Čo je neurologický šok. Bolestivý šok

Porucha obehu je založená na priamom poškodení miechy v dôsledku poranenia dolnej krčnej a hornej časti hrudnej chrbtice intraneuronálnym opuchom a extracelulárnym edémom, sprevádzaným dysfunkciou sympatikových neurónov, čo vedie k zníženiu cievneho tonusu, vazodilatácii a ukladaniu krvi. na periférii.

Relatívny deficit objemu krvi vzniká v dôsledku nesúladu medzi objemom cirkulujúcej krvi a kapacitou cievneho riečiska a znižuje sa venózny návrat. V dôsledku poškodenia sympatických centier sa sympatická reakcia nerealizuje, takže hypotenzia nie je sprevádzaná tachykardiou, ale môže sa zvýšiť bradykardia v dôsledku prevahy tonusu parasympatického nervového systému.

Klinické znaky neurogénneho šoku: žiadna tachykardia a bledá koža, žiadny príznak „bielych škvŕn“. Znížená citlivosť a motorická aktivita dopĺňajú obraz a zodpovedajú úrovni poškodenia.

Popáleninový šok

Existujú 3 stupne OS:

Kompenzovaný OS - nastáva, keď oblasť popálenia dosiahne 15-20% povrchu tela. Pacient stoná, ponáhľa sa, sťažuje sa na bolesť v popáleninách, zimnicu, smäd a nevoľnosť. Pri inhalačnej popálenine je dýchanie ťažké.

Vzrušenie ustupuje adynamii, zmätku, oligúrii.

Subkompenzovaný OS – vzniká, keď oblasť popálenia tvorí 20 až 45 % povrchu tela. Vzrušenie ustupuje adynamii, zmätku, oligúrii. Charakterizovaná hemodynamickou nestabilitou, hypotenziou 90 mmHg, vracaním, až 40% úmrtnosťou na popáleniny.

Dekompenzovaný OS – vzniká, keď povrch popálenia presiahne 45 %.

Podchladenie, zvracanie „kávovej usadeniny“, čierny moč s pálivým zápachom, anúria, črevná paréza, pulzný tlak je prudko znížený, niekedy nie je zistený. Úmrtnosť sa blíži k 100%.

Tepelné inhalačné poškodenie sa prejavuje dýchavičnosťou, chrapotom a cyanózou.

Vonkajšie znaky - spálený nos, opálené vlasy. Porucha mikrocirkulácie v pľúcach, mikroembólia pľúcneho kapilárneho prietoku krvi, pľúcny infarkt, atelektáza, rozsiahly zápal pľúc.

Index závažnosti procesu sa určuje pomocou Frankovho indexu.

Všeobecné zásady prvej pomoci pri šoku v prednemocničnom štádiu:

Začnite s protišokovými opatreniami čo najskôr.

Odstráňte príčinu šoku.

3. Ponúknite pacientovi pokoj na lôžku, teplo ho prikryte alebo ho prikryte vyhrievacími podložkami.

4. Odstráňte vankúš spod hlavy a zdvihnite nohy pod uhlom 35-45 stupňov.

5. Položte pacientovi na hlavu studený obklad

Vyvetrajte miestnosť alebo poskytnite pacientovi zmes kyslíka a vzduchu

Priložte k nosu pacienta tampón navlhčený v amoniaku

8. Ponúknite pacientovi horúci, silný, sladký čaj (kávu).

9. Upokojte pacienta a vštepte mu myšlienku rýchleho odstránenia problému.

10. Okamžite zavolajte lekára alebo sanitku

Farmakoterapia v prednemocničnom štádiu

Rehydratačná a detoxikačná terapia pre rýchlu obnovu objemu krvi

V prípade hypovolemického, septického a anafylaktického šoku je potrebné čo najskôr začať objemovú náhradu a detoxikáciu.

Kryštaloidné roztoky na enterálne podanie: Regidron, Glucosolan, Tsitroglucosolan a ďalšie. Roztok sa podáva teplý, 30-50 mililitrov 3-4 krát za hodinu.

Kryštaloidné roztoky na parenterálne podanie: Lactosol, Chlosol, Quatrasol, Trisol, Trisomin, Ringera, Ringera-Locka, Philips 1, Philips 2 a iné.

Koloidné roztoky na detoxikáciu parenterálneho podávania: Albumín, Poliglyukin, Reomacrodex, Reopoliglyukin, Plasmafusin, Gelatinol, Oxypolygelatin, Zhelifundol, Physiogel, Refortan, Stabizol a ďalšie.

Parenterálna terapia sa uskutočňuje rýchlosťou 3: 1 za deň.

Kritériom účinnosti je zvýšenie systolického tlaku na 100 mm. rt. čl.

Liečba respiračného zlyhania

Ciele liečby: zabezpečiť priechodnosť dýchacích ciest, ventiláciu pľúc a okysličenie tkaniva.

Pri kardiogénnom a neurogénnom šoku zvyčajne postačí inhalácia kyslíka, pri hypovolemickom a septickom šoku sa často používa mechanická ventilácia.

Tracheálna intubácia sa používa:

Na zabezpečenie priechodnosti dýchacích ciest počas útlmu vedomia.

Na zabránenie vdýchnutia obsahu žalúdka počas útlmu vedomia.

Na čistenie dýchacích ciest od hlienu počas zápalu pľúc.

Na stimuláciu dýchacích a cievnych centier vstreknite : kofeín; Cordiamine; Sulfokamfokaín.

Liečba zlyhania obličiek

Obnovenie prietoku krvi obličkami a stimulácia diurézy sa uskutočňuje pomocou dopamínu (zvýšenie srdcového výdaja a prietoku krvi obličkami). Pri oligúrii a anúrii je podávanie diuretík neúčinné. Eufillin mierne stimuluje prietok krvi obličkami.

Liečba srdcového zlyhania

Pri kardiogénnom, neurogénnom a septickom šoku (nevhodnom pre infúznu liečbu) sa parenterálne podáva dopamín alebo dobutamín a veľmi zriedkavo adrenalín alebo norepinefrín. Na JIS sa podľa predpisu používajú izoprenalín, Amrinon, Ditoxin

Všeobecné informácie

Šok je reakcia organizmu na pôsobenie vonkajších agresívnych podnetov, ktoré môžu byť sprevádzané poruchami krvného obehu, metabolizmu, nervového systému, dýchania a iných životne dôležitých funkcií organizmu.

Existujú nasledujúce príčiny šoku:

1. Zranenia spôsobené mechanickým alebo chemickým vplyvom: popáleniny, praskliny, poškodenie tkaniva, oddelenie končatín, vystavenie prúdu (traumatický šok);

2. Strata krvi vo veľkých množstvách sprevádzajúca zranenie (hemoragický šok);

3. Transfúzia nekompatibilnej krvi pacientovi vo veľkom objeme;

4. Alergény vstupujúce do senzibilizovaného prostredia (anafylaktický šok);

5. Rozsiahla nekróza pečene, čriev, obličiek, srdca; ischémia.

Šok možno diagnostikovať u osoby, ktorá utrpela šok alebo traumu na základe nasledujúcich príznakov:

• úzkosť;
• hmlisté vedomie s tachykardiou;
• znížený krvný tlak;
• zhoršené dýchanie
• znížený objem vylučovaného moču;
• pokožka je studená a vlhká, má mramorovú alebo svetlo kyanotickú farbu

Klinický obraz šoku

Klinický obraz šoku sa líši v závislosti od závažnosti vystavenia vonkajším podnetom. Aby bolo možné správne posúdiť stav osoby, ktorá utrpela šok, a poskytnúť pomoc pri šoku, je potrebné rozlišovať niekoľko fáz tohto stavu:

1. Šok 1. stupňa. Osoba si zachováva vedomie a nadväzuje kontakt, hoci jeho reakcie sú mierne inhibované. Indikátory pulzu – 90-100 úderov, systolický tlak – 90 mm;

2. Šok 2 stupne. Reakcie osoby sú tiež brzdené, ale je pri vedomí, správne odpovedá na otázky a hovorí tlmeným hlasom. Existuje rýchle plytké dýchanie, rýchly pulz (140 úderov za minútu), krvný tlak je znížený na 90-80 mm Hg. Prognóza takéhoto šoku je vážna, stav si vyžaduje urgentné protišokové zákroky;

3. Šok 3 stupne. Reakcie človeka sú brzdené, necíti bolesť a je adynamický. Pacient hovorí pomaly a šeptom a na otázky nemusí odpovedať vôbec alebo jednoslabične. Vedomie môže úplne chýbať. Koža je bledá, s výraznou akrocyanózou a pokrytá potom. Pulz obete je sotva znateľný, hmatateľný iba v stehenných a karotických tepnách (zvyčajne 130-180 úderov/min). Pozoruje sa aj plytké a rýchle dýchanie. Venózny centrálny tlak môže byť pod nulou alebo nulou a systolický tlak môže byť pod 70 mm Hg.

4. Šok 4. štádia je terminálny stav organizmu, často vyjadrený v ireverzibilných patologických zmenách - hypoxia tkaniva, acidóza, intoxikácia. Stav pacienta s touto formou šoku je mimoriadne ťažký a prognóza je takmer vždy negatívna. Srdce obete nepočuje, je v bezvedomí a plytko dýcha so vzlykmi a kŕčmi. Nereaguje na bolesť, zreničky sú rozšírené. V tomto prípade je krvný tlak 50 mm Hg a nemusí byť vôbec stanovený. Pulz je tiež nenápadný a je cítiť len v hlavných tepnách. Ľudská koža je sivá, s charakteristickým mramorovým vzorom a škvrnami podobnými mŕtvole, čo naznačuje všeobecný pokles krvného zásobenia.

Druhy šokov

Šokový stav je klasifikovaný v závislosti od príčin šoku. Môžeme teda zdôrazniť:

Cievny šok (septický, neurogénny, anafylaktický šok);

Hypovolemický (anhydremický a hemoragický šok);

Kardiogénny šok;

Bolestivý šok (popálenie, traumatický šok).

