Potres mozga uzrokovat će daljnji invaliditet. Pravovremena i kvalitetna pomoć žrtvama
MSA za TRAUMATSKE OZLJEDE MOZGA
Definicija
Traumatska ozljeda mozga (TBI) - mehanička oštećenja lubanje i intrakranijalnog sadržaja (supstance mozga, membrana, krvnih žila, kranijalnih živaca), očituje se žarišnim, cerebralnim i mješovitim simptomima, zbog primarnih strukturnih i funkcionalnih promjena, a kasnije - neizravnih (posredovanih) patofizioloških i patomorfoloških procesa.
Epidemiologija
TBI je jedna od najčešćih vrsta ozljeda. Njihova učestalost je 1,8-5,4 slučaja na 1000 stanovnika i, prema WHO-u, povećava se u prosjeku za 2% godišnje. TBI čine 30-50% ukupne strukture ozljeda. Među uzrocima TBI u Rusiji prevladavaju domaći čimbenici (50-78%), na drugom mjestu su prometne (uglavnom cestovne) ozljede (10-30%), na trećem (12-15%) su industrijske (Lichterman J1. B ., 1995). Broj žrtava s TBI zbog vojnih operacija raste. U usporedbi s Velikim Domovinski rat Tijekom nedavnih lokalnih oružanih sukoba broj ozljeda lubanje i kralježnice gotovo se udvostručio. Ukupno oko milijun i 200 tisuća ljudi svake godine pretrpi oštećenje mozga, što dovodi do velikih ekonomskih gubitaka.
Društveni značaj TBI je velik. To je uzrokovano: 1) pretežnim porazom osoba mlađih od 50 godina, najaktivnijih u društvenom, radnom i vojnom smislu; 2) zajednički uzrok gubitak radnog vremena i ekonomska šteta (oko 2,5% u slučajevima i 6% u danima u odnosu na sve bolesti živčanog sustava s privremenom nesposobnošću); 3) TBI kao uzrok smrtnosti i invaliditeta mladih i mlađih osoba srednje životne dobi prednjači u odnosu na kardiovaskularne i onkološke bolesti; 4) potpuni oporavak nakon TBI javlja se samo u 30-50% žrtava -
5) učestalost i težina invaliditeta. Svake godine od ukupnog broja osoba kojima je prvi put priznat invaliditet zbog ozljeda svih lokalizacija, preko 35% su osobe s posljedice TBI(Boeva E.M., 1991). Među uzrocima invaliditeta kod neuroloških bolesnika, ozljede zauzimaju 2.-3. mjesto (oko 12%). Velik je broj teških invalida (40-60% pregledanih svrstano je u II i I skupinu invaliditeta); 6) invalidnost zbog TBI je vrlo dugotrajna (često se utvrđuje na neodređeno vrijeme), au 30-35% slučajeva utvrđuje se u dugotrajnom razdoblju, mnogo godina nakon ozljede.
Klasifikacija
I. Razdoblja tijekom traumatska bolest mozak:
1. Akutni (2-10 tjedana ovisno o kliničkom obliku TBI).
2. Srednji. Za blagu TBI - do 2 mjeseca, za srednje tešku TBI - do 4 mjeseca, za tešku - do 6 mjeseci.
3. Dugotrajno: s kliničkim oporavkom, do 2 godine, s progresivnim tijekom, trajanje nije ograničeno.
II. Klasifikacija akutnog razdoblja TBI (Konovalov A.N. et al., 1986; odobreno od strane Ministarstva zdravlja).
1. a) zatvoreno: nema povreda integriteta vlasišta ili postoje rane mekog tkiva bez oštećenja aponeuroze. Prijelomi kostiju lubanje koji nisu popraćeni ozljedom susjednih mekih tkiva i aponeuroze klasificiraju se kao zatvoreni TBI;
b) otvoreni: prijelomi kostiju svoda lubanje, praćeni ozljedom susjednih mekih tkiva, prijelomi baze lubanje, praćeni krvarenjem ili likvorejom (iz nosa ili uha), kao i rane mekih tkiva s oštećenjem do aponeuroze. S čvrstim integritetom moždane ovojnice otvoreni TBI se klasificiraju kao nepenetrantni, a ako je povrijeđen njegov integritet, klasificiraju se kao penetrantni. I jedan i drugi mogu biti komplicirani (meningitis, meningoencefalitis, moždani apsces), a ako prodru, može biti strano tijelo u lubanjskoj šupljini.
2. Klinički oblici zatvorene TBI:
a) potres mozga;
b) lakše nagnječenje mozga;
c) ozljeda mozga srednji stupanj;
d) teško nagnječenje mozga;
e) kompresija mozga zbog njegove kontuzije;
f) kompresija mozga bez popratne kontuzije.
3. Prema stupnju težine razlikuju: a) laku TBI - lakši potres i nagnječenje mozga; b) umjerena TBI - umjerena kontuzija mozga; c) teška TBI - teška kontuzija i kompresija.
4. TBI može biti:
a) izolirani (bez ekstrakranijalnih ozljeda);
b) kombinirani (istodobno postoje ozljede kostiju kostura i (ili) unutarnji organi);
c) kombinirane (istodobno toplinske, radijacijske, kemijske i druge ozljede);
d) primarni;
e) sekundarne, uzrokovane neposrednom prethodnom cerebralnom disfunkcijom (moždani udar, epileptički napadaj, vestibularna kriza, akutni hemodinamski poremećaj različitog podrijetla itd.);
f) primljeno prvi put i ponovljeno.
III. Klasifikacija posljedica TBI(prema Likhterman L.B., 1994; s izmjenama i dopunama).
1. Uglavnom neprogresivni: lokalna ili difuzna atrofija mozga, meningealni ožiljci, subarahnoidalne i intracerebralne ciste, aneurizme; defekti kostiju lubanje, intrakranijalna strana tijela, lezije kranijalnih živaca itd.
2. Uglavnom progresivni: hidrocefalus, bazalna likvoreja, subduralni higrom, kronični subduralni (epiduralni) hematom, karotidno-kavernozna anastomoza, porencefalija, cerebralni arahnoiditis, epilepsija, parkinsonizam; autonomne i vestibularne disfunkcije, arterijska hipertenzija, cerebrovaskularni poremećaji, mentalni poremećaji itd.).
Vodeći neurološki posttraumatski sindromi:
1) neurološki deficit; 2) mentalne disfunkcije; 3) autonomna disregulacija; 4) epileptičar; 5) vestibularni;
6) liker-dinamički.
Često se opaža kombinacija različitih učinaka. Progresivne i neprogresivne varijante posljedica uvelike su određene vrstom (otvorena, zatvorena) i težinom TBI.
Patogeneza
U posljednjih godina Proučavana su mnoga pitanja patogeneze TBI, što je omogućilo dopunu koncepta traumatske bolesti mozga L. I. Smirnova (L. B. Likhterman, A. N. Konovalov i sur., 1990.-1996.; I. I. Shogam i sur., 1989.-1990.; Mikhailenko A. A. i dr., 1993, itd.). To je uvelike bilo moguće zahvaljujući primjeni suvremenih metoda snimanja mozga (CT, MRI, PET), imunoloških, biokemijskih i neurohumoralnih studija.
1- Razrađen je problem dijagnostike, patogeneze i liječenja difuznog aksonskog oštećenja mozga, koje je češće u djece i mladih u akutnom razdoblju ozljede. Dobiveni su novi podaci o nastanku i dinamici posttraumatskog cerebralnog edema (na temelju CT i MRI podataka).
2. Razvijeno je proučavanje nekih neurokemijskih procesa u akutnom razdoblju ozljede (peroksidacija lipida i stanje antioksidativnog sustava). Pokazalo se da povećanje sadržaja malonaldehida u krvi i cerebrospinalnoj tekućini odgovara težini ozljede i korelira s količinom laktata.
3. Imunološke studije pokazale su da stanje imunodeficijencije igra važnu ulogu u patogenezi akutnog razdoblja i posljedica zatvorene TBI. Autoimuni procesi igraju važnu ulogu u patogenezi difuznog posttraumatskog arahnoiditisa mozga.
4. Aktivno se proučavaju neuropeptidi, biogeni aminski medijatori i drugi neurohumoralni čimbenici cerebrospinalne tekućine i krvi koji su važni za patogenezu i sanogenezu TBI. Dobiveni podaci koriste se za određivanje težine ozljede, lokalizacije i volumena kontuzionog fokusa i liječenja bolesnika (G. A. Vartanyan, B. I. Klementyev, 1991.; A. Yu. Makarov, V. G. Pomnikov, 1982., 1995.).
Značajna pozornost posvećena je vaskularnim komplikacijama dugotrajnog razdoblja zatvorene TBI (vegetativna distonija, arterijska hipertenzija, rana ateroskleroza) uzrokovanih oštećenjem limbičko-retikularnih struktura mozga.
6. Posebno se razmatraju gerontološki aspekti problema akutnog i dugotrajnog razdoblja TBI, patogenetske i kliničke značajke vaskularne patologije koja se razvija u starijih pacijenata na pozadini posljedica ozljede (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G. , 1994, 1996).
Klinički i dijagnostički kriteriji
1. U akutnom razdoblju TBI.
1) Potres mozga javlja se u 70-80% žrtava s TBI. To je skup prolaznih poremećaja moždanih funkcija: kratkotrajni gubitak svijesti (od nekoliko sekundi do nekoliko minuta); glavobolja, vrtoglavica, mučnina, povraćanje, oligokinezija, bljedilo kože (osobito lica), tahikardija ili bradikardija, arterijska hipertenzija ili hipotenzija. Može postojati retro-, kon- i anterogradna amnezija kraća od 30 minuta, poteškoće s koncentracijom, oslabljeni procesi pamćenja, horizontalni nistagmus i slabost konvergencije. Tlak likvora i njegov sastav, CT mozga bez patologije, ali ponekad MRI može otkriti promjene u bijeloj tvari hemisfera.
2) Nagnječenje mozga je teži oblik TBI, karakteriziran žarišnim neurološkim simptomima, različitog stupnja težine općih cerebralnih, au težim slučajevima i poremećaja moždanog debla. Često je kontuzija mozga popraćena subarahnoidnim krvarenjem, u 35% slučajeva - prijelomima kostiju svoda i baze lubanje.
CT ili patološki pregled otkriva morfološke promjene u moždanoj supstanci.
N a) blaga cerebralna kontuzija (u 10-15% žrtava) javlja se s gubitkom svijesti (od nekoliko minuta do sat vremena), blagim ili umjerenim cerebralnim simptomima, piramidalnom insuficijencijom u obliku anizorefleksije, brzoprolaznom mono- ili hemiparezom, moguća disfunkcija kranijalnih živaca. Žarišni neurološki simptomi se povlače nakon 2-3 tjedna, antero- i retrogradna amnezija je kratkotrajna. Tlak cerebrospinalne tekućine je u većine bolesnika povišen, rjeđe je normalan ili snižen. U slučaju subarahnoidnog krvarenja otkrivaju se crvene krvne stanice. U polovici slučajeva CT skeniranje otkriva područje smanjene gustoće moždanog tkiva, čije su prosječne vrijednosti bliske onima kod cerebralnog edema;
b) umjerena cerebralna kontuzija (u 8-10% žrtava) karakterizirana je gubitkom svijesti u trajanju od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati. Mentalni poremećaji u obliku smanjene kritičnosti prema vlastitom stanju, dezorijentacije u vremenu, okolini, poremećaja pažnje itd. uočavaju se unutar 7-12 dana nakon čišćenja svijesti. Ponekad postoji kratkotrajna psihomotorna agitacija. U pozadini općih cerebralnih poremećaja otkrivaju se žarišni i često meningealni simptomi koji traju od 2 do 3-5 tjedana. Mogu se pojaviti žarišni epileptični napadaji. U likvoru je makroskopski uočljiva primjesa krvi. Sadržaj proteina može doseći 0,8 g/l. Tlak cerebrospinalne tekućine varira, ali je često povišen. Prijelomi kostiju svoda i baze lubanje javljaju se u 62% slučajeva. Na CT u 84% slučajeva žarišne promjene u obliku malih inkluzija visoke gustoće nekompaktno smještenih u zoni niske gustoće ili umjerenog homogenog povećanja gustoće;
c) teška kontuzija mozga javlja se u 5-7% slučajeva. Postoje četiri klinička oblika: ekstrapiramidni, diencefalni, mezencefalni i mezencefalobulbarni. Ekstrapiramidalni oblik se opaža kada su pretežno zahvaćene hemisfere veliki mozak i subkortikalne tvorevine. Klinička slika uključuje hiperkinezu, povišen mišićni tonus, često praćen hipotenzijom, ponekad motoričkom agitacijom, a često i znakovima oštećenja diencefalona i srednjeg mozga (blagi). Kod pacijenata koji su u komatozan, vraćanje svijesti odvija se polako, kroz faze apaličnog sindroma i akinetičkog mutizma.
