Diagnostika pracovnej aktivity - každá fáza má svoje vlastné analýzy a štúdie. Techniky izolácie oddelenej placenty

Pôrod je proces vypudenia plodu z maternice, placenty s membránami a plodovej vody po ukončení jeho vývojového cyklu. Fyziologický pôrod nastáva v priemere po 10 pôrodníckych mesiacoch (280 dní alebo 40 týždňov).
pôrodné mechanizmy. Mechanizmy spúšťania pôrodu zostávajú nejasné, napriek veľkému počtu štúdií o tejto problematike. O odlišné typy organizmov sú tieto mechanizmy odlišné. Napríklad u králikov je nástup pôrodu spojený so zastavením progesterónu. Ale tento mechanizmus nie tvrdé dôkazy vo vzťahu k osobe. V súčasnosti sa skúma úloha oxytocínu a prostaglandínov pri iniciácii pôrodu. Je známe, že do konca tehotenstva v bunkách decidua a myometria sa zvyšuje počet receptorov citlivých na oxytocín. Oxytocín väzbou na tieto receptory stimuluje uvoľňovanie prostaglandínov, najmä PGE 2. Okrem toho môže oxytocín zvýšiť priepustnosť pre ióny vápnika, ktoré aktivujú aktín a myozín. Tiež sa predpokladá, že deciduálny prolaktín sa podieľa na modulácii účinku oxytocínu.
Najzaujímavejšia hypotéza, ktorú predložil Liggins, je, že signálom pre začiatok pôrodu je uvoľnenie kortizolu plodom. Štúdie boli vykonané na ovciach a hypofýze“ alebo adrenalektómia viedla k predĺženiu gestačného obdobia a zavedenie kortizolu a ACTH do plodu spôsobilo predčasný pôrod. V roku 1933 Malpas opísal oneskorenie pôrodu u tehotných žien s anencefáliou a navrhol, že dôvodom je porucha v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky.

Začiatok prípravného obdobia na pôrod sa zhoduje so začiatkom dozrievania epifýzno-hypotalamického ° hypofýzového systému plodu. Uvoľňovanie fetálnych hormónov nadobličiek do fetoplacentárnej a materskej cirkulácie mení metabolizmus steroidov: zníženie hladín progesterónu v dôsledku pôsobenia fetálneho kortizolu na 17-a hydroxylázu a 17-20-lyázu placenty v prospech zvýšenia produkcie estrogénu . Uvoľňovanie kortizolu spôsobuje močom vylučovanie tepelne odolného proteínu – látky, ktorá aktivuje fosfolipázu, čo vedie k uvoľneniu kyseliny arachidónovej a prudký nárast produkciu prostaglandínov. Je možné, že kortizol hrá úlohu v procese degenerácie epitelu decidua a amniónu v dôsledku hemokonstrikčnej ischémie membrán, čo vedie k uvoľneniu lyzozómových enzýmov, ktoré stimulujú produkciu PG a obmedzujú trvanie tehotenstva. .

Vplyv pôrodu na organizmus matky.
Spotreba energie. Pôrod je obdobím výrazného energetického výdaja, najmä v dôsledku kontrakcií maternice. Energiu zabezpečuje najmä metabolizmus glykogénu. Aktuálne v pôrodnícka praxžena na začiatku pôrodu nedostáva výživu a tým sa zásoby glykogénu rýchlo vyčerpajú a oxidáciou tukov sa vytvára energia. To môže viesť k hromadeniu ketónov v krvi, tvorbe kyseliny D-3 hydroxymaslovej a v menšej miere aj kyseliny mliečnej. Následne sa vyvinie stredná metabolická acidóza. K tomu dochádza najmä v II. dobe pôrodnej, aj keď pH krvi zostáva nezmenené normálny rozsah od 7,3 do 7,4 kompenzačným miernym respiračná alkalóza v dôsledku hyperventilácie, ktorá je v tomto období bežná. Dodatočný výdaj energie vedie k miernemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému potením a stratou tekutín z tela. Telesná teplota počas pôrodu, pri absencii ketoacidózy, nestúpa viac ako 37,8 C. Zmeny kardiovaskulárneho systému. Funkčná práca srdca sa zvyšuje o 12% v období otvorenia a o 30% v období exilu.Zvýšená funkčná práca srdca je vyjadrená zvýšením tepového objemu a srdcovej frekvencie. Priemerná arteriálny tlak stúpa asi o 10 % a v čase kontrakcie môže byť oveľa väčšia. Tieto zmeny v práci srdca sa postupne zvyšujú v súlade so silou kontrakcií maternice. Na konci pôrodu dochádza k zvýšeniu tlaku o 40-50 mm Hg. čl. a zvýšený prietok krvi vo veľkom kruhu. Po pôrode nastáva ďalšia zmena v práci srdca. Zvyčajne sa v priebehu 3 až 4 dní pozoruje mierna bradykardia a zvýšenie zdvihového objemu.Tieto zmeny môžu byť nebezpečné u žien s dekompenzovanou srdcovou patológiou alebo ťažkou anémiou.

PREDBEŽNÉ OBDOBIE (od 38 týždňov do začiatku pôrodu) sa vyznačuje:
- vytvorenie generickej dominanty v centrálnom nervovom systéme na strane placenty (klinika: ospalosť, strata hmotnosti o 1-2 kg),
- prevaha adrenergnej aktivity nervový systém zvýšená aktivita acetylcholínu,
- zvýšenie sekrécie estriolu so zmenou pomeru estrogény/progesterón,
- zmena v zložení elektrolytov v krvi: zvýšenie hladiny draslíka a vápnika, zníženie hladiny horčíka,
- tvorba dolného segmentu maternice,
- fixácia súčasnej časti plodu,
- štrukturálne zmeny krčka maternice ("zrelý" krčka maternice),
- zvýšená sekrécia kortizolu plodom,
- Odpojenie spodnej tyče amniotický vak,
- vzhľad "predzvesti" pôrodu.

Vyháňacie sily predkov:
1. Kontrakcie - periodické, opakujúce sa sťahy maternice.
2. Pokusy - kontrakcie brušnej steny, súčasne s kontrakciami, vznikajúce reflexne tlakom hlavy na svaly panvového dna.

PRIEBEH I-TEJ LEHOTY DODANIA (obdobie zverejnenia)
Zmeny myometria:
kontrakcia - kontrakcia svalových vlákien,
Retrakcia - posunutie svalových vlákien so zvyšujúcim sa zhrubnutím tela maternice, natiahnutím dolného segmentu a vyhladením krčka maternice.
Distrakcia - natiahnutie svalov krčka maternice spojené s retrakciou preskupenia svalových vlákien. Rozptýlenie vedie k úplnému otvoreniu os maternice.
° Fergusonov efekt – zvýšená produkcia oxytocínu hypofýzou ako odpoveď na cervikálnu distenziu a horná tretina vagínu.
Procesy 1. fázy pôrodu:
- vyhladenie a otvorenie krčka maternice, nasadenie dolného segmentu,
- vytvorenie VNÚTORNÉHO KONTAKTNÉHO PÁSU - miesta, kde je hlava prekrytá stenami dolného segmentu s oddelením plodová voda na prednú a zadnú stranu. Hydraulické pôsobenie močového mechúra plodu nastáva len vtedy dosť plodová voda,
- tvorba FETÁLNEHO MECHÚRA - časti schránok dolného pólu gestačný vak ktoré prenikajú s plodovou vodou do cervikálneho kanála a pomáhajú vyhladzovať krčok maternice a otvárať hltan,
- vytvorenie KONTROLNÉHO PRSTEŇA - hranica medzi zhrubnutým myometriom horného segmentu a naťahujúcim sa spodným segmentom maternice. Určuje sa až vtedy, keď sa vody vylejú. Proces stiahnutia vedie k vytvoreniu krúžku. Normálna výška kontrakčného krúžku je 8 cm. Kontrakčný krúžok je hmatateľný až pri odtoku plodovej vody. Výška kontrakcie v stoji. krúžky nepriamo označujú stupeň otvorenia maternicového hltana: 1 prst nad maternicou = 4 cm, 2 prsty = 6 cm, 3 prsty = 8 cm a 4 prsty nad maternicou = 10 cm (úplné otvorenie pôrodníckeho hltana) , - včasný odtok plodovej vody

Na diagnostiku úniku vody sa používa: náter sekrétov (príznak plienky), diagnostický „amniotest“, intraamniotické podanie indigokarmínu (kontrolný sterilný tampón sa zavedie do pošvy), pozorovanie ( s kontrolnou plienkou) pod kontrolou t °C tela.
Fázy 1. doby pôrodnej (Freedman).
1. Latentná fáza - pred otvorením pôrodnice o 4 cm = 5-8 hodín.
2. Aktívna fáza - od 4 cm do úplného otvorenia hltana = 2 - 4 hodiny, priemerná rýchlosť otvárania hltana u prvorodičiek = 1,0 ° 1,2 cm / hod, u viacrodičiek = 1,5 - 2,0 cm / hod. .
a) fáza zrýchlenia
b) fáza maximálneho vzostupu
c) fáza spomalenia2 - z 8 cm na úplné otvorenie, trvanie pri 1. pôrode = 1 hodina (nie viac ako 3 hodiny), u viacrodičiek = 15 minút. (nie viac ako 1 hodinu).
PARTOGRAM (Friedmanova krivka): grafická evidencia pôrodu s hodnotením stupňa otvorenia krčka maternice, postupu prezentujúcej časti plodu pôrodnými cestami, krvného tlaku a telesnej teploty matky, srdcovej frekvencie plodu.

Kritériá hodnotenia pracovná činnosť.
1. POSÚDENIE BAZÁLNEHO TÓNU - najnižší tonus myometria mimo boja. Normálny tonus maternice v 1. dobe pôrodnej sa porovnáva s tonusom štvorhlavého stehenného svalu rovným 10 ± 2 mm Hg
2. FREKVENCIA KONTRAKTOV (zvyšuje sa v polohe na chrbte): normálne - 2-5/10 min, tachysystola - viac ako 5/10 min, bradysystola - menej ako 2/10 min.
3. PRAVIDELNOSŤ.
4. INTENZITA (SILA) KONTRAKTOV3 (pri prvom pôrode viac ako pri ďalších) je daná vnútromaternicovým tlakom pri kontrakcii. V období 1 je normálna sila kontrakcií 30-60 mm Hg a v období II - 80-100 mm Hg.
5. TRVANIE JASU - od začiatku kontrakcie do celkový relax myometrium: v období 1 je to (podľa tokografie) ° 80--90 sek., v období II - 90-120 sek.
6. EFEKTÍVNOSŤ. Je určená stupňom odhalenia maternicového hltana.
7. STUPEŇ BOLESTI.
Fyziologické zdroje bolesti: nervové plexusy cervikálneho kanála, parametre, sakrálne a okrúhle väzy, cievy maternice. Klinické príčiny silná bolesť: nadmerná tuhosť krčka maternice, hustá membrána plodu, porušenie prednej pery krčka maternice, pretiahnutie dolného segmentu.
8. UTERINE ACTIVITY ° súčin intenzity a frekvencie kontrakcií za 10 minút. A \u003d 1 x V, norma \u003d 150-240 jednotiek Montevideo.
PRIEBEH 2. OBDOBIA DODÁVANIA (obdobie exilu)
Procesy druhej doby pôrodnej:
- úplné otvorenie pôrodníckeho hltana,
- posun plodu pôrodnými cestami,
- narodenie plodu.

PRIEBEH III. PÔDOBIA (obdobie po pôrode)
Po narodení plodu sa vnútromaternicový tlak zvýši na 300 mm Hg, čo je mnohonásobne viac ako krvný tlak v cievach myometria a prispieva k normálnej hemostáze. Po narodení plodu sa placenta zmenšuje, tlak v cievach pupočníka stúpne na 50 ° 80 mm Hg. a ak pupočná šnúra nie je upnutá, potom dôjde k transfúzii 60 ° 80 ml. krv do plodu. Preto je po zastavení pulzácie indikované upnutie pupočnej šnúry. Počas nasledujúcich 2 ° 3 kontrakcií sa placenta oddelí a placenta sa uvoľní.

Možnosti oddelenia placenty:
1. Centrálny (Schultz).
2. Regionálne (Duncan).

Príznaky oddelenia placenty:
1. Schroeder - zmena tvaru, výšky dna maternice a jej posunutie doprava (pretože pravé okrúhle väzivo je kratšie ako ľavé).
2. Alfreda - ligatúra z genitálnej štrbiny je znížená o 10 cm.
3. Mikulich - nutkanie vyskúšať.
4. Klein - predĺženie a absencia reverznej retrakcie pupočnej šnúry pri napínaní.
5. Kostner - Chukalov nedostatok stiahnutia pupočnej šnúry s tlakom na hranu dlane suprapubická oblasť.
6. Strassmann - nedostatočné prekrvenie upnutého konca pupočnej šnúry pri napínaní.

VEDENIE PÔRODU.
Indikácie pre vaginálne vyšetrenie:
1. S nástupom pôrodu.
2. Každých 6 hodín na posúdenie pôrodníckej situácie.
3. Odtok plodovej vody.
4. Fetálna tieseň.
5. Na amniotómiu.
6. Pred zavedením narkotických analgetík.
7. Pred nadchádzajúcou operáciou.
8. Pri viacplodovom tehotenstve po narodení prvého plodu.
9. Krvácanie počas pôrodu (s rozšírenou operačnou sálou).
10. Podozrenie na slabosť a nekoordinovanosť pracovnej činnosti.
11. Podozrenie na nesprávne vloženie prezentujúcej časti.

