Przeciwciała tocznia rumieniowatego układowego do DNA. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)

Opis

Badany materiał Serum

№ 997 Przeciwciała do kardiolipiny klasy IgM

W toczniu rumieniowatym układowym (SLE) i innych układowych chorobach reumatycznych odpowiedź immunologiczna skierowana jest przeciwko antygenom nukleoproteinowym, tj. kompleksy kwasów nukleinowych i białek. Obecnie opisano około 200 odmian przeciwciał przeciwko nukleoproteinom i kwasom rybonukleinowym, które nazywane są przeciwciałami przeciwjądrowymi.

Czynnik przeciwjądrowy na linii komórkowej HEp-2 (patrz opis testu) umożliwia wykrycie 90-95% wszystkich przeciwciał przeciwjądrowych, ponieważ komórki ludzkie zawierają wszystkie antygeny przeciwciał przeciwjądrowych, w tym strukturalne, nierozpuszczalne i konformacyjne. Czynnik przeciwjądrowy linii komórkowej HEp-2 występuje w SLE, innych układowych chorobach reumatycznych i wielu chorobach autoimmunologicznych, co czyni go uniwersalnym testem w badaniu pacjentów z patologią autoimmunologiczną. Wykrywanie czynnika przeciwjądrowego ma duże znaczenie w SLE, ponieważ jego miana korelują z ciężkością choroby i zmniejszają się wraz ze skuteczną terapią.

Przeciwciała antynukleosomowe należą do pierwszych autoprzeciwciał powstających w organizmie podczas rozwoju SLE. Przeciwciała przeciwko nukleosomom, jak również przeciwciała przeciwko ds-DNA, mogą odgrywać ważną rolę w patogenezie uszkodzenia nerek w toczniowym zapaleniu nerek. Wysoki poziom przeciwciał antynukleosomalnych jest charakterystyczny tylko dla pacjentów z aktywnym SLE, któremu towarzyszy zapalenie nerek, a ich poziom dodatnio koreluje ze wskaźnikami aktywności choroby. Poziom przeciwciał przeciwko nukleosomom wzrasta bezpośrednio przed wybuchem SLE równolegle z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek.

Przeciwciała antykardiolipinowe klasy IgG i IgM są głównymi przedstawicielami rodziny przeciwciał antyfosfolipidowych. Wraz z przeciwciałami przeciwko beta-2-glikoproteinie, przeciwciała przeciwko kardiolipinie są uwzględnione w laboratoryjnych kryteriach zespołu antyfosfolipidowego, a wraz z przeciwciałami przeciwko dwuniciowemu DNA i antygenowi Sm w kryteriach immunologicznych dla tocznia rumieniowatego układowego.

Literatura

1. Lapin S.V. Totolian AA Immunologiczna diagnostyka laboratoryjna chorób autoimmunologicznych / Wydawnictwo "Chelovek", St. Petersburg - 2010. 272 ​​​​s.
2. Nasonov E.L., Aleksandrova E.N. Nowoczesne standardy diagnostyki laboratoryjnej chorób reumatycznych. Wytyczne kliniczne / BHM, M - 2006.
3. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoprzeciwciała w chorobach autoimmunologicznych specyficznych dla narządów: odniesienie diagnostyczne/ PABST, Drezno - 2011. 300 s.
4. Conrad K, Schlosler W., Hiepe F., Fitzler M.J. Autoprzeciwciała w układowych chorobach autoimmunologicznych: odniesienie diagnostyczne/ PABST, Drezno - 2007. 300 s.
5. Gershvin ME, Meroni PL, Shoenfeld Y. Autoprzeciwciała wyd. 2/ Elsevier Science - 2006. 862 s.
6. Shoenfeld Y., Cervera R, Gershvin ME Kryteria diagnostyczne w chorobach autoimmunologicznych / Humana Press - 2008. 598 s.
7. Instrukcje dotyczące zestawu odczynników.

Trening

Lepiej wytrzymać 4 godziny po ostatnim posiłku, nie ma żadnych obowiązkowych wymagań.

Wskazania do wizyty

Badanie jest wskazane do diagnozy i monitorowania następujących stanów:

• toczeń rumieniowaty układowy;
• toczniowe zapalenie kłębuszków nerkowych;
• toczeń leczniczy;
• wtórny zespół antyfosfolipidowy w toczniu rumieniowatym układowym.

Interpretacja wyników

Interpretacja wyników badań zawiera informacje dla lekarza prowadzącego i nie stanowi diagnozy. Informacje zawarte w tej sekcji nie powinny być wykorzystywane do samodzielnej diagnozy lub samoleczenia. Dokładnej diagnozy stawia lekarz, wykorzystując zarówno wyniki tego badania¤, jak i niezbędne informacje z innych źródeł: wywiad, wyniki innych badań itp.

Czynnik przeciwjądrowy, przeciwciała przeciwko nukleosomom oraz przeciwciała przeciwko kardiolipinowym klasom IgG i IgM odgrywają ważną rolę w diagnostyce i monitorowaniu pacjentów z SLE. Zaleca się monitorowanie mian czynników przeciwjądrowych, przeciwciał antynukleosomowych i przeciwciał anty-ds-DNA co 3 miesiące.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z najczęstszych przewlekłych, ogólnoustrojowych chorób autoimmunologicznych (niespecyficznych narządowo) charakteryzujących się zmiana rozlana tkanka łączna i naczynia krwionośne; należy do grupy tzw. dużych kolagenoz.

Częstotliwość SLE różni się w zależności od kraju; na przykład w Ameryce Północnej i Europie średnio 40 przypadków na 100 000 mieszkańców. Jednak ustalono, że czarna populacja Ameryki i ludność Hiszpanii jest częściej dotknięta, a ich choroba jest cięższa.

Kobiety znacznie częściej chorują na SLE (9:1); do 80% kobiet cierpi na TRU w okresie rozrodczym. U dzieci i osób starszych częstość występowania tocznia rumieniowatego układowego wynosi w przybliżeniu 1 przypadek na 100 000 populacji, przy stosunku kobiet do mężczyzn wynoszącym 3:1.

Dość często, oprócz objawów tej choroby, pacjenci z SLE mają również objawy innej patologii tkanki łącznej - reumatoidalnego zapalenia stawów i twardziny.

Immunopatogeneza. Rozwój SLE jest związany z wpływem czynników genetycznych i środowiskowych, które prowadzą do rozwoju zaburzeń regulacji immunologicznej, modyfikacji autoantygenów, załamania tolerancji i rozwoju odpowiedzi autoimmunologicznej.

Rolę czynników genetycznych potwierdzają następujące dane:

• Udowodniono, że TRU rozwija się u 30% bliźniąt jednojajowych i tylko u 5% bliźniąt dwuzygotycznych;
• Ustalono związek między predyspozycją do SLE a genami HLA DR2/DR3, allotypem Gm i cechami strukturalnymi łańcucha alfa receptora rozpoznającego antygen komórek T;
• Istnieją specjalne linie wsobne myszy, u których choroba podobna do SLE rozwija się spontanicznie;
• Wykazano, że predyspozycje do zachorowania na SLE są kodowane przez ponad 6 genów zlokalizowanych na różnych chromosomach.

Rolę czynników środowiskowych potwierdzają następujące dane:

• U 30% pacjentów obserwuje się nadwrażliwość skóry, która objawia się rozwojem wysypki po ekspozycji na słońce;
• Ustalono, że polekowy SLE rozwija się pod wpływem hydralazyny, prokainamidu, fenytoiny, hydantoiny, izoniazydu, chlorpromazyny, D-penicyliny aminy itp.;
• Dobrze znane są przypadki indukcji SLE po przebytych infekcjach.

O roli czynników hormonalnych świadczy częstsze występowanie TRU u kobiet w porównaniu z mężczyznami (stosunek 9:1).

O roli autoprzeciwciał, kompleksów immunologicznych i niedoboru dopełniacza świadczą następujące dane:

• Wzrost stężenia IgG w surowicy krwi pacjentów;
• Obecność autoprzeciwciał wobec autologicznych i obcych antygenów;
• Identyfikacja krążących kompleksów immunologicznych u 80% pacjentów;
• Spadek stężenia C2, C4 i C3 w surowicy krwi pacjentów;
• Zmniejszenie liczby receptorów dopełniacza (CR1) na erytrocytach;
• Odkładanie IgG, M, C3 i C4 w naczyniach włosowatych kłębuszków nerkowych i skóry.

Zaburzenia limfocytów T i B u pacjentów z SLE Limfocyty T:

• Limfopenia rozwijająca się pod wpływem przeciwciał antylimfocytarnych, w tym przeciwciał anty-T;
• Zmniejszona liczba i funkcja komórek supresorowych;
• Zmniejszenie liczby „naiwnych” limfocytów T (CD4V8 CD45RA +);
• Zmniejszenie liczby komórek T pamięci (CD4 \ 8 CD29. CD45RO +);
• Wzrost liczby aktywowanych limfocytów T (CD4+DR+).

Limfocyty B:

• Poliklonalna aktywacja limfocytów B;
• Zwiększona wrażliwość na stymulację sygnałów cytokinowych;
• Zaburzenie profilu cytokinowego u pacjentów z SLE obejmuje zmniejszenie zdolności monocytów do wytwarzania IL-1, jak również zmniejszenie zdolności limfocytów T do odpowiedzi na IL-2.

Po aktywacji choroby stwierdzono również wzrost poziomu cytokin kontrolujących różnicowanie limfocytów B i produkcję przeciwciał humoralnych: IL-6, IL-4, IL-5. Jednym z wrażliwych wskaźników wskazujących na aktywację SLE jest wzrost ilości rozpuszczalnych receptorów dla IL-2 w surowicy krwi.

kompleksy immunologiczne. U pacjentów z aktywnym stadium SLE udowodniono wzrost poziomu krążących kompleksów immunologicznych, które odkładając się w naczyniach powodują stan zapalny tkanek.

W warunkach fizjologicznych przeciwciała wytwarzane w odpowiedzi na infekcję bakteryjną tworzą krążące kompleksy immunologiczne. Te ostatnie, po związaniu z dopełniaczem surowicy, są utrwalane na erytrocytach dzięki obecności receptora dla C3b na błonie erytrocytów. Następnie kompleksy immunologiczne dostają się do wątroby i śledziony, gdzie są usuwane z krwi.

W SLE, w wyniku różnych zaburzeń, powstają warunki do utrzymywania się krążących kompleksów immunologicznych (CIC) w wysokich mianach. Prowadzi to do tego, że kompleksy immunologiczne odkładają się w tkankach innych niż limfoidalne, na przykład w kłębuszkach nerkowych lub w naczyniach skóry. Ich odkładanie w tkankach prowadzi do aktywacji dopełniacza, chemotaksji leukocytów wielojądrzastych, które uwalniają mediatory zapalne, co powoduje uszkodzenie naczyń i rozwój zapalenia naczyń.

Tak więc główne objawy kliniczne SLE są wyjaśnione przez następujące mechanizmy odpornościowe:

• Obecność CEC, które obejmują przeciwciała przeciwjądrowe; te ostatnie, osadzając się w mikronaczyniu, prowadzą do rozwoju waskulopatii, aw rezultacie do uszkodzenia tkanki.
• Obecność autoprzeciwciał w krwinkach prowadzi do leuko-, limfo-, trombopenii i anemii.
• Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych prowadzi do rozwoju tzw. zespołu antyfosfolipidowego.

Klinika. Najczęstszymi wczesnymi objawami TRU są zapalenie wielostawowe i zapalenie skóry. Należy wziąć pod uwagę, że; 1) w zasadzie każdy z objawów TRU może być pierwszą manifestacją choroby; 2) może minąć wiele miesięcy, a nawet lat, zanim zostanie zainstalowany ostateczna diagnoza SLE. Oprócz wspomnianego zapalenia wielostawowego i zapalenia skóry, wczesne objawy SLE, na które należy zwrócić uwagę, to chroniczne zmęczenie, różne zaburzenia świadomości, objawy, w tym lęk i depresja, zapalenie osierdzia, małopłytkowość, niedokrwistość, leukopenia i limfopenia. Następnie oznaki uszkodzenia nerek i centralnego system nerwowy.

Diagnoza. Kryteria diagnozowania SLE i innych chorób tkanki łącznej opracowane przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne i obejmują 11 pozycji. Dla ich lepszego zapamiętywania F. Graziano i R. Lemanske (1989) proponują użycie urządzenia mnemonicznego, podkreślając pierwsze litery każdej pozycji w taki sposób, aby powstała nowa fraza - MYDŁO BRAIN MD (MYDŁO-mydło; BRAIN-mózg ; MD - lekarz medycyny):

• S - zapalenie błon surowiczych, opłucnej lub osierdzia;
• 0-ustne (lub nosowo-gardłowe) owrzodzenie błony śluzowej, które można wykryć podczas badania;
• A-artretyzm, nienadżerkowy, obejmujący dwa lub więcej stawów, z bolesnością, obrzękiem i wysiękiem;
• P-światłoczułość (światłoczułość), prowadząca do pojawienia się wysypki po ekspozycji na słońce;
• B-krew (krew): niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (< 400 в 1 мл), лимфопения (< 1500 мм3), тромбоцитопения (< 100 000 в 1 мл);
• R - nerki (nerki): białkomocz (>0,5 g/dobę) lub cylindrycznuria;
• A - przeciwciała przeciwjądrowe;
• I - testy immunologiczne: przeciwciała anty-dsDNA, przeciwciała anty-Sm, fałszywie dodatnia reakcja na kiłę, komórki LE;
• N - zaburzenia neurologiczne: napady drgawkowe lub psychozy niezwiązane z przyjmowaniem leki lub z zaburzeniami metabolicznymi, takimi jak mocznica, równowaga elektrolitowa lub kwasica ketonowa;
• M - wysypka (policzkowa) z utrwalonym rumieniem w postaci motyla w okolicy nosowo-wargowej;
• D - wysypka krążkowa z plamami rumieniowymi.

Diagnozę uważa się za potwierdzoną, jeśli spełnione są 4 z 11 kryteriów.

Diagnostyka laboratoryjna. Poniżej znajdują się wyniki badań laboratoryjnych, które mogą pomóc w rozpoznaniu SLE, oraz procent ich wykrycia u nieleczonych pacjentów.

Laboratoryjne oznaki SLE

Przeciwciała przeciwko dsDNA > 80% (ds - dwuniciowe) Przeciwciała przeciwjądrowe (wysokie miana; IgG) - 95% Podwyższone IgG w surowicy - 65% Zmniejszone poziomy składników dopełniacza C3 i C4 - 60% Przeciwciała przeciwpłytkowe - 60% Krioglobulinemia - 60%

Przeciwciała przeciwko ekstrahowalnym antygenom jądrowym:

Przeciwciała na fosfolipidy - 30-40%

czynnik reumatoidalny (niskie miana) - 30%

Biopsja skóry wykazująca złogi IgG, C3 i C4 - 75%

Wzrost ESR - 60%

Leukopenia - 45%

Antykoagulant toczniowy - 10-20%

Fałszywie dodatnia reakcja Wassermana - 10%

Wzrost poziomu białka C-reaktywnego, normalny przed dodaniem infekcji (test informacyjny na wykrycie infekcji przyczepionej)

Proteinuria - 30%

Według H. Chapel, M. Haeney (1995) oznaczanie komórek LE jest metodą niespecyficzną, bardzo nieczułą i przestarzałą.

Na badanie laboratoryjne Pacjent ma różne zaburzenia hematologiczne, serologiczne i biochemiczne, które są bezpośrednim następstwem choroby, ze względu na jej powikłania lub wtórne i związane z leczeniem.

Wiele testów (np. poziom immunoglobulin, poziom dopełniacza, obecność autoprzeciwciał) nie ma charakteru diagnostycznego i należy je interpretować w kontekście indywidualnego obrazu klinicznego.

Jednym z charakterystycznych immunologicznych objawów laboratoryjnych SLE jest obecność we krwi krążącej autoprzeciwciał skierowanych na różne składniki komórki: struktury jądrowe, błonowe, białka surowicy. Udowodniono, że te autoprzeciwciała w dużej mierze determinują kliniczne cechy manifestacji SLE. Ich udział w patogenezie SLE może być związany albo z bezpośrednim uszkadzającym działaniem komórki, albo z wywołaniem dysregulacji immunologicznej, co z kolei prowadzi do rozwoju choroby.

Autoprzeciwciała przeciwjądrowe (lub przeciwjądrowe) reagują z antygenami jądrowymi i występują u ponad 95% pacjentów. Najlepiej wykrywa się je metodą immunofluorescencji pośredniej. Jako substraty stosuje się różne komórki, na przykład przeszczepioną linię komórkową HEp2 itp. Przy oznaczaniu autoprzeciwciał przeciwjądrowych tą metodą najistotniejszym momentem jest ustalenie charakteru poświaty fluorescencyjnej. Istnieją trzy główne typy luminescencji: jednorodna, pierścieniowa (w postaci obrzeża) i ziarnista (cętkowana).

Jednorodna luminescencja jest powodowana przez autoprzeciwciała przeciwko dsDNA, histonom i dezoksyrybonukleoproteinom. Luminescencja ziarnista jest powodowana przez autoprzeciwciała skierowane na ekstrahowalne antygeny jądrowe - Sm, UT-RNP, Scl 70 (topoizomeraza 1 DNA), SS-A / Ro, SS-B / La itp. Luminescencja w kształcie pierścienia występuje w niewielkiej liczbie pacjentów z SLE powikłanym zapaleniem wątroby, cytopenią, zapaleniem naczyń. Chociaż metoda immunofluorescencji pośredniej jest bardzo czuła, jej specyficzność jest niska, dlatego jest stosowana głównie jako metoda przesiewowa.

U pacjentów z SLE najczęściej występują autoprzeciwciała przeciwko DNA. Istnieją autoprzeciwciała na natywny (dwuniciowy - ds) DNA i jednoniciowy (ss) DNA. Aby je zidentyfikować, obecnie używają następujące metody: radioimmunologiczne, ELISE i immunofluorescencyjne. autoprzeciwciała przeciwko ss-DNA występują w różnych chorobach zapalnych i autoimmunologicznych, więc ich wykrycie ma niewielką wartość diagnostyczną. W przeciwieństwie, wysokie miana autoprzeciwciał przeciwko ds DNA są wysoce specyficzne (98%) dla SLE i często odzwierciedlają aktywność choroby. Jednak występują one tylko u 60% pacjentów z SLE. autoprzeciwciała przeciwko ds-DNA odgrywają patogenną rolę w rozwoju SLE, a ich obecność jest często związana z wczesnym zaangażowaniem nerek w proces patologiczny. Ich określenie jest bardzo przydatne do monitorowania aktywności choroby i skuteczności terapii.

Autoprzeciwciała na struktury niehistonowe.

1. autoprzeciwciała na antygen Sm (Smith) i antygeny rybonowo-kleoproteinowe. Termin „usuwalne antygeny jądrowe” (ENA) obejmuje dwa antygeny – Sm i jądrową rybonukleoproteinę (nRNP). Antygeny te składają się z pięciu różnych urydylatów, wzbogaconych rybonukleoprotein, które są związane z białkami. Tworzą one funkcjonalną jednostkę, spliceosom, która bierze udział w posttranslacyjnych zmianach mDNA. Pacjenci z SLE wytwarzają specyficzne autoprzeciwciała przeciwko tym jednostkom funkcjonalnym. autoprzeciwciała przeciwko U1-RNP nazywane są autoprzeciwciałami anty-UIRNP; przeciwciała przeciwko kompleksowi UI-U5RNP nazywane są autoprzeciwciałami anty-Sm. Do identyfikacji tej heterogenicznej grupy autoprzeciwciał stosuje się metodę immunodyfuzji (Ouchterlony), immunofluorescencję ilościową i immunoprecypitację. autoprzeciwciała przeciwko UI-RNP i Sm występują odpowiednio u 40-50% i 10-30% pacjentów z SLE. Przeciwciała anty-Sm są bardzo specyficzne dla SLE. autoprzeciwciała przeciwko UI-RNP stwierdza się u pacjentów z SLE, u których występuje zarówno zespół Raynauda, ​​jak i zapalenie mięśni lub twardzina skóry i zapalenie wielomięśniowe. Z reguły przeciwciała anty-ds-DNA nie są wykrywane u pacjentów z autoprzeciwciałami anty-UI-RNP, choroba podstawowa nie jest ciężka, rzadko wykrywa się uszkodzenie nerek.

2. Autoprzeciwciała przeciwko antygenom SS-A/Ro i SS-B/La. Inna część małych jądrowych rybonukleoprotein (SSA/Ro i SSB/La) jest związana z polimerazą III RNA podczas transkrypcji mRNA. Antygen SSA/Ro jest białkiem (masa cząsteczkowa 6,0-5,2 104 KD) związanym z jedną z pięciu nukleoprotein cytoplazmatycznych; Antygen SSB/La (masa cząsteczkowa 4,8-104 KD) wykryto początkowo w cytoplazmie chorych na SLE z zespołem Sjögrena. Ekspresja tych antygenów różni się w zależności od etapu cyklu komórkowego, a ich lokalizację można znaleźć w cytoplazmie lub jądrze komórkowym. Wytwarzanie autoprzeciwciał przeciwko antygenom SSA/Ro i SSB/La jest związane z obecnością pewnych antygenów w locus HLA-DQ u pacjenta. Przeciwciała anty-SS-A/Ro i anty-SS-B/La występują odpowiednio u 25-40% i 10% pacjentów z SLE. Przeciwciała anty-SS-A/Ro mogą występować bez przeciwciał anty-SS-B/La, natomiast anty-SS-B/La występują tylko z przeciwciałami anty-SS-A/Ro. Pacjenci z przeciwciałami anty-SS-A\Ro najczęściej mają nadwrażliwość na światło, ciężkie objawy Zespół Sjögrena, czynnik reumatoidalny i hipergammaglobulinemia. Przeciwciała anty-SS-A/Ro są również wykrywane u osób zdrowych (3%) oraz u krewnych pacjentów z chorobami autoimmunologicznymi.

Kwestia mian, w których wykrywane są przeciwciała przeciwjądrowe, jest bardzo trudna pod względem wartości diagnostycznej. Wiadomo, że w różnych laboratoriach rozcieńczenia normalnych surowic (tj. rzeczywiste miana), przy których nadal oznacza się przeciwciała przeciwjądrowe, znacznie się różnią. Dlatego konieczne jest przestrzeganie następującej zasady: jeśli miana przeciwciał w surowicy krwi pacjentów są mniej niż 2 razy wyższe niż miana przeciwciał w surowicy krwi osób zdrowych (w kontroli), takie wyniki należy uznać za wątpliwe . Na przykład, jeśli w surowicy osób zdrowych miano przeciwciał wynosi 1:16, to wyniki badania surowicy pacjentów z mianem przeciwciał 1:32, a nawet 1:64 należy uznać za wątpliwe. Im wyższe miano przeciwciał, tym wyższa zawartość informacyjna ich oznaczenia do diagnozy. Należy pamiętać, że u około 2% zdrowej populacji przeciwciała te można wykryć w niskich mianach.

Rozpoznanie SLE można łatwo postawić, jeśli u pacjenta występują 3 lub 4 typowe objawy, takie jak charakterystyczna wysypka, małopłytkowość, zapalenie błony surowiczej lub zapalenie nerek oraz przeciwciała przeciwjądrowe. Jednak niestety w praktyce najczęściej masz do czynienia z takimi dolegliwościami jak bóle stawów lub niespecyficzne objawy zapalenia stawów, niejasno wyrażone objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego, przebyta wysypka skórna lub objaw Raynauda oraz słabo pozytywny test na przeciwciała przeciwjądrowe. W takich przypadkach diagnoza może być wstępna i taki pacjent powinien być pod nadzorem lekarza.

Jedną z dodatkowych cech immunogenetycznych, w niektórych przypadkach pozwalających na weryfikację diagnozy, jest określenie fenotypu HLA pacjenta. Ustalono, że wytwarzanie pewnych przeciwciał u pacjentów z SLE jest związane z pewnymi antygenami HLA. Opisano wystarczająco dużą liczbę przypadków, gdy w wyniku przyjmowania danego leku u pacjentów wystąpiły zaburzenia przypominające TRU. Jednym z takich klasycznych leków jest prokainamid. Charakterystyka cechy kliniczne Taki zespół SLE składa się ze stosunkowo łagodnych objawów, w tym bólu stawów, wysypki plamkowo-grudkowej, zapalenia błony surowiczej, gorączki, anemii i leukopenii. autoprzeciwciała w tej postaci SLE mają pewne cechy: 1) przeciwciała przeciwjądrowe, jeśli zostaną wykryte, dają jednorodną poświatę w badaniach immunofluorescencyjnych; 2) z reguły wykrywane są przeciwciała antyhistonowe; 3) przeciwciała przeciwko natywnemu DNA nigdy nie są wykrywane w SLE wywołanym przez lek.

Po odstawieniu podejrzanego leku objawy ustępują po 4-6 tygodniach, ale autoprzeciwciała są nadal wykrywane przez kolejne 6-12 miesięcy.

Należy wspomnieć o przeciwciałach antyfosfolipidowych, które występują u około 30% pacjentów z SLE. Powodują różnego rodzaju powikłania zakrzepowo-zatorowe, takie jak udar, zakrzepica żyły głównej (wrotnej), zakrzepowe zapalenie żył, zatorowość płucna na różnym poziomie itp. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na SLE w dużej mierze determinuje przebieg choroby. Jednak ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych nie jest takie samo u wszystkich pacjentów z takimi przeciwciałami. Ryzyko jest wyższe w przypadkach, gdy zaburzenia czynnościowe układu krzepnięcia krwi są wykrywane jednocześnie z przeciwciałami antyfosfolipidowymi. Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u chorych na SLE może być przyczyną dodatniej reakcji Wassermana. Wynika z tego, że w przypadku wykrycia dodatniej reakcji Wassermana bez wyraźnego powodu, należy podejrzewać obecność przeciwciał antyfosfolipidowych jako wczesny objaw SLE.

Obecność przeciwciał antyfosfolipidowych u kobiet (w tym u kobiet bez SLE) może być przyczyną poronień nawykowych, dlatego jeśli kobieta ma w wywiadzie powtarzające się poronienia w drugim trymestrze ciąży, należy przeprowadzić analizę przeciwciał antyfosfolipidowych (dla niektórych więcej szczegółów w artykule poniżej) Immunologia rozrodu).

Pacjenci z SLE mają bardzo wysokie ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych, które dość często są przyczyną śmierci. Najczęściej obserwuje się to u pacjentów z uszkodzeniem nerek i ośrodkowego układu nerwowego, którzy muszą przepisywać duże dawki glikokortykosteroidów i cytostatyków; natomiast powikłania infekcyjne są spowodowane infekcją oportunistyczną. Jednak u bardziej zdrowych pacjentów z SLE skłonność do infekcji (np. zmiany ogólnoustrojowe wywołane przez Neisseria, Salmonella, ziarniaki Gram-dodatnie) jest zwiększona. Powodem tego jest leukopenia wywołana przez przeciwciała i dysfunkcja granulocytów, spadek poziomu dopełniacza, tak zwana asplenia czynnościowa itp.

Leczenie. Niestety nie ma standardowego leczenia, które pasowałoby do każdego pacjenta z SLE. W każdym indywidualnym przypadku, biorąc pod uwagę indywidualny obraz kliniczny, nasilenie choroby i parametry laboratoryjne, określa się jedną lub inną taktykę leczenia. Ogólne zalecenia obejmują:

• Włączenie do diety nienasyconych kwasów tłuszczowych;
• Zakaz palenia;
• Program regularnych ćwiczeń;
• Utrzymanie idealnej masy ciała;
• Stosowanie fotoprotektorów, w tym unikanie ekspozycji na słońce w środku dnia.

Po wykryciu SLE główne leczenie powinno mieć na celu rozwiązanie dwóch problemów:

• zapobieganie bodźcom antygenowym lub wpływowi czynników środowiskowych, które mogą służyć jako wyzwalacze aktywacji choroby;
• kontrola nad wytwarzaniem autoprzeciwciał za pomocą efektów immunosupresyjnych.

Należy pamiętać, że niektóre leki, a także szczepionki mogą powodować zaostrzenie choroby. Często zaostrzenie rozwija się po infekcjach, nasłonecznieniu, stresie i innych czynnikach środowiskowych.

Leki i metody stosowane w leczeniu chorych na SLE

• Niesteroidowe leki przeciwzapalne
• Leki przeciwmalaryczne
• Hydroksychlorochina (plaquenil)
• Chlorochina
• Kortykosteroidy
• prednizon lub prednizolon
• Metyloprednizolon (i.v.)
• Leki immunosupresyjne (immunosupresyjne)
• Azatiopryna
• Cyklosporyna A (sandimmuno-neoralna)
• Leki przeciwnowotworowe o działaniu immunosupresyjnym
• Metotreksat
• Cyklofosfamid
• Antybiotyki
• Chlorambucyl
• Androgeny
• 19-nortestosteron
• Danazol
• Skuteczne terapie
• Plazmafereza, sorpcja osocza
• Limfocytofereza
• Dieta
• Analogi kwasu arachidonowego
• Immunoterapia
• Immunoadsorpcja przeciwciał anty-DNA

Normalna ludzka immunoglobulina do podawania dożylnego Przeciwciała monoklonalne przeciwko komórkom CD4+ lub CD5+. Miejscowe kortykosteroidy mogą być skuteczne w kontrolowaniu skórnych objawów SLE. W początkowych stadiach choroby możliwe jest leczenie bólu wielostawowego i zapalenia wielostawowego za pomocą niesteroidowych leków przeciwzapalnych. W przypadku ich nieskuteczności należy przystąpić do wyznaczania leków przeciwmalarycznych. Z reguły jest to hydroksychlorochina (plaquenil). Lek ten jest mniej skuteczny w leczeniu objawów skórnych i stawowych, ale może opóźniać rozwój zmian ogólnoustrojowych. Dawka początkowa wynosi zwykle 400 mg/dobę ze stopniowym spadkiem do 200 mg/dobę, długoterminowo. Konieczne jest kontrolowanie możliwych powikłań ze strony oczu, ponieważ lek działa toksycznie na siatkówkę. Kortykosteroidy w małych dawkach (prednizolon 5–10 mg/dobę) mogą być stosowane do kontrolowania trudnych do leczenia objawów skórnych i stawowych.