Cievny šok je šok spôsobený znížením cievneho tonusu. Jeho podtypy: septický, neurogénny, anafylaktický šok sú stavy s rôznou patogenézou. Septický šok nastáva v dôsledku infekcie človeka bakteriálnou infekciou (sepsa, peritonitída, gangrenózny proces). Neurogénny šok sa najčastejšie vyskytuje po poranení miechy alebo predĺženej miechy. Anafylaktický šok je závažná alergická reakcia, ktorá sa objaví počas prvých 2-25 minút. po preniknutí alergénu do tela. Látky, ktoré môžu spôsobiť anafylaktický šok, sú plazmové a plazmatické proteínové prípravky, röntgenové kontrastné látky a anestetiká a iné lieky.

Hypovolemický šok je spôsobený akútnym nedostatkom cirkulujúcej krvi, sekundárnym poklesom srdcového výdaja a znížením venózneho návratu do srdca. Tento šokový stav nastáva pri dehydratácii, strate plazmy (anhydremický šok) a strate krvi – hemoragický šok.

Kardiogénny šok je mimoriadne závažný stav srdca a ciev, ktorý sa vyznačuje vysokou úmrtnosťou (od 50 do 90 %) a vyskytuje sa v dôsledku závažných porúch krvného obehu. Pri kardiogénnom šoku zažije mozog v dôsledku nedostatočného zásobovania krvou (zhoršená funkcia srdca, rozšírené cievy neschopné udržať krv) prudký nedostatok kyslíka. Preto človek v stave kardiogénneho šoku stráca vedomie a najčastejšie zomiera.

Bolestivý šok, podobne ako kardiogénny šok, anafylaktický šok je bežný šokový stav, ktorý sa vyskytuje počas akútnej reakcie na poranenie (traumatický šok) alebo popáleninu. Okrem toho je dôležité pochopiť, že popáleniny a traumatický šok sú typmi hypovolemického šoku, pretože sú spôsobené stratou veľkého množstva plazmy alebo krvi (hemoragický šok). To môže zahŕňať vnútorné a vonkajšie krvácanie, ako aj exsudáciu plazmovej tekutiny cez popálené oblasti kože počas popálenín.

Pomoc pri šoku

Pri poskytovaní pomoci v prípade šoku je dôležité pochopiť, že príčinou oneskorených šokových stavov je často nesprávna preprava postihnutého a poskytnutie prvej pomoci pri šoku, preto je potrebné vykonať základné záchranné postupy pred príchodom záchranného tímu. veľmi dôležité.

Pomoc pri šoku pozostáva z:

1. Odstráňte príčinu šoku, napríklad zastavte krvácanie, uvoľnite zakliesnené končatiny, uhaste odev, ktorý na postihnutom horí;

2. Skontrolujte, či sa v ústach a nose obete nenachádzajú cudzie predmety a v prípade potreby ich odstráňte;

3. Skontrolujte dýchanie, pulz av prípade potreby vykonajte masáž srdca a umelé dýchanie;

4. Dbajte na to, aby obeť ležala s hlavou na boku, aby sa neudusila vlastnými zvratkami alebo sa mu nezlepil jazyk;

5. Zistite, či je postihnutý pri vedomí a podajte mu anestetikum. Je vhodné dať pacientovi horúci čaj, ale predtým vylúčte akékoľvek poranenie brucha;

6. Uvoľnite oblečenie na opasku, hrudi a krku obete;

7. Pacient musí byť zohriaty alebo ochladený v závislosti od ročného obdobia;

8. Postihnutý nesmie zostať sám, nesmie fajčiť. Na poranené miesta by ste si tiež nemali prikladať vyhrievaciu podložku – môže to spôsobiť odtekanie krvi z životne dôležitých orgánov.

Video z YouTube k téme článku:

Šok je stav bezprostredného ohrozenia života, charakterizovaný celkovým znížením prietoku periférnej krvi (hypoperfúzia), čo spôsobuje hypoxiu tkaniva. Najčastejšie sprevádzané poklesom krvného tlaku (hypotenzia), ktorý však v počiatočnej fáze šoku (ktorý sa nazýva kompenzovaný šok) môže byť v medziach normy (a dokonca zvýšený).

Príčiny a mechanizmy vývoja

1. Zníženie celkového objemu krvi (absolútna hypovolémia) - hypovolemický šok:

1) strata krvi(krvácanie alebo masívne vonkajšie alebo vnútorné krvácanie) - hemoragický šok;

2) zníženie objemu plazmy v dôsledku:

• a) prenos plazmy do rozdrveného tkaniva (trauma) alebo jej strata z povrchu kože (popáleniny, Lyellov syndróm, Stevensov-Johnsonov syndróm, exfoliatívna dermatitída);
• b) zníženie objemu extracelulárnej tekutiny (stav dehydratácie) - nedostatočný príjem vody (častejšie u starších ľudí [pre poruchy smädu] a u ľudí nesamostatných v sebaobsluhe) alebo nadmerná strata vody a elektrolytov gastrointestinálny trakt (hnačka a vracanie), obličky (osmotická diuréza s diabetickou ketoacidózou a hyperosmolárnou neketoacidemickou hyperglykémiou), polyúria a nadmerné vylučovanie sodíka s nedostatkom GCS a mineralokortikoidov, zriedkavo - hypotalamický alebo renálny diabetes insipidus), koža (horúčka, hypertermia );
• c) strata tekutín pri tzv. tretí priestor - črevný lúmen (paralytická alebo mechanická obštrukcia), menej často serózne dutiny (peritoneálne - ascites);
• d) zvýšená permeabilita cievnych stien počas anafylaktického a septického šoku.

2. zvýšená vaskulárna kapacita (relatívna hypovolémia, redistribučný šok[vazogénne] - v dôsledku vazodilatácie) → pokles efektívneho objemu, t.j. naplnenie obehových oblastí, volumetrických a chemoreceptorov krvou (v praxi to platí pre arteriálne), pri súčasnom zvýšení objemu krvi vo venóznych a kapilárnych cievach (celkový objem krvi môže byť nezmenený alebo dokonca zvýšený):

1) septický šok- sepsa (niekedy sa uvoľňuje toxický šok - spôsobený toxínmi stafylokokov alebo streptokokov);

2) anafylaktický šok- anafylaxia;

3) neurogénny šok- poranenie miechy (miechový šok); zranenia, mŕtvice a mozgový edém; ortostatická hypotenzia (dlhodobá); vazodilatácia v reakcii na bolesť („bolestivý šok“);

4) šok (okrem vazodilatácie je možné narušenie srdca a iných mechanizmov) - akútna adrenálna insuficiencia, tyreotoxická kríza, hypometabolická kóma.

3. Zhoršená funkcia srdca (akútne srdcové zlyhanie) a zmeny vo veľkých cievach spôsobujúce zníženie srdcového výdaja (výdaja srdca) - ​​ kardiogénnešok.

Dôsledky

1.  Kompenzačné reakcie(časom sa vyčerpajú) - najdôležitejšie sú:

1) excitácia sympatického nervového systému a zvýšená sekrécia adrenalínu dreňou nadobličiek → tachykardia a centralizácia krvného obehu (zúženie prekapilárnych a venóznych ciev kože, následne svalov, viscerálneho a renálneho obehu → zníženie prietoku krvi a naplnenie žilové cievy v týchto oblastiach → zachovanie prietoku krvi v oblastiach najdôležitejších pre život orgánov [srdce a mozog]); pri hypovolémii obnovenie objemu plazmy prechodom medzibunkovej tekutiny do kapilárnych ciev (v dôsledku spazmu prekapilárnych ciev a poklesu intrakapilárneho hydrostatického tlaku pri konštantnom onkotickom tlaku); v niektorých prípadoch nekardiogénneho šoku zvýšenie kontraktility srdcového svalu (ako aj zvýšenie ejekčného objemu); hyperventilácia; hyperglykémia;

2) stimulácia systému renín-angiotenzín-aldosterón a uvoľnenie vazopresínu (ADH) a GC → vedie k centralizácii krvného obehu a podporuje zadržiavanie sodíka a vody v tele;

3) zvýšená spotreba kyslíka tkanivami v reakcii na zníženie jeho zásobovania → väčšia deoxygenácia hemoglobínu, zníženie saturácie hemoglobínu kyslíkom vo venóznej krvi (SvO 2).

2.  Poruchy metabolizmu a elektrolytov v dôsledku hypoxie:

1) zvýšený anaeróbny metabolizmus a zvýšená tvorba laktátu → metabolická laktátová acidóza;

2) prenos draslíka, fosfátov a niektorých enzýmov (LDH, CPK, AST, ALT) z buniek a extracelulárneho priestoru, zvýšenie prietoku sodíka do buniek (v dôsledku narušenej syntézy ATP) → možná hyponatriémia, hyperkaliémia a hyperfosfatémia.

3.  Dôsledky orgánovej ischémie: zlyhanie viacerých orgánov (akútne prerenálne poškodenie obličiek, poruchy vedomia [vrátane čiarky] a iné neurologické poruchy, akútne respiračné zlyhanie, akútne zlyhanie pečene, diseminovaná intravaskulárna koagulácia), krvácanie z gastrointestinálneho traktu (v dôsledku akútnej hemoragickej [erozívnej] gastropatie, stresové vredy žalúdka a dvanástnika alebo ischemická), paralytická črevná obštrukcia a prenikanie mikroorganizmov z lumen gastrointestinálneho traktu do krvi (môže spôsobiť sepsu).

