ΣΔ τύπου 1 κίνδυνος εγκεφαλικής παράλυσης. Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη
7.1. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΣΑΚΧΑΡΩΣ ΔΙΑΒΗΤΗ
Διαβήτης(DM) - μια ομάδα μεταβολικών ασθενειών που χαρακτηρίζονται από υπεργλυκαιμία λόγω μειωμένης έκκρισης ή/και αποτελεσματικότητας της δράσης της ινσουλίνης. Η χρόνια υπεργλυκαιμία που αναπτύσσεται στον διαβήτη συνοδεύεται από την ανάπτυξη επιπλοκών από πολλά όργανα και συστήματα, κυρίως από την καρδιά, αιμοφόρα αγγεία, μάτια, νεφρά και νεύρα. Το ΣΔ συνολικά επηρεάζει το 5-6% του πληθυσμού. Στις οικονομικά ανεπτυγμένες χώρες του κόσμου κάθε 10-15 χρόνια ο αριθμός των ασθενών με διαβήτη αυξάνεται κατά 2 φορές. Το προσδόκιμο ζωής στο ΣΔ μειώνεται κατά 10-15%.
Τα αίτια του ΣΔ ποικίλλουν ευρέως. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, ο διαβήτης αναπτύσσεται είτε ως αποτέλεσμα απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης. (διαβήτης τύπου 1) CD-1), ή λόγω μείωσης της ευαισθησίας των περιφερικών ιστών στην ινσουλίνη σε συνδυασμό με εκκριτική δυσλειτουργία των β-κυττάρων του παγκρέατος (σακχαρώδης διαβήτης τύπου 2 - SD-2). Σε ορισμένες περιπτώσεις, είναι δύσκολο να εκχωρηθεί ένας ασθενής σε DM-1 ή DM-2, ωστόσο, στην πράξη, η αποζημίωση για το ΣΔ είναι πιο σημαντική παρά ο ακριβής προσδιορισμός του τύπου του. Η αιτιολογική ταξινόμηση διακρίνει τέσσερις κύριες κλινικές κατηγορίες διαβήτη (Πίνακας 7.1).
Το πιο κοινό DM-1 (τμήμα 7.5), DM-2 (ενότητα 7.6) και ΣΔ κύησης (ενότητα 7.9) συζητούνται σε ξεχωριστά κεφάλαια. Στο άλλους συγκεκριμένους τύπουςαντιπροσωπεύει μόνο περίπου το 1% των περιπτώσεων ΣΔ. Η αιτιολογία και η παθογένεια αυτών των τύπων ΣΔ φαίνεται να έχουν μελετηθεί περισσότερο σε σύγκριση με το DM-1 και ιδιαίτερα το DM-2. Ένας αριθμός παραλλαγών του ΣΔ οφείλονται σε μονογονιδιακά κληρονομικά γενετικά ελαττώματα στη λειτουργίαβ -κύτταρα.Αυτό περιλαμβάνει διάφορες παραλλαγές του αυτοσωμικά επικρατώς κληρονομούμενου συνδρόμου MODY (Εγ. εμφάνιση διαβήτη στους νέους- διαβήτης τύπου ενηλίκου σε νέους), που χαρακτηρίζονται από παραβίαση, αλλά όχι απουσία έκκρισης ινσουλίνης με φυσιολογική ευαισθησία των περιφερειακών ιστών σε αυτήν.
Αυτί. 7.1.Ταξινόμηση του διαβήτη
Παρεμπιπτόντως σπάνιο γενετικά ελαττώματα στη δράση της ινσουλίνης,σχετίζεται με μετάλλαξη του υποδοχέα της ινσουλίνης (leprechaunism, σύνδρομο Rabson-Mandehall). Το DM αναπτύσσεται φυσικά με ασθένειες του εξωκρινούς παγκρέατος,που οδηγεί στην καταστροφή των β-κυττάρων (παγκρεατίτιδα, παγκρεατεκτομή, κυστική ίνωση, αιμοχρωμάτωση), καθώς και σε μια σειρά από ενδοκρινικές παθήσεις στις οποίες υπάρχει υπερβολική παραγωγή αντινησιωτικών ορμονών (ακρομεγαλία, σύνδρομο Cushing). Φάρμακακαι χημικά(Vacor, πενταμιδίνη, νικοτινικό οξύ, διαζοξείδιο κ.λπ.) σπάνια είναι η αιτία του ΣΔ, αλλά μπορούν να συμβάλουν στην εκδήλωση και την αντιστάθμιση της νόσου σε άτομα με αντίσταση στην ινσουλίνη. Σειρά μεταδοτικές ασθένειες(ερυθρά, κυτταρομεγαλία, λοίμωξη από coxsackie και αδενοϊό) μπορεί να συνοδεύεται από καταστροφή των β-κυττάρων, ενώ στους περισσότερους ασθενείς προσδιορίζονται ανοσογενετικοί δείκτες CD-1. Προς την σπάνιες μορφές διαβήτη που προκαλείται από το ανοσοποιητικόπεριλαμβάνουν διαβήτη που αναπτύσσεται σε ασθενείς με σύνδρομο «stiff-rnan» (αυτοάνοση νευρολογική νόσο), καθώς και διαβήτη λόγω έκθεσης σε αυτοαντισώματα στους υποδοχείς ινσουλίνης. Διάφορες επιλογέςΤο ΣΔ εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα στο
πολλά γενετικά σύνδρομα, ιδίως με σύνδρομο Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi και μια σειρά άλλων.
7.2. ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΤΥΧΕΣ ΤΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΥΔΑΤΑΝΘΡΑΚΩΝ
Ινσουλίνησυντίθεται και εκκρίνεται από β-κύτταρα των νησίδων Langerhans του παγκρέατος (PZhZh). Επιπλέον, οι νησίδες Langerhans εκκρίνουν γλυκαγόνη (α-κύτταρα), σωματοστατίνη (δ-κύτταρα) και παγκρεατικό πολυπεπτίδιο (PP-κύτταρα). Οι ορμόνες των κυττάρων των νησιδίων αλληλεπιδρούν μεταξύ τους: η γλυκαγόνη διεγείρει κανονικά την έκκριση ινσουλίνης και η σωματοστατίνη καταστέλλει την έκκριση ινσουλίνης και γλυκαγόνης. Το μόριο της ινσουλίνης αποτελείται από δύο πολυπεπτιδικές αλυσίδες (Α-αλυσίδα - 21 αμινοξέα, Β-αλυσίδα - 30 αμινοξέα) (Εικ. 7.1). Η σύνθεση της ινσουλίνης ξεκινά με το σχηματισμό της προπροϊνσουλίνης, η οποία διασπάται από μια πρωτεάση για να σχηματιστεί προϊνσουλίνη.Στους εκκριτικούς κόκκους της συσκευής Golgi, η προϊνσουλίνη διασπάται σε ινσουλίνη και C-πεπτίδιο,τα οποία απελευθερώνονται στο αίμα κατά την εξωκυττάρωση (Εικ. 7.2).
Ο κύριος διεγέρτης της έκκρισης ινσουλίνης είναι η γλυκόζη. Η ινσουλίνη απελευθερώνεται ως απόκριση στην αύξηση της γλυκόζης στο αίμα διφασικό(Εικ. 7.3). Η πρώτη, ή οξεία, φάση διαρκεί λίγα λεπτά και σχετίζεται με την απελευθέρωση συσσωρευμένων
Ρύζι. 7.1.Σχέδιο της πρωτογενούς δομής του μορίου της ινσουλίνης
Ρύζι. 7.2.Σχέδιο βιοσύνθεσης ινσουλίνης
Ινσουλίνη β-κυττάρων στο διάστημα μεταξύ των γευμάτων. Η δεύτερη φάση συνεχίζεται έως ότου το επίπεδο γλυκαιμίας φτάσει σε φυσιολογική νηστεία (3,3-5,5 mmol / l). Το β-κύτταρο επηρεάζεται ομοίως από φάρμακα σουλφονυλουρίας.
Μέσω του συστήματος της πύλης, η ινσουλίνη φτάνει συκώτι- το κύριο όργανο στόχο του. Οι ηπατικοί υποδοχείς δεσμεύουν το ήμισυ της εκκρινόμενης ορμόνης. Το άλλο μισό, μπαίνει μέσα συστημική κυκλοφορίαφτάνει στους μύες και στον λιπώδη ιστό. Το μεγαλύτερο μέρος της ινσουλίνης (80%) υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση στο ήπαρ, το υπόλοιπο - στα νεφρά, και μόνο μια μικρή ποσότητα μεταβολίζεται απευθείας από τα μυϊκά και λιπώδη κύτταρα. Κανονικό PZhZh
Ρύζι. 7.3.Διφασική απελευθέρωση ινσουλίνης υπό την επίδραση της γλυκόζης
ένας ενήλικας εκκρίνει 35-50 μονάδες ινσουλίνης την ημέρα, δηλαδή 0,6-1,2 μονάδες ανά 1 κιλό σωματικού βάρους. Αυτή η έκκριση χωρίζεται σε τροφή και βασική. έκκριση τροφήςη ινσουλίνη αντιστοιχεί στην μεταγευματική αύξηση των επιπέδων γλυκόζης, δηλ. λόγω αυτού, εξασφαλίζεται η εξουδετέρωση της υπεργλυκαιμικής επίδρασης των τροφίμων. Η ποσότητα της διατροφικής ινσουλίνης αντιστοιχεί περίπου στην ποσότητα των υδατανθράκων που λαμβάνονται - περίπου 1-2,5 μονάδες
ανά 10-12 g υδατανθράκων (1 μονάδα ψωμιού - XE). Βασική έκκριση ινσουλίνηςπαρέχει ένα βέλτιστο επίπεδο γλυκαιμίας και αναβολισμού στα μεσοδιαστήματα μεταξύ των γευμάτων και κατά τη διάρκεια του ύπνου. Η βασική ινσουλίνη εκκρίνεται με ρυθμό περίπου 1 U / h, με παρατεταμένη σωματική καταπόνηση ή παρατεταμένη νηστεία, μειώνεται σημαντικά. Η ινσουλίνη τροφίμων αντιπροσωπεύει τουλάχιστον το 50-70% της ημερήσιας παραγωγής ινσουλίνης (Εικ. 7.4).
Η έκκριση ινσουλίνης υπόκειται όχι μόνο στη διατροφή, αλλά και καθημερινά-
Ρύζι. 7 .4.
Το διάγραμμα της ημερήσιας παραγωγής ινσουλίνης είναι φυσιολογικό
διακυμάνσεις:η ανάγκη για ινσουλίνη αυξάνεται τις πρώτες πρωινές ώρες και στη συνέχεια μειώνεται σταδιακά κατά τη διάρκεια της ημέρας. Έτσι, για πρωινό, εκκρίνονται 2,0-2,5 U ινσουλίνης για 1 XE, για μεσημεριανό γεύμα - 1,0-1,5 U και για βραδινό - 1,0 U. Ένας από τους λόγους αυτής της αλλαγής στην ευαισθησία στην ινσουλίνη είναι το υψηλό επίπεδο ενός αριθμού αντεννησιωτικών ορμονών (κυρίως κορτιζόλης) το πρωί, το οποίο σταδιακά πέφτει στο ελάχιστο στην αρχή της νύχτας.
Κύριος φυσιολογικές επιδράσειςινσουλίνηείναι η διέγερση της μεταφοράς γλυκόζης μέσω των κυτταρικών μεμβρανών των ινσουλινοεξαρτώμενων ιστών. Τα κύρια όργανα-στόχοι της ινσουλίνης είναι το ήπαρ, ο λιπώδης ιστός και οι μύες. Οι ιστοί που είναι ανεξάρτητοι από την ινσουλίνη, η παροχή γλυκόζης στους οποίους δεν εξαρτάται από τις επιδράσεις της ινσουλίνης, περιλαμβάνουν κυρίως τους κεντρικούς και περιφερικούς ιστούς. νευρικό σύστημα, αγγειακό ενδοθήλιο, κύτταρα αίματος κ.λπ. Η ινσουλίνη διεγείρει τη σύνθεση γλυκογόνου στο ήπαρ και τους μύες, τη σύνθεση λιπών στο ήπαρ και τον λιπώδη ιστό, τη σύνθεση πρωτεϊνών στο συκώτι, τους μύες και άλλα όργανα. Όλες αυτές οι αλλαγές στοχεύουν στην αξιοποίηση της γλυκόζης, η οποία οδηγεί σε μείωση του επιπέδου της στο αίμα. Ο φυσιολογικός ανταγωνιστής της ινσουλίνης είναι γλυκαγόνη,που διεγείρει την κινητοποίηση του γλυκογόνου και των λιπών από την αποθήκη. Κανονικά, τα επίπεδα γλυκαγόνης αλλάζουν αμοιβαία με την παραγωγή ινσουλίνης.
Οι βιολογικές επιδράσεις της ινσουλίνης διαμεσολαβούνται από αυτήν υποδοχείςβρίσκεται στα κύτταρα-στόχους. Ο υποδοχέας ινσουλίνης είναι μια γλυκοπρωτεΐνη που αποτελείται από τέσσερις υπομονάδες. Με υψηλό επίπεδο ινσουλίνης στο αίμα, ο αριθμός των υποδοχέων της μειώνεται σύμφωνα με την αρχή της ρύθμισης προς τα κάτω, η οποία συνοδεύεται από μείωση της ευαισθησίας του κυττάρου στην ινσουλίνη. Μετά τη δέσμευση της ινσουλίνης στον κυτταρικό υποδοχέα, το σύμπλοκο που προκύπτει εισέρχεται στο κύτταρο. Πιο μέσα στα μυϊκά και λιπώδη κύτταρα, η ινσουλίνη προκαλεί την κινητοποίηση των ενδοκυτταρικών κυστιδίων που περιέχουν μεταφορέας γλυκόζης GLUT-4. Ως αποτέλεσμα, τα κυστίδια μετακινούνται προς κυτταρική επιφάνεια, όπου το GLUT-4 λειτουργεί ως είσοδος γλυκόζης. Παρόμοια δράσηΗ GLUT-4 επηρεάζεται από την άσκηση.
7.3. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΚΑΙ ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΓΙΑ ΣΑΚΧΑΡΩΔΗ ΔΙΑΒΗΤΗ
Η εργαστηριακή διάγνωση του διαβήτη βασίζεται στον προσδιορισμό των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα, ενώ τα διαγνωστικά κριτήρια είναι τα ίδια για όλους
τύπους και παραλλαγές SD (Πίνακας 7.2). Δεδομένα από άλλες εργαστηριακές μελέτες (επίπεδο γλυκοζουρίας, προσδιορισμός του επιπέδου γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη) δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για την επαλήθευση της διάγνωσης του ΣΔ. Η διάγνωση του ΣΔ μπορεί να καθοριστεί με βάση δύο ανιχνεύσεις ενός από τα τρία κριτήρια:
1. Στο εμφανή συμπτώματαΣΔ (πολυουρία, πολυδιψία) και επίπεδα γλυκόζης στο ολικό τριχοειδές αίμα πάνω από 11,1 mmol/l, ανεξάρτητα από την ώρα της ημέρας και το προηγούμενο γεύμα.
2. Όταν το επίπεδο γλυκόζης στο πλήρες τριχοειδές αίμα με άδειο στομάχι είναι πάνω από 6,1 mmol / l.
3. Όταν το επίπεδο γλυκόζης στο τριχοειδές ολικό αίμα 2 ώρες μετά την κατάποση 75 γραμμαρίων γλυκόζης (από του στόματος δοκιμή ανοχής γλυκόζης) είναι περισσότερο από 11,1 mmol / l.
Αυτί. 7.2.Κριτήρια για τη διάγνωση του διαβήτη
Η πιο σημαντική και σημαντική εξέταση στη διάγνωση του διαβήτη είναι ο προσδιορισμός του επιπέδου γλυκαιμίας νηστείας (τουλάχιστον 8 ώρες νηστείας). Στη Ρωσική Ομοσπονδία, το επίπεδο γλυκαιμίας, κατά κανόνα, υπολογίζεται στο πλήρες αίμα. Ο έλεγχος γλυκόζης χρησιμοποιείται ευρέως σε πολλές χώρες
στο πλάσμα του αίματος. Δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα(OGTT, προσδιορισμός του επιπέδου γλυκόζης 2 ώρες μετά την κατάποση 75 γραμμαρίων γλυκόζης διαλυμένης σε νερό) δίνεται λιγότερη σημασία από αυτή την άποψη. Ωστόσο, με βάση το OGTT, διαγιγνώσκεται εξασθενημένη ανοχή γλυκόζης(NTG). Το NTG διαγιγνώσκεται εάν το επίπεδο γλυκαιμίας νηστείας τριχοειδούς πλήρους αίματος δεν υπερβαίνει τα 6,1 mmol/l και 2 ώρες μετά το φορτίο γλυκόζης είναι πάνω από 7,8 mmol/l, αλλά κάτω από 11,1 mmol/l. Μια άλλη παραλλαγή της διαταραχής του μεταβολισμού των υδατανθράκων είναι διαταραγμένη γλυκαιμία νηστείας(NGNT). Το τελευταίο ρυθμίζεται εάν το επίπεδο γλυκαιμίας του πλήρους τριχοειδούς αίματος με άδειο στομάχι είναι στην περιοχή 5,6-6,0 mmol/l και 2 ώρες μετά το φορτίο γλυκόζης είναι μικρότερο από 7,8 mmol/l). Το NTG και το NGNT συνδυάζονται επί του παρόντος με τον όρο προδιαβήτης,αφού και οι δύο κατηγορίες ασθενών έχουν υψηλό κίνδυνο εκδήλωσης διαβήτη και ανάπτυξης διαβητικής μακροαγγειοπάθειας.
Για τη διάγνωση του διαβήτη, το επίπεδο γλυκαιμίας θα πρέπει να προσδιορίζεται με τυπικές εργαστηριακές μεθόδους. Κατά την ερμηνεία των γλυκαιμικών τιμών, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με άδειο στομάχι, το επίπεδο γλυκόζης στο πλήρες φλεβικό αίμα αντιστοιχεί στο επίπεδό του σε ολόκληρο το τριχοειδές αίμα. Μετά από ένα γεύμα ή OGTT, το επίπεδό του στο φλεβικό αίμα είναι περίπου 1,1 mmol/l χαμηλότερο από ό,τι στο τριχοειδές αίμα. Η γλυκόζη του πλάσματος είναι περίπου 0,84 mmol/l υψηλότερη από εκείνη του πλήρους αίματος. Προκειμένου να εκτιμηθεί η αποζημίωση και η επάρκεια της θεραπείας του διαβήτη, το επίπεδο γλυκαιμίας αξιολογείται στο τριχοειδές αίμα χρησιμοποιώντας φορητό γλυκόμετρατους ίδιους τους ασθενείς, τους συγγενείς τους ή το ιατρικό προσωπικό.
Με οποιοδήποτε τύπο ΣΔ, καθώς και με σημαντικό φορτίο γλυκόζης, γλυκοζουρία,που είναι συνέπεια της υπέρβασης του ορίου επαναρρόφησης της γλυκόζης από τα πρωτογενή ούρα. Το όριο για την επαναρρόφηση της γλυκόζης ποικίλλει σημαντικά μεμονωμένα (≈ 9-10 mmol/l). Ως μεμονωμένος δείκτης, η γλυκοζουρία δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για τη διάγνωση του ΣΔ. Κανονικά, με εξαίρεση τις περιπτώσεις σημαντικού διατροφικού φορτίου επεξεργασμένων υδατανθράκων, δεν εμφανίζεται γλυκοζουρία.
Προϊόντα κετονικά σώματα(ακετόνη, ακετοξικό, β-υδροξυβουτυρικό) εντείνεται σημαντικά με απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Με αντιστάθμιση του SD-1, ένα έντονο κετονουρία(εξετάζεται με τη χρήση δοκιμαστικών ταινιών που πέφτουν στα ούρα). Η ήπια (ίχνη) κετονουρία μπορεί να προσδιοριστεί σε υγιή άτομα κατά τη διάρκεια της πείνας και μιας δίαιτας χωρίς υδατάνθρακες.
Το επίπεδο των C-πεπτίδιο.Το επίπεδο του C-πεπτιδίου στο αίμα μπορεί έμμεσα να κρίνει την ικανότητα έκκρισης ινσουλίνης των β-κυττάρων του παγκρέατος. Οι τελευταίες παράγουν προϊνσουλίνη, από την οποία διασπάται το πεπτίδιο C πριν από την έκκριση, η οποία εισέρχεται στο αίμα σε ίσες ποσότητες με την ινσουλίνη. Η ινσουλίνη δεσμεύεται κατά 50% στο ήπαρ και έχει χρόνο ημιζωής περιφερικό αίμαπερίπου 4 λεπτά. Το C-πεπτίδιο δεν απομακρύνεται από την κυκλοφορία του αίματος από το ήπαρ και έχει χρόνο ημιζωής στο αίμα περίπου 30 λεπτά. Επίσης, δεν συνδέεται. κυτταρικούς υποδοχείςστην περιφέρεια. Επομένως, ο προσδιορισμός του επιπέδου του C-πεπτιδίου είναι μια πιο αξιόπιστη δοκιμή για την αξιολόγηση της λειτουργίας της νησιωτικής συσκευής. Το επίπεδο του C-πεπτιδίου είναι πιο κατατοπιστικό για διερεύνηση στο πλαίσιο των δοκιμών διέγερσης (μετά από ένα γεύμα ή χορήγηση γλυκαγόνης). Η δοκιμή δεν είναι ενημερωτική εάν πραγματοποιείται σε φόντο σοβαρής αντιρρόπησης του διαβήτη, καθώς η σοβαρή υπεργλυκαιμία έχει τοξική επίδραση στα β-κύτταρα (τοξικότητα γλυκόζης). Η ινσουλινοθεραπεία κατά τη διάρκεια των προηγούμενων ημερών δεν θα επηρεάσει τα αποτελέσματα των εξετάσεων με κανέναν τρόπο.
Βασικός στόχος της θεραπείαςοποιουδήποτε τύπου ΣΔ είναι η πρόληψη των όψιμων επιπλοκών του, η οποία μπορεί να επιτευχθεί στο πλαίσιο της σταθερής αντιστάθμισής του για μια σειρά παραμέτρων (Πίνακας 7.3). Το κύριο κριτήριο για την ποιότητα της αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων στο ΣΔ είναι το επίπεδο γλυκοζυλιωμένη (γλυκοζυλιωμένη) αιμοσφαιρίνη (HbA1c).Η τελευταία είναι η αιμοσφαιρίνη μη ομοιοπολικά συνδεδεμένη με τη γλυκόζη. Η γλυκόζη εισέρχεται στα ερυθροκύτταρα ανεξάρτητα από την ινσουλίνη και η γλυκοζυλίωση της αιμοσφαιρίνης είναι μια μη αναστρέψιμη διαδικασία και ο βαθμός της είναι ευθέως ανάλογος με τη συγκέντρωση της γλυκόζης με την οποία έχει έρθει σε επαφή για 120 ημέρες από την ύπαρξή της. Ένα μικρό μέρος της αιμοσφαιρίνης είναι γλυκοζυλιωμένο και είναι φυσιολογικό. με DM, μπορεί να αυξηθεί σημαντικά. Το επίπεδο της HbA1c, σε αντίθεση με το επίπεδο της γλυκόζης, το οποίο αλλάζει συνεχώς, αντανακλά αναπόσπαστα τη γλυκαιμία τους τελευταίους 3-4 μήνες. Σε αυτό το διάστημα συνιστάται ο προσδιορισμός του επιπέδου της HbA1c προκειμένου να αξιολογηθεί η αντιστάθμιση για τον διαβήτη.
Η χρόνια υπεργλυκαιμία απέχει πολύ από το να είναι ο μόνος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη και την εξέλιξη των όψιμων επιπλοκών του ΣΔ. Σχετικά με αξιολόγηση της αποζημίωσης DMμε βάση το σύμπλεγμα
εργαστήριο και ενόργανες μεθόδουςέρευνα (Πίνακας 7.3). Εκτός από τους δείκτες που χαρακτηρίζουν την κατάσταση του μεταβολισμού των υδατανθράκων, το επίπεδο του πίεση αίματοςκαι το λιπιδικό προφίλ του αίματος.
Αυτί. 7.3.Κριτήρια αποζημίωσης για σακχαρώδη διαβήτη
Εκτός από τα παραπάνω κριτήρια αποζημίωσης, κατά τον σχεδιασμό στόχων για τη θεραπεία του διαβήτη, είναι απαραίτητο να ατομική προσέγγιση. Η πιθανότητα ανάπτυξης και εξέλιξης όψιμων επιπλοκών του ΣΔ (ιδιαίτερα της μικροαγγειοπάθειας) αυξάνεται με τη διάρκεια της νόσου. Έτσι, εάν σε παιδιά και νεαρούς ασθενείς, των οποίων η εμπειρία με τον διαβήτη μπορεί να φτάσει αρκετές δεκαετίες στο μέλλον, είναι απαραίτητο να επιτευχθούν βέλτιστοι γλυκαιμικοί δείκτες, τότε σε ασθενείς στους οποίους το ΣΔ εκδηλώνεται σε ηλικιωμένους και γεροντικούς, άκαμπτη ευγλυκαιμική αντιστάθμιση, η οποία αυξάνει σημαντικά ο κίνδυνος υπογλυκαιμίας, όχι πάντα κατάλληλος.
7.4. ΙΝΣΟΥΛΙΝΗ ΚΑΙ ΙΝΣΟΥΛΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
Τα παρασκευάσματα ινσουλίνης είναι ζωτικής σημασίας για ασθενείς με διαβήτη τύπου 1. Επιπλέον, τα λαμβάνουν έως και το 40% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2. Στον στρατηγό ενδείξεις για το διορισμό ινσουλινοθεραπείας στον διαβήτη,πολλά από τα οποία πράγματι επικαλύπτονται μεταξύ τους περιλαμβάνουν:
1. Διαβήτης τύπου 1
2. Παγκρεατεκτομή
3. Κετοξινό και υπερωσμωτικό κώμα
4. Για διαβήτη τύπου 2:
Εμφανή σημάδια ανεπάρκειας ινσουλίνης όπως προοδευτική απώλεια βάρους και κέτωση, σοβαρή υπεργλυκαιμία.
Σημαντικές χειρουργικές επεμβάσεις;
Οξείες μακροαγγειακές επιπλοκές (εγκεφαλικό επεισόδιο, έμφραγμα του μυοκαρδίου, γάγγραινα κ.λπ.) και σοβαρές μολυσματικές ασθένειες που συνοδεύονται από αντιστάθμιση του μεταβολισμού των υδατανθράκων.
Το επίπεδο γλυκαιμίας με άδειο στομάχι είναι περισσότερο από 15-18 mmol / l.
Η έλλειψη σταθερής αντιστάθμισης, παρά τον ορισμό των μέγιστων ημερήσιων δόσεων διαφόρων υπογλυκαιμικών φαρμάκων σε ταμπλέτες.
Τελευταία στάδια όψιμων επιπλοκών του διαβήτη (σοβαρή πολυνευροπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια).
5. Αδυναμία επίτευξης αντιστάθμισης για διαβήτη κύησης με τη βοήθεια διαιτοθεραπείας.
ΠροέλευσηΤα παρασκευάσματα ινσουλίνης μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις ομάδες:
Ζωικές ινσουλίνες (χοιρινό);
Ανθρώπινες ινσουλίνες (ημισυνθετικές, γενετικά τροποποιημένες).
Ανάλογα ινσουλίνης (lispro, aspart, glargine, detemir).
Η πρόοδος της τεχνολογίας για την παραγωγή ανθρώπινης ινσουλίνης έχει οδηγήσει στο γεγονός ότι η χρήση της ινσουλίνη χοίρου(διαφέρει από τον άνθρωπο κατά ένα αμινοξύ) έχει πρόσφατα μειωθεί σημαντικά. Η ινσουλίνη χοιρινού κρέατος μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την παραγωγή ανθρώπινης ινσουλίνης ημισυνθετική μέθοδος,που περιλαμβάνει την αντικατάσταση ενός διαφορετικού αμινοξέος στο μόριό του. Η υψηλότερη ποιότητα είναι γενετική μηχανικήανθρώπινες ινσουλίνες. Για τη λήψη τους, η περιοχή του ανθρώπινου γονιδιώματος που είναι υπεύθυνη για τη σύνθεση της ινσουλίνης συνδέεται με το γονιδίωμα E.coliή καλλιέργεια ζύμης, με αποτέλεσμα οι τελευταίες να αρχίζουν να παράγουν ανθρώπινη ινσουλίνη. Δημιουργία ανάλογα ινσουλίνηςμε τη βοήθεια μεταθέσεων διαφόρων αμινοξέων, στόχος ήταν η λήψη φαρμάκων με δεδομένη και ευνοϊκότερη φαρμακοκινητική. Έτσι, η ινσουλίνη lispro (Humalog) είναι ένα ανάλογο
ινσουλίνη ultra σύντομη δράση, ενώ η υπογλυκαιμική του δράση αναπτύσσεται ήδη 15 λεπτά μετά την ένεση. Αντίθετα, το ανάλογο ινσουλίνης glargine (Lantus) χαρακτηρίζεται από μακροχρόνια δράση που διαρκεί όλη την ημέρα, ενώ η κινητική του φαρμάκου χαρακτηρίζεται από την απουσία έντονων κορυφών στη συγκέντρωση στο πλάσμα. Τα περισσότερα από τα επί του παρόντος χρησιμοποιούμενα παρασκευάσματα ινσουλίνης και τα ανάλογα της παράγονται σε συγκέντρωση 100 U/ml. Με διάρκεια δράσηςΟι ινσουλίνες χωρίζονται σε 4 κύριες ομάδες (Πίνακας 7.4):
Αυτί. 7.4.Φαρμακοκινητική φαρμάκων και αναλόγων ινσουλίνης
1.
Υπερβραχείας δράσης (lispro, aspart).
2. Βραχείας δράσης (απλή ανθρώπινη ινσουλίνη).
3. Μέση διάρκεια δράσης (ινσουλίνες σε ουδέτερη πρωταμίνη Hagedorn).
4. Μακράς δράσης (glargine, detemir).
5. Μείγματα ινσουλινών ποικίλης διάρκειας δράσης (Novomix-30, Humulin-MZ, Humalog-Mix-25).
Προετοιμασίες εξαιρετικά σύντομη δράση[lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] είναι ανάλογα ινσουλίνης. Τα πλεονεκτήματά τους είναι η ταχεία ανάπτυξη υπογλυκαιμικής δράσης μετά την ένεση (μετά από 15 λεπτά), η οποία επιτρέπει την ένεση αμέσως πριν από τα γεύματα ή ακόμα και αμέσως μετά τα γεύματα, καθώς και σύντομη διάρκεια δράσης (λιγότερο από 3 ώρες), που μειώνει τον κίνδυνο υπογλυκαιμίας. . Προετοιμασίες σύντομη δράση(απλή ινσουλίνη, κανονική ινσουλίνη) είναι ένα διάλυμα που περιέχει ινσουλίνη σε συγκέντρωση 100 U / ml. Μια απλή ένεση ινσουλίνης χορηγείται 30 λεπτά πριν από το γεύμα. διάρκεια δράσης είναι περίπου 4-6 ώρες. Τα σκευάσματα εξαιρετικά βραχείας και βραχείας δράσης μπορούν να χορηγηθούν υποδόρια, ενδομυϊκά και ενδοφλέβια.
