Дифтерія: етіологія, патогенез, класифікація. Клініка, діагностика, лікування та профілактика

Дифтерія - це гостре інфекційне захворювання, при якому уражається нервова та серцево-судинна системаа місцевий запальний процес характеризується утворенням фібринозного нальоту. ( diphtherion - "плівка", "шкірка" в перекладі з грецької).

Захворювання передається повітряно-краплинним шляхомвід хворих на дифтерію та носіїв інфекції. Його збудником є ​​дифтерійна паличка ( Corynebacterium diphtheriae, паличка Леффлера), що виробляє екзотоксин, визначальний цілий комплексклінічних проявів

Дифтерія відома людству з давніх часів. Збудник захворювання вперше був виділений у 1883 році.

Збудник дифтерії

Збудник дифтерії належить до роду Corynebacterium. Бактерії цього роду мають кінцях булавовидные потовщення. Забарвлюються по граму в синій колір(грамопозитивні).

Мал. 1. На фото збудники дифтерії. Бактерії мають вигляд невеликих злегка вигнутих паличок із булавоподібними потовщеннями на кінцях. В області потовщення знаходяться зерна волютину. Палички нерухомі. Не утворюють капсул та спор. Крім традиційної форми бактерії можуть мати вигляд довгих паличок, грушоподібних і розгалужених форм.

Мал. 2. Збудники дифтерії під мікроскопом. Забарвлення за грамом.

Мал. 3. У мазку збудники дифтерії розташовуються під кутом один до одного.

Мал. 4. На фото зростання колоній палички дифтерії різних середовищах. При зростанні бактерій на телуритових середовищах колонії мають чорний колір.

Біотипи коринебактерій дифтерії

Розрізняють три біотипи коринебактерій дифтерії: Corynebacterium diphtheriae gravis, Corynebacterium diphtheriae mittis, Corynebacterium diphtheriae intermedius.

Мал. 5. На фото зліва колонії коринебактерій дифтерії гравіс (Corynebacterium diphtheriae gravis). Вони мають великий розмір, опуклі в центрі, радіально викреслені, з нерівними краями. На фото праворуч Corynebacterium diphtheriae mittis. Вони невеликого розміру, темного забарвлення, гладкі та блискучі, з рівними краями.

Хибнодифтерійні бактерії (дифтероїди)

Деякі види мікроорганізмів подібні за морфологічними та деякими біохімічними властивостями з коринебактеріями. Це Corynebacterium ulceran, Corynebacterium pseudodiphteriticae (Hofmani) та Corynebacterium xeroxis. Ці мікроорганізми є непатогенними для людини. Вони колонізуються на поверхні шкірних покривів та слизових оболонках дихальних шляхів та очей.

Мал. 6. На фото хибнодифтерійні палички Гоффмана. Вони часто виявляються у носоглотці. Товсті, короткі, розташовуються у мазках паралельно одне одному.

Токсиноутворення

Дифтерію викликають токсигенні штами дифтерійних паличок. Вони утворюють екзотоксин, вибірково вражає в організмі хворої людини серцевий м'яз, периферичні нерви та надниркові залози.

Дифтерійний токсин - сильно діюча бактеріальна отрута, що поступається за силою правцевому та ботулінічному токсинам.

Властивості токсину:

• високотоксичність,
• імуногенність (здатність викликати імунну відповідь),
• термолабільність (токсин втрачає імуногенні властивості під впливом високих температур).

Утворюють токсин лізогенні штами бактерій дифтерії. При проникненні бактеріофагів у клітину, які несуть ген, що кодує структуру токсину (ген fox), бактеріальні клітини починають продукувати дифтерійний токсин. Максимум вироблення токсину відбувається в бактеріальної популяціїна стадії її відмирання.

Сила токсину визначається морських свинках. Мінімальна смертельна дозатоксину (одиниця його виміру) вбиває тварину вагою 250 гр. протягом 4 днів.

Токсин дифтерії порушує синтез білка в міокарді та призводить до пошкодження мієлінової оболонки. нервових волокон. Функціональні порушення роботи серця, паралічі та парези нерідко призводять до смерті хворого.

Дифтерійний токсин малостійкий та легко руйнується. На нього згубно діє сонячне світлотемпература 60°С і вище і цілий ряд хімічних речовин. Під впливом 0,4% формаліну протягом одного місяця дифтерійний токсин втрачає свої властивості та перетворюється на анатоксин. Дифтерійний анатоксин використовується для імунізації людей, оскільки зберігає свої імуногенні властивості.

Мал. 7. На фото структура дифтерійного токсину. Він являє собою простий білок, який складається з 2-х фракцій: фракція А відповідає за токсичний ефект, фракція - за прикріплення токсину до клітин організму.

Стійкість збудників дифтерії

• Збудники дифтерії виявляють високу стійкість до низьких температур.

В осінньо-зимовий період збудники живуть до 5 місяців.

• Бактерії у висушеній дифтерійній плівці зберігають життєздатність до 4-х місяців, до 2-х днів – у пилу, на одязі та різних предметах.
• При кип'ятінні бактерії гинуть миттєво через 10 хвилин при температурі 60°С. Згубно діють на палички дифтерії пряме сонячне світло та дезінфікуючі засоби.

Епідеміологія дифтерії

Дифтерія зустрічається у всіх країнах світу. Масова планова імунізація дитячого населення РФ призвела до різкого падіння захворюваності і смертності від даного захворювання. Максимум хворих на дифтерію реєструється восени та взимку.

Хто є джерелом інфекції

• Максимальна інтенсивність виділення патогенних бактерій відзначається у хворих на дифтерію зіва, гортані та носа. Найменшу небезпеку становлять хворі з ураженням очей, шкірних покривів та ран. Хворі на дифтерію є заразними протягом 2-х тижнів від початку захворювання. При своєчасному лікуванні захворювання антибактеріальними препаратами цей термін скорочується до 3 - 5 днів.
• Особи, які одужують після перенесеного захворювання (реконвалісцентні), можуть залишатися джерелом інфекції до 3 тижнів. Терміни припинення виділення дифтерійних паличок затягуються у хворих із хронічними захворюваннями носоглотки.
• Хворі, у яких захворювання не було вчасно розпізнано, становлять особливу епідеміологічну небезпеку.
• Здорові особи, носії токсигенних штамів дифтерійних паличок є джерелом інфекції. Незважаючи на те, що їх чисельність у сотні разів перевищує кількість хворих на дифтерію, інтенсивність виділення бактерій у них знижена в десятки разів. Бактеріоносійство нічим себе не проявляє, у зв'язку з чим контролювати поширення інфекції неможливо. Ця категорія осіб виявляється під час масових обстежень у разі спалахів дифтерії в організованих колективах. До 90% випадків захворювань на дифтерію виникають в результаті інфікування токсигенними штамами збудників дифтерії від здорових носіїв.

Носіння дифтерійних паличок буває транзиторним (одноразовим), короткочасним (до 2-х тижнів), середньотривалим (від 2-х тижнів до 1-го місяця), затяжним (до півроку) та хронічним (більше 6 місяців).

Хворі та бактеріоносії – основні джерела інфекції

Мал. 8. На фото дифтерія зіва. Захворювання становить до 90% всіх випадків захворювання.

Шляхи передачі дифтерії

• Повітряно-краплинний - основний шлях передачі інфекції. Дифтерійні палички потрапляють у зовнішнє середовище з дрібними крапельками слизу з носа та глотки при розмові, кашлі та чханні.
• Маючи велику стійкість у зовнішньому середовищі, збудники дифтерії тривалий час зберігаються на різних предметах. Предмети побуту, посуд, іграшки дитини, білизна та одяг можуть стати джерелом інфекції. Контактний шлях передачі інфекції є другорядним.
• Брудні руки, особливо при дифтерійному ураженні очей, шкірних покривів та ран, стають фактором передачі інфекції.
• Зареєстровано харчові спалахи захворювання при вживанні інфікованих продуктів харчування - молока та холодних страв.

Максимум хворих на дифтерію реєструється в холодну пору року — восени та взимку

Дифтерією хворіють люди різного віку, у яких імунітет до захворювання відсутній або втрачений внаслідок відмови людини від вакцинації.

Мал. 9. На фото токсична форма дифтерії у дитини.

Сприйнятливий контингент

Дифтерією хворіють люди різного віку, у яких імунітет до захворювання відсутній внаслідок відмови від вакцинації. 80% дітей віком до 15-ти років, які захворіли на дифтерію, виявляються не щепленими від захворювання. Максимум захворювань на дифтерію припадає на вік 1 — 7 років. У перші місяці життя діти перебувають під захистом пасивного антитоксичного імунітету, який передається від матері через плаценту та грудне молоко.

Імунітет до дифтерії формується після перенесеного захворювання, внаслідок бактеріоносійства (прихована імунізація) та вакцинації.

Спорадичні спалахи дифтерії виникають при зараженні від носіїв інфекції, серед нещеплених від цього захворювання, неповноцінно імунізованих та рефрактерних (імунологічно інертних) дітей.

Наявність у людини специфічних антитіл у кількості 0,03 АЕ/мл забезпечує повноцінний захист від дифтерії.

Виявляється стан сприйнятливості дифтерії за результатами реакції Шика, що полягає у внутрішньошкірному введенні розчину дифтерійного токсину. Почервоніння та папула розміром понад 1 см вважається позитивною реакцією та свідчить про сприйнятливість до дифтерії.

Мал. 10. На фото дифтерія очей та носа.

Патогенез дифтерії

Патогенез дифтерії пов'язані з впливом організм дифтерійного токсину. Слизові оболонки носа та глотки, очей, статевих органів у дівчаток, шкірні покриви та рани є вхідними воротами для дифтерійних паличок. На місці застосування бактерії розмножуються, викликаючи запалення з утворенням фібринозних плівок, щільно спаяних з підслизовим шаром. Період інкубації триває від 3 до 10 днів.

При поширенні запалення гортань і бронхи розвивається набряк. Звуження дихальних шляхів призводить до асфіксії.

Токсин, який виділяють бактерії, всмоктується у кров, що зумовлює тяжку інтоксикацію, ураження серцевого м'яза, надниркових залоз та периферичних нервів. За межі уражених тканин дифтерійні палички не поширюються. Тяжкість клінічної картини дифтерії залежить від ступеня токсикогенності штаму бактерій.

Дифтерійний токсин містить кілька фракцій. Кожна фракція надає самостійне біологічна діяна організм хворого

Мал. 11. На фото токсична форма дифтерії. Виражений набряк м'яких тканин та фібринозні плівки у ротоглотці.

Гіалуронідаза, руйнуючи гіалуронову кислоту, підвищує проникність капілярних стінок, що призводить до виходу в міжклітинний простір рідкої частини крові, що містить, окрім багатьох інших компонентів, фібриноген.

Некротоксиннадає шкідливу дію на клітини епітелію. З епітеліальних клітин виділяється тромбокіназа, що сприяє перетворенню фібриногену на фібрин. Так на поверхні вхідних ворітутворюються фібринозні плівки. Особливо глибоко плівки проникають углиб епітелію на слизової мигдаликів, оскільки вони покриті багатоядерним епітелієм. Плівки в дихальних шляхах викликають задуху, оскільки порушують їхню прохідність.

Колір дифтерійних плівок буває із сіруватим відтінком. Чим більше плівки просочуються кров'ю, тим темніший колір – аж до чорного. Плівки міцно пов'язані з епітеліальним шаром і при спробі їх відокремити пошкоджене місце завжди кровоточить. У міру одужання дифтерійні плівки самостійно відшаровуються. Дифтерійний токсин блокує у клітинних структурах процес дихання та синтез білків. Особливо піддаються впливу дифтерійного токсину капіляри, міокардіоцити та нервові клітини.

Пошкодження капілярів призводить до набряку навколишніх м'яких тканин та збільшення прилеглих лімфовузлів.

Дифтерійний міокардит розвивається на 2-му тижні захворювання. Пошкоджені м'язові клітини серця заміщаються сполучною тканиною. Розвивається жирова міокардіодистрофія.

Периферичні неврити розвиваються з 3 - 7 тижнів захворювання. Внаслідок впливу дифтерійного токсину мієлінова оболонка нервів піддається жировій дегенерації.

У частини хворих відзначаються крововилив у надниркові залози та ураження нирок. Дифтерійний токсин викликає тяжку інтоксикацію організму. У у відповідь вплив токсину організм хворого відповідає імунної реакцією — виробленням антитоксин.

Найпопулярніше

Дифтерія- це гостре інфекційне захворювання, в основі якого лежить утворення фіброзних плівок та розвиток загальної інтоксикації.