U diencefalnom obliku postoje jasni znakovi oštećenja hipotalamusa: u pozadini dugotrajnog (od nekoliko sati do nekoliko tjedana) stupora ili kome, teške hipertermije, ubrzanog, valovitog ili aperiodičnog disanja, pojačanog krvni tlak, tahikardija, neurodistrofične promjene na koži i unutarnjim organima. Identificiran u različitim stupnjevima izraženi žarišni simptomi hemisfere i moždanog debla"
Mezencefalni i mezencefalobulbarni oblik klinički se očituju uz poremećaj svijesti do kome, općemoždanske i žarišne hemisferne simptome, jasno oštećenje srednjeg mozga ili pretežno donji odjeljci trup (pons i medulla oblongata).
U slučaju teških kontuzija mozga, cerebrospinalna tekućina može sadržavati značajnu primjesu krvi, a sanacija se događa 2-3 tjedna nakon ozljede. Kod većine pacijenata otkrivaju se prijelomi kostiju svoda i baze lubanje. CT pokazuje žarišne lezije mozga u obliku zone heterogenog ili homogenog povećanja gustoće. Žarišni simptomi polako regresiraju; izražene posljedice u obliku motoričkih i mentalni poremećaji.
Najteže je tzv. difuzno aksonsko oštećenje mozga, kod kojeg se CT snimkom ili obdukcijom otkrivaju mnoga ograničena krvarenja u semiovalnom središtu obiju hemisfera, u deblu i periventrikularnim strukturama te corpus callosum na pozadini. difuzno povećanje volumen mozga zbog otoka ili edema. Potonji uzrokuje povećanje intrakranijalne hipertenzije s dislokacijom mozga i kršenjem stabljičnih struktura na tentorijalnoj ili okcipitalnoj razini. Tipične su promjene mišićnog tonusa (hormetonija, difuzna hipotenzija), hemi- i tetrapareza, izraziti autonomni poremećaji i hipertermija. Karakterizira ga prijelaz iz duge kome u trajno ili prolazno vegetativno stanje, koje se očituje otvaranjem očiju (spontano ili kao odgovor na iritaciju). Traje od nekoliko dana do nekoliko mjeseci, nakon čega se otkrivaju izraziti ekstrapiramidni, ataktični i psihički poremećaji. Prognoza je obično nepovoljna - smrt ili teški invaliditet.
3) Kompresija mozga (u 3-5% žrtava) karakterizirana je povećanjem opasnih po život u jednom ili drugom vremenskom razdoblju nakon ozljede ili neposredno nakon nje, općih cerebralnih i žarišnih simptoma, posebno moždanog debla. Ovisno o pozadini na kojoj se razvija traumatska kompresija mozga, lucidni interval može biti proširen, izbrisan ili odsutan. Među uzrocima kompresije, prvo mjesto je intrakranijalni hematomi(epiduralne, intracerebralne, subduralne), koje se jasno prepoznaju CT pregledom. Osobito je teška dijagnostika kroničnih subduralnih hematoma koji se kasnije klinički manifestiraju.
3 tjedna, često nekoliko mjeseci nakon ozljede kod starijih i senilnih osoba. Mogu nastati nakon lakših ozljeda, u odsutnosti prijeloma lubanje, a često su praćeni psihičkim poremećajima (delirij, dezorijentacija), blagi žarišni simptoma, dok hipertenzivnog sindroma nema ili je blago izražen. Slijede udubljeni prijelomi kostiju lubanje, područja nagnječenja mozga s perifolnim edemom, subduralni higromi i pneumocefalus. Sindrom se opisuje kao poseban oblik produljena kompresija glave, karakteriziran kombiniranim oštećenjem mekih tkiva glave, lubanje i mozga (javlja se kod žrtava klizišta, potresa i drugih katastrofa). Tijek je težak - dugotrajno i duboko oštećenje svijesti koje ne odgovara težini ozljede glave, visoka temperatura, teški cerebralni i somatski poremećaji.
2. U dugotrajnom razdoblju TBI.
1) Izravne posljedice. Njihove značajke: a) nastaju neposredno nakon ozljede ili u međurazdoblju; b) u dugoročnom razdoblju nazaduju u različitim stupnjevima, stabiliziraju se (dostižu jednu ili drugu razinu kompenzacije) ili napreduju; c) priroda vodećeg sindroma uvelike ovisi o težini TBI (Mikhailenko A. A. et al., 1993): kod blage ozljede prevladava sindrom vegetativna distonija; u slučaju umjerene težine - sindrom liquorodinamičkih poremećaja i epilepsije; u teškim slučajevima - cerebralno-žarišno.
Glavni sindromi:
- sindrom vegetativne distonije (u 60% slučajeva). Opaža se uglavnom kod onih koji su pretrpjeli lakšu zatvorenu ozljedu glave, mnogo češće u prvim mjesecima i godinama nakon ozljede. Kliničke manifestacije tipične su za autonomnu distoniju (vidjeti dio 12.2). Autonomni poremećaji mogu se pogoršati ili transformirati pod utjecajem dodatnih čimbenika: fizičko i emocionalno preopterećenje, somatske bolesti, intoksikacija (obično alkoholna) itd.;
- psihopatološki poremećaji (u većini slučajeva u kombinaciji s vegetativnim) opaženi su u 80-90% pacijenata. Ozljede se mogu dogoditi bilo kada. U dugotrajnom razdoblju odraz su onih prisutnih u akutnom razdoblju, no katkada se pojavljuju prvi put, izazvani utjecajem dodatnih čimbenika ( alkoholna opijenost, infekcije itd.). Oni su različiti: astenički (kod onih koji su pretrpjeli blagu i umjerenu traumu glavni je u 40% slučajeva), asteno-neurotični, hipohondrični, psihopatski, patološki razvoj osobnost, demencija;
- vestibularni sindrom (u 30-50% pacijenata koji su pretrpjeli zatvorenu TBI). Moguće tijekom bilo kojeg razdoblja ozljede. Povezano s gubitkom sluha. Vestibularni poremećaji (često paroksizmalni) očituju se vrtoglavicom, poremećajem ravnoteže, mučninom i povraćanjem. Isprovocirani su naglim pokretima trupa, glave, prijevozom, meteorološkim čimbenicima itd. Mogu biti uzrokovani kako primarnom ozljedom moždanog debla tako i sekundarnim poremećajima cirkulacije krvi i likvora koji dovode do disfunkcije kohleo-vestibularnog strukture. Uporni su, a oštećenja sluha često napreduju;
- likvorodinamski poremećaji (u 30-50% bolesnika) češće se manifestiraju intrakranijalnom hipertenzijom. Rjeđe (obično u akutnim i srednjim razdobljima) javlja se hipotenzija. Gi-
pertenzivni sindrom, u pravilu, složen je kompleks simptoma: simptomi povećanog tlaka cerebrospinalne tekućine, vegetativni, vestibularni, često psihopatološki, itd. Na pozadini stalne glavobolje različite težine, povremeno (s različita frekvencija) javljaju se hipertenzivne krize (za više detalja vidi Poglavlje 6). Prilikom dijagnosticiranja uzima se u obzir mogućnost normalnog tlaka hidrocefalusa, koji se obično razvija u kasnom razdoblju ozljede kao rezultat difuzne atrofije mozga i klinički se manifestira progresivnom demencijom, oštećenom funkcijom hodanja i urinarnom inkontinencijom;
- posttraumatska epilepsija. Javlja se u 15-25% slučajeva, češće kod onih koji su pretrpjeli umjerenu traumu. Postoje razlozi za razlikovanje tri varijante epilepsije uzrokovane TBI (Makarov A. Yu., Sadykov E. A., 1997.): 1) posljedice TBI s epileptičkim napadajima, jasnim promjenama na CT, MRI. Osnova klinička slika, težina i prognoza određuju druge posljedice ozljede mozga; 2) sama posttraumatska epilepsija. U organskoj pozadini dugotrajnih posljedica TBI (u prisutnosti morfoloških promjena na CT, MRI), vodeća uloga pripada epileptičkim napadajima, postoji određena originalnost kliničke slike, značajke promjena osobnosti; 3) posljedice zatvorena ozljeda mozga (obično blagi) u nedostatku morfološke komponente (prema podacima CT i MRI) ili organske pozadine napadaja. Trauma služi kao provocirajući čimbenik u razvoju epilepsije s vrlo vjerojatnom nasljednom predispozicijom.
U 60-70% bolesnika, klinički i prema EEG podacima, otkriva se žarišna komponenta u strukturi napadaja. Najtipičniji su primarni i sekundarni generalizirani konvulzivni napadaji, osobito Jacksonovi, rjeđe psihomotorni. Epilepsija se razvija ranije nakon teške ozljede (oko godinu dana), kasnije (nakon
2 godine ili više) - nakon potresa mozga. U dinamici (preko
5 godina nakon ozljede), broj pacijenata s napadajima raste, dosežući maksimum za 20 godina. Dugotrajno nakon ozljede napadaji postaju rjeđi i prelaze u blaže. Međutim, mogu se ponovno pojaviti nakon ponovljene TBI, intoksikacije, u ekstremnoj situaciji, na pozadini cerebralne vaskularne patologije ili razvijenog posttraumatskog arahnoiditisa;
- narkoleptički sindrom traumatske etiologije opažen je u 14% slučajeva. Obično se manifestira u pozadini drugih posljedica TBI uzrokovanih disfunkcijom struktura limbičko-retikularnog kompleksa (vidi Poglavlje 13);
- neuroendokrino-metabolički oblik hipotalamički sindrom klinički formirana u dugotrajnom razdoblju zatvorene TBI. Često postoje popratni neurotrofični poremećaji. U odjeljku su opisani glavni neuroendokrini sindromi i tijek bolesti. 12.4;
- cerebralni fokalni sindromi mnogo se češće javljaju kod žrtava s umjerenom i teškom traumom, a kod potonjih su vodeći u 60% slučajeva. osim
Zbog mozga, čest uzrok žarišnih lezija je otvorena TBI. Ozbiljnost žarišnih poremećaja u dugotrajnom razdoblju ozljede znatno je manja nego u akutnom razdoblju. Regresija kod većine sindroma najaktivnije se javlja u prvim mjesecima i prvoj godini nakon TBI, ali je moguća kompenzacija i prilagodba na defekt u budućnosti. Istodobno, brzina i stupanj funkcionalne obnove jasno ovise o prirodi neuroloških simptoma. Na primjer, piramidalni motorički i koordinacijski poremećaji, afazija, apraksija obično se povlače brže i potpunije od poremećaja vida (npr. hemianopsija), neuropatija slušni živac. Ekstrapiramidalni sindromi - parkinsonizam (ponekad hemiparkinsonizam), koreja, atetoza itd. - rijetki su (u 1-2% slučajeva), sporo napreduju, njihova težina ne doseže stupanj uočen kod drugih etiologija bolesti (vidi Poglavlje 10) . Međutim, ozbiljnost motoričkog deficita, kao i druge izravne posljedice TBI, mogu se povećati u odnosu na pridruženu cerebralnu vaskularnu patologiju.
Žarišni neurološki poremećaji, u pravilu, kombiniraju se s drugim posljedicama TBI: sa otvorena ozljedačešće s epileptičkim napadajima, s zatvorenim - sa vegetativna distonija, vestibulopatija, livorodinamski, psihopatološki poremećaji.
2) Neizravne (posredovane) posljedice. Njihove karakteristike:
a) javljaju se, u pravilu, nakon zatvorene TBI, obično blage, umjereno; b) nastaju mnogo mjeseci, godina nakon akutnog razdoblja ozljede; c) patogeneza se temelji na endokrino-metaboličkim, autoimunim, angiodistoničkim poremećajima uzrokovanim patologijom limbičko-retikularnih struktura mozga; d) progresivni tijek s razdobljima egzacerbacija i relativnih remisija.