Ανάμεσα στα ναρκωτικά μέση διάρκεια δράσηςτα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα σκευάσματα στην ουδέτερη πρωταμίνη Hagedorn (NPH). Η NPH είναι μια πρωτεΐνη που απορροφά μη ομοιοπολικά την ινσουλίνη, επιβραδύνοντας την απορρόφησή της από την υποδόρια αποθήκη. Η αποτελεσματική διάρκεια δράσης των ινσουλινών NPH είναι συνήθως περίπου 12 ώρες. χορηγούνται μόνο υποδορίως. Η ινσουλίνη NPH είναι ένα εναιώρημα και επομένως, σε αντίθεση με την κανονική ινσουλίνη, είναι θολό στο φιαλίδιο και σχηματίζεται ένα εναιώρημα κατά την παρατεταμένη παραμονή, το οποίο πρέπει να αναμειχθεί καλά πριν από την ένεση. Οι ινσουλίνες NPH, σε αντίθεση με άλλα φάρμακα μακράς δράσης, μπορούν να αναμειχθούν σε οποιαδήποτε αναλογία με ινσουλίνη βραχείας δράσης (απλή ινσουλίνη), ενώ η φαρμακοκινητική των συστατικών του μείγματος δεν θα αλλάξει, καθώς η NPH δεν θα δεσμεύσει επιπλέον ποσότητες απλής ινσουλίνης ( Εικ. 7.5). Επιπλέον, η πρωταμίνη χρησιμοποιείται για την παρασκευή τυπικών μιγμάτων αναλόγων ινσουλίνης (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Ανάμεσα στα ναρκωτικά μακράς δράσηςΤα ανάλογα ινσουλίνης χρησιμοποιούνται πλέον ευρέως glargine(Lantus) και detemir(Λεβεμίρ). Ένα ευνοϊκό χαρακτηριστικό της φαρμακοκινητικής αυτών των φαρμάκων είναι ότι, σε αντίθεση με τις ινσουλίνες NPH, παρέχουν μια πιο ομοιόμορφη και παρατεταμένη λήψη του φαρμάκου από την υποδόρια αποθήκη. Από αυτή την άποψη, η glargine μπορεί να χορηγηθεί μόνο μία φορά την ημέρα, και σχεδόν ανεξάρτητα από την ώρα της ημέρας.
Ρύζι. 7.5.Φαρμακοκινητική διάφορα φάρμακαινσουλίνη:
α) μονοσυστατικό· β) τυποποιημένα μείγματα ινσουλινών
Εκτός από τα μονοσυστατικά σκευάσματα ινσουλίνης, σε νοσοκομειακή πρακτικήευρέως χρησιμοποιημένο τυποποιημένα μείγματα.Κατά κανόνα, μιλάμε για μείγματα κοντών ή υπερσύντομη ινσουλίνημε ινσουλίνη ενδιάμεσης δράσης. Για παράδειγμα, το φάρμακο "Humulin-MZ" περιέχει σε ένα φιαλίδιο 30% απλής ινσουλίνης και 70% ινσουλίνης NPH. Το Novomix-30 περιέχει 30% ινσουλίνη aspart και 70% εναιώρημα κρυσταλλικής πρωταμίνης της ινσουλίνης aspart. Η Humalog-Mix-25 περιέχει 25% ινσουλίνη lispro και 75% εναιώρημα πρωταμίνης ινσουλίνης lispro. πλεονέκτημα
Τα τυπικά μείγματα ινσουλίνης είναι η αντικατάσταση δύο ενέσεων με μία και κάπως μεγαλύτερη ακρίβεια δοσολογίας των συστατικών του μείγματος. μειονέκτημα - η αδυναμία ατομικής δοσολογίας μεμονωμένα εξαρτήματαμείγματα. Αυτό καθορίζει την προτίμηση για τη χρήση τυπικών μιγμάτων ινσουλίνης για τη θεραπεία του DM-2 ή με το λεγόμενο παραδοσιακή ινσουλινοθεραπεία(συνταγογράφηση σταθερών δόσεων ινσουλίνης), ενώ για εντατική ινσουλινοθεραπεία(ευέλικτη επιλογή δόσης ανάλογα με τους γλυκαιμικούς δείκτες και την ποσότητα υδατανθράκων στα τρόφιμα), προτιμάται η χρήση μονοσυστατικών σκευασμάτων.
Το κλειδί για την επιτυχημένη θεραπεία ινσουλίνης είναι η αυστηρή τήρηση τεχνικές ένεσης.Υπάρχουν διάφοροι τρόποι χορήγησης ινσουλίνης. Η απλούστερη και ταυτόχρονα αξιόπιστη μέθοδος είναι οι ενέσεις με χρήση ινσουλίνης σύριγγα.Ένας πιο βολικός τρόπος για τη χορήγηση ινσουλίνης είναι οι ενέσεις. στυλό σύριγγας,που είναι μια συνδυασμένη συσκευή που περιέχει μια δεξαμενή ινσουλίνης (φυσίγγιο), ένα σύστημα δοσολογίας και μια βελόνα με έναν εγχυτήρα.
Για θεραπεία συντήρησης (όταν δεν μιλάμε για σοβαρή αντιρρόπηση του ΣΔ ή κρίσιμες συνθήκες) Η ινσουλίνη ενίεται υποδόρια. Συνιστάται η έγχυση ινσουλίνης βραχείας δράσης στον υποδόριο λιπώδη ιστό της κοιλιάς, ινσουλίνης μακράς δράσης - στον ιστό του μηρού ή του ώμου (Εικ. 7.6 α). Οι ενέσεις γίνονται βαθιά στον υποδόριο ιστό μέσω ευρέως συμπιεσμένου δέρματος υπό γωνία 45° (Εικ. 7.6 β). Ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να αλλάζει καθημερινά σημεία ένεσης ινσουλίνης στην ίδια περιοχή, προκειμένου να αποφευχθεί η ανάπτυξη λιποδυστροφίας.
Προς την παράγοντες που επηρεάζουν τον ρυθμό απορρόφησης της ινσουλίνηςαπό την υποδόρια αποθήκη, θα πρέπει να αποδίδεται η δόση της ινσουλίνης (η αύξηση της δόσης αυξάνει τη διάρκεια της απορρόφησης), το σημείο της ένεσης (η απορρόφηση είναι ταχύτερη από τον κοιλιακό ιστό), η θερμοκρασία περιβάλλοντος (η θέρμανση και το μασάζ στο σημείο της ένεσης επιταχύνει την απορρόφηση).
Μια πιο σύνθετη μέθοδος χορήγησης, η οποία, ωστόσο, σε πολλούς ασθενείς επιτρέπει να επιτευχθεί καλά αποτελέσματαθεραπεία είναι η χρήση διανομέας ινσουλίνης,ή συστήματα συνεχούς υποδόριας χορήγησης ινσουλίνης. Ο διανομέας είναι μια φορητή συσκευή που αποτελείται από έναν υπολογιστή που ρυθμίζει τον τρόπο παροχής ινσουλίνης, καθώς και ένα σύστημα χορήγησης ινσουλίνης μέσω ενός καθετήρα και μιας μικροσκοπικής υποδερμικής βελόνας.
Ρύζι. 7.6.Ενέσεις ινσουλίνης: α) τυπικά μέρηενέσεις? β) τη θέση της βελόνας της σύριγγας ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της ένεσης
λιπώδης ιστός. Με τη βοήθεια του διανομέα, πραγματοποιείται συνεχής βασική χορήγηση ινσουλίνης βραχείας ή εξαιρετικά βραχείας δράσης (ταχύτητα της τάξης των 0,5-1 U / ώρα) και πριν από το φαγητό, ανάλογα με την περιεκτικότητα σε υδατάνθρακες σε αυτήν και το επίπεδο γλυκαιμίας, ο ασθενής εγχέει την απαραίτητη δόση bolus της ίδιας βραχείας δράσης ινσουλίνης. Το πλεονέκτημα της θεραπείας με ινσουλίνη με διανομέα είναι η εισαγωγή μόνο βραχείας δράσης (ή ακόμη και εξαιρετικά βραχείας) ινσουλίνης, η οποία από μόνη της είναι κάπως πιο φυσιολογική, καθώς η απορρόφηση παρατεταμένων παρασκευασμάτων ινσουλίνης υπόκειται σε μεγάλες διακυμάνσεις. Από αυτή την άποψη, η συνεχής χορήγηση ινσουλίνης βραχείας δράσης είναι πιο διαχειρίσιμη. Το μειονέκτημα της θεραπείας με ινσουλίνη με χρήση διανομέα είναι η ανάγκη συνεχούς χρήσης της συσκευής, καθώς και η μακρά παραμονή της βελόνας της ένεσης στον υποδόριο ιστό, η οποία απαιτεί περιοδική παρακολούθηση της διαδικασίας παροχής ινσουλίνης. Η θεραπεία με ινσουλίνη με χρήση διανομέα ενδείκνυται κυρίως για ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που είναι έτοιμοι να κατακτήσουν την τεχνική της χορήγησής της. Ειδικά από αυτή την άποψη, θα πρέπει να δοθεί προσοχή σε ασθενείς με έντονο φαινόμενο «αυγής», καθώς και σε έγκυες και προγραμματισμένες εγκυμοσύνες με ΣΔ-1 και ασθενείς
Μυρμήγκια με διαταραγμένο τρόπο ζωής (η δυνατότητα πιο ευέλικτης διατροφής).
7.5. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΥ 1
CD-1 - ειδικό για τα όργανα αυτοάνοσομια ασθένεια που οδηγεί στην καταστροφή των ινσουλινοπαραγωγών β-κυττάρων των νησίδων του παγκρέατος, που εκδηλώνεται με απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Σε ορισμένες περιπτώσεις, οι ασθενείς με εμφανή DM-1 δεν έχουν δείκτες αυτοάνοσης βλάβης στα β-κύτταρα. (ιδιοπαθές CD-1).
Αιτιολογία
Το CD-1 είναι μια ασθένεια με κληρονομική προδιάθεση, αλλά η συμβολή της στην ανάπτυξη της νόσου είναι μικρή (καθορίζει την ανάπτυξή της κατά 1/3 περίπου). Η συμφωνία σε πανομοιότυπα δίδυμα για το CD-1 είναι μόνο 36%. Η πιθανότητα ανάπτυξης DM-1 σε ένα παιδί με άρρωστη μητέρα είναι 1-2%, πατέρας - 3-6%, αδελφός ή αδελφή - 6%. Ένας ή περισσότεροι χυμικοί δείκτες αυτοάνοσης βλάβης των β-κυττάρων, οι οποίοι περιλαμβάνουν αντισώματα κατά των παγκρεατικών νησίδων, αντισώματα κατά της γλουταμικής αποκαρβοξυλάσης (GAD65) και αντισώματα κατά της φωσφατάσης τυροσίνης (ΙΑ-2 και ΙΑ-2β), βρίσκονται στο 85-90% των ασθενείς . Παρόλα αυτά, οι παράγοντες της κυτταρικής ανοσίας έχουν πρωταρχική σημασία στην καταστροφή των β-κυττάρων. Το CD-1 σχετίζεται με τέτοιους απλότυπους HLA όπως DQAκαι DQB,ενώ μερικά αλληλόμορφα HLA-DR/DQμπορεί να προδιαθέτει για την ανάπτυξη της νόσου, ενώ άλλα είναι προστατευτικά. Με αυξημένη συχνότητα, το CD-1 συνδυάζεται με άλλα αυτοάνοσα ενδοκρινικά (αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, νόσο του Addison) και μη ενδοκρινικά νοσήματα, όπως αλωπεκία, λεύκη, νόσο του Crohn, ρευματικές παθήσεις(Πίνακας 7.5).
Παθογένεση
Το CD-1 εκδηλώνεται όταν το 80-90% των β-κυττάρων καταστρέφονται από την αυτοάνοση διαδικασία. Η ταχύτητα και η ένταση αυτής της διαδικασίας μπορεί να ποικίλλει σημαντικά. Τις περισσότερες φορές όταν τυπική ροήασθένειες σε παιδιά και νέους, αυτή η διαδικασία προχωρά αρκετά γρήγορα, ακολουθούμενη από ταχεία εκδήλωση της νόσου, στην οποία μπορούν να περάσουν μόνο λίγες εβδομάδες από την εμφάνιση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων έως την ανάπτυξη κετοξέωσης (μέχρι κετοξέωσης κώματος).
Αυτί. 7.5.Διαβήτης τύπου 1
Η συνέχεια του πίνακα. 7.5
Σε άλλα, πολύ περισσότερα σπάνιες περιπτώσειςσυνήθως σε ενήλικες άνω των 40 ετών, η ασθένεια μπορεί να είναι λανθάνουσα (λανθάνων αυτοάνοσο διαβήτηενήλικες - LADA),Ταυτόχρονα, κατά την έναρξη της νόσου, αυτοί οι ασθενείς συχνά διαγιγνώσκονται με ΣΔ-2 και για αρκετά χρόνια, η αντιστάθμιση του ΣΔ μπορεί να επιτευχθεί με τη συνταγογράφηση φαρμάκων σουλφονυλουρίας. Όμως στο μέλλον, συνήθως μετά από 3 χρόνια, υπάρχουν σημάδια απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης (απώλεια βάρους, κετονουρία, σοβαρή υπεργλυκαιμία, παρά τη λήψη υπογλυκαιμικών δισκίων).
Στο επίκεντρο της παθογένεσης του DM-1, όπως αναφέρθηκε, βρίσκεται η απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Η αδυναμία εισόδου της γλυκόζης στους ινσουλινοεξαρτώμενους ιστούς (λίπος και μυς) οδηγεί σε ενεργειακή ανεπάρκεια, με αποτέλεσμα να εντείνεται η λιπόλυση και η πρωτεόλυση, που σχετίζονται με απώλεια βάρους. Η αύξηση του επιπέδου γλυκαιμίας προκαλεί υπερωσμωτικότητα, η οποία συνοδεύεται από οσμωτική διούρηση και σοβαρή αφυδάτωση. Σε συνθήκες ανεπάρκειας ινσουλίνης και ενεργειακής ανεπάρκειας, αναστέλλεται η παραγωγή αντεννησιωτικών ορμονών (γλυκαγόνη, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη), η οποία, παρά την αυξανόμενη γλυκαιμία, προκαλεί διέγερση της γλυκονεογένεσης. Η αυξημένη λιπόλυση στον λιπώδη ιστό οδηγεί σε σημαντική αύξηση της συγκέντρωσης των ελεύθερων λιπαρών οξέων. Με ανεπάρκεια ινσουλίνης, η λιποσυνθετική ικανότητα του ήπατος καταστέλλεται και
Τα λιπαρά οξέα nye αρχίζουν να περιλαμβάνονται στην κετογένεση. Η συσσώρευση κετονικών σωμάτων οδηγεί στην ανάπτυξη διαβητικής κέτωσης και αργότερα - κετοξέωσης. Με προοδευτική αύξηση της αφυδάτωσης και της οξέωσης, αναπτύσσεται κώμα (βλέπε παράγραφο 7.7.1), το οποίο, ελλείψει θεραπείας με ινσουλίνη και επανυδάτωσης, καταλήγει αναπόφευκτα σε θάνατο.
Επιδημιολογία
Το DM-1 αντιπροσωπεύει περίπου το 1,5-2% όλων των περιπτώσεων διαβήτη και αυτό το σχετικό ποσοστό θα συνεχίσει να μειώνεται λόγω της ταχείας αύξησης της επίπτωσης του DM-2. Ο δια βίου κίνδυνος ανάπτυξης CD-1 σε λευκή φυλή είναι περίπου 0,4%. Η συχνότητα του DM-1 αυξάνεται κατά 3% ετησίως: κατά 1,5% λόγω νέων περιπτώσεων και κατά άλλο 1,5% λόγω της αύξησης του προσδόκιμου ζωής των ασθενών. Ο επιπολασμός του CD-1 ποικίλλει ανάλογα με την εθνοτική σύνθεση του πληθυσμού. Από το 2000, ήταν 0,02% στην Αφρική, 0,1% στη Νότια Ασία και τη Νότια και Κεντρική Αμερική και 0,2% στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική. Η υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης DM-1 είναι στη Φινλανδία και τη Σουηδία (30-35 περιπτώσεις ανά 100 χιλιάδες πληθυσμό ετησίως), και η χαμηλότερη στην Ιαπωνία, την Κίνα και την Κορέα (0,5-2,0 περιπτώσεις, αντίστοιχα). Η ηλικιακή αιχμή εκδήλωσης του CD-1 αντιστοιχεί περίπου σε 10-13 έτη. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, το CD-1 εκδηλώνεται πριν από την ηλικία των 40 ετών.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
ΣΤΟ τυπικές περιπτώσειςειδικά σε παιδιά και νέους, το CD-1 κάνει το ντεμπούτο του με μια ζωντανή κλινική εικόνα που αναπτύσσεται σε διάστημα αρκετών μηνών ή και εβδομάδων. Η εκδήλωση του CD-1 μπορεί να προκληθεί από μολυσματικές και άλλες συνοδές ασθένειες. Χαρακτηριστικό γνώρισμα συμπτώματα κοινά σε όλους τους τύπους διαβήτη,σχετίζονται με υπεργλυκαιμία: πολυδιψία, πολυουρία, κνησμός, αλλά με SD-1 είναι πολύ έντονες. Έτσι, κατά τη διάρκεια της ημέρας, οι ασθενείς μπορούν να πίνουν και να αποβάλλουν έως και 5-10 λίτρα υγρών. ειδικόςγια το DM-1, ένα σύμπτωμα που προκαλείται από απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης είναι η απώλεια βάρους, που φτάνει τα 10-15 κιλά σε 1-2 μήνες. Χαρακτηριστική είναι η εκφρασμένη γενική και μυϊκή αδυναμία, μείωση της ικανότητας εργασίας, υπνηλία. Κατά την έναρξη της νόσου, ορισμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν αύξηση της όρεξης, η οποία αντικαθίσταται από ανορεξία καθώς αναπτύσσεται η κετοξέωση. Το τελευταίο χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση της μυρωδιάς ακετόνης (ή φρουτώδης μυρωδιά) από το στόμα,
Σημείωση, έμετος, συχνά κοιλιακό άλγος (ψευδοπεριτονίτιδα), σοβαρή αφυδάτωση και τελειώνει με την ανάπτυξη κώμα(βλ. ενότητα 7.7.1). Σε ορισμένες περιπτώσεις, η πρώτη εκδήλωση του CD-1 στα παιδιά είναι μια προοδευτική διαταραχή της συνείδησης έως και κώμα σε φόντο συνοδών νόσων, συνήθως μολυσματικών ή οξέων χειρουργικών παθολογιών.
Σε σχετικά σπάνιες περιπτώσεις ανάπτυξης CD-1 σε άτομα ηλικίας άνω των 35-40 ετών (λανθάνον αυτοάνοσο διαβήτη σε ενήλικες)η νόσος μπορεί να μην εκδηλωθεί τόσο καθαρά (μέτρια πολυδιψία και πολυουρία, χωρίς απώλεια βάρους) και ακόμη και να ανιχνευθεί τυχαία κατά τον καθορισμό ρουτίνας του επιπέδου γλυκαιμίας. Σε αυτές τις περιπτώσεις, ο ασθενής συχνά διαγιγνώσκεται με DM-2 στην αρχή και συνταγογραφεί από του στόματος υπογλυκαιμικά φάρμακα (TSP), τα οποία για κάποιο χρονικό διάστημα παρέχουν αποδεκτή αντιστάθμιση για το ΣΔ. Ωστόσο, για αρκετά χρόνια (συχνά μέσα σε ένα χρόνο), ο ασθενής εμφανίζει συμπτώματα λόγω της αυξανόμενης απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης: απώλεια βάρους, αδυναμία διατήρησης φυσιολογικής γλυκόζης σε φόντο HFT, κέτωση, κετοξέωση.
Διαγνωστικά
Λαμβάνοντας υπόψη ότι το DM-1 έχει ζωντανή κλινική εικόνα και είναι επίσης μια σχετικά σπάνια ασθένεια, δεν ενδείκνυται ο προληπτικός προσδιορισμός του επιπέδου γλυκαιμίας για τη διάγνωση του DM-1. Η πιθανότητα εμφάνισης της νόσου στους πλησιέστερους συγγενείς των ασθενών είναι χαμηλή, γεγονός που, μαζί με την έλλειψη αποτελεσματικών μεθόδων πρωτογενούς πρόληψης του DM-1, καθορίζει την ακατάλληλη μελέτη του ανοσοποιητικού τους συστήματος. γενετικούς δείκτεςασθένειες. Η διάγνωση του DM-1 στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων βασίζεται στην ανίχνευση σημαντικής υπεργλυκαιμίας σε ασθενείς με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης. Το OGTT για τον σκοπό της διάγνωσης του DM-1 πρέπει να εκτελείται πολύ σπάνια.
Σε αμφίβολες περιπτώσεις (ανίχνευση μέτριας υπεργλυκαιμίας απουσία εμφανών κλινικών εκδηλώσεων, εκδήλωση σε σχετικά μέση ηλικία), καθώς και για σκοπούς διαφορικής διάγνωσης με άλλους τύπους ΣΔ, ο προσδιορισμός του επιπέδου C-πεπτίδιο(βασικό και 2 ώρες μετά το γεύμα). έμμεσος διαγνωστική αξίασε αμφίβολες περιπτώσεις μπορεί να έχει ορισμό ανοσολογικούς δείκτες CD-1 - αντισώματα σε νησίδες
PZhZh, σε γλουταμική αποκαρβοξυλάση (GAD65) και φωσφατάση τυροσίνης (ΙΑ-2 και ΙΑ-2β). Η διαφορική διάγνωση των CD-1 και CD-2 παρουσιάζεται στον Πίνακα. 7.6.
Αυτί. 7.6.Διαφορική διάγνωση και διαφορές μεταξύ CD-1 και CD-2
Θεραπευτική αγωγή
Η θεραπεία οποιουδήποτε τύπου ΣΔ βασίζεται σε τρεις βασικές αρχές: υπογλυκαιμική θεραπεία (σε DM-1 - ινσουλινοθεραπεία), διατροφή και εκπαίδευση του ασθενούς. ινσουλινοθεραπείαμε SD-1 φοράει υποκατάστασηκαι στόχος του είναι να μιμηθεί στο μέγιστο τη φυσιολογική παραγωγή της ορμόνης προκειμένου να επιτευχθούν τα αποδεκτά κριτήρια αντιστάθμισης (Πίνακας 7.3). Πιο κοντά στη φυσιολογική έκκριση ινσουλίνης εντατική ινσουλινοθεραπεία.Η ανάγκη για ινσουλίνη που αντιστοιχεί σε αυτήν βασική έκκριση,παρέχεται με δύο ενέσεις ινσουλίνης ενδιάμεσης δράσης (πρωί και βράδυ) ή μία ένεση ινσουλίνης μακράς δράσης (glargine). Η συνολική δόση της βασικής ινσουλίνης
γραμμή δεν πρέπει να υπερβαίνει το ήμισυ της συνολικής ημερήσιας ανάγκης για το φάρμακο. Γεύμα ή βλωμός έκκριση ινσουλίνηςαντικαθίσταται από ενέσεις σύντομης ή εξαιρετικά γρήγορης ινσουλίνης πριν από κάθε γεύμα, ενώ η δόση της υπολογίζεται με βάση την ποσότητα υδατανθράκων που αναμένεται να ληφθεί κατά το επερχόμενο γεύμα και το υπάρχον επίπεδο γλυκαιμίας, που προσδιορίζεται από τον ασθενή με τη χρήση γλυκόμετρου. πριν από κάθε ένεση ινσουλίνης (Εικ. 7.7).
Εκτιμώμενος εντατικό σχήμα ινσουλίνης,που θα αλλάζει σχεδόν κάθε μέρα, μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Με βάση το γεγονός ότι καθημερινή απαίτησηστην ινσουλίνη είναι περίπου 0,5-0,7 U ανά 1 kg σωματικού βάρους (για έναν ασθενή που ζυγίζει 70 kg, περίπου 35-50 U). Περίπου 1 / s - 1 / 2 αυτής της δόσης θα είναι ινσουλίνη μακράς δράσης (20-25 U), 1 / 2 - 2 / s ινσουλίνη βραχείας ή εξαιρετικά βραχείας δράσης. Η δόση της ινσουλίνης NPH χωρίζεται σε 2 ενέσεις: το πρωί 2 / s της δόσης της (12 U), το βράδυ - 1 / s (8-10 U).
σκοπός πρώτο στάδιοΗ επιλογή της θεραπείας με ινσουλίνη είναι η ομαλοποίηση των επιπέδων γλυκόζης νηστείας. Η βραδινή δόση ινσουλίνης NPH χορηγείται συνήθως στις 10-11 μ.μ., ακολουθούμενη από μια πρωινή δόση ινσουλίνης βραχείας δράσης πριν από το πρωινό. Όταν επιλέγετε μια βραδινή δόση ινσουλίνης NPH, είναι απαραίτητο να λάβετε υπόψη την πιθανότητα ανάπτυξης ενός αριθμού
Ρύζι. 7.7.Σχέδιο εντατικής ινσουλινοθεραπείας
αρκετά τυπικά φαινόμενα. Η αιτία της πρωινής υπεργλυκαιμίας μπορεί να είναι η ανεπαρκής δόση ινσουλίνης μακράς δράσης, καθώς μέχρι το πρωί η ανάγκη για ινσουλίνη αυξάνεται σημαντικά (το φαινόμενο της «αυγής»).Εκτός από την ανεπάρκεια της δόσης, η περίσσεια της μπορεί να οδηγήσει σε πρωινή υπεργλυκαιμία - Φαινόμενο Somoji(Somogyi), μεταυπογλυκαιμική υπεργλυκαιμία. Αυτό το φαινόμενο εξηγείται από το γεγονός ότι η μέγιστη ευαισθησία των ιστών στην ινσουλίνη εμφανίζεται μεταξύ 2 και 4 π.μ. Είναι αυτή τη στιγμή που το επίπεδο των κύριων αντινησιωτικών ορμονών (κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη, κ.λπ.) είναι συνήθως το χαμηλότερο. Εάν η βραδινή δόση ινσουλίνης μακράς δράσης είναι υπερβολική, τότε αυτή τη στιγμή αναπτύσσεται υπογλυκαιμία.Κλινικά, μπορεί να εκδηλωθεί ως κακός ύπνος με εφιάλτες, ασυνείδητες δραστηριότητες ύπνου, πρωινούς πονοκεφάλους και κόπωση. Η ανάπτυξη υπογλυκαιμίας αυτή τη στιγμή προκαλεί σημαντική αντισταθμιστική απελευθέρωση γλυκαγόνης και άλλων αντεννησιωτικών ορμονών, ακολουθούμενη από υπεργλυκαιμία το πρωί.Εάν σε αυτή την περίπτωση η δόση της ινσουλίνης μακράς δράσης που χορηγείται το βράδυ δεν μειωθεί, αλλά αυξηθεί, η νυχτερινή υπογλυκαιμία και η πρωινή υπεργλυκαιμία θα επιδεινωθούν, γεγονός που μπορεί τελικά να οδηγήσει σε σύνδρομο χρόνιας υπερδοσολογίας ινσουλίνης (σύνδρομο Somogyi), το οποίο είναι συνδυασμός παχυσαρκίας με χρόνια αντιρρόπηση του διαβήτη, συχνή υπογλυκαιμία και προοδευτικές όψιμες επιπλοκές. Για τη διάγνωση του φαινομένου Somogyi, είναι απαραίτητο να μελετηθεί το επίπεδο γλυκαιμίας περίπου στις 3 π.μ., το οποίο αποτελεί αναπόσπαστο συστατικό της επιλογής της ινσουλινοθεραπείας. Εάν μια μείωση της βραδινής δόσης NPH σε μια ασφαλή νυχτερινή υπογλυκαιμία συνοδεύεται από υπεργλυκαιμία το πρωί (φαινόμενο αυγής), ο ασθενής θα πρέπει να συμβουλεύεται να ξυπνήσει νωρίτερα (6-7 π.μ.), ενώ η ινσουλίνη που χορηγείται τη νύχτα εξακολουθεί να διατηρούν τα φυσιολογικά γλυκαιμικά επίπεδα.
Μια δεύτερη ένεση ινσουλίνης NPH συνήθως χορηγείται πριν από το πρωινό, μαζί με μια ένεση ινσουλίνης βραχείας (υπερ βραχείας) δράσης το πρωί. Σε αυτή την περίπτωση, η δόση επιλέγεται κυρίως με βάση τους δείκτες του επιπέδου γλυκαιμίας πριν από τα κύρια καθημερινά γεύματα (μεσημεριανό γεύμα, δείπνο). Επιπλέον, μπορεί να περιοριστεί από την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας μεταξύ των γευμάτων, για παράδειγμα το μεσημέρι, μεταξύ του πρωινού και του μεσημεριανού γεύματος.
ολόκληρη δόση ινσουλίνης παρατεταμένη δράση(glargine) χορηγείται μία φορά την ημέρα, δεν έχει σημασία ποια ώρα. Κινητική
Οι ινσουλίνες glargine και detemir είναι πιο ευνοϊκές όσον αφορά τον κίνδυνο ανάπτυξης υπογλυκαιμίας, συμπεριλαμβανομένων των νυχτερινών.
Η δόση της ινσουλίνης βραχείας ή εξαιρετικά βραχείας δράσης, ακόμη και την πρώτη ημέρα χορήγησης ινσουλίνης για τον ασθενή, θα εξαρτηθεί από την ποσότητα υδατανθράκων που καταναλώνεται ( μονάδες ψωμιού) και τα γλυκαιμικά επίπεδα πριν από την ένεση. Με βάση υπό όρους κιρκάδιος ρυθμόςΗ έκκριση ινσουλίνης είναι φυσιολογική, περίπου το 1/4 της δόσης ινσουλίνης βραχείας δράσης (6-8 IU) λαμβάνεται για δείπνο, η υπόλοιπη δόση κατανέμεται περίπου εξίσου σε πρωινό και μεσημεριανό (10-12 IU). Όσο υψηλότερο είναι το αρχικό επίπεδο γλυκαιμίας, τόσο λιγότερο θα μειώνεται ανά μονάδα ινσουλίνης που χορηγείται. Η ινσουλίνη βραχείας δράσης χορηγείται 30 λεπτά πριν από τα γεύματα, η ινσουλίνη εξαιρετικά βραχείας δράσης χορηγείται ακριβώς πριν από το γεύμα ή ακόμη και αμέσως μετά το γεύμα. Η επάρκεια της δόσης της ινσουλίνης βραχείας δράσης αξιολογείται με δείκτες γλυκαιμίας 2 ώρες μετά το γεύμα και πριν από το επόμενο γεύμα.
