Téma prednášky: akútna cholecystitída. Akútna cholecystitída (K81.0) Operácia akútnej cholecystitídy v nemocnici
Akútna cholecystitída- príznaky a liečba
Čo je akútna cholecystitída? Príčinám, diagnostike a liečebným metódam sa budeme venovať v článku doktora E. V. Razmachnina, chirurga s 22-ročnou praxou.
Definícia choroby. Príčiny ochorenia
Akútna cholecystitída je rýchlo postupujúci zápalový proces v žlčníku. Kamene nachádzajúce sa v tomto orgáne sú najčastejšou príčinou tejto patológie.
Asi 20 % pacientov prijatých do urgentnej chirurgickej nemocnice tvoria pacienti s komplikovanými formami, medzi ktoré patrí akútna cholecystitída. U starších pacientov sa toto ochorenie vyskytuje oveľa častejšie a je závažnejšie vzhľadom na veľký počet existujúcich somatických ochorení. Okrem toho sa s vekom zvyšuje výskyt gangrenóznych foriem akútnej cholecystitídy. Akalkulózna akútna cholecystitída nie je častá a je dôsledkom infekčných ochorení, vaskulárnej patológie (trombóza vezikálnej artérie) alebo sepsy.
Choroba je zvyčajne vyprovokovaná chyby v stravovaní - príjem mastných a korenených jedál, čo vedie k intenzívnej tvorbe žlče, kŕčom zvieračov v žlčových cestách a biliárnej hypertenzii.
Prispievajúce faktory sú žalúdočné choroby a najmä gastritída s nízkou kyslosťou. Vedú k oslabeniu ochranných mechanizmov a prenikaniu mikroflóry do žlčových ciest.
o trombóza cystickej artérie na pozadí patológie systému zrážania krvi a aterosklerózy je možný vývoj primárnej gangrenóznej formy akútnej cholecystitídy.
Provokujúce faktory, ak sú prítomné cholelitiáza Poslúžiť môže aj fyzická aktivita, „trasľavá“ jazda, ktorá vedie k vytesneniu kameňa, upchatiu cystického kanálika a následnej aktivácii mikroflóry v lúmene močového mechúra.
Existujúca cholelitiáza nie vždy vedie k rozvoju akútnej cholecystitídy, je dosť ťažké to predvídať. Počas celého života sa kamene v lúmene močového mechúra nemusia prejaviť, alebo v najnevhodnejšom okamihu môžu viesť k vážnej komplikácii, ktorá je život ohrozujúca.
Ak spozorujete podobné príznaky, poraďte sa so svojím lekárom. Nevykonávajte samoliečbu - je to nebezpečné pre vaše zdravie!
Klinický obraz ochorenia zahŕňa bolestivý, dyspeptický a intoxikačný syndróm.
Typicky sa začiatok ochorenia prejavuje hepatálnou kolikou: intenzívna bolesť v pravom hypochondriu, vyžarujúca do bedrovej, supraklavikulárnej oblasti a epigastria. Niekedy, v prítomnosti príznakov pankreatitídy, sa bolesť môže stať opaskom. Epicentrum bolesti je zvyčajne lokalizované v takzvanom Kehrovom bode, ktorý sa nachádza na priesečníku vonkajšieho okraja pravého priameho brušného svalu a okraja rebrového oblúka. V tomto bode prichádza žlčník do kontaktu s prednou brušnou stenou.
Výskyt hepatálnej koliky sa vysvetľuje prudko sa zvyšujúcou biliárnou (biliárnou) hypertenziou na pozadí reflexného spazmu zvieračov umiestnených v žlčových cestách. Zvýšený tlak v žlčovom systéme vedie k zväčšeniu pečene a natiahnutiu kapsuly Glissonian, ktorá pokrýva pečeň. A keďže kapsula obsahuje obrovské množstvo receptorov bolesti (t.j. noceroreceptorov), vedie to k výskytu bolesti.
Je možný vývoj takzvaného cholecystokardiálneho Botkinovho syndrómu. V tomto prípade s akútnou cholecystitídou dochádza k bolesti v oblasti srdca a dokonca sa môžu objaviť zmeny na EKG vo forme ischémie. Takáto situácia môže lekára uviesť do omylu a v dôsledku prediagnostikovania (chybného lekárskeho záveru) koronárnej choroby riskuje, že akútnu cholecystitídu nerozpozná. V tomto ohľade je potrebné starostlivo porozumieť symptómom ochorenia a vyhodnotiť klinický obraz ako celok, berúc do úvahy anamnézu a paraklinické údaje. Výskyt Botkinovho syndrómu je spojený s prítomnosťou reflexného parasympatického spojenia medzi žlčníkom a srdcom.
Po zmiernení hepatálnej koliky bolesť úplne nezmizne, ako pri chronickej kalkulóznej cholecystitíde. Stáva sa trochu nudným, nadobúda konštantný praskací charakter a je lokalizovaný v pravom hypochondriu.
V prítomnosti komplikovaných foriem akútnej cholecystitídy sa syndróm bolesti mení. S výskytom perforácie žlčníka a rozvojom peritonitídy sa bolesť stáva difúznou po celom bruchu.
Syndróm intoxikácie sa prejavuje zvýšenou teplotou, tachykardiou (zvýšená srdcová frekvencia), suchou pokožkou (alebo naopak potením), nechutenstvom, bolesťami hlavy, svalov a slabosťou.
Stupeň zvýšenia teploty závisí od závažnosti prebiehajúceho zápalu v žlčníku:
- v prípade katarálnych foriem môže byť teplota subfebrilná - od 37 ° C do 38 ° C;
- pre deštruktívne formy cholecystitídy - nad 38 ° C;
- keď sa objaví empyém (vred) žlčníka alebo perivezikálny absces, je možná hektická teplota s prudkým vzostupom a poklesom počas dňa a silným potením.
Dyspeptický syndróm sa prejavuje vo forme nevoľnosti a vracania. Zvracanie môže byť buď jednorazové alebo opakované so súčasným poškodením pankreasu, ktoré neprináša úľavu.
Patogenéza akútnej cholecystitídy
Predtým sa verilo, že hlavným faktorom vedúcim k rozvoju akútnej cholecystitídy je bakteriálna. V súlade s tým bola predpísaná liečba zameraná na odstránenie zápalového procesu. V súčasnosti sa predstavy o patogenéze ochorenia zmenili a podľa toho sa zmenila aj taktika liečby.
Vývoj akútnej cholecystitídy je spojený s blokádou žlčníka, ktorá spúšťa všetky následné patologické reakcie. Blok sa najčastejšie tvorí v dôsledku zaklinenia kameňa do cystického kanálika. To sa zhoršuje reflexným kŕčom zvieračov v žlčových cestách, ako aj narastajúcim edémom.
V dôsledku biliárnej hypertenzie sa aktivuje mikroflóra nachádzajúca sa v žlčových cestách, vzniká akútny zápal. Okrem toho závažnosť biliárnej hypertenzie priamo závisí od stupňa deštruktívnych zmien v stene žlčníka.
Zvýšený tlak v žlčových cestách je spúšťačom pre rozvoj mnohých akútnych ochorení hepatoduodenálnej zóny (cholecystitída, cholangitída, pankreatitída). Aktivácia intravezikálnej mikroflóry vedie k ešte väčšiemu edému a narušeniu mikrocirkulácie, čo následne výrazne zvyšuje tlak v žlčových cestách – začarovaný kruh sa uzatvára.
Klasifikácia a štádiá vývoja akútnej cholecystitídy
Na základe morfologických zmien v stene žlčníka sa rozlišujú štyri formy akútnej cholecystitídy:
- katarálny;
- flegmonózne;
- gangrenózne;
- gangrenózno-perforatívne.
Rôzna závažnosť zápalu naznačuje odlišný klinický obraz.
S katarálnou formou zápalový proces ovplyvňuje sliznicu žlčníka. Klinicky sa to prejavuje bolesťou strednej intenzity, syndróm intoxikácie nie je vyjadrený a dochádza k nevoľnosti.
S flegmonóznou formou zápal postihuje všetky vrstvy steny žlčníka. Objavuje sa syndróm intenzívnejšej bolesti, horúčka až horúčkovité stavy, vracanie a plynatosť. Zväčšený, bolestivý žlčník môže byť hmatateľný. Odhalia sa príznaky:
- s. Murphy - prerušenie inhalácie pri palpácii žlčníka;
- s. Mussi - Georgievsky, inak nazývaný príznak phrenicus - bolestivejšia palpácia vpravo medzi nohami m. sternocleidomastoideus (výstupný bod bránicového nervu);
- s. Ortner - bolesť pri poklepaní na pravý rebrový oblúk.
V gangrenóznej forme do popredia sa dostáva syndróm intoxikácie: tachykardia, vysoká teplota, dehydratácia (dehydratácia), objavujú sa príznaky podráždenia pobrušnice.
S perforáciou žlčníka(gangrenózno-perforatívna forma) prevláda klinický obraz zápalu pobrušnice: svalové napätie prednej brušnej steny, pozitívne príznaky peritoneálneho podráždenia (obec Mendel, obec Voskresensky, obec Razdolsky, obec Shchetkina-Blumberg), nadúvanie a syndróm ťažkej intoxikácie.
Formy cholecystitídy bez vhodnej liečby môžu prechádzať z jednej do druhej (od katarálnej po gangrenóznu) a je tiež možný počiatočný vývoj deštruktívnych zmien v stene močového mechúra.
Komplikácie akútnej cholecystitídy
Pri dlhotrvajúcom priebehu neliečených deštruktívnych foriem akútnej cholecystitídy môžu vzniknúť komplikácie.
