Klasifikácia NSAID podľa chemickej príslušnosti. Mechanizmus účinku NSAID

Zápal je proces, ktorý v tej či onej miere sprevádza takmer všetky patológie orgánov a systémov. Skupina nesteroidných protizápalových liekov úspešne bojuje so zápalom, zmierňuje bolesť a zmierňuje utrpenie.

Popularita NSAID je pochopiteľná:

• lieky rýchlo zmierňujú bolesť a majú antipyretické a protizápalové účinky;
• moderné produkty sú dostupné v rôznych dávkových formách: sú vhodné na použitie vo forme mastí, gélov, sprejov, injekcií, kapsúl alebo čapíkov;
• Mnohé z liekov tejto skupiny je možné zakúpiť bez lekárskeho predpisu.

Napriek ich dostupnosti a všeobecnej popularite nie sú NSAID bezpečnou skupinou liekov. Nekontrolované užívanie a samopredpisovanie pacientmi môže spôsobiť telu viac škody ako úžitku. Liek musí predpísať lekár!

Klasifikácia NSAID

Skupina nesteroidných protizápalových liekov je veľmi rozsiahla a zahŕňa mnoho liekov, ktoré sa líšia chemickou štruktúrou a mechanizmom účinku.

Štúdium tejto skupiny sa začalo v prvej polovici minulého storočia. Jej úplne prvým zástupcom je kyselina acetylsalicylová, ktorej účinnú látku salicylín izolovali v roku 1827 z vŕbovej kôry. O 30 rokov neskôr sa vedci naučili syntetizovať tento liek a jeho sodnú soľ - rovnaký aspirín, ktorý zaberá svoje miesto na poličkách lekární.

Aktuálne v klinickej medicíny Používa sa viac ako 1000 druhov liekov na báze NSAID.

V klasifikácii týchto liekov možno rozlíšiť tieto oblasti:

Podľa chemickej štruktúry

NSAID môžu byť deriváty:

• karboxylové kyseliny (salicylová - aspirín; octová - indometacín, diklofenak, ketorolak; propiónová - ibuprofén, naproxén; nikotínová - kyselina niflumová);
• pyrosalóny (fenylbutazón);
• oxikamy (Piroxicam, Meloxicam);
• koxiby (celocoxib, rofecoxib);
• sulfonanilidy (nimesulid);
• alkanóny (Nabumetón).

Podľa závažnosti boja proti zápalu

Najdôležitejší klinický účinok pre túto skupinu liekov je protizápalový, preto je dôležitá klasifikácia NSAID, ktorá zohľadňuje silu tohto účinku. Všetky lieky patriace do tejto skupiny sú rozdelené na lieky s:

• výrazný protizápalový účinok (aspirín, indometacín, diklofenak, aceklofenak, nimesulid, meloxikam);
• slabý protizápalový účinok alebo nenarkotické analgetiká (Metamizol (Analgin), Paracetamol, Ketorolac).

Inhibíciou COX

COX alebo cyklooxygenáza je enzým zodpovedný za kaskádu transformácií, ktoré podporujú tvorbu zápalových mediátorov (prostaglandíny, histamín, leukotriény). Tieto látky podporujú a zosilňujú zápalový proces a zvyšujú priepustnosť tkanív. Existujú dva typy enzýmov: COX-1 a COX-2. COX-1 je „dobrý“ enzým, ktorý podporuje produkciu prostaglandínov, ktoré chránia gastrointestinálnu sliznicu. COX-2 je enzým, ktorý podporuje syntézu zápalových mediátorov. V závislosti od toho, aký typ COX liek blokuje, existujú:

• neselektívne inhibítory COX (Butadion, Analgin, Indometacin, Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen, Ketorolac).

Blokujú COX-2, ktorý znižuje zápal, aj COX-1 – dlhodobé užívanie má za následok nežiaduce vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu;

• selektívne inhibítory COX-2 (Meloxicam, Nimesulid, Celecoxib, Etodolac).

Selektívne blokujú iba enzým COX-2, pričom znižujú syntézu prostaglandínov, ale nemajú gastrotoxický účinok.

Podľa nedávnych štúdií je identifikovaný tretí typ enzýmu – COX-3, ktorý sa nachádza v mozgovej kôre a mozgovomiechovom moku. Liečivo acetaminofén (aceklofenak) selektívne ovplyvňuje tento izomér enzýmu.

Mechanizmus pôsobenia a účinky

Hlavným mechanizmom účinku tejto skupiny liečiv je inhibícia enzýmu cyklooxygenázy.

Protizápalový účinok

Zápal sa udržiava a rozvíja s tvorbou špecifických látok: prostaglandínov, bradykinínu, leukotriénov. Pri zápalovom procese sa z kyseliny arachidónovej za účasti COX-2 tvoria prostaglandíny.

NSAID blokujú tvorbu tohto enzýmu, preto sa netvoria mediátory - prostaglandíny a vzniká protizápalový účinok užívania lieku.

Okrem COX-2 môžu NSAID blokovať aj COX-1, ktorý sa tiež podieľa na syntéze prostaglandínov, ale je nevyhnutný na obnovenie celistvosti sliznice tráviaceho traktu. Ak liek blokuje oba typy enzýmov, môže to mať negatívny vplyv na gastrointestinálny trakt.

Znížením syntézy prostaglandínov sa zníži opuch a infiltrácia v mieste zápalu.

NSAID pri vstupe do tela prispievajú k tomu, že ďalší zápalový mediátor, bradykinín, nie je schopný interakcie s bunkami, čo pomáha normalizovať mikrocirkuláciu a zužovať kapiláry, čo má pozitívny vplyv na zmiernenie zápalu.

Pod vplyvom tejto skupiny liekov sa znižuje produkcia histamínu a serotonínu, biologicky aktívnych látok, ktoré zhoršujú zápalové zmeny v organizme a prispievajú k ich progresii.

NSAID inhibujú peroxidáciu v bunkových membránach a je známe, že voľné radikály sú silným faktorom, ktorý podporuje zápal. Inhibícia peroxidácie je jedným zo smerov protizápalového účinku NSAID.

Analgetický účinok

Analgetický účinok pri užívaní NSAID sa dosahuje vďaka schopnosti liekov tejto skupiny prenikať do centrálneho nervového systému a potláčať tam činnosť centier. citlivosť na bolesť.

Pri zápalovom procese veľká akumulácia prostaglandínov spôsobuje hyperalgéziu – zvýšenú citlivosť na bolesť. Keďže NSAID pomáhajú znižovať produkciu týchto mediátorov, prah bolesti pacienta sa automaticky zvyšuje: keď sa syntéza prostaglandínov zastaví, pacient pociťuje bolesť menej akútne.

Medzi všetkými NSAID existuje samostatná skupina liekov, ktoré majú nevýrazný protizápalový účinok, ale sú silným liekom proti bolesti - sú to nenarkotické analgetiká: Ketorolac, Metamizol (Analgin), Paracetamol. Môžu eliminovať:

• hlava, zub, kĺb, sval, menštruačné bolesti, bolestivé pocity s neuritídou;
• bolesť má prevažne zápalový charakter.

Na rozdiel od narkotických liekov proti bolesti, NSAID nepôsobia na opioidné receptory, čo znamená:

• nespôsobujú drogovú závislosť;
• nedeprimujte dýchacie centrá a centrá kašľa;
• pri častom používaní nevedú k zápche.

Antipyretický účinok

NSA majú inhibičný, inhibičný účinok na tvorbu látok v centrálnom nervovom systéme, ktoré vzrušujú centrum termoregulácie v hypotalame – prostaglandíny E1, interleukíny-11. Lieky inhibujú prenos vzruchu v jadrách hypotalamu a znižuje sa tvorba tepla - zvýšená teplota telo sa normalizuje.

Účinok liekov sa vyskytuje iba pri vysokej telesnej teplote, NSAID tento účinok nemajú pri normálnej teplote.

Antitrombotický účinok

Tento účinok je najvýraznejší u kyseliny acetylsalicylovej (aspirínu). Liečivo je schopné inhibovať agregáciu krvných doštičiek (zlepenie). Je široko používaný v kardiológii ako protidoštičkový prostriedok - liek, ktorý zabraňuje tvorbe krvných zrazenín a predpisuje sa na ich prevenciu pri srdcových ochoreniach.

Indikácie na použitie

Je nepravdepodobné, že by sa akákoľvek iná skupina liekov mohla „pochváliť“ takým širokým zoznamom indikácií na použitie, aké majú NSAID. Je to rozmanitosť klinické prípady a ochorenia, na ktoré majú lieky požadovaný účinok, robí z NSAID jeden z najčastejšie odporúčaných liekov lekármi.

Indikácie pre použitie NSAID sú:

• reumatologické ochorenia, dna a psoriatická artritída;
• neuralgia, radikulitída s radikulárnym syndrómom (bolesť dolnej časti chrbta vyžarujúca do nohy);
• iné ochorenia muskuloskeletálneho systému: osteoartritída, tendovaginitída, myozitída, traumatické poranenia;
• renálna a hepatálna kolika (spravidla je indikovaná kombinácia s antispazmodikami);
• horúčka nad 38,5⁰С;
• syndróm zápalovej bolesti;
• protidoštičková terapia (aspirín);
• bolesť v pooperačnom období.

Keďže zápalové bolesti sprevádzajú až 70 % všetkých ochorení, je zrejmé, aká široká je škála receptov pre túto skupinu liekov.

NSAID sú liekmi voľby na úľavu a úľavu od akútnej bolesti v dôsledku kĺbovej patológie rôzneho pôvodu, neurologické radikulárne syndrómy– lumbodynia, ischias. Malo by byť zrejmé, že NSAID neovplyvňujú príčinu ochorenia, ale iba zmierňujú akútnu bolesť. Pri artróze majú lieky len symptomatický účinok a nebránia rozvoju deformácie kĺbov.

Pacientom s rakovinou môžu lekári odporučiť NSAID v kombinácii s opioidnými analgetikami na zníženie dávky opioidných analgetík, ako aj na poskytnutie výraznejšieho a trvalejšieho analgetického účinku.

NSAID sú predpísané pre bolestivá menštruácia, podmienené zvýšený tón maternica v dôsledku nadprodukcie prostaglandínu-F2a. Lieky sa predpisujú pri prvom výskyte bolesti na začiatku alebo v predvečer menštruácie v priebehu až 3 dní.

Táto skupina lieky nie je vôbec neškodné a má vedľajšie účinky a nežiaduce reakcie, takže lekár by mal predpisovať NSAID. Nekontrolované používanie a samoliečba môžu viesť k rozvoju komplikácií a nežiaducich vedľajších účinkov.

Mnoho pacientov sa pýta: ktoré NSAID je najúčinnejšie a najlepšie zmierňuje bolesť? Na túto otázku nemožno dať jednoznačnú odpoveď, pretože na liečbu by sa mali vybrať NSAID zápalové ochorenie každého pacienta individuálne. Výber lieku by mal vykonať lekár a je určený jeho účinnosťou a znášanlivosťou vedľajších účinkov. Neexistuje najlepší NSAID pre všetkých pacientov, ale pre každého jednotlivého pacienta existuje najlepší NSAID!

Vedľajšie účinky a kontraindikácie

Na strane mnohých orgánov a systémov môžu NSAID spôsobiť nežiaduce účinky a reakcie, najmä pri častom a nekontrolovanom používaní.

Gastrointestinálne poruchy

Najčastejší vedľajší účinok neselektívnych NSAID. 40 % všetkých pacientov užívajúcich NSAID má tráviace poruchy, 10 – 15 % má erózie a ulceratívne zmeny na sliznici tráviaceho traktu a 2 – 5 % má krvácanie a perforáciu.

Najviac gastrotoxické sú Aspirín, Indometacin, Naproxen.

Nefrotoxicita

Druhá najčastejšia skupina nežiaducich reakcií, ktoré sa vyskytujú pri užívaní liekov. Spočiatku sa môžu vyvinúť funkčné zmeny vo fungovaní obličiek. Potom sa pri dlhodobom používaní (od 4 mesiacov do šiestich mesiacov) vyvinie organická patológia s tvorbou zlyhania obličiek.

Znížená zrážanlivosť krvi

Tento účinok sa najčastejšie vyskytuje u pacientov, ktorí už užívajú nepriame antikoagulanciá (Heparín, Warfarín), alebo majú problémy s pečeňou. Nízka zrážanlivosť môže viesť k spontánnemu krvácaniu.

Poruchy pečene

Poškodenie pečene môže nastať pri akomkoľvek NSAID, najmä pri pití alkoholu, dokonca aj v malých dávkach. Pri dlhodobom (viac ako mesiac) užívaní Diclofenac, Phenylbutazone, Sulindac sa môže vyvinúť toxická hepatitída so žltačkou.

Poruchy kardiovaskulárneho a hematopoetického systému

Zmeny krvného obrazu s výskytom anémie a trombocytopénie sa najčastejšie vyvíjajú pri užívaní Analginu, Indometacínu a kyseliny acetylsalicylovej. Ak nie sú poškodené krvotvorné klíčky kostnej drene, 2 týždne po vysadení liekov sa obraz v periférnej krvi normalizuje a patologické zmeny vymiznú.

U pacientov s arteriálnou hypertenziou v anamnéze alebo rizikom ochorenia koronárnych artérií pri dlhodobom užívaní NSAID môžu hodnoty krvného tlaku „stúpať“ – vzniká destabilizácia hypertenzie; tiež pri užívaní neselektívnych aj selektívnych protizápalových liekov , existuje možnosť zvýšenia rizika vzniku infarktu myokardu.

Alergické reakcie

V prípade individuálnej neznášanlivosti lieku, ako aj u osôb s predispozíciou na hyperergické reakcie (trpiace bronchiálnou astmou alergického pôvodu, senná nádcha) možno pozorovať rôzne prejavy alergie na NSAID – od urtikárie až po anafylaxiu.

Alergické prejavy tvoria 12 až 14 % všetkých Nežiaduce reakcie do tejto skupiny liekov a sú bežnejšie pri užívaní fenylbutazónu, analginu, amidopyrínu. Možno ich však pozorovať úplne na akomkoľvek zástupcovi skupiny.

Alergia sa môže prejaviť svrbivými vyrážkami, opuchom kože a slizníc, alergickou nádchou, spojivkami a žihľavkou. Quinckeho edém a anafylaktický šok tvoria až 0,05 % všetkých komplikácií. Pri užívaní ibuprofénu môže niekedy dôjsť k vypadávaniu vlasov a dokonca k plešatosti.

Nežiaduce účinky počas tehotenstva

Niektoré NSAID majú teratogénny účinok na plod: užívanie aspirínu v prvom trimestri môže viesť k rázštepu podnebia u plodu. IN posledné týždne tehotenstva, NSAID inhibujú nástup pôrodu. V dôsledku inhibície syntézy prostaglandínov sa znižuje fyzická aktivita maternica.

Neexistuje optimálne NSAID bez vedľajších účinkov. Gastrotoxické reakcie sú menej výrazné pri selektívnych NSAID (Meloxicam, Nimesulid, Aceklofenac). Ale pre každého pacienta by sa liek mal vyberať individuálne, berúc do úvahy jeho sprievodné ochorenia a znášanlivosť.

Pripomenutie pri užívaní NSAID. Čo by mal pacient vedieť

Pacienti by si mali pamätať, že „čarovná“ pilulka, ktorá dokonale odstraňuje bolesť zubov, hlavy alebo inú bolesť, nemusí byť pre ich telo neškodná, najmä ak sa užíva nekontrolovane a nie podľa predpisu lekára.

Existuje niekoľko jednoduchých pravidiel, ktoré musia pacienti pri užívaní NSAID dodržiavať:

1. Ak má pacient možnosť vybrať si NSAID, mal by si vybrať selektívne lieky, ktoré majú menej vedľajších účinkov: aceklofenak, movalis, nise, celekoxib, rofekoxib. Najagresívnejšie pre žalúdok sú aspirín, ketorolak a indometacín.
2. Ak má pacient v anamnéze peptické vredy alebo erozívne zmeny, gastropatiu a lekár mu predpísal protizápalové lieky na zmiernenie akútnej bolesti, mali by sa užívať najviac päť dní (kým zápal neustúpi) a len pod ochranou inhibítory protónovej pumpy (PPI): omeprazol, rameprazol, pantoprozol. Tým sa neutralizuje toxický účinok NSAID na žalúdok a znižuje sa riziko recidívy erozívnych alebo ulceratívnych procesov.
3. Niektoré ochorenia vyžadujú neustále používanie protizápalových liekov. Ak lekár odporučí pravidelné užívanie NSAID, pred dlhodobým užívaním musí pacient podstúpiť FGDS a vyšetriť stav gastrointestinálny trakt. Ak vyšetrenie odhalí čo i len nepatrné zmeny na sliznici alebo má pacient subjektívne ťažkosti na tráviace orgány, je potrebné neustále užívať NSAID spolu s inhibítormi protónovej pumpy (omeprazol, pantoprazol).
4. Pri predpisovaní aspirínu na prevenciu krvných zrazenín by osoby staršie ako 60 rokov mali tiež absolvovať gastroskopiu raz ročne a ak existujú riziká z gastrointestinálneho traktu, mali by neustále užívať liek zo skupiny PPI.
5. Ak sa v dôsledku užívania NSAID zhorší stav pacienta, objavia sa alergické reakcie, bolesti žalúdka, slabosť, bledá pokožka, ťažkosti s dýchaním alebo iné prejavy individuálnej neznášanlivosti, mali by ste sa okamžite poradiť so svojím lekárom.

Individuálne vlastnosti liekov

Zvážte v súčasnosti populárnych predstaviteľov NSAID, ich analógy, dávkovanie a frekvenciu podávania, indikácie na použitie.

Kyselina acetylsalicylová (Aspirín, Aspirín UPSA, Aspirín Cardio, Trombo ACC)

Napriek vzniku nových NSAID sa aspirín naďalej aktívne používa v lekárskej praxi nielen ako antipyretikum a protizápalové liečivo, ale aj ako protidoštičkové činidlo pri ochoreniach srdca a krvných ciev.

Liek sa predpisuje vo forme tabliet perorálne po jedle.

Protizápalové a antipyretické účinky poskytuje liek na horúčkovité stavy, bolesti hlavy, migrény, reumatologické ochorenia, neuralgia.

Lieky ako Citramon, Askofen, Cardiomagnyl obsahujú kyselinu acetylsalicylovú.

Kyselina acetylsalicylová má mnoho vedľajších účinkov, negatívne ovplyvňuje najmä sliznicu žalúdka. Na zníženie ulcerogénnych účinkov sa má aspirín užívať po jedle a tablety sa majú zapiť vodou.

Anamnéza žalúdočných a dvanástnikových vredov je kontraindikáciou pre použitie tohto lieku.

V súčasnosti sa vyrábajú moderné lieky s alkalizačnými prísadami, či už vo forme šumivé tablety s obsahom kyseliny acetylsalicylovej, ktorá je lepšie znášaná a menej dráždi sliznicu žalúdka.

nimesulid (Nise, Nimesil, Nimulid, Kokstral)

Liečivo má protizápalové, analgetické a antipyretické účinky. Pôsobí pri osteoartróze, tendovaginitíde, bolestivom syndróme pri úrazoch a pooperačnom období.

Dostupné pod rôznymi obchodné názvy vo forme tabliet 0,1 a 0,2 g, granulát na perorálne podanie vo vrecúškach po 2 g (účinná látka), 1 % suspenzia na perorálne podanie, 1 % gél na vonkajšie použitie. Rôznorodosť foriem uvoľňovania robí liek veľmi populárnym na použitie.

Nimesulid sa predpisuje perorálne dospelým v dávke 0,1 - 0,2 g 2-krát denne pre deti - v dávke 1,5 mg / kg 2-3-krát denne. Gél sa aplikuje na bolestivú oblasť pokožky 2-3 krát denne, nie viac ako 10 dní v rade.

Kontraindikáciou užívania lieku sú žalúdočné vredy, ťažká dysfunkcia pečene a obličiek, tehotenstvo a dojčenie.

Meloxicam (Movalis, Artrosan, Melox, Meloflex)

Liečivo patrí medzi selektívne NSAID. Jeho nepochybné výhody, na rozdiel od neselektívne lieky, sú menej ulcerogénne účinky na gastrointestinálny trakt a lepšia znášanlivosť.

Má výrazný protizápalový a analgetický účinok. Používa sa pri reumatoidnej artritíde, artróze, ankylozujúcej spondylitíde a na zmiernenie epizód bolesti zápalového pôvodu.

Dostupné vo forme tabliet 7,5 a 15 mg, rektálne čapíky 15 mg každý. Zvyčajná denná dávka pre dospelých je 7,5-15 mg.

Je potrebné mať na pamäti, že nižší výskyt nežiaducich účinkov pri užívaní meloxikamu nezaručuje ich absenciu, rovnako ako u iných NSAID, liek sa môže vyvinúť individuálna intolerancia pri užívaní meloxikamu sa zriedkavo pozoruje zvýšený krvný tlak, závraty, dyspepsia a strata sluchu.

