Χαρακτηριστικά της κλινικής, διάγνωση και θεραπεία διαφόρων παραλλαγών της μη ρευματικής ανεπάρκειας μιτροειδούς. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας: συμπτώματα, θεραπεία διαφορετικών βαθμών

Στη συνέχεια παρατηρήθηκε ότι σε άτομα με μέσο συστολικό κλικ και συστολικό φύσημα στο πρώτο σημείο της ακρόασης κατά τη διάρκεια της ηχοκαρδιογραφίας, το φυλλάδιο(α) της μιτροειδούς βαλβίδας κρεμάει στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής.

Επί του παρόντος, διακρίνονται πρωτοπαθείς (ιδιοπαθείς) και δευτεροπαθείς MVP. Τα αίτια της δευτερογενούς MVP είναι οι ρευματισμοί, το τραύμα στο στήθος, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και ορισμένες άλλες ασθένειες. Σε όλες αυτές τις περιπτώσεις, υπάρχει αποκόλληση των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας, με αποτέλεσμα το φυλλάδιο να αρχίσει να κρεμάει στην κολπική κοιλότητα. Σε ασθενείς με ρευματισμούς, λόγω φλεγμονωδών αλλαγών που επηρεάζουν όχι μόνο τις φλέβες, αλλά και τις χορδές που συνδέονται με αυτές, παρατηρήθηκε συχνότερα η αποκόλληση μικρών χορδών 2ης και 3ης τάξης. Σύμφωνα με τις σύγχρονες απόψεις, για να επιβεβαιωθεί πειστικά η ρευματική αιτιολογία της MVP, είναι απαραίτητο να αποδειχθεί ότι ο ασθενής δεν είχε αυτό το φαινόμενο πριν από την έναρξη των ρευματισμών και εμφανίστηκε κατά την πορεία της νόσου. Ωστόσο, είναι πολύ δύσκολο να γίνει αυτό στην κλινική πράξη. Ταυτόχρονα, σε ασθενείς με ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας που παραπέμπονται για καρδιοχειρουργική επέμβαση, ακόμη και χωρίς σαφή ένδειξη ιστορικού ρευματισμών, στις μισές περίπου περιπτώσεις, η μορφολογική εξέταση των φλεβών της μιτροειδούς βαλβίδας αποκαλύπτει φλεγμονώδεις αλλαγές τόσο στα άκρα όσο και στις χορδές. .

Το θωρακικό τραύμα είναι η αιτία της οξείας αποκόλλησης των χορδών και της ανάπτυξης σοβαρής ανεπάρκειας της μιτροειδούς με κλινική εικόνα οξείας αριστερής κοιλιακής ανεπάρκειας. Συχνά αυτή είναι η αιτία θανάτου τέτοιων ασθενών. Το οξύ οπίσθιο έμφραγμα του μυοκαρδίου που περιλαμβάνει τον οπίσθιο θηλώδη μυ οδηγεί επίσης σε απομάκρυνση των χορδών και στην ανάπτυξη πρόπτωσης του οπίσθιου φύλλου μιτροειδούς.

Η πληθυσμιακή συχνότητα του MVP, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς (από 1,8 έως 38%), ποικίλλει σημαντικά ανάλογα με τα διαγνωστικά κριτήρια που χρησιμοποιούνται, αλλά οι περισσότεροι συγγραφείς πιστεύουν ότι είναι 1015%. Ταυτόχρονα, το μερίδιο του δευτερεύοντος MVP δεν υπερβαίνει το 5% όλων των περιπτώσεων. Ο επιπολασμός του MVP κυμαίνεται σημαντικά με την ηλικία μετά τα 40 χρόνια, ο αριθμός των ατόμων με αυτό το φαινόμενο μειώνεται απότομα και στον ηλικιακό πληθυσμό άνω των 50 ετών είναι μόνο 13%. Επομένως, το MVP είναι μια παθολογία ατόμων νεαρής ηλικίας εργασίας.

Σε άτομα με MVP, σύμφωνα με τα αποτελέσματα πολλών ερευνητών, έχει διαπιστωθεί αυξημένη συχνότητα σοβαρών επιπλοκών: αιφνίδιος θάνατος, απειλητικές για τη ζωή αρρυθμίες, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, εγκεφαλικό επεισόδιο, σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Η συχνότητά τους είναι χαμηλή έως και 5%, ωστόσο, δεδομένου ότι αυτοί οι ασθενείς είναι εργασιακής, στρατιωτικής και αναπαραγωγικής ηλικίας, το πρόβλημα της αναγνώρισης μιας υποομάδας ασθενών με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών σε έναν τεράστιο αριθμό ατόμων με MVP γίνεται εξαιρετικά επίκαιρο.

Η ιδιοπαθής (πρωτοπαθής) MVP είναι σήμερα η πιο κοινή παθολογία της βαλβιδικής συσκευής της καρδιάς. Σύμφωνα με την απόλυτη πλειοψηφία των συγγραφέων, η βάση της παθογένειας του ιδιοπαθούς MVP είναι γενετικά καθορισμένες διαταραχές διαφόρων συστατικών του συνδετικού ιστού, που οδηγεί σε «αδυναμία» του συνδετικού ιστού των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας και, ως εκ τούτου, στην πρόπτωση τους σε η κολπική κοιλότητα υπό πίεση του αίματος στη συστολή. Δεδομένου ότι η δυσπλασία του συνδετικού ιστού θεωρείται ότι είναι ο κεντρικός παθογενετικός κρίκος στην ανάπτυξη του MVP, αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να έχουν σημάδια βλάβης του συνδετικού ιστού από άλλα συστήματα, όχι μόνο από την καρδιά. Πράγματι, πολλοί συγγραφείς έχουν περιγράψει ένα σύμπλεγμα αλλαγών στον συνδετικό ιστό διαφόρων συστημάτων οργάνων σε άτομα με MVP. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, αυτοί οι ασθενείς είναι σημαντικά πιο πιθανό να έχουν ασθενικό τύπο σύστασης, αυξημένη εκτασιμότητα του δέρματος (πάνω από 3 cm πάνω από τα εξωτερικά άκρα της κλείδας), παραμόρφωση θώρακα με χοάνη, σκολίωση, πλατυποδία (διαμήκη και εγκάρσια). μυωπία, αυξημένη υπερκινητικότητα των αρθρώσεων (3 ή περισσότερες αρθρώσεις), κιρσοί (συμπεριλαμβανομένης της κιρσοκήλης στους άνδρες), θετικά σημεία του αντίχειρα (η ικανότητα να μετακινείται η άπω φάλαγγα του αντίχειρα πέρα ​​από την ωλένια άκρη της παλάμης) και των καρπών ( το πρώτο και το πέμπτο δάχτυλο σταυρώνονται όταν πιάνουν τον καρπό του αντίθετου χεριού). Δεδομένου ότι αυτά τα σημεία ανιχνεύονται κατά τη διάρκεια μιας γενικής εξέτασης, ονομάζονται φαινοτυπικά σημεία δυσπλασίας συνδετικού ιστού. Ταυτόχρονα, τουλάχιστον 3 από τα αναφερόμενα σημεία εντοπίζονται ταυτόχρονα σε άτομα με MVP (συχνά 56 ή και περισσότερα). Επομένως, για την ανίχνευση του MVP, συνιστούμε να παραπέμπονται άτομα για υπερηχοκαρδιογραφία με ταυτόχρονη παρουσία 3 ή περισσότερων φαινοτυπικών σημείων δυσπλασίας του συνδετικού ιστού.

Πραγματοποιήσαμε μια μορφολογική μελέτη δειγμάτων βιοψίας δέρματος σε άτομα με MVP χρησιμοποιώντας φωτοοπτική εξέταση (ιστολογικές και ιστοχημικές μέθοδοι). Εντοπίστηκε ένα σύμπλεγμα μορφολογικών σημείων παθολογίας του δέρματος: επιδερμική δυστροφία, λέπτυνση και επιπέδωση του θηλώδους στρώματος, καταστροφή και αποδιοργάνωση του κολλαγόνου και των ελαστικών ινών, αλλαγές στη βιοσυνθετική δραστηριότητα των ινοβλαστών και παθολογία των αγγείων του μικροαγγειακού συστήματος και οι υπολοιποι. Ταυτόχρονα, δεν βρέθηκαν τέτοιες αλλαγές σε βιοψίες δέρματος της ομάδας ελέγχου (χωρίς MVP). Τα σημεία που αποκαλύφθηκαν υποδηλώνουν την παρουσία δυσπλασίας του συνδετικού ιστού του δέρματος σε άτομα με MVP και, κατά συνέπεια, τη γενίκευση της διαδικασίας «αδυναμίας» του συνδετικού ιστού.

Κλινική εικόνα

Η κλινική εικόνα στο MVP είναι πολύ ποικιλόμορφη και μπορεί να χωριστεί υπό όρους σε 4 μεγάλα σύνδρομα αυτόνομης δυστονίας, αγγειακών διαταραχών, αιμορραγικών και ψυχοπαθολογικών. Το σύνδρομο βλαστικής δυστονίας (SVD) περιλαμβάνει πόνο στην αριστερή πλευρά του θώρακα (μαχαιρώματα, πόνος, που δεν σχετίζεται με τη σωματική δραστηριότητα, που διαρκεί λίγα δευτερόλεπτα για πόνους με μαχαίρια ή ώρες για πόνους), σύνδρομο υπεραερισμού (το κεντρικό σύμπτωμα είναι η αίσθηση έλλειψη αέρα, επιθυμία να πάρει μια βαθιά, πλήρη αναπνοή), παραβίαση της αυτόνομης ρύθμισης της δραστηριότητας της καρδιάς (παράπονα αίσθημα παλμών, αίσθημα σπάνιου καρδιακού παλμού, αίσθημα ανομοιόμορφου παλμού, "ξεθώριασμα" της καρδιάς), παραβιάσεις της θερμορύθμισης (αίσθημα «ψύξης», μακροχρόνια υποπυρετική κατάσταση μετά από λοιμώξεις), διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα (σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, λειτουργική γαστρική δυσπεψία κ.λπ.), ψυχογενής δυσουρία (συχνή ή, αντίθετα, σπάνια ούρηση σε απόκριση στο ψυχοσυναισθηματικό στρες), υπερβολική εφίδρωση. Φυσικά, σε μια τέτοια κατάσταση, θα πρέπει να αποκλειστούν όλες οι πιθανές οργανικές αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα.

Το σύνδρομο των αγγειακών διαταραχών περιλαμβάνει συγκοπικές αγγειοαγγειακές παθήσεις (λιποθυμία σε αποπνικτικά δωμάτια, με παρατεταμένη ορθοστασία κ.λπ.), ορθοστατικές, καθώς και καταστάσεις πριν από λιποθυμία υπό τις ίδιες συνθήκες, ημικρανίες, αίσθημα ερπυσμού στα πόδια, κρύο στην αφή περιφερικά. άκρα, πονοκεφάλους πρωί και βράδυ (που βασίζονται στη φλεβική στάση), ζάλη, ιδιοπαθή παστότητα ή οίδημα. Προς το παρόν, η υπόθεση της αρρυθμογονικής φύσης της συγκοπής στο MVP δεν έχει επιβεβαιωθεί και θεωρούνται ως αγγειοοαγγειακά (δηλαδή παραβίαση της αυτόνομης ρύθμισης του αγγειακού τόνου).

Το αιμορραγικό σύνδρομο συνδυάζει παράπονα για εύκολους μώλωπες, συχνές ρινορραγίες και αιμορραγία από τα ούλα, βαριά ή/και παρατεταμένη έμμηνο ρύση στις γυναίκες. Η παθογένεση αυτών των αλλαγών είναι πολύπλοκη και περιλαμβάνει εξασθενημένη συσσώρευση αιμοπεταλίων που προκαλείται από κολλαγόνο (λόγω παθολογίας του κολλαγόνου σε αυτούς τους ασθενείς) ή/και θρομβοκυτταροπάθειες, καθώς και αγγειακή παθολογία τύπου αγγειίτιδας. Σε άτομα με MVP και αιμορραγικό σύνδρομο, συχνά εντοπίζονται θρομβοκυττάρωση και αύξηση της ADPaggregation των αιμοπεταλίων, τα οποία θεωρούνται ως αντιδραστικές αλλαγές στο σύστημα αιμόστασης από τον τύπο της υπερπηξίας, ως αντισταθμιστική απόκριση αυτού του συστήματος στο χρόνιο αιμορραγικό σύνδρομο.

Το σύνδρομο των ψυχοπαθολογικών διαταραχών περιλαμβάνει νευρασθένεια, αγχώδεις-φοβικές διαταραχές, διαταραχές της διάθεσης (τις περισσότερες φορές με τη μορφή της αστάθειάς της). Ένα ενδιαφέρον γεγονός είναι ότι η σοβαρότητα των κλινικών συμπτωμάτων συσχετίζεται άμεσα με τον αριθμό των φαινοτυπικών σημείων «αδυναμίας» του συνδετικού ιστού από άλλα συστήματα οργάνων και με τη σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών στο δέρμα (βλ. παραπάνω).

Οι αλλαγές στο ΗΚΓ στο MVP εντοπίζονται συχνότερα με την παρακολούθηση Holter. Σημαντικά πιο συχνά, αυτοί οι ασθενείς είχαν αρνητικά κύματα Τ στις απαγωγές V1,2, επεισόδια παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, δυσλειτουργία φλεβοκομβικού κόμβου, παράταση του διαστήματος QT, υπερκοιλιακές και κοιλιακές εξωσυστολές σε ποσότητα πάνω από 240 την ημέρα, οριζόντια κατάθλιψη του Τμήμα ST (διαρκεί περισσότερο από 30 λεπτά την ημέρα ). Δεδομένου ότι η κατάθλιψη του τμήματος ST είναι παρούσα σε άτομα με πόνο στο αριστερό μισό του θώρακα, εκτός από τη στηθάγχη, δεδομένης επίσης της νεαρής ηλικίας αυτών των ασθενών, της απουσίας δυσλιπιδαιμίας και άλλων παραγόντων κινδύνου για στεφανιαία νόσο, αυτές οι αλλαγές δεν ερμηνεύονται ως ισχαιμική. Βασίζονται στην ανομοιόμορφη παροχή αίματος στο μυοκάρδιο ή/και στη συμπαθητικοτονία. Οι εξωσυστολές, ιδιαίτερα οι κοιλιακές, ανιχνεύθηκαν ως επί το πλείστον στη θέση των ασθενών σε κατάκλιση. Ταυτόχρονα, κατά τη διάρκεια του τεστ άσκησης εξαφανίστηκαν οι εξωσυστολίες, γεγονός που υποδηλώνει τη λειτουργική τους φύση και τον ρόλο της υπερπαρασυμπαθητικοτονίας στη γένεσή τους. Σε μια ειδική μελέτη, παρατηρήσαμε την κυριαρχία του παρασυμπαθητικού τόνου ή/και μείωση των συμπαθητικών επιδράσεων σε άτομα με MVP και εξωσυστολία.

Κατά τη διεξαγωγή μιας δοκιμής με μέγιστη φυσική δραστηριότητα, διαπιστώσαμε υψηλή ή πολύ υψηλή φυσική απόδοση ασθενών με MVP, η οποία δεν διέφερε από αυτή της ομάδας ελέγχου. Ωστόσο, αυτά τα άτομα εμφάνισαν παραβιάσεις της αιμοδυναμικής παροχής σωματικής δραστηριότητας με τη μορφή χαμηλότερων τιμών κατωφλίου για τον καρδιακό ρυθμό (HR), τη συστολική αρτηριακή πίεση (BP), το διπλό προϊόν και τη χαμηλότερη αύξησή τους ανά φορτίο κατωφλίου, η οποία συσχετίστηκε άμεσα με η σοβαρότητα του SVD και η φαινοτυπική βαρύτητα.δυσπλασία του συνδετικού ιστού.

Συνήθως στην κλινική πράξη, η MVP σχετίζεται με την παρουσία αρτηριακής υπότασης. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η συχνότητα της αρτηριακής υπότασης δεν διέφερε σημαντικά σε άτομα με ή χωρίς MVP, ωστόσο, η συχνότητα της αρτηριακής υπέρτασης (βαθμός 1 σύμφωνα με HEAV) ήταν σημαντικά υψηλότερη από ό,τι στην ομάδα ελέγχου. Αρτηριακή υπέρταση εντοπίστηκε από εμάς στο 1/3 περίπου των εξεταζόμενων νέων (1840) ατόμων με MVP, ενώ στην ομάδα ελέγχου (χωρίς MVP) μόνο το 5%.

Η λειτουργία του αυτόνομου νευρικού συστήματος στο MVP έχει μεγάλη κλινική σημασία, αφού μέχρι πρόσφατα πίστευαν ότι κυριαρχούν οι συμπαθητικές επιδράσεις σε αυτούς τους ασθενείς, επομένως οι β-αναστολείς ήταν τα φάρμακα επιλογής για θεραπεία. Ωστόσο, επί του παρόντος, η άποψη σχετικά με αυτήν την πτυχή έχει αλλάξει σημαντικά: μεταξύ αυτών των ανθρώπων υπάρχουν άτομα τόσο με υπεροχή του συμπαθητικού τόνου όσο και με υπεροχή του τόνου του παρασυμπαθητικού συνδέσμου του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Επιπλέον, κυριαρχούν ακόμη και τα τελευταία. Σύμφωνα με τα δεδομένα μας, η αύξηση του τόνου του ενός ή του άλλου συνδέσμου συσχετίζεται περισσότερο με τα κλινικά συμπτώματα. Έτσι, παρατηρήθηκε συμπαθητικοτονία παρουσία ημικρανίας, αρτηριακής υπέρτασης, πόνου στο αριστερό μισό του θώρακα, παροξυσμικής υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, βαγονοτονίας σε συγκοπή, εξωσυστολίας.

Η παρουσία SVD και το είδος της αυτόνομης ρύθμισης σε άτομα με MVP σχετίζεται άμεσα με το τέταρτο σύνδρομο της κλινικής εικόνας των ψυχοπαθολογικών διαταραχών. Παρουσία αυτών των διαταραχών, αυξάνεται η συχνότητα και η σοβαρότητα της SVD, καθώς και η συχνότητα ανίχνευσης της υπερσυμπαθητικοτονίας. Σύμφωνα με πολλούς συγγραφείς, είναι οι ψυχοπαθολογικές διαταραχές σε αυτά τα άτομα που είναι πρωτογενείς και τα συμπτώματα της SVD είναι δευτερεύοντα, που προκύπτουν ως απάντηση σε αυτά τα ψυχοπαθολογικά χαρακτηριστικά. Έμμεσα, τα αποτελέσματα της θεραπείας ατόμων με MVP μαρτυρούν επίσης υπέρ αυτής της θεωρίας. Έτσι, η χρήση β-αναστολέων, αν και σας επιτρέπει να εξαλείψετε τα αντικειμενικά σημάδια της υπερσυμπαθητικοτονίας (για παράδειγμα, ο καρδιακός ρυθμός μειώνεται σημαντικά), αλλά όλα τα άλλα παράπονα επιμένουν. Από την άλλη πλευρά, η θεραπεία των ατόμων με MVP με φάρμακα κατά του άγχους οδήγησε όχι μόνο στη διόρθωση ψυχοπαθολογικών διαταραχών, σε σημαντική βελτίωση της ευημερίας των ασθενών, αλλά και στην εξαφάνιση της υπερσυμπαθητικοτονίας (καρδιακός ρυθμός και αρτηριακή πίεση μειώθηκαν, οι υπερκοιλιακές εξωσυστολίες και οι παροξυσμοί της υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας μειώθηκαν ή εξαφανίστηκαν).

Διαγνωστικά

Το υπερηχοκαρδιογράφημα εξακολουθεί να είναι η κύρια μέθοδος για τη διάγνωση του MVP. Επί του παρόντος, πιστεύεται ότι πρέπει να χρησιμοποιείται μόνο το Vmode, διαφορετικά μπορεί να ληφθεί ένας μεγάλος αριθμός ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων. Στη χώρα μας συνηθίζεται να χωρίζουμε το PVP σε 3 μοίρες ανάλογα με το βάθος της πρόπτωσης (1η έως 5 mm κάτω από τον δακτύλιο της βαλβίδας, 2η 610 mm και 3η περισσότερο από 10 mm), αν και πολλοί εγχώριοι συγγραφείς έχουν διαπιστώσει ότι η PVP επάνω σε βάθος 1 cm είναι προγνωστικά ευνοϊκό. Ταυτόχρονα, τα άτομα με 1ο και 2ο βαθμό πρόπτωσης πρακτικά δεν διαφέρουν μεταξύ τους ως προς τα κλινικά συμπτώματα και τη συχνότητα των επιπλοκών. Σε άλλες χώρες, συνηθίζεται να διαιρείται η MVP σε οργανική (παρουσία μυξωματώδους εκφυλισμού) και λειτουργική (ελλείψει ηχοκαρδιογραφικών κριτηρίων για μυξωματώδη εκφύλιση). Κατά τη γνώμη μας, μια τέτοια διαίρεση είναι πιο βέλτιστη, αφού η πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών εξαρτάται από την παρουσία μυξωματώδους εκφυλισμού (ανεξάρτητα από το βάθος του MVP).

Ο μυξωματώδης εκφυλισμός νοείται ως ένα σύμπλεγμα μορφολογικών αλλαγών στα φυλλάδια της μιτροειδούς βαλβίδας, που αντιστοιχεί στην «αδυναμία» του συνδετικού ιστού (δείτε την περιγραφή των μορφολογικών αλλαγών στο δέρμα παραπάνω) και περιγράφεται από τους μορφολόγους ως αποτέλεσμα της μελέτης των υλικών που ελήφθησαν καρδιοχειρουργική (σε άτομα με MVP και σοβαρή, αιμοδυναμικά σημαντική, ανεπάρκεια μιτροειδούς). Στις αρχές της δεκαετίας του '90, Ιάπωνες συγγραφείς δημιούργησαν υπερηχοκαρδιογραφικά κριτήρια για τον μυξωματώδη εκφυλισμό· η ευαισθησία και η ειδικότητά τους είναι περίπου 75%. Αυτά περιλαμβάνουν πάχυνση φύλλου μεγαλύτερη από 4 mm και μειωμένη ηχογένεια. Η αναγνώριση ατόμων με εκφυλισμό μυξωματώδους φύλλου φαίνεται να είναι πολύ σημαντική, καθώς όλες οι επιπλοκές της MVP (αιφνίδιος θάνατος, σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας που απαιτεί χειρουργική θεραπεία, βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και εγκεφαλικά) στο 95-100% των περιπτώσεων σημειώθηκαν μόνο παρουσία μυξωματώδους εκφυλισμός φυλλαδίου. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, σε τέτοιους ασθενείς θα πρέπει να χορηγείται αντιβιοτική προφύλαξη για βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα (για παράδειγμα, κατά την εξαγωγή δοντιών). Ο MVP με μυξωματώδη εκφύλιση θεωρείται επίσης μια από τις αιτίες εγκεφαλικού επεισοδίου σε νεαρά άτομα χωρίς γενικά αποδεκτούς παράγοντες κινδύνου για εγκεφαλικό (κυρίως αρτηριακή υπέρταση). Μελετήσαμε τη συχνότητα των ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων και των παροδικών ισχαιμικών επεισοδίων σε ασθενείς ηλικίας κάτω των 40 ετών σύμφωνα με αρχειακά δεδομένα από 4 κλινικά νοσοκομεία στη Μόσχα για μια περίοδο 5 ετών. Το ποσοστό αυτών των καταστάσεων σε άτομα ηλικίας κάτω των 40 ετών ήταν κατά μέσο όρο 1,4%. Από τις αιτίες των εγκεφαλικών επεισοδίων στους νέους, η υπέρταση πρέπει να σημειωθεί στο 20% των περιπτώσεων, ωστόσο, στα 2/3 των νέων δεν υπήρχαν γενικά αποδεκτοί παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης. Ορισμένοι από αυτούς τους ασθενείς (που συμφώνησαν να συμμετάσχουν στη μελέτη) υποβλήθηκαν σε υπερηχοκαρδιογράφημα και στο 93% των περιπτώσεων βρέθηκε MVP με μυξωματώδη εκφύλιση των προπεπτόμενων φυλλαδίων. Τα μυξωματικά τροποποιημένα φυλλάδια της μιτροειδούς βαλβίδας μπορούν να αποτελέσουν τη βάση για το σχηματισμό μικρο και μακροθρόμβων, καθώς η απώλεια της ενδοθηλιακής στιβάδας με την εμφάνιση μικρών ελκών λόγω αυξημένης μηχανικής καταπόνησης συνοδεύεται από εναπόθεση ινώδους και αιμοπεταλίων σε αυτά. Κατά συνέπεια, τα εγκεφαλικά επεισόδια σε αυτούς τους ασθενείς είναι θρομβοεμβολικής προέλευσης και ως εκ τούτου, αρκετοί συγγραφείς συνιστούν την ημερήσια πρόσληψη μικρών δόσεων ακετυλοσαλικυλικού οξέος για άτομα με MVP και μυξωματώδη εκφύλιση. Ένας άλλος λόγος για την ανάπτυξη οξέων διαταραχών της εγκεφαλικής κυκλοφορίας στο MVP είναι η βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα και οι βακτηριακές εμβολές.

