Hiperlipoproteinémia kezelése

Orvosi lipidcsökkentő terápia

A lipidcsökkentő gyógyszereknek négy fő csoportja van: a GMC-CoA-reduktáz inhibitorai (sztatinok), az epesav-megkötők, a nikotinsav és a fibrátok. A probukolnak is van egy bizonyos hatása, amelynek helye a lipidcsökkentő gyógyszerek körében nem pontosan meghatározott.

Az epesav-megkötő szerek és a sztatinok főként koleszterinszint-csökkentő hatásúak, a fibrátok túlnyomórészt a hipertrigliceridémiát, a nikotinsav pedig a koleszterin- és trigliceridszintet egyaránt csökkenti (8. táblázat).

8. táblázat Lipidcsökkentő gyógyszerek hatása a lipidszintekre

A kezelés fő célja az LDL-C szint csökkentése a koszorúér-betegség (primer prevenció) vagy szövődményei (szekunder prevenció) kockázatának csökkentése érdekében. Ugyanakkor a TG-szintek normalizálása is kívánatos, mivel a hipertrigliceridémia a koszorúér-betegség egyik kockázati tényezője (bár kevésbé jelentős, mint a hiperkoleszterinémia). Ebből a szempontból a lipidcsökkentő gyógyszerek kiválasztásának egyik fontos tényezője a TG-szintre gyakorolt ​​hatásuk. Normálisnak tekintik<200 мг/дл, или 2,3 ммоль/л), умеренно повышенный (от 200 мг/дл до 400 мг/дл, или 4,5 ммоль/л), высокий (от 400 мг/дл до 1000 мг/дл, или 11,3 ммоль/л) и очень высокий (>1000 mg/dl). A HLP típusától függően a lipidcsökkentő gyógyszerek különböző osztályainak kijelölésére vonatkozó indikációk a táblázatban találhatók. 9.

A normál TG felső határának (200 mg / dL) túllépése esetén nem írnak fel epesav-megkötő szereket, amelyek nemcsak hogy nem csökkentik a TG szintjét, de akár jelentősen növelhetik is. A sztatinok mérsékelten (8-10%-kal) csökkentik a TG-szintet, ezért nem gyakran írják fel súlyos hipertrigliceridémiában (>400 mg/dl) szenvedő betegeknek. A nikotinsav csökkenti mind a koleszterin-, mind a TG-szintet. A fibrátok rendelkeznek a legkifejezettebb hipertrigliceridémia korrekciós képességével, de koleszterinszint-csökkentő hatásuk gyengébb, mint a lipidcsökkentő gyógyszerek más osztályaié.

9. táblázat: Lipidcsökkentő gyógyszerek javallatai

Így az epesav-megkötő szereket a legszűkebb felírási indikációk jellemzik, amelyek kizárólag a IIa típusú HLP-ben szenvedő betegek számára javasoltak, és az összes HLP-ben szenvedő beteg legfeljebb 10%-ánál fordul elő. A statinok mind a IIa, mind a IIb típusú HLP-ben szenvedő betegek számára javasoltak, amelyek a HLP-ben szenvedő betegek legalább felét teszik ki. A nikotinsav bármilyen típusú HLP-vel beadható a brl-nek. A fibrátok elsősorban a IIa típusú HLP és a rendkívül ritka dysbetalipoproteinémia (III. típusú HLP) korrekciójára szolgálnak. A gyakran előforduló izolált hipertrigliceridémia (IV-es típusú HLP) orvosi lipotróp terápia kijelölése a modern körülményeknek megfelelően kivétel, nem szabály, és csak nagyon magas trigliceridszintű (>1000 mg/dl) betegek számára javasolt. az akut hasnyálmirigy-gyulladás, és nem az IBS kialakulásának kockázatának csökkentése érdekében.

HMG-CoA reduktáz gátlók (sztatinok)

A sztatinok a koleszterinszint-csökkentők új és leghatékonyabb csoportja, amelyek gyökeresen megváltoztatták a koszorúér-betegség és szövődményei megelőzésének szemléletét, háttérbe szorítva a hagyományos lipidcsökkentőket - nikotinsavat, fibrátokat és anioncserélő gyantákat. A HMG-CoA reduktáz első inhibitorát, a kompaktint 1976-ban izolálták A. Endo vezette japán kutatók a Penicillium citrinum penészgomba salakanyagaiból. A Compactint nem használták a klinikán, de a sejttenyésztés és az in vivo vizsgálatok bebizonyították, hogy nagy hatékonysága van, és ösztönzőként szolgált más sztatinok keresésére. 1980-ban a HMG-CoA reduktáz lovasztatin erős inhibitorát izolálták az Aspergillus terreus talajgombás mikroorganizmusból, amelyet 1987-ben vezettek be a klinikára. A lovasztatin számos tudományos tanulmányban végzett átfogó értékelése és gazdag klinikai tapasztalat lehetővé teszi, hogy referenciaként tekintsük. a sztatinok csoportjába tartozó gyógyszer.

A lovasztatin egy lipofil triciklusos laktonvegyület, amely a májban történő részleges hidrolízis eredményeként válik biológiai aktivitásra. A lovasztatin lipofil tulajdonságai fontosak, és szelektíven befolyásolják a koleszterinszintézist ebben a szervben. A maximális koncentráció a vérben a lovasztatin bevétele után 2-4 órával alakul ki, eliminációs felezési ideje kb. 3 óra.A gyógyszer főként epével ürül ki a szervezetből.

A lovasztatin lipidcsökkentő hatása a koleszterin szintézisében kulcsfontosságú enzim, a HMG-CoA reduktáz aktivitásának gátlásának köszönhető. Az összes rendelkezésre álló lipidcsökkentő gyógyszer közül csak a sztatinok rendelkeznek hasonló hatásmechanizmussal, ami magyarázza más gyógyszerekkel összehasonlítva lényegesen nagyobb hatékonyságukat. A máj koleszterinszintjének kimerülése következtében megnő a hepatociták B / E receptorainak aktivitása, amelyek a keringő LDL-t, valamint (kisebb mértékben) a VLDL-t és az LDL-t is megkötik a vérből. Ez a vér LDL- és koleszterinkoncentrációjának jelentős csökkenéséhez, valamint a VLDL- és TG-tartalom mérsékelt csökkenéséhez vezet. A napi 20 mg lovasztatin terápia során az összkoleszterin koncentrációja átlagosan 20%-kal, az LDL-koleszterin koncentrációja 25%-kal, a trigliceridek koncentrációja pedig 8-10%-kal csökken. A HDL-koleszterin szintje 7%-kal emelkedik (4. ábra).

A lovasztatin farmakodinámiás hatása nem korlátozódik a lipidprofil paraméterekre gyakorolt ​​hatására. Aktiválja a vér fibrinolitikus rendszerét, gátolja az egyik plazminogén inhibitor aktivitását. Állatkísérletekben és humán aorta sejtkultúrán végzett kísérletekben kimutatták, hogy a lovasztatin gátolja az intimasejtek proliferációját, válaszul a különböző szerek által okozott endothel károsodásra.

Rizs. 4. Napi 20 mg lovasztatin hatása a lipidprofilra

A lopastatint naponta egyszer, vacsora közben írják fel, ami biztosítja a koleszterinszintézis gátlását éjszaka, amikor ez a folyamat a legaktívabb. Általában a lovasztatint kezdetben 20 mg-os dózisban adják be. Ezt követően a gyógyszer napi adagja 10 mg-ra csökkenthető, vagy fokozatosan napi 80 mg-ra emelhető. A lovasztatin (valamint más sztatinok) koleszterinszint-csökkentő hatásának dózisfüggőségét logaritmikus görbe írja le, ezért a dózis éles emelése viszonylag kismértékű hatásnövekedéssel jár. Ezért a nagy dózisok alkalmazása általában indokolatlan. A lovasztatin lipidcsökkentő hatása a kezelés első hetében alakul ki, maximumát 3-4 hét után éri el. majd változatlan marad.

A lovasztatin antiatherogén tulajdonságait meggyőzően igazolták mind az érelmeszesedés kísérleti modelljeiben, mind az emberekben. A hosszú távú lovasztatin-terápia hatását a koszorúér-betegségben szenvedő betegek koszorúereiben bekövetkező ateroszklerotikus elváltozásokra kifejezetten a MARS, CCAIT, FATS és UCSF-SCOP vizsgálatokban vizsgálták. Ismételt koszorúér angiográfiás vizsgálatok segítségével kimutatták, hogy a lovasztatin monoterápiában és más lipidcsökkentő gyógyszerekkel kombinálva is jelentősen lelassítja a koszorúér érelmeszesedés progresszióját és egyes betegeknél annak visszafejlődéséhez vezet. Okkal feltételezhető, hogy a lovasztatin képes megerősíteni a "sebezhető" atherosclerotikus plakkok vékony héját is, ezáltal csökkentve azok felszakadásának valószínűségét, valamint a szívinfarktus és az instabil angina kialakulásának kockázatát.

A lovasztatin tolerálhatóságát gondosan értékelték egy kifejezetten ennek a témának szentelt tanulmányban: a Lovastatin átfogó klinikai értékelésében (EXCEL), amelynek eredményeit 1991-ben tették közzé. Több mint 8000, közepesen súlyos hiperkoleszterinémiában szenvedő beteg vett részt, akik különböző időpontokban kaptak lovasztatint. adagok 2 évig. Az EXCEL-vizsgálat megállapította, hogy a lovasztatin gyakorisága és mellékhatásprofilja hasonló volt a placebóhoz. A betegek kis hányada gyomor-bélrendszeri diszkomfortot tapasztalt. A transzaminázok aktivitásának háromszoros vagy a normálérték felső határát meghaladó növekedését, ami a gyógyszer potenciális hepatotoxikus hatását jelezte, a maximális dózisú lovasztatin-kezelésben részesülő betegek körülbelül 2%-ánál, és a betegek kevesebb mint 1%-ánál észlelték szokásos adagok. A gyógyszer izomszövetre gyakorolt ​​toxikus hatását, amely különböző izomcsoportok fájdalmában és a kreatin-foszfokináz szintjének növekedésében nyilvánult meg, a betegek kevesebb mint 0,2% -ánál észlelték.