Причини

Причиною захворювання є коринебактерії дифтерії. Джерелом зараження є хвора людина або бактеріоносій. Бактерії передаються повітряно-краплинним шляхом.

Джерелом інфекції є хвора людина та носій токсигенної коринебактерії дифтерії. Епідеміологічна небезпека одного хворого на дифтерію в 10 разів вища, ніж одного бактеріоносія. Частота носія токсигенних коринебактерій залежить від епідемічної ситуації, в осередках вона може становити 20-40%. Носії дифтероїдів небезпеки не становлять.

Механізм передачі - повітряно-краплинний, контактно-побутовий, харчовий.

Сезонність – осінньо-зимова.

Індекс контагіозності – 0,2. Хворіють діти різного віку, проте найбільша сприйнятливість характерна для вікової групи від 3 до 7 років. Водночас під час епідемії (1990—1999 рр.) у м. Ростові-на-Дону серед хворих переважали пацієнти від 8 до 14 років (54%). Діти першого року життя хворіють рідко, що можна пояснити наявністю пасивного трансплацентарного імунітету.

Етіологія. Збудник захворювання Corynebacterium diphtheriae - грампозитивна паличка, відмінною особливістюякою є поліморфізм, що проявляється у різноманітті клітинних форм. Для неї характерно:

— нерівномірне фарбування клітин завдяки наявності на одному або обох полюсах клітини гранул волютину, які при фарбуванні по Нейссеру або Лефлеру набувають темно-синього або чорно-синього кольору, різко контрастуючи з блідо-синім або світло-коричневим тлом клітини;

- утворення різних білків та ферментів - дифтерійного екзотоксину, гідролази, каталази, нейрамінідази, гіалуронідази, гемолізину, некротизуючого фактора;

- Значна стійкість у зовнішньому середовищі;

- утворення скупчень щільно прилеглих і тісно переплетених між собою паличок, що нагадують шерсть, що звалилася, або пакет шпильок (в пофарбованих мазках з густої суспензії мікробних клітин);

- Попарне розташування паличок під гострим або прямим кутом в тонких мазках.

За культуральними, морфологічними та ферментативними властивостями коринебактерії поділяють на 3 варіанти: gravis, mitis, intermedius. В даний час найчастіше патологічний процес обумовлений варіантом gravis і значно рідше – mitis. Усередині кожного культурального варіанту циркулюють токсигенні і нетоксигенні (дифтероїди) штами.

Патогенез.У патогенезі дифтерії виділяють кілька етапів.

1. Впровадження та розмноження у місці вхідних воріт. Вхідними воротами С.diphtheriae є слизові оболонки ротоглотки, дихальних шляхів, очей, статевих органів, шкіра. Фіксація збудника на епітеліальних клітинах супроводжується синтезом протеаз, що інактивують SIgA, що сприяє прориву першої лінії імунного захисту макроорганізму. Потім відбувається колонізація епітеліоцитів та інвазія збудника у підлягаючі тканини, що супроводжується виникненням запального процесу. У зоні інокуляції C.diphtheriae продукують численні фактори ураження, що ушкоджують клітини та полегшують поширення бактерій в організмі (гіалуранідаза, нейрами-нідаза, лецитиназа, ДНК-аза). Ухилення збудника від захисних механізмів забезпечується антифагоцитарними властивостями C.diphtheriae, здатністю утворювати каталазу та СОД, що перешкоджають дії перекисних радикалів фагоцитуючих клітин.

2. Розвиток фібринозного запалення у місці застосування. Проникнувши в слизову оболонку, представлену багатошаровим плоским епітелієм, дифтерійна паличка продукує екзотоксин, який фіксується на клітинних мембранах і проникає всередину клітини, після чого реалізується його місцева дія на організм. Під впливом токсину пригнічується синтез білка, виникає коагуляційний некроз епітелію слизової оболонки, розширення кровоносних судин, збільшення їх проникності, уповільнення струму крові. Відбувається випотівання ексудату, багатого на фібриноген, і перетворення його на фібрин під впливом тромбокінази, що звільнилася при некрозі епітеліальних клітин. Утворюється фібринозна плівка, міцно спаяна з тканиною, що підлягає. Такий тип запалення називається "дифтеритичним". Підвищення судинної проникності лежить в основі розвитку набряку м'яких тканин ротоглотки та підшкірної клітковини шиї при токсичних формах дифтерії ротоглотки.

При локалізації процесу в дихальних шляхах, де слизова оболонка представлена ​​одношаровим циліндричним епітелієм, фібринозна плівка розташовується поверхнево і легко відокремлюється від тканин, що підлягають. Такий тип запалення називають "крупозним".

3. Токсинемія. Поразка ротоглотки у високо сприйнятливому організмісупроводжується інтенсивною репродукцією корінебактерій. При цьому продукти їх взаємодії з епітеліальними, імунними клітинами, утворюється екзотоксин, а також клітини, що самі руйнуються, потрапляють у кров.

Токсин, що всмоктався в кров, взаємодіє зі специфічними рецепторами, розташованими на мембранах клітин органів-мішеней (міокардіоцити, нирковий епітелій, периферичні нерви, клітини коркового і мозкової речовининадниркових залоз). Процес взаємодії токсину з рецепторами здійснюється порівняно повільно та протікає у вигляді двох стадій. Перша - оборотна стадія, тривалістю до 30 хвилин, полягає у створенні неміцного зв'язку отрути з рецепторами клітини. У цьому клітина повністю зберігає життєздатність, токсин легко нейтралізується антитоксичної сироваткою. Друга - незворотна стадія завершується протягом 30-60 хвилин. У цей період структура клітини не зазнає будь-яких змін, проте додавання антитоксичної сироваткине оберігає клітини від подальшої загибелі. Розлади метаболізму, порушення функції життєво важливих органів супроводжуються розвитком симптомів інтоксикації, судинними розладами та лежать в основі формування специфічних ускладненьдифтерії - ОГМ II-III ступеня, ВТШ II-III ступеня, ДВС-синдрому, міокардиту, нефрозу, поліневропатії.

Поразка слизової оболонки трахеї та бронхів не супроводжується всмоктуванням екзотоксин у кров.

4. Розвиток імунної відповіді. На використання збудника організм відповідає складною системою захисно-пристосувальних реакцій, спрямованих на обмеження його репродукції та подальшу елімінацію. Насамперед у імунну реакціюзалучаються фактори захисту слизових оболонок ротоглотки, серед яких важливе місце посідає SIgA слини. За недосконалості місцевих факторів захисту в макроорганізмі розвивається специфічна імунна відповідь. Провідна роль протидіфтерійному імунітеті належить антитоксичним антитілам. Однак в антителогенезі беруть участь і інші антигени С. diphtheriae, які викликають антибактеріальну імунну відповідь.

5. Вихід взаємодії мікроорганізму та макроорганізму при дифтерії може бути різним і залежить від умов інфікування (преморбідний фон, вік, стан щеплення, наявність мікст-інфекції), біологічних властивостей збудника та особливостей макроорганізму (сприйнятливість, ступінь специфічної та неспецифічної реактивності).

Патоморфологія. Патогістологічні дослідження показали, що при смерті хворих у ранні терміни хвороби (до 3-5 днів) структура міокарда може не змінюватися. При цьому найбільш ймовірними причинами, що призводять до погіршення серцевої діяльності, є порушення діяльності його іннерваційного апарату, гіпотензія, нерівномірність постачання субендокарда, гідроіонні порушення.

У разі смерті хворого через 10-12 діб часто виявляється альтеративно-паренхіматозний міокардит. Серце збільшується у розмірах, стає в'ялим, спостерігаються дегенеративні зміни м'язових волокон.

Крім порушень скорочувальної діяльностісерця для токсичної дифтерії характерні вазодилатація, капілярний стаз, геморагії в внутрішніх органах, особливо у надниркових залозах. В останніх виявляються грубі структурні ушкодження у поєднанні з різким збіднінням кіркової речовини ліпоїдами, кетостероїдами, аскорбіновою кислотою. У пошкоджених надниркових залозах спостерігається практично повне випадання інкреторної функції.

У людей, які загинули від дифтерії, ускладненої поліневропатією, як правило, відзначаються місцеві порушення структури нервових стовбурів, у походження яких провідне значення має демієлінізація, пов'язана з пригніченням білкового синтезу в олігодендроцитах. Втрата мієліну призводить до помітному зниженнюшвидкості проведення нервових імпульсівПроте поступово відбувається ремієлінізація, яка добре розвивається і може бути повною.

Поразка нирок спостерігається у гострому періоді токсичних форм дифтерії ротоглотки. Морфологічні зміни часто не відповідають функціональним. Так, у загиблих у перші дні хвороби патогістологічні знахідки в нирках виражені слабше в порівнянні з померлими в більш пізні терміни. При цьому спостерігаються запальний набряк, лімфоцитарна інфільтрація проміжної тканини, дистрофія клітин епітелію дистальних та проксимальних канальців.

Класифікація

За ступенем тяжкості захворювання дифтерія класифікується на легку, середню і важку.

За місцем розташування запалення захворювання можна поділити на дифтерію зіва, гортані, носа, шкіри, пупка, статевих органів, очей. Можливий розвиток комбінованих форм. Найбільш поширеною формою є дифтерія ротоглотки. Залежно від ступеня поширеності та тяжкості процесу захворювання поділяється на субтоксичну, токсичну та гіпертоксичну форму.

Нині використовується робоча класифікація дифтерії, запропонована Н.І. Нісевич та В.Ф. Учайкіним (1990).

	За тяжкістю процесу	За течією	За характером ускладнень
Дифтерія ротоглотки (становить 90-95% всіх хворих на дифтерію) 1) типові - локалізована плівчаста, поширена, субтоксична, токсична I, II, III ступеня, комбінована; „ 2) атипові - катаральна, острівчаста, злоякісна (гіпертоксична, гангренозна, геморагічна). Дифтерія гортані: 1) типова - локалізований круп; 2) атипова: - Розповсюджений круп 2А (ларинготрахеїт); - Розповсюджений круп 2Б (ларинготрахеобронхіт). Дифтерія рідкісних локалізацій - носа, очей, шкіри, вуха, статевих органів	Середньо-важка		Міокардит Поліневропатія Пневмонія Інфекційно-токсичний

Симптоми

Інкубаційний період при дифтерії триває від кількох годин до кількох діб, залежно стану організму.

Дифтерія починається із загального нездужання, болю в горлі та температури.

Потім відзначається різке підвищеннятемператури тіла, почервоніння піднебінних мигдаликів та біль у горлі.

Відзначається загальна інтоксикація у вигляді головного болю, слабкості, зниження апетиту та блідості шкіри. Через деякий час на мигдаликах починають з'являтися фібринозні плівки, які поступово товщають і набухають. Видаляються такі плівки погано, оголюючи слизову, що кровоточить.

Брудно-білі плями, що утворилися на мигдаликах, можуть поширитися на все горло. Зрідка дифтерія починається з гортані, вУ такому разі з'являється хрипоту і гавкаючий кашель. Дихання стає важким та утрудненим. Якщо у дитини болить горло і піднялася температура або з'явилися інші симптоми, що нагадують крупи, потрібно негайно викликати лікаря.

Якщо підозрюється дифтерія, лікування полягає у введенні сироватки та використанні інших ліків. Хвороба виникає за тиждень після зараження.

У важких випадках багато плівок призводить до порушення дихання.

клініка.Острівчаста форма частіше зустрічається в дітей, щеплених проти дифтерії (31,4%) проти нещепленими (17,2%). Основними клінічними симптомами острівчастої дифтерії ротоглотки є:

- Гострий початок захворювання;

- короткочасне підвищення температури тіла до субфебрильних чи фебрильних цифр;

- Незначні болі в горлі при ковтанні;

- Відсутність реакції з боку кутощелепних лімфатичних вузлів;

- Наявність на мигдаликах острівчастих білих нальотів білувато-сірого кольору з чітко окресленими краями, що піднімаються над слизовою оболонкою (плюс-тканина), що з труднощами знімаються, не розчиняються у воді і не розтираються між предметними стеклами;

- Неяскраво виражена гіперемія слизової оболонки мигдаликів та їх дужок;

- Незначний набряк мигдалин.

