Hyperparatyreóza - príznaky, liečba, príčiny, odporúčania. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristické príznaky a príznaky spôsobené zvýšenou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH-indukovaná kostná resorpcia a poruchy metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1. Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5-krát častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

— primárna značka GPT;

— sekundárny GPT;

— terciárna GPT;

- pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

- manifestná forma;

— nízkosymptomatická (ľahká) forma;

- asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) je podľa rôznych autorov od 0,0022 do 0,52 %. Významný rozdiel v miere chorobnosti je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skoré formy PHPT, prítomnosť normo- a hypokalcemických foriem, úroveň diagnózy PHPT, prítomnosť alebo absencia skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu nastáva vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PHPT 2-krát častejšia u žien, v veková skupina nad 60 rokov pomer dosahuje 1:3 (postihnutých je približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).

Etiológia

PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo rakoviny prištítnej žľazy. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PHPT je adenóm prištítnych teliesok (80 – 85 % prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15 – 20 % a výskyt rakoviny prištítnych teliesok je podľa rôznych zdrojov 1 – 5 %.

Patogenéza

Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu l,25(OH) 2 D 3 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.

Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje procesy kostnej resorpcie a tvorby kosti prostredníctvom aktivácie osteoblastov a cytokínmi sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kosti, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémia, čo spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku gastrointestinálnych lézií je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH a zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Spolu s hyperkalcémiou nadmerná množstvo PTH ovplyvňuje vznik nasledovných patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), kalcifikácie chlopní, myokardu, koronárnych ciev, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie. Pri dlhodobej hyperkalciémii sa pozoruje ukladanie kalcifikácií v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchové vrstvy rohovka a predná obmedzujúca platnička oka.

Počiatočné obdobie:

- všeobecná slabosť;

- malátnosť;

- strata chuti do jedla;

- dyspeptické príznaky;

- polydipsia;

- polyúria, hypoizostenúria;

— adynamia;

- bolesť svalov a kostí;

- mentálne poruchy;

- zhoršenie pamäti.

Kostná forma PHPT:

a) osteoporotické:

- progresívny pokles kostnej hmoty;

— porušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pagetoid.

Visceropatická forma PHPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

- anorexia;

- zápcha;

- nevoľnosť;

- plynatosť;

- strata váhy;

- peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnik;

- pankreatitída;

- pankreakalkulóza;

- pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

- arteriálna hypertenzia;

- arytmie;

- hypertrofia ľavej komory;

- kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych tepien;

c) poškodenie obličiek:

- nefrolitiáza;

- nefrokalcinóza;

- progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PHPT

Hyperkalcemická kríza(náhle sa rozvinie):

- nevoľnosť;

- nekontrolovateľné vracanie;

- akútna bolesť brucha;

- bolesť svalov a kĺbov;

- vysoká horúčka;

- kŕče;

a) kontrola:

- v závažných prípadoch - deformácia kostry;

- „kačacia“ chôdza;

- patologické zlomeniny kostí;

- uvoľnenie a strata zubov;

- deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

- radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

— stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

— stanovenie hladiny fosforu a celkovej aktivity alkalický fosfát(ALP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšená aktivita ALP o 1,5-6 krát);

— stanovenie PTH v krvi;

- analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

— stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-telopeptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

c) inštrumentálne metódy:

— rádiografia rôznych oblastí kostry;

— Röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

— neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, KT, MRI;

— invazívne metódy: punkcia prištítneho telieska pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH;

— intraoperačné metódy: vstrekovanie farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

— zhubné novotvary;

- sekundárne a terciárne HPT.

a) spôsob výberu: chirurgické odstránenie patologicky zmenená prištítna žľaza;

b) konzervatívna deštrukcia prištítnej žľazy:

— zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej prištítnu žľazu;

— zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do parenchýmu prištítnej žľazy;

— perkutánna ablácia etanolom;

c) lieková terapia:

- fosfáty;

- estrogény (monoterapia/v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT v skorej postmenopauze;

- bisfosfonáty;

- kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým skríningovým systémom) až po vážne poškodenie kostného tkaniva, chronické zlyhanie obličiek, pankreatitídu, depresiu a hyperkalcemickú krízu.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto: klinické formy PGPT:

kosť:

- osteoporotické;

— fibrocystická osteitída;

- pagetoid;

b) visceropatické:

- obličkové;

- gastrointestinálny;

- neuropsychické;

V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50 % prípadov stanovená náhodne zistenou hyperkalciémiou. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

- kosť;

- obličkové;

- neuromuskulárne;

- gastrointestinálny;

- diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT spravidla vykazujú nasledujúce sťažnosti:

- zapnuté všeobecná slabosť;

- malátnosť;

- strata chuti do jedla;

- dyspeptické príznaky;

- polydipsia;

- polyúria (často sprevádzaná hypoizostenúriou);

- adynamia;

- neurčitá bolesť svalov a kostí;

- duševné poruchy, až depresívne stavy a pokusy o samovraždu;

- zhoršenie pamäti.

Záležiac ​​na klinická forma prevládajú ťažkosti pohybového aparátu (svalová slabosť, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologického (akútna bolesť v epigastriu, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologického charakteru.

Pri asymptomatickej alebo oligosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú v priebehu času nevýznamnú dynamiku.

Renálne symptómy je najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), je charakterizovaný rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózy (druhá zvyčajne vedie k progresívnej zlyhanie obličiek).

Také významné zmeny v kostnom tkanive ako osteitis fibrosa cystica, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, osteitis fibrocystis a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u jedincov zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektúry kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziko zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť a stratu hmotnosti. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatokalkulóza a pankreatalcinóza. Priebeh vredovej choroby pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami a silnou bolesťou.

V poslednom období mnohí autori venovali osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sú pozorované aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie a príjmu vstrebateľných antacíd (napríklad uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle a spôsobuje:

- nevoľnosť;

- nekontrolovateľné vracanie;

- akútna bolesť brucha;

- bolesť svalov a kĺbov;

- vysoká horúčka;

- kŕče;

- zmätenosť, stupor, kóma.

Úmrtnosť počas hyperkalcemickej krízy dosahuje 60%.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT vo včasnom postmenopauzálnom období v porovnaní s podobnou skupinou bez PHPT.

Diagnóza PHPT začína najprv stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa obsah celkového vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika nesmieme zabudnúť na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou záchytu normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä pri relatívne malej mase adenómu prištítneho telieska, zlyhaní obličiek, poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri zlyhaní obličiek a pri zlyhaní. nedostatok vitamínu D a skoré štádium PHPT.

Na rozdiel od celkového vápnika hladina ionizovaného vápnika menej náchylné na sexuálne a vekové faktory. Pri normokalciémii spôsobenej hypoproteinémiou bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a celkovej aktivity ALP v krvi. PHPT je charakterizovaná hypofosfatémiou a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.

Medzi priame indikátory hyperfunkcie prištítnych teliesok patria: Stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšinu - asi 80% - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15% - intaktný PTH, 5% - N-koncový fragment . Významný diagnostický význam má predovšetkým identifikácia intaktnej molekuly PTH, ktorej senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s adenómom prištítnych teliesok blíži k 100 %. Najvyššia diagnostická citlivosť je charakteristická pre imunorádiometrickú resp metóda enzýmovej imunoanalýzy Odhady PTH sú 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použitie vysoko citlivej (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickej metódy. Vo väčšine prípadov postačuje na stanovenie diagnózy PHPT súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Testy moču na PHPT typicky odhalia hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Pri manifestných formách PHPT sú hladiny osteokalcínu, N- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu významne zvýšené, čo naznačuje vysoká rýchlosť metabolizmus kostí.

Na identifikáciu porúch kostí pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov. s PHPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristickým znakom PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze iného pôvodu. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu a proximálnych častiach stehenná kosť. Výrazne menší pokles je pozorovaný v driekovej chrbtici.

PHPT sa vyznačuje určitou rádiologickou semiotikou. Strata kostí v periférna časť kostry sa najskôr detegujú v koncových úsekoch tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy. Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, ktorá sa najčastejšie nachádza v dlhých kostiach – v 65 – 70 % prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice – v 10 – 20 %. Pri ťažkých formách PHPT môže byť zistená subperiostálna resorpcia, charakteristická najmä pre falangy prstov, a akroosteolýza terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Ostatným charakteristický znak V dlhých kostiach môžu byť oblasti, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu vytvárať vzor hrubej bublinkovej mydlovej peny (zvyčajne v ťažkých neskorých štádiách HPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza a patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, k deformácii kostí hrudníka a chrbtice a k radikulárnym poruchám, ktoré vedú k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín a parestézii.

Na predoperačné topická diagnostika Pri PTG ochoreniach sa využíva mnoho moderných metód, ktoré možno rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie jednej alebo druhej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia prištítnej žľazy), znaky lokalizácie zmenenej prištítnej žľazy, primárny chirurgický zákrok alebo relaps PHPT.

Senzitivita ultrazvuku sa pohybuje od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu v ultrazvuková diagnostika, hmotnosť prištítnej žľazy (pri hmotnosti žľazy menšej ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu prištítneho telieska - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pomocou tália 201 T1 alebo technécia technecistanu 99t Tc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšených prištítnych telieskach. Jeden z najnovšie metódy je scintigrafia pomocou technetrilu-99t Ts (99t Ts-sestamibi-scintigrafia) - komplexu 99t Ts a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa scintigrafia s technetrilom-99t Tc vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, senzitivita metódy dosahuje 91 %. K dnešnému dňu je scintigrafia s technetrilom-99t Ts efektívna metóda predoperačná lokalizácia adenómov s hmotnosťou viac ako 1 g, lokalizovaných v typických a atypických lokalizáciách.

Senzitivita CT metódy sa pohybuje od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a umiestnenia prištítneho telieska). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov, ktoré simulujú prištítnu žľazu.

Niektorí autori považujú MRI za jednu z najúčinnejších metód vizualizácie prištítnej žľazy. Ale kvôli vysokým nákladom a dĺžke času potrebného na získanie obrázka nie je široko používaný. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú ultrazvukom riadenú punkciu prištítnej žľazy, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva. Invazívne metódy sa používajú pri relapse PHPT alebo po neúspešnej revízii prištítneho telieska, keď príznaky PHPT pretrvávajú.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri rakovine môže byť spôsobená nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného peptid podobný PTH (alebo príbuzný) (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky kostných ochorení pri PHPT je uvedený na obr. 1.

Liečba

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného prištítneho telieska. Účinnosť metódy je 95-98%.

Konzervatívna deštrukcia prištítnej žľazy bola navrhnutá ako alternatíva k chirurgickej liečbe. pomocou nasledujúcich metód: zavedením kontrastnej látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny privádzajúcej krv do prištítneho telieska cez angiografický katéter alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do parenchýmu prištítnej žľazy; perkutánna ablácia etanolom. Tieto metódy neboli prijaté rozšírené z dôvodu vysokej frekvencie komplikácií, najmä z dôvodu nemožnosti presného dávkovania etanolu a jeho uvoľňovania do okolitých tkanív s tvorbou obrny hlasiviek, fibrózy v okolí prištítnej žľazy a pomerne nízkej účinnosti v porovnaní so všeobecne uznávanými metódami (66 -86 %).

Stále sa diskutuje o tom, či všetci pacienti s diagnózou PHPT vyžadujú operáciu. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

Vyvinuté v Európe a USA prísne indikácie Pre chirurgická liečba PHPT, keďže približne 50-60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

— hladina celkového vápnika v krvi je vyššia ako 3 mmol/l;

- vylučovanie vápnika močom za deň je viac ako 400 mg;

— prítomnosť nefrolitiázy, osteitis fibrosa, opakujúcich sa vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;

— zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa Z-skóre;

- znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin iných ako PHPT;

- vek menej ako 50 rokov.

Napriek absolútnej prevahe (95 – 98 %) unilaterálnych lézií prištítnych teliesok a niektorým výhodám jednostranného prístupu (znížený výskyt pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie) sa väčšina výskumníkov prikláňa k povinnej bilaterálnej revízii prištítnej žľazy, keďže existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo rekurentnú PHPT.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

K tým najbežnejším pooperačné komplikácie týkať sa:

- poškodenie vráteného tovaru laryngeálny nerv;

- prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

- hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba liekom sa zvyčajne predpisuje po neúspešnej operácii, keď existujú kontraindikácie pre operáciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Pri medikamentóznej liečbe sa využívajú fosfáty, ktoré dokážu eliminovať hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná v prípade zlyhania obličiek, celkovej koncentrácie vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l a dehydratácie. Užívanie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže podporovať tvorbu kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou formou PHPT vo včasnej postmenopauze.

bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda umožňuje normalizáciu hladín vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov. Bisfosfonáty (kyselina alendronová perorálne nalačno 10 mg raz denne alebo 70 mg raz týždenne alebo kyselina pamidronová intravenózne 60 mg raz za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrolou BMD 1 raz ročne, biochemické parametre (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) raz za 3 mesiace. Bisfosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno v schéme medikamentózna liečba GPT bola predstavená nová trieda lieky- takzvané kalcimimetiká, ktoré významne potláčajú hladiny PTH u jedincov s primárnou a sekundárnou HPT. Na povrchu hlavných buniek prištítnej žľazy sa nachádzajú receptory citlivé na vápnik, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti receptora vápnikového senzora na extracelulárny vápnik. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou au 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významný pokles hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20% počiatočnej hodnoty, absencia relapsov peptického vredu a nefrolitiázy. K normalizácii hladín vápnika a PTH dochádza ihneď po chirurgickej liečbe, k normalizácii hladín fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov s manifestnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo svedčí o radikálnosti operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika na 3 mmol/l, aktivita alkalickej fosfatázy na 300 U/l (s normálnym rozsahom 0-270), stabilizácia BMD (povolený je pokles o 3-4 % v rôznych častiach kostry v priebehu r. rok pozorovania), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu a prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznorodosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi pri recidivujúcej vredovej chorobe, urolitiáza, syndróm diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sú na ňu dlhodobo liečení, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D. U pacientov s kostnou formou PHPT v prítomnosti kosti cysty a epulidy, mylne sa predpokladá prítomnosť kostných nádorov, pacienti bezdôvodne podstupujú chirurgickú liečbu.

