Социални заболявания туберкулоза хепатит до хепатит c. Разпоредби за защита

Нарушенията на функцията и структурата на черния дроб при пациенти с туберкулоза могат да бъдат следствие от влиянието на туберкулозна интоксикация, хипоксемия, приемане на противотуберкулозни лекарства, съпътстващи заболявания, туберкулозни лезии на хепатобилиарната система.

Влиянието на туберкулозната интоксикация засяга ензимната, протеино-синтетичната, коагулационната, екскреторни функциичерния дроб, причинява намаляване на обемния кръвен поток в органа и забавяне на скоростта на елиминиране на лекарствата. Честите форми на туберкулоза могат да бъдат придружени от хепато- и спленомегалия. При обща амилоидоза, развиваща се на фона на туберкулоза, увреждането на черния дроб се отбелязва в 70-85% от случаите.

На клетъчно ниво хипоксията води до превключване на дихателната верига към по-къс и енергийно по-изгоден път на окисление. янтарна киселина, инхибиране на монооксидазната система, което води до увреждане на структурата на ендоплазмения ретикулум и нарушаване на клетъчния транспорт.

Установена е последователността на загуба на чернодробна функция по време на хипоксия: протеинов синтез; образуването на пигменти; образуването на протромбин; синтез на въглехидрати; екскреция; образуване на урея; образуване на фибриноген; естерификация на холестерола; ензимна функция. На първо място, страда отделителната функция; абсорбцията се нарушава само когато дихателна недостатъчност III степен. Съществува и обратна връзка: добавянето на чернодробна патология към болест на дробоветеизостря нарушението на вентилацията и газообмена, причинено от увреждане на клетките на ретикулоендотелната, сърдечно-съдовата система, дисфункция на хепатоцитите.

Автореферат на дисертацияпо медицина на белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен вирусен хепатит: диагностика, лечение, прогноза

Като ръкопис

ПЕТРЕНКО Татяна Игоревна

БЕЛОДРОБНА ТУБЕРКУЛОЗА В КОМБИНАЦИЯ С ХРОНИЧЕН ВИРУСЕН ХЕПАТИТ: ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗА

14.00.26 - фтизиатрия 14.00.10 - инфекциозни болести

Новосибирск - 2008 г

Работата е извършена в Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие

Научни консултанти:

доктор на медицинските науки, професор Краснов Владимир Александрович доктор на медицинските науки, професор Толоконская Наталия Петровна

Официални опоненти:

доктор на медицинските науки, професор Кононенко Владимир Григориевич

Доктор на медицинските науки, професор Чуйкова Кира Игоревна Доктор на медицинските науки, професор Копилова Инна Федоровна

Водеща организация: Изследователски институт по фтизиопулмонология в Санкт Петербург на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие

Защитата ще се проведе „години в /¿ ^ часа на заседание на Дисерта-

Съвет на D 062^01 в Новосибирския държавен медицински университет на Федералната агенция за здравеопазване и социално развитие на адрес: 630091, Новосибирск, Красни проспект, 52.

Дисертацията може да бъде намерена в библиотеката на Новосибирска държава медицински университет

научен секретар на дисертационния съвет, ___

Кандидат на медицинските науки, доцент Н. Г. Патурина

ОБЩО ОПИСАНИЕ НА РАБОТАТА

Неотложността на проблема. Белодробната туберкулоза (БТТ) е една от най-важните съвременни медицински и социални проблемипоради широкото разпространение, продължаващата тенденция за увеличаване на броя на пациентите, високата им инвалидност и смъртност, уврежданияи токсичността на противотуберкулозната терапия (Краснов В. А. и др., 2003; Левашев Ю. Н., 2003; Шилова М. В., 2005; Мишин В. Ю., 2007). През последните години нарастват случаите на съпътстващи инфекции, включващи различни вируси. Развитието на инфекциозно заболяване се определя от различни фактори: въздействието на ксенобиотиците с недостатъчност на механизмите за детоксикация, нарушаване на вътрешната среда на тялото и имунната система, изчерпване на резервите за компенсация при лица с коморбидност (Tolokonskaya N.P. et al. др., 2007). Промени в хомеостазата, естеството на метаболитните и имунните реакции в условия на персистиране вирусни инфекциипораждат нови качествени характеристикитуберкулоза.

През следващия век туберкулозата, вирусният хепатит B и C са признати за водеща патология (WHO, 2002). Въпросът за взаимното влияние на две инфекции - TJI и хронична вирусен хепатит(CG) представлява голям интерес поради високата честота на тяхната комбинация (Elkin A. V. et al., 2005) и във връзка с водещата роля на черния дроб в имунния отговор, в детоксикацията и метаболизма на противотуберкулозните лекарства (Mishin В. Ю., 2007 г.).

Инхибирането на чернодробната монооксигеназна система (MOS) води до увеличаване на честотата на токсичните реакции към лекарства, чието инактивиране се извършва от черния дроб (Mayansky D.N., Ursov I.G., 1997; Pospelova T.I., Nechunaeva I.N., 2004). Един от най-информативните индикатори за активността на MOS е антипириновият тест, който се счита за отразяващ "окислителния метаболизъм на чернодробните лекарства" (Gurley B. J. et al., 1997) и като "общ метаболитен тест" (Matzke G. R. et al. ., 2000 г.). Въпреки значителен брой произведения, посветени на метаболизма на антипирина по време на различни заболявания, само няколко оценяват активността на MOS при пациенти с TJI (Hamide A. et al., 1990), зависимостта на състоянието на MOS от методите и честотата на приемане на противотуберкулозни лекарства не е определена.

Традиционната многомесечна ежедневна бактериостатична терапия на туберкулоза често причинява странични (особено хепатотоксични) реакции при пациенти, лекарствено заболяване и може да причини смърт на пациента (Kolpakova T. A., 2002; Decocq G. et al., 1996; Ungo J. R. et al. ., 1998). Поради нарастването на резистентните към лекарства форми на TJI, експертите на СЗО препоръчват предписването на 6-8 противотуберкулозни лекарства (ATP) дневно, без да се взема предвид съпътстваща патологияи MOS дейност. Такова лечение причинява появата на нежелани реакции към основните противотуберкулозни лекарства в 17% от случаите (Mishin V. Yu. et al., 2003), а към лекарствата от 2-ра линия - в 73% (Chukanov V. I. et al., 2004 ). Развитието на нежелани реакции е ограничено

подобрява възможностите за химиотерапия и намалява ефективността на лечението на пациенти с TJI според критерии като времето на спиране на бактериалната екскреция и затваряне на каверни (Мишин В. Ю., 2007).

От 70-те години на миналия век Новосибирският изследователски институт по туберкулоза разработва и прилага бактерицидна интравенозна химиотерапия за пациенти с TJI в периодичен режим от първите дни на лечението (Ursov I. G. et al., 1979). Експериментът показа, че интравенозното лечение 2 и 3 пъти седмично, в сравнение с ежедневното перорално или интравенозно приложение на противотуберкулозни лекарства, значително намалява тежестта на структурните и метаболитни нарушения в черния дроб (Kurunov Yu. N. et al., 1982) . В условията на клиника венозно лечение 2 или 3 пъти седмично е много ефективен, значително намалява броя на нежеланите реакции (Borovinskaya T. A., 1983, Kononenko V. G., 1998). Въвеждането на тази химиотерапевтична техника в широката практика на противотуберкулозните институции обаче е трудно поради заповед № 109 на Министерството на здравеопазването на Руската федерация от 21 март 2003 г., която регламентира назначаването на 4 или повече анти- Лекарства за туберкулоза перорално всеки ден в продължение на 2 или повече месеца. Обосновката е общоприетото мнение, че прекъсването на противотуберкулозната терапия води до развитие на вторична лекарствена резистентност (SDR) на патогена. Но това не е доказано в случай на предписване на интравенозни противотуберкулозни лекарства 2 или 3 пъти седмично, когато концентрациите на лекарства в кръвта са няколко пъти по-високи от минималната им инхибираща концентрация и лечението е контролирано.

Етиотропната химиотерапия сама по себе си, без да засяга механизмите на патологичния процес, често не позволява постигане на добри резултатилечение. Натрупани убедителни доказателства за имуносупресия при пациенти с разрушителни форми TJI (Vasilyeva G. Yu., 2004), хроничен хепатит B и C (Zmyzgova A. V., 2002). Отрицателните промени в имунитета както при туберкулоза, така и при хепатит се проявяват в намаляване на броя на Т-клетките, промяна в тяхната субпопулационна структура, в пролиферативния характер на отговора на Т-лимфоцитите към митогени, в нарушение на функционалната активност на моноцити и дисбаланс в цитокиновата система (Royt A. и др., 2000; Воронкова О. В. и др., 2007; Lai S. K. и др., 1997). Наличието на имуносупресия и съвпадението на нейната тежест с тежестта на съпътстващата инфекциозна патология (белодробна туберкулоза и вирусен хепатит) диктува необходимостта от търсене на ефективни средстваимунокорекция като важен компоненттерапия. В момента един от обещаващи посоки биологична терапияв клинична медицинае използването на цитокини като интерферон-а. Неговото действие като инициатор на балансирано производство на провъзпалителни и противовъзпалителни цитокини е показано по-рано в различни видовеинфекциозна патология (Rakhmanova A. G. et al., 1998; Malinovskaya V. V., 1999; Varfolomeeva S. R. et al., 2003; Zein N. N., 1998). Необходимо е да се разработи универсална терапия, насочена към саморегулация на организма, която има сигнален характер, което се постига чрез подбор на дозите.

лекарства, възможно най-намалени, и методи на приложение (Колпаков М.А., 2001; Толоконская Н.П. и др., 2007). Тези аргументи послужиха за планиране на целта и задачите на това проучване, което е посветено на важни въпроси на диагностиката, лечението и прогнозата при коморбидна инфекциозна патология.

Обективен. Въз основа на изследването на диагностичните характеристики, моделите на курса, сравнението на схемите за лечение на туберкулоза и определянето на факторите, влияещи върху прогнозата, разработете терапевтичен подход за лечение на пациенти със съпътстваща инфекциозна патология- белодробна туберкулоза и хроничен хепатит В и/или С.

Цели на изследването:

1. Да се ​​определи честотата на откриване и обхвата на диагностичните маркери на HBV и HCV инфекцията при пациенти от туберкулозни болници с различни терминипротичане на белодробна туберкулоза.

2. Да се ​​идентифицират медицински и социални фактори, свързани с неблагоприятен ход на белодробна туберкулоза (при пациенти с хроничен вирусен хепатит в сравнение с пациенти без хепатит).

3. Определете връзката между морфологичната активност на патологичните процеси в черния дроб и имунологичните характеристики и отговора на противотуберкулозната терапия при пациенти с комбинирана инфекциозна патология.

4. Да се ​​оцени състоянието на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза по време на интравенозно интермитентно лечение в сравнение с ежедневната традиционна противотуберкулозна терапия.

5. Да се ​​проучи честотата, времето на развитие и спектъра на вторичната лекарствена резистентност на Mycobacterium tuberculosis при новодиагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза, които са получили интравенозна интермитентна химиотерапия.

6. Да се ​​анализират резултатите от лечението на белодробна туберкулоза при пациенти с моно- и смесени инфекции, като се вземат предвид различни режими на терапия (интравенозно интермитентно и ежедневно традиционно).

7. Разработване на ефективна терапевтична тактика за стационарно лечение на пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен вирусен хепатит с включването на реаферон в противотуберкулозната терапия.

8. Да се ​​оцени ефектът от интерфероновата терапия върху характеристиките на тъканните реакции при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С.

Научна новост. За първи път са изследвани моделите на реакцията на пациента към едновременното увреждане на няколко системи на макроорганизма от различни инфекциозни агенти, изследвано е влиянието на патологичните процеси с различна етиология един върху друг и върху успеха на лечението.

всеки от тях.

За първи път е определен маркерен профил на хроничен кръвен хепатит при пациенти с туберкулозни болници с различни периоди на протичане на LT. Доказано е, че новодиагностицираната белодробна туберкулоза е свързана с повишен относителен риск от HBV инфекция и дългосрочно протичане, включително хронична туберкулоза - HCV - и HCV + HBV инфекция.

Установени са фактори, свързани с откриването на хроничен вирусен хепатит при пациенти с TL. Разкрити са клиничните характеристики на протичането на смесена инфекция, както и имунологични, морфологични, биохимични параметри, които влияят неблагоприятно върху прогнозата на белодробната туберкулоза. Показано е, че наличието на комбинирана инфекциозна патология влияе отрицателно върху резултатите от лечението на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза.

Установено е, че за прогнозиране и мониторинг токсични усложненияхимиотерапия, за да се определи скоростта на метаболитните процеси в черния дроб на пациент с белодробна туберкулоза, оптималният метод за изследване е антипиринов тест, който е лесен за интерпретация, лесен за изпълнение, атравматичен за пациента (Патент за изобретението „Метод за определяне на антипирин в слюнка” № 2004127706/15 от 16.09.2004 г.).

За първи път е показано, че активността на монооксигеназната система на черния дроб при пациенти с белодробна туберкулоза по време на ежедневно лечение с противотуберкулозни лекарства намалява в сравнение с пациентите, получавали интравенозна интермитентна химиотерапия, което показва по-агресивен характер на ежедневната химиотерапия за LT във връзка с метаболитна функциячерен дроб.

Установено е, че при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С е за предпочитане високоефективен метод на лечение, който предотвратява появата на токсични реакции - интравенозна интермитентна химиотерапия 2 пъти седмично.

За първи път е изследвана честотата на вторична лекарствена резистентност при пациенти, лекувани с интравенозна интермитентна химиотерапия, в сравнение с групата на ежедневно перорално лечение. Установено е, че честотата на вторичните LU в групите пациенти е еднаква, а множествените LU с интермитентно лечение се развиват по-рядко. По време на интравенозна интермитентна химиотерапия, вторичната LU се появява по-бавно, отколкото при интравенозна интермитентна химиотерапия. дневен приемхимиотерапевтични лекарства, средно 3 месеца след началото на химиотерапията.

Разработен и приложен е индикатор за „дозовата плътност“ на противотуберкулозните лекарства, за да се разделят обективно пациентите в групи на ежедневно и интермитентно лечение и безпристрастно да се оценят резултатите от лечението на туберкулоза при тях. Този показател даде възможност да се идентифицира междинна група от "проблемни" пациенти, редовността на лекарствения режим, при които по различни причини е нарушена, и да се анализира

те имат неблагоприятни прогностични фактори за хода на белодробната туберкулоза.

За първи път за лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С е използван реаферон (интерферон), прилаган в доза от 3 милиона IU ректално капково в дните на интравенозна интермитентна противотуберкулозна терапия (Патент за изобретение № 2002131208/14 от 20 ноември 2002 г.). Показано е, че в групата пациенти, получаващи реаферон, има повече пациенти, които са постигнали прекратяване на бактериалната екскреция и затваряне на кухината(ите) на гниене в терапевтичен етап, и в повече ранни датиотколкото в групата за сравнение. Установено е, че комбинираното лечение с реаферон в комбинация с интравенозна интермитентна химиотерапия 2 пъти седмично води до намаляване на времето за възстановяване на параметрите на хемограмата, увеличаване на броя на кръвните лимфоцити и техните подкласове и намаляване на проявите на цитолиза и холестаза.

За първи път са получени морфологични признаци на противовъзпалителното действие на реаферон (когато е включен в терапията на пациенти с TL) както директно в областта на специфичното възпаление, така и в околните белодробни тъкани.

Теоретично и практическо значение. Резултатите от изследването ни позволяват да разширим съществуващите идеи за взаимодействието на смесена инфекция (TL + CG) в тялото на пациента, за ефекта на хепатотропните вируси върху хода, лечението и прогнозата на белодробната туберкулоза.

Разработена е система за изследване на пациенти с белодробна туберкулоза, която позволява да се идентифицират хронични вирусни хепатити при тях в зависимост от тяхната етиология, биохимична и морфологична активност и, като се има предвид това, да се планират терапевтични мерки.

Разкритите особености на клиничния ход на комбинирана инфекция, характеризираща се със слаба тежест на симптомите на всяко от заболяванията поотделно, което показва недостатъчна активност на метаболитните и имунните реакции на макроорганизма, обуславят търсенето на допълнителни диагностични и терапевтични мерки, насочени към при пълно клинично излекуване на пациента от белодробна туберкулоза в условията на персистиране на вируси.

За прогнозиране на хода и резултатите от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и C, както и нежелани реакции при пациенти с туберкулоза, се предлага много прост, неинвазивен, лесен за интерпретация антипиринов тест, който се провежда в динамика по време на противотуберкулозната терапия.

За обективно разделяне на пациентите на групи според режима на лечение и оценка на ефективността на химиотерапията е предложен индикатор за "плътността на дозата" на противотуберкулозните лекарства.

Използването на антипириновия тест и индикатора за „плътност на дозата“, заедно с традиционните клинични и лабораторни методи на изследване, направи възможно да се докаже, че интравенозният периодичен

Химиотерапията се предпочита при пациенти с TL със съпътстваща CG като ефективен метод за лечение, който предотвратява токсични реакции при състояния на черен дроб, компрометиран от вируса.

Получените клинични, биохимични, имунологични и морфологични данни показват високата терапевтична ефикасност на reaferon при пациенти с TL със съпътстваща CG и ни позволяват да го препоръчаме за практическа употреба.

Разработените тактики за лечение на пациенти със смесена инфекция могат да подобрят проверката на диагнозата хроничен вирусен хепатит по време на ТБ практикас 89%, за повишаване на ефективността на лечението на белодробна туберкулоза: намаляване на времето за спиране на бактериалната екскреция с 1,8 месеца, затваряне на кухини - с 1,4 месеца.

Разпоредби за защита:

1. Цялостното имуно-биохимично изследване на пациенти в туберкулозни болници в Новосибирск дава възможност за идентифициране на диагностични маркери на HBV и HCV инфекция в 32-48% от случаите. При пациенти с продължителна белодробна туберкулоза са повишени относителните рискове от HCV- и HCV + HBV инфекция, а при пациенти с новодиагностицирана туберкулоза - HBV инфекция.

2. При социално неадаптирани пациенти с белодробна туберкулоза се повишава относителният риск от откриване на хроничен вирусен хепатит. Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и C се характеризира с: преобладаващо леки симптоми на туберкулозна интоксикация без температурна реакция; нискосимптомно протичане на хепатит с повишени нива на ALT, AST и GGTP; 2-кратно намаляване на вероятността за ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция с относителен риск от развитие на лекарствена резистентност към етамбутол и канамицин; 2,3-кратно намаляване на вероятността за благоприятна рентгенова картина при изписване от болницата. При липса на очевидни клинични признаци на коморбидност (TL + CG), ролята на допълнителни методиизследвания (лабораторни, морфологични), които е важно да се вземат предвид в съвкупността за разработване на оптимални подходи за лечение и прогноза.