Частота локалізованої плівчастої форми дифтерії ротоглотки сягає 62%. Її основними клінічними симптомами є:

- Гострий початок захворювання;

- короткочасне підвищення температури тіла до фебрильних цифр (38-39 ° С);

- Помірно виражені симптоми інтоксикації;

- наявність на мигдаликах плівчастих нальотів білуватого, білувато-сірого або брудно-сірого кольору з чітко окресленими краями, що височіють над слизовою оболонкою (плюс-тканина), що важко знімаються, не розчиняються у воді і не розтираються між предметними стеклами;

- Помірно виражена гіперемія слизової оболонки ротоглотки;

Поширена форма дифтерії ротоглотки зустрічається у 48% хворих. Опорним клінічним синдромом є наявність у ротоглотці плівчастих нальотів, що розповсюджуються за межі мигдаликів, білуватого, білувато-сірого або брудно-сірого кольору з чітко окресленими краями, що височіють над слизовою оболонкою (плюс-тканина), з важко знімається. розтираються між предметним склом. При цьому спостерігаються:

- Гострий початок захворювання;

- Помірно виражені симптоми інтоксикації;

- Помірні болі в горлі при ковтанні;

- Помірна реакція з боку куто-щелепних лімфатичних вузлів;

- Помірно виражений набряк мигдалин.

Частота суб токсичної формидифтерії ротоглотки може досягати 98%. Діагностувати її дозволяє наявність у хворого наступних симптомів:

— гострий, іноді бурхливий початок захворювання;

- Підвищення температури тіла до фебрильних цифр (38-39 ° С);

- Виражені симптоми інтоксикації;

- Значні болі в горлі при ковтанні;

- Виражена реакція з боку куто-щелепних лімфатичних вузлів (значне збільшення і болючість);

— наявність легкоїпастозність підшкірної клітковини над збільшеними лімфатичними вузлами - виражена гіперемія слизової оболонки ротоглотки;

- Помірно виражений набряк мигдалин і м'яких тканин ротоглотки (піднебінних дужок, м'якого піднебіння, язичка);

- Наявність на мигдаликах і за їх межами плівчастих нальотів білястого, білувато-сірого або брудно-сірого кольору з чітко окресленими краями, що височіють над слизовою оболонкою (плюс-

тканина), що важко знімаються, не розчиняються у воді і не розтираються між предметними стеклами.

Токсичні форми дифтерії ротоглотки можуть мати місце у 11% хворих і є найбільш «пізнаваними», оскільки у разі їх розвитку мають місце:

- Бурхливий початок захворювання;

- Підвищення температури тіла до фебрильних цифр (39-40 ° С);

- Яскраво виражені симптоми інтоксикації;

- Інтенсивні болі в горлі при ковтанні (іноді больовий тризм);

- Яскраво виражена реакція з боку куто-щелепних лімфатичних вузлів (збільшення до 4-5 см і різка болючість);

- Наявність безболісного набряку підшкірної клітковини шиї тістоподібної консистенції, що поширюється, залежно від клінічної форми, до середини шиї, ключиці або на грудну клітину (токсична дифтерія ротоглотки I, II, III ступеня);

- Виражена, з ціанотичним відтінком, гіперемія слизової оболонки ротоглотки;

- суцільний набряк мигдалин, м'яких тканин ротоглотки (піднебінних дужок, м'якого неба, язичка), твердого неба;

- Наявність на мигдаликах і за їх межами плівчастих нальотів білястого, білувато-сірого або брудно-сірого кольору з чітко окресленими краями, що піднімаються над слизовою оболонкою (плюс-тканина), з труднощами знімаються, не розчиняються у воді і не розтираються між предметом.

Злоякісні форми дифтерії ротоглотки - гіпертоксична, геморагічна, гангренозна, зустрічаються рідко, але характеризуються крайньою тяжкістю перебігу. Так, при гіпертоксичній формі спостерігається:

- Бурхливий початок захворювання;

- Підвищення температури тіла до 40 ° С;

- Виражені симптоми інтоксикації (багаторазове блювання, марення, порушення свідомості, судоми);

- Набряк та гіперемія ротоглотки;

- різке збільшення та щільність лімфатичних вузлів;

- повільніше формування фібринозних нальотів на мигдаликах (з'являються до кінця другої доби).

Швидке прогресування набряку перитонзилярних лімфатичних вузлів може випереджати збільшення мигдаликів. Поява набряку підшкірної клітковини та її бурхливий прогрес збігається з розвитком симптомів інфекційно-токсичного шоку. Летальний результат настає у перші 2-3 дні хвороби.

Геморагічна форма характеризується розвитком інфекційно-токсичного шоку та ДВС-синдрому на тлі ознак токсичної дифтерії ротоглотки ІІ-ІІІ ступеня. При цьому на 4-5-й день хвороби виникає просочування фібринозних нальотів кров'ю (набувають чорне забарвлення), з'являються блювання «кавової гущавини», підвищена кровоточивість із місць ін'єкцій, профузні кровотечі.

Для гангренозних форм характерний розпад нальотів із вираженим гнильним запахом. Зазвичай цей клінічний варіант приєднується до геморагічної форми.

Характеризуючи особливості перебігу різних клінічних форм дифтерії ротоглотки, слід зазначити таке. Серед локалізованих форм дифтерії ротоглотки острівчаста форма протікає найбільш сприятливо та може завершитися мимовільним одужанням навіть за відсутності специфічної терапії. У той же час при плівчастих формах у разі пізнього початку лікування антитоксичною сироваткою можуть розвинутись поліневропатія та (або) міокардит.

Пізня діагностикаі відсутність специфічного лікування можуть сприяти переходу поширеної форми в субтоксичну або токсичну.

Найбільш серйозним прогноз буває при розвитку токсичної дифтерії ротоглотки II-III ступеня, тому що навіть у разі своєчасної діагностики та адекватної терапії хворі не застраховані не тільки від розвитку ускладнень, а й від смерті.

Про комбіновані форми дифтерії говорять у випадках, коли фібринозне запалення розвивається у кількох органах. Найчастіше зустрічається дифтерія ротоглотки разом із поразкою гортані (3,4%) чи носа (0,9%).

Дифтерія гортані за частотою реєстрації знаходиться на другому місці після дифтерії ротоглотки. У цьому слід пам'ятати, що дифтерійний круп рідко розвивається ізольовано. У зв'язку з цим вираженість загальноінфекційної симптоматики залежить від цього, у комбінації з якою формою дифтерії виступає поразка гортані.

Для дифтерії гортані, насамперед, характерна циклічність у розвитку основних симптомів захворювання. Вирізняють катаральну (стадія крупозного кашлю), стенотичну, асфіктичну стадії. Тривалість кожної з них становить 2-3 дні.

Для катаральної стадії характерно:

- Підвищення температури тіла;

- Сухий кашель, що стає незабаром «гавкаючим»;

Поява шумного дихання у спокої знаменує початок стенотичної стадії, що супроводжується:

- психомоторним збудженням дитини, страхом;

- Наростаючою інспіраторною задишкою;

— западінням податливих місць грудної клітки та грудини (залежно від ступеня стенозу та віку дитини);

- Афонією;

- Випаданням пульсової хвилі на вдиху.

Для асфіктичної стадії характерно:

- Вкрай важкий загальний стан;

- Зникнення психомоторного збудження, виникнення патологічного сну;

- блідо-сірий колір шкіри, ціаноз;

- Розширення зіниць;

- Відсутність реакції на ін'єкції;

- Часте поверхневе дихання;

- Виражена тахікардія, ниткоподібний пульс, падіння АТ;

- Порушення свідомості, судоми.

Атиповий (поширений) дифтерійний круп може протікати у двох клінічних варіантах – ларинготрахеїт (круп 2А) та ларинготра-хеобронхіт (круп 2Б). Симптоматика ларинготрахеїту немає істотних відмінностей від типового крупа. Ця обставина робить перший особливо небезпечним, оскільки наліт у трахеї може раптово відшаруватись та викликати асфіксію. Дифтерійний ларинготрахеобронхіт (2Б) супроводжується ознаками як верхньої обструкції, а й вираженим бронхообструктивным синдромом.

Поразка носа, шкіри, статевих органів, вуха, очей відноситься до дифтерії рідкісних локалізацій. Для дифтерії носа характерно:

— ранній вікпацієнтів;

- Поступовий початок;

- задовільний загальний стан;

- Нормальна або короткочасна субфебрильна температуратіла;

- Утруднене носове дихання (характерне «співання»);

— сукровичне, що відділяється з однієї ніздрі;

- Виразка шкіри верхньої губи.

За результатами риноскопії виділяють дві форми дифтерії носа - катарально-виразкову та плівчасту.

Дифтерія очей нерідко розвивається як вторинне захворювання при наявності ураження носа або ротоглотки. Розрізняють крупозну та дифтеритичну форми дифтерії ока. Для крупозної форми характерні:

- гіперемія та набряклість кон'юнктиви століття;

— сірувато-жовті нальоти, що важко знімаються.

При дифтеритичній формі спостерігаються:

— різке опухання та ущільнення повік;

- брудно-сірі нальоти, що розташовуються не тільки на кон'юнктиві, а й на очному яблуку.

Незважаючи на сироваткове лікування, можуть спостерігатися виразковий кератит, панофтальміт з повною втратою зору.

Дифтерія статевих органів найчастіше розвивається у дівчаток. На великих і малих статевих губах з'являється різко обмежений, білий або сірий плівчастий наліт, що щільно сидить. Навколо плівок запальна реакціяможе бути значно виражена. За відсутності серотерапії можливий розвиток токсичної форми.

Дифтерія шкіри супроводжується появою на шкірі типових фібринозно-плівчастих утворень. Однак зустрічаються і атипові форми, що протікають у вигляді бульбашок, пустул, імпетиго.

У новонароджених, які народилися від серонегативних матерів, дифтерія супроводжується поразкою пупка. При цьому грануляції пупкового кільця покриваються сірувато-жовтим нальотом, в колі пупка з'являються гіперемія, набряк. Підвищується температура тіла, розвивається інтоксикація. Можливий розвиток гангрени, запалення очеревини, тромбозу вен.

Ускладнення

На жаль, крім тяжкого перебігу захворювання дифтерія має дуже грізні ускладнення. До них можна віднести:

Міокардит-запалення серцевого м'яза;

Ураження нирок;

Інфекційно-токсичний шок;

Полірадикулоневрит;

Порушення дихання.

Специфічними ускладненнями при дифтерії є міокардит, токсичний нефроз, поліневропатія. Частота їх виникнення, характер, тяжкість перебігу корелюють з виразністю місцевих проявів, а також із термінами введення протидифтерійної сироватки. Крім того, можливий розвиток інфекційно-токсичного шоку, набряку головного мозку, гострої ниркової недостатності, пневмонії. За частотою ускладнень безумовним лідером є токсичні форми ротоглотки дифтерії.

Частота ускладнень при дифтерії в дітей віком залежно від клінічної форми

Однією з сучасних особливостей перебігу дифтерії є можливий розвиток мікст-інфекції, частота якої досягає 47% загальної кількостіхворих. Причому в ролі асоціантів нерідко виступають золотистий стафілокок, гемолітичний або зелений стрептокок (33%), патогенний стрептокок (28%), Candida (10%), інфекція простого герпесу (9,6%).

Наявність мікст-інфекції призводить до тяжчого перебігу захворювання і може утруднити клінічну діагностику дифтерії. Так, активація кокової флори супроводжується зміною кольору нальотів (зелений, жовтий), сприяє більш легкому їхньому відділенню.

Міокардит - найчастіше і найгрізніше ускладнення токсичної дифтерії. Поразка серцевого м'яза може розвинутися як і ранні (кінець першого тижня), і пізні терміни (3 тиждень) захворювання.

Тяжкі міокардити, як правило, ускладнюють перебіг токсичної дифтерії ротоглотки II-III ступеня. При цьому чим раніше розвивається міокардит, тим важче він протікає і тим гірший прогноз. Так, для тяжкого міокардиту характерні:

- різке погіршення загального стану, слабкість, занепокоєння, страх;

- Наростаюча блідість шкірних покривів;

- ціаноз;

- Розширення меж серця;

- глухість серцевих тонів та порушення ритму (тахікардія або брадикардія, або екстрасистолія, або бігемінія);

- болю в животі;

- Повторне блювання;

- Збільшення печінки;

- Зміни на ЕКГ у вигляді зниження вольтажу зубців Р і Т, порушення провідності, розширення шлуночкового комплексу, подовження інтервалів Р-Q, передсердної або шлуночкової екстрасистолії, конкордантного усунення інтервалу S-Т, негативна спрямованість зубця Т.

Несприятливими прогностичними ознаками вважаються біль у животі, нудота, блювання, ембріокардія, ритм галопу.

Зворотний розвиток симптомів міокардиту починається через 3-4 тижні. Тривалість перебігу важких форм 4-6 місяців, легких та середньоважких - 1-2 місяці. Однак хворий може раптово загинути від паралічу серця.

Легкі та середньоважкі форми міокардиту зазвичай розвиваються наприкінці другого – початку третього тижня хвороби.

