Hemolitička anemija - što je to, uzroci, dijagnoza i liječenje. Maršujuća paroksizmalna hemoglobinurija

Anemija je bolest koju karakterizira smanjenje razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi. Imaju, ovisno o porijeklu, nekoliko oblika. Dakle, anemija nedostatka željeza razvija se zbog nedostatka željeza.

Ovaj oblik je najčešći. Nakon prijenosa ozbiljne bolesti javlja se zarazna. A kao rezultat ubrzanog uništavanja crvenih krvnih stanica razvija se hemolitička anemija.

Uzrocipatološki proces

Uglavnom se radi o urođenim defektima glikolitičkih enzima, kao i o poremećajima u sastavu hemoglobina. Oni čine crvena krvna zrnca manje otpornima i sklonima ubrzanom razaranju. Infekcije, lijekovi i trovanja također mogu biti izravni uzrok hemolize. U nekim slučajevima dolazi do autoimunog procesa u kojem se stvaraju antitijela koja lijepe crvena krvna zrnca.

Oblici hemolitičke anemije

Mogu biti urođene ili stečene. Oba imaju nekoliko varijanti.

Kongenitalna hemolitička anemija je nasljedna. Njegovi simptomi ovise o podvrsti. Ali zajednički simptom za sve hemoglobinoze je ikterično bojenje vidljivih sluznica i kože. Zbog toga se često brkaju s bolestima jetre. Dakle, najčešće među kongenitalnim hemolitičkim anemijama su:

1. Talasemija. Uz ovu bolest, u crvenim krvnim stanicama prevladava embrionalni fetalni hemoglobin F. Karakterizira ga progresivna anemija, povećanje slezene i jetre. Kosti lubanje (okcipitalni i parijetalni tuberkuli) rastu neproporcionalno, kako se eritroblastična linija povećava u koštanoj srži.

2. Hemoglobinoza C. Manifestira se hiperplazijom koštane srži, bilirubinemijom i umjerenom žuticom. Primjećuju se bolne krize (reumatoidne).

Ova vrsta hemolitičke anemije smatra se relativno blagim oblikom. Dobroćudan je i ne uzrokuje ozbiljne posljedice i komplikacije.

3. Eritrocitopatije. Glavni simptomi - žutica, splenomegalija i anemija - promatraju se u djetinjstvu. Ova forma Bolest je teška, praćena čestim ponavljanjem hemolitičkih kriza. Nastaju pod utjecajem mnogih provocirajućih čimbenika (infekcije, hipotermija, itd.). Hemolitičke krize nastaju s povećanjem temperature i teške zimice. U mnogih bolesnika, povećanje jetre i slezene nadopunjuje se razvojem kalkuloznog kolecistitisa. Često kostur takvih pacijenata ima sljedeće anomalije: sedlasti nos, toranj lubanje, visoki luk tvrdo nepce. Hemolitička anemija ne može biti samo naslijeđena, već i stečena tijekom života.

Oblici stečene anemije

1. Stečena akutna hemolitička anemija. Bolest počinje naglim porastom temperature do 40 °, slabošću, žutilom kože i vidljiv oku sluznice. Ponekad se pojavljuju dispeptički simptomi. Postoje značajni poremećaji u radu srca: tahikardija, hipotenzija, sistolički šum. U nekim slučajevima to je moguće ozbiljno stanje, opasno po život poput kolapsa. Jetra i slezena su povećane. Urin postaje taman, gotovo crn, zbog prisutnosti proteina i slobodnog hemoglobina u njemu. Rijetko su bubrežne žile začepljene pigmentima i fragmentima crvenih krvnih stanica, što dovodi do teških nekrotičnih promjena.

2. Stečena kronična hemolitička anemija. Bolest napreduje u valovima. Slijede razdoblja kliničkog poboljšanja hemolitičke krize. Manifestiraju se bolovima u trbuhu, donjem dijelu leđa i području jetre. Sluznice i koža su blijede i ikterične. Često se povećava temperatura. Jetra i slezena se u pravilu ne povećavaju. U teškim hemolitičkim krizama moguća je blokada bubrežnih kanala s naknadnom nekrozom.

Hemolitička anemija je skupina bolesti povezanih sa smanjenjem trajanja cirkulacije crvenih krvnih stanica u krvotoku zbog njihove destrukcije ili hemolize. Oni čine više od 11% svih slučajeva anemije i više od 5% svih hematoloških bolesti.

U ovom članku ćemo govoriti o uzrocima ove bolesti i liječenju ove teške bolesti.

Nekoliko riječi o crvenim krvnim stanicama

Crvena krvna zrnca su crvena krvna zrnca koja prenose kisik.

Eritrociti ili crvene krvne stanice su krvne stanice koje glavna funkcija koji se sastoji u prijenosu kisika do organa i tkiva. Crvena krvna zrnca nastaju u crvenoj boji koštana srž, odakle njihovi zreli oblici ulaze u krvotok i cirkuliraju cijelim tijelom. Životni vijek crvenih krvnih zrnaca je 100-120 dana. Svaki dan ih oko 1% umire i zamjenjuje ih isti broj novih stanica. Ako se životni vijek crvenih krvnih zrnaca skrati, više ih se uništi u perifernoj krvi ili slezeni nego što ima vremena sazrijeti u koštanoj srži – ravnoteža je poremećena. Tijelo reagira na smanjenje sadržaja crvenih krvnih stanica u krvi povećanjem njihove sinteze u koštanoj srži, aktivnost potonjeg se značajno povećava - 6-8 puta. Kao rezultat toga, u krvi se utvrđuje povećan broj mladih stanica prekursora crvenih krvnih stanica - retikulocita. Uništavanje crvenih krvnih stanica s otpuštanjem hemoglobina u krvnu plazmu naziva se hemoliza.

Uzroci, klasifikacija, mehanizmi razvoja hemolitičke anemije

Ovisno o prirodi tečaja, hemolitička anemija može biti akutna i kronična.
Ovisno o uzročni čimbenik bolest može biti urođena (nasljedna) ili stečena:
1. Nasljedna hemolitička anemija:

• koji nastaju u vezi s kršenjem membrane eritrocita - membranopatija (eliptocitoza, mikrocitoza ili anemija Minkovsky-Choffar);
• povezana s kršenjem strukture ili patologije sinteze lanaca hemoglobina - hemoglobinopatije (porfirija, talasemija, anemija srpastih stanica);
• nastaju zbog poremećaja enzima u crvenim krvnim stanicama - fermentopatija (nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze).