Nemali by ste sa nechať uniesť užívaním lieku, ak máte peptický vred alebo anamnézu erozívnych procesov v žalúdku, jeho použitie je kontraindikované počas tehotenstva a laktácie.

Diklofenak (Ortofen, Voltaren, Dikloberl, Diclobene, Naklofen)

Injekcie diklofenaku pre mnohých pacientov trpiacich „lumbago“ v dolnej časti chrbta sa stávajú „zachraňujúcimi injekciami“, ktoré pomáhajú zmierniť bolesť a zmierniť zápal.

Liečivo je dostupné v rôznych dávkových formách: ako 2,5% roztok v ampulkách na intramuskulárne podanie, tablety 15 a 25 mg, rektálne čapíky 0,05 g, 2% masť na vonkajšie použitie.

V primeranej dávke diklofenak zriedkavo spôsobuje vedľajšie účinky, ale sú možné: poruchy tráviaceho systému (bolesť v epigastriu, nevoľnosť, hnačka), bolesti hlavy, závraty, alergické reakcie. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, prestaňte užívať liek a poraďte sa so svojím lekárom.

Dnes sa vyrábajú prípravky diklofenkán sodný s predĺženým účinkom: dieloberl retard, voltaren retard 100. Účinok jednej tablety pretrváva počas celého dňa.

Aceklofenak (Aertal)

Niektorí vedci označujú Airtal za lídra medzi NSAID, pretože podľa údajov Klinické štúdie, tento liek spôsobil oveľa menej vedľajších účinkov ako iné selektívne NSAID.

Nedá sa spoľahlivo tvrdiť, že aceklofenak je „najlepší z najlepších“, ale skutočnosť, že vedľajšie účinky pri jeho užívaní sú menej výrazné ako pri užívaní iných NSAID, je klinicky dokázaný fakt.

Liečivo je dostupné vo forme tabliet 0,1 g Používa sa na chronickú a akútnu bolesť zápalovej povahy.

Vedľajšie účinky v v ojedinelých prípadoch vyskytujú a prejavujú sa vo forme dyspepsie, závratov, porúch spánku, alergických kožných reakcií.

Ľudia s problémami s gastrointestinálnym traktom by mali užívať aceklofenak opatrne. Liek je kontraindikovaný počas tehotenstva a dojčenia.

celekoxib (Celebrex)

Relatívne nový, moderný selektívny NSAID, ktorý má znížený negatívny vplyv na žalúdočnú sliznicu.

Liečivo je dostupné v kapsulách 0,1 a 0,2 g Používa sa na kĺbové patológie: reumatoidná artritída, artróza, synovitída, ako aj iné zápalové procesy v tele sprevádzané bolesťou.

Predpísané 0,1 g 2-krát denne alebo 0,2 g jedenkrát. Frekvenciu a čas podávania musí určiť ošetrujúci lekár.

Tak ako všetky NSAID, ani celekoxib nie je bez vedľajších účinkov a vedľajšie účinky, vyjadrené aj keď v menšej miere. U pacientov užívajúcich liek sa môže objaviť dyspepsia, bolesť žalúdka, poruchy spánku, zmeny krvného obrazu s rozvojom anémie. Ak sa vyskytnú vedľajšie účinky, mali by ste prestať používať liek a poradiť sa s lekárom.

Ibuprofén (Nurofen, MIG 200, Bonifen, Dolgit, Ibupron)

Jedno z mála NSAID, ktoré má nielen protizápalové, analgetické a antipyretické účinky, ale aj imunomodulačné.

Existujú dôkazy o schopnosti ibuprofénu ovplyvňovať produkciu interferónu v tele, čo zabezpečuje lepšiu imunitnú odpoveď a zlepšuje nešpecifickú obrannú odpoveď organizmu.

Liečivo sa užíva na bolestivý syndróm zápalového pôvodu, a to ako pri akútnych stavoch, tak aj pri chronickej patológii.

Liečivo sa môže vyrábať vo forme tabliet 0,2; 0,4; 0,6 g, žuvacie tablety, dražé, tablety s predĺženým uvoľňovaním, kapsuly, sirup, suspenzia, krém a gél na vonkajšie použitie.

Aplikujte ibuprofén vnútorne aj zvonka, potierajte postihnuté miesta a miesta na tele.

Ibuprofén je zvyčajne dobre znášaný a má relatívne slabú ulcerogénnu aktivitu, čo mu dáva veľkú výhodu oproti kyseline acetylsalicylovej. Niekedy sa počas užívania ibuprofénu môže vyskytnúť grganie, pálenie záhy, nevoľnosť, plynatosť, zvýšený krvný tlak a alergické kožné reakcie.

Počas exacerbácie peptického vredového ochorenia, tehotenstva a dojčenia sa tento liek nemá užívať.

Výlohy lekární sú plné rôznych predstaviteľov NSAID, reklama na televíznych obrazovkách sľubuje, že pacient na bolesť navždy zabudne tým, že si vezme presne „to“ protizápalové liečivo... Lekári dôrazne odporúčajú: ak sa objavia bolesti, nemali by ste sa liek! Výber NSAID by sa mal vykonávať iba pod dohľadom špecialistu!

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID, NSAID) sú skupinou liekov, ktorých účinok je zameraný na symptomatickú liečbu (tlmenie bolesti, zmiernenie zápalu a zníženie teploty) pri akútnych a chronických ochoreniach. Ich pôsobenie je založené na znížení tvorby špeciálnych enzýmov nazývaných cyklooxygenáza, ktoré spúšťajú reakčný mechanizmus na patologické procesy v organizme, ako sú bolesť, horúčka, zápal.

Lieky z tejto skupiny sú široko používané po celom svete. Ich popularita je zabezpečená dobrou účinnosťou na pozadí dostatočnej bezpečnosti a nízkej toxicity.

Najznámejšími predstaviteľmi skupiny NSAID sú pre väčšinu z nás aspirín (), ibuprofén, analgín a naproxén, dostupné v lekárňach vo väčšine krajín sveta. Paracetamol (acetaminofén) nie je NSAID, pretože má relatívne slabú protizápalovú aktivitu. Pôsobí proti bolesti a horúčke podľa rovnakého princípu (blokuje COX-2), ale hlavne len v centrálnom nervovom systéme, takmer bez ovplyvnenia zvyšku tela.

Bolestivosť, zápal a horúčka sú bežné patologické stavy, ktoré sprevádzajú mnohé choroby. Ak vezmeme do úvahy patologický priebeh na molekulárnej úrovni, môžeme vidieť, že telo „núti“ postihnuté tkanivá produkovať biologicky aktívne látky – prostaglandíny, ktoré pôsobením na cievy a nervové vlákna spôsobiť lokálny opuch, začervenanie a bolesť.

Okrem toho tieto látky podobné hormónom, ktoré sa dostávajú do mozgovej kôry, ovplyvňujú centrum zodpovedné za termoreguláciu. Vysielajú sa teda impulzy o prítomnosti zápalového procesu v tkanivách alebo orgánoch, takže zodpovedajúca reakcia nastáva vo forme horúčky.

Skupina enzýmov nazývaných cyklooxygenázy (COX) je zodpovedná za spustenie mechanizmu vzniku týchto prostaglandínov. . Hlavným účinkom nesteroidných liekov je blokovanie týchto enzýmov, čo následne vedie k inhibícii tvorby prostaglandínov, ktoré zvyšujú citlivosť nociceptívnych receptorov zodpovedných za bolesť. Následne sa zmierňujú bolestivé pocity, ktoré človeku prinášajú utrpenie a nepríjemné pocity.

Typy podľa mechanizmu účinku

NSAID sú klasifikované v závislosti od ich chemická štruktúra alebo mechanizmus účinku. Dlho známe lieky tejto skupiny boli rozdelené do typov podľa ich chemickej štruktúry alebo pôvodu, keďže v tom čase ešte nebol známy mechanizmus ich účinku. Naopak, moderné NSAID sú zvyčajne klasifikované podľa princípu účinku - v závislosti od toho, na aký typ enzýmov pôsobia.

Existujú tri typy enzýmov cyklooxygenázy – COX-1, COX-2 a kontroverzný COX-3. Zároveň nesteroidné protizápalové lieky v závislosti od typu ovplyvňujú hlavné dva z nich. Na základe toho sú NSAID rozdelené do skupín:

• neselektívne inhibítory (blokátory) COX-1 a COX-2– pôsobí na oba typy enzýmov naraz. Tieto lieky blokujú enzýmy COX-1, ktoré sa na rozdiel od COX-2 neustále nachádzajú v našom tele a vykonávajú rôzne dôležité funkcie. Preto môže byť ich vystavenie sprevádzané rôznymi vedľajšími účinkami a negatívny vplyv je najmä na gastrointestinálny trakt. To zahŕňa väčšinu klasických NSAID.
• selektívne inhibítory COX-2. Táto skupina ovplyvňuje iba enzýmy, ktoré sa objavujú v prítomnosti určitých patologických procesov, napríklad zápalu. Užívanie takýchto liekov sa považuje za bezpečnejšie a vhodnejšie. Nepôsobia až tak negatívne na gastrointestinálny trakt, no zároveň je väčšia záťaž kardiovaskulárneho systému (môžu zvyšovať krvný tlak).
• selektívne NSAID inhibítory COX-1. Táto skupina je malá, pretože takmer všetky lieky ovplyvňujúce COX-1 ovplyvňujú rôznej miere a COX-2. Príkladom je kyselina acetylsalicylová v malom dávkovaní.

Okrem toho existujú kontroverzné enzýmy COX-3, ktorých prítomnosť bola potvrdená len u zvierat a niekedy sú tiež klasifikované ako COX-1. Predpokladá sa, že ich produkciu mierne spomaľuje paracetamol.

Okrem zníženia horúčky a odstránenia bolesti sa NSAID odporúčajú na viskozitu krvi. Lieky zvyšujú tekutú časť (plazmu) a znižujú vytvorené prvky vrátane lipidov, ktoré tvoria cholesterolové plaky. Vďaka týmto vlastnostiam sú NSAID predpísané pre mnohé ochorenia srdca a krvných ciev.

Zoznam NSAID

Základné neselektívne NSAID

Deriváty kyselín:

• kyselina acetylsalicylová (aspirín, diflunisal, salasát);
• kyselina arylpropiónová (ibuprofén, flurbiprofén, naproxén, ketoprofén, kyselina tiaprofénová);
• kyselina aryloctová (diklofenak, fenklofenak, fentiazac);
• heteroarylacetikum (ketorolak, amtolmetín);
• kyselina indol/indénoctová (indometacín, sulindac);
• kyselina antranilová (kyselina flufenamová, kyselina mefenamová);
• kyselina enolová, najmä oxicam (piroxicam, tenoxicam, meloxicam, lornoxicam);
• kyselina metánsulfónová (analgín).

Kyselina acetylsalicylová (aspirín) je prvé známe NSAID, objavené už v roku 1897 (všetky ostatné sa objavili po 50. rokoch 20. storočia). Okrem toho je to jediný liek, ktorý môže ireverzibilne inhibovať COX-1 a je tiež indikovaný na zastavenie agregácie krvných doštičiek. Takéto vlastnosti ho robia užitočným pri liečbe arteriálnej trombózy a na prevenciu kardiovaskulárnych komplikácií.

Selektívne inhibítory COX-2

• rofecoxib (Denebol, Vioxx ukončený v roku 2007)
• lumirakoxib (Prexige)
• parekoxib (Dynastat)
• etorikoxib (Arcosia)
• celekoxib (Celebrex).

Hlavné indikácie, kontraindikácie a vedľajšie účinky

Dnes sa zoznam NVPS neustále rozširuje a nová generácia liekov, ktoré sú schopné krátke obdobiečas na súčasné zníženie teploty, zmiernenie zápalu a bolesti. Vďaka miernemu a šetrnému účinku je minimalizovaný vývoj negatívnych následkov vo forme alergických reakcií, ako aj poškodenie gastrointestinálneho traktu a močového systému.

Tabuľka. Nesteroidné protizápalové lieky - indikácie

Vlastnosť medicínskeho produktu	choroby, patologický stav telo
Antipyretikum	Teplo(nad 38 stupňov).
Protizápalové	Choroby pohybového aparátu - artritída, artróza, osteochondróza, zápal svalov (myozitída), spondylartróza. To zahŕňa aj myalgiu (často sa objavuje po modrinách, podvrtnutí alebo poranení mäkkých tkanív).
Liek proti bolesti	Lieky sa používajú pri menštruačných bolestiach a bolestiach hlavy (migrény), široko používané v gynekológii, ako aj pri žlčových a obličkových kolikách.
Protidoštičkové činidlo	Poruchy srdca a ciev: ischemická choroba srdca, ateroskleróza, srdcové zlyhanie, angina pectoris. Okrem toho sa často odporúčajú na prevenciu mŕtvice a srdcového infarktu.

Nesteroidné protizápalové lieky majú množstvo kontraindikácií, ktoré je potrebné vziať do úvahy. Lieky sa neodporúčajú na liečbu, ak pacient:

• peptický vred a dvanástnik;
• ochorenie obličiek - obmedzený príjem je povolený;
• porucha zrážanlivosti krvi;
• obdobie tehotenstva a dojčenia;
• V minulosti boli pozorované závažné alergické reakcie na lieky v tejto skupine.

V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť vedľajší účinok, v dôsledku ktorého sa zmení zloženie krvi (objaví sa "tekutosť") a steny žalúdka sa zapália.

Vývoj negatívneho výsledku sa vysvetľuje inhibíciou produkcie prostaglandínov nielen v zapálenej lézii, ale aj v iných tkanivách a krvných bunkách. V zdravých orgánoch hrajú dôležitú úlohu látky podobné hormónom. Napríklad prostaglandíny chránia sliznicu žalúdka pred agresívnymi účinkami na ňu tráviacej šťavy. V dôsledku toho užívanie NSAID prispieva k rozvoju žalúdočných a dvanástnikových vredov. Ak má človek tieto ochorenia a stále berie „zakázané“ lieky, môže sa priebeh patológie zhoršiť až po perforáciu (prelomenie) defektu.

Prostaglandíny kontrolujú zrážanlivosť krvi, takže ich nedostatok môže viesť ku krvácaniu. Choroby, pri ktorých by sa mali vykonať vyšetrenia pred predpísaním kurzu NVPS:

• porucha hemokoagulácie;
• ochorenia pečene, sleziny a obličiek;
• Kŕčové žily;
• ochorenia kardiovaskulárneho systému;
• autoimunitné patológie.

Medzi vedľajšie účinky patria aj menej nebezpečné stavy, ako je nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, riedka stolica, nadúvanie. Niekedy sú zaznamenané aj kožné prejavy v podobe svrbenia a drobných vyrážok.

Aplikácia na príklade hlavných liekov skupiny NSAID

Pozrime sa na najobľúbenejšie a najúčinnejšie lieky.

Droga	Spôsob podávania (forma uvoľňovania) a dávkovanie						Poznámka k aplikácii
	externé		cez gastrointestinálny trakt		injekciou
	masť	gél	tabletky	sviečky	IM injekcia	Intravenózne podanie
Diklofenak (Voltaren)	1-3 krát (2-4 gramy na postihnuté miesto) denne		20-25 mg 2-3 krát denne	50-100 mg 1-krát denne	25-75 mg (2 ml) 2-krát denne	—	Tablety sa majú užívať bez žuvania, 30 minút pred jedlom, zapiť vodou dostatočné množstvo voda
Ibuprofén (Nurofen)	Strihajte 5-10 cm, vtierajte 3x denne	Gélový prúžok (4-10 cm) 3x denne	1 tab. (200 ml) 3-4 krát denne	Pre deti od 3 do 24 mesiacov. (60 mg) 3-4 krát denne	—	2 ml 2-3 krát denne	Liek je predpísaný deťom, ak ich telesná hmotnosť presahuje 20 kg
indometacín	4-5 cm masti 2-3 krát denne	3-4 krát denne (pruh – 4-5 cm)	100-125 mg 3-krát denne	25-50 mg 2-3 krát denne	30 mg – 1 ml roztoku 1-2 r. za deň	60 mg – 2 ml 1-2 krát denne	Počas tehotenstva sa Indometacin používa na zníženie tonusu maternice, aby sa zabránilo predčasnému pôrodu.
ketoprofén	Strihajte 5 cm 3-krát denne	3-5 cm 2-3 krát denne	150-200 mg (1 tableta) 2-3 krát denne	100-160 mg (1 čapík) 2-krát denne	100 mg 1-2 krát denne	Rozpustite 100-200 mg v 100-500 ml fyziologického roztoku	Najčastejšie sa liek predpisuje na bolesť v muskuloskeletálnom systéme.
Ketorolac	1-2 cm gélu alebo masti – 3-4 krát denne		10 mg 4-krát denne	100 mg (1 čapík) 1-2 krát denne	0,3-1 ml každých 6 hodín	0,3-1 ml prúdom 4-6 krát denne	Užívanie lieku môže maskovať príznaky akútneho infekčného ochorenia
Lornoxicam (Xefocam)	—	—	4 mg 2-3-krát denne alebo 8 mg 2-krát denne	—	Počiatočná dávka – 16 mg, udržiavacia dávka – 8 mg – 2-krát denne		Liek sa používa na syndróm stredne silnej až silnej bolesti
Meloxicam (Amelotex)	—	4 cm (2 gramy) 2-3 krát denne	7,5-15 mg 1-2 krát denne	0,015 g 1-2 krát denne	10-15 mg 1-2 krát denne	—	Pri zlyhaní obličiek je prípustná denná dávka 7,5 mg
piroxikam	2-4 cm 3-4 krát denne		10-30 mg 1-krát denne	20-40 mg 1-2 krát denne	1-2 ml 1 krát denne	—	Maximálna prípustná denná dávka je 40 mg
celekoxib (Celebrex)	—	—	200 mg 2-krát denne	—	—	—	Liečivo je dostupné iba vo forme kapsúl potiahnutých povlakom, ktorý sa rozpúšťa v gastrointestinálnom trakte
Aspirín (kyselina acetylsalicylová)	—	—	0,5-1 gram, neužívajte viac ako 4 hodiny a nie viac ako 3 tablety denne	—	—	—	Ak ste predtým mali alergické reakcie na penicilín, potom by sa mal aspirín predpisovať opatrne.
Analgin	—	—	250-500 mg (0,5-1 tableta) 2-3 krát denne		250 - 500 mg (1-2 ml) 3-krát denne		Analgin v niektorých prípadoch môže mať lieková inkompatibilita, preto sa neodporúča miešať ho v injekčnej striekačke s inými liekmi. V niektorých krajinách je tiež zakázaný

Pozor! V tabuľkách sú uvedené dávky pre dospelých a dospievajúcich, ktorých telesná hmotnosť presahuje 50-50 kg. Mnoho liekov je kontraindikovaných pre deti do 12 rokov. V iných prípadoch sa dávka vyberá individuálne, berúc do úvahy telesnú hmotnosť a vek.

Aby liek účinkoval čo najrýchlejšie a nepoškodil zdravie, mali by ste dodržiavať známe pravidlá:

• Masti a gély sa aplikujú na bolestivé miesto, potom sa vtierajú do kože. Pred oblečením by ste mali počkať, kým sa úplne nevstrebe. Niekoľko hodín po ošetrení sa tiež neodporúča užívať vodné procedúry.
• Tablety sa musia užívať prísne podľa predpisu, pričom sa nesmie prekročiť denná dávka prípustná norma. Ak sú bolesti alebo zápalové procesy príliš výrazné, mali by ste o tom informovať svojho lekára, aby si vybral iný, viac silná droga.
• Kapsuly sa majú umyť veľkým množstvom vody bez odstránenia ochranného obalu.
• Rektálne čapíky účinkujú rýchlejšie ako tablety. K absorpcii účinnej látky dochádza cez črevá, preto negatívne a dráždivý účinok nevyskytuje sa na stene žalúdka. Ak je liek predpísaný dieťaťu, potom by mal byť malý pacient umiestnený na ľavú stranu a potom opatrne vložte čapík do análny otvor a pevne stlač zadok. Uistite sa, že rektálne lieky nevychádzajú po dobu desiatich minút.
• Intramuskulárne a intravenózne injekcie podáva iba odborný lekár! Injekcie sa musia podávať v manipulačnej miestnosti lekárskeho zariadenia.

Aj keď sú nesteroidné protizápalové lieky dostupné bez lekárskeho predpisu, pred ich užívaním by ste sa mali vždy poradiť so svojím lekárom. Faktom je, že pôsobenie tejto skupiny liekov nie je zamerané na liečbu choroby, na zmiernenie bolesti a nepohodlie. Patológia teda začína napredovať a zastavenie jej vývoja po zistení je oveľa ťažšie, ako by to bolo predtým.

Nesteroidné protizápalové lieky (NSAID) a nesteroidné protizápalové lieky (NSAID), napriek rozdielom v znení názvu a skratky, označujú rovnaký typ lieku.