Токсичний нефроз, як правило, розвивається у хворих на токсичні форми дифтерії в перші дні захворювання. Тяжкість ураження нирок різна: від невеликої альбумінурії та лейкоцитурії до високого вмісту сечі білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів, гострої ниркової недостатності, що призводить до підвищення в крові сечовини, креатиніну. Одужання настає протягом 2-3 тижнів.

Поліневропатія - типове ускладнення дифтерії. Паралічі бувають ранні та пізні. Так, протягом перших двох тижнів найчастіше уражається м'яке небо, що супроводжується:

- Появою гугнявої мови;

- витіканням рідкої їжі через ніс;

- Зникненням рефлексів з боку м'якого піднебіння;

- Обмеженням рухів піднебінної фіранки під час фонації.

При токсичних формах дифтерії в процес можуть залучатися 3, 7, 9, 10, 12 пари черепно-мозкових нервів, внаслідок чого послідовно розвиваються парез м'якого піднебіння, паралічі акомодації, косоокість, птоз, ураження мімічної мускулатури. Одночасно можуть з'являтися болі протягом нервових стовбурів з наступним приєднанням парезів м'язів рук, ніг, шиї, спини, грудної клітки, гортані, діафрагми.

На 4-5-му тижні захворювання можуть виникнути пізні мляві паралічі. Небезпечним життя є ураження дихальної мускулатури, у якому в дітей віком спостерігаються поверхневе дихання, що відбувається без участі м'язів живота, і своєрідний безсилий («старечий») кашель. Якщо хворий своєчасно переводиться на допоміжне апаратне дихання і не гине, то одужання починається через 2-3 місяці.

Діагностика

Діагностика захворювання ґрунтується на аналізі проявів та бактеріологічного дослідження (мазок слизу з ротоглотки на коринебактерії).

Збудник дифтерії Corynebacterium diphtheriae, був виділений в чистому виглядіЛеффлер в 1884 р. Corynebacterium diphtheriae відрізняється поліморфізмом. В останні роки відзначають різке зростання захворюваності на дифтерію. Діагностика дифтерії заснована на клінічних та епідеміологічних даних. Для підтвердження діагнозу використовують бактеріологічний метод дослідження, спрямований на виявлення етіологічного фактора – палички Леффлера. Збудник дифтерії можна виділити через 8-12 годин у тому випадку, якщо хворий не приймав антибактеріальних препаратів. Проте слід враховувати, що з лікуванні антибіотиками (особливо пеніциліном чи еритроміцином) до взяття матеріалу на бактеріологічне дослідження зростання бактерій можна отримати протягом 5 днів (чи зростання немає зовсім). У таких випадках використовують серологічні методи діагностики.

При діагностиці дифтерії слід враховувати епідеміологічні, клінічні та параклінічні критерії. Серед останніх найбільш інформативними лабораторними методами, що дозволяють розшифрувати етіологію захворювання, є:

- бактеріологічний (безпосереднє виділення збудника та визначення його токсигенних властивостей);

- імунологічні (тестування бактеріальних антигенів);

- серологічні (виявлення специфічних антибактеріальних та антитоксичних антитіл).

Бактеріологічна діагностика спрямована на виділення збудника захворювання та ідентифікацію його патогенних ознак, включаючи токсигенність. Досліджують плівки з мигдаликів, гортані, мазки зі слизової ротоглотки, носа. Ефективність бактеріологічного методу залежить від тривалості періоду між забором матеріалу та посівом. Позитивні результативисокі при сівбі «біля ліжка хворого» і малоймовірні при сівбі через 2—3 години після забору матеріалу.

Імунологічні методи дозволяють тестувати бактеріальні антигени (соматичні, поверхневі) та токсини в слині, гомогенатах слизу та плівок, сироватці крові та іншому патологічному відділяному (РКО-аглютинації, РІФ, РНГА, ІФА та ЦПР). Токсигенність штамів визначають реакції преципітації в агарі з кінською антисироваткою, методом ІФА, ДНК-гібридизації та біологічними методами.

Специфічні антибактеріальні та антитоксичні антитіла визначають методом РА, РНГА, ІФА та ін.

Виявлення антитоксину у сироватці крові може свідчити про рівень напруженості поствакцинального. гуморального імунітетуабо у ряді випадків - про захисну реакцію організму на надходження токсину в результаті інфікування токсигенними штамами.

Для визначення напруженості поствакцинального імунітету застосовують біологічні методи, що ґрунтуються на здатності токсину викликати запальну некротичну реакцію (Ремера — на моделі морської свинки, Ієрсена — на кроликах). Біологічні проби застосовуються дуже рідко.

Основним методомвизначення антитоксину в крові є РНГА з комерційними еритроцитарними діагностикумами та тест-системи на основі ІФА. Застосування ІФА дозволяє визначати класоспецифічну імунну відповідь, що дуже важливо при:

Контроль за ефективністю планової вакцинації та ревакцинації;

Відбір осіб для екстреної вакцинації у вогнищах дифтерії;

Диференціації у хворих на дифтерію антитоксичної імунної відповіді, поствакцинальної, від природної, внаслідок інфекційного процесу.

Велике значення лабораторні методи мають діагностики ускладнень дифтерії. Так, для ранньої діагностикикардиту можуть бути використані такі дослідження:

- Електрокардіографія, фонокардіографія, УЗД серця;

- Дослідження активності лактатдегідрогенази;

- Дослідження активності креатинінфосфокінази;

- Дослідження активності аспартатамінотрансферази;

- Дослідження іонограми;

- Вимірювання АТ, ЦВД.

Поразка нирок при дифтерії може бути документована під час дослідження:

— загального аналізусечі;

- Визначення вмісту сечовини в крові;

- Визначення рівня креатиніну в крові;

- УЗД нирок.

Диференційна діагностика. До провідних клінічним синдромампри дифтерії слід зарахувати:

- синдром плівчастої ангіни;

- Набряк слизової ротоглотки;

- Набряк підшкірної клітковини шиї.

Локалізовану плівчасту дифтерію ротоглотки, з урахуванням синдрому «Плівчаста ангіна», слід відрізняти від інфекційних та неінфекційних захворювань, що супроводжуються тонзилітом.

При цьому стрептококова ангіна відрізняється від локалізованої плівчастої дифтерії ротоглотки наявністю наступних симптомів:

- Вираженим больовим синдромом;

- Значними симптомами інтоксикації;

- дифузною яскравою гіперемією всіх відділів ротоглотки;

- жовтуватим або зеленуватим кольоромнальотів;

- Відсутністю плюс-тканини;

- Пухкою, в'язкою консистенцією нальотів;

- Більш значним збільшенням та болісністю регіонарних лімфатичних вузлів.

Для ангіни Симановського-Венсана характерна наявність наступних клінічних ознак:

- Незначно виражені симптоми інтоксикації;

- Нормальна або субфебрильна температура тіла;

- Незначні болі при ковтанні;

- Односторонній характер поразки;

- Відсутність плюс-тканини;

— трансформація «нальоту» в кратероподібне виразка;

- слабка реакція з боку кутово-щелепних лімфатичних вузлів.

Кандидоз мигдаликів характеризується наявністю таких клінічних симптомів, як:

- Відсутність симптомів інтоксикації;

- Відсутність лихоманки;

— білий колір нальотів та їхня пухка консистенція;

- легке відділення нальотів та відсутність кровоточивості слизової після їх зняття;

- Відсутність гіперемії ротоглотки та набряку мигдалин;

- Вказівка ​​в анамнезі на тривалу антибактеріальну терапію або наявність імунодефіцитного стану.

Поразка мигдаликів при вторинному сифілісі відрізняється від локалізованої дифтерії ротоглотки відсутністю інтоксикації, лихоманки, тривалим перебігом (тижнями), частіше одностороннім характером ураження мигдаликів (рідше) папульозні сифілідирозташовуються на твердому і м'якому небі, яснах, язиці), збільшенням задній лімфатичних вузлів і відсутністю їх болісності, наявністю висипу.

Фарингоскопічна картина при інфекційному мононуклеозі часто нагадує дифтерію ротоглотки. При цьому провести диференціальний діагноз дозволяє облік таких ознак, як:

— тривала лихоманка;

- Збільшення задньошийних та інших груп лімфатичних вузлів;

- гепатоспленомегалія;

— «творожистий» характер нальотів (легко знімаються, не залишають дефекту, що кровоточить, розтираються між предметним склом);

- Наявність в периферичній крові широкоплазмових мононуклеарів;

- Виявлення маркерів ВЕБ-інфекції при проведенні ІФА та ПЛР.

Ангінозна форма туляремії відрізняється від локалізованої форми дифтерії ротоглотки:

- Раптовим початком;

- Вираженими симптомами інтоксикації;

- Тривалою фебрильною лихоманкою;

- Наявністю гепатоспленомегалії;

- Пізньою появою (на 3-5 добу) накладень на мигдаликах;

- Наявністю мінус-тканини;

- Відсутністю набряку мигдалин;

- Формуванням шийного бубона.

З урахуванням синдрому «Набряк слизової оболонки ротоглотки» найчастіше диференціальний діагноз проводиться з наступними захворюваннями:

- Паратонзилярний абсцес;

— заглотковий абсцес;

- Алергічний набряк;

- Опік слизової оболонки ротоглотки (хімічний, термічний).

Лікування

Лікування дифтерії здійснюється строго у спеціалізованих стаціонарах. Усім хворим вводять протидифтерійну сироватку. У випадках тяжкої інтоксикації проводять інфузійну терапію, спрямовану на очищення крові від токсинів. У разі великої кількості плівок, що заважають диханню, проводять їх оперативне видалення. З метою лікування ускладнень призначаються антибіотики, протизапальні засоби та навіть гормони. У відновлювальному періоді показано призначення масажу та лікувальної фізкультури.

У гострому періоді хворі повинні дотримуватися суворого постільний режим, тривалість якого залежить від клінічної форми захворювання Дієтотерапія передбачає хімічне та фізичне щадіння, виключення облігатних алергенів.

Основним у терапії всіх клінічних форм дифтерії є нейтралізація циркулюючого в біологічних рідинахдифтерійного токсину шляхом застосування антитоксичної протидифтерійної сироватки (АПДЗ).

Проведення специфічної терапії шляхом введення АПДС має починатися негайно, оскільки антитоксин може нейтралізувати тільки дифтерійний токсин, що циркулює в сироватці крові. Введення ДПДС у пізні терміни (після 4-го дня) захворювання малоефективно та суттєвого впливу на тривалість клінічної симптоматики локалізованої форми дифтерії не має. Чи не підлягає сумніву положення про необхідність введення АПДС незалежно від термінів госпіталізації всім хворим на важкі токсичні форми дифтерії.

Первинна та курсова дози АПДС визначаються клінічною формою дифтерії. Доцільно проведення специфічної сертерапії за принципами мінімальної достатності.

Дози антитоксичної протидифтерійної сироватки при різних клінічних формах дифтерії

Клінічна форма дифтерії	Перша доза, тис. ME	Курс лікування, тис. ME
Локалізована дифтерія ротоглотки: острівчаста
плівчаста
Поширена дифтерія ротоглотки
Субтоксична дифтерія ротоглотки
Токсична дифтеріяротоглотки І ступеня
II ступеня
III ступеня
Гіпертоксична дифтерія ротоглотки
Локалізована дифтерія носоглотки
Локалізований круп
Поширений круп		60-80 (до 100)
Локалізована дифтерія носа

Примітка: при комбінованих формах дифтерії кількість АПДС, що вводиться, підсумовується залежно від локалізації патологічного процесу.

При локалізованій формі оптимальним є внутрішньом'язове введеннясироватки, а при токсичній формі ефективніше внутрішньовенне краплинне. Доведено доцільність включення до базисної терапії хворих на токсичні форми дифтерії введення АПДС ендолімфатичним шляхом.

При локалізованій формі застосовується одноразове введення сироватки. Однак якщо через 18-24 години не відзначається позитивної динаміки або має місце погіршення стану хворого та місцевих запальних змін у ротоглотці, АПДС вводиться повторно.

При субтоксичній формі показаннями до повторного введення АПДС можуть бути такі ознаки: надходження хворого після

3-го дня хвороби, відсутність ознак зворотного розвитку нальотів (навіть у вигляді їх підтавання та початку відторгнення) на час повторного введення сироватки, а також вираженість змін підшкірної шийної клітковини в області регіонарних лімфатичних вузлів.

При токсичній дифтерії ротоглотки І-ІІІ ступенів краще використовувати дворазове введення АПДС. Показанням для проведення третього сеансу серотерапії є наростання нальотів у ротоглотці та набряку підшкірної шийної клітковини протягом 10-12 годин після другого введення ДПДЗ.