Ak je zápal obmedzený, dochádza k nemu perivezikálny infiltrát. Jeho povinnou súčasťou je žlčník, ktorý sa nachádza v strede infiltrátu. Kompozícia najčastejšie zahŕňa omentum, ale môže zahŕňať priečny tračník, antrum žalúdka a dvanástnik. Zvyčajne sa vyskytuje po 3-4 dňoch choroby. Súčasne sa môže trochu znížiť bolesť a intoxikácia a môže sa zmierniť dyspeptický syndróm. Pri správne zvolenej konzervatívnej liečbe môže infiltrát vymiznúť do 3-6 mesiacov, pri nepriaznivom môže s rozvojom abscesovať perivezikálny absces(charakterizovaný syndrómom ťažkej intoxikácie a zvýšenou bolesťou). Diagnóza infiltrátu a abscesu je založená na anamnéze ochorenia, objektívnych vyšetrovacích údajoch a je potvrdená ultrazvukom.
Peritonitída- najnebezpečnejšia komplikácia akútnej deštruktívnej cholecystitídy. Vzniká pri prederavení steny žlčníka a úniku žlče do voľnej brušnej dutiny. V dôsledku toho dochádza k prudkému zvýšeniu bolesti, bolesť sa rozptýli po celom bruchu. Syndróm intoxikácie sa stáva závažnejším: pacient je spočiatku vzrušený, stoná od bolesti, ale ako zápal pobrušnice postupuje, stáva sa apatickým. Peritonitída je tiež charakterizovaná ťažkou črevnou parézou, nadúvaním a oslabenou peristaltikou. Pri vyšetrení sa zisťuje obrana (napätie) prednej brušnej steny a pozitívne príznaky podráždenia pobrušnice. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine. Röntgenové vyšetrenie ukazuje príznaky črevnej parézy. Po krátkodobej predoperačnej príprave je nevyhnutná urgentná chirurgická liečba.
Ďalšou závažnou komplikáciou akútnej cholecystitídy je cholangitída- zápal sa šíri do žlčového stromu. V podstate je tento proces prejavom brušnej sepsy. Stav pacientov je ťažký, výrazný je syndróm intoxikácie, vyskytuje sa vysoká hektická horúčka s veľkými dennými teplotnými výkyvmi, silným potením a zimnicou. Pečeň sa zväčšuje, objavuje sa žltačka a cytolytický syndróm.
Ultrazvuk odhalí rozšírenie intra- a extrahepatálnych kanálikov. Krvné testy ukazujú hyperleukocytózu, zvýšenú hladinu bilirubínu v dôsledku oboch frakcií, zvýšenú aktivitu aminotransferáz a alkalickej fosfatázy. Bez vhodnej liečby takíto pacienti rýchlo zomierajú na zlyhanie pečene.
Diagnóza akútnej cholecystitídy
Diagnóza je založená na kombinácii anamnézy, objektívnych údajov, laboratórnych a inštrumentálnych štúdií. V tomto prípade treba rešpektovať zásadu od jednoduchých po komplexné, od menej invazívnych po viac invazívne.
Pri odbere anamnézy(počas prieskumu) pacienti môžu naznačovať prítomnosť cholelitiázy, predchádzajúcej pečeňovej koliky, porušenia diéty vo forme konzumácie mastných, vyprážaných alebo korenených jedál.
Klinické údaje hodnotené podľa prejavov bolesti, dyspeptických a intoxikačných syndrómov. V prítomnosti komplikácií je možná sprievodná choledocholitiáza a pankreatitída, syndróm cholestázy a stredný cytolytický syndróm.
Z inštrumentálnych diagnostických metód je najinformatívnejšia a najmenej invazívna ultrasonografia. Zároveň sa hodnotí veľkosť žlčníka, jeho obsah, stav steny, okolitých tkanív, intra- a extrahepatálnych žlčových ciest, prítomnosť voľnej tekutiny v brušnej dutine.
V prípade akútneho zápalového procesu v žlčníku ultrazvuk odhaľuje zvýšenie jeho veľkosti (niekedy významné). Zvrásnenie močového mechúra naznačuje prítomnosť chronickej cholecystitídy.
Pri posudzovaní obsahu dávajte pozor na prítomnosť kameňov (počet, veľkosť a umiestnenie) alebo vločiek, ktoré môžu naznačovať prítomnosť stagnácie žlče (kal) alebo hnisu v lúmene močového mechúra. Pri akútnej cholecystitíde sa stena žlčníka zahusťuje (viac ako 3 mm), môže dosiahnuť 1 cm a niekedy sa stáva vrstvenou (pri deštruktívnych formách cholecystitídy).
Pri anaeróbnom zápale sú v stene močového mechúra viditeľné bublinky plynu. Prítomnosť voľnej tekutiny v perivezikálnom priestore a vo voľnej brušnej dutine naznačuje vývoj peritonitídy. V prítomnosti biliárnej hypertenzie na pozadí choledocholitiázy alebo pankreatitídy sa pozoruje rozšírenie intra- a extrahepatálnych žlčovodov.
Vyhodnotenie ultrazvukových údajov umožňuje rozhodnúť o taktike liečby už v štádiu prijatia: manažment pacienta konzervatívne, urgentná, urgentná alebo odložená operácia.
Röntgenové metódyštúdie sa vykonávajú, ak existuje podozrenie na blokádu žlčových ciest. Obyčajná rádiografia nie je príliš informatívna, pretože kamene v lúmene žlčníka sú zvyčajne nekontrastné (asi 80%) - obsahujú malé množstvo vápnika a zriedkavo sa dajú vizualizovať.
S rozvojom takejto komplikácie akútnej cholecystitídy, ako je peritonitída, možno identifikovať príznaky parézy gastrointestinálneho traktu. Na objasnenie povahy blokády žlčových ciest sa používajú metódy výskumu kontrastu:
- endoskopická retrográdna cholangiopankreatikografia - žlčové cesty sa kontrastujú retrográdne cez Vaterovu papilu počas duodenoskopie;
- perkutánna transhepatálna cholecystocholangiografia - antegrádne zvýšenie kontrastu perkutánnou punkciou intrahepatálneho vývodu.
Ak je ťažké stanoviť diagnózu a vykonať diferenciálnu diagnostiku, CT vyšetrenie brucho. S jeho pomocou môžete podrobne vyhodnotiť charakter zmien v žlčníku, okolitých tkanivách a žlčových cestách.
Ak je potrebná diferenciálna diagnostika s inou akútnou patológiou brušných orgánov, môže sa vykonať diagnostický test. laparoskopia a vizuálne posúdiť existujúce zmeny v žlčníku. Táto štúdia sa môže uskutočniť buď pri lokálnej anestézii, alebo pri endotracheálnej anestézii (uprednostňuje sa druhá). V prípade potreby sa otázka prechodu na terapeutickú laparoskopiu, teda vykonanie cholecystektómie - odstránenie žlčníka, rozhoduje priamo na operačnom stole.
Laboratórna diagnostika pozostáva z vykonávania všeobecný krvný test, kde sa zistí leukocytóza, posun vo vzorci leukocytov doľava a zvýšenie ESR. Závažnosť týchto zmien bude závisieť od závažnosti zápalových zmien v žlčníku.
IN biochemický krvný test môže dôjsť k miernemu zvýšeniu hladín bilirubínu a aktivity aminotransferáz v dôsledku reaktívnej hepatitídy v priľahlom pečeňovom tkanive. Výraznejšie zmeny biochemických parametrov nastávajú s rozvojom komplikácií a interkurentných ochorení.
Liečba akútnej cholecystitídy
Pacienti s akútnou cholecystitídou podliehajú urgentnej hospitalizácii na chirurgickom oddelení nemocnice. Po vykonaní potrebných diagnostických opatrení sa určí ďalšia taktika liečby. V prípade závažných komplikácií - perivezikálny absces, deštruktívna cholecystitída s peritonitídou - pacienti podliehajú urgentná operácia po krátkej predoperačnej príprave.
Príprava pozostáva z obnovenia objemu cirkulujúcej krvi, detoxikačnej terapie infúziou kryštaloidných roztokov v objeme 2-3 litre. V prípade potreby sa vykoná korekcia srdcového a respiračného zlyhania. Vykonáva sa perioperačná antibiotická profylaxia (pred, počas a po operácii).
Chirurgický prístup sa vyberá v závislosti od technických možností kliniky, individuálnych charakteristík pacienta a kvalifikácie chirurga. Najčastejšie sa používa laparoskopický prístup, ktorý je najmenej traumatický a umožňuje úplnú kontrolu a sanitáciu.
Miniprístup nie je z hľadiska morbidity horší ako laparoskopický prístup a jeho výhodou je eliminácia nutnosti aplikácie pneumoperitonea (na obmedzenie pohyblivosti bránice). Ak sa vyskytnú technické ťažkosti, výrazné zrasty v dutine brušnej a difúzna peritonitída, je vhodnejšie použiť laparotomický prístup: horná stredná laparotómia, prístup Kocher, Fedorov, Rio Branca. V tomto prípade je horná stredná laparotómia menej traumatizujúca, pretože v tomto prípade sa svaly nepretínajú, avšak pri šikmých subkostálnych prístupoch je subhepatálny priestor adekvátnejšie otvorený pre chirurgickú intervenciu.
Operácia pozostáva z vykonania cholecystektómie. Je potrebné poznamenať, že prítomnosť perivezikálneho infiltrátu znamená určité technické ťažkosti pri mobilizácii hrdla žlčníka. To vedie k zvýšenému riziku poškodenia prvkov hepatoduodenálneho väziva. V tomto ohľade by sme nemali zabúdať na možnosť vykonania cholecystektómie z fundusu, čo umožňuje jasnejšie identifikovať prvky krčka maternice.
Existuje aj operácia „Pribrama“, ktorá pozostáva z odstránenia prednej (spodnej) steny žlčníka, zošitia cystického vývodu v oblasti krku a mukolázie (odstránenie sliznice) elektrokoaguláciou zadnej (hornej) steny. Vykonaním tejto operácie s výrazným infiltrátom v oblasti hrdla močového mechúra sa vyhnete riziku iatrogénneho poškodenia. Je použiteľný pre laparotomické aj laparoskopické prístupy.
