Politrauma. Traumatikus betegségek időszakai
A politrauma fogalma a különböző szövetek és szervek 2 vagy több traumás sérülésének jelenlétét jelenti. Ebben az esetben a terápiát mind az egyes károsodások külön-külön történő kezelésére, mind a szervezet funkcióinak ebből eredő megsértésének holisztikus korrekciójára kell irányítani.
A polytraumát nem bizonyos számú sérülésnek tekintik, hanem a szervekre és rendszerekre gyakorolt kumulatív hatásának.
A szövődmények jelenlétét és a polytrauma prognózisát egy sor terápiás intézkedés határozza meg, amelyek célja a test általános helyreállítása és minden egyes helyi sérülés külön-külön.
A politrauma okai és előfordulása
A diagnosztizált esetek körülbelül fele (körülbelül 50 százalék) közúti közlekedési balesetből származik. A második helyen a magasból való esésből eredő katatraumák állnak (35 százalék).
A hatástényezőtől és a károsodás mechanizmusától függően a következők vannak:
- Egylépcsős sérülés. Külső erőhatásnak kitéve az áldozat egyszerre több területen is sérülést szenved.
Például egy jármű ütközésekor a vezető a következőket kaphatja:
- a térdízület sérülése (a térdkalács törése, magának az ízületnek a sérülése és zúzódása, szalagszakadás stb.) az elülső panel éles ütése miatt;
- a bordák és a szegycsont többszörös törése, a tüdő és a szív zúzódásai, amelyeket a kormánykerék ütése okoz;
- a fej éles mozgása közvetlenül az ütközéskor a felső (nyaki) gerinc sérülését okozza.
- Sorozatos sérülés. A sérülések időben "nyúlnak" (nem egyidejűleg jelentkeznek).
Például, ha egy gyalogost elüt egy autó, a következőket kapja:
- fújja be az alsó végtagokat lökhárítóval;
- amikor a motorháztetőre esik, gerincsérülések, agyi agyi sérülések stb.
- a harmadik fázis szekvenciális mechanizmussal az úttestre zuhanás, ahol a talajba ütközésből származó sérülések mellett (gyakrabban ezek koponyacsontok és agyi struktúrák zúzódásai) egy másik autóval való ütközést is szenvedhet.
- Kombinált trauma. Felmérik a különféle traumatikus tényezők által okozott sérülések természetét. Például egy baleset következtében a mechanikai sérülések mellett a sofőr hőégést is kaphat egy felborult autó tankjának kigyulladásától.
Sajátosságok
Az áldozat állapotának súlyosságát nemcsak az elszenvedett sérülések száma határozza meg, hanem a „hatótávolságuk” is. Bőséges vérveszteség (különösen súlyos esetekben - 3 liter vagy több), a bőr integritásának és a felületes lágyszövetek megsértése, valamint a létfontosságú szervek (szív, máj, tüdő stb.) Trauma csatlakozik a fájdalom szindrómához.
A politrauma lefolyásának, diagnosztizálásának és kezelésének 4 jellemzője van:
- A kölcsönös megterhelés szindróma.
Arról beszélünk, hogy a kapott károk összessége (majdnem egyszerre) súlyosabb következményekkel jár az emberi szervezetre nézve. Vagyis az egyes sérülések külön-külön nem is jellemezhetők súlyosnak, de kombinációjuk komoly életveszélyt jelent, hiszen a szervezet kompenzációs képességei korlátozottak: a „biztonságos” zónák többszöri sérülése is súlyos sokk kialakulását okozhatja.
- a sokk progressziója.
A sokkos állapotban kórházba került betegek több mint felének dekompenzált stádiuma volt, a szervezet ellenállása meredeken csökkent, egészen a halálig. A sokkos állapot jellegzetes jeleinek hiányában szinte minden politraumában szenvedő betegnél a keringő vér mennyiségének éles csökkenésével (hipovolémiás) és az oxigéntartalom csökkenésével (hipoxiás) társultak rendellenességek.
- A diagnózis nehézségei.
A megfelelő kezelés kijelölése több mint 30 százalékban téves vagy korai diagnózis miatt késéssel történik. Néha ez az orvos hozzá nem értése miatt történik, de a legtöbb esetben az áldozat súlyos állapota miatt nehéz a diagnózis felállítása: a klinikai kép enyhe, az eszméletvesztés pedig semmissé teszi az anamnézis gyűjtését.
A kapott sérülések kombinációja elfedheti vagy szimulálhatja a legsúlyosabb jogsértéseket.
Például az epigasztrikus régió fájdalmának besugárzása a bordák vagy a gerinc törése esetén tévesen jelezheti a hasüreg belső szerveinek károsodását, és a diagnosztikai taktika ezen alapul. Ennek eredményeként értékes idő fog elveszni.
Ezért a pontos diagnózis felállításához minden szükséges kiegészítő műszeres vizsgálatot kell alkalmazni: laparoszkópia, sugárdiagnosztikai módszerek - CT, MRI, ultrahang és mások.
Nagy jelentőséggel bír a politrauma jellemzőinek ismerete egy bizonyos típusú balesetben. Ha nagy magasságból kiegyenesedett végtagokra esik, általában a következő sérüléseket diagnosztizálják: a sarokcsontok, a gerinc (ágyéki és alsó mellkasi régiók) törései vagy zúzódásai craniocerebrális sérüléssel. Ugyanakkor az első órákban a beteg gyakorlatilag nem panaszkodik a gerinc fájdalmáról. Pontos diagnózist csak egy célirányosan elvégzett kiegészítő vizsgálat - röntgenfelvétel - segítségével lehet felállítani.
- Terápiás összeférhetetlenség.
Gyakran többszörös sérülés esetén nem lehetséges egyidejűleg az összes érintett szerv és rendszer terápiáját elvégezni.
Például nagy égési terület esetén lehetetlen gipszkötést felhelyezni a törött végtag rögzítésére.
Osztályozás (fok)
A politrauma típusai:
- Többszörös kár.
Ez a típus magában foglalja mind a törzs csontjainak, mind a végtagok töréseit. A sérülés természetétől és lokalizációjától függően az utóbbiak a következők:
- egy csontelem; egy, két vagy több végtag;
- egyoldalú, kereszt vagy szimmetrikus;
- intraartikuláris, periartikuláris vagy a csont középső részében (diaphysealis).
A többszörös mechanikai polytrauma alatt 2 vagy több szerv károsodását is értjük, amely egy üregre korlátozódik (például hasi: máj és belek).
- Kapcsolódó sérülés.
Ilyen sérülések közé tartoznak a különböző lokalizációjú csontok kombinált törései és szövetkárosodások: bőr, izomrostok, erek, belső szervek stb. A leggyakoribbak a mozgásszervi rendszer különböző súlyosságú sérülései traumás agysérüléssel kombinálva.
- Kombinált elváltozások.
A szövetek és szervek integritásának megsértését az ilyen típusú polytrauma esetén különféle traumatikus erők külső hatásai okozzák: például termikus és mechanikai, sugárzási és termikus stb.
Diagnosztika
Fel kell deríteni a kapott sérülések mechanizmusát: az anamnézist közvetlenül az áldozattól vagy az eset szemtanúitól veszik fel, ha a beteg sokkos vagy eszméletlen állapotban van.
A polytrauma végső diagnózisát kórházban végzik, és egy sor intézkedést tartalmaz:
- A beteg életét veszélyeztető rendellenességek értékelése: a légzési és szívfunkciók állapota, a vérnyomás szabályozása, a keringési rendszer munkája (általános hemodinamika).
- Egy központi vénát katétereznek a gyógyszeres oldatok (infúziós terápia) beadására és a vénás nyomás monitorozására, a hólyag pedig a diurézis szabályozására szolgál.
- EKG a szív munkájának megsértésének meghatározására.
- Szemrevételezés: meghatározzák a pozíció típusát (aktív, kényszer vagy passzív). Megvizsgálják a felületes lágyszöveteket látható sérülések szempontjából: szakadások, ödéma, zúzódások stb.
Vizsgálat és tapintás:
- fej: a koponya deformációja és a bőr károsodása, szubkután hematómák jelenléte stb.
- mellkas: a mellkasi keret integritásának felmérése, a bordák crepitusának kimutatása, a túlzott levegő felhalmozódás (emfizéma) meghatározása.
- has: az elülső hasfal izomfeszülésének mértéke, a folyadék felhalmozódása.
- medence: a csontok deformációjának mértéke (medencegyűrű), az átmeneti kapcsolat (szimphysis) divergenciája. A csípőcsontok (szárnyak) régiójának vizsgálatakor meghatározzuk azok terhelés alatti csökkenését és szaporodását.
- végtagok: hosszú csöves csontok tapintása, a törések látható jeleinek meghatározásával, valamint az ízületek megőrzése és mozgászavara.
- Az általános neurológiai tünetek felmérése.
