Addison Biermer vérszegénység tünetei. Pernicious anaemia (Addison-Birmer-kór, B12-hiányos vérszegénység)
Másik név: vészes vérszegénység, B12-hiányos vérszegénység, megaloblasztos vérszegénység
A szervezetben a B12-vitamin hiánya miatti károsodott vérképzés okozta betegség.
Szemtünetek. A retina sápadt vagy szürke, a retinában vérzések lehetségesek, részleges atrófia látóidegek. Jellegzetes látásromlású, B 12-vitamin terápia hatására gyorsan felépülő, tipikus centrális scotoma, szubicterikus sclera.
Általános megnyilvánulások. Jellemzője a gyomor-bél traktus károsodásának tünetei, a vérképző szövet és idegrendszer.
Gyengeség, légszomj, fáradtság, diszpepsziás zavarok jelennek meg. A betegség súlyosbodásával a citromsárga árnyalatú bőr sápadtsága, a Gunther-féle glossitis jellemző, a gyulladásos folyamatok ("forrázott" nyelv) először kifejezettebbek, később - atrófiás ("lakkozott" nyelv). A gyulladásos-atrófiás elváltozások gyakran átterjednek az íny, az arc, a garat, a nyelőcső nyálkahártyájára.
A máj megnagyobbodott, a lép sűrű. A betegek hajlamosak az elhízásra. Gyomor anomáliát észlelünk, míg a gyomornedvben nincs a vár belső gyomortényezője. A gasztroszkópia a gyomornyálkahártya beágyazott vagy teljes sorvadását tárja fel.
A központi idegrendszer oldaláról tabetikus tünetek és a gerincbénulás tünetei lehetségesek. Gyakran előfordul aszténiás szindróma, nál nél súlyos formák betegség néha látható hipochondriális szindróma. Nál nél gyors fejlődés vérszegénység, ami oxigénhiányhoz és agyi ischaemiához vezet, vészes kóma léphet fel eszméletvesztéssel, areflexia, összeomlás, hipotermia, légszomj, hányás, akaratlan vizelés.
A vérben hiperkróm anémia figyelhető meg a vörösvértestek számának csökkenésével. Jellemzője az eritrociták 12-15 mikron átmérőjű növekedése és hemoglobinnal való telítettsége; a színindex 1,4-1,8. Csökken a B 12 vitamin mennyisége a vérben.
Vezető tényező a betegség etiológiájában- a B 12 vitamin endogén hiánya, amely felszívódásának megsértéséből adódik a Castle belső gyomortényező termelésének csökkenése vagy teljes leállása miatt, amely szükséges a B 12 vitamin megkötéséhez és adszorpciójához.
A családi betegségek esetei jelzik a szerepet genetikai tényező. Feltehetően a patológiás gén az autoszómában lokalizálódik, és hiányos dominancia jellemzi.
Megkülönböztetni folsavhiány miatti vérszegénységgel, valamint más eredetű B 12 vitamin hiány miatt.
A betegség első leírása J. S. Combe-é (1822), aki "súlyos primer vérszegénységnek" nevezte. angol orvos Th. Addison 1855-ben "idiopátiás anémia", a svájci orvos Anton Biermer (1827-1892) pedig 1872-ben "progresszív vészes anémia" néven írta le a betegséget.
Az Addison által 1855-ben és Biermer által 1868-ban leírt betegséget az orvosok vészes vérszegénységként, azaz végzetes, rosszindulatú betegségként vált ismertté. Csak 1926-ban, a vészes vérszegénység májterápiájának felfedezése kapcsán cáfolták meg az évszázadok óta uralkodó elképzelést a betegség abszolút gyógyíthatatlanságáról.Klinika. Általában a 40 év felettieket érinti. A betegség klinikai képe a következő triászból áll: 1) rendellenességek a emésztőrendszer; 2) a hematopoietikus rendszer megsértése; 3) idegrendszeri zavarok.
A betegség tünetei észrevétlenül alakulnak ki. Már sok évvel a rosszindulatú vérszegénység kifejezett képét megelőzően észlelik a gyomor achiliáját, és ritka esetekben az idegrendszerben bekövetkező változásokat észlelik.
A betegség kezdetén fokozódik a testi és lelki gyengeség. A betegek gyorsan elfáradnak, panaszkodnak szédülésre, fejfájásra, fülzúgásra, "repülő legyekre" a szemekben, valamint légszomjra, szívdobogásérzésre a legkisebb fizikai megterhelésnél, nappali álmosságra és éjszakai álmatlanságra. Ezután dyspeptikus tünetek (étvágytalanság, hasmenés) csatlakoznak, és a betegek már jelentős vérszegénységben fordulnak orvoshoz.
Más betegek kezdetben fájdalmat és égést tapasztalnak a nyelvben, és a szájüreg betegségeivel foglalkozó szakemberekhez fordulnak. Ezekben az esetekben elegendő a nyelv egy vizsgálata, amely egy tipikus glossitis jeleit tárja fel a helyes diagnózis felállításához; ez utóbbit alátámasztja a beteg vérszegény megjelenése és a jellegzetes vérkép. A glossitis tünete erősen patognomonikus, bár nem kifejezetten az Addison-Birmer-kórra specifikus.
Viszonylag ritkán, különböző szerzők szerint az esetek 1-2%-ában a vészes vérszegénység angina pectorisszal kezdődik, amit myocardialis anoxémia vált ki. Néha a betegség idegbetegségként kezdődik. A betegeket aggasztja a paresztézia - mászás érzése, zsibbadás a disztális végtagokban vagy radikuláris jellegű fájdalom.
A beteg megjelenését a betegség súlyosbodásának időszakában a bőr éles sápadtsága jellemzi citromsárga árnyalattal. A sclera szubiterikus. A bőr és a nyálkahártya gyakran inkább icterikus, mint sápadt. Az arcon - az orr szárnyain és a járomcsontok felett - néha barna pigmentáció figyelhető meg "pillangó" formájában. Az arc puffadt, a boka és a láb duzzanata gyakran megfigyelhető. A betegek általában nem soványak; éppen ellenkezőleg, jól tápláltak és hajlamosak az elhízásra. A máj szinte mindig megnagyobbodott, néha jelentős méretet is elér, érzéketlen, lágy állagú. A lép sűrűbb, általában nehezen tapintható; splenomegalia ritkán figyelhető meg.
A klasszikus tünet - a Hunter-féle glossitis - élénkvörös gyulladásos területek megjelenésében fejeződik ki a nyelven, amelyek nagyon érzékenyek az élelmiszerekre és a gyógyszerekre, különösen a savasakra, ami miatt a beteg égő érzést és fájdalmat érez. A gyulladásos területek gyakrabban lokalizálódnak a nyelv szélei mentén és hegyén, de néha az egész nyelvet elfogják („forrázott nyelv”). Gyakran aftás kiütések vannak a nyelven, néha repedések. Hasonló elváltozások átterjedhetnek az ínyre, a szájnyálkahártyára, puha szájpadlás, ritka esetekben pedig a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. A jövőben a gyulladásos jelenségek enyhülnek, és a nyelv papillái sorvadnak. A nyelv sima és fényes lesz ("lakkozott nyelv").
A betegek étvágya szeszélyes. Néha idegenkednek az ételektől, különösen a hústól. A betegek panaszkodnak az epigasztrikus régióban tapasztalható nehézségről, általában étkezés után.
A röntgen gyakran meghatározza a gyomornyálkahártya ráncainak simaságát és a gyorsított evakuálást.
A gasztroszkópia a gyomornyálkahártya beágyazott, ritkábban teljes sorvadását tárja fel. jellegzetes tünet az úgynevezett gyöngyház plakkok jelenléte - a nyálkahártya-sorvadás fényes tükörterületei, amelyek főként a gyomornyálkahártya ráncaira lokalizálódnak.
A gyomortartalom elemzése általában achiliát és megnövekedett nyálkatartalmat tár fel. Ritka esetekben kis mennyiségben szabad sósavat és pepszint tartalmaznak. Bevezetése óta klinikai gyakorlat gyakrabban fordultak elő a hisztaminnal járó vérszegénység esetei a gyomornedvben tartósított szabad sósavval.
A Singer-teszt - a patkány-retikulocita reakció általában negatív eredményt ad: a vészes vérszegénységben szenvedő beteg gyomornedve, ha patkánynak szubkután adják be, nem okozza a retikulociták számának növekedését, ami a hiányt jelzi. belső tényező(gasztromukoprotein). A vastartalmú mukoprotein speciális kutatási módszereknél sem található meg.
A gyomornyálkahártya biopsziával kapott szövettani szerkezetét a mirigyréteg elvékonyodása és maguk a mirigyek csökkenése jellemzi. A fő- és a parietális sejtek atrófiásak, helyükön nyálkahártya-sejtek.
Említett változások a szemfenékben a legkifejezettebb, de az egész gyomrot is befoghatja. Hagyományosan a nyálkahártya atrófiájának három fokozatát különböztetjük meg: az első fokban az egyszerű achlorhydria, a második - a pepszin eltűnése, a harmadik - a teljes achilia, beleértve a gasztromukoprotein szekréciójának hiányát. Veszélyes vérszegénység esetén általában az atrófia harmadik foka figyelhető meg, de vannak kivételek.
A gyomor achylia általában a remisszió alatt fennmarad, ezáltal bizonyos diagnosztikai értéket szerez ebben az időszakban. A glossitis a remisszió során eltűnhet; megjelenése a betegség súlyosbodását jelzi.
A bélmirigyek, valamint a hasnyálmirigy enzimaktivitása csökken.
A betegség súlyosbodásának időszakában az enteritist néha bőséges, intenzív színű székletekkel figyelték meg, ami a megnövekedett stercobilin-tartalomnak köszönhető - akár napi 1500 mg-ig.
A vérszegénység kapcsán a szervezet anoxikus állapota alakul ki, amely elsősorban a keringési és légzőszervek rendszerét érinti. A vészes vérszegénységben a funkcionális szívizom elégtelenséget a szívizom károsodott táplálkozása és zsíros degenerációja okozza.
