Znieczulenie miejscowe grupy estrowej. Znieczulenie miejscowe: klasyfikacja, mechanizm działania, charakterystyka porównawcza

17. Znieczulenie miejscowe: klasyfikacja, mechanizm działania, charakterystyka porównawcza. Resorpcyjne działanie środków miejscowo znieczulających. Aplikacja.

M znieczulenie miejscowe - wyłączenie wrażliwości podczas bezpośredniego kontaktu leku z przewodnikami nerwowymi i receptorami bez wyłączania świadomości, odruchów i napięcia mięśniowego (w przeciwieństwie do znieczulenia). Znieczulenie miejscowe - są to leki, które po nałożeniu na nie powodują odwracalne zahamowanie przewodnictwa i pobudliwości receptorów i przewodników.

Klasyfikacja według struktury chemicznej : 1) kompleks Estry aminoalkoholi i kwasów aromatycznych kokaina (pochodna kwasu benzoesowego), nowokaina, dikaina, anestezyna (pochodne kwasu para-aminobenzoesowego) , 2) podstawione amidy kwasowe .- ksykaina (lidokaina) i trimekaina (pochodne ksylidyny), sowkaina (pochodna kwasu cholinokarboksylowego). Leki z wiązaniem amidowym mają dłuższy czas działania niż środki znieczulające z wiązaniem eterowym, które jest niszczone przez esterazy krwi i tkanek.

Aby zamanifestować działanie znieczulające, środki znieczulające muszą przejść następujące czynności etapy transformacji: 1) zastosowana sól znieczulająca jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, ale słabo w lipidach, dlatego słabo opada przez błony i nie działa znieczulająco; 2) w płynie tkankowym sól znieczulająca zamienia się w niezjonizowaną bazę lipofilową, która dobrze przenika przez błony; 3) podstawa środka znieczulającego przybiera postać kationową, która oddziałuje z receptorami wewnątrz kanałów sodowych błon, w wyniku czego zaburzone jest przejście jonów sodu (i potasu) przez kanały błon. Zapobiega to powstawaniu potencjału czynnościowego i powoduje blokadę w przewodzeniu i generowaniu impulsów. Nie bez znaczenia jest również konkurencyjne oddziaływanie z jonami wapnia, które regulują „otwieranie-zamykanie” kanałów jonowych. Wskazuje to na analogię z działaniem znieczulenia miejscowego i ogólnego: oba blokują powstawanie pobudzenia w błonach. Dlatego substancje narkotyczne (eter itp.) Mogą powodować znieczulenie miejscowe, a środki znieczulające miejscowo podawane dożylnie mogą powodować znieczulenie ogólne. W związku z tym efekt wzmacniający jest oczywiście związany z łącznym stosowaniem środków znieczulających miejscowo. leki narkotyczne, nasenne i przeciwbólowe.

Znieczulenie miejscowe zablokować przewodzenie wzbudzenia we wszystkich typach włókien nerwowych: wrażliwe, ruchowe, wegetatywne, ale z różnymi prędkościami i w różnych stężeniach. Najbardziej wrażliwe na nie są cienkie włókna niemięsiste, wzdłuż których odbywa się wrażliwość na ból, dotyk i temperaturę, następnie włókna współczulne, czemu towarzyszy rozszerzenie naczyń, a na końcu włókna motoryczne są zablokowane. Przywrócenie przewodzenia impulsów przebiega w odwrotnej kolejności.

Znieczulenie miejscowe rozwija się tylko przy bezpośrednim kontakcie ze środkiem znieczulającym. Dzięki działaniu resorpcyjnemu centralny układ nerwowy zostaje sparaliżowany, zanim miejscowa wrażliwość zostanie wyeliminowana.

Neutralizacja środków znieczulających przeprowadzane przez biotransformację. Substancje z wiązaniem eterowym są hydrolizowane przez esterazy: nowokaina przez cholinoesterazę osocza, kokaina, dikaina, anestezyna przez esterazy wątrobowe. Biotransformacja środków znieczulających z wiązaniem amidowym zachodzi w wątrobie poprzez jej zniszczenie (np. lidokaina). Produkty rozpadu są wydalane przez krążenie wątrobowe. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i wzrostu stężenia we krwi, co może prowadzić do zatrucia. Środki znieczulające łatwo przenikają przez łożysko do płuc, wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli znaczna ilość substancji dostanie się do krwi, nie ma: efekt toksyczny: pobudzenie, a następnie paraliż ośrodków rdzenia przedłużonego. Objawia się to najpierw niepokojem, dusznością, podwyższonym ciśnieniem krwi, bladością skóry, gorączką, a następnie - depresją oddechową i krążeniową. W przypadku zatrucia stosuje się tlen, sztuczną wentylację płuc, dożylne podawanie barbituranów, sibazon, adrenalinę, norepinefrynę. Reakcje alergiczne są najczęściej powodowane przez środki znieczulające z wiązaniami estrowymi, zwłaszcza nowokainę. Najgroźniejszym z nich jest wstrząs anafilaktyczny.

Znieczulenie miejscowe stosuje się do następujących rodzajów znieczuleń:

Terminal (terminal, powierzchnia, aplikacja) - poprzez zastosowanie środka znieczulającego na błony śluzowe. Zastosuj środki znieczulające, które są dobrze wchłaniane przez błony śluzowe (kokaina, dikaina, lidokaina, anestezyna). Znajdują zastosowanie w otorynolaryngologii, okulistyce, urologii, stomatologii, w leczeniu oparzeń, ran, owrzodzeń itp. Dyrygent (regionalny) - blokada włókien nerwowych. W tym przypadku przewodzenie impulsów do ośrodkowego układu nerwowego zostaje zakłócone i traci się wrażliwość w obszarze unerwionym przez ten nerw. Stosuje się nowokainę, lidokainę, trimekainę. Jedną z opcji tego znieczulenia jest znieczulenie podpajęczynówkowe, które wykonuje się poprzez wprowadzenie środka znieczulającego do przestrzeni podtwardówkowej. infiltracja znieczulenie przeprowadza się przez impregnację tkanek warstwa po warstwie roztworem znieczulającym. To wyłącza receptory i przewodniki. Stosuje się nowokainę, lidokainę i trimekainę. Ten rodzaj znieczulenia znajduje szerokie zastosowanie w chirurgii. Śródkostny znieczulenie przeprowadza się poprzez wprowadzenie środka znieczulającego do gąbczastej substancji kości, nad miejscem wstrzyknięcia nakłada się opaskę uciskową. Dystrybucja środka znieczulającego następuje w tkankach kończyny. Czas trwania znieczulenia zależy od dopuszczalnego okresu stosowania opaski uciskowej. Ten rodzaj znieczulenia znajduje zastosowanie w ortopedii i traumatologii. Wybór rodzaju znieczulenia zależy od charakteru, objętości i urazu interwencji chirurgicznej. Dla każdego rodzaju znieczulenia istnieją leki do wyboru i technika wykonania. Wybór środka znieczulającego zależy od zdolności opadania do błon śluzowych, siły i czasu działania oraz toksyczności. W przypadku interwencji diagnostycznych i mało traumatycznych na powierzchniowo położonych obszarach stosuje się znieczulenie terminalne. Do infiltracji, przewodzenia i znieczulenia śródkostnego stosuje się niskotoksyczne i stosunkowo bezpieczne środki. Do znieczulenia podpajęczynówkowego zwykle stosuje się scowcainę, która ma silne i długotrwałe działanie, a także lidokainę. Ważne jest, aby wybrać odpowiednie stężenie roztworu. Słabo stężone roztwory, wprowadzone w dużych ilościach, rozprzestrzeniają się szeroko w tkankach, ale słabo dyfundują przez błony, natomiast stężone roztwory w małych ilościach rozprzestrzeniają się gorzej, ale lepiej dyfundują. Efekt nie zależy od całkowitej ilości środka znieczulającego, ale od jego części, która wnika w formacje nerwowe. Dlatego wzrost ilości roztworu nie oznacza jeszcze zwiększenia efektu znieczulającego, często prowadzi to tylko do zwiększenia efektu toksycznego.

Przy znieczuleniu dobrze unaczynionymi tkankami (twarz, jama ustna, gardło, krtań itp.) środek znieczulający jest szybko wchłaniany, co może prowadzić do zatrucia. Aby zmniejszyć ten efekt i przedłużyć działanie leku, dodaje się leki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, noradrenalina). W takim przypadku stężenie adrenaliny nie powinno przekraczać 1:200 000 (1 ml na 200 ml środka znieczulającego), ponieważ sama adrenalina może powodować tachykardię, nadciśnienie, ból głowy i niepokój.