Predpoveď

Väčšina klinických príznakov PHPT sa po úspešnej operácii zvráti. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH sa pozoruje pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda v priebehu niekoľkých hodín (maximálne niekoľkých dní) po operácii vráti do normálu. Po adekvátnej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (alebo viac), čo si vyžaduje užívanie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov, ktorí mali nefrolitiázu, sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie pozorované z kostrového systému. Do roka po odstránení PHPT sa pozoruje výrazný nárast BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšní pacienti z kategórie pacientov s osteoporózou sa presúvajú do kategórie ľudia s osteopéniou. Pracovná kapacita sa obnoví, ak pred liečbou nedošlo k významným deformáciám kostry alebo k závažnému poškodeniu obličiek vedúcemu k chronickému zlyhaniu obličiek.

Sekundárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Etiológia

SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízky level kalcitriol. Toto všetko sa vyskytuje pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Iní, viac zriedkavé príčiny SHPT - malabsorpcia diétny vápnik s gastrointestinálnou patológiou, nedostatkom vitamínu D alebo poruchami jeho metabolizmu, vysokým vylučovaním vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalciémia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH v prištítnej žľaze. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v prištítnej žľaze, ktorých počet a citlivosť klesá. S rastúcim chronickým zlyhaním obličiek sa objavuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a znižuje sa počet receptorov pre kalcitriol v prištítnej žľaze. V dôsledku toho je oslabený supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a dochádza k rezistencii kostry na kalcemický efekt, ktorý je tiež sprevádzaný hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia ďalej stimuluje produkciu PTH, ktorý podporuje zvýšenú kostnú resorpciu a deštrukciu kosti. Dlhodobá stimulácia PTH vedie k hyperplázii prištítnej žľazy.

Klinické príznaky a symptómy

Sekundárna hyperparatyreóza

Formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT:

a) Osteitis fibrosa:

- dlhodobo asymptomatické;

- bolesť kostí;

- svrbenie kože;

- myopatia;

- difúzna kalcifikácia;

- kalcifylaxia;

- anémia;

- zlomeniny kostí;

- deformácie kostí;

— hladina PTH > 500 ng/ml;

— vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;

- hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

— poruchy mineralizácie;

— prestavba kostného tkaniva sa výrazne spomalí;

- intenzívna ossalgia;

- časté patologické zlomeniny;

- poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a útlmu hematopoézy).

Terciárna hyperparatyreóza:

— vyskytuje sa ako výrazná forma SHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

— markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

— markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

— osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnej stehennej kosti a kostiach predlaktia);

- Röntgenové vyšetrenie.

c) Vizualizácia prištítnej žľazy:

— rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnych osteodystrofií:

- kostná biopsia s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.

e) Prechod SHPT na TGPT:

- spontánna zmena z hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

— primárna značka GPT;

— sekundárny GPT;

— obmedzenie príjmu fosforu z potravy;

- doplnky vápnika;

- antacidá viažuce fosfáty;

- aktívne metabolity vitamínu D;

- kalcimimetiká;

- lieky viažuce fosfáty.

Ak je neúčinný konzervatívna terapia:

— chirurgický PTE;

— nechirurgické PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením).

Terciárna hyperparatyreóza:

— chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavné formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT sú osteitis fibrosa a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Choroba dlho je asymptomatická. S progresiou ochorenia sa môžu objaviť bolesti kostí, svrbenie kože, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, pri ťažkej hyperparatyreóze sa zhoršuje anémia spôsobená fibrózou kostnej drene, dochádza k zlomeninám kostí a deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng/ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy a hyperfosfatémiou.

Osteomalácia charakterizované predovšetkým poruchami mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v r. počiatočné štádiá CRF. Pri hemodialýze je ďalší nepriaznivý účinok na kostru spôsobený hromadením hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri nečistenom hliníku. voda z vodovodu používané na hemodialýzu. Osteomalácia vyvolaná hliníkom je teraz zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou ossalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s poškodením centrálneho nervového systému – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.

Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi.Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich smer a sú povinné pri výbere taktiky liečby a monitorovania terapie. Pri SHPT sa pozoruje mierna hypokalciémia alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, acidobázickej nerovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CKD, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi pri SHPT spôsobenej chronickým zlyhaním obličiek je často zvýšený. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo znížená.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápenatého metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

— markery tvorby kostí(osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, kolagénový propeptid typu I) sú pri terminálnom chronickom zlyhaní obličiek vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná alkalická fosfatáza;

— markery kostnej resorpcie stanovené v krvi - kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-terminálne telopeptidy kolagénu typu I - sa stanovujú vo výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek. Ich výskum má zatiaľ len teoretický význam.

Metódy zisťovania porúch kostí:

—osteodenzitometria odhaľuje pokles hustota kostí s úbytkom kostnej hmoty 3-5%, je skorým diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

— röntgenové vyšetrenie- RTG rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak pri diferenciálnej diagnostike renálnych osteodystrofií v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia PTG pri podozrení na hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI a rádionuklidových metód.

Keďže vykonávanie invazívnej štúdie je ťažké, pri diagnostike porúch metabolizmu kostí sa na určenie používa rádioimunitná metóda kostná frakcia alkalickej fosfatázy. Keď je jeho hodnota > 27 U/L, zvyšuje sa prediktívna hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml pri diagnóze kostnej patológie s vysokým obratom (charakteristická pre SHPT) z 84 na 94 %.

Cieľ liečby:

— prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;

- zabránenie alebo spomalenie vývoja cievne komplikácie SHPT;

- dosiahnutie normálnej (pre gastrointestinálnu patológiu) alebo optimálnej (pre chronické zlyhanie obličiek) hladiny PTH;

- normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu na 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jeden z dôležité úlohy je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu z potravy. Pre produkty obsahujúce veľké množstvo fosfor, zahŕňa mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové výrobky, suchý hrach, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, losos, sardinky, tuniak, chlieb a cereálne výrobky (kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého pomáha znižovať hladinu fosforu v krvi: perorálne počas jedla alebo po jedle s 200 ml vody, 500-1000 mg 3-krát denne, potom 1250-2500 mg 3-krát denne, dlhodobo . Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Nemali by ste používať citrát vápenatý a iné lieky, ktoré obsahujú citrát, pretože podporujú vstrebávanie hliníka v črevách.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí podstupujú hemodialýzu. Okrem toho sevelamer znižuje celkový cholesterol a cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Môžu byť predpísané fosfátové spojivá antacidá(v súčasnosti zriedkavo používané) s ťažkou hyperfosfatémiou a neúčinnosťou iných liekov po dobu 1 mesiaca.

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

- s hypokalciémiou;

- osteomalácia;

— chronické zlyhanie obličiek u detí;

— chronické zlyhanie obličiek a antikonvulzívna liečba;

- proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (konštantná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 krát týždenne. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia, keď ťažké formy Hladina SHPT a PTH viac ako 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a sú 1,5 mcg alfakalcidolu pre PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/týždeň pre PTH od 400 do 800 pg/ml, so zvýšením PTH viac ako 800 pg/ml – až 4 mcg/týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri výbere dávky je potrebné každé 2 týždne monitorovať hladinu celkového a ionizovaného vápnika a fosforu v plazme, PTH - raz za 3 mesiace. Úprava dávkovania zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeným hladinám vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát, v prípade závažnej hyperkalcémie sa má dávka dočasne prerušiť. Počas liečby sa monitorovanie hladín vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v plazme vykonáva raz mesačne, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D 2 - nie sú na Ukrajine registrované.

Kalcimimetiká- modulátory receptorov citlivých na vápnik - účinne znižujú hladinu PTH s malými zmenami hladiny vápnika a fosforu. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká prostredníctvom vápnikových receptorov na kostných bunkách spôsobujú opačný vývoj osteitis fibrosa. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne na 1 000 hemodialyzovaných pacientov s SHPT preukázali významné zníženie hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Chirurgia

Ak je konzervatívna terapia neúčinná, používa sa SHPT ako chirurgické, takže nechirurgické paratyroidektómia(PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením.

V prípade IVHT s rádiologickými kostnými prejavmi a hyperpláziou prištítnej žľazy chirurgická intervencia zobrazené v nasledujúcich prípadoch:

- neustále zvýšené hladiny vápnika v krvi (prechod sekundárnej na terciárnu HPT);

- zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvnom sére na 6-6,9 mmol/l alebo vyššie v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek výraznému obmedzeniu príjmu fosfátov;

— progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;

- neustále bolestivé svrbenie, ktoré nereaguje na konvenčné metódy liečby;

- kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

— optimálna hladina PTH v závislosti od štádia chronického zlyhania obličiek:

a) keď GFR klesne z 50 na 20 ml/min, zvýši sa 1-1,5 krát od Horná hranica normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

- normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v rámci 4-5;

- odstránenie svrbenia, zníženie svalová slabosť;

- stabilizácia BMD podľa denzitometrie a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečby vápenatými soľami: zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky liečby vitamínom D: hyperkalciémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky používania sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a nerozumné úlohy

SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu pred dialýzou rozvoja chronického zlyhania obličiek, už so znížením klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; tú mnohí internisti podceňujú, a preto nie je ordinovaná načas preventívna liečba aktívne metabolity vitamínu D.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Neplatná úloha aktívne metabolity vitamínu D(alfakalcidol a kalcitriol) na hyperfosfatémiu a hyperkalciémiu. Súčin vápnika a fosforu by nemal presiahnuť 6 mmol/l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Predpoveď

Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: bolesť kostí a svrbenie zmiznú, trofizmus kože sa zlepšuje v oblastiach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia vyžadujúca neustále podávanie doplnkov vápnika, alfakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40 %, pretože Pomocou chirurgického zákroku sa hlavná príčina ochorenia neodstráni a ak zostane čo i len malý objem tkaniva prištítnych teliesok, môže sa znovu vyvinúť hyperplázia prištítnych teliesok.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena nízkej resp normálna úroveň vápnika na hyperkalcémiu pri SHPT indikuje prechod sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (TGPT) je hladina PTH v krvi 10-20-krát vyššia ako normálne.

Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu v dôsledku chronického zlyhania obličiek, vyskytuje hyperkalcémia po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentrácie fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšnými hyperplastickými prištítnymi telieskami a zníženie hladín fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického prištítneho telieska. Tento proces môže trvať mesiace a niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky sa THPT vyskytuje ako výrazná forma SHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, klinické príznaky SHPT progredujú a SHPT sa vyvinie v dôsledku chronického zlyhania obličiek, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, jedinou možnosťou liečby je PTE.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu a prechodná alebo pretrvávajúca kalcémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a nerozumné úlohy

Chýbajúce dôkladné pátranie po klinických a laboratórnych príznakoch TGPT adenómu alebo hyperplázie prištítnej žľazy neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (nesleduje sa prechod SHPT na TGPT).

Predpoveď

Priaznivé, ak sa PTE vykoná včas.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnica: Nova Kniga, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. — 2. vyd. - M.: Media, 2009. - 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinný systém a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.: Litterra, 2006. - S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. vstúpte. Klinická endokrinológia v diagramoch a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov / Ed. autori Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williamsova učebnica endokrinológie. — 12. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). — S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253.

Primárna hyperparatyreóza (PHPT) je ochorenie, ktorého rozvoj je spojený s nadmernou sekréciou parathormónu (PTH) a v dôsledku toho so zvýšením hladín vápnika v krvnom sére. PHPT je jednou z príčin hyperkalcémie, metabolickej poruchy prejavujúcej sa zvýšením hladiny vápnika v krvnom sére a sprevádzanej rôznym stupňom závažnosti klinického obrazu. Okrem PHPT je hyperkalcémia sprevádzaná malígnymi novotvarmi (osteolytické metastázy malígnych nádorov v kostiach); pseudohyperparatyreóza; familiárna izolovaná hyperparatyreóza; terciárna hyperparatyreóza; tyreotoxikóza; chronická nedostatočnosť nadobličiek; feochromocytóm; VIPoma; ochorenia krvného systému (leukémia, lymfóm, myelóm, lymfogranulomatóza); liekmi vyvolaná hyperkalcémia; zlomeniny kostí; dlhotrvajúca nehybnosť; akútne zlyhanie obličiek a familiárna hypokalciurická hyperkalciémia.

Epidemiológia PHPT

PHPT je najčastejšou príčinou hyperkalcémie. Výskyt PHPT je približne 25-28 prípadov na 100 000 obyvateľov. Prevalencia PHPT je 0,05-0,1% a vyskytuje sa 4-krát častejšie u žien ako u mužov. Približne polovica všetkých prípadov ochorenia sa vyskytuje vo vekovej skupine od 40 do 60 rokov, vrchol výskytu je v 60-70 rokoch. V skupine žien nad 50 rokov je teda prevalencia hyperparatyreózy 1 – 2 %. Za posledných 50 rokov prešiel klinický obraz tohto ochorenia významnými zmenami. V krajinách západná Európa A Severná Amerika do roku 1965 prevládali manifestné formy PHPT: 60 % - patológia obličiek, 25 % - kostrový systém a len 2 % - asymptomatická forma PHPT. Do roku 1975 bolo identifikovaných asi 50 % renálnych foriem, 15 % kostných foriem a 20 % asymptomatických alebo oligosymptomatických foriem; do roku 1990 bolo 18 % obličkových patológií, kostné prejavy sa znížili na 2 % a podiel asymptomatických a miernych foriem PHPT sa zvýšil na 80 %. V Rusku sa až do roku 2000 asymptomatické a mierne formy PHPT prakticky neidentifikovali a neliečili, zatiaľ čo manifestné, často ťažké formy PHPT boli diagnostikované v 85 – 90 % prípadov. Podľa predbežných údajov získaných na oddelení neuroendokrinológie a osteopatie Federálneho štátneho inštitútu pre vedecké centrum ruských medicínskych technológií medzi 340 pacientmi pozorovanými pre PHPT je podiel manifestných foriem porovnateľný s podielom nízkosymptomatických. Existuje teda trend zvyšovania podielu miernych a asymptomatických foriem PHPT v Rusku.

