Liečba systémového lupus erythematosus. Systémový lupus erythematosus a iné systémové ochorenia spojivového tkaniva, ako ich rozlíšiť

Na liečbu SLE sa používajú:

1.Základné metódy patogenetickej terapie,

2. Metódy intenzívnej starostlivosti,

3. Doplnkové metódy patogenetickej terapie,

4. Pomocné prostriedky.

Pre väčšinu pacientov so SLE moderná terapia umožňuje znížiť celkové príznaky systémového zápalu, potlačiť väčšinu symptómov a syndrómov, obnoviť funkciu jednotlivé orgány a systémov.

Cieľom liečby by malo byť dosiahnutie navodenej remisie, ktorá predpokladá absenciu akýchkoľvek klinických prejavov SLE (v tomto prípade môžu byť príznaky, ktoré vznikli v dôsledku poškodenia určitého orgánu alebo systému počas predchádzajúcich exacerbácií), absencia cytopenického syndrómu a v imunologických štúdiách sú titre antinukleárnych protilátok minimálne alebo nie sú stanovené.

A. Hodnotenie aktivity SLE:

1. Hodnotenie celkovej aktivity ochorenia: škály SLAM, SLEDAL (skóre na základe závažnosti klinických prejavov a laboratórnych údajov)

2. Aktivita zápalu obličiek sa hodnotí s prihliadnutím na: úroveň dennej proteinúrie, močový sediment, glomerulárnu filtráciu.

B. Hodnotenie poškodenia vnútorných orgánov a systémov:

1. Index poškodenia SLICC/ACR (skóre závažnosti príznakov ochorenia)

2. Poškodenie obličiek: progresia zápalu obličiek do štádia chronického zlyhania obličiek vyžadujúceho dialýzu; zdvojnásobenie sérového kreatinínu, index chronicity pri histologickom vyšetrení tkaniva obličiek.

B. Hodnotenie nežiaducich účinkov lieku.

Hlavné lieky na liečbu SLE

Glukokortikosteroidy na perorálne a intravenózne podávanie

Imunosupresíva

Aminochinolínové deriváty

Glukokortikocteroidyúplne zobrazené, keď:

Vysoká zápalová aktivita,

Poškodenie vnútorných orgánov, predovšetkým zápal obličiek,

Poškodenie centrálneho nervového systému

Hematologické poruchy.

Najčastejšie používané lieky v reumatologickej praxi sú: prednizolón, metylprednizolón, dexametazón, polovičný kortolón.

Predpísanie adekvátnej dávky GC umožňuje potlačiť väčšinu príznakov ochorenia do 2-3 týždňov od začiatku terapie. Okrem toho by počiatočná dávka GC mala byť aspoň 40-60-80 mg prednizolónu denne - od 0,75 do 2 mg/(kg deň). Predpísanie menšej dávky lieku, dokonca aj pri miernych prejavoch SLE, neumožňuje dosiahnuť pozitívny výsledok. Pri aktívnom lupuse je možné použiť vyššie dávky prednizolónu (80-120 mg). Najúčinnejšie je užívanie GC perorálne, pričom dávka sa rozdeľuje počas dňa nasledovne: v prvej polovici dňa 2/3 zvolenej dávky a večer 1/3. Hneď ako sa pozoruje ústup hlavných príznakov ochorenia, dávka GC sa začne znižovať, ale postupne sa spravidla vysadí 1/2 tablety týždenne. Dlhodobé užívanie udržiavacích dávok GC (zvyčajne 5-15 mg prednizolónu denne) poskytuje klinickú a laboratórnu remisiu ochorenia na mnoho mesiacov a dokonca rokov. GC sa však nesmú používať pri liečbe miernych foriem SLE.

Mnohé vedľajšie účinky GC sú dobre známe. Najčastejšie a najskôr sa môžu objaviť sťažnosti z gastrointestinálneho traktu - bolesť v hornej časti brucha spôsobená rozvojom gastritídy, duodenitídy. GC môžu spôsobiť tvorbu vredov na sliznici žalúdka alebo dvanástnika. V tejto súvislosti sa pacientom odporúča užívať GC po jedle a tablety zapiť mliekom alebo želé. Dodržiavaním týchto jednoduchých pravidiel sa výrazne znižuje riziko vzniku vredov. Vredy tráviaceho traktu sa môžu stať zdrojom vnútorného krvácania. V takýchto situáciách sú pozorované voľné, dechtové stolice, čo si vyžaduje okamžitú lekársku pomoc.

Dlhodobé používanie GC môže viesť k rozvoju Itsenko-Cushingovho syndrómu, kedy dochádza k selektívnemu zvýšenému ukladaniu tuku v oblasti panvového pletenca a na tvári v oblasti líc a tvár nadobúda mesiačikový tvar. V dôsledku pretiahnutia kože vznikajú na bočných plochách brucha ružové alebo modrasté jazvy, takzvané strie.

U starších ľudí a ľudí v strednom veku môže užívanie GC viesť k rozvoju cukrovky vyvolanej steroidmi. V závislosti od úrovne hyperglykémie sa odporúča dodržiavať diétu s obmedzením potravín s obsahom rafinovaných sacharidov, prípadne doplnkové podávanie perorálnych hypoglykemík. Prechod na udržiavacie dávky GC spravidla pomáha normalizovať hladinu cukru v krvi.

Je známe, že glukokortikoidy môžu spôsobiť osteoporózu, kedy dochádza k úbytku kostnej hmoty a zvyšuje sa riziko zlomenín. Tejto komplikácii sa dá vyhnúť, ak v rámci prevencie osteopénie súčasne s predpisovaním GK začnete užívať kombinované prípravky vápnika a vitamínu D.

Aminochinolínové lieky

Hydroxychlorochín (Plaquenil) je liekom voľby pri liečbe SLE, ktorá prebieha bez poškodenia životne dôležitých orgánov. Počiatočná dávka 400 mg denne je účinná pri zvrátení symptómov, ako je únava, artralgia a kožné lézie. Hydroxychlorochín zároveň pomáha znižovať hladiny triglyceridov a VLDL. Pacientov je potrebné štvrťročne sledovať pomocou štrbinovej lampy.

Cytotoxické imunosupresíva

Pri absencii očakávaného účinku z použitia GC na pozadí progresie ochorenia, s poškodením životne dôležitých orgánov (srdce, obličky, pľúca, centrálny nervový systém), otázka predpisovania liekov druhej línie pri liečbe SLE - cytostatické imunosupresíva – je zvýšená. Najbežnejšie používané cytostatiká sú: azatioprín alebo imuran, cyklofosfamid(1-2,5 mg na kg telesnej hmotnosti za deň). Počas liečby týmito liekmi dochádza k zlepšeniu u viac ako polovice pacientov so SLE. Liečba imunosupresívami poskytuje lepšie výsledky v kombinácii s GC.

Pokračujú diskusie o účinnosti prednizolónu v monoterapii, prednizolónu v kombinácii s cyklofosfamidom alebo azatioprínom pri lupusovej nefritíde. V súčasnosti sa použitie pre III a IV morfologické triedy lupus glomerulonefritídy považuje za vhodné metylprednizolón v kombinácii s cyklofosfamid. Okrem toho sa má cyklofosfamid podávať mesačne vo forme pulznej terapie v dávke 1,0 g intravenózne počas prvých 6 mesiacov. V budúcnosti, keď sa dosiahne remisia, sa cyklofosfamid podáva menej často (raz za 2-3 mesiace).

Malo by sa pamätať na to, že pri liečbe cytostatikami sú možné rôzne druhy komplikácií - rozvoj leukopénie, agranulocytózy, anémie, trombocytopénie. Všetky tieto prejavy sú spojené s toxickým účinkom tejto skupiny liekov na hematopoetické orgány. Je potrebné starostlivé hematologické monitorovanie - najmä vykonávanie krvného testu raz za 3-4 týždne. Hlavným spôsobom, ako zmierniť tieto nežiaduce reakcie, je dočasné vysadenie lieku alebo zníženie dávky.

V posledných rokoch sa uskutočnilo množstvo klinických štúdií o použití mykofenolát mofetil pri liečbe lupusovej nefritídy. Účinnosť mykofenolátmofetilu bola tiež preukázaná v skupine pacientov so SLE s inými extrarenálnymi symptómami ochorenia. Hlavný účinok lieku je spojený s blokádou syntézy guanozínu, čo vedie k inhibícii proliferácie T a B lymfocytov. Liečivo sa predpisuje 1000 mg 2-krát denne. Na rozdiel od iných cytostatík je mykofenolátmofetil lepšie tolerovaný.

Pri absencii príznakov poškodenia obličiek je možné použiť metotrexát v malých dávkach (7,5-15 mg týždenne). Metotrexát sa môže použiť aj vtedy, ak antimalariká nereagujú dobre.

Povzbudivé výsledky v liečbe SLE sa dosiahli použitím necytotoxického imunosupresíva - cyklosporín A, ktorý sa predpisuje v dávke 2,5-3 mg/(kg-deň) perorálne počas 6 mesiacov. Jeho použitie však môže byť obmedzené pri rozvoji arteriálnej hypertenzie spôsobenej nefropatiou.