Τα θέματα θεραπείας αυτών των ασθενών πρακτικά δεν έχουν αναπτυχθεί. Τα τελευταία χρόνια, ένας αυξανόμενος αριθμός μελετών έχει επικεντρωθεί στην αποτελεσματικότητα των από του στόματος σκευασμάτων μαγνησίου. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι τα ιόντα μαγνησίου είναι απαραίτητα για την τοποθέτηση των ινών κολλαγόνου σε μια τεταρτοταγή δομή, επομένως, η έλλειψη μαγνησίου στους ιστούς προκαλεί τη χαοτική διάταξη των ινών κολλαγόνου, το κύριο μορφολογικό σημάδι της δυσπλασίας του συνδετικού ιστού. Είναι επίσης γνωστό ότι η βιοσύνθεση όλων των συστατικών της μήτρας στον συνδετικό ιστό, καθώς και η διατήρηση της δομικής τους σταθερότητας, είναι συνάρτηση των ινοβλαστών. Από αυτή την άποψη, η μείωση της περιεκτικότητας σε RNA στο κυτταρόπλασμα των δερματικών ινοβλαστών που αποκαλύφθηκε από εμάς και άλλους συγγραφείς φαίνεται σημαντική, γεγονός που υποδηλώνει μείωση της βιοσυνθετικής δραστηριότητας των τελευταίων. Δεδομένων των πληροφοριών σχετικά με το ρόλο της ανεπάρκειας μαγνησίου στη δυσλειτουργία των ινοβλαστών, μπορεί να υποτεθεί ότι οι περιγραφόμενες αλλαγές στη βιοσυνθετική λειτουργία των ινοβλαστών και η παραβίαση της δομής της εξωκυτταρικής μήτρας σχετίζονται με ανεπάρκεια μαγνησίου σε ασθενείς με MVP.

Ένας αριθμός ερευνητών ανέφερε ανεπάρκεια μαγνησίου στους ιστούς σε άτομα με MVP. Βρήκαμε σημαντική μείωση στο επίπεδο του μαγνησίου στα μαλλιά στα 3/4 των ασθενών με MVP (κατά μέσο όρο, 60 ή λιγότερο mcg/g σε ποσοστό 70-180 mcg/g).

Αντιμετωπίσαμε 43 ασθενείς με MVP ηλικίας 18 έως 36 ετών για 6 μήνες με Magnerot που περιείχε 500 mg οροτικού μαγνησίου (32,5 mg στοιχειακού μαγνησίου) σε δόση 3000 mg/ημέρα (196,8 mg στοιχειακού μαγνησίου), για 3 λήψεις.

Μετά τη χρήση του Magnerot σε ασθενείς με MVP, αποκαλύφθηκε σημαντική μείωση στη συχνότητα όλων των συμπτωμάτων SVD. Έτσι, η συχνότητα αυτόνομης ρύθμισης του καρδιακού ρυθμού μειώθηκε από 74,4 σε 13,9%, διαταραχές θερμορύθμισης από 55,8 σε 18,6%, πόνος στην αριστερή πλευρά του θώρακα από 95,3 σε 13,9%, διαταραχές του γαστρεντερικού σωλήνα από 69,8% σε 27. . Πριν από τη θεραπεία, διαγνώστηκε ήπιος βαθμός SVD στο 11,6%, μέτριος στο 37,2% και σοβαρός στο 51,2% των περιπτώσεων, δηλ. επικράτησαν ασθενείς με σοβαρή και μέτρια βαρύτητα συνδρόμου βλαστικής δυστονίας. Μετά τη θεραπεία, σημειώθηκε σημαντική μείωση στη σοβαρότητα της SVD: υπήρχαν άτομα (7%) με πλήρη απουσία αυτών των διαταραχών, ο αριθμός των ασθενών με ήπια SVD αυξήθηκε κατά 5 φορές, ενώ σοβαρή SVD δεν βρέθηκε σε κανέναν ασθενή. .

Μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς με MVP μείωσαν επίσης σημαντικά τη συχνότητα και τη σοβαρότητα των αγγειακών διαταραχών: πρωινή κεφαλαλγία από 72,1 σε 23,3%, συγκοπή από 27,9 σε 4,6%, προσυγκοπή από 62,8 σε 13,9%, ημικρανία από 27,9 σε 7%, αγγειακές διαταραχές άκρα από 88,4 σε 44,2%, ζάλη από 74,4 σε 44,2%. Εάν πριν από τη θεραπεία είχαν διαγνωστεί ήπια, μέτρια και σοβαρή σε 30,2, 55,9 και 13,9% των ατόμων, αντίστοιχα, τότε μετά τη θεραπεία στο 16,3% των περιπτώσεων δεν υπήρχαν αγγειακές διαταραχές, ο αριθμός των ασθενών με ήπιο βαθμό αγγειακών διαταραχών, ενώ σοβαρού βαθμού δεν ανιχνεύθηκε σε κανέναν από τους εξετασθέντες μετά τη θεραπεία με Magnerot.

Διαπιστώθηκε επίσης σημαντική μείωση στη συχνότητα και τη σοβαρότητα των αιμορραγικών διαταραχών: βαριά και/ή παρατεταμένη έμμηνος ρύση στις γυναίκες από 20,9 σε 2,3%, ρινορραγίες από 30,2 σε 13,9%, αιμορραγία των ούλων εξαφανίστηκε. Ο αριθμός των ατόμων χωρίς αιμορραγικές διαταραχές αυξήθηκε από 7 σε 51,2%, με μέση βαρύτητα του αιμορραγικού συνδρόμου μειώθηκε από 27,9 σε 2,3% και δεν ανιχνεύθηκε σοβαρός βαθμός.

Τέλος, μετά τη θεραπεία σε ασθενείς με MVP, η συχνότητα της νευρασθένειας (από 65,1 σε 16,3%) και των διαταραχών της διάθεσης (από 46,5 σε 13,9%) μειώθηκε σημαντικά, αν και η συχνότητα των αγχοφοβικών διαταραχών δεν άλλαξε.

Η σοβαρότητα της κλινικής εικόνας στο σύνολό της μετά τη θεραπεία μειώθηκε επίσης σημαντικά. Επομένως, δεν αποτελεί έκπληξη το γεγονός ότι σημειώθηκε μια εξαιρετικά σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών. Αυτή η έννοια σημαίνει την υποκειμενική γνώμη του ασθενούς για το επίπεδο της ευεξίας του από σωματική, ψυχολογική και κοινωνική άποψη. Πριν από τη θεραπεία, σε μια κλίμακα αυτοαξιολόγησης της γενικής ευημερίας, τα άτομα με MVP την βαθμολόγησαν χειρότερα από την ομάδα ελέγχου (άτομα χωρίς MVP) κατά περίπου 30%. Μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς με MVP σημείωσαν σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής σε αυτήν την κλίμακα κατά μέσο όρο 40%. Ταυτόχρονα, η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής στις κλίμακες «εργασία», «κοινωνική ζωή» και «προσωπική ζωή» πριν από τη θεραπεία σε ασθενείς με MVP διέφερε επίσης από τον έλεγχο: παρουσία MVP, οι ασθενείς εξέτασαν τις βλάβες τους. σε αυτές τις τρεις κλίμακες ως αρχική ή μέτρια περίπου εξίσου, ενώ τα υγιή άτομα σημείωσαν την απουσία παραβιάσεων. Μετά τη θεραπεία, οι ασθενείς με MVP παρουσίασαν πολύ σημαντική βελτίωση στην ποιότητα ζωής κατά 4050% σε σύγκριση με την αρχική τιμή.

Σύμφωνα με την παρακολούθηση ΗΚΓ Holter μετά τη θεραπεία με Magnerot, σε σύγκριση με την αρχική τιμή, σημαντική μείωση του μέσου καρδιακού ρυθμού (κατά 7,2%), του αριθμού των επεισοδίων ταχυκαρδίας (κατά 44,4%), της διάρκειας του διαστήματος QT και του αριθμού καθιερώθηκαν κοιλιακές εξωσυστολές (κατά 40%). Ιδιαίτερα σημαντική είναι η θετική επίδραση του Magnerot στη θεραπεία της κοιλιακής εξωσυστολίας σε αυτή την κατηγορία ασθενών.

Σύμφωνα με την καθημερινή παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης αποκαλύφθηκε σημαντική μείωση στις φυσιολογικές τιμές της μέσης συστολικής και διαστολικής αρτηριακής πίεσης, υπερτασικό φορτίο. Αυτά τα αποτελέσματα επιβεβαιώνουν το προηγουμένως διαπιστωμένο γεγονός ότι υπάρχει αντίστροφη σχέση μεταξύ του επιπέδου του μαγνησίου στους ιστούς και του επιπέδου της αρτηριακής πίεσης, καθώς και το γεγονός ότι η ανεπάρκεια μαγνησίου είναι ένας από τους παθογενετικούς κρίκους στην ανάπτυξη της αρτηριακής υπέρτασης.

Μετά τη θεραπεία, αποκαλύφθηκε μείωση στο βάθος της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας, σημαντική μείωση στον αριθμό των ασθενών με υπερσυμπαθητικοτονία, ενώ αυξήθηκε ο αριθμός των ατόμων με ίσο τόνο και στα δύο μέρη του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Παρόμοιες πληροφορίες περιέχονται σε έργα άλλων συγγραφέων που είναι αφιερωμένα στη θεραπεία ατόμων με MVP με από του στόματος σκευάσματα μαγνησίου.

Τέλος, σύμφωνα με τη μορφολογική μελέτη δειγμάτων βιοψίας δέρματος μετά τη θεραπεία με Magnerot, η σοβαρότητα των μορφολογικών αλλαγών μειώθηκε κατά 2 φορές.

Έτσι, μετά από 6 μήνες θεραπείας με Magnerot σε ασθενείς με ιδιοπαθή MVP, διαπιστώθηκε σημαντική βελτίωση στα αντικειμενικά και υποκειμενικά συμπτώματα με πλήρη ή σχεδόν πλήρη μείωση των εκδηλώσεων της νόσου σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Κατά τη διάρκεια της θεραπείας, παρατηρήθηκε μείωση της σοβαρότητας του συνδρόμου αυτόνομης δυστονίας, αγγειακών, αιμορραγικών και ψυχοπαθολογικών διαταραχών, διαταραχές του καρδιακού ρυθμού, των επιπέδων αρτηριακής πίεσης, καθώς και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η σοβαρότητα των μορφολογικών δεικτών της δυσπλασίας του συνδετικού ιστού μειώθηκε σημαντικά σύμφωνα με τα δεδομένα βιοψίας δέρματος.

Βιβλιογραφία:

1. Martynov A.I., Stepura O.B., Ostroumova O.D. et al. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας. Μέρος Ι. Φαινοτυπικά χαρακτηριστικά και κλινικές εκδηλώσεις. // Καρδιολογία. 1998, Νο. 1 Σ. 7280.

2. Martynov A.I., Stepura O.B., Ostroumova O.D. et al. Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας. Μέρος II. Διαταραχές ρυθμού και ψυχολογική κατάσταση. // Καρδιολογία. 1998, Νο. 2 Σ. 7481.

3. Stepura O.B., Ostroumova O.D. et al. Ο ρόλος του μαγνησίου στην παθογένεση και την ανάπτυξη κλινικών συμπτωμάτων σε ασθενείς με ιδιοπαθή πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας. // Russian Journal of Cardiology 1998, No. 3 S. 4547.

4. Stepura O.B., Melnik O.O., Shekhter A.B. et al. Τα αποτελέσματα της χρήσης του άλατος μαγνησίου του οροτικού οξέος "Magnerot" στη θεραπεία ασθενών με ιδιοπαθή πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας. // Russian Medical News 1999 No. 2 S.1216.

Καρδιολογία και καρδιοχειρουργική

mk-31mm, εμβαδόν μιτρ. otv -9,4τμ2

ίνωση ++, διαβάθμιση μέγιστης πίεσης - 6,4 mm Hg

αριστερή κοιλία: kdr-49mm, ksr-27mm, kdo-115mm, kso-26mm fv-77%,

δεξιός κόλπος-41/61 χλστ

Η κατάσταση της υγείας είναι φυσιολογική, μερικές φορές εκδηλώνεται σαν να υπήρχαν αποτυχίες στο έργο της καρδιάς,

ήταν πιο συχνά, ειδικά μετά την κατανάλωση αλκοόλ, τώρα δεν πίνω καθόλου

εδώ και τρεις μήνες περπατάω και τρέχω το πρωί για 5 χλμ περίπου, χωρίς δύσπνοια

Υπάρχει μεσοσπονδυλική κήλη 4,2 mm

Πριν από 2 μήνες ένας άλλος γιατρός συνταγογραφούσε φάρμακα:

Predctal, bisoprolol, xefocam, panangin

Μετά τη λήψη βισοπρολόλης 2,5 mg, ο καρδιακός ρυθμός μειώθηκε στο 49 σε κανονική ηρεμία

Η ΑΠ έπεσε στο 110 με τις συνηθισμένες 125 πολύ δυσάρεστες αισθήσεις, σαν να είναι άδειο το κεφάλι

Σταμάτησε να παίρνει φάρμακα νιώθοντας καλά

Πείτε μου αν πρέπει να κάνω την επέμβαση και αν ναι, πόσο γρήγορα

Και θα μπορέσω να συνεχίσω να δουλεύω μετά την επέμβαση, είμαι ναυτικός

Αποκόλληση της χορδής της μιτροειδούς βαλβίδας συνέπειες

Η ρήξη των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας είναι μια κατάσταση που μπορεί να αναπτυχθεί ως επιπλοκή τόσο του συγγενούς εκφυλισμού των στοιχείων της βαλβιδικής συσκευής όσο και των πιο κοινών παθήσεων της μιτροειδούς βαλβίδας, συμπεριλαμβανομένης της ρευματικής βαλβιδίτιδας, της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας, και επίσης ως συνέπεια τραυματικού τραυματισμού. Με τον ένα ή τον άλλο τρόπο, σύμφωνα με τους περισσότερους συγγραφείς, η ρήξη χορδής σπάνια συμβαίνει χωρίς προκλητικό παράγοντα ή προδιαθεσική παθολογία.

Αυτή η επιπλοκή είναι αρκετά χαρακτηριστική για ασθενείς με μυξωματώδη εκφύλιση της μιτροειδούς βαλβίδας. Όπως ήδη αναφέρθηκε, σε αυτή την κατάσταση, το κυτταρικό υλικό είναι τυχαία διατεταγμένο με σπασίματα και κατακερματισμό των ινιδίων κολλαγόνου. Οι χορδές των τενόντων είναι λεπτές και/ή επιμήκεις.

Οι μηχανισμοί της καρδιακής αναδιαμόρφωσης και οι αιμοδυναμικές μετατοπίσεις που αναπτύσσονται στην παθολογία της προίκας είναι παρόμοιοι με τις αλλαγές σε ασθενείς με δυσλειτουργία και ρήξη των θηλωδών μυών. Κλινικά, το κύριο σύμπτωμα της ρήξης της χορδής είναι σίγουρα η προοδευτική καρδιακή ανεπάρκεια. Επιπλέον, είναι χαρακτηριστικοί διάφοροι τύποι ταχυαρρυθμιών. Συχνά η πορεία της νόσου περιπλέκεται από θρομβοεμβολή.

Μελέτες έχουν δείξει ότι στην κολπική επιφάνεια και στις ζώνες στερέωσης στο μυοκάρδιο των χορδών του οπίσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας, το οποίο, σύμφωνα με τη βιβλιογραφία, εμπλέκεται στη διαδικασία σε περισσότερες από τις μισές περιπτώσεις, αιμοπετάλια συχνά συμβαίνει συσσώρευση. Η φύση και η προγνωστική σημασία αυτού του φαινομένου δεν είναι απολύτως σαφής. Υποτίθεται ότι η οργάνωση του συνδετικού ιστού αυτών των συσσωματώσεων αιμοπεταλίων μπορεί να εμπλέκεται στην αλλαγή της εμφάνισης της βαλβίδας.

Ένα χαρακτηριστικό υπερηχοκαρδιογραφικό εύρημα σε ασθενείς με ρήξη χορδής της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η μη φυσιολογική κινητή μιτροειδική βαλβίδα. Στην εγχώρια βιβλιογραφία, ο όρος «σφυρηλάτηση μιτροειδούς βαλβίδας» ή «σφυρί φυλλάδιο» χρησιμοποιείται συχνά για να ορίσει αυτό το φαινόμενο.

Η παθολογία ανιχνεύεται καλύτερα όταν εκτελείται ένα δισδιάστατο υπερηχοκαρδιογράφημα, το οποίο δείχνει τη χαλάρωση ενός τμήματος του φύλλου της μιτροειδούς βαλβίδας στη συστολή στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου. Ταυτόχρονα, ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που καθιστά δυνατή τη διάκριση αυτής της ορθοστασίας από τη σοβαρή πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι ότι το άκρο του «φυλλαριού αλωνίσματος» δείχνει προς τον αριστερό κόλπο. Κατά κανόνα, σε ασθενείς με ρήξη των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας, παρατηρείται επίσης έλλειψη σύγκλεισης των δύο φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας και ο συστολικός πτερυγισμός τους.

Τέλος, το τρίτο χαρακτηριστικό γνώρισμα αυτής της παθολογίας είναι η χαοτική διαστολική κίνηση των φυλλαδίων της βαλβίδας, η οποία φαίνεται καλύτερα στη θέση βραχέως άξονα. Με την οξεία ανάπτυξη της ανεπάρκειας της μιτροειδούς λόγω της αποκόλλησης χορδών, επιπλέον, η διάταση της κοιλότητας του αριστερού κόλπου αναπτύσσεται αρκετά γρήγορα.

Υπάρχουν ενδείξεις ότι η ρήξη των χορδών σε ασθενείς με οξύ ρευματικό πυρετό συχνά διαταράσσει τη λειτουργία του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας, ενώ το οπίσθιο φύλλο εμπλέκεται συχνότερα στη διαδικασία σε ασθενείς με "φυλλάδιο αλωνίσματος".

Η Dopplerography αποκαλύπτει ποικίλους βαθμούς ανεπάρκειας μιτροειδούς, η εκτόξευση της οποίας σε ασθενείς με παθολογικά κινητή βαλβίδα, όπως στην πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, συνήθως κατευθύνεται έκκεντρα, προς την αντίθετη κατεύθυνση από το φυλλάδιο που εμπλέκεται στη διαδικασία.

Η αντιμετώπιση της ρήξης των χορδών, που οδήγησε στον σχηματισμό αιμοδυναμικά σημαντικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας, θα πρέπει να είναι χειρουργική. Η απόφαση για το θέμα της επανορθωτικής επέμβασης στη βαλβίδα θα πρέπει να ληφθεί έγκαιρα.

Αποβολή της χορδής του οπίσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας

#1 LeonLime

3. Περίοδος αποθεραπείας;

Ευχαριστώ εκ των προτέρων για την απάντησή σας.

#2 Nikolay_Kiselev

1. Πόσο επείγουσα είναι η επέμβαση; Πόσο καιρό μπορεί ένα άτομο με τέτοια διάγνωση να ζήσει με φυσιολογική υγεία (υπάρχει ελαφρά δύσπνοια κατά την άσκηση)

2. Πόσο δύσκολη και επικίνδυνη είναι η επέμβαση; Χρόνος λειτουργίας;

3. Περίοδος αποθεραπείας;

4. Είναι οι συνέπειες της επέμβασης θετικές και αρνητικές;

Ευχαριστώ εκ των προτέρων για την απάντησή σας.

1. Ηλικία και γενική κατάσταση του ατόμου;

2. Εξαρτάται από το ποιος θα το κάνει και πού, στην Ευρώπη τέτοιου είδους επιχειρήσεις τίθενται σε κυκλοφορία. Η διάρκεια της επέμβασης είναι αρκετές ώρες

3. εβδομάδα - 10 ημέρες στο νοσοκομείο, αν όλα είναι χωρίς επιπλοκές. Μετά συνήθως φυσιοθεραπεία και αποκατάσταση από ένα μήνα έως 2-3, ποιος νοιάζεται

4. Εάν όλα είναι χωρίς επιπλοκές, τότε μόνο θετικές συνέπειες

#3 LeonLime

Ηλικία 38, κατάσταση - αν δεν είχα πάει στο νοσοκομείο για τραυματισμό που δεν σχετίζεται με την καρδιά, θα είχα συνειδητοποιήσει ότι υπάρχει τέτοιο πρόβλημα, αλλά η υψηλή αρτηριακή πίεση ανακαλύφθηκε πριν από 10 χρόνια, αλλά μπλοκαρίστηκε με φάρμακα. (κάθονται σε ένα tablet)

#4 Nikolai_Kiselev

Ανάλογα με κάθε είδος παρέμβασης αυτή τη στιγμή, υπάρχουν διαφορετικοί χρόνοι ανάρρωσης, αλλά σε κάθε περίπτωση, δεδομένης της ηλικίας, η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται δραματικά

#5 LeonLime

#6 Nikolai_Kiselev

Μπορώ να σας πω από τη δική μου εμπειρία από τη συνοδεία αυτών των ασθενών στην Ευρώπη

#7 LeonLime

Φυσικά, θα με ενδιέφερε να ακούσω τη γνώμη σας.

Ρήξη χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας

Η κύρια αιτία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς είναι η ρευματική βαλβιδίτιδα. Ωστόσο, στα έργα σύγχρονων συγγραφέων έχει αποδειχθεί ότι περίπου οι μισές περιπτώσεις ανεπάρκειας μιτροειδούς σχετίζονται με βλάβες όπως πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ισχαιμία και έμφραγμα του μυοκαρδίου, ενδοκαρδίτιδα, συγγενείς ανωμαλίες των φυλλαδίων, δυσλειτουργία ή ρήξη του θηλώματος. μύες και τενοντώδεις χορδές της μιτροειδούς βαλβίδας.

Οι περιπτώσεις σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς ως αποτέλεσμα ρήξης χορδών χωρίς βλάβη στα φυλλάδια ήταν σπάνια ευρήματα για μεγάλο χρονικό διάστημα και περιγράφονταν σε μεμονωμένες εργασίες. Ο λόγος για τη σπανιότητα αυτού του συνδρόμου ήταν η έλλειψη σαφούς κλινικής εικόνας, η λανθασμένη διάγνωση και η συνήθως ταχεία πορεία της νόσου, που συχνά καταλήγει σε θάνατο, πριν από τη διάγνωση.

Η ευρεία εισαγωγή της καρδιοπνευμονικής παράκαμψης στην κλινική πράξη και η δυνατότητα διενέργειας επεμβάσεων ανοιχτής καρδιάς έχουν οδηγήσει στην εμφάνιση στη βιβλιογραφία αυξανόμενου αριθμού αναφορών για την ανάπτυξη ανεπάρκειας μιτροειδούς ως αποτέλεσμα ρήξης των χορδών. Στα έργα των σύγχρονων συγγραφέων περιγράφεται με περισσότερες λεπτομέρειες η παθογένεια, τα κλινικά σημεία, η διάγνωση και η θεραπεία αυτής της πάθησης. Η ρήξη χορδής έχει αποδειχθεί ότι είναι πιο συχνή παθολογία από ό,τι πιστεύαμε προηγουμένως. Έτσι, σύμφωνα με διαφορετικούς συγγραφείς, η ρήξη χορδής εντοπίζεται στο 16-17% των ασθενών που χειρουργούνται για ανεπάρκεια μιτροειδούς.

Η συσκευή της μιτροειδούς βαλβίδας έχει πολύπλοκη δομή, η λειτουργία της εξαρτάται από τη συντονισμένη αλληλεπίδραση όλων των συστατικών της. Στη βιβλιογραφία, πολλά έργα είναι αφιερωμένα στην ανατομία και τη λειτουργία της μιτροειδούς βαλβίδας.

Υπάρχουν έξι κύρια ανατομικά και λειτουργικά συστατικά της μιτροειδούς συσκευής:

• τοίχωμα του αριστερού κόλπου
• ινώδης δακτύλιος,
• ζώνη,
• συγχορδίες,
• θηλώδεις μύες
• τοίχωμα της αριστερής κοιλίας.

Η δύναμη συστολής και χαλάρωσης του οπίσθιου τοιχώματος του αριστερού κόλπου επηρεάζει την «αρμοδιότητα» της μιτροειδούς βαλβίδας.

Ο μιτροειδής δακτύλιος είναι ένας συμπαγής κυκλικός σύνδεσμος συνδετικού ιστού που αποτελεί τη βάση για λεπτά φυλλάδια ινοελαστικής βαλβίδας, δρα ως σφιγκτήρας κατά τη διάρκεια της συστολής, μειώνοντας το μέγεθος του στομίου της μιτροειδούς στο 19-39%.

Η "ικανότητα" της βαλβίδας εξαρτάται από την πυκνότητα του κλεισίματος των φυλλαδίων, από τα οποία συχνά υπάρχουν δύο: η πρόσθια, που ονομάζεται επίσης πρόσθια ή αορτική, έχει κοινό ινώδη σκελετό με το αριστερό στεφανιαίο και το μισό από το μη στεφανιαία φυλλάδα της αορτικής βαλβίδας. Αυτή η βαλβίδα είναι ημικυκλική, τριγωνικού σχήματος, συχνά έχει εγκοπές κατά μήκος της ελεύθερης άκρης. Στην κολπική του επιφάνεια, σε απόσταση 0,8-1 cm από την ελεύθερη άκρη, διακρίνεται καθαρά μια κορυφογραμμή, η οποία καθορίζει τη γραμμή κλεισίματος της βαλβίδας.