Одним із ефективних сучасних методів лікування дифтерії, що використовуються в комплексі з АПДС, є екстракорпоральна детоксикація (гемосорбція, плазмаферез). Показанням для призначення служить токсична форма дифтерії I, II, III ступеня.

Гемосорбція (ГС) проводиться у гострому періоді захворювання через 2 години після закінчення введення АПДС. Об'єм перфузії становить 1,0-1,5 об'єму циркулюючої крові (ОЦК). Кількість сеансів ГС визначається ступенем виразності, динамікою інтоксикації та місцевих змін у ротоглотці. При токсичній дифтерії І ступеня достатньо 2-3 сеансів, при токсичній формі ІІ та ІІІ ступеня - 3-5 сеансів. Клінічні критеріїдля закінчення курсу ГС: стабілізація набряку шиї та набряклості м'яких тканин ротоглотки, масивне відторгнення нальотів, зменшення інтоксикації.

У випадках позитивної алергічної реакції на внутрішньо- та підшкірне введення гетерогенної АПДС та вимушеної відмови від проведення етіотропної сироваткової терапії методом вибору залишається гемосорбція.

Плазмаферез (ПФ), так само як і ГС, використовується у хворих з токсичними формами дифтерії, хоч і поступається останньою. Особлива ефективність ПФ відзначено під час лікування пізніх неврологічних ускладнень. Його проводять у гострій фазі хвороби обсягом 1/3 ОЦК дискретним методом кратністю 2-3 сеансу з інтервалом 8—12 годин.

Для більш швидкої елімінації збудника дифтерії з організму всім дітям необхідно призначати антибактеріальні препарати. При локалізованих формах перевага надається антибіотикам для внутрішнього застосування з групи макролідів — еритроміцину, сумамеду (азитроміцину), клациду (кларитроміцину), руліду (рокситроміцину), а також захищеним амінопеніцилінам (амоксиклав), доксицикліну, рифам. При токсичних формах дифтерії препаратами вибору є амінопеніциліни (амоксицилін, аугментин, амоксиклав та ін.), цефалоспорини 3-го покоління (клафоран, цефобід, фортум та ін.), рифампіцин, аміноглікозиди (амікацин, нетроміцин). Тривалість антибіотикотерапії при локалізованих формах дифтерії становить 5-7 днів, при токсичних та комбінованих - 10-14 днів і більше.

Застосування кортикостероїдів при важких формахдифтерії є патогенетично обґрунтованим. Так, при токсичній формі І ступеня преднізолон (або гідрокортизон, або дексазон) призначають у добовій дозі: 5-10 мг/кг (по преднізолону), при токсичній формі ІІ та ІІІ ступенів - 15-20 мг/кг/добу (переважно в вигляді дексазону). Після стабілізації набряку шиї дозу преднізолону знижують до 2 мг/кг. Тривалість курсу залежить від форми тяжкості захворювання, наявність ускладнень у середньому становить 5—7 днів.

Як мембранопротективний антиоксидант, що інгібує процеси перекисного окислення ліпідів, використовується препарат - епаден - всередину: дітям до 3 років - по 1 капсулі 3 рази на добу, від 3 до 7 років - по 1 капсулі 4 рази на добу, від 7 до 14 років - По 2 капсули 3 рази на добу, курсом 7 днів.

Дезінтоксикаційна терапія при легких формах дифтерії обмежується оральним введенням рідини. Розвиток важких форм вимагає призначення інфузійної терапії із застосуванням розчинів декстранів (реополіглюкіну 10 мл/кг) та кристалоїдів (10%-ний розчин глюкози; 0,9%-ний розчин хлориду натрію). Обсяг рідини, що вводиться, відповідає фізіологічній віковій потребі організму дитини з можливо більш раннім переведенням на ентеральний шлях введення. При появі ознак недостатності кровообігу обсяг рідини, що вводиться, зменшується до 2/3—1/2 обсягу фізіологічної потреби.

Вибір стартового препарату залежить від домінуючого синдрому: при вираженій інтоксикації призначаються глюкозо-сольові розчини, при розладах мікроциркуляції - реополіглюкін, при розвитку ІТШ - альбумін, кріоплазма.

Терапія інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) проводиться відповідно до сучасних підходів інтенсивної терапії та реанімації.

При прогресуванні ознак ДВЗ-синдрому застосовують свіжозаморожену донорську плазму, гепарин (під контролем коагулограми), антиагреганти (курантил, трентал) та інгібітори протеолізу (контрикал, трасилол, гордокс).

У гостру фазу хвороби з метою створення оптимальних умовдля роботи міокарда застосовують калій-інсулінові суміші, панангін, інотропні препарати швидкої дії(Допмін - 2,5 мкг/кг/хв, при необхідності збільшити дозу до 5 мкг/кг/хв; добутрекс) і препарати, що знижують постнавантаження (каптоприл, ренітек).

При недостатності кровообігу використовується блокатор ангіотензинперетворюючого ферменту - еналаприл - 2,5-5,0 мг на добу одноразово протягом 7 днів. За збереження порушень гемодинаміки курс еналаприлу подовжується.

При лікуванні дифтерійних уражень серця з перших днів захворювання використовується енергозберігаючий препарат неотон (фосфокреатин) внутрішньовенно крапельно по 1 г на добу протягом 3-5 днів при субтоксичній формі та 5-8 днів при токсичних формах.

Для покращення тканинного харчування, утилізації кисню призначаються цитохроми, кокарбоксилаза, вітаміни С, групи В, РР, рибоксин, препарат калію.

При лікуванні дітей з комбінованими важкими формами дифтерії ротоглотки, гортані, трахеї та бронхів, крім введення АПДЗ, можуть бути використані такі методи та медикаментозні засоби:

- Назо-або оротрахеальна інтубація з подальшою санацією трахеобронхіального дерева (видалення плівок, слизово-гнійного секрету);

- аерозольна терапія протеолітичними ферментами;

- Бронхоскопія за показаннями;

- Антигіпоксанти (цитомак, цитохром С);

- Еуфілін;

- Кортикостероїди.

Що стосується нижньої трахеостоми у хворих з низхідним крупом, то найчастіше показання для її накладання виникають при пізньому вступі до стаціонару. Для вирішення питання виконання цієї маніпуляції необхідне постійне спостереження оперуючого отоларинголога.

У гострий період захворювання додатково призначаються препарати а-2-інтерферону (віферон, реаферон-ЕС-ліпінт та ін), його індуктори (циклоферон, неовір та ін), цитокіни (лейкінферон та ін), імуноглобуліни (внутрішньовенно краплинно, 3 -5 Ін'єкцій).

Місцеве лікуванняполягає в обробці мигдаликів:

- інтергеном (рекомбінантний а-2-інтерферон активністю 40 тис. ME в 1 г мазі) - змащування нальотів за допомогою ватного тампона 3 рази на добу до зникнення нальотів;

- хімотрипсином (розвести 1 флакон, що містить 5 мг кристалічного хімотрипсину, в 5 мл кип'яченої води) - зрошення мигдаликів 0,5-1,0 мл розчину 4-5 разів на добу до зникнення нальотів;

- біоантиоксидантним комплексом (БАК) - неовітіном - у вигляді 50%-го гліцеринового розчину шляхом змащування мигдаликів 2-5 разів на добу до зникнення нальотів.

Симптоматична терапіяпередбачає призначення жарознижувальних засобів (парацетамол, панадол, нурофен), антигістамінних препаратів, полівітамінів, фізіопроцедур (КУФ ротоглотки та носа № 5, УВЧ на ділянку мигдаликів № 3-5).

Лікування кардиту необхідно проводити спільно з кардіологом, під контролем регулярних ЕКГ-досліджень, з обов'язковим урахуванням термінів захворювання, тяжкості ураження серця та виразності гемодинамічних порушень. Слід приділяти максимальну увагу створенню оптимальних умов роботи серця і підвищення його енергетичного забезпечення. Цій меті є призначення охоронного режиму, лікувального харчуваннята медикаментозних засобів.

Діти з токсичною дифтерією повинні дотримуватися постільного режиму протягом 30 днів, іноді довше - до 6-8 тижнів.

Дієта має бути спрямована на покращення трофіки міокарда, тобто містити повноцінний білок ( нежирні сортириби та м'яса, сир, кефір), ненасичені жирні кислотив складі рослинних олій, а також підвищена кількість калію за рахунок фруктів та овочів. Хворі повинні приймати їжу часто (5-6 разів на добу), з рівномірним розподілом протягом дня з метою попередження механічної перешкоди для роботи серця.

Доцільно на ранніх термінах захворювання, до появи ознак ураження серця, призначати неотон (по 1 г 50,0 мл розчинника внутрішньовенно крапельно щодня протягом 3-8 днів).

При появі ознак серцевої недостатності під кардіомоніторним контролем протягом короткого проміжку часу (від кількох годин до 3-4 днів) можливе введення дофаміну.

При недостатності кровообігу використовується блокатор ангіотензинперетворюючого ферменту - еналаприл - 2,5-5,0 мг на добу одноразово протягом 7 днів. За збереження порушень гемодинаміки курс еналаприлу подовжується.

У період реконвалесценції велика увагаприділяється поступового розширення рухового режиму, повноцінного збалансованого харчування.

Основні принципи терапії дифтерійних поліневропатій - етапність та безперервність.

На першому етапі лікування має бути спрямоване на запобігання неврологічним ускладненням, включаючи своєчасне введення адекватних доз АПДС та проведення гемосорбції.

Вазоактивні нейрометаболіти – трентал, актовегін, інстенон. При переважанні геморологічних розладів у гострий період захворювання перевагу слід віддавати тренталу, у разі превалювання гіпоксичних порушень - актовегіну, вегетативних симптомів- Інстенону. Шлях введення (в/в, внутрішньом'язово, всередину або шляхом електрофорезу) визначається тяжкістю стану, а тривалість - вираженістю неврологічної симптоматики, становлячи в середньому 3-6 тижнів. Крім того, до лікувальної схеми включаються:

- Вітаміни групи В (В 1, В 6, В 12);

- Дибазол;

- мембранопротективні антиоксиданти - токоферолу ацетат, вітамін С, епаден (всередину дітям до 3 років - по 1 капсулі 3 рази на добу, від 3 до 7 років - по 1 капсулі 4 рази на добу, від 7 до 14 років - по 2 капсули 3 один раз на добу, курсом на 6-8 тижнів);

- Дегідратаційні засоби (фуросемід, діакарб, тріампур) протягом 3-5 тижнів.

У тяжких випадках при швидкому наростанні бульбарних розладівкоротким курсом (3-7 днів) призначають глюкокортикоїдні гормони з розрахунку 1-2 мг/кг/добу.

При розвитку пізніх поліневропатій доцільно включення до комплексу лікувальних заходів методу плазмаферезу (від 1 до 4 сеансів) у термін з 15-го по 22-й день хвороби.

Прогноз

Прогноз дифтерії залежить від тяжкості перебігу захворювання, адекватності та термінів початку лікування.

Профілактика

Профілактика дифтерії полягає у плановій імунізації населення адсорбованим дифтерійним анатоксином.

Неспецифічна профілактика дифтерії передбачає госпіталізацію хворих на будь-яку форму дифтерії та носіїв токсигенної дифтерійної палички. Носії нетоксигенних дифтерійних бактерій ізоляції не підлягають. Реконвалесценти дифтерії перед допуском до колективу обстежують одноразово. В осередку за контактними встановлюють медичне спостереження протягом 7 днів із щоденним клінічним оглядомта одноразовим бактеріологічним обстеженням усіх одномоментно протягом одного дня.

Імунізація контактних проводиться за епідемічними показаннями з урахуванням анамнезу щеплення. У дитячих установах імунізація контактних осіб із відомим прищепним анамнезом проводиться після дослідження напруженості протидифтерійного імунітету.

Специфічна профілактика передбачає запровадження вакцин, що містять дифтерійний анатоксин. Найбільшого поширенняотримали комплексні вакцини:

- АКДС, що складається з суміші корпускулярної кашлюкової вакцини, дифтерійного та правцевого анатоксинів;

- АДС-анатоксин, що являє собою очищені та адсорбовані дифтерійний та правцевий анатоксини;

- АДС-М-анатоксин, що відрізняється зниженим вмістом антигенів;

- АТ-М-анатоксин, що містить лише дифтерійний антиген.

Крім перерахованих вище вакцин у Росії дозволено використовувати для профілактики дифтерії ряд закордонних вакцин: «Тетракок» (Санофі Пастер, Франція), «Бубо-М», «Бубо-Кок» (Росія), «Інфанрікс» (ГлаксоСмітКляйн, Англія), « Д.Т.Вакс» (Санофі Пастер, Франція), «Імовакс ДП Адюльт» (Санофі Пастер, Франція).