Etiológia a patogenéza PHPT

PHPT je spôsobená adenómom alebo hyperpláziou a menej často paratyroidným karcinómom (PTC). Vo väčšine prípadov sa zistí solitárny paratyrom (80-89%), menej často - mnohopočetné adenómy (2-3%), hyperplázia (2-6%) a rakovina prištítnych teliesok (0,5-3%). Hyperparatyreóza sprevádzaná hyperpláziou prištítnych teliesok alebo mnohopočetnými adenómami sa zvyčajne kombinuje s dedičnými syndrómami: mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 (MEN-1), syndróm hyperparatyreózy s nádorom dolnej čeľuste, syndróm familiárneho izolovaného hyperparatyreoidizmu a familiárna hyperkalciúria. Čo sa týka sporadických foriem, okrem veku a pohlavia je významným rizikovým faktorom ožarovanie krčnej oblasti na diagnostické alebo terapeutické účely.

Adenómy prištítnych teliesok sú zvyčajne benígne. Podľa moderných údajov je vývoj adenómu prištítnych teliesok spojený s dvoma typmi mutácií: typ I - mutácia v mitotickej kontrole a typ II - mutácia v mechanizme konečnej kontroly sekrécie PTH vápnikom. Monoklonálne nádory prištítnej žľazy zahŕňajú aj adenómy pozorované u MEN-1, sporadickú (nefamiliárnu) hyperpláziu a sekundárnu alebo terciárnu hyperpláziu prištítnej žľazy pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) a urémii.

V iných prípadoch pod vplyvom rôznych faktorov (nízka hladina vápnika alebo kalcitriolu) vzniká populácia rýchlo proliferujúcich PTG buniek, ktoré môžu spôsobiť hyperpláziu alebo hyperplastický adenóm. V takýchto prípadoch sa vyvinie polyklonálny adenóm.

Špecifickú úlohu pri mutácii génu kódujúceho PTH má špecifický gén PRAD1, ktorý patrí k protoonkogénom a je lokalizovaný na ramene chromozómu 11q13, na ktorom je lokalizovaný aj gén kódujúci PTH, 11p15. Následne sa dokázalo, že onkogén PRAD1 patrí k cyklínom – regulátorom bunkového cyklu. Cyklín A sa podieľa na regulácii S fázy a cyklín B sa podieľa na regulácii C2-M fázy bunkového cyklu. Gén proteínu PRAD1 alebo cyklín D1 je nadmerne exprimovaný v adenómoch prištítnych teliesok.

IN posledné roky Zistilo sa, že okrem vyššie uvedených faktorov pre vznik nádorov prištítnych teliesok k tomu prispieva nestabilita mikrosatelitov. Mikrosatelity sú krátke tandemové repetície v polymorfných oblastiach DNA (zvyčajne CA repetície). Variácie v počte tandemovo sa opakujúcich nukleotidov v nádoroch, ale nie v normálnom tkanive, sa nazývajú mikrosatelitná nestabilita. Nestabilitu mikrosatelitov identifikoval L. A. Loeb ako marker mutagénneho fenotypu pri rakovine. Tento koncept potvrdzuje aj štúdia M. Sarquisa a spol., v ktorej sa prvýkrát ukázalo, že sporadický veľký adenóm prištítnych teliesok, odstránený dievčaťu vo veku 8,5 roka, obsahoval nestabilitu 4 dinukleotidových markerov v troch rôznych lokusoch 1, 10 1. a 11. chromozóm.

Predpokladá sa, že narušenie fyziologického účinku vitamínu D je jedným z faktorov predisponujúcich k rozvoju adenómu prištítnych teliesok. Tento predpoklad potvrdila štúdia T. Carlinga a spol., ktorí sa domnievajú, že hladina mRNA receptora vitamínu D bola významne znížená pri adenómoch alebo hyperplázii prištítnej žľazy (42 ± 2,8 a 44,0 ± 4,0 %) v porovnaní s jeho obsah v normálnom prištítnom teliesku. Znížená expresia génu receptora vitamínu D pravdepodobne zhoršuje 1,25(OH)2D3-sprostredkovanú kontrolu funkcií prištítnych teliesok, a to je dôležité v patogenéze nielen sekundárnej hyperparatyreózy pri chronickom zlyhaní obličiek, ale aj PHPT.

Klinický obraz PHPT

Klinicky sa PHPT môže prejaviť ako asymptomatická forma, ľahká forma, klinicky manifestovaná forma bez komplikácií a klinicky manifestovaná forma s rozvojom komplikácií.

Rozvoj klinických prejavov PHPT je spôsobený hyperkalcémiou, ktorá je dôsledkom hypersekrécie PTH. Pri asymptomatickej forme je hyperkalcémia zvyčajne stredne závažná a klinické prejavy sú nešpecifické.

Hyperkalcémia sa prejavuje početnými symptómami a príznakmi ochorenia, ktoré môžu byť zastúpené v nasledujúcich skupinách:

1) prejavy systémovej povahy (celková slabosť, dehydratácia, kalcifikácia rohovky, mäkkých a iných tkanív);
2) poruchy činnosti centrálneho nervového systému (znížená koncentrácia, depresia, psychóza, zmeny vedomia - od súmraku po kómu);
3) patológia muskuloskeletálneho systému (osteoporóza, hyperparatyroidná osteodystrofia, zlomeniny, proximálna myopatia);
4) poruchy gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, anorexia, zápcha, bolesť brucha s pankreatitídou a peptickým vredom);
5) renálna dysfunkcia (polyúria, polydipsia, izostenúria, znížená rýchlosť glomerulárnej filtrácie, nefrolitiáza, nefrokalcinóza);
6) dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, skrátenie QT intervalu, zvýšená citlivosť na digitalisové lieky).

Existuje niekoľko klinických (zjavných) foriem PHPT:

• kosť - osteoporotická, fibrocystická osteitída, subjetoidná;
• visceropatické - s primárnym poškodením obličiek, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému;
• zmiešané.

Poškodenie kostrového systému je jedným z neustálych príznakov hyperparatyreózy. Straty kostí v periférnom skelete sa zisťujú najskôr v koncových úsekoch dlhých kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tam. V PHPT hrá dominantnú úlohu endosteálna resorpcia. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kôry. Predtým sa verilo, že jednou z najčastejších lézií kostného systému pri hyperparatyreóze je generalizovaná osteitis fibrocystis, ktorá bola pozorovaná u viac ako 50 % pacientov. V posledných rokoch sa v dôsledku skoršej diagnostiky ochorenia tieto lézie kostného tkaniva zisťujú menej často (10-15%). Cysty a nádory obrovských buniek sa zvyčajne nachádzajú v dlhých kostiach a zisťujú sa rádiografiou. Cysty sa nachádzajú aj v kostiach zápästia, rebier a panvových kostí. Na röntgenových snímkach sa objavujú nádory obrovských buniek sieťová štruktúra a charakteristický vzhľad plástu. Histologické vyšetrenie lézií kostného tkaniva odhaľuje pokles počtu trámcov, zvýšenie viacjadrových osteoklastov a nahradenie bunkových elementov a elementov kostnej drene fibrovaskulárnym tkanivom. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u jedincov zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektúry kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziko zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej. PHPT často vedie k difúznemu poklesu kostnej minerálnej hustoty (BMD), ktorý môže byť ťažké odlíšiť od osteoporózy súvisiacej s vekom alebo postmenopauzy. Predpokladá sa, že častejšia detekcia osteoporózy je spojená so skoršou diagnózou hyperparatyreózy, keď ešte nie sú úplne vytvorené procesy charakteristické pre osteitis fibrocystis. Tieto údaje odrážajú účinok nízkych koncentrácií PTH spôsobujúcich skôr difúznu osteolýzu než lokalizovanú osteoklastickú proliferáciu. Spolu s tým sa u niektorých pacientov zisťuje charakteristická subperiostálna resorpcia kostného tkaniva, najčastejšie lokalizovaná vo falangách prstov. V tomto prípade prevažuje resorpcia nad osteoformáciou, čo sa prejavuje zmenami hladín markerov kostnej resorpcie.

Vo väčšine prípadov sa u pacientov s PHPT vyskytujú zmeny v kostiach chrbtice, charakterizované rôznymi stupňami osteoporózy od miernej deformácie stavcov až po charakteristický „rybí stavec“, niekedy so zlomeninami tiel stavcov. V týchto prípadoch pacienti naznačujú pokles rastu počas choroby. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti chrbta, ktoré sa potom zhoršujú fyzická aktivita, pri dlhodobom zotrvaní v jednej polohe (v stoji alebo v sede). Často pri PHPT sa pozoruje poškodenie kĺbov - chondrokalcinóza (ukladanie kryštálov hydrátu fosforečnanu vápenatého).

Viscerálna forma s prevažujúcim poškodením obličiek sa vyskytuje vo viac ako 60 % prípadov primárnej manifestnej hyperparatyreózy, niekedy môže byť jej jediným prejavom poškodenie obličiek a častejšie sa vyskytuje vo forme urolitiázy. V 13-15% prípadov sa zistia jednotlivé kamene, v 25-30% - viacnásobné a v 30-32% prípadov - kamene v oboch obličkách. V prípade viscerálnych prejavov hyperparatyreózy, napríklad vo forme urolitiázy, chirurgické odstránenie kameňa nevedie k zotaveniu, kamene sa môžu tvoriť v inej obličke, často aj v operovanej. Prognóza urolitiázy po odstránení adenómu prištítnych teliesok je však priaznivá, ak sa nevyvinie chronické zlyhanie obličiek. Obličkové kamene pri hyperparatyreóze sú zložené z oxalátu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého.

O viscerálna forma s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému je PHPT sprevádzaná hypertenziou, kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory a ukladaním vápenatých solí do srdcového svalu atď. Ukladanie vápenatých solí do srdcového svalu môže spôsobiť nekrózu myokardu s klinickým obrazom akútneho infarktu myokardu. V prospektívnej štúdii T. Stefanelliho a kol. zistili, že PTH ako taký hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní hypertrofie myokardu. Po paratyreoidektómii a normalizácii hladín vápnika v sére počas 41 mesiacov autori pozorovali regresiu hypertrofie septa, zadná stena a ľavej komory o 6-21 %.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť a stratu hmotnosti. Peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída v 7-12%, menej často pankreatkulóza a pankreatinóza. Vznik žalúdočných vredov s hyperkalcémiou je spojený so zvýšením sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej pod vplyvom hyperparatyreózy, ktorá sa po odstránení adenómu prištítneho telieska vráti do normálu. Priebeh žalúdočných vredov pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom (časté exacerbácie so silnými bolesťami, možné perforácie) ako pri žalúdočných vredoch spôsobených inými faktormi.

Okrem vyššie popísaných symptómov sa pri PHPT v ojedinelých prípadoch vyskytuje nekróza kože v dôsledku ukladania vápenatých solí, kalcifikácia ušníc, lemová keratitída (lineárna keratopatia), ktorá sa vyvíja v dôsledku ukladania vápenatých solí v kapsule rohovka oka.

Jednou z vážnych komplikácií PHPT je hyperkalcemická kríza. Zvýšenie obsahu vápnika nad 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) vedie k rozvoju príznakov intoxikácie charakteristických pre hyperkalcémiu.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie a príjmu vstrebateľných antacíd (uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle, spôsobuje nevoľnosť, nekontrolovateľné vracanie, smäd, akútne bolesti brucha, bolesti svalov a kĺbov, vysokú horúčku, kŕče, zmätenosť, stupor, kómu. Úmrtnosť počas hyperkalcemickej krízy dosahuje 60%. Na pozadí sa objavuje anúria kardiovaskulárne zlyhanie. Ak sa hyperkalcémia zvýši na 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), potom je aktivita centrálneho nervového systému inhibovaná s inhibíciou funkcie respiračných a vazomotorických centier a vzniká nezvratný šok.

Diagnóza a diferenciálny PHPT

Diagnóza hyperparatyreózy je založená na anamnéze, sťažnostiach pacienta, klinickom obraze (peptický vred, urolitiáza, pankreatitída, chondrokalcinóza, kostné zmeny - osteoporóza, kostné cysty) a výsledkoch laboratórnych testov.

Laboratórny výskum

Počas laboratórneho testovania je hlavným znakom podozrenia na PHPT zvýšenie hladín PTH, ktoré je vo väčšine prípadov sprevádzané hyperkalcémiou. Konštantným znakom hyperparatyreózy je hyperkalcémia; hypofosfatémia je menej perzistentná ako zvýšená hladina vápnika v sére. V krvnom sére je zvýšený obsah alkalickej fosfatázy. Menej častá je hypomagneziémia. Spolu s tým sa zvyšuje vylučovanie vápnika a fosforu močom.

U niektorých pacientov so zvýšenými hladinami PTH je koncentrácia celkového vápnika v sére normálna. Tento stav sa bežne nazýva normokalcemický variant PHPT.

Príčiny normokalcemického variantu PHPT:

• zlyhanie obličiek (zhoršená tubulárna reabsorpcia vápnika);
• zhoršená absorpcia vápnika v čreve;
• nedostatok vitamínu D.

Na odlíšenie hyperparatyreózy s deficitom vitamínu D od izolovaného deficitu vitamínu D sa vykonáva skúšobná liečba vitamínom D. Počas substitučnej liečby vitamínom D sa u pacientov s hyperparatyreózou vyskytuje hyperkalcémia a u pacientov s izolovaným deficitom vitamínu D sa obnoví normokalcémia. Prechodná normokalcémia sa môže vyskytnúť na začiatku vývoja PHPT. Na potvrdenie diagnózy hyperparatyreózy u pacientov s recidivujúcou urolitiázou a normokalciémiou sa vykonáva provokatívny test s tiazidovými diuretikami.