Stanovené parametre počas vaginálneho vyšetrenia.
1. Stav vonkajších pohlavných orgánov a mäkkých pôrodným kanálom(prepážky, jazvy, stenózy, kŕčové žily).
2. Stupeň skrátenia krčka maternice alebo otvorenia maternice os.
3. Konzistencia (stupeň zmäknutia, tuhosť) krčka maternice alebo okrajov os.
4. Stavy močového mechúra plodu.
5. Prezentačná časť a jej vzťah k rovinám malej panvy.
6. Identifikačné body prezentujúcej časti plodu.
7. Veľkosť diagonálneho konjugátu.
8. Znaky panvy (exostózy, nádory, deformity).
9. Povaha a množstvo výtoku z pohlavného traktu.

RIADENIE I-TEJ DODÁVKY.
Klinické príznaky I. doba pôrodná:
- pravidelné kontrakcie s frekvenciou najmenej 2 za 10 minút, sprevádzané vyhladením krčka maternice (u nulipary) alebo otvorením vonkajšieho krčka maternice (u viacrodičiek),
- otvorenie pôrodníckeho hltana,
- včasný odtok plodovej vody (najmenej 6 cm pri ústí pôrodnice),
- vloženie hlavičky s malým segmentom pri vstupe do malej panvy u prvorodičiek s otvorom maternice viac ako 8 cm.
Poloha po pôrode: semi-Fowlerova poloha na chrbte s vyvýšenou top trup (polo-Fowler). V tomto prípade sa os plodu a maternice zhoduje a stojí kolmo na rovinu vstupu do panvy, čo prispieva k správnemu zavedeniu hlavičky.
Zásady riadenia 1. doby pôrodnej:
- kontrola nad dynamikou pracovnej činnosti,
- predchádzanie anomáliám kmeňových síl,
- prevencia hypoxie plodu: intravenózna kvapkacia injekcia 500 ° 1000 ml. 5% roztok glukózy, kardiomonitoring, atropinizácia.
- funkčné hodnotenie panva: znaky Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Výhody indukovanej tachykardie (atropinizácie):
1. Zvýšte minútovú hlasitosť.
2. Zlepšenie výmeny plynov medzi matkou a plodom.
3. Posilnenie výberu kyslé produkty.
4. Znížené pCO2. Nevýhody atropinizácie: vyčerpanie energetického potenciálu fetálneho myokardu a zníženie krvnej náplne srdca pri kritická úroveň tachykardia.

Indikácie pre amniotómiu:
1. Na konci 1. periódy, keď je pôrodný otvor 6-7 cm.
2. Plochý fetálny močový mechúr (oligohydramnión, nie úplná prezentácia placenta).
3. Polyhydramnios.
4. Nie je úplná placenta previa (iba s vývojom pravidelného pôrodu).
5. Hypertenzný syndróm, nefropatia alebo patológia kardiovaskulárneho systému.
6. Plánovaná amniotómia so sklonom k ​​amniotómii a iné indikácie na „programovaný“ pôrod.

Úľava od bolesti pri pôrode.
1. Epidurálna anestézia pri pôrode (L II -LIV) (S. Marcaim 30mg alebo S. Lidocaini 60mg) - dĺžka účinku 1,5-2 hod.
2. Narkotické analgetiká(Meperidín (Demerol)1, Promedoli 2, Phentanyli 3).
3. Pudendálna analgézia (10 ml 1% roztoku lidokaínu (alebo 0,5% roztoku novokaínu) sa vstrekne do výbežku oboch sedacích hrbolčekov.

RIADENIE II. DODACIEHO OBDOBIA.
Klinické príznaky II. fázy pôrodu:
- úplné otvorenie dutiny maternice,
- výskyt pokusov,
- posun plodu pôrodnými cestami (hlavička v panvovej dutine),
- prerezanie a prerezanie hlavičky plodu, narodenie plodu

Externé metódy na určenie polohy hlavy v panvovej dutine:
1. Piskacekov manéver - tlak 2. a 3. prsta pozdĺž okraja veľkých pyskov, rovnobežne so stenami vagíny.
2. Genterov manéver – tlak mimo kontrakcie prstami umiestnenými okolo konečníka.
Výklad: prsty dosahujú hlavu, ak je v úzkej časti malej panvy alebo na panvovom dne.

Zásady vykonávania druhej fázy pôrodu:
- kontrola dynamiky posunu hlavy v dutine malej panvy,
- prevencia hypoxie plodu,
- prevencia krvácania v III a skorom popôrodnom období,
- prevencia poranení matky a plodu (episiotómia alebo perineotómia, poloha rodiacej ženy, zmena sklonu panvy).

Uhol sklonu panvy sa môže meniť s rôznymi polohami tela. V polohe na chrbte s visiacimi bokmi (Walcherova poloha) sa zväčší priama veľkosť vchodu do malej panvy (skutočný konjugát) o 0,75 cm a v prítomnosti predného parietálneho (nie gélového) zväčšenia (napr. plagát pod spodnou časťou chrbta).
Aby sa zachovala celistvosť hrádze a panvového dna, je dôležité vytvoriť veľký sklon panvy. Keď sú ramená uvoľnené, je potrebné vložiť polster pod krížovú kosť, čo zabráni vzniku zlomeniny kľúčnej kosti.

Chvíle pôrodníckej asistencie s cefalickou prezentáciou.
1. Prevencia predčasného predĺženia hlavy. vybuchla zohnutá hlava najmenšia veľkosť menšie naťahovanie rozkroku. Hlava je držaná palmárnou plochou štyroch ohnuté prsty(ale nie končekmi prstov!). Násilné nadmerné ohýbanie hlavy môže viesť k zraneniu cervikálny chrbtice.
2. Odstránenie hlavy z genitálnej štrbiny mimo pokusov. Nad vystreľujúcou hlavou sa palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne vulválny krúžok.
3. Zníženie napätia v perineu. Dosahuje sa požičiavaním tkanív zo susedných oblastí (oblasť veľkých pyskov ohanbia) palcom a ukazovákom umiestneným na perineu.
4. Regulácia pokusov. Pri zakladaní subokcipitálnej jamky pod prsiami sa rodiacej žene ponúka, aby často a zhlboka dýchala ústami. Rozkrok je posunutý z čela pravou rukou a hlava je uvoľnená ľavým °, čo vyzýva rodiacu ženu, aby zatlačila.
5. Uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod trupu. Hlava, uchopená dlaňami temporo-bukálnych oblastí, je otočená na stranu v závislosti od polohy plodu (s 1. polohou, "čelom k pravému stehnu, s 2. - doľava). polohe, môžete sa zamerať na pôrodný nádor.Pri 1. polohe predného pohľadu sa pôrodný nádor nachádza na ľavej temennej kosti, pri 2. polohe - vpravo, pri pohľade zozadu ° naopak.Musí treba pamätať na to, že bunky chrbtového dýchacieho centra sa nachádzajú na úrovni segmentu CIV.Poranenie chrbtice na tejto úrovni v dôsledku aktívnej rotácie hlavy môže viesť k neurogénnej asfyxii.

RIADENIE III DODACIEHO OBDOBIA.
Zásady vedenia popôrodného obdobia:
- vyprázdnenie močového mechúra ihneď po narodení plodu.
- kontrola hemodynamických parametrov matky.
- kontrola straty krvi.
- pri normálny prietok pôrod po narodení plodu ľubovoľný mechanický náraz na maternici (palpácia, tlak), kým sa neobjavia známky odlúčenia placenty, je zakázané.

Techniky izolácie placenty:
1. Abuladze - napínanie pri odbere tkaniva z prednej brušnej steny.
2. Gentera - tlak zdola pozdĺž rebier maternice smerom nadol a dovnútra mimo pokus (momentálne sa nepoužíva).
3. Credo-Lazarevich - vytlačenie placenty po uchopení dna palmárnou plochou ruky (v súčasnosti sa nepoužíva).

Strata krvi pri pôrode.
Počas pôrodu žena stratí v priemere 300 ° 500 ml. Tento údaj sa môže líšiť. U zdravej ženy toto nemá klinické dôsledky, pretože to nepresahuje objem krvi, ktorý sa zvýšil počas tehotenstva.
Fyziologická strata krvi je 0,5% telesnej hmotnosti (200-250 ml).

Partogram (podľa Friedmana)

Latentná fáza pôrodu : od okamihu ustálenia pravidelných kontrakcií až po otvorenie osi maternice o 3-4 cm sa vyznačuje frekvenciou bezbolestných kontrakcií 2-3 za 10 minút, rýchlosť otvárania krčka maternice je 0,35 cm/hod.

Aktívna fáza pôrodu : od 3-4 cm do 8-9 cm Kontrakcie sú intenzívne, najmenej 3 za 10 minút. s pocitom bolesti vo výške kontrakcie nie je priemerná rýchlosť cervikálnej dilatácie menšia ako
1,5-2 cm/hod u nulipar a 2-2,5 cm/hod u viacrodičiek.

Fáza spomalenia: od 8-9 cm do vypudenia plodu. Vyznačuje sa znížením bolestivosti kontrakcií, ich frekvencia a rytmus zostávajú nezmenené, intenzívny posun plodu pôrodnými cestami.

Kritériá hodnotenia efektívnosti pracovnej činnosti

I. štádium pôrodu

Frekvencia, trvanie, intenzita, rytmus kontrakcií, ich zvýšenie v aktívnej fáze. Normálne sa tonus maternice v prvej fáze pôrodu pohybuje od 30 do 50 mm Hg. kontraktilná činnosť maternica je vyjadrená v Montevideo jednotkách (EM) – priemerná dĺžka trvania kontrakcií vynásobená počtom kontrakcií za 10 minút – sa pohybuje od 150-300 E.M.

Progresia otvárania maternice počas vaginálneho vyšetrenia a externých metód podľa Rogovin, Schatz-Unterbreganz-Zinchenko.

II štádium pôrodu

Frekvencia, trvanie, intenzita kontrakcií a pokusov, tonus maternice (90-100 mm Hg).

Propagácia prezentujúcej časti plodu cez pôrodné cesty pozdĺž vonkajších a interný výskum a Piskack techniky.

Kritériá pre umiestnenie prezentujúcej hlavy

Umiestnenie hlavy	Údaje o externej štúdii	Údaje internej štúdie
Hlava je pohyblivá nad vchodom do malej panvy	Hlava sa krúti nad vchodom do malej panvy	Krížová dutina je voľná, vnútorný povrch maternice je voľný
Hlava pri vchode do panvy s malým segmentom	Hlava je nehybná, malý segment hlavy je pod rovinou vstupu do malej panvy	Mys je dosiahnuteľný ohnutým prstom, krížová kosť je voľná, vnútorný povrch maternice je voľný
Hlava pri vstupe do panvy s veľkým segmentom	Väčšina hlavy pod vchodom roviny šarlátovej panvy, akékoľvek dlhy sú hmatateľné	Hlava pokrýva hornú tretinu maternice a krížovej kosti, mys je nedosiahnuteľný, ischiálne tŕne sú voľné
Hlava v najširšej časti panvovej dutiny	Určuje sa akákoľvek časť hlavy, krku plodu	Hlava pokrýva hornú polovicu krížovej kosti a lona (2), voľnú IV a V sakrálne stavce a ischiálnych tŕňov
Hlava v úzkej časti panvovej dutiny	Hlava nie je definovaná	Hlava zapĺňa dve horné tretiny krížovej kosti a vnútorný povrch maternice, sedacie tŕne sú ťažko dosiahnuteľné
Hlava na panvové dno	Hlava nie je definovaná	Sakrálna dutina je úplne vyplnená hlavou, ischiálne tŕne nie sú definované

Stupnica stupňa zrelosti krčka maternice (podľa Burnhill, 1962)

znamenie	0 bodov	1 bod	2 body
Konzistencia krčka maternice	hustý	Zmäkčené, zhutnené v oblasti vnútorného hltana	Mäkký
Dĺžka krčka maternice, hladkosť	Viac ako 2 cm	1-2 cm	Menej ako 1 cm a sploštené
Priechodnosť hrdla	Externý os uzavretý	Kanál je priechodný na 1 prst, vnútorný hltan je hustý, prechádza končekom prsta	Viac ako 1 prst, so splošteným krkom viac ako 2 cm
Poloha krčka maternice	V zadnej časti	predné	Medián

Klinické parametre na posúdenie stavu matky a plodu počas pôrodu

Srdcová frekvencia, krvný tlak, dýchanie, telesná termometria 3-4 krát denne.

Hodnotenie vegetatívnej rovnováhy (pozri tému 2)

Tvar maternice, jej tonus, výška dna maternice, stav dolného segmentu maternice, kontrakčný krúžok a okrúhle väzy maternice.

Fyziologické odchody.

Hodnotenie charakteru a intenzity pôrodnej činnosti, bolestivých pocitov rodiacej ženy spojenej s kontrakciami maternice.

Umiestnenie prezentačnej časti.

Počúvanie a počítanie srdcovej frekvencie plodu v období cervikálnej dilatácie s celým močovým mechúrom plodu každých 15-20 minút, s odtokom plodovej vody po 10-15 minútach. Dávajte pozor na rytmus, zvučnosť srdcových tónov. V II doby pôrodnej sa po každom pokuse robí hodnotenie srdcovej aktivity plodu.

Priemerná srdcová frekvencia plodu za určité časové obdobie sa pohybuje od 120-160 za 1 minútu - bazálna srdcová frekvencia. Intraminútová amplitúda oscilácií srdcovej frekvencie plodu je v rozmedzí 6-25 úderov.

Zvýšenie srdcovej frekvencie plodu s amplitúdou viac ako 15 za minútu a trvaním viac ako 15 sekúnd sa nazýva zrýchlenie. Periodické monotónne zrýchlenie naznačuje miernu hypoxiu plodu. Pokles srdcovej frekvencie plodu s amplitúdou viac ako 15 za 1 minútu a trvaním viac ako 15 sekúnd sa nazýva spomalenie. Existujú skoré, neskoré, premenlivé spomalenia vo vzťahu ku kontrakcii. Neskoré, predĺžené a premenlivé spomalenia poukazujú na fetálnu tieseň.

