Пурпура тромботична тромбоцитопенічна. Тромботична тромбоцитопенічна пурпура та гемолітико-уремічний синдром: що це таке, лікування, симптоми, діагностика, ознаки, причини

Кровоносна системалюдини має досить складну будову. Вона може атакувати різних захворювань, у тому числі і тих, які несуть загрозу життю та здоров'ю людини. Причому причини багатьох таких недуг досі не відомі вченим, і фахівці здійснюють їх корекцію, орієнтуючись лише на симптоми та передбачувані механізми розвитку. Саме до таких захворювань відноситься хвороба Мошковича, при якій відбувається ушкодження. дрібних судину поєднанні з іншими проблемами зі здоров'ям. Таке захворювання також класифікується лікарями, як тромботична тромбоцитопенічна пурпура, симптоми та лікування якої розглянемо далі трохи докладніше.

При тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі у хворого уражаються дрібні судини (класифікується, як мікроангіопатія), а також розвивається гемолітична анемія, внутрішньосудинна коагуляція, тромбоцитопенія, пурпура, ураження нирок (зазвичай ще виникає гостра ниркова недостатність) нервової системи. Подібна недугає досить рідкісним, найчастіше фіксують у молодих жінок. При цьому лікарі не можуть з'ясувати точних причинйого розвитку.

Симптоми тромботичної тромбоцитопенічної пурпури

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура переважно характеризується гострим початком. Нерідко появі перших симптомів передують респіраторні чи інші інфекційні недуги, і навіть непереносимість лікарських засобів.

Першими проявами захворювання стають головний біль, почуття слабкості та запаморочення. Хворого турбує нудота, що переходить у блювоту, а також хворобливі відчуттяу животі.

Згодом розвивається тромбоцитопенія, що супроводжується геморагічним синдромом. На шкірі хворого виникають петихії (точкові крововиливи фіолетового або червоного кольору) і екхімози (великі крововиливи під шкіру, діаметр яких досягає трьох-п'яти сантиметрів, мають неправильну візерункову форму). Крім того спостерігається крововилив у сітківку очей, виникає шлунково-кишкова кровотеча, маткові та носові кровотечі

Патологічні процесипризводять до розвитку гемолітичної анемії, яка у свою чергу викликає блідість та невелику жовтяницю.

Згодом тромботична тромбоцитопенічна пурпура спричиняє ряд неврологічних розладів, представлених судомами, паралічами. черепних нервів, геміплегією (повним одностороннім паралічем руки та ноги) та порушеннями мови. У ряді випадків можливий розвиток коми. Часто спостерігається психотична поведінка, можливе марення, ступор і сплутаність свідомості.

Крім того тромботична тромбоцитопенічна пурпура призводить до ураження нирок, викликаючи мікро та макрогематурію, протеїнурію, азотемію, гіпертонію, а часто виникає гостра печінкова недостатність.

До поширених проявів хвороби Мошковича відносять також тахікардію, «ритм галопу», гепато- та спленомегалію, лімфаденопатію.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура відрізняється хвилеподібною течією. Найчастіше недуга закінчується смертю хворого вже кілька тижнів чи місяців. Іноді захворювання протікає у блискавичній формі, також воно може ставати хронічним.

Як коригується тромботична тромбоцитопенічна пурпура, лікування її яке ефективне?

Основа терапії тромботичної тромбоцитопенічної пурпури лежить у проведенні плазмообміну, що здійснюється шляхом плазмаферезу. При цьому частота такої процедури залежить від клінічного ефекту. У більшості випадків хворі потребують щоденному проведенніодного-двох плазмаферезів. Обсяги віддаленої плазми (від півтора до трьох літрів) обов'язковому порядкузаповнюють свіжозамороженим донорським матеріалом, В якому міститься інгібітор фактора агрегації тромбоцитів

У тому випадку, якщо у хворого фіксується позитивна реакція на проведення такої терапії, на що вказує зростання кількості тромбоцитів, зменшення активності лактатдегідрогенази, а також кількості шизоцитів, лікарі можуть зменшити частоту плазмаферезу. Але така процедура повинна обов'язково проводитися протягом кількох тижнів і навіть місяців.

Пацієнтам із тромботичною тромбоцитопенічною пурпурою призначають глюкокортикоїди. Практикується застосування методики пульс-терапії – хворому дають надвисокі дози таких препаратів протягом короткого проміжку часу. Медикаментом вибору стає метилпреднізолон (1гр на добу внутрішньовенно протягом трьох днів). Також може застосовуватися преднізолон перорально – по 1 мг на кілограм маси тіла на добу.

Терапія тромботичної тромбоцитопенічної пурпури найчастіше передбачає використання антиагрегантів, які запобігають агрегації тромбоцитів (тромбоутворення). Однак, ефективність таких ліків не доведена. З антиагрегатів часто застосовують дипіридамол – по 300-400 мг на добу.

