← + Ctrl + →
Грип

Синдроми невідкладних станів

Інфекційно-токсична поразка головного мозкує найчастішим невідкладним станом при дуже тяжкому перебігу грипу. Синдром розвивається на тлі тяжкого перебігу захворювання з високою лихоманкою та обумовлений вираженими розладами мікроциркуляції в головному мозку та підвищенням внутрішньочерепного тиску. Це – гостра церебральна (мозкова) недостатність, що протікає на тлі вираженої загальної інтоксикації, загальномозкових розладів, іноді ознак менінгоенцефаліту (ураження оболонок головного мозку).

Клінічні прояви синдрому - сильний головний біль, блювання, оглушеність, можливе психомоторне збудження та розлад свідомості. У важких випадках (набряк та набухання головного мозку) відзначаються брадикардія та підвищення артеріального тиску, розлад дихання, розвиток коми.

Гостра дихальна недостатністьнайчастіший після попереднього синдром невідкладних станів при грипі. Клінічно проявляється у вигляді важкої задишки, диму, що клекотить, ціанозу (синюшності), рясного пінистого мокротиння з домішкою крові, тахікардії, занепокоєння хворих.

Інфекційно-токсичний шокрозвивається при грипі та інших ГРВІ не часто, в основному у випадках вкрай тяжкого та ускладненого пневмонією перебігу. Клінічні прояви: в ранніх стадіях - гіпертермія, потім зниження температури тіла, блідість шкіри, поява мармурового забарвлення шкіри, ціанотичних (синюшних) плям, швидке зниження артеріального тиску, тахікардія, задишка, можливі нудота і блювання, геморагічний синдром, різке зниження діурезу ), прогресуюче порушення свідомості (наростає млявість, байдужість хворих, що переходять у сопор).

Гостра серцево-судинна недостатністьможе протікати на кшталт переважно гострої серцевої чи гострої судинної недостатності. Гостра серцева недостатність розвивається частіше у хворих на гіпертонічну хворобу та захворювання серця. Вона протікає на кшталт лівошлуночкової недостатності і проявляється набряком легких. Гостра судинна недостатність є наслідком падіння судинного тонусу, характерного для тяжкого грипу, а судинний колапс – проявом інфекційно-токсичного шоку.

Ускладнення грипу та інших ГРВІвідрізняються різноманітністю. У їхньому клінічному прояві чільне місце за частотою і значенням займають гострі пневмонії (80-90 %), що мають у більшості випадків змішаний вірусно-бактеріальний характер незалежно від термінів їх виникнення. Інші ускладнення грипу – синусити, отити, пієлонефрити, запалення жовчовидільної системи та інші – спостерігаються відносно рідко (10-20 %).

Ускладнення при ГРВІ можна розділити на специфічні (зумовлені специфічною дією вірусу), неспецифічні (вторинні, бактеріальні) та пов'язані з активацією хронічної інфекції.

Пневмоніївиникають у 2-15% всіх хворих на грип і у 15-45% і більше госпіталізованих хворих. У міжепідемічний грип період пневмонії розвиваються значно рідше (0,7-2%), ніж під час епідемій (10-12%). На частоту виникнення ускладнення впливають тип вірусу грипу та вік хворих.

Найбільш схильними до ускладнення пневмонією є особи старше 60 років, у яких грип та інші ГРВІ частіше ускладнюються пневмонією і протікають важче.

Переважна більшість пневмоній розвивається у хворих на важку та середньотяжку форми грипу. Пневмонія може розвинутися в будь-якому періоді захворювання, проте при грипі у молодих осіб у 60% випадків переважають пневмонії, що виникають на 1-5-й день від початку захворювання, зазвичай при вираженому катаральному синдромі і загальної інтоксикації, що ще не закінчилася. Нерідко (у 40%) пневмонії виникають і в пізніші терміни (після 5-го дня хвороби).

Якщо пневмонії у молодих осіб зумовлені приєднанням в основному пневмококової флори (38-58%), то домінуючими в етіології пневмоній у хворих похилого віку є золотистий стафілокок та грамнегативні мікроорганізми (псевдомонас, клебсієла, ентеробактер, ешерих). Пневмонії, що викликаються цією мікрофлорою, протікають найважче.

Велике практичне значення мають рання діагностика пневмоній, і навіть прогнозування до розвитку ускладнення.

У типових випадках перебіг ускладненого пневмонією ГРВІ характеризується:

1) відсутністю позитивної динаміки протягом захворювання, тривалою лихоманкою (більше 5 днів) або наявністю двохвильової температурної кривої;

2) наростанням симптомів інтоксикації - посилення головного болю, поява (відновлення) ознобу, міалгії (болі в м'язах), адинамії, вираженої загальної, слабкості, різке посилення або поява підвищеної пітливості при мінімальному навантаженні;

3) появою ознак ураження легеневої тканини - задишка, що прогресує в динаміці, понад 24 дихання на хвилину, зміна характеру кашлю (вологий, з мокротинням).

Синусіт(Гайморит, фронтит) характеризується появою скарг у хворих на посилення головного болю або відчуття тяжкості в області надбров'я, чола і носа, підвищення температури тіла до 38-39 ° C, закладеність носа, гнійний нежить. При зовнішньому огляді відмічаються припухлість м'яких тканин щоки та (або) надбров'я на стороні ураження, болючість при пальпації та биття в місцях проекції приносових пазух на кістки лицьового черепа, утруднене носове дихання. При огляді порожнини носа - гіперемія і набряклість її слизової оболонки, наявність гнійного відокремлюваного в носових ходах на стороні ураження. Відзначається зниження нюхових відчуттів (гіпоосмія).

Гострий катаральний євстахеїт(запалення євстахієвої труби), тубоотит, отит. Суб'єктивно хворі відчувають відчуття закладеності одного або обох вух, шум в одному або обох вухах, зниження слуху, відчуття рідини, що переливається у вусі при зміні положення голови. При огляді відзначається втягування барабанної перетинки, барабанна перетинка має блідо-сірий або синюватий відтінок, можливе спостереження рівня рідини та бульбашок за барабанною перетинкою. При аудіометричному дослідженні визначається порушення слуху на кшталт ураження звукопровідного апарату.

Невріт слухового нерває рідкісним ускладненням грипу і, з одного боку, симулювати тубоотит, з другого, - протікати під його маскою. Хворі також скаржаться на постійний шум у вухах, зниження слуху та погіршення розбірливості мови. Однак процес частіше має двосторонній характер, а при огляді барабанна перетинка не змінена. При аудіологічному дослідженні слуху виявляється порушення слуху на кшталт поразки звуковоспринимающего апарату.

Менінгізм(симптоми ураження оболонок мозку). Крім загальнотоксичних симптомів, на висоті хвороби можуть з'явитись нерізко виражені менінгіальні симптоми, які зникають через 1-2 дні. У цереброспінальній рідині патологічних відхилень при цьому не виявляється.

Геморагічний синдром(Синдром кровотеч). Під час епідемічного спалаху у 25-30% хворих на грип відзначається геморагічний синдром у вигляді підвищеної ламкості судин, носової кровотечі, наявності крові в сечі. Носова кровотеча характеризується скаргами хворого на виділення крові з носа та відкашлювання її через рот, загальну слабкість та запаморочення. Об'єктивно відзначаються блідість, іноді іктеричність (жовтушність) шкірних покривів і слизових оболонок, носова кровотеча того чи іншого ступеня вираженості - компенсована (незначна), субкомпенсована (помірна), декомпенсована (сильна). При огляді порожнини носа відзначається наявність згустків крові в носових ходах і на задній стінці глотки, іноді можна виявити джерело кровотечі (у тому числі поліп, що кровоточить) в порожнині носа. Для визначення тяжкості геморагічного синдрому проводять оцінку загального та біохімічного аналізів крові.

