Kryzysy w napadowej nocnej hemoglobinurii. Przyczyny i leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii

O 12- niedokrwistość z niedoboru(megaloblastyczna, złośliwa, choroba Addisona-Birmera) jest chorobą charakteryzującą się naruszeniem procesu krwiotwórczego z powodu niedoboru witaminy B12 w organizmie. Przejawia się głównie w patologii szpik kostny, system nerwowy oraz przewód pokarmowy.

Dlaczego choroba się rozwija

Hemoglobina to białko budujące erytrocyty - czerwone krwinki. Jego funkcją jest transport tlenu do komórek i wydalanie dwutlenek węgla. Przy braku czerwonych krwinek i upośledzonej funkcji hemoglobiny rozwija się anemia.

W zależności od czynnika etiologicznego i objawów klinicznych są różne. Niedokrwistość megaloblastyczna (tzw. Niedokrwistość złośliwa) występuje z powodu braku witaminy B12 lub kwasu foliowego - substancji, które biorą Aktywny udział w syntezie nowych czerwonych krwinek w organizmie. Mechanizm rozwoju tej choroby objawia się zmianą kształtu i wzrostem wielkości krwinek czerwonych.

Przyczyny niedokrwistości z niedoboru witaminy B12:

Objawy i jak wykryć chorobę

W wyniku niedokrwistości dochodzi do zmniejszenia dopływu tlenu do komórek. Prowadzi to do zmęczenia, osłabienia, zawrotów głowy i omdleń, dzwonienia w uszach, bladości skóry i błon śluzowych, duszności, kołatania serca, utraty apetytu i masy ciała.

Istnieją trzy główne zespoły, które obejmują główne objawy niedokrwistości megaloblastycznej:

• . Objawia się osłabieniem, zawrotami głowy, omdleniami, szumami usznymi, migającymi „muchami” w oczach, dusznością, tachykardią, mrowieniem w klatce piersiowej.
• Zespół gastroenterologiczny. Charakteryzuje się zmniejszeniem apetytu i masy ciała, nudnościami, wymiotami, zaparciami, pieczeniem i przebarwieniem (malinowym) języka (zapalenie języka).
• zespół neurologiczny. Obejmuje objawy uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, takie jak drętwienie i mrowienie kończyn, niepewny chód, słabe mięśnie. Przy długotrwałym i ciężkim niedoborze witaminy B12 możliwe jest uszkodzenie rdzenia kręgowego i mózgu, co objawia się utratą wrażliwości na wibracje w nogach, drgawkami.

Rodzaje

Zgodnie z międzynarodową klasyfikacją chorób (ICD-10) rozróżniają następujące typy:

• D51.0 - Niewydolność wewnętrznego czynnika Castle'a prowadząca do anemii Addisona-Birmera ( Niedokrwistość złośliwa);
• D51.1 - zespół złego wchłaniania w połączeniu z wydalaniem białka z moczem (białkomocz);
• D51.2 - niedokrwistość złośliwa, której objawami są drętwienie lub mrowienie kończyn (w wyniku niedoboru transkobalaminy II);
• D51.3 – niedokrwistość związana z jedzeniem;
• D51.8 – inne rodzaje niedoboru witaminy B12 z niedokrwistością;
• D51.9 - niedokrwistość megaloblastyczna, nie określona.

Stopni

Objawy kliniczne niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 są wskazaniem do laboratoryjnego badania krwi.

Głównym kryterium klasyfikacji niedokrwistości według ciężkości jest zawartość hemoglobiny we krwi. W zależności od poziomu hemoglobiny wyróżnia się następujące stopnie:

• łagodny (zawartość hemoglobiny we krwi od 90 do 110 g/l);
• umiarkowany (hemoglobina od 90 do 70 g/l);
• ciężki (stężenie hemoglobiny poniżej 70 g/l).

Normalnie poziom hemoglobiny we krwi wynosi 130-160 g/l u mężczyzn i 120-150 g/l u kobiet. Zawartość hemoglobiny od 110 do 120 g/l jest pośrednia między normą a niedokrwistością.

Objawy niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 mogą się jeszcze nie pojawić, podczas gdy krew wykazuje już nieprawidłowości. Rozpoznanie niedokrwistości megaloblastycznej stawia się głównie na podstawie obrazu krwi.

Środki diagnostyczne

Niedokrwistość złośliwa ma szereg specyficznych objawów klinicznych i zmian testy laboratoryjne Dlatego jego diagnoza nie jest bardzo trudna dla hematologa.

W przypadku wykrycia typowej triady zespołów anemicznych, żołądkowo-jelitowych i neurologicznych zaleca się badanie hemogramu i mielogramu.

W krew obwodowa z tą chorobą, co następuje charakterystyczne zmiany:

• wskaźnik barwy powyżej 1,0 (hiperchromiczny);
• liczba czerwonych krwinek jest zmniejszona w większym stopniu niż poziom hemoglobiny;
• zawartość i stężenie hemoglobiny w erytrocytach jest zwiększone;
• makrocytoza - duże hiperchromiczne erytrocyty są określane w rozmazie krwi;
• anizopoikilocytoza - znaleziono erytrocyty o zmienionej (łzowej) formie;
• zasadochłonna ziarnistość erytrocytów;
• erytrocyty zawierające ciałka Jolly'ego, ciałka Cabota;
• anizocytoza płytek krwi;
• hipersegmentacja jąder neutrofili;
• pojedyncze erytrokariocyty, megaloblasty;
• zmniejszenie liczby retikulocytów;
• u większości pacjentów obserwuje się leuko- i trombopenię - zmniejszenie liczby leukocytów i płytek krwi.

W czerwonym szpiku kostnym znajdują się: zmiany patologiczne:

• hiperplazja czerwonego zarodka z megaloblastycznym typem hematopoezy;
• promegaloblasty, megaloblasty;
• asynchroniczne dojrzewanie jądra - cytoplazma jest oksyfilna, jądro jest niedojrzałe;
• podział komórek (mitoza);
• Ciała Cabota i Jolly'ego w erytrocytach;
• zmiany w szeregu granulocytarnym: metamielocyty olbrzymie i stab.

Pojedyncze podanie witaminy B12 prowadzi do całkowitej przemiany hematopoezy megaloblastycznej w normoblastyczną, dlatego nie zaleca się przepisywania kursu terapeutycznego przed nakłuciem mostka, w przeciwnym razie badanie szpiku kostnego będzie nieinformacyjne.

Dodatkowe testy, które mogą pomóc w postawieniu diagnozy niedokrwistości z niedoboru obejmują:

• oznaczenie poziomu bilirubiny we krwi - wykryto wzrost bilirubina pośrednia;
• poziom dehydrogenazy mleczanowej – podwyższony;
• FEGDS z biopsją - zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka;
• w celu kontroli skuteczności terapii i diagnostyki różnicowej ponownie oznacza się liczbę retikulocytów we krwi w 6-7 dniu terapii (należy zaobserwować wzrost ich liczby – „kryzys retikulocytarny”, który jest wskaźnikiem skuteczności i poprawności diagnozy).

Należy odróżnić tę chorobę przede wszystkim od niedokrwistości z niedoboru folianów. Te dwie patologie mają takie podobieństwo objawów klinicznych i laboratoryjnych, że wcześniejsza niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Birmera) była nazywana niedoborem witaminy B12-foliowej.

Możesz natychmiast potwierdzić lub obalić diagnozę niedokrwistości z niedoboru folianów, oznaczając poziom folianów w surowicy krwi. Jego spadek jest podstawą do ustalenia tego rozpoznania. Ale takie badanie nie jest dostępne w wielu instytucjach. Dlatego częściej uciekają się do taktyki stopniowego wyznaczania witaminy B12 i kwasu foliowego.

Leczenie

Leczenie choroby można prowadzić zarówno w warunkach ambulatoryjnych, jak iw szpitalu, w zależności od ciężkości stanu pacjenta.

leki

Terapia niedokrwistości megaloblastycznej o nieokreślonym pochodzeniu rozpoczyna się od powołania witaminy B12. Wstrzykuje się roztwór cyjanokobalaminy dzienna dawka 500 mikrogramów domięśniowo dziennie przez 2 tygodnie. Jeśli „kryzys retikulocytarny” nie wystąpi pod koniec pierwszego tygodnia, najbardziej prawdopodobne jest rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru folianów.

