Peritonitída u detí - hnisavý zápal pobrušnice. Primárna a sekundárna peritonitída u detí: príčiny, symptómy, liečba

Táto patológia je v praxi pediatrickej chirurgie všeobecne známa pod názvami „diplokoková“, „pneumokoková“, „kryptogénna“ alebo „primárna“ peritonitída. Najčastejšie sa choroba vyskytuje u dievčat vo veku 3 až 7 rokov. Zistilo sa, že infekcia vstupuje do brušnej dutiny cez vagínu s rozvojom endosalpingitídy. Vo vyššom veku sa toto ochorenie vyskytuje oveľa menej často. Túto skutočnosť vysvetľuje výskyt Döderleinových tyčiniek vo vagíne, ktoré vytvorením kyslého prostredia bránia rozvoju tvrdojadrovej mikroflóry.Rozsiahle zavedenie laparoskopie umožnilo presvedčivo potvrdiť tento názor a zmeniť taktiky liečby takýchto pacientov.

Pri lokalizovanom procese je v dolnom poschodí brušnej dutiny prítomný priehľadný alebo zakalený hlienový výpotok, ktorý sa tiahne za manipulátorom. Najväčšie množstvo sa zistí v panvovej dutine. Maternica a vajíčkovody sú trochu edematózne, stredne hyperemické, vaječníky sú intaktné. Už v tomto ranom štádiu ochorenia, dokonca aj bez hyperémie parietálneho a viscerálneho peritonea, sú zaznamenané výrazné zápalové zmeny v ampulárnej oblasti vajíčkovodov. Fimbrie sú ostro hyperemické, s petechiálnymi krvácaniami a v dôsledku výrazného edému sú od seba posunuté do strán vo forme korunky. Tento príznak sa nazýva príznak „červenej koruny“ a je spôsobený prítomnosťou endosalpingitídy, ktorá naznačuje primárnu lokalizáciu zápalového procesu. V tomto ohľade je vhodné charakterizovať túto patológiu ako primárnu ampulárnu pelvioperitonitídu.

S progresiou ochorenia sa výpotok stáva hnisavým charakterom, jeho množstvo sa zvyšuje, ale stále zostáva jeho viskózna sliznica. Endoskopicky sa odhalí obraz akútnej purulentnej pelvioperitonitídy. Vajcovody v tomto momente prudko zhrubnú v dôsledku edému, na pobrušnici sa objaví výrazná hyperémia všetkých panvových orgánov a petechiálne krvácania. Aj pri takejto závažnosti procesu zostávajú vaječníky spravidla nedotknuté, ooforitída sa pozoruje veľmi zriedkavo.

Klinický obraz a diagnostiku Klinicky sa rozlišujú dve formy primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy - toxická a lokálna. Toxická forma je charakterizovaná akútnym a prudkým nástupom ochorenia. Zaznamenáva sa silná bolesť brucha, zvyčajne v jeho dolných častiach. Telesná teplota najčastejšie stúpa na 38-39 °C. Zvracanie sa môže opakovať. Často sa vyskytuje riedka stolica, ku ktorej dochádza, keď sa peristaltika zvyšuje v dôsledku výrazného zápalového procesu v brušnej dutine.

Pozoruje sa značná závažnosť celkového stavu, napriek krátkemu obdobiu, ktoré uplynulo od začiatku ochorenia (niekedy len 2-6 hodín). Dieťa býva nepokojné, stoná, pokožka je bledá, oči sa lesknú. Jazyk je suchý, pokrytý bielym povlakom. Pri vyšetrení brucha sa odhalia všetky príznaky závažnej peritonitídy: silná bolesť a jasná stuhnutosť vo všetkých častiach prednej časti brušnej steny, ale o niečo väčšie pod pupkom a vpravo. Symptóm Shchetkin-Blumberg je pozitívny. Zaznamenáva sa aj mierna črevná paréza. V mnohých prípadoch je možné odhaliť javy vulvovaginitídy s mukopurulentným výtokom z vagíny. Pri skúmaní periférna krv je zistená vysoká leukocytóza (až 20x10 9 /l a vyššie).

IN posledné roky V klinickom obraze primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy nastali zmeny charakterizované prevahou lokalizovaných (lokálnych) foriem. Toxická forma ochorenia sa vyskytuje pomerne zriedkavo (nie viac ako 5% prípadov).

Pri lokalizovanej forme primárnej ampulárnej pelvioperitonitídy je klinický obraz vymazaný, intoxikácia nie je vyjadrená, bolesť je často lokalizovaná v dolnej časti brucha alebo dokonca iba v pravej iliačnej oblasti. Telesná teplota zároveň nedosahuje vysoké čísla a často sa pohybuje v rozmedzí 37,5-38 °C. Avšak akútnejší náhly nástup ochorenia, prítomnosť ARVI v čase vyšetrenia alebo ARVI utrpený deň predtým - všetky tieto príznaky vyvolávajú podozrenie na primárnu ampulárnu pelvioperitonitídu. Avšak aj pri typickom prejave ochorenia sa vykonáva chirurgická intervencia, pretože chirurg nemôže úplne vylúčiť diagnózu akútna apendicitída. Vykonajte zbytočnú apendektómiu, ktorá môže spôsobiť vážne komplikácie. pooperačné komplikácie, ako je adhezívna črevná obštrukcia (ACI), progresia zápalového procesu atď. Laparoskopia umožňuje vysoko presne potvrdiť alebo vylúčiť diagnózu.

Liečba a prognóza Diagnostická laparoskopia sa často stáva terapeutickou. Vykoná sa odsatie hnisu a podá sa antiseptický roztok. Apendektómia sa v takýchto prípadoch nevykonáva. Všetkým pacientom je predpísaná antibakteriálna liečba penicilínmi alebo cefalosporínmi počas 5-7 dní. Prognóza je vždy priaznivá.

7.12.2. Apendikálna peritonitída

Peritonitída je častou a najzávažnejšou komplikáciou akútnej apendicitídy v detskom veku, ktorá sa vyskytuje v 8-10% všetkých prípadov ochorenia a u detí v prvých 3 rokoch života 4-5x častejšie ako u starších detí. V posledných rokoch sa podarilo znížiť úmrtnosť u pacientov hospitalizovaných v počiatočných fázach ochorenia, ale v pokročilých formách zostáva úmrtnosť veľmi vysoká.

Klasifikácia Z mnohých navrhovaných klasifikácií je najrozšírenejší princíp delenia peritonitídy podľa štádií procesu a prevalencie peritoneálneho poškodenia, závažnosti črevných paréz (obr. 7-15).

Malo by sa zvážiť najvhodnejšie rozdelenie peritonitídy na lokálnu a difúznu. Lokálna peritonitída je zase rozdelená na obmedzenú a neobmedzenú. Ten je charakterizovaný zápalovými zmenami v postihnutej oblasti s možným únikom exsudátu do priľahlej oblasti pozdĺž cesty prirodzenej distribúcie (pravý laterálny kanál a panvová dutina). O difúzna peritonitída Zápalové zmeny v pobrušnici nepresahujú hranice lézie pozdĺž cesty prirodzeného šírenia. Rozšírenie zápalového procesu za pravý laterálny kanál by sa malo prakticky považovať za difúznu peritonitídu.

Najrozšírenejšia pri peritonitíde je identifikácia troch fáz jej priebehu (reaktívna, toxická a fáza polymorfných porúch), čo odráža závažnosť klinických prejavov ochorenia. Fázový charakter priebehu peritonitídy potvrdzujú zmeny centrálnej hemodynamiky, mikrocirkulácie a imunologickej reaktivity.

Patogenéza difúzna peritonitída - komplexný reťazec funkčných a morfologické zmeny systémov a orgánov. Anatom o-fyziologické znaky detské telo ovplyvňujú priebeh apendixovej peritonitídy. Čím menšie dieťa, tým rýchlejšie hnisavý proces zasahuje do všetkých častí pobrušnice. Tomu napomáhajú nízke plastické vlastnosti pobrušnice a nedostatočný rozvoj väčšieho omenta. Intoxikácia a metabolické poruchy, mnohé obranné reakcie sa stávajú patologickými.

Vedúca úloha v patogenéze peritonitídy patrí mikrobiálnemu faktoru a stavu imunoreaktivity tela. Povaha a závažnosť zmien závisí od závažnosti patologických procesov. Zistilo sa, že peritonitída je vo väčšine prípadov polymikrobiálne ochorenie. Dominantnú úlohu v jeho vývoji má E. coli, ale veľký význam majú aj ďalšie mikroorganizmy: enterokoky, Klebsiella a iné, ako aj anaeróby. V cielenej štúdii sa anaeróbna flóra kultivuje u viac ako tretiny pacientov a pri tvorbe intraabdominálnych abscesov - takmer v 100% prípadov. Túto skutočnosť je potrebné vziať do úvahy pri predpisovaní empirickej antibiotickej liečby, pretože mnohé antibiotiká sú neúčinné proti anaeróbnej infekcii.

Jedným z hlavných faktorov vo vývoji patofyziologických zmien, ku ktorým dochádza pri zápale pobrušnice, je resorpcia toxických produktov hnisavého exsudátu z brušnej dutiny peritoneom. Povrch pobrušnice u detí, najmä malých detí, je relatívne väčší ako u dospelých. Zistilo sa, že počas peritonitídy, najmä v jej počiatočných štádiách, veľmi intenzívne dochádza k resorpcii toxických produktov peritoneom. V dôsledku toho sa bakteriálne toxíny a produkty rozpadu mikrobiálnych teliesok vo veľkom množstve dostávajú do krvi a lymfy. Práve absorpcia toxických produktov spôsobuje reťazec rôznych patofyziologických porúch, vrátane dehydratácie, porúch krvného obehu, hypertermie, acidobázických porúch atď.

Pri apendikálnej peritonitíde sa u detí pomerne rýchlo vyvinie dehydratácia a poruchy krvného obehu. Biologicky aktívne látky uvoľňované vo veľkých množstvách majú vazodilatačný účinok, čím zvyšujú priepustnosť cievnej steny a podporujú uvoľňovanie vody a nízkomolekulárnych bielkovín z cievneho riečiska. Zvyšuje sa exsudácia tekutiny a bielkovín do brušnej dutiny. Zároveň dochádza k výraznej strate vody v dôsledku častého vracania a riedkej stolice. Stratu tekutín zhoršuje aj potenie a dýchavičnosť. Pri paréze čreva sa v jeho lúmene vyskytuje masívna akumulácia tekutiny. Masívna strata tekutín z krvného obehu vedie k výraznému zníženiu objemu krvi a následne k hemokoncentrácii. Hypovolémia a po nej vznikajúca hypoxémia spôsobuje spazmus periférnych a obličkových ciev, čo vedie k redistribúcii krvi pri zachovaní výživy životne dôležitých orgánov, hlavne srdca a mozgu (centralizácia krvného obehu). V reakcii na to sa vyskytuje kompenzačná tachykardia, čo vedie k nadmernému zaťaženiu srdcového svalu a narušeniu funkcie srdca.

Zníženie prietoku krvi obličkami prispieva k zníženiu filtrácie moču v obličkových glomerulách a výskytu renálnej ischémie. Následne dysfunkcia obličiek vedie k poruchám vody, elektrolytov a metabolizmu.

V dôsledku spazmu kožných ciev klesá prenos tepla, čo zhoršuje hypertermiu. U väčšiny pacientov s purulentnou peritonitídou dochádza k významnému zvýšeniu telesnej teploty (39-40 °C a viac). U malých detí s hypertermiou sa v dôsledku zvýšenej spotreby energie veľmi rýchlo vyčerpávajú energetické zásoby, dochádza k poruchám metabolizmu a poruchám dýchacieho a kardiovaskulárneho systému. To všetko môže viesť k nedostatočnosti nadobličiek.

Jednou z dôležitých patofyziologických súvislostí pri vzniku peritonitídy je metabolická porucha. Pri peritonitíde je doplňovanie narušené energetické zdroje s jedlom sa začína využívanie uhľohydrátov z vlastných zásob tela (pečeňový glykogén). Potom sa ako zdroj energie využívajú bielkoviny a tuky, ktorých rozklad v podmienkach tkanivovej hypoxie vedie k hromadeniu nedostatočne oxidovaných produktov. Postupne začína trpieť detoxikačná funkcia pečene. Pri ťažkej peritonitíde sa vyvinú poruchy metabolizmu bielkovín. Strata bielkovín nastáva s exsudátom, difúziou do črevného lúmenu. Vyvíja sa dysproteinémia.

Vznikom kyslých produktov sa mení pH krvi – vzniká metabolická acidóza. Metabolické zmeny sa najskôr v dostatočnej miere kompenzujú dýchaním (v dôsledku kompenzačnej dýchavičnosti a zvýšeného uvoľňovania oxidu uhličitého) a obličkami (reabsorpciou sodíka a uvoľnením nadbytočných kyslých radikálov). Kompenzačné mechanizmy veľmi rýchlo sa vyčerpáva pri zápaloch pobrušnice v dôsledku obmedzenia respiračných exkurzií v dôsledku parézy a nafukovania čriev, ako aj v dôsledku hemodynamických porúch. Acidóza vstupuje do štádia dekompenzácie.

Pri peritonitíde sa vyskytujú aj významné poruchy metabolizmu elektrolytov. Zvracanie a riedka stolica vedú k strate tekutín a elektrolytov (draslík, sodík, ióny chlóru). Keď sa draselné a chloridové ióny strácajú na pozadí poklesu objemu plazmy, dochádza k poruchám acidobázickej rovnováhy, ktoré spočívajú vo vývoji intracelulárnej acidózy na pozadí extracelulárnej alkalózy (Darrowov mechanizmus). Vyčerpanie iónov draslíka v bunke prispieva k narušeniu syntézy ATP a zníženiu energetických zásob, čo vedie k oslabeniu kontrakčnej sily myokardu a dýchacích svalov. Vyskytuje sa dýchavičnosť, tachykardia, znižuje sa tepový objem srdca a rozvíja sa obehové zlyhanie s javmi všeobecnej hypoxie tkaniva. Nedostatok iónov draslíka znižuje tonus hladkého svalstva, čo vedie k rozvoju a progresii gastrointestinálnej parézy.

V dôsledku toho sú hlavnými patofyziologickými procesmi pri peritonitíde hypovolémia a poruchy centrálnej a periférnej hemodynamiky, zmeny vo vodno-elektrolytovej rovnováhe a acidobázickom stave a dysfunkcia životne dôležitých orgánov. Pri ťažkej peritonitíde možno tieto poruchy považovať za prejavy peritoneálneho šoku.

Väčšina týchto porúch sa odráža v klinických príznakoch. Treba len počítať s tým, že u detí do 3 rokov sa ochranné mechanizmy rýchlo menia na patologické a celkové klinické príznaky prevažujú nad lokálnymi.

Priebeh difúznej peritonitídy je sprevádzaný výraznými poruchami imunologickej reaktivity organizmu dieťaťa, ktoré majú jasne definovaný fázový charakter.

V reaktívnej fáze zápalu pobrušnice, napätie vo faktoroch prirodzenej nešpecifickej reaktivity, zvýšenie aktivity p-lyzínov, počtu leukocytov, lymfocytov, zvýšenie hladiny imunoglobulínov v krvnom sére, zvýšenie je zaznamenaný absolútny počet buniek tvoriacich rozety a pokles relatívneho počtu T- a B-lymfocytov.

V toxickej fáze dochádza k ďalšiemu zvýšeniu všeobecná úroveň nešpecifické ukazovatele, dochádza však k zmene počtu funkčne aktívnych leukocytov a poklesu koncentrácie sérových imunoglobulínov.

Vo fáze porúch viacerých orgánov je zaznamenané úplné zlyhanie ochranné sily, katastrofálny pokles ukazovateľov špecifických aj nešpecifických imunitných reakcií.

Klinický obraz Anamnéza zvyčajne zahŕňa bolesť, vracanie a zvýšenú telesnú teplotu. V budúcnosti môže bolesť trochu ustúpiť, ale hypertermia pretrváva, aj keď niekedy nevýznamná; celkový stav sa môže tiež trochu zlepšiť, ale nikdy sa nevráti k uspokojivému stavu. Po „svetlom intervale“ nastáva zhoršenie: bolesť brucha sa opäť zintenzívni, objaví sa zvracanie a celkový stav sa postupne zhoršuje. Prítomnosť takejto medzery je zjavne spojená s deštrukciou a nekrózou nervových zakončení v prílohe. Nástup obdobia zhoršenia sa vysvetľuje zapojením celého pobrušnice do zápalového procesu v dôsledku perforácie apendixu alebo narušenia celistvosti konglomerátu s „prekrytou“ perforáciou. Je možné vyvinúť peritonitídu bez perforácie apendixu v dôsledku prechodu mikroflóry cez zmenenú stenu. Rýchlosť nástupu perforácie a trvanie „svetlého intervalu“ závisí od veku pacienta: čím je dieťa mladšie, tým rýchlejšie je nástup perforácie a tým kratšie je obdobie zjavného zlepšenia. Použitie antibiotík výrazne znižuje závažnosť klinických prejavov apendicitídy, čo zvyšuje pravdepodobnosť vzniku zápalu pobrušnice. Antibiotiká nedokážu zastaviť už začatý deštruktívny proces, ale ich užívanie znižuje závažnosť bolesti, teplotnú reakciu a celkové poruchy, pričom zápal pobrušnice progreduje. Preto je užívanie antibiotík, najmä u malých detí, kým sa nezistí príčina bolesti brucha, kontraindikované.

Diagnostika Pri vyšetrovaní dieťaťa s apendixovou peritonitídou sa zaznamenáva značná závažnosť celkového stavu. Koža je bledá a niekedy má „mramorový“ odtieň. Oči sú lesklé, jazyk suchý, s bielym povlakom. Zvyčajne sa vyskytuje dýchavičnosť, ktorá je tým výraznejšia, čím je dieťa mladšie. Často je možné zistiť nesúlad medzi pulzovou frekvenciou a stupňom zvýšenia telesnej teploty. Brucho je opuchnuté, ostro bolestivé pri palpácii vo všetkých častiach, ochranné svalové napätie a symptóm Shchetkin-Blumberg sú jasne viditeľné, najvýraznejšie v pravej iliačnej oblasti.