Glavni sindromi:
- vaskularne komplikacije koje se pojavljuju u dugotrajnom razdoblju zatvorene TBI u 80% bolesnika, uglavnom neliječenih i slabo liječenih (Makarov A. Yu., Pomnikov V. G., 1996.);
- simptomatska arterijska hipertenzija. Razvija se u 18-24% ljudi koji su pretrpjeli zatvorenu TBI, au 70% njih 5-20 godina nakon ozljede. Glavni dijagnostički kriteriji i razlike od hipertenzije: pojava nakon TBI, obično na pozadini drugih posljedica ozljede; relativno niske brojke, velika labilnost i asimetrija krvnog tlaka (doseže 20-40 mm) dugi niz godina; nedostatak paralelizma između trajanja povećanja krvnog tlaka i stanja fundusa; hipertrofija lijeve klijetke srca razvija se kasno i ne uvijek; nema bubrežnog sindroma. U tijeku bolesti nema stadija, dugotrajan tijek s remisijama i egzacerbacijama pod utjecajem nepovoljni faktori (stresni uvjeti, infekcije, zlouporaba alkohola).
komplikacije: PNMK (prvenstveno krize), ishemijski moždani udar (obično u kombinaciji s cerebralnom aterosklerozom);
- rana ateroskleroza cerebralnih žila. Doprinose angiodistoniji, poremećajima lipidnog i drugih vrsta metabolizma, endokrinopatiji uzrokovanoj TBI. Javlja se češće nego u zdrave populacije, obično se dijagnosticira nakon dugogodišnje kompenzacije traumatske bolesti u dobi od 30-40 godina.Često u kombinaciji s aterosklerozom aorte, periferne i koronarne arterije, simptomatska arterijska hipertenzija. Dovodi do progresije psihopatoloških poremećaja (uključujući traumatske i vaskularne značajke). Komplikacije: prolazna ishemija, moždani udari, demencija;
- posttraumatski cerebralni arahnoiditis (dijagnosticira se u 7-10% ljudi koji su pretrpjeli zatvorenu TBI). Autoimuna priroda procesa određuje trajanje jasnog intervala nakon ozljede. Aktivni (trenutni) arahnoiditis klinički se najčešće manifestira u razdoblju od 6 mjeseci do 1,5-2 godine. Ozbiljnost TBI može varirati. Klinička pitanja, dijagnostika, posebno razlike između aktivnog arahnoiditisa i rezidualnog adhezivnog atrofičnog i cistične promjene nakon nagnječenja mozga i otvorene ozljede glave, navedeni su u Pogl. 6.
3. Značajke posljedica otvorene TBI:
a) defekt lubanje zbog ozljede i (ili) naknadne operacije, strana tijela unutar lubanje. Defekt se smatra značajnim kada njegova veličina izmjerena na kraniogramu prelazi 3 * 1 cm (površina 3 sq. cm) ili s manjom površinom ako postoji pulsiranje mozga;
b) postoji visok rizik od infekcije i pojave gnojnih komplikacija: meningitis, meningoencefalitis (često ponavljajući), apsces mozga;
c) mogućnost posttraumatske bazalne (nosne, ušne) likvoreje, obično zbog prijeloma kostiju baze lubanje. Dugotrajna liquorrhea (do 3 ili više godina) u 60-70% slučajeva uzrok je rekurentnog gnojnog meningitisa;
d) postoje komplikacije uzrokovane cicatricijalnim promjenama u membranama mozga (Jacksonov epileptički napadaj, okluzivni hidrocefalus, itd.);
e) prevlast (za razliku od zatvorene TBI) cerebralnih žarišnih sindroma nad vegetativno-vaskularnim, neuroendokrinim, neurosomatskim itd., uzrokovanih disfunkcijom struktura limbičko-retikularnog kompleksa;
f) proces adhezivne membrane ograničen je na ozlijeđeno područje, za razliku od difuznog cerebralnog arahnoiditisa karakterističnog za zatvorenu TBI;
g) maksimalne kliničke manifestacije u akutnom razdoblju ozljede, zadovoljavajuća (u nekompliciranim slučajevima) regresija žarišnih simptoma u srednjem i dugotrajnom razdoblju.
4. Dodatni podaci istraživanja:
- ispitivanje likvora: tlak (određivanje prirode poremećaja u dinamici likvora u akutnom i dugotrajnom razdoblju ozljede); sastav cerebrospinalnog likvora: crvene krvne stanice - objektivizacija nagnječenja mozga, subarahnoidno krvarenje; neutro-
Ailozna pleocitoza je komplikacija gnojnog meningitisa; povećanje sadržaja proteina najveće je u akutnom razdoblju teške malignosti (do 3 g/l i više) s naknadnim smanjenjem; laktat - Povećanje na 3-5 mmol / l ili više ukazuje na ozbiljnost ozljede i nepovoljnu prognozu; proizvodi peroksidacije lipida (povećani sadržaj malonaldehida korelira s ozbiljnošću ozljede); fiziološki djelatne tvari(neuropeptidi, biogeni aminski medijatori, enzim
tY) prevladava prosudba o težini posljedica TBI
lokalizacija lezije (najizraženije promjene u patologiji limbičko-retikularnih struktura mozga);
echo-EG - indikativna prosudba o prisutnosti hidrocefalusa, pomicanje srednjih struktura mozga zbog meningealnog i intracerebralnog hematoma;
- CT, MRI su vrlo informativne metode snimanja mozga, omogućujući: objektivizirati stanje ventrikularnog sustava, subarahnoidalnog prostora, moždane supstance, razjasniti klinički oblik TBI, posebno težinu ozljede, prisutnost intracerebralne i meningealni hematom, higroma; pratiti dinamiku procesa funkcionalne obnove u srednjem razdoblju TBI; dobiti informacije o prirodi i lokalizaciji lezija mozga (ciste, ožiljno-atrofične promjene) u dugotrajnom razdoblju TBI; odrediti indikacije za kirurško liječenje; razjasniti kliničku prognozu i stupanj ograničenja životne aktivnosti pacijenta u dugotrajnom razdoblju ozljede;
- PET (pozitronska emisijska tomografija). Metoda omogućuje, na temelju određivanja razine energetskog metabolizma (na temelju potrošnje glukoze i stanja krvotoka), utvrđivanje funkcionalnih promjena u moždanom tkivu, mjesto i stupanj njegovog oštećenja. U dugotrajnom razdoblju TBI osjetljiviji je od CT-a u određivanju oštećenja korteksa, a posebno subkortikalnog siva tvar, otkriva oštećenje bazalnih ganglija malog mozga. PET je indiciran za optimizaciju taktike liječenja u slučajevima kada se klinički simptomi ne uklapaju u volumen oštećenja mozga prema CT ili MRI (Rudas M. S. i sur., 1996.);
- RTG kostiju lubanje - identifikacija prijeloma kostiju lubanje, određivanje koštanog defekta, njegovog položaja i veličine, intrakranijalnih stranih tijela;
- EEG - koristi se u dugotrajnom razdoblju ozljede za određivanje lokalizacije oštećenja mozga, posebno mezodiencefalnih struktura, moždanog debla, za objektivizaciju epileptičke prirode napadaja, kako bi se procijenila dinamika procesa;
- REG - omogućuje vam da razjasnite prisutnost i težinu angiodistoničkih poremećaja u dugotrajnom razdoblju TBI s vegetativnom distonijom, arterijskom hipertenzijom;
- imunološka istraživanja koriste se za procjenu patogeneze posljedica TBI, posebno cerebralnog arahnoiditisa, za prepoznavanje stanja imunodeficijencije;
- oftalmološki i otorinolaringološki pregled;
- somatski i endokrinološki pregled (otkrivanje neurosomatskih i neuroendokrinih patologija);
- eksperimentalno psihološko istraživanje (u dugoročnom razdoblju objektivizirati prirodu i stupanj mentalnih poremećaja, posebice kognitivnih nedostataka).
Diferencijalna dijagnoza
Provodi se uglavnom u dugotrajnom razdoblju TBI iu nedostatku ili nepotpunoj anamnezi koja ukazuje na mogućnost ozljede, zbog potrebe da se: 1) razjasni uzrok epileptičkih napadaja, narkolepsije i drugih paroksizmalnih stanja; 2) utvrđivanje etiologije cerebralnog arahnoiditisa, gnojnog meningitisa; 3) dijagnoza subduralnog hematoma (uglavnom kod starijih pacijenata opterećenih vaskularnom patologijom; 4) otkrivanje demencije; 5) u nekim drugim situacijama.
Tijek i prognoza
Iz niza je razloga izuzetno teško predvidjeti tijek traumatske bolesti u akutnom i srednjem razdoblju TBI. Najteža prognoza je dugoročni ishod ozljede, stupanj invaliditeta i stupanj socijalne i radne adaptacije žrtava. Neke prognostički značajne točke:
1. Ozbiljnost ozljede. U stadiju dugoročnih posljedica slične su kliničke manifestacije blage i umjerene zatvorene TBI, uzrokovane uglavnom oštećenjem limbičko-retikularnih struktura mozga, dok se u teškim traumama značajno češće uočavaju cerebralne žarišne lezije (Shogam). I. I., 1989; Mikhailenko A. A. i dr., 1993). Razvoj neizravnih posljedica zatvorene TBI (arahnoiditis, vaskularne komplikacije) moguć je ne samo nakon teške, već i nakon blage traume. Istodobno, dekompenzacija posttraumatskih poremećaja u dugotrajnom razdoblju ozljede češće se opaža kod osoba koje su pretrpjele teška oštećenja mozga (Burtsev E. M., Bobrov A. S., 1986.). Kognitivni defekti i poremećaji ponašanja nakon manje traume u većini slučajeva regrediraju unutar 3 mjeseca.
2. Dob žrtve u vrijeme ranjavanja. Na primjer, s teškom TBI, postoji korelacija između smanjenja dobrog funkcionalnog oporavka od 44% kod djece i 39% kod mladih do 20% kod starijih i starijih osoba (Konovalov A. N. i sur., 1994.).
3. Tema lezije i priroda kliničkog sindroma (u odnosu na najbolja prognoza s cerebralnim žarišnim sindromom, osobito u osoba s otvorenom TBI, nego s općim cerebralnim poremećajima).
4 Od nedvojbene važnosti je cjelovitost u pogledu vremena i opsega liječenja žrtava u akutnom i srednjem razdoblju ozljede. Neprepoznat u rano razdoblje blagi TBI i povezano kršenje medicinskog i zaštitnog režima jedan je od glavnih razloga remitentnog, a često i progresivnog tijeka traumatske bolesti.
5. Društveni čimbenici: obrazovanje, profesionalne vještine, radni uvjeti, životni uvjeti itd.
Općenito, s blagim TBI, prognoza za život, održavanje vitalnih funkcija, socijalni status i vraćanje radne sposobnosti obično je povoljna. U slučajevima srednje teške ozljede često je moguće postići potpuni oporavak radnu i društvenu aktivnost pacijenata, međutim, moguće su i gore opisane posljedice, ograničavajući životnu aktivnost pacijenata u jednom ili drugom stupnju. S teškim TBI smrtnost doseže 30-50%. Gotovo polovica preživjelih ima značajna ograničenja u životnoj sposobnosti, socijalnu insuficijenciju i teški invaliditet.
Praktični oporavak opažen je u otprilike 30% onih koji su pretrpjeli zatvorenu TBI. Drugi jesu razne opcije tijek traumatske bolesti:
1. Regresivna s kontinuiranom stabilizacijom kliničkih simptoma i maksimalnom rehabilitacijom bolesnika. Promatra se, u pravilu, kod djece, mladih i sredovječnih ljudi, kod starijih i starijih osoba, a rijetko je.
2. Remisija s razdobljima dekompenzacije izravnih posljedica ozljede i remisije. Uzroci: ponavljane ozljede, intoksikacije, infekcije, kontraindicirana stanja rad. Nema izravne veze između prirode i težine ozljede i vremena dekompenzacije i progresije.
3. Progresivno s povećanjem težine neuroloških simptoma, mentalnih poremećaja, pojave i razvoja vaskularne patologije (arterijska hipertenzija, ateroskleroza). Potonji se može razviti u pozadini pune, ali nestabilne kompenzacije u raznim vremenima nakon ozljede ili u dobi pred umirovljenje nakon dugog razdoblja stabilne kompenzacije za posttraumatske poremećaje. Vaskularne manifestacije bolesti u 40% starijih bolesnika značajno pogoršavaju druge posljedice TBI.
Principi liječenja u akutnom i srednjem razdoblju TBI
1- Faze i kontinuitet liječenja:
a) u prehospitalnoj fazi (na mjestu incidenta) - uklanjanje komplikacija opasnih po život (asfiksija, krvarenje, šok, konvulzije);
b) bolničko liječenje je obavezno, uzimajući u obzir prirodu i težinu TBI. Najprikladnije je na neurokirurškom odjelu (ako je potrebno - mjere reanimacije, intenzivno promatranje, operacija); eventualno na neurološkom odjelu (lakša ozljeda); u traumatološkoj bolnici (kombinirana trauma u slučaju blage ili srednje teške TBI).
