Válságok paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria okai és kezelése

12-KOR- hiányos vérszegénység(megaloblasztos, vészes, Addison-Birmer-kór) egy olyan betegség, amelyet a vérképző folyamat megsértése jellemez a B12-vitamin hiánya miatt a szervezetben. Főleg patológiás formában nyilvánul meg csontvelő, idegrendszerés gyomor-bél traktus.

Miért alakul ki a betegség

A hemoglobin az eritrocitákat - vörösvérsejteket - alkotó fehérje. Feladata, hogy oxigént szállítson a sejtekhez és kiválasztja szén-dioxid. A vörösvértestek hiányával és a hemoglobin elnyomott funkciójával vérszegénység alakul ki.

Az etiológiai tényezőtől és a klinikai megnyilvánulásoktól függően különbözőek lehetnek. Megaloblasztos vérszegénység (más néven. vészes vérszegénység) a B12-vitamin vagy a folsav hiánya miatt következik be – olyan anyagok, amelyek Aktív részvétel az új vörösvértestek szintézisében a szervezetben. A betegség kialakulásának mechanizmusa a vörösvértestek alakjának változásában és méretének növekedésében nyilvánul meg.

A B12-hiányos vérszegénység okai:

A betegség tünetei és felismerésének módjai

A vérszegénység következtében a sejtek oxigénellátása csökken. Ez fáradtsághoz, gyengeséghez, szédüléshez és ájuláshoz, fülzúgáshoz, a bőr és a nyálkahártyák sápadtságához, légszomjhoz, szívdobogásérzéshez, étvágytalansághoz és testsúlycsökkenéshez vezet.

Három fő szindróma létezik, amelyek magukban foglalják a megaloblasztos vérszegénység fő tüneteit:

• . Gyengeségben, szédülésben, ájulásban, fülzúgásban, villogó "legyekben" a szemekben, légszomjban, tachycardiában, mellkasi bizsergésben nyilvánul meg.
• Gasztroenterológiai szindróma. Étvágy- és súlycsökkenés, hányinger, hányás, székrekedés, égő érzés és a nyelv elszíneződése (málna) (glossitis) jellemzi.
• neurológiai szindróma. Tartalmazza a perifériás idegrendszer károsodásának tüneteit, mint például a végtagok zsibbadása és bizsergése, bizonytalan járás, izomgyengeség. Hosszan tartó és súlyos B12-vitamin-hiány esetén a gerincvelő és az agy károsodása lehetséges, ami a lábak vibrációs érzékenységének elvesztésében, görcsökben nyilvánul meg.

Fajták

A betegségek nemzetközi osztályozása (ICD-10) szerint megkülönböztetik a következő típusok:

• D51.0 - Castle belső tényezőjének elégtelensége, ami Addison-Birmer vérszegénységéhez vezet ( vészes vérszegénység);
• D51.1 - felszívódási zavar a fehérje vizelettel történő kiválasztásával kombinálva (proteinuria);
• D51.2 - vészes vérszegénység, melynek tünetei a végtagok zsibbadása vagy bizsergése (transzkobalamin-II hiány következtében);
• D51.3 - táplálékkal kapcsolatos vérszegénység;
• D51.8 - egyéb típusú B12-hiány vérszegénységgel;
• D51.9 - megaloblasztos vérszegénység, nem meghatározott.

fokok

A B12-hiányos vérszegénység klinikai tünetei laboratóriumi vérvizsgálatra utalnak.

A vérszegénység súlyosság szerinti osztályozásának fő kritériuma a vér hemoglobintartalma. A hemoglobinszinttől függően a következő fokozatokat különböztetjük meg:

• enyhe (a vér hemoglobintartalma 90-110 g/l);
• közepes (hemoglobin 90-70 g/l);
• súlyos (hemoglobin kevesebb, mint 70 g/l).

Normális esetben a vér hemoglobinszintje férfiaknál 130-160 g/l, nőknél 120-150 g/l. A 110-120 g/l hemoglobintartalom a normál és a vérszegénység között közepes.

Előfordulhat, hogy a B12-hiányos vérszegénység tünetei még nem jelentkeznek, míg a vér már rendellenességeket mutat. A megaloblasztos vérszegénység diagnózisát elsősorban a vérkép alapján állapítják meg.

Diagnosztikai intézkedések

A vészes vérszegénységnek számos specifikus klinikai tünete és változása van laboratóriumi tesztek Ezért diagnózisa nem túl nehéz a hematológus számára.

Ha anémiás, gasztrointesztinális és neurológiai szindrómák tipikus hármasát észlelik, hemogram és mielogram vizsgálatot írnak elő.

NÁL NÉL perifériás vér ezzel a betegséggel a következő jellemző változások:

• színindex 1,0 felett (hiperkróm);
• a vörösvértestek száma nagyobb mértékben csökken, mint a hemoglobin szintje;
• nő a hemoglobin tartalma és koncentrációja az eritrocitákban;
• makrocitózis - nagy hiperkróm eritrocitákat határoznak meg vérkenetben;
• anizopoikilocitózis - megváltozott (könnycsepp alakú) formájú eritrociták találhatók;
• az eritrociták bazofil szemcsézettsége;
• Jolly testeket tartalmazó eritrociták, Cabot testek;
• vérlemezke-anizocitózis;
• a neutrofil magok hiperszegmentációja;
• egyedi eritrokariociták, megaloblasztok;
• a retikulociták számának csökkenése;
• a legtöbb betegnél leuko- és trombopénia figyelhető meg - a leukociták és a vérlemezkék számának csökkenése.

A vörös csontvelőben a következők találhatók: kóros elváltozások:

• a vörös csíra hiperpláziája megaloblasztos típusú vérképzéssel;
• promegaloblasztok, megaloblasztok;
• a sejtmag aszinkron érése - a citoplazma oxifil, a sejtmag éretlen;
• sejtosztódás (mitózis);
• Cabot testek és Jolly testek vörösvértestekben;
• változások a granulocita sorozatban: óriási metamyelociták és szúrás.

A B12-vitamin egyszeri adagolása a megaloblaszt típusú vérképzés teljes átalakulásához vezet normoblasztossá, ezért nem ajánlott terápiás kurzust előírni a szegycsont punkciója előtt, ellenkező esetben a csontvelő-vizsgálat nem lesz informatív.

További vizsgálatok, amelyek segíthetnek a hiányos vérszegénység diagnózisában, a következők:

• a bilirubin szintjének meghatározása a vérben - növekedést észlelnek indirekt bilirubin;
• laktát-dehidrogenáz szint - megnövekedett;
• FEGDS biopsziával - atrófiás gastritis;
• a terápia és a differenciáldiagnózis hatékonyságának ellenőrzése érdekében a terápia 6-7. napján újra meghatározzák a retikulociták számát a vérben (számuk növekedését kell megfigyelni - „retikulocita krízis”, ami indikátor a diagnózis hatékonyságáról és helyességéről).

Ezt a betegséget mindenekelőtt meg kell különböztetni a folsavhiányos vérszegénységtől. E két patológia klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai annyira hasonlóak, hogy a korábbi vészes anémiát (Addison-Birmer-kór) B12-fol-hiánynak nevezték.

A folsavhiányos vérszegénység diagnózisát azonnal megerősítheti vagy megcáfolhatja a vérszérum folátszintjének meghatározásával. Ennek csökkenése szolgál alapul a diagnózis felállításához. De sok intézményben nem áll rendelkezésre ilyen tanulmány. Ezért gyakrabban használja a B12-vitamin és a folsav szakaszos kinevezésének taktikáját.

Kezelés

A betegség kezelése járóbeteg alapon és kórházban is elvégezhető, a beteg állapotának súlyosságától függően.

gyógyszerek

A meghatározatlan eredetű megaloblasztos vérszegénység terápiája a B12-vitamin kinevezésével kezdődik. Cianokobalamin oldatot fecskendeznek be napi adag 500 mikrogramm intramuszkulárisan naponta 2 hétig. Ha az első hét végén nem következik be „retikulocita krízis”, akkor a legvalószínűbb a folsavhiányos vérszegénység diagnózisa.