Варто зазначити, що переливання тромбоцитів при такому діагнозі категорично протипоказане, оскільки подібна процедураздатна збільшити тромбоутворення.

Сучасні методилікування тромботичної тромбоцитопенічної пурпури дозволяють досягти одужання у значної кількостіпацієнтів (до 80%), але лише за умови ранньої терапії.

Народні засоби

На жаль, жоден метод народної медицинине допомагає призупинити перебіг тромботичної тромбоцитопенічної пурпури, вилікувати її або запобігти розвитку цієї недуги. Тим не менш, багато трав і підручних засобів допоможуть відновитися пацієнтам, які перенесли таке захворювання.

Так при анемії, викликаної такою недугою, можна приготувати збір з рівних часток квіток і листя деревію, огіркових сухих батогів, а також грициківтрави. Столову ложечку отриманого збору заваріть півлітром окропу. Наполягайте протягом п'яти-шостій годин під кришкою, після процідіть. Приймайте готові ліки по сто п'ятдесят мілілітрів тричі на день приблизно за двадцять хвилин до трапези.

Доцільність застосування засобів народної медицини слід обов'язково обговорити з лікарем.

Пурпура тромботична тромбоцитопенічна

МКБ-10: D69.4

Загальна інформація

Пурпура тромботична тромбоцитопенічна(Мошковича хвороба) - захворювання, що характеризується геморагічним синдромом у вигляді шкірних геморагій та підвищеним тромбоутворенням, що призводить до ішемії. внутрішніх органів.

Епідеміологія
Зустрічається рідко. Переважаючий вік – 40-60 років. Переважна стать - жіноча (10:1).

Етіологія
Остаточно не встановлено. Захворювання може виникнути після інфікування Mycoplasma pneumoniae, введення вакцини (протигрипозної, комбінованої та ін), прийому деяких лікарських препаратів(наприклад, пеніциліну, дифеніну). Стани, що нагадують тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру, можуть спостерігатися при менінгококової інфекції, злоякісних новоутвореннях, а також при системному червоному вовчаку, ревматоїдний артрит, синдром Шегрена. Одна з найбільш ймовірних причинвиникнення тромботичної тромбоцитопенічної пурпури – гострий (наприклад, на тлі інфекції) дефіцит інгібітора фактора агрегації тромбоцитів, внаслідок чого відбувається спонтанне тромбоутворення.

Патогенез
У патогенезі тромботичної тромбоцитопенічної пурпури виділяють кілька факторів: генералізований феномен Швартцмана, викликаний мікроорганізмом або ендотоксином, генетична схильність та дефіцит речовин з антиагрегантними властивостями (наприклад, простацикліну). Основною ланкою патогенезу є інтенсивне тромбування дрібних артерій та артеріол гіаліновими тромбами, що складаються з гранул тромбоцитів та компонентів їхньої цитоплазми з незначним вмістом фібрину. Гемолітична анемія та тромбоцитопенія при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі обумовлені механічним руйнуваннямеритроцитів та споживанням тромбоцитів. Нерідко трапляються мікроаневризми уражених артеріол.

Класифікація

Розрізняють гостре та хронічний перебіг.

Діагностика

Розгорнутій стадії захворювання зазвичай передують слабкість, головний біль, нудота, блювання, біль у животі (аж до картини, що нагадує гострий живіт), порушення зору, поява синців і петехій на шкірі, поодиноких випадкахможливі маткові, шлункові та інші кровотечі.
Для розгорнутої стадії тромботичної тромбоцитопенічної пурпури характерні: лихоманка, геморагічний петехіальний висип, загальномозкові та осередкові неврологічні симптоми(атаксія, геміпарези та геміплегії, порушення зору, судомний синдром), іноді виникають психічні порушення, гемолітична жовтяниця. Ішемічна поразканирок супроводжується протеїнурією, гематурією, циліндрурією. Болі у животі при тромбозі брижових судин (нечасто). Поразка міокарда (аритмії, приглушення тонів). Артралгії.

Обов'язкові лабораторні дослідження
- Загальний аналіз крові:тромбоцитопенія, анемія, лейкоцитоз, фрагментація еритроцитів (шоломоподібна, трикутна форма еритроцитів) внаслідок їх проходження через тромби судин, ретикулоцитоз;
- біохімічний аналізкрові:підвищення вмісту сечовини та креатиніну; підвищення концентрацій непрямої та прямої фракцій білірубіну; підвищення концентрації лактатдегідрогенази; збільшення концентрації продуктів деградації фібриногену в крові, кріофібриногенемії (рідко);
- загальний аналізсечі:протеїнурія, гематурія;
-мієлограма:зниження кількості мегакаріоцитів, посилена проліферація клітин еритроїдного паростка.

