Rokowanie w niedokrwistości złośliwej. Niedokrwistość złośliwa: objawy i leczenie Niedokrwistość złośliwa i rak żołądka

O tym, co to jest - niedokrwistość złośliwa, większość pacjentów dowiaduje się w gabinecie lekarskim po wykonaniu badań krwi. W zwykłym życiu ludzie z reguły nie spotykają się z tym terminem. Niedokrwistość złośliwa to choroba, która charakteryzuje się naruszeniem hematopoezy na tle spadku witaminy B12 w organizmie. Niedokrwistość złośliwa jest również nazywana niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 lub chorobą Addisona-Birmera.

Według ICD10 niedokrwistości złośliwej przypisano kod D51.0, a według ICD 9 kod 281.0.

Gdy poziom witaminy B12 w organizmie spada, szpik kostny zastępuje normalne prekursory czerwonych krwinek bardzo dużymi komórkami (megaloblastami). Nie mają możliwości dalszej degeneracji do erytrocytów, co prowadzi do zmniejszenia ich liczby. Jeśli leczenie nie zostanie rozpoczęte na czas, u osoby rozwinie się anemia i rozpocznie się proces degeneracji tkanki nerwowej.

Niedokrwistość złośliwa - co to jest?

Po raz pierwszy świat dowiedział się o niedokrwistości złośliwej w 1855 roku dzięki pracy naukowca Addisona. Nazwał tę chorobę niedokrwistością idiopatyczną, czyli niedokrwistością o nieznanym pochodzeniu.

To naruszenie zostało bardziej szczegółowo opisane przez naukowca o imieniu Brimer, co miało miejsce w 1868 roku. To on nadał nazwę chorobie, która niezmieniona do naszych czasów przeszła. Niedokrwistość złośliwa oznacza niedokrwistość złośliwą.

Przez długi czas choroba ta była uważana za nieuleczalną. Jednak w 1926 roku naukowcy Minot i Murphy odkryli, że niedokrwistość złośliwą można wyleczyć, jedząc surową wątrobę. W tamtym czasie ta innowacyjna metoda leczenia nazywana była terapią wątroby.

Kolejnym naukowcem, który kontynuował badanie problemu niedokrwistości złośliwej, jest W.B. Castle. Na podstawie prac naukowych swoich poprzedników stwierdził, że oprócz kwasu solnego i pepsyny organizm ludzki wytwarza jeszcze jeden czynnik wewnętrzny zawierający śluzy i peptydy. Substancja ta jest wytwarzana w błonie śluzowej żołądka. To właśnie ten wewnętrzny czynnik łączy się z witaminą B12, która pochodzi z zewnątrz w niestabilny, ale mobilny kompleks. Wnika do części osocza krwi, przez nią przedostaje się do wątroby i osadza się w niej w postaci kompleksu białko-B12-witamina. To właśnie ten związek bierze czynny udział w procesie hematopoezy. Castle był w stanie ustalić, że u osób cierpiących na niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 brakuje trzeciego czynnika wewnętrznego (czynnika Castle'a), który jest wytwarzany w błonie śluzowej żołądka. Jednak w tym czasie naukowiec nie mógł ustalić, czy witamina B12 była czynnikiem zewnętrznym.

Stało się to znane dopiero w 1948 roku dzięki naukowcom Ricksowi i Smithowi.

Niemożliwe jest nazwanie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 rzadką chorobą. Jest diagnozowana u co 110-180 osób na 100 000 osób. Większość osób z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 mieszka w Skandynawii i Wielkiej Brytanii. Co więcej, są to głównie pacjenci w dość dojrzałym wieku. Jeśli jednak w rodzinie zostanie prześledzona obciążona historia, w młodym wieku może rozwinąć się niedokrwistość złośliwa. Kobiety częściej niż mężczyźni cierpią na niedokrwistość z niedoboru witaminy B12. Na każde 10 pacjentek przypada 7 mężczyzn.