- A has és a mellkas ütőhangszerek vezetése és meghallgatása (auszkultációja).
- A koponya, a medence és a mellkas radiográfiája, függetlenül a klinikai képtől és a károsodás látható jeleinek hiányától. A javallatok szerint egyéb területek röntgenvizsgálata történik.
- A hasi szervek endoszkópos vizsgálata.
A diagnosztikai intézkedések mennyisége az orvos jelzése szerint növelhető.
Kezelés
Az alkalmazott diagnosztikai módszerek fő célja a fő károsodás meghatározása, amely jelenleg a legsúlyosabb, és veszélyt jelenthet a beteg életére.
A megtett terápiás intézkedésektől függően ez az elváltozás „eltolódhat”, de a fő terápiás manipulációknak mindig pontosan a domináns károsodásra kell irányulniuk. A fennmaradó sérülések a terápiás intézkedések szükséges minimumát teszik ki.
Kezelés az intenzív terápiás időszakban
A domináns károsodás természetétől függően az áldozatok alábbi csoportjait azonosítják, akik sürgősségi sebészeti beavatkozást és létfontosságú manipulációkat igényelnek.
- Első csoport. Sebészeti beavatkozás nélkül az áldozat élete fenyeget. Az áldozat sokkos állapotának súlyosságától függetlenül számos manipulációt végeznek az intracavitáris vérzés megállítására, az agyi összenyomás csökkentésére a növekvő koponyaűri hematóma miatt, és normalizálják a súlyos légzési rendellenességeket. Ezzel párhuzamosan sokkellenes terápiát végeznek. A további vizsgálatok és tüneti kezelések (például sebek sebészeti kezelése) komplexumát későbbre halasztják.
- A második csoportba azok a betegek tartoznak, akiknél a sürgősségi műtét nem jár életveszélyességgel. Ebben az esetben lehetséges a műtét előtti előkészítés (legfeljebb 4 óra): az antishock terápia célja a vérnyomás és a homeosztázis stabilizálása. A sebészeti beavatkozást csak az anti-sokk terápia pozitív eredményének elérése és további vizsgálatok elvégzése után végezzük (ha szükséges).
- A mozgásszervi rendszer többszörös sérülését szenvedő áldozatok. A kiemelt terápiás manipulációk közé tartozik a stabilizálás, a homeosztázis korrekciós intézkedések, az antiszeptikus és fájdalomcsillapító manipulációk alkalmazása, a sérült terület immobilizálása (immobilizálása). A sebészeti beavatkozást és a sérülések további kezelését szükség esetén csak azután végezzük, hogy a beteget eltávolították a sokkos állapotból.
Kivételt képezhet a törések speciális műszerekkel történő rögzítése, életképtelen végtag levágása (amputáció).
- A negyedik, meglehetősen ritka csoportba azok az áldozatok tartoznak, akiknél nincsenek sokk jelei és életveszélyes tünetek. A betegek átfogó diagnózison mennek keresztül, hogy kizárják a súlyos sérüléseket, és kezelést írnak elő, mint az elszigetelt sérüléseknél.
Az első három csoport az akut fázisban a mozgásszervi rendszer várható kezelésén esik át, elsősorban a fájdalom enyhítésére és a sérült területek rögzítésére. A fő terápiás manipulációk a diszlokációk csökkentése, a csontdarabok áthelyezése (összehasonlítása) stb. - az életjelek stabilizálásával végezzük.
Kezelés a kiterjesztett klinikai kép alatt
A katabolikus időszakban (a sérülés utáni első 7 napban) fennáll a zsírembólia kialakulásának veszélye - az erek vezetőképességének (elzáródásának) a zsírembóliák által okozott éles csökkenése. Ezért az orvosi manipulációkat a lehető legtakarékosabban kell végezni, a szállítást, a váltást és a vizsgálatokat pedig minimálisra kell csökkenteni.
RCHD (Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Köztársasági Egészségfejlesztési Központja)
Verzió: A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának klinikai jegyzőkönyvei - 2013
Nem meghatározott többszörös sérülés (T07)
Traumatológia és ortopédia, sebészet
Általános információ
Rövid leírás
Az ülés jegyzőkönyvével jóváhagyva
A Kazah Köztársaság Egészségügyi Minisztériumának Egészségfejlesztési Szakértői Bizottsága
23. szám 2013.12.12
politrauma- ez egy összetett kóros folyamat, amelyet a végtagok több anatómiai régiójának vagy szegmensének károsodása okoz, a kölcsönös terhelés szindróma kifejezett megnyilvánulásával, amely magában foglalja több kóros állapot egyidejű megjelenését és kialakulását, és minden típusú mélyreható rendellenességgel jellemezhető. az anyagcsere, a központi idegrendszer (CNS), a szív- és érrendszer, a légzőrendszer és az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer változásai.
Többszörös trauma- ugyanazon üreg két vagy több szervének károsodása, a mozgásszervi rendszer két vagy több anatómiai képződménye, a fő erek és idegek károsodása különböző anatómiai szegmensekben.
Kapcsolódó sérülés- különböző üregek belső szerveinek károsodása, a belső szervek és a mozgásszervi rendszer ízületi sérülései, a mozgásszervi rendszer és a fő erek és idegek ízületi traumája.
Jelenleg a politraumát a traumatikus betegség lefolyásának klinikai és patofiziológiai jellemzőivel szoros összefüggésben kell vizsgálni.
A traumatikus betegség fogalma magában foglalja a szervezet súlyos mechanikai károsodása során fellépő jelenségek teljes komplexumának tanulmányozását és értékelését, szoros összefüggésben az adaptív, adaptív természetű reakciókkal azok összetett kapcsolataiban a betegség minden szakaszában - a betegség minden szakaszában a sérülés pillanata az eredményhez: felépülés (teljes vagy nem teljes) vagy halál .
Olyan helyzetek, ahol mindig felmerül a politrauma gyanúja(3. Muller, 2005 szerint):
Az utasok vagy a jármű vezetője halála esetén;
Ha az áldozatot kidobták az autóból;
Ha a jármű deformációja meghaladja az 50 cm-t;
Amikor összenyomják;
Nagy sebességű baleset esetén;
Gyalogos vagy kerékpáros elütésekor;
3 m-nél nagyobb magasságból eséskor;
Egy robbanásban;
A laza anyagok blokkolásakor.
I. BEVEZETÉS
Protokoll neve- Politrauma
Protokoll kód:
ICD-10 kódok:
T 02 - A test több területét érintő törések
T02.1 - Mellkas-, derék- és medencetörés
T 02.2 - Egy felső végtag több területét érintő törések
T 02.3 - Egy alsó végtag több területét érintő törések
T 02.4 - Mindkét felső végtag több területét érintő törések
T 02.5 - Mindkét alsó végtag több területét érintő törések
T 02.6 - A felső (az ő) és az alsó végtagok több területét érintő törések
T02.7 - A mellkast, a hát alsó részét, a medencét és a végtag(oka)t érintő törések
T02.8 - A törések egyéb kombinációi, amelyek a test egynél több területét érintik
T02.9 Többszörös törés, nem meghatározott
T 03 - Az ízületek kapszula-ligamentus apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése, amely a test több területét érinti
T 03.2 - A felső végtag(ok) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése
T 03.3 - Az alsó végtag(ok) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése
T 03.4 - A felső (saját) és alsó (végtagjaik) több területének ízületeinek tok-szalagos apparátusának elmozdulása, rándulása és túlfeszítése
T 03.8 - Az ízületek tok-szalagos apparátusának ficamainak, ficamainak és a test több területének túlterhelésének egyéb kombinációi
T 03.9 - Az ízületek kapszula-ligamentus apparátusának többszörös elmozdulása, rándulása és túlfeszítése, nem meghatározott
T06 – A test több területét érintő egyéb, máshová nem sorolt sérülések
T06.4 - Több testrégiót érintő izmok és inak sérülései
T06.5 - A has és a medence sérüléseihez kapcsolódó mellkasi sérülések
T06.8 - Egyéb meghatározott sérülések, amelyek több testtájt érintenek
T07 - Nem meghatározott többszörös sérülés
T06 A test több területét érintő egyéb, máshová nem sorolt sérülések.
