Ochorenie žlčových kameňov a cholecystitída. Ochorenie žlčových kameňov (chronická kamenná cholecystitída)

Žlčový kameň cholecystitída je ochorenie spôsobené poruchou metabolizmu cholesterolu. Cieľom diétnej výživy je preto zníženie cholesterolu v krvi, zníženie množstva tukov a ľahko stráviteľných uhľohydrátov, zníženie hmotnosti, ak je prebytok, a odstránenie stagnácie žlče. Diéta č.5 podľa Pevznera tieto požiadavky spĺňa. Základné pravidlá:

1. Frakčné jedlá v malých porciách. Najlepším stimulátorom vylučovania žlče zo žlčníka je jedlo. Jesť 5 krát denne.
2. Na uvoľnenie spazmu kanálov je potrebné teplé jedlo.
3. Minerálna voda (napríklad Truskavetskaya alebo Essentuki č. 17) pol hodiny pred jedlom, 100 ml zahriata na teplotu 35 stupňov. Celkový objem pitnej vody by mal byť aspoň dva litre, pretože voda znižuje koncentráciu žlče.
4. Cholesterol by nemal pochádzať z potravy. Preto sú zakázané: tučné mäso, treska pečeň, mozgy. Rovnako ako bravčová masť, jahňacina, hovädzí tuk, pečeň a srdce.
5. Na odstránenie cholesterolu z tela potrebujete potraviny s horčíkom - kašu z ovsa, pohánky, prosa, strukovín (bez exacerbácie), zeleniny, ovocia.
6. Žlčové kyseliny môžu rozpúšťať tuky. Ich produkciu stimulujú ryby, mäso, tvaroh, vaječné bielka a rastlinný olej.
7. Vitamín A, ktorý sa nachádza v rybách a smotane, pomáha predchádzať tvorbe kameňov. Karotén (provitamín A) sa nachádza v tekvici, mrkve, sušených marhuliach a petržlene.
8. Musí tam byť žlč alkalická reakcia aby sa cholesterol nezrážal. Na to potrebujete vápnik z tvarohu, kefíru, jogurtu a zeleniny, bobúľ, ovocia.
9. Treba sa vyhnúť zápche. Cvikla, sušené slivky, med a tekvica stimulujú črevá. Rovnako ako slivky, marhule, čerstvý kefír, kyslé mlieko a jogurt.

Zakázané potraviny pri ochoreniach žlčníka

Vo všetkých štádiách ochorenia sa zavádzajú obmedzenia na potraviny, ktoré nadmerne dráždia žlčník, a existujúci kameň môže vyvolať exacerbáciu vo forme záchvat bolesti a upchatie spoločného žlčovodu. Diéta pre cholecystitídu žlčníka vylučuje použitie:

• Výrobky z múky– pečivo, lístkové cesto, všetko čerstvé pečivo.
• Mäsové, hubové alebo rybie vývary.
• Akékoľvek vyprážané, mastné príp korenené jedlá.
• Hovädzí tuk, bravčový tuk, bravčová masť, margarín.
• Pečeň, mozog, obličky, srdce.
• Klobásy, údené a sušené mäso, klobásy a malé klobásy.
• Mastné ryby - pstruh, tuniak, makrela, sardinky.
• Rybie konzervy, solené a sušené ryby.
• Kyslé ovocie a bobule.
• Reďkovky, reďkovky, špenát, surová cibuľa a cesnak.
• Alkohol.
• Cukrovinky, smotanové torty, čokoláda, kakao.
• Akékoľvek omáčky z obchodu, chren, ocot, korenie.

Diéta 5b a 5a na exacerbáciu cholecystitídy

Povolené jedlá a diétny jedálny lístok č.5

Žlčový kameň cholecystitída mimo akútneho štádia sa zvyčajne lieči doma, strava sa rozširuje pridaním produktov a spôsobov varenia. Túto diétu treba dodržiavať dlhodobo, minimálne rok. Diéta zahŕňa:

• Vegetariánske sú zeleninové a cereálne polievky, boršč a kapustnica. Môžete pripraviť mliečne polievky s cestovinami.
• Od mleté ​​mäso pripravia sa fašírky a kotlety, mäso sa môže uvariť a potom upiecť, varené mäso sa pridá k pilafu a naplní sa ním zelenina. Používa sa chudé hovädzie, morčacie, kuracie a králičie mäso.
• Ryby sa odporúčajú z nízkotučných odrôd: šťuka, merlúza, morský alebo riečny ostriež, zubáč. Fašírky, rezne, knedle pripravíme v pare alebo ich povaríme na kúsky.
• Zelenina sa používa na prípravu šalátov, varená alebo pečená. Môžete pridať iba varenú cibuľu. Šaláty sa odporúča ochutiť olivovým olejom a kyslou smotanou. Môžete jesť nekyslú kyslú kapustu, mladú zelený hrach.
• Mliečne výrobky sa odporúčajú konzumovať čerstvé, fermentované mliečne nápoje sa najlepšie pripravujú doma. Tvaroh, kefír, jogurt, kyslá smotana, jemný syr sú povolené.
• Z vajec si môžete pripraviť dusenú omeletu, do misky je prípustné pridať maximálne polovicu žĺtka denne.
• Obilniny sú povolené na prípravu kaší, kastrólov a prvých jedál. Odporúča sa najmä pohánka a ovsené vločky, vermicelli a cestoviny môžu byť zahrnuté v kastróloch alebo sa môžu jesť varené.
• Nápoje zahŕňajú čaj s mliekom, čakankou, zeleninové a ovocné šťavy a pripravte si šípkový nálev. Za týmto účelom nalejte 10 rozdrvených plodov do termosky s pohárom vriacej vody cez noc. Vypite 100 ml.
• Ovocie je povolené čerstvé a v kompótoch, želé a penách.
• Na sladkosti môžete jesť marshmallow, marmeládu, med, sušené ovocie a džem.
• Chlieb musí byť včerajší upečený pšeničný chlieb. Môžete jesť suché sušienky a sušienky.

Diétny jedálny lístok č. 5 pri ochorení žlčových kameňov a chronickej cholecystitíde:

Raňajky: pohánka so sušenými slivkami, kompót.
Druhé raňajky: tvarohový kastról s hrozienkami a kandizovaným ovocím, želé.
Obed: vegetariánsky boršč, uhorkový, paradajkový a feta šalát s bylinkami, hovädzie rezne a pšeničná kaša.
Popoludňajšie občerstvenie: tekvicová kaša s ryžou a želé.
Večera: varená treska, vinaigrette s morskými riasami, šípkový nálev.
Pred spaním: jogurt s dusenými sušenými marhuľami.

Magnéziová diéta, jedálny lístok

Pre pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou bola vyvinutá špeciálna magnéziová diéta. Diéta využíva zvýšenú dávku horčíka – štyrikrát viac ako pri bežnej strave. Diéta pozostáva z troch menu, z ktorých každé je predpísané na 3-4 dni. Keď nasleduje, spazmus klesá žlčových ciest, zlepšuje sa odtok žlče. Je to užitočné, ak máte sklony k zápche. Diétne vlastnosti:

• Prvé kurzy sa pripravujú s odvarom otrúb.
• Mleté otruby sa pridávajú do kaší počas varenia.
• Stolová soľ je vylúčená, môžete mať 30 g cukru denne, 250 g chleba s otrubami.
• Mäsové a rybie vývary sú zakázané.
• Diéta obsahuje 100 g bielkovín, 450 g sacharidov, 80 g tuku, 1300 mg horčíka, vitamíny A, B1 a kyselinu askorbovú. Celkový obsah kalórií je do 2850 kcal.

Raňajky: pohánková kaša s mletými a sušenými ovsenými vločkami resp pšeničné otruby, čaj s plátkom citróna.
Druhé raňajky: šalát surová mrkva s rastlinným olejom.
Obed: vegetariánsky boršč, prosová kaša so sušenými marhuľami, šípkový nálev.
Popoludňajšie občerstvenie: marhuľová šťava.
Večera: tvarohové suflé a čaj s citrónom.
Pred spaním: šípkový odvar.

Raňajky: ovsené vločky s mliekom, čaj s citrónom.
Druhé raňajky: dusené slivky.
Obed: vegetariánska kapustová polievka, varené hovädzie mäso, šalát z varenej repy s rastlinným olejom, jablká.
Popoludňajšie občerstvenie: strúhaná mrkva s jablkom, šípkový nálev.
Večera: kastról z pohánky a tvarohu, čaj s citrónom.
Pred spaním: mrkvová šťava.

Raňajky: pšeničná kaša, mrkvový šalát, čaj.
Druhá raňajky: dusené sušené marhule, odvar z ražných otrúb.
Obed: ovsená polievka so zeleninou, varené kura s dusená kapusta, šípkový odvar.
Popoludňajšie občerstvenie: jablká.
Večera: mrkvové a jablkové rezne, tvarohové suflé, čaj.
Pred spaním: paradajková šťava.

Konstantin Viktorovič Puchkov - doktor lekárskych vied, profesor, riaditeľ "Centra klinickej a experimentálnej chirurgie" ANO (Moskva). Atestácia v odboroch: chirurgia, gynekológia, urológia, koloproktológia a onkológia

Chronická kalkulózna cholecystitída (cholecystitída, synonymum cholelitiázy, cholelitiáza)- chronické zápalové ochorenie žlčových ciest sprevádzané tvorbou kameňov (kameňov) v žlčníka a žlčových ciest. V užšom slova zmysle sa používa termín chronická kalkulózna cholecystitída pri identifikácii kameňov v žlčníku a termín choledocholitiáza sa používa pri náleze kameňov len v spoločnom žlčovode.

Prevalencia chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Od polovice 20. storočia sa počet pacientov s CC každých 10 rokov zdvojnásobuje a predstavuje asi 10 % populácie väčšiny vyspelých krajín: u nás trpí CC asi 15 miliónov ľudí; v USA - vyše 30 miliónov ľudí. U pacientov nad 45 rokov sa ochorenie žlčových kameňov vyskytuje u každého tretieho človeka. V dôsledku toho počet operácií cholecystektómie v USA v 70. rokoch ročne predstavoval viac ako 250 tisíc, v 80. rokoch - viac ako 400 tisíc av 90. rokoch - až 500 tisíc. Teraz v USA počet cholecystektómií a operácií na žlčových cestách je asi 1,5 milióna ročne a prevyšuje počet všetkých ostatných brušných intervencií (vrátane apendektómie).

Ryža. 1. Patologická anatómiažlčové cesty s cholelitiázou - kamene v žlčníku a obštrukcia cystického kanálika jedným z nich (schéma).

Ryža. 2. Štádiá laparoskopickej cholecystektómie - prestrihnutie cystického vývodu a tepny.

Ryža. 3. Štádium laparoskopickej cholecystektómie - priesečník tepny a vývodu a izolácia žlčníka od pečeňového lôžka.

Ryža. 4. Pohľad spredu brušnej steny s otvorenou cholecystektómiou - sutúra po laparotómii.

Ryža. 5. Pohľad na prednú brušnú stenu pri laparoskopickej cholecystektómii - 4 vpichy.

Ryža. 6. Schéma laparoskopickej transvaginálnej cholecystektómie pomocou technológie N.O.T.E.S.

Ryža. 7. Pohľad na prednú brušnú stenu pri laparoskopickej cholecystektómii technológiou SILS.

Príčiny vývoja chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Medzi rizikové faktory pre výskyt chronickej cholecystitídy autori uvádzajú vek, ženské pohlavie, tehotenstvo a pôrod, nadváhu a obezitu, rýchly úbytok hmotnosti, celkovú parenterálnu výživu, hladovanie, rodinnú anamnézu (jednoduchá dominancia litogénnych génov, enzymatické defekty syntéza solubilizátorov a vylučovanie cholesterolu), príjem niektorých liekov (deriváty fibrátov, antikoncepčné steroidy, estrogény počas postmenopauzy, progesterón, oktreotid a jeho analógy, ceftriaxón), prítomnosť ochorení ako diabetes mellitus, Crohnova choroba, cirhóza pečene, žlčový systém infekcie, duodenálne a choledochálne divertikuly.