Wysokie dawki kortykosteroidów i leków immunosupresyjnych są zwykle przepisywane w przypadku progresji choroby i zajęcia nerek i innych narządów. Zwykle podczas zaostrzenia SLE (kryzys toczniowy) przepisuje się doustny prednizolon w dawce 50-100 mg/dobę lub przerywaną dożylną terapię pulsacyjną metyloprednizolonem (500-1000 mg). Po osiągnięciu efektu (zwykle po kilku tygodniach) dawka kortykosteroidów jest stopniowo zmniejszana.

Z opornością na glikokortykoidy i nieskutecznością innej terapii zalecany jest cyklofosfamid, podawanie dożylne który (w kursach trwających 4-6 tygodni; do 6 kursów lub więcej) jest bardziej skuteczny i mniej toksyczny niż długoterminowy dzienna dawka na os. Przy długotrwałym podawaniu doustnym istnieje ryzyko wystąpienia powikłań infekcyjnych (półpasiec), niepłodności (szczególnie u kobiet), guzów, a toksyczność dla pęcherza jest mniej wyraźna.

Azatiopryna jest mniej toksyczna niż cyklofosfamid, ale monoterapia z uszkodzeniem nerek jest mniej skuteczna. Częściej stosuje się go jako drugi lek w połączeniu z prednizolonem, co pozwala na zmniejszenie dawki tego ostatniego. W takich przypadkach nie należy zmniejszać dawki kortykosteroidów poniżej 12-15 mg/dobę bez ryzyka zwiększonej aktywności choroby.

O mechanizmie działania cyklosporyny. A bardziej szczegółowo zostanie to powiedziane w sekcji „Reumatoidalne zapalenie stawów”. W tym miejscu należy również zauważyć, że w ostatnich latach w zespole nerczycowym wykazano skuteczność nowej postaci dawkowania cyklosporyny – sandimmuno-neoralu.

Toczeń rumieniowaty: objawy różnych postaci i rodzajów choroby (układowa, tarczowata, rozsiana, noworodkowa). Objawy tocznia u dzieci - wideo

Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci i kobiet w ciąży: przyczyny, konsekwencje, leczenie, dieta (zalecenia lekarza) - wideo

Diagnostyka

Diagnoza tocznia rumieniowatego, testy. Jak odróżnić toczeń rumieniowaty od łuszczycy, egzemy, twardziny, porostów i pokrzywki (zalecenia dermatologa) - wideo

Leczenie

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego. Zaostrzenie i remisja choroby. Leki na toczeń rumieniowaty (zalecenia lekarza) - wideo

Toczeń rumieniowaty: sposoby infekcji, ryzyko choroby, rokowanie, konsekwencje, długość życia, profilaktyka (opinia lekarza) - wideo

Diagnoza tocznia rumieniowatego

Ogólne zasady diagnozowania choroby

Diagnoza układowa toczeń rumieniowaty wystawiane na podstawie specjalnie opracowanej kryteria diagnostyczne zaproponowane przez Amerykańskie Stowarzyszenie Reumatologów lub rosyjskiego naukowca Nasonova. Ponadto, po postawieniu diagnozy na podstawie kryteriów diagnostycznych, wykonuje się dodatkowe badania - laboratoryjne i instrumentalne, które potwierdzają poprawność diagnozy i pozwalają ocenić stopień aktywności procesu patologicznego i zidentyfikować dotknięte narządy.

Obecnie najczęściej stosowanymi kryteriami diagnostycznymi są Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne, a nie Nasonova. Ale podamy oba schematy kryteriów diagnostycznych, ponieważ w wielu przypadkach lekarze krajowi stosują kryteria Nasonovej do diagnozowania tocznia.

Kryteria diagnostyczne Amerykańskiego Towarzystwa Reumatologicznego następujące:

• wysypki na kościach policzkowych na twarzy (czerwone elementy wysypki są płaskie lub lekko wznoszące się nad powierzchnią skóry, sięgające do fałdów nosowo-wargowych);
• Wysypki krążkowe (blaszki uniesione nad powierzchnią skóry z „czarnymi kropkami” w porach, łuszczenie i blizny zanikowe);
• Nadwrażliwość na światło (pojawienie się wysypki na skórze po ekspozycji na słońce);
• Wrzody na błonie śluzowej Jama ustna(bezbolesne wrzodziejące ubytki zlokalizowane na błonie śluzowej jamy ustnej lub nosogardzieli);
• zapalenie stawów (uszkodzenie dwóch lub więcej małych stawów, charakteryzujące się bólem, obrzękiem i obrzękiem);
• zapalenie błon surowiczych (zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia lub niezakaźne zapalenie otrzewnej, obecne lub przeszłe);
• Uszkodzenie nerek (stała obecność białka w moczu w ilości ponad 0,5 g dziennie, a także stała obecność erytrocytów i cylindrów w moczu (erytrocyt, hemoglobina, ziarnisty, mieszany));
• Zaburzenia neurologiczne: drgawki lub psychozy (urojenia, halucynacje) nie spowodowane lekami, mocznicą, kwasicą ketonową lub zaburzeniami równowagi elektrolitowej;
• Zaburzenia hematologiczne (niedokrwistość hemolityczna, leukopenia z liczbą leukocytów poniżej 1 * 10 9, limfopenia z liczbą limfocytów we krwi poniżej 1,5 * 10 9, małopłytkowość z liczbą płytek krwi poniżej 100 * 10 9 );
• Zaburzenia immunologiczne (przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA o podwyższonym mianie, obecność przeciwciał przeciwko antygenowi Sm, dodatni test LE, fałszywie dodatnia reakcja Wassermana na kiłę przez sześć miesięcy, obecność koagulanta przeciw toczniowego);
• Wzrost miana ANA (przeciwciał przeciwjądrowych) we krwi.

Jeśli dana osoba ma którekolwiek z powyższych objawów, to na pewno ma toczeń rumieniowaty układowy. W takim przypadku diagnoza jest uważana za dokładną i potwierdzoną. Jeśli dana osoba ma tylko trzy z któregokolwiek z powyższych, wówczas rozpoznanie tocznia rumieniowatego jest uważane za tylko prawdopodobne i potrzebne są dane z badań laboratoryjnych i badań instrumentalnych, aby to potwierdzić.

Kryteria dla tocznia rumieniowatego Nasonova zawierać główne i drugorzędne kryteria diagnostyczne, które przedstawia poniższa tabela:

Świetne kryteria diagnostyczne	Drobne kryteria diagnostyczne
„Motyl na twarzy”	Temperatura ciała powyżej 37,5 o C, utrzymująca się dłużej niż 7 dni
Artretyzm	Bezprzyczynowa utrata masy ciała o 5 lub więcej kg w krótkim czasie i niedożywienie tkanek
Toczniowe zapalenie płuc	naczynka na palcach
komórek LE we krwi (mniej niż 5 na 1000 leukocytów - pojedyncze, 5 - 10 na 1000 leukocytów - liczba umiarkowana, a ponad 10 na 1000 leukocytów - duża liczba)	Wysypki na skórze, takie jak pokrzywka lub wysypka
ANF ​​w wysokich kredytach	zapalenie błon surowiczych (zapalenie opłucnej i zapalenie serca)
Zespół Werlhofa	Limfadenopatia (powiększone przewody i węzły limfatyczne)
Coombs-dodatnia niedokrwistość hemolityczna	Hepatosplenomegalia (powiększenie wątroby i śledziony)
Jadeit toczeń	Zapalenie mięśnia sercowego
Ciała hematoksylinowe w fragmentach tkanek różnych narządów pobranych podczas biopsji	Uszkodzenie OUN
Charakterystyczny obraz patologiczny w usuniętej śledzionie („stwardnienie pęcherzowe”), w próbkach skóry (zapalenie naczyń, immunofluorescencja immunoglobulin na błonie podstawnej) i nerkach (włókniak kłębuszkowy, skrzepliny szkliste, „pętle druciane”)	Zapalenie wielonerwowe
	Zapalenie wielomięśniowe i polimialgia (stan zapalny i ból mięśni)
	Poliartralgia (ból stawów)
	Zespół Raynauda
	Przyspieszenie ESR powyżej 200 mm/h
	Spadek liczby leukocytów we krwi poniżej 4 * 10 9 / l
	Anemia (poziom hemoglobiny poniżej 100 mg/ml)
	Zmniejszenie liczby płytek krwi poniżej 100*10 9/l
	Wzrost ilości białek globulin o ponad 22%
	ANF ​​w niskich kredytach
	Darmowe korpusy LE
	Dodatni test Wassermanna z potwierdzonym brakiem kiły

Rozpoznanie tocznia rumieniowatego jest uważane za dokładne i potwierdzone przez kombinację któregokolwiek z trzech głównych kryteriów diagnostycznych, z których jednym musi być albo „motyl” albo komórki LE w dużej liczbie, a dwa pozostałe muszą być jednym z powyższych. Jeśli dana osoba ma tylko niewielkie objawy diagnostyczne lub są one połączone z zapaleniem stawów, wówczas rozpoznanie tocznia rumieniowatego uważa się za prawdopodobne. W takim przypadku, aby to potwierdzić, wymagane są dane z badań laboratoryjnych i dodatkowych badań instrumentalnych.

Powyższe kryteria Nasona i Amerykańskiego Stowarzyszenia Reumatologów są głównymi kryteriami w diagnostyce tocznia rumieniowatego. Oznacza to, że rozpoznanie tocznia rumieniowatego stawia się tylko na ich podstawie. A wszelkie testy laboratoryjne i instrumentalne metody badania są tylko dodatkowe, pozwalające ocenić stopień aktywności procesu, liczbę dotkniętych narządów i ogólny stan ludzkiego ciała. Opierając się wyłącznie na badaniach laboratoryjnych i instrumentalnych metodach badania, nie postawiono diagnozy tocznia rumieniowatego.

Obecnie EKG, EchoCG, MRI, RTG klatki piersiowej, USG itp. mogą być stosowane jako instrumentalne metody diagnostyczne tocznia rumieniowatego. Wszystkie te metody pozwalają ocenić stopień i charakter uszkodzeń w różnych narządach.

Krew (badanie) na toczeń rumieniowaty

Wśród badań laboratoryjnych oceniających stopień nasilenia procesu w toczniu rumieniowatym stosuje się:

• Czynniki przeciwjądrowe (ANF) - z toczniem rumieniowatym występują we krwi w wysokich mianach nie wyższych niż 1:1000;
• Przeciwciała przeciwko dwuniciowemu DNA (anty-dsDNA-AT) - z toczniem rumieniowatym znajdują się we krwi u 90 - 98% pacjentów i zwykle są nieobecne;
• Przeciwciała na białka histonowe - w przypadku tocznia rumieniowatego znajdują się we krwi, zwykle nie występują;
• Przeciwciała przeciwko antygenowi Sm - w przypadku tocznia rumieniowatego znajdują się we krwi, ale zwykle są nieobecne;
• Przeciwciała przeciwko Ro / SS-A - w toczniu rumieniowatym znajdują się we krwi, jeśli występuje limfopenia, małopłytkowość, nadwrażliwość na światło, zwłóknienie płuc lub zespół Sjögrena;
• Przeciwciała przeciwko La/SS-B – w toczniu rumieniowatym znajdują się we krwi w takich samych warunkach jak przeciwciała przeciwko Ro/SS-A;
• Poziom dopełniacza - w toczniu rumieniowatym zmniejsza się poziom białek dopełniacza we krwi;
• Obecność komórek LE - w toczniu rumieniowatym występują one we krwi u 80-90% pacjentów i normalnie nie występują;
• Przeciwciała przeciwko fosfolipidom (antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie, dodatni test Wassermanna z potwierdzonym brakiem kiły);
• Przeciwciała przeciwko czynnikom krzepnięcia VIII, IX i XII (normalnie nieobecne);
• Wzrost ESR o ponad 20 mm/godz.;
• Leukopenia (spadek poziomu leukocytów we krwi poniżej 4 * 10 9 / l);
• Małopłytkowość (spadek poziomu płytek krwi poniżej 100 * 10 9 / l);
• Limfopenia (spadek poziomu limfocytów we krwi jest mniejszy niż 1,5 * 10 9 / l);
• Podwyższone stężenie we krwi seromukoidu, kwasu sialowego, fibryny, haptoglobiny, białka C-reaktywnego krążących kompleksów immunologicznych i immunoglobulin.

Jednocześnie testy na obecność antykoagulantu tocznia, przeciwciała przeciwko fosfolipidom, przeciwciała przeciwko czynnikowi Sm, przeciwciała przeciwko białkom histonowym, przeciwciała przeciwko La/SS-B, przeciwciała przeciwko Ro/SS-A, komórki LE, przeciwciała przeciwko podwójnym nici DNA i czynniki przeciwjądrowe.

Diagnoza tocznia rumieniowatego, testy. Jak odróżnić toczeń rumieniowaty od łuszczycy, egzemy, twardziny, porostów i pokrzywki (zalecenia dermatologa) - wideo

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego

Ogólne zasady terapii

Ponieważ dokładne przyczyny tocznia rumieniowatego nie są znane, nie ma terapii, które mogłyby całkowicie wyleczyć tę chorobę. W rezultacie stosuje się tylko terapię patogenetyczną, której celem jest stłumienie procesu zapalnego, zapobieganie nawrotom i osiągnięcie stabilnej remisji. Innymi słowy, leczenie tocznia rumieniowatego polega na jak największym spowolnieniu postępu choroby, wydłużeniu okresów remisji i poprawie jakości życia człowieka.

Głównymi lekami w leczeniu tocznia rumieniowatego są hormony glikokortykosteroidowe.(Prednizolon, Deksametazon itp.), Które są stale stosowane, ale w zależności od aktywności procesu patologicznego i ciężkości ogólnego stanu osoby zmieniają dawkowanie. Główny glukokortykoid w leczeniu tocznia to Prednizolon. To właśnie ten lek jest lekiem z wyboru i to dla niego dokładne dawki są obliczane dla różnych wariantów klinicznych i aktywności patologicznego procesu choroby. Dawki wszystkich innych glikokortykosteroidów są obliczane na podstawie dawek prednizolonu. Poniższa lista przedstawia dawki innych glikokortykosteroidów odpowiadające 5 mg prednizolonu:

• Betametazon - 0,60 mg;
• hydrokortyzon - 20 mg;
• deksametazon - 0,75 mg;
• Deflazakort - 6 mg;
• Kortyzon - 25 mg;
• Metyloprednizolon - 4 mg;
• Parametazon - 2 mg;
• prednizon - 5 mg;
• Triamcynolon - 4 mg;
• Flurprednizolon - 1,5 mg.

Glikokortykosteroidy są stale przyjmowane, zmieniając dawkowanie w zależności od aktywności procesu patologicznego i ogólnego stanu osoby. W okresach zaostrzeń hormony są przyjmowane w dawce terapeutycznej przez 4 do 8 tygodni, po czym, po osiągnięciu remisji, nadal przyjmują je w niższej dawce podtrzymującej. W dawce podtrzymującej prednizolon przyjmuje się przez całe życie w okresach remisji, a podczas zaostrzeń dawkę zwiększa się do terapeutycznej.

Więc, na pierwszym stopniu działalności proces patologiczny Prednizolon stosuje się w dawkach terapeutycznych 0,3 - 0,5 mg na 1 kg masy ciała na dobę, na drugim stopniu działalności- 0,7 - 1,0 mg na 1 kg masy dziennie, oraz na trzecim stopniu- 1 - 1,5 mg na 1 kg masy ciała dziennie. We wskazanych dawkach prednizolon stosuje się przez 4 do 8 tygodni, a następnie zmniejsza się dawkę leku, ale nigdy nie jest całkowicie anulowany. Dawkę najpierw zmniejsza się o 5 mg na tydzień, następnie o 2,5 mg na tydzień, po pewnym czasie o 2,5 mg w ciągu 2 do 4 tygodni. W sumie dawkę zmniejsza się tak, że 6-9 miesięcy po rozpoczęciu przyjmowania prednizolonu jego dawka staje się podtrzymująca, równa 12,5-15 mg na dobę.

Z kryzysem tocznia, wychwytując kilka narządów, glikokortykoidy podaje się dożylnie przez 3 do 5 dni, po czym przestawiają się na przyjmowanie leków w tabletkach.

Ponieważ glikokortykoidy są głównym sposobem leczenia tocznia, są przepisywane i stosowane bezbłędnie, a wszystkie inne leki są stosowane dodatkowo, wybierając je w zależności od nasilenia objawów klinicznych i zaatakowanego narządu.

Tak więc, z wysokim stopniem aktywności tocznia rumieniowatego, z kryzysami tocznia, z ciężkim toczniowym zapaleniem nerek, z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego, z częste nawroty i niestabilność remisji, oprócz glikokortykosteroidów, stosuje się cytostatyczne leki immunosupresyjne (cyklofosfamid, azatiopryna, cyklosporyna, metotreksat itp.).

W przypadku ciężkich i rozległych zmian skóra Azatioprynę stosuje się w dawce 2 mg na 1 kg masy ciała na dobę przez 2 miesiące, po czym dawkę zmniejsza się do podtrzymania: 0,5-1 mg na 1 kg masy ciała na dobę. Azatioprynę w dawce podtrzymującej przyjmuje się przez kilka lat.

W przypadku ciężkiego toczniowego zapalenia nerek i pancytopenii(zmniejszenie całkowitej liczby płytek krwi, erytrocytów i leukocytów we krwi) stosuje się cyklosporynę w dawce 3-5 mg na 1 kg masy ciała.

Z proliferacyjnym i błoniastym toczniowym zapaleniem nerek, z ciężkim uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego Stosuje się cyklofosfamid, który podaje się dożylnie w dawce 0,5-1 g na m2 powierzchni ciała raz w miesiącu przez sześć miesięcy. Następnie przez dwa lata lek podaje się w tej samej dawce, ale raz na trzy miesiące. Cyklofosfamid zapewnia przeżycie pacjentów cierpiących na toczniowe zapalenie nerek i pomaga kontrolować objawy kliniczne, na które nie mają wpływu glikokortykoidy (uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, krwotok płucny, zwłóknienie płuc, układowe zapalenie naczyń).

Jeśli toczeń rumieniowaty nie reaguje na leczenie glikokortykosteroidami, zamiast tego stosuje się metotreksat, azatioprynę lub cyklosporynę.

Przy niskiej aktywności procesu patologicznego ze zmianami skóra i stawy w leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się leki aminochinolinowe (chlorochina, hydroksychlorochina, Plaquenil, Delagil). W ciągu pierwszych 3-4 miesięcy leki stosuje się w dawce 400 mg dziennie, a następnie 200 mg dziennie.

Z toczniowym zapaleniem nerek i obecnością ciał antyfosfolipidowych we krwi(przeciwciała na kardiolipinę, antykoagulant toczniowy) stosuje się leki z grupy antykoagulantów i antyagregantów (Aspiryna, Curantil itp.). Zasadniczo kwas acetylosalicylowy stosuje się w małych dawkach - 75 mg dziennie przez długi czas.

Leki z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), takie jak ibuprofen, nimesulid, diklofenak itp., są stosowane jako leki łagodzące ból i łagodzące stany zapalne w zapaleniu stawów, zapaleniu kaletki, bólach mięśni, zapaleniu mięśni, umiarkowanym zapaleniu błon surowiczych i gorączce.

Oprócz leków w leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się metody plazmaferezy, hemosorpcji i krioplazmoskopii, które umożliwiają usuwanie przeciwciał i produktów zapalnych z krwi, co znacznie poprawia stan pacjentów, zmniejsza stopień aktywności procesu patologicznego i zmniejsza tempo progresji patologii. Jednak metody te mają jedynie charakter pomocniczy i dlatego mogą być stosowane tylko w połączeniu z przyjmowaniem leków, a nie zamiast nich.

W leczeniu skórnych objawów tocznia konieczne jest zewnętrzne stosowanie kremów przeciwsłonecznych z filtrami UVA i UVB oraz maści z miejscowymi sterydami (Ftorcinolon, Betametazon, Prednizolon, Mometazon, Klobetasol itp.).

Obecnie oprócz tych metod w leczeniu tocznia stosuje się leki z grupy blokerów czynnika martwicy nowotworu (Infliksymab, Adalimumab, Etanercept). Leki te są jednak stosowane wyłącznie jako próbne, eksperymentalne leczenie, ponieważ nie są obecnie zalecane przez Ministerstwo Zdrowia. Uzyskane wyniki pozwalają jednak uznać blokery czynnika martwicy nowotworu za obiecujące leki, ponieważ skuteczność ich stosowania jest wyższa niż w przypadku glikokortykoidów i leków immunosupresyjnych.

Oprócz opisanych leków stosowanych bezpośrednio w leczeniu tocznia rumieniowatego, choroba ta wykazuje przyjmowanie witamin, związków potasu, leków moczopędnych i przeciwnadciśnieniowych, uspokajających, przeciwwrzodowych i innych leków zmniejszających nasilenie objawów klinicznych z różnych narządów, a także jak przywracanie normalna wymiana Substancje. W przypadku tocznia rumieniowatego można i należy dodatkowo stosować leki poprawiające stan ogólne samopoczucie osoba.

Leki na toczeń rumieniowaty

Obecnie w leczeniu tocznia rumieniowatego stosuje się następujące grupy leków:

• Glukokortykosteroidy (prednizolon, metyloprednizolon, betametazon, deksametazon, hydrokortyzon, kortyzon, deflazacort, parametazon, triamcynolon, flurprednizolon);
• cytostatyczne leki immunosupresyjne (azatiopryna, metotreksat, cyklofosfamid, cyklosporyna);
• Leki przeciwmalaryczne - pochodne aminochinoliny (chlorochina, hydroksychlorochina, Plaquenil, Delagil itp.);
• Blokery alfa TNF (Infliksymab, Adalimumab, Etanercept);
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne (diklofenak, nimesulid,

toczeń rumieniowaty układowy

Irina Aleksandrowna Zborowskaja – doktor nauk medycznych, profesor, profesor Zakładu Terapii Szpitalnej z Kursem Reumatologii Klinicznej, Wydział Medycznego Kształcenia Podyplomowego, Państwowy Uniwersytet Medyczny w Wołgogradzie, dyrektor Federalnej Państwowej Instytucji Budżetowej „Instytut Badań Klinicznych i Doświadczalnych Reumatologia” Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych, kierownik centrum regionalne o osteoporozie, członek Prezydium Stowarzyszenia Reumatologów Rosji, członek rad redakcyjnych pism Naukowych i Praktycznych Reumatologii i Współczesnej Reumatologii

Definicja Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest przewlekłą układową chorobą autoimmunologiczną, patogenetycznie związaną z takimi zaburzeniami immunoregulacji, które powodują nadprodukcję szerokiej gamy nieswoistych organoprzeciwciał przeciwko różnym składnikom jądra komórkowego i kompleksów immunologicznych, w której w różnych narządach rozwija się proces immunozapalny i tkanek, prowadząc w miarę postępu choroby do powstania niewydolności wielonarządowej SLE jest jedną z najcięższych rozlanych chorób tkanki łącznej, charakteryzującą się ogólnoustrojowym autoimmunologicznym uszkodzeniem tkanki łącznej i naczyń krwionośnych. Epidemiologia 1. Częstość występowania SLE wynosi w przybliżeniu 15-50: 100 000 populacji. Kobiety w wieku rozrodczym cierpią 8-10 razy częściej niż mężczyźni.2. Choroba często rozwija się u krewnych chorych na SLE, zgodność u bliźniąt sięga 50%.3. Częstość występowania choroby wśród przedstawicieli różnych ras i grup etnicznych nie jest taka sama: występuje najczęściej u czarnoskórych, nieco rzadziej u Latynosów i Azjatów, a najrzadziej u białych. Etiologia.Żadna pojedyncza przyczyna SLE nie została zidentyfikowana. Uważa się, że złożony związek czynników środowiskowych, cechy genetyczne odpowiedź immunologiczna i tło hormonalne mogą wpływać na początek i objawy kliniczne choroby. 1. Wielu pacjentów ma oznaki zwiększonej wrażliwości skóry na światło słoneczne lub światłoczułość. Przy rozwiniętym SLE nawet krótka ekspozycja na słońce może prowadzić nie tylko do pojawienia się zmian skórnych, ale także do zaostrzenia całej choroby. Wiadomo, że promienie ultrafioletowe mogą powodować zmiany w genomie komórek skóry, które stają się źródłem autoantygenów wyzwalających i podtrzymujących proces odpornościowo-zapalny.

• Promieniowanie ultrafioletowe stymuluje apoptozę (zaprogramowaną śmierć) komórek skóry. Prowadzi to do pojawienia się wewnątrzkomórkowych autoantygenów na błonie komórek „apoptotycznych” i tym samym indukuje rozwój procesu autoimmunologicznego u osób predysponowanych genetycznie.
• Z wyjątkiem promieniowania ultrafioletowego (zwykle UV-B, rzadko UV-A), które wywołuje zaostrzenia SLE, nie ustalono roli innych czynników środowiskowych w patogenezie choroby. Nadwrażliwość na światło słoneczne wykrywa się u 70% pacjentów.

2. Czasami zaostrzenia są związane z jedzeniem pędów lucerny lub z niektórymi chemikaliami, takimi jak hydrazyny. 3. Dane dotyczące związku infekcji wirusowych (w tym retrowirusowych) z SLE są sprzeczne. 4. Ponadto leczenie niektórymi lekami może prowadzić do polekowego zespołu tocznia, który jednak różni się znacznie od SLE pod względem objawów klinicznych i spektrum autoprzeciwciał. 5. Hormony płciowe biorą udział w tworzeniu tolerancji immunologicznej i dlatego odgrywają ważną rolę w patogenezie SLE. Dlatego kobiety w wieku rozrodczym chorują 7-9 razy częściej niż mężczyźni, aw okresie przed i po menopauzie tylko 3 razy. Ponadto u pacjentów z SLE może dojść do upośledzenia metabolizmu androgenów i estrogenów. 6. Wiadomo jednak, że TRU może wystąpić zarówno u dzieci, jak iu osób starszych i starczych. 7. Wśród dzieci TRU występuje 3 razy częściej u dziewczynek niż u chłopców. Podobny stosunek kobiet do mężczyzn obserwuje się również w wieku 50 lat. Stanowisko to potwierdza również fakt, że w czasie ciąży, bezpośrednio po porodzie i aborcji obserwuje się zaostrzenie choroby. U mężczyzn cierpiących na TRU wykrywa się spadek poziomu testosteronu i wzrost wydzielania estradiolu. Istnieją więc pośrednie potwierdzenia etiologicznej (lub „wyzwalającej”) roli następujących czynników:

• infekcje wirusowe i/lub bakteryjne, czynniki środowiskowe;
• dziedziczna predyspozycja;
• zaburzenia regulacji hormonalnej.
• O możliwości wirusowej etiologii SLE świadczy wysoki wskaźnik zapadalności u osób podatnych na częste choroby wirusowe. Wiadomo, że wirusy mogą nie tylko uszkadzać komórki narządów i układów, powodując powstawanie licznych autoantygenów, ale także wpływać na genom komórek immunokompetentnych, co prowadzi do naruszenia mechanizmów tolerancji immunologicznej i syntezy przeciwciał.
• Uzyskano dane dotyczące roli wirusów odry i odropodobnych w powstawaniu choroby. Znaleziono wadliwe wirusy zawierające RNA.
• Ujawniono „molekularną mimikrę” białek wirusowych i autoantygenów „tocznia” (Sm i inne). Pośrednim potwierdzeniem etiologicznej (lub „wyzwalającej”) roli infekcji wirusowej jest częstsze wykrywanie serologicznych objawów zakażenia wirusem Epsteina-Barra u chorych na SLE niż w populacji, zdolność bakteryjnego DNA do stymulowania syntezy autoprzeciwciał przeciwjądrowych.
• Teoretycznie wirusy mogą wywoływać opinie o interakcjach limfocytów i wpływać na objawy choroby. Nie ma jednak bezpośrednich dowodów na to, że występowanie SLE u ludzi jest spowodowane czynnikami zakaźnymi.

czynniki środowiskowe

czynniki genetyczne.

• Badania nad rodziną i bliźniakami sugerują genetyczną predyspozycję do SLE. Choroba często pojawia się w rodzinach z niedoborem poszczególnych składników dopełniacza. Niektóre alloantygeny (Ar HLA-DR2, HLA-B8 i HLA-DR3) występują znacznie częściej u pacjentów z SLE niż w populacji ogólnej.
• Częstość występowania SLE wzrasta w obecności haplotypów HLA-A1, B8, DR3. Hipotezę tę potwierdza również fakt, że jeśli u jednego z bliźniąt rozwinie się SLE, ryzyko zachorowania u drugiego wzrasta 2-krotnie. Chociaż ogólnie tylko 10% pacjentów z SLE ma krewnych (rodziców lub rodzeństwo) w swoich rodzinach, którzy cierpią na tę chorobę, a tylko 5% dzieci urodzonych w rodzinach, w których jedno z rodziców jest chore na SLE, rozwija tę chorobę. Ponadto do tej pory nie udało się zidentyfikować genu lub genów odpowiedzialnych za rozwój SLE.
• Autoimmunizacja. Utrata tolerancji na własne antygeny jest uważana za centralne ogniwo w patogenezie SLE. Pacjenci mają tendencję do tworzenia autoprzeciwciał, zwiększona aktywność Limfocyty B i dysfunkcja limfocytów T.

Wpływy hormonalne.