2. Usklađenost s trajanjem boravka u bolnici, odmor u krevetu i optimalnu terapiju ovisno o obliku (težini), prirodi TBI (otvoreni, zatvoreni, kombinirani, kombinirani, sekundarni, ponovljeni itd.).
a) potres mozga. Odmor u krevetu 3-5 dana, boravak u bolnici 7-10 dana, ponekad i do 2 tjedna, uzimajući u obzir dinamičko promatranje za bolesne. Terapija lijekovima - analgetici, sedativi, vegetotropni, dehidrirajući lijekovi;
b) laka do srednje teška kontuzija mozga. Mirovanje u krevetu od 7 dana (blage ozljede) do 2 tjedna (umjerene ozljede). Stacionarno liječenje do 3-4 tjedna. Područja terapije lijekovima: poboljšanje mikrocirkulacije i reološka svojstva krv, smanjenje stupnja hipoksije (reopoligljukin, Cavinton, trental, solkozeril, smjesa glukoze-kalija i sulina), dehidracija, antihistaminici, antibiotici koji prodiru kroz krvno-moždanu barijeru i druga sredstva uzimajući u obzir karakteristike kliničke slike;
c) teška kontuzija i akutna traumatska kompresija mozga. Bolničko liječenje obično traje više od mjesec dana (ponekad
2-3 mjeseca) uzimajući u obzir težinu stanja, komplikacije, korištene kirurško liječenje. Područja medikamentozne terapije: borba protiv cerebralne hipoksije, DIC sindrom, neurovegetativna blokada, korekcija intrakranijalne hipertenzije. Indikacije za kirurški zahvat: akutna traumatska kompresija (hematomi, higromi, područja nagnječenja, teške dislokacije mozga), udubljeni prijelomi kalvarija i
itd.;
d) otvoreni TBI, osobito prijelom baze lubanje, rascjepkane i prostrijelne rane. Trajanje bolničkog liječenja, uzimajući u obzir vrstu i težinu ozljede, prirodu komplikacija (intrakranijalna krvarenja, meningitis, meningoencefalitis, itd.). Glavni su antibakterijski i kirurgija. Opseg i taktika potonjeg ovise o karakteristikama ozljede.
3. Uzimajući u obzir značajke liječenja ovisno o dobi žrtve, pogoršanje somatske patologije ( hipertonična bolest, dijabetes melitus, kronična upala pluća i dr.) - Za starije bolesnike potrebno je: manje doze lijekova, oprez pri dehidraciji, aktivno korištenje antiagregacijski lijekovi, oprez u pogledu popratne cerebrovaskularne patologije, mogućnost stvaranja subduralnog hematoma.
4. Poseban tretman komplikacija TBI - epileptičkih napadaja, vestibulopatije, autonomne disfunkcije, gnojnog meningitisa (s otvorenom traumom, osobito prijelomom baze lubanje, likvorejom), upalom pluća itd. 5. Od modernim sredstvima- Neurostim je vrlo učinkovit
Medicinski i socijalni pregled. VUT kriteriji
1. U akutnom i srednjem razdoblju zatvorene TBI:
a) s potresom mozga VN-1-1,5 mjeseci, u nekim slučajevima (nastavak loš osjećaj, nepovoljni radni uvjeti) do 2-3 mjeseca;
b) za laku kontuziju mozga VN - 1,5-2 mjeseca;
c) za umjerenu ozljedu, VN - 2,5-4 mjeseca, vrijeme ovisi o neposrednoj prognozi rada. U slučaju kontinuiranog povlačenja simptoma, moguće je nastaviti liječenje prema odluci EEC do 6 mjeseci ili duže. U slučaju znakova trajne invalidnosti, preporučljivo je uputiti se na BMSE 2-3 mjeseca nakon ozljede;
d) u slučaju teške ozljede, dugotrajna prognoza rada je nepovoljna, klinička prognoza je dvojbena. Stoga VN, u pravilu, ne bi trebao trajati više od 3-4 mjeseca.
2. U akutnom i srednjem razdoblju otvorene TBI, vrijeme VL je različito i ovisi o volumenu kirurške intervencije, težini i prirodi gnojnih komplikacija. Moguće je produžiti liječenje na bolovanju dulje od 4 mjeseca uz nastavak oporavka funkcija (uzimajući u obzir kliničku i radnu prognozu).
3. U dugotrajnom razdoblju TBI, pacijenti su privremeno onesposobljeni zbog dekompenzacije tijekom traumatske bolesti, nastalih komplikacija (kronični subduralni hematom, gnojni meningitis s likvorejom, epileptični napadaji, cerebralni arahnoiditis, vaskularne patologije i tako dalje.). Obično je potreban bolnički pregled, liječenje, čije je vrijeme vrlo individualno, određeno karakteristikama komplikacija i težinom dekompenzacije. Nakon grand mal napadaja ili teške hipertenzivne krize, pacijenti su privremeno onesposobljeni 2-3 dana. VN se također određuje u slučaju plastične kirurgije defekta lubanje, rekonstruktivnih i shunt operacija.
Glavni uzroci invaliditeta u dugotrajnom razdoblju TBI
Vodi se računa o raznolikosti i različitim kombinacijama klinički sindromi, koji najčešće imaju složeni učinak na stanje vitalne aktivnosti i sposobnost rada pacijenata.
1. Sindrom autonomne distonije. Životnu aktivnost ograničavaju i trajni poremećaji i krizna stanja. Oni također određuju radnu sposobnost pacijenata.
2. Psihopatološki poremećaji. Astenični, asteno-hipohondrijski sindromi očituju se smanjenjem aktivnosti, nesposobnošću za produljenim intelektualnim i fizičkim stresom, prevladavanjem pozadine depresivnog raspoloženja, a psihopatski slični sindromi očituju se značajnom emocionalnom nestabilnošću, sklonošću afektivnim ispadima i tromošću. u ostvarenju postavljenog cilja. Moguć je patološki razvoj osobnosti. Za astenoorganski sindrom tipičan je kognitivni defekt: pamćenje i pažnja se smanjuju, učenje novih stvari postaje otežano, a volumen percepcije se smanjuje. Ograničenja u životnoj aktivnosti manifestiraju se (ovisno o težini i kliničkim značajkama sindroma) u kršenju socijalna adaptacija, posebno situacijsko ponašanje na poslu, u obiteljski odnosi; neprimjereno ponašanje u kriznim situacijama (bolest, nezgoda), nespremnost za povratak na posao nakon ozljede), nezainteresiranost za društvena i osobna događanja. Sposobnost učenja (stjecanja novog zanimanja) se smanjuje, dugotrajni psihički i fizički napor postaje nemoguć. To dovodi do pogoršanja kvalitete života, može uzrokovati trajno smanjenje radne sposobnosti, potrebu za ograničenjem radne aktivnosti na preporuku EEC-a, au slučaju izraženih promjena u psihi, definiranje skupine invaliditeta II. .
Demencija traumatskog porijekla zbog trajnog i izraženog pada pamćenja, inteligencije, poremećaja orijentacije u mjestu i vremenu, dovodi do nemogućnosti samozbrinjavanja.
3. Kohleovestibularni poremećaji često su progresivni, praćeni vestibularnim krizama, uzrokujući smanjenje izdržljivosti na utjecaj niza čimbenika u svakodnevnom životu i na poslu: nagle promjene položaja glave i trupa, penjanje na visine, vožnja vozila. , fiksiranje pogleda na predmete koji se neprestano kreću. Sposobnost kretanja je ograničena. Značajno oštećenje sluha uzrokuje smanjenje sposobnosti komunikacije. To objašnjava ograničenja svakodnevnog života, kontraindicirane vrste i uvjete rada. Potonji su vrlo individualni, jer uzimaju u obzir težinu kohleovestibularnih poremećaja i karakteristike profesije: dopušten je lagani gubitak sluha (sluh je neophodan za kontakt s ljudima tijekom rada), oštećenje sluha i pogoršanje vestibulopatije moguće su pri izlaganju atmosferski čimbenici, pretjerana buka, vibracije itd. Stoga nisu dostupna zanimanja u prometnim službama različite vrste transport povezan s boravkom na visinama, pod zemljom, u blizini pokretnih mehanizama (u slučaju teške vestibularne disfunkcije) itd.
4. Poremećaji liquorodinamike mogu dovesti do značajnog ograničenja životne aktivnosti i nesposobnosti za rad, zahtijevajući značajan ili umjeren, ali stalni fizički stres, koji se javlja u nepovoljnim meteorološkim uvjetima, pod utjecajem psihičkih čimbenika.
5. Epileptički napadaji nedvojbeno utječu na životnu aktivnost i mogu dovesti do ograničenja ili gubitka radne sposobnosti bolesnika u dugotrajnom razdoblju TBI. Pri tome se uzima u obzir mogućnost remisije i transformacije napadaja, njihova pojava pod utjecajem različitih nepovoljnih čimbenika i kombinacija s psihičkim poremećajima.
6. Narkoleptički sindrom, uzimajući u obzir hitnost napadaja uspavljivanja, mogućnost katapletičkih epizoda, ograničava životnu aktivnost i sposobnost za rad zbog pacijentovog povremenog kršenja kontrole nad njegovim ponašanjem, opasnost od štetnih utjecaja na njega ili druge.
^SM7. Neuroendokrina metabolička disfunkcija i neurotrofični poremećaji hipotalamičkog podrijetla. Stupanj i priroda njihova utjecaja na životne funkcije ovise o specifičnom sindromu. njegovu izlječivost. To također određuje trudne sposobnosti pacijenta.
8. Cerebrofokalni sindromi utječu na životnu aktivnost i radnu sposobnost ovisno o svojoj prirodi, težini i sposobnosti kompenzacije.
9. U slučaju neizravnih posljedica TBI (simptomatska arterijska hipertenzija, rana ateroskleroza, druge somatske komplikacije, cerebralni arahnoiditis), stupanj i priroda invaliditeta ne ovise samo o njihovim kliničkim karakteristikama, već iu kombinaciji s drugim (izravnim) posljedicama ozljeda.
10. U slučaju otvorene TBI, prosudba o ograničenju životne aktivnosti i radne sposobnosti pacijenta, uz gore navedene razloge, ovisi o dodatnim čimbenicima: a) prisutnosti defekta lubanje (nenadomještenog ili nakon plastične zamjene). materijali) - zapošljavanje treba isključiti mogućnost ponovljene ozljede lubanje, fizičkog stresa, utjecaja atmosferskih kolebanja tlaka, insolacije itd.;
b) posljedice gnojnih komplikacija (meningoencefalitis, itd.), Kao i njihova opasnost u prisutnosti likvoreje.
Primjeri postavljanja dijagnoze u dugotrajnom razdoblju ozljede
- dugotrajne posljedice zatvorene TBI s umjerenom vestibulopatijom i astenični sindrom. Stanje stabilne kompenzacije;
- dugotrajne posljedice zatvorene TBI (teške kontuzije mozga) s umjereno teškom desnom hemiparezom, elementima motoričke afazije i rijetkim sekundarno generaliziranim toničko-kloničkim napadajima. Neodrživa naknada;
- dugotrajne posljedice ponovljenog zatvorenog TBI s posttraumatskom arterijskom hipertenzijom (umjereno izražena), obostrani senzorineuralni gubitak sluha sa značajnim
značajan gubitak sluha, sindrom sličan psihopatskom. Remitentni tijek s čestim egzacerbacijama;
- dugotrajne posljedice fragmentarne probojne rane desne parijetalne regije s defektom lubanje 3x4 cm, sitnim metalnim fragmentima u mozgu, blagom lijevom hemiparezom, astenoorganskim sindromom. Stanje stabilne kompenzacije.
Kontraindicirane vrste i radni uvjeti
1. Opće: značajne fizičke i psihički stres, izražene fluktuacije atmosferskog tlaka, izloženost otrovnim tvarima itd.
2. Individualni: ovisno o glavnom sindromu ili kombinaciji nekoliko sindroma koji određuju prirodu i stupanj ograničenja životne aktivnosti pacijenta.
radno sposobni pacijenti
1. Osobe koje su imale blagu, rjeđe umjerenu zatvorenu TBI, praktički su se oporavile, u potpunosti su nadoknadile defekt koji je bio prisutan u akutnom razdoblju, bez socijalnog oštećenja.
2. Bolesnici s dobrom kompenzacijom oštećenih funkcija u nedostatku kontraindiciranih čimbenika u radu u svojoj specijalnosti ili s blagim oštećenjima, ako je moguće racionalno zapošljavanje uz ograničenja prema preporuci EEC.
3. Bolesnici nakon kranioplastike, bez stranih tijela u lubanjskoj šupljini, drugih značajnijih posljedica ozljeda i racionalno zaposleni (obično godinu dana nakon operacije).
Indikacije za upućivanje na BMSE
1. Nepovoljna klinička i radna prognoza zbog teškog funkcionalnog oštećenja i značajnog ograničenja životnih aktivnosti unatoč poduzetim mjerama liječenja i rehabilitacije.
2. Remitentni ili progresivni tijek traumatske bolesti (kasne komplikacije, vaskularne bolesti, cerebralni arahnoiditis itd.).
3. Nemogućnost povratka na posao u glavnoj specijalnosti, značajan gubitak zarade, prisutnost kontraindiciranih čimbenika u radu koji se ne mogu eliminirati prema zaključku CIK-a.
Popis minimalnih ispita za polaganje ITU
1. Rezultati lumbalne punkcije.
2. Kraniogram, po potrebi i ciljana fotografija.
3. Echo-EG, EEG, REG (prema indikacijama).
4. CT i (ili) MRI.
5. Podaci oftalmološkog i otorinolaringološkog pregleda.
6. Podaci s pregleda terapeuta; endokrinolog.
7. Eksperimentalno psihološko istraživanje.
8. Opće kliničke pretrage krvi i urina.
Kriteriji invaliditeta
Neke opće točke:
1. Kada se pregleda u prvih 6-12 mjeseci. Nakon TBI glavnu ulogu ima težina ozljede i disfunkcija uzrokovana žarišnom organskom patologijom mozga.
