Kategorie rozbieżności w diagnozach choroby podstawowej. Rodzaje rozbieżności w diagnozach
Nozologia - nauka o chorobach (z greki. nosos- choroba i logo- doktryna), która pozwala rozwiązać główne zadanie prywatnej anatomii patologicznej i medycyny klinicznej: poznanie związków strukturalnych i funkcjonalnych w patologii, biologicznych i medycznych podstaw chorób. Na jej treść składają się problemy, bez których nie jest możliwa ani teoria, ani praktyka medycyny.
Nozologia składa się z następujących nauk i koncepcji.
◊ Etiologia – badanie przyczyn chorób.
◊ Patogeneza – badanie mechanizmów i dynamiki rozwoju chorób.
◊ Morfogeneza – zmiany morfologiczne zachodzące podczas rozwoju chorób.
◊ Objawy kliniczne i morfologiczne chorób, w tym ich powikłania i skutki.
◊ Doktryna nazewnictwa i klasyfikacji chorób.
◊ Teoria diagnozy, czyli identyfikacja chorób.
◊ Patomorfoza – doktryna zmienności chorób pod wpływem różnych czynników.
◊ Błędy medyczne i jatrogeny – choroby lub procesy patologiczne wywołane działaniami personelu medycznego.
Początek nozologii postawił D. Morgagni. W 1761 r. napisał sześciotomową pracę „O lokalizacji i przyczynach chorób wykrytych przez sekcję”, tworząc pierwszą naukową klasyfikację i nomenklaturę chorób. Obecnie rozróżnia się jednostki nozologiczne zgodnie z nozologią, są to specyficzne choroby o określonej etiologii i patogenezie, typowy obraz kliniczny, składający się z połączenia charakterystycznych objawów i zespołów.
Objaw- oznaka choroby lub stanu patologicznego.
Zespół- zestaw objawów charakterystycznych dla danej choroby i związanych z pojedynczą patogenezą.
Choroba- złożone pojęcie, które nie ma wyczerpującego sformułowania, ale wszystkie definicje podkreślają, że choroba to życie. Pojęcie choroby koniecznie oznacza naruszenie interakcji organizmu ze środowiskiem zewnętrznym i zmianę homeostazy.
Każda definicja choroby podkreśla tylko jedną stronę tego stanu. Tak więc R. Virchow zdefiniował chorobę jako „życie w nienormalnych warunkach”. L. Aschoff uważał, że „choroba to dysfunkcja powodująca zagrożenie życia”. Wielka Encyklopedia Medyczna podaje następującą definicję: „Choroba to życie zaburzone w swoim przebiegu przez uszkodzenie struktury i funkcji organizmu pod wpływem czynników zewnętrznych i wewnętrznych podczas reaktywnej mobilizacji w osobliwych jakościowo formach jej mechanizmów kompensacyjno-adaptacyjnych ;choroba charakteryzuje się ogólnym i szczególnym spadkiem zdolności przystosowania się do środowiska i ograniczeniem swobody życia pacjenta”. Ta nieporęczna, ale najpełniejsza definicja jest jednak w dużej mierze niejasna i nie wyczerpuje w pełni pojęcia choroby.
W rozumieniu choroby istnieją przepisy o charakterze absolutnym.
◊ Choroba, podobnie jak zdrowie, jest jedną z form życia.
◊ Choroba to ogólne cierpienie organizmu.
◊ Do wystąpienia choroby konieczna jest pewna kombinacja zewnętrznych i wewnętrznych czynników środowiskowych.
◊ W przebiegu i przebiegu choroby najważniejszą rolę odgrywają reakcje kompensacyjne i adaptacyjne organizmu. Mogą być wystarczające do wyleczenia lub niewystarczające, ale ich udział w rozwoju choroby jest obowiązkowy.
Każda choroba powoduje zmiany morfologiczne w narządach i tkankach, co jest związane z jednością struktury i funkcji.
ETIOLOGIA
Etiologia (z greki. aitia- powód logo- doktryna) - doktryna o przyczynach i warunkach występowania chorób. Pytanie, dlaczego pojawiają się choroby, od dawna dotyczyło ludzkości, a nie tylko lekarzy. Problem związków przyczynowo-skutkowych zawsze zajmował filozofów różnych kierunków. Filozoficzny aspekt problemu jest również bardzo ważny dla medycyny, ponieważ podejście do leczenia pacjenta zależy od zrozumienia związków przyczynowo-skutkowych. Najważniejsze są teorie kauzalizmu (od łac. causalis- przyczynowość) i warunkowość (od łac. condicio- stan).
Doktryna etiologii sięga Demokryta (IV w. p.n.e.) – twórcy myślenia przyczynowego, który przyczyny chorób upatrywał jako naruszenia ruchu atomów, oraz Platona (IV-III w. p.n.e.) – twórcy obiektywnego idealizmu, który przyczyny zjawisk tłumaczył relacją między duszą a ciałem (filozoficzne podstawy współczesnej psychosomatyki). Początek doktryny o przyczynach chorób - wiara w siły demoniczne zamieszkujące człowieka oraz nauki Hipokratesa (IV-III wiek pne) o przyczynach chorób w wyniku naruszenia podstawowej zasady natury - wody w postaci krwi, śluzu, żółtej i czarnej żółci . Większość doktryn etiologicznych straciła obecnie na znaczeniu, ale dwie z nich – kauzalizm i warunkowość są nadal interesujące.
Kauzalizm. Kauzaliści, w szczególności znany patolog i fizjolog C. Bernard (XIX w.), wierzyli, że każda choroba ma przyczynę, ale objawia się tylko w pewnych obiektywnych warunkach. Od lat 70. XIX wieku. nastąpił szybki rozwój doktryny mikroorganizmów, związanej przede wszystkim z nazwiskiem L. Pasteura. Doprowadziło to do wniosku, że każda choroba ma tylko jedną przyczynę - bakterię, a warunki rozwoju choroby są wtórne. Powstał więc rodzaj przyczynowości - monokauzalizm. Jednak szybko okazało się, że obecność drobnoustroju nie wystarcza do wystąpienia choroby (koncepcja nosicielstwa prątków, uśpiona infekcja itp.), że w równych warunkach dwie osoby reagują inaczej na ten sam drobnoustrój . Rozpoczęto badanie reaktywności organizmu i jego wpływu na początek choroby. W trakcie rozwoju doktryny reaktywności pojawiła się idea alergii. Kauzalizm jako doktryna przyczyn chorób zaczął tracić swoich zwolenników.
Warunkowość, która powstała na tym tle, całkowicie zaprzecza przyczynom chorób i uznaje tylko warunki ich występowania i tylko subiektywne, z wyłączeniem na przykład warunków społeczno-ekonomicznych. Twórca warunkowości, niemiecki filozof M. Verworn (XIX-XX w.), uważał, że pojęcie przyczynowości należy wyłączyć z naukowego myślenia, a zamiast niego wprowadzić abstrakcyjne reprezentacje, jak w matematyce. W takim przypadku wystąpienie choroby wiąże się z różnymi stanami. Verworn pisał, że lekarz musi znać trzy rzeczy: stan zdrowia, aby je utrzymać, warunki rozwoju chorób, aby im zapobiegać i warunki powrotu do zdrowia, aby z nich korzystać. Negując takie rozumienie związków przyczynowo-skutkowych w rozwoju chorób, współczesna medycyna często jednak stoi na stanowiskach warunkowości, zwłaszcza gdy przyczyna choroby jest nieznana, ale znane są warunki jej rozwoju.
Współczesne spojrzenie na problemy medycyny polega na zrozumieniu, że do choroby dochodzi, gdy pod wpływem przyczyny dochodzi do zaburzenia homeostazy w określonych warunkach, tj. równowaga organizmu ze środowiskiem zewnętrznym, innymi słowy, gdy zdolność przystosowania się organizmu do zmian czynników środowiskowych staje się niewystarczająca. Środowisko zewnętrzne - czynniki społeczne, geograficzne, biologiczne, fizyczne i inne czynniki środowiskowe. Środowisko wewnętrzne - warunki, które powstały w samym ciele pod wpływem cech dziedzicznych, konstytucyjnych i innych. Warunki życia to środowisko zewnętrzne i wewnętrzne.
Tak więc ze współczesnych stanowisk pojęcie etiologii jest interpretowane szerzej - jako doktryna złożonych procesów interakcji między ciałem ludzkim a przyczyną choroby oraz kompleks dodatkowych warunków niezbędnych do realizacji tej interakcji. Stąd główne stanowisko współczesnej medycyny – bez przyczyny nie może być choroby, a przyczyna determinuje jej specyfikę, tj. cechy jakościowe danej choroby
Etiologia odpowiada na pytanie o przyczynę konkretnej choroby. Przyczynami wielu chorób mogą być zarówno wpływy środowiskowe, jak i zaburzenia występujące w samym organizmie, na przykład wady genetyczne czy wrodzone wady rozwojowe narządów. Częściej przyczyną chorób są czynniki środowiskowe, które zależą od różnych warunków. Znana jest etiologia wielu chorób, takich jak większość chorób zakaźnych, endokrynologicznych czy urazów. Jednak wiele chorób ma wciąż nieznaną etiologię (na przykład choroba psychiczna, nowotwory złośliwe, miażdżyca, posocznica, sarkoidoza itp.). Nie znając do końca przyczyn choroby, można ją z powodzeniem leczyć, wpływając na mechanizmy rozwoju. Tak więc objawy kliniczne, przebieg, powikłania i wyniki zapalenia wyrostka robaczkowego są dobrze znane, na świecie usuwa się rocznie setki tysięcy przypadków zapalenia wyrostka robaczkowego, ale etiologia zapalenia wyrostka robaczkowego nie została ustalona. Przyczyny chorób działają na człowieka w określonych warunkach środowiska wewnętrznego i zewnętrznego, w zależności od tych warunków u jednych rozwija się choroba, u innych nie. Znajomość przyczyn choroby znacznie ułatwia diagnozę i pozwala na leczenie etiologiczne, tj. mające na celu wyeliminowanie tych przyczyn.