A lovasztatin (Rovacor, Mevacor, Medostatin) mellett a TMG-CoA reduktáz gátlók csoportját más gyógyszerek is képviselik (10. táblázat).

10. táblázat A sztatinok nevei és adagolása

Gyógyszeres hipolipidémiás terápia. A HMG-CoA reduktáz gátlók orvosi alkalmazása és a koenzim Q10 egyidejű hiánya HMG-CoA reduktáz: 1) növeli a) inzulint 2) csökkenés b) glukagon c) glükokortikoidok d) mevalonát e) koleszterin VÁLASZD KI A MEGFELELŐ VÁLASZT. A HMG CoA - koleszterin-reduktáz szabályozásának mechanizmusa: a) alloszterikus aktiválás b) kovalens módosítás c) szintézis indukciója d) szintézis elnyomás e) védő aktiválása 18. teszt. VÁLASZD KI A MEGFELELŐ VÁLASZT. Koenzim HMG CoA reduktáz(koleszterin szintézis) ez: b) NADPH + H + c) NADH + H+ e) biotin 19. teszt. VÁLASZD KI A MEGFELELŐ VÁLASZT. A B 100, az LDL-koleszterin E-receptorainak szintézisének szabályozási mechanizmusa: a) a szabályozó enzim alloszterikus aktiválása b) kovalens módosítás c) szintézis indukciója d) szintézis elnyomás e) a szabályozó enzim gátlása alloszterikus mechanizmus által 20. teszt. VÁLASZD KI A MEGFELELŐ VÁLASZT. Szintézis közbenső termék A koleszterint a szervezet a következő szintézisekhez használja fel: a) purinok b) pirimidinek c) Q koenzim d) ornitin e) tiamin 21. teszt. VÁLASZ HOZZÁADÁSA. Szabályozó enzim a koleszterin átalakításához az epesavakban ________________. 22. teszt. A májban a koleszterinszintézis fokozódik, ha a táplálékban gazdag étrend következik be: a) fehérjék b) szénhidrátok c) állati zsírok d) növényi olajok d) vitaminok SZIGORÚ MEGFELELÉS BEÁLLÍTÁSA. Enzim: Eljárás: 1) 7a koleszterin-hidroxiláz a) koleszterin-észterek szintézise a sejtben 2) AChAT b) koleszterin-észterek szintézise a vérben a HDL felszínén 3) 1-koleszterin-hidroxiláz c) epesavak szintézise a májban 4) LCAT d) szteroid hormonok szintézise e) az aktív forma kialakulása D 3 vitamin a vesékben VÁLASZD KI A MEGFELELŐ VÁLASZT. A kilomikron trigliceridek és a VLDL hidrolizálódnak: a) hasnyálmirigy-lipáz b) triacilglicerid lipáz c) lipoprotein lipáz VÁLASZ HOZZÁADÁSA. VÁLASZ HOZZÁADÁSA. A sztatinok csökkentik a HMG-CoA reduktáz aktivitását a __________________ ___________ gátlási mechanizmus révén. MÉRKŐZÉS (minden kérdéshez - több helyes válasz, mindegyik válasz egyszer használható) BEÁLLÍTSA A HELYES SZEKVENCIÁT. A koleszterin áramlása a májból a perifériás szövetekbe: a) LDL képződés b) az Apo C kötődése a vérben a VLDL-hez c) VLDL képződése d) az LP-lipáz hatása e) lipoproteinek specifikus szöveti receptorok általi felvétele AZ ÖSSZES HELYES VÁLASZ KIVÁLASZTÁSA. A HDL funkciói a vérben: a) a koleszterin transzportja az extrahepatikus szövetekből a májba b) a vérben lévő egyéb gyógyszerek apoproteinek ellátása c) antioxidáns funkciók a módosított LDL-lel kapcsolatban d) elvonja a szabad koleszterint és átadja a koleszterin-észtereket LP a vérben e) a koleszterin transzportja a májból a perifériás szövetekbe AZ ÖSSZES HELYES VÁLASZ KIVÁLASZTÁSA. Az ateroszklerózis kockázati tényezői a következők: a) hiperkoleszterinémia b) dohányzás c) magas vérnyomás d) fogyás e) hipodinamia Válaszok a témában: "KOLESZTERIN ANYAGCSERE. Lipoproteinek" 1. d 2 . b 3 . a 4. a 5. b 6. ban ben 7. G 8 . d 9. b 10 .G 11 . b, c, d 12 . a, b, d, e 13. a, b, d, e 14 . 1c, 2a, 3d, 4b 15. mevalonát, HMGCoA reduktáz 16. 1a 2bcd 21. 7α-koleszterin-hidroxiláz 22. időszámításunk előtt 23. 1c, 2a, 3d, 4b 25. növeli 26 . versengő visszafordítható 27. 1ad 2bwg 28. vbgad 29. a B C D 30. a, b, c, d 1. 20. téma. Lipid anyagcsere zavarok A tanulók önálló munkája az osztályteremben Helyszín – Biokémiai Tanszék Az óra időtartama 180 perc. 2. Az óra célja: megtanítani a hallgatókat, hogy szituációs problémák megoldásával önállóan dolgozzanak a javasolt témában a szakirodalommal és a referencia irodalommal, ésszel beszéljenek konkrét kérdésekről, megvitassák kollégáikkal, válaszoljanak kérdéseikre; ismeretek megszilárdítása a "Kémia és lipidanyagcsere" témakörben. 3. Konkrét feladatok: 3.1. A tanulónak tudnia kell: 3.1.1. A lipidek szerkezete és tulajdonságai. 3.1.2. A lipidek emésztése a gyomor-bél traktusban. 3.1.3. A zsírsavak szöveti anyagcseréje (oxidáció és szintézis). 3.1.4. A ketontestek cseréje. 3.1.5. Trigliceridek és foszfolipidek szintézise. 3.1.6. Nitrogéntartalmú alkoholok interkonverziója. 3.1.7. Koleszterincsere. Koleszterin-észterek cseréje. 3.1.8. A CTC a lipidek, szénhidrátok és fehérjék metabolizmusának egyetlen útja. 3.2. A tanulónak képesnek kell lennie: 3.2.1. Szakirodalmi anyagok elemzése, összefoglalása és bemutatása. 4. Motiváció: a referenciakönyvek és folyóiratcikkek anyagainak helyes adaptálásának képessége szükséges a leendő szakember munkájához; A lipidanyagcsere, a ketontestek anyagcseréje, a koleszterin ismerete normál és kóros állapotban kötelező az orvos gyakorlati munkájához. 5. Önképzési feladat: a tanulók tanulmányozzák az ajánlott irodalmat az önálló tanuláshoz szükséges kérdések segítségével. Fő: 5.1.1. Előadásanyag és gyakorlati munka anyagai "Lipidek" témában. 5.1.2. Berezov T.T., Korovkin B.F. "Biológiai kémia". - M., Orvostudomány. - 1998. - S.194-203, 283-287, 363-406. 5.1.3. Biokémia: Tankönyv / Szerk. E. S. Severina. - M.: GEOTAR-Med., 2003. - S.405-409, 417-431, 437-439, 491. További: 5.1.4. Klimov A.N., Nikulcheva N.G. A lipidek és lipoproteinek anyagcseréje és annak zavarai. Útmutató orvosoknak, Szentpétervár. - 1999. - Péter. - 505 p. 5.2. Készüljön fel a teszt ellenőrzésére. 6. Kérdések az önálló tanuláshoz: 6.1. A ketontestek szintézise, ​​a szervezet általi felhasználásuk normális. 6.2. A ketoacidózis fogalma. A ketózis kialakulásának okai, védő olyan mechanizmusok, amelyek megakadályozzák a szervezetre nézve végzetes következményeket. 6.3. Mi a zsírsavak b-oxidációja. Előfeltételek a folyamat. 6.4. Foszfolipidek szintézise. A szintézis lehetőségei a szervezetben. 6.5. Nitrogéntartalmú alkoholok interkonverziója. 6.6. Szfingolipidózisok, gangliozidózisok. A hozzájuk vezető okok esemény. 6.7. A lipidek emésztése a gyomor-bél traktusban. 6.8. Epesavak. Szerkezete és funkciói a szervezetben. 6.9. Koleszterin. A vér magas koleszterinszintjének okai. A koleszterin szintézise, ​​lebontása és szállítása. 6.10. A lipoproteinek fogalma. 6.11. Az atherosclerosis kialakulásának okai 6.12. Lipid-peroxidáció és bioantioxidánsok. 6.13. Az arachidonsav átalakulása a szervezetben. 28. Ismertesse a HMGCoA reduktáz gátlók (pl. szimvasztatin, atorvasztatin) hatásmechanizmusát! Ezek az anyagok dózisfüggően gátolják a HMG-CoA reduktázt, amely a 3-HMG-CoA koleszterin-prekurzor mevalonáttá történő átalakulásához szükséges. 37. ábra). Ez csökkenti az LDL-termelést és az ateroszklerotikus plakkok képződését. 29. Beszélje meg a sztatinok (pl. pravasztatin, lovaspmtin) hatását a koszorúerek intimának és közegének vastagságára! Kimutatták, hogy ebbe a csoportba tartozó anyagok tartós használat során jelentősen csökkentik az artériák belső és középső bélésének vastagságát. Ennek megfelelően csökken a szélütések és szívinfarktusok gyakorisága és az ezekből eredő halálozás. 30. Beszélje meg a HMG-CoA reduktáz gátlók mellékhatásait! A mellékhatások dyspepsiára, székrekedésre és puffadásra csökkennek. Súlyosabb szövődményeket is leírtak - a vesetubulusok elzáródását, rhabdomyolysist és rövidlátást. Leggyakrabban ez figyelhető meg eszközök egyidejű használatával, egy fék * " A HMG-CoA reduktáz inhibitorok (például szisztémás anti-®0A - gyógyszerek vagy makroshid antibiotikumok) megabolizmusa, valamint fogyasztásuk esetén ev. A májenzimek szintje is emelkedhet (pl. intézkedések, transzaminázok). 31. Beszélje meg a kalciumcsatorna-blokkolók és a HMG-CoA reduktáz inhibitorok kölcsönhatását! A citokróm CYP3A4-re ható verapamil és diltiazem gátolja a HMG-CoA-reduktáz inhibitorok metabolizmusát a májon való első áthaladás során. 32. Miért ellenjavallt a grapefruit sztatinok alkalmazásakor? 33. Ismertesse a pravasztatin hatását a HDL-szintre! Kimutatták, hogy a pravasztatin növeli a HDL-szintet heterozigóta familiáris és nem familiáris hiperkoleszterinémiában és vegyes dyslipidaemiában, valamint a 2a és 26 típusú dyslipoproteinémiában (Frederickson osztályozás) Bővebben a HMG-CoA REDUKTÁZ INHIBITOROK témáról: C10. GIPOLIPIDEMICHNI KÖVETELMÉNYEK S10A. A VÉR KOLESZTERIN ÉS TRIGLICERID KONCENTRÁCIÓJÁT CSÖKKENTŐ GYÓGYSZEREK SIROVATSI. C10AA. HMG CoA reduktáz inhibitorok A zsírsavak mitokondriális β-oxidációjának megsértése Közepes láncú acil-CoA dehidrogenáz hiány A statinok a HMG-CoA reduktáz enzim szerkezeti inhibitorai, amely szabályozza a koleszterin bioszintézisét a májsejtekben. Az első statint (compactint) 1976-ban szintetizálták, de nem kapott klinikai alkalmazást, jóllehet sejttenyészetekben és in vivo is bizonyította nagy hatékonyságát. 