Kostné a zmiešané formy PHPT sa vyznačujú výrazným zvýšením kostného metabolizmu so zvýšením frekvencie aktivácií a prevahou resorpčných procesov. S manifestnou formou PHPT priemerná úroveň osteokalcín prekročil normatívne hodnoty 2,6-20-krát a bola zistená významná korelácia medzi aktivitou alkalickej fosfatázy a PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Účinok PTH na produkciu osteoprotogerínu (OPG) a ligandu aktivátora receptora NF-kappaB (RANKL) u ľudí nebol úplne stanovený. Ukázalo sa, že PTH znižuje produkciu OPG a zvyšuje produkciu RANKL. Zistilo sa, že pred chirurgickou liečbou hyperparatyreoidizmu RANKL a osteoprotogerín korelovali so sérovým osteokalcínom. Pomer RANKL/osteoprotogerín sa po chirurgickej liečbe znížil, čo naznačuje možnosť ich použitia ako markerov stavu kostného tkaniva pri PHPT.

Keď už hovoríme o úlohe N-terminálneho telopeptidu, treba poznamenať, že podľa výskumníkov je vysoká hladina tohto markera faktorom indikujúcim najväčšiu účinnosť chirurgickej liečby.

Diagnóza hyperparatyreózy sa potvrdí stanovením hladiny PTH v krvnom sére. Boli vyvinuté citlivé metódy na stanovenie PTH v krvi: imunorádiometrické (IRMA) a imunochemiluminometrické (ICMA). Základom diagnózy PHPT je teda pretrvávajúca hyperkalcémia a zvýšené hladiny PTH v sére.

Inštrumentálne štúdie

Na identifikáciu kostných zmien sa vykonáva rádiografia tubulárnych kostí, panvových kostí, hrudnej a bedrovej chrbtice, osteodenzitometria bedrových stavcov, proximálneho femuru a rádia.

Určenie povahy hyperkalcémie a stanovenie diagnózy hyperparatyreózy by sa malo uskutočniť komplexne vrátane štúdií na určenie lokalizácie adenómu alebo hyperplázie prištítnej žľazy: ultrazvukové vyšetrenie (ultrazvuk), arteriografia, scintigrafia, selektívna katetrizácia žíl a stanovenie obsah PTH v krvi vytekajúcej zo žľazy, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI).

Ultrazvuk prištítnej žľazy. Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 95 %, špecificita dosahuje až 99 %. Výsledky štúdie závisia od skúseností odborníka na ultrazvukovú diagnostiku a hmotnosti prištítnej žľazy (pri hmotnosti žľazy menšej ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená na 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu prištítneho telieska - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia. Spravidla sa vykonáva s táliom 201Tl, technéciom technéciom 99mTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze a vo zväčšených prištítnych telieskach. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafia) - komplexu technécia 99m a metoxyizobutylnitrilu. Scintigrafia s Technetrilom-99Tc sa oproti 201Tl vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a vyššou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. Je potrebné poznamenať, že v prítomnosti obrovských bunkových nádorov v kostiach, ktoré sa vyskytujú pri ťažkých formách PHPT a sú detekované rádiograficky, môže akumulácia 99mTc v léziách týchto kostí viesť k falošne pozitívny výsledok topická diagnostika, na čo treba pamätať pri posudzovaní scintigrafických údajov prištítneho telieska, ktoré treba porovnať s výsledkami RTG vyšetrenia zodpovedajúcej časti skeletu.

CT dokáže odhaliť adenómy prištítnych teliesok veľkosti 0,2-0,3 cm.Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 87 %. Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia.

Niektorí autori považujú MRI za jednu z najefektívnejších metód vizualizácie PTG, ale vzhľadom na vysoké náklady a dĺžku času stráveného získavaním obrazu nie je široko používaná. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme predpokladať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%). .

Medzi invazívne metódy výskumu patrí punkcia prištítnej žľazy pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna arteriografia, katetrizácia žily a odber krvi vytekajúcej zo žľazy na stanovenie PTH v nej. Invazívne metódy sa používajú v prípade relapsu PHPT alebo po neúspešnej revízii prištítneho telieska pri pretrvávaní príznakov PHPT.

Niekedy však napriek použitiu všetkých výskumných metód nie je možné potvrdiť prítomnosť adenómu a priebeh ochorenia neumožňuje pokračovať v konzervatívnej terapii. V týchto prípadoch sa odporúča operácia, pri ktorej sa vykoná audit všetkých prištítnych teliesok. Častejšie (60-75%) sa adenóm nachádza v dolných prištítnych telieskach a detekcia nádoru v jednom z nich spravidla vylučuje adenómy v zostávajúcich prištítnych telieskach. Revízia zostávajúcich žliaz je však povinná.

Liečba primárnej hyperparatyreózy. Výber terapie

Výber liečebnej metódy závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti adenómu prištítnych teliesok, závažnosti hyperkalcémie a prítomnosti komplikácií, ako je nefrokalcinóza, žalúdočný vred atď. V prípade potvrdeného nádoru, hyperkalcémie a komplikácií sa odporúča chirurgický zákrok. Podľa konsenzu o diagnostike a manažmente pacientov s PHPT je chirurgický zákrok indikovaný v nasledujúcich prípadoch:

1) koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére je o 0,25 mmol/l (1 mg%) vyššia ako norma stanovená v tomto laboratóriu pre túto vekovú skupinu;
2) zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie o viac ako 30 % v porovnaní s normou stanovenou v danom laboratóriu pre danú vekovú skupinu;
3) viscerálne prejavy PHPT;
4) denné vylučovanie vápnika viac ako 400 mg;
5) zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2,5 SD podľa T-kritéria;
6) vek menej ako 50 rokov.

Chirurgické metódy liečby

Pri operáciách prištítneho telieska pre PHPT sa spravidla prezerajú všetky štyri prištítne telieska, keďže predoperačná lokálna diagnostika nie vždy odhalí mnohopočetné adenómy a hyperplázie, adenómy pomocných žliaz.

Podľa J. N. Attieho z 1196 pacientov operovaných pre hyperparatyreózu bol počas operácie objavený jediný adenóm u 1079 pacientov (vrátane jedného pacienta so syndrómom MEN-2); 41 pacientov malo dva adenómy; 4 mali tri adenómy; 23 malo primárnu hyperpláziu; 30 malo sekundárnu hyperpláziu; 6 malo terciárnu hyperpláziu; 12 malo rakovinu prištítnych teliesok a 1 pacient mal rakovinu prištítnych teliesok v jednom a adenóm v druhom. Zaujímavosťou je, že z 1158 pacientov operovaných týmto autorom pre PHPT bolo 274 (23,7 %) súčasne diagnostikovaných s ochoreniami štítnej žľazy: u 236 pacientov boli zmeny v tkanive štítnej žľazy benígne a u 38 papilárny alebo folikulárny karcinóm štítnej žľazy. . Z 38 pacientov so zhubnými nádormi štítnej žľazy boli u 26 nádory pred operáciou hmatateľné; u 2 pacientov boli zistené na ultrazvuku a u 10 boli objavené náhodne pri operácii na odstránenie adenómu prištítneho telieska.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

Chirurgická taktika rakoviny PTG sa vyznačuje určitými vlastnosťami. Rakovina PTG zvyčajne rastie pomaly a zriedkavo metastázuje. Pri úplnom odstránení žľazy bez poškodenia kapsuly je prognóza priaznivá. V niektorých prípadoch je rakovina prištítnych teliesok agresívnejšia a už pri prvej operácii sa zistia metastázy v pľúcach, pečeni a kostiach. Nie je vždy možné okamžite určiť, že primárny nádor je rakovina; Histologické vyšetrenie neinvazívneho nádoru môže odhaliť zvýšenie počtu mitotických útvarov a fibrózu strómy žľazy. Rakovina PTG je často diagnostikovaná retrospektívne. Hyperparatyreóza spôsobená rakovinou prištítnych teliesok sa často nedá odlíšiť od iných foriem PHPT. Zároveň je známe, že rakovinu prištítnych teliesok často sprevádza ťažká hyperkalcémia. Preto, keď je hladina vápnika v krvi vyššia ako 3,5-3,7 mmol/l, musí byť chirurg pri odstraňovaní postihnutej žľazy obzvlášť opatrný, aby nedošlo k poškodeniu kapsuly.

Výskyt komplikácií a úmrtnosti pri chirurgickej liečbe PHPT nie je vysoký a vo viac ako 90 % prípadov dochádza k uzdraveniu. Pri úspešnej intervencii pooperačné obdobie spravidla prebieha bez komplikácií. Je potrebné určiť hladinu vápnika v krvi 2 krát denne; ak rýchlo klesá, odporúča sa užívať doplnky vápnika. EKG je neustále monitorované.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí: poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia, veľmi zriedkavo hypomagneziémia, u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli ťažkou hyperkalciémiou, sa môže vyvinúť „syndróm hladných kostí“.

Liečba pooperačnej hypokalciémie („syndróm hladných kostí“)

Väčšina klinických príznakov PHPT sa po úspešnej operácii zvráti. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH, sa pozoruje pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Po adekvátnej chirurgickej liečbe v niektorých prípadoch dochádza k hypokalciémii vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Na odstránenie syndrómu „hladnej kosti“ pri kostnej forme hyperparatyreózy v pooperačnom období sa predpisujú doplnky vápnika v dávke 1500-3000 mg (kalciový prvok) v kombinácii s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg denne a/alebo dihydrotachysterol (Dihydrotachysterol, A.T. 10) 20-60 kvapiek denne. Pri pretrvávajúcej normokalciémii sa dávky postupne znižujú na udržiavacie: 1000 mg vápnika a 1-1,5 mcg alfakalcidolu počas 0,5-2 rokov. V našej praxi sa najčastejšie predpisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (1 žuvacia tableta obsahuje 500 mg vápnika a 400 IU vitamínu D3) v kombinácii s alfakalcidolom. Tieto lieky sú dobre tolerované, ľahko použiteľné a bezpečné.

Liečba pacientov s miernymi formami PHPT

Pacientov nad 50 rokov s miernou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a normálnou alebo mierne poškodenou funkciou obličiek možno liečiť konzervatívne. V týchto prípadoch sa odporúča:

• zvýšiť príjem tekutín;
• obmedziť príjem sodíka, bielkovín a vápnika;
• užívať diuretiká;
• užívať lieky, ktoré znižujú rýchlosť resorpcie kostí.

Na základe 10-ročnej prospektívnej štúdie 120 pacientov s PHPT, s chirurgickou liečbou alebo bez nej, autori dospeli k záveru, že u nechirurgických pacientov s oligosymptomatickou a asymptomatickou hyperparatyreózou nie sú žiadne signifikantné rozdiely v biochemických parametroch a minerálnej hustote kostí. Bolo však identifikovaných množstvo pacientov, ktorí mali počas procesu pozorovania indikácie na chirurgickú liečbu (vznik alebo progresia urolitiázy, negatívna dynamika kostnej minerálnej denzity, nízkotraumatické zlomeniny). Ak však pacienti s PHPT nepociťujú zhoršenie príznakov ochorenia, chirurgickej liečbe sa možno vyhnúť.

Pri miernych formách PHPT s miernym poklesom BMD u žien počas menopauzy sa odporúča predpisovať estrogén alebo bisfosfonáty na prevenciu progresie osteoporózy. V posledných rokoch sa bisfosfonáty predpisujú častejšie. Cieľom dlhodobých bisfosfonátov je skôr korigovať osteoporózu než znižovať hladiny PTH, ale môžu znížiť hyperkalcémiu. Pri liečbe bisfosfonátmi sa používa kyselina pamidronová (Pamidronate medac), risedronát a alendronát. S. A. Reasner a kol. používa sa na liečbu pacientov s osteoporózou a PHPT, risedronát, ktorý do 7 dní normalizoval hladinu vápnika v krvnom sére a súčasne znížil nielen obsah alkalickej fosfatázy v krvi, ale aj vylučovanie hydroxyprolínu, ako aj zvýšil renálna tubulárna reabsorpcia vápnika. Dobré výsledky boli zaznamenané aj pri použití alendronátu.

Je potrebné zdôrazniť, že účinnosť uvedených liečebných metód sa značne líši v závislosti od patogenetického typu hyperkalcémie a individuálnej citlivosti pacienta na jeden alebo iný liek. Taktika liečby musí nevyhnutne brať do úvahy dynamiku laboratórnych parametrov a možnosť zníženia hyperkalcémie.

Záver

Vyššie uvedený prehľad literatúry o etiológii, patogenéze, diagnostike a liečbe PHPT teda naznačuje významné úspechy a množstvo nevyriešených problémov v tejto oblasti. Kvôli ťažkostiam v skorá diagnóza PHPT, normokalcemické varianty PHPT v dôsledku nedostatku vitamínu D, chýbajúce rozšírené stanovenie vápnika v krvi a moči v bežnej klinickej praxi, pacienti s miernymi alebo asymptomatickými formami sú zle identifikovaní. Naďalej sa diskutuje o problematike indikácií chirurgickej liečby a konzervatívnej liečby pacientov s ľahkými formami PHPT. To všetko si vyžaduje ďalšie štúdium klinických prejavov ochorenia a zlepšenie metód diferenciálnej diagnostiky a optimalizácie liečby pacientov s PHPT.

V prípade otázok týkajúcich sa literatúry kontaktujte redakciu.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor lekárskych vied
ENC Rosmedtekhnologii, Moskva

Hyperparatyreóza je ochorenie, ktoré postihuje viac ženy ako mužov a vyskytuje sa 2-3 krát častejšie. Toto ochorenie je poruchou endokrinného systému a je spôsobené nadmernou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k hromadeniu vápnika v krvi, čo spôsobuje poškodenie kostného tkaniva a obličiek. Pri diagnóze hyperparatyreóza, príznaky a liečba u žien - informácie, ktoré sú potrebné pre každého, kto má problémy so štítnou žľazou, najmä ak je dievča ohrozené - vo veku od 25 do 50 rokov.

