Hiperparatiroidism - simptome, tratament, cauze, recomandări. Abordări moderne ale diagnosticului și tratamentului hiperparatiroidismului primar

Hiperparatiroidismul (HPT) este un sindrom clinic cu simptome caracteristiceși semne cauzate de creșterea producției de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide (PTG), resorbția osoasă indusă de PTH și tulburări ale metabolismului calciului și fosforului.

Prevalența HPT este de 1: 1000, raportul dintre femei și bărbați este de 2-3: 1. Incidența crește odată cu vârsta, femeile aflate în postmenopauză suferă de HPT de 5 ori mai des decât bărbații.

Clasificare generala HPT conform principiului etiopatogenetic:

— GPT primar;

— GPT secundar;

— GPT terțiar;

- pseudohiperparatiroidism.

Clasificarea HPT în funcție de severitatea manifestărilor clinice:

- formă manifestă;

— formă slab simptomatică (ușoară);

- formă asimptomatică.

Hiperparatiroidismul primar

Epidemiologie

Incidența hiperparatiroidismului primar (PHPT) este, conform diverșilor autori, de la 0,0022 la 0,52%. Diferența semnificativă a ratelor de morbiditate se datorează dificultăților de diagnostic forme timpurii PHPT, prezența formelor normo- și hipocalcemice, nivelul de diagnostic al PHPT, prezența sau absența screening-ului în rândul populației pentru prezența hipercalcemiei. Valorile medii sunt de 25-28 la 100.000 de locuitori pe an, incidența maximă apare la vârsta de 40-50 de ani. În același timp, PHPT este de 2 ori mai frecvent la femei, în grupă de vârstă peste 60 de ani raportul ajunge la 1:3 (sunt afectate aproximativ 190 de femei peste 60 la 100.000 pe an).

Etiologie

PHPT se dezvoltă ca urmare a adenomului, hiperplaziei sau cancerului glandei paratiroide. S-a stabilit că cea mai frecventă cauză a PHPT este adenomul paratiroidian (80-85% din cazuri), hiperplazia apare în 15-20%, iar incidența cancerului paratiroidian, conform diverselor surse, este de 1-5%.

Patogeneza

În PHPT, mecanismul de suprimare a secreției de PTH ca răspuns la hipercalcemie este afectat. Producția excesivă de PTH determină o scădere a pragului renal pentru reabsorbția fosfatului, ceea ce provoacă dezvoltarea hipofosfatemiei și hiperfosfaturiei. Excesul de PTH și hiperfosfaturia stimulează sinteza calcitriolului l,25(OH) 2 D 3 în tubii renali, ceea ce mărește semnificativ absorbția calciului în intestin.

În plus față de calea descrisă mai sus, excesul de PTH accelerează procesele de resorbție osoasă și de formare a osului prin activarea osteoblastelor și inducerea osteoclastelor mediată de citokine. De asemenea, se crede că nivelurile crescute de PTH determină o proliferare crescută a celulelor precursoare de osteoclaste (purtători de receptori PTH). Ca urmare a expunerii prelungite la PTH, procesele de resorbție osoasă prevalează asupra proceselor de formare osoasă, ceea ce duce la osteopenie, osteoporoză generalizată, displazie fibrochistică, formare de tumori brune, osteomalacie și osteodistrofie.

Formarea a numeroase leziuni de organ în PHPT se bazează pe hipercalcemie, provocând dezvoltarea nefrolitiază și nefrocalcinoză. În dezvoltarea leziunilor gastrointestinale, pe lângă hipercalcemie, însoțită de ateroscleroză și calcifiere vasculară, este importantă creșterea nivelului de PTH și creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină.

Alături de hipercalcemie, excesivă Suma PTH influenteaza dezvoltarea urmatoarelor afectiuni patologice ale sistemului cardiovascular: hipertensiune arteriala (AH), hipertrofie ventriculara stang (LV), calcificari valvulare, miocardice, coronariene, contractilitate crescuta a muschiului inimii, aritmii. În cazul hipercalcemiei pe termen lung, se observă depunerea de calcificări în rinichi, mușchi, miocard, pereții arterelor mari, straturi de suprafață corneea și placa limitatoare anterioară a ochiului.

Perioada inițială:

- slăbiciune generală;

- stare de rău;

- pierderea poftei de mâncare;

- simptome dispeptice;

- polidipsie;

- poliurie, hipoizostenurie;

- dinamica;

- durere în mușchi și oase;

- probleme mentale;

- tulburări de memorie.

Forma osoasă a PHPT:

a) osteoporotice:

- scaderea progresiva a masei osoase;

— încălcarea microarhitecturii țesutului osos;

b) osteita fibrochistica;

c) pagetoid.

Forma visceropatică a PHPT:

a) simptome gastrointestinale:

- anorexie;

- constipație;

- greață;

- flatulență;

- pierdere în greutate;

- ulcere peptice ale stomacului și/sau duoden;

- pancreatită;

- pancreacalculoza;

- pancreacalcinoza;

b) afectarea sistemului cardiovascular:

- hipertensiune arteriala;

- aritmii;

- hipertrofie ventriculara stanga;

- calcificarea miocardului, valvelor cardiace și artere coronare;

c) afectarea rinichilor:

- nefrolitiază;

- nefrocalcinoza;

- insuficienta renala progresiva.

Forma mixtă de PHPT

Criza hipercalcemică(se dezvoltă brusc):

- greață;

- vărsături incontrolabile;

- dureri abdominale acute;

- dureri în mușchi și articulații;

- febră mare;

- convulsii;

a) inspectie:

- în cazuri severe - deformarea scheletului;

- mers „de rață”;

- fracturi osoase patologice;

- slăbirea și pierderea dinților;

- deformarea oaselor toracelui, coloanei vertebrale;

- tulburări radiculare (simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parastezie);

b) diagnostic de laborator:

— determinarea nivelului de calciu total și ionizat din sânge;

— determinarea nivelului de fosfor și a activității generale fosfataza alcalină(ALP) în sânge (hipofosfatemie și creșterea activității ALP de 1,5-6 ori);

— determinarea PTH în sânge;

- analiza urinei: hiper- si normocalciurie, hiperfosfaturie, excretie crescuta de hidroxiprolina si niveluri crescute de cAMP;

— determinarea nivelului de osteocalcină, N- și C-telopeptide, piridinolină, deoxipiridinolină;

c) metode instrumentale:

— radiografia diferitelor zone ale scheletului;

— osteodensitometrie cu raze X;

d) diagnosticul local preoperator:

— metode neinvazive: ecografie, scintigrafie, KT, RMN;

— metode invazive: puncția glandei paratiroide sub control ecografic, angiografie selectivă, flebografie, limfografie, recoltare selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH;

— metode intraoperatorii: injectarea coloranților, determinarea densității țesutului îndepărtat.

- neoplasme maligne;

- HPT secundar si tertiar.

a) metoda de selectie: îndepărtarea chirurgicală glanda paratiroidă alterată patologic;

b) distrugerea conservatoare a glandei paratiroide:

— introducerea unei substanțe radioopace în artera care alimentează glanda paratiroidă;

— introducerea unei substanțe radioopace în parenchimul glandei paratiroide;

— ablație percutanată cu etanol;

c) terapie medicamentoasă:

- fosfați;

- estrogeni (monoterapia/în combinație cu gestageni) la femeile cu o formă „ușoară” de PHPT în postmenopauză timpurie;

- bifosfonați;

- calcimimetice.

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice ale PHPT sunt destul de polimorfe: de la purtare aproape asimptomatică (conform studiilor efectuate în țări cu un sistem de screening dezvoltat) până la afectarea severă a țesutului osos, insuficiență renală cronică, pancreatită, depresie și criză hipercalcemică.

În prezent se disting următoarele: forme clinice PGPT:

un os:

- osteoporotică;

- osteita fibrochistica;

- pagetoid;

b) visceropat:

- renale;

- gastrointestinale;

- neuropsihic;

În prezent, diagnosticul de PHPT în mai mult de 50% din cazuri este stabilit de hipercalcemie depistată incidental. Simptomele PHPT constau în principal din următoarele sindroame:

- os;

- renale;

- neuromuscular;

- gastrointestinale;

- diabet insipid.

În perioada inițială a bolii, cu o evoluție atipică sau asimptomatică, plângerile pacienților sunt nespecifice și foarte diverse, ceea ce nu ne permite să asumăm un diagnostic de PHPT numai pe această bază. De regulă, pacienții care suferă de PHPT prezintă următoarele plângeri:

- pe slăbiciune generală;

- stare de rău;

- pierderea poftei de mâncare;

- simptome dispeptice;

- polidipsie;

- poliurie (deseori însoțită de hipoizostenurie);

- adinamie;

- durere vagă în mușchi și oase;

- tulburări psihice, până la stări depresiveși tentative de sinucidere;

- tulburări de memorie.

Depinzând de formă clinică vor predomina plângerile sistemului musculo-scheletic (slăbiciune musculară, dureri osoase, tulburări de mers), gastroenterologice (durere epigastrică acută, pierderea poftei de mâncare, greață, uneori imaginea unui abdomen acut) sau urologică.

Cu PHPT asimptomatică sau oligosimptomatică, semnele clinice și de laborator ale PHPT nu sunt predispuse la progresie și au o dinamică nesemnificativă în timp.

Simptome renale este cea mai frecventă manifestare a PHPT (apare în 40-50% din cazuri), se caracterizează prin dezvoltarea nefrolitiază, mult mai rar - nefrocalcinoză (cea din urmă duce de obicei la progresiv insuficiență renală).

Modificări atât de semnificative ale țesutului osos, cum ar fi osteita fibrosă chistica, tumorile cu celule gigantice, chisturile și epulidele se găsesc în 5-10% din cazuri. În cadrul formei osoase se disting varianta osteoporotică, osteita fibrocystis și varianta pagetoidă. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la indivizii de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitecturii țesutului osos, ceea ce duce la o fragilitate crescută a oaselor și o creștere risc de fracturi din traumatisme minime și chiar fără acesta.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență și scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita - în 7-12%, mai rar - pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Cursul bolii ulcerului peptic în PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat, însoțit de exacerbări frecvente și dureri severe.

Recent, mulți autori au acordat o atenție deosebită deteriorării sistemului cardiovascular în PHPT. Modificări precum hipertensiunea arterială, aritmiile, hipertrofia VS și, într-o măsură mai mică, calcificarea miocardului, valvelor cardiace și arterelor coronare, se observă chiar și la persoanele cu PHPT minimă sau asimptomatică.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare pe fondul fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării și aportului de antiacide absorbabile (de exemplu, carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, provocând:

- greață;

- vărsături incontrolabile;

- dureri abdominale acute;

- dureri în mușchi și articulații;

- febră mare;

- convulsii;

- confuzie, stupoare, comă.

Mortalitatea în timpul crizei hipercalcemice ajunge la 60%.

Unii autori au acordat o atenție deosebită caracteristicilor cursului PHPT la femeile aflate în postmenopauză. Severitatea osteoporozei este semnificativ mai mare la femeile cu PHPT în perioada de postmenopauză timpurie, comparativ cu un grup similar fără PHPT.

Diagnosticul PHPT începe mai întâi cu determinarea nivelului de calciu din sânge. În mod normal, conținutul de calciu total este în intervalul 2,5-2,85 mmol/l. La determinarea calciului total, nu trebuie să uităm de dependența acestui indicator de concentrația de proteine ​​totale și albumină. Motivul pentru detectarea normocalcemiei în PHPT poate fi, de asemenea, sensibilitatea insuficientă a metodelor de determinare de laborator a calciului în sânge, în special în cazul unei mase relativ mici de adenom paratiroidian, insuficiență renală, absorbție afectată a calciului în intestin, deficit de vitamina D și PHPT în stadiu incipient.

Spre deosebire de calciul total nivelul de calciu ionizat mai puţin sensibile la sexuale şi factori de vârstă. În normocalcemia cauzată de hipoproteinemie, o creștere a nivelului de calciu ionizat va indica în mod sigur PHPT.

Dintre testele de laborator disponibile publicului și informative, este necesar să se noteze determinarea nivelului fosfor și activitatea totală a ALPîn sânge. PHPT se caracterizează prin hipofosfatemie și o creștere a activității fosfatazei alcaline de 1,5-6 ori.

Indicatorii direcți care indică hiperfuncția glandei paratiroide includ: Determinarea PTHîn sânge. PTH se determină în plasma sanguină sub formă de mai multe fracții: majoritatea - aproximativ 80% - este reprezentată de un fragment C-terminal imunogen biologic inert, 10-15% - de PTH intact, 5% - de un fragment N-terminal . În primul rând, detectarea unei molecule de PTH intacte, sensibilitatea metodelor de detectare la pacienții cu adenom paratiroidian se apropie de 100%, are o importanță diagnostică semnificativă. Sensibilitatea diagnostică cea mai mare este caracteristică imunoradiometriei sau metoda imunologică enzimatică Estimările PTH sunt de 95,9 și, respectiv, 97%. De asemenea, se propune utilizarea unei metode imunochimiluminometrice foarte sensibile (mai mult de 90%). În cele mai multe cazuri, determinarea simultană a PTH și a calciului ionizat este suficientă pentru a face un diagnostic de PHPT.

Testele de urină pentru PHPT relevă de obicei hiper- sau normocalciurie, hiperfosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de AMPc. Cu toate acestea, astfel de modificări nu sunt observate în toate cazurile.

În formele manifeste de PHPT, nivelurile de osteocalcină, N- și C-telopeptide, piridinolină și deoxipiridinolină sunt semnificativ crescute, indicând de mare viteză metabolismul osos.

Pentru a identifica tulburările osoase în PHPT, principalele metode sunt radiografia diferitelor zone ale scheletului și osteodensitometria cu raze X, care este necesară pentru diagnosticul cantitativ al pierderii osoase precoce și monitorizarea densității minerale osoase (DMO) în timpul tratamentului și reabilitării pacienților. cu PHPT.

Diferențele marcate în densitatea țesutului osos cortical și spongios, care depășesc 20%, sunt o trăsătură caracteristică PHPT și nu apar în osteoporoza de alte origini. DMO în PHPT este de obicei redusă în radiusul distal și părțile proximale femur. O scădere semnificativ mai mică se observă la nivelul coloanei vertebrale lombare.

PHPT se caracterizează prin anumite semiotici radiologice. Pierderea osoasă în partea periferică ale scheletului sunt detectate mai întâi în secțiunile terminale ale oaselor tubulare datorită predominării osului spongios aici. Resorbția endostală joacă un rol decisiv în PHPT. Rezultatul acestui proces este o extindere a canalului medular cu subțierea stratului cortical. Cel mai frecvent semn radiologic este osteopenia difuză, cel mai des întâlnită în oasele lungi - în 65-70% din cazuri și mult mai rar în oasele coloanei vertebrale - în 10-20%. În formele severe de PHPT pot fi detectate resorbția subperiostală, caracteristică în special falangelor degetelor, și acroosteoliză a falangelor terminale (în special a celor mijlocii și terminale). Pentru alții trăsătură caracteristică Pot exista zone de curățare în oasele lungi numite câmpuri litice sau chisturi. Chisturile din oasele pelvine, care se contopesc, pot forma un model de spumă grosieră de săpun cu bule (de obicei, în stadiile avansate severe ale HPT).

În cazurile severe, se dezvoltă deformarea scheletului, mersul de rață și fracturile osoase patologice. Apar slăbirea și pierderea dinților, deformarea oaselor toracelui și a coloanei vertebrale și apar tulburări radiculare, ducând la simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare și parestezii.

Pentru preoperator diagnosticul local Pentru bolile PTG se folosesc multe metode moderne, care pot fi împărțite în neinvazive și invazive. Metodele non-invazive includ ultrasunete, scintigrafie, CT, RMN. Toate aceste metode au atât avantajele, cât și dezavantajele lor. Utilizarea uneia sau alteia metode depinde de situație: natura procesului patologic (adenom, adenom multiplu, hiperplazia glandei paratiroide), caracteristicile localizării glandei paratiroide alterate, intervenția chirurgicală primară sau recidiva PHPT.

Sensibilitatea ultrasunetelor variază de la 34 la 95%, specificitatea ajunge la 99%. Rezultatele studiului depind în mare măsură de experiența specialistului în diagnosticul cu ultrasunete, greutatea glandei paratiroide (cu o greutate a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ - până la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a glandei paratiroide - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafia se efectuează de obicei cu taliu 201 T1 sau pertechnetat de tehnețiu 99t Tc, care se acumulează atât în ​​glanda tiroidă, cât și în glandele paratiroide mărite. Unul dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind tehnetril-99t Ts (99t Ts-sestamibi-scintigrafie) - un complex de 99t Ts și metoxiizobutil izonitril. În comparație cu T1-201, scintigrafia cu technetril-99t Tc se caracterizează printr-o expunere semnificativ mai mică la radiații și o accesibilitate mai mare, sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Până în prezent, scintigrafia cu technetril-99t Ts este metoda eficienta localizarea preoperatorie a adenoamelor cu greutate mai mare de 1 g, localizate în localizări tipice și atipice.

Sensibilitatea metodei CT variază de la 34 la 87% (în funcție de dimensiunea și localizarea glandei paratiroide). Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante, utilizarea materialelor de contrast, cleme chirurgicale și alte artefacte care simulează glanda paratiroidă.

Unii autori consideră RMN una dintre cele mai eficiente metode de vizualizare a glandei paratiroide. Dar din cauza costului ridicat și a duratei de timp necesare pentru a obține o imagine, aceasta nu este utilizată pe scară largă. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar pe baza ultimelor date, putem spune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%).

Metodele de diagnostic invazive includ puncția ghidată cu ultrasunete a glandei paratiroide, angiografia selectivă, flebografia, limfografia, prelevarea selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH, precum și diverse metode intraoperatorii: injectarea coloranților, determinarea densității. de țesut îndepărtat. Metode invazive sunt utilizate în caz de recidivă a PHPT sau după revizuirea nereușită a glandei paratiroide când semnele PHPT persistă.

Diagnostic diferentiat

Datorită faptului că principala manifestare a PHPT este hipercalcemia, diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni însoțite de hipercalcemie (Tabelul 1). Cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei sunt PHPT și malignitatea. Hipercalcemia în cancer se poate datora producției de către tumoră a unui hormon asemănător PTH numit peptidă asemănătoare PTH (sau înrudită) (PTHrP). Diagnosticul diferențial al PHPT cu HPT secundar și terțiar este prezentat în tabel. 2. Algoritmul de diagnostic și diagnostic diferențial al bolilor osoase în PHPT este prezentat în Fig. 1.

Tratament

În prezent, există abordări chirurgicale și terapeutice pentru tratamentul PHPT. Metoda de elecție este îndepărtarea chirurgicală a glandei paratiroide alterate patologic. Eficacitatea metodei este de 95-98%.

Distrugerea conservatoare a glandei paratiroide a fost propusă ca alternativă la tratamentul chirurgical. folosind următoarele metode: prin introducerea unui agent de contrast radioopac în artera care furnizează sânge glandei paratiroide printr-un cateter angiografic sau sub control ecografic direct în parenchimul glandei paratiroide; ablatie percutanata cu etanol. Aceste metode nu au fost primite răspândită din cauza frecvenței ridicate a complicațiilor, în special din cauza imposibilității dozării precise a etanolului și a eliberării acestuia în țesuturile înconjurătoare cu formarea de paralizie a corzilor vocale, fibroză în jurul glandei paratiroide și eficiență destul de scăzută în comparație cu metodele general acceptate (66). -86%).

Încă se dezbate dacă toți pacienții diagnosticați cu PHPT necesită intervenție chirurgicală. Indicațiile pentru îndepărtarea PTG rămân controversate.

Dezvoltat în Europa și SUA indicatii stricte Pentru tratament chirurgical PHPT, deoarece aproximativ 50-60% dintre pacienții cu PHPT din țările dezvoltate au o evoluție ușoară a acestei boli. Tratamentul chirurgical se efectuează pentru pacienții care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

— nivelul de calciu total din sânge este mai mare de 3 mmol/l;

- excreția de calciu în urină pe zi este mai mare de 400 mg;

— prezența nefrolitiazelor, osteitei fibroase, ulcerelor gastrice sau duodenale recurente și a altor manifestări viscerale ale PHPT;

— scăderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2 SD conform Z-score-ului;

- clearance-ul creatininei scăzut în absența altor cauze decât PHPT;

- vârsta mai mică de 50 de ani.