PATOGENEZA
NOMENKLATURA I KLASYFIKACJA CHORÓB
Najważniejszymi częściami nozologii są nomenklatura medyczna (lista uzgodnionych nazw chorób i przyczyn zgonu) oraz klasyfikacja medyczna (grupowanie jednostek nozologicznych i przyczyn zgonu w celu osiągnięcia określonych celów). Zarówno klasyfikacja, jak i nazewnictwo są stale uzupełniane i unowocześniane w miarę zmian wiedzy o chorobach objętych nomenklaturą lub pojawianiu się nowych chorób. Nomenklatura jest unowocześniana przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), która otrzymuje informacje o chorobach i przyczynach zgonów ze wszystkich krajów członkowskich ONZ. Komitet Ekspertów WHO analizuje te informacje i opracowuje Międzynarodową Klasyfikację Chorób (ICD) – system nagłówków odzwierciedlający zachorowalność i przyczyny zgonów w populacji. Okresowo komisja ekspertów WHO organizuje zgromadzenia i uwzględnia wszelkie zmiany w rozumieniu etiologii i patogenezy chorób w okresie 8-10 lat, rewidując dotychczasową klasyfikację i nomenklaturę chorób oraz opracowując nowe z uwzględnieniem nowej wiedzy i pomysły. Zestawienie nowej nomenklatury i klasyfikacji chorób nazywa się rewizją. Obecnie cały świat używa 10. rewizji ICD (1993). Po sporządzeniu tego dokumentu jest on tłumaczony na języki krajów będących członkami ONZ i wprowadzany jako obowiązkowy przewodnik po działaniach dla wszystkich instytucji medycznych i pracowników medycznych w każdym kraju. Diagnozy medyczne muszą być zgodne z ICD, nawet jeśli nazwa choroby lub jej forma nie odpowiada wyobrażeniom narodowym. Ujednolicenie jest konieczne, aby światowa opieka zdrowotna mogła mieć jasne wyobrażenie o sytuacji medycznej na świecie i w razie potrzeby udzielać pomocy specjalnej lub humanitarnej krajom, opracowywać i wdrażać środki zapobiegawcze na skalę regionalną lub kontynentalną oraz szkolić wykwalifikowanych personel medyczny dla różnych krajów. Międzynarodowa klasyfikacja i nazewnictwo chorób odzwierciedla poziom wiedzy medycznej społeczeństwa i wyznacza kierunek badań nad wieloma chorobami.
ICD-10 składa się z trzech tomów.
Tom 1 to specjalna lista do opracowania statystycznego.
Tom 2 to zbiór instrukcji dotyczących korzystania z ICD-10.
Tom 3 to alfabetyczny spis chorób i urazów ze względu na ich charakter, zawierający następujące sekcje:
∨ indeks chorób, zespołów, stanów patologicznych i urazów, które spowodowały apel o opiekę medyczną;
∨ indeks zewnętrznych przyczyn obrażeń, opis okoliczności zdarzenia (pożar, wybuch, upadek itp.);
∨ wykaz środków medycznych i biologicznych, chemikaliów, które spowodowały zatrucie lub inne niepożądane reakcje.
Indeks alfabetyczny zawiera główne terminy lub słowa kluczowe oznaczające nazwę choroby, urazu, zespołu, patologii jatrogennej, podlegające specjalnemu ujednoliconemu kodowaniu. W tym celu dostępne są alfanumeryczne numery kodowe zawierające 25 liter alfabetu łacińskiego oraz czterocyfrowe kody, w których ostatnia cyfra jest umieszczona po kropce. Każda litera odpowiada maksymalnie 100 trzycyfrowym liczbom. Różne stowarzyszenia medyczne stworzyły dodatkowe międzynarodowe klasyfikacje dla poszczególnych dyscyplin medycznych (onkologia, dermatologia, stomatologia, psychiatria itp.) zawarte w ICD. Jako dodatkowe klasyfikacje są kodowane dodatkowymi cyframi (piątą i szóstą).
DIAGNOZA
Diagnoza (z greki. diagnoza- uznanie) - wniosek lekarski o stanie zdrowia podmiotu, o istniejącej chorobie (urazie) lub o przyczynie zgonu, wyrażony w terminach przewidzianych przez przyjęte klasyfikacje i nazewnictwo chorób. Diagnoza może być wstępna lub ostateczna, histologiczna lub anatomiczna, retrospektywna lub sądowa itp. W medycynie klinicznej istnieją diagnozy kliniczne i patoanatomiczne. Postawienie diagnozy, tj. Rozpoznanie choroby to jedno z głównych zadań lekarza. W zależności od diagnozy klinicznej przepisywane jest leczenie, które może być odpowiednie i skuteczne tylko wtedy, gdy diagnoza jest prawidłowa. Ale może być nieskuteczne, a nawet spowodować śmiertelne konsekwencje dla pacjenta, jeśli zostanie postawiona błędna diagnoza. Postawienie diagnozy pozwala prześledzić myślenie lekarza w rozpoznawaniu i leczeniu choroby, znaleźć błąd diagnostyczny i spróbować zrozumieć jego przyczynę. Dobry lekarz to przede wszystkim dobry diagnosta.
Nie mniej ważna jest diagnoza patologiczna. Formułuje ją patolog po sekcji zwłok zmarłego pacjenta na podstawie wykrytych zmian morfologicznych oraz danych z wywiadu. Porównując diagnozy kliniczne i patoanatomiczne, patolog ustala ich zbieżność lub rozbieżność, co odzwierciedla poziom pracy diagnostycznej i leczniczej placówki medycznej i jej poszczególnych lekarzy. Błędy stwierdzone w diagnostyce i leczeniu są omawiane na konferencjach klinicznych i anatomicznych szpitala. Na podstawie diagnozy patoanatomicznej ustala się przyczynę zgonu pacjenta, co pozwala statystyce medycznej badać kwestie śmiertelności populacji i jej przyczyn. A to z kolei przyczynia się do realizacji środków państwowych mających na celu poprawę opieki zdrowotnej w kraju i opracowanie środków ochrony socjalnej ludności.
Aby porównać diagnozy kliniczne i patoanatomiczne, muszą one zostać sporządzone według tych samych zasad. ICD wymaga również jednolitości charakteru i struktury diagnozy, ponieważ diagnoza jest podstawowym dokumentem dla całej późniejszej dokumentacji medycznej. Podstawową zasadą diagnozy jest obecność w niej trzech głównych nagłówków: choroba podstawowa, powikłania choroby podstawowej, choroba współistniejąca.
choroba podstawowa zwykle reprezentuje jednostkę nozologiczną, a towarzyszące jest podłoże patologiczne, które przyczynia się do rozwoju choroby podstawowej. W diagnozie klinicznej choroba podstawowa to stan, który wymagał leczenia lub badania pacjenta w momencie szukania pomocy medycznej. W diagnostyce patoanatomicznej chorobą podstawową jest choroba, która sama lub poprzez swoje powikłania spowodowała śmierć pacjenta. Zgodnie z chorobą podstawową, przyczyna zgonu jest kodowana w systemie ICD.
Powikłanie- choroba patogenetycznie związana z chorobą podstawową, pogarszająca jej przebieg i rokowanie. W tej definicji kluczowe pojęcie jest „powiązane patogenetycznie”, związek ten nie zawsze jest łatwy do uchwycenia, a bez niego choroba nie może być powikłaniem. Powikłania resuscytacyjne stanowią niezależną linię diagnozy. Opisują zmiany, które powstały w związku z resuscytacją, a nie chorobę podstawową, a zatem nie są z nią związane patogenetycznie.
Zasady formułowania diagnozy ilustrują poniższe przykłady.
Pacjent I. lat 80 zachorował na krupowe zapalenie płuc, które spowodowało jego śmierć. Główną chorobą jest krupowe zapalenie płuc, od którego zaczyna się diagnoza patoanatomiczna. Choroba ta pojawiła się u osoby starszej o obniżonej reaktywności, która jeszcze przed rozwojem zapalenia płuc cierpiała na miażdżycę z dominującym uszkodzeniem naczyń serca. Miażdżyca tętnic wieńcowych spowodowała przewlekłą postępującą hipoksję, która doprowadziła do naruszenia metabolizmu mięśnia sercowego, rozwoju rozlanej miażdżycy małoogniskowej i zmniejszonej funkcjonalności mięśnia sercowego. To z kolei spowodowało procesy kompensacyjne w sercu, w tym nadczynność innych włókien mięśniowych. Nadczynność mięśnia sercowego w połączeniu z niedotlenieniem doprowadziła do rozwoju zwyrodnienia białek i tłuszczu w kardiomiocytach, co umożliwiło pracę serca w warunkach względnego zdrowia pacjenta. Procesy inwolucyjne u osoby starszej doprowadziły do rozwoju rozedmy płuc, obniżenia poziomu wymiany gazowej i, w wyniku połączenia tych czynników, rozlanej pneumosklerozy. Dopóki osoba była względnie zdrowa, zmiany w sercu i płucach pozwalały jej funkcjonować na poziomie podtrzymującym życie. Jednak wystąpienie stanów ekstremalnych (zapalenie płuc) przyczyniło się do zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc, nasilenia hipoksji i ogólnego zatrucia organizmu, co pogłębiło zwyrodnienie stłuszczeniowe mięśnia sercowego. Jednocześnie gwałtownie wzrosły obciążenia funkcjonalne serca i płuc, jednak zdolności adaptacyjne i kompensacyjne organizmu są w dużej mierze wyczerpane, metabolizm i reaktywność są zmniejszone. W tych warunkach serce nie wytrzymało obciążenia i zatrzymało się.