Ak nie sú žiadne závažné komplikácie akútnej cholecystitídy, potom po prijatí pacienta do nemocnice, konzervatívna terapia zamerané na odblokovanie žlčníka. Na zmiernenie intoxikácie sa používajú spazmolytiká, anticholinergiká, infúzna terapia, predpisujú sa antibiotiká.
Účinnou metódou je blokovanie okrúhleho väziva pečene roztokom novokaínu. Blokáda môže byť vykonaná buď naslepo špeciálnou technikou, alebo pod kontrolou laparoskopu pri vykonávaní diagnostickej laparoskopie a pod vedením ultrazvuku.
Ak je konzervatívna terapia neúčinná do 24 hodín, vzniká otázka radikálneho chirurgického zákroku - cholecystektómii.
Nemalý význam pre určenie taktiky liečby má čas, ktorý uplynul od začiatku ochorenia. Ak je interval do piatich dní, potom je možná cholecystektómia, ak je to viac ako päť dní, potom je lepšie dodržiavať najkonzervatívnejšiu taktiku pri absencii indikácií na núdzovú operáciu. Faktom je, že v počiatočných štádiách je perivezikálny infiltrát stále dosť voľný, môže sa počas operácie rozdeliť. Neskôr sa infiltrát stáva hustým a pokusy o jeho oddelenie môžu viesť ku komplikáciám. Samozrejme, obdobie piatich dní je dosť ľubovoľné.
Ak nedôjde k žiadnemu účinku konzervatívnej liečby a existujú kontraindikácie pre radikálnu operáciu - závažná patológia kardiovaskulárneho a dýchacieho systému, od začiatku ochorenia uplynulo päť dní - je lepšie uchýliť sa k dekompresii žlčníka pomocou cholecystostómia.
Cholecystóm je možné aplikovať tromi spôsobmi: z miniprístupu, pod laparoskopickou kontrolou a pod ultrazvukovou kontrolou. Najmenej traumatickým postupom je vykonať túto operáciu pod ultrazvukovým vedením a lokálnou anestézou. Účinné sú aj jednoduché a dvojité vpichy žlčníka s asanáciou jeho lúmenu pod ultrazvukovým vedením. Nevyhnutnou podmienkou je prechod punkčného kanála cez pečeňové tkanivo, aby sa zabránilo úniku žlče.
Po zastavení akútneho zápalového procesu sa radikálna operácia vykonáva v chladnom období po troch mesiacoch. Zvyčajne tento čas stačí na to, aby sa perivezikálny infiltrát vyriešil.
Predpoveď. Prevencia
Prognóza s včasnou a adekvátnou liečbou je zvyčajne priaznivá. Po radikálnom chirurgickom zákroku je potrebné určitú dobu (najmenej tri mesiace) dodržiavať diétu č.5 s výnimkou mastných, vyprážaných a korenených jedál. Príjem potravy by mal byť zlomkový - v malých porciách 5-6 krát denne. Je potrebné užívať pankreatické enzýmy a bylinné choleretické látky (pred operáciou sú kontraindikované).
Prevencia spočíva vo včasnej sanitácii nosičov kameňov, to znamená vo vykonaní plánovanej cholecystektómie u pacientov s chronickou kalkulóznou cholecystitídou. Zakladateľ biliárnej chirurgie Hans Kehr povedal, že „nosiť kameň v žlčníku nie je to isté ako nosiť náušnicu v uchu“. V prítomnosti cholecystolitiázy sa treba vyhnúť faktorom vedúcim k rozvoju akútnej cholecystitídy - neporušujte diétu.
Akútna cholecystitída
Akútna cholecystitída je zápal žlčníka.
Najprijateľnejšia klasifikácia akútnej cholecystitídy je:
I. Nekomplikovaná cholecystitída:
1. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída (kalkulózna alebo akalkulózna), primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej.
2. Deštruktívne (kalkulické alebo akalkulické), primárne alebo exacerbácia chronických opakujúcich sa:
a) flegmonózne, flegmonózne-ulcerózne;
b) gangrenózne;
II. Komplikovaná cholecystitída:
1. Okluzálna (obštrukčná) cholecystitída (infikovaná vodnateľnosť, flegmóna, empyém, gangréna žlčníka).
2. Perforovaný s príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy.
3. Akútne, komplikované poškodením žlčových ciest:
a) choledocholitiáza, cholangitída;
b) striktúra spoločného žlčovodu, papilitída, stenóza Vaterskej papily.
4. Akútna cholecystopankreatitída.
5. Akútna cholecystitída, komplikovaná profúznou žlčovou peritonitídou.
Hlavným príznakom akútnej cholecystitídy je bolesť, ktorá sa zvyčajne objaví náhle uprostred plného zdravia, často po jedle alebo v noci počas spánku. Bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu, ale môže sa šíriť aj do epigastrickej oblasti s ožiarením do pravého ramena, lopatky a supraklavikulárnej oblasti. V niektorých prípadoch, pred jeho objavením, pacienti pociťujú ťažkosť v epigastrickej oblasti, horkosť v ústach a nevoľnosť niekoľko dní, dokonca týždňov. Silná bolesť je spojená s reakciou steny žlčníka na zväčšenie jej obsahu v dôsledku poruchy odtoku v dôsledku zápalového edému, zauzlenia cystického kanálika alebo jeho upchatia kameňom.
Často sa zaznamenáva ožarovanie bolesti do oblasti srdca, potom sa môže vyskytnúť záchvat cholecystitídy ako záchvat angíny pectoris (Botkinov cholecystokoronárny syndróm). Bolesť sa zintenzívňuje pri najmenšej fyzickej námahe - rozprávanie, dýchanie, kašeľ.
Dochádza k zvracaniu (niekedy opakovanému) reflexného charakteru, ktoré pacientovi neprináša úľavu.
Pri palpácii sa zisťuje ostrá bolesť a svalové napätie v pravom hornom kvadrante brucha, najmä ostrá bolesť v oblasti, kde sa nachádza žlčník.
Objektívne symptómy nie sú vyjadrené rovnako vo všetkých formách akútnej cholecystitídy. Pre deštruktívnu cholecystitídu je charakteristická zvýšená srdcová frekvencia až na 100 – 120 úderov za minútu, príznaky intoxikácie (suchý, pokrytý jazyk). Pri komplikovanej cholecystitíde teplota dosahuje 38 °C a vyššie.
Pri analýze krvi sa pozoruje leukocytóza, neutrofília, lymfopénia a zvýšená rýchlosť sedimentácie erytrocytov.
Špecifické príznaky akútnej cholecystitídy zahŕňajú:
1) Grekov-Ortnerov príznak - perkusná bolesť, ktorá sa objavuje v oblasti žlčníka pri ľahkom poklepaní na pravý rebrový oblúk okrajom dlane;
2) Murphyho symptóm - zvýšená bolesť, ku ktorej dochádza, keď sa žlčník cíti, keď sa pacient zhlboka nadýchne. Lekár umiestni palec ľavej ruky pod rebrový oblúk v mieste žlčníka a zvyšné prsty pozdĺž okraja rebrového oblúka. Ak je hlboký dych pacienta prerušený pred dosiahnutím výšky kvôli akútnej bolesti v pravom hypochondriu pod palcom, potom je Murphyho symptóm pozitívny;
3) Courvoisierov príznak – zväčšenie žlčníka je určené palpáciou predĺženej časti jeho dna, ktorá celkom zreteľne vyčnieva spod okraja pečene;
4) Pekarského symptóm – bolesť pri stlačení na xiphoidný výbežok. Pozoruje sa pri chronickej cholecystitíde, jej exacerbácii a je spojená s podráždením slnečného plexu počas vývoja zápalového procesu v žlčníku;
5) Symptóm Mussi-Georgievského (frenicussymptóm) - bolesť pri palpácii v supraklavikulárnej oblasti v bode umiestnenom medzi nohami sternocleidomastoideálneho svalu vpravo;
6) Boas symptóm - bolesť pri palpácii paravertebrálnej zóny na úrovni IX - XI hrudných stavcov a 3 cm vpravo od chrbtice. Prítomnosť bolesti na tomto mieste počas cholecystitídy je spojená so zónami hyperestézie Zakharyin-Ged.
Nekomplikovaná cholecystitída. Katarálna (jednoduchá) cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo ako exacerbácia chronickej recidivujúcej cholecystitídy. Klinicky vo väčšine prípadov prebieha pokojne. Bolesť je zvyčajne tupá a objavuje sa postupne v hornej časti brucha; zosilňujúce, lokalizované v pravom hypochondriu.
Pri palpácii je zaznamenaná bolesť v oblasti žlčníka a existujú aj pozitívne príznaky Grekov-Ortner a Murphy. Pobrušnicové príznaky nie sú, počet leukocytov v rozmedzí 8,0 – 10,0 – 109/l, teplota 37,6 °C, ojedinele do 38 °C, bez triašky.
Útoky bolesti pokračujú niekoľko dní, ale po konzervatívnej liečbe zmiznú.
Akútna deštruktívna cholecystitída môže byť kalkulózna alebo akalkulická, primárna alebo exacerbácia chronickej recidivujúcej cholecystitídy.
Deštrukcia môže byť flegmonózna, flegmonózno-ulcerózna alebo gangrenózna.