3. Факторите на неблагоприятния ход на белодробната туберкулоза при пациенти със съпътстващи заболявания са: а) наличието на CHC или CHC в сравнение с CHB; б) лека чернодробна фиброза в сравнение с умерена или тежка; в) ниска степенморфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока; г) нормални нива на ALT и ACT в сравнение с повишени; д) тежка неутрофилия в синусоидите и липофусциноза на хепатоцитите в сравнение с липсата или леката тежест на тези параметри; е) нивото на всички лимфоцити е по-малко от 1000 на µl и нивото на CD4+ е по-малко от 400 клетки на µl в сравнение с високото им ниво.

4. Интравенозната интермитентна химиотерапия има редица предимства пред ежедневната химиотерапия: а) по-често затваряне на кариесни кухини, б) липса на потискане на монооксигеназната система на черния дроб и рядко развитие на токсични усложнения, в) липса на увеличаване на честотата на вторичния LU, а в случаите на неговото възникване, развитие в по-късни срокове.

5. Резултатите от имуномодулиращото действие на reaferon в комбинация с интравенозна интермитентна (2 пъти седмично) химиотерапия при пациенти с туберкулоза със съпътстващ хроничен вирусен хепатит са: а) съкращаване на времето за спиране на бактериоотделянето и затваряне на кариесните кухини, б) намаляване на признаците на цитолиза и холестаза, в) намаляване морфологични проявиспецифични и неспецифично възпалениев белодробната тъкан.

Апробация на работата. Материалите на дисертацията бяха докладвани и обсъдени на: 7-ми руски конгрес на лекарите по туберкулоза „Туберкулозата днес“ (Москва, 2003 г.), на Международния конгрес на Европейското респираторно дружество (Глазгоу, 2004 г.), на международната конференция „Развитие интернационална кооперацияв областта на обучението инфекциозни заболявания» (Новосибирск, 2004), на вътрешния научно-практическа конференция NNIIT (Новосибирск, 2005 г.), на срещата на Научния съвет на NNIIT (24 юни 2005 г.), на международния конгрес на Европейското респираторно дружество (Копенхаген, 2005 г.), в регионалното дружество на фтизиатрите (Новосибирск, 31 май, 2006 г.), на международния конгрес на Европейското респираторно общество (Мюнхен, 2006 г.), на II руско-германска конференция "Туберкулоза, СПИН, вирусен хепатит" (Томск, 2007 г.), на юбилейната междурегионална научно-практическа конференция "Съвременно здравеопазване : проблеми и перспективи" (Новосибирск, 2007 г.).

Внедряване на резултатите от изследването. Използвани са материалите на дисертацията, нейните заключения и препоръки учебен процесКатедрата по туберкулоза на Факултета за напреднали изследвания и Катедрата по патологична анатомия на Новосибирския държавен медицински университет. Разработената тактика за лечение на пациенти със смесена инфекция се прилага в клинична практикаклиники Новосибирски изследователски институттуберкулоза, Научно-изследователски институт по фтизиопулмонология в Санкт Петербург, Научно-изследователски институт по фтизиопулмонология в Екатеринбург, Специализирана туберкулозна болница № 3 (Новосибирск).

Обемът и структурата на дисертационния труд. Работата се състои от въведение, 4 глави, включително аналитичен преглед на литературата, описание на изследователските методи и характеристики на пациентите, резултатите от техните собствени изследвания и обсъждане на резултатите, заключения, практически

Личен принос на автора. Работата е извършена на базата на клиниката на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза (директор - професор V.A. Краснов), в катедрата по патологична анатомия на Новосибирския държавен медицински университет (ръководител на катедрата - академик на Руската медицинска академия наук, професор В. А. Шкурупий), в Института по клинична имунология на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки (директор - академик на Руската академия на медицинските науки, проф. В. А. Козлов), Детска клинична болница № 3 в Новосибирск ( Главен лекар - кандидат на медицинските науки Н. А. Никифорова), Болница по туберкулоза № 3 в Новосибирск (главен лекар - Е. И. Витенков).

Авторът самостоятелно събра, статистически обработи и анализира всички получени данни. Проведено клинично изпитванеодобрен от местната комисия по етика на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Rosmedtechnologii.

Авторът изказва искрената си благодарност на своите колеги в съвместните изследвания: доцент от катедрата по патологична анатомия, NSMU, MD. П.Н. Филимонов, гл Лаборатория по клинична имунология, IKI SB RAMS, MD, проф. пр.н.е. Кожевников, изследовател, Лаборатория по имунология, ННИИТ, д-р. В.В. Романов, лекари от клиничната и биохимична лаборатория на NNIIT, д-р. Ю.М. Харламова и Н.С. Кизилова, гл отд. ДИКБ No3 д.ф.н. A.C. Поздняков, служители на NNIIT и болница за туберкулоза № 3 в Новосибирск. Специални благодарности-

Курунов) и научни консултанти – д.м.н., проф. В.А. Краснов, доктор на медицинските науки, професор Н.П. Толоконская.

МАТЕРИАЛИ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНЕ

Характеристики на пациентите, включени в изследването, концепцията за показателя "плътност на дозата".

Общо 566 пациенти с различни форми на белодробна туберкулоза са прегледани в клиниката на NNIIT и в болницата за туберкулоза № 3 в Новосибирск през 2000-2007 г.

Фигура 1 схематично показва етапите на изследването.

Изследователска структура. На 1-ви етап от изследването, решаването на проблема с коинфекцията, причинена от причинителите на туберкулоза и вирусен хепатит В и / или С. Определени са честотата на откриване и спектърът на диагностичните маркери на NVU- и NCV-инфекцията при 188 пациенти, постъпили последователно в ННИИТ през 2002-2003 г. и при 154 пациенти, хоспитализирани в болницата за туберкулоза № 3 в Новосибирск през 2003-2004 г. с различни периоди на протичане на белодробна туберкулоза. Дълготрайно болните от туберкулоза включват пациенти, чийто период на проследяване в службата за туберкулоза е 1 година или повече.

Честота на откриване и с Разновидности на CG маркери l*342

Морфологични и имунологични характеристики на ТП ♦ КГ n=84

Ефект на различни режими на лечение върху VLU

Терапевтични и диагностични тактики за лечение на пациенти с TL + CHG

Оптимални терапевтични n=134 тактики

Ефективност на различните схеми на лечение

Фигура 1. Схема на изследването

Изследвахме медицинските и социалните фактори, които причиняват неблагоприятен ход на белодробна туберкулоза (при пациенти с хроничен вирусен хепатит в сравнение с пациенти без хепатит). В клиниката на ННИИГ са прегледани и проспективно наблюдавани 224 пациенти, от които 95 пациенти са без хепатит (група 1), 129 пациенти са с хроничен хепатит В и С (група 2): B (CHB) - при 58 пациенти, C ( CHC) - в 29, B + C (CHC) - в 42. Пациентите с CHB са по-възрастни (36,3 ± 12,2 години) от тези с CHC (26,6 ± 5,6 години, p = 0,0003) и CHCV (29,7 ± 8,7 години, p = 0,005). Средната възраст на пациентите без хепатит е 30,9 ± 11,2 години. Пациентите в група 1 бяха избрани чрез произволни числа. Критерии за изключване: фокална и фиброзно-кавернозна туберкулоза, казеозна пневмония, първични форми на туберкулоза, генерализирана туберкулоза, възраст на пациентите под 17 и над 70 години.

На 2-ри етап от изследването при пациенти с комбинирана инфекциозна патология се оценява връзката между морфологичната активност на патологичните процеси в черния дроб и имунологичните характеристики и отговора на противотуберкулозната терапия. През първите 2 седмици от хоспитализацията на 84 пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C е направена пункционна чернодробна биопсия. При тези пациенти са установени връзки между клинични, биохимични, морфологични и имунологични параметри. Освен това сравнихме резултатите от имунологичното изследване и стационарното лечение на тези пациенти и 49 пациенти с TJI, които не са имали хепатит. Групите не се различават по пол, възраст, форми на туберкулозния процес.

На 3-ти етап от изследването - изследване на реакцията на макро- и микроорганизъм към различни режими на противотуберкулозна терапия. Състоянието на монооксигеназната система на черния дроб на пациенти с новодиагностицирана LT по време на интравенозна интермитентна терапия беше оценено в сравнение с ежедневния традиционен прием на противотуберкулозни лекарства. Антипириновият тест е изследван през първите 2 седмици

престоят в клиниката на Изследователския институт по туберкулоза и след 6 месеца при 47 пациенти от групата на интермитентно лечение (на фона на интравенозна терапия 2 пъти седмично) и при 52 новодиагностицирани пациенти от групата на ежедневно лечение.

Определихме честотата и времето на развитие, спектъра на вторична лекарствена резистентност (SDR) на Mycobacterium tuberculosis (MBT) при новодиагностицирани пациенти с TJI (включително тези със съпътстващ хроничен хепатит), получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия. Анализирахме данните от теста за лекарствена чувствителност на микобактериите при 76 пациенти - бактериални екскретори с новодиагностицирана TJT, които бяха приети за лечение в клиниката на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза през 2004-2005 г. Всички тези пациенти не са получавали противотуберкулозна терапия преди постъпване в болницата. Изборът на пациенти в групите на ежедневно и интермитентно лечение се извършва на случаен принцип. Периодът на проследяване на пациентите е 5-14 месеца. Интравенозна интермитентна химиотерапия е назначена от първите дни на лечението на 38 пациенти (основна група); дневен прием на противотуберкулозни препарати - 38 пациенти, съставляващи групата за сравнение. В основната група има 11 пациенти с CHB и/или CHC, съпътстващи туберкулоза, и 8 в групата за сравнение. Сроковете за наблюдение на пациентите варират от 5 до 14 месеца (през целия период на престой в болницата).

На 4-ти етап от изследването - анализ на резултатите от лечението на белодробна туберкулоза при пациенти с моно- и смесена инфекция, като се вземат предвид различни режими на химиотерапия (интравенозни интермитентни и ежедневни традиционни) и разработването на оптимални терапевтична тактика. Информацията за клиничното, биохимичното, радиологичното, бактериологичното, серологичното, биохимичното, имунологичното, морфологичното динамично изследване на 224 пациенти в динамика по време на стационарното лечение е въведена в статистическата таблица на SPSS. При последващ анализ на прилаганите схеми на лечение се оказа, че не всички пациенти успяват да завършат противотуберкулозния терапевтичен режим във вида, в който е предписан. По този начин при някои пациенти се наблюдава развитие на необратими или тежки нежелани реакции към лечението, което наложи премахването на противотуберкулозните лекарства за известно време, последвано от постепенен избор на лекарства и дози. При редица други пациенти по време на лечението е открита лекарствена резистентност на MBT, придружена от клинични и радиологични признаци на прогресия на заболяването, което наложи преразглеждане на режимите и режимите на лечение. Разделихме броя на дните, в които всеки пациент е бил лекуван с противотуберкулозни лекарства (брой дози) на броя на легалните дни, които прекараха в клиниката, и стигнахме до мярка, която нарекохме „плътност на дозата“. Това направи възможно да се отдели група пациенти (X) от 224 пациенти, които не могат да бъдат приписани нито на интермитентната група (2 пъти седмично), нито на групата на ежедневно лечение.

Пациентите с "плътност на дозата" от 0,22 до 0,3 са разпределени в група А: 128 души (през целия период на престой в болницата те следват режима на лечение 2 пъти седмично); по-малко от 0,22 и от 0,31 до 0,6 - към група Х: 45 пациенти (схемата на лечение е променена поради изброените по-горе причини); от 0,61 и повече - към група В: 51 пациенти (приемащи лекарства 5-7 пъти седмично). Пациентите, които не са завършили курса на стационарно лечение (освободени рано поради нарушение на режима; леглото им е от 8 дни до 3 месеца), са изключени от анализа на резултатите от противотуберкулозната терапия.

За да разработим ефективни терапевтични тактики за стационарно лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C, ние оценихме резултатите от лечението с reaferon-EC като част от комплексната интравенозна интермитентна химиотерапия при 134 пациенти с туберкулоза, при 92 (68,7%) от тях - в комбинация с CG B и/или C. Подборът на пациентите в сравнителните групи е извършен по критериите на проспективно кохортно проучване: 67 души са получили реаферон и са съставлявали група I, а 67 пациенти от група II не получи reaferon. Курсът на лечение с реаферон е 6 месеца или повече.

За идентифициране на признаци на влияние на интерфероновата терапия върху характеристиките на тъканните реакции при белодробна туберкулоза бяха избрани 34 пациенти с инфилтративен LT във фазата на разпад, които преди това са преминали предварителен 5-6-месечен курс на PTP терапия в комбинация с reaferon , след което е извършено оперативно резекционно лечение. По време на операцията при 25 пациенти от тази група белодробният процес е представен от туберкуломи, при 9 - от фиброзно-кавернозна туберкулоза. Групата за сравнение се състои от 35 оперирани пациенти с подобни промени в белите дробове (туберкуломи - при 25 души, фиброзни каверни - при 10 души), които са лекувани при същите условия, но без реаферон. При подбора на пациенти в групата за сравнение се опитахме да съпоставим всички параметри: пол, възраст, характер на туберкулозния процес по време на хирургична интервенцияЕтиология на хроничния вирусен хепатит.

Обект на изследване е хирургическият материал на белите дробове. Части от тъкан от стените на каверни, капсули от огнища и туберкуломи, макроскопски непроменени области, бяха подложени на микроскопско изследване, бронхът беше изследван на мястото на пресичането му по ръба на резекцията. Използвахме оцветяване с хематоксилин и еозин, пикрофуксин по Van Gieson в комбинация с фукселин, оцветяване по Zshpo-Nelsen на MBT.

Да се ​​обективизират морфологичните характеристики белодробна тъканпри пациенти от сравняваните групи са изследвани хистологични препарати без информация за пациента към този момент. Основните структурни отдели на белите дробове бяха оценени с помощта на разработената от нас съвместно с MD. П. Н. Филимонов схеми на полуколичествена морфометрия:

¡. Капсулирани зони казеозна некроза(огнища и туберкуломи)

а. Зрялост на капсулата: зряла - 0 (преобладават фиброцити, плътно подреждане на колагенови снопчета без лимфоцитна инфилтрация, лимфоцити само около капсулата под формата на редки малки клъстери), незряла - 1 (преобладават фибробласти, колагенови снопчета са рехави, едематозни, капсулата е дифузно инфилтриран с мононуклеарни клетки)

b. Признаци на специфична лезия на капсулата: не - 0, да - 1 (зони на казеоза на структурите на капсулата)

° С. Възпалителна тъканна инфилтрация около капсулата: минимална продуктивна - 0, изразена продуктивна - 1, ексудативна - 2

2. Белодробна тъкан на разстояние от огнищата на специфично възпаление

а. Признаци на хроничен бронхит: няма - 0, ремисия - 1 (фокална мононуклеарна инфилтрация на перибронхиалната тъкан без признаци на епителиотропизъм), екзацербация - 2 (дифузен, често муфен характер на перибронхиалната инфилтрация, значителна смес от плазмени клетки и неутрофили гранулоцити сред клетките на инфилтрата, признаци на увреждане на бронхиалния епител, оток на стромата)

b. Обструктивен характер на бронхит: не - 0, да - 1 (наличие на лигавица и/или гноен ексудат, десквамирани епителиоцити)

° С. Фокална пневмония: не - 0, да - 1 (безвъздушни зони, ексудат в лумена на алвеолите, неутрофилна инфилтрация на междуалвеоларните прегради)

(1. Интерстициално-десквамативна пневмония (фокално или дифузно удебеляване на междуалвеоларните прегради поради инфилтрация от мононуклеарни клетки, хиперплазия и десквамация на алвеоларни макрофаги и алвеолоцити тип 2 в лумена на алвеолите): не - 0, минимално - 1, умерено / тежки - 2

3. Бронхиална туберкулоза: не - 0, да - 1 (всякакви признаци на казеификация на бронхиалната стена с увреждане на нейния епител)

4. Пневмофиброза (прекомерно отлагане на маси от колаген, пролиферация на фибробласти с различна степен на зрялост)

а. Периваскуларни и перибронхиални: никакви или минимални - 0, умерени - 1, тежки - 2

b. Интерстициален (извън видима връзка със съдове и бронхи): няма - 0, минимален - 1, умерен / тежък - 2.

Изследване на пациенти с белодробна туберкулоза. Информацията за всички пациенти, включени в изследването, беше въведена в специална таблица. Те обхващат паспортни данни, анамнеза, оплаквания и обективни признаци на заболяването, съпътстващи заболявания, усложненията на туберкулозния процес, резултатите от лабораторните и други изследователски методи, естеството на лечението и неговите резултати. динамика клинични симптомизаболявания са оценени въз основа на анамнезата и резултатите от ежедневните клинични прегледи на изследваните пациенти.

Рентгеновото изследване включва панорамна рентгенография на гръдния кош в две проекции, целева томография на зоната възпалителен отговорбелодробна тъкан, по показания са извършени дигитална томография и компютърна томография на гръдни органи. Ежемесечно се извършва рентгенов контрол на динамиката на туберкулозния процес. Туберкулозният процес, обхващащ 3 или повече сегмента на белите дробове, се счита за "често срещан".

Бактериологичното изследване включва посявки на храчки за МБТ и флуоресцентна микроскопия, които се извършват три пъти при постъпване и два пъти месечно по време на противотуберкулозната терапия. При пациенти с бактериална екскреция тестът за лекарствена чувствителност MBT е определен за всички противотуберкулозни лекарства (1-ви и 2-ри ред) и това изследване се повтаря на всеки 2 месеца, ако бактериалната екскреция продължава по време на химиотерапията.

Такова внимателно наблюдение даде възможност да се идентифицира първичната лекарствена резистентност и да се установи появата на вторична лекарствена резистентност на MBT, да се установи моментът на спиране на бактериалната екскреция, устойчивостта на негативността на храчките, да се прецени времето на затваряне на кухините на разпад и радиологичната динамика в сравняваните групи.

Обхватът на изследването за диагностика на вирусен хепатит.

Хепатит при пациенти е открит по време на специално проучваневключваща анамнеза, оплаквания, физикален преглед, изследвания биохимичен анализкръв, ултразвукова процедуратела коремна кухина, метод за ензимен имуноанализ, който направи възможно откриването на маркери за хепатит B (HBsAg, aHBs, aHBcIgG, aHBcIgM, HBeAg, aHBelgG), хепатит C (aHCV общ, aHCVIgM, aHCVcorelgG, aHCVNS3IgG, aHCVNS4, aHCVNS5), хепатит D (aHDV общо), полимераза верижна реакция на кръв и чернодробна тъкан, взета по време на пункционна биопсия, морфологично изследване на проби от чернодробна биопсия.

Честата употреба на алкохол по време на събирането на анамнеза включва индикации за приемане на твърд алкохол веднъж седмично или по-често.

Биохимичните изследвания са проведени на системен автоматизиран анализатор Konelab 20 с капацитет 200 фотометрични изследвания на час. Използвахме биохимични комплекти Konelab и контролни материали от Thermo Clinical Labsystems, Финландия.