Podczas formułowania diagnozy patoanatomicznej główną chorobą jest krupowe zapalenie płuc, ponieważ spowodowało śmierć pacjenta. W takim przypadku konieczne jest wskazanie lokalizacji, rozpowszechnienia procesu zapalnego i stadium choroby. Początek diagnozy: główną chorobą jest lewostronne dolnopłatowe zapalenie płuc w stadium szarej hepatyzacji. W nagłówku „choroby współistniejące” należy wskazać miażdżycę z uszkodzeniem naczyń serca (miażdżycową wapnicę ze zwężeniem światła lewej tętnicy wieńcowej o 60%), rozlaną małoogniskową miażdżycę, tłuszczową degenerację mięśnia sercowego, starczą rozedmę płuc , rozlana pneumoskleroza. W ten sposób pojęcie „krzywego zapalenia płuc” otrzymało głębszą treść w opisie chorób współistniejących. Taka diagnoza pozwala zrozumieć przyczynę śmierci tego pacjenta.
Jeśli u tego samego pacjenta cierpiącego na zapalenie płuc w dolnej części płata pojawi się ropień w obszarze zapalenia włóknikowego, znacznie pogorszy to stan pacjenta. W wyniku ciężkiego zatrucia możliwy jest gwałtowny spadek reaktywności pacjenta i pojawienie się ropni w innych płatach płuc. Bakterie gnilne mogą dostać się do chorego płuca przez oskrzela, powodując zgorzel płuc i śmierć pacjenta. W tym przypadku, w diagnozie po głównej chorobie - lewostronnym dolnym płatowym zapaleniu płuc, powinien znajdować się nagłówek "powikłania", wskaże on mnogie ropnie i zgorzel lewego płuca. Choroby towarzyszące - to samo. Ropień płuca jest patogenetycznie związany z chorobą podstawową, jest to jej powikłanie.
Nie zawsze jest możliwe opisanie całej patologii stwierdzonej podczas autopsji jako jednej choroby podstawowej. Często za chorobę podstawową uważa się kilka chorób. Aby opisać taką sytuację w diagnozie, znajduje się nagłówek „złożona choroba podstawowa”, która pozwala wymienić jako główne kilka chorób, które doprowadziły do śmierci pacjenta. W stosunku do siebie choroby te określa się jako współzawodniczące lub łączone.
Konkurujące choroby- dwie lub więcej chorób, z których każda sama lub poprzez swoje powikłania może doprowadzić pacjenta do śmierci. Sytuację tę można wyjaśnić za pomocą często występującej sytuacji.
Starszy pacjent był hospitalizowany z powodu raka żołądka w IV stopniu zaawansowania z licznymi przerzutami i próchnicą guza. Nie ma wątpliwości, że pacjent umiera i nie można mu już pomóc. Guz powoduje restrukturyzację wielu procesów w organizmie, w tym wzrost krzepliwości krwi. Jednocześnie pacjent ma wyraźną miażdżycę tętnic wieńcowych, na tym tle rozwija się zakrzepica zstępującej gałęzi lewej tętnicy wieńcowej, rozległy zawał mięśnia sercowego lewej komory i ostra niewydolność serca. Pacjent zmarł 12 godzin po zawale. Co jest uważane za główną chorobę, która spowodowała śmierć pacjenta? Miał umrzeć na raka, ale w tym stanie nadal żył i być może żyłby jeszcze kilka dni. Pacjent może oczywiście umrzeć z powodu zawału mięśnia sercowego, ale zawał mięśnia sercowego nie zawsze prowadzi do zgonu. Tak więc każda z dwóch chorób może odegrać fatalną rolę. Istnieje konkurencja między dwiema śmiertelnymi chorobami. W tym przypadku choroba podstawowa jest połączona i składa się z dwóch konkurujących ze sobą chorób. Diagnozę należy napisać w następujący sposób.
◊ Główna choroba skojarzona: rak antrum żołądka z próchnicą i licznymi przerzutami do węzłów chłonnych okołożołądkowych, wątroby, sieci większej, trzonów V i VII kręgu piersiowego. Wyniszczenie nowotworowe.
◊ Choroba współzawodnicząca: zawał przednio-bocznej ściany lewej komory, miażdżyca tętnic i zakrzepica gałęzi zstępującej lewej tętnicy wieńcowej.
◊ Następnie należy opisać powikłania i choroby współistniejące.
Często u pacjenta rozwija się jednocześnie kilka poważnych chorób.
Na przykład u 82-letniego pacjenta cierpiącego na rozległą miażdżycę z dominującą zmianą naczyń kończyn dolnych, tętnic wieńcowych serca i tętnic mózgu rozwija się zgorzel miażdżycowy prawej stopy. Był dla niej hospitalizowany. W klinice, na tle narastającego zatrucia z hemolizą erytrocytów, żółtaczką nadwątrobową, upośledzoną funkcją krwiotwórczą wątroby, u pacjenta rozwija się zawał mięśnia sercowego. Dwa dni później, na tle narastającej niewydolności sercowo-naczyniowej, w pniu mózgu dochodzi do udaru niedokrwiennego i pacjent umiera. Jaka była główna choroba, która doprowadziła do śmierci? Według ICD-10 miażdżyca nie jest formą nozologiczną, stanowi jedynie tło dla rozwoju zawału mięśnia sercowego czy chorób naczyń mózgowych. Każda z trzech chorób mogła spowodować śmierć pacjenta. Główna choroba jest połączona i obejmuje trzy konkurujące formy nozologiczne: zgorzel prawej stopy, zawał mięśnia sercowego lewej komory i udar niedokrwienny pnia mózgu. Tłem wszystkich współzawodniczących chorób jest miażdżyca w stadium miażdżycy z dominującą zmianą naczyń kończyn dolnych, tętnic wieńcowych i tętnic mózgu. Jako powikłanie należy wziąć pod uwagę zatrucie i jego objawy morfologiczne, a także obrzęk i obrzęk mózgu z zaklinowaniem jego części macierzystej w otworze wielkim. Następnie opisują choroby współistniejące: rozedmę starczą, kamienie woreczka żółciowego.
Połączone choroby- choroby o różnej etiologii i patogenezie, z których każda z osobna nie jest przyczyną zgonu, ale zbiegając się w czasie rozwoju i wzajemnie obciążając, prowadzą do śmierci pacjenta.
Przykładem chorób skojarzonych jest sytuacja, w której starsza kobieta upadła i złamała szyję kości udowej. Z tej okazji trafiła do szpitala, gdzie przeszła osteosyntezę. Następnie pacjentka spędziła na oddziale trzy tygodnie w wymuszonej pozycji na plecach. Rozwinęło się obustronne ogniskowe zlewne zapalenie płuc dolnego płata i pacjent zmarł. Nie ma jednak patogenetycznego związku między złamaniem szyjki kości udowej a zapaleniem płuc, ponieważ zapalenie płuc nie mogłoby wystąpić lub nie doprowadziłoby do śmierci, gdyby pacjent otrzymał ćwiczenia oddechowe, masaż, odpowiednią terapię lekową itp. Zastoinowego zapalenia płuc nie można uznać za powikłanie złamania szyjki kości udowej. Samo złamanie szyjki kości udowej nie mogło być przyczyną śmierci. Nie można też uznać, że te dwie choroby nie są ze sobą powiązane, choćby dlatego, że powstały w tym samym czasie, a organizm jednocześnie reagował na uraz i zapalenie płuc. Złamanie szyjki kości udowej jako główna choroba nie budzi wątpliwości, ponieważ pacjentka szukała pomocy medycznej i była leczona na tę chorobę. Czym jest zapalenie płuc, które pojawiło się później niż złamanie, ale miało istotne znaczenie w śmierci pacjenta? Zapalenie płuc nie może być główną chorobą, główną chorobą jest złamanie szyjki kości udowej. Zapalenie płuc również nie mogło być chorobą współzawodniczącą, ponieważ złamanie szyjki kości udowej prawdopodobnie nie spowodowałoby śmierci. W takich sytuacjach istnieje koncepcja połączonej choroby podstawowej. W przykładzie diagnoza powinna być napisana w następujący sposób.
◊ Główna choroba kombinowana: złamanie szyjki lewej kości udowej, stan po osteosyntezie.
◊ Choroba skojarzona: obustronne ogniskowe zlewne zapalenie płuc dolnego płata.
◊ Następnie podano rubrykę „powikłania”, na przykład ropienie rany pooperacyjnej w okolicy lewego stawu biodrowego lub zespół astmatyczny u pacjenta z obustronnym zapaleniem płuc.