Tieto lieky sa používajú na nepredstaviteľne veľké množstvo patologických procesov, ich úlohou je symptomatická liečba akútnych a chronických ochorení. V tomto článku budeme hovoriť o tom, aké sú to lieky, v akých prípadoch a ako sa používajú, pozrieme sa na zoznam liekov NSAID, pričom uvedieme tie najbežnejšie ako príklad.

NSAID sú skupinou liekov určených predovšetkým na symptomatická liečba rôzne typy patológií. Skratka NSAID, ako už bolo spomenuté, znamená nesteroidné protizápalové lieky. Tieto produkty sú široko používané po celom svete a sú nielen účinným, ale aj relatívne bezpečným spôsobom boja proti chorobám.

Nesteroidné protizápalové lieky sa považujú za relatívne bezpečné, pretože majú minimálne toxické účinky na ľudský organizmus. Osobitná pozornosť by sa mala venovať slovu „nesteroidné“, čo znamená, že v chemické zloženie tieto prostriedky nie sú zahrnuté steroidné hormóny, ktoré sú účinným, no oveľa menej bezpečným prostriedkom v boji proti aktívnym zápalovým procesom.

Nesteroidné protizápalové lieky sú tiež populárne v medicíne kvôli ich kombinovanému spôsobu účinku. Účelom týchto liekov je tlmiť bolesť (pôsobia podobne ako analgetiká), uhasiť zápal a majú antipyretický účinok.

Najpopulárnejšie lieky v tejto skupine sú pre mnohých považované za dobre známe: Ibuprofen, Diclofenka a samozrejme Aspirín.

V akých prípadoch sa používa?

Použitie NSAID má vo väčšine prípadov opodstatnenie, keď akútna resp chronické ochorenie sprevádzané bolesťou a zápalom. Nesteroidné lieky sú najúčinnejšie pre patológie muskuloskeletálneho systému. Toto rôzne choroby kĺby, chrbtica, NSAID sa používajú na liečbu vertebrogénnej bolesti, ale lekár ju môže predpísať na boj proti iným ochoreniam.

Aby ste lepšie pochopili, v ktorých prípadoch sú tieto lieky predpísané, zvážte zoznam hlavných patologických procesov:

• rôzne oddelenia chrbtica (krčná, hrudná, drieková). Pri osteochondróze sa bolesť a zápal zmierňujú predpisovaním NSAID.
• Typ liekov, o ktorých sa diskutuje, je predpísaný pre dnu, najmä v akútnej forme.
• Osvedčili sa vo väčšine typov, to znamená, že pomáhajú zbaviť sa bolesti chrbta alebo znížiť jej intenzitu.
• Tieto lieky sa predpisujú na neuralgiu rôznej etiológie, napríklad na interkostálnu neuralgiu a iné typy bolesti neurologického pôvodu.
• Choroby pečene a obličiek, napríklad s renálnou alebo pečeňovou kolikou.
• NSAID môžu odstrániť alebo znížiť intenzitu bolesti pri Parkinsonovej chorobe.
• Používa sa na ošetrenie a následné zotavenie po zraneniach (modriny, zlomeniny, vyvrtnutia, štípanie atď.). Okrem toho môžete zmierniť bolesť po operácii, zmierniť zápal a znížiť lokálnu teplotu.
• Lieky z tejto skupiny sú potrebné pri ochoreniach kĺbov, artróze, reumatoidnej artritíde atď.

V tomto zozname sú uvedené len najbežnejšie prípady a ochorenia, na ktoré sa NSAID používajú. Vždy by ste však mali pamätať na to, že aj napriek všetkej bezpečnosti liekov v tejto skupine a túžbe lekárov urobiť ich bezpečnejšími by ich mal predpisovať iba lekár. Toto pravidlo je dôležité dodržiavať, pretože aj NSAID majú kontraindikácie, ale o nich sa bude diskutovať neskôr.

Mechanizmus akcie

Mechanizmus účinku NSAID je založený na blokovaní špeciálneho typu enzýmu produkovaného ľudským telom – cyklooxygenázy alebo COX. Enzýmy tejto skupiny sa podieľajú na syntéze jedného z typov prostanoidov, ktoré sa vo farmakológii nazývajú prostaglandíny.

Prostaglandíny sú chemická zlúčenina, ktorú telo produkuje počas vývoja patologického procesu. Práve kvôli tejto látke začína zápalový proces, teplota stúpa, bolesť sa vyvíja v mieste patológie.

Tablety a masti skupiny NSAID majú výraznú protizápalovú aktivitu, znižujú teplotu a majú analgetický účinok. Popísané komplexný vplyv sa dosahuje práve vďaka cyklooxygenáze, pôsobí na prostaglandíny, tie sa blokujú a dosiahne sa želaný efekt.

Klasifikácia NSAID

Je tiež dôležité pochopiť, že existuje rozdelenie liekov zo skupiny NSAID, ktoré sa líšia chemickou štruktúrou a mechanizmom účinku. Základné charakteristický znak sú typy selektívnych inhibítorov cyklooxygenázy. Klasifikácia NSAID podľa selektivity je nasledovná:

• COX 1 – obranné enzýmy. Charakteristickým rysom účinku na COX 1 je jeho škodlivejší účinok na telo.
• COX 2 – zápalové enzýmy, ktoré sú častejšie predpisované lekármi a sú povestné svojim menej výrazným „fúkaním“ do tela. Napríklad sú menej škodlivé pre gastrointestinálny trakt.

Existujú selektívne a neselektívne NSAID, existuje však aj tretí typ, zmiešaný. Ide o blokátor alebo neselektívny inhibítor, ktorý kombinuje COX 1 a COX 2. Blokuje obe skupiny enzýmov, ale takéto lieky majú viac vedľajších účinkov a negatívne ovplyvňujú gastrointestinálny trakt.

Okrem rozdelenia na typy na základe faktorov COX majú selektívne NSA užšiu klasifikáciu. Teraz rozdelenie závisí od prítomnosti kyslých a nekyslých derivátov v ich zložení.

Typy kyslých prípravkov možno rozdeliť podľa typu kyseliny v ich zložení:

• Oxycams - Piroxicam.
• Indooctová (deriváty kyseliny octovej) – „Indometacín“.
• Fenylacetikum - "Diclofenac", "Aceklofenac".
• Kyselina propiónová – „ketoprofén“.
• Kyselina salicylová - kyselina acetylsalicylová zahŕňa Diflunisal, Aspirín.
• Kyselina pyrazolónová – „analgin“.

Existuje podstatne menej nekyslých NSAID:

• Alcanons.
• Derivátové variácie sulfónamidu.

Keď už hovoríme o klasifikácii, charakteristickým znakom nesteroidných protizápalových liekov je špecifickosť ich účinkov: niektoré majú výraznejší analgetický účinok, iné účinne zmierňujú zápal a tretí kombinuje oba typy, čo predstavuje akúsi zlatú strednú cestu.

Stručne o farmakokinetike

Nesteroidné protizápalové lieky sú dostupné v rôznych dávkových formách, existujú masti s NSAID, tablety, rektálne čapíky, injekcie. V závislosti od formy uvoľňovania sa spôsoby použitia lieku a choroby, na ktorú sa má bojovať, líšia.

Je tu však vlastnosť, ktorá ich spája – vysoký stupeň absorpcie. Nesteroidné masti dokonale prenikajú do kĺbových tkanív a rýchlo poskytujú liečivý účinok. Ak je pacient nútený používať čapíky, protizápalové čapíky, veľmi rýchlo sa vstrebávajú aj v oblasti konečníka. To isté platí pre tablety, ktoré sa rýchlo rozpúšťajú v gastrointestinálnom trakte.

Ale NSAID môžu tiež negatívne ovplyvniť liečbu, kvôli vysoký stupeň vstrebateľnosť. To sa prejavuje tým, že vytláčajú iné drogy a na to treba pamätať.

Čo sú NSAID novej generácie?

Výhodou NSAID novej generácie je skutočnosť, že tieto lieky sú selektívnejšie z hľadiska princípu účinku na ľudský organizmus.

To znamená, že moderné prostriedky sú lepšie vyvinuté a môžu byť použité v závislosti od toho, aký účinok chce lekár dosiahnuť. Väčšina z nich je založená na princípe fungovania COX 2, to znamená, že si môžete vybrať liek, ktorý vo väčšej miere potlačí bolesť a minimálne ovplyvní zápalový proces v tkanivách.

Schopnosť vybrať si konkrétnu formu NSAID vám umožňuje spôsobiť minimálnu ujmu na tele. Použitie liekov novej generácie účinne znižuje počet vedľajších účinkov na hodnoty blízke nule. Samozrejme za predpokladu, že pacient nemá negatívnu reakciu alebo neznášanlivosť na zložky lieku.

Ak dáte zoznam NSAID lieky nová generácia, najobľúbenejšie sú:

• "Xefocam" - účinne potláča bolesť.
• "Nimesulid" je kombinovaný liek, ktorý kombinuje protizápalové a analgetické účinky s antipyretikom.
• "Movalis" - má silný protizápalový účinok.
• "Celecoxib" - zmierňuje bolesť, je obzvlášť účinný pri artróze a osteochondróze.

Výber dávkovania

Predpis a užívanie NSAID vždy závisí od povahy patologického procesu a stupňa jeho progresie. Okrem toho každý liek predpisuje lekár na základe diagnostických údajov, určovanie frekvencie, trvania a dávkovania liekov tiež padá na plecia lekára.

Stále je však možné identifikovať všeobecné trendy v princípoch určovania optimálneho dávkovania:

• V prvých dňoch sa odporúča užívať liek v minimálnych dávkach. Toto sa robí s cieľom stanoviť toleranciu pacienta voči lieku a identifikovať možné vedľajšie účinky. V tejto fáze sa rozhoduje o tom, či sa má liek naďalej užívať alebo či ho odmietnuť alebo nahradiť iným.
• Potom sa denná dávka postupne zvyšuje a pokračuje sa v sledovaní vedľajších účinkov počas ďalších 2-3 dní.
• Ak je liek dobre znášaný, užíva sa dlhodobo, niekedy až do úplného zotavenia. V tomto prípade môže denná dávka dokonca prekročiť normu uvedenú v pokynoch. Toto rozhodnutie robí iba lekár, vyžaduje sa v prípadoch, keď je potrebné prudko a rýchlo zmierniť zápal alebo zmierniť obzvlášť silné bolestivé prejavy.

Za zmienku tiež stojí, že v posledné roky V medicíne sa objavil nový trend, v prípade potreby sa dávky NSAID zvyšujú. Možno je to spôsobené väčším dopytom po ešte menej toxických drogách novej generácie.

Užívanie počas tehotenstva

Užívanie NSAID počas tehotenstva patrí medzi kontraindikácie užívania liekov tejto skupiny. Toto zohľadňuje lieky v akejkoľvek forme uvoľňovania, tablety, čapíky, injekcie a masti. Je tu však jedno ALE – niektorí lekári nevylučujú použitie mastí v oblasti kolenných a lakťových kĺbov.

Pokiaľ ide o nebezpečenstvo používania NSAID počas tehotenstva, osobitná kontraindikácia sa týka tretieho trimestra. Počas tohto obdobia gravidity môžu lieky spôsobiť obličkové komplikácie plodu spôsobené zablokovaním botalického kanálika.

Podľa niektorých štatistík užívanie nesteroidných protizápalových liekov pred tretím trimestrom zvyšuje pravdepodobnosť potratu.

Kontraindikácie

Napriek vyššie uvedenej vysokej bezpečnosti majú aj NSAID novej generácie kontraindikácie na použitie. Zoberme si situácie, keď sa používanie takýchto liekov neodporúča alebo dokonca zakazuje:

• Individuálna intolerancia liečivých zložiek. To však neznamená, že NSAID nemožno použiť vôbec, v takýchto situáciách môže lekár vybrať liek, na ktorý človek nebude mať negatívnu reakciu.
• Pri patológiách gastrointestinálneho traktu je použitie nesteroidných liekov nežiaduce. Striktnou indikáciou je peptický vred žalúdka alebo dvanástnika.
• Poruchy krvácania, najmä leukopénia a trombopénia.
• Závažné patológie pečene a obličiek, žiarivý príklad je cirhóza.
• Je tiež nežiaduce používať NSAID počas tehotenstva a dojčenia.

Vedľajšie účinky

Nesteroidné protizápalové lieky môžu viesť k niektorým komplikáciám, najmä ak sa dávka prekročí alebo sa používa príliš dlho.

Vedľajšie účinky sú nasledovné:

• Zhoršenie práce a poškodenie gastrointestinálneho traktu a tráviaceho systému. Nesprávne používanie NSAID vedie k rozvoju gastritídy, peptických vredov, vyvoláva vnútorné krvácanie v gastrointestinálnom trakte atď.
• V niektorých prípadoch dochádza k zvýšenej záťaži kardiovaskulárneho systému s rizikom zvýšeného krvného tlaku, arytmie, opuchov.
• Vedľajším účinkom niektorých liekov zo skupiny NSAID je účinok na nervový systém. Lieky vyvolávajú bolesti hlavy, závraty, tinitus, náhle zmeny nálady až apatické stavy.
• Ak dôjde k neznášanlivosti určitých zložiek lieku, vyvolá sa alergická reakcia. Môže ísť o vyrážku, angioedém alebo anafylaktický šok.
• Niektorí lekári tiež tvrdia, že nesprávne užívanie liekov môže u mužov spôsobiť erektilnú dysfunkciu.

Popis NSAID

Lieky zo skupiny NSAID sú dostupné v rôznych dávkových formách a sú široko používané na liečbu rôznych patologických procesov. Nie je prekvapujúce, že v modernej medicíne počet týchto liekov v súčasnosti dosahuje niekoľko desiatok variantov.

Vezmite si formuláre na uvoľnenie:

• Intramuskulárne injekcie alebo injekcie, ktoré vám umožnia dosiahnuť očakávaný výsledok, znížiť bolesť a zmierniť zápal v rekordnom čase.
• Nesteroidné protizápalové masti, gély a balzamy, ktoré sa široko používajú na liečbu patológií pohybového aparátu, na zranenia atď.
• Tablety na perorálne použitie.
• Sviečky.

Porovnávacie charakteristiky každého z týchto liekov budú odlišné, pretože všetky sa používajú na rôzne patologické procesy. Rôznorodosť nesteroidných liečiv je navyše výhodou nielen z dôvodu všestrannosti liečby. Výhodou je, že je možné vybrať liek individuálne pre každého pacienta.

A aby sme sa mohli lepšie orientovať v segmente a pochopiť, v ktorých prípadoch je ktorý liek vhodnejší, zvážime zoznam najpopulárnejších nesteroidných protizápalových liekov so stručným popisom každého z nich.

meloxicam

Protizápalové činidlo s výrazným analgetickým účinkom, ktoré tiež pomáha znižovať telesnú teplotu. Tento liek má dve nepopierateľné výhody:

• Je dostupný vo forme tabliet, mastí, čapíkov a roztokov na intramuskulárne injekcie.
• Pri absencii kontraindikácií a pri neustálej konzultácii s lekárom sa môže užívať dlhodobo.

Okrem toho je Meloxicam známy svojou dobrou dobou účinku, stačí užiť 1 tabletu denne alebo podať 1 injekciu, účinok trvá viac ako 10 hodín.

rofekoxib

Toto je roztok na intramuskulárnu injekciu alebo tablety. Patrí do skupiny liečiv COX 2, má vysoké antipyretické, protizápalové a analgetické vlastnosti. Výhodou tohto lieku je, že má minimálny vplyv na gastrointestinálny trakt a neovplyvňuje obličky.

Tento liek však nie je predpísaný tehotným a dojčiacim ženám a má tiež kontraindikácie na použitie u pacientov so zlyhaním obličiek a astmatikov.

ketoprofén

Jedno z najuniverzálnejších zariadení vďaka svojej rozmanitej forme uvoľňovania, ktorá zahŕňa:

• Pilulky.
• Gély a masti.
• Aerosóly.
• Riešenie na vonkajšie použitie.
• Injekcia.
• Rektálne čapíky.

"Ketoprofén" patrí do skupiny neselektívnych nesteroidných protizápalových liekov COX 1. Rovnako ako iné, znižuje zápal, horúčku, odstraňuje bolesť.

kolchicín

Ďalší príklad liekovej skupiny NSAID, ktorá tiež patrí do radu alkaloidných liekov. Liečivo je vytvorené na základe prírodných rastlinných zložiek, hlavnou aktívnou zložkou je jed, takže jeho použitie si vyžaduje prísne dodržiavanie pokynov lekára.

Kolchicín, dostupný v tabletách, je jedným z najlepších prostriedkov na boj rôzne prejavy dna Liečivo má výrazný protizápalový účinok, ktorý sa dosahuje blokovaním dynamiky leukocytov smerom k miestu zápalu.

diklofenak

Tento nesteroidný protizápalový liek je jedným z najpopulárnejších a najžiadanejších, ktorý sa používa od 60. rokov minulého storočia. Liečivo je dostupné vo forme mastí, tabliet a kapsúl, intramuskulárnych injekcií a čapíkov.

"Diclofenka" sa používa na liečbu akútnych zápalových procesov, účinne zmierňuje bolesť a umožňuje vám zbaviť sa bolesti pri mnohých patologických procesoch, lumbago atď. Najčastejšie sa liek predpisuje vo forme masti alebo na intramuskulárne použitie. injekcie.

indometacín

Rozpočet a veľmi účinný liek nesteroidné účinky. Dostupné vo forme tabliet, mastí a gélov, ako aj rektálnych čapíkov. „Andometacín“ má výrazný protizápalový účinok, účinne odstraňuje bolesť a dokonca pomáha zmierniť opuch, napríklad pri artritíde.

Avšak, pre nízka cena musíte platiť s veľkým počtom kontraindikácií a vedľajších účinkov, používajte liek opatrne a len so súhlasom lekára.

celekoxib

Drahé, ale účinné nesteroidné protizápalové liečivo. Lekári ho aktívne predpisujú na boj proti osteochondróze, artróze a iným patologickým stavom vrátane tých, ktoré neovplyvňujú pohybový aparát.

Hlavné ciele lieku, s ktorými sa mimoriadne účinne vyrovnáva, sú zamerané na zníženie bolesti a boj proti zápalovým procesom.

Ibuprofen

Ibuprofén je ďalší populárny liek NSAID, ktorý lekári často používajú.

Okrem protizápalového a analgetického účinku vykazuje tento liek najlepšie výsledky spomedzi všetkých NSAID v boji proti horúčke. Ibuprofén sa dokonca predpisuje deťom vrátane novorodencov ako antipyretikum.

nimesulid

Liečivá metóda na liečbu vertebrálnej bolesti chrbta, predpísaná pre osteochondrózu, artrózu, artritídu a množstvo ďalších patológií.

Pomocou nimesulidu sa dosahuje protizápalový a analgetický účinok, pomocou ktorého sa znižuje teplota a dokonca zmierňuje hyperémia v miestach, kde je lokalizovaný patologický proces.

Liečivo sa používa ako perorálne tablety alebo masti. Vďaka rýchlemu zníženiu bolesti NSAID "Nimesil" obnovuje pohyblivosť v postihnutej oblasti tela.

Ketorolac

Jedinečnosť tohto lieku nie je dosiahnutá ani tak vďaka jeho protizápalovým vlastnostiam, ale vďaka svojmu analgetickému účinku. Ketorolac bojuje proti bolesti tak účinne, že ho možno prirovnať k narkotickým analgetikám.

Avšak pre takéto vysoká účinnosť musíte zaplatiť riziko závažných vedľajších účinkov vrátane vážneho ohrozenia gastrointestinálneho traktu až vnútorné krvácanie, rozvoj peptického vredu.

Všetky odporúčania týkajúce sa správneho a optimálneho používania nesteroidných protizápalových liekov sa týkajú ich použitia v rôznych formách uvoľňovania. Aby ste predišli negatívnym účinkom a urýchlili činnosť, dodržujte tieto odporúčania:

• Tablety sa užívajú prísne podľa pokynov alebo odporúčaní lekára v závislosti od príjmu potravy, času atď. Ak je liek v kapsulách, zapíja sa veľkým množstvom vody bez poškodenia obalu.
• Masti sa aplikujú na miesto patologického procesu a vtierajú sa masážnymi pohybmi. Po natretí sa neponáhľajte s obliekaním alebo kúpaním, masť by sa mala čo najviac vstrebať.
• Aby sa efekt dosiahol rýchlejšie a aby sa zabránilo negatívny efekt na žalúdok je lepšie použiť čípky.
• Osobitná pozornosť sa venuje intramuskulárnym a intravenóznym injekciám.

Zápal je jedným z patologických procesov, ktoré charakterizujú početné ochorenia. Zo všeobecného biologického hľadiska ide o protektívno-adaptívnu reakciu, v klinickej praxi je však zápal vždy považovaný za komplex patologických symptómov.

Protizápalové lieky sú skupinou liekov používaných na liečbu ochorení založených na zápalovom procese. V závislosti od chemickej štruktúry a vlastností mechanizmu účinku sú protizápalové lieky rozdelené do nasledujúcich skupín:

Steroidné protizápalové lieky - glukokortikoidy;

Základné, pomaly pôsobiace protizápalové lieky.

