Paličky na paličky. Paličky

Hippokratove prsty (príznak bubnovej paličky) je charakteristický príznak mnohé choroby. Táto patológia sa tiež nazýva „hodinové sklo“, pretože prsty na končatinách získavajú nepravidelný tvar. V koncových oblastiach sa stávajú konvexnými, zahusťujú sa a nechtová platnička je zaoblená. Najčastejšie u starších ľudí možno vidieť prsty - paličky, ale vývoj ochorenia nesúvisí s vekom pacienta.

Kľúčovým mechanizmom je hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Tento jav je bezbolestný a nespôsobuje nepríjemné pocity, ale je takmer nemožné vrátiť prsty do ich obvyklého tvaru. Aj keď je liečba základného ochorenia úspešná, spätný vývoj nedeje sa.

Definícia a všeobecné informácie

Syndróm je pomenovaný po lekárovi, ktorý ho prvýkrát opísal a spojil so vznikom chorôb dýchací systém: tuberkulóza, empyém, abscesy a rôzne neoplazmy. Zmeny v tvare falangov prstov sprevádzali hlavné príznaky ochorenia alebo predchádzali ich vývoju. Dnes sú Hippokratove prsty považované za príznak hypertrofickej osteoartropatie - ochorenia, pri ktorom sú narušené mechanizmy tvorby okostice a dochádza na nej k intenzívnemu rastu. veľké množstvo kostného tkaniva.

Diagnózu možno vykonať, ak sú súčasne prítomné dva príznaky:

• „hodinkové okuliare“ - nechtová platnička sa zaguľatí a zväčší sa;
• „paličky“ - zahusťovanie distálne falangy prsty.

Hippokratove prsty sa môžu vytvoriť v priebehu niekoľkých týždňov. Tento proces je možné zastaviť liečbou základnej patológie, ale opačný vývoj sa takmer nikdy nedosiahne.

Príčiny a mechanizmus vývoja

Za hlavný spúšťač tvorby Hippokratových prstov sa považuje hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Nedalo sa to podrobne preštudovať, no lekári majú viacero predpokladov. Zníženie rýchlosti prekrvenia periostu a nedostatočné zásobovanie živinami teda spôsobuje jeho deformáciu. Počas hypoxie sa aktivujú kompenzačné reakcie, dochádza k expanzii malé plavidlá. To vyvoláva zrýchlené delenie buniek spojivového tkaniva, ktoré je základom tvorby Hippokratových prstov.

Ochorenie je častejšie diagnostikované súčasne na horných a dolných končatinách, ale jeho príznaky sa objavujú iba na rukách alebo nohách. Predpokladá sa, že rýchlosť vývoja ochorenia závisí od úrovne nedostatku životne dôležitých plynov vrátane kyslíka: čím je jeho prívod do tkanív nižší, tým rýchlejšie dochádza k deformácii falangov prstov.

Pôvodne boli príčiny patológie považované za chronické pľúcne infekcie, ktoré sa vyskytujú s príznakmi hnisavého zápalu a všeobecnej hypoxie. Dnes sa však objavilo veľké množstvo chorôb, ktoré sa môžu prejaviť ako symptóm paličky. Zvyčajne sú klasifikované podľa umiestnenia postihnutého orgánu.

1. Choroby dýchacieho systému, ktoré vyvolávajú výskyt Hippokratových prstov, sú ťažké patológie, nebezpečné pre život pacienta. Patria sem rakovina, chronická progresívna hnisavé procesy tuberkulóza, tvorba bronchiektázií (lokálne rozšírenie priedušiek), abscesy, empyém (hromadenie hnisu v pleurálna dutina) a ďalšie. Všetky sa tiež objavujú respiračné zlyhanie všeobecná hypoxia, bolesť v hrudnej dutine a celkové zhoršenie pohody.
2. Choroby srdca a krvných ciev sú ďalšou skupinou patológií, ktoré sa vyskytujú s príznakmi hypoxie. Hippokratove prsty môžu byť príznakmi vrodených srdcových chýb modrého typu. Dostali svoje meno, pretože pacienti majú modrasté sfarbenie kože (Fallotova choroba, trikuspidálna atrézia, drenáž pľúcnych žíl, transpozícia mitrálnych ciev, celkové truncus arteriosus). A syndróm môže sprevádzať aj pomalé zápalové ochorenia membrán srdca infekčnej povahy.
3. Choroby gastrointestinálny trakt môže byť tiež základom vývoja Hippokratových prstov. Patrí medzi ne cirhóza pečene, ulcerózna kolitída(zápal sliznice hrubého čreva), Crohnova choroba (zápalový proces autoimunitného pôvodu, ktorý sa môže prejaviť v ktorejkoľvek časti tráviaceho traktu), rôzne enteropatie.

Boli objavené ďalšie patológie, ktoré sú charakterizované zmenami tvaru distálnych falangov prstov horných a dolných končatín. Nie sú spojené s infekčnými patogénmi alebo fenoménmi hypoxie. Tie obsahujú:

Za normálnych okolností by mala byť medzi spodnou časťou dvoch nechtov na úrovni nechtovej kožičky medzera – jej absencia naznačuje syndróm paličky.