Princípy klinického manažmentu pôrodu

Korekcia rovnováhy vody a elektrolytov odberom tekutiny v malých dávkach.

Spazmolytiká a lieky proti bolesti v aktívnej fáze pôrodu s ich nekomplikovaným priebehom, zohľadňujúce účinok liekov na bazálnu autonómnu rovnováhu.

Žene je možné dovoliť tlačiť len vtedy, keď je hlavička plodu znížená na panvové dno (včasné pokusy s vysoko umiestnenou hlavičkou sú nebezpečné pre intrakraniálne a poranenie miechy pre plod).

Od okamihu vloženia hlavičky poskytujte pôrodnícku asistenciu:

zabraňuje predčasnému vysunutiu hlavy

zníženie perineálneho napätia

regulácia pokusov

odstránenie hlavy z genitálnej medzery mimo kontrakcie

uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod tela plodu

Ak hrádze predstavuje významnú prekážku pre rodiacu sa hlavu, potom by sa mala vykonať epizio- alebo perineotómia. Epiziotómia je indikovaná pri hrozbe pretrhnutia „nízkeho“ perinea, úzkeho pubického oblúka, infantilizmu, panvovej prezentácie plodu, jazvových zmien v perineu, pôrodníckych vaginálnych operácií, hrozby centrálnej ruptúry hrádze; perineotómia - s hrozbou prasknutia "vysokého" perinea. Disekcia sa vykonáva s prezentujúcou časťou plodu zníženou na panvové dno a výskytom napätia v perineu. Podľa perinatálnej technológie pôrodu odporúčanej WHO nie je systematické používanie epiziotómie opodstatnené.

Po narodení by sa hlavička mala len podopierať bez aktívneho otáčania hlavy alebo jej ťahania pomocou pevného ramenného pletenca: riziko poranenia miecha na úrovni C4 kde sa nachádza dýchacie centrum (neurogénna asfyxia novorodenca), poškodenie arteriálnej steny v priečnych výbežkoch krčných stavcov, prekrvenie. dreň a krčnej chrbtice (aj menšie poškodenie steny vertebrálnej artérie môže spôsobiť jej spazmus, narušenie vertebrobazilárneho prietoku krvi – okamžitú smrť plodu alebo rozvoj ochrnutia u novorodenca (A.Yu.Datner, 1978).

Ak je potrebné odstrániť ramenný pás, postupujte opatrne. Po otočení plodu lícom do požadovaného smeru sa plod vychýli dozadu, až kým predné rameno nezapadne pod hruď na hranici hornej a strednej tretiny. Potom sa hlava zdvihne dopredu, perineum sa posunie od zadného ramena. Keď sa ramenný pás uvoľní, podpazušie predstaviť ukazovákov a pritiahnutím k žalúdku matky sa rodí trup plodu. V prípade ťažkého pôrodu ramenného pletenca sa najskôr odstráni „zadná“ rukoväť plodu a potom sa vloží telo plodu.

Po narodení plodu začína tretia, popôrodná doba pôrodná, najkratšia, no nebezpečná s možnosťou krvácania. Vykonáva sa aktívne a očakávane a pri riziku krvácania sa vykonáva profylaxia: intravenózne podanie 1 ml 0,002% roztoku metylergometrínu alebo 5 IU oxytocínu s posledným vypudzovacím úsilím alebo ihneď po narodení plodu .

Na zistenie príznakov odlúčenia placenty by sme sa mali riadiť princípmi Schroedera, Alfreda, Kustnera-Chukalova-Dovzhenka, Kleina. Pri oddelenej placente, ak nie je izolovaná, aplikujte oddelenie placenty podľa Abuladzeho, Krede-Lazarevicha atď.

Po pôrode placenty je potrebné ju vyšetriť, zisťuje sa celková strata krvi, ktorá by nemala presiahnuť 0,5 % telesnej hmotnosti rodiacej ženy. Vyšetrenie krčka maternice v zrkadlách, vagíne a vonkajších pohlavných orgánoch sa vykonáva u prvorodičiek aj u viacrodičiek. Ak sa zistia ruptúry mäkkých tkanív pôrodných ciest a perinea, zašijú sa v anestézii.

Ako odporúča Medzinárodné stretnutie WHO o perinatálnej technológii, neexistuje žiadne opodstatnenie, aby miera pôrodu cisárskym rezom v ktoromkoľvek regióne prekročila 10 – 15 %. Nič nenasvedčuje tomu, že by si ženy mali pred pôrodom oholiť ochlpenie, nie je výhodné podávať klystíry pred pôrodom. Počas pôrodu alebo pôrodu by tehotné ženy mali byť umiestnené v polohe, ktorá je pre nich pohodlná. V žiadnom geografickom regióne by podiel indukcie práce nemal presiahnuť 10 %. Lieky proti bolesti a anestetiká by sa mali používať iba vtedy, keď je to indikované.

Umelé pretrhnutie membrán skoré štádia nepodložené. Pozornosť treba venovať emocionálnym, psychologickým a sociálne aspekty slúžiace pri pôrode (Lekárske noviny, 24. 2. 90).

V prognostickom zmysle treba brať do úvahy aj biorytmológiu nástupu pôrodu. V 68 % pozorovaní nastáva nástup pôrodu v prvej polovici dňa (0-12 hodín). Na začiatku pôrodnej aktivity v druhej polovici dňa sa priemerná dĺžka pôrodu zvýši o 2-4 hodiny, zdvojnásobí sa frekvencia anomálií pracovných síl, po pôrode a popôrodné krvácania. Priemerná dĺžka nekomplikovaného pôrodu u nulipar je 7-12 hodín. (10 hodín, 0,5 hodiny, 0,25 hodiny), pri multiparách - do 6-8 hodín. (7 hodín, 0,25 hodiny, 0,2 hodiny).

Téma 1.2. Diagnostika tehotenstva, pôrodu, popôrodného obdobia.

Forma štúdia: prednáška č.2 (2 hod.)

výskumu

2. posúdenie charakteru pracovnej činnosti

3. známky odlúčenia placenty

4. posúdenie straty krvi pri pôrode

5. posúdenie stavu mliečnych žliaz

6.laboratórne a inštrumentálne metódy vyšetrenia

tehotná žena rôzne výrazy tehotenstvo, pôrod

a puerperas s interpretáciou laboratórnych výsledkov

a inštrumentálne štúdie

Posúdenie vnútromaternicového stavu plodu pri pôrodníckom vyšetrení.

Auskultácia ozvov srdca plodu sa vykonáva pôrodníckym fonendoskopom so širokým zvonom, stetofonedoskopom alebo ultrazvukovým prístrojom fungujúcim na princípe Dopplerovho javu.

Srdcový tep plodu má tri hlavné auskultačné charakteristiky: frekvenciu, rytmus, jasnosť. Srdcová frekvencia plodu je normálna 120-140 úderov za minútu, jasná, rytmická.

Počúvanie tlkotu srdca plodu.

Štúdia sa vykonáva bez rukavíc. Pred štúdiom je gauč pokrytý individuálnou handričkou a sterilnou plienkou.

1) Tehotná leží na chrbte, nohy má narovnané.

2) Sadneme si napravo od tehotnej ženy (rodiacej ženy).

3) Počúvanie srdcového tepu plodu sa vykonáva pomocou pôrodníckeho stetoskopu, ktorý sa pevne pritlačí k brušnej stene, systematicky sa pohybuje v určitom poradí a súčasne sa počíta pulz tehotnej ženy (pôrodníčky).

Poznámka:

Pri cefalickej prezentácii je srdcový tep počuť pod pupkom vľavo v polohe I, vpravo v polohe II.

Pri prezentácii v závere je tlkot srdca počuť nad pupkom vľavo v polohe I, vpravo v polohe II.

V priečnych polohách je tlkot srdca počuť na úrovni pupka bližšie k hlave.

O čelný pohľad cefalických a panvových prezentácií, srdcový tep je lepšie počuť bližšie k strednej čiare brucha, pričom zadná časť - ďalej od strednej čiary, na strane brucha.

Pri viacpočetných tehotenstvách je srdcový tep plodu zvyčajne zreteľne počuť v rôznych častiach maternice.

V súčasnosti je CTG (kardiotografia) vedúcou metódou na monitorovanie povahy srdcovej činnosti, ktorá vďaka jednoduchosti použitia, informačnému obsahu a stabilite prijímaných informácií takmer úplne nahradila klinickej praxi phono - a elektrokardiografia plodu.

CTC umožňuje zaznamenať nielen srdcovú frekvenciu plodu, ale aj zaznamenať jeho EKG, ktoré je možné dekódovať pomocou špeciálnych počítačových programov.

Všetky tehotné ženy pri registrácii skúmajú krčok maternice v zrkadlách, vykonávajú vaginálne vyšetrenie, bakterioskopické, bakteriologické vyšetrenie výtok z urogenitálneho traktu, odoberajú sa stery na onkocytológiu.

Hodnotenie charakteru pracovnej činnosti

Medzi vyháňacie sily predkov patria kontrakcie a pokusy.

Kontrakcie- Periodicky opakované kontrakcie svalov maternice.

pokusov- rytmické kontrakcie brušného lisu a temenných svalov panvy a panvového dna spájajúce kontrakcie.

V dôsledku kontrakcií sa otvára krčok maternice, čo je nevyhnutné pre prechod plodu a po pôrode z dutiny maternice, kontrakcie prispievajú k vypudeniu plodu, jeho vytlačeniu z maternice.

Každý boj sa vyvíja určitú postupnosť, Od pravidlo trojitého gradientu nadol. Najprv sa v jednej z nich začne sťahovať skupina buniek horné divízie tela maternice, kontrakcie siahajú do spodnej časti maternice, potom do celého tela maternice a nakoniec do oblasti dolného segmentu a krčka maternice.

Kontrakcie maternice sa postupne zvyšujú, dosahujú najvyšší stupeň, potom sa svaly uvoľňujú a menia sa na pauzu.

Charakteristika kontrakcie: trvanie, frekvencia, sila, rýchlosť stúpania a klesania, bolestivosť. Pri určovaní frekvencie, trvania a sily kontrakcií nemožno brať do úvahy iba informácie získané od rodiacej ženy. Žena vypočítava trvanie kontrakcie so zameraním na bolesť. Tieto subjektívne informácie nemusia byť presné. Žena môže na podprahové prekurzorové kontrakcie reagovať veľmi bolestivo, niekedy necíti nástup kontrakcie alebo môže pociťovať bolestivosť po zastavení kontrakcie a jej uvoľnení. Pôrodná asistentka vyšetrenie kontraktilná činnosť, položí dlane s prstami od seba na prednú stenu maternice, t.j. kontrola kontrakcií vo všetkých častiach maternice. Takéto sťahy a relaxáciu maternice je potrebné kontrolovať aspoň po dobu troch sťahov, treba si všímať silu, pravidelnosť a smer šírenia sťahov myometria. Objektívnejšie údaje tokometria. Sila kontrakcie ultrazvukové tokometria sa odhaduje v mm Hg. čl.

Pri palpačnej determinácii je sila kontrakcie určená kvalitatívnym znakom, táto zručnosť sa prenáša z učiteľa na študenta počas praktické cvičenia v ambulancii. Bolestivosť kontrakcií je charakterizovaná samotnou ženou. Bolestivosť sa veľmi subjektívne delí na slabú, strednú a silnú.

Po narodení dieťaťa sa maternica stiahne, nadobudne okrúhly tvar, jeho dno sa nachádza na úrovni pupka; po niekoľkých minútach začnú rytmické kontrakcie maternice - následné kontrakcie. Pri následných kontrakciách dochádza k redukcii celého svalstva maternice. Placenta nemá schopnosť kontrahovať, takže je premiestnená zo zužujúceho sa miesta pripojenia. Pri každej kontrakcii sa oblasť placenty zmenšuje, placenta vytvára záhyby, ktoré vyčnievajú do dutiny maternice a nakoniec sa odlupujú z jej steny.

Porušenie spojenia medzi placentou a stenou maternice je sprevádzané prasknutím utero-placentárnych ciev v oblasti oddelenej placenty. Krv, ktorá sa vyliala z ciev, sa hromadí medzi placentou a stenou maternice a prispieva k ďalšiemu oddeleniu placenty od miesta prichytenia.

Oddelenie placenty od steny maternice nastáva buď od jej stredu, alebo od jej okraja.

Uvoľnenie po pôrode, oddelené od stien maternice, okrem kontrakcií, je uľahčené pokusmi. K reflexnej kontrakcii brušných svalov dochádza v dôsledku posunutia oddelenej placenty do dolného segmentu maternice a do vagíny a podráždenia receptorov týchto úsekov pôrodných ciest. V procese placentárneho vylučovania má pomocný význam závažnosť samotnej placenty a výsledný retroplacentárny hematóm.

Pri normálnom pôrode sa oddelenie placenty od steny maternice pozoruje až v tretej dobe pôrodnej. V prvej a druhej fáze pôrodu nedochádza k odtrhnutiu placenty, napriek silným kontrakciám a pridávaniu pokusov v období exilu. Vysvetľuje to skutočnosť, že miesto pripojenia placenty počas obdobia otvárania a vypudzovania je znížené menej ako iné časti maternice; oddeleniu placenty bráni aj vnútromaternicový tlak.

RobíIIIobdobie pôrodu.

Obdobie sledovania sa vykonáva s očakávaním za starostlivého a neustáleho monitorovania rodiacej ženy. Je potrebné neustále sledovať všeobecný stav ženy, farbu koža, viditeľné sliznice, počítať pulz, merať krvný tlak, pýtať sa na pohodu.

Je potrebné vziať do úvahy množstvo krvi stratenej rodiacou ženou; na to sa pod jej panvu umiestni špeciálna podnos v tvare obličky alebo varená nádoba; pozorovať tvar maternice, výšku jej dna; sledovať stav močového mechúra a zabrániť jeho pretečeniu.

