II. Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne

VV Dolgov, SA Ługowskaja,
VTMorozova, MEPochtar
Rosyjska Akademia Medyczna
studia podyplomowe

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna(IHA) geneza izoimmunologiczna lub autoimmunologiczna (AIHA) - zespół kliniczny objawiający się niewyrównaną hemolizą, która rozwija się w wyniku aberracji reakcje immunologiczne skierowane przeciwko zmienionym i niezmienionym antygenom erytrocytów.

W przypadku IHA w organizmie pojawiają się obce antygeny, przeciwko którym prawidłowe komórki tkanki immunologicznej wytwarzają przeciwciała. W AIHA komórki układu odpornościowego syntetyzują przeciwciała przeciwko własnym, niezmienionym antygenom erytrocytów. Przyczyną szczepienia mogą być przebyte infekcje (wirusowe, bakteryjne), leki, hipotermia, szczepienia i inne czynniki powodujące powstawanie przeciwciał przeciwko komórkom krwi. W obecności dwóch chorób IHA uważa się za objawową lub wtórną.

Immunologiczna niedokrwistość hemolityczna może poprzedzać inne choroby, jednak jej obecność wskazuje na uogólnione, mnogie zaburzenie immunologiczne. Dochodzi do konfliktu immunologicznego z antygenami znajdującymi się na powierzchni komórek lub ze strukturami komórkowymi, w wyniku czego dochodzi do zniszczenia krwinek czerwonych – rozwija się niedokrwistość hemolityczna. Przebieg choroby, obraz kliniczny, parametry hematologiczne i laboratoryjne determinują rodzaj przeciwciał i ich cechy funkcjonalne.

Nabyta niedokrwistość hemolityczna występuje, gdy w surowicy krwi pojawiają się aglutyniny, które zgodnie z właściwościami serologicznymi reprezentują niekompletne i kompletne zimne i ciepłe przeciwciała. Ich cechą wyróżniającą jest hemoliza wewnątrzkomórkowa i zmiany w metabolizmie pigmentu. Niedokrwistość hemolityczna, spowodowana obecnością hemolizyn we krwi, powoduje zniszczenie krwinek czerwonych w krwioobiegu z obowiązkowym oddziaływaniem z dopełniaczem. Charakteryzują się obecnością hemolizy wewnątrznaczyniowej, której wskaźnikami są hemoglobinemia, hemoglobinuria i hemosyderynuria.

Lokalizacja lizy erytrocytów zależy od właściwości serologicznych przeciwciał, ich klasy, stężenia na błonie komórkowej, optimum temperaturowego przeciwciał i innych czynników. Tak więc zimne przeciwciała, które należą do IgM, reagują z czerwonymi krwinkami w niskich temperaturach (poniżej temperatury ciała). W tej reakcji zwykle biorą udział czynniki dopełniacza, więc dominuje hemoliza wewnątrznaczyniowa, a sekwestracja erytrocytów w śledzionie jest ograniczona. Ciepłe przeciwciała należące do IgG wywołują reakcję w temperaturze ciała bez udziału dopełniacza. Wiodącym mechanizmem niszczenia komórek jest sekwestracja erytrocytów w śledzionie.

1. Anemia potransfuzyjna

   Najczęstszym pozaerytrocytowym czynnikiem powodującym niedokrwistość hemolityczną są przeciwciała przeciwko antygenom erytrocytów. Przeciwciała we krwi powstają, gdy do organizmu dostają się obce antygeny. Podstawą niedokrwistości rozwijającej się w wyniku transfuzji krwi jest z reguły wewnątrznaczyniowa hemoliza erytrocytów. Liczne przyczyny, które prowadzą do powikłań transfuzji krwi wynikają z nieprzestrzegania zasad transfuzji krwi. Istnieje co najmniej sześć grup różnych czynników przyczyniających się do rozwoju reakcji poprzetoczeniowych, w tym niedokrwistości.

   Przyczyny powikłań w transfuzjach krwi

   • Niezgodność krwi dawcy i biorcy według antygenów erytrocytów układu ABO, Rhesus i innych.
   • Zła jakość przetaczanej krwi (skażenie bakteryjne, przegrzanie, hipotermia, hemoliza erytrocytów, denaturacja białek na skutek długotrwałego przechowywania, zaburzenia reżim temperaturowy przechowywanie itp.).
   • Błędy w technice transfuzji (zator powietrzny, choroba zakrzepowo-zatorowa, przeciążenie krążenia, niewydolność sercowo-naczyniowa itp.).
   • Ogromne dawki transfuzji (40-50% objętości BCC). W tym przypadku 50% przetoczonych erytrocytów ulega sekwestracji w narządach, co prowadzi do upośledzenia reologii krwi (zespół krwi homologicznej).
   • Ścisłe przeciwwskazania do transfuzji krwi nie są brane pod uwagę.
   • Przeniesienie czynnika sprawczego chorób zakaźnych z przetoczoną krwią.

   Krew każdego człowieka należy do jednej z 4 grup krwi układu ABO, w zależności od obecności antygenów A i B na erytrocytach oraz odpowiadających im przeciwciał w osoczu krwi - aglutynin (anty-A i anty-B).

   w tabeli. 8 przedstawia charakterystykę głównych grup krwi układu ABO [pokazywać] .

   Tabela 8. Charakterystyka grup krwi układu ABO
   Grupa krwi ABO	Czerwone krwinki				Serum
   	obecność antygenów	reakcja z przeciwciałami			obecność przeciwciał	Reakcja z antygenami erytrocytów
   		anty-A (α)	anty-B (β)	anty-A anty-B		antygen	antygen B
   Оαβ (I)	NIE	-	-	-	anty-A i anty-B	+	+
   Аβ (II)	A	+	-	+	anty-B	-	+
   Вα (III)	W	-	+	+	anty-A	+	-
   ABO (IV)	A i B	+	+	+	NIE	-	-

   Aby uniknąć niezgodności krwi dawcy i biorcy pod względem liczby erytrocytów, należy wziąć pod uwagę ich grupę i przynależność Rh. Preferowane są transfuzje krwi jednej grupy zgodnej z czynnikiem Rh. W nagłych przypadkach istnieje możliwość przetoczenia krwinek czerwonych O (I) biorcy dowolnej grupy krwi.

   Najczęstszą przyczyną powikłań potransfuzyjnych są transfuzje zgodna krew, czego wynikiem jest rozwój reakcji przeciwciał IgM (niezgodność ABO) lub IgG (niezgodność czynnika Rh) z antygenami osadzonymi w błonie komórkowej erytrocytów biorcy, wiązanie się z dopełniaczem i następcza hemoliza.

   Na obrazie klinicznym powikłania potransfuzyjne dzielą się na dwa okresy - szok transfuzyjny i ostra niewydolność nerek (ARF). Wstrząs hemotransfuzyjny rozwija się w ciągu następnych minut lub godzin. Reakcja zaczyna się od pojawienia się bólu w dolnej części pleców, mostka, wzdłuż żył. Występuje niepokój, dreszcze, duszność, przekrwienie skóry. W ciężkich przypadkach rozwija się wstrząs. Ostra hemoliza jest obowiązkowym objawem niezgodnej transfuzji krwi. Charakter hemolizy zależy od rodzaju przeciwciał: w obecności aglutynin występuje głównie hemoliza wewnątrzkomórkowa, hemolizyny powodują hemolizę wewnątrznaczyniową. W przypadku niezgodności grupowej hemoliza wewnątrznaczyniowa jest określana przez obecność wysokiego miana przeciwciał immunologicznych lub autoimmunologicznych anty-A lub anty-B dawcy, którego krew jest przetaczana biorcy. Pierwsze oznaki hemolizy są wykrywane natychmiast po niezgodnej transfuzji krwi. Nasilenie objawów klinicznych i hematologicznych zależy od dawki przetoczonej krwi.

   Hematopoeza szpiku kostnego charakteryzuje się ciężką hiperplazją z dominującą aktywacją erytropoezy. Z ostrym niewydolność nerek w szpiku kostnym stwierdza się zahamowanie erytropoezy typu hiporegeneracyjnego.

   Krew . Niedokrwistość wynikająca ze zwiększonego rozpadu erytrocytów ma charakter hiperregeneracyjny, co można ocenić po zwiększeniu liczby retikulocytów we krwi, obecności polichromatofilii, erytrokariocytów. Inne objawy hematologiczne hemolizy (zmiany oporności osmotycznej erytrocytów, ich objętości, średnicy, wskaźnika barwy) są zmienne i nietypowe. Zmiany w leukopoezie są również niespójne, częściej obserwuje się leukocytozę z przesunięciem formuły leukocytów w lewo do mielocytów.

   W surowicy krwi wzrasta stężenie niezwiązanej bilirubiny. Dopiero w pierwszych godzinach po przetoczeniu niezgodnej krwi można wykryć hemoglobinemę, ponieważ wolna hemoglobina jest szybko wchłaniana przez komórki RES i wydalana przez nerki (hemoglobinuria). Ilość moczu zmniejsza się, staje się brązowa z powodu obecności w nim wolnej hemoglobiny (hemoglobinuria) i hemosyderyny (hemosyderynuria).

   niedokrwistość - utrzymujący się objaw OPN. Charakteryzuje się makrocytem, ​​normochromią, hiporegeneracją. Niedokrwistość jest wykrywana od pierwszych dni po powikłaniu transfuzji krwi i nie jest zatrzymywana, dopóki funkcja nerek nie powróci do normy.

2. Choroba hemolityczna noworodka (erytroblastoza płodu)

   Niedokrwistość hemolityczna noworodka jest najczęściej związana z niezgodnością Rh (Rh) rodziców: u kobiety Rh-ujemnej w czasie ciąży płód Rh-dodatni, który odziedziczył czynnik Rh-dodatni po ojcu, wytwarza przeciwciała anty-Rh . Powstające w organizmie matki przeciwciała przenikają do krwi płodu, osadzają się na powierzchni komórek i powodują ich aglutynację, a następnie hemolizę erytrocytów w ciele płodu. W rezultacie u noworodka w pierwszych godzinach życia rozwija się niedokrwistość hemolityczna z erytroblastozą, żółtaczką. Rozwój erytroblastozy płodu tłumaczy się aktywną reakcją szpiku kostnego na rozpad erytrocytów w ciele płodu.

   Przeciwciała anty-Rh we krwi kobiety Rh-ujemnej mogą utrzymywać się przez wiele lat. Różnicowanie czynnika Rh w erytrocytach płodu rozpoczyna się od 3-4 miesiąca życia. życia wewnątrzmacicznego i powstawanie przeciwciał Rh w organizmie matki od 4-5 miesiąca życia. ciąża. Dlatego przy wczesnym zakończeniu ciąży immunizacja kobiety nie występuje. Miano przeciwciał anty-Rh w organizmie matki gromadzi się głównie pod koniec ciąży, a podczas porodu przeciwciała osadzają się na erytrocytach płodu, powodując ich hemolizę. Miano przeciwciał wzrasta z każdą kolejną ciążą, więc szansa na konflikt Rh wzrasta z każdą kolejną ciążą.

