Unghii de tobe. Tobe

Degetele lui Hipocrate (simptomul de tobă) este simptom caracteristic multe boli. Această patologie este numită și „sticlă de ceas”, deoarece degetele membrelor dobândesc formă neregulată. Ele devin convexe la zonele de capăt, se îngroașă, iar placa unghiei este rotunjită. Cel mai adesea, degetele - tobe - pot fi observate la persoanele în vârstă, dar dezvoltarea bolii nu este legată de vârsta pacientului.

Mecanismul cheie este hipoxia, adică deficitul de oxigen în țesuturi. Fenomenul este nedureros și nu provoacă disconfort, dar este aproape imposibil să readuceți degetele la forma lor obișnuită. Chiar dacă tratamentul bolii de bază are succes, dezvoltare inversă nu se intampla.

Definiție și informații generale

Sindromul este numit după medicul care l-a descris pentru prima dată și l-a asociat cu dezvoltarea bolilor sistemul respirator: tuberculoza, empiem, abcese si diverse neoplasme. Modificările în forma falangelor degetelor au însoțit principalele simptome ale bolii sau au precedat dezvoltarea lor. Astăzi, degetele lui Hipocrate sunt considerate un semn al osteoartropatiei hipertrofice - o boală în care mecanismele de formare a periostului sunt perturbate și există o creștere intensă pe acesta. un numar mare dețesut osos.

Diagnosticul poate fi pus dacă două simptome sunt prezente simultan:

• „ochelari de ceas” - placa de unghii devine rotundă și crește în dimensiune;
• „coșoare” - îngroșare falangele distale degete.

Degetele lui Hipocrate se pot forma în câteva săptămâni. Acest proces poate fi oprit prin tratarea patologiei de bază, dar dezvoltarea inversă nu se realizează aproape niciodată.

Cauze și mecanism de dezvoltare

Principalul declanșator al formării degetelor hipocratice este considerat a fi hipoxia, adică lipsa de oxigen în țesuturi. Nu a fost posibil să o studiem în detaliu, dar medicii au mai multe presupuneri. Astfel, o scădere a ratei de alimentare cu sânge a periostului și aportul insuficient de nutrienți provoacă deformarea acestuia. În timpul hipoxiei, reacțiile compensatorii sunt activate, are loc expansiunea vase mici. Acest lucru provoacă diviziunea accelerată a celulelor țesutului conjunctiv, care stă la baza formării degetelor lui Hipocrate.

Boala este mai des diagnosticată simultan pe extremitățile superioare și inferioare, dar simptomele sale apar doar pe brațe sau picioare. Se crede că rata de dezvoltare a bolii depinde de nivelul de deficiență al gazelor vitale, inclusiv al oxigenului: cu cât aportul său către țesuturi este mai mic, cu atât se produce deformarea mai rapidă a falangelor degetelor.

Inițial, cauzele patologiei au fost considerate a fi infecțiile pulmonare cronice, care apar cu simptome de inflamație purulentă și hipoxie generală. Cu toate acestea, astăzi s-a descoperit un număr mare de boli care se pot manifesta ca un simptom al bețișoarelor. Ele sunt de obicei clasificate în funcție de localizarea organului afectat.

1. Bolile aparatului respirator care provoacă apariția degetelor hipocratice sunt patologii severe, periculos pentru viata pacientului. Acestea includ cancerul, cronic progresiv procese purulente, tuberculoză, formarea bronșiectaziei (dilatarea locală a bronhiilor), abcese, empiem (acumulare de puroi în cavitatea pleurala) si altii. Apar și ele toate insuficiență respiratorie, hipoxie generală, durere în cavitatea toracică și o deteriorare generală a stării de bine.
2. Bolile inimii și ale vaselor de sânge sunt un alt grup de patologii care apar cu simptome de hipoxie. Degetele lui Hipocrate pot fi semne ale unor malformații cardiace congenitale de tip albastru. Își iau numele pentru că pacienții au o decolorare albăstruie a pielii (boala Fallot, atrezie tricuspidiană, drenaj venelor pulmonare, transpunerea vaselor mitrale, general truncus arterios). Și sindromul poate însoți, de asemenea, bolile inflamatorii lente ale membranelor inimii de natură infecțioasă.
3. Boli tract gastrointestinal poate sta la baza dezvoltării degetelor hipocratice. Acestea includ ciroza hepatică, colită ulcerativă(inflamația membranei mucoase a intestinului gros), boala Crohn (un proces inflamator de origine autoimună care se poate manifesta în orice parte a tractului digestiv), diverse enteropatii.

Au fost descoperite și alte patologii care se caracterizează prin modificări ale formei falangelor distale ale degetelor extremităților superioare și inferioare. Nu sunt asociate cu agenți patogeni infecțioși sau cu fenomene de hipoxie. Acestea includ:

În mod normal, între baza celor două unghii ar trebui să existe un decalaj, la nivelul cuticulei - absența acesteia indică sindromul tobei.

Degetele hipocratice apar în cele mai multe cazuri simultan pe extremitățile superioare și inferioare. Cu toate acestea, în unele cazuri se poate observa formarea lor unilaterală. Acest lucru se poate datora mai multor fenomene:

• Tumora Pancoast este un neoplasm specific care este localizat în partea superioară a plămânului;
• limfangita - procese inflamatoriiîn pereții vaselor limfatice;
• fistula atriovenoasă - o legătură între o arteră și o venă, poate fi formată artificial pentru a purifica sângele prin hemodializă pentru pacienții cu forme severe de insuficiență renală.

Degetele lui Hypocrates sunt adesea unul dintre simptomele complexului Marie-Bamberger. Acesta este un sindrom care se manifestă cu o serie de simptome caracteristice. La pacienți, periostul crește simultan în mai multe zone; falangele distale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt cel mai adesea afectate. Și reacții inflamatorii sunt observate și în zona secțiunilor finale ale lungului oasele tubulare(tibia, ulna și radius), care se manifestă printr-o reacție dureroasă. Cauzele sindromului Marie-Bamberger sunt considerate a fi boli ale plămânilor, inimii și vaselor de sânge, tractului digestiv și alte patologii specifice. Odată cu îndepărtarea radicală (chirurgicală) a cauzei principale a bolii, există posibilitatea de dezvoltare inversă. În unele cazuri, starea periostului a revenit la normal în câteva luni.