Pozitív eredmény esetén 2 hét után áttérnek a heti egyszeri 500 mcg cianokobalamin adagolási rendjére. A terápiát a vörösvértestek normalizálódásáig folytatják: hemoglobin, retikulociták százaléka, vörösvértestek száma.

Tekintettel arra, hogy szerint modern ötletek, Addison vérszegénysége utal autoimmun betegség(az autoimmun atrophiás gastritis a Castle-faktor szintézisének leállásához vezet), a vészes vérszegénység kezelésével csak stabil hematológiai remisszió érhető el. A remisszió fenntartása és a betegség megismétlődésének megelőzése érdekében a betegeknek cianokobalamint havonta egyszer 500 mikrogramm dózisban adnak be egész életen át. Az ilyen betegeket hematológus orvosi megfigyelés alatt kell tartani.

Súlyos Neurológiai rendellenességek a cianokobalamin adagját 50%-kal kell emelni a kezelés első hat hónapjában.

Nál nél súlyos állapot a beteg - hipoxia, szív- és érrendszeri elégtelenség tünetei, preniciózus kóma - vörösvértesttömeg sürgősségi transzfúziója javallt.

Népi jogorvoslatok

1926-ban először javasoltak egy módszert a megaloblasztos vérszegénység kezelésére a gyógyszer felírásával. speciális diéta nyers borjúmájat tartalmazó.

Erre a legalkalmasabb a sovány nyers borjúmáj, amelyet kétszer át kell engedni egy húsdarálón, és minden étkezés előtt 200 g-ot kell bevenni.

Néhány más népi jogorvoslat segíthet enyhíteni a betegség tüneteit. Néhány közülük:

• súlyos gyengeséggel vegyen be 1 evőkanál. l. fokhagyma mézzel minden étkezés előtt;
• főzet vöröshere virágzat hogy 1 evőkanál. l. 3-szor egy nap;
• csipkebogyó főzetét vegyen be naponta 3-szor 1 pohárral étkezés után forró italként.

Modern körülmények között az Addison-Birmer-kór jól reagál a kezelésre. szintetikus drogok B12-vitamin, amelyek jól tolerálhatók és olcsók. Ezért a hagyományos orvoslásnak csak segédértéke van. A B12-es vérszegénység diagnosztizálása bármilyen népi recepttel csak hematológussal folytatott konzultációt követően lehetséges.

Lehetséges következmények és prognózis

A „veszélyes vérszegénység” („rosszindulatú vérszegénység”) kifejezésnek, amint azt korábban említettük, csak történelmi jelentősége van. A betegség prognózisa kedvező. Annak ellenére, hogy a megaloblasztos vérszegénység leggyakrabban krónikus és egész életen át tartó fenntartó terápiát igényel, a remisszióban lévő betegek életminősége keveset szenved. Ezek az emberek vezethetnek aktív képélet.

Továbbra is fontos prognózis marad azoknál a betegeknél, akiknél a vérszegénység előrehaladott formája hipoxia, pulmonális szívelégtelenség és kóma kialakulásával jár. Ezek az állapotok az intenzív ellátás azonnali megkezdését teszik szükségessé, melynek késleltetése a halálos kimenetelű.

Az Addison-kórnak másik neve is van - bronzbetegség. Ez alatt a mellékvesék működésének megsértését értjük. Ez viszont sérti hormonális egyensúly, ennek következtében a glükokortikoidok szintézise csökken vagy teljesen megszűnik.

Az Addison-Birmer-betegségnek számos tünete van, amelyek főként a kéreg nagy részének vereségéből fakadnak. Ennek a betegségnek az oka eltérő lehet. 10 esetből 8 esetben az Addison-Birmer-kór a szervezetben zajló autoimmun folyamat következtében alakul ki.

De néha a betegséget tuberkulózis is kísérheti, amely a mellékveséket érintette. A patológia lehet veleszületett és örökölhető. autoimmun típus A betegség leggyakrabban a lakosság női felében fordul elő.

Az Addison-kór leggyakoribb tünetei a fájdalom, a gyomor-bélrendszeri zavarok és a hipotenzió. A patológia anyagcserezavarokhoz vezethet. Egy ilyen betegség a hagyományos orvoslás segítségével is kezelhető, amely fokozza a mellékvesék munkáját, valamint segít a mikrobák és a gyulladások elleni küzdelemben.

A betegség általános jellemzői

Az Addison-kór, amelynek fotója egyértelműen mutatja az érintett területet, lehet elsődleges és azzal is másodlagos elégtelenség. Amint azt sokan tudják, a patológia az endokrin mirigyeket érinti, amelyek felelősek a legtöbb fontos hormonok az emberi testben. Ezeknek a szerveknek 2 zónája van:

• kéreg;
• agyi anyag.

Mindegyik zóna különböző típusú hormonok szintéziséért felelős. NÁL NÉL csontvelő noradrenalin és adrenalin termelés. Különösen szükségesek egy személy számára stresszes helyzet, ezek a hormonok segítik a szervezet összes tartalékának felhasználását.

Más hormonok is szintetizálódnak a kéregben.

• Kortikoszteron. Szükséges a szervezet víz- és sóanyagcseréjének egyensúlyához, valamint a vérsejtek elektrolit-szabályozásáért is felelős.
• Dezoxikortikoszteron. Szintézisére is szükség van víz-só anyagcsere, ráadásul befolyásolja az izmok hatékonyságát és használatának időtartamát.
• A kortizol felelős a szén-anyagcsere szabályozásáért, valamint az energiaforrások előállításáért.

Az agyalapi mirigy, az agy régiójában található mirigy nagy hatással van a mellékvesekéregre. Az agyalapi mirigy egy speciális hormont termel, amely serkenti a mellékveséket.

Mint fentebb említettük, az Addison-Birmer-betegségnek két típusa van. Elsődlegesen maga a betegség, amikor a mellékvesék működése teljesen megzavarodik a negatív tényezők miatt. A másodlagos a szintetizált ACTH mennyiségének csökkenését jelenti, ami viszont rontja az endokrin mirigyek működését. Amikor az agyalapi mirigy termel elégtelen mennyiség hormonok hosszú ideig - a mellékvesekéregben disztrófiás folyamatok fejlődhetnek ki.

A betegség okai

Az Addison-Birmer-kór elsődleges formája meglehetősen ritka. Ugyanolyan valószínű, hogy férfiaknál és nőknél is megtalálható. A legtöbb esetben a diagnózist 30 és 50 év közötti embereknél állapítják meg.

A betegségnek krónikus formája is van. A patológia ilyen kialakulása különféle negatív folyamatokkal lehetséges. Szinte minden esetben, nevezetesen 80%-ban az Addison-Birmer-kór oka a szervezet autoimmun állapota. 10 esetből 1-ben a patológia oka a mellékvesekéreg fertőző betegség, például tuberkulózis által okozott veresége.

A betegek fennmaradó 10%-ánál az okok eltérő természetűek lehetnek:

• ezt befolyásolhatja a gyógyszerek, különösen a glükokortikoidok hosszú távú alkalmazása;
• gombás fertőzések típusai;
• az endokrin mirigyek sérülése;
• amiloidózis;
• jó- és rosszindulatú daganatok;
• bakteriális fertőzések legyengült emberi immunrendszerrel;
• hipofízis diszfunkció;
• genetikai hajlam a betegségre.

Az Addison-kór miatt más szindrómák is kialakulhatnak, mint például a mellékvese krízis, amely akkor jelentkezik, ha a mellékvese hormonok koncentrációja túl alacsony.

A válság legvalószínűbb okai a következők:

• súlyos stresszes állapot;
• az adagolás megsértése a hormonális gyógyszerekkel végzett kúra összeállításakor;
• a mellékvesekéreg fertőző elváltozása súlyosbíthatja a betegséget;
• a mellékvesék trauma;
• keringési rendellenességek, például vérrögképződés.

A betegség tünetei

Az Addison-kór tünetei közvetlenül függnek bizonyos típusú hormonok szintézisének megsértésétől. A betegség klinikai megnyilvánulásai eltérőek lehetnek. A meghatározó tényezők a patológia formája és időtartama.