1980-ban a lovasztatint, a hidroxi-metil-glutaril-koenzim-A reduktáz (HMG-CoA reduktáz) erős inhibitorát izolálták az Aspergillus terreus gombás mikroorganizmusból, és 1987-ben klinikai alkalmazásra találtak. A lipidcsökkentő hatás mellett a sztatinok pleiotróp hatást fejtenek ki, javítják az endothel működését, csökkentik a C-reaktív fehérje szintjét, amely a gyulladásos válasz markere az érfalban, gátolják a vérlemezke aggregációt, gyengítik a vérsejtek proliferációját. az érfal simaizomsejtjei. A sztatinok jelentősen (akár 65%-kal) csökkentik az alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) szintjét, és a gyógyszer dózisának minden megkétszerezése 6%-kal csökkenti az LDL-C szintjét. A trigliceridek (TG) sztatinok szintje 10-15%-kal csökken, a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-koleszterin) sztatinok tartalma 8-10%-kal nő. Lovastatin gyenge hatással van a lipidekre, így gyakorlatilag kiment a használatból. Pravasztatinéhgyomorra kell bevenni. A gyógyszert másodlagos megelőzésként írják fel a normál kezdeti koleszterinszinttel rendelkező miokardiális infarktus után. Bebizonyosodott, hogy a pravasztatin napi 40 mg-os rendszeres bevitele 5 éven keresztül csökkenti az általános (20%), a kardiovaszkuláris mortalitást (20-30%), a kórházi kezelések számát, a diabetes mellitus kialakulását (30%), lelassítja az érelmeszesedés progresszióját a nyaki és koszorúerekben, csökkenti a nem halálos és halálos stroke kockázatát (22%). szimvasztatin jelenleg a legtöbbet vizsgált gyógyszer a sztatinok osztályából, csökkentve az általános (30%) és a szív- és érrendszeri (42%) mortalitást azoknál a magas koleszterinszintű betegeknél, akik szívinfarktuson estek át, és 5 éven keresztül napi 20-40 mg-os szomvasztatint kaptak. A szimvasztatint 20 mg/nap kezdő adagban írják fel, majd az adagot napi 40 mg-ra emelik. A szimvasztatint 80 mg/nap dózisban írják fel súlyos HCH-ban szenvedő betegeknek a myopathia magas kockázata miatti elővigyázatossággal. A fluvasztatin egy szintetikus gyógyszer, amelynek kifejezett koleszterinszint-csökkentő hatása van, hatékonyságában némileg gyengébb, mint más sztatinok hatása. A fluvasztatin jellemzői: a gyógyszer biológiai felszívódása nem függ a táplálékfelvételtől; a legalacsonyabb az izomzati nemkívánatos események kockázata (5,1%) 80 mg/nap dózis mellett; minimális a fibrátokkal való gyógyszerkölcsönhatás kockázata. Atorvasztatin gombás metabolitokból származik. A gyógyszer más sztatinokhoz képest kifejezettebb hatással van a plazma lipidszintjére. Az atorvasztatin 80 mg/nap dózisú, 1,5 évig tartó gyógyszeres terápia végeredményben jobb, mint a koszorúerek angioplasztikája. A legtöbb esetben az atorvasztatint napi 10 mg-os adagban írják fel, nagy az érelmeszesedés kialakulásának kockázata, az adagot 20-80 mg-ra emelik, míg a napi 80 mg-os adagot kapó betegeket folyamatosan ellenőrizni kell. 3 havonta egyszer, hogy azonosítsák a lehetséges mellékhatásokat. A legerősebb sztatin, amely 63%-kal képes csökkenteni az LDL-C-t rosuvastatin, amely primer hiperkoleszterinémiás (IIa típusú) vagy vegyes (IIb típusú), valamint családi homozigóta hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek számára javasolt (ajánlott adag 5-40 mg; kezdő adag - 5-10 mg). Javallatok: IIa, IIb típusú hiperkoleszterinémia diétás terápia hatásának hiányában; kombinált hiperkoleszterinémia hipertrigliceridémiával (IIb típusú hiperlipoproteinémia); érelmeszesedés. Ellenjavallatok: túlérzékenység; károsodott veseműködés; súlyos májelégtelenség; a transzaminázok szintjének tartós emelkedése a vérplazmában; terhesség, szoptatás; gyermekkor. A statinok mellékhatásai: májműködési zavar; megnövekedett transzaminázszint; dyspepsia, hányinger, hányás, gyomorégés, szájszárazság, ízérzési zavarok; anorexia, székrekedés, hasmenés, hepatitis; fejfájás és izomfájdalom, myopathia, rhabdomyolysis; általános gyengeség, mellkasi fájdalom, ízületi fájdalom; álmatlanság, paresztézia, szédülés; mentális zavarok, görcsök; látóideg atrófia, szürkehályog; allergiás reakciók. gyógyszerkölcsönhatás: az epesavak fokozzák a sztatinok hatását; a ciklosporin növeli a lovasztatin aktív metabolitjainak szintjét; indirekt antikoagulánsok (kumarinok) növelik a vérzés kockázatát; a myopathia és a rhabdomyolysis kialakulásának kockázatát növelik a fibrátok, niocin, itrakonazol, eritromicin, ciklosporin. FIGYELEM! Az oldal által biztosított információk weboldal referencia jellegű. Orvosi rendelvény nélküli gyógyszerszedés vagy eljárás esetleges negatív következményeiért az oldal adminisztrációja nem vállal felelősséget! A sztatinok a lipidcsökkentő gyógyszerek leghatékonyabb és tanulmányozott csoportja. A sztatinok lipidcsökkentő hatása a koleszterinszintézis kulcsenzimének, a 3-hidroxi-3-metilglutaril-koenzim A reduktáznak (HMG-CoA reduktáz) kompetitív gátlásán alapul. A koleszterinszintézis gátlásával és a májban lévő tartalmának csökkenésével megnő az LDL-receptorok aktivitása a hepatocitákban, amelyek megragadják a keringő LDL-t a vérből, és kisebb mértékben az L PONP-t és az LPP-t. Ez a vér LDL és koleszterin koncentrációjának csökkenéséhez, valamint a VLDL és a TG szintjének mérsékelt csökkenéséhez vezet. A sztatinok alkalmazásakor a szívizom vérellátásának javulása és a szív utóterhelésének csökkenése is megfigyelhető, ami feltehetően a vérlemezke membránok szerkezeti és funkcionális tulajdonságainak javulásával jár a lipid-peroxidációs folyamatok csökkenése hátterében. Az érfalban az ateroszklerotikus folyamat visszafejlődését is okozzák. A lovasztatin napi 20 mg-os terápia során a teljes koleszterinszint 8-10% -kal csökken, és a HDL-koleszterinszint 7% -kal emelkedik. A lovasztatin a vér fibrinolitikus rendszerét is aktiválja, gátolva az egyik plazminogén inhibitor aktivitását. A gyógyszer monoterápiaként és más lipidcsökkentő gyógyszerekkel kombinálva is jelentősen lelassítja a koszorúerek ateroszklerózisának progresszióját, és néha annak regressziójához vezet. A szimvasztatin hatásosságában és tolerálhatóságában hasonló a lovasztatinhoz. Szedésekor a koszorúér-elégtelenség okozta mortalitás 42%-os, az összesített mortalitás 30%-os csökkenése volt kimutatható. Ha 40 mg-os adagban alkalmazzák a koszorúér-betegség elsődleges megelőzésére, 479 koleszterinszint 20%-kal, LDL-koleszterinszint 26%-kal, és 31%-kal csökken a koszorúér-betegség kialakulásának relatív kockázata. a fluvasztatin lipidcsökkentő hatása tekintetében némileg gyengébb a többi sztatinnál. Az atorvasztatin kifejezettebb lipidcsökkentő hatással rendelkezik, mint a többi sztatin, emellett jelentősen csökkenti a TG szintet. farmakokinetikája A lovasztatin, egy lipofil triciklin-lakton vegyület, egy prodrug, amely a májban történő részleges hidrolízis eredményeként válik biológiai aktivitásra. A lovasztatin lipofil tulajdonságai fontosak a máj koleszterinszintézisének szelektív hatásában. A lovasztatin maximális koncentrációja a vérben a beadás után 2-4 órával érhető el, a T1/2 3 óra, főként az epével ürül. A szimvasztatin egy prodrug is. A pravasztatin és a fluvasztatin a kiinduláskor farmakológiailag aktívak. A sztatinok fő farmakokinetikai paramétereit a táblázat tartalmazza. 22-5. táblázat 22-5. A sztatinok farmakokinetikájának mutatói Javallatok és adagolási rend A sztatinokat primer és másodlagos hiperlipidémiákra írják fel, hatástalanok a normál LDL-koleszterintartalmú hiperlipidémiákban (például V. típusú). 480 -v- Klinikai farmakológia -O- II. rész -O- 22. fejezet A gyógyszereket naponta 1 alkalommal írják fel vacsora közben (a koleszterinszintézis éjszaka gátolt, amikor ez a folyamat a legaktívabb). A lovasztatin kezdeti adagja 20 mg, majd szükség esetén fokozatosan 80 mg-ra emelik vagy 10 mg-ra csökkentik. A szimvasztatint 5-40 mg, pravasztatint - 10-20 mg, fluvasztatint - 20-40 mg, atorvasztatint - 10-40 mg dózisban írják fel. A lovasztatint a betegek viszonylag jól tolerálják. Néha diszpepsziás rendellenességeket okozhat, ha nagyobb dózisban alkalmazzák - a transzamináz aktivitás növekedését. A gyógyszer izomszövetre gyakorolt ​​toxikus hatása (myalgia, a kreatinin-foszfokináz-tartalom növekedése) kevesebb mint 0,2% -ban volt kimutatható A lipidcsökkentő gyógyszerek mellékhatásait a táblázat tartalmazza. 22-6. 22-6. A lipidcsökkentő gyógyszerek mellékhatásai Hasmenés, hasi fájdalom Hasi fájdalom, hasmenés, vérszegénység, leukopenia, eozinofília Az arc kipirulása, szédülés, étvágytalanság, dyspeptikus zavarok, hasi fájdalom, fokozott májtranszamináz-aktivitás, emelkedett bilirubinszint, száraz bőr, viszketés A máj transzaminázok fokozott aktivitása, hányinger, hányás, izomfájdalom, myopathia, Quincke-ödéma A máj transzaminázok fokozott aktivitása, hasi fájdalom Hányás, hányinger, alvászavarok, arcüreggyulladás, hyperesthesia__ Egy nikotinsav A nikotinsav hagyományos lipidcsökkentő szer; hipolipidémiás hatás a vitaminszükségletet meghaladó adagokban nyilvánul meg. Lipidcsökkentő szerek ♦ 481 Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások A nikotinsav gátolja a VLDL szintézisét a májban, ami viszont csökkenti az LDL képződését. A gyógyszer szedése a TG (20-50%) és kisebb mértékben a koleszterin (10-25%) apoprotein AI szintjének csökkenéséhez vezet, amely ezek részét képezi. A gyógyszert PA, IB és IV típusú hiperlipoproteinémiákra írják fel. Pharma coca netica A nikotinsav gyorsan felszívódik a gyomor-bél traktusból, a táplálékfelvétel nem befolyásolja a felszívódását. A májban a nikotinamid farmakológiailag aktív metabolitjává, majd inaktív metilnikotinamiddá alakul. A nikotinsav adagjának több mint 88%-a a vesén keresztül választódik ki. T egyenlő 45 perccel. A vérplazmában a nikotinsav kevesebb, mint 20%-ban kötődik fehérjékhez. Lipidcsökkentőként alkalmazott dózisokban a nikotinsav kismértékben biotranszformáción megy keresztül, és a vesén keresztül többnyire változatlan formában ürül ki. Veseelégtelenség esetén a nikotinsav clearance-e károsodik. Időseknél a gyógyszer kumulációja figyelhető meg, ami az artériás magas vérnyomás kialakulásával járhat. Javallatok és adagolási rend Általában a nikotinsavat 1,5-3 g / nap dózisban írják fel, ritkábban - legfeljebb 6 g / nap. Az értágító hatással járó mellékhatások megelőzésére, amelyekkel szemben tolerancia alakul ki, a kezelést napi 3-szor 0,25 g-mal javasolt kezdeni, majd 3-4 héten belül terápiásra emelni az adagot. A gyógyszer szedésének 1-2 napos megszakításával az érzékenység helyreáll, és a dózisok fokozatos növelésének folyamata újraindul. A nikotinsav értágító hatása gyengébb étkezés után, valamint kis adag acetilszalicilsavval kombinálva. 6 - 213. sz. 482 -O* Klinikai farmakológia ♦ II rész -O* 22. fejezet Lipidcsökkentő szerek ♦ 483 A tartós hatású nikotinsav készítmények (pl. enduracin) könnyebben adagolhatók, értágító hatásuk gyengébb. Az elhúzódó formák biztonságosságát azonban nem vizsgálták eléggé. Mellékhatások és ellenjavallatok táblázatban bemutatott mellékhatásokon kívül. 