Інфекційно-алергічний міокардитможе ускладнити перебіг грипу та інших ГРВІ. Для своєчасного виявлення інфекційно-алергічного міокардиту важливе значення має електрокардіографічне дослідження. Показаннями до нього є поява хоча б одного з таких симптомів:

1) болі в ділянці серця, іноді іррадіюють у ліву руку, серцебиття, «перебої» в роботі серця;

2) задишка при незначних фізичних навантаженнях;

3) тахікардія (збільшення частоти серцевих скорочень), яка не відповідає температурі тіла;

4) аритмії (екстрасистоли, миготлива, рідше пароксизмальна аритмія);

5) приглушення тонів серця, збільшення його розмірів, поява шуму над верхівкою, ціанозу, набряків.

Виявлення ЕКГ ознак міокардиту вимагає консультації терапевта кардіолога для корекції лікування.

ЕКГ роблять у динаміці - при надходженні хворого (або за наявності показань під час хвороби) та перед його випискою.

Синдром Рею- Рідкісне ускладнення, описане при грипі В, яке розвивається у фазі одужання від вірусної інфекції і характеризується розвитком інфекційно-токсичного ураження головного мозку (профузна блювота, депресія, сонливість, що переходить в летаргію, сплутаність свідомості, судоми) і жировий дис.

Діагностику інших ускладнень ГРВІ проводять на основі аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних даних.

← + Ctrl + →
Визначення тяжкості стануГрип

3.Надайте невідкладну допомогу в медичному пункті та окружному госпіталі.

4. Які необхідно провести додаткові обстеження в окружному шпиталі для встановлення остаточного діагнозу?

5.Після успішного завершення госпітального лікування яке могло б бути рішення військово-лікарської комісії ? Які б ви дали рекомендації щодо вторинної профілактики захворювання, його подальше лікування ? Які існують сучасні методи контролю за ефективністю терапії, що проводиться ?

1. Провідний синдром: ядуха.

2. Попередній діагноз: : сінна лихоманка з астмою, 3 ступінь (середній ступінь тяжкості), фаза загострення.(Діагноз сформульований згідно з міжнародною класифікацією хвороб Х перегляд МКБ-10/ ВООЗ, Женева, 1992). Обґрунтування діагнозу: прояви вазомоторногориніту можна було б розцінити як провісник ядухи; однак ситуація виникнення вазомотрних реакцій з боку слизових оболонок носа та очей, пов'язана з сезонністю цвітіння трав, поєднання з бронхіальною обструкцією, а також повторювані раніше напади, вказують на алергічний характер риніту, який називається сінною лихоманкою. Типові скарги та клінічні прояви синдрому бронхіальної обструкції носять минучий характер і пов'язані з дією трав'яних алергенів, симптоми зникають при зміні місця знаходження пацієнта (припинення дії індукторів медіаторного запального процесу в дихальних шляхах), або в результаті застосування бронхолітку та протизахворювання медіаторів алергічного процесу Усе це свідчить про наявність переважно алергічної астми, що протікає і натомість сінної лихоманки. Для цієї нозологічної форми якраз характерним є поєднання респіраторної симптоматики (алергічний / вазомоторний / риніт) і позитивним сімейним атопічним анамнезом (спадкова схильність до захворювання реалізується, за даними літератури / Чучалін А.Г., 1985 / в 75% випадків Симп. виникаючі 3 десь у тиждень, зокрема нічні напади 3 десь у місяць свідчить про середню ступінь тяжкості астми-3 ступінь, а сам факт виникнення ядухи говорить про фазі загострення захворювання.

3. Невідкладна допомога у медичному пункті частини(Перша лікарська допомога):

1.Заспокоїти хворого; 2.Надати йому найбільш зручне сидяче положення в кріслі; 3.Поставити гірчичники на спину, зробити ручні та ножні гарячі ванни; 4.Використання альфа- та бетта стимуляторів адренорецепторів: дати таблетку ефедрину(25 мг) або теофедрину(теофеліну, теоброміну, кофеїну по 50 мг, амідопірину і фенацетину по 0,2 г, гідрохлориду ефедрину і фенобарбіталу по 20 мг, екстракт беладони 4 мг і цитизину 0,1 мг), або антасман(теофеліну 0,1 г, кофеїну 50 мг, амідопірину та фенацетину по 0,2 г, ефедрину гідрохлориду та фенобарбіталу 20 мг, екстракту беладони 10 мг, порошку з листя лабелії 90 мг); як видно з вищевказаних складових частин комбінованих лікарських препаратів, важливим діючим засобом є ксантинові препарати(таблетки рекомендовано попередньо потовкти і запитати водою), аналогічно можна застосовувати таблетку еуфіліну(0,15 г) після їди; терапевтичний ефект метилксантинів базується на міолітичній дії та гальмуванні вивільнення медіаторів, що у свою чергу пов'язано з пригніченням активності фосфодіастерази, внаслідок чого збільшується концентрація внутрішньоклітинного цАМФ, блокуванням аденозинових рецепторів, посиленням синтезу та вивільненням ендогенних препаратів. В останні роки з успіхом застосовуються пролонговані форми теофілінів.У клінічну практику впроваджено вітчизняний препарат теопек- 2 рази на день по 0,3 г; аналогічний препарат теобіолонг(По 0,3 г); обидва засоби приймаються після їжі (не подрібнюючи та не розчиняючи у воді!). Чучалін А.Г. (1991) рекомендує збільшити добову дозу теофіліну внутрішньо (не 150 мг 3 рази), а 400 – 3200 мг на добу. (У нашій країні теофілінові засоби більш поширені, ніж інгалятори-симпатоміметики). Теодур-24, уніфрил, еуфілонгприймаються одноразово. Цьому хворому із середнім ступенем тяжкості ОСОБЛИВО ПОКАЗАНО БРОНХОДИЛЯТАТОРИ ПРОЛОНГОВАНОЇ ДІЇ,

Насамперед ДЛЯ КОНТРОЛЮ НІЧНИХ СИМПТОМІВ.

5. Застосування бетта-1,-2- стимуляторів в інгаляціях: інгаляції ізадрину (еуспірана, новодрина)в дозі 0,5-1 мл 0,5% розчину на одну інгаляцію або аерозолю алупента 2% 1 мл на 10-15 вдихань чи інший препарат орципреналіну сульфату – астмопент(Дозування 400 доз по 0,75 мг), тривалість дії препарату -3-5 годин.

6.Використання бета-2 агоністів (селективних бетта-2 адреноміметиків/ симпатоміметиків/ короткої дії: сальбутамол (Польща)- Дозований аерозоль (200 доз по 0,1 мг тобто 100 мкг/ синоніми: астматол, вентолін/; тербуталін (бриканіл), а також німецький препарат беротек (фенотерол),зазвичай ці засоби застосовуються у вигляді аерозольних інгаляторів, найбільш ефективним і найменш токсичним вважається останній (тривалість дії – 7-8 годин; містить 300 разових доз по 0,2 мг). Дискова форма препарату- вентодискмістить найменший порошок сальбутамолу в дозах 200 або 400 мкг для інгаляцій через "Діскхайлер". Таблетовані препарати сальбутамолу вольмакс, що містить 4 і 8 мг препарату, застосовується 1-2 рази на день і вітчизняний засіб сальтос,з конторольованими уповільненим вивільненням активної речовини (6 мг); середня добова доза становить 12 мг. Бетта-2-агоністи викликають розслаблення гладкої мускулатури бронхів за рахунок активації аденелатциклази, що збільшує вміст цАМФ в клітинах, а також пригнічують виділення біологічно активних речовин опасистими клітинами і збільшують рухливість вій епітелію слизової бронхів, покращуючи тим самим мукоциліарний.