Liečba aktívnych foriem SLE

Liečebné programy aktívne formy SLE má svoje vlastné charakteristiky v dôsledku agresívnejšieho priebehu ochorenia, ktorý je sprevádzaný:

1) progresívny priebeh s vývojom nových symptómov a syndrómov, napriek použitiu vysokých dávok GC počas 1-1,5 mesiaca; 2) lupusová nefritída s tvorbou nefrotického syndrómu;

3) ťažké poškodenie centrálneho nervového systému (akútna psychóza, objavenie sa fokálnych symptómov, transverzálna myelitída, status epilepticus);

4) rozvoj život ohrozujúcich komplikácií (exsudatívna perikarditída, pneumonitída so zvyšujúcim sa respiračným zlyhaním, recidivujúce trombózy atď.).

Na získanie terapeutický účinok používa sa pri liečbe pacientov s vysoko aktívnym SLE prednizolón v dávke 2-3 mg/kg telesnej hmotnosti denne perorálne s následným jej znížením.

Použitie vysokých dávok metylprednizolón intravenózne (1,0 g) počas troch až piatich po sebe nasledujúcich dní sa stalo štandardným liečebným režimom pre pacientov s akútnym aktívnym lupusom. Ak sa po pulznej terapii dosiahne zlepšenie, sú možné opakované kúry (jednorazová dávka metylprednizolónu intravenózne do 1 g) každé 3-4 týždne počas 18 mesiacov. Ak nefritída alebo vaskulitída progreduje, je potrebné ďalšie podanie cyklofosfamid v dávke 1000 mg intravenózne v prvý alebo posledný deň GC pulznej terapie.

Infúzia liekov sa vykonáva pomaly vo fyziologickom roztoku - počas 30 minút až hodiny. Okrem toho sa v niektorých prípadoch môže takáto terapia vykonávať ambulantne, s výhradou pozorovania pacienta počas 2-3 hodín.

Niektorí vedci preukázali, že intravenózne použitie nižších dávok metylprednizolónu (500 mg) je v niektorých prípadoch rovnako účinné ako vysoké dávky. Toto ustanovenie sa však nevzťahuje na liečbu lupusovej nefritídy. Účinnosť perorálneho prednizolónu vo vysokých dávkach je porovnateľná s intravenóznou pulznou terapiou, ale je oveľa lacnejšia a v niektorých prípadoch nevyžaduje hospitalizáciu.

Vysoké dávky imunoglobulínov.

Typicky sa vysoká dávka intravenózneho imunoglobulínu používa na ťažkú ​​trombocytopéniu alebo imunitnú neutropéniu, ako aj na katastrofický antifosfolipidový syndróm. Otázna zostáva účinnosť použitia imunoglobulínov pri „nehematologických“ prejavoch SLE.

Ďalšie metódy patogenetickej terapie SLE

Mimotelové metódy liečby SLE.

V posledných rokoch sa v komplexnej liečbe SLE široko používajú metódy eferentnej terapie: plazmaferéza, lymfocytoferéza, hemosorpcia atď. Metódy sorpcie a aferézy umožňujú odstránenie produktov bunkového metabolizmu, protilátok a imunitných komplexov z tela, ktoré môžu byť ukladajú sa na stenách ciev a spôsobujú zápal. Dôležitým faktorom pri mimotelových metódach čistenia krvi je zvýšenie citlivosti tela na lieky a predovšetkým na GC. Plazmaferéza alebo výmena plazmy sa osvedčili pri liečbe SLE vyskytujúcej sa pri kryoglobulinémii, autoimunitnej trombocytopenickej purpure a syndróme diseminovanej intravaskulárnej koagulácie.

Pri plánovaní individuálnej terapie je potrebné vziať do úvahy povahu lupusového procesu, postihnutie životne dôležitých orgánov, hrozbu komplikácií a stupeň aktivity imunozápalového procesu. Lekár musí pamätať na to, že liečba SLE nie je obmedzená na použitie GC a cytostatík. V tabuľke skupiny sú označené lieky, ktoré možno využiť pri liečbe jednotlivých symptómov ochorenia, ako aj o vhodnosti použitia fyzioterapie a doplnkovej terapie pri niektorých prejavoch SLE.

Plánovanie liečby hlavných klinických prejavov SLE

Prejavy SLE	Analgetiká		Steroidy lokálne	Cievne lieky	Aminochinolínové lieky	Glukokortikoidy	Cytostatiká	Fyzioterapia	Doplnková terapia
Artralgia
Synovitída
Tendinitída
Vasospazmus
Bude kňučať
Trombóza
serozitída
Pneumonitída
Neuropatia
Cerebrovaskulitída
Kŕče
Cytopénia
Suchý syndróm
Fotosenzitivita

Symptomatická terapia

Nesteroidné protizápalové lieky sú dobrým doplnkom ku GC, keď sa vyskytne stredne závažná artralgia alebo sa zníži ich dávka.

Izolovaný záchvaty liečených antikonvulzívami. Navyše v niektorých prípadoch nie je potrebné zvyšovať dávku GCS.

Pri zistení chronického syndrómu DIC, ako aj sklonu k recidivujúcej trombóze je indikovaná dlhodobá liečba priamymi antikoagulanciami (heparín, fraxiparín).

TO doplnková terapia zahŕňajú antidepresíva, lieky na liečbu migrény, fenotiazíny.

Pri liečbe autoimunitnej trombocytopénie sa používa intravenózny gamaglobulín.

O účinnosti splenektómie pri ťažkej trombocytopénii u pacientov so SLE sa diskutuje.

Blokátory kalciových kanálov (nifedipín) sa používajú na liečbu Raynaudovho syndrómu.

S rozvojom ťažkej tkanivovej ischémie sú indikované vazodilatanciá s antitrombotickým potenciálom (intravenózny prostacyklín).

Prevencia

Preventívne opatrenia zamerané na prevenciu exacerbácií:

Pre pacientov s fotosenzitivitou priamo slnečné lúče;

Pravidelné cvičenie môže znížiť svalovú slabosť;

Vyhnite sa fajčeniu, zneužívaniu alkoholu.

História štúdia systémový lupus erythematosus možno rozdeliť do troch období: klasické, neoklasické a moderné. Chorobu prvýkrát opísal v 12. storočí Rogerius, ktorý prvýkrát použil výraz „lupus“ na označenie klasickej červenej vyrážky na tvári. Ďalšia etapa priamo súvisí s menom Kaposi, ktorý v roku 1872 zaznamenal prítomnosť systémové prejavy(teda poškodenie mnohých orgánov). V roku 1948 boli objavené bunky lupusu (LE-bunky alebo LE-bunky v ruskej transkripcii), druhá polovica 20. a začiatok 21. storočia sa stali obdobím aktívneho štúdia mechanizmov rozvoja ochorenia a obrovského pokroku v liečbe. .

Zaujímalo by ma čo lupus má veľa bežné príznaky s porfýriami - zriedkavé choroby spojené s poruchou metabolizmu pigmentov. Verí sa, že práve pacienti s porfýriou sa stali prototypom objavenia sa príbehov o upíroch a vlkolakoch (často majú fotofóbiu, červené sfarbenie zubov, prerastanie vlasy a iné „hrozné“ príznaky). Možno k vzniku takéhoto folklóru prispeli aj pacienti s lupusom.

Najznámejší pacient s systémový lupus erythematosus— Michael Jackson, ktorý ochorel v roku 1984.

Všeobecné informácie o systémovom lupus erythematosus

Systémový lupus erythematosus (SLE alebo jednoducho lupus)- chronický autoimunitné ochorenie, ktorý môže postihnúť kožu, kĺby, obličky, pľúca, nervový systém a/alebo iné orgány tela.

Závažnosť symptómov sa môže líšiť. Systémový lupus erythematosusČastejšie sú postihnuté ženy. Ochorenie zvyčajne postupuje striedajúcimi sa obdobiami zhoršovania a zlepšovania, ale zlepšenie zvyčajne nastáva len pri správnej liečbe.

Osobitná pozornosť by sa mala venovať špeciálne prípady lupus, ktoré sa líšia od systémového lupus erythematosus:

• Diskoidný lupus erythematosus (kožný lupus) — chronické ochorenie kože, čo má za následok vyrážku a následne jazvy. Vyrážka sa môže objaviť od niekoľkých dní do niekoľkých rokov a sú možné recidívy. Vývoj systémového lupus erythematosus sa vyskytuje len v malom počte prípadov.
• Liečivá lupus Príznaky sú podobné systémovému lupus erythematosus, ale obličky a mozog sú postihnuté len zriedka. Hlavným rozdielom je známy dôvod choroba: je spojená s užívaním liekov. Najčastejšie sú to hydralazín, izoniazid, metyldopa, minocyklín a niektoré ďalšie. Keď sa liek vysadí, ochorenie zvyčajne odznie samo.
• Novorodenecký lupus sa vyvíja u novorodenca, ak sa do jeho krvi dostanú špeciálne protilátky od chorej matky. Najčastejšie sa prejavuje ako kožná vyrážka, ktorá sama odoznie do 6 mesiacov. Hlavnou komplikáciou je porucha srdcového rytmu. Malo by sa pamätať na to, že neonatálny lupus je zriedkavý. Najčastejšie keď správne plánovanie Počas tehotenstva sa ženám so systémovým lupus erythematosus narodia zdravé deti.