Az elektrokardiogramon a myocardialis ischaemia tünetei figyelhetők meg - negatív T-hullám minden vezetékben, alacsony feszültség, a kamrai komplexum kiszélesedése. A remisszió során az elektrokardiogram normálissá válik.
A relapszus időszakában a hőmérséklet gyakran 38 ° -ra és magasabbra emelkedik, de gyakrabban subfebrilis. A hőmérséklet-emelkedés főként a vörösvértestek fokozott lebomlásának folyamatának köszönhető.
Az idegrendszerben bekövetkező változások nagyon fontosak diagnosztikai és prognosztikai szempontból. Az idegszindróma kóros alapja a hátsó és oldalsó oszlopok degenerációja és szklerózisa. gerincvelő, vagy az úgynevezett funikuláris myelosis. Ennek a szindrómának a klinikai képe a spasztikus gerincbénulás és a tabetikus tünetek kombinációjából áll. Az előbbiek közé tartozik: spasztikus paraparesis fokozott reflexekkel, Babinsky, Rossolimo, Bekhterev, Oppenheim klonusai és patológiás reflexei. A háti füleket ("pszeudotabes") szimuláló tünetek a következők: paresztéziák (mászás érzése, a disztális végtagok zsibbadása), övfájdalom, hipotenzió és a reflexek csökkenése az areflexiáig, a vibrációs és mélyérzékenység megsértése, szenzoros ataxia és diszfunkció kismedencei szervek.
Néha a tünetek dominálnak piramis utak vagy a gerincvelő hátsó oszlopai; az utóbbi esetben lapokra emlékeztető kép jön létre. A betegség legsúlyosabb, ritka formáinál a cachexia bénulással, a mélyérzékenység teljes elvesztésével, areflexiával, trofikus zavarokkal, a kismedencei szervek működési zavarával jár (megfigyelésünk). Gyakrabban kell látni olyan betegeket, akiknél a funikuláris myelosis kezdeti tünetei vannak, amelyek paresztéziában, radikuláris fájdalomban, a mély érzékenység enyhe megsértésében jelentkeznek, bizonytalan járásés az ínreflexek enyhe növekedése.
A koponyaidegek, főként látási, hallási és szaglási károsodások ritkábban fordulnak elő, ezért érzékszervi tünetek is jelentkeznek (szaglásvesztés, hallás- és látáscsökkenés). Jellegzetes tünet a látásvesztéssel kísért és a B12-vitamin-kezelés hatására gyorsan elmúló központi scotoma (S. M. Ryse). A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a perifériás neuron károsodása is előfordul. Ez a forma, polyneuritisnek nevezett, különböző idegek - az ülőideg, a középső, az ulnaris stb., vagy az egyes idegágak - degeneratív elváltozásai miatt alakul ki.
Mentális zavarok is megfigyelhetők: téveszmék, hallucinációk, néha pszichotikus jelenségek depressziós vagy mániás hangulattal; a demencia gyakoribb az időseknél.
A betegség súlyos visszaesésének időszakában előfordulhat kóma(coma perniciosum) - eszméletvesztés, hőmérséklet- és vérnyomásesés, légszomj, hányás, areflexia, akaratlan vizelés. A kómás tünetek kialakulása és a vörösvértestek mennyiségi mutatóinak csökkenése között nincs szoros kapcsolat. Néha a 10 egység hemoglobinnal rendelkező betegek nem esnek kómába, néha 20 egység vagy több hemoglobin mellett alakul ki kóma. A vészes kóma patogenezisében a fő szerepet a vérszegénység gyors üteme játssza, amely súlyos ischaemiához és az agy központjainak hipoxiájához vezet, különösen a harmadik kamra régiójában (AF Korovnikov).
Vérkép. A betegség klinikai képének középpontjában a hematopoietikus rendszer változásai állnak, amelyek súlyos vérszegénység kialakulásához vezetnek (42. ábra).
A károsodott csontvelői vérképzés eredménye egyfajta vérszegénység, amely a betegség visszaesésének időszakában rendkívül magas fokot ér el: vannak megfigyelések, amikor (kedvező eredménnyel!) a hemoglobin 8 egységre (1,3 g%) csökkent, és az eritrociták száma - 140 000-ig.
Bármennyire is csökken a hemoglobin, a vörösvértestek száma még lejjebb esik, aminek következtében a színindex mindig meghaladja az egyet, súlyos esetekben eléri az 1,4-1,8-at.
A hyperchromia morfológiai szubsztrátja nagy, hemoglobinban gazdag eritrociták - makrociták és megalociták. Utóbbiak, amelyek átmérője eléri a 12-14 mikron vagy annál nagyobb átmérőt, a megaloblasztos vérképzés végterméke. Az eritrocitometriás görbe csúcsa a normáltól jobbra tolódik el.
Egy megalocita térfogata 165 µm3 vagy több, azaz kétszerese egy normocita térfogatának; ennek megfelelően minden egyes megalocitában a hemoglobintartalom lényegesen magasabb a normálisnál. A megalociták kissé oválisak vagy elliptikusak; intenzív színűek, nem mutatnak központi tisztást (19., 20. táblázat).
A visszaesés időszakában az eritrociták degeneratív formái figyelhetők meg - bazofil szúrt eritrociták, skizociták, poikilociták és mikrociták, vörösvértestek a mag maradványaival Jolly testek, Cabot gyűrűk stb. formájában, valamint nukleáris formák - erythroblast (megaloblasztok). Gyakrabban ezek ortokróm formák kis piknotikus maggal (helytelenül „normoblasztoknak”), ritkábban polikromatofil és bazofil megaloblasztok tipikus szerkezetű maggal.
A retikulociták száma az exacerbáció időszakában élesen csökken.
A retikulociták megjelenése a vérben nagy számban szoros remissziót jelez.
A fehérvérsejtek változása nem kevésbé jellemző a vészes vérszegénységre. A vészes anaemia kiújulása során leukopenia (legfeljebb 1500), neutropenia, eosinopenia vagy aneosinophilia, abasophilia és monopenia figyelhető meg. A neutrofil sorozat sejtjei között "jobbra eltolódás" figyelhető meg sajátos, 8-10 nukleáris szegmenst tartalmazó, óriás poliszegmentum-nukleáris formák megjelenésével. A neutrofilek jobbra tolódása mellett balra is eltolódás történik metamielociták és mielociták megjelenésével. A monociták között vannak fiatal formák - monoblasztok. A limfociták vészes anémiában nem változnak, de százalékos arányuk megnő (relatív limfocitózis).
A vérlemezkék száma az exacerbáció időszakában némileg csökken. Egyes esetekben thrombocytopenia figyelhető meg - legfeljebb 30 000-ig. A vérlemezkék atipikus méretűek lehetnek; átmérőjük eléri a 6 mikront vagy többet (az úgynevezett megatrombiták); degeneratív formák is vannak. Thrombocytopenia vészes anémiában általában nem jár együtt hemorrhagiás szindróma. Csak ritka esetekben figyelhető meg vérzés.
Csontvelő hematopoiesis. A csontvelő hematopoiesisének képe vészes anémiában nagyon dinamikus (43. ábra, a, b; 21., 22. táblázat).
A betegség súlyosbodásának időszakában a csontvelő pontjai makroszkóposan bőségesnek, élénkvörösnek tűnnek, ami ellentétben áll a halvány színnel. vizes kinézetű perifériás vér. Az alapelemek teljes száma csontvelő(myelokariociták) növekedett. A leukociták és az eritroblasztok leuko/eritro aránya 3:1-4:1 helyett általában 1:2-re, sőt 1:3-ra válik; ezért abszolút túlsúlyban vannak az eritroblasztok.
Súlyos esetekben, kezeletlen, vészes kómában szenvedő betegeknél az erythropoiesist a megaloblasztos típusnak megfelelően teljesen elvégzik. Vannak úgynevezett retikulomegaloblasztok - sejtek is retikuláris típus szabálytalan alakú, széles halványkék protoplazmával és finom sejtszerkezetű, kissé excentrikusan elhelyezkedő maggal. Nyilvánvalóan a megaloblasztok vészes anémiában származhatnak mind a hemocitoblasztokból (az eritroblasztok stádiumán keresztül), mind a retikuláris sejtekből (visszatérés az embrionális angioblaszt eritropoézishez).
A különböző érettségi fokú (vagy különböző "korú") megaloblasztok közötti mennyiségi arányok nagyon változóak. A promegaloblasztok és a bazofil megaloblasztok túlsúlya a szegycsont pontjában a „kék” csontvelő képét kelti. Éppen ellenkezőleg, a teljesen hemoglobinizált, oxifil megaloblasztok túlsúlya „vörös” csontvelő benyomását kelti.
A megaloblasztos sorozat sejtjeinek jellegzetes vonása a citoplazma korai hemoglobinizációja, a sejtmag finom szerkezete még megmaradt. A megaloblasztok biológiai jellemzője az anaplasia, azaz. a sejt elveszíti a normális, differenciálódó fejlődéshez és a vörösvértestté való végleges átalakuláshoz szükséges képességét. A megaloblasztoknak csak jelentéktelen része érik meg fejlődésének végső szakaszát, és válik magmentes megalocitákká.
A rosszindulatú vérszegénységben kialakuló celluláris anaplasiának közös jellemzői vannak a rosszindulatú daganatokban és a leukémiában kialakuló celluláris anaplasiával. A blastoma sejtekkel való morfológiai hasonlóság különösen nyilvánvaló a polimorfonukleáris, "szörnyű" megaloblasztokban. Összehasonlító vizsgálata a morfológiai és biológiai jellemzők megaloblasztok malignus vérszegénységben, hemocitoblasztok leukémiában és rákos sejtek rosszindulatú daganatokban, elvezetett bennünket a patogenetikai mechanizmusok lehetséges közösségének gondolatához ezekben a betegségekben. Okunk van azt gondolni, hogy mind a leukémiák, mind a rosszindulatú daganatok, mint például a rosszindulatú vérszegénység, olyan körülmények között alakulnak ki, amelyekben hiányoznak a specifikus tényezők. normális fejlődés sejteket.