Niedokrwistość złośliwa może mieć trzy stopnie nasilenia:

Wraz ze spadkiem poziomu hemoglobiny we krwi do 90-110 g / l niedokrwistość uważana jest za łagodną.

Przy spadku poziomu hemoglobiny we krwi do 70-90 g / l mówią o niedokrwistości o umiarkowanym nasileniu.

Jeśli poziom hemoglobiny spadnie poniżej 70 g/l, to niedokrwistość jest ciężka.

W zależności od tego, co spowodowało rozwój niedokrwistości złośliwej, rozróżnia się następujące formy:

Niedokrwistość pokarmowa (odżywcza), którą najczęściej diagnozuje się u dzieci w młodym wieku. Zaburzenie to można jednak zaobserwować również u dorosłych, którzy celowo ograniczają swoją dietę w produkty zwierzęce. Zagrożone są również wcześniaki, niemowlęta karmione mieszanką i niemowlęta karmione kozim mlekiem.

Klasyczna niedokrwistość złośliwa, która rozwija się na tle procesów zanikowych w błonie śluzowej żołądka. Prowadzi to do tego, że komórki organizmu nie są w stanie wytworzyć czynnika wewnętrznego.

Młodzieńcza niedokrwistość złośliwa objawiająca się niewydolnością gruczołów dna. Stają się niezdolni do produkcji mukoproteiny gruczołowej. W takim przypadku błona śluzowa żołądka działa zgodnie z oczekiwaniami. Jeśli rozpoczniesz leczenie niedokrwistości młodzieńczej, możesz osiągnąć całkowite wyleczenie.

Wyróżnia się także rodzinną niedokrwistość złośliwą (choroba Olgi Imerslund). Rozwija się, gdy dochodzi do naruszenia transportu i wchłaniania witaminy B12 w jelicie. Będzie wyraźnym znakiem diagnostycznym takiego naruszenia.

Przyczyny, które mogą prowadzić do rozwoju niedokrwistości złośliwej, mogą być następujące:

Niedokrwistość złośliwa (syn. choroba Addisona-Birmera, niedokrwistość z niedoboru b12, niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość megaloblastyczna) jest patologią układu krwiotwórczego, która występuje na tle znacznego braku witaminy B12 w organizmie lub z powodu problemów z wchłanianiem ten składnik. Warto zauważyć, że choroba może wystąpić po około 5 latach od zaprzestania przyjmowania takiego składnika do organizmu.

Na powstawanie takiej choroby może mieć wpływ wiele czynników predysponujących, od złego odżywiania po szeroki zakres chorób związanych z wieloma narządami i układami wewnętrznymi.

Obraz kliniczny jest niespecyficzny i obejmuje:

• bladość skóry;
• wahania tętna;
• duszność
• osłabienie i złe samopoczucie;
• zaburzenie wrażliwości.

Rozpoznanie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 jest możliwe dzięki informacjom uzyskanym podczas laboratoryjnych badań krwi. Jednak, aby znaleźć czynnik sprawczy, mogą być wymagane zabiegi instrumentalne i czynności wykonywane osobiście przez klinicystę.

Leczenie choroby polega na stosowaniu metod zachowawczych, w tym:

• przyjmowanie leków;
• przestrzeganie specjalnie opracowanej diety oszczędzającej.

Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób Dziesiątej Rewizji przypisuje takiemu zaburzeniu odrębny kod. Wynika z tego, że anemia megaloblastyczna ma kod ICD-10 D51.

Etiologia

Choroba Addisona-Birmera jest uważana za dość rzadką chorobę, która w zdecydowanej większości przypadków występuje u osób w wieku powyżej 40 lat. Nie oznacza to jednak wcale, że patologia nie może rozwinąć się u osób w różnym wieku, w tym u dzieci. Ponadto należy zauważyć, że choroba ta najczęściej dotyka przedstawicieli słabszej płci.

Normalnie organizm ludzki potrzebuje codziennie witaminy B12 w ilościach od 1 do 5 mikrogramów. Ta dawka jest często zaspokajana przez przyjmowanie tej substancji z jedzeniem. Z tego wynika, że ​​najczęściej niedokrwistość złośliwa jest wynikiem niedożywienia.