Na našej webovej stránke nájdete aj informácie o takej chorobe, ako je fibrózna mastopatia.

Príznaky systémového lupus erythematosus

Príznaky systémového lupus erythematosus sú veľmi rôznorodé. Pri tejto chorobe je možné poškodenie takmer všetkých orgánov a rôzne sú aj druhy poškodenia. Každý jednotlivý pacient môže pociťovať rôzne kombinácie symptómov. Závažnosť symptómov systémového lupus erythematosus sa tiež líši.

• Zvýšená telesná teplota, celkový pocit nevoľnosti, strata hmotnosti.
• Zápal kĺbov, ktorý sa prejavuje bolesťou v nich, opuchom a začervenaním.
• Vyrážka v tvare motýľa na lícach a mostíku nosa.
• Vyrážka na iných častiach tela, ktorá sa objaví alebo sa zhorší po vystavení slnku.
• Tvorba vredov v ústach.
• Strata vlasov.
• Epizódy straty vedomia, dezorientácia.
• Dýchavičnosť, bolesť svalov, slabosť, sucho v ústach a očiach a mnohé iné.

Príznaky systémového lupus erythematosus sa môžu zintenzívniť, na určitý čas vymiznúť alebo zostať na rovnakej úrovni, preto je dôležité vopred podozrievať z možnosti tohto ochorenia a vykonať ďalšie náležité vyšetrenie.

Príčiny systémového lupus erythematosus

Príčina systémového lupus erythematosus nie je známa. Na jej vzniku sa podieľajú faktory genetické, imunologické, hormonálne a vonkajšie. U niektorých pacientov spúšťací faktor choroby sa stávajú vírusovými infekciami.
Choroba je založená na dysfunkcii imunitný systém. V dôsledku rozpadu začne imunitný systém produkovať špeciálne proteíny (protilátky), ktoré útočia normálne tkanivo a orgánov. V dôsledku toho sa v nich vyvíja zápal, čo vedie k poškodeniu.
Rizikové faktory pre systémový lupus erythematosus

Riziko systémového lupus erythematosus sa zvyšuje, ak majú príbuzní autoimunitné ochorenia. Častejšie sú postihnuté ženy, najmä vo veku 20-40 rokov.

Prevencia systémového lupus erythematosus

Neexistujú žiadne účinné metódy prevencie.

Diagnóza systémového lupus erythematosus

Na diagnostiku Sjögrenovho syndrómu má veľký význam správne vypočúvanie lekára, ako aj krvné testy.
Neexistujú žiadne špecifické diagnostické testy.
Krvné testy hodnotia prítomnosť zápalu a stanovujú aj špeciálne protilátky. Väčšina charakteristické zmeny: zvýšenie ESR(rýchlosť sedimentácie erytrocytov), ​​C-reaktívny proteín (CRP), antinukleárny faktor (ANF). Veľmi často dochádza k poklesu počtu krviniek (erytrocyty a hemoglobín – anémia, leukocyty – leukopénia, krvné doštičky – trombocytopénia).
Je potrebné študovať stav obličiek (testy moču, určiť hladinu kreatinínu v sére), pretože poškodenie obličiek predstavuje vážne ohrozenie zdravie a život a vyžaduje si aktívnu a agresívnu terapiu.
Často je potrebné vyšetriť špecifické protilátky, ktoré sa môžu pri systémovom lupus erythematosus zvýšiť – protilátky proti DNA, protilátky anti-Ro (anti-ro) a anti-La (anti-la), protilátky proti antigénu Sm.
Na objasnenie povahy poškodenia orgánov môže byť potrebná biopsia kože a obličiek.
V závislosti od poškodenia iných orgánov a tkanív najviac rôzne testy a výskum

Liečba systémového lupus erythematosus

Liečba systémového lupus erythematosus môže poskytnúť úľavu a pomôcť zabrániť poškodeniu vnútorných orgánov a v prípade poškodenia spomaliť alebo zastaviť jeho progresiu.
Dôležité patrí k ochrane pred priamym slnečným žiarením. Je potrebné používať opaľovací krém s vysokým stupňom ochrany, snažte sa nebyť pod slnkom dlho.
IN aktívna fáza choroby fyzická aktivita treba sa vyhnúť, počas remisie na úrovni fyzická aktivita môže byť normálne.
Je potrebné vyhnúť sa infekciám, očkovaniu, prijímaniu rôznych biologicky aktívne prísady, pretože môžu spôsobiť exacerbáciu ochorenia.
O otázke predpisovania glukokortikoidných liekov a cytostatík rozhoduje lekár. Vo väčšine prípadov účinne odstraňujú príznaky ochorenia a zabraňujú rozvoju vážnych následkov. Nežiaduce účinky glukokortikoidov sú však veľmi závažné, o ich predpisovaní, dávke a dĺžke liečby rozhoduje lekár individuálne. Bežne sa používajú aj imunosupresíva (od hydroxychlorochínu po cyklofosfamid), ktoré umožňujú v budúcnosti znížiť alebo vylúčiť dávku z glukokortikoidov. Výber konkrétnych liekov a liečebného režimu je veľmi individuálny.

Systémový lupus erythematosus, inak nazývaný Limban-Sachsova choroba, je autoimunitné ochorenie spojivového tkaniva, ktoré postihuje najmä mladé a mladé ženy a deti. Vznik ochorenia je založený na poruche funkcie T-lymfocytov, dôležitých buniek imunitného systému. Až 90 % všetkých pacientov tvoria ženy do tridsať rokov. Systémový lupus erythematosus u detí je najčastejšie diagnostikovaný v dospievania(vrchol tohto ochorenia u detí je 11-14 rokov), menej často sa vyskytuje u detí v prvých rokoch života. Príčinou ochorenia sú vírusy osýpok a parainfluenzy. Pri lupuse existuje aj dedičný faktor. K zhoršeniu ochorenia prispieva nadmerné slnečné žiarenie a používanie niektorých vakcín u dieťaťa. U žien sa riziko vzniku lupusu zvyšuje po pôrode a potrate, čo sa vysvetľuje narušením produkcie hormónov estrogénu a prolaktínu. U detí sa riziko chorobnosti zvyšuje v období aktívneho fyzického rastu.

Priebeh ochorenia systémový lupus erythematosus a jeho klinické prejavy

Systémový lupus erythematosus má spočiatku nejasné príznaky: horúčku, bolesť hlavy, svalové kŕče, nervozitu, zlý sen, niekedy hnačka. Potom sa objavia špecifické charakteristické kožné a kĺbové prejavy:

• klasickým príznakom je lupus „motýľ“ - sčervenanie kože a vyrážka na moste nosa a lícnych kostí, o niečo menej často na ušných lalôčikoch, krku a pokožke hlavy a ešte menej často na tele;
• hemoragická vyrážka na dlaniach a končekoch prstov spôsobená prasknutím drobných cievok;
• malé bolestivé vredy v krku, nose, perách;
• krehké nechty a suché vlasy, vypadávanie vlasov;
• bolestivá bolesť v kolenách, rukách, chvostovej kosti a krížovej kosti;
• spojivové tkanivo je zničené a v kĺboch ​​sa objavuje zápal polyartritídy.

Kožné príznaky lupusu sa výrazne zhoršujú nízke teploty(v zime) alebo naopak, s intenzívnym opaľovaním, ako aj s psycho-emocionálnymi šokmi.

Choroba je neustále progresívna, takže jej následky sa časom rozšíria na celé telo. Systémové ochorenie postihuje lupus erythematosus celý riadok orgány a systémy pacienta:

1. kĺby (lupusová artritída kĺbov rúk a členkov);
2. kardiovaskulárny systém (perikarditída a endokard, poškodenie srdcových chlopní, vysoká pravdepodobnosť aterosklerózy);
3. gastrointestinálny trakt (krvácanie v črevné steny, dyspeptické poruchy):
4. obličky (lupusová nefritída, krv a vysoký obsah veverička);
5. nervový systém (polovica pacientov trpí depresiami, bolesťami hlavy a problémami so spánkom).

Akútna forma ochorenia systémový lupus erythematosus začína rýchlo skokom v teplote a objavením sa „lupusového“ motýľa na tvári. V priebehu jedného a pol až dvoch mesiacov sa vytvorí úplný obrázok poškodenie vnútorných orgánov. Prognóza je nepriaznivá.

Subakútna forma ochorenia, systémový lupus, nemá náhly nástup, vyvíja sa postupne a spravidla prvými sťažnosťami pacienta sú bolesti kĺbov a potom už len kožné vyrážky. V priemere sa syndróm systémového lupus erythematosus úplne vytvorí za 1,5-2 roky a pokračuje v rýchlom pokroku. Zlyhanie funkcií ktoréhokoľvek orgánu alebo pridružená sekundárna infekcia, preležaniny a trofické vredy môžu viesť k smrti.

Chronický priebeh systémového lupus erythematosus sa počas prvých rokov prejavuje jedným alebo dvoma príznakmi. Exacerbácie sa vyskytujú zriedkavo, vitálne dôležité orgány prakticky nie sú ovplyvnené.