Pri flegmonóznej cholecystitíde je bolesť konštantná a intenzívna. Suchý jazyk, opakované vracanie. Môže sa vyskytnúť mierne zožltnutie skléry a mäkkého podnebia, čo je spôsobené infiltráciou hepatoduodenálneho väziva a zápalovým opuchom sliznice žlčových ciest. Moč je tmavohnedý. Pacienti ležia na chrbte alebo na pravej strane a bojí sa zmeniť svoju polohu na chrbte, pretože v tomto prípade dochádza k silnej bolesti. Pri palpácii brucha sa pozoruje ostré napätie vo svaloch prednej brušnej steny v oblasti pravého hypochondria a vyskytujú sa tu aj pozitívne príznaky Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Teplota dosahuje 38 °C a vyššie, leukocytóza je 12,0 – 16,0 – 109 / l s posunom vo vzorci leukocytov doľava. Keď sa zápalový proces rozšíri na celý žlčník a hromadí sa v ňom hnis, vzniká empyém žlčníka.
Niekedy sa flegmonózna cholecystitída môže vyvinúť do hydrokély žlčníka.
Gangrenózna cholecystitída je vo väčšine prípadov prechodnou formou flegmonóznej, ale môže vzniknúť aj ako nezávislé ochorenie vo forme primárnej gangrenóznej cholecystitídy vaskulárneho pôvodu.
POLIKLINIKA najprv to zodpovedá flegmonóznemu zápalu, potom sa môže objaviť takzvaná imaginárna pohoda: bolesť sa znižuje, príznaky podráždenia pobrušnice sú menej výrazné a teplota klesá. Zároveň sa však zvyšujú javy všeobecnej intoxikácie: rýchly pulz, suchý jazyk, opakované zvracanie, zaostrené črty tváre.
Primárna gangrenózna cholecystitída od samého začiatku prebieha rýchlo s príznakmi intoxikácie a peritonitídy.
Komplikovaná cholecystitída. Okluzívna (obštrukčná) cholecystitída vzniká pri upchatí cystického vývodu kameňom a spočiatku sa prejavuje typickým obrazom biliárnej koliky, ktorá je najcharakteristickejším znakom cholelitiázy. Ostrá bolesť sa vyskytuje náhle v pravom hypochondriu s ožiarením do pravého ramena, lopatky, oblasti srdca a za hrudnou kosťou. Pacienti sa správajú nepokojne, vo vrchole záchvatu sa objavuje zvracanie, niekedy aj viacnásobné. Brucho môže byť mäkké, zatiaľ čo prudko bolestivý, zväčšený a napätý žlčník možno prehmatať.
Záchvat žlčovej koliky môže trvať niekoľko hodín alebo 1–2 dni a keď kameň prejde späť do žlčníka, náhle skončí. Pri dlhšom zablokovaní cystického kanálika a infekcie sa vyvinie deštruktívna cholecystitída.
Perforovaná cholecystitída sa vyskytuje s príznakmi lokálnej alebo difúznej peritonitídy. Moment perforácie žlčníka môže pacient bez povšimnutia. Ak sú k žlčníku prispájkované susedné orgány - veľké omentum, hepatoduodenálne väzivo, priečny tračník a jeho mezentérium, t.j. proces je obmedzený, vznikajú komplikácie ako subhepatálny absces a lokálna ohraničená peritonitída.
Akútna cholecystitída, komplikovaná poškodením žlčových ciest, sa môže vyskytnúť s klinickými prejavmi choledocholitiázy, cholangitídy, striktúry spoločného žlčovodu, papilitídy, stenózy Vaterovej papily. Hlavným príznakom tejto formy je obštrukčná žltačka, ktorej najčastejšou príčinou sú kamene spoločného žlčovodu upchávajúce jeho lúmen.
Pri upchatí spoločného žlčovodu kameňom sa ochorenie začína akútnou bolesťou, charakteristickou pre akútnu kalkulóznu cholecystitídu, s typickým ožiarením. Potom sa po niekoľkých hodinách alebo nasledujúci deň objaví obštrukčná žltačka, ktorá sa stáva pretrvávajúcou, sprevádzaná silným svrbením, tmavým močom a sfarbenými (acholickými) výkalmi podobnými tmelu.
V dôsledku infekcie a jej rozšírenia do žlčových ciest sa vyvinú príznaky akútnej cholangitídy. Akútna purulentná cholangitída je charakterizovaná príznakmi ťažkej intoxikácie - všeobecná slabosť, nedostatok chuti do jedla, ikterické sfarbenie kože a slizníc. Konštantná tupá bolesť v pravom hypochondriu s ožiarením do pravej polovice chrbta, ťažkosť v oblasti pravého hypochondria, pri poklepaní pozdĺž pravého rebrového oblúka - ostrá bolesť. Telesná teplota stúpa remitujúcim spôsobom, s hojným potením a zimnicou. Jazyk je suchý a potiahnutý. Pri palpácii je pečeň zväčšená, bolestivá, má mäkkú konzistenciu. Zaznamenáva sa leukocytóza s posunom vzorca leukocytov doľava. Pri biochemickom krvnom teste sa pozoruje zvýšenie obsahu priameho bilirubínu a zníženie obsahu protrombínu v krvnej plazme. Ochorenie môže byť komplikované život ohrozujúcim cholemickým krvácaním a zlyhaním pečene.
Odlišná diagnóza. Akútnu cholecystitídu treba odlíšiť od perforovaného vredu žalúdka a dvanástnika, akútnej pankreatitídy, akútnej apendicitídy, akútnej koronárnej insuficiencie, infarktu myokardu, akútnej črevnej obštrukcie, zápalu pľúc, zápalu pohrudnice, trombózy mezenterických ciev, obličkových kameňov lokalizovaných v pravej obličke alebo pravom močovode, a tiež s ochoreniami pečene (hepatitída, cirhóza) a biliárnou dyskinézou.
Biliárnu dyskinézu je potrebné odlíšiť od akútnej cholecystitídy, ktorá má pre chirurga praktický význam pri liečbe tohto ochorenia. Biliárna dyskinéza je porušením ich fyziologických funkcií, čo vedie k stagnácii žlče v nich a následne k ochoreniu. Dyskinéza v žlčových cestách pozostáva najmä z porúch žlčníka a uzatváracieho aparátu dolného konca spoločného žlčovodu.
TO dyskinéza zahŕňajú:
1) atonické a hypotonické žlčníky;
2) hypertenzné žlčníky;
3) hypertenzia a spazmus Oddiho zvierača;
4) atónia a nedostatočnosť Oddiho zvierača.
Použitie cholangiografie pred operáciou umožňuje rozpoznať hlavné typy týchto porúch u pacientov.
Duodenálna intubácia umožňuje stanoviť diagnózu atonického žlčníka, ak dôjde k abnormálne výdatnému toku intenzívne sfarbenej žlče, ku ktorému dochádza ihneď alebo až po druhom alebo treťom podaní síranu horečnatého.
Keď sa cholecystografia vykonáva s pacientom ležiacim na bruchu, cholecystogram ukazuje obraz ochabnutého predĺženého močového mechúra, rozšíreného a poskytujúceho intenzívnejší tieň na dne, kde sa zhromažďuje všetka žlč.
Po stanovení diagnózy „akútnej cholecystitídy“ musí byť pacient urgentne hospitalizovaný v chirurgickej nemocnici. Všetky operácie pre akútnu cholecystitídu sú rozdelené na núdzové, urgentné a oneskorené. Urgentné operácie sa realizujú zo zdravotných dôvodov v súvislosti s jasnou diagnózou perforácie, gangrény alebo flegmóny žlčníka, urgentné operácie - ak je rázna konzervatívna liečba neúspešná počas prvých 24 - 48 hodín od vzniku ochorenia.
Operácie sa vykonávajú do 5 až 14 dní a neskôr pri odznení záchvatu akútnej cholecystitídy a zlepšení stavu pacienta, teda vo fáze znižovania závažnosti zápalového procesu.
Hlavnou operáciou v chirurgickej liečbe akútnej cholecystitídy je cholecystektómia, ktorá je podľa indikácií doplnená o vonkajšiu alebo vnútornú drenáž žlčových ciest. Nie je dôvod rozširovať indikácie na cholecystostómiu.
Indikácie pre choledochotómiu sú obštrukčná žltačka, cholangitída, obštrukcia priechodnosti v distálnych častiach spoločného žlčovodu, kamene v kanáloch.
Slepá sutúra spoločného žlčovodu je možná s plnou dôverou v priechodnosť potrubia a spravidla pri jednotlivých veľkých kameňoch. Vonkajšia drenáž spoločných žlčových a pečeňových kanálikov je indikovaná v prípadoch cholangitídy s priechodnosťou distálneho vývodu.
Indikácie pre aplikáciu biliodigestívnej anastomózy sú nedôvera v priechodnosť Vaterovej papily, induratívna pankreatitída a prítomnosť viacerých malých kameňov v kanáloch u pacientov. Biliodigestívnu anastomózu môže vykonať pri absencii výrazných zápalových zmien v anastomózovaných orgánoch vysokokvalifikovaný chirurg. V iných podmienkach by sa človek mal obmedziť na vonkajšiu drenáž žlčových ciest.
Manažment pacientov v pooperačnom období musí byť prísne individualizovaný. Po 24 hodinách môžete vstať, po 10 až 12 dňoch ste prepustený a stehy sú odstránené.
VEDECKÁ KNIŽNICA - ABSTRAKTY - Chirurgia (Akútna cholecystitída)
Chirurgia (akútna cholecystitída)
RUSKÝ ŠTÁT
LEKÁRSKA UNIVERZITA
Nemocničné chirurgické oddelenie
Hlava Katedra profesor Nesterenko Yu.P.
Učiteľka Andreytseva O.I.
Téma: "Akútna cholecystitída."
Absolvoval študent piateho ročníka
Fakulta medicíny
511a gr. Krat V.B.
Akútna cholecystitída je zápalový proces v extrahepatálnych traktoch
s prevažujúcim poškodením žlčníka, pri ktorom
dochádza k porušeniu nervovej regulácie pečene a žlčových žliaz
cesty pre produkciu, ako aj zmeny v samotných žlčových cestách k
v dôsledku zápalu, stagnácie žlče a cholesterolémie.
