Causa de muerte en pacientes con amiloidosis sistémica. Amiloidosis renal secundaria

La amiloidosis es una enfermedad caracterizada por daño sistémico a los órganos parenquimatosos (glándula tiroides, pulmones, riñones, bazo, hígado). El resultado de la formación inadecuada y la acumulación excesiva en el espacio intercelular de una proteína compleja de bajo peso molecular e insoluble, o el llamado complejo proteína-polisacárido, es la esclerosis y atrofia en los tejidos y, como resultado, conduce a insuficiencia orgánica.

Esta patología es relativamente joven y fue identificada por el científico alemán M. Ya. Schleiden. en 1983, quien demostró la participación de las proteínas gruesas en la formación de amiloide.

Etiología

La causa de la amiloidosis subtipo AA (donde A es amiloide; A es proteína mieloide) es una enfermedad a largo plazo en etapa crónica: bronquiectasias, tuberculosis, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, osteomielitis. Las personas mayores de 40 años están en riesgo, pero el diagnóstico en infancia no es una excepción.

Diagnóstico y localización.

IMPORTANTE El diagnóstico oportuno de la amiloidosis es difícil. El diagnóstico se confirma únicamente mediante la toma de material de biopsia y los resultados del examen histológico. Por lo tanto, es importante prestar atención a los detalles de la anamnesis, así como describir en detalle el curso y la secuencia de las manifestaciones.

La localización típica de la amiloidosis son los riñones y en un 85% el hígado, signo del cual puede ser un aumento de tamaño del bazo y del hígado, sin que se desarrolle cirrosis en este último.

Curso clínico y sus principales manifestaciones.

Hay cuatro etapas en el desarrollo de la amiloidosis secundaria:

• curso latente: la enfermedad prácticamente no se reconoce. Se detectan cambios menores en los análisis de orina en forma de un aumento en el número de leucocitos y una disminución de su densidad.
• etapa proteinúrica: la duración de esta etapa es de 2 a 8 años. Se caracteriza por un aumento de proteínas en la orina de 2 a 4 g/l. La incidencia es del 70% de los casos.
• etapa nefrótica: duración de la formación de 1 año a 3-5 años. Comenzando a desarrollarse cambios irreversibles. El cuadro clínico se refleja en la aparición de edema, aumento de los trastornos del metabolismo de las proteínas e hipercolesterolemia.
• etapa terminal y, como consecuencia, insuficiencia renal grave con posible muerte.

Tratamiento y pronóstico de vida.

Desafortunadamente, actualmente no existe ningún método de tratamiento verdaderamente eficaz. El pronóstico de vida sigue siendo dudoso, porque la mortalidad y la discapacidad por amiloidosis son altas.

La terapia conservadora se basa en tres postulados principales:

• supresión del factor primario, que ralentiza significativamente el desarrollo progresivo de la enfermedad.
• inhibición de la síntesis de proteínas gruesas. El fármaco más probado es la colchicina.
• terapia sintomática.

ATENCIÓN: no automedicarse ni autodiagnosticarse. El tratamiento oportuno y el cumplimiento de las recomendaciones de los especialistas permiten diagnosticar la patología de manera oportuna, reduciendo el riesgo de discapacidad y muerte.

Video útil: amiloidosis, por qué es peligrosa y cómo tratarla.

Se ha demostrado que la biopsia por aspiración de la grasa subcutánea permite diagnosticar amiloidosis secundaria o hereditaria en el 50-80% de los casos, la biopsia rectal, en el 50-75%. Es especialmente importante que una biopsia de estos órganos suele ser informativa ya en la etapa proteinúrica. Por lo tanto, se debe realizar una biopsia rectal en todos los casos poco claros de proteinuria, así como en casos de enfermedad intestinal poco clara, especialmente aquellos acompañados de diarrea y/o melena inexplicables.

El problema de la amiloidosis se estudia desde hace más de 100 años. El misterio de esta enfermedad, en la que es posible dañar cualquier órgano y tejido y, en consecuencia, la aparición de diversos síntomas clínicos, sigue sin resolverse hasta el día de hoy. La enfermedad recibió su nombre porque la sustancia patológica que se forma en los órganos se parece al almidón (debido a su capacidad para teñirse con yodo). Ahora se sabe que con la amiloidosis en los órganos se deposita una sustancia especial: el amiloide, una sustancia proteica eosinófila anormal que se deposita entre las células de diversos tejidos del cuerpo.

El amiloide en los tejidos aparece alrededor de las fibras de colágeno (amiloidosis pericolágena) o en las membranas basales o alrededor de las fibras reticulares (amiloidosis perirreticular).

No existe una clasificación uniforme de amiloidosis. La base clasificación clínica se determina su origen (Tabla 1). Actualmente, se acostumbra distinguir entre cinco grupos principales de amiloidosis: idiopática (primaria), hereditaria (genética), adquirida (secundaria, reactiva), senil y local. Los primeros cuatro grupos de amiloidosis son enfermedades sistémicas con daño predominante a cualquier órgano.

Composición química del amiloide, sus propiedades antigénicas en varios formas clínicas amiloidosis no son lo mismo (Tabla 2). Hay dos clases químicas principales de amiloide: amiloide que consiste en cadenas ligeras de inmunoglobulinas (amiloidosis tipo AL) y amiloide de amiloides no inmunoglobulinas (amiloidosis tipo AA).

Tabla 2. Tipos de amiloide y formas correspondientes de amiloidosis

Tipos de amiloide	Designación	Proteína precursora	Tipo de amiloidosis
Amiloide de cadena ligera Ig	Alabama	Cadenas ligeras monoclonales (kappa o lambda)	1) Idiopática generalizada 2) Para el mieloma 3) Tipos de locales
Amiloide "A"	Automóvil club británico	Proteína de suero AAS	1) Secundaria 2) Enfermedad periódica 3) Variantes de idiopático.
Amiloide en la amiloidosis familiar	AFP	Prealbúmina homóloga	Portugués y otros tipos de familia.
Amiloide de origen endocrino.	AE AEL AEP	Calcitonina insulina glucagón	Tumores del sistema APUD que secretan hormonas o pseudohormonas.
Amiloide en la amiloidosis senil	AS ASc ASb	Desconocido	Amiloidosis senil, demencia senil, enfermedad de Alzheimer
Amiloide en pacientes en diálisis	UN	b 2 -microglobulina	Amiloidosis en pacientes en diálisis de larga duración.
Amiloide K	Alaska	Bordillo	Piel: manchas, pápulas, liquenificación.
Amiloide en amiloidosis local	Alabama	Desconocido	Amiloidosis local de la piel.

La amiloidosis primaria es una enfermedad resultante de la discrasia de las células plasmáticas, que conduce a la pérdida de cadenas ligeras de inmunoglobulinas en los tejidos de los órganos. En el 90% de los que padecen amiloidosis tipo AL, la inmunoelectroforesis sérica revela una proteína monoclonal. Sin embargo, el clon de células plasmáticas alteradas en esta enfermedad es significativamente menor en volumen y actividad que en el mieloma.

El amiloide AA (amiloide “A”) tiene similitud antigénica con la proteína sérica (una 1-globulina), que aparece en el suero de pacientes con enfermedades inflamatorias. Esto se debe al hecho de que en la fase aguda de la inflamación, los macrófagos producen interleucina-1, que conduce a la síntesis de proteínas en el hígado. Fase aguda, uno de los cuales, la proteína sérica SAA, es un precursor del amiloide A.

La amiloidosis generalizada primaria o idiopática, descrita por primera vez por Wild en 1886, es un proceso generalizado con una lesión predominante de un órgano o sistema particular. Se distinguen las siguientes variantes clínicas: sistémica, cardiopática, neuropática, nefropática, etc. La patología dominante puede cambiar a lo largo del curso de la enfermedad.

La amiloidosis secundaria ocurre en el contexto de enfermedades inflamatorias crónicas a largo plazo (como artritis reumatoide, tuberculosis, osteomielitis, colitis ulcerosa, linfogranulomatosis, ciertos tumores, etc.). En la mayoría de los casos, el cuadro clínico se asocia con daño renal y los pacientes mueren por insuficiencia renal crónica (IRC). Además, se ven afectadas las glándulas suprarrenales, el hígado, el bazo y el tracto gastrointestinal. De acuerdo con esto, algunos autores distinguen variantes nefropática, epinefropática, hepática y mixta de amiloidosis secundaria.

La amiloidosis hereditaria (genética, familiar) se caracteriza por la predisposición de los grupos étnicos a esta enfermedad, la distribución geográfica especial de las formas de esta amiloidosis y la presencia de esta enfermedad en parientes de la misma familia.

La enfermedad periódica (fiebre mediterránea familiar) es una forma nefropática hereditaria de amiloidosis, que se transmite de forma autosómica recesiva (cromosoma 16) a través de varias generaciones de familias. Se manifiesta predominantemente en representantes de las llamadas naciones antiguas, principalmente armenios, árabes y judíos sefardíes, aunque en aproximadamente el 50% de los casos puede no haber antecedentes familiares. Las manifestaciones clínicas consisten en lesiones serosas o inflamación fibrinosa membranas viscerales.

Todos los formularios tienen:

• inicio predominantemente en la primera infancia;
• curso crónico con exacerbaciones y remisiones;
• estereotipo de los ataques y su calidad benigna (después de ataques de dolor
• los cambios en los órganos desaparecen);
• uniformidad de los parámetros de laboratorio;
• fracaso del tratamiento;
• desarrollo de amiloidosis con daño renal predominante;
• Dinámica característica del daño renal con un cambio secuencial de etapas (preclínica, proteica, nefrótica, urémica).

La enfermedad se presenta con ataques de dolor en el abdomen, pecho, etc. Dependiendo de la prevalencia de los síntomas, se distinguen cuatro tipos de enfermedad: abdominal, torácica, articular, febril. Los pacientes son operados erróneamente de apendicitis, colecistitis, pancreatitis, etc. El examen histológico de los tejidos (después de operaciones y biopsias) revela capilares dilatados con proliferación de la adventicia, infiltración leucolinfocítica del estroma y derrame con alto contenido de fibrina. Durante operaciones repetidas, se encuentran adherencias.

La enfermedad antes del desarrollo de la amiloidosis renal tiene poco efecto sobre condición general enfermo. Muchos de ellos saben que padecen la “enfermedad armenia” y demuestran cicatrices postoperatorias. Se supone que la base de la enfermedad es una violación del metabolismo de las catecolaminas: en pacientes con fiebre mediterránea familiar, el nivel de dopamina-b-hidroxilasa aumenta en el exterior y durante un ataque, y en el líquido peritoneal tiene una reducción. concentración del inhibidor del fragmento C5a del complemento, que es un factor de quimiotaxis de neutrófilos, que también puede desempeñar un papel en la inflamación durante un episodio de enfermedad periódica.