2. Stečena hemolitička anemija:

• autoimuni (nastaju zbog transfuzije nekompatibilne krvi; u slučaju; zbog uzimanja određenih lijekova - sulfonamidi, antibiotici; u pozadini nekih virusnih i bakterijske infekcije– herpes simplex, hepatitis B i C, Epstein-Barrov virus, Escherichia coli i Hemophilus influenzae; limfomi i leukemije, sistemske bolesti vezivnog tkiva, kao što je sistemski eritematozni lupus);
• uzrokovan mehaničkim oštećenjem membrane crvenih krvnih stanica – aparata kardiopulmonalna premosnica, proteze srčanih zalistaka;
• koji nastaju u vezi s promjenama u strukturi membrane eritrocita uzrokovane somatskom mutacijom - Marchiafava-Micheli bolest ili paroksizmalna noćna hemoglobinurija;
• kao posljedica kemijskog oštećenja crvenih krvnih stanica - kao posljedica trovanja olovom, benzenom, pesticidima, kao i nakon ugriza zmija.

Patogeneza hemolitičke anemije u različite opcije bolesti su različite. U opći nacrt može se prikazati ovako. Crvena krvna zrnca mogu se uništiti na dva načina: intravaskularno i intracelularno. Njihova povećana liza unutar posude često je uzrokovana mehaničkim oštećenjima, učinkom toksina na stanice izvana i fiksacijom imunoloških stanica na površini eritrocita.

Ekstravaskularna hemoliza crvenih krvnih stanica događa se u slezeni i jetri. Pojačava se ako se mijenjaju svojstva membrane eritrocita (na primjer, ako su na nju fiksirani imunoglobulini), kao i ako je sposobnost crvenih krvnih stanica da mijenjaju oblik ograničena (to uvelike otežava njihov normalan prolaz kroz krvne žile slezene). ). Na različite forme hemolitička anemija, ovi čimbenici se kombiniraju u različitim stupnjevima.

Klinički znakovi i dijagnoza hemolitičke anemije

Klinički znakovi ove bolesti su hemolitički sindrom i, u teškim slučajevima, hemolitička kriza.

Kliničke i hematološke manifestacije hemolitičkog sindroma su različite, razlikuju se intravaskularna i intracelularna hemoliza.

Znakovi intravaskularne hemolize:

• povišena temperatura tijela;
• crveni, smeđi ili crni urin - zbog oslobađanja hemoglobina ili hemosiderina;
• znakovi hemosideroze unutarnji organi- naslage hemosiderina u njima (ako se taloži u koži - tamnjenje, u gušterači - dijabetes melitus, u jetri - disfunkcija i povećanje organa);
• slobodni bilirubin se određuje u krvi;
• u krvi se također određuje, indeks boje je u rasponu od 0,8-1,1.

Intracelularnu hemolizu karakteriziraju sljedeći simptomi:

• žutilo kože, vidljive sluznice, bjeloočnice;
• povećana jetra i slezena;
• sadržaj hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi je smanjen - anemija; indeks boje je 0,8-1,1, broj retikulocita je povećan na 2% ili više;
• smanjen je osmotski otpor crvenih krvnih stanica;
• V biokemijska analiza u krvi se utvrđuje povećana količina neizravnog bilirubina;
• utvrđuje se u mokraći veliki broj tvari – urobilin;
• u izmetu - sterkobilin;
• u punktatu koštane srži povećan je sadržaj eritro- i normoblasta.

Hemolitička kriza je stanje masivne hemolize crvenih krvnih stanica, koje karakterizira oštro pogoršanje općeg stanja bolesnika i akutna progresija anemije. Zahtijeva hitnu hospitalizaciju i hitno liječenje.

Principi liječenja hemolitičke anemije

Prije svega, napori liječnika u liječenju ove bolesti trebaju biti usmjereni na uklanjanje uzroka hemolize. Provodi se paralelno patogenetska terapija, u pravilu, to je uporaba imunosupresivnih lijekova koji suzbijaju imunološki sustav, nadomjesna terapija(transfuzija krvnih komponenti, posebno očuvanih crvenih krvnih zrnaca), detoksikacija (infuzija fiziološke otopine, reopoliglucina i tako dalje), a također pokušati ukloniti simptome bolesti koji su neugodni za pacijenta.
Razmotrimo detaljnije pojedine kliničke oblike hemolitičke anemije.

Minkowski-Choffardova anemija ili nasljedna mikrosferocitoza

S ovom bolešću povećava se propusnost membrane eritrocita, a natrijevi ioni prodiru u njih. Tip nasljeđivanja je autosomno dominantan. Prvi znakovi pojavljuju se, u pravilu, u djetinjstvu ili adolescenciji.

Protječe u valovima, razdoblja stabilnosti iznenada zamjenjuju hemolitičke krize.
Karakteristična je sljedeća trijada znakova:

• smanjena osmotska otpornost crvenih krvnih stanica;
• mikrosferocitoza (prevladavanje eritrocita promijenjenog oblika - mikrosferocita, koji nisu fleksibilni, zbog čega čak i mikrotrauma dovodi do razaranja stanica - lize);
• retikulocitoza.

Na temelju gore navedenih podataka možemo reći da krvni test određuje anemiju: normo- ili mikrocitnu, hiperregenerativnu.

Klinički se bolest očituje blagom žuticom (povećana je razina neizravnog bilirubina u krvi), povećanjem slezene i jetre. Takozvane stigme disembriogeneze nisu neuobičajene - "lubanja toranj", neujednačena denticija, pričvršćena ušna resica, kose oči i tako dalje.
Liječenje za blagi oblik Minkovsky-Shofar anemija se ne provodi. U slučaju teškog tijeka, pacijentu je indicirana splenektomija.

talasemija

To je cijela skupina nasljednih bolesti koje nastaju zbog kršenja sinteze jednog ili više lanaca hemoglobina. Može biti i homo- i heterozigot. U pravilu, formiranje jednog od lanaca hemoglobina češće je poremećeno, a drugi se proizvodi u normalna količina, ali kako ga ima više, višak se taloži.
Pomoć pri sumnji na talezemiju slijedeći znakovi:

• značajno povećana slezena;
• kongenitalne malformacije: toranj lubanje, rascjep usne i drugi;
• teška anemija s indeksom boje nižim od 0,8 – hipokromna;
• crvene krvne stanice imaju ciljani oblik;
• retikulocitoza;
• visoke razine željeza i bilirubina u krvi;
• u krvi se određuju hemoglobin A2 i fetalni hemoglobin.

Dijagnoza se potvrđuje prisutnošću ove bolesti kod jednog ili više bliskih srodnika.
Liječenje se provodi tijekom razdoblja pogoršanja: pacijentu se propisuje transfuzija konzerviranih crvenih krvnih stanica i uzimanje vitamina B9 ( folna kiselina). Ako je slezena značajno povećana, radi se splenektomija.