Μακριά από την κορυφή είναι η λεγόμενη τραχιά ζώνη, η οποία τη στιγμή του κλεισίματος της βαλβίδας έρχεται σε επαφή με παρόμοια ζώνη του οπίσθιου φυλλαδίου. Το οπίσθιο φύλλο, που ονομάζεται επίσης μικρότερο, κοιλιακό, τοιχογραφικό ή οπίσθιο πλάγιο, έχει μεγαλύτερη βάση στον ινώδη δακτύλιο. Στην ελεύθερη άκρη του υπάρχουν εγκοπές που σχηματίζουν «μπωλ». Στον ινώδη δακτύλιο, οι πλευρικές ακμές και των δύο βαλβίδων στερεώνονται από τις πρόσθιες και οπίσθιες πλευρικές οπές. Το εμβαδόν των βαλβίδων είναι 2 1/2 φορές το μέγεθος του ανοίγματος που υποτίθεται ότι καλύπτουν. Φυσιολογικά, το άνοιγμα της μιτροειδούς περνά από δύο δάχτυλα, η απόσταση μεταξύ των κογχών είναι 2,5-4 cm και το μέγεθος του προσθιοοπίσθιου ανοίγματος είναι κατά μέσο όρο 1,5 cm. Η εσωτερική, ελεύθερη άκρη των βαλβίδων είναι κινητή, πρέπει να ανοίγουν μόνο προς την κοιλότητα του την αριστερή κοιλία.

Οι τενοντώδεις χορδές συνδέονται με την κοιλιακή επιφάνεια των βαλβίδων, οι οποίες εμποδίζουν τις βαλβίδες να προπέσουν στην κολπική κοιλότητα κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Ο αριθμός των χορδών, η διακλάδωσή τους, ο τόπος προσκόλλησης στις βαλβίδες, οι θηλώδεις μύες και το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας, το μήκος, το πάχος τους είναι πολύ διαφορετικά.

Υπάρχουν τρεις ομάδες χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας: χορδές που εκτείνονται από τον προσθιοπλάγιο θηλώδη μυ σε έναν μόνο κορμό, στη συνέχεια αποκλίνουν ακτινικά και συνδέονται και στις δύο βαλβίδες στην περιοχή της προσθιοπλάγιας κοίλης. χορδές που εκτείνονται από τον οπισθομεσικό θηλώδες μυ και συνδέονται με τις βαλβίδες στην περιοχή της οπίσθιας πλάγιας κοίλης. οι λεγόμενες βασικές χορδές, οι οποίες απομακρύνονται από το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας ή τις κορυφές μικρών δοκίδων και ενώνονται με την κοιλιακή επιφάνεια μόνο στη βάση του οπίσθιου φυλλαδίου.

Από λειτουργική άποψη, υπάρχουν αληθινά κορδόνια που συνδέονται με τις βαλβίδες και ψευδείς χορδές που συνδέουν διαφορετικά μέρη του μυϊκού τοιχώματος της αριστερής κοιλίας. Συνολικά, υπάρχουν από 25 έως 120 χορδές της μιτροειδούς βαλβίδας. Υπάρχει μια σειρά από ταξινομήσεις συγχορδιών στη βιβλιογραφία. Η ταξινόμηση των χορδών που προτείνει ο Ranganathan είναι χρήσιμη, καθώς επιτρέπει τον προσδιορισμό της λειτουργικής σημασίας των νηματίων τένοντα: Τύπος Ι - χορδές που διεισδύουν στην "τραχύ" ζώνη των βαλβίδων, εκ των οποίων οι δύο χορδές του πρόσθιου φύλλου είναι παχιές και ονομάζονται υποστηρίζοντας, η ζώνη εισαγωγής τους ονομάζεται κρίσιμη. Τύπος II - βασικές χορδές προσαρτημένες στη βάση της οπίσθιας βαλβίδας. Τύπος III - χορδές προσαρτημένες στις σχισμές της πίσω βαλβίδας.

Οι δύο κύριοι θηλώδεις μύες, από τις κορυφές των οποίων εκτείνονται οι χορδές, και το τοίχωμα της αριστερής κοιλίας είναι δύο μυϊκά συστατικά της μιτροειδούς βαλβίδας και οι λειτουργίες τους είναι αλληλένδετες. Με διάφορες βλάβες των θηλωδών μυών, η σύνδεση μεταξύ αυτών και του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας μπορεί να διακοπεί (με ρήξη των θηλωδών μυών) ή να εξασθενήσει (με ισχαιμία ή ίνωση των θηλωδών μυών). Η κυκλοφορία του αίματος στους θηλώδεις μύες πραγματοποιείται από τις στεφανιαίες αρτηρίες. Ο προσθιοπλάγιος θηλώδης μυς τροφοδοτείται με αίμα από κλάδους της περιφέρειας και των πρόσθιων κατιόντων κλάδων της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Η παροχή αίματος στον οπίσθιο διάμεσο θηλώδη μυ είναι φτωχότερη και πιο μεταβλητή: από τους τερματικούς κλάδους της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας ή τον κυκλικό κλάδο της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, ανάλογα με το ποια παροχή αίματος κυριαρχεί στην οπίσθια πλευρά της καρδιάς. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, είναι η χειρότερη παροχή αίματος στον οπίσθιο μέσο θηλώδη μυ που εξηγεί τις συχνότερες ρήξεις των χορδών του οπίσθιου μιτροειδούς φύλλου.

Ο μηχανισμός κλεισίματος της μιτροειδούς βαλβίδας πραγματοποιείται ως εξής: στην αρχή της συστολής της αριστερής κοιλίας, η υποβαλβιδική πίεση αυξάνεται γρήγορα, οι θηλώδεις μύες τεντώνονται και ασκούν κατάλληλη πίεση στις χορδές. Το πρόσθιο άκρο ξεδιπλώνεται γύρω από την αορτική ρίζα προς τα πίσω, το οπίσθιο άκρο προς τα εμπρός. Αυτή η περιστροφή των βαλβίδων συμβαίνει έως ότου κλείσουν τα κορυφαία και τα περιθώρια και των δύο βαλβίδων. Από αυτό το σημείο και μετά, η βαλβίδα είναι κλειστή, αλλά ασταθής. Καθώς το αίμα γεμίζει και η αρτηριακή πίεση αυξάνεται στην αριστερή κοιλία, η πίεση στις επιφάνειες επαφής των βαλβίδων αυξάνεται. Το λεπτό κινητό τρίγωνο του πρόσθιου φύλλου προεξέχει προς τα πάνω και μετατοπίζεται προς τα πίσω προς την κοίλη επιφάνεια της βάσης του οπίσθιου φύλλου.

Η κινητή βάση του πίσω φύλλου αντιστέκεται στην πίεση του μπροστινού φύλλου, με αποτέλεσμα να κλείνουν πλήρως. Έτσι, ο μηχανισμός κλεισίματος της μιτροειδούς βαλβίδας συνίσταται στη σταδιακή προώθηση της επαφής των επιφανειών των φυλλαδίων από τις κορυφές προς τη βάση των φυλλαδίων. Αυτός ο «κυλιόμενος» μηχανισμός κλεισίματος της βαλβίδας είναι ένας σημαντικός παράγοντας για την προστασία των φυλλαδίων από βλάβη ως αποτέλεσμα της υψηλής ενδοκοιλιακής πίεσης.

Η παραβίαση της λειτουργίας οποιασδήποτε από τις παραπάνω δομές της βαλβίδας οδηγεί σε παραβίαση της λειτουργίας κλεισίματός της και σε ανεπάρκεια μιτροειδούς. Αυτή η ανασκόπηση εξετάζει τα δεδομένα της βιβλιογραφίας που σχετίζονται μόνο με την ανεπάρκεια μιτροειδούς ως αποτέλεσμα ρήξης χορδών και μέτρα για την εξάλειψή της.

Οι λόγοι για τη ρήξη των χορδών ή τον διαχωρισμό των κορυφών τους από τους θηλώδεις μυς μπορεί να είναι πολύ διαφορετικοί και σε ορισμένες περιπτώσεις δεν μπορεί να προσδιοριστεί η αιτία. Η ρήξη των χορδών διευκολύνεται από τη ρευματική καρδιοπάθεια, τη βακτηριακή ενδοκαρδίτιδα, το σύνδρομο Marfan, στο οποίο όχι μόνο διαταράσσεται η δομή των βαλβίδων, αλλά και οι χορδές βραχύνονται, πυκνώνουν ή συγχωνεύονται και γίνονται πιο επιρρεπείς σε ρήξη. Η ρήξη των χορδών μπορεί να είναι αποτέλεσμα τραύματος, συμπεριλαμβανομένου χειρουργικού, καθώς και κλειστών τραυματισμών, όπου η ρήξη των χορδών μπορεί να μην εκδηλωθεί κλινικά αρχικά, αλλά με την πάροδο της ηλικίας υπάρχει «αυθόρμητη» ρήξη των χορδών.

Μεταξύ άλλων αιτιολογικών παραγόντων, οι συγγραφείς επισημαίνουν τη μυξωματώδη εκφύλιση της συσκευής της χορδοτριχοειδούς και το σχετικό σύνδρομο πρόπτωσης βαλβίδας. Με αυτό το σύνδρομο, εντοπίζεται μια χαρακτηριστική ιστολογική εικόνα: τα φυλλάδια της βαλβίδας είναι αραιωμένα, οι άκρες τους συστρέφονται και κρεμούν στην κοιλότητα της αριστερής κοιλίας, το άνοιγμα της μιτροειδούς διαστέλλεται.

Στο 46% των περιπτώσεων με μια τέτοια παθολογία, υπάρχει ρήξη χορδών ή θηλωδών μυών. Μικροσκοπικά, εντοπίζεται υαλίνωση ιστού, αύξηση της περιεκτικότητας της κύριας ουσίας και παραβίαση της αρχιτεκτονικής της ουσίας κολλαγόνου. Η αιτία του μυξωματώδους εκφυλισμού είναι ασαφής. Αυτό μπορεί να είναι μια συγγενής ασθένεια, όπως μια διαγραμμένη μορφή του συνδρόμου Marfan ή μια επίκτητη εκφυλιστική διαδικασία, για παράδειγμα, υπό την επίδραση μιας ροής αίματος που κατευθύνεται στη βαλβίδα. Έτσι, σε παθήσεις της αορτικής βαλβίδας, ο παλινδρομικός πίδακας κατευθύνεται προς τη μιτροειδή βαλβίδα, η οποία μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς βλάβες της τελευταίας.

Σε σχέση με μια πιο λεπτομερή μελέτη της παθογένειας του συνδρόμου ρήξης χορδής, ο αριθμός των λεγόμενων αυθόρμητων περιπτώσεων μειώνεται συνεχώς. Στις εργασίες των τελευταίων ετών έχει αποδειχθεί μια στενότερη σχέση αυτού του συνδρόμου με την υπέρταση και τη στεφανιαία νόσο. Εάν η ισχαιμική ζώνη του μυοκαρδίου εκτείνεται στη ζώνη της βάσης του θηλώδους μυός, τότε ως αποτέλεσμα παραβίασης της παροχής αίματος, επιδείνωσης της λειτουργίας και άκαιρης συστολής, αποκόλληση της χορδής από την κορυφή του θηλώδους μυός μπορεί να συμβεί. Άλλοι συγγραφείς πιστεύουν ότι η ρήξη της νωτιαίας χορδής δεν μπορεί να οφείλεται σε ισχαιμική βλάβη της ίδιας της νωτιαίας χορδής, καθώς αποτελείται από κολλαγόνο, ινοκύτταρα και ελαστίνη και καλύπτεται από ένα μονοστρωματικό επιθήλιο. Δεν υπάρχουν αιμοφόρα αγγεία στις συγχορδίες. Προφανώς η ρήξη των χορδών ή ο διαχωρισμός τους από τους θηλώδεις μύες οφείλεται σε ίνωση των τελευταίων, που συχνά παρατηρείται στη στεφανιαία νόσο. Μία από τις συχνές αιτίες ρήξης χορδής είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και η επακόλουθη δυσλειτουργία των θηλωδών μυών. Η διευρυμένη κοιλότητα της αριστερής κοιλίας και τα μεταεμφραγματικά ανευρύσματα οδηγούν σε μετατόπιση των θηλωδών μυών, διαταραχή των γεωμετρικών σχέσεων των εξαρτημάτων της βαλβίδας και ρήξη των χορδών.

Σύμφωνα με τον Caufield, σε όλες τις περιπτώσεις «αυθόρμητης» ρήξης των χορδών, η μικροσκοπική εξέταση αποκαλύπτει εστιακή καταστροφή της ελαστικής ουσίας, εξαφάνιση ινοκυττάρων και άτακτη διάταξη των ινών κολλαγόνου. Ο συγγραφέας πιστεύει ότι μια τέτοια αλλαγή στα στοιχεία του συνδετικού ιστού προκαλείται από ενζυματικές διεργασίες και μολυσματικές ασθένειες (πνευμονία, απόστημα κ.λπ.) μπορεί να είναι πηγή αυξημένου επιπέδου ελαστάσης. Η διαδικασία καταστροφής και υγροποίησης του κολλαγόνου δεν τελειώνει απαραίτητα με ρήξη της χορδής, καθώς η διαδικασία αντικατάστασης της πληγείσας περιοχής της χορδής με ινοβλάστες του συνδετικού ιστού συμβαίνει αρκετά γρήγορα. Ωστόσο, μια τέτοια χορδή είναι σε μεγάλο βαθμό εξασθενημένη και κινδυνεύει να σπάσει.

Τα κύρια κλινικά σημεία ρήξης της χορδής είναι η ξαφνική ανάπτυξη συμπτωμάτων υπερφόρτωσης και ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, δύσπνοια. Κατά τη φυσική εξέταση του ασθενούς, προσδιορίζεται ένα δυνατό κορυφαίο πανσυστολικό φύσημα, που μοιάζει με συστολικό φύσημα εξώθησης. Με την πιο συχνά παρατηρούμενη ρήξη των χορδών του οπίσθιου φυλλαδίου, ένας παλινδρομικός πίδακας μεγάλης δύναμης κατευθύνεται στο διαφραγματικό τοίχωμα του αριστερού κόλπου, δίπλα στον αορτικό βολβό, που προκαλεί ακτινοβολία θορύβου στην άνω δεξιά γωνία του στέρνου και προσομοίωση αορτικού ελαττώματος. Εάν το πρόσθιο φυλλάδιο γίνει "ανίκανο", η ροή του αίματος που αναρροφά θα κατευθυνθεί οπίσθια και πλευρικά, στο ελεύθερο τοίχωμα του αριστερού κόλπου, το οποίο δημιουργεί ακτινοβολία θορύβου στην αριστερή μασχαλιαία περιοχή και στο θωρακικό τοίχωμα πίσω.

Η ρήξη χορδής χαρακτηρίζεται από την απουσία καρδιομεγαλίας και έναν διευρυμένο αριστερό κόλπο στην ακτινογραφία, τον φλεβοκομβικό ρυθμό και ένα ασυνήθιστα υψηλό κύμα V στην καμπύλη της πίεσης του αριστερού κόλπου και της πνευμονικής τριχοειδικής πίεσης. Σε αντίθεση με τη ρευματική νόσο, με τη ρήξη χορδής, υπάρχει σημαντικά μικρότερος όγκος τελοδιαστολικής πίεσης στην αριστερή κοιλία. Στο 60% των ασθενών, ο μιτροειδής δακτύλιος είναι διασταλμένος.

Η διάγνωση του συνδρόμου είναι αρκετά δύσκολη. Σε όλους τους ασθενείς με κορυφαίο ολοσυστολικό φύσημα και οξεία ανάπτυξη πνευμονικού οιδήματος, θα πρέπει να υπάρχει υποψία ρήξης των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας. Το ΗΚΓ δεν έχει χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Με τη βοήθεια του ηχοκαρδιογραφίας μπορεί να διαγνωστεί ρήξη χορδής στο 60% των περιπτώσεων. Όταν οι χορδές της πρόσθιας βαλβίδας διαρρηγνύονται, το εύρος της κίνησής της σημειώνεται με πλάτος έως 38 mm. με ταυτόχρονο χαοτικό πτερυγισμό της ηχώ φυλλαδίου κατά τη διαστολή και πολλαπλές ηχώ κατά τη συστολή. Όταν οι χορδές του οπίσθιου φυλλαδίου διαρρηγνύονται, παρατηρείται ένα παράδοξο εύρος κινητικότητάς του κατά τη συστολή και τη διαστολή. Υπάρχει επίσης μια ηχώ του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής και μια επιπλέον ηχώ μεταξύ των δύο φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας. Κατά τον καρδιακό καθετηριασμό στην αριστερή κοιλία, προσδιορίζεται η φυσιολογική συστολική πίεση με αυξημένη τελοδιαστολική πίεση. Σημαντικά αυξημένη πίεση στον αριστερό κόλπο. Εάν υπάρχει υποψία ρήξης χορδής, είναι απαραίτητο να γίνει στεφανιογραφία, αφού εάν ένας ασθενής έχει στεφανιαία νόσο, η εξάλειψή της μπορεί να είναι απαραίτητος παράγοντας για την αντιμετώπιση της ρήξης χορδής.

Η σοβαρότητα της ανεπάρκειας της μιτροειδούς εξαρτάται από τον αριθμό και τη θέση των ρήξεων χορδών. Μια συγχορδία σπάει σπάνια, πιο συχνά - μια ολόκληρη ομάδα συγχορδιών. Τις περισσότερες φορές (έως και στο 80% των περιπτώσεων) υπάρχει ρήξη των χορδών της οπίσθιας βαλβίδας. Στο 9% των περιπτώσεων υπάρχει ρήξη των χορδών και των δύο βαλβίδων. Το φάσμα των κλινικών καταστάσεων κυμαίνεται από ήπια παλινδρόμηση που προκύπτει από ρήξη μίας μόνο χορδής έως καταστροφική μη αναστρέψιμη παλινδρόμηση που προκαλείται από ρήξη πολλαπλών χορδών.

Στην πρώτη περίπτωση η νόσος μπορεί να εξελιχθεί αργά για 1 χρόνο ή περισσότερο, στη δεύτερη περίπτωση ο θάνατος επέρχεται πολύ γρήγορα, μέσα σε 1 εβδομάδα 17,6 μήνες Στις περισσότερες περιπτώσεις, η παλινδρόμηση που προκαλείται από ρήξη των χορδών είναι κακοήθης, οδηγώντας σε μυξωματώδη εκφύλιση και πρόπτωση των πτερυγίων της βαλβίδας και επέκταση του μιτροειδούς δακτυλίου.

Η ρήξη χορδής χαρακτηρίζεται από ταχεία κλινική επιδείνωση παρά την ιατρική θεραπεία. Ως εκ τούτου, η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται για όλους τους ασθενείς με αυτή την παθολογία. Εάν τα συμπτώματα επιμείνουν για λιγότερο από 2 χρόνια, ο αριστερός κόλπος μεγεθύνεται, το κύμα V στην καμπύλη πίεσης του αριστερού κόλπου φτάνει τα 40 mm. rt. Άρθ., τότε τέτοιοι ασθενείς χρειάζονται επείγουσα χειρουργική θεραπεία.

Δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με την τακτική της χειρουργικής θεραπείας για ρήξη χορδών. Ο συνολικός αριθμός των επεμβάσεων που γίνονται για αυτή την παθολογία μόλις ξεπερνά τις 200. Ανάλογα με τη βαρύτητα της βλάβης, πραγματοποιούνται η διάρκεια των συμπτωμάτων, η παρουσία συνοδών νοσημάτων, προσθετικές ή βαλβιδοσυντηρητικές επεμβάσεις αποκατάστασης. Οι περισσότεροι συγγραφείς προς το παρόν προτιμούν την αντικατάσταση της βαλβίδας με τεχνητή πρόθεση, αφού η προσθετική είναι μια πιο «εύκολη» λύση για τον χειρουργό. Ωστόσο, κατά την αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας λόγω σχισμένης χορδής, εμφανίζονται αρκετά συχνά παραβαλβιδικά συρίγγια (στο 10% των περιπτώσεων), καθώς τα ράμματα στον ανεπηρέαστο ευαίσθητο ιστό του δακτυλίου συγκρατούνται με δυσκολία.

Το γεγονός ότι όταν σπάνε οι χορδές, τα φυλλάδια της μιτροειδούς βαλβίδας δεν παρουσιάζουν σημαντική ινώδη πάχυνση και άλλα σημάδια που συνοδεύουν τις ρευματικές βλάβες, όπως η προσκόλληση των χορδών, η ασβεστοποίηση των φυλλαδίων και η διαστολή του ινώδους δακτυλίου είναι ασήμαντη. Είναι κατανοητό ότι οι χειρουργοί θέλουν να διατηρήσουν τη βαλβίδα του ίδιου του ασθενούς. Στο 20-25% των ασθενών με ρήξη των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθούν παρεμβάσεις διατήρησης της φυλής.

Η επανορθωτική χειρουργική πρέπει να στοχεύει στην αποκατάσταση της «ικανότητας» της βαλβίδας, που επιτυγχάνεται με καλό κλείσιμο των φυλλαδίων της. Μία από τις πιο αποτελεσματικές και συχνά χρησιμοποιούμενες επανορθωτικές επεμβάσεις είναι η πληγία της βαλβίδας. Η μέθοδος λειτουργίας, που προτάθηκε στο I960 από τον McGoon, είναι ότι το "αιωρούμενο" ή "κρεμασμένο" τμήμα της βαλβίδας βυθίζεται προς την κατεύθυνση της αριστερής κοιλίας και ο ιστός αυτού του τμήματος πλησιάζει τις άθικτες χορδές. Ο Gerbode πρότεινε μια τροποποίηση αυτής της επέμβασης, η οποία συνίσταται στο γεγονός ότι τα ράμματα πτυχώσεων εκτείνονται στη βάση του φυλλαδίου και στερεώνονται εδώ στον δακτύλιο και στο τοίχωμα του αριστερού κόλπου με ράμματα στρώματος. Σύμφωνα με τους A. Zeltser et al., η επέμβαση κοπής του οπίσθιου φυλλαδίου με αυτή τη μέθοδο από άποψη τραύματος και πρόγνωσης δίνει καλύτερα αποτελέσματα από την αντικατάσταση βαλβίδας.

Καλά αποτελέσματα επιτυγχάνονται συνδυάζοντας την απλοποίηση του φύλλου με τη δακτυλιοπλαστική. Έτσι, ο Hessel ανέφερε σε ένα άρθρο ανασκόπησης ότι 54 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε μια τέτοια συνδυασμένη παρέμβαση για ρήξη χορδής σε 9 χειρουργικά κέντρα δεν είχαν σοβαρές επιπλοκές για περισσότερα από 5 χρόνια παρακολούθησης. Καλά αποτελέσματα επιτεύχθηκαν στο 92% των περιπτώσεων.

Σε ορισμένες περιπτώσεις, μόνο η μείωση του μεγέθους του στομίου της μιτροειδούς με δακτυλιοπλαστική μπορεί να επιτύχει σύγκλιση των άκρων των φυλλαδίων και να αποκαταστήσει τη λειτουργία της βαλβίδας.

Η βιβλιογραφία περιγράφει περιπτώσεις άμεσης ραφής μιας ρήξης χορδής, συρραφής της στον θηλώδη μυ. Στα έργα αρκετών συγγραφέων, περιγράφηκε η αντικατάσταση των συγχορδιών με σαφείς ή ντακρόν κλωστές, καθώς και κορδέλες ή περιστροφές από marceline, teflon, dacron. Σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, τέτοιες επανορθωτικές επεμβάσεις είναι αποτελεσματικές, σύμφωνα με άλλους, συχνά συνοδεύονται από έκρηξη ραμμάτων, θρόμβωση και σταδιακή εξασθένηση του τεχνητού υλικού. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί το απαιτούμενο μήκος της πρόσθεσης χορδής, επιπλέον, μετά την εξάλειψη της παλινδρόμησης, το μέγεθος της αριστερής κοιλίας μειώνεται και η πρόσθεση της χορδής γίνεται μεγαλύτερη από όσο χρειάζεται, γεγονός που οδηγεί σε πρόπτωση των βαλβίδων σε τον αριστερό κόλπο.

Πρέπει να σημειωθεί ότι, παρά τα καλά αποτελέσματα των επεμβάσεων αποκατάστασης που πραγματοποιήθηκαν από έναν αριθμό χειρουργών για ρήξη χορδών μιτροειδούς βαλβίδας, η πλειονότητα εξακολουθεί να προτιμά την αντικατάσταση της βαλβίδας. Τα αποτελέσματα των επεμβάσεων είναι καλύτερα, όσο μικρότερη είναι η διάρκεια της νόσου, ο αριστερός κόλπος και τόσο μεγαλύτερο είναι το κύμα V στην καμπύλη πίεσης στον αριστερό κόλπο.

Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (MVP) είναι μια κλινική παθολογία στην οποία ένα ή δύο φυλλάδια αυτού του ανατομικού σχηματισμού πέφτουν, δηλαδή κάμπτονται στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής (συστολή της καρδιάς), η οποία κανονικά δεν θα έπρεπε να εμφανίζεται.

Η διάγνωση του MVP κατέστη δυνατή χάρη στη χρήση τεχνικών υπερήχων. Η πρόπτωση του φύλλου μιτροειδούς είναι ίσως η πιο κοινή παθολογία σε αυτήν την περιοχή και εμφανίζεται σε περισσότερο από το έξι τοις εκατό του πληθυσμού. Στα παιδιά, η ανωμαλία ανιχνεύεται πολύ πιο συχνά από ό, τι στους ενήλικες και στα κορίτσια βρίσκεται περίπου τέσσερις φορές πιο συχνά. Στην εφηβεία, η αναλογία κοριτσιών προς αγόρια είναι 3:1 και για γυναίκες και άνδρες 2:1. Στους ηλικιωμένους ισοπεδώνεται η διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης MVP και στα δύο φύλα. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται επίσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ανατομία

Η καρδιά μπορεί να φανταστεί ως ένα είδος αντλίας που κάνει το αίμα να κυκλοφορεί μέσω των αγγείων ολόκληρου του σώματος. Αυτή η κίνηση του υγρού γίνεται δυνατή με τη διατήρηση του κατάλληλου επιπέδου πίεσης στην κοιλότητα της καρδιάς και του έργου της μυϊκής συσκευής του οργάνου. Η ανθρώπινη καρδιά αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες που ονομάζονται θάλαμοι (δύο κοιλίες και δύο κόλποι). Οι θάλαμοι χωρίζονται μεταξύ τους με ειδικές «πόρτες», ή βαλβίδες, καθεμία από τις οποίες αποτελείται από δύο ή τρία παραθυρόφυλλα. Χάρη σε αυτή την ανατομική δομή του κύριου κινητήρα του ανθρώπινου σώματος, κάθε κύτταρο του ανθρώπινου σώματος τροφοδοτείται με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά.

Υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες στην καρδιά:

1. Μητροειδής. Διαχωρίζει την κοιλότητα του αριστερού κόλπου και της κοιλίας και αποτελείται από δύο βαλβίδες - πρόσθια και οπίσθια. Η πρόπτωση του πρόσθιου φύλλου είναι πολύ πιο συχνή από το οπίσθιο φυλλάδιο. Ειδικά νήματα, που ονομάζονται χορδές, συνδέονται σε κάθε μία από τις βαλβίδες. Παρέχουν επαφή της βαλβίδας με τις μυϊκές ίνες, οι οποίες ονομάζονται θηλώδεις ή θηλώδεις μύες. Για την πλήρη εργασία αυτού του ανατομικού σχηματισμού, απαιτείται κοινή συντονισμένη εργασία όλων των συστατικών. Κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής - συστολής - η κοιλότητα της μυϊκής καρδιακής κοιλίας μειώνεται και, κατά συνέπεια, αυξάνεται η πίεση σε αυτήν. Ταυτόχρονα, οι θηλώδεις μύες περιλαμβάνονται στο έργο, οι οποίοι κλείνουν την έξοδο του αίματος πίσω στον αριστερό κόλπο, από όπου χύνεται από την πνευμονική κυκλοφορία, εμπλουτίζεται με οξυγόνο και, κατά συνέπεια, το αίμα εισέρχεται στην αορτή και περαιτέρω, μέσω των αρτηριακών αγγείων, παρέχεται σε όλα τα όργανα και τους ιστούς.
2. Τριγλώχινα (τριγλώχινα) βαλβίδα. Αποτελείται από τρία φτερά. Βρίσκεται μεταξύ του δεξιού κόλπου και της κοιλίας.
3. αορτή. Όπως περιγράφηκε παραπάνω, βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής και δεν επιτρέπει στο αίμα να επιστρέψει στην αριστερή κοιλία. Κατά τη συστολή, ανοίγει, απελευθερώνοντας αρτηριακό αίμα στην αορτή υπό υψηλή πίεση, και κατά τη διάρκεια της διαστολής, κλείνει, γεγονός που εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά.
4. Πνευμονική βαλβίδα. Βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής αρτηρίας. Παρόμοια με την αορτική βαλβίδα, εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά (δεξιά κοιλία) κατά τη διάρκεια της διαστολής.

Κανονικά, το έργο της καρδιάς μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Στους πνεύμονες, το αίμα εμπλουτίζεται με οξυγόνο και εισέρχεται στην καρδιά, ή μάλλον στον αριστερό της κόλπο (έχει λεπτά τοιχώματα μυών και είναι μόνο μια «δεξαμενή»). Από τον αριστερό κόλπο, χύνεται στην αριστερή κοιλία (που αντιπροσωπεύεται από έναν «ισχυρό μυ» ικανό να ωθήσει προς τα έξω ολόκληρο τον εισερχόμενο όγκο αίματος), από όπου εξαπλώνεται μέσω της αορτής σε όλα τα όργανα της συστηματικής κυκλοφορίας (ήπαρ, εγκέφαλος, άκρα και άλλα) κατά την περίοδο της συστολής. Έχοντας μεταφέρει οξυγόνο στα κύτταρα, το αίμα παίρνει διοξείδιο του άνθρακα και επιστρέφει στην καρδιά, αυτή τη φορά στον δεξιό κόλπο. Από την κοιλότητα του, το υγρό εισέρχεται στη δεξιά κοιλία και κατά τη διάρκεια της συστολής αποβάλλεται στην πνευμονική αρτηρία και στη συνέχεια στους πνεύμονες (πνευμονική κυκλοφορία). Ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Τι είναι η πρόπτωση και γιατί είναι επικίνδυνη; Αυτή είναι μια κατάσταση ελαττωματικής λειτουργίας της βαλβιδικής συσκευής, στην οποία κατά τη συστολή των μυών, οι οδοί εκροής αίματος δεν είναι εντελώς κλειστές και, επομένως, μέρος του αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου συστολής επιστρέφει πίσω στην καρδιά. Έτσι, με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, το υγρό κατά τη συστολή εισέρχεται εν μέρει στην αορτή και εν μέρει από την κοιλία ωθείται πίσω στον κόλπο. Αυτή η επιστροφή αίματος ονομάζεται παλινδρόμηση. Συνήθως, με την παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας, οι αλλαγές δεν είναι έντονες, επομένως αυτή η κατάσταση θεωρείται συχνά ως παραλλαγή του κανόνα.

Αιτίες πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχουν δύο κύριες αιτίες αυτής της παθολογίας. Ένα από αυτά είναι μια συγγενής διαταραχή στη δομή του συνδετικού ιστού των καρδιακών βαλβίδων και η δεύτερη είναι συνέπεια προηγούμενων ασθενειών ή τραυματισμών.

1. Η συγγενής πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αρκετά συχνή και σχετίζεται με κληρονομικό ελάττωμα στη δομή των ινών του συνδετικού ιστού που χρησιμεύουν ως βάση των βαλβίδων. Με αυτήν την παθολογία, τα νήματα (χορδές) που συνδέουν τη βαλβίδα με τον μυ επιμηκύνονται και οι ίδιες οι βαλβίδες γίνονται πιο μαλακές, πιο εύκαμπτες και πιο εύκολα τεντωμένες, γεγονός που εξηγεί το χαλαρό κλείσιμό τους τη στιγμή της καρδιακής συστολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το συγγενές MVP προχωρά ευνοϊκά, χωρίς να προκαλεί επιπλοκές και καρδιακή ανεπάρκεια, επομένως, θεωρείται πιο συχνά χαρακτηριστικό του σώματος και όχι ασθένεια.
2. Καρδιοπάθειες που μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στη φυσιολογική ανατομία των βαλβίδων:
   • Ρευματισμοί (ρευματική καρδιοπάθεια). Κατά κανόνα, μια καρδιακή προσβολή προηγείται από πονόλαιμο, μερικές εβδομάδες μετά την οποία εμφανίζεται μια επίθεση ρευματισμών (αρθρική βλάβη). Ωστόσο, εκτός από την ορατή φλεγμονή των στοιχείων του μυοσκελετικού συστήματος, στη διαδικασία εμπλέκονται και καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες εκτίθενται σε πολύ μεγαλύτερη καταστροφική επίδραση του στρεπτόκοκκου.
   • Ισχαιμική καρδιοπάθεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακός μυς). Με αυτές τις ασθένειες, παρατηρείται επιδείνωση της παροχής αίματος ή πλήρης διακοπή του (στην περίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου), συμπεριλαμβανομένων των θηλωδών μυών. Μπορεί να προκύψουν διαλείμματα χορδής.
   • Τραυματισμός στο στήθος. Τα δυνατά χτυπήματα στην περιοχή του θώρακα μπορούν να προκαλέσουν απότομο διαχωρισμό των βαλβιδικών χορδών, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές εάν δεν παρέχεται έγκαιρη βοήθεια.

Ταξινόμηση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχει μια ταξινόμηση της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας ανάλογα με τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης.

• Ο βαθμός I χαρακτηρίζεται από εκτροπή του φύλλου από τρία έως έξι χιλιοστά.
• Ο βαθμός II χαρακτηρίζεται από αύξηση του πλάτους της εκτροπής έως και εννέα χιλιοστά.
• Ο βαθμός III χαρακτηρίζεται από τη σοβαρότητα της εκτροπής άνω των εννέα χιλιοστών.

Συμπτώματα πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι σχεδόν ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής ιατρικής εξέτασης.

Τα πιο κοινά συμπτώματα της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας περιλαμβάνουν:

• Καρδιαλγία (πόνος στην περιοχή της καρδιάς). Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται στο 50% περίπου των περιπτώσεων MVP. Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην περιοχή του αριστερού μισού του θώρακα. Μπορούν να έχουν και βραχυπρόθεσμο χαρακτήρα και να τεντώνονται για αρκετές ώρες. Ο πόνος μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ηρεμία ή με έντονο συναισθηματικό στρες. Ωστόσο, συχνά δεν είναι δυνατό να συσχετιστεί η εμφάνιση ενός καρδιολογικού συμπτώματος με κάποιον προκλητικό παράγοντα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο πόνος δεν σταματά με τη λήψη νιτρογλυκερίνης, κάτι που συμβαίνει με τη στεφανιαία νόσο.
• Αίσθημα δύσπνοιας. Οι ασθενείς έχουν μια ακαταμάχητη επιθυμία να πάρουν μια βαθιά αναπνοή «γεμάτο στήθος».
• Αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς (είτε πολύ σπάνιος καρδιακός παλμός, είτε, αντίθετα, γρήγορος (ταχυκαρδία).
• Ζάλη και λιποθυμία. Προκαλούνται από διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (με βραχυπρόθεσμη μείωση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο).
• Πονοκέφαλοι το πρωί και το βράδυ.
• Αύξηση της θερμοκρασίας, χωρίς λόγο.

Διάγνωση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Κατά κανόνα, η πρόπτωση βαλβίδας διαγιγνώσκεται από θεραπευτή ή καρδιολόγο κατά τη διάρκεια της ακρόασης (ακρόαση της καρδιάς με στηθοφωνεδοσκόπιο), την οποία πραγματοποιεί σε κάθε ασθενή κατά τη διάρκεια ιατρικών εξετάσεων ρουτίνας. Τα μουρμουρητά στην καρδιά προκαλούνται από ηχητικά φαινόμενα όταν οι βαλβίδες ανοίγουν και κλείνουν. Εάν υπάρχει υποψία καρδιακής νόσου, ο γιατρός δίνει μια παραπομπή για διάγνωση υπερήχων (υπερηχογράφημα), η οποία σας επιτρέπει να οπτικοποιήσετε τη βαλβίδα, να προσδιορίσετε την παρουσία ανατομικών ελαττωμάτων σε αυτήν και τον βαθμό παλινδρόμησης. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) δεν αντανακλά τις αλλαγές που συμβαίνουν στην καρδιά με αυτήν την παθολογία των φυλλαδίων της βαλβίδας

Θεραπεία και αντενδείξεις

Η τακτική θεραπείας της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας καθορίζεται από τον βαθμό πρόπτωσης των φυλλαδίων της βαλβίδας και τον όγκο της παλινδρόμησης, καθώς και από τη φύση των ψυχοσυναισθηματικών και καρδιαγγειακών διαταραχών.

Ένα σημαντικό σημείο στη θεραπεία είναι η ομαλοποίηση των καθεστώτων εργασίας και ανάπαυσης για τους ασθενείς, η συμμόρφωση με την καθημερινή ρουτίνα. Φροντίστε να δώσετε προσοχή σε έναν μακρύ (επαρκή) ύπνο. Το θέμα της φυσικής καλλιέργειας και του αθλητισμού θα πρέπει να αποφασίζεται ατομικά από τον θεράποντα ιατρό αφού αξιολογήσει τους δείκτες φυσικής κατάστασης. Οι ασθενείς, ελλείψει σοβαρής παλινδρόμησης, παρουσιάζουν μέτρια σωματική δραστηριότητα και δραστήριο τρόπο ζωής χωρίς περιορισμούς. Το πιο προτιμώμενο σκι, κολύμπι, πατινάζ, ποδηλασία. Όμως δεν συνιστώνται δραστηριότητες που σχετίζονται με τον σπασμωδικό τύπο κινήσεων (πυγμαχία, άλματα). Σε περίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς, ο αθλητισμός αντενδείκνυται.

Σημαντικό συστατικό στη θεραπεία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η βοτανοθεραπεία, ειδικά με βάση τα καταπραϋντικά (ηρεμιστικά) φυτά: βαλεριάνα, μητρική βαλβίδα, κράταιγος, λεντούμ, φασκόμηλο, υπερικό και άλλα.

Για την πρόληψη της ανάπτυξης ρευματοειδών βλαβών των καρδιακών βαλβίδων, ενδείκνυται η αμυγδαλεκτομή (αφαίρεση αμυγδαλών) σε περίπτωση χρόνιας αμυγδαλίτιδας (αμυγδαλίτιδα).

Η φαρμακευτική θεραπεία για το MVP στοχεύει στη θεραπεία επιπλοκών όπως αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και στη συμπτωματική θεραπεία εκδηλώσεων πρόπτωσης (καταστολή).

Σε περίπτωση σοβαρής παλινδρόμησης, καθώς και προσθήκης κυκλοφορικής ανεπάρκειας, είναι δυνατή η επέμβαση. Κατά κανόνα, η προσβεβλημένη μιτροειδής βαλβίδα συρράπτεται, δηλαδή πραγματοποιείται βαλβιδοπλαστική. Εάν είναι αναποτελεσματικό ή ανέφικτο για διάφορους λόγους, είναι δυνατή η εμφύτευση ενός τεχνητού αναλόγου.

Επιπλοκές της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

1. Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτή η κατάσταση είναι μια συχνή επιπλοκή της ρευματικής καρδιοπάθειας. Στην περίπτωση αυτή, λόγω ατελούς κλεισίματος των βαλβίδων και του ανατομικού ελαττώματος τους, υπάρχει σημαντική επιστροφή αίματος στον αριστερό κόλπο. Ο ασθενής ανησυχεί για αδυναμία, δύσπνοια, βήχα και πολλά άλλα. Σε περίπτωση εμφάνισης μιας τέτοιας επιπλοκής, ενδείκνυται η αντικατάσταση της βαλβίδας.
2. Προσβολές στηθάγχης και αρρυθμίες. Αυτή η κατάσταση συνοδεύεται από ανώμαλο καρδιακό ρυθμό, αδυναμία, ζάλη, αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς, σέρνεται «χήνα» μπροστά από τα μάτια, λιποθυμία. Αυτή η παθολογία απαιτεί σοβαρή ιατρική θεραπεία.
3. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Σε αυτή την ασθένεια, εμφανίζεται φλεγμονή της καρδιακής βαλβίδας.

Πρόληψη της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

Πρώτα απ 'όλα, για την πρόληψη αυτής της ασθένειας, είναι απαραίτητο να απολυμανθούν όλες οι χρόνιες εστίες μόλυνσης - τερηδόνα δόντια, αμυγδαλίτιδα (είναι δυνατή η αφαίρεση των αμυγδαλών σύμφωνα με τις ενδείξεις) και άλλα. Φροντίστε να υποβάλλεστε έγκαιρα σε τακτικές ετήσιες ιατρικές εξετάσεις για την αντιμετώπιση του κρυολογήματος, ιδιαίτερα του πονόλαιμου.

Η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς (ΑΜΝ) είναι μια ξαφνική έναρξη παλινδρόμησης της βαλβίδας που οδηγεί σε καρδιακή ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας με πνευμονικό οίδημα και πνευμονική υπέρταση.
Αιτίες οξείας ανεπάρκειας μιτροειδούς σε παιδιά και εφήβους

Σε παιδιά και εφήβους, τα αίτια της ΟΜΝ είναι συνήθως αμβλύ τραύμα στο στήθος, ρευματισμοί και μολυσματική ενδοκαρδίτιδα, σπανιότερα, μυξωματώδης εκφυλισμός και καρδιακοί όγκοι. Οι αιτίες της OMN παρατίθενται παρακάτω, ανάλογα με τις ανατομικές δομές της βαλβιδικής συσκευής.

Κάκωση μιτροειδούς δακτυλίου:
μολυσματική ενδοκαρδίτιδα (σχηματισμός αποστήματος).
τραύμα (χειρουργική επέμβαση βαλβίδας)?
παραβαλβιδική ανεπάρκεια λόγω διαχωρισμού ραμμάτων (χειρουργικό τεχνικό πρόβλημα, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα).

Κάκωση μιτροειδούς βαλβίδας:
- λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (διάτρηση του φύλλου ή λόγω απόφραξης του φύλλου από τη βλάστηση).
- τραύμα (ρήξη φυλλαδίου κατά τη διάρκεια διαδερμικής βαλβοτομής με μπαλόνι μιτροειδούς, διεισδυτικό τραύμα στο στήθος).
- όγκοι (κολπικό μύξωμα);
- μυξωματώδης εκφύλιση.
- συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ενδοκαρδίτιδα Libman-Sachs).

Ρήξη τενόντιας χορδής:
- ιδιοπαθής (αυθόρμητη)
- μυξωματώδης εκφύλιση (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, σύνδρομο Marfan, σύνδρομο Ehlers-Danlos).
- Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα.
- οξύς ρευματικός πυρετός.
- τραύμα (διαδερμική βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι, κλειστό τραύμα θώρακα)

Βλάβη των θηλωδών μυών:
- ασθένειες των στεφανιαίων αρτηριών, που οδηγούν σε δυσλειτουργία και λιγότερο συχνά σε διαχωρισμό του θηλώδους μυός.
- οξεία σφαιρική δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας.
- διηθητικές ασθένειες (αμυλοείδωση, σαρκοείδωση).
- τραύμα.

Στα παιδιά, η πιο κοινή αιτία οξείας ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι ένα φύλλο μιτροειδούς φλας.

Σε αντίθεση με την πρόπτωση του MV, η άκρη του σχισμένου τμήματος μετατοπίζεται στον κόλπο περισσότερο από το σώμα της βαλβίδας (Εικ. 6.1). Το σύνδρομο του κρεμασμένου φύλλου εμφανίζεται ως αποτέλεσμα ρήξης τμήματος του φυλλαδίου, χορδών ή θηλωδών μυών, το οποίο δεν είναι πάντα δυνατό να διαφοροποιηθεί. Αυτή η ρήξη εμφανίζεται συνήθως με κλειστό αμβλύ τραύμα στο στήθος (ειδικά σε παιδιά με μυξωματώδη MVP), λιγότερο συχνά ως επιπλοκή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

Αιμοδυναμική
Το OMN, το οποίο συνήθως εμφανίζεται δευτερογενώς σε αποκόλληση των χορδών της μιτροειδούς βαλβίδας, οδηγεί σε ξαφνική υπερφόρτωση της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου. Η υπερφόρτωση του όγκου της αριστερής κοιλίας συνοδεύεται από σημαντική αύξηση του έργου της. Η αύξηση της πίεσης πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, σε συνδυασμό με μια παροχέτευση αίματος από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια της συστολής, οδηγεί σε αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο. Με τη σειρά του, μια αύξηση της πίεσης στον αριστερό κόλπο οδηγεί σε απότομη αύξηση της πίεσης στους πνεύμονες, η οποία οδηγεί σε οξύ πνευμονικό οίδημα και αναπνευστική ανεπάρκεια.

Κλινική εικόνα
Σε περίπτωση οξείας ανεπάρκειας μιτροειδούς, η κλινική εικόνα προσδιορίζεται κυρίως από τα συμπτώματα του πνευμονικού οιδήματος και της οξείας ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας.

Το μέγεθος της καρδιάς, κατά κανόνα, παραμένει φυσιολογικό.

ακουστικά σημάδια
Η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση των ακόλουθων ηχητικών συμπτωμάτων.

Ακούγεται συστολικός τρόμος ή χοντρό συστολικό φύσημα. Ακούγεται ακόμα και από την πλάτη, κοντά στους σπονδύλους, πιο κοντά στον αυχένα. Ο θόρυβος μπορεί να πραγματοποιηθεί στη μασχαλιαία περιοχή, στο πίσω μέρος ή κατά μήκος της αριστερής άκρης του στέρνου.

Υπάρχει θόρυβος συστολικής παλινδρόμησης στην περιοχή της ξιφοειδούς απόφυσης (δηλαδή στην προβολή της τριγλώχινας βαλβίδας) λόγω της ταχείας ανάπτυξης της πνευμονικής υπέρτασης και της οξείας υπερφόρτωσης της δεξιάς κοιλίας.

Το μέγιστο συστολικό φύσημα ακούγεται όχι στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς, αλλά κατά μήκος του αριστερού άκρου του στέρνου και στη βάση της καρδιάς (αυτό παρατηρείται με δυσλειτουργία των υποβαλβιδικών δομών του πρόσθιου φύλλου της μιτροειδούς βαλβίδας , η οποία οδηγεί στην έσω κατεύθυνση της ροής του παλινδρομικού αίματος).

Το συστολικό φύσημα τελειώνει πριν από την αορτική συνιστώσα του τόνου II (λόγω του περιορισμού της εκτασιμότητας του αριστερού κόλπου και της πτώσης της βαθμίδας πίεσης μεταξύ της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου στο τέλος της συστολής).

Δεν υπάρχει τόνος III, παρά τη σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια.

Εμφανίζεται ένας παθολογικός IV τόνος, ο οποίος ακούγεται καλύτερα στην περιοχή της κορυφής της καρδιάς στη θέση του παιδιού στην αριστερή πλευρά (συνήθως IV τόνος ακούγεται με ανεπάρκεια μιτροειδούς, δευτερογενής σε δυσλειτουργία των θηλωδών μυών, και επίσης με ΟΜΝ λόγω ρήξης τενόντων χορδών).

Γρήγορα εμφανίζεται μια προφορά του τόνου II και η διάσπασή του πάνω από την πνευμονική αρτηρία.

Συμπτώματα οξέος πνευμονικού οιδήματος:
- δύσπνοια, πιο συχνά εισπνευστική, λιγότερο συχνά μικτή.
- βήχας με πτύελα.
- ορθόπνοια
- άφθονος κρύος ιδρώτας
- κυάνωση των βλεννογόνων του δέρματος.
- πολύς συριγμός στους πνεύμονες.
- ταχυκαρδία, ρυθμός καλπασμού, τόνος έμφασης II πάνω από την πνευμονική αρτηρία.

Κλινικά συμβατικά απομονωμένο 4 στάδια οξέος πνευμονικού οιδήματος:
I - δύσπνοια: χαρακτηρίζεται από δύσπνοια, αύξηση του ξηρού συριγμού, που σχετίζεται με την εμφάνιση οιδήματος του πνευμονικού (κυρίως διάμεσου) ιστού. Υπάρχουν λίγες υγρές ράγες.

II - ορθόπνοια: εμφανίζονται υγρές ραγάδες, ο αριθμός των οποίων υπερισχύει των ξηρών.

III - προχωρημένα κλινικά συμπτώματα: συριγμός ακούγεται σε απόσταση, έντονη ορθόπνοια.

IV - εξαιρετικά σοβαρό: πολύς συριγμός διαφορετικού μεγέθους, αφρός, άφθονος κρύος ιδρώτας, εξέλιξη διάχυτης κυάνωσης. Αυτό το στάδιο ονομάζεται σύνδρομο βρασμού σαμοβάρι.

Υπάρχουν διάμεσο και κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα.
Με το διάμεσο πνευμονικό οίδημα, το οποίο αντιστοιχεί στην κλινική εικόνα του καρδιακού άσθματος, λαμβάνει χώρα διήθηση υγρού σε όλο τον πνευμονικό ιστό, συμπεριλαμβανομένων των περιαγγειακών και περιβρογχικών χώρων. Αυτό επιδεινώνει απότομα τις συνθήκες για την ανταλλαγή οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα μεταξύ του αέρα των κυψελίδων και του αίματος και συμβάλλει στην αύξηση της πνευμονικής, αγγειακής και βρογχικής αντίστασης.

Περαιτέρω ροή υγρού από το διάμεσο στην κοιλότητα των κυψελίδων οδηγεί σε κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα με την καταστροφή της επιφανειοδραστικής ουσίας, την κατάρρευση των κυψελίδων, την πλημμύρα τους με τρανσουδικό που περιέχει όχι μόνο πρωτεΐνες αίματος, χοληστερόλη, αλλά και σχηματισμένα στοιχεία. Αυτό το στάδιο χαρακτηρίζεται από το σχηματισμό ενός εξαιρετικά επίμονου αφρού πρωτεΐνης που φράζει τον αυλό των βρογχιολίων και των βρόγχων, ο οποίος με τη σειρά του οδηγεί σε θανατηφόρα υποξαιμία και υποξία (όπως η ασφυξία κατά τον πνιγμό). Μια κρίση καρδιακού άσθματος αναπτύσσεται συνήθως τη νύχτα, ο ασθενής ξυπνά από ένα αίσθημα έλλειψης αέρα, παίρνει μια αναγκαστική καθιστή θέση, τείνει να πάει στο παράθυρο, είναι ενθουσιασμένος, εμφανίζεται φόβος θανάτου, απαντά σε ερωτήσεις με δυσκολία, μερικές φορές με ένα νεύμα του κεφαλιού, δεν αποσπάται από τίποτα, παραδιδόμενος ολοκληρωτικά στον αγώνα για αέρα. Η διάρκεια μιας κρίσης καρδιακού άσθματος είναι από αρκετά λεπτά έως αρκετές ώρες.

Κατά την ακρόαση των πνευμόνων, ως πρώιμα σημάδια διάμεσου οιδήματος, μπορεί κανείς να ακούσει εξασθενημένη αναπνοή στα κατώτερα τμήματα, ξηρές ραγάδες, που υποδηλώνουν οίδημα του βρογχικού βλεννογόνου.