Los investigadores nacionales creen que la amiloidosis en las enfermedades periódicas, aunque representada por el amiloide tipo "A", no es una complicación, sino una manifestación de la misma. anomalía genética, que es la enfermedad misma. Esto se confirma por la presencia de dos fenotipos independientes de la enfermedad: en los casos que pertenecen al primer fenotipo, la enfermedad comienza con ataques de enfermedad periódica y luego comienza la amiloidosis; en el segundo fenotipo, la enfermedad comienza con amiloidosis, luego ataques de se añaden peritonitis aséptica, pleuresía, fiebre, etc.

Al mismo tiempo, hay estudios modernos que demuestran que, con un determinado haplotipo del gen familiar de la fiebre mediterránea, es posible que se produzca sin que se desarrolle amiloidosis. La amiloidosis en la enfermedad periódica es generalizada, pero su cuadro clínico se asocia principalmente con daño renal.

Otras formas de amiloidosis hereditaria, que tienen origen étnico, son mucho menos comunes en Rusia. Esta variante de la amiloidosis hereditaria es la amiloidosis familiar, mostrada por McClem y Wells usando el ejemplo de una dinastía familiar de industriales ingleses, pero, aparentemente, también puede ocurrir en familias de otras nacionalidades. Los 9 pacientes de cuatro generaciones de la familia padecían una enfermedad que comenzó en la primera infancia con ataques de fiebre que se repetían periódicamente. Además de la fiebre, durante el ataque, los pacientes desarrollaron una erupción urticaria en forma de pápulas rojizas dolorosas que pican y edema de Quincke. Con el tiempo, los ataques se hicieron más frecuentes y su duración aumentó. A la edad de 20 años, los miembros de esta familia desarrollaron una pérdida auditiva progresiva hasta llegar a una sordera total. Posteriormente se desarrolló la amiloidosis de los riñones con todas sus manifestaciones, así como la amiloidosis del bazo, el hígado, las glándulas suprarrenales y otros órganos.

Tabla 3. Amiloidosis hereditaria

1. neuropático con derrota miembros inferiores: portugués, japonés, sueco y otros tipos con derrota miembros superiores: Tipos Suiza-Indiana, Alemania-Maryland 2. nefropático enfermedad periódica fiebre y dolor abdominal en suecos y sicilianos combinación de erupción cutánea, sordera y daño renal daño renal en combinación con hipertensión arterial 3. cardiomiopático Danés – insuficiencia cardíaca progresiva Mexicano-americano: síndrome del seno enfermo, paro auricular 4. Mixto Finlandés – distrofia corneal y daño a los nervios craneales golpes cerebrales

Se han descrito tipos neuropáticos de amiloidosis familiar en familias de origen portugués (tipo Andrada), americana, finlandesa, etc. Estos tipos de amiloidosis provocan daños en los riñones y los troncos nerviosos, lo que provoca la muerte del paciente. Estas y otras formas de amiloidosis hereditaria se detallan en la tabla. 3. La amiloidosis genética también afecta a los rusos. Entonces, en 1969

La amiloidosis senil se detecta en personas mayores. Se ha demostrado que se encuentra en más del 30% de las personas mayores de 60-70 años, en más del 40% de las personas mayores de 70-80 años y en aproximadamente el 80% de las personas mayores de 80-90 años. de edad. La amiloidosis puede ser generalizada y local. En este sentido, se distinguen la amiloidosis senil sistémica (principalmente cardiovascular), la amiloidosis senil local (aislada) auricular, cerebral, aórtica, de los islotes pancreáticos, la próstata, la vesícula seminal y la amiloidosis senil multiorgánica. El depósito de amiloide en los vasos del corazón, los islotes de Langerhans y la amiloidosis cerebral (la llamada tríada de Schwartz) en muchos casos causa degradación senil, aunque a menudo la amiloidosis senil no se manifiesta clínicamente y los depósitos de amiloide en estos órganos se encuentran solo en autopsia.

La amiloidosis local es un grupo heterogéneo en términos de composición de amiloide. En forma de formaciones nodulares, puede aparecer en los pulmones, laringe, piel, vejiga, lengua, etc. A veces se encuentran depósitos aislados de amiloide en tumores del sistema APUD y de la glándula tiroides. Similar formas locales La amiloidosis puede determinar el cuadro clínico de la enfermedad, por ejemplo, cuando se localiza en el árbol bronquial o en el intestino.

La amiloidosis por diálisis (amiloidosis asociada a la diálisis) se ha convertido ahora en una complicación de la insuficiencia renal crónica en pacientes en hemodiálisis o diálisis peritoneal a largo plazo. El componente principal de las fibrillas en esta forma de amiloidosis es la b 2 -microglobulina. El amiloide se deposita en el aparato ligamentoso del túnel carpiano y en los huesos, provocando artropatía destructiva con formación de erosiones subcondrales y quistes. El tratamiento para la amiloidosis por diálisis es extirpación quirúrgica tejidos afectados y terapia sintomática. Se están intentando crear nuevas membranas de diálisis que no dejen pasar la b 2 -microglobulina.

El daño renal clínicamente significativo se observa principalmente en la amiloidosis secundaria (reactiva) y en las formas hereditarias de amiloidosis, principalmente la amiloidosis que ocurre durante una enfermedad periódica. En ambos casos la amiloidosis es del tipo AA. En la amiloidosis primaria generalizada, aunque hay pérdida de amiloide en tejido renal, los pacientes mueren por insuficiencia cardíaca o por otras causas cuando el síndrome nefrótico o la insuficiencia renal crónica no tienen tiempo de desarrollarse. Sin embargo, la aparición de proteinuria creciente con insuficiencia circulatoria poco clara que ocurre con cardiomegalia puede sugerir un diagnóstico de amiloidosis primaria y, en muchos casos, se detecta proteína de Bence Jones en la orina. En algunos casos de amiloidosis primaria, se desarrolla rápidamente un síndrome nefrótico.

El síndrome nefrótico es manifestación característica Amiloidosis renal en la fiebre mediterránea familiar. Si el síndrome nefrótico se desarrolla en el contexto de una enfermedad inflamatoria crónica a largo plazo, como la artritis reumatoide, entonces esto es señal confiable Además de amiloidosis reactiva con daño renal.

De hecho, el edema va precedido de un período preclínico bastante largo. Por lo tanto, durante el curso de la amiloidosis renal, se distinguen varias etapas, que diferentes autores denominan de diferentes maneras.

1. Etapa preclínica (latente, asintomática), en la que el amiloide está presente en la zona intermedia y se desarrollan edema y focos de esclerosis a lo largo de los vasos rectos de las pirámides. La etapa dura de 3 a 5 años o más. Durante este período, con amiloidosis reactiva, predominan las manifestaciones clínicas de la enfermedad subyacente (por ejemplo, proceso purulento en los pulmones, tuberculosis, artritis reumatoide, etc.).

2. Etapa proteinúrica (albuminúrica): el amiloide aparece principalmente en el mesangio, en los asas capilares, en las pirámides y la corteza de los glomérulos, en los vasos. Se desarrollan esclerosis y atrofia de nefronas, hiperemia y linfostasis. Los cogollos son agrandados y densos, de color rosa grisáceo mate. La proteinuria al principio es moderadamente expresada, puede incluso ser transitoria durante algún tiempo, disminuir y aumentar, pero luego se vuelve persistente (etapa de proteinuria intermitente). Algunos investigadores distinguen dos períodos en esta etapa: proteinuria selectiva y no selectiva. La duración de la etapa es de 10 a 13 años.

3. Etapa nefrótica (edematosa, edematosa-hipotónica) - nefrosis amiloide-lipoide - amiloide en todas las partes de la nefrona. Hay esclerosis y amiloidosis de la médula, pero la capa cortical no presenta cambios escleróticos pronunciados. La duración de la etapa es de hasta 6 años. Tanto en la etapa proteinúrica como en la nefrótica, los riñones están agrandados y densos (riñón sebáceo grande). Clínicamente, esta etapa se manifiesta por el síndrome nefrótico clásico con todos sus signos: con el desarrollo de proteinuria masiva (con pérdida de proteínas en la orina de más de 3-5 gramos por día), hipoproteinemia con hipoalbuminemia, hipercolesterolemia, lipiduria con edema hasta el grado de anasarca. En el sedimento urinario se encuentran cilindros hialinos y, a medida que aumenta la proteinuria, se encuentran cilindros granulares. Posible micro y macrohematuria, leucocituria sin signos de pielonefritis.

El síndrome nefrótico con amiloidosis se diferencia del de glomerulonefritis en que ocurre después de un período de proteinuria prolongada, que puede no ser detectada por un médico, lo que reduce el valor de este síntoma. A diferencia de la glomerulonefritis, la amiloidosis se caracteriza más por un síndrome edematoso que ocurre con presión arterial normal o baja (en el caso de infiltración de amiloide suprarrenal). Sin embargo, ahora se sabe que el síndrome nefrótico y la amiloidosis pueden ocurrir con hipertensión arterial.

Uno de los signos de diagnóstico diferencial clínico de las lesiones amiloides en el síndrome nefrótico es la naturaleza sistémica de la lesión: identificación, junto con proteinuria y anasarca, de ganglios linfáticos, hígado y bazo agrandados, así como signos de daño intestinal.

En cuanto a la frecuencia de daño en la amiloidosis secundaria (reactiva), el hígado ocupa el tercer lugar después del bazo y los riñones y se ve afectado en más del 90% de los casos, en la amiloidosis hereditaria, en el 50%. Los cambios en los parámetros bioquímicos no son típicos del daño hepático por amiloide, excepto por un aumento fosfatasa alcalina, a veces significativo. El bazo suele estar agrandado debido al depósito de amiloide y a la hipertensión portal. Esta combinación (síndrome nefrótico y agrandamiento significativo del hígado y el bazo con un aumento moderado aislado de la fosfatasa alcalina, signos de daño al tracto gastrointestinal) debería sugerir la inclusión de la amiloidosis en el algoritmo de diagnóstico.

4. Etapa urémica (terminal, azotémica) - riñón arrugado amiloide - de tamaño reducido, denso y con cicatrices. La insuficiencia renal crónica se diferencia poco de la de otras enfermedades renales. Se cree que, a diferencia de la glomerulonefritis, en la que la aparición de insuficiencia renal crónica, que se presenta con poliuria, puede conducir a una convergencia al menos parcial del edema, con la amiloidosis, la azotemia se desarrolla en el contexto de presión arterial baja y síndrome nefrótico.

El cuadro clínico sugiere amiloidosis. Sin embargo diagnóstico intravital La amiloidosis se basa en la obtención mediante biopsia y el examen de material histológico de diversos órganos y tejidos teñidos con rojo Congo o tioflavina.

Más invasivas son la biopsia por aspiración del hígado, que permite diagnosticar la amiloidosis, según diversos autores, del 50 al 95%, y del riñón, que es informativa en el 85% de los casos. En la amiloidosis primaria generalizada, en la que se produce una pérdida de amiloide por colágeno, una biopsia de las encías o la lengua puede ser más informativa.

Los preparados se tiñen con rojo Congo y/o tioflavina T o S. Para la amiloidosis tipo AA y AL, se incuban cortes histológicos de órganos en una solución de permanganato de potasio. Como resultado, la proteína AA pierde su afinidad por el rojo Congo, mientras que la proteína AL no. Además, el amiloide AL se desnaturaliza después de la fijación con formalina, mientras que la proteína AA no se desnaturaliza y, por tanto, se detecta mediante el método de inmunoperoxidasa.