Diagnostika

Po identifikácii ochorenia sa systémový lupus erythematosus diagnostikuje celkom jednoducho. Diagnóza sa robí na základe zjavné príznaky(minimálne 4 charakteristické znaky) A laboratórny výskum. Hlavným testom na lupus je test na „lupové bunky“ - v krvi sa nachádza nadbytočný počet špecifických LE buniek, čo priamo naznačuje prítomnosť ochorenia. Okrem toho sa skúmajú kožné bunky.

Pri podozrení na poškodenie vnútorných orgánov RTG chorých kĺbov, ultrazvuk srdca a brušná dutina, EKG srdca, určiť respiračná funkcia pľúc. Diagnóza systémového lupus erythematosus musí byť včasná, pretože priamo súvisí s liečbou, ktorú treba začať okamžite.

Liečba systémového lupus erythematosus

Liečba choroby je účinná na skoré štádia keď jasne závažné príznaky. Pri každej exacerbácii je pacient umiestnený do stacionárne podmienky. Systémový lupus erythematosus zahŕňa liečbu liekmi rôznych typov v závislosti od prevahy určitých klinických príznakov.

Ak prevažujú kĺbové symptómy, terapia začína salicylátmi (Aspirín a Analgin) a nesteroidnými protizápalovými liekmi (Ibuprofen, Indometacin), ktoré zmierňujú zápal a zmierňujú bolesti kĺbov. Ak má pacient predomin kožné príznaky, potom sa predpisujú lieky honolínovej série (Chlorochin, Rezoquin, Delagil). Obe terapie sú dlhodobé, trvajú minimálne šesť mesiacov. Viac dlhé prijímanie Takéto lieky majú veľa vedľajších účinkov, ktorých prejavmi sú nevoľnosť, vracanie, strata chuti do jedla a strata zraku. Tieto vedľajšie účinky sú však krátkodobé a vymiznú po vysadení lieku.

Liečba glukokortikoidmi je povinná pre systémový lupus erythematosus. Jeho použitie je najviac opodstatnené, keď sa patológia rozšíri do srdca, obličiek a nervového systému. Prednizolón zostáva liekom voľby. Ak telo pacienta vykazuje rezistenciu na prednizolón, potom sa nahradí dexametazónom. Dlhodobá liečba glukokortikoidy vedie k rozvoju hypertenzie, oslabeniu svalový tonus. Liečba glukokortikoidmi začína šokom maximálne dávky a keď sa pacient cíti lepšie, dávka sa postupne znižuje. Komplikáciou takejto terapie môžu byť gastrointestinálne poruchy, ako aj výskyt peptických vredov v dôsledku zvýšená kyslosť tráviace šťavy. Preto je pri systémovom lupuse predpísaná prísna diéta s výnimkou omáčok, korenín, marinád a iných dráždivých jedál.

Na zlepšenie stavu spojivového tkaniva sa pacientom zobrazujú draselné prípravky, vitamíny skupiny B a ich kombinácie v kombinácii s vitamínom A a C. Prevencia osteoporózy sa uskutočňuje prípravkami vápnika spolu s vitamínom D. Ak sú ložiská chronickej infekcie, potom sú indikované antibiotiká. Imunosupresívny účinok sa dosahuje použitím systémových cytostatík (cyklofosfamid, metotrexát, cyklosporín). Predpísané na hlboké poškodenie obličiek alebo nervového systému.

Na zmiernenie svrbenia kože pri systémovom lupus erythematosus hormonálne masti(Betametazón, Celestoderm). V niektorých prípadoch sú postihnuté oblasti kože injikované hormonálnymi liekmi.

Kožné prejavy, začervenanie a svrbenie sa dajú niektorým zmierniť ľudové spôsoby liečbe. Napríklad utierajú pokožku domáca masť pripraví sa takto: 200 ml olivového oleja, 1 polievková lyžica fialovej bylinky a 1 polievková lyžica vňate sa zmieša a uchováva vo vodnom kúpeli.

Ostatným účinnými prostriedkami odobrať zápal kože na lupus sa používa odvar z koreňa sladkého drievka, pretože táto rastlina obsahuje látky podobné hormónom.

Prognóza a prevencia lupusu

Systémový lupus erythematosus má odlišnú prognózu v závislosti od závažnosti deštrukcie vnútorných orgánov, trvania remisií a včasnosti liečby. Preto je veľmi dôležitá včasná diagnostika ochorenia. Lieková terapia dobre zmierňuje všetky príznaky systémový lupus a so správnym liečebným režimom, ak je to možné dosiahnuť pretrvávajúce remisie, predpokladá sa, že pacient bude žiť ďalších 8-12 rokov. Avšak ťažké formy systémový lupus erythematosus sú nepriaznivé a pacient môže zomrieť počas prvých troch rokov od diagnózy. Smrteľný výsledok prispievajú k poškodeniu nervového systému, obličiek, mozgu (meningitída), ako aj k vzniku pľúcne krvácanie. Postihnutie pri lupus je spôsobené sprievodnými patológiami v pečeni (fibrózne lézie) a vaskulitídou koronárnych artérií.

Priama prevencia ochorenia neexistuje. Lekári odporúčajú menej vystavovať sa priamemu slnečnému žiareniu, vyhýbať sa kontaktu s pokožkou chemikálie minimalizovať traumu kože. Ak blízki príbuzní, najmä na ženskej strane, majú lupus, potom sa odporúča prísne sledovať dieťa kvôli najmenšej kožné vyrážky a ak sa objavia, okamžite kontaktujte kvalifikovanú pomoc. U pacientov so systémovým lupus erythematosus je v období remisie obzvlášť dôležitá prevencia zameraná na predĺženie ich trvania.

Rebrov A.P.
Doktor lekárskych vied Prof., prednosta Kliniky nemocničnej terapie Lekárskej fakulty Štátnej lekárskej univerzity v Saratove (SSMU).

Systémový lupus erythematosus je ochorenie, ktoré vzniká na podklade geneticky podmienenej nedokonalosti imunoregulačných procesov vedúcich k vzniku imunokomplexového zápalu, ktorý má za následok poškodenie mnohých orgánov a systémov.

Výskyt SLE je 4-250 prípadov na 100 000 obyvateľov za rok. V Spojených štátoch je ročný výskyt SLE 50-70 nových prípadov na 1 milión obyvateľov.

Viac ako 70 percent Ochorenie sa vyskytuje vo veku 14-40 rokov, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 14-25 rokov. Pomer žien a mužov je od 8:1 do 10:1, medzi deťmi - 3:1.

Etiológia

Spúšťacia úloha pomalých vírusov (retrovírusov) obsahujúcich RNA:
1. tvorba protilátok proti vírusom obsahujúcim DNA a RNA,
2. prítomnosť paramyxovírusových cytoplazmatických inklúzií,
3. prítomnosť tubuloretikulárnych štruktúr v epiteli a vnútri lymfocytov,
4. inklúzie typu C-onkornovírusu v biopsiách obličiek a kože.

Význam:
1. genetické faktory (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. endokrinné faktory (účinok estrogénov),
3. faktory prostredia (ultrafialové žiarenie, vystavenie bakteriálnym a vírusová infekcia liečivé prípravky).

Systémový lupus erythematosus je ochorenie imunitného komplexu, ktoré sa vyznačuje nekontrolovanou produkciou protilátok tvoriacich imunitné komplexy, ktoré spôsobujú rôzne znaky choroby.

CEC sú uložené v subendoteliálnej vrstve bazálnej membrány krvných ciev v mnohých orgánoch.

Miesto fixácie ložísk (koža, obličky, plexus choroideus, serózne membrány) je určené takými parametrami antigénu alebo protilátky, ako je veľkosť, náboj, molekulárna konfigurácia, trieda imunoglobulínov atď.

Klinický obraz
Kožné lézie sú veľmi variabilné, postihujú 20-25% kožný syndróm- počiatočný príznak ochorenia, v 60-70% - sa objaví na rôzne štádiá choroby.

Existuje 28 možností kožné zmeny pri SLE od erytematóznej náplasti až po ťažké bulózne vyrážky.

Poškodenie kĺbov a periartikulárnych tkanív - artralgia u 100% pacientov, tendinitída, tendovaginitída, aseptická nekróza kosti - u 25% pacientov.

Myalgia - u 35 - 45% pacientov.

Poškodenie pľúc:
1. v 50-80% - suchá a výpotková pleuristika,
2. vaskulitída,
3. zápal pľúc.

Poškodenie srdca a krvných ciev
1. perikarditída - často suchá, výpotok,
2. myokarditída,
3. endokarditída - najčastejšie mitrálna, aj aortálna, trikuspidálna chlopňa,
4. tepny stredného a malého kalibru,
5. aorta a jej vetvy,
6. trombóza veľkých ciev končatín,
7. tromboflebitída

Poškodenie gastrointestinálneho traktu a pečene - v 50% prípadov:

Poškodenie pažeráka - 10-15%, ischémia steny žalúdka a čriev, hepatomegália - 25-50%.