Το οξύ κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα είναι μια πιο σοβαρή μορφή ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας. Η αναπνοή με φυσαλίδες είναι χαρακτηριστική με την απελευθέρωση νιφάδων λευκού ή ροζ αφρού (λόγω της ανάμειξης των ερυθροκυττάρων). Η ποσότητα του μπορεί να φτάσει και πολλά λίτρα. Σε αυτή την περίπτωση, η οξυγόνωση του αίματος διαταράσσεται ιδιαίτερα έντονα και μπορεί να εμφανιστεί ασφυξία. Η μετάβαση από το διάμεσο πνευμονικό οίδημα στο κυψελιδικό οίδημα συμβαίνει μερικές φορές πολύ γρήγορα, μέσα σε λίγα λεπτά. Η λεπτομερής κλινική εικόνα του κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος είναι τόσο φωτεινή που δεν προκαλεί διαγνωστικές δυσκολίες. Κατά κανόνα, στο πλαίσιο της προαναφερθείσας κλινικής εικόνας του διάμεσου πνευμονικού οιδήματος στα κάτω, και στη συνέχεια στα μεσαία τμήματα και σε ολόκληρη την επιφάνεια των πνευμόνων, εμφανίζεται σημαντική ποσότητα υγρών ραγών διαφορετικού μεγέθους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μαζί με τις υγρές ράγες, ακούγονται ξηρές ραγάδες και στη συνέχεια είναι απαραίτητη η διαφορική διάγνωση με επίθεση βρογχικού άσθματος. Όπως το καρδιακό άσθμα, το κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα είναι πιο συχνό τη νύχτα. Μερικές φορές είναι βραχυπρόθεσμη και υποχωρεί από μόνη της, σε ορισμένες περιπτώσεις διαρκεί αρκετές ώρες. Με ισχυρό αφρό, ο θάνατος από ασφυξία μπορεί να συμβεί πολύ γρήγορα, τα επόμενα λεπτά μετά την έναρξη των κλινικών εκδηλώσεων.

Η ακτινογραφία στο κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα σε τυπικές περιπτώσεις οφείλεται σε συμμετρικό εμποτισμό του διδώματος και των δύο πνευμόνων.

Ενόργανη Έρευνα
Ηλεκτροκαρδιογραφία
Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα σε περίπτωση οξείας ανεπάρκειας της μιτροειδούς, αναπτύσσονται γρήγορα σημάδια υπερφόρτωσης των δεξιών τμημάτων της καρδιάς. Τα ψηλά, μυτερά κύματα P κανονικού μήκους καταγράφονται συνήθως στις απαγωγές II και III. Σημειώνεται ταχυκαρδία, αλλαγή στο ακραίο τμήμα του συμπλέγματος QT με τη μορφή μείωσης του τμήματος ST.

Ακτινογραφία
Σε περιπτώσεις υπερογκαιμίας της πνευμονικής κυκλοφορίας, από τις πρόσθετες ερευνητικές μεθόδους για τη διάγνωση του διάμεσου πνευμονικού οιδήματος, η ακτινογραφία έχει τη μεγαλύτερη σημασία. Ταυτόχρονα, σημειώνονται ορισμένα χαρακτηριστικά γνωρίσματα:
- Διαφραγματικές γραμμές Α και Β Kerley, που αντανακλούν τη διόγκωση των μεσολοβιακών διαφραγμάτων.
αυξημένο πνευμονικό μοτίβο λόγω οιδηματικής διήθησης περιαγγειακών και περιβρογχικών διάμεσων ιστών, ιδιαίτερα έντονο στις βασικές ζώνες λόγω της παρουσίας λεμφικών χώρων και αφθονίας ιστού σε αυτές τις περιοχές.
- υπουπεζωκοτικό οίδημα με τη μορφή σφράγισης κατά μήκος της μεσολοβιακής σχισμής.

Στο οξύ κυψελιδικό οίδημα, η ακτινογραφία αποκαλύπτει μια τυπική εικόνα πνευμονικού οιδήματος με κυρίαρχο τον εντοπισμό του οιδήματος στις βασικές και βασικές περιοχές.

υπερηχοκαρδιογράφημα
Τυπικές ηχοκαρδιογραφικές εκδηλώσεις οξείας ανεπάρκειας μιτροειδούς είναι:
- ξαφνική εμφάνιση μιας ευρείας πίδακας παλινδρόμησης που διεισδύει βαθιά στον αριστερό κόλπο.

Φύλλο με ρήξη της χορδής ή του θηλώδους μυός.

Υπερβολική κίνηση των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας.

Έλλειψη διάτασης του αριστερού κόλπου ή ελαφρά διαστολή του.

Συστολική υπερκινησία των τοιχωμάτων του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας.

Θεραπευτική αγωγή
Τα θεραπευτικά μέτρα στοχεύουν κυρίως στον κύριο μηχανισμό ανάπτυξης οιδήματος με μείωση της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά, μείωση του μεταφορτίου, αύξηση της προωθητικής λειτουργίας της αριστερής κοιλίας και μείωση της αυξημένης υδροστατικής πίεσης στα πνευμονικά αγγεία. κυκλοφορία. Με το κυψελιδικό πνευμονικό οίδημα, λαμβάνονται πρόσθετα μέτρα για την καταστροφή του αφρού, καθώς και για την πιο σθεναρή διόρθωση δευτερογενών διαταραχών.

Στη θεραπεία του πνευμονικού οιδήματος, επιλύονται οι ακόλουθες εργασίες.
Α. Μειώστε την υπέρταση στην πνευμονική κυκλοφορία με:
- μείωση της φλεβικής επιστροφής στην καρδιά.
- μείωση του όγκου του κυκλοφορούντος αίματος (BCC).
- αφυδάτωση των πνευμόνων.
- ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.
- αναισθησία.

Β. Αυξήστε τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας με:
- ινότροποι παράγοντες.
- αντιαρρυθμικά φάρμακα (εάν είναι απαραίτητο).

Β. Ομαλοποιήστε την οξεοβασική ισορροπία της σύστασης αερίων του αίματος.

Δ. Διεξαγωγή δραστηριοτήτων υποστήριξης.

Τα κύρια θεραπευτικά μέτρα για το οξύ πνευμονικό οίδημα
- Εκχωρήστε εισπνοή οξυγόνου μέσω ρινικών σωληνίσκων ή μάσκας σε συγκέντρωση επαρκή για τη διατήρηση του pO2 του αρτηριακού αίματος πάνω από 60 mm Hg. (πιθανό μέσω ατμών οινοπνεύματος).

Ιδιαίτερη θέση στη θεραπεία του πνευμονικού οιδήματος κατέχει η χρήση του ναρκωτικού αναλγητικού υδροχλωρικής μορφίνης (παιδιά άνω των 2 ετών - 0,001-0,005 g ανά δόση). Η μορφίνη ανακουφίζει από την ψυχοσυναισθηματική διέγερση, μειώνει τη δύσπνοια, έχει αγγειοδιασταλτική δράση, μειώνει την πίεση στην πνευμονική αρτηρία. Δεν πρέπει να χορηγείται με χαμηλή αρτηριακή πίεση και αναπνευστική δυσχέρεια. Όταν εμφανιστούν σημεία καταστολής του αναπνευστικού κέντρου, χορηγούνται ανταγωνιστές οπιούχων - ναλοξόνη (0,3-0,7 mg ενδοφλεβίως).

Προκειμένου να μειωθεί η συμφόρηση στους πνεύμονες και να παρέχεται ένα ισχυρό φλεβοδιασταλτικό αποτέλεσμα που εμφανίζεται μετά από 5-8 λεπτά, η φουροσεμίδη χορηγείται με έγχυση σε δόση 0,1-1,0 mg (kg × h) υπό τον έλεγχο της διούρησης.

Σε περίπτωση ανθεκτικού πνευμονικού οιδήματος, όταν η χορήγηση σαλουρητικών είναι αναποτελεσματική, συνδυάζονται με οσμωτικό διουρητικό (μαννιτόλη - διάλυμα 10-20% σε δόση 0,5-1,5 g/kg σωματικού βάρους ενδοφλεβίως 1 φορά την ημέρα).

Σε υψηλή αρτηριακή πίεση, συνταγογραφείται νιτροπρωσσικό νάτριο, το οποίο μειώνει το προ- και το μεταφορτισμό. Η αρχική δόση είναι 0,5-10,0 mcg / λεπτό. Η δόση επιλέγεται μεμονωμένα μέχρι την ομαλοποίηση της αρτηριακής πίεσης.

Το Eufillin (με ταυτόχρονο βρογχόσπασμο) χορηγείται ενδοφλεβίως αργά σε δόση 160-820 mg και στη συνέχεια 50-60 mg κάθε ώρα.

Η ντοβουταμίνη χορηγείται με ρυθμό δόσης 2-20 μg (kg×min), το μέγιστο - 40 μg (kg×min) ενδοφλεβίως.

Το Amrinon χορηγείται με έγχυση, η αρχική δόση είναι 50 μg/kg σωματικού βάρους για 15 λεπτά. μια δόση συντήρησης με ρυθμό 0,1-1 μg (kg × min) συνεχίζει να χορηγείται μέχρι μια επίμονη αύξηση της αρτηριακής πίεσης.

Σε σοβαρή υποξαιμία, υπερκαπνία, ο τεχνητός αερισμός των πνευμόνων (ALV) είναι αποτελεσματικός.

Η αναπνοή πρέπει να είναι υπό σταθερή θετική πίεση (αυθόρμητη αναπνοή με σταθερή θετική πίεση - SD PPD).

Αντενδείξεις για τη χρήση του SD PPD είναι:
- διαταραχές στη ρύθμιση της αναπνοής - βραδύπνοια ή αναπνοή Cheyne-Stokes με μεγάλες περιόδους άπνοιας (πάνω από 15-20 δευτερόλεπτα), όταν ενδείκνυται μηχανικός αερισμός.
- μια θυελλώδης εικόνα κυψελιδικού πνευμονικού οιδήματος με άφθονες αφρώδεις εκκρίσεις στον στοματοφάρυγγα και τον ρινοφάρυγγα, που απαιτεί την αφαίρεση του αφρού και την ενδοτραχειακή χορήγηση ενεργών αντιαφριστικών.
- σοβαρές παραβιάσεις της συσταλτικής λειτουργίας της δεξιάς κοιλίας.

Πρόβλεψη
Το οξύ πνευμονικό οίδημα και το καρδιογενές σοκ είναι συχνά μια επιπλοκή της οξείας ανεπάρκειας μιτροειδούς. Η θνησιμότητα κατά τις χειρουργικές επεμβάσεις στην οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς αγγίζει το 80%.

Όταν η κατάσταση σταθεροποιηθεί, η οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς περνά στο χρόνιο στάδιο - εμφανίζεται χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς (CMI).

Ο ασθενής κάλεσε το SMP (δεν λήφθηκε ΗΚΓ). Η κατάσταση θεωρείται ως προσβολή βρογχικού άσθματος. Μετά την παρέμβαση, η κατάσταση του ασθενούς βελτιώθηκε. Ο ασθενής πήγε στη δουλειά την επόμενη μέρα. Δεν ζήτησε ιατρική βοήθεια. Από τότε όμως άρχισε να παρατηρεί δύσπνοια με μέτρια σωματική καταπόνηση (άνοδος στον 3ο όροφο). Τρεις μήνες αργότερα, κατά την επόμενη ιατρική εξέταση, καταγράφηκε κολπική μαρμαρυγή στο ΗΚΓ. Στο στάδιο των εξωτερικών ασθενών, πραγματοποιήθηκε υπερηχοκαρδιογραφία: υπάρχει στρογγυλεμένος σχηματισμός, με καθαρά περιγράμματα, μεγέθους 2 * 2 cm, με βάση το πρόσθιο φυλλάδιο της μιτροειδούς βαλβίδας (μύξωμα;)

Το πλήρωμα του ασθενοφόρου μετέφερε τον ασθενή στο νοσοκομείο για εξέταση και επιλογή θεραπείας.

Είναι επίσης γνωστό από το ιστορικό ότι εδώ και 25 χρόνια εργάζεται ως «τρυπάνι σήραγγας». Η εργασία συνδέεται με την καθημερινή βαριά σωματική εργασία (άρση βαρών).

Αντικειμενικά δεδομένα εξέτασης: γενική κατάσταση του ασθενούς μέτριας βαρύτητας. Η συνείδηση ​​είναι ξεκάθαρη. Περιβλήματα κανονικού χρωματισμού, κανονικής υγρασίας. Δεν υπάρχουν οιδήματα των κάτω άκρων. Οι λεμφαδένες δεν είναι διευρυμένοι. Η αναπνοή στην ακρόαση είναι δύσκολη, χωρίς συριγμό. NPV 16 ανά λεπτό. Η περιοχή της καρδιάς δεν αλλάζει. Ο ρυθμός κορυφής δεν έχει καθοριστεί. Κατά την ακρόαση, οι ήχοι της καρδιάς είναι πνιγμένοι, άρρυθμοι. Ένα συστολικό φύσημα ακούγεται στην κορυφή. ΑΠ 140/90 mm Hg HR=PS 72 παλμοί/λεπτό.

ΗΚΓ: κολπική μαρμαρυγή. Καρδιακός ρυθμός 100 ανά λεπτό. Χωρίς οξείες εστιακές αλλαγές.

Ηχοκαρδιογραφία: αορτική ρίζα - 3,2 cm; αορτική βαλβίδα: τα φυλλάδια δεν είναι ασβεστοποιημένα, άνοιγμα - 2,0 εκ. Διάμετρος LA - 6,0 εκ., όγκος ml. IVS - 1,3 cm, GL - 1,3 cm, CDR - 5,7 cm, CSR - 3,8 cm, LVMI 182,5 g / m2, IOT - 0,46, EDV - 130 ml, CSD - 55 ml, VW - 58%. Δεν εντοπίστηκαν παραβιάσεις της τοπικής συσταλτικότητας. AP 22 cm2, RV PSAX 3,4 cm, RV βασική διάμετρος 3,7 cm, πάχος ελεύθερου τοιχώματος 0,4 cm, TAPSE 2,4 cm IVC 1,8 cm, εισπνευστική κατάρρευση< 50%.

Η μελέτη διεξήχθη με φόντο την κολπική μαρμαρυγή. SDLA - 45 mm Hg.

Στην κοιλότητα του LA στη συστολή, οπτικοποιείται ένα τμήμα της χορδής του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας.

Συμπέρασμα: Ομόκεντρη υπερτροφία της αριστερής κοιλίας. Διαστολή και των δύο κόλπων. Αποκόλληση της χορδής του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας με σχηματισμό σοβαρής ανεπάρκειας. Ανεπάρκεια TC μικρού βαθμού. Σημάδια πνευμονικής υπέρτασης.

Πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (MVP) είναι μια κλινική παθολογία στην οποία ένα ή δύο φυλλάδια αυτού του ανατομικού σχηματισμού πέφτουν, δηλαδή κάμπτονται στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής (συστολή της καρδιάς), η οποία κανονικά δεν θα έπρεπε να εμφανίζεται.

Η διάγνωση του MVP κατέστη δυνατή χάρη στη χρήση τεχνικών υπερήχων. Η πρόπτωση του φύλλου μιτροειδούς είναι ίσως η πιο κοινή παθολογία σε αυτήν την περιοχή και εμφανίζεται σε περισσότερο από το έξι τοις εκατό του πληθυσμού. Στα παιδιά, η ανωμαλία ανιχνεύεται πολύ πιο συχνά από ό, τι στους ενήλικες και στα κορίτσια βρίσκεται περίπου τέσσερις φορές πιο συχνά. Στην εφηβεία, η αναλογία κοριτσιών προς αγόρια είναι 3:1 και για γυναίκες και άνδρες 2:1. Στους ηλικιωμένους ισοπεδώνεται η διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης MVP και στα δύο φύλα. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται επίσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ανατομία

Η καρδιά μπορεί να φανταστεί ως ένα είδος αντλίας που κάνει το αίμα να κυκλοφορεί μέσω των αγγείων ολόκληρου του σώματος. Αυτή η κίνηση του υγρού γίνεται δυνατή με τη διατήρηση του κατάλληλου επιπέδου πίεσης στην κοιλότητα της καρδιάς και του έργου της μυϊκής συσκευής του οργάνου. Η ανθρώπινη καρδιά αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες που ονομάζονται θάλαμοι (δύο κοιλίες και δύο κόλποι). Οι θάλαμοι χωρίζονται μεταξύ τους με ειδικές «πόρτες», ή βαλβίδες, καθεμία από τις οποίες αποτελείται από δύο ή τρία παραθυρόφυλλα. Χάρη σε αυτή την ανατομική δομή του κύριου κινητήρα του ανθρώπινου σώματος, κάθε κύτταρο του ανθρώπινου σώματος τροφοδοτείται με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά.

Υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες στην καρδιά:

1. Μητροειδής. Διαχωρίζει την κοιλότητα του αριστερού κόλπου και της κοιλίας και αποτελείται από δύο βαλβίδες - πρόσθια και οπίσθια. Η πρόπτωση του πρόσθιου φύλλου είναι πολύ πιο συχνή από το οπίσθιο φυλλάδιο. Ειδικά νήματα, που ονομάζονται χορδές, συνδέονται σε κάθε μία από τις βαλβίδες. Παρέχουν επαφή της βαλβίδας με τις μυϊκές ίνες, οι οποίες ονομάζονται θηλώδεις ή θηλώδεις μύες. Για την πλήρη εργασία αυτού του ανατομικού σχηματισμού, απαιτείται κοινή συντονισμένη εργασία όλων των συστατικών. Κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής - συστολής - η κοιλότητα της μυϊκής καρδιακής κοιλίας μειώνεται και, κατά συνέπεια, αυξάνεται η πίεση σε αυτήν. Ταυτόχρονα, οι θηλώδεις μύες περιλαμβάνονται στο έργο, οι οποίοι κλείνουν την έξοδο του αίματος πίσω στον αριστερό κόλπο, από όπου χύνεται από την πνευμονική κυκλοφορία, εμπλουτίζεται με οξυγόνο και, κατά συνέπεια, το αίμα εισέρχεται στην αορτή και περαιτέρω, μέσω των αρτηριακών αγγείων, παρέχεται σε όλα τα όργανα και τους ιστούς.
2. Τριγλώχινα (τριγλώχινα) βαλβίδα. Αποτελείται από τρία φτερά. Βρίσκεται μεταξύ του δεξιού κόλπου και της κοιλίας.
3. αορτή. Όπως περιγράφηκε παραπάνω, βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής και δεν επιτρέπει στο αίμα να επιστρέψει στην αριστερή κοιλία. Κατά τη συστολή, ανοίγει, απελευθερώνοντας αρτηριακό αίμα στην αορτή υπό υψηλή πίεση, και κατά τη διάρκεια της διαστολής, κλείνει, γεγονός που εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά.
4. Πνευμονική βαλβίδα. Βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής αρτηρίας. Παρόμοια με την αορτική βαλβίδα, εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά (δεξιά κοιλία) κατά τη διάρκεια της διαστολής.

Κανονικά, το έργο της καρδιάς μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Στους πνεύμονες, το αίμα εμπλουτίζεται με οξυγόνο και εισέρχεται στην καρδιά, ή μάλλον στον αριστερό της κόλπο (έχει λεπτά τοιχώματα μυών και είναι μόνο μια «δεξαμενή»). Από τον αριστερό κόλπο, χύνεται στην αριστερή κοιλία (που αντιπροσωπεύεται από έναν «ισχυρό μυ» ικανό να ωθήσει προς τα έξω ολόκληρο τον εισερχόμενο όγκο αίματος), από όπου εξαπλώνεται μέσω της αορτής σε όλα τα όργανα της συστηματικής κυκλοφορίας (ήπαρ, εγκέφαλος, άκρα και άλλα) κατά την περίοδο της συστολής. Έχοντας μεταφέρει οξυγόνο στα κύτταρα, το αίμα παίρνει διοξείδιο του άνθρακα και επιστρέφει στην καρδιά, αυτή τη φορά στον δεξιό κόλπο. Από την κοιλότητα του, το υγρό εισέρχεται στη δεξιά κοιλία και κατά τη διάρκεια της συστολής αποβάλλεται στην πνευμονική αρτηρία και στη συνέχεια στους πνεύμονες (πνευμονική κυκλοφορία). Ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Τι είναι η πρόπτωση και γιατί είναι επικίνδυνη; Αυτή είναι μια κατάσταση ελαττωματικής λειτουργίας της βαλβιδικής συσκευής, στην οποία κατά τη συστολή των μυών, οι οδοί εκροής αίματος δεν είναι εντελώς κλειστές και, επομένως, μέρος του αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου συστολής επιστρέφει πίσω στην καρδιά. Έτσι, με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, το υγρό κατά τη συστολή εισέρχεται εν μέρει στην αορτή και εν μέρει από την κοιλία ωθείται πίσω στον κόλπο. Αυτή η επιστροφή αίματος ονομάζεται παλινδρόμηση. Συνήθως, με την παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας, οι αλλαγές δεν είναι έντονες, επομένως αυτή η κατάσταση θεωρείται συχνά ως παραλλαγή του κανόνα.

Αιτίες πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχουν δύο κύριες αιτίες αυτής της παθολογίας. Ένα από αυτά είναι μια συγγενής διαταραχή στη δομή του συνδετικού ιστού των καρδιακών βαλβίδων και η δεύτερη είναι συνέπεια προηγούμενων ασθενειών ή τραυματισμών.

1. Η συγγενής πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αρκετά συχνή και σχετίζεται με κληρονομικό ελάττωμα στη δομή των ινών του συνδετικού ιστού που χρησιμεύουν ως βάση των βαλβίδων. Με αυτήν την παθολογία, τα νήματα (χορδές) που συνδέουν τη βαλβίδα με τον μυ επιμηκύνονται και οι ίδιες οι βαλβίδες γίνονται πιο μαλακές, πιο εύκαμπτες και πιο εύκολα τεντωμένες, γεγονός που εξηγεί το χαλαρό κλείσιμό τους τη στιγμή της καρδιακής συστολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το συγγενές MVP προχωρά ευνοϊκά, χωρίς να προκαλεί επιπλοκές και καρδιακή ανεπάρκεια, επομένως, θεωρείται πιο συχνά χαρακτηριστικό του σώματος και όχι ασθένεια.
2. Καρδιοπάθειες που μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στη φυσιολογική ανατομία των βαλβίδων:
   • Ρευματισμοί (ρευματική καρδιοπάθεια). Κατά κανόνα, μια καρδιακή προσβολή προηγείται από πονόλαιμο, μερικές εβδομάδες μετά την οποία εμφανίζεται μια επίθεση ρευματισμών (αρθρική βλάβη). Ωστόσο, εκτός από την ορατή φλεγμονή των στοιχείων του μυοσκελετικού συστήματος, στη διαδικασία εμπλέκονται και καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες εκτίθενται σε πολύ μεγαλύτερη καταστροφική επίδραση του στρεπτόκοκκου.
   • Ισχαιμική καρδιοπάθεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακός μυς). Με αυτές τις ασθένειες, παρατηρείται επιδείνωση της παροχής αίματος ή πλήρης διακοπή του (στην περίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου), συμπεριλαμβανομένων των θηλωδών μυών. Μπορεί να προκύψουν διαλείμματα χορδής.
   • Τραυματισμός στο στήθος. Τα δυνατά χτυπήματα στην περιοχή του θώρακα μπορούν να προκαλέσουν απότομο διαχωρισμό των βαλβιδικών χορδών, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές εάν δεν παρέχεται έγκαιρη βοήθεια.

Ταξινόμηση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχει μια ταξινόμηση της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας ανάλογα με τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης.

• Ο βαθμός I χαρακτηρίζεται από εκτροπή του φύλλου από τρία έως έξι χιλιοστά.
• Ο βαθμός II χαρακτηρίζεται από αύξηση του πλάτους της εκτροπής έως και εννέα χιλιοστά.
• Ο βαθμός III χαρακτηρίζεται από τη σοβαρότητα της εκτροπής άνω των εννέα χιλιοστών.

Συμπτώματα πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι σχεδόν ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής ιατρικής εξέτασης.

Τα πιο κοινά συμπτώματα της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας περιλαμβάνουν:

• Καρδιαλγία (πόνος στην περιοχή της καρδιάς). Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται στο 50% περίπου των περιπτώσεων MVP. Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην περιοχή του αριστερού μισού του θώρακα. Μπορούν να έχουν και βραχυπρόθεσμο χαρακτήρα και να τεντώνονται για αρκετές ώρες. Ο πόνος μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ηρεμία ή με έντονο συναισθηματικό στρες. Ωστόσο, συχνά δεν είναι δυνατό να συσχετιστεί η εμφάνιση ενός καρδιολογικού συμπτώματος με κάποιον προκλητικό παράγοντα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο πόνος δεν σταματά με τη λήψη νιτρογλυκερίνης, κάτι που συμβαίνει με τη στεφανιαία νόσο.
• Αίσθημα δύσπνοιας. Οι ασθενείς έχουν μια ακαταμάχητη επιθυμία να πάρουν μια βαθιά αναπνοή «γεμάτο στήθος».
• Αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς (είτε πολύ σπάνιος καρδιακός παλμός, είτε, αντίθετα, γρήγορος (ταχυκαρδία).
• Ζάλη και λιποθυμία. Προκαλούνται από διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (με βραχυπρόθεσμη μείωση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο).
• Πονοκέφαλοι το πρωί και το βράδυ.
• Αύξηση της θερμοκρασίας, χωρίς λόγο.

