Objawy niedokrwistości Addisona Biermera. Niedokrwistość złośliwa (choroba Addisona-Birmera, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12)

Inna nazwa: niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość z niedoboru witaminy B12, niedokrwistość megaloblastyczna

Choroba spowodowana upośledzoną hematopoezą spowodowaną brakiem witaminy B12 w organizmie.

Objawy oczu. Siatkówka jest blada lub szara, możliwe są krwotoki w siatkówce, częściowy zanik nerwy wzrokowe. Typowy mroczek centralny ze znacznym pogorszeniem widzenia, szybko regenerujący się pod wpływem terapii witaminą B12, twardówka podżółtaczkowa.

Ogólne manifestacje. Charakteryzuje się objawami uszkodzenia przewodu pokarmowego, tkanki krwiotwórczej i system nerwowy.

Pojawiają się osłabienie, duszność, zmęczenie, zaburzenia dyspeptyczne. Wraz z zaostrzeniem choroby, bladością skóry z cytrynowo-żółtym odcieniem, charakterystycznym zapaleniem języka Gunthera, procesy zapalne (język „oparzony”) są początkowo bardziej wyraźne, później - zanikowe (język „lakierowany”). Zmiany zapalno-zanikowe często rozprzestrzeniają się na błonę śluzową dziąseł, policzków, gardła, przełyku.

Wątroba jest powiększona, śledziona jest gęsta. Pacjenci mają skłonność do otyłości. Wykryto anomalię żołądkową, natomiast w soku żołądkowym nie ma wewnętrznego czynnika żołądkowego Zamku. Gastroskopia ujawnia zagnieżdżoną lub całkowitą atrofię błony śluzowej żołądka.

Od strony ośrodkowego układu nerwowego możliwe są objawy tabetyczne oraz objawy porażenia kręgosłupa. Często występuje zespół asteniczny, w ciężkie formy czasami widuje się chorobę zespół hipochondryczny. Na szybki rozwój anemia, prowadząca do niedotlenienia i niedokrwienia mózgu, może wystąpić śpiączka złośliwa z utratą przytomności, arefleksja, zapaść, hipotermia, duszność, wymioty i mimowolne oddawanie moczu.

We krwi obserwuje się niedokrwistość hiperchromiczną ze zmniejszeniem liczby czerwonych krwinek. Charakteryzuje się wzrostem erytrocytów do 12-15 mikronów średnicy i ich nasyceniem hemoglobiną; wskaźnik koloru wynosi 1,4-1,8. Zmniejsza się ilość witaminy B12 we krwi.

Wiodący czynnik w etiologii choroby- endogenny niedobór witaminy B 12, wynikający z naruszenia jej wchłaniania z powodu zmniejszenia lub całkowitego zaprzestania wytwarzania wewnętrznego czynnika żołądkowego Castle, niezbędnego do wiązania i adsorpcji witaminy B 12.

Przypadki chorób rodzinnych wskazują na rolę czynnik genetyczny. Przypuszczalnie gen patologiczny jest zlokalizowany w autosomie i charakteryzuje się niepełną dominacją.

Rozróżniać z niedokrwistością z powodu niedoboru kwasu foliowego, a także z niedoboru witaminy B12 innego pochodzenia.

Pierwszy opis choroby należy do J.S. Combe (1822), który nazwał ją „ciężką niedokrwistością pierwotną”. Angielski lekarz Th. Addison w 1855 r. opisał chorobę pod nazwą „niedokrwistość idiopatyczna”, a szwajcarski lekarz Anton Biermer (1827–1892) – w 1872 r. pod nazwą „postępująca niedokrwistość złośliwa”.

Choroba, opisana przez Addisona w 1855 r. i Biermera w 1868 r., stała się znana wśród lekarzy jako niedokrwistość złośliwa, czyli śmiertelna, złośliwa choroba. Dopiero w 1926 r., w związku z odkryciem wątrobowej terapii niedokrwistości złośliwej, obalono panujący od stulecia pogląd o absolutnej nieuleczalności tej choroby.

Klinika. Zwykle dotyczy osób powyżej 40 roku życia. Na obraz kliniczny choroby składa się następująca triada: 1) zaburzenia od przewód pokarmowy; 2) naruszenia układu krwiotwórczego; 3) zaburzenia układu nerwowego.

Objawy choroby rozwijają się niepostrzeżenie. Już wiele lat przed wyraźnym obrazem niedokrwistości złośliwej wykryto achylia żołądka, aw rzadkich przypadkach odnotowuje się zmiany w układzie nerwowym.

Na początku choroby narasta osłabienie fizyczne i psychiczne. Pacjenci szybko się męczą, skarżą się na zawroty głowy, bóle głowy, szumy uszne, "latające muchy" w oczach, a także duszność, kołatanie serca przy najmniejszym wysiłku fizycznym, senność w ciągu dnia i bezsenność w nocy. Następnie dołączają się objawy dyspeptyczne (anoreksja, biegunka), a pacjenci trafiają do lekarza już w stanie znacznej anemii.

Inni pacjenci początkowo odczuwają ból i pieczenie w języku, zwracają się do specjalistów chorób jamy ustnej. W takich przypadkach do postawienia prawidłowej diagnozy wystarczy jedno badanie języka, które ujawnia oznaki typowego zapalenia języka; za tym ostatnim przemawia anemiczny wygląd pacjenta i charakterystyczny obraz krwi. Objaw zapalenia języka jest wysoce patognomoniczny, chociaż nie jest ściśle specyficzny dla choroby Addisona-Birmera.

Stosunkowo rzadko, według różnych autorów, w 1-2% przypadków niedokrwistość złośliwa zaczyna się od dławicy piersiowej, wywołanej niedokrwistością mięśnia sercowego. Czasami choroba zaczyna się jako choroba nerwowa. Pacjenci niepokoją się parestezją - uczuciem raczkowania, drętwienia kończyn dystalnych lub bólu o charakterze korzeniowym.

Pojawienie się pacjenta w okresie zaostrzenia choroby charakteryzuje się ostrą bladością skóry o cytrynowożółtym odcieniu. Twardówki są podikteryczne. Często powłoka i błony śluzowe są bardziej żółtawe niż blade. Brązowa pigmentacja w postaci „motyla” jest czasami obserwowana na twarzy - na skrzydłach nosa i powyżej kości jarzmowych. Twarz jest opuchnięta, dość często obserwuje się obrzęk w okolicy kostek i stóp. Pacjenci zwykle nie są wychudzeni; wręcz przeciwnie, są dobrze odżywione i podatne na otyłość. Wątroba jest prawie zawsze powiększona, czasami osiągając znaczne rozmiary, niewrażliwą, miękką konsystencję. Śledziona jest gęstsza, zwykle trudna do wyczucia; rzadko obserwuje się splenomegalię.

Klasyczny objaw - zapalenie języka Huntera - wyraża się pojawieniem się jasnoczerwonych obszarów zapalnych na języku, które są bardzo wrażliwe na pokarm i leki, zwłaszcza kwaśne, powodując uczucie pieczenia i bólu u pacjenta. Obszary zapalenia są częściej zlokalizowane wzdłuż krawędzi i na końcu języka, ale czasami obejmują cały język („oparzenie języka”). Często na języku pojawiają się aftowe wysypki, czasem pęknięcia. Podobne zmiany mogą rozprzestrzeniać się na dziąsła, błonę śluzową policzków, podniebienie miękkie, aw rzadkich przypadkach na błonie śluzowej gardła i przełyku. W przyszłości ustępują zjawiska zapalne i zanik brodawek języka. Język staje się gładki i lśniący („lakierowany język”).

Apetyt pacjentów jest kapryśny. Czasami pojawia się awersja do jedzenia, zwłaszcza mięsa. Pacjenci skarżą się na uczucie ciężkości w okolicy nadbrzusza, zwykle po jedzeniu.

Rentgen często określa gładkość fałdów błony śluzowej żołądka i przyspieszoną ewakuację.

Gastroskopia ujawnia zagnieżdżony, rzadziej całkowity zanik błony śluzowej żołądka. charakterystyczny objaw to obecność tzw. blaszek macicy perłowej - błyszczących lustrzanych obszarów zaniku śluzówki, zlokalizowanych głównie na fałdach błony śluzowej żołądka.

Analiza treści żołądkowej z reguły ujawnia achilię i zwiększoną zawartość śluzu. W rzadkich przypadkach wolny kwas solny i pepsyna są zawarte w niewielkiej ilości. Od czasu wprowadzenia praktyka kliniczna W próbkach z histaminą zaczęły pojawiać się coraz częstsze przypadki niedokrwistości złośliwej z zachowanym wolnym kwasem solnym w soku żołądkowym.

Test Singera - reakcja szczura-retikulocytów z reguły daje wynik negatywny: sok żołądkowy pacjenta z niedokrwistością złośliwą po podaniu podskórnym szczura nie powoduje wzrostu liczby retikulocytów, co wskazuje na brak czynnik wewnętrzny(gastromukoproteina). Żelaznej mukoproteiny nie spotyka się również w specjalnych metodach badawczych.

Histologiczna struktura błony śluzowej żołądka uzyskana przez biopsję charakteryzuje się przerzedzeniem warstwy gruczołowej i zmniejszeniem samych gruczołów. Komórki naczelne i ciemieniowe są zanikowe i zastępowane przez komórki śluzowe.

Wspomniane zmiany najbardziej widoczne w dnie, ale mogą obejmować cały żołądek. Konwencjonalnie rozróżnia się trzy stopnie atrofii błony śluzowej: w pierwszym stopniu obserwuje się prostą achlorhydrię, w drugim - zanik pepsyny, w trzecim - całkowitą achylię, w tym brak wydzielania gastromukoproteiny. W przypadku niedokrwistości złośliwej zwykle obserwuje się trzeci stopień atrofii, ale są wyjątki.

Achylia żołądka z reguły utrzymuje się podczas remisji, uzyskując w ten sposób pewną wartość diagnostyczną w tym okresie. Zapalenie języka może zniknąć podczas remisji; jego wygląd zwiastuje zaostrzenie choroby.

Zmniejsza się aktywność enzymatyczna gruczołów jelitowych, a także trzustki.

W okresach zaostrzenia choroby czasami obserwuje się zapalenie jelit z obfitymi, intensywnie zabarwionymi stolcami, co wynika ze zwiększonej zawartości sterkobiliny - do 1500 mg na dobę.