În ciuda predominanței absolute (95-98%) a leziunilor paratiroidiene unilaterale și a unor avantaje ale accesului unilateral (incidența redusă a complicațiilor postoperatorii, reducerea relativă a timpului operațional), majoritatea cercetătorilor sunt înclinați spre revizuirea bilaterală obligatorie a glandei paratiroide, deoarece există un risc de lipsă a adenoamelor bilaterale sau multiple, hiperplaziei și, prin urmare, să supună pacientul la reintervenție pentru PHPT persistentă sau recurentă.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

La cele mai comune complicatii postoperatorii raporta:

- daune la retur nervul laringian;

- hipocalcemie tranzitorie sau persistenta;

- hipomagnezemie (foarte rar);

- „sindromul osului foame” (se poate dezvolta la pacientii care au suferit de hipercalcemie severa inainte de operatie).

Tratament conservator

Tratamentul medicamentos este de obicei prescris după o operație nereușită, când există contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Se poate efectua si la pacientii peste 50 de ani cu hipercalcemie moderata, masa osoasa normala sau usor redusa si functie renala usor afectata, in plus, in cazul unui refuz hotarat al pacientului de la interventie chirurgicala.

Fosfații sunt utilizați în tratamentul medicamentos, care pot elimina hipercalcemia și pot preveni formarea pietrelor la rinichi din oxalat de calciu și hidroxiapatită. Acest tratament este contraindicat în cazuri de insuficiență renală, concentrații totale de calciu seric mai mari de 3 mmol/l și deshidratare. Utilizarea fosfatului crește adesea nivelurile de PTH și poate promova formarea pietrelor de fosfat de calciu. În Ucraina, fosfații nu sunt utilizați pentru a corecta hiperparatiroidismul.

Estrogenii în combinație cu gestageni sau ca monoterapie sunt utilizați la femeile cu o formă ușoară de PHPT în postmenopauză timpurie.

Bifosfonați inhiba resorbtia osoasa. Astfel, o singură administrare intravenoasă de acid pamidronic permite normalizarea nivelului de calciu timp de până la câteva săptămâni la 80-100% dintre pacienți. Bifosfonații (acid alendronic oral pe stomacul gol 10 mg o dată pe zi sau 70 mg o dată pe săptămână sau acid pamidronic intravenos 60 mg o dată la 4-6 săptămâni) se utilizează pe termen lung, timp de 2-5 ani, sub controlul DMO. 1 o dată pe an, parametrii biochimici (calciu, fosfor, activitate fosfatazei alcaline, creatinina) o dată la 3 luni. Bifosfonații nu reduc nivelurile de PTH, dar previn progresia osteoporozei și apariția de noi fracturi osoase.

Relativ recent în schemă tratament medicamentos GPT a fost introdusă o nouă clasă medicamente- așa-numitele calcimimetice, care suprimă semnificativ nivelurile de PTH la persoanele cu HPT primară și secundară. Pe suprafața celulelor principale ale glandei paratiroide există receptori sensibili la calciu, care sunt principalul regulator al secreției de PTH. Mimeticele de calciu suprimă direct nivelurile de PTH prin creșterea sensibilității receptorului senzorului de calciu la calciul extracelular. Studiile controlate cu placebo ale cinacalcetului în doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu HPT secundar care au primit tratament hemodializă și la 10 pacienți cu carcinom PTG au arătat o scădere semnificativă a nivelurilor de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu a fost încă înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Evaluarea eficacității tratamentului

După tratamentul chirurgical. Dispariția sau reducerea durerii osoase în 3-6 luni, creșterea DMO după 6-12 luni cu 3-20% din nivelul inițial, absența recidivelor ulcerului peptic și nefrolitiază. Normalizarea nivelurilor de calciu și PTH are loc imediat după tratamentul chirurgical, normalizarea nivelurilor de fosfor și a activității fosfatazei alcaline are loc în decurs de 6 luni după intervenție chirurgicală. La 70% dintre pacienții cu forme manifeste de PHPT, după îndepărtarea paraadenoamelor, se observă hipocalcemie, necesitând aport de calciu și vitamina D, care servește indirect ca semn al naturii radicale a operației.

Pe fondul tratamentului conservator al formelor ușoare de PHPT la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Stabilizarea nivelului de calciu la 3 mmol/l, activitatea fosfatazei alcaline la 300 U/l (cu un interval normal de 0-270), stabilizarea DMO (o scădere de 3-4% în diferite părți ale scheletului este permisă pe parcursul an de observație), absența unor noi fracturi osoase netraumatice.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent și hipocalcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Principalele erori în diagnosticul PHPT sunt asociate cu diversitatea tabloului clinic și disponibilitatea insuficientă a metodelor de determinare a nivelului de calciu și fosfor ionizat din sânge în boala ulcerului peptic recurent, urolitiază, sindromul diabetului insipid. Destul de des, la pacienții vârstnici, PHPT nu este diagnosticat în prezența osteoporozei difuze, pacienții sunt tratați o lungă perioadă de timp pentru aceasta din urmă, primind în mod nerezonabil suplimente de calciu și vitamina D. La pacienții cu forma osoasă a PHPT în prezența osului chisturi și epulide, prezența tumorilor osoase este presupusă în mod eronat, pacienții sunt supuși în mod nerezonabil tratament chirurgical.

Prognoza

Cele mai multe simptome clinice ale PHPT se inversează după o intervenție chirurgicală cu succes. După tratamentul chirurgical al PHPT, i.e. după eliminarea hiperproducției de PTH, se observă o dezvoltare inversă destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. Astfel, nivelul de calciu din sânge revine la normal în câteva ore (maximum câteva zile) după operație. După un tratament chirurgical adecvat, în majoritatea cazurilor, hipocalcemia apare timp de 6-12 luni (sau mai mult), necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și suplimente de calciu. Hipofosfatemia și activitatea ridicată a fosfatazei alcaline se normalizează în 6-8 luni. La 90% dintre pacienții care au avut nefrolitiază, formarea pietrelor se oprește. Imbunatatire semnificativa observate din sistemul osos. În termen de un an de la eliminarea PHPT, se observă o creștere semnificativă a DMO (cu 14-25%), la o treime dintre pacienți acești indicatori sunt normalizați, iar rămașii pacienți din categoria pacienților cu osteoporoză trec în categoria pacienților. persoanele cu osteopenie. Capacitatea de lucru este restabilită dacă înainte de tratament nu au existat deformări semnificative ale scheletului sau leziuni renale severe care să conducă la insuficiență renală cronică.

Hiperparatiroidism secundar

Epidemiologie

Etiologie

SHPT se caracterizează prin secreția excesivă de PTH ca răspuns la hipocalcemie, hiperfosfatemie și nivel scăzut calcitriol. Toate acestea apar cu insuficienta renala cronica, care este cea mai frecventa cauza a SHPT. Alții, mai mult cauze rare SHPT - malabsorbție calciu alimentar cu patologie gastrointestinală, deficit de vitamina D sau tulburări ale metabolismului acesteia, excreție mare de calciu de către rinichi.

Patogeneza

O scădere a masei nefronilor activi în insuficiența renală cronică duce la hiperfosfatemie, însoțită de o scădere a ionilor de calciu din sânge. Hipocalcemia și hiperfosfatemia stimulează sinteza PTH în glanda paratiroidă. Calciul afectează procesele de sinteză a PTH prin receptorii de calciu prezenți în glanda paratiroidă, numărul și sensibilitatea cărora scade. Odată cu creșterea insuficienței renale cronice, apare o deficiență de calcitriol sintetizat în rinichi, iar numărul de receptori pentru calcitriol din glanda paratiroidă scade. Ca urmare, efectul supresor al calcitriolului asupra sintezei și secreției de PTH este slăbit și apare rezistența scheletului la efectul calcemic, care este, de asemenea, însoțită de hipersecreția de PTH. Deficitul de calcitriol reduce absorbția de calciu în intestin, ducând la hipocalcemie și la dezvoltarea osteomalaciei. Hipocalcemia stimulează în continuare producția de PTH, care promovează resorbția osoasă crescută și distrugerea osoasă. Stimularea pe termen lung a PTH duce la hiperplazia glandei paratiroide.

Semne și simptome clinice

Hiperparatiroidism secundar

Forme de osteodistrofii renale asociate cu dezvoltarea SHPT:

a) Osteita fibroasă:

- asimptomatic pe termen lung;

- dureri osoase;

- mancarimi ale pielii;

- miopatie;

- calcificare difuză;

- calcifilaxie;

- anemie;

- fracturi osoase;

- deformari osoase;

— nivelul PTH > 500 ng/ml;

— activitate ridicată a fosfatazei alcaline;

- hiperfosfatemie

b) Osteomalacie (cu insuficiență renală cronică, hemodializă):

— tulburări de mineralizare;

— remodelarea țesutului osos este încetinită brusc;

- ossalgie intensă;

- fracturi patologice frecvente;

- afectarea sistemului nervos central (până la demență prin dializă și suprimarea hematopoiezei).

Hiperparatiroidism terțiar:

— apare ca o formă pronunțată de SHPT.

Determinarea nivelului de fosfor, calciu ionizat, fosfatază alcalină, PTH în sânge:

a) Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

— markeri ai formării osoase: osteocalcină, fosfatază alcalină;

— markeri ai resorbției osoase.

b) Metode de depistare a tulburărilor osoase:

— osteodensitometrie (absorbțiometrie cu raze X cu măsurarea DMO în femurul proximal și oasele antebrațului);

- Examinare cu raze X.

c) Vizualizarea glandei paratiroide:

— metode cu radionuclizi.

d) Standardul de aur pentru diagnosticarea osteodistrofiilor renale:

- biopsie osoasa cu morfometrie, test tetraciclina si coloratie cu aluminiu.

e) Tranziția SHPT la TGPT:

- schimbare spontană de la hiponormocalcemie la hipercalcemie;

Diagnostic diferentiat:

— GPT primar;

— GPT secundar;

— limitarea aportului de fosfor din alimente;

- suplimente de calciu;

- antiacide care leagă fosfatul;

- metaboliți activi ai vitaminei D;

- calcimimetice;

- medicamente care leagă fosfații.

Dacă este ineficient terapie conservatoare:

— PTE chirurgical;

— PTE nechirurgical (injecții percutanate de calcitriol/etanol în glandele paratiroide hiperplazice sub ghidare ecografică).

Hiperparatiroidism terțiar:

- PTE chirurgical.

Semne și simptome clinice

Principalele forme de osteodistrofii renale asociate cu dezvoltarea SHPT sunt osteita fibroza si osteomalacia.

Osteita fibroasa. Boala perioadă lungă de timp este asimptomatic. Pe măsură ce boala progresează, pot apărea dureri osoase, mâncărimi ale pielii, miopatie, calcifiere difuză, calcifilaxie; cu hiperparatiroidism sever, anemie cauzată de fibroza măduvei osoase se agravează, apar fracturi osoase și deformări osoase. Caracterizat printr-un nivel ridicat de PTH (mai mult de 500 ng/ml), activitate ridicată a fosfatazei alcaline și hiperfosfatemie.

Osteomalacie caracterizată în primul rând prin tulburări de mineralizare, procesele de remodelare a țesutului osos sunt încetinite brusc. SHPT atinge severitatea maximă la pacienții aflați în hemodializă de mult timp, în timp ce primele semne de osteomalacie apar deja la etapele inițiale CRF. În timpul hemodializei, un efect advers suplimentar asupra scheletului este cauzat de acumularea de aluminiu în organism, care ajunge acolo atunci când iau geluri care conțin aluminiu, unele soluții și cu nepurificate din aluminiu. apă de la robinet folosit pentru hemodializă. Osteomalacia indusă de aluminiu este acum rară. Tabloul clinic se caracterizează prin ossalgie intensă, fracturi patologice frecvente în combinație cu afectarea sistemului nervos central - de la modificări asimptomatice ale electroencefalogramei până la demență de dializă și suprimarea hematopoiezei.

Determinarea nivelurilor sanguine de fosfor, calciu total și ionizat, fosfatază alcalină, PTH. Studiile fac posibilă evaluarea severității tulburărilor metabolismului fosfor-calcic, direcția acestora și sunt obligatorii pentru alegerea tacticilor de tratament și monitorizarea terapiei. În SHPT, se observă hipocalcemie ușoară sau niveluri normale de calciu total. Având în vedere posibilitatea hipoproteinemiei, dezechilibru acido-bazic în bolile care duc la SHPT (CKD, sindrom de malabsorbție etc.), este indicat să se studieze nivelul de calciu ionizat. Conținutul de fosfor din sânge în SHPT cauzat de insuficiența renală cronică este adesea crescut. Cu SHPT cauzată de patologia gastrointestinală, nivelul de fosfor din sânge este normal sau redus.

Un indicator important al compensării metabolismului fosfor-calciu și al prognosticului SHPT este produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor, care în mod normal ar trebui să fie sub 4,5 mmol/l.

Cea mai informativă pentru prezicerea severității SHPT este determinarea PTH și a fosfatazei alcaline, precum și produsul concentrației de calciu și a concentrației de fosfor din sânge.

Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

— markeri de formare osoasa(osteocalcina, fosfataza alcalina si izoenzima sa osoasa, propeptida de colagen de tip I) sunt intotdeauna crescute in insuficienta renala cronica terminala. Cel mai informativ marker potrivit pentru evaluarea dinamicii modificărilor osoase este fosfataza alcalină osoasă;

— markeri de resorbție osoasă determinate în sânge - fosfataza acid tartrat-rezistent, telopeptide carboxi- și amino-terminale de colagen de tip I - sunt determinate în concentrații semnificativ crescute la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal. Cercetările lor de până acum au doar semnificație teoretică.

Metode de depistare a tulburărilor osoase:

—osteodensitometrie dezvăluie o scădere densitatea oaselor cu o pierdere a masei osoase de 3-5%, este un test de diagnostic precoce. Cea mai informativă este absorptiometria cu raze X cu energie duală cu măsurarea DMO în oasele proximale ale femurului și antebrațului, adică. în zonele scheletului cu predominanță a țesutului osos cortical;

— examinare cu raze X- Radiografia mâinilor, oaselor pelvine, vertebrelor, oaselor tubulare - vă permite să identificați semnele de HPT, osteoporoză sau osteomalacie și astfel ajută la diagnosticul diferențial al osteodistrofiilor renale în stadiul manifestărilor clinice.

Vizualizarea PTG dacă se suspectează hiperplazie sau hiperparatiroidism terțiar, se efectuează folosind metode cu ultrasunete, CT, RMN și radionuclizi.

Întrucât efectuarea unui studiu invaziv este dificilă, în diagnosticul tulburărilor de metabolism osos se utilizează metoda radioimună pentru a determina fracțiunea osoasă a fosfatazei alcaline. Când valoarea sa este > 27 U/L, valoarea predictivă a unei creșteri a PTH de peste 260 pg/ml în diagnosticul patologiei osoase cu turnover mare (caracteristică SHPT) crește de la 84 la 94%.

Scopul tratamentului:

— prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor osoase ale SHPT;

- prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicatii vasculare SHPT;

- atingerea unui nivel de PTH normal (pentru patologia gastrointestinală) sau optim (pentru insuficiență renală cronică);

- normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge, produs al concentrațiilor de calciu și fosfor la 4,5.

Terapia hiperfosfatemiei în insuficiența renală cronică

Unul dintre sarcini importante este prevenirea și tratamentul hiperfosfatemiei.

Limitarea aportului de fosfor din alimente. Pentru produsele care conțin un numar mare de fosfor, include lapte și derivații săi, fasole, boabe de soia, fasole, produse din soia, mazăre uscată, linte, amestecuri de legume, produse proteice, ouă, ficat, ficat, peste somon, sardine, ton, pâine și produse din cereale (pâine de porumb, orz, tărâțe, vafe, pâine de tărâțe), unele băuturi (bere, cola, cafea), ciocolată, nuci.

În plus, aportul de carbonat de calciu ajută la reducerea nivelului de fosfor din sânge: pe cale orală în timpul sau după mese cu 200 ml apă, 500-1000 mg de 3 ori pe zi, apoi 1250-2500 mg de 3 ori pe zi, pentru o perioadă lungă de timp . Doza poate fi crescută la fiecare 2-4 săptămâni sub controlul nivelului de fosfor până la doza optimă de 4 g/zi (doza maximă - 6 g/zi). Nu trebuie să utilizați citrat de calciu și alte medicamente care conțin citrat, deoarece ele favorizează absorbția aluminiului în intestine.

Un nou liant de fosfat este sevelamer. Mecanismul său de acțiune este de a lega fosfații în tractul gastrointestinal. Datorită acestui fapt, conținutul de fosfor din sângele pacienților cu insuficiență renală cronică care fac tratament cu hemodializă este redus. În plus, sevelamerul reduce colesterolul total și colesterolul din lipoproteine ​​cu densitate scăzută. Până în prezent, sevelamerul nu a fost înregistrat în Ucraina.

Pot fi prescriși lianți de fosfat antiacide(folosit rar în prezent) cu hiperfosfatemie severă și ineficacitatea altor medicamente pentru o perioadă de 1 lună.

În timpul terapiei, dezvoltarea hipofosfatemiei trebuie evitată.

Metaboliții activi ai vitaminei D sunt prezentați:

- cu hipocalcemie;

- osteomalacie;

— insuficiență renală cronică la copii;

— insuficiență renală cronică și terapie anticonvulsivante;

- miopatie proximală.

Dozele de metaboliți activi ai vitaminei D depind de severitatea SHPT, de apariția efectelor secundare și sunt selectate individual. Se utilizează atât alfacalcidol, cât și calcitriol. Se disting următoarele moduri de administrare: zilnic (constant), intermitent, terapie cu puls - o doză săptămânală de medicament se administrează de 1-2 ori pe săptămână. Terapia cu puls poate fi efectuată folosind atât forme orale, cât și medicamente pentru administrare intravenoasă. Potrivit diverșilor autori, regimurile de tratament continuu și intermitent sunt la fel de eficiente în reducerea nivelului de PTH. Terapia intravenoasă cu puls este cea mai eficientă atunci când forme severe Nivelul SHPT și PTH mai mare de 600 ng/ml.

Dozele săptămânale eficiente pentru atingerea nivelului optim de PTH depind de nivelul inițial de PTH și sunt de 1,5 mcg de alfacalcidol pentru PTH de la 260 la 400 pg/ml, 2,5 mcg/săptămână pentru PTH de la 400 la 800 pg/ml, cu o creștere a PTH. mai mult de 800 pg/ml - până la 4 mcg/săptămână.

La începutul terapiei cu alfacalcidol sau calcitriol și la selectarea dozei, este necesar să se monitorizeze nivelul de calciu și fosfor total și ionizat din plasmă la fiecare 2 săptămâni, PTH - o dată la 3 luni. Ajustarea dozei durează de obicei 4-8 săptămâni, timp în care se observă o tendință către creșterea nivelului de calciu plasmatic.

Dacă apare hipercalcemie moderată, doza de metaboliți activi ai vitaminei D trebuie redusă de 2 ori; în caz de hipercalcemie severă, doza trebuie întreruptă temporar. În timpul tratamentului, monitorizarea nivelurilor de calciu, fosfor și fosfatază alcalină din plasmă se efectuează o dată pe lună, PTH - o dată la 6 luni.

Preparatele noi de vitamina D - 22-hidroxicalcitriol, paricalcitriol, 1a-hidroxivitamina D 2 - nu sunt înregistrate în Ucraina.

Calcimimetice- modulatori ai receptorilor sensibili la calciu - reduc eficient nivelurile de PTH cu modificări minore ale nivelurilor de calciu și fosfor. În experimente pe animale, s-a demonstrat că calcimimeticele, prin receptorii de calciu de pe celulele osoase, provoacă dezvoltarea inversă a osteitei fibroase. Studiile controlate cu placebo cu cinacalcet la o doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu SHPT care au primit hemodializă au arătat reduceri semnificative ale concentrațiilor sanguine de PTH și calciu. Această clasă de medicamente nu este înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Interventie chirurgicala

Dacă terapia conservatoare este ineficientă, SHPT este utilizat ca chirurgical, asa de non chirurgical paratiroidectomie(PTE). PTE nechirurgical include injecții percutanate de calcitriol sau etanol în glandele paratiroide hiperplazice sub ghidare ecografică.