Anemija srpastih stanica

Hemolitička kriza zahtijeva hitnu hospitalizaciju pacijenta i pružanje hitne medicinske pomoći.

Ovaj oblik hemoglobinopatija je najčešći. U pravilu od toga pate ljudi negroidne rase. Bolest je karakterizirana prisutnošću u bolesnika specifičnog tipa hemoglobina - hemoglobina S, u čijem je lancu jedna od aminokiselina - glutamin - zamijenjena drugom - valinom. Zbog ova nijansa hemoglobin S je 100 puta manje topiv od hemoglobina A, razvija se fenomen sicklinga, crvene krvne stanice dobivaju specifičan oblik- srpasti oblik, postaju manje savitljivi - ne mijenjaju oblik, zbog čega lako zapinju u kapilarama. Klinički se to očituje čestim trombozama raznih organa: bolesnici se žale na bolove i oticanje zglobova, jake bolove u trbuhu, dožive infarkt pluća i slezene.

Mogu se razviti hemolitičke krize koje se očituju ispuštanjem crne, krvave mokraće, naglim padom razine hemoglobina u krvi i groznicom.
Izvan krize, anemija se otkriva u testu krvi pacijenta srednji stupanj ozbiljnost s prisutnošću crvenih krvnih stanica u obliku srpa u razmazu, retikulocitoza. Također je povećana razina bilirubina u krvi. Koštana srž sadrži veliki broj eritrokariocita.

Bolest srpastih stanica može biti teško kontrolirati. Pacijentu je potrebna velika primjena tekućine, zbog čega se smanjuje broj modificiranih crvenih krvnih stanica i smanjuje rizik od tromboze. Paralelno se provodi terapija kisikom i antibiotska terapija (za suzbijanje zaraznih komplikacija). U teškim slučajevima, pacijentu je indicirana transfuzija crvenih krvnih stanica, pa čak i splenektomija.

Porfirija

Ovaj oblik nasljedne hemolitičke anemije povezan je s kršenjem sinteze porfirina - prirodnih pigmenata koji čine hemoglobin. Prenosi se X kromosomom i obično se javlja kod dječaka.

Prvi znakovi bolesti javljaju se u djetinjstvu: hipokromna anemija, koja s godinama napreduje. S vremenom se pojavljuju znakovi taloženja željeza u organima i tkivima - hemosideroza:

• ako se željezo taloži u koži, ona postaje tamna;
• kada se element u tragovima taloži u jetri, potonji se povećava u veličini;

U slučaju nakupljanja željeza u gušterači nastaje nedostatak inzulina: .

Crvena krvna zrnca dobivaju ciljni oblik, oni različite veličine i oblicima. Razine željeza u serumu su 2-3 puta veće normalne vrijednosti. Zasićenje transferina teži do 100%. Sideroblasti se otkrivaju u koštanoj srži, a granule željeza nalaze se oko njihovih jezgri u eritrokariocitima.
Moguća je i stečena varijanta porfirije. U pravilu se dijagnosticira zbog intoksikacije olovom. Klinički se to očituje kao znakovi oštećenja živčani sustav(encefalitis, polineuritis), probavni trakt (olovne kolike), koža (blijeda boja sa zemljanom nijansom). Na desnima se pojavljuje specifična olovna granica. Dijagnoza se potvrđuje ispitivanjem razine olova u urinu pacijenta: u ovom slučaju bit će povišena.

U slučaju stečenog oblika porfirije, terapijske mjere trebaju biti usmjerene na liječenje osnovne bolesti. Bolesnicima s nasljednim oblicima daju se transfuzije sačuvanih crvenih krvnih stanica. Radikalnom metodom Liječenje je transplantacija koštane srži.
Tijekom akutnog napadaja porfirije bolesniku se daje glukoza i hematin. Za prevenciju hemokromatoze provodi se puštanje krvi do 300-500 ml jednom tjedno dok se hemoglobin ne smanji na 110-120 g/l ili do postizanja remisije.

Autoimuna hemolitička anemija

Bolest koju karakterizira pojačano uništavanje crvenih krvnih stanica protutijelima na njihove membranske antigene ili limfocitima osjetljivima na njih. Može biti primarna ili sekundarna (simptomatska). Potonji se javljaju nekoliko puta češće od primarnih i prate neke druge bolesti -

NASLJEDNA HEMOLITIČKA ANEMIJA POVEZANA S POREMEĆAJIMA U GRAĐI MEMBRANE CRVENIH STANICA
Mikrosferocitna hemolitička anemija (Minkowski-Choffardova bolest)
Nasljeđuje se autosomno dominantno, češći je heterozigotni oblik. Rasprostranjen gotovo posvuda, u svim rasnim skupinama. Najčešće se bolest manifestira u dobi od 3-15 godina, ali često Klinički znakovi otkrivaju se u neonatalnom razdoblju. Mogu se javiti sporadični oblici mikrosferocitne anemije.

Patogeneza. Kod mikrosferocitoze opisani su različiti nedostaci u sastavu ili funkciji proteina membrane crvenih krvnih stanica. Nasljedni defekt membrane eritrocita povećava njenu propusnost za ione natrija i vode, što u konačnici mijenja volumen stanice. Najčešći autosomno dominantni oblik povezan je s defektom u interakciji spektrina s ankirinom i proteinom 4.2, ili nedostatkom proteina 4.2, ili kombiniranim nedostatkom ankirina i spektrina.

Slaba interakcija transmembranskih proteina može dovesti do fragmentacije membrane, smanjenja površine membrane, povećanja njezine propusnosti i povećanja sadržaja osmotski aktivnih tvari u stanici. Dakle, nasljedna sferocitoza rezultat je defekta u bilo kojem proteinu koji je uključen u formiranje vertikalne interakcije unutarnjeg citoskeleta, formiranog na spektrinu, s transmembranskim proteinima.

Kršenje citoskeleta dovodi do djelomičnog gubitka membrane, smanjenja površine eritrocita, što je popraćeno smanjenjem veličine eritrocita i transformacijom stanice u mikrosferocit. Cirkulirajući mikrosferociti imaju kratak životni vijek (do 12-14 dana), smanjenu osmotsku i mehaničku otpornost. Nakon 2-3 prolaza kroz slezenu, sferocit prolazi kroz fagocitozu od strane makrofaga (intracelularna hemoliza). Razvija se sekundarna splenomegalija, što pogoršava hemolitički proces.

Nakon splenektomije, vrijeme zadržavanja sferocita u krvi značajno se povećava.