• SLE rozwija się głównie u kobiet w wieku rozrodczym, ale czynniki hormonalne może mieć większy wpływ na objawy choroby niż na jej występowanie.
• U kobiet w wieku rozrodczym z SLE występuje nadmierna synteza estrogenów i prolaktyny, które stymulują odpowiedź immunologiczną, oraz brak androgenów, które działają immunosupresyjnie. U mężczyzn cierpiących na TRU występuje tendencja do hipoandrogenemii i nadprodukcji prolaktyny.
• Uważa się, że estrogeny przyczyniają się do poliklonalnej aktywacji limfocytów B. Ponadto, jak już wspomniano, należy zauważyć, że kliniczne i laboratoryjne objawy choroby charakterystyczne dla SLE mogą wystąpić u niektórych pacjentów przy długotrwałym stosowaniu różnych leków (antybiotyki, sulfanilamid, leki przeciwgruźlicze i inne).

Zjawisko to spowodowane jest zaburzeniami procesów acetylacji u osób predysponowanych do rozwoju SLE. Zatem niezależnie od czynnika uszkadzającego (infekcja wirusowa, leki, nasłonecznienie, stres neuropsychiczny itp.) organizm reaguje zaawansowana edukacja przeciwciała przeciwko składnikom własnych komórek, prowadząc do ich uszkodzenia, co wyraża się w reakcjach zapalnych w różnych narządach i układach.

Patogeneza

Ustalono, że podstawową przyczyną choroby jest: niekontrolowana produkcja przeciwciał i utrata tolerancji na autoantygeny, uszkodzenie tkanek przez autoprzeciwciała i kompleksy immunologiczne . Charakterystyczne są wyraźne zaburzenia odpowiedzi immunologicznej na antygeny, w tym nadmierna aktywacja limfocytów T i B oraz naruszenie mechanizmów ich regulacji.

• We wczesnym stadium choroby dominuje poliklonalna (komórki B) aktywacja odporności.
• W przyszłości dominuje specyficzna dla antygenu (komórek T) aktywacja odporności.
• Podstawowym zaburzeniem immunologicznym leżącym u podstaw SLE są wrodzone lub indukowane defekty w zaprogramowanej śmierci komórki (apoptoza).
• O roli mechanizmów swoistych dla antygenu świadczy fakt, że autoprzeciwciała są wytwarzane w SLE tylko w około 40 z ponad 2 tys. potencjalnie autoantygenowych składników komórkowych, z których najważniejsze to DNA i wielowartościowe wewnątrzkomórkowe kompleksy nukleoproteinowe (nukleosomy, rybonukleoproteiny, Ro /La, itd.). Wysoka immunogenność tego ostatniego zależy od zdolności do sieciowania Receptory komórek B i gromadzą się na powierzchni komórek „apoptotycznych”. Różnorodność wad odporność komórkowa, charakteryzujący się nadprodukcją cytokin Th2 (IL-6, IL-4 i IL-10). Te ostatnie są autokrynnymi czynnikami aktywacji limfocytów B, które syntetyzują autoprzeciwciała przeciwjądrowe. Jednocześnie estrogeny mają zdolność stymulowania syntezy cytokin Th2.

Możliwe, że zaburzenia te opierają się na połączeniu predyspozycji genetycznych z działaniem niekorzystnych czynników środowiskowych. O roli czynników genetycznych w patogenezie SLE świadczy zwiększone ryzyko zachorowania i pojawienie się charakterystycznych dla niej autoprzeciwciał u nosicieli niektórych genów, zwłaszcza klas II i III HLA. 1. Wyniki badań genealogicznych wskazują na istnienie genów podatności na SLE innych niż HLA oraz że u kobiet nosicielstwo tych genów prowadzi do zaburzenia autoimmunologiczne częściej niż u mężczyzn. Im więcej genów ma dana osoba, tym większe ryzyko zachorowania. Wydaje się, że w większości przypadków do rozwoju SLE potrzebne są co najmniej 3-4 różne geny. 2. Zaburzenia odpowiedzi immunologicznej u chorych na SLE prowadzą do ciągłej produkcji autoprzeciwciał i tworzenia kompleksów immunologicznych.

• Nie znaleziono genów immunoglobulin, które byłyby odpowiedzialne jedynie za syntezę autoprzeciwciał u pacjentów z SLE. Wykazano jednak, że w surowicy tych pacjentów przeważają immunoglobuliny z podobnymi regionami zmiennymi. Sugeruje to, że u pacjentów z SLE proliferacja pojedynczych klonów limfocytów B wytwarzających autoprzeciwciała o wysokim powinowactwie może się zwiększyć.

• Według większości badań eksperymentalnych modeli SLE u myszy, limfocyty T odgrywają najważniejszą rolę w patogenezie choroby. Wykazano, że wytwarzanie autoprzeciwciał jest stymulowane nie tylko przez limfocyty CD4, ale także przez inne populacje limfocytów T, w tym limfocyty CD8 i limfocyty T, które nie wykazują ekspresji CD4 ani CD8.

Aktywacja autoreaktywnych limfocytów B i T w SLE jest spowodowana wieloma przyczynami, w tym upośledzoną tolerancją immunologiczną, mechanizmami apoptozy, wytwarzaniem przeciwciał antyidiotypowych, wydalaniem kompleksów immunologicznych i proliferacją komórek kontrolujących odpowiedź immunologiczną. Powstają autoprzeciwciała, które niszczą własne komórki organizmu i prowadzą do naruszenia ich funkcji.

• Poszukiwanie i badanie struktury antygenów, na które wytwarzane są autoprzeciwciała, nie kończy się. Niektóre antygeny są składnikami własnych komórek organizmu (nukleosomy, rybonukleoproteiny, antygeny powierzchniowe erytrocytów i limfocytów), inne są pochodzenia egzogennego i mają podobną strukturę do autoantygenów (na przykład białko wirusa pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, podobne do cSm antygen)
• Szkodliwe działanie niektórych autoprzeciwciał wynika z ich specyficznego wiązania z antygenami, takimi jak antygeny powierzchniowe erytrocytów i płytek krwi. Inne autoprzeciwciała reagują krzyżowo z wieloma antygenami - na przykład przeciwciała DNA mogą wiązać się z lamininą błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Wreszcie, autoprzeciwciała niosą ładunek dodatni i dlatego mogą wiązać się ze strukturami naładowanymi ujemnie, takimi jak kłębuszkowa błona podstawna. Kompleksy antygen-przeciwciało mogą aktywować dopełniacz, prowadząc do uszkodzenia tkanek. Ponadto wiązanie przeciwciał z błoną komórkową może prowadzić do zakłócenia funkcji komórki nawet przy braku aktywacji dopełniacza.
• Krążące kompleksy immunologiczne i autoprzeciwciała powodują uszkodzenie tkanek i dysfunkcję narządów.

Typowe są zmiany skórne, błon śluzowych, ośrodkowego układu nerwowego, nerek i krwi. Autoimmunologiczny charakter choroby potwierdza oznaczenie ANAT (przeciwciał przeciwjądrowych) we krwi oraz wykrycie kompleksów immunologicznych w tkankach. Wszystkie objawy kliniczne SLE są konsekwencją upośledzenia odporności humoralnej (synteza przeciwciał przeciwjądrowych) i odporności komórkowej.

• Rozwój toczniowego zapalenia nerek nie jest związany z odkładaniem się krążących kompleksów immunologicznych (jak w niektórych postaciach układowego zapalenia naczyń), ale z miejscowym (in situ) tworzeniem kompleksów immunologicznych. Po pierwsze, antygeny jądrowe (DNA, nukleosomy itp.) wiążą się ze składnikami kłębuszków nerkowych, a następnie oddziałują z odpowiednimi przeciwciałami. Innym możliwym mechanizmem jest reakcja krzyżowa przeciwciał anty-DNA ze składnikami kłębuszków nerkowych.
• Dysfunkcja układu siateczkowo-śródbłonkowego (RES). Długotrwałe krążenie kompleksów immunologicznych przyczynia się do ich patogennego działania, ponieważ z czasem RES traci zdolność do usuwania kompleksów immunologicznych. Stwierdzono, że TRU jest częściej obserwowany u osób z wadliwym genem C4a.
• Autoprzeciwciała mogą powodować szereg zaburzeń:

– AT do erytrocytów, leukocytów i płytek krwi prowadzi do cytopenii immunologicznych; – Dysfunkcja komórkowa. AT do limfocytów naruszają funkcję i interakcje międzykomórkowe; antyneuronalne AT, przenikające przez BBB (barierę krew-mózg), uszkadzają neurony; – Powstawanie kompleksów immunologicznych. Kompleksy AT przeciwko natywnemu DNA przyczyniają się do występowania autoimmunologicznych uszkodzeń nerek i innych narządów u pacjentów z SLE.

• Dysfunkcja limfocytów. U pacjentów z SLE obserwuje się różne kombinacje nadaktywności limfocytów B i upośledzenia funkcji komórek CD8+- i CD4+, co prowadzi do wytwarzania autoprzeciwciał i tworzenia dużej liczby tych kompleksów immunologicznych.

1. Ogólnoustrojowe zapalenie immunologiczne może być związane z zależnym od cytokin (IL-1 i TNF-alfa) uszkodzeniem śródbłonka, aktywacją leukocytów i układu dopełniacza. Zakłada się, że ten ostatni mechanizm ma szczególne znaczenie w pokonywaniu narządów niedostępnych dla kompleksów immunologicznych (na przykład ośrodkowego układu nerwowego).

Zatem predyspozycje do SLE mogą być uwarunkowane genetycznie. Objawy kliniczne choroby są determinowane przez kilka genów, których penetracja zależy od płci i działania czynników środowiskowych. Jednocześnie przyczyny choroby mogą się różnić u różnych pacjentów.

Zmiany morfologiczne

Charakterystyczne zmiany mikroskopowe . Ciała hematoksylinowe . W ogniskach uszkodzenia tkanki łącznej określa się amorficzne masy substancji jądrowej, zabarwione hematoksyliną w kolorze fioletowo-niebieskim. Neutrofile, które pochłonęły takie ciała in vitro, nazywane są komórkami LE. martwica fibrynoidalna . Obserwujemy kompleksy immunologiczne w tkance łącznej i ścianach naczyń, składające się z DNA, AT do DNA i dopełniacza, tworzą obraz „martwicy fibrynoidalnej”. Skleroza. Zjawisko „skórki cebulek” “ obserwowane w naczyniach śledziony pacjentów z SLE z charakterystycznym okołonaczyniowym koncentrycznym odkładaniem kolagenu. Zmiany naczyniowe - w błonie wewnętrznej rozwijają się zmiany włóknikowate, zgrubienie śródbłonka. Zmiany w tkankach. Skóra. Przy niewielkich zmianach skórnych obserwuje się tylko niespecyficzny naciek limfocytarny. W cięższych przypadkach dochodzi do odkładania się Ig, dopełniacza i martwicy (obszar połączenia dermoepidermalnego). Klasyczne obszary dyskoidalne mają czopy pęcherzykowe, nadmierne rogowacenie i atrofię naskórka. Spotkać i otworzyć uszkodzenie ścian małych naczyń skóry (leukoklastyczne zapalenie naczyń). Nerki. Odkładanie się i tworzenie kompleksów immunologicznych w mezangium i błonie podstawnej kłębuszków prowadzi do rozwoju kłębuszkowego zapalenia nerek w SLE. Rokowanie choroby i taktyka leczenia zależą od lokalizacji złogów kompleksów immunologicznych, typu morfologicznego, stopnia aktywności i nasilenia nieodwracalnych zmian.

• Charakterystyczną oznaką uszkodzenia nerek w SLE jest okresowa zmiana obrazu histologicznego zapalenia nerek, zależna od aktywności choroby lub prowadzonej terapii. Biopsja nerki pozwala ocenić aktywność tego procesu (ostre zapalenie) i jego przewlekłość (stwardnienie kłębuszków nerkowych i włókniste zmiany śródmiąższowe). Ostre uszkodzenie nerek lepiej reaguje na leczenie.
• Mesangial nephritis, spowodowane odkładaniem się Ig w mezangium, jest uważane za najczęstsze i najłagodniejsze uszkodzenie nerek w SLE.
• Ogniskowe proliferacyjne zapalenie nerek charakteryzuje się zajęciem tylko odcinków kłębuszków w mniej niż 50% kłębuszków, ale może przejść do rozlanego zajęcia kłębuszków.
• Rozlane proliferacyjne zapalenie nerek występuje z proliferacją komórkową większości odcinków kłębuszków w ponad 50% kłębuszków.
• Błoniaste zapalenie nerek jest konsekwencją odkładania się Ig w nabłonku i obwodowych pętlach naczyń włosowatych bez proliferacji komórek kłębuszkowych, jest rzadkie, chociaż u niektórych pacjentów występują kombinacje zmian proliferacyjnych i błoniastych. W przypadku błoniastego zapalenia nerek rokowanie jest lepsze niż w przypadku proliferacji.
• Zapalenie śródmiąższowe można zaobserwować we wszystkich opisanych powyżej zaburzeniach.

Wskaźniki takie jak aktywność i wskaźnik przewlekłości kłębuszkowego zapalenia nerek odzwierciedlają odpowiednio nasilenie uszkodzenia nerek i nasilenie nieodwracalnych zmian. Martwica kłębuszków, półksiężyce nabłonkowe, zakrzepy szkliste, nacieki śródmiąższowe i martwicze zapalenie naczyń są objawami wysokiej aktywności kłębuszkowego zapalenia nerek. Chociaż te zmiany wskazują wysokie ryzyko niewydolność nerek, mogą być odwracalne. Cechy histologiczne nieodwracalne uszkodzenie nerek, w którym terapia immunosupresyjna jest nieskuteczna, a ryzyko niewydolności nerek niezwykle wysokie, to stwardnienie kłębuszków nerkowych, włókniste półksiężyce, zwłóknienie śródmiąższowe i zanik kanalików nerkowych. Przy wysokim wskaźniku przewlekłości kłębuszkowego zapalenia nerek o wyborze leczenia decydują pozanerkowe objawy SLE. OUN. Do najczęstszych należą okołonaczyniowe zmiany zapalne w małych naczyniach (choć mogą również dotyczyć dużych naczyń), mikrozawały i mikrokrwotoki, które nie zawsze korelują z wynikami tomografii komputerowej (CT), MRI (obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego) i badaniem neurologicznym. Może to być związane z uszkodzeniem małych naczyń zespół antyfosfolipidowy. Zapalenie naczyń. Uszkodzenie tkanek w SLE następuje z powodu zapalnych, immunokompleksowych zmian w naczyniach włosowatych, żyłkach i tętniczkach. Inne uszkodzenia.

• Często dochodzi do nieswoistego zapalenia błony maziowej i nacieku mięśni limfocytarnych.
• Niebakteryjne zapalenie wsierdzia nie jest rzadkie i zwykle przebiega bezobjawowo. Jednak u połowy pacjentów stwierdza się niebakteryjne brodawkowe zapalenie wsierdzia (Libmana-Sachsa) z uszkodzeniem zwykle zastawki mitralnej, trójdzielnej i powstaniem ich niewydolności, surowiczo-włóknistym zapaleniem osierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego.

Klasyfikacja opcje przepływu Biorąc pod uwagę charakter początku choroby, szybkość progresji, całkowity czas jej trwania, stopień zaangażowania narządów i układów w proces, a także odpowiedź na leczenie, istnieją trzy warianty przebiegu:

• Ostry.
• Podostry.
• Chroniczny.

W przypadku ostrego choroba rozwija się nagle z wysoką gorączką, zapaleniem wielostawowym, zapaleniem błony surowiczej, wysypką skórną. Postępująca utrata wagi, osłabienie. Od kilku miesięcy narasta polisyndromiczność, na pierwszy plan wysuwa się ciężkie rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek z postępującą niewydolnością nerek oraz zapalenie opon mózgowo-rdzeniowo-mózgowo-rdzeniowych. osiągnąć stabilną remisję kliniczną. Dla podostre choroba rozwija się wolniej i falami; zmiany skórne, bóle stawów i zapalenie stawów, zapalenie błon surowiczych, objawy zapalenia nerek, objawy ogólne nie pojawiają się jednocześnie. Niemniej jednak w najbliższych latach zostanie określony polisyndromiczny charakter tego procesu, tak charakterystyczny dla SLE. Dla wariantu przewlekłego przebieg choroby objawia się przez długi czas nawrotami poszczególnych zespołów, początek jest charakterystyczny dla zespołu stawowego (nawracające bóle stawów i zapalenie wielostawowe) i dopiero stopniowo dołączają się inne zespoły - Raynaud, Werlhof, uszkodzenie układu nerwowego (zespół epileptyczny ), nerki, skóra (zespół tocznia krążkowego), błony surowicze. W końcu wyrażona kacheksja dołącza. Według danych klinicznych i laboratoryjnych rozróżnia się 3 stopnie aktywności:

• Istopień,
• IIstopień,
• IIIstopień.

Klinika Początek choroby SLE może rozpocząć się od uszkodzenia jednego systemu, a następnie rozprzestrzenić się na inne, lub od uszkodzenia kilku systemów jednocześnie. Autoprzeciwciała są wykrywane już na początku choroby. Przebieg waha się od łagodnego ze sporadycznymi zaostrzeniami do ciężkiego przewlekłego lub piorunującego. U większości pacjentów zaostrzenia występują na przemian z okresami względnej poprawy. Około 20% pacjentów po zaostrzeniu ma całkowitą remisję, podczas której leczenie nie jest wymagane. W typowych przypadkach choroba zwykle rozwija się u młodych kobiet w wieku 20-30 lat, zaczynając od osłabienia, utraty wagi, podgorączkowej temperatury ciała, różnych wysypek skórnych, zaburzeń nerwowych i psychicznych (zespół epileptyczny), bólu mięśni i stawów. Obserwuje się tendencję do leukopenii i przyspieszonego ESR, w moczu stwierdza się mikrohematurię i niewielką proteinurię. Choroba często występuje po porodzie, aborcji, nasłonecznieniu. Wielu pacjentów doświadczyło w przeszłości reakcji alergicznych na leki. produkty żywieniowe. Czasami choroba objawia się wysoką gorączką, która może być podgorączkowa i ustępująca, a także septyczna, ciężka utrata masy ciała, zapalenie stawów, wysypki skórne. Stopniowo w proces zaangażowanych jest coraz więcej nowych narządów, choroba stopniowo postępuje, a dodawane są powikłania infekcyjne. Symptomatologia choroby jest tak zmienna, że ​​być może w praktyce klinicznej nie można spotkać dwóch pacjentów z podobnymi objawami. W niektórych przypadkach pierwszymi objawami choroby mogą być ogólne objawy przypominające zespół „grypopodobny”: narastające ogólne osłabienie, brak apetytu, utrata masy ciała, gorączka z dreszczami i poceniem się, złe samopoczucie, zmęczenie, czasami zmniejszona zdolność do pracy zespół fibromialgii, bóle głowy. W związku z tym TRU może wystąpić pod przykrywką innych chorób i dlatego trudno jest go zdiagnozować na początku. W innych przypadkach dochodzi do uszkodzenia poszczególnych narządów i układów na tle gorączki. Mniej powszechne są postacie uogólnione (kryzys toczniowy) ze zmianami wielonarządowymi. Charakterystyczna jest polisyndromiczność 1. Jako początkowy objaw - gorączka występuje w 25% przypadków. 2. Skóra i błony śluzowe.

• Ogniska krążkowe z teleangiektazjami (częściej w przewlekłym SLE).
• Od strony skóry typowe są rumieniowe wysypki na twarzy w okolicy skrzydełek nosa, kości jarzmowe, przypominające „motyla”.

na uszach, opuszkach palców (naczynka włosowate palców), łysienie.

• Rumień twarzy może być niestabilny, ale okresowo narasta, zwłaszcza po nasłonecznieniu lub ekspozycji na zimno.

• Czasami obserwuje się elementy pęcherzowe lub grudkowo-plamkowe, pokrzywkę, polimorficzny rumień wysiękowy, wysypkę, zapalenie tkanki podskórnej.
• Istnieją doniesienia o niebliznowaciejących wysypkach przypominających łuszczycę z teleangiektazjami i przebarwieniami. Czasami nawet trudno jest odróżnić ją od łuszczycy (obserwowanej w podostrym skórnym toczniu rumieniowatym).

• Możliwe wysypki rumieniowe na skórze głowy i wypadanie włosów (aż do łysienia). W przeciwieństwie do tocznia rumieniowatego krążkowego, włosy, które wypadły, mogą odrosnąć w SLE. Ponowne rozgałęzienie zajmuje im kilka miesięcy. W niektórych przypadkach włosy na głowie zaczynają łamać się w odległości 1-3 cm od powierzchni skóry w okolicy czołowej i skroniowej wzdłuż linii włosów.
• Możliwe zapalenie naczyń skóry, które objawia się: krwotocznymi wysypkami grudkowo-krwotocznymi, guzkowo-wrzodziejącym zapaleniem naczyń nóg, przebarwieniami, zawałem fałdów paznokciowych, zgorzel palców.
• Czasami występuje tak zwane toczniowe zapalenie warg - obrzęk i zastoinowe przekrwienie czerwonej granicy warg z gęstymi suchymi łuskami, strupami, nadżerkami, po których następuje zanik bliznowaty.
• Czasami na błonie śluzowej podniebienia twardego, policzków, warg, dziąseł, języka występuje enanthema w postaci plam rumieniowo-obrzękowych, nadżerkowo-wrzodziejącego zapalenia jamy ustnej, zmiany erozyjne i wrzodziejące nosogardła.

Przy okazji należy podkreślić, że zmiany skórne nie zawsze są konieczne, a ze względu na częstą niespecyficzność tych zmian konieczne jest wykonanie różnicowania. diagnoza z innymi chorobami skóry. U 25% pacjentów - wtórny zespół Sjögrena. 3. Statki.

• Co trzeci pacjent z SLE Obserwuje się zjawisko Raynauda, ​​które charakteryzuje się zmianami w kolorze skóry dłoni lub stóp (wybielanie i/lub sinica), które nie mają charakteru trwałego, ale mają charakter napadowy. Typowy jest dwu- lub trójfazowy charakter zaburzeń przepływu krwi, gdy po wybielaniu i/lub sinicy palców, przekrwienie reaktywne. Zaburzenia troficzne skóry palców pojawiają się stopniowo i z reguły ograniczają się do opuszków palców.
• SLE charakteryzuje się tętniakami naczyniowymi, zakrzepicą (zmiany fibrynoidalne w ścianach naczyń krwionośnych w połączeniu z reakcją komórkową).
• Czasami, głównie na skórze kończyn dolnych, pojawiają się krwotoczne, punktowe wysypki wielkości główki od szpilki, które mogą być spowodowane małopłytkowością lub krwotocznym zapaleniem naczyń. W niektórych przypadkach, zwłaszcza przy wtórnym zespole antyfosfolipidowym, odnotowuje się reticularis (marmurkowy wzór skóry w okolicy kończyn i tułowia).
• Na obwodzie - zespół zakrzepowo-zarostowego zapalenia naczyń z chromaniem przestankowym i migrującym zapaleniem żył - zespół Buergera.
• Chociaż zakrzepica może rozwinąć się w obecności zapalenia naczyń, istnieje coraz więcej dowodów na to, że przeciwciała antyfosfolipidowe (antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe) powodują zakrzepicę przy braku zapalenia. Ponadto długotrwały wpływ kompleksów immunologicznych na ścianę naczyń i hiperlipoproteinemia, która rozwija się podczas leczenia glikokortykosteroidami, predysponują do rozwoju choroby wieńcowej, dlatego dla niektórych pacjentów terapia przeciwzakrzepowa jest ważniejsza niż terapia immunosupresyjna.

4. Serozyty.

• w ostrym, postępującym przebiegu SLE możliwe jest zapalenie naczyń wieńcowych, jednak główną przyczyną zawału serca u chorych na SLE jest miażdżyca tętnic spowodowana długotrwałą steroidoterapią;
• w SLE proces patologiczny może również obejmować wsierdzie, którego cechą uszkodzenia jest rozwój septycznego zapalenia wsierdzia Libmana-Sachsa, który występuje z pogrubieniem wsierdzia przyściennego w okolicy pierścienia przedsionkowo-komorowego, rzadziej w zastawka aorty; zwykle bezobjawowe i wykrywane przez badanie ekokardiograficzne; bardzo rzadko prowadzi do rozwoju hemodynamicznie istotnych wad serca. Te zmiany patomorfologiczne zwykle stwierdza się podczas autopsji. We wtórnym zespole adgifosfolipidowym opisano przypadki zakrzepowego zapalenia zastawek i zakrzepicy komór serca. Uważa się, że niebakteryjne uszkodzenie wsierdzia (zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa) jest bardziej związane z obecnością AT w fosfolipidach. Zapaleniu wsierdzia może towarzyszyć zator, dysfunkcja zastawki i infekcja;
• kobiety z SLE w okresie przedmenopauzalnym mają wysokie ryzyko rozwoju miażdżycy, której mechanizmem jest prawdopodobnie odkładanie się złogów kompleksów immunologicznych w ścianie naczynia. Dodatkowy wpływ na powstawanie miażdżycy może mieć długotrwała terapia kortykosteroidami z powodu hiperlipidemii i hiperglicerydemii.

6. Uszkodzenie płuc.

• Zapalenie opłucnej występuje u 30% pacjentów. Zapalenie opłucnej (suchość lub wysięk, często obustronne, czasami w połączeniu z zapaleniem osierdzia). Odgłos tarcia opłucnej (z suchym zapaleniem opłucnej).

Często trudno odróżnić toczniowe zapalenie płuc ostre zapalenie płuc. W badaniu R nacieki w SLE są obustronne, mają wyraźną granicę, są „lotne”. Zauważono, że wysoka pozycja przepony, zwiększony układ płuc, ogniskowo-siatkowa deformacja dolnej i środkowej części płuc, symetryczne ogniskowe cienie w połączeniu z jedno- lub dwustronną niedodmą tarczową. Często temu obrazowi towarzyszy gorączka, duszność, kaszel, krwioplucie. Obserwuje się ból podczas oddychania, osłabienie oddychania, bezdźwięczne mokre rzęsy w dolnych partiach płuc.

• Rozlane zmiany śródmiąższowe płuc są rzadkie (jak zespół Hammana-Richa). Śródmiąższowe zapalenie płuc - we wczesnych stadiach jest uleczalne, ale wraz z rozwojem zwłóknienia płuc leczenie jest nieskuteczne.
• Ciężkie, choć rzadkie objawy SLE obejmują nadciśnienie płucne, zwykle będące konsekwencją nawracającej zatorowości płucnej w APS; rdsv i masywny krwotok płucny. Dwie ostatnie komplikacje często prowadzą do śmierci.

7. Uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego. Pomimo częstych skarg pacjentów na ból brzucha i objawy dyspeptyczne, instrumentalne metody badawcze rzadko ujawniają patologię.

• Zaburzenia żołądkowo-jelitowe w SLE najczęściej objawiają się nudnościami, biegunką i dyskomfortem w jamie brzusznej. Pojawienie się tych objawów może być spowodowane toczniowym zapaleniem otrzewnej i wskazywać na zaostrzenie SLE. Najgroźniejszym powikłaniem żołądkowo-jelitowym SLE jest zapalenie naczyń krezkowych, objawiające się ostrym skurczowym bólem brzucha, wymiotami i biegunką. Możliwa jest perforacja jelita, zwykle wymagająca pilnej operacji.
• Ból brzucha i prześwietlenie rentgenowskie wskazujące na wzdęcie jelita cienkiego, a czasami obrzęk ściany jelita mogą być objawami rzekomej niedrożności jelit; w takim przypadku operacja nie jest wskazana. W przypadku wszystkich tych zaburzeń żołądkowo-jelitowych skuteczne są glikokortykoidy.
• U niektórych pacjentów dochodzi do naruszenia motoryki przewodu pokarmowego, podobnego do obserwowanego w twardzinie układowej. W takim przypadku glukokortykoidy nie pomagają.
• U niektórych pacjentów zaostrzenie SLE lub leczenie glikokortykosteroidami i azatiopryną prowadzi do ostrego zapalenia trzustki, które może mieć ciężki przebieg.
• Wzrost aktywności amylazy w SLE może być spowodowany nie tylko zapaleniem trzustki, ale także stanem zapalnym. ślinianki lub makroamylazemia.
• Aktywność aminotransferazy w surowicy jest często podwyższona w zaostrzeniach SLE bez poważnego uszkodzenia wątroby; gdy zaostrzenie ustępuje, aktywność aminotransferaz maleje.
• Czasami jednak dochodzi do wzrostu wątroby. Podczas przyjmowania aspiryny, innych niesteroidowych leków przeciwzapalnych, hydroksychlorochiny, azatiopryny i innych możliwe jest rozwinięcie się toksycznego polekowego zapalenia wątroby. Progresja autoimmunologicznego zapalenia wątroby do marskości jest niezwykle rzadka. Wykryto śródmiąższowe i paranchymalne zapalenie wątroby, czasami martwicę miąższu z powodu zakrzepicy.