El tratamiento de las formas generalizadas de amiloidosis que se presenta con daño renal, principalmente secundario y amiloidosis debido a enfermedades periódicas, comienza con mayor frecuencia en la etapa del síndrome nefrótico. Esto se debe al hecho de que su diagnóstico casi siempre se realiza durante el período de edema severo o incluso con insuficiencia renal incipiente. A pesar de esto, una de las tareas centrales en la amiloidosis secundaria es el impacto sobre la enfermedad subyacente, es decir, el tratamiento terapéutico o quirúrgico activo de focos purulentos o procesos infecciosos. En la dieta, además de limitar la ingesta de cloruro de sodio ( sal de mesa), se sugiere limitar los alimentos que contienen caseína. Para el tratamiento sintomático del síndrome nefrótico y de la insuficiencia renal crónica, así como para el tratamiento de estos síndromes derivados de daño renal de otros orígenes, están indicados fármacos antihipertensivos, diuréticos, corrección de la anemia, etc.

El tratamiento específico para la amiloidosis AA incluye el uso de colchicina. El mecanismo de acción de este fármaco aún no se conoce con certeza; se supone que inhibe la síntesis de la proteína SAA por los hepatocitos. En caso de enfermedad periódica, como ya se mencionó, la colchicina puede prevenir sus ataques. En caso de amiloidosis renal, reduce la proteinuria y, con un tratamiento oportuno, puede curar por completo el síndrome nefrótico. El medicamento puede causar náuseas, vómitos, diarrea (posible compensación con preparaciones enzimáticas), caída del cabello (en este caso se prescriben suplementos de calcio), leucopenia, trombocitopenia, erupciones cutáneas. Por lo tanto, la colchicina se prescribe en dosis que aumentan gradualmente (hasta 2 mg/día), centrándose en tolerancia individual. La colchicina se toma después de un tratamiento exitoso y después de que los síntomas renales de la amiloidosis hayan disminuido o desaparecido, posiblemente por el resto de la vida del paciente.

Otro fármaco utilizado tradicionalmente para la nefropatía amiloide es el unithiol (2,3-dimercaptopropanosulfonato de sodio). El fármaco se une a grupos sulfhidrilo de proteínas, precursores de amiloides, y así previene la formación de fibrillas de amiloides. Unitiol puede ralentizar y estabilizar el curso de la amiloidosis renal secundaria. A efectos secundarios al usarlo pueden producirse náuseas, mareos y taquicardia, por lo que la dosis se aumenta gradualmente.

Para el tratamiento de la amiloidosis secundaria que se produce en el contexto de la artritis reumatoide, también se utiliza el fármaco antiinflamatorio dimetilsulfóxido (Dimexide), que se utiliza desde hace mucho tiempo como agente externo. Para la amiloidosis renal, se prescribe en dosis muy pequeñas (1 a 5 mg) por vía oral. El medicamento está disponible en frascos en forma pura y se diluye antes de su uso. Debido a la posibilidad de efectos secundarios del dimexido (náuseas, vómitos, erupciones alérgicas), la concentración se aumenta gradualmente, según la tolerancia del paciente. Porque olor no placentero Antes de su uso, se mezcla con melocotón u otro jugo de fruta. Se cree que la eficacia del dimetilsulfóxido no está asociada con su efecto sobre el amiloide, sino con su efecto antiinflamatorio sobre enfermedad primaria(principalmente para la artritis reumatoide).

La base para el uso de medicamentos de 4-aminoquinolina para el tratamiento de la amiloidosis es su efecto inhibidor sobre la síntesis de ácidos nucleicos, la inhibición de la formación de mucopolisacáridos ácidos, la capacidad de estabilizar las membranas celulares y lisosomales y suprimir la actividad de ciertas enzimas. De este grupo de fármacos se utilizan principalmente delagil y plaquenil. Ambos medicamentos se usan a largo plazo. Al igual que cuando se prescriben otros medicamentos, cuando se utiliza la serie de 4-aminoquinolina, es posible efectos secundarios(náuseas, diarrea, cambios en la piel, psicosis, neutropenia, más período tardío- opacidad de la córnea con visión borrosa). La interrupción del tratamiento, por regla general, conduce a la regresión de estos fenómenos. Tiene sentido utilizar los fármacos de esta serie sólo en las primeras etapas de la amiloidosis.

La terapia a largo plazo con hígado frito crudo no tiene una base patogénica clara, pero se conoce su efecto positivo en el curso de la amiloidosis secundaria. Aplicar de 80 a 120 mg de hígado al día durante 6 meses - 1 año. Una de las complicaciones de este tipo de tratamiento es la eosinofilia en sangre, por lo que se debe realizar un seguimiento constante del recuento de leucocitos.

Los principios básicos del tratamiento de la amiloidosis renal AA se resumen en la tabla. 4.

Tabla 4. Tratamiento del síndrome nefrótico en amiloidosis secundaria y amiloidosis en enfermedad periódica

1. Tratamiento de la enfermedad subyacente 2. Tratamiento sintomático del síndrome nefrótico y/o insuficiencia renal crónica (limitando la ingesta de sal de mesa, prescribiendo diuréticos y medicamentos antihipertensivos, transfusión de glóbulos rojos para la anemia, corrección de alteraciones electrolíticas, etc.) 3. Dieta: proteínas - 60-70 g/día. (1 g / 1 kg de peso corporal) Evite los productos que contengan caseína: leche, queso, requesón. contraindicado - ternera y ternera mostrado - cordero mostrado - cereales (cebada perlada y cebada), productos de harina, verduras 4. colchicina— comenzar con 1 mg/día, aumentar a 2 mg/día, según la tolerabilidad 5. Unitiol- comenzar con 3-5 ml de una solución al 5% y aumentar gradualmente hasta 10 ml/día. Curso - 30-40 días, repetir el curso 2-3 veces al año 6. Dimetilsulfóxido— Solución al 1-5% de 30-100 ml en zumo de frutas 7. Delagil— 0,25 mg 2 veces al día durante 1-2 años 8. Hígado frito crudo- 80-120 g/día.

La amiloidosis reactiva y la amiloidosis durante una enfermedad periódica a menudo causan la muerte de un paciente por insuficiencia renal crónica. Pero el curso de la enfermedad subyacente determina en gran medida el pronóstico de la amiloidosis reactiva: la exacerbación frecuente del proceso inflamatorio o purulento y el uso de corticosteroides aceleran drásticamente la aparición de insuficiencia renal crónica. Cabe decir que la muerte de un paciente con amiloidosis secundaria no siempre es provocada por insuficiencia renal crónica. Se describen pacientes con amiloidosis reactiva por artritis reumatoide que fallecieron por daño intestinal por diarrea con síndrome de malabsorción.

Existen grandes dificultades en el tratamiento de pacientes con amiloidosis generalizada idiopática, incluso con un diagnóstico oportuno. El pronóstico para estos pacientes es malo: la tasa de supervivencia media para aquellos con enfermedad primaria amiloidosis sistémica tiene menos de 18 meses desde la fecha del diagnóstico. La amiloidosis sistémica primaria se trata con melfalán (0,25 mg/kg de peso corporal al día). Actualmente se ha demostrado que la tasa de supervivencia de los pacientes con amiloidosis sistémica primaria es del 51% al final del primer año, del 16% al quinto año y del 4,7% al décimo año, mientras que la gran mayoría de los pacientes que vivieron diez años años o más fueron tratados con agentes alquilantes. Actualmente también se intenta prolongar la vida de estos pacientes mediante trasplantes. médula ósea.

Amiloide: características morfológicas.

El amiloide es una glicoproteína en la que las proteínas globulares y fibrilares se mantienen unidas mediante polisacáridos. En 1955, Letterer demostró que el amiloide es una mezcla de dos proteínas, una de las cuales se parece a las globulinas séricas y la otra al colágeno. La gravedad y la irreversibilidad de la amiloidosis se explican por la fuerza excepcional de los enlaces de los componentes proteína-polisacárido del amiloide entre sí y con los elementos tisulares en los que se encuentra.

Morfológicamente, el amiloide consta de fibrillas no ramificadas en forma de cinta (7,5 nm de diámetro y 800 nm de longitud) y bastones periódicos. Las fibrillas constan de dos subfibrillas con un diámetro de 2,5 nm. La sustancia amiloide se forma a partir de fibrillas paralelas que consisten en proteínas y polisacáridos neutros, entrelazadas con fibrillas perpendiculares de mucopolisacáridos ácidos. Los bastones periódicos constituyen el 5% de la masa total de fibrillas. Tienen un diámetro de 10 nm y una longitud de 250 nm, están formados por formaciones pentagonales y difieren en composición de las fibrillas. Los bastones periódicos tienen propiedades similares a las a-globulinas plasmáticas.

El amiloide se caracteriza por una afinidad por el rojo Congo y los tintes fluorescentes como la tioflavina. Cuando se tiñe con rojo Congo, el amiloide es birrefringente en luz polarizada y adquiere un brillo verde en las secciones (anisotropía positiva y dicroísmo - birrefringencia). La anisotropía del amiloide es consecuencia de su estructura ordenada. Después de teñir con tioflavina T o S, el amiloide adquiere la propiedad de fluorescer en luz ultravioleta.

Amilosis Es una enfermedad rara en la que una proteína anormal (proteína) llamada proteína amiloide se acumula en los órganos y tejidos del paciente.

Como resultado del depósito de esta proteína, se alteran la estructura y funciones de los tejidos afectados.

La amiloidosis es amenaza seria para la salud, lo que puede provocar fallos de órganos vitales y la muerte del paciente.

Tipos de amiloidosis.

Muchos tipos de proteínas pueden provocar la formación de depósitos de amiloide, pero sólo unas pocas están asociadas con daños orgánicos graves. El tipo de proteína amiloide y dónde se acumula determina el tipo de amiloidosis que tiene una persona.

Pueden aparecer depósitos de amiloide en cuerpos individuales, o en todo el cuerpo.

Existen los siguientes tipos de amiloidosis:

1. Amiloidosis primaria (AL sistémica). La enfermedad ocurre por razones desconocidas, pero a menudo se observa en pacientes con mieloma múltiple (cáncer de la sangre). Esta es la forma más común de amiloidosis. El término "sistémica" significa que la amiloidosis afecta a todo el cuerpo. Los riñones, el corazón, el hígado, los intestinos y algunos nervios son los más afectados. La forma AL se llama así. “amiloide de cadena ligera” (un tipo de proteína).

2. Amiloidosis secundaria (AA sistémica). Este tipo resulta de otras enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, el lupus, la tuberculosis, la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa y algunos tipos de cáncer. Afecta con mayor frecuencia al bazo, los riñones, el hígado, las glándulas suprarrenales y los ganglios linfáticos. AA es un tipo de proteína que causa enfermedades.

3. Amiloidosis (FA) ATTR familiar o hereditaria. Esta forma rara de la enfermedad se hereda. ATTR significa proteína transtiretina amiloide, que es responsable de la amiloidosis familiar.