Για τον υπολογισμό της δόσης της ινσουλίνης κατά τη διάρκεια της εντατικής θεραπείας με ινσουλίνη, αρκεί ο υπολογισμός του αριθμού XE, με βάση μόνο το συστατικό των υδατανθράκων. Ταυτόχρονα, δεν λαμβάνονται υπόψη όλα τα προϊόντα που περιέχουν υδατάνθρακες, αλλά μόνο τα λεγόμενα μετρήσιμα. Τα τελευταία περιλαμβάνουν πατάτες, προϊόντα δημητριακών, φρούτα, υγρά γαλακτοκομικά και ζαχαρούχα τρόφιμα. Τα προϊόντα που περιέχουν μη εύπεπτους υδατάνθρακες (τα περισσότερα λαχανικά) δεν λαμβάνονται υπόψη. Έχουν αναπτυχθεί ειδικοί πίνακες ανταλλαγής, με τη βοήθεια των οποίων, εκφράζοντας την ποσότητα των υδατανθράκων στο ΧΕ, είναι δυνατός ο υπολογισμός της απαιτούμενης δόσης ινσουλίνης. Ένα XE αντιστοιχεί σε 10-12 g υδατανθράκων (Πίνακας 10.7).
Μετά από ένα γεύμα που περιέχει 1 ΧΕ, το επίπεδο γλυκαιμίας αυξάνεται κατά 1,6-2,2 mmol / l, δηλ. περίπου όσο μειώνεται το επίπεδο της γλυκόζης με την εισαγωγή 1 μονάδας ινσουλίνης. Με άλλα λόγια, για κάθε XU που περιέχεται στο φαγητό που σχεδιάζεται να καταναλωθεί, είναι απαραίτητο να προχορηγηθεί (ανάλογα με την ώρα της ημέρας) περίπου 1 μονάδα ινσουλίνης. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να ληφθούν υπόψη τα αποτελέσματα της αυτοπαρακολούθησης του επιπέδου γλυκαιμίας, η οποία πραγματοποιείται πριν από κάθε ένεση, και η ώρα της ημέρας (περίπου 2 IU ινσουλίνης ανά 1 ΧΕ το πρωί και το μεσημεριανό γεύμα, 1 IU ανά 1 XE για δείπνο). Έτσι, εάν εντοπιστεί υπεργλυκαιμία, η δόση της ινσουλίνης, που υπολογίζεται σύμφωνα με το επερχόμενο γεύμα (σύμφωνα με τον αριθμό XE), πρέπει να αυξηθεί και αντίστροφα, εάν εντοπιστεί υπογλυκαιμία, χορηγείται λιγότερη ινσουλίνη.
Αυτί. 7.7.Ισοδύναμη αντικατάσταση προϊόντων που αποτελούν 1 ΧΕ
Για παράδειγμα, εάν ένας ασθενής έχει γλυκαιμικό επίπεδο 7 mmol/l 30 λεπτά πριν από το προγραμματισμένο δείπνο που περιέχει 5 ΧΕ, πρέπει να κάνει ένεση 1 μονάδας ινσουλίνης για να μειωθεί η γλυκαιμία σε φυσιολογικό επίπεδο: από 7 mmol/l έως περίπου 5 mmol/l. Επιπλέον, πρέπει να χορηγηθούν 5 μονάδες ινσουλίνης για την κάλυψη 5 ΧΕ. Έτσι, ο ασθενής σε αυτή την περίπτωση θα κάνει ένεση 6 μονάδων ινσουλίνης βραχείας ή υπερταχείας δράσης.
Μετά την εκδήλωση του CD-1 και την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα, η ανάγκη για ινσουλίνη μπορεί να είναι μικρή και να είναι μικρότερη από 0,3-0,4 U / kg. Αυτή η περίοδος αναφέρεται ως φάση ύφεσης, ή "ΓΑΜΗΛΙΟ ΤΑΞΙΔΙ".Μετά από μια περίοδο υπεργλυκαιμίας και κετοξέωσης, που καταστέλλουν την έκκριση ινσουλίνης κατά 10-15% των υπολοίπων β-κυττάρων, η αντιστάθμιση των ορμονικών και μεταβολικών διαταραχών με τη χορήγηση ινσουλίνης αποκαθιστά τη λειτουργία αυτών των κυττάρων, τα οποία στη συνέχεια αναλαμβάνουν σώμα με ινσουλίνη σε ελάχιστο επίπεδο. Αυτή η περίοδος μπορεί να διαρκέσει από αρκετές εβδομάδες έως αρκετά χρόνια, αλλά τελικά, λόγω της αυτοάνοσης καταστροφής των υπολοίπων β-κυττάρων, ο «μήνας του μέλιτος» τελειώνει.
Διατροφήμε DM-1 σε εκπαιδευμένους ασθενείς που έχουν τις δεξιότητες αυτοελέγχου και επιλογής της δόσης της ινσουλίνης, μπορεί να απελευθερωθεί, π.χ. πλησιάζει ελεύθερος. Εάν ο ασθενής δεν είναι υπέρβαρος ή λιποβαρής, η δίαιτα πρέπει να είναι
ισοθερμιδική. Το κύριο συστατικό της τροφής στο DM-1 είναι οι υδατάνθρακες, οι οποίοι πρέπει να αντιπροσωπεύουν περίπου το 65% των ημερήσιων θερμίδων. Θα πρέπει να προτιμώνται τρόφιμα που περιέχουν σύνθετους υδατάνθρακες που απορροφώνται αργά, καθώς και τροφές πλούσιες σε διαιτητικές ίνες. Τροφές που περιέχουν εύπεπτους υδατάνθρακες (αλεύρι, γλυκά) πρέπει να αποφεύγονται. Η αναλογία των πρωτεϊνών θα πρέπει να μειωθεί στο 10-35%, γεγονός που συμβάλλει στη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης μικροαγγειοπάθειας και το ποσοστό των λιπών στο 25-35%, ενώ τα περιοριστικά λίπη θα πρέπει να αντιπροσωπεύουν έως και 7% των θερμίδων, γεγονός που μειώνει την κίνδυνο εμφάνισης αθηροσκλήρωσης. Επιπλέον, θα πρέπει να αποφεύγετε τη λήψη αλκοολούχα ποτάιδιαίτερα τα δυνατά.
Ένα αναπόσπαστο συστατικό της εργασίας με έναν ασθενή με ΣΔ-1 και το κλειδί για την αποτελεσματική αποζημίωση είναι εκπαίδευση ασθενών.Καθ' όλη τη διάρκεια της ζωής, ο ασθενής πρέπει να αλλάζει ανεξάρτητα τη δόση της ινσουλίνης καθημερινά, ανάλογα με πολλούς παράγοντες. Προφανώς, αυτό απαιτεί την κατοχή ορισμένων δεξιοτήτων που πρέπει να διδαχθεί ο ασθενής. Η «Σχολή του ασθενούς με ΣΔ-1» οργανώνεται σε ενδοκρινολογικά νοσοκομεία ή εξωτερικά ιατρεία και αποτελείται από 5-7 δομημένες συνεδρίες, στις οποίες ένας γιατρός ή μια ειδικά εκπαιδευμένη νοσηλεύτρια, σε διαδραστικό τρόπο, χρησιμοποιώντας διάφορα οπτικά βοηθήματα, διδάσκει στους ασθενείς αρχές αυτοέλεγχος.
Πρόβλεψη
Ελλείψει θεραπείας με ινσουλίνη, ένας ασθενής με ΣΔ-1 πεθαίνει αναπόφευκτα από κετοξέωση. Με ανεπαρκή θεραπεία με ινσουλίνη, έναντι της οποίας δεν επιτυγχάνονται τα κριτήρια για την αντιστάθμιση του διαβήτη και ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση χρόνιας υπεργλυκαιμίας (Πίνακας 7.3), αρχίζουν να αναπτύσσονται και να εξελίσσονται όψιμες επιπλοκές (Ενότητα 7.8). Στο ΣΔ-1, οι εκδηλώσεις διαβητικής μικροαγγειοπάθειας (νεφροπάθεια και αμφιβληστροειδοπάθεια) και νευροπάθειας (σύνδρομο διαβητικού ποδιού) έχουν τη μεγαλύτερη κλινική σημασία από αυτή την άποψη. Η μακροαγγειοπάθεια στο ΣΔ-1 έρχεται στο προσκήνιο σχετικά σπάνια.
7.6. ΣΑΚΧΑΡΩΔΗΣ ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΤΥΠΟΣ 2
Διαβήτης τύπου 2- χρόνια νόσος, που εκδηλώνεται με παραβίαση του μεταβολισμού των υδατανθράκων με την ανάπτυξη υπεργλυκαιμίας λόγω αντίστασης στην ινσουλίνη και εκκριτική δυσλειτουργία των β-κυττάρων,
καθώς και ο μεταβολισμός των λιπιδίων με την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Δεδομένου ότι η κύρια αιτία θανάτου και αναπηρίας των ασθενών είναι οι επιπλοκές της συστηματικής αθηροσκλήρωσης, το CD-2 ονομάζεται μερικές φορές καρδιαγγειακή νόσος.
Αυτί. 7.8.Διαβήτης τύπου 2
Αιτιολογία
Το CD-2 είναι μια πολυπαραγοντική νόσος με κληρονομική προδιάθεση. Η συμφωνία για το CD-2 σε πανομοιότυπα δίδυμα φτάνει το 80% ή περισσότερο. Οι περισσότεροι ασθενείς με CD-2 υποδεικνύουν την παρουσία του CD-2 στους πλησιέστερους συγγενείς. παρουσία CD-2 σε έναν από τους γονείς, η πιθανότητα ανάπτυξής του στους απογόνους καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής είναι 40%. Κανένα γονίδιο, ο πολυμορφισμός του οποίου καθορίζει την προδιάθεση για CD-2, δεν έχει βρεθεί. Μεγάλη σημασία στην εφαρμογή μιας κληρονομικής προδιάθεσης για το CD-2 παίζουν περιβαλλοντικοί παράγοντες, κυρίως χαρακτηριστικά του τρόπου ζωής. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη του CD-2 είναι:
Παχυσαρκία, ιδιαίτερα σπλαχνική (βλ. παράγραφο 11.2).
Εθνότητα (ειδικά όταν αλλάζουμε τον παραδοσιακό τρόπο ζωής στον δυτικό).
Καθιστική ζωή;
Ειδικές δίαιτες (υψηλή πρόσληψη επεξεργασμένων υδατανθράκων και χαμηλή συντήρησηίνα);
Αρτηριακή υπέρταση.
Παθογένεση
Παθογενετικά, το CD-2 είναι μια ετερογενής ομάδα μεταβολικών διαταραχών και αυτό ακριβώς καθορίζει τη σημαντική κλινική ετερογένειά του. Η παθογένειά του βασίζεται στην αντίσταση στην ινσουλίνη (μείωση της χρησιμοποίησης της γλυκόζης που προκαλείται από την ινσουλίνη από τους ιστούς), η οποία πραγματοποιείται στο πλαίσιο της εκκριτικής δυσλειτουργίας των β-κυττάρων. Έτσι, υπάρχει μια ανισορροπία μεταξύ της ευαισθησίας στην ινσουλίνη και της έκκρισης ινσουλίνης. Εκκριτική δυσλειτουργίαβ -κύτταραΣυνίσταται στην επιβράδυνση της «πρώιμης» εκκριτικής απελευθέρωσης της ινσουλίνης ως απόκριση σε αύξηση των επιπέδων γλυκόζης στο αίμα. Ταυτόχρονα, η 1η (γρήγορη) φάση έκκρισης, η οποία συνίσταται στην εκκένωση των κυστιδίων με συσσωρευμένη ινσουλίνη, ουσιαστικά απουσιάζει. Η 2η (αργή) φάση έκκρισης πραγματοποιείται ως απόκριση στη σταθεροποίηση της υπεργλυκαιμίας συνεχώς, με τονικό τρόπο, και, παρά την υπερβολική έκκριση ινσουλίνης, το επίπεδο γλυκαιμίας στο φόντο της αντίστασης στην ινσουλίνη δεν ομαλοποιείται (Εικ. 7.8).
Η συνέπεια της υπερινσουλιναιμίας είναι η μείωση της ευαισθησίας και του αριθμού των υποδοχέων ινσουλίνης, καθώς και η καταστολή
μηχανισμοί μετά τον υποδοχέα που μεσολαβούν στις επιδράσεις της ινσουλίνης (αντίσταση στην ινσουλίνη).Η περιεκτικότητα του κύριου μεταφορέα γλυκόζης στα μυϊκά και λιπώδη κύτταρα (GLUT-4) μειώνεται κατά 40% σε άτομα με σπλαχνικό παχύσαρκοκαι 80% σε άτομα με CD-2. Λόγω της αντίστασης των ηπατοκυττάρων στην ινσουλίνη και της πυλαίας υπερινσουλιναιμίας, υπερπαραγωγή γλυκόζης από το ήπαρ,και αναπτύσσεται υπεργλυκαιμία νηστείας, η οποία ανιχνεύεται στους περισσότερους ασθενείς με ΣΔ-2, ακόμη και στα αρχικά στάδια της νόσου.
Από μόνη της, η υπεργλυκαιμία επηρεάζει δυσμενώς τη φύση και το επίπεδο της εκκριτικής δραστηριότητας των β-κυττάρων (τοξικότητα γλυκόζης). Μακροπρόθεσμα, για πολλά χρόνια και δεκαετίες, η υπάρχουσα υπεργλυκαιμία οδηγεί τελικά στην εξάντληση της παραγωγής ινσουλίνης από τα β-κύτταρα και ο ασθενής μπορεί να αναπτύξει κάποια συμπτώματα. ανεπάρκεια ινσουλίνης- απώλεια βάρους, κέτωση με ταυτόχρονη μεταδοτικές ασθένειες. Ωστόσο, η υπολειμματική παραγωγή ινσουλίνης, η οποία είναι επαρκής για την πρόληψη της κετοξέωσης, διατηρείται σχεδόν πάντα στο DM-2.
Επιδημιολογία
Το CD-2 καθορίζει την επιδημιολογία του διαβήτη γενικά, αφού αποτελεί περίπου το 98% των περιπτώσεων αυτής της νόσου. Ο επιπολασμός του CD-2 ποικίλλει σε διαφορετικές χώρες και εθνικές ομάδες. Στα Ευρωπαϊκά
Ρύζι. 7.8.Εκκριτική δυσλειτουργία β-κυττάρων σε σακχαρώδη διαβήτη τύπου 2 (πρόπτωση 1ου γρήγορη φάσηέκκριση ινσουλίνης)
χώρες, ΗΠΑ και Ρωσική Ομοσπονδίααποτελεί περίπου το 5-6% του πληθυσμού. Με την ηλικία, η συχνότητα του DM-2 αυξάνεται: μεταξύ των ενηλίκων, ο επιπολασμός του DM-2 είναι 10%, σε άτομα άνω των 65 ετών φτάνει το 20%. Η συχνότητα εμφάνισης του CD-2 είναι 2,5 φορές υψηλότερη μεταξύ των γηγενών κατοίκων της Αμερικής και των Νήσων της Χαβάης. μεταξύ των Ινδιάνων της φυλής Pima (Αριζόνα), φτάνει το 50%. Μεταξύ του αγροτικού πληθυσμού της Ινδίας, της Κίνας, της Χιλής και των αφρικανικών χωρών που ακολουθούν έναν παραδοσιακό τρόπο ζωής, ο επιπολασμός του CD-2 είναι πολύ χαμηλός (λιγότερο από 1%). Από την άλλη, μεταξύ των μεταναστών στις δυτικές βιομηχανικές χώρες, φτάνει σε σημαντικό επίπεδο. Έτσι, μεταξύ των μεταναστών από την Ινδία και την Κίνα, που ζουν στις ΗΠΑ και τη Μεγάλη Βρετανία, ο επιπολασμός του CD-2 φτάνει το 12-15%.
Ο ΠΟΥ προβλέπει αύξηση του αριθμού των ατόμων με διαβήτη στον κόσμο κατά 122% τα επόμενα 20 χρόνια (από 135 σε 300 εκατομμύρια). Αυτό οφείλεται τόσο στην προοδευτική γήρανση του πληθυσμού όσο και στην εξάπλωση και επιδείνωση του αστικοποιημένου τρόπου ζωής. Τα τελευταία χρόνια παρατηρείται σημαντική «αναζωογόνηση» του CD-2 και αύξηση της εμφάνισής του στα παιδιά.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν υπάρχουν έντονες κλινικές εκδηλώσεις,και η διάγνωση γίνεται με συνήθη γλυκαιμικό έλεγχο. Η νόσος εκδηλώνεται συνήθως σε ηλικία άνω των 40 ετών, ενώ η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών έχει παχυσαρκία και άλλα συστατικά. μεταβολικό σύνδρομο(βλ. παράγραφο 11.2). Οι ασθενείς δεν παραπονιούνται για μείωση της απόδοσης, εάν δεν υπάρχουν άλλοι λόγοι για αυτό. Τα παράπονα για δίψα και πολυουρία σπάνια φτάνουν σε σημαντική σοβαρότητα. Αρκετά συχνά, οι ασθενείς ανησυχούν για τον κνησμό του δέρματος και του κόλπου και ως εκ τούτου απευθύνονται σε δερματολόγους και γυναικολόγους. Δεδομένου ότι συχνά περνούν πολλά χρόνια από την πραγματική εκδήλωση του CD-2 στη διάγνωση (κατά μέσο όρο, περίπου 7 χρόνια), σε πολλούς ασθενείς τη στιγμή της ανίχνευσης της νόσου, η κλινική εικόνα κυριαρχείται από συμπτώματα και εκδηλώσεις όψιμων επιπλοκών του διαβήτη.Επιπλέον, η πρώτη επίσκεψη ασθενούς με CD-2 για ιατρική περίθαλψη συμβαίνει πολύ συχνά λόγω καθυστερημένων επιπλοκών. Έτσι, οι ασθενείς μπορούν να νοσηλεύονται σε χειρουργικά νοσοκομεία με ελκώδης βλάβηπόδια (σύνδρομο διαβητικού ποδιού)επικοινωνήστε με έναν οφθαλμίατρο σε σχέση με προοδευτική μείωση της όρασης (διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια),νοσηλευτείτε με έμφραγμα, εγκεφαλικά επεισόδια
με εξουδετερωτική βλάβη των αγγείων των ποδιών σε ιδρύματα όπου εντοπίζεται για πρώτη φορά υπεργλυκαιμία σε αυτά.
Διαγνωστικά
Τα διαγνωστικά κριτήρια, κοινά για όλους τους τύπους διαβήτη, παρουσιάζονται στην παράγραφο 7.3. Η διάγνωση του DM-2 στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων βασίζεται στην ανίχνευση υπεργλυκαιμίας σε άτομα με τυπική κλινικά σημεία CD-2 (παχυσαρκία, ηλικία άνω των 40-45 ετών, θετικό οικογενειακό ιστορικό CD-2, άλλα συστατικά του μεταβολικού συνδρόμου), απουσία κλινικών και εργαστηριακών σημείων απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης (έντονη απώλεια βάρους, κέτωση). Ο συνδυασμός του υψηλού επιπολασμού του διαβήτη τύπου 2, της εγγενούς μακράς ασυμπτωματικής πορείας του και της δυνατότητας πρόληψής του σοβαρές επιπλοκέςυπόκεινται σε έγκαιρη διάγνωση προκαθορίζουν την ανάγκη διαλογή,εκείνοι. διεξαγωγή έρευνας για τον αποκλεισμό του CD-2 σε άτομα χωρίς συμπτώματα της νόσου. Το κύριο τεστ, όπως αναφέρθηκε, είναι ο προσδιορισμός γλυκαιμικά επίπεδα νηστείας.Εμφανίζεται στις ακόλουθες περιπτώσεις:
1. Σε όλα τα άτομα ηλικίας άνω των 45 ετών, ιδιαίτερα με υπερβολικό σωματικό βάρος (ΔΜΣ άνω των 25 kg / m 2) με μεσοδιάστημα μία φορά κάθε 3 χρόνια.
2. Σε νεότερη ηλικία, παρουσία υπερβολικού σωματικού βάρους (ΔΜΣ άνω των 25 kg / m 2) και πρόσθετων παραγόντων κινδύνου, οι οποίοι περιλαμβάνουν:
Καθιστική ζωή;
CD-2 στους πλησιέστερους συγγενείς.
Ανήκουν σε εθνικότητες με υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης CD-2 (Αφροαμερικανοί, Ισπανόφωνοι, Ιθαγενείς Αμερικανοί, κ.λπ.)
Γυναίκες που έχουν γεννήσει παιδί βάρους άνω των 4 κιλών ή/και με ιστορικό διαβήτη κύησης.
Αρτηριακή υπέρταση (≥ 140/90 mm Hg);
HDL > 0,9 mmol/l και/ή τριγλυκερίδια > 2,8 mmol/l;
σύνδρομο πολυκυστικών ωοθηκών;
NTG και NGNT.
Καρδιαγγειακές παθήσεις.
Μια σημαντική αύξηση της συχνότητας του DM-2 στα παιδιά υπαγορεύει την ανάγκη για προσυμπτωματικό προσδιορισμό του επιπέδου γλυκαιμίας μεταξύ των παιδιών και των εφήβων(ξεκινώντας από την ηλικία των 10 ετών με μεσοδιάστημα 2 ετών ή με την έναρξη
εφηβεία, εάν συνέβη περισσότερο από Νεαρή ηλικία) που ανήκουν στις ομάδες αυξημένος κίνδυνοςπου περιλαμβάνουν παιδιά υπέρβαρος(ΔΜΣ ή/και βάρος > 85 εκατοστημόριο για την ηλικία ή βάρος μεγαλύτερο από το 120% του ιδανικού βάρους) και οποιονδήποτε από τους ακόλουθους πρόσθετους παράγοντες κινδύνου:
CD-2 μεταξύ συγγενών της πρώτης ή της δεύτερης γραμμής συγγένειας.
Ανήκουν σε εθνικότητες υψηλού κινδύνου.
Κλινικές εκδηλώσεις που σχετίζονται με την αντίσταση στην ινσουλίνη (acanthosis nigricans,αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία).
Διαβήτης, συμπεριλαμβανομένης της κύησης, στη μητέρα.
Διαφορική Διάγνωση
Η μεγαλύτερη κλινική σημασία είναι η διαφορική διάγνωση των CD-2 και CD-1, οι αρχές της οποίας περιγράφονται στην παράγραφο 7.5 (Πίνακας 7.6). Όπως αναφέρθηκε, στις περισσότερες περιπτώσεις βασίζεται σε δεδομένα κλινική εικόνα. Σε περιπτώσεις όπου η διαπίστωση του τύπου ΣΔ είναι δύσκολη ή υπάρχει υποψία κάποιας σπάνιας παραλλαγής ΣΔ, συμπεριλαμβανομένου του πλαισίου κληρονομικών συνδρόμων, η πιο σημαντική πρακτική ερώτησηΤο ερώτημα που πρέπει να απαντηθεί είναι εάν ο ασθενής χρειάζεται ινσουλινοθεραπεία.
Θεραπευτική αγωγή
Τα κύρια συστατικά της θεραπείας του ΣΔ-2 είναι: διαιτοθεραπεία, αυξημένη σωματική δραστηριότητα, υπογλυκαιμική θεραπεία, πρόληψη και θεραπεία όψιμων επιπλοκών του ΣΔ. Δεδομένου ότι οι περισσότεροι ασθενείς με ΣΔ-2 είναι παχύσαρκοι, η δίαιτα πρέπει να στοχεύει στην απώλεια βάρους (υποθερμιδική) και στην πρόληψη όψιμων επιπλοκών, κυρίως της μακροαγγειοπάθειας (αθηροσκλήρωση). υποθερμιδική δίαιτααπαραίτητο για όλους τους ασθενείς με υπερβολικό σωματικό βάρος (ΔΜΣ 25-29 kg / m 2) ή παχυσαρκία (ΔΜΣ> 30 kg / m 2). Στις περισσότερες περιπτώσεις, θα πρέπει να συνιστάται η μείωση της ημερήσιας θερμιδικής πρόσληψης τροφής σε 1000-1200 kcal για τις γυναίκες και σε 1200-1600 kcal για τους άνδρες. Συνιστώμενη αναλογία κύριας συστατικά τροφίμωνμε DM-2, παρόμοιο με αυτό με το DM-1 (υδατάνθρακες - 65%, πρωτεΐνες 10-35%, λίπη έως 25-35%). Χρήση αλκοόλθα πρέπει να περιοριστεί λόγω του γεγονότος ότι είναι μια σημαντική πηγή πρόσθετων θερμίδων, επιπλέον, η πρόσληψη αλκοόλ στο πλαίσιο της θεραπείας
PII με φάρμακα σουλφονυλουρίας και ινσουλίνη μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη υπογλυκαιμίας (βλ. παράγραφο 7.7.3).
Συστάσεις για αυξημένη σωματική δραστηριότηταπρέπει να εξατομικεύεται. Στην αρχή συνιστάται αερόβια άσκηση (περπάτημα, κολύμπι) μέτριας έντασης για 30-45 λεπτά 3-5 φορές την ημέρα (περίπου 150 λεπτά την εβδομάδα). Στο μέλλον, σταδιακή αύξηση σωματική δραστηριότητα, που συμβάλλει σημαντικά στη μείωση και ομαλοποίηση του σωματικού βάρους. Επιπλέον, η σωματική δραστηριότητα βοηθά στη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη και έχει υπογλυκαιμική δράση. Ο συνδυασμός διαιτοθεραπείας και αυξημένης σωματικής δραστηριότητας χωρίς συνταγογράφηση υπογλυκαιμικών φαρμάκων καθιστά δυνατή τη διατήρηση της αντιστάθμισης του ΣΔ σύμφωνα με τους καθορισμένους στόχους (Πίνακας 7.3) σε περίπου 5% των ασθενών με ΣΔ-2.
Προετοιμασίες για υπογλυκαιμική θεραπείαμε CD-2 μπορεί να χωριστεί σε τέσσερις κύριες ομάδες.
I. Φάρμακα που βοηθούν στη μείωση της αντίστασης στην ινσουλίνη (ευαισθητοποιητές).Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει μετφορμίνη και θειαζολιδινεδιόνες. μετφορμίνηείναι το μόνο φάρμακο που χρησιμοποιείται σήμερα από την ομάδα διγουανίδια.Τα κύρια συστατικά του μηχανισμού δράσης του είναι:
1. Καταστολή της ηπατικής γλυκονεογένεσης (μείωση της ηπατικής παραγωγής γλυκόζης), η οποία οδηγεί σε μείωση της γλυκαιμίας νηστείας.
2. Μειωμένη αντίσταση στην ινσουλίνη (αυξημένη χρήση γλυκόζης περιφερικούς ιστούς, ειδικά οι μύες).
3. Ενεργοποίηση της αναερόβιας γλυκόλυσης και μείωση της απορρόφησης γλυκόζης στο λεπτό έντερο.
μετφορμίνηείναι το φάρμακο πρώτης επιλογής για την υπογλυκαιμική θεραπεία σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, παχυσαρκία και υπεργλυκαιμία νηστείας. Η δόση έναρξης είναι 500 mg τη νύχτα ή κατά τη διάρκεια του δείπνου. Στο μέλλον, η δόση αυξάνεται σταδιακά σε 2-3 γραμμάρια για 2-3 δόσεις. Μεταξύ των παρενεργειών, σχετικά συχνά είναι τα δυσπεπτικά συμπτώματα (διάρροια), τα οποία συνήθως είναι παροδικά και εξαφανίζονται από μόνα τους μετά από 1-2 εβδομάδες λήψης του φαρμάκου. Δεδομένου ότι η μετφορμίνη δεν έχει διεγερτική επίδραση στην παραγωγή ινσουλίνης, δεν εμφανίζεται υπογλυκαιμία κατά τη διάρκεια της μονοθεραπείας με αυτό το φάρμακο.
αναπτυχθεί (η δράση του θα χαρακτηριστεί ως αντιυπεργλυκαιμική και όχι ως υπογλυκαιμική). Αντενδείξεις για το διορισμό της μετφορμίνης είναι εγκυμοσύνη, σοβαρή καρδιακή, ηπατική, νεφρική και άλλα όργανα ανεπάρκεια, καθώς και υποξικές καταστάσεις άλλης προέλευσης. Μια εξαιρετικά σπάνια επιπλοκή που εμφανίζεται κατά τη συνταγογράφηση μετφορμίνης χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι παραπάνω αντενδείξεις είναι η γαλακτική οξέωση, η οποία είναι συνέπεια της υπερενεργοποίησης της αναερόβιας γλυκόλυσης.
Θειαζολιδινεδιόνες(πιογλιταζόνη, ροσιγλιταζόνη) είναι αγωνιστές υποδοχέα που ενεργοποιούνται από τον πολλαπλασιαστή υπεροξισωμάτων (PPAR-γ). Οι θειαζολιδινεδιόνες ενεργοποιούν το μεταβολισμό της γλυκόζης και των λιπιδίων στους μυϊκούς και λιπώδεις ιστούς, γεγονός που οδηγεί σε αύξηση της δραστηριότητας της ενδογενούς ινσουλίνης, δηλ. Για την εξάλειψη της αντίστασης στην ινσουλίνη (ευαισθητοποιητές ινσουλίνης). Η ημερήσια δόση πιογλιταζόνης είναι 15-30 mg / ημέρα, ροσιγλιταζόνη - 4-8 mg (για 1-2 δόσεις). Ο συνδυασμός θειαζολιδινεδιονών με μετφορμίνη είναι πολύ αποτελεσματικός. Μια αντένδειξη για το διορισμό θειαζολιδινεδιονών είναι η αύξηση (κατά 2,5 φορές ή περισσότερο) στο επίπεδο των ηπατικών τρανσαμινασών. Εκτός από την ηπατοτοξικότητα, οι παρενέργειες των θειαζολιδινεδιονών περιλαμβάνουν κατακράτηση υγρών και οίδημα, τα οποία είναι πιο συχνά όταν συνδυάζονται με ινσουλίνη.
II. Φάρμακα που δρουνβ κυττάρων και ενισχύουν την έκκριση ινσουλίνης.Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει φάρμακα σουλφονυλουρίας και γλινίδες (γευματικοί ρυθμιστές γλυκαιμίας), τα οποία χρησιμοποιούνται κυρίως για την ομαλοποίηση των γλυκαιμικών επιπέδων μετά τα γεύματα. κύριος στόχος φάρμακα σουλφονυλουρίας(PSM) είναι τα β-κύτταρα των παγκρεατικών νησίδων. Τα PSM συνδέονται με συγκεκριμένους υποδοχείς στη μεμβράνη των β-κυττάρων. Αυτό οδηγεί στο κλείσιμο των διαύλων καλίου που εξαρτώνται από το ATP και στην αποπόλωση κυτταρική μεμβράνη, το οποίο με τη σειρά του συμβάλλει στην ανακάλυψη κανάλια ασβεστίου. Η είσοδος του ασβεστίου στα β-κύτταρα οδηγεί στην αποκοκκίωση τους και στην απελευθέρωση ινσουλίνης στο αίμα. Στην κλινική πράξη, χρησιμοποιούνται πολλά PSM, τα οποία διαφέρουν ως προς τη διάρκεια και τη σοβαρότητα του υπογλυκαιμικού αποτελέσματος (Πίνακας 7.9).