Усі вакцини зберігають у сухому темному місці за температури 2-8 °С. Препарати, що зазнали заморожування, до застосування не придатні. Термін придатності до 3 років. Вводяться в одноразовій дозі 0,5 мл внутрішньом'язово.

АКДС-вакцина застосовується для первинної вакцинації, починаючи з 3-місячного віку триразово з інтервалом 1,5 місяця та першої ревакцинації через 12-18 місяців після закінченої триразової вакцинації.

АДС-анатоксин застосовують:

Дітям, які мають протипоказання до введення АКРС-вакцини;

Дітям, які перехворіли на кашлюк (від 3 місяців до 6 років);

Дітям віком від 4 до 6 років, якщо чомусь первинна вакцинація припадає на цей вік.

У разі курс вакцинації складається з 2 щеплень з інтервалом 30 днів. Ревакцинацію проводять одноразово через 9-12 місяців після другого щеплення.

Якщо дитина, яка перенесла кашлюк раніше, отримала 3 або 2 щеплення АКДП, курс вакцинації проти дифтерії та правця вважають закінченим. У першому випадку ревакцинацію АДС проводять через 12-18 місяців,

а в другому - через 9-12 місяців після останнього введення АКДС. Якщо дитина одержала одне щеплення АКДС, вона підлягає другій вакцинації АДС з наступною ревакцинацією через 9-12 місяців.

АДС-М застосовують:

Для планових вікових ревакцинацій дітей у 6 років, підлітків 16-17 років та дорослих без обмеження віку кожні 10 років (одноразово у дозі 0,5 мл);

Для вакцинації осіб старше 6 років, які раніше не прищеплювалися проти дифтерії та правця, курс складається з двох щеплень з інтервалом у 30-45 днів, з першою ревакцинацією через 6-9 місяців, другий - через 5 років, далі кожні 10 років;

Як заміна АКДС або АДС у дітей з сильними температурними реакціями (понад 40 °С) або ускладненнями на ці препарати;

В осередку дифтерії.

АД-М застосовують для планових вікових ревакцинацій особам, які отримали АС у зв'язку з екстреною профілактикою правця.

Протипоказання, що існують для вакцинації. Усі вакцинальні препарати, що містять дифтерійний анатоксин, є малореактогенними, тому протипоказання до вакцинації проти дифтерії практично відсутні.

У дітей з легкими проявамиГРВІ вакцинацію можна розпочинати відразу після нормалізації температури тіла, а при середньоважких та тяжких формах захворювання – через 2 тижні після одужання.

У всіх інших випадках, включаючи хворих на хронічні захворювання печінки, нирок, легень і т. д., а також хворих на гемобластози, імунодефіцити та ін., вакцинацію проводять у періоді ремісії по індивідуальним схемам.

Реакції на запровадження дифтерійних анатоксинів. Анатоксини є реактогенними препаратами. Місцеві реакціївиявляються гіперемією та ущільненням шкіри в окремих щеплених, можливі короткочасний субфебрилітет та нездужання.

Ускладнення на введення дифтерійних анатоксинів. Діти на тлі сильної температурної реакції можливі фебрильні судоми, дуже рідко описані окремі випадки анафілактичного шоку, неврологічних реакцій, вираженої місцевої алергічної реакції.

Слід зазначити, що зазначені ускладнення здебільшого пов'язані із застосуванням АКДП-вакцини, тобто з її кашлюковим компонентом.

Профілактичні (специфічні) заходи у вогнищі дифтерії. Діти, які перебували в тісному контакті з хворим на дифтерію, підлягають негайній вакцинації або ревакцинації залежно від вакцинального статусу.

Основним джерелом дифтерійної інфекції є людина - хвора на дифтерію або бактеріоносій токсигенних дифтерійних мікробів. В організмі хворого на дифтерію збудник виявляється вже в інкубаційному періоді, знаходиться протягом усієї гострої стадії хвороби і у більшості осіб продовжує виділятися через деякий час після неї. Так, у 98% випадків палички дифтерії виділяються в перший тиждень реконвалесценції, у 75% - через 2 тижні, у 20% - більше 4, у 6% - більше 5 і в 1% - 6 тижнів. и більше.

Епідеміологічно найбільш небезпечні особи, які перебувають в інкубаційному періоді хвороби, хворі зі стертими, атиповими формами дифтерії, особливо рідкісних локалізацій (наприклад, дифтерія шкіри у вигляді екземи, попрілостей, гнійників та ін.), які відрізняються більш тривалим перебігом у порівнянні з дифтерією та типової течії а пізно діагностуються. Коортан, Сатерbell (1975) відзначають особливу контагіозність хворих з шкірною формою дифтерії, що протікає за типом імпетиго, у зв'язку з тенденцією цих форм до значного зараження навколишнього середовища.

Бактеріоносійство розвивається після перенесеної дифтерії та у здорових осіб, при цьому може бути носійство токсигенних, атоксигенних та одночасно обох типів коринебактерій.

При дифтерії поширене здорове носійство, воно значно перевищує захворюваність, зустрічається повсюдно і навіть у місцях (Філіппіни, Індія, Малайя), де ця інфекція ніколи не реєструвалася.

Епідеміологічне значення мають носії бактерій токсигенних дифтерії. Носії - реконвалесценти, як і хворі в гострому періоді хвороби, набагато інтенсивніше виділяють збудника в порівнянні зі здоровими бактеріоносіями. Але, незважаючи на це, у період спорадичної захворюваності, коли маніфестні форми дифтерії зустрічаються рідко і у цих хворих контакти зі здоровими особами дуже обмежені через малу рухливість унаслідок поганого самопочуття, Особливої ​​епідеміологічної значущості набувають, крім хворих зі стертими, атиповими формами дифтерії, здорові бактеріоносії токсигенних коринебактерій. Нині останні - найбільш масові та рухливі джерела поширення дифтерії.

Здорове носійство сприймається як інфекційний процес без клінічних проявів. Це підтверджується показниками антитоксичного та антибактеріального (специфічного та неспецифічного) імунітету, даними електрокардіограми, виробленими в динаміці носійства. Патогістологічно у тканинах мигдаликів кроликів-носіїв коринебактерій – виявлено зміни багатошарового плоского епітелію, підслизового шару, лімфоїдного апарату мигдаликів, властиві гострому запаленню.

Частота носійства токсигенньгх коринебактерій відбиває епідеміологічну ситуацію з дифтерії. Вона мінімальна або зводиться до нуля за відсутності захворюваності та значна при неблагополуччі за дифтерією – 4-40. За даними в осередках дифтерії носійство у 6-20 разів вище, ніж серед здорових осіб.

На відміну від носійства токсигенних культур носійство нетоксигенних штамів коринебактерій не залежить від захворюваності на дифтерію, воно залишається більш менш постійним або навіть зростає.

Рівень носійства в колективах залежить також від стану носоглотки. В осередках дифтерії носійство серед дітей з нормальним станомслизової оболонки зіва і носоглотки виявляється в 2 рази рідше, ніж середовище дітей, які страждають на хронічний тонзиліт. Про роль хронічного тонзиліту у патогенезі тривалого дифтерійного бактеріоносійства свідчать також дослідження А. Н. Сиземова, Т. І. М'ясникової (1974). Крім того, у формуванні тривалого носійства велике значення надають супутній стафіло-, стрептококовій мікрофлорі, особливо у дітей з хронічними патологічними змінами з боку носоглотки. В. А. Бочкова та співавт. (1978) вважають, що наявність хронічного вогнища інфекції, в носоглотці та супутні інфекційні хвороби знижують імунологічну реактивність організму і є причиною слабко напруженого антибактеріального імунітету, що призводить до формування бактеріоносійства.

Ступінь небезпеки носіїв токсигенних коринебактерій визначається рівнем антитоксичного імунітету в колективі, який впливає на процес носійства побічно, знижуючи захворюваність на дифтерію і тим самим різко зменшуючи можливість контакту зі збудником. При високому рівніантитоксичного імунітету та наявності значної кількості носіїв токсигенних бактерій захворювання на дифтерію можуть не виникати. Носіння стає небезпечним, якщо у колективі з'являються неімунні особи.

Багато авторів (В. А. Яврумов, 1956; Т. Г. Філософова, Д. К. Завойська, 1966 та ін) відзначають (після широкої імунізації дитячого населення проти дифтерії) зменшення кількості носіїв серед дітей одночасно зі збільшенням їх серед дорослих . Причина тому значний відсоток (23) серед дорослих неімунних до дифтерії, що відповідає кількості всього дитячого населення, що піддається імунізації. Це і є причиною зростання ролі дорослих в епідемічному процесі дифтерії.

Здорове носійство найчастіше буває 2-3 тижні, порівняно рідко триває більше місяця, а іноді до 6-18 міс. За даними М. Д. Крилової (1969), однією з причин тривалого носійства може бути реінфекція носія новим фаговаріантом збудника. За допомогою методу фаготипування можна точніше визначити тривалість бактеріоносійства. Цей метод також є перспективним у виявленні в осередку джерела спалаху дифтерії.

У різних колективах можуть одночасно циркулювати як токсигенні, і нетоксигенні коринебактерій. За даними Г. П. Сальникової (1970), більш ніж у половини хворих та носіїв одночасно вегетують токсигенні та нетоксигенні коринебактерії.

У 1974 році була прийнята класифікація бактеріоносійства з урахуванням типу збудника, стану носоглотки та тривалості носійства (наказ № 580 МОЗ СРСР від 26 червня 1974 року):

• 1. Бактеріоносії токсигенних дифтерійних бактерій:
  • а) із гострим запальним процесому носоглотці, коли виключено діагноз дифтерії на підставі комплексного обстеження (у тому числі кількісне визначення антитоксину в крові);
  • в) зі здоровою носоглоткою.
• 2. Бактеріоносії атоксігенних дифтерійних мікробів:
  • а) із гострим запальним процесом у носоглотці;
  • б) із хронічним запальним процесом у носоглотці;
  • в) зі здоровою носоглоткою.

За тривалістю виділення мікроба:

• а) транзиторне бактеріоносійство (одноразове виявлення дифтерійних паличок);
• б) короткочасне носійство (мікроби виділяються протягом 2 тижнів);
• в) носійство середньої тривалості (мікроби виділяються протягом 1 міс);
• г) затяжне та рецидивне носійство (мікроби виділяються більше 1 міс).

Крім людини, джерелом дифтерійної інфекції у природі може бути і свійські тварини (корови, коні, вівці та інших.), які мають коринебактерии виявляються на слизових оболонках рота, носа, піхви. Велику епідеміологічну небезпеку становить наявність на вимені корів гнійників і хронічних виразок, що не піддаються лікуванню, у вмісті яких визначаються дифтерійні палички. Носіння і захворюваність на дифтерію серед тварин залежить від захворюваності на неї серед людей. У період спорадичної захворюваності на дифтерію серед людей зменшується захворюваність на неї і серед тварин.

Механізм передачі інфекції:

Передача інфекції відбувається головним чином повітряно-краплинним шляхом. Інфекція розсіюється хворим або носієм при розмові, кашлі та чханні. Залежно від питомої вагикрапельки відокремлюваного можуть залишатися в повітрі протягом декількох годин (аерозольний механізм). Зараження може статися відразу при контакті або через заражене повітря через деякий час. Не виключена можливість непрямого зараження дифтерією через інфіковані предмети: іграшки, одяг, білизна, посуд та ін. Відомі "молочні" спалахи дифтерії, пов'язані із зараженням через інфіковані молочні продукти.

Сприйнятливість та імунітет:

Сприйнятливість до дифтерії невисока, індекс контагіозності коливається не більше 10-20%. Так, немовлятадо 6 міс. несприйнятливі до цього захворювання через наявність у них пасивного імунітету, переданого від матері плацентарним шляхом. Найбільш сприйнятливі до дифтерії діти віком від 1 року до 5-6 років. До 18-20 років і старше несприйнятливість досягає 85%, що обумовлюється придбанням активного імунітету.

Але останнім часом віковий склад хворих на дифтерію різко змінився. Більшість хворих складають підлітки та дорослі, різко зменшилася захворюваність серед дітей дошкільного віку.

На захворюваність на дифтерію впливає низка чинників, зокрема стан природного і штучного, тобто. щеплювального, імунітету. Інфекція переможена, якщо вакцинацією охоплено 90% дітей віком до 2 років та 70% дорослих. Певне місце посідають і соціально-екологічні чинники.

Періодичність та сезонність:

У межах тієї чи іншої території періодично підвищується захворюваність на дифтерію, що залежить від вікового складу, імунітету та накопичення сприйнятливих до дифтерії груп населення, особливо дитячого.