Диференційна діагностика
Проводиться з ідіопатичною тромбоцитопенічною пурпурою, гепаторенальним синдромом, тромбоцитопеніями, пов'язаними зі зниженою продукцією тромбоцитів, зокрема при метастазах злоякісних пухлину кістковий мозок, апластичної анемії, поразкою кісткового мозку, обумовленому, наприклад, впливом іонізуючого випромінювання; з хворобою Шенлейна-Геноха, множинною мієломою, гемолітико-уремічним синдромом.

Лікування

Основним методом лікування є плазмообмін, який здійснюється за допомогою плазмаферезу. Частота проведення плазмообміну залежить від клінічного ефекту. Більшості хворих щодня або навіть двічі на день необхідний плазмаферез. При цьому обсяг віддаленої плазми (від 1,5 до 3 л) обов'язково поповнюється свіжозамороженою. донорською плазмою, що містить інгібітор фактора агрегації тромбоцитів Якщо є реакція на лікування (про неї свідчать збільшення числа тромбоцитів, зниження активності лактатдегідрогенази та числа шизоцитів), частоту процедур можна зменшити, але продовжувати їх треба ще протягом кількох тижнів і навіть місяців.
Призначаються глюкокортикостероїди: пульс-терапія (метилпреднізолон 1 г/добу внутрішньовенно 3 дні поспіль) або прийом преднізолону внутрішньо 1 мг/кг/добу. Антиагреганти (ефективність не доведена) – дипіридамол 300-400 мг/добу.
Переливання тромбоцитів протипоказане, оскільки воно здатне посилити тромбоутворення.

Прогноз
Залежить від своєчасного встановлення діагнозу та оперативності проведення лікувальних заходів. Прогноз для життя несприятливий за вираженої ішемії центральної нервової системи, міокарда.

Тромбоцитопенічна пурпура, друга назва – хвороба Верльгофа – це хвороба крові, яка призводить до формування множинних тромбів у дрібних артеріях.

Тромбоцитопенічна пурпура, що це таке?

При хворобі Верльгофа різко знижується кількість тромбоцитів у крові, оскільки всі ці кров'яні клітинизадіяні у тромбоутворенні дрібних судин. Відбувається ураження ішемічного характеру всіх основних систем організму: кровоносної, нервової, сечовидільної і т.д.

Пурпура є супутником коагулопатії і може проявитися у дітей (у тому числі немовлят) та дорослих.

Етіологія виникнення цього захворювання остаточно не досліджена. Існують різні гіпотези про вірусні та аутоімунні передумови, але жодна з них поки не доведена.

Тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) має дві основні форми:

• Гетероімунна - виникає як наслідок впливу вірусів та антигенів. Протікає гостро, найчастіше хворіють діти. Після усунення причини хвороба проходить швидко та без наслідків.
• Аутоімунна - виникає як наслідок впливу на тромбоцитарні клітини власних аутоантитіл та антигенів. Етіологія не відома. Протікає хронічно, із постійними рецидивами.

Перебіг хвороби Верльгофа буває:

• Гострим (період до півроку);
• Хронічним (понад півроку, з рідкісними чи постійними рецидивами).

Етапи захворювання:

• Кризи (періоди загострення);
• Ремісії (відсутність проявів).

Ступені тяжкості:

• Легка (за наявності шкірних проявів);
• Середня ( шкірний синдромта кровотечі, кількість тромбоцитів в аналізах крові від 50 до 100 х 109/л);
• Тяжка (шкірний синдром та рясні крововтрати, анемія, кількість тромбоцитів в аналізах крові 30-50 х 109/л).

Фактори ризику, що провокують хронічний перебіг захворювання Верльгофа:

• Розвиток кризів без видимих ​​причин;
• Наявність рецидивуючих інфекцій;
• Прояв захворювання у дівчат підліткового віку.

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура

Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (ІТП) найчастіше вражає дітей. Помічено, що за 3-21 день до появи його симптомів у дитини спостерігалася вірусна інфекція.

Вчені схиляються до думки, що ІТП має імунні причини. Було проведено досвід з переливанням крові хворого на ІТП здоровій людині, і у випробуваного знизилася кількість тромбоцитних клітин Згодом з'ясувалося, що це імуноглобуліновий фактор, який розвиває активність проти тромбоцитів клітин людини.

Іноді ІТП виникає при застосуванні ліків, що теж можна пояснити зв'язком антигену з медикаментом, на який формується негативна реакція організму.

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) характеризується ураженням нервової системи та нирок, набряками та фіброзом.

Провокуючими факторами можуть бути присутність у крові токсичних сполук, спадкова схильність до захворювання або присутність невстановлених мікроорганізмів.

При ТТП розвивається ниркова недостатність. Серед ознак хвороби Верльгофа - анемія гемолітичного походження, тромбоцитопенія та гарячковий стан. Можуть виявлятися неврологічні ознаки. У тому числі – придушення свідомості, епілепсія, поразка зору. Поразка центральної нервової системи може призвести до коми.

Найчастіше захворювання ТТП пов'язують із вагітністю, синдромом набутого імунодефіциту та склеродермією. Крім того, серед причин ТТП – метастази при онкологічних захворюванняхта хіміотерапія.