Algunas formas de depósitos de amiloide, como lo muestran los modernos. estudios occidentales, también están asociados con la enfermedad de Alzheimer. Sin embargo, el cerebro rara vez se ve afectado por la amiloidosis.

Factores de riesgo de amiloidosis.

Se ha establecido que los hombres padecen amiloidosis con más frecuencia que las mujeres. El riesgo de amiloidosis aumenta a medida que una persona envejece.

La amiloidosis se desarrolla con mayor frecuencia en pacientes con última etapa enfermedad renal que están en diálisis largo tiempo. Este fenómeno es causado por la acumulación de beta-2-microglobulina en la sangre. La amiloidosis inducida por diálisis es más común en pacientes adultos que han estado en diálisis durante más de cinco años.

Síntomas de amiloidosis.

Los síntomas de la amiloidosis suelen ser difíciles de identificar. Pueden variar mucho, según el tipo de proteína amiloide y dónde se deposita en el cuerpo. Lo importante es que los síntomas siguientes se pueden observar en muchas otras enfermedades. Diferenciar la amiloidosis no es una tarea fácil para los médicos cualificados.

Los síntomas de la amiloidosis pueden incluir:

1. Cambios en el color de la piel.
2. Taburete color arcilla.
3. Mayor fatiga.
4. Debilidad generalizada.
5. Sensación de pesadez en el estómago.
6. Dolor en las articulaciones.
7. Anemia.
8. Dificultad para respirar.
9. Hinchazón de la lengua.
10. Entumecimiento de las extremidades.
11. Agarre débil de la mano.
12. Pérdida de peso.

Amiloidosis cardiaca.

La proteína amiloide se deposita en el músculo cardíaco. Esto altera la elasticidad de los tejidos, debilita las contracciones del corazón y afecta el ritmo cardíaco.

La enfermedad se manifiesta como insuficiencia cardíaca (IC): el corazón no puede bombear los volúmenes de sangre necesarios para el suministro normal de sangre al cuerpo.

Esta forma de amiloidosis se manifiesta con los siguientes síntomas:

1. Dificultad para respirar, incluso en reposo.
2. Latidos cardíacos irregulares (arritmia).
3. Signos de insuficiencia cardíaca: hinchazón, debilidad, náuseas, etc.

Amiloidosis renal.

Los riñones deben filtrar las toxinas de la sangre. Los depósitos de amiloide en los riñones dificultan el funcionamiento de los riñones. Cuando la capacidad de filtración de los riñones disminuye, se acumulan líquidos y toxinas peligrosas en el cuerpo (insuficiencia renal).

Los síntomas de la amiloidosis renal pueden incluir:

1. Hinchazón causada por acumulación de líquido.
2. Niveles elevados de proteínas en la orina (proteinuria).

Amiloidosis gastrointestinal.

La proteína amiloide se acumula en el tracto gastrointestinal, lo que ralentiza las contracciones musculares y la función intestinal. Esto perjudica la digestión.

Si el amiloide se acumula en el tracto gastrointestinal, puede manifestarse con los siguientes síntomas:

1. Falta de apetito.
2. Diarrea (diarrea).
3. Náuseas y vómitos.
4. Dolor de estómago.
5. Pérdida de peso.

La afectación del hígado puede provocar agrandamiento del hígado, acumulación de líquido en el cuerpo y cambios anormales en las pruebas hepáticas.

Neuropatía amiloide.

El amiloide puede dañar los nervios que van desde la médula espinal y el cerebro hasta los órganos ( nervios periféricos). Los nervios periféricos transportan señales desde el sistema nervioso central a varias partes del cuerpo. Por ejemplo, los nervios periféricos permiten sentir picazón en la punta de un dedo o ardor en la palma.

Si la amiloidosis afecta los nervios periféricos, se manifiesta por los siguientes síntomas:

1. Problemas de equilibrio.
2. Pérdida de control sobre la micción y la defecación.
3. Violación de la secreción de sudor.
4. Hormigueo y debilidad en los músculos.
5. Mareos al estar de pie, provocados por problemas con la regulación de la presión arterial.

Además de lo anterior, la amiloidosis también puede afectar los pulmones, la piel, el bazo y otros órganos, provocando los síntomas correspondientes.

Diagnóstico de amiloidosis.

Su médico debe realizar un examen físico cuidadoso y revisar su historial médico para buscar signos sospechosos que puedan indicar amiloidosis. Como ya se mencionó, estos signos no son específicos y pueden indicar muchas otras enfermedades.

No existe un análisis de sangre específico que pueda detectar la amiloidosis. Una sutil técnica de laboratorio llamada electroforesis de cadenas ligeras libres puede detectar signos tempranos de la presencia de algunas proteínas amiloides.

No hace falta decir que no todas las instituciones médicas son capaces de realizar este tipo de pruebas.

Se necesita una biopsia para confirmar el diagnóstico y determinar el tipo específico de proteína amiloide que está causando la enfermedad. Se puede tomar una muestra de tejido de la boca, el recto, órganos internos.

Si se sospecha amiloidosis familiar (hereditaria), el médico puede prescribir una prueba genética. El tratamiento de la amiloidosis hereditaria dependerá de las características de la enfermedad.

El médico también puede prescribir muchos análisis de sangre, análisis de orina y escáneres corporales para determinar daños en ciertos órganos y tejidos como resultado de la enfermedad.

Tratamiento de la amiloidosis.

No existe un tratamiento definitivo para la amiloidosis.

Su médico puede recetarle un tratamiento para suprimir la producción de proteína amiloide, así como cuidados de apoyo para normalizar la función de los órganos dañados. Si la amiloidosis está asociada con otra enfermedad, entonces el tratamiento también debe centrarse en esa enfermedad.

El régimen de tratamiento específico dependerá del tipo de amiloidosis y de los órganos afectados. proceso patologico.

Posibles opciones de tratamiento:

1. El tratamiento con células madre ayuda a eliminar sustancias que conducen a la acumulación de amiloide en pacientes con amiloidosis AL primaria que tienen daño en no más de dos órganos importantes.

2. Se utilizan agentes quimioterapéuticos para tratar a los pacientes restantes con amiloidosis AL primaria.

3. Se utilizan potentes fármacos antiinflamatorios (corticosteroides) para tratar la amiloidosis AA secundaria.

4. Un trasplante de hígado puede revertir la enfermedad en pacientes con amiloidosis hereditaria.

5. Se pueden recomendar trasplantes de riñón y corazón para daño grave estos órganos vitales.

Otros métodos para controlar los síntomas de la amiloidosis pueden incluir:

1. Diuréticos para eliminar el exceso de líquido del organismo.
2. Medias de compresión para aliviar la hinchazón de las extremidades inferiores.
3. Dieta especial, especialmente para amiloidosis gastrointestinal.

Pronóstico de la amiloidosis.

La amiloidosis puede ser mortal, especialmente si afecta los riñones o el corazón. El diagnóstico temprano y el tratamiento adecuado son muy importantes para mejorar la supervivencia. Si no se trata, muchos pacientes mueren dentro de los dos años posteriores al diagnóstico.

Los investigadores continúan estudiando por qué algunos tipos causan la enfermedad y cómo se puede detener la formación de proteínas amiloides. Se están realizando trabajos científicos a gran escala para crear nuevos medicamentos para la amiloidosis.

En Occidente, muchos pacientes aparentemente desesperados pueden tener la oportunidad de participar en ensayos clínicos de los últimos medicamentos, muchos de los cuales ayudan a prolongar la vida de dichos pacientes.

Konstantin Mokánov

La amiloidosis es una enfermedad difícil de diagnosticar y tratar, que muchas veces da un pronóstico desfavorable. Existen muchos tipos diferentes de la enfermedad, pero las más conocidas son la amiloidosis primaria y secundaria. Si la patología se identifica en una etapa temprana de desarrollo, es posible una respuesta positiva a la terapia.

La amiloidosis es un trastorno del metabolismo de las proteínas, que se acompaña del depósito de una proteína específica llamada amiloide en diversos tejidos y órganos. Las manifestaciones clínicas dependen del tipo de enfermedad y generalmente se definen como variables.

El grupo de trastornos sistémicos llamado "amiloidosis" incluye alrededor de 30 tipos diferentes, que se diferencian en la especificidad de los trastornos proteicos. Las cuatro más famosas son la amiloidosis AL, la amiloidosis AA, la amiloidosis AF y la amiloidosis AH.

El diagnóstico se puede realizar mediante la detección de proteínas en la orina o la presencia de trastornos de los órganos internos sin ningún motivo. La enfermedad se confirma mediante biopsia de tejido. La terapia tiene como objetivo principal reducir la concentración de la proteína anormal o la causa de la enfermedad.

Video: ¿Qué es la amiloidosis, por qué es peligrosa y cómo combatirla?

Descripción

La amiloidosis es un trastorno sistémico que se divide en varios tipos, clasificados como primario, secundario o familiar (hereditario).

• Amiloidosis primaria (AL ) es el tipo más común de amiloidosis sistémica. La AL resulta de una anomalía (discrasia) de las células plasmáticas (un tipo de glóbulo blanco) en la médula ósea y está estrechamente asociada con el mieloma múltiple.
• Secundaria (AA) La amiloidosis en su desarrollo se basa en la determinación de la proteína inflamatoria amiloide sérica. A menudo se asocia con una enfermedad inflamatoria crónica como enfermedades reumáticas, fiebre mediterránea familiar, enfermedad inflamatoria intestinal crónica, tuberculosis o empiema.
• Amiloidosis familiar Es un tipo raro de amiloidosis causada por un gen anormal. Hay varios genes anormales que pueden causar la afección, pero el tipo más común de amiloidosis hereditaria se llama ATTR, causada por mutaciones en la transtiretina (TTR).
• Amiloidosis senil , en la que la proteína anormal se deriva de la transtiretina dinato (normal), es una enfermedad de progresión lenta que afecta al músculo cardíaco de las personas mayores.

Los depósitos de amiloide a veces pueden ocurrir de forma aislada y sin signos. Enfermedad sistémica. Por ejemplo, esto incluye una lesión única de la vejiga o amiloidosis traqueal, los tipos más comunes de amiloidosis aislada.

La amiloidosis de beta2-microglobulina asociada a diálisis es un tipo de amiloidosis sistémica que ocurre en personas que han tenido una eliminación prolongada de toxinas acumuladas o desechos de la sangre mediante filtración mecánica. Esta forma de amiloidosis, también conocida como ABM2 (proteína relacionada con la beta-2m amiloide), se produce debido a la agregación de microglobulina beta2, un tipo de proteína amiloide que se elimina en un riñón que funciona normalmente. La amiloidosis de beta2-microglobulina asociada a diálisis también ocurre en pacientes con insuficiencia renal en una etapa avanzada del curso de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad no aparece en personas con función renal normal o moderadamente reducida ni en pacientes después de un trasplante de riñón.