8. Zdziwionyczyli nerki. W 20-30% przypadków pierwszym objawem TRU jest uszkodzenie nerek. Większość pacjentów z SLE cierpi na różne uszkodzenia nerek (50%). Przy aktywnej chorobie częściej wykrywane są zmiany w osadzie moczu, którym towarzyszy wzrost poziomu kreatyniny i azotu całkowitego we krwi, zmniejszenie zawartości składników dopełniacza i obecność AT w natywnym DNA oraz wzrost ciśnienia krwi. Wyniki biopsji nerki są często wykorzystywane w diagnostyce, wyborze terapii i prognozowaniu przebiegu choroby, choć różnią się w zależności od leczenia i aktywności procesu. U niektórych pacjentów z powolnym wzrostem stężenia kreatyniny w surowicy do ponad 265 µmol/l (3 mg%), biopsja ujawnia stwardnienie dużej części kłębuszków; w tym przypadku leczenie immunosupresyjne jest nieskuteczne, takim pacjentom może pomóc jedynie hemodializa lub przeszczep nerki. Pacjenci z utrzymującym się badaniem moczu, wysokimi mianami przeciwciał przeciwko natywnemu DNA i niskim poziomem dopełniacza w surowicy są narażeni na zwiększone ryzyko ciężkiego kłębuszkowego zapalenia nerek, dlatego wybór leczenia może również zależeć od wyniku biopsji. W jego genezie leży mechanizm immunokompleksowy, charakteryzujący się odkładaniem na błonie podstawnej nerek złogów odpornościowych zawierających przeciwciała przeciwko DNA. Obecność przeciwciał przeciwko DNA w surowicy krwi i hipokomplementemia mogą być zwiastunem klinicznych objawów patologii nerek. Według klasyfikacja kliniczna I.E. Tareevy (1995) Istnieją następujące formy toczniowego zapalenia nerek:

• Szybko postępujące toczniowe zapalenie nerek
• zapalenie nerek z zespołem nerczycowym,
• zapalenie nerek z ciężkim zespołem moczowym,
• Zapalenie nerek z minimalnym zespołem moczowym i subklinicznym białkomoczem.

Jednak, aby przewidzieć przebieg toczniowego zapalenia nerek, pożądane jest jego zidentyfikowanie. wariant morfologiczny.

• Mezangialne zapalenie nerek jest najczęstszą i stosunkowo łagodną postacią choroby nerek, często bezobjawową. W moczu stwierdza się łagodny białkomocz i krwiomocz. Zwykle specyficzne leczenie nie wykonuj. CRF powstaje po 7 lub więcej latach.
• Ogniskowe zapalenie nerek z proliferacją jest również stosunkowo łagodną odmianą choroby nerek i zazwyczaj reaguje na leczenie sterydami.
• Rozlane proliferacyjne zapalenie nerek - ciężkie uszkodzenie nerek, któremu często towarzyszy nadciśnienie tętnicze, rozległe zespoły obrzękowe, znaczna proteinuria, erytrocyturia i objawy niewydolności nerek. W celu ochrony nerek stosuje się glikokortykoidy i cytostatyki.
• Kłębuszkowe zapalenie nerek występuje z ciężką proteinurią, zespołem nerczycowym, hipokomplementemią, niewielkimi zmianami w osadzie moczu i brakiem nadciśnienia tętniczego. Z biegiem czasu rozwija się niewydolność nerek. Skuteczność stosowania cytostatyków w tej postaci toczniowego zapalenia nerek nie została udowodniona. W przypadku szybko postępującego wariantu kłębuszkowego zapalenia nerek bez leczenia pacjenci umierają w ciągu 6-12 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów klinicznych.

Molipin powoduje zakrzepicę przy braku stanu zapalnego. Ponadto długotrwały wpływ kompleksów immunologicznych na ścianę naczyń i hiperlipoproteinemia, która rozwija się podczas leczenia glikokortykosteroidami, predysponują do rozwoju choroby wieńcowej, dlatego dla niektórych pacjentów terapia przeciwzakrzepowa jest ważniejsza niż terapia immunosupresyjna. 4. Serozyty. Zapalenie opłucnej, zapalenie osierdzia, aseptyczne zapalenie otrzewnej mogą wystąpić u co drugiego pacjenta z SLE. Ponadto ilość wysięku w jamach surowiczych jest zwykle nieznaczna. Jednak w niektórych przypadkach możliwe jest wysiękowe zapalenie błon surowiczych z dużą ilością wysięku z rozwojem powikłań, takich jak tamponada serca, niewydolność oddechowa i niewydolność serca. 5. Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego. Oznaki uszkodzenia układu sercowo-naczyniowego w SLE to bóle serca, kołatanie serca, arytmie, duszność z aktywność fizyczna a nawet w spoczynku. Objawy te mogą być spowodowane:

• zapalenie osierdzia obserwuje się u około 20% pacjentów z SLE, z których 50% ma echokardiograficzne objawy wysięku płynów, ale tamponada serca występuje rzadko;
• zapalenie mięśnia sercowego jest nieco rzadsze (z zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu serca i niewydolnością serca), a zmiany mogą być odwracalne dzięki odpowiedniej terapii hormonalnej;

9. Porażka systemu siateczkowo-śródbłonkowego Przejawia się to wzrostem we wszystkich grupach węzłów chłonnych, występującym w 30 - 70% przypadków. Są miękkie, bez zmian zapalnych. Najczęściej dotyczy to węzłów chłonnych łokciowych. Ponadto znajduje się powiększona śledziona (często skorelowana z aktywnością). 10. Uszkodzenie układu nerwowego. OUN: Chorobie mogą towarzyszyć zaburzenia neuropsychiatryczne w około 50% przypadków, zarówno ostre, jak i przewlekłe, charakteryzujące się objawami mózgowymi i ogniskowymi. Zaburzenia OUN w SLE są tak różnorodne, że obejmują niemal całe spektrum zaburzeń neurologicznych. SLE może wpływać na wszystkie części mózgu, a także meningi, rdzeń kręgowy, nerwy czaszkowe i rdzeniowe. Możliwe są liczne zmiany; często zaburzenia neurologiczne obserwuje się jednocześnie ze zmianami w innych narządach.

• Najczęstsze objawy to łagodne upośledzenie funkcji poznawczych i ból głowy, które mogą przypominać migrenę. Ból głowy(zwykle o charakterze migrenowym, odpornym na nienarkotyczne, a nawet narkotyczne środki przeciwbólowe, często w połączeniu z innymi zaburzeniami neuropsychiatrycznymi, częściej z APS).
• Możliwe uogólnione objawy:

- Uszkodzenie nerwów czaszkowych i ocznych wraz z rozwojem zaburzeń widzenia. – Uderzenia, udar, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego(rzadko), pląsawica, zwykle z APS. – Ostra psychoza (może być przejawem SLE lub powikłaniem terapii kortykosteroidami). – Organiczny zespół mózgu: labilność emocjonalna, epizody depresji, zaburzenia pamięci, otępienie. – napady drgawkowe: – duże, – małe, – według rodzaju padaczki płata skroniowego

• Często odnotowuje się zaburzenia depresyjne i lękowe, których przyczyną zwykle nie jest sama choroba, ale reakcja pacjentów na nią.
• Badania laboratoryjne i instrumentalne nie zawsze ujawniają zmiany w OUN u pacjentów z SLE.

– Około 70% z nich wykazuje nieprawidłowości w zapisie EEG, najczęściej uogólnione spowolnienie rytmu lub zmiany ogniskowe. – Około 50% pacjentów w płynie mózgowo-rdzeniowym ma podwyższony poziom białka, 30% – w płynie mózgowo-rdzeniowym wykrywa się liczbę limfocytów, u niektórych pacjentów immunoglobuliny oligoklonalne, wzrost poziomu IgG i przeciwciał przeciwko neuronom. Nakłucie lędźwiowe jest obowiązkowe w przypadku podejrzenia zakażenia OUN, zwłaszcza u pacjentów przyjmujących leki immunosupresyjne. – CT i angiografia mogą wykryć zmiany tylko z ogniskowymi objawami neurologicznymi; przy rozlanym uszkodzeniu mózgu zwykle nie zawierają informacji. – MRI to najczulsza metoda diagnostyki radiologicznej, którą można wykorzystać do wykrywania zmian w mózgu u pacjentów z SLE; z reguły zmiany te są niespecyficzne. Nasilenie objawów neurologicznych często nie odpowiada laboratoryjnym wskaźnikom aktywności SLE. Objawy uszkodzenia OUN (z wyjątkiem rozległych zawałów mózgu) zwykle zmniejszają się pod wpływem terapii immunosupresyjnej i ustąpienia zaostrzenia SLE. Jednak około jedna trzecia pacjentów ma nawrót. Neuropatia obwodowa

• symetryczny sensoryczny (lub motoryczny),
• wielokrotne zapalenie jednonerwowe (rzadko),
• Zespół Guillain-Barré (bardzo rzadko)

11. Uszkodzenia mięśni i kości.

• Bóle stawów i symetryczne zapalenie stawów są klasycznymi objawami aktywnego tocznia, ale deformacje są rzadkie. W towarzystwie zapalenia ścięgna i pochwy. Artropatia (zespół Jaccouda) z uporczywymi deformacjami występuje z powodu zajęcia więzadeł i ścięgien, a nie z powodu nadżerkowego zapalenia stawów.

- Tylko 10% pacjentów ma deformację palców w postaci łabędziej szyi i odchylenia ręki na bok kość łokciowa. U niektórych pacjentów pojawiają się guzki podskórne. - Należy podkreślić, że przy niewielkich zmianach w stawach możliwy jest wyraźny zespół bólowy, charakterystyczny jest napadowy rozwój zespołu stawowego i migracyjny charakter zapalenia stawów. - Uszkodzenia stawów objawiają się zwykle nawracającym zapaleniem stawów lub bólami stawów - częściej zajęte są małe stawy ręki, kostki, nadgarstka, kolana. R-ki ujawniają osteoporozę okołostawową, rzadziej drobne wzory zakończeń stawowych kości z podwichnięciami. Zesztywnianie nie jest typowe dla SLE. Rzadko możliwa jest aseptyczna martwica kości, głównie głowy kości udowej. W połączeniu z ostrym zespołem bólowym (często w leczeniu GC lub uszkodzenia naczyń zaopatrujących głowę kości udowej - zapalenie naczyń, zakrzepicę na tle APS), aseptyczna martwica jest również możliwa w okolicy stawów kolanowych i barkowych.

• Zmiany zapalne mięśni są często bezobjawowe, chociaż mogą wystąpić zapalne miopatie.

– Przyczynami uszkodzenia mięśni mogą być stany zapalne, które rozwijają się podczas zaostrzenia SLE oraz działania niepożądane leków (hipokaliemia, miopatia steroidowa, miopatia wywołana pochodnymi aminochinoliny). - Jawnemu zapaleniu mięśni towarzyszy wzrost we krwi enzymów takich jak kinaza kreatynowa, dehydrogenaza mleczanowa czy aldolaza. 12. Uszkodzenie oczu.

• Jednym z poważnych powikłań SLE jest zapalenie naczyniówki, które może prowadzić do ślepoty w ciągu kilku dni i dlatego wymaga leczenia dużymi dawkami leków immunosupresyjnych.
• Zapalenie nadtwardówki, zapalenie spojówek, owrzodzenie rogówki, suchość oka.
• Dno: białawe i szarawe zmiany wokół naczyń - ciałka cytoidalne, przerost żylaków i zwyrodnienia włókno nerwowe, zapalenie nerwu wzrokowego.

13 Porażka układu hormonalnego. Czasami w przypadku SLE dochodzi do uszkodzenia układu hormonalnego.

• Syndrom Charlie-Frommela to zespół uporczywej laktacji i braku miesiączki po porodzie, który najwyraźniej jest związany z uszkodzeniem ośrodków podwzgórza w SLE. Możliwa atrofia macicy i jajników.
• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy Hashimoto.

OBJAWY KLINICZNE SLE Objawy ogólne Zmęczenie, złe samopoczucie, gorączka, utrata apetytu, nudności, utrata masy ciała Uszkodzenia układu mięśniowo-szkieletowego Bóle stawów, bóle mięśni Zapalenie wielostawowe bez erozji powierzchnie stawowe Deformacja dłoni Miopatia Zapalenie mięśni Aseptyczna martwica kości Zmiany skórne Rumień motylkowy Toczeń rumieniowaty krążkowy Nadwrażliwość na światło Owrzodzenia jamy ustnej Inne postacie wysypki: plamisto-grudkowa, pęcherzowa, bąbelkowa, podostry toczeń rumieniowaty skórny Łysienie Zapalenie naczyń Zapalenie tkanki podskórnej Zaburzenia hematologiczne Niedokrwistość normocytarna normochromiczna Niedokrwistość hemolityczna Leukopenia (< 4000 мкл -1) Лимфопения (< 1500 мкл -1) Тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1) Ингибиторные коагулопатии Спленомегалия Увеличение лимфоузлов Zaburzenia neurologiczne Zaburzenia funkcji poznawczych Psychoza Napady padaczkowe Ból głowy Neuropatia Inne objawy ze strony OUN

Częstotliwość,% 95 95 95 95 60 10 40 5 15 80 50 15 70 40 40 40 20 5 85 70 10 65 50 15 10-20 15 20 60 50 10 20 25 15 15

Uszkodzenie serca i płuc Zapalenie opłucnej Zapalenie osierdzia Zapalenie mięśnia sercowego Aseptyczne zapalenie zakrzepu wsierdzia Wysięk opłucnowy Toczniowe zapalenie płuc Śródmiąższowe zwłóknienie płuc Nadciśnienie płucne ARDS, rozlane krwawienie z miąższu płuc uszkodzenie nerek Proteinuria (> 500 mg/dobę) Odlewy komórkowe zespół nerczycowy niewydolność nerek Zmiany żołądkowo-jelitowe Objawy niespecyficzne: utrata apetytu, nudności, łagodny ból brzucha, biegunka Zapalenie naczyń z krwawieniem z przewodu pokarmowego lub perforacją jelit Wodobrzusze Zmiana aktywności enzymów wątrobowych Zakrzepica Ven Tętnice Spontaniczna aborcja Zmiany oczu Zapalenie naczyniówki Zapalenie spojówek, zapalenie nadtwardówki Kseroftalmia

Częstotliwość, % 60 50 30 10 10 30 10 5 < 5 < 5 50 50 50 25 5-10 45 30 5 < 5 40 15 10 5 30 15 5 10 15

Laboratoriumdane 1. Wzrost ESR obserwowane często, ale słabo skorelowane z aktywnością choroby (OB może znajdować się w normalnym zakresie u pacjentów z dużą aktywnością i wzrastać w czasie remisji). Przy niewyjaśnionym wzroście ESR należy wykluczyć współistniejące infekcje. Przyspieszenie ESR do 60-70 mm/h jest uważane za charakterystyczny znak SLE. 2. Niedokrwistość przewlekłego zapalenia - najczęstsze powikłanie hematologiczne w zaostrzeniu SLE. Często wykrywana jest anemia (zarówno w ostrym, jak i przewlekłym SLE). Dość często stwierdza się umiarkowaną niedokrwistość hipochromiczną, spowodowaną hipoplazją erytrocytów, przyjmowaniem niektórych leków lub krwawieniem z żołądka, nerek i niewydolnością nerek. W rzadkich przypadkach rozwija się niedokrwistość hemolityczna z żółtaczką (od izoaglutynin do erytrocytów), retikulocytozą, dodatnią reakcją Coombsa, chociaż jest to charakterystyczny objaw SLE. 3. Przeciwciała

• Przeciwciała przeciwleukocytarne powodują rozwój autoimmunologicznej limfopenii, rzadziej neutropenii. Co więcej, jeśli leukopenia nie jest spowodowana skutkami ubocznymi leków cytostatycznych, to ryzyko wtórnych powikłań infekcyjnych jest niskie.
• Przeciwciała przeciwpłytkowe przyczyniają się do rozwoju ostrej lub przewlekłej małopłytkowości immunologicznej.
• W ostatnich latach był często opisywany antyfosfolipid zespół w przewlekłym SLE. Jest to zespół objawów charakteryzujący się triadą objawów - zakrzepica żylna lub tętnicza, patologia położnicza (śmierć płodu, nawracające spontaniczne poronienia), małopłytkowość, powstająca na tle nadprodukcji przeciwciał przeciwko fosfolipidom (tj. antykoagulant toczniowy) przeciwciała przeciwko kardiolipinie i / lub fałszywie dodatnia reakcja Wassermana). Przeciwciała przeciwko fosfolipidom znajdują się u 30-60% pacjentów z SLE.

4. LE -komórki. Szczególnie patognomoniczne dla SLE jest oznaczenie dużej liczby komórek LE i przeciwciał przeciwjądrowych w wysokim mianie. W przypadku tocznia rumieniowatego wykrywane są trzy typy komórek patologicznych - tzw. poszczególnych leukocytów „atakuje” jądro i modyfikuje je morfologicznie. Po ataku nuklearnym następują zmiany kształtu i właściwości barwnych jądra. W tym czasie sieć chromatyny jest stopniowo usuwana, objętość jądra znacznie wzrasta; cytoplazma pęka, wyrzucając jednorodną masę jądrową - wolne ciała tocznia rumieniowatego. Faza II - lub zjawisko rozety, w którym zdrowe białe krwinki aglutynują wokół zaatakowanej komórki. Te leukocyty, ze względu na chemotaksję w stosunku do otaczającego ciała KB, determinują tworzenie rozety. Faza III – czyli powstawanie komórek LE, w których jeden z żywych leukocytów otaczających organizm KB fagocytuje go, co skutkuje powstaniem komórki LE (komórki Hargravesa). Tak więc komórki LE są dojrzałymi neutrofilami z jądrem przesuniętym na obwód, w cytoplazmie, w której znajdują się okrągłe lub owalne duże wtrącenia w postaci jednorodnych amorficznych grudek, składających się ze zdepolimeryzowanego DNA i barwiącego się na fioletowo. Komórki LE znajdują się zwykle u 70% pacjentów z SLE. Jednocześnie pojedyncze komórki LE można zaobserwować w innych chorobach. Test może być pozytywny u 20% pacjentów z RZS, zespołem Sjögrena, twardziną, chorobami wątroby. 5. Inne badania immunologiczne

• W wyniku aktywności immunokompleksów u pacjentów z SLE obserwuje się niski poziom składników C3 i C4 dopełniacza, aw wielu przypadkach wskaźnik ten jest związany ze stopniem aktywności tocznia.
• Hipergammaglobulinemia kontroluje nadaktywność limfocytów B.
• Jednak autoprzeciwciała są uznawane za najbardziej typowe znaleziska w SLE.
• Rozpoznanie SLE uważa się za potwierdzone po wykryciu charakterystycznych dla niego autoprzeciwciał. Najlepszą metodą wstępnej diagnozy jest definicja przeciwciała przeciwjądrowe(ANAT). Podczas korzystania z komórek ludzkich przeciwciała te znajdują się u 95% pacjentów z SLE. Nie są one swoiste dla SLE i mogą być obecne w surowicy zdrowych osób (zwykle w niskim mianie), zwłaszcza u osób starszych. Przeciwciała przeciwjądrowe pojawiają się również w innych chorobach autoimmunologicznych, a także w infekcjach wirusowych, przewlekłe zapalenie oraz zażywanie niektórych leków. Tak więc wykrycie tych przeciwciał nie pozwala na potwierdzenie, a ich brak - na wykluczenie rozpoznania SLE. ANAT określa się metodami immunofluorescencyjnymi. Po dodaniu do badanej surowicy składników jąder komórek nabłonkowych izolowanych metodą zamrażania-rozmrażania, ANAT pacjenta oddziałuje z nimi, tworząc fluorescencyjne kompleksy immunologiczne. Najpowszechniejsze jest rozlane, jednorodne barwienie immunofluorescencyjne próbek, ale możliwe jest barwienie w kształcie pierścienia.

– Przeciwjądrowy (ANF) lub czynnik przeciwjądrowy jest wykrywany u 95% pacjentów z SLE (zwykle w wysokim mianie); brak ANF poddaje w wątpliwość diagnozę SLE. Miano 1:40 lub więcej powinno być uważane za diagnostycznie istotne miano AHA. - Najbardziej swoistym AT dla natywnego DNA i antygenu Ro-Sm jest wysoce swoisty test diagnostyczny, dodatni u 65% pacjentów z aktywnym toczniem i rzadziej lub w niższych mianach u pacjentów z nieaktywnym SLE. Kolor niektórych próbek ma kształt pierścienia i jest niejednorodny. Miano przeciwciał anty-DNA odzwierciedla aktywność choroby, jej wzrost może wskazywać na rozwój zaostrzenia SLE i rozwój toczniowego zapalenia nerek. Inne autoprzeciwciała są często wykrywane w innych chorobach. – AT do histonów. U pacjentów z SLE lub z polekowym zespołem toczniopodobnym można wykryć przeciwciała przeciwko białkom DNA, barwiące się dyfuzyjnie lub jednorodnie. – Przeciwciała przeciwko cząsteczkom zawierającym RNA (spliceosomy) są częstym zjawiskiem u pacjentów z toczniem. – Przeciwciała Sm wykrywane są u 10-30% pacjentów, bardzo specyficzne. – Przeciwciała przeciwko małej rybonukleoproteinie jądrowej (RNP) są częściej wykrywane u pacjentów z objawami mieszanej choroby tkanki łącznej (objaw Raynauda, ​​zapalenie mięśni, gęsty obrzęk rąk itp.); – Przeciwciała przeciwko Ro/SS-A są łączone z limfopenią, małopłytkowością, fotodermitem, zwłóknieniem płuc, zespołem Sjögrena; – Przeciwciała anty-La/SS-B często występują razem z przeciwciałami na Ro, ale ich znaczenie kliniczne jest niejasne. AUTOPRZECIWCIAŁA W SLE

Przeciwciała	Częstotliwość wykrycie %	Antygen	Wartość diagnostyczna
Przeciwciała przeciwjądrowe	98	Różne antygeny jądrowe	Czułość metody jest wyższa, gdy używa się komórek ludzkich, a nie mysich. Z powtarzającym się negatywne wyniki badań, rozpoznanie SLE jest mało prawdopodobne
Przeciwciała przeciwko DNA	70	natywne DNA	W przeciwieństwie do przeciwciał przeciwko jednoniciowemu DNA, przeciwciała przeciwko natywnemu DNA są stosunkowo specyficzne dla SLE. Wysokie miano przeciwciał jest oznaką kłębuszkowego zapalenia nerek i zwiększonej aktywności SLE
Przeciwciała przeciwko antygenowi SM	30	Białka związane z małymi jądrowymi RNA U1, U2, U4/6 i U5	specyficzne dla SLE
Przeciwciała przeciwko rybonukleoproteinie	40	Białka związane z małym jądrowym RNA U1	Występuje w wysokim mianie w zapaleniu wielomięśniowym, SLE, twardzinie układowej i mieszanej chorobie tkanki łącznej. Wykrycie tych przeciwciał u pacjentów z SLE przy braku przeciwciał przeciwko DNA wskazuje na niskie ryzyko kłębuszkowego zapalenia nerek.
Przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A	30	Białka związane z RNA Y1-Y3	Stwierdzono je w zespole Sjögrena, podostrym skórnym toczniu rumieniowatym, wrodzonym niedoborze dopełniacza, SLE, któremu nie towarzyszy pojawienie się przeciwciał przeciwjądrowych, u starszych pacjentów z SLE, w zespole toczniowym u noworodków, wrodzonej blokadzie przedsionkowo-komorowej. Może powodować kłębuszkowe zapalenie nerek
Przeciwciała na antygen La/SS-B	10	Fosfoproteina	Wraz z tymi przeciwciałami zawsze wykrywane są przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A. Wykrycie przeciwciał przeciwko La/SS-B wskazuje na niskie ryzyko kłębuszkowego zapalenia nerek. Specyficzne dla zespołu Sjögrena
Przeciwciała na histony	70	Histony	W zespole tocznia polekowego są one wykrywane częściej (u 95% pacjentów) niż w SLE
Przeciwciała antyfosfolipidowe	50	Fosfolipidy	Antykoagulant toczniowy, przeciwciała przeciwko kardiolipinie i przeciwciała wykryte w testach niekrętkowych. Wykrycie antykoagulantu tocznia i przeciwciał przeciwko kardiolipinie (zwłaszcza IgG w wysokim mianie) wskazuje na wysokie ryzyko zakrzepicy, samoistnego poronienia, małopłytkowości i wad serca
Przeciwciała przeciwko erytrocytom	60	Czerwone krwinki	Mniejszość pacjentów z tymi przeciwciałami obecnymi w surowicy rozwija niedokrwistość hemolityczną.
Przeciwciała przeciwko płytkom krwi	30	płytki krwi	obserwowane w małopłytkowości
Przeciwciała przeciwko limfocytom	70	Limfocyty	Może powodować leukopenię i dysfunkcję limfocytów T
Przeciwciała przeciwko neuronom	60	Błony neuronów i limfocytów	Według wielu badań, wysokie miano przeciwciał IgG przeciwko neuronom jest charakterystyczne dla SLE, który występuje z rozlanym uszkodzeniem OUN.
Przeciwciała przeciwko białku P rybosomów	20	Rybosomy białka P	Szereg badań wykazało, że przeciwciała te są wykrywane w SLE z towarzyszącą depresją i innymi zaburzeniami psychicznymi.

• W SLE często jest określany przeciwciała przeciwko składnikom błonowym i cytoplazmatycznym: AT do przenoszenia RNA i rybosomalnych nukleoprotein. Inne cytoplazmatyczne AT najwyraźniej oddziałują z fosfolipidami błon komórkowych i wywołują reakcje cytotoksyczne w niektórych narządach i tkankach (AT na komórki okładzinowe żołądka, komórki nabłonkowe tarczycy i krwinki)

Testowanie widma autoprzeciwciał może czasami pomóc przewidzieć przebieg SLE. Wysokie miano przeciwciał przeciwjądrowych i przeciwciał przeciwko natywnemu DNA w połączeniu z niskim poziomem dopełniacza jest charakterystyczne dla zaostrzenia SLE, zwłaszcza w obecności kłębuszkowego zapalenia nerek. Najbardziej czułym wskaźnikiem aktywacji dopełniacza jest jego wzrost aktywność hemolityczna jednak przy pomiarze tego wskaźnika błędy nie są rzadkością. Szerokie zastosowanie ilościowe składniki dopełniacza C3 i C4. Gwałtowny spadek aktywności hemolitycznej dopełniacza w połączeniu z normalnym poziomem S3 wskazuje na wrodzony niedobór innych składników dopełniacza; jest często obserwowany u pacjentów z SLE, w których surowicy nie ma przeciwciał przeciwjądrowych. Niska wartość fragmentów dopełniacza C3 i C4 wskazuje na możliwość rozwoju aktywnego toczniowego zapalenia nerek.

• Krążące kompleksy immunologiczne

Badanie CEC pomaga ocenić rokowanie i skuteczność terapii. 6. W przypadku SLE zawartość białka całkowitego w osoczu krwi (hiperproteinemia) i jego frakcji zmienia się stosunkowo wcześnie. Szczególnie znacząco zwiększa zawartość globulin, w szczególności gamma globulin i alfa 2 globulin. Frakcja gamma globuliny zawiera czynnik toczniowy odpowiedzialny za tworzenie komórek LE i inne czynniki przeciwjądrowe. Ponadto znacznie wzrastają beta-globuliny. 7. W przewlekłym zapaleniu wielostawowym można wykryć ciężkie uszkodzenie wątroby, pozytywne reakcje na RF. 8. Badania enzymatyczne. We krwi obwodowej pacjentów z SLE ujawniono istotne zmiany aktywności niektórych enzymów: dysmutazy ponadtlenkowej i jej enzymów, peroksydazy glutationowej, reduktazy glutationowej, ceruloplazminy, katalazy oraz wzrost stężenia dialdehydu malonowego, co wskazuje na wzrost wolnych rodników utlenianie, procesy peroksydacji lipidów, aw niektórych przypadkach osłabienie poszczególnych ogniw enzymatycznej obrony antyoksydacyjnej organizmu pacjentów. Ponadto należy zauważyć, że aktywność enzymów antyoksydacyjnych u pacjentów z SLE w istotny sposób zależy od stopnia aktywności procesu patologicznego. Na I stopniu aktywności występuje znaczny spadek aktywności SOD, GP w osoczu i erytrocytach, katalazy, GR w erytrocytach, wzrost izoenzymów SOD-I. Przy II-III stopniu aktywności procesu patologicznego nastąpił znaczny wzrost aktywności SOD, GP, GR w erytrocytach, GP i GR w osoczu, wzrost izoenzymów SOD-1, MDA i spadek aktywności SOD w osoczu i katalazie. W przypadku wszystkich wskaźników enzymatycznych istnieją znaczne różnice w zależności od aktywności procesu patologicznego. W podostrym przebiegu choroby, w porównaniu z przebiegiem przewlekłym, aktywność SOD, GP, GR w erytrocytach i osoczu jest wyższa, więcej MDA, ale mniejsza aktywność katalazy i izoenzymu SOD-I. SLE i ciąża 1. SLE nie zwiększa ryzyka niepłodności żeńskiej, jednak 10-30% ciąż u pacjentek kończy się samoistnym poronieniem lub śmiercią płodu, zwłaszcza w obecności antykoagulantu toczniowego i przeciwciał przeciwko kardiolipinie. 2. Opinie na temat leczenia kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym i historią samoistnych poronień są sprzeczne: niektórzy autorzy uważają, że te pacjentki nie wymagają specjalnego leczenia, inni zalecają przyjmowanie aspiryny w małych dawkach (codziennie do ostatniego miesiąca ciąży), inni zalecają łączenie go z glikokortykosteroidami w dużych dawkach, a czwarty - wstrzykiwanie heparyny s / c w zwykłej dawce 2 razy dziennie. Istnieją dowody potwierdzające skuteczność każdej z tych metod. 3. Ciąża może wpływać na przebieg SLE na różne sposoby. U niewielkiej liczby pacjentek obserwuje się zaostrzenie choroby, zwłaszcza w pierwszych 6 tygodniach po porodzie. W przypadku braku zaostrzeń TRU i ciężkiego uszkodzenia nerek lub serca ciąża u większości pacjentek przebiega normalnie i kończy się narodzinami zdrowego dziecka. Glikokortykosteroidy (z wyjątkiem deksametazonu i betametazonu) są inaktywowane przez enzymy łożyskowe i nie powodują poważnych zaburzeń u płodu, dlatego są przepisywane w celu zapobiegania zaostrzeniom SLE w czasie ciąży. 4. Przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A przenikają przez łożysko i dlatego mogą wywołać zespół tocznia u noworodków, który zwykle objawia się przejściową wysypką, a czasami także przetrwałym blokiem przedsionkowo-komorowym. Czasami matczyne przeciwciała przeciwko płytkom krwi powodują przejściową małopłytkowość u noworodków. Diagnostyka W typowych przypadkach skóra charakterystyczne przejawy, zapalenie wielostawowe lub zapalenie błony surowiczej. Początek choroby może być zarówno polisyndromiczny, jak i monosyndromiczny. Należy pamiętać o TRU podczas badania pacjentów z izolowaną cytopenią, zajęciem OUN lub kłębuszkowym zapaleniem nerek. W przypadku podejrzenia SLE zleca się badania laboratoryjne stanu immunologicznego i wyklucza się niektóre inne choroby. kryteria diagnostyczne. Istnieją zrewidowane kryteria rozpoznania SLE przez Amerykańskie Towarzystwo Reumatologiczne (obecnie American College of Rheumatology), obecność 4 z 11 kryteriów potwierdza diagnozę, obecność mniejszej liczby kryteriów nie jest wykluczona. Chociaż cechy takie jak łysienie, zapalenie naczyń i niedobór dopełniacza nie są uwzględnione w kryteriach, mogą one pomóc w rozpoznaniu SLE u konkretnego pacjenta. Kryteria diagnostyczne SLE obejmują niektóre parametry laboratoryjne, ale nie ma patognomonicznych nieprawidłowości laboratoryjnych. Zalecane badania laboratoryjne obejmują:

• ogólna analiza krwi;
• ogólna analiza moczu;
• badania biochemiczne;
• biopsja nerki (w celu określenia morfologicznego wariantu kłębuszkowego zapalenia nerek i identyfikacji pacjentów z aktywnym toczniowym zapaleniem nerek wymagających agresywnej terapii cytostatycznej);
• badanie immunologiczne wykrywające czynnik przeciwjądrowy (ANF) lub przeciwjądrowy. ANF ​​to niejednorodna populacja autoprzeciwciał (AHA), które reagują z różnymi składnikami jądra komórkowego. ANF ​​jest wykrywana u 95% chorych na SLE (zwykle w wysokim mianie), a jej brak w większości przypadków pozwala wykluczyć rozpoznanie SLE. Rodzaj immunofluorescencji w pewnym stopniu odzwierciedla specyfikę różnych typów AHA: w SLE najczęściej wykrywany jest typ jednorodny (przeciwciała przeciwko DNA, histonowi), rzadziej obwodowy (przeciwciała przeciwko DNA) lub cętkowany (przeciwciała przeciwko Sm, RNP). , Ro/La). Do wykrywania autoprzeciwciał przeciwko pewnym autoantygenom jądrowym i cytoplazmatycznym stosuje się różne metody. metody immunologiczne(immunoenzymatyczne, radioimmunologiczne, immunobotowanie, immunoprecypitacja).