T06.3 - A test több területét érintő érsérülések
T06.4 - A test több területét érintő izmok és inak sérülései
T06.5 A mellkasi szervek sérülései a hasüreg és a medence sérüléseivel kombinálva
T06.8 Egyéb meghatározott sérülések, amelyek több testtájt érintenek
T07 - Nem meghatározott többszörös sérülés
S31 - Nyílt seb a hasban, a hát alsó részén és a medencében
S36 - A hasi szervek sérülése
S37 - Kismedencei szervek sérülése
S37.7 - Több kismedencei szerv sérülése
S37.0 - Vese sérülése
S36.8 - Egyéb intraabdominalis szervek sérülése
S36.3 - Gyomorsérülés
S36.2 - A hasnyálmirigy sérülése
S37.6 - A méh sérülése
S36.7 - Több intraabdominalis szerv sérülése
S36.5 - A vastagbél sérülése
S36.4 - A vékonybél sérülése
S36.1 - Máj- vagy epehólyagsérülés
S36.0 - Lép sérülése
S31.8 - A has egyéb és nem meghatározott részének nyílt sebje
S 39.6 - Az intraabdominalis és a kismedencei szervek együttes sérülése
S 39.9 - A has, az alsó hát és a medence sérülése, nem meghatározott
S26 - Szívsérülés
S26.0 - Szívsérülés a szívzacskóba történő vérzéssel
S26.8 Egyéb szívsérülések S26.9 Meghatározatlan szívsérülés
S27 - A mellkas egyéb és nem meghatározott szerveinek sérülése
S22.2 - A szegycsont törése
S22.3 - Bordák törése
S22.4 - Többszörös bordatörés
S22.5 - Behúzott mellkas
S22.8 - A szegycsont egyéb részeinek törése
S30.7 - A has, az alsó hát és a medence többszörös felületi sérülései
S31.7 - Többszörös nyílt seb a hasban, a hát alsó részén és a medencében
A protokollban használt rövidítések:
ANF - külső rögzítő eszköz
AFO - anatómiai és élettani terület
URT - felső légutak
IVL - mesterséges tüdőszellőztetés
IT - intenzív terápia
KOS - sav-bázis állapot
CT - számítógépes tomográfia
LM - gégemaszk
MIA - helyi infiltrációs érzéstelenítés
SMP - kombinált mechanikai sérülés
ESR - eritrociták ülepedési sebessége
MODS - többszörös szervi elégtelenség szindróma
TAP - nehéz légutak
Ultrahang - ultrahang
CVP - központi vénás nyomás
CNAB - központi idegrendszeri blokkok
CNS - központi idegrendszer
RR - légzésszám
HR - pulzusszám
SHI - sokk index
ZBIOS - zárt blokkoló intramedulláris osteosynthesis
CO2 - szén-dioxid
SpO2 - telítettség
A protokoll kidolgozásának dátuma: 2013-as év
Protokoll felhasználók: traumatológusok, aneszteziológusok-újraélesztők, sürgősségi orvosok, sebészek, idegsebészek, arc-állcsont-sebészek, fül-orr-gégészek, urológusok, érsebészek.
Osztályozás
KLINIKAI OSZTÁLYOZÁS
A traumás betegség lefolyásának patogenetikai osztályozása:
1. A traumára adott akut reakció időszaka: a traumás sokk időszakának és a korai sokk utáni időszaknak felel meg; ezt a MODS indukciós szakaszának időszakának kell tekinteni.
2. A traumás betegség korai megnyilvánulásának időszaka: a MODS kezdeti szakasza - az egyes szervek és rendszerek funkcióinak megsértése vagy instabilitása jellemezhető.
3. Traumatikus betegség késői megnyilvánulásának időszaka: a MODS elhúzódó szakasza - ha a beteg túlélte a traumás betegség lefolyásának első szakaszát, akkor ennek az időszaknak a lefolyása határozza meg a betegség prognózisát és kimenetelét.
4. Rehabilitációs időszak: kedvező kimenetelű, teljes vagy nem teljes gyógyulás jellemzi.
A fenti koncepció arra szólít fel, hogy a traumás sokkot, a vérveszteséget, a poszttraumás toxikózist, a thrombohemorrhagiás rendellenességeket, a poszttraumás zsírembóliát, a MODS-t, a szepszist ne a politrauma szövődményeiként, hanem egyetlen folyamat - a traumás betegség - patogenetikai összefüggéseiként tekintsük.
1. séma. A sérülések osztályozása
2. séma Kombinált mechanikai sérülések osztályozása.
Diagnosztika
II. A DIAGNOSZTIKA ÉS A KEZELÉS MÓDSZEREI, MEGKÖZELÍTÉSEI ÉS ELJÁRÁSAI
Az alapvető és kiegészítő diagnosztikai intézkedések listája
Alapkutatás
1. Anamnézis
2. Fizikális vizsgálat
3. Teljes vérkép: eritrocita, leukocita, hemoglobin, hematokrit, ESR, eritrocita aggregáció
4. A vér biokémiai elemzése: összfehérje, frakciói, karbamid, kreatinin, bilirubin és frakciói, vér enzimaktivitása, vérzsír-összetétel, elektrolitok
5. Hemostasiogram
6. Elektrokardiográfia
7. Hasüreg, retroperitoneális tér, kismedence ultrahangvizsgálata
8. A pleurális üregek ultrahangja
9. Echoencephaloscopia
10. A koponya röntgenfelvétele
11. Mellkasröntgen
12. A nyaki gerinc röntgenfelvétele
13. A mellkasi gerinc röntgenfelvétele
14. A medence radiográfiája
15. A mozgásszervi rendszer különböző szegmenseinek radiográfiája a károsodás lokalizációjától függően
16. A koponya, a mellkas, a gerincoszlop hasi szakaszai, a medence komputertomográfiája - indikációk szerint, a károsodás helyétől, a sérülés mechanizmusától függően
A beteg szállítása a sugárdiagnosztikai osztályra CT-re csak az intraabdominalis vérzés és a mellkasi szervek műtéti beavatkozást igénylő patológiájának kizárása után lehetséges.
További kutatások
1. KOS és vérgázok
2. A szérum ozmolaritása
3. Laktátszint meghatározása
4. Mágneses rezonancia képalkotás
5. A kismedencei erek angiográfiája
6. Ízületek ultrahangja (a sérülés területén)
7. Troponinok, BNP, D-dimer, homocisztein (ha jelezzük)
8. immunogram (javallatok szerint)
9. citokin profil (interleukin-6.8, TNF-α) (javallatok szerint)
10. a csontanyagcsere markerei (oszteokalcin, dezoxipiridinolin) (javallatok szerint)
A beteg állapotának felmérését az integrált prognosztikai skálákon végzett vizsgálatok eredményei alapján kell elvégezni.
A sérülés súlyosságának értékeléséhez a TRISS skálát használják, amely az életkorhoz igazított RTS skálán alapul.
3. táblázat Felülvizsgált traumapontszám (RTS)
A beteg túlélési valószínűségét a következő képlet határozza meg:
ahol b= b0+b1*(TS)+b2*(ISS)+b3*(A)
Ps - a túlélés valószínűsége;
E – konstans egyenlő: 2,718282
A – az áldozat életkora:
55 éves korig - 0 pont
55 év felettiek - 1 pont
B0, b1, b2, b3 - regressziós elemzéssel kapott együtthatók (zárt és nyitott sérülések esetén eltérőek).
A páciens állapotának felmérésére az APACHE II skálát használják.
4. táblázat: Akut élettani és krónikus egészségi állapot értékelési II (APACHE II) Akut fiziológiai és krónikus egészségi állapot értékelési skála II.
A. Fiziológiai egészségi állapot 
C. Krónikus betegségek kezelése
Minden esetre:
Biopsziával igazolt májcirrhosis
Szívelégtelenség: NYHA IV. funkcionális osztály
Súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegség (hiperkapnia, otthoni oxigénterápia szükségessége)
Krónikus dialízis
Immunhiány
Elektív sebészet és idegsebészet 2, sürgősségi műtét 5 pont jár
APACHE II számítás
A. Akut fiziológiai egészségi állapot skála
B. Korrekció
C. Krónikus betegségek kezelése
5. táblázat APACHE II összpontszám
Diagnosztikai kritériumok
Anamnézis: hasznos elsődleges információk, amelyeket az áldozat hozzátartozói, az eset szemtanúi vagy a sérültet a sérülés helyszínéről kiszállító csapattagok adhatnak.
Időszerű és rövid tájékoztatás a sérülés mechanizmusáról, a sérülés pillanatától eltelt idő, a sérülés helyén bekövetkezett hozzávetőleges vérveszteség mértéke nagyban megkönnyítheti az orvosok munkáját és javíthatja annak eredményeit.
Fizikális vizsgálat:
A sürgősségi ellátás biztosításának kiemelt feladatainak megoldását párhuzamosan, illetve azt követően végzi.
Az első lépés a tudatkárosodás felmérése. Erre a célra kényelmesebb a Glasgow Come Scale (GCS) használata (lásd 1. tab.)
1. táblázat. Glasgow-i kóma skála
A tudatzavarok fokozatai
Gondosan meg kell vizsgálni a szemgolyókat, fel kell mérni a pupillák szélességét, és azonosítani kell az oculomotoros rendellenességek jelenlétét az intracranialis volumetrikus folyamat jeleként. A fejbőrt, az oropharynxot és az egész bőrt meg kell vizsgálni behatoló elváltozások és idegen testek (beleértve a műszemgolyókat és a műfogakat is) szempontjából.