W przypadku pozytywnego wyniku po 2 tygodniach przechodzą na schemat dawkowania cyjanokobalaminy 500 mcg raz w tygodniu. Terapię kontynuuje się do czasu normalizacji parametrów krwinek czerwonych: hemoglobiny, odsetka retikulocytów, liczby krwinek czerwonych.

Biorąc pod uwagę, że wg nowoczesne idee, Anemia Addisona odnosi się do choroby autoimmunologiczne(autoimmunologiczne zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka prowadzi do ustania syntezy czynnika Castle'a), leczenie niedokrwistości złośliwej może osiągnąć jedynie stabilną remisję hematologiczną. Aby utrzymać remisję i zapobiec nawrotom choroby, pacjentom pokazano wprowadzanie cyjanokobalaminy raz w miesiącu w dawce 500 mcg do końca życia. Tacy pacjenci podlegają obserwacji ambulatoryjnej przez hematologa.

Pacjenci z wyraźnym zaburzenia neurologiczne dawkę cyjanokobalaminy należy zwiększyć o 50% przez pierwsze 6 miesięcy terapii.

Na poważny stan u pacjenta - objawy niedotlenienia, niewydolności krążenia, groźnej śpiączki - wskazane jest pilne przetoczenie masy erytrocytów.

Środki ludowe

W 1926 roku po raz pierwszy zaproponowano metodę leczenia niedokrwistości megaloblastycznej poprzez przepisywanie specjalna dieta zawierające surową wątróbkę cielęcą.

W tym celu najlepiej nadaje się chuda surowa wątroba cielęca, którą należy dwukrotnie przepuścić przez maszynkę do mięsa i pobrać 200 g przed każdym posiłkiem.

Niektóre inne środki ludowe mogą pomóc złagodzić objawy choroby. Niektórzy z nich:

• z silną słabością weź 1 łyżkę. l. czosnek z miodem przed każdym posiłkiem;
• wywar z kwiatostanów czerwonej koniczyny wziąć 1 łyżkę. l. 3 razy dziennie;
• wywar z dzikiej róży stosować 1 szklankę 3 razy dziennie po posiłku jako gorący napój.

We współczesnych warunkach choroba Addisona-Birmera dobrze reaguje na leczenie. leki syntetyczne witamina B12, które są dobrze tolerowane i niedrogie. Dlatego tradycyjna medycyna ma jedynie wartość pomocniczą. Możliwe jest leczenie diagnozy niedokrwistości B12 dowolnymi recepturami ludowymi tylko po konsultacji z hematologiem.

Możliwe konsekwencje i rokowanie

Termin „niedokrwistość złośliwa” („niedokrwistość złośliwa”), jak wspomniano wcześniej, ma jedynie znaczenie historyczne. Rokowanie w chorobie jest korzystne. Pomimo faktu, że niedokrwistość megaloblastyczna jest najczęściej przewlekła i wymaga leczenia podtrzymującego przez całe życie, jakość życia pacjentów w remisji cierpi na tym w niewielkim stopniu. Ci ludzie potrafią przewodzić aktywny obrazżycie.

Istotne rokowanie pozostaje u chorych z zaawansowaną postacią niedokrwistości, której towarzyszy rozwój hipoksji, płucnej niewydolności serca i śpiączki. Warunki te wymagają natychmiastowego rozpoczęcia intensywnej terapii, której opóźnienie może doprowadzić do śmiertelny wynik.

Choroba Addisona ma inną nazwę - choroba brązowa. Rozumie się przez to naruszenie funkcjonowania nadnerczy. To z kolei narusza równowaga hormonalna w rezultacie synteza glukokortykoidów zmniejsza się lub całkowicie zanika.

Choroba Addisona-Birmera ma dużą liczbę objawów, które są głównie spowodowane porażką większości kory mózgowej. Przyczyna tej choroby może być inna. W 8 na 10 przypadków choroba Addisona-Birmera rozwija się z powodu procesu autoimmunologicznego w organizmie.

Ale czasami chorobie może towarzyszyć gruźlica, która zaatakowała nadnercza. Patologia może być wrodzona i może być dziedziczona. typ autoimmunologiczny Choroba występuje najczęściej u żeńskiej połowy populacji.

Najczęstszymi objawami choroby Addisona są bolesność, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i niedociśnienie. Patologia może prowadzić do zaburzeń metabolicznych. Taką chorobę można również leczyć przy pomocy tradycyjnej medycyny, która poprawi pracę nadnerczy, a także pomoże w walce z drobnoustrojami i stanami zapalnymi.

Ogólna charakterystyka choroby

Choroba Addisona, której zdjęcie wyraźnie pokazuje dotknięty obszar, może być zarówno z pierwotną, jak iz niewydolność wtórna. Jak wiele osób wie, patologia dotyka gruczołów dokrewnych, które są odpowiedzialne za produkcję jednych z najbardziej ważne hormony w ludzkim ciele. Narządy te mają 2 strefy:

• Skorupa;
• sprawa mózgu.

Każda strefa jest odpowiedzialna za syntezę różnych rodzajów hormonów. W rdzeń produkcja noradrenaliny i adrenaliny. Są one szczególnie potrzebne osobie w stresująca sytuacja, hormony te pomogą wykorzystać wszystkie rezerwy organizmu.

W korze mózgowej syntetyzowane są również inne hormony.

• Kortykosteron. Jest niezbędna do utrzymania równowagi gospodarki wodno-solnej w organizmie, a także odpowiada za regulację gospodarki elektrolitowej w komórkach krwi.
• Dezoksykortykosteron. Jego synteza jest również wymagana do metabolizm wody i soli ponadto wpływa na wydolność i czas pracy mięśni.
• Kortyzol odpowiada za regulację gospodarki węglowej, a także za produkcję surowców energetycznych.

Przysadka mózgowa, gruczoł zlokalizowany w okolicy mózgu, ma duży wpływ na korę nadnerczy. Przysadka mózgowa wytwarza specjalny hormon, który stymuluje nadnercza.

Jak wspomniano powyżej, choroba Addisona-Birmera ma dwa typy. Podstawowa jest to sama choroba, gdy praca nadnerczy jest całkowicie zakłócona z powodu negatywnych czynników. Wtórny oznacza spadek ilości syntetyzowanego ACTH, co z kolei upośledza funkcjonowanie gruczołów dokrewnych. Kiedy przysadka mózgowa produkuje niewystarczająca ilość hormony przez długi czas - mogą zacząć się rozwijać procesy dystroficzne w korze nadnerczy.

Przyczyny choroby

Pierwotna postać choroby Addisona-Birmera jest dość rzadka. Z równym prawdopodobieństwem można go znaleźć zarówno u mężczyzn, jak iu kobiet. W większości przypadków diagnozę stawia się osobom w wieku od 30 do 50 lat.

Istnieje również przewlekła postać choroby. Taki rozwój patologii jest możliwy przy różnych negatywnych procesach. Prawie we wszystkich przypadkach, bo w 80% przyczyną choroby Addisona-Birmera jest stan autoimmunologiczny organizmu. W 1 na 10 przypadków przyczyną patologii jest porażka kory nadnerczy przez chorobę zakaźną, na przykład gruźlicę.

W przypadku pozostałych 10% pacjentów przyczyny mogą mieć inny charakter:

• może na to wpływać długotrwałe stosowanie leków, w szczególności glukokortykoidów;
• rodzaje infekcji grzybiczych;
• uszkodzenie gruczołów dokrewnych;
• amyloidoza;
• nowotwory o charakterze zarówno łagodnym, jak i złośliwym;
• infekcje bakteryjne z osłabionym układem odpornościowym człowieka;
• dysfunkcja przysadki;
• genetyczna predyspozycja do choroby.

Z powodu choroby Addisona mogą również rozwinąć się inne zespoły, takie jak przełom nadnerczowy, który występuje, gdy stężenie hormonów nadnerczy jest zbyt niskie.

Oto najbardziej prawdopodobne przyczyny kryzysu:

• ciężki stresujący stan;
• naruszenia dawkowania podczas opracowywania przebiegu leczenia lekami hormonalnymi;
• zakaźne uszkodzenie kory nadnerczy może zaostrzyć chorobę;
• uraz nadnerczy;
• zaburzenia krążenia, takie jak zakrzepy krwi.

Objawy choroby

Objawy choroby Addisona zależą bezpośrednio od naruszenia syntezy niektórych rodzajów hormonów. Objawy kliniczne choroby mogą być różne. Czynnikami determinującymi są forma patologii i czas jej trwania.