W związku z anemią rozwija się stan niedotlenienia organizmu, który dotyczy przede wszystkim układu krążenia i układu oddechowego. Funkcjonalna niewydolność mięśnia sercowego w niedokrwistości złośliwej spowodowana jest zaburzeniami odżywiania mięśnia sercowego i jego zwyrodnieniem tłuszczowym.

Na elektrokardiogramie można zauważyć objawy niedokrwienia mięśnia sercowego - ujemny załamek T we wszystkich odprowadzeniach, niskie napięcie, poszerzenie kompleksu komorowego. Podczas remisji elektrokardiogram staje się normalny.

Temperatura w okresie nawrotu często wzrasta do 38 ° i wyższych wartości, ale częściej jest podgorączkowa. Wzrost temperatury wynika głównie z procesu wzmożonego rozpadu czerwonych krwinek.

Zmiany w układzie nerwowym mają duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Podstawą patologiczną zespołu nerwowego jest zwyrodnienie i stwardnienie tylnych i bocznych kolumn. rdzeń kręgowy, czyli tak zwana mieloza linowa. Obraz kliniczny tego zespołu składa się z połączenia spastycznego porażenia kręgosłupa i objawów stolcowych. Do tych pierwszych należą: niedowład spastyczny ze zwiększonymi odruchami, klonus i patologiczne odruchy Babinskiego, Rossolimo, Bekhtereva, Oppenheima. Objawy symulujące tabulację grzbietową („pseudotabes”) obejmują: parestezje (uczucie pełzania, drętwienie kończyn dystalnych), ból pasa, niedociśnienie i spadek odruchów aż do arefleksji, naruszenie wrażliwości wibracyjnej i głębokiej, ataksja czuciowa i dysfunkcja narządy miednicy.

Czasami dominują objawy ścieżki piramidalne lub tylne kolumny rdzenia kręgowego; w tym drugim przypadku tworzony jest obrazek przypominający tabulatory. W najcięższych, rzadkich postaciach choroby rozwija się kacheksja z paraliżem, całkowitą utratą głębokiej wrażliwości, arefleksją, zaburzeniami troficznymi i dysfunkcją narządów miednicy (obserwacja nasza). Częściej konieczne jest przyjmowanie pacjentów z początkowymi objawami szpiku linowego, wyrażonymi w parestezji, bólu korzeniowym, łagodnym naruszeniu głębokiej wrażliwości, niepewny chód i niewielki wzrost odruchów ścięgnistych.

Uszkodzenia nerwów czaszkowych, głównie wzrokowych, słuchowych i węchowych są rzadsze, dlatego też towarzyszą temu objawy ze zmysłów (utrata węchu, osłabienie słuchu i wzroku). Charakterystycznym objawem jest mroczek centralny, któremu towarzyszy utrata wzroku i szybko zanika pod wpływem leczenia witaminą B12 (S.M. Ryse). U pacjentów z niedokrwistością złośliwą dochodzi również do uszkodzenia neuronu obwodowego. Ten formularz, określany jako wielonerwowy, jest spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi różnych nerwów - kulszowego, pośrodkowego, łokciowego itp. lub poszczególnych gałęzi nerwowych.

Obserwuje się również zaburzenia psychiczne: urojenia, halucynacje, czasem zjawiska psychotyczne z nastrojami depresyjnymi lub maniakalnymi; demencja występuje częściej u osób starszych.

W okresie ciężkiego nawrotu choroby może wystąpić śpiączka(śpiączka perniciosum) - utrata przytomności, spadek temperatury i ciśnienia krwi, duszność, wymioty, arefleksja, mimowolne oddawanie moczu. Nie ma ścisłego związku między rozwojem objawów śpiączki a spadkiem ilościowych wskaźników czerwonej krwi. Czasami pacjenci z 10 jednostkami hemoglobiny we krwi nie zapadają w śpiączkę, czasami śpiączka rozwija się z 20 jednostkami hemoglobiny lub więcej. W patogenezie śpiączki złośliwej główną rolę odgrywa szybkie tempo niedokrwistości, prowadzące do ciężkiego niedokrwienia i niedotlenienia ośrodków mózgu, w szczególności regionu trzeciej komory (AF Korovnikov).

Obraz krwi. W centrum obrazu klinicznego choroby znajdują się zmiany w układzie krwiotwórczym, prowadzące do rozwoju ciężkiej anemii (ryc. 42).

Skutkiem zaburzonej hematopoezy szpiku kostnego jest rodzaj niedokrwistości, która w okresie nawrotu choroby osiąga niezwykle wysoki stopień: istnieją obserwacje, kiedy (z korzystnym wynikiem!) Hemoglobina spadła do 8 jednostek (1,3 g%), i liczba czerwonych krwinek - do 140 000.

Bez względu na to, jak nisko spada hemoglobina, liczba czerwonych krwinek spada jeszcze niżej, w wyniku czego wskaźnik barwy zawsze przekracza jeden, w ciężkich przypadkach osiągając 1,4-1,8.

Podłożem morfologicznym hiperchromii są duże, bogate w hemoglobinę erytrocyty - makrocyty i megalocyty. Te ostatnie, osiągając średnicę 12-14 mikronów lub więcej, są końcowym produktem hematopoezy megaloblastycznej. Wierzchołek krzywej erytrocytometrii jest przesunięty w prawo od normalnego.

Objętość megalocytu wynosi 165 µm3 lub więcej, tj. 2 razy objętość normocytu; w związku z tym zawartość hemoglobiny w każdym pojedynczym megalocycie jest znacznie wyższa niż normalnie. Megalocyty mają nieco owalny lub eliptyczny kształt; są intensywnie wybarwione, nie wykazują centralnej polany (tab. 19, 20).

W okresie nawrotu obserwuje się zwyrodnieniowe formy erytrocytów - bazofilowo nakłuwane erytrocyty, schizocyty, poikilocyty i mikrocyty, erytrocyty z zachowanymi pozostałościami jądra w postaci ciał Jolly'ego, pierścieni Cabota itp., a także formy jądrowe - erytroblasty (megaloblasty). Częściej są to formy ortochromowe z małym jądrem piknotycznym (błędnie określane jako „normoblasty”), rzadziej - megaloblasty polichromatofilowe i bazofilowe z jądrem o typowej strukturze.

Liczba retikulocytów w okresie zaostrzenia jest znacznie zmniejszona.

Pojawienie się retikulocytów we krwi w dużych ilościach zapowiada bliską remisję.

Zmiany w białej krwi są nie mniej charakterystyczne dla niedokrwistości złośliwej. Podczas nawrotu niedokrwistości złośliwej obserwuje się leukopenię (do 1500 lub mniej), neutropenię, eozynopenię lub aneozynofilię, abazofilię i monopenię. Wśród komórek serii neutrofilów obserwuje się „przesunięcie w prawo” wraz z pojawieniem się osobliwych gigantycznych form wielosegmentowych zawierających do 8-10 segmentów jądrowych. Wraz z przesunięciem neutrofili w prawo następuje również przesunięcie w lewo z pojawieniem się metamielocytów i mielocytów. Wśród monocytów znajdują się formy młode - monoblasty. Limfocyty w niedokrwistości złośliwej nie zmieniają się, ale ich odsetek jest zwiększony (względna limfocytoza).

Liczba płytek krwi w okresie zaostrzenia jest nieco zmniejszona. W niektórych przypadkach obserwuje się małopłytkowość - do 30 000 lub mniej. Płytki krwi mogą mieć nietypową wielkość; ich średnica sięga 6 mikronów lub więcej (tzw. megapłytki); istnieją również formy zwyrodnieniowe. Małopłytkowości w niedokrwistości złośliwej zwykle nie towarzyszy zespół krwotoczny. Tylko w rzadkich przypadkach obserwuje się krwawienia.

Hematopoeza szpiku kostnego. Obraz hematopoezy szpiku kostnego w niedokrwistości złośliwej jest bardzo dynamiczny (ryc. 43, a, b; tab. 21, 22).

W okresie zaostrzenia choroby punkcik szpiku kostnego wydaje się makroskopowo obfity, jasnoczerwony, co kontrastuje z bladym wodnisty wygląd krew obwodowa. Całkowita liczba podstawowych elementów szpik kostny(mielokariocyty) wzrosła. Stosunek leukocytów do erytroblastów leuko/erytro zamiast 3:1-4:1 normalnie staje się równy 1:2, a nawet 1:3; dlatego istnieje absolutna przewaga erytroblastów.

W ciężkich przypadkach u nieleczonych pacjentów ze śpiączką złośliwą erytropoezę wykonuje się całkowicie według typu megaloblastycznego. Istnieją również tzw. retikulomegaloblasty – komórki typ siatkowy nieregularny kształt, z szeroką jasnoniebieską protoplazmą i jądrem o delikatnej strukturze komórkowej, położonym nieco ekscentrycznie. Najwyraźniej megaloblasty w niedokrwistości złośliwej mogą pochodzić zarówno z hemocytoblastów (poprzez stadium erytroblastów), jak iz komórek siateczkowatych (powrót do embrionalnej erytropoezy angioblastycznej).

Ilościowe proporcje między megaloblastami o różnym stopniu dojrzałości (lub różnym „wieku”) są bardzo zmienne. Przewaga promegaloblastów i bazofilnych megaloblastów w punkcie nakłucia mostka tworzy obraz „niebieskiego” szpiku kostnego. Wręcz przeciwnie, przewaga w pełni hemoglobinzowanych, oksyfilnych megaloblastów sprawia wrażenie „czerwonego” szpiku kostnego.

Charakterystyczną cechą komórek serii megaloblastycznej jest wczesna hemoglobinizacja ich cytoplazmy z zachowaną delikatną strukturą jądra. Cechą biologiczną megaloblastów jest anaplazja, tj. utrata przez komórkę jej wrodzonej zdolności do normalnego, różnicującego rozwoju i ostatecznej przemiany w erytrocyt. Tylko nieznaczna część megaloblastów dojrzewa do ostatniego etapu swojego rozwoju i przekształca się w megaloocyty pozbawione jąder.