În cazul IVHT cu manifestări osoase radiologice și hiperplazie a glandei paratiroide intervenție chirurgicală prezentate în următoarele cazuri:

- niveluri constant crescute de calciu în sânge (tranziție de HPT secundar la terțiar);

- o creștere a produsului concentrației de calciu și fosfor în serul sanguin la 6-6,9 mmol/l sau mai mare în combinație cu calcificarea progresivă a țesuturilor moi, în ciuda restricției severe a aportului de fosfat;

— leziuni progresive ale scheletului cauzate de SHPT;

- mancarime constanta, dureroasa, care nu raspunde la metodele conventionale de tratament;

- calcifilaxie.

Evaluarea eficacității tratamentului

— nivelul optim de PTH în funcție de stadiul insuficienței renale cronice:

a) când RFG scade de la 50 la 20 ml/min, acesta crește de 1-1,5 ori de la Limita superioară norme;

b) cu scădere a RFG< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) în timpul hemodializei sau dializei peritoneale - crește de 2-3 ori;

- normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge și produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor în interval de 4-5;

- eliminarea mâncărimii, reducerea slabiciune musculara;

- stabilizarea DMO după densitometrie și absența unor noi fracturi patologice osoase.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Efecte secundare ale terapiei cu săruri de calciu: constipație, exacerbarea urolitiază, rar - hipercalcemie.

Efectele secundare ale terapiei cu vitamina D: hipercalcemie, niveluri crescute de uree sau creatinine, tulburări ale scaunului, greață, somnolență.

Efecte secundare ale utilizării sevelamerului: balonare, constipație, dureri abdominale, greață, reacții alergice.

Erori și sarcini nerezonabile

SHPT poate începe în stadiile pre-dializă destul de timpurii ale dezvoltării insuficienței renale cronice, deja cu o scădere a clearance-ului creatininei (rata filtrare glomerulară) sub 60 ml/min; acest lucru este subestimat de mulți interniști și, prin urmare, nu este prescris la timp tratament preventiv metaboliți activi ai vitaminei D.

Detectarea numai a hiperplaziei PTG cu valori PTH moderat crescute, care poate fi reglată prin terapia cu metaboliți activi ai vitaminei D, nu este o indicație pentru PTE.

Misiune nevalidă metaboliți activi ai vitaminei D(alfacalcidol și calcitriol) pentru hiperfosfatemie și hipercalcemie. Produsul dintre calciu și fosfor nu trebuie să depășească 6 mmol/l, altfel riscul de calcificare metastatică crește brusc.

Prognoza

Prognosticul SHPT depinde de cursul, durata și adecvarea terapiei pentru boala de bază. Tratamentul oportun și adecvat al SHPT cu monitorizare bine organizată poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate preveni dezvoltarea fracturilor osoase.

Prognosticul după PTE este favorabil: durerile osoase și mâncărimile dispar, trofismul cutanat se ameliorează în zonele de necroză ischemică din cauza calcifilaxiei. Complicatii: hipocalcemie, necesitand administrarea constanta de suplimente de calciu, alfacalcidol sau calcitriol; rar - sângerare postoperatorie, afectarea nervului recurent, infecție. Rata de recurență a SHPT după PTE variază de la 15 la 40%, deoarece Cu ajutorul intervenției chirurgicale, cauza principală a bolii nu este eliminată și, dacă rămâne chiar și un volum mic de țesut paratiroidian, hiperplazia paratiroidiană se poate re-dezvolta.

Hiperparatiroidismul terțiar

Etiologie și patogeneză

Schimbarea spontană a scăzut sau nivel normal calciu pentru hipercalcemie în SHPT indică tranziția HRPT secundară la terțiară. Cu HPT terțiar (TGPT), nivelul de PTH din sânge este de 10-20 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

Rareori, la pacienții cu SHPT care au avut hipocalcemie din cauza insuficienței renale cronice, hipercalcemia apare după transplantul de rinichi. Un rinichi nou, care funcționează bine, normalizează concentrațiile de fosfor, ceea ce duce la creșterea nivelului de calciu. În plus, ca răspuns la o creștere a nivelului de PTH de către glandele paratiroide hiperplazice rămase și o scădere a nivelului de fosfor, noul rinichi produce activ calcitriol. În timp, de regulă, apare involuția glandei paratiroide hiperplazice. Acest proces poate dura luni și uneori ani.

Semne și simptome clinice

Clinic, THPT apare ca o formă pronunțată de SHPT.

Dacă nivelurile crescute de calciu și PTH nu se normalizează, semnele clinice ale SHPT progresează și SHPT se dezvoltă din cauza insuficienței renale cronice, a terapiei de dializă peritoneală sau a hemodializei, singura opțiune de tratament este PTE.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent și calcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Erori și sarcini nerezonabile

Lipsa unei căutări aprofundate a semnelor clinice și de laborator ale adenomului TGPT sau hiperplaziei glandei paratiroide nu permite efectuarea PTE în timp util și adecvată pentru această afecțiune.

Continuarea terapiei cu metaboliți activi ai vitaminei D cu tendință persistentă la hipercalcemie și hiperfosfatemie (tranziția SHPT la TGPT nu este monitorizată).

Prognoza

Favorabil dacă PTE este efectuat în timp util.

Bibliografie

1. Endocrinologie / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Nova Kniga, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinologie: manual. — Ed. a II-a. - M.: Media, 2009. - 432 p.

3. Farmacoterapia raţională a bolilor Sistemul endocrinşi tulburări metabolice / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.: Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismul primar: bazele patogenezei, diagnostic și tratament chirurgical. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta in. Endocrinologie clinică în diagrame și tabele. - Ternopil: TDMU „Ukrmedkniga”, 2006. - 344 p.

6. Grupul operativ AACE/AAES privind hiperparatiroidismul primar. Declarația de poziție a Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici și a Asociației Americane a Chirurgilor Endocrini cu privire la diagnosticul și managementul hiperparatiroidismului primar // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni și tulburări ale metabolismului mineral / Ed. de Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williams Textbook of Endocrino-logy. — Ed. a XII-a. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

8. Eastell R. Diagnostic of asymptomatic primary hyperparathyroidism: procedures of the third international workshop / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). — P. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinologie. O abordare integrată. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Glandele paratiroide, hipercalcemie și hipocalcemie / Ed. de Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicină. — Ed. a 24-a. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253.

Hiperparatiroidismul primar (PHPT) este o boală a cărei dezvoltare este asociată cu secreția excesivă de hormon paratiroidian (PTH) și, ca urmare, cu o creștere a nivelului de calciu în serul sanguin. PHPT este una dintre cauzele hipercalcemiei, o tulburare metabolică manifestată prin creșterea nivelului de calciu din serul sanguin și însoțită de grade variate de severitate a tabloului clinic. Pe lângă PHPT, hipercalcemia este însoțită de neoplasme maligne (metastaze osteolitice ale tumorilor maligne din os); pseudohiperparatiroidism; hiperparatiroidism familial izolat; hiperparatiroidism terțiar; tireotoxicoză; insuficiență suprarenală cronică; feocromocitom; VIPoma; boli ale sistemului sanguin (leucemie, limfom, mielom, limfogranulomatoză); hipercalcemie indusă de medicamente; fracturi osoase; imobilitate prelungită; insuficienta renala acuta si hipercalcemie hipocalciurica familiala.

Epidemiologia PHPT

PHPT este cea mai frecventă cauză a hipercalcemiei. Incidența PHPT este de aproximativ 25-28 de cazuri la 100.000 de locuitori. Prevalența PHPT este de 0,05-0,1% și apare de 4 ori mai des la femei decât la bărbați. Aproximativ jumătate din toate cazurile de boală apar la grupa de vârstă de la 40 la 60 de ani, incidența maximă fiind la 60-70 de ani. Astfel, la lotul femeilor cu vârsta peste 50 de ani, prevalența hiperparatiroidismului este de 1-2%. În ultimii 50 de ani, tabloul clinic al acestei boli a suferit modificări semnificative. In tari Europa de VestȘi America de Nord până în 1965 predominau formele manifeste de PHPT: 60% - patologia rinichilor, 25% - sistemul osos și doar 2% - forma asimptomatică a PHPT. Până în 1975 au fost identificate aproximativ 50% din formele renale, 15% din formele osoase și 20% din formele asimptomatice sau oligosimptomatice; până în 1990, 18% erau patologii renale, manifestările osoase au scăzut la 2%, iar proporția formelor asimptomatice și ușoare de PHPT a crescut la 80%. În Rusia, până în 2000, formele asimptomatice și ușoare de PHPT practic nu au fost identificate și tratate, în timp ce forme manifeste, adesea severe de PHPT au fost diagnosticate în 85-90% din cazuri. Conform datelor preliminare obținute în Departamentul de Neuroendocrinologie și Osteopatie al Centrului Științific al Tehnologiilor Medicale Ruse ale Instituției Federale de Stat, dintre cei 340 de pacienți observați pentru PHPT, proporția formelor manifeste este comparabilă cu proporția celor cu simptome scăzute. Astfel, există o tendință de creștere a proporției formelor ușoare și asimptomatice de PHPT în Rusia.

Etiologia și patogeneza PHPT

PHPT este cauzată de adenom sau hiperplazie și, mai rar, de carcinom paratiroidian (PTC). În cele mai multe cazuri, se detectează paratirom solitar (80-89%), mai rar - adenoame multiple (2-3%), hiperplazie (2-6%) și cancer paratiroidian (0,5-3%). Hiperparatiroidismul, însoțit de hiperplazie paratiroidiană sau adenoame multiple, este de obicei combinat cu sindroame ereditare: neoplazie endocrină multiplă de tip 1 (MEN-1), sindrom de hiperparatiroidism cu tumoră a maxilarului inferior, sindrom de hiperparatiroidism izolat familial și hipercalciurie familială. În ceea ce privește formele sporadice, pe lângă vârstă și sex, un factor de risc semnificativ este iradierea zonei gâtului în scop diagnostic sau terapeutic.

Adenoamele paratiroidiene sunt de obicei benigne. Conform datelor moderne, dezvoltarea adenomului paratiroidian este asociată cu două tipuri de mutații: tip I - o mutație în controlul mitotic și tip II - o mutație în mecanismul de control final al secreției de PTH de către calciu. Tumorile monoclonale ale glandei paratiroide includ, de asemenea, adenoamele observate în MEN-1, hiperplazia sporadică (non-familială) și hiperplazia secundară sau terțiară a glandei paratiroide în insuficiența renală cronică (IRC) și uremie.

În alte cazuri, sub influența diverșilor factori (nivel scăzut de calciu sau calcitriol), apare o populație de celule PTG cu proliferare rapidă, care poate provoca hiperplazie sau adenom hiperplazic. În astfel de cazuri, se dezvoltă adenom policlonal.

Un rol specific în mutația genei care codifică PTH aparține genei specifice PRAD1, care aparține proto-oncogenelor și este localizată pe brațul cromozomului 11q13, pe care este localizată și gena care codifică PTH, 11p15. Ulterior, s-a dovedit că oncogena PRAD1 aparține ciclinelor – regulatorii ciclului celular. Ciclina A este implicată în reglarea fazei S, iar ciclina B este implicată în reglarea fazei C2-M a ciclului celular. Gena proteinei PRAD1, sau ciclina D1, este supraexprimată în adenoamele paratiroidiene.

ÎN anul trecut S-a stabilit că, pe lângă factorii de mai sus pentru formarea tumorilor paratiroidiene, instabilitatea microsateliților contribuie la aceasta. Microsateliții sunt repetări scurte în tandem în regiunile polimorfe ale ADN-ului (de obicei, repetări CA). Variațiile numărului de nucleotide repetate în tandem în tumori, dar nu și în țesutul normal, se numesc instabilitate a microsateliților. Instabilitatea microsateliților a fost identificată de L. A. Loeb ca un marker al fenotipului mutagen în cancer. Acest concept este confirmat de un studiu realizat de M. Sarquis et al., în care s-a arătat pentru prima dată că un adenom paratiroidian sporadic mare, îndepărtat de la o fată la vârsta de 8,5 ani, conținea instabilitate a 4 markeri dinucleotidici în trei loci diferiți. 1, 10 cromozomii 1 și 11.

S-a sugerat că întreruperea efectului fiziologic al vitaminei D este unul dintre factorii care predispun la dezvoltarea adenomului paratiroidian. Această ipoteză a fost confirmată de un studiu al lui T. Carling și colab., care consideră că nivelul de ARNm al receptorului de vitamina D a fost redus semnificativ în adenoamele sau hiperplazia glandei paratiroide (42 ± 2,8 și, respectiv, 44,0 ± 4,0%) comparativ cu conținutul său în glanda paratiroidă normală. Expresia redusă a genei receptorului de vitamina D afectează probabil controlul mediat de 1,25(OH)2D3 al funcțiilor paratiroidiene, iar acest lucru este important în patogeneza nu numai a hiperparatiroidismului secundar în insuficiența renală cronică, ci și a PHPT.

Tabloul clinic al PHPT

Clinic, PHPT se poate manifesta ca o formă asimptomatică, o formă ușoară, o formă manifestată clinic fără complicații și o formă manifestată clinic cu dezvoltarea complicațiilor.

Dezvoltarea manifestărilor clinice ale PHPT este cauzată de hipercalcemie, care este o consecință a hipersecreției de PTH. În forma asimptomatică, hipercalcemia este de obicei moderată, iar manifestările clinice sunt nespecifice.

Hipercalcemia se manifestă prin numeroase simptome și semne ale bolii, care pot fi reprezentate în următoarele grupe:

1) manifestări de natură sistemică (slăbiciune generală, deshidratare, calcificare a corneei, a țesuturilor moi și a altor țesuturi);
2) tulburări ale activității sistemului nervos central (scăderea concentrației, depresie, psihoză, modificări ale conștienței - de la conștiința crepusculară la comă);
3) patologia aparatului locomotor (osteoporoză, osteodistrofie hiperparatiroidiană, fracturi, miopatie proximală);
4) tulburări ale tractului gastrointestinal (greață, vărsături, anorexie, constipație, dureri abdominale cu pancreatită și ulcer peptic);
5) disfuncție renală (poliurie, polidipsie, izostenurie, scăderea ratei de filtrare glomerulară, nefrolitiază, nefrocalcinoză);
6) disfuncție a sistemului cardiovascular (hipertensiune arterială, scurtarea intervalului QT, sensibilitate crescută la medicamentele digitalice).

Există mai multe forme clinice (manifeste) de PHPT:

• os - osteoporotică, osteită fibrochistică, subjetoidă;
• visceropatic - cu afectare primară a rinichilor, tractului gastrointestinal, sistemului cardiovascular;
• amestecat.

Deteriorarea sistemului osos este unul dintre simptomele constante ale hiperparatiroidismului. Pierderile osoase în scheletul periferic sunt detectate mai întâi în secțiunile terminale ale oaselor lungi datorită predominanței osului spongios acolo. Resorbția endostală joacă un rol dominant în PHPT. Rezultatul acestui proces este o lărgire a canalului medular cu subțierea cortexului. Anterior, se credea că una dintre cele mai frecvente leziuni ale sistemului osos în hiperparatiroidism este osteita fibrocistă generalizată, care a fost observată la mai mult de 50% dintre pacienți. În ultimii ani, datorită diagnosticului mai precoce al bolii, aceste leziuni ale țesutului osos sunt depistate mai rar (10-15%). Chisturile și tumorile cu celule gigantice sunt de obicei localizate în oasele lungi și sunt detectate prin radiografie. Chisturile se găsesc și în oasele încheieturii mâinii, coaste și oasele pelvine. Tumorile cu celule gigantice apar pe radiografii structura de plasă si aspectul caracteristic al unui fagure. Examenul histologic al leziunilor de țesut osos relevă o scădere a numărului de trabecule, o creștere a osteoclastelor multinucleate și înlocuirea elementelor celulare și măduvei osoase cu țesut fibrovascular. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la indivizii de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitecturii țesutului osos, ceea ce duce la o fragilitate crescută a oaselor și o creștere risc de fracturi din traumatisme minime și chiar fără acesta. PHPT duce adesea la o scădere difuză a densității minerale osoase (DMO), care poate fi dificil de distins de osteoporoza legată de vârstă sau postmenopauză. Se crede că detectarea mai frecventă a osteoporozei este asociată cu un diagnostic mai precoce al hiperparatiroidismului, atunci când procesele caracteristice osteitei fibrociste nu sunt încă complet formate. Aceste date reflectă efectul concentrațiilor scăzute de PTH care provoacă osteoliză difuză mai degrabă decât proliferarea osteoclastică localizată. Odată cu aceasta, la unii pacienți este detectată resorbția subperiostală caracteristică a țesutului osos, cel mai adesea localizată în falangele degetelor. În acest caz, resorbția prevalează asupra osteoformației, care se reflectă în modificări ale nivelurilor markerilor de resorbție osoasă.

În cele mai multe cazuri, pacienții cu PHPT experimentează modificări ale oaselor coloanei vertebrale, caracterizate prin grade variate de osteoporoză, de la o ușoară deformare a vertebrelor până la „vertebra de pește” caracteristică, uneori cu fracturi ale corpurilor vertebrale. În aceste cazuri, pacienții indică o scădere a creșterii în timpul bolii. Mulți pacienți se plâng de dureri de spate care se agravează după activitate fizica, atunci când stați într-o poziție mult timp (în picioare sau așezat). Adesea, cu PHPT, se observă leziuni articulare - condrocalcinoză (depunerea de cristale de hidrat de fosfat de calciu).

Forma viscerală cu afectare predominantă a rinichilor apare în mai mult de 60% din cazurile de hiperparatiroidism manifesta primar; uneori afectarea rinichilor poate fi singura sa manifestare și apare mai des sub formă de urolitiază. În 13-15% din cazuri se depistează litiaza unică, în 25-30% - multiple și în 30-32% din cazuri - pietre la ambii rinichi. În cazurile de manifestări viscerale ale hiperparatiroidismului, de exemplu, sub formă de urolitiază, îndepărtarea chirurgicală a pietrei nu duce la recuperare; pietrele se pot forma într-un alt rinichi și adesea în cel operat. Cu toate acestea, prognosticul pentru urolitiază după îndepărtarea unui adenom paratiroidian este favorabil dacă insuficiența renală cronică nu se dezvoltă. Pietrele la rinichi din hiperparatiroidism sunt compuse din oxalat de calciu sau fosfat de calciu.

La formă viscerală cu o leziune predominantă a sistemului cardiovascular, PHPT este însoțită de hipertensiune arterială, calcifiere a arterelor coronare și a valvelor cardiace, hipertrofie ventriculară stângă și depunere de săruri de calciu în mușchiul inimii etc. Depunerea sărurilor de calciu în mușchiul inimii poate provoca necroză miocardică cu tabloul clinic de infarct miocardic acut. Într-un studiu prospectiv al lui T. Stefanelli et al. a constatat că PTH în sine joacă un rol important în menținerea hipertrofiei miocardice. După paratiroidectomie și normalizarea nivelurilor de calciu seric timp de 41 de luni, autorii au observat regresia hipertrofiei septului, zidul din spate iar ventriculul stâng cu 6-21%.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență și scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita în 7-12%, mai rar pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Dezvoltarea ulcerelor gastrice cu hipercalcemie este asociată cu o creștere a secreției de gastrină și acid clorhidric sub influența hiperparatiroidismului, care revine la normal după îndepărtarea adenomului paratiroidian. Evoluția ulcerelor gastrice cu PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat (exacerbări frecvente cu durere severă, posibile perforații) decât cu ulcerele gastrice cauzate de alți factori.

Pe lângă simptomele descrise mai sus, PHPT apare, în cazuri rare, necroză cutanată din cauza depunerii de săruri de calciu, calcifiere a auriculelor, cheratită marginală (keratopatie liniară), care se dezvoltă ca urmare a depunerii de săruri de calciu în capsula de corneea ochiului.

Una dintre complicațiile grave ale PHPT este criza hipercalcemică. O creștere a conținutului de calciu peste 3,49-3,99 mmol/l (14-16 mg/100 ml) duce la dezvoltarea semnelor de intoxicație caracteristice hipercalcemiei.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare pe fondul fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării și aportului de antiacide absorbabile (carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, provocând greață, vărsături incontrolabile, sete, dureri abdominale acute, dureri musculare și articulare, febră mare, convulsii, confuzie, stupoare, comă. Mortalitatea în timpul crizei hipercalcemice ajunge la 60%. Pe fondul anuriei apare insuficienta cardiovasculara. Dacă hipercalcemia crește la 4,99 mmol/l (20 mg/100 ml), atunci activitatea sistemului nervos central este inhibată cu inhibarea funcției centrilor respirator și vasomotori și se dezvoltă șoc ireversibil.