Динамика на основните показатели функционално състояниечерния дроб се извършва според биохимичния кръвен тест, който се извършва при постъпване в болницата, а след това ежемесечно. Оценяват се нивата на общ, конюгиран и свободен билирубин, активността на чернодробните маркерни ензими (AJIT, ACT, GGTP, ALP), протромбинов индекс -PTI, фибриноген, тимолова проба.

Пациенти с маркери на хепатит В и/или С са подложени на пункционна чернодробна биопсия, възпаление и склероза в хистологични препарати

оценени според R.G.Knodell (1981), V.V.Serov, L.O. Севергина (1996).

Извършена е перкутанна пункционна биопсия на черния дроб с игла Menghini под анестезия в операционната зала. Пункционният материал е изпратен в патоморфологична лаборатория. Фрагменти от тъкан се фиксират в 10% неутрален формалин, дехидратират се във възходящи алкохоли и се поставят в парафин. В срезове, оцветени с хематоксилин и еозин и по van Gieson, активността на некровъзпалителните промени се определя съгласно принципите на полуколичествената оценка на R.G. Rnodell et al., съгласно схемата на V.V. Серова, Л.О. Severgina с добавяне на такива параметри като мастна дегенерация на хепатоцити (0-3 точки), наличие на неутрофилни гранулоцити в синусоидите (0-3 точки), перицелуларна (0-3 точки) и перицентрална фиброза (0-3 точки) , апоптотичните тела са перисинусоидални (0-2 точки), плазмоцитна инфилтрация на порталните трактове (0-3 точки).

Използвахме подобрен антипиринов тест, базиран на метода на V.V. Brodie et al. (1949), модифициран от D. Davidsson, J. Mac Intyre (1956) (Патент за изобретение № 2004127706/15 от 16 септември 2004 г.).

Имунологични методи на изследване.

Имунологичното изследване включва количествена оценка на лимфоцити и техните подкласове, носещи CD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD19+ молекули с помощта на моноклонални антитела, маркирани с флуорохроми (FITC, фикоеритрин, перидид-хлорофилен протеин), произведени от Сорбент, МедБиоСпектр (Русия). ) и Бектън Дикинсън (САЩ). Функционалната активност на връзката моноцит-макрофаг се оценява чрез определяне на гранулоцитите и моноцитите, които абсорбират латекс, белязан с FITC, експресията на HLA-DR молекули (сорбент, Русия) върху моноцити; активирана и спонтанна зависима от луцигенин хемилуминесценция на неутрофили, съдържанието на TNF-продуциращи клетки.

Цитометрията се извършва с помощта на програмата CellQuest (Becton Dickinson, САЩ) на инструмент FACSCallibur (Becton Dickinson, САЩ). Тези методи се извършват, както е описано в инструкциите на производителя на антитялото.

режими на противотуберкулозна терапия.

Група пациенти с интермитентна схема на лечение са получавали четири противотуберкулозни лекарства (ATD) два пъти седмично: перорално етамбутол в доза 20 mg/kg или пиразинамид 25 mg/kg, след 1 час - интрамускулно стрептомицин или канамицин в доза от 16 mg/kg и повече след 1 час - изониазид 12 mg/kg венозно, а след това рифампицин 7,5 mg/kg. Спазваше строг ред лекарства, като се вземе предвид скоростта на създаване на максималната концентрация на лекарства в белите дробове при различни начинитехните въведения.

Провежда се ежедневна химиотерапия по реда на Заповед № 109 от 21.03.2003г.

На фона на химиотерапията в продължение на шест или повече месеца се изследва динамиката на туберкулозния процес, като се използват следните критерии: скоростта на спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кухините на гниене.

Методика комплексно лечениепациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит, включително интермитентна терапия с противотуберкулозни лекарства и реаферон.

За да се повиши ефективността на терапевтичното лечение на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C, се използва рекомбинантен интерферон-a - reaferon-EC (Vector-Medica, Новосибирск, Русия) в доза от 3 милиона IU сух вещество, разтворено в 50 мл физиологичен разтворректално капково за 30 минути след 15-20 минути след това венозно приложениехимиотерапевтични лекарства 2 пъти седмично, в дните на противотуберкулозната терапия.

Средно пациентите са получавали реаферон в продължение на 6 месеца успоредно с интермитентна противотуберкулозна терапия (Патент за изобретение № 2002131208/14 от 20 ноември 2002 г.).

Статистически методи на изследване.

Статистическата обработка на резултатите от изследването е извършена по стандартни методи с помощта на софтуер Microsoft Excel 2000, Statistica 6.0 и SPSS 12.0. В същото време такива статистически показатели като средноаритметичната стойност, стандартно отклонение, стандартната грешка на средната стойност. При условията на нормално разпределение (тест на Колмогоров-Смирнов), статистическата значимост на разликите (p) се определя с помощта на t тест на Student, %2 Pearson, u-тест на Mann-Whitney, сдвоен тест на Wilcoxon. Ако в таблицата 2x2 поне една от сравняваните честоти е по-малка от 5, се използва точният тест на Фишер, за да се получи стойността на постигнатото ниво на значимост p.

Относителният риск се изчислява като съотношението на случаите сред лицата, изложени на и неизложени на рискови фактори. Коефициентът на шансове (OR) се определя като съотношението на шансовете за събитие в една група към шансовете за събитие в другата група. Статистическата точност на оценката на наблюдавания размер на ефекта беше изразена с 95% доверителен интервал(95% CI).

Вероятността за изход (прекратяване на бактериоекскрецията или затваряне на кухини) се оценява по метода на Kaplan-Meier (K-M) и сравнение по двойки, като се използва тест за логаритмичен ранг. Данните в таблиците са представени като средно аритметично ± стандартна грешка на средната стойност. Разликите се считат за статистически значими на стр< 0,05.

РЕЗУЛТАТИ И ДИСКУСИЯ

Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен вирусен хепатит В и/или С е актуален въпросмедицина поради честата поява, липсата на разработена тактика за управление и лечение на такива пациенти, липсата на познания за прогнозата на хода и резултатите от белодробната туберкулоза при пациенти със съпътстващ хроничен хепатит.

Проучванията на отделни автори и техните собствени наблюдения показват висока честота на NVU- и HCV-инфекция сред пациенти с белодробна туберкулоза. Броят на този откриваем ™ варира значително, което може да се обясни с разликите в епидемичната ситуация (в зависимост от територията и интервала от време), обема на използваните методи за диагностициране на CG, както и разликите в контингентите на изследваните пациенти.

Така Zaretsky B.V. (1997) и Kamelzhanova BT (2003) предоставят информация за пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза. Водеща сред тях беше NVU-инфекцията.

При изследване на 188 пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза, последователно приети в НИИТ през 2002-2003 г. ( инфилтративна туберкулозабели дробове - 165 души, дисеминирана белодробна туберкулоза - 19, туберкулозен плеврит - 4) се установи, че 60 души (31,9%) са с положителен резултатза един или повече ELISA маркери за HVD и HCV инфекции. При тях е много по-вероятно да имат NVU- и NVU + NVU инфекция, отколкото в горните проучвания (Таблица 1).

Таблица 1. Честота на поява на различни ELISA маркери на HVU и HCV инфекция при пациенти с белодробна туберкулоза според различни автори (в%)

Индикатор Нашите резултати n=188 Данни от Zaretsky B.V. (1997) n = 266 Данни от Kamelzhanova B.T. (2003) n = 252

Маркери на HBV инфекция 14,9% 43% 47,5%

Включително само HBvA^ 4,2% 12,1% 5,1%

Маркери за HCV инфекция 6,9% 2,0% 4,8%

Маркери NVU + NSU 10.1% 5.4% няма данни

През 2003 - 2004г 154 пациенти, които са били последователно приети в болницата за туберкулоза № 3 на Новосибирск, са изследвани за маркери на NVU- и NCV-инфекция. От тях 74 пациенти (48%) имат маркери

ри. Мъжете са били предимно заразени (65 пациенти - 87,8%) с обостряне на хронични форми на туберкулоза, които са били болни дълго време. По този начин се наблюдава обостряне на туберкулозния процес под формата на дисеминирана туберкулоза при 7 души (9,5%), инфилтративна - при 15 (20,3%), фиброзно-кавернозна туберкулоза - при 19 (25,7%) , казеозна пневмония (като резултат на фиброзно-кавернозна туберкулоза) - при 3 (4%), т.е. общо има 44 (59,5%) такива продължително болни пациенти. За първи път установените пациенти с дисеминирана туберкулоза са 7 (9,5%), с инфилтративна - 23 (31%). Делът на пациентите с различни опциихепатит са приблизително еднакви (Фигура 2).

Фигура 2. Спектър на откритите маркери на NVU- и NCV-инфекция при пациенти от болница за туберкулоза № 3 в Новосибирск (n = 74)

Установени са следните маркери: aHBcog1gM - при 1 (1,35%), HBsAg - при 8 (10,8%), aHBcog^O - при 48 (64,9%), HBeAg - при 1 (1,35%) %). Установено е, че aHCV-NV (44%) имат aHCV-NV, което показва възможната репродуктивна активност на HCV вируса.

В групата на пациентите с продължително туберкулозно заболяване (n = 44), делът на пациентите с NVU инфекция (43,2%) и NVU + NVU (43,2%) се оказва голям, а делът на пациентите с NVU инфекция беше 13,6%. В групата на пациентите с новодиагностициран TL (n = 30) делът на лицата с NVU-инфекция преобладава (63,3%), отколкото тези с NVU (20%) и NVU + NVU (16,7%) (в сравнение с дългосрочно болен r = 0,0001, x2) - По този начин при инфектирани с вируси пациенти с дългосрочна туберкулоза, в сравнение с новодиагностицираните, относителните рискове от HCV инфекция са по-високи (2,2 пъти, 95% CI 1,8-2,5) , HCV + HVD (с 2,6 пъти, 95% CI 2,1-3), докато относителният риск от HVD инфекция, напротив, намалява (с 4,6 пъти, 95% CI 3,7-5,6). Това може да се обясни с факта, че пациентите с дългосрочна туберкулоза са 4,3 пъти по-склонни да посочат, че са били в затвора в миналото (p = 0,006, %2). Също така дефинирайте

Значителна роля в този процес може да играе високата честота на интегративни форми на HBV инфекция, които са трудни за диагностициране.

Идентифицирането на фактори, показващи социално изключване на пациенти с белодробна туберкулоза, е свързано с наличието на повишен относителен риск от откриване на хроничен вирусен хепатит B и C:

без постоянна работа (p = 0,03);

Злоупотреба с алкохол (p = 0,009), тютюнопушене (p = 0,047), употреба на наркотици (p = 0,0005);

Престой в местата за лишаване от свобода в миналото (р = 0,0003);

Слабо придържане към противотуберкулозната терапия (р = 0,01).

Установена е липса на клинични симптоми на белодробна туберкулоза

33 (34,7%) от 95 пациенти от група 1 (с белодробна туберкулоза) и 53 (41,1%) от 129 пациенти от група 2 (с хроничен хепатит B и C, съпътстващ туберкулоза) (p> 0,05, y2). Тоест 38,4% от пациентите посочват липса на оплаквания. Белодробната туберкулоза се открива при флуорографски преглед, най-често при кандидатстване за работа.

Най-често пациентите от групи 1 и 2 с оплаквания са кашлица (62,9%) с отделяне на храчки - (50,4%), слабост (45,1%), изпотяване (41,1%), загуба на тегло, субфебрилно състояние, задух при физическо усилие . По-рядко се наблюдават оплаквания от треска до фебрилни числа, болка в гърдите по време на дишане и кашлица, загуба на апетит. Едно от най-често съобщаваните оплаквания от пациентите е треска, повишаване на телесната температура от субфебрилни до фебрилни стойности (50,9%), което кара пациентите да потърсят медицинска помощ. медицинска помощ. Това оплакване е значително по-рядко при пациенти с хепатит: 58 от 129 в сравнение с 56 от 95 (р = 0,04, %2).

Пациентите от групи 1 и 2 еднакво рядко са имали стомашно-чревни оплаквания при постъпване: 6 от 95 в група 1 и 11 от 129 пациенти в група 2 (p = 0,7, x2) - Най-честите оплаквания са гадене, тежест и болка в десен хипохондриум, липса на апетит.

Оценката на физическите данни (притъпяване на перкуторния звук, променено дишане, хрипове над белите дробове) при приемане не разкрива значими разлики при пациентите от сравняваните групи. Разлики също не бяха открити общ анализкръв в сравняваните групи, както и честотата на бактериалната екскреция, която е открита в група 1 при 74 (77,9%) от 95, а в групата на пациентите с TL, комбинирани с хроничен хепатит В и С - при 105 (81 , 4%) от 129 пациенти (р = 0,4, %2).

Прави впечатление фактът за 2,2 пъти по-висок риск от лекарствена резистентност към етамбутол (стр< 0,05) и в 2,9 раза - к кана-мицину (р < 0,05) у пациентов с микст-инфекцией. Оказалось неприемлемым использовать эти весьма активные противотуберкулёзные препараты с наименьшим гепатотоксическим действием у больных с компрометированной вирусом печенью.

Наличието на хепатит 3 пъти увеличава шансовете за повишени нива

ALT (r< 0,01), в 3,3 раза - ACT (р < 0,001) и в 4,6 раза - ГГТП (р < 0,0001) в начале противотуберкулёзной терапии. Морфологическая активность гепатита (по шкале Knodell R. G., 1981) прямо коррелировала с уровнями АЛТ (г = 0,49, р = 0,000003), ACT (г = 0,45, р = 0,00002) и ГГТП (г = 0,4, р = 0,00033).

По този начин, при пациенти с TL със съпътстваща CG, асимптомните форми на хроничен хепатит B и/или C са по-чести (91,5%), които се характеризират с липса на каквито и да е стомашно-чревни симптоми, липса или леко повишаване на активността на ALT и ACT (в 1,25 -2,45 пъти). Не са наблюдавали жълтеница през целия престой в болницата.

Латентният ход на хроничния хепатит често води до недостатъчна диагноза и подценяване на ролята на чернодробното увреждане при туберкулозата. Оказа се, че хроничният хепатит влияе неблагоприятно върху белодробния процес: наличието на вирусен хепатит при пациенти с белодробна туберкулоза 2 пъти намалява вероятността от ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция и 2,3 пъти намалява вероятността от благоприятен х -лъчева снимка при изписване от болницата.

Пункционна чернодробна биопсия е извършена при 84 пациенти с новодиагностицирана ЛТ, при които при постъпване в клиниката на ННИИТ са установени: хроничен хепатит В - 36 (42,9%), С - 23 (27,4%), В + С - 25. (29,8%. В групата за сравнение имаше 49 пациенти с TL без признаци на хепатит.

Открит морфологични особеностихепатит при пациенти с белодробна туберкулоза: по-често откриване на реактивния компонент на възпалението - полиморфонуклеарни левкоцити сред клетките на възпалителния инфилтрат на порталните пътища и лобуларния паренхим; липофусциноза, главно перицентрални части на лобулите; центро-перицентрална плетора, понякога придружена от атрофия на хепатоцитните трабекули на централните части на лобулите; перицентрална фиброза. Всички тези характеристики очевидно показват наличието на дълготрайно увреждане при пациентите. венозен отливот черния дроб и също са морфологично отражение на промените, свързани с по-честата употреба на алкохол и наркотици от пациентите от разглежданите групи (половината от пациентите с CL с хроничен хепатит показват честа употреба на алкохол, 1/5 пациенти показват интравенозна употреба на наркотици ).

Във всички параметри на полуколичествената оценка на хистологичните промени в черния дроб показателите за CHC и CHCV надвишават тези за CHB. Интерес представлява съпоставката на морфологичните промени, които са сред т. нар. „морфологични маркери” на етиологията на КГ. Триадата от признаци, характерни за CHC (мастна дегенерация на хепатоцити, лимфоидни фоликули, увреждане на жлъчните пътища), е значително по-рядко срещан при пациенти с CHB. Наличието на два вируса (B + C) доведе до повишено увреждане на черния дроб (таблица 2). Нашите данни също показват по-изразен стадий на хронифициране (фиброза) по време на изследването при пациенти с CHC и CHCV, което ни позволява да считаме тази група пациенти за противотуберкулозна

институции като група повишен рискразвитие на хепатотоксични реакции по време на противотуберкулозна терапия.

Таблица 2. Резултати от полуколичествена оценка* на патоморфологични параметри на чернодробни биопсични проби при пациенти с вирусен хепатит

Параметри (резултати) Тип хепатит p**

CHF I (n = 36) CHC II (n = 23) CHC (n = 25) 1-P 1-Sh

Перипортална некроза 0,4±0,6 2,2±1,5 2,1±1,6 0,001" 0,001"

Лобуларна некроза 0,5±0,9 1,8±1,3 1,5±1,4 0,001" 0,005"

Мастна дегенерация 1,3±1 2,1±1 2,1±1,1 0,02" 0,02"

Лимфоидни фоликули 0,1±0,3 0,9±1,1 1,3±1,3 0,01" 0,001"

Увреждане на епитела на жлъчните пътища 0,2±0,5 0,9±0,9 1±1 0,01" 0,003"

Портална фиброза, стадий 1,5±0,5 2±0,7 2,1±0,6 0,03" 0,001"

Активност, степен 1,1±0,3 1,8±0,4 1,7±0,7 0,001" 0,001"

Перицелуларна фиброза 0,3±0,6 0,6±0,7 0,8±0,8 - 0,05"

Липофусциноза 1,9±0,7 0,8±1 1±1,1 0,001" 0,01"

Забележка: * - според Серов В. В. и Севергина Л. О. (1996, с доп.);

** - тест Мания-Уитни;" - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Често тежестта на идентифицираните морфологични промени не съответства на благоприятна биохимична и клинична картина, но позволява да се установи активността на възпалението и стадия на чернодробна фиброза, за да се изясни диагнозата на CG при пациенти с TL.

По време на извършване на пункционна чернодробна биопсия при пациенти с всички видове хепатит, минималната - при 49 души (58,3%) и умерена - при 35 (41,7%), преобладава степента на морфологична активност на възпалението (според V.V. Serov , Л. О. Севергина, 1996). В същото време разпределението на нивата на активност сред хепатита е неравномерно (Фигура 3), като активността на CHB е статистически значимо по-ниска, отколкото при CHC и CHCV (p = 0,0001, x2) -

Оказа се, че повишаването на степента на морфологична активност на хепатита (CHC + CHCV общо) води до намаляване на средния срок за спиране на бактериалната екскреция: с активност от 2-3 точки според V. V. Serov - 3,4 месеца ( 95% CI 2.5-4.3), а с активност 1 точка - 7.4 месеца (95% CI 4-10.8, p = 0.014, анализ на Kaplan-Meier).