Διάγνωση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Κατά κανόνα, η πρόπτωση βαλβίδας διαγιγνώσκεται από θεραπευτή ή καρδιολόγο κατά τη διάρκεια της ακρόασης (ακρόαση της καρδιάς με στηθοφωνεδοσκόπιο), την οποία πραγματοποιεί σε κάθε ασθενή κατά τη διάρκεια ιατρικών εξετάσεων ρουτίνας. Τα μουρμουρητά στην καρδιά προκαλούνται από ηχητικά φαινόμενα όταν οι βαλβίδες ανοίγουν και κλείνουν. Εάν υπάρχει υποψία καρδιακής νόσου, ο γιατρός δίνει μια παραπομπή για διάγνωση υπερήχων (υπερηχογράφημα), η οποία σας επιτρέπει να οπτικοποιήσετε τη βαλβίδα, να προσδιορίσετε την παρουσία ανατομικών ελαττωμάτων σε αυτήν και τον βαθμό παλινδρόμησης. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) δεν αντανακλά τις αλλαγές που συμβαίνουν στην καρδιά με αυτήν την παθολογία των φυλλαδίων της βαλβίδας

Θεραπεία και αντενδείξεις

Η τακτική θεραπείας της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας καθορίζεται από τον βαθμό πρόπτωσης των φυλλαδίων της βαλβίδας και τον όγκο της παλινδρόμησης, καθώς και από τη φύση των ψυχοσυναισθηματικών και καρδιαγγειακών διαταραχών.

Ένα σημαντικό σημείο στη θεραπεία είναι η ομαλοποίηση των καθεστώτων εργασίας και ανάπαυσης για τους ασθενείς, η συμμόρφωση με την καθημερινή ρουτίνα. Φροντίστε να δώσετε προσοχή σε έναν μακρύ (επαρκή) ύπνο. Το θέμα της φυσικής καλλιέργειας και του αθλητισμού θα πρέπει να αποφασίζεται ατομικά από τον θεράποντα ιατρό αφού αξιολογήσει τους δείκτες φυσικής κατάστασης. Οι ασθενείς, ελλείψει σοβαρής παλινδρόμησης, παρουσιάζουν μέτρια σωματική δραστηριότητα και δραστήριο τρόπο ζωής χωρίς περιορισμούς. Το πιο προτιμώμενο σκι, κολύμπι, πατινάζ, ποδηλασία. Όμως δεν συνιστώνται δραστηριότητες που σχετίζονται με τον σπασμωδικό τύπο κινήσεων (πυγμαχία, άλματα). Σε περίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς, ο αθλητισμός αντενδείκνυται.

Σημαντικό συστατικό στη θεραπεία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η βοτανοθεραπεία, ειδικά με βάση τα καταπραϋντικά (ηρεμιστικά) φυτά: βαλεριάνα, μητρική βαλβίδα, κράταιγος, λεντούμ, φασκόμηλο, υπερικό και άλλα.

Για την πρόληψη της ανάπτυξης ρευματοειδών βλαβών των καρδιακών βαλβίδων, ενδείκνυται η αμυγδαλεκτομή (αφαίρεση αμυγδαλών) σε περίπτωση χρόνιας αμυγδαλίτιδας (αμυγδαλίτιδα).

Η φαρμακευτική θεραπεία για το MVP στοχεύει στη θεραπεία επιπλοκών όπως αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και στη συμπτωματική θεραπεία εκδηλώσεων πρόπτωσης (καταστολή).

Σε περίπτωση σοβαρής παλινδρόμησης, καθώς και προσθήκης κυκλοφορικής ανεπάρκειας, είναι δυνατή η επέμβαση. Κατά κανόνα, η προσβεβλημένη μιτροειδής βαλβίδα συρράπτεται, δηλαδή πραγματοποιείται βαλβιδοπλαστική. Εάν είναι αναποτελεσματικό ή ανέφικτο για διάφορους λόγους, είναι δυνατή η εμφύτευση ενός τεχνητού αναλόγου.

Επιπλοκές της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

1. . Αυτή η κατάσταση είναι μια συχνή επιπλοκή της ρευματικής καρδιοπάθειας. Στην περίπτωση αυτή, λόγω ατελούς κλεισίματος των βαλβίδων και του ανατομικού ελαττώματος τους, υπάρχει σημαντική επιστροφή αίματος στον αριστερό κόλπο. Ο ασθενής ανησυχεί για αδυναμία, δύσπνοια, βήχα και πολλά άλλα. Σε περίπτωση εμφάνισης μιας τέτοιας επιπλοκής, ενδείκνυται η αντικατάσταση της βαλβίδας.
2. Προσβολές στηθάγχης και αρρυθμίες. Αυτή η κατάσταση συνοδεύεται από ανώμαλο καρδιακό ρυθμό, αδυναμία, ζάλη, αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς, σέρνεται «χήνα» μπροστά από τα μάτια, λιποθυμία. Αυτή η παθολογία απαιτεί σοβαρή ιατρική θεραπεία.
3. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Σε αυτή την ασθένεια, εμφανίζεται φλεγμονή της καρδιακής βαλβίδας.

Πρόληψη της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

Πρώτα απ 'όλα, για την πρόληψη αυτής της ασθένειας, είναι απαραίτητο να απολυμανθούν όλες οι χρόνιες εστίες μόλυνσης - τερηδόνα δόντια, αμυγδαλίτιδα (είναι δυνατή η αφαίρεση των αμυγδαλών σύμφωνα με τις ενδείξεις) και άλλα. Φροντίστε να υποβάλλεστε έγκαιρα σε τακτικές ετήσιες ιατρικές εξετάσεις για την αντιμετώπιση του κρυολογήματος, ιδιαίτερα του πονόλαιμου.

Αποκόλληση της χορδής της θεραπείας της μιτροειδούς βαλβίδας

Λέξεις κλειδιά: τένοντας χορδής, ανεπάρκεια μιτροειδούς, υπερηχοκαρδιογραφία.

Ο ασθενής Hakobyan Artashes, 76 ετών, εισήχθη στο Τμήμα Ηπατικής Χειρουργικής του Ιατρικού Κέντρου Erebuni στις 7 Ιουνίου 2004. για προγραμματισμένη επέμβαση για αριστερή βουβωνοκήλη οσχέου. Από το ιστορικό: Πριν από 4 μέρες, ενώ δούλευε σε προσωπικό οικόπεδο, ένιωσε ξαφνικά έντονη δύσπνοια για πρώτη φορά στη ζωή του.

Αντικειμενική εξέταση: αναγκαστική θέση στο κρεβάτι - ορθόπνοια, κυανώδες δέρμα, αναπνευστικός ρυθμός - 24 ανά λεπτό. Στους πνεύμονες κατά τη διάρκεια της ακρόασης - στα δεξιά στο n / o η αναπνοή είναι εξασθενημένη, στο ίδιο μέρος - μονές υγρές ράγες, στα αριστερά - χωρίς χαρακτηριστικά. Καρδιακός ρυθμός - 80 ανά λεπτό, αρτηριακή πίεση - 150/90 mm Hg. Τέχνη. Οι καρδιακοί ήχοι είναι ρυθμικοί, καθαρό, χοντρό πανσυστολικό φύσημα ακούγεται σε όλα τα σημεία. Το αριστερό όριο της καρδιάς διευρύνεται κατά 1,5–2 εκ., το δεξιό όριο κατά 1–1,5 εκ. Το ήπαρ είναι διευρυμένο, διογκώνεται κάτω από το χείλος του πλευρικού τόξου κατά 2 εκ. Τα κόπρανα και η διούρηση είναι φυσιολογικά. Δεν υπάρχει περιφερικό οίδημα.

Στο ΗΚΓ: σημεία υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, διάχυτες αλλαγές στο κοιλιακό μυοκάρδιο.

Ηχοκαρδιογραφία (18 Ιουνίου 2004): διάταση όλων των κοιλοτήτων της καρδιάς, LA = 4,8 cm, LVCD = 5,8 cm, RV = 3,2 εκ. Υπερτροφία του μυοκαρδίου και στις δύο κοιλίες. Η αορτή είναι σφραγισμένη, στο ανιόν τμήμα δεν διαστέλλεται. ΑΚ: τα φύλλα είναι σφραγισμένα, η αντιφάση δεν έχει σπάσει. MK: το πρόσθιο φύλλο, μετά το μεσαίο τμήμα του, επιπλέει, κινείται ασύγχρονα, σε σύγκριση με τη βάση και το μεσαίο τμήμα του, το πίσω φύλλο συμπιέζεται, το πλάτος ανοίγματός του δεν μειώνεται. Δεν υπάρχουν ζώνες τοπικών ασυνέργειας.

Υπάρχει υπερκινησία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Η συνολική συσταλτικότητα μειώνεται λόγω σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς. EF = 50–52%. Doppler: ανεπάρκεια μιτροειδούς 3-4 μοιρών, τριγλώχινα ανεπάρκεια 2 μοιρών.

Για την αποσαφήνιση της διάγνωσης και την καλύτερη οπτικοποίηση των δομικών αλλαγών στη μιτροειδή βαλβίδα, διενεργήθηκε διοισοφαγική ηχοκαρδιογραφία (9 Ιουνίου 2004): η οπτικοποίηση είναι ικανοποιητική. Προσδιορίζεται η επίπλευση του πρόσθιου φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας, σημειώνεται η αποκόλληση μιας από τις χορδές του τένοντα. Doppler: ανεπάρκεια μιτροειδούς 3-4 μοιρών, τριγλυφική ​​ανεπάρκεια 2 μοιρών. Ο αναρροφητικός πίδακας στον αριστερό κόλπο φτάνει στην πρώτη πνευμονική φλέβα. Πίεση στην πνευμονική αρτηρία - 50 mm Hg. Διάταση αριστερού κόλπου: LA = 5 cm, RV = 3,2 cm.

Ο ασθενής μεταφέρθηκε στο καρδιολογικό τμήμα επειγόντων περιστατικών και έλαβε νιτρικά άλατα, αναστολείς ΜΕΑ, σωληναριακούς αποκλειστές Ca 2+ και διουρητικά. Αρνήθηκε κατηγορηματικά τη χειρουργική θεραπεία. Στο πλαίσιο της θεραπείας με αρτηριοδιασταλτικά, η ηχοκαρδιογραφία πραγματοποιήθηκε δυναμικά. Υπήρξε μείωση του βαθμού ανεπάρκειας μιτροειδούς. Στο πλαίσιο της θεραπείας πήρε εξιτήριο σε ικανοποιητική κατάσταση. Συνιστώμενη θεραπεία εξωτερικών ασθενών και παρακολούθηση.

Χαρακτηριστικά της κλινικής, διάγνωση και θεραπεία διαφόρων παραλλαγών μη ρευματικής ανεπάρκειας μιτροειδούς

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και η δυσλειτουργία των θηλωδών μυών είναι οι πιο συχνές αιτίες μη ρευματικής ανεπάρκειας της μιτροειδούς. Η ρήξη των τενόντων χορδών και η ασβεστοποίηση του μιτροειδούς δακτυλίου είναι λιγότερο συχνές.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι ένα κλινικό σύνδρομο που προκαλείται από την παθολογία του ενός ή και των δύο φύλλων της μιτροειδούς βαλβίδας, πιο συχνά του οπίσθιου, με την διόγκωση και την πρόπτωση τους στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της κοιλιακής συστολής. Υπάρχουν πρωτοπαθείς, ή ιδιοπαθείς, πρόπτωση, που είναι μια μεμονωμένη καρδιοπάθεια, και δευτεροπαθής.

Πρωτοπαθής πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας εμφανίζεται στο 5-8% του πληθυσμού. Η συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών έχει ασυμπτωματική πορεία, αποτελώντας τη συχνότερη βαλβιδοπάθεια. Εντοπίζεται κυρίως σε άτομα, πιο συχνά σε γυναίκες. Δευτερογενής πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας σημειώνεται σε μια σειρά από καρδιοπάθειες - ρευματισμοί, συμπεριλαμβανομένων ρευματικών ανωμαλιών (κατά μέσο όρο σε 15% ή περισσότερες περιπτώσεις), PS, ειδικά δευτεροπαθές κολπικό διαφραγματικό ελάττωμα (20-40%), στεφανιαία νόσο (16-32 %), μυοκαρδιοπάθειες κ.λπ.

Η αιτιολογία δεν έχει τεκμηριωθεί. Στην πρωτοπαθή πρόπτωση σημειώνεται κληρονομική προδιάθεση με αυτοσωμικό κυρίαρχο τύπο μετάδοσης. Το μορφολογικό του υπόστρωμα είναι ένα μη ειδικό, λεγόμενο μυξωματώδης εκφύλισηφυλλάδια βαλβίδας με την αντικατάσταση των σπογγωδών και ινωδών στρωμάτων με συσσώρευση παθολογικών όξινων βλεννοπολυσακχαριτών, στους οποίους υπάρχουν κατακερματισμένες ίνες κολλαγόνου. Δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής. Παρόμοιες μορφολογικές αλλαγές είναι χαρακτηριστικές για το σύνδρομο Marfan. Σε ορισμένους ασθενείς με πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, παρατηρείται υπερκινητικότητα των αρθρώσεων, αλλαγές στον σκελετό (λεπτά μακριά δάκτυλα, σύνδρομο ευθείας πλάτης, σκολίωση) και περιστασιακά διαστολή της αορτικής ρίζας. Παρουσιάζεται επίσης πρόπτωση της τριγλώχινας και της αορτικής βαλβίδας, μερικές φορές σε συνδυασμό με παρόμοια βλάβη της μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτά τα γεγονότα κατέστησαν δυνατό να υποδηλωθεί ότι η ασθένεια βασίζεται σε μια γενετικά καθορισμένη παθολογία του συνδετικού ιστού με μια μεμονωμένη ή κυρίαρχη βλάβη στα άκρα των καρδιακών βαλβίδων, πιο συχνά τη μιτροειδή.

Μακροσκοπικά, το ένα ή και τα δύο φυλλάδια μεγεθύνονται και παχύνονται και οι τενοντώδεις χορδές που συνδέονται με αυτά είναι λεπτές και επιμήκεις. Ως αποτέλεσμα, οι βαλβίδες σε σχήμα θόλου εισχωρούν στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου (ιστίο) και το κλείσιμό τους διαταράσσεται λίγο πολύ. Ο δακτύλιος της βαλβίδας μπορεί να τεντωθεί. Στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών, η ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι ελάχιστη και δεν επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, ενώ δεν υπάρχουν αιμοδυναμικές διαταραχές. Σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών, ωστόσο, μπορεί να αυξηθεί. Λόγω της αύξησης της ακτίνας καμπυλότητας του φυλλαδίου, το στρες που βιώνουν οι τενοντώδεις χορδές και οι αμετάβλητοι θηλώδεις μύες αυξάνεται, γεγονός που επιδεινώνει το τέντωμα του τσόρχι και μπορεί να συμβάλει στη ρήξη τους. Η τάση των θηλωδών μυών μπορεί να οδηγήσει σε δυσλειτουργία και ισχαιμία αυτών των μυών και του παρακείμενου μυοκαρδίου του κοιλιακού τοιχώματος. Αυτό μπορεί να συμβάλει σε αυξημένη παλινδρόμηση και αρρυθμίες.

Στις περισσότερες περιπτώσεις πρωτοπαθούς πρόπτωσης, το μυοκάρδιο είναι μορφολογικά και λειτουργικά αμετάβλητο, ωστόσο, σε ένα μικρό μέρος των συμπτωματικών ασθενών, έχουν περιγραφεί άνευ αιτίας μη ειδική μυοκαρδιακή δυστροφία και ίνωση. Αυτά τα δεδομένα χρησιμεύουν ως βάση για τη συζήτηση της πιθανότητας της πρόπτωσης να σχετίζεται με μυοκαρδιακή βλάβη άγνωστης αιτιολογίας, δηλαδή με μυοκαρδιοπάθειες.

Κλινική. Οι εκδηλώσεις και η πορεία της νόσου ποικίλλουν σε μεγάλο βαθμό και η κλινική σημασία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας παραμένει ασαφής. Σε σημαντικό ποσοστό ασθενών, η παθολογία ανιχνεύεται μόνο με προσεκτική ακρόαση ή υπερηχοκαρδιογράφημα. Στους περισσότερους ασθενείς, η νόσος παραμένει ασυμπτωματική σε όλη τη διάρκεια της ζωής.

Παράποναείναι μη ειδικές και περιλαμβάνουν διάφορους τύπους καρδαλγίας, συχνά επίμονες, που δεν διακόπτονται από τη νιτρογλυκερίνη, διακοπές και καρδιακούς παλμούς που εμφανίζονται περιοδικά, κυρίως κατά την ηρεμία, αίσθημα έλλειψης αέρα με θλιβερούς αναστεναγμούς, ζάλη, λιποθυμία, γενική αδυναμία και κόπωση. Ένα σημαντικό μέρος αυτών των παραπόνων είναι λειτουργικής, νευρογενούς προέλευσης.

Τα δεδομένα της ακρόασης έχουν μεγάλη διαγνωστική αξία. Χαρακτηριστικό είναι ένα μεσαίο ή όψιμο συστολικό κλικ, που μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση παθολογίας ή, συχνότερα, να συνοδεύεται από το λεγόμενο όψιμο συστολικό φύσημα. Όπως δείχνουν τα δεδομένα της φωνοκαρδιογραφίας, παρατηρείται 0,14 δευτερόλεπτα ή περισσότερο μετά τον πρώτο τόνο και, προφανώς, οφείλεται σε απότομη τάση χαλάρωσης επιμήκων τενόντων χορδών ή σε προεξέχον φυλλάδιο βαλβίδας. Το όψιμο συστολικό φύσημα μπορεί να εμφανιστεί χωρίς κλικ και είναι ενδεικτικό ανεπάρκειας μιτροειδούς. Ακούγεται καλύτερα πάνω από την κορυφή της καρδιάς, σύντομο, συχνά ήσυχο και μουσικό. Ο κρότος και το φύσημα μετατοπίζονται στην αρχή της συστολής και το φύσημα επιμηκύνεται και εντείνεται με μείωση της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας, γεγονός που επιδεινώνει τη διαφορά μεταξύ του μεγέθους της κοιλότητας της και της συσκευής της μιτροειδούς βαλβίδας. Για τους σκοπούς αυτούς, η ακρόαση και η φωνοκαρδιογραφία πραγματοποιούνται όταν ο ασθενής μετακινείται σε κατακόρυφη θέση, η δοκιμή Valsalva (στέσιμο), η εισπνοή νιτρώδους αμυλίου. Αντίθετα, αύξηση του EDV της αριστερής κοιλίας κατά την κατάληψη και ισομετρική φόρτιση (συμπίεση χειροκίνητου δυναμόμετρου) ή η χορήγηση υδροτρυγικής νορεπινεφρίνης προκαλεί καθυστέρηση στο κλικ και βράχυνση του φύσημα, μέχρι την εξαφάνισή τους.

Διαγνωστικά. Αλλαγές σε ΗΚΓαπουσιάζει ή δεν είναι ειδικό. Τις περισσότερες φορές, σημειώνονται διφασικά ή αρνητικά δόντια. Τσε απαγωγές II, III και aVF, που συνήθως θετικοποιούνται με τεστ obzidan (εντερική). Δεδομένα ακτινογραφίαχωρίς χαρακτηριστικά. Μόνο σε περιπτώσεις σοβαρής παλινδρόμησης παρατηρούνται αλλαγές χαρακτηριστικές της ανεπάρκειας της μιτροειδούς.

Η διάγνωση γίνεται με υπερηχοκαρδιογράφημα.Κατά την εξέταση σε M-mode, προσδιορίζεται μια απότομη οπίσθια μετατόπιση του οπίσθιου ή και των δύο φύλλων της μιτροειδούς βαλβίδας στη μέση ή στο άκρο της συστολής, η οποία συμπίπτει με το κλικ και την εμφάνιση συστολικού φύσημα (Εικ. 56). Η δισδιάστατη σάρωση από την παραστερνική θέση δείχνει καθαρά τη συστολική μετατόπιση μιας ή και των δύο βαλβίδων στον αριστερό κόλπο. Η παρουσία και η σοβαρότητα της ταυτόχρονης ανεπάρκειας μιτροειδούς αξιολογείται με τη χρήση μελέτης Doppler.

Στη διαγνωστική του αξία, το υπερηχοκαρδιογράφημα δεν υπολείπεται αγγειοκαρδιογραφία,που καθορίζει επίσης την διόγκωση των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας στον αριστερό κόλπο με την έγχυση σκιαγραφικού παράγοντα από την αριστερή κοιλία σε αυτόν. Και οι δύο μέθοδοι, ωστόσο, μπορούν να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα και τα υπάρχοντα διαγνωστικά χαρακτηριστικά απαιτούν επαλήθευση.

Η πορεία και η πρόγνωση είναι ευνοϊκές στις περισσότερες περιπτώσεις. Οι ασθενείς, κατά κανόνα, ζουν μια φυσιολογική ζωή και το ελάττωμα δεν επηρεάζει την επιβίωση. Οι σοβαρές επιπλοκές είναι πολύ σπάνιες. Όπως φαίνεται από τα αποτελέσματα μακροχρόνιων (20 ετών και άνω) παρατηρήσεων, ο κίνδυνος τους αυξάνεται με σημαντική πάχυνση των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας σύμφωνα με την ηχοκαρδιογραφία (A. Marks et al., 1989, κ.λπ.). Τέτοιοι ασθενείς υπόκεινται σε ιατρική παρακολούθηση.

Οι επιπλοκές της νόσου περιλαμβάνουν: 1) την ανάπτυξη σημαντικής ανεπάρκειας μιτροειδούς. Παρατηρείται σε περίπου 5% των ασθενών και σε ορισμένες περιπτώσεις σχετίζεται με αυθόρμητη ρήξη της νωτιαίας χορδής (2). 3) κοιλιακές εκτοπικές αρρυθμίες, που μπορεί να προκαλέσουν αίσθημα παλμών, ζάλη και λιποθυμία και σε μεμονωμένες, εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, να οδηγήσουν σε κοιλιακή μαρμαρυγή και αιφνίδιο θάνατο. 4) Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. 5) Εμβολή εγκεφαλικών αγγείων με θρομβωτικές επικαλύψεις, που μπορεί να σχηματιστούν σε αλλοιωμένες βαλβίδες. Οι δύο τελευταίες επιπλοκές, ωστόσο, είναι τόσο σπάνιες που δεν προλαμβάνονται τακτικά.

Στην ασυμπτωματική πορεία της νόσου δεν απαιτείται θεραπεία. Με την καρδαλγία, οι p-αναστολείς είναι αρκετά αποτελεσματικοί, οι οποίοι

κάποιου βαθμού εμπειρική. Παρουσία σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς με σημεία ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας, ενδείκνυται χειρουργική θεραπεία - πλαστική ή αντικατάσταση μιτροειδούς βαλβίδας.

Οι συστάσεις για αντιβιοτική προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα δεν είναι γενικά αποδεκτές λόγω του σημαντικού επιπολασμού της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας, αφενός, και της σπανιότητας της ενδοκαρδίτιδας σε τέτοιους ασθενείς, αφετέρου.

Δυσλειτουργία των θηλωδών μυών λόγω ισχαιμίας τους, ίνωση, σπάνια φλεγμονή. Η εμφάνισή της διευκολύνεται από μια αλλαγή στη γεωμετρία της αριστερής κοιλίας κατά τη διάτασή της. Είναι αρκετά συχνό σε οξείες και χρόνιες μορφές στεφανιαίας νόσου, μυοκαρδιοπάθειες και άλλες παθήσεις του μυοκαρδίου. Η ανεπάρκεια μιτροειδούς, κατά κανόνα, είναι μικρή και εκδηλώνεται ως όψιμο συστολικό φύσημα λόγω του εξασθενημένου κλεισίματος των φυλλαδίων της βαλβίδας στη μέση και στο άκρο της συστολής, το οποίο σε μεγάλο βαθμό παρέχεται από τη σύσπαση των θηλωδών μυών. Περιστασιακά, με σημαντική δυσλειτουργία, το φύσημα μπορεί να είναι πανσυστολικό. Η πορεία και η θεραπεία καθορίζονται από την υποκείμενη νόσο.

Η ρήξη του τένοντα ή των χορδών μπορεί να είναι αυθόρμητη ή να σχετίζεται με τραύμα, οξεία ρευματική ή μολυσματική ενδοκαρδίτιδα και μυξωματώδη εκφυλισμό της μιτροειδούς βαλβίδας. Οδηγεί σε οξεία έναρξη ανεπάρκειας της μιτροειδούς, συχνά σημαντικής, που προκαλεί απότομη υπερφόρτωση όγκου της αριστερής κοιλίας και ανάπτυξη ανεπάρκειας της. Ο αριστερός κόλπος και οι πνευμονικές φλέβες δεν έχουν χρόνο να επεκταθούν, με αποτέλεσμα να αυξάνεται σημαντικά η πίεση στην πνευμονική κυκλοφορία, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή ανεπάρκεια.

Στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, υπάρχει σοβαρό υποτροπιάζον, μερικές φορές μη σταματημένο, πνευμονικό οίδημα λόγω υψηλής φλεβικής πνευμονικής υπέρτασης, ακόμη και καρδιογενές σοκ. Σε αντίθεση με τη χρόνια ρευματική ανεπάρκεια μιτροειδούς, ακόμη και με σημαντική ανεπάρκεια της αριστερής κοιλίας, οι ασθενείς διατηρούν φλεβοκομβικό ρυθμό. Το φύσημα είναι δυνατό, συχνά πανσυστολικό, αλλά μερικές φορές τελειώνει πριν από το τέλος της συστολής λόγω εξίσωσης της πίεσης στην αριστερή κοιλία και τον κόλπο και μπορεί να έχει άτυπο επίκεντρο. Όταν οι χορδές της οπίσθιας βαλβίδας διαρρηγνύονται, μερικές φορές εντοπίζεται στην πλάτη και η πρόσθια βαλβίδα βρίσκεται στη βάση της καρδιάς και μεταφέρεται στα αγγεία του λαιμού. Εκτός από τον τόνο III, σημειώνεται ο τόνος IV.