Anaplazja komórkowa w anemii złośliwej ma cechy wspólne z anaplazją komórkową w nowotworach złośliwych i białaczce. Podobieństwo morfologiczne z komórkami blastoma jest szczególnie widoczne w wielojądrzastych, „potwornych” megaloblastach. Porównawcze badanie morfologiczne i cechy biologiczne megaloblasty w anemii złośliwej, hemocytoblasty w białaczce i Komórki nowotworowe w nowotworach złośliwych doprowadził nas do idei możliwej wspólności mechanizmów patogenetycznych w tych chorobach. Istnieją powody, by sądzić, że zarówno białaczki, jak i nowotwory złośliwe, jak niedokrwistość złośliwa, powstają w warunkach niedoboru określonych czynników niezbędnych do normalny rozwój komórki.

Megaloblasty są morfologiczną ekspresją pewnego rodzaju „dystrofii” czerwieni komórka jądrowa, w którym "brakuje" specyficznego czynnika dojrzewania - witaminy B 12. Nie wszystkie komórki z czerwonego rzędu są jednakowo anaplastyczne, - niektóre komórki wyglądają jak komórki przejściowe między normo- i megaloblastami; są to tak zwane makronormoblasty. Te komórki, które są szczególnie trudne do zróżnicowania, zwykle znajdują się w: etap początkowy remisje. W miarę postępu remisji na pierwszy plan wysuwają się normoblasty, a komórki z serii megaloblastycznej cofają się na dalszy plan i całkowicie znikają.

Leukopoeza podczas zaostrzenia charakteryzuje się opóźnieniem dojrzewania granulocytów oraz obecnością olbrzymich metamielocytów i wielojądrzastych neutrofili, których wielkość jest 2 razy większa niż normalnych neutrofili.

Podobne zmiany - naruszenie starzenia i wyraźny polimorfizm jąder - odnotowuje się również w gigantycznych komórkach szpiku kostnego. Zarówno w niedojrzałych megakariocytach, jak i w „przejrzałych”, polimorficznych formach procesy tworzenia i odrywania płytek krwi są zaburzone. Megaloblastoza, granulocyty obojętnochłonne wielosegmentowe i zmiany w megakariocytach są zależne od tej samej przyczyny. Powodem tego jest niedobór określonego czynnika krwiotwórczego – witaminy B12.

Hematopoeza szpiku kostnego w fazie remisji hematologicznej, przy braku zespołu anemicznego, zachodzi zgodnie z typem normalnym (normoblastycznym).

Zwiększony rozpad erytrocytów, czyli erytroreza, zachodzi w całym układzie retikulohistiocytarnym, w tym w samym szpiku kostnym, gdzie część erytromegaloblastów zawierających hemoglobinę ulega procesowi kario- i cytoreksji, w wyniku czego powstają fragmenty erytrocytów - schizocyty. Te ostatnie częściowo dostają się do krwiobiegu, częściowo są wychwytywane przez fagocytarne komórki siateczkowate - makrofagi. Wraz ze zjawiskiem erytrofagii w narządach znajdują się znaczne nagromadzenie pigmentu zawierającego żelazo, hemosyderyny, pochodzącej z hemoglobiny zniszczonych erytrocytów.

Zwiększony rozpad erytrocytów nie daje podstaw do przypisania niedokrwistości złośliwej do kategorii niedokrwistości hemolitycznej (na co pozwalali dawni autorzy), ponieważ erytroreksja, która występuje w samym szpiku kostnym, jest spowodowana wadliwą hematopoezą i jest wtórna.

Głównymi objawami zwiększonego rozpadu erytrocytów w niedokrwistości złośliwej są żółtaczkowe zabarwienie powłok i błon śluzowych, powiększona wątroba i śledziona, intensywnie zabarwione złote serum ze zwiększoną zawartością „pośredniej” bilirubiny, stała obecność urobiliny w moczu i plejochromia żółci i kału ze znacznym wzrostem zawartości sterkobiliny w kale.

Anatomia patologiczna. Dzięki postępom w nowoczesnej terapii, niedokrwistość złośliwa na odcinku jest obecnie bardzo rzadka. Podczas autopsji uderza niedokrwistość wszystkich narządów, przy zachowaniu tkanki tłuszczowej. Występuje stłuszczenie mięśnia sercowego („serce tygrysa”), nerek, wątroby, w tej ostatniej stwierdza się również centralną martwicę tłuszczową zrazików.

W wątrobie, śledzionie, szpiku kostnym, węzłach chłonnych, zwłaszcza zaotrzewnowych, występuje znaczne odkładanie się drobnoziarnistego żółto-brązowego pigmentu - hemosyderyny, który daje pozytywną reakcję na żelazo. Hemosyderoza jest bardziej wyraźna w komórkach Kupffera na obrzeżach zrazików wątrobowych, podczas gdy w śledzionie i szpiku kostnym hemosyderoza jest znacznie mniej wyraźna i czasami nie występuje (w przeciwieństwie do tego, co obserwuje się w przypadku prawdziwej niedokrwistości hemolitycznej). Dużo żelaza osadza się w zawiłych kanalikach nerek.

Bardzo charakterystyczne są zmiany w narządach trawiennych. Brodawki języka są zanikowe. Podobne zmiany można zaobserwować na części błony śluzowej gardła i przełyku. W żołądku stwierdza się zanik błony śluzowej i jej gruczołów - anadenia. Podobny proces zanikowy zachodzi w jelitach.

W ośrodkowym układzie nerwowym, głównie w tylnych i bocznych kolumnach rdzenia kręgowego, obserwuje się zmiany zwyrodnieniowe, określane mianem stwardnienia złożonego lub szpiku linowego. Rzadziej ogniska niedokrwienne z martwiczym zmiękczeniem znajdują się w rdzeniu kręgowym. tkanka nerwowa. Opisano martwicę i ogniska wzrostu gleju w korze mózgowej.

Typowym objawem niedokrwistości złośliwej jest szkarłatno-czerwony soczysty szpik kostny, który ostro kontrastuje z ogólną bladością powłok i niedokrwistością wszystkich narządów. Czerwony szpik kostny znajduje się nie tylko w kościach płaskich i nasadach kości rurkowych, ale także w trzonie tych ostatnich. Wraz z przerostem szpiku kostnego w miazdze śledzionowej, wątrobie i węzłach chłonnych stwierdza się pozaszpikowe ogniska hematopoezy (nagromadzenie erytroblastów i megaloblastów). Elementy siateczkowo-histiocytarne w narządach krwiotwórczych i pozaszpikowe ogniska hematopoezy ujawniają zjawiska erytrofagocytozy.

Możliwość przejścia niedokrwistości złośliwej w stan aplastyczny, uznana przez poprzednich autorów, jest obecnie negowana. Wyniki przekrojowe czerwonego szpiku kostnego wskazują, że hematopoeza jest zachowana do ostatniej chwili życia pacjenta. Śmiertelny wynik następuje nie z powodu aplazji anatomicznej narządu krwiotwórczego, ale z powodu tego, że funkcjonalnie uszkodzona hematopoeza megaloblastyczna nie jest w stanie zapewnić organizmowi procesów życiowych oddychanie tlenem niezbędne minimum erytrocytów.

Etiologia i patogeneza. Odkąd Biermer wyróżnił niedokrwistość „złośliwą” jako niezależną chorobę, uwagę klinicystów i patologów zwrócił fakt, że stale obserwuje się w tym achylia żołądka (która według ostatnich lat okazała się odporna na histaminę). choroba, a na odcinku stwierdza się zanik błony śluzowej żołądka ( anadenia ventriculi). Oczywiście istniała chęć ustalenia związku między stanem przewodu pokarmowego a rozwojem anemii.

Według nowoczesne pomysły, zespół niedokrwistości złośliwej należy traktować jako przejaw endogennego niedoboru witaminy B12.

Bezpośredni mechanizm anemii w chorobie Addisona-Birmera polega na tym, że z powodu niedoboru witaminy B12 dochodzi do zaburzenia metabolizmu nukleoprotein, co prowadzi do zaburzenia procesów mitotycznych w komórkach krwiotwórczych, zwłaszcza w erytroblastach szpiku kostnego. Powolne tempo erytropoezy megaloblastycznej wynika zarówno ze spowolnienia procesów mitotycznych, jak i zmniejszenia liczby samych mitoz: zamiast trzech mitoz charakterystycznych dla erytropoezy normoblastycznej erytropoeza megaloblastyczna przebiega z jedną mitozą. Oznacza to, że podczas gdy jeden pronormoblast wytwarza 8 erytrocytów, jeden promegaloblast wytwarza tylko 2 erytrocyty.

Upadek wielu hemoglobinowanych megaloblastów, które nie miały czasu na „denukleację” i przekształcenie się w erytrocyty, wraz z ich opóźnionym różnicowaniem („poronienie erytropoezy”), jest głównym powodem, dla którego procesy krwiotwórcze nie kompensują procesów krwotoku i anemii rozwija się, czemu towarzyszy zwiększone nagromadzenie niewykorzystanych produktów, rozpad hemoglobiny.

To ostatnie potwierdzają dane dotyczące oznaczania krążenia żelaza (za pomocą izotopów promieniotwórczych), a także zwiększonego wydalania barwników krwi - urobiliny itp.

W związku z bezspornie stwierdzoną „niedostateczną” endogenno-witaminową naturą niedokrwistości złośliwej, dotychczas dominujące poglądy na temat znaczenia zwiększonego rozpadu erytrocytów w tej chorobie uległy radykalnej rewizji.

Jak wiadomo, niedokrwistość złośliwą klasyfikowano jako niedokrwistość hemolityczną, a erytropoezę megaloblastyczną uznano za odpowiedź szpiku kostnego na zwiększony rozpad erytrocytów. Jednak teoria hemolityczna nie została potwierdzona ani w eksperymencie, ani w klinice, ani w praktyka medyczna. Ani jeden eksperymentator nie był w stanie uzyskać zdjęć anemii złośliwej, gdy zwierzęta zostały zatrute jądrem hemolitycznym. Niedokrwistości typu hemolitycznego ani w eksperymencie, ani w klinice nie towarzyszy megaloblastyczna reakcja szpiku kostnego. Wreszcie próby leczenia niedokrwistości złośliwej przez splenektomię w celu zmniejszenia rozpadu czerwonych krwinek również nie powiodły się.

Zwiększone wydalanie pigmentów w niedokrwistości złośliwej tłumaczy się nie tyle zniszczeniem nowo powstałych erytrocytów we krwi krążącej, ale rozpadem megaloblastów i megalocytów zawierających hemoglobinę, jeszcze zanim dostaną się do krwi obwodowej, tj. w szpiku kostnym i ogniskach hematopoezy pozaszpikowej. Założenie to potwierdza fakt stwierdzonej przez nas zwiększonej erytrofagocytozy w szpiku kostnym pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Podwyższona zawartość żelaza w surowicy krwi odnotowana w okresie nawrotu niedokrwistości złośliwej tłumaczy się głównie upośledzeniem wykorzystania żelaza, ponieważ w okresie remisji zawartość żelaza we krwi powraca do normalnych wartości.

