Choroba Addisona Biermera. Choroba Addisona-Birmera (niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość złośliwa, niedokrwistość z niedoboru β12)

Tak subtelną budową łożyska paznokcia zainteresował się Hipokrates, który w IV wieku p.n.e. opisał zjawisko palców przypominających pałeczki perkusyjne u pacjenta z wrodzoną wadą serca. Zjawisko to objawia się szerokimi, nieco pogrubionymi paznokciami o gładkiej powierzchni i nadmiernie wystającymi, przypominającymi szkiełko zegarka. Jego specjaliści medyczni zwany „Hipokratesem”.

Czynniki etiologiczne

1. Podobne cechy obserwuje się u pacjentów z rozpoznaniem patologii układu sercowo-naczyniowego, wrodzonych wad serca, zapalenia wsierdzia. Ten stan jest związany z brakiem dopływu tlenu do organizmu.
2. Obserwowane w przewlekłej gruźlicy płuc, raku płuc.
3. W przypadku zaburzeń krążenia w kończynach paznokcie czasami nabierają niebieskawego odcienia lub wręcz przeciwnie, stają się żółte, na ich powierzchni pojawiają się typowe poprzeczne lub podłużne bruzdy. W niektórych przykładach wykonania paznokcie są oddzielone od łożyska paznokcia w pobliżu wolnej krawędzi i tworzą kieszonki podpaznokciowe lub całkowicie odsuwają się od palca.
4. Są bardzo zmienione w szkarlatynę. 7 tygodni po zakażeniu w poprzek i wzdłuż podstawy paznokcia tworzą się bruzdy, zagłębienia i zagłębienia. W przypadku marskości wątroby płytka staje się płaska, usiana podłużnymi rowkami, zaburzona jest pigmentacja: staje się biała (jak kamień opalowy) lub pojawia się odcień matowego szkła. Otwory w takich gwoździach są trudne do odróżnienia.
5. Patologia nerek również przyczynia się do powstawania subtelności: białych i brązowych poprzecznych pasków.
6. Na zaburzenia endokrynologiczne paznokcie są na ogół w stanie oddzielić się od łóżka.
7. Blady odcień jest objawem niedokrwistości z niedoboru żelaza.
8. Zmiana koloru może również wystąpić podczas przyjmowania niektórych leków. Zmień odcień leki przeciwmalaryczne, tetracykliny, leki ze srebra, arsenu, rtęci, fenoloftaleiny.
9. Podłużne przegrzebki, takie jak łańcuchy koralików, wzniesienia na płaszczyźnie paznokcia często występują w przypadku zapalenia wielostawowego.
10. Nadmierna wielkość skóry i poprzeczne pękanie blaszki często wskazuje na obecność liszaja płaskiego.
11. poważny zmiany paznokci i zmiany w skórze wokół łóżka powstają podczas. Na powierzchni powstają odciski punktowe (począwszy od otworu). Przy wielokrotnym formowaniu tego ostatniego, jak naparstek, paznokieć wygląda na szorstki i dziobaty. W niektórych przypadkach zrogowaciały talerz jest oddzielony od łóżka. W innych przypadkach paznokcie zmieniają odcień (na matowy, matowobiały), kształt i następuje pogrubienie.
12. Małe kropkowane białe plamki, które pojawiają się w obszarach złuszczania się naskórka paznokcia, wskazują, że w organizmie występują problemy związane z zaburzeniem metabolicznym, brakuje mu jakichkolwiek witamin. Przyjęcie kompleksy witaminowe prowadzi do zaniku ziarnistych plam, gdy rośnie nowa część paznokcia.
13. W ciele kobiety w okresie menopauzy obserwuje się restrukturyzację. Wpływa to również na paznokcie, ponieważ występuje w nich zaburzenie. metabolizm wapnia. Przyjmowanie specjalnego kompleksu witamin i minerałów prowadzi do zaniku takich objawów.
14. Przerzedzenie i rozwarstwienie płytek rogowych występuje również u kobiet w ciąży w okresie laktacji.
15. Często odwiedzający publiczne łaźnie i baseny często spotykają się z infekcjami grzybiczymi płytek paznokciowych. Pęknięcia i rany na skórze, spadek zdolności odpornościowych organizmu przyczyniają się do penetracji grzyba, co jest odpowiednie dla wilgotnych warunków mikroklimatycznych. Zasadniczo początkowymi objawami są zmętnienia od zewnętrznej krawędzi płytki paznokcia, pod którymi pojawiają się skupiska białego lub żółtego odcienia o nieprzyjemnym zapachu, płytka żółknie, pogrubia się, złuszcza. Nie ma możliwości obcięcia paznokci, ponieważ bardzo się kruszą. Leki przepisane przez dermatologa pomagają pozbyć się grzyba. Aby zapobiec infekcji, lekarze zalecają pokrycie płytki rogowej specjalnym lakierem. W publicznym prysznicu zaleca się używanie gumowych kapci, unikanie chodzenia po kanałach z brudną wodą oraz wycieranie stóp i przestrzeni międzypalcowych do sucha.
16. Chęć zasłaniania rąk, aby nie pokazywać paznokci, niepokoi neurologa, gdyż nawyk obgryzania paznokci jest oznaką choroby neurologiczne. Dla „gryzoni” znaleziono sztuczne nogi wykonane z tworzywa sztucznego, które są przyklejone do poluzowanych paznokci. W niektórych przypadkach pomaga masaż palcami i ciepła kąpiel.
17. Czasami paznokcie „hipokratesa” są dziedziczne lub wrodzone, które nie są związane z żadnymi formami patologicznymi.

Czy kiedykolwiek widziałeś tak niezwykłe palce? Wygląda to na pogrubienie opuszków palców i zaokrąglenie paznokci. Jednocześnie wydaje się w dotyku, że paznokieć nie trzyma się dobrze i trochę „pływa”. Ten - pałeczki do bębnów palcowych lub, jak się je również nazywa, „okularami do zegarków”. W literaturze angielskiej najczęściej spotykanym terminem jest „clubbing”. Ich historyczna nazwa to „palce Hipokratesa”. Prawdopodobnie widziałeś je u starszych mężczyzn, ale czasami występują również u młodszych osób. Istnieje opinia, że ​​​​ich rozwój wiąże się z ciężką pracą fizyczną, jednak to założenie jest mitem.