KLINICKÝ OBRAZ

1 .   Symptómysstranysystémovkrvný obeh: (zriedkavo môže zástave obehu predchádzať bradykardia, skôr v terminálnej fáze v mechanizme asystólie alebo bezpulzovej elektrickej aktivity), hypotenzia (pokles systolického tlaku krvi<90 мм рт. ст. или его значительное снижение [напр. на>40 mmHg Art.], zníženie stredného arteriálneho tlaku [súčet 1/3 systolického tlaku a 2/3 diastolického tlaku]<70 мм рт. ст. [снижение диастолического давления и, как следствие, среднего может опережать снижение систолического давления], в начале, нередко, только ортостатическая гипотензия или без гипотензии), снижение амплитуды и слабое наполнение пульса (при систолическом артериальном давлении <60 мм рт. ст. пульс на лучевой артерии обычно неосязаемый), уменьшение наполнения шейных вен (но при тампонаде сердца и напряженном пневмотораксе — увеличение), коронарный боль остановка кровообращения — особенно обращайте внимание на механизм электрической активности без пульса, который не обнаруживается мониторингом ЭКГ.

2 . Príznaky orgánovej hypoperfúzie

1) koža - bledosť, chladenie a potenie (ale pri septickom šoku na začiatku je pokožka zvyčajne suchá a teplá a v stave dehydratácie je suchá a elastická), spomalenie kapilárneho napĺňania (po zastavení tlaku na necht bledosť zmizne po > 2 s), cyanóza ;

2) svaly - oslabenie;

3) tráviaci trakt - nevoľnosť, vracanie, plynatosť, oslabenie alebo absencia peristaltiky, krvácanie;

4) CNS - pocity strachu, úzkosti, zmätenosti, psychomotorického nepokoja, ospalosti, strnulosti, kómy, fokálneho neurologického deficitu;

5) obličky - oligúria alebo anúria a iné príznaky akútneho zlyhania;

6) pečeň – žltačka je symptóm, objavuje sa zriedkavo a neskoro, alebo po prebratí zo šoku;

7) - dýchanie na začiatku je plytké a rýchle, potom pomalé, zvyškové alebo apnoe; akútne respiračné zlyhanie.

3 . Príznaky spojené s príčinou šoku: príznaky dehydratácie, krvácanie, anafylaxia, infekcia (sepsa), ochorenie srdca alebo veľkých ciev, pľúcna embólia, tenzný pneumotorax, nepriechodnosť čriev atď.

Klasická triáda (hypotenzia, tachykardia, oligúria) nemusí byť pozorovaná.

DIAGNOSTIKA

Na základe príznakov zvyčajne nie je ťažké, ale často je ťažké určiť príčinu, aj keď to môže byť možné na základe samotnej anamnézy (napr. strata tekutín alebo krvi, príznaky infekcie alebo anafylaxie) a fyzikálne vyšetrenie (napr. aktívne krvácanie, dehydratácia, tamponáda srdca alebo tenzný pneumotorax). Zvážte iné príčiny ako šok z narušeného zásobovania tkanív kyslíkom a tkanivovej hypoxie (anémia, respiračné zlyhanie, otravy, ktoré narušia transport kyslíka v krvi a jeho využitie bunkami).

Podpora výskumu

1 . Vyšetrenie obehového systému:

1) meranie krvného tlaku(invazívne pri dlhotrvajúcom šoku);

2) EKG s 12 zvodmi a neustálym monitorovaním - poruchy rytmu, príznaky ischémie alebo infarktu myokardu alebo iného srdcového ochorenia;

3) echokardiografia- môže pomôcť pri zistení príčiny kardiogénneho šoku (srdcová tamponáda, dysfunkcia chlopne, porucha kontraktility srdcového svalu);

4) hodnotenie srdcového výdaja(CO) a klinový tlak v kapilárnych cievach pľúc(PCWP) - v prípade pochybností ohľadom diagnózy a ťažkostí pri liečbe. Na posúdenie stavu zavodnenia a preloadu (plnenia ľavej komory), ktoré má základný význam v diferenciálnej diagnostike a stanovení stratégie farmakologickej liečby, môže byť vhodné hodnotenie PCWP pomocou Swan-Hansovho katétra. PCWP zodpovedá tlaku v ľavej predsieni a priamo informuje o enddiastolickom tlaku ľavej komory; hodnoty ≈ 15-18 mm Hg. čl. naznačujú optimálne plnenie ľavej komory. Katéter Swan-Hans umožňuje posúdiť aj CO pomocou termodilučnej metódy (v súčasnosti sú dostupné aj iné metódy na hodnotenie CO). Pri kardiogénnom šoku je CO znížený a v počiatočnej fáze hypovolemického šoku a pri anafylaktickom a septickom šoku býva zvýšený.

2 . Laboratórne testy venóznej krvi:

1) všeobecný test periférnej krvi:

a) hematokrit, koncentrácia hemoglobínu a počet červených krviniek - zníženie hemoragického šoku (nie však v jeho počiatočnej fáze), zvýšenie iných typov hypovolemického šoku;

b) leukocyty - neutrofilná leukocytóza alebo leukopénia pri septickom šoku; zvýšenie počtu leukocytov a percenta neutrofilov je možné aj pri iných typoch šoku (napr. hypovolemický); eozinofília niekedy v prípade anafylaxie;

c) trombocyty - pokles počtu je prvým príznakom DIC (najčastejšie pri septickom šoku alebo po masívnych úrazoch), môže byť aj dôsledkom masívneho krvácania a transfúzií červených krviniek;

2) koagulačná štúdia- zvýšený MNI, predĺžený aPTT a znížená koncentrácia fibrinogénu indikujú syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie alebo môžu byť dôsledkom posthemoragickej alebo posttransfúznej koagulopatie; zvýšený MNI a predĺžený aPTT môžu byť príznakmi zlyhania pečene; Zvýšenie koncentrácie D-dimérov nie je špecifickým príznakom pľúcnej embólie, pozoruje sa vr. so syndrómom DIC;

3) biochemické štúdie krvného séra:

a) posúdenie následkov šoku – poruchy elektrolytov (určiť Na a K); zvýšené koncentrácie laktátu, kreatinínu, močoviny, bilirubínu, glukózy; zvýšená aktivita AST, ALT, CPK a LDH;

b) zvýšená aktivita troponínov, CPK-MB alebo myoglobínu môže naznačovať čerstvý infarkt myokardu a natriuretické peptidy (BNP alebo NT-proBNP) môžu naznačovať zlyhanie srdca ako príčinu alebo dôsledok šoku.

3 . Pulzná oxymetria: možný pokles SaO 2; monitorovanie je nevyhnutné.

4 . Gasometria arteriálnej krvi: metabolická alebo zmiešaná acidóza; niekedy, v ranej fáze šoku, respiračná alkalóza v dôsledku hyperventilácie; je možná hypoxémia.

5 . Zobrazovacie štúdie: RTG hrudníka- posúdiť, či sú príznaky srdcového zlyhania (zväčšené srdcové dutiny, upchatie pľúcneho obehu, pľúcny edém) a príčiny respiračného zlyhania a sepsy. CT hrudníka- ak existuje podozrenie na pľúcnu embóliu (angio-CT), disekciu aorty, ruptúru aneuryzmy aorty. Prieskum RTG dutiny brušnej- ak je podozrenie na perforáciu gastrointestinálneho traktu alebo mechanickú črevnú obštrukciu. Ultrazvuk alebo CT vyšetrenie brušnej dutiny- vrát. identifikácia ložísk infekcie pri sepse. Ultrazvuk žíl- pri podozrení na pľúcnu embóliu. CT hlava- ak máte podozrenie na mozgovú príhodu alebo mozgový edém alebo poúrazové zmeny.

6 . Krvná skupina: určiť na základe dokumentácie alebo vykonať laboratórne vyšetrenie u každého pacienta.

7 . Ďalšie štúdie: mikrobiologické (pri septickom šoku), hormonálne (TSH a voľný tyroxín pri podozrení na hypometabolickú kómu alebo tyreotoxickú krízu, kortizón pri podozrení na krízu nadobličiek), toxikologické (podozrenie na otravu), alergologické (IgE a prípadne kožné testy po prekonaní anafylaktického šoku) .

LIEČBA ŠOKU

1 .  Udržujte voľné dýchacie cesty v prípade potreby zaintubujte a vykonajte mechanickú ventiláciu.

2 . Umiestnite pacienta so zdvihnutými nohamiúčinný pri hypotenzii, najmä ak nie je k dispozícii lekárske vybavenie, môže však zhoršiť ventiláciu a pri kardiogénnom šoku so stagnáciou krvi v pľúcnom obehu aj činnosť srdca.

3 .  Dajteintravaskulárne katétre:

• 1) do periférnych žíl 2 katétre s veľkým priemerom (najlepšie ≥ 1,8 mm [≤ 16 G]), ktoré umožnia účinnú infúznu terapiu → Pozri nižšie;
• 2) ak je potrebné podať veľa liekov (vrátane katecholamínov → pozri nižšie) katéter do dutej žily; tiež umožňuje sledovať centrálny venózny tlak (CVP);
• 3) arteriálny katéter (zvyčajne radiálny) umožňuje invazívne monitorovanie krvného tlaku v prípadoch pretrvávajúceho šoku alebo potreby dlhodobého užívania katecholamínov. Katetrizácia dutej žily a tepien by nemala oddialiť liečbu.