Oprócz zwiększonego osadzania w tkankach pigmentu zawierającego żelazo - hemosyderyna i wysoka zawartość we krwi, soku dwunastniczym, moczu i kale barwników bezżelazowych (bilirubina, urobilina), u pacjentów z niedokrwistością złośliwą w surowicy krwi, moczu i szpiku stwierdza się zwiększoną ilość porfiryny i niewielkie ilości hematyny. Porfirynemia i hematynemia są spowodowane niewystarczającym wykorzystaniem barwników krwi. narządy krwiotwórcze, w wyniku czego pigmenty te krążą we krwi i są wydalane z organizmu wraz z moczem.

Megaloblasty (megalocyty) w niedokrwistości złośliwej, a także megaloblasty embrionalne (megalocyty) są niezwykle bogate w porfirynę i nie mogą być pełnoprawnymi nośnikami tlenu w takim samym stopniu jak normalne erytrocyty. Wniosek ten jest zgodny z ustalonym faktem zwiększonego zużycia tlenu przez megaloblastyczny szpik kostny.

Powszechnie uznawana przez współczesną hematologię i kliniki teoria genezy niedokrwistości złośliwej z witaminą B12 nie wyklucza roli dodatkowych czynników przyczyniających się do rozwoju niedokrwistości, w szczególności niższości jakościowej makromegalocytów i ich „fragmentów” – poikilocytów , schizocyty i „kruchość” ich pobytu we krwi obwodowej. Według obserwacji wielu autorów 50% erytrocytów przetoczonych od pacjenta z niedokrwistością złośliwą zdrowemu biorcy pozostaje we krwi tego ostatniego od 10-12 do 18-30 dni. Maksymalna długość życia erytrocytów podczas zaostrzenia niedokrwistości złośliwej wynosi od 27 do 75 dni, a więc 2-4 razy mniej niż normalnie. Wreszcie niektóre (w żadnym wypadku nie są) nieznacznie wyraźne właściwości hemolityczne osocza pacjentów z niedokrwistością złośliwą, o czym świadczą obserwacje erytrocytów od zdrowych dawców przetaczanych pacjentom z niedokrwistością złośliwą i poddanych przyspieszonemu rozkładowi we krwi biorców. najważniejsze) znaczenie (Hamilton i in., Yu.M. Bala).

Patogeneza szpiku kostnego, a także zespołu niedokrwistości złośliwej wiąże się ze zmianami zanikowymi błony śluzowej żołądka, prowadzącymi do niedoboru kompleks witamin W.

Obserwacje kliniczne, które ustaliły korzystny wpływ stosowania witaminy B12 w leczeniu szpiku linowego pozwalają nam rozpoznać zespół nerwowy z chorobą Birmera (wraz z zespołem anemicznym) objawem niedoboru witaminy B12 w organizmie.

Kwestia etiologii choroby Addisona-Birmera nadal należy uznać za nierozwiązaną.

Według współczesnych poglądów choroba Addisona-Birmera jest chorobą charakteryzującą się wrodzoną niższością aparatu gruczołowego dna żołądka, która objawia się z wiekiem w postaci przedwczesnej inwolucji gruczołów wytwarzających gastromukoproteinę niezbędną do przyswajania witaminy B12 .

Nie chodzi tu o zanikowe zapalenie żołądka (zanikowe zapalenie żołądka), ale o zanik żołądka (atrophia gastrica). Podłożem morfologicznym tego swoistego procesu dystroficznego jest zagnieżdżona, rzadko rozlana atrofia, obejmująca głównie gruczoły dna dna żołądka (anadenia ventriculi). Te zmiany, które tworzą znane patologom ostatniego stulecia „plamy perłowe”, są wykrywane in vivo podczas badania gastroskopowego (patrz wyżej) lub biopsji błony śluzowej żołądka.

Na uwagę zasługuje koncepcja przedstawiona przez wielu autorów (Taylor, 1959; Roitt i współpracownicy, 1964) dotycząca autoimmunologicznej genezy atrofii żołądka w niedokrwistości złośliwej. Za tą koncepcją przemawia wykrycie w surowicy krwi większości pacjentów z niedokrwistością złośliwą swoistych przeciwciał, które czasowo zanikają pod wpływem kortykosteroidów przeciwko komórkom okładzinowym i naczelnym gruczołów żołądka, a także dane immunofluorescencyjne wskazujące na obecność przeciwciała utrwalone w cytoplazmie komórek okładzinowych.

Uważa się, że autoprzeciwciała przeciwko komórkom żołądka odgrywają patogenetyczną rolę w rozwoju atrofii błony śluzowej żołądka i późniejszych zaburzeniach jej funkcji wydzielniczej.

droga badanie mikroskopowe po biopsji błony śluzowej żołądka w tym ostatnim stwierdzono znaczny naciek limfoidalny, co uważa się za dowód udziału komórek immunokompetentnych w wyzwalaniu narządowo specyficznej autoimmunologicznej proces zapalny następnie zanik błony śluzowej żołądka.

W związku z tym na uwagę zasługuje częstość kombinacji charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej Birmera. obraz histologiczny zanik i naciek limfoidalny błony śluzowej żołądka z limfoidalnym zapaleniem tarczycy Hashimoto. Ponadto u zmarłych pacjentów z niedokrwistością Birmera często stwierdza się objawy zapalenia tarczycy (podczas autopsji).

Na korzyść immunologicznej wspólności niedokrwistości Birmera i zapalenia tarczycy Hashimoto przemawia fakt wykrycia przeciwciał przeciwtarczycowych we krwi pacjentów z niedokrwistością Birmera, z drugiej strony przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka u pacjentów ze zmianami tarczycy. na korzyść wspólności immunologicznej. Według Irvine i wsp. (1965) przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka znajdują się u 25% pacjentów z zapaleniem tarczycy Hashimoto (przeciwciała przeciwtarczycowe występują u tych samych pacjentów w 70% przypadków).

Interesujące są wyniki badań krewnych pacjentów z niedokrwistością Birmera: według różnych autorów przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym błony śluzowej żołądka i przeciwko komórkom tarczycy, a także naruszenie wydzielania i adsorpcji (w odniesieniu do witamina B 12) funkcje żołądka obserwuje się u co najmniej 20% krewnych pacjentów z niedokrwistością złośliwą Birmera.

Według najnowsze badania, przeprowadzonej metodą radiodyfuzji na 19 pacjentach z niedokrwistością złośliwą, grupa amerykańskich badaczy stwierdziła istnienie przeciwciał w surowicy krwi wszystkich pacjentów, albo „blokujących” czynnik wewnętrzny, albo wiążący zarówno czynnik wewnętrzny (IF), jak i czynnik Kompleks HF+B12.

Przeciwciała anty-HF znaleziono również w soku żołądkowym i ślinie pacjentów z anemią Birmera.

Przeciwciała znajdują się również we krwi niemowląt (do 3 tygodnia życia) urodzonych przez matki z niedokrwistością złośliwą, które zawierały we krwi przeciwciała przeciwko HF.

W dziecięcych postaciach niedokrwistości z niedoboru witaminy B12, występującej z nienaruszoną błoną śluzową żołądka, ale z upośledzoną produkcją czynnika wewnętrznego (patrz poniżej), przeciwciała przeciwko temu ostatniemu (przeciwciała anty-HF) są wykrywane w około 40% przypadków.

Przeciwciała nie są wykrywane w dziecięcej niedokrwistości złośliwej, która występuje z powodu upośledzenia wchłaniania witaminy B12 na poziomie jelitowym.

W świetle powyższych danych głęboka patogeneza B12 niedokrwistość z niedoboru Birmer jawi się jako konflikt autoimmunologiczny.

Schematycznie można przedstawić występowanie zespołu neuroanemicznego (z niedoborem witaminy B12) w chorobie Addisona-Birmera w następujący sposób.

Szczególnej uwagi wymaga kwestia związku niedokrwistości złośliwej z rakiem żołądka. To pytanie od dawna przyciąga uwagę badaczy. Od pierwszych opisów anemii złośliwej wiadomo, że choroba ta często łączy się ze złośliwymi nowotworami żołądka.

Według statystyk amerykańskich (cyt. Wintrobe) rak żołądka występuje u 12,3% (w 36 przypadkach na 293) osób, które zmarły na anemię złośliwą w wieku powyżej 45 lat. Zgodnie z danymi zbiorczymi zebranymi przez A. V. Melnikova i N. S. Timofiejewa, częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, ustalona na podstawie materiałów klinicznych, radiologicznych i przekrojowych, wynosi 2,5%, tj. około 8 razy więcej niż w populacji ogólnej (0,3%). Częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą, według tych samych autorów, jest 2-4 razy większa niż raka żołądka u osób w tym samym wieku, które nie cierpią na anemię.

Zwrócono uwagę na zwiększoną częstość występowania raka żołądka u pacjentów z niedokrwistością złośliwą w ostatnie lata, co należy tłumaczyć wydłużeniem życia pacjentów (dzięki skutecznej terapii Bia) i postępującą restrukturyzacją błony śluzowej żołądka. W większości przypadków są to pacjenci z niedokrwistością złośliwą, u których rozwija się rak żołądka. Nie należy jednak tracić z pola widzenia możliwości, że sam rak żołądka daje czasami obraz niedokrwistości złośliwej. Jednocześnie nie jest konieczne, jak sugerowali niektórzy autorzy, aby nowotwór zaatakował dno żołądka, chociaż lokalizacja guza w tym odcinku ma z pewnością znaczenie „poniżające”. Według S.A. Reinberga spośród 20 pacjentów z kombinacją raka żołądka i niedokrwistości złośliwej tylko 4 miało guz zlokalizowany w okolicy sercowej i podsercowej; 5 miało guza w antrum, 11 - w trzonie żołądka. W każdej lokalizacji raka żołądka może rozwinąć się złośliwo-anemiczny obraz krwi, któremu towarzyszy rozlana atrofia błony śluzowej z udziałem gruczołów dna żołądka w tym procesie. Zdarzają się przypadki, gdy rozwinięty obraz krwi w anemii złośliwej był jedynym objawem raka żołądka (podobny przypadek opisaliśmy)1.