   Choroba hemolityczna noworodka może również zależeć od niezgodności krwi matki i płodu według układu grupy ABO, gdy aglutyniny anty-A lub anty-B matki przechodzą przez łożysko do krwi płodu. Zwykle podczas pierwszej ciąży obserwuje się niezgodność grupową w układzie ABO krwi matki i płodu. W chorobie hemolitycznej dochodzi do hemolizy wewnątrzkomórkowej.

   Wskaźniki kliniczne i laboratoryjne . Noworodki mają ciężką żółtaczkę, powiększoną śledzionę i wątrobę, krwotoki skórne, niedokrwistość ze znaczną liczbą erytroblastów, sięgającą 100-150 tysięcy na 1 μl i wysoką retikulocytozę. leukocytoza neutrofilowa z przesunięciem do mielocytów, niezwiązana hiperbilirubinemia, zwiększona zawartość sterkobilina w kale i urobilina w moczu.

Niedokrwistości autoimmunologiczne hemolityczne występują głównie po 40 roku życia oraz u dzieci poniżej 10 roku życia w wyniku uczulenia organizmu i pojawienia się we krwi przeciwciał, które mają zdolność niszczenia komórek krwi w RES lub łożysko naczyniowe. W patogenezie hemolizy rolę odgrywa zespół czynników: klasa, podklasa i miano przeciwciał skierowanych przeciwko erytrocytom, optimum temperaturowe ich działania, cechy antygenowe błony erytrocytów i orientacja immunoglobulin na określone antygeny, skład dopełniacza układ i aktywność komórek jednojądrzastego układu fagocytów. Autoimmunohemolityczną niedokrwistość rozpoznaje się na podstawie obecności autoprzeciwciał utrwalonych na erytrocytach za pomocą testu Coombsa, w którym przeciwciała antyglobulinowe oddziałują z immunoglobulinami erytrocytów (bezpośrednia reakcja Coombsa) i powodują aglutynację erytrocytów. Możliwe jest wykrycie krążących przeciwciał w surowicy krwi za pomocą pośredniego testu Coombsa, polegającego na zmieszaniu surowicy z krwinkami czerwonymi dawcy. Z reguły nasilenie bezpośredniej reakcji Coombsa ściśle koreluje z ilością IgG związanej z erytrocytami. Negatywny test Coombsa nie wyklucza AIHA. Może wystąpić przy intensywnej hemolizie, masowej terapii hormonalnej, niskim mianie przeciwciał.

1. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana niepełnym aglutyninami termicznymi

   Jest to najczęstsza postać niedokrwistości autoimmunologicznej. Choroba może być zarówno idiopatyczna, to znaczy bez jasny powód jak i objawowe. Objawowy lub wtórny AIHA rozwija się na tle chorób limfoproliferacyjnych i innych nowotwory złośliwe, choroby tkanka łączna, infekcje, choroby autoimmunologiczne (zapalenie tarczycy, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, cukrzyca typ I, sarkoidoza itp.). Aglutyniny termiczne mogą pojawić się podczas leczenia dużymi dawkami penicyliny lub cefalosporyn, natomiast są skierowane przeciwko kompleksowi antybiotyku z antygenami błonowymi erytrocytów. Anulowanie antybiotyku prowadzi do ustania hemolizy erytrocytów.

   Niekompletne aglutyniny termiczne należą do klasy IgG, IgA. W większości przypadków przeciwciała są skierowane na antygeny układu Rh. Przebieg choroby może być ostry, przewlekły i podostry. Hemoliza zwykle rozwija się stopniowo, rzadko gwałtownie. Ostry początek występuje częściej w dzieciństwo i zawsze w towarzystwie proces zakaźny. Zniszczenie czerwonych krwinek następuje w śledzionie (hemoliza wewnątrzkomórkowa). Dlatego w klinice występują objawy charakterystyczne dla niedokrwistości (bladość, kołatanie serca, zawroty głowy) i hemolizy wewnątrzkomórkowej (żółtaczka różna intensywność splenomegalia).

   w szpiku kostnym zauważono hiperplazję zarodka erytroidalnego, znaleziono komórki o megaloblastoidalnej strukturze chromatyny jądrowej. Niedokrwistość ma charakter normo- lub hiperchromiczny i zwykle towarzyszy jej umiarkowana, rzadko wysoka retikulocytoza. Spadek stężenia hemoglobiny zależy od stopnia przełomu hemolitycznego i dochodzi do 50 g/l. Rozmazy krwi wykazują anizocytozę, polichromatofilię, mogą być obecne mikrocyty, mikrosferocyty, makrocyty, erytrokariocyty. Przy automatycznym liczeniu komórek notuje się wysoki wskaźnik anizocytozy (RDW) i średnią zawartość hemoglobiny w erytrocytach (MCH) (ryc. 49).

   Liczba leukocytów zależy od aktywności szpiku kostnego i choroby podstawowej leżącej u podstaw hemolizy: może być normalna, w ostrej postaci - leukocytoza z przesunięciem w lewo, czasem leukopenia.

   Decydujący znak diagnostyczny ten typ AIHA jest pozytywnym bezpośrednim testem Coombsa. Według wielu badaczy nie ma równoległości między ciężkością bezpośredniego testu Coombsa a intensywnością hemolizy. Ujemny wynik testu Coombsa nie wyklucza rozpoznania AIHA. Jego minimalna rozdzielczość to 100-500 cząsteczek IgG na erytrocyt przy niższym stężeniu przeciwciał reakcja będzie ujemna. Ponadto niedostateczne wypłukanie erytrocytów podczas reakcji prowadzi do tego, że na powierzchni erytrocytów pozostają nieprzemyte surowicze immunoglobuliny, które neutralizują surowicę antyglobulinową. Ujemny wynik testu może być spowodowany utratą przeciwciał o niskim powinowactwie z powierzchni erytrocytów podczas procesu przemywania.

   Opracowany w 1976 roku test hemaglutynacji jednostkowej wielokrotnie zwiększył czułość reakcji Coombsa, jednak ze względu na swoją złożoność nie jest powszechnie stosowany. praktyka kliniczna. Stosowanie test immunoenzymatyczny pozwala na ilościowe oznaczenie zawartości immunoglobulin na powierzchni jednego erytrocytów, a także określenie ich klasy i typu. Znaczenie tych badań wynika z faktu, że różne klasy i rodzaje immunoglobulin wykazują różną aktywność fizjologiczną in vivo. Pokazano wzrost nasilenia hemolizy przy jednoczesnym udziale w tym procesie kilku klas immunoglobulin. Ponadto podklasa immunoglobulin w dużej mierze determinuje nasilenie hemolizy i miejsce dominującego zniszczenia erytrocytów.

   Obecnie stosuje się test żelowy (Diamed, Szwajcaria), podobny do testu Coombsa, ale bardziej czuły. Test nie wymaga przemywania erytrocytów, z którymi traci się część IG, ponieważ żel oddziela erytrocyty od osocza.

2. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana całkowitymi zimnymi aglutyninami (choroba zimnej hemaglutyniny)

   Opisano formy idiopatyczne, ale najczęściej proces ten ma charakter wtórny. W młodym wieku choroba zimnej hemaglutyniny (CHAD) zwykle komplikuje przebieg ostrej infekcji mykoplazmalnej i ustępuje wraz z jej ustąpieniem. U pacjentów w podeszłym wieku zimna hemoliza towarzyszy przewlekłym chorobom limfoproliferacyjnym, które występują z wydzielaniem paraproteiny IgM, która odgrywa wiodącą rolę w procesie hemolizy. Najczęściej CGAP towarzyszy makroglobulinemii Waldenströma i przewlekła białaczka limfatyczna z wydzielaniem IgM, jak również choroby ogólnoustrojowe tkanka łączna. Ten typ niedokrwistości charakteryzuje się głównie hemolizą wewnątrzkomórkową.

   Makroglobulina, która ma właściwości zimnych aglutynin, ze względu na swoją dużą masę cząsteczkową powoduje zespół nadlepkości. Choroba objawia się zespołem Raynauda, ​​rozwojem akrocyjanozy, zakrzepowym zapaleniem żył, zakrzepicą, zmiany troficzne aż do akrogangreny. IgM działa w niskich temperaturach, optymalna temperatura dla działania makroglobuliny to +4°C. Dlatego cały zespół objawów choroby rozgrywa się na zimno, z hipotermią otwartych części ciała. Po przeniesieniu do ciepłego pomieszczenia hemoliza zatrzymuje się.

   We krwi stwierdza się niedokrwistość normochromową (Hb > 75 g/l), retikulocytozę, aglutynację erytrocytów. Aglutynacja często prowadzi do wzrostu średniej objętości erytrocytów i fałszywie niskich wartości hemoglobiny w badaniach krwi na analizatorach hematologicznych. Liczba leukocytów i płytek krwi mieści się w granicach normy, przyspieszony OB. W surowicy krwi - niewielki wzrost niezwiązanej bilirubiny.

   Obecność zimnych aglutynin utrudnia określenie liczby krwinek czerwonych, przynależność grupowa erytrocyty i ESR. Dlatego oznaczanie przeprowadza się albo z ogrzewaniem solankowy, lub w termostacie w temperaturze 37 ° C (krew pobierana jest do probówki uprzednio zanurzonej w gorącej wodzie). W surowicy krwi takich pacjentów wykrywa się diagnostycznie istotny wzrost miana zimnych przeciwciał na powierzchni erytrocytów - IgM. Podczas stosowania poliwalentnej surowicy antyglobulinowej bezpośredni test Coombsa jest w niektórych przypadkach dodatni. Kompletne zimne aglutyniny wykazują specyficzność względem układu antygenów Ii (PP) na powierzchni erytrocytów.

3. Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana hemolizynami termicznymi

   Ten wariant AIHA jest znacznie mniej powszechny. W patogenezie tej postaci niedokrwistości główną rolę odgrywają hemolizyny termiczne, których optimum manifestuje się w temperaturze 37°C. Choroba ma przewlekły przebieg i charakteryzuje się objawami hemolizy wewnątrznaczyniowej. Dominującym kryterium diagnostycznym jest hemoglobinuria i hemosyderonuria, które zabarwiają mocz, najczęściej na kolor czarny (brązowy). Intensywność koloru zależy od stopnia hemolizy. W przypadku ciężkiej hemolizy występuje niewielka splenomegalia i niewielki wzrost bilirubina niezwiązana.

   w szpiku kostnym zaznaczona aktywna erytropoeza. W krew obwodowa - niedokrwistość typu normo- lub hipochromicznego, w wyniku stopniowej utraty żelaza przez organizm, retikulocytoza. Liczbę leukocytów można często zwiększyć, przechodząc na mielocyty. Czasami rozwija się trombocytoza, powikłana zakrzepicą żył obwodowych. Może to być pozytywny test Coombsa.

4. Napadowy zimna hemoglobinuria z hemolizynami dwufazowymi (niedokrwistość Donata-Landsteinera)

   W patogenezie choroby bierze udział hipotermia organizmu, nie można całkowicie wykluczyć przebytej infekcji wirusowej, w szczególności grypy, odry, świnki, kiły. Hemolizyny dwufazowe należą do klasy IgO. Wiązanie hemolizyny na erytrocytach zachodzi w temperaturze 0-15°C (pierwsza faza), a hemoliza wewnątrznaczyniowa, która zachodzi z udziałem dopełniacza, w temperaturze 37°C (druga faza). Efekt hemolityczny występuje, gdy osoba przenosi się do ciepłego pomieszczenia.