A patológia leggyakoribb klinikai megnyilvánulásai a következők:

• Az addisoni patológiának okkal van saját neve: bronzbetegség. Ennek a betegségnek a legnyilvánvalóbb jele a pigmentáció megsértése. A bőr megváltoztatja a színét. A nyálkahártyák színe megváltozik. Az egész a túl sok pigmentációról szól. A mellékvese hormonok hiánya esetén sokkal több ACTH termelődik, ez azzal magyarázható, hogy serkenteni kell az endokrin mirigyek munkáját.
• A betegség egyik gyakori klinikai megnyilvánulása a krónikus hipotenzió. Ez szédüléshez és ájulásos állapot növeli az érzékenységet az alacsony hőmérsékletekre.
• Az endokrin mirigyek elégtelen munkájával az egész szervezet gyengül. Ha van állandó fáradtság, fáradtság, szakorvoshoz kell fordulni.
• Ezzel a patológiával gyakran zavarok vannak a gyomor-bél traktus munkájában, ez hányás formájában nyilvánulhat meg, állandó hányingerés hasmenés.

• A betegség befolyásolhatja az érzelmi összetevőt. depressziós állapot az Addison-kór egyik klinikai megnyilvánulása.
• A betegek fokozott érzékenységről számoltak be az ingerekre. A szaglás, a hallás romlik, az ember jobban érzi az étel ízét. A legtöbb esetben a betegek inkább sós ételeket fogyasztanak.
• Az izomszövet fájdalma az addisoni patológia tünete is lehet. Ez a káliumkoncentráció növekedésével magyarázható véredény.
• Amint fentebb említettük, a betegség egyik klinikai megnyilvánulása a mellékvese krízis, amely az endokrin mirigyek hormonszintjének éles csökkenése következtében jelentkezik. A krízis leggyakoribb tünete a hasi fájdalom, az alacsony vérnyomás és a sóháztartás zavara.

A betegség diagnózisa

Mindenekelőtt a betegek figyelnek a bőr árnyalatának változásaira. Ez a jelenség a mellékvese hormonok elégtelen aktivitását jelzi. Amikor ebben a helyzetben orvoshoz fordul, meghatározza a mellékvesék azon képességét, hogy fokozzák a hormonok szintézisét.

Az Addison-kór diagnosztizálása az ACTH bevezetésével és az erek kortizoltartalmának mérésével történik a gyógyszer beadása előtt és 30 perccel az oltás után. Ha a potenciális betegnek nincsenek problémái a mellékvesék működésével, a kortizol szintje megnő. Ha a vizsgált anyag koncentrációja nem változott, a személynek zavarai vannak a belső elválasztású mirigyek működésében. Egyes esetekben a pontosabb diagnózis érdekében megmérik a karbamid hormon tartalmát.

A patológia kezelése

A kezelés során különös figyelmet kell fordítani az étrendre. Változatos legyen, a szervezet ellátásához szükséges mennyiségű fehérjét, zsírt és szénhidrátot tartalmazzon. Különös figyelmet kell fordítani a B- és C-vitaminokra. Megtalálhatók a korpában, a búzában, a gyümölcsökben és a zöldségekben. Ezenkívül a páciensnek ajánlatos több vadrózsa vagy fekete ribizli alapú főzetet inni.

Addison-kór esetén a szervezet nátriumtartalma csökken, ezért ajánlott a sós ételekre koncentrálni. Ezenkívül a patológiát az erekben megnövekedett káliumkoncentráció jellemzi, nem ajánlott káliumban gazdag ételeket bevenni az étrendbe. Ide tartozik a burgonya és a dió. A betegeknek azt tanácsolják, hogy a lehető leggyakrabban étkezzenek. Lefekvés előtt az orvosi szakértők azt javasolják, hogy vacsorázzunk, ez csökkenti a reggeli hipoglikémia esélyét.

Szinte minden népi recept a mellékvesekéreg stimulálására irányul. etnotudomány enyhe hatású mellékhatások gyakorlatilag hiányzik. Alkalmazás népi receptek nemcsak a mellékvesék működését javítja, hanem az egész szervezet állapotára is pozitív hatással lesz. Ennek a megközelítésnek a segítségével lehetséges a gyomor-bél traktus munkájának normalizálása, a gyulladásos folyamatok ellensúlyozása. krónikus természet. Javasoljuk, hogy több receptet használjon felváltva, ezzel elkerülhető a szervezet függősége.

Megelőzés és előrejelzés

Ha a terápiát időben elkezdték, és betartották az orvos összes ajánlását, a betegség kimenetele kedvező lesz. A betegség semmilyen módon nem befolyásolja a várható élettartamot. Egyes esetekben az Addison-kórt szövődmény kíséri - mellékvese krízis. Ilyen helyzetben azonnal szakorvos tanácsát kell kérni. A válság végzetes lehet. Az Addison-kórt gyors fáradtság, fogyás és étvágytalanság kíséri.

A bőr árnyalatának változása nem minden esetben következik be, a belső elválasztású mirigyek működésének romlása fokozatosan következik be, így ezt az ember nehezen tudja magától észlelni. Ilyen helyzetben kritikus szituáció hirtelen és váratlanul alakul ki a beteg számára. Leggyakrabban az ok valamilyen negatív tényező, például stressz, fertőzés vagy sérülés.

Mivel az Addison-kór gyakran autoimmun jellegű, gyakorlatilag nincs megelőző intézkedés. Nyomon kell követnie a sajátját immunrendszer, kerülje a fogyasztását alkoholos italok, dohányzás. Az orvosi szakértők azt javasolják, hogy időben figyeljenek a fertőző betegségek, különösen a tuberkulózis megnyilvánulásaira.

A hemoglobinuria olyan kifejezés, amely a vizelet tüneti állapotának számos változatát egyesíti, amelyben a szabad hemoglobin (Hb) jelenik meg. Megváltoztatja a folyadék szerkezetét, és rózsaszínestől majdnem feketéig színezi.

Az ülepedés során a vizelet egyértelműen 2 rétegre oszlik: felső réteg nem veszíti el színét, hanem átlátszóvá válik, míg az alsó zavaros marad, növeli a szennyeződések koncentrációját, és a törmelékből származó üledék kicsapódik az alján.

Hemoglobinuria esetén a Hb mellett a vizelet tartalmazhat: methemoglobint, amorf hemoglobint, hematint, fehérjét, öntvényeket (hialin, szemcsés), valamint bilirubint és származékait.

A súlyos hemoglobinuria, amely a vesetubulusok blokádját okozza, akut veseelégtelenséghez vezethet. A vörösvértestek krónikusan fokozott lebomlásakor vérrögök képződhetnek, gyakrabban a vesében és a májban.

Okoz

Normális esetben szabad hemoglobin egészséges ember a vérben, és még inkább a vizeletben, nem kering. A normál indikátor a Hb nyomainak kimutatása csak a vérplazmában.

Ennek a légúti fehérjének a megjelenése a vérfolyadékban - hemoglobinémia - számos betegség és külső tényező által okozott hemolízis (a vörösvértestek pusztulása) után figyelhető meg:

• szövődmények a vérátömlesztés során;
• hemolitikus mérgek lenyelése;
• anémia;
• terhesség
• kiterjedt égési sérülések;
• fertőző betegségek;
• paroxizmális hemoglobinuria;
• masszív vérzések;
• hypothermia;
• sérülések.

A fenti betegségek, állapotok és tényezők, megjelenést okozva A plazmában lévő hemoglobin a vizeletben való megjelenéséhez vezethet. A hemoglobinuria állapota azonban csak egy bizonyos koncentráció elérése után következik be. Amíg ezt a küszöböt (125-135 mg%) el nem éri, a Hb nem tud átjutni a vesegáton és átjutni a vizeletbe.

A hemoglobin megjelenését a vizeletben azonban nemcsak hemoglobinémia okozhatja, hanem a vörösvértestek feloldódása is, amely a hematuria következtében jelent meg. Az ilyen típusú hemoglobinuriát hamisnak vagy közvetettnek nevezik.