◊ Po powikłaniach wskazane są współistniejące choroby, na przykład miażdżyca z pierwotnym uszkodzeniem naczyń serca, przewlekła choroba wieńcowa itp.
choroba podstawowa- choroba, która odegrała znaczącą rolę w występowaniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej, rozwoju śmiertelnych powikłań. Może być uwzględniona w rubryce „choroba podstawowa”. Pojęcie choroby podstawowej zostało wprowadzone decyzją WHO w 1965 r. i początkowo było używane przy diagnozowaniu zawału serca. Teraz ta rubryka jest używana w wielu chorobach.
Wprowadzenie pojęcia „choroba tła” ma swoją historię. Do połowy ubiegłego wieku zawał mięśnia sercowego jako powikłanie miażdżycy lub nadciśnienia nie był rejestrowany w statystykach WHO, które uwzględniają tylko chorobę podstawową. Tymczasem zawał mięśnia sercowego stał się główną przyczyną zgonów na świecie. Aby opracować środki zapobiegania i leczenia, konieczne było posiadanie statystyk dotyczących zachorowalności i śmiertelności z powodu zawału mięśnia sercowego. Dlatego w 1965 r. Zgromadzenie WHO przyjęło specjalną rezolucję: w celu opracowania środków zapobiegających ostrej chorobie wieńcowej należy uznać zawał mięśnia sercowego za główną chorobę i zacząć pisać z niej diagnozę. Jednak zdając sobie sprawę, że zawał mięśnia sercowego jest patogenetycznie powikłaniem miażdżycy i nadciśnienia, koncepcja tła choroby i jako takie zaczęto rozważać miażdżycę i nadciśnienie. Ta zasada pisania diagnozy stopniowo zaczęła być stosowana przy pisaniu diagnozy zaburzeń naczyniowo-mózgowych, ponieważ są one również powikłaniami miażdżycy lub nadciśnienia i są związane ze zwężeniem tętnic mózgowych z blaszkami miażdżycowymi. Jednak miażdżyca tętnic występuje nie tylko w tych chorobach. Cukrzyca, występująca z ciężką miażdżycą, została również wymieniona w diagnozie jako choroba podstawowa. Obecnie za tło uważa się często wszelkie choroby, które poprzedzają rozwój choroby podstawowej i nasilają jej przebieg.
polipatia- grupa głównych chorób, składająca się z chorób pokrewnych etiologicznie i patogenetycznie („rodzina chorób”) lub losowa kombinacja chorób („zespół chorób”). Polipatie mogą składać się z dwóch lub więcej współzawodniczących, połączonych i podstawowych chorób. W takich przypadkach za chorobę podstawową uważa się bezpośrednią przyczynę zgonu.
Tak więc w diagnostyce klinicznej i patoanatomicznej nagłówek „choroba główna” może składać się z jednej postaci nozologicznej, połączenia chorób współzawodniczących lub połączonych, połączenia chorób głównych i podstawowych. Ponadto odpowiednikiem choroby podstawowej, według ICD, mogą być powikłania leczenia lub błędy w manipulacjach medycznych (jatrogenia).
Przyczyną śmierci. Uzupełnia diagnozę patoanatomiczną „Wniosek o przyczynie zgonu”. Może być początkowy i natychmiastowy.
Początkową przyczyną śmierci jest choroba lub uszkodzenie, które spowodowało ciąg procesów chorobowych, które bezpośrednio doprowadziły do śmierci. W diagnozie pierwotną przyczyną śmierci jest choroba podstawowa, która jest na pierwszym miejscu.
Bezpośrednia przyczyna śmierci występuje w wyniku powikłań choroby podstawowej.
Wynik choroby może być korzystne (wyzdrowienie) i niekorzystne (śmierć). Pozytywny wynik może być kompletny lub niekompletny.
Całkowicie korzystny wynik - całkowite wyleczenie, naprawa uszkodzonych tkanek, przywrócenie homeostazy, możliwość powrotu do normalnego życia i pracy.
Niecałkowicie korzystny wynik to wystąpienie nieodwracalnych zmian w narządach, niepełnosprawność, rozwój procesów kompensacyjnych i adaptacyjnych w ciele.
Na przykład chory przeszedł lobektomię z powodu gruźlicy jamistej wierzchołka prawego płuca. Było lekarstwo na gruźlicę jamistą, tj. wynik choroby jest ogólnie korzystny. Natomiast w płacie środkowym prawego płuca pojawiła się szorstka blizna pooperacyjna, w płatach środkowym i dolnym pojawiła się rozedma wyrównawcza, a w miejscu poprzedniego płata górnego wystąpiła proliferacja tkanki łącznej. Doprowadziło to do deformacji klatki piersiowej, skrzywienia kręgosłupa i przemieszczenia serca. Takie zmiany niewątpliwie wpływają na rokowanie porodowe i styl życia pacjentki.
RÓŻNICA DIAGNOZ
Rozpoznanie patoanatomiczne należy porównać z rozpoznaniem klinicznym. Wyniki sekcji zwłok i diagnoza są zazwyczaj analizowane wspólnie z lekarzem prowadzącym. Jest to konieczne do ostatecznego wyjaśnienia etiologii, patogenezy i morfogenezy choroby u tego pacjenta. Porównanie diagnoz jest ważnym wskaźnikiem jakości pracy placówki medycznej. Duża liczba koincydencji diagnoz klinicznych i patoanatomicznych wskazuje na dobrą pracę szpitala, wysoki profesjonalizm personelu. Jednak zawsze istnieje taki lub inny procent rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym. Diagnozę może utrudnić ciężki stan pacjenta lub nieodpowiednia ocena jego uczuć. Mogą wystąpić błędy w badaniach laboratoryjnych, nieprawidłowa interpretacja danych rentgenowskich, niewystarczające doświadczenie lekarza itp. Rozbieżność między rozpoznaniami klinicznymi i patoanatomicznymi jest nieunikniona, mówimy o liczbie takich rozbieżności.
Przyczyny rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patoanatomicznym mogą być obiektywne oraz subiektywny.
cel przyczyny błędów diagnostycznych: krótki pobyt pacjenta w szpitalu, jego ciężki stan, w tym utrata przytomności, uniemożliwiająca wykonanie niezbędnych badań, trudność w zdiagnozowaniu np. rzadkiej choroby.
subiektywny przyczyny: niedostateczne zbadanie pacjenta, jeśli to możliwe, nieprawidłowa interpretacja danych laboratoryjnych i radiograficznych z powodu niedostatecznej wiedzy fachowej, błędny wniosek konsultanta, nieprawidłowa konstrukcja diagnozy klinicznej.
Konsekwencje błędu diagnostycznego i odpowiedzialność lekarza za to mogą być różne. W zależności od charakteru, przyczyn i skutków błędów rozbieżności w diagnozach dzielą się na trzy kategorie. Dodatkowo uwzględnia się rozbieżność w chorobie podstawowej, powikłanie choroby podstawowej i lokalizację procesu patologicznego. W przypadku rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym a patoanatomicznym konieczne jest wskazanie przyczyny rozbieżności.
65-letni pacjent w stanie nieprzytomności został w trybie pilnym przewieziony do kliniki. Krewni zgłaszali, że cierpiał na nadciśnienie. Dostępne badanie kliniczne, w tym nakłucie kanału kręgowego oraz konsultacja z neurologiem, pozwoliły na podejrzenie krwotoku mózgowego. Podjęto niezbędne działania zgodnie z diagnozą, ale były one nieskuteczne i 18 godzin po przyjęciu na oddział intensywnej terapii pacjent zmarł. Sekcja ujawniła raka płuca z przerzutami do mózgu i krwotokiem w okolicy przerzutów. Istnieje rozbieżność w diagnozach. Ale nie można winić za to lekarzy, ponieważ. zrobili wszystko, co w ich mocy, aby ustalić podstawową chorobę. Jednak ze względu na ciężki stan pacjenta lekarze mogli jedynie określić lokalizację procesu patologicznego, który spowodował objawy kliniczne, i próbowali ratować pacjenta. Jest to rozbieżność między diagnozami według formy nozologicznej kategorii 1. Przyczyny rozbieżności są obiektywne: ciężkość stanu pacjenta i krótkotrwałość jego pobytu w szpitalu.
◊ Np. w klinice u pacjenta zdiagnozowano raka głowy trzustki, a na odcinku stwierdzono raka brodawki większej dwunastnicy. Istnieje rozbieżność diagnoz w zależności od lokalizacji procesu patologicznego. Przyczyna rozbieżności rozpoznań jest obiektywna, ponieważ objawy w obu lokalizacjach guza w terminalnym stadium choroby są identyczne, a błąd diagnostyczny nie miał wpływu na przebieg choroby.