Príčiny

Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormónu, ale keď sa v nej vyskytnú problémy, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Fungovanie žľazy je ovplyvnené:

1. Nádory, objavujúce sa v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách krku. V tomto prípade sú poruchy spôsobené malígnymi aj benígnymi novotvarmi.
2. Zlyhanie obličiek ktorá prešla do chronického štádia.
3. Dedičný autozomálne dominantný syndróm, ktorý vyvoláva nádory v jednej alebo viacerých endokrinných žľazách. Niekedy choroby spôsobujú hyperpláziu namiesto nádoru.
4. Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
5. Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, zvyčajne má chronickú formu, čo vedie k zmenám v tkanivách vnútorných orgánov. Najčastejšie porucha v štítnej žľaze nie je jej jediným príznakom.
6. Nutričná hyperparatyreóza- choroba spôsobená nesprávnou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo niektoré živiny neabsorbuje.

V závislosti od príčin, ktoré spôsobili ochorenie, existujú:

1. Primárna hyperparatyreóza – porucha je spôsobená ochoreniami štítnej žľazy. Najčastejšie ide o dedičné poruchy, ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
2. Sekundárna – objavuje sa ako reakcia organizmu na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nesprávnou stravou alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy sú ochorenia kostného tkaniva alebo tráviacich orgánov a tiež vtedy, keď obličky odstraňujú vápnik z tela príliš rýchlo.
3. Terciárna - objavuje sa iba s dlhým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt prištítnych teliesok ach adenómy.

Okrem tohto ochorenia spôsobeného poruchami v štítnej žľaze existuje pseudohyperparatyreóza, spôsobená produkciou látky podobnej funkcii parathormónu. Toto ochorenie sa vyskytuje v dôsledku malígnych nádorov, ktoré produkujú túto látku. V tomto prípade neoplazmy ovplyvňujú iné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu parathormónu.

Symptómy

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch ochorenie ustúpi bez výraznejších prejavov. Preto je porucha zriedka diagnostikovaná v miernej forme, pokiaľ nedôjde k výrazným zmenám v tkanive štítnej žľazy.

V počiatočných štádiách sa objavujú:

• Bolesť hlavy a kognitívny pokles.
• Zvýšená únava.
• Znížený svalový tonus, ktorý vedie k ťažkostiam s pohybom, pre pacienta je obzvlášť ťažké vyliezť po schodoch, dokonca aj do malej výšky.
• Zhoršenie v emocionálna sféra výskyt príznakov neurasténie a niekedy depresie. U ľudí so zníženou imunitou, ako aj u detí a starších ľudí sa môžu objaviť psychické poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou ani vonkajšími vplyvmi.
• Zmena farby pleti na bledú a pri dlhšom rušení získava zemitý odtieň.
• Zmena chôdze, ktorá sa stáva „kačacím“ kolísaním v dôsledku zníženého tonusu panvových svalov alebo zmien v kostnej štruktúre bokov.

V neskoršom štádiu sa v kostnom tkanive vyskytujú poruchy:

1. Osteoporotické- rozvíjajúci sa pokles kostnej hmoty, ako aj poruchy v jej štruktúre.
2. Osteitis fibrocystis- zápal v kostiach, ktorý vedie k vzniku cystických nádorov.

V dôsledku porušenia kostnej štruktúry sa u pacientov často vyskytujú zlomeniny pri bežných pohyboch, ktoré nie sú traumatické. Takže človek si môže zlomiť ruku alebo nohu v posteli. V tomto štádiu ochorenia sa bolesť vyskytuje bez jasnej lokalizácie a najčastejšie je charakterizovaná ako „bolesti kostí“. Zlomeniny, ktoré sa objavia v tomto štádiu, spôsobujú menšiu bolesť ako u zdravého človeka, no horšie sa hoja a sú častejšie sprevádzané komplikáciami. Zlomené kosti sa často hoja nesprávne, čo spôsobuje deformácie končatín.

Problémy so stavbou kostí spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, ktoré môžu spôsobiť skrátenie alebo prudké zhoršenie držania tela. Častým prípadom je narušenie integrity zubov, pri ktorých sa začnú kývať v dôsledku porušenia alveolárnej kosti a tkanivo ďasien. Často v takýchto prípadoch začnú vypadávať aj zdravé stoličky.

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa vyvíja postupne, čo sťažuje diagnostiku. Spočiatku sa u človeka objavia príznaky intoxikácie, často sa opakujúce vracanie alebo hnačka, zvýšená plynatosť, ako aj znížená chuť do jedla a rýchly úbytok hmotnosti.

V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, pričom liečba sliznice je neúčinná, preto dochádza k častým exacerbáciám a recidívam. Možné poškodenie pankreasu, pečene resp žlčníka. Často zaznamenávajú aj zvýšenie množstva vylúčeného moču nad dennú normu, preto sa u pacientov objavuje neustály smäd, ktorý sa nedá uhasiť. S rozvojom ochorenia sa v tkanivách obličiek ukladajú vápenaté soli, čo spôsobuje ich zmeny a časom aj zlyhanie obličiek.

Diagnostika

Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však množstvo všeobecné analýzy ktoré môžu vykazovať zvýšenie hladín vápnika v tele:

1. Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza bielkovina, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne sa znižuje hustota sekrétov, ale zvyšuje sa ich množstvo.
2. Biochemický krvný test - umožňuje zistiť zloženie krvi a presne určiť nerovnováhu proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.

Špecifické testy:

1. Chemiluminiscenčný imunotest- plot žilovej krvi na stanovenie množstva parathormónu.
2. Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj odhaliť abnormality v lymfatických uzlinách.
3. Röntgen, CT alebo MRI- vykonáva sa na krku a končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny v pohyblivosti.
4. Scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako normálne sú prištítne telieska umiestnené, ako aj to, aké tkanivá sú ich súčasťou, či existujú patologické zmeny a ako orgán funguje.

Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať dodatočný výskum identifikovať príčinu ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je ochorenie sekundárne.

Liečba

Ak sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Pretože sú často prítomné nádory alebo iné abnormality štítnej žľazy, za optimálnu sa považuje kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie.

Keď sa stanoví počiatočná diagnóza hyperparatyreózy, klinické usmernenia Lekári najčastejšie zahŕňajú odstránenie nádoru alebo dyspláziu prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, potom sa používa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje rušenie v tele, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť zotavenia.

Okrem toho lekári predpisujú rôzne opatrenia, ktoré pomôžu znížiť vápnik v krvi. Na tento účel je možné intravenózne podať roztok chloridu sodného a tiež predpísať furosemid, chlorid draselný a 5% roztok glukózy. Takéto opatrenia sú však potrebné len vtedy, keď je toho príliš veľa vysoký obsah vápnika, čo môže vyvolať krízu. To zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky by sa mali užívať len pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologických zmien.

Ak je choroba spôsobená malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení podáva priebeh ožarovania alebo chemoterapie, ktorý sa vyberie individuálne v závislosti od priebehu ochorenia.

Ak je choroba diagnostikovaná v počiatočných štádiách a neexistujú žiadne vážne chronické choroby, vtedy je prognóza liečby celkom priaznivá. Keď ochorenie začne postihovať kostné tkanivo, ale nezašlo príliš ďaleko, liečba trvá 4 až 24 mesiacov. Závažnejším prípadom je poškodenie obličiek v dôsledku patologických zmien v orgánoch.

Ochorenie hyperparatyreóza, symptómy a liečba u žien sa nelíšia od typických pre mužov, no v dôsledku nestabilných hormonálnych hladín sú endokrinné žľazy náchylnejšie na zmeny. Preto je u sexuálne zrelých žien dôležité sledovať zdravotný stav štítnej žľazy a pravidelne kontrolovať množstvo vápnika v krvi.

Pojem „hyperparatyreóza“ označuje komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej aktivity prištítnych teliesok - ich produkcie nadmerného množstva parathormónu. Existujú 3 formy tejto patológie, ale ktorákoľvek z nich postihuje prevažne ženy (v pomere 2-3:1 k mužom) v zrelom veku - 25-50 rokov. O typoch hyperparatyreózy, príčinách a mechanizme jej vývoja, klinických prejavoch, princípoch diagnostiky a taktike liečby tohto stavu sa dozviete z textu nášho článku. Najprv si však povieme, o aký hormón ide – parathormón, a aké funkcie plní v ľudskom tele.

Parathormón: základná fyziológia

Parathormón je produkovaný bunkami prištítnych teliesok (inak známych ako prištítnych teliesok), keď hladina ionizovaného vápnika v krvi klesne pod normálne hodnoty. Tieto bunky majú špeciálne receptory, ktoré určujú, koľko vápnika je v krvi, a na základe týchto údajov produkujú viac či menej parathormónu.

V dôsledku toho je hlavnou funkciou tohto hormónu v ľudskom tele zvýšenie koncentrácie ionizovaného vápnika v krvi. Tento cieľ sa dosahuje tromi spôsobmi:

1. Získať
   aktivácia vitamínu D v obličkách.Tým sa stimuluje tvorba špeciálnej látky z vitamínu – kalcitriolu, ktorá naopak urýchľuje vstrebávanie vápnika v črevách, čo znamená, že z potravy sa do krvi dostáva viac tohto makroprvku. Táto cesta je možná len vtedy, ak je obsah vitamínu D v tele v medziach normy a nie je znížený.
2. Aktivácia procesu reabsorpcie (reabsorpcie) vápnika z moču lokalizovaného v obličkových tubuloch späť do krvného obehu.
3. Stimulácia bunkovej aktivity, ktorej hlavnou funkciou je deštrukcia kostného tkaniva. Nazývajú sa osteoklasty. Takže pod vplyvom parathormónu tieto bunky ničia kosť a vytvorený vápnik sa dostáva do krvného obehu. Výsledkom takýchto procesov sú krehké kosti, ktoré sú náchylné na zlomeniny a vysoké hladiny vápnika v krvi.

Stojí za zmienku, že negatívny účinok parathormónu na kostné tkanivo sa vyskytuje iba pri stabilnom, dlhotrvajúcom zvýšení jeho koncentrácie v krvi. Ak hladina hormónu prekračuje normu len periodicky a krátkodobo, stimuluje to naopak aktivitu osteoblastov - buniek zodpovedných za tvorbu kostí, to znamená, že posilňuje kosti. Existuje dokonca aj syntetický analóg parathormónu – teriparatid, ktorý sa používa na liečbu osteoporózy.

Typy, príčiny, mechanizmus rozvoja hyperparatyreózy

V závislosti od príčiny tohto syndrómu existujú 3 formy. Pozrime sa na každú z nich podrobnejšie.

1. Primárna hyperparatyreóza (Albrightov syndróm, Recklinghausenova choroba, paratyroidná osteodystrofia). Jeho príčinou je spravidla hyperplázia prištítnych teliesok alebo tvorba nádorov v oblasti týchto orgánov. Môžu to byť jednotlivé alebo mnohopočetné adenómy, karcinómy, syndrómy mnohopočetnej endokrinnej nedostatočnosti (jedným z ich prejavov je hyperplázia prištítnych teliesok). Pri ktoromkoľvek z týchto ochorení je narušená funkcia receptorov citlivých na hladinu vápnika – prah ich citlivosti je buď výrazne znížený, alebo úplne chýba. V dôsledku toho bunky prištítnych teliesok produkujú veľké množstvo parathormónu - vzniká hyperparatyreóza.
2. Sekundárna hyperparatyreóza. Považuje sa za kompenzačnú reakciu organizmu na zníženie koncentrácie vápnika v krvi. Vyskytuje sa pri nasledujúcich patológiách:

• ochorenia tráviaceho traktu (patológia pečene, malabsorpčný syndróm a iné), ktoré sú sprevádzané hypovitaminózou D a znížením absorpcie vápnika z čriev do krvi;
• (pokles hladín vápnika v krvi vzniká v dôsledku zníženia počtu funkčných nefrónov ( konštrukčná jednotka obličkové bunky) a znížená produkcia kalcitriolu obličkami);
• hypovitaminóza D akejkoľvek povahy;
• ochorenia kostí (najmä osteomalácia).

Všetky vyššie uvedené ochorenia vedú k (v dôsledku čoho sa znižuje počet receptorov citlivých na vápnik buniek prištítnych teliesok, ako aj stupeň citlivosti zostávajúcich „živých“ receptorov) k zníženiu hladiny kalcitriolu (toto tiež pomáha znižovať počet receptorov citlivých na vápnik) a zníženie absorpcie vápnika z potravy do krvi. Prištítne telieska na to reagujú zvýšením produkcie parathormónu, ktorý aktivuje procesy deštrukcie kostí, aby sa zvýšila koncentrácia iónov vápnika v krvi, a ak podobné porušenia trvať dlho, vzniká hyperplázia týchto žliaz.

3. Terciárna hyperparatyreóza. Transformuje sa zo sekundárneho, keď sa vyvinie adenóm na pozadí hyperplastických prištítnych teliesok. To je prirodzene sprevádzané zvýšenou produkciou parathormónu.

Existuje ďalšia klasifikácia hyperparatyreózy, založená na závažnosti a povahe symptómov tejto patológie. Rozlišujú sa tieto formy:

• manifestné (viscerálne, kostné, zmiešané formy a hyperkalcemická kríza); charakterizovaný jasným klinickým obrazom;
• asymptomatické (bez klinických prejavov, náhodne sa zistí zvýšenie hladín parathormónu, následným cieleným vyšetrením sa zistí nádor alebo hyperplázia prištítnych teliesok, ako aj mierny pokles minerálnej hustoty kostí);
• nízkosymptomatické (predstavuje 30 až 40 % prípadov tejto patológie; symptómy sú mierne, hladiny vápnika a parathormónu sú mierne zvýšené, hustota kostných minerálov je mierne znížená, nie sú žiadne patologické zlomeniny, ale vyskytujú sa niektoré pomalé poruchy vnútorné orgány).

Symptómy

Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy je zvyčajne jasný. Symptómy sú obzvlášť výrazné v závažných prípadoch, ktoré sú tiež charakterizované objavením sa množstva príznakov hyperkalcémie. Hlavnými prejavmi sú poruchy kostí a obličiek, ale existujú aj príznaky patológie v iných orgánoch a systémoch.

1. Symptómy z pohybového aparátu:

• deformácie kostí, bolesť v nich, časté zlomeniny, dna a pseudogout;
• slabosť svalov, ich atrofia;
• cysty v oblasti kostí;
• v ťažkých formách - pocit plazenia, pocit pálenia, necitlivosť určitých častí tela (príznaky radikulopatie), paralýza panvových svalov;
• ak sa vyvinie hyperparatyreóza v v mladom veku– kýlovitý hrudník, krátka dĺžka dlhých kostí, deformity chrbtice a rebier, uvoľnené zuby.