Αυτί. 7.9.Σουλφονυλουρίες
Η κύρια και αρκετά συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια του PSM είναι η υπογλυκαιμία (βλ. παράγραφο 7.7.3). Μπορεί να εμφανιστεί με υπερδοσολογία του φαρμάκου, συσσώρευσή του (νεφρική ανεπάρκεια),
μη συμμόρφωση με τη δίαιτα (παράλειψη γευμάτων, κατανάλωση αλκοόλ) ή το σχήμα (σημαντική σωματική δραστηριότητα, πριν από την οποία δεν μειώνεται η δόση του PSM ή δεν λαμβάνονται υδατάνθρακες).
Στην ομάδα γλινίδες(γεύμα ρυθμιστές γλυκαιμίας) είναι ρεπαγλινίδη(παράγωγο βενζοϊκού οξέος· ημερήσια δόση 0,5-16 mg/ημέρα) και νατεγλινίδη(Παράγωγο D-φαινυλαλανίνης· ημερήσια δόση 180-540 mg/ημέρα). Μετά τη χορήγηση, τα φάρμακα αλληλεπιδρούν ταχέως και αναστρέψιμα με τον υποδοχέα της σουλφονυλουρίας στο β-κύτταρο, με αποτέλεσμα μια σύντομη αύξηση των επιπέδων ινσουλίνης που μιμείται κανονικά την πρώτη φάση της έκκρισής της. Τα φάρμακα λαμβάνονται 10-20 λεπτά πριν από τα κύρια γεύματα, συνήθως 3 φορές την ημέρα.
III. Φάρμακα που μειώνουν την απορρόφηση της γλυκόζης στο έντερο.
Αυτή η ομάδα περιλαμβάνει ακαρβόζη και κόμμι γκουάρ. Ο μηχανισμός δράσης της ακαρβόζης είναι ένας αναστρέψιμος αποκλεισμός των α-γλυκοσιδασών του λεπτού εντέρου, ο οποίος επιβραδύνει τις διαδικασίες της διαδοχικής ζύμωσης και απορρόφησης των υδατανθράκων, μειώνει τον ρυθμό απορρόφησης και εισόδου της γλυκόζης στο ήπαρ και μειώνει το επίπεδο μεταγευματική γλυκαιμία. Η αρχική δόση ακαρβόζης είναι 50 mg 3 φορές την ημέρα, στο μέλλον η δόση μπορεί να αυξηθεί στα 100 mg 3 φορές την ημέρα. το φάρμακο λαμβάνεται αμέσως πριν από τα γεύματα ή κατά τη διάρκεια των γευμάτων. Η κύρια παρενέργεια της ακαρβόζης είναι η εντερική δυσπεψία (διάρροια, μετεωρισμός), η οποία σχετίζεται με την είσοδο μη απορροφημένων υδατανθράκων στο παχύ έντερο. Η υπογλυκαιμική δράση της ακαρβόζης είναι πολύ μέτρια (Πίνακας 7.10).
Στην κλινική πράξη, τα υπογλυκαιμικά δισκία συνδυάζονται αποτελεσματικά μεταξύ τους και με σκευάσματα ινσουλίνης, αφού οι περισσότεροι ασθενείς έχουν υπεργλυκαιμία νηστείας και μεταγευματική ταυτόχρονα. Υπάρχουν πολλά σταθεροί συνδυασμοίφάρμακα σε ένα δισκίο. Τις περισσότερες φορές, η μετφορμίνη συνδυάζεται με διάφορα PSM σε ένα δισκίο, καθώς και η μετφορμίνη με θειαζολιδινεδιόνες.
Αυτί. 7.10.Μηχανισμός δράσης και πιθανή αποτελεσματικότητα των αντιδιαβητικών φαρμάκων σε ταμπλέτες
IV. Ινσουλίνες και ανάλογα ινσουλίνης
Σε ένα ορισμένο στάδιο, έως και 30-40% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 αρχίζουν να λαμβάνουν σκευάσματα ινσουλίνης. Οι ενδείξεις για ινσουλινοθεραπεία στο DM-2 δίνονται στην αρχή της παραγράφου 7.4. Η πιο κοινή επιλογή για τη μετάβαση ασθενών με διαβήτη τύπου 2 σε θεραπεία με ινσουλίνη είναι η συνταγογράφηση μιας ινσουλίνης μακράς δράσης (ινσουλίνη NPH, glargine ή detemir) σε συνδυασμό με τα υπογλυκαιμικά δισκία που λαμβάνονται. Σε μια κατάσταση όπου το επίπεδο γλυκαιμίας νηστείας δεν μπορεί να ελεγχθεί με τη χορήγηση μετφορμίνης ή η τελευταία αντενδείκνυται, ο ασθενής συνταγογραφείται μια βραδινή (τη νύχτα) ένεση ινσουλίνης. Εάν είναι αδύνατο να ελεγχθεί τόσο η γλυκαιμία νηστείας όσο και η μεταγευματική με τη βοήθεια σκευασμάτων δισκίων, ο ασθενής μεταφέρεται σε θεραπεία με μονοινσουλίνη. Συνήθως, με το DM-2, η ινσουλινοθεραπεία πραγματοποιείται σύμφωνα με το λεγόμενο «παραδοσιακό» σχήμαπου συνεπάγεται το διορισμό σταθερών δόσεων ινσουλίνης μακράς και βραχείας δράσης. Σε αυτό το σχέδιο
βολικά τυπικά μείγματα ινσουλίνης που περιέχουν ινσουλίνη βραχείας (πολύ βραχείας) και παρατεταμένης δράσης σε ένα φιαλίδιο. Η επιλογή της παραδοσιακής θεραπείας με ινσουλίνη καθορίζεται από το γεγονός ότι με το DM-2 συνταγογραφείται συχνά σε ηλικιωμένους ασθενείς, των οποίων η εκπαίδευση να αλλάζει ανεξάρτητα τη δόση της ινσουλίνης είναι δύσκολη. Επιπλέον, η εντατική θεραπεία με ινσουλίνη, στόχος της οποίας είναι η διατήρηση της αντιστάθμισης του μεταβολισμού των υδατανθράκων σε επίπεδο που πλησιάζει τη νορμογλυκαιμία, ενέχει αυξημένο κίνδυνο υπογλυκαιμίας. Ενώ η ήπια υπογλυκαιμία δεν ενέχει σοβαρό κίνδυνο σε νεαρούς ασθενείς, σε ηλικιωμένους ασθενείς με μειωμένο όριο υπογλυκαιμίας, μπορεί να έχουν πολύ δυσμενείς επιπτώσεις στο καρδιαγγειακό σύστημα. Νέοι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2, καθώς και ασθενείς υποσχόμενοι ως προς την πιθανότητα αποτελεσματική μάθηση, μπορεί να συνταγογραφηθεί μια εντατική παραλλαγή ινσουλινοθεραπείας.
Πρόβλεψη
Η κύρια αιτία αναπηρίας και θανάτου σε ασθενείς με ΣΔ-2 είναι οι όψιμες επιπλοκές (βλ. παράγραφο 7.8), πιο συχνά η διαβητική μακροαγγειοπάθεια. Ο κίνδυνος ανάπτυξης μεμονωμένων όψιμων επιπλοκών καθορίζεται από ένα σύνολο παραγόντων που συζητούνται στα σχετικά κεφάλαια. Ένας παγκόσμιος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξή τους είναι η χρόνια υπεργλυκαιμία. Έτσι, μια μείωση κατά 1% του επιπέδου HbA1c σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 οδηγεί σε μείωση της συνολικής θνησιμότητας κατά περίπου 20%, κατά 2% και 3% - κατά περίπου 40%, αντίστοιχα.
7.7. ΟΞΕΙΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΑΚΧΑΡΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ
7.7.1. διαβητική κετοξέωση
Διαβητική κετοξέωση (DKA)- αντιρρόπηση του DM-1, που προκαλείται από απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης, ελλείψει έγκαιρης θεραπείας, που καταλήγει σε κετοοξινό κώμα (CK) και θάνατο.
Αιτιολογία
Η αιτία της DKA είναι η απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης. Αυτή ή εκείνη η βαρύτητα της ΔΚΑ προσδιορίζεται στους περισσότερους ασθενείς τη στιγμή της εκδήλωσης της ΣΔ-1 (10-20% όλων των περιπτώσεων ΔΚΑ).
Σε έναν ασθενή με τεκμηριωμένη διάγνωση διαβήτη τύπου 1, η DKA μπορεί να αναπτυχθεί όταν διακόπτεται η χορήγηση ινσουλίνης, συχνά από τον ίδιο τον ασθενή (13% των περιπτώσεων DKA), στο πλαίσιο συνοδών νόσων, κυρίως μολυσματικών, απουσία αύξηση της δόσης της ινσουλίνης
Αυτί. 7.11.διαβητική κετοξέωση
Έως και 20% των περιπτώσεων DKA σε νεαρούς ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 σχετίζονται με ψυχολογικά προβλήματα ή/και διαταραχές διατροφική συμπεριφορά(φόβος αύξησης βάρους, φόβος υπογλυκαιμίας, εφηβικά προβλήματα). Μια αρκετά κοινή αιτία DKA σε πολλές χώρες είναι
ακύρωση ινσουλίνης από τον ίδιο τον ασθενή λόγω του υψηλού κόστους των φαρμάκων για ορισμένα τμήματα του πληθυσμού (Πίνακας 7.11).
Παθογένεση
Η παθογένεση της DKA βασίζεται σε απόλυτη ανεπάρκεια ινσουλίνης σε συνδυασμό με αύξηση της παραγωγής αντεννησιωτικών ορμονών, όπως η γλυκαγόνη, οι κατεχολαμίνες και η κορτιζόλη. Ως αποτέλεσμα, υπάρχει σημαντική αύξηση της παραγωγής γλυκόζης από το ήπαρ και παραβίαση της χρήσης της από τους περιφερικούς ιστούς, αύξηση της υπεργλυκαιμίας και παραβίαση της ωσμωτικότητας του εξωκυτταρικού χώρου. Η ανεπάρκεια ινσουλίνης σε συνδυασμό με μια σχετική περίσσεια αντεννησιακών ορμονών στο DKA οδηγεί στην απελευθέρωση ελεύθερων λιπαρών οξέων στην κυκλοφορία (λιπόλυση) και στην απεριόριστη οξείδωσή τους στο ήπαρ σε κετονοσώματα (β-υδροξυβουτυρικό, ακετοξικό, ακετόνη), με αποτέλεσμα υπερκετοναιμία και περαιτέρω μεταβολική οξέωση. Ως αποτέλεσμα σοβαρής γλυκοζουρίας, αναπτύσσεται οσμωτική διούρηση, αφυδάτωση, απώλεια νατρίου, καλίου και άλλων ηλεκτρολυτών (Εικ. 7.9).
Επιδημιολογία
Η συχνότητα των νέων περιπτώσεων DKA είναι 5-8 ανά 1000 ασθενείς με ΣΔ-1 ανά έτος και εξαρτάται άμεσα από το επίπεδο οργάνωσης της ιατρικής περίθαλψης για ασθενείς με ΣΔ. Περίπου 100.000 νοσηλείες για DKA πραγματοποιούνται στις Ηνωμένες Πολιτείες κάθε χρόνο και με κόστος 13.000 $ ανά ασθενή ανά νοσηλεία, περισσότερα από 1 δισεκατομμύριο $ ετησίως δαπανώνται ετησίως για νοσηλεία DKA. Στη Ρωσική Ομοσπονδία το 2005, DKA καταγράφηκε στο 4,31% των παιδιών, στο 4,75% των εφήβων και στο 0,33% των ενηλίκων ασθενών με ΣΔ-1.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Η ανάπτυξη της DKA, ανάλογα με την αιτία που την προκάλεσε, μπορεί να διαρκέσει από αρκετές εβδομάδες έως ημέρες. Στις περισσότερες περιπτώσεις, του DKA προηγούνται συμπτώματα μη αντιρροπούμενου διαβήτη, αλλά μερικές φορές μπορεί να μην έχουν χρόνο να αναπτυχθούν. Τα κλινικά συμπτώματα της DKA περιλαμβάνουν πολυουρία, πολυδιψία, απώλεια βάρους, γενικευμένο κοιλιακό άλγος («διαβητική ψευδοπεριτονίτιδα»), αφυδάτωση, σοβαρή αδυναμία, αναπνοή ακετόνης (ή φρουτώδη οσμή) και σταδιακή θόλωση της συνείδησης. Το πραγματικό κώμα σε DKA έχει πρόσφατα αναπτυχθεί σχετικά σπάνια λόγω της έγκαιρης διάγνωσης. Η φυσική εξέταση αποκαλύπτει σημάδια αφυδάτωσης: μειωμένη
Ρύζι. 7.9. Η παθογένεση του κετοξέως κώματος
δερματική διόγκωση και πυκνότητα βολβού, ταχυκαρδία, υπόταση. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, αναπτύσσεται η αναπνοή Kussmaul. Περισσότερο από το 25% των ασθενών με DKA αναπτύσσουν έμετο, ο οποίος μπορεί να μοιάζει με κατακάθι καφέ.
Διαγνωστικά
Με βάση δεδομένα κλινικής εικόνας, ενδείξεις παρουσίας DM-1 στον ασθενή, καθώς και δεδομένα εργαστηριακή έρευνα. Η DKA χαρακτηρίζεται από υπεργλυκαιμία (σε ορισμένες περιπτώσεις ασήμαντη), κετονουρία, μεταβολική οξέωση, υπερωσμωτικότητα (Πίνακας 7.12).
Αυτί. 7.12.Εργαστηριακή διάγνωση οξέων επιπλοκών του σακχαρώδη διαβήτη
Κατά την εξέταση ασθενών με οξεία αντιρρόπηση διαβήτη, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί το επίπεδο γλυκαιμίας, κρεατινίνης και ουρίας, ηλεκτρολυτών, βάσει των οποίων υπολογίζεται η αποτελεσματική ωσμωτικότητα. Επιπλέον, είναι απαραίτητη η αξιολόγηση της οξεοβασικής κατάστασης. Αποτελεσματική ωσμωτικότηταΤο (EO) υπολογίζεται χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο: 2 *. Η κανονική EO είναι 285 - 295 mOsm / l.
Οι περισσότεροι ασθενείς με DKA έχουν λευκοκυττάρωση,η βαρύτητα του οποίου είναι ανάλογη με το επίπεδο των κετονικών σωμάτων στο αίμα. Επίπεδο νάτριο,κατά κανόνα μειώνεται λόγω της ωσμωτικής εκροής υγρού από τους ενδοκυτταρικούς χώρους στους εξωκυττάριους ως απάντηση στην υπεργλυκαιμία. Σπάνια, τα επίπεδα νατρίου μπορεί να είναι ψευδώς θετικά ως αποτέλεσμα σοβαρού υπερθυρεοειδισμού.
τριγλυκεριδαιμία. Επίπεδο κάλιοΟ ορός μπορεί αρχικά να είναι αυξημένος λόγω της μετακίνησής του από τους εξωκυτταρικούς χώρους.
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες αιτίες απώλειας συνείδησης σε ασθενείς με διαβήτη. Η διαφορική διάγνωση με υπερωσμωτικό κώμα, κατά κανόνα, δεν προκαλεί δυσκολίες (αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2) και δεν έχει μεγάλη κλινική σημασία, επειδή Οι αρχές θεραπείας και για τις δύο καταστάσεις είναι παρόμοιες. Εάν είναι αδύνατο να ανακαλύψετε γρήγορα την αιτία της απώλειας συνείδησης σε έναν ασθενή με διαβήτη, του παρουσιάζεται η εισαγωγή γλυκόζης, επειδή. Οι υπογλυκαιμικές καταστάσεις είναι πολύ πιο συχνές και η ταχεία θετική δυναμική στο πλαίσιο της χορήγησης γλυκόζης καθιστά δυνατή την εύρεση της αιτίας της απώλειας συνείδησης.
Θεραπευτική αγωγή
Η θεραπεία της DKA περιλαμβάνει επανυδάτωση, διόρθωση της υπεργλυκαιμίας, διαταραχές ηλεκτρολυτών και θεραπεία ασθενειών που προκάλεσαν αντιρρόπηση του διαβήτη. Η θεραπεία πραγματοποιείται καλύτερα στη μονάδα εντατικής θεραπείας ενός εξειδικευμένου ιατρικού ιδρύματος. Σε ενήλικες ασθενείς χωρίς σοβαρή συνοδό καρδιακή παθολογία, ήδη στο προνοσοκομειακό στάδιο, ως πρωταρχικό μέτρο επανυδάτωσηΣυνιστάται η χορήγηση ισοτονικού διαλύματος (0,9% NaCl) με περίπου ένα λίτρο την ώρα (περίπου 15-20 ml ανά κιλό σωματικού βάρους ανά ώρα). Η πλήρης αναπλήρωση της ανεπάρκειας υγρών, η οποία σε DKA είναι 100-200 ml ανά kg σωματικού βάρους, θα πρέπει να επιτευχθεί εντός της πρώτης ημέρας της θεραπείας. Με ταυτόχρονη καρδιακή ή νεφρική ανεπάρκειααυτή η χρονική περίοδος πρέπει να παραταθεί. Για τα παιδιά, ο συνιστώμενος όγκος ισοτονικού διαλύματος για θεραπεία επανυδάτωσης είναι 10-20 ml ανά kg σωματικού βάρους ανά ώρα, ενώ τις πρώτες 4 ώρες δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 50 ml ανά kg σωματικού βάρους. Η πλήρης ενυδάτωση συνιστάται να επιτευχθεί σε περίπου 48 ώρες. Αφού το επίπεδο της γλυκαιμίας μειωθεί σε περίπου 14 mmol / l στο πλαίσιο της παράλληλης θεραπείας με ινσουλίνη, μεταπηδούν σε μετάγγιση διαλύματος γλυκόζης 10%, η οποία συνεχίζει την επανυδάτωση.
Η έννοια των «μικρών δόσεων» έχει πλέον υιοθετηθεί ινσουλίνηστη θεραπεία της ΔΚΑ. Χρησιμοποιείται μόνο ινσουλίνη βραχείας δράσης. Η βέλτιστη χρήση ενδοφλέβια χορήγηση insu-
γραμμή. Η ενδομυϊκή χορήγηση ινσουλίνης, η οποία είναι λιγότερο αποτελεσματική, είναι δυνατή μόνο με μέτρια βαρύτητα DKA, με σταθερή αιμοδυναμική και όταν δεν είναι δυνατή η ενδοφλέβια θεραπεία. Στην τελευταία περίπτωση, γίνονται ενέσεις στον ορθό κοιλιακό μυ, ενώ μια βελόνα τοποθετείται στη σύριγγα ινσουλίνης για να ενδομυϊκές ενέσεις(για αξιόπιστη ενδομυϊκή ένεση) και η ινσουλίνη αναρροφάται από το φιαλίδιο στη σύριγγα μέσω αυτής της βελόνας.
Είναι δυνατές διάφορες επιλογές για ενδοφλέβια χορήγηση ινσουλίνης. Πρώτον, η ινσουλίνη μπορεί να εγχυθεί στα «ούλα» του συστήματος έγχυσης, ενώ απαιτούμενο ποσόΗ ινσουλίνη αναρροφάται σε μια σύριγγα ινσουλίνης, μετά την οποία αναρροφάται 1 ml ισοτονικού διαλύματος σε αυτήν. Μέχρι το επίπεδο γλυκαιμίας να φτάσει τα 14 mmol / l, ο ασθενής ενίεται κάθε ώρα με 6-10 μονάδες ινσουλίνης βραχείας δράσης. περαιτέρω (παράλληλα με την αλλαγή του διαλύματος επανυδάτωσης από ισοτονικό σε 10% γλυκόζη)ανάλογα με τους ωριαίως καθορισμένους δείκτες γλυκαιμίας, η δόση της ινσουλίνης μειώνεται σε 4-8 μονάδες την ώρα. Ο συνιστώμενος ρυθμός γλυκαιμικής πτώσης δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 5 mmol/l ανά ώρα. Μια άλλη επιλογή για ενδοφλέβια θεραπεία με ινσουλίνη περιλαμβάνει τη χρήση ενός διαχυτικού. Για να παρασκευαστεί ένα διάλυμα για έναν διαχυτήρα, λαμβάνεται η ακόλουθη αναλογία: 2 ml ενός διαλύματος ανθρώπινης λευκωματίνης 20% προστίθενται σε 50 μονάδες βραχείας δράσης ινσουλίνης, μετά την οποία προστίθενται 50 mg ισοτονικού διαλύματος 0,9%. Εάν επιλεγεί η ενδομυϊκή οδός χορήγησης ινσουλίνης, αρχικά χορηγούνται 20 μονάδες ινσουλίνης βραχείας δράσης, στη συνέχεια 6 μονάδες ανά ώρα και αφού επιτευχθεί επίπεδο γλυκαιμίας 14 mmol/l, η δόση μειώνεται στις 4 μονάδες την ώρα. Μετά από πλήρη σταθεροποίηση της αιμοδυναμικής και αντιστάθμιση οξεοβασικών διαταραχών, ο ασθενής μεταφέρεται σε υποδόριες ενέσεις ινσουλίνης.
Όπως σημειώθηκε, παρά τη σημαντική ανεπάρκεια καλίουστον οργανισμό (συνολική απώλεια 3-6 mmol / kg), με DKA, το επίπεδό του πριν από την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη μπορεί να είναι ελαφρώς αυξημένο. Ωστόσο, η έναρξη μιας μετάγγισης διαλύματος χλωριούχου καλίου συνιστάται ταυτόχρονα με την έναρξη της θεραπείας με ινσουλίνη εάν το επίπεδο καλίου στο πλάσμα είναι μικρότερο από 5,5 mmol/L. Η επιτυχής διόρθωση της ανεπάρκειας καλίου συμβαίνει μόνο στο πλαίσιο της ομαλοποίησης του pH. Σε χαμηλό pH, η πρόσληψη καλίου στο κύτταρο μειώνεται σημαντικά, σε σχέση με αυτό, εάν είναι δυνατόν, είναι επιθυμητό να προσαρμοστεί η δόση του μεταγγιζόμενου χλωριούχου καλίου σε έναν συγκεκριμένο δείκτη pH (Πίνακας 7.13).
Αυτί. 7.13.Σχέδιο διόρθωσης ανεπάρκειας καλίου
* Για τον υπολογισμό χρησιμοποιούνται τα ακόλουθα δεδομένα:
1 g KCl = 13,4 mmol; 1 mmol KCl \u003d 0,075 g Σε διάλυμα 4% KC1: σε 100 ml - 4 g KC1, σε 25 ml - 1 g KC1, σε 10 ml 0,4 g KC1.
Η αιτία της αντιστάθμισης του διαβήτη είναι συχνά μεταδοτικές ασθένειες(πυελονεφρίτιδα, μολυσμένο έλκοςμε σύνδρομο διαβητικού ποδιού, πνευμονία, ιγμορίτιδα κ.λπ.). Υπάρχει ένας κανόνας σύμφωνα με τον οποίο, στη DKA, η αντιβιοτική θεραπεία συνταγογραφείται για σχεδόν όλους τους ασθενείς με χαμηλό πυρετό ή πυρετό, ακόμη και αν δεν υπάρχει ορατή εστία μόλυνσης, καθώς η αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος δεν είναι τυπική για την ίδια την DKA .
Πρόβλεψη
Η θνησιμότητα στο DKA είναι 0,5-5%, με τις περισσότερες περιπτώσεις να οφείλονται σε καθυστερημένη και ανειδίκευτη ιατρική φροντίδα. Η θνησιμότητα είναι υψηλότερη (έως 50%) στους ηλικιωμένους ασθενείς.
7.7.2. Υπερωσμωτικό κώμα
Υπερωσμωτικό κώμα(GOK) είναι μια σπάνια οξεία επιπλοκή του DM-2, η οποία αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα σοβαρής αφυδάτωσης και υπεργλυκαιμίας απουσία απόλυτης ανεπάρκειας ινσουλίνης, που συνοδεύεται από υψηλή θνησιμότητα (Πίνακας 7.14).
Αιτιολογία
Το GOK, κατά κανόνα, αναπτύσσεται σε ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Τέτοιοι ασθενείς είναι τις περισσότερες φορές μόνοι, ζουν χωρίς φροντίδα, παραμελούν την κατάστασή τους και τον αυτοέλεγχό τους και δεν λαμβάνουν αρκετά υγρά. Οι λοιμώξεις συχνά οδηγούν σε αποζημίωση (σύνδρομο διαβητικού ποδιού, πνευμονία, οξεία πυελονεφρίτιδα), διαταραχές του εγκεφάλου
κυκλοφορικές και άλλες παθήσεις, με αποτέλεσμα οι ασθενείς να κινούνται άσχημα, να μην λαμβάνουν υπογλυκαιμικά φάρμακα και υγρά.
Αυτί. 7.14.Υπερωσμωτικό κώμα (GOC)
Παθογένεση
Η αυξανόμενη υπεργλυκαιμία και η οσμωτική διούρηση προκαλούν σοβαρή αφυδάτωση, η οποία, για τους παραπάνω λόγους, δεν αναπληρώνεται από έξω. Το αποτέλεσμα της υπεργλυκαιμίας και της αφυδάτωσης είναι η υπερωσμωτικότητα του πλάσματος. Αναπόσπαστο συστατικό της παθογένεσης της GOC είναι η σχετική ανεπάρκεια ινσουλίνης και η περίσσεια αντινησιωτικών ορμονών, ωστόσο, η υπολειμματική έκκριση ινσουλίνης που παραμένει στο DM-2 είναι επαρκής για την καταστολή της λιπόλυσης και της κετογένεσης, με αποτέλεσμα η ανάπτυξη κετοξέωσης δεν εμφανίζεται.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μέτρια οξέωση μπορεί να προσδιοριστεί ως αποτέλεσμα της υπεργαλακτιαιμίας στο πλαίσιο της υποαιμάτωσης των ιστών. Σε σοβαρή υπεργλυκαιμία, για να διατηρηθεί η οσμωτική ισορροπία στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό, αυξάνεται η περιεκτικότητα σε νάτριο από τα εγκεφαλικά κύτταρα, όπου το κάλιο εισέρχεται στην ανταλλαγή. Το διαμεμβρανικό δυναμικό των νευρικών κυττάρων διαταράσσεται. Μια προοδευτική αποπλάνηση της συνείδησης αναπτύσσεται σε συνδυασμό με σπασμωδικό σύνδρομο(Εικ. 7.10).
Επιδημιολογία
Η GOC ευθύνεται για το 10-30% των οξειών υπεργλυκαιμικών καταστάσεων σε ενήλικες και ηλικιωμένους ασθενείς με διαβήτη τύπου 2. Περίπου τα 2/3 των περιπτώσεων ΓΟΚ αναπτύσσονται σε άτομα με προηγουμένως αδιάγνωστο διαβήτη.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Τα χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας του υπερωσμωτικού κώματος είναι:
Ένα σύμπλεγμα σημείων και επιπλοκών αφυδάτωσης και υποαιμάτωσης: δίψα, ξηροί βλεννογόνοι, ταχυκαρδία, αρτηριακή υπόταση, ναυτία, αδυναμία, σοκ.
Εστιακές και γενικευμένες κρίσεις.
Πυρετός, ναυτία και έμετος (40-65% των περιπτώσεων).
Από τις συνοδές ασθένειες και επιπλοκές, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η πνευμονία, τα εγκεφαλοαγγειακά ατυχήματα και η γαστροπάρεση είναι συχνές.
Διαγνωστικά
Βασίζεται στα δεδομένα της κλινικής εικόνας, της ηλικίας του ασθενούς και της ιστορίας του CD-2, της σοβαρής υπεργλυκαιμίας απουσία κετονουρίας και της κετοξέωσης. Τα τυπικά εργαστηριακά σημάδια της ΓΟΚ παρουσιάζονται στον πίνακα. 7.12.
Ρύζι. 7 .10.
Η παθογένεση του υπερωσμωτικού κώματος
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες οξείες καταστάσεις που αναπτύσσονται σε ασθενείς με διαβήτη, συχνότερα με συννοσηρότητες, η οποία οδήγησε σε σοβαρή αντιστάθμιση του ΣΔ.
Θεραπευτική αγωγή
Η θεραπεία και η παρακολούθηση για GOC, με εξαίρεση ορισμένα χαρακτηριστικά, δεν διαφέρουν από εκείνες που περιγράφονται για το κετοοξύ διαβητικό κώμα (παράγραφος 7.7.1):
Μεγαλύτερος όγκος αρχικής ενυδάτωσης 1,5-2 λίτρα ανά 1 ώρα. 1 l - για τη 2η και την 3η ώρα, στη συνέχεια 500 ml / h ισοτονικού διαλύματος χλωριούχου νατρίου.
Η ανάγκη για την εισαγωγή διαλυμάτων που περιέχουν κάλιο, κατά κανόνα, είναι μεγαλύτερη από ό,τι με το κετοοξύ κώμα.
Η θεραπεία με ινσουλίνη είναι παρόμοια με αυτή του QC, αλλά η ανάγκη για ινσουλίνη είναι μικρότερη και το επίπεδο γλυκαιμίας δεν πρέπει να μειωθεί ταχύτερα από 5 mmol / l ανά ώρα για να αποφευχθεί η ανάπτυξη εγκεφαλικού οιδήματος.
Εισαγωγές υποτονικό διάλυμα(NaCl 0,45%) καλύτερα να αποφεύγεται (μόνο σε σοβαρή υπερνατριαιμία: > 155 mmol/l και/ή αποτελεσματική ωσμωτικότητα > 320 mOsm/l).
Δεν υπάρχει ανάγκη χορήγησης διττανθρακικών (μόνο σε εξειδικευμένες μονάδες εντατικής θεραπείας για οξέωση με pH< 7,1).
Πρόβλεψη
Η θνησιμότητα στο ΓΟΚ είναι υψηλή και ανέρχεται στο 15-60%. Η χειρότερη πρόγνωση είναι σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρή συννοσηρότητα, η οποία συχνά είναι η αιτία της αντιστάθμισης του ΣΔ και της ανάπτυξης GOC.
7.7.3. υπογλυκαιμία
υπογλυκαιμία- Μειωμένα επίπεδα γλυκόζης στο αίμα<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.
Αιτιολογία
Υπερδοσολογία παρασκευασμάτων ινσουλίνης και των αναλόγων της, καθώς και σκευασμάτων σουλφονυλουρίας.
Ανεπαρκής πρόσληψη τροφής στο πλαίσιο της αμετάβλητης υπογλυκαιμικής θεραπείας.
Παραλαβή αλκοολούχων ποτών;
Φυσική δραστηριότητα στο πλαίσιο της αμετάβλητης υπογλυκαιμικής θεραπείας και / ή χωρίς πρόσθετη πρόσληψη υδατανθράκων.
Η ανάπτυξη όψιμων επιπλοκών του διαβήτη (αυτόνομη νευροπάθεια με γαστροπάρεση, νεφρική ανεπάρκεια) και μια σειρά άλλων ασθενειών (επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός, ηπατική ανεπάρκεια, κακοήθεις όγκοι) με αμετάβλητη υπογλυκαιμική θεραπεία (συνέχιση και συσσώρευση TSP στο πλαίσιο της νεφρικής ανεπάρκειας , διατηρώντας την ίδια δόση ινσουλίνης).
Παραβίαση της τεχνικής χορήγησης ινσουλίνης (ενδομυϊκή ένεση αντί για υποδόρια).