Niekedy sa vyskytuje tenesmus, uvoľnená, častá stolica v malých porciách, bolestivé a časté močenie. Rektálne vyšetrenie odhalí silnú bolesť a previs steny konečníka.

U malých detí môže byť celkový stav najskôr mierne narušený, čo súvisí s dobrými kompenzačnými schopnosťami kardiovaskulárneho systému v tomto veku. Do popredia sa môže dostať respiračné zlyhanie. Po určitom čase dochádza k dekompenzácii kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, ako aj k metabolickým procesom, v dôsledku čoho sa stav pacienta začína postupne zhoršovať. V ranom veku, s apendixovou peritonitídou, sa často pozoruje riedka stolica, niekedy zelená s hlienom.

Liečba Peritonitída u detí je náročná úloha a pozostáva z troch hlavných etáp: predoperačná príprava, chirurgická intervencia a pooperačné obdobie.

Predoperačná príprava Okamžitá chirurgická intervencia pri peritonitíde v podmienkach závažných porušení vnútorné prostredie telo - vážna chyba. Tieto zmeny sa môžu zhoršiť počas operácie a v pooperačnom období pod vplyvom chirurgickej traumy, chýb v anestézii a ďalšej progresie patologického procesu.

Účelom predoperačnej prípravy je znížiť poruchy hemodynamiky, acidobázického stavu a metabolizmu voda-elektrolyt.

Základom predoperačnej prípravy je boj s hypovolémiou a dehydratáciou. Stupeň dehydratácie možno určiť pomocou nasledujúceho vzorca s použitím hodnôt hematokritu.

kde m je telesná hmotnosť, k je koeficient (pre deti staršie ako 3 roky - 1/5, pre deti do 3 rokov - 1/3).

Pri vykonávaní infúznej terapie sú predpísané predovšetkým roztoky hemodynamického a detoxikačného účinku (dex-ran, priemerná molekulová hmotnosť 30 000 - 40 000, albumín, dext-ran, priemerná molekulová hmotnosť 50 000 - 70 000, Ringerov roztok, krvná plazma). Objem a kvalita infúznej terapie závisí od závažnosti peritonitídy, povahy hemodynamických porúch a veku pacienta. Celý komplex predoperačných opatrení musí byť dokončený v pomerne krátkom čase (nie viac ako 2-3 hodiny).

Terapia širokospektrálnymi antibiotikami začína už v predoperačnom období. Odporúča sa intravenózne podanie £)cefalosporínu tretej generácie (cefotaxím, ceftriaxón) alebo inhibítorom chráneného penicilínu (amoxicilín + kyselina klavulanová), pod ochranou ktorých sa operácia vykonáva. V pooperačnom období sa pokračuje v podávaní antibiotík formou kombinovanej antibiotickej terapie (cefalosporín + aminoglykozid + metronidazol alebo amoxicilín-kyselina Nklavulánová + aminoglykozid), ktorá umožňuje pokryť celé spektrum potenciálnych patogénov zápalu pobrušnice (gramnegatívne baktérie, enterokoky a anaeróby) Intubácia a výplach žalúdka pomáhajú znižovať intoxikáciu, zlepšujú dýchanie, zabraňujú aspirácii. Dôležitú úlohu, najmä u detí v prvých mesiacoch života, zohráva boj proti hypertermii, zápalu pľúc, pľúcnemu edému, kŕčom.

Chirurgia Chirurgická intervencia začína, keď sú hemodynamické procesy, acidobázický stav, metabolizmus voda-elektrolyt kompenzované a stabilizované a telesná teplota nepresahuje subfebrilné hodnoty. Operácia peritonitídy sa vykonáva na odstránenie primárneho zamerania, sanitácie a drenáže brušnej dutiny. Účinok na primárne zameranie je apendektómia. Ďalšia taktika závisí od hĺbky zmien v črevách a pobrušnici. Najdôležitejšie v tejto situácii je posúdiť peristaltiku a poruchy krvného obehu.

Vlastnosti chirurgickej taktiky pri apendikálnej peritonitíde závisia od jej fázy.

V reaktívnej fáze počas operácie sa zvyčajne zistí hojný hnisavý výpotok v brušnej dutine. Črevné kľučky sú trochu opuchnuté, hyperemické, bez fibrínového prekrytia a porúch obehu. Napriek tomu, že sa zápalový proces rozšíri do celej brušnej dutiny, stále prevládajú lokálne symptómy, telo sa so vzniknutými poruchami vyrovná s vlastnými rezervami. Medzi intraoperačné opatrenia v reaktívnej fáze dôležitá úloha sa dávajú na dôkladnú sanitáciu brušnej dutiny. Potom sa operačná rana pevne zašije, pričom v panve zostane silikónová drenáž alebo polyetylénová hadička z jednorazového systému na transfúziu krvi. Drenáž sa zavedie cez ďalší punkčný rez v pravej bedrovej oblasti, mierne nad a laterálne od „apendikulárneho“ rezu. Pre správnu fixáciu sa brušná stena prepichne šikmo (pod uhlom 45°), potom sa drenáž umiestni do pravého laterálneho kanála a pokiaľ možno na panvové dno (u chlapcov - medzi konečník a močový mechúr, pre dievčatá - medzi konečníkom a maternicou). Priemer otvorov v úseku hadičky umiestnenej v panve by nemal presiahnuť 0,5 cm, pri menších otvoroch sa drenáž rýchlo upcháva, pri väčších je možné odsávanie črevnej steny, omenta a tukových usadenín. Drenážna trubica je upevnená na koži hodvábnymi stehmi (obr. 7-16).

Počas toxickej fázy zápalu pobrušnice v brušnej dutine môžete nájsť veľké množstvo hnisanie, výrazné parézy (až obrny), ťažké poruchy prekrvenia s usadeninami fibrínu na črevných kľučkách. Chirurgická taktika pre túto fázu peritonitídy v všeobecné zásady podobný tomu v predchádzajúcej fáze, ale má svoje vlastné charakteristiky. Súčasné výplachy brušnej dutiny by mali byť dôkladnejšie a použiť veľké množstvo výplachového roztoku. Pri výrazných črevných parézach sa používajú rôzne spôsoby dekompresie: intubácia tenkého čreva gastrostómiou, cekostómia, retrográdna cez konečník alebo „pumpovanie“ obsahu tenkého čreva do hrubého čreva. Rovnako ako pri exsudatívnej fáze peritonitídy sa aspiračná drenáž panvovej dutiny vykonáva pomocou drenážnej trubice. Koreň mezentéria tenkého čreva sa naočkuje 0,25 % roztokom prokaínu. Je indikovaná epidurálna anestézia, ktorá sa vykonáva v pooperačnom období.

Vo fáze polymorfných porúch sa pri operácii odhalia hlboké funkčné poruchy čreva. V dôsledku jeho paralýzy je zaznamenaná stagnácia a dilatácia tenkého čreva v dôsledku akumulácie tekutín a plynov. V tomto prípade sa častejšie zisťujú ohraničené abscesy v brušnej dutine. Po rozdelení črevných slučiek je vhodné strednú laparotomickú ranu nezašívať (laparostómia). Po dôkladnej sanitácii brušnej dutiny sa panvová dutina drénuje silikónovou hadičkou. Črevá sú pokryté plastovou fóliou s viacerými otvormi do 5 mm, navrchu sú umiestnené obrúsky namočené vo vazelíne, cez ktoré sa koža približuje k aponeuróze pomocou samostatných stehov bez napätia, ktoré zakrývajú iba okraje obrúskov. Absencia kompresie na črevách a možnosť voľného výstupu infikovaného exsudátu z brušnej dutiny cez ranu pomáha zlepšiť mikrocirkuláciu v črevách, obnoviť peristaltiku a zmierniť zápalový proces. V tejto fáze peritonitídy je obzvlášť dôležitá dekompresia gastrointestinálneho traktu. Po 2-3 dňoch sa vykoná opakovaná operácia: obrúsky a film sa odstránia, rana sa dezinfikuje, brušná stena sa pevne zošije cez všetky vrstvy hodvábnymi stehmi z matraca v tvare U. Okraje rany sú oddelené od zrasteného čreva, aby sa črevné kľučky pri zošívaní nedeformovali.

Pooperačná liečba Po operácii sa pacient ukladá do zvýšenej polohy na lôžku zdvihnutím hlavového konca pod uhlom 30°, čo uľahčuje dýchanie dieťaťa a podporuje odtok exsudátu do podbruška. Pod pokrčené kolená umiestnite vankúš, aby sa dieťa neskĺzlo.

Je mimoriadne dôležité starostlivo sledovať srdcovú aktivitu (pulz, krvný tlak, EKG), dýchanie, zloženie bielkovín v krvi, rovnováhu vody a elektrolytov, acidobázický stav krvi. Počas prvých 2-3 dní sa každé 2-4 hodiny monitoruje telesná teplota, pulz, krvný tlak a frekvencia dýchania. Opatrne odmerajte objem vypitej a parenterálne podanej a vylúčenej tekutiny močom a zvratkami.

Mimoriadne dôležitými ukazovateľmi priebehu zápalového procesu v dutine brušnej je okrem celkového stavu (reakcia na prostredie, chuť do jedla, normalizácia funkcie tráviaceho traktu) dynamika teplotnej reakcie a obraz periférnej krvi.

Komplex terapeutických opatrení pozostáva z nasledujúcich bodov: boj proti toxikóze a infekcii, eliminácia hemodynamických porúch a hypovolémie, korekcia vodno-elektrolytových a metabolických zmien, eliminácia anémie a hypoproteinémie.

Veľký význam treba prikladať prevencii a liečbe porúch dýchania.Komplex týchto opatrení zahŕňa dekompresiu žalúdka vložením sondy. Stála prítomnosť sondy v prvých 2-3 dňoch po operácii zabraňuje aspirácii, pomáha znižovať vnútrobrušný tlak, zvyšuje ventilačné schopnosti dýchacieho systému.

Prevencia a liečba respiračného zlyhania sú nevyhnutné počas celého bezprostredného pooperačného obdobia. Podľa indikácií sa vykonáva katetrizácia tracheobronchiálneho stromu, po ktorej nasleduje odsávanie hlienov. To umožňuje zabrániť rozvoju atelektázy a pneumónie.

V skorom pooperačnom období sa môžu opäť vyskytnúť poruchy homeostázy v dôsledku operačnej traumy a prebiehajúceho zápalového procesu. Hlavnými sú poruchy hemodynamiky, acidobázického stavu a vodno-elektrolytovej rovnováhy. Viac ako tretina pacientov s difúznou peritonitídou má podobné porušenia s príznakmi závažnej metabolickej acidózy. Pri veľmi závažných formách peritonitídy je mimoriadne zriedkavé, že sa pozoruje metabolická alkalóza. Korekcia hemodynamických zmien a metabolickej acidózy sa nelíši od korekcie vykonanej v predoperačnom období. Dosahuje sa intravenóznym podaním plazmy, liekov s vysokou molekulovou hmotnosťou a 4% roztoku hydrogénuhličitanu sodného. Metabolická alkalóza sa upravuje intravenóznym podaním 7,5 % roztoku chloridu draselného, ​​v priemere 8 až 10 ml (0,5 ml/kg telesnej hmotnosti) zriedeného. Respiračná acidóza, ktorá sa vyskytuje v pooperačnom období, sa eliminuje dávkovanou oxygenoterapiou a evakuáciou obsahu žalúdka pomocou sondy. Korekcia porúch metabolizmu voda-elektrolyt sa nelíši od korekcie vykonanej pred operáciou.

Úspešnosť liečby zápalu pobrušnice do značnej miery závisí od racionálneho používania antibiotík. Je indikovaná kombinovaná antibiotická liečba (na báze cefalosporínov tretej generácie alebo penicilínov chránených inhibítormi). Pre deti podstupujúce opakovanú operáciu z dôvodu komplikácií (subhepatálne, subdiafragmatické abscesy, črevné fistuly atď.). Pre pacientov s predchádzajúcou hospitalizáciou a antibiotickou liečbou, ako aj pre pooperačnú peritonitídu sú antibiotikami voľby karbapenémy (imi-penem + cilastatín, meropeném) v monoterapii alebo v kombinácii s aminoglykozidmi. Dôležitým článkom v pooperačnom období u pacientov s peritonitídou je normalizácia črevných funkcií. Pri ťažkej peritonitíde črevná paréza často trvá niekoľko dní. Na boj proti pooperačnej paréze sa používajú opakované hypertenzné klystíry, subkutánne sa predpisujú látky stimulujúce peristaltiku (0,05% roztok neostigmín metylsulfátu, 0,1 ml na 1 rok života) a intravenózne transfúzie hypertonických roztokov dextrózy (10-20 ml po 40 ml). % roztoku), 10 % roztok chloridu sodného (psG2-shgna 1 rok života) a roztoky chloridu draselného. Infúzia tohto sa uskutočňuje v roztoku dextrózy po kvapkaní. Najbezpečnejšia koncentrácia chloridu draselného je 1%. Je potrebné sledovať pravidelnosť stolice: ak je oneskorená, raz za 2 dni sa robia čistiace klystíry. Vzhľadom na možnosť tvorby infiltrátov a abscesov v brušnej dutine v pooperačnom období je potrebná kontrola teplotnej reakcie a obsahu leukocytov periférnej krvi. U všetkých pacientov, dokonca aj pri absencii sťažností, sa odporúča pravidelne vykonávať digitálne vyšetrenie konečníka na včasnú detekciu panvového infiltrátu alebo abscesu, pretože použitie antibiotík vyhladzuje ich klinické prejavy. Liečba zápalu pobrušnice u detí, najmä malých detí, je úlohou, ktorá si vyžaduje individuálny prístup s prihliadnutím na mnohé faktory. Iba masívne komplexná terapia môžu byť účinné pri tejto závažnej chorobe.

7.12.3. Peritonitída u novorodencov

Peritonitída u novorodencov je závažnou komplikáciou patologických stavov rôznej etiológie. Patria sem nekrotizujúca enterokolitída, gastrointestinálne malformácie, akútna apendicitída, iatrogénne perforácie dutých orgánov, bakteriálna infekcia pobrušnice kontaktom, hematogénne a lymfogénne cesty pri sepse. Najčastejšou príčinou peritonitídy je perforácia steny gastrointestinálneho traktu (84 % prípadov). Vnútromaternicové perforácie čreva s vývojovými chybami vedú k aseptickej adhezívnej peritonitíde, postnatálne k difúznej fibrinózno-hnisavej, fekálnej peritonitíde. Pri nekrotizujúcej enterokolitíde na pozadí intenzívnej liečby sa môže vyvinúť obmedzená peritonitída. Neperforatívna fibrinózno-hnisavá peritonitída, ktorá sa vyvinie in utero s hematogénnou, lymfogénnou a transplacentárnou infekciou, je teraz zriedkavo pozorovaná. V postnatálnom období dochádza k infekcii pobrušnice kontaktom s hnisavou periarteritídou a periflebitídou pupočných ciev, pečeňovými abscesmi, hnisavé ochorenia retroperitoneálny priestor, flegmóna prednej brušnej steny. Aj tieto formy sa dnes vyskytujú zriedkavo.

Klasifikácia. Peritonitída u novorodencov je klasifikovaná nasledovne.

Na základe etiológie. Perforovaný : nekrotizujúca enterokolitída (posthypoxická, septická); malformácie gastrointestinálneho traktu (segmentový defekt svalovej vrstvy steny dutého orgánu, komplikácie s atréziou, volvulus, mekóniový ileus, Hirschsprungova choroba); akútna apendicitída; deštruktívna cholecystitída a cholangitída; Iatrogénna perforácia dutých orgánov. Neperforovať peritonitída: hematogénna, lymfogénna infekcia pobrušnice; kontaktná infekcia pobrušnice.

Podľa času výskytu: prenatálne; postnatálnej.

Podľa stupňa distribúcie v brušnej dutine: difúzne; ohraničené.

Podľa charakteru výpotku v brušnej dutine: fibroadhezívny; fibrinózno-hnisavý; fibrinózno-hnisavý, fekálny.

Klinický obraz postnatálna perforovaná peritonitída u novorodencov s defektmi črevnej steny sa prejavuje akútnymi príznakmi peritoneálneho šoku na 2. – 3. deň života. Dieťa je letargické a narieka. Koža je svetlošedá, akrocyanóza. Dýchanie je časté a plytké kvôli vysokej polohe bránovej kupoly. Srdcové zvuky sú tlmené. Všimnite si prudký opuch, napätie a bolesť brucha a rozšírenie podkožnej žilovej siete. Pri peritonitíde sa u novorodencov často vyskytuje hyperémia kože v dolnej časti brucha a genitálií. Črevná peristaltika nie je počuť. Perkusia nad pečeňou odhaľuje zvuk krabice - príznak vymiznutia hepatálnej tuposti. Neustále dochádza k zvracaniu črevného obsahu, stolica a plyny neprechádzajú.

Diagnóza Diagnóza je potvrdená prieskumom röntgenových orgánov brušnej dutiny. Pod kupolou bránice sa deteguje významné pneumoperitoneum (obr. 7-17).

Liečba Liečba je len chirurgická. Po punkcii brušnej dutiny a znížení vnútrobrušného tlaku sa 2-3 hodiny vykonáva komplexná predoperačná príprava zameraná na odstránenie príznakov centralizácie krvného obehu. Uprednostňuje sa horná priečna laparotómia, ktorá umožňuje úplné vyšetrenie brušných orgánov. Črevná slučka s oblasťou perforácie je prišitá k brušnej stene vo forme črevnej fistuly. Potom sa brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi a zašije sa, pričom sa ponechá drenáž.

Prevencia V súčasnosti sa osobitná pozornosť venuje prevencii zápalu pobrušnice u novorodencov. Včasná diagnostika malformácií a ochorení vedúcich k zápalu pobrušnice môže výrazne znížiť jej výskyt a zlepšiť výsledky liečby.