Najczęstsze objawy kliniczne patologii są następujące:

• Patologia Addisona nie bez powodu ma swoją własną nazwę choroby brązu. Najbardziej oczywistym objawem tej choroby jest naruszenie pigmentacji. Skóra zmienia kolor. Zmienia się kolor błon śluzowych. Wszystko przez zbyt dużą pigmentację. Przy braku hormonów nadnerczy wytwarza się znacznie więcej ACTH, co tłumaczy się potrzebą stymulacji pracy gruczołów dokrewnych.
• Jednym z częstych objawów klinicznych choroby jest przewlekła hipotensja. Może to prowadzić do zawrotów głowy i stan omdlenia zwiększa wrażliwość na niskie temperatury.
• Przy niewystarczającej pracy gruczołów dokrewnych osłabia się cały organizm. Jeśli masz ciągłe zmęczenie, zmęczenie, należy skonsultować się z lekarzem specjalistą.
• Przy tej patologii często dochodzi do zaburzeń w pracy przewodu pokarmowego, co może objawiać się wymiotami, ciągłe nudności i biegunka.

• Choroba może wpływać na komponent emocjonalny. stan depresyjny jest jednym z objawów klinicznych choroby Addisona.
• Pacjenci zgłaszali zwiększoną wrażliwość na bodźce. Pogorszony jest zmysł węchu, słuch, osoba lepiej odczuwa smak jedzenia. W większości przypadków pacjenci wolą jeść słone potrawy.
• Ból w tkance mięśniowej może być również objawem patologii Addisona. Wyjaśnia to wzrost stężenia potasu w naczynia krwionośne.
• Jak wspomniano powyżej, jednym z klinicznych objawów choroby jest kryzys nadnerczy, który występuje w wyniku gwałtownego spadku poziomu hormonów gruczołów dokrewnych. Najpopularniejszymi objawami kryzysu są bóle brzucha, niskie ciśnienie krwi i zaburzona równowaga solna.

Rozpoznanie choroby

Przede wszystkim pacjenci zwracają uwagę na zmiany odcienia skóry. Zjawisko to sygnalizuje niewystarczającą aktywność hormonów nadnerczy. Zwracając się w tej sytuacji do lekarza specjalisty, określa zdolność nadnerczy do zwiększania syntezy hormonów.

Rozpoznanie choroby Addisona następuje poprzez wprowadzenie ACTH i pomiar zawartości kortyzolu w naczyniach krwionośnych przed podaniem leku i 30 minut po szczepieniu. Jeśli potencjalny pacjent nie ma problemów z funkcją nadnerczy, poziom kortyzolu wzrośnie. Jeśli stężenie badanej substancji nie uległo zmianie, osoba ma zaburzenia w funkcjonowaniu gruczołów dokrewnych. W niektórych przypadkach, w celu dokładniejszej diagnozy, mierzy się zawartość hormonu w moczniku.

Leczenie patologii

W trakcie leczenia należy zwrócić szczególną uwagę na dietę. Powinien być urozmaicony, powinien zawierać niezbędną ilość białek, tłuszczów i węglowodanów w celu dostarczenia organizmowi. Szczególną uwagę należy zwrócić na witaminy z grupy B i C. Można je znaleźć w otrębach, pszenicy, owocach i warzywach. Ponadto pacjentowi zaleca się picie większej ilości wywarów na bazie dzikiej róży lub czarnej porzeczki.

W przypadku choroby Addisona zawartość sodu w organizmie spada, dlatego zaleca się koncentrację na słonych pokarmach. Ponadto patologia charakteryzuje się zwiększonym stężeniem potasu w naczyniach krwionośnych, zaleca się, aby nie włączać do diety pokarmów bogatych w potas. Należą do nich ziemniaki i orzechy. Pacjenci powinni jeść tak często, jak to możliwe. Przed pójściem spać eksperci medyczni zalecają zjedzenie kolacji, co zmniejszy ryzyko hipoglikemii rano.

Prawie wszystkie przepisy ludowe mają na celu pobudzenie kory nadnerczy. etnonauka ma łagodny efekt skutki uboczne praktycznie nieobecny. Aplikacja przepisy ludowe nie tylko poprawi funkcjonowanie nadnerczy, ale także pozytywnie wpłynie na stan całego organizmu jako całości. Za pomocą tego podejścia można normalizować pracę przewodu pokarmowego, przeciwdziałać procesom zapalnym. chroniczny charakter. Zaleca się stosowanie kilku przepisów po kolei, co pozwoli uniknąć uzależnienia organizmu.

Zapobieganie i prognozowanie

Jeśli terapia została rozpoczęta w odpowiednim czasie i przestrzegano wszystkich zaleceń lekarza specjalisty, wynik choroby będzie korzystny. Choroba w żaden sposób nie wpłynie na oczekiwaną długość życia. W niektórych przypadkach chorobie Addisona towarzyszy powikłanie - przełom nadnerczy. W takiej sytuacji należy niezwłocznie zasięgnąć porady lekarza specjalisty. Kryzys może być śmiertelny. Chorobie Addisona towarzyszy szybkie zmęczenie, utrata masy ciała i utrata apetytu.

Zmiany odcienia skóry nie występują we wszystkich przypadkach, pogorszenie pracy gruczołów dokrewnych następuje stopniowo, więc osobie trudno jest to wykryć samodzielnie. W takiej sytuacji sytuacja krytyczna rozwija się nagle i nieoczekiwanie dla pacjenta. Najczęściej przyczyną jest jakiś negatywny czynnik, taki jak stres, infekcja czy kontuzja.

Ponieważ choroba Addisona ma często charakter autoimmunologiczny, praktycznie nie ma środków zapobiegawczych. Powinieneś śledzić swoje układ odpornościowy, unikaj konsumpcji napoje alkoholowe, palenie. Eksperci medyczni zalecają terminowe zwracanie uwagi na objawy chorób zakaźnych, zwłaszcza gruźlicy.

Hemoglobinuria to termin łączący w sobie kilka odmian objawowego stanu moczu, w którym występuje w nim wolna hemoglobina (Hb). Zmienia strukturę płynu i barwi go na kolory od różowawego do prawie czarnego.

Podczas osiadania mocz jest wyraźnie podzielony na 2 warstwy: Górna warstwa nie traci koloru, ale staje się przezroczysty, podczas gdy dolny pozostaje mętny, zwiększa stężenie zanieczyszczeń, a osad z detrytusu wytrąca się na dnie.

W przypadku hemoglobinurii oprócz Hb mocz może zawierać: methemoglobinę, hemoglobinę amorficzną, hematynę, białko, wałeczki (szkliste, ziarniste), a także bilirubinę i jej pochodne.

Masywna hemoglobinuria, powodująca blokadę kanalików nerkowych, może prowadzić do ostrej niewydolności nerek. Przy przewlekłym zwiększonym rozpadzie czerwonych krwinek mogą tworzyć się zakrzepy krwi, częściej w nerkach i wątrobie.

Powoduje

Zwykle wolna hemoglobina zdrowa osoba we krwi, a tym bardziej w moczu, nie krąży. Normalnym wskaźnikiem jest wykrycie śladów Hb tylko w osoczu krwi.

Pojawienie się tego białka oddechowego w płynie krwi - hemoglobinemii, obserwuje się po hemolizie (zniszczeniu czerwonych krwinek) spowodowanej szeregiem chorób i czynnikami zewnętrznymi:

• powikłania transfuzji krwi;
• spożycie trucizn hemolitycznych;
• niedokrwistość;
• ciąża
• rozległe oparzenia;
• choroba zakaźna;
• napadowa hemoglobinuria;
• masywne krwotoki;
• hipotermia;
• urazy.

Powyższe choroby, stany i czynniki, powodując pojawienie się hemoglobiny w osoczu może prowadzić do jej pojawienia się w moczu. Ale stan hemoglobinurii występuje dopiero po osiągnięciu określonego stężenia. Dopóki ten próg (125-135 mg%) nie zostanie osiągnięty, Hb nie może przekroczyć bariery nerkowej i przedostać się do moczu.

Jednak pojawienie się hemoglobiny w moczu może być spowodowane nie tylko hemoglobinemią, ale także może wystąpić w wyniku rozpuszczania się w niej erytrocytów, które pojawiły się w wyniku krwiomoczu. Ten typ hemoglobinurii nazywany jest fałszywym lub pośrednim.