22-6, a nikotinsav a vér húgysavszintjének növekedését (és a köszvény súlyosbodását), valamint gynecomastiát is okozhat. Ellenjavallatok - gyomor- és nyombélfekély akut stádiumban, köszvény (vagy tünetmentes hiperurikémia), májbetegség, diabetes mellitus, terhesség és szoptatás. gyógyszerkölcsönhatás A nikotinsav fokozhatja a vérnyomáscsökkentő szerek hatását, ami a vérnyomás hirtelen éles csökkenéséhez vezethet. Fibrinsav-származékok (fibrátok) Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások A fibrátok növelik a lipoprotein lipáz aktivitását, ami elősegíti a VLDL lebontását, csökkentik az LDL szintézisét a májban és fokozzák a koleszterin kiválasztását az epében. A VLDL metabolizmusára gyakorolt ​​​​domináns hatás következtében a fibrátok csökkentik a vérplazma triglicerid-tartalmát (20-50%-kal); a koleszterin és az LDL koleszterin tartalma 10-15%-kal csökken, a HDL pedig enyhén növekszik. Ezenkívül a fibrátos kezelés során a vér fibrinolitikus aktivitása nő, a fibrinogén-tartalom és a vérlemezke-aggregáció csökken. Nincsenek adatok a koszorúér-betegségben szenvedő betegek túlélési arányának növekedéséről a fibrátok hosszú távú használatának hátterében, ami korlátozza széles körű alkalmazásukat a koszorúér-betegség elsődleges és másodlagos megelőzésében. farmakokinetikája A gemfibrozil jól felszívódik a gyomor-bél traktusból; biohasznosulása 97%, és nem függ a táplálékfelvételtől. A gyógyszer négy metabolitot képez. T rendszeres használat mellett 1,5 óra. A plazmában a gemfibrozil nem kötődik fehérjékhez, a vesén keresztül választódik ki (70%) konjugátumok és metabolitok formájában, valamint változatlan formában (2%). A belekben az adag 6%-a ürült ki. Veseelégtelenségben és időseknél a gemfibrozil felhalmozódhat. Károsodott májfunkció esetén a gemfibrozil biotranszformációja korlátozott. A fenofibrát egy prodrug, amely a szövetekben finofibrinsavvá alakul. A ciprofibrátnak van a legnagyobb T1 / 2 (különböző források szerint 48-80-120 óra). A vérben a stacioner koncentráció 1 hónapos rendszeres bevitel után érhető el. Főleg a vesén keresztül választódik ki glükuronid formájában. Korrelációt figyeltek meg a ciprofibrát vérkoncentrációja és a lipidcsökkentő hatás között. Veseelégtelenségben és időseknél T növeli. Javallatok és adagolási rend A fibrátok a III-as típusú hipolipoproteinémia, valamint a magas trigliceridtartalmú IV-es típusú gyógyszerkészítmények; PA és IV típusú hypolipoproteinémia esetén a fibrátok tartaléknak minősülnek. A gemfibrozilt 600 mg-ot naponta kétszer, bezafibrátot - 200 mg-ot naponta háromszor, fenofibrátot - 200 mg-ot naponta egyszer, ciprofibrátot - 100 mg-ot naponta egyszer. Mellékhatások és ellenjavallatok A fibrátok általában jól tolerálhatók (lásd a 22-6. táblázatokat). Ellenjavallatok - vese- és májelégtelenség, szoptatás. gyógyszerkölcsönhatás A fibrátok időnként felerősítik az indirekt antikoagulánsok hatását, ezért ez utóbbiak adagját javasolt felére csökkenteni. 484 ♦ Klinikai farmakológia ■♦ II -f rész - 22. fejezet Lipidcsökkentő gyógyszerek 485 font Probucol A probukol kémiai szerkezetében hasonló a hidroxitoluolhoz, amely erős antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik. Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások A probucol lipidcsökkentő hatással bír azáltal, hogy aktiválja az LDL vérből történő kivonására szolgáló nem-receptor útvonalakat. Csökkenti az összkoleszterin tartalmát (10%-kal). Más lipidcsökkentő gyógyszerekkel ellentétben a probukol csökkenti a HDL-tartalmat (by F rm a coca netica A probucol kismértékben felszívódik a gyomor-bél traktusból. A biohasznosulás csak 2-8%, és a táplálékfelvételtől függ. A gyógyszer dózisának 95% -a kötődik a vérfehérjékhez. T 12 és 500 óra között változik, főként az epével (belek) és részben (2%) a vesén keresztül választódik ki. A májfunkció megsértése esetén a gyógyszer felhalmozódik. Javallatok és adagolási rend A probucol HA és PB típusú hiperlipidémia esetén javasolt. A gyógyszert szájon át naponta kétszer 0,5 g-mal írják fel növényi olajokat tartalmazó étkezés közben vagy után. 1-1,5 hónapos felvétel után az adag 50% -kal csökken, hosszabb használat esetén pedig 80% -kal. Mellékhatások és ellenjavallatok A probucol általában jól tolerálható. Mellékhatások lásd a táblázatot. 22-6. Ezenkívül a probucol növelheti az intervallumot Q-i> amely súlyos kamrai aritmiákhoz vezet, ezért alkalmazásakor az EKG gondos monitorozása szükséges. Ellenjavallatok - szívizominfarktus akut periódusa, kamrai aritmiák, valamint növekedés Q-Ton EKG a normál 15. felső határán. Lipidcsökkentő gyógyszerek kombinált alkalmazása A hiperlipoproteinémia kombinált terápiáját a súlyos hiperkoleszterinémia koleszterinszint-csökkentő hatásának fokozására, valamint az egyidejű rendellenességek (megnövekedett TG-tartalom és csökkent HDL-koleszterin) normalizálására végzik. Jellemzően két, eltérő hatásmechanizmusú gyógyszer viszonylag kis dózisának kombinációja nemcsak hatékonyabb, hanem jobban is tolerálható, mint egyetlen gyógyszer nagy dózisainak bevétele. A táblázatban a lipidcsökkentő gyógyszerek különböző kombinációit mutatjuk be. 22-7. Két lipidcsökkentő gyógyszer kombinációjának elégtelen hatékonysága esetén a legsúlyosabb, refrakter esetekben (például heterozigóta hiperkoleszterinémia esetén), három gyógyszer kombinációját írják elő. Több lipidcsökkentő gyógyszer alkalmazása esetén azonban a mellékhatások kockázata is jelentősen megnő. Például a sztatinok és a fibrátok kombinációja növeli a myopathia, a sztatinok és a nikotinsav - myopathia és májkárosodás kialakulásának kockázatát. A koenzim és a folyamat, amelyben részt vesz A tiamin-pirofoszfát egy koenzim, amely katalizálja a cc-ketosavak (az aldehidcsoportok aktív hordozója) dekarboxilációs reakcióját. Vitamin és koenzim készítmények Mint ismeretes, a vitaminok kis molekulatömegű szerves anyagok, amelyek szükségesek a szervezet normális működéséhez. A vitaminkészítményeket a következő csoportokba soroljuk. 1. Egykomponensű. Vízben oldódó. Zsírban oldódó. 2. Többkomponensű. Vízben oldódó vitaminok komplexei. Zsírban oldódó vitaminok komplexei. Vízben és zsírban oldódó vitaminok komplexei. Makro- és/vagy mikroelemeket tartalmazó vitaminkészítmények. Vitamin komplexek makrotápanyagokkal. Vitamin komplexek mikroelemekkel. Vitamin komplexek makro- és mikroelemekkel. Növényi összetevőket tartalmazó vitaminkészítmények eredet. 3. Vízben és zsírban oldódó vitaminok komplexe növényi eredetű összetevőkkel. 4. Vízben és zsírban oldódó vitaminok komplexe nyomelemekkel és növényi eredetű összetevőkkel. 5. Magas vitamintartalmú fitopreparátumok. Hatásmechanizmus és főbb farmakodinámiás hatások A vitaminok nem műanyagként vagy energiaforrásként szolgálnak, hiszen kész koenzimek, vagy azokká alakulnak, és részt vesznek különböző biokémiai folyamatokban (23-1. táblázat). Riboflavin (B 2) Nikotinsav (B, PP) Pantoténsav (B5) Piridoxin (B6) Folsav (V c) Cianokobalamin (B | 2), kobaamid aszkorbinsav (C) Kalcium pangamát (B 5) Retinol (A) Tokoferolok (E) Árpa Qi Slot A sejtlégzésben részt vevő flavin koenzimek (FAD, FMN) katalizálják az elektrontranszfert a NADH +-ból Nikotin koenzimek (NAD, NADP) - részt vesznek a redox folyamatokban (elektronhordozók a szubsztrátból 0 2-be) Az acetil-CoA koenzim részt vesz a glikolízis, a TG szintézis, a zsírsavak hasítása és szintézise folyamataiban (acetilcsoportok átvitele) A piridoxál-foszfát transzaminázok és más enzimek protéziscsoportja, amelyek katalizálják az a-aminosavak (aminocsoport-hordozó) részvételével zajló reakciókat. Piruvát-karboxilázban (részt vesz az oxálacetát képződésében) és más karboxilázokban A tetrahidrofolsav részt vesz a nukleinsavak szintézisében (metil-, formilcsoportok hordozója) A kobamid enzimek részt vesznek a dezoxiribóz, timin nukleotidok és más nukleotidok (alkilcsoport hordozók) szintézisében. Részt vesz a hidroxilezési reakciókban, katalizálja a redox folyamatokat, gyorsítja a DNS, a prokollagén szintézisét Részt vesz a transzmetilációs reakcióban, metilcsoportok donora, növeli a szövetek oxigénfelvételét A transzretinális a retina rudak gerjesztését biztosítja. Jótékony hatással van a hámsejtek növekedésére Megakadályozzák a 0 2 részvételét a többszörösen telítetlen zsírsavak oxidációjában, hozzájárulnak az A-vitamin felhalmozódásához, részt vesznek a foszforilációs folyamatokban A dihidrolipoil-transzacetiláz (lipoamid) protéziscsoportja részt vesz a piruvát acetil-CoA-vá és CO-vá történő átalakulásában, 488 ♦ Klinikai farmakológia ♦ II. rész ♦ Fejezet 23 A táblázat vége. 23-1 Vitaminok. Eszközök, amelyek aktiválják és javítják... -0> 489 A táblázat vége. 23-2 karnitin Esszenciális foszfolipidek Metionin, cisztein, kolin Részt vesz a zsírsavmaradékok átvitelében a belsőn keresztül korai mitokondriális membránt a folyamatba való bevonáshoz vki alakult energia ________ Esszenciális lipidek, például foszfotidilinozit, fiti új savak lépnek be a sejtmembránok szerkezetébe, mi tochondria és t kanárik az agyban ______________________ _____ A metionin aktív formája metilcsoportok donora, szükséges az aminosavak szintéziséhez ________________ vas-foszfor Jód Magnézium A B ]2, B c, B 6, A, E, K, B 5 vitaminok döntően befolyásolják a fehérjeanyagcserét; a szénhidrát anyagcseréhez - B p B, C, B 5 , A vitaminok és liponsav; a lipid anyagcseréhez - B 6, B PP, B 5 vitaminok, kolin, karnitin és liponsav. A vitaminokra az emberi szervezetnek viszonylag kis mennyiségben van szüksége. Főleg táplálékkal kerülnek a szervezetbe; egyes vitaminok endogén szintézise a bél mikroflórája által nem fedezi a szervezet szükségleteit (23-2. táblázat). 23-2. táblázat. Napi vitamin-, makro- és mikroelem szükséglet te„™,.„„ tt „„ „ és „ Felnőttek és gyermekek Terhesség alatt Vitamin 4 év alatti gyermekek F . v nak nek 4 év felett terhesség és szoptatás 1_________ _____ 2 3 _______ 4 A-vitamin 2500 NE 5000 NE 8000ME D-vitamin ______________ 400ME 400ME 400ME E-vitamin 10 NE 30 NE 30ME C-vitamin 40 mg 60 mg 60 mg Bj-vitamin 0,7 mg 1,5 mg 1,7 mg B 2 vitamin 0,8 mg 1,7 mg 2,0 mg B 6 vitamin 0,7 mg 2 mg 2,5 mg B 12-vitamin 3 mcg 6 mcg 8 mcg Folsav 0,2 mg 0,4 mg 0,8 mg Nikotinsav 9 mg 20 mg 20 mg_^_ Pantoténsav 5mg 10mg 10mg^___ Biotin 0,15 mg 0,3 mg Q^J^___^- Kalcium 0,8 g 1 g _JbLL--- Javallatok és adagolási rend A szervezet vitaminokkal való elégtelen ellátása esetén speciális kóros állapotok alakulnak ki - hypo- és beriberi (23-3. táblázat). 23-3. táblázat. A hipo- és avitaminózis kialakulásának okai