Táto kapitola sa bude zaoberať aj klinickou farmakológiou paracetamolu. Tento liek nie je klasifikovaný ako protizápalový liek, ale má analgetické a antipyretické účinky.

25.1. NESTEROIDNÉ PROTIZÁPALOVÉ LIEKY

Podľa chemickej štruktúry sú NSAID deriváty slabých organických kyselín. Tieto lieky majú teda podobné farmakologické účinky.

Klasifikácia moderných NSAID podľa chemickej štruktúry je uvedená v tabuľke. 25-1.

Avšak klinický význam NSAID majú klasifikáciu založenú na ich selektivite pre izoformy COX, ktorá je uvedená v tabuľke. 25-2.

Medzi hlavné farmakologické účinky NSAID patria:

Protizápalový účinok;

Analgetický (analgetický) účinok;

Antipyretický (antipyretický) účinok.

Tabuľka 25-1. Klasifikácia nesteroidných protizápalových liekov podľa chemickej štruktúry

Tabuľka 25-2. Klasifikácia nesteroidných protizápalových liekov na základe selektivity pre cyklooxygenázu-1 a cyklooxygenázu-2

Kľúčový prvok mechanizmu farmakologické účinky NSAID - inhibícia syntézy prostaglandínov v dôsledku inhibície enzýmu COX, hlavného enzýmu v metabolizme kyseliny arachidónovej.

V roku 1971 skupina výskumníkov z Veľkej Británie pod vedením J. Vanea objavila hlavný mechanizmus účinku NSAID spojený s inhibíciou COX, kľúčového enzýmu v metabolizme kyseliny arachidónovej, prekurzora prostaglandínov. V tom istom roku tiež vyslovili hypotézu, že práve antiprostaglandínová aktivita NSAID je základom ich protizápalových, antipyretických a analgetických účinkov. Zároveň sa ukázalo, že keďže prostaglandíny hrajú mimoriadne dôležitú úlohu vo fyziologickej regulácii gastrointestinálneho traktu a renálnej cirkulácie, rozvoj patológie týchto orgánov je charakteristickým vedľajším účinkom, ktorý sa vyskytuje v procese. liečba NSAID.

Začiatkom 90-tych rokov sa objavili nové skutočnosti, ktoré umožnili považovať prostaglandíny za centrálne mediátory najdôležitejších procesov prebiehajúcich v ľudskom tele: embryogenéza, ovulácia a tehotenstvo, metabolizmus kostí, rast a vývoj buniek nervového systému, obnova tkanív , funkcia obličiek a gastrointestinálneho traktu, tonus krvných ciev a zrážanlivosť krvi, imunitná odpoveď a zápal, bunková apoptóza atď. Bola objavená existencia dvoch izoforiem COX: štrukturálneho izoenzýmu (COX-1), ktorý reguluje produkciu prostaglandínov podieľajúcich sa na zabezpečujúci normálnu (fyziologickú) funkčnú aktivitu buniek, a indukovateľný izoenzým (COX-2), ktorého expresiu regulujú imunitné mediátory (cytokíny) podieľajúce sa na rozvoji imunitnej odpovede a zápalu.

Nakoniec bola v roku 1994 sformulovaná hypotéza, podľa ktorej protizápalové, analgetické a antipyretické účinky NSAID sú spojené s ich schopnosťou inhibovať COX-2, pričom najčastejšie vedľajšie účinky (poškodenie gastrointestinálneho traktu, obličiek, krvných doštičiek poruchy agregácie) sú spojené s potlačením aktivity COX-1.

Kyselina arachidónová, vznikajúca z membránových fosfolipidov vplyvom enzýmu fosfolipázy A 2, je na jednej strane zdrojom zápalových mediátorov (prozápalových prostaglandínov a leukotriénov) a na strane druhej sa podieľa množstvo biologicky aktívnych látok. vo fyziologických procesoch organizmu sa z neho syntetizujú (prostacyklín, tromboxán A 2, gastroprotektívne a vazodilatačné prostaglandíny atď.). Metabolizmus kyseliny arachidónovej teda prebieha dvoma spôsobmi (obr. 25-1):

Cyklooxygenázová dráha, v dôsledku ktorej sa z kyseliny arachidónovej vplyvom cyklooxygenázy tvoria prostaglandíny vrátane prostacyklínu a tromboxánu A2;

lipoxygenázová dráha, v dôsledku ktorej sa vplyvom lipoxygenázy tvoria leukotriény z kyseliny arachidónovej.

Prostaglandíny sú hlavnými mediátormi zápalu. Spôsobujú nasledujúce biologické účinky:

Senzibilizovať nociceptory na mediátory bolesti (histamín, bradykinín) a znížiť prah citlivosti na bolesť;

Zvýšiť citlivosť cievnej steny na iné zápalové mediátory (histamín, serotonín), čo spôsobuje lokálnu vazodilatáciu (začervenanie), zvýšenú vaskulárnu permeabilitu (edém);

Zvyšujú citlivosť termoregulačných centier hypotalamu na pôsobenie sekundárnych pyrogénov (IL-1 a pod.) vznikajúcich pod vplyvom mikroorganizmov (baktérie, vírusy, huby, prvoky) a ich toxínov.

Všeobecne akceptovaný koncept mechanizmu analgetického, antipyretického a protizápalového účinku NSAID je teda založený na inhibícii syntézy prozápalových prostaglandínov inhibíciou cyklooxygenázy.

Bola preukázaná existencia najmenej dvoch izoenzýmov cyklooxygenázy – COX-1 a COX-2 (tabuľka 25-3). COX-1 je izoforma cyklooxygenázy, exprimovaná za normálnych podmienok a zodpovedná za syntézu prostanoidov (prostaglandíny, prostacyklín, tromboxán A 2), ktoré sa podieľajú na regulácii fyziologických funkcií tela (gastroprotekcia, agregácia krvných doštičiek, prietok krvi obličkami, maternicou tonus, spermatogenéza atď.). COX-2 je indukovaná izoforma cyklooxygenázy, ktorá sa podieľa na syntéze prozápalových prostaglandínov. Expresiu génu COX-2 stimulujú v migrujúcich a iných bunkách zápalové mediátory – cytokíny. Analgetické, antipyretické a protizápalové účinky NSAID sú spôsobené inhibíciou COX-2, zatiaľ čo nežiaduce liekové reakcie (ulcerogenita, hemoragický syndróm, bronchospazmus, tokolytický účinok) sú spôsobené inhibíciou COX-1.

Tabuľka 25-3. Porovnávacie charakteristiky cyklooxygenázy-1 a cyklooxygenázy-2 (podľa D. De Witta a kol., 1993)

Zistilo sa, že trojrozmerné štruktúry COX-1 a COX-2 sú podobné, ale stále sú zaznamenané „malé“ rozdiely (tabuľka 25-3). COX-2 má teda „hydrofilné“ a „hydrofóbne“ vrecká (kanály), na rozdiel od COX-1, ktorý má vo svojej štruktúre iba „hydrofóbne“ vrecko. Táto skutočnosť umožnila vyvinúť množstvo liekov, ktoré vysoko selektívne inhibujú COX-2 (pozri tabuľku 25-2). Molekuly týchto liekov majú nasledujúcu štruktúru:

Je zrejmé, že svojou hydrofilnou časťou sa viažu na „hydrofilnú“ kapsu a svojou hydrofóbnou časťou na „hydrofóbnu“ kapsu cyklooxygenázy. Sú teda schopné viazať sa iba na COX-2, ktorá má „hydrofilné“ aj „hydrofóbne“ vrecká, zatiaľ čo väčšina ostatných NSAID, ktoré interagujú iba s „hydrofóbnym“ vreckom, sa viaže na COX-2 aj COX-1.

Je známe, že existujú aj iné mechanizmy protizápalového účinku NSAID:

Zistilo sa, že aniónové vlastnosti NSAID im umožňujú preniknúť do dvojvrstvy fosfolipidových membrán imunokompetentných buniek a priamo ovplyvňovať interakciu proteínov, čím bránia bunkovej aktivácii v skorých štádiách zápalu;

NSAID zvyšujú hladinu intracelulárneho vápnika v T lymfocytoch, čo zvyšuje proliferáciu a syntézu IL-2;

NSAID prerušujú aktiváciu neutrofilov na úrovni G proteínu. Na základe ich protizápalovej aktivity môžu byť NSAID klasifikované

v tomto poradí: indometacín - flurbiprofén - diklofenak - piroxikam - ketoprofén - naproxén - fenylbutazón - ibuprofén - metamizol - kyselina acetylsalicylová.

Väčší analgetický ako protizápalový účinok majú tie NSAID, ktoré sú vďaka svojej chemickej štruktúre neutrálne, menej sa hromadia v zápalovom tkanive, rýchlo prenikajú do BBB a potláčajú COX v centrálnom nervovom systéme a ovplyvňujú aj talamické centrá citlivosť na bolesť. Vzhľadom na centrálny analgetický účinok NSAID nemožno vylúčiť ich periférny účinok spojený s antiexudatívnym účinkom, ktorý znižuje akumuláciu mediátorov bolesti a mechanický tlak na receptory bolesti v tkanivách.

Protidoštičkový účinok NSAID je spôsobený blokovaním syntézy tromboxánu A2. Kyselina acetylsalicylová teda ireverzibilne inhibuje COX-1 v krvných doštičkách. Pri jednorazovej dávke lieku sa pozoruje klinicky významný pokles agregácie krvných doštičiek u pacienta počas 48 hodín alebo dlhšie, čo výrazne prekračuje čas ich odstránenia z tela. K obnoveniu agregačnej kapacity po ireverzibilnej inhibícii COX-1 kyselinou acetylsalicylovou dochádza zrejme v dôsledku objavenia sa nových populácií krvných doštičiek v krvnom obehu. Väčšina NSAID však reverzibilne inhibuje COX-1, a preto, keď sa ich koncentrácia v krvi zníži, agregačná kapacita krvných doštičiek cirkulujúcich v krvnom obehu sa obnoví.

NSAID majú mierny desenzibilizačný účinok spojený s nasledujúcimi mechanizmami:

Inhibícia prostaglandínov v mieste zápalu a leukocytov, čo vedie k zníženiu chemotaxie monocytov;

Zníženie tvorby kyseliny hydroheptanotriénovej (znižuje chemotaxiu T-lymfocytov, eozinofilov a polymorfonukleárnych leukocytov v mieste zápalu);

Inhibícia blastickej transformácie (delenia) lymfocytov v dôsledku blokády tvorby prostaglandínov.

Najvýraznejší desenzibilizačný účinok sa vyskytuje u indometacínu, kyseliny mefenamovej, diklofenaku a kyseliny acetylsalicylovej.

Farmakokinetika

Všeobecnou vlastnosťou NSAID je pomerne vysoká absorpcia a biologická dostupnosť pri perorálnom podaní (tabuľka 25-4). Len kyselina acetylsalicylová a diklofenak majú biologickú dostupnosť 30 – 70 %, a to aj napriek vysokému stupňu absorpcie.

Polčas pre väčšinu NSAID je 2-4 hodiny.Lieky, ktoré cirkulujú v tele dlhodobo, ako je fenylbutazón a piroxikam, sa však môžu predpisovať 1-2 krát denne. Všetky NSAID, s výnimkou kyseliny acetylsalicylovej, majú vysoký stupeň väzby na plazmatické bielkoviny (90 – 99 %), čo pri interakcii s inými liekmi môže viesť k zmene koncentrácie ich voľných frakcií v krvnej plazme. .

NSAID sa zvyčajne metabolizujú v pečeni, ich metabolity sa vylučujú obličkami. Metabolické produkty NSAID zvyčajne nemajú farmakologickú aktivitu.

Farmakokinetika NSAID je opísaná ako dvojkomorový model, kde jednou z komôr je tkanivo a synoviálna tekutina. Terapeutický účinok liekov na kĺbové syndrómy je do určitej miery spojený s rýchlosťou akumulácie a koncentráciou NSAID v synoviálnej tekutine, ktorá sa postupne zvyšuje a po vysadení lieku pretrváva oveľa dlhšie ako v krvi. Neexistuje však žiadna priama korelácia medzi ich koncentráciami v krvi a synoviálnej tekutine.

Niektoré NSA (indometacín, ibuprofén, naproxén) sa z tela vylučujú o 10-20% v nezmenenej forme, a preto stav renálnej vylučovacej funkcie môže výrazne zmeniť ich koncentráciu a konečný klinický efekt. Rýchlosť eliminácie NSAID závisí od veľkosti podanej dávky a pH moču. Keďže mnohé lieky v tejto skupine sú slabé organické kyseliny, rýchlejšie sa vylučujú alkalická reakcia moču ako pri kyslom moči.

Tabuľka 25-4. Farmakokinetika niektorých nesteroidných protizápalových liekov

Indikácie na použitie

Ako patogenetická terapia sa NSA predpisujú pri zápalovom syndróme (mäkké tkanivá, pohybový aparát, po operáciách a úrazoch, reumatizme, nešpecifické lézie myokard, pľúca, parenchýmové orgány, primárna dysmenorea, adnexitída, proktitída atď.). NSAID sú tiež široko používané pri symptomatickej liečbe bolesti. rôzneho pôvodu, ako aj pri horúčkovitých stavoch.

Významným obmedzením pri výbere NSAID sú komplikácie z gastrointestinálneho traktu. V tomto ohľade sú všetky vedľajšie účinky NSAID bežne rozdelené do niekoľkých hlavných kategórií:

Symptomatická (dyspepsia): nevoľnosť, vracanie, hnačka, zápcha, pálenie záhy, bolesť v epigastrickej oblasti;

NSAID gastropatia: subepiteliálne krvácanie, erózie a vredy žalúdka (menej často dvanástnika), zistené endoskopickým vyšetrením a gastrointestinálne krvácanie;

Enteropatia NSAID.

Symptomatické vedľajšie účinky sú zaznamenané u 30-40% pacientov, častejšie pri dlhodobom užívaní NSAID. V 5-15% prípadov sú nežiaduce účinky dôvodom na prerušenie liečby počas prvých 6 mesiacov. Medzitým dyspepsia podľa endoskopického vyšetrenia nie je sprevádzaná erozívnymi a ulceratívnymi zmenami v gastrointestinálnej sliznici. V prípadoch ich výskytu (bez zvláštnych klinických prejavov), najmä s rozšíreným erozívno-ulceróznym procesom, sa zvyšuje riziko krvácania.

Podľa analýzy vykonanej FDA sú gastrointestinálne poruchy spojené s NSAID zodpovedné za 100 000 až 200 000 hospitalizácií a 10 000 až 20 000 úmrtí ročne.

Mechanizmus rozvoja gastropatie NSAID je založený na inhibícii aktivity enzýmu COX, ktorý má dva izoméry - COX-1 a COX-2. Inhibícia aktivity COX-1 vedie k zníženiu syntézy prostaglandínov v žalúdočnej sliznici. Experiment ukázal, že exogénne podávané prostaglandíny pomáhajú zvyšovať odolnosť sliznice voči takým škodlivým látkam, ako je etanol, žlčové kyseliny, roztoky kyselín a solí, ako aj NSAID. Preto je funkcia prostaglandínov vo vzťahu k gastroduodenálnej sliznici ochranná a poskytuje:

Stimulácia sekrécie ochranných hydrogénuhličitanov a hlienu;

Zvýšený lokálny prietok krvi do sliznice;

Aktivácia bunkovej proliferácie v procesoch normálnej regenerácie.

Erozívne a ulcerózne lézie žalúdka sa pozorujú tak pri parenterálnom použití NSAID, ako aj pri ich použití v čapíkoch. To opäť potvrdzuje systémovú inhibíciu produkcie prostaglandínov.

Zníženie syntézy prostaglandínov a následne aj ochranných rezerv sliznice žalúdka a dvanástnika je teda hlavnou príčinou gastropatie NSAID.

Iné vysvetlenie vychádza z toho, že už po krátky čas po podaní NSAID sa pozoruje zvýšenie permeability sliznice pre vodíkové a sodné ióny. Bolo navrhnuté, že NSAID (priamo alebo prostredníctvom prozápalových cytokínov) môžu indukovať apoptózu epitelových buniek. Dôkaz poskytujú enterosolventné NSA, ktoré v prvých týždňoch liečby spôsobujú výrazne menej časté a menej výrazné zmeny na sliznici žalúdka. Pri dlhodobom používaní je však pravdepodobné, že výsledné systémové potlačenie syntézy prostaglandínov prispieva k vzniku žalúdočné erózie a vredy.

Význam infekcie H. pylori ako rizikový faktor rozvoja erozívne a ulcerózne léziežalúdka a dvanástnika sa vo väčšine zahraničných klinických štúdií nepotvrdzuje. Prítomnosť tejto infekcie je spojená predovšetkým s výrazným zvýšením počtu dvanástnikových vredov a len s miernym nárastom vredov lokalizovaných v žalúdku.

Častý výskyt takýchto erozívnych a ulceróznych lézií závisí od prítomnosti nasledujúcich rizikových faktorov [Nasonov E.L., 1999].

Absolútne rizikové faktory:

Vek nad 65 rokov;

Anamnéza gastrointestinálnej patológie (najmä peptické vredy a žalúdočné krvácanie);

Sprievodné ochorenia (kongestívne zlyhanie srdca, arteriálna hypertenzia, zlyhanie obličiek a pečene);

Liečba sprievodných ochorení (užívanie diuretík, ACE inhibítorov);

Užívanie vysokých dávok NSAID (relatívne riziko 2,5 pre ľudí užívajúcich nízke dávky a 8,6 pre ľudí užívajúcich vysoké dávky NSAID; 2,8 - pri liečbe štandardnými dávkami NSAID a 8,0 - pri liečbe vysokými dávkami liekov);

Súčasné užívanie niekoľkých NSAID (riziko sa zdvojnásobí);

Kombinované užívanie NSAID a glukokortikoidov (relatívne riziko 10,6 vyššie ako pri užívaní samotných NSAID);

Kombinované užívanie NSAID a antikoagulancií;

Liečba NSAID po dobu kratšiu ako 3 mesiace (relatívne riziko 7,2 pre pacientov liečených menej ako 30 dní a 3,9 pre pacientov liečených viac ako 30 dní; riziko 8,0 pre liečbu menej ako 1 mesiac, 3,3 pre liečbu od 1 do 3 mesiacov a 1 ,9 - viac ako 3 mesiace);

Užívanie NSAID s dlhým polčasom a neselektívne pre COX-2.

Možné rizikové faktory:

S reumatoidnou artritídou;

Žena;

Fajčenie;

Pitie alkoholu;

Infekcia H. pylori(údaje sú protichodné).

Ako vyplýva z vyššie uvedených údajov, úloha NSAID je mimoriadne dôležitá. Medzi hlavné znaky gastropatie NSAID patrí prevládajúca lokalizácia erozívnych a ulceratívnych zmien (v antra žalúdka) a absencia subjektívnych symptómov alebo stredne závažných symptómov.

Erózia žalúdka a dvanástnika spojená s užívaním NSAID sa často neprejavuje žiadnymi klinickými príznakmi, alebo pacienti pociťujú len miernu, občasnú bolesť v epigastrickej oblasti a/alebo dyspeptické poruchy, ktorým pacienti často nepripisujú dôležitosť, a preto im neprikladajú vyhľadajte lekársku pomoc. V niektorých prípadoch si pacienti na svoje menšie bolesti brucha a nepohodlie natoľko zvyknú, že keď idú do ambulancie pre základné ochorenie, ani ich nenahlásia ošetrujúcemu lekárovi (základné ochorenie trápi pacientov oveľa viac). Predpokladá sa, že NSAID znižujú intenzitu symptómov gastrointestinálnych lézií v dôsledku ich lokálnych a všeobecných analgetických účinkov.

Najčastejšie sú prvými klinickými príznakmi erozívnych a ulceróznych lézií žalúdka a dvanástnika výskyt slabosti, potenie, bledosť kože, menšie krvácanie a potom zvracanie a melena. Výsledky väčšiny štúdií zdôrazňujú, že riziko gastropatie NSAID je najväčšie v prvom mesiaci ich užívania. Preto pri dlhodobom predpisovaní NSAID je každý praktik povinný posúdiť možné riziká a prínosy jeho predpisovania a venovať osobitnú pozornosť rizikovým faktorom gastropatie NSA.

V prítomnosti rizikových faktorov a rozvoja dyspeptických symptómov sa odporúča vykonať endoskopické vyšetrenie. Ak sa zistia príznaky gastropatie NSAID, je potrebné rozhodnúť o možnosti odmietnutia užívania NSAID alebo výbere spôsobu ochrany sliznice gastrointestinálneho traktu. Vysadenie liekov, aj keď nevedie k vyliečeniu gastropatie NSAID, môže zmierniť vedľajšie účinky, zvýšiť účinnosť antiulceróznej liečby a znížiť riziko recidívy ulcerózno-erozívneho procesu v gastrointestinálnom trakte. Ak nie je možné liečbu prerušiť, priemerná denná dávka lieku by sa mala čo najviac znížiť a mala by sa vykonať ochranná liečba sliznice tráviaceho traktu, ktorá pomôže znížiť gastrotoxicitu NSAID.