9 TiTii HPuWiffi"

Брой пациенти

♦HGW AHGS 1HGWS

Фигура 3. Разпределение на хепатита според степента на морфологична активност (според В. В. Серов)

При CHC + CHCV и наличие на тежка фиброза (3-4 точки според Ishak), бактериалната екскреция е спряна при всички 14 пациенти, а при лека (1-2 точки) фиброза, само 1 B от 25 (p = 0) .08, x2) -

Установена е връзка между маркерите на чернодробната цитолиза и ефективността на лечението на туберкулоза: бактериалната екскреция е спряна с повишено ниво на AJIT при 23 от 24 пациенти (TJI + CG) и с нормално - при 9 от 15 (p = 0,016 , x2 ); кухините са затворени (терапевтично) с повишено ниво на ALT при 23 от 24 пациенти (TL + CG), а с нормално ниво - при 11 от 20 (p = 0,0045, x2) - За ACT, подобно на същата тенденция. По този начин, при първоначално по-високи нива на биохимична активност на хепатита, отговорът на лечението на туберкулозния процес е по-висок.

Липсата или слабата тежест на морфологичните и биохимичните прояви на CG, т.е. хипорегенеративният тип отговор на макроорганизма към вирусна инфекция, показва неуспех на механизмите за адаптация и имунитет, което не позволява на пациента да постигне пълна клинично излекуванебелодробна туберкулоза.

При лека синусова неутрофилия само 2 пациенти от 44 не са имали затворени кухини, а при значителна - при 10 от 34 (p = 0,007, x2). Синусоидната неутрофилия отразява както общото ниво на кръвните неутрофили, така и тежестта на реактивния компонент на хепатита и може да бъде до голяма степен свързана с алкохолно заболяванечерен дроб. Данните показват, че при по-изразен реактивен компонент на хепатита, регенерацията на белите дробове е нарушена: разпадните кухини се затварят по-често при наличие на минимално ниво на синусоидална неутрофилия в сравнение със значително (OR 8,8; 95% CI 1,8-43,5) .

Използвайки примера на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстваща CHC и CHCV, беше установено, че при наличие на тежка липофусциноза на хепатоцитите кухините не се затварят при 3 от 5 пациенти, докато в случай на лека липофусциноза или нейното отсъствие - само в 5 от тях 41 (p = 0,042, x2) - Изразената липофусциноза на хепатоцитите също може да стане маркер за повишен риск от задържане на бацилоотделяне: при наличието на този параметър бактериалната екскреция е преустановена при 1 пациент от 4, и при отсъствие - при 31 от 35 ( p = 0,015, x0> т.е. изразената синусоидна неутрофилия и липофусцинозата на хепатоцитите са отрицателни фактори, които влияят отрицателно върху прогнозата на белодробната туберкулоза.

При лицата без хепатит не са открити значими разлики във вероятността за постигане на резултат TJI (затваряне на кухини) между двете групи с различни нива на CD4+ кръвни лимфоцити, докато при пациентите със съпътстващ хроничен хепатит (терминът за затваряне на кухини в срокове не повече от 6 месеца, затваряне с терапевтични средства) имаше такива разлики: при ниво на CD4+ (при приемане) по-малко от 400 клетки, средният период за затваряне на кухините беше 5,4 месеца (95% CI 4,7-6,1) , и на ниво над 400 клетки

3,6 месеца (95% CI 3-4,1, p = 0,013, K-M). Същият модел е открит за общ брой лимфоцити под 1000/mcL при пациенти със съпътстващ хроничен хепатит: средното време на затваряне е 5,6 месеца (95% CI 4,9–6,3), докато при индивиди с по-висок брой лимфоцити времето е 3,6 месеца (95% CI 3-4,1, p = 0,01, K-M). При изчисляване на условията за затваряне на кухините в белите дробове с терапевтични средства при всички пациенти (включително тези без CG) също беше установено, че при общо ниво на лимфоцити под 1000 на µl, сроковете за затваряне на кухините са удължени с почти 2 месеца в сравнение с пациенти, при които нивото на лимфоцитите надвишава 1000 на µl (6,9 месеца, 95% CI 5,6-8,1 и 5,1 месеца, 95% CI 4,3-5,9, p = 0,036, K-M). Получените резултати показват, че при лица с абсолютна и CD4+ лимфопения (свързана, както може да се предположи, с наличие на хепатотропни и други вирусни инфекции, поднормено тегло, употреба на наркотици и др.), процесите на възстановяване на белите дробове са значително забавени.

Доказано е, че при пациенти с TJI в комбинация с CG се наблюдава неблагоприятен ход на туберкулозата с:

Наличието на CHC или CHV в сравнение с наличието на CHB;

Ниска степен на морфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока;

Лека чернодробна фиброза в сравнение с умерена или тежка;

Нормални нива на AJ1T и ACT в сравнение с повишени;

Изразена неутрофилия в синусоидите на черния дроб в сравнение с малка;

Тежка липофусциноза на хепатоцитите в сравнение с лека или липсваща;

Нивото на общия брой лимфоцити е под 1000 на μl, а нивото на CD4+ е под 400 клетки на μl в сравнение с високото им ниво.

Изброените по-горе признаци трябва да се вземат предвид при избора на тактика за управление и лечение на пациенти с LT със съпътстващ хроничен хепатит. Тези въпроси са остри за практическите фтизиолози, тъй като не са проучени и изискват специално обсъждане. Известно е, че противотуберкулозните лекарства причиняват нежелани реакции, от които най-сериозните по тежест и възможни последствия са невро- и хепатотоксични. Според Мишин М. Ю. и др. (2004) в хода на комбинираната химиотерапия има нарушение на общия метаболитен фон (хомеостаза) на тялото, работата на основните органи на системата за детоксикация - черния дроб и бъбреците. Нарушената функция на черния дроб по време на лечението с противотуберкулозни лекарства се дължи на факта, че много лекарства се метаболизират в него и това причинява тяхната хепатотоксичност. токсични ефекти, характеризиращ се с нарушение на антитоксичните, белтъчно-синтетични функции на черния дроб, обратимо повишаване на индикаторните ензими - ALT, ACT, GGTP, алкална фосфатаза, общ и директен билирубин. Оказа се, че един много прост, неинвазивен, лесен за интерпретация антипиринов тест, проведен в динамика по време на противотуберкулозната терапия, позволява да се предвиди развитието на нежелани реакции при пациенти с туберкулоза.

Според данните от антипириновия тест има статистически значимо намаление на чернодробната активност на MOC (увеличаване на полуживота на антипирин (р = 0,001), намаляване на елиминационната константа (р = 0,001)) при пациенти с LT по време на ежедневна противотуберкулозна терапия (n = 52) в сравнение с групата пациенти на интермитентно лечение (n = 47). Честотата на нежеланите реакции в групата на ежедневно лечение също е значително по-висока, като преобладават токсичните реакции, изискващи премахване на химиотерапевтичните лекарства и продължителна (от 2 седмици до 3 месеца) патогенетична терапия (OR 4,3, 95% CI 1,8-10,5 ) (таблица 3).

Таблица 3. Характеристики на нежеланите реакции при пациенти от сравняваните групи на фона на противотуберкулозната терапия

Симптом Пациенти Алергични реакции Токсични реакции алергични реакции

Невротоксичен Хепатотоксичен

Умерена тежест Изключително тежка

Група за ежедневно лечение (n = 52) 0 7 4 13 4

Група на периодично лечение (n = 47) 5 0 1 2 2

В групата на интермитентно лечение се наблюдават предимно алергични реакции, които бързо се спират чрез назначаване на десенсибилизиращи лекарства (1-2 дни).

Таблица 4 показва данни, показващи повишаване на нивото на биохимичните маркери на цитолиза и холестаза при пациенти на фона на ежедневна химиотерапия, за разлика от групата на интермитентно лечение.

Таблица 4 Биохимични показателикръв при пациенти от сравняваните групи при постъпване в болница и след 3 месеца противотуберкулозна терапия ______

Пациенти Биохимични ^h. параметри Група за ежедневно лечение (n = 52) М±m Р* Група с прекъсвания. лечение (n = 47) M±w R* Диапазон на нормалните стойности

Общ билирубин (µmol/l) Първоначално 8,8±0,5 0,1 8,3±0,6 0,15 3,417,0

Динамично 10,7±0,6 9,1±0,5

ALT (U/l) Първоначално 39,5±9,0 0,008# 43,1±7,8 0,001# 0-40

Динамично 74,6±13,2 27,9±7,2

ACT (U/l) Първоначално 39,9±8,9 0,005# 39,8±4,5 0,06 0-40

Динамични 64,8±8,6 33,2±5,1

GGTP (U/l) Първоначално 38,1±4,1 0,002# 38,3±7,7 0,8 0-80

Динамични 68,1±6,9 30,8±3,2

Бележки. * - сравнението на разликите е извършено с помощта на сдвоен тест на Wilcoxon; # - статистически значими разлики в сравнение с базовите стойности (p< 0,05)

Всички тези факти показват най-важното предимство на техниката на интермитентната интравенозна химиотерапия - нейната по-добра поносимост поради намаленото лекарствено натоварване върху тялото на пациента. Този подход към лечението на TL е най-безвредният от съществуващите в момента, тъй като не засяга активността на монооксигеназната система на черния дроб и не предизвиква прояви на цитолиза и холестаза при пациента. Методът на интравенозна интермитентна химиотерапия трябва да се препоръча при лечението на пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит като щадящи и предотвратяващи токсични ефекти при компрометиран черен дроб.

При пациенти с TL със съпътстваща CG с "нормални" нива

Степента на инактивиране на антипирин на ALT и ACT е по-висока, отколкото при пациенти с високи нива на маркери за цитолиза и не се променя по време на противотуберкулозната терапия. Може би една от причините за "нормалните" нива на ALT и AST при пациенти с хроничен хепатит е генетично обусловената способност за бързо инактивиране на ксенобиотиците, включително тези биохимични маркери. Високата скорост на метаболизма при тези пациенти изглежда е причина за нормални (ниски) нива на ALT и ACT. Специално внимание трябва да се обърне на такива пациенти, тъй като те имат същата честота на нежеланите реакции към химиотерапията, както при пациенти с CG, които имат повишени нива на ALT и AST (нежеланите реакции се наблюдават при 3 от 11 пациенти с нормални нива на ALT) и ACT и при 3 от 12 пациенти с повишени стойности на тези биохимични маркери (p = 1.0, TTP)), и висока скоростинактивирането на химиотерапевтичните лекарства може да доведе до неуспехи в лечението на TL, до развитие на VLU на микобактерии.

През последните години изследователите посочиха, че серумната стойност на ALT не корелира с тежестта на чернодробното заболяване и сама по себе си има малка прогнозна стойност(Каплан М. М., 2002). Макар че високо ниво ALT обикновено се свързва със значително увреждане на хепатоцитите и ниската стойност на ALT не винаги показва леко чернодробно заболяване. Проучванията показват, че при 1-29% от пациентите с HCV инфекция и нормално ниво ALT има фиброза в стадий 3-4 според данните от биопсията (Bacon B.R., 2002). M.L.Shiffman и др. (2000) разкриват напреднало увреждане на черния дроб (мостова фиброза/цироза) при 11,4% от пациентите с нормална активност на ALT и възпалителни промени в порталните пътища при други 25,7%. Едно от обясненията на това явление, според нас, може да бъде ускореното инактивиране на ALT и ACT от системата на монооксигеназите на "бързите метаболизатори".

По този начин е трудно да се надцени значението на антипириновия тест, който дава възможност да се определи скоростта на метаболизма при пациент с комбинация от LT и CG по време на лечение с токсични противотуберкулозни лекарства, когато сериозно увреждане на черния дроб може да се скрие зад нормалната стойност на ALT и ACT.

При пациенти с умерена активност на хроничен хепатит, в сравнение с пациенти с минимална възпалителна активност (според резултатите от чернодробна биопсия), в хода на противотуберкулозната терапия, тенденцията към инхибиране на скоростта на инактивиране на антипирин, до намаляване в черния дроб беше разкрита MOS активност (Таблица 5). Това не е повлияло на честотата на нежеланите реакции при тези пациенти, тъй като повечето от тях (7 от 9) са били лекувани по метода на интермитентната терапия. Нежелани реакциисе среща при 3 пациенти с минимална активност CG и при 3 пациенти с неговата умерена активност (p = 0.9, TTF).

Нежелани реакции са диагностицирани при 32 от 76 (42,1%) пациенти с LT без хепатит и при 6 от 23 (26,1%) пациенти със съпътстващ хроничен хепатит (p = 0,26, x2)■

Таблица 5. Основните фармакокинетични параметри на антипириновия тест при пациенти с белодробна туберкулоза с минимална и умерена хепатитна активност в началото и по време на противотуберкулозна терапия

X^ Пациенти Мин. активно- Умерено, активно- R* Мин. активен- умерен, активен- R*

Н.

показатели. първоначално (n = 14) първоначално (n = 9) динамика (n = 14) динамика (n = 9)

Т1/2 (час) 6.5±0.7 6.9±1.2 0.3 7.9±1.4 12.9±3.1 0.09

Клирънс (ml/час/kg) 11,3±2,1 19,1±5,0 0,4 7,2±1,1 7,5±1,2 0,8

Константа 0,1±0,01 0,1±0,02 0,9 0,1±0,01 0,08±0,01 0,08

елиминиране (час "1)

Забележка: * - U-тест на Mann-Whitney

Смята се, че интермитентните схеми (интермитентно) прилагане на противотуберкулозни лекарства водят до развитие на вторична лекарствена резистентност (SDR) при Mycobacterium tuberculosis. Този въпрос обаче не е приключен: има проучвания за кратки курсове на интермитентна химиотерапия, които опровергават горното мнение. За да се проучи честотата на развитие и спектъра на VLU на Mycobacterium tuberculosis при новодиагностицирани пациенти с TL, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия, в сравнение с подобни пациенти в групата на ежедневно лечение, е проведено бактериологично изследване при 76 пациенти-бактерио-екскретори. , от които 38 са получавали противотуберкулозни лекарства в интермитентен режим (основна група) и 38 - ежедневно (група за сравнение).

В резултат на химиотерапията бактериалната екскреция е спряна при 36 (94,7%) пациенти от основната група и при 34 (89,5%) от групата за сравнение след средно съответно 3,17 ± 0,4 и 2,7 ± 0,5 месеца (p = 0,17, U тест на Ман-Уитни). Бактериалната екскреция към момента на изписване от болницата се запазва при 2 пациенти от основната група и при 4 пациенти от групата за сравнение.

В хода на интравенозна интермитентна химиотерапия, VLU се наблюдава при 5 (13,2%) пациенти, от които един е имал мултирезистентност. В групата на ежедневно лечение VLU се развива при 4 души (10,5%), от които 3 са имали резистентност към множество лекарства. Среден срокначалото на VLU е съответно 3 ± 0,3 и 2 ± 0 месеца (p = 0,03, U тест на Mann-Whitney).

Следователно, честотата на VLU при интравенозна интермитентна химиотерапия е същата като при ежедневните перорални противотуберкулозни лекарства, но вторично множествена

лекарствената резистентност се развива по-рядко. По време на интравенозна интермитентна химиотерапия VLU се появява по-бавно, отколкото при ежедневна химиотерапия.

Ние оценихме положително факта, че в групата на интермитентно лечение не беше открита VLU към рифампицин в нито един случай (с изключение на един пациент с вторична мултилекарствена резистентност), тъй като е известно, че лекарствената резистентност към това лекарство води до значително увеличение на броя на неуспешно лечение и рецидиви на процеса, дори при стандартни схеми на химиотерапия с 3 или 4 лекарства (Espinal M.A., 2000). Експертите на СЗО подчертават, че рифампицинът е ключов компонент на съвременната химиотерапия на туберкулоза и най- важно лекарствос краткосрочен режим на лечение (T. Frieden, M. Espinal, 2004). В групата на ежедневно лечение се наблюдава вторична мултилекарствена резистентност при 3 пациенти и при 1 пациент - лекарствена резистентност към рифампицин, рифабутин и протионамид. Въз основа на тези резултати беше заключено, че интравенозното приложение на рифампицин избягва развитието на VLU до това лекарствоосигуряване на стерилизиращ ефект на химиотерапия при пациенти с туберкулоза.

С помощта на показателя „плътност на дозата“ на противотуберкулозните лекарства е извършено обективно разделяне на пациентите на групи на интермитентно (А) и ежедневно (В) лечение, за да се оценят резултатите от лечението на туберкулоза при тях. Този показател позволява да се идентифицира междинна група пациенти с променлив режим на лечение (група X) и да се анализират техните неблагоприятни прогностични фактори за хода на белодробната туберкулоза.

Така в група X има повече пациенти с дисеминирана двустранна белодробна болест (p = 0,02, TTF), с клинични прояви на туберкулоза: остро начало на заболяването (p = 0,036, x2) > липса на апетит (p = 0,08, TTF ), аускултаторно - мокри и сухи хрипове над белите дробове (p = 0.069, x2), почти половината от пациентите са изолирали МБТ с мултирезистентност (p = 0.07, TTF). Когато анализират показателите за ефективност на химиотерапията, те отбелязват намаляване на скоростта на спиране на бактериалната екскреция (p = 0,005, K-M) и затваряне на кухините на гниене (p = 0,047, K-M) в сравнение с пациентите в периодично и ежедневно лечение групи.

Пациентите от другите две групи (А и Б) имат подобна клинична картина на белодробна туберкулоза и приблизително същата скорост на спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кухините на гниене. Има обаче повече пациенти в групата на интермитентно лечение, които са имали пълно затваряне на кухините, отколкото в групата на ежедневно лечение (p = 0,012, x2) (Таблица 6).

Таблица 6 Затваряне на кухини при пациенти различни групи

Затваряне на разделянето - Група A Група X Група B

да (n=101) (n=37) (n=36)

Коремни мускули. % коремни мускули. % коремни мускули. %

Пълен 94 93,1 31 83,8 29 80,6

Частична 2 2.0 2 5.4 6 16.7

Незатваряне 5 5,0 4 10,8 1 2,8

С увеличаване на "плътността на дозата" се отбелязва увеличаване на честотата на развитие и тежестта на токсичните реакции (р = 0,0001, TTF) (Таблица 7).

Таблица 7. Поносимост на противотуберкулозната терапия при пациенти от _ различни групи __

Поносимост на противотуберкулозната терапия Група A (n=113) Група X (n=42) Група B (n=49) P*

Коремни мускули. % Abs % Abs. %

Задоволителен 88 77,9 26 61,9 24 49,0 0,001#

Незадоволителен, - включително: 25 22,1 16 38,1 25 51,0

Алергични реакции 9 8.0 5 P.9 0 0 0.064

Токсични реакции 9 8,0 10 23,8 21 42,9 0,0001"

Токсико-алергични реакции 7 6,2 1 2,4 4 8,2 0,5

Забележка: *-%2 Pearson; * - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Няма корелация между развитието на токсични реакции и наличието на съпътстващ хроничен хепатит (р = 0,78, %2). При пациенти с токсични реакции ефективността на противотуберкулозната терапия е по-лоша в сравнение с пациентите без токсични реакции: установено е увеличаване на времето за затваряне на кухините на гниене при пациенти от група В и група X в сравнение с група А (p = 0.059, K-M) и увеличаване на времето за прекратяване на бактериалната екскреция при пациенти от група X в сравнение с групи A и B (p = 0.04, K-M). Това не е наблюдавано при пациенти без токсични реакции в сравняваните групи. Поради факта, че при повечето пациенти токсичните реакции се развиват през първите 10-14 дни от хоспитализацията (32 пациенти от 40), най-добрият методПредотвратяването на развитието на токсични реакции се оказа периодичен метод за прилагане на противотуберкулозни лекарства от първите дни на лечението.