Hippokratické prsty sa vo väčšine prípadov objavujú súčasne na horných a dolných končatinách. V niektorých prípadoch si však možno všimnúť ich jednostrannú formáciu. Môže to byť spôsobené niekoľkými javmi:

• Pancoastov nádor je špecifický novotvar, ktorý je lokalizovaný v hornej časti pľúc;
• lymfangitída - zápalové procesy v stenách lymfatických ciev;
• atriovenózna fistula - spojenie medzi tepnou a žilou, môže byť vytvorená umelo na čistenie krvi hemodialýzou u pacientov s ťažkými formami zlyhania obličiek.

Hypokratove prsty sú často jedným z príznakov komplexu Marie-Bamberger. Ide o syndróm, ktorý sa prejavuje množstvom charakteristických symptómov. U pacientov rastie periosteum súčasne vo viacerých oblastiach, najčastejšie sú postihnuté distálne falangy prstov na rukách a nohách. A zápalové reakcie sa pozorujú aj v oblasti posledných úsekov dlhých tubulárne kosti(tibia, ulna a radius), čo sa prejavuje bolestivou reakciou. Príčiny syndrómu Marie-Bambergerovej sa považujú za ochorenia pľúc, srdca a krvných ciev, tráviaceho traktu a iných špecifických patológií. Pri radikálnom (chirurgickom) odstránení základnej príčiny ochorenia existuje možnosť spätného vývoja. V niektorých prípadoch sa stav periostu v priebehu niekoľkých mesiacov vrátil do normálu.

Symptómy

Hippokratove prsty sa dajú rozpoznať už pri vstupnom vyšetrení. Keďže zmeny sú viditeľné voľným okom, diagnostika je zameraná na objasnenie príčiny symptómu. Proces tvorby prstov pripomínajúcich paličky nie je sprevádzaný bolestivými pocitmi a vyskytuje sa postupne, takže mnohí pacienti preskočia prvé štádiá jeho vývoja.

V budúcnosti môže byť diagnóza stanovená na základe niekoľkých charakteristických znakov:

• zhutnenie a proliferácia spojivového tkaniva na distálnych falangách prstov, čo vedie k vymiznutiu Lovibondovho uhla (tvorí ho základňa nechtu a tkanivá, ktoré ho obklopujú);
• Symptóm Shamrotha - absencia medzery medzi základňami dvoch nechtov, ak sú navzájom aplikované;
• prerastanie nechtovej platničky;
• mäkké tkanivá nachádzajúce sa na dne nechtového lôžka sú príliš mäkké a uvoľnené;
• Balónovanie nechtu – pri tlaku na nechtovú platničku sa stáva elastická a tlmí nárazy.

Všetky merania je možné vykonať doma. Stojí za to pochopiť, že vzhľad Hippokratových prstov - nebezpečný príznak a sprevádza choroby, ktoré ohrozujú život pacienta. Ak máte podozrenie na jeden z charakteristických znakov, mali by ste urýchlene kontaktovať zdravotná starostlivosť Pre urgentná diagnostika a liečby, napriek bezbolestnosti procesu.

Formy ochorenia

Tvar digitálnych falangov závisí od typu hypoxie a individuálnych charakteristík pacient. Častejšie sa zmeny vyskytujú symetricky a postihujú horné aj dolné končatiny. Jednostranné poškodenie je typické pre špecifické patológie srdca a pľúc, pri ktorých hypoxiou trpí len jedna polovica tela. Existuje teda niekoľko typov Hippokratových prstov v závislosti od ich vzhľadu:

• „zobák papagája“ - spojený s rastom horných častí koncových falangov prstov;
• „presýpacie hodiny“ - vznikajú, keď spojivové tkanivo rastie okolo nechtovej platničky, v dôsledku čoho sa stáva okrúhlym a širokým;
• „paličky“ - distálne falangy sa rovnomerne zahusťujú a zväčšujú objem.

Zhrubnutie prstov je bezbolestný proces, ale patologické zmeny môže viesť k zápalovým zmenám a bolestiam v oblasti periostu.

Diagnostické metódy

Diagnózu Hippokratových prstov je možné stanoviť jednoduchým vyšetrením. Primárna diagnóza zahŕňa potvrdenie hlavných príznakov syndrómu. Ak sa vyskytuje izolovane od komplexu Marie-Bamberger, musia sa stanoviť tieto aspekty:

• absencia normálneho Lovibondovho uhla - dá sa to skontrolovať opretím prednej časti digitálnej falangy o akýkoľvek rovný povrch, ako aj diagnostikovaním Schamrothovho symptómu;
• zvýšená elasticita nechtovej platničky - pri stlačení vrchná časť nechtu sa ponorí do mäkkého tkaniva a potom sa postupne vyrovná;
• zvýšenie pomeru medzi objemom terminálnej falangy prsta v oblasti kutikuly a interfalangeálneho kĺbu, ale tento znak sa neobjavuje u všetkých pacientov.

Na určenie príčiny vzhľadu Hippokratových nechtov, úplné vyšetrenie. Zahŕňa röntgenové vyšetrenie pľúc, ultrazvuk srdca a orgánov brušná dutina, klinické a biochemické testy krvi a moču. V prípade potreby môžete preskúmať stavy jednotlivých orgánov pomocou MRI alebo CT - tieto diagnostické metódy sa považujú za najspoľahlivejšie.

Vzhľad Hippokratových prstov môžete určiť sami, ale ešte viac podrobná diagnostika a liečba musí prebiehať len v zdravotníckom zariadení.