Z praktického hľadiska sú veľmi významnými rizikovými faktormi tzv. ovplyvniteľné faktory – obezita, nadváha, ako aj užívanie tzv. nízkokalorické diéty alebo hlad na zníženie hmotnosti. Zistilo sa, že CCH sa vyskytuje u 33 % obéznych jedincov. V USA sa počas 10-ročného obdobia uskutočnila štúdia, ktorá ukázala, že ženy s nadmernou telesnou hmotnosťou (index telesnej hmotnosti v rozmedzí od 25 do 29,9) majú zvýšené riziko vzniku CC, ktorý spolu s hypertenziou cukrovka a ischemická choroba srdca sa zvyšuje so stupňom obezity, pričom BMI nad 35 zvyšuje pravdepodobnosť vzniku ochorenia 20-krát, a to u žien (relatívne riziko 17,0) aj u mužov (relatívne riziko 23,4). Situáciu komplikuje skutočnosť, že používanie diét s veľmi nízkym celkovým obsahom kalórií, ako aj pokles telesnej hmotnosti o viac ako 24 % pôvodnej hmotnosti, rýchlosťou 1,5 kg a viac za týždeň, predstavuje ďalší rizikový faktor pre vznik cholelitiázy.

V mechanizme tvorby žlčových kameňov sa dôležitý význam pripisuje zmenám v biochemické zloženiežlč. Pre tvorbu žlčových kameňov, súčasnú existenciu a dlhá akcia faktory ako presýtenie žlče cholesterolom a tvorba kryštalizačného jadra, nerovnováha medzi pronukleačnými a antinukleačnými faktormi, zníženie evakuačnej funkcie žlčníka, ako aj dysfunkcia enterohepatálneho obehu žlčové kyseliny. Základom pre tvorbu cholesterolových kameňov je pečeňová sekrécia vezikúl obohatená o cholesterol. Mechanizmy vývoja samotných vezikúl a faktorov riadiacich tento proces neboli dostatočne študované a sú predmetom aktívny výskum.

Symptómy a klinické prejavy chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Najčastejším príznakom CCH je bolesť v pravom hypochondriu. Bolesť je relatívne stála, ale jej intenzita môže kolísať, a mierna bolesť neznamená mierny zápal a naopak, silná bolesť môže prejsť bez stopy. Bolesť spojená s cholelitiázou môže mať rezný, bodavý charakter a bolesť môže vyžarovať do dolnej časti chrbta, pravej lopatky alebo pravého predlaktia. Niekedy bolesť vyžaruje za hrudnú kosť, čo simuluje záchvat angíny (Botkinov cholecystokoronárny príznak). Bolesť sa častejšie, ale absolútne nie nevyhnutne, objavuje po konzumácii mastných a korenených jedál, ktoré si vyžadujú viac žlče na trávenie a spôsobujú silnú kontrakciu žlčníka. Zvýšenie telesnej teploty sa pozoruje pri akejkoľvek forme cholelitiázy, vrátane až 37'-38'C - vo forme krátkych vzostupov sprevádzajúcich bolesť; do 38'-40'C - vo forme ostrých záchvatov so zimnicou a krátkou normalizáciou telesnej teploty.

Diagnóza chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Diagnóza ochorenia žlčových kameňov je založená na klinický obraz a údaje o inštrumentálnych vyšetreniach. Na stanovenie diagnózy chronickej kalkulóznej cholecystitídy alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy stačí vykonať kvalifikovaný ultrazvuk hornej brušnej dutiny, počas ktorého sa dajú identifikovať kamene v žlčníku a kanáloch, veľkosť žlčníka, jeho steny, stav pečene a pankreasu. Okrem toho je potrebné vykonať gastroduodenoskopiu na zistenie stavu sliznice pažeráka, žalúdka a dvanástnika. Ak sa vyskytnú komplikácie, môže byť potrebné vykonať retrográdnu cholangiografiu (röntgenová kontrastná štúdia) alebo transgastrický ultrazvuk žlčových ciest na detekciu choledocholitiázy.

Ak chcete identifikovať chronickú kalkulóznu cholecystitídu, určiť stupeň zápalu v stene žlčníka, ako aj zvoliť správnu individuálnu taktiku chirurgickej liečby, musíte ju poslať na moju osobnú e-mailovú adresu [e-mail chránený] [e-mail chránený] kopírovaťúplný opis ultrazvuku brušných orgánov, najlepšie gastroskopia, je potrebné uviesť vek a hlavné ťažkosti. IN v ojedinelých prípadoch pri podozrení na kamene vo vývodoch je potrebné vykonať endoskopické ultrazvukové vyšetrenie vývodov a pankreasu. Potom budem vedieť dať presnejšiu odpoveď na vašu situáciu.

Liečba chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

Konzervatívna liečba chronickej koliky sa vykonáva v prípade asymptomatického priebehu, ako aj v prípadoch, keď sa záchvaty biliárnej koliky, ktoré sa vyskytli raz, neopakujú. Cieľom konzervatívnej terapie je znížiť zápalový proces, zlepšenie odtoku žlče a motorickej funkcie žlčníka a kanálikov, odstránenie, ak je to možné, metabolické poruchy a sprievodné ochorenia. V prípade dlhotrvajúcich kameňov v žlčníku, výrazných zápalových zmien v stene žlčníka, obštrukcie hrdla močového mechúra kameňmi a reaktívnych zmenách v susedných orgánoch (chronická pankreatitída, duodenitída, cholangitída, hepatitída) je konzervatívna liečba neúčinná .

V závislosti od fázy patologického procesu pri chronickej hepatitíde (biliárna kolika, exacerbácia, remisia) sa výrazne mení lekárskej taktiky a pacienti sa liečia na terapeutickom alebo chirurgickom oddelení nemocnice, ambulantne alebo v rezorte. V období remisie sú indikované diétne, liečebné, fyzikálne a balneologické liečebné metódy.
V prípade neustále sa opakujúcich záchvatov bolesti a po zmiernení biliárnej koliky sa odporúča chirurgická liečba cholelitiázy, aby sa predišlo rozvoju tzv. nebezpečné komplikácie- biliárna peritonitída ako dôsledok prasknutia žlčníka, biliárna pankreatitída a mechanická žltačka v dôsledku uvoľnenia žlčových kameňov do spoločného pečeňového vývodu a následná obštrukcia žlčových ciest.

O metódach tradičná medicína Pri liečbe CCH je potrebné venovať osobitnú pozornosť. Niektorí pacienti používajú ľudové prostriedky, ktoré údajne pomáhajú vyháňať kamene zo žlčníka. K najčastejšie používaným ľudovým liekom na chronickú hepatitídu patria nálevy a odvary z rôznych choleretických látok – koreň púpavy, koreň hluchavky, listy mäty piepornej, listy trojlístka, bylina ľubovníka bodkovaného, ​​kvety slamienky, bylina ropucha a iné. Pacienti zároveň s istotou tvrdia, že po užití „lieku“ sa v stolici uvoľňujú kamenné, husté útvary zelenožltej farby veľkosti lieskového orieška a domnievajú sa, že ide o žlčové kamene odstránené zo žlčníka. . V skutočnosti ide o takzvané žlčové fekálne kamene - zrazeniny žlče, ktoré sa dostali do čriev vo významnom (viac ako normálne) množstve v dôsledku intenzívneho pôsobenia prijatej choleretickej látky. Priemer otvoru Oddiho zvierača, ktorý oddeľuje spoločný žlčovod od tenkého čreva, v maximálnom otvorenom stave nepresahuje 2–3 mm. Preto sa pomocou choleretických bylín nemôžu do črevného lúmenu uvoľniť žiadne kamene viditeľné voľným okom.

V podstate terapeutický účinok akéhokoľvek ľudový liek- je to účinok silného choleretického činidla, pri ktorom samotné kamene zostávajú v žlčníku pacienta. Intenzívne užívanie choleretických liekov vedie k zvýšenej peristaltike svalov žlčníka, kamene sa môžu pohybovať smerom k výstupu a upchávať cystický kanál, čo spôsobuje jeho opuch a provokuje útok akútna cholecystitída, a potom obštrukčná žltačka s rozvojom akútnej pankreatitídy.

Chirurgické metódy na liečbu chronickej kalkulóznej cholecystitídy.

V súčasnosti existujú dve hlavné metódy chirurgickej liečby cholecystitídy a odstránenia žlčníka - tradičná cholecystektómia a laparoskopická cholecystektómia.

Obe operácie sa vykonávajú v celkovej anestézii, podľa rovnakého princípu sa odstraňuje celý žlčník s kameňmi. Pri tradičnej cholecystektómii sa odstránenie žlčníka u pacientov s chronickou cholecystektómiou vykonáva priamo ručne rezom na brušnej stene s dĺžkou 15–20 cm, pri druhom špeciálnymi manipulátormi, laparoskopom a ďalšími prístrojmi miniatúrnymi centimetrovými rezmi na brušnej steny, transvaginálne alebo cez 1 punkciu v periumbilikálnej oblasti.
Malo by sa pamätať na to, že ak je v žlčníku jeden veľký alebo viac malých kameňov, žlčník je vždy úplne odstránený. Chirurgické technológie, ktoré umožňujú odstraňovať kamene zo žlčníka so zárukou, že sa znova nevytvoria, ešte neboli vyvinuté. Spravidla sa po 6 mesiacoch opäť tvoria.

Od roku 1988 sa laparoskopické operácie žlčníka stali „zlatým štandardom“ brušnej chirurgie, otvorené výkony (rezom na brušnej stene) sa vykonávajú len v prípade komplikácií žlčníkových kameňov – perforácie močového mechúra a peritonitídy.

Ryža. 8. Patent. Metóda dočasnej fixácie brušných a panvových orgánov pri laparoskopických operáciách.

Puchkov K.V., Puchkov D.K. OPERÁCIE ŽLČNÍKOVÝCH KAMEŇOV: laparoskopia, minilaparoskopia, jeden port, transanálny prístup, simultánne operácie - M.: ID "MEPRACTIKA-M", 2017, 312 s.

Nepochybnou výhodou laparoskopickej operácie je jej dobrý kozmetický efekt - na koži brucha ostanú len 3 - 4 malé rezy, každý o dĺžke 5 - 10 mm. Od prvého dňa po operácii pacienti začínajú vstávať z postele, piť a na druhý deň prijímať tekuté jedlo. Prepustenie z nemocnice nastáva na 2. - 3. deň. Pacient môže začať pracovať za 10 - 14 dní.

Ďalším prelomom v laparoskopických technológiách pri liečbe cholelitiázy bol rozvoj transvaginálneho prístupu.

Transvaginálna laparoskopická cholecystektómia pomocou technológie N.O.T.E.S.

V roku 2007 vo Francúzsku a od roku 2008 v Rusku nová unikátna technika na odstránenie žlčníka bez vpichov na prednej brušnej stene, pričom pooperačné stehy a jazvy - to je transvaginálna cholecystektómia pomocou technológie N.O.T.E.S.! Podstatou tejto techniky je prístup k chorému orgánu cez zadný oblúk vagína (punkcia - 1 cm). Cez špeciálny prístroj zavedený cez zadný fornix do brušnej dutiny sa prevedú laparoskopické nástroje a optika, následne sa vykoná cholecystektómia ako pri laparoskopickej chirurgii. Potom sa z brušnej dutiny odstráni žlčník aj cez zadný pošvový fornix, na ktorého punkcii sa aplikuje jeden steh zo syntetického vstrebateľného šijacieho materiálu (doba resorpcie 3-4 týždne).

Výhody laparoskopickej cholecystektómie pomocou technológie N.O.T.E.S. sú nasledujúce:

• žiadna bolesť po operácii;
• maximálna fyzická aktivita;
• hospitalizácia iba na jeden deň;
• vynikajúci kozmetický efekt.