Charakterystyka poszczególnych środków znieczulających. Kokaina - alkaloid z liści Erythroxylon Coca, pochodzącego z Ameryki Południowej. Dobrze się wchłania, znieczulenie następuje po 3-5 minutach, czas trwania efektu wynosi 30-60 minut. Wykazuje wyraźne działanie sympatykomimetyczne, hamując odwrotny wychwyt neuronalny noradrenaliny, dopaminy i serotoniny w synapsach. Towarzyszy temu pobudzenie układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego oraz rozwój uzależnienia. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy objawia się euforią, niepokojem, pobudzeniem, które może prowadzić do psychozy z omamami, splątaniem, myśleniem paranoidalnym, drgawkami, wymiotami, zaburzeniami rytmu serca. Wynika to z dopaminergicznego i serotoninergicznego działania kokainy. Skurcze naczyniowe, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, zmniejszony apetyt są wynikiem działania adrenomimetycznego. Objawy pobudzenia podczas zatrucia są szybko zastępowane przez depresję ośrodkowego układu nerwowego, oddychania i krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na kokainę. Śmierć zwykle następuje z powodu paraliżu ośrodka oddechowego. Aby zapewnić opiekę w nagłych wypadkach, tiolental sodu, diazepam, chlorpromazynę podaje się dożylnie, przeprowadza się sztuczną wentylację płuc. Kokainizm występuje przy długotrwałym używaniu kokainy i prowadzi do intelektualnej i moralnej degradacji. Abstynencja (choroba abstynencyjna) objawia się zaburzeniami psychicznymi i wegetatywnymi. Nowokaina pod względem siły działania znieczulającego jest 2 razy gorsza od kokainy, ale 4 razy mniej toksyczna. Stosowany do znieczulenia nasiękowego (0,25-0,5%), przewodowego (1-2%) oraz do różnego rodzaju blokad. Ważny około 30 minut. W przypadku przedawkowania powoduje wzrost pobudliwości odruchowej, nudności, wymioty, spadek ciśnienia krwi, osłabienie i niewydolność oddechową. Często występuje idiosynkrazja (wysypka, swędzenie, obrzęk tkanki podskórnej, zawroty głowy). W przypadku zatrucia przepisuje się tiopental sodu, diazepam, efedrynę, strofantynę i sztuczne oddychanie.

Dekain jest 15 razy silniejsza niż nowokaina, ale 10 razy bardziej toksyczna niż ona i 2 razy bardziej toksyczna niż kokaina. Stosowany do powierzchownego znieczulenia błon śluzowych, dzieci poniżej 10 roku życia są przeciwwskazane. Lidokaina (ksykaina) działa silniej i dłużej niż nowokaina 2-3 razy. Służy do wszystkich rodzajów znieczuleń. Dobrze tolerowany, ale przy szybkim wchłanianiu może spowodować zapaść. Trimekaina 2,5-3 razy silniejszy niż nowokaina i mniej toksyczna. Jej właściwości są zbliżone do lidokainy. Stosowany do znieczulenia nasiękowego i przewodowego, czasami do znieczulenia terminalnego (2-5%). miarki 15-20 razy silniejszy niż nowokaina i 6-8 razy dłuższy niż czas działania, dlatego jest wygodny do znieczulenia podpajęczynówkowego. Jednak toksyczność przekracza nowokainę 15-20 razy, dlatego jest niebezpieczna w przypadku znieczulenia nasiękowego i przewodowego.

Narkotyk	Względna moc	Systemowe toksyczność	działania	Czas trwania znieczulenia
Nowokaina			Wolny	Krótki
			Wolny	długie
Trimekaina
Lidokaina
Artikain
Bupiwakaina				długie
Ropiwakaina				długie

1. Porównaj prokainę i trimekainę pod względem budowy chemicznej, cech metabolicznych,

czas działania, aktywność, toksyczność, zastosowanie w różnych typach

znieczulenie miejscowe.

Co porównujemy?		Trimekaina
Struktura chemiczna	Ester kwasów aromatycznych	Aminy aromatyczne
Osobliwość metabolizm	Szybko niszczony we krwi przez butyrylocholinesterazy (pseudocholinesterazy lub fałszywe esterazy)	Rozkładany znacznie wolniej przez enzymy mikrosomalne w wątrobie
Czas działania	0,5 - 1 godzina	2 – 3 godziny
Działalność
Toksyczność
Aplikacja do różnych rodzajów znieczulenia miejscowego	1. Infiltracja 0,25-0,5%% 3. Kręgosłup – 5% 4. Terminal - 10%	1. Infiltracja - 0,125- 2. Przewodzenie i znieczulenie zewnątrzoponowe 3. Kręgosłup – 5% 4. Terminal - 2-5%%

Z podręcznika anestezjologii

znieczulenie miejscowe. Środki te, w zależności od cech struktury chemicznej, dzielą się na dwie grupy: estry kwasów aromatycznych z aminoalkoholami (nokakoina, dikaina) i amidy, głównie z serii ksylidyn (lidokaina, trimekaina, bupiwakaina itp.). Środki znieczulające z drugiej grupy mają silniejsze i trwalsze działanie przy stosunkowo niskiej toksyczności i możliwości długotrwałego zachowania swoich właściwości przy przechowywaniu w roztworach. Te cechy przyczyniają się do ich szerokiego zastosowania.

Nowokaina jest chlorowodorkiem estru dietyloaminoetylowego kwasu para-aminobenzoesowego. Do znieczulenia nasiękowego stosuje się 0,25 - 0,5% nowokainy. W znieczuleniu przewodowym rzadko stosuje się nowokainę, w roztworach 1-2%. Maksymalne dopuszczalne dawki bolusowe nowokainy: 500 mg bez adrenaliny, 1000 mg z adrenaliną.

Lidokaina(ksykaina ) w porównaniu z nowokainą ma bardziej wyraźny efekt znieczulający, krótki okres utajenia i dłuższy czas działania. Toksyczność w zastosowanych dawkach jest niewielka, ulega biotransformacji wolniej niż nowokaina. Stosuje się następujące roztwory ksykainy: do znieczulenia nasiękowego - 0,25%, przewodzącego, zewnątrzoponowego i rdzeniowego - 1 - 2%, terminalnego - 5 - 10%. Xicaine, podobnie jak inne miejscowe środki znieczulające z grupy amidów, ma mniej właściwości alergizujących niż nowokaina. Lidokaina ulega zniszczeniu w wątrobie, a tylko 17% jest wydalane w postaci niezmienionej z moczem i żółcią. Maksymalne dopuszczalne dawki lidokainy: 300 mg bez adrenaliny, 1000 mg z adrenaliną.

Trimekaina(mezokaina) pod względem działania znieczulającego jest nieco gorsza od lidokainy. Zgodnie z głównymi właściwościami, a także wskazaniami do stosowania, jest prawie do niego podobny. Maksymalne dopuszczalne dawki: bez adrenaliny 300 mg, z adrenaliną -1000 mg.

piromekaina jest również przedstawicielem anestetyków z grupy amidowej. Działa silnie znieczulająco na błony śluzowe, nie ustępuje dikainie i znacznie przewyższa kokainę. Jego toksyczność jest niższa niż w przypadku wymienionych anestetyków. Do znieczulenia końcowego stosuje się go w postaci 2% roztworu, nie więcej niż 20 ml.

Bupiwakaina(markain) odnosi się również do środków znieczulających z grupy amidowej. W porównaniu z lidokainą i trimekainą działa silniej i dłużej, ale jest bardziej toksyczna. Środek znieczulający stosuje się w postaci 0,5% roztworu do metod znieczulenia przewodowego, zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego. Podobnie jak inne anestetyki z tej grupy, ulega biotransformacji stosunkowo wolno.

Bupiwakaina jest jednym z anestetyków o najdłuższym (do 12 godzin) czasie działania przeciwbólowego. Stosując różne stężenia bupiwakainy do polekowej blokady splotów pnia nerwu można osiągnąć różną głębokość blokady: np. przy blokadzie splotu ramiennego 0,25% roztworem bupiwakainy, całkowite „chirurgiczne” znieczulenie kończyna jest osiągnięta z zachowanym napięciem mięśniowym. Do znieczulenia z jednoczesnym całkowitym zwiotczeniem mięśni bupiwakainę stosuje się w stężeniu 0,5%.

Ropiwakaina(naropin) niewiele różni się budową chemiczną od bupiwakainy. Ale w przeciwieństwie do tych ostatnich ma znacznie mniejszą toksyczność. Pozytywne cechy leku obejmują również szybkie ustanie bloku motorycznego z przedłużonym zachowaniem czuciowego. Stosuje się go w postaci 0,5% roztworu do znieczulenia przewodowego, zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego.