Különös figyelmet kell fordítani a nyaki gerincre.
Ésszerű feltételezni, hogy minden politraumában szenvedő beteg "feltételesen" károsítja a nyaki gerincet. Ez a koncepció megköveteli a koaxiális stabilizálás kötelező alkalmazását merev, levehető gallérral a kórházi kezelés előtti szakaszban. A nyaki gerinc károsodásának gyanúja csak röntgen-ellenőrzés után szűnik meg, még az áldozat magas tudati szintje és a súlyos gócos tünetek hiánya ellenére is!
A mellkas vizsgálatakor figyelni kell a mellkas látható deformációjára és aszimmetrikus részvételére a légzésben. Gondosan meg kell vizsgálni a kulcscsontok, a bordák állapotát, és óvatosan, miután az áldozatot oldalára fordította - a mellkasi és az ágyéki gerincet. A mellkas deformációja mellkasi sérülést jelez a keretfunkció megsértésével és hemo- vagy pneumothorax kialakulásával. A nyaki vénák duzzanata az alacsony szisztémás vérnyomás hátterében a mellkas deformációjával vagy a behatoló seb jelenléte a „veszélyes” zónában lehetővé teszi a szívsérülés gyanúját a tamponád kialakulásával. .
A szívsérülés „veszélyes” zónái:
Fent - II borda;
Lent - a bordaív széle;
Jobb - midclavicularis vonal;
Bal - hónalj középső vonala
Az áldozatnál feltárt gerincdeformitás, tapintási fájdalom jelezheti annak károsodását. Az alsó végtagok aktív mozgásának hiánya az áldozatban, a kifejezett hasi légzés gyenge mellkasi mozgással a gerincvelő károsodásának jele lehet.
Az elülső hasfal elsődleges vizsgálata politraumában nem elég informatív. Szükséges azonban a bőr vizsgálata annak érdekében, hogy a parenchymalis szervek projekciójában lévő vérzéseket kimutathassuk. Ha az áldozat eszméleténél van, a has tapintása a peritoneális irritáció tüneteit tárhatja fel. A perineumot szemrevételezéssel, rektális és hüvelyi vizsgálatokkal kell megvizsgálni. A húgyhólyag katéterezését gondosan végezzük, figyelembe véve a húgycső lehetséges károsodását. A bruttó hematuria indikációja a röntgenvizsgálatoknak, amelyek kontrasztot alkalmaznak, hogy kizárják a hólyag és a vesék károsodását.
Eszméletvesztés hiányában vagy annak jelentős elnyomása mellett a klinikai módszerek (folyadékszint ütős mérése, auskultáció, haskörfogat növekedésének dinamikai meghatározása) nem zárhatják ki a hasi szervek patológiáját. Ezután a hasi szervek (elsősorban parenchimális) patológiájának kizárása prioritássá válik a következő diagnosztikai szakaszban - "instrumentális".
A felső és alsó végtagok vizsgálata a deformitások, a csőcsonttörések és az ízületi károsodások azonosítására irányul. Különös figyelmet kell fordítani a medencecsontok lehetséges törésének azonosítására. A törések immobilizálását a prehospital szakaszban kell elvégezni, ellenkező esetben azonnal meg kell tenni a kórházba való felvétel után.
A törési helyek azonosítása segíthet a vérveszteség mennyiségének előzetes felmérésében (lásd 2. táblázat).
2. táblázat: Vérveszteség értékelése mozgásszervi sérülések és műtéti traumák esetén
A szakértői tanács jelzései:
Minden politraumás beteget traumatológusnak, újraélesztőnek, sebésznek és idegsebésznek együttesen kell megvizsgálnia.
Más szakemberek konzultációja - a sérülések lokalizációjától (fül-orr-gégész, arc-állcsont-sebész, urológus) és a kombinált sérülés jelenlététől (combustiológus) függően.
Egészségügyi turizmus
Kapjon kezelést Koreában, Izraelben, Németországban és az Egyesült Államokban
Egészségügyi turizmus
Kérjen tanácsot a gyógyturizmussal kapcsolatban
Kezelés
A kezelés célja: a beteg állapotának stabilizálása és a szeptikus szövődmények, akut tüdőkárosodás szindróma, többszörös szervi elégtelenség megelőzése.
Kezelési taktika
Mód az állapot súlyosságától függően - 1, 2, 3. Diéta - 15; más típusú étrendet írnak elő a társbetegségtől függően
A terápia fő irányai
1. A légutak átjárhatóságának és megfelelő szellőzésének biztosítása.
2. Megfelelő szöveti perfúzió biztosítása, amely akut vérveszteség, hypovolaemiás és anyagcserezavarok korrekciójával érhető el.
4. Szervi működési zavarok kezelése.
5. Sérülések sebészeti kezelése.
A légutak átjárhatóságának biztosítása
Az endotracheális intubáció abszolút indikációi (a légcső intubációját és a mechanikus lélegeztetésre történő átvitelt legalább egy jel jelenlétében kell elvégezni):
1. Légszomj
2. A szívműködés hiánya
3. A tudat elnyomása a Glasgow-i kóma skála szerint 8 pontnál kevesebb; a légzés mechanikájának megsértése (a bordák többszörös törése a mellkas lebegésével).
További javallatok az endotracheális intubációhoz(a légcső intubációját és a gépi lélegeztetésre történő áthelyezést legalább két tünet esetén végezzük):
1. A légzésszám több mint 29 vagy kevesebb, mint 10 percenként
2. Nem ritmikus légzésminta
3. PO2/FiO2 arány<300
4. PCO2>45 ill<25 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
5.PO2<70 мм рт.ст. (при FiO2=0,21)
6.SpO2<90% (при FiO2=0,21)
7. Vér, gyomortartalom leszívása
8. Az arcváz károsodásának jelenléte
9. Fej-nyaki égési sérülések jelenléte
10. A nyaki gerinc károsodására utaló jelek jelenléte
11. Átlagos artériás nyomás< 80 мм рт.ст.
12. Meglévő krónikus tüdőbetegség fennállása
13. A tudat elnyomása a glasgow-i kóma skála szerint 9-13 pont
14. Görcsös szindróma
15. A kábító fájdalomcsillapítók és nyugtatók bevezetésének szükségessége
16. Jelentős járulékos kár
17. Ha kétség merül fel a légutak állapotával kapcsolatban
Az endotracheális intubáció algoritmusa polytraumában szenvedő betegeknél:
1. A légutak állapotának felmérése idegen testek oropharynxből történő eltávolításával
2. Előoxigénezés és maszkos lélegeztetés FiO2-nál 1.0
3. Kézi koaxiális stabilizálás
4. Távolítsa el a stabilizáló nyaki gallér elülső részét
5. Cricoid nyomás (Selick manőver) a maszkkal segített lélegeztetés és intubálás során
6. Helyi érzéstelenítés (lidokain) vagy általános érzéstelenítés (diazepam, ketamin, tiopentál standard indukcióban vagy csökkentett dózisban). Az első intubációs kísérletnél izomrelaxánsok alkalmazása nem javasolt.
8. Az endotrachealis tubus helyzetének megerősítése auskultációval és kapnogrammal
9. A stabilizáló gallér elülső részének visszahelyezése
Az intenzív terápia alapelvei
A modern koncepciók szerint bármely kritikus állapot intenzív ellátása során fenn kell tartani a megfelelést a szervezet oxigén- és tápanyagigénye és azok szállítási lehetőségei között: VO2 = DO2.
E levelezés létrehozásához az intenzív terápia két területe van:
1. Oxigén (VO2) és tápanyagfogyasztás csökkenése - fizikai vagy gyógyszeres módszerekkel kiváltott hipotermia.
2. Az oxigén- és tápanyagszállítás (DO) növelése.
Az oxigén és a tápanyagok szállítása a következő paraméterektől függ:
DO2 = MOC x Hb x (SaO2 - SvO,),
Ahol a MOC a szív perctérfogata,
Hb - hemoglobin szint,
SaOn, SvO2 – az artériás és vénás vér oxigéntelítettsége.
A DO növelése a következőképpen érhető el:
Megnövekedett MOC (infúziós terápia kolloidokkal és krisztalloidokkal, vazopresszor és inotróp támogatás);
A vér reológiai tulajdonságainak javítása (pentoxifillin, reopoligliukin, hemodilúció);
anémia korrekciója.
Életsegítő elsősegély-program(World Association of Emergency and Disaster Medicine (WAEDM) ajánlásai).
1. Az áldozat szabadon bocsátása további sérülések okozása nélkül.
2. A felső légutak átjárhatóságának felszabadítása és fenntartása (hármas vétel P. Safar)
3. A gépi lélegeztetés kilégzési módszereinek elvégzése.
4. Állítsa le a külső vérzést érszorítóval vagy nyomókötéssel.