Señales

La amiloidosis suele ser una enfermedad multisistémica que conduce a una amplia gama de manifestaciones clínicas. En consecuencia, el paciente puede ser observado por varios especialistas, normalmente un nefrólogo, un cardiólogo o un neurólogo. La mayoría de los pacientes tienen afectación de múltiples órganos, por lo que a menudo se presenta una combinación de los siguientes síntomas y se debe sospechar amiloidosis cuando esté presente:

• riñones- Afecta con mayor frecuencia en AL, AA y algunas formas hereditarias raras de amiloidosis, pero rara vez ocurre en formas familiares causadas por mutaciones de transtiretina. El exceso de proteínas en la orina (proteinuria) es una manifestación común de daño renal y, a menudo, es grave y conduce al síndrome nefrótico. El amiloide causa un exceso de urea y otros productos de desecho nitrogenados en la sangre (azotemia progresiva) y es manifestación inicial nefropatía. La acumulación anormal de líquido (edema), especialmente en las piernas y el abdomen, en ausencia de insuficiencia cardíaca, es un signo de síndrome nefrótico. Además, la presencia de exceso de colesterol en sangre (hipercolesterolemia) puede alcanzar un grado severo de gravedad. Los riñones con amiloidosis disminuyen de tamaño, se vuelven pálidos y más pesados, pero con amiloidosis generalmente se observan riñones grandes. Además, alto presión arterial(hipertensión) y trombosis del tejido renal. El amiloide puede acumularse en otras partes del sistema genitourinario, como la vejiga o los uréteres.

Vídeo: Elena Malysheva. Amiloidosis renal

• Corazón. La amiloidosis a menudo afecta el tejido cardíaco. La infiltración de amiloide del corazón provoca un engrosamiento de la pared ventricular y el desarrollo de insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca congestiva rápidamente progresiva con paredes ventriculares gruesas representa la presentación clásica de amiloidosis cardíaca. El miocardio se ve invariablemente afectado en la amiloidosis senil, la amiloidosis TTP y casi nunca está involucrado en la amiloidosis secundaria. Síntomas generales La amiloidosis cardíaca incluye:
  • corazón agrandado (cardiomegalia);
  • latidos cardíacos irregulares (arritmias);
  • soplos cardíacos;
  • anomalías cardíacas observadas en la electrocardiografía (p. ej., voltaje de onda baja).

La insuficiencia cardíaca congestiva es la complicación más común de la amiloidosis. Pueden haber depósitos nodulares de amiloide en el revestimiento que rodea el corazón (pericardio) y en la capa interna de las cámaras o válvulas del corazón (endocardio).

• Sistema nervioso. Aunque es menos común que la insuficiencia renal o cardíaca, la neuropatía puede ser un problema importante en la amiloidosis. Bastante común en la amiloidosis AL. La neuropatía suele ser indolora y de naturaleza sensoriomotora, aunque el dolor neuropático a veces puede ser significativo. Los síntomas pueden incluir:
  • neuropatía sensorial con entumecimiento y hormigueo en las piernas que progresa a través de las piernas y eventualmente hasta las extremidades superiores;
  • Neuropatía motora con pérdida de movimiento que comienza en las piernas y se extiende hacia arriba.

El síndrome del túnel carpiano generalmente no se debe a una afectación nerviosa directa, sino a una infiltración de tejidos blandos que contribuye a la compresión del nervio. En la amiloidosis familiar, la neuropatía periférica suele ir acompañada de neuropatía autonómica, caracterizada por diarrea y disminución de la sudoración (hipohidrosis), una caída repentina de la presión arterial cuando el paciente se pone de pie (hipotensión postural) y, en los hombres, disfunción eréctil.

La hipotensión postural puede ser profunda y provocar episodios repetidos de desmayos (síncope). La amiloidosis sistémica no está asociada con el sistema nervioso central ni con la enfermedad de Alzheimer.

• Órganos digestivos. La amiloidosis puede afectar el hígado y el bazo. El daño a este último órgano aumenta el riesgo de ruptura traumática. La afectación hepática es común en la amiloidosis AL. También ocurre en la amiloidosis AA, pero no se observa en la amiloidosis familiar TTP. La mayoría de los casos de afectación hepática son asintomáticos. Los signos más notorios son
  • hígado agrandado (hepatomegalia);
  • Bazo agrandado (esplenomegalia).

Como regla general, el daño por amiloide en el hígado va acompañado de un aumento de las enzimas (especialmente la fosfatasa alcalina) y otras funciones de los órganos, que a menudo se detectan en una etapa temprana. Como regla general, la función hepática no tiene un impacto significativo en el curso de la enfermedad en etapas posteriores. Un aumento de la bilirrubina es un signo desfavorable y puede predecir insuficiencia hepática.

La acumulación de amiloide en el tracto gastrointestinal puede provocar una falta de movimiento (motilidad) del esófago, así como de los intestinos delgado y grueso. También puede experimentar:

• malabsorción;
• ulceración;
• sangrado;
• actividad gástrica débil;
• pseudoobstrucción del tracto gastrointestinal;
• pérdida de proteínas;
• diarrea.

• Cuero A menudo se ve afectado en la amiloidosis primaria. La púrpura periorbitaria se debe a la fragilidad capilar y puede aparecer después de toser, estornudar o hacer esfuerzo al defecar. No es raro que aparezcan lesiones moradas después de algo tan simple como frotarse los párpados. La infiltración de tejidos blandos causa macroglosia y ronquera, aunque las investigaciones cuerdas vocales Es posible que no detecte una infracción. Las lesiones cutáneas a veces son claramente visibles o tan pequeñas que requieren el uso de un microscopio para diagnosticarlas.

Pueden aparecer lesiones papulares cerosas en la cara y el cuello. También son comunes en las axilas (área de las axilas), cerca del ano y en la ingle. Otras zonas que pueden verse afectadas son las zonas mucosas, el canal auditivo y la lengua. También puede estar presente:

• hinchazón;
• sangrado debajo de la piel (púrpura);
• caída del cabello (alopecia);
• inflamación de la lengua (glositis);
• boca seca (xerostomía).

• Sistema respiratorio. Los problemas respiratorios asociados con la amiloidosis a menudo se desarrollan en paralelo con los problemas cardíacos. En la amiloidosis localizada, las vías respiratorias pueden estar bloqueadas por depósitos de amiloide en los senos nasales, la laringe, la tráquea y el árbol bronquial. La acumulación de líquido en el espacio pleural (derrame pleural) es bastante común en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva debido a amiloidosis. Los grandes derrames pleurales recurrentes desproporcionados con el grado de insuficiencia cardíaca indican amiloidosis pleural.

La artropatía ocurre en la amiloidosis debido a la acumulación de depósitos de amiloide en las membranas sinoviales. Esto ocurre en la amiloidosis AL y, a veces, en la amiloidosis por diálisis. El cartílago articular o la membrana sinovial y el líquido también pueden estar involucrados en el proceso patológico. Los síntomas son similares a los de la artritis reumatoide.

Los depósitos de amiloide en el tejido muscular pueden causar debilidad muscular y cambios musculares(pseudomiopatía). Los síntomas de la amiloidosis también suelen aparecer con el sangrado. Esto puede ser el resultado de una deficiencia de ciertos factores de coagulación sanguínea o pequeños depósitos de amiloide en los vasos sanguíneos dentro de la piel.

Causas

La amiloidosis es causada por proteínas anormales que promueven la formación de fibrillas en uno o más órganos, sistemas o tejidos blandos. Estas acumulaciones de proteínas se denominan depósitos de amiloide, que pueden provocar un daño progresivo y una disfunción completa del órgano afectado. Normalmente, las proteínas se descomponen aproximadamente a la misma velocidad con la que se producen, pero los depósitos de amiloide inusualmente estables precipitan más rápido de lo que se descomponen.

Causa de la amiloidosis primaria (AL) generalmente disclasia de células plasmáticas, una anomalía adquirida de las células plasmáticas en la médula ósea con la producción de una proteína anormal. Normalmente, se forma una cantidad excesiva de proteína y se acumula en los tejidos del cuerpo en forma de depósitos de amiloide.

Amiloidosis secundaria (AA) ) es causada por un proceso inflamatorio que forma parte de la enfermedad subyacente. Aproximadamente el 50% de las personas con amiloidosis secundaria tienen artritis reumatoide como enfermedad subyacente.

La amiloidosis familiar es causada por anomalías en un gen para una de varias proteínas específicas. La forma más común de amiloidosis hereditaria es causada por una anomalía (mutación) en el gen de la transtiretina. Se han informado más de 100 mutaciones diferentes en la transtiretina y la mutación más común se ha denominado V30M. Las mutaciones de TTR se asocian principalmente con la amiloidosis, que afecta a varios sistemas de órganos. En raras ocasiones, las mutaciones en los genes proteicos que causan la amiloidosis son la cadena afílica A del fibrinógeno, la apolipoproteína A1 y A2, la gelsolina y la cistatina C.

Todas las amiloidosis hereditarias se asocian con un modo de herencia autosómico dominante. Mayoría Enfermedades genéticas determinado por el estado de dos copias del gen recibido del padre y una de la madre. Los trastornos genéticos dominantes ocurren cuando solo se requiere una copia de un gen anormal para causar una enfermedad específica. El gen anormal puede heredarse de cualquiera de los padres o puede ser el resultado de una nueva mutación (cambio genético) en la persona afectada.

El riesgo de transmitir el gen anormal del padre afectado a la descendencia es del 50% en cada embarazo. El riesgo es el mismo para hombres y mujeres. Sin embargo, no todas las personas que reciben el gen eventualmente desarrollarán amiloidosis.

La causa exacta de la amiloidosis beta2-microglobulina asociada a la diálisis no se comprende completamente. Un riñón que funciona normalmente puede eliminar la proteína amiloide, la beta2-microglobulina. En algunos pacientes en diálisis a largo plazo o diálisis peritoneal ambulatoria continua, la falla de los riñones para funcionar normalmente resulta en una retención y acumulación anormal de la proteína beta2-microglobulina. Algunas personas con insuficiencia renal terminal también desarrollan esta forma de amiloidosis.

Diagnóstico

El diagnóstico de amiloidosis se sospecha después de un examen detallado de la historia clínica y cuadro clinico, pero requiere una biopsia de músculo, hueso o grasa para confirmar la presencia de amiloide.

Si la enfermedad se sospecha clínicamente, una biopsia del órgano afectado proporcionará la mejor solución. resultado confiable. El material de la biopsia se examina microscópicamente y se tiñe con un tinte llamado rojo Congo. Cuando la amiloidosis se diagnostica mediante una biopsia de tejido, se realiza un examen exhaustivo del paciente para determinar qué órganos están afectados.

Una vez que se identifica el amiloide mediante una biopsia de tejido, se debe determinar el tipo de enfermedad. En la amiloidosis AL, la discrasia de las células plasmáticas se detecta en el 98% de los casos. En el 2% de los casos, el linfoma de células B se identifica como la causa de la AL.

Las pruebas específicas que se utilizan para realizar un diagnóstico del tipo de amiloidosis AL son las siguientes:

• electroforesis de proteínas de sangre y orina;
• biopsia de médula ósea con tinción inmunoquímica de células plasmáticas;
• Ensayo de cadenas ligeras libres de células.