2. Na strane obličiek dochádza k porušeniu ich funkcie, recidivujúcej nefrolitiáze (), kalcifikácii nefrónov.

3. V tráviacom trakte sa môžu vyskytnúť nasledujúce poruchy:

• príznaky, časté recidívy ich;
• kalcifikácia pankreatických buniek;
• tvorba kameňov v pankreatických kanáloch;
• príznaky dyspepsie (nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla, poruchy čriev (zápcha)), ako aj strata hmotnosti.

4. Poškodenie ciev (kalcifikácie v oblasti srdcových chlopní, koronárne cievy krvné cievy očí a mozgu).

5. Z mentálnej stránky: depresívnych porúch, podráždenosť, ospalosť, zhoršenie pamäti.

6. Silný smäd, uvoľňovanie veľkého objemu moču, časté močenie v noci.

8. Z kĺbov – znaky, ukladanie vápnika v oblasti kĺbovej chrupavky.

Prejavy sekundárnej hyperparatyreózy sa líšia v závislosti od ochorenia, ktoré ich spôsobuje. Terciárna hyperparatyreóza zodpovedá z hľadiska klinických prejavov predchádzajúcej sekundárnej hyperparatyreóze - ťažkej forme tejto patológie. Rozdiel je v tom, že koncentrácia parathormónu v krvi ďaleko presahuje normálne hodnoty - prekračuje ich 10 alebo dokonca 20-krát.

Komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou hyperparatyreózy je hyperkalcemická kríza. Podporujte jeho vývoj v priebehu času pokoj na lôžku pacient, nedostatočný príjem liekov s obsahom vápnika, vitamínu D a tiazidových diuretík.

Kríza nastáva náhle, keď hladina vápnika v krvi stúpne na 3,5-5 mmol/l (norma je 2,15-2,5 mmol/l). Jeho prejavmi sú exacerbácia všetkých príznakov hyperparatyreózy, vysoká telesná teplota, akútna bolesť v žalúdku, ospalosť, vracanie, poruchy vedomia až kóma. Svaly atrofujú. Môžu sa vyvinúť nebezpečné stavy, ako je pľúcny edém, krvácanie, trombóza a perforácia vredov tráviaceho traktu.

Diagnostické princípy

Diagnostika je založená na zistení zvýšenej hladiny parathormónu v krvi pacienta a ďalšom objasnení príčin tohto stavu.

Koncentrácia parathormónu sa musí stanoviť v nasledujúcich prípadoch:

• ak sa zistia akékoľvek metabolické poruchy v kostnom tkanive;
• pri detekcii zvýšenia alebo zníženia hladiny fosforu a sodíka v krvnom sére;
• ak pacient zaznamená časté zlomeniny kostí, ktoré nie sú spojené s traumou;
• ak pacient trpí recidivujúcou urolitiázou;
• ak pacient trpí chronickým zlyhaním obličiek v akomkoľvek štádiu;
• ak sú časté recidívy žalúdočných a dvanástnikových vredov;
• ak pacient trpí srdcovou arytmiou, chronickou hnačkou alebo dlhodobými neuropsychiatrickými poruchami.

Algoritmus na diagnostiku hyperparatyreózy

Podozrenie na hyperparatyreózu je možné v ktoromkoľvek štádiu diagnózy. Pozrime sa na každú podrobnejšie.

Preberanie histórie

Ak lekár pri odbere anamnézy zistí, že pacient trpí často recidivujúcou urolitiázou alebo chronickým zlyhávaním obličiek, mal by okamžite myslieť na to, že pacient má aj hyperparatyreózu. To isté platí pre situácie, keď pacient opisuje časté zlomeniny kostí, ktoré sa objavujú akoby samy, ktorým nepredchádzajú úrazy.

Objektívne vyšetrenie

Jedinci trpiaci hyperparatyreoidizmom môžu zažiť:

• svalová slabosť;
• kačacie prechádzky;
• deformácie v oblasti tvárová lebka, tubulárne kosti a veľké kĺby;
• letargia;
• bledosť, často sivý odtieň kože (pozorované u osôb s nedostatočnou funkciou obličiek);
• iné príznaky chorôb, ktoré viedli k hyperparatyreóze.

Laboratórna diagnostika

Hlavným príznakom hyperparatyreózy je zvýšená koncentrácia parathormónu v krvi.

Na zistenie príčiny tohto nárastu sa vykonávajú tieto štúdie:

• všeobecná analýza krvi;
• analýza moču podľa Zimnitského, stanovenie diurézy;
• stanovenie hladín kreatinínu a močoviny v krvi, ako aj rýchlosť glomerulárnej filtrácie;
• štúdium hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi a moči;
• krvný test na alkalickú fosfatázu;
• stanovenie koncentrácií hydroxyprolínu a osteokalcínu v krvi.

Inštrumentálna diagnostika

Pacientovi môže byť predpísané:

• Ultrazvuk prištítnych teliesok;
• ich počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie;
• scintigrafia týchto orgánov tálium-technéciom, oktreotidom alebo inými látkami;
• rádiografia postihnutých kostí;
• biopsia kostného tkaniva so stanovením morfologickej štruktúry kosti, farbenie hliníkom a tetracyklínový test;
• Ultrazvuk obličiek;
• gastroskopia a iné štúdie.

Odlišná diagnóza

Niektoré ochorenia majú podobný priebeh ako hyperparatyreóza, preto je veľmi dôležitá starostlivá diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa s:

• zhubné nádory a ich metastázy;
• Pagetova choroba.

Zásady liečby

Ciele liečby sú:

• normalizovať hladinu vápnika a ideálne parathormónu v krvi;
• eliminovať príznaky hyperparatyreózy;
• zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu porúch kostí a iných vnútorných orgánov.

Pri sekundárnej hyperparatyreóze je jedným z cieľov liečby aj eliminácia hyperfosfatémie, inými slovami normalizácia predtým zvýšených hladín fosforu v krvi. Za týmto účelom sa pacientom odporúča dodržiavať diétu: obmedziť konzumáciu potravín s obsahom fosforu (mlieko a výrobky z neho, sója, strukoviny, vajcia, pečeň, sardinky, losos, tuniak, potraviny obsahujúce veľa bielkovín, čokoláda, káva, pivo, orechy a iné).

Medikamentózna liečba primárnej hyperparatyreózy

Asymptomatické a mierne formy patológie u starších pacientov podliehajú konzervatívnej taktike manažmentu. Pacient je na pozorovaní 1-2 roky a podstupuje pravidelné vyšetrenia. Na základe jeho výsledkov lekár určí, či proces napreduje a či pacient potrebuje liečbu.

Ak sa liekom nedá vyhnúť, pacientovi sa predpíše:

• skupinové lieky (kyselina alendrónová, ibandrónová alebo pamidrónová);
• kalcitonín;
• estrogén-gestagénové lieky (u žien po menopauze);
• kalcimimetiká (cinakalcet).

Ak je príčinou hyperparatyreózy rakovina, a chirurgická liečba je to nemožné, pacientom sa predpisujú bisfosfonáty v kombinácii s kalcimimetikami, organizuje sa forsírovaná diuréza, podáva sa aj chemoterapia.

Medikamentózna liečba sekundárnej hyperparatyreózy

V závislosti od toho, ktorá patológia viedla k hyperparatyreóze, môže byť pacientovi predpísané nasledujúce lieky:

• uhličitan vápenatý (viaže fosfor, čím sa znižuje jeho hladina v krvi);
• sevelamer (viaže fosfor v tráviacom kanáli, normalizuje metabolizmus lipidov);
• metabolity vitamínu D - kalcitriol, parikalcitol alebo alfakalcidiol (podporujú zvýšenie koncentrácie vápnika v krvi, a tým aj zníženie hladiny parathormónu v ňom);
• kalcimimetiká (cinakalcet); normalizovať hladiny parathormónu a vápnika v krvi.

Chirurgia

Indikované pre terciárnu hyperparatyreózu, ktorá sa vyvinula na pozadí konečného štádia chronického zlyhania obličiek s progresiou jeho symptómov. Používa sa aj pri primárnej hyperparatyreóze, ak sú príznaky poškodenia cieľových orgánov. Ďalšia indikácia: nedostatok účinku pri konzervatívnej liečbe sekundárnej formy patológie.

Existujú 2 možnosti intervencie: chirurgická a nechirurgická paratyreoidektómia.

Podstatou nechirurgického je zavedenie do oblasti prištítnych teliesok injekciou kalcitriolu resp. etylalkohol. Manipulácia sa vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou. Následkom toho dochádza k sklerotizácii buniek žľazy a následne k narušeniu jej funkcie. Táto technika sa používa na rekurentný sekundárny hyperparatyreoidizmus ako alternatíva k chirurgickej intervencii, ale pre primárnu formu patológie je neúčinná.

Chirurgická liečba sekundárnej hyperparatyreózy sa môže vykonávať v rôznych objemoch:

• odstránenie troch žliaz a takmer úplné odstránenie štvrtej žľazy, najmenšej veľkosti (zostáva len asi 50 mg jej tkaniva);
• úplné odstránenie prištítnych teliesok s transplantáciou jednej z nich (tej, ktorá je najzdravšia) na predlaktie;
• úplné odstránenie všetkých prištítnych teliesok.

V dôsledku takejto liečby hlavné klinické prejavy patológie spravidla ustupujú. Následne je pacient evidovaný v dispenzári (periodicky vyšetrovaný) a dostáva konzervatívnu liečbu (pre hypokalciémiu – doplnky vápnika a vitamínu D, ako aj glukonát vápenatý).

 a CJ 1^ ® Postgraduálne vzdelávanie

/Postgraduálne vzdelávanie/

Medzinárodný endokrinologický časopis

SYMPÓZIUM „HYPERPARATYROIDA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE“

Vedie: Doneck National Medical University pomenovaná po. M. Gorkij. Odporúča sa: endokrinológovia, terapeuti, rodinní lekári.

PANKIV V.I.

Ukrajinské vedecké a praktické centrum pre endokrinnú chirurgiu, transplantáciu endokrinných orgánov a tkanív Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny

HYPERPARATHRÓZA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ PRÍZNAKY A SYMPTÓMY, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE

Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristickými symptómami a znakmi spôsobenými zvýšenou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH-indukovanou kostnou resorpciou a poruchami metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1. Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5-krát častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

Primárne HPT;

sekundárna značka GPT;

terciárny GPT;

Pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

Zjavná forma;

Nízkosymptomatická (mierna) forma;

Asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) sa podľa rôznych autorov pohybuje od

0,0022 až 0,52 %. Významný rozdiel v miere chorobnosti je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skorých foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnózy PHPT a prítomnosťou alebo absenciou skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu nastáva vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PGPT 2 krát

Častejšie sa vyskytuje u žien, vo vekovej skupine nad 60 rokov dosahuje pomer 1:3 (postihnutých je približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).

Etiológia

PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo rakoviny prištítnej žľazy. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PHPT je adenóm prištítnych teliesok (80 – 85 % prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15 – 20 % a výskyt rakoviny prištítnych teliesok je podľa rôznych zdrojov 1 – 5 %.

Patogenéza

Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25(0H)^O3 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.

Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje procesy kostnej resorpcie a tvorby kosti v dôsledku aktivácie osteoblastov a cytokínmi sprostredkovanej indukcie osteoklastov. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kosti, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

©Pankiv V.I., 2013

© “International Journal of Endocrinology”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku gastrointestinálnych lézií je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH a zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Nadmerné množstvo PTH spolu s hyperkalciémiou ovplyvňuje rozvoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie . Pri dlhodobej hyperkalciémii sa pozoruje ukladanie kalcifikátov v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej obmedzujúcej platničke oka.

Klinické príznaky a symptómy

Počiatočné obdobie:

Všeobecná slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria, hypoizostenúria;

Adynamia;

Bolesť svalov a kostí;

Mentálne poruchy;

Zhoršenie pamäte.

Kostná forma PHPT:

a) osteoporotické:

Postupná strata kostnej hmoty;

Porušenie mikroarchitektúry kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pagetoid.

Visceropatická forma PHPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

anorexia;

nevoľnosť;

plynatosť;

Strata váhy;

Peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnika;

pankreatitída;

Pankreakalkulóza;

Pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

Arteriálna hypertenzia;

arytmie;

Hypertrofia ľavej komory;

Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;

c) poškodenie obličiek:

nefrolitiáza;

nefrokalcinóza;

Progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PHPT

Hyperkalcemická kríza (náhle sa rozvinie):

nevoľnosť;

Nekontrolovateľné zvracanie;

Akútna bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

kŕče;

a) kontrola:

V závažných prípadoch - deformácia kostry;

- „kačacia“ chôdza;

Patologické zlomeniny kostí;

Uvoľnenie a strata zubov;

Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (ALP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity ALP o 1,5-6 krát);

Stanovenie PTH v krvi;

Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

Stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-telo-peptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

c) inštrumentálne metódy:

Rádiografia rôznych oblastí kostry;

röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, KT, MRI;

Invazívne metódy: punkcia prištítneho telieska pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH;

Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

Odlišná diagnóza:

Zhubné novotvary;

Sekundárne a terciárne HPT.

a) metóda voľby: chirurgické odstránenie patologicky zmeneného prištítneho telieska;

b) konzervatívna deštrukcia prištítnej žľazy:

Injekcia látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej prištítnu žľazu;

Zavedenie rádioopaknej látky do parenchýmu prištítnej žľazy;

Perkutánna etanolová ablácia;

c) lieková terapia:

fosfáty;

Estrogény (monoterapia/v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT v skorej postmenopauze;

bisfosfonáty;

Kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým skríningovým systémom) až po vážne poškodenie kostného tkaniva, chronické zlyhanie obličiek, pankreatitídu, depresiu a hyperkalcemickú krízu.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PHPT:

kosť:

Osteoporotické;

Osteitis fibrocystis;

Pagetoid;

b) visceropatické:

obličkové;

Gastrointestinálne;

neuropsychické;

c) zmiešané.