Істотне місце в лікуванні злочинів БА займають нові інгаляційні бетта-2 адреностимулятори тривалої дії: сальметерол (сервент інгаляторна 120 доз по 25 мкг, прийом 2 рази на добу та ротодиск- дискові форми сервенту по 50 мкг ) та форматерол.Вони інгібують ранню та пізню фази запалення та знижують неспецифічну гіперчутливість дихальних шляхів. Тривалість дії -10-12 годин. ДАНОМУ ХВОРОМУ ПОКАЗАНІ СИМПАТОМІМЕТИКИ ПРОЛОНГОВАНОЇ ДІЇ, В ОСОБЛИВОСТІ ДЛЯ КОНТРОЛЮ НІЧНИХ СИМПТОМІВ.

Хоча бетта-2 адреностимулятори не виявляють побічних дій на серцево-судинну систему (тахікардія, артеріальна гіпертензія, порушення ритму, токсичний вплив на серцевий м'яз), не можна користуватися цими препаратами безконтрольно. При надмірній терапії може виникнути або посилитися блокада бета-адренорецепторів, як це було зазначено вище. Хворим слід обмежувати використання симпатоміметиків до 3-4 разів на добу (6-8інгаляцій).

7. Застосування інгаляцій антихолінергічних засобів (М-холінолітиків): германський аерозольний інгалятор атровент (іпратропіум бромід)містить 300 доз по 20 мг інгаляцію. Призначається по 20-40 мкг (1-2 вдихи) тричі на добу. Атровент пригнічує активність блукаючого нерва, що викликає бронхоспазм, він зв'язується з мускариновими рецепторами в гладкій мускулатурі бронхіального дерева, причому більш вибірково, ніж атропін, тому на відміну від негативних ефектів останнього різке зниження секреції бронхіальних залоз високою (в 1,4-2 рази) бронхоспазмалітичною активністю). ДАНОМУ ХВОРОМУ ПОКАЗАНО ЗАСТОСУВАННЯ ІНГАЛЯЦІЙНИХ АНТИХОЛІНЕРГІЧНИХ ЗАСОБІВ.

8. Наявність вираженого медіаторного запалення в дихальних шляхах у даного ьольного за середнього ступеня тяжкості астми вимагає активного протизапального лікування зі збільшенням добової дози протизапальних засобів. Інгаляційні протизапальні засоби (натрію кромоглікат/інтал/ або натрію недокромил/ тайлед/ призначаються на тривалий термін (щодня)Як відомо вони практично позбавлені суттєвих побічних ефектів. За відсутності останніх можна застосовувати як базисну протизапальну терапію таблетовані препарати подібної дії. задитен (кетотифен)по 1 таблетці (0,001) 2 рази на день; Негативним ефектом цих засобів є сонливість. Важливо пояснити хворому, що внаслідок застосування зазначених нестероїдних протизапальних препаратів (не плутати із протиревматичними засобами!) Ефект настає зазвичай через 2-4 тижні від початку прийому препаратів.

9. За недостатньої ефективності слід ввести внутрішньовенно повільно 5-10 мл 2,4% розчину еуфіліну з 10 мл 5-40% розчину глюкози, або ізотонічного розчину хлориду натрію або 0,25% розчину новокаїну.

10. Якщо і цього виявляється недостатньо, можна рекомендувати внутрішньовенне краплинне введення на 200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію суміші наступного складу: 10 мл 2, 4% розчину еуфіліну, 1 мл димедролу або піпольфену, 0 , 5 мл строфантину та 2 мл кордіаміну.

Не володіючи самостійним бронхорозширювальним ефектом, антигістамінні препарати гальмують секрецію бронхіальних залоз і мають слабкий спазмолітичний та центральний аналгетичний та седативний ефект. Тому на висоті нападу бронхіальної астми виправдано внутрішньовенне або внутрішньом'язове введення димедролу(1-2 мл 1% розчину) або супрастіна-2% розчин 1-2 мл або піпольфену(1-2 мл 2,5% розчин).

11.Зменшення гіпоксії сприяють інгаляції зволоженого кисню через носовий катетр чи маску. Оксигенотерапію проводять до повного усунення нападу.

12.У разі відсутності ефекту від введення еуфіліну внутрішньовенно призначають преднізолон (60 мг), або 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно крапельно. Протипоказань до призначення великих доз стероїдів протягом короткого часу (3-5 діб) немає.

Лікування середнього ступеня тяжкості астми(є у даного хворого) передбачає ОБОВ'ЯЗКОВЕ щоденне призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів, що не володіють небажаною системною дією і проникають у бронхи після попереднього прийому бронхолітиків, надаючи потужну місцеву протизапальну дію і таким чином ліквідують основу патогенетичного механізму існування астми. Так, за середнього ступеня тяжкості астми виробляються щоденні інгаляції. ГКС по 200-800 мкг на добу.

Інгаляційні глюкокортикостероїдні гормони застосовуються постійно терміном не менше 6 місяців, зазвичай не менше 1 року (у міру наростання ефективності це наступні засоби : інгакорт/ флунізолід/ ,будесонід /пульмікорт/ , беклометазон дипропіонат/ бекотид/, фліксотид/ флютиказону пропіонат/) . Перед інгаляцією гормонів приймаються бронхолітики для зняття бронхоспазму, гіперсекреції та кращого проникнення в дихальні шляхи.

Невідкладна кваліфікована та спеціалізована допомогав принципі не відрізняється від першої лікарської. Вона включає значніший арсенал лікувальних засобів (повний комплекс вище зазначених заходів) та можливостей (в умовах окружного госпіталю).

4. В окружному шпиталі (та інших закладів кваліфікованої та спеціалізованої медичної допомоги) для встановлення остаточного діагнозу астми можна провести такі дослідження :

Інструментальний вимір функції зовнішнього диханнязабезпечує оцінку вираженості бронхіальної обструкції, а визначення ступеня їхньої мінливості побічно свідчить про гіперреактивність бронхів. Ці методи важливі для діагностики та контролю ступеня тяжкості астми, що лежить в основі нової стратегії тривалого контролю над астмою та ступінчастого підходу до тривалої терапії захворювання. Широкого поширення набули в основному два методи: спірометричний вимір обсягу форсованого видиху за 1 секунду / ОФВ1, л/ з/ , та визначення пікової / максимальної / об'ємної швидкості видиху / ПІС вид., л/ хв/ ,добре корелюється з ОФВ1та вимірюваної за допомогою індивідуального пікфлоуметра.

Раннім та чутливим показником бронхіальної обструкції є відношення ОФВ1/ ЖЕЛ(життєва ємність легень, л) -тест Тіффно. Вимірювання його дозволяють розрізнити обструктивний та рестриктивний типи порушень дихальної функції. У нормі цей показник перевищує 75%. Менші цифри свідчать про порушення бронхіальної прохідності: що нижчий цей показник, то важча обструкція бронхів.

Уявлення про вираженість гіперреактивності бронхів може бути отримано за динамікою добових коливань величини об'ємної пікової швидкості видиху. Для загострення бронхіальної астми характерні коливання ПІС вид. протягом доби з різницею до 20% і більше, щодо нічних чи ранкових величин.

Бронходилатаційний тест також відображає величину бронхіальної гіперреактивності, з якою пов'язаний підвищений базальний тонус бронхів:

Збільшення ОФВ1або ПІС вид.Більш як на 20% через 10-20 хвилин після інгаляції бетта-2-агоніста/, беротек, сальбутамол/ свідчить про підвищений тонус та гіперреактивність бронхів. Слід зазначити, що це тест може застосовуватися лише у випадках, коли вихідні величини ОФВ1або ПІС вид. Складають 80% і менше від належних.

Таким чином, 3-й ступінь - середній ступінь тяжкості астми (у даного хворого)повинні підтверджувати такі клінічні та інструментальні дані: / симптоми астми 3 рази на тиждень, тобто частіше ніж 2 рази на тиждень; нічні симптоми 3 рази на місяць, тобто більше, ніж 2 рази на місяць, ПІС вид./ОФВ1 - 60 - 80% від належних величин, добовий розкид показників 20 -30% ).