Simptome

Degetele lui Hipocrate pot fi recunoscute deja la examinarea inițială. Deoarece modificările sunt vizibile cu ochiul liber, diagnosticul are ca scop clarificarea cauzei simptomului. Procesul de formare a degetelor asemănătoare cu tobe nu este însoțit de senzații dureroase și are loc treptat, astfel încât mulți pacienți sări peste primele etape ale dezvoltării sale.

În viitor, diagnosticul poate fi pus pe baza mai multor trăsături caracteristice:

• compactarea și proliferarea țesutului conjunctiv pe falangele distale ale degetelor, aceasta duce la dispariția unghiului Lovibond (este format din baza unghiei și țesuturile care o înconjoară);
• Simptomul lui Shamroth - absența unui spațiu între bazele a două unghii, dacă acestea sunt aplicate unul pe celălalt;
• creșterea excesivă a plăcii unghiei;
• țesuturile moi situate la baza patului unghial devin prea moi și largi;
• Balonarea unghiei - atunci când se aplică presiune pe placa unghiei, aceasta devine elastică și absorbantă de șocuri.

Toate măsurătorile pot fi efectuate acasă. Merită să înțelegem că apariția degetelor lui Hipocrate - simptom periculosși însoțește bolile care amenință viața pacientului. Dacă bănuiți unul dintre semnele caracteristice, ar trebui să contactați urgent îngrijire medicală Pentru diagnostice urgenteși tratament, în ciuda lipsei de durere a procesului.

Formele bolii

Forma falangelor digitale depinde de tipul de hipoxie și caracteristici individuale rabdator. Mai des, modificările apar simetric și afectează atât extremitățile superioare, cât și cele inferioare. Leziunile unilaterale sunt tipice pentru patologiile specifice ale inimii și plămânilor, în care doar o jumătate din corp suferă de hipoxie. Astfel, există mai multe tipuri de degete ale lui Hipocrate în funcție de aspectul lor:

• „ciocul de papagal” - asociat cu creșterea secțiunilor superioare ale falangelor terminale ale degetelor;
• „ochelari de oră” - se formează atunci când țesutul conjunctiv crește în jurul plăcii unghiei, ca urmare a căruia devine rotund și lat;
• „bețișoare” - falangele distale se îngroașă uniform și cresc în volum.

Îngroșarea degetelor este un proces nedureros, dar modificări patologice poate duce la modificări inflamatorii și dureri în zona periostului.

Metode de diagnosticare

Diagnosticul degetelor hipocratice se poate face prin simpla examinare. Diagnosticul primar include confirmarea principalelor semne ale sindromului. Dacă apare izolat de complexul Marie-Bamberger, trebuie stabilite următoarele aspecte:

• absența unui unghi Lovibond normal - acest lucru poate fi verificat prin sprijinirea părții frontale a falangei digitale pe orice suprafață plană, precum și prin diagnosticarea simptomului Schamroth;
• elasticitate crescută a plăcii de unghii - la apăsare top parte a unghiei se scufundă în țesuturile moi și apoi se nivelează treptat;
• o creștere a raportului dintre volumul falangei terminale a degetului în zona cuticulei și articulația interfalangiană, dar acest semn nu apare la toți pacienții.

Pentru a determina cauza apariției unghiilor hipocratice, examen complet. Include raze X ale plămânilor, ultrasunete ale inimii și organelor cavitate abdominală, teste clinice și biochimice de sânge și urină. Dacă este necesar, puteți examina condițiile organelor individuale folosind RMN sau CT - aceste metode de diagnosticare sunt considerate cele mai fiabile.

Puteți determina singur aspectul degetelor lui Hipocrate, dar mai mult diagnostic detaliat iar tratamentul trebuie să aibă loc numai într-o unitate medicală.

Tratament și prognostic

Metodele de terapie sunt selectate individual, în funcție de cauza apariției degetelor hipocratice. Acestea pot include terapia cu antibiotice, agenți specifici care suprimă reacțiile autoimune, medicamente antiinflamatoare și alte medicamente. În unele cazuri se arată intervenție chirurgicală(indepartarea tumorilor). Prognosticul depinde de succesul tratamentului bolii de bază, de vârsta pacientului și de caracteristicile individuale.

Degetele lui Hipocrate sunt un simptom care poate apărea pentru prima dată la vârsta adultă. Poate progresa lent și nu deranjează pacientul timp de câțiva ani, dar în unele cazuri apare rapid. Este posibil să se facă un diagnostic, inclusiv acasă, dar cauza acestui simptom poate fi determinată numai pe baza unor cercetări suplimentare. Tratament suplimentar de asemenea diferă și depinde de rezultatele unui diagnostic complet.

Simptomul sticlei de ceas (unghia lui Hipocrate)- deformarea caracteristică a plăcilor de unghii sub formă de ochelari de ceas cu îngroșarea în formă de balon a falangelor terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare în bolile cronice ale inimii, plămânilor și ficatului. În acest caz, unghiul dintre pliul posterior al unghiei și placa unghiei, când este privit din lateral, depășește 180°. Țesutul dintre unghie și osul de dedesubt capătă un caracter spongios, datorită căruia, la apăsarea pe baza unghiei, există o senzație de mobilitate a plăcii unghiei. La un pacient cu simptomul sticlei de ceas, atunci când unghiile mâinilor opuse sunt așezate împreună, decalajul dintre ele dispare (simptomul lui Shamroth).

Acest simptom a fost descris pentru prima dată de Hipocrate, ceea ce explică unul dintre denumirile simptomului sticlei de ceas, unghia lui Hipocrate.

Semnificație clinică

Când apare acest simptom, este necesară o examinare completă și amănunțită a pacientului pentru a determina cauza apariției acestuia.