El diagnóstico de amiloidosis AL se confirma por la presencia de púrpura periorbitaria, que resulta de la fragilidad capilar o macroglosia (agrandamiento de la lengua).

El diagnóstico de amiloidosis TTR hereditaria se puede confirmar realizando pruebas genéticas moleculares , que detecta mutaciones en el gen TTR a partir de una muestra de sangre. En ausencia de mutaciones en la transtiretina, pueden estar presentes formas muy raras de amiloide familiar.

Si el paciente es una persona mayor con insuficiencia cardíaca clínicamente aislada, el diagnóstico más probable es amiloidosis sistémica senil. Esta es una afección en la que la transtiretina distrófica (normal) se deposita en el corazón.

Inmunotinción específica mi(p. ej., microscopía electrónica inmunofaríngea) está disponible en centros especializados y es una prueba muy específica para determinar el tipo de amiloide.

en dificil casos de diagnostico espectrometría de masas es capaz de determinar con precisión estructura molecular depósitos de amiloide: esta técnica se utiliza cada vez más.

Un método llamado exploración del suero amiloide P marcado radiactivamente , está disponible en varios centros de Europa especializados en amiloidosis. Esta prueba se utiliza para controlar la acumulación de depósitos de amiloide.

En personas en diálisis a largo plazo o con enfermedad renal terminal, Pruebas de laboratorio, que analizará muestras de sangre u orina para detectar niveles elevados de la proteína B2M.

Terapia estándar

La estrategia de tratamiento depende del tipo de amiloidosis y del estado clínico del paciente. En la amiloidosis AL, la causa es un glóbulo blanco anormal (generalmente una célula plasmática) y, por lo tanto, la base del tratamiento para este tipo de amiloidosis implica la quimioterapia destinada a erradicar estas células.

Durante muchos años se han utilizado melfalán y dexametasona por vía oral o intravenosa, a menudo combinados con células madre autólogas.

Ambos fármacos son igualmente eficaces, pero el tratamiento y los efectos secundarios son diferentes. Melfalán en dosis altas con soporte de células madre es un tratamiento que a menudo incluye una estadía en el hospital de 2 a 3 semanas y varios meses de recuperación. Uso forma oral Melfalán en cursos mensuales es menos tóxico, pero se asocia con más alto riesgo desarrollo de leucemia.

Los fármacos más nuevos activos contra el mieloma múltiple (otra enfermedad de células plasmáticas anormales), como bortezomib o lenalidomida, también son muy eficaces contra la AL y se ha demostrado que brindan cierto beneficio a los pacientes con enfermedad recurrente. A menudo, estos medicamentos se incluyen en el tratamiento previo.

Actualmente, la mayoría de los pacientes que no utilizan dosis altas de melfalán con apoyo de células madre reciben una terapia avanzada. La combinación de bortezomib, ciclofosfamida y dexametasona se asocia con buena tolerabilidad y respuestas rápidas. El tratamiento de la amiloidosis para cualquier paciente debe adaptarse individualmente, teniendo en cuenta las características específicas de la situación.

Los dos factores más importantes para la supervivencia a largo plazo con AL son la presencia/extensión de la afectación cardíaca y la respuesta hematológica al tratamiento.

Existen varios medicamentos nuevos diseñados para estimular la resorción de amiloide de los órganos afectados. Su uso puede proporcionar la capacidad de tratar directamente órganos enfermos. El más avanzado de estos estudios es el NEOD001, que mostró algunos beneficios en pacientes cuya enfermedad subyacente de células plasmáticas ya había sido tratada. Actualmente, el método se está estudiando en combinación con una terapia inicial basada en bortezomib.

Terapia de apoyoI (tratamiento de la insuficiencia cardíaca congestiva, atención a la nutrición, tratamiento de la neuropatía autonómica, etc.) es muy elemento importante efectos medicinales. Dada la complejidad de la enfermedad, se recomienda que el tratamiento se realice en un centro especializado en amiloidosis o, como mínimo, que el paciente se someta a una evaluación inicial en dicho centro médico y continúe el tratamiento en la comunidad.

Amiloidosis familiar eliminarse, si es posible, eliminando la causa subyacente de la producción anormal de TTP. Debido a que el hígado es la fuente dominante, el trasplante de órganos es ahora la opción preferida en pacientes cuidadosamente seleccionados cuya enfermedad se encuentra en etapas aceptables de desarrollo. Tafamidis es un fármaco aprobado recientemente para el tratamiento de la polineuropatía amiloide familiar. Este medicamento se está probando en ensayos en curso para otras formas de la enfermedad. Patisiran y revusiran también se están probando para determinar sus efectos sobre la forma ATTR de amiloidosis, centrándose en reducir los niveles de TTR, que forma amiloide.

"Amiloidosis" es un término que une un grupo de enfermedades que se distinguen por una amplia variedad de manifestaciones clínicas y se caracterizan por el depósito extracelular de proteínas fibrilares patológicas insolubles en órganos y tejidos. Esta patología se describió por primera vez en el siglo XVII. Hueso - sagú del bazo en un paciente con absceso hepático. A mediados del siglo XIX. Virchow utilizó el término botánico "amiloide" (del griego amylon - almidón) para describir el material extracelular encontrado en el hígado durante la autopsia, ya que creía que tenía una estructura similar al almidón. Posteriormente, se estableció la naturaleza proteica de los depósitos, pero el término "amiloide" ha sobrevivido hasta el día de hoy.

en los años 20 En el siglo XX, Benhold propuso teñir el amiloide con rojo Congo, luego se descubrió el efecto de la birrefringencia en la luz polarizada: un cambio del color rojo ladrillo a verde manzana. En 1959, Cohen y Calkins utilizaron microscopía electrónica para establecer la estructura fibrilar del amiloide.

Las ideas clínicas sobre la amiloidosis también evolucionaron: Rokitansky en 1842 estableció una conexión entre la “enfermedad sebácea” y la tuberculosis, la sífilis y la rickettsiosis; Wilkes en 1856 describió “órganos grasos” en un paciente que no tenía enfermedades concomitantes; Atkinson descubrió la amiloidosis en pacientes con mieloma múltiple en 1937. Se identificaron las formas senil (Soyka, 1876) y hereditaria (Andrade, 1952) de la enfermedad, la amiloidosis se dividió en genética, primaria y secundaria y, finalmente, en 1993, se adoptó la clasificación de la OMS, basada en la especificidad de la principal fibrilar. proteína de amiloide.

En nuestro país, E. M. Tareev, I. E. Tareeva, V. V. Serov hicieron una gran contribución al desarrollo de ideas sobre la amiloidosis. Un papel muy importante en el estudio de las variantes primarias y genéticas de la amiloidosis y la enfermedad periódica corresponde a O. M. Vinogradova, cuyas monografías, publicadas en 1973 y 1980, no han perdido su relevancia en la actualidad.

Actualmente, la amiloidosis se divide clínicamente en formas sistémicas y locales. Entre las formas sistémicas, según la composición de los depósitos fibrilares, se distinguen cuatro tipos ( ).

Las formas locales de amiloidosis incluyen actualmente la enfermedad de Alzheimer (A-beta, las fibrillas están formadas por proteína β depositada en el cerebro), amiloidosis de los islotes pancreáticos, que posiblemente tenga una conexión patogénica con la diabetes tipo 2, amiloidosis que ocurre en tumores endocrinos, tumores amiloides de la piel, región nasofaríngea, vejiga y otros tipos raros.

Amiloidosis AL

El desarrollo de amiloidosis AL es posible en mieloma, enfermedad de Waldenström, linfomas de células B y puede ser idiopático en amiloidosis primaria. Todas estas opciones se combinan. patogenia general, la amiloidosis primaria es la más difícil de reconocer debido a la ausencia de signos evidentes de una enfermedad hematológica, por lo que vale la pena detenerse en esta forma.

En la amiloidosis primaria, una discrasia benigna de células plasmáticas relacionada con el mieloma múltiple, los clones anormales de células plasmáticas de la médula ósea producen inmunoglobulinas amiloidogénicas. Algunos aminoácidos en las regiones variables de las cadenas ligeras de estas inmunoglobulinas ocupan una posición inusual, lo que conduce a su inestabilidad y provoca una tendencia a la fibrilogénesis. En pacientes con amiloidosis primaria, el contenido de células plasmáticas en la médula ósea aumenta al 5-10% (normalmente menos del 4%, en el mieloma, más del 12%) y producen un cierto isotipo de cadenas ligeras de inmunoglobulina, que Predomina en la tinción inmunohistoquímica. En la sangre y la orina se detectan cadenas ligeras monoclonales libres del isotipo lambda predominante o (con menos frecuencia) kappa, pero su contenido es menor que en el mieloma múltiple.

El cuadro clínico de la amiloidosis primaria es diverso y está determinado por la participación predominante de ciertos órganos en el proceso patológico: el corazón, los riñones, el sistema nervioso, el tracto gastrointestinal, el hígado, etc. Los primeros síntomas son debilidad y pérdida de peso, pero en este momento etapa, antes de la aparición de síntomas orgánicos, el diagnóstico se realiza en muy raras ocasiones.

Los órganos diana de la amiloidosis AL con mayor frecuencia son los riñones y el corazón. El daño renal se manifiesta por síndrome nefrótico, persistente y con aparición de insuficiencia renal crónica, hematuria y hipertensión arterial no típico.

Cuando se deposita amiloide en el miocardio, se desarrollan diversas alteraciones del ritmo e insuficiencia cardíaca progresiva, que pueden ir precedidas de cambios asintomáticos en el ECG en forma de una disminución del voltaje de la onda. El examen ecocardiográfico revela engrosamiento concéntrico de las paredes de los ventrículos izquierdo y derecho, disminución del volumen de las cavidades cardíacas, disminución moderada de la fracción de eyección y disfunción diastólica del miocardio del ventrículo izquierdo.

A menudo hay síntomas de afectación del sistema nervioso, autónomo, en la forma hipotensión ortostática y periférico, en forma de trastornos de sensibilidad. EN últimos años También comenzaron a describirse lesiones del sistema nervioso central, aunque anteriormente se creía que no eran características de la amiloidosis primaria.

Los síntomas dispépticos (sensación de saciedad, estreñimiento, diarrea) y el síndrome de malabsorción pueden ser causados ​​tanto por daño al sistema nervioso autónomo como por amiloidosis del tracto gastrointestinal. Es muy característica la hepatomegalia, cuya naturaleza conviene diferenciar entre estancamiento debido a insuficiencia cardíaca y daño hepático amiloide. Esto último se confirma por un aumento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina. El bazo suele verse afectado, pero no siempre se detecta esplenomegalia y los grandes significación clínica no tiene.

La macroglosia, un signo clásico de amiloidosis primaria, se observa en el 20% de los pacientes; la infiltración de tejidos blandos puede provocar atrofia de los músculos, la piel, distrofia de las uñas, alopecia y la aparición de formaciones similares a tumores: amiloide.