Mechanizm działania miejscowych środków znieczulających jest obecnie wyjaśniany z punktu widzenia teorii błon. Zgodnie z nim środki znieczulające w strefie kontaktu z włóknami nerwowymi naruszają przepuszczalność przezbłonową dla jonów sodu i potasu. W rezultacie depolaryzacja w tej części membrany jest niemożliwa, a zatem wzbudzenie propagujące się wzdłuż włókna zostaje wygaszone. We włóknach nerwowych, które przewodzą impulsy pobudzające o różnych modalnościach, gdy nerw wchodzi w kontakt z roztworem znieczulającym, efekt blokowania nie pojawia się jednocześnie. Im mniej wyraźna osłonka mielinowa włókna, tym szybciej następuje naruszenie jego przewodnictwa i odwrotnie. Cienkie niezmielinizowane włókna, w szczególności włókna współczulne, są najpierw blokowane. Po nich następuje blokada włókien, które przenoszą wrażliwość na ból, a następnie kolejno temperaturę i protopatykę. Na koniec przewodzenie impulsów we włóknach motorycznych zostaje przerwane. Przywrócenie przewodnictwa następuje w odwrotnej kolejności. Czas od momentu podania roztworu znieczulającego na nerw do wystąpienia efektu blokującego jest różny dla różnych środków znieczulających. Zależy to głównie od ich lipoidotropii. Istotne jest również stężenie roztworu: wraz ze wzrostem wszystkich środków znieczulających okres ten zmniejsza się. Czas trwania efektu blokującego jest bezpośrednio zależny od powinowactwa środka znieczulającego do lipidów i odwrotnie od dopływu krwi do tkanek w obszarze wstrzyknięcia środka znieczulającego. Dodanie adrenaliny do roztworu znieczulającego przedłuża jego specyficzne działanie ze względu na zmniejszenie dopływu krwi do tkanek i spowolnienie resorpcji z nich leku.

Losy podawanych środków miejscowo znieczulających obu rozważanych grup w organizmie są znacząco różne. Znieczulenia serii estrowej ulegają hydrolizie przy udziale cholinesterazy. Mechanizm biotransformacji w tej grupie jest dobrze zbadany w odniesieniu do nowokainy. W wyniku jego rozkładu powstaje kwas para-aminobenzoesowy i dietyloaminoetanol, które działają miejscowo znieczulająco.

Miejscowe środki znieczulające z grupy amidowej są dezaktywowane stosunkowo wolno. Mechanizm ich transformacji nie jest dobrze poznany. Uważa się, że biotransformacja zachodzi pod wpływem enzymów wątrobowych. W niezmienionej postaci uwalniana jest tylko niewielka ilość tych środków znieczulających.

Przy wszystkich metodach znieczulenia miejscowego i regionalnego środek znieczulający z miejsca wstrzyknięcia stale dostaje się do krwiobiegu. W zależności od wytworzonego w nim stężenia ma mniej lub bardziej wyraźny ogólny wpływ na organizm, co objawia się hamowaniem funkcji interoreceptorów, synaps, neuronów i innych komórek. Przy stosowaniu dopuszczalnych dawek resorpcyjne działanie środków znieczulających nie stanowi zagrożenia. Ponadto niewielki efekt ogólny, sumujący się z miejscowym, potęguje efekt znieczulający. W przypadkach, w których przepisana dawka nie jest przestrzegana lub wrażliwość pacjenta na środek znieczulający jest zwiększona, mogą pojawić się oznaki zatrucia w takim czy innym stopniu.

Fundusze te, w zależności od cech struktury chemicznej, dzielą się na dwie grupy: jedną z nich są estry kwasów aromatycznych z aminoalkoholami (nokakoina, dikaina, kokaina); drugi - amidy, głównie z serii ksylidyn (ksykaina, trimekaina, piromekaina, markaina itp.). Środki znieczulające z drugiej grupy wykazują silniejsze i dłużej utrzymujące się działanie przy stosunkowo niskiej toksyczności (tab. 1) oraz możliwości długotrwałego zachowania swoich właściwości przy przechowywaniu w roztworach. Te cechy przyczyniają się do ich szerszego zastosowania. Ale nowokaina jest nadal używana do znieczulenia nasiękowego.

Nowokaina jest chlorowodorkiem estru dietyloaminoetylowego kwasu para-aminobenzoesowego. W roztworze szybko zmniejsza aktywność. W związku z tym konieczne jest przygotowanie rozwiązania na krótko przed operacją. W organizmie nowokaina ulega intensywnej hydrolizie przez fałszywą cholinoesterazę z wytworzeniem kwasu para-aminobenzoesowego i dietyloaminoetanolu. Ustalono, że po dożylnym podaniu dwóch gramów nowokainy jej stężenie we krwi zmniejsza się 3 razy, a po godzinie znieczulenie nie jest już wykrywane we krwi. Do znieczulenia nasiękowego stosuje się nowokainę w stężeniu 0,25-0,5%. W znieczuleniu przewodowym rzadko stosuje się nowokainę, w roztworach 1-2%.

Dekain(tetrokaina, pantokaina) w roztworach również szybko zmniejsza jej aktywność. Ma silne miejscowe działanie znieczulające. Do niedawna był szeroko stosowany do znieczulenia przewodowego i podpajęczynówkowego (roztwory 0,2-0,5%). W ostatnich latach, ze względu na pojawienie się mniej toksycznych i dość skutecznych leków z grupy amidowej, stał się znacznie rzadziej stosowany.

Tabela 1. Charakterystyka porównawcza środków miejscowo znieczulających

Narkotyk	Aktywność podczas znieczulenia			Toksyczność
	terminal anestezjologiczny. (kokaina-1)	Anast infiltracyjny. (nowokaina-1)	anest przewodzący. (nowokaina-1)
Nowokaina	0, 1	1	1	1
Kokaina	1	3, 5	1, 9	5
Dekain	10	10-15	10-15	20
Trimekaina	0, 4	3	2, 3-3, 5	1, 3-1, 4
Xicaina (lidokaina)	0, 5	2-4	2-3	1,5 – 2

Xicain(lidokaina, ksylokaina, lignokaina) to krystaliczny proszek, dobrze rozpuszczalny w wodzie. W roztworach długo pozostaje aktywny. W porównaniu z nowokainą ma wyraźniejszy efekt znieczulający. Toksyczność w zastosowanych dawkach jest niewielka, ulega biotransformacji wolniej niż nowokaina. Stosuje się następujące roztwory ksykainy: do znieczulenia nasiękowego - 0,25%, przewodzącego, zewnątrzoponowego i rdzeniowego - 1-2%, końcowego - 5%. Xicaine, podobnie jak inne miejscowe środki znieczulające z grupy amidów, ma mniej właściwości alergizujących niż nowokaina.

Trimekaina(mezokaina) pod względem działania znieczulającego jest nieco gorsza od ksykainy. Zgodnie z głównymi właściwościami, a także wskazaniami do stosowania, jest prawie do niego podobny.

piromekaina jest również przedstawicielem anestetyków z grupy amidowej. Działa silnie znieczulająco na błony śluzowe, nie ustępuje dikainie i znacznie przewyższa działanie kokainy. Jego toksyczność jest niższa niż w przypadku wymienionych anestetyków. Do znieczulenia końcowego stosuje się go w 2% roztworze, nie więcej niż 20 ml.

Miejscowe, regionalne i łączone metody znieczulenia:

M znieczulenie miejscowe - wyłączenie wrażliwości podczas bezpośredniego kontaktu leku z przewodnikami nerwowymi i receptorami bez wyłączania świadomości, odruchów i napięcia mięśniowego (w przeciwieństwie do znieczulenia). Znieczulenie miejscowe - są to leki, które po nałożeniu na nie powodują odwracalne zahamowanie przewodnictwa i pobudliwości receptorów i przewodników.

Klasyfikacja według struktury chemicznej : 1) kompleks Estry aminoalkoholi i kwasów aromatycznych kokaina (pochodna kwasu benzoesowego), nowokaina, dikaina, anestezyna (pochodne kwasu para-aminobenzoesowego) , 2) podstawione amidy kwasowe .- ksykaina (lidokaina) i trimekaina (pochodne ksylidyny), sowkaina (pochodna kwasu cholinokarboksylowego). Leki z wiązaniem amidowym mają dłuższy czas działania niż środki znieczulające z wiązaniem eterowym, które jest niszczone przez esterazy krwi i tkanek.