Objawy i diagnoza

Objawy hemoglobinurii rozwijają się szybko – po zmianie koloru moczu, skóra blady, niebieskawy lub żółtawy. Pojawiają się bóle stawów – bóle i „latające” bóle stawów, którym nie towarzyszy obrzęk, zaczerwienienie czy ograniczenie funkcji.

Stan gorączkowy, na wpół majaczący, któremu towarzyszy nagły wzrost temperatury ciała, może być zaostrzony przez napady nudności i wymiotów. Wątroba i śledziona są powiększone, możliwy jest ból nerek i / lub dolnej części pleców.

Podczas diagnozowania konieczne jest wykluczenie innych stanów - krwiomoczu, alkaptonurii, melaninurii, porfirii, mioglobinurii. Aby potwierdzić stan hemoglobinurii, przeprowadza się przede wszystkim testy, które ustalają, które cząsteczki zabarwiły mocz na czerwono - barwniki spożywcze, erytrocyty lub hemoglobina.

W zależności od nasilenia objawów i ogólnego stanu pacjenta lekarz prowadzący wybiera niezbędne badania oraz ich kolejność z następujących badań laboratoryjnych i metod diagnostyki funkcjonalnej:

• ogólne analizy kliniczne (hemogram) moczu i krwi;
• analiza biochemiczna moczu;
• test siarczanu amonu;
• analiza zawartości hemosedryny i detrytusu w osadzie;
• „test papierowy” - elektroforeza moczu i immunoelektroforeza;
• bakteriuria - analiza bakterioskopowa osadu moczu;
• koagulogram (hemostasiogram) - badanie krzepnięcia;
• test Coombasa;
• mielogram (nakłucie szpiku kostnego z mostka lub kości biodrowej);
• USG układu moczowo-płciowego;
• radiogram nerek.

Różnicowanie odmian hemoglobinurii opiera się na różnicy przyczynowo-istotnych czynników.

Choroba Marchiafavy-Micheli

Z napadowym nocna hemoglobinuria trudności i ból podczas połykania

Nabyta jest choroba Marchiafava-Micheli lub inaczej napadowa nocna hemoglobinuria niedokrwistość hemolityczna spowodowane zniszczeniem wadliwych krwinek czerwonych wewnątrz naczyń. Jest to rzadka postać niedokrwistości hemolitycznej (1:500 000), diagnozowana po raz pierwszy między 20 a 40 rokiem życia.

Choroba Marchiafavy-Micheli jest spowodowana somatyczną mutacją genu na chromosomie X w jednej z komórek macierzystych odpowiedzialnej za normalny rozwój błony erytrocytów, płytek krwi i leukocytów.

Napadowa nocna hemoglobinuria wyróżnia się szczególnymi, charakterystycznymi dla niej cechami, do których należy zwiększenie krzepliwości krwi, również w przypadku jej klasycznego przebiegu, uwaga:

• zniszczenie czerwonych krwinek (Hb) następuje podczas snu;
• spontaniczna hemoliza;
• zażółcenie lub brązowe zabarwienie skóry;
• trudności i ból podczas połykania;
• poziom hemoglobiny A - mniej niż 60 g / l;
• leukopenia i małopłytkowość;
• wzrost liczby niedojrzałych form erytrocytów;
• ujemny wynik testu antyglobulinowego;
• możliwe bóle brzucha.

Napadowa nocna hemoglobinuria może często prowadzić do upośledzenia percepcji i funkcji mózgu. W przypadku zignorowania objawów i braku odpowiedniego leczenia dochodzi do zakrzepicy, która w 40% przypadków staje się przyczyną śmierci.

Aby wyjaśnić diagnozę choroby Marchiafava-Micheli, stosuje się dodatkowe testy - cytometrię przepływową, test Hema (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy). Służą do ustalenia nadwrażliwość Czerwone krwinki z defektem PNH, które są charakterystyczne tylko dla tego typu hemoglobinurii.

W leczeniu choroby z reguły stosuje się następujące metody:

1. Przeprowadzenie transfuzji przemytych 5-krotnie lub rozmrożonych erytrocytów - objętość i częstotliwość transfuzji są ściśle indywidualne i dodatkowo zależą od aktualnego stanu.
2. Dożylne podawanie immunoglobuliny antytymocytowej - 150 mg / kg dziennie, kurs od 4 do 10 dni.
3. Przyjmowanie tokoferolu, androgenów, kortykosteroidów i hormonów anabolicznych. Na przykład nerabol - 30-50 mg dziennie przez okres od 2 do 3 miesięcy. Uzupełnienie niedoboru żelaza - przyjmowanie leków tylko doustnie iw małych dawkach.
4. Terapia przeciwzakrzepowa - po interwencjach chirurgicznych.

W skrajne przypadki wykonywany jest powiązany przeszczep szpiku kostnego.

Choroba hrabiego

Toksyczna dla pokarmu napadowa mioglobinuria (choroba hrabiego, Yukova, Sartlana) powoduje prawie wszystkie objawy hemoglobinurii. Oprócz ludzi, zwierząt gospodarskich, zwierząt domowych choruje pięć gatunków ryb. Charakteryzuje się uszkodzeniem mięśni szkieletowych, układu nerwowego i nerek. ciężkie formy choroby prowadzą do zniszczenia tkanki mięśniowej.

Główną przyczyną chorób u ludzi i ssaków jest zatrucie toksyczne dotkniętych ryb rzecznych, zwłaszcza ich tłuszczu i wnętrzności.

Ważny! Frakcja toksyczna jest szczególnie agresywna i stabilna termicznie - obróbka cieplna, w tym gotowanie przez godzinę w temperaturze 150°C i/lub długotrwałe głębokie zamrażanie nie neutralizują tej toksyny. Zapada się dopiero po specjalnym odtłuszczeniu.

U chorego leczenie ma na celu ogólne zatrucie, oczyszczenie krwi i zwiększenie poziomu hemoglobiny A.

Napadowa hemoglobinuria - choroba Harleya

Pod tą nazwą kryje się cała grupa, łącząca niemal identyczne, ostro ciężkie objawy, i który dodatkowo dzieli się na podgatunki w zależności od przyczyn, które je spowodowały.

Napadowa zimna hemoglobinuria - zespół Donatha-Laidsteinera

Ta odmiana powoduje długotrwałe wychłodzenie lub ostrą hipotermię organizmu spowodowaną przebywaniem w środku zimna woda(rzadziej w mroźnym powietrzu). Różni się zespołem Donotana-Laidsteinera – pojawieniem się w osoczu dwufazowych hemolizyn, które wyzwalają układ aktywacji dopełniacza i powodują hemolizę wewnątrz naczyń.

Aktywacja układu dopełniacza jest głównym mechanizmem efektorowym stanu zapalnego i dysfunkcji immunologicznej, który zaczyna się od betaglobuliny (składnik C3) i w rosnącej kaskadzie wpływa na inne istotne immunoglobuliny.

Zimna odmiana spowodowana hipotermią przebiega napadowo. Opis typowy atak, które mogą wystąpić nawet po lekkim ochłodzeniu (już przy temp<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• nagłe i silne dreszcze - do jednej godziny;
• skok t ciała –> 39°C;
• ciemnoczerwony mocz jest wydalany w ciągu dnia;
• zawsze - silny ból nerek;
• skurcz małych naczyń;
• możliwe - wymioty, zażółcenie skóry, gwałtowny wzrost wątroby i śledziony;

Atak kończy się upadkiem ciała i uwolnieniem obfitego potu. Ataki mogą być silne i częste (zimą nawet kilka razy w tygodniu).

Należy zauważyć, że niektórzy pacjenci mają napady z „powolnymi” objawami wszystkich objawów, ciągnąc tępe bóle w kończynach i śladowe ilości wolnej hemoglobiny w moczu.

Rozpoznanie określa laboratoryjny test Donotana-Laidsteinera - określa się obecność hemolizyny, której amboceptor wiąże się z erytrocytami tylko w niskich temperaturach oraz obecność przeciwciał DL specyficznych dla antygenu grupy krwi P.

Szczególnie cenny może być test Rosenbacha – po zanurzeniu rąk (na obu ramionach wzdłuż opaski uciskowej) w lodowatej wodzie, w przypadku dodatnim, po 10 minutach obserwuje się pojawienie się Hb w surowicy (> 50%) i możliwe jest krótki atak hemoglobinuria.

Leczenie polega na ścisłym wykluczeniu ekspozycji na zimno. Terapia immunosupresyjna jest prowadzona wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza.