Główną przyczyną tego zjawiska jest niedotlenienie tkanek. Ale do dziś nie jest jasne, dlaczego natura wymyśliła tak dziwną reakcję na niedotlenienie - jaką pełni funkcję. Ponadto nie jest do końca jasne, dlaczego nie wszystkie choroby związane z niedotlenieniem rozwijają taki stan.

Powszechnym błędnym przekonaniem jest to, że rozwój danego objawu zajmuje lata. W rzeczywistości palce udka mogą uformować się w ciągu zaledwie kilku tygodni. Niestety, odwrotny rozwój w tym przypadku praktycznie nie ma (nawet po wyleczeniu choroby podstawowej).

Oto lista najczęstszych przyczyn tych tajemniczych palców:

Wady serca . Ale nie drobne anomalie rozwojowe, takie jak otwarty otwór owalny, ale naprawdę poważne wady rozwojowe, głównie typu „niebieskiego”.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia - zapalenie wewnętrznej wyściółki serca, któremu często towarzyszy powstawanie nabytych wad serca.

Choroby płuc. Najczęściej jest to przewlekłe zapalenie oskrzeli palacza lub inny wariant POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc). Ale jeśli pojawią się palce, oznacza to, że nadszedł czas, aby rozpocząć leczenie, w tym inhalację itp. Obejmuje to również wszystkie rodzaje raka płuc, choroby śródmiąższowe, w tym zapalenie pęcherzyków płucnych.

Patologia przewodu pokarmowego: celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego.

Marskość.

nadczynność tarczycy.

HIV.

Przerostowa osteoartropatia.

I długa lista rzadkich powodów.

W przypadku wielu chorób pojawia się naturalne pytanie: gdzie jest niedotlenienie? Zapewne większość z nich jest z nimi związana ogólnoustrojowe zapalenie oraz zjawiska niedotlenienia tkanek wtórne do zaburzeń metabolicznych.

Główny!

Palce-podudzia, z rzadkimi wyjątkami, prawie nigdy nie są niezależną jednostką i zawsze wskazują poważna choroba. Dlatego wykrycie tego objawu wymaga dobrej diagnozy i ustalenia prawdziwej przyczyny!

I na koniec mały przypadek z osobistej praktyki.

Będąc już kardiologiem, na jednej z rodzinnych uczt zauważyłem u jednego z moich bliskich obecność palców w kształcie pałeczek. Wiadomo, że jako dziecko przeszedł operację serca. Następnie wyjaśniłem z matką, że u chłopca w dzieciństwie zdiagnozowano „ubytek przegrody międzykomorowej”, a w wieku ok. trzy lata był operowany. Ubytek przegrody międzykomorowej jest wada wrodzona„niebieski” kolor, który powinien zostać zamknięty w krótkim czasie.

Wszystko ułożyło się w mojej głowie! Niski wzrost, niska masa mięśniowa, sine usta, palce jak u pałeczek. Oznacza to, że ubytek zamyka się późno, a nadciśnienie płucne pozostaje lub, co gorsza, ubytek nie jest całkowicie zszyty.

Nawiasem mówiąc, po operacji nigdy nie wykonano echokardiografii. I z jakiegoś powodu chłopiec nie był zarejestrowany u kardiologa.

W pełne zaufanieże będzie coś złego na echokardiografii, wysłałam go na badania... I nic! Brak szczątkowej wady, nie efekty resztkowe, imadło jest dobrze zamknięte, a serce wygląda świetnie!

Jednak dalsze badanie ujawniło inną patologię - ciężką POChP na tle długiej historii palenia.

Przykład ten z jednej strony potwierdza związek opisywanego objawu z niedotlenieniem i POChP, z drugiej strony ilustruje, że czasami zdarza się, że najbardziej oczywista przyczyna nie zawsze jest prawdziwa.

Objaw szkiełka zegarka (gwóźdź Hipokratesa)- charakterystyczna deformacja płytek paznokciowych w postaci szkieł zegarkowych z kolbowym pogrubieniem końcowych paliczków palców rąk i nóg w przewlekłych chorobach serca, płuc, wątroby. Jednocześnie kąt, który tworzy tylny wał paznokciowy i płytkę paznokcia, patrząc z boku, przekracza 180°. Tkanka między paznokciem a leżącą pod nim kością nabiera gąbczastego charakteru, dzięki czemu po naciśnięciu na podstawę paznokcia pojawia się uczucie ruchomości płytki paznokcia. U pacjenta z objawem szkieł zegarkowych, gdy porównuje się ze sobą paznokcie przeciwnych dłoni, szczelina między nimi zanika (objaw Shamrotha).

Objaw ten najwyraźniej został po raz pierwszy opisany przez Hipokratesa, co wyjaśnia jedną z nazw objawu szkieł zegarkowych - gwóźdź Hipokratesa.

Znaczenie kliniczne

Gdy pojawi się ten objaw, konieczne jest pełne i dokładne zbadanie pacjenta w celu ustalenia przyczyny jego wystąpienia.

Napisz recenzję artykułu „Objaw szkieł zegarkowych”

Literatura

• Strutynsky A.V., Baranov AP, Roitberg GE, Gaponenkov Yu.P. Podstawy semiotyki chorób narządy wewnętrzne. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Onkopulmonologia kliniczna. - M .: GEOTAR MEDICINE, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Czernorutski M.V. Diagnostyka chorób wewnętrznych. — Wydanie czwarte, poprawione i rozszerzone. - L.: MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 egzemplarzy.