Jediným obmedzením v pooperačnom období je sexuálny odpočinok po dobu jedného mesiaca. Je potrebné ešte raz poznamenať, že transvaginálna cholecystektómia neovplyvňuje ženské pohlavné orgány (maternicu, prívesky atď.) a neovplyvňuje ich fungovanie. Po tejto operácii nezostali na brušnej stene žiadne rezy (maximálne jeden neviditeľný vpich v oblasti pupka). Pacient je prepustený z nemocnice na druhý deň a do práce nastupuje na 7. – 10. deň, športovať je možné do dvoch týždňov.

Nemenej zaujímavou a perspektívnejšou metódou laparoskopickej cholecystektómie sa ukázala byť jednoportová laparoskopická cholecystektómia punkciou v periumbilikálnej oblasti technológiou SILS (single-port surgery).

Pre mužov, ale aj ženy, ktoré podstúpili početné operácie panvových orgánov, je vhodná metóda laparoskopickej liečby cholelitiázy pomocou transvaginálneho prístupu technológiou N.O.T.E.S. (POZNÁMKY) je preto nemožné od roku 2008 v USA a od roku 2009 v Rusku sa začala používať ďalšia unikátna metóda minimálne invazívnej cholecystektómie - odstránenie žlčníka jednou punkciou v periumbilikálnej oblasti technológiou SILS!

Podstatou tejto metódy je vykonanie laparoskopickej cholecystektómie cez špeciálny prístroj (port) z unikátneho mäkkého plastu, ktorý sa zavedie jediným vpichom do oblasti pupka. Priemer tohto portu je 23–24 mm. Laparoskopické nástroje a 5 mm laparoskop prechádzajú cez mäkký operačný port. Po dokončení operácie sa zariadenie spolu so žlčníkom vyberie z brušnej dutiny. Na malú ranu v oblasti pupka sa aplikuje kozmetický steh.

Výhody metódy minimálne invazívnej cholecystektómie prostredníctvom jedinej punkcie v periumbilikálnej oblasti technológiou SILS oproti multipunkčnému (konvenčnému) laparoskopickému prístupu:

• zníženie počtu vpichov na brušnej stene;
• zníženie bolesti po operácii;
• rýchlejšie zotavenie po operácii;
• najlepší kozmetický efekt.

Maximálne výhody metódy SILS sa prejavia pri veľkých a mnohopočetných kameňoch v žlčníku, keďže chirurg je nútený pri konvenčnej laparoskopii rozširovať vpich v oblasti pupka, aby odstránil chorý orgán kameňmi.

Mám skúsenosti s viac ako 6000 operáciami chronickej kalkulóznej cholecystitídy vykonanými laparoskopicky. Takéto operácie robím od roku 1994.
Moja osobná skúsenosť je zhrnutá vo viac ako v 30 vedeckých publikáciách v rôznych odborných recenzovaných vedecké publikácie v Rusku a v zahraničí.

Pýtajte sa alebo si dohodnite konzultáciu

„Keď napíšete list, vedzte, že mi príde na môj osobný e-mail. Na všetky vaše listy vždy odpovedám sám. Pamätám si, že mi zverujete to najcennejšie – svoje zdravie, svoj osud, svoju rodinu, svojich blízkych a ja robím všetko preto, aby som vašu dôveru ospravedlnil.

Každý deň trávim niekoľko hodín odpovedaním na vaše listy.

Zaslaním listu s otázkou si môžete byť istí, že vašu situáciu dôkladne preštudujem a v prípade potreby si vyžiadam ďalšie lekárske dokumenty.

Obrovský klinické skúsenosti a desaťtisíce úspešných operácií mi pomôžu pochopiť váš problém aj na diaľku. Mnoho pacientov nevyžaduje chirurgickú liečbu, ale skôr správne zvolenú konzervatívnu liečbu, zatiaľ čo iní vyžadujú urgentný chirurgický zákrok. V oboch prípadoch načrtnem postup a v prípade potreby odporučím ďalšie vyšetrenia alebo urgentnú hospitalizáciu. Je dôležité mať na pamäti, že niektorí pacienti úspešná operácia je potrebná predbežná liečba sprievodných ochorení a správna predoperačná príprava.

V liste nezabudnite (!) uviesť vek, hlavné sťažnosti, miesto bydliska, kontaktné telefónne číslo a adresu Email pre priamu komunikáciu.

Aby som mohol podrobne odpovedať na všetky vaše otázky, pošlite spolu so žiadosťou aj naskenované správy z ultrazvuku, CT, MRI a konzultácií iných špecialistov. Po preštudovaní vášho prípadu vám pošlem buď podrobnú odpoveď, alebo list s dodatočné otázky. V každom prípade sa vám pokúsim pomôcť a ospravedlniť vašu dôveru, ktorá je pre mňa najvyššou hodnotou.

S úctou,

chirurg Konstantin Puchkov"

Ministerstvo zdravotníctva Ukrajiny

Doneck Štátna univerzita ich. M. Gorkij

Nemocničné chirurgické oddelenie

HISTÓRIA CHOROBY

MANDZYUK ELENA MIRONOVNA.S. Bytové a komunálne služby CHRONICKÁ KAMENNÁ CHOLECYSTITÍDA

Kurátor: študent 5. ročníka,

med. fakulta, 12 skupín

Khripkova E.V.

Vedúci oddelenia

Doktor lekárskych vied, profesor Miminoshvili O.I.

učiteľ

Doktor lekárskych vied, profesor Kot A.G.

Doneck 2009

Pasová časť

Celé meno: Mandzyuk Elena Mironovna

Vek: 65 rokov

Povolanie: dôchodca

Miesto bydliska: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin, 12

Dátum a čas prijatia: 23.03.09, 9:00

Odporúča: chirurg Bieloruskej republiky, Konstantinovka.

Diagnóza odosielajúcej inštitúcie: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Diagnóza pri prijatí: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Klinická diagnóza: cholelitiáza. Chronická kalkulózna cholecystitída

Krvná skupina: B (III)

Rh faktor: Rh +

Informácie o tolerancii liekov: popiera alergické reakcie na lieky.

Sťažnosti: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej nadklíčkovej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť.

Morbiálna anamnéza

Považuje sa za chorého asi 15 rokov, keď po dostatok príjmu tučné jedlá, pacient začal pociťovať ťažkosť, niekedy tupú krátkodobú bolesť v pravom hypochondriu, na všeobecné zdravie túto symptomatológiu obzvlášť postihnuté, a preto pacient nevyhľadal lekársku pomoc. Prvá epizóda intenzívnych kŕčovitých bolestí, trvajúcich asi 4 hodiny, zmiernená po im podaní papaverínu, baralginu alebo per os no-shpa, sa vyskytla asi pred 10 rokmi. Vzhľadom na to, že záchvat hepatálnej koliky bol spontánny, pacient hospitalizáciu odmietol. Asi pred 5 rokmi boli záchvaty hepatálnej koliky častejšie.

Posledný záchvat bol 15. marca 2009 s charakteristickým syndrómom intenzívnej bolesti, nevoľnosťou, vracaním, pridruženou tachykardiou, dýchavičnosťou, ktorú zmiernili intramuskulárne injekcie ketanov a papaverínu. Dňa 16. marca 2009 bol pacient konzultovaný m/f chirurgom a zároveň bol odoslaný na vyšetrenie do Krajskej centrálnej klinickej nemocnice v Donecku. Pacientovi bolo odporučené chirurgická liečba Cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída. 23.03.09 - hospitalizácia v OC Regionálna centrálna klinická nemocnica v Donecku.

Anamnéza vitae

Životné podmienky sú vyhovujúce, strava je dostatočná, nie racionálna, s prevahou tučných jedál. Nezneužíva alkohol a nefajčí. Popiera tuberkulózu, syfilis, hepatitídu, týfus, paratýfus, HIV a iné vírusové ochorenia.

Alergické reakcie na lieky a potraviny neboli pozorované. Za posledných 5 rokov nedošlo k žiadnej transfúzii krvi.

rok trpela akútnymi črevnými infekciami (salmonelóza?) a odmietla hospitalizáciu.

rok - uzavretá zlomenina ľavého mediálneho malleolu.

Od roku 1970 trpí kŕčovými žilami (nevyšetrené, neliečené).

Status praesens objectivus

Všeobecný stav stredná závažnosť, pacient je aktívny, primeraný, jasné vedomie. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Postava je normostenická.

Koža a viditeľné sliznice sú čisté a ružové. Pokožka je suchá, turgor znížený, nechty a vlasy sú krehké a matné. Jazyk je suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Podkožný tuk je na tele rozmiestnený nerovnomerne, nadmerne. Periférne lymfatické uzliny majú normálne palpačné vlastnosti, mandibulárne, axilárne a inguinálne lymfatické uzliny sú hmatateľné. Svalový tonus je normálny a symetrický. Funkcia kĺbov je zachovaná.

Dýchací systém

Dýchanie nosom, voľné, rytmické, frekvencia dýchania 17 za minútu. Tvar hrudníka je normostenický, medzirebrové priestory sú mierne, nadklíčkové a podkľúčové jamky sú vyplnené, epigastrický uhol rovný, hrudník symetrický. Typ hrudného dýchania.

Pri palpácii je hrudník nebolestivý a elastický. Chvenie hlasu je rovnaké v symetrických oblastiach hrudníka.

Pri perkusoch nad symetrickými oblasťami hrudníka je zreteľný pľúcny zvuk.

Hranice perkusií pľúc sú v rámci vekovej normy.

Auskultácia: vezikulárne dýchanie, bez krepitu, bez sipotu. Bronchofónia je rovnaká na oboch stranách v symetrických oblastiach hrudníka.

Kardiovaskulárny systém.

Krvný tlak: 140/100 mmHg, Ps 80/min.

Pri vyšetrení sa nepozoruje cyanóza a opuch krčných žíl. Pri 5 m/r, 1,5 cm smerom von od ľavej strednej kľúčnej čiary, sa palpuje vysoký, difúzny, odolný apikálny impulz.

Pulz je rytmický, dobre naplnený, symetrický. Holene sú pastovité. Podkožné žily nôh sú kŕčové. Na ľavej holeni, 3 cm nad stredným kotníkom, je oblasť induratívne zmenenej kože s podkožnými vredmi a hyperpigmentáciou.

Poklep: expanzia o 1,5 cm smerom von od ľavého okraja relatívnej srdcovej tuposti, vpravo - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti rýchlosťou 5 m / r, horné - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie.

Auskultácia: jasné, rytmické srdcové ozvy, prízvuk 2 tónov nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom.

Močový systém.

Močenie nie je narušené. Počas vyšetrenia nebola zistená žiadna patológia.

Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, Pasternatského symptóm je symetricky negatívny.

Endokrinný systém.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálna veľkosť, elastická konzistencia, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu, hypogonadizmu alebo eunuchoidizmu. Veľkosť nosa, čeľustí a uší sa nezväčšuje. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

Chirurgický stav.

Pri vyšetrovaní ústnej dutiny nie sú sliznice zmenené, jazyk je suchý s bielym povlakom pri koreni.

Brucho je zväčšené v dôsledku vývoja podkožného tuku, nezúčastňuje sa na dýchaní, je symetrické a nie je viditeľná peristaltika.

Pri povrchovej palpácii je brucho bolestivé v pravom podrebrí v bode Kera, svaly prednej brušnej steny sú stredne odolné a symptóm Shchetkin-Blumberg je otázny. Pri hlbokom palpácii sú príznaky Murphyho, Georgievského-Mussiho a Ortnera-Grekova pozitívne. Pečeň sa nedala prehmatať.

Časti čreva s normálnymi palpačnými vlastnosťami.

Pri poklepaní na brušnú dutinu je počuť bubienkový zvuk.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečník tonikum, sliznica je kludna, vysetrenie bezbolestne. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektálno-vaginálna priehradka je bezbolestná pri palpácii. Na rukavici sú stopy hnedých výkalov bez viditeľných patologických zložiek.