4 . Aplikujte etiologickú liečbu→ Pozri nižšie a zároveň podporujú fungovanie obehového systému a saturáciu tkanív kyslíkom

• 1) ak pacient dostáva antihypertenzíva → zrušiť ich;
• 2) pri väčšine typov šoku obnovenie intravaskulárneho objemu tým IV infúzia roztokov; výnimkou je kardiogénny šok s príznakmi stagnácie krvi v pľúcnom obehu. Koloidné roztoky (6 % alebo 10 % hydroxyetylškrob [HES], 4 % želatína, dextrán, albumín) sa nepreukázali ako účinnejšie pri znižovaní úmrtnosti ako kryštaloidné roztoky (Ringerov roztok, roztok polyelektrolytu, 0,9 % NaCl), hoci To správnej hypovolémii je potrebný menší objem koloidu ako kryštaloidov. Spočiatku sa zvyčajne podáva 1000 ml kryštaloidov alebo 300-500 ml koloidov počas 30 minút a táto stratégia sa opakuje v závislosti od účinku na krvný tlak, centrálny venózny tlak a diurézu, ako aj nežiaduce účinky (príznaky objemového preťaženia) . Pri masívnych infúziách nepoužívajte výlučne 0,9 % NaCl, pretože infúzia veľkých objemov tohto roztoku (nesprávne nazývaného fyziologický roztok) vedie k hyperchloremickej acidóze, hypernatriémii a hyperosmolarite. Ani pri hypernatriémii nepoužívajte 5 % glukózu na obnovenie objemu v šoku. Koloidné roztoky reprodukujú intravaskulárny objem - zostávajú takmer úplne v cievach (látky na nahradenie plazmy - želatína, 5% roztok albumínu), alebo zostávajú v cievach a vedú k prechodu vody z extravaskulárneho priestoru do intravaskulárneho priestoru [látky, ktoré zvýšiť objem plazmy - hydroxyetylškrob [HES], 20% roztok albumínu, dextrány); kryštaloidné roztoky vyrovnávajú nedostatok extracelulárnej tekutiny (extra- a intravaskulárnej); Roztoky glukózy zväčšujú objem celkovej vody v tele (vonkajšia a vnútrobunková tekutina) Náprava výrazného objemového deficitu môže začať infúziou hypertonických roztokov, napr. Špeciálne zmesi kryštaloidov a koloidov (tzv. Resuscitácia v malých objemoch použitie medzi inými 7,5 % NaCl s 10 % HES), keďže sú lepšie pri zvyšovaní objemu plazmy. U pacientov s ťažkou sepsou alebo so zvýšeným rizikom akútneho poškodenia obličiek sa vyhnite použitiu HES, najmä u pacientov s molekulovou hmotnosťou ≥ 200 kDa a/alebo molárnou substitúciou > 0,4; namiesto toho sa môže použiť roztok albumínu (ale nie u pacientov s úrazom hlavy );
• 3) ak sa hypotenzia napriek infúzii roztokov nedá odstrániť → začnite s konštantnou intravenóznou infúziou (najlepšie cez katéter do dutej žily) katecholamínov, ktoré sťahujú cievy, noradrenalínu(adrenore, norepinefrín tartrát Agetan), zvyčajne 1-20 mcg/min (viac ako 1-2 mcg/kg/min) alebo adrenalín 0,05-0,5 mcg/kg/min, príp dopamín(dopamín Admeda, Dopamine-Darnitsa, Dopamín hydrochlorid, dopamín-Health, Dopmin, v súčasnosti nie je liekom voľby pri septickom šoku) 3-30 mcg/kg/min a použiť invazívne monitorovanie krvného tlaku. V prípade anafylaktického šoku začnite injekciou epinefrínu 0,5 mg IM do vonkajšej strany stehna;
• 4) u pacientov s nízkym srdcovým výdajom napriek primeranej záplave (alebo pri nadmernej hydratácii) podať kontinuálnu i.v. infúziu dobutamín(dobutamin Admeda, dobutamín-Health) 2-20 mcg/kg/min; ak hypotenzia existuje súčasne, môže sa súčasne použiť vazokonstriktor;
• 5) súčasne s liečbou opísanou vyššie použite kyslíková terapia(maximálnou saturáciou hemoglobínu kyslíkom sa zvyšuje jeho prísun do tkanív, absolútnym príkladom je SaO 2<95%);
• 6) ak napriek vyššie uvedeným úkonom SvO 2<70%, а гематокрит <30% → примените трансфузию hmoty červených krviniek.

5 .   Hlavnou metódou korekcie laktátovej acidózy je etiologická liečba a liečba podporujúca funkciu obehového systému; zhodnotiť indikácie na podávanie NaHCO 3 IV pri pH<7,15 (7,20) или концентрации гидрокарбонатного иона <14 ммоль / л.

6 . Monitor vitálne funkcie (krvný tlak, pulz, dýchanie), stav vedomia, EKG, SaO 2, centrálny venózny tlak, gazometrické parametre (prípadne koncentrácia laktátu), natrémia a kalémia, parametre funkcie obličiek a pečene; v prípade potreby srdcový výdaj a tlak v zaklinení pľúcnych kapilár.

7 . Chráňte pacienta pred stratou tepla A poskytnúť pacientovi pokojné prostredie .

8. Ak je šok obsiahnutý:

• 1) umožňujú krvácanie z gastrointestinálneho traktu A tromboembolické komplikácie(u pacientov s aktívnym krvácaním alebo vysokým rizikom jeho výskytu nepoužívať antikoagulanciá, iba mechanické metódy);
• 2) správna hyperglykémia ak > 10-11,1 mmol/l) kontinuálna intravenózna infúzia krátkodobo pôsobiaceho inzulínu, ale vyhnúť sa hypoglykémii; Zamerajte sa na hladiny glykémie v rozmedzí od 6,7-7,8 mmol/l (120-140 mg/dl) do 10-11,1 mmol/l (180-200 mg/dl).

Niekedy šok sa vyvíja aj pri absencii straty krvi. Ak sa kapacita cievneho systému mnohonásobne zvýši, ani normálny objem krvi nestačí na jeho dostatočné naplnenie. Hlavným dôvodom je náhle zníženie cievneho tonusu, najmä rozšírené rozšírenie žíl. Stav, ktorý sa v dôsledku toho vyvinie, sa nazýva neurogénny šok.

Úloha vaskulárnej kapacity v regulácii hemodynamiky je podrobne popísaná v našom článku, ktorý zdôraznil, že tak zvýšenie vaskulárnej kapacity, ako aj zníženie objemu krvi vedie k zníženiu priemerného systémového plniaceho tlaku a následne k zníženiu venózneho návratu krvi. k srdcu. Pokles venózneho návratu spôsobený vazodilatáciou sa nazýva venózna stáza.
Príčiny neurogénneho šoku. Hlavné neurogénne faktory spôsobujúce zníženie vaskulárneho tonusu sú nasledovné.

1. Hlboká celková anestézia, ktorá spôsobuje útlm vazomotorického centra, čo vedie k paralytickej vazodilatácii a rozvoju neurogénneho šoku.
2. Spinálna anestézia (najmä pokrývajúca celú miechu), ktorá spôsobí blokádu sympatikových nervov prebiehajúcich ako súčasť predných koreňov, čo môže viesť k rozvoju neurogénneho šoku.
3. Poranenia mozgu, ktoré často vedú k paralytickej vazodilatácii. U mnohých pacientov s otrasom alebo pomliaždením bazálnych častí mozgu sa vyvinie hlboký neurogénny šok.

Okrem toho môže mozgová ischémia spôsobiť šok. Ak teda v prvých minútach cerebrálna ischémia spôsobí silnú stimuláciu vazomotorického centra a vazokonstrikciu, dlhotrvajúca ischémia (trvajúca viac ako 5-10 minút) vedie k opačnému účinku: k úplnej inaktivácii kmeňového vazomotorického centra s následným rozvojom závažných neurogénny šok.

Anafylaxia a anafylaktický šok

Anafylaxia je alergický stav, pri ktorom často dochádza k výraznému poklesu srdcového výdaja a krvného tlaku. Vyvíja sa v dôsledku reakcií antigén-protilátka, ktoré sa vyskytujú bezprostredne po vstupe antigénu, na ktorý je človek citlivý, do krvi. Anafylaktický šok je založený na uvoľňovaní histamínu alebo histamínu podobných látok krvnými bazofilmi a mastocytmi perikapilárnych tkanív. Histamín spôsobuje: (1) zvýšenie kapacity cievneho systému v dôsledku rozšírenia žíl, čo vedie k zníženiu venózneho návratu krvi do srdca; (2) rozšírenie arteriol, čo vedie k poklesu krvného tlaku; (3) prudké zvýšenie priepustnosti kapilár, čo vedie k rýchlemu prenosu bielkovín a tekutiny z kapilár do tkanív.

V dôsledku toho dochádza k významnému znížený venózny návrat a vzniká šok, niekedy taký silný, že človek zomrie doslova v priebehu niekoľkých minút.

Intravenózne podanie veľkých dávok histamínu spôsobuje rozvoj histamínového šoku, ktorý je charakterizovaný rovnakými príznakmi ako anafylaktický šok.

A predsa tu hlavnou vecou je stav hlbokej obehovej depresie. V dôsledku toho sa prietok krvi stáva nedostatočným na to, aby správne zásoboval tkanivá kyslíkom, vyživoval ich a čistil od metabolických produktov. Ak sa rozvoj šoku spontánne nezastaví (čo je prakticky nepravdepodobné) alebo nie je prerušený vhodnými terapeutickými opatreniami, potom nastáva smrť. Aby ste tomu zabránili, musíte čo najskôr normalizovať krvný obeh v tele. V súčasnosti je podľa dôvodov zvykom rozlišovať tri kategórie šokov: hypovolemický, normovolemický, hypervolemický (kardiogénny).

Hypovolemický šok nastáva pri znížení BCC (objemu cirkulujúcej krvi) v dôsledku krvácania, popálenín, straty solí v organizme, rôznych foriem dehydratácie a pod. U zdravých ľudí je pokles BCC o 25 % kompenzovaný redistribúcia prietoku krvi. Včasná náhrada strateného objemu krvi alebo plazmy spoľahlivo zabráni rozvoju šoku.