Tünetek és diagnózis

A hemoglobinuria jelei gyorsan fejlődnek - a vizelet színének megváltozását követően, bőr sápadt, kékes vagy icterikus lesz. Arthralgia fordul elő - fájdalmak és "repülő" ízületi fájdalmak, amelyeket nem kísér duzzanat, bőrpír vagy funkciókorlátozás.

A hirtelen testhőmérséklet-emelkedéssel járó lázas, félig-mágneses állapotot émelygés és hányás súlyosbíthatja. A máj és a lép megnagyobbodott, vese- és/vagy hátfájás jelentkezhet.

A diagnózis során ki kell zárni más állapotokat - hematuria, alkaptonuria, melaninuria, porphyria, myoglobinuria. A hemoglobinuria állapotának megerősítésére mindenekelőtt vizsgálatokat végeznek, amelyek kiderítik, hogy mely részecskék színezték vörösre a vizeletet - ételfesték, eritrociták vagy hemoglobin.

A tünetek súlyosságától és a beteg általános állapotától függően a kezelőorvos választ szükséges vizsgálatokés ezek sorrendje a következő laboratóriumi vizsgálatokból és funkcionális diagnosztikai módszerekből:

• a vizelet és a vér klinikai általános elemzése (hemogramja);
• a vizelet biokémiai elemzése;
• ammónium-szulfát teszt;
• az üledékben lévő hemoszedrin és detritus tartalmának elemzése;
• "papírteszt" - vizelet elektroforézis és immunelektroforézis;
• bakteriuria - a vizelet üledék bakterioszkópos elemzése;
• koagulogram (hemostasiogram) - a koaguláció tanulmányozása;
• Coombas teszt;
• mielogram (csontvelő-punkció a szegycsontból vagy a csípőcsontból);
• Az urogenitális rendszer ultrahangja;
• a vesék röntgenfelvétele.

A hemoglobinuria fajtáinak megkülönböztetése az okozati-szignifikáns tényezők különbségén alapul.

Marchiafava-Micheli betegség

Paroxizmálissal éjszakai hemoglobinuria nyelési nehézség és fájdalom

A Marchiafava-Micheli-kór vagy más módon a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szerzett hemolitikus anémia az erekben lévő hibás vörösvértestek pusztulása okozza. Ez a hemolitikus anémia ritka formája (1:500 000), amelyet 20 és 40 éves kor között diagnosztizáltak először.

A Marchiafava-Micheli-kórt az egyik őssejtben lévő X-kromoszómán található gén szomatikus mutációja okozza, amely felelős a normális fejlődés vörösvértestek, vérlemezkék és leukociták membránjai.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria sajátos jellegzetességei jellemzik, amelyek közé tartozik a véralvadás fokozódása, klasszikus lefolyása esetén is, megjegyzés:

• a vörösvértestek (Hb) pusztulása alvás közben történik;
• spontán hemolízis;
• a bőr sárgasága vagy bronzszíne;
• nyelési nehézség és fájdalom;
• az A-hemoglobin szintje - kevesebb, mint 60 g / l;
• leukopenia és thrombocytopenia;
• a vörösvértestek éretlen formáinak számának növekedése;
• negatív antiglobulin teszt eredménye;
• lehetséges hasi fájdalom.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyakran az észlelés és az agyműködés károsodásához vezethet. A tünetek figyelmen kívül hagyása és a megfelelő kezelés hiánya esetén trombózis lép fel, amely az esetek 40%-ában a halál okává válik.

A Marchiafava-Micheli-kór diagnózisának tisztázására további teszteket alkalmaznak - áramlási citometriát, Hem-tesztet (savteszt) és Hartman-tesztet (szacharózteszt). Meghatározására használják túlérzékenység PNH-hiányos vörösvértestek, ami csak az ilyen típusú hemoglobinuria esetében jellemző.

A betegség kezelésében általában a következő módszereket alkalmazzák:

1. Ötször mosott vagy felolvasztott vörösvértestek transzfúziójának lefolytatása - a transzfúzió mennyisége és gyakorisága szigorúan egyedi, és az aktuális állapottól is függ.
2. Antitimocita immunglobulin intravénás beadása - 150 mg / kg naponta, 4-10 napos tanfolyam.
3. Tokoferol, androgének, kortikoszteroidok és anabolikus hormonok fogadása. Például nerabol - 30 50 mg naponta 2-3 hónapig tartó tanfolyamon. A vashiány pótlása - csak szájon át és kis adagokban szedje a gyógyszereket.
4. Antikoaguláns terápia - sebészeti beavatkozások után.

NÁL NÉL extrém esetek kapcsolódó csontvelő-transzplantációt végeznek.

gróf betegsége

Alimentáris toxikus paroxizmális myoglobinuria (gróf-, Yukov-, Sartlan-kór) a hemoglobinuria szinte minden tünetét okozza. Az embereken kívül az állatállomány, a háziállatok, öt halfaj beteg. A vázizmok, az idegrendszer és a vesék károsodása jellemzi. súlyos formák betegségek az izomszövet pusztulásához vezetnek.

Az emberek és emlősök betegségeinek elsődleges oka az mérgező mérgezésérintett folyami halak, különösen annak zsírja és belsőségei.

Fontos! A mérgező frakció különösen agresszív és termikusan stabil - hőkezelés, beleértve az egyórás 150 °C-os forralást és/vagy a hosszan tartó mélyfagyasztást, nem semlegesíti ezt a toxint. Csak speciális zsírtalanítás után esik össze.

Beteg embernél a kezelés általános mérgezésre, vértisztításra és az A-hemoglobin szintjének emelkedésére irányul.

Paroxizmális hemoglobinuria - Harley-kór

Ez a név egy egész csoportot rejt, amely szinte azonos, élesen egyesít súlyos tünetek, és amely az ezeket okozó okoktól függően alfajokra oszlik.

Paroxizmális hideg hemoglobinuria - Donath-Laidsteiner szindróma

Ez a fajta hosszan tartó lehűlést vagy a test éles hipotermiáját okozza, amelyet a bentlét okoz hideg víz(fagyos levegőn ritkábban). Ez különbözik a Donotan-Laidsteiner-szindrómától - kétfázisú hemolizinek megjelenésétől a plazmában, amelyek kiváltják a komplement aktivációs rendszert, és hemolízist okoznak az erekben.

A komplementrendszer aktiválása a gyulladás és az immundiszfunkció fő effektormechanizmusa, amely a bétaglobulinnal (C3 komponens) kezdődik, és növekvő kaszkádban más jelentős immunglobulinokra is hatással van.

A hipotermia okozta hideg változatosság paroxizmálisan halad. Leírás tipikus támadás, ami enyhe lehűlés után is előfordulhat (már kb<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• hirtelen és súlyos hidegrázás - legfeljebb egy óra;
• test t ugrás –> 39°C;
• sötétvörös vizelet ürül a nap folyamán;
• mindig - súlyos fájdalom a vesékben;
• kis erek görcse;
• lehetséges - hányás, a bőr sárgasága, a máj és a lép éles növekedése;

A támadás a test esésével és a bőséges verejték felszabadulásával ér véget. A támadások erősek és gyakoriak lehetnek (télen - hetente többször).

Meg kell jegyezni, hogy egyes betegeknél görcsrohamok jelentkeznek, amelyek minden tünet „lomha” megnyilvánulásával, húzással tompa fájdalmak a végtagokban és kis mennyiségű szabad hemoglobin a vizeletben.

A diagnózist a Donotan-Laidsteiner laboratóriumi vizsgálat pontosítja - meghatározzák a hemolizin jelenlétét, amelynek amboceptora csak alacsony hőmérsékleten kötődik az eritrocitákhoz, valamint a P-vércsoport antigénjére specifikus DL-antitestek jelenlétét.

A Rosenbach-teszt különösen értékes lehet - ha a kezet (a érszorító mentén mindkét vállon) jeges vízbe merítjük, pozitív esetben 10 perc elteltével megfigyelhető a Hb megjelenése a szérumban (> 50%), és lehetséges. rövid támadás hemoglobinuria.

A kezelés a hidegnek való kitettség szigorú kizárásából áll. Az immunszuppresszív terápia csak az orvos által előírt módon történik.