O dobrý stav rodiacich žien, ak nedochádza ku krvácaniu, je potrebné počkať na samostatné odlúčenie a pôrod placenty do 30 minút. Aktívne opatrenia na jeho odstránenie sú potrebné pri patologickej strate krvi a zhoršení stavu ženy, ako aj pri dlhšom zadržaní placenty v maternici dlhšie ako 30 minút.

Činnosti zdravotníckeho personálu v takýchto prípadoch sú určené prítomnosťou alebo absenciou známok odlúčenia placenty: s pozitívnymi príznakmi odlúčenia placenty je žene ponúknuté tlačiť. Ak rodiaca žena tlačí a placenta sa nenarodí, prejdite na metódy izolácie oddelenej placenty

Pri absencii známok odlúčenia placenty prítomnosť známok vonkajších resp vnútorné krvácanie vykonáva sa operácia manuálneho odstránenia placenty a pridelenie po pôrode.

Ak oddelená placenta zostáva vo vagíne, odstráni sa vonkajšími metódami bez čakania na vyššie uvedené obdobie. Na zvládnutie obdobia po pôrode je dôležité poznať príznaky odlúčenia placenty.

Známky oddelenia placenty

1. znamenie Schroeder. Maternica sa splošťuje, zužuje, jej dno stúpa nad pupok, často sa odchyľuje doprava.

2. Značka Alfeld. Oddelená placenta klesá do dolného segmentu maternice alebo vagíny. V tomto ohľade Kocherova svorka aplikovaná na pupočnú šnúru počas jej podviazania klesá o 8-10 cm alebo viac.

3. Znamenie Dovzhenko. Matka je vyzvaná, aby sa zhlboka nadýchla. Ak sa pupočná šnúra počas inhalácie nestiahne do vagíny, potom sa placenta oddelila od steny maternice; ak sa pupočná šnúra stiahne do vagíny, potom sa placenta neoddelila.

4. Kleinov znak. Rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, po ukončení pokusu zostáva pupočná šnúra na mieste. Ak sa placenta neoddelila, potom sa pupočná šnúra vtiahne do vagíny.

5. Znamenie Kyustner - Chukalov. Ak sa pri stlačení okraja dlane na maternicu nad lonovým kĺbom nestiahne pupočná šnúra do pôrodných ciest, potom sa placenta oddelila; ak sa stiahne, znamená to, že sa neoddelilo.

6. Znamenie Mikulich - Radutsky. Oddelená placenta klesá do pošvy, vzniká nutkanie tlačiť.

7. Značka Strassmann. Pri neoddelenej placente sa poklepávanie po dne maternice prenáša do pupočnej žily naplnenej krvou. Túto vlnu je možné nahmatať prstami umiestnenými na pupočnej šnúre nad svorkou. Ak sa placenta oddelila od steny maternice, tento príznak chýba.

8. znamenie Hohenbichler. S neoddelenou placentou počas kontrakcie maternice sa môže pupočná šnúra visiaca z genitálnej štrbiny otáčať okolo svojej osi v dôsledku pretečenia pupočnej žily krvi.

Poznámka: oddelenie placenty sa posudzuje nie podľa jedného znaku, ale podľa kombinácie 2-3 znakov. Znaky Schroeder, Alfred, Kustner - Chukalov sa považujú za najspoľahlivejšie.

nástupnícke obdobie charakterizované uvoľňovaním krvi z maternicových - placentárnych ciev, ktorých celistvosť je narušená počas odtrhnutia placenty. V normálnom priebehu obdobia nástupníctva je strata krvi 0,5 % telesnej hmotnosti. Táto strata krvi je fyziologická, nie je negatívny vplyv na tele ženy. Po vypudení placenty sa maternica dostáva do stavu predĺženej kontrakcie.

Zmrštené maternicové vlákna stláčajú lúmen otvorených ciev, čím sa zastavuje krvácanie.

Posúdenie stavu mliečnych žliaz

Prsné žľazy sú pripravené na laktáciu už počas tehotenstva.

Aktívna sekrečná aktivita začína až po pôrode. V prvých dňoch sa kolostrum vyrába vo veľmi malých množstvách. Prekrvenie prsníkov a produkcia mlieka sa pozoruje od 3. – 4. dňa po pôrode.

Vzniká produkcia mlieka zvýšená produkcia prolaktín, alebo luteotropný hormón ktorý sa tvorí v prednej hypofýze. Množstvo mlieka nezávisí od veľkosti mliečnych žliaz a dokonca ani od množstva žľazové tkanivo. Sekrečné bunky mliečnych žliaz vylučujú mlieko do mliekovodov, ktoré sa spájajú do väčších mliekovodov. Každý veľký lalok má kanálik s vývodom v oblasti bradavky. Svalovo-spojivový zvierač zabraňuje neustálemu úniku mlieka. Niektorým matkám uniká mlieko medzi dojčeniami.

Kolostrum - vylučovanie z prsníkov zložením podobné mlieku, ale vysokokalorická látka s vysokým obsahom bielkovín, hustá, žltkastej farby, alkalická reakcia, pri varení sa zráža. Obsahuje veľké množstvo aminokyselín, imunoglobulínov, hormónov, enzýmov, prostaglandínov, fosfolipidov a ďalších látok užitočných pre novorodenca, ktoré prispievajú k lepšej adaptácii dieťaťa.

Vyrába sa 4-5 dní v priebehu 2 týždňov prechodné mlieko, a potom zrelý, alebo pravda, mlieko.

Okrem sekrécie mlieka vylučujú mliečne žľazy sekrét (alebo hormón) - materský, ktorý stimuluje kontraktilnú činnosť maternice. K najlepšiemu stiahnutiu maternice prispieva aj podráždenie bradaviek pri kŕmení bábätka. Je potrebné poznamenať, že počas každého kŕmenia alebo po ňom pociťuje šestonedelie kontrakcie maternice a aktívnejší výtok.

Moderné metódy výskumu v pôrodníctve

Vývoj moderného medicínske technológie umožňuje posúdiť stav plodu počas celého tehotenstva, od prvých dní od oplodnenia vajíčka až po moment pôrodu.

V závislosti od anamnestických údajov, povahy priebehu tehotenstva a jeho trvania, výsledkov vyšetrenia tehotnej ženy sa po určení vhodnosti plánuje použiť rôzne metódy na štúdium stavu plodu. Uprednostňujú sa neinvazívne techniky.

neinvazívne metódy.

1. Stanovenie hladiny alfa - fetoproteínu. Vykonáva sa v rámci skríningových programov na identifikáciu tehotných žien so zvýšeným rizikom vrodených a dedičných ochorení plodu a komplikovaného tehotenstva. Štúdia sa uskutočňuje v období od 15. do 18. týždňa tehotenstva. Priemerné hodnoty hladiny alfa-fetoproteínu v krvnom sére tehotných žien sú -26 ng / ml počas 15 týždňov; 16 týždňov - 31 ng / ml; 17 týždňov - 40 ng / ml; 18 týždňov - 44 ng / ml. Hladina alfa - fetoproteínu v krvi matky sa zvyšuje pri niektorých malformáciách u plodu a patologický priebeh tehotenstva. Hladina alfa-fetoproteínu je zvýšená aj pri viacpočetných tehotenstvách. Pokles hladiny tohto proteínu možno pozorovať pri Downovej chorobe u plodu.

2. Ultrazvuková diagnostika. V súčasnosti je ultrazvuková diagnostika počas tehotenstva najdostupnejšou, najinformatívnejšou a zároveň najbezpečnejšou metódou vyšetrenia stavu plodu. Ultrazvukové zariadenia, ktoré vám umožňujú získať dvojrozmerný obraz s vysokým rozlíšením, môžu byť vybavené špeciálnymi prílohami, ktoré vám umožňujú vykonať Dopplerovu štúdiu rýchlosti prietoku krvi v srdci a cievach plodu. Najpokročilejšie z nich umožňujú získať farebný obraz prietokov krvi na pozadí dvojrozmerného obrazu.

Vykonávaním ultrazvuk v pôrodníckej praxi možno použiť transabdominálne aj transvaginálne skenovanie.

Výber typu senzora závisí od gestačného veku a cieľov štúdie.

Počas tehotenstva sa odporúča vykonať trojnásobný skríningový ultrazvuk:

1) pri prvej návšteve ženy o oneskorení menštruácie s cieľom diagnostikovať tehotenstvo, lokalizovať vajíčko plodu, identifikovať možné odchýlky vo svojom vývoji, anatomická štruktúra maternice;

2) v gestačnom veku 16-18 týždňov, aby sa určila rýchlosť vývoja plodu, ich súlad s gestačným vekom, ako aj identifikovanie možné anomálie vývoj plodu, na včasné použitie dodatočné metódy prenatálna diagnostika alebo nastolenie otázky ukončenia tehotenstva;

7. Biopsia tkanív nádorových útvarov - držané

aspiračná metóda na získanie vzoriek tkaniva pevnej štruktúry alebo obsahu cystické útvary, na diagnostiku a voľbu taktiky manažmentu tehotenstva.

8. Aspirácia moču v obštrukčných podmienkach močový systém- punkcia dutiny močového mechúra alebo obličkovej panvičky plodu pod ultrazvukovou kontrolou za účelom získania moču a jeho biochemický výskum pre sadzbu funkčný stav obličkového parenchýmu a objasnenie potreby prenatálnej chirurgickej korekcie.

pôrodu- ide o zložitý, evolučne pripravený biologický proces vypudenia z maternice plodu a placenty s membránami a plodovou vodou.

Fyziologický pôrod nastáva po ukončení cyklu vývoja plodu v priemere po 10 pôrodníckych mesiacoch (280 dní alebo 40 týždňov).

Pôrod, ktorý nastáva medzi 38. a 42. týždňom tehotenstva, sa nazýva včasné(alebo urgentne), po 22-37 týždňoch - predčasné a vo veku 42 týždňov alebo viac - oneskorene. Ukončenie tehotenstva pred 22. týždňom sa nazýva spontánny potrat.

príčin

VŠEOBECNÉ AKTIVITY

Dôležitú úlohu pri príprave tela tehotnej ženy na pôrod zohráva proces tvorby takzvaného generického dominanta v centrálnom nervovom systéme. Generickou dominantou je dynamický reflexný systém, ktorý zjednocuje a usmerňuje prácu vyšších nervových centier a výkonných orgánov počas tehotenstva a pôrodu. Tvorba dominanty je spojená so zvýšenými reakciami na interoceptívne podnety, konštantné aferentné impulzy z plodového vajíčka. Prejavom neurogénnej pripravenosti organizmu na pôrod je prevaha inhibičných procesov v mozgovej kôre a zvýšenie dráždivosti subkortikálnych štruktúr.

Reflexné reakcie sú spojené s vplyvom na nervový systém humorálnych faktorov a tonusu sympatickej (adrenergnej) a parasympatickej (cholinergnej) časti nervového systému. Sympaticko-adrenálny systém sa podieľa na regulácii homeostázy a motorickej funkcie maternice. Nástupu pôrodu predchádza zvýšenie aktivity adrenergného nervového systému a kalikreínu-kinínu

systému, zmeny v elektrolytovom zložení krvi (zvýšené hladiny draslíka a vápnika, znížené hladiny horčíka) a výrazné endokrinné zmeny. Obrovskú úlohu vo vývoji pracovnej aktivity zohrávajú materské (oxytocín, prostaglandíny), placentárne (estrogény, progesterón) a fetálne hormóny kôry nadobličiek.

Začiatok pôrodu by sa mal považovať za výsledok procesu vzájomne súvisiaceho vývoja morfologických, hormonálnych a biofyzikálnych podmienok. Mechanizmy spúšťania pôrodu sú však stále nejasné. Rané predstavy o pôrode ako procese vypudenia cudzieho telesa nie sú dostatočne podložené. Štúdium mechanizmu účinku estrogénov pri vývoji pôrodu ukázalo ich aktívnu účasť na príprave nervovosvalového aparátu maternice na pôrod, vplyv na syntézu aktomyozínu, aktivitu ATPázy a acetylcholínesterázy, ako aj na niektoré bioenergetické (makroergické zložky a zloženie elektrolytov) a histochemické parametre myometria . Estrogény zvyšujú citlivosť myometriálnych receptorov na oxytocín, stimulujú aktivitu fosfolipázy A 2, čo vedie k uvoľňovaniu kyseliny arachidónovej, ktorá je prekurzorom prostaglandínov. Avšak, otázka role estrogénové hormóny pri nástupe pôrodného aktu je stále diskutabilné.

MODERNÉ KONCEPCIE O MECHANIZMECH INICIATÍVY VŠEOBECNÝCH AKTIVÍT

Rýchly pokrok v mnohých oblastiach medicíny, množstvo jemných experimentálnych a klinických štúdií umožnilo vybrať z nespočetných teórií a predpokladov o príčinách pôrodu nasledovné: teóriu „progesterónového bloku“, teóriu oxytocínu, teóriu prostaglandínov. a teória komunikácie medzi matkou a plodom.

Teória "progesterónového bloku". V roku 1956 v časopise American Journal of Anatomy v článku „Progesterone block“ publikoval Csapo výsledky svojich pozorovaní. Táto teória už viac ako 30 rokov zaujíma popredné miesto v predstavách pôrodníkov o mechanizmoch spontánneho pôrodu a vysvetľuje pokles kontraktilnej aktivity maternice hyperpolarizáciou membrán myometriálnych buniek pod vplyvom tzv.

progesterón. Dôkaz, že myometriálne bunky umiestnené nad placentou majú vyššie membránový potenciál než bunky mimo oblastí placenty, viedli k záveru: placenta pôsobí miestna akcia na myometrium, nazývaný "progesterónový blok". Avšak ďalší výskum v rôzne kliniky svete nepreukázali: ani pokles hladiny progesterónu na konci tehotenstva v dôsledku „starnutia“ placenty, ani zav. veľké dávky progesterón neovplyvňuje kontrakcie maternice. V súčasnosti sa predpokladá, že úloha progesterónu je redukovaná na inhibíciu syntézy prostaglandínov deciduou.