Zobacz też

Fragment charakteryzujący Objaw szkieł zegarkowych

- Cóż, teraz deklamacja! - powiedział Speransky wychodząc z biura. - Niesamowity talent! - zwrócił się do księcia Andrieja. Magnitsky natychmiast przybrał pozę i zaczął mówić francuskie humorystyczne wiersze, ułożone przez niego na temat niektórych znanych ludzi z Petersburga, i kilkakrotnie przerywały mu oklaski. Książę Andriej pod koniec wierszy podszedł do Speransky'ego, żegnając się z nim.
- Gdzie idziesz tak wcześnie? — powiedział Sperański.
Obiecałem tej nocy...
Oni milczeli. Książę Andriej spojrzał uważnie w te lustrzane oczy, które nie przepuszczały go, i stało się dla niego zabawne, jak mógł oczekiwać czegokolwiek od Speransky'ego i wszystkich jego działań z nim związanych, i jak mógł przypisywać wagę temu, co robił Speransky. Ten schludny, smutny śmiech nie przestawał brzmieć w uszach księcia Andrieja przez długi czas po opuszczeniu Speransky'ego.
Wracając do domu, książę Andriej zaczął przypominać sobie swoje życie w Petersburgu w ciągu tych czterech miesięcy, jakby coś nowego. Wspominał swoje kłopoty, poszukiwania, historię swojego projektu regulaminu wojskowego, który był brany pod uwagę i o którym starano się przemilczeć tylko dlatego, że inna praca, bardzo zła, została już wykonana i przedstawiona władcy; pamiętał posiedzenia komisji, której Berg był członkiem; Przypomniałem sobie, jak pilnie i obszernie omawiano na tych posiedzeniach wszystko, co dotyczyło formy i przebiegu posiedzeń komisji, jak pilnie i krótko załatwiano wszystko, co dotyczyło istoty sprawy. Przypomniał sobie swoją pracę legislacyjną, jak z niepokojem tłumaczył na język rosyjski artykuły kodeksu rzymskiego i francuskiego, i zrobiło mu się wstyd. Wtedy żywo wyobraził sobie Boguczarowa, jego działalność na wsi, jego wyprawę do Ryazania, przypomniał sobie chłopów, sołtysa Dronę, a stosując do nich prawa osób, które podzielił na paragrafy, zastanawiał się, jak mógł się tak zaangażować bezczynna praca przez tak długi czas.

Następnego dnia książę Andriej udał się z wizytą do niektórych domów, w których jeszcze nie był, w tym do Rostowów, z którymi odnowił znajomość na ostatnim balu. Oprócz praw grzecznościowych, zgodnie z którymi musiał być z Rostowami, książę Andriej chciał zobaczyć w domu tę wyjątkową, żywą dziewczynę, która pozostawiła mu miłe wspomnienie.

Hipokrates opisał również palce, które podczas badania ropniaka wyglądały jak pałeczki perkusyjne. Z tego powodu ta patologia palców i paznokci nosi nazwę palców Hipokratesa. Niemiecki lekarz Eugene Bamberger i francuski lekarz Pierre Marie opisali osteoartropatię przerostową już w XIX wieku i wskazywali na obecność w tej chorobie palców ze szklanymi paznokciami. I już w 1918 roku lekarze zaczęli rozpoznawać ten objaw jako oznakę przewlekłej infekcji.

Palce, podobnie jak pałeczki perkusyjne, najczęściej tworzą się na obu kończynach, ale w niektórych przypadkach patologia może dotyczyć tylko rąk lub stóp osobno. Taki wybór jest typowy dla choroby serca w postaci sinicy, która rozwinęła się w łonie matki, kiedy krew z tlenem dostaje się tylko do jednej części ciała.

Palce, które wyglądają jak pałeczki perkusyjne, różnią się wyglądem:

• dziób papugi;
• okulary do zegarków;
• prawdziwe paluszki.

wyzwalacze

Ta patologia rozwija się w obecności następujących chorób:

• choroby płuc różnego pochodzenia;
• zapalenie wsierdzia;
• wady wrodzone;
• dolegliwości przewodu pokarmowego;
• mukowiscydoza;
• choroba Gravesa-Basedowa;
• rzęsistkowica;
• Zespół Marie-Bamberger.

Powody, dla których zmiana rozwija się tylko po jednej stronie, mogą być:

• Guz Pancoasta (powstały, gdy rak pierwszy odcinek płuca)
• dolegliwości naczyń, przez które przepływa limfa;
• użycie przetoki podczas hemodializy;
• przyjmowanie leków z grupy blokerów angiotensyny II.

Powoduje

Przyczyny rozwoju zespołu, w którym palce stają się jak pałeczki perkusyjne, nie zostały do ​​dziś poznane. Wiadomo tylko, że ta patologia rozwija się w obecności problemów z krążeniem. W takim przypadku dochodzi do naruszenia zaopatrzenia tkanek w tlen.

Stały głód tlenu powoduje rozszerzenie światła naczyń znajdujących się w paliczkach palców, co powoduje wzrost przepływu krwi do tego obszaru.

Efektem tego procesu jest znaczny wzrost tkanka łączna, który znajduje się między paznokciem a kością. Należy zauważyć, że istnieje związek między poziomem niedotlenienia a zewnętrznymi zmianami kształtu łożyska paznokcia.

Badania wykazały, że przy przewlekłym zapaleniu jelit nie obserwuje się głodu tlenu, ale nie tylko rozwija się zmiana kształtu palców i wygląd specyficznej płytki paznokcia w postaci szkiełka zegarkowego. choroba Leśniowskiego-Crohna, ale może być również pierwszym objawem tej choroby.

Objawy

Manifestacja, w której paznokcie przybierają wygląd szkieł zegarkowych, w zasadzie nie prowokuje pojawienia się bólu. Z tego powodu pacjent nie może zauważyć tej zmiany w czasie.

Główne objawy objawu:

Jeśli pacjent ma rozstrzenie oskrzeli, mukowiscydozę, ropień płuca, przewlekły ropniak, osteoartropatia typu przerostowego, która charakteryzuje się:

• ból kości
• zmiany w charakterystyce skóry w okolicy przedgoleniowej;
• łokcie, nadgarstki i kolana mają zmiany bardzo podobne do zapalenia stawów;
• skóra w niektórych miejscach zaczyna szorstkować;
• rozwija parestezje, nadmierne pocenie się.

Diagnostyka

Najczęściej objaw objawiający się paznokciami w postaci szkieł zegarkowych sygnalizuje obecność zespołu Marie-Bamberger. Jeśli ta diagnoza nie zostanie potwierdzona, lekarz polega na spełnieniu następujących kryteriów:

1. Mierzono kąt Lovibonda. Aby to zrobić, ołówek nakłada się wzdłuż palca na paznokieć. Jeśli między paznokciem a ołówkiem nie ma szczeliny, można bez wątpienia stwierdzić, że pacjent ma objaw podudzia. Również zmniejszenie kąta lub jego całkowite zniknięcie określa się, badając objaw Shamrotha.
2. Czucie palca w celu określenia elastyczności. Aby to zrobić, kliknij Górna część palce i natychmiast zwolnij. Jeśli gwóźdź jest zanurzony w tkance i po ostrym odbiciu, można założyć chorobę, której objawem są szklane paznokcie. Pacjenci w podeszłym wieku mają ten sam efekt, ale jest to norma i nie wskazuje na obecność objawów pałeczek.
3. Lekarz sprawdza stosunek grubości TDF do stawu międzypaliczkowego. Dla stanu normalnego wskaźnik ten nie przekracza 0,895. Jeśli objaw jest obecny, ten wynik wzrasta do 1 lub nawet więcej. Ten wskaźnik jest uważany za najbardziej specyficzny dla tej manifestacji.