Τεχνητή υπογλυκαιμία (συνειδητή υπερδοσολογία υπογλυκαιμικών φαρμάκων από τον ασθενή).
Οργανικός υπερινσουλινισμός - ινσουλίνωμα (βλ. παράγραφο 10.3).
Παθογένεση
Η παθογένεση της υπογλυκαιμίας συνίσταται σε μια ανισορροπία μεταξύ της εισόδου της γλυκόζης στο αίμα, της χρήσης της, του επιπέδου της ινσουλίνης και των αντεννησιωτικών ορμονών. Κανονικά, σε επίπεδο γλυκαιμίας στο εύρος 4,2-4,7 mmol/l, η παραγωγή και η απελευθέρωση ινσουλίνης από τα β-κύτταρα καταστέλλεται. Μια μείωση του επιπέδου γλυκαιμίας μικρότερη από 3,9 mmol / l συνοδεύεται από διέγερση της παραγωγής αντεννησιωτικών ορμονών (γλυκαγόνη, κορτιζόλη, αυξητική ορμόνη, αδρεναλίνη). Τα νευρογλυκοπενικά συμπτώματα αναπτύσσονται με μείωση του επιπέδου γλυκαιμίας μικρότερη από 2,5-2,8 mmol / l. Υπερβολική δόση ινσουλίνηκαι/ή ναρκωτικά σουλφονυλουρίαΗ υπογλυκαιμία αναπτύσσεται λόγω της άμεσης υπογλυκαιμικής δράσης μιας εξωγενούς ή ενδογενούς ορμόνης. Σε περίπτωση υπερδοσολογίας φαρμάκων σουλφονυλουρίας, τα υπογλυκαιμικά συμπτώματα μπορεί να επανεμφανιστούν πολλές φορές μετά την ανακούφιση της επίθεσης λόγω του γεγονότος ότι η διάρκεια δράσης ορισμένων φαρμάκων μπορεί να φτάσει μια ημέρα ή περισσότερο. Τα TSP που δεν έχουν διεγερτική δράση στην παραγωγή ινσουλίνης (μετφορμίνη, θειαζολιδινεδιόνες) από μόνα τους δεν μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία, αλλά όταν προστίθενται σε σουλφονυλουρίες ή ινσουλίνη, η λήψη της τελευταίας στην ίδια δόση μπορεί να προκαλέσει υπογλυκαιμία λόγω της συσσώρευσης της υπογλυκαιμικής δράσης συνδυαστικής θεραπείας (Πίνακας .7.15).
Αυτί. 7.15.υπογλυκαιμία
Το τέλος του τραπεζιού. 7.15
Όταν λαμβάνετε αλκοόλυπάρχει καταστολή της γλυκονεογένεσης στο ήπαρ, που είναι ο πιο σημαντικός παράγοντας που καταπολεμά την υπογλυκαιμία. Φυσική άσκησησυμβάλλουν στη χρήση γλυκόζης ανεξάρτητη από την ινσουλίνη, λόγω της οποίας, στο πλαίσιο της αμετάβλητης υπογλυκαιμικής θεραπείας ή/και απουσίας πρόσθετης πρόσληψης υδατανθράκων, μπορούν να προκαλέσουν υπογλυκαιμία.
Επιδημιολογία
Η ήπια, ταχέως αναστρεφόμενη υπογλυκαιμία σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 που λαμβάνουν εντατική θεραπεία με ινσουλίνη μπορεί να αναπτυχθεί αρκετές φορές την εβδομάδα και είναι σχετικά αβλαβής. Για έναν ασθενή σε εντατική ινσουλινοθεραπεία, υπάρχει 1 περίπτωση σοβαρής υπογλυκαιμίας ετησίως. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η υπογλυκαιμία αναπτύσσεται τη νύχτα. Στο ΣΔ2, το 20% των ασθενών που λαμβάνουν ινσουλίνη και το 6% των ασθενών που λαμβάνουν φάρμακα σουλφονυλουρίας αναπτύσσουν τουλάχιστον ένα επεισόδιο σοβαρής υπογλυκαιμίας σε διάστημα 10 ετών.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Υπάρχουν δύο κύριες ομάδες συμπτωμάτων: τα αδρενεργικά, που σχετίζονται με την ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος και η απελευθέρωση της αδρεναλίνης από τα επινεφρίδια, και τα νευρογλυκοπενικά, που σχετίζονται με τη διαταραχή της λειτουργίας του κεντρικού νευρικού συστήματος στο πλαίσιο της ανεπάρκειας του κύριου νευρικού συστήματος. ενεργειακό υπόστρωμα. Προς την αδρενεργικόςσυμπτώματα περιλαμβάνουν: ταχυκαρδία, μυδρίαση. άγχος, επιθετικότητα? ρίγος, κρύος ιδρώτας, παραισθησία. ναυτία, έντονη πείνα, υπερσιελόρροια. διάρροια, υπερβολική ούρηση. Προς την νευρογλυκοπενικήσυμπτώματα περιλαμβάνουν εξασθένιση,
μειωμένη συγκέντρωση, πονοκέφαλος, φόβος, σύγχυση, αποπροσανατολισμός, παραισθήσεις. ομιλία, οπτική, διαταραχές συμπεριφοράς, αμνησία, μειωμένη συνείδηση, σπασμοί, παροδική παράλυση, σε ποιον. Μπορεί να μην υπάρχει σαφής σχέση μεταξύ της σοβαρότητας και της αλληλουχίας των συμπτωμάτων καθώς επιδεινώνεται η υπογλυκαιμία. Μπορεί να εμφανιστούν μόνο αδρενεργικά ή μόνο νευρογλυκοπενικά συμπτώματα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, παρά την αποκατάσταση της φυσιολογικής γλυκαιμίας και τη συνεχιζόμενη θεραπεία, οι ασθενείς μπορεί να παραμείνουν σε λιπόθυμη ή και κωματώδη κατάσταση για αρκετές ώρες ή και ημέρες. Η παρατεταμένη υπογλυκαιμία ή τα συχνά επεισόδιά της μπορεί να οδηγήσουν σε μη αναστρέψιμες αλλαγές στο κεντρικό νευρικό σύστημα (κυρίως στον εγκεφαλικό φλοιό), οι εκδηλώσεις των οποίων ποικίλλουν σημαντικά από παραληρηματικά και παραισθησιακά-παρανοϊκά επεισόδια έως τυπικές επιληπτικές κρίσεις, η αναπόφευκτη έκβαση των οποίων είναι η επίμονη άνοια. .
Η υπεργλυκαιμία είναι υποκειμενικά ανεκτή από τους ασθενείς πιο εύκολα από τα επεισόδια ακόμη και ήπιας υπογλυκαιμίας. Ως εκ τούτου, πολλοί ασθενείς, λόγω του φόβου της υπογλυκαιμίας, θεωρούν απαραίτητη τη διατήρηση της γλυκαιμίας σε σχετικά υψηλό επίπεδο, που ουσιαστικά αντιστοιχεί στην αντιρρόπηση της νόσου. Η υπέρβαση αυτού του στερεότυπου απαιτεί μερικές φορές σημαντικές προσπάθειες από τους γιατρούς και το διδακτικό προσωπικό.
Διαγνωστικά
Η κλινική εικόνα της υπογλυκαιμίας σε ασθενή με διαβήτη σε συνδυασμό με εργαστηριακή (συνήθως με χρήση γλυκόμετρου) ανίχνευση χαμηλών επιπέδων γλυκόζης στο αίμα.
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες αιτίες που οδηγούν σε απώλεια συνείδησης. Εάν η αιτία της απώλειας συνείδησης ενός ασθενούς με διαβήτη είναι άγνωστη και είναι αδύνατο να διεξαχθεί μια ρητή ανάλυση του επιπέδου γλυκαιμίας, του παρουσιάζεται η εισαγωγή γλυκόζης. Συχνά υπάρχει ανάγκη να βρεθεί η αιτία της ανάπτυξης συχνής υπογλυκαιμίας σε ασθενείς με διαβήτη. Τις περισσότερες φορές είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς υπογλυκαιμικής θεραπείας και χαμηλού επιπέδου γνώσεων του ασθενούς για την ασθένειά του. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι ορισμένες ασθένειες (επινεφριδιακή ανεπάρκεια, υποθυρεοειδισμός, νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια), συμπεριλαμβανομένων των κακοήθων όγκων, μπορούν να οδηγήσουν σε μείωση της ανάγκης για υπογλυκαιμική θεραπεία μέχρι την πλήρη ακύρωσή της («εξαφανισμένος διαβήτης»).
Θεραπευτική αγωγή
Για τη θεραπεία της ήπιας υπογλυκαιμίας, στην οποία ο ασθενής έχει τις αισθήσεις του και μπορεί να βοηθήσει τον εαυτό του, συνήθως αρκεί η λήψη τροφής ή υγρού που περιέχει υδατάνθρακες σε ποσότητα 1-2 μονάδων ψωμιού (10-20 g γλυκόζης). Αυτή η ποσότητα περιέχεται, για παράδειγμα, σε 200 ml γλυκού χυμού φρούτων. Τα ποτά είναι πιο αποτελεσματικά στη διακοπή της υπογλυκαιμίας, αφού η γλυκόζη απορροφάται πολύ πιο γρήγορα σε υγρή μορφή. Εάν τα συμπτώματα συνεχίσουν να επιδεινώνονται παρά τη συνεχιζόμενη λήψη υδατανθράκων, απαιτείται ενδοφλέβια γλυκόζη ή ενδομυϊκή γλυκαγόνη. Η σοβαρή υπογλυκαιμία με απώλεια συνείδησης αντιμετωπίζεται με παρόμοιο τρόπο. Σε αυτή την περίπτωση, ο ασθενής ενίεται με περίπου 50 ml Διάλυμα γλυκόζης 40% ενδοφλεβίως.Η εισαγωγή γλυκόζης πρέπει να συνεχιστεί μέχρι να ανακουφιστεί η επίθεση και να ομαλοποιηθεί η γλυκόζη, αν και μεγαλύτερη δόση - έως 100 ml ή περισσότερο, κατά κανόνα, δεν απαιτείται. Γλυκαγόνηχορηγείται (συνήθως από εργοστασιακά προετοιμασμένη, γεμάτη σύριγγα) ενδομυϊκά ή υποδόρια. Μετά από λίγα λεπτά, το επίπεδο γλυκαιμίας λόγω της επαγωγής γλυκογονόλυσης από τη γλυκαγόνη επανέρχεται στο φυσιολογικό. Ωστόσο, αυτό δεν συμβαίνει πάντα: με υψηλό επίπεδο ινσουλίνης στο αίμα, η γλυκαγόνη είναι αναποτελεσματική. Ο χρόνος ημιζωής της γλυκαγόνης είναι μικρότερος από εκείνον της ινσουλίνης. Με αλκοολισμό και ηπατική νόσο, η σύνθεση γλυκογόνου είναι μειωμένη και η χορήγηση γλυκαγόνης μπορεί να είναι αναποτελεσματική. Μια παρενέργεια της χορήγησης γλυκαγόνης μπορεί να είναι ο έμετος, ο οποίος δημιουργεί κίνδυνο αναρρόφησης. Είναι επιθυμητό οι συγγενείς του ασθενούς να κατέχουν την τεχνική της ένεσης γλυκαγόνης.
Πρόβλεψη
Η ήπια υπογλυκαιμία σε εκπαιδευμένους ασθενείς με καλή αντιστάθμιση της νόσου είναι ασφαλής. Η συχνή υπογλυκαιμία είναι σημάδι κακής αντιστάθμισης του ΣΔ. Στις περισσότερες περιπτώσεις, τέτοιοι ασθενείς έχουν περισσότερο ή λιγότερο έντονη υπεργλυκαιμία και υψηλό επίπεδο γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης την υπόλοιπη ημέρα. Σε ηλικιωμένους ασθενείς με όψιμες επιπλοκές του διαβήτη, η υπογλυκαιμία μπορεί να προκαλέσει τέτοιες αγγειακές επιπλοκές όπως έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, αιμορραγία αμφιβληστροειδούς. Το υπογλυκαιμικό κώμα που διαρκεί έως και 30 λεπτά με επαρκή θεραπεία και ταχεία επάνοδο της συνείδησης, κατά κανόνα, δεν έχει επιπλοκές και συνέπειες.
7.8. όψιμες ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΣΑΚΧΑΡΩΔΟΥ ΔΙΑΒΗΤΗ
Οι όψιμες επιπλοκές αναπτύσσονται και στους δύο τύπους ΣΔ. Πέντε κύριες όψιμες επιπλοκές του ΣΔ διακρίνονται κλινικά: μακροαγγειοπάθεια, νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια, νευροπάθεια και σύνδρομο διαβητικού ποδιού. Η μη εξειδίκευση των όψιμων επιπλοκών για ορισμένους τύπους ΣΔ καθορίζεται από το γεγονός ότι ο κύριος παθογενετικός τους σύνδεσμος είναι η χρόνια υπεργλυκαιμία. Από αυτή την άποψη, τη στιγμή της εκδήλωσης του DM-1, όψιμες επιπλοκές στους ασθενείς σχεδόν ποτέ δεν εμφανίζονται, οι οποίες αναπτύσσονται με την πάροδο ετών και δεκαετιών, ανάλογα με την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Η μεγαλύτερη κλινική σημασία στο DM-1, κατά κανόνα, αποκτά διαβητική μικροαγγειοπάθεια(νεφροπάθεια, αμφιβληστροειδοπάθεια) και νευροπάθεια (σύνδρομο διαβητικού ποδιού). Στο DM-2, αντίθετα, όψιμες επιπλοκές συχνά ανιχνεύονται ήδη κατά τη στιγμή της διάγνωσης. Πρώτον, αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το CD-2 εκδηλώνεται πολύ πριν γίνει η διάγνωση. Δεύτερον, η αθηροσκλήρωση, που εκδηλώνεται κλινικά με μακροαγγειοπάθεια, έχει πολλούς δεσμούς παθογένεσης από κοινού με το ΣΔ. Στο DM-2, τη μεγαλύτερη κλινική σημασία, κατά κανόνα, αποκτά ο διαβητικός μακροαγγειοπάθεια,που κατά τη στιγμή της διάγνωσης ανιχνεύεται στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Σε κάθε περίπτωση, το σύνολο και η βαρύτητα των μεμονωμένων όψιμων επιπλοκών ποικίλλει από την παράδοξη πλήρη απουσία τους, παρά τη σημαντική διάρκεια της νόσου, έως έναν συνδυασμό όλων των πιθανών επιλογών σε σοβαρή μορφή.
όψιμες επιπλοκέςείναι κύρια αιτία θανάτουασθενείς με διαβήτη, και λαμβάνοντας υπόψη τον επιπολασμό του - το σημαντικότερο ιατρικό και κοινωνικό πρόβλημα υγείας στις περισσότερες χώρες. Σχετικά με κύριος στόχος της θεραπείαςκαι η παρακολούθηση των ασθενών με διαβήτη είναι η πρόληψη (πρωτοπαθής, δευτερογενής, τριτογενής) των όψιμων επιπλοκών του.
7.8.1. Διαβητική μακροαγγειοπάθεια
Διαβητική μακροαγγειοπάθεια- μια συλλογική ιδέα που ενώνει τις αθηροσκληρωτικές βλάβες μεγάλων αρτηριών στο διαβήτη,
κλινικά εκδηλώνεται με στεφανιαία νόσο (ΣΝ), εξουδετερωτική αθηροσκλήρωση των αγγείων του εγκεφάλου, των κάτω άκρων, των εσωτερικών οργάνων και της αρτηριακής υπέρτασης (Πίνακας 7.16).
Αυτί. 7.16.Διαβητική μακροαγγειοπάθεια
Αιτιολογία και παθογένεια
Πιθανώς παρόμοια με την αιτιολογία και την παθογένεια της αθηροσκλήρωσης σε άτομα χωρίς ΣΔ. Οι αθηρωματικές πλάκες δεν διαφέρουν στη μικροσκοπική δομή σε άτομα με και χωρίς ΣΔ. Ωστόσο, στο ΣΔ, πρόσθετοι παράγοντες κινδύνου μπορεί να έρθουν στο προσκήνιο ή ο ΣΔ επιδεινώνει γνωστούς μη ειδικούς παράγοντες. Όσοι έχουν ΣΔ θα πρέπει να περιλαμβάνουν:
1. Υπεργλυκαιμία.Αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη αθηροσκλήρωσης. Η αύξηση του επιπέδου της HbA1c κατά 1% σε ασθενείς με ΣΔ-2 αυξάνεται
Υπάρχει 15% κίνδυνος εμφάνισης εμφράγματος του μυοκαρδίου. Ο μηχανισμός της αθηρογόνου δράσης της υπεργλυκαιμίας δεν είναι απολύτως σαφής· μπορεί να σχετίζεται με γλυκοζυλίωση των τελικών προϊόντων του μεταβολισμού της LDL και του κολλαγόνου του αγγειακού τοιχώματος.
2. αρτηριακή υπέρταση(ΑΓ). Στην παθογένεση, δίνεται μεγάλη σημασία στο νεφρικό συστατικό (διαβητική νεφροπάθεια).Η υπέρταση στο DM-2 δεν είναι λιγότερο σημαντικός παράγοντας κινδύνου για καρδιακή προσβολή και εγκεφαλικό από την υπεργλυκαιμία.
3. Δυσλιπιδαιμία.Η υπερινσουλιναιμία, η οποία αποτελεί αναπόσπαστο συστατικό της αντίστασης στην ινσουλίνη στον ΣΔ2, προκαλεί μείωση των επιπέδων HDL, αύξηση των τριγλυκεριδίων και μείωση της πυκνότητας, δηλ. αυξημένη αθηρογένεση της LDL.
4. Ευσαρκία,που επηρεάζει την πλειοψηφία των ασθενών με CD-2, είναι ένας ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για αθηροσκλήρωση, έμφραγμα του μυοκαρδίου και εγκεφαλικό (βλ. παράγραφο 11.2).
5. αντίσταση στην ινσουλίνη.Η υπερινσουλιναιμία και τα υψηλά επίπεδα μορίων που μοιάζουν με ινσουλίνη προϊνσουλίνης αυξάνουν τον κίνδυνο αθηροσκλήρωσης, που πιθανώς σχετίζεται με ενδοθηλιακή δυσλειτουργία.
6. Παραβίαση της πήξης του αίματος.Στον διαβήτη, προσδιορίζεται αύξηση του επιπέδου του ινωδογόνου, του ενεργοποιητή αναστολέα των αιμοπεταλίων και του παράγοντα von Willebrand, με αποτέλεσμα το σχηματισμό μιας προθρομβωτικής κατάστασης του συστήματος πήξης του αίματος.
7. ενδοθηλιακή δυσλειτουργία,χαρακτηρίζεται από αυξημένη έκφραση του ενεργοποιητή αναστολέα πλασμινογόνου και των μορίων κυτταρικής προσκόλλησης.
8. οξειδωτικό στρες,που οδηγεί σε αύξηση της συγκέντρωσης των οξειδωμένων LDL και F2-ισοπροστανών.
9. συστηματική φλεγμονή,στην οποία υπάρχει αύξηση στην έκφραση του ινωδογόνου και της C-αντιδρώσας πρωτεΐνης.
Οι πιο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου στη ΣΔ-2 είναι η αυξημένη LDL, η χαμηλή HDL, η αρτηριακή υπέρταση, η υπεργλυκαιμία και το κάπνισμα. Μία από τις διαφορές μεταξύ της αθηροσκληρωτικής διαδικασίας στο ΣΔ είναι η πιο κοινή και άπω φύση της αποφρακτικής βλάβης,εκείνοι. Συχνά στη διαδικασία εμπλέκονται σχετικά μικρότερες αρτηρίες, γεγονός που περιπλέκει τη χειρουργική θεραπεία και επιδεινώνει την πρόγνωση.
Επιδημιολογία
Ο κίνδυνος εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε άτομα με διαβήτη τύπου 2 είναι 6 φορές υψηλότερος από ό,τι σε άτομα χωρίς διαβήτη, ενώ είναι ίδιος για άνδρες και γυναίκες. Η αρτηριακή υπέρταση ανιχνεύεται στο 20% των ασθενών με ΣΔ-1 και στο 75% με ΣΔ-2. Γενικά, εμφανίζεται δύο φορές πιο συχνά σε ασθενείς με ΣΔ σε σχέση με αυτούς που δεν έχουν. Η εξουδετερωτική αθηροσκλήρωση των περιφερικών αγγείων αναπτύσσεται στο 10% των ασθενών με ΣΔ. Θρομβοεμβολή εγκεφαλικών αγγείων αναπτύσσεται στο 8% των ασθενών με διαβήτη (2-4 φορές συχνότερα από ό,τι σε άτομα χωρίς διαβήτη).
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Βασικά δεν διαφέρουν από αυτά σε άτομα χωρίς ΣΔ. Στην κλινική εικόνα του DM-2, οι μακροαγγειακές επιπλοκές (έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλικό επεισόδιο, αποφρακτική βλάβη των αγγείων των ποδιών) έρχονται συχνά στο προσκήνιο και κατά την ανάπτυξή τους συχνά ανιχνεύεται για πρώτη φορά υπεργλυκαιμία σε έναν ασθενή. Ίσως λόγω της ταυτόχρονης αυτόνομης νευροπάθειας, έως και το 30% των εμφραγμάτων του μυοκαρδίου σε άτομα με διαβήτη συμβαίνουν χωρίς τυπική στηθαγχική προσβολή (ανώδυνο έμφραγμα).
Διαγνωστικά
Οι αρχές της διάγνωσης των επιπλοκών της αθηροσκλήρωσης (CHD, εγκεφαλοαγγειακό ατύχημα, αποφρακτικές βλάβες των αρτηριών των ποδιών) δεν διαφέρουν από αυτές για τα άτομα χωρίς ΣΔ. Μέτρηση πίεση αίματος(BP) θα πρέπει να πραγματοποιείται σε κάθε επίσκεψη ασθενούς με διαβήτη σε γιατρό και ο προσδιορισμός των δεικτών λιπιδικό φάσμααίματος (ολική χοληστερόλη, τριγλυκερίδια, LDL, HDL) στον διαβήτη θα πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον μία φορά το χρόνο.
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες καρδιαγγειακές παθήσεις, συμπτωματική αρτηριακή υπέρταση, δευτεροπαθής δυσλιπιδαιμία.
Θεραπευτική αγωγή
♦ Έλεγχος αρτηριακής πίεσης.Το σωστό επίπεδο συστολικής αρτηριακής πίεσης στο διαβήτη είναι μικρότερο από 130 mmHg και η διαστολική 80 mmHg (Πίνακας 7.3). Οι περισσότεροι ασθενείς θα χρειαστούν πολλά αντιυπερτασικά φάρμακα για να επιτύχουν αυτόν τον στόχο. Τα φάρμακα εκλογής για την αντιυπερτασική θεραπεία στο διαβήτη είναι οι αναστολείς ΜΕΑ και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης, οι οποίοι, εάν είναι απαραίτητο, συμπληρώνονται με θειαζιδικά διουρητικά. Τα φάρμακα εκλογής για ασθενείς με διαβήτη που έχουν υποστεί έμφραγμα του μυοκαρδίου είναι οι β-αναστολείς.
♦ Διόρθωση δυσλιπιδαιμίας.Τα επίπεδα-στόχοι των δεικτών φάσματος λιπιδίων παρουσιάζονται στον πίνακα. 7.3. Τα φάρμακα εκλογής για τη θεραπεία μείωσης των λιπιδίων είναι αναστολείς της 3-υδροξυ-3-μεθυλγλουταρυλ-CoA αναγωγάσης (στατίνες).
♦ αντιαιμοπεταλιακή θεραπεία.Η θεραπεία με ασπιρίνη (75-100 mg/ημέρα) ενδείκνυται για ασθενείς με διαβήτη άνω των 40 ετών με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου (επιπλεγμένο οικογενειακό ιστορικό, αρτηριακή υπέρταση, κάπνισμα, δυσλιπιδαιμία, μικρολευκωματουρία), καθώς και για όλους τους ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις αθηροσκλήρωσης ως δευτερογενή πρόληψη.
♦ Προσυμπτωματικός έλεγχος και θεραπεία στεφανιαίας νόσου.Τα τεστ αντοχής για τον αποκλεισμό της στεφανιαίας νόσου ενδείκνυνται για ασθενείς με συμπτώματα καρδιαγγειακής νόσου, καθώς και για την ανίχνευση παθολογίας στο ΗΚΓ.
Πρόβλεψη
Το 75% των ασθενών με ΣΔ-2 και το 35% των ασθενών με ΣΔ-1 πεθαίνουν από καρδιαγγειακά νοσήματα. Περίπου το 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου 2 πεθαίνουν από επιπλοκές της στεφανιαίας νόσου, το 15% από εγκεφαλική θρομβοεμβολή. Η θνησιμότητα από έμφραγμα του μυοκαρδίου σε άτομα με διαβήτη ξεπερνά το 50%.
7.8.2. διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια(DR) - μικροαγγειοπάθεια των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, που χαρακτηρίζεται από ανάπτυξη μικροανευρυσμάτων, αιμορραγίες, εξιδρωματικές αλλαγές και πολλαπλασιασμό νεοσχηματισμένων αγγείων, που οδηγεί σε μερική ή πλήρη απώλεια όρασης (Πίνακας 7.17).
Αιτιολογία
Ο κύριος αιτιολογικός παράγοντας στην ανάπτυξη του DR είναι η χρόνια υπεργλυκαιμία. Άλλοι παράγοντες (αρτηριακή υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, κάπνισμα, εγκυμοσύνη κ.λπ.) είναι λιγότερο σημαντικοί.
Παθογένεση
Οι κύριοι σύνδεσμοι στην παθογένεση του DR είναι:
Μικροαγγειοπάθεια των αγγείων του αμφιβληστροειδούς, που οδηγεί σε στένωση του αυλού των αγγείων με την ανάπτυξη υποαιμάτωσης.
Εκφύλιση αγγείων με σχηματισμό μικροανευρυσμάτων.
Προοδευτική υποξία, που διεγείρει τον αγγειακό πολλαπλασιασμό και οδηγεί σε λιπώδη εκφυλισμό και εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στον αμφιβληστροειδή.
Αυτί. 7.17.διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια
μικροεμφράγματα με εξίδρωση, που οδηγούν στο σχηματισμό μαλακών "βαμβακερών κηλίδων".
Εναπόθεση λιπιδίων με σχηματισμό πυκνών εκκριμάτων.
Ανάπτυξη πολλαπλασιαζόμενων αγγείων στον αμφιβληστροειδή χιτώνα με σχηματισμό παρακαμπτηρίων και ανευρυσμάτων, που οδηγεί σε διαστολή των φλεβών και επιδείνωση της υποαιμάτωσης του αμφιβληστροειδούς.
Το φαινόμενο της κλοπής με περαιτέρω εξέλιξη της ισχαιμίας, που είναι η αιτία του σχηματισμού διηθημάτων και ουλών.
Αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς ως αποτέλεσμα της ισχαιμικής αποσύνθεσής του και του σχηματισμού υαλοειδικών έλξεων.
Αιμορραγίες του υαλοειδούς ως αποτέλεσμα αιμορραγικών εμφραγμάτων, μαζικής αγγειακής εισβολής και ρήξης ανευρύσματος.
Πολλαπλασιασμός των αγγείων της ίριδας (διαβητική ρουβέωση), που οδηγεί στην ανάπτυξη δευτερογενούς γλαυκώματος.
Κηλιδοπάθεια με οίδημα αμφιβληστροειδούς.
Επιδημιολογία
Η DR είναι η πιο κοινή αιτία τύφλωσης μεταξύ του πληθυσμού σε ηλικία εργασίας στις ανεπτυγμένες χώρες και ο κίνδυνος εμφάνισης τύφλωσης σε ασθενείς με ΣΔ είναι 10-20 φορές υψηλότερος από ό,τι στον γενικό πληθυσμό. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης του DM-1, το DR δεν ανευρίσκεται σχεδόν σε κανέναν από τους ασθενείς, μετά από 5 χρόνια η νόσος ανιχνεύεται στο 8% των ασθενών και με τριάντα χρόνια ιστορικό διαβήτη - στο 98% των ασθενών. Κατά τη στιγμή της διάγνωσης του CD-2, το DR ανιχνεύεται στο 20-40% των ασθενών και μεταξύ των ασθενών με δεκαπενταετή εμπειρία του CD-2 - στο 85%. Με την SD-1, η πολλαπλασιαστική αμφιβληστροειδοπάθεια είναι σχετικά πιο συχνή και με την SD-2, η ωχρά κηλίδα (75% των περιπτώσεων ωχράς κηλίδας).
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Σύμφωνα με τη γενικά αποδεκτή ταξινόμηση, υπάρχουν 3 στάδια DR
(Πίνακας 7.18).
Διαγνωστικά
Πλήρης οφθαλμολογική εξέταση, συμπεριλαμβανομένης της άμεσης οφθαλμοσκόπησης με φωτογράφηση αμφιβληστροειδούς, ενδείκνυται για ασθενείς με ΣΔ-1 3-5 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου και για ασθενείς με ΣΔ-2 αμέσως μετά την ανίχνευσή της. Στο μέλλον, τέτοιες μελέτες θα πρέπει να επαναλαμβάνονται ετησίως.
Αυτί. 7.18.Ταξινόμηση της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες οφθαλμικές παθήσεις σε ασθενείς με διαβήτη.
Θεραπευτική αγωγή
Η βασική αρχή της θεραπείας της διαβητικής αμφιβληστροειδοπάθειας, καθώς και άλλων όψιμων επιπλοκών, είναι η βέλτιστη αντιστάθμιση του ΣΔ. Η πιο αποτελεσματική θεραπεία για τη διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια και την πρόληψη της τύφλωσης είναι φωτοπηξία με λέιζερ.σκοπός
Ρύζι. 7.11.Διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια:
α) μη πολλαπλασιαστικό· β) προπολλαπλασιαστική? γ) πολλαπλασιαστικό
Η φωτοπηξία με λέιζερ είναι η διακοπή της λειτουργίας των νεοσχηματισμένων αγγείων, τα οποία αποτελούν την κύρια απειλή για την ανάπτυξη σοβαρών επιπλοκών όπως η αιμοφθαλμία, η αποκόλληση αμφιβληστροειδούς έλξης, η ερυθρά της ίριδας και το δευτερογενές γλαύκωμα.
Πρόβλεψη
Τύφλωση καταγράφεται στο 2% των ασθενών με ΣΔ (3-4% των ασθενών με ΣΔ-1 και 1,5-2% των ασθενών με ΣΔ-2). Το κατά προσέγγιση ποσοστό νέων περιπτώσεων τύφλωσης που σχετίζονται με DR είναι 3,3 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού ετησίως. Με το DM-1, μια μείωση της HbA1c στο 7,0% οδηγεί σε μείωση του κινδύνου εμφάνισης DR κατά 75% και μείωση του κινδύνου εξέλιξης της DR κατά 60%. Με το DM-2, μια μείωση 1% της HbA1c οδηγεί σε μείωση κατά 20% του κινδύνου εμφάνισης DR.