Scrieți o recenzie despre articolul „Simptomul ochelarilor de ceas”

Literatură

• Strutynsky A.V., Baranov A.P., Roitberg G.E., Gaponenkov Yu.P. Fundamentele semioticii bolii organe interne. - M.: MEDpress-inform, 2004. - P. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. oncopulmonologie clinică. - M.: GEOTAR MEDICINE, 2000. - P. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnosticul bolilor interne. - Ediția a patra, revizuită și extinsă. - L.: MEDGIZ, 1954. - P. 279. - 50.000 exemplare.

Vezi si

Extras care caracterizează Simptomul ochelarilor de ceas

- Ei bine, acum recitarea! – spuse Speransky, părăsind biroul. - Talent uimitor! - s-a întors către principele Andrei. Magnitsky a luat imediat o ipostază și a început să vorbească poezii umoristice franceze pe care le-a compus pentru niște oameni celebri din Sankt Petersburg și a fost întrerupt de mai multe ori de aplauze. Prințul Andrei, la finalul poezilor, s-a apropiat de Speransky, luându-și rămas bun de la el.
-Unde mergi asa devreme? – spuse Speransky.
- Am promis pentru seara...
Au tăcut. Prințul Andrei s-a uitat atent în acei ochi oglindiți, de nepătruns și i-a devenit amuzant cum se putea aștepta la ceva de la Speransky și de la toate activitățile sale asociate cu el și cum putea să acorde importanță a ceea ce făcea Speransky. Acest râs îngrijit, nevesel, nu a încetat să răsună în urechile prințului Andrei multă vreme după ce acesta a părăsit Speransky.
Întors acasă, prințul Andrei a început să-și amintească viața de la Sankt Petersburg în aceste patru luni, de parcă ar fi ceva nou. Și-a amintit eforturile, căutările sale, istoria proiectelor sale de regulamente militare, de care au fost luate în considerare și despre care s-au încercat să tacă doar pentru că alte lucrări, foarte proaste, fuseseră deja făcute și prezentate suveranului; și-a amintit de ședințele comitetului din care era membru Berg; Mi-am amintit că în aceste ședințe s-a discutat cu atenție și îndelung tot ce ține de forma și procesul ședințelor comitetului și cât de atent și pe scurt s-a discutat tot ce ține de esența problemei. Și-a amintit de munca sa legislativă, cum a tradus cu îngrijorare articole din codurile romane și franceze în rusă și s-a simțit rușinat de el însuși. Apoi și-a imaginat în mod viu pe Bogucharovo, activitățile sale în sat, călătoria sa la Ryazan, și-a amintit de țărani, Drona, șef, și, atașându-le drepturile persoanelor, pe care le-a distribuit în paragrafe, a devenit surprinzător pentru el cum se putea angaja. într-o astfel de muncă inactivă de atâta vreme.

A doua zi, prințul Andrei a mers în vizite la niște case în care nu fusese încă, inclusiv la Rostovi, cu care și-a reînnoit cunoștințele la ultimul bal. Pe lângă legile curtoaziei, conform cărora trebuia să fie alături de Rostovi, prințul Andrei și-a dorit să vadă acasă pe această fată deosebită, plină de viață, care i-a lăsat o amintire plăcută.

Poteyko P.I., Harkovskaya Academiei medicaleÎnvățământ postuniversitar, Departamentul de Ftiziologie și Pneumologie

Chiar și în antichitate, în urmă cu 25 de secole, Hipocrate a descris modificări ale formei falangelor distale ale degetelor, care au apărut în patologia pulmonară cronică (abces, tuberculoză, cancer, empiem pleural) și le-a numit „bețișoare de tobă”. De atunci, acest sindrom a fost numit cu numele lui - degete hipocratice (digiti Hippocratici).

Sindromul degetelor lui Hipocrate include două semne: „ochelari de clepsidră” (unghiile lui Hippocrates - ungues Hippocraticus) și deformarea în formă de maciucă a falangelor terminale ale degetelor ca „bețișoare” (Finger clubbing).

În prezent, PG este considerată principala manifestare a osteoartropatiei hipertrofice (HOA, sindrom Marie-Bamberger) - periostoză osificatoare multiplă.

Mecanismele de dezvoltare a PG nu sunt în prezent pe deplin înțelese. Cu toate acestea, se știe că formarea PG are loc din cauza unei încălcări a microcirculației, însoțită de hipoxie tisulară locală, trofism afectat al periostului și inervația autonomă pe fondul intoxicației endogene prelungite și al hipoxemiei. În procesul de formare a PG, forma plăcilor de unghii („paharele cu clepsidră”) se schimbă mai întâi, apoi forma falangelor distale ale degetelor se schimbă într-o formă de club sau în formă de balon. Cu cât intoxicația endogenă și hipoxemia sunt mai pronunțate, cu atât falangele terminale ale degetelor de la mâini și de la picioare sunt modificate mai grav.

Modificările falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” pot fi stabilite în mai multe moduri.

Este necesar să se identifice o netezire a unghiului existent în mod normal între baza unghiei și pliul unghiei. Dispariția „ferestrei”, care se formează atunci când falangele distale ale degetelor sunt juxtapuse cu suprafețele dorsale față de cealaltă, este cel mai timpuriu semn de îngroșare a falangelor terminale. Unghiul dintre unghii nu se extinde în mod normal în sus mai mult de jumătate din lungimea patului unghial. Pe măsură ce falangele distale ale degetelor se îngroașă, unghiul dintre plăcile unghiei devine larg și profund (Fig. 1).

Pe degetele nemodificate, distanța dintre punctele A și B ar trebui să depășească distanța dintre punctele C și D. Cu „bețișoare” relația este inversă: C - D devine mai lungă decât A - B (Fig. 2).

O alta semn important PG este valoarea unghiului ACE. La un deget normal, acest unghi este mai mic de 180°, la „bețișoare” este mai mare de 180° (Fig. 2).