2. Dugoročno, teška invalidnost u 60% slučajeva uzrokovana je posljedicama relativno lake ozljede.
3. Neizravne posljedice zatvorene TBI, progresivni tijek traumatske bolesti mogu biti osnova za početno utvrđivanje invaliditeta mnogo godina nakon ozljede.
4. Pozitivna dinamika invaliditeta, povratak na posao zbog stabilizacije, smanjenje ozbiljnosti neurološkog deficita, učestalost paroksizmalnih stanja, uspješno rekonstruktivne operacije(u vezi s defektom lubanje, likvorejom).
5. Pri utvrđivanju invaliditeta bitan je čimbenik dobi: u starijoj i senilnoj dobi žarišni simptomi su izraženiji i lošije se povlače, krvožilni i somatska patologija, srednje i dugotrajno razdoblje ozljede se produljuju, a stupanj oronulosti se povećava.
Grupa I: trajne izražene disfunkcije ili njihova kombinacija, što dovodi do izraženog ograničenja životne aktivnosti (prema kriterijima oštećenja sposobnosti samostalnog kretanja, orijentacije i samozbrinjavanja trećeg stupnja).
Grupa II: teško funkcionalno oštećenje zbog neuroloških ili mentalnih nedostataka, koje dovodi do značajnog ograničenja životne aktivnosti (prema kriterijima ograničenja radne sposobnosti III, II stupnja, samozbrinjavanja, orijentacije, kontrole vlastitog ponašanja II stupnja ). Uzrok gubitka radne sposobnosti može biti i složen neuroloških sindroma različite težine, au slučaju kombinirane ozljede - popratna patologija mišićno-koštani sustav, unutarnji organi. pri čemu
pojedinačne vrste radna snaga može biti dostupna pod posebno stvorenim uvjetima.
III grupa: umjereno ograničenje životne aktivnosti (prema kriterijima oštećenja sposobnosti za rad, kretanje, orijentaciju prvog stupnja). Ovo uzima u obzir društveni faktori: dob, obrazovanje, mogućnosti prekvalifikacije i prekvalifikacije itd.
Za pacijente s trajnim traumatskim ozljedama mozga, koje se očituju izraženim motoričkim poremećajima, afazijom, progresivnim hidrocefalusom, demencijom, s opsežnim koštanim defektom ili stranim tijelom u mozgu, ako su rehabilitacijske mjere neučinkovite, skupina invaliditeta se utvrđuje na neodređeno vrijeme nakon 5 godina. promatranje.
Uzroci invaliditeta mogu biti različiti ovisno o okolnostima ozljede: 1) opća bolest; 2) ozljeda primljena tijekom razdoblja Vojna služba. Potrebna je dokumentacija o ozljedi. Međutim, u nedostatku vojnomedicinske dokumentacije, uzročnu vezu posljedica ranjavanja, kontuzije ili ozljede utvrđuje Vojno vojno povjerenstvo na temelju drugih vojnih dokumenata (karakteristika, lista nagrada i sl.), ako su sadrže znakove rane, kontuzije ili ozljede. Uzrok invaliditeta “u vezi s vojnom službom”, ali ne u vezi s “obavljanjem dužnosti vojne službe”, utvrđuje se bez vojnomedicinske dokumentacije ako je ozljeda nastala tijekom vojne službe ili najkasnije 3 mjeseca nakon otpusta iz vojske; 3) ozljeda na radu (sukladno "Smjernicama za utvrđivanje uzroka invalidnosti"). U ovom slučaju BMSE-u je povjerena nadležnost utvrđivanja stupnja gubitka profesionalne sposobnosti za rad (“Pravilnik...” od 23. travnja 1994., br. 392); 4) invaliditet od djetinjstva.
Osnova za priznavanje djeteta s invaliditetom (obično u razdoblju od 6 mjeseci do 2 godine) su teški motorički, mentalni i govorni poremećaji nakon TBI.
Prevencija invaliditeta
1. Primarna prevencija: sprječavanje situacija koje pridonose ozljedama općenito, a posebno TBI.
2. Sekundarna prevencija: a) pridržavanje uvjeta odmora u krevetu, boravka u bolnici, optimalne količine liječenja i rehabilitacijskih mjera, uključujući kirurška intervencija u akutnim i srednjim razdobljima ozljede;
b) dispanzersko promatranje za žrtve nakon otpusta iz bolnice: one koji su pretrpjeli teške traume treba nadzirati
2 puta mjesečno u prva 2 mjeseca nakon otpusta, a zatim najmanje
3-4 puta godišnje; nakon lakše i srednje teške ozljede učestalost pregleda je jednom mjesečno 3 mjeseca nakon otpusta, zatim jednom svaka 3 mjeseca; c) poštivanje uvjeta VT (uzimajući u obzir težinu TBI, učinkovitost liječenja, profesiju i uvjete rada, bol
nogo); d) produženje VN za praćenje bolesnika s relativno povoljnom kliničkom i porodnom prognozom, stvaranje lakših uvjeta rada na određeno vrijeme, prema zaključku CIK-a zdravstvene ustanove; e) rana plastična kirurgija značajnog defekta lubanje homograftom, autoplastika.
3. Tercijarna prevencija: a) prevencija komplikacija kod osoba s posljedicama otvorene TBI: pravovremeni kirurški zahvat u slučaju bazalne likvoreje; optimalna terapija za pacijente s vaskularne komplikacije i cerebralni arahnoiditis sa zatvorenom ozljedom glave; b) racionalno zapošljavanje osoba s invaliditetom
III skupina, isključenje izloženosti štetnim čimbenicima kod kuće i na poslu; c) razumno i pravovremeno utvrđivanje invaliditeta, uzimajući u obzir stepen i prirodu invaliditeta; d) provođenje drugih mjera socijalne zaštite.
Rehabilitacija
Osnovna načela (Ugryumov V.M. et al., 1979; Arbatskaya Yu.D., 1981): 1) složenost mjera liječenja i rehabilitacije; 2) postupnost i kontinuitet liječenja; 3) ciljani utjecaj na osobnost pacijenta, uzimajući u obzir premorbidne karakteristike. Temelj za rehabilitaciju bolesnika s posljedicama TBI treba biti individualni program, sastavljen uzimajući u obzir rehabilitacijski potencijal, uključujući cijeli niz medicinskih i socijalnih mjera i osiguravajući postizanje maksimalne razine rehabilitacije - pune, djelomične ili domaće.
1. Medicinska rehabilitacija. Rehabilitacijski tretman u srednjem i dugotrajnom razdoblju ozljede: a) u neurološkom odjelu, rehabilitacijskoj bolnici ili centru, rehabilitacijskom odjelu klinike, kod kuće, uzimajući u obzir prirodu posttraumatskog defekta; b) u neurokirurškoj bolnici: plastična kirurgija koštanog defekta lubanje, druge rekonstruktivne operacije.
2. Profesionalna rehabilitacija. Uzimajući u obzir dob pacijenta i karakteristike disfunkcije, provodi se obuka za novu specijalnost, prekvalifikacija, nakon čega slijedi racionalno zapošljavanje. Specifične preporuke za porođaj trebaju uzeti u obzir kliničke karakteristike i tijek traumatske bolesti, kontraindicirane vrste i uvjete rada, socio-profesionalne čimbenike i osobne sklonosti pacijenta.
3. Socijalna rehabilitacija uključuje osposobljavanje osobe s invaliditetom za samozbrinjavanje, ovisno o prirodi oštećenja, te psihoterapiju. Često je potrebna psihološka podrška članovima obitelji bolesnika. Važna mjera socijalne pomoći je da se pacijentu s motoričkim oštećenjem nakon TBI omogući poseban transport na ručni pogon (sukladno „Popisu medicinskih indikacija...” i uzimajući u obzir kontraindikacije), kao i tehnička sredstva za rehabilitaciju (slušni aparat, posebna oprema za vježbanje itd.).
U 80% bolesnika koji su preživjeli do prijema u bolnicu Odjel za hitne slučajeve, manja oštećenja. Srednje teške i teške ozljede zajedno čine 10% ukupnih ozljeda. Osobe koje su preživjele traumatsku ozljedu mozga često imaju različite stupnjeve invaliditeta, koji se javljaju kod otprilike 10% osoba koje su preživjele blagu traumatsku ozljedu mozga, 50-67% osoba koje su preživjele umjerenu traumatsku ozljedu mozga i više od 95% osoba koje su preživjele tešku zatvorenu traumatsku ozljedu mozga.
Najviše korišten sredstva Glasgowska ljestvica kome se koristi za procjenu ishoda traumatske ozljede mozga.
Ishod se može odrediti puno različiti putevi . Dok preživljenje znači dobar ishod za pružatelje usluga, značajna pridružena invalidnost može isti ishod učiniti lošim za obitelj ili pacijenta. Kada govorimo o predviđanju ishoda, potrebno je razjasniti što se podrazumijeva pod ishodom i dobrim ishodom.
Relativno i koncept invalidnost. Isti poremećaj može biti katastrofalan za jednog pacijenta, a manja smetnja za drugog. Primjer bi bio učinak gubitka sposobnosti računanja, koji bi onesposobio računovođu, ali bi bio samo manji hendikep za vrtlara.
Međutim, epidemiološki i financijski podaci odražavaju samo dio priče. Psihološki i društvene posljedice traumatske ozljede mozga su ogromne. Mnogi pacijenti doživljavaju značajnu depresiju zbog gubitka neovisnosti, socijalnog povlačenja, smanjenja zarade koja su često trajna i značajna (ako ne i apsolutna) i gubitka ekonomskog statusa. Članovi obitelji često se osjećaju ljutito i depresivno zbog preokreta u njihovim životima izazvanih traumom.
Predviđanje ishoda traumatske ozljede mozga
Postupno su se pojavili različiti modeli prognoza. Različite mjere ishoda imaju različit značaj i različite prioritete, ovisno o populaciji na koju se primjenjuju. Znak koji ne obećava starost može imati mnogo manje zlokobnih posljedica za mlađeg pacijenta. Kao rezultat toga, generalizacija podataka na određenu populaciju i prognostički model na generalizirane skupine pacijenata često su neprikladni. Prediktivne modele treba oprezno primjenjivati u svakodnevnoj praksi.
Iako vrlo dobar i vrlo loš ishodi obično se može predvidjeti s visokim stupnjem pouzdanosti ubrzo nakon ozljede; prognoza za srednje kategorije je mnogo teža. Studije su pokazale da, čak i uz pažljivo razmatranje poznatih pokazatelja, kliničari imaju tendenciju precijeniti vjerojatnost lošeg ishoda i podcijeniti vjerojatnost dobrog ishoda u ranom liječenju pacijenata s ozljedama glave. U jednoj su studiji predviđanja liječnika bila samo 56% točna.
Ovaj fenomen lažni pesimizam»stječe posebno značenje zbog objave koja pokazuje da pružatelji zdravstvenih usluga mijenjaju svoj tretman na temelju ovih predviđanja, povećavajući upotrebu učinkovite metode onih koji su potencijalno obećavajući u smislu ishoda, a smanjenje njihove upotrebe kod onih koji, po njihovom mišljenju, nemaju perspektivu. Stoga treba biti oprezan kada se nudi ili suzdržava od prognoze kada se pomaže pacijentima s oštećenjem mozga. rani stadiji liječenje.
Elena, dobar dan!
Prilikom rješavanja spora možete podnijeti zahtjev za naknadu moralne štete. Ako postoji zabrinutost, tada protokole neće uzeti lažni liječnik itd. Sukladno tome, ako ste napisali poznatu peticiju za kaznenu odgovornost prema čl. 25 Zakonika o kaznenom postupku Ruske Federacije. Odluku na kraju argumentirajte, ali se tiče da je zabranjeno sklapati ugovor o radu s poduzećem koje nije sklopilo i primilo dokaze da mu prodajete našu imovinu, pa da se u Vašem slučaju obvežete potrebno je bolje zaključiti da u roku 3 godine od dana podnošenja tužbe protiv njega radi iseljenja može se upisati u registar ovog vrijednosnog papira.
Postoje sljedeće povrede zajedničkog vlasništva. Ako je potrebno, priložite predmetu istražitelju koji ima rođake u trenutku formiranja svog vlasništva nad takvim vlasništvom.
Ako kupite osobni prostor, donacija može biti otkazana. Što se tiče činjenice da majka nije uključila u nasljedstvo ili je shvatila da će prodajom udjela prenijeti imovinu na nju ako vaši roditelji kupe stan. Ne dopustite da smayar dobije odbitak od vas osobno - iscrpan odgovor.