Predbežná diagnóza

Na základe sťažností pacienta na bolesť v správnom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecnú slabosť; anamnéza údajov o nesprávnej výžive, prevahe tučných jedál, epizódach hepatálnej koliky a trvaní choroby; údaje z vyšetrenia, ktoré odhalili bolesť v pravom hypochondriu v bode Kera, mierny odpor svalov prednej brušnej steny, pozitívne symptómy Murphyho, Ortner-Grekova, Georgievského-Mussiho môžu naznačovať cholelitiázu, chronickú kalkulóznu cholecystitídu, podozrenie na ulceráciu ochorenie dvanástnika, chronická pankreatitída, choledocholitiáza.

Plán vyšetrenia pacienta

Všeobecná analýza krvi.

Všeobecná analýza moču.

Biochemický krvný test: bilirubín, močovina, amyláza, kreatinín.

Koagulogram.

Krvný test na skupinovú príslušnosť, R.W.

Ultrazvukové vyšetrenie brušných orgánov.

Chirurgia podľa indikácií.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi.

Laboratórne výsledky a inštrumentálny výskum

Všeobecný krvný test z 23.03. 2009

IndikátoryVýsledkyNormálnyHemoglobín111 g/l110,0-166,0 g/lČervené krvinky4,37x1012/l3,5-5,0 * 1012/lTrmbocyty231*109/l180,0 - 320,0 *10491 leukocytov/0191 leukocytov/l l Pásy 9% 1-6% Segmentované 76% 47-72% Lymfocyty 7% 18-40% Monocyty 5% 2-9% Bazofily 0-1% Eozinofily 3% 0,5-5,0% ESR 30 mm/hod do 15 mm/ hodina

Chémia krvi

Ukazovatele23.03. 200925.03. 2009 Normálny Kreatinín47 mmol/l50 mmol/l44-97,2 mmol/lGlukóza7,2 mmol/l5,5 mmol/l3,3-5,5 mmol/lALT198,0190,028-190 nmol/(s*l)AST170,0166, 02 nm s*l) α- Amyláza 35,3 37,6 12-32 g/(h*l) Močovina 8,3 mmol/l 6,0 mmol/l 2,5 - 8,3 mmol/l Bilirubín 30,0 µmol/l priamy - 18,7 µmol/l28, 0 µmol/l 3 µmol/l priamy - 12. 8,5-20,5 µmol/l priamy - 0,86-5,1 nepriamy - 1,7-17,1

Všeobecná analýza moču

Indikátory 10/23/08 Norma Množstvo, ml 110150 Transparentnosť transparentná priehľadná Reakcia Sl-kyselina Sl-kyselina Farba Slamovo-žltá Slamovo-žltá Hustota 10151015-1025 Bielkoviny Negatívne leukocyty 4 p/sp 1-5 p/sp.

Mikroskopické vyšetrenie

Skvamózny epitel 4 v p/z

Hyalínové valce 0 v p/z

Urátové soli +

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009

Konzultácia s kardiológom od 24.09

Sťažnosti na bolesti hlavy, závraty, hluk v hlave, bolesť na hrudníku.

Asi 8 rokov trpí artériovou hypertenziou (maximálne hodnoty 200 a 100 mm Hg. Enap berie v dávke 5 mg 2-krát denne. Stav je relatívne uspokojivý, mierna výživa, mierny opuch nôh a chodidiel. Bez sipotu. Tóny sú jasné, rytmické, akcent 2 tóny nad aortou, systolický šelest na vrchole. V čase vyšetrenia bol krvný tlak 140/90 mm. rt. čl.

EKG zo dňa 24.3.2009. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Liečba:. KCl 4 % - 10,0. NaCl 0,9% - 400,0 intravenózne č.3. Lasix 20 mg.

Enap 10 mg 2-krát denne

Concor 2,5 mg. ráno

Indapamid 1 tableta ráno

Konzultácia s angiochirurgom: kŕčové žily safény nôh, CVI štádium 3.

Odlišná diagnóza

kalkulózna cholecystitída cholelitiáza

Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s tými nosologickými jednotkami, ktoré majú podobné klinické prejavy. Ide o dvanástnikový vred, chronickú pankreatitídu, choledocholitiázu atď.

Bolestivý syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - bolesti v pravom podrebrí v Kera bode, existuje aj mierny odpor svalov prednej brušnej steny bolestivé príznaky Murphy, Georgievsky-Mussi, Ortner-Grekov. Zvýšená bolesť a zhoršenie stavu sú spojené s chybami v stravovaní a príjme tučných jedál.

Pri dvanástnikových vredoch denný denný rytmus bolesti, hlad - bolesť, jedenie - bolesť ustupuje, hlad - bolesť. Pri palpácii je bolesť v pravom hornom kvadrante brucha. Stav sa výrazne zhoršuje v jarnom a jesennom období.

O chronická pankreatitída- bolesť je lokalizovaná v epigastrickej oblasti, je tupá a vyžaruje do chrbta. Bolesť sa zintenzívňuje po jedle alebo pití alkoholu. Palpácia brucha zvyčajne odhalí nadúvanie, bolesť v epigastrickej oblasti a v ľavom hypochondriu. Keď je postihnutá hlava pankreasu, lokálna palpačná bolesť je zaznamenaná v bode Desjardins alebo v oblasti Choffard. Často sa v ľavom costovertebrálnom uhle zistí bolestivý bod (Mayo-Robsonov príznak). Niekedy je určená zóna kožnej hyperestézie zodpovedajúca zóne inervácie 8-10 hrudného segmentu vľavo (Kachov príznak) a určitej atrofii podkožnej tukovej vrstvy v oblasti projekcie pankreasu na prednej brušnej steny (Grothov príznak).

S choledocholitiázou - bolesť v horné časti brucha, viac vpravo, s vyžarovaním do chrbta.

Dyspeptický syndróm:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde – suchosť, horkosť v ústach, nevoľnosť, niekedy vracanie, poruchy stolice (najčastejšie hnačky), je prirodzená súvislosť s príjmom tučných jedál. Pacienti sú zvyčajne dostatočne živení.

V prípade duodenálneho vredu sú príznaky podobné. Zvracanie prináša úľavu, stav sa zhoršuje pôstom. Pacienti sú často astenickí.

Pri chronickej pankreatitíde - charakteristické príznaky, existuje prirodzená súvislosť s konzumáciou alkoholu, pikantných, vyprážaných jedál. Poruchy stolice - hnačka, steato-amylokreatorea. Pacienti sú astenickí.

Pri cholelitiáze a choledocholitiáze je dyspeptický syndróm podobný chronickej cholecystitíde.

Laboratórne údaje:

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde - normálne hodnoty krvi a moču, môže byť mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR. V biochémii krvi - mierne zvýšené transaminázy, môže sa zvýšiť pečeňová frakcia alkalickej fosfatázy, amylázy celkový bilirubín(kvôli priamemu) - cholestatický syndróm je mierne vyjadrený.

V prípade dvanástnikového vredu - nedostatok železa, normálne hodnoty moču, pri exacerbácii ochorenia je možná mierna leukocytóza v CBC, transaminázy v norme, bilirubín v norme. Cholestázový syndróm nie je typický. Koagulogram bez funkcií.

Pri chronickej pankreatitíde - anémii je možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa amyláza, alkalický fosfát, môžu sa zvýšiť transaminázy, dysproteinémia, v moči - normálne, v stolici - steatorea, kreatorea, amilorea. Koagulogram bez funkcií.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze je v UAC možná mierna leukocytóza, zvyšuje sa ESR, v moči je prítomný bilirubín, chýba urobilín a chýba aj stercobilín vo výkaloch. Feces ako biela hlina. Biochémia - transaminázy sa prudko zvyšujú, alkalická fosfatáza je veľmi aktívna, bilirubín sa výrazne zvyšuje v dôsledku priamej frakcie. Cholestatický syndróm je výrazný. V koagulograme zmeny zahŕňajú predĺženie času krvácania, zníženie protrombínového indexu (spodná hranica normy) a zvýšenie INR.

Inštrumentálne metódy: ultrazvuk, R ö OBP, FGDS.

Pri cholelitiáze, chronickej kalkulóznej cholecystitíde je žlčník zväčšený, stena močového mechúra zhutnená, v lúmene hyperechogénna žlč (suspenzia) a kamene. Možné sú difúzne zmeny v parenchýme pečene a pankreasu. Na R ö OBP - RTG pozitívne kamene, s cholecystografiou - možné kamene (defekty výplne), zväčšenie, dystopia žlčníka. Duodenálna intubácia – zápalové zmeny žlče (časť B).

V prípade duodenálneho vredu sa používa FGDS (ulcerózny defekt, cikatrické zmeny, stenóza), paralelne sa vykonáva aj pH-metria a ureázový test. Počas duodenálnej intubácie bude zápalová zmenená žlč v časti A indikovať lokalizáciu procesu v dvanástniku. Ak nie je možné vykonať FGDS - Rö OBP s báriom - detekuje symptóm výklenku.

Pri chronickej pankreatitíde ultrazvuk ukazuje difúzne zmeny na žľaze, kalcifikáciu, fibrózu, cystické zmeny, zmenšenie veľkosti žľazy, zníženú priechodnosť Wirsungovho vývodu (zápalová zmena na stene, možné kalcifikácie vývodu). U R ö Vizualizácia kalcifikácií je možná pri ABP, hoci táto metóda je pri overovaní diagnózy neúčinná.

Pri cholelitiáze, choledocholitiáze, ultrazvuk ukazuje difúzne zmenenú pečeň, rozšírenie intrahepatálnych kanálikov, kamene v spoločnom žlčovode. Počas duodenografie v podmienkach umelej kontrolovanej hypotenzie sa odhalí patológia orgánov pankreaticoduodenálnej zóny. RPCG - schopnosť vidieť vonkajšie a vnútorné pečeňové vývody, ako aj vývody pankreasu. CRCP - je možné určiť povahu aj lokalizáciu obštrukcie v hepatoduodenálnej zóne.

Klinická diagnóza

Bytové a komunálne služby Chronická kalkulózna cholecystitída.

pacient sa sťažuje na spastickú bolesť v pravom hypochondriu, nevoľnosť, sucho v ústach, všeobecnú slabosť; údaje o anamnéze - opakované epizódy záchvatov pečeňovej koliky;

údaje o anamnéze o nesprávnej výžive, prevahe tučných jedál;

objektívne vyšetrovacie údaje: subikterická skléra, suchý jazyk s povlakom pri koreni, suchá koža so stopami škrabania, pri palpácii - bolesť v pravom podrebrí v Kera bode, mierny odpor svalstva prednej brušnej steny, pochybný symptóm Shchetkin-Blumberg, pozitívne Murphyho symptómy, Ortner, Georgievsky-Mussi.

údajov ultrazvukové vyšetrenie, ktorá odhalila zväčšenú pečeň, difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronická kalkulózna cholecystitída, bilaterálna nefroptóza I. stupňa vpravo, II. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, mierna disekcia kalichov v obličkách ;

údaje laboratórneho vyšetrenia: v biochemická analýza krv: zvýšená koncentrácia bilirubínu (v dôsledku priamej frakcie), amylázy, transaminázy na úrovni hornej hranice normy; v CBC je mierna leukocytóza, vysoká ESR.

Liečebný plán a metódy.

Režim - stacionárny. Diéta s obmedzeným množstvom tuku a ľahko stráviteľných sacharidov.

Liečba je chirurgická – laparoskopická cholecystektómia.

Predoperačná epikríza

Pacientka Mandzyuk Elena Mironovna, 65 rokov, dôchodkyňa, bývajúca na adrese: Konstantinovský okres, Pleshcheevka, ul. Voronikhin 12. 23.03.2009 v Oblastnej centrálnej klinickej nemocnici v Donecku na odporúčanie chirurga z Bieloruskej republiky v Konstantinovke s diagnózou cholelitiáza, chronická kalkulózna cholecystitída za účelom chirurgickej liečby.