V závislosti od patoanatomických zmien existujú
katarálna, flegmonózna, gangrenózna a perforovaná cholecystitída.
Najčastejšími komplikáciami akútnej cholecystitídy sú
encystovaná a difúzna purulentná peritonitída, cholangitída, pankreatitída,
pečeňové abscesy. Pri akútnej kalkulóznej cholecystitíde môže
dochádza k čiastočnému alebo úplnému zablokovaniu spoločného žlčovodu
s rozvojom obštrukčnej žltačky.
Existuje akútna cholecystitída, ktorá sa vyvinula prvýkrát (primárna
akútna cholecystitída) alebo v dôsledku chronickej cholecystitídy (akútna
recidivujúca cholecystitída). Pre praktické použitie môžete
I Akútna primárna cholecystitída (kalkulózna, akalkulózna): a)
komplikovaná cholecystitída (peritonitída, cholangitída, obštrukcia
II Akútna sekundárna cholecystitída (kalkulózna a akalkulózna): a)
jednoduchý; b) flegmonózne; c) gangrenózne; d) perforačné; d)
komplikované (peritonitída, cholangitída, pankreatitída, obštrukcia
žlčové cesty, pečeňový absces atď.).
Etiológia a patogenéza akútnej cholecystitídy:
Zápalový proces v stene žlčníka môže byť
spôsobené nielen mikroorganizmom, ale aj určitým zložením potravy,
alergické a autoimunitné procesy. Zároveň krycí epitel
reštrukturalizuje do pohárikovitého tvaru a slizníc, ktoré produkujú veľké množstvo
množstvo hlienu, stĺpcový epitel sa splošťuje, strácajú
mikroklkov, dochádza k narušeniu absorpčných procesov. V nikách sliznice
dochádza k absorpcii vody a elektrolytov a koloidných roztokov hlienu
premeniť na gél. Pri kontrakcii močového mechúra vykĺznu z močového mechúra hrudky gélu.
výklenky a držia sa spolu, tvoria základy žlčových kameňov. Potom kamene rastú a
nasýtiť stred pigmentom.
Hlavné dôvody vývoja zápalového procesu v stene
žlčníka je prítomnosť mikroflóry v dutine močového mechúra a
porušenie odtoku žlče. Hlavný význam sa pripisuje infekcii.
Patogénne mikroorganizmy môžu vstúpiť do močového mechúra tromi spôsobmi:
hematogénne, lymfogénne, enterogénne. Najčastejšie v žlčníku
detekovať tieto organizmy: E.coli, Staphylococcus,
Druhý dôvod pre rozvoj zápalového procesu v žlčníku
močový mechúr je porušením odtoku žlče a jej stagnácie. V čom
zohrávajú úlohu mechanické faktory - kamene v žlčníku alebo jeho
vývody, kinks predĺženého a stočeného cystického vývodu, jeho
zúženie Na pozadí cholelitiázy, podľa štatistík,
sa vyskytuje až v 85-90% prípadov akútnej cholecystitídy. Ak v stene
v močovom mechúre vzniká skleróza alebo atrofia, potom kontraktilná a
drenážne funkcie žlčníka, čo vedie k závažnejším
priebeh cholecystitídy s hlbokými morfologickými poruchami.
Cievne cievy zohrávajú bezpodmienečnú úlohu pri rozvoji cholecystitídy.
zmeny v stene močového mechúra. Na stupni poruchy krvného obehu
závisí rýchlosť vývoja zápalu, ako aj morfologické poruchy
v stene.
Klinika akútnej cholecystitídy:
Klinický obraz akútnej cholecystitídy závisí od patoanatomického
zmeny v žlčníku, trvanie a priebeh ochorenia,
prítomnosť komplikácií a reaktivita tela. Choroba je zvyčajne
začína záchvatom bolesti v oblasti žlčníka. Bolesť
vyžarujú do oblasti pravého ramena, pravého supraklavikulárneho priestoru
a pravá lopatka, v pravej podkľúčovej oblasti. Útok bolesti
sprevádzané nevoľnosťou a vracaním zmiešaným s žlčou. zvyčajne
zvracanie neprináša úľavu.
Teplota vystúpi na 38-39 (C, niekedy so zimnicou. U osôb
starší a senilná ťažká deštruktívna cholecystitída
sa môže vyskytnúť s miernym zvýšením teploty a miernym
leukocytóza. Pri jednoduchej cholecystitíde sa pulz zodpovedajúcim spôsobom zvyšuje
teplotou, s deštruktívnymi a najmä perforačnými
cholecystitída s rozvojom peritonitídy, je zaznamenaná tachykardia do 100-120
úderov za minútu.
Počas vyšetrenia majú pacienti ikterickú skléru; vyslovený
žltačka vzniká pri obštrukcii priechodnosti spoločného žlčovodu
v dôsledku obštrukcie kameňmi alebo zápalových zmien.
Brucho je bolestivé pri palpácii v oblasti pravého hypochondria. IN
svalové napätie a príznaky podráždenia sa určujú v tej istej oblasti
peritoneum, zvlášť výrazné pri deštruktívnej cholecystitíde a
rozvoj peritonitídy.
Pri poklepaní na pravý rebrový oblúk je bolesť
(Grekov-Ortnerov príznak), bolesť pri stlačení alebo poklepaní
oblasť žlčníka (Zakharyinov príznak) a s hlbokým
palpácia pri vdýchnutí pacienta (Obraztsovov príznak). Pacient nemôže
zhlboka sa nadýchnite s hlbokou palpáciou vpravo
hypochondrium. Charakterizovaná bolesťou pri palpácii vpravo
supraklavikulárna oblasť (Georgievského symptóm).
V počiatočných štádiách ochorenia s opatrnou palpáciou môžete
identifikovať zväčšený, napätý a bolestivý žlčník.
Ten je obzvlášť dobre tvarovaný počas vývoja akút
cholecystitída spôsobená hydrokélou žlčníka. Pre gangrénu
perforovaná cholecystitída v dôsledku silného svalového napätia
prednej brušnej steny, ako aj počas exacerbácie sklerotizácie
cholecystitída, žlčník sa nedá nahmatať. Pre ťažké
deštruktívna cholecystitída tam je ostrá bolesť počas
povrchová palpácia v oblasti pravého hypochondria, pľúc
poklepaním a stlačením na pravý rebrový oblúk.
Krvný test odhalí neutrofilnú leukocytózu (10 –
20 x 109/l), so žltačkou hyperbilirubinémiou.
Priebeh akútnej jednoduchej primárnej akalkulóznej cholecystitídy v
30-50% prípadov končí zotavením do 5-10 dní
po nástupe choroby. Hoci sa môže vyskytnúť akútna cholecystitída
veľmi ťažké s rýchlym rozvojom gangrény a perforácie močového mechúra,
najmä u starších a senilných ľudí. Počas exacerbácie
kamene môžu prispieť k chronickej kalkulóznej cholecystitíde
rýchlejšie zničenie steny močového mechúra v dôsledku stagnácie a
tvorba preležanín.
Oveľa častejšie však pribúdajú zápalové zmeny
postupne, v priebehu 2-3 dní, charakter klinickej
priebeh s progresiou alebo ústupom zápalových zmien.
Preto je zvyčajne dostatok času na posúdenie prietoku
zápalový proces, stav pacienta a odôvodnená metóda
Odlišná diagnóza:
Akútna cholecystitída sa líši od nasledujúcich chorôb:
1) Akútna apendicitída. Pri akútnej apendicitíde bolesť nie je taká
intenzívne, a čo je najdôležitejšie, nevyžaruje do pravého ramena, pravej lopatky a
Akútna apendicitída je tiež charakterizovaná migráciou bolesti z
epigastria v pravej bedrovej oblasti alebo v celom bruchu, s
bolesť pri cholecystitíde je presne lokalizovaná v správnom hypochondriu; zvracanie kedy
zápal slepého čreva jeden. Zvyčajne palpácia odhalí zhutnenie
konzistencia žlčníka a lokálne napätie v brušných svaloch
steny. Ortnerove a Murphyho symptómy sú často pozitívne.
2) Akútna pankreatitída. Toto ochorenie je charakterizované pásovým oparom
povaha bolesti, ostrá bolesť v epigastriu. Poznamenané
pozitívny Mayo-Robsonov znak. Charakteristicky vážny stav
trpezlivý, zaujme vynútenú polohu. Rozhodujúce kedy
diagnóza má hladinu diastázy v moči a krvnom sére,
sú zrejmé čísla cez 512 jednotiek. (v moči).
Pri kameňoch v pankreatickom kanáliku je bolesť zvyčajne lokalizovaná v
ľavé hypochondrium.
3) Akútna črevná obštrukcia. Pri akútnej črevnej obštrukcii
bolesť je kŕčovitá, nelokalizovaná. Nedochádza k zvýšeniu teploty.
zvýšená peristaltika, zvukové javy („špliechanie“),
Röntgenové známky obštrukcie (Kloiberove poháre, arkády,
symptóm pernatosti) chýbajú pri akútnej cholecystitíde.
4) Akútna obštrukcia mezenterických artérií. S touto patológiou existujú
silná bolesť konštantnej povahy, ale zvyčajne s výraznou
vylepšenia, majú menej difúzny charakter ako pri cholecystitíde (viac
difúzne). Vyžaduje sa anamnéza kardiovaskulárnej patológie.
cievny systém. Brucho je dobre prístupné na palpáciu, bez výrazného
príznaky peritoneálneho podráždenia. Fluoroskopia je rozhodujúca a
angiografia.
5) Perforovaný vred žalúdka a dvanástnika. Častejšie ako nie
Postihnutí sú muži, zatiaľ čo cholecystitída najčastejšie postihuje ženy.