Aby zamanifestować działanie znieczulające, środki znieczulające muszą przejść następujące czynności etapy transformacji: 1) zastosowana sól znieczulająca jest dobrze rozpuszczalna w wodzie, ale słabo w lipidach, dlatego słabo opada przez błony i nie działa znieczulająco; 2) w płynie tkankowym sól znieczulająca zamienia się w niezjonizowaną bazę lipofilową, która dobrze przenika przez błony; 3) podstawa środka znieczulającego przybiera postać kationową, która oddziałuje z receptorami wewnątrz kanałów sodowych błon, w wyniku czego zaburzone jest przejście jonów sodu (i potasu) przez kanały błon. Zapobiega to powstawaniu potencjału czynnościowego i powoduje blokadę w przewodzeniu i generowaniu impulsów. Nie bez znaczenia jest również konkurencyjne oddziaływanie z jonami wapnia, które regulują „otwieranie-zamykanie” kanałów jonowych. Wskazuje to na analogię z działaniem znieczulenia miejscowego i ogólnego: oba blokują powstawanie pobudzenia w błonach. Dlatego substancje narkotyczne (eter itp.) Mogą powodować znieczulenie miejscowe, a środki znieczulające miejscowo podawane dożylnie mogą powodować znieczulenie ogólne. W związku z tym efekt wzmacniający jest oczywiście związany z łącznym stosowaniem środków znieczulających miejscowo. leki narkotyczne, nasenne i przeciwbólowe.

Znieczulenie miejscowe zablokować przewodzenie wzbudzenia we wszystkich typach włókien nerwowych: wrażliwe, ruchowe, wegetatywne, ale z różnymi prędkościami i w różnych stężeniach. Najbardziej wrażliwe na nie są cienkie włókna niemięsiste, wzdłuż których odbywa się wrażliwość na ból, dotyk i temperaturę, następnie włókna współczulne, czemu towarzyszy rozszerzenie naczyń, a na końcu włókna motoryczne są zablokowane. Przywrócenie przewodzenia impulsów przebiega w odwrotnej kolejności.

Znieczulenie miejscowe rozwija się tylko przy bezpośrednim kontakcie ze środkiem znieczulającym. Dzięki działaniu resorpcyjnemu centralny układ nerwowy zostaje sparaliżowany, zanim miejscowa wrażliwość zostanie wyeliminowana.

Neutralizacja środków znieczulających przeprowadzane przez biotransformację. Substancje z wiązaniem eterowym są hydrolizowane przez esterazy: nowokaina przez cholinoesterazę osocza, kokaina, dikaina, anestezyna przez esterazy wątrobowe. Biotransformacja środków znieczulających z wiązaniem amidowym zachodzi w wątrobie poprzez jej zniszczenie (np. lidokaina). Produkty rozpadu są wydalane przez krążenie wątrobowe. Zmniejszony przepływ krwi przez wątrobę prowadzi do wydłużenia okresu półtrwania i wzrostu stężenia we krwi, co może prowadzić do zatrucia. Środki znieczulające łatwo przenikają przez łożysko do płuc, wątroby, nerek, ośrodkowego układu nerwowego. Jeśli znaczna ilość substancji dostanie się do krwi, nie ma: efekt toksyczny: pobudzenie, a następnie paraliż ośrodków rdzenia przedłużonego. Objawia się to najpierw niepokojem, dusznością, podwyższonym ciśnieniem krwi, bladością skóry, gorączką, a następnie - depresją oddechową i krążeniową. W przypadku zatrucia stosuje się tlen, sztuczną wentylację płuc, dożylne podawanie barbituranów, sibazon, adrenalinę, norepinefrynę. Reakcje alergiczne są najczęściej powodowane przez środki znieczulające z wiązaniami estrowymi, zwłaszcza nowokainę. Najgroźniejszym z nich jest wstrząs anafilaktyczny.

Znieczulenie miejscowe stosuje się do następujących rodzajów znieczuleń:

Terminal (terminal, powierzchnia, aplikacja) - poprzez zastosowanie środka znieczulającego na błony śluzowe. Zastosuj środki znieczulające, które są dobrze wchłaniane przez błony śluzowe (kokaina, dikaina, lidokaina, anestezyna). Znajdują zastosowanie w otorynolaryngologii, okulistyce, urologii, stomatologii, w leczeniu oparzeń, ran, owrzodzeń itp. Dyrygent (regionalny) - blokada włókien nerwowych. W tym przypadku przewodzenie impulsów do ośrodkowego układu nerwowego zostaje zakłócone i traci się wrażliwość w obszarze unerwionym przez ten nerw. Stosuje się nowokainę, lidokainę, trimekainę. Jedną z opcji tego znieczulenia jest znieczulenie podpajęczynówkowe, które wykonuje się poprzez wprowadzenie środka znieczulającego do przestrzeni podtwardówkowej. infiltracja znieczulenie przeprowadza się przez impregnację tkanek warstwa po warstwie roztworem znieczulającym. To wyłącza receptory i przewodniki. Stosuje się nowokainę, lidokainę i trimekainę. Ten rodzaj znieczulenia znajduje szerokie zastosowanie w chirurgii. Śródkostny znieczulenie przeprowadza się poprzez wprowadzenie środka znieczulającego do gąbczastej substancji kości, nad miejscem wstrzyknięcia nakłada się opaskę uciskową. Dystrybucja środka znieczulającego następuje w tkankach kończyny. Czas trwania znieczulenia zależy od dopuszczalnego okresu stosowania opaski uciskowej. Ten rodzaj znieczulenia znajduje zastosowanie w ortopedii i traumatologii. Wybór rodzaju znieczulenia zależy od charakteru, objętości i urazu interwencji chirurgicznej. Dla każdego rodzaju znieczulenia istnieją leki do wyboru i technika wykonania. Wybór środka znieczulającego zależy od zdolności opadania do błon śluzowych, siły i czasu działania oraz toksyczności. W przypadku interwencji diagnostycznych i mało traumatycznych na powierzchniowo położonych obszarach stosuje się znieczulenie terminalne. Do infiltracji, przewodzenia i znieczulenia śródkostnego stosuje się niskotoksyczne i stosunkowo bezpieczne środki. Do znieczulenia podpajęczynówkowego zwykle stosuje się scowcainę, która ma silne i długotrwałe działanie, a także lidokainę. Ważne jest, aby wybrać odpowiednie stężenie roztworu. Słabo stężone roztwory, wprowadzone w dużych ilościach, rozprzestrzeniają się szeroko w tkankach, ale słabo dyfundują przez błony, natomiast stężone roztwory w małych ilościach rozprzestrzeniają się gorzej, ale lepiej dyfundują. Efekt nie zależy od całkowitej ilości środka znieczulającego, ale od jego części, która wnika w formacje nerwowe. Dlatego wzrost ilości roztworu nie oznacza jeszcze zwiększenia efektu znieczulającego, często prowadzi to tylko do zwiększenia efektu toksycznego.

Przy znieczuleniu dobrze unaczynionymi tkankami (twarz, jama ustna, gardło, krtań itp.) środek znieczulający jest szybko wchłaniany, co może prowadzić do zatrucia. Aby zmniejszyć ten efekt i przedłużyć działanie leku, dodaje się leki zwężające naczynia krwionośne (adrenalina, noradrenalina). W takim przypadku stężenie adrenaliny nie powinno przekraczać 1:200 000 (1 ml na 200 ml środka znieczulającego), ponieważ sama adrenalina może powodować tachykardię, nadciśnienie, ból głowy i niepokój.

Charakterystyka poszczególnych środków znieczulających. Kokaina - alkaloid z liści Erythroxylon Coca, pochodzącego z Ameryki Południowej. Dobrze się wchłania, znieczulenie następuje po 3-5 minutach, czas trwania efektu wynosi 30-60 minut. Wykazuje wyraźne działanie sympatykomimetyczne, hamując odwrotny wychwyt neuronalny noradrenaliny, dopaminy i serotoniny w synapsach. Towarzyszy temu pobudzenie układu krążenia i ośrodkowego układu nerwowego oraz rozwój uzależnienia. Działanie na ośrodkowy układ nerwowy objawia się euforią, niepokojem, pobudzeniem, które może prowadzić do psychozy z omamami, splątaniem, myśleniem paranoidalnym, drgawkami, wymiotami, zaburzeniami rytmu serca. Wynika to z dopaminergicznego i serotoninergicznego działania kokainy. Skurcze naczyniowe, podwyższone ciśnienie krwi, tachykardia, zmniejszony apetyt są wynikiem działania adrenomimetycznego. Objawy pobudzenia podczas zatrucia są szybko zastępowane przez depresję ośrodkowego układu nerwowego, oddychania i krążenia krwi. Dzieci są szczególnie wrażliwe na kokainę. Śmierć zwykle następuje z powodu paraliżu ośrodka oddechowego. Aby zapewnić opiekę w nagłych wypadkach, tiolental sodu, diazepam, chlorpromazynę podaje się dożylnie, przeprowadza się sztuczną wentylację płuc. Kokainizm występuje przy długotrwałym używaniu kokainy i prowadzi do intelektualnej i moralnej degradacji. Abstynencja (choroba abstynencyjna) objawia się zaburzeniami psychicznymi i wegetatywnymi. Nowokaina pod względem siły działania znieczulającego jest 2 razy gorsza od kokainy, ale 4 razy mniej toksyczna. Stosowany do znieczulenia nasiękowego (0,25-0,5%), przewodowego (1-2%) oraz do różnego rodzaju blokad. Ważny około 30 minut. W przypadku przedawkowania powoduje wzrost pobudliwości odruchowej, nudności, wymioty, spadek ciśnienia krwi, osłabienie i niewydolność oddechową. Często występuje idiosynkrazja (wysypka, swędzenie, obrzęk tkanki podskórnej, zawroty głowy). W przypadku zatrucia przepisuje się tiopental sodu, diazepam, efedrynę, strofantynę i sztuczne oddychanie.