◊ Możliwa jest inna sytuacja. 82-letni pacjent zostaje przyjęty na oddział z diagnozą „podejrzenie raka żołądka”. Przy przyjęciu przeszła badanie laboratoryjne, wykonano EKG, stwierdzając obecność przewlekłej choroby wieńcowej. W fluoroskopii żołądka nie było wystarczających dowodów na obecność guza. Planowali powtórzyć badanie za kilka dni, ale tego nie zrobili. Jednak rak żołądka z jakichś powodów nie budził wątpliwości i pacjentka nie była dalej badana. W 60 dniu pobytu na oddziale pacjentka zmarła, postawiono jej diagnozę kliniczną: „Rak trzonu żołądka, przerzuty do wątroby”. Na przekroju rzeczywiście stwierdzono niewielki nowotwór, ale dna żołądka bez przerzutów, a ponadto rozległy zawał lewej komory co najmniej trzy dni temu. W związku z tym istnieją współzawodniczące choroby - rak żołądka i ostry zawał mięśnia sercowego. Nierozpoznanie jednej z konkurencyjnych chorób jest rozbieżnością w diagnozach, ponieważ każda z chorób może spowodować śmierć. Ze względu na wiek i stan chorej radykalne leczenie operacyjne raka żołądka (gastrektomia, zespolenie przełykowo-jelitowe) było prawie niemożliwe. Jednak zawał mięśnia sercowego powinien był być leczony, a leczenie mogłoby być skuteczne, chociaż nie można tego powiedzieć. Analiza wywiadu wykazała, że obchody lekarza prowadzącego i ordynatora oddziału miały charakter formalny, nikt nie zwracał uwagi na to, że badania laboratoryjne i EKG nie były powtarzane przez 40 dni. Nikt nie zauważył, że pacjentka miała objawy zawału mięśnia sercowego, dlatego nie przeprowadzono niezbędnych badań, co doprowadziło do błędu diagnostycznego. Jest to druga kategoria rozbieżności między diagnozami klinicznymi i patoanatomicznymi dla choroby konkurencyjnej, ale przyczyna rozbieżności w diagnozach jest subiektywna - niewystarczające badanie pacjenta, chociaż były ku temu wszystkie warunki. Błąd jest konsekwencją niedbałego wykonywania obowiązków przez lekarzy oddziału.
Rozbieżności kategorii 3 w diagnozach - błąd diagnostyczny doprowadził do błędnej taktyki medycznej, co miało fatalne konsekwencje dla pacjenta. Ta kategoria rozbieżności diagnoz często graniczy z przestępstwem medycznym, za które lekarz może zostać pociągnięty do odpowiedzialności karnej.
Na przykład pacjent z rozpoznaniem „śródmiąższowego zapalenia płuc” jest leczony na oddziale, ale objawy choroby nie są do końca typowe, a leczenie jest nieskuteczne. Zapraszamy konsultanta lekarza fizjologa. Podejrzewał gruźlicę płuc i zlecił wykonanie serii badań diagnostycznych, w tym skórnych prób tuberkulinowych, powtórnych badań plwociny i tomografii komputerowej prawego płuca. Jednak lekarz prowadzący spełnił tylko jedno zalecenie: wysłał plwocinę do analizy, otrzymał wynik negatywny i nie badał ponownie plwociny. Lekarz nie spełnił pozostałych zaleceń, ale nadal prowadził nieskuteczne leczenie. Trzy tygodnie po konsultacji z ftyzjatrą pacjent zmarł. W diagnozie klinicznej główną chorobę nazwano śródmiąższowym zapaleniem płuc dolnego i środkowego płata prawego płuca. W sekcji stwierdzono gruźlicze serowaciejące zapalenie płuc prawego płuca, które spowodowało ciężkie zatrucie i śmierć pacjenta. W tym przypadku błędna diagnoza i bez obiektywnych przyczyn doprowadziła do nieprawidłowego, nieskutecznego leczenia i śmierci pacjenta. Stosując się do zaleceń konsultanta lekarza fittyjtry, można było postawić prawidłową diagnozę, przenieść pacjenta do poradni fitsiatrycznej, gdzie przeprowadzano by specjalne leczenie. Jest to więc rozbieżność między rozpoznaniami trzeciej kategorii, gdy nieprawidłowa diagnoza kliniczna doprowadziła do nieprawidłowego leczenia i zgonu choroby. Przyczyna błędu diagnostycznego jest subiektywna, stała się możliwa w wyniku niedostatecznego zbadania pacjenta i nieprzestrzegania zaleceń konsultanta.
Błędy diagnostyczne wymagają kompleksowej analizy, aby nie powtórzyć ich ponownie. Do takiej analizy potrzebne są konferencje kliniczno-anatomiczne, które powinny odbywać się w każdym szpitalu raz na kwartał w obecności ordynatora i ordynatora oddziału patoanatomicznego. W konferencjach biorą udział wszyscy lekarze szpitala. Omówiono przypadki rozbieżności pomiędzy rozpoznaniami klinicznymi i patoanatomicznymi, donoszą klinicyści i patolodzy. Ponadto koniecznie wyznaczony jest przeciwnik - jeden z najbardziej doświadczonych lekarzy szpitala, który nie miał nic wspólnego z rozpatrywaną sprawą. Ogólna dyskusja pomaga w ujawnieniu przyczyn błędu diagnostycznego, a w razie potrzeby administracja szpitala podejmuje odpowiednie działania. Oprócz błędów diagnostycznych i terapeutycznych na konferencjach klinicznych i anatomicznych omawiane są rzadkie przypadki, zwłaszcza jeśli zostały prawidłowo zdiagnozowane. Konferencje kliniczno-anatomiczne są niezbędną szkołą zawodową dla wszystkich lekarzy szpitalnych.
IATROGENIA
Jatrogenia - choroby lub powikłania chorób związanych z działaniami personelu medycznego. W diagnozie są one ujęte w nagłówku „choroba podstawowa”. Jatrogenny (z greckiego. jatros- lekarz i geny- pojawiające się, uszkodzone) - wszelkie niepożądane skutki interwencji lub zabiegów profilaktycznych, diagnostycznych, terapeutycznych, które doprowadziły do upośledzenia funkcji organizmu, kalectwa lub śmierci pacjenta. Jatrogenię związaną z działaniami lekarzy można przypisać błędom medycznym i wykroczeniom medycznym lub przestępstwom.
Błąd lekarski jest to błąd sumienia lekarza w wykonywaniu obowiązków zawodowych, którego ten lekarz nie może przewidzieć i mu zapobiec.Błąd lekarski nie jest związany z niedbałym podejściem lekarza do jego obowiązków, niewiedzą lub złośliwym działaniem. Błąd medyczny - w większości przypadków konsekwencja niewystarczającego doświadczenia zawodowego, braku niezbędnych zdolności laboratoryjnych lub instrumentalnych do prawidłowej diagnozy i leczenia.
Wykroczenie medyczne ma miejsce, gdy mając wszelkie możliwości przewidzenia i zapobieżenia skutkom choroby lub urazu oraz udzielenia pomocy pacjentowi, lekarz, z powodu zaniedbania obowiązków zawodowych lub z pobudek egoistycznych, prowadzi leczenie, które doprowadziło do ciężkie, czasami śmiertelne skutki choroby. Fakt przestępstwa lub wykroczenia medycznego może ustalić wyłącznie sąd.
Jatrogenia może być wynikiem błędów taktycznych lub technicznych lekarza.
Błędy taktyczne: błędny dobór metod badawczych z powodu niedoszacowania stopnia ryzyka manipulacji (wiek pacjenta, wywiad chorobowy, indywidualna reakcja na manipulację), błędny dobór wskazań do zabiegu lub podania leków, szczepienia profilaktyczne itp.
PATOMORFOZA
Patomorfoza (z greki. patos- choroba i morfoza- formacja) - utrzymująca się zmiana w klinicznych i morfologicznych przejawach choroby pod wpływem czynników środowiskowych. Znajomość i zrozumienie patomorfozy jest ważne, ponieważ zmiana obrazu choroby prowadzi do zmiany w jej diagnostyce, leczeniu i profilaktyce. Wymaga to opracowania nowych metod diagnostycznych i leków, które z kolei wpływają na patogeny. Skutkiem może być zmiana epidemiologii choroby, aw konsekwencji zmiana działań epidemiologicznych i profilaktycznych prowadzonych w skali całego systemu ochrony zdrowia.
Patomorfoza może być prawdziwa i fałszywa.
Prawdziwa patomorfoza Dzielą się na ogólne (naturalne), polegające na zmianie ogólnej panoramy chorób oraz prywatne, odzwierciedlające zmiany w określonej chorobie.
Ogólna patomorfoza wiąże się z ewolucją świata zewnętrznego, w tym zmianami w patogenach, ich interakcjami z ludźmi i zwierzętami, pojawieniem się nowych patogenów, nowych czynników wpływających na ludzi (promieniowanie, akumulacja różnych substancji chemicznych w atmosferze itp.). Zmienia to ogólną panoramę chorób. Tak więc w XIX wieku. obraz epidemiologiczny na świecie charakteryzowały infekcje bakteryjne, w XX wieku choroby układu krążenia i onkologiczne, w XXI wieku. zapowiada się wiek infekcji wirusowych. Jednak naturalny ogólny patomorfizm występuje na przestrzeni wieków i dlatego jest prawie niezauważalny.
Prywatna patomorfoza może być naturalna (spontaniczna) i indukowana (terapeutyczna).
◊ Spontaniczna częściowa patomorfoza jest konsekwencją zmiany zewnętrznych przyczyn rozwoju choroby, które nie zawsze są znane. Na przykład nie wiadomo, kiedy i dlaczego występuje cholera, dlaczego cholerę azjatycką, która od setek lat pustoszy świat, zastąpiła cholera wywołana przez El Tor vibrio, która przebiega mniej katastrofalnie. Prywatna patomorfoza spontaniczna może być wynikiem zmiany konstytucji osoby, tj. wewnętrzne przyczyny choroby. Odzwierciedla te same wzorce, co ogólna patomorfoza, ale w odniesieniu do konkretnej choroby.