A hideg fajták ellenpólusaként a termikus hemolizinek által okozott autoimmun hemolitikus anémiák vannak.

Fertőző paroxizmális hideg hemoglobinuria fertőző betegségek, például influenza okozhatja

Egy tünet, amely számos fertőző betegség hátterében fordul elő:

• influenza;
• monokulózis;
• kanyaró;
• mumpsz;
• malária;
• vérmérgezés.

Ide tartozik a külön izolált Hemoglobinuria syphilitic (haemoglobinuria syphilitica) is. Minden fertőzéstípusnak megvannak a maga sajátosságai, például a harmadlagos szifilisz által okozott lehűlés okozta hemoglobin jelenléte a vizeletben, ellentétben a szokásos "hideg változattal", nem jár együtt "hideg" agglutinok jelenlétével a vérben. vérplazma.

A globalizációs trendeknek köszönhetően a hemoglobinuriás láz egyre aktualizálódik.

A kezelést az alapbetegségnek megfelelően végzik. A diagnózis tisztázása más patológiák kizárása érdekében történik.

Meg kell jegyezni, hogy a Harley-kór esetében az összes beteg anamnézisében szinte mindig vannak luesra utaló jelek és pozitív RW-reakció, hideg hemoglobinuria esetében pedig a tünet örökletes átvitelének eseteit írják le lueticában.

Menetelő hemoglobinuria

Paradoxon, amit nem értünk teljesen. Úgy tartják, hogy az alap megnövekedett terhelések a lábakon, amelyek a gerinc lordózisának kötelező jelenlétével a vese keringésének megsértését okozzák. Menetelő hemoglobinuria a következő okok miatt fordulhat elő:

• maratoni futás után;
• túrázás vagy más hosszú és nehéz fizikai erőfeszítés (hangsúllyal a lábakra);
• lovaglás;
• evezős órák;
• terhesség alatt.

A tünetekben amellett ágyéki lordosis, a hiányzást mindig feljegyzik lázas állapot, és mikor laboratóriumi kutatás pozitív benzidinreakciót és vörösvértestek hiányát észlelik a vizeletben.

A felvonuló hemoglobinuria nem okoz szövődményeket, és magától elmúlik. A sportolási (egyéb) tevékenységekben javasolt szünetet tartani.

Traumás és átmeneti hemoglobinuria

Egy ilyen diagnózis felállításához döntő jelentőségűvé válik az eritrociták elpusztult fragmenseinek jelenléte a vérben. szokatlan forma. A diagnózis tisztázása során fontos kideríteni, hogy minek, milyen okok miatt, hol történt a vörösvértestek pusztulása:

• összeomlási szindróma - hosszan tartó szorítás;
• menetelő hemoglobinuria;
• az aorta szívbillentyű szűkülete;
• mesterséges szívbillentyű hibák;
• rosszindulatú artériás magas vérnyomás;
• az erek mechanikai károsodása.

Vas-kiegészítőt szedő betegeknél átmeneti hemoglobinuria fordul elő. Ha észlelik, konzultációra van szükség az alapbetegség dózisának és kezelési rendjének módosításához.

Ha megtalálja magában a hemoglobinuria fő tünetét - vörös vizelet, akkor kapcsolatba kell lépnie egy terapeutával vagy hematológussal.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Mikeli-kór, Strübing-Marchiafava-kór) szerzett hemolitikus anémia, amely a hibás eritrociták intravaszkuláris destrukciójával jár.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy ritka szerzett betegség, amelyet az eritrocita membrán károsodása okoz, és krónikus hemolitikus anémia, időszakos vagy tartós hemoglobinuria és hemosiderinuria, események, trombózis és csontvelő-hipoplázia jellemez. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a hemolitikus anémia egyik ritka formája. 500 000 egészséges emberből 1 ilyen betegség fordul elő. A betegséget általában először egyénekben diagnosztizálják korcsoport 20-40 éves, de időseknél is előfordulhat.

Mi váltja ki a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriát (Marquiafava-Micheli-kór): A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria szerzett betegség, nyilvánvalóan az egyik őssejt inaktiváló szomatikus mutációja miatt. A mutáns gén (PIGA) az X kromoszómán található; a mutáció megzavarja a glikozil-foszfatidil-inozitol szintézisét. Ez a glikolipid szükséges a rögzítéshez sejt membrán számos fehérje, beleértve a CD55-öt (egy faktor, amely felgyorsítja a komplement inaktivációját) és a protektort.

Eddig a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél körülbelül 20 fehérje hiányát mutatták ki a vérsejteken. A kóros klón mellett a betegek normális őssejtekkel és vérsejtekkel is rendelkeznek. A kóros sejtek aránya különböző betegeknél, sőt ugyanazon betegnél különböző időpontokban eltérő.

Azt is feltételezik, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria egy hibás csontvelői őssejt klón proliferációja eredménye; egy ilyen klón legalább három eritrocita populációt eredményez, amelyek érzékenysége különbözik az aktivált komplement komponensekkel szemben.A fokozott komplementérzékenység leginkább a fiatal keringő eritrocitákra jellemző.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén a leukociták és vérlemezkék, valamint az eritrociták membránjuk szerkezeti hibái is jellemzőek. Az immunglobulinok hiánya ezen sejtek felszínén amellett szól, hogy a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria nem tartozik az autoagresszív betegségek közé. A felhalmozott adatok két független eritrocita-populáció jelenlétét jelzik - patológiás (nem túlélő az érettségig) és egészséges. Az eritrociták, leukociták és vérlemezkék membránjának egyenletes károsodása érv amellett, hogy legvalószínűbb kóros információkat a mielopoézis közös prekurzor sejtje kap. A trombotikus szövődmények kialakulásában a vezető szerepet a vörösvértestek intravaszkuláris pusztulása és a véralvadási folyamatok bomlása során felszabaduló faktorok általi stimulálása jelenti.

Patogenezis (mi történik?) paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) során: A két fehérje – a bomlást gyorsító faktor (CD55) és a protektorin (CD59, a membrántámadási komplex inhibitora) – hiánya miatt az eritrociták érzékenysége megnő a komplement litikus hatásával szemben. A bomlásgyorsító faktor tönkreteszi a klasszikus és alternatív utak C3-konvertázait és C5-konvertázait, a protektin pedig megakadályozza a C9 komponens C5b-8 komplex által katalizált polimerizációját, és ezáltal megzavarja a membrántámadó komplex kialakulását.
A vérlemezkékből is hiányoznak ezek a fehérjék, de élettartamuk nem rövidül meg. Másrészt a komplement aktiválása közvetetten serkenti a vérlemezke-aggregációt és fokozza a véralvadást. Valószínűleg ez magyarázza a trombózisra való hajlamot.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) tünetei: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria idiopátiás formája olyan szindróma, amely számos betegséget kísér. Ritkán az idiomatikus paroxizmális éjszakai hemoglobinuria sajátos változatával is találkozunk, melynek kialakulását a vérképzőszervi hypoplasia fázisa előzi meg.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria tünetei nagyon változatosak - az enyhe jóindulatútól a súlyos agresszívig. A klasszikus formában a hemolízis a beteg alvás közben következik be (éjszakai hemoglobinuria), aminek oka lehet: enyhe csökkenés a vér pH-ja éjszaka. A hemoglobinuria azonban csak a betegek körülbelül 25% -ánál figyelhető meg, és sok esetben nem éjszaka. A legtöbb esetben a betegség a vérszegénység tüneteivel nyilvánul meg. Fertőzés után hemolitikus fellángolások léphetnek fel, súlyos a fizikai aktivitás, műtét, menstruáció, vérátömlesztés és vaskészítmények terápiás célú bevezetése. A hemolízist gyakran csont- és izomfájdalmak, rossz közérzet és láz kíséri. Olyan jelek jellemzik, mint sápadtság, icterus, a bőr bronzszíne és mérsékelt lépmegnagyobbodás. Sok beteg nyelési nehézségre vagy fájdalomra panaszkodik, és gyakran előfordul spontán intravaszkuláris hemolízis és fertőzések.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria gyakran aplasztikus anémiát, preleukémiát, mieloproliferatív rendellenességeket és akut myeloid leukémiát kísér. Az aplasztikus anémiában szenvedő betegek splenomegalia kimutatása a vizsgálat alapja a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kimutatása érdekében.
A vérszegénység gyakran súlyos, a hemoglobinszint 60 g/l vagy alacsonyabb. A leukopenia és a thrombocytopenia gyakori. A perifériás vérkenetben általában a normocitózis képe figyelhető meg, azonban elhúzódó hemosiderinuria esetén vashiány lép fel, amely az anizocitózis jeleivel és a mikrocita hipokróm eritrociták jelenlétével nyilvánul meg. A retikulociták száma megnő, kivéve azokat az eseteket, amikor csontvelő-elégtelenség áll fenn. A csontvelő általában a betegség kezdetén hiperplasztikus, de később hypoplasia, sőt aplasia is kialakulhat.