Konkretno, imate pravo sudskim putem riješiti problem, je li moguće zakonski zahtijevati plaćanje najamnine od vas i prema kojem zaključku ćete to morati učiniti. Stoga, ako ste već otišli za sve svoje dionice prodavatelja (ili neke automobile, itd.) i to će postati razlog, jer ćete nastaviti obuku u radnom stažu uz uključivanje u rad u organizaciji, koja se sastoji od jednog od kategorije i obvezno u cijelosti poslati mu poslani dio će obavijestiti glavu, to mora biti naznačeno tamo za dobivanje statusa izbjeglice.
Članak 12. Ostala razdoblja koja se uračunavaju u staž osiguranja
1. Razdoblje osiguranja, zajedno s razdobljima rada i (ili) drugih aktivnosti iz članka 10. ovog saveznog zakona, uključuje:
1) razdoblje vojne službe, kao i druge službe koja joj je ekvivalentna, predviđena Zakonom Ruske Federacije "O mirovinskom osiguranju osoba koje su služile vojnu službu, službu u tijelima unutarnjih poslova, Državnoj vatrogasnoj službi, tijelima za kontrolu prometa opojnih droga i psihotropnih tvari, ustanovama i tijelima kazneno-popravnog sustava te njihovim obiteljima."
Dakle, na temelju navedenog postoje pravne osnove tvrditi da:
1) ako je dijete rođeno od osoba koje su bile u međusobnom braku, a također u roku od tri stotine dana od trenutka razvoda, priznanja braka nevažećim ili od trenutka smrti bračnog druga djetetove majke, djetetov otac se priznaje kao supružnik ( bivši suprug) majka, osim ako se ne dokaže suprotno (članak 52. ovoga Zakona). Očinstvo bračnog druga djetetove majke potvrđuje se njihovim vjenčanim listom.
Ako ih zajam ne priznaje kao nedostatak na temelju stavka 1. članka 1153. Građanskog zakonika Ruske Federacije, tada u skladu s čl. 200 Građanskog zakonika Ruske Federacije, minimalna naknada može se utvrditi za opće obveze zajedno s drugim osobama, uključujući one nametnute u uvjetima predviđenim ugovorom za neodgovarajuću kvalitetu potrošačkog društva.
Članak 318. Potpuni materijalna odgovornost nastupi u slučaju povrede ugovora o kupoprodaji na malo, vratiti novac ili zamijeniti robu neodgovarajuće kvalitete, solidarna je obveza, ako dokaže da bi znatno izgubila ono na što je imala pravo računati kad sklapanje ugovora, na temelju kojeg su stranke pošle pri sklapanju ugovora, temelj je za njegovu izmjenu ili raskid, ako ugovorom nije drukčije određeno ili ne proizlazi iz njegove biti.
Promjena okolnosti smatra se bitnom kad su se one toliko promijenile da, da su to stranke mogle razumno predvidjeti, one uopće ne bi sklopile ugovor ili bi bio sklopljen pod bitno drugačijim uvjetima.
2. Ako se stranke nisu sporazumjele da ugovor usklade s bitno promijenjenim okolnostima ili da ga raskinu, ugovor može raskinuti, a iz razloga iz stavka 4. ovoga članka izmijeniti sud na zahtjevu zainteresirane strane ako su istovremeno prisutni sljedeći uvjeti:
1) su u trenutku sklapanja ugovora stranke pretpostavile da do takve promjene okolnosti neće doći,
2) je promjena okolnosti uzrokovana razlozima zbog kojih je zainteresirana strana odgovorna za štetu nanesenu tužitelju u iznimnim slučajevima kada je raskid ugovora protivan javnom interesu ili će za stranke izazvati štetu koja znatno premašuje potrebne troškove ispuniti ugovor pod uvjetima koje je izmijenio sud.
2. U slučaju kada je kupoprodajni ugovor odbio ispuniti kupoprodajni ugovor i zahtijevati povrat novčanog iznosa plaćenog za robu. U tom slučaju potrošač također ima pravo zahtijevati punu naknadu za gubitke koji su mu naneseni kao posljedica kršenja roka za prijenos unaprijed plaćene robe utvrđenog u kupoprodajnom ugovoru.
3. U slučaju kršenja roka utvrđenog kupoprodajnim ugovorom za prijenos unaprijed plaćene robe potrošaču, prodavatelj će mu platiti kaznu (kazna) za svaki dan kašnjenja u iznosu od pola posto od iznos predujma za robu.
Kazna (kazna) se naplaćuje od dana kada je prema kupoprodajnom ugovoru trebao biti izvršen prijenos robe potrošaču do dana kada je roba predana potrošaču, odnosno do dana kada je roba predana potrošaču. udovoljeno je zahtjevu potrošača za povratom prethodno plaćenog iznosa.
Iznos kazne (penala) koju naplaćuje potrošač ne može biti veći od iznosa akontacije za robu.
4. Zahtjeve potrošača za povrat iznosa plaćenog za robu i za punu naknadu za gubitke prodavač podliježe zadovoljenju u roku od deset dana od dana podnošenja odgovarajućeg zahtjeva.
5. Zahtjevi potrošača iz stavka 2. ovoga članka ne podliježu ispunjenju ako prodavatelj dokaže da je do kršenja rokova prijenosa unaprijed plaćene robe potrošaču došlo zbog više sile ili krivnje potrošača.
Iskreno.
Ermilov Anatolij Vitalijevič, odvjetnik.
Prva skupina invaliditeta utvrđuje se za bolesnike koji su doživjeli potpuni trajni ili dugotrajni gubitak radne sposobnosti i koji zahtijevaju stalnu vanjsku njegu, pomoć ili nadzor. Treba uspostaviti prvu skupinu invaliditeta za pacijente s dugoročne posljedice ozljede mozga s teškom hemiparezom u kombinaciji s afazijom ili pacijent s totalnom afazijom, traumatska epilepsija s dubokim promjenama osobnosti, sumračnim stanjima svijesti i čestim grand mal napadajima. U nekim slučajevima, osobe s invaliditetom prve skupine mogu se prilagoditi određenim vrstama rada u posebno organiziranim individualnim uvjetima: rad kod kuće, u posebnim radionicama itd.
Druga skupina invaliditeta utvrđuje se za bolesnike s traumatskim lezijama mozga koji su doživjeli potpuni ili dugotrajni invaliditet, ali ne trebaju stalnu vanjsku njegu, pomoć ili nadzor, npr. bolesnici s posljedicama ozljeda mozga s teškim dijencefalnim poremećajima ili teški traumatski parkinsonizam, značajna hipertenzija s čestim likvorodinamičkim krizama i dr. Neki invalidi druge skupine mogu se prilagoditi za rad u posebno stvorenim uvjetima (rad od kuće), obavljati povremeni savjetodavni rad u ustanovama i dr.
Kriteriji za utvrđivanje treće skupine invaliditeta su:
1. Potreba za prelaskom iz zdravstvenih razloga na posao niže kvalifikacije. Na primjer, treću skupinu invaliditeta treba dodijeliti pacijentima s posljedicama cerebralne kontuzije, s rijetkim elileptiformnim napadajima, koji imaju specijalnost vozača, vozača traktora, strojara itd., Budući da im je ovaj rad kontraindiciran, a premještaj na drugo radno mjesto, čak i uz korištenje profesionalnih vještina, obično je povezan sa smanjenom kvalifikacijom: premještaj vozača u dispečera u garaži, vozača traktora na manje vodoinstalaterske radove itd.
2. Potreba iz zdravstvenih razloga za značajnim promjenama uvjeta rada u profesiji, što dovodi do značajnog smanjenja obujma proizvodnih aktivnosti, a često i do smanjenja kvalifikacija. Primjerice, premještaj bolesnika s radnog mjesta glavnog inženjera pogona na radno mjesto inženjera malog odjela zbog izraženog astenično-eksplozivnog sindroma nakon prodorne rane lubanje; premještaj bolesnika s posla tužitelja ili odvjetnika na posao pravnog savjetnika u maloj ustanovi zbog dugotrajnih rezidualnih posljedica cerebralne kontuzije s blagom hemiparezom i značajnom astenijom ličnosti.
3. Značajno ograničenje mogućnosti zapošljavanja zbog izraženih funkcionalnih smetnji kod osoba s niskim kvalifikacijama ili onih koje prethodno nisu radile. Na primjer, treća skupina invaliditeta dodjeljuje se pacijentu s posljedicama ozljede lubanje s vestibularnim poremećajima i umjereno teškom intrakranijalnom hipertenzijom, koji je prethodno radio na teškim fizičkim poslovima (utovarivač, monter, obični poljoprivrednik, itd.) i nema obrazovanje. Mogućnosti zapošljavanja za takvog pacijenta vrlo su ograničene. Može obavljati samo lake uslužne poslove ili jednostavne poslove ručni rad u artelu invalida.
4. Treća skupina invaliditeta također se utvrđuje ako je moguće da pacijenti s posljedicama traumatske ozljede mozga nastave s prethodno obavljenim radom bez značajne disfunkcije, ali uz postojanje opsežnog defekta lubanje ili lokalizacije stranih tijela intrakranijski . U tim se slučajevima invalidska skupina utvrđuje prema kriteriju "teške mane" na neodređeno vrijeme.
Prilikom utvrđivanja skupine invaliditeta, VTEK također mora utvrditi njegov uzrok. U slučaju traumatskih ozljeda mozga uzrok može biti različit ovisno o okolnostima ozljede: invalidnost zbog ozljede, potres mozga sprijeda, zbog ozljede na radu, od uobičajeni uzroci(kućna ozljeda, ozljeda koja nije povezana s industrijskom nesrećom itd.). Uzrok invaliditeta određuje visinu mirovinskog osiguranja, kao i pravo na niz povlastica koje su zakonom predviđene za različite skupine osoba s invaliditetom. U slučaju traumatskih lezija mozga, ako je pacijentu priznat invaliditet, utvrđuju se uzroci, invaliditet u vezi s ranom ili kontuzijom na fronti, ili u vezi s obavljanjem dužnosti vojne službe, ako u svom posjedu ima vojnomedicinsku dokumentaciju. ruke (potvrda o bolesti, potvrda na obrascu br. 16, izvadak iz povijesti bolesti iz bolnice, potvrda iz vojnog medicinskog arhiva itd.), koji pokazuju da je „ozljeda, potres mozga zadobivena u vezi s boravkom na fronta”, “u vezi s obavljanjem vojnih dužnosti”. Uzrok invaliditeta "u svezi s vojnom službom", a ne u vezi s "obnašanjem dužnosti vojne službe", utvrđuje se bez vojnomedicinske isprave ako je ozljeda mozga koja je dovela do invaliditeta nastala tijekom vojne službe ili najkasnije 3 mjeseca nakon otkaza. od služenja vojnog roka. U odnosu na bivše vojne osobe koje su otpuštene iz vojske ne zbog bolesti, već zbog drugih okolnosti (naredbom, u vezi s demobilizacijom itd.), razlog invaliditeta je "zbog granatiranja ili ranjavanja na frontu", ili "u vezi s obavljanjem vojnih dužnosti" može se utvrditi u bilo kojem trenutku nakon demobilizacije ako je bivši vojnik postao invalid zbog ozljede mozga zadobivene na fronti ili tijekom obavljanja vojnih dužnosti i to je potvrđeno dokumentima.
U slučajevima kada pacijent ima pri ruci vojnomedicinsku dokumentaciju i demobiliziran je zbog bolesti, a VTEK se ne slaže s rješenjem o uzroku invaliditeta navedenom u vojnomedicinskoj dokumentaciji, VTEK mora podnijeti zahtjev Središnjem vojnoliječničkom povjerenstvu. sa zahtjevom za preispitivanje uzroka invaliditeta i daljnje postupanje sukladno rješenju vojnoliječničkog povjerenstva.
Uzrok invalidnosti od ozljede na radu utvrđuje se ne samo kada je ozljeda mozga koja dovodi do invaliditeta zadobivena tijekom rada, već i na putu do posla i s posla, za vrijeme stanke za ručak, pri provođenju uputa stranačkih i sindikalnih organizacija, na službenom putu (na radnom vremenu). Uzrok invaliditeta zbog ozljede na radu može se utvrditi i kada traumatska ozljeda mozga sama po sebi ne dovodi do smanjenja radne sposobnosti, već je trenutak koji izaziva razvoj ili progresiju bolesti, na primjer, ranu cerebralnu aterosklerozu,
Traumatska ozljeda mozga, kao i svaki traumatski proces, je akutna (nije bez razloga što se razlikuje akutno razdoblje TBI). S obzirom na funkcionalnu važnost moždanih struktura u životu organizma, treba pretpostaviti da su u akutnom razdoblju TBI sve žrtve privremeno onesposobljene. Međutim, vrijeme VL bit će različito kod žrtava čak i s istim kliničkim oblikom traumatske ozljede. O pravilnoj provedbi EVN uvelike ovisi porođajna i klinička prognoza. Pri procjeni kliničke prognoze i prognoze poroda u akutnom razdoblju TBI treba uzeti u obzir čimbenike koji utječu na vrijeme VL, a to su:
ozbiljnost ozljede pretrpljene u akutnom razdoblju traumatskog procesa (postoji izravan odnos između klinički oblik TBI, njegova težina i trajanje VL);
dob žrtve u trenutku ozljeđivanja (kod djece i osoba mlada dob kompenzacijske sposobnosti tijela su veće nego kod starijih osoba, opterećenih popratnom patologijom);
tema lezije i priroda kliničkog(ih) sindroma(a);
društveni čimbenici (osobito priroda i uvjeti rada koji se obavlja).