◊ Znacznie większe znaczenie w życiu codziennym ma patomorfoza indukowana (terapeutyczna). Jest to sztucznie wywołana zmiana w określonej chorobie za pomocą różnych środków lub określonej terapii lekowej. Tak więc długotrwałe szczepienie przeciwgruźlicze dzieci bezpośrednio po urodzeniu doprowadziło do przesunięcia zachorowalności na gruźlicę z wieku 4-5 lat na wiek 13-14 lat, czyli do okresu, w którym kształtowanie się układu odpornościowego jest prawie zakończone, a gruźlica straciła swoje śmiertelne znaczenie. Ponadto zniknęła najostrzejsza gruźlica posocznicy i gruźliczego zapalenia opon mózgowych. Szeroki arsenał określonych leków radykalnie zmniejszył śmiertelność z powodu ostrych postaci choroby, średnia długość życia pacjentów znacznie wzrosła, ale zaczęły dominować przewlekłe postacie gruźlicy. Udało się zmniejszyć liczbę masywnych krwotoków płucnych, ale marskość wątroby występuje częściej wraz z rozwojem płucnej niewydolności serca i amyloidozy. Pod wpływem środków zapobiegawczych nastąpiła zmiana epidemiologii i objawów wielu infekcji dziecięcych itp. Tym samym sztuczna patomorfoza jest odzwierciedleniem sukcesu medycyny prewencyjnej i klinicznej.
◊ Jednak doświadczenia naszego kraju, który doznał spadku społeczno-ekonomicznego poziomu życia ludności, załamania się przemysłu farmaceutycznego, gwałtownego spadku możliwości opieki zdrowotnej, w tym sanitarno-epidemiologicznej, zaprzestania szczepienia profilaktyczne dla dzieci i inne trudności wykazały, że jeśli indukowana patomorfoza nie jest stale utrzymywana, to znika. Na przykład zniszczenie służby przeciwgruźliczej kraju doprowadziło do powrotu gruźlicy do jej epidemiologii i kliniki, charakterystycznej dla początku XX wieku. w rezultacie zbliżył się do wskaźników wskazujących na epidemię tej choroby.
Fałszywa patomorfoza- widoczna zmiana w chorobie. Na przykład wśród chorób małych dzieci znana jest różyczka i wrodzona głuchota. Jednak w miarę pogłębiania się wiedzy o zakażeniu stało się jasne, że głuchota nie jest samodzielną chorobą, ale powikłaniem różyczki, na jakie natrafił płód w okresie prenatalnym. Wraz z wczesną diagnozą i leczeniem różyczki zniknęła wrodzona głuchota. Zanik wrodzonej głuchoty jako samodzielnej choroby jest fałszywą patomorfozą.
Tak więc główne przepisy nozologii pozwalają nam zrozumieć wzorce rozwoju chorób, co jest kluczem do ich skutecznej diagnozy i leczenia. Nozologia wymusza stosowanie międzynarodowych zasad niezbędnych do interakcji międzynarodowej społeczności medycznej.
Porównanie diagnoz klinicznych i patoanatomicznych jest jedną z form kontroli jakości pracy diagnostycznej i medycznej, ważnym sposobem wpływania na organizację opieki medycznej, możliwość ciągłego rozwoju zawodowego lekarzy.
1. Porównanie przeprowadza się według trzech nagłówków, które powinny zawierać ostateczne rozpoznania kliniczne i ostateczne patoanatomiczne: a) choroba podstawowa; b) powikłania; c) choroby współistniejące. Porównanie opiera się na zasadzie nozologicznej.
Choroba podstawowa („pierwotna przyczyna zgonu” według ICD-10) to choroba lub uraz, który spowodował łańcuch procesów chorobowych, które bezpośrednio doprowadziły do zgonu.
Powikłania to procesy i zespoły patologiczne, które są patogenetycznie związane z chorobą podstawową, znacznie pogarszając przebieg choroby i przyczyniając się do śmierci.
Choroba współistniejąca jest jednostką nozologiczną, zespołem, etiologicznie i patogenetycznie niezwiązanym z chorobą podstawową, która nie wpływa na jej przebieg.
Rozpoznania kliniczne i patoanatomiczne powinny odzwierciedlać etiologię i patogenezę choroby, logicznie uzasadnioną sekwencję czasową zmian, cechy intranozologiczne (rodzaj przebiegu, stopień aktywności, stadium). Sformułowanie wykorzystuje nowoczesne terminy i schematy klasyfikacji, a kodowanie odbywa się zgodnie z nagłówkami ICD-10. Termin postawienia diagnozy klinicznej znajduje odzwierciedlenie na stronie tytułowej oraz w epikryzie historii medycznej. Diagnoza powinna być jak najbardziej kompletna, obejmować cały kompleks zmian patologicznych, w tym wywołanych wpływami medycznymi, nie powinna być formalna, ale „diagnoza konkretnego pacjenta”.
2. Główne rozpoznania kliniczne i patoanatomiczne mogą obejmować jedną lub więcej jednostek nozologicznych. W tym drugim przypadku diagnozę nazywa się połączoną, a po jej sformułowaniu rozróżnia się:
Choroby konkurujące - dwie lub więcej chorób, z których każda sama w sobie może prowadzić do śmierci;
Połączone choroby - same w sobie nie śmiertelne, ale w połączeniu, rozwijające się jednocześnie, pogarszające przebieg choroby i prowadzące do śmierci;
Choroby podstawowe są jednostkami nozologicznymi, które odegrały istotną rolę w wystąpieniu i niekorzystnym przebiegu choroby podstawowej oraz przyczyniły się do wystąpienia ciężkich, niekiedy śmiertelnych powikłań.
3. Zgodnie z wymaganiami ICD i innymi dokumentami regulacyjnymi, poszczególne zespoły i powikłania można przedstawić jako główną chorobę w diagnozie. Chodzi głównie o chorobę naczyniowo-mózgową (CVD) i chorobę wieńcową (CHD) ze względu na ich szczególną częstotliwość i znaczenie społeczne jako najważniejszą przyczynę niepełnosprawności i śmiertelności w populacji (przy czym nadciśnienie i miażdżyca nie powinny zniknąć z diagnoza). Powyższe dotyczy również przypadków jatrogennej kategorii III.
4. Porównanie rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych, co do zasady, niezależnie od długości pobytu w placówce służby zdrowia, powinno być dokonywane wspólnie przez patologa i lekarza prowadzącego, dla którego obecność tego ostatniego podczas sekcji zwłok jest obowiązkowa. Wynikiem porównania diagnoz powinno być stwierdzenie następujących faktów:
Główne diagnozy kliniczne i patoanatomiczne pokrywają się lub nie pokrywają. Jeśli istnieje rozbieżność, istnieje rozbieżność w diagnozach choroby podstawowej;
Diagnozy w rubrykach „choroby podstawowe”, „powikłania” i „choroby współistniejące” pokrywają się lub nie pokrywają. W diagnozach tych rubryk występują rozbieżności.
Następujące opcje są zawarte w sekcji rozbieżności według choroby podstawowej:
1) Rozbieżność diagnoz zgodnie z zasadą nozologiczną, zgodnie z etiologią procesu, zgodnie z lokalizacją zmiany (w tym przy braku wskazań na temat procesu w diagnozie klinicznej).
2) Nierozpoznanie jednej z chorób objętych diagnozą łączoną.
3) Zastąpienie postaci nozologicznej zespołem, powikłaniem (z wyjątkiem CVD i IHD).
4) Nieprawidłowe sformułowanie diagnozy klinicznej (niezgodność z zasadą etiopatogenetyczną, brak rubrykacji, ocena powikłania jako choroby podstawowej lub choroby podstawowej jako procesu współistniejącego).
5) Nieuznanie za życia III kategorii jatrogennej. Wyniki porównywania rozpoznań wprowadza patolog w epikryzysie klinicznym i patoanatomicznym, przedstawiane są lekarzowi prowadzącemu i omawiane zbiorowo na posiedzeniach konferencji kliniczno-anatomicznej, komisji lekarskiej i komisji badania następstw śmiertelnych (CLI).
5. Po ustaleniu faktu rozbieżności w diagnozach choroby podstawowej należy określić kategorię rozbieżności.
Kategoria I obejmuje przypadki, w których choroba nie została rozpoznana na poprzednich etapach, a w tej placówce medycznej nie było możliwe postawienie prawidłowej diagnozy ze względu na ciężkość stanu pacjenta, krótki czas pobytu pacjenta w tej placówce i inne obiektywne trudności.
Kategoria II obejmuje przypadki, w których choroba w tej placówce nie została rozpoznana z powodu uchybień w badaniu pacjenta; należy jednak pamiętać, że prawidłowa diagnoza niekoniecznie miałaby decydujący wpływ na wynik choroby. Jednak prawidłowa diagnoza mogła i powinna była zostać postawiona.
Jedynie II i III kategoria rozbieżności pomiędzy rozpoznaniem klinicznym i patoanatomicznym jest bezpośrednio związana z placówką służby zdrowia, w której pacjent zmarł. Kategoria I rozbieżności rozpoznań dotyczy tych szpitali, które zapewniły pacjentowi opiekę medyczną we wcześniejszych stadiach choroby oraz przed hospitalizacją w szpitalu, w którym pacjent zmarł. Omówienie tej grupy rozbieżności diagnoz powinno być albo przeniesione do tych instytucji, albo personel medyczny tych ostatnich powinien być obecny na konferencji w szpitalu, w którym pacjent zmarł.