Dekain jest 15 razy silniejsza niż nowokaina, ale 10 razy bardziej toksyczna niż ona i 2 razy bardziej toksyczna niż kokaina. Stosowany do powierzchownego znieczulenia błon śluzowych, dzieci poniżej 10 roku życia są przeciwwskazane. Lidokaina (ksykaina) działa silniej i dłużej niż nowokaina 2-3 razy. Służy do wszystkich rodzajów znieczuleń. Dobrze tolerowany, ale przy szybkim wchłanianiu może spowodować zapaść. Trimekaina 2,5-3 razy silniejszy niż nowokaina i mniej toksyczna. Jej właściwości są zbliżone do lidokainy. Stosowany do znieczulenia nasiękowego i przewodowego, czasami do znieczulenia terminalnego (2-5%). miarki 15-20 razy silniejszy niż nowokaina i 6-8 razy dłuższy niż czas działania, dlatego jest wygodny do znieczulenia podpajęczynówkowego. Jednak toksyczność przekracza nowokainę 15-20 razy, dlatego jest niebezpieczna w przypadku znieczulenia nasiękowego i przewodowego.

Leki M-, N-cholinomimetyczne: klasyfikacja, mechanizmy działania, główne skutki, zastosowanie, skutki uboczne. Klinika ostrego zatrucia muskarynami i M-, N-cholinomimetykami o działaniu pośrednim. Pomoc środki. Środki antycholinoesterazowe.

M -receptory cholinergiczne są pobudzane przez muskarynę jadu muchomora i blokowane przez atropinę. Są one zlokalizowane w układzie nerwowym i narządach wewnętrznych, które podlegają unerwieniu przywspółczulnemu (powodują depresję serca, skurcze mięśni gładkich, zwiększają czynność wydzielniczą gruczołów zewnątrzwydzielniczych) (tab. 15 w wykładzie 9). Receptory M-cholinergiczne są związane z G-białka i mają 7 segmentów, które jak serpentyna przecinają błonę komórkową.

Klonowanie molekularne umożliwiło wyizolowanie pięciu typów receptorów M-cholinergicznych:

1. M 1 -receptory cholinergiczne OUN (układ limbiczny, zwoje podstawy, tworzenie siateczkowate) i zwoje autonomiczne;

2. M 2 -receptory cholinergiczne serca (zmniejszają częstość akcji serca, przewodzenie przedsionkowo-komorowe i zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen, osłabiają skurcze przedsionkowe);

3. M 3 -receptory cholinergiczne:

mięśnie gładkie (powodują zwężenie źrenic, skurcz akomodacji, skurcz oskrzeli, skurcz dróg żółciowych, moczowodów, skurcz pęcherza moczowego, macicy, zwiększenie perystaltyki jelit, rozluźnienie zwieraczy);

gruczoły (powodują łzawienie, pocenie się, obfite oddzielanie się płynów, ubogą w białko ślinę, krwotok oskrzelowy, wydzielanie kwaśnego soku żołądkowego).

· pozasynaptyczny M 3 -receptory cholinergiczne zlokalizowane są w śródbłonku naczyniowym i regulują powstawanie czynnika rozszerzającego naczynia krwionośne – tlenku azotu (NO).

4. M 4 - i M 5 -receptory cholinergiczne mają mniejsze znaczenie funkcjonalne.

Receptory cholinergiczne M 1 -, M 3 - i M 5 -, aktywujące poprzez G q /11-fosfolipaza białkowa C błony komórkowej, zwiększa syntezę przekaźników wtórnych - diacyloglicerolu i trifosforanu inozytolu. Diacyloglicerol aktywuje kinazę białkową C, trifosforan inozytolu uwalnia jony wapnia z retikulum endoplazmatycznego,

Receptory cholinergiczne M 2 i M 4 z udziałem G ja - oraz G Białka 0 hamują cyklazę adenylanową (hamują syntezę cAMP), blokują kanały wapniowe, a także zwiększają przewodnictwo kanałów potasowych węzła zatokowego.

Dodatkowe działanie receptorów M-cholinergicznych - mobilizacja kwasu arachidonowego i aktywacja cyklazy guanylanowej.

· Receptory N-cholinergiczne są pobudzane przez alkaloid tytoniowy nikotyną w małych dawkach, blokowane przez nikotynę w dużych dawkach.

Biochemiczna identyfikacja i izolacja receptorów H-cholinergicznych stała się możliwa dzięki odkryciu ich selektywnego wielkocząsteczkowego ligandu -bungarotoksyny, jadu żmii tajwańskiej Bungarus multicintus i kobry Naja naja. Receptory H-cholinergiczne zlokalizowane są w kanałach jonowych, w ciągu milisekund zwiększają przepuszczalność kanałów dla Na+, K+ i Ca 2+ (5-10 7 jonów sodu przechodzi przez jeden kanał błony mięśni szkieletowych w ciągu 1 s).

1. Leki cholinomimetyczne: a) m-n-cholinomimetyki bezpośredniego działania (acetylocholina, karbachol); b) m-n-cholinomimetyki o działaniu pośrednim lub antycholinesterazy (fizostygmina, prozerin, galantamina, fosfakol); b) m-choliomimetyki (pilokarpina, aceklidyna); c) n-cholinomimetyki (lobelina, cytiton).

2. Leki antycholinergiczne: a) m-antycholinergiczne (atropina, platyfilina, skololamina, hioscyjamina, homatropina, metacyna); b) blokery zwojów n-antycholinergicznych (benzogeksonium, pentamina, pahikarpina, arfonad, hygronium, pirylen); środki zwiotczające mięśnie (tubokuraryna, ditylina, anatruksonium).

Leki cholinomimetyczne. Mn-cholinomimetyka bezpośredniego działania. ACH jest szybko niszczony przez cholinesterazę, dlatego działa przez krótki czas (5-15 minut przy podawaniu s/c), karbacholin jest niszczony powoli i działa do 4 h. Substancje te wywołują wszystkie efekty związane z pobudzeniem cholinergicznym nerwy, tj. muskarynowe i nikotynowe.

Wzbudzenie m-XR prowadzi do wzrostu napięcia mięśni gładkich, wzrostu wydzielania gruczołów trawiennych, oskrzelowych, łzowych i ślinowych. Przejawia się to następującymi efektami. Występuje zwężenie źrenicy (mioza) w wyniku skurczu mięśnia okrężnego tęczówki oka; spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego, ponieważ gdy mięsień tęczówki kurczy się, kanał hełmu i przestrzenie fontannowe rozszerzają się, przez co zwiększa się wypływ płynu z komory przedniej oka; skurcz akomodacji w wyniku skurczu mięśnia rzęskowego i rozluźnienia więzadła strefy, regulujący krzywiznę soczewki, która staje się bardziej wypukła i ustawiona w bliskim punkcie widzenia. Zwiększa się wydzielanie gruczołów łzowych. Ze strony oskrzeli następuje wzrost napięcia mięśni gładkich i rozwój skurczu oskrzeli, wzrost wydzielania gruczołów oskrzelowych. Wzrasta napięcie i zwiększa się perystaltyka przewodu żołądkowo-jelitowego, zwiększa się wydzielanie gruczołów trawiennych, zwiększa się napięcie pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych, zwiększa się wydzielanie trzustki. Wzrasta napięcie pęcherza moczowego, moczowodów, cewki moczowej, zwiększa się wydzielanie gruczołów potowych. Stymulacji m-ChR układu sercowo-naczyniowego towarzyszy zmniejszenie częstości akcji serca, spowolnienie przewodzenia, automatyzm i kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń mięśni szkieletowych i narządów miednicy oraz obniżenie ciśnienia krwi. Wzbudzenie n-XR objawia się wzmożonym i pogłębieniem oddychania w wyniku pobudzenia receptorów zatoki szyjnej (kłębuszków szyjnych), skąd odruch jest przenoszony do ośrodka oddechowego. Uwalnianie adrenaliny z rdzenia nadnerczy do krwi wzrasta, jednak jej działanie kardiotoniczne i zwężające naczynia jest tłumione przez hamowanie pracy serca i hipotensję w wyniku stymulacji m-ChR. Efekty związane ze zwiększoną transmisją impulsów przez zwoje współczulne (zwężenie naczyń, zwiększona czynność serca) są również maskowane przez efekty wzbudzenia m-ChR. Jeśli po raz pierwszy wprowadzisz atropinę, blokując m-XR, to wyraźnie zamanifestuje się wpływ m-n-choliomimetyków na n-ChR. ACH i karbacholina zwiększają napięcie mięśni szkieletowych i mogą powodować migotanie. Efekt ten związany jest ze zwiększoną transmisją impulsów z zakończeń nerwów ruchowych do mięśni w wyniku stymulacji n-ChR. W dużych dawkach blokują n-ChR, czemu towarzyszy zahamowanie przewodnictwa zwojowego i nerwowo-mięśniowego oraz zmniejszenie wydzielania adrenaliny z nadnerczy. Substancje te nie przenikają przez BBB, ponieważ mają zjonizowane cząsteczki, dlatego w normalnych dawkach nie wpływają na centralny układ nerwowy. Karbacholinę można stosować w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego w jaskrze z atonią pęcherza moczowego.