Diagnostic și PHPT diferențial

Diagnosticul de hiperparatiroidism se bazează pe istoricul medical, plângerile pacientului, tabloul clinic (ulcer peptic, urolitiază, pancreatită, condrocalcinoză, modificări osoase - osteoporoză, chisturi osoase) și rezultatele testelor de laborator.

Cercetare de laborator

În timpul testelor de laborator, semnul cardinal al suspectării PHPT este o creștere a nivelului de PTH, care în majoritatea cazurilor este însoțită de hipercalcemie. Un semn constant al hiperparatiroidismului este hipercalcemia; hipofosfatemia este mai puțin persistentă decât calciul seric crescut. Conținutul de fosfatază alcalină din serul sanguin este crescut. Mai puțin frecventă este hipomagnezemia. Odată cu aceasta, crește excreția de calciu și fosfor în urină.

La unii pacienți cu niveluri crescute de PTH, concentrația plasmatică totală a calciului este normală. Această afecțiune este denumită în mod obișnuit varianta normocalcemică a PHPT.

Cauzele variantei normocalcemice a PHPT:

• insuficiență renală (reabsorbție tubulară afectată a calciului);
• absorbția afectată a calciului în intestin;
• deficit de vitamina D.

Pentru a distinge hiperparatiroidismul cu deficit de vitamina D de deficitul izolat de vitamina D, se efectuează un tratament de probă cu vitamina D. În timpul terapiei de substituție cu vitamina D, hipercalcemia apare la pacienții cu hiperparatiroidism, iar normocalcemia este restabilită la pacienții cu deficit izolat de vitamina D. Normocalcemia tranzitorie poate apărea la începutul dezvoltării PHPT. Pentru a confirma diagnosticul de hiperparatiroidism la pacienții cu urolitiază recurentă și normocalcemie, se efectuează un test provocator cu diuretice tiazidice.

Formele osoase și mixte de PHPT se caracterizează printr-o creștere semnificativă a metabolismului osos cu creșterea frecvenței activărilor și predominarea proceselor de resorbție. Cu formă manifestă de PHPT nivel mediu osteocalcina a depășit valorile normative de 2,6-20 de ori și s-a evidențiat o corelație semnificativă între activitatea fosfatazei alcaline și PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Efectul PTH asupra producerii de osteoprotogerină (OPG) și ligand activator al receptorului NF-kappaB (RANKL) la om nu a fost pe deplin stabilit. S-a demonstrat că PTH reduce producția de OPG și crește producția de RANKL. S-a remarcat că înainte de tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului, RANKL și osteoprotogerina au fost corelate cu osteocalcina serică. Raportul RANKL/osteoprotogerină a scăzut după tratamentul chirurgical, indicând posibilitatea utilizării lor ca markeri ai stării țesutului osos în PHPT.

Vorbind despre rolul telopeptidei N-terminale, trebuie remarcat faptul că, potrivit cercetătorilor, un nivel ridicat al acestui marker este un factor care indică cea mai mare eficacitate a tratamentului chirurgical.

Diagnosticul de hiperparatiroidism este confirmat prin determinarea nivelului de PTH din serul sanguin. Au fost dezvoltate metode sensibile pentru determinarea PTH în sânge: imunoradiometrice (IRMA) și imunochemiluminometrice (ICMA). Astfel, baza pentru diagnosticul PHPT este hipercalcemia persistentă și nivelurile serice crescute de PTH.

Studii instrumentale

Pentru identificarea modificărilor osoase se efectuează radiografia oaselor tubulare, oaselor pelvine, coloanei toracice și lombare, osteodensitometria vertebrelor lombare, femurului proximal și radiusului.

Determinarea naturii hipercalcemiei și stabilirea unui diagnostic de hiperparatiroidism ar trebui efectuate cuprinzător, inclusiv studii pentru a determina localizarea adenomului sau hiperplaziei glandei paratiroide: examinare cu ultrasunete (ultrasunete), arteriografie, scintigrafie, cateterizare selectivă a venelor și determinarea conținutul de PTH în sângele care curge din glandă, tomografie computerizată (CT), imagistica prin rezonanță magnetică (RMN).

Ecografia glandei paratiroide. Sensibilitatea metodei variază de la 34% la 95%, specificitatea ajunge până la 99%. Rezultatele studiului depind de experiența specialistului în diagnosticare cu ultrasunete și de masa glandei paratiroide (cu o masă a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a glandei paratiroide - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafie. De regulă, se efectuează cu taliu 201Tl, pertehnat de tehnețiu 99 mTc, care se acumulează în glanda tiroidă și în glandele paratiroide mărite. Una dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind Technetril-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafie) - un complex de tehnețiu 99m și metoxiizobutilnitril. Comparativ cu 201Tl, scintigrafia cu Technetril-99Tc se caracterizează printr-o expunere semnificativ mai mică la radiații și o accesibilitate mai mare; sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Trebuie remarcat faptul că în prezența tumorilor cu celule gigantice în oase, care apar în forme severe de PHPT și sunt detectate radiografic, acumularea de 99mTc în leziunile acestor oase poate duce la rezultat fals pozitiv diagnosticul local, care ar trebui să fie reținut atunci când se evaluează datele scintigrafiei ale glandei paratiroide, care ar trebui comparate cu rezultatele unei examinări cu raze X a părții corespunzătoare a scheletului.

CT poate detecta adenoame paratiroidiene de 0,2-0,3 cm Sensibilitatea metodei variază de la 34% la 87%. Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante.

Unii autori consideră RMN-ul ca fiind una dintre cele mai eficiente metode de vizualizare a PTG, dar din cauza costului ridicat și a duratei de timp petrecute pentru achiziția imaginii, acesta nu este utilizat pe scară largă. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar, pe baza ultimelor date, putem presupune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%). .

Metodele de cercetare invazive includ puncția glandei paratiroide sub control cu ​​ultrasunete, arteriografia selectivă, cateterizarea unei vene și prelevarea de sânge care curge din glandă pentru a determina PTH în ea. Metodele invazive sunt utilizate în cazul recidivei PHPT sau după revizuirea nereușită a glandei paratiroide când semnele PHPT persistă.

Cu toate acestea, uneori, în ciuda utilizării tuturor metodelor de cercetare, nu este posibil să se confirme prezența unui adenom, iar cursul bolii nu permite continuarea terapiei conservatoare. În aceste cazuri, se recomandă o operație, în cadrul căreia se efectuează un audit al tuturor glandelor paratiroide. Mai des (60-75%) adenomul este localizat în glandele paratiroide inferioare, iar detectarea unei tumori într-una dintre ele, de regulă, exclude adenoamele din glandele paratiroide rămase. Cu toate acestea, revizuirea glandelor rămase este obligatorie.

Tratamentul hiperparatiroidismului primar. Alegerea terapiei

Alegerea metodei de tratament depinde de prezența sau absența adenomului paratiroidian, de severitatea hipercalcemiei și de prezența complicațiilor, precum nefrocalcinoza, ulcerul gastric etc. În prezența unei tumori confirmate, hipercalcemie și complicații, se recomandă intervenția chirurgicală. Conform consensului privind diagnosticul și managementul pacienților cu PHPT, intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

1) concentrația de calciu total în serul sanguin este cu 0,25 mmol/l (1 mg%) mai mare decât norma stabilită în acest laborator pentru această grupă de vârstă;
2) o scădere a ratei de filtrare glomerulară cu mai mult de 30% față de norma stabilită într-un anumit laborator pentru o anumită grupă de vârstă;
3) manifestări viscerale ale PHPT;
4) excreție zilnică de calciu mai mare de 400 mg;
5) scăderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2,5 SD conform criteriului T;
6) vârsta mai mică de 50 de ani.

Metode chirurgicale de tratament

De regulă, în timpul operațiilor pe glanda paratiroidă pentru PHPT, toate cele patru glande paratiroide sunt revizuite, deoarece diagnosticul local preoperator nu evidențiază întotdeauna adenoame multiple și hiperplazie, adenoame ale glandelor accesorii.

Potrivit lui J. N. Attie, din 1196 de pacienți operați de hiperparatiroidism, un singur adenom a fost descoperit la 1079 de pacienți în timpul intervenției chirurgicale (inclusiv un pacient cu sindrom MEN-2); 41 de pacienți au avut două adenoame; 4 au avut trei adenoame; 23 au avut hiperplazie primară; 30 au avut hiperplazie secundară; 6 aveau hiperplazie terţiară; 12 au avut cancer paratiroidian și 1 pacient a avut cancer paratiroidian într-unul și adenom în al doilea. Interesant este faptul că din cei 1158 de pacienți operați de acest autor pentru PHPT, 274 (23,7%) au fost diagnosticați concomitent cu boli tiroidiene: la 236 de pacienți, modificările țesutului tiroidian au fost benigne și la 38 de cancer papilar sau folicular a fost depistat glande tiroidiene. . Din cei 38 de pacienți cu tumori maligne ale glandei tiroide, la 26 tumorile au fost palpabile înainte de operație; la 2 pacienti au fost depistati ecografic iar la 10 au fost descoperiti intamplator in timpul unei interventii chirurgicale pentru indepartarea unui adenom paratiroidian.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

Tacticile chirurgicale pentru cancerul PTG sunt caracterizate de anumite caracteristici. Cancerul PTG de obicei crește lent și rareori metastazează. Odată cu îndepărtarea completă a glandei fără afectarea capsulei, prognosticul este favorabil. În unele cazuri, cancerul paratiroidian este mai agresiv și deja la prima operație sunt detectate metastaze în plămâni, ficat și oase. Nu este întotdeauna posibil să se determine imediat că tumora primară este cancerul; Examenul histologic al unei tumori neinvazive poate dezvălui o creștere a numărului de figuri mitotice și fibroza stromei glandei. Cancerul PTG este adesea diagnosticat retrospectiv. Hiperparatiroidismul datorat cancerului paratiroidian adesea nu poate fi distins de alte forme de PHPT. În același timp, se știe că cancerul paratiroidian este adesea însoțit de hipercalcemie severă. Prin urmare, atunci când nivelul de calciu din sânge este mai mare de 3,5-3,7 mmol/l, chirurgul trebuie să fie deosebit de atent pentru a preveni deteriorarea capsulei la îndepărtarea glandei afectate.

Incidența complicațiilor și a mortalității în tratamentul chirurgical al PHPT nu este mare, iar recuperarea are loc în peste 90% din cazuri. Cu o intervenție de succes, perioada postoperatorie decurge, de regulă, fără complicații. Este necesar să se determine nivelul de calciu din sânge de 2 ori pe zi; daca scade rapid, este recomandat sa luati suplimente de calciu. ECG este monitorizat constant.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ: afectarea nervului laringian recurent, hipocalcemie tranzitorie sau persistentă, foarte rar hipomagnezemie; la pacienții care au suferit de hipercalcemie severă înainte de operație, se poate dezvolta „sindromul osos foame”.

Tratamentul hipocalcemiei postoperatorii („sindromul osos foame”)

Cele mai multe simptome clinice ale PHPT se inversează după o intervenție chirurgicală cu succes. După tratamentul chirurgical al PHPT, adică după eliminarea hiperproducției de PTH, se observă o dezvoltare inversă destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. După un tratament chirurgical adecvat, în unele cazuri apare hipocalcemie, necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și suplimente de calciu. Pentru a elimina sindromul „os flămând” sub forma osoasă a hiperparatiroidismului în perioada postoperatorie, suplimentele de calciu sunt prescrise în doză de 1500-3000 mg (element calciu) în combinație cu alfacalcidol (Etalfa, Alpha D3-Teva) 1,5-3,0 mcg pe zi și/sau dihidrotachisterol (Dihidrotachisterol, A.T. 10) 20-60 picături pe zi. Cu normocalcemie persistentă, dozele sunt reduse treptat la întreținere: 1000 mg de calciu și 1-1,5 mcg de alfacalcidol timp de 0,5-2 ani. În practica noastră, Calcium-D3 Nycomed Forte este cel mai adesea prescris (1 comprimat masticabil conține 500 mg de calciu și 400 UI de vitamina D3) în combinație cu alfacalcidol. Aceste medicamente sunt bine tolerate, ușor de utilizat și sigure.

Tratamentul pacienților cu forme ușoare de PHPT

Pacienții cu vârsta peste 50 de ani cu hipercalcemie ușoară, masă osoasă normală sau ușor redusă și funcție renală normală sau ușor afectată pot fi tratați conservator. În aceste cazuri se recomandă:

• crește aportul de lichide;
• limitați aportul de sodiu, proteine ​​și calciu;
• luați diuretice;
• luați medicamente care reduc rata de resorbție osoasă.

Pe baza unui studiu prospectiv de 10 ani pe 120 de pacienți cu PHPT, cu sau fără tratament chirurgical, autorii au concluzionat că nu au existat diferențe semnificative în parametrii biochimici și densitatea minerală osoasă la pacienții neoperatori cu hiperparatiroidism oligosimptomatic și asimptomatic. Totuși, au fost identificați o serie de pacienți care, în timpul procesului de observare, au avut indicații pentru tratament chirurgical (debutul sau progresia urolitiazelor, dinamica negativă a densității minerale osoase, fracturi traumatice scăzute). Cu toate acestea, dacă pacienții cu PHPT nu prezintă semne de agravare ale bolii, tratamentul chirurgical poate fi evitat.

În formele ușoare de PHPT cu o scădere moderată a DMO la femei în timpul menopauzei, se recomandă prescrierea de estrogeni sau bifosfonați pentru a preveni progresia osteoporozei. În ultimii ani, bifosfonații au fost prescriși mai frecvent. Scopul bifosfonaților pe termen lung este de a corecta osteoporoza, mai degrabă decât scăderea nivelului de PTH, dar poate reduce hipercalcemia. Când se tratează cu bifosfonați, se utilizează acid pamidronic (Pamidronate medac), risedronat și alendronat. S. A. Reasner și colab. utilizat pentru tratarea pacienților cu osteoporoză și PHPT, risedronat, care în 7 zile a normalizat nivelul de calciu din serul sanguin, reducând simultan nu numai conținutul de fosfatază alcalină din sânge, ci și excreția hidroxiprolinei, precum și creșterea reabsorbția tubulară renală a calciului. S-au observat rezultate bune și cu utilizarea alendronatului.

Trebuie subliniat faptul că eficacitatea metodelor de tratament enumerate variază foarte mult în funcție de tipul patogenetic de hipercalcemie și de sensibilitatea individuală a pacientului la unul sau altul medicament. Tactica de tratament trebuie să țină cont în mod necesar de dinamica parametrilor de laborator și de posibilitatea reducerii hipercalcemiei.

Concluzie

Astfel, revizuirea de mai sus a literaturii privind etiologia, patogeneza, diagnosticul și tratamentul PHPT indică atât realizări semnificative, cât și o serie de probleme nerezolvate în acest domeniu. Datorită dificultăților în diagnostic precoce PHPT, variante normocalcemice PHPT din cauza deficitului de vitamina D, lipsei determinării pe scară largă a calciului în sânge și urină în practica clinică de rutină, pacienții cu forme ușoare sau asimptomatice sunt slab identificați. Problema indicațiilor pentru tratamentul chirurgical și tratamentul conservator al pacienților cu forme ușoare de PHPT continuă să fie discutată. Toate acestea necesită studierea în continuare a manifestărilor clinice ale bolii și îmbunătățirea metodelor de diagnostic diferențial și optimizarea tratamentului pentru pacienții cu PHPT.

Pentru întrebări referitoare la literatură, vă rugăm să contactați editorul.

L. Ya. Rozhinskaya, Doctor în științe medicale
ENC Rosmedtekhnologii, Moscova

Hiperparatiroidismul este o boală care afectează mai mult femeile decât bărbații și apare de 2-3 ori mai des. Această boală este o tulburare a sistemului endocrin și este cauzată de producția excesivă de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide. Acest hormon duce la acumularea de calciu în sânge, care provoacă leziuni ale țesutului osos și ale rinichilor. Când este diagnosticat cu hiperparatiroidism, simptome și tratament la femei - informații care sunt necesare pentru toți cei care au probleme cu glanda tiroidă, mai ales dacă fata este expusă riscului - între 25 și 50 de ani.

Cauze

O glanda tiroida sanatoasa produce o cantitate normala de hormon paratiroidian, dar atunci cand apar probleme in ea, cantitatea poate fie sa scada, fie sa creasca semnificativ. Funcționarea glandei este afectată de:

1. Tumori, care apar în țesuturile glandei tiroide sau ganglionilor limfatici ai gâtului. În acest caz, tulburările sunt cauzate atât de neoplasme maligne, cât și de benigne.
2. Insuficiență renală care a trecut în stadiul cronic.
3. Sindrom autosomal dominant ereditar, care provoacă tumori la una sau mai multe glande endocrine. Uneori, bolile provoacă hiperplazie în locul unei tumori.
4. Boli asociate cu tract gastrointestinal.
5. Hiperparatiroidism secundar pe fondul deficienței de vitamina D - unul dintre cazurile rare ale bolii, are de obicei o formă cronică, ceea ce duce la modificări ale țesuturilor organelor interne. Cel mai adesea, o tulburare a glandei tiroide nu este singurul simptom.
6. Hiperparatiroidismul nutrițional- o boală cauzată de o alimentație deficitară. Poate fi prezent chiar si cu o alimentatie variata si echilibrata, daca organismul nu absoarbe o parte din nutrienti.

În funcție de motivele care au cauzat boala, există:

1. Hiperparatiroidismul primar - tulburarea este cauzată de boli ale glandei tiroide. Cel mai adesea acestea sunt tulburări ereditare care sunt diagnosticate la o vârstă fragedă.
2. Secundar – apare ca răspunsul organismului la o lipsă de calciu pe termen lung cauzată de o alimentație necorespunzătoare sau de lipsa vitaminei D. O altă cauză a hiperparatiroidismului secundar o reprezintă bolile țesutului osos sau ale organelor digestive, precum și atunci când rinichii elimină calciul din organism. prea rapid.
3. Terțiar - apare numai cu un curs lung de hiperparatiroidism secundar, care, fără un tratament adecvat, provoacă apariția glande paratiroide ah adenoame.

Pe lângă această boală cauzată de tulburări ale glandei tiroide, există și pseudohiperparatiroidismul, cauzat de producerea unei substanțe asemănătoare ca funcție cu hormonul paratiroidian. Această boală apare din cauza tumorilor maligne care produc această substanță. În acest caz, neoplasmele afectează alte glande din organism și nu afectează direct secreția de hormon paratiroidian.

Simptome

Hiperparatiroidismul, ale cărui simptome nu sunt specifice în stadiile incipiente, iar în unele cazuri boala se rezolvă fără manifestări semnificative. Prin urmare, tulburarea este rareori diagnosticată într-o formă ușoară, cu excepția cazului în care există modificări semnificative în țesutul tiroidian.

În stadiile incipiente apar:

• Dureri de cap și declin cognitiv.
• Oboseală crescută.
• Scăderea tonusului muscular, ceea ce duce la dificultăți de mișcare; este deosebit de dificil pentru pacient să urce scările, chiar și la o înălțime mică.
• Deteriorarea în sfera emoțională, apariția semnelor de neurastenie și uneori depresie. Persoanele cu imunitate redusă, precum și copiii și vârstnicii, pot dezvolta tulburări psihice care nu pot fi explicate prin predispoziție genetică sau influențe externe.
• Culoarea pielii se schimbă la palidă și, cu tulburări prelungite, capătă o nuanță pământească.
• O schimbare a mersului, care devine o waddle „ca de rață”, din cauza scăderii tonusului mușchilor pelvieni sau a modificărilor structurii osoase a șoldurilor.

Într-o etapă ulterioară, apar tulburări în țesutul osos:

1. Osteoporotic- dezvoltarea scăderii masei osoase, precum și tulburări ale structurii acesteia.
2. Osteita fibrocistă- inflamatie la nivelul oaselor, ducand la aparitia tumorilor chistice.

Din cauza unei încălcări a structurii osoase, pacienții prezintă adesea fracturi în timpul mișcărilor normale, care nu sunt traumatice. Deci, o persoană se poate rupe un braț sau un picior în timp ce este în pat. În acest stadiu al bolii, durerea apare fără o localizare clară și cel mai adesea este caracterizată ca „dureri de oase”. Fracturile care apar în acest stadiu provoacă mai puțină durere decât la o persoană sănătoasă, dar se vindecă mai puțin bine și sunt mai des însoțite de complicații. Oasele rupte se vindecă adesea incorect, provocând deformări ale membrelor.