   Choroba objawia się napadami dreszczy, gorączką, bólami brzucha, wymiotami, nudnościami, zaburzeniami naczynioruchowymi, pojawieniem się czarnego moczu kilka godzin po hipotermii. Może pojawić się żółtaczka twardówki, splenomegalia.

   w szpiku kostnym obserwuje się hiperplazję czerwonego zarodka. We krwi obwodowej zawartość hemoglobiny poza kryzysem jest prawidłowa. Podczas kryzysu rozwija się niedokrwistość, retikulocytoza, leukopenia, rzadko małopłytkowość. W surowicy krwi obserwuje się wzrost poziomu wolnej hemoglobiny w osoczu, spadek stężenia haptoglobiny. Rejestruje się dodatni odczyn Hema (liza badanych erytrocytów z surowicą dawcy, w której znajdują się białka układu dopełniacza), bezpośredni odczyn sacharozowy. W moczu - hemoglobinuria, hemosyderynuria.

BIBLIOGRAFIA [pokazywać]

1. Bercow R. Podręcznik firmy Merck. - M.: Mir, 1997.
2. Przewodnik po hematologii / wyd. sztuczna inteligencja Worobyow. - M.: Medycyna, 1985.
3. Dolgov V.V., Lugovskaya SA, Pochtar ME, Shevchenko N.G. Diagnostyka laboratoryjna zaburzeń gospodarki żelaza: Instruktaż. - M., 1996.
4. Kozinets GI, Makarov VA Badanie układu krwionośnego w praktyce klinicznej. - M.: Triada-X, 1997.
5. Koziniec GI Układy fizjologiczne organizmu człowieka, główne wskaźniki. - M., Triada-X, 2000.
6. Kozinets GI, Khakimova Y.Kh., Bykova I.A. Cechy cytologiczne erytronu w niedokrwistości. - Taszkent: Medycyna, 1988.
7. Marshall WJ biochemia kliniczna. - M.-SPb., 1999.
8. Mosyagina EN, Vladimirskaya EB, Torubarova NA, Myzina N.V. Kinetyka kształtowane elementy krew. - M.: Medycyna, 1976.
9. Ryaboe SI, Shostka GD Molekularne aspekty genetyczne erytropoezy. - M.: Medycyna, 1973.
10. Dziedziczna niedokrwistość i hemoglobinopatie / wyd. Yu.N. Tokariewa, S.R. Hollan, F. Corral-Almonte. - M.: Medycyna, 1983.
11. Troitskaya O.V., Yushkova N.M., Volkova N.V. Hemoglobinopatie. - M .: Wydawnictwo Rosyjskiego Uniwersytetu Przyjaźni Narodów, 1996.
12. Schiffman FJ Patofizjologia krwi. - M.-SPb., 2000.
13. Baynes J., Dominiczak M.H. biochemia medyczna. - L.: Mosby, 1999.

Źródło: V.V.Dolgov, S.A.Lugovskaya, V.T.Morozova, M.E.Pochtar. Diagnostyka laboratoryjna niedokrwistości: poradnik dla lekarzy. - Twer: „Medycyna prowincjonalna”, 2001

czynniki wywołujące malarię, barto-

nelleze i clostridioza. U niektórych pacjentów hemolizę powodowały inne mikroorganizmy, w tym wiele bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, a nawet patogeny gruźlicy. Zaburzenia hemolityczne może powodować wirusy i mykoplazmy, ale najwyraźniej pośrednio poprzez mechanizmy immunologiczne.

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna spowodowana ciepłymi przeciwciałami

Ciepłe przeciwciała powodujące niedokrwistość hemolityczną mogą występować pierwotnie (idiopatycznie) lub jako zjawisko wtórne w różne choroby(Tabela 24). Taka niedokrwistość częściej występuje u kobiet, a częstość występowania postaci wtórnych wzrasta wraz z wiekiem. Wydaje się, że autoimmunohemolityczna niedokrwistość występuje w obecności predyspozycji genetycznych i dysregulacji immunologicznej. Poszukując przyczyn autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej u osób starszych, należy w pierwszej kolejności pomyśleć o etiologii wtórnej lub lekowej.

Tabela 24. Immunohemolityczna niedokrwistość hemolityczna

Związany z ciepłymi przeciwciałami

a) idiopatyczna niedokrwistość autoimmunohemolityczna

b) drugorzędne w:

toczeń rumieniowaty układowy i inne kolagenozy przewlekła białaczka limfocytowa i inne złośliwe choroby limforetikularne, w tym szpiczak mnogi inne guzy i nowotwory złośliwe

infekcje wirusowe zespoły niedoboru odporności

Związany z zimnymi przeciwciałami

a) pierwotna - idiopatyczna „zimna choroba aglutyninowa”

b) drugorzędne w:

infekcje, zwłaszcza mykoplazmowe zapalenie płuc, przewlekła białaczka limfatyczna, chłoniaki

c) napadowa zimna hemoglobinuria

idiopatyczne wtórne w kile i infekcjach wirusowych

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna wywołana lekami

a) rodzaj penicyliny

b) typ stibofenonu (typ „niewinnego świadka”)

c) rodzaj kondycjonowanej a-metylodopy

d) typ streptomycyny

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z przeciwciałami ciepłymi jest spowodowana przez rózne powody i przebiega inaczej. Postacie niedokrwistości wtórne do nowotworów złośliwych zwykle rozwijają się stopniowo, a ich przebieg odpowiada przebiegowi choroby podstawowej. Pierwotne formy niedokrwistości są bardzo zróżnicowane w swoich objawach – od łagodnych, prawie bezobjawowych do piorunujących i kończących się śmiertelny wynik. Objawy są zwykle objawami niedokrwistości i obejmują osłabienie i zawroty głowy. DO

typowe cechy obejmują hepatomegalię, powiększenie węzłów chłonnych, a zwłaszcza splenomegalię, ale zwykle nie obserwuje się żółtaczki.

.

Rozpoznanie autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej opiera się głównie na danych laboratoryjnych. Zwykle stwierdza się niedokrwistość normocytarno-normochromiczną, ale czasami makrocytową, w zależności od stopnia retikulocytozy. Liczba retikulocytów jest zwykle zwiększona, ale jednocześnie zaburzenia - niedokrwistość związane z chorobami przewlekłymi, rzadki stan lub mieloftyza może znacznie zmniejszyć nasilenie retikulocytozy.

W około 25% przypadków obserwuje się retikulocytopenię, prawdopodobnie z powodu przeciwciał przeciwko retikulocytom. W rozmazie krwi obwodowej w klasycznych przypadkach stwierdza się mikrosferocytozę, poikilocytozę, polichromatofilię, anizocytozę i polichromatofilne makrocyty. Często stwierdza się erytrocyty jądrzaste. Liczba białych krwinek może być niska, prawidłowa lub podwyższona (z ostry rozwój niedokrwistość); liczba płytek krwi mieści się zwykle w zakresie normy. Jednoczesna obecność autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości autoimmunologicznej jest charakterystyczna dla zespołu Evansa, który może

może towarzyszyć chłoniakowi.

Stężenie bilirubiny w surowicy jest zwykle nieznacznie podwyższone, a hemoliza jest zwykle pozanaczyniowa.

Test Coombsa. Pozytywne rezultaty bezpośredni test antyglobulinowy wskazuje na obecność przeciwciał na powierzchni erytrocytów, co jest charakterystyczne dla prawie wszystkich pacjentów z niedokrwistością autoimmunohemolityczną.

Ten test można zmodyfikować, aby uzyskać informacje na temat klasy i podklasy immunoglobulin oraz obecności składników dopełniacza. Do wykrywania przeciwciał w surowicy można zastosować pośredni test antyglobulinowy. Teoretycznie jedyną wadą testu Coombsa jest jego stosunkowo niska czułość. Komercyjne odczynniki powszechnie stosowane w laboratoriach banków krwi dają reakcje dodatnie, jeśli na powierzchni każdej krwinki czerwonej znajduje się 100-500 cząsteczek przeciwciał. Należy pamiętać, że skoro 10 cząsteczek przeciwciał anty-Rh wystarczy, aby skrócić okres półtrwania erytrocytów do 3 dni, u pacjentów z ujemnym wynikiem anemii może wystąpić ciężka niedokrwistość hemolityczna.

test tiglobulinowy, ale taka sytuacja jest rzadka. Obecnie używany

lub polibrenu do zawiesiny erytrocytów w celu zmniejszenia odległości między nimi.W szczególności zastosowanie polibrenu w analizatorach automatycznych z układami przepływowymi znacznie zwiększyło czułość metody. Znacznie bardziej czułe i szeroko stosowane są metody leczenia proteolitycznego erytrocytów

moje enzymy.

W niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej wywołanej ciepłymi przeciwciałami u 30-40% pacjentów na erytrocytach stwierdza się tylko przeciwciała IgG, u 40-50% IgG i dopełniacz, a u 10% tylko dopełniacz (zwykle u pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym ). Wiele przeciwciał jest skierowanych przeciwko antygenowym determinantom Rh, co utrudnia określenie grupy krwi i zgodności. Przeciwciała z klasy IgG są zazwyczaj poliklo-

nal.

Terapia autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z powodu ciepłych przeciwciał musi koniecznie obejmować

leczenie choroby podstawowej. Jeśli główną chorobą jest chłoniak, a zwłaszcza przewlekła białaczka limfocytowa lub nowotwór, jego leczenie w wielu przypadkach prowadzi do remisji niedokrwistości hemolitycznej. W sytuacjach awaryjnych błyskawiczny rozwój hemoliza może wymagać transfuzji krwi. Jednocześnie jednak trzeba pamiętać o problemach związanych z określeniem przynależności grupowej i zgodności krwi. W takich przypadkach do transfuzji używa się „najbardziej zgodnych” krwinek czerwonych. Transfuzję niedostatecznie kompatybilnej krwi należy przeprowadzać powoli, stale monitorując stan pacjenta. W tym samym czasie należy podać adrenokortykosteroidy.

Hormony te są lekami z wyboru na początku leczenia. Zwykle rozpoczyna się od prednizolonu w dawce 40 mg/m2 powierzchni ciała na dobę, ale mogą być wymagane większe dawki. Poprawa parametrów hematologicznych następuje zwykle w 3-7 dobie, a w kolejnych tygodniach poziom hematologicznych

można stopniowo zmniejszać. Z reguły dawkę należy zmniejszyć o połowę w ciągu 4-6 tygodni, a następnie powoli odstawić.

zolon w ciągu najbliższych 3-4 miesięcy. Na-

Kortykosteroidy nie działają u około 15-20% pacjentów, dlatego konieczne jest zastosowanie splenektomii lub wyznaczenie leków cytotoksycznych. W około jednej czwartej przypadków kortykosteroidy można całkowicie odstawić, aw pozostałych przypadkach konieczne jest stosowanie dawek podtrzymujących steroidów, pomimo ryzyka związanych z tym powikłań u osób starszych.