Liečba a prognóza

Metódy terapie sa vyberajú individuálne v závislosti od príčiny výskytu Hippokratových prstov. Tie môžu zahŕňať antibiotickú terapiu, špecifické látky, ktoré potláčajú autoimunitné reakcie, protizápalové lieky a iné lieky. V niektorých prípadoch je to zobrazené chirurgická intervencia(odstránenie nádorov). Prognóza závisí od úspešnosti liečby základného ochorenia, veku pacienta a individuálnych charakteristík.

Hippokratove prsty sú príznakom, ktorý sa môže prvýkrát objaviť v dospelosti. Môže postupovať pomaly a neobťažovať pacienta niekoľko rokov, ale v niektorých prípadoch sa vyskytuje rýchlo. Je možné stanoviť diagnózu, a to aj doma, ale príčinu tohto príznaku možno určiť len na základe dodatočného výskumu. Ďalšia liečba sa tiež líši a závisí od výsledkov kompletnej diagnózy.

Symptóm hodinového skla (Hippokratov klinec)- charakteristická deformácia nechtových platničiek vo forme hodinových sklíčok s baňovitým zhrubnutím koncových článkov prstov na rukách a nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc a pečene. V tomto prípade uhol medzi zadným záhybom nechtov a nechtovou platničkou pri pohľade zboku presahuje 180°. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu pri stlačení na základňu nechtu vzniká pocit pohyblivosti nechtovej platničky. U pacienta so symptómom hodinového sklíčka, keď sú nechty na opačných rukách spojené, medzera medzi nimi zmizne (Shamrothov symptóm).

Tento príznak bol zrejme prvýkrát opísaný Hippokratom, čo vysvetľuje jeden z názvov symptómu hodinového skla, Hippokratov necht.

Klinický význam

Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa zistila príčina jeho výskytu.

Napíšte recenziu na článok "Príznak okuliarov hodiniek"

Literatúra

• Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Základy semiotiky chorôb vnútorné orgány. - M.: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinická onkopulmonológia. - M.: GEOTAR MEDICÍNA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnostika vnútorných chorôb. - Štvrté vydanie, revidované a rozšírené. - L.: MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 výtlačkov.

pozri tiež

Úryvok charakterizujúci Symptóm hodinových okuliarov

- No a teraz recitácia! - povedal Speransky a odišiel z kancelárie. - Úžasný talent! - obrátil sa na princa Andreja. Magnitskij okamžite zaujal pózu a začal rozprávať francúzske humorné básne, ktoré zložil pre niektorých známych ľudí v Petrohrade, a niekoľkokrát ho prerušil potlesk. Princ Andrei na konci básní pristúpil k Speranskému a rozlúčil sa s ním.
-Kam ideš tak skoro? - povedal Speransky.
- Sľúbil som na večer...
Boli ticho. Princ Andrej sa pozorne zahľadel do tých zrkadlových, nepreniknuteľných očí a bolo mu smiešne, ako mohol od Speranského a od všetkých svojich aktivít s ním spojených čokoľvek očakávať a ako mohol pripisovať dôležitosť tomu, čo Speransky urobil. Tento úhľadný, veselý smiech neprestal dlho zvoniť v ušiach princa Andreja po tom, čo odišiel zo Speranského.
Po návrate domov si princ Andrei počas týchto štyroch mesiacov začal spomínať na svoj život v Petrohrade, ako keby to bolo niečo nové. Spomenul si na svoje snahy, na svoje pátrania, na históriu jeho návrhov vojenských predpisov, ktoré sa brali do úvahy a o ktorých sa snažili mlčať len preto, že iná práca, veľmi zlá, už bola vykonaná a predložená panovníkovi; spomenul si na zasadnutia výboru, ktorého bol Berg členom; Pamätal som si, ako sa na týchto schôdzach starostlivo a zdĺhavo prerokovávalo všetko, čo sa týkalo formy a priebehu rokovaní výborov, a ako starostlivo a krátko sa prerokovávalo všetko, čo sa týkalo podstaty veci. Spomenul si na svoju zákonodarnú prácu, ako úzkostlivo prekladal články z rímskeho a francúzskeho zákonníka do ruštiny a cítil sa zahanbený. Potom si živo predstavil Bogucharovo, jeho aktivity v dedine, jeho cestu do Riazane, spomenul si na roľníkov, veliteľa Drona a pripojil k nim práva osôb, ktoré rozdeľoval v odsekoch, bolo pre neho prekvapujúce, ako mohol v takej nečinnej práci tak dlho.

Nasledujúci deň princ Andrei navštívil niektoré domy, kde ešte nebol, vrátane Rostovovcov, s ktorými obnovil známosť na poslednom plese. Okrem zákonov zdvorilosti, podľa ktorých potreboval byť u Rostovovcov, chcel princ Andrei vidieť doma toto zvláštne, živé dievča, ktoré mu zanechalo príjemnú spomienku.

Poteyko P.I., Charkovskaya lekárska akadémia Postgraduálne vzdelávanie, Katedra ftizeológie a pneumológie

Už v staroveku, pred 25 storočiami, opísal Hippokrates zmeny v tvare distálnych článkov prstov, ktoré sa vyskytli pri chronickej pľúcnej patológii (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém), a nazval ich „bubienok“. Odvtedy sa tento syndróm nazýva jeho menom – Hippokratove prsty (Hippokratove prsty) (digiti Hippocratici).