Po porównaniu głównych rozpoznań dokonuje się porównania najważniejszych powikłań i chorób współistniejących. W przypadku niezdiagnozowania najważniejszych powikłań, przypadek należy interpretować właśnie jako rozbieżność diagnoz dla tego odcinka, a nie stwierdzenie nierozpoznanego powikłania ze zbiegiem okoliczności w rozpoznaniu choroby podstawowej.
6. Nie bez znaczenia w ocenie poziomu diagnozy jest czynnik czasu. Dlatego wskazane jest, wraz z porównaniem diagnoz, wyjaśnienie, czy główna diagnoza kliniczna była aktualna, czy nie, czy powikłania zostały zdiagnozowane w odpowiednim czasie, czy późno, czy późna diagnoza wpłynęła na wynik choroby. Za krótki pobyt pacjenta w szpitalu uważa się warunkowo okres krótszy niż 24 godziny (w przypadku pilnych pacjentów okres ten jest skrócony i zindywidualizowany).
7. Ustaleniu kategorii rozbieżności między diagnozami klinicznymi i patoanatomicznymi musi koniecznie towarzyszyć identyfikacja przyczyn rozbieżności, często wad w pracy lekarza prowadzącego.
Przyczyny rozbieżności w diagnozach podzielono na 2 duże grupy: obiektywną i subiektywną. Do obiektywnych przyczyn należą przypadki, w których nie można było postawić diagnozy (krótki czas pobytu pacjenta w szpitalu, ciężkość jego stanu, nietypowy przebieg choroby itp.). Przyczyny subiektywne to wady badania pacjenta, niewystarczające doświadczenie lekarza, nieprawidłowa ocena wyników badań laboratoryjnych i innych.
8. Ostateczny wyrok w sprawie kategorii rozbieżności między rozpoznaniem klinicznym i patoanatomicznym, jego przyczyny należy do KILI i komisji lekarskiej. Jednocześnie diagnoza jest omawiana nie tylko przez klinicystę, ale także przez patologa, ponieważ obiektywne i subiektywne błędy diagnostyczne można również popełnić podczas badania patomorfologicznego. W tym przypadku przyczyną błędów obiektywnych jest niemożność przeprowadzenia pełnej szczegółowej sekcji zwłok, niemożność przeprowadzenia badania mikroskopowego materiału przekrojowego i innych analiz - bakteriologicznych, biochemicznych itp. W wymaganym zakresie. Subiektywne przyczyny błędów to niedostateczna kwalifikacja prosektora, nieprawidłowa interpretacja cech morfologicznych, technicznie niepiśmienna lub niekompletna sekcja zwłok, brak niezbędnych badań dodatkowych (mikroskopowych, bakteriologicznych, wirusologicznych, biochemicznych) w warunkach, w których są one dostępne do wykonania. Obejmuje to również niedoszacowanie danych klinicznych, niechęć do konsultacji z bardziej doświadczonym specjalistą, chęć „dopasowania” diagnozy patoanatomicznej do klinicznej.
W sytuacjach spornych, gdy opinie klinicystów i patologów nie pokrywają się, a po przeanalizowaniu sprawy w komisji lekarskiej, punkt widzenia patologów zostaje oficjalnie przyjęty. W celu dalszej dyskusji materiały można przekazać głównym i wiodącym specjalistom odpowiedniego profilu.
Pojęcia „zbieg okoliczności” lub „rozbieżność” diagnoz klinicznych i patoanatomicznych mają zastosowanie tylko do porównania (porównania) nagłówków „Główna choroba” (początkowa przyczyna zgonu).
Porównanie diagnoz dla innych kategorii, w szczególności dla powikłań, dla
śmiertelne powikłanie (bezpośrednia przyczyna zgonu), główne choroby współistniejące są przeprowadzane osobno, a jeśli się nie zgadzają, nie jest to rejestrowane jako rozbieżność w diagnozach, ale jest dodatkowo wskazane, na przykład w epikryzie klinicznej i anatomicznej : diagnozy pasowały, ale śmiertelne powikłanie (lub choroba współistniejąca) nie została rozpoznana.
Przy porównywaniu diagnoz brana jest pod uwagę tylko ostateczna diagnoza kliniczna, która znajduje się na odwrocie karty tytułowej historii choroby lub jest oznaczona jako ostateczna w karcie ambulatoryjnej zmarłego. Rozpoznania kliniczne niesklasyfikowane lub ze znakiem zapytania nie pozwalają na ich porównanie z rozpoznaniem patoanatomicznym, co uznaje się za rozbieżność rozpoznań z kategorii II (przyczyny subiektywne – błędne sformułowanie lub sformułowanie diagnozy klinicznej).
Przy podejmowaniu decyzji o zbieżności lub rozbieżności między diagnozami porównuje się wszystkie jednostki nozologiczne wskazane w składzie choroby podstawowej. W przypadku połączonej choroby podstawowej każda z konkurujących, połączonych chorób podstawowych, które nie zostały zdiagnozowane, a także ich przediagnozowanie, stanowią rozbieżność w diagnozach. W diagnostyce patoanatomicznej, w porównaniu z kliniczną, kolejność chorób współzawodniczących lub kombinowanych może ulec zmianie (ta, która była na pierwszym miejscu, przesunie się na drugą i odwrotnie). Należy tego unikać, aw przypadku nakładania się diagnoz należy pozostawić kolejność przyjętą w ostatecznej diagnozie klinicznej. Jeśli jednak istnieje przekonujący obiektywny powód zmiany kolejności postaci nozologicznych w diagnozie, ale wszystkie jednostki nozologiczne zawarte w połączonej chorobie podstawowej są takie same, diagnozy są zgodne, a przyczyna zmiany struktury diagnozy jest uzasadniona w epikryzie klinicznej i anatomicznej.
Rozbieżność w diagnozach to rozbieżność między dowolną jednostką nozologiczną z tytułu choroby podstawowej pod względem jej istoty (obecność w diagnozie patoanatomicznej innej nozologii - niedodiagnozowanie lub brak tej nozologii - naddiagnoza), przez lokalizację (w tym w takich narządach jak żołądek, jelita, płuca, mózg głowy, macica i szyjka macicy, nerki, trzustka, serce itp.), ze względu na etiologię, ze względu na charakter procesu patologicznego (na przykład ze względu na charakter udaru - niedokrwienny zawał lub krwotok śródmózgowy), a także przypadki późnej (przedwczesnej) diagnozy. Fakt późnej (nieterminowej) diagnozy ustalany jest kolektywnie, na komisji ekspertów klinicznych.
W przypadku rozbieżności w diagnozach wskazuje się kategorię rozbieżności (kategoria błędu diagnostycznego) oraz przyczynę rozbieżności (jedna z grup obiektywnych i subiektywnych).
Kategorie rozbieżności w diagnozach wskazują zarówno na obiektywną możliwość lub niemożność prawidłowego rozpoznania przyżyciowego, jak i na znaczenie błędu diagnostycznego dla wyniku choroby.
I kategoria rozbieżności w diagnozach - w tej placówce medycznej postawienie prawidłowej diagnozy było niemożliwe, a błąd diagnostyczny (często popełniany podczas wcześniejszych próśb pacjenta o pomoc medyczną) nie miał już wpływu na wynik choroby w tej placówce medycznej. Przyczyny rozbieżności diagnoz w kategorii I są zawsze obiektywne.
II kategoria rozbieżności w diagnozach - w tej placówce medycznej możliwa była prawidłowa diagnoza, jednak błąd diagnostyczny, który powstał z przyczyn subiektywnych, nie wpłynął znacząco na wynik choroby.
Tak więc rozbieżności w diagnozach w kategorii II wynikają zawsze z przyczyn subiektywnych.
III kategoria rozbieżności w diagnozach – w tej placówce medycznej możliwa była prawidłowa diagnoza, a błąd diagnostyczny doprowadził do błędnej taktyki medycznej, tj. doprowadziło do niewystarczającego (nieodpowiedniego) lub nieprawidłowego leczenia, które odegrało decydującą rolę w śmiertelnym wyniku choroby.
Przyczyny rozbieżności diagnoz z kategorii III są zawsze subiektywne.
Przypadków rozbieżności diagnoz, w szczególności w kategorii III, nie należy utożsamiać z jatrogennymi.
Obiektywne przyczyny rozbieżności w diagnozach obejmują:
1. Krótki pobyt pacjenta w placówce medycznej (krótki pobyt). W przypadku większości chorób normatywny okres diagnostyczny wynosi 3 dni, ale w przypadku ostrych chorób wymagających nagłej, nagłej, intensywnej opieki, w tym przypadków pilnych operacji, okres ten jest indywidualny i może wynosić kilka godzin.
2. Trudności w diagnozowaniu choroby. Wykorzystano całą gamę dostępnych metod diagnostycznych, jednak nietypowość, zatarcie objawów choroby oraz rzadkość występowania tej choroby nie pozwoliły na postawienie prawidłowej diagnozy.
3. Nasilenie stanu pacjenta. Procedury diagnostyczne były całkowicie lub częściowo niemożliwe, ponieważ ich wykonanie mogło pogorszyć stan pacjenta (były obiektywne przeciwwskazania).
Subiektywne przyczyny rozbieżności w diagnozach obejmują:
1. Niewystarczające badanie pacjenta.
2. Niedoszacowanie danych anamnestycznych.
3. Niedocenianie danych klinicznych.
4. Nieprawidłowa interpretacja (niedoszacowanie lub przeszacowanie) danych z laboratoryjnych, radiologicznych i innych dodatkowych metod badawczych.