Przeciwieństwem zimnych odmian są niedokrwistości autoimmunologiczne hemolityczne spowodowane przez hemolizyny termiczne.

Zakaźny napadowy zimna hemoglobinuria może być spowodowane przez choroby zakaźne, takie jak grypa

Objaw występujący na tle wielu chorób zakaźnych:

• grypa;
• monokuloza;
• odra;
• świnka;
• malaria;
• posocznica.

Obejmuje to również oddzielnie izolowaną Hemoglobinurię syfilityczną (Haemoglobinuria syphilitica). Każdy rodzaj infekcji ma swoją specyfikę, na przykład obecność hemoglobiny w moczu spowodowana ochłodzeniem przez kiłę trzeciorzędową, w przeciwieństwie do zwykłego „zimnego wariantu”, nie towarzyszy obecności „zimnych” aglutyn we krwi osocze.

W związku z tendencjami globalizacyjnymi gorączka hemoglobinuriczna zyskuje na aktualności.

Leczenie przeprowadza się zgodnie z chorobą podstawową. Wyjaśnienie diagnozy przeprowadza się w celu wykluczenia innych patologii.

Należy zauważyć, że w przypadku choroby Harleya w anamnezie wszystkich pacjentów prawie zawsze występują oznaki lues i dodatnia reakcja RW, aw przypadku zimnej hemoglobinurii opisano przypadki dziedzicznego przenoszenia objawów w luetyce.

Maszerująca hemoglobinuria

Paradoks, który nie jest w pełni zrozumiały. Uważa się, że podstawa zwiększone obciążenia na stopach, które przy obowiązkowej lordozie kręgosłupa powodują naruszenie krążenia nerkowego. Maszerująca hemoglobinuria może wystąpić z następujących powodów:

• po bieganiu maratonów;
• wędrówki lub inny długi i ciężki wysiłek fizyczny (z naciskiem na nogi);
• jazda konna;
• lekcje wioślarstwa;
• podczas ciąży.

W objawach oprócz lordoza lędźwiowa, nieobecność jest zawsze odnotowywana stan gorączkowy, i kiedy badania laboratoryjne wykryto dodatnią reakcję benzydynową i brak erytrocytów w moczu.

Maszerująca hemoglobinuria nie powoduje powikłań i ustępuje samoistnie. Zaleca się przerwę od zajęć sportowych (innych).

Traumatyczna i przejściowa hemoglobinuria

Aby ustalić taką diagnozę, decydująca staje się obecność zniszczonych fragmentów erytrocytów we krwi. nietypowy kształt. Podczas wyjaśniania diagnozy ważne jest, aby dowiedzieć się, z jakiego powodu, jakie są przyczyny iw jakim miejscu doszło do zniszczenia czerwonych krwinek:

• zespół zderzenia - przedłużone ściskanie;
• marszowa hemoglobinuria;
• zwężenie zastawki aortalnej serca;
• sztuczne wady zastawek serca;
• złośliwe nadciśnienie tętnicze;
• mechaniczne uszkodzenie naczyń krwionośnych.

U pacjentów przyjmujących suplementy żelaza występuje przejściowa hemoglobinuria. W przypadku wykrycia konieczna jest konsultacja w celu dostosowania dawek i schematu leczenia do choroby podstawowej.

Jeśli znajdziesz w sobie główny objaw hemoglobinurii - czerwony mocz, musisz skontaktować się z terapeutą lub hematologiem.

Napadowa nocna hemoglobinuria (choroba Marchiafavy-Mikeli, choroba Strübinga-Marchiafavy) jest nabytą niedokrwistością hemolityczną związaną z wewnątrznaczyniowym niszczeniem wadliwych erytrocytów.

Napadowa nocna hemoglobinuria jest rzadką nabytą chorobą spowodowaną przerwaniem błony erytrocytów i charakteryzuje się przewlekłą niedokrwistością hemolityczną, przerywaną lub uporczywą hemoglobinurią i hemosyderynurią, incydentami, zakrzepicą i hipoplazją szpiku kostnego. Napadowa nocna hemoglobinuria jest jedną z rzadkich postaci niedokrwistości hemolitycznej. Występuje 1 przypadek tej choroby na 500 000 zdrowych osób. Choroba jest zwykle najpierw diagnozowana u osób Grupa wiekowa 20-40 lat, ale może również wystąpić u osób starszych.

Co wywołuje nocną napadową hemoglobinurię (choroba Marquiafavy-Micheli): Napadowa nocna hemoglobinuria jest chorobą nabytą, najwyraźniej spowodowaną inaktywującą mutacją somatyczną w jednej z komórek macierzystych. Zmutowany gen (PIGA) znajduje się na chromosomie X; mutacja zaburza syntezę glikozylofosfatydyloinozytolu. Ten glikolipid jest wymagany do utrwalenia Błona komórkowa szereg białek, w tym CD55 (czynnik przyspieszający inaktywację dopełniacza) i protektyna.

Dotychczas u pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią stwierdzono brak około 20 białek na krwinkach. Wraz z patologicznym klonem pacjenci mają również normalne komórki macierzyste i komórki krwi. Udział komórek patologicznych jest różny u różnych pacjentów, a nawet u tego samego pacjenta w różnym czasie.

Sugeruje się również, że napadowa nocna hemoglobinuria wynika z proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje początek co najmniej trzem populacjom erytrocytów różniących się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza.Zwiększona wrażliwość dopełniacza jest najbardziej charakterystyczna dla młodych krążących erytrocytów.

W napadowej nocnej hemoglobinurii leukocyty i płytki krwi, a także erytrocyty, również charakteryzują się defektami strukturalnymi błon. Brak immunoglobulin na powierzchni tych komórek przemawia za tym, że napadowa nocna hemoglobinuria nie należy do chorób autoagresywnych. Zgromadzone dane wskazują na obecność dwóch niezależnych populacji erytrocytów – patologicznej (niedożywającej dojrzałości) i zdrowej. Jednorodność uszkodzenia błony erytrocytów, leukocytów i płytek krwi przemawia za tym, że przy najprawdopodobniej informacje patologiczne są odbierane przez wspólną komórkę prekursorową mielopoezy. Wiodącą rolę w powstawaniu powikłań zakrzepowych odgrywa wewnątrznaczyniowe niszczenie erytrocytów i stymulacja procesu krzepnięcia przez czynniki uwalniane podczas ich rozpadu.

Patogeneza (co się dzieje?) podczas nocnej napadowej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Ze względu na brak dwóch białek – czynnika przyspieszającego rozpad (CD55) i protektyny (CD59, inhibitor kompleksu atakującego błonę), zwiększona jest wrażliwość erytrocytów na lityczne działanie dopełniacza. Czynnik przyspieszający rozpad niszczy C3-konwertazy i C5-konwertazy szlaków klasycznych i alternatywnych, a protektyna zapobiega polimeryzacji składnika C9 katalizowanej przez kompleks C5b-8, a zatem zakłóca tworzenie kompleksu atakującego błonę.
Płytki krwi również nie mają tych białek, ale ich żywotność nie ulega skróceniu. Z drugiej strony aktywacja dopełniacza pośrednio stymuluje agregację płytek krwi i zwiększa krzepliwość krwi. To prawdopodobnie wyjaśnia skłonność do zakrzepicy.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Przydziel idiopatyczną postać napadowej nocnej hemoglobinurii i napadowej nocnej hemoglobinurii jako zespół towarzyszący wielu chorobom. Rzadko spotyka się również swoisty wariant idiomatycznej napadowej nocnej hemoglobinurii, której rozwój poprzedza faza hipoplazji układu krwiotwórczego.

Objawy napadowej nocnej hemoglobinurii są bardzo zróżnicowane – od łagodnego łagodnego do ciężkiego agresywnego. W klasycznej postaci hemoliza występuje podczas snu pacjenta (nocna hemoglobinuria), co może być spowodowane lekki spadek pH krwi w nocy. Jednak hemoglobinurię obserwuje się tylko u około 25% pacjentów, a u wielu nie w nocy. W większości przypadków choroba objawia się objawami niedokrwistości. Po zakażeniu mogą wystąpić zaostrzenia hemolityczne, ciężkie aktywność fizyczna, chirurgii, menstruacji, transfuzji krwi oraz wprowadzania preparatów żelaza w celach leczniczych. Hemolizie często towarzyszą bóle kości i mięśni, złe samopoczucie i gorączka. Charakteryzuje się takimi objawami jak bladość, żółtaczka, brązowe zabarwienie skóry i umiarkowana splenomegalia. Wielu pacjentów skarży się na trudności lub ból podczas połykania, często dochodzi do samoistnej hemolizy wewnątrznaczyniowej i infekcji.