Cholecystitída je charakterizovaná neznášanlivosťou mastných jedál, často
nevoľnosť a malátnosť, čo sa pri prederavom žalúdočnom vrede nestáva a
dvanástnik; bolesť je lokalizovaná v pravom hypochondriu a
vyžarovať do pravej lopatky a pod., pri vrede bolesť vyžaruje hlavne
v zadnej časti. Urýchľuje sa sedimentácia erytrocytov (s vredom - naopak). Objasniť
obraz anamnézy vredov a dechtovej stolice.
Röntgen odhalí voľný plyn v brušnej dutine.
6) Renálna kolika. Venujte pozornosť urologickej anamnéze. Dôkladne
oblasť obličiek je vyšetrená, Pasternatského symptóm je pozitívny,
analýza moču, vylučovacia urografia, chromocystografia na objasnenie
diagnóza, pretože obličková kolika často vyvoláva žlčovú koliku.
Správne posúdenie stavu pacienta a priebehu ochorenia počas
akútna cholecystitída vyžaduje klinické skúsenosti a opatrnosť
sledovanie stavu pacienta, opakované štúdie počtu
leukocyty a leukocytový vzorec, berúc do úvahy dynamiku lokálnych a
celkové príznaky.
U pacientov s primárnym záchvatom akútnej cholecystitídy chirurgický zákrok
indikované len pri extrémne ťažkých ochoreniach, rýchle
vývoj deštruktívnych procesov v žlčníku. S rýchlym
ústup zápalového procesu s katarálnou cholecystitídou
prevádzka nie je indikovaná.
Konzervatívna liečba pacientov spočíva v užívaní
širokospektrálne antibiotiká, detoxikačná terapia.
Na zmiernenie bolesti sa odporúča vykonať terapeutickú kúru
atropín, no-spa, papaverín a tiež blokujú okrúhle väzivo
blokáda pečene alebo perinefrického novokainu podľa Višnevského.
Chirurgická liečba cholecystitídy je jednou z najviac
ťažké úseky brušnej chirurgie, čo sa vysvetľuje zložitosťou
patologické procesy, zapojenie do zápalového procesu
žlčových ciest, rozvoj angiocholitídy, pankreatitídy, paravezikálnych a
intrahepatálne abscesy, peritonitída a častá kombinácia
cholecystitída s choledocholitiázou, obštrukčná žltačka.
Počas prvých 24-72 hodín po prijatí je indikovaná
núdzová operácia pre tých pacientov s akútnou cholecystitídou, ktorí majú
ochorenie sa zhoršuje aj napriek ráznej liečbe s
užívanie antibiotík. Včasná operácia je indikovaná po poklese
zápalový proces 7-10 dní po nástupe záchvatu,
pacienti trpiaci akútnou kalkulóznou cholecystitídou, exacerbáciou
chronická cholecystitída s ťažkou a často sa opakujúcou
záchvaty choroby. Včasná operácia podporuje rýchlejšie
zotavenie pacientov a prevenciu možných komplikácií počas
konzervatívna liečba.
Pri akútnej cholecystitíde je indikovaná cholecystektómia, ak existuje
obštrukcia žlčových ciest - cholecystektómia v kombinácii s
choledochotómia. Vo veľmi vážnom stave pacientov,
cholecystotómia. Operácie sa môžu vykonávať laparoskopicky
metóda a štandardné metódy s laparotómiou.
Laparoskopické operácie sa vykonávajú v lokálnej anestézii. Incízia
4-6 cm dlhá, vedená nad dnom žlčníka, rovnobežne s rebrom
oblúk. Tkanivá brušnej steny sú vrstvené a odtiahnuté. Výstup do
raniť stenu žlčníka, prepichnúť obsah. Gall
bublina sa odstráni. Dutina močového mechúra sa kontroluje. Navyše po skončení
Röntgenové a endoskopické vyšetrenia vložiť plast
aplikujú sa drenážne stehy. Rana je zašitá.
Operácie vyžadujúce štandardnú laparotómiu: cholecystotómia,
cholecystostómia, choledochotómia, choledochoduodenostómia.
Prístupy: 1) podľa Kochera;
2) podľa Fedorova;
3) transrektálny mini-prístup dlhý 4 cm.
Cholecystotómia je aplikácia vonkajšej fistuly do žlčníka. o
Pri tejto operácii je dno žlčníka všité do rany tak, aby bolo
izolované z brušnej dutiny a otvorené okamžite alebo nasledujúci deň,
keď sa medzi stenami močového mechúra a okrajmi rezu tvoria zrasty.
Táto operácia sa vykonáva ako prvá fáza operácie u starších ľudí
na akútnu cholecystitídu. Následne je potrebná výroba
cholecystektómia na odstránenie biliárnej fistuly.
Cholecystostómia - otvorenie žlčníka, odstránenie žlčníka
a pevne ho zošijeme. Táto operácia sa vykonáva na oslabených
pacientov s poruchami srdca a dýchania, ktorí
zložitejšia operácia môže byť život ohrozujúca. Táto operácia
môže spôsobiť následné relapsy, pretože zostáva patologicky
zmenený žlčník, ktorý slúži ako miesto pre rozvoj infekcie a tvorby
nové kamene. Aby sa predišlo komplikáciám po operácii, je to výhodnejšie
vložte a pevne utesnite v bubline tenkú gumovú drenáž.
Cholecystektómia - odstránenie žlčníka, najčastejšie
V typických prípadoch sa operácia vykonáva dvoma spôsobmi: 1) z krku; 2) od
Fundálna cholecystektómia je technicky jednoduchšia, ale používa sa menej často kvôli
možnosť úniku hnisavého obsahu do spoločného žlčovodu. Pri výbere z
Spodok močového mechúra sa chytí okennou svorkou a po stranách sa nareže pobrušnica
a tupým alebo ostrým spôsobom oddeľte močový mechúr od pečene, zachytávajúc a
viazanie jednotlivých vetiev a. cystica. Oddelením bubliny od lôžka
pečeň, hlavná vetva cystickej artérie a cystický vývod sú podviazané. o
V prítomnosti silných adhézií je metóda izolácie zospodu jednoduchšia, ale krváca
vetvy cystickej artérie trochu komplikuje operáciu, odkedy
ak sa krvácajúce cievy zachytia hlboko v rane, možno ich obviazať
pravý pečeňový kanál prechádzajúci blízko cystickej artérie.
Cholecystektómia z krčka maternice je náročnejšia. Najprv v Calotovom trojuholníku
Cystický kanálik a cystická artéria sú podviazané. Potom sa začnú oddeľovať
močového mechúra, aby sa potom peritonizovalo jeho lôžko. Je prijateľné nechať časti
sliznica močového mechúra v jeho lôžku.
V prípadoch, keď sklerotizujúce a
obklopený mohutnými zrastmi žlčníka, pri náleze krku a
potrubia naráža na neprekonateľné ťažkosti, otváranie močového mechúra je zvyknuté
po celej dĺžke a vypálenie sliznice elektrokoaguláciou. Po
vypálenie sliznice, zvyšná stena močového mechúra sa obráti dovnútra a zošíva
s katgutovými stehmi nad chrastou. V závažných prípadoch dochádza k páleniu sliznice
V prípadoch je výhoda oproti akútnemu odstráneniu močového mechúra. Táto operácia
sa nazýva mukoklasia (podľa Primbaua).
Choledochotómia je operácia používaná na vyšetrenie,
drenáž, odstránenie kameňov z potrubia. Pri cholangitíde je potrubie vypustené
na vypustenie infikovaného obsahu potrubia von. Sú tam tri
typy choledochotómie: supraduodenálna, retroduodenálna a
transduodenálne.
Po odstránení kameňa sa potrubie opatrne zašije tenkým katgutom
stehmi a uzavreté druhým radom stehov umiestnených na pobrušnici. Na mieste
otvorením potrubia sa umiestni tampón, pretože s najopatrnejším zošívaním
žlč môže presakovať medzi stehy a spôsobiť biliárnu peritonitídu.
Choledochoduodenostómia - vytvorenie anastomózy medzi žlčovodom a
dvanástnik. Táto operácia sa vykonáva pri zúženiach resp
nepriechodné striktúry žlčovodu. Ako nevýhoda
choledochoduodenostómii, je potrebné upozorniť na možnosť vstupu do dvanástnika
obsah do potrubia. Skúsenosti však ukazujú, že pri normálnom odtoku
žlč to nie je sprevádzané nebezpečnými následkami. Krátkodobý
prepuknutia infekcií žlčových ciest sa liečia antibiotikami.
V pooperačnom období prevencia akút
cholecystitída, korekcia koagulačných a fibrinolytických systémov, voda
metabolizmus solí a bielkovín, zabraňujú tromboembolickým a
kardiopulmonálne komplikácie.
Od druhého dňa začnú kŕmiť tekutou potravou cez ústa. O 5-
na tretí deň sa vyberie úzky tampón smerujúci k lôžku a nahradí sa iným
bublina, ponechajúc na mieste široký ohraničujúci tampón, ktorý je 5-6-
1. deň sa vytiahne a odstráni sa plynulým tokom na 8-10 deň. K 14
deň sa zvyčajne zastaví výtok z rany a samotná rana
zatvára. Po odstránení žlčníka sa pacientom odporúča
diéty.
Zlepšenie výsledkov liečby pacientov s akútnou cholecystitídou závisí
z aktívnejšej chirurgickej liečby. Cholecystektómia,
vykonaná včas podľa dostatočných indikácií, šetrí pacientov
pred ťažkými komplikáciami a dlhodobým utrpením.