Alături de „degetele lui Hipocrate”, în sindromul paraneoplazic Marie-Bamberger, periostita apare în zona secțiunilor terminale ale oaselor tubulare lungi (de obicei, antebrațele și picioarele), precum și oasele mâinilor și picioarelor. În locurile cu modificări periostale, pot fi observate ossalgie sau artralgii severe și dureri locale la palpare, cu examinare cu raze X se dezvăluie un strat dublu cortical, datorită prezenței unei benzi înguste dense, separată de substanța osoasă compactă printr-un decalaj ușor (simptomul „șinelor de tramvai”) (Fig. 3). Se crede că sindromul Marie-Bamberger este patognomonic pentru cancerul pulmonar; mai rar apare în alte tumori intratoracice primare ( neoplasme benigne plămâni, mezoteliom pleural, teratom, lipom mediastinal). Ocazional, acest sindrom apare în cancerul tractului gastrointestinal, limfomul cu metastaze la ganglionii limfatici mediastinali și limfogranulomatoza. În același timp, sindromul Marie-Bamberger se dezvoltă și în bolile non-oncologice - amiloidoză, bronhopneumopatie obstructivă cronică, tuberculoză, bronșiectazie, malformații cardiace congenitale și dobândite etc. trăsături distinctive a acestui sindromîn bolile non-tumorale există o dezvoltare pe termen lung (de-a lungul anilor) a modificărilor caracteristice ale aparatului osteoarticular, în timp ce în neoplasmele maligne acest proces se calculează în săptămâni și luni. După radical tratament chirurgical Cancer Sindromul Marie-Bamberger poate regresa și poate dispărea complet în câteva luni.

În prezent, a crescut semnificativ numărul de boli în care modificările falangelor distale ale degetelor sunt descrise ca „tobe” și unghiile ca „ochelari de ceas” (Tabelul 1). Apariția PG precede adesea simptome mai specifice. Trebuie să ne amintim mai ales legătura „sinistra” a acestui sindrom cu cancerul pulmonar. Prin urmare, identificarea semnelor de PG necesită o interpretare corectă și instrumentală și metode de laborator examinări pentru stabilirea în timp util a unui diagnostic de încredere.

Relația dintre GES și boli cronice plămânii, însoțiți de intoxicație endogenă prelungită și insuficiență respiratorie (RF), este considerat evident: formarea lor este observată în special în abcesele pulmonare - 70–90% (în decurs de 1–2 luni), bronșiectazie - 60–70% (în decurs de câțiva ani). ), empiem pleural - 40–60% (timp de 3–6 luni sau mai mult) (degetele „aspre” ale lui Hipocrate, Fig. 4).

În tuberculoza organelor respiratorii, PG-urile se formează în cazul unui proces distructiv larg răspândit (mai mult de 3-4 segmente) cu un curs lung sau cronic (6-12 luni sau mai mult) și se caracterizează în principal prin „sticlă ceas”. simptom, îngroșare, hiperemie și cianoză a pliului unghiei (degete „sensibile” ale lui Hipocrate - 60–80%, Fig. 5).

În alveolita fibrozoasă idiopatică (IFA), PG apare la 54% dintre bărbați și 40% dintre femei. S-a stabilit că severitatea hiperemiei și cianozei pliului unghial, precum și prezența însăși a PG, indică un prognostic nefavorabil cu ELISA, reflectând, în special, prevalența leziunilor active ale alveolelor (zone de sticlă șlefuită). detectat cu tomografie computerizata) și severitatea proliferării celulelor musculare netede vasculare în zonele de fibroză. PG este unul dintre factorii care indică cel mai fiabil un risc ridicat de formare a fibrozei pulmonare ireversibile la pacienții cu IFA, care este, de asemenea, asociat cu o scădere a supraviețuirii acestora.

La boli difuzețesutul conjunctiv care implică parenchimul pulmonar PG reflectă întotdeauna severitatea DN și reprezintă un factor de prognostic extrem de nefavorabil.

Pentru alte boli pulmonare interstițiale, formarea PG este mai puțin tipică: prezența lor reflectă aproape întotdeauna severitatea DN. J. Schulze şi colab. a descris acest fenomen clinic la o fetiță de 4 ani cu histiocitoză pulmonară rapid progresivă X. V. Holcomb și colab. au evidențiat modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” și unghii, precum „ochelari de ceas”, la 5 din 11 pacienți examinați cu boală veno-ocluzivă pulmonară.

Pe măsură ce leziunile pulmonare progresează, PG apar la cel puțin 50% dintre pacienții cu alveolită alergică exogenă. Trebuie subliniată importanța principală a scăderii persistente a presiunii parțiale a oxigenului din sânge și hipoxie tisulară în dezvoltarea HOA la pacienții care suferă de boli pulmonare cronice. Astfel, la copiii cu fibroză chistică, presiunea parțială a oxigenului în sânge arterialși volumul expirator forțat în 1 secundă au fost cele mai mici din grupul cu modificările cele mai pronunțate în falangele distale ale degetelor și unghiilor.

Există rapoarte izolate ale apariției PG în sarcoidoza osoasă (J. Yancey și colab., 1972). Am observat mai mult de o mie de pacienți cu sarcoidoză a ganglionilor limfatici intratoracici și a plămânilor, inclusiv manifestări ale pielii, și în niciun caz nu a fost depistată formarea PG. Prin urmare, considerăm prezența/absența PG ca un criteriu de diagnostic diferențial pentru sarcoidoză și alte patologii de organ cufăr(alveolite fibrozante, tumori, tuberculoza).

Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copiele” și unghiile, precum „ochelarii de ceas”, sunt adesea înregistrate în bolile profesionale care implică interstițiul pulmonar. Relativ apariție timpurie GOA este caracteristică pacienților cu azbestoză; acest semn este în favoarea Risc ridicat de moarte. Potrivit lui S. Markowitz et al. , pe parcursul unei urmăriri de 10 ani a 2709 pacienți cu azbestoză, cu dezvoltarea PG, probabilitatea lor de deces a crescut de cel puțin 2 ori.
PG au fost detectate la 42% dintre lucrătorii minelor de cărbune examinați care sufereau de silicoză; unii dintre ei, împreună cu pneumoscleroză difuză au fost găsite focare de alveolită activă. Modificări ale falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare de tobă” și unghii precum „ochelari de ceas”, au fost descrise la lucrătorii din fabricile producătoare de chibrituri care au fost în contact cu rodamina utilizată în producția lor.