A megaloblasztok a vörös egyfajta "dystrophiájának" morfológiai kifejeződései nukleáris sejt, amelyből "hiányzik" egy specifikus érési faktor - B 12-vitamin. A vörös sor nem minden sejtje egyformán anaplasztikus - a sejtek egy része mintha átmeneti sejtek formájában lenne a normo- és megaloblasztok között; ezek az úgynevezett makronormoblasztok. Ezek a sejtek, amelyeket különösen nehéz megkülönböztetni, általában megtalálhatók kezdeti szakaszban remissziók. A remisszió előrehaladtával a normoblasztok előtérbe kerülnek, a megaloblasztos sorozat sejtjei pedig háttérbe húzódnak és teljesen eltűnnek.
Az exacerbáció során a leukopoiesist a granulociták érésének késése, valamint az óriási metamielociták és polimorfonukleáris neutrofilek jelenléte jellemzi, amelyek mérete kétszerese a normál neutrofilek méretének.
Hasonló változások - az öregedés megsértése és a magok kifejezett polimorfizmusa - a csontvelő óriás sejtjeiben is megfigyelhetők. Mind az éretlen megakariocitákban, mind a "túlérett" polimorf formákban a vérlemezkék képződési és leválási folyamatai károsodnak. A megaloblasztózis, a poliszegmentum-nukleáris neutrofilek és a megakariociták változásai ugyanattól az októl függenek. Ennek oka egy adott hematopoietikus faktor - a B12-vitamin - elégtelensége.
A csontvelői hematopoiesis a hematológiai remisszió stádiumában, anémiás szindróma hiányában a normál (normoblasztikus) típus szerint történik.
Az eritrociták fokozott lebomlása vagy eritrorézis az egész retikulohisztiocita rendszerben, beleértve magát a csontvelőt is, ahol a hemoglobin tartalmú eritromegaloblasztok egy része kario- és citorhexis folyamaton megy keresztül, ami vörösvértest-töredékek képződését eredményezi. skizociták. Ez utóbbiak részben bejutnak a véráramba, részben fagocita retikuláris sejtek - makrofágok - rögzítik őket. Az erythrophagia jelenségei mellett jelentős vastartalmú pigment, az elpusztult eritrociták hemoglobinjából származó hemosziderin felhalmozódása is megtalálható a szervekben.
Az eritrociták fokozott lebomlása nem ad okot arra, hogy a vészes vérszegénységet a hemolitikus anémiák kategóriájába sorolják (ahogyan azt a régi szerzők megengedték), mivel az erythrorrhexis, amely magában a csontvelőben fordul elő, a vérképzés hibája miatt következik be, és másodlagos.
A vészes vérszegénységben a vörösvértestek fokozott lebomlásának fő jelei a bőrszövet és a nyálkahártyák icterikus elszíneződése, a máj és a lép megnagyobbodása, az intenzív színű arany vérszérum fokozott "indirekt" bilirubintartalommal, az urobilin állandó jelenléte a vizeletben és az epe és a széklet pleiokrómiája a széklet stercobilin tartalmának jelentős növekedésével.
Patológiai anatómia. A modern terápia fejlődésének köszönhetően ma már nagyon ritka a vészes vérszegénység a szakaszon. Boncoláskor minden szerv vérszegénysége feltűnő, miközben a zsírszövet megmarad. Zsíros infiltráció található a szívizomban ("tigrisszív"), a vesékben, a májban, utóbbiban a lebenyek központi zsírelhalása is megtalálható.
A májban, a lépben, a csontvelőben, a nyirokcsomókban, különösen a retroperitoneális nyirokcsomókban, egy finom szemcsés sárgásbarna pigment - hemosiderin - jelentős lerakódása van, amely pozitív reakciót ad a vasra. A hemosiderosis kifejezettebb a Kupffer-sejtekben a májlebenyek perifériáján, míg a lépben és a csontvelőben a hemosiderosis sokkal kevésbé kifejezett, és néha nem is fordul elő (ellentétben a valódi hemolitikus vérszegénységnél megfigyeltekkel). Sok vas rakódik le a vesék csavarodó tubulusaiban.
Nagyon jellemzőek az emésztőszervek változásai. A nyelv papillája atrófiás. Hasonló elváltozások figyelhetők meg a garat és a nyelőcső nyálkahártyáján. A gyomorban a nyálkahártya és annak mirigyeinek atrófiája - anadenia található. Hasonló atrófiás folyamat van a belekben.
A központi idegrendszerben, főként a gerincvelő hátsó és oldalsó oszlopaiban, degeneratív elváltozások figyelhetők meg, amelyeket kombinált szklerózisnak vagy funikuláris myelosisnak neveznek. Ritkábban a gerincvelőben ischaemiás gócok találhatók nekrotikus lágyulással. idegszövet. Leírják a nekrózist és a glia növekedési gócokat az agykéregben.
A vészes vérszegénység tipikus jele a bíborvörös lédús csontvelő, amely éles ellentétben áll a bőrszövet általános sápadtságával és az összes szerv vérszegénységével. A vörös csontvelő nemcsak a csőszerű csontok lapos csontjaiban és epifízisében található, hanem az utóbbiak diaphysisében is. A csontvelő-hiperplázia mellett a hematopoiesis extramedulláris gócai (eritroblasztok és megaloblasztok felhalmozódása) figyelhetők meg a léppulpában, a májban és a nyirokcsomókban. A hematopoietikus szervek retikulo-hisztiocita elemei és a vérképzés extramedulláris gócai felfedik az erythrophagocytosis jelenségét.
A vészes anémia aplasztikus állapotba való átmenetének lehetőségét, amelyet a korábbi szerzők felismertek, jelenleg tagadják. A vörös csontvelő metszeti leletei azt mutatják, hogy a vérképzés a beteg életének utolsó pillanatáig megmarad. A halálos kimenetel nem a vérképzőszerv anatómiai apláziája miatt következik be, hanem annak a ténynek köszönhető, hogy a funkcionálisan hibás megaloblasztos vérképzés nem képes létfontosságú folyamatokat biztosítani a szervezet számára. oxigén légzés a szükséges minimum vörösvértestek mennyisége.
Etiológia és patogenezis. Mióta Biermer a "veszedelmes" vérszegénységet önálló betegségként jelölte meg, a klinikusok és a patológusok figyelmét felkeltette az a tény, hogy ebben a betegségben folyamatosan megfigyelhető a gyomor achylia (amelyről az elmúlt évek szerint hisztamin-rezisztens). betegség, és a szakaszon a gyomornyálkahártya sorvadása található (anadenia ventriculi). Természetesen felmerült az a vágy, hogy kapcsolatot teremtsenek az emésztőrendszer állapota és a vérszegénység kialakulása között.
Alapján modern ötletek, a pernicious anaemiás szindrómát az endogén B12-vitamin-hiány megnyilvánulásának kell tekinteni.
A vérszegénység közvetlen mechanizmusa Addison-Birmer-kórban az, hogy a B12-vitamin hiánya miatt a nukleoprotein metabolizmus megzavarodik, ami a vérképző sejtekben, különösen a csontvelői eritroblasztokban a mitotikus folyamatok megzavarásához vezet. A megaloblasztos eritropoiesis lassú üteme a mitózisos folyamatok lelassulásának és maguknak a mitózisoknak a számának csökkenésének is köszönhető: a normoblasztos eritropoézisre jellemző három mitózis helyett a megaloblaszt eritropoézis egy mitózissal megy végbe. Ez azt jelenti, hogy míg egy pronormoblaszt 8 eritrocitát, egy promegaloblaszt csak 2 eritrocitát termel.
Számos hemoglobinizált megaloblaszt összeomlása, amelyeknek nem volt idejük „magvteleníteni” és vörösvértestekké alakulni, valamint késleltetett differenciálódásuk („eritropoézis abortusz”) a fő oka annak, hogy a vérképző folyamatok nem kompenzálják a vérzéses és anémiás folyamatokat. fejlődik, amit a fel nem használt termékek fokozott felhalmozódása kísér, a hemoglobin lebontása.
Ez utóbbit megerősítik a vaskeringés meghatározására vonatkozó adatok (radioaktív izotópok segítségével), valamint a vérpigmentek - urobilin stb. - fokozott kiválasztódása.
A vészes vérszegénység vitathatatlanul megállapított "hiányos" endogén-avitaminos természetével kapcsolatban a korábban uralkodó nézetek a vörösvértestek fokozott lebomlásának jelentőségéről ebben a betegségben radikális felülvizsgálaton estek át.
Mint ismeretes, a vészes anémiát hemolitikus anémiának, a megaloblasztos eritropoézist pedig a csontvelő válaszának tekintették az eritrociták fokozott lebomlására. A hemolitikus elmélet azonban sem a kísérletben, sem a klinikán, sem pedig nem igazolódott be orvosi gyakorlat. Egyetlen kísérletezőnek sem sikerült képeket készítenie a vészes vérszegénységről, amikor az állatokat hemolitikus sejtmaggal mérgezték meg. A hemolitikus típusú vérszegénység sem a kísérletben, sem a klinikán nem jár együtt a csontvelő megaloblasztos reakciójával. Végül a vészes vérszegénység splenectomiával történő kezelésére a vörösvértestek lebomlásának csökkentésére tett kísérletek szintén kudarcot vallottak.
A pigmentek fokozott kiürülése vészes vérszegénységben nem annyira a keringő vérben újonnan képződött eritrociták pusztulásával magyarázható, hanem a hemoglobintartalmú megaloblasztok és megalociták lebomlásával, még mielőtt a perifériás vérbe kerülnének, i. a csontvelőben és az extramedulláris hematopoiesis gócaiban. Ezt a feltételezést megerősíti az általunk észlelt fokozott erythrophagocytosis ténye a vészes vérszegénységben szenvedő betegek csontvelőjében. A vészes vérszegénység kiújulásának időszakában megfigyelhető megnövekedett vastartalom a vérszérumban főként a vas hasznosulási zavarával magyarázható, mivel a remisszió időszakában a vér vastartalma visszatér a normál értékre.