Jeśli istnieje podejrzenie połączenia osteoartropatii przerostowej z objawem pałeczek, wówczas lekarz decyduje o wykonaniu prześwietlenia lub scyntygrafii pacjenta.

Ważne w diagnozie, dlaczego paznokieć staje się „szklisty”, jest zidentyfikowanie głównej przyczyny rozwoju tego objawu. Do tego potrzebujesz:

• studiować historię;
• Do ultrasonografia płuca, serce i wątroba;
• zbadać wyniki prześwietlenia klatki piersiowej;
• lekarz przepisuje tomografię komputerową i elektrokardiogram;
• badana jest funkcja oddychania zewnętrznego;
• pacjent jest zobowiązany do oddania krwi w celu określenia jej składu gazowego.

Leczenie

Terapia paznokci w postaci szkieł zegarkowych rozpoczyna się od leczenia choroby podstawowej. Aby to zrobić, lekarz zaleca pacjentowi:

• antybiotyki;
• leki wzmacniające odporność.

Ponadto przegląd diety nie będzie zbyteczny. Ważne jest, aby skonsultować się z dietetykiem i znaleźć listę zabronionych pokarmów dla tej choroby.

Prognoza

Prognozy dotyczące wyglądu paznokci, podobnie jak szkieł zegarkowych, zależą bezpośrednio od tego, co spowodowało tę patologię. Jeśli wszystko zostało już wyleczone z choroby podstawowej, objawy zmniejszają się, a palce stają się normalne.

już w starożytności, 25 wieków temu, Hipokrates opisywał zmiany w kształcie dystalne paliczki palców, które występowały w przewlekłych patologiach płuc (ropień, gruźlica, rak, ropniak opłucnej) i nazywano je „podudzia”. Od tego czasu syndrom ten został nazwany jego imieniem - palcami Hipokratesa (PG) (digiti Hippocratici).

Zespół palca Hipokratesa obejmuje dwa objawy: „klepsydry” (gwoździe Hipokratesa - ungues Hippocraticus) i deformacja obojczyka końcowe paliczki palców typu „podudzie” (męczenie palcami).

Obecnie PG jest uważana za główną manifestację osteoartropatii przerostowej (GOA, zespół Marie-Bamberger) - mnoga okostna kostniejąca.

Mechanizmy powstawania gazów cieplarnianych nie są obecnie w pełni poznane. Wiadomo jednak, że powstawanie PG następuje w wyniku zaburzeń mikrokrążenia, któremu towarzyszy miejscowe niedotlenienie tkanek, upośledzony trofizm okostnej i unerwienie autonomiczne na tle przedłużającego się zatrucia endogennego i hipoksemii. W procesie powstawania PG najpierw zmienia się kształt płytek paznokciowych („okularów zegarkowych”), następnie zmienia się kształt dystalnych paliczków palców w kształcie maczugi lub stożka. Im wyraźniejsze endogenne zatrucie i hipoksemia, tym bardziej szorstkie są zmodyfikowane paliczki końcowe palców rąk i nóg.

Istnieje kilka sposobów ustalenia zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia”.

Konieczne jest określenie wygładzenia normalnego kąta między podstawą paznokcia a fałdem paznokciowym. Zanik „okienka”, które powstaje, gdy porównuje się ze sobą dystalne paliczki palców z tylnymi powierzchniami, jest najbardziej wczesny znak pogrubienie paliczków końcowych. Kąt między paznokciami zwykle nie rozciąga się w górę na więcej niż połowę długości łożyska paznokcia. Wraz z pogrubieniem dystalnych paliczków palców kąt między płytkami paznokcia staje się szeroki i głęboki (ryc. 1).

Na niezmienionych palcach odległość między punktami A i B powinna być większa niż odległość między punktami C i D. W przypadku „podudzi” stosunek jest odwrotny: C - D staje się dłuższy niż A - B (ryc. 2).

Innym ważnym znakiem PG jest wartość kąta ACE. Na normalnym palcu kąt ten jest mniejszy niż 180°, przy „pałeczkach perkusyjnych” jest większy niż 180° (ryc. 2).

Wraz z „palcami Hipokratesa” w zespole paranowotworowym Marie-Bamberger pojawia się zapalenie okostnej w okolicy końcowych odcinków długiego kości rurkowe(zwykle przedramion i goleni), a także kości dłoni i stóp. W miejscach zmian okostnowych można zauważyć wyraźny ossalgia lub artralgia oraz miejscowa bolesność palpacyjna, z badanie rentgenowskie wykrywana jest podwójna warstwa korowa, spowodowana obecnością wąskiego, gęstego paska oddzielonego od zwartej substancji kostnej szczeliną świetlną (objaw „szyn tramwajowych”) (ryc. 3). Uważa się, że zespół Marie-Bamberger jest patognomoniczny dla raka płuca, rzadziej występuje z innymi pierwotnymi guzami klatki piersiowej ( łagodne nowotwory płuc, międzybłoniak opłucnej, potworniak, tłuszczak śródpiersia). Czasami zespół ten występuje w raku przewodu pokarmowego, chłoniaku z przerzutami do węzłów chłonnych śródpiersia, limfogranulomatozy. Jednocześnie zespół Marie-Bamberger rozwija się również w chorobach nieonkologicznych - skrobiawicy, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, gruźlicy, rozstrzeniach oskrzeli, wrodzonych i nabytych wadach serca itp. Jednym z Cechy wyróżniające ten syndrom w chorobach nienowotworowych następuje długotrwały (na przestrzeni lat) rozwój charakterystycznych zmian w aparacie kostno-stawowym, natomiast w nowotworach złośliwych proces ten liczony jest w tygodniach i miesiącach. Po radykalnym chirurgicznym leczeniu raka zespół Marie-Bamberger może ustąpić i całkowicie zniknąć w ciągu kilku miesięcy.

Obecnie znacząco wzrosła liczba chorób, w których zmiany w paliczkach dystalnych palców określane są jako „podudzia”, a paznokcie jako „okulary zegarkowe” (tab. 1). Pojawienie się PG często poprzedza bardziej specyficzne objawy. Szczególnie trzeba pamiętać o „złowieszczym” związku tego zespołu z rakiem płuc. Dlatego identyfikacja objawów PH wymaga prawidłowej interpretacji i wdrożenia metod badań instrumentalnych i laboratoryjnych w celu szybkiego ustalenia wiarygodnej diagnozy.