Legătura dintre dezvoltarea HP și hipoxemie este confirmată de posibilitatea descrisă în mod repetat a dispariției acestui simptom după transplantul pulmonar. La copiii cu fibroză chistică, modificările caracteristice ale degetelor au regresat în primele 3 luni. după transplantul pulmonar.

Apariția PG la un pacient cu boală pulmonară interstițială, în special cu antecedente lungi de boală și în absența semne clinice activitatea de afectare pulmonară, necesită o căutare persistentă a unei tumori maligne în țesut pulmonar. S-a demonstrat că în cancerul pulmonar care se dezvoltă pe fundalul ELISA, frecvența GOA ajunge la 95%, în timp ce în cazurile de afectare a interstițiului pulmonar fără semne de transformare neoplazică, se găsește mai rar - la 63% dintre pacienți. .

Dezvoltare rapidă modificări ale falangelor distale ale degetelor precum „bețișoarele de tobă” sunt una dintre indicațiile pentru dezvoltarea cancerului pulmonar chiar și în absența bolilor precanceroase. Într-o astfel de situație, semnele clinice de hipoxie (cianoză, dificultăți de respirație) pot fi absente și acest semn se dezvoltă conform legilor reacţiilor paraneoplazice. W. Hamilton şi colab. a demonstrat că probabilitatea ca un pacient să aibă PG crește de 3,9 ori.

GOA este una dintre cele mai frecvente manifestări paraneoplazice ale cancerului pulmonar; prevalența sa în această categorie de pacienți poate depăși 30%. Dependența frecvenței de detectare a PG de forma morfologica cancer pulmonar: ajungând la 35% cu varianta non-microciculară, la varianta cu celule mici această cifră este de doar 5%.

Dezvoltarea HOA în cancerul pulmonar este asociată cu supraproducția de hormon de creștere și prostaglandine E2 (PGE-2) celule tumorale. Presiunea parțială a oxigenului din sângele periferic poate rămâne normală. S-a constatat că în sângele pacienților cu cancer pulmonar cu simptom de PG, nivelul factorului de creștere transformator β (TGF-β) și PGE-2 îl depășește semnificativ pe cel al pacienților fără modificări ale falangelor distale ale degetelor. Astfel, TGF-p și PGE-2 pot fi considerați inductori relativi ai formării PG, relativ specifici pentru cancerul pulmonar; Aparent, acest mediator nu este implicat în dezvoltarea fenomenului clinic discutat în alte boli pulmonare cronice cu DN.

Caracterul paraneoplazic al modificărilor de tip „cobă” în falangele distale ale degetelor este evident demonstrată de dispariția acestui fenomen clinic după rezecția cu succes. tumori pulmonare. La rândul său, reapariția acestui semn clinic la un pacient la care tratamentul pentru cancerul pulmonar a avut succes este un indiciu probabil al recurenței tumorii.

PG poate fi o manifestare paraneoplazica a tumorilor localizate in afara zonei pulmonare si poate chiar precede prima manifestari clinice tumori maligne. Formarea lor este descrisă în tumori maligne ale timusului, cancer de esofag, colon, gastrinom, caracterizat prin sindrom Zollinger-Ellison tipic clinic și sarcom de arteră pulmonară.

Posibilitatea formării PG în tumorile mamare maligne și mezoteliom pleural, care nu este însoțită de dezvoltarea DN, a fost demonstrată în mod repetat.

PG-urile sunt detectate în boli limfoproliferative și leucemie, inclusiv mieloblastice acute, în care au fost notate pe brațe și picioare. După chimioterapie, care a oprit primul atac de leucemie, semnele de GOA au dispărut, dar au reapărut după 21 de luni. în caz de recidivă tumorală. Într-una dintre observații, regresia modificărilor tipice în falangele distale ale degetelor a fost enunțată cu chimioterapie de succes și terapie cu radiatii limfogranulomatoza.

Astfel, PG, împreună cu diferite tipuri de artrită, eritem nodos iar tromboflebita migratoare se numără printre manifestările extraorgane, nespecifice frecvente ale tumorilor maligne. Originea paraneoplazică a modificărilor în falangele distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare”, poate fi presupusă atunci când se formează rapid (mai ales la pacienții fără DN, insuficiență cardiacă și în absența altor cauze de hipoxemie), precum și atunci când sunt combinate cu alte posibile semne extra-organe, nespecifice ale unei tumori maligne - o creștere a VSH, modificări ale imaginii sângelui periferic (în special trombocitoză), febră persistentă, sindrom articularși tromboză recurentă diverse localizari.

Una dintre cele mai motive comune Apariția PG este considerată a fi defecte cardiace congenitale, în special de tip „albastru”. Dintre 93 de pacienți cu fistule arteriovenoase pulmonare observați la Clinica Mauo timp de 15 ani, modificări similare ale degetelor au fost înregistrate la 19%; au depășit hemoptizia ca frecvență (14%), dar au fost inferioare zgomotelor peste artera pulmonara(34%) și dificultăți de respirație (57%).

R. Khouzam şi colab. (2005) descrise accident vascular cerebral ischemic origine embolică, care s-a dezvoltat la 6 săptămâni după naștere la o pacientă de 18 ani. Prezența modificărilor caracteristice la nivelul degetelor și hipoxie, care necesita sprijin respirator, a condus la căutarea unei anomalii în structura inimii: ecocardiografia transtoracică și transesofagiană a relevat că vena cavă inferioară s-a deschis în cavitatea atriului stâng.