Η ακτινογραφία χαρακτηρίζεται από σημεία έντονης φλεβικής συμφόρησης στους πνεύμονες, μέχρι οίδημα, με σχετικά μικρή αύξηση στην αριστερή κοιλία και στον κόλπο. Με την πάροδο του χρόνου, η κοιλότητα της καρδιάς επεκτείνεται.

Η ηχοκαρδιογραφία επιτρέπει την επιβεβαίωση της διάγνωσης, στην οποία θραύσματα του φύλλου και της χορδής της βαλβίδας είναι ορατά στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής και άλλων σημείων. Σε αντίθεση με τη ρευματική νόσο, τα φυλλάδια της βαλβίδας είναι λεπτά, δεν υπάρχει ασβεστοποίηση και η ροή της παλινδρόμησης εντοπίζεται έκκεντρα στην εξέταση Doppler.

Συνήθως δεν απαιτείται καρδιακός καθετηριασμός για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Χαρακτηριστικό των δεδομένων της είναι η υψηλή πνευμονική υπέρταση.

Η πορεία και η έκβαση της νόσου εξαρτώνται από την κατάσταση του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας. Πολλοί ασθενείς πεθαίνουν και οι επιζώντες έχουν εικόνα σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς.

Η θεραπεία περιλαμβάνει συμβατική θεραπεία για σοβαρή καρδιακή ανεπάρκεια. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί στη μείωση του μεταφορτίου με τη βοήθεια περιφερικών αγγειοδιασταλτικών, που μπορούν να μειώσουν την παλινδρόμηση και τη στάση του αίματος στην πνευμονική κυκλοφορία και να αυξήσουν το MOS. Μετά τη σταθεροποίηση της κατάστασης, γίνεται χειρουργική διόρθωση του ελαττώματος.

Η ασβεστοποίηση της μιτροειδούς δακτυλίου είναι μια ασθένεια των ηλικιωμένων, συχνότερα των γυναικών, η αιτία της οποίας είναι άγνωστη. Προκαλείται από εκφυλιστικές αλλαγές στον ινώδη ιστό της βαλβίδας, η ανάπτυξη των οποίων προάγεται από αυξημένο φορτίο στη βαλβίδα (πρόπτωση, αυξημένη KDD στην αριστερή κοιλία) και υπερασβεστιαιμία, ιδιαίτερα στον υπερπαραθυρεοειδισμό. Οι ασβεστώσεις εντοπίζονται όχι στον ίδιο τον δακτύλιο, αλλά στην περιοχή της βάσης των φυλλαδίων της βαλβίδας, μεγαλύτερη από την οπίσθια. Οι μικρές εναποθέσεις ασβεστίου δεν επηρεάζουν την αιμοδυναμική, ενώ σημαντικές, που προκαλούν ακινητοποίηση του δακτυλίου της μιτροειδούς και των χορδών, οδηγούν στην ανάπτυξη ανεπάρκειας μιτροειδούς, συνήθως ήπιας ή μέτριας. Σε μεμονωμένες περιπτώσεις συνοδεύεται από στένωση του στομίου της μιτροειδούς (στένωση μιτροειδούς). Συχνά συνδυάζεται με ασβεστοποίηση του στομίου της αορτής, προκαλώντας τη στένωση του.

Η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική και ανιχνεύεται όταν ανιχνεύεται έντονο συστολικό φύσημα ή εναποθέσεις ασβεστίου στην προβολή της μιτροειδούς βαλβίδας στην ακτινογραφία. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν καρδιακή ανεπάρκεια, κυρίως λόγω της συνοδό βλάβη του μυοκαρδίου. Η νόσος μπορεί να επιπλέκεται από διαταραχή της ενδοκοιλιακής αγωγιμότητας λόγω εναποθέσεων ασβεστίου στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας και σπάνια προκαλεί εμβολή ή θρομβοεμβολή, πιο συχνά εγκεφαλικά αγγεία.

Η διάγνωση γίνεται με βάση τα δεδομένα του υπερηχοκαρδιογραφήματος. Η ασβεστοποίηση της βαλβίδας με τη μορφή μιας ζώνης έντονων σημάτων ηχούς προσδιορίζεται μεταξύ του οπίσθιου φυλλαδίου της βαλβίδας και του οπίσθιου τοιχώματος της αριστερής κοιλίας και κινείται παράλληλα με το οπίσθιο τοίχωμα.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, δεν απαιτείται ειδική θεραπεία. Με σημαντική παλινδρόμηση πραγματοποιείται αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας. Έχει αποδειχθεί η πρόληψη της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας.

μολυσματική ενδοκαρδίτιδα της μιτροειδούς βαλβίδας

ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας

Αιτιολογία. Ρευματικός πυρετός, λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα, αθηροσκλήρωση, καρδιακός τραυματισμός με αποκόλληση χορδών, θηλώδεις μύες, έμφραγμα του μυοκαρδίου που αφορά τους θηλώδεις μύες. «Σχετική» ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (χωρίς τη σημαντική παραμόρφωσή της και βράχυνση των βαλβίδων) εμφανίζεται με πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας και διάταση της αριστερής κοιλίας που προκαλείται από οποιονδήποτε λόγο.

Κλινική, διαγνωστικά. Στο στάδιο της αποκατάστασης του ελαττώματος, ο ασθενής δεν παραπονιέται. Στο στάδιο της αντιρρόπησης εμφανίζεται δύσπνοια, αρχικά κατά τη διάρκεια σωματικής καταπόνησης, αίσθημα παλμών και μερικές φορές καρδαλγία. Σε μεταγενέστερα στάδια είναι χαρακτηριστική η προσθήκη δύσπνοιας κατά την ηρεμία και νυχτερινές κρίσεις καρδιακού άσθματος, πόνος στο δεξιό υποχόνδριο λόγω διόγκωσης του ήπατος και οίδημα των κάτω άκρων.

Η αριστερή κοιλιακή ώθηση ενισχύεται, επεκτείνεται, μετατοπίζεται προς τα αριστερά. Σύμφωνα με τα κρουστά, στα αρχικά στάδια, τα όρια της σχετικής θαμπάδας της καρδιάς δεν αλλάζουν, με μυογενή διαστολή της καρδιάς, υπάρχει μετατόπιση του αριστερού περιγράμματος προς τα αριστερά, το άνω - προς τα πάνω,

Στην ακρόαση - εξασθενημένος 1ος τόνος, παθολογικός 3ος τόνος στην κορυφή της καρδιάς, έμφαση του 2ου τόνου στην πνευμονική αρτηρία. Το συστολικό φύσημα με μέγιστο στην κορυφή της καρδιάς, συχνά μειώνεται στη φύση, πραγματοποιείται στην αριστερή μασχαλιαία κοιλότητα.

Μελέτη ακτίνων Χ. Αύξηση στο τόξο της αριστερής κοιλίας και του αριστερού κόλπου. Απόκλιση της απόχρωσης του οισοφάγου σε αντίθεση κατά μήκος τόξου μεγάλης ακτίνας (8-10 cm).

Ηλεκτροκαρδιογράφημα. Σημάδια υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας, του αριστερού κόλπου (διαστολή και σχίσιμο του δοντιού στην 1η 2η τυπική απαγωγή).

Φωνοκαρδιογράφημα. Μείωση του πλάτους του 1ου τόνου στην κορυφή, στο ίδιο σημείο - ένας παθολογικός 3ος τόνος (ταλαντώσεις χαμηλής συχνότητας που διαχωρίζονται από τον 2ο τόνο με χρονικό διάστημα τουλάχιστον 0,13 δευτερολέπτων). Συστολικό φύσημα που σχετίζεται με τον 1ο τόνο, μειώνεται στη φύση, καταλαμβάνει από τα 2/3 σε ολόκληρη τη συστολή.

Ηχώ καρδιογράφημα. Διεύρυνση της κοιλότητας του αριστερού κόλπου, αριστερή κοιλία.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια. Με την υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, ακούγεται ένα συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς, το οποίο, με μια επιφανειακή εξέταση του ασθενούς, μπορεί να χρησιμεύσει ως λόγος για τη διάγνωση της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας. Η πιθανότητα διαγνωστικού σφάλματος αυξάνεται εάν το συστολικό φύσημα σε ασθενή με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια συνδυάζεται με εξασθένηση του 1ου τόνου και εξωτονίζεται. Όπως και με την ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, το επίκεντρο του φυσήματος μπορεί να βρίσκεται στην κορυφή της καρδιάς και στη ζώνη Botkin. Ωστόσο, σε ανεπάρκεια μιτροειδούς, το φύσημα διεξάγεται στη μασχάλη. Με την μυοκαρδιοπάθεια, ο θόρυβος αυξάνεται όταν στέκεστε όρθιος, κατά τη διάρκεια του τεστ Valsalva. Οι διαγνωστικές αμφιβολίες επιλύονται με ηχοκαρδιογραφία, που αποκαλύπτει ένα σημαντικό σημάδι υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας - ασύμμετρη υπερτροφία του μεσοκοιλιακού διαφράγματος.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και διατατική μυοκαρδιοπάθεια. Διαφορικές διαγνωστικές δυσκολίες προκύπτουν εάν είναι έντονη η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας. Το ελάττωμα των βαλβίδων και η βράχυνσή τους είναι τόσο σημαντική που οδηγεί σε μεγάλη παλινδρόμηση αίματος από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο. Τέτοιοι ασθενείς αναπτύσσουν πρώιμη καρδιομεγαλία, αρρυθμίες, ολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Με διατατική μυοκαρδιοπάθεια, η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας (σχετική, χωρίς ανατομική βλάβη των βαλβίδων) είναι παρούσα στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών. Συνέπεια αυτού είναι η παλινδρόμηση του αίματος από την αριστερή κοιλία στον αριστερό κόλπο και το συστολικό φύσημα και η απουσία μιας περιόδου κλειστών βαλβίδων και η εξασθένηση της συστολής οδηγούν σε μείωση της ηχητικότητας του 1ου τόνου στην κορυφή του καρδιά.

Οι αλλαγές στο ΗΚΓ μπορεί να είναι πανομοιότυπες στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια και στην οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, καθώς και στα αποτελέσματα μιας μελέτης FCG. Η μέθοδος εκλογής στη διαφοροποίηση των υπό εξέταση νοσημάτων είναι η καρδιογραφική ηχώ. Αποδεικνύει την απουσία ανατομικών αλλαγών στη βαλβίδα στη διατατική μυοκαρδιοπάθεια και την παρουσία τους σε οργανική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και άλλα επίκτητα καρδιακά ελαττώματα. Η στένωση του στόματος της αορτής προχωρά, κατά κανόνα, με συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. Ωστόσο, αυτός ο θόρυβος ακούγεται επίσης με βάση την καρδιά, δεν πραγματοποιείται στη μασχάλη, αλλά στις καρωτίδες.

Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας με απότομη υπερτροφία και διάταση της δεξιάς κοιλίας μπορεί να οδηγήσει στο γεγονός ότι στην περιοχή του φυσιολογικού εντοπισμού του παλμού της αριστερής κοιλίας, υπάρχει μια δεξιά κοιλιακή ώθηση. Οι διαγνωστικές δυσκολίες επιλύονται με τη δοκιμή Rivero-Corvallo: στο ύψος της εισπνοής, ο θόρυβος της ανεπάρκειας της τριγλώχινας βαλβίδας αυξάνεται. Η ανεπάρκεια της τριγλώχινας βαλβίδας χαρακτηρίζεται από συμπτώματα μεμονωμένης ανεπάρκειας της δεξιάς κοιλίας, για την ανεπάρκεια της διγλώχινας βαλβίδας - αριστερή κοιλία ή αμφικοιλιακή καρδιακή ανεπάρκεια.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και συγγενής καρδιοπάθεια - διαφραγματικό ελάττωμα. Τυπικά για ένα διαφραγματικό ελάττωμα είναι: συστολικό τρόμο της καρδιάς στη θέση προσάρτησης της 3ης-4ης πλευράς στο στέρνο στα αριστερά. χοντρό συστολικό φύσημα στην ίδια περιοχή και στην κορυφή, με σχήμα κορδέλας στο φωνοκαρδιογράφημα. σύμφωνα με ακτινογραφία και ΗΚΓ σημεία υπερτροφίας και των δύο κοιλιών. Η ενεργή αναζήτηση και ανίχνευση αυτών των συμπτωμάτων οδηγεί τον γιατρό να υποψιαστεί διαφραγματικό ελάττωμα και να παραπέμψει τον ασθενή σε εξειδικευμένο κέντρο.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και λειτουργικό συστολικό φύσημα. Λειτουργικό συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς ακούγεται σε παθήσεις του καρδιακού μυός, ανεύρυσμα της καρδιάς, αρτηριακή υπέρταση με διάταση της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας. Κατά την αντιμετώπιση θεμάτων διαφορικής διάγνωσης, λαμβάνεται υπόψη η κλινική εικόνα της νόσου στο σύνολό της και τα χαρακτηριστικά του θορύβου (το πλάτος, η αναλογία έντασης με τον 1ο τόνο, η σύνδεση με αυτήν, η αγωγιμότητα). Σημαντική βοήθεια σε δύσκολες περιπτώσεις παρέχει το υπερηχοκαρδιογράφημα, το οποίο αποδεικνύει την απουσία αλλαγών στα άκρα της μιτροειδούς βαλβίδας.

Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας και αθώα καρδιακά φύσημα. Αθώα (τυχαία, τυχαία) συστολικά φυσήματα ακούγονται στην κορυφή της καρδιάς, στη ζώνη Botkin σε υγιή παιδιά και εφήβους, μερικές φορές σε νεαρά άτομα με ασθενική σύσταση. Αυτοί οι θόρυβοι δεν είναι δυνατοί, δεν συνδυάζονται με την εξασθένηση του 1ου τόνου, δεν διοχετεύονται στη μασχάλη. Τα όρια της καρδιάς, σύμφωνα με τη μέθοδο κρουστών και ακτίνων Χ, δεν αλλάζουν. Σύμφωνα με το FCG, οι αθώοι θόρυβοι δεν συνδέονται με τον 1ο τόνο, είναι μεταβλητοί. Καταλαμβάνει 1/3-1/2 συστολή.

Η «καθαρή» ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας ρευματικής αιτιολογίας είναι ένα σπάνιο ελάττωμα. Η δήλωση του Γ.Φ. Langa, S.S. Zimnitsky ότι η "ρευματική φώκια" είναι ένα συνδυασμένο ελάττωμα της μιτροειδούς. Για τη διάγνωση του ρευματικού πυρετού χρησιμοποιούνται τα γενικά αποδεκτά κριτήρια Jones σε διάφορες τροποποιήσεις.

Στη λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, η βλάβη της αορτικής βαλβίδας είναι πιο χαρακτηριστική με το σχηματισμό της ανεπάρκειάς της. Η μιτροειδής βαλβίδα προσβάλλεται πολύ λιγότερο συχνά και αυτή η βλάβη συνδυάζεται φυσικά με ενδοκαρδίτιδα της αορτικής βαλβίδας. Τα κριτήρια για τη διάγνωση της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας αναλύονται στο κατάλληλο κεφάλαιο.

Η αθηροσκληρωτική ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας συνήθως διαγιγνώσκεται σε ηλικιωμένα άτομα με σημεία στεφανιαίας νόσου, υπέρτασης.

Η αθηροσκληρωτική βλάβη της αορτής προχωρά με συστολικό φύσημα, πάχυνση και ασβεστοποίηση της αορτής, σύμφωνα με τη μέθοδο της ακτινογραφίας.

Η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας στο έμφραγμα του μυοκαρδίου εμφανίζεται λόγω βλάβης των θηλωδών μυών και αποκόλλησης των χορδών. Τα συμπτώματα (συστολικό φύσημα με τυπική ακτινοβολία στη μασχάλη, αύξηση ή εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας της αριστερής κοιλίας) αναπτύσσονται οξεία, συνήθως την 5η-11η ημέρα της νόσου.

Η τραυματική ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας χαρακτηρίζεται από κατάλληλο ιστορικό. Στην πραγματικότητα, το τραυματικό ιατρογενές ελάττωμα είναι η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας στην έκβαση της μιτροειδούς κομισουροτομής (ανεπάρκεια μιτροειδούς μετά την κομισοτομή).

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι συχνή σε γυναίκες μεγαλύτερης ηλικίας με χαμηλό σωματικό βάρος.

Σε αντίθεση με τη γενικά αποδεκτή άποψη, η κλασική ακουστική εικόνα της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας - συστολικό κλικ και όψιμο συστολικό φύσημα - εμφανίζεται μόνο στο 25-30% των ασθενών. Σε άλλες περιπτώσεις, ακούγεται ένα μεταβλητό συστολικό φύσημα στην κορυφή της καρδιάς. Ανάλογα με τον αριθμό των προσβεβλημένων βαλβίδων, είναι δυνατές παραλλαγές με αλλαγές στη μία (πρόσθια, οπίσθια) ή και στις δύο βαλβίδες. Ανάλογα με το χρόνο εμφάνισης, η πρόπτωση της βαλβίδας μπορεί να είναι πρώιμη, όψιμη και πανσυστολική. Πρόπτωση του πρώτου βαθμού πρέπει να ειπωθεί, σύμφωνα με τον ηχοκαρδιογράφο και τη σκακιστική μέθοδο, εάν είναι 3-6 mm, στον δεύτερο είναι 6-9 mm, στον τρίτο υπερβαίνει τα 9 mm. Μπορεί να απουσιάζουν αιμοδυναμικές διαταραχές (πρόπτωση χωρίς παλινδρόμηση). Επί παρουσίας παλινδρόμησης, η σοβαρότητά της εκτιμάται ημιποσοτικά, σε σημεία από 1 έως 4.

Η πορεία της νόσου μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ήπια, μέτρια ή σοβαρή. Μια ήπια πορεία χαρακτηρίζεται από καταγγελίες κυρίως ασθενικού τύπου (αδυναμία, κόπωση, πονοκέφαλος, ασαφής πόνος στην περιοχή της καρδιάς), αυθόρμητες διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης, μη ειδικές αλλαγές στο ΗΚΓ (καταστολή του διαστήματος S-T σε 2, 3 τυπικές απαγωγές, μόλυβδος aVF, αριστερές απαγωγές θώρακα, αναστροφή κύμα Τ). Η πορεία μέτριας βαρύτητας χαρακτηρίζεται από παράπονα πόνου στην περιοχή της καρδιάς, αίσθημα παλμών, διακοπές, μη συστημική ζάλη, λιποθυμία. Στο ΗΚΓ, μαζί με μη ειδικές αλλαγές, διαταραχές ρυθμού και αγωγιμότητας. Η ανεπάρκεια μιτροειδούς εκφράζεται άτονα. Μια σοβαρή πορεία θα πρέπει να συζητηθεί με σημαντικό βαθμό ανεπάρκειας μιτροειδούς, η οποία οδηγεί σε αριστερή κοιλία και στη συνέχεια ολική καρδιακή ανεπάρκεια.

Η πορεία της ανεπάρκειας της μιτροειδούς βαλβίδας είναι μεταβλητή, καθορίζεται από τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης και την κατάσταση του μυοκαρδίου. Εάν η ανεπάρκεια μιτροειδούς είναι ήπια, για μεγάλο χρονικό διάστημα ο ασθενής παραμένει ικανός να εργαστεί. Η ανεπάρκεια μιτροειδούς με μεγάλη παλινδρόμηση αίματος στον αριστερό κόλπο είναι δύσκολη, μερικές φορές σε αυτούς τους ασθενείς η αντιρρόπηση αναπτύσσεται ταχύτερα από ό,τι με τη στένωση της μιτροειδούς. Τα συμπτώματα της ανεπάρκειας των δεξιών τμημάτων της καρδιάς ενώνονται με την αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια μετά από μερικούς μήνες ή χρόνια.

Επιπλοκές. Αρρυθμίες. Οξεία καρδιακή ανεπάρκεια αριστερής κοιλίας. Θρομβοεμβολή νεφρών, μεσεντερικών αρτηριών, εγκεφαλικών αγγείων.

ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας

Η ουσία αυτού του ελαττώματος είναι παραβίαση της λειτουργίας κλεισίματος της βαλβίδας λόγω ινώδους παραμόρφωσης των άκρων, υποβαλβιδικών δομών, διάτασης του ινώδους δακτυλίου ή παραβίασης της ακεραιότητας των στοιχείων της μιτροειδούς βαλβίδας, η οποία προκαλεί την επιστροφή του μέρος του αίματος από την αριστερή κοιλία στον κόλπο. Αυτές οι διαταραχές της ενδοκαρδιακής αιμοδυναμικής συνοδεύονται από μείωση του μικρού όγκου της κυκλοφορίας του αίματος, την ανάπτυξη συνδρόμου πνευμονικής υπέρτασης.

Τα αίτια της ανεπάρκειας της μιτροειδούς παρουσιάζονται στον Πίνακα 1.

Οξεία ανεπάρκεια μιτροειδούς

Κάκωση μιτροειδούς δακτυλίου

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (σχηματισμός αποστήματος)
• Τραύμα (κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης βαλβίδας)
• Παραπροσθετικό συρίγγιο λόγω ρήξης ραμμάτων ή λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας

Κάκωση μιτροειδούς βαλβίδας

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (διάτρηση ή καταστροφή του φυλλαδίου (Εικ. 7).)
• Βλάβη
• Όγκοι (κολπικό μύξωμα)
• Μυξωματώδης εκφύλιση φυλλαδίου
• Συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (βλάβη Libmann-Sachs)

Ρήξη τενόντων χορδών

• Ιδιοπαθής, δηλ. αυθόρμητος
• Μυξωματώδης εκφύλιση (πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, σύνδρομο Marfn, Ehlers-Danlos)
• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα
• Ρευματισμός
• Βλάβη

Βλάβη ή δυσλειτουργία των θηλωδών μυών

• Καρδιακή ισχαιμία
• Οξεία αριστερή κοιλιακή ανεπάρκεια
• αμυλοείδωση, σαρκοείδωση
• Βλάβη

Δυσλειτουργία της πρόσθεσης της μιτροειδούς βαλβίδας (σε ασθενείς που έχουν προηγουμένως υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση)

• Διάτρηση φυλλαδίου βιοπροσθετικής λόγω λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας
• Εκφυλιστικές αλλαγές στα φυλλάδια βιοπροσθετικής
• Μηχανική βλάβη (ρήξη του φυλλαδίου της βιοπρόσθεσης)
• Μπλοκάρισμα του στοιχείου ασφάλισης (δίσκος ή μπάλα) μιας μηχανικής πρόθεσης

Χρόνια ανεπάρκεια μιτροειδούς

Φλεγμονώδεις αλλαγές

• Μυξωματώδης εκφύλιση των φυλλαδίων της μιτροειδούς βαλβίδας («σύνδρομο κλικ», σύνδρομο Barlow, πρόπτωση φυλλαδίου, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας
• σύνδρομο Marfan
• Σύνδρομο Ehlers-Danlos
• Ψευδοξάνθωμα
• Ασβεστοποίηση μιτροειδούς δακτυλίου

• Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα σε φυσιολογικές, αλλοιωμένες ή προσθετικές βαλβίδες

• Ρήξη τενόντων χορδών (αυθόρμητη ή δευτερογενής λόγω εμφράγματος του μυοκαρδίου, τραύμα, πρόπτωση μιτροειδούς βαλβίδας, ενδοκαρδίτιδα)
• Ρήξη ή δυσλειτουργία των θηλωδών μυών (λόγω ισχαιμίας ή εμφράγματος του μυοκαρδίου)
• Διάταση του ινώδους δακτυλίου της μιτροειδούς βαλβίδας και της κοιλότητας της αριστερής κοιλίας (καρδιομυοπάθεια, ανευρυσματική διάταση της αριστερής κοιλίας)
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
• Παραπροσθετικό συρίγγιο λόγω έκρηξης ραμμάτων

• Διάσπαση ή διάτρηση του φυλλαδίου της μιτροειδούς βαλβίδας
• Ο σχηματισμός μιας «αλεξίπτωτου» μιτροειδούς βαλβίδας λόγω:
• Διαταραχές σύντηξης ενδοκαρδιακών μαξιλαριών (στοιχεία της μιτροειδούς βαλβίδας)
• Ινοελάστωση του ενδοκαρδίου
• Μεταθέσεις των μεγάλων σκαφών
• Μη φυσιολογικός σχηματισμός της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας

Χειρουργική επέμβαση ή φαρμακευτική αγωγή για μόλυνση της μιτροειδούς βαλβίδας

Στη χειρουργική, συνηθίζεται να υποδιαιρείται η μολυσματική ενδοκαρδίτιδα σε πρωτοπαθή, δευτερογενή και ενδοκαρδίτιδα προσθετικής βαλβίδας («προσθετική»). Το Πρωτεύον αναφέρεται στην ανάπτυξη μιας μολυσματικής διεργασίας σε προηγουμένως αμετάβλητες, τις λεγόμενες εγγενείς βαλβίδες. Με μια δευτερογενή μόλυνση, περιπλέκει τα καρδιακά ελαττώματα που έχουν ήδη σχηματιστεί λόγω ρευματικής ή σκληρωτικής διαδικασίας. Από μόνη της, η παρουσία λοίμωξης στην καρδιά δεν αποτελεί αντένδειξη για την πραγματοποίηση επεμβάσεων αποκατάστασης.