Ponadto przyczyną niedokrwistości złośliwej mogą być:

• niewystarczająca ilość czynnika wewnętrznego Castle, zwanego również glikoproteiną;
• zmiany strukturalne w żołądku lub jelicie cienkim;
• infiltracja lub bakterie chorobotwórcze, które wchłaniają witaminę B12;
• powstawanie nowotworów złośliwych;
• przewlekła postać alkoholizmu;
• irracjonalne używanie narkotyków;
• całkowite lub częściowe usunięcie żołądka;
• uchyłki jelita cienkiego;
• gruźlica jelita krętego;
• dysfunkcja tarczycy;
• choroby wątroby i nerek;
• wegetarianizm.

Głównymi czynnikami ryzyka, które zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju takiej choroby, są zaawansowany wiek i obecność patologii żołądka w historii klinicznej.

Niedokrwistość megaloblastyczna u noworodków jest najczęściej związana ze zwiększonym spożyciem witaminy B12, która znajduje się w mleku matki. Często cierpią niemowlęta, których matki nie jedzą mięsa.

Klasyfikacja

Niedokrwistość złośliwa ma kilka stopni nasilenia, które różnią się w zależności od stężenia hemoglobiny we krwi:

• łagodny stopień - poziom białka zawierającego żelazo wynosi 90-110 g / l;
• umiarkowany stopień - wskaźniki wahają się od 70 do 90 g / l;
• ciężki - zawiera mniej niż 70 g / l hemoglobiny.

Specjaliści z dziedziny genetyki wyróżniają grupę osób, u których rozwinęła się podobna choroba na tle zaostrzonej dziedziczności. Tak więc istnieją następujące formy anemii złośliwej spowodowanej zaburzeniami genetycznymi:

• klasyczny, w którym dochodzi do naruszenia wchłaniania witamin B12;
• młodzieńczy, gdy występują oznaki choroby autoimmunologicznej;
• nastoletnie, uzupełnione kompleksem objawów Imerslund-Gresbek;
• wrodzona niedokrwistość złośliwa, która prawdopodobnie rozwija się na tle mutacji genu.

Objawy

Niedokrwistość megaloblastyczna ma niespecyficzne objawy, czyli takie, które nie mogą dokładnie wskazać przebiegu tej konkretnej choroby. Główne zewnętrzne objawy kliniczne takiej choroby to:

• zwiększone tętno;
• bladość skóry;
• zawroty głowy;
• osłabienie i zmęczenie;
• szmery w sercu;
• niewielki wzrost wskaźników temperatury;
• duszność podczas aktywności fizycznej;
• utrata apetytu;
• zaburzenie stolca;
• suchość, pieczenie i ból w języku;
• nabycie szkarłatnego odcienia z języka;
• drętwienie i ograniczona ruchliwość kończyn;
• słabe mięśnie;
• zmiana chodu;
• parapareza nóg;
• nietrzymanie moczu i stolca;
• naruszenie bólu, wrażliwości dotykowej i na wibracje;
• problemy ze snem, aż do jego całkowitej nieobecności;
• halucynacje;
• spadek funkcji poznawczych;
• w przedstawicielkach płci żeńskiej;
• zmniejszenie pociągu seksualnego do płci przeciwnej;
• utrata masy ciała;
• szum w uszach;
• pojawienie się „much” na oczach;
• stany omdlenia.

Objawy niedokrwistości złośliwej u dzieci, oprócz powyższych, obejmują:

• opóźnienie wzrostu;
• naruszenie harmonijnego rozwoju;
• spadek odporności układu odpornościowego, dlatego bardzo często występują choroby zapalne i zakaźne, a choroby przewlekłe są znacznie cięższe.

Diagnostyka

Hematolog może postawić diagnozę choroby Addisona-Birmera, ale specjaliści tacy jak gastroenterolog, pediatra i neurolog mogą być również zaangażowani w taki proces.