Hippokratov syndróm prstov zahŕňa dva znaky: „presýpacie hodiny“ (Hippokratove nechty – ungues Hippocraticus) a kyjovité deformácie koncových článkov prstov ako „paličky“ (kĺznutie prstov).

V súčasnosti sa PG považuje za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (HOA, Marie-Bambergerov syndróm) – mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy vývoja PG nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že k tvorbe PG dochádza v dôsledku narušenia mikrocirkulácie, sprevádzanej lokálnou hypoxiou tkaniva, poruchou trofizmu periostu a autonómna inervácia na pozadí dlhotrvajúcej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („presýpacích hodín“), potom sa tvar distálnych falangov prstov mení na kyjakovitý alebo baňkovitý tvar. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým výraznejšie sú modifikované terminálne falangy prstov na rukách a nohách.

Zmeny v distálnych falangách prstov podľa typu „paličky“ možno zistiť niekoľkými spôsobmi.

Je potrebné identifikovať vyhladenie normálne existujúceho uhla medzi základňou nechtu a záhybom nechtov. Zmiznutie „okna“, ktoré sa vytvorí, keď sú distálne články prstov umiestnené vedľa seba s ich dorzálnymi plochami oproti sebe, je najskorším príznakom zhrubnutia koncových článkov prstov. Uhol medzi nechtami normálne nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. Keď sa distálne falangy prstov zhrubnú, uhol medzi nechtovými platničkami sa stáva širokým a hlbokým (obr. 1).

Na neupravených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presiahnuť vzdialenosť medzi bodmi C a D. Pri „paličkách“ je vzťah opačný: C - D sa stáva dlhším ako A - B (obr. 2).

Ďalší dôležité znamenie PG je hodnota uhla ACE. Na bežnom prste je tento uhol menší ako 180°, pri „paličkách“ je to viac ako 180° (obr. 2).

Spolu s „prstami Hippokrata“ sa pri paraneoplastickom Marie-Bambergerovom syndróme objavuje periostitis v oblasti koncových častí dlhých tubulárnych kostí (zvyčajne predlaktia a nohy), ako aj kostí rúk a nôh. V miestach periostálnych zmien možno pozorovať závažnú osalgiu alebo artralgiu a lokálnu bolesť pri palpácii röntgenové vyšetrenie odhaľuje sa dvojitá kortikálna vrstva v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pruhu oddeleného od kompaktnej kostnej substancie svetlou medzerou (príznak „električkových koľajníc“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc; menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov ( benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, lipóm mediastína). Príležitostne sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine gastrointestinálneho traktu, lymfóme s metastázami do mediastinálnych lymfatických uzlín a lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm rozvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázie, vrodené a získané srdcové chyby a pod. charakteristické rysy tohto syndrómu pri nenádorových ochoreniach dochádza k dlhodobému (v priebehu rokov) rozvoju charakteristických zmien na osteoartikulárnom aparáte, kým pri malígnych novotvaroch sa tento proces počíta na týždne a mesiace. Po radikálnom chirurgická liečba Rakovinový syndróm Marie-Bambergerovej môže ustúpiť a úplne zmiznúť v priebehu niekoľkých mesiacov.

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet ochorení, pri ktorých sa zmeny na distálnych článkoch prstov označujú ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ (tabuľka 1). Výskyt PG často predchádza špecifickejším symptómom. Zvlášť musíme pamätať na „zlovestnú“ súvislosť tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Preto identifikácia znakov PG vyžaduje správnu interpretáciu a inštrumentálne a laboratórne metódy vyšetrenia na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah medzi GHG a chronické choroby pľúc, sprevádzané dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (RF), sa považuje za samozrejmosť: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje pri pľúcnych abscesoch - 70 - 90% (v priebehu 1 - 2 mesiacov), bronchiektázie - 60 - 70% (v priebehu niekoľkých rokov ), pleurálny empyém - 40–60 % (3–6 mesiacov a viac) („hrubé“ prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade rozsiahleho (viac ako 3–4 segmentov) deštruktívneho procesu s dlhým alebo chronickým priebehom (6–12 mesiacov a viac) a vyznačujú sa najmä „hodinovým sklíčkom“ symptóm, zhrubnutie, hyperémia a cyanóza nechtového záhybu („citlivé“ prsty Hippokrata – 60–80 %, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (IFA) sa PG vyskytuje u 54 % mužov a 40 % žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy nechtového záhybu, ako aj samotná prítomnosť PG indikujú nepriaznivú prognózu testu ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívneho poškodenia alveol (zóny zábrusu zistené s Počítačová tomografia) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v oblastiach fibrózy. PG je jedným z faktorov, ktorý najspoľahlivejšie indikuje vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s IFA, s čím súvisí aj zníženie ich prežívania.

O difúzne ochorenia spojivového tkaniva postihujúceho pľúcny parenchým PG vždy odrážajú závažnosť DN a sú mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne ochorenia je tvorba PG menej typická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísali tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. V. Holcomb et al. odhalili zmeny na distálnych článkoch prstov ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ u 5 z 11 pacientov vyšetrených s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavujú u najmenej 50 % pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť vedúcu dôležitosť pretrvávajúceho poklesu parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovej hypoxie pri rozvoji HOA u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami. U detí s cystickou fibrózou teda parciálny tlak kyslíka v arteriálnej krvi a usilovný výdychový objem za 1 sekundu boli najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami na distálnych falangách prstov a nechtov.