Для захворюваності на дифтерію характерна також і сезонність. Протягом усього аналізованого періоду відзначалася характерна для цієї інфекції осінньо-зимова сезонність. На цей період припадає 60 – 70 % річної захворюваності.

При поганій організації профілактичних заходів захворюваність на дифтерію в сезон зростає в 3-4 рази.

У 1980 році С. Д. Носов, характеризуючи епідеміологічні особливостісучасної течії дифтерії в нашій країні, відзначає зникнення періодичності у захворюваності, згладжування чи зникнення її сезонних коливань; збільшення захворюваності у старших вікових групах, вирівнювання показників захворюваності дітей, які відвідують та не відвідують дитячі установи; підвищення частки захворюваності серед сільського населення порівняно з міським; зниження частоти носія токсигенних дифтерійних бактерій, але менш значне порівняно зі зниженням захворюваності.

– гостре інфекційне захворювання бактеріальної природи, що характеризується розвитком фібринозного запалення у сфері застосування збудника (уражається переважно верхні дихальні шляхи, слизова оболонка ротоглотки). Передається дифтерія повітряно-краплинним та повітряно-пиловим шляхом. Інфекція може вражати ротоглотку, горло, трахею та бронхи, очі, ніс, шкіру та статеві органи. Діагностика дифтерії ґрунтується на результатах бактеріологічного дослідження мазка з ураженою слизовою оболонкою або шкіри, даних огляду та ларингоскопії. При виникненні міокардиту та неврологічних ускладнень потрібна консультація кардіолога та невролога.

МКБ-10

A36

Загальні відомості

– гостре інфекційне захворювання бактеріальної природи, що характеризується розвитком фібринозного запалення у сфері застосування збудника (уражається переважно верхні дихальні шляхи, слизова оболонка ротоглотки).

Причини дифтерії

Дифтерію викликає Corynebacterium diphtheriae – грампозитивна нерухома бактерія, що має вигляд палички, на кінцях якої розташовуються зерна волютину, що надають їй вигляду булави. Дифтерійна паличка представлена ​​двома основними біоварами та кількома проміжними варіантами. Патогенність мікроорганізму полягає у виділенні сильнодіючого екзотоксину, що за токсичністю поступається тільки правцевому та ботулінічному. Штуми бактерії, що не продукують дифтерійний токсин, не викликають захворювання.

Збудник стійкий до дії зовнішнього середовища, здатний зберігатися на предметах, у пилу до двох місяців. Добре переносить знижену температуру, гине при нагріванні до 60 ° С через 10 хвилин. Ультрафіолетове опроміненнята хімічні дезінфікуючі засоби (лізол, хлорсодержащіе засоби та ін) діють на дифтерійну паличку згубно.

Резервуаром та джерелом дифтерії є хвора людина або носій, що виділяє патогенні штами дифтерійної палички. У переважній більшості випадків зараження походить від хворих людей, найбільше епідеміологічне значення мають стерті та атипові клінічні форми захворювання. Виділення збудника під час реконвалесценції може тривати 15-20 днів, іноді подовжуючись до трьох місяців.

Дифтерія передається по аерозольному механізму переважно повітряно-краплинним або повітряно-пиловим шляхом. У деяких випадках можлива реалізація контактно-побутового шляху зараження (при користуванні забрудненими предметами побуту, посудом, передача через брудні руки). Збудник здатний розмножуватися у харчових продуктах (молоці, кондитерських виробах), сприяючи передачі інфекції аліментарним шляхом.

Люди мають високу природну сприйнятливість до інфекції, після перенесення захворювання формується антитоксичний імунітет, що не перешкоджає носію збудника і не захищає від повторної інфекції, але сприяє легшій течії та відсутності ускладнень у разі її виникнення. Дітей першого року життя захищають антитіла до дифтерійного токсину, передані від матері трансплацентарно.

Класифікація

Дифтерія відрізняється в залежності від локалізації ураження та клінічного перебігуна такі форми:

• дифтерія ротоглотки (локалізована, поширена, субтоксична, токсична та гіпертоксична);
• дифтерійний круп (локалізований круп гортані, поширений круп при ураженні гортані та трахеї та низхідний круп при поширенні на бронхи);
• дифтерія носа, статевих органів, очей, шкіри;
• комбінована поразка різних органів.

Локалізована дифтерія ротоглотки може протікати за катаральним, острівчастим і плівчастим варіантом. Токсична дифтерія підрозділяється на перший, другий і третій ступеня тяжкості.

Симптоми дифтерії

Дифтерія ротоглотки розвивається у переважній більшості випадків зараження дифтерійною паличкою. 70-75% випадків представлено локалізованою формою. Початок захворювання - гострий, піднімається температура тіла до фебрильних цифр (рідше зберігається субфебрилітет), з'являються симптоми помірної інтоксикації (головний біль, загальна слабкість, втрата апетиту, збліднення шкірних покривів, підвищення частоти пульсу), біль у горлі. Лихоманка триває 2-3 дні, до другого дня наліт на мигдаликах, насамперед фібринозний, стає більш щільним, гладким, набуває перламутрового блиску. Нальоти знімаються важко, залишаючи після зняття ділянки слизової оболонки, а на наступну добу очищене місце знову покривається плівкою фібрину.

Локалізована дифтерія ротоглотки проявляється у вигляді характерних фібринозних нальотів у третини дорослих, в інших випадках нальоти пухкі, що легко знімаються, не залишають після себе кровоточивості. Такими стають і типові дифтерійні нальоти через 5-7 днів початку захворювання. Запалення ротоглотки зазвичай супроводжується помірним збільшенням та чутливістю до пальпації регіонарних лімфатичних вузлів. Запалення мигдаликів та регіонарний лімфаденіт можуть бути як односторонніми, так і двосторонніми. Лімфовузли уражаються несиметрично.

Локалізована дифтерія досить рідко протікає у катаральному варіанті. У такому разі відзначається субфебрилітет, або температура залишається в межах норми, інтоксикація мало виражена, при огляді ротоглотки помітна гіперемія слизової оболонки та деяка набряклість мигдаликів. Біль при ковтанні помірний. Це найбільш легка формадифтерії. Локалізована дифтерія зазвичай закінчується одужанням, але в деяких випадках (без належного лікування) може прогресувати у більш поширені форми та сприяти розвитку ускладнень. Зазвичай лихоманка проходить на 2-3 день, нальоти на мигдаликах - на 6-8 добу.

Поширена дифтерія ротоглотки відзначається досить рідко, лише у 3-11% випадків. При такій формі нальоти виявляються не тільки на мигдаликах, а й поширюються на навколишню слизову оболонку ротоглотки. При цьому загальноінтоксикаційний синдром, лімфоаденопатія та лихоманка більш інтенсивні, ніж при локалізованій дифтерії. Субтоксична форма дифтерії ротоглотки характеризується інтенсивними болями при ковтанні в горлі та ділянці шиї. При огляді мигдаликів, вони мають виражений багряний колір з ціанотичним відтінком, покриті нальотами, які також відзначаються на язичці та піднебінних дужках. Для цієї форми характерна набряклість підшкірної клітковини над болючими ущільненими регіонарними лімфовузлами. Лімфаденіт часто односторонній.

В даний час досить поширена токсична форма дифтерії ротоглотки, що нерідко (у 20% випадків) розвивається у дорослих. Початок зазвичай бурхливий, швидко відбувається підвищення температури тіла до високих значень, наростання інтенсивного токсикозу, відзначається ціаноз губ, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Має місце сильний біль у горлі та шиї, іноді – у животі. Інтоксикація сприяє порушенню центральної нервової діяльності, Можливе виникнення нудоти та блювання, розлади настрою (ейфорія, збудження), свідомості, сприйняття (галюцинації, марення).

Токсична дифтерія II та III ступеня може сприяти інтенсивному набряку ротоглотки, що перешкоджає диханню. Нальоти з'являються досить швидко, розповсюджуються по стінках ротоглотки. Плівки товщають і грубіють, нальоти зберігаються на два і більше тижнів. Відзначається ранній лімфаденіт, вузли болючі, щільні. Зазвичай процес захоплює один бік. Токсична дифтерія відрізняється наявним безболісним набряком шиї. Перший ступінь характеризується набряком, що обмежується серединою шиї, при другому ступені він доходить до ключиць і при третій - поширюється далі на груди, обличчя, задню поверхню шиї і спину. Хворі відзначають неприємний гнильний запах із рота, зміна тембру голосу (гугнявість).

Гіпертоксична форма протікає найбільш важко, розвивається зазвичай у осіб, які страждають на тяжкі хронічні захворювання (алкоголізм, СНІД, цукровий діабет, цироз та ін.). Гарячка з приголомшливим ознобом досягає критичних цифр, тахікардія, пульс малого наповнення, падіння артеріального тиску, виражена блідість у поєднанні з акроціанозом. При такій формі дифтерії може розвиватися геморагічний синдром, прогресувати інфекційно-токсичний шок із наднирковою недостатністю. Без належної медичної допомоги смерть може наступити вже в першу-другу добу захворювання.

Дифтерійний круп

При локалізованому дифтерійному крупі процес обмежений слизовою оболонкою гортані, при поширеній формі – задіяна трахея, а при низхідній крупі – бронхи. Нерідко круп супроводжує дифтерію ротоглотки. Все частіше останнім часом така форма інфекції відзначається у дорослих. Захворювання зазвичай не супроводжується значною загальноінфекційною симптоматикою. Розрізняють три послідовні стадії крупа: дисфонічну, стенотичну та стадію асфіксії.

Дисфонічна стадія характеризується виникненням грубого кашля, що «гавкає», і прогресуючої осиплості голосу. Тривалість стадії коливається від 1-3 днів у дітей до тижня у дорослих. Потім виникає афонія, кашель стає беззвучним – голосові зв'язки стенозуються. Цей стан може тривати від кількох годин до трьох днів. Хворі зазвичай неспокійні, під час огляду відзначають блідість шкірних покривів, шумне дихання. Зважаючи на труднощі проходження повітря можуть відзначатися втягування міжреберних просторів під час вдиху.

Стенотична стадія перетворюється на асфіксічну – утруднення дихання прогресує, стає частим, аритмічним до повної зупинки внаслідок непрохідності дихальних шляхів. Тривала гіпоксія порушує роботу мозку та веде до смерті від ядухи.

Дифтерія носа

Виявляється як труднощі дихання через ніс. При катаральному варіанті перебігу – відокремлюване з серозно-гнійного носа (іноді – геморагічного) характеру. Температура тіла, як правило, у нормі (іноді субфебрилітет), інтоксикація не виражена. Слизова оболонка носа при огляді виразкована, відзначають фібринозні нальоти, що при плівчастому варіанті знімаються на кшталт шматків. Шкіра навколо ніздрів подразнена, можуть відзначатися мацерації, скоринки. Найчастіше дифтерія носа супроводжує дифтерію ротоглотки.

Дифтерія очей

Катаральний варіант проявляється у вигляді кон'юнктивіту (переважно одностороннього) з помірним серозним відокремленим. Загальний станзазвичай задовільний, лихоманка відсутня. Плівчастий варіант відрізняється формуванням фібринозного нальоту на запаленій кон'юнктиві, набряклістю повік і серозно-гнійного характеру, що відокремлюється. Місцеві прояви супроводжуються субфебрилітетом та слабовираженою інтоксикацією. Інфекція може поширюватися на друге око.

Токсична форма характеризується гострим початком, бурхливим розвитком загальноінтоксикаційної симптоматики та лихоманки, що супроводжується вираженим набряком повік, гнійно-геморагічними виділеннями з ока, мацерацією та подразненням навколишньої шкіри. Запалення поширюється на друге око та навколишні тканини.

Дифтерія вуха, статевих органів (анально-генітальна), шкіри

Ці форми інфекції досить рідкісні і, зазвичай, пов'язані з особливостями способу зараження. Найчастіше поєднуються з дифтерією ротоглотки чи носа. Характеризуються набряком та гіперемованістю уражених тканин, регіонарним лімфаденітом та фібринозними дифтерійними нальотами. У чоловіків дифтерія статевих органів зазвичай розвивається на крайній плоті і навколо головки, у жінок - у піхву, але може легко поширюватися і вражати малі та великі статеві губи, промежину та область заднього проходу. Дифтерія жіночих статевих органів супроводжується виділеннями геморагічного характеру. При поширенні запалення область уретри – сечовипускання викликає біль.