Podstawą środków diagnostycznych są dane uzyskane w trakcie badań laboratoryjnych, ale muszą one być koniecznie poprzedzone takimi manipulacjami, jak:

• badanie historii medycznej, które przeprowadza się w celu poszukiwania głównego patologicznego czynnika etiologicznego;
• zebranie historii rodzinnej i życiowej pacjenta;
• pomiar wskaźników tętna i temperatury;
• dokładne badanie fizykalne i neurologiczne;
• słuchanie dźwięków narządów ludzkich za pomocą fonendoskopu;
• szczegółowe badanie pacjenta w celu uzyskania szczegółowych informacji dotyczących obecnego zespołu objawów.

Wśród badań laboratoryjnych warto wyróżnić:

• ogólne kliniczne i biochemiczne badania krwi;
• ogólna analiza moczu;
• badanie mikroskopowe punktu i biopsji;
• współprogram.

Diagnostyka instrumentalna obejmuje wykonanie:

• FGDS i EKG;
• ultrasonografia jamy brzusznej;
• radiografia i irygografia;
• elektroencefalografia;
• CT i MRI;
• mielogramy;
• gastroskopia;
• biopsja endoskopowa;
• nakłucie szpiku kostnego.

Niedokrwistość złośliwą należy odróżnić od innych rodzajów niedokrwistości, takich jak:

• niedobór kwasu foliowego.

Leczenie

Leczenie niedokrwistości megaloblastycznej opiera się na zastosowaniu zachowawczych środków terapeutycznych. Przede wszystkim wymagana jest korekta warunków, które doprowadziły do ​​powstania takiej choroby. W takim przypadku schemat dobierany jest indywidualnie dla każdego pacjenta.

• wstrzyknięcia domięśniowe, gdy podaje się preparaty zawierające witaminę B12;
• terapia dietetyczna, która pokazuje spożywanie żywności wzbogaconej białkiem zwierzęcym;
• transfuzja krwi;
• stosowanie tradycyjnych receptur medycyny.

Ponieważ leczenie niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 nie będzie kompletne bez diety oszczędzającej, zaleca się wprowadzenie do diety pacjentów wraz z przyjmowaniem leków:

• odmiany dietetyczne mięsa i ryb;
• produkty mleczne i z kwaśnego mleka;
• owoce morza;
• twardy ser;
• jaja kurze;
• grzyby i rośliny strączkowe;
• kukurydza i ziemniaki;
• gotowana kiełbasa i kiełbaski.

Leczenie niedokrwistości złośliwej obejmuje stosowanie leków alternatywnych na receptę. Najskuteczniejszymi składnikami wywarów leczniczych i naparów są:

• pokrzywa;
• korzeń mniszka lekarskiego;
• krwawnik pospolity;
• wierzbowiec;
• kwiaty gryki;
• liście brzozy;
• koniczyna;
• pędzel.

Na ogół terapia takiej choroby trwa od 1,5 do 6 miesięcy.

Możliwe komplikacje

Niedokrwistość złośliwa przy całkowitym braku leczenia i ignorowaniu objawów klinicznych może prowadzić do rozwoju następujących powikłań:

• mieloza linowa;
• śpiączka;
• naruszenie funkcjonowania ważnych narządów, takich jak nerki lub wątroba;
• peryferyjny;
• tworzenie;

Profilaktyka i rokowanie

Aby zapobiec rozwojowi takiej choroby, ludzie powinni przestrzegać tylko kilku prostych zasad. Dlatego profilaktyka niedokrwistości z niedoboru witaminy B12 obejmuje następujące zalecenia:

• utrzymanie zdrowego i aktywnego stylu życia;
• kompletne i zbilansowane żywienie;
• przyjmowanie leków wyłącznie zgodnie z zaleceniami lekarza prowadzącego;
• przyjmowanie kursów terapii witaminowej po operacji;
• wczesna diagnoza i eliminacja wszelkich chorób prowadzących do zmniejszenia produkcji lub wchłaniania witaminy B12;
• regularne wizyty w placówce medycznej w celu kompleksowego badania.