Тромбоцитопенічна пурпура: симптоми

Головним симптомом, що дозволяє виявити тромбоцитопенічну пурпуру, є крововиливи та кровотечі.

Симптоми на шкірі

Виникають при випадкових та дрібних травмах, або у місцях ін'єкцій. Можуть мати самий різний розмір- Від точкового до великого. Синяк має різне колірне забарвлення в залежності від часу його виникнення. При цьому місце крововиливу абсолютно безболісне, опухлості немає.

Симптоми на слизовій оболонці

Крововиливи з'являються в роті, на небі та мигдаликах. При тяжкому перебігухвороби можливе ураження білків очей та барабанної перетинки.

Кровотеча

Найчастіше кровоточать ясна і слизова оболонка носа, особливо при невеликому травмуванні. Крововтрата може утворитися й у районі нирок і шлунка, та її досить важко розпізнати, оскільки обстеження рідко показує патології внутрішніх органів. Вкрай рідко спостерігається незначне збільшення селезінки.

Температура при тромбоцитопенічній пурпурі не піднімається та залишається в нормі.

Причини тромбоцитопенічної пурпури

У більшості випадків тромбоцитопенічна пурпура не має зрозумілих причин. У сорока відсотках зазначається, що ТТП передувало інфекційне захворювання на вірусну або бактеріальної природи. Здебільшого це поразки дихальних шляхів, а також такі недуги, як вітрянка, кашлюк, краснуха, кір та мононуклеоз.

Як ускладнення, ТТП може виникнути при малярії та тифі. Відмічені випадки тромбоцитопенічної пурпури після вакцинації.

Спровокувати ТТП може прийом ліків на основі барбітуратів, миш'яку, естрогенів та опромінення радіоактивними ізотопами.

Пурпура може проявитися після великого хірургічного втручаннячи травми, тривалої соляризації.

Є випадки спадкової формицієї хвороби.

Тромбоцитопенічна пурпура: лікування

Не кожен прояв хвороби Верльгофа потребує лікування. Якщо симптоми викликані вірусною інфекцією, найчастіше вони проходять у процес одужання. Остаточно всі сліди зникають через кілька місяців. У поодиноких випадках захворювання триває до 6 місяців, але і після такого періоду воно здатне пройти безвісти.

Вкрай рідко ТТП набуває хронічної форми. Такі пацієнти повинні постійно спостерігатись у лікаря, процес лікування може тривати до 5 років. Під час лікування протипоказана будь-яка вакцинація та не рекомендується міняти місце проживання ( кліматичну зону). Потрібно намагатися уникати перебування на сонці та не приймати препарати, що містять ацетилсаліцилову кислоту.

Дитину, яка захворіла, краще не водити на заняття спортом, щоб не допускати найменших травм. Небезпечною може стати навіть звичайна гра у м'яч. Слід ретельно слідкувати за показниками крові. При відсутності геморагічних симптомівможна дозволити дитині вести активний образжиття.

Лікування ТТП здійснюється в умовах стаціонару. Основні види лікування:

• Прийом медикаментів, що підвищують згортання крові;
• Зміцнення кровоносних судин(аскорутин тощо);
• Терапія гормонами;
• Переливання крові та плазми;
• Фітотерапія ( трав'яні збори, що згущують кров).

Різко знижує кількість летальних випадків, обмінне переливаннякрові та плазмаферез із замороженою плазмою.

Тромбоцитопенічна пурпура у дітей

У дітей ТТП може проявитися після перенесених вірусних інфекційсильного переохолодження або перегріву на сонці.

Сліди крововиливів проявляються на животі, грудях та на кінцівках. Кровотеча може йти з носа та ясен

Симптомом внутрішньої кровотечіможе бути блювота з кров'ю або незвичайний колірсечі та калу. Дитина може скаржитися на біль у животі та грудях.

Тромбоцитопенічна пурпура у дорослих

У дорослих рідко спостерігається ідіопатична форма пурпури. В основному розвиваються прояви тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Множинні крововиливи під шкіру можуть надати їй «забарвлення леопарду». Можуть спостерігатися легеневі, шлункові та маткові кровотечі.

Тромбоцитопенічна пурпура: діагностика

Основним діагностичним симптомомхвороби Верльгофа вважається тромбоцитопенією. Розміри тромбоцитів збільшуються, згустки крові залишаються пухкими протягом тривалого часу.

Крім цього, виявляється кров у сечі та калі, болі в животі.

ТТП слід диференціювати з геморагічні захворювання, які пов'язані з тромбоцитопенією: гемофілією, хворобою Гланцманна, васкулітом тощо. У цих випадках місця крововиливу болючі, крім того, при гемофілії відбувається виливання крові в суглоби.

Течія та прогноз

Хвороба Верльгофа найчастіше закінчується повним відновленнямпацієнта вже за кілька тижнів.

Ускладнює перебіг захворювання крововиливу в ділянку мозку та внутрішніх органів.