· M-n-cholinomimetyki o działaniu pośrednim (antycholinesteoaza). Są to substancje, które stymulują m- i n-ChR ze względu na akumulację ACH w synapsach. MD spowodowane jest hamowaniem cholinesterazy, co prowadzi do spowolnienia hydrolizy ACh i wzrostu jego stężenia w synapsach. Akumulacja ACh pod ich wpływem odtwarza wszystkie efekty ACh (z wyjątkiem stymulacji oddechowej). Powyższe efekty związane ze stymulacją m- i n-ChR są charakterystyczne dla wszystkich inhibitorów cholinesterazy. Ich działanie na centralny układ nerwowy zależy od przenikania przez BBB. Substancje zawierające trzeciorzędowy azot(fizostygmina, galantamina, fosfakol), dobrze wnikają do mózgu i wzmacniają działanie cholinergiczne, a substancje z czwartorzędowym azotem (prozerin) słabo penetrują i działają głównie na synapsy obwodowe.

Ze względu na charakter działania na cholinoesterazę są podzielone na działanie odwracalne i nieodwracalne. Pierwsze z nich to fizostygmina, galantamina i prozerin. Powodują odwracalną inaktywację cholinesterazy, ponieważ tworzą z nią niestabilne wiązanie. Druga grupa składa się z: związki fosforoorganiczne (FOS), które są używane nie tylko w postaci leków (fosfakol), ale także do niszczenia owadów (chlorofos, dichlorvos, karbofos itp.), A także chemicznych środków przeciwbólowych (sarin itp.) . tworzą silne wiązanie kowalencyjne z cholinoesterazą, która jest bardzo powoli hydrolizowana przez wodę (około 20 dni). Dlatego hamowanie cholinesterazy staje się nieodwracalne.

Leki antycholinesterazowe stosować z następującymi chorobami: 1) pozostałości po poliomyelitis, urazach czaszki, krwotokach mózgowych (galantamina); 2) miastenia – choroba charakteryzująca się postępującym osłabieniem mięśni (prozerin, galantamina); 3) jaskra (fosfakol, fizostygmina); 4) atonia jelit, pęcherza moczowego (prozerin); 5) przedawkowanie środków zwiotczających mięśnie (prozerin). Substancje te są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej i chorobach serca z zaburzeniami przewodzenia. zatrucie najczęściej występują, gdy FOS, które mają nieodwracalny efekt, dostają się do organizmu. Początkowo rozwija się zwężenie źrenic, zaburzenia akomodacji oka, ślinienie i trudności w oddychaniu, podwyższone ciśnienie krwi, parcie na mocz. Wzrasta napięcie mięśni, nasila się skurcz oskrzeli, trudności w oddychaniu, rozwija się bradykardia, spada ciśnienie krwi, wymioty, biegunka, drganie mięśni włóknistych, pojawiają się napady drgawek klonicznych. Śmierć z reguły wiąże się z ostrym naruszeniem oddychania. Pierwsza pomoc polega na wprowadzeniu atropiny, reaktywatorów cholinesteazy (diperoksymu itp.), barbituranów (w celu złagodzenia drgawek), leków na nadciśnienie (mezaton, efedryna), sztucznej wentylacji płuc (najlepiej tlenem). M-cholinomimetyka. Muskarynę nie stosuje się ze względu na jej wysoką toksyczność. Jest stosowany w badaniach naukowych. Używany jako LS pilokarpina i aceklidyna. MD tych leków wiąże się z bezpośrednią stymulacją m-ChR, której towarzyszą efekty farmakologiczne ze względu na ich wzbudzenie. Objawiają się zwężeniem źrenicy, spadkiem ciśnienia wewnątrzgałkowego, skurczem akomodacji, wzrostem napięcia mięśni gładkich oskrzeli, przewodu pokarmowego, dróg żółciowych i moczowych, wzrostem wydzielania oskrzeli , gruczoły trawienne, gruczoły potowe, zmniejszenie automatyzmu, pobudliwość, przewodnictwo i kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerzenie naczyń mięśni szkieletowych , narządy płciowe, obniżone ciśnienie krwi. Spośród tych efektów, praktyczne znaczenie ma obniżenie ciśnienia śródgałkowego i wzrost napięcia jelit. Pozostałe efekty najczęściej powodują niepożądane konsekwencje: skurcz akomodacji zaburza adaptację widzenia, depresja serca może powodować zaburzenia krążenia, a nawet nagłe zatrzymanie akcji serca (omdlenie). Dlatego nie zaleca się podawania tych leków dożylnie. Obniżenie ciśnienia krwi jest również niepożądane. skurcz oskrzeli, hiperkineza.

· Wpływ m-cholinomimetyków na oko ma ogromne znaczenie w leczeniu jaskry, która często daje zaostrzenia (kryzysy), które są częstą przyczyną ślepoty i dlatego wymagają leczenia doraźnego. Wkroplenie roztworów cholinomimetyków do oka powoduje spadek ciśnienia wewnątrzgałkowego. Wykorzystywane są również do atonii jelit. Używany do jaskry pilokarpina, z atony aceklidyna, co daje mniej skutków ubocznych. M-cholinomimetyki są przeciwwskazane w astmie oskrzelowej, zaburzeniach przewodzenia w sercu, ciężkich chorobach serca, epilepsji, hiperkinezie, ciąży (ze względu na ryzyko poronienia). W przypadku zatrucia m-cholinomimetyka(najczęściej muchomor) pierwsza pomoc polega na płukaniu żołądka i wprowadzeniu atropiny, która jest antagonistą tych substancji dzięki blokadzie m-ChR.

· N-holinominetyka. Nikotyna nie ma wartości leczniczej. Wędzony razem z produktami spalania tytoniu przyczynia się do rozwoju wielu chorób. Nikotyna ma wysoką toksyczność. Wraz z dymem podczas palenia wdychane są inne toksyczne produkty: smoła, fenol, tlenek węgla, kwas cyjanowodorowy, radioaktywny polon itp. Głód palenia wynika z farmakologicznego działania nikotyny związanego z pobudzeniem n-ChR ośrodkowego układu nerwowego (kora, rdzeń przedłużony i rdzeń kręgowy), któremu towarzyszy subiektywne odczucie zwiększonej wydajności. Nie bez znaczenia jest również uwalnianie adrenaliny z nadnerczy, co zwiększa krążenie krwi. Dużą rolę w rozwoju atrakcyjności odgrywa przyzwyczajenie i psychologiczny wpływ środowiska. Palenie przyczynia się do rozwoju chorób sercowo-naczyniowych (nadciśnienie, dusznica bolesna, miażdżyca itp.), chorób oskrzelowo-płucnych (zapalenie oskrzeli, rozedma płuc, rak płuc), chorób przewodu pokarmowego (wrzód trawienny, nieżyt żołądka). Pozbycie się tego złego nawyku zależy przede wszystkim od samego palacza. Pomóc w tym mogą niektóre leki (np. tabex) zawierające cytyzynę lub lobelinę.