KRYTERIA DIAGNOSTYCZNE DLA SLE AMERYKAŃSKIEGO KOLEGIUM REUMATOLOGÓW (1982)

1. Rumień motylkowy 2. Toczeń rumieniowaty krążkowy 3. Zwiększona wrażliwość na promieniowanie ultrafioletowe 4. Owrzodzenia błony śluzowej jamy ustnej i nosa 5. Zapalenie stawów 6. Zapalenie błony surowiczej 7. Uszkodzenie nerek 8. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego 9. Zaburzenia hematologiczne 10. Zaburzenia immunologiczne 11. Przeciwjądrowe przeciwciała

Utrzymujący się rumień lub blaszki na kościach policzkowych Uwydatnione blaszki pokryte ściśle przylegającymi łuskami, zrogowaciałe zatyczki przy otworach mieszki włosowe; mogą pojawić się blizny zanikowe W badaniu Bez erozji powierzchni stawowych, z uszkodzeniami stawów, objawiającymi się obrzękiem, tkliwością i wysiękiem Zapalenie opłucnej lub osierdzia (zmiany w EKG, wysięk osierdziowy lub tarcie osierdziowe) Białkomocz (> 0,5 g/dobę lub nagły wynik pozytywny szybka analiza moczu na białko) Napady padaczkowe lub psychozy, które występują bez wyraźnej przyczyny Niedokrwistość hemolityczna, leukopenia (< 4000 мкл -1), лимфопения (< 1500 мкл -1) или тромбоцитопения (< 100 000 мкл -1), не связанные с применением лекарственных средств Наличие LE-клеток, антител к нативной ДНК или Sm-антигену или ложноположительные нетрепонемные reakcje serologiczne na kiłę Trwały wzrost miana przeciwciał przeciwjądrowych wykryty przez immunofluorescencję, z wyłączeniem zespołu tocznia polekowego

Jeśli którekolwiek z 4 kryteriów jest spełnione, w dowolnym momencie po wystąpieniu choroby, rozpoznaje się SLE. Czułość tej metody w diagnostyce SLE wynosi 97%, swoistość 98% Diagnoza różnicowa SLE zwykle zaczyna się od jednego lub więcej z następujących objawów:

• niewyjaśniona gorączka, złe samopoczucie, utrata masy ciała, niedokrwistość,
• fotodermit,
• bóle stawów, zapalenie stawów,
• zjawisko Raynauda,
• zapalenie błon surowiczych,
• zapalenie nerek i zespół nerczycowy,
• zaburzenia neurologiczne (drgawki lub psychozy),
• łysienie,
• zakrzepowe zapalenie żył,
• nawracające spontaniczne aborcje.

Rozpoznanie SLE można podejrzewać u młodych kobiet z plamicą, powiększeniem węzłów chłonnych, powiększeniem wątroby i śledziony, neuropatią obwodową, zapaleniem wsierdzia, zapaleniem mięśnia sercowego, śródmiąższowym zapaleniem płuc, aseptycznym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. W takich przypadkach pokazana jest definicja ANF. W przypadku klasycznego SLE diagnoza jest prosta i opiera się na podstawowych objawach. Istnieje co najmniej 40 chorób, które mogą przypominać SLE, zwłaszcza na początku choroby. Najczęściej diagnostykę różnicową SLE przeprowadza się z innymi chorobami reumatycznymi. Bardzo często istnieje potrzeba wykluczenia innych przewlekłych stanów zapalnych. choroby reumatyczne RZS, zespoły nakładające się (połączenie miopatii zapalnych lub twardziny układowej z SLE), zapalenie naczyń. 1. W przeciwieństwie do ostrego reumatyczne migrujące asymetryczne zapalenie wielostawowe głównie duże stawy, z SLE, głównie małe stawy rąk, nadgarstków, rzadziej duże. SLE charakteryzuje się również przejściowymi przykurczami zgięciowymi, spowodowanymi równoczesnym uszkodzeniem mięśni i aparatu ścięgna-więzadłowego. Kryteria Kisela-Jonesa i wykrywanie przeciwciał przeciwko paciorkowcom można wykorzystać do wykluczenia reumatyzmu. 2. Znacznie trudniej jest postawić diagnozę różnicową z RA rozwijają się u nastolatków, młodych kobiet, ponieważ w okresie dojrzewania choroby te we wczesnym stadium mają wiele wspólnych cech. Tak więc w JRA u nastolatków objawy pozastawowe (zapalenie błon surowiczych, zapalenie serca) nie są rzadkie. Badania laboratoryjne (RF, przeciwciała przeciwjądrowe, komórki LE) nie zawsze pomagają w postawieniu diagnozy. W takich przypadkach należy wziąć pod uwagę większą odporność zespołu stawowego w RZS, a w jego przebiegu ogólnoustrojowym - szybki rozwój zmiany erozyjne i destrukcyjne w małych stawach, mniej wyraźna systemowość (częściej obserwuje się izolowane zapalenie błon surowiczych, a nie zapalenie błon surowiczych, jak w SLE). trochę pomocy dane laboratoryjne dostarczają wyższe miana RF w RZS i różne AHA w SLE niż w RZS. 3. Bardzo trudno jest zdiagnozować tzw zespół Stilla które zaczęło się u dorosłych. Ten ostatni różni się od SLE utrzymującą się przerywaną gorączką, obecnością różowej wysypki plamkowej, głównie w miejscach ucisku, ciężką splenomegalią, zajęciem odcinka szyjnego kręgosłupa, procesem erozyjnego destrukcji w stawach nadgarstkowych, leukocytozą, niestabilnością i niskie miana ANY.

1. Wraz z rozwojem SLE z toczniowym zapaleniem nerek ważne jest, aby wykorzystać cały kompleks wskaźników klinicznych i laboratoryjnych, aby wyjaśnić, czy występowały przemijające zapalenie stawów lub bóle stawów, zaburzenia troficzne, ale najwyższa wartość posiada wykrywanie komórek LE, ANA oraz badanie pod mikroskopem elektronowym i immunofluorescencji biopsji nerki. To samo podejście jest przydatne w cytopenii autoimmunologicznych.

5. Szczególnie trudno jest odróżnić TRU od mieszany złączony – tkane choroby , zapalenie wielomięśniowe , systemowy twardzina skóry , ponieważ istnieją zarówno kliniczne, jak i serologiczne podobieństwa między tymi chorobami a SLE. Mieszana choroba tkanki łącznej to termin, który łączy choroby z objawami kilku chorób tkanki łącznej i wysokimi mianami U I -PNP (rybonukleoproteiny). Pacjenci mają skórne objawy TRU, zapalenie skórno-mięśniowe lub twardzinę skóry, zmiany zapalne mięśni i nadżerkowe destrukcyjne zapalenie stawów, głównie reumatoidalne. Zwykle nie ma ciężkiego zapalenia nerek ani patologii OUN. Długoterminowa obserwacja takich pacjentów pokazuje, że najczęściej mieszana choroba tkanki łącznej przekształca się w SLE lub SJS. Ponadto musisz pamiętać o następujących chorobach i syndromach

1. 6. Fibromialgia z ANF.
2. 7. Idiopatyczna plamica małopłytkowa.
3. 8. Układowe zapalenie naczyń.
4. Zespół tocznia noworodkowego może rozwijać się u dzieci, których matki mają wysokie miano AT do Ro, IgG. Przeciwciała matczyne przechodzą przez łożysko i powodują immunologiczne uszkodzenie tkanek dziecka. Typowe objawy kliniczne obejmują objawy skórne, przejściową małopłytkowość i niedokrwistość hemolityczną. Najpoważniejsze jest uszkodzenie układu przewodzącego serca dziecka, co może wymagać stałej stymulacji. Z biegiem czasu u większości matek rozwija się jakiś rodzaj choroby autoimmunologicznej, w tym SLE.

10. Toczeń polekowy. Obraz kliniczny przypominający SLE może rozwinąć się w przypadku niektórych leków, na przykład: prokainamidu, hydralazyny, izoniazydu, chlorpromazyny, penicylaminy, praktololu, metylodopy, chinidyny, interferonu a i ewentualnie fenytoiny, etosuksymidu i Doustne środki antykoncepcyjne. Najczęściej zespół tocznia polekowego rozwija się podczas leczenia prokainamidem, nieco rzadziej hydralazyną. Inne leki bardzo rzadko prowadzą do rozwoju tej choroby. Ujawniono genetyczne predyspozycje do polekowego zespołu tocznia, prawdopodobnie związane z aktywnością enzymów acetylujących. U 50-75% osób przyjmujących prokainamid kilka miesięcy po rozpoczęciu leczenia w surowicy pojawiają się przeciwciała przeciwjądrowe. Leczenie hydralazyną prowadzi do pojawienia się przeciwciał przeciwjądrowych w 25-30% przypadków. Polekowy zespół tocznia rozwija się tylko u 10-20% osób, u których pojawiają się przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy. Większość z nich ma objawy ogólne i bóle stawów, 25-50% pacjentów rozwija zapalenie wielostawowe i zapalenie błon surowiczych. Uszkodzenia nerek i ośrodkowego układu nerwowego są rzadkie. Oprócz przeciwciał przeciwjądrowych większość pacjentów ma przeciwciała przeciwko histonom. Pojawienie się przeciwciał przeciwko natywnemu DNA i spadek poziomu dopełniacza nie są charakterystyczne dla zespołu tocznia polekowego, co pomaga odróżnić go od SLE. Niektórzy pacjenci mają anemię, leukopenię, trombocytopenię, antykoagulant toczniowy, przeciwciała antykardiolipinowe, czynnik reumatoidalny i krioglobuliny; Możliwe są fałszywie dodatnie niekrętkowe reakcje serologiczne na kiłę i dodatni wynik bezpośredniego testu Coombsa. W większości przypadków objawy choroby ustępują w ciągu kilku tygodni po odstawieniu leku. W ciężkich przypadkach zalecany jest krótki cykl glikokortykosteroidów (2-10 tygodni). Czas trwania choroby zwykle nie przekracza 6 miesięcy, ale przeciwciała przeciwjądrowe mogą utrzymywać się latami. SLE nie jest przeciwwskazaniem do większości leków , które powodują zespół lekowy tocznia. Podsumowując, objawy tocznia polekowego są podobne do objawów SLE, ale przeważają gorączka, zapalenie błony surowiczej i zmiany hematologiczne, takie jak niedokrwistość hemolityczna i małopłytkowość. Zaburzenia skóry, nerek i neurologiczne są rzadkie. jedenaście . Toczeń krążkowy. Niektórzy pacjenci mają objawy skórne typowe dla SLE bez zmian. narządy wewnętrzne. Na skórze głowy małżowiny uszne, twarz i otwarte obszary ramion, pleców i klatki piersiowej, pojawiają się blaszki z czerwonym uniesionym brzegiem i łuszczeniem, rogowacenie przymieszkowe i teleangiektazje w centrum. Z biegiem czasu w centrum blaszek rozwija się zanik bliznowaty skóry z uporczywym zanikiem jej przydatków, często szpecąc pacjentów. Z biegiem czasu u około 5% tych pacjentów rozwija się SLE. W 15% przypadków ANAT jest wykrywany we krwi. Nie ma światłoczułości. W przybliżeniu 10% pacjentów z debiutem SLE z manifestacjami tocznia krążkowego. Zatem niemożliwe jest przewidzenie możliwości progresji SLE na etapie obecności elementów tarczowatych. Leczenie tocznia krążkowego zgodnie z zasadami SLE nie zapobiega jego progresji do SLE. Podostry skórny toczeń rumieniowaty jest uważany za niezależną chorobę, która objawia się nawracającym zapaleniem skóry, zapaleniem stawów i zmęczeniem przy braku zajęcia nerek i ośrodkowego układu nerwowego. Zmiany skórne nasilają się pod wpływem nasłonecznienia i mają postać pierścieniowatych lub zaokrąglonych łuskowatych grudek i blaszek na ramionach, tułowiu i lipie, przypominające łuszczycę. Z biegiem czasu pojawia się hipopigmentacja, ale rzadko zdarza się bliznowacenie. Przeciwciała przeciwjądrowe nie zawsze są wykrywane. Większość pacjentów ma przeciwciała przeciwko antygenowi Ro/SS-A lub jednoniciowemu DNA i wykrywane są HLA-DR3, HLA-DQwl lub HLA-DQw2. 12. Zespół antyfosfolipidowy może maskować SLE lub być jego konsekwencją. U jednej trzeciej pacjentów z SLE określa się AT na fosfolipidy, ale kliniczne objawy zespołu antyfosfolipidowego występują znacznie rzadziej: u pacjentów wskaźniki czasu protrombinowego są wydłużone (związane z obecnością antykoagulantu tocznia), fałszywie dodatnie reakcje serologiczne na kiłę i pojawiają się dodatnie testy antykardiolipinowe (antyfosfolipidowe), a paradoksalnie w przypadku dodatniego wyniku jednego z tych testów, a nawet kilku, pacjenci są bardziej podatni na nadkrzepliwość. Zakrzepica żylna lub tętnicza czasami występuje nawet w dużych naczyniach, mogą im towarzyszyć epizody małopłytkowości. Po zakończeniu pierwszego trymestru ciąży może dojść do śmierci płodu, a takie powikłania często powracają w kolejnych ciążach. Przyczyna śmierci płodu nie jest jasna we wszystkich przypadkach; często określają zakrzepicę łożyska i zawał serca. 13. Choroba zakaźna

• borelioza z Lyme,
• gruźlica
• kiła wtórna,
• mononukleoza zakaźna,
• zapalenie wątroby typu B,
• zakażenie wirusem HIV itp.;
• Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby.

14. Guzy limfoproliferacyjne. 15. zespoły paranowotworowe. 16. Sarkoidoza. 17. Choroby zapalne jelita. W przewlekłym monosymptomatycznym przebiegu SLE ostateczną diagnozę często stawia się dopiero podczas długoterminowej obserwacji prospektywnej. Jeśli istnieją uzasadnione powody, aby podejrzewać wystąpienie SLE, możliwa jest wizyta empiryczna: - hydroksychlorochina na 6-8 miesięcy; - krótkie cykle HA w małych lub średnich dawkach pod ścisłą kontrolą kliniczną i laboratoryjną. Wynik aktywności Do oceny skuteczności leczenia i przewidywania wyników SLE stosuje się definicję aktywności choroby, którą określa się jako potencjalnie odwracalne uszkodzenie narządów i układów oraz nieprawidłowości laboratoryjnych, odzwierciedlających nasilenie stanu zapalnego lub aktywację układu odpornościowego . W celu określenia aktywności manipuluje się kilkoma wskaźnikami, w tym SLEDAI i ECLAM. A teraz przedstawmy algorytm diagnostyczny

Leczenie SLE

SLE jest nieuleczalny. Rzadko osiąga się również całkowitą remisję. Dlatego zarówno lekarz, jak i pacjent muszą mieć świadomość, że głównymi celami leczenia są: 1. Walka z ciężkimi zaostrzeniami 2. Utrzymanie zadowalającego stanu w okresie między zaostrzeniami, zwykle kosztem skutki uboczne używane leki. Celem leczenia powinno być osiągnięcie indukowanej remisji, co oznacza brak jakichkolwiek objawów klinicznych SLE (w tym przypadku mogą wystąpić objawy, które pojawiły się w wyniku uszkodzeń jednego lub drugiego narządu lub układu podczas poprzednich zaostrzeń), brak zespołu cytopenicznego, a badanie immunologiczne nie powinno wykrywać przeciwciał przeciwjądrowych i innych narządowo specyficznych. Leczenie SLE odbywa się wyłącznie indywidualnie, nie wszystkim pacjentom przepisuje się glikokortykosteroidy. Pacjentom tłumaczy się, że rokowanie w tej przewlekłej chorobie jest dużo korzystniejsze niż się powszechnie uważa, a prawidłowo prowadzona terapia, z wyłączeniem szeregu czynników prowokujących (promienie ultrafioletowe, stres emocjonalny), przyczynia się do korzystniejszego przebiegu choroby. choroba. Należy pamiętać, że w przypadku zaostrzeń choroby konieczna może być interwencja chirurgiczna. Często dochodzi do infekcji, możliwe są powikłania ciąży i okresu poporodowego. Filtry przeciwsłoneczne (o współczynniku ochrony co najmniej 15), zawierające kwas para-aminobenzoesowy lub benzofenony, skutecznie chronią jedną trzecią pacjentów z SLE przed nadwrażliwością na światło. Kortykosteroidy .

1. Miejscowe stosowanie kortykosteroidów.

Niektóre skórne objawy tocznia dobrze reagują na maści steroidowe stosowane 2 do 3 razy dziennie. W leczeniu wysypki krążkowej dodatkowo przepisywane są leki przeciwmalaryczne. Możesz HA w postaci zastrzyków do zmiany. Mepakryna, retinoidy, dapson. 2. Systemowe stosowanie HA. SLE jest najbardziej doskonały przykład choroby, w leczeniu których stosuje się długotrwałe doustne podawanie wysokich lub średnich dawek GC. GC w różnych dawkach są często potrzebne do leczenia ciężkich objawów SLE, a także mniej poważnych objawów, jeśli występują przez długi czas i pogarszają jakość życia pacjenta. Należy zachować ostrożność, ponieważ leczenie jest długie i mogą wystąpić typowe działania niepożądane. GC są przepisywane podczas zaostrzenia choroby, uogólnienia procesu, rozprzestrzeniania się tego ostatniego na błony surowicze, układ nerwowy, serce, płuca, nerki oraz inne narządy i układy. W leczeniu SLE największe znaczenie ma prednizolon, który ma stosunkowo niewiele skutków ubocznych. Triamcynolon i deksametazon należy przepisać pacjentom ze względną opornością na prednizolon lub, jeśli to konieczne, wykorzystać specyfikę ich działania. Na przykład triamcynolon jest wskazany u pacjentów z ciężkim obrzękiem i całkowitymi, ponieważ ma zdolność zmniejszania obrzęku i nie powoduje przyrostu masy ciała charakterystycznego dla prednizolonu. W przypadku długotrwałego, wielomiesięcznego i długotrwałego leczenia leki te okazały się nieodpowiednie ze względu na rozwój ciężkiej miopatii wywołanej triamcynolonem, szybki początek zespołu Itsenko-Cushinga i nadciśnienie tętnicze, które występują podczas przyjmowania deksametazonu. Skuteczność leczenia SLE zależy od indywidualnego doboru początkowych dawek supresyjnych leków kortykosteroidowych. O wyborze leku i jego dawce decyduje:

• ciężkość przebiegu: najwyższe dawki w przebiegu ostrym i zaostrzenie przebiegu podostrego;
• aktywność procesu patologicznego: 40-60 mg prednizolonu dziennie lub terapia pulsacyjna dla stopnia III, 30-40 mg dziennie dla stopnia II i 15-20 mg dziennie dla stopnia I.
• dominująca patologia narządowa (szczególnie supresyjna terapia hormonalna powinna dotyczyć toczniowego zapalenia nerek i uszkodzeń układu nerwowego).
• reaktywność związana z wiekiem w okresie dojrzewania i menopauzy, pobudliwość, bezsenność i inne działania niepożądane szybko pojawiają się.

Tak więc główne wskazania do wyznaczenia HA w SLE są następujące: Układ sercowo-naczyniowy:

• zapalenie naczyń wieńcowych
• Zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa
• Zapalenie mięśnia sercowego
• Tamponada
• nadciśnienie złośliwe

Płucny

• Nadciśnienie płucne
• krwotoki płucne
• Zapalenie płuc
• Zator/zawał
• Zwłóknienie śródmiąższowe

Hematologiczny

• Niedokrwistość hemolityczna
• Neutropenia (< 1000/мм 3)
• Małopłytkowość (< 50 000 мм 3)
• Plamica trombocytopeniczna zakrzepowa
• Zakrzepica (żylna lub tętnicza)

Przewód pokarmowy

• zapalenie naczyń krezkowych
• Zapalenie trzustki

neurologiczna

• konwulsje
• Uderzenie
• Poprzeczne zapalenie szpiku
• zapalenie jednonerwowe, zapalenie wielonerwowe
• Zapalenie nerwu wzrokowego
• Psychoza
• Zespół demielinizacyjny

Nerkowy

• Uporczywe zapalenie nerek
• Szybko postępujące zapalenie nerek
• zespół nerczycowy

Skórny

• Zapalenie naczyń
• Rozlana wysypka z owrzodzeniem

mięśnie

• Zapalenie mięśni

konstytucyjny

• Wysoka gorączka bez infekcji

Początkowa dawka glikokortykosteroidów powinna być wystarczająca do skutecznego zahamowania aktywności procesu patologicznego. Na początku dzienna dawka leku jest podzielona na 3 dawki, następnie rano przestawia się na pojedynczą dawkę leku. Leczenie HA w maksymalnej dawce prowadzi się do wyraźnego efektu klinicznego (zgodnie z klinicznymi i laboratoryjnymi wskaźnikami aktywności). Po osiągnięciu efektu dawka leków hormonalnych jest powoli zmniejszana, koncentrując się na proponowanym schemacie (5 mg na tydzień lub jeszcze wolniej), aby zapobiec zespołom odstawienia lub redukcji dawki, ale przestrzegając tej samej zasady indywidualizacji. Przybliżony schemat zmniejszania dawek prednizolonu po osiągnięciu efekt terapeutyczny

Dawka prednizolonu, mg	Tydzień
	1st	2.	3rd	4.	5th	6.	7th	ósmy
75	70	65	60	55	50	–	–	–
50	47,5	45	45	42,5	42,5	40	40	–
40	37,5	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	27,5	25	25	22,5	22,5	20	20

Glikokortykosteroidy są przepisywane w połączeniu z preparatami potasu, witaminami, osoczem i transfuzjami krwi (ostrożnie) oraz, jeśli to konieczne, z lekami anabolicznymi i innymi. objawy objawowe(diuretyczny, hipotensyjny, ATP, kokarboksylaza itp.). W ostrym i podostrym SLE programy leczenia aktywne formy SLE ma swoją własną charakterystykę ze względu na bardziej agresywny przebieg choroby, której towarzyszą:

• postępujący przebieg z rozwojem nowych objawów i zespołów, pomimo stosowania dużych dawek kortykosteroidów przez 1-1,5 miesiąca;
• toczniowe zapalenie nerek z powstawaniem zespołu nerczycowego;
• ciężkie uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (ostra psychoza, pojawienie się objawów ogniskowych, poprzeczne zapalenie rdzenia kręgowego, stan padaczkowy);
• rozwój zagrażających życiu powikłań (wysiękowe zapalenie osierdzia; zapalenie płuc z narastającą niewydolnością oddechową, nawracającą zakrzepicą itp.).

NaIIIstopień aktywności, przewaga patologii nerek (zespoły nerczycowe i nerczycowe) lub ośrodkowego układu nerwowego, a także w obecności objawów ciężkiego przełomu toczniowego, glikokortykosteroidy od samego początku należy podawać w dużych dawkach (40-60 mg prednizolonu lub prednizonu, 32-48 mg triamcynolonu, 6-9 mg deksametazonu). Jeśli w ciągu 24-48 godzin stan pacjenta nie poprawi się, dawka leku zostanie zwiększona o 25-30%. Duże dawki kortykosteroidów podaje się przez co najmniej 1-1,5 miesiąca (a przy toczniowym zapaleniu nerek - 3 miesiące lub dłużej), a następnie powoli zmniejsza się dawkę zgodnie z zalecanym schematem. Po zmniejszeniu dawki należy dodać chinolinę i inne środki. Często w przypadku SLE III stopnia aktywności, zwłaszcza przy ciężkim uszkodzeniu nerek i ośrodkowego układu nerwowego, terapię supresyjną rozpoczyna się od dożylnego stosowania dużych dawek pulsacyjnej terapii metyloprednizolonem (1,0 g dziennie przez 3 dni). Szczegółowy schemat terapia pulsacyjna hormonami opisana jest w wykładzie „Reumatoidalne zapalenie stawów”. Następnie przejdź do schematu opisanego powyżej. Stosowanie wysokich dawek dożylnego metyloprednizolonu (1,0 g) przez 3-5 kolejnych dni stało się standardowym schematem leczenia pacjentów z ostrym aktywnym toczniem. Po uzyskaniu poprawy po terapii pulsacyjnej możliwe jest prowadzenie powtarzających się kursów (raz dożylnie metyloprednizolon do 1 g) co 3-4 tygodnie przez 3-6 miesięcy. Wraz z postępem zapalenia nerek lub naczyń konieczne jest dodatkowe podanie cyklofosfamidu w dawce 1000 mg dożylnie w pierwszym lub ostatnim dniu pulsoterapii GCS. Ponadto w niektórych przypadkach taką terapię można prowadzić w warunkach ambulatoryjnych, pod obserwacją pacjenta przez 2-3 godziny. Niektórzy badacze wykazali, że zastosowanie dożylne niższe dawki metyloprednizolonu (500 mg) w niektórych przypadkach nie są gorsze pod względem skuteczności od wysokich dawek. Jednakże przepis ten nie dotyczy leczenia toczniowego zapalenia nerek. Skuteczność doustnego prednizolonu w dużych dawkach jest porównywalna z pulsacyjną terapią dożylną, ale jest znacznie tańsza i w niektórych przypadkach nie wymaga hospitalizacji. Z umiarkowaną aktywnością SLE(II stopień) na początku przebiegu podostrego lub po leczeniu III stopniem aktywności dawki kortykosteroidów powinny być mniejsze (prednizolon 30-40 mg, triamcynol 24-32 mg, deksametazon 3-4 mg dziennie). Z minimalną aktywnością SLE (I stopień) zwykle 15-20 mg prednizolonu lub innego leku w równoważnej dawce (12-16 mg trimacinolon, 2-3 mg deksametazonu) jest zwykle wystarczające do uzyskania wyniku pozytywnego; następnie dawki są stopniowo redukowane do podtrzymania. Leczenia kortykosteroidami zwykle nie można całkowicie przerwać ze względu na szybko postępujące pogorszenie stanu, dlatego ważne jest, aby dawka podtrzymująca była minimalną potrzebną do opanowania stanu chorobowego. Dawka podtrzymująca kortykosteroidów wynosi zwykle 5-10 mg, ale może być wyższa. Jednak nawet przy takim przebiegu choroby bóle stawów, bóle mięśni i zwiększone zmęczenie mogą prowadzić do niepełnosprawności. Ostatnie badania wykazały, że w łagodnych postaciach SLE poprawę parametrów klinicznych i laboratoryjnych można osiągnąć przy pomocy codziennego doustnego dehydroepiandrosteronu. Aby zapobiec komplikacjom lub kontrola już powstałych powikłań, biorąc pod uwagę żywotne znaczenie kontynuacji terapii, należy przestrzegać pewnych warunków.