Klinička slika. Glavni simptom bolesti je hemolitički sindrom koji se očituje žuticom, splenomegalijom i anemijom. Ovisno o obliku nasljeđivanja patologije (homo- ili heterozigotni prijenos), bolest se može otkriti u ranom djetinjstvu ili kasnije. kasnijim razdobljimaživot. Kada se bolest pojavi u djetinjstvu, normalan razvoj organizma, kao rezultat toga, opažaju se izraženi klinički znakovi: deformacija kostura (osobito lubanje), rano se uočava povećana slezena, opći zastoj u razvoju (splenogeni infantilizam). U heterozigotnom obliku bolesti klinički znakovi su blagi, ali se javljaju karakteristične morfološke promjene eritrocita (mikrosferocitoza). Hemolitička kriza javlja se pod utjecajem provocirajućih čimbenika (infekcija, hipotermija, prekomjerni rad, trudnoća itd.).

Mikrosferocitna hemolitička anemija ima kronični tok, praćen je periodičnim hemolitičkim krizama i remisijama.

Tijekom krize može doći do porasta temperature, pojave žutice, povećanja slezene i povećanja anemije. Tijekom razdoblja remisije, znakovi bolesti su manji. Visoka hemoliza i česte hemolitičke krize pridonose brzom povećanju veličine slezene, stalnom porastu koncentracije nekonjugiranog bilirubina u krvi i ikterusu bjeloočnice. Stvaraju se uvjeti za stagnaciju žuči u jetri, što ponekad dovodi do komplikacija hemolitičke bolesti: stvaranje pigmentnih kamenaca u žučnom mjehuru ( kolelitijaza), angiokolecistitis itd. Ponekad se razviju trofični ulkusi potkoljenice, čije je zacjeljivanje moguće tek nakon splenektomije.

Promjene u koštanoj srži. Koštana srž je hipercelularna. Ekstramedularna žarišta hematopoeze razvijaju se u slezeni i drugim organima. Prevladavaju eritroblasti čiji je broj 60-70% stanica koštane srži, omjer leukociti/eritrociti 1:3 ili više. Sazrijevanje eritroblasta i oslobađanje crvenih krvnih stanica na periferiju odvija se ubrzano. Kod intenzivne hematopoeze nakon teške hemolitičke krize mogu se uočiti megaloblasti u koštanoj srži, očito kao posljedica nedostatka vitamina B12 ili povećane potrošnje folne kiseline. Vrlo rijetko se kod punkcije sternuma nađe eritroblastopenija - tzv. aregenerativna kriza, koja je reverzibilna.

S teškom nekompenziranom hemolizom, anemija je normokromna. Istodobno, anemija može biti odsutna dulje vrijeme, ali se u perifernoj krvi nalaze polikromatofilija i retikulocitoza - znakovi aktivne eritropoeze koštane srži. Crvene krvne stanice (mikrosferocite) karakteriziraju mali promjer (u prosjeku 5 mikrona), povećana debljina i normalan volumen. Prosječna debljina je povećana na 2,5-3,0 mikrona. Sferni indeks - omjer promjera (d) eritrocita i njegove debljine (T) - smanjuje se u prosjeku na 2,7 (s normom 3,4-3,9). Sadržaj hemoglobina u eritrocitima je u granicama normale ili nešto viši. Broj mikrosferocita tijekom remisije i tijekom latentni oblik bolest nikada nije visoka, dok tijekom krize hemoliza može biti popraćena povećanjem do 30% ili više. Mikrosferociti u krvnom razmazu su mali, hiperkromatski, bez centralnog pročišćavanja. Histogram eritrocita pokazuje devijaciju ulijevo, prema mikrocitima, RDW je normalan ili blago povećan. Značajka mikrosferocitne hemolitičke anemije je stalno povećana hemoliza, koja je popraćena retikulocitozom. Tijekom razdoblja hemolitičke krize, broj retikulocita doseže 50-80% ili više, tijekom razdoblja remisije - ne prelazi 2-4%. Retikulociti imaju veliki promjer normalne debljine. Mogu se pojaviti eritrokariociti. Hemolitičku krizu prati blaga neutrofilna leukocitoza. Trombocitna klica, u pravilu, nije promijenjena. Stopa sedimentacije eritrocita tijekom krize je povećana.

Jedan od karakterističnih znakova bolesti je smanjenje osmotske stabilnosti crvenih krvnih stanica. Među bolesnicima s mikrosferocitnom hemolitičkom anemijom ima bolesnika u kojih je, unatoč očitoj sferocitozi, osmotska rezistencija eritrocita normalna. U tim slučajevima potrebno je ispitati otpornost eritrocita na hipotonične slane otopine nakon preliminarne inkubacije od dva dana. Splenektomija ne uklanja smanjenu osmotsku i mehaničku stabilnost crvenih krvnih stanica.

Razvoj splenomegalije sa sindromom hipersplenizma praćen je leukopenijom, neutropenijom i često blagom trombocitopenijom. Dolazi do smanjenja haptoglobina. Posljedice visoke hemolize: bilirubinemija s prevlašću nekonjugiranog bilirubina, sadržaj urobilinogena u mokraći je povećan, ima smeđe-crvenu nijansu, izmet oštro obojen zbog velike količine sterkobilinogena.

Ovalocita hemolitička anemija(ovalne stanice, nasljedna ovalocitoza, liptocitoza)
Rijedak oblik bolesti, čest u zapadnoj Africi (2%), nasljeđuje se autosomno dominantno. Ovisno o hetero- ili homozigotnom prijenosu, moguće su različite kliničke i hematološke manifestacije bolesti.

Patogeneza. Bolest se temelji na patologiji membrane eritrocita. Obično se javlja zbog molekularnog defekta u membranskim citoskeletnim proteinima. Mehanička osnova za smanjenje stabilnosti membrane je slabljenje bočnih veza između molekula spektrina (dimerdimer interakcija) ili defekt u kompleksu spektrin-aktin-protein 4.1. Najviše zajednički uzrok(65% slučajeva) nasljedna ovalocitoza je mutacija koja dovodi do zamjene aminokiselina u amino-terminalnom dijelu a-spektrina. Mutacije gena odgovornih za sintezu b-spektrina javljaju se u približno 30% slučajeva; heterozigotno nositeljstvo mutacija popraćeno je različitim kliničkim manifestacijama. Životni vijek ovalocita u tijelu je skraćen. Bolest je karakterizirana unutarstaničnom hemolizom s dominantnim uništavanjem crvenih krvnih stanica u slezeni.