Existujú ojedinelé správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Sledovali sme viac ako tisíc pacientov so sarkoidózou vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúc, vrátane kožné prejavy a v žiadnom prípade nebola zistená tvorba PG. Preto považujeme prítomnosť/neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a iné orgánové patológie hrudník(fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny na distálnych článkoch prstov, ako sú „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“, sa často zaznamenávajú pri chorobách z povolania zahŕňajúcich pľúcne interstícium. Pomerne skorý vzhľad GOA je charakteristická pre pacientov s azbestózou; toto znamenie je v prospech vysoké riziko smrti. Podľa S. Markowitza a kol. , počas 10-ročného sledovania 2709 pacientov s azbestózou, s rozvojom PG sa ich pravdepodobnosť úmrtia zvýšila minimálne 2-krát.
PG boli zistené u 42 % vyšetrených pracovníkov uhoľných baní, ktorí trpeli silikózou; niektoré z nich spolu s difúzna pneumoskleróza našli sa ložiská aktívnej alveolitídy. Zmeny na distálnych článkoch prstov ako „bubienok“ a nechty ako „hodinkové sklá“ boli opísané u pracovníkov tovární vyrábajúcich zápalky, ktorí boli v kontakte s rodamínom používaným pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vznikom PH a hypoxémiou potvrdzuje opakovane popisovaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou charakteristické zmeny na prstoch ustúpili počas prvých 3 mesiacov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PG u pacienta s intersticiálnym ochorením pľúc, najmä s dlhou anamnézou ochorenia a v neprítomnosti klinické príznaky aktivita poškodenia pľúc, vyžaduje sústavné pátranie po zhubnom nádore v pľúcne tkanivo. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvíja na pozadí ELISA, frekvencia GOA dosahuje 95%, zatiaľ čo v prípadoch poškodenia pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa vyskytuje zriedkavejšie - u 63% pacientov .

Rýchly vývoj zmeny v distálnych falangách prstov ako „bubnové paličky“ sú jednou z indikácií pre rozvoj rakoviny pľúc, dokonca aj bez prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a toto znamenie sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PG, sa zvýši 3,9-krát.

GOA je jedným z najčastejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia v tejto kategórii pacientov môže presiahnuť 30 %. Závislosť frekvencie detekcie PG na morfologická forma rakovina pľúc: pri nemalobunkovom variante dosahuje 35 %, pri malobunkovom variante je to len 5 %.

Rozvoj GOA pri rakovine pľúc je spojený s nadprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorových buniek. Parciálny tlak kyslíka v periférnej krvi môže zostať normálny. Zistilo sa, že v krvi pacientov s rakovinou pľúc so symptómom PG hladina transformujúceho rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 výrazne prevyšuje hladinu pacientov bez zmien na distálnych falangách prstov. TGF-β a PGE-2 možno teda považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; Tento mediátor sa zrejme nepodieľa na rozvoji diskutovaného klinického javu pri iných chronických pľúcnych ochoreniach s DN.

Paraneoplastický charakter zmien typu „bubienok“ na distálnych falangách prstov jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii pľúcne nádory. Na druhej strane, opätovné objavenie sa tohto klinického príznaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PG môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov lokalizovaných mimo oblasť pľúc a môže dokonca predchádzať prvému klinické prejavy zhubné nádory. Ich vznik je popísaný pri malígnych nádoroch týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovaných klinicky typickým Zollinger-Ellisonovým syndrómom a sarkóme pľúcnej artérie.

Opakovane bola preukázaná možnosť vzniku PG pri malígnych nádoroch prsníka a pleurálnom mezotelióme, ktorý nie je sprevádzaný rozvojom DN.

PG sa deteguje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémii, vrátane akútnej myeloblastickej, pri ktorej boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znova objavili. v prípade recidívy nádoru. V jednom z pozorovaní bola konštatovaná regresia typických zmien na distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii resp. liečenie ožiarením lymfogranulomatóza.

PG, spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migrujúca tromboflebitída patrí medzi časté mimoorgánové, nešpecifické prejavy malígnych nádorov. Paraneoplastický pôvod zmien na distálnych falangách prstov ako „paličky“ možno predpokladať pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj pri kombinácii s inými možné mimoorgánové, nešpecifické príznaky malígneho nádoru - zvýšenie ESR, zmeny v periférnom krvnom obraze (najmä trombocytóza), pretrvávajúca horúčka, kĺbového syndrómu a recidivujúce trombózy rôzne lokalizácie.

Jeden z najviac bežné dôvody Výskyt PG sa považuje za vrodené srdcové chyby, najmä „modrý“ typ. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov boli podobné zmeny na prstoch zaznamenané u 19 %; frekvenciou prevyšovali hemoptýzu (14 %), ale boli horšie ako zvuky pľúcna tepna(34 %) a dýchavičnosť (57 %).

R. Khouzam a kol. (2005). cievna mozgová príhoda embolického pôvodu, ktorý sa vyvinul 6 týždňov po narodení u 18-ročného pacienta. Prítomnosť charakteristických zmien na prstoch a hypoxia, ktorá si vyžadovala podporu dýchania, viedla k hľadaniu anomálie v štruktúre srdca: transtorakálna a transezofageálna echokardiografia odhalila, že dolná dutá žila ústila do dutiny ľavej predsiene.