Znaki podejrzane pod względem rozwoju guz rakowyżołądka u chorego z niedokrwistością złośliwą należy rozważyć po pierwsze zmianę rodzaju niedokrwistości z hiperchromicznej na normohypochromiczną, po drugie rozwijającą się u chorego oporność na terapię witaminą B12, po trzecie pojawienie się nowych objawów które nie są charakterystyczne dla anemii złośliwej jako takiej: zanik apetytu, utrata wagi. Pojawienie się tych objawów zobowiązuje lekarza do natychmiastowego zbadania pacjenta w kierunku możliwego blastoma żołądka.

Należy podkreślić, że nawet negatywny wynik prześwietlenia żołądka nie gwarantuje braku guza.

Dlatego też, jeśli istnieją nawet jakieś objawy kliniczne i hematologiczne, które budzą uzasadnione podejrzenia rozwoju blastomy, należy uznać to za wskazane interwencja chirurgiczna- próbna laparotomia.

Prognoza. Zaproponowana w 1926 r. terapia wątrobowa oraz współczesne leczenie witaminą B i2 radykalnie zmieniły przebieg choroby, która utraciła „złośliwość”. Ale już śmiertelny wynik niedokrwistość złośliwa, która występuje przy zjawisku niedotlenienia organizmu (niedotlenienie) w stanie śpiączki, jest rzadkością. Chociaż nie wszystkie objawy choroby ustępują w okresie remisji, to jednak uporczywa remisja krwi, do której dochodzi w wyniku systematycznego stosowania leków przeciw niedokrwistości, jest w rzeczywistości równoznaczna z praktycznym wyzdrowieniem. Znane są przypadki całkowitego i ostatecznego wyzdrowienia, zwłaszcza tych pacjentów, którzy nie zdążyli jeszcze rozwinąć zespołu nerwowego.

Leczenie. Po raz pierwszy Minot i Murphy (1926) donieśli o wyleczeniu 45 pacjentów z niedokrwistością złośliwą za pomocą specjalna dieta bogaty w surową wątróbkę cielęcą. Najbardziej aktywna była niskotłuszczowa wątroba cielęca, dwukrotnie przepuszczana przez maszynkę do mięsa i podawana pacjentowi w dawce 200 g dziennie 2 godziny przed posiłkiem.

Wielkim osiągnięciem w leczeniu niedokrwistości złośliwej było przygotowanie skutecznych ekstraktów z wątroby. Spośród podawanych pozajelitowo ekstraktów z wątroby najbardziej znanym był sowiecki kampolon, pozyskiwany z wątroby. bydło i produkowany w ampułkach po 2 ml. W związku z doniesieniami o przeciwanemicznej roli kobaltu stworzono koncentraty wątrobowe wzbogacone kobaltem. Podobny sowiecki lek - antianemin - był z powodzeniem stosowany w klinikach domowych do leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą. Dawkowanie antyaneminy - od 2 do 4 ml na mięsień dziennie do uzyskania remisji hematologicznej. Praktyka wykazała, że ​​jednorazowe podanie ogromnej dawki Campolone w 12-20 ml (tzw. „uderzenie Campolon”) ma efekt równoważny pełny kurs zastrzyki tego samego leku, 2 ml dziennie.

Według współczesnych badań specyfika działania leków wątrobowych w niedokrwistości złośliwej wynika z zawartości w nich witaminy hematopoetycznej (B12). Dlatego podstawą standaryzacji leków przeciw niedokrwistości jest ilościowa zawartość witaminy B12 w mikrogramach lub gamma na 1 ml. Campolon różnych serii zawiera od 1,3 do 6 µg/ml, antyanemina – 0,6 µg/ml witaminy B12.

W związku z produkcją syntetycznego kwasu foliowego, ten ostatni był stosowany w leczeniu niedokrwistości złośliwej. Przypisywany doustnie lub pozajelitowo w dawce 30-60 mg lub większej (maksymalnie 120-150 mg pro die), kwas foliowy powoduje u pacjenta niedokrwistość złośliwą szybki postęp remisje. Jednakże negatywna własność kwas foliowy polega na tym, że prowadzi do zwiększonego spożycia tkankowej witaminy B12. Według niektórych doniesień kwas foliowy nie zapobiega rozwojowi szpiku kostnego, a nawet przyczynia się do tego przy długotrwałym stosowaniu. Dlatego nie stosowano kwasu foliowego w niedokrwistości Addisona-Birmera.

Obecnie, w związku z wprowadzeniem witaminy B12 do powszechnej praktyki, powyższe środki w leczeniu niedokrwistości złośliwej, stosowane przez 25 lat (1925-1950), straciły na znaczeniu.

Najlepszy efekt patogenetyczny w leczeniu niedokrwistości złośliwej uzyskuje się przy pozajelitowym (domięśniowym, podskórnym) stosowaniu witaminy B12. Należy odróżnić terapię saturacyjną, czyli „terapię szokową”, prowadzoną podczas zaostrzenia choroby, oraz „terapię podtrzymującą”, prowadzoną w okresie remisji.

terapia saturacyjna. Początkowo, w oparciu o dzienne zapotrzebowanie człowieka na witaminę B12, które określono na 2-3 μg, zaproponowano podawanie stosunkowo małych dawek witaminy B12 – 15? codziennie czy 30? po 1-2 dniach. Uznano, że wprowadzenie duże dawki niepraktyczne z uwagi na fakt, że większość otrzymanych przekracza 30? Witamina B12 jest wydalana z organizmu z moczem. Kolejne badania wykazały jednak, że zdolność osocza do wiązania witaminy B12 (zależna głównie od zawartości β-globuliny) oraz stopień wykorzystania witaminy B12 różnią się w zależności od zapotrzebowania organizmu na witaminę B12, czyli od stopnia niedoboru witaminy B12 w tkankach. Normalna zawartość witaminy B12 w tym ostatnim, według Ungley, wynosi 1000-2000? (0,1-0,2 g), z czego połowa znajduje się w wątrobie.

Według Mollina i Rossa, z ciężkim niedoborem witaminy B12 w organizmie, który klinicznie objawia się obrazem szpiku kostnego, po wstrzyknięciu 1000? witamina B12 jest zatrzymywana w organizmie 200-300 ?.

Doświadczenie kliniczne wykazało, że chociaż małe dawki witaminy B12 praktycznie prowadzą do klinicznej poprawy i przywrócenia prawidłowych (lub zbliżonych do prawidłowych) parametrów krwi, to wciąż są niewystarczające do przywrócenia rezerw tkankowych witaminy B12. Niedosycenie organizmu witaminą B12 objawia się znaną niższością remisji klinicznej i hematologicznej (zachowanie efekty rezydualne zapalenie języka, a zwłaszcza zjawiska neurologiczne, makrocytoza erytrocytów) oraz skłonność do wczesnych nawrotów choroby. Z powyższych powodów stosowanie małych dawek witaminy B12 jest uważane za niewłaściwe. W celu wyeliminowania niedoboru witaminy B12 w okresie zaostrzenia się niedokrwistości złośliwej proponuje się obecnie stosowanie średnio-100-200? i duży - 500-1000? - dawki witaminy B12.

Praktycznie, jako schemat zaostrzenia niedokrwistości złośliwej, można zalecić zastrzyki witaminy B12 na 100-200? codziennie przez pierwszy tydzień (do początku kryzysu retikulocytów), a następnie co drugi dzień do początku remisji hematologicznej. Średnio przy kursie leczenia trwającym 3-4 tygodnie dawka witaminy B12 wynosi 1500-3000?.

Przy szpice linowej wskazane są większe (wstrząsowe) dawki witaminy B12 - 500-1000 ? codziennie lub co drugi dzień przez 10 dni, a następnie 1-2 razy w tygodniu do uzyskania stabilnego efektu terapeutycznego - zaniku wszystkich objawów neurologicznych.

Pozytywne wyniki - wyraźną poprawę u 11 z 12 pacjentów ze szpikem kostnym (ponadto u 8 pacjentów z rehabilitacją) - uzyskał L. I. Yavorkovsky podając dołubowo witaminę B12 w dawce 15-200 mcg w odstępach 4-10 dni, łącznie na kurs leczenia do 840 mcg. Biorąc pod uwagę możliwość powikłań, aż do ciężkich zespół oponowy(bóle głowy, nudności, sztywność karku, gorączka) wskazanie do endlubalnego podania witaminy B12 powinno być ograniczone do wyjątkowo ciężkich przypadków szpiku przewodowego. Inne metody stosowane w niedawnej przeszłości w leczeniu szpiku: diatermia kręgosłupa, surowy żołądek wieprzowy w dużych dawkach (300-400 g dziennie), witamina B1 w ilości 50-100 mg dziennie – straciły już na wartości, z wyjątkiem zalecanej witaminy B1 zaburzenia neurologiczne, zwłaszcza w tzw. formie wielonerwowej.

Czas trwania leczenia witaminą B12 w przypadku szpiku linowego wynosi zwykle 2 miesiące. Początkowa dawka witaminy B12 - od 10 000 do 25 000?.

Chevallier zalecił, aby w celu uzyskania stabilnej remisji, leczenie długoterminowe witamina B12 w ogromnych dawkach (500-1000 ? dziennie) aż do uzyskania najwyższych poziomów krwi czerwonej (hemoglobina – 100 jednostek, erytrocyty – ponad 5 000 000).

W związku z długotrwałym stosowaniem ogromnych dawek witaminy B12 pojawia się pytanie o możliwość hiperwitaminozy B12. Ten problem został rozwiązany negatywnie ze względu na szybkie usuwanie witaminy B12 z organizmu. zgromadzeni bogaci doświadczenie kliniczne potwierdza praktyczny brak oznak przesycenia organizmu witaminą B12, nawet przy długotrwałym stosowaniu.

Doustne podawanie witaminy B12 jest skuteczne w połączeniu z jednoczesnym przyjmowaniem żołądkowego czynnika przeciwanemicznego – gastromukoproteiny. Korzystne wyniki uzyskano w leczeniu pacjentów z niedokrwistością złośliwą poprzez doustne podawanie preparatów tabletkowych zawierających witaminę B12 w połączeniu z gastromukoproteiną.

W szczególności pozytywne wyniki odnotowano podczas stosowania domowy narkotyk mucovit (lek został wyprodukowany w tabletkach zawierających 0,2 g gastromukoproteiny z błony śluzowej odźwiernika żołądka i 200 lub 500 mcg witaminy B12).