Problemele cu structura osoasă cauzează nu numai fracturi, ci și modificări ale coloanei vertebrale, care pot determina o persoană să devină mai scundă sau să aibă o deteriorare bruscă a posturii. Un caz frecvent este o încălcare a integrității dinților, în care încep să se clătinească din cauza încălcărilor în os alveolarși țesut gingival. Adesea, în astfel de cazuri, chiar și molari sănătoși încep să cadă.

Hiperparatiroidismul, ale cărui simptome sunt nespecifice, se numește visceropatic. Este foarte rar. Acest caz de boală se dezvoltă treptat, ceea ce face diagnosticul dificil. Inițial, o persoană dezvoltă semne de intoxicație, vărsături sau diaree recurente frecvent, flatulență crescută, precum și scăderea poftei de mâncare și pierderea rapidă în greutate.

În tractul gastrointestinal pot apărea ulcere, care sunt însoțite de sângerare, în timp ce tratamentul mucoasei este ineficient, motiv pentru care apar exacerbări și recidive frecvente. Posibile leziuni ale pancreasului, ficatului sau vezica biliara. De asemenea, ele înregistrează adesea o creștere a cantității de urină excretată peste norma zilnică, motiv pentru care pacienții dezvoltă o sete constantă care nu poate fi potolită. Pe măsură ce boala se dezvoltă, în țesuturile renale se depun săruri de calciu, ceea ce provoacă modificări ale acestora și, în timp, insuficiență renală.

Diagnosticare

Inițial, boala nu are simptome specifice, ceea ce face dificilă diagnosticarea. Dar există un număr analize generale care poate arăta o creștere a nivelului de calciu din organism:

1. Analiza generală a urinei - lichidul devine mai alcalin, în timp ce în el se găsesc săruri de calciu, iar cantitatea de fosfor crește și ea. Uneori, proteinele se găsesc în urină, ceea ce indică inflamația rinichilor. În același timp, densitatea secrețiilor scade, dar cantitatea acestora crește.
2. Test biochimic de sânge - vă permite să aflați compoziția sângelui și să determinați cu exactitate dezechilibrul de proporții. În cazul hiperparatiroidismului, cantitatea de calciu total și ionizat din sânge crește, iar fosforul este scăzut.

Teste specifice:

1. Test imunochimiluminiscent- gard sânge venos pentru a determina cantitatea de hormon paratiroidian.
2. Ecografia glandei tiroide- vă permite să determinați modificări ale țesuturilor, precum și să detectați anomalii la nivelul ganglionilor limfatici.
3. Raze X, CT sau RMN- efectuate atât la nivelul gâtului, cât și la nivelul membrelor dacă pacientul se plânge de durere, fracturi neașteptate sau modificări ale mobilității.
4. Scintigrafia glandei- face posibilă determinarea modului în care sunt localizate în mod normal glandele paratiroide, precum și ce țesuturi fac parte din ele, dacă există modificări patologice și cum funcționează organul.

Pe lângă testele generale și specifice, medicul poate prescrie cercetări suplimentare pentru a identifica cauza bolii. Acest lucru este deosebit de important dacă boala este secundară.

Tratament

Dacă este detectată hiperparatiroidismul, tratamentul ar trebui să fie cuprinzător; va depinde de cauza principală a bolii. Deoarece tumorile sau alte anomalii ale glandei tiroide sunt adesea prezente, o combinație de intervenție chirurgicală și terapie medicamentoasă este considerată optimă.

Când se pune diagnosticul inițial de hiperparatiroidism, ghiduri clinice Medicii implică cel mai adesea îndepărtarea unei tumori sau a displaziei glandelor paratiroide. Dacă dimensiunea țesuturilor modificate este mică, atunci se utilizează un echipament endoscopic special, care reduce interferența în organism, ceea ce are un efect benefic asupra vitezei de recuperare.

În plus, medicii prescriu diverse măsuri pentru a ajuta la reducerea calciului din sânge. Pentru a face acest lucru, o soluție de clorură de sodiu poate fi administrată intravenos și pot fi prescrise și furosemid, clorură de potasiu și o soluție de glucoză 5%. Dar astfel de măsuri sunt necesare doar atunci când sunt prea multe continut ridicat calciu, care poate provoca o criză. Acest lucru crește sarcina asupra rinichilor, astfel încât toate medicamentele trebuie luate numai sub supravegherea unui medic pentru a reduce probabilitatea modificărilor patologice.

Dacă boala este cauzată de tumori maligne, atunci după îndepărtarea acestora se administrează un curs de radiații sau chimioterapie, selectat individual, în funcție de evoluția bolii.

Dacă boala este diagnosticată în stadiile incipiente și nu există grave boli cronice, atunci prognosticul tratamentului este destul de favorabil. Când boala începe să afecteze țesutul osos, dar nu a mers prea departe, terapia durează de la 4 la 24 de luni. Un caz mai grav este afectarea rinichilor din cauza modificărilor patologice ale organelor.

Boala hiperparatiroidism, simptomele și tratamentul la femei nu diferă de cele tipice pentru bărbați, dar din cauza nivelurilor hormonale instabile, glandele endocrine sunt mai susceptibile la modificări. Prin urmare, este important ca femeile mature sexual să monitorizeze starea de sănătate a glandei tiroide și să verifice în mod regulat cantitatea de calciu din sânge.

Termenul „hiperparatiroidism” se referă la un complex de simptome care apare ca urmare a activității crescute a glandelor paratiroide - producția lor de cantități în exces de hormon paratiroidian. Există 3 forme ale acestei patologii, dar oricare dintre ele afectează predominant femeile (în proporție de 2-3:1 față de bărbați) de vârstă matură - 25-50 de ani. Veți afla despre tipurile de hiperparatiroidism, cauzele și mecanismul dezvoltării sale, manifestările clinice, principiile de diagnostic și tacticile de tratament pentru această afecțiune citind textul articolului nostru. Dar, în primul rând, vom vorbi despre ce fel de hormon este - hormonul paratiroidian și ce funcții îndeplinește în corpul uman.

Hormon paratiroidian: fiziologie de bază

Hormonul paratiroidian este produs de celulele glandelor paratiroide (cunoscute și sub numele de paratiroidă) atunci când nivelul de calciu ionizat din sânge scade sub valori normale. Aceste celule au receptori speciali care determină cât de mult calciu este în sânge și, pe baza acestor date, produc mai mult sau mai puțin hormon paratiroidian.

În consecință, principala funcție a acestui hormon în corpul uman este de a crește concentrația de calciu ionizat din sânge. Acest obiectiv este atins în trei moduri:

1. Câştig
   activarea vitaminei D în rinichi. Acest lucru stimulează formarea unei substanțe speciale din vitamina - calcitriol, care, la rândul său, accelerează absorbția calciului în intestine, ceea ce înseamnă că mai mult din acest macroelement intră în sânge din alimente. Această cale este posibilă numai dacă conținutul de vitamina D din organism este în limite normale și nu este redus.
2. Activarea procesului de reabsorbție (reabsorbție) a calciului din urină situată în tubii renali înapoi în fluxul sanguin.
3. Stimularea activității celulare, a cărei funcție principală este distrugerea țesutului osos. Se numesc osteoclaste. Deci, sub influența hormonului paratiroidian, aceste celule distrug oasele, iar calciul care se formează este trimis în sânge. Rezultatul unor astfel de procese sunt oase fragile care sunt susceptibile la fracturi și niveluri ridicate de calciu în sânge.

Este de remarcat faptul că efectul negativ al hormonului paratiroidian asupra țesutului osos are loc numai cu o creștere stabilă și prelungită a concentrației acestuia în sânge. Dacă nivelul hormonului depășește norma doar periodic și pentru o perioadă scurtă de timp, acest lucru, dimpotrivă, stimulează activitatea osteoblastelor - celulele responsabile de formarea oaselor, adică întărește oasele. Există chiar și un analog sintetic al hormonului paratiroidian - teriparatida, care este utilizat pentru a trata osteoporoza.

Tipuri, cauze, mecanism de dezvoltare a hiperparatiroidismului

În funcție de cauza acestui sindrom, există 3 forme. Să ne uităm la fiecare dintre ele mai detaliat.

1. Hiperparatiroidism primar (sindrom Albright, boala Recklinghausen, osteodistrofie paratiroidiana). Cauza sa este, de regulă, hiperplazia glandelor paratiroide sau formarea tumorii în zona acestor organe. Acestea pot fi adenoame unice sau multiple, carcinom, sindroame multiple de deficit endocrin (una dintre manifestările lor este hiperplazia glandelor paratiroide). Cu oricare dintre aceste boli, funcția receptorilor sensibili la nivelurile de calciu este perturbată - pragul sensibilității lor este fie redus semnificativ, fie complet absent. Ca urmare, celulele glandelor paratiroide produc o cantitate mare de hormon paratiroidian - apare hiperparatiroidismul.
2. Hiperparatiroidism secundar. Este considerată o reacție compensatorie a organismului ca răspuns la o scădere a concentrației de calciu din sânge. Apare în următoarele patologii:

• boli ale tractului digestiv (patologie hepatică, sindrom de malabsorbție și altele), care sunt însoțite de hipovitaminoză D și o scădere a absorbției calciului din intestine în sânge;
• (o scădere a nivelului de calciu din sânge se dezvoltă datorită scăderii numărului de nefroni funcționali ( unitate structurală, celula renală) și scăderea producției de calcitriol de către rinichi);
• hipovitaminoza D de orice natură;
• boli osoase (în special, osteomalacie).

Toate bolile enumerate mai sus duc la (datorită faptului că atât numărul de receptori sensibili la calciu ai celulelor glandei paratiroide, cât și gradul de sensibilitate al receptorilor „vii” rămași) scad), o scădere a nivelului de calcitriol (acest lucru). ajută, de asemenea, la reducerea numărului de receptori sensibili la calciu) și la o scădere a absorbției calciului din alimente în sânge. Glandele paratiroide reacționează la aceasta prin creșterea producției de hormon paratiroidian, care activează procesele de distrugere a oaselor pentru a crește concentrația ionilor de calciu în sânge și dacă încălcări similare durează mult timp, se dezvoltă hiperplazia acestor glande.

3. Hiperparatiroidismul terțiar. Se transformă din secundar atunci când se dezvoltă un adenom pe fondul glandelor paratiroide hiperplazice. Acest lucru este însoțit în mod natural de producția crescută de hormon paratiroidian.

Există o altă clasificare a hiperparatiroidismului, bazată pe severitatea și natura simptomelor acestei patologii. Se disting următoarele forme:

• manifestă (viscerală, osoasă, forme mixte și criză hipercalcemică); caracterizat printr-un tablou clinic clar;
• asimptomatic (nu există manifestări clinice, o creștere a nivelului hormonului paratiroidian este detectată întâmplător; examinarea ulterioară direcționată relevă o tumoră sau hiperplazie a glandelor paratiroide, precum și o scădere ușoară a densității minerale osoase);
• simptomatic scăzut (reprezintă 30 până la 40% din cazurile acestei patologii; simptomele sunt moderate, nivelurile de calciu și hormoni paratiroidieni sunt ușor crescute, densitatea minerală osoasă este moderat redusă, nu există fracturi patologice, dar există unele tulburări lente ale organe interne).

Simptome

Tabloul clinic al hiperparatiroidismului primar este de obicei clar. Simptomele sunt deosebit de pronunțate în cazurile severe, care se caracterizează și prin apariția unui număr de semne de hipercalcemie. Principalele manifestări sunt tulburări ale oaselor și rinichilor, dar există și semne de patologie în alte organe și sisteme.

1. Simptome ale sistemului musculo-scheletic:

• deformari osoase, dureri la ele, fracturi frecvente, guta si pseudoguta;
• slăbiciune a mușchilor, atrofia acestora;
• chisturi în zona osoasă;
• în forme severe - senzație de târăre, senzație de arsură, amorțeală a anumitor părți ale corpului (semne de radiculopatie), paralizie a mușchilor pelvieni;
• dacă hiperparatiroidismul se dezvoltă în La o vârstă frageda– piept chiulat, lungime scurtă a oaselor lungi, deformări ale coloanei vertebrale și ale coastelor, dinți laxați.

2. Din partea rinichilor, există o încălcare a funcției lor, nefrolitiază recurentă (), calcificarea nefronului.

3. Următoarele tulburări pot apărea în tractul digestiv:

• simptome, recidive frecvente al lor;
• calcificarea celulelor pancreatice;
• formarea de pietre în canalele pancreatice;
• simptome de dispepsie (greață, vărsături, pierderea poftei de mâncare, tulburări intestinale (constipație)), precum și scădere în greutate.

4. Leziuni vasculare (calcificări în zona valvelor cardiace, vasele coronare, vasele de sânge ale ochilor și creierului).

5. Din punct de vedere mental: tulburări depresive, iritabilitate, somnolență, tulburări de memorie.

6. Sete severă, eliberare de volume mari de urină, urinare frecventă noaptea.

8. Din articulații – semne, depuneri de calciu în zona cartilajului articular.

Manifestările hiperparatiroidismului secundar variază în funcție de boala care le provoacă. În ceea ce privește manifestările clinice, hiperparatiroidismul terțiar corespunde hiperparatiroidismului secundar precedent, o formă gravă a acestei patologii. Diferența este că concentrația de hormon paratiroidian în sânge depășește cu mult valorile normale - le depășește de 10 sau chiar de 20 de ori.

Complicații

Cea mai gravă complicație a hiperparatiroidismului este criza hipercalcemică. Promovați dezvoltarea sa în timp odihna la pat pacient, aport inadecvat de medicamente care conțin calciu, vitamina D și diuretice tiazidice.

O criză apare brusc când nivelul calciului din sânge crește la 3,5-5 mmol/l (normal este 2,15-2,5 mmol/l). Manifestările sale sunt exacerbarea tuturor simptomelor de hiperparatiroidism, temperatură ridicată a corpului, dureri acute în stomac, somnolență, vărsături, tulburări de conștiență până la comă. Atrofia mușchilor. Se pot dezvolta afecțiuni periculoase, cum ar fi edem pulmonar, sângerare, tromboză și perforarea ulcerelor tractului digestiv.

Principii de diagnostic

Diagnosticul se bazează pe detectarea unui nivel crescut de hormon paratiroidian în sângele pacientului și elucidarea în continuare a cauzelor acestei afecțiuni.

Concentrația de hormon paratiroidian trebuie determinată în următoarele cazuri:

• dacă sunt detectate tulburări metabolice în țesutul osos;
• atunci când se detectează o creștere sau o scădere a serului sanguin al ionilor de fosfor și sodiu;
• dacă pacientul constată fracturi osoase frecvente care nu sunt asociate cu traumatisme;
• dacă pacientul suferă de urolitiază recurentă;
• dacă pacientul suferă de insuficiență renală cronică în orice stadiu;
• dacă există recidive frecvente ale ulcerelor gastrice și duodenale;
• dacă pacientul suferă de aritmii cardiace, diaree cronică sau tulburări neuropsihiatrice de lungă durată.

Algoritm pentru diagnosticarea hiperparatiroidismului

Hiperparatiroidismul poate fi suspectat în orice stadiu al diagnosticului. Să ne uităm la fiecare în detaliu.

Preluarea istoriei

Dacă, în timpul colectării anamnezei, medicul află că pacientul suferă de urolitiază, care deseori recidivează, sau de insuficiență renală cronică, ar trebui să se gândească imediat că pacientul are și hiperparatiroidism. Același lucru este valabil și pentru situațiile în care pacientul descrie fracturi osoase frecvente care apar ca de la sine, care nu sunt precedate de leziuni.

Examinare obiectivă

Persoanele care suferă de hiperparatiroidism pot prezenta:

• slabiciune musculara;
• plimbare de rață;
• deformatii in zona craniul facial, oasele tubulare și articulațiile mari;
• letargie;
• paloare, adesea o nuanță gri a pielii (observată la persoanele cu funcție renală insuficientă);
• alte semne ale bolilor care au dus la hiperparatiroidism.

Diagnosticul de laborator

Principalul simptom al hiperparatiroidismului este o concentrație crescută de hormon paratiroidian în sânge.

Pentru a stabili motivul acestei creșteri, se efectuează următoarele studii:

• analize generale de sânge;
• analiza urinei conform Zimnitsky, determinarea diurezei;
• determinarea creatininei și ureei în sânge, precum și a ratei de filtrare glomerulară;
• studiul nivelului de calciu și fosfor ionizat din sânge și urină;
• test de nivel în sânge pentru fosfatază alcalină;
• determinarea concentraţiilor sanguine de hidroxiprolină şi osteocalcină.

Diagnosticul instrumental

Pacientului i se pot prescrie:

• Ecografia glandelor paratiroide;
• computer sau imagistica prin rezonanță magnetică a acestora;
• scintigrafia acestor organe cu taliu-tehnețiu, octreotidă sau alte substanțe;
• radiografia oaselor afectate;
• biopsie de țesut osos cu determinarea structurii morfologice a osului, colorare cu aluminiu și test tetraciclină;
• Ecografia rinichilor;
• gastroscopie și alte studii.

Diagnostic diferentiat

Unele boli au o evoluție similară cu hiperparatiroidismul, așa că diagnosticul diferențial atent este foarte important. Se realizeaza cu:

• tumori maligne și metastaze ale acestora;
• boala lui Paget.

Principii de tratament

Scopurile tratamentului sunt:

• normalizează nivelul de calciu și, în mod ideal, hormonul paratiroidian din sânge;
• eliminarea simptomelor hiperparatiroidismului;
• previne agravarea în continuare a tulburărilor oaselor și altor organe interne.

În hiperparatiroidismul secundar, unul dintre scopurile tratamentului este, de asemenea, eliminarea hiperfosfatemiei, cu alte cuvinte, normalizarea nivelurilor ridicate anterior de fosfor din sânge. În acest scop, pacienții sunt sfătuiți să urmeze o dietă: limitați consumul de alimente care conțin fosfor (lapte și produse din acesta, soia, leguminoase, ouă, ficat, sardine, somon, ton, alimente care conțin multe proteine, ciocolată, cafea, bere, nuci și altele).

Tratamentul medicamentos al hiperparatiroidismului primar

Formele asimptomatice și ușoare de patologie la pacienții în vârstă sunt supuse unor tactici de management conservatoare. Pacientul este sub observație timp de 1-2 ani și este supus unor examinări periodice. Pe baza rezultatelor sale, medicul stabilește dacă procesul progresează și dacă pacientul are nevoie de tratament.

Dacă medicamentele nu pot fi evitate, pacientului i se prescriu:

• medicamente de grup (acid alendronic, ibandronic sau pamidronic);
• calcitonina;
• medicamente estrogen-gestagene (la femeile aflate în postmenopauză);
• calcimimetice (cinacalcet).

Dacă cauza hiperparatiroidismului este cancerul și tratament chirurgical este imposibil, pacienților li se prescriu bifosfonați în combinație cu calcimimetice, se organizează diureza forțată și se administrează și chimioterapie.

Tratamentul medicamentos al hiperparatiroidismului secundar

În funcție de ce patologie a dus la hiperparatiroidism, pacientului i se pot prescrie următoarele medicamente:

• carbonat de calciu (leagă fosforul, reducând nivelul acestuia în sânge);
• sevelamer (leagă fosforul în canalul digestiv, normalizează metabolismul lipidelor);
• metaboliți ai vitaminei D - calcitriol, paricalcitol sau alfacalcidiol (promovează o creștere a concentrației de calciu în sânge și, prin urmare, o scădere a nivelului de hormon paratiroidian din acesta);
• calcimimetice (cinacalcet); normalizează nivelul sanguin al hormonului paratiroidian și al calciului.

Interventie chirurgicala

Indicat pentru hiperparatiroidismul terțiar care s-a dezvoltat pe fondul insuficienței renale cronice în stadiu terminal, cu progresia simptomelor acesteia. De asemenea, este utilizat pentru hiperparatiroidismul primar dacă există semne de afectare a organelor țintă. O altă indicație: lipsa efectului tratamentului conservator al unei forme secundare de patologie.

Există 2 variante de intervenție: paratiroidectomia chirurgicală și nechirurgicală.

Esența non-chirurgicale este introducerea în zona glandelor paratiroide prin injectarea de calcitriol sau Alcool etilic. Manipularea se efectuează sub control cu ​​ultrasunete. Ca urmare, celulele glandelor devin sclerotice și, în consecință, funcția sa este afectată. Această tehnică este utilizată pentru hiperparatiroidismul secundar recurent ca alternativă la intervenția chirurgicală, dar pentru forma primară de patologie este ineficientă.