7.12.4. Nekrotizujúca enterokolitída

Jednou z najčastejších príčin postnatálnej perforovanej peritonitídy (60 % všetkých perforácií) je hemoragický alebo septický infarkt, ktorý vzniká v dôsledku porúch prekrvenia v stene gastrointestinálneho traktu. U detí počas adaptačného obdobia sa nekrotizujúca enterokolitída vyskytuje v 0,25% a u detí vyžadujúcich intenzívnu starostlivosť v novorodeneckom období - v 4%. Nekrotizujúca enterokolitída je polyetiologické ochorenie. V ranom novorodeneckom období sa choroba vyvíja u detí, ktoré utrpeli závažnú neonatálnu hypoxiu a asfyxiu; môže byť aj komplikáciou infúznej liečby a náhradnej krvnej transfúzie podanej cez pupočnú žilu, môže sa vyvinúť s dekompenzáciou závažnej vrodená vada srdca a dekompenzovanej formy Hirschsprungovej choroby. K rozvoju enterokolitídy prispieva aj iracionálne používanie antibiotík. Spolu s priamym škodlivým účinkom niektorých antibiotík (ampicilín, tetracyklín) na črevnú sliznicu je nevyhnutné potlačenie kolonizačnej rezistencie saprofytickej flóry s rozvojom ťažkej dysbiózy. Napriek rozmanitosti etiologické faktory Patogenéza nekrotizujúcej enterokolitídy zahŕňa závažné poruchy mikrocirkulácie v stene gastrointestinálneho traktu. K centralizácii krvného obehu dochádza pri spazme mezenterických ciev (až do úplného zastavenia krvného obehu), čo sa rieši črevnými parézami s krvácaním. Morfologicky sa identifikujú veľké alebo malé infarkty črevnej steny. Častejšie poškodenie predčasne narodených detí sa vysvetľuje nízkou odolnosťou ich vlásočníc voči tlakovým zmenám v cievnom riečisku. Prevažne dochádza k poškodeniu distálneho ilea a uhlov hrubého čreva (ileocekálny, pečeňový, slezinný, sigmoidálny). Proces začína nekrózou sliznice a potom sa šíri do submukóznej, svalovej a seróznej vrstvy a končí perforáciou (obr. 7-18).

Klinický obraz a diagnóza V klinickom obraze nekrotizujúcej enterokolitídy u detí, ktoré trpeli chronickou perinatálnou hypoxiou a infekciou, je zaznamenaný jasný fázový priebeh ochorenia.

Štádium I možno považovať za prodromálne. Stav rizikových detí, ktoré utrpeli perinatálnu hypoxiu a infekciu, sa približuje k vážnemu v dôsledku neurologických porúch, respiračného poškodenia a kardiovaskulárnej aktivity. Z gastrointestinálneho traktu sa zisťujú príznaky dyskinézy. Pomalé prerušované sanie, regurgitácia počas a po kŕmení mliekom, občas žlč, podvýživa, aerofágia, nadúvanie, nepokoj dieťaťa pri hladení bruška bez príznakov podráždenia pobrušnice, oneskorený odchod mekóniovej stolice, rýchla strata telesná hmotnosť. Röntgenové snímky ukazujú zvýšenú rovnomernú plynovú náplň všetkých častí gastrointestinálneho traktu s miernym zhrubnutím črevných stien.

Štádium II je charakterizované klinickými prejavmi nekrotizujúcej enterokolitídy. U novorodencov na 5.-9.deň života sa stav zhoršuje, pribúdajú príznaky dynamickej črevnej obštrukcie, deficit telesnej hmotnosti je 10-15% v dôsledku dehydratácie. Dieťa zle saje, regurgituje s prímesou žlče, zväčšuje sa nafukovanie brucha, objavujú sa lokálne bolesti, najčastejšie v pravej bedrovej oblasti. Prechod výkalov je častý, vyskytuje sa v skromných porciách, s prímesou hlienu a zeliny. Farba stolice je určená povahou patologickej črevnej mikroflóry. Stafylokoková dysbakterióza je teda charakterizovaná výraznou všeobecnou toxikózou a v tekutej penovej stolici je hlien a zeleň. Gram-negatívnu infekciu charakterizuje výraznejšia dehydratácia, riedka, porézna, svetložltá stolica s hlienom a veľkou vodnou škvrnou. Jednoduchý röntgenový snímok brušných orgánov ukazuje zvýšenú nerovnomernú plynovú náplň gastrointestinálneho traktu so zatienenou zónou zodpovedajúcou oblasti maximálneho poškodenia čreva. Žalúdok je roztiahnutý, s hladinami tekutín. Zhrubnutie tieňov črevných stien je charakteristické pre ich edém, zápal a medzislučkový výpotok. Tuhosť črevných stien vedie k narovnaniu ich obrysov. Objavuje sa submukózna cystická pneumatóza črevnej steny (obr. 7-19). V závažných prípadoch sa plyn zisťuje v portálnom systéme pečene (obr. 7-20). Postupujúca dehydratácia a strata telesnej hmotnosti ďalej narúšajú mikrocirkuláciu črevnej steny a prispievajú k progresii nekrotického procesu. Porušenie bariérovej funkcie črevnej steny je sprevádzané ťažkou infekčnou toxikózou.

Stupeň III- (preperforácia) je vyjadrená črevná paréza. Trvanie štádia nie je dlhšie ako 12-24 hodín.Stav je veľmi vážny, príznaky toxikózy a exikózy sú výrazné, charakterizované pretrvávajúcim zvracaním žlče a „výkalov“, silným nadúvaním, bolesťou a napätím v bruchu. Peristaltika je pomalá, ale počuteľná. Výkaly a plyny neprechádzajú. Anus je uzavretý. Pri rektálnom vyšetrení (prst, sonda) sa uvoľňuje šarlátová krv. Rádiologicky sa vplyvom hydroperitonea zväčšuje zatienenie brušnej dutiny, vonkajšie obrysy črevných slučiek strácajú jasný obrys (obr. 7-21).

Štádium IV - (rozšírená perforovaná peritonitída) je charakterizované príznakmi peritoneálneho šoku a črevnej paralýzy. Zvláštnosťou perforovanej peritonitídy pri nekrotizujúcej enterokolitíde je významná oblasť črevného poškodenia, závažnosť adhezívneho zápalového procesu v brušnej dutine a stredne závažný pneumoperitoneum (obr. 7-22).

Priaznivejšou komplikáciou nekrotizujúcej enterokolitídy je obmedzená peritonitída, pozorovaná v tretine prípadov počas liečby. U dieťaťa s klinickými príznakmi enterokolitídy sa v brušnej dutine (zvyčajne v iliakálnej oblasti) objaví hustý infiltrát s jasnými kontúrami, stredne bolestivý. Na pozadí prebiehajúceho konzervatívna terapia je možná úplná resorpcia infiltrátu aj jeho tvorba abscesu s tvorbou črevnej fistuly na prednej brušnej stene. Pri vykonávaní diferenciálnej diagnostiky vznikajú veľké ťažkosti, pretože klinické prejavy sú podobné akútnej apendicitíde.

> Liečba peritonitídy u detí

Zápal pobrušnice sa nazýva peritonitída. Choroba peritonitídy u detí sa vyskytuje ako komplikácia po operácii, napríklad pri odstránení apendicitídy. Ochorenie je rozdelené do dvoch typov: primárne a sekundárne. Primárne je jednoduchšie ako sekundárne, ale ak ignorujete sťažnosti dieťaťa, následky môžu byť veľmi vážne, dokonca fatálne.

Peritonitída u detí sa líši od podobného ochorenia u dospelých, pretože orgány nie sú úplne vytvorené a telesné systémy pracujú na plný výkon. Liečba je predpísaná lekárom, samoliečba je neprijateľná.

Detská apendixová peritonitída má dva hlavné typy.

Voľná ​​peritonitída alebo rozšírená forma. Táto odroda zahŕňa niekoľko typov, ktoré určujú, kde sa nachádza zdroj choroby:

• Lokalizácia zápalu v oblasti slepého čreva, názov: lokálny neobmedzený;
• Oblasť zápalu nepresahuje spodnú časť pobrušnice, názov: difúzny;
• Proces zápalu pokrýva dno a stred pobrušnice, názov: difúzny;
• Postihnutá je celá dutina, názov: všeobecný.

Voľná ​​peritonitída veľmi často sprevádza takzvaný hnisavý výpotok. V mieste lokalizácie sa hromadí tekutina, ktorá komplikuje priebeh ochorenia a jeho liečbu.

Abscesovanie

Abscesujúca peritonitída alebo lokalizovaná forma. V tomto prípade sú možné nasledovné:

• Apendikálny infiltrát, keď je oblasť slepého čreva zahustená produktmi zápalového procesu (krv, bunky, hnisavý výpotok);
• Periapendikulárny absces troch stupňov znamená úplné hnisanie;
• Kombinovaná forma, keď problém komplikuje rozsiahly absces a hnisavý výpotok;
• Forma totálneho zápalu je pre život dieťaťa najnebezpečnejším podtypom peritonitídy, sprevádzaná sepsou a infekčno-toxickým šokom.

Ťažké následky druhého typu sú niekedy nevyhnutné.

Prečo vzniká peritonitída?

Príčiny tohto ochorenia u dieťaťa sú rôzne, zoznam je nasledujúci:

Páči sa vám článok? Zdieľam!

V kontakte s

Spolužiaci

Najčastejšie sa vyskytuje zápal pobrušnice slepého čreva, pretože apendicitída u detí, najmä malých, je veľmi ťažké diagnostikovať: príznaky sú podobné ako pri iných ochoreniach.

Etapy apendikálnej peritonitídy:

1. Reaktívny. Platí asi deň od momentu lokalizácie.
2. Jedovatý. Vydrží až 72 hodín.
3. Terminál. Známky sa objavia na tretí deň.

V každom štádiu má apendikulárna peritonitída špecifické príznaky. Čím skôr sa začne vhodná liečba, tým väčšia je šanca vyhnúť sa závažným komplikáciám.

Dospelí by mali venovať pozornosť tomu, že stav dieťaťa sa zhoršuje priamo pred našimi očami. Stojí za zmienku, že príznaky ochorenia u detí sa môžu veľmi líšiť od zodpovedajúcich symptómov u dospelých alebo starších ľudí. Počiatočné štádium u prvých nie je tak identifikované, príznaky sú vyhladené a príznaky nie sú cítiť. Peritonitída sa však vyvíja a môže sa stať hnisavou, keď ohnisko zápalu rastie.

Na aké príznaky by mali dospelí reagovať:

• Nevoľnosť a zvracanie;
• Vysoká telesná teplota dieťaťa (viac ako 38 stupňov);
• Ostrá bolesť v pravom hypochondriu, potom sa šíri po celej brušnej dutine;
• Celkový stav sa zhoršuje: dieťa je rozmarné, nepokojné a zažíva silnú slabosť;
• Črevná dysfunkcia (hnačka a obštrukcia sú rovnako možné);
• Časté močenie, často sprevádzané bolesťou;
• Poruchy spánku (strach a nespavosť);
• Strata chuti do jedla;
• Brušné svaly sú napäté (ľahko určiť palpáciou).

V počiatočnom štádiu niektoré príznaky niekedy zmiznú, dôjde k falošnému zlepšeniu zdravotného stavu, ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa zažíva úľavu, ale potom sa stav prudko zhorší, príznaky sa objavia opäť s novú silu.

Počas falošného zlepšenia sa liečba za žiadnych okolností nesmie prerušiť, pretože príčiny peritonitídy neboli odstránené.

Neskoré štádiá sú charakterizované nasledujúcimi príznakmi:

• Ťažká dehydratácia;
• Pleť nadobudne sivý odtieň;
• Oči svietia a vody;
• Sliznica vysychá, dieťa zažíva extrémny smäd;
• Jazyk je pokrytý bielym povlakom;
• Srdcová frekvencia sa výrazne zvyšuje;
• Vyskytuje sa nadúvanie brucha;
• Stolička zmizne;
• Palpácia sa stáva bolestivou.

Diagnostika

Prvá vec, ktorú by rodičia mali urobiť, je okamžite zavolať lekára. Po stanovení diagnózy je dieťa hospitalizované.

Ústavná diagnostika zahŕňa:

• Krvné testy;
• Testy moču;
• Ultrazvukové vyšetrenie;
• Röntgenové snímky.

V závažných situáciách: punkcia, laparoskopia (chirurgické vyšetrenie), laparocentéza (punkcia, odčerpanie hnisu alebo tekutiny).

Najčastejšie je liečba nemožná bez operácie. Príčiny zápalového procesu môžu byť odlišné, ale chirurgická intervencia je nevyhnutná.

Operácia zápalu pobrušnice prebieha v niekoľkých fázach:

1. Príprava na operáciu. Súbor opatrení závisí od štádia a typu ochorenia. Niekedy to trvá viac ako tri hodiny.
2. Operácia na odstránenie príčiny zápalu. Možné odstránenie časti čreva.
3. Opláchnite oblasť špeciálnym zložením vrátane antibiotika a iných antibakteriálnych liekov.
4. Zošívanie. Rana sa zašije, zavedie sa drenáž a cez ňu sa po operácii v období rekonvalescencie vstreknú sanitačné roztoky.

Súbežne s vyššie uvedeným sa vykonáva silná infúzna terapia:

• Injekcie s antibiotikami;
• Lieky na zníženie telesnej teploty;
• Produkty na zlepšenie metabolizmu a mikrocirkulácie krvi.

Rehabilitácia a prevencia

Po operácii je dieťa pod dohľadom lekára. Je potrebné zabezpečiť správnu polohu (zdvihnutá hlava). Je potrebné zabrániť infekcii, ďalšej dehydratácii a intoxikácii tela.

Ak dieťa pociťuje bolesť, podávajú sa mu lieky proti bolesti. Na normalizáciu funkcie čriev sa dodržiava jemná strava. Testy sa robia pravidelne.

Peritonitída je nebezpečná choroba. Je absolútne neprijateľné samoliečiť a odkladať zavolanie sanitky. Je dôležité nepremeškať počiatočnú fázu a včas vyhľadať lekársku pomoc. Niekedy je to jediný spôsob, ako zachrániť život dieťaťa.

Ako preventívne opatrenie sa medzi obyvateľstvom uskutočňuje osvetová činnosť. Dospelí by mali pochopiť, že včasné vyhľadanie pomoci od špecialistu pomôže vyhnúť sa komplikáciám. Kľúčom k úspechu pri liečbe tohto ochorenia je jasné pochopenie toho, čo sa deje, a rýchly chirurgický zákrok. Prognóza zotavenia v takýchto prípadoch je vždy pozitívna.

Peritonitída sa nazýva akútny zápal vrstvy pobrušnice, ktorá sa vyvíja v dôsledku agresívneho vplyvu rôznych dráždivých látok (infekčných, neinfekčných). Rozvoj peritonitídy je sprevádzaný progresívnym zhoršovaním stavu pacienta a silnou bolesťou. Podľa lekárskych štatistík predstavuje úmrtie na peritonitídu asi 20% úmrtí na akútnu chirurgickú patológiu.

Existuje mnoho príčin zápalu pobrušnice v brušnej dutine, preto existuje niekoľko klasifikácií zápalu pobrušnice, ktoré sú založené na rôznych príznakoch.

Čo spôsobuje peritonitídu? Podľa ciest infekcie sa rozlišujú:

• Primárna peritonitída (keď sa zápal vyvinie po infekcii krvou alebo lymfou z orgánu).
• Sekundárna peritonitída (keď sa zápal vyvinie v dôsledku zranenia alebo chirurgického zákroku). Medzi tieto zápaly pobrušnice patria:
• perforačné (keď sa pretrhne stena orgánu umiestneného v brušnej dutine);
• traumatické (v dôsledku poranenia brucha);
• infekčno-zápalové (pri prechode patologického procesu z brušného orgánu na peritoneum);
• pooperačné (v dôsledku chirurgických zákrokov na brušných orgánoch).
• Terciárna peritonitída (keď dochádza k zápalu pobrušnice na pozadí oslabenej imunity počas ťažkých generalizovaných infekcií alebo stavov imunodeficiencie).

V závislosti od rozsahu a toho, čo je zapálené počas peritonitídy v brušnej dutine, existujú:

• Obmedzená (zapojenie pobrušnice sa vyskytuje v mieste primárneho zamerania) - apendikulárna, subhepatálna, subfrenická, pelvioperitonitída.
• Bežné:
• difúzna peritonitída (zasiahnuté dve oblasti brušnej dutiny);
• difúzne (zahŕňajú viac ako dve oblasti brušnej dutiny);
• celkové (celá pobrušnica je zapálená).

Podľa patogenézy sa rozlišuje peritonitída, ktorá sa vyvíja v dôsledku infekcie, obsahu žalúdka (spolu s kyselina chlorovodíková), črevný obsah (výkaly a mikroflóra), žlč (v prípade prasknutia žlčníka), moč (v prípade prasknutia obličkovej panvičky alebo močovodov), krv (v prípade poranení alebo refluxu krvi počas silnej menštruácie cez vajcovod rúrky).

Najčastejšie príčiny peritonitídy sú:

• prasknutie slepého čreva;
• perforovaný vred žalúdka alebo dvanástnika;
• perforácia črevnej steny v mieste brušného týfusu počas brušného týfusu;
• poškodenie črevnej steny cudzím telesom;
• nekróza časti čreva v dôsledku uškrtenej hernie;
• prasknutie divertikula čreva;
• pretrhnutie čreva v dôsledku črevnej obštrukcie;
• perforácia steny orgánu zhubným nádorom.

Pri niektorých stavoch (napríklad pri hypertenznom syndróme v systéme hepatálnej portálnej žily) dochádza k úniku tekutiny do brušnej dutiny z kŕčových žíl – ascitu. Táto kvapalina rôzne dôvody sa môže zapáliť. Pri vnútornom krvácaní (z pečene, sleziny, obličiek) vzniká hemoperitoneum (krvná peritonitída).