Splenektomia jest wskazana w przypadkach, gdy anemii nie można leczyć sterydami, jeśli wymagane jest długotrwałe stosowanie. wysokie dawki sterydów, a także w przypadku poważne komplikacje terapia sterydowa. Skuteczność splenektomii wzrasta wraz z kwalifikacją do operacji tych chorych, u których erytrocyty śledziony znakowane 51Cr są intensywnie zatrzymywane. Kwestię celowości splenektomii u tego starszego pacjenta należy zawsze rozstrzygać, biorąc pod uwagę wszystkie jego choroby. Przed operą

Pacjent powinien otrzymać szczepionkę przeciw pneumokokom, aby zmniejszyć ryzyko pooperacyjnej sepsy pneumokokowej.

Leki cytotoksyczne u osób starszych są przepisywane tylko w przypadkach, gdy nie ma efektu leczenia kortykosteroidami lub splenektomii, a także w przypadkach nawrotu niedokrwistości hemolitycznej po splenektomii lub w przypadku przeciwwskazań do tej operacji. Najczęściej stosowanymi lekami są cyklofosfamid i azatiopryna (oba w połączeniu z prednizonem).

Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna spowodowana zimnymi przeciwciałami

Autoprzeciwciała, które reagują z czerwonymi krwinkami w temperaturze poniżej 32°C, nazywane są zimnymi autoprzeciwciałami. Powodują one rozwój dwóch zespołów klinicznych: zespołu „zimnej aglutyniny” i napadowej zimnej hemoglobinurii (tab. 24). Ten ostatni stan jest bardzo rzadki, zwykle z kiłą.