Literatúra:
1. Avdey L.V. „Klinika a liečba cholecystitídy“, Minsk, Gosizdat, 1963
2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. „Uznanie a liečba
cholecystitis”, M., Medicína, 1983;
3. Savelyev V. S. „Sprievodca núdzovou operáciou brušných orgánov“
dutiny", M., 1986;
4. Smirnov E.V. "Chirurgické operácie na žlčových cestách", L., Medicína,
5. Skripničenko D.F. "Núdzová operácia brucha", Kyjev,
"Zdravie", 1974;
6. Hegglin R. „Diferenciálna diagnostika vnútorných chorôb“, M.,
7. „Chirurgické choroby“, editoval Iuzin M.I., Medicine, 1986
Akútna cholecystitída, čiže zápal žlčníka, zostáva jedným z najčastejších ochorení, s ktorými sa široká verejnosť stretáva.
Vo väčšine prípadov (> 90 %) je cystický kanálik upchatý kameňom. Na rozdiel od biliárnej koliky sú zaznamenané konštantné (a nie prerušované) príznaky v hypochondriu, horúčka, leukocytóza a tiež zmena hladiny pečeňových enzýmov v krvnom teste. Po obštrukcii cystického kanálika sa močový mechúr rozširuje, čo vedie k subseróznej, venóznej a lymfatickej stáze, bunkovej infiltrácii a objaveniu sa ohraničených oblastí ischémie. V 50-75% prípadov zohrávajú baktérie úlohu pri vzniku akútnej cholecystitídy. Medzi nimi: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. a Proteus spp. Antibakteriálne lieky používané pri liečbe musia mať dostatočné spektrum účinku. Ak sa akútna gangrenózna cholecystitída (najčastejšie u pacientov s diabetom) nelieči, môže sa vyvinúť perforácia alebo sepsa žlčníka a zvyšuje sa úmrtnosť. Ďalšou možnou komplikáciou cholecystitídy je perforácia žlčníka do steny priľahlých dutých orgánov (dvanástnika, jejuna alebo hrubého čreva). V tomto prípade sa vytvorí vezikointestinálna fistula. Ak kameň migruje do lúmenu čreva, môže sa vyvinúť cholelitiáza. V prípadoch neliečenej akútnej cholecystitídy sa môže vyvinúť gangrenózna cholecystitída (najčastejšie u pacientov s diabetom), ktorá vedie k perforácii žlčníka alebo sepse, čím sa zvyšuje morbidita a mortalita.
Príznaky akútnej cholecystitídy
Väčšina pacientov s akútnou cholecystitídou bude mať v anamnéze abdominálne symptómy, ktoré možno pripísať žlčovým kanálom, hoci v niektorých prípadoch je akútna cholecystitída prvým prejavom cholelitiázy. Pri všetkých pozorovaniach akútnej cholecystitídy je najcharakteristickejším znakom neustála bolesť v pravom hypochondriu, príznaky peritoneálneho podráždenia (Blumbergov symptóm, Murphyho symptóm). Spočiatku sa bolesť vyvíja v dôsledku obštrukcie cystického kanála a dilatácie žlčníka, hoci ako sa vyvíja zápal, edém a ischémia, bolesť je spôsobená podráždením pobrušnice. Rovnako ako pri biliárnej kolike je bolesť zvyčajne lokalizovaná v pravom hypochondriu, ale môže sa vyvinúť aj v epigastriu a niekedy vyžaruje do ramena a chrbta. Na rozdiel od bolesti pri biliárnej kolike, ktorá zvyčajne trvá len niekoľko hodín, bolesť pri akútnej cholecystitíde môže trvať aj niekoľko dní. Je však potrebné poznamenať, že pacienti s akútnou cholecystitídou a biliárnou kolikou pociťujú nevoľnosť, vracanie a anorexiu.
Objektívne vyšetrenie akútnej cholecystitídy zvyčajne odhalí zvýšenú teplotu. Často môže byť zapálený močový mechúr prehmataný ako citlivá, opuchnutá hmota, ale nie vždy to tak je. Najmä diabetickí pacienti môžu mať závažnú cholecystitídu s minimálnymi nálezmi pri fyzickom vyšetrení. Murphyho symptóm sa považuje za pozitívny, keď dôjde k náhlemu zvýšeniu bolesti pri palpácii v pravom podrebrí pri nádychu, čo je spôsobené kontaktom zapáleného žlčníka s prednou brušnou stenou, ktorá je vychýlená palpačnou rukou. Pacienti často zadržiavajú dych uprostred inhalácie. Podobný jav počas pravého horného kvadrantu sa nazýva ultrazvukový Murphyho príznak (úlohu palpujúcej ruky vykonáva senzor).
Diagnóza akútnej cholecystitídy
Údaje z laboratórnych testov na akútnu cholecystitídu odhaľujú leukocytózu, zvýšenie AST a ALT a alkalickú fosfatázu. Zvyčajne sa hladina celkového bilirubínu mierne zvýši (1-2-krát), hoci významné zvýšenie (>2-krát) môže naznačovať sprievodnú obštrukciu spoločného žlčovodu. Prekvapivo, keď sa ochorenie zistí u pacientov, dokonca aj vo veľmi neskorom štádiu, biochemický krvný test môže zostať úplne normálny.
Dve najbežnejšie zobrazovacie modality používané pri diagnostike akútnej cholecystitídy sú ultrazvuk brucha a biliocintigrafia. Jednoduché röntgenové vyšetrenie má obmedzené využitie, pretože len asi 15 % žlčových kameňov je röntgenových a žlčník nie je vôbec viditeľný. Najprv sa zvyčajne vykonáva ultrazvuk. Poskytuje odpovede na nasledujúce otázky: „Sú prítomné žlčníkové kamene?“, „Je žlčník rozšírený?“, „Zhrubnutie steny žlčníka a/alebo prítomnosť perivezikálnej tekutiny?“ a "Sú intrahepatálne alebo extrahepatálne kanály rozšírené?" Za hlavné kritérium na stanovenie diagnózy cholecystitídy sa často považuje zhrubnutie steny močového mechúra. Výsledkom takéhoto vyšetrenia je veľa falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov. Napríklad u pacientov s nízkym sérovým albumínom a normálnym žlčníkom môže byť paravezikálna tekutina zistená ako výsledok anasarky bez zápalu. Okrem toho môžu mať pacienti s ťažkou cholecystitídou na ultrazvuku normálnu hrúbku steny žlčníka. Najspoľahlivejšie príznaky ochorenia, ktoré možno zistiť pomocou ultrazvuku, sú kamene, zväčšený žlčník a ultrazvukové Murphyho znamienko. Na vylúčenie choledocholitiázy je tiež potrebné vždy určiť priemer extrahepatálnych vývodov.
U pacientov, u ktorých je diagnóza akútnej cholecystitídy pochybná, sa vykonáva rádioizotopová štúdia. Ak nie je obštrukcia cystického kanálika, identifikujú sa extrahepatálne žlčové cesty a močový mechúr). Ak dôjde k prekážke, žlčník nebude viditeľný. Metóda je veľmi citlivá u pacientov, ktorí nedávno jedli, ale má 10-15 % falošne pozitívnych výsledkov pri niekoľkodňovom hladovaní. Preto je jeho použitie na jednotke intenzívnej starostlivosti trochu obmedzené. U pacientov s typickou akútnou cholecystitídou potvrdenou ultrazvukom sa táto diagnostická metóda nepoužíva.
Odlišná diagnóza
Akútna cholecystitída môže napodobňovať množstvo iných akútnych ochorení brušnej dutiny, ako je perforovaný žalúdočný vred, nepriechodnosť tenkého čreva, hepatitída atď. Okrem toho sa diferenciálna diagnostika vykonáva s pneumóniou, ischemickou chorobou srdca a herpes zoster (pásový opar). Diagnózu zvyčajne potvrdí starostlivá anamnéza a vyšetrenie. Zvýšená sérová amyláza, ktorá sa niekedy vyskytuje pri akútnej cholecystitíde, môže sťažiť diferenciálnu diagnostiku pankreatitídy. V tomto prípade je potrebné vykonať CT vyšetrenie brušných orgánov.
Liečba akútnej cholecystitídy
Pacienti s podozrením na akútnu cholecystitídu by mali byť hospitalizovaní. Je im predpísaná hladovka a infúzna terapia. Ak sa diagnóza potvrdí, je nevyhnutné širokospektrálne intravenózne podanie.
Pri absencii kontraindikácií (ochorenie koronárnych artérií, pankreatitída) sa cholecystektómia vykonáva do 24-36 hodín. Ak pacient vyhľadá pomoc neskoro (po 4-5 dňoch), treba začať liečbu antibiotikami a laparoskopickú operáciu odložiť o 6 týždňov. Keďže zápalový proces je najvýraznejší medzi 72 hodinami a 1 týždňom od začiatku ochorenia, úspešnosť je otázna a prikláňame sa k voľbe otvorenej operácie. S výnimkou pacientov s veľmi nízkym rizikom je odstránenie žlčníka vždy nevyhnutné. Takíto pacienti môžu podstúpiť perkutánnu cholecystostómiu pod ultrazvukovým vedením a lokálnou anestézou.
Drvenie kameňov
Mimotelová litotrypsia rázovou vlnou sa predtým používala na liečbu ochorenia žlčových kameňov. Podstatou metódy je pôsobenie rázovej vlny na kameň. Cieľom bolo rozbiť kamene na kúsky (približne 5 mm), ktoré by mohli prejsť cez cystický kanálik a Oddiho zvierač. Bohužiaľ, miera účinnosti bola nízka a miera komplikácií bola vysoká, takže metóda bola prerušená.