Ako sa peritonitída prejavuje? Príznaky peritonitídy u dospelých sú veľmi jasné. Prvými príznakmi peritonitídy sú silná bolesť a pozitívny príznak podráždenia pobrušnice. Bolestivý syndróm je vedúca v symptómoch. Bolesť je neznesiteľná a núti pacientov zaujať nútenú polohu – na boku s nohami pevne pritlačenými k bruchu. V klinickej terapii sa rozlišujú tri fázy ochorenia:

• Reaktívna (počiatočná, exsudatívna) fáza. Zvyčajne sa vyskytuje v prvých dvoch dňoch. Začínajúca peritonitída sa prejavuje vo forme narastajúcich symptómov: od kŕčov v bruchu až po neznesiteľnú silnú bolesť. V tomto prípade dochádza k reflexnému napätiu svalov prednej brušnej steny, v dôsledku čoho sa žalúdok pacienta stáva ako doska. Od bežné príznaky pacient sa sťažuje na silnú slabosť, jeho telesná teplota stúpa.
• Toxická fáza peritonitídy. Toto je obdobie imaginárneho zlepšenia pacientovho blahobytu. Pacienti sú inhibovaní, často euforickí. Počas tohto obdobia sa toxíny hromadia v brušnej dutine a prenikajú do krvi. Často pacienti trpia nevoľnosťou a vracaním (ako znak zvyšujúcej sa intoxikácie tela). Vzhľad pacientov sa mení: rysy tváre sa stávajú ostrejšími, koža zbledne. Asi 1/5 pacientov s peritonitídou zomiera v toxickom štádiu. Často k tomu dochádza v dôsledku skutočnosti, že pár dní po nástupe choroby, po užití veľkého množstva liekov proti bolesti, sa stav pacienta „zlepší“, čo sa vníma ako zotavenie.
• Terminálna fáza (poruchy viacerých orgánov). Obrana tela je vyčerpaná. V dôsledku toho dochádza k prudkému zhoršeniu stavu pacienta: vyčerpávajúce zvracanie, silné nadúvanie brucha, sebemenší pohyb spôsobuje u pacienta silnú bolesť, vnútorné orgány napučiavajú, čo má za následok ťažkú ​​dýchavičnosť, búšenie srdca a prestáva prúdiť moč. Pokožka naberá zemitú farbu, líca a oči sú prepadnuté. Len každý desiaty pacient prežije terminálne štádium, aj keď dôjde k operácii.

Podľa údajov lekárske štatistiky, najčastejšia je komplikovaná apendicitída s peritonitídou. Komplikácia apendicitídy s peritonitídou sa vyskytuje v 10-15%, zatiaľ čo gangrenózna apendicitída je zistená v takmer 95% prípadov ruptúry apendixu.

Trochu iný obraz možno pozorovať pri biliárnej peritonitíde. Vyskytuje sa v dôsledku výtoku žlče zo žlčníka do brušnej dutiny. Priebeh biliárnej peritonitídy závisí od objemu uvoľnenej žlče a jej sterility. Ak žlč vstúpi do brušnej dutiny v malom množstve, peritonitída môže byť subakútnej alebo chronickej povahy s miernou bolesťou a peritoneálnymi príznakmi.

Ďalší klinický obraz sa vyvíja s rýchlym tokom žlče do brušnej dutiny. V tomto prípade sa príznaky veľmi rýchlo zvyšujú, vyvíja sa biliárna hemoragická peritonitída a nastáva smrť.

Biliárna peritonitída vzniká ako skorý dôsledok po odstránení flegmonóznej alebo gangrenóznej cholecystitídy v dôsledku vykĺznutia závitov zo stehu po operácii. Pri stanovení diagnózy bude základným príznakom nedávna cholecystektómia (odstránenie žlčníka).

Ako dlho bude trvať smrť na zápal pobrušnice, ak včas nevyhľadáte pomoc? Neexistujú žiadne jasné štatistiky o tejto otázke. To závisí od mnohých faktorov (vek, priebeh ochorenia, sprievodné ochorenia).

Existujú nejaké šance na prežitie s rozsiahlou peritonitídou? Môžeme s istotou povedať, že bez primeranej lekárskej starostlivosti zomiera 100 % pacientov na rozsiahlu peritonitídu.

Symptómy a liečba peritonitídy u dospelých sa líšia od symptómov a liečby u detí. Príčiny peritonitídy u detí môžu byť veľmi odlišné. Najčastejšie sa peritonitída vyskytuje v dôsledku prasknutia brušných orgánov. Perforovaná peritonitída u detí sa vo väčšine prípadov vyvinie po apendicitíde (apendikulárna peritonitída). U detí sa však často vyskytuje zápal pobrušnice, ktorého príčinu je mimoriadne ťažké určiť (tzv. kryptogénny).

V závislosti od príčiny zápalu pobrušnice a veku dieťaťa sa príznaky, priebeh a prognóza zápalu pobrušnice menia. V detskej chirurgii existujú špeciálne formuláre peritonitída, ktorá sa nevyskytuje u dospelých:

• kryptogénna pelvioperitonitída u dievčat;
• perforovaná peritonitída, ktorá sa vyvíja na pozadí nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov (častejšie sa vyskytuje u predčasne narodených detí v dôsledku ťažkej asfyxie počas pôrodu);
• zápal pobrušnice na pozadí malformácií tráviaceho traktu (Hirschsprungova choroba, meconium ileus, atrézia).

Ako definovať peritonitídu? Pri vyšetrení a palpácii pacientov sa zistia tieto príznaky:

• pohyblivosť prednej brušnej steny je obmedzená - nezúčastňuje sa dýchania;
• predná brušná stena je veľmi napätá, možno pozorovať asymetriu alebo stiahnutie brucha;
• brucho je pri palpácii ostro bolestivé;
• je stanovený pozitívny príznak peritoneálneho podráždenia (Shchetkin-Blumbergov príznak) - pri stlačení a následnom prudkom odstránení ruky z miesta lokalizácie najväčšia bolesť existuje zvýšená bolesť;
• Počas vaginálneho vyšetrenia ženy pociťujú bolesť a ochabnutie zadnej vaginálnej klenby;
• pri rektálne vyšetrenie môžete nahmatať infiltrát v panve.

Keď sa poklepe na prednú stenu brušnej dutiny, pečeňová tuposť zmizne a v bruchu sa ozve tympanitída (zvuk bubnovania). Pri počúvaní čriev pomocou fonendoskopu nie je počuť pohyby čriev (smrteľné ticho) alebo sa zisťujú patologické zvuky čriev.

Stanovenie diagnózy peritonitídy zvyčajne nie je ťažké. Na potvrdenie a objasnenie sú však potrebné ďalšie výskumné metódy (laboratórna diagnostika a inštrumentálne výskumné metódy):

• všeobecný krvný test (určujú sa príznaky zápalu - zvýšenie počtu leukocytov, zrýchlenie rýchlosti sedimentácie erytrocytov);
• biochemický krvný test (identifikuje možnú príčinu rozvoja peritonitídy, určuje stupeň narušenia acidobázickej rovnováhy v krvi);
• všeobecná analýza moču;
• Ultrazvuk brušných orgánov, ak je to potrebné - ultrazvuk panvových orgánov (ultrazvuk môže odhaliť primárne zameranie);
• Röntgen brušnej dutiny (príznak „kosáčika“ je spoľahlivým znakom pre perforovaný vred, Kloiberove misky na obštrukciu čriev);
• prepichnutie cez zadný vaginálny fornix (často sa tam hromadí tekutina alebo hnis, pretože medzi vagínou a konečníkom je najhlbšie vrecko pobrušnice v panve);
• laparocentéza (získanie výpotku z brušnej dutiny);
• CT vyšetrenie.

Ako sa lieči peritonitída? Liečba peritonitídy je vždy chirurgická. Predchádza jej predoperačná príprava, bez ktorej je ťažké dosiahnuť dobré výsledky pri operácii.

Predoperačná príprava zahŕňa:

• katetrizácia pacienta cez podkľúčovú žilu;
• vyprázdnenie močového mechúra a inštalácia katétra v ňom (na sledovanie funkcie obličiek počas operácie);
• vyprázdnenie žalúdka pomocou hadičky;
• náhrada objemu cirkulujúcej krvi cez podkľúčový katéter (koloidné a kryštaloidné roztoky, antibiotiká sa infúzia, alkalizácia krvi je eliminovaná);
• antienzýmová terapia;
• liečivé udržiavanie funkcií pečene a obličiek, srdcovej činnosti;
• premedikácia (príprava na celkovú anestéziu).

Samotný chirurgický zákrok sa vykonáva po príprave pacienta a po jeho uvedení do stavu hlbokej anestézie. Počas operácie peritonitídy je potrebné:

• odhaliť a odstrániť zdroj infekcie;
• umyť brušnú dutinu;
• nainštalujte hadicu na výstup plynu do čreva;
• drénovať brušnú dutinu.

Prístup pri peritonitíde je stredný (pozdĺž bielej línie brucha), od pubis k pupku a hrudnej kosti. Takýto veľký prístup je potrebný na dôkladné prepláchnutie brušnej dutiny.

Priebeh operácie do značnej miery závisí od príčiny peritonitídy:

• keď je orgán perforovaný (napríklad s perforovaným žalúdočným vredom), je šitý;
• v prípade črevnej peritonitídy, ktorá sa vyvíja na pozadí črevnej obštrukcie, sa časť čreva odstráni, aby sa vytvorila umelá anastomóza alebo so stómiou umiestnenou na prednej brušnej stene;
• Keď je slepé črevo perforované, odstráni sa a črevný defekt sa zašije.

Po identifikácii a odstránení príčiny zápalu pobrušnice sa celá brušná dutina premyje antiseptickými roztokmi a potom sa vysuší. Ako umyť brušnú dutinu? Moderná medicína má na výber silné antiseptiká, ktorých roztoky sa používajú na umývanie brušnej dutiny pri peritonitíde (chlórhexidín, furacilín).

Na odstránenie plynov z čriev po operácii je v tenkom čreve počas operácie inštalovaná špeciálna plynová trubica.

Pred zošitím brušnej dutiny sa do vačkov tvorených plátkami pobrušnice zavedú drenážne hadičky, cez ktoré sa v prvých dňoch odstráni výpotok.

Pooperačná liečba je zameraná na obnovenie tela po operácii a normalizáciu všetkých orgánov a orgánových systémov. Pooperačné obdobie zotavenia možno zhruba rozdeliť na:

• Skoré (do 5 dní). V počiatočnom období sa pacientom podáva:
• intenzívna lieková (infúzna) terapia - infúzia až 10 litrov tekutiny denne;
• detoxikácia (odstránenie toxických produktov rozkladu z tela);
• antibiotická terapia;
• stimulácia črevnej aktivity;
• imunokorektívna terapia;
• podpora kardiovaskulárnej aktivity;
• pozorovanie a prevencia komplikácií.
• Neskoro (pred prepustením, zvyčajne 2-3 týždne).
• Diaľkové (až do návratu do práce alebo do invalidity).

Ako dlho sa peritonitída lieči? Ak pooperačné obdobie prebieha priaznivo, potom môžu byť drenáže odstránené na 3.-4. deň a stehy na 8.-9.deň. Od 5 do 6 dní sa pacient môže pohybovať po nemocnici. Po odstránení stehov sú pacienti spravidla prepustení domov.

Diéta po peritonitíde má veľký význam pre zotavenie. Bez ohľadu na to, čo bolo príčinou črevnej peritonitídy, po operácii je pacientovi predpísané úplné hladovanie počas prvých 2-3 dní. Od druhého pooperačného dňa sa začína parenterálna výživa (roztok glukózy, aminokyseliny). Ak sa pacient dobre zotaví a má črevnú peristaltiku (pohyb), môže mu byť dovolené piť po malých dúškoch – nie viac ako 1 čajová lyžička za hodinu, pričom sa objem postupne zvyšuje. Zároveň prechádzajú na podávanie tekutej potravy cez hadičku.

Pacienta možno previesť k jedlu zvyčajným spôsobom až po ustálení normálnej črevnej motility, spontánnom prechode plynov a objavení sa prvej stolice. Diéta pacienta v prvom týždni po operácii by mala byť čo najšetrnejšia:

• jedlo najmenej 6-krát denne;
• porcie sú malé;
• teplota jedla by nemala byť vyššia ako izbová teplota;
• väčšina jedál by mala byť v tekutej forme - prvé jedlá (slabé bujóny, pyré, pyré), zemiaková kaša, vajcia namäkko, želé;
• 3-4 dni po začiatku výživy môžete do stravy pridať varené chudé mäso alebo pyré, slizké kaše, nízkotučné mliečne výrobky;
• z jedálneho lístka sú vylúčené tučné mäso, strukoviny, kapusta, ľahko stráviteľné sacharidy, čerstvý chlieb, korenie;
• Jemná by mala byť aj strava po prepustení (vyhýbať sa mastným, vyprážaným, horúcim, koreneným jedlám, pečivu, bielemu pečivu, prejedaniu a alkoholickým nápojom).

Ako sa zotaviť po operácii peritonitídy? Klinické odporúčania po operácii peritonitídy zahŕňajú:

• Hmotnosť ťažkých predmetov, ktoré je dovolené nosiť, by nemala presiahnuť 3 kg počas prvých 3 mesiacov po operácii.
• Abstinencia od intimity aspoň 1,5 mesiaca po operácii.
• turistika, fyzioterapia na posilnenie brušných svalov.
• Plávanie.

Po takejto veľkej operácii by mal pacient natrvalo zmeniť svoj životný štýl, pretože riadenie je veľmi aktívny život, najmä počas obdobia zotavenia, môže viesť k nežiaducim následkom.

Aké následky môžu nastať u pacientov v pooperačnom období? Následky po operácii peritonitídy môžu byť skoré a dlhodobé. zvyčajne skoré komplikácie zápal pobrušnice sa vyskytuje, keď pacient vyhľadá lekársku pomoc neskoro. Patria sem stavy, ktoré môžu viesť k smrti:

• akútna vaskulárna nedostatočnosť;
• toxický šok;
• krvácajúca;
• sepsa;
• syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC syndróm).

Medzi dlhodobé následky peritonitídy patria choroby alebo patologické stavy, ktoré vznikajú po prepustení z nemocnice:

• črevná paréza;
• črevná obštrukcia;
• adhezívne ochorenie;
• ženská neplodnosť;
• absces medzi črevnými slučkami;
• prietrže

Dá sa peritonitída vyliečiť? Zdravotná prognóza pacienta po operácii závisí od:

• vek pacienta;
• rozliatie procesu;
• obdobie, ktoré uplynulo od začiatku ochorenia po operáciu;
• ako rýchlo sa vyvinula peritonitída;
• závažnosť klinických prejavov;
• kvalifikácia chirurga;
• primeranosť infúznej terapie;
• sprievodné patológie.

Prognóza života pacienta závisí aj od príčiny zápalu pobrušnice. Napríklad pri rakovine čreva bude dĺžka života pacienta po operácii kratšia ako pri apendicitíde.

Ako dlho žijú po operácii? Ak je operácia úspešná, potom očakávaná dĺžka života pacienta po operácii závisí od neho. Smrť pacienta po operácii môže nastať len vtedy, ak sa vyskytnú skoré alebo neskoré následky.

Osobitná pozornosť si zaslúži detskú úmrtnosť na peritonitídu. Toto je obzvlášť výrazné u predčasne narodených detí, pre ktoré sú následky v prípade difúznej peritonitídy katastrofálne: v takmer 80 % prípadov perforovanej peritonitídy u predčasne narodených novorodencov končia smrťou.

Prognóza pre život pacienta s rozsiahlou peritonitídou nie je celkom priaznivá: v 40 % prípadov sa takáto peritonitída končí smrťou. Ale úmrtnosť s obmedzenou (lokálnou) peritonitídou je pomerne nízka (nie viac ako 2-3%). Moderná medicína má širokú škálu antibiotík, ktoré môžu pomôcť znížiť výskyt úmrtí.

Peritonitída je nebezpečná akútna chirurgická patológia, ktorú nemožno odložiť. Variabilita klinického obrazu peritonitídy výrazne sťažuje jej diagnostiku. Preto by sa pri intenzívnej bolesti brucha mali všetci chirurgickí lekári (chirurgovia, detskí chirurgovia, gynekológovia) obávať predovšetkým peritonitídy.

Peritonitída u detí je akútny zápalový proces, ktorý sa vyskytuje v dôsledku porušenia ochrannej funkcie pobrušnice. Hlavnými príčinami vývoja ochorenia sú exo- a endogénne faktory. Lekári poznamenávajú, že peritonitída u detí sa najčastejšie vyvíja v dôsledku akútnej apendicitídy. Ak sa dieťaťu neposkytne pomoc včas, môžu to mať vážne následky. zápalové procesy a dokonca aj smrť.

V závislosti od príčiny ochorenia je možné vykonať klasifikáciu detská peritonitída. Podľa distribúcie choroby sa rozlišujú:

Podľa lokalizácie môže mať peritonitída u detí nasledujúcu formu:

• apendixová peritonitída u detí je charakterizovaná zberom krvi, hnisu a množstva zhutnení z buniek okolo slepého čreva;
• Kryptogénna alebo primárna peritonitída u detí sa najčastejšie vyskytuje vo veku 4–7 rokov. Táto forma ochorenia postihuje iba dievčatá, keďže infekcia preniká do pobrušnice cez vagínu. Kryptogénny typ sa delí na ďalšie dve formy: lokálnu a toxickú. Je ťažké ich odlíšiť od bežnej apendicitídy, takže pacienti podstupujú apendektómiu;
• peritonitída novorodencov je charakterizovaná perforáciou steny gastrointestinálneho traktu alebo vývojom črevných defektov;
• periapendikulárny absces troch stupňov - detekovaný ako nahromadenie hnisu;
• kombinovaná peritonitída - hromadenie hnisu a tekutiny v pobrušnici;
• celková forma je sprevádzaná sepsou a šokom z infekcií a toxínov.