Klinička slika. Kao anomalija, ovalocitoza je u većini slučajeva asimptomatska nosivost bez kliničkih manifestacija, ali oko 10% bolesnika razvije umjerenu ili čak tešku anemiju. U homozigotnom obliku, klinički znakovi ovalocitne anemije praktički se ne razlikuju od mikrosferocitoze. Bolest je karakterizirana kroničnim, blagim tijekom s hemolitičkim krizama, popraćenim kompenziranom ili dekompenziranom hemolizom, žuticom i anemijom, čija razina ovisi o kompenzacijskim sposobnostima eritropoeze. Bolesnike karakterizira splenomegalija, konstitucionalne promjene u kosturu (lubanji), mogući trofični ulkusi na nogama i drugi simptomi koji se mogu primijetiti kod mikrosferocitne hemolitičke anemije.

Promjene u koštanoj srži. Koštanu srž karakterizira regenerativni ili hiperregenerativni tip hematopoeze s dominacijom eritroblasta. Omjer leukociti/eritrociti je 1:3 ili više (zahvaljujući eritroblastima), ovisno o aktivnosti hemolize i hematopoeze koštane srži.

Promjene u perifernoj krvi. Anemija je normokromne prirode s visokom retikulocitozom. Ovalociti imaju normalan prosječni volumen i sadržaj hemoglobina. Najveći promjer eritrocita doseže 12 mikrona, najmanji - 2 mikrona. Ovalocitoza eritrocita može varirati od 10 do 40-50% stanica u heterozigotnom nositelju i do 96% eritrocita u homozigotnom nositelju abnormalnih gena. Smanjena je osmotska rezistencija ovalocita, pojačana autohemoliza i povećana sedimentacija eritrocita.

Ovalocitoza kao simptomatski oblik (s malim brojem ovalocita) može se javiti u različitim patološka stanja, uglavnom za hemolitičku anemiju, bolesti jetre, mijelodisplastični sindrom. Poznata je kombinacija ovalocitoze s anemijom srpastih stanica, talasemijom, perniciozna anemija. U takvim slučajevima ovalocitoza je privremena i nestaje uz učinkovito liječenje osnovne bolesti. Zato samo oni slučajevi u kojima ima najmanje 10% crvenih krvnih stanica ovalnog oblika a patologija je nasljedna.

Dentalna hemolitička anemija(stomatocitoza)
Rijedak oblik bolesti, nasljeđuje se autosomno dominantno.

Patogeneza. Bolest se temelji na kršenju strukturnih proteina membrane eritrocita, što dovodi do poremećaja regulacije volumena stanica. Deformabilnost eritrocita ovisi o odnosu površine i volumena stanice. Diskoidna stanica ima sposobnost mijenjanja oblika i prevladavanja uskih prostora kapilara, što također olakšava izmjenu kisika u kapilarama pluća i perifernih tkiva. Kuglasta stanica praktički ne može promijeniti oblik, ima smanjenu sposobnost izmjene kisika s tkivima. Normalna crvena krvna zrnca imaju površinu od oko 140 µm2, volumen od oko 90 fl i koncentraciju hemoglobina od oko 330 g/l. Veliki membranski proteini igraju odlučujuću ulogu u kationskoj transmembranskoj izmjeni eritrocita i time reguliraju volumen stanice. Ovi proteini uključuju transmembranske Na\K+, Cl1-kotransportere, Na+, Cl- kotransportere, protein ionske izmjene-3, Na\K+-kotransportere, Na\K+-ATPazu, Ca+2-ATPazu itd. funkcioniranje ovih proteina uz nakupljanje kationa unutar eritrocita dovodi do nakupljanja vode u njemu i stjecanja sferičnosti stanice. Anomalija crvenih krvnih stanica popraćena je povećanim razaranjem, uglavnom u slezeni zbog intracelularne hemolize.

Klinička slika. Možda sa razne manifestacije- od potpune kompenzacije u nositeljima patološkog gena do teške hemolitičke anemije, koja podsjeća na mikrosferocitozu. Intracelularna hemoliza crvenih krvnih stanica praćena je povećanjem slezene, žuticom, sklonošću stvaranju žučnih kamenaca i promjenama kostura.

Promjene u koštanoj srži. Koštana srž je hipercelularna zbog proširene crvene linije. Pokazatelji hematopoeze koštane srži ovise o težini hemolize i aktivnosti eritropoeze. Remisija ne mora biti praćena anemijom; tijekom krize anemija je obično regenerativne ili hiperregenerativne prirode.

Promjene u perifernoj krvi. Morfološka značajka bolest - stomatocitoza, koju karakterizira prisutnost u središtu stanice neobojenog područja u obliku izdužene svijetle trake, koja podsjeća na oblik usta ili zaobljenog oblika. Volumen eritrocita i koncentracija hemoglobina ne odstupaju od norme, rezistencija eritrocita može biti smanjena. Tijekom teških hemolitičkih kriza uočava se niska razina hemoglobina i smanjenje broja crvenih krvnih stanica. Anemija je praćena povećanim sadržajem retikulocita i nekonjugiranog bilirubina.

Nasljedna hemolitička anemija uzrokovana kršenjem lipidne strukture membrane eritrocita(akantocitoza)
Rijetka bolest, nasljeđuje se autosomno recesivno. U abetalipoproteinemiji se otkriva nasljedna akantocitoza. Smanjenje sadržaja kolesterola, triglicerida i fosfolipida u krvi odražava se na lipidni sastav membrane eritrocita: u njima je smanjena koncentracija lecitina i fosfatidilkolina, povećan je sadržaj sfingomijelina, razina kolesterola je normalna ili povećan, sadržaj fosfolipida je normalan ili smanjen. Svi ovi poremećaji u membrani eritrocita pridonose smanjenju fluidnosti membrane i promjeni njihovog oblika. Crvena krvna zrnca dobivaju nazubljene obrise slične lišću akantusa, zbog čega se nazivaju akantociti. Abnormalne crvene krvne stanice uništavaju se uglavnom u slezeni intracelularnom hemolizom.

Klinička slika. Javljaju se znakovi anemije, hemoliza crvenih krvnih stanica, simptomi poremećaja metabolizma lipida: retinitis pigmentosa, nistagmus oka, tremor ruku, ataksija.

Promjene u koštanoj srži. Hiperplazija stanični elementi eritropoeza.

Promjene u perifernoj krvi. Uočava se normokromna normocitna anemija. Glavna morfološka značajka ovog oblika hemolitičke anemije su eritrociti s neravnim obrisom (akantociti), koji mogu činiti i do 40-80% eritrocita. Primjećuje se retikulocitoza. Osmotski otpor crvenih krvnih stanica je normalan ili smanjen. Broj leukocita i trombocita je u granicama normale.