За да се разработят ефективни тактики за лечение на пациенти с туберкулоза със съпътстващ хепатит В и С, беше проведено цялостно изследване.

оценка и оценка на ефективността на лечението им с reaferon-EC (интерферон-а), прилаган в доза от 3 милиона IU ректално капково в дните на интравенозна интермитентна противотуберкулозна терапия (2 пъти седмично).

55 пациенти от група I и 64 пациенти от група II са били бактериални екскретори. По време на престоя и лечението в клиниката 52 пациенти от I група спират бактериоотделянето по терапевтичен начин средно след 3,02 ± 0,36 месеца, докато във II група бактериоотделянето на терапевтичния етап изчезва средно при 50 души, след 4,8 ± 0,6 месеца. Тоест, в групата пациенти, лекувани с реаферон (група I), има повече пациенти, които са достигнали спиране на бактериоекскрецията на терапевтичния етап и по-рано в сравнение с група II (по-рано с 1,8 месеца, p = 0,02, К -М). При анализ на скоростта на прекратяване на бактериалната екскреция по терапевтичен път при пациенти със съпътстващ хроничен хепатит разликите между групите също се оказват статистически значими. В I група от 46 пациенти с белодробна туберкулоза, MBT+, с придружаваща CG B и/или C, бактериоотделянето спира по време на престоя им в болницата при 43 (93,5%) средно след 4,0 ± 0,6 месеца. Във II група, от 37 пациенти с TL, MBT+, с придружаваща CG B и/или C, бактериалната екскреция спира по време на болничния престой при 27 (73,0%) пациенти средно след 6,0 ± 1,1 месеца (p = 0,05, K-M) . Бактериалната екскреция не е спряла съответно при 3 (6,5%) и 10 (27,0%) пациенти със съпътстваща КГ (p = 0,01, TTF).

53 пациенти от група I и 59 пациенти от група II са имали кариесни кухини. По време на престоя и лечението в клиниката на ННИИТ кариесните кухини се затварят терапевтично при 47 пациенти от I група средно след 5,2 ± 0,4 месеца, докато във II група - при 42 пациенти средно след 6,6 ± 0,5 месеца. Тоест, за пациентите, лекувани с реаферон, е характерно по-ранно затваряне на кухината(ите) на разпад в сравнение с групата пациенти, които не са лекувани с реаферон (по-рано с 1,4 месеца, p = 0,045, K-M). В група I, от 44 пациенти с ЛТ със съпътстваща CG B и/или C, пълното затваряне на кариеса е настъпило по време на престоя им в болницата при 38 (86,4%) пациенти средно след 7,0 ± 0,8 месеца. В група II, от 35 пациенти с TL със съпътстваща CG B и/или C, кариесните кухини се затварят напълно по време на престоя им в болницата при 24 (68,6%) пациенти средно след 8,0 ± 0,1 месеца (p = 0,1, K-M ). Кухините не се затварят съответно при 6 (13,6%) и 11 (31,4%) пациенти (p = 0,05, TTF).

По време на лечението с reaferon се наблюдава намаляване на маркерите за цитолиза и холестаза (Фигура 4), което не се наблюдава в групата за сравнение (Фигура 5).

ALT p=0,08 AST p=0,01 GGTP p=0,08

Фигура 4. Биохимични показатели на кръвта при пациенти от група I

Забележка: * - статистически значими разлики (р< 0,05)

60 50 40 30 20 10 0

ALT p=0,08 AST p=0,4 GGTP p=0,5

При постъпване в болницата

W след 4 месеца

Фигура 5. Биохимични показатели на кръвта при пациенти от група II

Терапията с реаферон при пациенти допринесе за по-ранно нормализиране на параметрите на хемограмата в сравнение с пациентите от група II (p = 0,048, K-M).

При 45 пациенти от група I и при 37 пациенти от група II със смесена инфекция е извършено имунологично изследване в началото и след 4 месеца лечение, което включва количествена оценка на лимфоцитите и тяхната

подкласове, носещи SB3+, SB4+, SB8\SE16+, SB19+ молекули (таблица

Таблица 8. Съдържанието на основните субпопулации на лимфоцити в кръвта на пациенти от групи I и II в началото и след 4 месеца лечение

Клетки (хиляди на µl) Донори (n = 68) Група I (n = 45) P* Група II (n = 37) p**

Първоначално след 4 месеца Първоначално след 4 месеца

Лимфоцити 1882±80 2052±125 2438±141 0,04" 2191±138 2259±106 0,5

SBZ+ 1183±46 1352±97 1591±110 0,07 1465±109 1439±76 0,8

SB4+ 730±58.3 822±64.6 980±70.4 0.08 900±74.4 859±45.8 0.9

SB8+ 465±53.6 563±57.5 721±53.5 0.007* 645±51.1 734±50.6 0.03*

SB16+ 354±33.3 378±43.4 458±40.7 0.1 379±35.7 428±33.8 0.15

SB19+ 211±24.5 251±28.1 302±26.7 0.01# 276±28.1 296±22.9 0.2

Забележка: * - тест по двойки Wilcoxon за група I; ** - двоен тест на Wilcoxon за група II; * - статистически значими разлики в сравнение с базовите стойности (стр< 0,05)

При пациенти от група I, на фона на лечение с реаферон, се наблюдава повишаване на съдържанието на лимфоцити и техните подкласове POP +, CD4 +, CD8 +, CD19 +. В групата за сравнение (група II) не са открити значителни промени в броя на лимфоцитите и техните подкласове по време на противотуберкулозна терапия, с изключение на повишаване на съдържанието на CD8 + лимфоцити. Това означава, че клиничното и биохимично подобрение корелира с повишаване на съдържанието на имунокомпетентни кръвни клетки при пациенти по време на лечение с реаферон.

Част от пациентите от групата на reaferon (n = 34) и групата за сравнение (n = 35) след 5-6 месеца противотуберкулозна терапия са подложени на резекционни операции. Хирургическият материал на белите дробове беше подложен на хистологично изследване, предварително кодиране, така че патологът нямаше никаква информация за пациента по време на микроскопията. Резултатите от морфометрията бяха представени като резултати и бяха използвани таблици за непредвидени обстоятелства за оценката им с изчисляването на критерия %2 (или точен тестФишър). Получените резултати са показани в таблици 9 и 10.

При пациентите от групата на reaferon по-често се открива зряла капсула на туберкулозния фокус, наблюдава се по-малко тежест на възпалението около капсулата и проявите на хроничен бронхит, бронхиална обструкция и бронхиална туберкулоза от мястото на прекъсване са по-рядко срещани при околната белодробна тъкан, отколкото в групата за сравнение. Получените морфологични резултати показват, че употребата на реаферон заедно с интравенозна интермитентна химиотерапия при пациенти с туберкулоза е придружена от намаляване на възпалителните прояви както директно във фокуса на инфекцията, така и от разстояние.

Таблица 9. Оценка микроскопско изследванена резецираната белодробна тъкан в областта на специфичната лезия при пациенти от сравняваните групи

Пациенти Знак Reaferon група (n = 34) Контролна група (n = 35) P

Зрялост на капсулата Зряла 12 5 0,04**#

Незрели 22 30

Специфично увреждане на капсулата Няма 22 19 0,38*

Наличен 12 16

Възпаление около капсулата Минимално продуктивно 13 6 0,08*

Изразено продуктивно 11 11

Ексудативен 10 18

Забележка: * - x2 Pearson; ** - TTF; * - статистически значими разлики (стр< 0,05)

Таблица 10. Оценка на микроскопското изследване на резецирания

белодробна тъкан извън мястото на специфична лезия при пациенти от _сравними групи_

" Пациенти Знак ~~- Reaferon група (n = 34) Контролна група (n = 35) R

Хроничен бронхит Ремисия 12 5 0,04**#

Влошаване 22 30

Бронхиална обструкция Няма 10 1 0,003**"

Наличен 24 34

Фокална пневмония Липсва 25 20 0,2**

Налични 9 15

Интерстициална десквамативна пневмония Няма 3 0 0,18*

Минимум 11 14

Изразено 20 21

Туберкулоза на бронхите Липсва 22 14 0,035**"

Наличен 12 21

Фиброзни изменения по съдовете и бронхите Минимални 3 10 0,07*

Умерено 23 21

Произнася се 8 4

Интерстициална фиброза Няма 5 0 0,047**

Минимум 13 19

Произнася се 16 16

Забележка: * - X2 Pearson; ** - TTF; * - статистически значими разлики (стр<

Проведените клинични, биохимични, имунологични и морфологични данни показват висока терапевтична ефикасност и добра поносимост на Reaferon при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен вирусен хепатит и ни позволяват да го препоръчаме за практическа употреба.

1. Делът на пациентите в противотуберкулозните болници, при които са открити маркери на вирусен хепатит B и C, варира от 32 до 48%. Новооткритата белодробна туберкулоза е свързана с повишен относителен риск от HBV инфекция и дългосрочна -HCV- и HCV + HBV инфекция.

2. Идентифицирани са медицински и социални фактори, свързани с неблагоприятния ход на белодробната туберкулоза:

2.1. Пациентите с белодробна туберкулоза и признаци на социална неадаптация (липса на постоянна работа; злоупотреба с алкохол, тютюнопушене, употреба на наркотици; минало лишаване от свобода; лошо придържане към противотуберкулозна терапия) имат повишен относителен риск от хроничен вирусен хепатит.

2.2. Комбинацията от белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и C се характеризира с предимно леки симптоми на туберкулозна интоксикация без температурен отговор, висока честота на бактериална екскреция с относителен риск от развитие на лекарствена резистентност към етамбутол и канамицин, асимптоматичен клиничен ход на хепатита с повишени нива на AJIT, ACT и GGTP.

2.3. Наличието на вирусен хепатит при пациенти с белодробна туберкулоза 2 пъти намалява вероятността от ранно (до 3 месеца) спиране на бактериалната екскреция и 2,3 пъти вероятността от благоприятна рентгенова картина в края на стационарния етап на лечение.

3. При пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит се наблюдава неблагоприятен ход на туберкулозата при: наличие на CHC или CHCV в сравнение с CHB; лека чернодробна фиброза в сравнение с умерена или тежка; ниска степен на морфологична активност на хепатита в сравнение с умерена или висока; "нормални" нива на AJIT и ACT в сравнение с повишени; тежка неутрофилия в синусоидите на черния дроб в сравнение с малка; изразена липофусциноза на хепатоцитите в сравнение със слаба или липса; нивото на общия брой лимфоцити е по-малко от 1000 на μl и нивото на CD4+ е по-малко от 400 клетки на μl в сравнение с високото им ниво.

4. Интравенозната интермитентна противотуберкулозна терапия не инхибира активността на чернодробната монооксигеназна система в сравнение с ежедневното традиционно лечение, което е клинично свързано с намаляване на броя на токсичните лекарствени усложнения (ИЛИ

4.3; 95% CI 1,8-10,5).

5. Честотата на развитие на вторична лекарствена резистентност е сравнима при различни режими на терапия (интравенозно интермитентно и ежедневно традиционно). При интравенозна интермитентна химиотерапия се намалява рискът от вторична мултилекарствена резистентност, VLU се появява по-бавно, отколкото при ежедневна химиотерапия, средно след 3 месеца от началото на химиотерапията, което съвпада с времето на спиране на бактериалната екскреция при пациенти от двете групи.

6. Идентифицирането на групи пациенти според режима на дозиране на противотуберкулозни лекарства е важно за определяне на ефективността на лечението и прогнозата.

6.1. Делът на пациентите със затваряне на кариесни кухини с интравенозна интермитентна химиотерапия е с 12,5% по-висок, отколкото при ежедневно лечение. С увеличаване на "плътността на дозата" на противотуберкулозните лекарства се увеличава честотата и тежестта на нежеланите токсични реакции, което се отразява негативно на ефективността на противотуберкулозната терапия. Нямаше количествена зависимост на токсичните реакции от наличието на съпътстващ хроничен хепатит.

6.2. При пациенти с „плътност на дозата“ по-малка от 0,22 и от 0,31 до 0,6 са идентифицирани фактори, значително свързани с неблагоприятна прогноза за туберкулоза: дисеминирано двустранно белодробно заболяване, остро начало на заболяването, липса на апетит, влажни и сухи хрипове над белите дробове, екскреция на мултирезистентни микобактерии, увеличаване на честотата и тежестта на токсичните реакции.

7. Комбинацията от интравенозна интермитентна химиотерапия с ректално вливане на реаферон 2 пъти седмично при белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и С повишава ефективността на лечението, което се изразява в съкращаване на времето за спиране на бактериалната екскреция и затваряне на кариесните кухини. , нормализиране на параметрите на хемограмата, намаляване на проявите на цитолиза и холестаза , възстановяване на съдържанието на имунокомпетентни клетки в кръвта на пациентите.

8. Комплексната интравенозна интермитентна химиотерапия в комбинация с реаферон води до намаляване на морфологичните прояви на специфично и неспецифично възпаление в белодробната тъкан.

1. За да се оценят функционалните нарушения на регулаторните системи, които определят естеството на хода на съпътстващите инфекции (белодробна туберкулоза и хроничен хепатит B и / или C), е необходимо да се използват редица показатели: биохимичен кръвен тест (билирубин и неговите фракции, ALT, ACT, алкална фосфатаза, GGTP, тимолова проба), HBsAg, aHBcIgG, aHBcIgM,

aNSU-общ чрез имуноензимен анализ, морфологично изследване на чернодробни биопсични препарати, показатели за имунен статус.

2. За прогнозиране на курса, резултатите от белодробната туберкулоза и нежеланите реакции на противотуберкулозната терапия, в началото и по време на химиотерапията при пациенти със смесена инфекция, е необходимо да се оценят фармакокинетичните параметри на метаболизма на антипирина, да се обърне внимание на увеличението на полуживотът и намаляването на клирънса и константата на елиминиране.

3. За безпристрастно сравнение на резултатите от лечението на пациенти, получаващи интермитентни и ежедневни химиотерапевтични лекарства, препоръчваме да използвате индикатора „плътност на дозата“, който е равен на броя дни на лечение с противотуберкулозни лекарства (брой дози) разделено на общия брой леглодни дни, прекарани от пациента в болницата. Този подход към изследването ни позволява да идентифицираме група от "проблемни" пациенти, които по различни причини не могат да завършат предписаните им схеми на химиотерапия и изискват индивидуална оценка на ефективността на терапевтичните мерки.

4. Тъй като при повечето пациенти токсичните реакции са се развили през първите 2 седмици от приема на противотуберкулозни лекарства, за предотвратяването им при пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C (включително пациенти с "нормални" стойности на AJIT и ACT) е необходимо препоръчително е да се проведе интравенозна интермитентна химиотерапия от първите дни на лечението.

5. За да се повиши терапевтичната ефикасност на лечението на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит B и C, е необходимо от първите дни на лечението да се предпише reaferon-EC в доза от 3 милиона IU, разтворени в 50 ml физиологичен разтвор, ректално капково 15-20 минути след интравенозно приложение на химиотерапевтични лекарства 2 пъти седмично, в дните на противотуберкулозната терапия. Курсът на лечение с Reaferon трябва да бъде 6 месеца или повече, като се вземат предвид клиничните, биохимичните, радиологичните данни.

1. Петренко Т. И. Използването на лимфотропна и ендолимфатична терапия при пациенти с белодробни заболявания / Е. А. Прокопенко, Т. И. Петренко, J1. Д. Сидорова, И. В. Савицкая // Бюлетин на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки. - 1995. - № 2. - С. 96-98.

2. Петренко T. I. Ефективност на липозомната лекарствена форма на антибактериални лекарства при инхалационна терапия на експериментална туберкулоза / Ю. Н. Курунов, И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. И. Петренко, Н. Н. Яковченко, А. В. Свистник, П. Н. Филимонов // Проблеми на туберкулозата. - 1995. - № 1. - С. 38-40

3. Петренко Т. И., Урсов И. Г., Курунов Ю. Н., Бородин Ю.

Л. Д. Сидорова // Проблеми на туберкулозата. - 1995. - № 3. - С. 53-54.

4. Петренко Т. И., Курунов Ю. Н., Урсов И. Г. Изследване на възможността за лимфохематогенно навлизане в белодробната тъкан на перорално приложен липофилен антибиотик / Бюлетин на Сибирския клон на Руската академия на медицинските науки. - 1999. - № 2. - С. 52-54.

5. Петренко Т. И., Романов В. В., Ронжина Е. Г., Жукова Е. М., Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Матер, научна и практическа. конф. „Иновации в опазването на човешкото здраве”. - Новосибирск. - 2001. - С. 172173.

6. Петренко T. I. Амбулаторна терапия на пациенти с белодробна туберкулоза. Бактерициден метод / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Наришкина, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина - Новосибирск. : печатница на Института по топлофизика СО РАН, 2001. - 124 с.

7. Петренко Т. И. Клинични и биохимични характеристики на хода на новодиагностицирана белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Т. И. Петренко, Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Е. Г. Ронжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико // Матер, научен и практичен. конф. „Иновации в опазването на човешкото здраве”. - Новосибирск. - 2001. - С. 97-99.

8. Петренко Т. И. Организация и ефективност на амбулаторното лечение на ограничена туберкулоза в Сибир / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Матер, научно-практически. конф. „Иновации в опазването на човешкото здраве”. - Новосибирск. - 2001. - С. 203205.

9. Петренко Т. И., Романов В. В., Курунов Ю. Н. Сравнение на схеми за експресна диагностика на вирусен хепатит. „Проблеми на инфекциозната патология в районите на Сибир, Далечния изток и Далечния север“. - Новосибирск. - 2002. - С. 52.

10. Петренко Т. И. Клинични и лабораторни характеристики на туберкулозата в комбинация с хепатит / Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. Н. Курунов // Втора научна конференция. „Проблеми на инфекциозната патология в районите на Сибир, Далечния изток и Далечния север“. - Новосибирск. - 2002. - С. 209.

11. Петренко Т. И. Клинични и биохимични характеристики на хода на новодиагностицирана белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Ю. Н. Курунов, Н. П. Толоконская, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико // Международна конф. Туберкулозата е стар проблем на новото хилядолетие. - Новосибирск. - 2002. - С. 101-102.

12. Петренко Т. И. Сравнителна оценка на имунния статус на пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза и нейната комбинация с хроничен хепатит / В. В. Романов, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Е. М. Жукова, Ю. Н. Курунов, В. С. Кожевников // Международна конф. Туберкулозата е стар проблем на новото хилядолетие. - Новосибирск. - 2002. - С. 144.