A szövetekben a vastartalmú pigment - hemosiderin és a megnövekedett lerakódás mellett magas tartalom a vérben, a nyombélnedvben, a vizeletben és a vasmentes pigmentek (bilirubin, urobilin) székletében, vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vérszérumban, a vizeletben és a csontvelőben fokozott porfirin és kis mennyiségű hematin található. A porfirinémia és a hematinémia a vér pigmentek elégtelen felhasználása miatt alakul ki. hematopoietikus szervek, melynek következtében ezek a pigmentek a vérben keringenek és a vizelettel ürülnek ki a szervezetből.
A vészes vérszegénységben szenvedő megaloblasztok (megalociták), valamint az embrionális megaloblasztok (megalociták) rendkívül gazdagok porfirinben, és nem lehetnek olyan mértékben teljes értékű oxigénhordozók, mint a normál eritrociták. Ez a következtetés összhangban van a megaloblasztos csontvelő fokozott oxigénfogyasztásának megállapított tényével.
A vészes vérszegénység keletkezésének B12-avitaminos elmélete, amelyet a modern hematológia és klinikák általánosan elismernek, nem zárja ki a vérszegénység kialakulásához hozzájáruló további tényezők szerepét, különösen a makromegalociták és "töredékeik" - poikilociták - minőségi alsóbbrendűségét. , skizociták és a perifériás vérben való tartózkodásuk "törékenysége". Számos szerző megfigyelései szerint a vészes vérszegénységben szenvedő betegről az egészséges recipiensnek transzfundált eritrociták 50%-a 10-12-18-30 napig marad az utóbbi vérében. A vörösvértestek maximális élettartama a vészes vérszegénység súlyosbodása során 27-75 nap, tehát 2-4-szer kevesebb a normálisnál. Végül a vészes vérszegénységben szenvedő betegek plazmájának enyhén kifejezett hemolitikus tulajdonságai, amelyeket egészséges donoroktól származó vörösvértestek megfigyelései igazolnak, akiket vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek transzfundáltak, és a recipiensek vérében felgyorsult a bomlás, szintén néhány (semmiképpen sem) kiemelkedő) fontossága (Hamilton et al., Yu. M. Bala).
A funikuláris myelosis, valamint a pernicious anaemiás szindróma patogenezise a gyomornyálkahártya atrófiás elváltozásaival jár, ami hiányhoz vezet. vitamin komplex NÁL NÉL.
Klinikai megfigyelések, amelyek megállapították a B12-vitamin alkalmazásának jótékony hatását a funikuláris myelosis kezelésében, lehetővé teszik számunkra, hogy felismerjük ideges szindróma Birmer-kórral (anémiás szindrómával együtt) a szervezet B12-vitamin-hiányának megnyilvánulása.
Az Addison-Birmer-kór etiológiájának kérdését továbbra is megoldatlannak kell tekinteni.
A modern nézetek szerint az Addison-Birmer-kór olyan betegség, amelyet a gyomorfenék mirigyrendszerének veleszületett inferioritása jellemez, amely az életkor előrehaladtával a B12-vitamin asszimilációjához szükséges gasztromukoproteint termelő mirigyek idő előtti involúciója formájában nyilvánul meg. .
Itt nem az atrófiás gastritisről (gastritis atrophicans), hanem a gyomor atrófiáról (atrophia gastrica) van szó. Ennek a sajátos disztrófiás folyamatnak a morfológiai szubsztrátja fészkes, ritkán diffúz sorvadás, amely elsősorban a gyomorfenék fundus mirigyeit (anadenia ventriculi) érinti. Ezeket a változásokat, amelyek a múlt század patológusai által ismert "gyöngyházfoltokat" hoznak létre, in vivo gasztroszkópos vizsgálat során (lásd fent) vagy a gyomornyálkahártya biopsziájával mutatják ki.
Figyelemre méltó az a koncepció, amelyet számos szerző (Taylor, 1959; Roitt és munkatársai, 1964) terjesztett elő a gyomor-sorvadás autoimmun geneziséről vészes vérszegénységben. Ezt az elképzelést támasztja alá, hogy a legtöbb vészes vérszegénységben szenvedő beteg vérszérumában olyan specifikus antitesteket mutattak ki, amelyek kortikoszteroidok hatására átmenetileg eltűnnek a gyomormirigyek parietális és fő sejtjei ellen, valamint immunfluoreszcencia adatok, amelyek kimutatták a gyomorban fixált antitestek jelenlétét. a parietális sejtek citoplazmája.
Úgy gondolják, hogy a gyomorsejtek elleni autoantitestek patogenetikai szerepet játszanak a gyomornyálkahártya sorvadásának és a szekréciós funkciójának későbbi rendellenességeinek kialakulásában.
út mikroszkópos vizsgálat Utóbbi gyomornyálkahártya biopsziás vizsgálata során jelentős limfoid infiltrációt találtak, ami bizonyítéknak tekinthető az immunkompetens sejtek részvételére egy szervspecifikus autoimmun felszabadításában. gyulladásos folyamat ezt követi a gyomornyálkahártya sorvadása.
E tekintetben figyelmet érdemel a Birmer-féle vészes vérszegénységre jellemző kombinációk gyakorisága. szövettani kép A gyomornyálkahártya atrófiája és limfoid infiltrációja Hashimoto limfoid pajzsmirigygyulladással. Ezenkívül a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő elhunyt betegeknél gyakran találnak pajzsmirigy-gyulladás jeleit (a boncoláskor).
A Birmer-féle vérszegénység és a Hashimoto-thyreoiditis immunológiai közössége mellett szól az a tény, hogy a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek vérében pajzsmirigy-ellenes antitestek, másrészt a gyomornyálkahártya parietális sejtjei elleni antitestek kimutathatók pajzsmirigykárosodásban szenvedő betegeknél. az immunológiai közösség mellett. Irvine és munkatársai (1965) szerint a gyomor parietális sejtjeivel szembeni antitestek a Hashimoto-féle pajzsmirigygyulladásban szenvedő betegek 25%-ában találhatók meg (az esetek 70%-ában ugyanezen betegeknél találhatók pajzsmirigy-ellenes antitestek).
Érdekesek a Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek rokonaival végzett vizsgálatok eredményei: különböző szerzők szerint a gyomornyálkahártya parietális sejtjei és a pajzsmirigy sejtjei elleni antitestek, valamint a szekréció és az adszorpció megsértése (a B 12-vitamin) a gyomor funkcióit, a Birmer-féle vészes vérszegénységben szenvedő betegek hozzátartozóinak legalább 20%-ánál figyelhető meg.
Alapján legújabb kutatás 19 vészes vérszegénységben szenvedő betegen radiodiffúziós módszerrel végzett vizsgálat során amerikai kutatók egy csoportja minden beteg vérszérumában antitesteket talált, amelyek vagy „blokkolják” az intrinsic faktort, vagy megkötik az intrinsic faktort (IF) és a HF+B12 komplex.
Birmer-féle vérszegénységben szenvedő betegek gyomornedvében és nyálában is találtak anti-HF antitesteket.
Az antitestek olyan csecsemők vérében is megtalálhatók (3 hetes korig), akik olyan vészes vérszegénységben szenvedő anyáktól születtek, akiknél anti-HF antitestek találhatók a vérben.
A B12-hiányos vérszegénység gyermekkori formáiban, amelyek ép gyomornyálkahártya mellett fordulnak elő, de az intrinsic faktor termelődésének csökkenése (lásd alább) az utóbbiak elleni antitesteket (anti-HF antitestek) az esetek körülbelül 40%-ában mutatják ki.
Gyermekkori vészes vérszegénységben, amely a B 12-vitamin bélszintű felszívódásának károsodása miatt fordul elő, nem mutathatók ki antitestek.
A fenti adatok tükrében a B12 mély patogenezise hiányos vérszegénység A Birmer autoimmun konfliktusként jelenik meg.
Sematikusan ábrázolható a neuroanémiás (B12-hiányos) szindróma előfordulása Addison-Birmer-kórban. a következő módon.
A vészes vérszegénység és a gyomorrák kapcsolatának kérdése különös figyelmet igényel. Ez a kérdés már régóta felkeltette a kutatók figyelmét. A rosszindulatú vérszegénység első leírása óta ismert, hogy ezt a betegséget gyakran kombinálják a gyomor rosszindulatú daganataival.
Az Egyesült Államok statisztikái szerint (cit. Wintrobe) a 45 év feletti rosszindulatú vérszegénységben elhunytak 12,3%-ában (293-ból 36 esetben) fordul elő gyomorrák. Az A. V. Melnikov és N. S. Timofejev által gyűjtött összefoglaló adatok szerint a rosszindulatú vérszegénységben szenvedő betegek gyomorrákos megbetegedésének klinikai, radiológiai és metszeti anyagok alapján megállapított gyakorisága 2,5%, i.e. körülbelül 8-szor több, mint a teljes lakosság körében (0,3%). Ugyanezen szerzők szerint a gyomorrák gyakorisága vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél 2-4-szer magasabb, mint a gyomorrák gyakorisága azoknál az egykorúaknál, akik nem szenvednek vérszegénységben.
Fel kell hívni a figyelmet a gyomorrák megnövekedett előfordulására a vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél utóbbi évek, ami a betegek élettartamának meghosszabbodásával (a hatékony Bia-terápia miatt) és a gyomornyálkahártya progresszív szerkezeti átalakulásával magyarázható. A legtöbb esetben ezek vészes vérszegénységben szenvedő betegek, akiknél gyomorrák alakul ki. Nem szabad azonban szem elől téveszteni azt a lehetőséget, hogy maga a gyomorrák néha a vészes vérszegénység képét adja. Ugyanakkor nem szükséges, ahogy azt egyes szerzők javasolták, hogy a rák a gyomor fundusát érintette, bár a daganat lokalizációja ebben a szakaszban mindenképpen "súlyosbító" jelentőséggel bír. S. A. Reinberg szerint a gyomorrák és a vészes vérszegénység kombinációjában szenvedő 20 beteg közül csak 4-nél volt a szív és a szív alatti régiókban lokalizált daganat; 5-nél az antrumban, 11-ben a gyomor testében volt daganat. A gyomorrák bármely lokalizációjában vészes-vérszegény vérkép alakulhat ki, amelyet a nyálkahártya diffúz atrófiája kísér, a gyomorfenék mirigyeinek bevonásával a folyamatban. Vannak esetek, amikor a kialakult vészes anémiás vérkép volt a gyomorrák egyetlen tünete (mihez hasonló esetet írtunk le)1.