Od posebne je važnosti u ovoj kategoriji bolesnika puni tretman u skladu s potrebnim uvjetima VN i zdravstveno-zaštitnog režima; rano otpuštanje na posao dovest će do dekompenzacije posttraumatskih poremećaja i prijelaza regresivnog tipa tečaja u progresivni ili remitirajući. Stoga je pri izvođenju EVN-a u pacijenata koji su pretrpjeli TBI potrebno uzeti u obzir i medicinske i socijalne čimbenike, kao i približne uvjete VN-a koje preporučuju Ministarstvo zdravstva i Savezni fond za socijalno osiguranje Ruske Federacije. .
U akutnom razdoblju TBI, sve žrtve zahtijevaju bolničko liječenje, jer samo u stacionarnim uvjetima moguće je osigurati cjeloviti terapijski i zaštitni režim (odnosno stanje tjelesnog i što je najvažnije psihičkog mira).
Pri određivanju vremena bolničkog liječenja potrebno je uzeti u obzir vrijeme preporučeno u relevantnim poglavljima ovog Vodiča, budući da su razvijeni uzimajući u obzir dugogodišnja promatranja i znanstvena istraživanja provedena pod vodstvom vodećih stručnjaka iz glavne medicinske ustanove naše zemlje koji se bavi problemom neurotraumatizma - Institut za neurokirurgiju N.N.Burdenko.
Istodobno treba uzeti u obzir regionalne standarde isporuke. medicinska pomoć u bolničkim uvjetima, stoga je za potrese mozga preporučeno razdoblje stacionarnog liječenja od 3 do 8 dana, što odgovara odobrenim indikativnim razdobljima VN (uključujući mirovanje u krevetu od 1 do 3 dana). Ovisno o kliničkom tijeku, razdoblje privremene nesposobnosti kreće se od 3 do 4 tjedna, što također odgovara odobrenim okvirnim razdobljima privremene nesposobnosti.
Liječnici trebaju obratiti pozornost na činjenicu da se trajanje akutnog razdoblja TBI (do 2 tjedna) i trajanje VL ne podudaraju, što nije slučajno. Ovo je dobro promišljena stručna taktika koja vam omogućuje da procijenite kompenzacijske sposobnosti tijela i uključite u ukupno razdoblje VL ne samo trajanje akutnog razdoblja, već i dio srednjeg razdoblja.
Potres mozga je klinički oblik povezan s blagom TBI, koji nije praćen značajnim funkcionalnim poremećajima, karakteriziran reverzibilnošću funkcionalnih poremećaja. Stoga je prognoza za potres mozga, klinička i radna, povoljna, a pacijenti se vraćaju na posao na kojem su bili angažirani prije ozljede. U nekim slučajevima određenim kategorijama radnika može se preporučiti ograničenje rada prema zaključku Povjerenstva za zdravstvenu inspekciju (privremeno ili trajno), ako rad koji obavlja sadrži kontraindicirane čimbenike (izloženost štetnim čimbenicima proizvodnje, značajan fizički i neuropsihički stres). , rad u noćno vrijeme, dodatni i prekovremeni rad i sl.). Ovim se pacijentima može preporučiti rad po individualnom rasporedu.
Međutim, ponekad postoji nepovoljan tijek posttraumatskog procesa, praćen prijelazom reverzibilnih funkcionalnih poremećaja u trajne, ireverzibilne, što će se klinički manifestirati povećanjem cerebralnih simptoma, prvenstveno produbljivanjem psihopatoloških poremećaja i cefalgije. . To će dovesti do potrebe za dodatnim konzultacijama sa specijalistima (psihijatar, psiholog, psihoterapeut), povećanja volumena terapije lijekovima i usvajanja dodatne mjere za ispravljanje poremećenih funkcija. Stoga će u ovoj kategoriji bolesnika trajanje VL biti duže. Ovaj klinički oblik, unatoč prividnoj stručnoj jednostavnosti (prognoza je jasna -
.■ ■".-;",■. - ■
povoljan) zapravo predstavlja određene poteškoće: s preranim otpuštanjem na posao, posttraumatski proces može napredovati, ali ako "prekomjerno ostanete" bolesnu osobu kod kuće, nastavljajući, ponekad bez dovoljno razloga, produžiti LN, on počinje formirati najam stavove, što otežava njegovo otpuštanje na posao. Stoga kliničar mora biti u stanju povući jasnu granicu između kliničkog oporavka koji je već nastupio i tekućeg posttraumatskog procesa kako bi pacijenta odmah otpustio na posao.
Ostali klinički oblici TBI nisu zastupljeni u odobrenim indikativnim rokovima. Stoga nudimo samo uvjete bolničkog liječenja koje preporučuju stručnjaci s Instituta za neurokirurgiju N.N. Burdenko za navedene kliničke oblike TBI:
laka cerebralna kontuzija - 10-14 dana;
umjerena cerebralna kontuzija - 14-21 dan.
Pri određivanju ukupnog razdoblja VL za ove kliničke oblike TBI-a za daljnje rehabilitacijske mjere, uključujući upućivanje na MSE, potrebno je poštivati osnovna načela gore navedenog stručnog pristupa.
Ukupno trajanje VL trebalo bi pokriti ne samo akutno razdoblje TBI, već i dio srednjeg razdoblja za procjenu adaptivnih i kompenzacijskih sposobnosti tijela. Pri određivanju trajanja LN preporučujemo liječnicima da se pridržavaju još jednog stručnog načela: LN treba produžiti sve dok se ne nastavi regresija patoloških simptoma, što je povoljan prognostički znak. Na kraju procesa oporavka, pitanje daljnjeg zbrinjavanja bolesnika odredit će se prema preostalim kliničkim simptomima koji se nisu povukli. Kod teške ozljede glave (teško nagnječenje mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresija mozga) klinička prognoza je upitna (nejasna) ili nepovoljna, što dovodi i do nepovoljne prognoze rada. Unatoč tome, pacijenti bi trebali dobiti puni opseg medicinske skrbi, uklj. u bolničkom okruženju, a duljina boravka u kojoj će ovisiti o kliničkim simptomima i njihovom povlačenju. Teški oblici traumatske ozljede mozga u odsutnosti regresije glavnih kliničkih znakova
Neki sindromi zahtijevaju pravodobno upućivanje pacijenata na MSE u ranije vrijeme (zbog očigledne nepovoljne prognoze), ne dulje od 4 mjeseca VL, a ponekad čak i ranije. Međutim, u nekim slučajevima s teškim oblicima TBI-a, u pravilu, kod mladih ljudi s dobrim kompenzacijskim sposobnostima, regresija glavnih sindroma može se nastaviti nakon 4 mjeseca, što je dobar prognostički znak i, unatoč težini ozljede, u tim pacijentima LN se može produžiti do završetka proces oporavka.
U akutnom i srednjem razdoblju TBI se u nekim slučajevima komplicira: hematomima različitih lokalizacija, prijelomima lubanje, defektima kostiju, stranim tijelima u mozgu, gnojne komplikacije, koji zahtijevaju dodatni tretman, uklj. operativni, utječu na prognozu i povećavaju vrijeme VN. Naknadno, kada se razvije vrsta tijeka posljedica traumatske ozljede mozga (remitentna ili progresivna), VN se može pojaviti ili tijekom egzacerbacije (dekompenzacije) ili kada se brzina progresije promijeni. Trajanje privremene boravišne dozvole u tim slučajevima određuje se prema trenutku početka naknade. U pravilu, to razdoblje kreće se od 2 do 4 tjedna, ovisno o težini kliničkih simptoma, brzini njihove regresije i primjerenosti propisanog liječenja. Najčešći tip tijeka posljedica traumatske ozljede je remisija, što je posljedica mnogih čimbenika, uključujući nepoštivanje medicinskog i zaštitnog režima, nepovoljni radni uvjeti, opijenost, uklj. alkoholičar. U nepovoljnim uvjetima recidivni tip naravno može prijeći u progresivni tip, što u konačnici uvijek dovodi do trajnog gubitka radne sposobnosti (invaliditeta).
33.2.2. Medicinsko-socijalni pregled traumatske ozljede mozga
Traumatska ozljeda mozga jedan je od vodećih uzroka koji dovode ne samo do privremenog, već i do trajnog gubitka radne sposobnosti, osobito kod mladih ljudi koji su društveno najaktivniji. Tako godišnje od ukupnog broja osoba kojima je prvi put priznat invaliditet zbog ozljeda svih lokaliteta, preko 35% je
Kliničke smjernice za traumatsku ozljedu mozga
osobe s invaliditetom s posljedicama TBI. U većini slučajeva osobe najradnije dobi - do 45 godina - postaju invalidi. Ozbiljnost posljedica traumatske ozljede mozga je značajna: veliki udio su osobe s invaliditetom II i I skupine, tj. onesposobljena i potrebna stalna njega. Prema različitim autorima, u strukturi invaliditeta njihov broj doseže 63% (prema E.M. Boeva), 40-60 % - prema St. Petersburg institutu za naprednu medicinsku ekspertizu, 80 % - prema Moskovskom neurokirurškom birou ITU-a. Veći postotak invaliditeta 1. i 2. skupine u ITU neurokirurškom birou posljedica je činjenice da se tamo pregledavaju teže ozlijeđeni pacijenti.
U skladu s važećim regulatornim dokumentima, odluka o pitanju utvrđivanja skupine invaliditeta povjerena je Zavodu za medicinsko i socijalno vještačenje (BMSE). Zbog posebne važnosti problema traumatskih ozljeda mozga i velikog broja žrtava kojima je potrebna visokokvalificirana i visokotehnološka njega, na temelju vodeće znanstvene ustanove naše zemlje, Instituta za neurokirurgiju N.N. Burdenko, oko 40 godina, na inicijativu ravnatelja instituta A. I. Arutyunova stvorio je prvi i jedini neurokirurški VTEC u zemlji, koji je kasnije postao neurokirurški BMSE.
Bio je to čin humanog postupanja prema teško ozlijeđenim pacijentima kojima je bilo potrebno dugotrajno liječenje, čiji ishod nije uvijek bio predvidiv, te njihovoj rodbini. Time su se spasili bolne procedure upisa pacijenata. potrebne dokumente i ponovno ispitivanje.
Godišnje se neurokirurški BMSE podvrgne oko 250 primarnih i 400 ponovnih bolesnika s TBI (među 2000-2100 pregledanih, odnosno svaki treći bolesnik s posljedicama TBI).
Upućivanje na MSE potrebno je za bolesnike koji, unatoč provođenju cjelokupnog niza liječenih, rehabilitacijskih i socijalno-radnih mjera, imaju nepovoljnu kliničku i radnu prognozu, teška funkcionalna oštećenja te relapsno-remitentni ili progresivni tijek bolesti, što dovodi do do trajnog ograničenja životne aktivnosti i sposobnosti za rad, tj. do invaliditeta.
Medicinsko-socijalni pregled pacijenata koji su pretrpjeli traumatsku ozljedu mozga temelji se na sveobuhvatnoj analizi medicinskih, socijalnih i profesionalnih čimbenika. Pri procjeni medicinskih čimbenika uzimaju se u obzir priroda (otvorena, zatvorena), težina, klinički oblik pretrpljene ozljede, sve komplikacije i posljedice, učinkovitost liječenja i težina disfunkcije. Pri procjeni socijalnih čimbenika uzimaju se u obzir obiteljski status, životni uvjeti, materijalno stanje, uvjeti socijalne prilagodbe, sposobnost za obavljanje svakodnevnih aktivnosti, sposobnost za samostalan život i samostalan život.
Analiza podataka o stručnom i radnom odnosu provodi se uzimajući u obzir opće i strukovno obrazovanje, glavnu profesiju, kvalifikacije, profesionalni put, ukupno radno iskustvo, usklađenost s psihofiziološkim zahtjevima koje nameće glavna profesija i zdravstveno stanje pacijenta; zanimanje u kojem invalid radi u vrijeme pregleda, uvjeti i organizacija njegova rada, racionalnost zapošljavanja, radna usmjerenost pregledane osobe, očuvanje njegovih stručnih znanja i vještina, sposobnost stjecanja znanja. i majstorske vještine.