U novorodencov je peritonitída rozdelená na niekoľko ďalších typov. Podľa etiológie:

Podľa stupňa rastu:

Podľa povahy vývoja patologického procesu:

• fibroadhezívne;
• fibrinózno-hnisavý;
• fekálne

Lekári rozlišujú 3 štádiá peritonitídy:

• reaktívne - trvá maximálne 24 hodín od začiatku ochorenia;
• toxický - trvá 72 hodín;
• terminál - určuje sa na 3. deň.

Symptómy

Akútna bolesť ako prvý príznak môže byť výnimkou a nie pravidlom. Telo dieťaťa sa stále vyvíja, takže príznaky ochorenia začínajú obvyklým zhoršením stavu. Príznaky peritonitídy u detí nie sú jasne vyjadrené. Ak je peritonitída vyvolaná zraneniami, apendicitídou, infekciou, môžu sa vyskytnúť tieto príznaky:

• letargický vzhľad;
• úzkosť a plačlivosť;
• chuť do jedla sa zhoršuje;
• zlý spánok;
• teplo;
• problémy so stolicou;
• lokalizovaná bolesť brucha;
• nadúvanie;
• pokožka sa stáva suchou a trochu stmavne.

Na primárnu peritonitídu toxická forma charakterizovaný rýchlym vývojom klinického obrazu. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• bolesť v dolnej časti brucha;
• teplo;
• časté vracanie;
• riedka stolica;
• celková ťažkosť v tele;
• bledá koža;
• lesklé oči;
• sucho v ústach, jazyk s bielym povlakom.

Pri lokalizovanej forme sú príznaky ochorenia menej jasné. Vyznačuje sa:

• nepríjemné pocity v pravej iliačnej oblasti;
• telesná teplota maximálne 38;
• ARVI.

Apendixová peritonitída je charakterizovaná brušnými, infekčno-zápalovými a adaptačnými syndrómami. Znaky na bruchu:

• viditeľnosť poškodenia brušnej steny;
• nelokalizovaná bolesť brucha;
• svalové napätie na brušnej stene;
• pocit objemového útvaru alebo tekutiny v pobrušnici.

Infekčné a zápalové príznaky môžu byť:

• poruchy spánku;
• hypertermia;
• zmeny vo všeobecnej reaktivite tela.

Adaptívne znaky sa prejavujú vo forme nasledujúcich príznakov:

• žalúdok sa zapáli;
• časté vracanie;
• anorexia;
• hustota moču sa zvyšuje;
• filtrácia obličiek je narušená;
• koža a membrány očí zožltnú;
• hypoxia;
• hypovolémia;
• depresie;
• kóma;
• dysmetabolický príznak.

Diagnostika

Pri prvých príznakoch by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Spočiatku, ak to stav dieťaťa umožňuje, vykoná sa podrobné fyzikálne vyšetrenie na objasnenie anamnézy. Po príchode do nemocnice sú potrebné krvné a močové testy. Presnú diagnózu možno vykonať pomocou röntgenového žiarenia alebo ultrazvuku.

S peritonitídou u detí rôzneho veku Je len jeden spôsob, ako s tým bojovať – operácia. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí stav pobrušnice. Ak je to potrebné, pôvodca infekcie sa odstráni a umyje sa antibiotikami a antibakteriálnymi látkami. Počas šitia rany je pripojený malý drenáž na zásobovanie antibiotikami.

V pooperačnom období sa dieťa lieči:

• antibiotiká do žily;
• antipyretikum;
• tablety na intoxikáciu a na zlepšenie krvného obehu;
• obmedzenie stravy.

Liečba peritonitídy u detí trvá pomerne dlho. Po operácii musíte dodržiavať diétu. Dieťa môže:

• kuracie vývary;
• čistý jogurt;
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša s vodou;
• ovocie a bobule.

Bez odporúčaní a pokynov lekára by ste nemali robiť žiadne opatrenia. Stav dieťaťa sa môže rýchlo zhoršiť. Ak boli dodržané všetky pravidlá pooperačného obdobia, zotavenie nastane pomerne rýchlo.

Komplikácie

Peritonitída pre maloletých pacientov je nebezpečná pre množstvo komplikácií:

• sepsa;
• poruchy funkcie obličiek;
• adhezívne choroby;
• gastrointestinálne ochorenia.

Prevencia

Ochoreniu sa dá predísť, ak budete dodržiavať základné pravidlá zdravý imidžživota. To zahŕňa správnu výživu, denný režim a osobnú hygienu. Pri miernom podozrení na ochorenie by sa mali rodičia obrátiť odbornú pomoc skôr ako samoliečba.

Aký druh ochorenia je peritonitída? Ide o akútne štádium zápalového procesu, ku ktorému došlo v dôsledku dysfunkcie pobrušnice. Najčastejšie sa peritonitída u detí vyskytuje s apendicitídou po operácii na jej odstránenie. Ak sa dieťaťu nepomôže včas, môžu nasledovať vážne komplikácie a smrť.

Peritonitída u detí sa výrazne líši od choroby dospelých, pretože vnútorné orgány detí nie sú úplne vytvorené a systémy pracujú na plný výkon. V prípade choroby si spôsob liečby vyberá iba chirurg, samoliečba a používanie tradičnej medicíny sú úplne neprijateľné.

Článok sa bude zaoberať peritonitídou. O aký druh choroby ide, aké sú jej príznaky a príčiny vývoja? Povieme si aj o liečbe a prognóze, prevencii a možných komplikáciách.

Dôvody rozvoja choroby

Lekári identifikujú faktory, ktoré vyvolávajú vývoj tohto stavu u detí. Hlavné príčiny peritonitídy:

• exacerbácia akútnej apendicitídy;
• krvácanie v brušnej dutine;
• črevná obštrukcia;
• červy;
• zápalové procesy vo vnútorných orgánoch alebo v brušnej dutine;
• pupočná sepsa;
• infekcie;
• praskliny v brušnej dutine;
• zranenia a rany v brušnej oblasti;
• prítomnosť mekónia v pobrušnici.

Je veľmi ťažké diagnostikovať apendicitídu u detí. Toto ochorenie je bežnejšie u dospelých. Ale práve u detí sa peritonitída apendixu najčastejšie vyskytuje po operácii (apendicitída si takúto liečbu vyžaduje). Príznaky sú veľmi podobné ako pri iných ochoreniach pobrušnice. A čím je dieťa mladšie, tým ťažšie je stanoviť presnú diagnózu.

Apendicitída prechádza nasledujúcimi fázami:

• Reaktívne obdobie. Trvá asi deň.
• Toxické štádium trvá 72 hodín.
• Objaví sa koncová fáza zjavné znaky choroba, vysoká teplota.

Každé štádium má svoje vlastné znaky a symptómy; čím skôr sa ochorenie zistí, tým väčšia je šanca vyhnúť sa komplikáciám.

Klasifikácia

V závislosti od príčin peritonitídy a jej šírenia boli vyvinuté tieto klasifikácie:

• Podľa distribúcie zápalu pobrušnice existujú: lokálne; rozliaty; všeobecný.
• Podľa lokalizácie ochorenia u detí sa rozlišujú tieto formy: Slepé črevo - charakterizuje ho zber krvi, buniek a hnisu okolo slepého čreva; Primárna peritonitída u detí (kryptogénna), najčastejšie sa vyskytuje u detí medzi 4. a 7. rokom života. Forma ochorenia postihuje len dievčatá, kedy sa infekcia dostane do pobrušnice cez vagínu. Peritonitída u novorodencov sa vyskytuje v dôsledku perforácie steny gastrointestinálneho traktu alebo vývoja defektov v čreve. Kombinovaná peritonitída - keď sa hnis a tekutina hromadia priamo v pobrušnici.

Akútna bolesť u detí sa vyskytuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Keďže sa telo dieťaťa len formuje, príznaky peritonitídy sa u detí prejavujú všeobecným zhoršením ich stavu. Treba poznamenať, že všetky charakteristické znaky choroby nie sú jasne vyjadrené.

Hlavné príznaky peritonitídy u detí, ak je spôsobená apendicitídou, poranením alebo infekciou:

• plačlivosť, úzkosť dieťaťa;
• malátny vzhľad;
• slabá chuť do jedla;
• nespavosť;
• vysoká telesná teplota;
• nadúvanie;
• hnačka alebo zápcha;
• bolesť brucha;
• suchá koža.

Primárna peritonitída je charakterizovaná rýchlym vývojom ochorenia. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• vysoká telesná teplota;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• zvracať;
• hnačka;
• bledá a suchá pokožka;
• iskriace oči;
• biely povlak na jazyku;
• smäd.

Pri lokalizovanej forme peritonitídy u detí sú príznaky menej nápadné, ale prejavujú sa takto:

• nepohodlie v pravej časti brucha;
• telesná teplota nie vyššia ako 38 stupňov;
• rýchlo sa rozvíjajúce príznaky ARVI.

Rodičia by si mali uvedomiť, že príznaky ochorenia u detí sa výrazne líšia od prejavov u dospelých. V počiatočnom štádiu sa príznaky ochorenia nemusia vôbec pozorovať. Napriek tomu sa peritonitída vyvíja ďalej a môže sa vyvinúť do hnisavá forma, pretože ohnisko zápalu sa rýchlo zvyšuje.

Dospelí by mali venovať pozornosť nasledujúcim varovným signálom a okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Spustite alarm, ak vaše dieťa:

• vracanie a nevoľnosť;
• telesná teplota nad 38 stupňov;
• ostrá bolesť na pravej strane brucha;
• všeobecný stav sa rýchlo zhoršuje;
• črevná dysfunkcia;
• bolestivé a časté močenie;
• strata chuti do jedla;
• veľmi napäté brušné svaly.

V počiatočnom štádiu symptómy niekedy zmiznú a dôjde k dočasnému zlepšeniu pohody (nepravdivé), ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa sa cíti lepšie, ale potom sa stav prudko zhorší a príznaky sa začnú objavovať s obnovenou silou. Počas obdobia falošného zlepšenia sa liečba nemôže zastaviť, pretože príčiny, ktoré vyvolali peritonitídu, neboli úplne odstránené.

V neskorších štádiách ochorenia sa u detí pozorujú nasledujúce príznaky peritonitídy:

• oči neustále slzia a svietia;
• koža sa stáva sivou;
• absencia pohybu čriev niekoľko dní;
• rýchly pulz;
• silná pulzujúca bolesť brucha.

Diagnostika

Pri prvých príznakoch ochorenia by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Lekár vyšetrí pacienta, odoberie krv a moč na analýzu a vykoná ultrazvukovú diagnostiku.

V ťažkých a pokročilých prípadoch sa vykonáva punkcia a chirurgický zákrok, môže sa prepichnúť pobrušnica a odsať tekutina a hnis (v prípade núdze).

Jediná cesta liečba závažnej peritonitídy - chirurgická intervencia. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí pobrušnicu. V prípade potreby sa odstráni príčina infekcie, peritoneálna dutina sa umyje antibakteriálnymi látkami a antibiotikami. Po zašití rany sa pripojí malý drén na podávanie antibiotík.

V pooperačnom období peritonitídy sa deti liečia takto:

• Antibiotiká sa injikujú do žily.
• Dieťaťu sa podávajú antipyretické lieky.
• Zadajte lieky proti intoxikácii a na zlepšenie krvného obehu.
• Nasadili im prísnu diétu.

Po liečbe peritonitídy je veľmi dôležité dodržiavať špeciálnu diétu. Po operácii môže dieťa jesť:

• bujóny (kuracie alebo morčacie);
• jogurty bez prísad (klasické);
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša na vode;
• bobule a ovocie.

Bez vedomia lekára by ste nemali užívať žiadne jedlo ani lieky. Ak sú všetky pravidlá pre liečbu zápalu pobrušnice u detí a klinické usmernenia Ak sú lekári sledovaní, zotavenie príde veľmi rýchlo.

Komplikácie

Napriek úrovni modernej medicíny je peritonitída nebezpečná pre množstvo komplikácií:

• adhezívne choroby;
• sepsa;
• dysfunkcia obličiek;
• poruchy vo fungovaní gastrointestinálneho traktu.

V tomto prípade komplikácie nemusia vzniknúť okamžite, ale niekoľko rokov po primárnej peritonitíde u detí. Toto sú pomerne bežné javy v detskej chirurgii.

Rehabilitácia a prevencia

Tomuto vážnemu ochoreniu sa dá predchádzať, hlavnou vecou je dodržiavať zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa:

• správna výživa;
• dodržiavanie spánku a bdenia;
• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;

Musíte tiež pamätať na dve dôležité pravidlá:

• pri prvom podozrení by rodičia mali vyhľadať odbornú pomoc;
• nevykonávajte samoliečbu, môže to viesť k závažné komplikácie a dokonca aj smrť dieťaťa.

Kľúčom k úspechu pri liečbe tohto ochorenia je včasná chirurgická intervencia. Prognóza zotavenia v takýchto prípadoch je pozitívna.

Choroba sa vyvíja postupne, počiatočné štádium prechádza do kompenzovaného štádia (keď sa telo samo dokáže vyrovnať so zápalom). Potom však nastáva štádium dekompenzácie (telo už nie je schopné bojovať, stratilo všetky sily, pacient je veľmi oslabený a letargický). V tomto prípade môže život dieťaťa zachrániť iba chirurgický zákrok. Veľký význam pre úspešnosť operácie má včasný prístup k lekárovi a celkový zdravotný stav dieťaťa v čase hospitalizácie.

Poďme si to zhrnúť

Peritonitída sa v medicíne nazýva zápal brušnej oblasti. Okrem toho má táto choroba u detí množstvo charakteristické rysy. Ich orgány a systémy sa naďalej formujú, takže príznaky nie sú tak jasne vyjadrené. Dieťa by ste mali starostlivo sledovať a pri prvých príznakoch ho ukázať chirurgovi. Oneskorenie s touto chorobou môže stáť život dieťaťa. Riziko úmrtia s peritonitídou u detí je 50-90% všetkých prípadov.

Rodičia by mali urobiť všetko pre to, aby zabránili rozvoju zápalu pobrušnice u detí. Choroby je potrebné liečiť okamžite vnútorné orgány a infekcie, ktoré môžu vyvolať rozvoj peritonitídy. Dokonca drobné ochorenie alebo jednoduchá gastrointestinálna porucha môže viesť k vážnym následkom. Aby sa zabránilo tejto hroznej chorobe, celá rodina sa musí snažiť viesť zdravý životný štýl, poskytnúť dieťaťu správnu výživu a zabezpečiť, aby mal správny odpočinok. Rodičia nesú plnú zodpovednosť za život a zdravie svojich detí. Iba správna organizáciaživot dieťaťa môže minimalizovať riziko vzniku nebezpečných chorôb.

Peritonitída u detí sa vyvíja častejšie ako komplikácia apendicitídy. Príčinou peritonitídy u detí môže byť aj perforácia vredu v dôsledku stafylokokovej alebo týfusovej enterokolitídy, perforácia Meckelovho divertikula. Menej často sa peritonitída vyvíja v dôsledku zápalového procesu v žlčníku a vaječníkoch. Zvláštne miesto zaujíma diplokoková peritonitída; Vstupnou bránou infekcie môže byť sliznica hltana a vagíny. Vývoj peritonitídy je sprevádzaný vracaním a bolesťou brucha; chuť do jedla sa zhoršuje, dieťa sa stáva nepokojným alebo letargickým (adynamickým), teplota zvyčajne stúpa na 38-38,5 °. Keď sa pobrušnica zapojí do zápalového procesu, zvýši sa pulz, ktorý nezodpovedá teplote, a zvýši sa leukocytóza. Stolica je často zadržaná, ale u malých detí je možná hnačka. Ďalšia progresia zápalu pobrušnice vedie k ťažkej intoxikácii, stav sa prudko zhoršuje: zvyšuje sa adynamia, koža nadobúda sivastý odtieň a v dôsledku opakovaného zvracania sa vyvíja dehydratácia. Objavuje sa smäd, suché sliznice a koža; jazyk suchý, potiahnutý. Pulz sa stáva častým a slabým. Najväčší význam pri diagnostike peritonitídy u detí má identifikácia lokálnych symptómov. Výrazná difúzna bolesť sa spravidla zisťuje počas palpácie a perkusie brucha, ochranného napätia vo svaloch brušnej steny a symptómu Shchetkin-Blumberg. Peristaltika je oslabená a v pokročilých prípadoch vzniká plynatosť v dôsledku črevnej parézy.

Obzvlášť ťažké je diagnostikovať zápal pobrušnice u detí v prvých 3 rokoch života, pretože v tomto veku sa môžu vyskytnúť rovnaké celkové poruchy s rôznymi chorobami, ťažkosti sa nedajú spoľahlivo identifikovať a vyšetrenie brucha je často komplikované stavom dieťaťa. správanie. V takýchto prípadoch je potrebné počas spánku dieťaťu prehmatať bruško, ktoré sa dá navodiť umelo (po klystíre chloralhydrátom), ale toto môže použiť len lekár v nemocnici (pozri Zápal slepého čreva, u detí). Peritonitída u novorodencov si zaslúži osobitnú pozornosť. Môže sa vyvinúť ako prejav sepsy. Meconium peritonitis sa vyskytuje v dôsledku vrodená obštrukciačriev, perforácia môže byť aj dôsledkom malformácie črevnej steny. Klinický obraz je v týchto prípadoch charakterizovaný pretrvávajúcim vracaním, vystretým bruchom, často sa zistí opuch prednej brušnej steny.

Liečba peritonitídy pozostáva z urgentnej chirurgickej intervencie. Dieťa musí byť okamžite prevezené do chirurgickej nemocnice podľa rovnakých pravidiel ako pri zápale pobrušnice u dospelých (pozri vyššie): nepite a nejedzte, nepodávajte čistiace klystíry atď.

Vo všetkých prípadoch je nutná predoperačná príprava (viď. Predoperačné obdobie u detí) niekoľko hodín. Účelom operácie je odstrániť zdroj peritonitídy a odstrániť výpotok z brušnej dutiny. Pri difúznej apendikálnej peritonitíde u detí v pooperačnom období sa úspešne používa dlhodobá laváž brušnej dutiny. Antibiotiká sa podávajú intramuskulárne alebo intravenózne, ako aj do brušnej dutiny. Indikovaná je aj intravenózna injekcia kvapkacie podávanie 10% roztok glukózy s inzulínom, plazmou, soľnými roztokmi.