PG môžu „objaviť“ existenciu patologického skratu z ľavej strany srdca na pravú, vrátane toho, ktorý vznikol ako dôsledok kardiochirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) pozorovali charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov a zväčšujúcu sa cyanózu počas 4 rokov po balónovej dilatácii reumatickej mitrálnej stenózy, ktorej komplikáciou bol malý defekt interatriálna priehradka. V období od operácie sa jej hemodynamický význam výrazne zvýšil tým, že sa u pacienta rozvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po korekcii ktorej tieto príznaky úplne vymizli. J. Dominik a kol. zaznamenali výskyt PG u 39-ročnej ženy 25 rokov po úspešnej oprave defektu predsieňového septa. Ukázalo sa, že počas operácie bola dolná dutá žila omylom nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných extrakardiálnych, klinických príznakov infekčnej endokarditídy (IE). Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov, ako sú „paličky“ pri IE, môže presiahnuť 50 %. Vysoká horúčka so zimnicou, zvýšená ESR a leukocytóza svedčia v prospech IE u pacienta s PG; Často sa pozoruje anémia, prechodné zvýšenie aktivity pečeňových aminotransferáz v sére a rôzne typy poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaná transezofageálna echokardiografia.

Podľa niektorých klinických stredísk, jednou z najčastejších príčin fenoménu PG je cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, čo vedie k hypoxémii (tzv. pľúcno-renálny syndróm). U takýchto pacientov sa GOA zvyčajne kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčie žily» .
Bola preukázaná súvislosť medzi tvorbou HOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu. U pacientov s cirhózou pečene bez súčasnej hypoxémie sa PG zvyčajne nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene vyžadujúce transplantáciu pečene. detstva vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnili sa opakované pokusy rozlúštiť mechanizmy vývoja zmien v distálnych falangách prstov, ako sú „paličky“ pri chorobách, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie ( chronické choroby pľúc, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene s portálnou hypertenziou), sprevádzané pretrvávajúcou hypoxémiou a hypoxiou tkaniva. Hypoxiou indukovaná aktivácia tkanivových rastových faktorov, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek, hrá vedúcu úlohu pri tvorbe zmien v distálnych falangách a nechtoch. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny rastového faktora hepatocytov, ako aj vaskulárneho rastového faktora. Spojenie medzi zvýšením jeho aktivity a znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najzreteľnejšie. Tiež u pacientov s PH sa zistilo významné zvýšenie expresie hypoxiou indukovateľných faktorov typu 1a a 2a.

Pri vývoji zmien v distálnych falangách prstov typu „bubienok“ môže mať určitý význam endoteliálna dysfunkcia spojená so znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA je sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorého expresia je indukovaná primárne hypoxiou, výrazne vyššia ako u zdravých ľudí.
Mechanizmy tvorby PG pri chronických ochoreniach je ťažké vysvetliť. zápalové ochoreniačrevá, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Zároveň sa často vyskytujú pri Crohnovej chorobe (nie sú typické pri ulceróznej kolitíde), pri ktorej môžu zmeny na prstoch ako „paličky“ predchádzať skutočnému črevné prejavy choroby.

číslo pravdepodobné príčiny, čo spôsobuje zmeny v distálnych falangách prstov ako „hodinkové okuliare“, sa stále zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával aj po nahradení losartanu valsartanom, čo nám umožňuje považovať ho za nežiaducu reakciu na celú triedu blokátorov receptorov angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril zmeny na prstoch úplne ustúpili do 17 mesiacov. .

A. Harris a kol. našli charakteristické zmeny v distálnych falangách prstov u pacienta s primár antifosfolipidový syndróm, zatiaľ čo príznaky trombotických pľúcnych lézií cievne lôžko nebol identifikovaný. Tvorba PG bola opísaná aj pri Behçetovej chorobe, aj keď nemožno úplne vylúčiť, že ich výskyt pri tejto chorobe bol náhodný.
PG sú považované za možné nepriame markery užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE charakteristickou pre drogovo závislých. Zmeny na distálnych článkoch prstov ako „bubienok“ sú popisované u užívateľov nielen intravenóznych, ale aj inhalačných drog, napríklad u fajčiarov hašiša.