Symptómy. V počiatočných štádiách hypovolemického šoku je strata krvi kompenzovaná uvoľnením významného objemu krvi z kože, svalových ciev a podkožného tuku v prospech srdcového, cerebrálneho, obličkového a pečeňového prietoku krvi. Koža sa stáva bledá a studená, prívod krvi do krčných ciev klesá. Ak strata krvi pokračuje, začne sa zhoršovať aj krvný obeh v obličkách, srdci, mozgu a pečeni. V tomto štádiu šoku sa pozoruje smäd, znížená diuréza a zvýšená hustota moču. Môže byť pozorovaná tachykardia (zvýšená srdcová frekvencia), nestabilita krvného tlaku, slabosť, nepokoj, zmätenosť a niekedy aj strata vedomia. Krvný tlak postupne klesá. Pulz sa zrýchľuje a oslabuje. Povaha dýchania sa tiež mení, stáva sa hlbokým a rýchlym.

Ak sa krvácanie nezastaví a hypovolémia sa okamžite neupraví, môže dôjsť k zástave srdca a smrti.

Liečba hypovolemického šoku (hlavné štádiá):

1) do žily sa zavedie plastový katéter dostatočného kalibru, ktorý umožní rýchle podanie lieku;

2) podáva sa polyglucín a reopolyglucín, ktoré zaujímajú dôležité miesto v liečbe. Zostávajú v obehovom systéme pomerne dlho a sú schopné meniť vlastnosti krvi: znižujú viskozitu krvi a výrazne zlepšujú periférny obeh. Jednou z najdôležitejších vlastností týchto liekov je udržiavať normálny prietok krvi obličkami;

3) začnite prúdom alebo kvapkaním (v závislosti od okolností) transfúziou 500 ml krvi rovnakej skupiny, Rh kompatibilnej, zahriatej na 37 ° C, po ktorej sa naleje 500 ml plazmy, proteínu alebo albumínu;

4) podávať lieky, ktoré normalizujú acidobázickú rovnováhu tela;

5) podávajú sa veľké množstvá (až 1 l) izotonického roztoku chloridu sodného alebo Ringerovho roztoku, ktoré majú uspokojivý účinok;

6) spolu so začiatkom náhrady krvi sa intravenózne podáva veľká dávka hormónov (prednizolón - 1–1,5 g). Hormóny nielen zlepšujú kontraktilnú funkciu srdcového svalu, ale tiež zmierňujú kŕče periférnych ciev;

7) využíva sa oxygenoterapia, ktorá má veľký význam pri liečbe šoku. Pri masívnej strate krvi je výrazne ovplyvnený prenos kyslíka. Nedostatok kyslíka v krvi spolu so spazmom malých ciev je príčinou kyslíkového hladovania tkanív počas šoku.

Je dôležité, aby bol výdaj moču normálny, optimálna hladina je minimálne 50–60 ml/h. Malé množstvo výtoku moču počas šoku primárne odráža nedostatok krvi v krvnom obehu a priamo závisí od toho; len v neskorších štádiách šoku je to možné v dôsledku poškodenia tkaniva obličiek.

Príčiny. Vzniká v dôsledku zníženia srdcového výdaja a rozvoja takzvaného low-output syndrómu. Pri akútnom infarkte myokardu dochádza k nedostatočnej ejekcii krvi zo srdca. Úmrtnosť na kardiogénny šok je vysoká, dosahuje 90 %.

Symptómy kardiogénneho šoku sa podobajú príznakom hypovolemického šoku. Pulz je zvyčajne rýchly a slabý, krvný tlak je znížený, koža je vlhká a studená, dýchanie je rýchle a močenie je obmedzené.

Príčiny. Najčastejšie sa septický šok vyvíja v dôsledku výskytu akútnej infekcie, menovite sepsy, pri ktorej do krvi preniká veľa cudzích proteínov (baktérií). Fungovanie kapilár, v ktorých sa prietok krvi spomaľuje, až sa úplne zastaví, je narušené. Ihneď potom dochádza k hladovaniu kyslíkom v tkanivách tela.

Symptómy. V prvej fáze septického šoku, nazývanej „hyperdynamický šok“, dochádza k aktivácii krvného obehu, ktorá je charakterizovaná zvýšením srdcového výdaja. Počas tohto obdobia telesná teplota mierne stúpa. Pulz je častý, napätý, s normálnym krvným tlakom a uspokojivým naplnením krčných žíl. Často dochádza k určitému zvýšenému dýchaniu. Keďže periférny prietok krvi je počas hyperdynamickej fázy zvýšený, pokožka zostáva teplá, niekedy ružová a množstvo vylučovaného moču je normálne.

Ak šok pokračuje, tekutina z ciev ide do buniek, objem intravaskulárnej tekutiny sa zmenšuje a ako nevyhnutný dôsledok sa rozvinie hypodynamická fáza šoku. Od tohto momentu je septický šok viac podobný hypovolemickému šoku. Výsledkom je, že koža pacienta zošedne, bude studená a vlhká, krčné žily kolabujú, pulz je rýchly, ale slabý, krvný tlak klesá a diuréza klesá. Ak sa septický šok okamžite nelieči, rozvinie sa kóma a čoskoro nasleduje smrť.

Úspešná liečba opísanej formy šoku je možná, keď je presne stanovená príčina jeho výskytu, je určená lokalizácia zápalu a typ patogénu. Je celkom zrejmé, že kým sa neodstráni príčina septického šoku (pred drenážou abscesov, operáciami peritonitídy, pankreatickej nekrózy a pod.), liečba môže byť len podporná a symptomatická.

Príčiny. Zvyčajne je to dôsledok zníženia cievneho tonusu, ktorý sa zase vyvíja v dôsledku porušenia inervácie cievnej steny. Tento typ šoku vzniká v dôsledku rôznych poškodení centrálneho nervového systému, najčastejšie v dôsledku poranenia miechy, a možno ho pozorovať aj u pacientov vo vysokej spinálnej anestézii.

Symptómy. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť tachykardia a hypotenzia (nízky krvný tlak), ale najčastejšími príznakmi sú pomerne nízky pulz a veľmi mierna hypotenzia. Koža je zvyčajne suchá a teplá, vedomie je zachované, funkcia dýchania nie je narušená a krčné žily sú zrútené. V niektorých prípadoch stačí zdvihnúť obe dolné končatiny nad telo pacienta, ktoré je v horizontálnej polohe, aby sa zmiernili všetky príznaky neurogénneho šoku. Táto technika je najúčinnejšia pri šoku spôsobenom vysokou spinálnou anestézou. Pri neurogénnom šoku spôsobenom poranením miechy je spravidla potrebné zvýšiť objem krvi intravenóznym podaním náhrady plazmy a liečiva na udržanie cievneho tonusu.

Príčiny. Hlavnými príčinami tohto šoku sú bolesť, strata krvi a následné ochladenie. Pri dlhodobom crush syndróme a rozsiahlom poškodení mäkkých tkanív je prenikanie veľkého množstva toxínov do krvi jednou z hlavných príčin šoku. Poruchy krvného obehu pri typickom traumatickom šoku (s výnimkou popálenín, chemických, elektrických a studených) sú spojené s redistribúciou krvi v tele: zvyšuje sa plnenie vnútorných orgánov a svalových ciev krvou. Centrálny obeh (mozog a srdce), ako aj periférny obeh, za týchto podmienok výrazne trpí. V dôsledku straty krvi a pohybu veľkých objemov krvi do periférie sa znižuje venózny návrat a následne aj srdcový výdaj.

Pri popáleninovom šoku je okrem výskytu silných bolestí a otravy krvi toxínmi dôležitým bodom aj strata krvnej plazmy z povrchu popáleniny, od ktorej následne do veľkej miery závisí nedostatok bielkovín a draslíka. V cievach je tiež výrazná koncentrácia krvi, a preto je narušená funkcia obličiek.

Symptómy. Počas traumatického šoku existujú dve fázy: erektilná a torpidná. V erektilnej fáze sa pozorujú procesy excitácie všetkých funkcií tela. To sa prejavuje normálnou alebo dokonca hypertenziou (zvýšený krvný tlak), tachykardiou a zvýšeným dýchaním. Pacient je väčšinou pri vedomí, vzrušený, znepokojený, reaguje na akýkoľvek dotyk (zvýšená reflexná dráždivosť), koža je bledá, zreničky rozšírené.

Torpidná fáza je charakterizovaná ľahostajnosťou a vyčerpaním, absenciou alebo slabou reakciou na vonkajšie podnety. Zreničky sú rozšírené a zle reagujú na svetlo. Pokožka je bledá so zemitým odtieňom, končatiny sú studené, pokožka je často pokrytá studeným, lepkavým potom, telesná teplota je znížená. Pulz je častý, nitkovitý, niekedy nie hmatateľný na končatinách a zisťuje sa len vo veľkých cievach. Krvný tlak, najmä systolický, je výrazne znížený. Srdcový výdaj je znížený. Výdaj moču je znížený alebo chýba.

Liečba. V akceptovanom komplexnom spôsobe liečby traumatického šoku je základom rýchle a účinné tlmenie bolesti analgetikami alebo antipsychotikami, kompenzácia straty krvi a zahriatie. Ak je indikovaná operácia, endotracheálna anestézia sa používa pri mechanickej ventilácii; vedenie, prípad anestézie končatín; rôzne typy blokád. Antihistaminiká (difenhydramín, pipolfén), veľké dávky kortikosteroidov (do 10–15 mg/kg hydrokortizón), plazma, roztoky nahrádzajúce plazmu (albumín, proteín), reopolyglucín, polyglucín, roztoky bikarbonátu na normalizáciu acidobázickej rovnováhy, diuretiká by mali byť použitý. .