Peritonitída u detí je pomerne častá a líši sa v závažnosti, najmä u malých detí. Anatomické a fyziologické vlastnosti pobrušnice a omenta u novorodencov a malých detí (slabé reštrikčné schopnosti v dôsledku nízkych plastických vlastností pobrušnice, nedostatočný rozvoj omenta) prispievajú k vzniku difúznej peritonitídy. Peritonitída je najzávažnejšia u novorodencov. Úmrtnosť medzi nimi zatiaľ dosahuje 75-80% (S. Ya. Doletsky, A. I. Lenyushkin). Vo väčšine prípadov sa peritonitída vyvíja sekundárne, šíri sa z brušných orgánov alebo brušnej steny. Primárna peritonitída u detí je menej častá (zvyčajne pneumokoková etiológia).

Klinický obraz zápalu pobrušnice u detí sa len málo líši od toho u dospelých: bolesť, vracanie, nadúvanie, napätie svalov brušnej steny a ďalšie príznaky podráždenia pobrušnice, zvýšená teplota, nesúlad s pulzom, toxikóza, zvýšený počet bielych krviniek. U novorodencov sa často zistí nadúvanie brucha bez jasne definovaného svalového napätia.

Diagnóza zápalu pobrušnice u malých detí a novorodencov je často veľmi zložitá. Diagnózu komplikuje strach z lekára, nepokojné správanie dieťaťa pri vyšetrení, jeho aktívna obrana a nedostatok údajov o subjektívnych pocitoch pacienta v čase prehmatania brucha. Užívanie antibiotík a liekov proti bolesti (pantopónu) zmierňuje príznaky zápalu pobrušnice. Predpoveď by sa mala robiť opatrne. Včasná diagnostika, včasná a správna liečba ju robia priaznivejšou.

Liečba sa vykonáva v chirurgickej nemocnici. V komplexe udalostí má ústredné miesto skorá operácia. Konzervatívne aktivity, vykonávané pred operáciou, počas nej a po operácii, ide o boj s hnisavou infekciou, intoxikáciou, senzibilizáciou, poruchami metabolizmu a aktivity voda-soľ gastrointestinálny trakt a tiež zabezpečujú zvýšenie obranyschopnosti tela, prevenciu a liečbu zápalu pľúc.

IN V poslednej dobe Pediatrickí chirurgovia venujú čoraz väčšiu pozornosť predoperačnej príprave detí s ťažkým zápalom pobrušnice. Príprava na operáciu môže trvať od 1 do 5 hodín. O otázke času prípravy a potrebných opatrení sa rozhoduje v každom prípade individuálne (typ peritonitídy, závažnosť stavu, trvanie ochorenia). Predoperačná príprava zahŕňa predpisovanie a podávanie antibiotík pred operáciou; podávanie liekov na srdce a bolesť (0,1 ml 10% roztoku kofeínu a 1% roztoku omnopon); perinefrická blokáda s 0,25% roztokom novokaínu (10 ml na každej strane); výplach žalúdka, niekedy ponechanie trvalej sondy; zavedenie vysokotlakovej trubice na výstup plynu, podávanie prozerínu; venesekcia a súčasné podanie 25-30 ml krvi alebo plazmy, 10 ml 20% roztoku glukózy, 2-3 ml 10% roztoku chloridu sodného a vápenatého, 2 ml 0,25% roztoku novokaínu; dlhodobé intravenózne kvapkanie tekutiny (5% roztok glukózy alebo 10% roztok glukózy a Ringerovho roztoku v pomere 3:1 s prídavkom vitamínov C, B1, fyziologický roztok); predpisovanie difenhydramínu, pipolfénu alebo suprastínu; pri hypertermii - podanie 1% roztoku amidopyrínu a 50% roztoku analgínu, fyzikálne chladenie. Pri vykonávaní činností podľa tejto schémy použite dávkovanie špecifické pre vek určené prostriedky.

Chirurgická intervencia pri peritonitíde sa redukuje na odstránenie infekčného ložiska, odstránenie (odsatie) hnisu z brušnej dutiny, zavedenie antibiotík do brušnej dutiny a zabezpečenie možnosti ich ďalšieho intraperitoneálneho podávania tenkou drenážou. Konzervatívne opatrenia v pooperačnom období sa vykonávajú hlavne podľa rovnakej schémy a opakované operácie sa vykonávajú podľa indikácií.

Medzi typmi peritonitídy, ktoré sa nevyskytujú u dospelých, je potrebné rozlišovať mekóniovú peritonitídu - aseptický zápal pobrušnice spôsobený vstupom mekónia do brušnej dutiny. Zvyčajne sa vyskytuje počas prenatálneho obdobia. Môže sa vyvinúť v dôsledku vrodenej črevnej obštrukcie s jeho perforáciou, ako aj obštrukcie mekónia spojenej s prítomnosťou vrodenej cystickej fibrózy (pozri) a prognosticky najnepriaznivejšie.

Klinické príznaky: nadúvanie a rozšírené kožné žilky, neodbytné vracanie žlče, nedostatok stolice, malátna peristaltika. V brušnej dutine sú niekedy hmatateľné útvary podobné nádorom. Röntgenové vyšetrenie odhalí opuch nadložných častí čreva s plynmi, hladinu tekutín, voľný plyn v brušnej dutine a kalcifikácie na pozadí črevných kľučiek.

Liečba je chirurgická. Obnoví sa priechodnosť čriev, zašije sa perforácia a po použití toalety sa do brušnej dutiny vpichnú antibiotiká. V prípade obštrukcie mekónia sa vykoná enterostómia. Viskózne mekónium sa premyje enterostómiou cez gumový katéter, ktorý je do nej vložený.

Na jeho skvapalnenie sa podáva 10-15 ml 5% pankreatínu. Niektorí autori preferujú resekciu s odstránením črevnej kľučky podľa Mikulicza (S. Ya. Doletsky, S. Dimitrov).

U detí je najbežnejšia peritonitída apendikulárnej a kryptogénnej povahy, okrem toho sa rozlišuje najmä peritonitída novorodencov. Peritonitída u detí, ktorá je výsledkom zápalových procesov žlčníka a perforácie dvanástnikového vredu, je extrémne zriedkavá a podľa klinického obrazu ochorenia sa nelíši od peritonitídy u dospelých (ako aj poúrazovej).

Apendikulárna peritonitída. Peritonitída je najzávažnejšou komplikáciou akútnej apendicitídy v detskom veku, vyskytuje sa v 6,2 – 25 % prípadov akútnej apendicitídy a u detí do 3 – 11 rokov 4 – 5 krát častejšie ako u starších detí

Vek.

Vysvetľuje to neskorá diagnostika akútneho zápalu slepého čreva pre neostrý klinický obraz, prevaha celkových príznakov nad lokálnymi, nedostatok skúseností ambulantných lekárov a rozšírené používanie antibiotík, ktoré síce menia klinický obraz zápalu slepého čreva, ale nezabráni progresii zápalového procesu v brušnej dutine. V každom prípade, ak zápalový proces presahuje pravé bočné vybranie, malo by sa to považovať za difúznu peritonitídu.

Anatomické a fyziologické vlastnosti tela dieťaťa ovplyvňujú priebeh apendixovej peritonitídy. Čím je dieťa menšie, tým rýchlejšie sa hnisavý proces rozšíri do všetkých častí pobrušnice. Tomu napomáhajú nízke plastické vlastnosti pobrušnice a funkčné nedostatočné rozvinutie väčšieho omenta. Intoxikácia sa zvyšuje rýchlejšie, rozvíjajú sa metabolické procesy

priestupkov.

Treba si však uvedomiť, že u detí do 3 rokov sa ochranné mechanizmy rýchlo menia na patologické a celkové klinické príznaky prevládajú nad lokálnymi.

V reaktívnej fáze choroby telo dieťaťa stráca kyslík, bielkoviny a vodu, čo však neovplyvňuje bunkový metabolizmus, enzýmové systémy fungujú normálne, preto v tomto štádiu u dieťaťa prevažujú lokálne príznaky nad všeobecnými. Dieťa je nepokojné, nespí, odmieta jedlo, pýta sa

Pite. Objaví sa vracanie. Brucho má pravidelná forma, identifikovať aktívne a pasívne svalové napätie, Shchetkinov príznak -J! Bloomberg je pozitívny. Pri porovnávacej palpácii brucha sú tieto príznaky najvýraznejšie v pravej subiliakálnej oblasti. Stolica je zvyčajne normálna.

V toxickej fáze dochádza k poruchám bunkového metabolizmu. Okrem nedostatku vody, soli a bielkovín dochádza k poruche funkcie enzýmového systému, bunková hmota stráca anióny a katióny. Klinické príznaky spôsobené výraznými príznakmi intoxikácie. Dieťa sa naďalej znepokojuje, občas nastupuje slabosť, črty tváre sa zostrujú, vracanie je časté a zelené. Sliznice úst a jazyka vyschnú. Tachykardia je výrazná. Brucho trochu mení svoju konfiguráciu a napuchne. Dochádza k bolestivosti, aktívna a pasívna ochrana svalov je výraznejšia vo všetkých častiach brucha. Symptóm Shchetkin-Blumberg je ostro pozitívny. Stolica u malých detí je často tekutá s hlienom a zeleňou.

Terminálna fáza je charakterizovaná hlbšími poruchami funkcie tela a pôsobením toxínov na všetky orgány a systémy, vrátane centrálneho nervového systému. Počas tohto obdobia sa pozorujú závažné poruchy hemodynamiky, acidobázického stavu a rovnováhy voda-elektrolyt.

Hlavnými príznakmi sú narušená periférna mikrocirkulácia: bledosť kože a slizníc, mramorovaný vzor kože, príznak „bledých škvŕn“. Koža je studená, vlhká, so sivým odtieňom. Existuje dýchavičnosť a plytké dýchanie. Zmeny sa vyskytujú aj v správaní dieťaťa: objavuje sa letargia, adynamia, letargia, najmä s hypertermiou, a delírium. Hypertermia je symptóm charakteristický pre peritonitídu, dosahuje vysoké čísla (39-40 °C) a ťažko reaguje na medikamentóznu terapiu.

Hemodynamické poruchy sú vyjadrené v tachykardii, zníženom arteriálnom a centrálnom venóznom tlaku a sú vysvetlené hypovolémiou.

Pri vyšetrovaní brucha u starších detí sa zisťuje výrazné rozsiahle svalové napätie („doskové“ brucho). U malých detí skorá vznikajúca črevná paréza pomerne ľahko prekonáva odpor brušných svalov a bruško vyzerá nafúknuté. Peristaltické zvuky nie sú počuť. Symptómy peritoneálneho podráždenia sú výrazné. Pri rektálnom vyšetrení pacienta sa zaznamená ochabnutie fornixu a silná bolesť. Diferenciálna diagnostika peritonitídy je obzvlášť ťažká u malých detí, pretože jej symptómy sa výrazne podobajú na klinický obraz pleuropneumónie, ťažkých foriem dyspepsie, dyzentérie a mnohých ďalších somatických a infekčných ochorení. V tomto prípade je potrebné vziať do úvahy počiatočné prejavy ochorenia. Ak má pacient peritonitídu apendixu,

Ak je choroba spárovaná, potom na začiatku choroby prevláda bolesť brucha nad všetkými príznakmi, potom sa objavia ďalšie príznaky. Hlavným príznakom zápalu pobrušnice, ktorý odstraňuje všetky pochybnosti, je, samozrejme, pasívne svalové napätie v bruchu, ktoré pretrváva, aj keď je dieťa uspávané; Za týmto účelom sa po čistiacej klystíre vstrekne do konečníka 3% roztok chloralhydrátu. Dávky lieku v závislosti od veku sú nasledovné: do 1 roka - 10-15 ml; od 1 roka do 2 rokov - 15-20 ml; od 2 do 3 rokov - 20-25 ml. Dieťa zaspí po 15-20 minútach, zmizne motorické vzrušenie, uvoľnia sa psycho-emocionálne reakcie a aktívne brušné napätie. Vyšetrenie dieťaťa počas spánku umožňuje nielen odlíšiť aktívnu obranu od pasívnej, ale tiež získať spoľahlivé údaje o pulzovej frekvencii a dýchaní a tiež uľahčuje vyšetrenie dieťaťa a auskultáciu brucha a hrudníka.

Ak nie je možné objasniť diagnózu, odporúča sa chirurgická intervencia, ale je vhodnejšie najskôr vykonať laparoskopiu a stanoviť presnú diagnózu. U detí vo vážnom stave, ako aj u malých detí, by sa mala laparoskopia vykonávať v intubačnej anestézii.

Plán vyšetrenia pacienta s peritonitídou na určenie závažnosti stavu a fázy ochorenia musí zahŕňať množstvo laboratórnych a funkčných výskumných metód: stanovenie hemoglobínu, hematokritu a hladín elektrolytov. Tachykardia, znížený arteriálny a zvýšený centrálny venózny tlak, zmeny v reograme naznačujú porušenie centrálnej a periférnej hemodynamiky. Výskyt alkalózy, zvyčajne spojený s významnou hypokaliémiou, sa považuje za nepriaznivý prognostický ukazovateľ.

Liečba peritonitídy pozostáva z troch hlavných častí: predoperačná príprava, chirurgická intervencia a pooperačný manažment pacienta.

Základom predoperačnej prípravy je boj s hypovolémiou a dehydratáciou. Na infúznu terapiu sa používajú roztoky hemodynamického a detoxikačného účinku (hemodez, reopolyglucín, polyglucín, albumín, Ringerov roztok, krvná plazma).

Intravenózne podávanie širokospektrálnych antibiotík je povinné. Sondovanie a výplach žalúdka sú manipulácie zamerané na zníženie intoxikácie, zlepšenie dýchania a prevenciu aspirácie.

Dôležitým faktorom pri príprave pacienta na operáciu a anestéziu je boj proti hypertermii, ktorý sa uskutočňuje fyzikálnymi metódami (chladenie) a liekmi. Intubačná kombinovaná anestézia je indikovaná.

Chirurgická liečba zahŕňa dve úlohy: odstránenie zdroja peritonitídy a sanitáciu brušnej dutiny.

"4 Pepntpni! 209

Všeobecne akceptovaným prístupom u dospelých pacientov s rozšírenou peritonitídou je stredná laparotómia. V pediatrickej chirurgii je prístup diktovaný štádiom zápalu pobrušnice a vekom dieťaťa. V reaktívnom štádiu (prvých 24 hodín), najmä u detí mladších ako 3 roky, sa používa prístup Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu. F. et al., 1980; Dreyer K.L. et al., 1982] Tento prístup, napriek relatívne malej veľkosti brušnej dutiny u detí, nezasahuje do hlavnej úlohy chirurgickej intervencie - sanitácie brušnej dutiny. Ak bola peritonitída diagnostikovaná dlhší čas (viac ako 3 dni), je indikovaná stredná laparotómia.

Ďalšími postupnými štádiami operácie sú evakuácia exsudátu, eliminácia zdroja peritonitídy, toaleta brušnej dutiny a sutúra brušnej dutiny.

Exsudát sa odstraňuje pomocou elektrického odsávania. Apendektómia sa vykonáva s povinným ponorením pahýľa do kabeliek a stehov v tvare Z. Toaleta brušnej dutiny sa vykonáva výplachom. Preplachovacie médium je na báze izotonického alebo slabo hypertonického soľné roztoky, roztok furatsilínu v riedení 1:5000, do ktorého väčšina chirurgov zahŕňa antibiotiká (aminoglykozidy) v množstve 1 g/l. Celkový objem kvapaliny na oplachovanie je 2-3 litre. Výplach sa vykonáva ako posledný postup po dokončení apendektómie.

Záverečná fáza chirurgia je najkontroverznejšia medzi dospelými aj detskými chirurgmi. Otázka, či brušnú dutinu pevne zošiť a ponechať drény a tampóny, nie je definitívne vyriešená. Zástancovia slepého šitia používajú na podávanie antibiotík mikroirigátory.

Drenáž brušnej dutiny sa vykonáva špeciálnymi drenážami zo silikónovej gumy, prúžkom gumených rukavíc, ale v obzvlášť závažných prípadoch rozsiahleho zápalu pobrušnice v terminálnej fáze nie je potrebné zašívať strednú laparotomickú ranu. Po dôkladnej sanitácii brušnej dutiny sa vykoná drenáž silikónovou hadičkou malej panvy. Črevá sú pokryté plastovou fóliou s viacerými vyrezanými kosoštvorcovými otvormi s priemerom do 5 mm a navrchu sú umiestnené obrúsky namočené vo vazelíne. Nad nimi je koža s aponeurózou spojená samostatnými stehmi bez napätia, pokrývajúcimi iba okraje vložky. Absencia kompresie na črevách a možnosť voľného výstupu infikovaného exsudátu z brušnej dutiny cez ranu pomáhajú zlepšiť črevnú mikrocirkuláciu, obnoviť peristaltiku a zmierniť zápalový proces. Po 2-3 dňoch sa vykoná opakovaná operácia: obrúsky a film sa odstránia, rana brušnej steny sa pevne zašije cez všetky vrstvy. Okraje rany sú od čreva oddelené natoľko, že pri ich zošívaní sa črevné kľučky nedeformujú.

Peritoneálna dialýza, žiaľ, nezaručuje proti takým komplikáciám, ako je výskyt reziduálnych vredov v dutine brušnej, infiltráty, eventrácia a tvorba fistúl. Peritoneálna dialýza v pediatrickej praxi sa používa podľa prísnych indikácií - s rozšírenou peritonitídou av jej terminálnej fáze.