A szimvasztatin a lovasztatin félszintetikus analógja, amelyet a molekula egyik aktív kémiai csoportjának módosításával állítanak elő. A lovasztatinhoz hasonlóan a szimvasztatin egy lipofil lakton prodrug, amely a májban metabolizálódik aktív hatóanyaggá. A szimvasztatin hatékonyságát a szívkoszorúér-betegség másodlagos megelőzésében a jól ismert Scandinavian Study (4S) tanulmányozta, amelyben 4444 beteg vett részt. Felük 5,5 évig szimvasztatint kapott, másik felük placebót kapott. A vizsgálat fő eredménye a koszorúér-halandóság 42%-os és a teljes mortalitás 30%-os csökkenése volt.

A pravasztatin kémiai szerkezetében nagyon hasonló a lovasztatinhoz és a szimvasztatinhoz, azonban nem prodrug, hanem aktív farmakológiai gyógyszer. Ezenkívül a pravasztatin hidrofil vegyület, ezért éhgyomorra kell bevenni. A pravasztatin hatékonyságát a koszorúér-betegség elsődleges megelőzésében a Western Scottish Study (WOSCOPS) eredményei igazolták, amelyben 6595, 45-64 év közötti hiperkoleszterinémiás ember vett részt. A napi 40 mg pravasztatin-kezelés 5 évig a koleszterinszint 20%-os, az LDL-C 26%-os csökkenését és a koszorúér-betegség kialakulásának relatív kockázatának 31%-os csökkenését eredményezte a placebo-csoporthoz képest.