W ostatnich latach pojawiają się doniesienia o pozytywnych wynikach leczenia pacjentów z niedokrwistością złośliwą witaminą B12 podawaną doustnie w dawce co najmniej 300? dziennie bez czynnika wewnętrznego. Jednocześnie można liczyć na to, że przyswojenie nawet 10% podanej witaminy B12, czyli około 30?, wystarczy, aby zapewnić początek remisji hematologicznej.

Proponuje się również podawanie witaminy B12 innymi drogami: podjęzykowo i donosowo - w postaci kropli lub oprysku - w dawce 100-200 mcg dziennie do wystąpienia remisji hematologicznej, a następnie leczenie podtrzymujące 1-3 razy a tydzień.

Z naszych obserwacji wynika, że ​​transformacja hematopoezy następuje w ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu witaminy B12, a ostateczna normalizacja hematopoezy szpiku następuje po 48-72 godzinach od podania witaminy B12.

Możliwość przekształcenia hematopoezy typu megaloblastycznego w normoblastyczny jest rozstrzygana w świetle teorii unitarnej z punktu widzenia genezy erytroblastów obu typów z pojedynczej komórki macierzystej. W wyniku zbliżającego się wysycenia szpiku kostnego „czynnikiem dojrzewania erytrocytów” (witamina B12, kwas folinowy) zmienia się kierunek rozwoju bazofilnych erytroblastów. Te ostatnie, w procesie różnicującego podziału, zamieniają się w komórki serii normoblastycznej.

W ciągu 24 godzin po wstrzyknięciu witaminy B12 zachodzą radykalne zmiany w hematopoezie, wyrażające się masowym podziałem bazofilnych erytroblastów i megaloblastów z różnicowaniem tych ostatnich w nowe formy erytroblastów – głównie mezo- i mikrogeneracje. Jedynym znakiem wskazującym na „megaloblastyczną przeszłość” tych komórek jest dysproporcja między wysokim stopniem hemoglobinizacji cytoplazmy a jądrem, które wciąż zachowuje swoją luźną strukturę. W miarę dojrzewania komórki dysocjacja w rozwoju jądra i cytoplazmy jest wygładzona. Im bliżej komórki do ostatecznego dojrzewania, tym bardziej zbliża się do normoblastu. Dalszy rozwój tych komórek – ich denukleacja, ostateczna hemoglobinizacja i przekształcenie w erytrocyty – odbywa się zgodnie z typem normoblastycznym, w przyspieszonym tempie.

W przypadku granulopoezy następuje zwiększona regeneracja granulocytów, zwłaszcza eozynofili, wśród których następuje gwałtowne przesunięcie w lewo z pojawieniem się znacznej liczby promielocytów i mielocytów eozynofilowych. Wręcz przeciwnie, wśród neutrofili następuje przesunięcie w prawo z absolutną przewagą form dojrzałych. Najważniejszym jest zanik neutrofili wielosegmentowych, charakterystycznych dla niedokrwistości złośliwej. W tym samym okresie następuje przywrócenie prawidłowej morfofizjologii olbrzymich komórek szpiku kostnego i prawidłowego procesu tworzenia płytek krwi.

Kryzys retikulocytów występuje w 5-6 dniu.

Remisję hematologiczną określają następujące wskaźniki: 1) początek reakcji retikulocytów; 2) normalizacja hematopoezy szpiku kostnego; 3) normalizacja krwi obwodowej; 4) przywrócenie prawidłowej zawartości witaminy B12 we krwi.

Odpowiedź retikulocytów, wyrażona graficznie jako krzywa, z kolei zależy od stopnia niedokrwistości (jest odwrotnie proporcjonalna do początkowej liczby czerwonych krwinek) i szybkości odpowiedzi szpiku kostnego. Im szybciej krzywa rośnie, tym wolniej spada, czasami przerywany drugim wzrostem (szczególnie przy nieregularnym leczeniu).

Isaacs i Friedeman zaproponowali wzór, za pomocą którego w każdym indywidualnym przypadku można obliczyć maksymalny procent retikulocytów spodziewany pod wpływem leczenia:

Gdzie R jest oczekiwanym maksymalnym procentem retikulocytów; En to początkowa liczba erytrocytów w milionach.

Przykład. Liczba erytrocytów w dniu rozpoczęcia terapii wynosiła 2 500 000.

Natychmiastowy efekt terapii witaminą B12 w sensie uzupełnienia krwi obwodowej nowo powstałymi erytrocytami zaczyna się pojawiać dopiero od 5 do 6 dnia po podaniu leku przeciw niedokrwistości. Procent hemoglobiny wzrasta wolniej niż liczba erytrocytów, więc wskaźnik koloru w remisji zwykle spada i staje się mniejszy niż jeden (ryc. 44). Równolegle z ustaniem erytropoezy megaloblastycznej i przywróceniem prawidłowego obrazu krwi zmniejszają się również objawy wzmożonego rozpadu erytrocytów: znika zażółcenie powłoki, wątroba i śledziona zmniejszają się do normalne rozmiary zmniejsza się ilość barwników w surowicy krwi, żółci, moczu i kale.

Remisja kliniczna wyraża się w zniknięciu wszystkich objawów patologicznych, w tym anemii, dyspeptyki, neurologicznych i ocznych. Wyjątkiem jest achilia oporna na histaminę, która zwykle utrzymuje się podczas remisji.

Poprawa stanu ogólnego: przypływ sił, zanik biegunki, spadek temperatury – zwykle występuje przed ustąpieniem objawów anemii. Zapalenie języka jest eliminowane nieco wolniej. W rzadkich przypadkach dochodzi również do przywrócenia wydzieliny żołądkowej. Do pewnego stopnia zmniejszają się zjawiska nerwowe: znikają parestezje, a nawet ataksja, przywracana jest głęboka wrażliwość, poprawia się stan psychiki. W ciężkich postaciach zjawiska nerwowe są prawie nieodwracalne, co wiąże się ze zmianami zwyrodnieniowymi w tkance nerwowej. Skuteczność terapii witaminą B12 ma znaną granicę, po osiągnięciu której zatrzymuje się wzrost liczby krwinek. Ze względu na szybszy wzrost liczby czerwonych krwinek w porównaniu ze wzrostem hemoglobiny wskaźnik barwy spada do 0,9-0,8, a czasem nawet niżej, niedokrwistość staje się hipochromiczna. Wydaje się, że terapia witaminą B12, ułatwiając maksymalne wykorzystanie żelaza do budowy hemoglobiny w erytrocytach, prowadzi do wyczerpywania się jej rezerw w organizmie. Rozwojowi niedokrwistości hipochromicznej w tym okresie sprzyja również zmniejszona absorpcja żelaza w diecie spowodowana achilią. Dlatego w tym okresie choroby wskazane jest przejście na leczenie preparatami żelaza - Ferrum hydrogenio reductum, 3 g dziennie (konieczne jest picie kwasu solnego) lub hemostymulina. Wskazaniem do powołania żelaza u pacjentów z niedokrwistością złośliwą może być obniżenie poziomu żelaza w osoczu z podwyższonego (do 200-300%) w okresie zaostrzenia do wartości poniżej normy podczas remisji. wskaźnik przydatne działanieżelaza w tym okresie ma zwiększyć wykorzystanie radioaktywnego żelaza (Fe59) z 20-40% (przed leczeniem) do normalnego (po leczeniu witaminą B12).

Kwestię zastosowania transfuzji krwi w niedokrwistości złośliwej w każdym przypadku rozstrzyga się zgodnie ze wskazaniami. Bezwarunkowym wskazaniem jest śpiączka złośliwa, która ze względu na narastającą hipoksemię stanowi zagrożenie dla życia chorego.

Mimo błyskotliwych osiągnięć w leczeniu niedokrwistości złośliwej, problem jej ostatecznego wyleczenia wciąż pozostaje nierozwiązany. Nawet w remisji normalna we krwi można wykryć charakterystyczne zmiany w erytrocytach (anizo-poikilocytoza, pojedyncze makrocyty) i przesunięcie neutrofili w prawo. Badanie soku żołądkowego ujawnia w większości przypadków trwały achilia. Zmiany w układzie nerwowym mogą postępować nawet przy braku anemii.

Wraz z zaprzestaniem wprowadzania witaminy B12 (w takiej czy innej formie) istnieje ryzyko nawrotu choroby. Obserwacje kliniczne wykazują, że nawroty choroby zwykle występują w ciągu 3 do 8 miesięcy po zaprzestaniu leczenia.

W rzadkich przypadkach nawroty choroby występują po kilku latach. Tak więc u 60-letniej pacjentki, którą zaobserwowaliśmy, nawrót nastąpił dopiero po 7 (!) latach od całkowitego zaprzestania przyjmowania witaminy B12.

Terapia podtrzymująca polega na przepisaniu profilaktycznej (przeciwnawrotowej) dawki witaminy B12. W tym przypadku należy wyjść z tego, że dzienna potrzeba na to u człowieka wynosi, według obserwacji różnych autorów, od 3 do 5?. Na podstawie tych danych można zalecić podawanie pacjentowi 2-3 razy w miesiącu, 100? lub tygodniowo 50 ??witaminy B12 w postaci zastrzyków.

Jako leczenie podtrzymujące w stanie całkowitej remisji klinicznej i hematologicznej oraz w celu zapobiegania nawrotom można również zalecić leki doustne - mukowit z lub bez czynnika wewnętrznego (patrz wyżej).

Zapobieganie. Zapobieganie zaostrzeniom niedokrwistości złośliwej ogranicza się do systematycznego podawania witaminy B12. Terminy i dawkowanie ustalane są indywidualnie (patrz wyżej).

ANEMIA B12 NIEDOBÓR (NIEDOkrwistość ADDison - BIRMER)- tworzenie megaloblastów w szpiku kostnym, wewnątrzkostne niszczenie erytrocytów. zmiany w układzie nerwowym w postaci szpiku przewodowego.