So zvyšujúcou sa frekvenciou (najmenej 5 %) je PG registrovaná u HIV-infikovaných ľudí. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách pľúcnych ochorení spojených s HIV, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s intaktnými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych falangách prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi; okrem toho sa u takýchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PG pravdepodobným príznakom pľúcna tuberkulóza, čo je možné aj v neprítomnosti Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Je známa takzvaná primárna forma GOA, ktorá nie je spojená s chorobami vnútorných orgánov, často má familiárny charakter (syndróm Touraine-Solant-Gole). Diagnostikuje sa až po vylúčení väčšiny príčin, ktoré môžu vyvolať vznik PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, zvýšené potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárnu GOA zahŕňajúcu iba prsty dolných končatín. Zároveň pri zisťovaní prítomnosti PH u členov tej istej rodiny je potrebné počítať s možnosťou, že majú dedičné vrodené srdcové chyby (napríklad patent ductus botallus). Tvorba charakteristických zmien na prstoch môže pokračovať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „bubienok“ si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rôznych chorôb, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú choroby spojené s hypoxiou, t.j. klinicky manifestovaná DN a/alebo srdcové zlyhanie, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálne ochorenia pľúc, predovšetkým ELISA, sú jednou z najčastejších príčin PG; závažnosť tohto klinického javu možno použiť na posúdenie aktivity poškodenia pľúc. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň je potrebné vziať do úvahy možnosť výskytu tohto klinického javu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Paličky (Hippokratov klinec, znak hodinového skla, klince na rakety)- zväčšenie končekov prstov na rukách a nohách v dôsledku zmnoženia spojivového tkaniva.
„Paličky“ je bezbolestné zhrubnutie mäkkého tkaniva na koncových článkoch prstov, ktoré sa zvyčajne vyskytuje na rukách a nohách (v menšom rozsahu), bez zmeny kostného tkaniva. Považuje sa za nešpecifický príznak porúch v pľúcach alebo kardiovaskulárnom systéme. Zapnuté skoré štádia prejavmi tohto príznaku sa obvyklý uhol 160° medzi základňou nechtu a samotným nechtom rovná 180°. Ako sa vyvíja, uhol sa zväčšuje a základňa nechtu zreteľne napučiava. V záverečných fázach zahusťovanie falangy nechtov zvyšuje a vyčnievajú o polovicu veľkosti nechtu.
Príčiny
príčiny, spôsobujúci vzhľad Symptómy paličiek môžu zahŕňať nasledovné:
1. Pľúcne (bronchogénne rakovina pľúc chronické hnisavé ochorenia pľúc, bronchiektázie, pľúcny absces, pleurálny empyém, cystická fibróza, fibrózna alveolitída)
2. Kardiovaskulárne (infekčná endokarditída, vrodené srdcové chyby modrého typu)
3. Gastrointestinálne (cirhóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, celiakia (enteropatia))
4. Iné (dedičné, Gravesova choroba (hypertyreóza))
Skutočné dôvody, prečo sa u dlhodobých fajčiarov a u pacientov trpiacich pľúcnymi a srdcovými chorobami vyvíjajú prsty v tvare paličky, nie sú zatiaľ jasné. Predpokladá sa, že dôvody spočívajú v porušení humorálna regulácia pod vplyvom provokujúcich faktorov, vrátane chronická hypoxia. Provokatéri rozvoja tento príznak môže byť pľúcne ochorenia: rakovina pľúc, chronická pľúcna intoxikácia, bronchiektázia, pľúcny absces, fibróza.
Paličky na bicie sa často vyskytujú u pacientov trpiacich cirhózou pečene, Crohnovou chorobou, nádormi pažeráka a ezofagitídou. Lymfóm, myeloidná leukémia, infekčná endokarditída, srdcové chyby a dedičné príčiny môže tiež spôsobiť, že prsty nadobudnú vzhľad paličiek.
Anamnéza paličkovitej alebo cystickej fibrózy u blízkych príbuzných naznačuje dedičnú povahu ochorenia - príznak paličiek. Približne 15 % pacientov s celiakiou má podobnú poruchu vo svojej najbližšej rodine.
Symptómy
Symptóm paličiek sa pacientom spočiatku vyskytuje bez povšimnutia, pretože nespôsobuje bolesť a zmeny nie je tak ľahké si všimnúť. Po prvé, mäkké tkanivá na koncových falangách prstov (zvyčajne rúk) sa zahustia. Kosť nezmenené. Keď sa distálne falangy zväčšujú, prsty sa stávajú viac ako paličky a nechty nadobúdajú vzhľad okuliarov hodiniek.
Znakom paličiek je zmiznutie normálneho uhla medzi základňou prsta a digitálnym záhybom. U pacienta s paličkami, keď sú nechty každej ruky spojené, medzera medzi nimi zmizne. Toto znamenie sa nazýva Shamrothov symptóm. Medzi ďalšie príznaky ochorenia patrí zvýšené zakrivenie nechtových lôžok (vo všetkých smeroch), špongióznosť resp zvýšená mobilita a zväčšenie končeka prsta, pripomínajúce paličku.
Trvanie uchovávania paličiek u pacienta závisí od povahy základného ochorenia. Vzhľad paličiek u pacienta od samého rané detstvo naznačuje dedičnú povahu patológie alebo prítomnosť srdcovej chyby modrého typu u dieťaťa. Navyše, vývoj paličiek môže byť takým prejavom dedičné choroby, ako je celiakia (enteropatia) alebo cystická fibróza.
Vychudnutosť pacienta s príznakom paličiek môže byť spôsobená prítomnosťou malígny novotvar chronické pľúcne alebo gastrointestinálne ochorenie.
Pri vyšetrovaní pacienta by ste mali venovať pozornosť farbe slizníc, prítomnosti centrálnej cyanózy, ktorá je znakom vrodená vada srdiečka modrého typu. Pacienti s vyššie uvedenými závažnými pľúcnymi ochoreniami môžu mať tiež výraznú cyanózu.
Afty zistené pri vyšetrení sa pozorujú pri Crohnovej chorobe a nedostatku lepku.
Zvýšiť štítna žľaza, exoftalmus, oftalmoplégia a chvenie rúk v pokoji sú charakteristické znaky Gravesovej choroby (toxická struma, charakterizovaná difúznou hyperpláziou štítnej žľazy).
U pacientov s infekčnou endokarditídou spolu s paličkami, mierne krvácanie, Oslerove uzliny (bolestivé uzliny vyvýšené nad kožou na končekoch prstov) a Janewayov príznak (malé, nebolestivé ploché škvrny na dlaniach a chodidlách).
Zvýšená telesná teplota - charakteristický znak u pacientov s paličkami, ktoré sa vyvinuli v dôsledku ťažkého hnisavého procesu v pľúcach, infekčná endokarditída, aktívna zápalová léziačrevá.
Diagnostika
Určenie príčiny paličiek si vyžaduje dôkladnú anamnézu. Aby som to objasnil skutočný dôvod rozvoj tejto patológie, dôkladné vyšetrenie respiračných, kardiovaskulárnych a tráviace systémy chorý.
Röntgenová a kostná scintigrafia pomôžu objasniť, či ide skutočne o prsty v tvare paličky a nejde o vrodenú dedičnú osteoartropatiu.
Liečba
Najprv musíte zistiť, aké ochorenie spôsobilo syndróm bubnové prsty. Na základe anamnézy lekár predpíše vhodnú liečbu.
Predpoveď
Závisí to výlučne od dôvodu, ktorý viedol k jeho vývoju. Ak sa prsty paličky vyvinuli v dôsledku choroby, ktorá sa dá vyliečiť alebo dostať do štádia stabilnej remisie, potom je možný opačný vývoj symptómov, vrátane paličiek a nechtov na hodinkách.