úspešný klinická aplikácia oxytocín na vyvolanie pôrodu naznačil, že počiatočná úloha pri nástupe pôrodu patrí oxytocínu, hormónu zadnej hypofýzy. Teória oxytocínu bola vyvinutá skupinou uruguajských špecialistov vedených Caldeyro-Barciou už v roku 1957. Ukázalo sa však, že aj napriek synchrónnemu zvyšovaniu obsahu nielen materského, ale aj fetálneho oxytocínu počas pôrodu je neudržateľná. Po vyvinutí presných metód na stanovenie oxytocínu v krvi sa ukázalo, že u ľudí a mnohých zvierat sa hladina oxytocínu v krvi matky nezvyšuje pred pôrodom a dokonca ani na začiatku pôrodu, ale až v období exilu. Svoju úlohu však zohráva oxytocín pôrodný proces, pretože na konci tehotenstva dochádza k výraznému zvýšeniu počtu oxytocínových receptorov v tkanivách myometria. Naviazaním na ne oxytocín stimuluje uvoľňovanie prostaglandínov deciduálnym tkanivom a zvyšuje priepustnosť pre ióny vápnika, ktoré následne aktivujú aktín a myozín. Enzým oxytocináza (ničiaci oxytocín), produkovaný placentou, udržuje dynamickú rovnováhu oxytocínu v krvnej plazme.

teória prostaglandínov. Pozornosť pôrodníkov-gynekológov k prostaglandínom sa prvýkrát pritiahla po úspešnom použití prostaglandínu E na prípravu krčka maternice. Ďalšie štúdie odhalili významné zvýšenie syntézy prostaglandínov bezprostredne pred pôrodom, ako aj počas pôrodu, čo poukázalo na ich dôležitú úlohu pri iniciácii a rozvoji pôrodnej aktivity. Hlavnými dôvodmi zvýšenia syntézy PG sú hormonálne faktory (zmeny pomeru estrogénu a progesterónu, oxytocínu, hormónov kôry nadobličiek plodu), ktoré určujú redistribúciu prietok krvi v maternici a ischémia deciduálneho a fetálneho

škrupiny 1. V oblastiach degenerácie epitelu decidua a amniónu z lyzozómov sa uvoľňujú fosfolipázy, zvyšuje sa hladina kyseliny arachidónovej a vylučovanie prostaglandínov, čo zabezpečuje excitáciu myometria, otvorenie vápnikových kanálov a začatie pôrodu. Na druhej strane zvýšená funkcia obličiek plodu, ich produkcia moču do plodovej vody vedie k zmene zloženia plodovej vody a potom k zničeniu amniónu.

Viacerí vedci sa vracajú k Hippokratovej myšlienke, že za normálnych okolností je začiatok pôrodu určený plodom prostredníctvom komunikačných spojení s matkou tým, že dáva signál na pôrod. Najzaujímavejšia je Ligginsova hypotéza: podľa nej je signálom pre nástup pôrodu uvoľňovanie kortizolu plodom. Štúdie sa uskutočnili na ovciach. Hypofýza alebo adrenalektómia predĺžili trvanie tehotenstva a zavedenie kortizolu a ACTH do plodu spôsobilo predčasný pôrod. V roku 1933 Malpas opísal oneskorenie pôrodu u tehotných žien s anencefáliou a navrhol, že dôvodom je porucha v systéme hypotalamus-hypofýza-nadobličky. Začiatok prípravného obdobia na pôrod sa zhoduje so začiatkom dozrievania epifýzno-hypotalamo-hypofyzárneho systému plodu. Uvoľňovanie fetálnych hormónov nadobličiek do fetoplacentárnej a materskej cirkulácie mení metabolizmus steroidov (dochádza k poklesu hladín progesterónu v dôsledku pôsobenia fetálneho kortizolu o 17 -α hydroxyláza a placentárna 17-20-lyáza) v prospech zvýšenia produkcie estrogénu. Uvoľňovanie kortizolu spôsobuje močom vylučovanie tepelne odolného proteínu – látky, ktorá aktivuje fosfolipázu, čo vedie k uvoľneniu kyseliny arachidónovej a prudkému zvýšeniu produkcie prostaglandínov. Je možné, že kortizol hrá úlohu v procese degenerácie epitelu decidua a amniónu v dôsledku hemokonstrikčnej ischémie membrán, čo vedie k uvoľneniu lyzozómových enzýmov, ktoré stimulujú produkciu prostaglandínov a obmedzujú trvanie tehotenstva.

1 Rádioizotopové metódy na štúdium prietoku krvi v maternici ukázali, že na konci tehotenstva sa 85% krvi vstupujúcej do maternice ponáhľa do intervilózneho priestoru a iba 15% do endometria. Vzhľadom na regionálnu redistribúciu prietoku krvi s postupujúcim tehotenstvom sa v týchto tkanivách zvyšuje hypoxia v dôsledku zníženia prívodu krvi do endo- a myometria.

VPLYV NARODENIA NA ORGANIZMUS MATKY

Pôrod je obdobím výrazného energetického výdaja, najmä v dôsledku kontrakcií maternice. Energiu zabezpečuje najmä metabolizmus glykogénu. V súčasnosti sa v pôrodníckej praxi akceptuje nasledovné: žena na začiatku pôrodu nedostáva výživu a zásoby glykogénu v tele sa rýchlo vyčerpajú a vďaka oxidácii tukov vzniká energia. To môže viesť k hromadeniu ketónov v krvi, tvorbe kyseliny D-3 hydroxymaslovej a (v menšej miere) kyseliny mliečnej. Následne sa rozvinie mierna metabolická acidóza, hlavne v druhej dobe pôrodnej, hoci pH krvi zostáva v normálnom rozmedzí 7,3 až 7,4 v dôsledku kompenzácie miernou respiračnou alkalózou v dôsledku hyperventilácie, ktorá je v tomto prípade častým javom. Dodatočný výdaj energie vedie k miernemu zvýšeniu telesnej teploty, sprevádzanému potením a stratou tekutín z tela. Pri dehydratácii dochádza k zvýšeniu koncentrácie glukózy v krvi, čo je sprevádzané hyperinzulinémiou. Hladina glukózy v krvi plodu sa zvyšuje a v dôsledku toho klesá pH v arteriálnej krvi pupočníkovej šnúry. Fetálny hyperinzulizmus sa spravidla vyskytuje pri intravenóznom podaní najmenej 25 g glukózy tehotnej žene. To môže viesť k novorodeneckej hypoglykémii. Telesná teplota počas pôrodu pri absencii ketoacidózy nie je vyššia ako 37,8 ° C. Leukocytóza môže presiahnuť 20x109/l.

Najväčšiu záťaž v procese pôrodu zažíva kardiovaskulárny systém. Funkčná práca srdca (úderový objem a srdcová frekvencia) sa zvyšuje o 12% v období otvorenia a o 30% v období exilu. Krvný tlak stúpne v priemere asi o 10 % a v čase kontrakcie môže byť oveľa vyšší. Tieto zmeny v práci srdca sa postupne zvyšujú v súlade so silou kontrakcií maternice. Na konci pôrodu sa tlak zvýši o 20-30 mm Hg. a zvýšený prietok krvi vo veľkom kruhu. Po pôrode nastáva ďalšia zmena v práci srdca. Zvyčajne v priebehu 3-4 dní dôjde k miernej bradykardii a zvýšeniu zdvihového objemu. Tieto zmeny môžu byť nebezpečné u žien s dekompenzovaným srdcovým ochorením alebo ťažkou anémiou.

KLINICKÝ KURZ PORÚČANIA

Začiatku pôrodu predchádza prípravné, čiže predbežné obdobie (od 38 týždňov do začiatku pôrodu), ktoré je charakterizované zložitými neurohumorálnymi zmenami v systéme matka-placenta-plod a anatomickými zmenami v maternici (tvorba dolný segment, štrukturálne zmeny na krčku maternice - "dozrievanie").

Predbežné obdobie (od 38 týždňov do začiatku pôrodu) sa vyznačuje:

Tvorba generickej dominanty centrálneho nervového systému na strane placenty (klinika: ospalosť, strata hmotnosti o 1-2 kg);

Prevaha aktivity adrenergného nervového systému a zvýšenie aktivity acetylcholínu;

Zvýšenie sekrécie estriolu so zmenou pomeru estrogén / progesterón, zvýšenie sekrécie kortizolu plodom;

Zmeny v zložení elektrolytov v krvi (zvýšenie hladiny draslíka a vápnika, zníženie hladiny horčíka);

Tvorba dolného segmentu maternice;

Fixácia prezentujúcej časti plodu;

Štrukturálne zmeny v krčku maternice ("zrelé" krčka maternice);

Vzhľad "predzvesti" pôrodu.

Množstvo klinických príznakov, ktoré sa vyskytujú 1-2 týždne pred začiatkom pôrodu, spája koncept „predzvesti“ pôrodu. Patria sem: posunutie ťažiska tela tehotnej ženy dopredu („hrdý behúň“), zníženie dna maternice v dôsledku vytvorenia dolného segmentu a pritlačenie prezentujúcej časti plodu ku vchodu do malej panvy uvoľnenie „hlienovej zátky“ z cervikálneho kanála, zvýšenie tonusu maternice a objavenie sa krátkodobých, nepravidelných kŕčových bolestí v podbrušku a krížoch, ktoré netrvajú dlhšie ako 6 hodín („falošné alebo prípravné kontrakcie).

Najspoľahlivejším klinickým testom na posúdenie stupňa biologickej pripravenosti organizmu na pôrod je určenie stupňa „zrelosti“ krčka maternice 1 . Vaginálne vyšetrenie odhalí

1 Proces „dozrievania“ je spôsobený zmenami v spojivovom tkanive krčka maternice, a to tvorbou hydrofilných „mladých“ kolagénových vlákien, ich čiastočnou resorpciou a nahradením hlavnou látkou, ktorej hlavnou zložkou je kyslý mukopolysacharid chondroitín. sulfát. Polymerizáciou chondroitín sulfátu sa zvyšuje hydrofilnosť tkanív, kolagén sa štiepi na tenké fibrily, čo sa klinicky prejavuje uvoľnením krčka maternice a rozšírením krčka maternice.

hlavné znaky cervikálnej zrelosti v bodoch na špeciálnej stupnici (tabuľka 8). Stupeň zrelosti sa hodnotí súčtom bodov: 0-2 body - "nezrelý" krčok maternice, 3-4 body - "nedostatočne zrelý", 5-8 bodov - "zrelý" krčok maternice.

Tabuľka 8

Kritériá pre nástup pôrodu sú: pravidelné kontrakcie sprevádzané štrukturálnymi zmenami (skrátenie a otvorenie) krčka maternice. Od začiatku pôrodu až po ich koniec sa tehotná žena nazýva rodiaca žena. Po narodení prichádza pôrod popôrodné obdobie a rodiaca žena sa nazýva pôrodnica. Prvé 2 hodiny po pôrode sú definované ako skoré popôrodné obdobie.

Pôrod je rozdelený do troch období: I - obdobie odhalenia, II - obdobie vyhnanstva, III - nástupníctvo (tabuľka 9).

Obdobie odhalenia je čas od začiatku pravidelných kontrakcií po úplné otvorenie krčka maternice.

Obdobie exilu je čas od okamihu úplného otvorenia krčka maternice až po narodenie plodu.

Poporodné obdobie je čas od narodenia plodu do pôrodu placenty (placenta, blany, pupočná šnúra).

Tabuľka 9

Charakteristika období pôrodu

Vyháňacie sily predkov

1. Kontrakcie - periodické, opakujúce sa mimovoľné sťahy maternice.

2. Pokusy - súčasné kontrakcie s kontrakciami svalov prednej brušnej steny a panvového dna, vznikajúce reflexne tlakom hlavy na svaly panvového dna.

PRIEBEH DODACIEHO LEHOTY I (obdobie zverejnenia)

Otváranie krčka maternice a vyhladzovanie u prvorodičiek a viacrodičiek prebieha rôznymi spôsobmi. Pred pôrodom u prvorodičiek je uzavretý vonkajší a vnútorný os. Odhalenie začína vnútorným hltanom. cervikálny kanál a krčok maternice sa skracuje a postupne vyhladzuje. Potom sa začne otvárať vonkajší ("pôrodnícky" alebo "maternicový") hltan.

U viacrodičiek na konci tehotenstva je krčný kanál priechodný na jeden alebo dva prsty. Vyhladenie krčka maternice a otvorenie vonkajšieho os prebieha súčasne.

Zmeny v myometriu počas pôrodu sú charakterizované procesmi kontrakcie(kontrakcia svalových vlákien), stiahnutia(posun svalových vlákien so zvyšujúcim sa zhrubnutím tela maternice a natiahnutím dolného segmentu) a rozptýlenia(vyhladenie krčka maternice spojené s retrakčným preskupením svalových vlákien.

Počas prvej fázy pôrodu pod vplyvom pravidelných kontrakcií sa krčka maternice vyhladzuje a otvára. Hlava plodu je pritlačená k rovine vstupu do malej panvy a je vytvorená vnútorný kontaktný pás- miesto prekrytia hlavy stenami panvy s rozdelením plodovej vody na prednú a zadnú. Sformovaný amniotický vak- dolný pól plodového vajíčka, ktorý preniká s plodovou vodou do cervikálneho kanála a pomáha vyhladzovať krčok maternice a otvárať hltan. Hydraulické pôsobenie močového mechúra sa v tomto prípade vyskytuje iba pri dostatočnom množstve plodovej vody a dobrej pracovnej aktivite. Fetálny mechúr pri fyziologickom pôrode praskne úplne alebo takmer úplné zverejnenie maternicový os (včasný odtok plodovej vody) 1 . Ruptúra ​​močového mechúra plodu v prvej dobe pôrodnej s otvorením krčka maternice do 6 cm je tzv. skoré vyliatie vody, a pred začiatkom pôrodu prenatálnej. Niekedy v dôsledku hustoty membrán sa močový mechúr plodu otvorí, keď je krčka maternice úplne rozšírená v druhej fáze pôrodu (oneskorený výron vody).