A fluvasztatin, a fenti gyógyszerekkel ellentétben, nem gombás metabolitok származéka. Szintetikus úton nyerik. A fluvasztatin molekula alapja az indolgyűrű. A fluvasztatin biohasznosulása független a táplálékfelvételtől. A fluvasztatin kifejezett koleszterinszint-csökkentő hatással rendelkezik, amely azonban némileg gyengébb, mint más sztatinok hatása.

A cerivastatin szintetikus gyógyszert kevéssé tanulmányozták, és klinikailag nem alkalmazták széles körben.

Az új HMG-CoA-reduktáz gátló atorvasztatint, akárcsak a sorozat ismertebb gyógyszereit, a lovasztatint, a szimvasztatint és a pravasztatint, gomba metabolitjaiból nyerik. Valamivel kifejezettebb hatással van a plazma lipidszintjére, mint más sztatinok.

Így a sztatinok csoportját számos olyan gyógyszer képviseli, amelyeket mind a gombaflóra salakanyagaiból, mind pedig szintetikus úton nyernek. E csoportba tartozó gyógyszerek egy része prodrug, míg mások aktív farmakológiai vegyületek. Néhány eltérés ellenére az összes sztatin lipidcsökkentő hatása az ajánlott adagokban megközelítőleg azonos. A sztatinok antiatherogén hatását koszorúér angiográfiával kontrollált vizsgálatok igazolták. Magas tudományos színvonalon végzett vizsgálatok meggyőzően igazolták, hogy a sztatinok képesek megakadályozni a koszorúér-betegség kialakulását, csökkenteni a szövődmények kockázatát és növelni a betegek túlélését. A legértékesebbek azok a gyógyszerek, amelyek hatékonyságát és biztonságosságát sokéves klinikai gyakorlat igazolja.

Epesav-megkötő szerek

Az epesav-megkötő anyagokat (vagy szorbenseket) a kolesztiramin és a kolesztipol több mint 30 éve használják a HLP kezelésére, és olyan anioncserélő gyanták (polimerek), amelyek vízben oldhatatlanok, és nem szívódnak fel a bélben. Az FFA-k fő hatásmechanizmusa a koleszterin és az epesavak megkötése, amelyek a májban koleszterinből szintetizálódnak. Az epesavak körülbelül 97%-a visszaszívódik a bél lumenéből, és a portális vénarendszeren keresztül a májba jut, majd ismét az epével ürül ki. Ezt a folyamatot enterohepatikus keringésnek nevezik. Az FFA „megtöri” az enterohepatikus keringést, ami további epesavak képződéséhez és a máj koleszterinszintjének kimerüléséhez vezet. Ennek következménye az LDL-t megkötő V / E receptorok aktivitásának kompenzációs növekedése, valamint a vér koleszterinszintjének csökkenése. Az FFA terápiával az összkoleszterin szintje 10-15%-kal, az LDL-koleszterin szintje pedig 15-20%-kal csökken. Ugyanakkor a HDL-koleszterin szintje enyhén (3-5%) emelkedik. A TG-tartalom vagy nem változik, vagy nő, ami a VLDL szintézisének kompenzációs növekedésével magyarázható. Ez nagy körültekintést igényel, amikor kolesztiramin és kolesztipol írnak fel egyidejű hipertrigliceridémiában szenvedő betegeknek. Az FFA kezelésére ideális jelöltek a „tiszta” hiperkoleszterinémiában, azaz a IIa típusú HLP-ben szenvedő betegek, amelyek ritkán fordulnak elő (a HLP-ben szenvedő betegek körülbelül 10%-ánál). A mérsékelt hipertrigliceridémia (TG>200 mg/dl) relatív, a súlyos (TG>400 mg/dl) pedig abszolút ellenjavallat a használatukra.

Az FFA-k nem szívódnak fel a bélben, ezért nem okoznak szisztémás toxikus hatásokat. Ez lehetővé teszi fiatal betegek, gyermekek és terhes nők számára történő felírását. Az epesavak és az emésztőenzimek felszívódása miatt az FFA-k mellékhatásokat okozhatnak, például székrekedést, puffadást, elnehezülést az epigasztrikus régióban. A gyomor-bélrendszeri diszkomfort a fő tényező, amely korlátozza az FFA-k nagy dózisú bevitelét.

A kolesztiramin és a kolesztipol granulátum formájában kapható, 4, illetve 5 g-os tasakban csomagolva. A gyógyszerek hatékonysága és tolerálhatósága ezekben (és ezek többszörösében) azonos. A tasak tartalmát fel kell oldani egy pohár vízben vagy gyümölcslében, és étkezés közben kell bevenni. A kolesztiramin kezdeti adagja 4 g, a kolesztipol pedig 5 g naponta kétszer. Nem megfelelő hatékonyság esetén a gyógyszerek adagját növelik, és a beadás gyakoriságát naponta háromszor növelik. Általános szabály, hogy a kolesztiramin adagja nem haladja meg a 24 g-ot (kolesztipol - 30 g) naponta a gyomor-bélrendszeri mellékhatások előfordulása miatt.

Az FFA-k csökkentik a digoxin, az indirekt antikoagulánsok, a tiazid diuretikumok, a béta-blokkolók és sok más gyógyszer, különösen a HMC-CoA-reduktáz inhibitorok (lovasztatin, szimvasztatin és mások) felszívódását. Ezért ezeket a gyógyszereket az FFA bevétele előtt 1 órával vagy az FFA bevétele után 4 órával írják fel. Az FFA kezelése során csökken a zsírban oldódó vitaminok felszívódása: A, D, E, K, de ezek további bevitele általában nem merül fel.

Az FFA-k rossz tolerálhatóságával kapcsolatos problémákat nemcsak a klinikai gyakorlatban, hanem a nagyszabású, többközpontú, hosszú távú, placebo-kontrollos vizsgálatok eredményeiben is kimutatták. Ezek közül a legjelentősebb a Lipid Clinics Primary Prevention of IHD (LRC) Study volt, amely a 70-es évek közepén kezdődött és a 80-as évek közepén ért véget. 3806, 35-59 éves hiperkoleszterinémiás (CS>265 mg/dl) férfit tartalmazott. A viszonylag enyhe lipidcsökkentő diéta (napi 400 mg-nál nem több koleszterinbevitel, a többszörösen telítetlen zsírok és a telített zsírok aránya 0,8) hátterében a betegek 7,5-ig kaptak kolesztirmint (főcsoport) vagy placebót (kontrollcsoport). évek. A tervek szerint napi 24 g kolesztiramin felíratása várható, aminek az összkoleszterinszintet körülbelül 28%-kal kellett volna csökkentenie. A mellékhatások nagy gyakorisága miatt azonban a kolesztiramin tényleges adagja átlagosan csak napi 14 g volt.

A kontrollcsoportban az összkoleszterin szintje átlagosan 5%-kal, az LDL-koleszterin szintje 8%-kal, a főcsoportban pedig 13%-kal, illetve 20%-kal csökkent. Így a kolesztiramin terápia a lipidcsökkentő diéta mellett a teljes koleszterin további 8%-os és az LDL-koleszterin 12%-os csökkenéséhez vezetett. Ennek ellenére a betegek fő csoportjában statisztikailag szignifikánsan 19%-kal csökkent a szívinfarktus előfordulása és a koszorúér-betegség okozta mortalitás. A betegek azon alcsoportjában (32%) azonban, akiknél a kolesztiramin lipidcsökkentő hatása maximális volt, és az LDL-C több mint 25%-os csökkenésében fejeződött ki, a koszorúér-betegség okozta mortalitás és a nem- a halálos kimenetelű szívinfarktus nagyon jelentősen csökkent - 64%-kal.

Az LRC – CPPT volt az a klasszikus tanulmány, amely először támasztotta alá az atherogenezis lipidhipotézisét. Ez lehetővé tette számunkra, hogy számos fontos következtetésre jussunk, különösen arra, hogy a koleszterinszint 1%-os csökkenése a koszorúér-katasztrófák kockázatának 2-3%-os csökkenését jelenti. Az is kiderült, hogy a koszorúér-kockázat valódi csökkentése csak az összkoleszterin és az LDL-koleszterin szintjének igen jelentős csökkentésével érhető el. A vizsgálat egyik eredménye az volt, hogy az FFA a betegek kis részénél tudja megoldani a koszorúér-betegség megelőzésének problémáját. A rossz tolerancia miatt az ebbe a sorozatba tartozó gyógyszereket jelenleg ritkán írják fel, és általában nem monoterápiában, hanem más lipidcsökkentő gyógyszerekkel, különösen sztatinokkal és nikotinsavval kombinálva.

Nikotinsav (NA)

Az epesav-megkötő szerekhez hasonlóan az NK is hagyományos lipidcsökkentő gyógyszer, és körülbelül 35 éve használják. A mellékhatások nagy gyakorisága egyesíti őket. Az NK a B csoportba tartozó vitaminok közé tartozik. Az NK lipidcsökkentő hatása a vitaminszükségletet jelentősen meghaladó dózisokban nyilvánul meg. Az NC-hez közeli nikotinamidnak nincs hipolipidémiás hatása. Az NK hatásmechanizmusa, hogy gátolja a VLDL szintézisét a májban, valamint csökkenti a szabad zsírsavak felszabadulását a zsírsejtekből, amelyekből a VLDL szintetizálódik. Ennek eredményeként az LDL képződése másodlagosan csökken. Az NC legkifejezettebb hatása a TG-tartalomra van, amely 20-50%-kal csökken. A koleszterinszint csökkenése nem olyan jelentős (10-25%).

Az NC lényeges tulajdonsága, hogy képes 15-30%-kal növelni a HDL-koleszterin szintjét, ami a HDL-katabolizmus és a hozzájuk tartozó fő apoprotein – apo A-I – csökkenésével jár. Az NK-nak a lipidspektrum fő mutatóira gyakorolt ​​kedvező hatása lehetővé teszi a HLP IIa, IIc és IV típusokban történő alkalmazását.