Якщо ТТП має хронічний характер, то вона протікає хвилеподібно, змінюючи етапи загострення та відновлення.

Смертність при ТТП становить не більше 1% і до неї призводять крововилив у центральну нервову систему та важка анемія.

Вплив на працездатність

Після клінічного одужання працездатність відновлюється у повному обсязі. Винятки становлять важкі хронічні формихвороби з частими крововтратами та анемією.

Провідні фахівці у галузі нефрології.

Професор Батюшин Михайло Михайлович - Голова Ростовського обласного товариства нефрологів, заступник директора НДІ урології та нефрології, Керівник нефрологічної служби ГОУ ВПО РостДМУ, завідувач відділення нефрології клініки РостДМУ

Бова Сергій Іванович - Заслужений лікар Російської Федерації, завідувач урологічного відділення - рентгено-ударнохвильового дистанційного дроблення каменів нирок та ендоскопічних методівлікування, ДНЗ « Обласна лікарня№2», м. Ростов-на-Дону.

Летіфов Гаджі Муталібович - зав.кафедрою педіатрії з курсом неонатології ФПК та ППС РостДМУ, д.м.н., професор, член Президії Російського творчого товариства дитячих нефрологів, член правління Ростовського обласного товариства нефрологів, член редакційної ради лікарка вищої категорії.

Редактор сторінки: Семенистий Максим Миколайович.

ТРОМБОТИЧНА ТРОМБОЦИТОПЕНІЧНА ПУРПУРА (ХВОРОБА МОШКОВИЧА)

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура рідкісне захворювання. З'являється пропасницею, гемолітичною анемією, тромбоцитопенічною пурпурою, ураженням центральної нервової системи та нирок.

Вперше хворобу було описано під назвою «гостра гарячкова плейохромна анемія з гіаліновим тромбозом термінальних артерій | капілярів» у 1925 р. Aloschcowitz у 16-річної дівчини, яка страждала на лихоманку, гострий внутрішньосудинний гемоліз і геморагічною пурпурою; хвора померла за 2 тижні від початку хвороби. У зв'язку з цим у літературі часто зустрічається термін "хвороба, або синдром Мошковича". Іншими синонімами є: тромботична мікроангіопатія», «тромботичний мікроангіотромбоз», «гемолітична анемія з мікроангіотромбозом», «тромбогемолітична тромбоцитоленічна пурпура» та ін.

Після Moschcowitz через 11 років Baehr та співавтори (1936) описали 4 аналогічні спостереження. У 1947 р. Singer та співавтори запропонували термін «тромботична тромбо-цитопенічна пурпура». За наступні роки кількість спостережень значно зросла. За даними Hill та Cooper, до 1968 р. було відомо понад 300 випадків. У вітчизняній літературі хворі на тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру описані. І. 'Геодорі, Ю П. Ліхачовим (I960), Є. В. Уранової, М. Я. Штирьон (1966), Б. Г. Савків, Н. І. Голотенко (I960), Т. Н. Дрозд (1970) ).

ПАТОМОРФОЛОГІЯ

В основі захворювання лежить поширене ураження дрібних судин з субендотеліальним відкладенням фібрину та частковою або повною оклюзією судин аморфним еозинофільним матеріалом, що описується як тромботична мікроангіопатія. Характерні й множинні веретеноподібні мікроаневризми в області артеріоло-капілярного стику. Поряд із відкладеннями гемосидерину ці зміни виявляються майже у всіх органах, особливо в серці, надниркових залозах, нирках, підшлунковій залозі. Судинні поразки найбільше виражені в нирках.

Макроскопічно нирки збільшені, бліді. Їхня поверхня гладка з множинними точковими крововиливами. При мікроскопічному дослідженнізнаходять характерна поразкаартеріол (частіше аферентних) з фібриноїдним некрозом стінок судин та еозинофільними без'ядерними тромбами у просвітах. Деякі тромби можуть перебувати на різних стадіях організації, у багатьох судинах виявляється реканалізація тромбів (що, очевидно, пояснює хвилеподібність течії, що нерідко спостерігається). У клубочках (частіше в місцях, що безпосередньо прилягають до капілярних уражень) знаходять аналогічні зміни - фібриноїдний некроз стінок гломерулярних капілярів. У просвіті багатьох капілярів без'ядерні еозинофільні, PAS-позитивні, піронінофільні маси, що дають позитивну реакцію на фібрин при фарбуванні за Вейгертом (Т. Н. Дрозд, 1970).

При імуногістохімічному дослідженні у стінках судин та внутрішньосудинних масах знаходять фібрин (Craig, Gitlin, 1957; Feldman et al., 1966). Імуноглобулін G виявляється у значно меншій кількості, ніж фібрин, комплемент не виявляється (Feldman et al.).

У клубочках можуть бути виражені і проліферативні та мембранозні зміни, аж до утворення «дротяних петель», а потім і фібропластичні.