Tratamentul chirurgical al hiperparatiroidismului secundar poate fi efectuat în diferite volume:

• îndepărtarea a trei glande și îndepărtarea aproape completă a celei de-a patra glande, cea mai mică ca dimensiune (mai sunt doar aproximativ 50 mg din țesut);
• îndepărtarea completă a glandelor paratiroide cu transplantul uneia dintre ele (cea care este cea mai sănătoasă) la antebraț;
• îndepărtarea completă a tuturor glandelor paratiroide.

Ca urmare a unui astfel de tratament, principalele manifestări clinice ale patologiei, de regulă, regresează. Ulterior, pacientul este înregistrat la un dispensar (examinat periodic) și primește tratament conservator (pentru hipocalcemie - suplimente de calciu și vitamina D, precum și gluconat de calciu).

 a CJ 1^ ® Învățământul postuniversitar

/Învățământul postuniversitar/

Jurnalul Internațional de Endocrinologie

SIMPOZIUM „HIPERPARATIROIDĂ: DIAGNOSTIC, ABORDĂRI MODERNE ALE TRATAMENTULUI”

Dirijată de: Universitatea Națională de Medicină din Donețk, numită după. M. Gorki. Recomandat: endocrinologi, terapeuți, medici de familie.

PANKIV V.I.

Centrul științific și practic ucrainean de chirurgie endocrină, transplant de organe și țesuturi endocrine al Ministerului Sănătății al Ucrainei

HIPERPARATROZĂ: DIAGNOSTIC, SEMNE ȘI SIMPTOME CLINICE, ABORDĂRI MODERNE ALE TRATAMENTULUI

Hiperparatiroidismul (HPT) este un sindrom clinic cu simptome și semne caracteristice cauzate de creșterea producției de hormon paratiroidian (PTH) de către glandele paratiroide (PTG), resorbția osoasă indusă de PTH și tulburări ale metabolismului calciului și fosforului.

Prevalența HPT este de 1: 1000, raportul dintre femei și bărbați este de 2-3: 1. Incidența crește odată cu vârsta, femeile aflate în postmenopauză suferă de HPT de 5 ori mai des decât bărbații.

Clasificarea generală a HPT după principiul etiopatogenetic:

HPT primar;

GPT secundar;

GPT terțiar;

Pseudohiperparatiroidism.

Clasificarea HPT în funcție de severitatea manifestărilor clinice:

Forma manifestă;

Forma cu simptome scăzute (ușoare);

Forma asimptomatică.

Hiperparatiroidismul primar

Epidemiologie

Incidența hiperparatiroidismului primar (PHPT), conform diverșilor autori, variază de la

0,0022 până la 0,52%. Diferența semnificativă a ratelor de morbiditate se datorează dificultăților de diagnosticare a formelor precoce de PHPT, prezenței formelor normo- și hipocalcemice, nivelului de diagnostic al PHPT și prezenței sau absenței screening-ului în rândul populației pentru prezența hipercalcemiei. Valorile medii sunt de 25-28 la 100.000 de locuitori pe an, incidența maximă apare la vârsta de 40-50 de ani. În același timp, PGPT este de 2 ori

Este mai frecventă la femei; la grupa de vârstă peste 60 de ani, raportul ajunge la 1:3 (sunt afectate aproximativ 190 de femei peste 60 la 100.000 pe an).

Etiologie

PHPT se dezvoltă ca urmare a adenomului, hiperplaziei sau cancerului glandei paratiroide. S-a stabilit că cea mai frecventă cauză a PHPT este adenomul paratiroidian (80-85% din cazuri), hiperplazia apare în 15-20%, iar incidența cancerului paratiroidian, conform diverselor surse, este de 1-5%.

Patogeneza

În PHPT, mecanismul de suprimare a secreției de PTH ca răspuns la hipercalcemie este afectat. Producția excesivă de PTH determină o scădere a pragului renal pentru reabsorbția fosfatului, ceea ce provoacă dezvoltarea hipofosfatemiei și hiperfosfaturiei. Excesul de PTH și hiperfosfaturia stimulează sinteza calcitriolului 1,25(0H)^O3 în tubii renali, ceea ce mărește semnificativ absorbția calciului în intestin.

În plus față de calea descrisă mai sus, excesul de PTH accelerează procesele de resorbție osoasă și de formare osoasă datorită activării osteoblastelor și inducerii osteoclastelor mediată de citokine. De asemenea, se crede că nivelurile crescute de PTH determină o proliferare crescută a celulelor precursoare de osteoclaste (purtători de receptori PTH). Ca urmare a expunerii pe termen lung la PTH, procesele de resorbție osoasă prevalează asupra proceselor de formare osoasă, ceea ce duce la osteopenie, osteoporoză generalizată, displazie fibrochistică, formarea de tumori brune, osteomalacie și osteodistrofie.

©Pankiv V.I., 2013

© „Revista Internațională de Endocrinologie”, 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Formarea a numeroase leziuni de organ în PHPT se bazează pe hipercalcemie, care determină dezvoltarea nefrolitiază și nefrocalcinoză. În dezvoltarea leziunilor gastrointestinale, pe lângă hipercalcemie, însoțită de ateroscleroză și calcifiere vasculară, este importantă creșterea nivelului de PTH și creșterea secreției de acid clorhidric și pepsină.

Alături de hipercalcemie, o cantitate excesivă de PTH afectează dezvoltarea următoarelor stări patologice ale sistemului cardiovascular: hipertensiune arterială (AH), hipertrofie ventriculară stângă (LV), calcificări valvulare, miocardice, coronariene, contractilitate crescută a mușchiului inimii, aritmii . În cazul hipercalcemiei de lungă durată, se observă depunerea de calcificări în rinichi, mușchi, miocard, pereții arterelor mari, straturile superficiale ale corneei și placa anterioară limitatoare a ochiului.

Semne și simptome clinice

Perioada inițială:

Slăbiciune generală;

stare de rău;

Pierderea poftei de mâncare;

Fenomene dispeptice;

polidipsie;

poliurie, hipoizostenurie;

Dynamia;

Durere în mușchi și oase;

Probleme mentale;

Tulburări de memorie.

Forma osoasă a PHPT:

a) osteoporotice:

Pierderea progresivă a masei osoase;

Încălcarea microarhitecturii țesutului osos;

b) osteita fibrochistica;

c) pagetoid.

Forma visceropatică a PHPT:

a) simptome gastrointestinale:

anorexie;

Greaţă;

flatulență;

Pierdere în greutate;

Ulcere peptice ale stomacului și/sau duodenului;

pancreatită;

Pancreacalculoza;

pancreacalcinoza;

b) afectarea sistemului cardiovascular:

Hipertensiune arteriala;

Aritmii;

Hipertrofie ventriculara stanga;

Calcificarea miocardului, a valvelor cardiace și a arterelor coronare;

c) afectarea rinichilor:

nefrolitiază;

nefrocalcinoza;

Insuficiență renală progresivă.

Forma mixtă de PHPT

Criza hipercalcemică (se dezvoltă brusc):

Greaţă;

Vărsături incontrolabile;

durere abdominală acută;

Durere în mușchi și articulații;

Febră mare;

convulsii;

a) inspectie:

În cazuri severe - deformarea scheletului;

- mers „de rață”;

Fracturi osoase patologice;

Slăbirea și pierderea dinților;

Deformarea oaselor pieptului, coloanei vertebrale;

Tulburări radiculare (simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare, parastezie);

b) diagnostic de laborator:

Determinarea nivelului de calciu total și ionizat din sânge;

Determinarea nivelului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline totale (ALP) în sânge (hipofosfatemie și creșterea activității ALP de 1,5-6 ori);

Determinarea PTH în sânge;

Analize de urină: hiper- și normocalciurie, hiper-fosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de AMPc;

Determinarea nivelului de osteocalcină, N- și C-telo-peptide, piridinolină, deoxipiridinolină;

c) metode instrumentale:

Radiografia diferitelor zone ale scheletului;

osteodensitometrie cu raze X;

d) diagnosticul local preoperator:

Metode neinvazive: ecografie, scintigrafie, KT, RMN;

Metode invazive: puncția glandei paratiroide sub control ecografic, angiografie selectivă, flebografie, limfografie, prelevare selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH;

Metode intraoperatorii: injectarea coloranților, determinarea densității țesutului îndepărtat.

Diagnostic diferentiat:

Neoplasme maligne;

HPT secundar și terțiar.

a) metoda de elecție: extirparea chirurgicală a glandei paratiroide alterate patologic;

b) distrugerea conservatoare a glandei paratiroide:

Injectarea unei substanțe radioopace în artera care alimentează glanda paratiroidă;

Introducerea unei substanțe radioopace în parenchimul glandei paratiroide;

Ablația percutanată cu etanol;

c) terapie medicamentoasă:

Fosfați;

Estrogeni (monoterapia/în combinație cu gestageni) la femeile cu o formă „ușoară” de PHPT în postmenopauză timpurie;

Bifosfonați;

Calcimimetice.

Semne și simptome clinice

Manifestările clinice ale PHPT sunt destul de polimorfe: de la purtare aproape asimptomatică (conform studiilor efectuate în țări cu un sistem de screening dezvoltat) până la afectarea severă a țesutului osos, insuficiență renală cronică, pancreatită, depresie și criză hipercalcemică.

În prezent, se disting următoarele forme clinice de PHPT:

un os:

Osteoporotic;

Osteita fibrocistă;

Pagetoid;

b) visceropat:

Renal;

Gastrointestinal;

Neuropsihic;

c) mixt.

Unii autori insistă să identifice mai rare opțiuni clinice: forme articulare, cardiovasculare, mialgice, alergice cutanate, reumatoide. Criza hipercalcemică este considerată separat.

În prezent, diagnosticul de PHPT în mai mult de 50% din cazuri este stabilit de hipercalcemie depistată incidental. Simptomele PHPT constau în principal din următoarele sindroame:

Kostny;

Renal;

Neuromuscular;

Gastrointestinal;

Diabet insipid.

În perioada inițială a bolii, cu o evoluție atipică sau asimptomatică, plângerile pacienților sunt nespecifice și foarte diverse, ceea ce nu ne permite să asumăm un diagnostic de PHPT numai pe această bază. De regulă, pacienții care suferă de PHPT prezintă următoarele plângeri:

Pentru slăbiciune generală;

stare de rău;

Pierderea poftei de mâncare;

Fenomene dispeptice;

polidipsie;

poliurie (deseori însoțită de hipoizostenurie);

Dynamia;

Dureri vagi musculare și osoase;

Tulburări mentale, inclusiv depresie și tentative de suicid;

Tulburări de memorie.

În funcție de forma clinică, vor predomina plângerile sistemului musculo-scheletic (slăbiciune musculară, dureri osoase, tulburări de mers), gastroenterologice (durere epigastrică acută, pierderea poftei de mâncare, greață, uneori o imagine de abdomen acut) sau urologică.

Cu PHPT asimptomatică sau oligosimptomatică, semnele clinice și de laborator ale PHPT nu sunt predispuse la progresie și au o dinamică nesemnificativă în timp.

Simptomele renale sunt cea mai frecventă manifestare a PHPT (apare în 40-50% din cazuri), caracterizată prin dezvoltarea nefrolitiază, mult mai rar - nefrocalcinoză (cea din urmă duce de obicei la insuficiență renală progresivă).

Modificări atât de semnificative ale țesutului osos, cum ar fi osteita fibrosă chistica, tumorile cu celule gigantice, chisturile și epulidele se găsesc în 5-10% din cazuri. În cadrul formei osoase se disting varianta osteoporotică, osteita fibrocystis și varianta pagetoidă. Varianta osteoporotică se caracterizează printr-o scădere progresivă a masei osoase pe unitatea de volum osos în raport cu valoarea normală la indivizii de sexul și vârsta corespunzătoare, o încălcare a microarhitecturii țesutului osos, ceea ce duce la o fragilitate crescută a oaselor și o creștere risc de fracturi din traumatisme minime și chiar fără acesta.

Simptomele gastrointestinale sunt detectate la jumătate dintre pacienții cu PHPT. Pacienții se plâng de anorexie, constipație, greață, flatulență și scădere în greutate. Ulcerele peptice ale stomacului și/sau duodenului apar în 10-15% din cazuri, pancreatita - în 7-12%, mai rar - pancreacalculoza și pancreacalcinoza. Cursul bolii ulcerului peptic în PHPT se caracterizează printr-un tablou clinic mai pronunțat, însoțit de exacerbări frecvente și dureri severe.

Recent, mulți autori au acordat o atenție deosebită deteriorării sistemului cardiovascular în PHPT. Modificări precum hipertensiunea arterială, aritmiile, hipertrofia VS și, într-o măsură mai mică, calcificarea miocardului, valvelor cardiace și arterelor coronare, se observă chiar și la persoanele cu PHPT minimă sau asimptomatică.

Criza hipercalcemică este o complicație severă a PHPT care apare din cauza fracturilor, bolilor infecțioase, sarcinii, imobilizării și aportului de antiacide absorbabile (de exemplu, carbonat de calciu). Se dezvoltă brusc, provocând:

Greaţă;

Vărsături incontrolabile;

durere abdominală acută;

Durere în mușchi și articulații;

Febră mare;

convulsii;

Confuzie, stupoare, comă.

Mortalitatea în timpul crizei hipercalcemice ajunge la 60%.

Unii autori au acordat o atenție deosebită caracteristicilor cursului PHPT la femeile aflate în postmenopauză. Severitatea osteoporozei este semnificativ mai mare la femeile cu PHPT în perioada de postmenopauză timpurie, comparativ cu un grup similar fără PHPT.

Diagnosticul PHPT începe mai întâi cu determinarea nivelului de calciu din sânge. În mod normal, conținutul de calciu total este în intervalul 2,5-2,85 mmol/l. La determinarea calciului total, nu trebuie să uităm de dependența acestui indicator de concentrația de proteine ​​totale și albumină. Motivul pentru detectarea normocalcemiei în PHPT poate fi, de asemenea, sensibilitatea insuficientă a metodelor de determinare de laborator a calciului în sânge, în special în cazul unei mase relativ mici de adenom paratiroidian, insuficiență renală, absorbție afectată a calciului în intestin, deficit de vitamina D și PHPT în stadiu incipient.

Spre deosebire de calciul total, nivelul de calciu ionizat este mai puțin influențat de factorii de gen și vârstă. În normocalcemia cauzată de hipoproteinemie, o creștere a nivelului de calciu ionizat va indica în mod sigur PHPT.

Dintre testele de laborator disponibile publicului și informative, este necesar să se remarce determinarea nivelului de fosfor și a activității fosfatazei alcaline totale din sânge. PHPT se caracterizează prin hipofosfatemie și o creștere a activității fosfatazei alcaline de 1,5-6 ori.

Indicatorii direcți care indică hiperfuncția PTG includ determinarea PTH în sânge. PTH se determină în plasma sanguină sub formă de mai multe fracții: majoritatea - aproximativ 80% - este reprezentată de un fragment C-terminal imunogen biologic inert, 10-15% - de PTH intact, 5% - de un fragment K-terminal . În primul rând, detectarea unei molecule de PTH intacte, sensibilitatea metodelor de detectare la pacienții cu adenom paratiroidian se apropie de 100%, are o importanță diagnostică semnificativă. Cea mai mare sensibilitate de diagnostic este caracteristică metodei imunoradiometrice sau imunotestare enzimatică pentru evaluarea PTH - 95,9 și, respectiv, 97%. De asemenea, se propune utilizarea unei metode imunochimiluminometrice foarte sensibile (mai mult de 90%). În cele mai multe cazuri, determinarea simultană a PTH și a calciului ionizat este suficientă pentru a face un diagnostic de PHPT.

Testele de urină pentru PHPT relevă de obicei hiper- sau normocalciurie, hiperfosfaturie, excreție crescută de hidroxiprolină și niveluri crescute de AMPc. Cu toate acestea, astfel de modificări nu sunt observate în toate cazurile.

În formele manifeste de PHPT, nivelurile de osteocalcină, telopeptide K și C, piridinolină și deoxipiridinolină sunt semnificativ crescute, indicând o rată ridicată de turnover osos.

Pentru a identifica tulburările osoase în PHPT, principalele metode sunt radiografia diferitelor zone ale scheletului și osteodensitometria cu raze X, care este necesară pentru diagnosticul cantitativ al pierderii osoase precoce și monitorizarea densității minerale osoase (DMO) în timpul tratamentului și reabilitării pacienților. cu PHPT.

Diferențele marcate în densitatea țesutului osos cortical și spongios, care depășesc 20%, sunt o trăsătură caracteristică PHPT și nu apar în osteoporoza de alte origini. DMO în PHPT este de obicei redusă în radius distal și femur proximal. O scădere semnificativ mai mică se observă la nivelul coloanei vertebrale lombare.

PHPT se caracterizează prin anumite semiotici radiologice. Pierderea osoasă în partea periferică a scheletului este detectată mai întâi în părțile terminale ale oaselor lungi datorită predominanței osului spongios acolo. Resorbția endostală joacă un rol decisiv în PHPT. Rezultatul acestui proces este o extindere a canalului medular cu subțierea stratului cortical.

Cel mai frecvent semn radiologic este osteopenia difuză, care este mai frecventă în oasele tubulare - în 65-70% din cazuri și mult mai rar în oasele coloanei vertebrale - în 10-20%. În formele severe de PHPT pot fi detectate resorbția subperiostală, caracteristică în special falangelor degetelor, și acroosteoliză a falangelor terminale (în special a celor mijlocii și terminale). O altă trăsătură caracteristică poate fi apariția unor zone clare în oasele lungi, numite câmpuri litice sau chisturi. Chisturile din oasele pelvine, care se contopesc, pot forma un model de spumă grosieră de săpun cu bule (de obicei, în stadiile avansate severe ale HPT).

În cazurile severe, se dezvoltă deformarea scheletului, mersul de rață și fracturile osoase patologice. Apar slăbirea și pierderea dinților, deformarea oaselor toracelui și a coloanei vertebrale și apar tulburări radiculare, ducând la simptome de tensiune, paralizie a mușchilor centurii pelvine, extremități inferioare și parestezii.

Pentru diagnosticul topic preoperator al bolilor PTG, sunt utilizate multe metode moderne, care pot fi împărțite în neinvazive și invazive. Metodele non-invazive includ ultrasunete, scintigrafie, CT, RMN. Toate aceste metode au atât avantajele, cât și dezavantajele lor. Utilizarea uneia sau alteia metode depinde de situație: natura procesului patologic (adenom, adenom multiplu, hiperplazia glandei paratiroide), caracteristicile localizării glandei paratiroide alterate, intervenția chirurgicală primară sau recidiva PHPT.

Sensibilitatea ultrasunetelor variază de la 34 la 95%, specificitatea ajunge la 99%. Rezultatele studiului depind în mare măsură de experiența specialistului în diagnosticare cu ultrasunete și de greutatea glandei paratiroide (cu o greutate a glandei mai mică de 500 mg, sensibilitatea este redusă semnificativ - până la 30%). Metoda nu este informativă pentru localizarea atipică a glandei paratiroide - în spatele sternului, în spațiul retroesofagian.

Scintigrafia se efectuează de obicei cu taliu 201T1 sau pertechnetat de tehnețiu 99tTc, care se acumulează atât în ​​glanda tiroidă, cât și în glandele paratiroide mărite. Una dintre cele mai recente metode este scintigrafia folosind technetril-99mTc (99mTc-8e81at1b1-8c1n^garby) - un complex de 99mTc și metoxiizobutil izonitril. În comparație cu T1-201, scintigrafia cu technetril-99tTs se caracterizează printr-o expunere semnificativ mai mică la radiații și o accesibilitate mai mare; sensibilitatea metodei ajunge la 91%. Până în prezent, scintigrafia cu technetril-99tTs este o metodă eficientă pentru localizarea preoperatorie a adenoamelor cu greutate mai mare de 1 g, localizate în locuri tipice și atipice.

Sensibilitatea metodei CT variază de la 34 la 87% (în funcție de dimensiunea și localizarea glandei paratiroide). Dezavantajele metodei sunt încărcarea sub formă de radiații ionizante, utilizarea materialelor de contrast, cleme chirurgicale și alte artefacte care simulează glanda paratiroidă.

este folosit destul de larg. Există o părere că PTG-urile localizate în țesuturile glandei tiroide sunt mult mai greu de diferențiat cu RMN decât cu ultrasunete, dar pe baza ultimelor date, putem spune că RMN este o metodă destul de sensibilă (50-90%).