Niektorí autori trvajú na identifikácii vzácnejších klinické možnosti: kĺbové, kardiovaskulárne, myalgické, kožné alergické, reumatoidné formy. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje samostatne.

V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50 % prípadov stanovená náhodne zistenou hyperkalciémiou. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

Kostný;

obličkové;

Neuromuskulárne;

Gastrointestinálne;

Diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT spravidla vykazujú nasledujúce sťažnosti:

Pre všeobecnú slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria (často sprevádzaná hypoizostenúriou);

Adynamia;

Nejasná bolesť svalov a kostí;

Duševné poruchy, vrátane depresie a pokusov o samovraždu;

Zhoršenie pamäte.

V závislosti od klinickej formy budú prevládať ťažkosti pohybového aparátu (svalová slabosť, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologického (akútna bolesť v epigastriu, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologického charakteru.

Pri asymptomatickej alebo oligosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú v priebehu času nevýznamnú dynamiku.

Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizované rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózy (druhá zvyčajne vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).

Také významné zmeny v kostnom tkanive ako osteitis fibrosa cystica, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, osteitis fibrocystis a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u jedincov zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektúry kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziko zlomenín z minimálnej traumy a aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na anorexiu, zápchu, nevoľnosť, plynatosť a stratu hmotnosti. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatokalkulóza a pankreatalcinóza. Priebeh vredovej choroby pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami a silnou bolesťou.

V poslednom období mnohí autori venovali osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sú pozorované aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje v dôsledku zlomenín, infekčných chorôb, tehotenstva, imobilizácie a príjmu vstrebateľných antacíd (napríklad uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle a spôsobuje:

nevoľnosť;

Nekontrolovateľné zvracanie;

Akútna bolesť brucha;

Bolesť svalov a kĺbov;

Vysoká horúčka;

kŕče;

Zmätenosť, stupor, kóma.

Úmrtnosť počas hyperkalcemickej krízy dosahuje 60%.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT vo včasnom postmenopauzálnom období v porovnaní s podobnou skupinou bez PHPT.

Diagnóza PHPT začína najprv stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa obsah celkového vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika nesmieme zabudnúť na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou záchytu normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä pri relatívne malej mase adenómu prištítneho telieska, zlyhaní obličiek, poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri poruche vstrebávania vápnika v čreve, pri zlyhaní obličiek a pri zlyhaní. nedostatok vitamínu D a skoré štádium PHPT.

Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavím a vekom. Pri normokalciémii spôsobenej hypoproteinémiou bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivitu celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. PHPT je charakterizovaná hypofosfatémiou a zvýšením aktivity alkalickej fosfatázy 1,5-6 krát.

Medzi priame indikátory indikujúce hyperfunkciu PTG patrí stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšinu - asi 80% - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15% - intaktný PTH, 5% - K-koncový fragment . Významný diagnostický význam má predovšetkým identifikácia intaktnej molekuly PTH, ktorej senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s adenómom prištítnych teliesok blíži k 100 %. Najvyššia diagnostická citlivosť je charakteristická pre imunorádiometrickú alebo enzýmovú imunoanalytickú metódu na hodnotenie PTH – 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použitie vysoko citlivej (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickej metódy. Vo väčšine prípadov postačuje na stanovenie diagnózy PHPT súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Testy moču na PHPT typicky odhalia hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Pri manifestných formách PHPT sú hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu významne zvýšené, čo poukazuje na vysokú mieru kostného obratu.

Na identifikáciu porúch kostí pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov. s PHPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristickým znakom PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze iného pôvodu. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu a proximálnom femure. Výrazne menší pokles je pozorovaný v driekovej chrbtici.

PHPT sa vyznačuje určitou rádiologickou semiotikou. Úbytok kostnej hmoty v periférnej časti skeletu sa zisťuje najskôr v koncových častiach dlhých kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tam. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy.

Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, ktorá je bežnejšia v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri ťažkých formách PHPT môže byť zistená subperiostálna resorpcia, charakteristická najmä pre falangy prstov, a akroosteolýza terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Ďalšou charakteristickou črtou môže byť výskyt jasných oblastí v dlhých kostiach, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu vytvárať vzor hrubej bublinkovej mydlovej peny (zvyčajne v ťažkých neskorých štádiách HPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza a patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, k deformácii kostí hrudníka a chrbtice a k radikulárnym poruchám, ktoré vedú k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín a parestézii.

Na predoperačnú lokálnu diagnostiku PTG ochorení sa využívajú mnohé moderné metódy, ktoré možno rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie jednej alebo druhej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia prištítnej žľazy), znaky lokalizácie zmenenej prištítnej žľazy, primárny chirurgický zákrok alebo relaps PHPT.

Senzitivita ultrazvuku sa pohybuje od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu na ultrazvukovú diagnostiku a hmotnosti prištítneho telieska (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu prištítneho telieska - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pomocou tália 201T1 alebo technécia technecistanu 99tTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšených prištítnych telieskach. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou technetrilu-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - komplexu 99mTc a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa scintigrafia technetrilom-99tTs vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a vyššou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. Scintigrafia s technetrilom-99tTs je doteraz účinnou metódou na predoperačnú lokalizáciu adenómov s hmotnosťou nad 1 g, lokalizovaných na typických a atypických miestach.

Senzitivita CT metódy sa pohybuje od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a umiestnenia prištítneho telieska). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov, ktoré simulujú prištítnu žľazu.

sa používa pomerne široko. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú ultrazvukom riadenú punkciu prištítnej žľazy, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladín PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva. Invazívne metódy sa používajú v prípade relapsu PHPT alebo po neúspešnej revízii prištítneho telieska pri pretrvávaní príznakov PHPT.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri malignitách môže byť spojená s nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného PTH-like (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus diagnostiky a diferenciálnej diagnostiky kostných ochorení pri PHPT je uvedený na obr. 1.

Stôl 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalciémiou

Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie

Primárna lézia prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie

Zhubné nádory Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)

Renálne zlyhanie Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza

Choroby endokrinného systému tyreotoxikóza akromegália feochromocytóm chronická adrenálna insuficiencia

Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia

Hyperkalcémia vyvolaná liekmi Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-alkalický syndróm

Imobilizácia Zlomeniny kostí Somatické choroby ktoré pripútajú pacienta na dlhú dobu na lôžko

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného prištítneho telieska. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatíva k chirurgickej liečbe bola navrhnutá konzervatívna deštrukcia prištítneho telieska pomocou nasledujúcich metód: injekcia RTG nepriepustnej látky do tepny privádzajúcej krv do prištítneho telieska angiografickým katétrom alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do parenchýmu prištítnej žľazy. ; perkutánna ablácia etanolom. Tieto techniky nie sú široko používané kvôli vysokému výskytu komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presne

vysoká dávka etanolu a jeho uvoľňovanie do okolitých tkanív s tvorbou ochrnutia hlasiviek, fibrózou v okolí prištítneho telieska a pomerne nízkou účinnosťou v porovnaní so všeobecne akceptovanými metódami (66-86%).

Stále sa diskutuje o tom, či všetci pacienti s diagnózou PHPT vyžadujú operáciu. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a USA sú vyvinuté prísne indikácie na chirurgickú liečbu PHPT, keďže približne 50 – 60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 2. Koncentrácie PTH, vápnika a fosforu v krvi pri rôznych formách hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor

Primárne tH t i

Sekundárny tt IN tHi

Terciárne ttt t tH

Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; N - normálny indikátor; T - zvýšený obsah; TT - výrazné zvýšenie; TTT - prudký nárast (10-20 krát).

mačka; PN; PTG 4-N

Bolesť kostí, patologické zlomeniny

Agrafia pozícií panvy, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Myelóm

Kostné metastázy ■ g

R-funkcie

Difúzne

osteoporóza

C03t; CaNt; PN; M-gradient (krv); Proteín Bence Jones v moči

Hyperparatyroidná osteodystrofia

Cant 11; PN; alkalický fosforečnan N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalácia

mačka; Pi; ShchFG; CaMt; mTt

1 Pes 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Pozorovanie Prevencia AP Liečba AP

Cai; PtN; ShchFї; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek

Prevádzka

Aktuálne Aktuálne

Cal]PtN; ShchFї; SaMi; PTHtCatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Liečba vitamínom D + Ca

bisfosfonáty,

kalcitonínu

Prevádzka

Konzervatívny aktívny

liečebné metabolity

podľa indikácií vitamínu O

Obrázok 1. Schéma diagnostického algoritmu a diferenciálnej diagnostiky kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami

Hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol/l;

Vylučovanie vápnika močom za deň je viac ako 400 mg;

Prítomnosť nefrolitiázy, osteitis fibrosa, recidivujúcich vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;

Pokles BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa /-kritéria;

Znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin iných ako PHPT;

Vek menej ako 50 rokov.

Napriek absolútnej prevahe (95 – 98 %) unilaterálnych lézií prištítnych teliesok a niektorým výhodám jednostranného prístupu (znížený výskyt pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie) sa väčšina výskumníkov prikláňa k povinnej bilaterálnej revízii prištítnej žľazy, keďže existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo rekurentnú PHPT.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:

Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu;

Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba liekom sa zvyčajne predpisuje po neúspešnej operácii, keď existujú kontraindikácie pre operáciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Pri medikamentóznej liečbe sa používajú fosfáty, ktoré dokážu eliminovať hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná v prípade zlyhania obličiek, celkovej koncentrácie vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l a dehydratácie. Užívanie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže podporovať tvorbu kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou formou PHPT vo včasnej postmenopauze.

Bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda umožňuje normalizáciu hladín vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov.

Bisfosfonáty (kyselina alendronová perorálne nalačno 10 mg raz denne alebo 70 mg raz týždenne alebo kyselina pamidronová intravenózne 60 mg raz za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrolou BMD 1 raz ročne, biochemické parametre (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) raz za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno bola do režimu medikamentóznej liečby HPT zavedená nová skupina liekov – takzvané kalcimimetiká, ktoré významne potláčajú hladinu PTH u jedincov s primárnou a sekundárnou HPT. Na povrchu hlavných buniek prištítnej žľazy sa nachádzajú receptory citlivé na vápnik, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti receptora vápnikového senzora na extracelulárny vápnik. Placebom kontrolované štúdie s cinakalcetom v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou au 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významný pokles hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20% počiatočnej hodnoty, absencia relapsov peptického vredu a nefrolitiázy. K normalizácii hladín vápnika a PTH dochádza ihneď po chirurgickej liečbe, k normalizácii hladín fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov s manifestnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo svedčí o radikálnosti operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika na 3 mmol/l, aktivita alkalickej fosfatázy na 300 U/l (s normálnym rozsahom 0-270), stabilizácia BMD (povolený je pokles o 3-4 % v rôznych častiach kostry v priebehu r. rok pozorovania), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu a prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznorodosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie úrovne ionizácie

vápnika a fosforu v krvi v prípade recidivujúceho peptického vredu, urolitiázy, syndrómu diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sú na ňu dlhodobo liečení, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D. U pacientov s kostnou formou PHPT v prítomnosti kostných cýst a epulidy sa mylne predpokladá prítomnosť kostných nádorov, pacienti sú bezdôvodne podrobovaní chirurgickej liečbe.

Väčšina klinických príznakov PHPT sa po úspešnej operácii zvráti. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH sa pozoruje pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Hladina vápnika v krvi sa teda v priebehu niekoľkých hodín (maximálne niekoľkých dní) po operácii vráti do normálu. Po adekvátnej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (alebo viac), čo si vyžaduje užívanie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a doplnkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov, ktorí mali nefrolitiázu, sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie sa pozoruje v kostrovom systéme. Do roka po odstránení PHPT sa pozoruje výrazný nárast BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšní pacienti z kategórie pacientov s osteoporózou sa presúvajú do kategórie ľudia s osteopéniou. Pracovná kapacita sa obnoví, ak pred liečbou nedošlo k významným deformáciám kostry alebo k závažnému poškodeniu obličiek vedúcemu k chronickému zlyhaniu obličiek.

Sekundárna hyperparatyreóza

Etiológia

SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. Toto všetko sa vyskytuje pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Ďalšími, zriedkavejšími príčinami SHPT sú malabsorpcia vápnika z potravy v dôsledku gastrointestinálnej patológie, nedostatok vitamínu D alebo poruchy jeho metabolizmu, vysoké vylučovanie vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalcik

émia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH v prištítnej žľaze. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v prištítnej žľaze, ktorých počet a citlivosť klesá. S rastúcim chronickým zlyhaním obličiek sa objavuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a znižuje sa počet receptorov pre kalcitriol v prištítnej žľaze. V dôsledku toho je oslabený supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a dochádza k rezistencii kostry na kalcemický efekt, ktorý je tiež sprevádzaný hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia ďalej stimuluje produkciu PTH, ktorý podporuje zvýšenú kostnú resorpciu a deštrukciu kosti. Dlhodobá stimulácia PTH vedie k hyperplázii prištítnej žľazy.

Klinické príznaky a symptómy Sekundárna hyperparatyreóza Formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT:

a) Osteitis fibrosa:

Dlhodobé asymptomatické;

Bolesť kostí;

Svrbenie kože;

myopatia;

Difúzna kalcifikácia;

kalcifylaxia;

Zlomeniny kostí;

Deformácie kostí;

hladina PTH > 500 ng/ml;

Vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;

Hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

Poruchy mineralizácie;

Remodelácia kostného tkaniva sa prudko spomalí;

Intenzívna ossalgia;

Časté patologické zlomeniny;

Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a potlačenia krvotvorby).

Terciárna hyperparatyreóza:

Vyskytuje sa ako výrazná forma SHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);

Röntgenové vyšetrenie.

c) Vizualizácia prištítnej žľazy:

Rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnych osteodystrofií:

Biopsia kosti s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.

e) Prechod SHPT na TGPT:

Spontánna zmena z hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

Primárne HPT;

sekundárna značka GPT;

Sekundárna hyperparatyreóza:

Obmedzenie príjmu fosforu z potravy;

Vápnikové prípravky;

antacidá viažuce fosfáty;

Aktívne metabolity vitamínu D;

kalcimimetiká;

Fosfátové spojivá.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná:

chirurgická PTE;

Nechirurgická PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením).