13. Петренко T. I. Организация и ефективност на амбулаторното лечение

на ограничената туберкулоза в Сибир / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Международна конф. Туберкулозата е стар проблем на новото хилядолетие. - Новосибирск. - 2002. -С. 166-168.

14. Петренко Т. И. Характеристики на протичането на белодробна туберкулоза в комбинация с чернодробна патология / Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, В. В. Романов, П. Н. Филимонов, Ю. М. Харламова, Ю. Н. Курунов // 12-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. - 2002. - № 129.

15. Петренко Т. И. Амбулаторно лечение на пациенти с туберкулоза на съвременния етап / И. Г. Урсов, Т. А. Боровинская, В. А. Краснов, В. А. Поташова, Е. Г. Ронжина, С. Л. Наришкина, Т. И. Петренко // 12-ти Национален конгрес по респираторни заболявания. - 2002. - № 177.

16. Петренко Т. И. Естеството на морфологичните промени при пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хепатит / П. Н. Филимонов, Т. И. Петренко, Е. Г. Ронжина, Ю. Н. Курунов // 12 Национален конгрес по органни заболявания на дишането. - 2002. - № 180.

17. Петренко Т. И. За ранното прехвърляне към амбулаторно лечение на новодиагностицирани пациенти с белодробна туберкулоза / И. Г. Урсов, В. А. Краснов, Т. А. Боровинская, В. А. Поташова, С. Л. Наришкина, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко // Проблеми на туберкулозата - 2003. - № 2. - С. 25-27.

18. Петренко Т. И. Характеристики на протичането на белодробна туберкулоза при пациенти с чернодробна патология / В. А. Краснов, Е. Г. Ронжина, Т. И. Петренко, В. В. Романов, Ю. М. Харламова, Л. В. Музико, П. Н. Филимонов, Н. П. Толоконская, В. С. Кожевников, Ю. Н. Курунов // Проблеми на туберкулозата. -2003,-№4.-С. 26-28.

19. Петренко T. I. Динамика на производството на TNFa в моноцити при пациенти с белодробна туберкулоза / V. V. Romanov, V. S. Kozhevnikov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // 13 Национален конгрес по респираторни заболявания. - Санкт Петербург. - 2003. - С. 289 - № 106.

20. Петренко T. I. Производство на фактор на туморна некроза от моноцити при белодробна туберкулоза / V. S. Kozhevnikov, V. V. Romanov, N. V. Pronkina, Yu. N. Kurunov, T. I. Petrenko // Материали на 7-ия руски конгрес на фтизиатрите "Туберкулозата днес". - Москва. - 2003. - С. 70.

21. Петренко T. I. Морфологични особености на увреждане на черния дроб при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Петренко, P. N. Филимонов, E. G. Ronzhina, Yu. - Москва. - 2003. - С. 75.

22. Петренко Т. И. Характеристики на морфологичните промени в черния дроб при пациенти с белодробна туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит с различна етиология / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Е. Г. Ронжина, Ю. Н. Курунов, Д. В. Краснов, Т. Г. Безброй // Сборник на Всеруски научно-практически. конференция „Туберкулоза. Проблеми на диагностиката, лечението и профилактиката”. - Санкт Петербург. - 2003. - С. 156-157.

23. Петренко Т. И. Имунен статус на пациенти с белодробна туберкулоза и в комбинация с чернодробни лезии с различна етиология (хроничен хепатит В, С, В + С) / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Колекция от научни.

Сборници на Новосибирския изследователски институт по туберкулоза на Министерството на здравеопазването на Русия (1999-2003) - Новосибирск. - 2003. - С. 86-102.

24. Петренко T. I. Влияние на Liv-52 върху активността на чернодробните монооксигеназни системи при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Petrenko, U. M. Char-lamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2004. - кн. 24.-Доп. 34.-С. 340

25. Петренко Т. И. Активност на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, Ю. М. Харламова, Н. С. Кизилова // Резюмета на Междунар. конф. „Развитие на международното сътрудничество в областта на изследването на инфекциозните болести”. - Новосибирск. - 2004. - С. 149.

26. Петренко Т. И. Морфологични характеристики на състоянието на черния дроб при пациенти с новодиагностицирана белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // Резюмета на Международната конф. „Развитие на международното сътрудничество в областта на изследването на инфекциозните болести”. - Новосибирск. -2004. - С. 150.

27. Петренко Т. И. Характеристики на клиниката, диагностика и лечение на пациенти с преди това неефективно лекувана белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, Т. А. Худякова, JI. В. Музико, Е. М. Жукова // Сборник от научни, практически, конф. Проблеми на туберкулозата и съвременни начини за тяхното решаване. -Томск.-2004.-С. 121-122

28. Петренко T. I. Приложение на метода HPLC за изследване на фармакокинетиката при бактерицидна терапия на белодробна туберкулоза / JI. А. Кожанова, Т. И. Петренко, Н. С. Кизилова, JI. И. Еремеева, Ю. М. Харламова // VII конференция "Аналитика на Сибир и Далечния изток". - Новосибирск. - 2004. - С. 125.

29. Петренко Т. И. Поява на маркери на хепатит В и С при пациенти с белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, В. В. Романов // Гостуващ пленум на НОГР "Нови хоризонти на гастроентерологията". - Москва. - 2004. - G-23. -ОТ. 200-201.

30. Петренко T. I. Влияние на Liv-52 върху активността на чернодробната монооксигеназна система при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Петренко, Ю. Нови хоризонти на гастроентерологията”. - Москва. - 2004. - G-23. - С. 193-194.

31. Pat. 2228197 Руска федерация, MPK7 A 61 K 38/21, A 61 R 31/06. Метод за лечение на белодробна туберкулоза / Петренко T.I.; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по тръби. - No 2002131208/14; дек. 11/20/02; публ. 10.05.04 г., Бул. № 13. - 420 с.: ил.

32. Pat. 2243776 Руска федерация, MPK7 A 61 K 35/10, A 61 R 31/06. Метод за лечение на белодробна туберкулоза / Петренко Т. И.; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по тръби. - No 2003120877/14; дек. 08.07.03 г.; публ. 10.01.05, Бул. № 1. -615 с.: ил.

33. Петренко Т. И., Худякова Т. А., Кизилова Н. С., Жукова Е. А. Характеристики на диагностиката, клиниката и тактиката на лечение на прогресивни форми на белодробна туберкулоза в съвременните епидемиологични условия.-практ. конф. „Актуалните проблеми на диагностиката

ностики и лечение на туберкулоза. - Санкт Петербург. - 2005. - С. 91-93.

34. Петренко T. I. Оценка на фенотипа на хидроксилирането при пациенти с белодробна туберкулоза като метод за прогнозиране на резултатите от полихимиотерапията / T. I. Petrenko, U. M. Charlamova, N. S. Kisilova // European Respiratory Journal. - 2005. - кн. 26.- Доп. 49.-С. 656.

35. Петренко Т. И. Клиничен и биохимичен статус на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и / или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Проблеми на туберкулоза и белодробни заболявания. - 2006. -№3.-С. 42-45.

36. Петренко Т. И. Клинични и биохимични характеристики на пациенти с белодробна туберкулоза със съпътстващ хроничен хепатит В и / или С / Т. И. Петренко, В. А. Краснов, Ю. М. Харламова, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Инфекциозни болести . - 2006. - т. 4. - № 1.-С. 41-44.

37. Петренко T. I. Клинични и морфологични резултати от белодробна туберкулоза, съпътстваща хроничен хепатит / T. I. Petrenko, P. N. Filimonov, N. S. Kisilova, T. A. Hudiakova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28.-Доп. 50.-стр. 13.-E 194.

38. Петренко T. I. Интерферон-a и чернодробната монооксигенна система при пациенти с белодробна туберкулоза / T. I. Petrenko, N. S. Kizilova, U. M. Harlamova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28.- Доп. 50. - С. 140. - С. 876.

39. Петренко T. I. Влиянието на фенотипа на хидроксилирането върху хепатотоксичността, предизвикана от противотуберкулозно влачене / T. I. Petrenko, U. M. Harlamova, N. S. Kizilova // European Respiratory Journal. - 2006. - кн. 28.- Доп. 50.-С. 505.-E 2913.

40. Pat. 2272286 Руска федерация, MPK7 G 01 N 33/48. Метод за определяне на антипирин в слюнката / Петренко T.I. ; заявител и притежател на патент Novosib. Изследователски институт по тръби. - No 2004127706/15; дек. 16.09.04 г.; публ. 03/20/06, Бул. - № 8. - 673 с.: ил.

41. Петренко Т. И. Сравнителна клинична и морфологична характеристика на хода и резултатите от белодробния процес при пациенти с туберкулоза в комбинация с хроничен хепатит / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, Н. С. Кизилова, Т. А. Худякова // Сибирски съвет. - 2006. - № 3. -С. 25-31.

42. Петренко T. I. Хроничен вирусен хепатит при пациент с белодробна туберкулоза / T. I. Петренко, P. N. Филимонов // Доклади на VIII руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулоза в Русия. 2007 година". - Москва. -2007.-С. 412.

43. Петренко T. I. Вторична лекарствена резистентност при пациенти, получаващи интравенозна интермитентна химиотерапия / T. I. Petrenko, A. G. Cherednichenko, V. A. Krasnov, JI. В. Музико // Доклади на VIII руски конгрес на фтизиатрите „Туберкулоза в Русия. 2007 година". -Москва. - 2007. - С. 443.

44. Петренко T. I. Хроничен хепатит В и С при пациенти с туберкулоза

белодробно заболяване / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов // II руско-германска конференция на форума Кох-Мечников "Туберкулоза, СПИН, вирусен хепатит ...". - Томск. -2007. - С. 104-105.

45. Петренко Т. И. Маркерен профил на хепатит В и С при пациенти с новодиагностицирана и хронична белодробна туберкулоза / Т. И. Петренко, П. Н. Филимонов, В. В. Романов, Е. И. Витенков, Т. Р. Амитина, И. К. Пасаженникова, Е. Е. Липкина // Сибирски съвет. - 2007. - № 8. -С. 70-72.

ALT-аланин аминотрансфераза

ACT - аспартат аминотрансфераза

VG - хепатитни вируси

SDR - вторична лекарствена резистентност

11 "111 - гама-глутамил транспептидаза

CI - доверителен интервал

ELISA - ензимен имуноанализ

К-М - метод на Каплан-Майер

MBT - mycobacterium tuberculosis

MOS - монооксигеназна система

NNIIT - Новосибирски изследователски институт по туберкулоза

OSH - съотношение на шансовете

PTP - противотуберкулозни лекарства

TL - белодробна туберкулоза

TTF - Точен тест на Фишер

CG - хроничен хепатит

CHB - хроничен вирусен хепатит В

CHC - хроничен вирусен хепатит С

CHV - хроничен вирусен хепатит B + C

AP - алкална фосфатаза

HBV - вирус на хепатит В

HCV - вирус на хепатит С

СПИСЪК НА СЪКРАЩЕНИЯТА

Заявител

Т.Илетренко

Подписано за печат на 17.09.08г. Формат 60x84 1/16 Слушалки Време Офсетова хартия Конд. фурна л. 2.0 Тираж 100 бр. Поръчка № 64 Печат на ризограф Shg-ZOO ER

Отпечатано във Федералната държавна институция Новосибирски изследователски институт по туберкулоза 630040, Новосибирск, ул. Охотская 81а

Социалните болести са заболявания на хората, чието възникване и разпространение е свързано с неблагоприятни социално-икономически условия (венерически болести, туберкулоза и др.).

Природните и социални опасности включват:

1. Епидемии от инфекциозни заболявания:

Вирусна инфекция - грип;

Болест на Botkin, вирусен хепатит;

туберкулоза;

Хранителни заболявания (хранителни инфекции, храна

отравяне).

2. Венерически болести:

сифилис;

гонорея.

3. Онкологични заболявания

В Украйна са регистрирани 9 милиона случая на инфекциозни заболявания годишно.

Помислете за някои от най-важните инфекциозни заболявания, причинени от вируси.

Вируси

Най-честата вирусна инфекция е - грип, която се появява като епидемия годишно. В развитите страни грипът, в зависимост от сезона, отнема 1 - 2 място в статистиката за смърт от инфекциозни заболявания,и по социална значимост на първо място сред всички болести, които засягат човешкото тяло.

В Украйна от грип и остри респираторни инфекции през годината се разболяват от 10 до 126 милиона души. Това е приблизително 95% от всички инфекциозни заболявания.

Първата грипна епидемия в историята възниква през 1889 г.

Друг обхваща цяла Европа през 1918 - 1920 г., докато 20 милиона души.

Вирусът на грипа е много нестабилен, има тип A, B, C, D, както и много други подтипове.

Най-често срещаните вируси са А (Након грип, китайски грип). Предава се при контакт с болни чрез малки капчици, които попадат във въздуха при кашляне и кихане на пациента. Инкубационният период е 1-2 дни.

Симптоми на грип:

Пациентът замръзва;

Температурата се повишава;

Има силна болка;

Болка в мускулите.

Има опасност от получаване на вторична инфекция (например пневмония, възпаление на средното ухо, плеврит и др.), Което може да доведе до смърт.

В някои случаи грипът причинява усложнение под формата на:

Увреждане на сърцето, бъбреците, ставите, мозъка и менингите.

Всяка година в света 5 до 15% от населението се разболява от грип, около 2 милиона души умират от грип.

Всеки знае, че болестта е по-лесна за предотвратяване, отколкото за лечение. Най-добрата форма на профилактика срещу грип е активирането на защитните сили на организма.

Комплексни хомеопатични лекарства като афлубин и имунал,може да помогне с това.

Един от най-ефективните начини за предпазване от грип в света е имунизацияпротивогрипни ваксини. При използване на ваксини защитата срещу заболяването достига 90 - 98%.

Болест на Botkin или вирусен хепатит

Това заболяване е свързано с разпространението на вирусна инфекция. известно поне седем източника на болести- A, B, C, D, E, G и TTV с различна специфика и тежест на последствията.

Най-често срещаният и по-малко опасен е

хепатит А. Това е заболяване на "мръсните ръце", което е свързано с неспазване на правилата за лична хигиена. Източници хепатит Асъщо влизат в човешкото тяло от замърсена вода и храна. По правило хепатит А не дава тежки и хронични форми. Заболяването се лекува в рамките на 2 седмици.

Много опасен и широко разпространен Хепатит Б, 350 милиона жители на планетата са заразени с него. Характеризира се с дълъг инкубационен период и тежки последствия (цироза и рак на черния дроб). Достатъчно е да се каже, че ракът на черния дроб при 9 от 10 случая са следствие от предишен хепатит.

Вирусът се предава чрез повечето телесни течности (кръв, слюнка). Рискът възниква, когато тези течности от инфекциозни хора достигнат до здрави хора, когато:

Сексуални контакти;

Инфекциозна употреба на наркотици;

Преливане на кръв и техните компоненти;

От инфекциозна майка към дете;

При нанасяне на татуировки и други процедури, когато кожата и лигавиците са увредени.

Сто процента резултат от инфекцията се дава чрез кръвопреливане и сексуални контакти. Младите хора на възраст 125-29 години много често се заразяват чрез инжектиране на наркотици.

Вирусът на хепатит В е способен да не показва присъствието си дълго време, чакайки момента на отслабване на защитната реакция на организма.

Активирането на вируса се причинява от настинки, грип, неоправдан прием на антибиотици.

Вирус Cкоето експертите наричат "нежен убиец"много опасен. Много дълго време заболяването протича безсимптомно, но в повечето случаи завършва с тежко чернодробно увреждане. Носителите на хепатит С са 150 милиона души. Инфекцията с вируса на хепатит С се извършва по същия начин като хепатит В, но по-често тази форма на хепатит се заразява по време на медицински процедури, особено по време на кръвопреливане.

Хепатите една от най-честите инфекции в света. Всеки трети човек на планетата страда от него; около 2 милиарда души. Много хора са хронично болни. Основното правило за превенция на тези заболявания е:

Измиване на ръцете преди хранене;

Сварете вода за пиене;

Измийте зеленчуците и плодовете преди ядене;

Използвайте презервативи по време на полов акт.

Надежден начин за защита срещу хепатит В е ваксинацията.

При туберкулозата съществува висок риск от развитие на вирусен хепатит B, D и C. Този процес се проявява във високата честота на откриване на маркери на вирусна инфекция от всеки тип заболяване. Този показател варира от 10% до 36,5%, което е значително по-високо, отколкото при здрави пациенти Хепатит B, C и D се развиват на фона на туберкулоза поради:

• Значителен брой асимптоматични носители на инфекцията
• Продължителен престой в болница, характеризиращ се с повишено парентерално натоварване
• Прогресиране на имуносупресивното състояние, което се дължи на хода на туберкулозата или на провежданата медицинска терапия.

Комбинацията от туберкулоза и хепатит не може да бъде открита отначало, тъй като заболяването протича в безцветна и субклинична форма в сравнение с пациенти, при които хепатитът не е усложнен от други заболявания.

Характерен признак за развитие на хепатит В тип при пациенти със симптоми на туберкулоза е дълъг иктеричен период и продължително откриване на HBsAg. При такива пациенти преходът на заболяването в хронична форма се случва по-често, определя се носителството на вируса.

За повече информация относно туберкулозата, моля посетете

Патогенеза

Причинителят на хепатит В е устойчив на ниски температури, както и на различни дезинфекционни разтвори.

Заболяването се предава перкутанно, перинатално, а също и по полов път. Чувствителността към този вирус при хората е доста висока. Той навлиза в тялото през кожата и лигавиците, след което се въвежда в хепатоцитите. Патологичните промени във В-формата се появяват вътре в жлъчните пътища. При активен процес съществува висок риск от развитие на цироза на черния дроб.

Носители на хепатит С са пациенти, страдащи от остри или хронични чернодробни заболявания, чиито кръвни изследвания определят наличието на анти-HCV. Хепатит С обикновено се предава чрез кръвен контакт. Заразяването става чрез кръвопреливане или използване на замърсени медицински инструменти. Не е изключена перинатална, битова, както и полова инфекция.

Струва си да се отбележи, че HCV може да присъства в клетките и тъканите в продължение на няколко години, без да предизвиква подходящ имунен отговор. При продължително възпаление заболяването прогресира рязко, развива се цироза и се образуват хепатокарциноми. Клиничните и лабораторните диагностични методи разграничават острата и хроничната форма на хода на С-формата на заболяването.

Струва си да се отбележи, че хроничният хепатит, както и цирозата на черния дроб могат да се проявят почти по същия начин. Възможно е да се открие заболяването с чернодробна биопсия с допълнително хистологично изследване на биопсични проби.

Също така си струва да се вземат предвид екстрахепаталните признаци, които показват хепатит С:

• Анемия от апластичен тип
• Нодуларен периартрит
• Тромбоцитопения
• Влошаване на щитовидната жлеза
• Дерматомиозит
• макроглобулинемия
• кардиомиопатия.

Доста често хепатит D се развива на фона на B-тип. Заболяването се характеризира с тежестта на курса, обикновено има неблагоприятна прогноза за пациента.

Носителите на D-форма са пациенти, страдащи от остър или хроничен HDV.