PG-urile pot „descoperi” existența șunturilor patologice din partea stângă a inimii spre dreapta, inclusiv cea formată ca urmare a intervenției chirurgicale cardiace. M. Essop şi colab. (1995) au observat modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor și creșterea cianozei timp de 4 ani după dilatarea cu balon a stenozei mitrale reumatice, a cărei complicație a fost un mic defect. sept interatrial. În perioada de după operație, semnificația sa hemodinamică a crescut semnificativ datorită faptului că pacientul a dezvoltat și stenoză reumatică a valvei tricuspide, după corectarea căreia aceste simptome au dispărut complet. J. Dominik şi colab. a observat apariția PG la o femeie de 39 de ani la 25 de ani după repararea cu succes a unui defect septal atrial. S-a dovedit că în timpul operației vena cavă inferioară a fost îndreptată în mod eronat către atriul stâng.

PG este considerat unul dintre cele mai tipice semne clinice nespecifice, așa-numitele extracardiace, ale endocarditei infecțioase (EI). Frecvența modificărilor în falangele distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoare” în IE, poate depăși 50%. Febră mare cu frisoane, VSH crescut și leucocitoză mărturisesc în favoarea EI la un pacient cu PG; Se observă adesea anemie, o creștere tranzitorie a activității serice a aminotransferazelor hepatice și diferite tipuri de afectare a rinichilor. Pentru confirmarea EI, în toate cazurile este indicată ecocardiografia transesofagiană.

Potrivit unora centre clinice, una dintre cele mai frecvente cauze ale fenomenului de PG este ciroza hepatică cu hipertensiune portală și dilatarea progresivă a vaselor circulației pulmonare, ducând la hipoxemie (așa-numitul sindrom pulmonar-renal). La astfel de pacienți, GOA este de obicei combinată cu telangiectazii cutanate, formând adesea „câmpuri de vene de păianjen» .
S-a stabilit o legătură între formarea HOA în ciroza hepatică și abuzul anterior de alcool. La pacienții cu ciroză hepatică fără hipoxemie concomitentă, PG nu este de obicei detectată. Acest fenomen clinic este, de asemenea, caracteristic leziunilor hepatice primare colestatice care necesită transplant hepatic. copilărie, inclusiv atrezia congenitală căile biliare.

Au fost făcute încercări repetate de descifrare a mecanismelor de dezvoltare a modificărilor falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „copile” în boli, inclusiv cele menționate mai sus ( boli cronice plămâni, malformații cardiace congenitale, IE, ciroză hepatică cu hipertensiune portală), însoțite de hipoxemie persistentă și hipoxie tisulară. Activarea indusă de hipoxie a factorilor de creștere a țesuturilor, inclusiv a factorilor de creștere a trombocitelor, joacă un rol principal în formarea modificărilor în falangele distale și unghiile. În plus, la pacienții cu HP, a fost detectată o creștere a nivelului seric al factorului de creștere a hepatocitelor, precum și a factorului de creștere vasculară. Legătura dintre creșterea activității acestuia din urmă și scăderea presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial este considerată cea mai evidentă. De asemenea, la pacienții cu HP se constată o creștere semnificativă a expresiei factorilor inducibili de hipoxie de tip 1a și 2a.

În dezvoltarea modificărilor falangelor distale ale degetelor de tip „cobă”, disfuncția endotelială asociată cu o scădere a presiunii parțiale a oxigenului din sângele arterial poate avea o anumită semnificație. S-a demonstrat că la pacienții cu GOA, concentrația serică a endotelinei-1, a cărei expresie este indusă în primul rând de hipoxie, este semnificativ mai mare decât cea la persoanele sănătoase.
Mecanismele formării PG în bolile cronice sunt greu de explicat. boli inflamatorii intestine, pentru care hipoxemia nu este tipică. În același timp, ele se găsesc adesea în boala Crohn (nu sunt tipice în colita ulceroasă), în care modificări ale degetelor, cum ar fi „bețișoare”, pot precede manifestări intestinale boli.

Număr cauze probabile, provocând modificări în falangele distale ale degetelor ca „ochelari de ceas”, continuă să crească. Unele dintre ele sunt foarte rare. K. Packard şi colab. (2004) au observat formarea PG la un bărbat de 78 de ani care a luat losartan timp de 27 de zile. Acest fenomen clinic a persistat când losartanul a fost înlocuit cu valsartan, ceea ce ne permite să considerăm că este o reacție nedorită la întreaga clasă de blocanți ai receptorilor angiotensinei II. După trecerea la captopril, modificările la nivelul degetelor au regresat complet în 17 luni. .

A. Harris şi colab. găsit modificări caracteristice în falangele distale ale degetelor la un pacient cu primar sindromul antifosfolipidic, în timp ce semne de leziuni pulmonare trombotice pat vascular nu a fost identificat. Formarea PG a fost descrisă și în boala Behçet, deși nu se poate exclude complet faptul că apariția lor în această boală a fost accidentală.
PG-urile sunt considerate printre posibilii markeri indirecti ai consumului de droguri. La unii dintre acești pacienți, dezvoltarea lor poate fi asociată cu o variantă de afectare pulmonară sau EI caracteristică dependenților de droguri. Modificările falangelor distale ale degetelor, cum ar fi „bețișoarele de tobă”, sunt descrise la utilizatorii nu numai de droguri intravenoase, ci și inhalate, de exemplu, fumătorii de hașiș.

Cu o frecvență tot mai mare (cel puțin 5%), PG este înregistrată la persoanele infectate cu HIV. Formarea lor se poate baza pe diferite forme de boli pulmonare asociate HIV, dar acest fenomen clinic se observă la pacienții infectați cu HIV cu plămâni intacți. S-a stabilit că prezența modificărilor caracteristice în falangele distale ale degetelor în infecția cu HIV este asociată cu un număr mai mic de limfocite CD4-pozitive în sângele periferic; în plus, pneumonia limfocitară interstițială este mai des înregistrată la astfel de pacienți. La copiii infectați cu HIV, apariția PG este un indiciu probabil al tuberculoza pulmonara, ceea ce este posibil chiar și în absență Mycobacterium tuberculosisîn probele de spută.