Tabela 25		Choroby prowadzące do przeziębienia
nowe aglutyniny
Zimne aglutyniny poliklonalne			Zimne aglutyniny monoklonalne
			Przewlekła choroba zimnej aglutynacji
Zapalenie płuc wywołane przez mykoplazmy
			makroglobulinemia Waldenstroma
Limfadenopatia angioimmunoblastyczna
Kolagenozy i choroby kompleksów immunologicznych			Przewlekła białaczka limfatyczna
Podostre bakteryjne zapalenie wsierdzia			mięsak Kaposiego
Inne infekcje			szpiczak mnogi
			Mykoplazmowe zapalenie płuc (rzadko)
Poliklonalny wariant choroby zimnej aglutynacji
najczęściej nowe”.	z powodu infekcji Mycoplasma pneumoniae
i obserwowane		głównie u młodych ludzi	pacjentów, ale może również wystąpić u osób w podeszłym wieku. Inne choroby, które wytwarzają poliklonalne zimne aglutyniny, są rzadkie. Jednak niedokrwistość hemolityczna spowodowana zimnymi aglutyninami monoklonalnymi występuje głównie u osób starszych, a jej częstość osiąga maksimum w grupie wiekowej 60-80 lat. Zimne aglutyniny, związane związana ze złośliwymi nowotworami limforetikularnymi, występuje również prawie wyłącznie u osób starszych Objawy kliniczne są spowodowane wewnątrznaczyniową aglutynacją komórek lub hemolizą. Gdy krew przepływa przez naczynia włosowate skóry i tkanki podskórnej, jej temperatura może spaść do 28°C lub nawet niżej. Jeśli zimne przeciwciała są aktywne w tej temperaturze, aglutynują komórki i wiążą dopełniacz. Aglutynacja prowadzi do okluzji naczyń, co może powodować aktywacja dopełniacza hemoliza wewnątrznaczyniowa i sekwestracja komórek w wątrobie Akrocyjanoza, czyli wyraźne przebarwienie skóry – od bladej do siniczej – jest spowodowane wewnątrzwłośniczkową aglutynacją krwinek czerwonych w tych częściach ciała, które są schładzane. lub ból i są najczęściej obserwowane w dystalnych odcinkach Przewlekła niedokrwistość hemolityczna w idiopatycznej chorobie zimnych aglutynin jest zwykle łagodna i charakteryzuje się hemolizą pozanaczyniową. Stężenie hemoglobiny zwykle utrzymuje się powyżej 70 g/l. W wielu przypadkach stan pacjenta pogarsza się zimna pogoda. System inaktywatora C3b może być funkcjonalnie niewystarczający w warunkach stresu zimna, wysokiego miana przeciwciał lub wysokiego termoutwardzania. Rozwojowi ostrej hemolizy wewnątrznaczyniowej w wyniku oziębienia może towarzyszyć hemoglobinuria, dreszcze, a nawet ostra niewydolność nerek. Test palca Ehrlicha może być użyty do wykrycia hemolizy podczas chłodzenia. Palec zaciska się gumowym mankietem w celu zablokowania odpływu żylnego i zanurza w zimnej wodzie (20°C) na 15 minut. W celu kontroli drugi palec zanurza się w wodzie o temperaturze 37°C. Po odwirowaniu próbki krwi z palca, który był w zimna woda, odkrywczy występuje hemoliza; krew pobrana z palca ciepła woda, nie ulega hemolizie. Pacjent zwykle ma akrocyjanozę, bladość, a czasem łagodną żółtaczkę. Śledziona rzadko jest wyczuwalna z trudnością, a wątroba może być również nieznacznie powiększona. Badanie krwi ujawnia objawy niedokrwistości, umiarkowaną retikulocytozę i czasami łagodną hiperbilirubinemię, a także specyficzne objawy hemolizy wewnątrznaczyniowej. Komórki krwi mogą aglutynować w temperaturze pokojowej, a pierwsza sugestia możliwej diagnozy wynika z trudności w zliczeniu liczby krwinek czerwonych lub w przygotowaniu rozmazu krwi obwodowej. Rozpoznanie potwierdza stwierdzenie podwyższonego miana zimnych aglutynin. Test antyglobulinowy jest dodatni, ale specyficzny tylko dla składników dopełniacza, natomiast test z surowicą antygammaglobulinową jest ujemny. W ciężkiej hemolizie poziomy dopełniacza są zmniejszone. Leczenie dany stan polega głównie na udzieleniu pacjentowi wskazówek, jak utrzymać temperaturę ciała powyżej tej, przy której przeciwciała wykazują aktywność. Transfuzje krwi zwykle nie są konieczne, a nawet mogą być niebezpieczne ze względu na możliwy wzrost hemolizy. Jeśli mimo to konieczne jest przetoczenie krwi, test zgodności należy przeprowadzić w temperaturze 37 ° C, a oddanej krwi nie należy przetaczać przed transfuzją. niezbędny rozgrzać się. Skuteczność kortykosteroidów i splenektomii nie została udowodniona. Doświadczenie aplikacji leki cytotoksyczne ograniczony; chlorobutyna w małych dawkach (2-4 mg dziennie) może być korzystna. Obecnie najlepszym sposobem leczenia jest unikanie wychłodzenia organizmu. Niedokrwistość hemolityczna immunologiczna wywołana lekami Liczba zgłoszonych przypadków polekowej niedokrwistości hemolitycznej immunologicznej jest niewielka. Tymczasem większość ekspertów uważa, że ​​choroba ta występuje znacznie częściej niż jest diagnozowana. W szczególności u pacjenta w podeszłym wieku cierpiącego na taką lub inną chorobę przewlekłą, zwykłe znaki hemoliza może pozostać niezauważona, a diagnoza nie zostanie postawiona. Ponadto należy zauważyć, że wyjaśnienie rodzaju hemolizy indukowanej lekami pozwala na głębsze zrozumienie mechanizmów rozwoju całego procesu autoimmunologicznego. Rodzaje hemolizy polekowej wymieniono w tabeli 1. 26. W hemolizie typu penicyliny lek działa jak hapten i ściśle wiąże się z błoną erytrocytów. Wytworzone przeciwciała reagują z samym lekiem, a nie z jakimkolwiek składnikiem błony erytrocytów. Reakcją na tego typu spotkania jest jest rzadki i występuje tylko wtedy, gdy jest stosowany stosunkowo zazwyczaj należą do klasy IgG, są termiczne i nie wiążą dopełniacza, chociaż istnieją niepotwierdzone doniesienia o aktywacji dopełniacza. Reakcję taką obserwowano również w przypadku terapii cefalosporynami, ale rzadziej niż w przypadku terapii cefalosporynami. nie penicylina. Hemoliza indukowana penicyliną zwykle rozwija się poza naczyniami, a większość czerwonych krwinek ulega zniszczeniu w śledzionie. Bezpośredni test antyglobulinowy jest silnie dodatni, a eluowane przeciwciała reagują z pochodnymi penicyliny, a nie ze składnikami błony erytrocytów. Leczenie polega na zniesieniu penicyliny, po której następuje zwykle hemoliza zatrzymuje się w ciągu kilku dni lub tygodni. Czasami jest konieczność w transfuzji krwi lub podanie kortykosteroidów. Hemoliza typu stibofenu, gdy czerwone krwinki grają rolę „niewinnego świadka” może pełnić duża liczba numer różne leki(Tabela 27). W tym przypadku anty- ciała są rozwijane przeciwko substancja lecznicza i reaguj- ruyut z kompleksem substancji leczniczych i rozpuszczalnych makrocząsteczki, duży agregat antygen-przeciwciało. Taki kompleks ustala się komórkowy powierzchnie. Tutaj erytrocyt jest „świadkiem niewinnym”, bo do przeciwciała nie powstają na jego składniki, a on sam z lekami żylny lek nie wchodzi w interakcje. Przeciwciała na lek są klasa IgG lub IgM lub obu i ogólnie są zdolne do wiązania dać komplement. Dlatego rozwija się niedokrwistość hemolityczna misja jest zwykle wewnątrznaczyniowa. Tabela 26. Rodzaje narkotyków układ odpornościowy hemolityczny niedokrwistość Medycyna prototypowa Rola leku Przyłączanie przeciwciał do erytrocytów antyglobuliny Miejsce zniszczenia nowy sprawdzian związany z haptenem Dołącza do leków Penicylina związana z substancją żylną poza naczyniami erytrocyt muu z klatką stibofen Antygen w kompozycji kompleks immunologiczny Komplement Wewnątrz naczyń plex antygen - anty- a-metylodopa Tłumi tłumik Receptory Rh na erytrocytach poza naczyniami związany z haptenem Dołącza do leków Streptomycyna związana z substancją żylną Wewnątrz naczyń erytrocyt muu z klatką Cefalosporyny Białka serwatki sorbowany na erytro- („pseudo-hemo- Nieobecny Brak hemolizy cytat; nie immunologiczne Dawka leku powodująca immunosupresję niedokrwistość molityczna tego typu jest zwykle niewielka i dla orgia hemolizy wymagana obecność lek w organizmie Ja. Niedokrwistość hemolityczna może być bardzo ciężka i ponieważ hemoliza ma charakter wewnątrznaczyniowy, towarzyszy jej hemoglobinemia i hemoglobinuria. Często występuje w niewydolność nerek. Może wystąpić leukopenia i małopłytkowość i rozproszona wewnątrznaczyniowy Liz. Bezpośredni test antyglobulinowy jednak pozytywne jego receptura powinna zawierać odczynniki zawierające dopełniacz. Reakcja może pozostać dodatnia do dwóch miesięcy po odstawieniu leku. Leczenie polega na odstawieniu leku. Stosowanie sterydów nie ma sensu, ponieważ hemoliza ma charakter wewnątrznaczyniowy. Może być konieczna transfuzja krwi, ale wstrzyknięte krwinki czerwone są niszczone tak szybko, jak własne komórki pacjenta. Niewydolność nerek stanowi realne zagrożenie życia chorego i wymaga intensywnego leczenia. Tabela 27. Leki, które mogą powodować niedokrwistość hemolityczną immunologiczną typu stibofenon lub typu „niewinny świadek” stibofen Chinina Kwas paraaminosalicylowy Fenacetyna Sulfanilamidy Urosulfan Tiazydy Aminazyna Izoniazyd (GINK) Insektycydy Analgin Angistyna Antazolina Amidopiryna Ibuprofen Triamteren Niedokrwistość hemolityczna α-metylodopa jest najczęstszym rodzajem polekowej niedokrwistości immunohemolitycznej. Bezpośredni test antyglobulinowy jest dodatni u 15% pacjentów przyjmujących ten lek, ale niedokrwistość hemolityczna występuje u mniej niż 1% pacjentów. Wiadomo, że a-metylodopa jest tłumiona rzodkiewka prowadzi do rozerwania komórek T. Przypuszcza się, że u niektórych osób ten spadek aktywności supresorów T prowadzi do nieuregulowanej produkcji autoprzeciwciał przez subpopulację limfocytów B. Prawdopodobnie jest to grupa najwyższego ryzyka ale ludzie mający HLA-B7. U pacjentów przyjmujących - metylodopę, u których wynik testu antyglobulinowego jest dodatni, następuje zmniejszenie treść ogólna Komórki T. Dodatni wynik testu antyglobulinowego prawdopodobnie nie jest spowodowany jakąkolwiek reakcją między lekiem a błoną erytrocytów. Część powstałych przeciwciał jest skierowana przeciwko antygenom Rh erytrocytów. Ponadto u pacjentów przyjmujących - metylodopę stwierdzono obecność innych autoprzeciwciał - czynnika przeciwjądrowego, czynnika reumatoidalnego oraz przeciwciał przeciwko komórkom błony śluzowej żołądka. Lek ten należy stosować ostrożnie u osób starszych, u których często rozwijają się podobne zjawiska autoimmunologiczne. Wytwarzane przeciwciała to IgG, ciepłe i wydają się być identyczne z ciepłymi przeciwciałami opisanymi w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej. Rzeczywiście, wielu badaczy sugeruje, że tak produkt leczniczy może być prototypem duża liczba inne substancje, które w wyniku uszkodzeń powodują zjawiska autoimmunologiczne układ odpornościowy, ale nie biorą bezpośredniego udziału w odpowiedzi immunologicznej. Jest teraz zainstalowany że inne leki, a mianowicie kwas mefenamowy i lewodopa, również powodują ten typ anemii hemolitycznej. Kliniczne objawy niedokrwistości hemolitycznej pojawiają się zwykle po 18 tygodniach do 4 lat od rozpoczęcia leczenia metyldopą. Choroba ma zazwyczaj łagodne lub umiarkowane nasilenie i jest podobna w przebiegu do niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej wywołanej ciepłymi przeciwciałami. Większość pacjentów nie wymaga innej terapii niż odstawienie leku. Jednakże niewydolność krążeniowo-oddechowa stanowi w niektórych przypadkach realne zagrożenie życia pacjentów i może wymagać transfuzji krwi. U pacjentów leczonych streptomycyną zgłaszano przypadki niedokrwistości hemolitycznej układu odpornościowego i niewydolności nerek. Przyjmuje się, że w tych przypadkach lek działa jak hapten, wiążąc się z błoną erytrocytów. Hemolizę wywołują przeciwciała wiążące dopełniacz z klasy IgG, swoiste dla streptomycyna. Hemoliza wewnątrznaczyniowa występuje w wyniku wiązania dopełniacza. w konsekwencji obraz kliniczny bardzo podobny do obserwowanego w niedokrwistości hemolitycznej typu stibofenu (typ „niewinnego obserwatora”); podobnie jest z leczeniem, które polega na zniesieniu pre- paratha. Pozytywny antyglobulina być wynikiem niespecyficznego i nieimmunologicznego