5. Eszméletlen állapotban lévő áldozat biztonságos helyzetbe adása (fiziológiás oldalfekvés).
6. Biztonságos helyzet biztosítása a sokk jeleivel járó áldozatnak (lehajtott fejjel).
Orvosi segítség a sértettnek a helyszínen
1. A létfontosságú zavarok azonosítása és azonnali megszüntetése.
2. Végezze el az áldozat kivizsgálását, állapítsa meg az életet veszélyeztető rendellenességek okait, és készítsen kórházi kezelés előtti diagnózist.
3. Döntse el a beteg kórházi kezelésének szükségességét vagy tagadja meg.
4. Határozza meg a beteg kórházi elhelyezésének helyét a sérülések jellege szerint *.
5. Határozza meg az áldozatok kórházi elhelyezésének sorrendjét (tömeges trauma esetén).
6. Biztosítsa a lehető legnagyobb traumamentességet és a kórházba szállítás gyorsaságát.
Az áldozatok felosztása általános állapotuk, a sérülések jellege és a felmerült szövődmények alapján, a prognózist figyelembe véve, 4 csoportba sorolható:
1 válogatócsoport (fekete jelölés): rendkívül súlyos, élettel össze nem egyeztethető, valamint végstádiumú (agonizáló) áldozatok, akiknek csak tüneti terápiára van szükségük. A prognózis az életre nézve kedvezőtlen.
2 rendezési csoport (piros jelölés)- életveszélyt jelentő súlyos sérülések, pl. a szervezet fő létfontosságú funkcióinak gyorsan növekvő életveszélyes zavaraiban szenvedő áldozatok (sokk), amelyek megszüntetéséhez sürgős terápiás és megelőző intézkedésekre van szükség. Az időben történő orvosi ellátással a prognózis kedvező lehet.
3 válogatócsoport (sárga jelzés)- közepes súlyosságú sérülések, i.е. nem jelent közvetlen életveszélyt. Életveszélyes szövődmények alakulhatnak ki. Az életre vonatkozó prognózis viszonylag kedvező.
4 válogató csoport (zöld jelölés)- enyhén érintett, i.e. járóbeteg-kezelést igénylő, könnyű sérülésekkel szenvedő sérültek.
A prehospitális szakasz kiemelt feladatai:
1. A légzés normalizálásának problémája.
2. A hipovolémia (krisztalloidok) megszüntetése
3. A fájdalomcsillapítás problémája (tramadol, moradol, nabufin, kis dózisú ketamin 1-2 mg/ttkg benzodiazepinekkel kombinálva).
4. Aszeptikus kötszerek és szállító gumiabroncsok alkalmazása.
A prehospitális szakaszban polytraumában szenvedő betegek újraélesztésének protokollja:
1. A vérzés ideiglenes leállítása.
2. A beteg állapotának súlyosságának pontszerű felmérése: pulzusszám, vérnyomás, Algover index (SHI), pulzoximetria (SaO2).
3. Szisztolés vérnyomással<80 мм рт.ст., пульсе >110 perc, Sa02< 90%, ШИ >1.4 sürgősségi intenzív ellátást igényel.
4. Az újraélesztési támogatásnak tartalmaznia kell:
SaO2-nél< 94% - ингаляция кислорода через лицевую маску либо носовой катетер.
SaO2-nél< 90% на фоне оксигенотерапии - интубация трахеи и перевод на ИВЛ или ИВЛ.
Perifériás / centrális véna katéterezése.
HES-készítmények infúziója 12-15 ml / kg / óra sebességgel (vagy megfelelő mennyiségű krisztalloidokkal, kivéve az 5% -os glükózoldat bevezetését).
Érzéstelenítés: promedol 10-20 mg, vagy fentanil 2 mg/kg, droperidol 2,5 mg, diazepam 10 mg, helyi érzéstelenítés a törés helyén 1%-os lidokain oldattal.
Prednizolon 1-2 mg/kg
szállítás immobilizálása.
5. Szállítás egészségügyi intézménybe, a folyamatos informatika hátterében.
Intenzív terápiás program a kórházi szakaszban
1. Állítsa le a vérzést
2. Fájdalomcsillapítás
3. A beteg állapotának felmérése a kórházban elfogadott integrál prognosztikai skálák szerint!
4. Az oxigénszállítás helyreállítása:
A BCC feltöltése
A vér reológiai tulajdonságainak javítása
A makro- és mikrodinamika stabilizálása
Az oxigénhordozók visszanyerése
Légzéstámogatás
5. Táplálkozási támogatás
6. Antibakteriális terápia
7. Többszervi elégtelenség megelőzése
Az első szakasz eseményei
1. A fő vagy perifériás véna katéterezése
2. Oxigén belélegzés vagy gépi szellőztetés
3. Hólyagkatéterezés
Az infúziós terápia sebessége nem függ a véna kaliberétől, amelybe az infúziót végrehajtják, hanem egyenesen arányos a katéter átmérőjével és fordítottan arányos a katéter hosszával.
A kármentesítés az életveszélyes és kritikus politraumák kezelésére szolgáló taktika, amely szerint az áldozat állapotának objektív mutatókkal értékelt súlyosságától függően a korai időszakban csak azokat a módszereket alkalmazzák, amelyek nem okoznak súlyos állapotromlást. a beteg állapotában.
6. táblázat A sokk osztályozása (Marino P., 1999 szerint).
7. táblázat A vérveszteség pótlásának elvei a sokk mértékétől függően.
A terápia megfelelőségének kritériumai:
1. A vérnyomás stabilizálása a tachycardia csökkenésével
2. Megnövekedett CVP 15 Hgmm-ig.
3. A diurézis sebességének több mint 1 ml / (kg * h) növelése
4. A vér hemoglobinszintjének emelkedése 80-100 g/l-ig
5. Az összfehérje és a véralbumin növekedése
6. Növelje és stabilizálja a VO2-t
Sebészet:
79,69 - más meghatározott csont nyílt törésének műtéti kezelése
79,39 - egy másik meghatározott csont csonttöredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítéssel.
79.19 - egy másik meghatározott csont csonttöredékeinek zárt repozíciója belső rögzítéssel.
78.19 - Külső rögzítőeszköz alkalmazása más csontokhoz.
77,60 - az érintett terület vagy a nem meghatározott lokalizációjú csontszövet helyi kimetszése
77.69 - az érintett terület vagy más csontok szövetének helyi kimetszése
77,65 - az érintett terület vagy a combcsont szövetének helyi kivágása.
78.15 - külső rögzítő eszköz alkalmazása a combcsontra.
78,45 - egyéb rekonstrukciós és plasztikai manipulációk a combcsonton.
78,55 - a combcsont belső rögzítése a törés csökkentése nélkül.
79.15 - a combcsont csonttöredékeinek zárt repozíciója belső rögzítéssel.
79,25 - a combcsont csonttöredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítés nélkül.
79,35 - a combcsont töredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítéssel.
79,45 - a combcsont epifízisének töredékeinek zárt áthelyezése
79,55 - a combcsont epifízisének töredékeinek nyitott repozíciója
79,85 - a csípődiszlokáció nyitott repozíciója.
79.95 Meghatározatlan manipuláció csípőcsont sérüléshez
79.151 - A combcsont csonttöredékeinek zárt repozíciója belső rögzítéssel intramedulláris oszteoszintézissel;
79.152 - A combcsont csonttöredékeinek zárt repozíciója belső rögzítéssel blokkoló extramedulláris implantátummal;
79.351 - A combcsont csonttöredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítéssel intramedulláris osteosynthesissel;
79.65 - Nyílt combcsonttörés műtéti kezelése.
81,51 - Teljes csípőprotézis;
81.52 - Részleges csípőprotézis.
81.40 - Máshová nem sorolt csípőrekonstrukció
79.34 - a kéz falangjainak csonttöredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítéssel.
79,37 - a tarsalis és a lábközépcsontok csonttöredékeinek nyitott repozíciója belső rögzítéssel.
78.19 Külső rögzítőeszköz alkalmazása más csontokon.
45.62 - A vékonybél reszekciója
45.91 Vékonybél anasztomózis
45,71-79 Vastagbél reszekció
45.94 Vastagbél anasztomózis
46.71 - Nyombélszakadás varrása
44.61 - Gyomorszakadás varrása
46.10 - Kolosztómia
46.20 - Ileosztómia
46.99 – A belek egyéb manipulációi
41.20 - Lépeltávolítás
50.61- A májrepedés lezárása
51.22 - Cholecystectomia
55.02 - Nephrostomia
55.40 - Részleges nephrectomia
54.11 - Diagnosztikai laparotomia
54.21 - Laparoszkópia
55,51 - Nefrektómia
55.81 - Szakadt vese varrása
57.18 - Egyéb suprapubicus cystostomia
57.81 - Hólyagszakadás varrása
52.95 - Egyéb helyreállító eljárások a hasnyálmirigyen
31.21 - Mediastinalis tracheostomia
33.43 - Thoracotomia: Tüdőrepedés varrása
34.02 - diagnosztikai thoracotomia
34.04 - A pleurális üreg vízelvezetése
34,82 - a rekeszizom szakadás varrása
33.99 - Egyéb manipulációk a tüdőn
34.99 - Egyéb mellkasi manipulációk
Megelőző intézkedések:
A fő esemény a sérülések megelőzése.