Existujú tri spôsoby, ako prekonať gastrotoxicitu pomocou liekov: gastrocytoprotektory, lieky, ktoré blokujú syntézu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku, a antacidá.

V polovici 80. rokov minulého storočia bol syntetizovaný misoprostol - syntetický analóg prostaglandínu E, ktorý je špecifickým antagonistom negatívny vplyv NSAID na sliznici

Dielo v rokoch 1987-1988. kontrolované klinické štúdie preukázali vysokú účinnosť misoprostolu pri liečbe gastropatie vyvolanej NSAID. Slávna štúdia MUCOSA (1993-1994), do ktorej bolo zaradených viac ako 8 000 pacientov, potvrdila, že misoprostol je účinné profylaktické činidlo, ktoré umožňuje dlhodobé užívanie NSAID významne znižujú riziko vzniku závažných gastroduodenálnych komplikácií. V USA a Kanade sa misoprostol považuje za liek prvej voľby na liečbu a prevenciu gastropatie vyvolanej NSAID. Na základe misoprostolu boli vytvorené kombinované lieky s obsahom NSAID, napríklad arthrotek* s obsahom 50 mg diklofenaku sodného a 200 μg misoprostolu.

Misoprostol má, žiaľ, množstvo významných nevýhod, ktoré súvisia predovšetkým so systémovým pôsobením (vedie k rozvoju dyspepsie a hnačky), nepohodlným podávaním a vysokou cenou, ktorá obmedzuje jeho distribúciu u nás.

Ďalším spôsobom ochrany sliznice tráviaceho traktu je omeprazol (20-40 mg/deň). Klasická štúdia OMNIUM (omeprazol vs. misoprostol) ukázala, že omeprazol bol vo všeobecnosti taký účinný pri liečbe a prevencii gastropatie vyvolanej NSAID ako misoprostol používaný v štandardnej dávke (800 mcg/deň pri štyroch liečebných dávkach a 400 mcg/deň pri dvoch dávkach na profylaxiu). Omeprazol zároveň lepšie zmierňuje dyspeptické symptómy a oveľa menej často spôsobuje vedľajšie účinky.

V posledných rokoch sa však začali hromadiť dôkazy o tom, že inhibítory protónovej pumpy pri gastropatii vyvolanej NSAID nemajú vždy očakávaný účinok. Ich liečivé a preventívna akcia môže do značnej miery závisieť od rôznych endo- a exogénnych faktorov a predovšetkým od infekcie sliznice H. pylori. V podmienkach infekcie Helicobacter pylori sú oveľa účinnejšie inhibítory protónovej pumpy. Potvrdzujú to štúdie D. Grahama a kol. (2002), ktorý zahŕňal 537 pacientov s anamnézou endoskopicky zistených žalúdočných vredov a dlhodobým užívaním NSAID. Kritériom zaradenia bola absencia H. pylori. Výsledky štúdie ukázali, že inhibítory protónovej pumpy (ako profylaktické činidlo) boli výrazne menej účinné ako gastroprotektor misoprostol.

Monoterapia nevstrebateľnými antacidami (Maalox*) a sukralfátom (liek s filmotvornými, antipeptickými a cytoprotektívnymi vlastnosťami), napriek jeho použitiu na zmiernenie symptómov dyspepsie, je neúčinná tak pri liečbe, ako aj pri prevencii NSAID gastropatie

[Nasonov E.L., 1999].

Podľa epidemiologických štúdií v USA približne 12-20 miliónov ľudí užíva NSAID aj antihypertenzíva a celkovo sú NSA predpisované viac ako tretine pacientov s arteriálnou hypertenziou.

Je známe, že prostaglandíny hrajú dôležitú úlohu vo fyziologickej regulácii cievny tonus a funkcie obličiek. Prostaglandíny, modulujúce vazokonstrikčný a antinatriuretický účinok angiotenzínu II, interagujú so zložkami RAAS, majú vazodilatačnú aktivitu proti obličkovým cievam (PGE 2 a prostacyklín) a majú priamy natriuretický účinok (PGE 2).

Inhibíciou systémovej a lokálnej (intrarenálnej) syntézy prostaglandínov môžu NSAID spôsobiť zvýšenie krvného tlaku nielen u pacientov s arteriálnou hypertenziou, ale aj u jedincov s normálnym krvným tlakom. Zistilo sa, že u pacientov pravidelne užívajúcich NSAID dochádza k zvýšeniu krvného tlaku v priemere o 5,0 mmHg. Riziko hypertenzie vyvolanej NSAID je obzvlášť vysoké u starších ľudí užívajúcich NSAID dlhodobo a so sprievodnými kardiovaskulárnymi ochoreniami.

Charakteristickou vlastnosťou NSAID je ich interakcia s antihypertenzívami. Zistilo sa, že NSAID, ako je indometacín,

Roxikam a naproxén v miernych terapeutických dávkach a ibuprofén (vo vysokých dávkach) majú schopnosť znižovať účinnosť antihypertenzív na báze hypotenzný účinok v ktorých dominujú prostaglandín-dependentné mechanizmy, a to β-blokátory (propranolol, atenolol), diuretiká (furosemid), prazosín, kaptopril.

V posledných rokoch sa získalo určité potvrdenie názoru, že NSAID, ktoré sú selektívnejšie pre COX-2 ako COX-1, nielenže poškodzujú gastrointestinálny trakt v menšej miere, ale vykazujú aj menšiu nefrotoxickú aktivitu. Zistilo sa, že práve COX-1 je exprimovaný v ateriolách, glomerulách obličiek a zberných kanálikoch a hrá dôležitú úlohu pri regulácii periférneho vaskulárneho odporu, prietoku krvi obličkami, glomerulárnej filtrácie, vylučovanie sodíka, syntéza antidiuretického hormónu a renínu. Analýza výsledkov o riziku rozvoja arteriálnej hypertenzie počas liečby najbežnejšími NSAID v porovnaní s literárnymi údajmi o selektivite liekov na COX-2/COX-1 ukázala, že liečba liekmi, ktoré sú selektívnejšie na COX-2 sa spája s nižším rizikom arteriálnej hypertenzie.hypertenzia v porovnaní s menej selektívnymi liekmi.

Podľa koncepcie cyklooxygenázy je najvhodnejšie predpisovať krátkodobé, rýchlo pôsobiace a rýchlo vylučujúce NSAID. Patria sem predovšetkým lornoxikam, ibuprofén, diklofenak, nimesulid.

K výskytu gastrointestinálneho krvácania prispieva aj protidoštičkový účinok NSAID, hoci pri užívaní týchto liekov sa môžu vyskytnúť aj iné prejavy hemoragického syndrómu.

Bronchospazmus pri použití NSAID sa najčastejšie vyskytuje u pacientov s takzvaným variantom aspirínu bronchiálna astma. Mechanizmus tohto účinku je tiež spojený s blokádou NSAID COX-1 v prieduškách. V tomto prípade je hlavnou cestou metabolizmu kyseliny arachidónovej lipoxygenáza, v dôsledku čoho sa zvyšuje tvorba leukotriénov spôsobujúcich bronchospazmus.

Napriek skutočnosti, že použitie selektívnych inhibítorov COX-2 je bezpečnejšie, už existujú správy o vedľajších účinkoch týchto liekov: rozvoj akútneho zlyhania obličiek, oneskorené hojenie žalúdočných vredov; reverzibilná neplodnosť.

Nebezpečným vedľajším účinkom derivátov pyrazolónu (metamizol, fenylbutazón) je hematotoxicita. Závažnosť tohto problému je spôsobená rozšíreným používaním metamizolu (analgínu *) v Rusku. Vo viac ako 30 krajinách je používanie metamizolu výrazne obmedzené resp

všeobecne zakázané. Toto rozhodnutie je založené na Medzinárodnej štúdii agranulocytózy (IAAAS), ktorá preukázala, že riziko vzniku agranulocytózy sa pri použití metamizolu zvyšuje 16-násobne. Agranulocytóza je prognosticky nepriaznivý vedľajší účinok liečby derivátmi pyrazolónu, ktorý sa vyznačuje vysokou mortalitou (30-40 %) v dôsledku infekčných komplikácií spojených s agranulocytózou (sepsa a pod.).

Za zmienku stojí aj zriedkavé, no prognostické nepriaznivá komplikácia liečba kyselinou acetylsalicylovou - Reyov syndróm. Reyov syndróm je akútne ochorenie charakterizované ťažkou encefalopatiou v kombinácii s tukovou degeneráciou pečene a obličiek. Rozvoj Reyovho syndrómu je spojený s užívaním kyseliny acetylsalicylovej, zvyčajne po vírusových infekciách (chrípka, kiahne atď.). Najčastejšie sa Reyov syndróm vyvíja u detí s vrcholným vekom 6 rokov. Reyeov syndróm má vysokú úmrtnosť, ktorá môže dosiahnuť 50%.

Zhoršená funkcia obličiek je spôsobená inhibičným účinkom NSAID na syntézu vazodilatačných prostaglandínov v obličkách, ako aj priamym toxický účinok na obličkovom tkanive. V niektorých prípadoch existuje imunoalergický mechanizmus nefrotoxického účinku NSAID. Rizikové faktory pre rozvoj obličkových komplikácií sú srdcové zlyhanie, arteriálna hypertenzia (najmä nefrogénna), chronická zlyhanie obličiek, nadváha. V prvých týždňoch užívania NSAID môže dôjsť k zhoršeniu zlyhania obličiek v dôsledku spomalenia glomerulárnej filtrácie. Stupeň renálnej dysfunkcie sa mení od mierneho zvýšenia hladiny kreatinínu v krvi až po anúriu. U mnohých pacientov užívajúcich fenylbutazón, metamizol, indometacín, ibuprofén a naproxén sa môže vyvinúť intersticiálna nefropatia s nefrotickým syndrómom alebo bez neho. Na rozdiel od funkčného zlyhania obličiek sa organické poškodenie vyvíja pri dlhodobom užívaní NSAID (viac ako 3-6 mesiacov). Po vysadení liekov patologické symptómy ustúpia, výsledok komplikácie je priaznivý. Retencia tekutín a sodíka je tiež zaznamenaná pri užívaní NSAID (predovšetkým fenylbutazón, indometacín, kyselina acetylsalicylová).

Hepatotoxické účinky sa môžu vyvinúť imunoalergickými, toxickými alebo zmiešanými mechanizmami. Imunoalergická hepatitída sa najčastejšie vyvíja na začiatku liečby NSAID; Neexistuje žiadny vzťah medzi dávkou lieku a závažnosťou klinických symptómov. Toxická hepatitída sa vyvíja na pozadí dlhodobého užívania liekov a je zvyčajne sprevádzaná žltačkou. Najčastejšie sa pri užívaní diklofenaku zaznamenáva poškodenie pečene.

Lézie kože a slizníc sa pozorujú v 12-15% všetkých prípadov komplikácií pri používaní NSAID. Zvyčajne kožné lézie sa objavujú po 1-3 týždňoch užívania a častejšie majú benígny priebeh, prejavujú sa svrbivou vyrážkou (šarlach alebo morbiliformná), fotosenzitivitou (vyrážka sa objavuje len na otvorených miestach tela) alebo žihľavkou, ktorá sa zvyčajne vyvíja súbežne s edémom. Závažnejšie kožné komplikácie zahŕňajú polymorfný erytém (môže sa vyvinúť počas užívania akéhokoľvek NSAID) a pigmentovaný fixovaný erytém (špecifický pre lieky pyrazolónového typu). Užívanie liekov odvodených od kyseliny enolovej (pyrazolóny, oxikamy) môže byť komplikované toxikodermiou, rozvojom pemfigu a exacerbáciou psoriázy. Ibuprofén je spojený s rozvojom alopécie. Miestne kožné komplikácie sa môžu vyvinúť pri parenterálnom alebo kožnom použití NSAID, prejavujú sa vo forme hematómov, indurácií alebo reakcií podobných erytému.

Je extrémne zriedkavé, že sa pri použití NSAID rozvinie anafylaktický šok a Quinckeho edém (0,01 – 0,05 % všetkých komplikácií). Rizikovým faktorom pre rozvoj alergických komplikácií je atopická predispozícia a anamnéza alergických reakcií na lieky tejto skupiny.

Poškodenie neurosenzorickej oblasti pri užívaní NSAID je zaznamenané v 1-6% a pri použití indometacínu - až 10% prípadov. Prejavuje sa najmä závratmi, bolesťami hlavy, únavou a poruchami spánku. Indometacín je charakterizovaný rozvojom retinopatie a keratopatie (ukladanie liečiva do sietnice a rohovky). Dlhodobé užívanie ibuprofén môže viesť k rozvoju zápalu zrakového nervu.

Duševné poruchy pri užívaní NSAID sa môžu prejaviť vo forme halucinácií a zmätenosti (najčastejšie pri užívaní indometacínu až v 1,5 – 4 % prípadov je to spôsobené vysokým stupňom prieniku lieku do centrálneho nervového systému). Prechodné zníženie ostrosti sluchu je možné pri užívaní kyseliny acetylsalicylovej, indometacínu, ibuprofénu a liekov zo skupiny pyrazolónov.

NSAID majú teratogénny účinok. Napríklad užívanie kyseliny acetylsalicylovej v prvom trimestri môže viesť k rázštepu podnebia u plodu (8-14 prípadov na 1000 pozorovaní). Užívanie NSAID v posledných týždňoch tehotenstva pomáha inhibovať pôrod (tokolytický účinok), ktorý je spojený s inhibíciou syntézy prostaglandínu F 2a; to môže viesť aj k predčasnému uzavretiu ductus arteriosus u plodu a rozvoju hyperplázie v pľúcnych cievach.

Kontraindikácie pri používaní NSAID - individuálna intolerancia, peptický vred žalúdka a dvanástnika v akútnom štádiu; gastrointestinálne krvácanie, leukopénia, ťažké poškodenie obličiek, prvý trimester gravidity, laktácia. Kyselina acetylsalicylová je kontraindikovaná u detí mladších ako 12 rokov.

V posledných rokoch sa ukázalo, že dlhodobé užívanie selektívnych inhibítorov COX-2 môže viesť k výraznému zvýšeniu rizika kardiovaskulárnych komplikácií a najmä chronického srdcového zlyhania a infarktu myokardu. Z tohto dôvodu bol rofekoxib® stiahnutý z registrácie vo všetkých krajinách sveta. A pokiaľ ide o ďalšie selektívne inhibítory COX-2, vznikla myšlienka, že tieto lieky sa neodporúčajú používať u pacientov s vysokým rizikom kardiovaskulárnych komplikácií.

Pri vykonávaní farmakoterapie s NSAID je potrebné vziať do úvahy možnosť ich interakcie s inými liekmi, najmä s nepriamymi antikoagulanciami, diuretikami, antihypertenzívami a protizápalovými liekmi iných skupín. Malo by sa pamätať na to, že NSAID môžu výrazne znížiť účinnosť takmer všetkých antihypertenzív. U pacientov s CHF môže použitie NSAID zvýšiť frekvenciu dekompenzácií v dôsledku vyrovnávania pozitívne účinky ACE inhibítory a diuretiká.

Taktika výberu nesteroidných protizápalových liekov

Protizápalový účinok NSAID sa má posúdiť v priebehu 1-2 týždňov. Ak liečba viedla k očakávaným výsledkom, pokračuje sa až do úplného vymiznutia zápalových zmien.

Podľa moderných stratégií liečby bolesti existuje niekoľko zásad predpisovania NSAID.

Individualizované: dávka, spôsob podávania a lieková forma sa stanovujú individuálne (najmä u detí) s prihliadnutím na intenzitu bolesti a na základe pravidelného sledovania.

„Schodisko“: postupná úľava od bolesti pri dodržiavaní jednotných diagnostických prístupov.

Včasnosť podania: interval medzi podaniami je určený závažnosťou bolesti a farmakokinetickými charakteristikami účinku liečiva a jeho dávkovej formy. Je možné použiť lieky s dlhodobým účinkom, ktoré je možné v prípade potreby doplniť rýchlo pôsobiacimi liekmi.

Adekvátnosť spôsobu podania: uprednostňuje sa perorálne podanie (najjednoduchšie, najúčinnejšie a najmenej bolestivé).

Často sa vyskytujúca akútna alebo chronická bolesť je dôvodom na dlhodobé užívanie NSAID. Vyžaduje si to posúdenie nielen ich účinnosti, ale aj bezpečnosti.

Pri výbere potrebného NSAID je potrebné vziať do úvahy etiológiu ochorenia, zvláštnosti mechanizmu účinku lieku, najmä jeho schopnosť zvýšiť prah vnímania bolesti a prerušiť, aspoň dočasne, vedenie impulzu bolesti na úrovni miechy.

Pri plánovaní farmakoterapie je potrebné zvážiť nasledovné.

Protizápalový účinok NSAID priamo závisí od ich afinity k COX, ako aj od úrovne kyslosti roztoku zvoleného liečiva, čo zaisťuje koncentráciu v oblasti zápalu. Analgetický a antipyretický účinok sa vyvíja tým rýchlejšie, čím neutrálnejšie je pH roztoku NSAID. Takéto lieky rýchlejšie prenikajú do centrálneho nervového systému a inhibujú centrá citlivosti na bolesť a termoreguláciu.

Čím kratší je polčas, tým menej výrazný je enterohepatálny obeh, tým nižšie je riziko akumulácie a nežiaducich liekových interakcií a tým bezpečnejšie je NSAID.

Citlivosť pacientov na NSAID, dokonca aj jednej skupiny, sa značne líši. Napríklad, ak je ibuprofén neúčinný pri reumatoidnej artritíde, naproxén (tiež derivát kyseliny propiónovej) znižuje bolesť kĺbov. U pacientov so zápalovým syndrómom a sprievodným cukrovka(pri ktorých sú kontraindikované glukokortikoidy), je racionálne použitie kyseliny acetylsalicylovej, ktorej pôsobenie je sprevádzané miernym hypoglykemickým účinkom spojeným so zvýšeným vychytávaním glukózy tkanivami.

Deriváty pyrazolónu, najmä fenylbutazón, sú obzvlášť účinné pri ankylozujúcej spondylitíde (ankylozujúcej spondylitíde), reumatoidnej artritíde, erythema nodosum atď.

Vzhľadom k tomu, mnoho NSAID, ktoré majú výrazný terapeutický účinok, spôsobujú veľké množstvo vedľajších účinkov, ich výber by sa mal robiť s prihliadnutím na vývoj predpokladaného vedľajšieho účinku (tabuľka 25-5).

Ťažkosti pri výbere NSAID autoimunitné ochorenia je to spôsobené aj tým, že pôsobia symptomaticky a neovplyvňujú priebeh reumatoidnej artritídy a nezabraňujú vzniku kĺbovej deformity.

Tabuľka 25-5. Relatívne riziko gastrointestinálnych komplikácií pri použití nesteroidných protizápalových liekov

Poznámka. Riziko vzniku komplikácií z gastrointestinálneho traktu pri použití placeba sa považuje za 1.

Pre účinný analgetický účinok musia mať NSAID vysokú a stabilnú biologickú dostupnosť, rýchle dosiahnutie maximálnej koncentrácie v krvi a krátky a stabilný polčas.

Schématicky môžu byť NSAID usporiadané nasledovne:

V zostupnom poradí protizápalového účinku: indometacín - diklofenak - piroxikam - ketoprofén - ibuprofén - ketorolak - lornoxikam - kyselina acetylsalicylová;

V zostupnom poradí analgetickej aktivity: lornoxikam - ketorolak - diklofenak - indometacín - ibuprofén - kyselina acetylsalicylová - ketoprofén;

Podľa rizika kumulácie aj nežiaduce liekové interakcie: piroxikam - meloxikam - ketorolak - ibuprofén - diklofenak - lornoxikam.

Antipyretický účinok NSAID je dobre vyjadrený v liekoch s vysokou aj nízkou protizápalovou aktivitou. Ich výber závisí od individuálnej tolerancie, možných interakcií s užívanými liekmi a predpovedaných nežiaducich reakcií.

Medzitým u detí je liekom voľby ako antipyretikum paracetamol (acetaminofén*), ktorý nie je NSAID. Ibuprofén sa môže použiť ako antipyretikum druhej línie, ak je paracetamol neznášanlivý alebo neúčinný. Kyselina acetylsalicylová a metamizol sa nemajú predpisovať deťom mladším ako 12 rokov kvôli riziku vzniku Reyovho syndrómu a agranulocytózy, resp.

U pacientov s vysokým rizikom krvácania alebo perforácie v dôsledku vredov vyvolaných NSAID sa má zvážiť súčasné podávanie NSAID a inhibítorov protónovej pumpy alebo syntetického analógu prostaglandínu misoprostal*. Ukázalo sa, že antagonisty H2-receptorov zabraňujú len dvanástnikovým vredom, a preto sa neodporúčajú na profylaktické účely. Alternatívou k tomuto prístupu je predpisovať takýmto pacientom selektívne inhibítory.