Fejlődés szempontjából gyanús jelek rákos daganat vészes vérszegénységben szenvedő betegek gyomrának vizsgálatakor először is figyelembe kell venni a vérszegénység típusának hiperkrómról normohipokrómra való változását, másodszor a B12-vitamin-terápia iránti ellenálló képességet, harmadszor pedig az új tünetek megjelenését. amelyek nem jellemzőek a vészes vérszegénységre, mint olyanra: az étvágy eltűnése, fogyás. Ezen tünetek megjelenése arra kötelezi az orvost, hogy azonnal vizsgálja meg a beteget egy esetleges gyomorblasztoma irányában.
Hangsúlyozni kell, hogy még a gyomor röntgenvizsgálatának negatív eredménye sem garantálja a daganat hiányát.
Ezért, ha vannak olyan klinikai és hematológiai tünetek, amelyek megalapozott gyanút keltenek a blastoma kialakulásával kapcsolatban, ezt indokoltnak kell tekinteni. műtéti beavatkozás- próba laparotomia.
Előrejelzés. Az 1926-ban javasolt májterápia és a modern B i2-vitamin-kezelés gyökeresen megváltoztatta a betegség lefolyását, amely elvesztette "rosszindulatú daganatát". Most végzetes kimenetel ritkaságszámba megy a rosszindulatú vérszegénység, amely a szervezet oxigénéhezésének (anoxia) jelenségeivel kómában fordul elő. Bár a betegség minden tünete nem szűnik meg a remisszió során, ennek ellenére a tartós vérremisszió, amely a vérszegénység elleni gyógyszerek szisztematikus alkalmazása következtében jelentkezik, tulajdonképpen a gyakorlati gyógyulást jelenti. Ismertek teljes és végleges gyógyulási esetek, különösen azok a betegek, akiknél még nem volt idejük idegszindróma kialakulására.
Kezelés. Első alkalommal Minot és Murphy (1926) számolt be 45 rosszindulatú vérszegénységben szenvedő beteg meggyógyításáról speciális diéta nyers borjúmájban gazdag. A legaktívabb az alacsony zsírtartalmú borjúmáj, amelyet kétszer húsdarálón engedtek át, és napi 200 g-ot adtak be a betegnek 2 órával étkezés előtt.
A vészes vérszegénység kezelésében nagy eredmény a hatékony májkivonatok elkészítése. A parenterálisan beadott májkivonatok közül a leghíresebb a májból kivont szovjet campolon volt. marhaés 2 ml-es ampullákban készül. A kobalt vérszegénység elleni szerepéről szóló beszámolók kapcsán kobalttal dúsított májkoncentrátumokat hoztak létre. Egy hasonló szovjet gyógyszert - az antianemint - sikeresen alkalmaztak a hazai klinikákon vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésére. Az antianemin adagolása - 2-4 ml izmonként naponta a hematológiai remisszió eléréséig. A gyakorlat azt mutatja, hogy a Campolone hatalmas adagjának egyszeri beadása 12-20 ml-ben (az úgynevezett "Campolon-hatás") hatásában egyenértékű. teljes tanfolyam ugyanazon gyógyszer injekciói, napi 2 ml.
A modern tanulmányok szerint a májgyógyszerek hatásának sajátossága a vészes vérszegénységben a bennük lévő hematopoietikus vitamin (B12) tartalomnak köszönhető. Ezért az antianémiás gyógyszerek szabványosításának alapja a B12-vitamin mennyiségi mikrogrammban vagy gamma-tartalma 1 ml-ben. A különböző sorozatú Campolon 1,3-6 µg/ml, az antianemin 0,6 µg/ml B12-vitamint tartalmaz.
A szintetikus folsav előállításával kapcsolatban ez utóbbit vészes vérszegénység kezelésére használták. Per os vagy parenterálisan 30-60 mg-os vagy nagyobb dózisban (maximum 120-150 mg pro die) beadva a folsav vészes vérszegénységet okoz a betegben. gyors előrehaladás remissziók. azonban negatív tulajdonság a folsav az, hogy ez a szöveti B12-vitamin fokozott fogyasztásához vezet. Egyes jelentések szerint a folsav nem akadályozza meg a funikuláris myelosis kialakulását, sőt, hosszan tartó használat esetén hozzájárul ahhoz. Ezért az Addison-Birmer vérszegénységben folsavat nem alkalmaztak.
Jelenleg a B12-vitamin széles körben elterjedt gyakorlatba való bevezetése miatt a fenti, 25 évig (1925-1950) alkalmazott szerek a vészes vérszegénység kezelésében elvesztették jelentőségét.
A legjobb patogenetikai hatást a vészes vérszegénység kezelésében a B12-vitamin parenterális (intramuszkuláris, szubkután) alkalmazása éri el. Különbséget kell tenni az exacerbáció során végzett szaturációs terápia vagy "sokkterápia" és a remisszió időszakában végzett "fenntartó terápia" között.
telítési terápia. Kezdetben az emberi napi B12-vitamin-szükséglet alapján, amelyet 2-3 μg-ban határoztak meg, viszonylag kis dózisú B12-15-vitamin adagolását javasolták. napi vagy 30? 1-2 nap után. Úgy ítélték meg, hogy a bevezetés nagy adagok nem praktikus, mivel a legtöbb kapott 30 felett? A B12-vitamin a vizelettel ürül ki a szervezetből. A későbbi vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a plazma B12-kötő képessége (főleg a β-globulin tartalomtól függően) és a B12-vitamin hasznosulási foka a szervezet B12-vitamin-szükségletétől, más szóval annak mértékétől függően változik. a B12-vitamin hiánya a szövetekben. Utóbbi B12-vitamin normál tartalma Ungley szerint 1000-2000? (0,1-0,2 g), melynek fele a májban található.
Mollin és Ross szerint a szervezet súlyos B12-hiányával, amely klinikailag a funikuláris myelosis képében nyilvánul meg, 1000 injekció után? A B12-vitamin a szervezetben 200-300 ?.
A klinikai tapasztalatok azt mutatják, hogy bár a B12-vitamin kis dózisai gyakorlatilag klinikai javuláshoz és a normális (vagy ahhoz közeli) vérkép helyreállításához vezetnek, még mindig nem elegendőek a B12-vitamin szöveti tartalékainak helyreállításához. A szervezet B12-vitaminnal való alultelítettsége a klinikai és hematológiai remisszió (megőrzés) ismert alsóbbrendűségeként nyilvánul meg. maradványhatások glossitis és különösen neurológiai jelenségek, az eritrociták makrocitózisa), valamint a betegség korai visszaesésére való hajlam. A fenti okok miatt a kis dózisú B12-vitamin alkalmazása nem tekinthető megfelelőnek. A B12-vitamin-hiány megszüntetésére a vészes vérszegénység súlyosbodása idején jelenleg a közepes-100-200? és nagy - 500-1000? - B12-vitamin adagok.
Gyakorlatilag a vészes vérszegénység súlyosbodásának sémájaként javasolható a B12-vitamin injekciója 100-200? az első héten naponta (a retikulocita krízis kezdetéig), majd minden második napon a hematológiai remisszió kezdetéig. Átlagosan 3-4 hetes kúra mellett a B12-vitamin kúradagja 1500-3000?.
Funikuláris myelosis esetén a B12-vitamin masszívabb (sokk) dózisa javasolt - 500-1000 ? naponta vagy minden második napon 10 napon keresztül, majd hetente 1-2 alkalommal, amíg stabil terápiás hatást nem érnek el - az összes neurológiai tünet eltűnése.
Pozitív eredményeket - 12 funicularis myelosisban szenvedő beteg közül 11-nél (és 8 rehabilitációs betegnél) kifejezett javulás - ért el L. I. Yavorkovsky a B12-vitamin endolubiális adagolásával 15-200 mcg-os dózisban, 4-szeres időközönként. 10 nap, összesen 840 mcg-ig. Tekintettel a szövődmények lehetőségére, akár súlyos meningealis szindróma(fejfájás, hányinger, nyakmerevség, láz), a B12-vitamin endolubális adagolásának indikációját a funicularis myelosis kivételesen súlyos eseteire kell korlátozni. A funikuláris myelosis kezelésére a közelmúltban alkalmazott egyéb módszerek: gerinc diatermia, nyers sertésgyomor nagy dózisban (300-400 g/nap), B1-vitamin 50-100 mg/nap - mára értéküket vesztették, számára ajánlott B1-vitamin kivételével Neurológiai rendellenességek, különösen az úgynevezett polyneuritikus formában.
A funikuláris myelosis B12-vitamin-kezelésének időtartama általában 2 hónap. A B12-vitamin irányadó adagja - 10 000-től 25 000-ig?.
Chevallier azt javasolta, hogy a stabil remisszió elérése érdekében hosszú távú kezelés B12-vitamint hatalmas adagokban (500-1000 μ/nap) a legmagasabb vörösvérszint eléréséig (hemoglobin - 100 egység, eritrociták - 5 000 000 felett).
A B12-vitamin masszív dózisainak hosszú távú alkalmazása kapcsán felmerül a B12-hipervitaminózis lehetőségének kérdése. Ez a probléma negatívan oldódik meg a B12-vitamin gyors eltávolítása miatt a szervezetből. felhalmozott gazdag klinikai tapasztalat megerősíti a szervezet B12-vitaminnal való túltelítettségének jeleinek gyakorlati hiányát, még hosszan tartó használat esetén is.
A B12-vitamin szájon át történő alkalmazása hatékony a gyomor vérszegénység elleni faktorának - gasztromukoproteinnek - egyidejű bevitelével. Kedvező eredményeket értek el a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében a B12-vitamint tartalmazó, gasztromukoproteinnel kombinált tablettakészítmények orális adagolásával.