Дифтерія шкіри розвивається в місцях ушкодження цілісності шкірних покривів (рани, садна, виразки, бактеріальні та грибкові ураження) у разі попадання на них збудника. Виявляється у вигляді сірого нальоту на ділянці гіперемованої набрякової шкіри. Загальний стан зазвичай задовільний, але місцеві прояви можуть існувати довго та повільно регресувати. У деяких випадках реєструється безсимптомне носійство дифтерійної палички, частіше властиве особам із хронічними запаленнями порожнини носа та глотки.

Ускладнення

Найчастіше і небезпечно дифтерія ускладнюється інфекційно-токсичним шоком, токсичним нефрозом, недостатністю надниркових залоз. Можливі ураження з боку нервової (полірадікулоневропатії, неврити) серцево-судинної (міокардит) систем. Максимально небезпечна з погляду ризику розвитку летальних ускладнень токсична та гіпертоксична дифтерія.

Діагностика

В аналізі крові картина бактеріального ураження, інтенсивність якого залежить форми дифтерії. Специфічна діагностикапроводиться на підставі бактеріологічного дослідження мазка зі слизових оболонок носа та ротоглотки, очей, геніталій, шкіри та ін. Бакпосів на живильні середовища необхідно здійснити не пізніше 2-4 годин після забору матеріалу.

Визначення наростання титру антитоксичних антитіл має допоміжне значення, що проводиться за допомогою РНГА. Дифтерійний токсин виявляють за допомогою ПЛР. Діагностика дифтерійного крупа проводиться при огляді гортані за допомогою ларингоскопа (відзначається набряк, гіперемія та фібринозні плівки в гортані, в області голосової щілини, трахеї). При розвитку неврологічних ускладнень хворому на дифтерію необхідна консультація невролога. З появою ознак дифтерійного міокардиту призначають консультацію кардіолога, ЕКГ, УЗД серця.

Лікування дифтерії

Хворі на дифтерію госпіталізуються в інфекційні відділення, етіологічне лікування полягає у веденні протидифтерійної антитоксичної сироватки за модифікованим методом Безрідкі. При тяжкому перебігу можливо внутрішньовенне введеннясироватки.

Комплекс терапевтичних заходів доповнюють препаратами за показаннями, при токсичних формах призначають дезінтоксикаційну терапію із застосуванням глюкози, кокарбоксилази, введенням вітаміну С, за необхідності – преднізолону, у деяких випадках – . При загрозі асфіксії виробляють інтубацію, у випадках непрохідності верхніх дихальних шляхів – трахеостомію. При небезпеці розвитку вторинної інфекції призначається антибіотикотерапія.

Прогноз та профілактика

Прогноз локалізованих форм дифтерії легкої та середньотяжкої течії, а також при своєчасному введенні антитоксичної сироватки – сприятливий. Погіршувати прогноз може тяжкий перебіг токсичної форми, розвиток ускладнень, пізній початоклікувальних заходів. В даний час через розвиток засобів допомоги хворим та масової імунізації населення смертність від дифтерії - не більше 5%.

Специфічна профілактика здійснюється планово всьому населенню. Вакцинація дітей починається з тримісячного віку, ревакцинація здійснюється у 9-12 місяців, 6-7, 11-12 та 16-17 років. Щеплення здійснюються комплексною вакциною проти дифтерії та правця або проти кашлюку, дифтерії та правця. При необхідності виробляють вакцинацію дорослих. Виписка хворих проводиться після одужання та дворазового негативного бактеріологічного дослідження.

Код МКЛ-10

Дифтерія- гостра антропонозна бактеріальна інфекція із загальнотоксичними явищами та фібринозним запаленням у місці вхідних воріт збудника.

Короткі історичні відомості

Захворювання відоме з часів давнини, про нього згадують у своїх працях Гіппократ, Гомер, Гален. Протягом багатьох століть неодноразово змінювалася назва хвороби: "смертельна виразка глотки", "сирійська хвороба", "петля ката", "злоякісна ангіна", "круп". У ХІХ столітті П. Бретонно, і його учень А. Труссо представили класичний опис хвороби, виділивши її як самостійну нозологічну форму під назвою «дифтерит», та був «дифтерія» (грец. diphthera -плівка, перетинка).

Е. Клебс (1883) виявив збудник у плівках з ротоглотки, через рік Ф. Леффлер виділив його в чистій культурі. Через кілька років було виділено специфічний дифтерійний токсин (Е. Ру та А. Йерсен, 1888), виявлено антитоксин у крові хворого та отримана антитоксична протидифтерійна сироватка (Е. Ру, Е. Берінг, Ш. Кітазато, Я.Ю. Бардах, 1892) -1894). Її застосування дозволило знизити летальність від дифтерії у 5-10 разів. Р. Рамон (1923) розробив протидифтерійний анатоксин. У результаті проведеної імунопрофілактики захворюваність на дифтерію різко знизилася; у багатьох країнах вона навіть була ліквідована.

В Україні з кінця 70-х років і особливо у 90-х роках XX століття на тлі зниження колективного антитоксичного імунітету, насамперед у дорослого населення збільшилася захворюваність на дифтерію. Цю ситуацію зумовили дефекти вакцинації та ревакцинації, зміна біоварів збудника на більш вірулентні та погіршення соціально-економічних умов життя населення.

Етіологія

Збудник дифтерії - грампозитивна нерухома паличкоподібна бактерія Corynebacterium diphtheriae.Бактерії мають булавоподібні потовщення на кінцях (грец. согуnе -булава). При розподілі клітини розходяться під кутом одна до одної, що зумовлює характерне розташування їх у вигляді розчепірених пальців, ієрогліфів, латинських літер V, Y, L, паркету і т.д. Бактерії утворюють волютин, зерна якого розташовуються на полюсах клітини та виявляються при фарбуванні. За Найсер бактерії забарвлюються в коричнево-жовтий колір з синіми потовщеними кінцями. Виділяють два основні біовари збудника (gravisі mitts),а також ряд проміжних (intermedius, minimusта ін.). Бактерії вибагливі і ростуть на сироваткових та кров'яних середовищах. Найбільшого поширення набули середовища з телуритом (наприклад, середовище Клауберга II), оскільки збудник резистентний до високої концентрації телуриту калію або натрію, що інгібує зростання мікрофлори, що контамінує. Основний фактор патогенності - дифтерійний екзотоксин, що відноситься до сильно діючих бактеріальних отрут. Він поступається лише ботулінічному та правцевому токсинам. Здатність до токсиноутворення виявляють лише лізогенні штами збудника, інфіковані бактеріофагом, що несе ген tox,що кодує структуру токсину. Нетоксигенні штами збудника не здатні викликати хворобу. Адгезивність, тобто. здатність прикріплюватися до слизових оболонок організму та розмножуватися, визначає вірулентність штаму. Збудник довго зберігається у зовнішньому середовищі (на поверхні предметів та у пилу - до 2 міс). Під впливом 10% розчину перекису водню гине через 3 хв при обробці 1% розчином сулеми, 5% розчином фенолу, 50-60° етиловим спиртом- Через 1 хв. Стійкий до низької температури при нагріванні до 60 °С гине через 10 хв. Інактивуючу дію мають також ультрафіолетові промені, препарати, що містять хлор, лізол та інші дезінфікуючі засоби.

Епідеміологія

Резервуар та джерело інфекції- хвора людина чи носій токсигенних штамів. Найбільша роль у поширенні інфекції належить хворим на дифтерію ротоглотки, особливо зі стертою та атиповими формами хвороби. Реконвалесценти виділяють збудник протягом 15-20 діб (іноді до 3 місяців). Велику небезпеку для оточуючих становлять бактеріоносії, що виділяють збудник носоглотки. У різних групахчастота тривалого носійства варіює від 13 до 29%. Безперервність епідемічного процесу забезпечує тривале носійство навіть без захворюваності, що реєструється.

Механізм передачі -аерозольний, шлях передачі- Повітряно-краплинний. Іноді факторами передачі можуть стати забруднені руки та об'єкти довкілля (предмети побуту, іграшки, посуд, білизна та ін.). Дифтерія шкіри, очей та статевих органів виникає при перенесенні збудника через контаміновані руки. Також відомі харчові спалахи дифтерії, зумовлені розмноженням збудника в молоці, кондитерських кремах та ін.

Природна сприйнятливість людейвисока та визначається антитоксичним імунітетом. Вміст у крові 0,03 АЕ/мл специфічних антитіл забезпечує захист від захворювання, але не перешкоджає формуванню носія патогенних збудників. Дифтерійні антитоксичні антитіла, що передаються трансплацентарно, захищають новонароджених від захворювання протягом першого півріччя життя. У перехворілих на дифтерію або правильно щеплених людей виробляється антитоксичний імунітет, його рівень - надійний критерій захищеності від цієї інфекції.

Основні епідеміологічні ознаки.Дифтерію як захворювання, що залежить від щеплення населення, на думку фахівців ВООЗ, можна успішно контролювати. У Європі широкі програми імунізації були розпочаті в 40-х роках, і захворюваність на дифтерію швидко знизилася до поодиноких випадків у багатьох країнах. Значне зниження імунного прошарку завжди супроводжує зростання захворюваності на дифтерію. Це сталося в Україні на початку 90-х років, коли на тлі різкого зниження колективного імунітету було відзначено небувале зростання захворюваності насамперед дорослих людей. Слідом за підвищенням захворюваності дорослих в епідемічний процес виявилися залученими і діти, які не мали антитоксичного імунітету, часто внаслідок необґрунтованих відводів від щеплень. Міграція населення останніми роками також сприяла широкому поширеннюзбудника. Періодичні (у багаторічній динаміці) та осінньо-зимові (внутрішньорічні) підйоми захворюваності також спостерігають при дефектах вакцинопрофілактики. У умовах захворюваність може «зрушуватися» з дитячого більш старший вік із переважною поразкою осіб загрозливих професій (працівників транспорту, торгівлі, сфери обслуговування, медичних працівників, педагогів та інших.). Різке погіршення епідеміологічної обстановки супроводжують більш тяжкий перебіг хвороби та збільшення летальності. Підйом захворюваності на дифтерію збігся зі збільшенням широти циркуляції біоварів gravisі intermedius.Серед хворих, як і раніше, переважають дорослі. Серед щеплених дифтерія протікає легко та не супроводжується ускладненнями. Занесення інфекції в соматичний стаціонар можливе при госпіталізації хворого на стерту або атиповою формоюдифтерії, і навіть носія токсигенного збудника.

Патогенез

Основні вхідні ворота інфекції – слизові оболонки ротоглотки, рідше – носа та гортані, ще рідше – кон'юнктива, вуха, статеві органи, шкіра. Розмноження збудника відбувається у ділянці вхідних воріт. Токсигенні штами бактерій виділяють екзотоксин та ферменти, провокуючи формування вогнища запалення. Місцева дія дифтерійного токсину виявляється у коагуляційному некрозі епітелію, розвитку гіперемії судин та стазу крові в капілярах, підвищенні проникності судинних стінок. Ексудат, що містить фібриноген, лейкоцити, макрофаги та нерідко еритроцити, виходить за межі судинного русла. На поверхні слизової оболонки в результаті контакту з тромбопластином некротизованої тканини фібриноген перетворюється на фібрин. Фібринова плівка міцно фіксується на багатошаровому епітелії зіва і глотки, але легко знімається зі слизової оболонки, покритої одношаровим епітелієм, в гортані, трахеї та бронхах. Разом з тим, при легкому перебігу захворювання запальні зміни можуть бути обмежені лише простим катаральним процесом без формування фібринозних нальотів.

Нейрамінідаза збудника значно потенціює дію екзотоксин. Основну його частину становить гістотоксин, що блокує синтез білка в клітинах та інактивує фермент трансферазу, відповідальну за утворення поліпептидного зв'язку.

Дифтерійний екзотоксин поширюється по лімфатичних та кровоносних судинах, зумовлюючи розвиток інтоксикації, регіонарного лімфаденіту та набряку навколишніх тканин. У важких випадках набряк піднебінного язичка, піднебінних дужок і мигдалин різко звужує вхід у горлянку, розвивається набряк шийної клітковини, ступінь якого відповідає тяжкості хвороби. Токсинемія призводить до розвитку мікроциркуляторних порушень та запально-дегенеративних процесів у різних органах та системах – серцево-судинній та нервовій системах, нирках, надниркових залозах. Зв'язування токсину зі специфічними рецепторами клітин проходить у вигляді двох фаз - оборотною та незворотною.

У оборотну фазу клітини зберігають свою життєздатність, а токсин може бути нейтралізований антитоксичними антитілами.

У незворотну фазу антитіла вже не можуть нейтралізувати токсин і не перешкоджають реалізації його цитопатогенної активності.

В результаті розвиваються загальнотоксичні реакції та явища сенсибілізації. У патогенезі пізніх ускладненьз боку нервової системи певну роль можуть грати аутоімунні механізми.