Terciárna hyperparatyreóza:

Chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavné formy renálnych osteodystrofií spojených s rozvojom SHPT sú osteitis fibrosa a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Ochorenie je dlhodobo asymptomatické. S progresiou ochorenia sa môžu objaviť bolesti kostí, svrbenie kože, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, pri ťažkej hyperparatyreóze sa zhoršuje anémia spôsobená fibrózou kostnej drene, dochádza k zlomeninám kostí a deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng/ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy a hyperfosfatémiou.

Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým poruchami mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Pri hemodialýze je ďalší nepriaznivý účinok na kostru spôsobený hromadením hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri nečistenom hliníku.

voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Osteomalácia vyvolaná hliníkom je teraz zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou ossalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s poškodením centrálneho nervového systému – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.

Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu fosforu a vápnika, ich smer a sú povinné pri výbere taktiky liečby a monitorovania terapie. Pri SHPT sa pozoruje mierna hypokalciémia alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, acidobázickej nerovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CKD, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi pri SHPT spôsobenej chronickým zlyhaním obličiek je často zvýšený. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo znížená.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápenatého metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí (osteokalcín, ALP a jeho kostný izoenzým, kolagénový propeptid typu I) sú pri terminálnom chronickom zlyhaní obličiek vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie stanovené v krvi - kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-terminálne telopeptidy kolagénu I. typu - sa stanovujú vo výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov v terminálnom štádiu chronického zlyhania obličiek. Ich výskum má zatiaľ len teoretický význam.

Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3 – 5 % a je včasným diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

Röntgenové vyšetrenie - rádiografia rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí

osteodystrofia - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak pri diferenciálnej diagnostike renálnych osteodystrofií v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia prištítnej žľazy pri podozrení na hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI a rádionuklidových metód.

Keďže vykonávanie invazívnej štúdie je ťažké, pri diagnostike porúch kostného metabolizmu sa kostná frakcia alkalickej fosfatázy určuje pomocou rádioimunitnej metódy. Keď je jeho hodnota > 27 U/L, zvyšuje sa prediktívna hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml pri diagnóze kostnej patológie s vysokým obratom (charakteristická pre SHPT) z 84 na 94 %.

Cieľ liečby:

Prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;

Prevencia alebo spomalenie rozvoja vaskulárnych komplikácií SHPT;

Dosiahnutie normálnej (pre gastrointestinálnu patológiu) alebo optimálnej (pre chronické zlyhanie obličiek) hladiny PTH;

Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu na 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu z potravy. Medzi produkty obsahujúce veľké množstvo fosforu patrí mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové produkty, suchý hrach, šošovica, zeleninová zmes, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, losos, sardinky, tuniak, chlieb a obilniny. kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého pomáha znižovať hladinu fosforu v krvi: perorálne počas jedla alebo po jedle s 200 ml vody, 500-1000 mg 3-krát denne, potom 1250-2500 mg 3-krát denne, dlhodobo . Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne za monitorovania hladín fosforu na optimálnu dávku 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Nemali by ste používať citrát vápenatý a iné lieky, ktoré obsahujú citrát, pretože podporujú vstrebávanie hliníka v črevách.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s chronickým zlyhaním obličiek, ktorí podstupujú hemodialýzu. Okrem toho sevelamer znižuje celkový cholesterol a cholesterol lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Pri ťažkej hyperfosfatémii a neúčinnosti iných liekov je možné na obdobie 1 mesiaca predpísať antacidá viažuce fosfáty (v súčasnosti používané zriedka).

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

S hypokalciémiou;

osteomalácia;

chronické zlyhanie obličiek u detí;

CRF a antikonvulzívna terapia;

Proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (konštantná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 krát týždenne. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách hladín SHPT a PTH vyšších ako 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a sú 1,5 mcg alfakalcidolu pre PTH od 260 do 400 pg/ml, 2,5 mcg/týždeň pre PTH od 400 do 800 pg/ml, so zvýšením PTH viac ako 800 pg/ml – až 4 mcg/týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri výbere dávky je potrebné každé 2 týždne monitorovať hladinu celkového a ionizovaného vápnika a fosforu v plazme, PTH - raz za 3 mesiace. Úprava dávkovania zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeným hladinám vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát a ak je hyperkalcémia závažná, má sa dočasne prerušiť. Počas liečby sa monitorovanie hladín vápnika, fosforu a alkalickej fosfatázy v plazme vykonáva raz mesačne, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D2 - nie sú na Ukrajine registrované.

Kalcimimetiká – modulátory receptorov citlivých na vápnik – účinne znižujú hladinu PTH s malými zmenami hladiny vápnika a fosforu. Pri pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká prostredníctvom vápnikových receptorov na kostných bunkách spôsobujú opačný vývoj osteitis fibrosa. Placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávkach od 30 do 180 mg denne

1000 pacientov s SHPT liečených hemodialýzou preukázalo významný pokles hladín PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je na Ukrajine registrovaná na klinické použitie.

Chirurgia

Ak je konzervatívna terapia SHPT neúčinná, používa sa chirurgická aj nechirurgická paratyreoidektómia (PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických prištítnych teliesok pod ultrazvukovým vedením.

Pri IVH s rádiologickými kostnými prejavmi a hyperpláziou prištítnej žľazy je chirurgická intervencia indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Neustále zvýšená hladina vápnika v krvi (prechod sekundárnej na terciárnu HPT);

Zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvnom sére na 6-6,9 mmol/l alebo vyššie v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek závažnému obmedzeniu príjmu fosfátov;

Progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;

Konštantné, bolestivé svrbenie, ktoré nereaguje na konvenčné metódy liečby;

Kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia chronického zlyhania obličiek:

a) keď sa GFR zníži z 50 na 20 ml/min, zvýši sa 1-1,5-krát od hornej hranice normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v rámci 4-5;

Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;

Stabilizácia BMD podľa denzitometrie a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečby vápenatými soľami:

zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky terapie prípravkami vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a nerozumné úlohy

SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu pred dialýzou rozvoja chronického zlyhania obličiek, už s poklesom klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto preventívna liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je načas ordinovaná.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Je neprijateľné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol) na hyperfosfatémiu a hyperkalciémiu. Súčin vápnika a fosforu by nemal presiahnuť 6 mmol/l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: bolesť kostí a svrbenie zmiznú, trofizmus kože sa zlepšuje v oblastiach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia, vyžadujúca neustále podávanie doplnkov vápnika, al-fakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40 %, pretože Pomocou chirurgického zákroku sa hlavná príčina ochorenia neodstráni a ak zostane čo i len malé množstvo tkaniva prištítnych teliesok, môže sa znovu vyvinúť hyperplázia prištítnych teliesok.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena z nízkych alebo normálnych hladín vápnika na hyperkalcémiu počas SHPT naznačuje prechod sekundárnej na terciárnu HRPT. Pri terciárnej HPT (TGPT) je hladina PTH v krvi 10-20-krát vyššia ako normálne.

Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu v dôsledku chronického zlyhania obličiek, vyskytuje hyperkalcémia po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentrácie fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšnými hyperplastickými prištítnymi telieskami a zníženie hladín fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického prištítneho telieska. Tento proces môže trvať mesiace a niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky sa THPT vyskytuje ako výrazná forma SHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, klinické príznaky SHPT progredujú a SHPT sa vyvinie v dôsledku chronického zlyhania obličiek, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, jedinou možnosťou liečby je PTE.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca kalcémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a nerozumné úlohy

Chýbajúce dôkladné pátranie po klinických a laboratórnych príznakoch TGPT adenómu alebo hyperplázie prištítnej žľazy neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (nesleduje sa prechod SHPT na TGPT).

Priaznivé, ak sa PTE vykoná včas.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. - M.: Media, 2009. - 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.:Litterra, 2006. - S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. vstúpte. Klinická endokrinológia v diagramoch a tabuľkách. - Ternopil: TDMU “Ukrmedkniga”, 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov/Vyd. od Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams učebnica endokrinológie. - 12h vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endokrinológia. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P

Drahí kolegovia!

Na testovacie úlohy sympózia môžete do 31. decembra 2013 odpovedať iba online na webovej stránke www.mif-ua.com a získať účastnícke certifikáty.

Otázky pre sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

TESTOVACIE ÚLOHY

1. Nedostatok parathormónu je charakterizovaný prítomnosťou:

□ a) tonické kŕče;

□ b) zvýšená teplota;

□ c) hnačka;

□ d) smäd;

□ e) zvýšená konvulzívna aktivita mozgu.

2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:

□ a) zníženie vápnika v krvnom sére;

□ b) zvýšenie vápnika v krvnom sére;

□ c) zvýšenie fosforu v krvnom sére;

□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;

□ e) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.

3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:

□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;

□ b) aplázia prištítnych teliesok;

□ c) metastázy nádorov do prištítnej žľazy;

□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;

□ e) krvácania v prištítnej žľaze.

4. V kostiach s hyperparatyreózou sú zaznamenané všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) cysty;

□ b) osteoporóza;

□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;

□ d) zúženie kanálika kostnej drene;

□ e) zlomeniny.

5. Sekundárna hyperparatyreóza sa pozoruje pri všetkých nasledujúcich stavoch okrem:

□ a) syndróm zhoršenej absorpcie v čreve;

□ b) chronické zlyhanie obličiek;

□ c) laktácia;

□ d) Itsenko-Cushingova choroba;

□ e) dvanástnikový vred.

6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány okrem:

□ a) kostrový systém;

□ b) obličky;

□ c) pankreas;

□ d) žalúdok;

□ e) pečeň.

7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie objavuje vo veku:

□ a) do 20 rokov;

□ b) od 20 do 50 rokov;

□ c) od 60 do 65 rokov;

□ d) od 70 do 75 rokov;

□ e) od 80 do 85 rokov

8. Najviac skoré príznaky Hyperparatyreóza zahŕňa všetky nasledujúce príznaky okrem:

□ a) celková svalová slabosť;

□ b) únava;

□ c) zníženie nervovosvalovej dráždivosti a rozvoj hypotenzie v určitých skupinách

□ d) objavenie sa bolesti v nohách;

□ e) zlomeniny kostí.

9. V dôsledku rozvoja hyperparatyreózy môžu pacienti pociťovať všetky nasledovné, okrem:

□ a) vyčerpanie;

□ b) drsná, suchá, drsná pokožka;

□ c) zakrivenie chrbtice;

□ d) zvonovitá hruď;

□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.

10. Poškodenie kostí u pacientov s hyperparatyreózou je možné pomocou röntgenového vyšetrenia zistiť len vtedy, ak dôjde k úbytku kostnej hmoty v množstve najmenej:

11. Renálna forma hyperparatyreózy je charakterizovaná všetkými týmito príznakmi okrem:

□ a) tvorba bilaterálnych kameňov;

□ b) opakujúca sa tvorba kameňov;

□ c) výtok kameňov;

□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;

□ e) absencia hyperkalcemických kríz.

12. Hlavným príznakom sekundárnej hyperparatyreózy je:

□ a) hyperkalcémia;

□ b) hyperfosfatémia;

□ c) hyperkaliémia;

□ d) hypernatriémia;

□ e) hyperchlorémia.

13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť pri všetkých nasledujúcich ochoreniach okrem:

□ a) krivica;

□ b) mnohopočetný myelóm;

□ c) kostná sarkoidóza a rakovinové metastázy do kostí;

□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;

□ e) difúzna toxická struma.

14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť indikovaná:

□ a) vymiznutie smädu;

□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;

□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;

□ d) vymiznutie bolesti kostí;

□ e) prírastok hmotnosti.

15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými nasledujúcimi príznakmi okrem:

□ a) bolesť kostí;

□ b) dlhodobé hojenie zlomenín;

□ c) bolestivé zlomeniny;

□ d) deformácia kosti v dôsledku nerovnomerného hojenia zlomeniny;

□ e) viacnásobné dislokácie kostí.

16. Pri hyperparatyreóze sa najčastejšie pozorujú všetky nasledujúce renálne symptómy, okrem:

□ a) zníženie koncentračnej schopnosti obličiek;

□ b) oxalatúria;

□ c) smäd a polyúria;

□ d) uraturia;

□ e) fosfatúria.

17. Pri hyperparatyreóze sa u pacientov môžu vyskytnúť všetky nasledujúce ťažkosti gastrointestinálneho traktu, okrem:

□ a) nevoľnosť;

□ b) vracanie;

□ c) znížená chuť do jedla;

□ d) zápcha;

□ e) gastrointestinálne krvácanie.

18. Počas externého vyšetrenia pacientov s hyperparatyreózou je možné zistiť všetky nasledovné, okrem:

□ a) zlomeniny alebo deformácie končatín a chrbtice;

□ b) prítomnosť ložísk krvácania v mäkkých tkanivách krku;

□ c) epulidy hornej a dolnej čeľuste;

□ d) šedo-zemitá farba koža;

□ e) nezrovnalosti medzi váhou pacienta a normami výšky a hmotnosti.

19. U pacienta s hyperparatyreózou röntgenové snímky kostrového systému odhalia všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) dostupnosť systémová osteoporóza;

□ b) prítomnosť erózie terminálnych falangov prstov, subperiostálna resorpcia hlavného a

stredné falangy prstov;

□ c) prítomnosť štruktúry lebky s malým nosom;

□ d) stenčenie kortikálnej vrstvy dlhých tubulárnych kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a

hnedé nádory;

□ e) sklerotické zmeny kostí so zmenšením ich veľkosti.

20. Najhodnotnejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky nasledujúce, s výnimkou stanovenia:

□ a) hyperkalcémia v kombinácii s hyperfosfatémiou;

□ b) hyperkalciúria, hypoizostenúria na pozadí polyúrie;

□ c) vysoké hladiny 17-KS a 17-OX;

□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;

□ e) charakteristický röntgenový obraz kostrového systému.