Η απόφαση για τη δυνατότητα και την αιμοδυναμική αποτελεσματικότητα μιας συγκεκριμένης παραλλαγής επανορθωτικής χειρουργικής σε ασθενείς με μολυσματική ενδοκαρδίτιδα λαμβάνεται λαμβάνοντας υπόψη τον εντοπισμό της βλάβης, τον επιπολασμό και τη διάρκεια ύπαρξης της. Οποιαδήποτε μολυσματική διαδικασία συνοδεύεται από οίδημα ιστού και διήθηση, και σε προχωρημένες περιπτώσεις, καταστροφή. Αυτό ισχύει πλήρως για τις ενδοκαρδιακές δομές. Κατά την αξιολόγηση της δυνατότητας διατήρησης των δομών της βαλβίδας, είναι σημαντικό να κατανοήσουμε ότι τα ράμματα που τοποθετούνται σε οιδηματώδεις, φλεγμονώδεις ιστούς είναι πιθανό να κοπούν, γεγονός που θα οδηγήσει σε ανεπιθύμητο αποτέλεσμα - αστοχία βαλβίδας. Ως εκ τούτου, πολλοί χειρουργοί έχουν από καιρό και σωστά σημειώσει ότι οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται στο πλαίσιο της ενεργού λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας συνοδεύονται από σημαντικά μεγαλύτερο αριθμό επιπλοκών.

Φυσικά, είναι καλύτερο να χειρουργούμε στην «ψυχρή» περίοδο, με φόντο την ύφεση της μολυσματικής διαδικασίας. Ωστόσο, αυτό δεν είναι πάντα δυνατό και κατάλληλο. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι επιθυμητό να αφαιρεθούν όλοι οι προσβεβλημένοι ιστοί αφενός ριζικά, αφετέρου - όσο το δυνατόν πιο οικονομικά. Πρέπει να τοποθετούνται ράμματα σε ανέπαφους ιστούς και, εάν είναι δυνατόν, να χρησιμοποιούνται επιθέματα (βέλτιστα - από το αυτοπερικάρδιο). Όταν χρησιμοποιείτε τεχνικές χωρίς εμφυτεύματα, είναι ακόμα επιθυμητό να ενισχύσετε την πλαστική περιοχή με τον ένα ή τον άλλο τρόπο. Μπορείτε να χρησιμοποιήσετε τις ίδιες λωρίδες από το αυτοπερικάρδιο για αυτό. Μερικοί χειρουργοί τα προεπεξεργάζονται για 9 λεπτά σε διάλυμα γλουταραλδεΰδης (De La Zerda D.J. et al. 2007).

Από πρακτική άποψη, είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ποιους όρους πρέπει να καθοδηγείται ο χειρουργός όταν αποφασίζει για χειρουργική επέμβαση σε ασθενή με ενεργή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα. Είναι σαφές ότι δεν υπάρχει ενιαία τυπική συνταγή και δεν μπορεί να είναι. Τα πάντα καθορίζονται από τη λοιμογόνο δράση του παθογόνου μικροοργανισμού, τις ιδιαιτερότητες της σχέσης του με τον μακροοργανισμό και τη φύση της θεραπείας που διεξάγεται. Πρέπει όμως να ληφθούν υπόψη ορισμένα αρχικά δεδομένα. Οι κλασικές πειραματικές μελέτες του Durack D.T. et al. (1970, 1973) και η εργασία μας για την αγγειογενετική σήψη σε κουνέλια (Shikhverdiev N.N. 1984) έδειξε ότι ο σχηματισμός ενεργού εστίας λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι δυνατός εντός 2-3 ημερών μετά τη μόλυνση σε φόντο ενδοκαρδιακού τραύματος (για παράδειγμα, με καθετήρας). Υπάρχουν επίσης πολύ ξεκάθαρα κλινικά παραδείγματα. Για την πρωτοπαθή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα, είναι συχνά δυνατό να προσδιοριστεί η ακριβής ημερομηνία (και μερικές φορές ακόμη και η ακριβής ώρα) της μόλυνσης και στη συνέχεια να συσχετιστεί η φύση των παθομορφολογικών αλλαγών με την περίοδο που έχει παρέλθει από την έναρξη της νόσου. Συγκεκριμένα, παρατηρήσαμε έναν ασθενή που ανέπτυξε μολυσματική ενδοκαρδίτιδα που αφορούσε και τις τέσσερις βαλβίδες εντός 3-4 ημερών. Σύμφωνα με τις ιδέες μας, χρειάζονται 2 έως 5 ημέρες για να σχηματιστεί μια εστίαση που απαιτεί χειρουργική υγιεινή. Ως παράδειγμα, δίνουμε μια φωτογραφία της μιτροειδούς βαλβίδας ενός ασθενούς στον οποίο έχουν περάσει 12 ημέρες από τη στιγμή της μόλυνσης έως την πλήρη καταστροφή της μιτροειδούς βαλβίδας.

Πλήρης καταστροφή της μιτροειδούς βαλβίδας σε πρωτοπαθή λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα με διάρκεια νόσου 12 ημέρες. Βλάστηση, διατρήσεις, ανοιχτά αποστήματα.

Αυτό όμως δεν σημαίνει ότι όλοι οι ασθενείς πρέπει να χειρουργούνται με αυτούς τους όρους. Επιπλέον, με τέτοιους όρους, οι ασθενείς χειρουργούνται πολύ σπάνια.

Πρώτον, όπως ήδη αναφέρθηκε, μην υποτιμάτε τη συντηρητική θεραπεία, ιδιαίτερα τη θεραπεία με αντιβιοτικά: είναι πάντα καλύτερο να λειτουργείτε στο πλαίσιο μιας διακοπείσας σηπτικής διαδικασίας. Σύμφωνα με τις σύγχρονες αντιλήψεις, μία από τις ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία της λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας είναι η αναποτελεσματικότητα της συντηρητικής θεραπείας για 2 εβδομάδες (προηγουμένως θεωρούνταν 4-6 εβδομάδες).

Δεύτερον, μεγάλη σημασία έχει ο εντοπισμός της βλάβης. Όταν η αορτική βαλβίδα καταστρέφεται από μια μολυσματική διαδικασία, η χειρουργική θεραπεία μπορεί να ειπωθεί ότι είναι αναπόφευκτη και όσο πιο γρήγορα γίνει, τόσο το καλύτερο για τον ασθενή. Για τις μιτροειδείς και ιδιαίτερα τις τριγλώχινα βαλβίδες, ο χρονισμός της ανάπτυξης της κυκλοφορικής αντιρρόπησης είναι μεγαλύτερος. Φυσικά, απαιτείται εμπειρία για να οδηγηθεί ένας ασθενής για χειρουργική επέμβαση στην πιο ευνοϊκή κατάσταση και, από την άλλη, να αποτραπεί σημαντική καταστροφή των ενδοκαρδιακών δομών, που δεν θα επιτρέψει τη διάσωση της δικής του βαλβίδας. Από αυτή την άποψη, η επανορθωτική χειρουργική απαιτεί μια πιο προληπτική προσέγγιση.

Για σύγκριση, παρουσιάζουμε μια εκτομή της μιτροειδούς βαλβίδας σε έναν ασθενή που υποβλήθηκε σε συντηρητική θεραπεία για πολύ μεγάλο χρονικό διάστημα (εντός 6 μηνών). Με μια τέτοια μακροχρόνια συντηρητική θεραπεία, τα φυλλάδια της βαλβίδας πυκνώνουν, εμφανίζεται ίνωση και τελικά η βαλβίδα καθίσταται ακατάλληλη για ανακατασκευή και η μόνη επιλογή για τον ασθενή είναι η αντικατάσταση της μιτροειδούς βαλβίδας.

Η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας (MVP) είναι μια κλινική παθολογία στην οποία ένα ή δύο φυλλάδια αυτού του ανατομικού σχηματισμού πέφτουν, δηλαδή κάμπτονται στην κοιλότητα του αριστερού κόλπου κατά τη διάρκεια της συστολής (συστολή της καρδιάς), η οποία κανονικά δεν θα έπρεπε να εμφανίζεται.

Η διάγνωση του MVP κατέστη δυνατή χάρη στη χρήση τεχνικών υπερήχων. Η πρόπτωση του φύλλου μιτροειδούς είναι ίσως η πιο κοινή παθολογία σε αυτήν την περιοχή και εμφανίζεται σε περισσότερο από το έξι τοις εκατό του πληθυσμού. Στα παιδιά, η ανωμαλία ανιχνεύεται πολύ πιο συχνά από ό, τι στους ενήλικες και στα κορίτσια βρίσκεται περίπου τέσσερις φορές πιο συχνά. Στην εφηβεία, η αναλογία κοριτσιών προς αγόρια είναι 3:1 και για γυναίκες και άνδρες 2:1. Στους ηλικιωμένους ισοπεδώνεται η διαφορά στη συχνότητα εμφάνισης MVP και στα δύο φύλα. Αυτή η ασθένεια εμφανίζεται επίσης κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.

Ανατομία

Η καρδιά μπορεί να φανταστεί ως ένα είδος αντλίας που κάνει το αίμα να κυκλοφορεί μέσω των αγγείων ολόκληρου του σώματος. Αυτή η κίνηση του υγρού γίνεται δυνατή με τη διατήρηση του κατάλληλου επιπέδου πίεσης στην κοιλότητα της καρδιάς και του έργου της μυϊκής συσκευής του οργάνου. Η ανθρώπινη καρδιά αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες που ονομάζονται θάλαμοι (δύο κοιλίες και δύο κόλποι). Οι θάλαμοι χωρίζονται μεταξύ τους με ειδικές «πόρτες», ή βαλβίδες, καθεμία από τις οποίες αποτελείται από δύο ή τρία παραθυρόφυλλα. Χάρη σε αυτή την ανατομική δομή του κύριου κινητήρα του ανθρώπινου σώματος, κάθε κύτταρο του ανθρώπινου σώματος τροφοδοτείται με οξυγόνο και θρεπτικά συστατικά.

Υπάρχουν τέσσερις βαλβίδες στην καρδιά:

1. Μητροειδής. Διαχωρίζει την κοιλότητα του αριστερού κόλπου και της κοιλίας και αποτελείται από δύο βαλβίδες - πρόσθια και οπίσθια. Η πρόπτωση του πρόσθιου φύλλου είναι πολύ πιο συχνή από το οπίσθιο φυλλάδιο. Ειδικά νήματα, που ονομάζονται χορδές, συνδέονται σε κάθε μία από τις βαλβίδες. Παρέχουν επαφή της βαλβίδας με τις μυϊκές ίνες, οι οποίες ονομάζονται θηλώδεις ή θηλώδεις μύες. Για την πλήρη εργασία αυτού του ανατομικού σχηματισμού, απαιτείται κοινή συντονισμένη εργασία όλων των συστατικών. Κατά τη διάρκεια της καρδιακής συστολής - συστολής - η κοιλότητα της μυϊκής καρδιακής κοιλίας μειώνεται και, κατά συνέπεια, αυξάνεται η πίεση σε αυτήν. Ταυτόχρονα, οι θηλώδεις μύες περιλαμβάνονται στο έργο, οι οποίοι κλείνουν την έξοδο του αίματος πίσω στον αριστερό κόλπο, από όπου χύνεται από την πνευμονική κυκλοφορία, εμπλουτίζεται με οξυγόνο και, κατά συνέπεια, το αίμα εισέρχεται στην αορτή και περαιτέρω, μέσω των αρτηριακών αγγείων, παρέχεται σε όλα τα όργανα και τους ιστούς.
2. Τριγλώχινα (τριγλώχινα) βαλβίδα. Αποτελείται από τρία φτερά. Βρίσκεται μεταξύ του δεξιού κόλπου και της κοιλίας.
3. αορτή. Όπως περιγράφηκε παραπάνω, βρίσκεται μεταξύ της αριστερής κοιλίας και της αορτής και δεν επιτρέπει στο αίμα να επιστρέψει στην αριστερή κοιλία. Κατά τη συστολή, ανοίγει, απελευθερώνοντας αρτηριακό αίμα στην αορτή υπό υψηλή πίεση, και κατά τη διάρκεια της διαστολής, κλείνει, γεγονός που εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά.
4. Πνευμονική βαλβίδα. Βρίσκεται μεταξύ της δεξιάς κοιλίας και της πνευμονικής αρτηρίας. Παρόμοια με την αορτική βαλβίδα, εμποδίζει την επιστροφή του αίματος στην καρδιά (δεξιά κοιλία) κατά τη διάρκεια της διαστολής.

Κανονικά, το έργο της καρδιάς μπορεί να αναπαρασταθεί ως εξής. Στους πνεύμονες, το αίμα εμπλουτίζεται με οξυγόνο και εισέρχεται στην καρδιά, ή μάλλον στον αριστερό της κόλπο (έχει λεπτά τοιχώματα μυών και είναι μόνο μια «δεξαμενή»). Από τον αριστερό κόλπο, χύνεται στην αριστερή κοιλία (που αντιπροσωπεύεται από έναν «ισχυρό μυ» ικανό να ωθήσει προς τα έξω ολόκληρο τον εισερχόμενο όγκο αίματος), από όπου εξαπλώνεται μέσω της αορτής σε όλα τα όργανα της συστηματικής κυκλοφορίας (ήπαρ, εγκέφαλος, άκρα και άλλα) κατά την περίοδο της συστολής. Έχοντας μεταφέρει οξυγόνο στα κύτταρα, το αίμα παίρνει διοξείδιο του άνθρακα και επιστρέφει στην καρδιά, αυτή τη φορά στον δεξιό κόλπο. Από την κοιλότητα του, το υγρό εισέρχεται στη δεξιά κοιλία και κατά τη διάρκεια της συστολής αποβάλλεται στην πνευμονική αρτηρία και στη συνέχεια στους πνεύμονες (πνευμονική κυκλοφορία). Ο κύκλος επαναλαμβάνεται.

Τι είναι η πρόπτωση και γιατί είναι επικίνδυνη; Αυτή είναι μια κατάσταση ελαττωματικής λειτουργίας της βαλβιδικής συσκευής, στην οποία κατά τη συστολή των μυών, οι οδοί εκροής αίματος δεν είναι εντελώς κλειστές και, επομένως, μέρος του αίματος κατά τη διάρκεια της περιόδου συστολής επιστρέφει πίσω στην καρδιά. Έτσι, με την πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας, το υγρό κατά τη συστολή εισέρχεται εν μέρει στην αορτή και εν μέρει από την κοιλία ωθείται πίσω στον κόλπο. Αυτή η επιστροφή αίματος ονομάζεται παλινδρόμηση. Συνήθως, με την παθολογία της μιτροειδούς βαλβίδας, οι αλλαγές δεν είναι έντονες, επομένως αυτή η κατάσταση θεωρείται συχνά ως παραλλαγή του κανόνα.

Αιτίες πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχουν δύο κύριες αιτίες αυτής της παθολογίας. Ένα από αυτά είναι μια συγγενής διαταραχή στη δομή του συνδετικού ιστού των καρδιακών βαλβίδων και η δεύτερη είναι συνέπεια προηγούμενων ασθενειών ή τραυματισμών.

1. Η συγγενής πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας είναι αρκετά συχνή και σχετίζεται με κληρονομικό ελάττωμα στη δομή των ινών του συνδετικού ιστού που χρησιμεύουν ως βάση των βαλβίδων. Με αυτήν την παθολογία, τα νήματα (χορδές) που συνδέουν τη βαλβίδα με τον μυ επιμηκύνονται και οι ίδιες οι βαλβίδες γίνονται πιο μαλακές, πιο εύκαμπτες και πιο εύκολα τεντωμένες, γεγονός που εξηγεί το χαλαρό κλείσιμό τους τη στιγμή της καρδιακής συστολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, το συγγενές MVP προχωρά ευνοϊκά, χωρίς να προκαλεί επιπλοκές και καρδιακή ανεπάρκεια, επομένως, θεωρείται πιο συχνά χαρακτηριστικό του σώματος και όχι ασθένεια.
2. Καρδιοπάθειες που μπορούν να προκαλέσουν αλλαγές στη φυσιολογική ανατομία των βαλβίδων:
   • Ρευματισμοί (ρευματική καρδιοπάθεια). Κατά κανόνα, μια καρδιακή προσβολή προηγείται από πονόλαιμο, μερικές εβδομάδες μετά την οποία εμφανίζεται μια επίθεση ρευματισμών (αρθρική βλάβη). Ωστόσο, εκτός από την ορατή φλεγμονή των στοιχείων του μυοσκελετικού συστήματος, στη διαδικασία εμπλέκονται και καρδιακές βαλβίδες, οι οποίες εκτίθενται σε πολύ μεγαλύτερη καταστροφική επίδραση του στρεπτόκοκκου.
   • Ισχαιμική καρδιοπάθεια, έμφραγμα του μυοκαρδίου (καρδιακός μυς). Με αυτές τις ασθένειες, παρατηρείται επιδείνωση της παροχής αίματος ή πλήρης διακοπή του (στην περίπτωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου), συμπεριλαμβανομένων των θηλωδών μυών. Μπορεί να προκύψουν διαλείμματα χορδής.
   • Τραυματισμός στο στήθος. Τα δυνατά χτυπήματα στην περιοχή του θώρακα μπορούν να προκαλέσουν απότομο διαχωρισμό των βαλβιδικών χορδών, γεγονός που οδηγεί σε σοβαρές επιπλοκές εάν δεν παρέχεται έγκαιρη βοήθεια.

Ταξινόμηση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Υπάρχει μια ταξινόμηση της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας ανάλογα με τη σοβαρότητα της παλινδρόμησης.

• Ο βαθμός I χαρακτηρίζεται από εκτροπή του φύλλου από τρία έως έξι χιλιοστά.
• Ο βαθμός II χαρακτηρίζεται από αύξηση του πλάτους της εκτροπής έως και εννέα χιλιοστά.
• Ο βαθμός III χαρακτηρίζεται από τη σοβαρότητα της εκτροπής άνω των εννέα χιλιοστών.

Συμπτώματα πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, η πρόπτωση της μιτροειδούς βαλβίδας στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων είναι σχεδόν ασυμπτωματική και διαγιγνώσκεται τυχαία κατά τη διάρκεια μιας προληπτικής ιατρικής εξέτασης.

Τα πιο κοινά συμπτώματα της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας περιλαμβάνουν:

• Καρδιαλγία (πόνος στην περιοχή της καρδιάς). Αυτό το σύμπτωμα εμφανίζεται στο 50% περίπου των περιπτώσεων MVP. Ο πόνος συνήθως εντοπίζεται στην περιοχή του αριστερού μισού του θώρακα. Μπορούν να έχουν και βραχυπρόθεσμο χαρακτήρα και να τεντώνονται για αρκετές ώρες. Ο πόνος μπορεί επίσης να εμφανιστεί σε ηρεμία ή με έντονο συναισθηματικό στρες. Ωστόσο, συχνά δεν είναι δυνατό να συσχετιστεί η εμφάνιση ενός καρδιολογικού συμπτώματος με κάποιον προκλητικό παράγοντα. Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι ο πόνος δεν σταματά με τη λήψη νιτρογλυκερίνης, κάτι που συμβαίνει με τη στεφανιαία νόσο.
• Αίσθημα δύσπνοιας. Οι ασθενείς έχουν μια ακαταμάχητη επιθυμία να πάρουν μια βαθιά αναπνοή «γεμάτο στήθος».
• Αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς (είτε πολύ σπάνιος καρδιακός παλμός, είτε, αντίθετα, γρήγορος (ταχυκαρδία).
• Ζάλη και λιποθυμία. Προκαλούνται από διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (με βραχυπρόθεσμη μείωση της ροής του αίματος στον εγκέφαλο).
• Πονοκέφαλοι το πρωί και το βράδυ.
• Αύξηση της θερμοκρασίας, χωρίς λόγο.

Διάγνωση πρόπτωσης μιτροειδούς βαλβίδας

Κατά κανόνα, η πρόπτωση βαλβίδας διαγιγνώσκεται από θεραπευτή ή καρδιολόγο κατά τη διάρκεια της ακρόασης (ακρόαση της καρδιάς με στηθοφωνεδοσκόπιο), την οποία πραγματοποιεί σε κάθε ασθενή κατά τη διάρκεια ιατρικών εξετάσεων ρουτίνας. Τα μουρμουρητά στην καρδιά προκαλούνται από ηχητικά φαινόμενα όταν οι βαλβίδες ανοίγουν και κλείνουν. Εάν υπάρχει υποψία καρδιακής νόσου, ο γιατρός δίνει μια παραπομπή για διάγνωση υπερήχων (υπερηχογράφημα), η οποία σας επιτρέπει να οπτικοποιήσετε τη βαλβίδα, να προσδιορίσετε την παρουσία ανατομικών ελαττωμάτων σε αυτήν και τον βαθμό παλινδρόμησης. Το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) δεν αντανακλά τις αλλαγές που συμβαίνουν στην καρδιά με αυτήν την παθολογία των φυλλαδίων της βαλβίδας

Η τακτική θεραπείας της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας καθορίζεται από τον βαθμό πρόπτωσης των φυλλαδίων της βαλβίδας και τον όγκο της παλινδρόμησης, καθώς και από τη φύση των ψυχοσυναισθηματικών και καρδιαγγειακών διαταραχών.

Ένα σημαντικό σημείο στη θεραπεία είναι η ομαλοποίηση των καθεστώτων εργασίας και ανάπαυσης για τους ασθενείς, η συμμόρφωση με την καθημερινή ρουτίνα. Φροντίστε να δώσετε προσοχή σε έναν μακρύ (επαρκή) ύπνο. Το θέμα της φυσικής καλλιέργειας και του αθλητισμού θα πρέπει να αποφασίζεται ατομικά από τον θεράποντα ιατρό αφού αξιολογήσει τους δείκτες φυσικής κατάστασης. Οι ασθενείς, ελλείψει σοβαρής παλινδρόμησης, παρουσιάζουν μέτρια σωματική δραστηριότητα και δραστήριο τρόπο ζωής χωρίς περιορισμούς. Το πιο προτιμώμενο σκι, κολύμπι, πατινάζ, ποδηλασία. Όμως δεν συνιστώνται δραστηριότητες που σχετίζονται με τον σπασμωδικό τύπο κινήσεων (πυγμαχία, άλματα). Σε περίπτωση σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς, ο αθλητισμός αντενδείκνυται.

Σημαντικό συστατικό στη θεραπεία της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας είναι η βοτανοθεραπεία, ειδικά με βάση τα καταπραϋντικά (ηρεμιστικά) φυτά: βαλεριάνα, μητρική βαλβίδα, κράταιγος, λεντούμ, φασκόμηλο, υπερικό και άλλα.

Για την πρόληψη της ανάπτυξης ρευματοειδών βλαβών των καρδιακών βαλβίδων, ενδείκνυται η αμυγδαλεκτομή (αφαίρεση αμυγδαλών) σε περίπτωση χρόνιας αμυγδαλίτιδας (αμυγδαλίτιδα).

Η φαρμακευτική θεραπεία για το MVP στοχεύει στη θεραπεία επιπλοκών όπως αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, καθώς και στη συμπτωματική θεραπεία εκδηλώσεων πρόπτωσης (καταστολή).

Σε περίπτωση σοβαρής παλινδρόμησης, καθώς και προσθήκης κυκλοφορικής ανεπάρκειας, είναι δυνατή η επέμβαση. Κατά κανόνα, η προσβεβλημένη μιτροειδής βαλβίδα συρράπτεται, δηλαδή πραγματοποιείται βαλβιδοπλαστική. Εάν είναι αναποτελεσματικό ή ανέφικτο για διάφορους λόγους, είναι δυνατή η εμφύτευση ενός τεχνητού αναλόγου.

Επιπλοκές της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

1. Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας. Αυτή η κατάσταση είναι μια συχνή επιπλοκή της ρευματικής καρδιοπάθειας. Στην περίπτωση αυτή, λόγω ατελούς κλεισίματος των βαλβίδων και του ανατομικού ελαττώματος τους, υπάρχει σημαντική επιστροφή αίματος στον αριστερό κόλπο. Ο ασθενής ανησυχεί για αδυναμία, δύσπνοια, βήχα και πολλά άλλα. Σε περίπτωση εμφάνισης μιας τέτοιας επιπλοκής, ενδείκνυται η αντικατάσταση της βαλβίδας.
2. Προσβολές στηθάγχης και αρρυθμίες. Αυτή η κατάσταση συνοδεύεται από ανώμαλο καρδιακό ρυθμό, αδυναμία, ζάλη, αίσθημα διακοπών στο έργο της καρδιάς, σέρνεται «χήνα» μπροστά από τα μάτια, λιποθυμία. Αυτή η παθολογία απαιτεί σοβαρή ιατρική θεραπεία.
3. Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα. Σε αυτή την ασθένεια, εμφανίζεται φλεγμονή της καρδιακής βαλβίδας.

Πρόληψη της πρόπτωσης της μιτροειδούς βαλβίδας

Πρώτα απ 'όλα, για την πρόληψη αυτής της ασθένειας, είναι απαραίτητο να απολυμανθούν όλες οι χρόνιες εστίες μόλυνσης - τερηδόνα δόντια, αμυγδαλίτιδα (είναι δυνατή η αφαίρεση των αμυγδαλών σύμφωνα με τις ενδείξεις) και άλλα. Φροντίστε να υποβάλλεστε έγκαιρα σε τακτικές ετήσιες ιατρικές εξετάσεις για την αντιμετώπιση του κρυολογήματος, ιδιαίτερα του πονόλαιμου.