Metodele de diagnostic invazive includ puncția ghidată cu ultrasunete a glandei paratiroide, angiografia selectivă, flebografia, limfografia, prelevarea selectivă și neselectivă de sânge în timpul angiografiei cu determinarea nivelului de PTH, precum și diverse metode intraoperatorii: injectarea coloranților, determinarea densității. de țesut îndepărtat. Metodele invazive sunt utilizate în cazul recidivei PHPT sau după revizuirea nereușită a glandei paratiroide când semnele PHPT persistă.

Diagnostic diferentiat

Datorită faptului că principala manifestare a PHPT este hipercalcemia, diagnosticul diferențial se realizează cu alte afecțiuni însoțite de hipercalcemie (Tabelul 1). Cele mai frecvente cauze ale hipercalcemiei sunt PHPT și malignitatea. Hipercalcemia în afecțiunile maligne poate fi asociată cu producția de către tumoră a unui hormon asemănător PTH numit peptidă asemănătoare PTH (sau înrudită) (PTHrP). Diagnosticul diferențial al PHPT cu HPT secundar și terțiar este prezentat în tabel. 2. Algoritmul de diagnostic și diagnostic diferențial al bolilor osoase în PHPT este prezentat în Fig. 1.

Tabelul 1. Condiții patologice caracterizat prin hipercalcemie

Afecțiuni însoțite de dezvoltarea hipercalcemiei Cauzele afecțiunilor însoțite de dezvoltarea hipercalcemiei

Leziunea primară a glandelor paratiroide Hiperparatiroidismul primar (adenom, cancer sau hiperplazia glandelor paratiroide) Hiperparatiroidismul ca parte a sindromului neoplaziei endocrine multiple

Neoplasme maligne Metastaze osteolitice ale tumorilor maligne în os Pseudohiperparatiroidism cu secreție ectopică de PTH de către tumoră Procese hematologice maligne (mielom, limfom, leucemie, limfogranulomatoză)

Insuficiență renală Boală osoasă adinamică Hiperparatiroidism terțiar

Boli ale sistemului endocrin Tirotoxicoză Acromegalie Feocromocitom Insuficiență suprarenală cronică

Hipercalcemie hipocalciurică familială

Hipercalcemie indusă de medicamente Supradozaj de vitamine D și A Preparate cu litiu Diuretice tiazidice Sindrom lapte-alcali

Imobilizare Fracturi osoase Boli somatice care limitează pacientul la pat pentru o perioadă lungă de timp

În prezent, există abordări chirurgicale și terapeutice pentru tratamentul PHPT. Metoda de elecție este îndepărtarea chirurgicală a glandei paratiroide alterate patologic. Eficacitatea metodei este de 95-98%.

Ca alternativă la tratamentul chirurgical, s-a propus distrugerea conservatoare a glandei paratiroide folosind următoarele metode: injectarea unei substanțe radioopace în arteră care furnizează sânge glandei paratiroide printr-un cateter angiografic sau sub control ecografic direct în parenchimul glandei paratiroide. ; ablatie percutanata cu etanol. Aceste tehnici nu sunt utilizate pe scară largă din cauza incidenței mari a complicațiilor, în special din cauza imposibilității de a realiza cu exactitate

doza mare de etanol și eliberarea acestuia în țesuturile înconjurătoare cu formarea de paralizie a corzilor vocale, fibroză în jurul glandei paratiroide și eficiență destul de scăzută în comparație cu metodele general acceptate (66-86%).

Încă se dezbate dacă toți pacienții diagnosticați cu PHPT necesită intervenție chirurgicală. Indicațiile pentru îndepărtarea PTG rămân controversate.

În Europa și SUA, au fost dezvoltate indicații stricte pentru tratamentul chirurgical al PHPT, deoarece aproximativ 50-60% dintre pacienții cu PHPT din țările dezvoltate au o evoluție ușoară a acestei boli. Tratamentul chirurgical se efectuează pentru pacienții care îndeplinesc unul sau mai multe dintre următoarele criterii:

Tabelul 2. Concentrațiile de PTH, calciu și fosfor din sânge în diferite forme de hiperparatiroidism

Hiperparatiroidism PTH Fosfor de calciu

tH t i primar

Secundar tt IN tHi

Tertiar ttt t tH

Note: ^ - concentratie redusa; N - indicator normal; T - continut crescut; TT - creștere semnificativă; TTT - o creștere bruscă (de 10-20 de ori).

Pisică; PN; PTG 4-N

Dureri osoase, fracturi patologice

Agrafia posturilor pelvine, chisturi< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Mielom

Metastaze osoase ■ g

Caracteristici R

Difuz

osteoporoza

C03t; Cant; PN; M-gradient (sânge); Proteina Bence Jones în urină

Osteodistrofia hiperparatiroidiana

CaNt 11; PN; fosfat alcalin N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometrie

Osteomalacie

Pisică; Pi; ShchFG; CaMt; mTt

1 Câine 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Observație Prevenirea AP Tratamentul AP

Cai; PtN; ShchFї; PTH t; au insuficiență renală cronică

Operațiune

Actualitate Actualitate

Cal]PtN; ShchFї; SaMi; PTH t CatN; PN; I4®t; CaM Nt; PTH N

Tratament cu vitamina D + Ca

bifosfonați,

calcitonina

Operațiune

Activ conservator

metaboliți de tratament

conform indicaţiilor de vitamina O

Figura 1. Schema algoritmului de diagnostic și diagnosticul diferențial al formei osoase a hiperparatiroidismului primar cu alte osteopatii

Nivelul de calciu total din sânge este mai mare de 3 mmol/l;

Excreția urinară de calciu pe zi este mai mare de 400 mg;

Prezența nefrolitiazelor, osteitei fibroase, ulcerelor gastrice sau duodenale recurente și a altor manifestări viscerale ale PHPT;

Scăderea DMO a oaselor corticale cu mai mult de 2 SD conform criteriului /;

Scăderea clearance-ului creatininei în absența altor cauze decât PHPT;

Vârsta mai mică de 50 de ani.

În ciuda predominanței absolute (95-98%) a leziunilor paratiroidiene unilaterale și a unor avantaje ale accesului unilateral (incidența redusă a complicațiilor postoperatorii, reducerea relativă a timpului operațional), majoritatea cercetătorilor sunt înclinați spre revizuirea bilaterală obligatorie a glandei paratiroide, deoarece există un risc de lipsă a adenoamelor bilaterale sau multiple, hiperplaziei și, prin urmare, să supună pacientul la reintervenție pentru PHPT persistentă sau recurentă.

Dacă PHPT este diagnosticată în timpul sarcinii, paratiroidectomia este acceptabilă în al doilea trimestru de sarcină.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ:

Leziuni ale nervului laringian recurent;

hipocalcemie tranzitorie sau persistentă;

Hipomagnezemie (foarte rar);

- „sindromul osului foame” (se poate dezvolta la pacientii care au suferit de hipercalcemie severa inainte de operatie).

Tratament conservator

Tratamentul medicamentos este de obicei prescris după o operație nereușită, când există contraindicații pentru intervenția chirurgicală. Se poate efectua si la pacientii peste 50 de ani cu hipercalcemie moderata, masa osoasa normala sau usor redusa si functie renala usor afectata, in plus, in cazul unui refuz hotarat al pacientului de la interventie chirurgicala.

În timpul tratamentului medicamentos se folosesc fosfați, care pot elimina hipercalcemia și pot preveni formarea pietrelor la rinichi din oxalat de calciu și hidroxiapatită. Acest tratament este contraindicat în cazuri de insuficiență renală, concentrații totale de calciu seric mai mari de 3 mmol/l și deshidratare. Utilizarea fosfatului crește adesea nivelurile de PTH și poate promova formarea pietrelor de fosfat de calciu. În Ucraina, fosfații nu sunt utilizați pentru a corecta hiperparatiroidismul.

Estrogenii în combinație cu gestageni sau ca monoterapie sunt utilizați la femeile cu o formă ușoară de PHPT în postmenopauză timpurie.

Bifosfonații inhibă resorbția osoasă. Astfel, o singură administrare intravenoasă de acid pamidronic permite normalizarea nivelului de calciu timp de până la câteva săptămâni la 80-100% dintre pacienți.

Bifosfonații (acid alendronic oral pe stomacul gol 10 mg o dată pe zi sau 70 mg o dată pe săptămână sau acid pamidronic intravenos 60 mg o dată la 4-6 săptămâni) se utilizează pe termen lung, timp de 2-5 ani, sub controlul DMO. 1 o dată pe an, parametrii biochimici (calciu, fosfor, activitate fosfatazei alcaline, creatinina) o dată la 3 luni. Bifosfonații nu reduc nivelurile de PTH, dar previn progresia osteoporozei și apariția de noi fracturi osoase.

Relativ recent, o nouă clasă de medicamente a fost introdusă în regimul de tratament medicamentos pentru HPT - așa-numitele calcimimetice, care suprimă semnificativ nivelul PTH la persoanele cu HPT primară și secundară. Pe suprafața celulelor principale ale glandei paratiroide există receptori sensibili la calciu, care sunt principalul regulator al secreției de PTH. Mimeticele de calciu suprimă direct nivelurile de PTH prin creșterea sensibilității receptorului senzorului de calciu la calciul extracelular. Studiile controlate cu placebo ale cinacalcetului în doză de 30 până la 180 mg pe zi la 1000 de pacienți cu HPT secundar care au primit tratament hemodializă și la 10 pacienți cu carcinom PTG au arătat o scădere semnificativă a nivelurilor de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu a fost încă înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Evaluarea eficacității tratamentului

După tratamentul chirurgical. Dispariția sau reducerea durerii osoase în 3-6 luni, creșterea DMO după 6-12 luni cu 3-20% din nivelul inițial, absența recidivelor ulcerului peptic și nefrolitiază. Normalizarea nivelurilor de calciu și PTH are loc imediat după tratamentul chirurgical, normalizarea nivelurilor de fosfor și a activității fosfatazei alcaline are loc în decurs de 6 luni după intervenție chirurgicală. La 70% dintre pacienții cu forme manifeste de PHPT, după îndepărtarea paraadenoamelor, se observă hipocalcemie, necesitând aport de calciu și vitamina D, care servește indirect ca semn al naturii radicale a operației.

Pe fondul tratamentului conservator al formelor ușoare de PHPT la persoanele de vârstă mijlocie și în vârstă. Stabilizarea nivelului de calciu la 3 mmol/l, activitatea fosfatazei alcaline la 300 U/l (cu un interval normal de 0-270), stabilizarea DMO (o scădere de 3-4% în diferite părți ale scheletului este permisă pe parcursul an de observație), absența unor noi fracturi osoase netraumatice.

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent și hipocalcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Principalele erori în diagnosticul PHPT sunt asociate cu diversitatea tabloului clinic și disponibilitatea insuficientă a metodelor pentru determinarea nivelului de ionizare.

calciu și fosfor în sânge în caz de ulcer peptic recurent, urolitiază, sindrom de diabet insipid. Destul de des la pacienții vârstnici, PHPT nu este diagnosticat în prezența osteoporozei difuze, pacienții sunt tratați pentru o perioadă lungă de timp pentru aceasta din urmă, primind în mod nerezonabil suplimente de calciu și vitamina D. La pacienții cu forma osoasă a PHPT în prezența chisturilor osoase și epulide, prezența tumorilor osoase este presupusă în mod eronat, pacienții sunt supuși în mod nerezonabil tratamentului chirurgical.

Cele mai multe simptome clinice ale PHPT se inversează după o intervenție chirurgicală cu succes. După tratamentul chirurgical al PHPT, i.e. după eliminarea hiperproducției de PTH, se observă o dezvoltare inversă destul de rapidă a simptomelor clinice și a parametrilor biochimici. Astfel, nivelul de calciu din sânge revine la normal în câteva ore (maximum câteva zile) după operație. După un tratament chirurgical adecvat, în majoritatea cazurilor, hipocalcemia apare timp de 6-12 luni (sau mai mult), necesitând utilizarea vitaminei D sau a metaboliților săi activi și suplimente de calciu. Hipofosfatemia și activitatea ridicată a fosfatazei alcaline se normalizează în 6-8 luni. La 90% dintre pacienții care au avut nefrolitiază, formarea pietrelor se oprește. Se observă o îmbunătățire semnificativă a sistemului osos. În termen de un an de la eliminarea PHPT, se observă o creștere semnificativă a DMO (cu 14-25%), la o treime dintre pacienți acești indicatori sunt normalizați, iar rămașii pacienți din categoria pacienților cu osteoporoză trec în categoria pacienților. persoanele cu osteopenie. Capacitatea de lucru este restabilită dacă înainte de tratament nu au existat deformări semnificative ale scheletului sau leziuni renale severe care să conducă la insuficiență renală cronică.

Hiperparatiroidism secundar

Etiologie

SHPT se caracterizează prin secreție excesivă de PTH ca răspuns la hipocalcemie, hiperfosfatemie și niveluri scăzute de calcitriol. Toate acestea apar cu insuficienta renala cronica, care este cea mai frecventa cauza a SHPT. Alte cauze, mai rare, ale SHPT sunt malabsorbția calciului alimentar din cauza patologiei gastrointestinale, deficitul de vitamina D sau tulburările metabolismului acesteia, excreția ridicată a calciului de către rinichi.

Patogeneza

O scădere a masei nefronilor activi în insuficiența renală cronică duce la hiperfosfatemie, însoțită de o scădere a ionilor de calciu din sânge. Hipocalcic

emia și hiperfosfatemia stimulează sinteza PTH în glanda paratiroidă. Calciul afectează procesele de sinteză a PTH prin receptorii de calciu prezenți în glanda paratiroidă, numărul și sensibilitatea cărora scade. Odată cu creșterea insuficienței renale cronice, apare o deficiență de calcitriol sintetizat în rinichi, iar numărul de receptori pentru calcitriol din glanda paratiroidă scade. Ca urmare, efectul supresor al calcitriolului asupra sintezei și secreției de PTH este slăbit și apare rezistența scheletului la efectul calcemic, care este, de asemenea, însoțită de hipersecreția de PTH. Deficitul de calcitriol reduce absorbția de calciu în intestin, ducând la hipocalcemie și la dezvoltarea osteomalaciei. Hipocalcemia stimulează în continuare producția de PTH, care promovează resorbția osoasă crescută și distrugerea osoasă. Stimularea pe termen lung a PTH duce la hiperplazia glandei paratiroide.

Semne și simptome clinice Hiperparatiroidism secundar Forme de osteodistrofii renale asociate cu dezvoltarea SHPT:

a) Osteita fibroasă:

Asimptomatic pe termen lung;

Dureri osoase;

Mâncărimi ale pielii;

Miopatie;

Calcificare difuză;

calcifilaxie;

Fracturi osoase;

Deformări osoase;

Nivelul PTH > 500 ng/ml;

Activitate ridicată a fosfatazei alcaline;

Hiperfosfatemia

b) Osteomalacie (cu insuficiență renală cronică, hemodializă):

Tulburări de mineralizare;

Remodelarea țesutului osos este încetinită brusc;

Ossalgie intensă;

Fracturi patologice frecvente;

Leziuni ale sistemului nervos central (până la demență prin dializă și suprimarea hematopoiezei).

Hiperparatiroidism terțiar:

Apare ca o formă pronunțată de SHPT.

Determinarea nivelului de fosfor, calciu ionizat, fosfatază alcalină, PTH în sânge:

a) Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

Markeri de formare osoasa: osteocalcina, fosfataza alcalina;

Markeri ai resorbției osoase.

b) Metode de depistare a tulburărilor osoase:

Osteodensitometrie (absorbțiometrie cu raze X cu măsurarea DMO în femurul proximal și oasele antebrațului);

examinare cu raze X.

c) Vizualizarea glandei paratiroide:

Metode cu radionuclizi.

d) Standardul de aur pentru diagnosticarea osteodistrofiilor renale:

Biopsie osoasa cu morfometrie, test cu tetraciclina si coloratie cu aluminiu.

e) Tranziția SHPT la TGPT:

Modificare spontană de la hiponormocalcemie la hipercalcemie;

Diagnostic diferentiat:

HPT primar;

GPT secundar;

Hiperparatiroidism secundar:

Limitarea aportului de fosfor din alimente;

Preparate de calciu;

Antiacide care leagă fosfatul;

Metaboliți activi ai vitaminei D;

Calcimimetice;

Lianti fosfatici.

Dacă terapia conservatoare este ineficientă:

PTE chirurgical;

PTE nechirurgical (injecții percutanate de calcitriol/etanol în glandele paratiroide hiperplazice sub ghidare ecografică).

Hiperparatiroidism terțiar:

PTE chirurgical.

Semne și simptome clinice

Principalele forme de osteodistrofii renale asociate cu dezvoltarea SHPT sunt osteita fibroza si osteomalacia.

Osteita fibroasa. Boala este asimptomatică pentru o lungă perioadă de timp. Pe măsură ce boala progresează, pot apărea dureri osoase, mâncărimi ale pielii, miopatie, calcifiere difuză, calcifilaxie; cu hiperparatiroidism sever, anemie cauzată de fibroza măduvei osoase se agravează, apar fracturi osoase și deformări osoase. Caracterizat printr-un nivel ridicat de PTH (mai mult de 500 ng/ml), activitate ridicată a fosfatazei alcaline și hiperfosfatemie.

Osteomalacia se caracterizează în primul rând prin tulburări de mineralizare; procesele de remodelare a țesutului osos sunt încetinite brusc. SHPT atinge severitatea maximă la pacienții care au fost pe hemodializă de mult timp, în timp ce primele semne de osteomalacie apar deja în stadiile inițiale ale insuficienței renale cronice. În timpul hemodializei, un efect advers suplimentar asupra scheletului este cauzat de acumularea de aluminiu în organism, care ajunge acolo atunci când iau geluri care conțin aluminiu, unele soluții și cu nepurificate din aluminiu.

apa de la robinet folosita pentru hemodializa. Osteomalacia indusă de aluminiu este acum rară. Tabloul clinic se caracterizează prin ossalgie intensă, fracturi patologice frecvente în combinație cu afectarea sistemului nervos central - de la modificări asimptomatice ale electroencefalogramei până la demență de dializă și suprimarea hematopoiezei.

Determinarea nivelurilor sanguine de fosfor, calciu total și ionizat, fosfatază alcalină, PTH. Studiile fac posibilă evaluarea severității tulburărilor metabolismului fosfor-calcic, direcția acestora și sunt obligatorii pentru alegerea tacticilor de tratament și monitorizarea terapiei. În SHPT, se observă hipocalcemie ușoară sau niveluri normale de calciu total. Având în vedere posibilitatea hipoproteinemiei, dezechilibru acido-bazic în bolile care duc la SHPT (CKD, sindrom de malabsorbție etc.), este indicat să se studieze nivelul de calciu ionizat. Conținutul de fosfor din sânge în SHPT cauzat de insuficiența renală cronică este adesea crescut. Cu SHPT cauzată de patologia gastrointestinală, nivelul de fosfor din sânge este normal sau redus.

Un indicator important al compensării metabolismului fosfor-calciu și al prognosticului SHPT este produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor, care în mod normal ar trebui să fie sub 4,5 mmol/l.

Cea mai informativă pentru prezicerea severității SHPT este determinarea PTH și a fosfatazei alcaline, precum și produsul concentrației de calciu și a concentrației de fosfor din sânge.

Determinarea indicatorilor metabolismului osos:

Markerii de formare osoasa (osteocalcina, ALP si izoenzima sa osoasa, propeptida de colagen de tip I) sunt intotdeauna crescuti in insuficienta renala cronica terminala. Cel mai informativ marker potrivit pentru evaluarea dinamicii modificărilor osoase este fosfataza alcalină osoasă;

Markerii resorbției osoase determinați în sânge - fosfatază rezistentă la tartrat acid, telopeptide carboxi și amino-terminale ale colagenului de tip I - sunt determinați în concentrații semnificativ crescute la pacienții cu insuficiență renală cronică în stadiu terminal. Cercetările lor de până acum au doar semnificație teoretică.