У спостереженнях Т. Н. Дрозд при тривалості захворювання від 2 до 4г місяців більшість клубочків було зменшено у розмірах, мало лапчасту форму, видно були синехії між капілярними петлями та капсулою Шумлянського – Боумена.

Серед екстраренальних змін іноді описують тромбоз великих судин і бородавчастий ендокардит.

з патогенезі тромботичної тромбоцитопенічної пурпури головну роль безсумнівно грають імунологічні порушення. В даний час найбільш поширена концепція первинного пошкодження ендотелію судин з подальшим відкладенням безклітинного матеріалу, що складається з дериватів фібриногену, та утворенням тромбів. Імуногістохімічні та електронномікроскопічні дослідження підтвердили, що тромбоцитопенічна пурпура - хвороба з поширеним ураженням судин, при якій фібрин преципітує як у стінках, так і в просвіті судин.

Фібрин відкладається спочатку субендотеліально, що супроводжується набуханням ендотелію, звуженням просвіту судин. Проходження еритроцитів через звужений просвіт капілярів, повторний контакт еритроцитів з патологічно зміненими судинами призводять до фрагментації еритроцитів та внутрішньосудинного гемолізу.

Англійський гематолог Dacie (1962, 1967) зближує механізм гемолітичної анемії при тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі з механізмом гемолізу у деяких хворих із протезованими клапанами серця, в основі якого лежить механічне ураження еритроцитів. Можливість механічного пошкодженняеритроцитів доведена Bull та співавторами (1968) у дослідах in vitro при форсованому проходженні еритроцитів через пухкі фібринові тромби або навіть через мережу нефібринових волокон. Dacie пропонує об'єднати гемолітичні анемії з подібним механізмом до групи гемолітичних мікроангіо-іатичних анемій, вважаючи картину периферичної кровідосить характерною. Пошкодження ендотелію судин та руйнування еритроцитів призводять до вивільнення тканинного та клітинного тромбопластинів з подальшим підвищенням вмісту тромбіну, аггрегацією пластинок та внутрішньосудинною коагуляцією. Накопичення пластинок усередині уражених судин, їх склеювання, що є вторинним явищем, ведуть до тромбоцитопенії.

З погляду первинності судинних змінцікаве одне зі спостережень Distenfeld і Oppenheim (1966). У хворого задовго до розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури була зроблена холецистектомія. Ретроспективне вивчення препарату жовчного міхура виявило типові для тромботичної тромбоцитопенічної пурпури судинні зміни.

Окремі автори відносять тромботичну тромбоцитопенічну 'пурпуру до гемопатій аутоімунного генезу і пояснюють розвиток гострого гемолізу та тромбоцитопенії дією антиеритроцитарних та антитромбоцитарних антитіл, а пошкодження судинної стінкирозглядають як вторинне, пов'язане з тромбозом та спазмом судин. Однак це лише припущення, оскільки специфічні антитіла виявляються лише окремих спостереженнях. Ritz та співавтори (1956) на підставі аналізу літературних даних встановили, що серед 55 хворих, описаних до 1956 р., тільки у 2 проба Кумбса була позитивною.

Відсутність комплементу у стінках уражених судин, у клубочковій базальній мембрані та у внутрішньосудинних тромбах, часте виявлення в ділянках ураження лише фібрину без імуноглобуліну G (Feldman et al.), очевидно, виключають роль реакції антиген – антитіло як пускового механізму хвороби.

У літературі звертається увага на деякі подібні морфологічні риси тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та системного червоного вовчака: фібриноїдний некроз стінок судин і клубочкових капілярів, потовщення базальної мембраникапілярів клубочків у вигляді «дротяних петель», бородавчастий ендокардит та ін. Є й окремі спостереження поєднання тромботичної тромбоцитопенічної пурпури та системного червоного вовчака. Так Levine і Shearn (1964) узагальнили літературні дані щодо 117 випадків пурпури і 34 випадків поєднання її і системного червоного вовчака. Вони припускають, що судинні поразкипри системному червоному вовчаку можуть призвести до розвитку пурпури. Така думка є більш правильною, ніж спроба пояснити поєднання спільністю» патогенетичних механізмівназваних хвороб. Втім, при спостереженні за 268 хворими на системний червоний вовчак нам жодного разу не вдалося відзначити розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури.

Хвороба розвивається частіше в молодому та середньому віці, однаково часто вражає чоловіків та жінок.

Початок зазвичай гострий. Іноді захворювання передують респіраторні чи інші інфекційні захворювання, лікарська непереносимість (пеніциліну, сульфаніламідів, препаратів йоду) Описано випадки розвитку тромботичної тромбоцитопенічної пурпури під час вагітності. Першими ознаками зазвичай є слабкість, біль голови, запаморочення, нудота, блювання, біль у животі. Незабаром розвивається тромбоцитопенія з геморагічним синдромом (петехії, екхімози, крововиливи в сітківку, шлунково-кишкові, носові*, маткові кровотечі) і гемолітична анемія (блідість, невелика жовтяничність) шкірних покривів), потім приєднуються неврологічні розлади - судоми, паралічі черепномозкових нервів, геміплегія, порушення мови, іноді кома, психотична поведінка, марення, ступор, сплутана свідомість. Нерідкі тахікардія, ритм галопу, гепато-мегалія, спленомегалія, лімфаденопатія.