При парентерална намеса кръвта може да бъде източник на инфекция в почти всяка фаза от развитието на HDV. По време на възстановяването се наблюдава постепенно освобождаване на вируса от чернодробните клетки, анти-HDV IgM изчезва и анти-HDV IgG намалява.

Диагностика

Ако хепатитът се появи на фона на респираторна туберкулоза, има голяма вероятност заболяването да бъде открито късно. Обикновено се диагностицира случайно - в резултат на лабораторни изследвания. Прогресирането на заболяването и неговото развитие в хронична форма оказва отрицателно въздействие върху хода на такова заболяване като туберкулозата, което усложнява лечението му.

Трудностите се проявяват в невъзможността за продължителна противотуберкулозна терапия. Лечението на основното заболяване може да не е толкова ефективно, колкото се очаква.

Лечение

Патогенетичното лечение на хепатит в остра или хронична форма на фона на хода на туберкулозата изисква прилагането на редица правила за предпазен режим, спазване на специална диета, употребата на различни лекарства за функционални патологични нарушения на черния дроб.

Вирусната репликация може да бъде потисната от интерферон гама. Употребата му е показана за курс до шест месеца в доза от 3 000 000 IU три пъти седмично (предвидено е подкожно и интрамускулно приложение).

Такова лечение не може да се проведе с изразена цироза на черния дроб, както и тежки съпътстващи заболявания, психични разстройства, левкопения, прекомерно пиене, тромбоцитопения.

Ако предишното лечение не даде очаквания ефект, се препоръчва курсът на терапия да се повтори. Комбинираното лечение с интерферон гама и рибавирин може да бъде по-ефективно. Интерферон-гама се предписва в същата доза, а рибавиринът се препоръчва да се използва в дневна доза от 1000-1200 mg. Лечението на хронично заболяване на фона на туберкулоза трябва да бъде съгласувано със специалист по инфекциозни заболявания.

Цялостното лечение ще намали риска от смърт.

Предотвратяване

Вирусният хепатит на фона на хода на туберкулозата е доста труден за лечение, но може да бъде предотвратен. Мерки за превенция в туберкулозните отделения на мед. институциите предполагат извършване на стерилизация на мед. инструменти, използването на спринцовки за еднократна употреба, повишен контрол върху процеса на кръвопреливане, както и на другите негови компоненти.

Профилактиката на заболяването се извършва и чрез ваксинация. Пасивната имунизация се извършва с помощта на донорен хиперимунен имуноглобулин. Такова профилактично лечение ще бъде ефективно само ако започне не по-късно от 2 дни от момента на инфекцията.

Спазването на правилата за превенция ще предпази себе си и вашето семейство от такива трудноразрешими заболявания като хепатит и туберкулоза.

Колко струва да напишете доклада си?

Изберете типа работа Дипломна работа (бакалавър/специалист) Част от тезата Магистърска диплома Курсова работа с практика Теория на курса Есе Есе Изпитни задачи Атестационна работа (VAR / WQR) Бизнес план Изпитни въпроси MBA диплома Дипломна работа (колеж/техникум) Други казуси Лабораторна работа , RGR Онлайн помощ Доклад от практиката Търсене на информация Презентация в PowerPoint Реферат за следдипломна квалификация Придружаващи материали към дипломата Статия Тест Чертежи още »

Благодарим ви, изпратен е имейл до вас. Провери си пощата.

Искате ли промо код за 15% отстъпка?

Получаване на SMS
с промо код

Успешно!

?Кажете промоционалния код по време на разговор с мениджъра.
Промо кодът може да се използва само веднъж при първата ви поръчка.
Тип промоционален код - " дипломна работа".

Социалните болести и тяхната опасност за обществото

Въведение

Заболяване, причинено от човешкия имунодефицитен вирус (HIV).

Туберкулоза

Вирусен хепатит

Антракс

Хелминтози

Заключение

Списък на използваната литература

Въведение

Социално значими заболявания - заболявания, причинени главно от социално-икономически условия, причиняващи щети на обществото и изискващи социална защита на дадено лице.

Социалните болести са заболявания на човека, чието възникване и разпространение до известна степен зависи от влиянието на неблагоприятните условия на социално-икономическата система. Към С. б. включват: туберкулоза, венерически болести, алкохолизъм, наркомания, рахит, бери-бери и други заболявания на недохранване, някои професионални заболявания. Разпространението на социалните болести се улеснява от условия, които пораждат класов антагонизъм и експлоатация на трудещите се. Премахването на експлоатацията и социалното неравенство е необходима предпоставка за успешна борба със социалните болести. Социално-икономическите условия обаче оказват пряко или косвено влияние върху възникването и развитието на много други човешки заболявания; също така е невъзможно да се подценява ролята на биологичните характеристики на патогена или човешкото тяло, когато се използва терминът "социални заболявания". Следователно от 60-те и 70-те години на миналия век срокът става все по-ограничен.

Във връзка с изострения проблем със социално значимите заболявания правителството на Руската федерация издаде Указ от 1 декември 2004 г. N 715 Москва „За одобряване на списъка на социално значимите заболявания и списъка на заболяванията, които представляват опасност за другите“

Резолюцията включва:

1. Списък на социално значими заболявания:

1. туберкулоза.

2. инфекции, предавани предимно чрез полов контакт.

3. хепатит В.

4. хепатит С.

5. заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV).

6. злокачествени новообразувания.

7. диабет.

8. психични и поведенчески разстройства.

9. заболявания, характеризиращи се с високо кръвно налягане.

2. Списък на заболяванията, които представляват опасност за другите:

1. заболяване, причинено от вируса на човешката имунна недостатъчност (HIV).

2. вирусни трески, предавани от членестоноги и вирусни хеморагични трески.

3. хелминтози.

4. хепатит В.

5. хепатит С.

6. дифтерия.

7. полово предавани инфекции.

9. малария.

10. педикулоза, акариаза и др.

11. сап и мелиоидоза.

12. антракс.

13. туберкулоза.

14. холера.

Помислете за някои от най-честите и опасни заболявания от горния списък, включени в 1-ва и 2-ра група.

1. Заболяване, причинено от човешкия имунодефицитен вирус (HIV).

ХИВ инфекцията, подобно на горски пожар, вече е обхванала почти всички континенти. За необичайно кратко време той се превърна в грижа номер едно за Световната здравна организация и ООН, измествайки рака и сърдечно-съдовите заболявания на второ място. Може би нито една болест не е поставила на учените толкова сериозни загадки за толкова кратък период от време. Войната срещу вируса на СПИН се води на планетата с все по-големи усилия. Ежемесечно в световната научна преса се публикува нова информация за ХИВ инфекцията и нейния причинител, което често води до радикална промяна на гледната точка към патологията на това заболяване. Стига има още мистерии. На първо място, неочакваната поява и скоростта на разпространение на ХИВ. Досега въпросът за причините за възникването му не е решен. Средната и максималната продължителност на неговия латентен период все още не е известна. Установено е, че има няколко разновидности на причинителя на СПИН. Неговата променливост е уникална, така че има всички основания да се очаква, че следващите варианти на патогена ще бъдат открити в различни региони на света и това може драстично да усложни диагнозата. Още мистерии: каква е връзката на СПИН при хората със СПИН - подобни заболявания при животните (маймуни, котки, овце, говеда) и каква е възможността за вграждане на гените на причинителя на СПИН в наследствения апарат на зародишните клетки? По-нататък. Самото име правилно ли е? СПИН означава Синдром на придобита имунна недостатъчност. С други думи, основният симптом на заболяването е поражението на имунната система. Но всяка година се натрупват все повече и повече данни, доказващи, че причинителят на СПИН засяга не само имунната, но и нервната система. При разработването на ваксина срещу вируса на СПИН се срещат напълно непредвидени трудности. Особеностите на СПИН включват факта, че това е, очевидно, първият придобит имунодефицит в историята на медицината, свързан със специфичен патоген и характеризиращ се с епидемично разпространение. Втората му характеристика е почти „насочено“ поражение на Т-помощниците. Третата характеристика е първото епидемично заболяване при хората, причинено от ретровируси. Четвърто, СПИН, по отношение на клинични и лабораторни характеристики, не прилича на всеки друг придобит имунен дефицит.

Лечение и профилактика: Все още не са открити ефективни лечения за HIV инфекция. В момента в най-добрия случай е възможно само да се отложи фаталната развръзка. Особени усилия трябва да бъдат насочени към превенцията на инфекциите. Съвременните лекарства и мерки, използвани за HIV инфекция, могат да бъдат разделени на етиологични, повлияващи вируса на имунната недостатъчност, патогенетични, коригиращи имунните нарушения и симптоматични, насочени към елиминиране на опортюнистични инфекции и неопластични процеси. От представителите на първата група предпочитание, разбира се, трябва да се даде на азидотимидин: благодарение на него е възможно да се отслабят клиничните прояви, да се подобри общото състояние на пациентите и да се удължи живота им. Въпреки това, наскоро, съдейки по някои публикации, редица пациенти са развили рефрактерност към това лекарство. Втората група включва имуномодулатори (левамизол, изоприпозин, тимозин, тимопентин, импрег, индометацин, циклоспорин А, интерферон и неговите индуктори, тактивин и др.) И имуносубститути (зрели тимоцити, костен мозък, фрагменти от тимуса). Резултатът от тяхното използване е доста съмнителен, а редица автори като цяло отричат ​​целесъобразността на каквото и да е стимулиране на имунната система при пациенти с HIV инфекция. Те вярват, че имунотерапията може да насърчи нежеланото възпроизвеждане на ХИВ. Симптоматичната терапия се провежда в съответствие с нозологичните принципи и често носи забележимо облекчение на пациентите. Като илюстрация можем да посочим резултата от облъчване с електронен лъч на основния фокус на саркома на Капоши.

Предотвратяването на разпространението му трябва да бъде в основата на съвременната борба с ХИВ инфекцията. Тук трябва да се обърне специално внимание на здравното образование с цел промяна на поведенческите и хигиенните навици. В санитарно-просветната работа е необходимо да се разкрият начините на предаване на болестта, като се подчертава, че основният е сексуалният; показват пагубността на промискуитета и необходимостта от използване на презервативи, особено при случайни контакти. Препоръчва се на рисковите лица да не участват в донорството, а на заразените жени - да се въздържат от бременност; важно е да се предупреди срещу споделяне на четки за зъби, бръсначи и други предмети за лична хигиена, които могат да бъдат замърсени с кръвта и други телесни течности на заразените.

Инфекцията обаче е невъзможна по въздушно-капков път, чрез битови контакти и чрез храна. Важна роля в борбата с разпространението на ХИВ инфекцията играе активното идентифициране на заразените чрез използване на тест системи за определяне на антивирусни антитела. Такова определение подлежат на донори на кръв, плазма, сперма, органи и тъкани, както и хомосексуалисти, проститутки, наркомани, сексуални партньори на пациенти с HIV инфекция и заразени, пациенти с венерически заболявания, предимно сифилис. Серологичните изследвания за ХИВ трябва да се извършват от руски граждани след дълъг престой в чужбина и чуждестранни студенти, живеещи в Русия, особено тези, които идват от региони, ендемични за ХИВ инфекция. Спешната мярка за предотвратяване на ХИВ инфекцията остава подмяната на всички спринцовки за еднократна употреба или поне стриктното спазване на правилата за стерилизация и използването на конвенционални спринцовки.

СПИН е един от най-важните и трагични проблеми, пред които е изправено цялото човечество в края на 20 век. И не само, че много милиони хора, заразени с ХИВ, вече са регистрирани в света и повече от 200 хиляди вече са починали, че един човек се заразява на всеки пет минути на земното кълбо. СПИН е сложен научен проблем. Досега не са известни дори теоретични подходи за решаване на такъв проблем като почистване на генетичния апарат на клетките от чужда (по-специално вирусна) информация. Без решение на този проблем няма да има пълна победа над СПИН. И тази болест повдигна много подобни научни въпроси...

СПИН е основен икономически проблем. Поддръжката и лечението на болни и заразени, разработването и производството на диагностични и терапевтични лекарства, провеждането на фундаментални научни изследвания и т.н. вече струват милиарди долари. Много труден е и проблемът за защита правата на болните от СПИН и заразените, техните деца, роднини и приятели. Също така е трудно да се отговори на психосоциалните проблеми, които са възникнали във връзка с това заболяване.

СПИН не е проблем само за лекарите и здравните работници, но и за учените в много области, държавниците и икономистите, юристите и социолозите.

2. Туберкулоза

Туберкулозата заема особено място сред заболяванията, свързани със социалните заболявания. Социалният характер на туберкулозата е известен отдавна. Още в самото начало на 20 век тази болест е наречена „сестрата на бедността“, „пролетарската болест“. В стария Санкт Петербург от страната на Виборг смъртността от туберкулоза е 5,5 пъти по-висока, отколкото в централните райони, а в съвременните условия материалното благосъстояние на хората играе важна роля за появата на туберкулоза. Както показва проучване, проведено в Катедрата по обществено здраве и здравеопазване на Св. акад. И. П. Павлов, а в края на 20 век 60,7% от болните от туберкулоза са определени като незадоволително финансово и материално положение.

В момента заболеваемостта от туберкулоза в развиващите се страни е много по-висока, отколкото в икономически развитите страни. Въпреки големите постижения на медицината в лечението на пациенти с туберкулоза, този проблем продължава да бъде много актуален в много страни. Трябва да се отбележи, че в определен период страната ни постигна значителен напредък в намаляването на заболеваемостта от туберкулоза. През последното десетилетие на 20 век обаче нашите позиции по този въпрос значително отслабнаха. От 1991 г., след дълги години на спад, заболеваемостта от туберкулоза у нас започва да расте. Освен това ситуацията бързо се влошава. През 1998 г. броят на новодиагностицираните пациенти с туберкулоза в Руската федерация се е увеличил повече от два пъти в сравнение с 1991 г. В Санкт Петербург честотата на активна туберкулоза (на 100 000 души от населението) се е увеличила от 18,9 през 1990 г. на 42,5 през 1996 г. Редица Епидемиологичните показатели се използват за характеризиране на ефективността на контрола на туберкулозата.

заболеваемост. Както беше отбелязано по-горе, броят на новодиагностицираните пациенти с активна туберкулоза през последните години има тенденция да се увеличава.

От общия брой на пациентите с първа диагноза 213 са мъже, като почти половината от тях са на лица 20-40 години. Повече от 40% от идентифицираните изолирани VC, повече от 1/3 са диагностицирани за първи път с напреднали форми на туберкулоза. Първо, всичко това показва неблагоприятна епидемиологична ситуация за туберкулоза, и второ, че асоциалната част на обществото (бездомни, алкохолици, лишени от свобода за престъпления) съставлява значителна част от контингента на новоболните от туберкулоза. Когато се отчитат случаите за първи път, те не включват:

а) пациенти, регистрирани в друга област;

б) случаи на рецидив на заболяването.

Болезненост. Индексите на заболеваемостта във връзка с успеха на лечението на пациенти с туберкулоза и в периода, когато се наблюдава намаляване на заболеваемостта с 5 пъти, намаляват само с 2 пъти. Тоест този показател при успешна работа за намаляване на туберкулозата се променя с по-бавни темпове от заболеваемостта.

Смъртност. Благодарение на напредъка в лечението на туберкулозата за 20-годишен период, смъртността от туберкулоза е намаляла 7 пъти. За съжаление, през последните години положителните промени в намаляването на разпространението на туберкулозата като социално явление спряха и, напротив, има негативни тенденции. Смъртността от туберкулоза в Руската федерация се е увеличила повече от два пъти, достигайки през 1998 г. 16,7 на 100 000 души от населението.

Световният опит, както и опитът на нашата страна, показват, че най-ефективната лечебно-профилактична институция за работа с пациенти с туберкулоза е противотуберкулозният диспансер. В зависимост от района на обслужване диспансерът може да бъде районен, градски, районен. Противотуберкулозният диспансер функционира на териториално-областен принцип. Цялата обслужвана зона е разделена на участъци, като към всеки обект има прикрепен фтизиатр. В зависимост от местните условия (броят на регистрираните лица и огнищата на туберкулозната инфекция, наличието на големи промишлени предприятия и др.), Населението на един фтизиатричен обект може да варира от 20-30 хиляди до 60 хиляди.Важно е границата от няколко терапевтични обекта поликлиники и един фтизиатричен обект съвпадаха, така че областният фтизиатър работеше в тясна връзка с определени общопрактикуващи лекари, педиатри и общопрактикуващи лекари.

В структурата на туберкулозния диспансер основната част е амбулаторното звено. В допълнение към обичайните кабинети (лекарски кабинети, кабинет за лечение, кабинет за функционална диагностика, е много желателно да има стоматологичен кабинет. Естествено, неразделна част е бактериологична лаборатория и рентгенова стая. Някои диспансери имат флуорография гари Освен това може да има болници.

Диспансерът извършва цялата работа за борба с туберкулозата в района на действие въз основа на цялостен алан. Участието в изпълнението на такъв план е много важно не само за лечебните заведения, но и за други ведомства. Реален напредък в намаляването на заболеваемостта от туберкулоза може да се постигне само чрез изпълнението на междуведомствената програма „Туберкулоза“, която също е разработена в Санкт Петербург. Основната част от комплексния план са санитарни и превантивни мерки:

Организиране на своевременно откриване на пациенти и реваксинация на незаразени;

Организиране на своевременно откриване на пациенти и масови целеви профилактични прегледи;

Подобряване на огнища на туберкулозна инфекция, настаняване на бацилоносители;

Трудова организация на пациентите;

Санитарно-просветна работа.

Значително място в цялостния план заемат нови методи за диагностика и лечение на пациенти, стационарно и санаториално лечение, обучение на лекари по фтизиатрия.

Има няколко начина за идентифициране на пациенти с туберкулоза. Основно място заема (80% от всички идентифицирани пациенти) идентификацията при търсене на медицинска помощ. Ролята на поликлиникичните лекари тук е много важна, като правило болният отива първо там. Определена роля играят целенасочените профилактични медицински прегледи. Незначително място заемат наблюдението на контактните лица и данните от патологоанатомичните изследвания. Последният метод свидетелства за недостатъци в работата на институциите за лечение и профилактика на туберкулозата.

Туберкулозният диспансер е закрито заведение, т.е. пациентът се изпраща там от лекар, който открива такова заболяване. При откриване на туберкулоза във всяка лечебна институция се изпраща „Уведомление за пациент с установена диагноза активна туберкулоза за първи път в живота му“ до противотуберкулозния диспансер по местоживеене на пациента.

Лекарят на туберкулозния диспансер организира задълбочен преглед и при изясняване на диагнозата поставя пациента на диспансерен запис.

В нашата страна профилактиката на туберкулозата се извършва в две направления:

1. Санитарна профилактика.

2. Специфична профилактика.

Средствата за санитарна профилактика включват мерки, насочени към предотвратяване на заразяване на здрави хора с туберкулоза, подобряване на епидемиологичната ситуация (включително текуща и крайна дезинфекция, обучение на хигиенни умения на пациенти с туберкулоза).