Rehabilitáció:
tornaterápia. Az órákon elemi gyakorlatok szerepelnek a végtagok és törzs minden izomcsoportjára, az egészséges végtagok összes ízületére és a sérült végtagok immobilizációtól mentes ízületeire.
A statikus és dinamikus jellegű légzőgyakorlatokat 1:2 arányban végezzük.
Megkönnyebbült körülmények között a beteg aktív mozgásokat végez végtagjaival, az ágy felületén csúszva, csúszó sík vagy görgős kocsi bevezetésével),
A támasztóképesség, különösen a végtagok rugó funkciójának helyreállítására a gyakorlatok közé tartozik a lábujjakkal végzett aktív mozgás, a láb háti és talpi hajlítása, a láb körkörös mozgása, a lábtámaszra nehezedő axiális nyomás, a lábujjakkal kis tárgyak megfogása. és tartja őket;
A hát és a végtag izomzatának izometrikus feszültsége az izomsorvadás megelőzésére és a regionális hemodinamika javítására, a feszültség intenzitása fokozatosan növekszik, időtartama 5-7 másodperc. Az ismétlések száma munkamenetenként 8-10;
A fizioterápiás gyakorlatok során az átmeneti kompenzáció kialakulása elsősorban a szokatlan motoros cselekedetekre vonatkozik, mint például a medence felemelése a beteg hátán fekvő helyzetében, az ágyban való megfordulás és felkelés.
Az órák számát fokozatosan emelik napi 3-5-ről 10-12-re.
A műtéti kezelés utáni ágynyugalom időtartamának kérdése minden esetben egyedileg dől el, mankók segítségével oktatják a betegeket a mozgásra - először az osztályon, majd az osztályon belül. Emlékeztetni kell arra, hogy a mankók használatakor a testtömegnek a kézre kell esnie, nem pedig a hónaljra. Ellenkező esetben a neurovaszkuláris formációk összenyomódása léphet fel, ami az úgynevezett mankóparézis kialakulásához vezet.
Masszázs. A masszázs hatékony eszköz a lokális véráramlás és a liquorodinamika állapotának, valamint az izmok funkcionális állapotának befolyásolására. Ellenjavallat hiányában a perifériás vérkeringés javítására a műtétet követő 3-4. naptól ép végtagok masszázsát írják elő. A kezelés folyamata 7-10 eljárás.
Fizikai kezelési módszerek. Adott esetben olyan fizikai tényezőket írnak elő, amelyek csökkentik a fájdalmat és csökkentik a duzzanatot és a gyulladást a műtéti beavatkozás területén, javítva a köpet ürítését:
ultraibolya besugárzás,
kábítószer-inhaláció,
Krioterápia,
alacsony frekvenciájú mágneses tér,
A kezelés folyamata 5-10 eljárás.
A protokollban leírt diagnosztikai és kezelési módszerek kezelési hatékonyságának és biztonságosságának mutatói:
- ez két vagy több traumatikus sérülés egyidejű vagy csaknem egyidejű előfordulása, amelyek mindegyike speciális kezelést igényel. A polytraumát a kölcsönös terhelés szindróma jelenléte és a traumás betegség kialakulása jellemzi, amelyet a homeosztázis, az általános és helyi adaptációs folyamatok megsértése kísér. Az ilyen sérülések esetén általában intenzív ellátásra, sürgősségi műtétekre és újraélesztésre van szükség. A diagnózist klinikai adatok, radiográfia, CT, MRI, ultrahang és egyéb vizsgálatok eredményei alapján állítják fel. Az orvosi eljárások listáját a sérülés típusa határozza meg.
ICD-10
T00-T07
Általános információ
A polytrauma egy általánosító fogalom, ami azt jelenti, hogy a betegnek több traumatikus sérülése van egyidejűleg. Ebben az esetben lehetséges egy rendszer (például a csontváz csontjai) és több rendszer (például csontok és belső szervek) károsodása. A poliszisztémás és több szervi elváltozások jelenléte negatívan befolyásolja a beteg állapotát, intenzív terápiás intézkedéseket igényel, növeli a traumás sokk és a halál valószínűségét.
Osztályozás
A politrauma megkülönböztető jellemzői a következők:
- Kölcsönös teher szindróma és traumás betegség.
- Atípusos tünetek, amelyek megnehezítik a diagnózist.
- Nagy a valószínűsége a traumás sokk és a hatalmas vérveszteség kialakulásának.
- A kompenzációs mechanizmusok instabilitása, nagyszámú szövődmény és haláleset.
A politraumának 4 súlyossági foka van:
- Polytrauma 1 súlyossági fok- vannak enyhe sérülések, nincs sokk, az eredmény a szervek és rendszerek működésének teljes helyreállítása.
- Polytrauma 2 súlyosság- közepes súlyosságú sérülések vannak, I-II fokú sokk észlelhető. Hosszú távú rehabilitáció szükséges a szervek és rendszerek aktivitásának normalizálásához.
- Polytrauma 3. fokozat- súlyos sérülések vannak, II-III fokú sokk észlelhető. Ennek eredményeként egyes szervek és rendszerek funkcióinak részleges vagy teljes elvesztése lehetséges.
- Polytrauma 4 súlyosság- rendkívül súlyos sérülések vannak, III-IV fokú sokk észlelhető. A szervek és rendszerek tevékenysége súlyosan károsodott, nagy a halálozás valószínűsége mind az akut időszakban, mind a további kezelés folyamatában.
Figyelembe véve az anatómiai jellemzőket, a következő típusú polytrauma különböztethető meg:
- Többszörös trauma- két vagy több traumás sérülés ugyanabban az anatómiai régióban: az alsó lábszár és a combcsont törése; többszörös bordatörés stb.
- Kapcsolódó sérülés- különböző anatómiai régiók két vagy több traumás sérülése: TBI és a mellkas károsodása; válltörés és vesekárosodás; kulcscsont törés és tompa hasi trauma stb.
- Kombinált sérülés- traumás sérülések különböző traumás tényezők (termikus, mechanikai, sugárzási, kémiai stb.) egyidejű expozíció eredményeként: égési sérülés csípőtöréssel kombinálva; csigolyatöréssel kombinált sugársérülés; mérgező anyagokkal való mérgezés medencetöréssel kombinálva stb.
A kombinált és többszörös sérülések egy kombinált sérülés részét képezhetik. Kombinált sérülés keletkezhet károsító tényezők egyidejű közvetlen hatására, vagy másodlagos károsodás eredményeként alakulhat ki (például, amikor egy végtagtörést okozó ipari szerkezet összeomlása után tűz keletkezik).
Figyelembe véve a politrauma következményeinek veszélyét a beteg életére, a következők vannak:
- Nem életveszélyes politrauma- olyan sérülések, amelyek nem okoznak durva életveszélyt és nem jelentenek közvetlen életveszélyt.
- Életveszélyes politrauma- a létfontosságú szervek károsodása, amely időben történő műtéti beavatkozással és/vagy megfelelő intenzív ellátással korrigálható.
- Végzetes politrauma- létfontosságú szervek károsodása, amelyek aktivitása még időben történő szaksegélynyújtással sem állítható helyre.
Figyelembe véve a lokalizációt, a politrauma izolált a fej, a nyak, a mellkas, a gerinc, a medence, a has, az alsó és felső végtagok károsodásával.
Diagnosztika
A politrauma diagnózisa és kezelése gyakran egyetlen folyamatot jelent, és egyidejűleg történik, az áldozatok állapotának súlyossága és a traumás sokk kialakulásának nagy valószínűsége miatt. Mindenekelőtt felmérik a beteg általános állapotát, kizárják vagy észlelik az esetlegesen életveszélyes sérüléseket. A politrauma diagnosztikai intézkedéseinek mennyisége az áldozat állapotától függ, például traumás sokk észlelésekor létfontosságú vizsgálatokat végeznek, és ha lehetséges, másodsorban a kisebb sérülések diagnosztizálását végzik el, és csak ha ez nem rontja a beteg állapotát.
Minden polytraumában szenvedő beteg sürgős vér- és vizeletvizsgálaton esik át, és meghatározza a vércsoportot is. Sokk esetén hólyagkatéterezést végzünk, a kiürült vizelet mennyiségét szabályozzuk, vérnyomást és pulzust rendszeresen mérünk. A vizsgálat során mellkasröntgen, végtagcsont-röntgen, medenceröntgen, koponyaröntgen, echoencephalográfia, diagnosztikus laparoszkópia és egyéb vizsgálatok is előírhatók. A polytraumában szenvedő betegeket traumatológus, idegsebész, sebész és újraélesztő vizsgálja meg.