Hodnotenie účinnosti nesteroidných protizápalových liekov

Kritériá účinnosti NSAID sú určené ochorením, na ktoré sa tieto lieky používajú.

Monitorovanie analgetickej aktivity NSAID. Napriek objektivite svojej existencie je bolesť vždy subjektívna. Preto, ak sa pacient, ktorý sa sťažuje na bolesť, nesnaží (otvorený alebo skrytý) zbaviť sa, mali by ste pochybovať o jeho prítomnosti. Naopak, ak pacient trpí bolesťou, vždy to dá najavo buď ostatným, alebo sám sebe, prípadne vyhľadá lekára.

Existuje niekoľko spôsobov, ako posúdiť intenzitu bolesti a účinnosť terapie (tabuľka 25-6).

Najbežnejšími metódami sú použitie vizuálnej analógovej stupnice a stupnice úľavy od bolesti.

Pri použití vizuálnej analógovej stupnice si pacient všimne úroveň závažnosti bolesti na 100 mm stupnici, kde „0“ je žiadna bolesť, „100“ je maximálna bolesť. Pri monitorovaní akútnej bolesti sa miera bolesti zisťuje pred podaním lieku a 20 minút po podaní. Pri monitorovaní chronickej bolesti je časový interval na štúdium intenzity bolesti nastavený individuálne (podľa návštev u lekára si pacient môže viesť denník).

Na posúdenie účinnosti úľavy od bolesti sa používa stupnica úľavy od bolesti. 20 minút po podaní lieku je pacientovi položená otázka: "Znížila sa intenzita Vašej bolesti po podaní lieku v porovnaní s bolesťou pred podaním lieku?" Možné možnosti Odpoveď je bodovaná v bodoch: 0 - bolesť sa vôbec neznížila, 1 - mierne klesla, 2 - klesla, 3 - výrazne klesla, 4 - úplne zmizla. Je tiež dôležité vyhodnotiť čas nástupu zreteľného analgetického účinku.

Tabuľka 25-6. Metódy na klasifikáciu intenzity syndrómu bolesti

Trvanie rannej stuhnutosti určuje sa v hodinách od okamihu prebudenia.

Kĺbový index- celková závažnosť bolesti, ktorá sa vyskytuje v reakcii na štandardný tlak na skúmaný kĺb v oblasti kĺbového priestoru. Bolesť v kĺboch, ktoré je ťažké prehmatať, je určená objemom aktívnych a pasívnych pohybov (bedra, chrbtica) alebo kompresie (kĺby chodidiel). Bolesť sa hodnotí pomocou štvorbodového systému:

0 - žiadna bolesť;

1 - pacient hovorí o bolesti v mieste tlaku;

2 - pacient hovorí o bolesti a trhnutí;

3 - pacient sa snaží zastaviť náraz na kĺb. Spoločný účet určený počtom kĺbov, v ktorých

bolesť pri palpácii.

Funkčný index LI určená pomocou dotazníka, ktorý pozostáva zo 17 otázok, ktoré zisťujú možnosť splnenia

naučiť sa množstvo základných každodenných činností zahŕňajúcich rôzne skupiny kĺbov.

Na posúdenie účinnosti NSAID sa používa aj index opuchu - celkové číselné vyjadrenie opuchu, ktorý sa hodnotí vizuálne podľa nasledujúcej gradácie:

0 - chýba;

1 - pochybné alebo slabo vyjadrené;

2 - explicitné;

3 - silný.

Posúdenie opuchu sa vykonáva pre lakeť, zápästie, metakarpofalangeálne kĺby, proximálne interfalangeálne kĺby rúk, kolenné a členkové kĺby. Obvod proximálnych interfalangeálnych kĺbov sa vypočíta celkovo pre ľavú a pravú ruku. Sila úchopu ruky sa hodnotí buď pomocou špeciálneho prístroja, alebo stlačením manžety tonometra naplnenej vzduchom na tlak 50 mm Hg. Pacient vykoná tri stlačenia rukou. Zohľadňuje sa priemerná hodnota. Ak sú postihnuté kĺby nôh, použije sa test, ktorý vyhodnotí čas potrebný na prejdenie úseku cesty. Funkčný test, ktorý hodnotí rozsah pohybu v kĺboch, sa nazýva Keitelov test.

25.2. PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN*)

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Mechanizmus analgetického a antipyretického účinku paracetamolu je trochu odlišný od mechanizmu účinku NSAID. Existuje predpoklad, že je to spôsobené predovšetkým tým, že paracetamol inhibuje syntézu prostaglandínov prostredníctvom selektívnej blokády COX-3 (CNS-špecifická izoforma COX) v centrálnom nervovom systéme, a to priamo v hypotalamických centrách termoregulácie resp. bolesť. Okrem toho paracetamol blokuje vedenie „bolestivých“ impulzov v centrálnom nervovom systéme. Vzhľadom na nedostatok periférneho účinku paracetamol prakticky nespôsobuje také nežiaduce liekové reakcie, ako sú vredy a erózie žalúdočnej sliznice, protidoštičkový účinok, bronchospazmus a tokolytický účinok. Práve preto, že hlavne centrálna akcia paracetamol nemá protizápalový účinok.

Farmakokinetika

Absorpcia paracetamolu je vysoká: viaže sa na plazmatické bielkoviny o 15 %; 3 % liečiva sa vylučujú v nezmenenej forme obličkami

forme, 80-90% podlieha konjugácii s glukurónovou a kyselinou sírovou, čo vedie k tvorbe konjugovaných metabolitov, netoxických a ľahko vylučovaných obličkami. 10 – 17 % paracetamolu sa oxiduje prostredníctvom CYP2E1 a CYP1A2 za vzniku N-acetylbenzochinónimínu, ktorý sa následne spája s glutatiónom a stáva sa neaktívnou zlúčeninou vylučovanou obličkami. Terapeuticky účinná koncentrácia paracetamolu v krvnej plazme sa dosiahne pri podávaní v dávke 10-15 mg/kg. Menej ako 1 % liečiva prechádza do materského mlieka.

Paracetamol sa používa na symptomatickú liečbu bolesti (ľahkej a strednej závažnosti) rôzneho pôvodu a horúčkovitého syndrómu, ktorý často sprevádza prechladnutie a infekčné ochorenia. Paracetamol je liekom voľby na úľavu od bolesti a antipyretiku u detí.

Pre dospelých a deti nad 12 rokov je jednorazová dávka paracetamolu 500 mg, maximálna jednotlivá dávka je 1 g, frekvencia podávania je 4-krát denne. Maximálna denná dávka je 4 g. U pacientov s poruchou funkcie pečene a obličiek je potrebné predĺžiť interval medzi dávkami paracetamolu. Maximálne denné dávky paracetamolu u detí sú uvedené v tabuľke. 25-7 (frekvencia podávania - 4 krát denne).

Tabuľka 25-7. Maximálna denná dávka paracetamolu u detí

Vedľajšie účinky a kontraindikácie na použitie

V dôsledku centrálneho účinku paracetamolu prakticky nemá také nežiaduce liekové reakcie, ako sú erozívne a ulcerózne lézie, hemoragický syndróm, bronchospazmus a tokolytický účinok. Pri použití paracetamolu je vývoj nefrotoxicity a hematotoxicity (agranulocytóza) nepravdepodobný. Vo všeobecnosti je paracetamol dobre tolerovaný a v súčasnosti sa považuje za jedno z najbezpečnejších analgetických antipyretík.

Najzávažnejšie nechcené lieková reakcia paracetamol - hepatotoxicita. Vyskytuje sa pri predávkovaní týmto liekom (užívanie viac ako 10 g naraz). Mechanizmus hepatotoxického účinku paracetamolu je spojený so zvláštnosťami jeho metabolizmu. O

Zvyšovaním dávky paracetamolu sa zvyšuje množstvo hepatotoxického metabolitu N-acetylbenzochinónimínu, ktorý sa v dôsledku vzniknutého deficitu glutatiónu začína spájať s nukleofilnými skupinami hepatocytových proteínov, čo vedie k nekróze pečeňového tkaniva (tabuľka 25- 8).

Tabuľka 25-8. Príznaky intoxikácie paracetamolom

K vytvoreniu a realizácii viedlo hľadanie mechanizmu hepatotoxického účinku paracetamolu efektívna metóda liečba intoxikácie týmto liekom je použitie N-acetylcysteínu, ktorý dopĺňa zásoby glutatiónu v pečeni a v prvých 10-12 hodinách má vo väčšine prípadov pozitívny účinok. Riziko hepatotoxicity paracetamolu sa zvyšuje pri chronickom zneužívaní alkoholu. Vysvetľujú to dva mechanizmy: na jednej strane etanol vyčerpáva zásoby glutatiónu v pečeni a na druhej strane spôsobuje indukciu izoenzýmu cytochrómu P-450 2E1.

Kontraindikácie pri použití paracetamolu sú precitlivenosť na liek, zlyhanie pečene, nedostatok glukózo-6-fosfátdehydrogenázy.

Interakcia s inými liekmi

Klinicky významné interakcie paracetamolu s inými liekmi sú uvedené v prílohe.

25.3. ZÁKLADNÉ PROTIZÁPALOVÉ LIEKY, POMALO ÚČINNÉ

Do skupiny základných alebo chorobu modifikujúcich liekov patria lieky, ktoré sú heterogénne v chemickej štruktúre a mechanizme účinku a používajú sa na dlhodobú terapiu reumatoidnej artritídy a iných zápalových ochorení spojených s léziami.

jesť spojivové tkanivo. Bežne ich možno rozdeliť do dvoch podskupín.

Pomaly pôsobiace lieky s nešpecifickými imunomodulačnými účinkami:

Prípravky zlata (aurotioprol, myokrisín*, auranofín);

D-pericilamíny (penicilamín);

Chinolínové deriváty (chlorochín, hydroxychlorochín).

Imunotropné lieky, ktoré nepriamo zmierňujú zápalové zmeny v spojivovom tkanive:

Imunosupresíva (cyklofosfamid, azatioprín, metotrexát, cyklosporín);

Sulfónamidové lieky (sulfasalazín, mesalazín). Všeobecné farmakologické účinky týchto liekov sú nasledovné:

Schopnosť inhibovať vývoj kostných erózií a deštrukciu kĺbovej chrupavky počas nešpecifických zápalových reakcií;

Prevažne nepriamy účinok väčšiny liekov na lokálny zápalový proces, sprostredkovaný prostredníctvom patogenetických faktorov imunitnej zložky zápalu;

Pomalý nástup terapeutického účinku s latentným obdobím pre mnohé lieky najmenej 10-12 týždňov;

Pokračujúce známky zlepšenia (remisia) niekoľko mesiacov po vysadení.

Mechanizmus účinku a hlavné farmakodynamické účinky

Prípravky zlata, ktoré znižujú fagocytárnu aktivitu monocytov, narúšajú ich zachytávanie antigénu a uvoľňovanie IL-1 z nich, čo vedie k inhibícii proliferácie T-lymfocytov, zníženiu aktivity T-pomocných buniek, potlačeniu produkciu imunoglobulínov B-lymfocytmi vrátane reumatoidného faktora a tvorbu imunitných komplexov.

D-penicilamín, tvoriaci komplexnú zlúčeninu s iónmi medi, je schopný potláčať aktivitu pomocných T-buniek a stimulovať tvorbu imunoglobulínov B-lymfocytmi, vr. reumatoidný faktor a znižujú tvorbu imunitných komplexov. Liečivo ovplyvňuje syntézu a zloženie kolagénu, zvyšuje v ňom obsah aldehydových skupín, ktoré viažu C1 zložku komplementu, a zabraňuje zapojeniu celého komplementového systému do patologického procesu; zvyšuje obsah vo vode rozpustnej frakcie a inhibuje syntézu fibrilárneho kolagénu, bohatého na hydroxyprolínové a disulfidové väzby.

Hlavným mechanizmom terapeutického účinku chinolínových derivátov je imunosupresívny účinok spojený s narušením metabolizmu nukleových kyselín. To vedie k bunkovej smrti. Predpokladá sa, že lieky narúšajú proces štiepenia makrofágov a prezentáciu autoantigénov CD+ T lymfocytmi.

Inhibíciou uvoľňovania IL-1 z monocytov obmedzujú uvoľňovanie prostaglandínov E2 a kolagenázy zo synoviálnych buniek. Znížené uvoľňovanie lymfokínov zabraňuje vzniku klonu senzibilizovaných buniek, aktivácii komplementového systému a T-killerov. Predpokladá sa, že chinolínové liečivá stabilizujú bunkové a subcelulárne membrány, znižujú uvoľňovanie lyzozomálnych enzýmov, a preto obmedzujú zdroj poškodenia tkaniva. V terapeutických dávkach majú klinicky významné protizápalové, imunomodulačné, ako aj antimikrobiálne, hypolipidemické a hypoglykemické účinky.

Lieky druhej podskupiny (cyklofosfamid, azatioprín a metotrexát) narúšajú syntézu nukleových kyselín a proteínov vo všetkých tkanivách, ich účinok je zaznamenaný v tkanivách s rýchlo sa deliacimi bunkami (v imunitný systém, zhubné nádory, krvotvorné tkanivo, sliznica tráviaceho traktu, pohlavné žľazy). Inhibujú delenie T-lymfocytov, ich premenu na pomocné, supresorové a cytostatické bunky. To vedie k zníženiu spolupráce T- a B-lymfocytov, inhibícii tvorby imunoglobulínov, reumatoidného faktora, cytotoxínov a imunitných komplexov. Cyklofosfamid a azatioprín výraznejšie ako metotrexát potláčajú blastickú transformáciu lymfocytov, syntézu protilátok, inhibíciu oneskorenej precitlivenosti kože a zníženie hladiny gama a imunoglobulínov. Metotrexát v malých dávkach aktívne ovplyvňuje ukazovatele humorálnej imunity, množstvo enzýmov, ktoré zohrávajú úlohu pri rozvoji zápalu, potláčajú uvoľňovanie IL-1 mononukleárnymi bunkami. Treba poznamenať, že terapeutický účinok imunosupresív v dávkach používaných pri reumatoidnej artritíde a iných imunozápalových ochoreniach nezodpovedá stupňu imunosupresie. To pravdepodobne závisí od ich inhibičného účinku na bunkovú fázu lokálneho zápalového procesu a cyklofosfamidu sa pripisuje aj protizápalový účinok.

Na rozdiel od cytostatík je imunosupresívny účinok cyklosporínu spojený so selektívnym a reverzibilným potlačením produkcie IL-2 a rastového faktora T-buniek. Liek inhibuje proliferáciu a diferenciáciu T-lymfocytov. Hlavnými cieľovými bunkami pre cyklosporín sú CD4+ T (pomocné lymfocyty). Vplyvom na

laboratórne údaje cyklosporín je porovnateľný s inými základnými liekmi a je účinný najmä u pacientov s kožnou anergiou, nízkym pomerom CD4, CD8 a T-lymfocytov v periférnej krvi, so zvýšenou hladinou NK buniek (natural killer cells) a zníženie počtu buniek exprimujúcich IL-2- receptory (tabuľka 25-9).

Tabuľka 25-9. Najpravdepodobnejšie ciele účinku protizápalových liekov

Farmakokinetika

Krizanol (olejová suspenzia soli zlata, obsahuje 33,6 % kovového zlata) sa používa intramuskulárne, liek sa zo svalov vstrebáva pomerne pomaly. Maximálna koncentrácia v krvnej plazme sa zvyčajne dosiahne po 4 hodinách.Po jednorazovej intramuskulárnej injekcii 50 mg (vo vode rozpustný liek s obsahom 50% kovového zlata) dosiahne jeho hladina maximum (4,0-7,0 mcg/ml) do 15 -30 minút až 2 hodiny Prípravky zlata sa vylučujú močom (70 %) a stolicou (30 %). T1/2 v krvnej plazme je 2 dni a polčas je 7 dní. Po jednorazovom podaní hladina zlata v krvnom sére počas prvých 2 dní rýchlo klesá (až o 50 %), zostáva na rovnakej úrovni 7-10 dní a potom postupne klesá. Po opakovaných injekciách (raz týždenne) sa hladina zlata v krvnej plazme zvyšuje, pričom po 6-8 týždňoch dosahuje rovnovážnu koncentráciu 2,5-3,0 mcg/ml, avšak medzi koncentráciou zlata v r. plazma a jej terapeutické a vedľajšie účinky a toxický účinok koreluje so zvýšením jej voľnej frakcie. Biologická dostupnosť perorálneho zlatého prípravku - auranofínu (obsahuje 25% kovového zlata) je 25%. S jeho každodenným

Pri užívaní (6 mg/deň) sa rovnovážna koncentrácia dosiahne po 3 mesiacoch. Z prijatej dávky sa 95 % stratí stolicou a iba 5 % močom. V krvnej plazme sú soli zlata z 90 % viazané na bielkoviny a sú v tele nerovnomerne distribuované: najaktívnejšie sa hromadia v obličkách, nadobličkách a retikuloendoteliálnom systéme. U pacientov s reumatoidnou artritídou najviac vysoké koncentrácie sa nachádzajú v kostná dreň(26 %), pečeň (24 %), koža (19 %), kosti (18 %); v synoviálnej tekutine je jeho hladina asi 50 % hladiny v krvnej plazme. V kĺboch ​​je zlato prevažne lokalizované v synoviálnej membráne a vďaka svojmu špeciálnemu tropizmu pre monocyty sa aktívnejšie hromadí v oblastiach zápalu. V malých množstvách preniká do placenty.

D-penicilamín užívaný nalačno sa vstrebáva z gastrointestinálneho traktu o 40 – 60 %. Bielkoviny z potravy prispievajú k jeho premene na sulfid, ktorý sa z čreva zle vstrebáva, takže príjem potravy výrazne znižuje biologickú dostupnosť D-penicilamínu. Maximálna koncentrácia v krvnej plazme po jednorazovej dávke sa dosiahne po 4 hodinách V krvnej plazme sa liečivo intenzívne viaže na bielkoviny, v pečeni sa mení na dva neaktívne vo vode rozpustné metabolity vylučované obličkami (penicilamín sulfid a cysteín-penicilamín disulfid). T1/2 u osôb s normálne fungujúcimi obličkami je 2,1 hodiny, u pacientov s reumatoidnou artritídou sa zvyšuje v priemere 3,5-krát.

Chinolínové lieky sa dobre vstrebávajú z tráviaceho traktu. Maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne v priemere po 2 hodinách.S nezmenenou denná dávka ich hladina v krvi sa postupne zvyšuje, čas na dosiahnutie rovnovážnej koncentrácie v krvnej plazme sa pohybuje od 7-10 dní do 2-5 týždňov. Chlorochín v krvnej plazme sa viaže na albumín z 55 %. Vďaka spojeniu s nukleovými kyselinami je jeho koncentrácia v tkanivách oveľa vyššia ako v krvnej plazme. Jeho obsah v pečeni, obličkách, pľúcach, leukocytoch je 400-700-krát vyšší, v mozgovom tkanive 30-krát vyšší ako v krvnej plazme. Väčšina liečiva sa vylučuje v nezmenenej forme močom, menšia časť (asi 1/3) sa biotransformuje v pečeni. Polčas rozpadu chlorochínu sa pohybuje od 3,5 do 12 dní. Keď je moč okyslený, rýchlosť vylučovania chlorochínu sa zvyšuje a keď sa alkalizuje, znižuje sa. Po ukončení užívania sa chlorochín z tela pomaly vytráca, v miestach usadzovania zostáva 1-2 mesiace, po dlhšom užívaní sa jeho obsah v moči zisťuje aj niekoľko rokov. Liečivo ľahko preniká do placenty, intenzívne sa hromadí v pigmentovom epiteli sietnice plodu a tiež sa viaže na DNA, čím inhibuje syntézu proteínov v tkanivách plodu.

Cyklofosfamid sa dobre vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, jeho maximálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 1 hodine, spojenie s proteínom je minimálne. Pri absencii dysfunkcie pečene a obličiek sa až 88 % liečiva v krvi a pečeni biotransformuje na aktívne metabolity, z ktorých je najaktívnejší aldofosfamid. Môže sa hromadiť v obličkách, pečeni a slezine. Cyklofosfamid v nezmenenej forme (20 % podanej dávky) a vo forme aktívnych a neaktívnych metabolitov sa vylučuje z tela močom. T 1/2 je 7 hodín Ak je poškodená funkcia obličiek, je možné zvýšenie všetkých, vrátane toxických účinkov.