7.8.3. διαβητική νεφροπάθεια
διαβητική νεφροπάθεια(DNF) ορίζεται ως λευκωματουρία (πάνω από 300 mg λευκωματίνης την ημέρα ή πρωτεϊνουρία μεγαλύτερη από 0,5 g πρωτεΐνης την ημέρα) ή/και μείωση της λειτουργίας διήθησης των νεφρών σε άτομα με διαβήτη απουσία ουρολοιμώξεων , καρδιακή ανεπάρκεια ή άλλες νεφρικές παθήσεις. Η μικρολευκωματινουρία ορίζεται ως η απέκκριση λευκωματίνης 30–300 mg/ημέρα ή 20–200 mcg/min.
Αιτιολογία και παθογένεια
Οι κύριοι παράγοντες κινδύνου για το DNF είναι η διάρκεια του διαβήτη, η χρόνια υπεργλυκαιμία, η αρτηριακή υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία και η νεφρική νόσος στους γονείς. Στο DNF, επηρεάζεται κυρίως σπειραματική συσκευήνεφρά.
1. Ένας από τους πιθανούς μηχανισμούς με τον οποίο υπεργλυκαιμίασυμβάλλει στην ανάπτυξη σπειραματικών αλλοιώσεων, είναι η συσσώρευση σορβιτόλης λόγω της ενεργοποίησης της οδού πολυόλης του μεταβολισμού της γλυκόζης, καθώς και ενός αριθμού προηγμένων τελικών προϊόντων γλυκοζυλίωσης.
2. Αιμοδυναμικές διαταραχές, συγκεκριμένα ενδοσπειραματική αρτηριακή υπέρταση(αυξημένη αρτηριακή πίεση στο εσωτερικό των σπειραμάτων του νεφρού) είναι απαραίτητο συστατικό της παθογένεσης
Η αιτία της ενδοσπειραματικής υπέρτασης είναι η παραβίαση του τόνου των αρτηριδίων: επέκταση του προσαγωγού και στένωση του απαγωγού.
Αυτί. 7.19.διαβητική νεφροπάθεια
Αυτό, με τη σειρά του, συμβαίνει υπό την επίδραση ορισμένων χυμικών παραγόντων, όπως η αγγειοτενσίνη-2 και η ενδοθηλίνη, καθώς και λόγω παραβίασης των ιδιοτήτων ηλεκτρολυτών της σπειραματικής βασικής μεμβράνης. Επιπλέον, η συστηματική υπέρταση συμβάλλει στην ενδοσπειραματική υπέρταση, η οποία είναι παρούσα στους περισσότερους ασθενείς με DNF. Λόγω της ενδοσπειραματικής υπέρτασης, οι βασικές μεμβράνες και οι πόροι διήθησης είναι κατεστραμμένες,
μέσα από τα οποία αρχίζουν να διαπερνούν τα ίχνη (μικρολευκωματινουρία),ακολουθούμενη από σημαντικές ποσότητες λευκωματίνης (πρωτεϊνουρία).Η πάχυνση των βασικών μεμβρανών προκαλεί μια αλλαγή στις ιδιότητες των ηλεκτρολυτών τους, η οποία από μόνη της οδηγεί στην είσοδο περισσότερης αλβουμίνης στο υπερδιήθημα ακόμη και αν δεν υπάρχει αλλαγή στο μέγεθος των πόρων διήθησης.
3. Γενετική προδιάθεση.Σε συγγενείς ασθενών με DNF, η αρτηριακή υπέρταση εμφανίζεται με αυξημένη συχνότητα. Υπάρχουν στοιχεία για σχέση μεταξύ του πολυμορφισμού του γονιδίου DNP και του ACE. Μικροσκοπικά, το DNF αποκαλύπτει πάχυνση των βασικών μεμβρανών των σπειραμάτων, επέκταση του μεσαγγείου, καθώς και ινωτικές αλλαγές στα προσαγωγά και απαγωγά αρτηρίδια. Στο τελικό στάδιο, που αντιστοιχεί κλινικά σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια (CRF), προσδιορίζεται η εστιακή (Kimmelstiel-Wilson) και στη συνέχεια η διάχυτη σπειραματοσκλήρωση.
Επιδημιολογία
Η μικρολευκωματινουρία προσδιορίζεται στο 6-60% των ασθενών με ΣΔ-1 5-15 χρόνια μετά την εκδήλωσή της. Ο DNF προσδιορίζεται στο 35% των ατόμων με ΣΔ-1, πιο συχνά σε άνδρες και σε άτομα που ανέπτυξαν ΣΔ-1 σε ηλικία μικρότερη των 15 ετών. Με το DM-2, το DNF αναπτύσσεται στο 25% των εκπροσώπων της ευρωπαϊκής φυλής και στο 50% της ασιατικής φυλής. Ο συνολικός επιπολασμός του DNF στον ΣΔ2 είναι 4-30%.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Μια σχετικά πρώιμη κλινική εκδήλωση που συνδέεται έμμεσα με το DNF είναι η αρτηριακή υπέρταση. Άλλες κλινικά εμφανείς εκδηλώσεις είναι όψιμες. Αυτές περιλαμβάνουν εκδηλώσεις νεφρωσικού συνδρόμου και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας.
Διαγνωστικά
Ο έλεγχος για DNF σε άτομα με ΣΔ περιλαμβάνει ετήσιο έλεγχο για μικρολευκωματινουρίαμε DM-1 5 χρόνια μετά την εκδήλωση της νόσου και με DM-2 - αμέσως μετά την ανίχνευσή της. Επιπλέον, απαιτείται τουλάχιστον ένας ετήσιος προσδιορισμός του επιπέδου κρεατινίνης για τον υπολογισμό ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR).Το GFR μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας διάφορους τύπους, όπως ο τύπος Cockcroft-Gault:
Για άνδρες: a = 1,23 (Νόμα GFR 100 - 150 ml/min) Για γυναίκες: a = 1,05 (Νόμα GFR 85 - 130 ml/min)
Στα αρχικά στάδια του DNF, μπορεί να ανιχνευθεί μια αύξηση του GFR, η οποία σταδιακά πέφτει καθώς προχωρά η CRF. Η μικρολευκωματινουρία αρχίζει να προσδιορίζεται 5-15 χρόνια μετά την εκδήλωση του CD-1. στο ΣΔ-2 στο 8-10% των περιπτώσεων, ανιχνεύεται αμέσως μετά την ανίχνευσή του, πιθανώς λόγω της μακράς ασυμπτωματικής πορείας της νόσου πριν τη διάγνωση. Η κορύφωση της εμφανούς πρωτεϊνουρίας ή της λευκωματουρίας στον ΣΔ1 εμφανίζεται μεταξύ 15 και 20 ετών μετά την έναρξη. Η πρωτεϊνουρία είναι ενδεικτική μη αναστρεψιμότητα DNF, που αργά ή γρήγορα θα οδηγήσει σε CRF. Η ουραιμία αναπτύσσεται κατά μέσο όρο 7-10 χρόνια μετά την έναρξη της εμφανούς πρωτεϊνουρίας. Πρέπει να σημειωθεί ότι το GFR δεν συσχετίζεται με την πρωτεϊνουρία.
Διαφορική Διάγνωση
Άλλες αιτίες πρωτεϊνουρίας και νεφρικής ανεπάρκειας σε άτομα με διαβήτη. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το DNF σχετίζεται με αρτηριακή υπέρταση, διαβητική αμφιβληστροειδοπάθεια ή νευροπάθεια, ελλείψει των οποίων η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα προσεκτική. Στο 10% των περιπτώσεων με DM-1 και στο 30% των περιπτώσεων με DM-2, η πρωτεϊνουρία δεν σχετίζεται με DNF.
Θεραπευτική αγωγή
♦ Βασικές προϋποθέσεις για πρωτοβάθμια και δευτεροβάθμια πρόληψη
DNFαποτελούν αντιστάθμιση του διαβήτη και διατήρηση της φυσιολογικής συστηματικής αρτηριακής πίεσης. Επιπλέον, η πρωτογενής πρόληψη του DNF συνεπάγεται μείωση της πρόσληψης πρωτεΐνης - λιγότερο από το 35% των ημερήσιων θερμίδων.
♦ Σε στάδια μικρολευκωματινουρίακαι πρωτεϊνουρίαστους ασθενείς υποδεικνύεται ο διορισμός αναστολέων ΜΕΑ ή αναστολέων των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης. Με ταυτόχρονη αρτηριακή υπέρταση, συνταγογραφούνται σε αντιυπερτασικές δόσεις, εάν είναι απαραίτητο σε συνδυασμό με άλλα αντιυπερτασικά φάρμακα. Με κανονική αρτηριακή πίεση, αυτά τα φάρμακα συνταγογραφούνται σε δόσεις που δεν οδηγούν στην ανάπτυξη υπότασης. Τόσο οι αναστολείς ΜΕΑ (στο DM-1 και το DM-2) όσο και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης (στο DM-2) βοηθούν στην πρόληψη της μετάβασης της μικρολευκωματινουρίας σε πρωτεϊνουρία. Σε ορισμένες περιπτώσεις, η μικρολευκωματινουρία εξαλείφεται στο πλαίσιο αυτής της θεραπείας σε συνδυασμό με την αντιστάθμιση του διαβήτη σύμφωνα με άλλες παραμέτρους. Επιπλέον, ξεκινώντας από το στάδιο της μικρολευκωματινουρίας, είναι απαραίτητο
μείωση της πρόσληψης πρωτεΐνης σε λιγότερο από 10% των ημερήσιων θερμίδων (ή λιγότερο από 0,8 γραμμάρια ανά κιλό βάρους) και αλατιού σε λιγότερο από 3 γραμμάρια την ημέρα.
♦ Επί σκηνής ΧΝΝ,Κατά κανόνα, απαιτείται διόρθωση της υπογλυκαιμικής θεραπείας. Οι περισσότεροι ασθενείς με διαβήτη τύπου 2 πρέπει να περάσουν σε θεραπεία με ινσουλίνη, καθώς η συσσώρευση TSP ενέχει τον κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής υπογλυκαιμίας. Στους περισσότερους ασθενείς με διαβήτη τύπου 1, παρατηρείται μείωση της ανάγκης για ινσουλίνη, αφού ο νεφρός είναι ένα από τα κύρια σημεία του μεταβολισμού του. Με αύξηση της κρεατινίνης ορού στα 500 µmol/l ή περισσότερο, είναι απαραίτητο να τεθεί το ζήτημα της προετοιμασίας του ασθενούς για εξωσωματική (αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση) ή χειρουργική (μεταμόσχευση νεφρού) μέθοδο θεραπείας. Η μεταμόσχευση νεφρού ενδείκνυται σε επίπεδα κρεατινίνης έως 600-700 μmol/l και μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης μικρότερη από 25 ml/min, αιμοκάθαρση - 1000-1200 μmol/l και μικρότερη από 10 ml/min, αντίστοιχα.
Πρόβλεψη
Στο 50% των ασθενών με διαβήτη τύπου 1 και στο 10% με διαβήτη τύπου 2 που έχουν πρωτεϊνουρία, η ΧΝΝ αναπτύσσεται τα επόμενα 10 χρόνια. Το 15% όλων των θανάτων σε ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 κάτω των 50 ετών σχετίζονται με CRF λόγω DNP.
7.8.4. Διαβητική νευροπάθεια
Διαβητική νευροπάθεια(DNE) είναι ένας συνδυασμός συνδρόμων βλάβης του νευρικού συστήματος, τα οποία μπορούν να ταξινομηθούν ανάλογα με την κυρίαρχη συμμετοχή στη διαδικασία των διαφόρων τμημάτων του (αισθητικοκινητικό, αυτόνομο), καθώς και με τον επιπολασμό και τη σοβαρότητα της βλάβης ( Πίνακας 7.20).
ΕΓΩ. Αισθητηριοκινητική νευροπάθεια:
συμμετρικός;
Εστιακή (μονονευροπάθεια) ή πολυεστιακή (κρανιακή, εγγύς κινητική μονονευροπάθεια, άκρων και κορμού).
II. Αυτόνομη (βλαστική) νευροπάθεια:
Καρδιαγγειακά (ορθοστατική υπόταση, σύνδρομο καρδιακής απονεύρωσης).
Γαστρεντερικό (γαστρική ατονία, δυσκινησία των χοληφόρων, διαβητική εντεροπάθεια).
Ουρογεννητικό (με δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης και σεξουαλική λειτουργία).
Βλάβη της ικανότητας του ασθενούς να αναγνωρίζει την υπογλυκαιμία.
Διαταραχή της λειτουργίας της κόρης.
Παραβίαση των λειτουργιών των ιδρωτοποιών αδένων (άπω ανιδρωσία, υπεριδρωσία κατά το φαγητό).
Αυτί. 7.20.Διαβητική νευροπάθεια
Αιτιολογία και παθογένεια
Η κύρια αιτία της DNE είναι η υπεργλυκαιμία. Προτείνονται διάφοροι μηχανισμοί παθογένειάς του:
Ενεργοποίηση της οδού πολυόλης του μεταβολισμού της γλυκόζης, με αποτέλεσμα τη συσσώρευση σορβιτόλης και φρουκτόζης στα νευρικά κύτταρα και μείωση της περιεκτικότητας σε μυοινοσιτόλη και γλουταθειόνη. Αυτό, με τη σειρά του, οδηγεί σε ενεργοποίηση διεργασιών ελεύθερων ριζών και μείωση του επιπέδου του μονοξειδίου του αζώτου.
Μη ενζυματική γλυκοζυλίωση μεμβρανικών και κυτταροπλασματικών πρωτεϊνών των νευρικών κυττάρων.
Μικροαγγειοπάθεια νευρική αγγεία,που οδηγεί σε επιβράδυνση της τριχοειδούς ροής του αίματος και νευρική υποξία.
Επιδημιολογία
Ο επιπολασμός της DNE και στους δύο τύπους ΣΔ είναι περίπου 30%. Με το DM-1, μετά από 5 χρόνια από την έναρξη της νόσου, αρχίζει να εντοπίζεται στο 10% των ασθενών. Η συχνότητα νέων περιπτώσεων DNE στο ΣΔ-2 είναι περίπου 6% των ασθενών ετησίως. Η πιο κοινή παραλλαγή είναι ο περιφερικός συμμετρικός αισθητηριοκινητικός NNE.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Αισθητηριοκινητικό DNEπου εκδηλώνεται με ένα σύμπλεγμα κινητικών και αισθητηριακών διαταραχών. Ένα κοινό σύμπτωμα της άπω μορφής DNE είναι παραισθησία,τα οποία εκδηλώνονται με αίσθημα «έρπουσας», μούδιασμα. Οι ασθενείς συχνά παραπονιούνται για κρύο στα πόδια, αν και παραμένουν ζεστά στην αφή, γεγονός που είναι ένα σημάδι που διακρίνει την πολυνευροπάθεια από τις ισχαιμικές αλλαγές όταν τα πόδια είναι κρύα στην αφή. Η ευαισθησία σε κραδασμούς είναι μια πρώιμη εκδήλωση αισθητηριακής νευροπάθειας. Χαρακτηριστικό είναι το σύνδρομο των «ανήσυχων ποδιών», που είναι ένας συνδυασμός νυχτερινής παραισθησίας και υπερευαισθησίας. Πόνος στα πόδιαπιο συχνά ενοχλείται τη νύχτα, ενώ μερικές φορές ο ασθενής δεν αντέχει το άγγιγμα μιας κουβέρτας. Σε μια τυπική περίπτωση, ο πόνος, σε αντίθεση με αυτόν των εξαφανιστικών ασθενειών των αρτηριών, μπορεί να ανακουφιστεί με το περπάτημα. Χρόνια αργότερα, ο πόνος μπορεί να σταματήσει αυθόρμητα λόγω του θανάτου μικρών νευρικών ινών που ευθύνονται για την ευαισθησία στον πόνο. Υποαισθησίαπου εκδηλώνεται με απώλεια ευαισθησίας του τύπου «απόθεμα» και «γάντια». Η παραβίαση της βαθιάς, ιδιοδεκτικής ευαισθησίας οδηγεί σε εξασθενημένο συντονισμό και δυσκολία στην κίνηση (αισθητηριακή αταξία). Ο ασθενής παραπονιέται για «τα πόδια κάποιου άλλου», ένα αίσθημα «στέκεται πάνω στο βαμβάκι». Η παραβίαση της τροφικής νεύρωσης οδηγεί σε εκφυλιστικές αλλαγές στο δέρμα, τα οστά και τους τένοντες. Η παραβίαση της ευαισθησίας στον πόνο οδηγεί σε συχνά, απαρατήρητα από τον ασθενή μικροτραύματα των ποδιών, τα οποία μολύνονται εύκολα. Η παραβίαση του συντονισμού και του περπατήματος οδηγεί σε μη φυσιολογική ανακατανομή του φορτίου στις αρθρώσεις του ποδιού. Ως αποτέλεσμα, διαταράσσονται οι ανατομικές σχέσεις στο μυοσκελετικό σύστημα του ποδιού.
Το τόξο του ποδιού παραμορφώνεται, οίδημα, κατάγματα, χρόνιες πυώδεις διεργασίες αναπτύσσονται (βλ. παράγραφο 7.8.5).
Υπάρχουν διάφορες μορφές αυτόνομης ΔΝΕ. Αιτία καρδιαγγειακή μορφή- παραβίαση της εννεύρωσης του καρδιοπνευμονικού συμπλέγματος και των μεγάλων αγγείων. Το πνευμονογαστρικό νεύρο είναι το μακρύτερο νεύρο και επομένως προσβάλλεται νωρίτερα από άλλα. Ως αποτέλεσμα της κυριαρχίας των συμπαθητικών επιρροών αναπτύσσεται ταχυκαρδία ηρεμίας.Η ανεπαρκής ανταπόκριση στην ορθόσταση εκδηλώνεται ορθοστατική υπότασηκαι συγκοπή. Η αυτόνομη απονεύρωση του πνευμονικού-καρδιακού συμπλέγματος οδηγεί στην απουσία μεταβλητότητας του καρδιακού ρυθμού. Ο αυξημένος επιπολασμός του ανώδυνου εμφράγματος του μυοκαρδίου στους διαβητικούς ασθενείς σχετίζεται με αυτόνομη νευροπάθεια.
Συμπτώματα γαστρεντερική μορφήΤα DNE είναι η γαστροπάρεση με καθυστερημένη ή, αντίθετα, ταχεία κένωση του στομάχου, η οποία μπορεί να δημιουργήσει δυσκολίες στην επιλογή ινσουλινοθεραπείας, καθώς ο χρόνος και ο όγκος απορρόφησης των υδατανθράκων ποικίλλουν απεριόριστα. ατονία του οισοφάγου, οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση, δυσφαγία. υδαρής διάρροια. Για ουρογεννητική μορφήΤο DNE χαρακτηρίζεται από ατονία των ουρητήρων και της ουροδόχου κύστης, που οδηγεί σε τάση για ουρολοιμώξεις. στυτική δυσλειτουργία (περίπου το 50% των ασθενών με διαβήτη). ανάδρομη εκσπερμάτιση.
Άλλες πιθανές εκδηλώσεις του αυτόνομου DNE είναι η μειωμένη ικανότητα αναγνώρισης της υπογλυκαιμίας, η μειωμένη λειτουργία της κόρης, η μειωμένη λειτουργία των ιδρωτοποιών αδένων (ανιδρωσία) και η διαβητική αμυοτροφία.
Διαγνωστικά
Η νευρολογική εξέταση των ασθενών με ΣΔ θα πρέπει να πραγματοποιείται ετησίως. Τουλάχιστον, περιλαμβάνει δοκιμές για την ανίχνευση της περιφερικής αισθητικοκινητικής νευροπάθειας. Για αυτό, η ευαισθησία στους κραδασμούς αξιολογείται με τη χρήση διαβαθμισμένου πιρουνιού συντονισμού, η ευαισθησία αφής με τη χρήση μονόινα, καθώς και η ευαισθησία στη θερμοκρασία και στον πόνο. Σύμφωνα με τις ενδείξεις, μελετάται η κατάσταση του αυτόνομου νευρικού συστήματος: χρησιμοποιείται ένας αριθμός λειτουργικών εξετάσεων για τη διάγνωση της ανεπάρκειας της παρασυμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς, όπως η μέτρηση του καρδιακού ρυθμού κατά τη βαθιά αναπνοή με αξιολόγηση της μεταβλητότητας
καρδιακός ρυθμός και δοκιμή Valsalva. μια ορθοστατική εξέταση χρησιμοποιείται για τη διάγνωση της ανεπάρκειας της συμπαθητικής νεύρωσης της καρδιάς.
Διαφορική Διάγνωση
Νευροπάθεια άλλης προέλευσης (αλκοολική, ουραιμική, με αναιμία ανεπάρκειας Β 12 κ.λπ.). Η διάγνωση της δυσλειτουργίας ενός ή άλλου οργάνου ως αποτέλεσμα αυτόνομης νευροπάθειας καθιερώνεται μόνο μετά τον αποκλεισμό της παθολογίας των οργάνων.
Θεραπευτική αγωγή
1. Βελτιστοποίηση της υπογλυκαιμικής θεραπείας.
2. Περιποίηση ποδιών (βλ. παράγραφο 7.8.5).
3. Η αποτελεσματικότητα των νευροτροπικών φαρμάκων (α-λιποϊκό οξύ) δεν επιβεβαιώνεται σε όλες τις μελέτες.
4. Συμπτωματική θεραπεία (ανακούφιση από τον πόνο, σιλδεναφίλη για στυτική δυσλειτουργία, φλουδροκορτιζόνη για ορθοστατική υπόταση κ.λπ.).
Πρόβλεψη
Στα αρχικά στάδια, η DNE μπορεί να είναι αναστρέψιμη στο πλαίσιο σταθερής αντιστάθμισης για ΣΔ. Η DNE προσδιορίζεται στο 80% των ασθενών με έλκη και είναι ο κύριος παράγοντας κινδύνου για ακρωτηριασμό του ποδιού.
7.8.5. σύνδρομο διαβητικού ποδιού
σύνδρομο διαβητικού ποδιού(SDS) - μια παθολογική κατάσταση του ποδιού σε ΣΔ που εμφανίζεται σε φόντο βλάβης των περιφερικών νεύρων, του δέρματος και των μαλακών ιστών, των οστών και των αρθρώσεων και εκδηλώνεται με οξέα και χρόνια έλκη, οστεοαρθρικές αλλοιώσεις και πυώδεις νεκρωτικές διεργασίες (Πίνακας 7.21). .
Αιτιολογία και παθογένεια
Η παθογένεση του DFS είναι πολλαπλών συστατικών και αντιπροσωπεύεται από έναν συνδυασμό νευροπαθητικών διαταραχών και διαταραχών αιμάτωσης με έντονη τάση για μόλυνση. Με βάση την επικράτηση ενός ή του άλλου από τους αναφερόμενους παράγοντες στην παθογένεση, υπάρχουν 3 κύριες μορφές
Αυτί. 7.21.σύνδρομο διαβητικού ποδιού
Ι. Νευροπαθητική μορφή(60-70 %):
Χωρίς οστεοαρθροπάθεια.
με διαβητική οστεοαρθροπάθεια.
II. Νευροισχαιμική (μικτή) μορφή(15-20 %).
III. Ισχαιμική μορφή(3-7 %).
νευροπαθητική μορφή SDS. Στη διαβητική νευροπάθεια προσβάλλονται κυρίως τα άπω τμήματα των μακρύτερων νεύρων. Η παρατεταμένη ανεπάρκεια τροφικών παρορμήσεων οδηγεί σε υποτροφία του δέρματος, των οστών, των συνδέσμων, των τενόντων και των μυών. Το αποτέλεσμα της υποτροφίας των συνδετικών δομών είναι η παραμόρφωση του ποδιού με μη φυσιολογική ανακατανομή του φορτίου στήριξης και η υπερβολική αύξησή του σε ορισμένες περιοχές. Σε αυτά τα σημεία, για παράδειγμα, στην προβολή των κεφαλών των μεταταρσιακών οστών, σημειώνεται πάχυνση του δέρματος και σχηματισμός υπερκεράτωσης. Η συνεχής πίεση σε αυτές τις περιοχές οδηγεί σε φλεγμονώδη αυτόλυση των υποκείμενων μαλακών ιστών, η οποία δημιουργεί τις προϋποθέσεις για τη δημιουργία έλκους. Ως αποτέλεσμα της ατροφίας και της μειωμένης εφίδρωσης, το δέρμα ξηραίνεται και σκάει εύκολα. Λόγω της μείωσης της ευαισθησίας στον πόνο, ο ασθενής συχνά δεν δίνει προσοχή στις συνεχιζόμενες αλλαγές. Δεν μπορεί να εντοπίσει έγκαιρα την ταλαιπωρία των παπουτσιών, που οδηγεί στο σχηματισμό γρατσουνιών και κάλων, δεν παρατηρεί την εισαγωγή ξένων σωμάτων, μικρές πληγές σε σημεία ρωγμών. Η κατάσταση επιδεινώνεται από παραβίαση της βαθιάς ευαισθησίας, που εκδηλώνεται με παραβίαση του βαδίσματος, εσφαλμένη εγκατάσταση του ποδιού. Τις περισσότερες φορές, ένα πεπτικό έλκος μολύνεται με σταφυλόκοκκους, στρεπτόκοκκους, βακτήρια της εντερικής ομάδας. αναερόβια χλωρίδα ενώνεται συχνά. Η νευροπαθητική οστεοαρθροπάθεια είναι το αποτέλεσμα έντονων δυστροφικών αλλαγών στην οστεοαρθρική συσκευή του ποδιού (οστεοπόρωση, οστεόλυση, υπερόστωση).
Ισχαιμική μορφή SDS είναι συνέπεια της αθηροσκλήρωσης των αρτηριών των κάτω άκρων, που οδηγεί σε παραβίαση της κύριας ροής αίματος, δηλ. είναι μία από τις παραλλαγές της διαβητικής μακροαγγειοπάθειας.
Επιδημιολογία
SDS παρατηρείται στο 10-25%, και σύμφωνα με ορισμένα στοιχεία, με τη μια ή την άλλη μορφή στο 30-80% των ασθενών με διαβήτη. Στις Ηνωμένες Πολιτείες, το ετήσιο κόστος της θεραπείας των διαβητικών ασθενών με DFS είναι 1 δισεκατομμύριο δολάρια.
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Στο νευροπαθητική μορφήΤο SDS διακρίνει τους δύο πιο κοινούς τύπους βλαβών: το νευροπαθητικό έλκος και την οστεοαρθροπάθεια (με την ανάπτυξη
Ρύζι. 7.12.Νευροπαθητικό έλκος στο σύνδρομο διαβητικού ποδιού
Ρύζι. 7.13.Η άρθρωση Charcot στο σύνδρομο διαβητικού ποδιού
αρμός Charcot). νευροπαθητικά έλκη,κατά κανόνα, εντοπίζονται στην περιοχή του πέλματος και των διαψηφιακών χώρων, δηλ. στις περιοχές του ποδιού που δέχονται τη μεγαλύτερη πίεση (Εικ. 7.12).
Οι καταστροφικές αλλαγές στα οστά και στη συνδεσμική συσκευή του ποδιού μπορεί να εξελιχθούν σε πολλούς μήνες και να οδηγήσουν σε σοβαρή παραμόρφωση των οστών - διαβητική οστεοαρθροπάθειακαι σχηματισμός άρθρωση κάρκο,Ταυτόχρονα, το πόδι συγκρίνεται μεταφορικά με μια «τσάντα με οστά»
Στο ισχαιμική μορφή SDS
το δέρμα στα πόδια είναι κρύο, χλωμό ή κυανωτικό. σπάνια έχει μια ροζ-κόκκινη απόχρωση λόγω της επέκτασης των επιφανειακών τριχοειδών αγγείων ως απόκριση στην ισχαιμία. Τα ελκώδη ελαττώματα εμφανίζονται ως νέκρωση της ακραίας ακμής - στις άκρες των δακτύλων, στην οριακή επιφάνεια των φτέρνων (Εικ. 7.14).
Ο παλμός στις αρτηρίες του ποδιού, στις ιγνυακές και μηριαίες αρτηρίες είναι εξασθενημένος ή δεν ψηλαφάται.
Σε τυπικές περιπτώσεις, οι ασθενείς παραπονούνται για «διαλείπουσα χωλότητα». Η σοβαρότητα της ισχαιμικής βλάβης στο άκρο καθορίζεται από τρεις κύριους παράγοντες: τη σοβαρότητα της στένωσης, την ανάπτυξη παράπλευρης ροής αίματος, την κατάσταση του συστήματος πήξης του αίματος.
Διαγνωστικά
Η εξέταση των ποδιών ενός ασθενούς με διαβήτη πρέπει να γίνεται κάθε φορά κατά τη διάρκεια επίσκεψης στον γιατρό, τουλάχιστον μία φορά κάθε έξι μήνες. Η διάγνωση του SDS περιλαμβάνει:
Ρύζι. 7.14.Ακραιακή νέκρωση σε ισχαιμική μορφή συνδρόμου διαβητικού ποδιού
Εξέταση των ποδιών.
Εκτίμηση της νευρολογικής κατάστασης - διάφοροι τύποι ευαισθησίας, τενοντιακά αντανακλαστικά, ηλεκτρομυογραφία.
Εκτίμηση της κατάστασης της αρτηριακής ροής αίματος - αγγειογραφία, dopplerography, dopplerography.
Ακτινογραφία ποδιών και αστραγάλων.
Βακτηριολογική εξέταση της έκκρισης του τραύματος.
Διαφορική Διάγνωση
Πραγματοποιείται με επεμβάσεις τραύματος στα πόδια διαφορετικής προέλευσης, καθώς και με άλλες αποφρακτικές παθήσεις των αγγείων των κάτω άκρων και παθολογία των αρθρώσεων του ποδιού. Επιπλέον, είναι απαραίτητο να διαφοροποιηθούν οι κλινικές μορφές του SDS (Πίνακας 7.22).
Θεραπευτική αγωγή
Θεραπευτική αγωγή νευροπαθητικά μολυσμένοΤα έντυπα VTS περιλαμβάνουν ένα σύνολο από τις ακόλουθες δραστηριότητες:
Βελτιστοποίηση της αντιστάθμισης DM, κατά κανόνα, αύξηση της δόσης ινσουλίνης και σε περίπτωση DM-2 - μεταφορά σε αυτήν.
Συστηματική αντιβιοτική θεραπεία;
Πλήρης εκφόρτωση του ποδιού (αυτό μπορεί να οδηγήσει σε επούλωση ελκών που υπάρχουν εδώ και χρόνια μέσα σε λίγες εβδομάδες).
Τοπική θεραπεία του τραύματος με αφαίρεση περιοχών υπερκεράτωσης.
Περιποίηση ποδιών, σωστή επιλογή και χρήση ειδικών παπουτσιών. Η έγκαιρη συντηρητική θεραπεία επιτρέπει
αποφύγετε τη χειρουργική επέμβαση στο 95% των περιπτώσεων.
Αυτί. 7.22.Διαφορική διάγνωση κλινικών μορφών SDS
Θεραπευτική αγωγή ισχαιμικόςΟι φόρμες VTS περιλαμβάνουν:
Βελτιστοποίηση της αντιστάθμισης DM, κατά κανόνα, αύξηση της δόσης ινσουλίνης και σε περίπτωση DM-2 - μεταφορά σε αυτήν.