Związek GHG z choroby przewlekłe płuc, któremu towarzyszy długotrwałe zatrucie endogenne i niewydolność oddechowa (RD), są uważane za oczywiste: ich powstawanie jest szczególnie często obserwowane w ropniach płuc - 70-90% (w ciągu 1-2 miesięcy), rozstrzeni oskrzeli - 60-70% (w ciągu kilku lat ), ropniak opłucnej - 40–60% (przez 3–6 miesięcy lub dłużej) („szorstkie” palce Hipokratesa, ryc. 4).

W przypadku gruźlicy narządów oddechowych PG powstają w przypadku rozległego (więcej niż 3-4 segmenty) procesu destrukcyjnego z długim lub przewlekły przebieg(6-12 miesięcy lub więcej) i charakteryzują się głównie objawem „okularów zegarkowych”, pogrubieniem, przekrwieniem i sinicą fałdu paznokciowego („delikatne” palce Hipokratesa - 60-80%, ryc. 5).

W idiopatycznym włókniejącym zapaleniu pęcherzyków płucnych (IFA) PG występuje u 54% mężczyzn i 40% kobiet. Stwierdzono, że nasilenie przekrwienia i sinicy fałdu paznokciowego, a także sama obecność PG przemawiają za niekorzystnym rokowaniem w teście ELISA, odzwierciedlając w szczególności częstość występowania czynnego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (gr. obszary szkła wykryte podczas tomografia komputerowa) oraz nasilenia proliferacji komórek mięśni gładkich naczyń w ogniskach włóknienia. PG jest jednym z czynników, który najbardziej wiarygodnie wskazuje na wysokie ryzyko rozwoju nieodwracalnego włóknienia płuc u pacjentów w teście ELISA, co wiąże się również ze zmniejszeniem ich przeżycia.

Na choroby rozproszone tkanka łączna obejmująca miąższ płuca PH zawsze odzwierciedla ciężkość DN i jest skrajnie niekorzystnym czynnikiem prognostycznym.

W przypadku innych śródmiąższowych chorób płuc powstawanie PG jest mniej typowe: ich obecność prawie zawsze odzwierciedla ciężkość DN. J. Schulze i in. opisali to zjawisko kliniczne u 4-letniej dziewczynki z szybko postępującą histiocytozą płucną X. B. Holcomb i in. ujawnił zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „okularów zegarkowych” u 5 z 11 badanych pacjentów z chorobą zarostową żył płucnych.

W miarę postępu zmian w płucach PG pojawia się u co najmniej 50% pacjentów z egzogennym alergicznym zapaleniem pęcherzyków płucnych. Należy podkreślić utrzymujący się spadek ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi i niedotlenienie tkanek w rozwoju GOA u pacjentów z przewlekłymi chorobami płuc. I tak u dzieci z mukowiscydozą wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej i natężonej objętości wydechowej w ciągu 1 sekundy były najmniejsze w grupie z najbardziej wyraźnymi zmianami w dystalnych paliczkach palców rąk i paznokci.

Istnieją pojedyncze doniesienia o pojawieniu się PG w sarkoidozie kości (J. Yancey i in., 1972). Zaobserwowaliśmy ponad tysiąc pacjentów z sarkoidozą wewnątrz klatki piersiowej. węzły chłonne i płuc, w tym z objawami skórnymi, iw żadnym przypadku nie doszło do powstania PH. Dlatego uważamy obecność / brak PG za różnicowe kryterium diagnostyczne sarkoidozy i innych patologii narządów klatki piersiowej (zapalenie pęcherzyków płucnych, guzy, gruźlica).

Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego” są często rejestrowane w chorobach zawodowych obejmujących śródmiąższ płucny. Stosunkowo wczesny wygląd GOA jest charakterystyczne dla pacjentów z pylicą azbestową; ta cecha wskazuje na wysokie ryzyko zgonu. Według S. Markowitza i in. podczas 10-letniej obserwacji 2709 pacjentów z pylicą azbestową z rozwojem PH prawdopodobieństwo zgonu u nich wzrosło co najmniej 2-krotnie.
GHG wykryto u 42% badanych pracowników kopalń węgla kamiennego cierpiących na krzemicę; w niektórych z nich, wraz z rozlaną pneumosklerozą, stwierdzono ogniska czynnego zapalenia pęcherzyków płucnych. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” i paznokci w postaci „szkła zegarkowego” opisywane są u pracowników fabryki zapałek, którzy mieli kontakt z rodaminą używaną do ich produkcji.

Związek między rozwojem PH a hipoksemią potwierdza również wielokrotnie opisywana możliwość ustąpienia tego objawu po przeszczepieniu płuca. U dzieci z mukowiscydozą charakterystyczne zmiany w palcach ustąpiły w ciągu pierwszych 3 miesięcy. po przeszczepie płuc.

Pojawienie się PH u pacjenta z choroba śródmiąższowa płuca, zwłaszcza długie doświadczenie choroba i pod nieobecność objawy kliniczne Aktywność uszkodzenia płuc wymaga wytrwałego poszukiwania nowotworu złośliwego w tkance płucnej. Wykazano, że w raku płuca, który rozwinął się na tle testu ELISA, częstość GOA sięga 95%, natomiast w przypadku uszkodzenia śródmiąższu płucnego bez cech transformacji nowotworowej wykrywana jest rzadziej – u 63% chorych .

Gwałtowny rozwój zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „podudzi” jest jednym ze wskazań do rozwoju raka płuca nawet przy braku stanów przedrakowych. W takiej sytuacji objawy kliniczne niedotlenienia (sinica, duszność) mogą być nieobecne i objaw ten rozwija się zgodnie z prawami reakcji paranowotworowych. W. Hamilton i in. wykazali, że prawdopodobieństwo wystąpienia PH u pacjenta wzrosło 3,9 razy.

GOA jest jedną z najczęstszych paranowotworowych manifestacji raka płuca, jej rozpowszechnienie w tej kategorii chorych może przekraczać 30%. Zależność częstotliwości detekcji gazów cieplarnianych od forma morfologiczna rak płuc: osiągając 35% przy wariancie niedrobnokomórkowym, przy małej komórce liczba ta wynosi tylko 5%.