Специфичната профилактика е ваксинация и реваксинация, химиопрофилактика.

За успешна работа за намаляване на заболеваемостта от туберкулоза са необходими значителни държавни средства за осигуряване на жилища за бацилоносители, за санаториално лечение на пациенти, за предоставяне на безплатни лекарства за амбулаторни пациенти и др.

Водещата стратегия на СЗО за контрол на туберкулозата в момента е програмата DOTS (директно наблюдавано лечение, кратък курс). Той включва такива раздели като идентифициране на заразни туберкулозни пациенти, търсещи медицинска помощ, чрез анализ на клиничните прояви на белодробни заболявания и микроскопски анализ на храчки за наличие на киселинно-устойчиви микробактерии; назначаване на идентифицирани пациенти с двуетапна химиотерапия.

Като основна специфична цел на борбата с туберкулозата СЗО поставя изискването да се постигне възстановяване на най-малко 85% от новите пациенти с инфекциозни форми на белодробна туберкулоза. Националните програми, които успяват да направят това, имат следното въздействие върху епидемията; заболеваемостта от туберкулоза и интензивността на разпространение на инфекциозния агент незабавно намаляват, честотата на туберкулозата постепенно намалява, лекарствената резистентност се развива по-рядко, което улеснява по-нататъшното лечение на пациентите и го прави по-достъпно.

До началото на 1995 г. около 80 държави са приели стратегията DOTS или са започнали да я адаптират към собствените си обстоятелства; С около 22% от световното население, живеещо в райони, където се прилага програмата DOTS, много страни са постигнали високи нива на излекуване на туберкулозата.

Приемането на Закона на Руската федерация „За защита на населението от туберкулоза“ (1998 г.) предполага разработването на нови концептуални, методологични и организационни подходи за формиране на система за амбулаторна и болнична помощ при туберкулоза. Да се ​​спре влошаването на проблема с туберкулозата в променените социално-икономически условия в Русия е възможно само със засилването на ролята на държавата в превенцията на тази инфекция, създаването на нова концепция за провеждане и управление на борбата с болестта. -туберкулозни дейности.

Превантивни мерки се предприемат във всички огнища, но преди всичко в най-опасните. Първата стъпка е хоспитализацията на пациента. След стационарно лечение пациентите се изпращат в санаториум (безплатно).

Лицата, които са били в контакт с пациенти, се наблюдават в диспансера за туберкулоза според 4-та група на диспансерна регистрация. Провежда им се химиопрофилактика, при необходимост ваксинация или реваксинация с BCG.

Организация на противотуберкулозната работа.

Ако първият принцип на борбата с туберкулозата в нашата страна е нейният държавен характер, тогава вторият принцип може да се нарече лечение и профилактика, третият принцип е организацията на противотуберкулозната работа от специализирани институции, широкото участие на всички лечебни заведения в тази работа.

Комплексният план за борба с туберкулозата включва следните раздели: укрепване на материално-техническата база, в т.ч. оборудване на лечебни заведения, осигуряване на необходимия персонал и повишаване на квалификацията му, предприемане на мерки, насочени към намаляване на резервоара на туберкулозната инфекция и предотвратяване на разпространението й сред здравото население, идентифициране на пациенти и тяхното лечение.

Трябва да се помни, че туберкулозата се класифицира като контролирана, т.е. контролируеми, инфекциозни заболявания и прилагането на ясни и навременни мерки за превенция на туберкулозата може да постигне значително намаляване на разпространението на това опасно заболяване.

3. Сифилис

Социалните и икономически трансформации в Русия през 90-те години бяха придружени от редица негативни последици. Сред тях е епидемията от сифилис, която обхвана по-голямата част от териториите на Руската федерация. През 1997 г. заболеваемостта от тази инфекция се е увеличила общо 50 пъти в сравнение с 1990 г., а заболеваемостта при децата се е увеличила 97,3 пъти.

Населението на всички територии на Северозападния регион на Русия беше въвлечено в епидемията. Най-високите нива на заболеваемост от сифилис се наблюдават в района на Калининград. Трябва да се отбележи, че тази област се оказа първата територия, където започна епидемията от ХИВ. Заболеваемостта от сифилис при деца през 1997 г. (годината на максимално увеличение) в териториите на северозапада се характеризира с различни показатели.

Те са най-високи в Новгородска, Псковска, Ленинградска и Калининградска области. Такива зони се наричат ​​рискови зони. През последните години заболеваемостта от сифилис започна постепенно да намалява, но все още е на високо ниво. През 2000 г. в Руската федерация като цяло са диагностицирани повече от 230 000 пациенти с всички форми на сифилис, включително повече от 2000 случая, регистрирани сред деца под 14-годишна възраст (през 1997-1998 г. са диагностицирани повече от 3000 заболявания годишно, от които 700 800 случая сред деца под 1 година). Според дерматовенерологичния диспансер в Ленинградска област през 1990-1991 г. са открити около 90 болни от сифилис. През 2000 г. са диагностицирани повече от 2000 нови случая на заболяването. В същото време трябва да се отбележи, че сред болните 34% са жители на селата, тоест този проблем не е само в големите градове. Проучване на възрастовата структура на болните от сифилис през 2000 г. показва, че преобладаващата част (42,8%) са млади хора на възраст 20-29 години (фиг. 4).

Повече от 20% в структурата заемат мъжете и жените във възрастовата група 30-39 години. Но най-рисковата група от заболяването са лицата на възраст 18-19 години. Тази група, която включва само две възрастови категории, заема около 10% в структурата на болните от сифилис, докато останалите групи включват 10 и повече възрастови категории от населението. Установени са и 133 случая на сифилис сред деца и юноши.

Към горното трябва да се добави, че през последните години сифилисът заема първо място сред причините за аборт по медицински причини. Нереализираният живот, наред с ниската раждаемост през последното десетилетие като цяло, характеризира и заболеваемостта от сифилис като сериозен социален проблем. Високата честота на сифилис, която потвърждава промените в сексуалното поведение на населението, дава основание да се прогнозира увеличаване на заболеваемостта от други полово предавани инфекции, включително ХИВ инфекцията.

Епидемиологичната ситуация, свързана с епидемичния растеж на болестите, предавани по полов път, включително сифилис, стана толкова сериозна, че послужи като предмет на специално обсъждане в Съвета за сигурност на Руската федерация, където беше взето съответното решение (Ю. К. Скрипкин et al., 1967). Тъй като сифилисът по време на епидемична епидемия има значителни характеристики, които допринасят за активирането на процеса, се обръща внимание на подобряването на ефективността на лечението, рехабилитацията и превантивните мерки. Обръща се внимание на наличието на много фактори, които провокират и допринасят за увеличаване на заболеваемостта от сифилис.

1-ви фактор - социални условия: изключително ниска информираност за венерическите болести сред населението на страната; катастрофално нарастване на употребата на наркотици; прогресивно нарастване на алкохолизма; активна, неморална пропаганда на секса от всички видове и медии; икономически проблеми на страната; прогресивно нарастване на броя на безработните; няма легализирана проституция.

2-ри фактор: общата медицинска ситуация в страната; изразено намаляване на имунитета при значителна част от населението поради обедняване; увеличаване на броя на манифестните форми на сифилис и злокачествени, атипични прояви; трудно е да се диагностицира вторичен свеж и рецидивиращ сифилис поради атипичността и малкия брой обриви, рядката достъпност до лечебните заведения; увеличаване на броя на пациентите с латентен и неизвестен сифилис; склонност към самолечение на значителен контингент лица.

Сериозно внимание се обръща на факта, че антибиотиците се използват широко в страната за интеркурентни заболявания, които допринасят за имуносупресия и променят клиниката и хода на сифилитичния процес. Сифилитичната инфекция е претърпяла значителен патоморфизъм през последните десетилетия. И така, V.P. Адаскевич (1997) подчертава по-лекото протичане на сифилиса без тежките последици, наблюдавани преди няколко десетилетия. През последните години туберкулозният и гумиозният сифилис са рядкост, както и тежките лезии на централната нервна система (остър сифилитичен менингит, табична болка и кризи, таблична атрофия на зрителните нерви, маниакални и възбудени форми на прогресивна парализа, артропатия), гуми на костите на черепа и вътрешните органи. Значително по-рядко се срещат тежки сифилитични лезии на черния дроб, аортна аневризма, недостатъчност на аортната клапа и др., но зачестиха заболяванията от комбиниран характер - туберкулоза и сифилис, сифилис и HIV инфекция.

За по-подробна информация за характеристиките на съвременната клиника за сифилис, V.P. Адаскевич (1997) обобщава клиничните особености на симптомите на първичния и вторичния период на сифилис, които са характерни за настоящето.

Клиничните характеристики на първичния период са: образуването на множество шанкъри при 50-60% от пациентите, увеличаване на броя на случаите на улцерозни шанкъри; записват се херпесни гигантски шанкри; зачестиха атипичните форми на шанкра; по-често има сложни форми на шанкри с пиодермия, вирусни инфекции с образуване на фимоза, парафимоза, баланопостит.

Увеличава се броят на пациентите с екстрагенитални шанкъри: при жените - предимно по лигавиците на устната кухина, фаринкса, при мъжете - в ануса; обръща внимание на липсата на регионален склераденит при 7-12% от пациентите.

Клинични характеристики на вторичния период: по-често се записват розеолозни и розеолозно-папулозни елементи; обриви на розеолозен обрив по лицето, дланите, ходилата. При значителен брой пациенти са възможни атипични розеолозни елементи: елевиращи, уртикариални, гранулирани, конфлуентни, люспести. Комбинацията от палмарно-плантарни сифилиди с левкодерма и алопеция зачестява при пациенти с вторичен пресен сифилис.

При вторичен рецидивиращ сифилис при пациентите преобладава папулозен обрив, по-рядко розеолен обрив. Често има слабосимптомни изолирани лезии на дланите и ходилата; при значителен брой пациенти често се регистрират ерозивни папули и широки кондиломи на аногениталната област. По-рядко се срещат пустуларни вторични сифилиди, а ако се появят, тогава повърхностни импетигинозни.

Обръща се внимание на преобладаването на случаите на вторичен рецидивиращ сифилис сред лекувания контингент пациенти, което е следствие от късната преразглеждане и късното откриване на пресни форми.

В.П. Адаскевич (1997) и редица автори отбелязват някои трудности при откриването на бледи трепономи при изхвърлянето на сифилиди. Честотата на откриване на бледи трепономи в изхвърлянето на шанкър при първичен сифилис не надвишава 85,6-94% и 57-66% в изхвърлянето на папулни елементи по време на многократни изследвания.

Проявите на третичния период на сифилис понастоящем рядко се записват и се характеризират с липса на клинични симптоми, склонност към прояви от системен характер от вътрешните органи, с лек курс. Почти няма случаи на третичен сифилис с обилни туберкулозни обриви, гуми, значителни костни деформации.

През последните десетилетия се наблюдава значително увеличение на латентните форми на сифилис, които според някои данни представляват от 16 до 28% от всички случаи на заболяването, открити годишно, което може да бъде усложнено от значителен епидемиологичен стрес.

За успешното намаляване на заболеваемостта от сифилис е установена необходимостта от комплекс от мерки. Навременната диагностика с идентифициране на източници и контакти се съчетава с активно предписване на съвременно лечение в съответствие с характеристиките на тялото на пациента и оригиналността на симптоматиката на процеса. Работата, извършена от много изследователски институти, отдели по кожни и венерически заболявания на медицинските институти, насочена към подобряване на методите за лечение на сифилис, е многократно обсъждана на конгреси и международни симпозиуми на дерматовенеролози. В същото време бяха разработени препоръки и инструкции за използване на теоретично обосновани и практически проверени от многогодишни клинични наблюдения методи и схеми, осигуряващи пълноценен терапевтичен ефект.

Принципи и методи на лечение. Лекарствата за лечение на пациенти със сифилис се наричат ​​антисифилитични лекарства. Те се предписват след установяване на диагнозата със задължително потвърждаване на нейните лабораторни данни. Препоръчва се лечението да започне възможно най-рано (с ранни активни фирми на сифилис - през първите 24 часа), тъй като колкото по-рано започне лечението, толкова по-благоприятна е прогнозата и по-ефективни са неговите резултати.

Намаляването на заболеваемостта от сифилис и неговата превенция е задача не само на медицината, но и на държавата и обществото като цяло.

4. Вирусен хепатит

Вирусният хепатит е група от нозологични форми на заболявания, които се различават по етиологичен, епидемиологичен и клиничен характер, протичащи с преобладаващо увреждане на черния дроб. Според техните медицински и социално-икономически характеристики те са сред десетте най-често срещани инфекциозни заболявания на населението на съвременна Русия.

Понастоящем следните подлежат на официална регистрация в съответствие с формуляр № 2 на Федералното държавно статистическо наблюдение в съответствие с ICD-X:

Остър вирусен хепатит, включително остър хепатит А, остър хепатит В и остър хепатит С;

Хроничен вирусен хепатит (за първи път установен), включително хроничен хепатит В и хроничен хепатит С;

Носителство на причинителя на вирусен хепатит В;

Носителство на причинителя на вирусен хепатит С

Последните пет години бяха белязани от значително увеличение на разпространението на всички нозологични форми на вирусен хепатит, което се свързва както със следващото циклично покачване, така и с широк спектър от социални условия на населението, които допринасят за осъществяването на предаването на инфекцията маршрути. През 2000 г. в сравнение с 1998 г. заболеваемостта от хепатит А се е увеличила с 40,7%, хепатит В - с 15,6% и хепатит С с 45,1%. Степента на латентен парентерален хепатит В също се е увеличила с 4,1% и хепатит С с 20,6%. Започнала едва през 1999 г., официалната регистрация на новодиагностицирани случаи на хроничен вирусен хепатит (В и С) разкри, че цифрата за годината се е увеличила с 38,9%. В резултат на това през 2000 г. в лечебните заведения в страната са открити и регистрирани 183 000 случая на остър вирусен хепатит (в т.ч.: А - 84, В - 62, С - 31, други - 6 хиляди случая); 296 хиляди случая на носителство на причинителя на вирусен хепатит В и С (съответно 140 и 156 хиляди случая); 56 хил. случая на новодиагностицирани хронични вирусни хепатити В и С (съответно 21 и 32 хил. случая).

По този начин броят на всички случаи на вирусен хепатит през 2000 г. надхвърли 500 хиляди, включително броят на острите случаи на хепатит (A, B, C), протичащи в манифестна и латентна форма - 479 хиляди (от които B и C - 390 хиляди). случаи). Съотношението на регистрираните манифестни форми към неманифестните е 1:2,2 за хепатит В и 1:5,0 за хепатит С.

Общото разпространение на всички форми на хепатит В и хепатит С на 100 000 души от населението е практически еднакво - 152,4 и 150,8. С изключване на броя на новодиагностицираните случаи на хроничен вирусен хепатит от показателите, стойностите ще намалеят съответно до 138,2 и 129,6. Що се отнася до разпространението на хепатит А, то е повече от 3 пъти по-малко от всеки от разглежданите парентерални хепатити.

Ясно се виждат разликите в честотата и съотношението на случаите на деца с различни форми на вирусен хепатит, които се свеждат до значително разпространение на хепатит А при деца.Сред парентералния хепатит децата са 2 пъти по-склонни да имат хепатит В, отколкото хепатит C (както остра, така и хронична форма).

Оценявайки значението на хепатита за общественото здраве, нека цитираме и статистиката за смъртността: през 2000 г. в Русия от вирусен хепатит са починали 377 души, включително хепатит А - 4, остър хепатит В - 170, остър хепатит С - 15 и хроничен вирусен хепатит 188 души (смъртността е съответно 0,005%, 0,27%, 0,04% и 0,33%).

Анализът на официалната статистическа информация очерта социалните, медицински и демографски контури на проблема с вирусните хепатити. В същото време е от голямо значение да се характеризират икономическите параметри на тези инфекции, което позволява с помощта на числа да се прецени щетите, нанесени на икономиката, и в крайна сметка да се направи единственият правилен избор по отношение на стратегията и тактиката за борба с тях.

Сравнението на икономическите загуби, свързани с един случай на хепатит с различна етиология, показва, че най-големите щети са причинени от хепатит В и С, което е свързано както с продължителността на курса (лечение) на тези заболявания, така и с възможността за хронифициране на процеса.

Дадените стойности на щетите (за 1 случай), изчислени за Руската федерация, могат да се използват за определяне на общите икономически загуби както за страната като цяло, така и за отделните й региони. В последния случай размерът на грешката в получените стойности на значимост ще зависи главно от това колко се различават основните параметри на увреждане на 1 случай на заболяването (съотношение на болни деца и възрастни, продължителност на стационарно лечение, стойността на един болничен ден, заплатите на работниците и др.) в региона и средно за страната.

Най-големите икономически загуби от заболеваемостта през 2000 г. са свързани с хепатит В - 2,3 милиарда рубли. Малко по-малко щети от хепатит С - 1,6 милиарда рубли. и още по-малко от хепатит А - 1,2 милиарда рубли.

През 2000 г. икономическите щети от всички вирусни хепатити в страната надхвърлят 5 милиарда рубли, което в структурата на общите щети от най-често срещаните инфекциозни заболявания (25 нозологични форми без грип и ТОРС) е 63% (фиг. 2). Тези данни позволяват да се характеризира вирусният хепатит не само като цяло, но и да се сравни икономическото значение на отделните нозологични форми.

По този начин резултатите от анализа на заболеваемостта и икономическите параметри на вирусния хепатит ни позволяват да считаме тези заболявания за един от най-приоритетните проблеми на инфекциозната патология в съвременна Русия.

5. Антракс

Антраксът е остро инфекциозно зоонозно заболяване, причинено от Bacillus anthracis и протича предимно под формата на кожна форма, по-рядко се срещат инхалаторни и стомашно-чревни форми.

Годишно в света се регистрират от 2000 до 20 000 случая на антракс. Тази инфекция придоби особено значение след използването на спорите на Bacillus anthracis като бактериологично оръжие в САЩ през есента на 2001 г.

Bacillus anthracis принадлежи към семейство Bacilaceae и е грам-положителен, неподвижен, спорообразуващ и подобен на капсула бацил, който расте добре върху прости хранителни среди; вегетативните форми бързо умират при анаеробни условия, при нагряване и под действието на дезинфектанти. Спорите са силно устойчиви на фактори на околната среда. Основният резервоар на патогена е почвата. Източник на инфекцията са говеда, овце, кози, свине, камили. входна порта

Причиняващият агент на хепатит В е ДНК, съдържаща вируса на хепатит В (известен още като HBV и HVB), наричан още частицата на Дейн.

Какво представлява сифилисът? Как може да се заразите със сифилис? Каква е вероятността от инфекция при еднократен сексуален контакт без презерватив с пациент със сифилис?

Общата клинична картина на вируса на имунната недостатъчност, първите симптоми и реда на откриване. Възможни начини за заразяване на човека със СПИН, мерки за неговата превенция и профилактика. Консервативно лечение на заболяването и неговата ефективност. Тестове за СПИН.