У периферичній крові відзначаються лейкоцитоз (часто зі зсувом ліворуч), поодинокі тромбоцити, гемолітична анемія з підвищеним ретикулоцитозом. Особливо характерна різка зміна форми еритроцитів-анізоцитоз, пойкілоцитоз, уламки еритроцитів і так звані шоломоподібні еритроцити, що, за Dacie, характеризує саме мікроангіопатически гемолітичні анемії. Вміст білірубіну нерезко підвищений, час кровотечі подовжений, ретракція кров'яного згусткууповільнена, реакція Кумбса, зазвичай, негативна.

Поразка нирок спостерігається у переважної більшості хворих, проявляється протеїнурією, мікро- або макрогематурієн, циліндрурією, азотемією, іноді гіпертонією. У частині випадків розвивається гостра ниркова недостатність з анурією. Перебіг хвороби хвилеподібний, що зазвичай призводить до смерті від ниркової недостатностіпротягом кількох тижнів чи місяців. Описані блискавичні та хронічні форми.

Прогноз вкрай несприятливий. Так, за даними Hill, Cooper, з описаних у літературі з 1925 по 1968 р. більш ніж 300 хворих залишилося живими лише 20 осіб.

ДІАГНОСТИКА

При постановці діагнозу, крім характерної клінічної картиниможе допомогти біопсія лімфатичних вузлів, шкіри, м'язів, нирок, трепанобіопсія з виявленням типових судинних змін

Диференціальний діагноз слід проводити з системним червоним, вовчаком, вузликовим періартеріїтом, ревматизмом, затяжним септичним ендокардитом, геморагічний васкулітШенлейна-Геноха хворобою Верльгофа, гемолітичними анеміями, нефропатією бере меїних та ін.

33 лікуванні основне місце займають кортикостероїди, спленектомія, діаліз (гемо-або перитонеальний) та антикоагулянти. Виходячи з (визнання провідної ролі імунологічних порушень, слід застосовувати великі дозикортикостероїдних гормонів Проте сама собою кортикостероїдна терапія рідко дає сприятливі результати. Дещо частіше вдається домогтися ремісій при поєднанні масивної кортикостероїдної терапії та спленектомії.

Hill та Cooper спостерігали одужання у 3 хворих після масивної кортикостероїдної терапії та спленектомії. При аналізі літературного матеріалу вони зазначили, що більше половини хворих, що залишилися живими, отримували аналогічне лікування. Автори підкреслюють, що у зв'язку з нерідко блискавичним перебігом хвороби треба починати стероїдну терапію і проводити спленектомію відразу після встановлення діагнозу.

При розвитку гострої ниркової недостатності показані гемодіаліз або перитонеальний діаліз.

У ряді випадків ефективні антикоагулянти (попри парадоксальність такої терапії при геморагічний синдром), переважно гепарин. Механізм дії гепарину не зовсім зрозумілий: гепарин перешкоджає агрегації платівок, має фібринолітичну дію.

Досить переконливі спостереження Brain та співавторів (1968), які лікували гепарином 7 хворих на тромботичну тромбоцитопенічну пурпуру; 4 хворих, яким гепаринотерапія було розпочато у перші 10 днів хвороби, одужали (лише 2 з них проводився перитонеальний діаліз); з 3 хворих, яким лікування було розпочато пізніше (18-31-й день хвороби), залишилася живою лише одна, причому функція нирок у неї повністю не відновилася.

Allanby і співавтори (1966), виходячи з припущення про антагонізм магнію та кальцію в процесах коагуляції, домоглися одужання хворого при лікуванні гепарином та солями магнію (сірчанокисла магнезія, карбонат магнію).

Monnens і Schretlen (1968), ґрунтуючись на експериментальних даних про зворотний розвитокураження нирок при феномені Санареллі-Шварцмана (з гістологічною картиною, близькій тромботичній тромбоцитопенічній пурпурі) під впливом стрептокінази, з успіхом застосовували стрептокіназу у одного хворого.

Нарешті, цікавить спостереження Giromini і Laperronza<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

ТТП це ТМА, викликана присутністю аутоантитіл до плазмової металопротеїнази ADAMTS 13, що розщеплює «незвичайно великі» мультимери фактора Віллебранда (ULvWF). Значно знижена активність ADAMTS 13 призводить до появи у плазмі ULvWF, які з'єднуються з глікопротеїнами на поверхні тромбоцитів, що призводить до їхньої агрегації. В результаті формуються внутрішньосудинні тромби та тромбоцитопенія споживання. Внаслідок порушень мікроциркуляції розвивається гемолітична анемія та симптоми ішемії різних органів, найчастіше ЦНС. Клінічні симптоми зазвичай виникають після дії додаткового фактора, наприклад, інфекції або вагітності.