5. Після завершення лікування цього рядового подають на ВЛК для визначення категорії придатності до військової служби. У розкладі хвороб (додаток до Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 20 квітня 1995 р. № 390) є застаріла, але класифікація бронхіальної астми, що діє в експертному значенні, в даному випадку співвідносна до статті середньої тяжкості (астма з нападами ядухи не рідше одного разу на місяць, які купуються введенням різних бронхорозширювальних засобів; між нападами зберігається дихальна недостатність 1-II ступеня, яка повинна підтверджуватись відповідними дослідженнями функції зовнішнього дихання, що проводяться у госпіталі /див. вище п.4). /). Крім того , огляд, як правило, відбувається після визначення результату, у цій ситуації після зняття загострення.У розкладі хвороб виділяється і супутнє захворювання: алергічний риніт - за статтею 49 в). Складається свідоцтво хвороби, в якому вказується наступне рішення позаштатної ВВК госпіталю (стверджується укладанням вищої штатної ВВК):

Діагноз та висновок про причинний зв'язок захворювання, поранення, травми:

Переважно алергічна астма: сінна лихоманка з астмою, 3 ступінь (середнього ступеня тяжкості), фаза нестабільної ремісії. Захворювання отримано під час військової служби.

На підставі статті 52 б, 49 вграфи II Розклад хвороб та ТДТ (додаток до Положення про військово-лікарську експертизу, затвердженого постановою Уряду Російської Федерації від 20 квітня 1995 року № 390, наказу Міністра Оборони Російської Федерації від 22 вересня 1995 року № 315

“ У“- обмежено придатний до військової служби(що в колишній редакції нині нечинного наказу МО № 260 мало б формулювання-“ негідний до військової служби у мирний час, придатний до нестройової служби у воєнний час” ,тому і складається свідчення хвороби, оскільки мається на увазі визначення непридатності до військової службе.).

6.1.3.Купірування тяжких нападів бронхіальної астми (4ступінь/ часті загострення та нічні симптоми, постійно виражені притупи з обмеженням фізичної активністю, ПІС вид./ОФВ 1 менше 60% від належних величин, добовий розкид показників більше 30%/ ) :

Перша лікарська допомога:

1.Збільшення добової дози інгаляційних стероїдів до 800-1000 мкг (понад 1000 мкг під контролем спеціаліста).

2. Бронходилататори пролонгованої дії, особливо для контролю нічних симптомів, можливе застосування інгаляційних антихолінергічних засобів.

3.Бетта-2-агоністи короткої дії за потребою, але не частіше 3-4 разів на добу.

4.Внутрішньовенні інфузії еуфіліну 15-20 мл 2,4% розчину струминно повільно з 10 мл 5-40% розчину глюкози або ізотонічного розчину хлориду натрію, або 0,25% розчину новокаїну. При поганій переносимості еуфіліну, а також у осіб похилого віку краще його внутрішньовенне краплинне введення з попереднім розведенням на 100-200 мл фізіологічного розчину. Надалі можливі повторні введення по 5-10 мл препарату кожні 4-6 годин.

5.У разі відсутності ефекту від введення еуфіліну внутрішньовенно призначають преднізолон (60 мг), або 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно крапельно. Протипоказань для призначення великих доз стероїдів протягом короткого часу (3-5 діб) не існує, оскільки при тяжкому перебігу астми та астматичному статусі ризик прогресуючої обструкції бронхів вищий, ніж можливість ускладнень від глюкокортикоїдної терапії (ГКС) . Найчастіше використовуються середні дози кортикостероїдів ( 250-500 мг гідрокортизонуна добу/ потрібна концентрація його в крові при введенні 4-8 мг/ кг з інтервалом 4-6 годин/; відповідно еквівалентна доза преднізолону в 4 рази менша, а тривалість дії стає середньою (12-36 годин), на відміну від швидкодіючого гідрокортизону-8-12 годин. Зниження дози після ліквідації явища обструкції, як правило, поступове (5-7 днів) з переведенням хворого на підтримуючі дози кортикостероїдів, що вводяться перорально або інгаляційно у поєднанні з іншими противоастматичними препаратами.

6..Пероральні кортикостероїди, що приймаються щодня або за альтернуючою схемою (інтермітуючий метод), коли призначення інших видів терапії, у тому числі і парентеральне введення кортикостероїдів виявляється недостатньо ефективним і потрібне тривале системне введення препаратів. Можливе проведення короткочасних (10-14 днів) курсів пероральних глюкокортикостероїдів. Початкові дози зазвичай середньодобова доза 20-30 мг (у перерахунку на преднізолон). Побічні ефекти при коротких курсах (менше 10 днів), як правило, не спостерігаються, скасовувати глюкокортикостероїди після короткочасного лікування можна відразу. В останні дві доби можна підключити прийом інгаляційних кортикостероїдів, наприклад, бекотиду в дозі 2 вдихи 4 рази на день, продовжуючи його прийом тривало (не менше 6 місяців).

Якщо лікування пероральними глюкокортикостероїдами проводиться протягом декількох тижнів або місяців, доцільне поступове відміна препарату (темпи зниження доз індивідуальні). Тривалий прийом кортикостероїдів у підтримуючих дозах, що перевищують 10 мг, може спричинити відомі побічні дії.

7.В деяких випадках можуть дати ефект підшкірна ромбоподібна новокаїнова блокада в області спини від 6-го шийного до 5-го грудного хребця або вагосимпатична блокада, при необхідності повторно через 48-72 години (зазвичай вже проводяться на етапі надання кваліфікованої та спеціалізованої допомоги- у шпиталі).

Кваліфікована та спеціалізована медична допомога:

1.Призначається повний комплекс лікування. Крім вище перерахованих заходів істотне значення має вирівнювання зміненої кислотно-лужної рівноваги: ​​проводиться інфузійна терапія з введенням гідрокарбонату натрію, ізотонічних розчинів хлориду натрію, особливо коли затягується напад і дуже погано відходить мокротиння.

Отримавши необхідні відомості про хворого, лікар піддає їх критичній оцінці, виділяючи основні ознаки хвороби та другорядні. Виявлені ознаки групуються за рівнем їх важливості та взаємного логічного зв'язку. Ознаки хвороби поєднуються у синдроми. Серед виявлених синдромів виділяються патогномонічні для цієї хвороби.

Практично у всіх випадках розпізнавання хвороб використовують диференціальну діагностику. Вона є основою діагностики конкретного захворювання.

При проведенні диференціального діагнозу лікар повинен прагнути врахувати всі виявлені симптоми, синдроми та симптомокомплекси у пацієнта та співвіднести їх з іншими хворобами, при яких вони можуть зустрічатися.

У проведенні диференціальної діагностики виділяється 5 фаз.

• Перша фаза – визначення провідного симптому або синдрому, що спостерігається у хворого, та зіставлення його при інших захворюваннях.
• Друга фаза – вивчення всіх симптомів, виявлених у хворого.
• Третя фаза – порівняння даного захворювання з низкою симптомоподібних захворювань.
• Четверта фаза - виключення спочатку передбачуваного захворювання при глибшому дослідженні хворого.
• П'ята фаза - обґрунтування діагнозу, що виставляється.

Проблеми диференціального діагнозу

Труднощі диференціального діагнозу виникають за наявності як малого числа (1-2) синдромів, наприклад лихоманка, прискорена ШОЕ, які відображають в основному загальнопатологічний процес, так і великого (дифузні хвороби сполучної тканини, хвороби крові, метастатичний рак та ін.). При таких станах необхідний критичний аналіз даних та проведення додаткового обстеження пацієнта з використанням сучасних клініко-лабораторних, біохімічних, імунологічних, інструментальних та інших методів дослідження.

Лікар повинен прагнути поставити ранній та достовірний діагноз. Від цього залежить успіх лікування.

Успіх діагностики полягає у правильному поєднанні суб'єктивних даних та об'єктивних методів обстеження. У діагностичному процесі крім знань та вміння певну роль відіграють досвід та особистісні особливості лікаря – швидкість реакції, аналітична здатність, вміння встановити психологічний контакт з хворим. Недооцінка того чи іншого фактора у діагностичному процесі може призвести до діагностичної помилки.