NASLJEDNA HEMOLITIČKA ANEMIJA UZROKOVANA NEDOSTATKOM ENZIMA U ERITROCITIMA
Hemolitičke anemije uzrokovane nedostatkom enzima eritrocita (nesferocitne hemolitičke anemije) imaju recesivni tip nasljeđivanja. Kliničke i hematološke manifestacije bolesti ovise o mjestu nasljednog enzimskog defekta u eritrocitima. Enzimopatije eritrocita povezane su s nedostatkom enzima glikolize (piruvat kinaza, heksokinaza, glukoza fosfat izomeraza, trioza fosfat izomeraza), pentozo fosfatnog puta ili metabolizma glutationa (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, 6-fosfoglukonat dehidrogenaza i glutation reduktaza). Najčešće su enzimopatije povezane s defektima glukoza-6-fosfat dehidrogenaze, piruvat kinaze ili glutation reduktaze. Enzimopatije s defektima u drugim metaboličkim putovima su rijetke i nemaju praktičnog značaja u nastanku hemolitičke anemije. Laboratorijska potvrda enzimopatija eritrocita temelji se na biokemijskom određivanju aktivnosti enzima u hemolizatu.

Nedostatak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze
Glukoza-6-fosfat dehidrogenaza (G-6-PD) jedini je enzim pentozofosfatnog puta čiji primarni nedostatak dovodi do hemolitičke anemije. Ovo je najčešća fermentopatija eritrocita: oko 200 milijuna ljudi u svijetu ima ovu patologiju. Prevladava među stanovnicima bazena Sredozemno more, Jugoistočna Azija, Indija. Gen za sintezu G-6-PD vezan je za X kromosom, pa se bolest mnogo češće manifestira kod muškaraca. Hemolitička anemija povezana s nedostatkom G-6-PD češće se nalazi u stanovnika Azerbajdžana, Dagestana, rjeđe u središnjoj Aziji; među Rusima je oko 2%.

Provocirajući čimbenici hemolitičke krize mogu biti zarazne bolesti(gripa, salmoneloza, virusni hepatitis), konzumacija boba (favizam), inhalacija pelud. Potonji je obično praćen blažom hemolitičkom krizom, ali se javlja unutar nekoliko minuta nakon kontakta s peludom. Značajke favizma su akutna hemoliza, koja se javlja brže od one uzrokovane uzimanjem lijekova, te dispeptički poremećaji. Hemolitička kriza može biti potaknuta uzimanjem određenih lijekovi, najčešće antimalarici, sulfonamidi, nitrofurani, antihelmintici i drugi lijekovi. Klinički simptomi može se javiti 2-3. dana od početka uzimanja lijeka. Prvi simptomi su obično ikterus bjeloočnice i tamna mokraća. Prekid uzimanja lijeka sprječava razvoj teške hemolitičke krize. Inače, 4-5 dana dolazi do hemolitičke krize s oslobađanjem crne ili smeđe mokraće kao rezultat intravaskularne hemolize crvenih krvnih stanica.

U težim slučajevima bolesti raste temperatura, glavobolja, povraćanje, a ponekad i proljev. Javlja se nedostatak zraka i povećanje slezene. Intravaskularna hemoliza izaziva aktivaciju koagulacije krvi, što može dovesti do blokade mikrocirkulacije u bubrezima i akutnog zatajenja bubrega. U koštanoj srži dolazi do oštre stimulacije eritropoeze. U krvi postoji anemija, tijekom krize količina hemoglobina pada na 20-30 g / l, povećava se broj retikulocita i leukocita s pomakom leukocitne formule ulijevo na mijelocite. Broj trombocita se obično ne mijenja. U teškoj hemolitičkoj krizi može se otkriti veliki broj Heinz-Ehrlichovih tjelešaca kao rezultat taloženja globinskih lanaca i proteina membrane eritrocita. Primjećuju se anizocitoza, poikilocitoza, polikromatofilija, bazofilna punkcija i Jollyjeva tjelešca. Povećava se sadržaj slobodnog hemoglobina u krvnom serumu (intravaskularna hemoliza), često se povećava koncentracija nekonjugiranog bilirubina, a opaža se i hipohaptoglobinemija. U urinu - hemoglobinurija, hemosiderinurija. Dijagnoza se temelji na određivanju razine enzima G-6-PD.

Nedostatak piruvat kinaze
Piruvat kinaza uključena završna faza Glikoliza katalizira stvaranje adenozin trifosfata. Nedostatak piruvat kinaze može dovesti do smanjenja adenozin trifosfata u crvenim krvnim stanicama i nakupljanja intermedijarnih produkata glikolize koji nastaju u prethodnim fazama. Smanjuje se sadržaj konačnih produkata glikolize (piruvat i laktat). Nedostatak adenozin trifosfata prati disfunkcija eritrocitne adenozin trifosfatazne pumpe i gubitak iona kalija. Smanjenje monovalentnih iona u eritrocitu dovodi do dehidracije i skupljanja stanice, što otežava oksigenaciju i oslobađanje kisika hemoglobinom. Istodobno, nakupljanje intermedijarnih produkata glikolize, posebice 2,3-difosfo-glicerata, koji smanjuje afinitet hemoglobina za kisik, olakšava otpuštanje kisika u tkiva.

Klinički simptomi bolesti uočeni su u homozigotnih nositelja. Bolest karakterizira umjerena do teška hemolitička anemija s intracelularnom hemolizom. Od rođenja se otkriva povećana hemoliza, praćena čestim i teškim hemolitičkim krizama. Pojavu znakova bolesti u dobi od 17-30 godina karakteriziraju oskudni klinički simptomi u obliku ikterusa bjeloočnice i koža. Splenomegalija se promatra gotovo stalno, ponekad u heterozigotnih nositelja, iako obično nemaju anemiju. Hemolitičku krizu izaziva infekcija, teška tjelesna aktivnost, trudnoća, hemoliza se pojačava tijekom menstruacije.

U punktatu koštane srži izražena je eritrokariocitoza. Najvažniji dijagnostički kriterij je nedostatak aktivnosti piruvat kinaze. Izrazio klinički učinci uočeno u slučajevima kada je rezidualna aktivnost enzima ispod 30% norme.

U krvi se u većini slučajeva javlja normokromna nesferocitna anemija s blagom anizocitozom i poikilocitozom. Količina hemoglobina i eritrocita može biti normalna, smanjena, moguća je i teška anemija (Hb - 40-60 g/l), indeksi eritrocita se približavaju normali. U razmazima se često otkriva polikromatofilija i eritrociti s bazofilnom punkcijom, ponekad ciljani eritrociti, eritrokariociti. Retikulocitoza tijekom krize može doseći 70%. Broj bijelih krvnih stanica i trombocita obično je normalan, iako u rijetkim slučajevima Postoji kombinirani enzimski defekt eritrocita, leukocita i trombocita. Stopa sedimentacije eritrocita tijekom odsutnosti teške anemije je u granicama normale. Osmotska rezistencija eritrocita nije u korelaciji s oblikom nedostatka enzima i, čak i uz isti defekt eritrocita, može biti različita. U krvnom serumu tijekom hemolitičke krize povećava se nekonjugirani (indirektni) bilirubin.