Menos comunes son las lesiones vasculares, cuyos síntomas son púrpura periorbitaria, "ojos de mapache" y equimosis. Puede producirse sangrado, incluido sangrado de la vejiga, causado tanto por cambios en la pared vascular como por una violación del sistema de coagulación, principalmente una deficiencia del factor X, que se une al amiloide. La trombocitosis característica de la amiloidosis también suele explicarse por una deficiencia de factores de coagulación.

La amiloidosis pulmonar a menudo sólo se descubre en la autopsia. Sin embargo, en algunos casos, la dificultad para respirar, la hemoptisis y el hidrotórax pueden ser causados ​​no sólo por insuficiencia cardíaca congestiva y síndrome nefrótico, sino también por enfermedad pulmonar amiloide. Es posible el depósito de amiloide en los alvéolos y el desarrollo de amiloide pulmonar. Las radiografías pueden revelar cambios reticulares y nodulares en el tejido pulmonar.

El daño a las glándulas suprarrenales puede provocar insuficiencia suprarrenal, que a menudo pasa desapercibida, ya que la hipotensión y la hiponatremia se consideran síntomas de insuficiencia cardíaca y daño al sistema nervioso autónomo. En 10-20% de los pacientes, el hipotiroidismo puede ocurrir como manifestación de daño a la glándula tiroides; a menudo se encuentra agrandamiento de las glándulas salivales submandibulares.

El diagnóstico de amiloidosis primaria, además de las características clínicas indicadas, que pueden ser similares en la amiloidosis secundaria, se basa en una serie de datos de laboratorio. En el 85% de los pacientes, la inmunoelectroforesis de proteínas séricas y urinarias revela inmunoglobulinas monoclonales. En estudios de rutina, las mismas inmunoglobulinas monoclonales se detectan en la orina en forma de proteína de Bence Jones. Una biopsia de médula ósea permite diagnóstico diferencial con mieloma múltiple, y también revelan un aumento moderado en el número de células plasmáticas y su monoclonalidad con tinción inmunohistoquímica.

Sin embargo, ni siquiera la combinación de un cuadro clínico característico y la presencia de células plasmáticas monoclonales y proteínas es suficiente para confirmar el diagnóstico de amiloidosis primaria. Los datos de la biopsia juegan aquí un papel decisivo. La menos invasiva es la aspiración del tejido adiposo subcutáneo de la región anterior. pared abdominal, que da entre un 80 y un 90% de resultados positivos para la amiloidosis AL (este método aún no ha encontrado aplicación en nuestro país). Definido valor diagnóstico se realiza una biopsia de encías y mucosa rectal, pero el porcentaje de resultados positivos varía mucho, dependiendo de la etapa del proceso, por lo que es recomendable realizar una biopsia de uno de los órganos afectados: riñón, hígado, corazón, lo que da Casi el 100% de resultados positivos para la amiloidosis tipo AL.

En primer lugar, el material de la biopsia se tiñe con rojo Congo. Si se detecta congofilia del material en estudio, es necesario examinarlo con luz polarizada; el efecto de birrefringencia es característico solo del amiloide; otras sustancias congofílicas no adquieren un color verde manzana. Después de esto, es deseable la tipificación de amiloide. El más preciso es el método inmunohistoquímico que utiliza anticuerpos monoclonales contra proteínas precursoras de amiloide. Sin embargo, en la actualidad prácticamente no está disponible en nuestro país. Por ello, para el diagnóstico se utiliza la tinción con soluciones de guanidina alcalina o permanganato de potasio, lo que permite, aunque de forma indirecta, determinar el tipo de depósitos fibrilares.

El pronóstico de la amiloidosis primaria es peor que el de otras formas de la enfermedad, duración promedio la vida no supera los dos años; en presencia de daño cardíaco o daño multisistémico sin tratamiento, los pacientes mueren a los pocos meses. Las causas más comunes de muerte son insuficiencia cardíaca y renal, sepsis, complicaciones vasculares y caquexia. La similitud patogenética con el mieloma múltiple permite esperar una inhibición de la progresión de la enfermedad con quimioterapia administrada para suprimir las células plasmáticas monoclonales. Existen varios regímenes de tratamiento ().

El uso de quimioterapia, si el tratamiento tiene éxito, puede aumentar la esperanza de vida de los pacientes entre 10 y 18 meses. Pero la eficacia de la terapia es baja, en particular debido al hecho de que en muchos casos la progresión de la enfermedad conduce a la muerte de los pacientes antes de completar el tratamiento, así como al desarrollo de citopenia. complicaciones infecciosas, arritmias fatales durante el tratamiento con dosis ultraaltas de dexazona. Solicitud dosis altas Melfolan con autotrasplante de células madre permite lograr la remisión en más del 50% de los casos, sin embargo, el uso de este método está limitado por la gravedad de la afección, la edad de los pacientes y los trastornos funcionales del corazón y los riñones. En muchos casos, sólo es posible una terapia de mantenimiento sintomática.

Amiloidosis AA

El desarrollo de la amiloidosis AA ocurre durante procesos inflamatorios crónicos, los precursores del amiloide AA son proteínas séricas de fase aguda, α-globulinas producidas por las células. diferentes tipos, principalmente neutrófilos y fibroblastos. La amiloidosis secundaria se desarrolla con artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, diversos tumores, linfogranulomatosis, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, con enfermedad periódica (familiar). Fiebre mediterránea), así como para tuberculosis, osteomielitis, bronquiectasias.

Los rasgos clínicos característicos de la amiloidosis AA son daño renal en la mayoría de los pacientes, así como daño relativamente raro al hígado y/o al bazo (alrededor del 10%) y al corazón (detectado sólo mediante ecocardiografía). La macroglosia no es típica de la amiloidosis secundaria. El diagnóstico se basa en una combinación de amiloidosis renal y enfermedad inflamatoria crónica, confirmada mediante tinción inmunohistoquímica del material de biopsia; en nuestro país se utilizan los métodos de tinción indirecta ya mencionados anteriormente.

El pronóstico depende en gran medida de la naturaleza de la enfermedad subyacente, con curso natural Un tercio de los pacientes desarrolla insuficiencia renal 5 años después de que se detecta la proteinuria. Para la enfermedad periódica, la tasa de supervivencia a cinco años es del 25%.

El tratamiento se basa en la supresión del foco, la fuente de producción de proteínas precursoras séricas. La extirpación de tumores, la secuestroectomía, la resección intestinal, el tratamiento de la tuberculosis, la reducción de la actividad de la artritis reumatoide (con el uso de citostáticos) conducen al cese de la progresión de la amiloidosis y, a veces, al desarrollo inverso de las manifestaciones clínicas, en particular nefróticas. síndrome.

El uso de colchicina para las enfermedades periódicas es el método de elección, se ha demostrado su eficacia, el tratamiento previene el desarrollo de amiloidosis e inhibe su progresión. En otras formas de amiloidosis secundaria, no se ha confirmado la eficacia de la colchicina.

Las formas seniles y hereditarias de amiloidosis sistémica, así como las formas locales, son raras; la amiloidosis por diálisis es bien conocida por los especialistas, en práctica general casi nunca tienes que lidiar con eso.

La terapia sintomática no depende del tipo de amiloidosis, sino de los órganos diana afectados ( ).

La amiloidosis, especialmente la primaria, se considera una patología poco común, pero en realidad no es tan rara como difícil de diagnosticar. Diagnóstico adecuado requiere no sólo el conocimiento de la clínica y la patogénesis de esta enfermedad, sino también la presencia de ciertas capacidades de diagnóstico. Para ilustrar este punto, presentamos nuestros propios datos ( ). En el departamento de nefrología del Hospital Clínico de la ciudad de Moscú S.P. Botkin en 1993-2003. Se observaron 88 pacientes a los que se les diagnosticó amiloidosis.

El diagnóstico se confirmó morfológicamente en todos los pacientes con amiloidosis AL, amiloidosis senil y no especificada, y en 30 pacientes con amiloidosis secundaria, en un total de 53 casos. En 12 pacientes se realizó una biopsia de riñón, en dos pacientes se realizó una biopsia de hígado, en ocho pacientes se realizó una biopsia de intestino, en 12 casos se realizó una biopsia de encías y en otros 19 casos el diagnóstico se confirmó mediante examen morfológico de la sección. material.

En la mayoría de los casos, el diagnóstico de amiloidosis se realizó por primera vez como resultado de un examen en el departamento de nefrología. Hicimos una comparación entre pacientes con amiloidosis AL de derivación y diagnóstico clínico ( ).

Sólo en dos de 20 casos (10%) el diagnóstico de derivación fue “amiloidosis primaria”, y uno de estos pacientes fue diagnosticado en la clínica de terapia MMA y enfermedades profesionales, y el otro en una clínica extranjera.

Todos los pacientes que fueron diagnosticados mieloma múltiple con el desarrollo de amiloidosis AL, fueron trasladados a departamentos de hematología. De los 11 pacientes con amiloidosis primaria, siete recibieron quimioterapia con una combinación de melfolán y prednisolona oral en ciclos intermitentes, cuatro de ellos en combinación con tratamiento de diálisis, y un paciente recibió solo diálisis y tratamiento sintomático. De estos pacientes, cinco personas murieron en un período de dos semanas a dos años desde el inicio del tratamiento (todos con insuficiencia renal y daño multiorgánico), un paciente está en diálisis, un paciente fue remitido para un autotrasplante de células madre y un paciente fue remitido para un autotrasplante de células madre. El paciente está recibiendo tratamiento hasta el momento. En un paciente, la quimioterapia se pospuso debido a la presencia de una úlcera gástrica de larga duración y otros dos pacientes rechazaron el tratamiento.

Entre los pacientes con amiloidosis secundaria en nuestro estudio, predominaron los pacientes con artritis reumatoide; la osteomielitis crónica y la artritis psoriásica ocuparon el segundo lugar entre las causas; otras enfermedades fueron menos comunes ( ).

El tratamiento de la artritis reumatoide y la artritis psoriásica se realizó con el uso de citostáticos (metatrexato, azatioprina), aunque en muchos casos las opciones de tratamiento fueron limitadas debido a la presencia de insuficiencia renal crónica y patología concomitante. Los pacientes con osteomielitis crónica fueron enviados a departamentos de cirugía purulenta. Los pacientes con espondilitis anquilosante y enfermedad de Crohn recibieron un tratamiento específico; los pacientes con EPOC y tuberculosis también fueron enviados a hospitales especializados. Uno de los pacientes con un tumor de estómago fue operado con éxito y, durante cuatro años de observación, el síndrome nefrótico retrocedió gradualmente; en otros casos de tumores, la extensión del proceso sólo permitió terapia sintomática, un paciente con linfogranulomatosis ingresó en estado terminal. La tasa de mortalidad entre los pacientes con amiloidosis secundaria fue del 38% (debido a pacientes con lesiones avanzadas en el momento del diagnóstico). Todos los pacientes con enfermedad periódica recibió tratamiento con colchicina.