· lobelina oraz cytyton selektywnie stymulują n-ChR. Praktyczne znaczenie ma pobudzenie n-XR kłębuszków szyjnych, któremu towarzyszy odruchowe pobudzenie ośrodka oddechowego. Dlatego są wykorzystywane jako stymulatory układu oddechowego. Efekt jest krótkotrwały (2-3 minuty) i objawia się tylko znakiem / we wstępie. Jednocześnie w wyniku uwolnienia adrenaliny z nadnerczy i przyspieszenia przewodzenia impulsów przez zwoje współczulne wzrasta praca serca i wzrasta ciśnienie krwi. Leki te są wskazane w depresji oddechowej spowodowanej zatruciem tlenkiem węgla, utonięciami, zamartwicą noworodkową, uszkodzeniem mózgu, w profilaktyce niedodmy i zapalenia płuc. Jednak ich wartość medyczna jest ograniczona. Częściej stosowane analeptyki działania bezpośredniego i mieszanego.

Klasyfikacje środków miejscowo znieczulających

Według czasu trwania działania

1. Krótki zasięg

o Nowokaina,

o Artikain

2. Pośredni czas trwania działania

o Lidokaina,

o Mepiwakaina,

o Trimekaina,

o prylokaina

3. Długo działający

o Bupiwakaina,

o Etidokaina

Według struktury chemicznej

1. Niezbędne

o Nowokaina,

o Anestezinie

2. Amid

o Lidokaina,

o Trimekaina,

o piromekaina,

o prylokaina,

o artikain,

o Mepiwakaina,

o Bupiwakakin,

o Etidokaina

Charakterystyka porównawcza środków miejscowo znieczulających do znieczulenia iniekcyjnego (patrz również Tabela 1)

Nowokaina (prokaina)- do niedawna najczęściej stosowany lek miejscowo znieczulający w Rosji, ale teraz jest stopniowo wypierany z rynku i ustępuje miejsca bardziej nowoczesnym lekom. Wynika to z następujących wad nokakoiny:

Po pierwsze, wśród nowoczesnych środków znieczulających miejscowo, nowokaina jest najmniej skuteczna. Według Petrikasa A. Zh. (1997), wskaźnik powodzenia znieczulenia miejscowego z użyciem nowokainy wynosi około 50% w przypadku zębów z nienaruszoną miazgą, a w przypadku stanu zapalnego efekt jest zmniejszony o kolejne 20%.

Po drugie, nowokaina charakteryzuje się największymi właściwościami rozszerzającymi naczynia wśród środków znieczulających miejscowo. To z kolei wymaga wysokich stężeń środka zwężającego naczynia. Standardowe stężenie adrenaliny w połączeniu z nowokainą (1:50000), zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami, jest bardzo wysokie i obarczone komplikacjami.

Po trzecie, nowokaina ma najwyższą alergenność (według naszych danych, uzyskanych poprzez odpytywanie za pomocą kwestionariusza w celu zebrania ogólnej historii somatycznej, 9,1% pacjentów ma alergię na nowokainę).

Jedyną przewagą nowokainy nad innymi środkami miejscowo znieczulającymi jest jej niska toksyczność, dlatego lek ten jest nadal stosowany w stomatologii chirurgicznej i chirurgii szczękowo-twarzowej, gdy konieczne jest znieczulenie dużej ilości tkanek w obszarze interwencji chirurgicznej, co, ponadto mają znacznie wyższy próg wrażliwości na ból w porównaniu z miazgą zębową.

W stomatologii terapeutycznej nowokaina jest obecnie coraz rzadziej stosowana.

Lidokaina (ksylokaina, lignokaina)- znacznie skuteczniejszy i bardziej niezawodny lek niż nowokaina. Wskaźnik powodzenia znieczulenia wynosi 90-95% dla znieczulenia nasiękowego i 70-90% dla znieczulenia przewodowego. Lek jest mniej alergiczny (według naszych danych - 1,2%), ale gorszy w tym wskaźniku od najnowocześniejszych środków znieczulających miejscowo. Ponadto wadą tkwiącą w lidokainie jest znaczne działanie rozszerzające naczynia krwionośne tego leku, dlatego lidokainę stosuje się z wysokimi stężeniami adrenaliny (1:50 000) i noradrenaliny (1:25 000). Takie stężenia katecholamin są wysoce niepożądane u pacjentek z chorobami sercowo-naczyniowymi, tyreotoksykozą, cukrzycą, jaskrą, jednoczesną terapią lekową trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAO, chlorpromazyną (i innymi lekami o działaniu blokującym receptory a-adrenergiczne) w czasie ciąży. W przypadku stosowania lidokainy bez środka zwężającego naczynia czas trwania znieczulenia nie przekracza 10-15 minut.

Trimekaina (mezokaina)- lek podobny w swoich właściwościach do lidokainy, porównywalny do lidokainy pod względem skuteczności i czasu trwania działania miejscowo znieczulającego, a także nasilenia działania rozszerzającego naczynia krwionośne. Wadą leku są często występujące reakcje miejscowe (ból podczas i po wstrzyknięciu, obrzęk, naciek, zjawiska ropno-martwicze w okolicy wstrzyknięcia, trudności z otwieraniem ust). W rezultacie lek praktycznie nie jest obecnie używany.

prylokaina- ten lek jest około 30-50% mniej toksyczny w porównaniu do lidokainy, niskoalergiczny, ale też nieco mniej aktywny. Możliwe jest stosowanie jego 4% roztworu bez środka zwężającego naczynia. 3% roztwór prylokainy stosuje się w połączeniu z felipresyną zwężającą naczynia krwionośną (oktapresyną) w rozcieńczeniu 1:1850000, więc lek można stosować, jeśli istnieją przeciwwskazania do stosowania katecholaminowych środków zwężających naczynia. Należy jednak zauważyć, że obecnie środki znieczulające miejscowo na bazie prylokainy praktycznie nie są reprezentowane na rynku rosyjskim. Wadą leku jest niebezpieczeństwo tworzenia się methemoglobiny podczas stosowania leku w dawce większej niż 400 mg. W związku z tym lek jest przeciwwskazany w ciąży, wrodzonej lub idiopatycznej methemoglobinemii.

mepiwakaina- pod względem skuteczności porównywalnej z lidokainą, niskoalergiczny. Cechą leku jest jego minimalne działanie rozszerzające naczynia krwionośne (Anisimova E.N. i in., 1999, Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) i według B. Bornkessel (2000) ma nawet działanie zwężające naczynia krwionośne. Dlatego możliwe jest stosowanie jego 3% roztworu bez środka zwężającego naczynia, co czyni go lekiem z wyboru w ciężkich postaciach chorób sercowo-naczyniowych, tyreotoksykozie, cukrzycy, jaskrze, czyli w przypadkach, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania zwężający naczynia krwionośne. Czas trwania znieczulenia w tym przypadku sięga 20-40 minut, co wystarcza na małe ilości interwencji.

Artikain- jeden z najskuteczniejszych nowoczesnych środków miejscowo znieczulających, wykazuje lekkie działanie rozszerzające naczynia krwionośne, dlatego stosuje się go z adrenaliną w rozcieńczeniach 1:100 000 i 1:200 000. Jego ważną cechą jest krótki (około 20 minut) okres półtrwania (Oertel R. i wsp., 1997) oraz wysoki procent jego wiązania z białkami osocza (do 90-95%), co oznacza, że ​​lek ten jest najmniej prawdopodobne jest, że będzie miało działanie toksyczne w przypadku przypadkowego wstrzyknięcia donaczyniowego. Ponadto artykaina charakteryzuje się maksymalną zdolnością dyfuzji w tkankach miękkich i kościach, a zatem najwcześniejszym początkiem znieczulenia po wstrzyknięciu. Dzięki tym cechom artykaina stała się najbardziej rozpowszechnioną na rynku leków na nadgarstek dla stomatologii i jest obecnie środkiem znieczulającym z wyboru w większości zabiegów terapeutycznych, chirurgicznych i ortopedycznych.

Bupiwakaina (Marcaine) i Etidocaine (Duranest)- skuteczne długo działające (do 4 godzin) środki miejscowo znieczulające. Wadą tych leków jest ich wysoka toksyczność i długotrwałe parestezje tkanek miękkich po zabiegach stomatologicznych, co powoduje dyskomfort dla pacjenta. 0,5% roztwory z adrenaliną w rozcieńczeniu 1: 200 000 i bez środka zwężającego naczynia w wyższym stężeniu (1,5%) stosuje się do długotrwałych interwencji (głównie w stomatologii chirurgicznej), a także w przypadku konieczności przedłużonej analgezji pooperacyjnej.