Etiologia i patogeneza

Jeden z przegląd najważniejszych wydarzeń Biologiczne działanie witaminy B12 polega na aktywacji kwasu foliowego, witamina B12 promuje tworzenie pochodnych kwasu foliowego, które są bezpośrednio niezbędne do hematopoezy szpiku kostnego. Przy niedoborze witaminy B12 i kwasu foliowego synteza DNA zostaje zakłócona, co z kolei prowadzi do naruszenia podziału komórek, wzrostu ich wielkości i niższości jakościowej. Najbardziej dotknięte są komórki erytroblastyczne: zamiast erytroblastów w szpiku kostnym znajdują się duże komórki hematopoeza embrionalna- megaloblasty, nie są w stanie „dojrzeć” do pełnoprawnego erytrocytu, to znaczy nie mogą przenosić hemoglobiny i tlenu. Średnia długość życia megalocytów jest około 3 razy krótsza niż „normalnych” erytrocytów. Przy braku drugiego koenzymu witaminy B12 - czynnika wewnętrznego - istnieje inny mechanizm rozwoju anemii - dochodzi do naruszenia metabolizmu tłuszczów z akumulacją kwasu metylomalonowego, który jest toksyczny dla układu nerwowego. W rezultacie dochodzi do szpiku linowego - naruszenia hematopoezy w szpiku kostnym i rozwoju niedokrwistości. Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 rozwija się również w wyniku upośledzenia wchłaniania witaminy w przewodzie pokarmowym z powodu zanikowego zapalenia żołądka lub w wyniku wrodzonej niewydolności aparatu gruczołowego żołądka, podczas gdy w soku żołądkowym nie ma gastromukoproteiny, która jest bezpośrednio zaangażowany w rozkład i wchłanianie witaminy B12 i jej koenzymów.

Klinika

Choroba zaczyna się niepostrzeżenie, stopniowo postępuje osłabienie, pojawiają się kołatanie serca, zawroty głowy i duszność, szczególnie podczas wysiłku fizycznego, nagłych ruchów, spadku zdolności do pracy, pogorszenia apetytu, nudności. Często pierwszą skargą, z jaką pacjenci chodzą do lekarza, jest pieczenie języka, jego przyczyna jest charakterystyczna dla ta choroba zanikowe zapalenie języka. W wyniku zmian dystroficznych w układzie nerwowym dochodzi do znieczulenia skóry i parestezji, w ciężkich przypadkach często obserwuje się zaburzenia chodu (niedowład spastyczny) i mogą wystąpić zaburzenia czynnościowe. Pęcherz moczowy i odbytnicy, sen jest zaburzony, niestabilność emocjonalna, pojawia się depresja. Podczas badania pacjenta zwraca się uwagę na bladość skóry i błon śluzowych (zwykle z żółtawym odcieniem z powodu zwiększonego rozpadu megalocytów i tworzenia się bilirubiny z uwolnionej hemoglobiny), obrzęk twarzy; bardzo charakterystyczny jest jasnoczerwony, błyszczący, gładki język (z powodu silnej atrofii brodawek) - „polerowany” język. Bardzo charakterystyczne jest zanikowe zapalenie żołądka. Często podczas stukania w płaskie i niektóre kości rurkowe odnotowuje się ból - oznakę przerostu szpiku kostnego. Częsty objaw Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12 to stan podgorączkowy.

Diagnostyka

We krwi obwodowej określa się gwałtowny spadek liczby erytrocytów (do 0,8 X 1012), wskaźnik barwy pozostaje wysoki - 1,2-1,5. Czerwone krwinki nie są tej samej wielkości (anizocytoza), duże erytrocyty - dominują makrocyty, wiele erytrocytów ma kształt owalu, rakiety, półksiężyca i innych (poikilocytoza).

W punktacji szpiku kostnego liczba komórek czerwonego zarodka gwałtownie wzrasta, 3-4 razy więcej niż komórek zarodka leukocytów (normalny - przeciwny stosunek). W osoczu krwi wzrasta zawartość wolnej bilirubiny i żelaza (do 30-45 mmol / l).

Leczenie

Przepisano witaminę B12. Leczenie rozpoczyna się od wprowadzenia 100-300 mikrogramów witaminy podskórnie lub domięśniowo 1 raz dziennie. W 2-3 dniu terapii erytropoeza jest całkowicie znormalizowana, aw 5-6 dniu nowo powstałe pełnoprawne erytrocyty zaczynają wnikać do krwiobiegu w wymagana ilość, stan zdrowia pacjentów ulega stopniowej normalizacji. Po przywróceniu obrazu krwi przechodzą na terapię podtrzymującą - wprowadzenie witaminy B12 w dawce 50-100 μg, którą prowadzi się przez całe życie pacjenta. W przypadku zaburzeń układu nerwowego w pierwszym etapie stosuje się leki neurotropowe.

Prognoza

Korzystne z odpowiednią terapią. Bez leczenia choroba postępuje i może prowadzić do śmierci pacjenta.

Choroba Addisona-Birmera jest powszechna przewlekła choroba człowieka, charakteryzującego się od strony układu krwionośnego hematopoezą megaloblastyczną, postępującą anemią, od strony układu pokarmowego - achilią żołądkową, a od strony układu nerwowego - zjawiskami szpiku linowego w postaci zmian chorobowych boczne i tylne kolumny rdzenia kręgowego.

W badaniu hematologicznym stwierdzamy niedokrwistość typu hiperchromicznego, hematopoezę megaloblastyczną szpiku kostnego oraz wzmożoną hemolizę.

Podstawą tej choroby jest naruszenie wchłaniania witaminy B12 z przewodu pokarmowego.

Historia studiów. Obraz kliniczny niedokrwistości złośliwej został po raz pierwszy opisany w Anglii przez Addisona w 1855 r. W 1868 r. Birmer w Niemczech podał dość kompletny obraz kliniczny ta choroba, oddzielając ją od innych postaci niedokrwistości. Ehrlich przedstawił główne cechy hematologiczne choroby. Brytyjczycy nazywają to chorobą Addisona, Niemcy - chorobą Birmera lub Birmera-Ehrlicha.

Przed pojawieniem się skutecznych metod leczenia choroba postępowała złośliwie, progresywnie; pogorszyła się w niekontrolowany sposób stan ogólny chory. Odpowiadało to nazwie choroby - anemia perniciosa progressiva, czyli postępująca niedokrwistość złośliwa.

Ta nazwa jest obecnie w zasadzie nieuzasadniona: choroba nie postępuje przy odpowiednim leczeniu, przestała być złośliwa. Ale nawet teraz choroba Addisona-Birmera jest często określana we wszystkich krajach jako anemia perniciosa.

Jak wskazano powyżej, Ehrlich podał główną charakterystykę hematologiczną tej choroby - hematopoezę megaloblastyczną szpiku kostnego. Lichtenstein opisał zespół neuroanemiczny w tym typie niedokrwistości. Fenwick zwrócił uwagę na atrofię błony śluzowej żołądka, a Faber podkreślił stałość achylii żołądka.

Ogromne znaczenie w badaniu patogenezy i kliniki niedokrwistości złośliwej miało wprowadzenie do praktyki leczenia wątrobą. Amerykański fizjolog Whipple, powtarzając obfite upuszczanie krwi u psów, uzyskał u nich uporczywą anemię. Próbując różnych metod leczenia tej eksperymentalnej anemii, wykazał, że najlepsze wyniki uzyskuje się, podając tym psom dużo świeżej wątroby.

W latach 1926-1927. Na podstawie tych badań Whipple, Minot i Murphy, stosując dietę wątrobową u ludzi z różnego rodzaju anemią, uzyskano doskonałe wyniki w anemii złośliwej.

W latach 1928-1929. Castle udowodnił, że do prawidłowej hematopoezy niezbędny jest czynnik zewnętrzny zawarty w mięsie oraz czynnik wewnętrzny zawarty w normalnym soku żołądkowym.

W 1948 roku wyizolowano witaminę B12 z wątroby, a później ze Streptomyces griseus. West użył go w chorobie Addisona-Birmera. Witamina B12 to przeciwnowotworowy czynnik wątroby i zewnętrzny czynnik pokarmowy.

Od 1926 roku, od czasu pracy Minota i Murphy'ego, skończyła się era opisowych badań anemii złośliwej. Stworzono warunki do głębokiego badania patogenezy tej choroby, otwarto nowe sposoby badania hematologii.

Etiologia. Choroba Addisona-Birmera jest chorobą o specyficznej charakterystyce – klinicznej, hematologicznej i histopatologicznej. Jej patogeneza została wystarczająco wyjaśniona. Etiologia pozostaje obecnie nieznana. Nazywa się to „kryptogennym”, „idiopatycznym”, „konstytucyjnym”. Terminy te wyrażają naszą nieznajomość prawdziwej przyczyny choroby. Oddzielają jednak chorobę Addisona-Birmera od grupy innych anemii megaloblastycznych, których przyczyna jest znana.

Należą do nich złośliwe objawowe niedokrwistości megaloblastyczne: 1) z inwazją robaków pasożytniczych, 2) z wlewką, 3) w ciąży, 4) z niektórymi zmianami organicznymi żołądka (rak żołądka, całkowite resekcje).

Początek i rozwój choroby Addisona-Birmera są związane z wiekiem. To choroba osób dojrzałych i starszych. W wieku poniżej 20 lat jest to niezwykle rzadkie. Od 21 do 30 roku życia częstość występowania niedokrwistości złośliwej stopniowo wzrasta, osiągając najwyższy wzrost w wieku 41-50 i 51-60 lat. Te dwie grupy wiekowe stanowią ponad połowę pacjentów. U kobiet początek choroby często może być związany z początkiem menopauzy.

Znana wartość ma predyspozycje dziedziczne. U członków tej samej rodziny występuje choroba Addisona-Birmera. Nie da się tego wytłumaczyć tylko tymi samymi warunkami życia: są krewnymi. Bremer podaje drzewo genealogiczne: na 16 członków rodziny krewni, 7 cierpi na anemię, 5 z nich ma udowodnioną anemię perniciosa. Co ciekawe, wśród dwóch ostatnich są bliźniaki.

W tej samej rodzinie występują przypadki choroby Addisona-Birmera i samoistna hipochromia niedokrwistość z niedoboru żelaza. Można pomyśleć o konstytucyjnej, dziedzicznej niższości szpiku kostnego. Można jednak przypuszczać, że stan przewodu pokarmowego jest pierwotny, powszechny: achilia w chorobie Birmera i niedokrwistość żołądkowo-jelitowa z niedoboru żelaza.