Sťažnosti pri prijatí: tupá bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do pravej nadklíčkovej a podkľúčovej jamky, nevoľnosť, suchosť, horkosť v ústach, pálenie záhy, zápcha, celková slabosť, zaznamenané zhoršenie stavu po konzumácii vyprážaných mastných jedál.

Anamnéza ochorenia: je chorá asi 15 rokov, keď po zjedení mastných jedál začala pociťovať tiaže, krátkodobú tupú bolesť v pravom hypochondriu. Asi pred 10 rokmi - prvý záchvat hepatálnej koliky, ktorý sa uvoľnil doma intramuskulárnymi injekciami antispazmikík. Za posledných päť rokov boli záchvaty hepatálnej koliky častejšie, stav pacienta sa začal zhoršovať, posledný záchvat 15. marca 2009 bol doma zastavený intramuskulárnymi injekciami spazmolytiká, pacient vyhľadal lekársku pomoc pre m/f. a bol odoslaný na lôžkovú liečbu do Centrálnej klinickej nemocnice mesta Doneck. Hospitalizovaný 23.3.2009.

Životná anamnéza: hepatitída, týfus, paratýfus, pohlavné choroby, tuberkulóza, HIV popiera. Za posledných 5 rokov nedošlo k žiadnej transfúzii krvi. 1999 - prekonala akútne črevné infekcie (salmonelóza?), 2002 - uzavretá zlomenina ľavého mediálneho kotníka, od roku 1970 trpí kŕčovými žilami safény nôh (nevyšetrené, neliečené).

Objektívne vyšetrenie: Celkový stav je stredne ťažký, pacient je aktívny, primeraný, vedomie čisté. Telesná teplota 36,80 C.

Výška 160 cm.Hmotnosť 78 kg. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a ružové. Pokožka je suchá, turgor znížený, nechty a vlasy sú krehké a matné. Jazyk je suchý, pri koreni pokrytý bielym povlakom. Stav chrupu je uspokojivý, ďasná, mäkké a tvrdé podnebie sú nezmenené.

Periférne lymfatické uzliny majú normálne palpačné vlastnosti.

Na perkusie je nad pľúcami jasný pľúcny zvuk, topografické hranice pľúc zodpovedajú vekovej norme. Auskultácia - vezikulárne dýchanie, RR 17 za minútu, rytmické, krepitus, bez pískania.

Hranice poklepu relatívnej srdcovej tuposti: vľavo - rozšírenie 1,5 cm smerom von od ľavej strednej klavikulárnej línie, vpravo - pozdĺž pravého okraja hrudnej kosti pri 5 m / r, horné - 3. rebro pozdĺž ľavej strednej klavikulárnej línie.

Auskultácia: jasné, rytmické srdcové ozvy, prízvuk 2 tónov nad aortou, systolický šelest nad srdcovým hrotom. Ps 80 za minútu, krvný tlak 140/100 mm Hg. čl.

Brucho je symetrické, zväčšené v dôsledku pankreasu, nezúčastňuje sa na dýchaní a nie je viditeľná peristaltika.

Pri povrchovej palpácii je brucho mäkké, v ľavom hypochondriu, bočných bokoch, iliakálnych oblastiach, pubickej a periumbilikálnej oblasti.

Pri hlbokej palpácii majú segmenty čreva normálne palpačné vlastnosti.

V pravom hypochondriu je zaznamenaná bolesť v bode Kera, je tu tiež zistený mierny odpor svalov prednej brušnej steny, pochybný symptóm Shchetkin-Blumberg. Symptómy Murphyho, Ortnera a Mussi-Georgievského sú pozitívne. Pečeň sa nedala prehmatať. Slezina nie je hmatateľná.

Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Močenie nie je narušené. Obličky nie sú hmatateľné. Bolestivé body močovodov sú pokojné, Pasternatského symptóm je symetricky negatívny.

Štítna žľaza je pri palpácii nebolestivá, normálna veľkosť, elastická konzistencia, bez uzlín. Chvenie rúk a očných viečok chýba. Neexistujú žiadne známky infantilizmu alebo hypogonadizmu. Veľkosť nosa, čeľustí a uší sa nezväčšuje. Veľkosti chodidiel a dlaní sú úmerné.

Rektálne vyšetrenie: vonkajší zvierač konečníka je tonický, sliznica pokojná, vyšetrenie nebolestivé. Rektálna ampulka je tonická, naplnená výkalmi, rektálno-vaginálna priehradka je nebolestivá. Na rukavici sú stopy hnedých výkalov bez viditeľných patologických zložiek.

Laboratórne údaje:

UAC - Hb-111 g/l, Er - 4,37*10 12/l, trombocyty - 231*109/l, L - 12*10 9/l, pás - 9%, segmentovaný 76%, lymfocyty 7%, monocyty 5 %, eozinofily 3 %, POP - 30 mm/hod.

OAM - množstvo 110 ml, transparentná, slamovo žltá, špec. hmotnosť - 1015, proteín n/o, glukóza n/o, L - 4 p/zr, Er n/o, skvamózny epitel 4 v p/z, hyalínové odliatky n/o, urátové soli +.

Biochemický krvný test: kreatinín 47 mmol/l, glukóza 7,2 mmol/l, ALT - 198,0 nmol/(s*l), AST - 170,0 nmol/(s*l), amyláza - 35,3 g/(h*l), močovina - 8,3 mmol/l, bilirubín 30,0 µmol/l (priamy - 18,7 µmol/l).

Koagulogram: trombocyty - 231*10 9/l, Duke čas krvácania - 4 minúty, Lee-White čas koagulácie - 7 minút, trombotest - 5 stupňov, protrombínový čas - 13 sekúnd.

Ultrazvukové vyšetrenie od 23.03. 2009.

Pečeň: rozmery CVR 15 cm, zaoblený okraj (+ 2 cm spod rebrového oblúka), hladké kontúry, difúzna echogenicita, jemnozrnná štruktúra, trochu heterogénna, bez útvarov.

Žlčník: rozmery 88x30 mm, steny sú stredne zhrubnuté, v lúmene je zavesenie, konkrementy sú nahromadením drobných kamienkov pri spodnej stene.

Vývody: spoločný žlčovod - 5x5 mm, portálna žila - 11 mm, intrahepatálne - nedilatované.

Pankreas: hlava - 29-30 mm, vysoká echogenicita, rozmazaná štruktúra, hladké kontúry, bez útvarov.

Slezina: normálna veľkosť, hladké, jasné kontúry, priemerná echogenicita, jemnozrnná, homogénna štruktúra.

Pravá oblička: rozmery 112x54 mm, hladké kontúry, parenchým 16 mm, kalich 5-7-9 mm, bez útvarov.

Ľavá oblička: rozmery 108x53 mm, hladké obrysy, parenchým 16 mm, horné kalichy 10 mm, útvary v sínuse s malými kalcifikátmi.

Poloha obličiek: vľavo - 3 cm pod 12. rebrom, vpravo - 1 cm pod 12. rebrom.

Záver: Zväčšená pečeň. Difúzne parenchýmové zmeny v pečeni, pankrease, chronická kalkulózna cholecystitída, bilaterálna nefroptóza I. stupňa vpravo, II. stupňa vľavo, kalcifikácie v obličkách, mierna disekcia kalichov v obličkách.

Konzultácie so súvisiacimi odborníkmi:

Kardiológ - EKG zo dňa 24.3.2009. Záver: hypertrofia ľavej komory so systolickým preťažením.

Diagnóza: II. štádium hypertenzie.

Angiosurg - kŕčové žily safény nôh, 3. štádium CVI. Plánuje sa laparoskopická cholecystektómia.

Operačný protokol

Po spracovaní chirurgické pole Chloramínom a betadínom sa urobil pozdĺžny rez 2 cm dlhý dvakrát 3 cm nad pupkom, cez ktorý sa prepichla brušná dutina Veressovou ihlou, cez ktorú sa brušná dutina insuflovala. oxid uhličitý- bolo uložené karboxyperitoneum. Po vybratí ihly a zavedení trokaru sa do brušnej dutiny cez vstupnú bránu vloží videokamera s jemným vláknom. Bola vyšetrená oblasť pečene a subhepatálneho priestoru, kde bol zistený zväčšený žlčník so zapálenými stenami. Ďalej sa cez samostatný trokar aplikuje na žlčník spona, spodok žlčníka sa vytiahne nahor, po izolácii krku a cystického kanálika v oblasti Calotovho trojuholníka sa na cystický kanálik samostatne aplikujú tantalové klipy a cystická artéria. Bublina sa odstráni z lôžka a odstráni sa. Dno močového mechúra sa koaguluje až do úplného zastavenia krvácania a je tam inštalovaná aj drenáž z PVC. Trokarové otvory sa zašijú a aplikuje sa aseptický obväz.

Pozorovacie denníky

Teplota 37°C, frekvencia dýchania - 18 úderov za minútu, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na bolesť v podkožnej rane, slabosť, závraty, nevoľnosť.

Objektívne: závažnosť stavu pacienta zodpovedá rozsahu podstúpeného chirurgického zákroku. Pacient je pri vedomí a primeraný. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, trochu opuchnuté, bolestivé v oblasti rany. Črevné rezy normálne vlastnosti, peristaltika je trochu znížená, plyny unikajú. Obväz je stredne vlhký s hemoragickým obsahom a výtok z drénov je malé množstvo seróznej tekutiny s hemoragickou zložkou.

Sťažnosti na miernu bolesť v podkožnej rane, suchý, pretrvávajúci kašeľ, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a bledé. Jazyk je suchý, s bielym povlakom pri koreni. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, mäkké, v oblasti rany stredne bolestivé. Úseky čreva normálnych vlastností, uvoľňujú sa plyny. Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý, výtok z drénov je malé množstvo seróznej tekutiny.

Teplota - 36,8˚С, frekvencia dýchania - 18 minút, pulz 80 úderov za minútu, krvný tlak 130/85 mm Hg. čl.

Sťažnosti na miernu bolesť v podkožnej rane, suchosť, bolesť hrdla.

Objektívne: stav pacienta je relatívne uspokojivý. Koža a viditeľné sliznice sú čisté a ružové. Jazyk je mokrý a vyčistený. Periférne lymfatické uzliny s normálnymi palpačnými vlastnosťami. Cor et pulmon aktivita bez akýchkoľvek zvláštností. Brucho je symetrické, mäkké, v oblasti rany stredne bolestivé. Úseky čreva normálnych vlastností, uvoľňujú sa plyny. Auskultácia - normálne črevné peristaltické zvuky.

Obväz je čistý, suchý a drenážna trubica je odstránená.

Dodržujte diétu obmedzujúcu mastné a korenené jedlá.

Časté zlomkové jedlá(až 6-krát denne).

Ľahká až stredná fyzická aktivita po 3 týždňoch.

Liečba sanatória po 6 mesiacoch.

Kalkulózna cholecystitída je zápal steny žlčníka sprevádzaný tvorbou žlčových kameňov. Toto ochorenie je bežnejšie u žien. Predisponujúce faktory môžu byť endokrinné ochorenia, menopauzálny syndróm, nízky fyzická aktivita, nezdravá strava a iné.

V patogenéze kamennej cholecystitídy existujú tri základné súvislosti:

• spomalenie odtoku žlče zo žlčových ciest,
• porušenie reologických a fyzikálno-chemických vlastností žlče;
• poškodenie steny orgánu.

Na jednej strane chronická cholecystitída sám o sebe podporuje tvorbu žlčových kameňov. Na druhej strane sa zápal môže vyvinúť na pozadí už existujúcej cholelitiázy (GSD). Uvažujme o hlavných znakoch kalkulóznej cholecystitídy a metódach liečby choroby.