A szokásos terápiás dózistartomány NC esetén 1,5-3 g, néha magasabb adagokat (legfeljebb napi 6 g-ot) alkalmaznak. Az NC terápiás dózisban történő kijelölését azonban gátolja értágító hatása, amely az arc kipirulásával, fejfájással, viszketéssel és tachycardiával nyilvánul meg. Idővel szisztematikus használat mellett az NK értágító hatása csökken (bár nem teljesen) - tolerancia alakul ki vele szemben. Ezért az NC-terápiát kis, nyilvánvalóan hatástalan adagok szedésével, a tolerancia kialakulásának megvárásával, majd az adag fokozatos emelésével kell kezdeni. Az NK ajánlott kezdő adagja 0,25 g naponta háromszor. Általában 3-4 hétig tart. hogy elérjük a terápiás szintet. Abban az esetben, ha a beteg 1-2 napra megszakítja az NK bevitelét, az arterioláris receptorok érzékenysége helyreáll a gyógyszerrel szemben, és újra kell kezdeni a fokozatos dózisemelés folyamatát. Az NK értágító hatása csökken, ha étkezés közben, illetve a gyakorlatban javasolt kis adag aszpirinnel együtt alkalmazzuk.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az NC-k szedése fokozhatja a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hatását, és az artériás hipertóniában szenvedő betegek vérnyomásának hirtelen éles csökkenéséhez vezethet. Az NC gyakran okoz gyomor-bélrendszeri zavarokat, például hányingert, puffadást és hasmenést. Sajnos az NK nem mentes számos súlyos mérgező hatástól. Használata a peptikus fekély súlyosbodásához, a húgysavszint emelkedéséhez és a köszvény súlyosbodásához, hiperglikémiához és toxikus májkárosodáshoz vezethet. Ezért az NK ellenjavallt gyomor- és nyombélfekélyben szenvedő betegeknél, köszvényben vagy tünetmentesen súlyos hyperurikémiában, valamint májbetegségben szenvedő betegeknél.

Az NC kinevezésének fontos ellenjavallata a diabetes mellitus, mivel az NC hiperglikémiás hatással rendelkezik. Az NK-terápia során a hepatitis ritka, általában jóindulatú lefolyású, és általában teljesen reverzibilis a gyógyszer abbahagyása után. Fejlődésük lehetősége azonban szükségessé teszi a transzaminázok szintjének gondos ellenőrzését. Ez az ellenőrzés szükséges a terápia megkezdése előtt, 12 hetente. a kezelés első évében, majd ezt követően valamivel ritkábban.

A szokásos kristályos NK mellett ismertek hosszan ható készítményei is, például az enduracin. Előnyük az egyszerű adagolás és az NK értágító tulajdonságaival kapcsolatos mellékhatások kisebb súlyossága. Azonban az NC elhúzódó formáinak biztonságosságát hosszú távú használat esetén nem vizsgálták eléggé. Úgy gondolják, hogy nagyobb valószínűséggel okoznak májkárosodást, mint a kristályos NK. Ezért az NDT retard formái nem engedélyezettek az USA-ban.

Az NC hatékonyságát a CHD másodlagos megelőzésében az egyik leghíresebb korai, hosszú távú, randomizált, kontrollos vizsgálatban, a Coronary Drug Projectben tanulmányozták, amely 1975-ben ért véget. Több mint 1000 beteg kapott napi 3 g NC-t 5 éven keresztül. . Az NC terápiát a koleszterinszint 10%-os, a TG - 26%-os csökkenése kísérte, és statisztikailag szignifikánsan csökkentette a nem halálos szívinfarktus előfordulási gyakoriságát, 27%-kal a placebo-csoporthoz képest. A teljes és a koszorúér-halandóságban azonban nem volt jelentős csökkenés. Csak a vizsgálat befejezése után 15 évvel végzett betegek ismételt vizsgálatakor derült ki, hogy az NC-t szedők csoportjában alacsonyabb mortalitási arányt regisztráltak.

Az NK tehát hatékony lipidcsökkentő gyógyszer, melynek széles körű alkalmazását nehezíti a tünetekkel járó mellékhatások magas előfordulása, az organotoxikus hatások (különösen a hepatotoxicitás) kockázata, valamint a transzaminázszintek gondos laboratóriumi ellenőrzésének szükségessége.

Fibrinsav származékok

Ennek a gyógyszercsoportnak az őse a klofibrát, amelyet a 60-70-es években széles körben használtak érelmeszesedés megelőzésére és kezelésére. Ezt követően, miután hiányosságai nyilvánvalóvá váltak, gyakorlatilag más fibrátok – gemfibrozil, bezafibrát, ciprofibrát és fenofibrát – váltották fel (11. táblázat). A fibrátok hatásmechanizmusa meglehetősen összetett és nem teljesen ismert. A lipoprotein lipáz aktivitásának növelésével fokozzák a VLDL katabolizmusát. Ezenkívül gátolja az LDL szintézist, és fokozza a koleszterin kiválasztását az epében. Ezenkívül a fibrátok csökkentik a szabad zsírsavak szintjét a vérplazmában. A fibrátok VLDL metabolizmusára gyakorolt ​​domináns hatása miatt fő hatásuk a trigliceridszint csökkentése (20-50%-kal). A koleszterin és az LDL-koleszterin szintje 10-15%-kal csökken, a HDL-koleszterin tartalma pedig kismértékben emelkedik.

11. táblázat Fibrátok elnevezése és adagolása

Amellett, hogy befolyásolják az LP szintjét, a fibrátok megváltoztatják minőségi összetételüket. Kimutatták, hogy a gemfibrozil és a bezafibrát csökkenti a "kis sűrű" LDL koncentrációját, ezáltal csökkenti a gyógyszercsoport atherogenitását. Ennek a hatásnak a klinikai jelentőségét azonban nem tisztázták. Ezenkívül a fibrátterápia során megnő az antikoaguláns és fibrinolitikus aktivitás, különösen a keringő fibrinogén szintje, valamint a vérlemezke-aggregáció. Ezen potenciálisan jótékony hatások jelentőségét szintén nem állapították meg.

Ritka III-as típusú HLP-ben, valamint magas TT-szintű IV-es típusú HLP-ben szenvedő betegeknél a fibrátok a választott gyógyszerek. A HLP IIa és IIc típusban a gyógyszerek tartalék csoportjának tekintik. A fibrátok általában jól tolerálhatók. A klofibrát legjelentősebb mellékhatása az epe litogenitásának növekedése és az epekőbetegség előfordulási gyakoriságának növekedése, amellyel összefüggésben gyakorlatilag megszűnt a használata. A gemfibrozillal, bezafibráttal, ciprofibráttal és fenofibráttal végzett kezelés során az epekőbetegség fokozott kockázata nem bizonyított, de ez a lehetőség nem zárható ki. Ritka esetekben a fibrátok myopathiát okoznak, különösen sztatinokkal kombinálva. Az indirekt antikoagulánsok hatása is felerősödhet, ezért javasolt az adagjuk felére csökkentése. A tünetekkel járó mellékhatások közül említést érdemel az émelygés, étvágytalanság, az epigasztrikus régióban jelentkező nehézség érzése, amely a betegek 5-10%-ánál jelentkezik.

A fibrátok koszorúér-betegség primer és szekunder prevenciós célú széles körű alkalmazását akadályozó egyik tényező a hosszú távú prognózisra gyakorolt ​​hatásukra vonatkozó adatok következetlensége. Az első információ a fibrátok a koszorúér-betegség elsődleges megelőzésére történő alkalmazásáról 1978-ban érkezett a WHO Collaborative Study befejezése után. 10 000 hiperkoleszterinémiás férfit tartalmazott, 30 és 59 év között. Felük napi 1600 mg klofibrátot kapott 5,3 g-ért, fele pedig placebót kapott. A klofibrátos terápiát a teljes koleszterinszint 9% -os csökkenése és a koszorúér-betegség előfordulása - 20% -kal kísérte. A nem koszorúér eredetű halálozások számának jelentős növekedése következtében azonban a főcsoport összesített halálozása 47%-kal nőtt, ami széles körben ismertté vált, és számos országban a szer betiltásához vezetett. Jelenleg azonban úgy vélik, hogy ez az eredmény a vizsgálat tervezése és a kapott adatok elemzése során alkalmazott módszertani tévedések eredménye.

A koszorúér-betegség másodlagos megelőzésére irányuló program keretében végzett hosszú távú klofibrát-terápia hatását egy jól ismert tanulmányban – a Coronary Drug Projectben – értékelték, amelynek eredményeit 1975-ben tették közzé. Klofibrát 1800 mg per napon 5 éven keresztül 1103 szívinfarktuson átesett beteg kapott. Az összkoleszterin szintje 6%-kal, a TG pedig 22%-kal csökkent. A visszatérő szívinfarktus előfordulási gyakoriságában és a CHD-halálozásban 9%-os csökkenést figyeltek meg, azonban ezek a változások nem voltak statisztikailag szignifikánsak. Az általános halálozási arány nem változott jelentősen.

A következő kísérlet a fibrátok hatásosságának tanulmányozására a hosszú távú terápiában a helsinki tanulmányban történt, amelynek eredményeit 1987-ben tették közzé. Körülbelül 4000, 40-55 éves hiperkoleszterinémiás férfit vontak be. A napi 1200 mg-os gemfibrozil-kezelés 5 évig az összkoleszterinszint 10%-os, az LDL-koleszterinszint 11%-os csökkenéséhez, a HDL-koleszterinszint 11%-os növekedéséhez és a TG 35%-os csökkenéséhez vezetett. A vizsgálat fő eredménye a CHD mortalitás 26%-os csökkenése volt, de a teljes mortalitás nem csökkent a nem szív eredetű mortalitás növekedése következtében. A későbbi elemzés feltárta az alanyok azon alcsoportját, ahol a legnagyobb a koszorúér-betegség kockázata, és akiknél a gemfibrozil-terápia volt a leghatékonyabb. Ezek olyan személyek voltak, akiknek a TG szintje meghaladja a 200 mg/dl-t, és az LDL-C és a HDL-C aránya több mint 5. Az ilyen betegeknél az IHD szövődményeinek gyakorisága a kezelés során 71%-kal csökkent.