Rokowanie w przypadku niedokrwistości megaloblastycznej w zdecydowanej większości sytuacji jest korzystne, a złożone długotrwałe leczenie pozwala nie tylko całkowicie wyleczyć się z takiej choroby, ale także pozbyć się czynnika prowokującego, co zmniejszy szanse na nawroty i powikłania.

Czy wszystko w artykule jest poprawne z medycznego punktu widzenia?

Odpowiadaj tylko wtedy, gdy masz potwierdzoną wiedzę medyczną

Niedokrwistość złośliwa (niedokrwistość z niedoboru witaminy B12) to choroba wywoływana przez upośledzoną hematopoezę (tworzenie się komórek krwi), która rozwija się w wyniku braku witaminy B12 w organizmie.

Objawy niedokrwistości złośliwej

Niedokrwistość rozwija się dość wolno i w początkowym okresie nie ma konkretnych objawów. Pacjenci skarżą się na osłabienie, zmęczenie, duszność i przyspieszone bicie serca podczas wysiłku, a także zawroty głowy.

W przypadku ciężkiej niedokrwistości skóra staje się blada, żółtaczkowa, pojawia się zażółcenie twardówki. Niektórzy pacjenci obawiają się bólu języka i upośledzenia połykania związanego z rozwojem zapalenia języka (zapalenie języka), możliwe jest również powiększenie śledziony, a czasem wątroby.

Niedokrwistość złośliwa charakteryzuje się uszkodzeniem układu nerwowego zwanym mielozą linową. Pierwszym objawem są zaburzenia czucia z ciągłym bólem kończyn, przypominającym mrowienie, pełzanie i drętwienie. Pacjenci obawiają się wyraźnego osłabienia mięśni, w wyniku którego chód jest zaburzony, może rozwinąć się zanik mięśni.

Jeśli choroba nie jest leczona, wpływa to na rdzeń kręgowy. Przede wszystkim występuje symetryczna zmiana kończyn dolnych, naruszenie wrażliwości na powierzchnię i ból. Zmiana ma charakter wstępujący i może rozprzestrzenić się na brzuch i powyżej. Dochodzi do naruszenia wrażliwości wibracyjnej i głębokiej, słuchu i zapachu. Być może występowanie zaburzeń psychicznych, pojawienie się omamów słuchowych i wzrokowych, urojeń, a także upośledzenie pamięci.

W najcięższych przypadkach pacjenci doświadczają wyczerpania, zahamowania odruchów i porażenia kończyn dolnych.

Przyczyny niedokrwistości złośliwej

Najczęściej ta postać niedokrwistości rozwija się, gdy upośledzone jest wchłanianie cyjanokobalaminy (witaminy B12) i kwasu foliowego w żołądku. Wynika to z wrodzonych i nabytych chorób przewodu pokarmowego, takich jak choroba Leśniowskiego-Crohna, celiakia i Sprue, zaburzenia wchłaniania (brak wchłaniania składników odżywczych w jelicie), chłoniak jelitowy. Bardzo często pacjenci mają naruszenie produkcji wewnętrznego czynnika Castle, który jest niezbędny do wchłaniania cyjanokobalaminy.

Przyczynami rozwoju niedokrwistości złośliwej mogą być: niedobór witaminy B12 z pożywienia w wyniku wegetarianizmu lub niezbilansowanej diety, alkoholizm, żywienie pozajelitowe oraz anoreksja o charakterze neuropsychicznym.

Nierzadko zdarza się również, że kobiety w ciąży i karmiące piersią oraz osoby cierpiące na łuszczycę i złuszczające zapalenie skóry rozwijają anemię, ponieważ mają zwiększone zapotrzebowanie na witaminę B12.

Niedokrwistość złośliwa w czasie ciąży

Niedokrwistość złośliwa może rozwinąć się przy niewystarczającym spożyciu cyjanokobalaminy i kwasu foliowego do ciała kobiety w ciąży.