Vo všetkých ostatných prípadoch by operácia mala skončiť dôkladnou sanitáciou brušnej dutiny a zavedením mikroirigátorov na antibakteriálnu terapiu v pooperačnom období. Úspešnosť liečby zápalu pobrušnice je do značnej miery daná správnym manažmentom pacienta po operácii s povinným zvážením nasledujúcich ustanovení: 1) masívna antibakteriálna liečba, náprava metabolických porúch a boj proti intoxikácii; 2) boj o obnovenie motorickej evakuačnej funkcie tráviaceho traktu.

Peritonitída je vo väčšine prípadov polymikrobiálne ochorenie, pri ktorom sa kultivujú asociácie mikroorganizmov, často s jasnou prevahou črevnej flóry, ako aj Proteus a Pseudomonas aeruginosa; anaeróby tvoria v priemere 30 % a v lúmene gangrenózneho procesu bola v 100 % zistená anaeróbna flóra netvoriaca spóry [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], najčastejšie sa izolujú bakteroidy. Počas liečby sa môže výrazne zmeniť mikroflóra smerom k prevahe gramnegatívnej. Aminoglykozidy (kanamycín, gentamicín), cefalosporíny, semisyntetické penicilíny (ampicilín, karbenicilín) a nitrofurány majú u detí najväčšiu aktivitu proti súvisiacej peritoneálnej flóre spomedzi moderných antibiotík. Vzhľadom na úlohu anaeróbnej flóry je použitie metronidazolu indikované pri peritonitíde. Je potrebné pamätať na vplyv antibiotík na biocenózu tela a rozvoj dysbakteriózy, ktorá môže spôsobiť autoreinfekciu pacienta v pooperačnom období.

Intravenózne a intraperitoneálne podávanie antibiotík v kombinácii je všeobecne akceptované, ako aj intramuskulárne injekcie. V posledných rokoch sa v literatúre objavili práce o intraarteriálnych a endolymfatických cestách podávania antibiotík pri peritonitíde.

Objem infúznej terapie pozostáva z dennej potreby veku vypočítanej podľa Aberdeenovej tabuľky, deficitu objemu cirkulujúcej krvi a patologické straty s hypertermiou cez potenie, potenie tekutiny do črevného lúmenu počas parézy. Výpočet je založený na 10 ml/(kg-deň) pre každý stupeň nad 37 °C, 10 mg/(kg-deň) na každých 10 nádychov a výdychov nad normál, 20 ml/(kg-deň) pri paréze druhého stupňa, 40 ml/ (kg-deň) pri paréze tretieho stupňa.

Kvalitatívne zloženie injekčných roztokov je určené potrebami tela na bielkoviny, sacharidy, elektrolyty a potrebou viazať a odstraňovať toxíny.

Predpisujú sa nízkomolekulárne náhrady plazmy: hemodez v dávke 10 ml/(kg-deň), reopolyglucín 15 ml/kg, krvné konzervy, plazmové alebo proteínové náhrady plazmy v dávke 1-2,5 g bielkovín/(kg- deň). Zvyšný objem tekutiny sa doplní 10% roztokom glukózy s inzulínom a draslíkom.

Pri obnove bcc by ukazovatele hemoglobínu nemali byť nižšie ako 100 g / l, hematokrit - nie nižší ako 30%, celkový proteín - 60 g / l, pomer A / G - 1 - 1,2, obsah draslíka - 3,5-4,5 mmol/l.

Náklady na energiu sa dopĺňajú transfúziou 10-20% roztoku glukózy, 6-8 ml 96° alkoholu na 100 ml 10% glukózy (1 g glukózy - 4 kalórie; 1 g alkoholu - 7,5 kalórie).

V prípade dlhotrvajúcej ťažkej peritonitídy a nemožnosti perorálnej výživy je predpísaná parenterálna výživa s použitím aminokyselín a tukových emulzií. Obnovenie motoricko-evakuačnej funkcie gastrointestinálneho traktu je jednou z hlavných úloh intenzívnej starostlivosti o pacientov s peritonitídou v pooperačnom období.

Keďže intoxikácia a zhoršenie regionálneho prekrvenia zohrávajú hlavnú úlohu v patogenéze črevných paréz, jej liečba nevyhnutne zahŕňa detoxikačnú terapiu a zlepšenie hemodynamiky. Súčasťou komplexu na boj proti parézam tráviaceho traktu je aj jeho dekompresia (sondovanie žalúdka, intubácia čreva v pokročilých štádiách), podávanie hypertenzných a sifónových klystírov, stimulácia peristaltiky 0,05% roztokom proserínu alebo dimekaínu (0,1 ml na 1 rok života, ale nie viac ako 1 ml), použitie novokainových blokád a epidurálnej anestézie. Podľa G. A. Bairova je prítomnosť peritonitídy apendixu indikáciou na použitie epidurálnej anestézie. Pri katetrizácii epidurálneho priestoru by mal byť hrot katétra na úrovni IV-V hrudných stavcov (potrebná rádiologická kontrola), dĺžka anestézie je 4-5 dní, intervaly medzi podaním trimekaínu sú 3 hodiny Program infúznej terapie by mal zabezpečiť doplnenie potreby draslíka v tele. Dobrý efekt Podávanie sorbitolu pomáha predchádzať parézam.

V posledných rokoch sa objavili práce naznačujúce vysokú efektivitu hyperbarická oxygenoterapia s peritonitídou [Gorokhovsky V.I., 1981; Isakov Yu.F. a kol., 1981]. Zlepšenie okysličenia tkanív, stimulácia regeneračných procesov, zlepšenie mikrocirkulácie a reologických vlastností krvi a mechanizmy bunkovej imunity vysvetľujú terapeutický účinok tejto metódy.

Na účely detoxikácie sa v literatúre z posledných rokov uvádza použitie hemo- a lymfosorpcie. Avšak skvelá skúsenosť V pediatrickej chirurgickej praxi sa tieto liečebné metódy nepoužívajú.

Kryptogénna peritonitída. V klinickej praxi u detí

togénna peritonitída je pomerne zriedkavá. Je slávny

v literatúre pod rôznymi názvami: primárny, hematogénny, pneumokokový, diplokokový atď. Žiadny z názvov nie je úplne presný, keďže cesty infekcie brušnej dutiny nie sú objasnené, povaha mikroflóry peritoneálneho exsudátu je rôznorodá a nemusí dochádzať k rastu mikroflóry.

Dievčatá častejšie trpia kryptogénnou peritonitídou. Zo 127 pacientov s kryptogénnou peritonitídou, ktorú opísal N. L. Kush (1973), bolo 122 dievčat. To naznačuje súvislosť medzi touto chorobou a stavom pohlavných orgánov. Najčastejšie sú postihnuté deti vo veku 3 až 8 rokov. Pokles výskytu u starších dievčat súvisí so zmenou pošvového prostredia na kyslú stranu, ktorá nie je priaznivá pre premnoženie pneumokoka.

Existujú tri formy kryptogénnej peritonitídy: toxická, septikopyemická, lokalizovaná. V posledných rokoch sa čoraz častejšie objavuje miernejší, často abortívny priebeh ochorenia.

Ťažké formy sú charakterizované akútnym nástupom ochorenia, rýchlo progresívnym priebehom (2-5 hodín) so zvyšujúcou sa intoxikáciou. Pacienti sa sťažujú na bolesti brucha, často s neistou lokalizáciou, niekedy však lokalizované v podbrušku alebo v prvej polovici. Zaznamenáva sa vysoká telesná teplota (až 39 ° a dokonca 40 ° C), hyperleukocytóza.

Pri vyšetrení je zaznamenané nadúvanie brucha, bolesť pri palpácii vo všetkých častiach a pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg. Peristaltika nie je počuť. Pri rektálnom vyšetrení sa pozoruje previs prednej steny konečníka.

Peritoneálny exsudát je tekutý, lepkavý, zakalený, bez zápachu, bez fibrínu. Množstvo výpotku sa líši a závisí od závažnosti ochorenia. Zaznamenáva sa hyperémia črevných slučiek, trubíc, tubálnych fimbrií a niekedy subserózne krvácania. Histologické vyšetrenie apendixu odhaľuje známky periapendicitídy.

V literatúre sú pomerne jednotné správy o pôvodcovi kryptogénnej peritonitídy, čo naznačuje diplokokovú infekciu (pneumokok) s veľkým percentom sterilných kultúr. Iba dôkladná bakteriologická štúdia s naočkovaním exsudátu na rôzne živné pôdy a dynamickým monitorovaním rastu mikróbov počas 10 dní umožňuje identifikovať mikróby u 90 % pacientov s hematogénnou peritonitídou [Polyak M. S., Zhigulin V. P., 1970]. U polovice pacientov patria izolované baktérie do monokultúry, v iných - do asociácií patriacich k druhom, ktoré rastú v črevách: baktérie skupiny Escherichia coli, enterokoky, klostrídie, stafylokoky. Zvláštnosťou týchto mikróbov je ich sklon k anaerobióze. Okrem toho u detí vo veku od 1 roka do 4 rokov prevládajú kokové baktérie: stafylokok, enterokok, pneumokok. Gram-negatívne

Tyčinky spolu s coccal flórou sú izolované u detí starších ako 4 roky. Pri ťažkých formách peritonitídy sa častejšie izoluje pneumokok, beta-hemolytický streptokok a Escherichia coli s hemolytickou aktivitou.

Väčšina autorov sa domnieva, že v prípade kryptogénnej peritonitídy je vhodná chirurgická intervencia, najmä kvôli ťažkostiam pri diferenciálnej diagnostike akútnej apendicitídy. Laparoskopia umožňuje stanoviť správnu diagnózu a v prípade kryptogénnej peritonitídy zaviesť antibiotiká do brušnej dutiny.

Najvhodnejšie je predpísať antibiotiká zo skupiny aminoglykozidov, chloramfenikol, ampicilín.

Chirurgický zákrok končí odstránením exsudátu, apendektómiou a podaním antibiotík. V pooperačnom období pokračuje detoxikácia a antibakteriálna terapia.

Peritonitída u novorodencov. Peritonitída u novorodencov je vážnou komplikáciou množstva rôznych ochorení a malformácií gastrointestinálneho traktu.

Takmer až do 40. rokov tohto storočia sa diagnostika zápalu pobrušnice u novorodencov robila iba pri pitve. Malformácie a „spontánne perforácie“ boli považované za hlavnú príčinu peritonitídy.

Ďalší vývoj vedecké, morfologické a experimentálne štúdie umožnili zistiť, že genéza mnohých „spontánnych“ perforácií spočíva v ischémii črevnej steny – ochorení, ktoré sa vo svetovej literatúre od 60. rokov nášho storočia nazývalo „nekrotizujúca enterokolitída“. . Prvý úspešný chirurgický zákrok na peritonitídu u novorodencov bol vykonaný v roku 1943.

Peritonitída u novorodencov je polyetiologické ochorenie a ako ukázali početné štúdie, jej príčiny môžu byť: 1) malformácie gastrointestinálneho traktu; 2) nekrotizujúca enterokolitída; 3) iatrogénna perforácia čreva; 4) bakteriálna infekcia pobrušnice kontaktnou, hematogénnou alebo lymfogénnou cestou pri sepse.

Podľa našich údajov je v 85% prípadov príčinou peritonitídy perforácia steny gastrointestinálneho traktu.

Vnútromaternicové perforácie čreva (s malformáciami čreva) vedú k aseptickej, adhezívnej peritonitíde, postnatálnej - k difúznej fibrinózno-purulentnej, fekálnej peritonitíde. Pri nekrotizujúcej enterokolitíde na pozadí intenzívnej liečby sa môže vyvinúť obmedzená peritonitída.

Neperforatívna fibrinózno-purulentná peritonitída, ktorá sa vyvíja in utero s hematogénnou a lymfogénnou, transplacentárnou infekciou a ascendentnou infekciou pôrodných ciest, je zriedkavá. V postnatálnom období sa infekcia pobrušnice častejšie pozoruje pri kontakte s hnisavou periarteritídou a periflebitídou pupočných ciev, abscesom

ochorenie pečene, hnisavé ochorenia retroperitoneálneho priestoru, flegmóna prednej brušnej steny, purulentná omfalitída.

Navrhujeme pracovnú klasifikáciu peritonitídy u novorodencov nasledovne.

I. Podľa etiologických a patogenetických charakteristík. A. Perforovaná peritonitída:

1) s nekrotizujúcou enterokolitídou:

a) posthypoxický,

b) septik;

2) s malformáciami gastrointestinálneho traktu:

a) segmentové defekty steny spadnutého orgánu,

b) vývojové chyby spôsobujúce mechanickú obštrukciu žalúdka
predčrevný trakt;

1) s hematogénnou lymfogénnou infekciou pobrušnice;

2) v prípade kontaktnej infekcie bojovnice.
II. Podľa času nástupu peritonitídy:

1) prenatálne,

2) postnatálne.

III. Podľa stupňa šírenia procesu v brušnej dutine:

1) rozliaty,

2) obmedzené.

IV. Podľa povahy výpotku v brušnej dutine:

1) fibroadhezívne,

2) fibrínovo-hnisavý,

3) fibrinózne-hnisavé, fekálne.

Klinický obraz a diagnóza peritonitídy sú do značnej miery určené jej etiológiou.

Perforovaná peritonitída je charakterizovaná prudkým zhoršením stavu pacienta, prejavujúcim sa príznakmi peritoneálneho šoku, letargie, adynamie a niekedy aj úzkosti. Koža je sivasto bledá, suchá, studená. Dýchanie je časté, plytké, stonanie, tlmené srdcové ozvy, tachykardia. Ostré nadúvanie, napätie, bolesť pri palpácii. Peristaltika nie je počuteľná. Tuposť pečene nie je zistená. Zvracanie zmiešané s žlčou a črevným obsahom. Stolička A plyny neprechádzajú. Keď sa rádiografia vykonáva vo vertikálnej polohe, určuje sa voľný vzduch pod kupolou bránice. Malé kompenzačné schopnosti rýchlo vedú k závažným poruchám homeostázy a smrti dieťaťa po 12-24 hodinách.

Klinický obraz difúznej neperforatívnej peritonitídy je charakterizovaný postupnejším nárastom príznakov intoxikácie a črevných paréz s výraznou hypertermickou reakciou a zmenami v hemograme (neutrofília, zvýšená ESR atď.). Spravidla je výraznejšia reakcia z prednej brušnej steny: hyperémia, infiltrácia, rozšírená žilová sieť, opuch vonkajších genitálií. Hepatosplenomegália je významne vyjadrená. Rádiologicky je zaznamenané hydroperitoneum.

Živý klinický obraz peritonitídy vo výške choroby spravidla nespôsobuje diagnostické ťažkosti.

Príčinou perforácie gastrointestinálneho traktu môžu byť nasledovné malformácie: 1) malformácie spôsobujúce mechanickú črevnú obštrukciu: a) s fenoménom obštrukčnej obštrukcie (atrézia, mekóniový ileus, Hirsch. prungova choroba); b) s príznakmi uškrtenia (volvulus, uškrtená vnútorná hernia); 2) segmentové defekty steny gastrointestinálneho traktu (defekt svalovej vrstvy izolovaného úseku steny dutého orgánu, angiomatóza steny čreva).

Defekty spôsobujúce mechanickú obštrukciu gastrointestinálneho traktu v 50 % prípadov vedú k intrauterinnej perforácii čreva a adhezívnej peritonitíde. V čase, keď sa dieťa narodí, je perforácia zvyčajne uzavretá a vytečené mekónium je kalcifikované. Existujú dva typy intrauterinnej peritonitídy: 1) fibroadhezívna (výrazné zrasty v brušnej dutine); 2) cystická (tvorba cystickej dutiny s vláknitými stenami vo voľnej brušnej dutine, komunikujúca s lúmenom čreva cez perforáciu).

Postnatálne perforácie tráviaceho traktu v dôsledku vývojových chýb sú vždy sprevádzané fibrinózno-hnisavou, fekálnou peritonitídou.

Pred operáciou je ťažké diagnostikovať intrauterinnú adhezívnu peritonitídu. K podozreniu napomáhajú stredne silné bolesti a napätie brušných svalov na pozadí príznakov atrézie tenkého čreva a rádiologicky zistiteľné kalcifikácie vo voľnej brušnej dutine. Pri cystickej peritonitíde sa rádiologicky určí cystická dutina vo voľnej brušnej dutine, ktorá často susedí s prednou stenou. Steny cysty sú zhrubnuté, kalcifikované a v jej lúmene je zistená vysoká hladina tekutiny.

Segmentové malformácie gastrointestinálneho traktu v prvých dňoch života detí nemajú príznaky, ktoré by predznamenali katastrofu. Perforácia sa vždy vyvíja akútne, uprostred úplnej pohody, na 3.-6. deň života sa prejavuje ako obraz peritoneálneho šoku. Klinicky a rádiologicky má táto skupina pacientov veľké množstvo voľných plynov v brušnej dutine, čo vedie k ťažké poruchy dýchanie a činnosť srdca.

Znakom perforovanej peritonitídy pri nekrotizujúcej enterokolitíde je veľká oblasť poškodenia čreva a závažnosť adhezívneho zápalového procesu v brušnej dutine. Pneumoperitoneum je stredne závažné.

Priaznivejšou formou peritoneálnych komplikácií nekrotizujúcej enterokolitídy u novorodencov je obmedzená peritonitída, pozorovaná v "/3 prípadoch. V týchto prípadoch na Na pozadí príznakov enterokolitídy sa v brušnej dutine objavuje hustý infiltrát s jasnými obrysmi, stredne bolestivý, často lokalizovaný v pravej iliačnej oblasti. Pri otvorení lúmenu čreva a vzniku abscesu infiltrátu, pozn

Zväčšuje sa jeho veľkosť, zvyšuje sa úzkosť dieťaťa, najmä pri palpácii brucha. Odhaľuje sa napätie svalov brušnej steny a celkový stav sa zhoršuje. Tieto príznaky je často ťažké zachytiť, pretože sa objavujú na pozadí ťažkého, zvyčajne septického stavu.

Obmedzená peritonitída v štádiu infiltrácie podlieha konzervatívnej liečbe, ktorá v 38 % prípadov vedie k úľave od zápalového procesu. Uprednostňujeme tieto antibiotiká: skupina cefalosporínov, oxacilín, gentamycín. Indikovaná je selektívna dekontaminácia čreva a v najťažších prípadoch úplná dekontaminácia v gnotobiologickom izolátore.