Príznaky kamennej cholecystitídy

Exacerbáciu ochorenia môže vyvolať konzumácia mastných a korenených jedál, alkohol, hypotermia, nadmerná fyzická aktivita a niekedy sa vyskytuje aj bez viditeľné dôvody. Rovnako ako pri iných typoch zápalu žlčníka, pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde je hlavným príznakom bolesť brucha. Zvyčajne má matný, ťahavý alebo bolestivý charakter a vo väčšine prípadov je lokalizovaný v oblasti pravého hypochondria. 20-30% pacientov trápi bolesť v epigastrickej oblasti alebo bolestivý syndróm nemá jasnú lokalizáciu.

Charakteristické je ožarovanie bolesti vpravo driekovej oblasti, rameno, pod lopatkou a bočný povrch krk vpravo. Výrazná vlastnosť kalkulózna cholecystitída - výskyt takzvanej biliárnej koliky. Tento stav je charakterizovaný náhlym nástupom akútnej kŕčovitej bolesti pod pravým rebrom. Kamenná cholecystitída sa často vyskytuje latentne a jej prvým príznakom je pečeňová kolika.

Biliárna kolika vzniká v dôsledku upchatia žlčovodu kameňmi

Vo všeobecnosti má zápal močového mechúra na pozadí cholelitiázy väčšiu rozmanitosť klinických prejavov ako akalkulózna forma ochorenia. Kalkulózna cholecystitída je teda charakterizovaná príznakmi žltačky a intoxikáciou tela žlčovými kyselinami. Koža, skléra a sliznice získajú žltkastý odtieň. Pacienti sa často sťažujú na svrbenie kože a pri vyšetrení sú na koži viditeľné škrabance. Ak je odtok žlče výrazne narušený, moč stmavne a výkaly sa naopak sfarbia. Medzi prejavy intoxikácie žlčou patria:

• nízky krvný tlak,
• zníženie srdcovej frekvencie,
• podráždenosť, časté zmeny nálady,
• bolesť hlavy,
• poruchy spánku (pacienti sú cez deň ospalí a v noci trpia nespavosťou).

V dôsledku nedostatočného toku žlče do dvanástnika je narušený proces trávenia, čo sa prejavuje dyspeptickými príznakmi:

• nestabilná stolica;
• nevoľnosť;
• grganie;
• kovová alebo horká chuť, sucho v ústach.

Keď sa žlčník náhle vyprázdni, je možné pálenie záhy a zvracanie žlče. Viac informácií o prejavoch a prevencii ochorenia nájdete vo videu na konci článku.

Komplikácie kamennej cholecystitídy

Medzi komplikáciami kalkulóznej cholecystitídy sú najvýznamnejšie:

• choledocholitiáza (zablokovanie spoločného žlčovodu kameňmi);
• stenóza vaterskej papily;
• alebo pankreatitída;
• reaktívna cholangitída, hepatitída;
• subfrenický absces;
• empyém a perforácia žlčníka;

Dôležité: vyhnúť sa závažné komplikácie, pri prvých príznakoch zápalu sa musíte poradiť s lekárom.

Liečba kalkulóznej cholecystitídy

Pri diagnostikovaní chronickej kalkulóznej cholecystitídy môže byť liečba buď konzervatívna alebo chirurgická. Výber metódy závisí od závažnosti symptómov, frekvencie exacerbácií, zloženia, veľkosti a počtu kameňov, ako aj od prítomnosti komplikácií.

Konzervatívna liečba

Nechirurgická liečba zahŕňa:

• súlad,
• lieky.

Môžete jesť dusenú a varenú zeleninu, obilniny, chudú hydinu (kuracie), hovädzie mäso, vaječný bielok. Nemôžete piť alkohol ani perlivú vodu. Vo všeobecnosti by množstvo tekutín, ktoré denne vypijete, malo byť aspoň jeden a pol litra, inak bude hustá žlč stagnovať. Jedným z hlavných princípov výživy je frakcionácia: musíte jesť aspoň 5-6 krát denne, ale neprejedajte sa.

Medzi liekmi môže lekár predpísať spazmolytiká, hepatoprotektory, rastlinné lieky, enzýmy, antibiotiká (ak dôjde k infekcii). Pri kalkulóznej cholecystitíde je možná liečba bez operácie, ak sú kamene malé (do 15 mm) a pozostávajú z cholesterolu. Na ich rozpustenie sa používajú prípravky žlčových kyselín. Iné dôležitá podmienka konzervatívna liečba - normálna motorická aktivita žlčníka. Ak sa tieto nuansy nezohľadnia, litolytická terapia môže zhoršiť stav pacienta a dokonca viesť ku komplikáciám.

Dôležité: v prípade cholecystitídy na pozadí cholelitiázy, akékoľvek choleretické lieky, pretože môžu spôsobiť upchatie močového mechúra a rozvoj nebezpečných komplikácií.

Metódy chirurgickej liečby

Pomerne často sa pacienti s kalkulóznou cholecystitídou liečia chirurgicky. Podstatou operácie je zvyčajne cholecystektómia - odstránenie žlčníka spolu s kameňmi, ktoré sa v ňom nachádzajú. V závislosti od klinickej situácie môže byť prístup laparoskopický alebo laparotomický. Laparoskopia sa najčastejšie vykonáva ako menej traumatická metóda intervencie.

Ak sa vyskytnú komplikácie cholelitiázy alebo chronickej kalkulóznej cholecystitídy, pristupuje sa k otvorenej laparotómii. Otvorenie brušnej dutiny je tiež indikované v prípadoch ťažkej deformácie močového mechúra a prítomnosti adhézií na okolité orgány. Tieto operácie sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Existujú aj minimálne invazívne zákroky, ktoré zahŕňajú rozdrvenie kameňov a ich následné odstránenie. Kamene sa ničia usmerneným ultrazvukom, laserom alebo pomocou špeciálnej slučky.

Diéta po cholecystektómii

Pacientom operovaným na kalkulóznu cholecystitídu je po operácii predpísaná diéta. Pri absencii žlčníka, ktorý slúži ako fyziologický rezervoár, je potrebné časté vykladanie žlčových ciest. Preto pacient v celom neskorší život nútený jesť malé jedlá. V opačnom prípade sa môžu v pni bubliny alebo v samotných priechodoch opäť tvoriť kamene. Jedlo by malo byť aspoň 5-6 krát denne.

Po cholecystektómii je nedostatok žlčových kyselín zodpovedných za trávenie tukov. Preto je potrebné vylúčiť z jedálneho lístka bravčová masť, jahňací a hovädzí tuk. Konzumácia tučných mliečnych výrobkov a masla by mala byť obmedzená. Aby sa kompenzoval nedostatok lipidov, strava obsahuje viac zeleninový olej. Môže sa použiť na dochutenie kaší, šalátov a zeleninových pyré.

Cholelitiáza(ZhKB)- chronické ochorenie charakterizované tvorbou kameňov (kameňov) žlčníka a žlčových ciest. Existujú tri hlavné dôvody pre tvorbu kameňov - metabolické poruchy v tele, zápalové zmeny v stene žlčníka a stagnácia žlče.

Cholecystitída je zápal žlčníka. Akútna cholecystitída môže byť kalkulózna (so žlčovými kameňmi) a nekalkulovaná (bez žlčových kameňov).

Podľa klinickej a morfologickej formy sa rozlišujú tieto typy cholecystitídy: katarálny;

flegmónne;

Gangréna (s alebo bez perforácie žlčníka).

Komplikácie akútnej cholecystitídy môžu byť:

1) akútna pankreatitída;

2) obštrukčná žltačka;

3) sekundárna hepatitída;

4) cholangitída;

5) infiltrovať;

6) brušný absces;

7) peritonitída.

Príčiny cholecystitídy sú anatomické, funkčné a dedičné predispozície, vrodené poruchy pri vývoji žlčových ciest, pri fyzickej nečinnosti, tehotenstve, funkčných chronických a organických zmenách žlčového systému, infekciách, akútnych a chronických ochoreniach tráviaceho traktu, alergických ochoreniach, žlčníkových kameňoch, poruchách metabolické procesy, helmintické zamorenie. Pri výskyte akútnej cholecystitídy zohrávajú dôležitú úlohu provokujúce faktory, ktoré na pozadí predisponujúcich faktorov určujú prepuknutie akútneho zápalového procesu. Medzi provokujúce momenty patria všetky negatívnych dopadov, oslabenie tela, inhibícia jeho ochranných funkcií: prepracovanie, stres, prejedanie, infekčné choroby.

Klinický obraz. Choroba začína spravidla po porušení stravy - konzumáciou korenistých, mastných jedál alebo alkoholu. Prejavom cholecystitídy je hepatálna kolika - silná vyklenutá bolesť v pravom podrebrí s ožiarením do pravej nadkľúčovej oblasti, lopatky, pravé rameno. Akútnu cholecystitídu sprevádza časté vracanie s prímesou žlče, zadržiavanie stolice a plynov a zvýšenie telesnej teploty na 38 - 39°C. Pri vyšetrení je tvár pacienta hyperemická, s komplikáciami je bledá so špicatými črtami, jazyk je pokrytý sivým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa na dýchaní. Keď sú brušné svaly napäté, bolesť sa zintenzívňuje.

Palpácia brucha odhaľuje napätie svalov brušnej steny, bolesť v pravom hypochondriu a pozitívne symptómy Murphy, Kehr, Ortner, Mussi, Shchetkin-Blumberg. Má určitý význam v diagnostike laboratórny test. Všeobecný krvný test odhaľuje leukocytózu, posun leukocytový vzorec vľavo aneozinofília, lymfopénia, zvýšená ESR. Vo všeobecnom teste moču sa stanovujú bielkoviny, leukocyty a sadry. Množstvo moču klesá. Zvyšuje sa množstvo bilirubínu, C-reaktívneho proteínu a amylázy v krvi a objavujú sa zmeny v proteínových frakciách krvného séra.

Pri choledocholitiáze (bežné kamene v žlčových cestách) sa môže vyvinúť narušenie odtoku žlče do dvanástnika. Potom sa objaví obštrukčná žltačka - pacient má žltosť kože a skléry, moč stmavne a výkaly sa sfarbia (acholia).

Pri hepatitíde sa pečeň zväčšuje a stáva sa bolestivou pri palpácii.

Pri cholangitíde (zápal žlčových ciest) sa pozoruje zväčšená pečeň, žltosť kože a slizníc a hektická horúčka.

Na potvrdenie diagnózy sa vykonáva ultrazvukové vyšetrenie a počítačová tomografia.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa musí pacientovi podať 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum (1 ml 1% roztoku difenhydramínu) a ľadový obklad umiestnený na pravom hypochondriu. Pacientovi je zakázané piť a jesť. Indikovaná je urgentná hospitalizácia na chirurgickom oddelení v ľahu na nosidlách.

Liečba. Záchvat akútnej cholecystitídy je spravidla kontrolovaný konzervatívnymi opatreniami na chirurgickom oddelení.

Pacientovi je predpísaný pokoj na lôžku, tabuľka č.5.

Poloha v posteli by mala byť so zdvihnutým hlavovým koncom funkčného lôžka. Prvý deň sa odporúča aplikovať chlad na oblasť pravého hypochondria. Výživa sa poskytuje parenterálne. Pri nekontrolovateľnom zvracaní je potrebné vypláchnuť žalúdok. Pri liečbe sa využíva antibiotická terapia, detoxikačná a desenzibilizačná terapia. Bolesť sa zmierňuje pomocou liekov proti bolesti a spazmolytiká.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná do 48 - 72 hodín, alebo ak ide o deštruktívnu a komplikovanú formu cholecystitídy, vykoná sa operácia na odstránenie žlčníka - cholecystektómia.

Existujú tri typy operácií: tradičná laparotomická cholecystektómia alebo minimálne invazívne operácie – minilaparotomická cholecystektómia (pomocou súpravy nástrojov Mini-Assistant) a laparoskopická cholecystektómia.