• Tak więc, aby zapobiec rozwojowi wrzodów trawiennych, pacjentom zaleca się regularne posiłki: należy wykluczyć pikantne, drażniące potrawy, jedzenie powinno być delikatne mechanicznie; pożądane jest stosowanie środków alkalizujących, zwłaszcza przy rozwiniętych objawach dyspeptycznych i przeciwskurczowych (papaweryna, no-shpa itp.).
• W przypadku ogniskowych infekcji paciorkowcowych i gronkowcowych do kompleksowego leczenia należy włączyć terapię przeciwinfekcyjną. W powikłaniach infekcyjnych dawki kortykosteroidów nie tylko nie należy zmniejszać, ale także w związku z czasowym zahamowaniem czynności kory nadnerczy u niektórych pacjentów, pod warunkiem niezawodnej ochrony przeciwinfekcyjnej, należy ją nawet zwiększyć.
• Jeśli pacjent ma ogniskową gruźlicę, hormony kortykosteroidowe należy przepisywać w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi (izotiazyd, streptomycyna itp.).
• Rozwój kandydozy miejscowej lub ogólnej nie stanowi przeciwwskazania do kontynuacji leczenia glikokortykosteroidami pod warunkiem stosowania leków przeciwgrzybiczych.
• Aby zapobiec naruszeniom gospodarki mineralno-wodnej (uwalnianie potasu, wapnia, fosforu oraz zatrzymywanie sodu i wody), często z towarzyszącym obrzękiem, konieczne jest kontrolowanie zawartości potasu w krew. W przypadku hipokaliemii chlorek potasu podaje się doustnie 1-2 g 3-4 razy dziennie, uprzednio rozpuszczając go w wodzie, zwykle do 5 g dziennie lub octanie potasu (15% roztwór, 3-4 łyżki dziennie). Utrata wapnia i fosforu przez organizm zwykle objawia się w SLE z rozlaną osteoporozą.

- W celu zapobiegania osteoporozie większości pacjentów przepisuje się preparaty wapnia (1 g / dzień w przeliczeniu na wapń); przy dziennym wydalaniu wapnia poniżej 120 mg przepisuje się ergokalcyferol lub cholekalcyferol, 50 000 jm 1-3 razy w tygodniu pod kontrolą poziomu wapnia we krwi. U kobiet po menopauzie wskazana jest estrogenowa terapia zastępcza. – W profilaktyce i leczeniu osteoporozy stosuje się również kalcytoninę i difosfoniany; preparaty z grupy witaminy D, preferowane są jej aktywne metabolity – oksidevit, alfacalcidol.

• Wyraźnym przeciwwskazaniem do kontynuacji leczenia kortykosteroidami jest psychoza steroidowa lub nasilone napady padaczkowe (padaczka). Konieczne jest różnicowanie z zapaleniem naczyń mózgowych. Pobudzenie (bezsenność, euforia) nie jest wskazaniem do przerwania leczenia: stan ten można zatrzymać za pomocą środków uspokajających.
• zapalenie osierdzia obserwuje się u około 20% pacjentów z SLE, z których 50% ma echokardiograficzne objawy wysięku płynów, ale tamponada serca występuje rzadko;

• zapalenie mięśnia sercowego jest nieco rzadsze (z zaburzeniami przewodzenia, zaburzeniami rytmu serca i niewydolnością serca), a zmiany mogą być odwracalne dzięki odpowiedniej terapii hormonalnej;

Stosowanie NLPZ w SLE

Zapalenie stawów i bóle stawów należą do częstych objawów SLE, o umiarkowanym nasileniu, NLPZ są stosowane do czasu ustąpienia stanu zapalnego w stawach i normalizacji temperatury ciała. Jednak NLPZ powinny być stosowane ze szczególną ostrożnością w SLE ze względu na możliwość wystąpienia niezwykle ciężkiego skutki uboczne:

• aseptyczne zapalenie opon mózgowych opisane podczas leczenia ibuprofenem, tolmetyną, sulindakiem (indometacyną);
• w SLE NLPZ często mają działanie hepatotoksyczne (zwykle objawiające się izolowanym wzrostem poziomu transaminaz) niż w innych chorobach;
• dodatkowo leki te mogą powodować osłabienie filtracji kłębuszkowej (szczególnie u pacjentów z przebytym uszkodzeniem nerek, zastoinową niewydolnością serca i marskością wątroby);
• NLPZ mogą zmniejszać skuteczność diuretyków furosemidu i tiazydów, powodować zatrzymanie płynów, podwyższać ciśnienie krwi;
• NLPZ mogą powodować uszkodzenie przewodu żołądkowo-jelitowego.

Nie należy łączyć GCS i salicylanów, ponieważ prowadzi to do obniżenia poziomu GCS i wzrostu stężenia salicylanów w surowicy, a tym samym zmniejsza skuteczność GCS i zwiększa toksyczność salicylanów. Możliwość zastosowania selektywnych lub swoistych inhibitorów COX-2 wymaga dalszych badań. Opisano kilka przypadków zakrzepicy tętniczej u pacjentów z SLE (z APS) podczas przyjmowania inhibitorów COX-2. Pochodne chinoliny. W przewlekłym przebiegu SLE z dominującą zmianą skórną zaleca się długotrwałe stosowanie chlorochiny (pierwsze 3-4 miesiące - 0,4 g dziennie, następnie 0,2 g dziennie) lub delagil (Chingamina) 0,25-0,5 g dziennie w ciągu 10-14 dni. W ostatnich latach w leczeniu rozlanego toczniowego zapalenia nerek z powodzeniem stosowano Plaquenil w dawce 0,2 g 4-5 razy dziennie, w niektórych przypadkach zwiększając dawkę do 0,4 g 3-4 razy dziennie (działania niepożądane są rzadkie). Obecnie ogólnie przyjmuje się, że leki przeciwmalaryczne nie odgrywają istotnej roli w leczeniu pacjentów z ciężkim toczniem rumieniowatym układowym, chociaż nie wyklucza się ich pozytywnego wpływu na niektóre objawy choroby w połączeniu z innymi lekami. Rzeczywiście, istnieją dowody na to, że zaostrzenia procesu patologicznego u pacjentów z SLE otrzymujących leki z grupy aminochinoliny przebiegają łagodniej. Względne ryzyko rozwoju ciężkich zaostrzeń było 6,1 razy większe u pacjentów nieprzyjmujących pochodnych aminochinoliny niż u pacjentów leczonych tymi lekami. Ostatecznie uzyskano dane wskazujące, że leki przeciwmalaryczne dają, chociaż umiarkowany, ale statystycznie istotny, efekt oszczędzania steroidów. Istotną zaletą leków przeciwmalarycznych, która pozwala zalecić ich włączenie do kompleksowej terapii SLE, jest ich działanie hipolipidemiczne i przeciwzakrzepowe, co jest szczególnie ważne u pacjentów z APS i pacjentów leczonych GC od dłuższego czasu. W badaniu retrospektywnym stwierdzono, że wśród pacjentów z SLE, u których w surowicy stwierdzono obecność przeciwciał antyfosfolipidowych, częstość występowania zakrzepicy była mniejsza u osób, które otrzymywały chlorochinę niż u pacjentów, którzy nigdy nie byli leczeni tym lekiem. Terapia chlorochiną w SLE doprowadziła do istotnego statystycznie obniżenia poziomu cholesterolu i LIP (liponukleoprotein) oraz stężenia glukozy w surowicy pacjentów, niezależnie od pacjentów przyjmujących glikokortykosteroidy. Skutki uboczne tych leków (retinopatia, wysypka, miopatia, neuropatia) są rzadkie. Ponieważ ryzyko retinopatii wzrasta wraz ze wzrostem całkowitej dawki, okulista powinien badać pacjentów co najmniej raz w roku. Ryzyko rozwoju retinopatii przy długotrwałym stosowaniu, zwłaszcza delagil, znacznie wzrasta, gdy całkowita skumulowana dawka osiągnie 300 g. Lewamizol. Istnieją dowody na pewną skuteczność lewamizolu w SLE. Leki immunosupresyjne. Czasami jednak zdarzają się przypadki ciężkiego SLE, w których powyższa terapia jest niewystarczająca. Takim pacjentom przepisuje się alkilujące leki immunosupresyjne (cyklofosfamid) lub antymetabolity (azatiopryna). Wskazania do stosowania leków immunosupresyjnych w SLE:

• wysoki stopień aktywności choroby obejmującej wiele narządów i układów, a zwłaszcza nerki, w proliferacyjnym i błoniastym toczniowym zapaleniu nerek (zarówno w zespołach nerczycowych, jak i nerczycowych); zespół nerkowy zajmuje szczególne miejsce we wskazaniach do terapii immunosupresyjnej; więc nawet pod nieobecność innych objawy kliniczne aktywność SLE, uszkodzenie nerek wymaga wczesnego, masowego i dłuższego podawania leków immunosupresyjnych z powodu autoimmunologicznej genezy toczniowego zapalenia nerek, współistniejących ciężkich zaburzeń odporności humoralnej i komórkowej;
• zastosowanie cyklofosfamidu często pozwala kontrolować objawy kliniczne oporne na monoterapię wysokimi dawkami glikokortykosteroidów (trombocytopenia, zmiany w OUN, krwotoki płucne, śródmiąższowe zwłóknienie płuc, układowe zapalenie naczyń);
• niewystarczająca skuteczność kortykosteroidów, gdy konieczne jest zmniejszenie „przytłaczającej dawki” kortykosteroidów z powodu wyraźnego efektu ubocznego (szybki znaczny przyrost masy ciała, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca steroidowa, ciężka osteoporoza, spondylopatia itp.) lub ze względu na indywidualne cechy pacjentów (otyłość konstytucyjna, wiek dojrzewania i menopauza), gdy konieczne jest zmniejszenie dawki podtrzymującej, jeśli wynosi > 15-20 mg, przy uzależnieniu od kortykosteroidów.

Główne leki i schematy leczenia lekami immunosupresyjnymi

• Obecnie częściej stosuje się cyklofosfamid i azatioprynę (Imuran) w dawkach 2-3 mg/kg (zwykle od 100 do 200 mg dziennie). W ostatnich latach, prowadząc terapię pulsacyjną metipredem, do systemu dodaje się 1 g cyklofosfamidu, a następnie przenosi się pacjenta do doustnej azatiopryny. W tym przypadku pacjenci otrzymują jednocześnie od 10 do 40 mg prednizolonu dziennie (w przypadku rozlanego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym).
• Terapia pulsacyjna cyklofosfamidem (10-15 mg/kg i.v. raz na 4 tygodnie) rzadko prowadzi do krwotocznego zapalenia pęcherza moczowego niż codzienne podawanie doustne, ale towarzyszy jej silna supresja hematopoezy.
• Leczenie cyklofosfamidem (dożylna iniekcja bolusowa w dawce 0,5-1 g/m 2 co miesiąc przez co najmniej sześć miesięcy, a następnie co trzy miesiące przez dwa lata) w połączeniu z doustną GC i terapią pulsową zwiększa przeżycie pacjentów z toczniem proliferacyjnym zapalenie nerek w większym stopniu niż monoterapia glikokortykosteroidami (w tym terapia pulsacyjna) lub leczenie kombinacją glikokortykosteroidów i azatiopryny.
• Azatiopryna (1-4 mg/kg/dobę), metotreksat (15 mg/tydzień) są wskazane:

- do leczenia łagodniejszych, ale opornych na glikokortykoidy objawów SLE; - jako składnik terapii podtrzymującej, pozwalający na leczenie pacjentów mniejszymi dawkami glikokortykosteroidów (efekt „oszczędzania steroidów”).

• Stosuje się długotrwałe leczenie azatiopryną:

- w celu utrzymania wywołanej cyklofosfamidem remisji toczniowego zapalenia nerek; - z opornymi na GC postaciami autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej i małopłytkowości; - ze zmianami skórnymi i zapaleniem błony surowiczej. Najmniej toksycznym z tych leków jest azatiopryna. Przebieg leczenia lekami immunosupresyjnymi w szpitalu wynosi 2-2,5 miesiąca, następnie zmniejsza się dawkę do podtrzymania (50-100 mg na dobę) i kontynuuje leczenie w warunkach ambulatoryjnych z regularnym monitorowaniem przez wiele miesięcy (do 3 lat) . Obserwacje wykazały, że zauważalny efekt przy stosowaniu leków immunosupresyjnych obserwuje się od 3-4 tygodnia leczenia, co wymaga połączenia cytotoksycznych leków immunosupresyjnych z małymi dawkami kortykosteroidów, zwłaszcza w ostrym zapaleniu wielostawowym, wysiękowym zapaleniu opłucnej i osierdziu, gdy - wymagany jest efekt zapalny. Terapia skojarzona może osiągnąć pozytywny efekt przy niskich i średnich dawkach kortykosteroidów. Leczenie lekami immunosupresyjnymi jest nieskuteczne w przypadku zaburzeń krzepnięcia, niektórych zaburzeń psychicznych i schyłkowego toczniowego zapalenia nerek. Cyklosporyna A Zachęcające wyniki w leczeniu SLE uzyskano po zastosowaniu niecytotoksycznego leku immunosupresyjnego, cyklosporyny A, podawanej w dawce 2,5-3 mg/kg/dobę doustnie przez 6 miesięcy. Jednak jego zastosowanie może być ograniczone w rozwoju nadciśnienia tętniczego z powodu nefropatii. Podawana wcześnie, cyklosporyna A skuteczniej tłumi prawie wszystkie kliniczne i immunologiczne objawy choroby niż podawana w późniejszym okresie. Wyniki badań klinicznych wskazują również na zmniejszenie białkomoczu u pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek podczas leczenia cyklosporyną A. Lek jest skuteczny w małopłytkowości. Ponadto zaobserwowano spadek poziomu przeciwciał anty-DNA z bardzo dobrym efektem klinicznym. Nie wystąpiły żadne skutki uboczne wymagające zniesienia cyklosporyny A. Ujawniono działanie leku oszczędzające steroidy. Ponadto za niewątpliwe pozytywne aspekty włączenia CsA do schematu leczenia SLE należy rozważyć mniejszą częstość współistniejących zakażeń i możliwość przepisywania leków w okresie ciąży. Skuteczność leków immunosupresyjnych w SLE Leki immunosupresyjne są skuteczne w SLE w 40-80% przypadków, w zależności od wariantu przebiegu choroby i czasu rozpoczęcia leczenia. Zdecydowanie ustalono, że w ostrym przebiegu SLE leki immunosupresyjne należy przepisywać jak najwcześniej, nie czekając na efekt wcześniejszej masywnej terapii kortykosteroidami, zwłaszcza w przypadku leczenia młodzieży i kobiet w okresie menopauzy, u których Terapia kortykosteroidami daje najcięższe powikłania: spondylopatię ze złamaniami kręgów, aseptyczną martwicę głów kości udowych. W 3-4 tygodniu leczenia lekami immunosupresyjnymi poprawia się stan ogólny pacjenta, ustępują objawy zapalenia stawów, zapalenia opłucnej, zapalenia osierdzia, zapalenia serca i zapalenia płuc; nieco później (w 5-6 tygodniu OB i inne wskaźniki aktywności zapalnej zmniejszają się białkomocz; poprawia się osad moczu, normalizuje się poziom dopełniacza surowicy i jego trzeciego składnika (C3). Powoli i tylko u 50% pacjentów zmniejsza się miano przeciwciał przeciwko DNA i zanikają komórki LE.Kryteria laboratoryjne skuteczności terapii nie zostały jeszcze jasno opracowane.Utrzymująca się poprawa (spadek aktywności choroby o co najmniej jeden stopień, stabilizacja toczniowego zapalenia nerek, normalizacja aktywności zapalnej , wyraźny spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i zanik komórek LE obserwowany dopiero po 4-6 miesiącach terapii, a zapobieganie zaostrzeniu choroby jest możliwe dopiero po wielomiesięcznym leczeniu dawkami podtrzymującymi. leczenie ambulatoryjne pacjentów i monitorowanie ich z SLE jest obowiązkowe. Jasne kryterium skuteczności terapii immunosupresyjnej- zanik oporności na kortykosteroidy: możliwość zmniejszenia dawki kortykosteroidów do minimum, pozwalającego na utrzymanie działania przeciwzapalnego lub możliwość całkowitego odstawienia leków. Skutki uboczne leki immunosupresyjne obejmują:

• tłumienie hemopoezy,
• częste infekcje oportunistyczne (np. wywołane wirusem ospy wietrznej-półpaśca),
• nieodwracalna niewydolność jajników
• hepatotoksyczność (azatiopryna),
• krwotoczne zapalenie pęcherza moczowego (cyklofosfamid),
• łysienie i działanie rakotwórcze.

W przypadku powikłań hematologicznych, jednocześnie ze zniesieniem leków cytotoksycznych, dawkę kortykosteroidów należy zwiększyć do 50-60 mg na dobę, a czasem więcej, aż do przywrócenia pierwotnych parametrów krwi. W powikłaniach infekcyjnych prowadzi się aktywną antybiotykoterapię. Inne powikłania znikają wraz ze zmniejszeniem dawki leku immunosupresyjnego i wyznaczeniem leczenia objawowego (nawet po całkowitym łysieniu włosy odrastają). Mikofenolan mofetylu U pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek opornym na cyklofosfamid leczenie mykofenolanem prowadzi do zmniejszenia lub stabilizacji stężenia kreatyniny w surowicy i białkomoczu, zmniejszenia aktywności SLE oraz zmniejszenia dawki GC. Dzienna dawka - 1,5-2 g. Leki pomocnicze Przydziel dla kilku konkretnych manifestacji tocznia. Fenytoina i fenobarbital mogą zapobiegać drgawkom i drgawkom, substancje psychotropowe w połączeniu z hormonami są stosowane w ostrych i przewlekłych psychozach. Nowe podejścia do leczenia SLE Badane są nowe podejścia do leczenia SLE, w tym plazmafereza w połączeniu z dożylnym cyklofosfamidem i glikokortykoidami, stosowanie cyklosporyny, dożylna normalna immunoglobulina, dehydroepiandrosteron, napromienianie całkowitego węzła chłonnego, immunoglobuliny antylimfocytowe i antytymocytowe oraz substancje interferujące z sygnałem transmisji wewnątrzkomórkowej w aktywowanych limfocytach T i hamującym wytwarzanie cytokin zaangażowanych w rozwój stanu zapalnego i aktywację limfocytów B. metody aferezy. Termin „afereza” oznacza podział krwi na jej części składowe, a następnie usunięcie jednej lub więcej z nich. Ekstrakcja osocza przez aferezę nazywana jest „plazmaferezą” (lub zastępowaniem osocza). Główne opcje aferezy, które wraz z plazmaferezą są stosowane w reumatologii, to limfocytafereza (ekstrakcja limfocytów), kaskadowa filtracja osocza (stosowanie 2 lub więcej filtrów do sekwencyjnego lub różnicowego usuwania osocza), immunosorpcja (perfuzja osocza przeciwciałami przez faza stała zawierająca nośnik, który wiąże odpowiednie przeciwciała).

Plazmafereza

Mechanizmy działania plazmaferezy związane są z poprawą czynnościowej czynności układu siateczkowo-śródbłonkowego, usuwaniem z krwiobiegu autoprzeciwciał, CEC i mediatorów stanu zapalnego. Ważnym czynnikiem w pozaustrojowych metodach oczyszczania krwi jest wzrost wrażliwości organizmu na leki, a przede wszystkim GCS. U części pacjentów opornych na leki cytotoksyczne zastosowanie plazmaferezy w niektórych przypadkach daje wyraźny efekt kliniczny (od 3 do 5 zabiegów plazmaferezy przy jednorazowym pobraniu 800-1000 mg osocza). Uważa się, że sesje plazmaferezy w SLE są najbardziej uzasadnione u pacjentów z krioglobulinemią, zwiększoną lepkością krwi, zakrzepową plamicą małopłytkową, ciężkim zapaleniem naczyń z postaciami proliferacyjnego zapalenia nerek opornego na glikokortykosteroidy i cytostatyki, a także autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, zespołu antyfosfolipidowego, krwotocznego tocznia płucnego

Hemosorpcja

Hemosorpcja to pozaustrojowa metoda oczyszczania krwi poprzez przepuszczanie jej przez kolumnę z granulkami węgla aktywnego. Metoda ma działanie immunokorekcyjne, a także zwiększa wrażliwość komórek i tkanek na działanie glukokortykoidów. Wskazania do hemosorpcji w SLE:

• utrzymująca się aktywność SLE pomimo dużych dawek glikokortykosteroidów i cytostatyków;
• aktywne toczniowe zapalenie nerek;
• uporczywy zespół stawowy;
• zapalenie naczyń skóry z owrzodzeniem;
• niemożność zwiększenia dawki glikokortykosteroidów ze względu na rozwinięte powikłania.

Zaleca się przeprowadzenie hemosorpcji we wczesnym stadium choroby, aby uzyskać bardziej aktywny wpływ na reaktywność immunopatologiczną. Przebieg leczenia zaleca się od 3 do 5 zabiegów wykonywanych tygodniowo. Plazmaferezę i hemosorpcję przeprowadza się na tle przyjmowania glikokortykosteroidów i cytostatyków. Synchronizacja pulsu Wydajność synchronizacji impulsów , polegający na wywołaniu zaostrzenia choroby przez przerwanie leczenia (zespół „odbicia”), a następnie trzy sesje intensywnej plazmaferezy w połączeniu z terapią pulsacyjną z cyklofosfamidem i GC, wymaga dalszego wyjaśnienia. Wraz z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek pokazano program hemodializy i przeszczepiania nerki. Dożylna immunoglobulina Istnieją doniesienia o stosowaniu dożylnej immunoglobuliny w leczeniu SLE. Odnotowano dodatnią dynamikę, objawiającą się wzrostem poziomu hemoglobiny, dopełniacza, liczby płytek krwi i spadek ESR, CEC, czynnik przeciwjądrowy i poziom przeciwciał przeciwko DNA. W toczniowym zapaleniu nerek występuje zmniejszenie białkomoczu i wzrost klirensu kreatyniny. Efekty uboczne są zwykle nieobecne. Tak więc, zdaniem wielu autorów, leczenie immunoglobulinami pozwala kontrolować aktywność choroby i zmniejszać dawkę HA (czasem nawet o 50%). Istnieją liczne obserwacje wskazujące na skuteczność immunoglobulin w łagodzeniu niektórych objawów choroby, w tym małopłytkowości, zespołu antyfosfolipidowego, zapalenia naczyń mózgowych, objawiającego się psychozą, neuropatią naczyniowo-naczyniową, opornymi zmianami skórnymi, zapaleniem opłucnej, zapaleniem serca, zapaleniem naczyń, gorączką, zapaleniem stawów. Obecnie jedynym bezwzględnym wskazaniem do dożylnej immunoglobuliny w SLE jest ciężka małopłytkowość oporna, zwłaszcza jeśli istnieje ryzyko krwawienia. Antykoagulanty i leki przeciwpłytkowe Leki te są stosowane w kompleksowej terapii SLE w przypadku uszkodzenia nerek, DIC i zaburzeń mikrokrążenia. Heparyna jest zalecana jako antykoagulant. – 10000-20000 IU dziennie (4 wstrzyknięcia s/c) przez kilka miesięcy. Curantyl jest stosowany jako środki przeciwpłytkowe. w dziennej dawce 150-200 mg trental – 400-600 mg przez kilka miesięcy. W zapobieganiu zakrzepicy tętnic i żył w zespole antyfosfolipidowym warfaryna jest z powodzeniem stosowana przez długi czas w stosunkowo wysokich dawkach (INR powinna wynosić 2,5-3,0), skuteczność aspiryny i heparyna w zapobieganiu zakrzepicy tętniczej nie została ustalona.

Blokery kanału wapniowego i inne leki rozszerzające naczynia

W leczeniu zespołu Raynauda stosuje się blokery kanału wapniowego (nifedypina). Wraz z rozwojem ciężkiego niedokrwienia tkanek wskazane są leki rozszerzające naczynia o potencjale przeciwzakrzepowym (dożylna prostacyklina). Fotofereza Czasami w leczeniu SLE stosuje się pozaustrojową fotochemioterapię (fotoferezę). U niektórych pacjentów z SLE odnotowano istotny efekt, objawiający się zmniejszeniem ogólnej aktywności choroby, a zwłaszcza zmniejszeniem skórnych objawów choroby i zapalenia stawów. U większości pacjentów udało się zmniejszyć dawkę GC i cytostatyków. Praktycznie nie ma skutków ubocznych przy tego typu leczeniu. Niektórzy pacjenci mieli długotrwałą remisję kliniczną trwającą 30 miesięcy. Aplikacja UVR światłoczułość jest dobra znana komplikacja SLE. Bezpośredni niszczący wpływ światła słonecznego na skórę, szczególnie widoczny w podostrym skórnym toczniu rumieniowatym, może zaostrzyć proces skórny w toczniu tarczowatym lub zaostrzyć zmiany skórne w toczniu rumieniowatym. Ponadto promieniowanie ultrafioletowe może potencjalnie zaostrzyć nie tylko zespół skórny, ale także ogólnoustrojowy proces immunopatologiczny w SLE. Jednak ostatnio były doniesienia o korzystnym efekcie UVR przy określonych długościach fali w SLE. Prowadzi to do znacznego obniżenia niektórych parametrów aktywności SLE, w tym osłabienia, bólu stawów, sztywności i gorączki. Zwrócono uwagę na skuteczność UVR w odniesieniu do objawów skórnych, w tym podostrego skórnego tocznia rumieniowatego.

terapia witaminowa

Kompleksowa terapia pacjentów z SLE obejmuje witaminy C i grupę B w kursach trwających 2-3 miesiące, szczególnie w okresach ciężkiego niedoboru witamin (zima, wiosna), a także podczas zaostrzenia choroby, jeśli konieczne jest zwiększenie dawki hormonów. Jednak terapię witaminową należy stosować ostrożnie ze względu na możliwość wystąpienia reakcji alergicznych.

Terapia ruchowa i masaż

Ze względu na to, że u wielu pacjentów od dłuższego czasu występują bóle stawów i ograniczenie ruchów (głównie z powodu podwichnięć), po ustąpieniu aktywnego zapalenia trzewnego można zastosować terapię ruchową i masaż pod kontrolą stanu ogólnego i stan narządów wewnętrznych. Nie zaleca się fizjoterapii i leczenia uzdrowiskowego. Często początek choroby lub jej zaostrzenia są wywoływane przez promieniowanie UV na stawy, stosowanie kąpieli radonowych, nasłonecznienie. Narażenie na promieniowanie rentgenowskie Istnieją anegdotyczne doniesienia o potencjalnej skuteczności narażenia na promieniowanie rentgenowskie w SLE. Co ciekawe, w SLE ekspozycja na promieniowanie rentgenowskie zwykle powoduje spadek miana przeciwciał przeciwko DNA i ANF (czynnik przeciwjądrowy). Stosowanie przeciwciał monoklonalnych. Specyficzne podejścia do immunoterapii obejmują zastosowanie przeciwciał monoklonalnych przeciwko szerokiej gamie antygenów komórek jednojądrzastych i błon śródbłonkowych, przeciwciał przeciwko cytokinom, naturalnych ligandów receptorów cytokin i rozpuszczalnych antagonistów cytokin lub substancji chemicznych o działaniu immunomodulującym. Zakłada się, że wprowadzenie przeciwciał może nie tylko spowodować eliminację odpowiednich komórek docelowych, ale także doprowadzić do zmiany ich aktywności funkcjonalnej. Ujawniono na przykład możliwość leczenia 4 pacjentów z SLE przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko DM. Skutki uboczne obserwuje się u większości pacjentów, ale zwykle są one łagodne i nie prowadzą do przerwania leczenia. Istnieje niewiele danych na temat skuteczności rekombinowanej DNazy, enzymu rozszczepiającego DNA, w eksperymentalnych modelach tocznia. Immunomodulatory Innym trendem w terapii SLE w ostatnich latach jest stosowanie pewnych immunomodulatorów, takich jak talidomid, bindarit, analogi nukleozydów (fludarabina 25-30 mg/m 2 /dzień i.v. przez 30 min, mizorybina, leflunomid). Obecnie zebrano pewne doświadczenia w stosowaniu tych leków u chorych na SLE. Badania kliniczne talidomidu prowadzono głównie u pacjentów z ciężkimi zmianami skórnymi opornymi na leki przeciwmalaryczne i GKS. Zdecydowana większość pacjentów była w stanie osiągnąć Dobry efekt oraz zmniejszenie dawki kortykosteroidów, podczas gdy odstawienie leku nie prowadziło do zaostrzenia objawów. Głównym ograniczeniem stosowania talidomidu jest jego teratogenność. Ponadto opisano rozwój nieodwracalnej neuropatii obwodowej, w zależności od dawki i czasu trwania leczenia. Linomid to nowy lek immunomodulujący. Ma zdolność do wzmacniania aktywności komórek NK~, monocytów (makrofagów i limfocytów T), hamuje aktywność procesu autoimmunologicznego. Wyniki wskazują na możliwość zastosowania linomidu w SLE. Autologiczny przeszczep komórek macierzystych (ATSC) Autologiczny przeszczep komórek macierzystych jest obecnie najbardziej agresywnym sposobem leczenia SLE. Do 2000 roku nieco ponad 30 pacjentów z SLE zdobyło doświadczenie w stosowaniu ATSC. Wstępne pozytywne wyniki z pewnością wymagają dalszego potwierdzenia. Niezbędne jest długoterminowe monitorowanie pacjentów, mając na uwadze możliwość indukcji na tle leczenia rozwoju nowotworów złośliwych. Pomimo wrażenia, że ​​ten rodzaj terapii jest skuteczny w przypadkach opornego i ciężkiego SLE, ze względu na towarzyszącą mu wysoką śmiertelność, ATSC można zalecić tylko w najcięższych, beznadziejnych przypadkach. Witamina E ( a -tokoferol) Tokoferol ma działanie przeciwutleniające. Stosowany w leczeniu zmian skórnych w toczniu rumieniowatym tarczowatym i układowym. Lek jest bardziej aktywny w nowo powstałych powierzchownych zmianach skórnych oraz przy stosowaniu w dużych dawkach (800-2000 IU/dobę). Witamina E daje pozytywne działanie izotropowe, należy ją stosować ze szczególną ostrożnością u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i cukrzycą.