Liečba akútnej cholecystitídy komplikovanej biliárnou pankreatitídou
Načasovanie cholecystektómie úplne závisí od klinického priebehu ochorenia. Pacienti s miernym alebo stredne závažným ochorením sú zvyčajne hodnotení ako prví. Ak príznaky pankreatitídy žlčových kameňov ustúpia počas prvých 48 hodín, zvyčajne sa vykoná laparoskopická cholecystektómia. Ak je pankreatitída sprevádzaná žltačkou, potom sa vykonáva na vylúčenie bežných kameňov v žlčových cestách. Okrem toho, ak sa stav pacienta do 48 hodín zhorší, vykoná sa aj ERCP na hľadanie kameňa v ampulke Vaterovej papily. Zákrok sa vykonáva opatrne kvôli riziku zhoršenia pankreatitídy. Akonáhle je prekážka (ak bola) odstránená, začína sa liečba podľa všeobecne uznávaných zásad. Po odznení pankreatitídy (môže to trvať niekoľko týždňov) je pacient prepustený z nemocnice a aby sa predišlo budúcim exacerbáciám ochorenia, je pripravený o niekoľko mesiacov na plánovanú cholecystektómiu.
Laparoskopická cholecystektómia pre akútnu cholecystitídu
Na stretnutí NIH Consensus v roku 1992 vedci dospeli k záveru, že laparoskopická cholecystektómia poskytuje bezpečnú a účinnú liečbu pre pacientov s ochorením žlčových kameňov a je pre týchto pacientov liečbou voľby. Táto operácia je dnes rozšírená, hoci radikálna metóda v chirurgii žlčového systému sa používa už viac ako storočie. Predtým bol postup veľmi traumatický. Prístup sa uskutočnil cez strednú čiaru alebo dlhý rez v pravom hypochondriu, čo si vyžadovalo veľmi dlhé obdobie na zotavenie. V súčasnosti sa používajú minimálne invazívne metódy. Pacientom to umožňuje vrátiť sa k bežným aktivitám oveľa skôr. S výnimkou niekoľkých relatívnych kontraindikácií (portálna hypertenzia, predchádzajúce chirurgické zákroky v pravom hypochondriu, cirhóza pečene) je možné u väčšiny pacientov vykonať laparoskopické odstránenie žlčníka. Nástup laparoskopických metód spôsobil, že operácia žlčových ciest je menej traumatizujúca. Nie všetci pacienti však môžu podstúpiť operáciu laparoskopicky. Niekedy počas operácie je potrebné dodatočne vykonať štandardnú laparatómiu. Kým percento prechodu na elektívnu cholecystektómiu je 1 – 2 %, u pacientov s akútnou cholecystitídou kolíše od 5 do 10 %. Toto číslo je ešte vyššie pri súbežnom diabetes mellitus.
Technické aspekty laparoskopickej cholecystektómie
Ak plánovaná laparoskopická cholecystektómia prebieha bez komplikácií, môže sa použiť. Pred operáciou nie je potrebná žiadna špeciálna príprava čreva. Po úvode do anestézie sa pacient položí na operačný stôl v polohe na chrbte. Na dekompresiu je potrebné zaviesť žalúdočnú sondu a na konci operácie ju odstrániť. Katetrizácia močového mechúra nie je potrebná, ak sa používa metóda umiestnenia otvoreného trokaru. Brucho sa spracuje a zakryje obvyklým spôsobom. Malý rez sa vedie pod pupkom až po fasciu. Potom sa fascia uchopí pomocou Kocherových klieští, zdvihne sa a nareže. Vloží sa a zaistí trokar (zvyčajne 10 mm). Oxid uhličitý sa vstrekuje pri nízkom tlaku (15 mmHg). Potom sa do pravého hypochondria vložia tri trokary. Používajú nástroje určené výhradne na laparoskopickú chirurgiu. Žlčník sa stiahne z okraja pečene a začnú sa manipulácie v Calotovom trojuholníku. Po starostlivej izolácii, revízii a odstrihnutí cystického kanálika a cystickej artérie sa močový mechúr odreže a vyberie z brušnej dutiny. Vykoná sa starostlivá hemostáza a pod kontrolou oka sa odstránia všetky trokary. brušná dutina sa nevykonáva, ak nie je pravdepodobnosť pooperačného úniku žlče (z lôžka močového mechúra alebo neúspešne odstrihnutého cystického kanálika). Potom sa miesta vloženia trokaru zošijú. Pacient je prevezený do zotavovacej miestnosti, kde mu je umožnené obnoviť normálne kŕmenie, len čo je pri plnom vedomí, aby sa zabránilo aspirácii. Po prepustení môže väčšina pacientov obnoviť bežné aktivity do 5 dní po operácii.
Použitie intraoperačnej cholangiografie a laparoskopickej cholecystektómie je kontroverzné. Väčšina chirurgov ho používa pri podozrení na kamene v spoločnom žlčovode, ak ERCP nebolo vykonané pred operáciou, iní ho používajú vo všetkých prípadoch. Chronické užívanie zvyšuje náklady na operáciu a nie je indikované na prevenciu biliárnych lézií. Ak je však anatómia nejasná, cholangiografia môže pomôcť identifikovať extrahepatálne žlčové cesty. Ak sa vykoná, cholangiogram musí správne interpretovať chirurg aj pacient.
Technické aspekty identifikácie štruktúr počas otvorenej cholecystektómie zodpovedajú aspektom laparoskopického prístupu. Použitie laparoskopického prístrojového vybavenia a malých rezov pre trokar je vhodnejšie ako tradičné chirurgické prístrojové vybavenie a rez v pravom hornom kvadrante brucha alebo stredný prístup používaný pri otvorenej cholecystektómii.
Článok pripravil a upravil: chirurg Akútny zápal žlčníka- jedna z najčastejších komplikácií kapsulóznej cholecystitídy. Hlavnými dôvodmi rozvoja akútneho zápalového procesu v stene žlčníka sú prítomnosť mikroflóry v lúmene močového mechúra a narušenie odtoku žlče. Mikroflóra vstupuje do žlčníka vzostupne z dvanástnika, menej často - zostupne z pečene, kde mikroorganizmy vstupujú lymfogénnymi a hematogénnymi cestami. Už v chronickej forme zápalu obsahuje žlč mikroorganizmy, ale akútny zápal sa nevyskytuje u všetkých pacientov. Vedúcim faktorom vo vývoji akútnej cholecystitídy je porušenie odtoku žlče zo žlčníka, ku ktorému dochádza, keď kameň upcháva hrdlo žlčníka alebo cystický kanál. Sekundárny význam pri vzniku akútneho zápalu majú poruchy prekrvenia steny žlčníka pri ateroskleróze viscerálnych vetiev brušnej aorty a škodlivý účinok pankreatickej šťavy na sliznicu žlčníka pri refluxe pankreatického sekrétu do žlčových ciest. .Klinika akútnej cholecystitídy
Zlatý klinec katarálny, flegmonózne A gangrenózny (s perforácioužlčníka a bez) klinické formy akútnej cholecystitídy Katarálna cholecystitída je charakterizovaná prítomnosťou intenzívnej, neustálej bolesti v pravom hypochondriu a epigastrickej oblasti. Bolesť vyžaruje do pravej lopatky, driekovej oblasti, ramenného pletenca, pravej polovice krku. Na začiatku vývoja akútnej katarálnej cholecystitídy môže byť bolesť paroxyzmálnej povahy v dôsledku zvýšenej kontrakcie steny žlčníka, zameranej na odstránenie oklúzie hrdla močového mechúra alebo cystického kanála.Často dochádza k zvracaniu obsahu žalúdka a potom obsahu dvanástnika, čo neprináša pacientovi úľavu. Telesná teplota stúpa na subfebril. Pozoruje sa mierna tachykardia (až 100 za minútu) a niekedy zvýšený krvný tlak. Jazyk je vlhký, pokrytý belavým alebo sivým povlakom. Žalúdok sa zúčastňuje na dýchaní, jeho pravá polovica trochu zaostáva. Pri palpácii brucha dochádza k ostrej bolesti v pravom hypochondriu, najmä v oblasti projekcie žlčníka. Napätie svalov brušnej steny je vyjadrené nevýznamne alebo úplne chýba. Stanovujú sa pozitívne príznaky Ortner - Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.Niekedy je možné prehmatať zväčšený, stredne bolestivý žlčník. Krvný test ukázal strednú leukocytózu (10-12-109/l).
Katarálna cholecystitída
Katarálna cholecystitída, podobne ako hepatálna kolika, je u väčšiny pacientov vyvolaná chybami v strave. Na rozdiel od koliky je záchvat akútnej katarálnej cholecystitídy dlhší (trvá niekoľko dní) a je sprevádzaný nešpecifickými príznakmi zápalu (leukocytóza, zvýšená ESR, edém a hyperémia).Flegmonózna cholecystitída
Flegmonózna cholecystitída má výraznejšie klinické príznaky. Bolesť je oveľa intenzívnejšia ako pri katarálnej forme zápalu, zintenzívňuje sa kašľom, hlbokým vzdychom a zmenou polohy tela. Častejšie sa vyskytuje nevoľnosť a opakované vracanie, celkový stav pacienta sa zhoršuje, telesná teplota stúpa na 38-38,5 ° C a vyskytuje sa tachykardia (110-120 za minútu). Brucho je trochu opuchnuté v dôsledku parézy čreva, pri dýchaní si pacient šetrí pravú polovicu brušnej steny, sú oslabené črevné zvuky. Pri palpácii brucha sa objavuje ostrá bolesť v pravom hypochondriu, je výrazná svalová ochrana a často sa dá identifikovať zápalový infiltrát alebo zväčšený žlčník. Pozitívny príznak Shchetkin-Blumberg v pravom hypochondriu. Pozitívne príznaky Ortner-Grekov, Murphy, Mussi-Georgievsky.V krvnom teste leukocytóza (do 20-22 109 g / l) s posunom vzorca leukocytov doľava, zvýšenie ESR. Pri makroskopickom vyšetrení je žlčník zväčšený, jeho stena je zhrubnutá, má purpurovo modrastú farbu a v lúmene je hnisavý exsudát zmiešaný so žlčou. Na vonkajšej stene je fibrinózno-hnisavý plak. Stena je nasýtená leukocytmi, hnisavým exsudátom, niekedy sa v stene tvoria samostatné malé vredy.