Jelenleg tehát nem állnak rendelkezésre olyan adatok, amelyek alapján kijelenthetnénk, hogy a hosszú távú fibrátterápia a koszorúér-betegségben szenvedő betegek túlélési arányának növekedéséhez vezet (egy szelektív betegcsoport kivételével), vagy a megnövekedett betegek túlélési arányát. kialakulásának kockázata.

Probucol

A probukol a hidroxitoluolhoz hasonló szerkezetű gyógyszer, amely erős antioxidáns tulajdonságokkal rendelkező vegyület. Valójában a probukol hipolipidémiás hatása nagyon mérsékelt, és az összkoleszterinszint 10%-os csökkenése, a HDL-koleszterinszint 5-15%-os csökkenése jellemzi. Érdekes megjegyezni, hogy más lipidcsökkentő gyógyszerekkel ellentétben a probucol nem növeli, hanem csökkenti a HDL-C szintjét. A probucol lipidcsökkentő hatása az LDL vérből történő kivonására szolgáló nem-receptor útvonalak aktiválásának köszönhető. Úgy gondolják, hogy a probukol erős antioxidáns tulajdonságokkal rendelkezik, és megakadályozza az LDL oxidációját.

A probukol hatékonyságát főként az atherosclerosis kísérleti modelljein tanulmányozták. Különösen kimutatták, hogy Watanabe nyulakban, amelyek a B/E receptorok hiánya miatt a családi hiperkoleszterinémia modelljei, a probukol az atherosclerotikus plakkok visszafejlődését okozza. A probukol hatékonysága emberben nem bizonyított, különösen antioxidáns tulajdonságait nem igazolták. A gyógyszerrel végzett hosszú távú terápia hatását a koszorúér-betegség előfordulására és szövődményeinek gyakoriságára nem vizsgálták.

A gyógyszer általában jól tolerálható. Néha mellékhatások jelentkeznek a gyomor-bél traktusból. A probukol a QT-intervallum időtartamának növekedését okozza, ami súlyos kamrai aritmiákhoz vezethet.

Ezért az ezt a gyógyszert szedő betegeknek gondos EKG-ellenőrzésre van szükségük. A gyógyszert éhgyomorra kell bevenni, mivel lipofil, és a zsíros ételek fokozzák a felszívódását. A Probucolt naponta kétszer 500 mg-mal írják fel.

A HLP kombinált gyógyszeres terápiája

Lipidcsökkentő gyógyszerek kombinációját alkalmazzák a súlyos hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek koleszterinszint-csökkentő hatásának fokozására, valamint az egyidejű lipidrendellenességek – emelkedett TG-szint és alacsony HDL-koleszterinszint – normalizálására. Jellemzően két, eltérő hatásmechanizmusú gyógyszer viszonylag kis dózisának kombinációja nemcsak hatékonyabb, hanem jobban is tolerálható, mint egyetlen gyógyszer nagy dózisainak bevétele. A kombinált terápia semlegesítheti bizonyos gyógyszerekkel végzett monoterápia lipidprofil-paraméterekre gyakorolt ​​lehetséges káros hatásait. Például a II-es típusú HLP-ben szenvedő betegeknél a fibrátok a TG és a HDL koleszterin szintjének normalizálásával növelhetik az LDL-tartalmat. Ha ebben a helyzetben fibrátokat nikotinsavval vagy sztatinokkal kombinálnak, ez a nemkívánatos hatás nem lép fel. A nikotinsav és az anioncserélő gyanták klasszikus kombinációja nagyon hatékony, de az ezekkel a gyógyszerekkel végzett monoterápiához hasonlóan a mellékhatások meglehetősen magas gyakorisága jellemzi. Jelenleg a IIa típusú HLP-ben szenvedő betegeknél a sztatinok anioncserélő gyantával vagy nikotinsavval történő kombinációját alkalmazzák leggyakrabban, a IIb típusú HLP-s betegeknél pedig nikotinsavat vagy fibrátokat tartalmazó sztatinokat (12. táblázat).

12. táblázat Lipidcsökkentő gyógyszerek kombinációi

A kombinált lipidcsökkentő terápia azon képességét, hogy megakadályozza a koszorúér atherosclerosis progresszióját, számos, sorozatos koszorúér angiográfiás kontrollal végzett vizsgálatban kifejezetten tanulmányozták. A családi ateroszklerózis kezelési vizsgálata (FATS) 120 hiperkoleszterinémiás, emelkedett apoprotein B-szintű, pozitív családi anamnézisben szenvedő férfit vont be, és koszorúér angiográfiával dokumentált 1-3 koszorúér-szűkület. 2,5 éven keresztül a betegek napi 30 g epesavkötő kolesztipolt kaptak lovasztatinnal (40-80 mg naponta) vagy nikotinsavval (4-6 g naponta) kombinálva. A lovasztatin és kolesztipol terápia az összkoleszterinszint 34%-os, az LDL-koleszterinszint pedig 46%-os csökkenéséhez vezetett, valamint a legtöbb betegnél megakadályozta a koszorúerek szűkületi elváltozásainak progresszióját és regresszióját. Valamivel kevésbé kifejezett hipolipidémiás és angioprotektív hatást figyeltek meg a kolesztipol nikotinsavval kombinált alkalmazásakor. A placebót szedő betegek csoportjában az ateroszklerotikus elváltozások progressziója a betegek 90%-ánál jelentkezett.

A két lipidcsökkentő gyógyszer kombinációjának elégtelen hatékonysága miatt a legsúlyosabb, nehezen kezelhető esetekben három gyógyszer kombinációját kell alkalmazni, például sztatinokat epesavkötő szerekkel és nikotinsavval. Ez a taktika biztosíthatja a sikert például heterozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegeknél.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy lipidcsökkentő gyógyszerek kombinációinak alkalmazásakor jelentősen megnő a toxikus mellékhatások kockázata, ami megfelelő óvintézkedéseket tesz szükségessé. A sztatinokkal és fibrátokkal kombinált terápia a myopathia kialakulásának kockázatával jár, a sztatinok és a nikotinsav együttes alkalmazása pedig a myopathia és a májkárosodás fokozott kockázatával jár. Ezért a lipidcsökkentő gyógyszerek ilyen kombinációi megkövetelik a transzaminázok és a kreatin-foszfokináz szintjének meglehetősen gyakori ellenőrzését.

A HLP nem gyógyszeres terápiája

Speciális esetekben sebészeti módszerek, plazmaferézis alkalmazható a HLP kezelésében, illetve a jövőben géntechnológiai módszerek fejlesztése folyik.

1965-ben részleges ileo-bypass műtétet javasoltak a hiperkoleszterinémia kezelésére. Ez abból áll, hogy az ileum nagy részét lekapcsolják egy anasztomózis bevezetésével a proximális vége és a vastagbél kezdeti szakasza között. Ugyanakkor a vékonybél tartalma megkerüli azokat a területeket, ahol az epesók reabszorpciója megtörténik, és kiválasztódásuk többszörösére nő. Ennek eredményeként a koleszterin és az LDL-koleszterin szintje jelentősen csökken (akár 40%), ami hasonló súlyosságú, mint a napi 32 g kolesztiramin bevétele esetén. A műtét után néha súlyos hasmenés lép fel, amelyet sikeresen kezelnek kolesztiraminnal. A betegek élethosszig tartó B12-vitamin injekciót igényelnek 1000 mikrogrammban háromhavonta egyszer.

A múltban a részleges ileo-bypass műtétet a gyógyszeres terápia komoly alternatívájának tekintették a HLP súlyos, refrakter változataiban szenvedő betegeknél. 1980-ban indították útjára, és 1990-ben egy speciális tanulmányt zártak le - a HLP Sebészeti Kontroll Programját (POSCH), amelybe 838 hiperkoleszterinémiás, szívinfarktuson átesett beteget vontak be. Egy 10 éves követés és időszakosan ismételt koszorúér angiográfiás vizsgálatok szerint a műtéten átesett betegek csoportjában a koleszterinszint 23%-os csökkenése, a recidiváló szívinfarktus előfordulásának és a koszorúér-halálozás gyakoriságának csökkenése 35%-kal, és lassult a koszorúér-érelmeszesedés progressziója a hagyományos kezelésben részesülő kontrollcsoporthoz képest. Jelenleg a lipidcsökkentő gyógyszerek terápiás arzenáljának sztatincsoporttal való feltöltésével a részleges ileo-shunting gyakorlatilag jelentőségét vesztette.

A rendkívül ritka, homozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő betegek radikális kezelése a májátültetés. Tekintettel arra, hogy a donor máj normál mennyiségű V / E receptort tartalmaz, amelyek megragadják a koleszterint a vérből, szintje néhány nappal a műtét után normálisra csökken. Az első sikeres májátültetést családi hiperkoleszterinémia miatt 1984-ben hajtották végre egy 7 éves kislányon. Ezt követően ennek a beavatkozásnak több sikeres esetét ismertetjük.

Homozigóta és heterozigóta familiáris hiperkoleszterinémiában szenvedő, diétás terápiával és lipidcsökkentő gyógyszerekkel szemben ellenálló betegek kezelésére LDL-aferézist alkalmaznak. A módszer lényege az apo-B tartalmú gyógyszerek kivonása a vérből immunszorbensekkel vagy dextrancellulózzal végzett extracorporalis kötéssel. Közvetlenül az eljárás után az LDL-koleszterin szintje 70-80%-kal csökken. A beavatkozás hatása átmeneti, ezért rendszeres, egész életen át tartó, 2 hetes - 1 hónapos időközönként ismételt kezelésekre van szükség. Ennek a kezelési módszernek a bonyolultsága és magas költsége miatt nagyon korlátozott betegkörben alkalmazható.