Szint alkalikus foszfatáz a neutrofilekben csökken, néha egészen a teljes hiányáig. Az intravascularis hemolízis minden jele jelen lehet, de általában súlyos hemosiderinuria figyelhető meg, ami vashiányhoz vezet. Ezenkívül a krónikus hemosiderinuria vaslerakódást okoz a vesetubulusokban és azok proximális részeinek diszfunkcióját. Antiglobulin tesztáltalában negatív.

A vénás trombózis a betegek körülbelül 40%-ánál fordul elő, és ez a fő halálok. A hasüreg vénái (máj, portális, mesenterialis és mások) általában érintettek, ami Budd-Chiari szindrómában, pangásos lépmegnagyobbodásban és hasi fájdalomban nyilvánul meg. A dura mater melléküregeinek trombózisa kevésbé gyakori.

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marquiafava-Micheli-kór) diagnózisa: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisára fel kell gyanakodni hemolitikus anémiában szenvedő betegeknél, akiket fekete vizelet, leukocitopénia és thrombocytopenia, valamint thromboticus szövődmények kísérnek. Fontosság vasra festett vizelet üledékének mikroszkópos vizsgálata a hemosiderinuria kimutatása érdekében, amely pozitív benzidin Gregersen teszt vizelettel.

A vérben normokróm vérszegénységet mutatnak ki, amely később hipokrómmá válhat. A retikulociták száma enyhén emelkedett. A leukociták és a vérlemezkék száma csökken. A plazmában megnő a szabad hemoglobin tartalma. Egyes esetekben a szérum vastartalma csökken és a bilirubin szintje emelkedik. A vizeletben proteinuria és hemoglobinszám mutatható ki.

A mielogram általában fokozott erythropoiesis jeleit mutatja. A csontvelő-biopsziában a hematopoietikus szövet hiperpláziája az eritro- és normoblasztok számának növekedése miatt, hemolizált eritrociták felhalmozódása a tágult sinusok lumenében, vérzéses területek. A plazma- és hízósejtek számának növekedése lehetséges. A granulociták és a megakariociták száma általában csökken. Egyes betegeknél pusztító mezők észlelhetők, amelyeket ödémás stroma, zsírsejtek képviselnek. A csontvelőben a zsírszövet jelentős növekedése figyelhető meg, ha a betegséget hematopoietikus hypoplasia kialakulásával kísérik.

A Ham-teszt (savteszt) és a Hartman-teszt (szacharózteszt) a paroxizmális éjszakai hemoglobinuriára specifikus, mivel a betegség legjellemzőbb jelén, a PNH-hiányos eritrociták komplementre való fokozott érzékenységén alapulnak.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria a korábbi hematopoietikus hypoplasiával kezdődhet, néha későbbi szakaszokban. Ugyanakkor vannak olyan esetek, amikor a betegség különböző szakaszaiban intravaszkuláris hemolízis jelei jelentkeznek, pozitív sav- és cukorteszttel. Ilyen esetekben PNH-szindrómáról vagy hipoplasztikus anémiáról beszélünk. Leírták azokat a betegeket, akiknél akut myeloid leukémia és erythromyelosis alakult ki paroxizmális éjszakai hemoglobinuria, akut myeloblastos leukémiában a paroxizmális éjszakai hemoglobinuria átmeneti szindróma, osteomyelosclerosis és csontvelői rákos áttétek hátterében. Sokmagvú normoblasztokkal járó örökletes dyserythropoeticus anaemia esetén pozitív Hem-teszt mutatható ki.

Bizonyos esetekben szükséges megkülönböztető diagnózis paroxizmális éjszakai hemoglobinuria és autoimmun hemolitikus vérszegénység között termikus hemolizinekkel, amikor a szacharózteszt hamis pozitív eredményt adhat. Helyes diagnózis segít a keresztszacharóz teszt a páciens vérszérumával és a donor eritrocitáival, amely feltárja a hemolizin jelenlétét. A szacharózmintában a komplement aktivációt az inkubációs oldat alacsony ionerőssége biztosítja. Ez a teszt érzékenyebb, de kevésbé specifikus, mint a Ham teszt.

A legérzékenyebb és legspecifikusabb módszer az áramlási citometria, amely lehetővé teszi a protezin hiányának és a komplement inaktivációját felgyorsító tényezőnek az eritrocitákon és a neutrofileken történő megállapítását.

A differenciáldiagnózist az autoimmun hemolitikus anémia egyes formáival végezzük, amelyek intravaszkuláris hemolízissel, vesebetegséggel (súlyos proteinuriával), aplasztikus anémiával, ólommérgezéssel fordulnak elő. Súlyos vérszegénység esetén az izotóniás nátrium-klorid oldattal mosott eritrociták transzfúziója javasolt; trombózis megelőzésére és kezelésére - véralvadásgátló terápia. A vashiányt vas-kiegészítőkkel kezelik. Hasznosak a tokoferol készítmények, valamint az anabolikus hormonok (nerobol, retabolil).

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (Marchiafava-Micheli-kór) kezelése: A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelése tüneti, mivel nincs specifikus terápia. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek fő terápiás módszere a mosott (legalább 5-ször) vagy felolvasztott eritrociták transzfúziója, amelyeket a betegek általában hosszú ideig jól tolerálnak, és nem okoznak izosenzitizációt. A frissen készített teljes vér vagy vörösvértestek 7 napnál rövidebb eltarthatósági idejű transzfúziója ellenjavallt a fokozott hemolízis lehetősége, a hemoglobinuria krízisek kialakulása miatt a leukociták jelenléte miatt ezekben a transzfúziós tápközegekben, ami a transzfúziós tápközegben való kialakulásához vezet. anti-leukocita antitestek és komplement aktiváció.

A transzfúziók mennyisége és gyakorisága a beteg állapotától, a vérszegénység súlyosságától és a folyamatban lévő vérátömlesztési terápiára adott választól függ. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegek gyakori transzfúziók vörösvértest és leukocita ellenes antitestek képződhetnek.
Ezekben az esetekben az eritrocita tömeget az indirekt Coombs-teszt szerint választják ki, sokszor mossák sóoldattal.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria kezelésében a nerobolt napi 30-50 mg-os dózisban alkalmazzák legalább 2-3 hónapig. Számos betegnél azonban a gyógyszer abbahagyása után vagy a kezelés alatt a hemolízis gyors növekedése figyelhető meg. Néha ennek a gyógyszercsoportnak a szedését a májfunkciós tesztek változása kíséri, általában reverzibilis.

A csontvelő-hipoplázia leküzdésére általában antitimocita immunglobulint használnak, mint az aplasztikus anémia esetén. A teljes dózis 150 mg/ttkg intravénásan adható be 4-10 napig.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuriában szenvedő betegeknél az állandó vasvesztés miatt gyakran alakul ki annak hiánya a szervezetben. Mivel a hemolízis növekedése gyakran megfigyelhető a vaskészítmények szedésének hátterében, ezeket per os és kis adagokban kell alkalmazni. A műtét után véralvadásgátló szerek javallt, de ezeket nem szabad hosszú ideig beadni. Számos jelentés szól arról hirtelen fejlődés hemolízis heparin beadása után.

Beszámoltak arról, hogy egyes betegek jó hatást nagy dózisú kortikoszteroidok alkalmazása; az androgének hasznosak lehetnek.