Különösen pozitív eredményeket észleltek a használat során hazai gyógyszer mucovit (a gyógyszert tablettákban állították elő, amelyek 0,2 g gasztromukoproteint tartalmaztak a gyomor pylorusának nyálkahártyájából és 200 vagy 500 mcg B12-vitamint).
Az elmúlt években pozitív eredményekről számoltak be a vészes vérszegénységben szenvedő betegek kezelésében szájon át adott, legalább 300? naponta belső tényező nélkül. Ugyanakkor számolhatunk azzal a ténnyel, hogy a beadott B12-vitamin 10%-ának, azaz körülbelül 30%-ának a felszívódása bőven elegendő a hematológiai remisszió kialakulásához.
Javasoljuk a B12-vitamin egyéb módon történő beadását is: szublingválisan és intranazálisan - cseppek formájában vagy permetezéssel - napi 100-200 mcg adagban a hematológiai remisszió kezdetéig, majd fenntartó terápia 1-3 alkalommal hét.
Megfigyeléseink szerint a vérképzés átalakulása a B12-vitamin injekció beadása utáni első 24 órában következik be, a csontvelői vérképzés végleges normalizálódása pedig a B12-vitamin beadása után 48-72 órával fejeződik be.
A megaloblaszt típusú hematopoiesis normoblasztossá alakításának lehetősége az unitárius elmélet tükrében dől el, mindkét típusú eritroblaszt egyetlen szülősejtből származó genezisének szempontjából. A csontvelő közelgő telítődése az „eritrocita érési faktorral” (B12-vitamin, folinsav) következtében a bazofil eritroblasztok fejlődési iránya megváltozik. Ez utóbbiak a differenciálódó osztódás folyamatában a normoblasztikus sorozat sejtjévé alakulnak.
Már 24 órával a B12-vitamin injekció beadása után radikális változások következnek be a vérképzésben, ami a bazofil eritroblasztok és a megaloblasztok masszív szétválásában nyilvánul meg, az utóbbiak új eritroblasztokká - főként mezo- és mikrogenerációk - differenciálódásával. Az egyetlen jel, amely e sejtek "megaloblasztos múltjára" utal, a citoplazma magas fokú hemoglobinizációja és a laza szerkezetét még megőrző sejtmag közötti aránytalanság. A sejt érésével a sejtmag és a citoplazma fejlődésében a disszociáció kisimul. Minél közelebb van a sejt a végső éréshez, annál jobban megközelíti a normoblasztot. További fejlődés ezek közül a sejtek - denukleációjuk, végső hemoglobinizációjuk és vörösvértestekké alakulásuk - normoblasztos típus szerint, gyorsított ütemben megy végbe.
A granulopoiesis részéről a granulociták, különösen az eozinofilek fokozott regenerációja következik be, amelyek között éles eltolódás figyelhető meg balra jelentős számú eozinofil promyelocita és mielociták megjelenésével. Éppen ellenkezőleg, a neutrofilek között jobbra tolódás történik, az érett formák abszolút túlsúlyával. A legfontosabb a vészes vérszegénységre jellemző poliszegmens-nukleáris neutrofilek eltűnése. Ugyanebben az időszakban az óriási csontvelősejtek normális morfofiziológiája és a vérlemezkeképződés normális folyamata helyreáll.
A retikulocita krízis az 5-6. napon jelentkezik.
A hematológiai remissziót a következő mutatók határozzák meg: 1) a retikulocita reakció kezdete; 2) a csontvelő hematopoiesisének normalizálása; 3) a perifériás vér normalizálása; 4) a vér normál B12-vitamin-tartalmának helyreállítása.
A grafikusan görbén kifejezett retikulocita válasz viszont a vérszegénység mértékétől (fordítva arányos a vörösvértestek kezdeti számával) és a csontvelő válaszának sebességétől függ. Minél gyorsabban emelkedik a görbe, annál lassabb a csökkenése, amelyet néha egy második emelkedés szakít meg (különösen szabálytalan kezelés esetén).
Isaacs és Friedeman egy olyan képletet javasolt, amellyel minden egyes esetben ki lehet számítani a kezelés hatására várható retikulociták maximális százalékát:
ahol R a retikulociták várható maximális százaléka; En az eritrociták kezdeti száma milliókban.
Példa. Az eritrociták száma a terápia megkezdésének napján 2 500 000 volt.
A B12-vitamin terápia azonnali hatása abban az értelemben, hogy a perifériás vért újonnan képződött eritrocitákkal tölti fel, csak a vérszegénység elleni gyógyszer beadását követő 5-6. A hemoglobin százalékos aránya lassabban növekszik, mint az eritrociták száma, ezért a remisszióban lévő színindikátor általában csökken, és egynél kisebb lesz (44. ábra). A megaloblasztos eritropoiesis megszűnésével és a normális vérkép helyreállításával párhuzamosan a vörösvértestek fokozott lebomlásának tünetei is mérséklődnek: megszűnik a bőrszövet sárgasága, a máj és a lép normál méretek, csökken a pigmentek mennyisége a vérszérumban, az epében, a vizeletben és a székletben.
A klinikai remisszió az összes kóros tünet eltűnésében fejeződik ki, beleértve az anémiás, dyspeptikus, neurológiai és szemészeti tüneteket. Kivételt képez a hisztamin-rezisztens achilia, amely általában a remisszió alatt is fennáll.
Az általános állapot javítása: erőnövekedés, hasmenés megszűnése, hőmérséklet csökkenés - általában a vérszegénység tüneteinek megszűnése előtt következik be. A glossitis valamivel lassabban megszűnik. Ritka esetekben a gyomor szekréciója is helyreáll. Bizonyos mértékig csökkennek az idegi jelenségek: megszűnik a paresztézia, sőt az ataxia, helyreáll a mély érzékenység, javul a psziché állapota. Súlyos formákban az idegi jelenségek alig reverzibilisek, ami az idegszövet degeneratív változásaihoz kapcsolódik. A B12-vitamin terápia hatékonyságának ismert határa van, amelynek elérésekor a vérkép növekedése leáll. A vörösvértestek számának a hemoglobin növekedéséhez képest gyorsabb növekedése miatt a színindex 0,9-0,8-ra csökken, és néha még alacsonyabb is, a vérszegénység hipokrómmá válik. Úgy tűnik, hogy a B12-vitamin terápia azáltal, hogy elősegíti a vas maximális felhasználását az eritrocita hemoglobin felépítéséhez, a szervezet tartalékainak kimerüléséhez vezet. A hipokróm vérszegénység kialakulását ebben az időszakban az achilia miatti vas felszívódásának csökkenése is elősegíti. Ezért a betegség ezen időszakában tanácsos átváltani vaskészítményekkel - Ferrum hydrogenio reductum, napi 3 g (sósav fogyasztása szükséges) vagy hemostimulin. A vészes vérszegénységben szenvedő betegeknél a vas alkalmazásának indikációja lehet, hogy a plazma vasszintjének csökkenése emelkedett (akár 200-300%-ra) az exacerbáció időszakában a remisszió alatti szubnormális értékre. indikátor hasznos akció A vas ebben az időszakban a radioaktív vas (Fe59) felhasználását 20-40%-ról (kezelés előtt) normálra (B12-vitamin-kezelés után) növeli.
A vészes vérszegénység esetén a vérátömlesztés alkalmazásának kérdése minden esetben az indikációk szerint dől el. Feltétel nélküli indikáció a vészes kóma, amely a fokozott hipoxémia miatt veszélyezteti a beteg életét.
A vészes vérszegénység kezelésében elért ragyogó eredmények ellenére a végleges gyógyulás problémája még mindig megoldatlan. Még remisszióban is Normál vér, az eritrociták jellegzetes elváltozásai (anizo-poikilocytosis, egyes makrociták) és a neutrofilek jobbra tolódása mutatható ki. A gyomornedv vizsgálata a legtöbb esetben tartós achiliát tár fel. Az idegrendszeri változások vérszegénység hiányában is előrehaladhatnak.
A B12-vitamin (egyik vagy másik formában) bevezetésének leállításával a betegség visszaesésének veszélye áll fenn. A klinikai megfigyelések azt mutatják, hogy a betegség visszaesése általában a kezelés abbahagyását követő 3-8 hónapon belül jelentkezik.
Ritka esetekben a betegség néhány év múlva visszaesik. Tehát egy általunk megfigyelt 60 éves betegnél csak 7 (!) évvel a B12-vitamin bevitel teljes abbahagyása után következett be a visszaesés.
A fenntartó terápia a B12-vitamin profilaktikus (relapszus elleni) bevitelének felírásából áll. Ebben az esetben abból a tényből kell kiindulni, hogy egy személy napi szükséglete a különböző szerzők megfigyelései szerint 3-5?. Ezen adatok alapján a betegnek havonta 2-3 alkalommal 100 ? vagy heti 50 B12-vitamin injekció formájában.
Fenntartó terápiaként teljes klinikai és hematológiai remisszió esetén, valamint a visszaesések megelőzésére orális készítmények - mukovit intrinsic faktorral vagy anélkül (lásd fent) is ajánlható.
Megelőzés. A vészes vérszegénység súlyosbodásának megelőzése a B12-vitamin szisztematikus adagolására korlátozódik. A feltételeket és az adagokat egyénileg határozzák meg (lásd fent).
ANEMIA-B12-DEFICIENCY (ANEMIA ADDison – BIRMER)- megaloblasztok képződése a csontvelőben, az eritrociták csontvelőn belüli pusztulása. az idegrendszer változásai funikuláris myelosis formájában.