Selektívna dekontaminácia sa predpisuje od okamihu enterálnej výživy podávaním antibiotík, ktoré nie sú absorbované sliznicou čreva. Najčastejšie sa predpisuje gentamicín v dávke 10 mg/(kg-deň), kanamycín 10-20 mg/(kg-deň), nevigramon 0,1 mg/(kg-deň) na obdobie 7-10 dní. z následného podávania bifidum-bakterínu 2,5-5 dávok 3-4x denne po dobu 2-4 týždňov pod kontrolou rozboru stolice na dysbakteriózu.Okrem toho spolu s substitučnou terapiou stimulujúca terapia (antistafylokokové lieky, anti- koliplazma) sa odporúča , lieky, ktoré uvoľňujú imunitný blok (levamizol, tymalín, prodigiosan), desenzibilizátory.Vitamíny a enzýmové prípravky sa predpisujú podľa všeobecných zásad.

Chirurgická liečba nekrotizujúcej enterokolitídy je indikovaná: 1) v štádiu difúznej perforovanej peritonitídy; 2) s akútnym črevným infarktom; 3) v štádiu predperforácie s neúčinnosťou intenzívnej konzervatívnej terapie počas 6-12 hodín a nárastom klinických a rádiologických symptómov; 4) s tvorbou abscesu infiltrátu brušnej dutiny.

Najčastejšie sa využíva transrektálny prístup. Pri difúznej peritonitíde je operáciou voľby resekcia nekrotickej časti čreva s odstránením dvojitej črevnej stómie. Po súčasnom premytí brušnej dutiny roztokmi antiseptík a antibiotík sa antibiotiká zošijú a ponechá sa katéter na podávanie antiseptík (dioxidín). V prípade úplného poškodenia hrubého čreva odporúčame operáciu odstavenia umiestnením neprirodzeného konečníka na terminálny ileum (ileostómia).

V prípadoch vzniku abscesu brušného infiltrátu je nevyhnutná abscesotómia. Malým rezom v prednej brušnej stene sa čo najšetrnejšie odvodní dutina abscesu, bez narušenia ohraničujúceho puzdra. Spravidla sa tvorí nízka črevná fistula. Znakom črevných fistúl u novorodencov je ich nezávislé uzavretie, keď sa uvoľní základná choroba.

Online prístup. Je vhodné použiť transrektálny alebo priečny rez.

U pacientok s intrauterinnou adhezívnou peritonitídou je to nevyhnutné

Je potrebné vykonať oddelenie adhézií, resekciu atretickej časti čreva, po ktorej nasleduje end-to-end alebo side-to-side anastomóza. Používame jednoradový hodvábny seromuskulárny steh v tvare U.

Pri segmentálnych defektoch hrubého čreva je operáciou voľby izolácia perforačnej zóny na brušnej stene vo forme kolostómie. Perforácie žalúdka sa šijú dvojradovými stehmi. Brušná dutina sa umyje roztokmi antiseptík a antibiotík a pevne sa zašije. Rekonštrukčný uzáver kolostómie sa vykonáva po 3. 4 mesiacov

Iatrogénna peritonitída. Iatrogénne perforácie zahŕňajú perforácie gastrointestinálneho traktu, ku ktorým dochádza pri porušení sondážnych techník, inštrumentálnych vyšetrovacích metód a čistiacich klystírov. Mechanická trauma je hlavnou príčinou iatrogénnej perforácie steny dutého orgánu, najmä rekta, oblasti rektosigmoideálnej zóny.

Vo všetkých prípadoch perforácia rekta prenikla do brušnej dutiny, bola lokalizovaná na prednej stene v zóne prechodného záhybu pobrušnice a bola sprevádzaná difúznou hemoragicko-hnisavou fekálnou peritonitídou.

Prudké zhoršenie stavu dieťaťa sprevádzané príznakmi peritoneálneho šoku zvyčajne nastáva ihneď po manipulácii. Typický klinický obraz difúznej peritonitídy sa vyvíja veľmi rýchlo.

Operáciou voľby pri perforácii rekta je zošitie perforačného otvoru s aplikáciou proximálneho sigmostómu. Sanitácia brušnej dutiny sa vykonáva podľa všeobecných pravidiel.

Neperforatívna peritonitída. Neperforatívna alebo septická peritonitída sa vyvíja u novorodencov v dôsledku intrauterinnej alebo postnatálnej infekcie. Podľa našich údajov sa vyskytuje v 16 % prípadov.

Pri vnútromaternicovej infekcii sa hematogénne a lymfogénne často vyvíja ťažký septický proces so serózno-hnisavou peritonitídou, zápal pohrudnice, perikarditída a meningitída, spôsobený grampozitívnou aj gramnegatívnou flórou.

V postnatálnom období sa peritonitída vyskytuje, keď hnisavá infekcia prechádza kontaktom z pupočníkových ciev alebo z retroperitoneálneho priestoru.

Neperforatívna postnatálna peritonitída v približne 50 % prípadov má obmedzený charakter.

U novorodencov sa v prípade vnútromaternicovej infekcie prejavujú príznaky zápalu pobrušnice v 1. deň života. Klinické príznaky sú všeobecnej a lokálnej povahy: ťažká toxikóza, vracanie žlče, nadúvanie A bolesť brucha, zadržiavanie stolice. Brušná stena je zhrubnutá, napätá, lesklá a objavuje sa hyperémia.

Röntgenové vyšetrenie odhaľuje výrazné hydroperitoneum, ktoré stmavuje brušnú dutinu a vedie k nejasným kontúram črevných slučiek. V dôsledku hepatosplenomegálie dochádza k stmavnutiu horného poschodia brušnej dutiny.

Klinický obraz postnatálnej peritonitídy sa postupne vyvíja na pozadí ohniska purulentnej infekcie. Postupne sa zhoršuje stav a zvyšuje sa toxikóza, objavujú sa príznaky parézy gastrointestinálneho traktu: vracanie, nadúvanie, retencia stolice, potom sa zvyšuje napätie vo svaloch brušnej steny a je zaznamenaný opuch, ktorý sa šíri do vonkajšieho prostredia genitálie. Pri obmedzenej peritonitíde sa infiltrát brušnej dutiny rozširuje na prednú brušnú stenu, často v oblasti zápalu pupočných ciev.

Röntgenové lúče odhaľujú hydroperitoneum a črevnú parézu; črevné steny nie sú zhrubnuté. Zhrubnutie prednej brušnej steny. V prípade infiltrácie sa v brušnej dutine objaví stmavnutie, ktoré odsunie črevné slučky.

Terapeutická taktika neperforatívnej peritonitídy spočiatku pozostáva z konzervatívnej antibakteriálnej a infúznej terapie na zastavenie primárneho zdroja infekcie aj začínajúcej peritonitídy. Ak nie je žiadny účinok V do 6-12 hodín a zvýšenie klinických a rádiologických symptómov sa odporúča chirurgický zákrok. Brušná dutina sa okamžite umyje roztokmi antiseptik a antibiotík s povinným odvodnením zdroja hnisavej infekcie.

N. S. Tokarenko (1981) navrhuje na liečbu septickej peritonitídy laparocentézu s katetrizáciou brušnej dutiny a frakčnými výplachmi antibiotickými roztokmi.

Pri obmedzenej peritonitíde v štádiu tvorby abscesu je indikovaná abscesotómia a drenáž abscesovej dutiny.

Aký druh ochorenia je peritonitída? Ide o akútne štádium zápalového procesu, ku ktorému došlo v dôsledku dysfunkcie pobrušnice. Najčastejšie sa peritonitída u detí vyskytuje s apendicitídou po operácii na jej odstránenie. Ak sa dieťaťu nepomôže včas, môžu nasledovať vážne komplikácie a smrť.

Peritonitída u detí sa výrazne líši od choroby dospelých, pretože vnútorné orgány detí nie sú úplne vytvorené a systémy pracujú na plný výkon. V prípade choroby si spôsob liečby vyberá iba chirurg, samoliečba a používanie tradičnej medicíny sú úplne neprijateľné.

Článok sa bude zaoberať peritonitídou. O aký druh choroby ide, aké sú jej príznaky a príčiny vývoja? Povieme si aj o liečbe a prognóze, prevencii a možných komplikáciách.

Dôvody rozvoja choroby

Lekári identifikujú faktory, ktoré vyvolávajú vývoj tohto stavu u detí. Hlavné príčiny peritonitídy:

• exacerbácia akútnej apendicitídy;
• krvácanie v brušnej dutine;
• črevná obštrukcia;
• červy;
• zápalové procesy vo vnútorných orgánoch alebo v brušnej dutine;
• pupočná sepsa;
• infekcie;
• praskliny v brušnej dutine;
• zranenia a rany v brušnej oblasti;
• prítomnosť mekónia v pobrušnici.

U detí je to veľmi ťažké.Táto choroba je bežnejšia u dospelých. Ale práve u detí sa peritonitída apendixu najčastejšie vyskytuje po operácii (apendicitída si takúto liečbu vyžaduje). Príznaky sú veľmi podobné ako pri iných ochoreniach pobrušnice. A čím je dieťa mladšie, tým ťažšie je stanoviť presnú diagnózu.

Prechádza nasledujúcimi fázami:

• Reaktívne obdobie. Trvá asi deň.
• Toxické štádium trvá 72 hodín.
• Objavujú sa terminálne štádium, zjavné príznaky ochorenia, teplota zostáva vysoká.

Každé štádium má svoje vlastné znaky a symptómy; čím skôr sa ochorenie zistí, tým väčšia je šanca vyhnúť sa komplikáciám.

Klasifikácia

V závislosti od príčin peritonitídy a jej šírenia boli vyvinuté tieto klasifikácie:

• Podľa distribúcie zápalu pobrušnice existujú: lokálne; rozliaty; všeobecný.
• Podľa lokalizácie ochorenia u detí sa rozlišujú tieto formy: Slepé črevo - charakterizuje ho zber krvi, buniek a hnisu okolo slepého čreva; u detí (kryptogénne), najčastejšie sa vyskytuje u detí medzi 4. a 7. rokom života. Forma ochorenia postihuje len dievčatá, kedy sa infekcia dostane do pobrušnice cez vagínu. Peritonitída u novorodencov sa vyskytuje v dôsledku perforácie steny gastrointestinálneho traktu alebo vývoja defektov v čreve. Kombinovaná peritonitída - keď sa hnis a tekutina hromadia priamo v pobrušnici.

Symptómy

Akútna bolesť u detí sa vyskytuje vo veľmi zriedkavých prípadoch. Keďže sa telo dieťaťa len formuje, príznaky peritonitídy sa u detí prejavujú všeobecným zhoršením ich stavu. Treba poznamenať, že všetky charakteristické znaky ochorenia nie sú jasne vyjadrené.

Hlavné príznaky peritonitídy u detí, ak je spôsobená apendicitídou, poranením alebo infekciou:

• plačlivosť, úzkosť dieťaťa;
• pomalý vzhľad;
• slabá chuť do jedla;
• nespavosť;
• vysoká telesná teplota;
• nadúvanie;
• hnačka alebo zápcha;
• bolesť brucha;
• suchá koža.

Primárna peritonitída je charakterizovaná rýchlym vývojom ochorenia. Pozorujú sa nasledujúce príznaky:

• vysoká telesná teplota;
• bolesť v dolnej časti brucha;
• zvracať;
• hnačka;
• bledá a suchá pokožka;
• iskriace oči;
• biely povlak na jazyku;
• smäd.

Pri lokalizovanej forme peritonitídy u detí sú príznaky menej nápadné, ale prejavujú sa takto:

• nepohodlie v pravej časti brucha;
• telesná teplota nie vyššia ako 38 stupňov;
• rýchlo sa rozvíjajúce príznaky ARVI.

Rodičia by si mali uvedomiť, že príznaky ochorenia u detí sa výrazne líšia od prejavov u dospelých. V počiatočnom štádiu sa príznaky ochorenia nemusia vôbec pozorovať. Napriek tomu sa peritonitída ďalej rozvíja a môže sa zmeniť na hnisavú formu, pretože ohnisko zápalu sa rýchlo zvyšuje.

Dospelí by mali venovať pozornosť nasledujúcim varovným signálom a okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Spustite alarm, ak vaše dieťa:

• vracanie a nevoľnosť;
• telesná teplota nad 38 stupňov;
• ostrá bolesť na pravej strane brucha;
• všeobecný stav sa rýchlo zhoršuje;
• črevná dysfunkcia;
• bolestivé a časté močenie;
• strata chuti do jedla;
• veľmi napäté brušné svaly.

V počiatočnom štádiu symptómy niekedy zmiznú a dôjde k dočasnému zlepšeniu pohody (nepravdivé), ale telesná teplota zostáva vysoká. Dieťa sa cíti lepšie, ale potom sa stav prudko zhorší a príznaky sa začnú objavovať s obnovenou silou. Počas obdobia falošného zlepšenia sa liečba nemôže zastaviť, pretože príčiny, ktoré vyvolali peritonitídu, neboli úplne odstránené.

V neskorších štádiách ochorenia sa u detí pozorujú nasledujúce príznaky peritonitídy:

• oči neustále slzia a svietia;
• koža sa stáva sivou;
• absencia pohybu čriev niekoľko dní;
• rýchly pulz;
• silná pulzujúca bolesť brucha.

Diagnostika

Pri prvých príznakoch ochorenia by ste mali okamžite vyhľadať lekársku pomoc. Lekár vyšetrí pacienta, odoberie krv a moč na analýzu a vykoná ultrazvukovú diagnostiku.

V ťažkých a pokročilých prípadoch sa vykonáva punkcia a chirurgický zákrok, môže sa prepichnúť pobrušnica a odsať tekutina a hnis (v prípade núdze).

Liečba

Jediným spôsobom, ako liečiť závažnú peritonitídu, je chirurgický zákrok. Chirurg vykoná laparotómiu a vyšetrí pobrušnicu. V prípade potreby sa odstráni príčina infekcie, peritoneálna dutina sa umyje antibakteriálnymi látkami a antibiotikami. Po zašití rany sa pripojí malý drén na podávanie antibiotík.

V pooperačnom období peritonitídy sa deti liečia takto:

• Antibiotiká sa injikujú do žily.
• Dieťaťu sa podávajú antipyretické lieky.
• Predpísané lieky na intoxikáciu a na zlepšenie krvného obehu.
• Nasadili im prísnu diétu.

Po liečbe peritonitídy je veľmi dôležité dodržiavať špeciálnu diétu. Po operácii môže dieťa jesť:

• bujóny (kuracie alebo morčacie);
• jogurty bez prísad (klasické);
• zeleninové pyré;
• ryžová kaša s vodou;
• bobule a ovocie.

Bez vedomia lekára by ste nemali užívať žiadne jedlo ani lieky. Ak sa dodržia všetky pravidlá na liečbu zápalu pobrušnice u detí a klinické odporúčania lekárov, zotavenie nastane veľmi rýchlo.

Komplikácie

Napriek úrovni modernej medicíny je peritonitída nebezpečná pre množstvo komplikácií:

• adhezívne choroby;
• sepsa;
• dysfunkcia obličiek;
• poruchy vo fungovaní gastrointestinálneho traktu.

V tomto prípade komplikácie nemusia vzniknúť okamžite, ale niekoľko rokov po primárnej peritonitíde u detí. Toto sú pomerne bežné javy v detskej chirurgii.

Rehabilitácia a prevencia

Tomuto vážnemu ochoreniu sa dá predchádzať, hlavnou vecou je dodržiavať zdravý životný štýl, ktorý zahŕňa:

• správna výživa;
• dodržiavanie spánku a bdenia;
• dodržiavanie pravidiel osobnej hygieny;

Musíte tiež pamätať na dve dôležité pravidlá:

• pri prvom podozrení by rodičia mali vyhľadať odbornú pomoc;
• Nevykonávajte samoliečbu, môže to viesť k vážnym komplikáciám a dokonca k smrti dieťaťa.

Kľúčom k úspechu pri liečbe tohto ochorenia je včasná chirurgická intervencia. Prognóza zotavenia v takýchto prípadoch je pozitívna.

Predpoveď

Choroba sa vyvíja postupne, počiatočné štádium prechádza do kompenzovaného štádia (keď sa telo samo dokáže vyrovnať so zápalom). Potom však nastáva štádium dekompenzácie (telo už nie je schopné bojovať, stratilo všetky sily, pacient je veľmi oslabený a letargický). V tomto prípade môže život dieťaťa zachrániť iba chirurgický zákrok. Veľký význam pre úspešnosť operácie má včasný prístup k lekárovi a celkový zdravotný stav dieťaťa v čase hospitalizácie.

Poďme si to zhrnúť

Peritonitída sa v medicíne nazýva zápal brušnej oblasti. Okrem toho má táto choroba u detí množstvo charakteristických čŕt. Ich orgány a systémy sa naďalej formujú, takže príznaky nie sú tak jasne vyjadrené. Dieťa by ste mali starostlivo sledovať a pri prvých príznakoch ho ukázať chirurgovi. Oneskorenie s touto chorobou môže stáť život dieťaťa. Riziko úmrtia s peritonitídou u detí je 50-90% všetkých prípadov.

Rodičia by mali urobiť všetko pre to, aby zabránili rozvoju zápalu pobrušnice u detí. Je potrebné urýchlene liečiť choroby vnútorných orgánov a infekcie, ktoré môžu vyvolať rozvoj peritonitídy. Aj malé ochorenie alebo jednoduchá gastrointestinálna porucha môže mať vážne následky. Aby sa zabránilo tejto hroznej chorobe, celá rodina sa musí snažiť viesť zdravý životný štýl, poskytnúť dieťaťu správnu výživu a zabezpečiť, aby mal správny odpočinok. Rodičia nesú plnú zodpovednosť za život a zdravie svojich detí. Iba správna organizácia života dieťaťa môže minimalizovať riziko vzniku nebezpečných chorôb.