wchłaniania surowicy białka bramkowe na erytrocytach. Zjawisko to jest często obserwowane cefalotyny i nie prowadzi hemoliza („pseudohemoliza”). Wydaje się, że tego typu reakcja narkotyki. Z wyjątkiem Ponadto obserwuje się go w ciężkiej niedokrwistości megaloblastycznej. urazowe niedokrwistości hemolityczne (zespoły fragmentacji erytrocytów) Erytrocyty w trakcie intensywnych wpływ fizyczny w krwioobiegu może przedwcześnie ulec 1967]. W takich przypadkach hemoliza zachodzi wewnątrznaczyniowo, a jej objawem jest pojawienie się schistocytów. Schizocyty to fragmenty krwinek czerwonych powstałe w wyniku pęknięcia błony. Są szybko eliminowane z krwioobiegu przez układ siateczkowo-śródbłonkowy. Schizocyty przypominają kształtem czapeczki, mikrosferocyty, trójkąty i półksiężyce. jak również bezpośrednie uszkodzenie erytrocytów w wyniku ich zderzenia z naturalnymi lub sztucznymi zaburzeniami struktury naczyniowe. Hemoliza wzrasta wraz ze wzrostem aktywności pacjenta i wzrostem jego pojemność minutowa serca. Następuje błędne koło: nasila się hemoliza, pogłębia się niedokrwistość, zwiększa się czynność serca, postępuje niedokrwistość. Tabela 28. Klasyfikacja zespołów fragmentacji erytrocytów - traumatyczna niedokrwistość hemolityczna Choroby serca i dużych naczyń syntetyczne protezy zastawek homografty zastawek autoplastyka zastawek pęknięcie struny ścięgnistej likwidacja ubytków przegrody międzysercowej wady zastawkowe (nieoperowane) przetoki tętniczo-żylne koarktacja aorty Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe mikroangiopatia spowodowana mechanizmami immunologicznymi - naczyniaki krwionośne rozsiane nowotwory złośliwe nadciśnienie tętnicze płucne inne (rzadko u osób starszych) Nasilenie niedokrwistości jest zmienne. Rozmaz krwi obwodowej wykazuje fragmentację RBC i retikulocytozę. Pacjent ma oznaki hemolizy wewnątrznaczyniowej żelazo i kwas foliowy. Jeśli niedokrwistość postępuje i obserwuje się powikłania sercowo-naczyniowe, konieczne jest skorzystanie z interwencji chirurgicznej. Niedokrwistość hemolityczna mikroangiopatyczna jest zwykle związana z odkładaniem się fibryny w małe naczynia[Bull i wsp., 1968; Rubenberg i wsp., 1968], ciężkie nadciśnienie układowe lub skurcz naczyń. W W tych warunkach dochodzi do fragmentacji erytrocytów w procesie ich przechodzenia pod ciśnieniem przez sieć fibrynową, jak również przy bezpośrednim uszkodzeniu naczynia. W stanach zapalnych, zaburzeniach struktury i proliferacji śródbłonka dochodzi do fragmentacji erytrocytów, gdy silny przepływ krew tętnicza przechodzi przez erytrocyty przylegające do uszkodzonego śródbłonka. W tym przypadku diagnozę stawia się również na podstawie wykrycia schizocytów i oznak hemolizy wewnątrznaczyniowej. Jednak niedokrwistość u takich pacjentów zwykle nie jest głównym problemem, a leczenie polega głównie na oddziaływaniu na chorobę podstawową. U osób w podeszłym wieku mikroangiopatyczna niedokrwistość hemolityczna jest prawdopodobnie najczęściej obserwowana w rozsianym wykrzepianiu wewnątrznaczyniowym. Ten ostatni stan może rozwinąć się wtórnie z posocznicą, nowotworami złośliwymi Udar cieplny, szycie zakrzepowych przeszczepów naczyniowych Plamica błyskawicy, a także z uszkodzeniem odpornościowym małych komórek sądy. Niedokrwistość komórkowa ostrogi w chorobie wątroby Komórki ostrogi lub akantocyty mogą wystąpić z poważnym uszkodzeniem miąższu wątroby. Komórka w kształcie ostrogi to gęsty, ściśnięty erytrocyt z kilkoma wypustkami w kształcie ostrogi rozmieszczonymi nierównomiernie na jej powierzchni. Liczba takich wyrostków jest mniejsza niż komórek „styloidowych” obserwowanych w mocznicy, a ponadto wyrostki różnią się długością i szerokością. W chorobach wątroby pojawienie się ostrogowatych komórek jest spowodowane wzrostem zawartości cholesterolu i stosunku cholesterol / fosfolipidy w błonach erytrocytów. Hemoliza, wg najwyraźniej jest wynikiem wychwytywania zmienionych komórek przez makrofagi. Napadowa nocna hemoglobinuria Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH) jest rzadką chorobą nabytą spowodowaną upośledzoną czynnością hemoglobinuria i hemosyderynuria, zjawiska, zakrzepica i hipoplazja szpiku kostnego. Choroba ta jest zwykle po raz pierwszy diagnozowana u osób w wieku 20-40 lat, ale może również wystąpić u osób starszych. Uważa się, że PNH wynika z proliferacji wadliwego klonu komórek macierzystych szpiku kostnego; taki klon daje początek co najmniej trzem populacjom erytrocytów różniącym się wrażliwością na aktywowane składniki dopełniacza. Nadwrażliwość do uzupełnienia w największym stopniu Przebieg kliniczny jest bardzo zmienny – od łagodnego łagodny do ciężkiego agresywnego. W klasycznej postaci dochodzi do hemolizy podczas snu pacjenta (nocna hemoglobina- co może być przyczyną lekki spadek w nocy pH krwi. Jednak hemoglobinurię obserwuje się tylko w przybliżeniu u 25% pacjentów, a u wielu nie w nocy. W bólu- W większości przypadków choroba objawia się objawami niedokrwistości. Po zakażeniu mogą wystąpić ogniska hemolityczne, ciężkie fizyczny ładunek, chirurgiczny interwencja, menstruacja, transfuzje krwi i suplementy żelaza Z cel terapeutyczny. Hemolizie często towarzyszy ból kości i mięśni, złe samopoczucie gorączka. Charakterystyka oznaki, bladość, żółtaczka, brązowe zabarwienie skóry i umiarkowana splenomega- Lija. Wielu pacjentów skarży się na trudne lub bolesne łykanie, powstać spontaniczny wewnątrznaczyniowy infekcje, stan przedbiałaczkowy, choroby mieloproliferacyjne ból i ostra białaczka szpikowa. Znalezienie splenomegalii w chory aplastyczny służyć jako podstawa do badania w celu wykrycia PNH Niedokrwistość jest często ciężka, ze stężeniem hemoglobiny 60 g/l lub niższym. Często spotyka się leukopenię i małopłytkowość. W rozmazie krwi obwodowej z reguły obserwuje się obraz normocytozy, jednak przy przedłużającej się hemosyderynurii występuje niedobór żelaza, objawiający się objawami anizocytozy i obecnością mikrocytarnych hipochromicznych erytrocytów. Zwiększa się liczba retikulocytów, z wyjątkiem przypadków niewydolności szpiku kostnego. Szpik kostny jest zwykle hiperplastyczny na początku choroby, ale później może rozwinąć się hipoplazja, a nawet aplazja. alkaliczny fosfataza neutrofile czasami do do pełni brak. Wszystkie objawy wewnątrznaczyniowe hemoliza, jednak zazwyczaj występuje ciężka hemosyderyna- riya, co prowadzi do niedoboru żelaza. W dodatku przewlekły hemosyderynuria powoduje odkładanie się żelaza w nerkach kanaliki naruszenie bliższy Zwykle jest test antyglobulinowy negatywny . PNH należy podejrzewać u każdego pacjenta z niedokrwistością hemolityczną niejasna etiologia w obecności niedoboru żelaza, złożonego niedoboru żelaza i kwasu foliowego, pancytopenii, splenomegalii i epizodycznej zakrzepicy. Do celów diagnostycznych stosuje się test Hama. Testy te służą do określenia oporności krwinek czerwonych na małe dawki dopełniacza. Leczenie jest objawowe, ponieważ nie ma specyficznej terapii. Jeśli zachodzi potrzeba ponownego jeszcze lepsze są zamrożone erytrocyty, które przed podaniem są rozmrażane i wypłukiwane z glicerolu. Suplementy żelaza podawane po transfuzji krwi hamują erytropoezę Zgłaszano, że niektórzy pacjenci Dobry efekt biorąc pod uwagę duże dawki kortykosteroidów; przydatne może być stosowanie androgenów. Antykoagulanty są wskazane po Treść artykułu Niedokrwistość hemolityczna - proces patologiczny spowodowane przyspieszoną hemolizą erytrocytów. Etiologia i patogeneza niedokrwistości hemolitycznej Przyczynami zwiększonej hemolizy erytrocytów w zdecydowanej większości przypadków są dziedziczne defekty układów enzymatycznych erytrocytów, głównie enzymów glikolizy, struktury błony i naruszenia składu aminokwasowego hemoglobiny. Wszystkie te przyczyny powodują mniejszą odporność erytrocytów i wzmożoną ich destrukcję. Bezpośrednią przyczyną hemolizy może być infekcja, leczenie i efekty toksyczne, zdając sobie sprawę ze zwiększonej hemolizy erytrocytów z ich niższością funkcjonalną, a czasem morfologiczną. W niektórych przypadkach (z rozproszonymi chorobami tkanki łącznej, ostre procesy immunologiczne, które powstały podczas choroba zakaźna lub po szczepieniu profilaktycznym) zachodzi proces autoimmunologiczny z tworzeniem przeciwciał przeciwko erytrocytom, które aglutynują erytrocyty. Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej Klasyfikacja niedokrwistości hemolitycznej nie została ostatecznie opracowana. Poniższa klasyfikacja może służyć jako klasyfikacja robocza. 1. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z defektem błony erytrocytów. 2. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów. 3. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny. 4. Nabyta niedokrwistość hemolityczna (immunologiczna, zakaźna, toksyczna). Niedokrwistość hemolityczna charakteryzuje się następującymi objawami klinicznymi i laboratoryjnymi. W związku ze zwiększonym niszczeniem erytrocytów rozwija się różne stopnie ciężkość anemii i żółtaczki. Z reguły żółtaczka rozwija się na tle silnej bladości skóry (blada żółtaczka). Przy znacznej hemolizie kał, czasem mocz, może być intensywnie zabarwiony. W związku ze zwiększonym wydalaniem produktów przemiany bilirubiny wątroba może się zwiększyć, obserwuje się powiększenie śledziony, która jest miejscem rozpadu krwinek czerwonych. Hematologicznie wykrywa się anemię typu normochromicznego z wyraźną reakcją regeneracyjną (retikulocytoza, czasami znaczna - do 8-10% lub więcej), w niektórych przypadkach pojedyncze normoblasty pojawiają się we krwi obwodowej. Zmiana wielkości, kształtu i oporności osmotycznej erytrocytów zależy od postaci choroby. Występuje wzrost stężenia we krwi bilirubina pośrednia, w moczu - zwiększona ilość urobiliny, w kale - sterkobilina. W badaniu punkcji szpiku kostnego - wyraźna reakcja erytronormoblastyczna. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z defektem błony erytrocytów Dziedziczna rodzinna niedokrwistość mikrosferocytarna Minkowskiego - Chauffarda z reguły występuje u kilku członków rodziny. Rodzaj dziedziczenia jest autosomalny dominujący. Prawdopodobieństwo choroby u potomstwa wynosi 50%. Choroba polega na utracie lipidów przez erytrocyty, w wyniku czego zmniejsza się powierzchnia błony. Erytrocyty przybierają postać mikrosferocytów (średnica erytrocytów zmniejsza się do 5 - 6 mikronów, normalnie 7 - 7,5 mikronów, ich długość życia jest znacznie zmniejszona i następuje szybka hemoliza. Choroba przebiega w postaci ciężkich kryzysów hemolitycznych, czasami hemoliza może być stała lub falująca, nieco przyspieszona. Wygląd pacjenci są czasami typowi dla chorób dziedzicznych - kwadratowa czaszka, zdeformowana małżowiny uszne, „Gotyckie” niebo, zez, naruszenie uzębienia, dodatkowe palce itp. Przy tej postaci niedokrwistości obserwuje się znaczny wzrost śledziony. Podczas badania krwi obserwuje się zmniejszenie liczby erytrocytów, retikulocytozę, zmniejszenie oporności osmotycznej erytrocytów. Stężenie bilirubiny pośredniej jest podwyższone i wynosi 26-43 µmol/l w łagodnych przypadkach i 85-171 µmol/l w ciężkich postaciach. dziedziczna owalocytoza- niedokrwistość hemolityczna o umiarkowanym nasileniu, występująca bez przełomów hemolitycznych (u dzieci w pierwszych miesiącach życia mogą wystąpić przełomy hemolityczne), z umiarkowaną bladością i żółtaczką skóry i błon śluzowych. W niektórych przypadkach ustalono rodzinny charakter choroby. W badaniu hematologicznym - 80 - 90% jajników (erytrocytów owalny kształt), umiarkowana niedokrwistość (3,5 - 3,8 T/l erytrocytów) z dobrą zdolnością regeneracyjną szpiku kostnego (retikulocyty do 5% lub więcej). Dziedziczna stomatocytoza- rzadka postać niedojrzałości morfologicznej erytrocytów. Klinicznie choroba przebiega w postaci średnio ciężkiej niedokrwistości, następnie żółtaczki i splenomegalii. Zwiększa się oporność osmotyczna erytrocytów. Pyknocytoza dziecięca, najwyraźniej nie dziedziczna, ale przejściowa niższość erytrocytów u dzieci w pierwszych miesiącach życia, powodująca ich wzmożoną destrukcję. Piknocyty - erytrocyty o nierównych krawędziach (liczne ostre gałęzie). Klinicznie choroba objawia się, gdy liczba piknocytów wynosi 40-50% lub więcej. Choroba zwykle pojawia się w pierwszych tygodniach życia. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z upośledzoną aktywnością enzymów erytrocytów Proces opiera się na naruszeniu różnych układów enzymatycznych erytrocytów - dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G-6-PD), kinazy pirogronianowej, enzymów zależnych od glutationu. Choroba często ma charakter rodzinny z dominującym sposobem przenoszenia cechy. Czasami charakter rodziny nie jest ustalony. Hemoliza przechodzi przez typ przewlekły, bez ciężkich kryzysów hemolitycznych. Przy niedoborze G-6-PD hemoliza może wystąpić najpierw u dzieci pod wpływem współistniejących chorób i po przyjęciu leków (sulfonamidów, salicylanów, nitrofuranów). Występuje bladość, żółtaczka skóry i błon śluzowych, szum „anemiczny” w okolicy serca, umiarkowana hepatosplenomegalia. W badaniu krwi - zmniejszenie liczby erytrocytów, wysoka retikulocytoza, wzrost poziomu bilirubiny pośredniej. Nie ma mikrosferocytozy, erytrocyty mają normalną wielkość i kształt lub są nieco zmienione (np. makrocyty o okrągłym lub nieco owalnym kształcie). Oporność osmotyczna erytrocytów jest prawidłowa. Dziedziczna niedokrwistość hemolityczna związana z naruszeniem struktury lub syntezy hemoglobiny Część białkowa hemoglobiny - globiny ma złożoną strukturę i zawiera 574 aminokwasy. Obecnie znanych jest około 50 wariantów hemoglobiny, w zależności od jej fizyczne i chemiczne właściwości i skład aminokwasowy. W normalne warunki Od 6-8 miesiąca życia hemoglobina składa się z trzech frakcji: HbA (dorosły - dorosły) stanowi główną część, HBF (płód - płód) - 0,1 - 0,2%, HbA - 2 - 2,5%. Przy urodzeniu większość to HBF - 70 - 90%. Inne rodzaje hemoglobiny są patologiczne. Pod wpływem wielu czynników środowiskowych, ustalonych dziedzicznie, może ulec zmianie skład aminokwasowy hemoglobina. W tym przypadku powstają patologiczne odmiany hemoglobiny - hemoglobina C, D, E, G, H, K, L, M, O, S itp. Obecnie zespoły objawów związane z obecnością prawidłowych, ale charakterystycznych dla płód HBF, a także choroby związane z HBS, HBC, HBE, HBD oraz połączenie różnych patologicznych form hemoglobiny. Należy zauważyć, że hemoglobinopatia jest szeroko rozpowszechniona w wielu obszarach globu, zwłaszcza w Afryce, na wybrzeżu Morze Śródziemne, a także w tropikalnych obszarach Azji Południowo-Wschodniej oraz wśród niektórych populacji w Ameryce Północnej i Środkowej. Talasemia(wrodzona leptocytoza, niedokrwistość komórek docelowych, niedokrwistość śródziemnomorska, niedokrwistość Cooleya). Choroba została po raz pierwszy opisana przez Cooleya i Lee w 1925 roku w populacji przybrzeżnych regionów Morza Śródziemnego, od której wzięła swoją nazwę (od greckiego thalassa – morze). Proces polega na zwiększonej syntezie hemoglobiny płodowej w ilościach nie charakterystyczne dla ciała dziecko starsze niż rok i osoba dorosła (do 80 - 90%). Talasemia jest zaburzenie dziedziczne powstawanie hemoglobiny. Klinicznie choroba charakteryzuje się ciężką postępującą hemolizą w talasemii major lub łagodniejszą hemolizą w talasemii minor, z rozwojem niedokrwistości, powiększeniem wątroby i śledziony. Wyraźny obraz choroby rozwija się w wieku 2-8 lat. Często obserwuje się anomalie rozwojowe. W badaniu hematologicznym typowe erytrocyty komórek docelowych. anemia sierpowata(drepanocytoza) odnosi się do chorób, w których zamiast prawidłowej HvA syntetyzowany jest patologiczny HBS, który różni się od HvA tym, że cząsteczka kwasu glutaminowego w globinie jest zastąpiona cząsteczką waliny. W efekcie zmienia się ładunek elektryczny hemoglobiny, co warunkuje jej stan koloidalny, możliwość zmiany kształtu, sklejania i hemolizy erytrocytów. Właściwości te są najbardziej widoczne w warunkach niedotlenienia. specyficzna cecha tej choroby jest powstawanie erytrocytów w kształcie półksiężyca ze spadkiem ciśnienia (ciśnienia cząstkowego) tlenu w środowisko co prowadzi do hemolizy. Przebieg choroby przebiega z częstymi przełomami hemolitycznymi. Charakterystyczne objawy: żółtaczka, splenomegalia, opóźniony rozwój fizyczny. Nabyta niedokrwistość hemolityczna pochodzenia immunologicznego Czasami można to zaobserwować w rozlanych chorobach tkanki łącznej, najczęściej w toczniu rumieniowatym układowym ( postać autoimmunologiczna). W okresie noworodkowym niedokrwistość hemolityczna izoimmunologiczna występuje z powodu konfliktu Rh lub niezgodności krwi matki i płodu w głównych grupach układu ABO. Diagnoza ustalono na podstawie danych klinicznych, badań laboratoryjnych, a także badania historii rodziny. Leczenie. W przypadku kryzysu hemolitycznego, podanie dożylne płyny (5% roztwór glukozy, roztwór Rpngera), osocze krwi, witaminy wg wskazań hormony steroidowe, antybiotyki. Pokazywanie leków korzystnie wpływających na metabolizm węglowodanów (kokarboksylaza, ATP, tiamina) i białek (hormony anaboliczne itp.). W przypadku mikrosferocytozy splenektomia jest wysoce skutecznym środkiem. Wskazania: obecność stałej lub w postaci kryzysów niedokrwistości, znaczna hiperbilirubinemia, opóźnienie rozwojowe. Transfuzje krwi przeprowadza się wyłącznie ze względów zdrowotnych w stanach ostrych, z głęboką anemią. Terapia sterydowa jest zalecana w rozwoju przełomów aplastycznych. Prognozy są korzystne. Formy dziedziczne związane z anomaliami erytrocytów nie wymagają specjalnego leczenia. W talasemii wskazane jest przepisanie kwasu foliowego, który jest niezbędny szpik kostny V w dużych ilościach z powodu nieefektywnej erytropoezy. Zastosowanie transfuzji krwi daje tymczasowy efekt. Zaleca się stosowanie leku Desferal. Na anemia sierpowata podczas kryzysu pacjenta należy umieścić w ciepłym pomieszczeniu, ponieważ w niskich temperaturach wzrasta stopień anemii sierpowatej. Zaleca się stosowanie środków mających na celu zapobieganie zakrzepicy (siarczan magnezu, kwas acetylosalicylowy). II. Immunologiczne niedokrwistości hemolityczne A. Uszkodzenie RBC objawia się hemolizą. Normalny czas życia erytrocytów wynosi około 120 dni. W przypadku hemolizy ulega skróceniu. Przyczynami hemolizy mogą być zarówno defekty erytrocytów, jak i wpływy zewnętrzne. Hemoliza immunologiczna jest spowodowana wytwarzaniem przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów, a następnie zniszczeniem erytrocytów w wyniku fagocytozy lub aktywacji dopełniacza. Hemoliza immunologiczna może być spowodowana zarówno przez allo-, jak i autoprzeciwciała. Inne przyczyny hemolizy do rozważenia, kiedy diagnostyka różnicowa niedokrwistości hemolitycznej immunologicznej należy zwrócić uwagę na: 1) wrodzone wady błony erytrocytów; 2) uszkodzenie mechaniczne erytrocyty, na przykład w mikroangiopatii; 3) infekcja; 4) wrodzony niedobór enzymów erytrocytów; 5) powiększenie śledziony; 6) hemoglobinopatie. Rozróżnij zewnątrznaczyniową i wewnątrznaczyniową hemolizę immunologiczną. Efektorami pozanaczyniowej hemolizy immunologicznej są makrofagi, wewnątrznaczyniowe - przeciwciała. Makrofagi posiadają receptory dla fragmentu Fc IgG 1 i IgG 3, dlatego erytrocyty opłaszczone tymi przeciwciałami wiążą się z makrofagami i ulegają zniszczeniu. Częściowa fagocytoza erytrocytów prowadzi do pojawienia się mikrosferocytów - piętno hemoliza pozanaczyniowa. Ponieważ makrofagi również przenoszą receptor C3b, erytrocyty pokryte C3b również ulegają hemolizie pozanaczyniowej. Najbardziej wyraźne zniszczenie erytrocytów obserwuje się, gdy zarówno IgG, jak i C3b są jednocześnie obecne na ich błonach. Przeciwciała powodujące hemolizę pozanaczyniową nazywane są ciepłymi, ponieważ wiążą się najskuteczniej z antygenami erytrocytów (zwykle Rh, rzadko MNS) w temperaturze 37°C. Efektorami hemolizy wewnątrznaczyniowej są w większości przypadków IgM. Miejsca wiązania dopełniacza zlokalizowane na fragmentach Fc cząsteczki IgM znajdują się w niewielkiej odległości od siebie, co ułatwia wiązanie składników kompleksu atakującego błonę (patrz rozdział 1, p. IV.D.3) na powierzchnia erytrocytów. Powstanie kompleksu atakującego błonę prowadzi do pęcznienia i zniszczenia erytrocytów. Przeciwciała powodujące hemolizę wewnątrznaczyniową nazywane są zimnymi przeciwciałami, ponieważ najskuteczniej wiążą się z antygenami erytrocytów w temperaturze 4°C. W rzadkie przypadki hemoliza wewnątrznaczyniowa jest spowodowana przez IgG. Charakterystyka porównawcza pozanaczyniową i wewnątrznaczyniową hemolizę immunologiczną podano w tabeli. 16.1. Wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko erytrocytom może wynikać z następujących przyczyn. 1. Utrwalanie haptenu, takiego jak lek, lub antygenów o dużej masie cząsteczkowej, takich jak bakterie, na powierzchni czerwonych krwinek. 2. Dysfunkcja supresorów T. 3. Zmiany w strukturze antygenów erytrocytów. 4. Reakcje krzyżowe między antygenami bakteryjnymi i erytrocytami. 5. Naruszenie funkcji limfocytów B, zwykle z hemoblastozami i kolagenozami. B. Ciężkie reakcje poprzetoczeniowe. Reakcje te występują podczas transfuzji krwinek czerwonych, które są niekompatybilne zgodnie z systemem AB0. Ciężkie reakcje transfuzyjne są spowodowane przez przeciwciała IgM skierowane przeciwko antygenom erytrocytów A i B. Oddziaływanie przeciwciał z erytrocytami powoduje aktywację dopełniacza i hemolizę wewnątrznaczyniową, czemu towarzyszy uwolnienie wolnej hemoglobiny do osocza, tworzenie methemalbuminy (brązowy barwnik) i hemoglobinuria. 1. Obraz kliniczny. Gorączka, dreszcze, ból pleców i klatki piersiowej występują natychmiast po przetoczeniu niekompatybilnych koncentratów krwinek czerwonych. Objawy te mogą wystąpić po przetoczeniu nawet niewielkiej ilości krwinek czerwonych. Najcięższe reakcje poprzetoczeniowe wynikają z błędów w typowaniu krwi. Aby uniknąć tych błędów, fiolki z oddaną krwią muszą być starannie oznakowane, a grupa krwi dawcy i biorcy musi być określona. W ciężkich przypadkach rozwija się ostra niewydolność nerek, DIC i wstrząs. Rokowanie zależy od miana przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów A i B w surowicy biorcy oraz objętości przetoczonej masy erytrocytów. Leczenie A. Jeśli pojawią się oznaki reakcji transfuzyjnej, natychmiast przerywa się transfuzję masy erytrocytów. B. Pobrać próbki masy erytrocytów i krwi biorcy do mikroskopii i hodowli. V. Fiolki z koncentratem krwinek czerwonych nie wyrzuca się. Jest ona przesyłana do ośrodka krwiodawstwa wraz z próbką krwi biorcy do bezpośredniego testu Coombsa, ponownego oznaczenia antygenów układu AB0 i Rh oraz zgodności indywidualnej. G. Przeprowadź badanie biochemiczne krwi. D. Rozpocznij aktywną terapię infuzyjną. Po ustaleniu grupy krwi i przeprowadzeniu testu na zgodność indywidualną, pacjentowi przetacza się kolejną dawkę masy erytrocytów. mi. W ostrej hemolizie wewnątrznaczyniowej należy najpierw utrzymać diurezę. W celu przyspieszenia wydalania hemoglobiny mocz jest alkalizowany i podaje się mannitol w celu utrzymania nerkowego przepływu krwi i filtracji kłębuszkowej. I. W przypadku podejrzenia zanieczyszczenia bakteryjnego przetaczanych krwinek czerwonych natychmiast rozpoczyna się terapię przeciwdrobnoustrojową. H. W przypadku pokrzywki difenhydramina jest przepisywana dożylnie lub domięśniowo. Skurcz oskrzeli, skurcz krtani lub niedociśnienie tętnicze przeprowadzić takie samo leczenie jak w przypadku reakcji anafilaktycznych (patrz rozdział 10, paragraf VI i rozdział 11, paragraf V). B. Łagodne reakcje poprzetoczeniowe. Reakcje te są spowodowane obecnością przeciwciał przeciwko słabym antygenom erytrocytów, które nie są związane z układem AB0. Ponieważ są one zwykle spowodowane przez IgG, powszechna jest hemoliza pozanaczyniowa. Rozwija się 3-10 dni po przetoczeniu masy erytrocytów. Często obserwuje się zmęczenie, łagodną duszność, niedokrwistość, mikrosferocytozę, zwiększone stężenie bilirubiny pośredniej i zmniejszone stężenie haptoglobiny w surowicy. 