1. 2. Формулювання та обґрунтування провідного клінічного синдрому.

Синдром ущільнення легеневої тканини в нижній частині лівої легені.

Про зниження пневматизації (ущільнення) нижньої частки лівої легені свідчать фізикальні симптоми: посилення голосового тремтіння, притуплення перкуторного звуку, поява патологічного бронхіального дихання, посилення бронхофонії.

Оцінка показників загального аналізу крові, зв'язок із клінічною картиною.

Нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ підтверджують інфекційно-запальний характер процесу, а ліве ядерне зрушення – його гостроту.

Оцінка показників загального аналізу сечі, зв'язок із клінічною картиною.

Показники в межах фізіологічної норми, що свідчить про відсутність негативного впливу основного патологічного процесу на стан сечовидільної системи.

Оцінка показників загального аналізу мокротиння, зв'язок із клінічною картиною.

Слизово-геморагічний характер говорить про запальну природу патологічного процесу та підтверджує симптом кровохаркання; наявність альвеолярних макрофагів – про залучення до процесу альвеол; відсутність ВК – про неспецифічний характер процесу (заперечення ТБС); Флора – типова для крупозної пневмонії.

Оцінка показників біохімічного аналізу крові, зв'язок із клінічною картиною.

Диспротеїнемія (збільшення α2 та γ-глобілінів) характерна для запального процесу.

Оцінка результату аналізу крові на цукор, зв'язок із клінічною картиною.

Показник у межах фізіологічної норми, що свідчить про відсутність порушення вуглеводного обміну.

Аналіз ЕКГ, зв'язок із клінічною картиною.

Ритм синусовий (Р II позитивний).

Ритм правильний (інтервали RR однакові).

ЧСС = 60/0,54 = 111 за 1 хвилину.

Вертикальне положення електричної осі серця (R III ≥ R II >R I ,R III , а VF – маx,RI = S I).

Провідність не порушена (тривалість зубця Р = 0,1 сек., Інт. РQ = 0,14 сек., QRS = 0,08 сек.).

Гіпертрофію передсердь не виявлено (зубець Р II без патологічних змін).

Гіпертроофії шлуночків не виявлено (амплітуда зубців RV1-V2 і RV5-V6 не збільшена).

Порушень харчування (ішемії, пошкодження та некрозу) міокарда не виявлено (Qпатологічний відсутній, сегмент ST та зубець Т у всіх відведеннях без змін).

Висновок: синусова тахікардія з ЧСС 111 за 1 хвилину, вертикальне положення електричної осі серця.

Дані ЕКГ підтверджують виявлену клінічно тахікардію, пов'язану з підвищенням метаболічної активності міокарда на тлі лихоманки.

Аргументований план додаткових методів дослідження хворого, що дозволяє уточнити синдромальний діагноз.

А) Рентгенологічне обстеження легень у двох проекціях дозволить уточнити наявність, локалізацію, форму та розмір вогнища ущільнення (запальний гомогенний інфільтрат легеневої тканини в нижній частині лівої легені), участь плеври.

Б) Дослідження функції зовнішнього дихання підтвердить наявність дихальної недостатності, її характер та ступінь виразності (ДН II ст, рестриктивний тип).

Оцінка ситуації з погляду наявності невідкладного стану, зазначення рівня та обсягу невідкладної допомоги.

Є клінічно значущі ознаки невідкладного стану (НС 2 рівня) – лихоманка 39,0 С на тлі загальної інтоксикації та дихальної недостатності (ДНIIст). Необхідне проведення дезінтоксикаційної терапії із застосуванням жарознижувальних, антибактеріальних (з урахуванням чутливості флори) засобів, симптоматичної та оксигенотерапії.

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 47

Хворий Н., 85 років, учасник ВВВ викликаний дільничним терапевтом на профілактичний огляд. Пред'являє скарги на задишку змішаного характеру, що посилюється при фізичному навантаженні, ранковий кашель зі скудним слизовим мокротинням.

З анамнезу: страждає на хронічний бронхіт протягом 15 років, стаж куріння – 45 років, віддає перевагу сигаретам без фільтра «Прима», інтенсивність куріння 15 сигарет на добу.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне. Статура правильна. Визначається ціаноз шкірних покривів. Шкіра чиста, помірна вологість. Видимі слизові вологі. Підшкірно-жирова клітковина задовільно розвинена, розподілена рівномірно.

Тип дихання змішаний, ЧД - 24 за 1 хвилину. Виявлено бочкоподібну грудну клітину, тупий епігастральний кут, горизонтальне розташування ребер. Над- та підключичні ямки згладжені. Пальпація: голосове тремтіння проводиться однаково по обидва боки, дещо ослаблене. При порівняльній перкусії визначається коробковий звук.

При топографічній перкусії: висота стояння верхівок легень з обох боків спереду - на 5 см вище за ключицю, ззаду - на 1 см вище остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 10 см. Нижня межа легень по середньопахвовій лінії з обох боків - по 9 ребру.

Екскурсія легеневого краю по середній пахвовій лінії праворуч та ліворуч – 4 см.

Аускультація: над обома легенями вислуховується однаково ослаблене везикулярне дихання та ослаблення бронхофонії. Побічних дихальних шумів немає.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 90 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Зона абсолютної серцевої тупості не визначається. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС 90 за 1 хв, визначається акцент 2-го тону над легеневою артерією. АТ 120/80 мм рт. ст.

1. Виявіть провідні симптоми.

Проведіть аналіз виявлених симптомів та згрупуйте їх у клінічні синдроми.

Проведено додаткове обстеження

Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5 Т/л, Нв – 160 г/л, ц.п.- 1,0, лейкоцити – 7,0 Г/л, е-2 %, п-2 %, з - 60 %, л – 28%, м – 8%, ШОЕ – 20 мм/год.

Загальний аналіз сечі:колір – жовтий, прозора, уд. вага - 1018, епітеліальні клітини плоскі - 2-4 - у полі зору, лейкоцити - 1-2 - у поле зору, слиз + +.

Загальний аналіз мокротиння:колір – сірий, характер – слизова оболонка, консистенція – рідка, епітелій плоский - 2 - 4 у полі зору, циліндричний епітелій 4 – 6 у полі зору, лейкоцити – 1 - 2 у полі зору.

Виконано дослідження ФЗД:

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

Визначте тип та ступінь порушення ФЗД.

8. Проведіть аналіз ЕКГ. Як її дані характеризують патологічний процес?

вкажіть обсяг невідкладної допомоги.

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 25 педіатричний факультет.

Хворий М., 45 років, вступив до приймального відділення зі скаргами на задишку у спокої, відчуття тяжкості у правій половині грудної клітки, лихоманку до 40 С, слабкість, пітливість.

З анамнезу:захворів гостро тиждень тому, коли відзначив появу ознобу, лихоманки до 400 С, потім приєднався біль у правій половині грудної клітки, пов'язаний із кашлем та глибоким диханням. задишка у спокої. Приймав парацетамол без ефекту. Захворювання пов'язує із переохолодженням. Болі в грудній клітці припинилися, посилилася задишка, що стало приводом для виклику бригади ШМД, якої доставлено до відділення.

Об'єктивно:Загальний стан тяжкий. Свідомість ясна. Лежить правому боці. Статура правильна, нормостенік. Шкірні покриви гіперемовані, гарячі, вологі, чисті. Гарячковий блиск очей. Видимі слизові вологі, блискучі. Трофічних змін нігтів немає.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Активні та пасивні рухи в суглобах у повному обсязі.

Дихання через ніс не утруднене. Грудна клітка асиметрична. Права її половина вибухає та відстає в акті дихання. Позитивний симптом Літтена. Тип дихання черевної, ЧД - 24 за 1 хвилину. При пальпації в нижньо-латеральному відділі грудної клітки правоголосове тремтіння різко ослаблене, при порівняльній там визначається зона тупого звуку. Над іншими відділами легень голосове тремтіння не змінено, ясний перкуторний легеневий звук.