Etiológia és patogenezis
Az egyik kiemeli A B12-vitamin biológiai hatása a folsav aktiválása, a B12-vitamin elősegíti a folsav folsavszármazékainak képződését, amelyek közvetlenül szükségesek a csontvelő vérképzéséhez. A B12-vitamin és a folsav hiánya esetén a DNS-szintézis megszakad, ami viszont a sejtosztódás megsértéséhez, méretük növekedéséhez és minőségi alsóbbrendűséghez vezet. Az eritroblasztcsíra sejtjei a legjelentősebben érintettek: az eritroblasztok helyett nagyméretű sejtek találhatók a csontvelőben embrionális vérképzés- megaloblasztok, nem képesek teljes értékű eritrocitává "érni", vagyis nem tudnak hemoglobint és oxigént szállítani. A megalociták átlagos élettartama körülbelül háromszor rövidebb, mint a "normál" eritrocitáké. A B12-vitamin második koenzimének hiányában - egy belső tényező - van egy másik mechanizmus a vérszegénység kialakulásához - a zsíranyagcsere megsértése a metil-malonsav felhalmozódásával, amely mérgező az idegrendszerre. Ennek eredményeként funikuláris myelosis lép fel - a vérképzés megsértése a csontvelőben és a vérszegénység kialakulása. B12-hiányos vérszegénység alakul ki az atrófiás gastritis következtében fellépő vitamin felszívódásának csökkenése következtében a gyomor-bél traktusban, vagy a gyomor mirigyrendszerének veleszületett elégtelensége következtében, miközben a gyomornedvben nincs gastromukoprotein, ami közvetlenül részt vesz a B12 és koenzimeinek lebontásában és felszívódásában.
Klinika
A betegség észrevétlenül kezdődik, a gyengeség fokozatosan előrehalad, szívdobogásérzés, szédülés és légszomj jelentkezik, különösen fizikai megterhelés, hirtelen mozgások, csökken a munkaképesség, romlik az étvágy, hányinger lehetséges. Gyakran az első panasz, amellyel a betegek orvoshoz fordulnak, a nyelv égő érzése, ennek oka az ezt a betegséget atrófiás glossitis. Az idegrendszer disztrófiás elváltozásai következtében bőrérzéstelenítés, paresztézia lép fel, súlyos esetekben gyakran járászavar (spasztikus paraparézis), funkcionális zavarok léphetnek fel. Hólyagés végbél, alvászavarok, érzelmi instabilitás, depresszió jelentkezik. A páciens vizsgálatakor figyelmet fordítanak a bőr és a nyálkahártyák sápadtságára (általában sárgás árnyalattal a megalociták fokozott szétesése és a felszabaduló hemoglobinból bilirubin képződése miatt), az arc puffadtságára; nagyon jellemző az élénkvörös, fényes, sima nyelv (a papillák súlyos sorvadása miatt) - „csiszolt” nyelv. Nagyon jellemző az atrófiás gastritis. Gyakran a lapos és néhány csőszerű csont megérintésekor fájdalom figyelhető meg - ez a csontvelő-hiperplázia jele. Gyakori tünet A B12-hiányos vérszegénység a subfebrilis hőmérséklet.
Diagnosztika
A perifériás vérben az eritrociták számának éles csökkenése (legfeljebb 0,8 x 1012), a színindex magas marad - 1,2-1,5. A vörösvértestek mérete nem azonos (anizocitózis), a nagy vörösvértestek - a makrociták dominálnak, sok eritrocita ovális, ütő, félhold és egyéb alakú (poikilocytosis).
A csontvelő pontjában a vörös csíra sejtjeinek száma élesen megnő, 3-4-szer több, mint a leukocita csíra sejtjei (normál - ellenkező arány). A vérplazmában megnő a szabad bilirubin és a vas tartalma (30-45 mmol / l-ig).
Kezelés
B12-vitamint írnak fel. A kezelés 100-300 mikrogramm vitamin szubkután vagy intramuszkuláris adagolásával kezdődik, naponta egyszer. A terápia 2-3. napján az erythropoiesis teljesen normalizálódik, az 5-6. napon pedig az újonnan képződött, teljes értékű eritrociták kezdenek bejutni a véráramba. szükséges mennyiség, a betegek egészségi állapota fokozatosan normalizálódik. A vérkép helyreállítása után fenntartó terápiára váltanak - 50-100 μg-os B12-vitamin bevezetésére, amelyet a beteg egész életében végeznek. Idegrendszeri rendellenességek esetén az első szakaszban neurotróp gyógyszereket alkalmaznak.
Előrejelzés
Megfelelő terápiával kedvező. Kezelés nélkül a betegség előrehalad, és a beteg halálához vezethet.
Az Addison-Birmer-kór gyakori krónikus betegség ember, amelyet a vérrendszer oldaláról megaloblasztos vérképzés, progresszív vérszegénység, az emésztőrendszer oldaláról - gyomor-achylia és az idegrendszer oldaláról - a funicularis myelosis jelenségei jellemeznek, az emésztőrendszer elváltozásai formájában. a gerincvelő oldalsó és hátsó oszlopai.
Hematológiai vizsgálat során hiperkróm típusú vérszegénységet, megaloblasztos csontvelői vérképzést és fokozott hemolízist találunk.
Ennek a betegségnek az alapja a B12-vitamin gyomor-bél traktusból történő felszívódásának megsértése.
Tanulmánytörténet. A vészes vérszegénység klinikai képét először Addison írta le Angliában 1855-ben. 1868-ban a németországi Birmer meglehetősen teljes képet adott. klinikai kép ezt a betegséget, elhatárolva azt a vérszegénység egyéb formáitól. Ehrlich bemutatta a betegség fő hematológiai jellemzőit. A britek Addison-kórnak, a németek Birmer- vagy Birmer-Ehrlich-kórnak nevezik.
A hatékony kezelési módszerek megjelenése előtt a betegség rosszindulatúan, fokozatosan haladt; ellenőrizhetetlenül romlott általános állapot beteg. Ez megfelelt a betegség nevének - anaemia perniciosa progressiva, azaz progresszív rosszindulatú vérszegénység.
Ez az elnevezés jelenleg lényegében nem indokolt: a betegség megfelelő kezeléssel nem halad előre, rosszindulatúnak bizonyult. De még most is az Addison-Birmer-kórt minden országban gyakran anaemia perniciosaként emlegetik.
Amint fentebb jeleztük, Ehrlich megadta ennek a betegségnek a fő hematológiai jellemzőjét - a megaloblasztos csontvelő-hematopoiesist. Lichtenstein neuroanémiás szindrómát írt le az ilyen típusú vérszegénységben. Fenwick a gyomornyálkahártya sorvadására hívta fel a figyelmet, Faber pedig a gyomor achylia állandóságát hangsúlyozta.
A vészes vérszegénység patogenezisének és klinikájának vizsgálatában nagy jelentőséggel bírt a máj kezelésének gyakorlatba való bevezetése. Az amerikai fiziológus, Whipple, megismételve a kutyák bőséges vérontását, tartós vérszegénységet kapott náluk. A kísérleti vérszegénység kezelésére szolgáló különféle kezelések kipróbálásakor megmutatta, hogy a legjobb eredményeket úgy érhetjük el, ha ezeknek a kutyáknak sok friss májat adunk.
1926-1927-ben. Whipple, Minot és Murphy ezen tanulmányai alapján a különböző típusú vérszegénységben szenvedő emberek májdiétája kiváló eredményeket ért el a vészes vérszegénységben.
1928-1929-ben. Castle bebizonyította, hogy a normál vérképzéshez a húsban lévő külső és a normál gyomornedvben lévő belső faktorra van szükség.
1948-ban a B12-vitamint izolálták a májból, majd később a Streptomyces griseusból. West Addison-Birmer-kórra használta. A B12-vitamin egy antipernicious májfaktor és egy külső táplálékfaktor.
1926 óta, Minot és Murphy munkássága óta, a vészes vérszegénység leíró tanulmányozásának korszaka véget ért. Megteremtették a feltételeket a betegség patogenezisének mélyreható tanulmányozására, és új módszereket nyitottak a hematológia tanulmányozására.
Etiológia. Az Addison-Birmer-kór olyan betegség, amelynek sajátos jellemzői vannak - klinikai, hematológiai és kórszövettani. Patogenezise kellőképpen tisztázott. Az etiológia jelenleg ismeretlen. Ezt "kriptogénnek", "idiopátiásnak", "alkotmányosnak" nevezik. Ezek a kifejezések azt fejezik ki, hogy nem ismerjük a betegség valódi okát. Azonban elválasztják az Addison-Birmer-kórt más megaloblasztos anémiák csoportjától, amelyek oka ismert.
Ide tartoznak a vészes, tünetekkel járó megaloblasztos vérszegénységek: 1) helminthicus invázióval, 2) sprue-val, 3) terhesség alatt, 4) a gyomor egyes szervi elváltozásaival (gyomorrák, teljes reszekció).
Az Addison-Birmer-kór kialakulása és kialakulása az életkorral függ össze. Ez az érett és idős emberek betegsége. 20 éves kor alatt rendkívül ritka. 21-30 éves kortól kezdve fokozatosan növekszik a vészes vérszegénység előfordulása, 41-50 és 51-60 éves korban éri el a legmagasabb magasságot. Ez a két korcsoport a betegek több mint felét teszi ki. Nőknél a betegség kialakulása gyakran a menopauza kezdetével hozható összefüggésbe.
Az ismert érték örökletes hajlamú. Ugyanazon család tagjainál van Addison-Birmer-kór. Ezt nem lehet csak azonos életkörülményekkel magyarázni: vérrokonok. Bremer családfát ad: 16 családtagból, vérrokonból 7 szenved vérszegénységben, közülük 5 igazoltan anaemia perniciosa. Érdekes módon az utóbbi kettő között vannak ikrek.
Ugyanebben a családban vannak Addison-Birmer-kór és esszenciális hipokróm esetek vashiányos vérszegénység. Gondolhatunk a csontvelő alkotmányos, örökletes alsóbbrendűségére. De feltételezhető, hogy a gyomor-bél traktus állapota elsődleges, gyakori: Birmer-kórban achilia és gasztroenterogén vashiányos vérszegénység.