Choroba może rozpocząć się w drugiej połowie ciąży, prowadzi do gwałtownego zmniejszenia produkcji czerwonych krwinek przez szpik kostny, podczas gdy zawartość hemoglobiny w nich jest normalna lub nawet podwyższona. Zmiany te znajdują odzwierciedlenie w wynikach klinicznych badań krwi, dlatego ważne jest terminowe wykonywanie przepisanych przez lekarza badań krwi.

Niedokrwistość złośliwa rozwija się powoli u kobiet w ciąży, pojawia się blada skóra, kobiety skarżą się na osłabienie i zmęczenie, co daje lekarzowi możliwość podejrzenia anemii. Później mogą dołączyć zaburzenia trawienia. Uszkodzenie układu nerwowego jest niezwykle rzadkie, możliwe jest niewielkie zmniejszenie wrażliwości kończyn.

Należy leczyć niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 u kobiet w ciąży, ponieważ obecność tej choroby zwiększa ryzyko odklejenia łożyska, porodu przedwczesnego i urodzenia martwego dziecka. Leczenie odbywa się zgodnie z ogólnym schematem, a po porodzie zwykle następuje powrót do zdrowia.

Niedokrwistość złośliwa u dzieci

Najczęściej niedokrwistość złośliwa dotyka dzieci z dziedzicznymi zaburzeniami przewodu pokarmowego, w wyniku czego upośledzone jest wchłanianie witaminy B12. Jest to niezwykle rzadkie, ale nadal zdarzają się przypadki niedokrwistości u dzieci w wyniku niedostatecznego spożycia witamin z pożywienia (karmienie piersią przez matkę wegetariankę, niezbilansowane żywienie).

U dzieci z chorobami dziedzicznymi niedokrwistość rozwija się już w trzecim miesiącu życia, ale objawy mogą pojawić się dopiero w trzecim roku życia.

Przy badaniu takich dzieci zwraca się uwagę na suchość i łuszczenie się skóry, a także ich cytrynowy odcień, zapalenie języka i powiększenie śledziony. Zmniejsza się apetyt pacjentów, obserwuje się zaburzenia trawienia. Dzieci dość często chorują. W ciężkich przypadkach możliwe jest opóźnienie w rozwoju fizycznym.

Leczenie niedokrwistości złośliwej

Niedokrwistość złośliwa dobrze reaguje na leczenie, które powinno mieć przede wszystkim na celu wyeliminowanie czynnika wywołującego chorobę. Niezbędne jest leczenie chorób przewodu pokarmowego i zbilansowanie odżywiania.

W celu normalizacji hematopoezy w szpiku kostnym stosuje się terapię zastępczą, która polega na dożylnym podaniu witaminy B12. Już po pierwszych wstrzyknięciach leku pacjenci zauważają znaczną poprawę samopoczucia, a wyniki badań krwi ulegają normalizacji. Przebieg leczenia może trwać miesiąc lub dłużej, w zależności od ciężkości niedokrwistości i pośrednich wyników leczenia.

Aby uzyskać stabilną remisję choroby, konieczne jest kontynuowanie terapii przez sześć miesięcy. Pacjentom podaje się cotygodniowe podawanie cyjanokobalaminy przez 2 miesiące, następnie zastrzyki leku wykonuje się 1 raz na 2 tygodnie.

Nie zaleca się wyznaczania leków zawierających żelazo w tej postaci niedokrwistości.

Odżywianie w przypadku niedokrwistości złośliwej

Pacjenci z niedokrwistością złośliwą wymagają zbilansowanej diety zawierającej wystarczającą ilość białka i witamin. Konieczne jest spożywanie wołowiny (zwłaszcza języka i serca), mięsa króliczego, jaj, owoców morza (ośmiornica, węgorz, okoń morski, makrela dorsza itp.), nabiału, grochu, roślin strączkowych. Tłuszcze należy ograniczyć, ponieważ spowalniają procesy hematopoezy w szpiku kostnym.