Charakteristickým znakom priebehu prvej fázy pôrodu je tvorba v dôsledku stiahnutia myometria kontrakčný krúžok- hranice medzi zhrubnutým telom maternice a naťahujúcim sa spodným segmentom. Kontrakčný krúžok je hmatateľný až po odtečení plodovej vody. Výška kontrakčného krúžku nad maternicou nepriamo indikuje stupeň otvorenia maternice: 1 prst nad maternicou - 4 cm, 2 prsty - 6 cm, 3 prsty - 8 cm, 4 prsty nad maternicou - 10-12 cm (úplné otvorenie os maternice).

K zasunutiu hlavičky malým segmentom 2 pri vstupe do malej panvy u prvorodených dochádza pri otvorení os maternice na viac ako 8 cm. Hlavička plodu sa považuje za zasunutú pri odliatí plodovej vody a pôrod. os je otvorený aspoň na 4 cm.

Počas prvej fázy pôrodu sa rozlišujú dve fázy.

1. Latentná fáza- od začiatku pôrodu po otvorenie pôrodníckeho hltana o 4 cm.Priemerná dĺžka trvania je 5-6 hodín.Maximálne trvanie je 8 hodín.

1 Na diagnostiku úniku vody sa používa: náter sekrétov (príznak papraď), diagnostický „amniotest“, intraamniotické podanie indigokarmínu (kontrolný sterilný tampón sa zavedie do pošvy), pozorovanie sterilným plienka pod kontrolou telesnej teploty.

2 Malý segment - časť hlavy plodu pod najväčším kruhom zodpovedajúcim tomuto typu zavedenia.

2. aktívna fáza- od otvorenia pôrodníckeho hltana o 4 cm až po jeho úplné otvorenie. Priemerná doba trvania je 2-4 hodiny. priemerná rýchlosť otvorenie pôrodníckeho hltana u prvorodičiek - 1,0-1,2 cm / h, u multipar - 1,5-2,0 cm / h.

Aktívna fáza je rozdelená na:

a) fáza zrýchlenia;

b) fáza maximálneho vzostupu;

c) fáza spomalenia 1 - z otvorenia o 8 cm do úplného otvorenia; trvanie u prvorodičiek - nie viac ako 3 hodiny, u viacrodičiek nie viac ako 1 hodinu.

Grafická evidencia pôrodu s hodnotením stupňa otvorenia krčka maternice, postupu prezentujúcej časti plodu pôrodnými cestami, krvného tlaku a telesnej teploty matky, srdcovej frekvencie plodu sa nazýva partogram alebo Friedmanova krivka ( Obr. 29).

Ryža. 29. Partogram

Kritériá hodnotenia pracovnej aktivity (kontrakcie)

1. BAZÁLNY TÓN - najnižší tón myometria mimo boja. Normálny tonus maternice v prvej fáze pôrodu sa porovnáva s tonusom štvorhlavého stehenného svalu, ktorý sa rovná 10-12 mm Hg.

Fáza spomalenia nie je v súčasnosti vždy považovaná za variant normy.

2. FREKVENCIA KONTRAKTOV (zvyšuje sa v polohe na chrbte): normálne sa pohybuje od 2 do 5 za 10 minút. Tachysystola - viac ako 5 kontrakcií za 10 minút, bradysystola - menej ako 2 za 10 minút.

3. PRAVIDELNOSŤ.

4. INTENZITA (SILA) KONTRAKTOV (pri prvom pôrode viac ako pri ďalších) je daná vnútromaternicovým tlakom pri kontrakcii. V období I je normálna sila kontrakcií 40-60 mm Hg a v období II - 80-100 mm Hg.

5. TRVANIE JASU - od začiatku kontrakcie po úplnú relaxáciu myometria: v I. období je (podľa tokografie) - 80-90 s, v II. období - 90-120 s.

6. EFEKTÍVNOSŤ. Je určená stupňom odhalenia maternicového hltana.

7. STUPEŇ BOLESTI. Fyziologické zdroje bolesti: nervové plexusy cervikálneho kanála, parametre, sakrálne a okrúhle väzy, cievy maternice. Klinické príčiny silnej bolesti: nadmerná stuhnutosť krčka maternice, hustá membrána plodu, porušenie prednej pery krčka maternice, pretiahnutie dolného segmentu.

8. UTERINE ACTIVITY (A) - súčin intenzity

kontrakcie (i) a frekvencia za 10 minút (u). A \u003d i x u. Normálna aktivita maternice v prvej fáze pôrodu - 150-240 IU Montevideo.

Pozícia matky: odporúčaná poloha na ľavom boku alebo polo-Fowlerova poloha na chrbte so zdvihnutou hornou časťou tela (polo-Fowler). V tomto prípade sa osi plodu a maternice zhodujú a stoja kolmo na rovinu vstupu do panvy, čo prispieva k správnemu zasunutiu hlavičky.

PRIEBEH 2. DOBY DODANIA (obdobie exilu)

V procese druhej doby pôrodnej je maternica úplne otvorená, plod postupuje pôrodnými cestami a jeho pôrod. Vstup hlavičky do roviny vstupu do malej panvy sa robí tak, že sagitálny steh je umiestnený pozdĺž strednej čiary (pozdĺž osi panvy) - v rovnakej vzdialenosti od pubického kĺbu a ostrohu. . Takéto

Palpačná definícia kontrakcie je možná pri tlaku najmenej 15 mm Hg.

vkladanie hlavy je tzv synklitický(alebo axiálne). Existujú tiež asynklitické vloženie do niektorých typov úzkej panvy, rozdelené na prednú parietálnu (Negele) asynklitizmus - sagitálny šev je umiestnený bližšie k ostrohu, je vložená predná parietálna kosť; zadný parietálny (litschmanovsky) asynklitizmus - sagitálny šev je umiestnený bližšie k symfýze, zadná parietálna kosť je vložená (obr. 30). V budúcnosti s fyziologickým priebehom pôrodu a zosilnením kontrakcií sa mení smer tlaku na plod a odpadá asynklitizmus.

Ryža. tridsať. Vysvetlivky v texte

Po zostupe do úzkej časti panvovej dutiny sa hlava plodu stretáva s maximálnou prekážkou, čo spôsobuje zvýšenie pracovnej aktivity a translačných pohybov plodu. Súbor pohybov, ktoré vykonáva plod pri prechode pôrodnými cestami matky, sa nazýva biomechanizmus pôrodu.

Fyziologické pôrody sú v prednej okcipitálnej prezentácii (asi 96 % všetkých pôrodov).

Biomechanizmus pôrodu v prednej okcipitálnej prezentácii

Prvý moment- flexia hlavy- vyskytuje sa na rozhraní širokých a úzkych častí malej panvy (obr. 31). Keď je tylový hrbol ohnutý a znížený, malá fontanel je umiestnená pod veľkou a je to drôtený (vodiaci) bod (najnižší bod na hlave, prvý prechádza cez rovinu panvy). Hlava prechádza rovinou

panva malá šikmá veľkosť, s priemerom 9,5 cm - od predného rohu veľkej fontanely po subokcipitálnu jamku a obvod 32 cm.

Sagitálny steh je hmatateľný v priečnom alebo v jednom zo šikmých rozmerov malej panvy.

Ryža. 31. Vysvetlivky v texte

Ryža. 32. Vysvetlivky v texte

druhý moment- vnútorná rotácia hlavy-

prebieha okolo pozdĺžnej osi v úzkej časti panvovej dutiny a je spôsobená tvarom pôrodných ciest (obr. 32). V tomto prípade sa zadná časť hlavy približuje k pubickému kĺbu. Sagitálny šev z priečneho alebo jedného zo šikmých rozmerov prechádza do priameho rozmeru výstupnej roviny malej panvy. subokcipitálna jamka sa inštaluje pod lonový kĺb a tvorí prvý fixačný bod.

Klinickým prejavom dokončenej vnútornej rotácie je incízia hlavičky do vulválneho prstenca.

Tretí moment- predĺženie hlavy- vyskytuje sa v rovine výstupu z panvy (obr. 33). Svalovo-fasciálny úsek panvového dna prispieva k vychýleniu hlavičky plodu smerom k maternici. Hlava je neohnutá okolo bodu fixácie. Klinicky tento moment zodpovedá erupcii a pôrodu hlavy.

Ryža. 33. Vysvetlivky v texte

Ryža. 34. Vysvetlivky v texte

Štvrtý moment- vnútorná rotácia ramien a vonkajšia rotácia hlavičky plodu(obr. 34). Pri predĺžení hlavičky sú ramená plodu vložené do priečneho alebo jedného zo šikmých rozmerov vchodu do malej panvy a špirálovito sa pohybujú po pôrodných cestách. V čom remoteia biacromialis prechádza v úzkej časti malej panvy do rovnej veľkosti a prenáša sa do rodiacej sa hlavy. Zátylok plodu sa otáča smerom k ľavému (v prvej polohe) alebo pravému (v druhej polohe) stehnu matky. Predné rameno vstupuje pod lonový oblúk. Medzi predným ramenom na hranici strednej a hornej tretiny ramena v mieste úponu deltového svalu a dolným okrajom symfýzy sa vytvorí druhý fixačný bod.

Piaty moment- Vplyvom pôrodných síl je telo plodu ohnuté v krčnej chrbtici a rodí sa celý ramenný pletenec plodu. Predné rameno sa rodí ako prvé, zadné rameno je trochu oneskorené kostrčou a rodí sa nad zadnou komisurou pri laterálnej flexii tela.

Hlavička plodu narodeného v prednom týlnom hrbolčeku má v dôsledku konfigurácie a pôrodného nádoru dolichocefalický (uhorkový) tvar.

Biomechanizmus pôrodu v prezentácii zadného tyla

0,5-1% okcipitálna prezentácia dieťa sa narodí vzadu.

Okcipitálny zadný pôrod je variant biomechanizmu, pri ktorom narodenie hlavy plodu nastáva, keď je zadná časť hlavy otočená ku krížovej kosti. Dôvody pre pohľad zozadu na okcipitálnu prezentáciu plodu môžu byť zmeny tvaru a kapacity malej panvy, funkčná menejcennosť svalov maternice, rysy tvaru hlavy plodu, predčasný alebo mŕtvy plod.

Pri vaginálnom vyšetrení určiť malú fontanelu v krížovej kosti a veľkú fontanelu v lone. V procese pôrodu sa však pri vnútornom otočení môže hlava pohybovať zo zadného pohľadu dopredu.

Biomechanizmus pôrodu v zadnom pohľade zahŕňa šesť bodov.

Prvý moment- flexia hlavy plodu. Pri zadnom pohľade na okciput je sagitálny steh nastavený synkliticky v jednom zo šikmých rozmerov panvy, vľavo (prvá poloha) alebo vpravo (druhá poloha), a malá fontanela je otočená doľava a zozadu do krížovej kosti (prvá poloha) alebo doprava a zozadu do krížovej kosti (druhá poloha). Ohýbanie hlavy nastáva tak, že prechádza rovinou vstupu, širokou a úzkou časťou panvovej dutiny s jej priemernou šikmou veľkosťou. Priemerná šikmá veľkosť má priemer 10,5 cm (od subokcipitálnej jamky po hranicu temene) a obvod 33 cm. Drôtený hrot je bod na zahnutom šve, ktorý sa nachádza v strede medzi veľkou a malou fontanelou. .

druhý moment- vnútorná rotácia hlavy.Šípovitý šev zo šikmého resp priečne rozmery urobí otočenie o 45° alebo 90° tak, že malá fontanel je za krížovou kosťou a veľká fontanel je pred maternicou. Vnútorná rotácia nastáva pri prechode rovinou úzkej časti malej panvy a končí v rovine výstupu malej panvy s útvarom 1. fixačný bod (okraj pokožky hlavy).Šípkový šev je zasadený do rovnej veľkosti.

Klinicky tento moment zodpovedá ponoreniu hlavy.

Tretí moment- dodatočná flexia hlavy. Keď sa hlavička priblíži k hranici temene čela pod spodný okraj lonového kĺbu, dôjde k jej fixácii a k ​​ďalšej dodatočnej (maximálnej) flexii. Tretí moment biomechanizmu pôrodu končí formáciou 2. fixačný bod (subokcipitálna jamka).

Klinický priebeh pôrodu pri dodatočnej flexii zodpovedá incízii hlavičky a erupcii parietálnych tuberkul.

Štvrtý moment- predĺženie hlavy. Po vytvorení fixačného bodu (subokcipitálna jamka) sa pod vplyvom generických síl hlava plodu natiahne a najprv sa spod maternice objaví čelo a potom tvár obrátená k prsníku.

V budúcnosti sa biomechanizmus pôrodu vyskytuje rovnakým spôsobom ako v prednej forme okcipitálnej prezentácie.

Piaty moment- vonkajšia rotácia hlavy, vnútorná rotácia ramien. Vzhľadom na to, že biomechanizmus práce v zadnej okcipitálnej prezentácii zahŕňa dodatočný a veľmi ťažký tretí moment - dodatočnú (maximálnu) flexiu hlavy, obdobie exilu sa oneskoruje. Vyžaduje to práca naviac maternicové a brušné svaly. Mäkké tkanivá panvového dna a perinea sú vystavené silnému naťahovaniu a sú často zranené. predĺžený pôrod a vysoký krvný tlak zo strany pôrodných ciest, ktoré prežíva hlavička, často vedú k asfyxii plodu, najmä v dôsledku zhoršenej cerebrálnej cirkulácie.