Este cunoscută așa-numita formă primară de GOA, care nu este asociată cu boli ale organelor interne, de multe ori având un caracter familial (sindromul Touraine-Solant-Gole). Este diagnosticat numai după excluderea majorității cauzelor care pot determina apariția PG. Pacienții cu forma primară de GOA se plâng adesea de durere în zona falangelor modificate, transpirație crescută. R. Seggewiss et al. (2003) au observat GOA primar care implică doar degetele extremităților inferioare. În același timp, atunci când se stabilește prezența PH la membrii aceleiași familii, este necesar să se țină cont de posibilitatea ca aceștia să aibă defecte cardiace congenitale moștenite (de exemplu, patent ductus botallus). Formarea modificărilor caracteristice la nivelul degetelor poate continua timp de aproximativ 20 de ani.

Recunoașterea cauzelor modificărilor falangelor distale ale degetelor în funcție de tipul „tobă” necesită diagnosticul diferențial al diferitelor boli, printre care poziția de lider este ocupată de cele asociate cu hipoxie, adică. DN și/sau insuficiență cardiacă manifestată clinic, precum și tumori maligne și EI subacută. Bolile pulmonare interstițiale, în primul rând ELISA, sunt una dintre cele mai frecvente cauze de PG; severitatea acestui fenomen clinic poate fi utilizată pentru a evalua activitatea leziunii pulmonare. Formarea rapidă sau creșterea severității GOA necesită căutarea cancerului pulmonar și a altor tumori maligne. În același timp, trebuie luată în considerare posibilitatea apariției acestui fenomen clinic în alte boli (boala Crohn, infecția cu HIV), în care poate apărea mult mai devreme decât simptomele specifice.

Bețișoare (unghie hipocratică, semn de sticlă de ceas, cuie rachete)- mărirea vârfurilor degetelor de la mâini și de la picioare ca urmare a proliferării țesutului conjunctiv.
„Tobele” reprezintă o îngroșare nedureroasă a țesutului moale de la capătul falangelor degetelor, care apare de obicei pe ambele brațe și picioare (într-o măsură mai mică), fără modificarea țesutului osos. Este considerat un semn nespecific de tulburări ale plămânilor sau ale sistemului cardiovascular. Pe primele etape manifestări ale acestui simptom, unghiul obișnuit de 160° între baza unghiei și unghia în sine devine egal cu 180°. Pe măsură ce se dezvoltă, unghiul devine mai mare și baza unghiei se umflă vizibil. În fazele finale, îngroșarea falangele unghiilor crește și ies în afară cu jumătate din dimensiunea unghiei.
Cauze
cauze, provocând apariția Simptomele tobelor pot include următoarele:
1. Pulmonar (bronhogen cancer de plamani, boli pulmonare supurative cronice, bronșiectazie, abces pulmonar, empiem pleural, fibroză chistică, alveolită fibroasă)
2. Cardiovasculare (endocardită infecțioasă, malformații cardiace congenitale de tip albastru)
3. Gastrointestinale (ciroza, colita ulcerativa, boala Crohn, boala celiaca (enteropatie))
4. Altele (ereditare, boala Graves (hipertiroidism))
Adevăratele motive pentru care degetele în formă de tobă se dezvoltă la fumătorii de lungă durată și la cei care suferă de patologii pulmonare și cardiace nu sunt încă clare. Se crede că motivele stau în încălcare reglare umorală sub influența factorilor provocatori, inclusiv hipoxie cronică. Provocatori ai dezvoltării acest simptom poate fi boli pulmonare: cancer pulmonar, intoxicație pulmonară cronică, bronșiectazie, abces pulmonar, fibroză.
Bețișoarele se găsesc adesea la pacienții care suferă de ciroză hepatică, boala Crohn, tumori esofagiene și esofagită. Limfom, leucemie mieloidă, endocardită infecțioasă, defecte cardiace și cauze ereditare poate provoca, de asemenea, degetele să capete aspectul de tobe.
O istorie de clubbing sau fibroză chistică la rudele apropiate indică natura ereditară a bolii - simptomul tobelor. Aproximativ 15% dintre pacienții cu boală celiacă au o tulburare similară în familia lor imediată.
Simptome
Simptomul tobelor apare inițial neobservat de pacient, deoarece nu provoacă durere, iar modificările nu sunt atât de ușor de observat. În primul rând, țesuturile moi de pe falangele de capăt ale degetelor (de obicei mâinile) se îngroașă. Os neschimbat. Pe măsură ce falangele distale cresc, degetele devin mai mult ca niște tobe, iar unghiile capătă aspectul de ochelari de ceas.
Semnul bețelor este dispariția unghiului normal dintre baza degetului și pliul digital. La un pacient cu bețișoare, atunci când unghiile fiecărei mâini sunt așezate împreună, decalajul dintre ele dispare. Acest semn se numește simptomul lui Shamroth. Alte semne ale bolii includ curbura crescută a patului unghial (în toate direcțiile), spongiozitatea sau mobilitate crescutăși mărirea vârfului degetului, asemănător cu o tobă.
Durata de conservare a bețișoarelor la un pacient depinde de natura bolii de bază. Apariția bețișoarelor la pacient din chiar copilărie timpurie indică natura ereditară a patologiei sau prezența unui defect cardiac de tip albastru la copil. În plus, dezvoltarea bețelor de tobe poate fi o manifestare a acestora boli ereditare, cum ar fi boala celiacă (enteropatie) sau fibroza chistică.
Emaciarea unui pacient cu un simptom de tobe se poate datora prezenței neoplasm malign, boli pulmonare sau gastrointestinale cronice.
Când examinați un pacient, trebuie să acordați atenție culorii membranelor mucoase, prezenței cianozei centrale, care este un semn. defect din nastere inimi de tip albastru. Pacienții cu boli pulmonare severe de mai sus pot avea, de asemenea, cianoză marcată.
Ulcerațiile aftoase detectate în timpul examinării sunt observate în boala Crohn și deficit de gluten.
Crește glanda tiroida, exoftalmia, oftalmoplegia și tremorul mâinii în repaus sunt semne caracteristice ale bolii Graves (gușă toxică, caracterizată prin hiperplazie difuză a glandei tiroide).
La pacienții cu endocardită infecțioasă, împreună cu tobe, ușoară sângerare, ganglionii lui Osler (noduli dureroși ridicați deasupra pielii pe vârful degetelor) și semnul lui Janeway (mic, nedureros puncte plate pe palme și tălpi).
Creșterea temperaturii corpului - trăsătură caracteristică la pacienții cu tobe care s-au dezvoltat ca urmare a unui proces supurat sever în plămâni, endocardită infecțioasă, activ leziune inflamatorie intestinele.
Diagnosticare
Determinarea cauzei bețișoarelor necesită un istoric amănunțit. Pentru a clarifica adevăratul motiv dezvoltarea acestei patologii, o examinare amănunțită a căilor respiratorii, cardiovasculare și sistemele digestive bolnav.
Scintigrafia cu raze X și osoasă va ajuta la clarificarea dacă acestea sunt într-adevăr degete în formă de tobă și nu osteoartropatie ereditară congenitală.
Tratament
În primul rând, trebuie să aflați ce boală a cauzat sindromul degetele tobei. Pe baza istoricului medical, medicul prescrie un tratament adecvat.
Prognoza
Depinde doar de motivul care a dus la dezvoltarea sa. Dacă degetele din tobă s-au dezvoltat din cauza unei boli care poate fi vindecată sau pusă într-o etapă de remisie stabilă, atunci este posibilă o dezvoltare inversă a simptomelor, inclusiv degetele din tobă și unghiile din sticlă de ceas.