Użytecznym potwierdzeniem poprawności rozpoznania jest hematologiczny efekt leczenia witaminą 12. Efekt ten może być maskowany przez niewłaściwe stosowanie kwasu foliowego u pacjentów z przypuszczalnie niepowikłanym niedoborem witaminy B12.

Diagnoza niedoboru kwasu foliowego

Najbardziej pouczającym sposobem wykrycia niedoboru kwasu foliowego jest określenie jego stężenia w krwinkach czerwonych. Kwas foliowy wchodzi do erytrocytów podczas erytropoezy szpiku kostnego, a następnie nie jest zawarty w dojrzałych erytrocytach. W tym sensie erytrocyty są tkankami, a stężenie w nich kwasu foliowego (145-450 ng / ml całkowitej objętości erytrocytów) jest około 20 razy lub więcej wyższe niż w surowicy. Zawartość kwasu foliowego w erytrocytach zmienia się tylko wtedy, gdy do krwiobiegu dostają się młode komórki o różnym poziomie folianów, a zatem występują powoli. Obniżony poziom kwasu foliowego w erytrocytach jest charakterystyczny dla długotrwałego niedoboru kwasu foliowego.

sa, niekoniecznie oznacza to niedobór kwasu foliowego. Nawet najmniejsza hemoliza w pobranej próbce krwi powoduje wzrost kwasu foliowego w surowicy i zniekształca wynik badania.

Można uznać, że niedokrwistość megaloblastyczna u tego pacjenta jest spowodowana niedoborem kwasu foliowego, jeśli poziom witaminy B12 w surowicy krwi jest prawidłowy lub jeśli jej wchłanianie nie jest zaburzone, niezależnie od jej zawartości w surowicy. Utrzymująca się megaloblastoza oporna na terapię witaminą B12 również wskazuje na niedobór kwasu foliowego.

NIEDOKRWISTOŚĆ ZŁOŚLIWA

Definicja

Niedokrwistość złośliwa to choroba charakteryzująca się hematopoezą megaloblastyczną i (lub) zmianami w układzie nerwowym spowodowanymi niedoborem witaminy B12, który występuje przy ciężkim zanikowym zapaleniu żołądka.

Częstotliwość

Wśród mieszkańców Europy Północnej oraz w populacjach imigrantów z Europy Północnej częstość niedokrwistości złośliwej (PA) jest

stawki 110-180								populacja.
					osiąga 1%.
						wyniosła 2,5%,			i wśród mieszkańców
			w północno-zachodniej Anglii wynosił 3,7%
					rodzina		predyspozycje

populacja pacjentów była młodsza. Stosunek chorych kobiet i mężczyzn wynosi stale 10:7.

Etiologia

W rozwoju biorą udział trzy czynniki: PAa) predyspozycje rodzinne, b) ciężkie zanikowe zapalenie żołądka, c) związek z procesami autoimmunologicznymi.

W Wielkiej Brytanii predyspozycje rodzinne do PA stwierdzono u 19% pacjentów, aw Danii u 30%.Średni wiek pacjentów to 51 lat w grupie z predyspozycją rodzinną i 66 lat w grupie bez predyspozycji rodzinnych. U bliźniąt jednojajowych PA wystąpiło mniej więcej w tym samym czasie. Badania Callender, Denborough (1957)

wykazali, że 25% krewnych pacjentów z PA cierpi na achlorhydrię, au 1/3 krewnych z achlorhydrią (8% wszystkich) zawartość witaminy B12 w surowicy jest obniżona, a jej wchłanianie upośledzone. Istnieje związek między grupą krwi A z jednej strony a PA i rakiem żołądka, z drugiej strony nie ma wyraźnego związku z systemem HLA.