šiesty moment- flexia trupu v cervikotorakálnej chrbtici. Vplyvom pôrodných síl je telo plodu ohnuté v krčnej chrbtici a rodí sa celý ramenný pletenec plodu.

Posun hlavičky plodu v období exilu by mal byť postupný. Priemerné trvanie obdobia II je 1-2 hodiny; viac ako 3 hodiny – pozorované u 10 – 15 % rodiacich žien a viac ako 5 hodín – u 2 – 3 %. Nevyhnutná fyziologická hypoxia počas pôrodu, najmä v druhej dobe pôrodnej, bežne nedosahuje úroveň, ktorá by poškodzovala hlavné systémy podpory života plodu a spravidla nielen nepoškodzovala plod, ale prispievala k jeho následnému adaptácia na mimomaternicový život.

Počas I. a II. doby pôrodnej sa mení tvar hlavičky plodu, prispôsobuje sa tvaru pôrodných ciest, kosti lebky sa navzájom prekrývajú (konfigurácia hlavy plodu). Okrem toho na hlave v oblasti hrotu drôtu a pôrodný nádor(opuch kože podkožia nachádzajúceho sa pod kontaktnou zónou), ktorý vzniká až po odtoku vody a len u živého plodu. Je mäkkej konzistencie, bez jasných kontúr, môže prechádzať cez švy a

hroty, ktoré sa nachádzajú medzi kožou a periostom, sa upravia samé od seba niekoľko dní po narodení 1.

Keď hlavička dosiahne panvové dno, objavia sa pokusy, análny otvor sa otvorí, genitálna štrbina sa otvorí a objaví sa spodný pól hlavičky plodu. Na konci pokusu je hlava skrytá za genitálnou štrbinou (piercing hlavy). Počas niekoľkých pokusov je hlava fixovaná v genitálnej medzere (rezanie hlavy). Počas erupcie začnú hlavy poskytovať manuálnu pomoc. Pri vysunutí vyvíja hlavička plodu silný tlak na panvové dno a môže dôjsť k pretrhnutiu hrádze. Na druhej strane je hlava plodu vystavená silnému stlačeniu zo stien pôrodných ciest, plod je vystavený hrozbe poranenia, čo spôsobuje narušenie krvného obehu mozgu. Poskytnutie manuálnej pomoci pri prezentácii hlavy znižuje možnosť týchto komplikácií.

PRIEBEH III. DODACIEHO OBDOBIA (nasledujúce obdobie)

Po narodení plodu sa vnútromaternicový tlak zvýši na 300 mm Hg, čo je mnohonásobne viac ako krvný tlak v cievach myometria a prispieva k normálnej hemostáze. Placenta sa zmršťuje, tlak v cievach pupočníka stúpne na 50-80 mm Hg a ak nie je pupočná šnúra upnutá, potom sa plodu prenesie 60-80 ml krvi. Preto je zovretie pupočnej šnúry zobrazené po zastavení jej pulzácie. Počas nasledujúcich 2-3 kontrakcií sa placenta oddelí a placenta sa uvoľní. Po narodení placenty sa maternica stáva hustou, zaoblenou, umiestnenou v strede, jej dno sa nachádza medzi pupkom a maternicou.

Možnosti oddelenia placenty

Centrálne (podľa Schultze).

Regionálne (podľa Duncana).

Simultánny posun po celej upevňovacej ploche (podľa Franza).

1 Vrodený nádor treba odlíšiť od kefalhematóm, vyplývajúce z patologický pôrod a predstavujúce krvácanie pod periostom v rámci hraníc jednej kosti lebky (temennej alebo okcipitálnej).

Známky oddelenia placenty

1. Schroeder- zmena tvaru maternice vo forme presýpacie hodiny, zvýšenie výšky fundusu maternice a posun doprava (v dôsledku mezentéria tenkého a hrubého čreva).

2. Alfeld- ligatúra z genitálnej štrbiny je znížená o 10 cm.

3. Mikulich-Kalman- výzva na pokus.

4. Klein- predĺženie a absencia spätného stiahnutia pupočnej šnúry po napnutí.

5. Kustner-Chukalov (Winkel)- chýbajúca retrakcia pupočnej šnúry tlakom prstov (alebo okraja dlane) na suprapubickú oblasť (obr. 35).

6. Strassmann- nedostatočné prekrvenie upnutého konca pupočnej šnúry pri namáhaní.

7. Dovženko- pri hlbokom nádychu sa pupočná šnúra nestiahne do pošvy.

Ryža. 35. Vysvetlivky v texte

RIADENIE PRÁCE

RIADENIE I. OBDOBIA PRÁCE

Zásady vykonávania prvej fázy pôrodu:

Sledovanie dynamiky pracovnej činnosti,

Prevencia anomálií kmeňových síl,

Funkčné hodnotenie panvy: znaky Vasten, Zangemeister, Gilles-Muller.

Prevencia hypoxie plodu: intravenózna kvapkacia injekcia 500-1000 ml 5% roztoku glukózy, inhalácia kyslíka, monitorovanie srdca.

Indikácie pre vaginálne vyšetrenie

Začiatok pracovnej činnosti.

Každých 6 hodín na posúdenie pôrodníckej situácie.

Odtok plodovej vody.

Fetálna tieseň.

Na amniotómiu.

Pred zavedením narkotických analgetík.

pred nadchádzajúcou operáciou.

Pri viacpočetnom tehotenstve po narodení prvého plodu.

Krvácanie počas pôrodu (s rozšírenou operačnou sálou).

Podozrenie na slabosť a narušenie koordinácie pracovnej činnosti.

Podozrenie na nesprávne vloženie prezentujúcej časti.

Stanovené parametre pri vaginálnom vyšetrení 1

1. Stav vonkajších genitálií a pošvy (prepážky, jazvy, stenózy, kŕčové žily).

2. Stupeň skrátenia krčka maternice alebo otvorenia maternice os.

3. Konzistencia (stupeň zmäknutia, tuhosť) krčka maternice alebo okrajov os.

4. Stav močového mechúra plodu.

5. Prezentačná časť a jej vzťah k rovinám malej panvy.

6. Identifikačné body prezentujúcej časti plodu.

7. Veľkosť diagonálneho konjugátu.

8. Znaky panvy (exostózy, nádory, deformity).

9. Povaha a množstvo výtoku z pohlavného traktu.

Indikácie pre amniotómiu

Na konci 1. periódy s otvorením pôrodníckeho hltana o 7 cm a viac.

Plochý močový mechúr plodu (v dôsledku oligohydramniónu, neúplnej placenty previa).

Polyhydramnios.

Neúplná placenta previa (iba s rozvojom pravidelného pôrodu!).

Hypertenzný syndróm, nefropatia alebo patológia kardiovaskulárneho systému.

Plánovaná amniotómia so sklonom k ​​amniotómii a iné indikácie na „programovaný“ pôrod.

1 Vykonávanie vaginálne vyšetrenie môže spôsobiť hypertonicitu maternice v dôsledku Fergusonovho efektu - zvýšenie produkcie oxytocínu hypofýzou ako odpoveď na natiahnutie krčka maternice a hornej tretiny vagíny.

Úľava od bolesti pri pôrode

1. Epidurálna anestézia (obr. 36) pri pôrode (LII-LIV). Lokálne anestetiká S. Marcaini 30 mg alebo S. Lidocaini 60 mg sa podáva injekčne do epidurálneho priestoru bolusom alebo permanentným spôsobom, kým sa nedosiahne analgetický účinok. Trvanie účinku anestetík s bolusovou injekciou je 1,5-2 hodiny.

2. Narkotické analgetiká: Meperidín (Demerol) - v niektorých prípadoch zvyšuje pracovnú aktivitu; Promedolum - dáva výraznejší antispazmodický účinok; Phentanylum - má najvýraznejší analgetický účinok.

3. Inhalačná analgézia (oxid dusný a kyslík v pomere 1:1).

4. Pudendálna anestézia (pozri obr. 36). 10 ml 1% roztoku lidokaínu (alebo 0,5% roztoku novokaínu) sa vstrekuje do projekcie oboch sedacích hrbolčekov.

Ryža. 36. Vysvetlivky v texte

HOSPODÁRENIE II. OBDOBIA PRÁCE

V období exilu, neustály dohľad pre celkový stav rodiacej ženy, plodu a pôrodných ciest. Po každom pokuse si nezabudnite vypočuť tlkot srdca plodu, pretože počas tohto obdobia sa častejšie vyskytuje akútna hypoxia a môže dôjsť k vnútromaternicovej smrti plodu.

Externé metódy na určenie polohy hlavy v panvovej dutine.

1. Recepcia Piskachek- tlak II a III prstov pozdĺž okraja veľkých pyskov, rovnobežne so stenami vagíny.

2. Recepcia Gentera- tlak mimo kontrakcie prstami umiestnenými okolo konečníka.

Výklad: prsty siahajú k hlave, ak je v úzkej časti malej panvy alebo na panvovom dne. Zásady vykonávania druhej fázy pôrodu:

Kontrola dynamiky posunu hlavy v dutine malej panvy;

Prevencia hypoxie plodu;

Prevencia krvácania, možná v III a skorom popôrodnom období 1;

Prevencia poranení matky a plodu (epizotómia alebo perineotómia 2, zmena polohy rodiacej ženy a sklonu panvy.

Uhol sklonu panvy môže sa meniť s rôznymi polohami tela. V polohe na chrbte s ovisnutými bokmi (Walcherova poloha) sa zväčší priama veľkosť vchodu do malej panvy (skutočný konjugát) o 0,75 cm.prítomnosť prednej parietálnej (neGélovej) - zvýšenie (napr. plagát pod spodnou časťou chrbta).

Aby sa zachovala celistvosť hrádze a panvového dna, je dôležité vytvoriť veľký sklon panvy. Keď sú ramená uvoľnené, je potrebné vložiť polster pod krížovú kosť, čo zabráni vzniku zlomeniny kľúčnej kosti.

Indikácie pre epiziotómiu a perineotómiu

Zo strany plodu:

Akútna hypoxia alebo exacerbácia chronickej hypoxie;

Dystokia ramena;

Prezentácia záveru;

Predčasnosť.

1 Intravenózne podanie S. Methylergometrini (S. Methylergobrevini) 0,02 % - 1 ml v čase erupcie parietálnych tuberkulov alebo po pôrode placenty.

2 Perineotómia (mediálna epiziotómia) - disekcia perinea v smere od zadnej komisury k konečníku; epiziotómia (mediolaterálna epiziotómia) - disekcia hrádze od zadnej komisury smerom k tuberositas ischias.

Zo strany matky:

Hrozba prasknutia hrádze (vysoký rozkrok, veľké ovocie atď.);

Hypertenzný syndróm;

Myopia vysokého stupňa;

Choroby kardiovaskulárneho systému;

Zavedenie pôrodníckych klieští.

Epiziotómia alebo perineotómia sa vykonáva zavedením hlavičky plodu a otvorením vulválneho prstenca o 4 cm. Varianty epiziotómie sú znázornené na obr. 37.

Ryža. 37. Možnosti epiziotómie

Chvíle pôrodníckej asistencie s prezentáciou hlavy

1. Prevencia predčasného predĺženia hlavy(Obr. 38). Ohnutá hlava vybuchne v najmenšej veľkosti, čím menej natiahne perineum. Hlava je držaná dlaňovou plochou štyroch ohnutých prstov (ale nie koncami prstov!). Násilné nadmerné ohýbanie hlavy môže viesť k poraneniu krčnej chrbtice.

2. Odstránenie hlavy z genitálnej štrbiny mimo pokusov. Nad vystreľujúcou hlavou sa palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne vulválny krúžok.

Ryža. 38. Vysvetlivky v texte

3. Zníženie napätia v perineu(pozri obr. 38). Dosahuje sa požičiavaním tkanív zo susedných oblastí (oblasť veľkých pyskov ohanbia) palcom a ukazovákom umiestneným na perineu.

4. Regulácia sily. Pri zakladaní subokcipitálnej jamky pod prsiami sa rodiacej žene ponúka, aby často a zhlboka dýchala ústami. Pravou rukou sa perineum posunie z čela a ľavou rukou je hlava neohnutá, čo vyzve rodiacu ženu, aby zatlačila.

5. Uvoľnenie ramenného pletenca a zrod trupu. Po pôrode hlavičky by mala rodiaca žena tlačiť. Keď k tomu dôjde, vonkajšia rotácia hlavy, vnútorná rotácia ramien. Zvyčajne sa narodenie ramien vyskytuje spontánne. Ak sa tak nestalo, potom hlava, zachytená dlaňami temporo-lícnych oblastí

Ryža. 39. Vysvetlivky v texte

(Obr. 39), opatrne otočte v opačnom smere ako je poloha plodu (1. poloha - smerom k pravému stehnu, 2. poloha - vľavo). Na určenie polohy sa môžete zamerať na pôrodný nádor. Je potrebné mať na pamäti, že bunky chrbtového dýchacieho centra sa nachádzajú na úrovni segmentu OV. Trauma chrbtice na tejto úrovni v dôsledku aktívnej rotácie hlavy môže viesť k neurogénnej asfyxii.

Ak hneď po narodení plodu nedôjde k upnutiu pupočnej šnúry a dieťa sa uloží pod úroveň maternice, potom sa z placenty do plodu môže presunúť asi 10 ml krvi. Optimálny čas na upnutie pupočnej šnúry v tejto polohe je 30 s.

RIADENIE III. OBDOBIA PRÁCE

III. štádium pôrodu vedie lekár. IN po sebe idúce obdobie je nemožné prehmatať maternicu, aby sa nenarušil prirodzený priebeh pôrodných kontrakcií a správne odlúčenie placenty (princíp „ruky preč od pôrodnej maternice“). Počas tohto obdobia dávajte pozor na novorodenca, Všeobecná podmienka rodiacich žien a známky odlúčenia placenty.