Metode de depistare a tulburărilor osoase:

Osteodensitometria relevă o scădere a densității osoase cu o pierdere a masei osoase de 3-5% și este un test de diagnostic precoce. Cea mai informativă este absorptiometria cu raze X cu energie duală cu măsurarea DMO în oasele proximale ale femurului și antebrațului, adică. în zonele scheletului cu predominanță a țesutului osos cortical;

Examinare cu raze X - radiografie a mâinilor, oaselor pelvine, vertebrelor, oaselor tubulare

osteodistrofie – vă permite să identificați semnele de HPT, osteoporoză sau osteomalacie și astfel ajută la diagnosticul diferențial al osteodistrofiilor renale în stadiul manifestărilor clinice.

Vizualizarea glandei paratiroide, dacă se suspectează hiperplazia sau hiperparatiroidismul terțiar, se efectuează folosind metode cu ultrasunete, CT, RMN și radionuclizi.

Întrucât efectuarea unui studiu invaziv este dificilă, în diagnosticul tulburărilor de metabolism osos se determină fracția osoasă a fosfatazei alcaline prin metoda radioimună. Când valoarea sa este > 27 U/L, valoarea predictivă a unei creșteri a PTH de peste 260 pg/ml în diagnosticul patologiei osoase cu turnover mare (caracteristică SHPT) crește de la 84 la 94%.

Scopul tratamentului:

Prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor osoase ale SHPT;

Prevenirea sau încetinirea dezvoltării complicațiilor vasculare ale SHPT;

Atingerea unui nivel de PTH normal (pentru patologia gastrointestinală) sau optim (pentru insuficiență renală cronică);

Normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge, produsul concentrațiilor de calciu și fosfor la 4,5.

Terapia hiperfosfatemiei în insuficiența renală cronică

Una dintre sarcinile importante este prevenirea și tratamentul hiperfosfatemiei.

Limitarea aportului de fosfor din alimente. Produsele care conțin cantități mari de fosfor includ laptele și derivații săi, fasole, boabe de soia, fasole, produse din soia, mazăre uscată, linte, legume amestecate, produse proteice, ouă, ficat, ficat, somon, sardine, ton, pâine și cereale. pâine de porumb, orz, tărâțe, vafe, pâine de tărâțe), unele băuturi (bere, cola, cafea), ciocolată, nuci.

În plus, aportul de carbonat de calciu ajută la reducerea nivelului de fosfor din sânge: pe cale orală în timpul sau după mese cu 200 ml apă, 500-1000 mg de 3 ori pe zi, apoi 1250-2500 mg de 3 ori pe zi, pentru o perioadă lungă de timp . Doza poate fi crescută la fiecare 2-4 săptămâni sub monitorizarea nivelului de fosfor până la doza optimă de 4 g/zi (doza maximă - 6 g/zi). Nu trebuie să utilizați citrat de calciu și alte medicamente care conțin citrat, deoarece ele favorizează absorbția aluminiului în intestine.

Un nou liant de fosfat este sevelamer. Mecanismul său de acțiune este de a lega fosfații în tractul gastrointestinal. Datorită acestui fapt, conținutul de fosfor din sângele pacienților cu insuficiență renală cronică care fac tratament cu hemodializă este redus. În plus, sevelamerul reduce colesterolul total și colesterolul din lipoproteine ​​cu densitate scăzută. Până în prezent, sevelamerul nu a fost înregistrat în Ucraina.

Este posibil să se prescrie antiacide care leagă fosfatul (folosit rar în prezent) în caz de hiperfosfatemie severă și ineficacitatea altor medicamente pentru o perioadă de 1 lună.

În timpul terapiei, dezvoltarea hipofosfatemiei trebuie evitată.

Metaboliții activi ai vitaminei D sunt prezentați:

Cu hipocalcemie;

osteomalacie;

insuficiență renală cronică la copii;

CRF și terapie anticonvulsivante;

Miopatie proximală.

Dozele de metaboliți activi ai vitaminei D depind de severitatea SHPT, de apariția efectelor secundare și sunt selectate individual. Se utilizează atât alfacalcidol, cât și calcitriol. Se disting următoarele moduri de administrare: zilnic (constant), intermitent, terapie cu puls - o doză săptămânală de medicament se administrează de 1-2 ori pe săptămână. Terapia cu puls poate fi efectuată folosind atât forme orale, cât și medicamente pentru administrare intravenoasă. Potrivit diverșilor autori, regimurile de tratament continuu și intermitent sunt la fel de eficiente în reducerea nivelului de PTH. Terapia intravenoasă cu puls este cea mai eficientă în formele severe de SHPT și niveluri de PTH mai mari de 600 ng/ml.

Dozele săptămânale eficiente pentru atingerea nivelului optim de PTH depind de nivelul inițial de PTH și sunt de 1,5 mcg de alfacalcidol pentru PTH de la 260 la 400 pg/ml, 2,5 mcg/săptămână pentru PTH de la 400 la 800 pg/ml, cu o creștere a PTH. mai mult de 800 pg/ml - până la 4 mcg/săptămână.

La începutul terapiei cu alfacalcidol sau calcitriol și la selectarea unei doze, este necesar să se monitorizeze nivelul de calciu și fosfor total și ionizat din plasmă la fiecare 2 săptămâni, PTH - o dată la 3 luni. Ajustarea dozei durează de obicei 4-8 săptămâni, timp în care se observă o tendință către creșterea nivelului de calciu plasmatic.

Dacă apare hipercalcemie moderată, doza de metaboliți activi ai vitaminei D trebuie redusă de 2 ori, iar dacă hipercalcemia este severă, administrarea trebuie întreruptă temporar. În timpul tratamentului, monitorizarea nivelurilor de calciu, fosfor și fosfatază alcalină din plasmă se efectuează o dată pe lună, PTH - o dată la 6 luni.

Preparatele noi de vitamina D - 22-hidroxicalcitriol, paricalcitriol, 1a-hidroxivitamina D2 - nu sunt înregistrate în Ucraina.

Calcimimeticele - modulatori ai receptorilor sensibili la calciu - reduc eficient nivelurile de PTH cu modificări minore ale nivelurilor de calciu și fosfor. În experimente pe animale, s-a demonstrat că calcimimeticele, prin receptorii de calciu de pe celulele osoase, provoacă dezvoltarea inversă a osteitei fibroase. Studii controlate cu placebo ale cinacalcetului la doze variind de la 30 la 180 mg pe zi pentru

1000 de pacienți cu SHPT tratați cu hemodializă au prezentat o scădere semnificativă a nivelurilor de PTH și calciu din sânge. Această clasă de medicamente nu este înregistrată în Ucraina pentru uz clinic.

Interventie chirurgicala

Dacă terapia conservatoare pentru SHPT este ineficientă, se utilizează atât paratiroidectomia chirurgicală, cât și nechirurgicală (PTE). PTE nechirurgical include injecții percutanate de calcitriol sau etanol în glandele paratiroide hiperplazice sub ghidare ecografică.

Pentru IVH cu manifestări osoase radiologice și hiperplazie a glandei paratiroide, intervenția chirurgicală este indicată în următoarele cazuri:

Creșterea constantă a nivelului de calciu în sânge (tranziția HPT secundară la terțiar);

O creștere a produsului dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor în serul sanguin la 6-6,9 mmol/L sau mai mare în combinație cu calcificarea progresivă a țesuturilor moi, în ciuda restricției severe a aportului de fosfat;

Leziuni progresive ale scheletului cauzate de SHPT;

Mâncărime constantă, dureroasă, care nu răspunde la metodele convenționale de tratament;

Calcifilaxie.

Evaluarea eficacității tratamentului

Nivelul optim de PTH în funcție de stadiul insuficienței renale cronice:

a) când RFG scade de la 50 la 20 ml/min, acesta crește de 1-1,5 ori de la limita superioară a normalului;

b) cu scădere a RFG< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) în timpul hemodializei sau dializei peritoneale - crește de 2-3 ori;

Normalizarea nivelurilor de calciu și fosfor din sânge și produsul dintre concentrația de calciu și concentrația de fosfor în 4-5;

Eliminarea mâncărimii, reducerea slăbiciunii musculare;

Stabilizarea DMO în funcție de densitometrie și absența unor noi fracturi patologice osoase.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Efecte secundare ale terapiei cu săruri de calciu:

constipație, exacerbarea urolitiază, rar - hipercalcemie.

Efecte secundare ale terapiei cu preparate cu vitamina D: hipercalcemie, niveluri crescute de uree sau creatinine, tulburări ale scaunului, greață, somnolență.

Efecte secundare ale sevelamerului: balonare, constipație, dureri abdominale, greață, reacții alergice.

Erori și sarcini nerezonabile

SHPT poate începe destul de timpuriu, în stadiile pre-dializă ale dezvoltării insuficienței renale cronice, deja cu o scădere a clearance-ului creatininei (rata de filtrare glomerulară) sub 60 ml/min; acest lucru este subestimat de mulți interniști și, prin urmare, tratamentul preventiv cu metaboliți activi ai vitaminei D nu este prescris în timp util.

Detectarea numai a hiperplaziei PTG cu valori PTH moderat crescute, care poate fi reglată prin terapia cu metaboliți activi ai vitaminei D, nu este o indicație pentru PTE.

Este inacceptabil să se prescrie metaboliți activi ai vitaminei D (alfacalcidol și calcitriol) pentru hiperfosfatemie și hipercalcemie. Produsul dintre calciu și fosfor nu trebuie să depășească 6 mmol/l, altfel riscul de calcificare metastatică crește brusc.

Prognosticul SHPT depinde de cursul, durata și adecvarea terapiei pentru boala de bază. Tratamentul oportun și adecvat al SHPT cu monitorizare bine organizată poate îmbunătăți calitatea vieții pacienților și poate preveni dezvoltarea fracturilor osoase.

Prognosticul după PTE este favorabil: durerile osoase și mâncărimile dispar, trofismul cutanat se ameliorează în zonele de necroză ischemică din cauza calcifilaxiei. Complicatii: hipocalcemie, necesitand administrarea constanta de suplimente de calciu, al-facalcidol sau calcitriol; rar - sângerare postoperatorie, afectarea nervului recurent, infecție. Rata de recurență a SHPT după PTE variază de la 15 la 40%, deoarece Cu ajutorul intervenției chirurgicale, cauza principală a bolii nu este eliminată, iar dacă rămâne chiar și o cantitate mică de țesut paratiroidian, hiperplazia paratiroidiană se poate re-dezvolta.

Hiperparatiroidismul terțiar

Etiologie și patogeneză

Modificarea spontană de la niveluri scăzute sau normale de calciu la hipercalcemie în timpul SHPT indică tranziția HRPT secundară la terțiară. Cu HPT terțiar (TGPT), nivelul de PTH din sânge este de 10-20 de ori mai mare decât în ​​mod normal.

Rareori, la pacienții cu SHPT care au avut hipocalcemie din cauza insuficienței renale cronice, hipercalcemia apare după transplantul de rinichi. Un rinichi nou, care funcționează bine, normalizează concentrațiile de fosfor, ceea ce duce la creșterea nivelului de calciu. În plus, ca răspuns la o creștere a nivelului de PTH de către glandele paratiroide hiperplazice rămase și o scădere a nivelului de fosfor, noul rinichi produce activ calcitriol. În timp, de regulă, apare involuția glandei paratiroide hiperplazice. Acest proces poate dura luni și uneori ani.

Semne și simptome clinice

Clinic, THPT apare ca o formă pronunțată de SHPT.

Dacă nivelurile crescute de calciu și PTH nu se normalizează, semnele clinice ale SHPT progresează și SHPT se dezvoltă din cauza insuficienței renale cronice, a terapiei de dializă peritoneală sau a hemodializei, singura opțiune de tratament este PTE.

Complicațiile și efectele secundare ale tratamentului

Cele mai frecvente complicații postoperatorii includ afectarea nervului laringian recurent, calcemia tranzitorie sau persistentă. Sângerările postoperatorii apar rar.

Erori și sarcini nerezonabile

Lipsa unei căutări aprofundate a semnelor clinice și de laborator ale adenomului TGPT sau hiperplaziei glandei paratiroide nu permite efectuarea PTE în timp util și adecvată pentru această afecțiune.

Continuarea terapiei cu metaboliți activi ai vitaminei D cu tendință persistentă la hipercalcemie și hiperfosfatemie (tranziția SHPT la TGPT nu este monitorizată).

Favorabil dacă PTE este efectuat în timp util.

Bibliografie

1. Endocrinologie / Ed. P.N. Bodnar. - Vinnitsa: Novaya kniga, 2007. - 344 p.

2. Dedov I.I., Melnichenko G.A., Fadeev V.V. Endocrinologie: manual. - Ed. a II-a. - M.: Media, 2009. - 432 p.

3. Farmacoterapia rațională a bolilor sistemului endocrin și a tulburărilor metabolice / Ed. I.I. Dedova, G.A. Melnichenko. - M.:Litterra, 2006. - P. 406-428.

4. Cherenko S.M. Hiperparatiroidismul primar: bazele patogenezei, diagnostic și tratament chirurgical. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. ta in. Endocrinologie clinică în diagrame și tabele. - Ternopil: TDMU „Ukrmedkniga”, 2006. - 344 p.

6. Grupul operativ AACE/AAES privind hiperparatiroidismul primar. Declarația de poziție a Asociației Americane a Endocrinologilor Clinici și a Asociației Americane a Chirurgilor Endocrini cu privire la diagnosticul și managementul hiperparatiroidismului primar // Endocr Pract. - 2005. - Vol. 11. - P. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormoni și tulburări ale metabolismului mineral/Ed. de Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen PR //Williams Textbook of Endocrinology. - Ed. 12h. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 28.

8. Eastell R. Diagnostic of asymptomatic primary hyperparathyroidism: procedures of the third international workshop / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Vol. 94(2). - P. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. Endocrinologie. O abordare integrată. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358p.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Glandele paratiroide, hipercalcemie și hipocalcemie / Ed. de Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicină. - Ed. a 24-a. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: cap. 253. P

Dragi colegi!

Puteți răspunde sarcinilor de testare pentru simpozion doar online pe site-ul www.mif-ua.com până la 31 decembrie 2013 și puteți primi certificate de participant.

Întrebări pentru Simpozionul nr. 83 Hiperparatiroidism: diagnostic, semne și simptome clinice, abordări moderne ale tratamentului

SARCINI DE TESTARE

1. Deficitul de hormon paratiroidian se caracterizează prin prezența:

□ a) convulsii tonice;

□ b) temperatură ridicată;

□ c) diaree;

□ d) sete;

□ e) activitate convulsivă crescută a creierului.

2. Hiperparatiroidismul primar se caracterizează prin:

□ a) scăderea calciului în serul sanguin;

□ b) calciu crescut în serul sanguin;

□ c) creşterea fosforului în serul sanguin;

□ d) scăderea fosforului excretat de rinichi;

□ e) scăderea activităţii fosfatazei alcaline.

3. Hiperparatiroidismul primar se dezvoltă:

□ a) în prezenţa unui adenom paratiroidian;

□ b) aplazia glandelor paratiroide;

□ c) metastaze ale tumorilor la glanda paratiroidă;

□ d) amiloidoza glandelor paratiroide;

□ e) hemoragii la nivelul glandei paratiroide.

4. În oasele cu hiperparatiroidism, se notează toate modificările următoare, cu excepția:

□ a) chisturi;

□ b) osteoporoza;

□ c) subţierea stratului cortical al osului;

□ d) îngustarea canalului măduvei osoase;

□ e) fracturi.

5. Hiperparatiroidismul secundar se observă în toate următoarele afecțiuni, cu excepția:

□ a) sindrom de absorbţie afectată în intestin;

□ b) insuficienta renala cronica;

□ c) lactaţie;

□ d) boala Itsenko-Cushing;

□ e) ulcer duodenal.

6. În hiperparatiroidismul primar, toate sistemele și organele enumerate sunt cel mai adesea afectate, cu excepția:

□ a) sistemul osos;

□ b) rinichi;

□ c) pancreas;

□ d) stomac;

□ e) ficat.

7. Hiperparatiroidismul apare cel mai adesea la vârsta de:

□ a) până la 20 de ani;

□ b) de la 20 la 50 de ani;

□ c) de la 60 la 65 de ani;

□ d) de la 70 la 75 de ani;

□ e) de la 80 la 85 de ani

8. La cel mai mult simptome precoce Hiperparatiroidismul include toate următoarele simptome, cu excepția:

□ a) slăbiciune musculară generală;

□ b) oboseală;

□ c) reducerea excitabilităţii neuromusculare şi dezvoltarea hipotensiunii la anumite grupuri

□ d) apariţia durerii la nivelul picioarelor;

□ e) fracturi osoase.

9. Ca urmare a dezvoltării hiperparatiroidismului, pacienții pot prezenta toate următoarele, cu excepția:

□ a) epuizare;

□ b) piele aspră, uscată, aspră;

□ c) curbura coloanei vertebrale;

□ d) piept în formă de clopot;

□ e) un abdomen mărit din cauza acumulării de lichid în acesta.

10. Leziunile osoase la pacienții cu hiperparatiroidism pot fi detectate folosind examenul cu raze X numai atunci când există o pierdere a substanței osoase într-o cantitate de cel puțin:

11. Forma renală a hiperparatiroidismului se caracterizează prin toate următoarele, cu excepția:

□ a) formarea pietrei bilaterale;

□ b) formarea de pietre recurente;

□ c) scurgeri de pietre;

□ d) manifestări clinice de hipercalcemie;

□ e) absenţa crizelor hipercalcemice.

12. Simptomul principal al hiperparatiroidismului secundar este:

□ a) hipercalcemie;

□ b) hiperfosfatemie;

□ c) hiperkaliemie;

□ d) hipernatremie;

□ e) hipercloremia.

13. Hiperparatiroidismul secundar poate apărea în toate următoarele boli, cu excepția:

□ a) rahitism;

□ b) mielom multiplu;

□ c) sarcoidoza osoasa si metastazele canceroase la oase;

□ d) insuficienta renala acuta si cronica;

□ e) gușă toxică difuză.

14. Eficacitatea tratamentului hiperparatiroidismului primar poate fi indicată de:

□ a) dispariţia setei;

□ b) încetarea stării de greață și vărsături;

□ c) normalizarea metabolismului fosfor-calciu;

□ d) dispariţia durerii osoase;

□ e) creşterea în greutate.

15. Afectarea sistemului osos în hiperparatiroidism se manifestă prin toate următoarele simptome, cu excepția:

□ a) dureri osoase;

□ b) vindecarea pe termen lung a fracturilor;

□ c) fracturi dureroase;

□ d) deformare osoasa datorita vindecarii neuniforme a fracturilor;

□ e) luxaţii multiple ale oaselor.

16. În hiperparatiroidism, toate următoarele simptome renale sunt cel mai des observate, cu excepția:

□ a) scăderea capacităţii de concentrare a rinichilor;

□ b) oxalaturie;

□ c) sete şi poliurie;

□ d) uraturie;

□ e) fosfaturie.

17. Cu hiperparatiroidism, pacienții pot prezenta toate următoarele plângeri din tractul gastrointestinal, cu excepția:

□ a) greață;

□ b) vărsături;

□ c) scăderea apetitului;

□ d) constipaţie;

□ e) sângerare gastrointestinală.

18. În timpul unei examinări externe a pacienților cu hiperparatiroidism, pot fi detectate toate următoarele, cu excepția:

□ a) fracturi sau deformari ale membrelor si ale coloanei vertebrale;

□ b) prezenţa focarelor de hemoragie în ţesuturile moi ale gâtului;

□ c) epulide ale maxilarelor superioare şi inferioare;

□ d) culoare cenuşiu-pământoasă piele;

□ e) discrepanța dintre greutatea pacientului și standardele de înălțime și greutate.

19. La un pacient cu hiperparatiroidism, radiografiile sistemului osos evidențiază toate următoarele modificări, cu excepția:

□ a) disponibilitate osteoporoza sistemica;

□ b) prezența eroziunii falangelor terminale ale degetelor, resorbția subperiostală a principalului și

falangele mijlocii ale degetelor;

□ c) prezenţa unei structuri cu nas mic a craniului;

□ d) subțierea stratului cortical al oaselor tubulare lungi, fracturile acestora, prezența chisturilor și

tumori brune;

□ e) modificări sclerotice ale oaselor cu scăderea dimensiunii acestora.

20. Cele mai valoroase teste în diagnosticul hiperparatiroidismului sunt toate următoarele, cu excepția stabilirii:

□ a) hipercalcemie în combinaţie cu hiperfosfatemia;

□ b) hipercalciurie, hipoizostenurie pe fond de poliurie;

□ c) niveluri ridicate de 17-KS și 17-OX;

□ d) activitate crescută a fosfatazei alcaline;

□ e) imagine radiografică caracteristică a sistemului osos.