1. Diagnostyka. Ponieważ łagodne reakcje transfuzyjne pojawiają się kilka dni po transfuzji krwinek czerwonych, nie jest możliwe określenie antygenów krwinek czerwonych dawcy. Wykonuje się pośredni test Coombsa w celu wykrycia przeciwciał przeciwko antygenom erytrocytów w surowicy pacjenta. 2. Leczenie zwykle nie jest wymagane. W przyszłości do transfuzji stosuje się masę erytrocytów, która nie zawiera antygenów, które spowodowały reakcję transfuzji. D. niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej spowodowanej hemolizą pozanaczyniową, może być pierwotna (55%) i wtórna: z hemoblastozami (20%), stosowaniem leków (20%), kolagenozami i infekcjami wirusowymi (5%). Ta postać niedokrwistości hemolitycznej może być bardzo ciężka. Śmiertelność z powodu pierwotnej autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej wynosi nie więcej niż 4%. Rokowanie w przypadku wtórnej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej zależy od choroby podstawowej. 1. Obraz kliniczny. Anemia często rozwija się niezauważona. W ciężkich przypadkach obserwuje się gorączkę, dreszcze, nudności, wymioty, ból brzucha, pleców i klatki piersiowej. Możliwe osłabienie i senność. Czasami rozwija się niewydolność serca. Żółtaczka pojawia się 24 godziny po wystąpieniu ostrej masywnej hemolizy. Badanie fizykalne może ujawnić splenomegalię. Diagnostyka A. Analiza ogólna krew. Charakterystyczne są niedokrwistość normochromiczna, normocytarna, polichromazja, prekursory erytrocytów jądrzastych, wzrost liczby retikulocytów, sferocytów, a czasem fragmentarycznych erytrocytów. B. W badaniu moczu określa się urobilinogen i hemoglobinę. V. Rozpoznanie stawia się na podstawie wyników bezpośredniego testu Coombsa. U 2-4% pacjentów z klinicznymi objawami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej bezpośredni test Coombsa jest ujemny. Pośredni test Coombsa jest dodatni u 60% pacjentów z autoimmunohemolityczną niedokrwistością hemolityczną. Nie ma związku między nasileniem hemaglutynacji podczas testu Coombsa a nasileniem hemolizy. Erytrocyty mogą być pokryte tylko immunoglobulinami (w 20-40% przypadków), immunoglobulinami i składnikami dopełniacza (w 30-50% przypadków) i tylko składnikami dopełniacza (w 30-50% przypadków). Określenie rodzaju cząsteczek utrwalonych na powierzchni erytrocytów pozwala czasem na wyjaśnienie rozpoznania. Zatem rozpoznanie SLE jest mało prawdopodobne, jeśli erytrocyty są pokryte samą IgG. G. Istotne jest określenie klasy przeciwciał utrwalonych na powierzchni erytrocytów. Jeśli wykrywane są tylko IgG, najprawdopodobniej są one skierowane przeciwko antygenom układu Rh. Jeśli zostaną wykryte przeciwciała różne klasy, wówczas pacjent jest prawdopodobnie uczulony na kilka antygenów erytrocytów, co bardzo utrudnia wybór dawcy. 3. Leczenie(patrz tabela 16.2). We wtórnej niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej najpierw leczy się chorobę podstawową. U dzieci ta postać choroby jest zwykle spowodowana przez Infekcja wirusowa i szybko mija. W innych przypadkach niedokrwistość postępuje falami. Podczas zaostrzeń możliwe jest znaczne obniżenie poziomu hemoglobiny i często wymagana jest pomoc doraźna. A. Lekiem z wyboru jest prednizon., 1-2 mg/kg/dobę doustnie w dawkach podzielonych. U 70% pacjentów remisja następuje po 3 tygodniach stosowania leku. W ciężkich przypadkach prednizon jest przepisywany w dawce 4-6 mg / kg / dzień doustnie przez 3-5 dni. Po poprawie stanu, dawkę leku powoli, w ciągu 6-8 tygodni, zmniejsza się do dawki podtrzymującej. Dawka podtrzymująca prednizonu wynosi średnio 10-20 mg doustnie co drugi dzień. B. Jeśli kortykosteroidy są nieskuteczne lub do utrzymania remisji wymagane są wysokie dawki prednizonu (powyżej 20–40 mg/dobę doustnie), wskazana jest splenektomia. Skuteczność splenektomii nie zależy od tego, na jakie antygeny erytrocytów skierowane są autoprzeciwciała. Pozytywne wyniki splenektomii obserwuje się u 70% chorych, u których kortykosteroidy okazały się nieskuteczne. Po zabiegu dawkę prednizonu można zmniejszyć do 5-10 mg/dobę doustnie lub nawet anulować. V. W przypadku braku poprawy po splenektomii podaje się leki immunosupresyjne: cyklofosfamid 2–3 mg/kg/dobę doustnie lub azatioprynę 2,0–2,5 mg/kg/dobę doustnie. Leki te można łączyć z kortykosteroidami. Podczas leczenia cyklofosfamidem regularnie oznacza się liczbę leukocytów we krwi. G. Transfuzję krwinek czerwonych wykonuje się tylko w ostrej hemolizie, której towarzyszy ciężka niedokrwistość. Ponieważ przetoczone krwinki czerwone ulegają szybkiemu zniszczeniu, jednocześnie z transfuzją krwinek czerwonych podaje się kortykosteroidy. Wybór masy erytrocytów dla pacjenta z hemolizą autoimmunologiczną może być trudny, zwłaszcza jeśli miał już kilka transfuzji krwi, ponieważ w przypadku niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej wraz z autoprzeciwciałami wytwarzane są również alloprzeciwciała. W obecności autoprzeciwciał często niemożliwe jest określenie antygenów, przeciwko którym skierowane są alloprzeciwciała. e. Kwas foliowy. W przewlekłej hemolizie często występuje niedobór kwasu foliowego, który odgrywa ważną rolę w erytropoezie. Kwas foliowy jest przepisywany w dawce 1 mg / dobę doustnie. Jeśli hemoliza ustała, dawka ta jest wystarczająca do uzupełnienia niedoboru kwasu foliowego w organizmie. e. Danazol powoduje poprawę u 70% pacjentów, u których kortykosteroidy okazały się nieskuteczne. Mechanizm działania jest nieznany. Średnia dawka- 200 mg doustnie 3 razy dziennie. Poprawa następuje po 2-24 miesiącach od rozpoczęcia kuracji. I. Niedokrwistość autoimmunohemolityczna spowodowana hemolizą pozanaczyniową charakteryzuje się okresowymi zaostrzeniami. Podczas nich przeprowadza się następujące leczenie. 1) Zwiększ dawkę lub ponownie wprowadź kortykosteroidy. To zwykle zatrzymuje hemolizę. 2) Transfuzję krwinek czerwonych przeprowadza się tylko w przypadku ciężkiej niedokrwistości. 3) Przypisać normalną immunoglobulinę do podawania dożylnego, 400-500 mg/kg/dzień przez 4-5 dni. Skuteczność wysokich dawek normalnej immunoglobuliny w niedokrwistości hemolitycznej może opierać się na jej zdolności do zapobiegania fagocytozie erytrocytów. Ponadto skład leku może zawierać przeciwciała antyidiotypowe, które blokują przeciwciała przeciwko antygenom erytrocytów. 4) Wykonaj plazmaferezę. Jego skuteczność w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej tłumaczy się usuwaniem autoprzeciwciał z osocza. Możliwe jest jednak, że plazmafereza ma działanie immunomodulujące. Procedury przeprowadzane są co drugi dzień. Usunięte osocze (60-80 ml/kg) zastępuje się 5% roztworem albuminy. W tym schemacie leczenia pozanaczyniowa IgG jest stopniowo uwalniana do osocza i usuwana. Zamiast plazmaferezy czasami stosuje się immunosorpcję osocza z wykorzystaniem białka A (składnika ściany komórkowej gronkowców), które selektywnie usuwa IgG. Wśród powikłań immunosorpcji należy wymienić reakcje anafilaktyczne i anafilaktoidalne. Te ostatnie występują zwykle u pacjentów przyjmujących inhibitory AChE. U dzieci w wieku powyżej 1 roku nabyta niedokrwistość hemolityczna może mieć charakter immunopatologiczny, autoimmunologiczny lub heteroimmunologiczny. U starszych dzieci i dorosłych często występuje w wyniku załamania tolerancji immunologicznej na antygen w wyniku różnych choroby przewlekłe(białaczka limfatyczna, niespecyficzne wrzodziejące zapalenie jelita grubego i inne choroby). Często ma charakter objawowy. Przeciwciała mogą uszkadzać erytrocyty krwi obwodowej lub szpiku kostnego. W związku z różnymi typami przeciwciał, autoimmunologiczne niedokrwistości hemolityczne dzielą się na: Niedokrwistość autoimmunohemolityczna (AIHA) z niekompletnymi zimnymi aglutyninami; AIHA z kompletnymi zimnymi aglutyninami; AIHA z hemolizynami termicznymi; AIGA z hemolizynami dwufazowymi. Zimne aglutyniny (kompletne i niekompletne) powodują aglutynację krwinek czerwonych w organizmie (probówce), gdy temperatura spada. W takich przypadkach erytrocyty sklejają się, uszkadzając ich błony. Niekompletne przeciwciała przyczepiają się do krwinek czerwonych, powodując ich sklejanie. Szpik kostny w niedokrwistości autoimmunologicznej hemolitycznej jest w fazie podrażnienia wyrostka kostnego z dużą megakoriocytozą, często występuje retikulocytoza. Jednocześnie podczas badania surowicy krwi określa się wzrost zawartości globulin gamma, z wyjątkiem hiperbilirubinemii, morfologicznie, erytrocyty nie zmieniają się, poziom retikulocytów jest wysoki, można określić erytrokariocyty. W rozmazach krwi odnotowuje się erytrocyty o „skorodowanych” brzegach. Główne objawy kliniczne Zredukowany do pojawienia się objawów zespołu anemicznego. W przypadku fonicznego przebiegu choroby wraz z niedokrwistością występuje lekko zaznaczona żółtaczka. Gdy w innych przypadkach dochodzi do hemolizy, szybko narasta anemia i żółtaczka, czemu często towarzyszy gorączka. Występuje powiększenie śledziony. W wariancie ze zjawiskami wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i niedokrwistością autoimmunohemolityczną uszkodzone przez autoprzeciwciała erytrocyty są wchłaniane przez komórki makrofagów. W tej formie następuje wydzielanie ciemnego moczu. Niedokrwistość autoimmunologiczna może wystąpić w starszym wieku. Jeśli jest to spowodowane występowaniem zimnych aglutynin, choroba rozwija się na tle „pełnego zdrowia”: nagle pojawia się duszność, ból serca, dolna część pleców, temperatura wzrasta, pojawia się żółtaczka. W innych przypadkach choroba objawia się bólem brzucha, stawów, temperaturą podgorączkową. Przewlekły przebieg często przybiera postać hemolizy wewnątrzkomórkowej wywołanej zimnymi aglutyninami, będącej konsekwencją nagłego oziębienia. W takich przypadkach pacjenci nie tolerują zimna, może rozwinąć się gangrena palców. Pacjenci często mają nietolerancję na zimno, po ekspozycji na zimno pojawiają się sine palce, uszy i czubek nosa, pojawia się ból kończyn, zwiększa się śledziona i wątroba. Diagnostyka Jest zbudowany na podstawie oznak hemolizy, inscenizacji reakcje serologiczne, bezpośredni i próbka pośrednia Coombsa, inkubacja erytrocytów i surowicy w różnych warunkach temperaturowych. Glikokortykosteroidy są przepisywane. Wobec nieskuteczności sterydoterapii kwestia splenektomii jest przesądzona. W przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z całkowitymi zimnymi aglutyninami, wraz z kortykosteroidami, przepisywane są leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, metotreksat itp.). W ciężkich przypadkach przetacza się krew lub „przemyte” (zamrożone) krwinki czerwone.		KATEGORIE Ekranizacja USG kończyn Rodzaje ultradźwięków USG jamy brzusznej USG klatki piersiowej POPULARNE ARTYKUŁY Negacja nie z czasownikami (w formie osobowej, w bezokoliczniku, w formie gerunda) jest zapisywana osobno: nie bierz, nie było, nie wiedząc, powoli Prezentacja, przedstaw główne cechy filozofii renesansu Styl fikcyjny Dzieci ziemi Prezentacja Jesteśmy dziećmi ziemi dla ogrodu Prezentacja na temat barier w komunikacji, praca została wykonana przez uczniów.Bez komunikacji zamykamy się w sobie.

2023 „kingad.ru” - badanie ultrasonograficzne narządów ludzkich

Łączność Mapa witryny