Poškodenie obličiek

Lupusová nefritída: aktívne formy
1. rýchlo progresívny,
2. zápal obličiek s nefrotickým syndrómom,
3. zápal obličiek s ťažkým nefritickým syndrómom

Nefritída s minimálnym močovým syndrómom

Poškodenie nervového systému
1. vaskulopatia - 65 %,
2. trombóza a pravá vaskulitída - 15 %,
3. infarkty a krvácania,
4. poškodenie protilátky a imunitného komplexu

Klinické prejavy:
1. bolesť hlavy,
2. duševné poruchy
3. poškodenie hlavových a periférnych nervov,
4. záchvaty,
5. poruchy zraku,
6. prechodné cievne mozgové príhody.

Laboratórny výskum
1. LE bunky - 50-80%,
2. antinukleárne protilátky,
3. protilátky proti dvojvláknovej DNA – 50 %,
4. protilátky proti jednovláknovej DNA - 60-70%.
Normocytická a normochromická anémia, leukopénia, lymfocytopénia, trombocytopénia.

Klasifikácia SLE
Variant kurzu: akútny, subakútny, chronický,

Stupeň aktivity: I - minimálny, II - stredný, III - vysoký

Kritériá na diagnostiku systémového lupus erythematosus (Americká asociácia reumatológie, 1982.).

Erytém na lícach, nad zygomatickými výbežkami, diskoidné lézie lupusu, fotosenzitivita, vredy v ústach alebo nose, neerozívna artritída, zápal pohrudnice alebo perikarditída, pretrvávajúca proteinúria viac ako 0,5 g za deň alebo zmeny v močovom sedimente, záchvaty a psychózy , Hemolytická anémia alebo leukopénia alebo trombocytopénia, prítomnosť LE buniek alebo protilátok proti DNA alebo SM protilátkam alebo falošne pozitívna Wassermanova reakcia, prítomnosť ANF.

Prítomnosť 4 znakov robí diagnózu spoľahlivú.

Na stanovenie diagnózy SLE, mladý vek, ženské pohlavie, perzistujúca horúčka, významné a rýchla strata telesná hmotnosť, zvýšené vypadávanie vlasov.

Liečba systémového lupus erythematosus

Systémový lupus erythematosus (SLE) je autoimunitné ochorenie, ktorého patogenéza je založená na poruchách imunoregulácie, čo vedie k nekontrolovanej hyperprodukcii autoprotilátok proti zložkám vlastných tkanív a rozvoju chronického zápalu postihujúceho mnohé orgány a systémy.

Na liečbu SLE sa používajú:
1. Základné metódy patogenetickej terapie,
2. metódy intenzívnej terapie,
3. Ďalšie metódy patogenetickej terapie,
4. Pomôcky

Absolútne indikácie na liečbu SLE glukokortikosteroidmi:
1. Vysoká zápalová aktivita,
2. Poškodenie vnútorných orgánov, predovšetkým zápal obličiek,
3. Poškodenie centrálneho nervového systému,
4. Hematologické poruchy.

Prevažná dávka prednizolónu je 1-1,5 mg/kg denne, v priemere asi 60 mg/deň, počas 4-8 týždňov s postupným znižovaním na udržiavaciu dávku 5-10 mg/deň, ktorá sa užíva dlhodobo čas, často doživotne, prechod z dávky prednizolónu 60 mg/deň na dávku 35-40 mg/deň trvá 3 mesiace a na dávku 15-20 mg/deň - 6 mesiacov.

Hlavné lieky na liečbu SLE

Glukokortikosteroidy na perorálne podanie . Najčastejšie sa používajú prednizolón, metylprednizolón (metipred, medrol), zriedkavo sa používajú alebo ako alternatíva triamsinolon.

Glukokortikosteroidy na intravenózne podanie (pulzová terapia). Najčastejšie sa používa metylprednizolón (metipred, solumedrol, urbazón).

Imunosupresíva. Najčastejšie sa používajú cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprín (imuran). Zriedkavo alebo ako alternatíva - chlorambucil (chlórbutín), metotrexát, cyklosporín A (Sandimmune).

Aminochinolínové deriváty . Najčastejšie sa používa hydroxychlorochín (Plaquenil). Používajú sa zriedkavo alebo ako alternatíva - chlorochín (Delagil).

Režimy používania základných liekov na liečbu SLE

Prednizolón perorálne.
1. supresívna terapia - 1-1,5 mg/kg/deň (priemerne 50-60 mg/deň) 4-8 týždňov,
2. udržiavacia terapia - 5-10 mg/deň (10-15 rokov, často celoživotná).

Metylprednizolón intravenózne.
1. supresívna liečba - 500-1000 mg v súlade s režimom intenzívnej starostlivosti,
2. udržiavacia terapia - 500-1000 mg raz mesačne (do 24 mesiacov).

Cyklofosfamid intravenózne.
1. supresívna terapia - 500 mg raz týždenne počas 4 týždňov alebo 1000 mg 1-2 krát s kombinovanou liečbou alebo 200 mg každý druhý deň 10 krát (do celkovej dávky 2000 mg mesačne).
2. udržiavacia liečba - 1000 mg raz mesačne počas 6 mesiacov, potom 200 mg raz týždenne so zvyšujúcim sa intervalom medzi injekciami (do 5 rokov).

azatioprín.
1. supresívna liečba - 100-150 mg/deň,
2. udržiavacia terapia - 50-100 mg/deň (do 5 rokov).

Hydroxychlorochín.
1. supresívna liečba - 600 mg/deň,
2. udržiavacia terapia - 200-400 mg/deň (dlhodobá, často celoživotná).

Intenzívna liečba systémového lupus erythematosus

Hlavné indikácie pre použitie pulznej terapie:

Aktívna lupusová nefritída (najmä s nefrotickým syndrómom, arteriálnou hypertenziou, rýchly vzostup hladina kreatinínu), akútne závažné poškodenie centrálneho nervového systému (meningoencefalitída, encefalomyelopolyradikuloneuritída, priečna myelitída), Hematologická kríza, hlboká trombocytopénia, Ulcerózna nekrotická kožná vaskulitída, Pľúcna vaskulitída, Vysoká aktivita choroby odolné voči terapii.

Hlavná metóda intenzívnej liečby systémového lupus erythematosus - pulzná terapia - sa vykonáva s metylprednizolónom v dávke 500-1000 mg / deň intravenózne.

Dávky nižšie ako 1000 mg metylprednizolónu denne sa používajú so zvýšeným rizikom nežiaducich účinkov – u starších pacientov, pri vysokej arteriálnej hypertenzii, ťažkom srdcovom zlyhaní a pod.

Dexametazón sa používa menej často v priemernej dávke 100 – 150 mg denne podľa rôznych režimov.

Odporúča sa použiť nasledujúce schémy:

Mesačné podávanie 1000 mg metylprednizolónu počas 1 roka, Kombinovaná (s pridaním 1000 mg cyklofosfamidu) pulzná terapia, trojdňová aj programová na rok.

Najbežnejšie techniky intenzívnej starostlivosti:

klasická pulzná terapia 1000 mg metylprednizolónu denne intravenózne počas 3 po sebe nasledujúcich dní (3000 mg na kúru), IV podávanie znížených dávok metylprednizolónu (250 – 500 mg/deň), kým sa nedosiahne celková dávka asi 3 000 mg na kúru, Mesačné intravenózne podanie 1000 mg metylprednizolónu počas 6-12 mesiacov, Kombinovaná pulzná terapia IV 1000 mg metylprednizolónu 3 dni po sebe + 1000 mg cyklofosfamidu 1. alebo 2. deň (podáva sa postupne metylprednizolón a cyklofosfamid), mesačné podanie 1000 mg i.v. metylprednizolón + 1000 cyklofosfamid počas 12 mesiacov, mesačné IV podávanie 1000 mg cyklofosfamidu počas 12 mesiacov.

Neodporúča sa znižovať dávku perorálneho prednizolónu bezprostredne po pulznej terapii glukokortikosteroidmi (je možný dočasný abstinenčný syndróm).

Ďalšie metódy patogenetickej terapie SLE

Plazmaferéza je metódou voľby pri akútnych stavoch a extrémne vysokej aktivite ochorenia a odolnosti voči terapii.

Plazmaferéza sa vykonáva v priebehu 3-6 procedúr každý druhý deň alebo 2-krát týždenne, ako aj programovo - raz mesačne každý mesiac po dobu jedného roka alebo dlhšie, a aby sa predišlo „rebound“ syndrómu, je vždy v kombinácii s následným intravenóznym podaním glukokortikoidov a cyklofosfamidu.

Synchrónna intenzívna terapia: kurz plazmaferézy (3-6 procedúr), po ktorom nasleduje kombinovaná pulzná terapia s glukokortikoidmi a cyklofosfamidom.

Bezprostredne po prvom plazmaferéznom zákroku sa uskutoční postupné podanie 1000 mg metylprednizolónu a 1000 mg cyklofosfamidu, po opakovaných plazmaferézách sa v priebehu liečby intravenózne podáva iba metylprednizolón v dávke 500-1000 mg.

Synchrónna intenzívna terapia sa môže vykonávať aj mesačne počas 12 mesiacov alebo dlhšie.