Zapobieganie SLE

I. Głównie drugorzędne. 1. Profilaktyka wtórna SLE, którego celem jest zapobieganie zaostrzeniom i dalszemu postępowi choroby, obejmuje przede wszystkim terminową złożoną długotrwałą terapię choroby, która jest prowadzona pod dynamiczną kontrolą. Pacjent powinien regularnie poddawać się badaniom lekarskim, natychmiast skonsultować się z lekarzem w przypadku zmiany stanu zdrowia, ściśle przestrzegać przepisanego schematu leczenia, diety i codziennej rutyny. 2. Zalecenia ogólne:

• wyklucz stres psycho-emocjonalny;
• zmniejsz ekspozycję na słońce, używaj kremów przeciwsłonecznych;
• aktywnie leczyć (i, jeśli to możliwe, zapobiegać) rozwojowi infekcji, w tym poprzez szczepienie;
• spożywać jedzenie z niska zawartość gruby i wysoka zawartość wielonienasycone kwasy tłuszczowe, wapń i witaminę D;
• obserwować skuteczną antykoncepcję podczas zaostrzenia choroby oraz w leczeniu leków cytotoksycznych (nie należy przyjmować doustnych środków antykoncepcyjnych o wysokiej zawartości estrogenów, ponieważ możliwe jest zaostrzenie SLE);
• w przypadku braku poważnych, zagrażających życiu powikłań przepisać najmniej toksyczne leki w skutecznych dawkach;
• jeśli w proces patologiczny zaangażowane są narządy życiowe i istnieje wysokie ryzyko nieodwracalnych zmian, natychmiast przepisać agresywną terapię, w tym farmakologiczne i niefarmakologiczne metody leczenia;
• unikać interwencji chirurgicznych, nie podawać szczepionek i surowic;
• przy stabilnej remisji glikokortykosteroidy można anulować, ale pacjenci powinni być poniżej dynamiczna obserwacja a w okresie wiosenno-jesiennym do leczenia przeciw nawrotom jednym z leków z grupy aminochinoliny, leków przeciwhistaminowych, witamin.

II. Profilaktyka pierwotna Pierwotna profilaktyka choroby, mająca na celu zapobieganie rozwojowi SLE, odbywa się w grupie „zagrożonej”, która obejmuje przede wszystkim krewnych chorych, jeśli mają uporczywą leukopenię, zwiększoną ESR, przeciwciała przeciwko DNA, hipergammaglobulinemię. Zalecane są te same ograniczenia, aby zapobiec uogólnieniu procesu. Prognoza 1. Rokowanie jest teraz znacznie korzystniejsze niż w erze przed sterydami. Ulepszona diagnostyka miękkie kształty toczeń i odpowiednia terapia może zmniejszyć śmiertelność. 2. Śmiertelność chorych na SLE na początku choroby wiąże się z ciężkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych (nerek i ośrodkowego układu nerwowego) oraz współistniejącą infekcją, a w późniejszych stadiach choroby często z powodu miażdżycowych zmian naczyniowych . 3. Leczenie cytostatykami praktycznie nie ma wpływu na przeżycie pacjentów z toczniowym zapaleniem nerek. Można to wyjaśnić faktem, że hemodializa i przeszczep nerki mogą przedłużyć życie większości pacjentów z niewydolnością nerek 4. U pacjentów z SLE obecność zapalenia nerek, drgawek i małopłytkowości znacznie zwiększa ryzyko zgonu, a leukopenia je zmniejsza. Wpływ tych czynników na przebieg choroby nie zależy od statusu społeczno-demograficznego pacjentów. 5. Leukopenia, jedno z klasycznych kryteriów rozpoznania SLE, według autorów, zmniejsza ryzyko zgonu o 50%, mimo że zmniejszeniu liczby leukocytów we krwi obwodowej zwykle towarzyszy wysoka aktywność choroby. Leukopenia może być uważana za czynnik ochronny u pacjentów rasy kaukaskiej, co wskazuje na immunogenetyczną podstawę tego zjawiska. 6. Nie stwierdzono istotnej różnicy we wpływie płci, wieku i standardu życia pacjentów na rokowanie SLE. Jednak wiele wcześniejszych badań wykazało znaczący wpływ prognostyczny na rozwój choroby w wieku młodzieńczym i starszym. 7. Ponadto czynniki związane ze złym rokowaniem obejmują:

• nadciśnienie tętnicze,
• zespół antyfosfolipidowy,
• wysoka aktywność choroby
• wysokie wartości wskaźnika uszkodzeń,
• przystąpienie infekcji,
• powikłania terapii lekowej.

8. Pacjenci rasy białej mają nieco wyższe ryzyko zgonu z powodu SLE, a pacjenci rasy czarnej mają większe ryzyko rozwoju powikłań infekcyjnych. 9. Przeprowadzona analiza wieloczynnikowa, która ujawniła negatywny wpływ na długość życia toczniowego zapalenia nerek, małopłytkowości i zespołu padaczkowego w zapaleniu naczyń mózgowych, jest ważnym warunkiem terminowego wyznaczenia intensywnej terapii wysokimi dawkami kortykosteroidów (terapia pulsacyjna), cyklofosfamid, plazmafereza. 10. Śmiertelność jest wyższa w warstwach społeczno-ekonomicznych społeczeństwa o niskim poziomie wykształcenia – cecha charakterystyczna większości chorób przewlekłych. 11. Powikłania sterydoterapii mogą prowadzić do kalectwa (martwica aseptyczna głowy kości udowej, osteoporotyczne złamania kręgów) i śmiertelne (wczesne stwardnienie wieńcowe), niewydolność nerek, choroba zakrzepowo-zatorowa. 12. Jeśli na koniec przejdziemy do statystyk, to obecnie dwuletnia przeżywalność dla SLE wynosi 90-95%, pięcioletnia przeżywalność to 82-90%, dziesięcioletnia przeżywalność wynosi 71-80 %, a dwudziestoletnia przeżywalność wynosi 63-75%.

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE)- przewlekła choroba autoimmunologiczna spowodowana nieprawidłowym funkcjonowaniem mechanizmów immunologicznych z powstawaniem uszkadzających przeciwciał przeciwko własnym komórkom i tkankom. SLE charakteryzuje się uszkodzeniem stawów, skóry, naczyń krwionośnych i różnych narządów (nerki, serce itp.).

Przyczyna i mechanizmy rozwoju choroby

Przyczyna choroby nie została wyjaśniona. Zakłada się, że mechanizmem wyzwalającym rozwój choroby są wirusy (RNA i retrowirusy). Ponadto ludzie mają genetyczne predyspozycje do SLE. Kobiety chorują 10 razy częściej, co wiąże się z osobliwościami ich układu hormonalnego (wysokie stężenie estrogenu we krwi). Udowodniono ochronne działanie męskich hormonów płciowych (androgenów) na SLE. Czynnikami, które mogą powodować rozwój choroby, mogą być infekcja wirusowa, bakteryjna, leki.

Podstawą mechanizmów choroby jest naruszenie funkcji komórek odpornościowych (limfocytów T i B), czemu towarzyszy nadmierne tworzenie przeciwciał przeciwko własnym komórkom organizmu. W wyniku nadmiernej i niekontrolowanej produkcji przeciwciał powstają specyficzne kompleksy, które krążą po całym organizmie. Krążące kompleksy immunologiczne (CIC) osadzają się w skórze, nerkach, na błonach surowiczych narządów wewnętrznych (serce, płuca itp.) powodując reakcje zapalne.

Objawy choroby

SLE charakteryzuje się szeroką gamą objawów. Choroba przebiega z zaostrzeniami i remisjami. Początek choroby może być zarówno błyskawiczny, jak i stopniowy.
Objawy ogólne

• Zmęczenie
• Utrata masy ciała
• Temperatura
• Zmniejszona wydajność
• Szybka męczliwość

Uszkodzenie układu mięśniowo-szkieletowego

• Artretyzm - zapalenie stawów
  • Występuje w 90% przypadków, częściej dotyka nieerozyjne, nieodkształcające się stawy palców, nadgarstki, stawy kolanowe.
• Osteoporoza - zmniejszona gęstość kości
  • W wyniku zapalenia lub leczenia lekami hormonalnymi (kortykosteroidami).

• Ból mięśni (15-64% przypadków), zapalenie mięśni (5-11%), osłabienie mięśni (5-10%)

Zmiany na błonach śluzowych i skórnych

• Zmiany skórne na początku choroby pojawiają się tylko u 20-25% pacjentów, u 60-70% pacjentów występują później, u 10-15% objawów skórnych choroby w ogóle nie występuje. Zmiany skórne pojawiają się na wystawionych na słońce obszarach ciała: twarzy, szyi, ramionach. Zmiany mają wygląd rumienia (czerwonawe blaszki z łuszczeniem), rozszerzone naczynia włosowate wzdłuż krawędzi, obszary z nadmiarem lub brakiem pigmentu. Na twarzy takie zmiany przypominają wygląd motyla, ponieważ dotyczy to tylnej części nosa i policzków.
• Wypadanie włosów (łysienie) występuje rzadko, zwykle dotyczy okolicy skroniowej. Włosy wypadają w ograniczonym obszarze.
• Zwiększona wrażliwość skóry na światło słoneczne (światłoczułość) występuje u 30-60% pacjentów.
• Zajęcie śluzówki występuje w 25% przypadków.
  • Zaczerwienienie, zmniejszona pigmentacja, niedożywienie tkanek warg (zapalenie warg)
  • Niewielkie krwotoki punktowe, wrzodziejące zmiany błony śluzowej jamy ustnej

Uszkodzenie dróg oddechowych

Porażki z boku Układ oddechowy SLE rozpoznaje się w 65% przypadków. Patologia płuc może rozwijać się zarówno ostro, jak i stopniowo z różnymi powikłaniami. Najczęstszym objawem uszkodzenia układu płucnego jest zapalenie błony pokrywającej płuca (zapalenie opłucnej). Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej, dusznością. SLE może również powodować rozwój toczniowego zapalenia płuc (toczniowego zapalenia płuc), charakteryzującego się: dusznością, kaszlem z krwawą plwociną. SLE często atakuje naczynia płuc, prowadząc do nadciśnienia płucnego. Na tle SLE często rozwijają się procesy zakaźne w płucach, a także może rozwinąć się poważny stan, taki jak zablokowanie tętnicy płucnej przez zakrzep (zator tętnicy płucnej).

Uszkodzenie układu sercowo-naczyniowego

SLE może zaatakować wszystkie struktury serca, zewnętrzną powłokę (osierdzie), wewnętrzną warstwę (wsierdzie), bezpośrednio mięsień sercowy (mięsień sercowy), zastawki i naczynia wieńcowe. Najczęstszym jest osierdzie (zapalenie osierdzia).

• Zapalenie osierdzia to stan zapalny błon surowiczych pokrywających mięsień sercowy.

Manifestacje: głównym objawem jest tępy ból w mostku. Zapalenie osierdzia (wysiękowe) charakteryzuje się tworzeniem się płynu w jamie osierdziowej, przy SLE nagromadzenie płynu jest niewielkie, a cały proces zapalny trwa zwykle nie dłużej niż 1-2 tygodnie.

• Zapalenie mięśnia sercowego to zapalenie mięśnia sercowego.

Manifestacje: zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia impuls nerwowy, ostra lub przewlekła niewydolność serca.

• Klęska zastawek serca, zastawki mitralnej i aortalnej są częściej dotknięte.
• Uszkodzenie naczyń wieńcowych może prowadzić do zawału mięśnia sercowego, który może również rozwinąć się u młodych pacjentów z SLE.
• Uszkodzenie wewnętrznej wyściółki naczyń krwionośnych (śródbłonka) zwiększa ryzyko miażdżycy. Choroba naczyń obwodowych objawia się:
  • Livedo reticularis (niebieskie plamy na skórze tworzące siatkowy wzór)
  • Lupus panniculitis (guzki podskórne, często bolesne, mogące owrzodzić)
  • Zakrzepica naczyń kończyn i narządów wewnętrznych

Uszkodzenie nerek

Najczęściej w SLE zajęte są nerki, u 50% pacjentów określa się uszkodzenia aparatu nerkowego. Częstym objawem jest obecność białka w moczu (białkomocz), erytrocyty i cylindry zwykle nie są wykrywane na początku choroby. Głównymi objawami uszkodzenia nerek w SLE są: proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i błoniaste zapalenie nerek objawiające się zespołem nerczycowym (białka w moczu powyżej 3,5 g/dobę, zmniejszone stężenie białka we krwi, obrzęk).

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

Przypuszcza się, że zaburzenia OUN spowodowane są uszkodzeniem naczyń mózgowych, a także powstawaniem przeciwciał przeciwko neuronom, komórkom odpowiedzialnym za ochronę i odżywianie neuronów (komórki glejowe) oraz komórkom odpornościowym (limfocytom).
Główne objawy uszkodzenia struktur nerwowych i naczyń krwionośnych mózgu:

• Ból głowy i migrena, najczęstsze objawy SLE
• Drażliwość, depresja - rzadko
• Psychozy: paranoja lub halucynacje
• udar mózgu
• pląsawica, parkinsonizm - rzadkie
• Mielopatia, neuropatia i inne zaburzenia tworzenia osłonek nerwowych (mielina)
• Zapalenie jednonerwowe, zapalenie wielonerwowe, aseptyczne zapalenie opon mózgowych

Uraz przewodu pokarmowego

Zmiana kliniczna przewód pokarmowy są diagnozowane u 20% pacjentów z SLE.

• Uszkodzenie przełyku, naruszenie aktu połykania, rozszerzenie przełyku występuje w 5% przypadków
• Wrzody żołądka i jelita 12 są spowodowane zarówno samą chorobą, jak i skutkami ubocznymi leczenia.
• Ból brzucha jako przejaw SLE, a może być również spowodowany zapaleniem trzustki, zapaleniem naczyń jelitowych, zawałem jelit
• Nudności, dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność

• Hipochromiczna niedokrwistość normocytarna występuje u 50% pacjentów, nasilenie zależy od aktywności SLE. W SLE rzadko występuje niedokrwistość hemolityczna.
• Leukopenia to zmniejszenie liczby białych krwinek. Jest to spowodowane zmniejszeniem liczby limfocytów i granulocytów (neutrofile, eozynofile, bazofile).
• Małopłytkowość to zmniejszenie liczby płytek krwi. Występuje w 25% przypadków, spowodowanych tworzeniem przeciwciał przeciwko płytkom krwi, a także przeciwciał przeciwko fosfolipidom (tłuszczom tworzącym błony komórkowe).

Również u 50% pacjentów z SLE stwierdza się powiększone węzły chłonne, u 90% pacjentów rozpoznaje się śledzionę wtrąconą (splenomegalia).

Diagnoza SLE

Rozpoznanie SLE opiera się na danych dotyczących klinicznych objawów choroby, a także na danych z badań laboratoryjnych i instrumentalnych. American College of Rheumatology opracował specjalne kryteria, według których możliwe jest postawienie diagnozy - toczeń rumieniowaty układowy.

Kryteria rozpoznania tocznia rumieniowatego układowego

Rozpoznanie SLE stawia się, jeśli obecne są co najmniej 4 z 11 kryteriów.

Artretyzm	Charakterystyka: bez erozji, obwodowe, objawiające się bólem, obrzękiem, nagromadzeniem nieznacznego płynu w jamie stawowej
tarczowate wysypki	Czerwone, owalne, okrągłe lub pierścieniowe, blaszki z nierówne kontury na ich powierzchni znajdują się łuski, w pobliżu rozszerzone naczynia włosowate, łuski są z trudem oddzielone. Nieleczone zmiany pozostawiają blizny.
Zmiany w błonie śluzowej	Błona śluzowa jamy ustnej lub błona śluzowa nosogardzieli jest zajęta w postaci owrzodzeń. Zwykle bezbolesne.
światłoczułość	Zwiększona wrażliwość na światło słoneczne. W wyniku ekspozycji na światło słoneczne na skórze pojawia się wysypka.
Wysypka na grzbiecie nosa i policzkach	Specyficzna wysypka w postaci motyla
Uszkodzenie nerek	Trwała utrata białka z moczem 0,5 g/dobę, wydalanie wałeczków komórkowych
Uszkodzenie błon surowiczych	Zapalenie opłucnej to zapalenie błon płucnych. Objawia się bólem w klatce piersiowej, nasilonym przez inhalację. Zapalenie osierdzia – zapalenie wyściółki serca
Uszkodzenie OUN	Drgawki, psychoza - w przypadku braku leków, które mogą je wywołać lub zaburzeń metabolicznych (mocznica itp.)
Zmiany w układzie krwionośnym	Niedokrwistość hemolityczna Redukcja leukocytów poniżej 4000 komórek/ml Redukcja limfocytów poniżej 1500 komórek/ml Zmniejszenie liczby płytek krwi poniżej 150 10 9 /l
Zmiany w układzie odpornościowym	Zmieniona ilość przeciwciał anty-DNA Obecność przeciwciał kardiolipinowych Przeciwciała przeciwjądrowe anty-Sm
Zwiększenie liczby swoistych przeciwciał	Podwyższone przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)

Stopień aktywności choroby określają specjalne indeksy SLEDAI ( Toczeń rumieniowaty układowy wskaźnik aktywności choroby). Wskaźnik aktywności choroby obejmuje 24 parametry i odzwierciedla stan 9 układów i narządów, wyrażony w podsumowanych punktach. Maksymalnie 105 punktów, co odpowiada bardzo wysokiej aktywności choroby.

Wskaźniki aktywności choroby wgSLEDAI

Manifestacje	Opis	Interpunkcja
Napad rzekomopadaczkowy(rozwój drgawek bez utraty przytomności)	Konieczne jest wykluczenie zaburzeń metabolicznych, infekcji, leków, które mogą je wywołać.	8
psychozy	Naruszenie zdolności do wykonywania czynności w zwykłym trybie, upośledzenie postrzegania rzeczywistości, halucynacje, zmniejszone myślenie asocjacyjne, zdezorganizowane zachowanie.	8
Zmiany organiczne w mózgu	Zmiany logiczne myślenie, orientacja w przestrzeni jest zaburzona, pamięć, inteligencja, koncentracja, niespójna mowa, bezsenność czy senność ulegają zmniejszeniu.	8
Zaburzenia oka	Zapalenie nerwu wzrokowego z wyłączeniem nadciśnienia tętniczego.	8
Uszkodzenie nerwów czaszkowych	Uszkodzenie nerwów czaszkowych ujawnione po raz pierwszy.
Ból głowy	Ciężkie, uporczywe, mogą powodować migrenę, nie reagując na narkotyczne leki przeciwbólowe	8
Zaburzenia krążenia mózgowego	Po raz pierwszy wykryty, z wyłączeniem konsekwencji miażdżycy	8
Zapalenie naczyń-(uszkodzenie naczyń)	Wrzody, gangrena kończyn, bolesne sęki na palcach	8
Artretyzm- (zapalenie stawów)	Uszkodzenie więcej niż 2 stawów z objawami stanu zapalnego i obrzękiem.	4
Zapalenie mięśni- (zapalenie mięśni szkieletowych)	Ból mięśni, osłabienie z potwierdzeniem badań instrumentalnych	4
Cylindry w moczu	Hyalinowe, ziarniste, erytrocyty	4
erytrocyty w moczu	Ponad 5 czerwonych krwinek w polu widzenia, wyklucz inne patologie	4
Białko w moczu	Ponad 150 mg dziennie	4
Leukocyty w moczu	Ponad 5 białych krwinek w polu widzenia, z wyłączeniem infekcji	4
Zmiany skórne	Uszkodzenia zapalne	2
Wypadanie włosów	Powiększenie zmian lub całkowite wypadanie włosów	2
Owrzodzenia błony śluzowej	Wrzody na błonach śluzowych i nosie	2
Zapalenie opłucnej- (zapalenie błon płuc)	Ból w klatce piersiowej, zgrubienie opłucnej	2
Zapalenie osierdzia-( zapalenie wyściółki serca)	Wykryte na EKG, echokardiografia	2
Zmniejszony komplement	Zmniejszone C3 lub C4	2
AntyDNA	Pozytywnie	2
Temperatura	Ponad 38 stopni C, z wyłączeniem infekcji	1
Zmniejszenie liczby płytek krwi	Mniej niż 150 10 9 /l, z wyłączeniem leków	1
Zmniejszenie liczby białych krwinek	Mniej niż 4,0 10 9 /l, z wyłączeniem leków	1

• Lekka aktywność: 1-5 punktów
• Umiarkowana aktywność: 6-10 punktów
• Wysoka aktywność: 11-20 punktów
• Bardzo wysoka aktywność: ponad 20 punktów

Testy diagnostyczne stosowane do wykrywania SLE

1. ANA- badanie przesiewowe, określa się swoiste przeciwciała przeciwko jądrze komórkowym, oznacza się u 95% pacjentów, nie potwierdza rozpoznania przy braku klinicznych objawów tocznia rumieniowatego układowego
2. Anty DNA– przeciwciała przeciwko DNA, określone u 50% pacjentów, poziom tych przeciwciał odzwierciedla aktywność choroby
3. Anty-sm- swoiste przeciwciała przeciwko antygenowi Smitha, który jest częścią krótkiego RNA, są wykrywane w 30-40% przypadków
4. Anty-SSA lub anty-SSB, przeciwciała przeciwko specyficznym białkom zlokalizowanym w jądrze komórkowym, są obecne u 55% pacjentów z toczniem rumieniowatym układowym, nie są swoiste dla SLE, a także są wykrywane w innych chorobach tkanki łącznej
5. Antykardiolipina - przeciwciała przeciwko błonom mitochondrialnym (stacja energetyczna komórek)
6. Antyhistony- przeciwciała przeciwko białkom niezbędnym do pakowania DNA do chromosomów, charakterystyczne dla SLE indukowanego lekami.

Inne badania laboratoryjne

• Markery stanu zapalnego
  • ESR - zwiększony
  • C - białko reaktywne, podwyższone

• Obniżony poziom komplementu
  • C3 i C4 ulegają redukcji w wyniku nadmiernego tworzenia kompleksów immunologicznych
  • Niektórzy ludzie rodzą się z obniżonym poziomem komplementów, co jest czynnikiem predysponującym do rozwoju SLE.

Układ komplementów to grupa białek (C1, C3, C4 itd.) zaangażowanych w odpowiedź immunologiczną organizmu.

• Ogólna analiza krwi
  • Możliwe zmniejszenie liczby czerwonych krwinek, białych krwinek, limfocytów, płytek krwi

• Analiza moczu
  • Białko w moczu (białkomocz)
  • Czerwone krwinki w moczu (krwiomocz)
  • Odlewy w moczu (cylindrurii)
  • Białe krwinki w moczu (ropień)

• Chemia krwi
  • Kreatynina – wzrost wskazuje na uszkodzenie nerek
  • ALAT, ASAT - wzrost wskazuje na uszkodzenie wątroby
  • Kinaza kreatynowa - wzrasta wraz z uszkodzeniem aparatu mięśniowego

Instrumentalne metody badawcze

• RTG stawów

Wykrywane są drobne zmiany, brak erozji

• RTG i tomografia komputerowa klatki piersiowej

Ujawnij: uszkodzenie opłucnej (zapalenie opłucnej), toczniowe zapalenie płuc, zator płucny.

• Magnetyczny rezonans jądrowy i angiografia

Wykryto uszkodzenie OUN, zapalenie naczyń, udar i inne niespecyficzne zmiany.

• echokardiografia

Pozwolą określić płyn w jamie osierdziowej, uszkodzenie osierdzia, uszkodzenie zastawek serca itp.
Procedury szczególne

• Nakłucie lędźwiowe może pomóc wykluczyć zakaźne przyczyny objawów neurologicznych.
• Biopsja (analiza tkanki narządowej) nerek pozwala określić rodzaj kłębuszkowego zapalenia nerek i ułatwić wybór taktyki leczenia.
• Biopsja skóry pozwala wyjaśnić diagnozę i wykluczyć podobne choroby dermatologiczne.

Leczenie tocznia układowego

Mimo znacznych postępów we współczesnym leczeniu tocznia rumieniowatego układowego, zadanie to pozostaje bardzo trudne. Nie znaleziono leczenia mającego na celu wyeliminowanie głównej przyczyny choroby, podobnie jak nie znaleziono samej przyczyny. Tak więc zasada leczenia ma na celu wyeliminowanie mechanizmów rozwoju choroby, zmniejszenie czynników prowokujących i zapobieganie powikłaniom.

• Wyeliminuj warunki stresu fizycznego i psychicznego
• Zmniejsz ekspozycję na słońce, używaj kremów przeciwsłonecznych

Leczenie medyczne

1. Glikokortykosteroidy najskuteczniejsze leki w leczeniu SLE.

Udowodniono, że długotrwała terapia glikokortykosteroidami u chorych na SLE zapewnia dobrą jakość życia i wydłuża czas jej trwania.
Schematy dawkowania:

• W środku:
  • Dawka początkowa prednizolonu 0,5 – 1 mg/kg
  • Dawka podtrzymująca 5-10 mg
  • Prednizolon należy przyjmować rano, dawkę zmniejsza się o 5 mg co 2-3 tygodnie

• Wysokie dawki dożylnego metyloprednizolonu (terapia pulsacyjna)
  • Dawka 500-1000 mg/dobę przez 3-5 dni
  • Lub 15-20 mg/kg masy ciała

Ten sposób przepisywania leku w ciągu pierwszych kilku dni znacznie zmniejsza nadmierną aktywność układu odpornościowego i łagodzi objawy choroby.

Wskazania do terapii pulsacyjnej: młody wiek, piorunujące toczniowe zapalenie nerek, wysoka aktywność immunologiczna, uszkodzenie układu nerwowego.

• 1000 mg metyloprednizolonu i 1000 mg cyklofosfamidu pierwszego dnia

1. Cytostatyki: W kompleksowym leczeniu SLE stosuje się cyklofosfamid (cyklofosfamid), azatioprynę, metotreksat.

Wskazania:

• Ostre toczniowe zapalenie nerek
• Zapalenie naczyń
• Formy oporne na leczenie kortykosteroidami
• Konieczność zmniejszenia dawek kortykosteroidów
• Wysoka aktywność SLE
• Postępujący lub piorunujący przebieg SLE

Dawki i drogi podania leku:

• Cyklofosfamid z terapią pulsacyjną 1000 mg, następnie codziennie 200 mg, aż do osiągnięcia całkowitej dawki 5000 mg.
• Azatiopryna 2-2,5 mg/kg/dobę
• Metotreksat 7,5-10 mg/tydzień, doustnie

1. Leki przeciwzapalne

Stosuje się je w wysokiej temperaturze, z uszkodzeniem stawów i zapaleniem błony surowiczej.

• Naklofen, nimesil, aertal, katafast itp.

1. Leki aminochinolinowe

Działają przeciwzapalnie i immunosupresyjnie, stosowane są przy zwiększonej wrażliwości na światło słoneczne i zmianach skórnych.

• delagil, plaquenil itp.

1. Biologiczne są obiecującym sposobem leczenia SLE

Leki te mają znacznie mniej skutków ubocznych niż leki hormonalne. Mają wąsko ukierunkowany wpływ na mechanizmy rozwoju chorób immunologicznych. Skuteczny, ale kosztowny.

• Anty CD 20 - Rytuksymab
• Czynnik martwicy nowotworu alfa - Remicade, Gumira, Embrel

1. Inne leki

• Antykoagulanty (heparyna, warfaryna itp.)
• Leki przeciwpłytkowe (aspiryna, klopidogrel itp.)
• Diuretyki (furosemid, hydrochlorotiazyd itp.)
• Preparaty wapniowe i potasowe

1. Metody leczenia pozaustrojowego

• Plazmafereza to metoda oczyszczania krwi poza organizmem, w której usuwa się część osocza krwi, a wraz z nim przeciwciała chorobotwórczy SLE.
• Hemosorpcja to metoda oczyszczania krwi poza organizmem za pomocą specyficznych sorbentów (żywic jonowymiennych, Węgiel aktywowany itd.).

Metody te stosuje się w przypadku ciężkiego TRU lub w przypadku braku efektu klasycznego leczenia.

Jakie są powikłania i rokowania na całe życie z toczniem rumieniowatym układowym?

Ryzyko rozwoju powikłań tocznia rumieniowatego układowego zależy bezpośrednio od przebiegu choroby.

Warianty przebiegu tocznia rumieniowatego układowego:

1. Ostry kurs- charakteryzuje się błyskawicznym początkiem, szybkim przebiegiem i szybkim równoczesnym rozwojem objawów uszkodzenia wielu narządów wewnętrznych (płuca, serce, ośrodkowy układ nerwowy itd.). Ostry przebieg tocznia rumieniowatego układowego na szczęście jest rzadki, ponieważ ta opcja szybko i prawie zawsze prowadzi do powikłań i może spowodować śmierć pacjenta.
2. Kurs podostry- charakteryzuje się stopniowym początkiem, zmianą okresów zaostrzeń i remisji, przewagą objawów ogólnych (osłabienie, utrata masy ciała, temperatura podgorączkowa (do 38 0

C) i inne), uszkodzenia narządów wewnętrznych i powikłania następują stopniowo, nie wcześniej niż 2-4 lata po wystąpieniu choroby.
3. przewlekły kurs- bardzo korzystny kurs SLE pojawia się stopniowo, uszkodzenia głównie skóry i stawów, dłuższe okresy remisji, uszkodzenia narządów wewnętrznych i powikłania pojawiają się po dziesięcioleciach.

Uszkodzenia narządów, takich jak serce, nerki, płuca, ośrodkowy układ nerwowy i krew, które są opisywane jako objawy choroby, w rzeczywistości są powikłania tocznia rumieniowatego układowego.

Ale da się odróżnić powikłania, które prowadzą do nieodwracalnych konsekwencji i mogą prowadzić do śmierci pacjenta:

1. Toczeń rumieniowaty układowy- wpływa na tkankę łączną skóry, stawów, nerek, naczyń krwionośnych i innych struktur ciała.