Napadowa nocna hemoglobinuria często towarzyszy niedokrwistości aplastycznej, stanowi przedbiałaczkowemu, zaburzeniom mieloproliferacyjnym i ostrej białaczce szpikowej. Wykrycie splenomegalii u chorego z niedokrwistością aplastyczną powinno stanowić podstawę do badania w celu wykrycia napadowej nocnej hemoglobinurii.
Niedokrwistość jest często ciężka, ze stężeniem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często występuje leukopenia i małopłytkowość. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, jednak przy przedłużającej się hemosyderynurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Zwiększa się liczba retikulocytów, z wyjątkiem przypadków niewydolności szpiku kostnego. Szpik kostny jest zwykle hiperplastyczny na początku choroby, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja.

Poziom fosfatazy alkalicznej w neutrofilach jest zmniejszona, czasami aż do jej całkowitego braku. Mogą występować wszystkie objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej, ale zwykle obserwuje się ciężką hemosyderynurię, prowadzącą do niedoboru żelaza. Ponadto przewlekła hemosyderynuria powoduje odkładanie się żelaza w kanalikach nerkowych i dysfunkcję ich proksymalnych odcinków. Test antyglobulinowy jest zazwyczaj ujemna.

Zakrzepica żylna występuje u około 40% pacjentów i jest główną przyczyną zgonów. Żyły jamy brzusznej (wątrobowe, wrotne, krezkowe i inne) są zwykle zajęte, co objawia się zespołem Budda-Chiariego, zastoinową splenomegalią i bólami brzucha. Zakrzepica zatok opony twardej występuje rzadziej.

Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii (choroba Marquiafavy-Micheli): Rozpoznanie napadowej nocnej hemoglobinurii należy podejrzewać u pacjentów z niedokrwistością hemolityczną, której towarzyszy czarny mocz, leukocytopenia i małopłytkowość oraz powikłania zakrzepowe. Znaczenie ma badanie mikroskopowe osadu moczu zabarwione na obecność żelaza w celu wykrycia hemosyderynurii, pozytywny test benzydyny Gregersena z moczem.

We krwi wykrywa się niedokrwistość normochromiczną, która później może stać się hipochromiczna. Liczba retikulocytów nieznacznie wzrosła. Zmniejsza się liczba leukocytów i płytek krwi. W osoczu wzrasta zawartość wolnej hemoglobiny. W niektórych przypadkach następuje spadek zawartości żelaza w surowicy i wzrost poziomu bilirubiny. W moczu można wykryć białkomocz i liczbę hemoglobiny.

Mielogram zwykle wykazuje oznaki zwiększonej erytropoezy. W biopsji szpiku kostnego hiperplazja tkanki krwiotwórczej spowodowana wzrostem liczby erytro- i normoblastów, nagromadzenie zhemolizowanych erytrocytów w świetle rozszerzonych zatok, obszary krwotoku. Możliwy jest wzrost liczby osocza i komórek tucznych. Liczba granulocytów i megakariocytów jest zwykle zmniejszona. U niektórych pacjentów można wykryć pola dewastacji, reprezentowane przez obrzękowe zręby, komórki tłuszczowe. Wyraźny wzrost tkanki tłuszczowej w szpiku kostnym stwierdza się, gdy chorobie towarzyszy rozwój hipoplazji układu krwiotwórczego.

Test Hama (test kwasowy) i test Hartmana (test sacharozowy) są swoiste dla napadowej nocnej hemoglobinurii, ponieważ opierają się na najbardziej charakterystycznym dla tej choroby objawu – zwiększonej wrażliwości erytrocytów z defektem PNH na działanie dopełniacza.

Napadowa nocna hemoglobinuria może rozpocząć się od wcześniejszej hipoplazji układu krwiotwórczego, czasem pojawia się w późniejszych stadiach. Jednocześnie zdarzają się przypadki pojawienia się na różnych etapach choroby objawów hemolizy wewnątrznaczyniowej, z dodatnimi wynikami testów kwasowych i cukrowych. W takich przypadkach mówi się o zespole PNH lub niedokrwistości hipoplastycznej. Opisano chorych, u których rozwinęła się ostra białaczka szpikowa i erytromieloza na tle napadowej nocnej hemoglobinurii, przemijającego zespołu napadowej nocnej hemoglobinurii w ostrej białaczce mieloblastycznej, stwardnieniu kości i szpiku kostnego oraz przerzutach raka do szpiku kostnego. W dziedzicznej niedokrwistości dyserytropoetycznej z normoblastami wielojądrzastymi można wykryć dodatni test Hem.

W niektórych przypadkach jest to konieczne diagnostyka różnicowa między napadową nocną hemoglobinurią a autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną z hemolizynami termicznymi, kiedy test z sacharozą może dać fałszywie dodatni wynik. Prawidłowa diagnoza pomaga test sacharozy krzyżowej z użyciem surowicy krwi pacjenta i erytrocytów dawcy, który ujawnia obecność hemolizyn. W próbce sacharozy aktywację dopełniacza zapewnia niska siła jonowa roztworu inkubacyjnego. Ten test jest bardziej czuły, ale mniej specyficzny niż test Hama.

Najbardziej czułą i specyficzną metodą jest cytometria przepływowa, która pozwala ustalić brak protektyny i czynnika przyspieszającego inaktywację dopełniacza na erytrocytach i neutrofilach.

Diagnozę różnicową przeprowadza się z niektórymi postaciami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, występującymi z hemolizą wewnątrznaczyniową, chorobą nerek (z ciężkim białkomoczem), niedokrwistością aplastyczną, zatruciem ołowiem. W przypadku ciężkiej niedokrwistości wskazane są transfuzje erytrocytów przemytych izotonicznym roztworem chlorku sodu; w profilaktyce i leczeniu zakrzepicy - terapia przeciwzakrzepowa. Niedobór żelaza leczy się suplementami żelaza. Przydatne są preparaty tokoferolu, a także hormony anaboliczne (nerobol, retabolil).

Leczenie nocnej napadowej hemoglobinurii (choroba Marchiafavy-Micheli): Leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii jest objawowe, ponieważ nie ma swoistej terapii. Główną metodą leczenia pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią są transfuzje przemytych (co najmniej 5-krotnie) lub rozmrożonych erytrocytów, które z reguły są dobrze tolerowane przez pacjentów przez długi czas i nie powodują izosensytyzacji. Transfuzje świeżo przygotowanej krwi pełnej lub krwinek czerwonych o okresie przydatności do spożycia krótszym niż 7 dni są przeciwwskazane ze względu na możliwość zwiększonej hemolizy, rozwój kryzysów hemoglobinurii z powodu obecności leukocytów w tych mediach transfuzyjnych, co prowadzi do powstawania przeciwciał antyleukocytarnych i aktywacji dopełniacza.

Objętość i częstość transfuzji zależy od stanu chorego, stopnia zaawansowania niedokrwistości oraz odpowiedzi na trwającą transfuzję krwi. Pacjenci z napadową nocną hemoglobinurią częste transfuzje mogą być wytwarzane przeciwciała przeciw erytrocytom i przeciw leukocytom.
W tych przypadkach masę erytrocytów wybiera się według pośredniego testu Coombsa, przemywa się ją wielokrotnie solą fizjologiczną.

W leczeniu napadowej nocnej hemoglobinurii nerobol stosuje się w dawce dziennej 30-50 mg przez co najmniej 2-3 miesiące. Jednak u części pacjentów po odstawieniu leku lub w trakcie leczenia obserwuje się szybki wzrost hemolizy. Czasami przyjmowaniu tej grupy leków towarzyszy zmiana wyników prób wątrobowych, zwykle odwracalna.

W celu zwalczania hipoplazji szpiku kostnego zwykle stosuje się immunoglobulinę antytymocytarną, podobnie jak w przypadku niedokrwistości aplastycznej. Całkowita dawka 150 mg/kg jest podawana dożylnie przez 4-10 dni.

U pacjentów z napadową nocną hemoglobinurią, ze względu na stałą utratę żelaza, często rozwija się jego niedobór w organizmie. Ponieważ często obserwuje się wzrost hemolizy na tle przyjmowania preparatów żelaza, należy je stosować per os iw małych dawkach. Antykoagulanty są wskazane po operacji, ale nie należy ich podawać przez dłuższy czas. Istnieje szereg doniesień nt nagły rozwój hemoliza po podaniu heparyny.