Rozwój GOA w raku płuca jest związany z nadprodukcją hormonu wzrostu i prostaglandyny E2 (PGE-2) komórki nowotworowe. ciśnienie cząstkowe tlenu w krew obwodowa podczas gdy może pozostać normalny. Stwierdzono, że we krwi pacjentów rak płuc z objawem PH poziom transformującego czynnika wzrostu β (TGF-β) i PGE-2 znacznie przewyższa poziom u pacjentów bez zmian w dystalnych paliczkach palców. Zatem TGF-β i PGE-2 można uznać za względne induktory tworzenia PG, względnie specyficzne dla raka płuc; najwyraźniej mediator ten nie bierze udziału w rozwoju omawianego zjawiska klinicznego w innych przewlekłych chorobach płuc z DN.

O paraneoplastycznym charakterze zmian typu „pałeczka” w paliczkach dystalnych palców wyraźnie świadczy zanik tego zjawiska klinicznego po udanej resekcji guza płuca. Z kolei ponowne pojawienie się tego objawu klinicznego u pacjenta, u którego leczenie raka płuca zakończyło się sukcesem, jest prawdopodobnym wskazaniem nawrotu nowotworu.

PH może być paraneoplastyczną manifestacją guzów zlokalizowanych poza obszarem płuc, a nawet może poprzedzać pierwsze objawy kliniczne nowotwory złośliwe. Ich powstawanie opisano w złośliwym guzie grasicy, raku przełyku, okrężnicy, gastrinoma, charakteryzującym się typowym klinicznie zespołem Zollingera-Ellisona oraz mięsaku tętnicy płucnej.

Wielokrotnie wykazano możliwość powstawania PH w nowotworach złośliwych gruczołu sutkowego, międzybłoniaku opłucnej, któremu nie towarzyszył rozwój DN.

PG wykrywa się w chorobach limfoproliferacyjnych i białaczkach, w tym ostrej mieloblastycznej, w której odnotowano je na rękach i nogach. Po chemioterapii, która zatrzymała pierwszy atak białaczki, objawy GOA zniknęły, ale pojawiły się ponownie po 21 miesiącach. z nawrotem nowotworu. W jednej z obserwacji stwierdzono regresję typowych zmian w paliczkach dystalnych palców po skutecznej chemioterapii i radioterapii limfogranulomatozy.

Tak więc PH wraz z różnymi typami zapalenia stawów, rumieniem guzowatym i migrującym zakrzepowym zapaleniem żył należą do częstych pozaorganicznych, niespecyficznych objawów nowotworów złośliwych. Paraneoplastyczne pochodzenie zmian w paliczkach dalszych palców w postaci „pałeczek perkusyjnych” można przypuszczać przy ich szybkim powstawaniu (zwłaszcza u pacjentów bez DN, niewydolności serca i przy braku innych przyczyn hipoksemii), jak również w połączeniu z innymi możliwymi pozaorganicznymi, nieswoistymi objawami nowotworu złośliwego - wzrostem ESR, zmianami w obrazie krwi obwodowej (zwłaszcza trombocytozą), utrzymującą się gorączką, zespołem stawowym i nawracającą zakrzepicą o różnej lokalizacji.

Za jedną z najczęstszych przyczyn PH uważa się wrodzone wady serca, zwłaszcza typu „niebieskiego”. Spośród 93 pacjentów z przetokami tętniczo-żylnymi płuc, obserwowanymi w klinice Mauo od 15 lat, takie zmiany w palcach zarejestrowano u 19%; przewyższały liczebnie krwioplucie (14%), ale były gorsze od szmerów nad tętnicą płucną (34%) i duszności (57%).

R. Khousem i in. (2005) opisane udar niedokrwienny pochodzenia zatorowego, które rozwinęło się 6 tygodni po porodzie u 18-letniej pacjentki. Obecność charakterystycznych zmian w palcach oraz niedotlenienie, które wymagało wspomagania oddychania, skłoniło do poszukiwania nieprawidłowości w budowie serca: echokardiografia przezklatkowa i przezprzełykowa wykazała ujście żyły głównej dolnej do jamy lewego przedsionka.

PG mogą „odkryć” istnienie patologicznego przecieku z lewego serca do prawego, w tym powstałego w wyniku operacji kardiochirurgicznej. M. Essop i in. (1995) obserwowali charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców i narastającą sinicę przez 4 lata po rozszerzeniu balonowym reumatycznych zwężenie zastawki dwudzielnej którego powikłaniem był mały ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. W okresie, jaki upłynął od operacji, jej znaczenie hemodynamiczne istotnie wzrosło, ponieważ u pacjentki rozwinęło się również reumatyczne zwężenie zastawki trójdzielnej, po korekcji którego objawy te całkowicie ustąpiły. J. Dominik i in. zauważyli pojawienie się PH u 39-letniej kobiety 25 lat później udana eliminacja ubytek przegrody międzyprzedsionkowej. Okazało się, że podczas operacji żyła główna dolna została błędnie skierowana do lewego przedsionka.

PG jest uważany za jeden z najbardziej typowych niespecyficznych, tzw. niesercowych objawów klinicznych. infekcyjne zapalenie wsierdzia(TJ) . Częstość zmian w dystalnych paliczkach palców w postaci „pałeczek” w IZW może przekraczać 50%. Na korzyść IZW u pacjenta z PH przemawia m.in wysoka gorączka z dreszczami, zwiększonym ESR, leukocytozą; często obserwuje się niedokrwistość, przemijający wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w surowicy oraz różne warianty uszkodzenia nerek. W celu potwierdzenia IZW we wszystkich przypadkach wskazana jest echokardiografia przezprzełykowa.

Według niektórych ośrodków klinicznych jedną z najczęstszych przyczyn zjawiska PH jest marskość wątroby z nadciśnieniem wrotnym i postępującym rozszerzeniem naczyń krążenia płucnego, prowadzącym do hipoksemii (tzw. zespół płucno-nerkowy). U takich pacjentów GOA z reguły łączy się ze skórnymi teleangiektazjami, często tworzącymi „pola żyły pajączkowate» .
Ustalono związek między powstawaniem GOA w marskości wątroby a wcześniejszym nadużywaniem alkoholu. U pacjentów z marskością wątroby bez współistniejącej hipoksemii PG z reguły nie jest wykrywany. To zjawisko kliniczne jest również charakterystyczne dla pierwotnych cholestatycznych zmian chorobowych wątroby wymagających jej przeszczepienia dzieciństwo, w tym wrodzona atrezja drogi żółciowe.