2. leczniczy toczeń rumieniowaty- w przeciwieństwie do układowej postaci tocznia rumieniowatego, proces całkowicie odwracalny. Toczeń polekowy rozwija się w wyniku ekspozycji na niektóre leki:

• Produkty lecznicze do leczenia chorób układu krążenia: grupy fenotiazynowe (Apresyna, Aminazyna), Hydralazyna, Inderal, Metoprolol, Bisoprolol, Propranolol i kilka innych;
• lek przeciwarytmiczny Nowokainamid;
• sulfonamidy: Biseptol i inni;
• lek przeciwgruźliczy Izoniazyd;
• Doustne środki antykoncepcyjne;
• leki pochodzenie roślinne do leczenia chorób żył (zakrzepowe zapalenie żył, żylaki kończyn dolnych itd.): kasztanowiec, venotonic Doppelhertz, Detralex i kilka innych.

Obraz kliniczny w toczniu rumieniowatym polekowym nie różni się od tocznia rumieniowatego układowego. Wszystkie przejawy tocznia znikają po odstawieniu leków , bardzo rzadko konieczne jest przepisanie krótkich kursów terapii hormonalnej (prednizolon). Diagnoza Ustala się to metodą wykluczenia: jeśli objawy tocznia rumieniowatego rozpoczęły się natychmiast po rozpoczęciu przyjmowania leków i zniknęły po ich odstawieniu, a pojawiły się ponownie po wielokrotnym stosowaniu tych leków, mówimy o toczniu rumieniowatym leczniczym.

3. Tarczowy (lub skórny) toczeń rumieniowaty może poprzedzać rozwój tocznia rumieniowatego układowego. Przy tego rodzaju schorzeniu skóra twarzy jest bardziej dotknięta. Zmiany na twarzy są podobne do zmian w toczniu rumieniowatym układowym, ale badania krwi (biochemiczne i immunologiczne) nie wykazują zmian charakterystycznych dla tocznia rumieniowatego, co będzie głównym kryterium diagnostyki różnicowej z innymi typami tocznia rumieniowatego. Aby wyjaśnić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie badania histologicznego skóry, które pomoże odróżnić od chorób o podobnym wyglądzie (egzema, łuszczyca, skórna postać sarkoidozy i inne).

4. noworodkowy toczeń rumieniowaty występuje u noworodków, których matki cierpią na toczeń rumieniowaty układowy lub inne układowe choroby autoimmunologiczne. Jednocześnie matka może nie mieć objawów SLE, ale podczas badania wykrywane są przeciwciała autoimmunologiczne.

Objawy noworodkowego tocznia rumieniowatego dziecko zwykle objawia się przed ukończeniem 3 miesiąca życia:

• zmiany na skórze twarzy (często wyglądają jak motyl);
• wrodzona arytmia, którą często określa się za pomocą USG płodu w II-III trymestrze ciąży;
• wada krwinki w ogólnym badaniu krwi (spadek poziomu erytrocytów, hemoglobiny, leukocytów, płytek krwi);
• wykrywanie autoimmunologicznych przeciwciał specyficznych dla SLE.

Wszystkie te objawy noworodkowego tocznia rumieniowatego znikają po 3-6 miesiącach i bez specjalne traktowanie po tym, jak przeciwciała matczyne przestaną krążyć we krwi dziecka. Ale konieczne jest przestrzeganie określonego reżimu (unikaj ekspozycji na światło słoneczne i inne promienie ultrafioletowe), przy ciężkich objawach na skórze można stosować 1% maść hydrokortyzonową.

5. Również termin „toczeń” jest używany w przypadku gruźlicy skóry twarzy - gruźliczy toczeń. Gruźlica skóry jest bardzo podobna w wyglądzie do układowego tocznia rumieniowatego motyla. Diagnoza pomoże ustalić badanie histologiczne skóry oraz badanie mikroskopowe i bakteriologiczne zeskrobywania - wykryto Mycobacterium tuberculosis (bakterie kwasoodporne).

Zdjęcie: tak wygląda gruźlica skóry twarzy lub toczeń gruźliczy.

Toczeń rumieniowaty układowy i inne układowe choroby tkanki łącznej, jak różnicować?

Grupa ogólnoustrojowych chorób tkanki łącznej:

• Toczeń rumieniowaty układowy.
• Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe (zapalenie wielomięśniowe, choroba Wagnera)- porażka przez autoimmunologiczne przeciwciała mięśni gładkich i szkieletowych.
• Twardzina układowa to choroba, w której normalna tkanka zostaje zastąpiona tkanką łączną (która nie posiada właściwości funkcjonalnych), w tym naczyniami krwionośnymi.
• Rozlane zapalenie powięzi (eozynofilowe)- uszkodzenia powięzi - struktur, które są przypadkami mięśni szkieletowych, natomiast we krwi większości pacjentów występuje zwiększona liczba eozynofili (komórek krwi odpowiedzialnych za alergie).
• Zespół Sjogrena- uszkodzenie różnych gruczołów (łzowych, ślinowych, potowych itp.), dla których ten zespół jest również nazywany suchością.
• Inne choroby ogólnoustrojowe.

Toczeń rumieniowaty układowy należy odróżnić od twardziny układowej i zapalenia skórno-mięśniowego, które mają podobną patogenezę i objawy kliniczne.

Diagnostyka różnicowa układowych chorób tkanki łącznej.

Kryteria diagnostyczne	Toczeń rumieniowaty układowy	Twardzina układowa	Idiopatyczne zapalenie skórno-mięśniowe
Początek choroby	osłabienie, zmęczenie; wzrost temperatury ciała; utrata wagi; naruszenie wrażliwości skóry; nawracający ból stawów.	osłabienie, zmęczenie; wzrost temperatury ciała; naruszenie wrażliwości skóry, pieczenie skóry i błon śluzowych; drętwienie kończyn; utrata wagi ból stawów; Zespół Raynauda - ostre naruszenie krążenia krwi w kończynach, zwłaszcza w dłoniach i stopach. Zdjęcie: Zespół Raynauda	poważne osłabienie; wzrost temperatury ciała; ból w mięśniach; może być ból w stawach; sztywność ruchów kończyn; zagęszczenie mięśni szkieletowych, ich zwiększenie objętości z powodu obrzęku; obrzęk, sinica powiek; Zespół Raynauda.
Temperatura	Przedłużająca się gorączka, temperatura ciała powyżej 38-39 0 C.	Przedłużony stan podgorączkowy (do 38 0 С).	Umiarkowana długotrwała gorączka (do 39 0 С).
Wygląd pacjenta (na początku choroby i w niektórych jej postaciach wygląd pacjenta może nie ulec zmianie we wszystkich tych chorobach)	Zmiany skórne, głównie twarzy, „motylkowe” (zaczerwienienia, łuski, blizny). Wysypki mogą występować na całym ciele i na błonach śluzowych. Sucha skóra, wypadanie włosów, paznokci. Paznokcie to zdeformowane, prążkowane płytki paznokciowe. Również w całym ciele mogą występować wysypki krwotoczne (siniaki i wybroczyny).	Twarz może przybrać „maskowy” wyraz bez mimiki, rozciągnięta, skóra błyszcząca, wokół ust pojawiają się głębokie fałdy, skóra jest nieruchoma, mocno przylutowana do głęboko położonych tkanek. Często dochodzi do naruszenia gruczołów (suche błony śluzowe, jak w zespole Sjögrena). Wypadają włosy i paznokcie. Ciemne plamy na skórze kończyn i szyi na tle „brązowej skóry”.	Specyficznym objawem jest obrzęk powiek, ich kolor może być czerwony lub fioletowy, na twarzy i dekolcie występuje urozmaicona wysypka z zaczerwienieniem skóry, łuskami, krwotokami, bliznami. Wraz z postępem choroby twarz nabiera „wyglądu przypominającego maskę”, bez mimiki, rozciągnięta, może być przekrzywiona, często wykrywane jest pominięcie górna powieka(wypadnięcie).
Główne objawy w okresie aktywności choroby	zmiany skórne; światłoczułość - wrażliwość skóry pod wpływem światła słonecznego (np. oparzenia); ból stawów, sztywność ruchów, zaburzenia zgięcia i wyprostu palców; zmiany w kościach; zapalenie nerek (obrzęk, białko w moczu, podwyższone ciśnienie krwi, zatrzymanie moczu i inne objawy); arytmie, dusznica bolesna, zawał serca i inne objawy sercowe i naczyniowe; duszność, krwawa plwocina (obrzęk płuc); ruchliwość jelit i inne objawy; uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.	zmiany skórne; zespół Raynauda; ból i sztywność ruchów w stawach; trudne wyprostowanie i zgięcie palców; zmiany dystroficzne w kościach widoczne na zdjęciu rentgenowskim (zwłaszcza paliczków palców, szczęki); osłabienie mięśni (zanik mięśni); poważne naruszenia praca przewód pokarmowy(umiejętności motoryczne i absorpcja); naruszenie rytmu serca (wzrost blizny w mięśniu sercowym); duszność (przerost tkanki łącznej w płucach i opłucnej) i inne objawy; uszkodzenie obwodowego układu nerwowego.	zmiany skórne; silny ból mięśni, ich osłabienie (czasami pacjent nie jest w stanie podnieść małej filiżanki); zespół Raynauda; naruszenie ruchów, z czasem pacjent jest całkowicie unieruchomiony; w porażce mięśnie oddechowe- duszność, aż do całkowitego paraliżu mięśni i zatrzymania oddechu; z uszkodzeniem mięśni żucia i mięśni gardła - naruszenie aktu połykania; z uszkodzeniem serca - zaburzenia rytmu, aż do zatrzymania akcji serca; w porażce mięśnie gładkie jelita - jego niedowład; naruszenie aktu defekacji, oddawania moczu i wielu innych przejawów.
Prognoza	Przewlekły przebieg, z biegiem czasu, dotyka coraz więcej narządów. Bez leczenia rozwijają się powikłania zagrażające życiu pacjenta. Przy odpowiednim i regularnym leczeniu możliwe jest osiągnięcie długotrwałej, stabilnej remisji.
Wskaźniki laboratoryjne	wzrost globulin gamma; przyspieszenie ESR; dodatnie białko C-reaktywne; obniżenie poziomu komórek odpornościowych układu komplementarnego (C3, C4); mała ilość komórek krwi; poziom komórek LE jest znacznie zwiększony; pozytywny test ANA; anty-DNA i wykrywanie innych przeciwciał autoimmunologicznych.		wzrost gamma globulin, a także mioglobiny, fibrynogenu, ALT, AST, kreatyniny - z powodu rozpadu tkanki mięśniowej; pozytywny test dla komórek LE; rzadko anty-DNA.
Zasady leczenia	Długotrwała terapia hormonalna (Prednizolon) + cytostatyki + leczenie objawowe i inne leki (patrz rozdział artykułu „Leczenie tocznia układowego”).

Jak widać, nie ma ani jednej analizy, która całkowicie odróżniłaby toczeń rumieniowaty układowy od innych chorób ogólnoustrojowych, a objawy są bardzo podobne, zwłaszcza we wczesnych stadiach. Często wystarczy, że doświadczeni reumatolodzy ocenią skórne objawy choroby, aby zdiagnozować toczeń rumieniowaty układowy (jeśli występuje).

Toczeń rumieniowaty układowy u dzieci, jakie są objawy i leczenie?

Toczeń rumieniowaty układowy występuje rzadziej u dzieci niż u dorosłych. W dzieciństwie reumatoidalne zapalenie stawów jest częściej wykrywane w chorobach autoimmunologicznych. SLE dotyka głównie (w 90% przypadków) dziewczynki. Toczeń rumieniowaty układowy może wystąpić u niemowląt i małych dzieci, choć rzadko największa liczba przypadków tej choroby występuje w okresie dojrzewania, czyli w wieku 11-15 lat.

Biorąc pod uwagę specyfikę odporności, poziomy hormonów, intensywność wzrostu, toczeń rumieniowaty układowy u dzieci ma swoje własne cechy.

Cechy przebiegu tocznia rumieniowatego układowego w dzieciństwie:

• cięższa choroba , wysoka aktywność procesu autoimmunologicznego;
• przewlekły kurs choroba u dzieci występuje tylko w jednej trzeciej przypadków;
• bardziej powszechne przebieg ostry lub podostry choroby z szybkim uszkodzeniem narządów wewnętrznych;
• również izolowane tylko u dzieci ostry lub piorunujący przebieg SLE - prawie jednoczesne uszkodzenie wszystkich narządów, w tym ośrodkowego układu nerwowego, które może prowadzić do śmierci małego pacjenta w ciągu pierwszych sześciu miesięcy od zachorowania;
• częsty rozwój powikłań i wysoka śmiertelność;
• najczęstszą komplikacją jest zaburzenie krwawienia w postaci krwawienia wewnętrznego, wykwitów krwotocznych (siniaki, krwotoki na skórze), w wyniku - rozwój stanu szoku DIC - rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe;
• toczeń rumieniowaty układowy u dzieci często występuje w postaci zapalenie naczyń - zapalenie naczyń krwionośnych, które determinuje ciężkość procesu;
• dzieci z SLE są zwykle niedożywione , mają wyraźny niedobór masy ciała, do kacheksja (skrajny stopień dystrofii).

Główne objawy tocznia rumieniowatego układowego u dzieci:

1. Początek choroby ostry, ze wzrostem temperatury ciała do wysokich wartości (powyżej 38-39 0 C), z bólem stawów i silnym osłabieniem, gwałtowną utratą masy ciała.
2. Zmiany skórne w postaci „motyla” u dzieci są stosunkowo rzadkie. Ale biorąc pod uwagę rozwój braku płytek krwi, jest to bardziej powszechne wysypka krwotoczna na całym ciele (siniaki bez przyczyny, wybroczyny lub precyzyjne krwotoki). Również jednym z charakterystycznych objawów chorób ogólnoustrojowych jest wypadanie włosów, rzęs, brwi, aż do całkowitego łysienia. Skóra staje się marmurkowata, bardzo wrażliwa na działanie promieni słonecznych. Skóra może mieć różne wysypki charakterystyczne dla alergicznego zapalenia skóry. W niektórych przypadkach rozwija się zespół Raynauda - naruszenie krążenia rąk. W jamie ustnej mogą występować długotrwałe niegojące się owrzodzenia - zapalenie jamy ustnej.
3. Ból stawu- typowy zespół czynnego tocznia rumieniowatego układowego, ból ma charakter okresowy. Zapaleniu stawów towarzyszy gromadzenie się płynu w jamie stawowej. Ból stawów z biegiem czasu łączy się z bólem mięśni i sztywnością ruchu, zaczynając od małych stawów palców.
4. Dla dzieci charakteryzuje się powstawaniem wysiękowego zapalenia opłucnej(płyn w jamie opłucnej), zapalenie osierdzia (płyn w osierdziu, wyściółce serca), wodobrzusze i inne reakcje wysiękowe (kroplenie).
5. Niewydolność serca u dzieci zwykle objawia się zapaleniem mięśnia sercowego (zapalenie mięśnia sercowego).
6. Uszkodzenie nerek lub zapalenie nerek znacznie częściej rozwija się w dzieciństwie niż u dorosłych. Takie zapalenie nerek stosunkowo szybko prowadzi do rozwoju ostrej niewydolności nerek (wymagającej intensywnej opieki i hemodializy).
7. Uraz płuc rzadko występuje u dzieci.
8. We wczesnym okresie choroby u młodzieży w większości przypadków występuje uszkodzenie przewodu pokarmowego(zapalenie wątroby, zapalenie otrzewnej itp.).
9. Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego u dzieci charakteryzuje się kapryśnością, drażliwością, w ciężkich przypadkach mogą rozwinąć się drgawki.

Oznacza to, że u dzieci toczeń rumieniowaty układowy charakteryzuje się również różnorodnymi objawami. I wiele z tych objawów jest maskowanych pod przykrywką innych patologii, diagnoza tocznia rumieniowatego układowego nie jest od razu zakładana. Niestety, terminowe leczenie jest kluczem do sukcesu w przejściu aktywnego procesu w okres stabilnej remisji.

Zasady diagnostyczne Toczeń rumieniowaty układowy są takie same jak u dorosłych, oparte głównie na badaniach immunologicznych (wykrywanie przeciwciał autoimmunologicznych).
W ogólnym badaniu krwi we wszystkich przypadkach i od samego początku choroby określa się zmniejszenie liczby wszystkich komórek krwi (erytrocytów, leukocytów, płytek krwi), upośledzenie krzepliwości krwi.

Leczenie tocznia rumieniowatego układowego u dzieci, podobnie jak u dorosłych, polega na długotrwałym stosowaniu glikokortykosteroidów, czyli prednizolonu, cytostatyków i leków przeciwzapalnych. Toczeń rumieniowaty układowy to diagnoza wymagająca pilnej hospitalizacji dziecka w szpitalu (oddziale reumatologicznym, z rozwojem ciężkich powikłań – na oddziale intensywnej terapii lub oddziale intensywnej terapii).
W warunkach szpitalnych pełne badanie cierpliwy i wybierz konieczna terapia. W zależności od obecności powikłań przeprowadzana jest terapia objawowa i intensywna. Biorąc pod uwagę obecność zaburzeń krzepnięcia u takich pacjentów, często przepisywane są zastrzyki z heparyny.
W przypadku terminowo rozpoczętego i regularnego leczenia możliwe jest osiągnięcie stabilna remisja, podczas gdy dzieci rosną i rozwijają się wraz z wiekiem, w tym z normalnym okresem dojrzewania. U dziewcząt ustala się normalny cykl menstruacyjny i możliwa jest ciąża w przyszłości. W tym przypadku prognoza korzystne dla życia.

Toczeń rumieniowaty układowy i ciąża, jakie są zagrożenia i cechy leczenia?

Jak już wspomniano, młode kobiety często cierpią na toczeń rumieniowaty układowy, a dla każdej kobiety kwestia macierzyństwa jest bardzo ważna. Jednak TRU i ciąża zawsze stanowią duże ryzyko zarówno dla matki, jak i nienarodzonego dziecka.

Ryzyko ciąży dla kobiety z toczniem rumieniowatym układowym:

1. Toczeń rumieniowaty układowy W większości przypadków nie wpływa na zdolność zajścia w ciążę , jak również długotrwałe stosowanie prednizolonu.
2. Podczas przyjmowania cytostatyków (metotreksat, cyklofosfamid i inne) absolutnie niemożliwe jest zajście w ciążę , ponieważ leki te wpłyną na komórki rozrodcze i komórki embrionalne; ciąża jest możliwa dopiero nie wcześniej niż sześć miesięcy po zniesieniu tych leków.
3. Połowa przypadki ciąży z SLE kończy się narodzinami zdrowe, donoszone dziecko . Przy 25% przypadki rodzą się takie dzieci przedwczesny , a w jednej czwartej przypadków zauważony poronienie .
4. Możliwe komplikacje ciąża z toczniem rumieniowatym układowym, w większości przypadków związane z uszkodzeniem naczyń łożyska:

• śmierć płodu;
• . Tak więc w jednej trzeciej przypadków rozwija się pogorszenie przebiegu choroby. Ryzyko takiego pogorszenia jest maksymalne w pierwszych tygodniach I lub w III trymestrze ciąży. W innych przypadkach obserwuje się czasowe ustąpienie choroby, ale w większości przypadków należy spodziewać się silnego zaostrzenia tocznia rumieniowatego układowego 1-3 miesiące po urodzeniu. Nikt nie wie, jaką drogą pójdzie proces autoimmunologiczny.
  6. Ciąża może być wyzwalaczem w rozwoju początku tocznia rumieniowatego układowego. Ponadto ciąża może wywołać przejście tocznia rumieniowatego krążkowego (skórnego) w SLE.
  7. Matka z toczniem rumieniowatym układowym może przekazywać geny swojemu dziecku które predysponują go do rozwoju ogólnoustrojowej choroby autoimmunologicznej za życia.
  8. Dziecko może się rozwijać noworodkowy toczeń rumieniowaty związane z krążeniem matczynych przeciwciał autoimmunologicznych we krwi dziecka; ten stan jest tymczasowy i odwracalny.
  • Konieczne jest zaplanowanie ciąży pod okiem wykwalifikowanych lekarzy , czyli reumatolog i ginekolog.
  • Wskazane jest zaplanowanie ciąży w okresie uporczywej remisji przewlekły przebieg SLE.
  • W przypadku ostrego toczeń rumieniowaty układowy wraz z rozwojem powikłań ciąża może niekorzystnie wpływać nie tylko na zdrowie, ale także prowadzić do śmierci kobiety.
  • A jeśli mimo to ciąża wystąpiła podczas zaostrzenia, wówczas kwestię jego ewentualnego zachowania decydują lekarze wspólnie z pacjentem. W końcu zaostrzenie SLE wymaga długotrwałego stosowania leków, z których niektóre są absolutnie przeciwwskazane w czasie ciąży.
  • Zaleca się ciążę nie wcześniej niż 6 miesięcy po odstawieniu leków cytotoksycznych (metotreksat i inne).
  • Z uszkodzeniem toczniowym nerek i serca nie można mówić o ciąży, może to prowadzić do śmierci kobiety z powodu niewydolności nerek i / lub serca, ponieważ to właśnie te narządy są pod ogromnym obciążeniem podczas noszenia dziecka.
  Postępowanie w ciąży w toczniu rumieniowatym układowym:

  1. Niezbędny przez całą ciążę obserwowany przez reumatologa i ginekologa-położnika , podejście do każdego pacjenta jest indywidualne.
  2. Pamiętaj, aby przestrzegać zasad: nie przepracuj się, nie denerwuj się, jedz normalnie.
  3. Zwróć szczególną uwagę na wszelkie zmiany w swoim zdrowiu.
  4. Poród poza szpitalem położniczym jest niedopuszczalny , ponieważ istnieje ryzyko wystąpienia poważnych powikłań podczas porodu i po nim.
  7. Już na samym początku ciąży reumatolog przepisuje lub koryguje terapię. Prednizolon jest głównym lekiem w leczeniu SLE i nie jest przeciwwskazany w czasie ciąży. Dawka leku dobierana jest indywidualnie.
  8. Polecany również dla kobiet w ciąży z SLE przyjmowanie witamin, suplementów potasu, aspiryna (do 35 tygodnia ciąży) oraz inne leki objawowe i przeciwzapalne.
  9. Obowiązkowe leczenie późnej zatrucia i inne patologiczne stany ciąży w szpitalu położniczym.
  10. Po porodzie reumatolog zwiększa dawkę hormonów; w niektórych przypadkach zaleca się zaprzestanie karmienia piersią, a także wyznaczenie cytostatyków i innych leków do leczenia SLE - terapii pulsacyjnej, ponieważ jest to okres poporodowy, który jest niebezpieczny dla rozwoju ciężkich zaostrzeń choroby.

  Wcześniej wszystkim kobietom z toczniem rumieniowatym układowym odradzano zachodzenie w ciążę, a w przypadku poczęcia wszystkim zalecano sztuczne przerwanie ciąży (aborcja medyczna). Teraz lekarze zmienili zdanie w tej sprawie, nie można pozbawiać kobiety macierzyństwa, zwłaszcza że są spore szanse na urodzenie normalnego zdrowe dziecko. Ale należy zrobić wszystko, aby zminimalizować ryzyko dla matki i dziecka.

  Czy toczeń rumieniowaty jest zaraźliwy?

  Oczywiście każda osoba, która widzi dziwne wysypki na twarzy, myśli: „Może to zaraźliwe?”. Co więcej, ludzie z tymi wysypkami chodzą tak długo, źle się czują i stale przyjmują jakieś leki. Co więcej, wcześniejsi lekarze zakładali również, że toczeń rumieniowaty układowy jest przenoszony drogą płciową, przez kontakt, a nawet przez unoszące się w powietrzu kropelki. Ale po dokładniejszym zbadaniu mechanizmu choroby naukowcy całkowicie rozwiali te mity, ponieważ jest to proces autoimmunologiczny.

  Dokładna przyczyna rozwoju tocznia rumieniowatego układowego nie została jeszcze ustalona, ​​istnieją tylko teorie i założenia. Wszystko sprowadza się do jednej rzeczy, że podstawową przyczyną jest obecność pewnych genów. Jednak nie wszyscy nosiciele tych genów cierpią na ogólnoustrojowe choroby autoimmunologiczne.

  Mechanizmem wyzwalającym rozwój tocznia rumieniowatego układowego może być:

  • różne infekcje wirusowe;
  • infekcje bakteryjne (zwłaszcza paciorkowce beta-hemolizujące);
  • czynniki stresowe;
  • zmiany hormonalne (ciąża, adolescencja);
  • czynniki środowiskowe (na przykład promieniowanie ultrafioletowe).
  Ale infekcje nie są czynnikami sprawczymi choroby, więc toczeń rumieniowaty układowy absolutnie nie jest zaraźliwy dla innych.

  Tylko toczeń gruźliczy może być zaraźliwy (gruźlica skóry twarzy), ponieważ na skórze wykrywa się dużą liczbę prątków gruźlicy, podczas gdy droga kontaktowa przenoszenia patogenu jest izolowana.

  Toczeń rumieniowaty, jaka dieta jest zalecana i czy istnieją metody leczenia środkami ludowymi?

  Jak w przypadku każdej choroby, odżywianie odgrywa ważną rolę w toczniu rumieniowatym. Co więcej, przy tej chorobie prawie zawsze występuje niedobór lub na tle terapii hormonalnej - nadwaga, brak witamin, pierwiastków śladowych i substancji biologicznie czynnych.

  Główną cechą diety SLE jest zbilansowana i właściwa dieta.

  1. żywność zawierająca nienasycone kwasy tłuszczowe (Omega-3):

  • ryby morskie;
  • wiele orzechów i nasion;
  • olej roślinny w niewielkiej ilości;
  2. owoce i warzywa zawierają więcej witamin i mikroelementów, z których wiele zawiera naturalne przeciwutleniacze, niezbędny wapń i kwas foliowy znajdują się w dużych ilościach w zielonych warzywach i ziołach;
  3. soki, napoje owocowe;
  4. chude mięso drobiowe: filet z kurczaka, indyka;
  5. niskotłuszczowe produkty mleczne , zwłaszcza produkty mleczne (ser niskotłuszczowy, twarożek, jogurt);
  6. zboża i błonnik roślinny (chleb zbożowy, gryczany, owsiany, kiełki pszenne i wiele innych).

  1. Pokarmy z nasyconymi kwasami tłuszczowymi mają zły wpływ na naczynia krwionośne, co może pogorszyć przebieg SLE:

  • tłuszcze zwierzęce;
  • smażone jedzenie;
  • tłuste mięsa (mięso czerwone);
  • produkty mleczne o wysokiej zawartości tłuszczu i tak dalej.
  2. Nasiona i kiełki lucerny (kultura fasoli).
  
  Zdjęcie: trawa z lucerny.
  3. Czosnek - silnie stymuluje układ odpornościowy.
  4. Słone, pikantne, wędzone potrawy utrzymywanie płynu w ciele.

  Jeśli choroby przewodu pokarmowego występują na tle SLE lub leków, pacjentowi zaleca się częste odżywianie frakcyjne według dieta terapeutyczna- tabela nr 1. Wszystkie leki przeciwzapalne najlepiej przyjmować z posiłkami lub bezpośrednio po posiłku.

  Leczenie tocznia rumieniowatego układowego w domu jest możliwe dopiero po doborze indywidualnego schematu leczenia w warunkach szpitalnych i skorygowaniu stanów zagrażających życiu pacjenta. Ciężkie leki stosowane w leczeniu SLE nie mogą być przepisywane same, samoleczenie nie przyniesie niczego dobrego. Hormony, cytostatyki, niesteroidowe leki przeciwzapalne i inne leki mają swoje własne cechy i wiele działania niepożądane, a dawka tych leków jest bardzo indywidualna. Terapię wybraną przez lekarzy przyjmuje się w domu, ściśle przestrzegając zaleceń. Niedopuszczalne są zaniechania i nieprawidłowości w przyjmowaniu leków.

  Dotyczący tradycyjne receptury medycyny, wtedy toczeń rumieniowaty układowy nie toleruje eksperymentów. Żaden z tych środków nie zapobiegnie procesowi autoimmunologicznemu, możesz po prostu stracić cenny czas. Środki ludowe mogą dać swoją skuteczność, jeśli są stosowane w połączeniu z tradycyjnymi metodami leczenia, ale tylko po konsultacji z reumatologiem.

  Niektóre tradycyjne leki stosowane w leczeniu tocznia rumieniowatego układowego:

  
  
  Środki ostrożności! Wszystko środki ludowe zawierający trujące zioła lub substancje muszą być przechowywane w miejscu niedostępnym dla dzieci. Z takimi środkami trzeba uważać, każda trucizna jest lekarstwem, o ile jest stosowana w małych dawkach.

  Zdjęcie, jak wyglądają objawy tocznia rumieniowatego?

  
  Zdjęcie: zmiany na skórze twarzy w postaci motyla w SLE.
  
  Zdjęcie: zmiany skórne dłoni z toczniem rumieniowatym układowym. Oprócz zmian skórnych ten pacjent wykazuje pogrubienie stawów paliczków palców - oznaki zapalenia stawów.
  
  Zmiany dystroficzne paznokci z toczniem rumieniowatym układowym: kruchość, przebarwienia, podłużne prążkowanie płytki paznokcia.
  
  Zmiany toczniowe błony śluzowej jamy ustnej . Według obrazu klinicznego są one bardzo podobne do zakaźnego zapalenia jamy ustnej, które nie goi się przez długi czas.
  
  A tak mogą wyglądać wczesne objawy dyskoidalne lub skórny toczeń rumieniowaty.
  
  A tak to może wyglądać toczeń rumieniowaty noworodkowy, zmiany te na szczęście są odwracalne i w przyszłości dziecko będzie całkowicie zdrowe.
  
  Zmiany skórne w toczniu rumieniowatym układowym charakterystyczne dla dzieciństwa. Wysypka ma charakter krwotoczny, przypomina wysypki odry, pozostawia plamy pigmentowe, które nie znikają przez długi czas.