Az a korábbi feltételezés, hogy az Addison-Birmer-kór a hosszan tartó – mennyiségi és minőségi – alultápláltság (fehérjék, vitaminok, különösen a B-komplex hiánya, C-vitamin hiánya) következtében alakulhat ki, nem vált be. Külföldi megfigyelések (Kína, Java, India), valamint a blokád tapasztalatai azt mutatják, hogy az ilyen alultápláltság vérszegénységet okozhat, de az Addison-Birmer vérszegénység ilyen körülmények között nem gyakoribb a szokásosnál, sőt ritkábban fordul elő. A boncolgató jelentések szerint a Birmer-kór okozta halálesetek 1932-1935 között voltak. A boncolások 0,3-0,5%-a, a blokád idején (1942-1944) - 0,1-0,16%, 1945-ben pedig - 0,07%. Az Egyesült Államokban azonban tejporral táplált gyermekeknél megaloblasztos vérszegénységet írtak le.
Sok szerző tagadja a munka- és életkörülmények bármilyen jelentőségét az Addison-Birmer-kór előfordulásában. Az egyedi esetek gondos elemzése azonban mást sugall. Így az amerikai szerzők rámutatnak az Addison-Birmer-kór gyakori előfordulására az ólommal és gyújtógázzal dolgozók körében. Egyes szerzők a betegség kialakulását a krónikus szén-monoxid-mérgezésnek tulajdonítják.
Érdekes jel, hogy az Addison-Birmer-kór több gyakori betegség az északi szélességeken. Minél délebbre megy az ember, annál ritkább. Az Addison-Birmer-kór előfordulása 100 000 lakosra vetítve északi államok Az Egyesült Államokban 6,9, a déli államokban - 2,4, Norvégiában - 9,18, Olaszországban - 2,3, Ceylonban - 3,3, Chilében - elszigetelt esetek. Ezeknek a kijelentéseknek nincs általános jelentésük.
Patogenezis. A patogenezis vizsgálata az elmúlt években nagyon eredményes volt, és jelentős változásokhoz vezetett a betegség lényegéről alkotott nézeteinkben.
Az első ilyen irányú munkák Minot és Murphy amerikai tudósoké, akik kiváló terápiás hatást hoztak létre a nyers máj kinevezésével. Később kiderült hasonló akció sertésgyomrából nyert készítményekkel, valamint speciálisan elkészített koncentrált májkivonattal rendelkeznek. Ezek a vizsgálatok megállapították, hogy a máj olyan anyagot tartalmaz, amely terápiás hatás Addison-Birmer-kórral.
1928-1929-ben. Számos munka jelent meg Castle-tól, aki megalkotta a betegség patogenezisének a közelmúltig általánosan elfogadott sémáját. Castle kimutatta, hogy az egészséges emberek gyomornedvének emésztési hatásának kitett hús, ha vészes vérszegénységben szenvedő betegeknek szájon keresztül adják be, a retikulociták, majd a hemoglobin és az eritrociták számának növekedését okozza. Hasonló hatást fejtett ki az alacsony savasságú gyomornedvnek kitett hús is. A gyomornedvvel történő előzetes kezelés nélküli hús, valamint a gyomornedv önmagában nem járt hasonló hatással. Azokban az esetekben, amikor a húst Addison-Birmer vérszegénységben szenvedő betegek gyomornedvének tették ki, az eritrociták, a retikulociták és a hemoglobin tartalma nem változott.
Ezekből a kísérletekből arra a következtetésre jutottak, hogy a betegek gyomornedvében nincs olyan speciális anyag, az úgynevezett "belső" faktor, amely a táplálékban található "külső" faktorral kombinálva a normál vérképzéshez szükséges speciális anyagot képez, és ún. hemopoietin. Egészséges emberekben a gyomornedv "belső" faktora elegendő mennyiségben van jelen, ezért az élelmiszerek gyomornedvvel történő feldolgozása során a "külső" és a "belső" tényezők kombinációja következik be a hemopoetin képződésével. A máj és készítményeinek betegeknek történő beadásakor elért hatás a hematopoietin májban történő lerakódásával jár.
Az Addison-Birmer-kór „hiánybetegségként” való elképzelése gyümölcsözőnek bizonyult, és elvileg a mai napig nem változott. A B12-vitamin felfedezése azonban jelentősen módosította a meglévő elképzeléseket, és lehetővé tette számos kérdés tisztázását.
Mint ismeretes, 1948-ban Ricks az USA-ban és Lester-Smith Angliában izolált a májból a kobaltot - cianokobalamint tartalmazó kristályos B12-vitamint. Ez a gyógyszer már 1-3 éves dózisban is észrevehető hatást fejtett ki, ha Addison-Birmer vérszegénységben szenvedő betegeknél parenterálisan adták be. A gyógyszer nagy dózisainak használata okozta fordított fejlődésés az idegrendszer károsodásának tünetei, amelyeket a campolon-kezelés során nem figyeltek meg.
A szájon át szedett B12-vitaminnak (legalábbis normál dózisban) a gyomornyálkahártya kivonatának formájában „belső” faktor hozzáadása nélkül nem volt terápiás hatása. A B12-vitamin minden tulajdonságában azonos volt a májban található vérszegénység elleni faktorral, amelyet korábban hematopoietinnek neveztek.
Ezek az adatok szolgáltak alapjául annak a nézetnek, hogy az Addison-Birmer-kórra jellemző, megaloblasztos típus szerint lezajló hematopoiesis változások, valamint a gerincvelő degeneratív elváltozásai a B12-vitaminózis következményei.
A B12-vitamin mikrobiológiai módszerekkel történő kvantitatív meghatározása lehetővé tette, hogy egyértelműen megállapítsák, hogy Addison-Birmer-kórban a vér tartalma jelentősen csökken.
Több mikrogramm B12-vitamin intramuszkuláris injekciója a vérben lévő tartalom észrevehető növekedéséhez és a megaloblasztos hematopoiesis normoblasztossá történő gyors átalakulásához vezet.
Ha a B12-vitamint orálisan adják be "belső" faktorral kombinálva a gyomornyálkahártya-készítmények formájában, egyértelmű terápiás hatás figyelhető meg.
A "belső" faktor tehát nem valamilyen anyag, amely a "külsővel" kombinálva hematopoietint képez, hanem az a szerepe, hogy elősegíti a B12-vitamin kivonását és felszívódását a táplálékból.
Az "intrinzik" faktor természetének kérdése sokáig tisztázatlan maradt, mígnem Glase és munkatársai elektroforetikus módszerrel kimutatták, hogy ez a faktor a gyomor által kiválasztott gasztromukoproteinek közé tartozik.
Az intrinzik faktor bensőségesebb hatásmechanizmusai továbbra is tisztázatlanok. Valószínűleg instabil kombinációba lép a B12-vitaminnal, kivonja azt az élelmiszerből, és megkönnyíti annak felszívódását. A gasztromukoprotein kisebb valószínűséggel hat a bélfalra
Addison-Birmer-kórban nincs "belső" faktor a gyomortartalomban; ennek következtében a B12-vitamin asszimilációjának és felszívódásának éles megsértése következik be, és endogén B12-vitaminhiány alakul ki, klinikai megnyilvánulásai amelyek a vérben, az idegrendszerben stb.
A „belső” tényező előállítási helyének kérdése az emberben mára megoldottnak tekinthető, bár sokáig ürügyül szolgált a vitára. Tehát a Meilengracht sertésgyomrokon végzett kísérletek alapján úgy vélte, hogy ez a faktor a gyomor pylorus szakaszában és a duodenum kezdeti szakaszában termelődik.
Azonban Castle és Fox megmutatta, hogy a legnagyobb gyógyító hatása Addison-Birmer-kórban az emberi gyomor fundamentális és kardiális szakaszából nyert gyógyszerekkel rendelkeznek.
Még 1941-ben O. B. Makarevics és S. Ya. Rappoport megállapította, hogy az emberi gyomor fundikus részének kivonatai okozzák a legnagyobb retikulocitózist, ha patkányoknak adják be.
Végül, szövettani vizsgálatok A vészes vérszegénységben szenvedők gyomrának vizsgálata azt mutatta, hogy a legdrámaibb atrófiás változások nem a pylorusban, hanem a gyomor fundusában figyelhetők meg. Yu. M. Lazovsky és O. B. Makarevics azt is megállapították, hogy a megaloblasztos vérképzés normoblasztos vérképzéssel történő helyettesítése emberi embrióban körülbelül egy időben történik, amikor a gyomor fundusának mirigyei kialakulnak.
Nem valósult meg a Meilengracht által javasolt „indító” elmélet, amely szerint a gyomor fundikus részének mirigyei egy speciális anyagot választanak ki, ami viszont serkenti a „belső” faktor kiválasztását a pylorus mirigyek által.
Ez utóbbi körülmény magyarázza azt is, hogy gyomorreszekció után miért alakul ki olyan ritkán vészes vérszegénység.
Addison-Birmer-kórban az "intrinsic" faktor nem a gyomorban képződik. Ez nem kapcsolódik az achiliához, mivel annak hiányában sósavból ezt a gyomortartalom tényezőt határozzák meg. Ezenkívül, mint ismeretes, az Addison-Birmer-kórral járó esetek 2% -ában a gyomorszekréció megőrizhető.
Általánosan elfogadott, hogy ebben a betegségben a "belső" faktor - gasztromukoprotein - szekréciós zavarának oka a gyomorfenék nyálkahártyájának gyulladásos és degeneratív elváltozása. Ez azonban lehetetlenné teszi a változások kiváltó okának alapkérdésének megválaszolását.
Jelenleg számos kísérleti munka hogy a gyomor és a belőle kivágott kamrák beidegzésének megsértése a kutyáknál a "belső" tényező éles csökkenéséhez, sőt eltűnéséhez vezet a gyomornedvből.
Így az Addison-Birmer-kór patogenezise arra a tényre vezethető vissza, hogy a neurotróf hatások megsértése és a gyomorfenék nyálkahártyájának mirigyében bekövetkező degeneratív változások következtében a gasztromukoprotein szekréciója megzavarodik. Ebben a tekintetben a táplálékból való kivonás és a B12-vitamin felszívódása zavart szenved, és endogén B12 beriberi lép fel.
4/1-1. oldal
Kezdőlap | Előző | 1