Intravenózne podanie imunoglobulínu (sandoglobulín, normálny ľudský imunoglobulín): Blokáda FC receptorov a FC-dependentná syntéza autoprotilátok, Antiidiotypická aktivita, Modulácia aktivity T-lymfocytov a syntéza cytokínov, Zmena štruktúry a rozpustnosti cirkulujúcich imunitné komplexy.

Použitie imunoglobulínov intravenózne je metódou voľby pri ťažkej perzistujúcej trombocytopénii a rezistencii na liečbu lupusovej nefritídy. Odporúča sa podávať liek v dávke 400-500 mg/kg denne počas 3-5 po sebe nasledujúcich dní. potom raz za mesiac po dobu 6-12 mesiacov.

Cyklosporín A - mechanizmus účinku pri SLE je spojený s inhibíciou syntézy interferónu-alfa a je schopný potlačiť expresiu ligandu CD40 na membráne T-lymfocytov.

Pri SLE sa používajú nízke dávky cyklosporínu A (menej ako 5 mg/kg/deň, častejšie 2-2,5 mg/kg/deň). Ukázalo sa, že je účinný pri lupusnefritíde (výrazný antiproteinurický účinok) a trombocytopénii. anémia a leukopénia, kožné prejavy SLE, polyserozitída a artritída refraktérna na liečbu. Počas liečby cyklosporínom A klesá hladina antikardiolipínu a protidoštičkových protilátok.

Cyklosporín A - alternatívna droga druhá línia pre intoleranciu a neúčinnosť glukokortikosteroidov a cytostatík. Cyklosporín A môže byť predpísaný počas tehotenstva.

Myofetil Mykofelát(Cellcept) je selektívne imunosupresívum. Aktívna zlúčenina, kyselina mykofenolová, je nekompetitívny inhibítor enzýmu, ktorý obmedzuje rýchlosť syntézy guazínových nukleatidov a vykazuje skôr cytostatickú ako cytotoxickú aktivitu.

Výraznejší antiproliferatívny účinok proti T- a B-lymfocytom, má antiproliferatívny účinok proti mezangiálnym bunkám obličiek a potláča tvorbu protilátok.

U pacientov so SLE s poškodením obličiek predstavuje alternatívu k azatioprínu a cyklofosfamidu s lepšou znášanlivosťou.

"Biologické látky" - anti-idiotypické monoklonálne protilátky, intravenózny imunoglobulín, monoklonálne protilátky proti IL-10.

Autológna transplantácia kmeňových buniek.

SYSTÉMOVÝ LUPUS ERYTEMATOSUS- chronické polysyndromické ochorenie spojivového tkaniva a ciev, vznikajúce v súvislosti s geneticky podmienenou nedokonalosťou imunoregulačných procesov.

Etiológia. Predpokladá sa význam vírusovej infekcie na pozadí geneticky podmienených porúch imunity.

Patogenéza: tvorba cirkulujúcich autoprotilátok, z ktorých najvýznamnejší diagnostický a patogenetický význam majú antinukleárne protilátky; tvorba cirkulujúcich imunitných komplexov, ktoré sa ukladajú na bazálnych membránach rôznych orgánov a spôsobujú ich poškodenie a zápal. Toto je patogenéza nefritídy, dermatitídy, vaskulitídy atď. Táto hyperreaktivita humorálna imunita spojené s poruchami bunkovej imunoregulácie. V poslednej dobe sa význam pripisuje hyperestrogenémii sprevádzanej znížením klírensu cirkulujúcich imunokomplexov atď. Bola dokázaná rodinná genetická predispozícia. Postihnuté sú väčšinou mladé ženy a dospievajúce dievčatá. Provokačnými faktormi sú: slnenie, tehotenstvo, potrat, pôrod, nástup menštruácie, infekcie (najmä u dospievajúcich), reakcie na lieky alebo po očkovaní.

Symptómy, priebeh. Ochorenie začína postupne recidivujúcou polyartritídou a asténiou. Menej častý je akútny začiatok (vysoká horúčka, dermatitída, akútna polyartritída). Následne sa zaznamenáva recidivujúci priebeh a charakteristický polysyndromický charakter.

Polyartritída, polyartralgia- najbežnejšie a skorý príznak choroby. Ovplyvnené prevažne malé kĺby ruky, zápästia, členky, menej často kolenné kĺby. Charakteristický je neerozívny typ polyartritídy, dokonca aj v prítomnosti deformácie interfalangeálnych kĺbov, ktorá sa vyvíja u 10-15% pacientov s chronickým priebehom. Erytematózna vyrážka na koži tváre vo forme „motýľa“ v hornej polovici hrudník v podobe „výstrihu“, aj na končatinách bežný príznak systémový lupus erythematosus. Polyserozitída sa považuje za súčasť diagnostickej triády spolu s dermatitídou a polyartritídou. Pozoruje sa takmer u všetkých pacientov vo forme bilaterálnej pleurisy a (alebo) perikarditídy, menej často perihepatitídy a (alebo) perisplenitídy.

Charakteristická je porážka kardiovaskulárneho systému. Zvyčajne sa vyvinie perikarditída, po ktorej nasleduje myokarditída. Pomerne často pozorovaný verukózna endokarditída Libman-Sachs s poškodením mitrálnej, aortálnej a trikuspidálnej chlopne. Do obrazu poškodenia jednotlivých orgánov sú zahrnuté známky poškodenia ciev. Treba však upozorniť na možnosť rozvoja Raynaudovho syndrómu (dávno pred typickým obrazom choroby), poškodenie ako malých, tak aj veľké nádoby so zodpovedajúcimi klinickými príznakmi.

Pľúcne lézie môže súvisieť so základným ochorením vo forme lupusovej pneumonitídy, charakterizovanej kašľom, dýchavičnosťou a nepočuteľným vlhkým chrapotom v dolných častiach pľúc. Röntgenové vyšetrenie u takýchto pacientov odhaľuje posilnenie a deformáciu pľúcneho vzoru v bazálnych častiach pľúc; Občas možno rozpoznať tóny podobné ohnisku. Keďže pneumonitída sa zvyčajne vyvíja na pozadí prebiehajúcej polyserozitídy, opísané röntgenové symptómy sú doplnené vysokým postavením bránice so známkami pleurodiafragmatických a pleuroperikardiálnych adhézií a diskovitou atelektázou (lineárne tiene paralelné s bránicou).

Pri vyšetrovaní gastrointestinálneho traktu je zaznamenaná aftózna stomatitída, dyspeptický syndróm a anorexia. Bolestivé brušný syndróm môže súvisieť tak s postihnutím pobrušnice v patologickom procese, ako aj so samotnou vaskulitídou – mezenterickou, slezinnou atď. Segmentálna ileitída sa vyvíja menej často. Poškodenie retikuloendotelového systému sa prejavuje nárastom vo všetkých skupinách lymfatické uzliny- veľmi častý a skorý príznak systémového charakteru ochorenia, ako aj zväčšenie pečene a sleziny. Samotná lupusová hepatitída sa vyvíja extrémne zriedkavo. Zväčšenie pečene však môže byť spôsobené srdcovým zlyhaním s pankarditídou alebo ťažkou efúznou perikarditídou, ako aj rozvojom stukovatenia pečene.

Lupusová difúzna glomerulonefritída(lupusová nefritída) sa vyvinie u polovice pacientov, zvyčajne v období generalizácie procesu. Zoznámte sa rôzne možnosti poškodenie obličiek - močového syndrómu, nefritické a nefrotické. Na rozpoznanie lupusovej nefritídy má veľký význam intravitálna punkčná biopsia s imunomorfologickým a elektrónovým mikroskopickým vyšetrením biopsie obličky. Vývoj obličkovej patológie u pacientov s recidivujúcim kĺbovým syndrómom, horúčkou a pretrvávajúcou zvýšená ESR vyžaduje vylúčenie lupusovej nefritídy. Je potrebné pripomenúť, že takmer každý piaty pacient s nefrotickým syndrómom má systémový lupus erythematosus.

Poškodenie neuropsychickej sféry sa vyskytuje u mnohých pacientov vo všetkých fázach ochorenia. Na začiatku ochorenia - astenovegetatívny syndróm, následne sa vyvinú známky poškodenia všetkých častí centrálneho a periférneho nervového systému vo forme encefalitídy, myelitídy, polyneuritídy. Charakteristické poškodenie nervového systému je vo formeneuritídy. Menej časté sú epileptiformné záchvaty. Možné sú halucinácie (sluchové alebo zrakové), stavy s bludmi atď.

Laboratórne údaje majú diagnostická hodnota: definícia veľké číslo LE bunky, vysoké titre protilátok proti DNA, najmä proti natívnej DNA, proti deoxyribonukleoproteínu, Sm-antigénu.

V akútnych prípadoch sa lupusová nefritída zistí po 3-6 mesiacoch, často ako typ nefrotického syndrómu. V subakútnom priebehu je zreteľný vlnový vzor so zapojením rôznych orgánov a systémov do patologického procesu a charakteristický polysyndromický vzor. Chronický priebeh ochorenia po dlhú dobu je charakterizovaný recidívami polyartritídy a (alebo) polyserozitídy, diskoidného lupusu a Raynaudovho syndrómu; Až v 5. – 10. roku sa postupne rozvíja charakteristická polysyndróma. V súlade s klinickými a laboratórnymi charakteristikami sa rozlišujú tri stupne aktivity procesu; vysoký (III. stupeň), stredný (II. stupeň) a minimálny (I. stupeň).