Najdôležitejším opatrením pri liečbe traumatického šoku je transfúzia čerstvej darcovskej krvi. Pri hlbokom poklese krvného tlaku (ireverzibilný šok) je indikované podanie norepinefrínu a adrenalínu. Pri poskytovaní pomoci obeti s mechanickým poškodením, ktorá je v šoku, má rozhodujúci význam časový faktor: čím skôr je pomoc poskytnutá, tým je výsledok priaznivejší. Prijatie protišokových opatrení na mieste činu má veľký význam, pretože sa vykonáva počas erektilnej fázy šoku, ktorá znižuje závažnosť torpidnej fázy. Podľa Inštitútu urgentnej medicíny pomenovaného po. N.V. Sklifosovského, liečba v torpidnej fáze si vyžaduje dlhší čas a úmrtnosť je 10-krát vyššia v porovnaní so skupinou obetí, kde sa liečba šoku uskutočňovala od erektilnej fázy. Táto liečba má predovšetkým charakter preventívnych opatrení: starostlivé odstránenie z miesta poranenia, vytvorenie pokoja pre poranený aj poškodený orgán (imobilizácia pri zlomeninách), podávanie liekov proti bolesti, liekov na podporu činnosti srdca a cievneho tonusu. V prípade hlbokých porúch dýchania a srdca je potrebné použiť umelé dýchanie a masáž srdca. Antišoková terapia by mala pokračovať v ambulancii, kde je možné dočasne zastaviť krvácanie, vykonať novokainovú blokádu, podať intravenóznu krv a krvné náhrady, podať oxygenoterapiu a podať povrchovú anestéziu oxidom dusným s umelým dýchaním.

Neurogénny šok

n.vagus

Neuroanatómia

Patofyziologické mechanizmy

Klinický obraz

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Naproti tomu pacienti s nekompletným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v % prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Liečba

Neurogénny šok je

Neurogénny šok je definovaný ako zníženie perfúzie tkaniva v dôsledku straty vazomotorického tonusu v periférnom arteriálnom riečisku. Strata vazokonstrikčných impulzov vedie k zvýšeniu vaskulárnej kapacity, zníženiu venózneho návratu a srdcového výdaja.

Neurogénny šok je zvyčajne dôsledkom poranenia miechy v dôsledku zlomenín krčnej alebo hornej hrudnej chrbtice, kedy je prerušená sympatická regulácia periférneho cievneho tonusu.

Niekedy môže poranenie, ako je epidurálny hematóm siahajúci do miechy, spôsobiť neurogénny šok bez zlomeniny stavcov. Prenikajúce poranenia miechy môžu tiež spôsobiť neurogénny šok.

Sympatické signály do srdca, ktoré za normálnych okolností zvyšujú frekvenciu a kontraktilitu, a signály do drene nadobličiek, ktoré zvyšujú uvoľňovanie katecholamínov, môžu byť prerušené vysokým poranením miechy, čo bráni rozvoju typickej reflexnej tachykardie, ktorá sa vyskytuje pri relatívnej hypovolémii v dôsledku zvýšenej venózna kapacita.lôžko a strata vazomotorického tonusu.

Diagnóza neurogénneho šoku

Klasické symptómy neurogénneho šoku zahŕňajú znížený krvný tlak, bradykardiu (absencia reflexnej tachykardie v dôsledku prerušenia sympatických impulzov), zahrievanie končatín (strata periférnej vazokonstrikcie), motorické a senzorické poruchy naznačujúce poškodenie miechy a rádiografický vzhľad a zlomenina stavca.

Určenie prítomnosti neurogénneho šoku však môže byť zložité, pretože pacienti s viacnásobnými poraneniami, vrátane poranení miechy, majú často traumatické poranenie mozgu, čo môže sťažiť identifikáciu príčiny motorického a senzorického poškodenia. Okrem toho môžu kombinované poranenia spôsobiť hypovolémiu a skomplikovať klinický obraz.

V podskupine pacientov s poranením miechy v dôsledku penetrujúcej traumy má väčšina pacientov s hypotenziou skôr krvácanie (74 %) ako neurogénnu príčinu a len niekoľko (7 %) má všetky klasické príznaky neurogénneho šoku. Pred stanovením diagnózy neurogénneho šoku je potrebné vylúčiť hypovolémiu.

Liečba neurogénneho šoku

Po zabezpečení dýchacích ciest a zavedení adekvátnej ventilácie, resuscitácii tekutín a obnovení intravaskulárneho objemu pri neurogénnom šoku sa systémový krvný tlak a perfúzia často zlepšia. Zavedenie vazokonstriktorov môže zlepšiť periférny vaskulárny tonus, znížiť vaskulárnu kapacitu a zvýšiť venózny návrat, ale až po vylúčení hypovolémie a stanovení diagnózy neurogénneho šoku.

Špecifická liečba samotného šokového stavu je často krátkodobá a potreba vazokonstrikčných liekov zvyčajne trvá len hodiny. Trvanie vazopresorickej podpory neurogénneho šoku môže korelovať s celkovou prognózou zlepšenia neurologických funkcií. Vhodné rýchle obnovenie krvného tlaku a perfúzie môže tiež zlepšiť zásobovanie miechy krvou, zabrániť progresii miechovej ischémie a minimalizovať sekundárne poškodenie miechy.

Obnovenie normálnej hemodynamiky by malo predchádzať akémukoľvek chirurgickému pokusu o stabilizáciu vertebrálnej zlomeniny.

Neurogénny šok

R 57,8.

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus blúdivého nervu (lat. n.vagus) začína dominovať. Hlavnými klinickými príznakmi neurogénneho šoku pri poranení miechy sú arteriálna hypotenzia a bradykardia. Z hľadiska frekvencie poranení miechy vedie krčná oblasť, ďalej úroveň torakolumbálneho prechodu chrbtice, menej často hrudná oblasť a ešte menej často úroveň driekovej chrbtice (poškodenie v. cauda equina). Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od miechového šoku, ktorý je definovaný ako areflexia pod úrovňou poranenia miechy.

Neuroanatómia

Centrom regulácie kardiovaskulárneho systému sú rovnomenné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Preganglinálne sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém zohráva veľmi dôležitú úlohu pri regulácii činnosti kardiovaskulárneho systému a kontroluje parametre ako krvný tlak a srdcovú frekvenciu (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Interagujú navzájom antagonisticky v závislosti od určitých adaptačných reakcií tela. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná aktivitou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré prostredníctvom zostupných dráh vysielajú stimulačné impulzy k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály zo sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému a narušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Pacienti s neurogénnym šokom majú najčastejšie nízky krvný tlak, pokožka pacienta je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (TPVR) a narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výraznej strate tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy počnúc prvým hrudným a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu s poklesom lokalizácie patológie miechy. Napríklad poškodenie horných hrudných segmentov je sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie miechového kónusu (na úrovni torakolumbálneho prechodu chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (nedostatok motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočné poškodenie funkcií miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku sa má stanoviť po vylúčení iných kritických stavov s podobným klinickým obrazom. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä hypovolemického. U pacientov s ťažkou traumou môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Preto je takticky správne najskôr vylúčiť hemoragický šok u pacienta. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia a teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Taktika počiatočného vyšetrenia a liečby pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od taktiky poskytovania starostlivosti zraneným pacientom a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Sledovanie parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mmHg. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmerným infúziám, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak sú intravenózne tekutiny neúčinné, možno na udržanie adekvátnej perfúzie telesných tkanív podávať ďalšie inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 mcg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 mcg. min.
4. V prípade potreby možno na zmiernenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5–1,0 mg atropínu každých 5 minút až do celkovej dávky 3,0 mg.
5. Pri neurologickom deficite sa má v prvých 8 hodinách od momentu poranenia vykonávať hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi podľa nasledujúcej schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg, potom podávanie liečiva pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy, aby im poskytli núdzovú chirurgickú starostlivosť.

Napíšte recenziu na článok „Neurogénny šok“

Poznámky a zdroje

1. Constantin Popa, Florian Popa, Valentin Titus Grigorean a spol. Cievne dysfunkcie po poranení miechy / Journal of Medicine and Life Vol. 3, č.3, júl - september 2010, s.
2. Poranenie miechy: pokrok, prísľub a priority / Výbor pre poranenia chrbtice, Bard of Neuroscience and Behavioral Health CT Liverman. The National Academies Press, Washington, 2005.

Úryvok charakterizujúci neurogénny šok

- Ako si na tom teraz so zdravím? No povedzte, povedal gróf, čo bude s vojskami? Ustupujú alebo bude ďalšia bitka?

"Jeden večný boh, otec," povedal Berg, "môže rozhodnúť o osude vlasti." Armáda horí duchom hrdinstva a teraz sa vodcovia takpovediac zišli na porade. Čo sa stane, nie je známe. Ale poviem ti všeobecne, ocko, taký hrdinský duch, skutočne starodávna odvaha ruských vojsk, ktorú oni – ono,“ opravil sa, „ukázali alebo ukázali v tejto bitke 26., niet slov. hodné opísať ich... Poviem ti, ocko (uderil sa do hrude tak, ako sa udrel jeden generál, ktorý sa rozprával pred ním, aj keď trochu neskoro, lebo sa mal udrieť na hruď pri slove „Ruská armáda“) - Úprimne vám poviem, že my, vodcovia, „Nielenže sme nemali naliehať na vojakov alebo niečo podobné, ale mohli sme silou mocou zadržať tieto, tieto... áno, odvážne a starodávne činy,“ povedal rýchlo. – Generál Barclay, pred Tollym, obetoval svoj život všade pred armádou, to vám poviem. Náš zbor bol umiestnený na svahu hory. Viete si to predstaviť! - A potom Berg povedal všetko, čo si pamätal z rôznych príbehov, ktoré počas tohto obdobia počul. Natasha bez toho, aby sklopila zrak, čo Berga zmiatlo, akoby hľadalo riešenie na nejakú otázku v jeho tvári, sa naňho pozrela.

– Také hrdinstvo vo všeobecnosti, aké predvádzajú ruskí vojaci, si nemožno predstaviť a zaslúžene chváliť! - povedal Berg, pozrel sa späť na Natashu a akoby ju chcel upokojiť, usmial sa na ňu v reakcii na jej vytrvalý pohľad... - "Rusko nie je v Moskve, je v srdciach jej synov!" Správne, otec? - povedal Berg.