A csontvelő hypoplasia és thrombosis, különösen fiatal betegeknél, a HLA-kompatibilis csontvelő transzplantációjának indikációja. testvér vagy nővérek (ha vannak) már a betegség korai szakaszában. A sejtek patológiás klónjának elpusztításához elegendő a hagyományos előkészítő kemoterápia.

A splenectomia hatékonyságát nem igazolták, és magát a műtétet is rosszul tolerálják a betegek.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) egy ritka (árva) betegség, amely számos klinikai kép. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszínen bekövetkező szomatikus mutációk következtében a patogenezis egyik vezető láncszeme. A hemolízis, a trombózis és a cytopenia jellegzetes klinikai megnyilvánulások. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejt-transzplantáció és az ekulizumab biológiai szer a legfrissebb kezelési mód.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnosztizálásának és kezelésének modern módszerei

Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (APG) – ritka (árva) betegségek változatos klinikai megjelenéssel. A GPI-AP fehérje elvesztése a sejtfelszín szomatikus mutációja miatt a patogenezis vezető szereplője. Jellemző tünetek a hemolízis, a trombózis és a cytopenia. A diagnózis arany standardja az áramlási citometria. Az őssejtek átültetése és az ekulizumab biológiai szer a kezelés legmodernebb módszerei.

A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) ritka (árva) betegség. A halálozás a PNH-ban körülbelül 35% a kezdettől számított 5 éven belül. Sajnos a legtöbb esetet nem diagnosztizálják. A klinikai megnyilvánulások változatosak, és a betegek olyan diagnózisokkal figyelhetők meg, mint például aplasztikus anémia, trombózis tisztázatlan etiológia, hemolitikus anémia, refrakter vérszegénység (myelodysplasiás szindróma). A betegek átlagéletkora 30-35 év.

A patogenezis vezető láncszeme a GPI-AP fehérje (glikozil-foszfatidil-inozitol horgonyfehérje) szomatikus mutáció miatti elvesztése a sejtfelszínen. Ez a fehérje egy horgony, amelynek elvesztése esetén a fontos fehérjék egy része nem tud a membránhoz kapcsolódni. Sok fehérje elveszti a csatlakozási képességét, amit a PNH immunfenotipizálással történő diagnosztizálására használnak (CD59 - eritrociták, CD16 -, CD24 - granulociták, CD14 - monociták). A vizsgált fehérjék hiányának jeleit mutató sejteket PNH-klónnak nevezzük. Mindezen fehérjéknek kölcsönhatásba kell lépniük a komplementrendszer fehérjéivel, különösen a C3b-vel és a C4b-vel, elpusztítva a klasszikus és alternatív komplementpályák enzimatikus komplexeit, és ezáltal meg kell állítani a komplement láncreakciót. A fenti fehérjék hiánya sejtpusztuláshoz vezet a komplementrendszer aktiválásakor.

A PNH-ban három fő klinikai szindróma van: hemolitikus, trombotikus és citopéniás. Minden betegnek lehet egy, kettő vagy mindhárom szindróma. A „klasszikus” forma a betegség megnyilvánulása súlyos hemolízis ± trombózis formájában, a csontvelő ebben a formában hipercelluláris. A PNH és a csontvelő-elégtelenség (PNH + aplasztikus anémia, PNH + myelodysplasiás szindróma) kombinációjának külön formája létezik, amikor nincsenek kifejezett klinikai megnyilvánulások, de vannak a hemolízis közvetett laboratóriumi jelei. Végül van egy harmadik, szubklinikai forma, amelyben nincsenek klinikai és laboratóriumi jelek hemolízis, de van csontvelő-elégtelenség és egy kicsi (≤ 1%) PNH-klón.

A hemolízis nagyrészt a CD59 fehérje (a reaktív lízis membrán inhibitora (MIRL)) hiányával függ össze az eritrociták felszínén. A hemolízis PNH-ban intravaszkuláris, így sötét vizelet (hemosiderinuria) és nagy gyengeség. A laboratóriumban a haptoglobin csökkenését rögzítik (reakció élettani védelem hemolízissel), a laktát-dehidrogenáz (LDH) emelkedése, a vizeletben a szabad hemoglobin pozitív tesztje (hemosiderinuria), a hemoglobinszint csökkenése és a retikulociták számának későbbi növekedése, a bilirubin kötetlen frakciójának növekedése. A PNH diagnosztizálására a Hem-tesztet (vörösvértest-hemolízis, amikor néhány csepp savat adnak a vérmintához) és a szacharóztesztet (a szacharóz hozzáadása aktiválja a komplementrendszert) használják.

Jelenleg úgy gondolják, hogy a hemolízis szinte folyamatosan folyik, de vannak erősödési időszakai. Nagyszámú A szabad hemoglobin klinikai megnyilvánulások sorozatát váltja ki. A szabad hemoglobin aktívan kötődik a nitrogén-monoxidhoz (NO), ami a simaizom tónusának szabályozási zavarához, a vérlemezke-aktivációhoz és aggregációhoz vezet (hasi fájdalom, dysphagia, impotencia, trombózis, pulmonális hipertónia). A haptoglobinhoz nem kötődő szabad hemoglobin károsítja a vesét (akut tubulonekrózis, pigment nephropathia), és néhány év múlva veseelégtelenséghez vezethet. A reggeli sötét vizelet oka a komplementrendszer aktiválódása az alvás közbeni légúti acidózis miatt. A sötét vizelet hiánya egyes betegeknél a hemolízis egyéb laboratóriumi jelei (emelkedett LDH) jelenlétében nem mond ellent a diagnózisnak, és a szabad hemoglobin haptoglobinhoz és nitrogén-oxidhoz való kötődésével, valamint a vesékben történő hemoglobin reabszorpciójával magyarázható.

A betegek 40%-ánál trombózist diagnosztizálnak, és ez a fő halálok, gyakrabban a máj saját vénáinak trombózisa (Budd-Chiari szindróma) és a PE. A PNH-ban előforduló trombózisnak sajátos jellemzői vannak: gyakran egybeesik a hemolízis epizódjaival, és a folyamatban lévő antikoaguláns terápia és egy kis PNH-klón ellenére is előfordul. A trombózis patofiziológiai alátámasztása során a CD59-hiány miatti thrombocyta aktiváció, az endothel aktiváció, a fibrinolízis károsodása, a mikrorészecskék képződése, valamint a komplementrendszer aktiválása következtében a foszfolipidek vérbe jutása kerül szóba. Számos szerző a D-dimerek növekedését és a hasi fájdalmat jelzi a trombózis fő előrejelzőjeként.

A csontvelő-elégtelenség szindróma patogenezise PNH-ban nem tisztázott. A normál őssejtek (GPI+) és a mutált őssejtek (GPI-) együtt léteznek a csontvelőben. Egy kicsi (kevesebb mint 1%) PNH-klón megjelenése gyakran megfigyelhető aplasztikus anémiában és myelodysplasiás szindrómában szenvedő betegeknél.

A PNH diagnosztizálásának arany standardja a perifériás vérsejtek immunfenotipizálása PNH klón jelenlétére. A vizsgálat végén feltüntettük a PNH klón méretét eritrocitákban (CD 59 -), granulocitákban (CD16 -, CD24 -) és monocitákban (CD14 -). Egy másik diagnosztikai módszer a FLAER (fluoreszcensen jelölt inaktív toxin aerolizin), egy fluoreszcensen jelölt bakteriális toxin aerolizin, amely a GPI fehérjéhez kötődik és hemolízist indít el. Ennek a módszernek az az előnye, hogy képes az összes sejtvonalat egy mintában tesztelni, hátránya pedig az, hogy nem lehet nagyon alacsony granulocitaszámmal tesztelni, ami aplasztikus anémiában figyelhető meg.

A kezelés fenntartó terápiára, trombózis profilaxisra, immunszuppresszióra, erythropoiesis stimulációra, őssejt-transzplantációra, biológiai szerekkel történő kezelésre osztható. A fenntartó terápia magában foglalja a vörösvértest-transzfúziót, a folsav, a B12-vitamin, a vaskészítmények kinevezését. A legtöbb „klasszikus” PNH-ban szenvedő beteg transzfúziófüggő. A szív- és májkárosodással járó hemochromatosis ritka a PNH-ban szenvedő betegeknél, mivel a hemoglobin a vizeletbe kerül. Leírták a vese hemosiderosis eseteit.