Características de diagnóstico y aplicación. métodos modernos El tratamiento de la amiloidosis primaria se puede ilustrar con el siguiente ejemplo: el paciente K., de 46 años, ingresó por primera vez en el hospital a finales de octubre de 2002 con quejas de hinchazón de las piernas, palpitaciones y amenorrea. Los antecedentes incluyen resfriados, una apendicectomía, dos partos normales de emergencia, sin indicios de enfermedad renal y sin enfermedades crónicas. En abril de 2002 se trasladó neumonía aguda V lóbulo superior pulmón derecho, fue tratado de forma ambulatoria, recibió inyecciones de abactal y lincomicina. Debido a la localización de la neumonía, fue examinada en una clínica de tuberculosis y se descartó el diagnóstico de tuberculosis. A principios de junio apareció por primera vez una hinchazón en las piernas, por lo que no fue examinada. La hinchazón desapareció por sí sola al poco tiempo y luego volvió a aparecer. El paciente fue hospitalizado en un hospital terapéutico; el examen reveló proteinuria de hasta 1,65%, hipoproteinemia ( proteina total suero sanguíneo 52 g/l), presion arterial normal (120/80 mm Hg), sedimento urinario sin cambios, creatinina plasmática también dentro de límites normales. El diagnóstico fue hecho glomerulonefritis aguda", se realizó tratamiento con ampicilina, chimes, heparina, triampur y se realizó amigdalectomía. La proteinuria persistió, el edema aumentó gradualmente y, por lo tanto, para un examen y tratamiento más detallados, el paciente con diagnóstico de glomerulonefritis crónica fue enviado al hospital que lleva su nombre. S. P. Botkina.

En el examen, la piel está limpia, de color normal, se detecta anasarca, edema masivo y denso, ascitis, los ganglios linfáticos periféricos no están agrandados. Presión arterial 110/70 mmHg. Art., los ruidos cardíacos son sonoros, claros, rítmicos, frecuencia cardíaca de 90 latidos/min, el hígado y el bazo no están aumentados de tamaño, la diuresis es de hasta 1000 ml/día, las heces son regulares, sin impurezas patológicas. El examen reveló síndrome nefrótico: proteinuria 3 g/l, sedimento urinario escaso, hipodisproteinemia, hiperlipidemia (proteína sérica total 39 g/l, albúmina 12 g/l, globulinas 7-30-15-19%, respectivamente α 1 -α 2 -colesterol β-γ 17,8 mmol/l, lipoproteínas β 250 UI), al analizar la orina para detectar proteína de Bence-Jones, la reacción es negativa, la excreción diaria de 17-KS no se reduce. Análisis de sangre clínico y otros. parámetros bioquímicos dentro de los límites normales, coagulograma: hiperfibrinogenemia grave, nivel elevado de RKFM. Estudio de inmunoglobulinas sanguíneas: Ig-A - 0,35, Ig-M - 35,7 (dos normas), Ig-G - 1,96 g/l. Radiografía de los órganos del tórax, cráneo y huesos pélvicos, ecografía de la cavidad abdominal, riñones, glándula tiroides, ECHO-CG sin patología, ecografía pélvica - signos de adenomiosis del cuerpo uterino, endoscopia - esofagitis por reflujo, gastritis crónica. Cuando lo examinó un neurólogo, no se encontró ninguna patología, el oncólogo diagnosticó mastopatía fibroquística.

Para esclarecer la génesis del síndrome nefrótico se realizó una biopsia por punción con aguja fina del riñón derecho bajo anestesia local y guía ecográfica; no hubo complicaciones. Al examinar una muestra de biopsia, se observa depósito de amiloide en el mesangio glomerular y en los vasos extraglomerulares. El amiloide ocupa hasta el 25% de las asas vasculares glomerulares. Un estudio inmunohistoquímico no encontró ninguna luminiscencia específica. Cuando los preparados se tratan con una solución alcalina de guanidina durante 2 horas, se conserva la congofilia y sus propiedades ante la luz polarizada, característica de la amiloidosis AL.

Para aclarar la naturaleza de la amiloidosis AL, se realizó un estudio inmunoquímico de sangre y orina en el laboratorio Immunotest. Se detectó paraproteinemia M-lambda con disminución del nivel de inmunoglobulinas policlonales y paraproteinuria tipo lambda de Bence-Jones en el contexto de una proteinuria masiva no selectiva. El paciente fue consultado por un hematólogo, se sugirió la presencia de enfermedad de Waldenström y se realizó una biopsia de médula ósea. Conclusión: en las cavidades existentes de la médula ósea son visibles células de los tres gérmenes de la hematopoyesis normal, así como células linfoides que no forman grupos. El diagnóstico de enfermedad de Waldenström fue rechazado por la ausencia de infiltración linfoide de la médula ósea, agrandamiento de los ganglios linfáticos y del bazo y ausencia de sustrato tumoral.

Se estableció diagnóstico de amiloidosis primaria con daño renal, síndrome nefrótico, función renal conservada, no se detectaron signos de daño a otros órganos. En enero de 2003 se inició quimioterapia con melfolán 16 mg/día y prednisolona 100 mg/día, ciclos de cuatro días cada seis semanas. También se realiza tratamiento sintomático: furosemida, veroshpiron, preparaciones de potasio, famotidina, transfusiones de albúmina. Hasta la fecha se han realizado cinco ciclos de quimioterapia con buena tolerancia, el edema ha disminuido, la proteinuria ha disminuido a 1,8 g/l y la gravedad de la hipodisproteinemia ha disminuido ligeramente (proteínas totales 46 g/l, albúmina 18 g/l, α 2 -globulinas 20%). La función renal permanece intacta, la creatinina plasmática es de 1,3 mg/dl y no se detectaron signos de daño a otros órganos y sistemas durante los exámenes de control dinámico.

Este caso ilustra claramente el hecho de que para diagnosticar la amiloidosis es necesario un examen morfológico, inmunológico e inmunoquímico. Entonces, en nuestro paciente lo más obvio diagnostico clinico fue “glomerulonefritis crónica”, y al no existir la posibilidad de realizar una biopsia renal, este es el diagnóstico que muy probablemente se hubiera hecho. El paciente no tenía ningún indicio clínico de la naturaleza sistémica de la enfermedad, un proceso inflamatorio crónico o una enfermedad del sistema sanguíneo, con la excepción de un aumento en el nivel de Ig-M. Y sólo los datos obtenidos del estudio de la biopsia renal implicaron una biopsia de trefina de médula ósea y un estudio inmunoquímico, que en conjunto permitieron realizar un diagnóstico de amiloidosis primaria antes de la aparición de daño sistémico. La terapia patogenética se inició, aunque en el contexto de un síndrome nefrótico ya desarrollado, pero antes de la aparición de insuficiencia renal y cuando solo el 25% de los glomérulos estaban cargados de amiloide, lo que tiene un pronóstico relativamente favorable.

En conclusión, observamos que la amiloidosis es enfermedad grave con una alta tasa de mortalidad, que es extremadamente difícil de diagnosticar, sin embargo, un examen oportuno y de alta calidad de los pacientes permite hacer un diagnóstico más temprano y la administración oportuna de la terapia adecuada, a su vez, permite mejorar el pronóstico. en este grupo de pacientes.

Literatura

1. Varshavsky V. A., Proskurneva E. P. Importancia y métodos de diagnóstico morfológico de la amiloidosis en la medicina moderna // Nefrología práctica. - 1998. - 2:16-23.
2. Vinogradova O. M. Variantes primarias y genéticas de la amiloidosis. - M.: Medicina, 1980.
3. Zakharova E. V., Khrykina A. V., Proskurneva E. P., Varshavsky V. A. Un caso de amiloidosis primaria: dificultades en el diagnóstico y tratamiento // Nefrología y Diálisis. - 2002. - 1:54-61.
4. Rameev V.V. Características del daño renal en la amiloidosis AA y AL: diss... cand. Miel. Ciencia. - M., 2003.
5. Kozlovskaya L.V., Varshavsky V.A., Chegaeva T.V. y otros Amiloidosis: una visión moderna del problema // Nefrología práctica. - 1998. - 2:24-26.
6. Rodney H., Raymond L.C. y Skinner M. // Las amiloidosis sistémicas; Revista de Medicina de Nueva Inglaterra, 1997. - 337:898-909.
7. Dhodapkar MV, Jagannath S., Vesole d. et al // Tratamiento de la amiloidosis AL con dexametasona más interferón alfa / Linfoma de Leuc. 1997. - 27(3-4):351-365
8. Gertz M.A., Lacy M.Q., Lust J.A. et all // Ensayo de fase II de dexametasona en dosis altas para la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina previamente tratada. Am J Hematol 1999,61(2):115-119.
9. Gertz MA, Lacy M., Q., Lust J.A. et al // Ensayo de fase II de dexametasona en dosis altas de pacientes no tratados con amiloidosis sistémica primaria. Med Oncol 1999.- 16(2):104-109
10. Sezer O., Schmid P., Shweigert M. et al // Rápida reversión del síndrome nefrótico debido a amiloidosis AL sistémica primaria después de VAD y posterior quimioterapia en dosis altas con soporte de venta de vástago autólogo. Transplante de médula osea. 1999. - 23(9): 967-969.
11. Sezer O., Neimoller K., Jakob C. et al // Nuevos enfoques para el tratamiento de la amiloidosis primaria. Opinión de expertos Investig Grugs. 2000. - 9(10):2343-2350
12. Sezer O., Eucker J., Jakob C., Possinger K. // Diagnóstico y tratamiento de la amiloidosis AL. Clin Nefrol. 2000. - 53(6):417-423.
13. Skinner M. Terapia actual de "amiloidosis" en alergia, inmunología y reumatología. Libro del año Mosby. 1996. - 235-240.
14. Palladini G., Anesi E., Perfetti V. et al. Un régimen modificado de dexametasona en dosis altas para la amiloidosis sistémica primaria (AL). Revista británica de hematología. 2001. - 113:1044-1046.

E. V. Zakharova
Moscú hospital clínico a ellos. S. P. Botkina

Tabla 2. Regímenes de tratamiento para la amiloidosis primaria

• Administración oral cíclica de melfolán (0,15-0,25 mg/kg de peso corporal por día) y prednisolona (1,5-2,0 mg/kg por día) durante cuatro a siete días cada cuatro a seis semanas durante un año, hasta alcanzar la dosis del curso de 600 mg
• Administración oral de melfolán a una dosis de 4 mg/día durante tres semanas, luego, después de un descanso de dos semanas, 2-4 mg/día cuatro días a la semana de forma continua, hasta alcanzar una dosis de ciclo de 600 mg, en combinación con prednisolona
• Administracion intravenosa dosis altas de melfolán (100-200 mg/m² de superficie corporal durante dos días) seguidas de un autotrasplante de células madre
• Dexametasona intravenosa 40 mg durante cuatro días cada tres semanas (ocho ciclos)
• Administración intravenosa de dexametasona a una dosis de 40 mg en el primer cuarto, 9-12 y 17-20 días de un ciclo de 35 días, de tres a seis ciclos, seguido del uso de interferón a en una dosis de 3- 6 millones de unidades tres veces al día a la semana
• Régimen de vincristina-doxoribucina-dexametasona (VAD)