Ați văzut vreodată degete atât de neobișnuite? Aceasta arată ca îngroșarea vârfurilor degetelor și rotunjirea unghiilor. În același timp, la atingere pare că unghia nu ține bine și „plutește” puțin. Acestea sunt degete de tobe sau, așa cum sunt numite și „ochelari de ceas”. În literatura engleză termenul „clubbing” este cel mai des folosit. Numele lor istoric este „Degetele lui Hipocrate”. Probabil le-ați văzut la bărbați în vârstă, dar uneori apar și la oameni tineri. Există o opinie că dezvoltarea lor este asociată cu severe muncă fizică Cu toate acestea, această presupunere este un mit.

Principalul motiv pentru acest fenomen este hipoxia tisulară. Dar până astăzi nu este clar de ce natura a venit cu un răspuns atât de ciudat la hipoxie - ce funcție are. În plus, nu este complet clar de ce nu toate bolile asociate cu hipoxie dezvoltă o afecțiune similară.

O concepție greșită comună este că durează ani pentru ca un anumit simptom să se dezvolte. De fapt, degetele de tobe se pot forma în doar câteva săptămâni. Din păcate, practic nu există o dezvoltare inversă în acest caz (chiar și după ce boala de bază a fost vindecată).

Iată o listă cu cele mai frecvente cauze ale acestor degete misterioase:

Defecte cardiace . Dar nu anomalii minore de dezvoltare, cum ar fi deschise fereastra ovala, dar adevăratele vicii grave sunt în principal de „tip albastru”.

Infecție endocardită - inflamația mucoasei interioare a inimii, adesea însoțită de formarea de malformații cardiace dobândite.

Boli pulmonare. Cel mai adesea asta Bronsita cronica un fumător sau o altă variantă de BPOC (boală pulmonară obstructivă cronică). Dar dacă apar degetele, acest lucru indică faptul că este timpul să începeți tratamentul, inclusiv terapia prin inhalare etc. Aceasta include, de asemenea, toate tipurile de oncologie pulmonară, boli interstițiale, inclusiv alveolita.

Patologia tractului gastrointestinal: boala celiacă, boala Crohn, colita ulceroasă.

Ciroză.

Hipertiroidismul.

HIV.

Osteoartropatie hipertrofică.

Și o listă considerabilă de motive rare.

Pentru multe boli, apare o întrebare firească: unde este hipoxia? Probabil că majoritatea dintre ele sunt asociate cu inflamație sistemicăşi fenomene de hipoxie tisulară secundară tulburărilor metabolice.

Principal!

Degetele-tobe, cu rare excepții, nu sunt aproape niciodată o unitate independentă și indică întotdeauna o boală gravă. Prin urmare, detectarea acestui simptom necesită un diagnostic bun și identificarea cauzei reale!

Și în sfârșit, o mică poveste din practica personală.

Fiind deja medic cardiolog, la unul dintre sărbătorile familiei, am remarcat prezența degetelor în formă de tobă la una dintre rudele mele. Se știa că a suferit o operație la inimă în copilărie. Apoi am lămurit cu mama lui că în copilărie băiatul a fost diagnosticat cu un „defect septal ventricular” și la vârsta de aproximativ trei ani a fost operat. Defectul septului ventricular este defect din nastere culoare „albastru”, care trebuie închis în scurt timp.

Totul s-a adunat în capul meu! Scurt, scurt masa musculara, buze albastre, degete - bețișoare. Aceasta înseamnă că defectul este închis târziu și hipertensiunea pulmonară rămâne sau, și mai rău, defectul nu este suturat complet.

Apropo, ecocardiografia nu a fost efectuată nici măcar o dată după operație. Și din anumite motive, băiatul nu a fost înregistrat la un cardiolog.

ÎN încredere deplină ca ar fi ceva rau pe ecocardiograma, l-am trimis la examinare... Si nimic! Nici un defect rezidual, nu efecte reziduale, defectul este bine inchis si inima arata grozav!

Cu toate acestea, în timpul examinării suplimentare, a fost dezvăluită o altă patologie - BPOC severă pe fundal experienta indelungata fumat.

Acest exemplu, pe de o parte, confirmă legătura dintre simptomul descris cu hipoxia și BPOC și, pe de altă parte, ilustrează că uneori se întâmplă ca cele mai multe motiv evident nu este întotdeauna adevărat.