При топографічній перкусії: висота стояння верхівок легень спереду – на 3,5 см вище ключиці, ззаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 6 см. Нижня межа легень по середньопахівній лінії справа – по V ребру, зліва – по VIII ребру. Екскурсія нижнього легеневого краю по середньопідпашній лінії справа – 2 см, ліворуч – 6 см.

При аускультації дихання та бронхофонія у правій підлопатковій ділянці не проводиться, над іншими відділами легень – везикулярне дихання, бронхофонія не змінена. Побічні дихальні шуми не визначаються.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 100 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця звучні, ритмічні, тахікардія. АТ 110/70 мм рт. ст.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

Запитання: 1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

Проведено додаткове дослідження

Загальний аналіз крові: еритроцити – 4,5 Т/л, Нв – 140 г/л, ц.п.-0,9, лейкоцити – 14,0 Г/л, п – 10%, с – 73 %, л – 21 %, м - 6%, ШОЕ - 48мм/год, токсична зернистість нейтрофілів - ++.

Загальний аналіз сечіОсі: колір – насичено жовтий, прозора, реакція - лужна, уд. вага – 1020, білок – ні, лейкоцити – 1 – 2 у п/зори, ер-0.

Біохімічний аналіз кровіОсі: загальний білок – 70 г/л, сіал. кислоти – 4,0 ммоль/л, С – реакт. білок – ++++.

ЕКГдодається.

Виконано дослідження ФЗД:

ЖЕЛ факт - 2,52 долж - 3,96 л 64%

ОФВ 1 факт - 2,24 долж - 2,66 л 85%

ОФВ 1/ЖЕЛ 89%

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

Зав. кафедрою ___________________

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 24

У приймальному спокої хворий Т., 60 років, пред'являє скарги на напад задухи, кашель зі мізерною важковідокремлюваним слизовим мокротинням.

З анамнезу: страждає на алергію на побутовий пил протягом 3 років у вигляді епізодів сльозотечі, першіння в горлі. Останні 2 роки відзначає появу нападоподібної задишки із утрудненим видихом, яка супроводжується нападоподібним малопродуктивним кашлем. Лікувався амбулаторно. Приймав відхаркувальні бронхолітики. Погіршення самопочуття другий день у вигляді частіших нападів ядухи. Намагався купірувати ядуху інгаляціями сальбутамолу, але ефекту не відзначав. Викликав бригаду ШМД, внутрішньовенно вводився еуфілін, але напад задухи не був купірований. Бригадою ШМД доставлено до стаціонару.

Об'єктивно:Загальний стан тяжкий. Свідомість ясна. Положення сидячи з упором на руки, чути короткий нетривалий вдих і болісний галасливий розтягнутий у часі видих, який іноді переривається кашлем і відходженням невеликої кількості в'язкої прозорого мокротиння, що важко відокремлюється. Статура правильна, гіперстенік. Шкірні покриви чисті, вологі, дифузний ціаноз. Набухання вен шиї. Трофічних змін нігтів немає.

Дихання через ніс утруднене, але відокремлюваного немає. Тип дихання змішаний, ЧД - 36 за 1 хвилину. Грудна клітка рівномірно здута, «застигла» у фазі глибокого вдиху. Верхній плечовий пояс піднятий. Чути дистанційні хрипи. При порівняльній перкусії коробковий звук.

При топографічній перкусії: висота стояння легень спереду з обох боків на 5 см вище ключиці, ззаду – на 1 см вище за рівень остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 9 см. Нижня межа легень по середньопахвовій лінії з обох боків – по 9 ребру. Екскурсію нижнього краю визначити важко через виражену задишку. Над усією поверхнею легень визначається ослаблене везикулярне дихання, сухі хрипи, що свисчать і дзижчать.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 100 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, тахікардія, акцент 2-го тону над легеневою артерією. АТ 150/90 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Сосочки задовільно розвинені. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

ПИТАННЯ: 1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

Загальний аналіз крові:ер – 3,7 Т/л, Нв – 145г/л, ц.п. – 0,9, лейкоцити – 7,0 Г/л, е – 15 %, п – 2 %, з – 58 %, л – 20 %, м – 5 %, ШОЕ – 12 мм/год.

Загальний аналіз сечі:колір – солом'яно-жовтий, реакція слабо кисла, прозорість – повна, уд. вага – 1024, білок не визначається, епітелій плоский – 1-4 у полі зору, лейкоцити – 1-2 у полі зору.

Загальний аналіз мокротиння:колір – сірий, характер – слизова, консистенція – в'язка, епітелій плоский – 2 – 4 у полі зору, циліндричний епітелій 4 – 6 у полі зору, лейкоцити – 6 – 8 у полі зору, еозинофіли – 10 – 20 у полі зору, альвеолярні макрофаги - 6 - 8 - у полі зору, спіралі Куршмана +++, кристали Шарко-Лейдена ++.

ЕКГдодається.

Пікова швидкість видиху (ПСВ): 220л/хв, що становить 50% від норми (445 л/хв).

8. Дайте ЕКГ висновок, використовуючи алгоритм розшифрування ЕКГ.

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

Зав. кафедрою ___________________

Стверджую "_____"_____________2005 р

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 23

До відділення надійшов хворий М., 36 років, зі скаргами на кашель з відділенням слизово-гнійного мокротиння, задишку, підвищення температури до 38,3С.

З анамнезу: хворий протягом тижня Захворювання розпочалося поступово з появи сухого кашлю, субфебрильної температури, слабкості, нездужання. До кінця третьої доби на тлі підвищення температури кашель набув продуктивного характеру, почало відокремлюватися слизово-гнійне мокротиння, з'явилася задишка. Звернувся до поліклініки, після огляду лікаря направлений до стаціонару.

Об'єктивно:Загальний стан середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Становище активне. Статура правильна, нормостенік. Шкірні покриви чисті, вологі, гарячковий вигляд. Видимі слизові вологі, блискучі. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина задовільно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Об'єм активних рухів повний.

Дихання через ніс вільне. Тип дихання змішаний, ЧД - 24 за 1 хвилину. Грудна клітина правильної форми, симетрична, обидві її половини однаково беруть участь у акті дихання. Голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках грудної клітки. При порівняльній перкусії в лівій підлопатковій ділянці, на обмеженій ділянці, визначається зона укорочення перкуторного звуку, там же вислуховується бронховезикулярне дихання, посилення бронхофонії, звучні вологі хрипи, що зменшуються після покашлювання. При топографічній перкусії: висота стояння верхівок легень спереду з обох боків - на 3 см вище ключиці, ззаду - на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 6 см, нижня межа легень по середній аксиллярной лінії з обох боків – по 8 ребру. Екскурсія легеневого краю по середній пахвовій лінії праворуч – 8 см, ліворуч – 6 см.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 95 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця звучні, ритмічні, чисті. АТ 120/80 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Сосочки задовільно розвинені. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

ПИТАННЯ:

1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

3. Сформулюйте провідні клінічні синдроми.

Загальний аналіз крові: еритроцити - 4,3 Т/л, Нв -138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоцити - 10,4 Г/л, п - 6%, с - 70%, л - 18%, м – 6%, ШОЕ – 30 мм/год.

Загальний аналіз сечі: колір жовтий, прозора, уд. вага – 1017, епітеліальні клітини плоскі 2-3 у полі зору, лейкоцити – 1-2 у полі зору.

Загальний аналіз мокротиння: колір - сірий, характер - слизово-гнійна, консистенція - в'язка, епітелій плоский - 2 - 4 в поле зору, циліндричний миготливий епітелій 14 - 18 в полі зору, лейкоцити - 20 - 40 в поле зору, альвеолярні макрофаги - 18 - 24 в поле зору.

ЕКГдодається.