Politrauma kezelése
A kezelés kezdeti szakaszában az antishock terápia kerül előtérbe. Csonttörések esetén teljes immobilizációt végeznek. Zúzássérülések, leválások és masszív vérzéssel járó nyílt törések esetén érszorítóval vagy vérzéscsillapító szorítóval ideiglenesen megállítják a vérzést. Hemothorax és pneumothorax esetén a mellkasi üreg vízelvezetését végzik. Ha a hasi szervek sérültek, sürgősségi laparotomiát végeznek. A gerincvelő és az agy összenyomásával, valamint intracranialis hematómákkal megfelelő műveleteket végeznek.
Ha a belső szervek károsodása és törések vannak, amelyek súlyos vérzést okoznak, a sebészeti beavatkozásokat egyidejűleg két csapat (sebészek és traumatológusok, traumatológusok és idegsebészek stb.) végzi. Ha a törésekből nem következik be masszív vérzés, a beteg sokkból való kiemelése után szükség esetén a törések nyílt repozícióját és osteosynthesisét végezzük. Minden tevékenységet az infúziós terápia hátterében végeznek.
Ezután a polytraumában szenvedő betegeket az intenzív osztályon vagy az intenzív osztályon kórházba helyezik, folytatják a vér és vérpótló infúziót, gyógyszereket írnak fel a szervek és rendszerek működésének helyreállítására, valamint különféle terápiás intézkedéseket (kötözés, dréncsere stb.) .). A politraumában szenvedő betegek állapotának javulása után a traumatológiai (ritkábban idegsebészeti vagy sebészeti osztályra) kerülnek, a kezelési eljárásokat folytatják, és rehabilitációs intézkedéseket hajtanak végre.
Előrejelzés és megelőzés
A WHO szerint a politrauma a harmadik helyen áll a 18-40 éves férfiak halálozási okainak listáján, csak az onkológiai és szív- és érrendszeri betegségek után. A halálozások száma eléri a 40%-ot. A korai időszakban a halál általában sokk és masszív akut vérveszteség, a késői időszakban - súlyos agyi rendellenességek és az ezekhez kapcsolódó szövődmények, elsősorban thromboembolia, tüdőgyulladás és fertőző folyamatok miatt következik be. Az esetek 25-45%-ában a politrauma következménye rokkantság. A megelőzés a közúti, ipari és háztartási sérülések megelőzését célzó tevékenységek végzése.
Ezt a koncepciót először a traumatológusok és ortopédusok II. Szövetségi Kongresszusán fogalmazták meg A.V. Kaplan et al. (1975). A többszörös sérülések közé tartozott két vagy több sérülés ugyanazon anatómiai régión belül (például a combcsont és a lábszár törése vagy a máj és a lép károsodása), a kombinált sérülések közé tartozott bármely belső szerv károsodása, valamint a csont- és izomrendszer törései vagy egyéb sérülései, valamint a végtagtörések kombinációja az erek és az idegek károsodásával. Ennek a definíciónak a mai napig vannak támogatói.
Ezen a definíción kívül meg kell jegyezni a következő megfogalmazásokat: „A kombinált sérülések csoportjába bele kell foglalni két vagy több anatómiai régió egyidejű mechanikai károsodását, beleértve a végtagokat is” (Tsibulyak G.N., 1995); „A traumatikus betegség fogalma és az ebből fakadó gyakorlati ajánlások kiemelt jelentőséggel bírnak a kombinált traumát szenvedett áldozatok, i. a test két vagy több anatómiai területének egyidejű károsodása. A test 7 anatómiai régiójának feltételes, de általánosan elfogadott felosztásáról beszélünk: fej, nyak, mellkas, has, medence, gerinc, végtagok "(Eryukhin I.A., 1994):" Kombinált sérülések alatt a belső szervek károsodását értjük. különböző üregekben a belső szervek és a mozgásszervi rendszer egyidejű károsodása, valamint a mozgásszervi rendszer, az erek és az idegek egyidejű károsodása ”(Shapot Yu.B., 1993).
Az egyéni sérülések súlyosságának és jelentőségének értékelésének hiánya azonban félrevezetheti a szakembert. Például az egyik borda törésének és a kar ujjtörésének kombinációja halmozott sérülésnek minősül-e, és egy tipikus helyen előforduló enyhe agyrázkódás és a gerenda törése - kombinált sérülés? Formálisan ez így van, de nyilvánvaló, hogy ezek a sérülések nem igényelnek különösebb orvosi ajánlást, és úgy kezelhetők, mint egy normál izolált sérülés.
Külföldön a kombinált sérülést "politrauma”, amely egy személy több sérülésére utal, amelyek közül egy vagy több életveszélyes. A sérülések súlyosságának pontozása az AIS skálán szintén kötelező, az életveszélyes (4) vagy a kritikus (5) pontszám négyzetével, és a fennmaradó pontok összeadódnak. Ennek megfelelően a politrauma minimumpontszáma 17. Ezt a számot a következőképpen kapjuk: életveszélyes sérülési pontszám 4 - négyzet, kap 16-ot, és hozzáad egy kisebb sérülési pontszámot (1). Ez például egy súlyos agyi zúzódásban (4) és az alkar egyik csontjának zárt törésében szenvedő betegnek felel meg. Véleményünk szerint az ISS skálán a sérülés súlyossági pontszámának alsó határát 10 pontra kellene tolni, mivel az ilyen áldozatok intenzív osztályokra kerülnek, és ott vizsgálaton, kezelésen vesznek részt. A 2 vagy több súlyos sérülést szenvedő áldozatok felét teszik ki (AIS szerint 3 pont), ugyanakkor a kezelés és a rehabilitáció szempontjából ők a legígéretesebbek. Az AIS és ISS skálák hátránya az is, hogy hiányzik a beteg életkora és a sérülés előtti súlyos betegségek pontszáma.
A Kombinált és Halmozott Sérülések Problémáival foglalkozó Osztályközi Tudományos Tanács (1998) határozata értelmében a kombinált sérülés következő definícióját fogadták el: "Mechanikai traumás szer által a test hét anatómiai régiójából kettő vagy több egyidejű károsodása. ." Nem lehetnek súlyos és enyhe egyidejű vagy többszörös sérülések, mivel azok értelemszerűen súlyosak, és ez a kiegészítés felesleges.
A kombinált sérülés ezen meghatározása teljesebb lenne, ha a vezető és más sérülések súlyossági pontszámát egyidejűleg határoznák meg. Míg azonban hazánkban nincs általánosan elfogadott skála a sérülések súlyosságára, és az amerikai AIS és 1SS skála sem kötelező, ezt nehéz megtenni. Ugyanakkor ezek a skálák gyakoriak, meglehetősen egyszerűek, és sok szakértő szerint viszonylag helyesen tükrözik a sérülések anatómiai súlyosságát. Ezért a kombinált és többszörös sérülések meghatározásakor nem hagyhatók figyelmen kívül.
Így a kombinált sérülés legteljesebb fogalma a következő lesz. A kapcsolódó sérülés az emberi test 6 anatómiai régiójából kettőben vagy többben egy vagy több mechanikai traumás ágens által okozott károsodás, amelyek közül az egyik szükségszerűen életveszélyes, és az AIS 4 pontos skálán kerül értékelésre. A többszörös sérülést 2 vagy több anatómiai régión belüli sérülésnek kell tekinteni, amelyek közül az egyik súlyos, és az AIS 3 pontos skáláján értékelik. Az anatómiai régiók számát 6-ra kell korlátozni, a fej és a nyak sérüléseit kombinálva, mivel az egyes nyaki sérülések ritkák: fej, arc és nyak, mellkas, has, medence, gerinc, végtagok.
Nem helyénvaló a nyílt és egy zárt egyidejű sérülés elkülönítése, mivel az áldozat általában mindkét sérülést szenved, bár a zárt sérülések dominálnak. A nyílt törések közül a leggyakrabban a végtag nyílt törése, a második helyen a boltozat és a koponyaalap nyílt törése áll.Kombinált és többszörös sérüléseklőfegyverek is okozhatják, de számos sajátos tulajdonsággal rendelkeznek, és túlnyomórészt a hadiorvoslás gyakorlatában találhatók meg. A szerző tapasztalata e sérülések kezelésében csekély, ezért ebben a könyvben nem foglalkozunk velük.
Több késes sérülésérintheti a mellkas és a hasüreget is, de ezekkel a végtagok és a medencecsontok, a koponya boltozata nem sérül, így a traumatológus ritkán vesz részt a segítségnyújtásban, csak a sebek sebészeti kezelésében. a végtagokat. Ezeket a sérüléseket általános sebészek kezelik.