Liečba. Pacienti vyžadujú nepretržitú viacročnú komplexnú liečbu. Najlepšie výsledky s rozvojom stabilnej klinickej remisie sú pri včasnej liečbe. V chronických a subakútnych prípadoch a stupni I aktivity sú indikované nesteroidné protizápalové lieky a deriváty aminochinolínov. Prvé sa odporúčajú pre kĺbového syndrómu. Je dôležité vybrať liek s prihliadnutím na jeho individuálnu účinnosť a znášanlivosť: voltaren (ortofen) 50 mg 2-3-krát denne, indometacín 25-50 mg 2-3-krát denne, brufen 400 mg 3-krát denne, hingamín (chlorochín, delagil) 0,25-0,5 g/deň počas 10-14 dní a potom 0,25 g/deň počas niekoľkých mesiacov. S rozvojom difúznej lupusovej nefritídy sa Plaquenil 0,2 g úspešne používa 4-5 krát denne dlhodobo pod kontrolou dynamiky močového syndrómu.

V akútnych prípadoch od samého začiatku, a v subakútnych a chronický priebeh pri III,II stupni aktivity patologického procesu sú indikované glukokortikosteroidy.Počiatočná dávka týchto liekov by mala byť dostatočná na spoľahlivé potlačenie aktivity patologického procesu. Prednizolón v dávke 40-60 mg / deň je predpísaný pre akútny a subakútny priebeh s III stupňom aktivity a prítomnosťou nefrotického syndrómu alebo meningoencefalitídy. V rovnakých variantoch kurzu so stupňom aktivity II, ako aj v chronickom priebehu so stupňom aktivity III a II by mala byť supresívna dávka 30-40 mg a v stupni I aktivity - 15- 20 mg/deň. Liečba prednizolónom v drvivej dávke sa vykonáva, kým sa neobjaví výrazný klinický účinok (podľa zníženia klinických a laboratórnych ukazovateľov aktivity). Po dosiahnutí účinku sa dávka prednizolónu pomaly znižuje so zameraním na navrhovaný režim (tabuľka 7).

Tabuľka 7. Približný diagram zníženie dávok prednizolónu pri dosiahnutí terapeutického účinku

Dávka							Týždeň
prednizolón, mg	1	3	4	5	6	7	8
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* Potom veľmi pomaly - pol tablety (2,5 mg) každé 1-3 mesiace (podľa indikátorov). Všeobecná podmienka a laboratórne údaje).

Jeden z najdôležitejšie úlohy a kľúčom k účinnosti terapie je výber najmenšej dávky, ktorá umožňuje udržanie klinickej a laboratórnej remisie. Prednizolón v udržiavacej dávke 5-10 mg / deň sa predpisuje niekoľko rokov.

Na zníženie vedľajší účinok Odporúča sa kombinovať túto terapiu s doplnkami draslíka, anabolickými steroidmi, diuretikami a antihypertenzíva, trankvilizéry, protivredové opatrenia. Najzávažnejšie komplikácie: steroidný vred, septické infekcie, tuberkulóza, kandidóza, psychóza.

Pri agresívnom priebehu ochorenia, vysokom titre autoprotilátok a imunitných komplexov sa úspešne používa plazmaferéza.

Ak sú glukokortikoidy neúčinné, predpisujú sa imunosupresíva (alkylačné série alebo azatioprín). Indikácie pre použitie cytotoxických liekov (zvyčajne v kombinácii s miernymi dávkami kortikosteroidov) sú nasledovné:

1) 1 stupeň aktivity u dospievajúcich a menopauzy;

2) nefrotické a nefritické syndrómy;

3) potreba rýchlo znížiť supresívnu dávku prednizolónu vzhľadom na závažnosť vedľajší účinok(rýchly a výrazný prírastok hmotnosti, nadmerné arteriálnej hypertenzie steroidný diabetes, ťažká osteoporóza s príznakmi spondylopatie);

4) potreba znížiť udržiavaciu dávku prednizolónu, ak presiahne 15-20 mg/deň.

Najčastejšie sa používa azatioprín (imuran) a cyklofosfamid (cyklofosfamid) v dávke 1-3 mg/kg (100-200 mg/deň) v kombinácii s 30 mg prednizolónu. V tejto dávke sa liek predpisuje na 2-2,5 mesiaca zvyčajne v nemocnici, potom sa odporúča udržiavacia dávka (50-100 mg denne), ktorá sa podáva niekoľko mesiacov a dokonca 1-2 roky alebo viac.

Na zaistenie bezpečnosti liečby je potrebné dôkladné sledovanie krvného obrazu, aby sa zabránilo pancytopénii; je potrebné vyhnúť sa spájaniu infekčné komplikácie, dyspeptické komplikácie; Pri užívaní cyklofosfamidu možno riziko vzniku hemoragickej cystitídy znížiť predpisovaním piť veľa tekutín(2 litre tekutín alebo viac za deň).

Keďže pacienti po prepustení z nemocnice potrebujú mnoho rokov liečby, mali by byť pod dohľadom terapeuta alebo reumatológa na klinike. Na zlepšenie znášanlivosti dlhodobej liečby kortikosteroidmi v ambulantných podmienkach sa odporúča delagil 0,25 g/deň a vitamíny B, kyselina askorbová formou jarno-jesenného kurzu. Pacienti sú indikovaní na liečbu v miestnych sanatóriách (kardiologické, reumatologické). Klimatobalneologická a fyzioterapeutická liečba je kontraindikovaná, pretože ultrafialové ožarovanie, insolácia a hydroterapia môžu spôsobiť exacerbáciu ochorenia.

SYSTÉMOVÁ SKLERODERMA- chronické systémové ochorenie spojivového tkaniva a malých ciev s rozsiahlymi fibrosklerotickými zmenami v koži a stróme vnútorných orgánov a príznakmi obliterujúcej endarteritídy vo forme systémového Raynaudovho syndrómu.

Etiológia neznámy. Vyvoláva ho ochladenie, poranenie, infekcia, očkovanie atď.

V patogenéze zohráva vedúcu úlohu porušenie metabolizmu kolagénu spojené s funkčnou hyperaktivitou fibroblastov a buniek hladkého svalstva cievnej steny. Nie menej dôležitým faktorom patogenéza je narušenie mikrocirkulácie spôsobené poškodením cievnej steny a zmenami intravaskulárnych agregátových vlastností krvi. V určitom zmysle je systémová sklerodermia typickou kolagénovou chorobou spojenou s nadmernou tvorbou kolagénu (a fibrózou) funkčne nižšími fibroblastmi a inými bunkami tvoriacimi kolagén. Rozhodujúca je rodinná genetická predispozícia. Ženy ochorejú 3-krát častejšie ako muži.

Symptómy, priebeh. Ochorenie zvyčajne začína Raynaudov syndróm (vazomotorické poruchy), trofické poruchy alebo pretrvávajúca artralgia, strata hmotnosti, zvýšená telesná teplota a asténia. Systémová sklerodermia, počnúc akýmkoľvek jedným príznakom, postupne alebo pomerne rýchlo nadobúda znaky multisyndrómového ochorenia.

Kožné lézie- patognomický príznak choroby. Ide o bežný hustý opuch, ktorý neskôr vedie k zhrubnutiu a atrofii kože. Najväčšie zmeny pokožka tváre a končatín prechádza; Pokožka celého tela sa často ukáže ako hustá. Súčasne vzniká ohnisková alebo rozšírená pigmentácia s oblasťami depigmentácie a telangiektázie. Charakteristické sú ulcerácie a pustuly na končekoch prstov, ktoré sa dlho nehoja a sú extrémne bolestivé, deformácia nechtov, vypadávanie vlasov až plešatosť a iné trofické poruchy.

Často sa rozvíja fibrotizujúca intersticiálna myozitída. Svalový syndróm sprevádzané myalgiou, progresívnym tvrdnutím, potom svalovou atrofiou, zníženou svalovou silou. Iba v v ojedinelých prípadoch akútna polymyozitída sa pozoruje s bolesťou, opuchom svalu atď. Fibrózne zmeny vo svaloch sú sprevádzané fibrózou šliach, čo vedie k svalovo-šľachovým kontraktúram - jedným z dôvodov relatívne skorej invalidity pacientov. Poškodenie kĺbov je spojené najmä s patologickými procesmi v periartikulárnych tkanivách (koža, šľachy, kĺbové puzdrá, svaly). Artralgia sa pozoruje u 80-90% pacientov, často sprevádzaná ťažkou deformáciou kĺbov v dôsledku proliferatívnych zmien v periartikulárnych tkanivách; Röntgenové vyšetrenie neodhalí výraznú deštrukciu. Dôležitým diagnostickým znakom je osteolýza terminálu av závažných prípadoch stredných článkov prstov a menej často prstov na nohách. Ukladanie vápenatých solí v podkožného tkaniva lokalizované hlavne v oblasti prstov a periartikulárnych tkanív, vyjadrené vo forme bolestivých nerovných útvarov, niekedy spontánne otvárajúcich sa s odmietnutím drobivých vápenatých hmôt.