КЛІНІЧНА КАРТИНА І ПРИРОДНИЙ ПлинПочаток захворювання раптове, найчастіше у молодого, хворого раніше дорослого пацієнта. Виникають симптоми тромбоцитопенічного геморагічного діатезу та гемолізу (анемія та жовтяниця), симптоми ішемії ЦНС (у ≈65 % пацієнтів; часто доброякісні, такі як аменція та головний біль, транзиторна осередкова симптоматика [порушення зору та парестезії, арестенс, кома), лихоманка, біль у животі (часто), рідше біль у грудній клітці, ниркова недостатність.

Летальність у нелікованих хворих – 90 %. ТТП може рецидивувати, що найчастіше трапляється у хворих у молодому віці з низькою активністю ADAMTS-13 (<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Додаткові методи дослідження

1. Загальний аналіз периферичної крові:нормоцитарна анемія, еритробласти та шистоцити в мазку, збільшена кількість ретикулоцитів, значна тромбоцитопенія.

2. Біохімічне дослідження крові:підвищений рівень вільного білірубіну та активності ЛДГ; знижена концентрація гаптоглобіну; у частини хворих є ознаки порушення функції нирок.

3. Дослідження сечі: протеїнурія, гематурія та циліндри в осаді (у деяких хворих).

4. Дослідження системи згортання крові: ознаки ДВЗ-синдрому → (у 15%, особливо в період посиленого гемолізу або у разі приєднання сепсису).

5. Інші: зазвичай значно знижено рівень та активність ADAMTS-13 (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Діагностичні критеріїДіагноз зазвичай встановлюється виходячи з клінічних даних. Достатнім є підтвердження МАГА (з присутністю шизоцитів) та тромбоцитопенії без іншої видимої причини. Корисним виявляється виявлення зниженої активності ADAMTS-13 та наявності антитіл до ADAMTS-13.

Диференційна діагностика

Інші тромботичні мікроангіопатії → вище, синдром Еванса.

Почніть негайно після попереднього діагностування ТТП та забору проби крові пацієнта для дослідження активності ADAMTS-13.

1.  Лікування першої лінії:

1) обмінний плазмаферез у кількості 1–1,5 об'єму плазми за добу, компенсує дефіцит ADAMTS-13 та видаляє аутоантитіла анти ADAMTS-13. Під час підготовки до плазмаферезу проводьте трансфузію СЗП у дозі 30 мл/кг/добу. Продовжуйте лікування до регресії неврологічних проявів, нормалізації кількості тромбоцитів та активності ЛДГ. Плазмаферез застосовуйте протягом 2 днів після досягнення рівня тромбоцитів >150 000/мкл.

2) глюкокортикостероїди (у комбінації з плазмаферезом) - преднізон 1 мг/кг/добу п/о протягом ≥5 днів, а у разі відсутності повної ремісії - навіть протягом 3-4 тижнів, або метилпреднізолон 1 г/добу в/ протягом 3 днів;

3) ритуксімаб - 375 мг/м2 в/в 1×/тиж. протягом 4 тижнів, розгляньте лікування з плазмаферезом та глюкокортикостероїдами, особливо у випадку хворих з тяжким клінічним перебігом та/або без швидкої відповіді на лікування.

2. Лікування резистентного та рецидивуючого захворювання:

1) ведіть пошук інших причин МАГА та тромбоцитопенії (інфекції, ЛЗ);

2) продовжуйте або знову почніть обмінний плазмаферез (у разі резистентності розгляньте збільшення обсягу замінної плазми до 1,5 л/добу або проведення 2 процедур протягом доби);

3) глюкокортикоїд - метилпреднізолон 1 г/добу внутрішньовенно протягом 3 днів;

4) ритуксімаб - 375 мг/м2 в/в 1×/тиж. протягом 4 тижнів;

5) у хворих з резистентністю до вищеописаних методів розгляньте спленектомію, імуносупресивні препарати (циклоспорин, циклофосфамід, вінкрістин, мофетилу мікофенолат), експериментальне лікування (бортезоміб, ацетилцистеїн, каплацизумаб, рекомбінована ADAM-;

3. Профілактика рецидиву:

1) ритуксимаб - розгляньте у хворих після ТТП в анамнезі з низькою активністю ADAMTS-13, що зберігається;

2) спленектомія – розгляньте в період ремісії після першого рецидиву.

4. Підтримуюча терапія:

1) анемія → трансфузії ЕМ;

2) трансфузії ТМ тільки при загрозливих для життя кровотечах;

3) гепарин у терапевтичних дозах протипоказаний; можете розглянути НМГ у профілактичних дозах, якщо кількість тромбоцитів >50 000/мкл.