A trombózis megelőzését warfarinnal és kis molekulatömegű heparinnal végezzük, az INR-nek 2,5-3,5 szinten kell lennie. A trombózis kockázata nem függ a PNH-klón méretétől.

Az immunszuppressziót ciklosporinnal és antitimocita immunglobulinnal végezzük. Akut hemolízis során a prednizolont rövid tanfolyamon alkalmazzák.

Az őssejt-transzplantáció az egyetlen esélyt adó módszer teljes gyógyulás. Sajnos az allogén transzplantációhoz kapcsolódó szövődmények és a donorválasztás nehézségei korlátozzák ennek a módszernek az alkalmazását. Az allogén transzplantáción átesett PNH-ban szenvedő betegek mortalitása 40%.

2002 óta használják a világon az ekulizumab nevű gyógyszert, amely biológiai szer. A gyógyszer egy antitest, amely blokkolja a komplementrendszer C5 komponensét. Az alkalmazási tapasztalatok a túlélés növekedését, a hemolízis és trombózis csökkenését, valamint az életminőség javulását mutatják. .

A PNH "klasszikus" változatának klinikai esete.

D. beteg, 29 éves. Gyengeségre vonatkozó panaszok, a sclera sárgás elszíneződése, sötét vizelet reggel, néhány nap - a vizelet sárga, de zavaros, kellemetlen szagú. 2007 májusában jelent meg először a sötét vizelet. 2007 szeptemberében a moszkvai Hematológiai Kutatóközpontban (SSC) vizsgálták meg. Pozitív Hema-teszt és szacharózteszt jelenléte alapján CD55- / CD59- immunfenotípusú eritrocita klón 37%-ának (normál - 0) kimutatása a vérben, hemosiderinuria, vérszegénység, retikulocitózis a vérben 80-ig % (normál - 0,7-1%), indirekt bilirubin miatti hyperbilirubinémia, a diagnózis felállítása: PNH, másodlagos folsav- és vashiányos vérszegénység.

A hemolízis a terhesség hátterében 2008-ban megnövekedett. 2008 júniusában, 37 hetes időszakban, C-szekció a placenta részleges leválása és a magzati hypoxia veszélye miatt. A posztoperatív időszakot az akut bonyolította veseelégtelenség, súlyos hipoproteinémia. Az intenzív terápia hátterében az akut veseelégtelenség a negyedik napon megszűnt, a vérkép normalizálódott, az ödémás szindróma megszűnt. Egy héttel később a hőmérséklet 38-39 ˚С-ra emelkedik, gyengeség, hidegrázás. Metroendometritist diagnosztizáltak. A terápia hatástalan volt, a méhet csövekkel irtották ki. A posztoperatív időszakot májelégtelenség bonyolította, epepangás, citolízis, mesenchymalis gyulladás, súlyos hypoproteinémia és thrombocytopenia szindrómákkal. Az ultrahangvizsgálat során a máj saját vénáinak trombózisát és gyűjtőér. Antibakteriális és antikoaguláns terápia, hepatoprotektorok, prednizolon bevezetése, helyettesítő terápia FFP, EMOLT, trombokoncentrátum.

Újra kórházba került az Állami Tudományos Központban a máj portális és saját vénáinak trombózisa, kis ágak trombózisa miatt. pulmonalis artéria, fejlesztés fertőző szövődmények gyorsan növekvő ascitessel. Intenzív antikoaguláns terápia, antibiotikus terápia vezetett a portális véna részleges rekanalizációjához és a máj megfelelő vénáihoz, és az ascites csökkenését észlelték. A jövőben a páciensnek hosszú ideig kis molekulatömegű heparint - clexánt injektáltak.

Jelenleg a laboratóriumi paraméterek szerint a beteg hemolízisben szenved - a hemoglobinszint 60-65 g / l-re (normál 120-150 g / l), retikulocitózis 80% -ig (normál - 0,7-1%), a hemoglobinszint emelkedése LDH szint 5608 U / l-ig (norma -125-243 U / l), hiperbilirubinémia 300 μmol / l-ig (norma - 4-20 μmol / l). Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 41% (normál - 0), granulociták - FLAER-/CD24- 97,6% (normál - 0), monociták - FLAER-/CD14- 99,3% (normál - 0) . A folyamatos szubsztitúciós terápiát mosott eritrocitákkal (2 havonta 2-3 transzfúzióval), folsavval, vaskészítményekkel, B12-vitaminnal végezzük. Tekintettel a nagyon magas trombogén kockázatra, warfarin terápiát (INR - 2,5) végeznek. A pácienst felvették a PNH nemzeti nyilvántartásába az ekulizumab terápia tervezése céljából.

Az aplasztikus anémia és a PNH kombinációjának klinikai esete.

E. beteg, 22 éves. Panaszok általános gyengeség, fülzúgás, fogínyvérzés, zúzódások a testen, 3 kg fogyás, láz 38 g-ig.

A betegség kialakulása fokozatos, körülbelül 1 éves korban, amikor zúzódások kezdtek megjelenni a testen. Hat hónappal ezelőtt ínyvérzés csatlakozott, az általános gyengeség fokozódott. 2012 áprilisában a hemoglobin 50 g/l-re csökkenését regisztrálták. A Központi Körzeti Kórházban a B12-vitamin- és vaskészítményekkel végzett terápia nem hozott pozitív hatást. A Köztársasági Klinikai Kórház hematológiai osztályán - súlyos vérszegénység, Hb - 60 g / l, leukopenia 2,8 × 10 9 / l (norma - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopénia 54 × 10 9 / l (norm - 180-320 × 10 9 /l), az LDH növekedése - 349 U / l (norma 125-243 U / l).

A csontvelő-aspirációs biopszia szerint a megakariocita csíra csökkenése. Perifériás vér immunfenotipizálása - az eritrocita PNH klón összértéke 5,18%, granulociták - FLAER-/CD24- 69,89%, monociták - FLAER-/CD14- 70,86%.

A beteget háromszor végezték vörösvértest-transzfúzión. Jelenleg az allogén őssejt-transzplantáció lehetőségét, vagy a biológiai terápia kijelölését fontolgatják.

A.V. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. Savinova

Kazany Állami Orvostudományi Egyetem

A Tatár Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Klinikai Kórháza, Kazan

Kosterina Anna Valentinovna – a KSMU Kórházi Terápiás Osztályának asszisztense

Irodalom:

1. Luzzatto L. Paroxizmális éjszakai hemoglobinuria. Hematology 2000 // American Society of Hematology Education Program. - 2000. - R. 28-38.

2. Parker C., Omine M., Richards S. et. al. a Nemzetközi PNH érdekcsoport. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria diagnózisa és kezelése // Vér. - 2005. - 20. évf. 106., 12. sz. - R. 3699-709.

3. Hillman P., Lewis S.M., Bessler M., Luzzatto L., Dacie J.V. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria természetrajza // N. Engl. J. Med. - 1995. - 1. évf. 333, 19. sz. - R. 1253-8.

4. Brodsky R.A., Mukhina G.L., Li S. et. al. A paroxizmális éjszakai hemoglobinuria jobb kimutatása és jellemzése fluoreszcens aerolizin segítségével // Am. J. Clin. Pathol. - 2000. - Vol. 114., 3. sz. - R. 459-66.

5. Hall C., Richards S., Hillman P. A warfarinnal végzett elsődleges profilaxis megakadályozza a trombózis kialakulását paroxizmális éjszakai hemoglobinuria (PNH) esetén // Blood. - 2003. - 1. évf. 102., 10. sz. - R. 3587-91.

6. Kelly R.J., Hill A., Arnold L.M. et. al. Hosszú távú kezelés ekulizumabbal paroxizmális éjszakai hemoglobinuria esetén: tartós hatékonyság és jobb túlélés // Vér. - 2011. - 20. évf. 117, 25. sz. - R. 6786-92.