HEMOLITIČKA ANEMIJA POVEZANA S POREMEĆANOM SINTEZOM GLOBINA (HEMOGLOBINOPATIJA)
Postoje kvantitativne i kvalitativne hemoglobinopatije. Kod kvantitativnih hemoglobinopatija omjer normalnih globinskih lanaca je poremećen. Kvalitativne hemoglobinopatije su bolesti kod kojih genetska abnormalnost dovodi do sinteze hemoglobina s promijenjenom globinskom strukturom. osnova laboratorijska dijagnostika kvalitativne i kvantitativne hemoglobinopatije je elektroforeza hemoglobina na acetatu celuloze.

talasemija
Heterogena skupina nasljednih bolesti, koja se temelji na kršenju sinteze jednog od polipeptidnih lanaca globina, što dovodi do povećanja proizvodnje drugih lanaca i razvoja neravnoteže između njih. Talasemije se klasificiraju kao kvantitativne hemoglobinopatije, budući da struktura lanaca hemoglobina nije promijenjena. β-talasemije su češće. Lanci sintetizirani u višku nakupljaju se i talože u eritrokariocitima koštane srži i eritrocitima periferne krvi, uzrokujući štetu stanična membrana i preuranjena stanična smrt. Eritrokariociti umiru u slezeni i koštanoj srži. Anemija je popraćena blagi porast retikulociti. Neravnoteža u sintezi globinskih lanaca uzrokuje neučinkovitu eritropoezu, unutarstaničnu hemolizu eritrocita periferne krvi - splenomegaliju i hipokromnu anemiju različite težine.

B-talasemija je heterogena bolest. Trenutno je poznato da više od 100 mutacija uzrokuje p-talasemiju. Tipično, defekt se sastoji od stvaranja defektne mRNA b-globina. Raznolikost molekularnih defekata dovodi do činjenice da takozvana homozigotna β-talasemija često predstavlja dvostruko heterozigotno stanje za različite defekte u sintezi β-globina. Razlikuju se p-talasemija, kada homozigoti potpuno nemaju sintezu globinskih p-lanaca, i P+-talasemija, kada je sinteza b-lanaca djelomično očuvana. Među p+ talasemijama postoje dva glavna oblika: teški mediteranski oblik, u kojem se sintetizira oko 10% normalnog lanca (thalassemia major, Cooleyeva anemija), i lakši, crni oblik, kada je oko 50% sinteze normalni p-lanac je očuvan. U skupinu p-talasemija spadaju i 8p-talasemija i Hb Lepore. Kao rezultat toga, postoje značajne razlike u klinička slika različiti oblici talasemije, ali sve β-talasemije imaju zajedničke značajke: intracelularnu hemolizu crvenih krvnih stanica, neučinkovitu eritropoezu u koštanoj srži i splenomegaliju.

Velika talasemija (Cooleyjeva anemija, velika talasemija). Smatra se homozigotnim oblikom talasemije, iako je u mnogim slučajevima bolest dvostruko heterozigotno stanje za razne forme p-talasemija. Klinički se bolest manifestira do kraja 1-2 godine djetetovog života splenomegalijom, žuticom, bljedilom kože, promjenama na kostima (četvrtasta lubanja, spljošten hrbat nosa, izbočene jagodične kosti, suženje palpebralnih fisura). Djeca su fizički slabo razvijena.

U koštanoj srži opaža se hiperplazija crvene linije i otkriva se značajan broj sideroblasta. U krvi - hipokromna mikrocitna anemija, teška anizocitoza, prisutni su eritrociti s bazofilnom punkcijom, eritrokariociti, poikilocitoza, ciljni eritrociti, shizociti. Čak i kod teške anemije, broj retikulocita nije visok, budući da je neučinkovita eritropoeza izražena u koštanoj srži. Dolazi do povećanja osmotske rezistencije eritrocita. Karakteristična je leukopenija s relativnom limfocitozom; tijekom hemolitičke krize - neutrofilna leukocitoza s pomakom leukocitne formule ulijevo. U krvnom serumu postoji hiperbilirubinemija zbog nekonjugiranog bilirubina, a povećan je i sadržaj željeza u serumu. Prekomjerno taloženje željeza dovodi do sideroze organa. Karakterističan znak talasemije major je izrazito povećanje koncentracije fetalnog hemoglobina. Količina HbA varira ovisno o vrsti talasemije. U homozigota s p-talasemijom, HbA je praktički odsutan. S p+ talasemijom (mediteranski tip) HbA varira od 10 do 25%, s p+ talasemijom crnačkog tipa sadržaj HbA je mnogo veći. Međutim, ozbiljnost bolesti nije uvijek u korelaciji s količinom fetalnog hemoglobina. Sadržaj HbA2 može biti različit, često povećan, ali je omjer HbA2/HbA uvijek manji od 1:40. Dijagnoza se potvrđuje elektroforezom hemoglobina (razina HbF - do 70%).

Talasemija minor je heterozigotni oblik p-talasemije. Klinički, talasemija minor je karakterizirana manje izraženim simptomima od talasemije major i može biti praktički asimptomatska.

U koštanoj srži postoji hiperplazija eritroidne loze, broj sideroblasta je povećan ili normalan. U krvi se opaža umjerena hipokromna mikrocitna anemija: umjereno smanjenje hemoglobina s normalnim, a ponekad i povećanim brojem crvenih krvnih stanica, smanjenjem indeksa MCV, MCH i MSHC. Krvni razmazi pokazuju anizocitozu, poikilocitozu, ciljne eritrocite, može postojati bazofilna interpunkcija eritrocita, a otkriva se i retikulocitoza. Nekonjugirani bilirubin umjereno je povišen u krvnom serumu, a razine željeza su obično normalne ili povišene.

Dijagnoza se postavlja na temelju rezultata određivanja malih frakcija hemoglobina HbA2 i HbF. Bolesnike s heterozigotnim oblikom p-talasemije karakterizira povećanje sadržaja frakcije HbA2 na 3,5-8%, au približno polovici pacijenata - HbF na 2,5-7%.

A-Talasemija se javlja kada postoji mutacija gena smještenih u 11. paru kromosoma, koji kodiraju sintezu a-lanaca. S nedostatkom a-lanca, tetrameri se nakupljaju u krvi novorođenčadi i postnatalno razdoblje(i kod odraslih) - HbH (P4). Postoje 4 oblika a-talasemije.