Wielokrotnie podejmowano próby rozszyfrowania mechanizmów powstawania zmian w paliczkach dystalnych palców w postaci „pałek podudzia” w chorobach, w tym wymienionych powyżej (przewlekłe choroby płuc, wrodzone wady serca, IZW, marskość wątroby z nadciśnienie wrotne), któremu towarzyszy uporczywa hipoksemia i niedotlenienie tkanek. Wywołana niedotlenieniem aktywacja tkankowych czynników wzrostu, w tym płytek krwi, odgrywa wiodącą rolę w powstawaniu zmian w dystalnych paliczkach i paznokciach palców. Ponadto u pacjentów z PH wykryto wzrost poziomu czynnika wzrostu hepatocytów w surowicy, a także czynnik naczyniowy wzrost. Za najbardziej oczywisty uważa się związek między wzrostem aktywności tego ostatniego a spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Również u pacjentów z PH stwierdza się istotny wzrost ekspresji czynników typu 1a i 2a indukowany niedotlenieniem.

W rozwoju zmian w dystalnych paliczkach palców typu „podudzia” pewne znaczenie może mieć dysfunkcja śródbłonka związana ze spadkiem ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej. Wykazano, że u pacjentów z GOA stężenie endoteliny-1 w surowicy, której ekspresja jest indukowana przede wszystkim niedotlenieniem, znacznie przewyższa stężenie u osób zdrowych.
Trudno jest wyjaśnić mechanizmy powstawania PG w przewlekłych nieswoistych zapaleniach jelit, dla których hipoksemia nie jest typowa. Jednak często występują w chorobie Leśniowskiego-Crohna (z wrzodziejące zapalenie okrężnicy nie są charakterystyczne), w których zmiana w palcach w zależności od typu „podudzia” może poprzedzać właściwe jelitowe objawy choroby.

Numer prawdopodobne przyczyny, powodując zmianę dystalnych paliczków palców zgodnie z rodzajem „okularów zegarkowych”, nadal rośnie. Niektóre z nich są bardzo rzadkie. K.Packard i in. (2004) obserwowali powstawanie PG u 78-letniego mężczyzny, który przyjmował losartan przez 27 dni. To zjawisko kliniczne utrzymywało się po zastąpieniu losartanu walsartanem, co pozwala na rozważenie tego zjawiska działanie niepożądane na całą klasę blokerów receptora angiotensyny II. Po zmianie na kaptopril zmiany w palcach ustąpiły całkowicie w ciągu 17 miesięcy. .

A. Harris i in. stwierdzili charakterystyczne zmiany w dystalnych paliczkach palców u pacjenta z pierwotną zespół antyfosfolipidowy, natomiast nie stwierdzono u niego cech zmian zakrzepowych w łożysku naczyniowym płuc. Powstawanie PG jest również opisane w chorobie Behceta, choć nie można całkowicie wykluczyć, że ich pojawienie się w tej chorobie było przypadkowe.
PG jest uważany za jeden z możliwych pośrednich markerów używania narkotyków. U niektórych z tych pacjentów ich rozwój może być związany z wariantem uszkodzenia płuc lub IZW charakterystycznym dla narkomanów. Zmiany w dystalnych paliczkach palców w zależności od rodzaju „podudzia” są opisywane u użytkowników nie tylko narkotyków dożylnych, ale także wziewnych, na przykład u palaczy haszyszu.

Z rosnącą częstotliwością (co najmniej 5%) PG jest rejestrowana u osób zakażonych wirusem HIV. Ich powstawanie może opierać się na różnych postaciach związanych z HIV choroby płuc, ale to zjawisko kliniczne obserwuje się u pacjentów zakażonych wirusem HIV z nienaruszonymi płucami. Ustalono, że obecność charakterystycznych zmian w dystalnych paliczkach palców w zakażeniu wirusem HIV wiąże się z mniejszą liczbą limfocytów CD4-dodatnich we krwi obwodowej, ponadto u tych pacjentów częściej stwierdza się śródmiąższowe limfocytarne zapalenie płuc. U dzieci zakażonych wirusem HIV pojawienie się PG jest prawdopodobnym wskaźnikiem gruźlicy płuc, co jest możliwe nawet przy braku Mycobacterium tuberculosis w próbkach plwociny.

Znana jest tzw. pierwotna postać GOA, niezwiązana z chorobami narządów wewnętrznych, często mająca charakter rodzinny (zespół Tourine-Solanta-Gole). Diagnozuje się go tylko z wykluczeniem większości przyczyn, które mogą powodować pojawienie się PG. Pacjenci z pierwotną postacią GOA często skarżą się na ból w okolicy zmienionych paliczków, nadmierne pocenie. R. Seggewiss i in. (2003) zaobserwowali pierwotne GOA obejmujące tylko palce kończyn dolnych. Jednocześnie stwierdzając obecność PG u członków tej samej rodziny, należy wziąć pod uwagę możliwość odziedziczenia przez nich wrodzonych wad serca (np. niedrożność przewodu tętniczego). Powstawanie charakterystycznych zmian w palcach może trwać około 20 lat.

Rozpoznanie przyczyn zmian w paliczkach dystalnych palców w zależności od typu „podudzia” wymaga diagnostyka różnicowa różne choroby, wśród których wiodącą pozycję zajmują te związane z niedotlenieniem, tj. objawiająca się klinicznie DN i/lub niewydolność serca, a także nowotwory złośliwe i podostre IZW. Śródmiąższowa choroba płuc, głównie test ELISA, jest jedną z najczęstszych przyczyn PH; nasilenie tego zjawiska klinicznego można wykorzystać do oceny aktywności zmiany w płucach. Szybkie powstawanie lub nasilenie GOA powoduje konieczność poszukiwania raka płuc i innych nowotworów złośliwych. Jednocześnie należy liczyć się z możliwością występowania tego zjawiska klinicznego w innych chorobach (choroba Leśniowskiego-Crohna, zakażenie wirusem HIV), w których może wystąpić znacznie wcześniej niż określone objawy.