Zgłaszano, że niektórzy pacjenci Dobry efekt biorąc pod uwagę duże dawki kortykosteroidów; androgeny mogą być pomocne.

Hipoplazja i zakrzepica szpiku kostnego, zwłaszcza u młodych pacjentów, są wskazaniami do przeszczepienia szpiku zgodnego z HLA z rodzeństwo lub siostry (jeśli występują) już we wczesnym stadium choroby. Do zniszczenia patologicznego klonu komórek wystarczy konwencjonalna chemioterapia przygotowawcza.

Skuteczność splenektomii nie została ustalona, ​​a sama operacja jest źle tolerowana przez pacjentów.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą z różnymi objawami obraz kliniczny. Utrata białka GPI-AP, spowodowana mutacjami somatycznymi na powierzchni komórki, jest wiodącym ogniwem w patogenezie. Charakterystycznymi objawami klinicznymi są hemoliza, zakrzepica i cytopenie. Złotym standardem diagnostycznym jest cytometria przepływowa. Przeszczep komórek macierzystych i czynnik biologiczny ekulizumab to najbardziej aktualne metody leczenia.

Nowoczesne metody diagnostyki i leczenia napadowej nocnej hemoglobinurii

Napadowa nocna hemoglobinuria (APG) — rzadkie (sieroce) choroby o zróżnicowanym obrazie klinicznym. Utrata białka GPI-AP, spowodowana mutacjami somatycznymi na powierzchni komórki, odgrywa wiodącą rolę w patogenezie. Charakterystycznymi objawami są hemoliza, zakrzepica i cytopenia. Złotym standardem diagnostycznym jest cytometria przepływowa. Przeszczepy komórek macierzystych i środek biologiczny ekulizumab to najnowocześniejsze metody leczenia.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką (sierocą) chorobą. Śmiertelność w PNH wynosi około 35% w ciągu 5 lat od zachorowania. Niestety większość przypadków pozostaje niezdiagnozowana. Objawy kliniczne są zróżnicowane, a pacjentów można obserwować z rozpoznaniem, takim jak niedokrwistość aplastyczna, zakrzepica niejasna etiologia, niedokrwistość hemolityczna, niedokrwistość oporna na leczenie (zespół mielodysplastyczny). Średni wiek pacjentów to 30-35 lat.

Wiodącym ogniwem w patogenezie jest utrata, spowodowana mutacją somatyczną, białka GPI-AP (białko kotwiczące glikozylo-fosfatydyloinozytolu) na powierzchni komórki. Białko to jest kotwicą, w przypadku utraty której niektóre z ważnych białek nie mogą przyczepić się do błony. Wiele białek traci zdolność łączenia, co służy do diagnozowania PNH metodą immunofenotypowania (CD59 – erytrocyty, CD16 –, CD24 – granulocyty, CD14 – monocyty). Komórki wykazujące oznaki braku badanych białek nazywane są klonami PNH. Wszystkie te białka muszą oddziaływać z białkami układu dopełniacza, w szczególności z C3b i C4b, niszcząc kompleksy enzymatyczne klasycznego i alternatywnego szlaku dopełniacza, a tym samym zatrzymać reakcję łańcuchową dopełniacza. Brak powyższych białek prowadzi do zniszczenia komórek po aktywacji układu dopełniacza.

Istnieją trzy główne zespoły kliniczne w PNH: hemolityczny, zakrzepowy i cytopeniczny. Każdy pacjent może mieć jeden, dwa lub wszystkie trzy zespoły. „Klasyczna” postać jest manifestacją choroby w postaci ciężkiej hemolizy ± zakrzepicy, szpik kostny w tej postaci jest hiperkomórkowy. Istnieje osobna postać połączenia PNH i niewydolności szpiku kostnego (PNH + niedokrwistość aplastyczna, PNH + zespół mielodysplastyczny), gdy nie ma wyraźnych objawów klinicznych, ale występują pośrednie laboratoryjne oznaki hemolizy. Wreszcie istnieje trzecia, subkliniczna postać, w której nie ma klinicznych i znaki laboratoryjne hemoliza, ale występuje niewydolność szpiku kostnego i mały (≤ 1%) klon PNH.

Hemoliza jest w dużej mierze związana z brakiem białka CD59 (błonowy inhibitor lizy reaktywnej (MIRL)) na powierzchni erytrocytów. Hemoliza w PNH jest wewnątrznaczyniowa, więc ciemny mocz (hemosyderynuria) i wielka słabość. W laboratorium rejestruje się spadek haptoglobiny (reakcja ochrona fizjologiczna z hemolizą), zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczanowej (LDH), dodatni wynik testu na obecność wolnej hemoglobiny w moczu (hemosyderynuria), zmniejszenie stężenia hemoglobiny z późniejszym wzrostem liczby retikulocytów, zwiększenie niezwiązanej frakcji bilirubiny. Test Hema (hemoliza krwinek czerwonych, gdy do próbki krwi dodaje się kilka kropli kwasu) i test sacharozy (dodatek sacharozy aktywuje układ dopełniacza) służą do diagnozowania PNH.

Obecnie uważa się, że hemoliza przebiega prawie stale, ale ma okresy nasilenia. Duża liczba wolna hemoglobina wyzwala kaskadę objawów klinicznych. Wolna hemoglobina aktywnie wiąże się z tlenkiem azotu (NO), prowadząc do rozregulowania napięcia mięśni gładkich, aktywacji i agregacji płytek krwi (bóle brzucha, dysfagia, impotencja, zakrzepica, nadciśnienie płucne). Wolna hemoglobina, która nie wiąże się z haptoglobiną, uszkadza nerki (ostra tubulonekroza, nefropatia barwnikowa) i po kilku latach może prowadzić do niewydolności nerek. Ciemny mocz rano jest spowodowany aktywacją układu dopełniacza w wyniku kwasicy oddechowej podczas snu. Brak ciemnego moczu u niektórych pacjentów przy obecności innych laboratoryjnych objawów hemolizy (podwyższony poziom LDH) nie stoi w sprzeczności z rozpoznaniem i tłumaczy się wiązaniem wolnej hemoglobiny z haptoglobiną i tlenkiem azotu oraz reabsorpcją hemoglobiny w nerkach.

Zakrzepica rozpoznawana jest u 40% chorych i jest główną przyczyną zgonu, częściej zakrzepica żył własnych wątroby (zespół Budda-Chiariego) oraz PE. Zakrzepica w PNH ma specyficzne cechy: często współwystępuje z epizodami hemolizy i występuje pomimo trwającej terapii przeciwzakrzepowej i niewielkiego klonu PNH. W uzasadnieniu patofizjologicznym zakrzepicy omówiono aktywację płytek krwi spowodowaną niedoborem CD59, aktywację śródbłonka, upośledzoną fibrynolizę, powstawanie mikrocząsteczek oraz wnikanie fosfolipidów do krwi w wyniku aktywacji układu dopełniacza. Wielu autorów wskazuje na wzrost stężenia D-dimerów i ból brzucha jako główne predyktory zakrzepicy.

Patogeneza zespołu niewydolności szpiku kostnego w PNH jest niejasna. Normalne komórki macierzyste (GPI+) i zmutowane komórki macierzyste (GPI-) współistnieją w szpiku kostnym. Pojawienie się małego (mniej niż 1%) klonu PNH często obserwuje się u pacjentów z niedokrwistością aplastyczną i zespołem mielodysplastycznym.

Złotym standardem w diagnostyce PNH jest immunofenotypowanie komórek krwi obwodowej na obecność klonu PNH. Na zakończenie badania wskazano wielkość klonu PNH w erytrocytach (CD 59-), granulocytach (CD16-, CD24-) i monocytach (CD14-). Inną metodą diagnostyczną jest FLAER (fluorescencyjnie znakowana inaktywna toksyna aerolizyna), znakowana fluorescencyjnie aerolizyna toksyny bakteryjnej, która wiąże się z białkiem GPI i inicjuje hemolizę. Zaletą tej metody jest możliwość badania wszystkich linii komórkowych w jednej próbce, wadą jest brak możliwości badania przy bardzo małej liczbie granulocytów, co obserwuje się w niedokrwistości aplastycznej.