Laparoskopickécholecystektómii- toto je „zlatý štandard“ pri liečbe cholecystitídy. Laparoskopické operácie sa vykonávajú cez tri až štyri punkcie prednej brušnej steny pomocou videolaparoskopického stojana a špeciálnych nástrojov v podmienkach pneumoperitonea. Operácie sa vyznačujú nízkou traumatizáciou, výbornými kozmetickými výsledkami a výrazným znížením rizika tvorby pooperačné hernie. Bolesť v pooperačnom období je mierna a nevyžaduje použitie silných analgetík. Fenomény črevnej parézy spravidla chýbajú. Na konci 1. dňa pacienti vstanú a začnú chodiť a jesť. Ak je pooperačné obdobie nekomplikované, pacienti sú prepustení domov 3-4 dni po operácii.

Pri minilaparotomickej cholecystektómii sa operácia vykonáva z jedného transrektálneho (cez priamy brušný sval) rezu v dĺžke 3–5 cm pomocou špeciálnych nástrojov a prstencového retraktora „Mini-Assistant“. Táto technika bola vyvinutá v Rusku v Jekaterinburgu profesorom I.D. Prudkov.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. 4-5 hodín po prebratí z celkovej anestézie sa pacient uloží na lôžko do Fowlerovej polohy. V prvých 2 dňoch sa poskytuje parenterálna výživa, lieky sa podávajú prísne podľa predpisu lekára. Počas tohto obdobia sa starostlivo monitoruje denná diuréza, ukazovatele homeostázy, krvný tlak, pulz a telesná teplota. Do 2-3 dní po operácii sa pacientovi vloží do žalúdka sonda a umyje sa. Konzumácia jedla ústami začína na 4. deň (nesladený čaj, jogurt). Nevyhnutnou podmienkou liečby počas celého pooperačného obdobia je fyzikálna terapia a dychové cvičenia.

Od 3 do 4 dní môže pacient vstať z postele a chodiť. Pooperačné obväzy rán a drenážna starostlivosť sa vykonávajú denne. Sestra pozorne sleduje výtok cez drenáž, všíma si poruchy jeho funkcie a prímes krvi. Z drenáže inštalovanej v spoločnom žlčovode by sa v prvých dňoch malo uvoľniť až 500 - 600 ml žlče denne. Zastavenie odtoku cez drenáž znamená, že trubica vyšla z potrubia. Akékoľvek zmeny je potrebné ihneď nahlásiť lekárovi. Drény sa odstránia a stehy sa odstránia na 5. - 6. deň.

Akútna pankreatitída

Akútna pankreatitída je patologický proces, pri ktorom sa vyvíja edém, autolýza (samotrávenie) a nekróza tkaniva pankreasu sekundárny zápal pankreatického tkaniva. Existujú edematózne formy akútnej pankreatitídy a nekrózy pankreasu (hemoragické, mastné, zmiešané). Nekróza pankreasu môže spôsobiť množstvo komplikácií – septický šok, zlyhanie viacerých orgánov, absces, pankreatický flegmón a iné hnisavé komplikácie, krvácanie, difúzna peritonitída, falošná cysta pankreasu.

TO príčiny pankreatitídy zahŕňajú funkcie anatomická štruktúražľazy a ochorenia žlčových ciest, zneužívanie alkoholu, ochorenia tráviaceho traktu, tupé poranenia, chronická infekcia v tele, tehotenstvo, dlhodobé užívanie kortikosteroidov, alergické ochorenia.

Klinický obraz. Podľa klinického priebehu existujú mierne, stredne ťažké, ťažké a fulminantné formy akútnej pankreatitídy. Nástup choroby je vždy akútny.

Konštantným príznakom akútnej pankreatitídy je silná, rezavá bolesť v epigastriu a v ľavom hypochondriu opásacej povahy.

Spolu s bolesťou sa objavuje opakované zvracanie, ktoré neprináša úľavu, dyspeptické symptómy a stúpa telesná teplota.

Pri vyšetrení má pacient bledú tvár s fialovými kruhmi pod očami, jazyk je suchý so sivohnedým povlakom, brucho je opuchnuté a nezúčastňuje sa dýchania.

Palpácia brucha odhaľuje napätie v brušnej stene, bolesť v epigastriu a ľavom hypochondriu, pozitívne príznaky Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson, Razdolsky, Shchetkin-Blumberg. Bolesť môže byť veľmi silná, až bolestivý šok, keďže solárny plexus sa nachádza vedľa žľazy.

Pri perkusiách je počuť tuposť v epigastrickej oblasti a pri auskultácii brucha je počuť zníženie alebo vymiznutie zvukov čriev. Laboratórne metódy výskumu majú veľký význam pri diagnostike. Všeobecný krvný test odhalí leukocytózu s posunom leukocytového vzorca doľava a zvýšením ESR. Biochemický krvný test určuje zvýšenie hladiny pankreatických enzýmov v krvnom sére - amylázy, lipázy, trypsínu, ako aj hladiny glukózy a bilirubínu v krvi. Pri analýze moču sa objavujú bielkoviny, leukocyty a červené krvinky, znižuje sa diuréza a je zaznamenané zvýšenie hladiny amylázy v moči.

Na objasnenie diagnózy sa vykonáva ultrazvuk, počítačová tomografia a diagnostická laparoskopia.

Taktika. V prednemocničnom štádiu sa pacientovi podá 1 tableta nitroglycerínu pod jazyk, podajú sa spazmolytiká (2 ml 2% roztoku papaverínu alebo 2 ml no-shpa intramuskulárne), antihistaminikum (intramuskulárne 1 ml 1% roztoku difenhydramínu resp. 2 ml 2,5 % roztoku pipolfénu). Pacientovi je zakázané piť a jesť. O psychomotorická agitácia Intramuskulárne sa predpisuje 1 ml 0,1% roztoku atropínu alebo 2 ml 0,5% roztoku sedukxenu (Relanium). Indikovaná je urgentná hospitalizácia na chirurgickom oddelení v ľahu na nosidlách.

Liečba. Hlavná liečebná metóda pre pacientov s akútna pankreatitída je konzervatívny. Pacient musí byť udržiavaný v pokoji. V posteli sa umiestni do Fowlerovej polohy a na oblasť pankreasu sa aplikuje chlad, aby sa potlačila jeho funkcia. Parenterálna výživa sa poskytuje na 2 - 3 dni. Na zvýšenie obranných reakcií organizmu a uvoľnenie alergickej zložky sa vykonáva aj úľava od bolesti, eliminácia enzymatickej toxémie zavedením antienzýmových liekov (gordox, contrical), plazma, albumín, detoxikačná a antibiotická terapia, imunoterapia a desenzibilizačná terapia. Hormonálne blokátory pankreasu sandastotín a oktreotid sú vysoko účinné v prvých 3 až 5 dňoch ochorenia. Na zníženie sekrécie žalúdka sú predpísané blokátory: famotidín, ranitidín, omeprazol.

Indikácie pre chirurgickú liečbu sú neúčinnosť konzervatívnej terapie a výskyt komplikovaných foriem pankreatitídy. Zvyčajne sa vykonáva laparotómia s vyšetrením brušnej dutiny, drenáž omentálnej burzy okolo pankreasu a nevyhnutne sa vykonáva cholecystostómia na dekompresiu žlčových ciest. Niekedy sa vykonáva resekcia chvosta a tela pankreasu.

Pravidlá starostlivosti o pacienta. Je potrebné vytvoriť odpočinok pre pacienta, uložiť ho do teplej postele v polohe Fowler. Na vytvorenie pokoja pre pankreas sa vykonávajú tieto opatrenia: do žalúdka sa vloží tenká sonda a odstráni sa obsah žalúdka a dvanástnika, žalúdok sa umyje chladom alkalická voda, na oblasť pankreasu sa položí ľadový obklad. Jedlo a voda by sa nemali užívať ústami 4-5 dní a niekedy aj viac. Po zrušení tabuľky č. O je dovolené piť zásadité minerálky (neperlivé), potom slabý čaj. Nasledujúci deň je predpísaná tabuľka č. 1 a až po 4-8 dňoch môže byť pacientovi povolený prechod na tabuľky č. 2 a 5. Po operácii sa vykonáva rovnaká starostlivosť ako po cholecystektómii.

Akútna apendicitída

Zápal slepého čreva- Toto nešpecifický zápalčervovitý prívesok slepého čreva. Apendicitída môže byť akútna alebo chronická. Akútna apendicitída je najčastejším chirurgickým ochorením. Ženy ochorejú 2-krát častejšie ako muži. Akútna apendicitída môže byť jednoduchá (katarálna), deštruktívna (flegmonózna, gangrenózna, perforovaná), komplikovaná peritonitídou, sepsou, infiltrátom, abscesom. Príčinou apendicitídy môže byť obštrukcia apendixu fekálnym kameňom, helmintická infestácia, chronické zápalové procesy čriev a slepého čreva, preťaženie v slepom čreve, angioneuróza, dysfunkcia bauginskej chlopne.

Klinický obraz. Choroba začína uprostred úplného zdravia. Rezanie resp lisovanie bolesti v epigastrickej oblasti s distribúciou po celom bruchu. Po niekoľkých hodinách sú lokalizované v pravej iliačnej oblasti (Volkovich-Kocherov príznak). V atypických polohách apendixu (za cékom, čiastočne extraperitoneálne, panvové) bude bolesť zodpovedať jeho lokalizácii. Bolesť zvyčajne vyžaruje do pravá noha. Pacient kríva na pravú nohu, rukami si drží oblasť slabín a leží v posteli na pravom boku. Bolesť je sprevádzaná nevoľnosťou, vracaním, zadržiavaním stolice a plynov, zvýšenou telesnou teplotou, slabosťou a malátnosťou. Pulz sa zrýchľuje so stúpajúcou teplotou.

Pri vyšetrení je pacient bledý, jazyk je pokrytý bielym povlakom, pravá polovica brucho sa nezúčastňuje na dýchaní, brucho môže byť trochu opuchnuté, hlboké dýchanie bolestivé v oblasti pravej slabiny. Perkusia odhalí bolesť a tuposť v oblasti pravého slabina, palpácia odhalí bolesť a napätie v brušných svaloch, najmä v oblasti pravej slabiny.

Lokálna bolesť u väčšiny pacientov s akútnou apendicitídou sa pozoruje v oblasti pravej slabiny a považuje sa za jeden z hlavných a najdôležitejších symptómov.

Napätie svalov prednej brušnej steny je rôzne dôležité znamenie akútna apendicitída. Môže sa líšiť od miernej rezistencie až po výraznú ochranu svalov a závisí od závažnosti patologického procesu v apendixe, jeho lokalizácie a stavu pacienta. Svalové napätie sa musí určiť komparatívnou povrchovou a hĺbkovou palpáciou všetkých častí brucha, počnúc zdravými oblasťami.

Špeciálne príznaky sa zisťujú pri použití množstva techník, ktoré vyvolávajú bolestivú reakciu v zapálenom pobrušnici. Najčastejšie sa zisťuje symptóm Shchetkin-Blumberg, ktorý je charakteristický pre akúkoľvek lokálnu alebo difúznu peritonitídu, vrátane apendikulárneho pôvodu. Rovsingov symptóm sa považuje za pozitívny, ak trhavé trasenie prednej brušnej steny v oblasti sigmoidálneho hrubého čreva spôsobuje bolesť v pravej ilickej jamke. Predpokladá sa, že je to spôsobené retrográdnym pohybom črevné plyny do céka, čo spôsobuje podráždenie zapáleného apendixu.

Symptóm Sitkovského je nasledovný: keď sa pacient otočí na ľavú stranu, bolesť v ileocekálnej oblasti sa zintenzívni v dôsledku pohybu prílohy a napätia jeho mezentéria. Často palpácia pravej bedrovej oblasti s pacientom umiestneným na ľavej strane spôsobuje silnejšiu bolestivú reakciu ako na chrbte (príznak Barthomier-Michelson). Keď ruka rýchlo kĺže po natiahnutej košeli z xiphoidného výbežku do oblasti pravého slabín, je v ňom zaznamenané výrazné zvýšenie bolesti na konci pohybu (Voskresensky symptóm).