Poškodenie kardiovaskulárneho systému pozorované takmer u všetkých pacientov: postihnutý je myokard a endokard, zriedkavo perikard. Sklerodermická kardioskleróza je klinicky charakterizovaná bolesťou v oblasti srdca, dýchavičnosťou, extrasystolom, tlmenými tónmi a systolický šelest na vrchole, pričom srdce sa rozširuje doľava. RTG vyšetrenie odhalí oslabenie pulzácie a hladkosť kontúr srdca, RTG kymografia odhalí tiché zóny v oblastiach veľkofokálnej kardiosklerózy; a v najťažších prípadoch sa v dôsledku výmeny vytvorí srdcová aneuryzma svalové tkanivo vláknité. EKG zvyčajne vykazuje pokles napätia, poruchy vedenia až po atrioventrikulárnu blokádu; EKG podobné infarktu sa vyskytuje s rozvojom masívnych ložísk fibrózy v myokarde. Ak je proces lokalizovaný v endokarde, je možný rozvoj sklerodermie srdca a poškodenie parietálneho endokardu. Zvyčajne trpí mitrálnej chlopne. Sklerodermia srdca sa vyznačuje benígnym priebehom. Srdcové zlyhanie sa vyvíja zriedkavo, hlavne s rozsiahlym poškodením srdcového svalu alebo všetkých troch jeho membrán.

Poškodenie malých tepien arterioles spôsobuje také periférne symptómy sklerodermie, ako je Raynaudov syndróm a gangréna prstov. Poškodenie krvných ciev vnútorných orgánov vedie k závažnej viscerálnej patológii - krvácaniu, ischemickej a dokonca nekrotické zmeny s klinický obrazťažká visceritída (rozpad pľúcneho tkaniva, „pravá sklerodermia obličiek“ atď.). Cievna patológia určuje rýchlosť procesu, jeho závažnosť a často aj výsledok ochorenia. Súčasne je možné poškodenie veľkých ciev s klinickým obrazom tromboangiitídy obliterans; vznikajú ischemické javy a často gangréna prstov na nohách, migrujúca tromboflebitída, strofické vredy v oblasti chodidiel a nôh atď.

Poškodenie pľúc vo forme difúznej alebo fokálnej pneumofibrózy, najmä bazálnych častí pľúc, je zvyčajne sprevádzaná emfyzémom a bronchiektáziami a často adhezívnou pleurézou. Dýchavičnosť, ťažkosti zhlboka sa nadýchni, ťažké dýchanie, sipot pri auskultácii pľúc, hranatý odtieň bicích zvukov, zníženie vitálnej kapacity na 40 – 60 % normálu, obojstranné zvýraznenie a deformácia pľúcneho vzoru, niekedy s jemnou sieťovinou (“ plást"); Röntgenové vyšetrenie vykazuje znaky, ktoré zvyčajne charakterizujú sklerodermickú pneumofibrózu. Poškodenie obličiek sa najčastejšie prejavuje fokálnou nefritídou, ale je možná aj difúzna glomerulonefritída s hypertenzným syndrómom a zlyhaním obličiek. S rýchlo napredujúcim kurzom systémová sklerodermiaČasto sa vyvinie „skutočná sklerodermia obličiek“ spôsobená poškodením obličkových ciev, čo vedie k fokálnej nekróze kôry a zlyhaniu obličiek. Poškodenie pažeráka, prejavujúce sa dysfágiou, dilatáciou, oslabenou peristaltikou a tuhosťou steny s pomalým prechodom bária pri RTG vyšetrení, sa pozoruje veľmi často a má dôležitú diagnostickú hodnotu. Často sa v dolnej časti tuhého pažeráka vytvárajú formácie. peptické vredy. V dôsledku poškodenia ciev je možný vznik ulcerácií, krvácanie, ischemická nekróza a krvácanie v tráviacom trakte.

Poškodenie nervového systému prejavuje sa polyneuritídou, vegetatívnou nestabilitou (zhoršené potenie, termoregulácia, vazomotorické reakcie kože), emočná labilita, podráždenosť, plačlivosť a podozrievavosť, nespavosť. Len v ojedinelých prípadoch sa objaví obraz encefalitídy alebo psychózy. Príznaky sklerózy mozgových ciev sú možné v súvislosti s ich sklerodermickými léziami, dokonca aj u jednotlivcov mladý. Dochádza k poškodeniu retikuloendotelu (popiadénia a u niektorých pacientov hepatosplenomegália) a endokrinného systému (pluriglandulárna insuficiencia alebo patológia jednej alebo druhej žľazy vnútorná sekrécia) systémy.

Častejšie sa vyskytuje chronický priebeh, choroba pokračuje desaťročia s minimálna aktivita proces a postupné šírenie lézií na rôzne vnútorné orgány, ktorého funkcia nie je dlhodobo narušená. Takíto pacienti trpia najmä poškodením kože, kĺbov a trofické poruchy. V rámci chronickej systémovej sklerodermie sa rozlišuje CRST syndróm (kalcinóza, Raynaudov syndróm, sklerodaktýlia a teleangiektázia), charakterizovaný dlhodobým benígnym priebehom s extrémne pomalým rozvojom viscerálnej patológie. V subakútnom priebehu choroba začína sartrapgiou, úbytkom hmotnosti, viscerálnou patológiou sa rýchlo zvyšuje a choroba má stabilne progresívny priebeh s rozšírením patologického procesu do mnohých orgánov a systémov. Smrť nastáva zvyčajne 1-2 roky od začiatku ochorenia.

Laboratórne nálezy nie sú typické. Zvyčajne sa pozoruje mierna normo- alebo hypochrómna anémia, stredne závažná leukocytóza a eozinofília a prechodná trombocytopénia. ESR je normálne alebo mierne zvýšené v chronických prípadoch a výrazne zvýšené (až 50-60 mm/h) v subakútnych prípadoch.

Liečba: použitie protizápalových a regeneračných činidiel, obnovenie stratených funkcií muskuloskeletálneho systému.

Aktívna protizápalová liečba kortikosteroidmi je indikovaná hlavne v subakútnych prípadoch alebo v obdobiach výraznej aktivity procesu v chronických prípadoch. Prednizolón 20-30 mg sa podáva 1-1,5 mesiaca, kým sa nedosiahne výrazný terapeutický účinok, potom sa veľmi pomaly znižuje, dlhodobo sa používa udržiavacia dávka (5-10 mg prednizolónu), kým sa nedosiahne trvalý účinok. V období znižovania dávok hormonálnych liekov možno odporučiť nesteroidné protizápalové lieky. D-penicilamín sa predpisuje 150 mg 3-4 krát denne s postupným zvyšovaním na 6 krát denne (900 mg) dlhodobo, najmenej rok; indikované najmä na rýchlu progresiu ochorenia; najviac závažná komplikácia- nefrotický syndróm vyžadujúci okamžité vysadenie lieku; Dyspeptické poruchy klesajú pri dočasnom vysadení lieku, zmeny chuti je možné upraviť predpisovaním vitamínu B6. Aminochinolínové lieky sú indikované pre všetky varianty kurzu. Delagil (0,25 g 1-krát denne) alebo Plaquenil (0,2 g 2-krát denne) možno predpisovať dlhodobo, roky, najmä pri syndróme vedúceho kĺbu.

V posledných rokoch sa široko používajú blokátory vápnikových kanálov - Corinfar (nifedipín) 30-80 mg / deň, mesiace s dobrou toleranciou. Pre „skutočnú sklerodermickú obličku“ - plazmaferézu, dlhodobé užívanie kaptopril 400 mg denne (do 1 roka alebo dlhšie).

V chronických prípadoch sa odporúča lidáza (hyaluronidáza), pod vplyvom ktorej klesá stuhnutosť a zvyšuje sa pohyblivosť v kĺboch, najmä v dôsledku zmäkčenia kože a podložných tkanív. Lidáza sa podáva každý druhý deň pri 64 UE v 0,5% roztoku novokaínu subkutánne (12 injekcií na kurz). Po 1-2 mesiacoch je možné opakovať priebeh liečby lidázou (celkom 4-6 kurzov za rok). Pri výraznej angiospastickej zložke (Raynaudov syndróm) sú indikované opakované cykly angiotrofínu (1 ml subkutánne, 30 injekcií na cyklus), kalikreínového depotu a andekalínu (1 ml intramuskulárne, 30 injekcií na cyklus).

Vo všetkých variantoch priebehu ochorenia sa odporúča aktívna vitamínová terapia a ATP. V chronických prípadoch je indikovaná balneoterapia (ihličnatá, radónová a sírovodíkové kúpele), aplikácie parafínu a bahna, hyaluronidázová elektroforéza, aplikácie s 30-50% roztokom dimetylsulfoxidu (20-30 sedení) na postihnuté končatiny. Fyzikálna terapia a masáže sú dôležité. V subakútnych prípadoch sa odporúčajú ranné hygienické cvičenia a aktívna poloha na lôžku, v chronických prípadoch trvalé a dlhodobé používanie liečebných techník v kombinácii s masážou a rôznymi pracovnými procesmi (tvarovanie z teplého parafínu, tkanie, pílenie atď.) .