Dotychczasowe założenie, że choroba Addisona-Birmera może rozwinąć się w wyniku przedłużającego się niedożywienia, zarówno ilościowego, jak i jakościowego (brak białek, witamin, w szczególności B-kompleks, witaminy C), nie sprawdziło się. Obserwacje za granicą (Chiny, Jawa, Indie), a także doświadczenia z blokadą pokazują, że takie niedożywienie może powodować anemię, ale anemia Addisona-Birmera w tych warunkach nie występuje częściej niż zwykle, a nawet rzadziej. Według prosektorium przypadki zgonów z powodu choroby Birmera miały miejsce w latach 1932-1935. 0,3-0,5% sekcji zwłok, w czasie blokady (1942-1944) - 0,1-0,16%, aw 1945 - 0,07%. Jednak w Stanach Zjednoczonych opisano niedokrwistość megaloblastyczną u dzieci karmionych mlekiem w proszku.

Wielu autorów zaprzecza jakiemukolwiek znaczeniu warunków pracy i życia w występowaniu choroby Addisona-Birmera. Uważna analiza poszczególnych przypadków sugeruje jednak coś innego. Autorzy amerykańscy wskazują zatem na dużą zapadalność na chorobę Addisona-Birmera u osób pracujących z ołowiem i gazem oświetleniowym. Niektórzy autorzy przypisują początek choroby chronicznemu zatruciu tlenkiem węgla.

Ciekawym wskazaniem jest to, że choroba Addisona-Birmera występuje częściej częsta choroba w północnych szerokościach geograficznych. Im dalej na południe, tym rzadziej. Zapadalność na chorobę Addisona-Birmera na 100 000 mieszkańców w stany północne Stany Zjednoczone to 6,9, w stanach południowych - 2,4, w Norwegii - 9,18, we Włoszech - 2,3, na Cejlonie - 3,3, w Chile - pojedyncze przypadki. Te stwierdzenia nie mają ogólnego znaczenia.

Patogeneza. Badanie patogenezy w ostatnich latach było bardzo owocne i doprowadziło do istotnych zmian w naszych poglądach na istotę choroby.

Pierwsze prace w tym kierunku należą do amerykańskich naukowców Minota i Murphy'ego, którzy ustalili doskonały efekt terapeutyczny z powołania surowej wątroby. Później okazało się, że podobne działanie posiadamy preparaty pozyskiwane z żołądka wieprzowego, a także specjalnie przygotowane skoncentrowane ekstrakty z wątroby. Badania te wykazały, że wątroba zawiera pewną substancję, która: efekt terapeutyczny z chorobą Addisona-Birmera.

W latach 1928-1929. pojawiło się szereg prac Castle'a, który stworzył powszechnie akceptowany do niedawna schemat patogenezy tej choroby. Castle wykazał, że mięso poddane trawiennemu działaniu soku żołądkowego osób zdrowych, podawane przez usta pacjentom z niedokrwistością złośliwą, powoduje wzrost liczby retikulocytów, a następnie hemoglobiny i erytrocytów. Podobny efekt wywarło mięso poddane działaniu soku żołądkowego o niskiej kwasowości. Mięso bez uprzedniej obróbki sokiem żołądkowym, a także sam sok żołądkowy nie wykazywały podobnego efektu. W tych przypadkach, gdy mięso było narażone na działanie soku żołądkowego pacjentów z anemią Addisona-Birmera, zawartość erytrocytów, retikulocytów i hemoglobiny nie zmieniała się.

Z tych eksperymentów wywnioskowano, że w soku żołądkowym pacjentów nie ma specjalnej substancji zwanej czynnikiem „wewnętrznym”, który w połączeniu z czynnikiem „zewnętrznym” znajdującym się w pożywieniu tworzy specjalną substancję niezbędną do prawidłowej hematopoezy i nazywaną hemopoetyna. U zdrowych ludzi czynnik „wewnętrzny” w soku żołądkowym jest zawarty w wystarczających ilościach, dlatego podczas przetwarzania żywności sokiem żołądkowym następuje połączenie czynników „zewnętrznych” i „wewnętrznych” z tworzeniem hematopoetyny. Efekt uzyskiwany przy podawaniu pacjentom wątroby i jej preparatów związany jest z odkładaniem się hematopoetyny w wątrobie.

Taki pomysł choroby Addisona-Birmera jako „choroby niedoboru” okazał się owocny i w zasadzie nie zmienił się do tej pory. Jednak odkrycie witaminy B12 wprowadziło istotne zmiany w istniejących pomysłach i umożliwiło wyjaśnienie szeregu kwestii.

Jak wiadomo, w 1948 r. Ricks w USA i Lester-Smith w Anglii wyizolowali z wątroby krystaliczną witaminę B12 zawierającą kobalt – cyjanokobalaminę. Lek ten, już w dawkach 1-3 lat, wykazywał zauważalne działanie przy podawaniu pozajelitowym pacjentom z niedokrwistością Addisona-Birmera. Stosowanie dużych dawek leku powodowało odwrotny rozwój oraz objawy uszkodzenia układu nerwowego, których nie obserwowano podczas leczenia kampolonem.

Witamina B12 przyjmowana doustnie (przynajmniej w normalnych dawkach) bez dodatku „wewnętrznego” czynnika w postaci ekstraktów z błony śluzowej żołądka nie wykazywała działania terapeutycznego. We wszystkich właściwościach witamina B12 była identyczna z zawartym w wątrobie czynnikiem przeciwanemicznym i dawniej nazywanym hematopoetyną.

Dane te posłużyły jako podstawa do poglądu, że charakterystyczne dla choroby Addisona-Birmera zmiany hematopoezy przebiegające według typu megaloblastycznego, a także zmiany zwyrodnieniowe rdzenia kręgowego są wynikiem awitaminozy witaminy B12.

Ilościowe oznaczenie witaminy B12 metodami mikrobiologicznymi pozwoliło jednoznacznie stwierdzić, że w chorobie Addisona-Birmera jej zawartość we krwi jest znacznie zmniejszona.

Domięśniowe wstrzyknięcie kilku mikrogramów witaminy B12 prowadzi do zauważalnego wzrostu jej zawartości we krwi i szybkiej przemiany hematopoezy megaloblastycznej w normoblastyczną.

Gdy witamina B12 jest podawana doustnie w połączeniu z „wewnętrznym” czynnikiem w postaci preparatów błony śluzowej żołądka, obserwuje się wyraźny efekt terapeutyczny.

Tak więc czynnik „wewnętrzny” nie jest jakąś substancją, która w połączeniu z „zewnętrznym” tworzy hematopoetynę, ale jego rolą jest wspieranie ekstrakcji i wchłaniania witaminy B12 z pożywienia.

Kwestia natury czynnika „wewnętrznego” pozostawała niejasna przez długi czas, dopóki Glase i współpracownicy nie wykazali metodą elektroforetyczną, że czynnik ten należy do gastromukoprotein wydzielanych przez żołądek.

Bardziej intymne mechanizmy działania czynnika wewnętrznego nadal pozostają niejasne. Najprawdopodobniej wchodzi w niestabilną kombinację z witaminą B12, wydobywając ją z pożywienia i ułatwiając jej wchłanianie. Gastromukoproteina ma mniejsze prawdopodobieństwo oddziaływania na ścianę jelita

W chorobie Addisona-Birmera nie ma „wewnętrznego” czynnika w treści żołądka; w wyniku tego dochodzi do gwałtownego naruszenia asymilacji i wchłaniania witaminy B12 i rozwija się endogenny niedobór witaminy B12, objawy kliniczne które są zmianami we krwi, układzie nerwowym itp.

Kwestię miejsca wytwarzania czynnika „wewnętrznego” w człowieku można obecnie uznać za rozwiązaną, choć przez długi czas stanowiła pretekst do dyskusji. Tak więc Meilengracht, na podstawie eksperymentów przeprowadzonych na żołądkach świń, uważał, że czynnik ten jest wytwarzany w części odźwiernikowej żołądka i początkowej części dwunastnicy.

Jednak Castle i Fox wykazali, że największy efekt uzdrawiający posiadają w chorobie Addisona-Birmera leki pozyskiwane z części dna i serca ludzkiego żołądka.

Już w 1941 roku O. B. Makarevich i S. Ya Rappoport ustalili, że ekstrakty z dna żołądka ludzkiego powodują największą retikulocytozę po podaniu szczurom.

Wreszcie, badania histologiczneżołądków osób z niedokrwistością złośliwą wykazały, że najbardziej dramatyczne zmiany zanikowe obserwuje się nie w odźwierniku, ale w dnie żołądka. Yu M Lazovsky i O. B. Makarevich ustalili również, że zastąpienie hematopoezy megaloblastycznej hematopoezą normoblastyczną w ludzkim zarodku następuje w przybliżeniu w tym samym czasie, gdy tworzą się gruczoły dna żołądka.

Teoria „starter” zaproponowana przez Meilengracht, zgodnie z którą gruczoły dna żołądka wydzielają specjalną substancję, która z kolei stymuluje wydzielanie „wewnętrznego” czynnika przez gruczoły odźwiernika.

Ta ostatnia okoliczność wyjaśnia również, dlaczego niedokrwistość złośliwa rozwija się tak rzadko po resekcji żołądka.

W chorobie Addisona-Birmera czynnik „wewnętrzny” nie powstaje w żołądku. Nie jest to związane z achilią, ponieważ w przypadku braku kwasu solnego określa się ten czynnik w treści żołądka. Ponadto, jak wiadomo, w 2% przypadków z chorobą Addisona-Birmera można zachować wydzielanie żołądkowe.

Powszechnie przyjmuje się, że przyczyną upośledzenia wydzielania „wewnętrznego” czynnika - gastromukoproteiny - w tej chorobie są zmiany zapalne i zwyrodnieniowe błony śluzowej dna żołądka. Uniemożliwia to jednak odpowiedź na podstawowe pytanie o przyczynę tych zmian.

Obecnie istnieje wiele prace eksperymentalneże naruszenie unerwienia żołądka i wyciętych z niego komór prowadzi u psów do gwałtownego spadku, a nawet zniknięcia czynnika „wewnętrznego” z soku żołądkowego.
Tak więc patogeneza choroby Addisona-Birmera sprowadza się do tego, że w wyniku naruszenia wpływów neurotroficznych i zmian zwyrodnieniowych w gruczołach błony śluzowej dna żołądka zaburzone jest wydzielanie gastromukoproteiny. W związku z tym ekstrakcja z pożywienia i wchłanianie witaminy B12 są zaburzone i występuje endogenny niedobór witaminy B12.

Strona 1 - 1 z 4
Strona główna | Poprzedni | 1