V tom čase vyšla grófka z rozkladacej miestnosti, vyzerala unavene a nespokojne. Berg rýchlo vyskočil, pobozkal grófke ruku, spýtal sa na jej zdravotný stav a pokrútijúc hlavou vyjadril sústrasť a zastavil sa pri nej.

– Áno, mami, naozaj ti poviem, ťažké a smutné časy pre každého Rusa. Ale prečo sa toľko trápiť? Ešte máš čas odísť...

"Nechápem, čo ľudia robia," povedala grófka a obrátila sa k manželovi, "len mi povedali, že ešte nie je nič pripravené." Niekto predsa potrebuje rozkazovať. Budeš ľutovať Mitenka. To sa nikdy neskončí?

Gróf chcel niečo povedať, no zrejme sa zdržal. Vstal zo stoličky a podišiel k dverám.

Berg v tomto čase, akoby sa chcel vysmrkať, vytiahol vreckovku a pri pohľade na balík si pomyslel, smutne a výrazne pokrútil hlavou.

"A mám veľkú prosbu, aby som sa ťa spýtal, ocko," povedal.

- Hm. - povedal gróf a zastavil sa.

„Teraz idem okolo Jusupovovho domu,“ zasmial sa Berg. "Viem, že manažér vybehol von a spýtal sa, či by ste niečo kúpili." Vošiel som dnu, viete, zo zvedavosti a bol tam len šatník a záchod. Vieš, ako to Veruschka chcela a ako sme sa o tom hádali. (Berg sa mimovoľne prepol na tón radosti zo svojho blaha, keď začal hovoriť o šatníku a záchode.) A taká radosť! prichádza s anglickým tajomstvom, vieš? Verochka to však dlho chcela. Tak ju chcem prekvapiť. Toľko týchto chlapov som videl na tvojom dvore. Dajte mi jeden, prosím, dobre mu zaplatím a...

Gróf sa zamračil a zapchal ústa.

- Opýtajte sa grófky, ale ja nerozkazujem.

„Ak je to ťažké, prosím, nie,“ povedal Berg. "Veľmi by som to chcel pre Verushku."

- Ó, choďte do pekla, do pekla, do pekla, do pekla, všetci. - kričal starý gróf. - Točí sa mi hlava. - A odišiel z miestnosti.

- Áno, áno, mamička, veľmi ťažké časy! - povedal Berg.

Natasha vyšla so svojím otcom a akoby mala problém niečomu porozumieť, najprv ho nasledovala a potom zbehla dole.

Petya stála na verande a vyzbrojovala ľudí, ktorí cestovali z Moskvy. Na dvore stále stáli záložné vozíky. Dvaja z nich boli odviazaní a na jedného z nich vyliezol dôstojník podporovaný sanitárom.

- Vieš prečo? - spýtal sa Petya Natashe (Natasha pochopila, že Petya pochopila, prečo sa jeho otec a matka pohádali). Neodpovedala.

"Pretože ocko chcel dať všetky vozíky raneným," povedala Petya. - povedal mi Vasilich. Podľa mňa…

"Podľa mňa," Natasha zrazu takmer skríkla a obrátila svoju zatrpknutú tvár k Peťovi, "podľa mňa je to také hnusné, taká ohavnosť, taká... neviem!" Sme nejakí Nemci? “ Hrdlo sa jej chvelo kŕčovitými vzlykmi a ona, ktorá sa bála oslabiť a márne uvoľniť nálož hnevu, sa otočila a rýchlo vybehla hore schodmi. Berg sedel vedľa grófky a utešoval ju s príbuznou úctou. Gróf s fajkou v ruke kráčal po izbe, keď Nataša s tvárou znetvorenou hnevom vtrhla do izby ako búrka a rýchlo podišla k matke.

- To je nechutné! Toto je ohavnosť! - skríkla. - Nemôže to byť tak, že si si objednal.

Berg a grófka na ňu zmätene a so strachom pozerali. Gróf sa zastavil pri okne a počúval.

- Mami, to nie je možné; pozri, čo je na dvore! - skríkla. - Zostanú.

- Čo sa ti stalo? Kto sú oni? Čo chceš?

- Ranení, to je kto! To je nemožné, mama; toto nevyzerá na nič... Nie, mami, moja drahá, toto nie je to isté, prosím, odpusť mi, moja milá... Mami, čo nás zaujíma, čo berieme, len sa pozri, čo je na dvore... Mama. To nemôže byť.

Gróf stál pri okne a bez toho, aby otočil tvár, počúval Natašine slová. Zrazu si pričuchol a priblížil tvár k oknu.

Grófka sa pozrela na svoju dcéru, videla jej tvár zahanbenú za matku, videla jej vzrušenie, pochopila, prečo sa na ňu manžel teraz nepozerá, a rozhliadla sa okolo seba so zmäteným pohľadom.

- Ach, rob ako chceš! Vyrušujem niekoho? – povedala a ešte sa zrazu nevzdala.

- Mami, moja drahá, odpusť mi!

Ale grófka odstrčila dcéru a pristúpila ku grófovi.

"Mon cher, robíš správnu vec... to neviem," povedala a previnilo sklopila oči.

„Vajcia... vajcia učia sliepku...“ povedal gróf cez šťastné slzy a objal svoju manželku, ktorá bola rada, že si zahanbenú tvár skryla na hrudi.

-Ocko, mamička! Môžem urobiť opatrenia? Môcť. – spýtala sa Nataša. "Ešte zoberieme všetko, čo potrebujeme..." povedala Natasha.

Gróf na ňu súhlasne prikývol hlavou a Nataša s rovnakým rýchlym behom, akým vbehla do horákov, prebehla cez chodbu na chodbu a po schodoch na nádvorie.

Ľudia sa zhromaždili okolo Natashe a dovtedy nemohli uveriť podivnému rozkazu, ktorý odovzdala, až kým samotný gróf v mene svojej manželky nepotvrdil rozkaz, že všetky vozíky treba dať raneným a truhly odniesť do skladov. Keď ľudia porozumeli rozkazu, pustili sa s radosťou do novej úlohy. Teraz sa to služobníctvu nielenže nezdalo čudné, ale naopak, zdalo sa, že to ani inak nemôže byť, tak ako sa pred štvrťhodinou nielenže nikomu nezdalo čudné, že odchádzajú od ranených. a brať veci, no zdalo sa, že to inak nejde.

Celá domácnosť, akoby doplácala na to, že sa tejto úlohy nechopila skôr, začala usilovne novú úlohu bývania ranených. Ranení vyliezli zo svojich izieb a obklopili vozíky s radostnými, bledými tvárami. Aj v susedných domoch sa šírili chýry, že tam boli vozíky a na dvor Rostovcov začali prichádzať ranení z iných domov. Mnohí ranení žiadali, aby si veci nevyzliekali a dali si ich len navrch. Ale akonáhle sa obchod s dumpingovými vecami začal, nemohol sa zastaviť. Bolo jedno, či nechať všetko alebo polovicu. Na dvore ležali neupravené truhlice s riadom, bronzom, obrazmi, zrkadlami, ktoré včera večer tak starostlivo zabalili a stále hľadali a nachádzali príležitosť, ako odložiť to a to a rozdávať ďalšie a ďalšie vozíky.

"Stále si môžete vziať štyri," povedal manažér, "rozdávam svoj vozík, inak kam pôjdu?"

"Dajte mi moju šatňu," povedala grófka. - Dunyasha nastúpi so mnou do koča.

Rozdali aj obliekací vozík a poslali ho po zranených o dva domy ďalej. Celá domácnosť a služobníctvo boli veselo animované. Natasha bola v nadšene šťastnom oživení, aké už dlho nezažila.

-Kam ho mám priviazať? - povedali ľudia a prispôsobili hruď úzkej zadnej časti koča, - musíme nechať aspoň jeden vozík.

- S čím je? – spýtala sa Nataša.

- S grófskymi knihami.

- Nechaj to tak. Vasilich to vyčistí. Nie je to nutné.

Leňoška bola plná ľudí; pochyboval o tom, kde bude sedieť Peter Iľjič.

- Je na koze. Si šikulka, Peťo? – skríkla Nataša.

Sonya bola tiež zaneprázdnená; ale cieľ jej úsilia bol opakom Natašinho cieľa. Odložila tie veci, ktoré mali zostať; Na grófkinu žiadosť som si ich zapísal a snažil som sa ich vziať so sebou čo najviac.

O druhej hodine stáli pri vchode štyri naložené a naložené rostovské vozne. Vozíky s ranenými sa valili z dvora jeden za druhým.

Kočík, v ktorom sa niesol princ Andrei a prechádzal cez verandu, pritiahol pozornosť Sonya, ktorá spolu s dievčaťom zariaďovala miesta pre grófku vo svojom obrovskom vysokom koči, ktorý stál pri vchode.

– Koho je to kočík? – spýtala sa Sonya a vyklonila sa z okna vozňa.

"Nevedela si, mladá dáma?" - odpovedala slúžka. - Princ je ranený: prenocoval u nás a aj s nami ide.

- Kto je to? Aké je priezvisko?

– Náš bývalý ženích, princ Bolkonskij! – vzdychla, odpovedala slúžka. - Hovoria, že umiera.

Sonya vyskočila z koča a rozbehla sa ku grófke. Grófka, už oblečená na cestu, v šále a klobúku, unavená chodila po obývačke a čakala na svoju rodinu, aby si pred odchodom sadla so zatvorenými dverami a pomodlila sa. Natasha v izbe nebola.

MED24INfO

Neznámy, príručka poskytovateľa pediatrickej pokročilej podpory života (PALS). Kvalifikované resuscitačné opatrenia v pediatrii, 2006

Neurogénny šok

Neurogénny šok, vrátane spinálneho šoku, sa vyvíja pri traumatickom poranení mozgu alebo chrbtice, keď je narušená sympatická inervácia krvných ciev a srdca. Neurogénny šok je zvyčajne spôsobený traumou krčnej chrbtice, ale neurogénny šok sa môže vyvinúť aj z traumatického poranenia mozgu alebo z poranenia miechy nad úrovňou šiesteho hrudného segmentu (T6).