Už ste niekedy videli také nezvyčajné prsty? Vyzerá to ako zhrubnutie končekov prstov a zaoblenie nechtov. Zároveň sa na dotyk zdá, že necht dobre nedrží a trochu „pláva“. Sú to prsty paličky alebo, ako sa tiež nazývajú, „hodinkové okuliare“. V anglickej literatúre sa najčastejšie používa termín „clubbing“. Ich historický názov je „Hippokratove prsty“. Určite ste ich už videli u starších mužov, no niekedy sa vyskytujú aj u ľudí mladý. Existuje názor, že ich vývoj je spojený s ťažkým fyzická práca Tento predpoklad je však mýtus.

Hlavným dôvodom tohto javu je tkanivová hypoxia. Ale dodnes nie je jasné, prečo príroda prišla s takou zvláštnou reakciou na hypoxiu – akú má funkciu. Navyše nie je celkom jasné, prečo sa u všetkých chorôb spojených s hypoxiou nevyvinie podobný stav.

Bežnou mylnou predstavou je, že trvá roky, kým sa daný symptóm rozvinie. V skutočnosti sa prsty paličky môžu vytvoriť už za pár týždňov. Žiaľ, v tomto prípade prakticky nedochádza k spätnému vývoju (ani po vyliečení základnej choroby).

Tu je zoznam najbežnejších príčin týchto záhadných prstov:

Srdcové chyby . Nie však drobné vývojové anomálie typu open oválne okno, ale skutočné vážne neresti sú najmä „modrého typu“.

Infekčná endokarditída - zápal vnútornej výstelky srdca, často sprevádzaný tvorbou získaných srdcových chýb.

Choroby pľúc. Najčastejšie toto Chronická bronchitída fajčiar alebo iný variant CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc). Ale ak sa objavia prsty, znamená to, že je najvyšší čas začať liečbu, vrátane inhalačnej terapie atď. Patria sem aj všetky typy pľúcnej onkológie, intersticiálne ochorenia vrátane alveolitídy.

Patológia gastrointestinálneho traktu: celiakia, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída.

Cirhóza.

Hypertyreóza.

HIV.

Hypertrofická osteoartropatia.

A značný zoznam zriedkavých dôvodov.

Pri mnohých chorobách vzniká prirodzená otázka: kde je hypoxia? Pravdepodobne väčšina z nich je spojená s systémový zápal a javy tkanivovej hypoxie sekundárne k metabolickým poruchám.

Hlavná!

Prsty-paličky, až na zriedkavé výnimky, takmer nikdy nie sú samostatnou jednotkou a vždy naznačujú vážne ochorenie. Preto detekcia tohto príznaku vyžaduje dobrú diagnostiku a identifikáciu skutočnej príčiny!

A na záver malý príbeh z osobnej praxe.

Už ako kardiológ som si na jednej z rodinných osláv všimol u jedného z mojich príbuzných paličky v tvare prstov. Vedelo sa, že ako dieťa mal operáciu srdca. Potom som si s jeho mamou vyjasnil, že chlapcovi v detstve diagnostikovali „defekt komorového septa“ a vo veku cca. tri roky bol operovaný. Defekt komorového septa je vrodená vada„modrej“ farby, ktorá musí byť v krátkom čase uzavretá.

Všetko sa mi zišlo v hlave! Krátke, krátke svalová hmota, modré pery, prsty - paličky. To znamená, že defekt je neskoro uzavretý a zostáva pľúcna hypertenzia, alebo čo je horšie, defekt nie je úplne zošitý.

Mimochodom, echokardiografia po operácii nebola vykonaná ani raz. A z nejakého dôvodu chlapec nebol zaregistrovaný u kardiológa.

IN plnú dôveruže na echokardiograme bude niečo zlé, poslala som ho na vyšetrenie... A nič! Žiadna zvyšková chyba, nie zvyškové účinky, defekt je dobre uzavretý a srdiečko vyzerá super!

Pri ďalšom vyšetrení však bola odhalená iná patológia - ťažká CHOCHP na pozadí dlhoročné skúsenosti fajčenie.

Tento príklad na jednej strane potvrdzuje súvislosť opísaného symptómu s hypoxiou a CHOCHP a na druhej strane ilustruje, že niekedy sa stáva, že najviac zrejmý dôvod nie je vždy pravda.