ФВС :

ЖЕЛ факт - 3,50 л - 4,94 л 71%

ОФВ 1 факт - 3,20 л - 3,62 л 88%

8. Проведіть аналіз ЕКГ, використовуючи алгоритм розшифрування ЕКГ.

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

Зав. кафедрою ___________________

Стверджую "_____"_____________2005 р

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 22 педіатричний факультет.

До стаціонару надійшов хворого К., 36 років, скарги на продуктивний кашель з виділенням мокротиння повним ротом з неприємним гнильним запахом (близько 300-400 мл на добу), в якій при огляді можна виділити 3 шари: верхній - серозний, середній - водянистий, нижній – гнійний. Кашель посилюється у положенні хворого правому боці. Турбують лихоманка до 39 С, слабкість, пітливість.

З анамнезу: Захворів гостро, після переохолодження 2 тижні тому Відзначав сильний озноб, підвищення температури до 40 0 ​​, рясне потовиділення, слабкість. Вдома приймав аспірин, ампіцилін без ефекту. Спостерігався дільничним лікарем. Після чергового огляду лікарем направлений до стаціонару за екстреними показаннями.

Об'єктивно:загальний стан середнього ступеня важкості. Свідомість ясна. Становище вимушене: хворий лежить правому боці. Статура правильна, нормостенік. Шкірні покриви гіперемовані, гарячі, вологі. Ціаноз носогубного трикутника. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина задовільно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Активні та пасивні рухи в суглобах у повному обсязі.

Дихання через ніс не утруднене. Грудна клітка асиметрична, права половина її відстає в акті дихання. Тип дихання черевної. ЧД - 26 за 1 хвилину. Голосове тремтіння праворуч лише на рівні 3- 4 - го міжреберій по средненоключичной лінії посилено. При порівняльній перкусії у цій галузі визначається тимпанічний звук. Над рештою відділів легень – ясний легеневий звук.

При топографічної перкусії: висота стояння верхівок легень з обох боків спереду – на 3 см вище за ключицю, ззаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 6 см. Нижній край легень по правій середньоключичній лінії – по III ребру, по лівій середньоключичній лінії – по VI ребру, по середньопідпахової лінії з обох боків – по VIII ребру. Екскурсія легеневого краю по середній пахвовій лінії праворуч – 4 см, ліворуч – 6 см. При аускультації в області тимпанічного звуку вислуховується амфоричне дихання, великопухирчасті вологі хрипи, посилення бронхофонії Над іншими відділами легень везикулярне дихання.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 96 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця звучні, ритмічні. АТ 110/80 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

ПИТАННЯ: 1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

3. Сформулюйте провідні клінічні синдроми.

Загальний аналіз крові:еритроцити - 4,3 Т/л, Нв -118 г/л, ц.п.-0,8, лейкоцити - 19,4 Г/л, пд - 7 %, п - 13 %, с - 55 %, л – 20 %, м – 5 %, ШОЕ – 55 мм/год., токсична зернистість нейтрофілів.

Загальний аналіз сечіОсі: колір насичено жовтий, прозора, уд. вага – 1024, білок – ні, епітеліальні клітини плоскі 2-4 у полі зору, лейкоцити – 1 – 2 у полі зору.

Загальний аналіз мокротиння: колір – жовтий, характер гнійна, консистенція – рідка, циліндричний миготливий епітелій 24 – 28 у полі зору, лейкоцити – 30 - 40 у полі зору, альвеолярні макрофаги – 20 - 25 у полі зору, еритроцити – 10 – 15 еластичні волокна +++, кристали холестерину++.

ЕКГдодається.

ФВС :

ЖЕЛ факт – 3,40 л – 4,94 л 69 %

ОФВ 1 факт - 2,60 л - 3,62 л 72 %

8. Дайте ЕКГ висновок, використовуючи алгоритм розшифрування ЕКГ.

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

Зав. кафедрою ___________________

Стверджую "_____"_____________2006 р

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 21 педіатричний факультет.

Хворий С., 23 років, вступив до клініки по «СП» зі скаргами на підвищення температури до 39-40, кровохаркання на кшталт «іржавого» мокротиння, задишку в спокої, болі в правій половині грудної клітини при диханні.

З анамнезу:захворів гостро, 3 дні тому, після переохолодження, коли температура тіла підвищилася до 40, з'явився озноб. Самостійно приймав нестероїдні протизапальні препарати, на тлі яких температура тіла знизилася до субфебрильних цифр, але приєдналася задишка, біль у грудній клітці праворуч при диханні, що спричинило виклик бригади ШМД. Госпіталізований із невідкладної допомоги.

Об'єктивно:Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення лежачи правому боці. Статура правильна, нормостенік. Гарячковий блиск очей, гіперемія обличчя. Шкірні покриви чисті, вологі. Ціаноз носогубного трикутника. Герпетичні висипання на крилах носа та губах. Слизові вологі, блискучі. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина задовільно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 2,0 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Активні та пасивні рухи в суглобах у статевому обсязі.

Дихання через ніс не утруднене. Грудна клітина правильної форми, права половина її відстає в акті дихання. Тип дихання змішаний, ЧД - 26 за 1 хвилину. Голосове тремтіння посилене праворуч у задньо-бічній ділянці, тут же при порівняльній перкусії визначається зона притуплення перкуторного звуку. Над іншими відділами легень голосове тремтіння не змінено, при перкусії – ясний легеневий звук.

Топографічна перкусія легень: висота стояння верхівок легень спереду з обох боків – на 3 см вище за ключицю, ззаду – на рівні остистого відростка VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 6 см. Нижня межа легень по середньопахівній лінії справа – по VI ребру, зліва – по VIII ребру. Екскурсія легеневого краю по середній пахвовій лінії праворуч – 4 см та зліва – 8 см.

При аускультації праворуч у задньо-бічній ділянці дихання бронхіальне з посиленням бронхофонії. Тут же вислуховується шум тертя плеври (виразніше по задній пахвовій лінії). Над рештою відділів легень дихання везикулярне, бронхофонія не змінена.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 90 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця звучні, ритмічні, тахікардія. АТ 120/80 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Сосочки задовільно розвинені. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується. Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

ПИТАННЯ: 1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

3. Сформулюйте провідні клінічні синдроми.

Загальний аналіз крові: еритроцити - 4,3 Т/л, Нв -138 г/л, ц.п.-0,9, лейкоцити - 10,4 Г/л, п - 8%, с - 58%, л - 28%, м – 6%, ШОЕ – 36 мм/год.

Загальний аналіз сечіОсі: колір насичено жовтий, прозора, уд. вага – 1024, епітеліальні клітини плоскі 4-6 у полі зору, лейкоцити – 1-2 у полі зору.

Загальний аналіз мокротиння: колір – коричнева, характер – слизово-геморагічний, консистенція – в'язка, епітелій плоский – 2 - 4 у полі зору, циліндричний миготливий епітелій 14 – 18 у полі зору, еритроцити – 15 – 20 у полі зору, лейкоцити – 4-6 в п/з, альвеолярні макрофаги – 10 - 12 у зору.

ЕКГдодається. ФВС :

ЖЕЛ факт - 4,40 л - 5,18 л 85 %

ОФВ 1 факт - 3,50 л - 3,92 л 89 %

8. Проведіть аналіз ЕКГ, використовуючи алгоритм розшифрування.

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

10. Який невідкладний стан (стан) може виникнути у пацієнта? За потреби вкажіть обсяг невідкладної допомоги.

Зав. кафедрою ___________________

Стверджую "_____"_____________2006 р

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 20

Хвора Н., 36 років, надійшла до стаціонару по «СП» зі скаргами на ядуху із утрудненим і подовженим видихом, на малопродуктивний, нападоподібний кашель, серцебиття.