Literatura1. Kogan EA, Kornev BM, Shukurova R.A. Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych i rak oskrzelikowo-pęcherzykowy // Arch. Poklepać. - 1991. - 53 (1). - 60-64,2. Taranova M.V., Belokrinitskaya O.A., Kozlovskaya L.V., Mukhin N.A. „Maski” podostrego infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Ter. łuk. - 1999. - 1. - 47-50.3. Fomin V.V. Palce Hipokratesa: znaczenie kliniczne, diagnostyka różnicowa Klin. Miód. - 2007. - 85, 5. - 64-68.4. Szukurowa R.A. Współczesne koncepcje dotyczące patogenezy włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych // Ter. łuk. - 1992. - 64. - 151-155,5. Atkinson S., Fox SB Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF)-A i płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF) odgrywają kluczową rolę w patogenezie digital clubbingu // J. Pathol. - 2004. - 203. - 721-728.6. Augarten A., Goldman R., Laufer J. et al. Odwrócenie pałeczkowania palców po przeszczepie płuc u pacjentów z mukowiscydozą: klucz do patogenezy pałeczkowania // Pediatr. Pulmonol. - 2002. - 34. - 378-380,7. Baughman RP, Gunther KL, Buchsbaum JA, Lower EE Rozpowszechnienie klubowania cyfrowego w raku oskrzeli według nowego indeksu cyfrowego // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 1998. - 16. - 21-26.8. Benekli M., Gullu I.H. Palce Hipokratesa w chorobie Behceta // Postgrad. Med. J. - 1997. - 73. - 575-576.9. Bhandari S., Wodziński MA, Reilly J.T. Odwracalne pałeczki cyfrowe w ostrej białaczce szpikowej // Podyplomowe. Med. J. - 1994. - 70. - 457-458.10. Boonen A., Schrey G., Van der Linden S. Clubbing w zakażeniu ludzkim wirusem niedoboru odporności // Br. J. Reumatol. - 1996. - 35. - 292-294.11. Campanella N., Moraca A., Pergolini M. et al. Zespoły paranowotworowe w 68 przypadkach resekcyjnego niedrobnokomórkowego raka płuca: czy mogą pomóc we wczesnym wykrywaniu? // Med. onkol. - 1999. - 16. - 129-133.12. Chotkowski LA Pałkowate palce w uzależnieniu od heroiny // N. Engl. J. Med. - 1984. - 311. - 262.13. Collins CE, Cahill MR, Rampton DS. Clubbing w chorobie Leśniowskiego-Crohna // Br. Med. J. - 1993. - 307. - 508.14. Sądy II, Gilson JC, Kerr IH i in. Znaczenie pałeczkowatego palca w azbestozie // Klatka piersiowa. - 1987. - 42. - 117-119.15. Dickinson CJ Etiologia klubowania i osteoartropatii przerostowej // Eur. J. Clin. Inwestować. - 1993. - 23. - 330-338.16. Dominik J., Knnes P., Sistek J. et al. Jatrogenne maczuganie palców // Eur. J. Kardiotorak. Surg. - 1993. - 7. - 331-333.17. Falkenbach A., Jacobi V., Leppek R. Przerostowa osteoartropatia jako wskaźnik raka oskrzeli // Schweiz. Rundsch. Med. Praks. - 1995. - 84. - 629-632.18. Fam AG Paranowotworowe zespoły reumatyczne // Najlepsza praktyka Bailliere'a. Rez. Clin. Reumatol. - 2000. - 14. - 515-533.19. Glattki GP, Maurer C., Satake N. et al. Zespół wątrobowo-płucny // Med. Klin. - 1999. - 94. - 505-512.20. Grathwohl KW, Thompson JW, Riordan KK i in. Cyfrowy clubbing związany z zapaleniem wielomięśniowym i śródmiąższową chorobą płuc // Klatka piersiowa. - 1995. - 108. - 1751-1752.21. Hoeper MM, Krówka MJ, Starassborg CP Nadciśnienie wrotno-płucne i zespół wątrobowo-płucny // Lancet. - 2004. - 363. - 1461-1468.22. Kanematsu T., Kitaichi M., Nishimura K. i in. Pałkowatość palców i proliferacja mięśni gładkich w zmianach włóknistych w płucach u pacjentów z idiopatycznym włóknieniem płuc // Klatka piersiowa. - 1994. - 105. - 339-342.23. Khousam RN, Schwender FT, Rehman FU, Davis RC Sinica centralna i clubbing u 18-letniej kobiety po porodzie z udarem mózgu // Am. J. Med. nauka - 2005. - 329. - 153-156.24. Krówka M.J., Porayko M.K., Plevak D.J. i in. Zespół wątrobowo-płucny z postępującą hipoksemią jako wskazanie do przeszczepienia wątroby: opisy przypadków i przegląd piśmiennictwa // Mayo Clin. proc. - 1997. - 72. - 44-53.25. Levin SE, Harrisberg JR, Govendrageloo K. Rodzinna pierwotna osteoartropatia przerostowa w połączeniu z wrodzoną wadą serca // Cardiol. Młody. - 2002. - 12. - 304-307.26. Sansores R., Salas J., Chapela R. i in. Clubbing w zapaleniu płuc z nadwrażliwości. Jego rozpowszechnienie i możliwa rola prognostyczna // Arch. Stażysta. Med. - 1990. - 150. - 1849-1851.27. Sansores RH, Villalba-Cabca J., Ramirez-Venegas A. et al. Odwrócenie cyfrowego clubbingu po przeszczepie płuc // Szachy. - 1995. - 107. - 283-285.28. Silveira LH, Martinez-Lavin M., Pineda C. et al. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyń i osteoartropatia przerostowa // Clin. Do potęgi. Reumatol. - 2000. - 18. - 57-62.29. Spicknall KE, Zirwas MJ, angielski JC Clubbing: aktualizacja diagnozy, diagnozy różnicowej, patofizjologii i znaczenia klinicznego // J. Am. Acad. Dermatol. - 2005. - 52. - 1020-1028.30. Sridhar K.S., Lobo CF, Altraan AD. Cyfrowy clubbing a rak płuc // Klatka piersiowa. - 1998. - 114. - 1535-1537.31. ESC Oddział specjalny. Wytyczne ESC dotyczące profilaktyki, diagnostyki i leczenia infekcyjnego zapalenia wsierdzia // Eur. Serce J. - 2004. - 25. - 267-276.32. Toepfer M., Rieger J., Pfiuger T. et al. Pierwotna osteoartropatia przerostowa (zespół Tourine-Solente-Gole) // Dtsch. Med. Wschr. - 2002. - 127. - 1013-1016.33. Vandemergel X., Decaux G. Recenzja na temat osteoartropatii przerostowej i klubowania palców // Rev. Med. Bruks. - 2003. - 24. - 88-94.34. Yancey J., Luxford W., Sharma O.P. Zbijanie palców w sarkoidozę // JAMA. - 1972. - 222. - 582,35. Yorgancioglu A., Akin M., Demtray M., Derelt S. Związek między cyfrowym klubowaniem a poziomem hormonu wzrostu w surowicy u pacjentów z rakiem płuc // Monaldi Arch. Choroba klatki piersiowej - 1996. - 51. - 185-187.