5. Niedoszacowanie lub przeszacowanie opinii konsultanta.
6. Nieprawidłowa konstrukcja lub projekt ostatecznej diagnozy klinicznej.
7. Inne powody.
Należy wskazać tylko jeden, główny powód rozbieżności diagnoz, ponieważ wniosek zawierający kilka przyczyn jednocześnie (połączenie przyczyn obiektywnych i subiektywnych) niezwykle utrudnia późniejszą analizę statystyczną.
Pytania do kontroli i powtórzeń
1. Zdefiniuj takie pojęcia jak etiologia, patogeneza, nozologia, zespół, jednostka nozologiczna.
2. Jaka jest struktura diagnoz klinicznych i patoanatomicznych.
3. Zdefiniuj chorobę podstawową.
4. Jak rozumiesz termin choroby współzawodniczące i choroby współistniejące, do jakiej kategorii diagnozy one należą.
5. Jakie jest powikłanie choroby podstawowej.
6. Czy w ostatecznej diagnozie klinicznej i patoanatomicznej konieczne jest wskazanie powikłań resuscytacji i intensywnej terapii.
7. Jak rozumiesz termin „choroby jatrogenne”.
8. Wymień rodzaje jatrogenii i ich miejsce w strukturze ostatecznych rozpoznań klinicznych i patoanatomicznych.
9. Opisać cele analiz klinicznych i anatomicznych prowadzonych w placówkach medycznych.
11. Nazwij „uniterm”, aby uwzględnić jednostki nozologiczne.
Literatura
Paltsev, M. A. Przewodnik po kursie biopsji / M. A. Paltsev, V. L. Kovalenko, N. M. Anichkov. - M.: Medycyna, 2004. - 256 s. – (Literatura edukacyjna dla studentów medycyny).
Palce, MA Patologia Człowieka. W 3 tomach / M. A. Paltsev, N. M. Anichkov, P. F. Litvitsky. - M.: Medycyna, 2007. - (Literatura edukacyjna dla studentów uczelni medycznych).
Rykov, V. A. Informator patologa. - Rostów n / a: Phoenix, 2004. - 256 s.
Podręcznik prywatnej patologii człowieka. W 2 tomach / wyd. N. K. Khitrova, D. S. Sarkisova, M. A. Paltseva. - M.: Medycyna, 2005.
Sarkisow, D.S. O niektórych trendach na obecnym etapie rozwoju patologii ogólnej / D.S. Sarkisow // Arch. Poklepać. - 1996. - nr 3. - S. 3-7.
Tematyczny spis treści (Na całe życie)
poprzedni pokrewny………………………………… następny pokrewny
poprzednia na inne tematy…………… następna na inne tematy
Wziąłem telefon komórkowy. Głos rozmówcy był bez życia i powolny, jak człowiek, który zrezygnował z porażki.
Witam, profesorze, to naczelny lekarz szpitala *** przeszkadza panu. Muszę poinformować, że nasze plany wspólnej pracy się nie spełnią - finalizujemy do końca roku i zamykamy.
- A dlaczego, gołąbku? Wygląda na to, że wszystko było w porządku, nawet ministerstwo miało w końcu dać tomograf neurologii pewnego dnia?
- Byłem tam. Upomniany. Powiedzieli, że nie pracujemy dobrze i zamykają nas. Więc dziś wieczorem mamy spotkanie kolektywu robotniczego.
- To jak zła praca?
- Duża część rozbieżności w diagnozach.
- Co?
- To ich nowa moda. Zaczęli pisać, że nasi lekarze mają 30% rozbieżności w diagnozach, co oznacza, że sami zrujnowali 30% pacjentów. Teraz wszyscy w służbie biegają dookoła, krzycząc, domagając się redukcji. Podnieśli naszą sprawozdawczość ... teraz i ją zamykają ...
- Ależ kochanie, te 30%, które lubią cytować, pochodzą z raportu z konferencji na temat organizacji opieki zdrowotnej, gdzie powiedziano, że 30% to rozbieżności nie tylko w diagnozach, ale w diagnozie i diagnozie pośmiertnej. A przecież było tam jasno powiedziane, że te 30% to średnia światowa i często tłumaczy się to tym, że lekarze diagnozują na podstawie objawów, a patolodzy diagnozują na podstawie przyczyny zgonu. Na przykład, jeśli narkoman zostanie wezwany do przedawkowania, to karetka wpisuje „ostrą niewydolność serca” jako przyczynę śmierci, ponieważ nie może nic więcej napisać, nie mając żadnych testów.
- Wiem, ale czy próbowałeś to "im" wytłumaczyć?
- Tak, to znaczy, że wymyślili nowy magiczny wskaźnik i teraz to spieprzą... Więc, moja droga, natychmiast idź do ministerstwa i podpisz tam protokół intencji, że zobowiązujesz się mieć w szpitalu, począwszy od momentu zainstalowania tam tomografu, procent rozbieżności między głównymi diagnozami nie wyższy niż 5%, w przeciwnym razie nie masz nic przeciwko natychmiastowemu zamknięciu bez protestów i odszkodowań…
- Profesorze - Oszalałaś?
„Później wyjaśnię, czas jest cenny, musimy zdążyć na czas, zanim poprzednia decyzja zostanie wydana nakazem. I pojadę do szpitala, żeby się z tobą spotkać. Tylko nie zapomnij - umowa jest pisemna i że istnieją rozbieżności w głównych diagnozach. I nie martw się o 5% - a tego nie dostaniesz ...
=================
Dwie godziny później siedziałem na zebraniu kolektywu pracowniczego i z zainteresowaniem słuchałem, jak główny księgowy, oficer personalny i prawnik trzema głosami mówili lekarzom, że będą zamknięci za kiepską pracę lekarzy, że głupiec zrobi prawidłowa diagnoza z tomografem, a jeśli jesteś dobrym lekarzem, to powinien po prostu postawić diagnozę i ustalić prawidłowe leczenie ... W końcu zadzwonił mój telefon komórkowy, naczelny lekarz poinformował, że zrobił wszystko dokładnie, a ja zabrał głos.
Drodzy koledzy! Zgodnie z moim wspólnym planem z naczelnym lekarzem właśnie podpisał dokument w ministerstwie, że my, to znaczy ty, zostaniemy natychmiast zamknięci, jeśli twoje główne diagnozy różnią się o więcej niż 5%. A jeśli jest mniej, to odpowiednio się nie zamkną ...
W holu zapadła cisza. Kontynuowałem.
A więc - co jest przyczyną dużej częstości rozbieżności między głównymi diagnozami? Jak rozumiesz, jest to formalny wskaźnik, więc im mniej podstawowych diagnoz użyjesz, tym lepiej. Proponuję zostawić trzy diagnozy...
- A jak leczyć? – padło pytanie publiczności.
- Aby uniknąć problemów z towarzystwami ubezpieczeniowymi, leczymy nie tylko główną diagnozę, ale także pokrewne...
- Czy to jak "skręcenie kostki powikłane ostrym udarem mózgowo-naczyniowym i złamaniem ręki"? – domyślił się ktoś na korytarzu.
- Dokładnie!
- A jak postawić główne diagnozy? Bez tomografu, z naszym słabym zapleczem laboratoryjnym?
- A główną diagnozę stawiamy na długości nazwiska. Jeśli nazwisko składa się z 4, 7, 10, 13 itd. liter, to stawiamy diagnozę nr 1. Jeśli 5, 8, 11, 14 i tak dalej - to numer dwa. A jeśli liczba liter w nazwisku jest podzielona przez trzy, to stawiamy trzecią diagnozę.
W prawym skrzydle sali, gdzie siedział personel oddziału psychiatrycznego, nastąpił lekki ruch. Sanitariusze zaczęli wstawać, ale lekarz, który mnie znał, uspokoił ich. Kontynuowałem.
Dzięki temu nie będzie żadnych rozbieżności w obrębie szpitala. Aby uniknąć rozbieżności z innymi instytucjami, diagnozy te muszą spełniać następujące kryteria:
1. Można je dostarczyć lub nie dostarczyć dowolnej osobie, niezależnie od jej stanu,
2. Do jego ustawienia nie są wymagane badania laboratoryjne ani instrumentalne,
3. Obecność tej diagnozy nie wymaga specjalnego leczenia,
4. Nie można ustalić, czy nastąpiło wyleczenie, czy nie.
Z tego powodu rozbieżności między diagnozą główną a diagnozą, która zostanie postawiona poza murami szpitala, są w zasadzie niemożliwe.
Sala zaczęła się poruszać. Terapeuci próbowali coś wytłumaczyć chirurgom na palcach, anestezjolodzy weszli w normalny stan, to znaczy uspokoili się, zrelaksowali i zasnęli, lekarz USG zachichotał, młodszy personel medyczny wyjął kosmetyczki i zaczął się drapać i głowę. Oddział laryngologiczny zaczął intensywnie dłubać w nosie. Wydawało się, że to najskuteczniejszy sposób na zebranie myśli, gdy wstał i zapytał:
A jakie są te trzy magiczne diagnozy, które można postawić każdemu i nie można ich obalić?
- Przepraszam koledzy, zapomniałem. Tak więc od dzisiaj szpital stawia tylko trzy następujące diagnozy: dysbakteriozę, depresję i dystonię wegetatywno-naczyniową.
Oddany Prawdziwemu Nauczycielowi Prawdy.