Przeciwwskazania i ograniczenia w stosowaniu znieczulenia miejscowego

Wszystkie przeciwwskazania i ograniczenia w stosowaniu znieczulenia miejscowego sprowadzają się do trzech głównych pozycji (Specialites Septodont, 1995; Petrikas A.Zh.., 1997):

1) reakcje alergiczne na znieczulenie miejscowe

Przebyta reakcja alergiczna jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zastosowania znieczulenia miejscowego. Na przykład, zgodnie z naszymi danymi uzyskanymi za pomocą kwestionariusza, nietolerancję nowokainy odnotowało 9,1% pacjentów. Należy jednak zauważyć, że wskazywana przez wielu pacjentów nietolerancja znieczulenia miejscowego często nie jest prawdziwą reakcją alergiczną, ale ma charakter stresowy lub wiąże się z donaczyniowym podaniem środka zwężającego naczynia. Na ten fakt zwracają uwagę różni autorzy (Baluga J. C. i in., 2002). Te stany powinny być wyraźnie zróżnicowane. Najczęściej obserwuje się reakcje alergiczne na nowokainę i inne miejscowe środki znieczulające z grupy estrowej, przy takiej alergii dozwolone jest stosowanie środków znieczulających z grupy amidowej. Należy jednak zauważyć, że w zasadzie możliwa jest reakcja alergiczna na dowolny środek miejscowo znieczulający, możliwa jest reakcja krzyżowa na kilka środków znieczulających miejscowo, na przykład na środki znieczulające z grupy amidowej (Bircher A. J. i in. , 1996; Suhonen R., Kanerva L., 1997), a także wielowartościową alergię na różne miejscowe środki znieczulające i inne substancje.

2) niewydolność układu metabolicznego i wydalniczego

Miejscowe środki znieczulające mogą działać toksyczne w przypadku ich przedawkowania, a także niewydolności ich układu metabolizmu i wydalania. Niezbędne miejscowe środki znieczulające są dezaktywowane bezpośrednio w krwiobiegu przez enzym pseudocholinoesterazę. Metabolizm amidowych środków miejscowo znieczulających zachodzi w wątrobie. W niewielkiej ilości (nie więcej niż 10%) zarówno amidowe, jak i eterowe środki miejscowo znieczulające są wydalane przez nerki w postaci niezmienionej. Zatem względnymi przeciwwskazaniami do stosowania amidowych środków miejscowo znieczulających są - choroba wątroby, eter - niedobór pseudocholinesterazy osoczowej i (dla wszystkich środków miejscowo znieczulających) - choroba nerek. W takich przypadkach należy stosować lek miejscowo znieczulający w małych dawkach, z zachowaniem wszelkich niezbędnych środków ostrożności.

3) ograniczenia wiekowe

Należy pamiętać, że dla dzieci minimalne toksyczne dawki wszystkich środków miejscowo znieczulających są znacznie mniejsze niż dla dorosłych. Aby osiągnąć gwarantowane całkowite znieczulenie i zminimalizować prawdopodobieństwo wystąpienia efektów toksycznych, najskuteczniejsze i najbezpieczniejsze nowoczesne leki miejscowo znieczulające oparte na artykaina, mepiwakaina lub lidokaina, ograniczenie dawki stosowanego leku.

Lidokaina - maksymalna dawka 1,33 mg leku na 1 kg masy ciała dziecka.

(Jako przykład: dziecko ważące 20 kg, co odpowiada piątym latom.

1,33 mg * 20 \u003d 26,6 mg., Co odpowiada 1,3 ml. 2% roztwór lidokainy)

Mepiwakaina - maksymalna dawka 1,33 mg leku na 1 kg. masa dziecka

Articaine - maksymalna dawka 7 mg leku na 1 kg. masa dziecka

Artykaina jest przeciwwskazana u dzieci w wieku poniżej 4 lat.

zwężające naczynia krwionośne

Adrenalina- jest najsilniejszym środkiem zwężającym naczynia katecholaminowe. Może powodować działania niepożądane ze względu na działanie na adrenoreceptory serca (tachykardia), naczynia krwionośne (zwężenie naczyń), wątrobę (podwyższony poziom cukru we krwi), mięśniówkę macicy (powoduje skurcze mięśni macicy) oraz inne narządy i tkanki. Jest szczególnie niebezpieczny ze względu na działanie na receptory b-adrenergiczne serca, może powodować dekompensację czynności serca przy współistniejących chorobach układu sercowo-naczyniowego. Również możliwy wzrost ciśnienia wewnątrzgałkowego pod wpływem egzogennej adrenaliny w jaskrze z wąskim kątem może być bardzo niebezpieczny.

Na tej podstawie można rozróżnić względne przeciwwskazania do stosowania epinefryny jako środek zwężający naczynia w znieczuleniu miejscowym:

• choroby sercowo-naczyniowe (nadciśnienie (AH), choroba wieńcowa (CHD), niewydolność serca)
• ciąża
• jednoczesne leczenie farmakologiczne glikokortykosteroidami, trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi, inhibitorami MAO, chlorpromazyną (i innymi lekami o działaniu blokującym receptory a-adrenergiczne)

Jednocześnie stosunkowo bezpieczne rozcieńczenie adrenaliny wynosi 1:200 000. Według Anisimovej E.N. i wsp. (1997) już przy stężeniu adrenaliny 1:100 000, po znieczuleniu miejscowym mogą wystąpić zauważalne zmiany hemodynamiki ogólnoustrojowej (podwyższenie ciśnienia krwi o 10-30 mm Hg). Niektórzy autorzy zagraniczni dostarczają danych o braku zarejestrowanych zmian w hemodynamice układowej nawet przy rozcieńczeniu adrenaliny 1:100 000 (Sack U., Kleemann P. P., 1992). Jednak według większości autorów krajowych rozcieńczenie adrenaliny 1:200000 jest maksymalnym, przy którym dopuszczalne jest jej stosowanie w powyższych grupach pacjentów (pacjenci z grupy ryzyka).

Tak niskie stężenie można osiągnąć tylko w preparatach karpulacyjnych (gotowych), Dodanie adrenaliny ex tempore nie zapewnia dokładnej dawki i dlatego jest niezwykle niebezpieczne! W leczeniu pacjentów z grupy ryzyka, u których przeciwwskazane są wysokie stężenia adrenaliny, zaleca się stosowanie wyłącznie preparatów nadgarstkowych.

Bezwzględne przeciwwskazania do stosowania adrenaliny:

• cukrzyca
• jaskra (forma wąskokątna)
• tyreotoksykoza
• zdekompensowane postacie chorób sercowo-naczyniowych (stadium III HA, napadowy tachykardia, tachyarytmie).

Noradrenalina- podobny do adrenaliny, ale efekt jest słabszy, dlatego stosuje się go w wysokich stężeniach. Dominuje wpływ na receptory a-adrenergiczne (zwężenie naczyń), dlatego podczas stosowania noradrenaliny ryzyko wystąpienia przełomu nadciśnieniowego z towarzyszącym nadciśnieniem jest większe.

Stosowanie noradrenaliny zamiast adrenaliny jest możliwe w przypadku tyreotoksykozy i cukrzycy. Jednak wielu autorów wskazuje, że norepinefryna daje znacznie więcej skutków ubocznych z powodu silnego zwężenia naczyń obwodowych (Stolyarenko P.Yu., Kravchenko V.V., 2000) i należy powstrzymać się od jej stosowania.

Stosowanie noradrenaliny w jaskrze (postać wąskokątna) jest przeciwwskazane.

Mezaton- katecholamina o właściwościach zbliżonych do adrenaliny i norepinefryny, ale działa tylko na receptory adrenergiczne (zwężenie naczyń). Efekt zwężenia naczyń krwionośnych jest 5-10 razy słabszy niż adrenaliny. Przeciwwskazane w nadciśnieniu i nadczynności tarczycy. Stosowany w rozcieńczeniu 1:2500 (0,3-0,5 ml 1% roztworu na 10 ml roztworu znieczulającego).

Felipressin(Octapressin) nie jest katecholaminą, nie działa na adrenoreceptory, dlatego jest pozbawiona wszystkich powyższych wad. Jest analogiem hormonu tylnego przysadki mózgowej - wazopresyny. Powoduje jedynie zwężenie żył, więc efekt hemostatyczny nie jest wyraźny, w wyniku czego jest mało używany. Jest przeciwwskazany w ciąży, gdyż może powodować skurcze mięśniówki macicy, ma również działanie antydiuretyczne, dlatego pacjentom z chorobą wieńcową i niewydolnością serca nie należy podawać więcej niż jednego wkładu leku zawierającego Felipressin.

Należy pamiętać, że stosowanie wszystkich powyższych środków zwężających naczynia jest przeciwwskazane u dzieci poniżej 5 roku życia (Kononenko Yu. G. i in., 2002)