Na temelju analize tih podataka prosuđuje se o sigurnosti ili povredi profesionalnog radnog statusa zbog ograničenja sposobnosti za rad i/ili sposobnosti za učenje, koja se razlikuju po tri stupnja težine, kao i ograničenja životne aktivnosti. Dugotrajna promatranja bolesnika koji su preboljeli TBI ukazuju na izraziti polimorfizam kliničkih manifestacija u njegovom dugotrajnom razdoblju, koje karakteriziraju različite disfunkcije živčanog sustava, drugih organa i fizioloških sustava tijela i utječu na stanje rada. kapacitet. Pacijenti s invaliditetom su duševni poremećaji emocionalne sfere, poremećaji govora, epileptični napadaji, poremećaji statodinamičke funkcije (pareza, paraliza udova, vestibularno-cerebelarni poremećaji), livorodinamski poremećaji koji se manifestiraju cefalgijskim sindromom, autonomno-vaskularni poremećaji i dr.
Ograničenje samozbrinjavanja prvog stupnja opaženo je kod umjerenih motoričkih oštećenja (umjerena pareza, umjerena hemipareza,
Liječnički pregled za traumatsku ozljedu mozga
umjereni vestibularno-cerebelarni poremećaji), kod kojih je moguće samozbrinjavanje uz pomoć pomagala. Drugi stupanj ograničenja samozbrinjavanja je zbog teških motoričkih poremećaja: teške hemipareze, teških vestibularno-cerebelarnih poremećaja s teškim perzistentnim psihoorganskim sindromom, kod kojih je samozbrinjavanje moguće uz korištenje pomagala i/ili uz djelomičnu pomoć druge osobe. Nesposobnost samozbrinjavanja i potpuna ovisnost o drugim osobama (treći stupanj ograničenja) uočava se kod bolesnika sa značajno izraženim motoričkim poremećajima (teške, značajno izražene hemipareze, parapareze), vestibularno-cerebelarnim poremećajima, uz nemogućnost izvođenja koordiniranih pokreta, hodanja. , psihoorganski sindrom s demencijom.
Prvi stupanj ograničenja kretanja karakteriziraju otežano samostalno kretanje zbog srednje teških poremećaja kretanja. Drugi stupanj ograničenja kretanja uočen je kod bolesnika s teškim motoričkim oštećenjima, kada je kretanje moguće uz korištenje pomagala i/ili djelomičnu pomoć drugih osoba. Treći stupanj ograničenja kretanja javlja se u bolesnika sa značajnim motoričkim oštećenjima, a karakterizira ga nemogućnost samostalnog kretanja i potpuna ovisnost o drugim osobama.
Prvi stupanj ograničenja radne aktivnosti odgovara zdravstvenom stanju bolesnika s takvim posljedicama traumatske ozljede mozga koje onemogućuju obavljanje posla u glavnoj profesiji, a preporučeno zapošljavanje povezano je sa smanjenjem ili gubitkom kvalifikacija ili smanjenje obujma proizvodne aktivnosti. Drugi stupanj ograničenja radne aktivnosti odgovara zdravstvenom stanju bolesnika s takvim posljedicama TBI u kojem je radna aktivnost moguća samo u posebno stvorenim uvjetima uz korištenje pomoćnih sredstava ili posebno opremljenog radnog mjesta i/ili uz pomoć druge osobe (s izraženim motoričkim, vegetativno-vaskularnim, psihopatološkim kršenjima itd.) ili je općenito nemoguće. Posebno stvoreni uvjeti podrazumijevaju organizaciju rada u kojoj se žrtvi daje skraćeni radni dan, individualni proizvodni standardi, dodatni
pauze u radu, stvoreni su odgovarajući sanitarni i higijenski uvjeti, radno mjesto je opremljeno posebnim tehničkim sredstvima, provodi se sustavno medicinsko promatranje i druge mjere.
33.2.2.1. Kriteriji za određivanje skupine invaliditeta za traumatsku ozljedu mozga
Skupina invaliditeta utvrđuje se uzimajući u obzir stupanj ograničenja pojedinih kategorija životne aktivnosti ili njihovu kombinaciju.
33.2.2.1.1. Kriteriji za utvrđivanje prve skupine invaliditeta
Prva skupina invaliditeta utvrđuje se u slučajevima kada se zbog dugotrajnih, značajno izraženih smetnji uzrokovanih posljedicama TBI, bolesnik ne može sam brinuti o sebi i potrebna mu je stalna pomoć, njega i nadzor izvana. U ovom slučaju funkcionalni poremećaji dovode do izraženog ograničenja jedne od sljedećih kategorija životne aktivnosti ili njihove kombinacije: ograničenje sposobnosti samozbrinjavanja trećeg stupnja (paraliza, značajno izražena pareza, hemipareza, parapareza, tetrapareza). ; izraženi ataksični poremećaji, generalizirana perzistentna hiperkineza, značajno izražen subkortikalni amiostatski sindrom, demencija itd.).
Ograničenje sposobnosti kretanja uzrokovano je istim sindromima kao i sposobnost samozbrinjavanja trećeg stupnja. Ograničenje sposobnosti orijentacije trećeg stupnja uzrokovano je demencijom, sljepoćom, koncentričnim smanjenjem vidnih polja od 5-10° itd.
Ograničenje sposobnosti komunikacije trećeg stupnja javlja se u bolesnika sa značajno izraženim poremećajima govora (potpuna afazija, psihoorganski sindrom s prijelazom u demenciju).
Ograničenje sposobnosti kontrole vlastitog ponašanja trećeg stupnja opaženo je kod pacijenata sa značajnim oštećenjima viših kortikalnih funkcija, što dovodi do demencije.
33.2.2.1.2. Kriteriji za utvrđivanje druge skupine invaliditeta
Drugu skupinu invaliditeta utvrđuju osobe koje imaju socijalnu smetnju koja zahtijeva socijalnu zaštitu ili pomoć,
Kliničke smjernice za traumatsku ozljedu mozga
uzrokovane posljedicom TBI-a i dovele do izrazitog ograničenja jedne od sljedećih kategorija životne aktivnosti ili njihove kombinacije:
ograničenje sposobnosti samozbrinjavanja drugog stupnja;
drugi stupanj ograničenja pokretljivosti;
ograničenje sposobnosti učenja trećeg, drugog stupnja (nesposobnost učenja, sposobnost učenja samo u posebnim obrazovnim ustanovama ili posebni programi kod kuće);
ograničenje radne sposobnosti trećeg, drugog stupnja (nesposobnost za rad, sposobnost za obavljanje poslova u posebno stvorenim uvjetima uz uporabu pomoćnih sredstava i (ili) posebno opremljenog radnog mjesta, uz pomoć drugih osoba) kod bolesnika s izraženim motoričkim, govornim, vizualnim, autonomno-vaskularnim, liquorodinamskim, vestibularno-cerebelarnim, psihopatološkim i drugim poremećajima;
ograničenje sposobnosti orijentacije drugi stupanj.
Ograničenje sposobnosti komunikacije drugog stupnja javlja se u bolesnika s teškim poremećajima govora (motorička afazija, dizartrija), izraženim oštećenjem sluha na oba uha i teškim psihoorganskim sindromom sa sklonošću afektivnim reakcijama.
Ograničenje kontrole nad vlastitim ponašanjem drugog stupnja uzrokovano je teškim kognitivnim poremećajima, čestim paroksizmalnim stanjima i generaliziranim napadajima.
33.2.2.1.3. Kriteriji određivanja
treća grupa invaliditeta
Treću skupinu invaliditeta definiraju osobe koje imaju socijalnu invalidnost koja zahtijeva socijalnu zaštitu ili pomoć zbog zdravstvenog poremećaja s trajnim lakšim ili srednje teškim poremećajem tjelesnih funkcija uzrokovanim posljedicama ozljede glave, što dovodi do lakšeg ili srednje teškog izraženo ograničenje jedne od sljedećih kategorija ili njihove kombinacije:
Ograničenje sposobnosti samozbrinjavanja i kretanja prvog stupnja;
Sposobnost učenja prvog stupnja (sposobnost učenja u općim obrazovnim ustanovama koje podliježu posebnom režimu obrazovnog procesa i (ili) uz korištenje pomagala, uz pomoć drugih osoba (osim nastavnog osoblja));
Ograničenje radne sposobnosti prvog stupnja javlja se u bolesnika s lakšim umjerenim posljedicama TBI, s različitim funkcionalnim poremećajima ( paroksizmalni oblik vegetativno-vaskularna distonija, s rijetkom ili umjerenom učestalošću, blage ili umjerene težine, kao i rijetke teške krize; s vestibularnim ili likvorodinamskim poremećajima, poremećajima rijetke ili umjerene učestalosti paroksizmalnih stanja itd.), ako dovode do pada vještine, smanjenja volumena proizvodne djelatnosti ili nesposobnost za obavljanje poslova u svojoj struci.
Treba napomenuti da se u ovoj kategoriji invaliditeta ne uzimaju u obzir samo srednje teški funkcionalni poremećaji, već i oni lakši, ako ometaju obavljanje poslova u glavnom zanimanju. Za sve druge vrste invaliditeta za određivanje skupine invaliditeta potrebna je barem prisutnost umjerenog funkcionalnog oštećenja.
Ograničenje sposobnosti orijentacije prvog stupnja opaženo je kod umjereno teških poremećaja vida i sluha zbog TBI, za čiju korekciju se koriste pomoćna sredstva i posebna korekcija.
Ograničenje sposobnosti komuniciranja prvog stupnja i sposobnosti učenja prvog stupnja može biti temelj za utvrđivanje treće skupine, uglavnom u kombinaciji s ograničenjem jedne ili više drugih kategorija životne aktivnosti.
Prema posljednjem, sedmom, kriteriju ograničenja sposobnosti kontrole vlastitog ponašanja prvog stupnja, nije predviđeno uspostavljanje skupine invaliditeta.
Prilikom provođenja MSE osoba koje su pretrpjele TBI, treba uzeti u obzir da je nedostatak moždanih funkcija povezan s organskom žarišnom patologijom mnogo manje izražen u dugotrajnom razdoblju u usporedbi s akutnim razdobljem. Ako se u prvoj godini nakon ozljede otkrije izravan odnos između kliničkog oblika ozljede, njezine težine i vremena nastanka invaliditeta
Liječnički pregled za traumatsku ozljedu mozga
(osobe s invaliditetom u pravilu su osobe koje su pretrpjele umjerenu do tešku traumatsku ozljedu mozga: umjerenu i tešku kontuziju mozga, difuzno oštećenje aksona, kompresiju mozga), tada dugoročno nema te ovisnosti, a često i relativno blaga ozljeda (potres mozga, blaga kontuzija) praćena je teškim oštećenjem tjelesnih funkcija, remitentnog ili ravnomjerno progresivnog tipa, što dovodi do dugotrajne invalidnosti.
Istodobno, pri provođenju MSE u dugotrajnom razdoblju TBI, treba uzeti u obzir prirodu posttraumatskog procesa. Ako pacijenti, unatoč liječenju, imaju remitentni tip tijeka s čestim dugotrajnim dekompenzacijama ili progresivni tijek s teškim funkcionalnim oštećenjem, bolesnika je potrebno uputiti na MSE.
33.2.2.2. Uzrok invaliditeta
Tijekom pregleda u uredu ITU-a, istodobno s određivanjem skupine invaliditeta, rješava se pitanje njezina uzroka.
Uzroci invaliditeta kod osoba s posljedicama TBI mogu biti sljedeći:
opća bolest;
od djetinjstva;
ozljeda na radu;
prilikom ispunjavanja dužnosti državljanina Ruske Federacije;
zbog vojne traume;
ozljeda (kontuzija, sakaćenje) zadobivena tijekom vojne službe;
rana (potres mozga, sakaćenje) zadobivena u bitkama tijekom obrane SSSR-a na fronti;
opća bolest (ozljeda na radu) primljena u području vojnih operacija;
ozljeda (rana, kontuzija, sakaćenje) zadobivena tijekom obavljanja dužnosti vojne službe;
rana (kontuzija, sakaćenje) zadobivena sprijeda;
ozljeda (kontuzija, sakaćenje) zadobivena u obavljanju međunarodne dužnosti;
rana (kontuzija, sakaćenje) zadobivena tijekom drugih vojnih operacija;
dijete s invaliditetom.
Naveli smo najčešće uzroke invaliditeta u praksi ITU biroa, iako je njihov popis znatno širi.
33.2.2.3. Osobitosti
medicinsko-socijalno vještačenje djece s posljedicama traumatske ozljede mozga
Uzimajući u obzir osobitosti tijeka traumatske ozljede mozga kod djece, razvijen je određeni postupak za prepoznavanje ove kategorije djece s invaliditetom.
Trenutno je za djecu mlađu od 18 godina uspostavljen koncept "dijete s invaliditetom". Predviđeni su sljedeći rokovi invaliditeta: od 6 mjeseci do 2 godine, od 2 godine do 5 godina i do navršenih 18 godina života („Uputno-metodički materijali za utvrđivanje invaliditeta u djece” Ministarstva zdravstva RH). Ruska Federacija, M., 1996).
Medicinske indikacije za priznavanje djeteta s invaliditetom zbog TBI su sljedeće.