Azatioprín sa dobre vstrebáva z gastrointestinálneho traktu, pričom sa v tele (v lymfoidnom tkanive aktívnejšie ako v iných) transformuje na aktívny metabolit 6-merkaptopurín, ktorého T1/2 z krvi je 90 minút. Rýchle vymiznutie azatioprínu z krvnej plazmy je spôsobené jeho aktívnym vychytávaním tkanivami a ďalšou biotransformáciou. T1/2 azatioprínu je 24 hodín, nepreniká do BBB. Vylučuje sa močom v nezmenenej forme aj vo forme metabolitov - S-metylovaných produktov a kyseliny 6-tiourovej, ktorá vzniká vplyvom xantínoxidázy a spôsobuje rozvoj hyperurikémie a hyperurikúrie. Blokáda xantínoxidázy alopurinolom spomaľuje premenu 6-merkaptopurínu, znižuje tvorbu kyseliny močovej a zvyšuje účinnosť a toxicitu lieku.

Metotrexát sa absorbuje z tráviaceho traktu 25 – 100 % (v priemere 60 – 70 %); absorpcia sa nemení so zvyšujúcou sa dávkou. Metotrexát sa čiastočne metabolizuje črevnú flóru biologická dostupnosť sa značne líši (28-94 %). Maximálna koncentrácia sa dosiahne po 2-4 hodinách Jedenie predlžuje dobu absorpcie o viac ako 30 minút, bez ovplyvnenia úrovne absorpcie a biologickej dostupnosti. Metotrexát sa viaže na plazmatické bielkoviny z 50 – 90 %, prakticky nepreniká do BBB, jeho biotransformácia v pečeni je 35 % pri perorálnom podaní a nepresahuje 6 % pri intravenóznom podaní. Liečivo sa eliminuje glomerulárnou filtráciou a tubulárnou sekréciou, asi 10 % metotrexátu vstupujúceho do tela sa vylučuje žlčou. T1/2 je 2-6 hodín, avšak jeho polyglutamátové metabolity sa detegujú intracelulárne aspoň 7 dní po jednorazovej dávke a 10 % (s normálna funkcia obličky) sa zadržiava v tele a zostáva hlavne v pečeni (niekoľko mesiacov) a obličkách (niekoľko týždňov).

Pri cyklosporíne sa biologická dostupnosť v dôsledku variability absorpcie značne líši v rozmedzí od 10 do 57 %. Maxi-

Minimálna koncentrácia v krvi sa dosiahne po 2-4 hodinách.Viac ako 90% liečiva sa viaže na krvné bielkoviny. Medzi jednotlivé bunkové elementy a plazmu je distribuovaný nerovnomerne: v lymfocytoch - 4-9%, v granulocytoch - 5-12%, v erytrocytoch - 41-58% a v plazme - 33-47%. Asi 99 % cyklosporínu sa biotransformuje v pečeni. Vylučuje sa vo forme metabolitov, hlavnou cestou eliminácie je gastrointestinálny trakt, nie viac ako 6% sa vylučuje močom a 0,1% nezmenené. Polčas je 10-27 (priemerne 19) hodín. Minimálna koncentrácia cyklosporínu v krvi, pri ktorom sa pozoruje terapeutický účinok, je 100 ng/l, optimálna je 200 ng/l a nefrotoxická koncentrácia je 250 ng/l.

Indikácie na použitie a dávkovací režim

Lieky tejto skupiny sa používajú na množstvo imunopatologických zápalových ochorení. Choroby a syndrómy, pri ktorých je možné dosiahnuť klinické zlepšenie pomocou základných liekov, sú uvedené v tabuľke. 25-13.

Dávky liekov a dávkovací režim sú uvedené v tabuľke. 25-10 a 25-11.

Tabuľka 25-10. Dávky základných protizápalových liekov a ich dávkovací režim

Koniec stola. 25-10

Tabuľka 25-11. Charakteristika liekov používaných na imunosupresívnu liečbu

*Len ako intravenózna šoková terapia.

Liečba zlatými prípravkami sa nazýva chryzoterapia alebo auroterapia. Prvé známky zlepšenia sa niekedy pozorujú po 3-4 mesiacoch nepretržitej chryzoterapie. Crizanol sa predpisuje, počnúc jednou alebo niekoľkými testovacími injekciami v malých dávkach (0,5-1,0 ml 5% suspenzie) s intervalom 7 dní a potom sa prejde na týždenné podávanie 2 ml 5% roztoku počas 7-8 mesiacov. Výsledok liečby sa najčastejšie hodnotí po 6 mesiacoch od začiatku užívania. Počiatočné známky zlepšenia sa môžu objaviť po 6-7 týždňoch a niekedy až po 3-4 mesiacoch. Po dosiahnutí účinku a dobrej znášanlivosti sa intervaly predlžujú na 2 týždne a po 3-4 mesiacoch, ak pretrvávajú známky remisie, na 3 týždne (udržiavacia terapia, vykonávaná takmer doživotne). Keď sa objavia prvé príznaky exacerbácie, je potrebné vrátiť sa k častejším injekciám lieku. Myokrisin* sa používa podobne: testovacia dávka - 20 mg, terapeutická dávka - 50 mg. Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 4 mesiacov, je vhodné zvýšiť dávku na 100 mg; ak v najbližších týždňoch nedôjde k žiadnemu účinku, myokrisín* sa vysadí. Auranofin 6 mg denne rozdelený do 2 dávok sa užíva rovnako dlho. Niektorí pacienti potrebujú zvýšiť dávku na 9 mg / deň (ak je neúčinná do 4 mesiacov), iní - iba pri dávke 3 mg / deň, dávka je obmedzená vedľajšími účinkami. Kompletné anamnestické údaje o alergiách na lieky, ochoreniach kože a obličiek, podrobný krvný test, biochemický profil a rozbor moču. študoval pred začatím chryzoterapie, znížiť riziko vedľajších účinkov. V budúcnosti je potrebné každé 1-3 týždne opakovať klinické krvné testy (so stanovením počtu krvných doštičiek) a všeobecné testy moču. Keď proteinúria presiahne 0,1 g/l, preparáty zlata sa dočasne prerušia, hoci vyššie hladiny proteinúrie niekedy ustúpia bez prerušenia liečby.

D-penicilamín na liečbu reumatoidnej artritídy sa predpisuje v počiatočnej dávke 300 mg/deň. Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 16 týždňov, dávka sa zvyšuje mesačne o 150 mg/deň, čím sa dosiahne 450 – 600 mg/deň. Liek sa predpisuje nalačno 1 hodinu pred alebo 2 hodiny po jedle a nie skôr ako 1 hodinu po užití iných liekov. Je možný prerušovaný režim (3-krát týždenne), ktorý môže znížiť frekvenciu nežiaducich reakcií pri zachovaní klinickej účinnosti. Klinické a laboratórne zlepšenie nastáva po 1,5-3 mesiacoch, menej často vo viacerých skoré termíny terapie, jasný terapeutický účinok sa dosiahne po 5-6 mesiacoch a rádiologické zlepšenie - najskôr po 2 rokoch. Ak nedôjde k žiadnemu účinku do 4-5 mesiacov, liek sa má vysadiť. Počas liečby sa často pozoruje exacerbácia, ktorá niekedy končí spontánnou remisiou a v iných prípadoch si vyžaduje zvýšenie dávky alebo prechod na dvojnásobnú dennú dávku. Pri užívaní D-penicilamínu sa môže vyvinúť „sekundárna neúčinnosť“: na začiatku dosiahnutý klinický účinok je nahradený pretrvávajúcou exacerbáciou reumatoidného procesu napriek prebiehajúcej liečbe. Počas liečby je okrem starostlivého klinického pozorovania potrebné vyšetrovať periférnu krv (vrátane počtu krvných doštičiek) každé 2 týždne počas prvých 6 mesiacov a potom raz za mesiac. Pečeňové testy sa vykonávajú raz za 6 mesiacov.

Terapeutický účinok chinolínových derivátov sa vyvíja pomaly: prvé príznaky sa pozorujú najskôr 6-8 týždňov od začiatku liečby (pri reumatizme skôr - po 10-30 dňoch a pri reumatoidnej artritíde, subakútnom a chronickom lupus erythematosus - až po 10-12 týždňov). Maximálny účinok sa niekedy rozvinie až po 6-10 mesiacoch nepretržitej liečby. Zvyčajná denná dávka je 250 mg (4 mg/kg) chlorochínu a 400 mg (6,5 mg/kg) hydroxychlorochínu. V prípade zlej tolerancie alebo po dosiahnutí účinku sa dávka zníži 2-krát. Odporúčané nízke dávky (nie viac ako 300 mg chlorochínu a 500 mg hydroxychlorochínu), pričom sú rovnako účinné ako vysoké dávky, pomáhajú predchádzať ťažké komplikácie. Počas liečby je potrebné znovu vyšetriť hemogram, pred začatím liečby a potom každé 3 mesiace sa má vykonať oftalmologické sledovanie s vyšetrením očného pozadia a zorného poľa a starostlivým vypočúvaním o poruchách zraku.

Cyklofosfamid sa predpisuje perorálne po jedle, v dennej dávke 1-2 až 2,5-3 mg/kg v 2 rozdelených dávkach a veľké bolusové dávky sa podávajú intravenózne podľa intermitentnej schémy - 5000-1000 mg/m2. Niekedy sa liečba začína polovičnou dávkou. Pri oboch schémach by hladina leukocytov nemala klesnúť pod 4000 na 1 mm2. Na začiatku liečby všeobecná analýza krv, krvné doštičky a močový sediment

každých 7-14 dní a pri dosiahnutí klinický účinok a stabilizácia dávky - každé 2-3 mesiace. Liečba azatioprínom sa začína skúšobnou dennou dávkou 25-50 mg počas prvého týždňa, potom sa dávka zvyšuje o 0,5 mg/kg každých 4-8 týždňov, čím sa dosiahne optimálna dávka 1-3 mg/kg za 2-3 dávkach. Liek sa predpisuje perorálne po jedle. Jeho klinický účinok sa vyvíja najskôr 5-12 mesiacov od začiatku liečby. Na začiatku liečby sa laboratórne sledovanie (klinický krvný test s počtom krvných doštičiek) vykonáva každé 2 týždne a keď je dávka stabilizovaná - raz za 6-8 týždňov. Metotrexát sa môže použiť perorálne, intramuskulárne a intravenózne. Ako základný prostriedok sa liek používa najčastejšie v dávke 7,5 mg/týždeň; pri perorálnom podaní sa táto dávka rozdelí na 3 dávky každých 12 hodín (na zlepšenie znášanlivosti). Jeho pôsobenie sa vyvíja veľmi rýchlo, počiatočný účinok sa objaví po 4-8 týždňoch a maximálny - do 6. mesiaca. Pri absencii klinického účinku sa po 4-8 týždňoch a pri dobrej znášanlivosti lieku jeho dávka zvýši o 2,5 mg/týždeň, ale nie viac ako 25 mg (zabránenie vzniku toxických reakcií a zhoršeniu absorpcie). V udržiavacej dávke 1/3 - 1/2 terapeutickej dávky možno predpísať metotrexát s chinolínovými derivátmi a indometacínom. Parenterálny metotrexát sa podáva v prípade rozvoja toxických reakcií z gastrointestinálneho traktu alebo pri neúčinnosti (nedostatočná dávka alebo nízka absorpcia z gastrointestinálneho traktu). Roztoky na parenterálne podanie sa pripravia bezprostredne pred podaním. Po vysadení metotrexátu sa spravidla medzi 3. a 4. týždňom rozvinie exacerbácia. Počas liečby sa sleduje zloženie periférnej krvi každé 3-4 týždne a pečeňové testy sa kontrolujú každých 6-8 týždňov. Používané dávky cyklosporínu sa značne líšia – od 1,5 do 7,5 mg/kg/deň, prekročenie hodnoty 5,0 mg/kg/deň sa však neodporúča, pretože od hladiny 5,5 mg/kg/deň sa často komplikácií sa zvyšuje. Pred začatím liečby sa vykoná podrobné klinické a laboratórne vyšetrenie (stanoví sa hladina bilirubínu a aktivita pečeňových enzýmov, koncentrácia draslíka, horčíka, kyseliny močovej v krvnom sére, Lipidový profil všeobecná analýza moču). Počas liečby sa monitoruje krvný tlak a hladina kreatinínu v sére: ak sa zvýši o 30 %, dávka na mesiac sa zníži o 0,5 – 1,0 mg/kg/deň, ak sa hladina kreatinínu normalizuje, v liečbe sa pokračuje a ak neprítomný, je zastavený.

Vedľajšie účinky a kontraindikácie na použitie

Základné lieky majú veľa, vrátane závažných vedľajších účinkov. Pri ich predpisovaní je potrebné porovnať očakávané pozitívne zmeny s možnými nežiaducimi.

naše reakcie. Pacient musí byť informovaný o klinické príznaky, na ktoré si treba dávať pozor a ktoré treba oznámiť svojmu lekárovi.

Vedľajšie účinky a komplikácie pri predpisovaní zlatých prípravkov sú zaznamenané u 11-50% pacientov. Najčastejšie - Svrbivá pokožka dermatitída, žihľavka (niekedy v kombinácii so stomatitídou a konjunktivitídou vyžadujú prerušenie v kombinácii s predpisom antihistaminiká). Pri ťažkej dermatitíde a horúčke sa k liečbe pridáva unitiol* a glukokortikoidy.

Často sa pozoruje proteinúria. Ak strata bielkovín presiahne 1 g/deň, liek sa vysadí z dôvodu rizika rozvoja nefrotického syndrómu, hematúrie a zlyhania obličiek.

Hematologické komplikácie sú pomerne zriedkavé, vyžadujú si však osobitnú ostražitosť. Trombocytopénia vyžaduje vysadenie lieku, liečbu glukokortikoidmi a chelatačnými zlúčeninami. Je možná pancytopénia a aplastická anémia; to druhé môže viesť aj k smrteľný výsledok(vysadenie lieku je nevyhnutné).

Parenterálne podanie myokrisínu je komplikované rozvojom dusitanovej reakcie (vazomotorická reakcia s poklesom krvného tlaku) - pacientovi sa odporúča 0,5-1 hodinu po injekcii ležať.

Niektoré vedľajšie účinky sú zriedkavo pozorované: enterokolitída s hnačkou, nevoľnosť, horúčka, vracanie, bolesť brucha po vysadení lieku (v tomto prípade sú predpísané glukokortikoidy), cholestatická žltačka, pankreatitída, polyneuropatia, encefalopatia, iritída (vredy rohovky), stomatitída , pľúcna infiltrácia ( "zlaté" pľúca). V takýchto prípadoch postačí vysadenie lieku na poskytnutie úľavy.

Možné poruchy chuti, nevoľnosť, hnačka, myalgia, megifonexia, eozinofília, usadeniny zlata v rohovke a šošovke. Tieto prejavy vyžadujú lekársky dohľad.

Vedľajšie účinky pri použití D-penicilamínu sú zaznamenané v 20-25% prípadov. Najčastejšie ide o poruchy krvotvorby, z ktorých najzávažnejšie sú leukopénia (<3000/мм 2), тромбоцитопения (<100 000/мм 2), апластическая анемия (необходима отмена препарата). Возможно развитие аутоиммунных синдромов: миастении, пузырчатки, синдрома, напоминающего системную красную волчанку, синдрома Гудпасчера, полимиозита, тиреоидита. После отмены препарата при необходимости назначают глюкокортикоиды, иммунодепрессанты.

Medzi zriedkavé komplikácie patrí fibrózna alveolitída, poškodenie obličiek s proteinúriou viac ako 2 g/deň a nefrotický syndróm. Tieto stavy vyžadujú prerušenie liečby.

Je potrebné venovať pozornosť komplikáciám, ako je znížená chuťová citlivosť, dermatitída, stomatitída, nevoľnosť, strata

chuť do jedla. Frekvencia a závažnosť nežiaducich reakcií na D-penicilamín závisí od samotného lieku, ako aj od základného ochorenia.

Pri predpisovaní chinolínových liekov sa vedľajšie účinky vyskytujú zriedkavo a prakticky nevyžadujú prerušenie liečby.

Najčastejšie vedľajšie účinky sú spojené so znížením sekrécie žalúdka (nevoľnosť, nechutenstvo, hnačka, plynatosť), s rozvojom závratov, nespavosti, bolestí hlavy, vestibulopatie a straty sluchu.

Veľmi zriedkavo sa vyvinie myopatia alebo kardiomyopatia (znížená T, ST na elektrokardiograme, poruchy vedenia a rytmu), toxická psychóza, kŕče. Tieto vedľajšie účinky vymiznú po prerušení a/alebo symptomatickej liečbe.

Medzi zriedkavé komplikácie patrí leukopénia, trombocytopénia, hemolytická anémia a kožné lézie vo forme žihľavky, lichenoidných a makulopapulárnych vyrážok a extrémne zriedkavo - Lyellov syndróm. Najčastejšie si to vyžaduje prerušenie užívania lieku.

Najnebezpečnejšou komplikáciou je toxická retinopatia, ktorá sa prejavuje ako zúženie periférnych zorných polí, centrálny skotóm a neskôr - zhoršenie zraku. Vysadenie lieku spravidla vedie k ich regresii.

Medzi zriedkavé vedľajšie účinky patrí fotosenzitivita, zhoršená pigmentácia kože a vlasov a infiltrácia rohovky. Tieto prejavy sú reverzibilné a vyžadujú si pozorovanie.

Imunosupresíva majú bežné vedľajšie účinky charakteristické pre ktorýkoľvek liek z tejto skupiny (pozri tabuľku 25-11), zároveň má každé z nich svoje vlastné charakteristiky.

Frekvencia vedľajších účinkov cyklofosfamidu závisí od dĺžky užívania a individuálnych charakteristík tela. Najnebezpečnejšou komplikáciou je hemoragická cystitída, ktorá má za následok fibrózu a niekedy aj rakovinu močového mechúra. Táto komplikácia sa pozoruje v 10% prípadov. Vyžaduje si vysadenie lieku aj pri príznakoch hnačky. Alopécia, dystrofické zmeny vo vlasoch a nechtoch (reverzibilné) sa zaznamenávajú hlavne pri použití cyklofosfamidu.

U všetkých liekov je možný rozvoj trombocytopénie, leukopénie a pancytopénie, ktoré sa s výnimkou azatioprínu vyvíjajú pomaly a po vysadení ustupujú.

Pri užívaní cyklofosfamidu a metotrexátu sú možné toxické komplikácie vo forme intersticiálnej pľúcnej fibrózy. Ten spôsobuje takú zriedkavú komplikáciu ako cirhóza pečene. Pri azatiopríne sú extrémne zriedkavé a vyžadujú si vysadenie a symptomatickú liečbu.

Najčastejšími komplikáciami pre túto skupinu sú gastrointestinálne poruchy: nevoľnosť, vracanie, anorexia, hnačka, bolesti brucha. Oni

majú účinok závislý od dávky a najčastejšie sa vyskytujú pri užívaní azatioprínu. Môže tiež spôsobiť hyperurekémiu, čo si vyžaduje úpravu dávky a podávanie alopurinolu.

Metotrexát je lepšie tolerovaný ako iné základné lieky, aj keď výskyt nežiaducich účinkov dosahuje 50 %. Okrem vyššie uvedených vedľajších účinkov je možná strata pamäti, stomatitída, dermatitída, malátnosť, únava, čo si vyžaduje úpravu dávky alebo prerušenie liečby.

Cyklosporín má menej okamžitých a dlhodobých vedľajších účinkov ako iné imunosupresíva. Možný vývoj arteriálnej hypertenzie, prechodná azotémia s účinkom závislým od dávky; hypertrichóza, parestézia, tremor, mierna hyperbilirubinémia a fermentémia. Najčastejšie sa objavujú na začiatku liečby a zmiznú samy; Iba v prípade pretrvávajúcich komplikácií je potrebné liek vysadiť.

Vo všeobecnosti môže nástup nežiaducich účinkov výrazne predbehnúť pomaly sa rozvíjajúci terapeutický účinok imunosupresív. Toto je potrebné vziať do úvahy pri výbere základného lieku. Bežné komplikácie u nich sú uvedené v tabuľke. 25-12.

Tabuľka 25-12. Vedľajšie účinky imunosupresív

"0" - nie je popísané, "+" - popísané, "++" - opísané pomerne často, "?" - nie sú dostupné žiadne údaje, „(+)“ - klinická interpretácia nie je známa.