V.A. Szokolov
Többszörös és kombinált sérülések
A polytrauma két vagy több, speciális kezelést igénylő sérülés kombinációja, amelyek jellege az egyes sérülések sajátosságaitól és a testre gyakorolt kölcsönös hatásától függ. Ez nem csak a károk összege, hanem az összesség, azaz az összes kár összessége.
Ennek az „eredménynek” a természete és súlyossága határozza meg a terápiás és megelőző intézkedések jellegét, sorrendjét és intenzitását, amelyek mind általános jellegűek, mind pedig kifejezetten az egyes helyi sérülésekre irányulnak.
A polytrauma következő típusait különböztetjük meg.
1. Többszörös sérülés.
1.1. Többszörös csonttörés.
1.1.1. A test csontjainak többszörös törése.
1.1.2. A végtagcsontok többszörös törése:
egy szegmens;
Egy végtag:
Intra- és periartikuláris;
diafízis;
Két végtag:
Egyoldalú;
szimmetrikus;
Kereszt;
Három és négy végtag.
2. Más típusú halmozott sérülések.
3. Kombinált kár. ZL. A végtagok csontjainak kombinált törései.
3.1.1. Kombinált traumás agysérülés.
3.1.2. Kombinált gerincsérülések.
3.1.3. Kombinált mellkasi sérülések.
3.1.4. Kombinált kismedencei sérülések.
3.1.5. A hasi szervek kombinált sérülései.
3.1.6. A fő erek, idegek kombinált károsodása, az izmok, rostok, bőr kiterjedt megsemmisítése.
3.2. Egyéb típusú kombinált sérülések.
4. Kombinált elváltozások.
4.1. Sugárzás-mechanikai.
4.2. Sugárzás-termikus.
4.3. Sugárzás-termomechanikus.
4.4. Termomechanikus.
4.5. Egyéb típusú kombinált elváltozások.
TÖBBSZÖRÖS TÖRÉS KEZELÉSÉNEK ELVEI
A polytraumában szenvedő betegek kezelése a modern orvostudomány egyik sürgető problémája. Ennek az összetett problémának a megoldásához sok szakember erőfeszítésére van szükség. A traumatológusok és ortopédusok fő erőfeszítéseinek a többszörös törések kezelési eredményeinek javítására kell irányulniuk a has, a mellkas belső szerveinek sérüléseivel, a traumás agysérüléssel, a gerincvelő sérülésével, valamint a fő erek károsodásával kombinálva, nagy idegtörzsek, a lágyrészek kiterjedt pusztulása, jelentősen rontva a prognózist mind az életre, mind a sérült végtagok működésére nézve.
A súlyos politraumában szenvedő áldozatok kezelésének alapelvei mára gyakorlatilag teljesen kidolgozottak és elméletileg indokoltak: mindenekelőtt újraélesztési és intenzív terápiás intézkedéseket kell végrehajtani, amelyek célja az áldozat életének megmentése és a létfontosságú szervek funkcióinak helyreállítása. . Az összes többi sérült szerv és rendszer, köztük a mozgásszervi rendszer kezelésének időzítését és mennyiségét a sokk elleni intézkedések hatékonysága, valamint az áldozat életére és a sérült szerv életképességére vonatkozó prognózis határozza meg.
Bár a csonttörések közvetlenül nem fenyegetik az áldozatok életét, nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a törési terület, és még inkább több törés vérveszteség, mérgezés és heves fájdalomingerek forrása is. Ezenkívül a csonttörések mindig zsírembólia és a lágy szövetek pusztulásának veszélyét jelentik - gennyes, rothadó vagy anaerob fertőzés veszélyét. Ezért a sérülés súlyossága ellenére a törések speciális kezelését nem lehet sokáig halogatni, mivel a lokális keringési zavarok, gyulladások, fájdalomszindróma súlyosbítja az áldozatok általános állapotát, a sérült végtagszegmensek funkcióvesztése maradandó fogyatékosság.
Gyakorlati szempontból a törések kezelését célszerű felosztani előzetesre és végsőre.
A törések előzetes kezelését az újraélesztési intézkedések és az intenzív terápia komplexumának fontos részének kell tekinteni, és minden áldozat számára hibátlanul el kell végezni a kórházi kezelés első óráiban.
A törés előzetes kezelésének indikációi a következők:
Súlyos sokk és terminális állapotok;
A betegek tömeges áramlása;
A törések végső szakkezelésének elvégzésének képtelensége (például szakorvos hiányában, nem szakosodott egészségügyi intézményben történő ellátás során stb.).
A törések előkezelése magában foglalja a törések elő-repozícióját és előrögzítését.
Az előzetes áthelyezés fő feladatai:
A durva szög- és forgási deformitások megszüntetése, amelyek megzavarják a helyi vérkeringést, és károsítják a lágyszöveteket, ereket és idegeket;
A disztális fragmentum orientációja a proximális tengelye mentén;
A sérült szegmens hosszának helyreállítása, ha lehetséges;
A végtag funkcionálisan előnyös helyzetbe hozása;
A diszlokációk csökkentése.
Az előzetes áthelyezést általában zárt kézi módon hajtják végre, nyílt töréseknél vizuális ellenőrzés is lehetséges. Kétségtelenül az előzetes áthelyezés értékes eszköze a csontváz vontatása. Emlékeztetni kell azonban arra, hogy további (néha meglehetősen bonyolult) manipulációk nélkül ritkán lehet pontos áthelyezést elérni szabványos csontváz-vontatási rendszerrel.
A töredékek előzetes rögzítésének feladatai:
A töredékek durva elmozdulásának lehetőségének kiküszöbölése az áldozatok kényszerített manipulációi során (például lumbálpunkció végrehajtása, felfekvések megelőzése, szállítás, ruhaváltás stb.), valamint motoros gerjesztés során;
Az ízületek elterelésének biztosítása intraartikuláris törések esetén;
A sebkezelés és az azt követő ellátás, ellenőrzés lehetőségének biztosítása;
A szegmens hosszának megőrzése aprított törésekben.
A töredékek előzetes rögzítésének ismert eszközei - gipszöntvények és vázhúzórendszerek - nem tudnak teljes körű megoldást nyújtani ezekre a problémákra. A csonttöredékek extrafokális rögzítésére szolgáló különféle eszközök alkalmazása jelentősen növelte a tetszőleges helyről származó törések előzetes és végső kezelésének hatékonyságát.
A nyílt törések előzetes kezelésének céljai:
A vérzés ideiglenes leállítása (bilincsek, nyomókötés, érszorító segítségével);
Novokain oldat helyi beadása antibiotikumokkal;
Felületesen fekvő töredékek eltávolítása (célszerű a nagy darabokat lemosni, antiszeptikumokkal kezelni, antibiotikumokkal "telíteni", hűtőszekrényben tárolni);
Aktív vízelvezetés (súlyos szennyeződés esetén - a seb egyidejű mosása klórhexidin, klorofillipt, dioxidin oldattal).
Az áldozatok sokkból való eltávolítása után a nyílt törések végső kezelése teljes műtéti kezeléssel történik. Ha több seb van, akkor először a nehezebbet, szennyezettebbet célszerű kezelni, azaz először a fertőzés fő gócát kell megszüntetni, majd a kevésbé veszélyes potenciális fertőzési gócokat kezelni, amelyek kezeléséhez szükség lehet. el kell halasztani az áldozat állapotának az első beavatkozás utáni romlása miatt.
Nyílt és zárt törések esetén a végső kezelést először a nyílt károsodás területén kell elvégezni, mivel ez a gennyes fertőzés valódi gócpontja, és amíg ez a góc megszűnik, addig aligha célszerű elvégezni. tiszta művelet. A gennyes fertőzés kialakulásának kockázata jelentősen megnő a nyílt törés műtéti kezelésének kényszerített késleltetésével, például a zárt combcsonttörés belső osteosynthesise utáni sokk kialakulása miatt. A „zárt törést zárva kell kezelni” tézis különösen fontos politraumában. Megvalósításához intramedulláris osteosynthesis blokkolással a medulláris csatorna dörzsölése nélkül, minimálisan invazív osteosynthesis lemezekkel, valamint extrafokális külső rögzítés.
A törések végső kezelését, melynek feladata a töredékek pontos repozíciója és erős rögzítése, az életveszélyes állapotok és a fertőző szövődmények megszüntetése után végezzük. Ha a sérülés akut periódusában az áldozat állapotát nem bonyolítja a sokk kialakulása, akkor tanácsos a törések végső kezelését az első 2 napban elvégezni. A politörések kezelésére előnyösebbek a kombinált módszerek, amelyek több módszer pozitív tulajdonságait használják fel a sérülések meghatározott kombinációjának megfelelően. A töredékek végleges rögzítésének módszerének kiválasztásakor előnyben kell részesíteni azokat, amelyek lehetővé teszik az áldozat gyors aktiválását, lábra emelését és a járás funkciójának helyreállítását.
A kombinált károk leírása a vonatkozó fejezetekben található.