Σε περίπτωση απουσίας ελκωτικών-νεκρωτικών βλαβών, εργοθεραπεία (1-2 ώρες περπάτημα την ημέρα, που συμβάλλει στην ανάπτυξη παράπλευρης ροής αίματος).
Επεμβάσεις επαναγγείωσης στα προσβεβλημένα αγγεία.
Συντηρητική θεραπεία: αντιπηκτικά, ασπιρίνη (έως 100 mg / ημέρα), εάν είναι απαραίτητο - ινωδολυτικά, προσταγλανδίνη Ε1 και παρασκευάσματα προστακυκλίνης.
Με την ανάπτυξη μιας εκτεταμένης πυώδους-νεκρωτικής βλάβης σε όλες τις παραλλαγές του SDS, τίθεται το ζήτημα του ακρωτηριασμού.
Πρόβλεψη
Από το 50 έως το 70% του συνολικού αριθμού ακρωτηριασμών ποδιών που πραγματοποιήθηκαν αφορούν ασθενείς με ΣΔ. Οι ακρωτηριασμοί ποδιών είναι 20 έως 40 φορές πιο συχνοί σε διαβητικούς ασθενείς από ό,τι σε μη διαβητικούς ασθενείς.
7.9. ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΚΑΙ ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Σακχαρώδης διαβήτης κύησηςΤο (GDM) είναι μια δυσανεξία στη γλυκόζη που εντοπίστηκε για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης (Πίνακας 7.23). Αυτός ο ορισμός δεν αποκλείει την πιθανότητα η παθολογία του μεταβολισμού των υδατανθράκων να προηγείται της έναρξης της εγκυμοσύνης. Το GDM πρέπει να διακρίνεται από καταστάσεις όπου μια γυναίκα με προηγουμένως διαγνωσμένο διαβήτη (λόγω ηλικίας, πιο συχνά διαβήτης τύπου 1) μένει έγκυος.
Αιτιολογία και παθογένεια
Με το GDM, είναι παρόμοια με αυτά με SD-2. Τα υψηλά επίπεδα στεροειδών των ωοθηκών και του πλακούντα, καθώς και η αύξηση του σχηματισμού κορτιζόλης από τον φλοιό των επινεφριδίων, οδηγούν στην ανάπτυξη φυσιολογικής αντίστασης στην ινσουλίνη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Η ανάπτυξη του GDM σχετίζεται με το γεγονός ότι η αντίσταση στην ινσουλίνη, η οποία αναπτύσσεται φυσικά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, και, κατά συνέπεια, η αυξημένη ανάγκη για ινσουλίνη σε άτομα με προδιάθεση, υπερβαίνει τη λειτουργική ικανότητα των β-κυττάρων του παγκρέατος. Μετά τον τοκετό, με την επιστροφή των ορμονικών και μεταβολικών σχέσεων στο αρχικό επίπεδο, συνήθως εξαφανίζεται.
Αυτί. 7.23.Σακχαρώδης διαβήτης κύησης
Το GDM αναπτύσσεται συνήθως στα μέσα του 2ου τριμήνου, μεταξύ 4 και 8 μηνών της εγκυμοσύνης. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών έχουν υπερβολικό σωματικό βάρος και επιβαρυμένο ιστορικό CD-2. Οι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη GDM, καθώς και ομάδες γυναικών με χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης GDM, δίνονται στον Πίνακα. 7.24.
Αυτί. 7.24.Παράγοντες Κινδύνου για Σακχαρώδη Διαβήτη Κύησης
Η υπεργλυκαιμία της μητέρας οδηγεί σε υπεργλυκαιμία στο κυκλοφορικό σύστημα του μωρού. Η γλυκόζη διασχίζει εύκολα τον πλακούντα και περνά συνεχώς στο έμβρυο από το αίμα της μητέρας. Συμβαίνει επίσης ενεργή μεταφορά αμινοξέων και μεταφορά κετονικών σωμάτων στο έμβρυο. Αντίθετα, η ινσουλίνη, η γλυκαγόνη και τα ελεύθερα λιπαρά οξέα από τη μητέρα δεν εισέρχονται στο αίμα του εμβρύου. Τις πρώτες 9-12 εβδομάδες της εγκυμοσύνης, το πάγκρεας του εμβρύου δεν παράγει ακόμη τη δική του ινσουλίνη. Ο χρόνος αυτός αντιστοιχεί στη φάση της εμβρυϊκής οργανογένεσης όταν με συνεχή υπεργλυκαιμία μπορεί να δημιουργηθούν στη μητέρα διάφορες δυσπλασίες (καρδιά, σπονδυλική στήλη, νωτιαίος μυελός, γαστρεντερικός σωλήνας). Από τη 12η εβδομάδα της εγκυμοσύνης, το πάγκρεας του εμβρύου αρχίζει να συνθέτει ινσουλίνη και ως απάντηση στην υπεργλυκαιμία, αναπτύσσεται αντιδραστική υπερτροφία και υπερπλασία των β-κυττάρων του εμβρυϊκού παγκρέατος. Λόγω της υπερινσουλιναιμίας, αναπτύσσεται εμβρυϊκή μακροσωμία, καθώς και αναστολή της σύνθεσης λεκιθίνης, γεγονός που εξηγεί την υψηλή συχνότητα του συνδρόμου αναπνευστικής δυσχέρειας στα νεογνά. Ως αποτέλεσμα της υπερπλασίας των β-κυττάρων και της υπερινσουλιναιμίας, υπάρχει μια τάση για σοβαρή και παρατεταμένη υπογλυκαιμία.
Επιδημιολογία
Ο ΣΔ επηρεάζει το 0,3% όλων των γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας, το 0,2-0,3% των εγκύων έχουν ήδη αρχικά ΣΔ και το 1-14% των κυήσεων αναπτύσσουν ΣΔΜ ή εκδηλώνουν αληθινό ΣΔ. Ο επιπολασμός του GDM ποικίλλει σε διαφορετικούς πληθυσμούς, για παράδειγμα, στις Ηνωμένες Πολιτείες ανιχνεύεται σε περίπου 4% των εγκύων γυναικών (135 χιλιάδες περιπτώσεις ετησίως).
Κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ
Δεν υπάρχει στο GSD. Μπορεί να υπάρχουν μη ειδικά συμπτώματα μη αντιρροπούμενου διαβήτη.
Διαγνωστικά
Τα επίπεδα γλυκόζης αίματος νηστείας ενδείκνυνται για όλες τις έγκυες γυναίκες ως μέρος μιας βιοχημικής εξέτασης αίματος. Οι γυναίκες που ανήκουν στην ομάδα κινδύνου (Πίνακας 7.24) φαίνεται να έχουν δοκιμασία ανοχής γλυκόζης από το στόμα(OGTT). Περιγράφονται πολλές παραλλαγές εφαρμογής του σε έγκυες γυναίκες. Το απλούστερο από αυτά συνεπάγεται τους ακόλουθους κανόνες:
3 ημέρες πριν την εξέταση, η γυναίκα ακολουθεί κανονική δίαιτα και τηρεί τη συνήθη σωματική της δραστηριότητα.
Η δοκιμή πραγματοποιείται το πρωί με άδειο στομάχι, μετά από ολονύκτια νηστεία τουλάχιστον 8 ωρών.
Μετά τη λήψη δείγματος αίματος με άδειο στομάχι, μια γυναίκα πίνει ένα διάλυμα για 5 λεπτά, που αποτελείται από 75 γραμμάρια ξηρής γλυκόζης διαλυμένης σε 250-300 ml νερού. Ο επαναλαμβανόμενος προσδιορισμός του επιπέδου γλυκαιμίας πραγματοποιείται μετά από 2 ώρες.
Η διάγνωση του GDM βασίζεται στα ακόλουθα κριτήρια:
Γλυκόζη ολικού αίματος (φλεβική, τριχοειδική) με άδειο στομάχι> 6,1 mmol/l ή
Γλυκόζη φλεβικού πλάσματος ≥ 7 mmol/l ή
Γλυκόζη στο τριχοειδές πλήρες αίμα ή στο φλεβικό πλάσμα 2 ώρες μετά από φόρτωση 75 g γλυκόζης ≥ 7,8 mmol/l.
Εάν τα αποτελέσματα της μελέτης είναι φυσιολογικά σε μια γυναίκα που ανήκει στην ομάδα κινδύνου, η εξέταση επαναλαμβάνεται στις 24-28 εβδομάδες κύησης.
Διαφορική Διάγνωση
GSD και αληθινή SD? γλυκοζουρία στην εγκυμοσύνη.
Θεραπευτική αγωγή
Ο κίνδυνος για τη μητέρα και το έμβρυο, καθώς και οι προσεγγίσεις για τη θεραπεία του διαβήτη και τα χαρακτηριστικά ελέγχου του στο GDM και στον πραγματικό διαβήτη είναι τα ίδια. Οι όψιμες επιπλοκές του διαβήτη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να προχωρήσουν σημαντικά, ωστόσο, με υψηλής ποιότητας αποζημίωση για τον διαβήτη, δεν υπάρχουν ενδείξεις για διακοπή της εγκυμοσύνης. Μια γυναίκα με διαβήτη (συνήθως DM-1) θα πρέπει να προγραμματίσει εγκυμοσύνη σε νεαρή ηλικία, όταν ο κίνδυνος επιπλοκών είναι χαμηλότερος. Εάν προγραμματίζεται εγκυμοσύνη, συνιστάται η ακύρωση
λήψης λίγους μήνες μετά την επίτευξη της βέλτιστης αποζημίωσης. Αντενδείξεις στον προγραμματισμό εγκυμοσύνης είναι η σοβαρή νεφροπάθεια με προοδευτική νεφρική ανεπάρκεια, η σοβαρή ισχαιμική καρδιοπάθεια, η σοβαρή πολλαπλασιαστική αμφιβληστροειδοπάθεια που δεν μπορεί να διορθωθεί, η κετοξέωση στην αρχή της εγκυμοσύνης (τα κετονοσώματα είναι τερατογόνες παράγοντες).
Στόχος της θεραπείαςΤο GDM και ο πραγματικός διαβήτης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είναι η επίτευξη των ακόλουθων εργαστηριακών παραμέτρων:
γλυκόζη νηστείας< 5-5,8 ммоль/л;
Γλυκαιμία 1 ώρα μετά το φαγητό< 7,8 ммоль/л;
Γλυκαιμία 2 ώρες μετά το φαγητό< 6,7 ммоль/л;
Μέσο ημερήσιο γλυκαιμικό προφίλ< 5,5 ммоль/л;
Το επίπεδο της HbA1c σε μηνιαίο έλεγχο, όπως και σε υγιή άτομα (4-6%).
Με DM-1, καθώς και εκτός εγκυμοσύνης, μια γυναίκα πρέπει να λαμβάνει εντατική θεραπεία με ινσουλίνη, ωστόσο, το επίπεδο γλυκαιμίας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης συνιστάται να αξιολογείται 7-8 φορές την ημέρα. Εάν είναι αδύνατο να επιτευχθεί κανονικογλυκαιμική αντιστάθμιση στο πλαίσιο των συμβατικών ενέσεων, είναι απαραίτητο να εξετάσετε το ενδεχόμενο μεταφοράς του ασθενούς σε θεραπεία ινσουλίνης χρησιμοποιώντας ένα διανομέα ινσουλίνης.
Στο πρώτο στάδιο θεραπεία του GDMσυνταγογραφείται διαιτοθεραπεία, η οποία συνίσταται στον περιορισμό της ημερήσιας πρόσληψης θερμίδων σε περίπου 25 kcal/kg πραγματικού βάρους, κυρίως λόγω των εύπεπτων υδατανθράκων και λιπών ζωικής προέλευσης, καθώς και της επέκτασης της σωματικής δραστηριότητας. Εάν η θεραπεία με δίαιτα δεν επιτύχει τους στόχους της θεραπείας, θα πρέπει να συνταγογραφηθεί στον ασθενή εντατική θεραπεία με ινσουλίνη. Οποιαδήποτε ταμπλέτα αντιδιαβητικά φάρμακα (TSP) κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αντενδείκνυται.Περίπου το 15% των γυναικών χρειάζεται να μεταφερθούν σε ινσουλινοθεραπεία.
Πρόβλεψη
Με μη ικανοποιητική αντιστάθμιση του GDM και του ΣΔ κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η πιθανότητα εμφάνισης διαφόρων παθολογιών στο έμβρυο είναι 30% (ο κίνδυνος είναι 12 φορές υψηλότερος από τον γενικό πληθυσμό). Πάνω από το 50% των γυναικών που αναπτύσσουν GDM κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης αναπτύσσουν CD-2 τα επόμενα 15 χρόνια.
Στην πρόληψη πολυπαραγοντικών νόσων με κληρονομική προδιάθεση, που περιλαμβάνει το IDDM, ένας απαραίτητος σύνδεσμος είναιιατρική γενετική συμβουλευτική. Το κύριο καθήκον μιας ιατρικής γενετικής διαβούλευσης είναι να προσδιορίσει τον γενετικό κίνδυνο μιας ασθένειας και να εξηγήσει το νόημά της σε μια προσβάσιμη μορφή. Με τον διαβήτη, οι σύζυγοι απευθύνονται συχνότερα σε ιατρική γενετική συμβουλευτική για να αξιολογήσουν τον κίνδυνο της νόσου σε μελλοντικά παιδιά λόγω της παρουσίας αυτής της νόσου σε προηγούμενα παιδιά ή στους ίδιους τους συζύγους ή/και τους συγγενείς τους.Οι γενετικές μελέτες πληθυσμού κατέστησαν δυνατό τον υπολογισμό αυτού η συμβολή γενετικών παραγόντων στην ανάπτυξη ΣΔ μεβάζει 60-80%.Από αυτή την άποψη, η ιατρική γενετική συμβουλευτική συγγενών ασθενών με διαβήτη αποκτά εξαιρετική συνάφεια και προοπτική.
Τα κύρια ερωτήματα που συνήθως καλούνται να αντιμετωπίσουν οι γιατροί σχετίζονται με τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη. με υπάρχοντα παιδιά ή αδέρφιαάρρωστος, τη δυνατότητα ταξινόμησης του, και πρόβλεψη σχετικάμελλοντικά (προγραμματισμένα) μέλη της οικογένειας.
Η συμβουλευτική οικογένειες ασθενών με διαβήτη τύπου 1 αποτελείται από πολλά γενικά αποδεκτά στάδια, τα οποία έχουν τα δικά τους χαρακτηριστικά για αυτό το ενδεχόμενο.
11.1. Στάδια συμβουλευτικής
Πρώτο στάδιο συμβουλευτικής -διευκρίνιση της διάγνωσης της νόσου.
Συνήθως η διάγνωση του διαβήτη τύπου 1 στην παιδική και εφηβική ηλικία δεν είναι δύσκολη. Ωστόσο, εάν άλλα μέλη της οικογένειας έχουν διαβήτη, είναι απαραίτητο να επαληθευτεί ο τύπος του διαβήτη τους, κάτι που σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι δύσκολο και θα απαιτήσει από τον γιατρό να συλλέξει προσεκτικά το ιστορικό ενός άρρωστου συγγενή. Η διαφορική διάγνωση μεταξύ των δύο κύριων τύπων ΣΔ (1 και 2) πραγματοποιείται σύμφωνα με γενικά αποδεκτά κριτήρια.
Η γενετική ετερογένεια των δύο κύριων τύπων ΣΔ, που έχει αποδειχθεί σε πληθυσμιακές γενετικές μελέτες, υποδηλώνει τη νοσολογική τους ανεξαρτησία και την ανεξαρτησία κληρονομικότητας. Αυτό σημαίνει ότι οι περιπτώσεις διαβήτη τύπου 2 στη γενεαλογία μεμονωμένων ασθενών είναι τυχαίες και δεν πρέπει να λαμβάνονται υπόψη κατά την εκτίμηση του οικογενειακού κινδύνου.
Κατά τη διεξαγωγή ιατρικής γενετικής συμβουλευτικής, είναι επίσης απαραίτητο να αποκλειστεί γενετικά σύνδρομα, που περιλαμβάνουν τον σακχαρώδη διαβήτη, αφού χαρακτηρίζονται από μονογονιδιακή κληρονομικότητα.
Το δεύτερο στάδιο της συμβουλευτικής – προσδιορισμός του κινδύνου εμφάνισης της νόσου σε σχέση με τα υπάρχοντα μέλη της οικογένειας και τους προγραμματισμένους απογόνους.
Εμπειρικά, ελήφθησαν μέσες εκτιμήσεις για τον κίνδυνο εμφάνισης διαβήτη για μέλη της οικογένειας με συγγενείς με διαβήτη τύπου 1. Οι συγγενείς του 1ου βαθμού συγγένειας (παιδιά, γονείς, αδέρφια) έχουν τον μέγιστο κίνδυνο - κατά μέσο όρο από 2,5-3% έως 5-6%. Έχει βρεθεί ότι η συχνότητα του διαβήτη σε Τα παιδιά από πατέρες με διαβήτη τύπου 1 είναι 1-2% υψηλότεραπαρά από μητέρες με διαβήτη τύπου 1.
Σε κάθε συγκεκριμένη οικογένεια, ο κίνδυνος εμφάνισης της νόσου εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: τον αριθμό των ασθενών και υγιών συγγενών, την ηλικία εκδήλωσης διαβήτη στα μέλη της οικογένειας, την ηλικία του συμβούλου κ.λπ.
Πίνακας 8
Εμπειρικός κίνδυνος για συγγενείς ασθενών με διαβήτη τύπου 1
Υπολογίστε σύμφωνα με ειδική μέθοδο πίνακες κινδύνου ανάπτυξηςSD 1τύπου ανάλογα με τον αριθμό των ασθενών και υγιών συγγενών και την ηλικία του συμβουλευόμενου Για οικογένειες διαφόρων τύπων. Οι τύποι οικογένειας, η γονική κατάσταση και ο αριθμός των επηρεαζόμενων αδελφών παρουσιάζονται στον Πίνακα 9.
Ω, φίλε, δεν ξέρω καν από πού να ξεκινήσω. Δεν πίστευα ποτέ ότι θα βρισκόμουν σε αυτή την κατάσταση. Πριν από δύο χρόνια, ήθελα πολύ να μείνω έγκυος, αλλά δεν μου βγήκε. Πέρασα από γιατρούς, υπερηχογράφημα, ορμονικές εξετάσεις - στο τέλος είπαν ότι είχα σοβαρή δυσλειτουργία των ωοθηκών, δεν υπήρχε θέμα εγκυμοσύνης. Ανησυχούσα, αλλά όχι πολύ. Άλλωστε, έχω τρεις κόρες.
Και τα δύο χρόνια ελέγχονταν τακτικά από γυναικολόγο, έκανε υπερηχογράφημα. Η τελευταία φορά ήταν τον Φεβρουάριο του 2017. Τότε δεν μπορούσαν να βρουν ούτε μια ωοθήκη σε μένα, είπαν ότι σχεδόν η εμμηνόπαυση είχε αρχίσει. Τον Μάρτιο, μου πρότειναν μια δουλειά που περίμενα τρία χρόνια. Ήμουν ενθουσιασμένος - και ο μισθός είναι καλός, και η θέση. Και τον Απρίλιο, η έμμηνος ρύση δεν ήρθε. Λοιπόν καθυστέρηση και καθυστέρηση. Επιπλέον, ο κύκλος μου πέρυσι ήταν από 24 έως 27 ημέρες. Την 29η μέρα δεν άντεξα - έκανα μια δοκιμή, Δύο λωρίδες. Δεν μπορούσα να το πιστέψω για πολύ καιρό, αγόρασα μερικές ακόμα - δύο λωρίδες. Χαρά και σοκ (τι να πω στη δουλειά;). Πήγε να πάρει hcg. Επιβεβαίωσε - εγκυμοσύνη 4 εβδομάδες. Έως και 8 εβδομάδες ζούσε σε φρενίτιδα. Έκανα τεστ για hCG κάθε εβδομάδα, φοβόμουν έκτοπο (ο υπερηχογράφημα στις 5 εβδομάδες διέψευσε τις εμπειρίες μου), φοβόμουν το παγωμένο. Στις 8 εβδομάδες έκανα άλλο υπέρηχο, άκουσα τον καρδιακό παλμό του μωρού, όλα είναι φυσιολογικά - ηρέμησα. Και στις 12 εβδομάδες η πρώτη προβολή. Ο υπέρηχος είναι φυσιολογικός, το αίμα που ήρθε την Πέμπτη είναι κακό, ο κίνδυνος διαβήτη είναι 1:43. Την Παρασκευή επισκέφτηκα ήδη τη γενετιστή, επιμένει να κάνει φυτοκέντηση. Έγινε κράτηση για 11 Ιουλίου. Θεέ μου φοβάμαι πολύ!!! Δεν φοβάμαι τόσο τη διαδικασία όσο το αποτέλεσμα της.
Στη ζωή μου, δεν έκανα αμβλώσεις, δεν έκανα αποβολές, αλλά τι υπάρχει - ούτε καν γέννησα μόνη μου. Απλώς δεν βλέπω πώς μπορώ να πάω στο IR αν όλα επιβεβαιωθούν. Προσπαθώ να ελέγξω τον εαυτό μου, αλλά μερικές φορές μου καλύπτει απλώς το κεφάλι. Έχω την αίσθηση ότι η ετυμηγορία έχει ήδη διαβαστεί και το τσεκούρι έχει ήδη σηκωθεί πάνω μου.
Δεν έγραψα για τεστ. Έχω hCG 1,158 MoM (37,9 IU) και PAPP - 0,222 MoM (0,837 IU). TVP 1,91 mm, KTR 73,3 mm.
Ζητώ απλώς προσευχές και υποστήριξη, δεν ξέρω πώς να ανταποκριθώ στα αποτελέσματα. Θέλω να κάνω άλλο έναν υπέρηχο αυτή την εβδομάδα, αν και όλοι λένε ότι δεν είναι πλέον κατατοπιστικός στις 15 εβδομάδες.
RS: Κορίτσια, σας ευχαριστώ όλους για την υποστήριξή σας. Ήταν τώρα σε άλλο υπερηχογράφημα πληρωμένο. Η γιατρός έψαξε για πολλή ώρα και είπε ότι σύμφωνα με το υπερηχογράφημα, δεν βλέπει καθόλου δυσπλασίες, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που είναι τυπικές για παιδιά με ΣΔ. Γνωρίζω ότι ο υπέρηχος δεν μπορεί να εγγυηθεί 100% την απουσία γενετικών διαταραχών, αλλά και πάλι είναι λίγο πιο εύκολο για την ψυχή. Ρώτησε για παρακέντηση. Ο γιατρός είπε ότι η μήτρα δεν είναι σε καλή κατάσταση, ο λαιμός έχει καλό μήκος, δηλαδή δεν υπάρχουν αντενδείξεις, αν ακόμα αποφασίσω να πάω για παρακέντηση. Και ναι, έχω ένα αγόρι στο υπέρηχο. Τώρα θα σκεφτώ την παρακέντηση.
Η Γενετική του Σακχαρώδη Διαβήτη
Πρόβλεψη διαβήτη τύπου 1 σε ομάδες υψηλού κινδύνου
T.V. Nikonova, Ι.Ι. Dedov, JI.P. Alekseev, M.N. Boldyreva, O.M. Smirnova, I.V. Dubinkin*.
Ενδοκρινολογικά Κέντρο Επιστημών I (Διευθυντής - Ακαδημαϊκός της RAMS I.I. Dedov) RAMS, I *SSC “Institute of Immunology” I (Διεύθυνση - Academician of RAMS R.M. Khaitov) M3 RF, Moscow. Εγώ
Επί του παρόντος, υπάρχει μια αύξηση της συχνότητας του διαβήτη τύπου 1 παγκοσμίως. Αυτό οφείλεται σε διάφορους παράγοντες, συμπεριλαμβανομένης της αύξησης του προσδόκιμου ζωής των ασθενών με διαβήτη λόγω βελτιωμένων διαγνωστικών και ιατρική φροντίδα, αυξημένη γονιμότητα και επιδείνωση περιβαλλοντικές καταστάσεις. Είναι δυνατό να μειωθεί η συχνότητα εμφάνισης ΣΔ με τη λήψη προληπτικών μέτρων, την πρόβλεψη και την πρόληψη της ανάπτυξης της νόσου.
Η προδιάθεση για διαβήτη τύπου 1 καθορίζεται γενετικά. Η συχνότητα του διαβήτη τύπου 1 ελέγχεται από έναν αριθμό γονιδίων: το γονιδίωμα της ινσουλίνης στο χρωμόσωμα 11p15.5 (YOM2), γονίδια στο χρωμόσωμα \\c (YOM4), 6c (YOM5). Υψηλότερη τιμήΑπό τους γνωστούς γενετικούς δείκτες του διαβήτη τύπου 1, έχουν γονίδια για την περιοχή HLA στο χρωμόσωμα 6p 21.3 (SHOM1). έως και το 40% της γενετικής προδιάθεσης για διαβήτη τύπου 1 σχετίζεται με αυτά. Καμία άλλη γενετική περιοχή δεν καθορίζει τον κίνδυνο ανάπτυξης ασθένειας συγκρίσιμης με το HLA.
Ο υψηλός κίνδυνος ανάπτυξης διαβήτη τύπου 1 καθορίζεται από τις αλληλικές παραλλαγές των γονιδίων HLA: OYAV1*03,*04; OOA1 *0501 , *0301, OOA1*0201, *0302 . Το 95% των ασθενών με ΣΔ τύπου 1 έχουν αντιγόνα OR*3 ή 011*4 και το 55 έως 60% έχει και τα δύο αντιγόνα. Το αλληλόμορφο OOB1*0602 είναι σπάνιο σε ΣΔ τύπου 1 και θεωρείται προστατευτικό.
Οι κλινικές εκδηλώσεις του ΣΔ προηγούνται από μια λανθάνουσα περίοδο που χαρακτηρίζεται από την παρουσία δεικτών της κυτταρικής ανοσίας των νησιδίων. αυτοί οι δείκτες συνδέονται με προοδευτική καταστροφή.
Έτσι, για τα μέλη της οικογένειας με προηγούμενες περιπτώσεις διαβήτη τύπου 1, η πρόγνωση της νόσου είναι ιδιαίτερα σημαντική.
Ο στόχος αυτής της εργασίας ήταν να σχηματιστούν ομάδες υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη τύπου 1 στον ρωσικό πληθυσμό των κατοίκων της Μόσχας με βάση τη μελέτη γενετικών, ανοσολογικών και μεταβολικών δεικτών του διαβήτη χρησιμοποιώντας μια οικογενειακή προσέγγιση.
Υλικά και μέθοδοι έρευνας
Εξετάσαμε 26 οικογένειες στις οποίες ο ένας από τους γονείς είναι άρρωστος με διαβήτη τύπου 1, εκ των οποίων οι 5 είναι οικογένειες «πυρηνικών» (101 άτομα συνολικά). Ο αριθμός των μελών της οικογένειας που εξετάστηκαν κυμαινόταν από 3 έως 10 άτομα. Υπήρχαν 13 πατέρες με διαβήτη τύπου 1 και 13 μητέρες με διαβήτη τύπου 1. Δεν υπήρχαν οικογένειες στις οποίες και οι δύο γονείς ήταν άρρωστοι με διαβήτη τύπου 1.
Εξετάστηκαν 37 απόγονοι ασθενών με διαβήτη τύπου 1 χωρίς κλινικές εκδηλώσεις της νόσου, εκ των οποίων οι 16 ήταν γυναίκες, οι 21 ήταν άρρενες. Η ηλικία των εξεταζόμενων απογόνων κυμαινόταν από 5 έως 30 ετών. Η κατανομή των εξεταζόμενων απογόνων ανά ηλικία παρουσιάζεται στον Πίνακα. ένας.
Τραπέζι 1
Ηλικία των εξεταζόμενων παιδιών (απόγονοι)
Ηλικία (έτη) Αριθμός
Εξετάστηκαν 17 παιδιά (8 κορίτσια, 9 αγόρια) σε οικογένειες με διαβητικές μητέρες, 20 παιδιά (8 κορίτσια, 12 αγόρια) σε οικογένειες με διαβητικούς πατέρες.
Τα αυτοαντισώματα προς (3-κύτταρα (ICA) προσδιορίστηκαν με δύο τρόπους: 1) σε κρυοτομές του ανθρώπινου παγκρέατος της ομάδας αίματος Ι (0) στην αντίδραση έμμεσου ανοσοφθορισμού. 2) στην ενζυμική ανοσοδοκιμασία «ISLETTEST» της Biomerica. Τα αυτοαντισώματα ινσουλίνης (ΙΑΑ) προσδιορίστηκαν στην ανοσοδοκιμασία ενζύμου ISLETTEST από την Biomerica. Τα αντισώματα κατά της HDK προσδιορίστηκαν χρησιμοποιώντας τυπικά κιτ Diaplets anti-GAD από την Boehringer Mannheim.
Ο προσδιορισμός του C-πεπτιδίου διεξήχθη χρησιμοποιώντας τυπικά κιτ από την Sorrin (Γαλλία).
Ο τύπος HLA ασθενών με ΣΔ και των μελών της οικογένειάς τους διεξήχθη για τρία γονίδια: DRB1, DQA1 και DQB1 χρησιμοποιώντας ψηφιακούς εκκινητές "" προδιαγραφής αλληλουχίας χρησιμοποιώντας αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης (PCR).
Η εξαγωγή DNA από λεμφοκύτταρα περιφερικού αίματος διεξήχθη σύμφωνα με τη μέθοδο του R. Higuchi H. Erlich (1989) με ορισμένες τροποποιήσεις: 0,5 ml αίματος που ελήφθη με EDTA αναμίχθηκαν σε σωλήνες μικροφυγοκέντρου τύπου Eppendorf του 1,5 ml με 0,5 ml λύσης διάλυμα αποτελούμενο από 0,32 Μ σακχαρόζη, 10 mM Tris-HC1 ρΗ 7,5, 5 mM MgCl2, 1% Triton X-100 φυγοκεντρήθηκε για 1 λεπτό στις 10.000 rpm, το υπερκείμενο απομακρύνθηκε και τα ιζήματα των κυτταρικών πυρήνων πλύθηκαν 2 φορές με καθορισμένο buffer. Η επακόλουθη πρωτεόλυση διεξήχθη σε 50 μl ενός ρυθμιστικού διαλύματος που περιείχε 50 mM KCI, 10 mM Tris-HCl ρΗ 8,3, 2,5 mM MgCI2, 0,45% NP-40, 0,45% Tween-20 και 250 μg/ml πρωτεϊνάση Κ. C για 20 λεπτά. Η πρωτεϊνάση Κ απενεργοποιήθηκε με θέρμανση σε θερμοστάτη στερεάς κατάστασης στους 95°C για 5 λεπτά. Τα δείγματα DNA που προέκυψαν χρησιμοποιήθηκαν αμέσως για τυποποίηση ή αποθηκεύτηκαν στους -20 "C. Η συγκέντρωση του DNA, προσδιορίστηκε με
φθορισμός με Hoechst 33258 σε φθορόμετρο DNA (Hoefer, ΗΠΑ) κατά μέσο όρο 50-100 μg/ml. Συνολικός χρόνοςΗ διαδικασία εξαγωγής DNA ήταν 30-40 λεπτά.