Leczenie można podzielić na terapię podtrzymującą, profilaktykę zakrzepicy, immunosupresję, stymulację erytropoezy, przeszczep komórek macierzystych, leczenie czynnikami biologicznymi. Terapia podtrzymująca obejmuje transfuzje erytrocytów, wyznaczanie kwasu foliowego, witaminy B12, preparatów żelaza. Większość pacjentów z „klasycznym” PNH jest zależna od transfuzji. Hemochromatoza z uszkodzeniem serca i wątroby jest rzadkością u pacjentów z PNH, ponieważ hemoglobina jest filtrowana do moczu. Opisano przypadki hemosyderozy nerkowej.

Zapobieganie zakrzepicy przeprowadza się za pomocą warfaryny i heparyny drobnocząsteczkowej, INR powinien wynosić 2,5-3,5. Ryzyko zakrzepicy nie zależy od wielkości klonu PNH.

Immunosupresję przeprowadza się za pomocą cyklosporyny i immunoglobuliny antytymocytowej. Podczas ostrej hemolizy prednizolon stosuje się w krótkim czasie.

Przeszczep komórek macierzystych to jedyna metoda, która daje szansę całkowite wyleczenie. Niestety powikłania i trudności w doborze dawców związane z przeszczepami allogenicznymi ograniczają zastosowanie tej metody. Śmiertelność chorych na PNH po przeszczepie allogenicznym wynosi 40%.

Od 2002 roku na świecie stosuje się lek ekulizumab, który jest środkiem biologicznym. Lek jest przeciwciałem, które blokuje składnik C5 układu dopełniacza. Doświadczenie w stosowaniu wykazało wzrost przeżywalności, zmniejszenie hemolizy i zakrzepicy oraz wzrost jakości życia. .

Przypadek kliniczny „klasycznej” odmiany PNH.

Pacjent D., 29 lat. Skargi na osłabienie, żółte zabarwienie twardówki, ciemny mocz rano, w niektóre dni - mocz jest żółty, ale mętny, o nieprzyjemnym zapachu. W maju 2007 po raz pierwszy pojawił się ciemny mocz. We wrześniu 2007 została przebadana w Centrum Badań Hematologicznych (SSC) w Moskwie. Na podstawie obecności dodatniego testu Hema i testu sacharozowego wykrycie we krwi 37% (norma - 0) klonu erytrocytów z immunofenotypem CD55- / CD59-, hemosyderynuria, niedokrwistość, retikulocytoza we krwi do 80 % (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemia spowodowana bilirubiną pośrednią, postawiono rozpoznanie: PNH, wtórna niedokrwistość foliowa i niedokrwistość z niedoboru żelaza.

Hemoliza nasiliła się na tle ciąży w 2008 roku. W czerwcu 2008 roku, w okresie 37 tyg. cesarskie cięcie z powodu częściowego odklejenia się łożyska i zagrożenia niedotlenieniem płodu. Okres pooperacyjny był powikłany ostrym niewydolność nerek, ciężka hipoproteinemia. Na tle intensywnej terapii ostra niewydolność nerek ustąpiła czwartej doby, morfologia krwi wróciła do normy, zespół obrzękowy ustąpił. Tydzień później temperatura wzrasta do 38-39 ˚С, osłabienie, dreszcze. Postawiono diagnozę metroendometritis. Terapia była nieskuteczna, macicę usunięto rurkami. Okres pooperacyjny był powikłany niewydolnością wątroby z zespołami cholestazy, cytolizy, zapalenia mezenchymalnego, ciężkiej hipoproteinemii i trombocytopenii. W USG stwierdzono zakrzepicę żył własnych wątroby i żyła wrotna. Prowadzona terapia przeciwbakteryjna i przeciwzakrzepowa, wprowadzenie hepatoprotektorów, prednizolonu, Terapia zastępcza FFP, EMOLT, trombokoncentrat.

Była ponownie hospitalizowana w Państwowym Centrum Naukowym z powodu zakrzepicy żyły wrotnej i własnej wątroby, zakrzepicy drobnych gałązek tętnica płucna, rozwój powikłania infekcyjne z szybko rosnącym wodobrzuszem. Prowadzona intensywna terapia przeciwzakrzepowa, antybiotykoterapia doprowadziła do częściowej rekanalizacji żyły wrotnej i żył właściwych wątroby, odnotowano zmniejszenie wodobrzusza. W przyszłości pacjentowi długotrwale wstrzykiwano heparynę drobnocząsteczkową – kleksan.

Obecnie, zgodnie z parametrami laboratoryjnymi, u pacjenta występuje hemoliza - spadek hemoglobiny do 60-65 g/l (norma 120-150 g/l), retikulocytoza do 80% (norma - 0,7-1%), wzrost Poziomy LDH do 5608 U / l (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinemia do 300 μmol / l (norma - 4-20 μmol / l). Immunofenotypowanie krwi obwodowej – całkowita wartość klonu erytrocytów PNH 41% (prawidłowa – 0), granulocyty – FLAER-/CD24 – 97,6% (prawidłowa – 0), Monocyty – FLAER-/CD14 – 99,3% (prawidłowa – 0) . Ciągłą terapię zastępczą prowadzi się przemytymi erytrocytami (2-3 transfuzje co 2 miesiące), kwasem foliowym, preparatami żelaza, witaminą B12. Ze względu na bardzo duże ryzyko trombogenne prowadzona jest terapia warfaryną (INR - 2,5). Chora została wpisana do krajowego rejestru PNH w celu planowania terapii ekulizumabem.

Przypadek kliniczny współistnienia niedokrwistości aplastycznej i PNH.

Pacjent E., 22 lata. Skargi na ogólne osłabienie, szum w uszach, krwawienie z dziąseł, siniaki na ciele, utrata masy ciała do 3 kg, gorączka do 38 g.

Początek choroby jest stopniowy, około 1 roku życia, kiedy na ciele zaczęły pojawiać się siniaki. Sześć miesięcy temu złączyły się krwawiące dziąsła, nasiliło się ogólne osłabienie. W kwietniu 2012 roku odnotowano spadek stężenia hemoglobiny do 50 g/l. W Centralnym Szpitalu Powiatowym terapia witaminą B12 i preparatami żelaza nie przyniosła pozytywnego efektu. Na oddziale hematologii Republikańskiego Szpitala Klinicznego - ciężka niedokrwistość, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenia 54 × 10 9 / l (norma - 180-320 × 10 9 /l), wzrost LDH - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

Według biopsji aspiracyjnej szpiku kostnego, spadek zarodków megakariocytów. Immunofenotypowanie krwi obwodowej – całkowita wartość klonu erytrocytów PNH 5,18%, granulocytów – FLAER-/CD24 – 69,89%, monocytów – FLAER-/CD14 – 70,86%.

Chory był trzykrotnie przetaczany krwią erytrocytów. Obecnie rozważana jest możliwość allogenicznego przeszczepu komórek macierzystych lub powołania terapii biologicznej.

AV Kosterina, A.R. Achmadejew, M.T. Sawinowa

Kazański Państwowy Uniwersytet Medyczny

Republikański Szpital Kliniczny Ministerstwa Zdrowia Republiki Tatarstanu w Kazaniu

Kosterina Anna Valentinovna – Asystent Oddziału Terapii Szpitalnej KSMU

Literatura:

1. Luzzatto L. Napadowa nocna hemoglobinuria. Hematologia 2000 // Program edukacyjny Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego. - 2000 r. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. glin. dla Międzynarodowa grupa interesu PNH. Rozpoznanie i leczenie napadowej nocnej hemoglobinurii // Krew. - 2005. - Cz. 106, nr 12. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis SM, Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. Historia naturalna napadowej nocnej hemoglobinurii // N. Engl. J. Med. - 1995. - Cz. 333, nr 19. - R. 1253-8.

4. Brodsky RA, Mukhina GL, Li S. et. glin. Ulepszone wykrywanie i charakterystyka napadowej nocnej hemoglobinurii przy użyciu fluorescencyjnej aerolizyny // Am. J. Clin. Patol. - 2000. - Cz. 114, nr 3. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. Pierwotna profilaktyka warfaryną zapobiega zakrzepicy w napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH) // Krew. - 2003. - Cz. 102, nr 10. - R. 3587-91.

6. Kelly RJ, Hill A., Arnold LM et. glin. Długotrwałe leczenie ekulizumabem w napadowej nocnej hemoglobinurii: trwała skuteczność i lepsze przeżycie // Krew. - 2011. - Cz. 117, nr 25. - R. 6786-92.