Fyziológia neurogénneho šoku

Náhla strata sympatickej inervácie hladkých svalov stien krvných ciev vedie k nekontrolovanej vazodilatácii.

Príznaky neurogénneho šoku

Hlavné príznaky neurogénneho šoku:

• Hypotenzia so zvýšeným pulzným tlakom
• Normálna srdcová frekvencia alebo bradykardia

Medzi ďalšie príznaky patrí zvýšená frekvencia dýchania, bránicové dýchanie (na dýchanie sa používa skôr bránica ako svaly hrudnej steny) a ďalšie príznaky poranenia miechy v cervikálnych alebo horných hrudných segmentoch.

Neurogénny šok treba odlíšiť od hypovolemického šoku. Hypovolemický šok sa typicky vyskytuje pri hypotenzii, zníženom pulznom tlaku v dôsledku kompenzačnej vazokonstrikcie a kompenzačnej tachykardii. Pri neurogénnom šoku nie je hypotenzia sprevádzaná kompenzačnou tachykardiou alebo periférnou vazokonstrikciou, pretože je narušená aj sympatická inervácia srdca, čo vedie k bradykardii.

Neurogénny šok

Neurogénny šok

Definícia

Neurogénny šok je stav ľudského tela, ktorý sa vyvíja v dôsledku poškodenia miechy, počas ktorého je narušené vedenie impulzov sympatického nervového systému a neobmedzený tonus vagusového nervu (lat. n.vagus) začína dominovať.

Patogenéza kardiovaskulárnych porúch

Pre jasné pochopenie patogenetických mechanizmov rozvoja kardiovaskulárnych porúch je potrebné pozastaviť sa nad neuroanatómiou častí nervového systému, ktoré regulujú činnosť kardiovaskulárneho systému.

Neuroanatómia

Centrom regulácie kardiovaskulárneho systému sú rovnomenné jadrá v medulla oblongata. Toto centrum je zasa ovplyvnené impulzmi z mozgovej kôry a subkortikálnych jadier. Parasympatické impulzy z kardiovaskulárnych jadier medulla oblongata dosahujú svoje ciele cez vlákna blúdivého nervu (n. vagus). Pregangliové vlákna tvoria synapsie s postgangliovými parasympatickými neurónmi v blízkosti myokardu. Periférne cievy nemajú parasympatickú inerváciu.

Preganglinálne sympatické neuróny sa nachádzajú v intermediolaterálnych jadrách laterálnych rohov segmentov Th1-L2 miechy. Axóny týchto buniek opúšťajú segment miechy ako súčasť ventrálneho koreňa a tvoria synapsiu s postgangliovým neurónom umiestneným v paravertebrálnom sympatickom kmeni. Vlákna postgangliových sympatických neurónov sa dostávajú do ciev a srdca ako súčasť periférnych nervov.

Patofyziologické mechanizmy

Okrem dobre známych motorických a senzorických deficitov sa pri poranení miechy často pozorujú autonómne poruchy. Autonómny nervový systém zohráva veľmi dôležitú úlohu pri regulácii činnosti kardiovaskulárneho systému a kontroluje parametre ako krvný tlak a srdcovú frekvenciu (HR). Autonómny nervový systém pozostáva zo sympatického a parasympatického systému. Interagujú navzájom antagonisticky v závislosti od určitých adaptačných reakcií tela. Parasympatický nervový systém znižuje srdcovú frekvenciu. Sympatický nervový systém zase zvyšuje srdcovú frekvenciu, kontraktilitu myokardu a prostredníctvom vazokonstrikcie tiež zvyšuje celkový periférny vaskulárny odpor a krvný tlak.

Regulácia krvného tlaku je modulovaná aktivitou supraspinálnych centier (umiestnených v mozgu), ktoré prostredníctvom zostupných dráh vysielajú stimulačné impulzy k spinálnym sympatickým pregangliovým neurónom. V dôsledku poranenia miechy sú zostupné dráhy miechy prerušené a tu umiestnené sympatické neuróny strácajú schopnosť generovať signály zo sympatického nervového systému.

Prerušenie zostupných dráh miechy teda vedie k zníženiu aktivity sympatikového nervového systému a eliminácii jeho antagonistického pôsobenia na parasympatickú časť, ktorej impulzy sa dostávajú k svojmu cieľu cez intaktný blúdivý nerv. Zníženie aktivity sympatického nervového systému vedie k zníženiu krvného tlaku, strate normálnej adaptability kardiovaskulárneho systému a narušeniu jeho reflexnej regulácie.

Klinický obraz

Pacienti s neurogénnym šokom majú najčastejšie nízky krvný tlak, pokožka pacienta je teplá a suchá. Tieto symptómy sa objavujú v dôsledku inhibície sympatickej inervácie kardiovaskulárneho systému, čo vedie k zníženiu návratu krvi z periférneho cievneho riečiska, zníženiu celkovej periférnej vaskulárnej rezistencie (TPVR) a narušeniu centralizácie prietoku krvi. U pacientov sa môže vyskytnúť hypertermia. V tomto prípade dochádza k výraznej strate tepla.

Klinický obraz neurogénneho šoku a závažnosť stavu pacienta do značnej miery závisí od úrovne poškodenia miechy. Poškodenie lokalizované nad prvým hrudným segmentom miechy (Th1) vedie k deštrukcii miechových dráh, ktoré riadia činnosť celého sympatického nervového systému (regulujú normálnu činnosť mnohých orgánových systémov, vrátane životne dôležitých - kardiovaskulárny, dýchací a ďalšie).

Poškodenie lokalizované v segmentoch miechy počnúc prvým hrudným a nižšie len čiastočne narúša činnosť sympatického nervového systému. Závažnosť prejavov neurogénneho šoku klesá spolu s poklesom lokalizácie patológie miechy. Napríklad poškodenie horných hrudných segmentov je sprevádzané závažnejším klinickým obrazom ako napríklad poškodenie miechového kónusu (na úrovni torakolumbálneho prechodu chrbtice).

Neurogénny šok môže sprevádzať úplný (nedostatok motorických a senzorických funkcií pod úrovňou poškodenia), ako aj neúplný (čiastočné poškodenie funkcií miechy pod úrovňou poškodenia) neurologický deficit v dôsledku poškodenia.

Podľa S. Popa et al., všetci pacienti s úplným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA A alebo B) majú bradykardiu, 68 % z nich má artériovú hypotenziu, ktorej korekcia si u 35 % pacientov vyžaduje zavedenie tzv. vazopresorov a u 16 % sa pozoruje ťažká bradykardia, ktorá prechádza do asysitolie (zastavenie srdca). Naproti tomu pacienti s nekompletným neurologickým deficitom v dôsledku poranenia miechy (ASIA C alebo D) majú bradykardiu v % prípadov a len málo z nich má arteriálnu hypotenziu vyžadujúcu vazopresorickú podporu a zástava srdca sa rozvinie veľmi zriedkavo.

Odlišná diagnóza

Diagnóza neurogénneho šoku sa má stanoviť po vylúčení iných kritických stavov s podobným klinickým obrazom. Neurogénny šok je potrebné odlíšiť od iných typov šoku, najmä hypovolemického. U pacientov s ťažkou traumou môže byť nízky krvný tlak spôsobený pokračujúcim krvácaním. Preto je takticky správne najskôr vylúčiť hemoragický šok u pacienta. Kľúčovými diagnostickými kritériami pre neurogénny šok sú hypotenzia, bradykardia, neurologická dysfunkcia a teplá a suchá koža pacienta.

Liečba

Taktika liečby na pohotovostnom oddelení

Pozor! Informácie sú určené pre študentov a súčasných odborníkov v oblasti medicíny, nie sú návodom na činnosť a sú prezentované na doplnkové vzdelávanie.

Taktika počiatočného vyšetrenia a liečby pri podozrení na neurogénny šok sa nelíši od taktiky poskytovania starostlivosti zraneným pacientom a zahŕňa urgentnú diagnostiku a nápravu život ohrozujúcich porúch.

1. Sledovanie parametrov dýchacieho systému a priechodnosti dýchacích ciest.
2. Imobilizácia (vonkajšia fixácia) poškodenej chrbtice.
3. Intravenózna infúzia kryštaloidných roztokov na udržanie stredného arteriálneho tlaku nad 70 mmHg. rt. čl. Aby sa zabránilo nadmerným infúziám, môže sa zaviesť katéter do pľúcnej artérie na monitorovanie hemodynamickej odpovede. Ak je intravenózne podanie roztokov neúčinné, možno dodatočne podať inotropné látky, ako je dopamín v dávke 2,5 až 20,0 μg/kg/min a dobutamín v dávke 2,0 až 20,0 μg/min., aby sa udržala adekvátna perfúzia telesných tkanív. kg /min.
4. V prípade potreby možno na zmiernenie závažnej bradykardie použiť intravenózne podanie 0,5–1,0 mg atropínu každých 5 minút až do celkovej dávky 3,0 mg.
5. Pri neurologickom deficite sa má v prvých 8 hodinách od momentu poranenia vykonávať hormonálna dekongestívna liečba glukokortikoidmi podľa nasledujúcej schémy: počas prvých 15 minút sa podáva metylprednizolón ako bolus v dávke 30 mg/kg, potom podávanie liečiva pokračuje ďalších 23 hodín rýchlosťou 5,4 mg/kg/h.
6. Pacienti s neurogénnym šokom by mali byť urýchlene konzultovaní s ortopedickým traumatológom a neurochirurgom, aby identifikovali poranenia chrbtice komplikované pomliaždeninami a kompresiou miechy, aby im poskytli núdzovú chirurgickú starostlivosť.