Zásady sledovania:

Vyprázdnenie močového mechúra ihneď po narodení plodu;

Kontrola hemodynamických parametrov matky;

Kontrola straty krvi;

Pri bežnom priebehu pôrodu po narodení plodu je zakázané akékoľvek mechanické pôsobenie na maternicu (palpácia, tlak), kým sa neobjavia známky odlúčenia placenty.

Ak po objavení sa známok oddelenia placenty nedôjde k jej nezávislému pôrodu, potom sa na zníženie straty krvi môžu použiť techniky izolácie placenty.

Techniky izolácie oddelenej placenty.

1. Vstupné Abuladze (obr. 40) - namáhanie pri uchopení prednej brušnej steny.

2. Genterov manéver (obr. 41) - tlak zdola pozdĺž rebier maternice smerom nadol a dovnútra (v súčasnosti sa nepoužíva).

3. Príjem Krede-Lazarevicha (obr. 42) - vytlačenie placenty po uchopení dna palmárnou plochou ruky.

Ryža. 40. Abuladzeho recepcia

Ryža. 41. Privítanie pána

Ryža. 42. Recepcia Krede-Lazarevich

Strata krvi počas pôrodu

Počas pôrodu žena stratí v priemere 300 – 500 ml krvi. Tento indikátor sa môže líšiť. U zdravej ženy nemá takáto strata krvi žiadne klinické následky, pretože nepresahuje zvýšenie objemu krvi počas tehotenstva.

Fyziologická strata krvi je 0,5 % telesnej hmotnosti (maximálna strata krvi - nie viac ako 400 ml) 1 .

Kontrola placenty a mäkkých pôrodných ciest

Placenta sa umiestni na hladký povrch materskou stranou nahor a placenta sa starostlivo vyšetrí. Povrch kotyledónov je hladký a lesklý. Ak existujú pochybnosti o celistvosti placenty alebo defekte v placente, okamžite sa vykoná manuálne vyšetrenie stien dutiny maternice a odstránenie zvyškov placenty.

Pri skúmaní škrupín sa určuje ich celistvosť, umiestnenie.

1 Strata krvi pri pôrode sa zisťuje meraním hmotnosti krvi v odmerných cievach a vážením vlhkých obrúskov.

cievy. Ak sa cievy na membránach zlomia, znamená to, že v maternici zostal ďalší lalok. Potom vyrábať manuálne oddelenie a odstránenie oneskoreného laloku. Detekcia roztrhnutých membrán naznačuje ich zadržiavanie v maternici, avšak pri absencii krvácania sa membrány neodstránia a do 5 až 7 dní samy vystupujú.

V mieste pretrhnutia membrán je možné určiť polohu miesta placenty vo vzťahu k vnútornému hltanu. Čím bližšie k placente došlo k pretrhnutiu membrán, tým nižšie bola placenta pripevnená veľké nebezpečenstvo krvácanie v skorom popôrodnom období.

Dodatočne sa vyšetruje miesto úponu pupočníka (obr. 43).

Ryža. 43. Možnosti pripojenia pupočnej šnúry:

1 - centrálny; 2 - strana; 3 - okraj; 4 - škrupina.

Po pôrode placenty lekár pomocou zrkadiel vyšetrí krčok maternice a mäkké tkanivá pôrodných ciest, aby odhalil slzy a hematómy. Včasná a správna obnova prietrží mäkkých tkanív pôrodných ciest je prevenciou krvácania v skorom popôrodnom období a gynekologická patológia(zlyhanie svalov panvového dna, ochorenia krčka maternice a pod.)

Štruktúra pôrodníckej diagnózy

Skutočnosť tehotenstva, trvanie tehotenstva.

Informácie o polohe, prezentácii, polohe a type plodu.

Obdobie pôrodu.

Integrita alebo absencia močového mechúra plodu (predčasné - pred začiatkom pôrodu alebo skôr - pred začiatkom aktívnej fázy odtoku vody).

Identifikované komplikácie tehotenstva.

Somatická patológia, patológia genitálií, s uvedením stupňa jej závažnosti. Zaznamenáva sa prítomnosť zaťaženej pôrodníckej a gynekologickej anamnézy.

Stav plodu (SZRP, veľký plod, hypoxia plodu, vnútromaternicová infekcia plodu).

Primárna toaleta novorodenca

Novorodencovi sa odsávajú hlieny z horných dýchacích ciest. Lekár hodnotí jeho stav v prvej minúte a v piatej minúte po pôrode podľa Apgarovej stupnice. Produkovať novorodenecká toaleta A primárna liečba pupočnej šnúry: utrie sa sterilným tampónom namočeným v 96% alkohole a vo vzdialenosti 10-15 cm od pupočný krúžok kríž medzi dvoma svorkami. Koniec pupočnej šnúry novorodenca spolu so svorkou zabalíme do sterilného obrúska. Očné viečka sa utierajú sterilnými tampónmi. Blenorea je prevencia: dolné viečko každého oka sa stiahne a 1-2 kvapky 20% roztoku albucidu alebo 2% roztoku dusičnanu strieborného sa nakvapkajú sterilnou pipetou na evertované viečka. Na obe ruky dieťaťa sa navlečú náramky, na ktorých je nezmazateľnou farbou napísané pohlavie dieťaťa, meno a iniciály rodičky, číslo histórie pôrodu, dátum a čas narodenia.

Potom sa dieťa zabalené v sterilnej plienke prenesie na prebaľovací pult. Na tomto stole robí pôrodná asistentka prvú toaletu novorodenca a sekundárne spracovanie zvyšok pupočnej šnúry. Pahýľ pupočnej šnúry medzi svorkou a pupočným krúžkom sa vytrie 96% liehom a podviaže sa hustou hodvábnou ligatúrou vo vzdialenosti 1,5-2 cm od pupočného krúžku, ak je veľmi hrubý alebo je potrebný na ďalšia liečba novorodenec. Pupočná šnúra sa odstrihne 2 cm nad miestom podviazania nožnicami. Povrch rezu sa utrie sterilným gázový tampón a spracuje sa 10% roztokom jódu alebo 5% roztokom manganistanu draselného. U zdravých detí sa namiesto podviazania na pupočnú šnúru nasadí Rogovinov držiak alebo plastová spona. Pred priložením svorky alebo svorky sa miesto prestrihnutia pupočnej šnúry tiež potrie 96% liehom, dvoma prstami sa vytlačí želé a priloží sa svorka s odstúpením 0,5 cm od pupočného krúžku. Vyššie

pupočná šnúra sa odreže pomocou konzoly, utrie sa suchým gázovým tampónom a ošetrí sa 5% roztokom manganistanu draselného. V budúcnosti sa starostlivosť o pupočnú šnúru vykonáva otvoreným spôsobom.

Oblasti pokožky husto pokryté lubrikantom podobným syru sa ošetria vatovým tampónom namočeným v sterilnej vazelíne alebo slnečnicovom oleji.

Po primárnej toalete sa centimetrovou páskou meria výška, obvod hlavy, hrudníka a brucha novorodenca; dieťatko sa odváži, určí sa jeho hmotnosť, potom sa zabalí do teplej sterilnej bielizne a nechá sa 2 hodiny na vyhrievanom prebaľovacom pulte, po 2 hodinách sa prenesie na novorodenecké oddelenie. Predčasne narodené deti s podozrením na traumu sú premiestnené na novorodenecké oddelenie ihneď po primárnej toalete na špeciálne terapeutické opatrenia.

Jednou z podmienok harmonického vývoja dieťaťa a prevencie mnohých chorôb je včasné dojčenie (na pôrodnej sále) a následné dojčenie.

Algoritmus na určenie trvania kontrakcií a prestávok.

Cieľ: včasná diagnostika porušení pracovnej činnosti a ich liečba.

Vybavenie: stopky, partogram.

1. Vysvetlite rodiacej žene potrebu tejto štúdie.

2. Je potrebné sedieť na stoličke vpravo čelom k rodiacej žene.

3. Položte ruku na brucho ženy.

4. Sekundovou ručičkou určite čas maternice
v dobrom stave - to bude trvanie boja, zhodnoťte
sila napätia svalov maternice a reakcia rodiacej ženy.

5. Bez odstránenia rúk zo žalúdka musíte počkať na ďalšiu kontrakciu. Čas medzi kontrakciami sa nazýva pauza.

6. Aby bolo možné charakterizovať kontrakcie z hľadiska trvania, frekvencie, sily, bolesti, je potrebné vyhodnotiť 3-4 kontrakcie nasledujúce po sebe. Zaznamenajte frekvenciu kontrakcií maternice za 10 minút.

Kontrakcie trvajúce 20 - 25 sekúnd po 6 - 7 minútach, rytmické, dobrá sila, nebolestivé.

Zaznamenajte si grafické znázornenie kontrakcií maternice na partogram.

Na partograme sa bežne používajú tieto tri typy tieňovania:

5.7. Príprava pôrodnej asistentky na pôrod.

Cieľ: prevencia komplikácií, dodržiavanie asepsie a antisepsy.

Vybavenie: 2 - 3 teplé plienky , čiapka, ponožky, jednorazové sterilné obaly na pôrod, sterilné rukavice, tekuté mydlo s dávkovačom, jednorazovým uterákom, 1% erytromycínovou očnou masťou, 10 jednotiek oxytocínu v injekčnej striekačke.

Primárny nábor pre novorodenca: 2 klipy, 1 nožnice, 10 gázových guličiek.

Sekundárna súprava pre novorodenca: nožnice, centimetrová páska, spona na pupočný zvyšok (držiak).

Súprava na vyšetrenie krčka maternice(použitie podľa indikácií): vaginálne jednolistové zrkadlá, držiak ihly, 2 kliešte, pinzeta, gázové guľôčky.

1. Pôrodná asistentka si oblečie upravenú zásteru - dvakrát utretá handrou navlhčenou v 1% roztoku chloramínu.

2. Mechanicky spracováva ruky.

3. Osušte ruky sterilným uterákom.

4. Oblečie si sterilný jednorazový plášť a rukavice.

5. Rodiaca žena sa oblečie do jednorazovej sterilnej košele, na nohách má návleky na topánky

6. Z otvoreného sterilného balenia sa vyberú potrebné plienky a obrúsky na pôrod.

7. Sterilné svorky na šnúru a nožnice sú položené na jej prestrihnutie.

8. Všetko je pripravené na doručenie.

5.8. Algoritmus pre pôrodnícke výhody na "ochranu" perinea.

Cieľ: prevencia pôrodnej traumy.

Vybavenie: sterilné obrúsky, sterilné rukavice.

1. Pôrodná asistentka stojí vpravo pri nohách rodiacej ženy.

2. V momente erupcie hlavičky začnú poskytovať pôrodnícke výhody.

3. Prvý moment- zabraňuje predčasnému vysunutiu hlavy.

Pôrodná asistentka položí dlaň ľavej ruky na lonový kĺb a 4 prsty tejto ruky (pevne pritlačené k sebe) naplocho na hlavičku plodu, čím jemne oddiali predĺženie hlavičky pri pokusoch a rýchly postup cez kĺb. pôrodným kanálom.

4. druhý moment- odstránenie hlavy z genitálnej medzery mimo pokusov.

Pôrodná asistentka, keď je pokus ukončený, palcom a ukazovákom pravej ruky opatrne natiahne tkanivá vulválneho krúžku nad reznou hlavicou do strán a dole.

Prvý a druhý moment sa striedajú, až kým sa hlava svojimi parietálnymi tuberkulami nepriblíži k genitálnej štrbine.

Tretí moment- zníženie napätia v perineu.
Pôrodná asistentka položí pravú ruku palmárnou plochou na hrádzu tak, aby 4 prsty tesne priliehali k ľavej oblasti a silne abdukovaný palec k pravému pysku. Jemným zatlačením končekmi všetkých 5 prstov na mäkké tkanivá umiestnené pozdĺž veľkých pyskov stiahneme smerom k hrádzi, znížime napätie hrádze a obnovíme krvný obeh v ňom, a tým zvýšime odolnosť tkanív voči pretrhnutiu. .

6. štvrtý moment t - regulácia pokusov.

Pôrodná asistentka ponúka rodiacej žene dýchať zhlboka a často s otvorenými ústami, v tomto stave sa nedá tlačiť. Pravá ruka pôrodnej asistentky bez námahy tlačí na hrádzu a odstraňuje ju z ramena plodu. Ľavá ruka v tomto čase pomaly zdvihne hlavu a uvoľní ju. Ak je v tomto čase potrebný pokus, rodiacej žene sa ponúkne, že bude tlačiť, pričom kontrakciu neočakáva.

7. Piaty moment – ​​uvoľnenie ramenného pletenca a pôrod

telo plodu.

Po pôrode hlavičky sa rodiacej žene ponúkne tlačiť. Pôrodná asistentka položí dlane na pravú a ľavú temporo-bukálnu oblasť hlavičky plodu (požiada rodičku, aby pokračovala v tlačení), čím prispieva k rotácii hlavičky. Počas rotácie hlavy je mierne vychýlená nadol, kým predné rameno nezapadne pod lonový kĺb.

Hlava je uchopená ľavou rukou a jej dlaň je na spodnej (zadnej) tvári plodu. Zdvihnutím hlavy nahor ohýbame telo v cervikotorakálnej oblasti plodu.

Pravou rukou si „požičiame“ tkanivá (ako v treťom momente), odstránime rozkrok zo zadného ramena a opatrne ho odstránime.

Pri uvoľnení ramenného pletenca sa ukazováky oboch rúk zasunú zo zadnej strany do podpazušia plodu a telíčko sa zdvihne dopredu a nahor, čo prispieva k jeho rýchlemu a starostlivému pôrodu.