Klepanie na tipy ohnuté prsty kefa pozdĺž pravej iliakálnej oblasti vedie k zvýšenej bolesti z druhej (Razdolského symptóm).

Keď je apendix lokalizovaný v blízkosti bedrového alebo iliopsoasového svalu, zápalový proces sa môže rozšíriť na ne. Umelé naťahovanie týchto svalov je často sprevádzané bolesťou a je základom javu, ktorý sa používa na určenie Obrazcovovho symptómu. - výskyt bolesti v oblasti zápalového zamerania, ak stlačíte prednú brušnú stenu v pravej iliačnej oblasti prstami a aktívne sa pokúsite zdvihnúť narovnanú pravú nohu. Keď sa apendix nachádza v blízkosti vnútorného svalu obturator, bolesť sa objaví alebo sa zintenzívni pri vnútornej rotácii pravého stehna, ohnutého v kolennom kĺbe.

Vyšetrenie pacienta sa väčšinou končí digitálnym vyšetrením cez konečník. V krvi sa pozoruje leukocytóza, posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšenie ESR.

Apendikulárny infiltrát je konglomerát pozostávajúci z apendixu, slepého čreva a veľkého omenta. Je to komplikácia akútnej apendicitídy a vyvíja sa 3-5 dní od začiatku ochorenia. Pacient sa sťažuje na miernu dotieravú bolesť v pravej bedrovej oblasti, zvýšenú telesnú teplotu na 37 - 38 °C a nevoľnosť.

Pri vyšetrení je brucho mierne vyčnievajúce v pravej iliačnej oblasti, palpácia spôsobuje bolesť a stvrdnutie tejto oblasti s jasnými hranicami, poklep dáva bolesť a tuposť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú negatívne alebo slabo pozitívne.

Zvážme vlastnosti priebehu a diagnózy akútnej apendicitídy u detí, starších ľudí a tehotných žien.

Charakteristiky akútnej apendicitídy u detí je rýchly štart deštruktívne zmeny v červovitých prílohách, častý výskyt rozšírená peritonitída v dôsledku neúplného vývoja omenta, čo znižuje možnosť ohraničenia zápalového procesu. V klinickom obraze často dominujú kŕčovité bolesti, opakované vracanie a hnačka. Telesná teplota je zvyčajne vysoká - až 39 - 40 ° C, pulz často nezodpovedá teplote. Vyjadrujú sa príznaky ťažkej intoxikácie. Napätie svalov brušnej steny môže byť mierne.

Akútna apendicitída u detí sa teda vyznačuje rýchlym priebehom a svojimi klinickými prejavmi pripomína gastroenteritídu a úplavicu. To sťažuje včasnú diagnostiku a zvyšuje počet perforovaných foriem apendicitídy.

Vzhľadom na pokles ochranné sily tela a závažné sprievodné ochorenia akútna apendicitída u starších a senilných ľudí má vymazaný tok. Bolesť brucha je mierna, telesná teplota nestúpa. Ochranné napätie svalov brušnej steny je slabé alebo chýba, dokonca aj pri deštruktívnych formách apendicitídy krvné testy ukazujú miernu leukocytózu s posunom počtu leukocytov doľava.

U starších a senilných ľudí vedie rozmazanie klinického obrazu choroby, nedostatočná expresia hlavných symptómov, ako aj tendencia k rýchlemu rozvoju deštrukcie apendixu (v dôsledku sklerózy jeho ciev) k tomu, že že títo pacienti sú prijatí do chirurgických nemocníc v neskoršom štádiu (po niekoľkých dňoch) od začiatku akútnej apendicitídy, často s rozvinutými komplikáciami (apendixový infiltrát).

Prejavy akútnej apendicitídy v prvej polovici tehotenstva sa nelíšia od jeho obvyklých prejavov. V druhej polovici tehotenstva posunutie céka a apendixu zväčšenou maternicou vedie k zmene lokalizácie bolesti pri akútnej apendicitíde. Bolesť môže byť lokalizovaná nielen v pravej iliačnej oblasti, ale aj v správnom hypochondriu. Pacientky týmto bolestiam nevenujú pozornosť a pripisujú ich príznakom tehotenstva. Zvracanie, ktoré sa často pozoruje u tehotných žien, im tiež nespôsobuje veľké obavy. Napätie svalov brušnej steny v počiatočných štádiách tehotenstva je dobre vyjadrené, ale v neskorších štádiách môže byť v dôsledku silného napínania brušných svalov dosť ťažké identifikovať ich ochranné napätie.

Symptómy Voskresenského a Shchetkin-Blumberga sú zvyčajne dobre vyjadrené. Ak je zapálená dodatok umiestnené za zväčšenou maternicou, potom sa príznaky peritoneálneho podráždenia nemusia zistiť. Akútny zápal slepého čreva u tehotných žien je často mylne považovaný za príznaky hroziaceho potratu, čo vedie k neskorej hospitalizácii pacientov a neskorej operácii. Riziko potratu pri vykonávaní apendektómie, dokonca aj neskoro v tehotenstve, je nízke.

Taktika pre akútnu apendicitídu. Taktika je rovnaká ako pre akútne brucho. V prednemocničnom štádiu všetko terapeutické účinky kontraindikované. Pacient s podozrením na akútnu apendicitídu musí byť urgentne hospitalizovaný na chirurgickom oddelení na pozorovanie alebo urgentnú operáciu.

Liečba akútnej apendicitídy. Vykonáva sa iba chirurgická liečba. Vykonáva sa apendektómia, pri zápale pobrušnice aj sanitácia a drenáž brušnej dutiny.

Liečba infiltrátu apendixu vykonávané konzervatívne. Je predpísaný prísny pokoj na lôžku, chlad aplikovaný na infiltrovanú oblasť, tekutá strava, antibiotiká, protizápalové lieky. Keď zápalový proces ustúpi, prechádzajú na tepelné procedúry a fyzioterapeutickú liečbu. Po 4 týždňoch sa vykoná apendektómia. Ak sú príznaky hnisania infiltrátu, liečba je chirurgická.

IN pooperačné obdobie po 4-6 hodinách, ak nie sú žiadne komplikácie, je pacientovi dovolené piť. Deň po operácii môžete vstať a jesť tekuté jedlo. Počas 5 dní je indikovaná jemná strava s výnimkou vlákniny, mlieka a sacharidov. Nevyhnutné má fyzickú terapiu. Obväzy sa vykonávajú denne, stehy sa odstraňujú na 7. deň.

Črevná obštrukcia

Črevná obštrukcia je ochorenie charakterizované čiastočnou resp úplné porušenie pohyb obsahu cez črevá. Obštrukcia je veľmi časté akútne chirurgické ochorenie brušných orgánov. Na základe pôvodu rozlišujú vrodenú a získanú nepriechodnosť čriev.

Všeobecne sa uznáva, že črevná obštrukcia sa delí na dve hlavné formy:

1) dynamický- vyvíja sa v dôsledku porušenia črevnej kontraktility paralytického alebo spastického pôvodu a vo väčšine prípadov má funkčnú povahu;

2) mechanický- pozorované pri organickej blokáde čriev.

Mechanická obštrukcia môže byť obštrukčná, škrtiaca a zmiešaná.

Obštrukčná obštrukcia spojené s blokádou črevného lúmenu nádorom, cudzie telo, klbko okrúhlych červov, žlčníkový kameň, výkaly a uškrtenie spôsobené torziou, stláčaním, zaškrtením alebo zovretím čreva a jeho mezentéria s poruchami krvného obehu a ischemickou nekrózou.

TO zmiešané formy zahŕňajú intususcepciu a lepiaca obštrukcia. Ten sa niekedy vyvinie po chirurgických zákrokoch a môže sa vyskytnúť ako pri uškrtení, tak pri obštrukcii.

V závislosti od miesta sa obštrukcia rozlišuje:

Vysoká (tenké črevo);

Nízka (hrubé črevo).

Navyše, čím vyššia je obštrukcia, tým sú jej prejavy závažnejšie a prognóza horšia.

Podľa klinického priebehu sa črevná obštrukcia delí na:

Na akútnej strane;

chronické;

Čiastočné.

Taktika. Ak máte podozrenie na akýkoľvek typ akút črevná obštrukcia taktika je rovnaká. V prednemocničnom štádiu sú akékoľvek terapeutické účinky (antiemetiká, lieky proti bolesti, spazmolytiká, klystíry, nahrievacie vankúšiky) prísne kontraindikované! Nedávajte pacientovi nič piť ani jesť. Je potrebné ho urgentne dopraviť do chirurgickej nemocnice na nosidlách v polohe, ktorá prináša úľavu. Oneskorenie v poskytovaní primerané chirurgická starostlivosť môže viesť k črevnej nekróze a zlému výsledku.

Dynamická obštrukcia. Poruchy intestinálnej motility rôzneho pôvodu v dôsledku poškodenia jeho nervovosvalových elementov sa nazývajú dynamická obštrukcia. Tento proces je zvyčajne reverzibilný a môže zahŕňať časť alebo celé črevo.

Paralytická obštrukciačasto sa vyskytuje po operácii brucha, reflexné pôsobenie z iných orgánov (renálna a pečeňová kolika, infarkt myokardu), často v dôsledku peritonitídy, pankreatitídy a iných zápalové ochorenia brušných orgánov. Niekedy vzniká paralytický ileus s hypokaliémiou, hyponatriémiou a diabetickou ketoacidózou.

Zvýšená črevná motorická funkcia môže dosiahnuť nadmerný stupeň a spôsobiť spastická obštrukcia , ktorá sa pozoruje pri olovenej kolike, neurózach, hystérii, helmintiáze, otravách.

Klinický obrazparalytická obštrukcia. Klinický obraz je dosť variabilný a závisí od príčiny, ktorá ho spôsobila. Pacienti pociťujú neustále praskavé bolesti v bruchu generalizovanej povahy, zadržiavanie stolice a plynov. Nafúknutie brucha je mierne, častejšie sa objavuje regurgitácia a zvracanie neskoré štádiá choroby vyplývajúce zo stázy a hypertenzie v proximálnom gastrointestinálnom trakte. Celkový stav pacientov spočiatku trpí málo a len s progresiou ochorenia sa často zvyšuje dehydratácia, hemokoncentrácia a intoxikácia. Brucho je rovnomerne opuchnuté, mäkké, pri palpácii mierne bolestivé. Črevné zvuky nie sú vypočuté. V prípadoch, keď sa paralytická obštrukcia vyvíja na pozadí iných patologické procesy v dutine brušnej (pooperačné parézy, zápaly pobrušnice, pankreatitída, intraabdominálny absces), v klinickom obraze sú príznaky týchto ochorení.

Počas röntgenového vyšetrenia sa zistí difúzna plynatosť v tenkom a hrubom čreve s jednotlivými hladinami tekutín v rôznych častiach brušnej dutiny.

Liečbaparalytická obštrukcia.

Liečba je zameraná na obnovenie priechodnosti čriev pomocou nasledujúcich konzervatívnych metód:

1) dekompresia proximálneho gastrointestinálneho traktu pomocou žalúdočných alebo črevných sond;

2) používanie farmakologických stimulantov črevná peristaltika(cerucal, prozerin, pituitrin);

3) zavedenie hadičky na výstup plynu alebo podávanie sifónu a hypertenzných klystírov;

4) korekcia rovnováhy vody a elektrolytov, eliminácia hypovolémie;

5) odstránenie hypoxie;

6) udržiavanie kardiovaskulárnej aktivity; 7) úľava od bolesti a črevných kŕčov (bilaterálna perinefrická blokáda podľa Višnevského, antispazmické lieky).

Spontánny odchod stolice a plynov, vymiznutie bolestí brucha a zníženie nafukovania sú zvyčajne prvými príznakmi vymiznutia dynamickej črevnej obštrukcie. Chirurgická liečba sa používa zriedkavo a je indikovaná, keď sú konzervatívne opatrenia neúčinné.