Všetky lieky, okrem chinolínových liekov, sú kontraindikované pri akútnych infekčných ochoreniach a tiež sa nepredpisujú počas tehotenstva (okrem sulfónamidových liekov). Prípravky zlata, D-penicilamín a cytostatiká sú kontraindikované pri rôznych poruchách krvotvorby; levamizol – s agranulocytózou vyvolanou liekmi v anamnéze a chinolín – so závažnými cytopéniami,

nesúvisí so základným ochorením liečeným týmito liekmi. Difúzne poškodenie obličiek a chronické zlyhanie obličiek sú kontraindikáciou užívania liekov zo zlata, chinolínu, D-penicilamínu, metotrexátu a cyklosporínu; s chronickým zlyhaním obličiek sa dávka cyklofosfamidu znižuje. Pri léziách pečeňového parenchýmu sa zlato, chinolín a cytostatiká nepredpisujú, s opatrnosťou sa predpisuje cyklosporín. Okrem toho sú kontraindikáciami používania zlatých prípravkov diabetes mellitus, dekompenzované srdcové chyby, miliárna tuberkulóza, fibrózno-kavernózne procesy v pľúcach, kachexia; relatívne kontraindikácie - závažné alergické reakcie v minulosti (predpisujte liek opatrne), séronegativita na reumatoidný faktor (v tomto prípade je takmer vždy zle tolerovaná). D-penicilamín nie je predpísaný na bronchiálnu astmu; Používajte opatrne pri neznášanlivosti penicilínu, v starobe a senilnom veku. Kontraindikácie predpisovania sulfónamidov sú precitlivenosť nielen na sulfónamidy, ale aj na salicyláty a sulfónamidy a chinolíny nie sú predpisované pri porfýrii, nedostatku glukózo-6-fosfátdehydrogenázy. Chinolínové deriváty sú kontraindikované v prípadoch ťažkého poškodenia srdcového svalu, najmä v kombinácii s poruchami vedenia, ochoreniami sietnice a psychózami. Cyklofosfamid sa nepredpisuje na závažné srdcové ochorenia, v terminálnych štádiách ochorenia alebo na kachexiu. Gastroduodenálne vredy sú relatívnou kontraindikáciou použitia metotrexátu. Cyklosporín je kontraindikovaný pri nekontrolovanej arteriálnej hypertenzii, malígnych novotvaroch (pri psoriáze sa môže použiť pri malígnych ochoreniach kože). Anamnéza toxicko-alergických reakcií na akékoľvek sulfónamidy je kontraindikáciou použitia sulfasalazínu.

Výber liekov

Z hľadiska terapeutickej účinnosti sú na prvom mieste zlaté preparáty a imunosupresíva, avšak potenciálna onkogenicita a cytotoxicita posledne menovaných núti v niektorých prípadoch ich považovať za rezervné látky; Ďalej nasledujú sulfónamidy a D-penicilamín, ktorý je menej znášanlivý. Základnú liečbu lepšie znášajú pacienti so séropozitívnou reumatoidnou artritídou na reumatoidný faktor.

Tabuľka 25-13. Indikácie pre diferencované predpisovanie základných protizápalových liekov

D-penicilamín je neúčinný pri centrálnej forme ankylozujúcej spondylitídy a inej HLA-B27-negatívnej spondyloartropatii.

Hlavnou indikáciou na použitie solí zlata je rýchlo progresívna reumatoidná artritída so skorým rozvojom kostných erózií,

kĺbová forma ochorenia so známkami aktívnej synovitídy, ako aj kĺbovo-viscerálna forma s reumatoidnými uzlinami, Feltyho a Sjogrenov syndróm. Účinnosť solí zlata sa prejavuje regresiou synovitídy a viscerálnych prejavov vrátane reumatoidných uzlín.

Existujú dôkazy o účinnosti solí zlata pri juvenilnej reumatoidnej artritíde, psoriatickej artritíde a jednotlivé pozorovania naznačujú účinnosť pri diskoidnej forme lupus erythematosus (auranofín).

U pacientov, ktorí to dobre znášajú, miera zlepšenia alebo remisie dosahuje 70 %.

D-penicilamín sa používa hlavne pri aktívnej reumatoidnej artritíde, vrátane pacientov rezistentných na liečbu zlatými prípravkami; Medzi ďalšie indikácie patrí prítomnosť vysokého titra reumatoidného faktora, reumatoidné uzliny, Feltyho syndróm a reumatoidné ochorenie pľúc. Z hľadiska frekvencie zlepšenia, jeho závažnosti a trvania, najmä remisie, je D-penicilamín horší ako zlaté prípravky. Liek je neúčinný u 25-30% pacientov, najmä s haplotypom HLA-B27. D-penicilamín sa považuje za hlavnú zložku v komplexnej terapii systémovej sklerodermie, preukázala sa jeho účinnosť pri liečbe biliárnej cirhózy, palindromického reumatizmu a juvenilnej artritídy.

Indikáciou na použitie chinolínových liekov je prítomnosť chronického imunitného zápalového procesu pri mnohých reumatických ochoreniach, najmä počas remisie na prevenciu relapsov. Sú účinné pri diskoidnom lupus erythematosus, eozinofilnej fasciitíde, juvenilnej dermatomyzitíde, palindromickom reumatizme a niektorých formách séronegatívnej spondyloartropatie. Pri reumatoidnej artritíde sa používa ako monoterapia v miernych prípadoch, ako aj v období dosiahnutej remisie. Chinolínové lieky sa úspešne používajú v komplexnej terapii s inými základnými liekmi: cytostatiká, zlaté lieky.

Imunosupresíva (cyklofosfamid, azatioprín, metotrexát) sú indikované pri ťažkých a rýchlo progredujúcich formách reumatických ochorení s vysokou aktivitou, ako aj pri nedostatočnej účinnosti predchádzajúcej liečby steroidmi: reumatoidná artritída, Feltyho a Stillov syndróm, systémové lézie spojivového tkaniva (systémový lupus erythematosus , dermatopolymyozitída, systémová sklerodermia, systémová vaskulitída: Wegenerova granulomatóza, periarteritis nodosa, Takayasuova choroba, srdcový syndróm

Zha-Strauss, Hartonova choroba, hemoragická vaskulitída s poškodením obličiek, Behçetova choroba, Goodpastureov syndróm).

Imunosupresíva majú steroid šetriaci účinok, čo umožňuje znížiť dávku glukokortikoidov a závažnosť ich vedľajších účinkov.

V predpisovaní liekov tejto skupiny sú niektoré zvláštnosti: cyklofosfamid je liekom voľby pri systémovej vaskulitíde, reumatoidnej vaskulitíde, lupusovom poškodení centrálneho nervového systému a obličiek; metotrexát - na reumatoidnú artritídu, séronegatívnu spondylartritídu, psoriatickú artropatiu, ankylozujúcu spondylitídu; Azatioprín je najúčinnejší pri kožných prejavoch systémového lupus erythematosus a lupus glomerulonefritídy. Je možné sekvenčne predpísať cytostatiká: cyklofosfamid s následným prechodom na azatioprín, keď sa aktivita procesu zníži a dosiahne sa stabilizácia, ako aj zníženie závažnosti vedľajších účinkov cyklofosfamidu.

Osteoartróza, reumatoidná artritída a iné ochorenia kĺbov a chrbtice, ktoré sa vyskytujú s bolesťou a zápalom.

Zvláštnosti: všetky lieky z tejto skupiny pôsobia na podobnom princípe a majú tri hlavné účinky: analgetický, protizápalový a antipyretický.

Tieto účinky sú vyjadrené v rôznej miere v rôznych liekoch, takže niektoré lieky sú vhodnejšie na dlhodobú liečbu kĺbových ochorení, zatiaľ čo iné sa používajú najmä ako lieky proti bolesti a antipyretiká.

Najčastejšie vedľajšie účinky: alergické reakcie, nevoľnosť, bolesť brucha, erózie a vredy gastrointestinálnej sliznice.

Hlavné kontraindikácie: individuálne intolerancia, exacerbácia vredov žalúdka a dvanástnika.

Dôležité informácie pre pacienta:

Lieky, ktoré majú výrazný analgetický účinok a značný počet vedľajších účinkov (diklofenak, ketorolak, nimesulid a iné), sa môžu používať iba podľa predpisu lekára.

Medzi nesteroidnými protizápalovými liekmi existuje skupina takzvaných „selektívnych“ liekov, u ktorých je menej pravdepodobné, že budú mať vedľajšie účinky z gastrointestinálneho traktu.

Ani voľnopredajné lieky proti bolesti sa nedajú užívať dlhodobo. Ak sú potrebné často, niekoľkokrát týždenne, je potrebné vyšetrenie u lekára a liečba podľa odporúčaní reumatológa alebo neurológa.

V niektorých prípadoch si dlhodobé užívanie liekov z tejto skupiny vyžaduje dodatočné užívanie inhibítorov protónovej pumpy, ktoré chránia žalúdok.

Obchodný názov lieku	Cenové rozpätie (Rusko, rub.)	Vlastnosti lieku, o ktorých je dôležité, aby o nich pacient vedel
Účinná látka: diklofenak
Voltaren(Novartis)		Silný liek proti bolesti, ktorý sa používa hlavne pri bolestiach chrbta a kĺbov. Neodporúča sa užívať ho dlhodobo, pretože liek má množstvo vedľajších účinkov. Môže negatívne ovplyvniť funkciu pečene, spôsobiť bolesti hlavy, závraty a tinitus. Kontraindikované pri astme, krvotvorbe a poruchách zrážanlivosti krvi. Nepoužívať počas tehotenstva, dojčenia a detí do 6 rokov.
diklofenak(rôzni výrobcovia)
Naklofen(KRKA)
Ortofen(rôzni výrobcovia)
Rapten rýchly(Stada)
Účinná látka: indometacín
indometacín(rôzni výrobcovia)	11,4-29,5	Má silný protizápalový a analgetický účinok. Považuje sa však za dosť zastaraný, pretože vedie k pravdepodobnosti vzniku rôznych vedľajších účinkov. Má veľa kontraindikácií, vrátane tretieho trimestra tehotenstva, veku do 14 rokov.
Methindol retard(Polfa)	68-131,5
Účinná látka: Diklofenak + paracetamol
Panoxen(Oxford Laboratories)	59-69	Silný dvojzložkový liek proti bolesti. Používa sa na zníženie silnej bolesti a zápalu pri artritíde, osteoartritíde, osteochondróze, lumbago, zubných a iných ochoreniach. Vedľajšie účinky sú rovnaké ako pri diklofenaku. Kontraindikácie sú zápalové ochorenia čriev, ťažké zlyhanie pečene, obličiek a srdca, obdobie po bypasse koronárnej artérie, progresívne ochorenie obličiek, aktívne ochorenie pečene, tehotenstvo, dojčenie, detstvo.
Účinná látka: Tenoxicam
Texamen(Mustafa Nevzat Ilach Sanai)	186-355	Má silný analgetický a protizápalový účinok, antipyretický účinok je menej výrazný. Charakteristickým rysom lieku je jeho dlhé trvanie účinku: viac ako jeden deň. Indikácie sú radikulárny syndróm s osteochondrózou, artróza so zápalom v kĺboch, neuralgia, bolesť svalov. Má množstvo vedľajších účinkov. Kontraindikované v prípade krvácania z gastrointestinálneho traktu, tehotenstva a počas dojčenia.
Účinná látka: ketoprofén
artrosilén(Dompe farmacheutichi)	154-331	Liek s výrazným analgetickým a protizápalovým účinkom. Nemá negatívny vplyv na stav kĺbovej chrupavky. Indikácie na použitie sú symptomatická terapia rôznych artritídy, osteoartritídy, dny, bolesti hlavy, neuralgie, radikulitídy, bolesti svalov, poúrazovej a pooperačnej bolesti, bolesti pri rakovine, bolestivých menštruácií. Spôsobuje veľa vedľajších účinkov a má veľa kontraindikácií, vrátane tretieho trimestra tehotenstva a dojčenia. U detí vekové obmedzenia závisia od obchodného názvu lieku.
Quickcaps(Medana Pharma)	161-274
Ketonal (Lec. d.d.)	93-137
Ketonálne duo(Lec. d. d.)	211,9-295
Dobre (Dompe farmacheutichi)	170-319
Flamax(Sotex)	86,7-165,8
Flamax forte(Sotex)	105-156,28
Flexen(Italpharmaco)	97-397
Účinná látka: dexketoprofén
Dexalgin(Berlin-Chemie/Menarini)	185-343	Nový silný liek s krátkym účinkom. Analgetický účinok nastáva 30 minút po užití lieku a trvá 4 až 6 hodín. Indikácie na použitie sú akútne a chronické zápalové ochorenia pohybového aparátu (reumatoidná artritída, spondylartróza, artróza, osteochondróza), bolesti pri menštruácii, bolesti zubov. Vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné ako pri iných liekoch. Vo všeobecnosti je pri krátkodobom užívaní podľa indikácií a v odporúčaných dávkach dobre znášaný.
Účinná látka: Ibuprofen
Ibuprofen(rôzni výrobcovia)	5,5-15,9	Často sa používa ako antipyretikum a prostriedok na zmiernenie bolesti hlavy. Vo veľkých dávkach sa však dá použiť aj pri ochoreniach chrbtice, kĺbov a na zmiernenie bolesti po pomliaždeninách a iných úrazoch. Možné vedľajšie účinky zo strany gastrointestinálneho traktu, krvotvorných orgánov, ale aj bolesti hlavy, závraty, nespavosť, zvýšený krvný tlak a množstvo ďalších nežiaducich reakcií. Má veľa kontraindikácií. Nemožno užívať v treťom trimestri tehotenstva a počas dojčenia, v prvom a druhom trimestri sa má užívať opatrne, len na odporúčanie lekára. cha.
Burana (Orion Corporation)	46,3-98
Ibufen (Polfa, Medana Pharma)	69-95,5
Moment (Berlin-Chemie/Menarini)	71,6-99,83
Nurofen(Reckitt Benckiser)	35,65-50
Nurofen Ultracap(Reckitt Benckiser)	116-122,56
Nurofen Express(Reckitt Benckiser)	102-124,4
Nurofen Express Neo(Reckitt Benckiser)	65-84
Faspik(Zambon)	80-115
Účinná látka: Ibuprofén + paracetamol
Ibuklin(Dr. Reddy's)	78-234,5	Kombinovaný liek obsahujúci dve analgetické a antipyretické látky. Je silnejší ako rovnaké lieky užívané samostatne. Možno použiť pri bolestiach kĺbov a chrbtice, úrazoch. Nemá však veľmi výrazný protizápalový účinok, preto sa neodporúča na dlhodobú liečbu reumatických ochorení. Má veľa vedľajších účinkov a kontraindikácií. Nepoužívať u detí do 12 rokov, ako aj v treťom trimestri tehotenstva a počas dojčenia.
Brustan(Runbaxy)	60-121
Ďalšie(Pharmstandard)	83-137
Účinná látka: nimesulid
Nise(Dr. Reddy's)	111-225	Selektívny liek proti bolesti používaný hlavne pri bolestiach chrbta a kĺbov. Môže tiež zmierniť menštruačné bolesti, bolesti hlavy a zubov. Pôsobí selektívne, preto má menej negatívnych účinkov na gastrointestinálny trakt. Má však množstvo kontraindikácií a vedľajších účinkov. Kontraindikované počas tehotenstva a dojčenia, u detí vekové obmedzenia závisia od obchodného názvu lieku.
nimesulid(rôzni výrobcovia)	65-79
Aponil(Medohemi)	71-155,5
Nemulex(Sotex)	125-512,17
Nimesil(Berlin-Chemie/Menarini)	426,4-990
Nimika (IPKA)	52,88-179,2
Nimulid(Panacea Biotek)	195-332,5
Účinná látka: naproxén
Nalgesin(KRKA)	104-255	Silný liek. Používa sa na liečbu artritídy, osteoartrózy, adnexitídy, exacerbácie dny, neuralgie, radikulitídy, bolesti kostí, šliach a svalov, bolesti hlavy a zubov, bolesti pri rakovine a po operáciách. Má pomerne veľa kontraindikácií a môže spôsobiť rôzne vedľajšie účinky, takže dlhodobá liečba je možná len pod dohľadom lekára.
naproxén(Pharmstandard)	56,5-107
Naproxen-acri (Akrikhin)	97,5-115,5
Účinná látka: naproxén + esomeprazol
Vimovo(AstraZeneca)	265-460	Kombinovaný liek obsahujúci naproxén s analgetickými a protizápalovými účinkami a inhibítor protónovej pumpy esomeprazol. Formulované ako tablety s postupným uvoľňovaním s okamžitým uvoľňovaním horčíka ezomeprazolu v poťahu a enterosolventným naproxénom s predĺženým uvoľňovaním v jadre. V dôsledku toho sa ezomeprazol uvoľňuje v žalúdku skôr, ako sa naproxén rozpustí, čím chráni žalúdočnú sliznicu pred možnými negatívnymi účinkami naproxénu. Určené na symptomatickú úľavu pri liečbe osteoartritídy, reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy u pacientov s rizikom vzniku žalúdočných a dvanástnikových vredov. Napriek dobrým ochranným vlastnostiam proti žalúdku môže spôsobiť množstvo ďalších vedľajších účinkov. Kontraindikované pri ťažkom zlyhaní pečene, srdca a obličiek, gastrointestinálnom a inom krvácaní, krvácaní do mozgu a mnohých iných ochoreniach a stavoch. Neodporúča sa v treťom trimestri tehotenstva, počas dojčenia a deťom do 18 rokov.
Účinná látka: Amtolmetin guacil
Nizilat(Dr. Reddy's)	310-533	Nové nesteroidné protizápalové liečivo s minimálnymi negatívnymi účinkami na sliznicu žalúdka. Napriek množstvu možných vedľajších účinkov bol pacientmi vo všeobecnosti dobre tolerovaný (vrátane dlhodobého užívania počas 6 mesiacov). Môže sa použiť ako pri reumatických ochoreniach (reumatoidná artritída, artróza, ankylozujúca spondylitída, dna a pod.), tak aj pri liečbe bolestivých syndrómov iného pôvodu. Má pomerne veľa kontraindikácií. Nepoužívať počas tehotenstva, dojčenia a do 18 rokov.
Účinná látka: Ketorolac
Ketanov(Runbaxy)	214-286,19	Jedno z najsilnejších analgetík. Vzhľadom na veľké množstvo kontraindikácií a vedľajších účinkov by sa mal používať sporadicky a len v prípadoch veľmi silných bolestí.
ketorol(Dr. Reddy's)	12,78-64
Ketorolac(rôzni výrobcovia)	12,1-17
Účinná látka: Lornoxicam
Xefocam(Nycomed)	110-139	Má výrazný analgetický a protizápalový účinok. Je indikovaný na krátkodobú liečbu bolesti vrátane reumatických ochorení (reumatoidná artritída, osteoartritída, ankylozujúca spondylitída, dna atď.). Má veľa vedľajších účinkov a kontraindikácií.
Xefocam Rapid(Nycomed)	192-376
Účinná látka: Aceklofenak
Aertal(Gedeon Richter)	577-935	Má dobré protizápalové a analgetické účinky. Pomáha výrazne znižovať intenzitu bolesti, rannú stuhnutosť, opuchy kĺbov a nemá negatívny vplyv na tkanivo chrupavky. Používa sa na zmiernenie zápalu a bolesti pri lumbago, bolesti zubov, reumatoidnej artritíde, osteoartróze a mnohých ďalších reumatologických ochoreniach. Spôsobuje veľa vedľajších účinkov. Kontraindikácie sú podobné ako pri Panoxene. Nepoužívať počas tehotenstva, dojčenia a detí do 18 rokov.
Účinná látka: celekoxib
Celebrex(Pfizer, Searle)	365,4-529	Jeden z najselektívnejších (selektívne pôsobiacich) liekov z tejto skupiny, ktorý má minimálne negatívne účinky na gastrointestinálny trakt. Indikácie na použitie sú symptomatická liečba osteoartritídy, reumatoidnej artritídy a ankylozujúcej spondylitídy, bolesti chrbta, kostí a svalov, pooperačné, menštruačné a iné bolesti. Môže spôsobiť opuchy, závraty, kašeľ a množstvo ďalších vedľajších účinkov. Má mnoho kontraindikácií na použitie, vrátane srdcového zlyhania triedy II-IV, klinicky významného koronárneho ochorenia srdca, ochorenia periférnych artérií a závažného cerebrovaskulárneho ochorenia. Nepoužívať počas tehotenstva, dojčenia a do 18 rokov.
Účinná látka: etorikoxib
Arcoxia(Merck Sharp & Dome)	317-576	Silný selektívny liek. Jeho mechanizmus účinku, vedľajšie účinky a kontraindikácie sú podobné ako u celekoxibu. Indikácie na použitie zahŕňajú osteoartritídu, reumatoidnú artritídu, ankylozujúcu spondylitídu a akútnu dnavú artritídu.
Účinná látka: meloxicam
Amelotex(Sotex)	52-117	Moderný selektívny liek s výrazným protizápalovým účinkom. Indikácie na použitie sú bolesť a zápalový syndróm pri osteoartritíde, osteochondróze, reumatoidnej artritíde a ankylozujúcej spondylitíde. Zvyčajne sa nepoužíva na antipyretické účely alebo na liečbu iných typov bolesti. Môže spôsobiť rôzne vedľajšie účinky, ale negatívny vplyv na gastrointestinálny trakt je menší ako u neselektívnych liekov tejto skupiny. Má veľa kontraindikácií, vrátane tehotenstva, dojčenia a detí do 12 rokov.
Arthrozan(Pharmstandard)	87,7-98,7
Bi-xicam(Veropharm)	35-112
meloxicam(rôzni výrobcovia)	9,5-12,3
Mirlox(Polfa)	47-104
Movalis(Boehringer Ingelheim)	418-709
Movasin(Syntéza)	73,1-165

Pamätajte, že samoliečba je život ohrozujúca, poraďte sa s lekárom o užívaní akýchkoľvek liekov.