Minęło ponad 100 lat, odkąd Fenwick (1870) stwierdził zanik błony śluzowej żołądka i zaprzestanie produkcji pepsynogenu u pacjentów z PA. Achlorhydria i pozorny brak czynnika wewnętrznego w soku żołądkowym są charakterystyczne dla wszystkich pacjentów. Obie substancje są wytwarzane przez komórki okładzinowe żołądka. Zanik błony śluzowej obejmuje proksymalne dwie trzecie żołądka. Większość lub wszystkie komórki wydzielające obumierają i są zastępowane komórkami tworzącymi śluz, czasami typu jelitowego. Obserwuje się naciek limfocytarny i plazmatyczny. Taki obraz jest jednak typowy nie tylko dla PA, występuje on również w prostym zanikowym zapaleniu żołądka u pacjentów bez nieprawidłowości hematologicznych, u których PA nie rozwija się nawet po 20 latach obserwacji.

Trzeci czynnik etiologiczny jest reprezentowany przez składnik odpornościowy. U pacjentów z PA stwierdzono dwa rodzaje autoprzeciwciał:

komórki okładzinowe i czynnik wewnętrzny.

Metodą immunofluorescencji w surowicy 80-90% pacjentów z PA wykrywa się przeciwciała, które reagują z komórkami okładzinowymi żołądka. Te same przeciwciała są obecne w surowicy 5-10% zdrowych osób. U starszych kobiet częstość wykrywania przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka sięga 16%. Badanie mikroskopowe próbek biopsyjnych błony śluzowej żołądka u prawie wszystkich osób z przeciwciałami surowicy przeciwko komórkom okładzinowym żołądka ujawnia zapalenie żołądka. Wprowadzenie przeciwciał do komórek okładzinowych żołądka u szczurów prowadzi do rozwoju umiarkowanych zmian zanikowych, znacznego zmniejszenia wydzielania kwasu i czynnika wewnętrznego. Przeciwciała te oczywiście odgrywają ważną rolę w rozwoju atrofii błony śluzowej żołądka.

Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu są obecne w surowicy 57% pacjentów z PA i rzadko występują u osób, które nie cierpią na tę chorobę. Po podaniu doustnym przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu hamują wchłanianie witaminy B12 ze względu na ich związek z czynnikiem wewnętrznym, co zapobiega wiązaniu się tego ostatniego z witaminą B!2.

IgG. U niektórych pacjentów przeciwciała są obecne tylko w soku żołądkowym. Na podstawie wykrycia przeciwciał zarówno w surowicy, jak i soku żołądkowym można stwierdzić, że takie przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu wykrywa się u około 76% pacjentów.

Inną formą odpowiedzi immunologicznej na czynnik wewnętrzny jest odporność komórkowa mierzona w testach hamowania migracji leukocytów lub transformacji blastycznej limfocytów. Odporność komórkową stwierdza się u 86% pacjentów. Jeśli połączymy wyniki wszystkich testów, tj. dane dotyczące obecności przeciwciał humoralnych w surowicy, wydzielinie żołądkowej, kompleksów immunologicznych w wydzielinie żołądkowej i

odporności komórkowej na czynnik wewnętrzny, okazuje się, że składnik odpornościowy występuje u 24 na 25 pacjentów z PA.

Zgodnie ze współczesnymi koncepcjami limfocyty zawierają wszystkie niezbędne informacje do produkcji jakichkolwiek anty-

wytwarzają „autoprzeciwciała” przeciwko komórkom okładzinowym, czynnikowi wewnętrznemu i dość często przeciwko komórkom tarczycy, przytarczyc, nadnerczy i wysp Langerhansa. Tendencja do powstawania autoprzeciwciał jest rodzinna, w każdym razie przeciwciała te występują z dużą częstotliwością u zdrowych krewnych, a niektórzy krewni rozwijają odpowiednie choroby. Nie jest jasne, co jest pierwotne w rozwoju zanikowego zapalenia żołądka. Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym zakłócają normalną regenerację błony śluzowej. Możliwe, że to przeciwciała wywołują proces zanikowy. Sterydy, niszcząc limfocyty, przyczyniają się do odwrotnego rozwoju procesu

sa i regeneracja atrofii błony śluzowej. Atrofia znacznie zmniejsza objętość

Spożywam wydzielinę żołądkową i produkcję czynnika wewnętrznego.

Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu neutralizują jego resztkowe ilości, powodując przyswajanie witaminy B)