Πραγματοποιήθηκε PCR σε 10 μl του μίγματος αντίδρασης που περιείχε 1 μl δείγματος DNA και τις ακόλουθες συγκεντρώσεις των υπολοίπων συστατικών: 0,2 mM κάθε dNTP (dATP, dCTP, dTTP και dGTP), 67 mM Tris-HCl pH=8,8, 2,5 mM MgC12, 50 mM NaCl, 0,1 mg/ml ζελατίνη, 1 mM 2-μερκαπτοαιθανόλη και 1 U θερμοσταθερή DNA πολυμεράση. Για να αποφευχθούν αλλαγές στις συγκεντρώσεις των συστατικών του μίγματος αντίδρασης λόγω του σχηματισμού συμπυκνώματος, το μίγμα της αντίδρασης καλύφθηκε με 20 μΐ ορυκτελαίου (Sigma, ΗΠΑ).
Η ενίσχυση πραγματοποιήθηκε σε πολυκαναλικό θερμικό κυκλοποιητή MS2 (JSC DNA-Technology, Μόσχα).
Η τυποποίηση του τόπου DRB1 πραγματοποιήθηκε σε 2 στάδια. Κατά τη διάρκεια του 1ου γύρου, το γονιδιωματικό DNA ενισχύθηκε σε δύο διαφορετικούς σωλήνες. στον 1ο σωλήνα, χρησιμοποιήθηκε ένα ζεύγος εκκινητών που ενίσχυαν όλα τα γνωστά αλληλόμορφα του γονιδίου DRB1, στον 2ο σωλήνα, ένα ζεύγος εκκινητών που ενίσχυαν μόνο τα αλληλόμορφα που περιλαμβάνονται στις ομάδες DR3, DR5, DR6, DR8. Και στις δύο περιπτώσεις καθεστώς θερμοκρασίαςΗ ενίσχυση (για θερμικό κυκλοποιητή "MS2" με ενεργή ρύθμιση) ήταν ως εξής: 1) 94°C - 1 λεπτό. 2) 94°С - 20 δευτ. (7 κύκλοι), 67°С - 2 δευτ. 92°C - 1 s (28 κύκλοι); 65°С - 2 δευτ.
Τα προκύπτοντα προϊόντα αραιώθηκαν 10 φορές και χρησιμοποιήθηκαν στον 2ο γύρο στο ακόλουθο καθεστώς θερμοκρασίας: 92°C - 1 s (15 κύκλοι), 64°C - 1 s.
Η τυποποίηση του τόπου DQA1 πραγματοποιήθηκε σε 2 στάδια. Στο 1ο στάδιο χρησιμοποιήθηκε ένα ζεύγος εκκινητών που ενισχύει όλες τις ειδικότητες του τόπου DQA1, στο 2ο στάδιο, ζεύγη εκκινητών που ενισχύουν τις ειδικότητες *0101, *0102, *0103, *0201, *0301, *0401, *0501, *0601 .
Το πρώτο στάδιο πραγματοποιήθηκε σύμφωνα με το πρόγραμμα: 94°C - 1 λεπτό. 94°C - 20 s (7 κύκλοι), 58 "C - 5 s; 92" C - 1 s, 5 s (28 κύκλοι), 56 "C - 2 s.
Τα προϊόντα ενίσχυσης του 1ου σταδίου αραιώθηκαν 10 φορές και χρησιμοποιήθηκαν στο 2ο στάδιο: 93°C - 1 s (12 κύκλοι), 62°C - 2 s.
Η πληκτρολόγηση του τόπου DQB1 πραγματοποιήθηκε επίσης σε 2 στάδια. την 1η, χρησιμοποιήθηκε ένα ζεύγος εκκινητών που ενισχύει όλες τις ιδιαιτερότητες του τόπου DQB1, το καθεστώς θερμοκρασίας έχει ως εξής: 94 "C - 1 λεπτό, 94 ° C - 20 δευτ. (7 κύκλοι)· 1 s ( 28 κύκλοι)· 65 HP - 2 s.
Στο 2ο στάδιο χρησιμοποιήθηκαν ζεύγη εκκινητών που ενισχύουν τις ειδικότητες: *0201, *0301, *0302, *0303, *0304, *0305, *04, *0501, *0502, *0503, *0601, *0602/ 08 ; τα προϊόντα του 1ου σταδίου αραιώθηκαν 10 φορές και η ενίσχυση πραγματοποιήθηκε με τον ακόλουθο τρόπο: 93°C - 1 s (12 κύκλοι), 67°C - 2 s.
Η αναγνώριση των προϊόντων ενίσχυσης και η κατανομή μήκους τους πραγματοποιήθηκε στο υπεριώδες φως(310 nm) μετά από ηλεκτροφόρηση για 15 λεπτά είτε σε 10% PAAG, 29:1 στα 500 V ή 3% γέλη αγαρόζης στα 300 V (και τα δύο τρέχουν 3-4 cm) και χρωματίζονται με βρωμιούχο αιθίδιο. Η πέψη του πλασμιδίου pUC19 με Msp Ι χρησιμοποιήθηκε ως δείκτης μήκους.
Αποτελέσματα και συζήτηση
Διαπιστώθηκε ότι σε 26 οικογένειες από 26 ασθενείς με γονείς ΣΔ τύπου 1, 23 άτομα (88,5%) ήταν φορείς των γονότυπων HLA που σχετίζονται με τον τύπο 1 DM DRB1 *03-DQA1 *0501 - DQB1 *0201. DRB1 *04-DQAl *0301-DQB 1*0302 ή συνδυασμοί αυτών (Πίνακας 2). Σε 2 ασθενείς, ο γονότυπος περιέχει το αλληλόμορφο DQB 1*0201 που σχετίζεται με τον διαβήτη τύπου 1. μόνο 1 ασθενής αυτής της ομάδας είχε τον γονότυπο DRB1 *01/01, ο οποίος
Κατανομή γονότυπων μεταξύ ασθενών με διαβήτη τύπου 1 γονείς
01?B 1 4/4 2 E1?B 1 - -
Σύνολο 23 (88,5%) Σύνολο 3
0І?Β1-POAI-ROVI απλότυποι που βρέθηκαν στα εξεταζόμενα άτομα
oіgvі OOAI ROVI
που δεν συσχετίστηκε με ΣΔ τύπου 1 σε πληθυσμιακές μελέτες, δεν κάναμε τον υποτύπο O K B1 *04, αν και ο πολυμορφισμός αυτού του τόπου μπορεί να επηρεάσει τον κίνδυνο εμφάνισης ΣΔ τύπου 1.
Κατά τον γονότυπο των άμεσων απογόνων ασθενών με διαβήτη τύπου 1, αποκαλύφθηκε ότι από τα 37 άτομα, 30 (81%) κληρονόμησαν τους γονότυπους που σχετίζονται με τον διαβήτη τύπου 1 ORV1 * 03, 011B1 * 04 και τον συνδυασμό τους, 3 άτομα στο γονότυπο έχουν αλληλόμορφα που σχετίζονται με διαβήτη τύπου 1: σε 1 - OOA 1*0501, σε 2 ασθενείς - OOA 1*0201. Μόνο 4 από τους 37 που εξετάστηκαν έχουν ουδέτερο γονότυπο σε σχέση με τον διαβήτη τύπου 1.
Η κατανομή των γονότυπων απογόνων φαίνεται στον Πίνακα. 3. Ορισμένες «εργασίες έχουν επισημάνει ότι οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 πατέρες μεταδίδουν συχνότερα μια γενετική προδιάθεση
ευαισθησία στο διαβήτη (ιδίως, HLA-01 * 4-γονιδιακοί τύποι) στα παιδιά τους από τις μητέρες. Ωστόσο, μια μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο δεν επιβεβαίωσε σημαντική επίδραση του γονικού φύλου στην εξαρτώμενη από HLA προδιάθεση στα παιδιά. Στην εργασία μας, δεν μπορούμε επίσης να σημειώσουμε ένα παρόμοιο μοτίβο μετάδοσης της γενετικής προδιάθεσης: το 94% των παιδιών κληρονόμησαν γονότυπους HLA που σχετίζονται με διαβήτη τύπου 1 από άρρωστες μητέρες και το 85% από άρρωστους πατέρες.
Το ΣΔ είναι γνωστό ότι είναι μια πολυγονιδιακή, πολυπαραγοντική νόσος. Ως παράγοντες εξωτερικό περιβάλλον, παίζοντας το ρόλο του έναυσμα, η διατροφή θεωρείται - κατανάλωση σε ΒΡΕΦΙΚΗ ΗΛΙΚΙΑκαι πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος πρώιμης παιδικής ηλικίας. De-
Πίνακας 3
Κατανομή γονότυπων μεταξύ παιδιών των οποίων οι γονείς έχουν διαβήτη τύπου 1
Γονότυποι που σχετίζονται με διαβήτη τύπου 1 Αριθμός φορέων Γονότυποι που δεν σχετίζονται με διαβήτη τύπου 1 Αριθμός φορέων
0!*B 1 4/4 4 01*B 1 1/15 1
Σύνολο 30 (81%) Σύνολο 7 (19%)
Τα παιδιά με πρόσφατα διαγνωσμένο διαβήτη έχουν αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων έναντι της πρωτεΐνης του αγελαδινού γάλακτος, της p-λακτοσφαιρίνης και της αλβουμίνης του ορού των βοοειδών σε σύγκριση με υγιή αδέρφια, που θεωρείται ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη.
Στην ομάδα των εξετασθέντων παιδιών, από τα 37 άτομα, μόνο 4 θήλασαν μέχρι 1 έτους, 26 άτομα έλαβαν μητρικό γάλα έως 1,5-3 μήνες, 4 - έως 6 μηνών, 3 έλαβαν γάλα από τις πρώτες εβδομάδες ΖΩΗ. Από τα 5 παιδιά με θετικά αντισώματα στα β-κύτταρα, 2 θήλασαν έως 6 μήνες, 3 - έως 1,5 - 3 μήνες. στη συνέχεια έλαβε μείγματα κεφίρ και γάλακτος. Έτσι, το 89% των παιδιών που εξετάστηκαν έλαβαν πρωτεΐνες αγελαδινού γάλακτος στη βρεφική και πρώιμη παιδική ηλικία, οι οποίες μπορούν να θεωρηθούν ως παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΣΔ σε άτομα με γενετική προδιάθεση.
Στις εξεταζόμενες οικογένειες, σε κλινικά υγιείς απογόνους, πραγματοποιήθηκε ο προσδιορισμός κυτταροπλασματικών αντισωμάτων, αυτοαντισωμάτων στην ινσουλίνη και GDK. Από τα 37 παιδιά που εξετάστηκαν, τα 5 ήταν θετικά στην παρουσία αντισωμάτων στα β-κύτταρα, ενώ και τα 5 είναι φορείς γενετικής προδιάθεσης για ΣΔ (Πίνακας 4). Σε 3 από αυτά (8%), βρέθηκαν αντισώματα για HDC, σε 1 - σε ACOC, σε 1 - αντισώματα κατά ACOC
Πίνακας 4
Γονότυποι παιδιών θετικών για αντισώματα σε (3-κύτταρα
Γονότυπος Αριθμός θετικών αντισωμάτων
και ινσουλίνη. Έτσι, το 5,4% των παιδιών έχει αντισώματα για το ACTC, 2 παιδιά με θετικά αντισώματα στο HDC είναι απόγονοι «πυρηνικών» οικογενειών. Η ηλικία των παιδιών τη στιγμή της ανίχνευσης των αντισωμάτων υποδεικνύεται στον Πίνακα. 5. Για την πρόβλεψη του ΣΔ, τα επίπεδα του τίτλου ACOC έχουν μεγάλη σημασία: όσο υψηλότερος είναι ο τίτλος αντισωμάτων, τόσο πιο πιθανόανάπτυξη διαβήτη, το ίδιο ισχύει και για τα αντισώματα κατά της ινσουλίνης. Σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, υψηλά επίπεδατα αντισώματα κατά του GDC σχετίζονται με βραδύτερο ρυθμό ανάπτυξης ΣΔ (10% στα 4 χρόνια) από χαμηλά επίπεδα(50% στα 4 χρόνια), πιθανώς επειδή τα υψηλά επίπεδα αντισωμάτων αντι-HDC υποδηλώνουν «προνομιακή» ενεργοποίηση της χυμικής ανοσίας και, σε μικρότερο βαθμό, ενεργοποίηση της κυτταρικής ανοσίας.
Πίνακας 5
Ηλικία των εξεταζόμενων παιδιών τη στιγμή της ανίχνευσης αντισωμάτων
Ηλικία των παιδιών που εξετάστηκαν (έτη) Αριθμός παιδιών θετικών για αντισώματα
ανοσία λουτρού (ΣΔ τύπου 1 οφείλεται κυρίως στην κυτταρική καταστροφή των Ρ-κυττάρων από κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα). Ο συνδυασμός διαφορετικών αντισωμάτων παρέχει το βέλτιστο επίπεδο πρόβλεψης.
Τα παιδιά με χαμηλό βάρος γέννησης (λιγότερο από 2,5 κιλά) αναπτύσσουν διαβήτη πολύ νωρίτερα από αυτά που γεννήθηκαν Φυσιολογικό βάρος. Από τα στοιχεία του ιστορικού, είναι αξιοσημείωτο ότι από 5 παιδιά με θετικά αντισώματα, τα 2 γεννήθηκαν με σωματικό βάρος άνω των 4 κιλών, 2 - λιγότερο από 2,9 κιλά.
Σε άμεσους απογόνους ασθενών με διαβήτη τύπου 1, προσδιορίστηκε το βασικό επίπεδο του C-πεπτιδίου, σε όλους αυτός ο δείκτης ήταν εντός του φυσιολογικού εύρους (συμπεριλαμβανομένων των παιδιών με θετικά αντισώματα στα P-κύτταρα), το επίπεδο του διεγερμένου C-πεπτιδίου δεν μελετήθηκε.
1. Οι ασθενείς με διαβήτη τύπου 1 στο 88,5% των περιπτώσεων είναι φορείς των γονότυπων OJAVROZ, OOA1 * 0501, BOB1 * 0201, OJV1 * 04, BOA1 * 0301, EOV1 * 0302, ή συνδυασμούς αυτών.
2. Σε παιδιά από οικογένειες όπου ο ένας από τους γονείς έχει διαβήτη τύπου 1, στο 89% των περιπτώσεων ανιχνεύεται γενετική προδιάθεση για διαβήτη (παρουσία ενός άρρωστου γονέα), ενώ το 81% κληρονομεί γονότυπους που σχετίζονται πλήρως με τον διαβήτη τύπου 1, γεγονός που καθιστά δυνατή την καταμέτρησή τους στην ομάδα πολύ υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη διαβήτη.
3. Μεταξύ των άμεσων απογόνων ασθενών με ΣΔ τύπου 1 με γενετική προδιάθεση, ανιχνεύθηκαν θετικά αντισώματα έναντι του HDC στο 8% των περιπτώσεων, ACTC - στο 5,4% των περιπτώσεων. Αυτά τα παιδιά χρειάζονται διαγνωστική μελέτη τίτλων αντισωμάτων, γλυκοαιμοσφαιρίνης και μελέτη έκκρισης ινσουλίνης.
*1 επανάληψη
1. Atkinson M.A., McLaren N.K. // N.Engl.J.Med.-l 994-331. P.l 4281436.
2. Aanstoot H.J., Sigurdsson E., Jaffe M. et al // Diabetologia-1994-37.
3. Baekkeskov S., Aanstoot H.J., Christgan S. et al // Nature-1 990-377.
4. Bain S.C., Rowe B.R., Barnett A.H., ToddJ.A. // Διαβήτης-1994-43(12). Σ. 1432-1468.
5. B/ng/ey P.J., Christie M.R., Bonifacio E., Bonfanti R., Shattock Mw Fonte M.T., Bottazzo C.F. // Diabetes-1 994-43. Σ. 1304-1310.
6. Boehn B.O., Manifras B., SeiblerJ. et al // Diabetes-1991-40. Σελ.1435-1439.
7. Chern M.M., Anderson V.E., Barbosa J. // Diabetes-1982-31. P.l 1 151118.
8. Davies J.L., Kawaguchi Y., Bennett S.T. et al. // Nature-1994-371.
9. Erlich Η.Α., Rotter J.I., Chang J. et αϊ. // Nature Gen.-1993-3. Σελ.358-364.
10. Hahl J., Simell Τ., Ilonen J., Knip M., Simmel O. // Diabetologia-1 99841. P.79-85.
11. Harrison L.C., Honeyman M.C., DeAizpurua H.J. et al // Lancet-1993341. P.l. 365-1369.
12. Hashimoto L., Habita C., Beresse J.P. et al. // Nature-1994-371. Σελ.161-164.
1 3. Karjalainen J., Martin J.M., Knip M. et al // N.Engl.J.Med.-l 992-327. Σελ.302-303.
14. Khan N., CouperT.T., // Diabetes Care-1994-17. Σ. 653-656.
15. Landin-OIsson Μ., Palmer J.P., Lernmark Α. et al // Diabetologia-1992-40. P.l068-1073.
16. Leslie R.D.C., Atkinson M.A., Notkins A.L. // Diabetologia-1999-42. Σελ.3-14.
17. Levy-Marchal C., Dubois F., Neel M., Tichet J., Czernichow P. // Diabetes-1995-44. Σελ.1029-1032.
1 8. Lorenzen T., Pociot F., Hougaard P., Nerup J. // Diabetologia-1994-37. Σελ.321-321.
19. Lorenzen T „Pociot F., Stilgren L. et al // Diabetologia-1998-41. Σελ.666-673.
20. Nepom G., Erlich H.A. // Ann.Rev.Immunol.-1 991-9. Σελ.493-525.
21. Nerup J., Mandrup-Poulsen Τ., Molvig J. // Diabetes Metab. Αναθ.-1987-3. Σελ.779-802.
22. Owerbach D., Gabbay Κ.Η. // Diabetes-1995-44.p.l 32-136.
23. PociotF. U Dan.Med.Bull.-l996-43. Σελ.216-248.
24. Rewers Μ., Bugawan T.L., Norris J.M., Blair Α. et al. // Diabetologia-1996-39. Σελ.807-812.
25. Rei/onen Η., Ilonen J., Knip Ν., Akerblom Η. // Diabetes-1 991-40.
26. Saukkonen T., Virtanen S.M., Karppinen M. et al // Diabetologia-1998-41. Σ.72-78.
27. Schatz D., Krischer J., Horne G. et al // J. Clin. Invest.-1994-93. Σ.2403-2407.
28. Spielman R.S., Baker L, Zmijewski C.M. // Ανν. Βουητό. Genet.-1980-44. Σ. 135-150.
29. Thivolet C., Beaufrere B., Gebuhrer Y., Chatelain P., Orgiazzi J. // Diabetologia-1991-34. P.l86-191.
30. Tillil H., Kobberling J.// Diabetes-1982-36. Σελ.93-99.
31. ToddJ.A. U Proc. Natl. Ακαδ. sci. US-1990-377. Σελ.8560-8565.
32. ToddJ.A., Farral Μ. // Hum.Mol.Gen.-5. Σελ.1443-1448.
33. Tuomilehto J., Zimmet Ρ., Mackay I.R. et al // Lancet-1994-343.
34. Van der Anvera Β., Van Waeyenberge C., Schuit F. et al. // Διαβήτης-1995-44. Σελ.527-530.
35. Walker A., Goodworth A.G. // Διαβήτης-1980-29. Σελ.1036-1039.
36. Warram J., Krolewski A.S., Gottlieb Μ., Kahn C.R. // N.Engl.J.Med.-1984-311. Σελ.149-151.
37. Ziegler A.G., Herskowitz R.D., Jackson R.A. et al // Diabetes Care-1990-13. Σελ.762-775.
Αποφάσισα να περιγράψω την ιστορία μου με προβολές, ξαφνικά θα φανεί χρήσιμο σε κάποιον, ως θετικό παράδειγμα
Στο πρώτο Β, δεν έκανα προβολές, απλά δεν ήξερα τι ήταν. Η γυναικολόγος έκανε υπερηχογράφημα στις 12 εβδομάδες, όλα ήταν καλά και αποφάσισε να μην κάνει κάτι άλλο. Σοφή γυναίκα!
Το δεύτερο Β είναι πολύ επιθυμητό και πολύ- (για μένα, αλλά όχι με τα πρότυπα του προγραμματισμού) αναμονής (έχει περάσει ακριβώς ένας χρόνος). Και εδώ είναι ο υπέρηχος 11 εβδομάδων και 3 ημερών και το πρώτο κουδούνι. Εντάξει, αλλά το πάχος του χώρου γιακά (TVP) είναι 2,9 mm. Η γυναίκα είδε το οίδημα και εστίασε την προσοχή της σε αυτό. Την επόμενη μέρα έδωσα αίμα για βιοχημικό έλεγχο. Τα αποτελέσματα είναι οριακά, συνιστάται συνεννόηση με γενετιστή.
Η συνάντηση με την πρώτη γενετιστή δεν μου άρεσε, αν και ζωγράφισε σωστά τις περαιτέρω τακτικές, αλλά δεν είπε κάτι συγκεκριμένο για την κατάσταση και τις αναλύσεις. Την άφησα σε μια κατάσταση αβεβαιότητας και άγχους. Εάν δώσετε αριθμούς, τότε όλα έμοιαζαν έτσι: bhCG \u003d 3,11 Mohm, PAPP-A \u003d 1,32 Mohm, ο συνδυασμένος κίνδυνος διαβήτη, λαμβάνοντας υπόψη το TVP 1:262 (ιδρώτας, και μούγκριζα εξαιτίας αυτών των αριθμών!) . Ο γενετιστής συνέστησε παρακέντηση χορίου/πλακούντα. Ή περιμένετε για τον δεύτερο έλεγχο και τον ειδικό υπέρηχο στις 22 εβδομάδες. Και με συμβούλεψε επίσης να υποβληθώ σε δεύτερο υπερηχογράφημα πριν από 14 εβδομάδες, εάν το TVP αυξηθεί, τότε δεν αξίζει να περιμένω για τη δεύτερη εξέταση, αλλά αξίζει να περάσω από επεμβατικές διαγνωστικές εξετάσεις.
Φοβόμουν πολύ την εισβολή τότε, έχοντας ακούσει τρομακτικές ιστορίες από όσους δεν έχουν ιδέα για το τι είναι. Σχετικά με το πώς "έγινε ένας φίλος της αδερφής του φίλου μου" και πώς τελείωσε ... Πήγα για υπερηχογράφημα στις 13 εβδομάδες και 3 ημέρες, όλα είναι καλά, το TVP είναι 1,5 mm (δηλαδή έχει φύγει το οίδημα) χωρίς δείκτες HA. Αποφασίσαμε να περιμένουμε τη 2η προβολή, κάπως να ηρεμήσουμε. Αλλά στην περιφέρεια, η σκέψη ήταν ακόμα φαγούρα.. "Κι αν;" Δεν αγόρασα ούτε ένα πράγμα "έγκυος", απαγόρευσα στον εαυτό μου να κοιτάξω προς την κατεύθυνση των παιδικών τμημάτων, να απολαύσω κλωτσιές, να βρω ένα όνομα ...
17 εβδομάδες, βιοχημικός έλεγχος σε Invitro λαμβάνοντας υπόψη την TVP στις 12 εβδομάδες. Και το αποτέλεσμα: κίνδυνος DM 1:10. Έκλαιγε για αρκετές μέρες, μου φαινόταν ότι ήταν μια πρόταση, ότι το παιδί είχε ακριβώς ΣΔ. Ήταν πολύ τρομακτικό. Με τη συμβουλή ενός φίλου που πέρασε από όλες αυτές τις δοκιμασίες, γράφτηκα σε έναν γενετιστή στη Σετσένοβκα. Άμεσα για υπερηχογράφημα, αιμοδοσία και διαβούλευση. Στον υπέρηχο, ήμασταν ευχαριστημένοι που δεν υπήρχαν δείκτες χρωμοσωμικών ανωμαλιών, αλλά θα είχαμε ένα αγόρι με τα αποτελέσματα της βιοχημείας (εκτός TVP) 1:59. Συστάσεις γενετιστή - αμνιο- ή κορδοπαρακέντηση. Γιατί σε μια τέτοια κατάσταση, αφενός, είναι σημαντικό για εμάς να γνωρίζουμε αν το παιδί έχει ΣΔ ή όχι (για ποιο λόγο, αυτό είναι το δέκατο, αλλά δεν θα άντεχα τέτοια νέα στο μαιευτήριο σίγουρα, θα ήταν καλύτερα εκ των προτέρων), και από την άλλη, αυτή, πόσο γενετικά, είναι τρομακτικό να χάνεις τον διαβήτη με τέτοιες αναλύσεις. Σχόλια γιατρού: δεν βλέπει τίποτα "τέτοιο" σε εμάς, τέτοιο οίδημα εμφανίζεται στο 3% των περιπτώσεων με διαβήτη, στις υπόλοιπες 97 - μόνο ο Κύριος Θεός και η Μητέρα Φύση γνωρίζουν τον λόγο. οι εμβρυϊκές ορμόνες είναι φυσιολογικές. πολύ αυξημένη hCG (4,12 Mohm) μπορεί να οφείλεται σε χαμηλό πλακούντα (που φαίνεται στον υπέρηχο). Άρα η πρόγνωσή της ήταν 5% κίνδυνος για διαβήτη, οι πιθανότητες να γεννήσει υγιή είναι πολύ μεγαλύτερες. Πήγα όμως στο αμνίο (διάβασα πολύ και σκέφτηκα πολύ).
Διορίστηκε για τη Δευτέρα, και την Κυριακή ο ρυθμός μου ανέβηκε στα 38, η φωνή μου εξαφανίστηκε - ένας πονόλαιμος. Μεταφέρθηκε για Παρασκευή. Έντονη θεραπεία όλη την εβδομάδα, την Πέμπτη νέο κρύο(το ARVI κάπου γρατζουνίστηκε), μου βγήκαν άσχημες φουσκάλες έρπητα στο πρόσωπό μου. Πάλι αναβλήθηκε για Δευτέρα και η προθεσμία αμνίου τελειώνει ήδη... Ήρθα στο νοσοκομείο Χ ημέρα, καθόλου σίγουρος ότι δεν θα στείλουν με σπίτι τώρα. Και μετά είναι cordo, δεν τηρούμε τις προθεσμίες (ο ισημερινός έχει ήδη περάσει). Μέσα σε όλες αυτές τις ανησυχίες, κατά κάποιον τρόπο ξέχασα να φοβάμαι την ίδια τη διαδικασία.
Είχα διοριστεί στον θάλαμο και με άφησαν να περιμένω για κλήση. Ο κόσμος έφτανε σιγά σιγά. Μια ώρα αργότερα, μη μπορώντας να το αντέξω, κάθισα στην κουκέτα με την ερώτηση "καλά, πότε ήδη;!" Ήμουν ο πρώτος που πήγα εκείνη τη μέρα. Ξάπλωσε στον καναπέ, έστριψε το νυχτικό της μέχρι το στήθος της, περιποιήθηκε το στομάχι της. Ο γιατρός παρατήρησε έρπη και άρχισε η αναταραχή. Και τώρα είμαι έτοιμος και καταλαβαίνω ότι τώρα αντί για τη διαδικασία θα πάω σπίτι… Αλλά στο τέλος, η uzistka εξέτασε προσεκτικά τις φυσαλίδες και «αποφάσισε» ότι αυτό δεν ήταν πλέον οξεία φάσηφαρμακευτικός. Μόλις εξέπνευσα ότι θα το κάνουν, αμέσως ο αισθητήρας στο στομάχι και φεύγουμε. Διαλέξαμε ένα μέρος, εγκαταστήσαμε ένα μανταλάκι για τη βελόνα στον αισθητήρα και την ίδια τη βελόνα. Η νοσοκόμα μου ζήτησε να χαλαρώσω όσο το δυνατόν περισσότερο και πίεσε τους ώμους μου στον καναπέ. Παρακέντηση. Μου φάνηκε καθόλου επώδυνο, κάποτε έκανα τρύπημα στον ομφαλό, εντυπωσιάστηκα πολύ περισσότερο. Λίγα λεπτά είναι όλα. Προσπάθησα να μην καταπονήσω το στομάχι μου, αλλά λόγω της δροσιάς, θέλησα άθελά μου να μικρύνω. Κάπως γλίστρησε από τον καναπέ, κρατώντας το επίθεμα γάζας στο σημείο της παρακέντησης, η νοσοκόμα βοήθησε να φορέσει μια ρόμπα. Σύρθηκα στον θάλαμο, όπου μου έκαναν ένεση noshpa και HyperRow (είμαι Rh-αρνητικός). Η ένεση από το noshpa πονούσε περισσότερο.Τα κορίτσια όρμησαν απαιτώντας λεπτομέρειες.Η νοσοκόμα έμπαινε κάθε μισή ώρα και ρωτούσε πώς νιώθει. Όσοι είχαν παράπονα (αν και τα συμπτώματα είναι μάλλον υπερένταση), αυτά έμειναν μέχρι το βράδυ. Ήμουν σπίτι μετά από 3 ώρες.
Την πρώτη εβδομάδα μετά τη διαδικασία, φάνηκε να έχει διαρροή νερού. Φοβόταν τρομερά τη μόλυνση - επιπλοκές από ένα κρυολόγημα χωρίς θεραπεία. Μετά κάπως αφήστε το, ξέχασα. Μια εβδομάδα αργότερα, πήγαμε για έναν ειδικό υπέρηχο, ο οποίος έδειξε την απουσία κανενός ορατές παθολογίες. Η αναμονή έγινε πιο εύκολη. Και μια εβδομάδα αργότερα τηλεφώνησα για να μάθω τα αποτελέσματα. Ο γιατρός μου ζήτησε να ξανακαλέσω σε 10 λεπτά, διευκρίνισε το περιοδικό. Κατά τη διάρκεια αυτών των 10 λεπτών, κοίταζα το ρολόι ασταμάτητα, και το κεφάλι μου χτυπούσε: "Κι αν... Κι αν; .. Κι αν;!." Και εδώ είναι η φωνή του γιατρού: δεν πειράζει, αγόρι. Φλυαρίζω ετοίμασα λόγια ευγνωμοσύνης, αλλά ακόμα δεν καταλαβαίνω, δεν καταλαβαίνω .. και μετά τα λόγια του γιατρού: "Συγχαρητήρια, ήλιο, θα έχεις ένα υγιές παιδί!" με πέρασε. Δάκρυα χαλάζι, Ευαισθητοποίηση, όλο το άγχος των περασμένων εβδομάδων .. μουγκρίζω, φωνάζω τον άντρα μου: "Η Σλάβκα είναι υγιής!"
Το βράδυ, ο άντρας μου έφερε ένα μπουκέτο με λευκά τριαντάφυλλα και σαμπάνια!
Έχουμε ακόμα πολλές έγνοιες και έγνοιες μπροστά μας, αλλά οι πιο σημαντικές είναι ήδη πίσω μας, παραμένουν στην παλιά χρονιά.
Θα ήθελα να ευχηθώ σε κανέναν να μην το αντιμετωπίσει αυτό, αλλά αν έπρεπε πραγματικά - μην ανησυχείτε, κορίτσια, όλα θα πάνε καλά! έλεγξα