З анамнезу: протягом 5 років відзначає напади ядухи на прийом жарознижувальних та знеболювальних засобів. Сьогодні самопочуття погіршилося через 30 хвилин після прийому таблетки ортофену з приводу болю у колінних суглобах. Інгаляція сальбутамолу самопочуття не покращила. Викликала бригаду ССМД, вводився внутрішньовенно еуфілін, проте напад задухи не був купірований. Доставлена ​​до стаціонару.

Об'єктивно: загальний стан тяжкий. Свідомість ясна. Хвора в положенні сидячи з упором на руки, чути короткий нетривалий вдих і болісний галасливий розтягнутий у часі видих, який іноді переривається кашлем і відходженням невеликої кількості світлого, в'язкого мокротиння. Чути дистанційні хрипи. Статура правильна, гіперстенік. Шкірні покриви вологі. Дифузний ціаноз. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина надмірно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Об'єм активних рухів повний.

Грудна клітка у формі циліндра, симетрична, ригідна. Верхній плечовий пояс піднятий. Тип дихання змішаний, ЧД 36 за 1 хв. Голосове тремтіння симетрично ослаблене. При порівняльній перкусії коробковий звук .

Висота стояння верхівок легень спереду - на 5 см вище ключиці, ззаду - на 1 см вище VII шийного хребця. Ширина полів Креніга – 9см, нижня межа обох легень по середній аксілярній лінії – 9 ребро. Екскурсію нижнього краю визначити важко через виражену задишку. Аускультативно визначається ослаблене везикулярне дихання, сухі дифузні свистячі хрипи.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 100 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, акцент II тону над легеневою артерією. АТ 138/88. мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Сосочки задовільно розвинені. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

1. Виділіть провідні симптоми.

2. Поясніть їхній патогенез і вкажіть їх специфічні характеристики.

3. Сформулюйте провідні клінічні синдроми.

Загальний аналіз крові:ер – 4,0 Т/л, Нв – 145г/л, ЦП – 0,9, лейкоцити – 7,0 Г/л, е – 15 %, п – 2 %, с – 58 %, л – 20 %, м – 5%, ШОЕ – 12 мм/год.

Загальний аналіз сечі:колір – солом'яно-жовтий, реакція слабо кисла, прозорість – повна, уд. вага - 1024, епітелій плоский - 1-4 в полі зору, лейкоцити - 2-4 в поле зору, еритроцити - 0 -1 в полі зору.

Загальний аналіз мокротиння:прозора, слизова, в'язка, епітелій плоский – 2 - 4 у полі зору, циліндричний миготливий епітелій 4 – 6 у полі зору, лейкоцити – 6 - 8 у полі зору, еозинофіли – 10 - 20 у полі зору, спіралі Куршмана кристали Шарко-Лейдена++.

ЕКГдодається.

Пікова швидкість видиху(ПСВ): 250 л/хв, що становить 67% від норми (377 л/хв).

8. Проведіть аналіз ЕКГ, використовуючи алгоритм розшифрування.

9. Складіть аргументований план додаткових методів дослідження хворого.

Зав. кафедрою ___________________

Стверджую "_____"_____________2005 р

Декан______________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 28 (педіатричний факультет)

До приймального відділення доставлено чоловіка 46 років. На момент огляду скарг не оголошує. Сьогодні близько 2 годин тому на роботі (працює зварником) виникли сильні давлячого характеру болю за грудиною з іррадіацією в ліве плече, прийняв 3 таблетки нітрогліцерину з інтервалом у 5 хвилин. Чіткого поліпшення не наголосив, хоча інтенсивність болю дещо зменшилася. Болі були усунути СП внутрішньовенним введенням лікарських препаратів. Тривалість болючого нападу близько 40 хвилин. Під час нападу відмічено підвищення артеріального тиску до 160/100 мм рт. ст. Після надання допомоги та реєстрації ЕКГ (ЕКГ 1) доставлено до стаціонару. Приступ такого характеру мав місце близько 3 місяців тому, перебував на стаціонарному лікуванні. Виписаний зі стаціонару з діагнозом ІХС: стенокардія, що вперше виникла. При виписці виконано ВЕМ, визначено 1 функціональний клас стенокардії. Інших хронічних захворювань немає.

Об'єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Становище активне. Статура правильна, нормостенік. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, помірної вологості. Видимі слизові вологі, блискучі. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина задовільно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Об'єм активних рухів повний.

Тип дихання змішаний, ЧД - 18 за 1 хвилину. При порівняльній перкусії легень: ясний легеневий звук у симетричних ділянках. При аускультації: везикулярне дихання над поверхнею легень.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 79 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення та напруги. Тони серця звучні, ритмічні. АТ 140/90 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.

Запитання:

Які патологічні симптоми мають місце у пацієнта?

Поясніть патогенез цих симптомів та виділіть їх специфічні характеристики.

Дайте електрокардіографічне рішення ЕКГ №1, використовуючи алгоритм розшифровки.

Сформулюйте клінічні синдроми.

Виконано обстеження через 1 день:

1. Аналіз крові загальний: Нв 134 г/л, Ер 4,9 Т/л, Л-9,7 Г/л, Е-5%, с/с -64%, Л-29%, М-2% , ШОЕ 10 мм/год.

2. Біохімічний аналіз крові: тропонін Т позитивний, АЛТ 0,9 ммоль/л, АСТ 1,2 ммоль/л, цукор 6,5 ммоль/л.

Дайте ЕКГ висновок запропонованої ЕКГ №2, використовуючи алгоритм розшифрування.

Про які клінічні синдроми можна думати, враховуючи динаміку даних лабораторних та інструментальних методів дослідження?

Складіть план додаткових методів дослідження. Поясніть їхню мету.

Зав. кафедрою______________________________

Стверджую "____"________________________200 р.

Декан_____________________________________

Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб ІвДМА

ЕКЗАМЕНАЦІЙНЕ ЗАВДАННЯ № 32 (педіатричний факультет)

На прийом до лікаря звернувся пацієнт К., 62 років зі скаргами на нападоподібні болі, що стискають за грудиною з іррадіацією під ліву лопатку, що виникають при ходьбі. Болі вперше з'явилися 3 дні тому під час прогулянки лісом, супроводжувалися почуттям страху смерті, серцебиттям. Біль припинився самостійно під час відпочинку. Однак при фізичних навантаженнях (ходьбі) повторюються тривалістю до 15 хвилин. Курить по одній пачці цигарок на день. Алкоголь вживає помірно. Фізично активний. Вважає себе здоровим.

Об'єктивно.

Загальний стан середньої тяжкості. Свідомість ясна. Становище активне. Статура правильне, підвищене харчування. Шкірні покриви блідо-рожеві, чисті, помірної вологості, ціаноз губ та кінчиків пальців. Видимі слизові вологі, блискучі. Трофічних змін нігтів немає.

Підшкірно-жирова клітковина надмірно розвинена, розподілена рівномірно.

Пальпуються підщелепні лімфовузли (ліворуч - 0,5 см D, праворуч 0,7 см D), еластичні, рухливі, безболісні. Інші групи лімфовузлів не пальпуються. М'язовий тонус збережено. Дефігурації суглобів немає. Об'єм активних рухів повний.

Тип дихання змішаний, ЧД - 20 за 1 хвилину. При порівняльній перкусії легень: ясний легеневий звук у симетричних ділянках. При аускультації: везикулярне дихання над поверхнею легень.

Пульс на променевих артеріях ритмічний, 76 ударів на 1 хвилину, задовільного наповнення. Тони серця ритмічні, І тон на верхівці ослаблений. Межі серця: права - по правому краю грудини в IV міжребер'ї, ліва - по серединно-ключичній лінії в V міжребер'ї, верхня 3 ребро на 1 см назовні від лівого краю грудини. АТ 160/80 мм рт. ст.

Мова волога, чиста. Зів чистий. Мигдалики не збільшені. Живіт при пальпації м'який безболісний у всіх відділах. Печінка не виступає з-під краю реберної дуги. Селезінка не пальпується.

Набряків немає. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Щитовидна залоза візуально та пальпаторно не визначається.