Homozigotna α-talasemija se razvija zbog potpuna blokada sintezu a-lanaca i karakterizira ga odsutnost normalnih hemoglobina (70-100% je Hb Bart). Hb Bart nije u stanju prenositi kisik zbog nenormalno povećanog afiniteta za njega, što rezultira anoksijom tkiva, što dovodi do vodene bolesti i intrauterina smrt fetusa

H-hemoglobinopatija je uzrokovana značajnom inhibicijom proizvodnje a-lanca zbog odsutnosti 3 od 4 gena. Pretjerana sinteza b-lanaca dovodi do njihovog nakupljanja i stvaranja tetramera. U novorođenčadi 20-40% otpada na Hb Bart, koji kasnije prelazi u HbH.HbH je funkcionalno defektan, jer ima vrlo veliki afinitet za kisik, ne veže se za haptoglobin, nestabilan je, nestabilan, lako oksidira i taloži se. u stanici starenjem.Kod ove bolesti opaža se pojačano stvaranje MetHb.Agregacija HbH mijenja elastičnost membrane eritrocita, remeti metabolizam stanice što je praćeno hemolizom.

Klinički se H-hemoglobinopatija javlja u obliku talasemije intermedije. Bolest se obično manifestira do kraja prve godine života kao kronična hemolitička anemija umjerene težine, povremeno se opaža asimptomatski tijek. Bolest je karakterizirana relativno blagim kliničkim tijekom, hepatosplenomegalijom, ikterusom i anemijom. Promjene na kosturu su male. U koštanoj srži postoji umjerena hiperplazija eritroidne klice, blaga neučinkovita eritropoeza. U krvi - izražena hipokromija i ciljni eritrociti, blaga retikulocitoza. Nakon inkubacije krvi s krezil modrilom na 55 °C, nestabilni HbH taloži se u obliku mnogo malih ljubičasto-plavih inkluzija u crvenim krvnim stanicama, što ga razlikuje od drugih oblika α-talasemije. Nakon splenektomije, inkluzije HbH po izgledu počinju nalikovati Heinz-Ehrlichovim tijelima. Međutim, prema kemijska struktura razlikuju se od Heinz-Ehrlichovih tjelešaca po tome što se sastoje od istaloženih b-lanaca, dok su Heinz-Ehrlichova tjelešca istaložene molekule HbA i nekih drugih nestabilnih hemoglobina. Tijekom elektroforeze krvnog seruma u alkalnom puferu opaža se dodatna frakcija koja se kreće ispred HbA (brzopokretna frakcija). U odraslih, vrijednosti HbH su 5-30%, do 18% može biti Hb Bart, HbA2 je snižen (1-2%), HbF je normalan ili blago povišen (0,3-3%).

α-thalassemia minor (a-tht) – heterozigotno stanje za α-thr gen.Sinteza α-lanaca je umjereno smanjena. Nalazi se u perifernoj krvi blagi stupanj anemija s morfološkim promjenama eritrocita karakterističnim za talasemiju. U novorođenčadi koja su nositelji ovog gena, krv iz pupkovine sadržaj Hb Bart-a ne prelazi 5-6%.Životni vijek eritrocita je na donjoj granici normale.

Anemija srpastih stanica
Anemija srpastih stanica (hemoglobinopatija S) je kvalitativna hemoglobinopatija. Abnormalnost u strukturi hemoglobina kod anemije srpastih stanica je zamjena b-lanca glutaminske kiseline valinom na poziciji 6, što dovodi do pojačanog vezanja jedne molekule hemoglobina za drugu. Hemoglobinopatija S najčešće se razvija kod ljudi koji žive u zemljama u kojima je malarija česta (Mediteran, Afrika, Indija, Središnja Azija). Zamjena jedne aminokiseline drugom praćena je teškim fizikalno-kemijskim promjenama hemoglobina i dovodi do depolimerizacije HbS. Deoksigenacija uzrokuje taloženje abnormalnih molekula hemoglobina u obliku monofilamenata, koji se skupljaju u kristale duguljastog oblika, mijenjajući tako membranu i srpasti oblik crvenih krvnih stanica. Prosječno trajanjeŽivotni vijek crvenih krvnih stanica kod anemije homozigotne za hemoglobin S je oko 17 dana. Istodobno, takva anomalija čini ove crvene krvne stanice neprikladnim za život plazmodija; nositelji hemoglobina S ne boluju od malarije, što je prirodnom selekcijom dovelo do širenja ove hemoglobinopatije u zemljama “ malaričnog pojasa«.

Homozigotni oblik klinički se manifestira nekoliko mjeseci nakon rođenja. Karakterizira jaka bol u zglobovima, oticanje ruku, stopala, nogu, povezano s vaskularnom trombozom, promjene kostiju (visoka, zakrivljena kralježnica, toranj lubanje, promijenjeni zubi). Česte aseptične nekroze glave femura i humerusa, infarkt pluća, okluzija cerebralne žile. Djeca razvijaju hepatomegaliju i splenomegaliju. Bolest je karakterizirana hemolitičkim krizama s intravaskularnom hemolizom, dakle česta komplikacija postoje tromboze malih i velike posude raznih organa. U krvi - neizražena normokromna anemija. Tijekom hemolitičke krize - nagli pad hemoglobina i hematokrita, retikulocitoza, normoblastoza, Jollyjeva tjelešca, srpastih crvenih krvnih zrnaca, bazofilna punkcija, ciljni eritrociti, poikilocitoza, leukocitoza, trombocitoza, povećana sedimentacija eritrocita, nekonjugirani bilirubin. Mokraća je crna zbog hemoglobinurije, otkriva se hemosiderin. Dodatak infekcija može biti popraćen aplastičnom krizom - eritrocitopenijom, retikulocitopenijom, trombo- i leukocitopenijom. Srpastost se može otkriti u testu s natrijevim metabisulfitom ili kada se na bazu prsta stavi podvez (smanjena dostupnost kisika). Konačna dijagnoza se postavlja nakon elektroforeze krvi, gdje se uočava 90% HbS, 2-10% HbF, a nema HbA.

Heterozigotni oblik (nosilac osobine srpastih stanica) karakterizira benigni tijek bolesti. U nekih bolesnika jedini simptom može biti spontana hematurija povezana s malim infarktom bubrežnih žila.

Teška hipoksija se razvija na velikim visinama. U tim slučajevima može doći do trombotičkih komplikacija. Tijekom krize u krvi se uočava niska razina hemoglobina, srpastih eritrocita i eritrokariocita.
Hemolitička anemija uzrokovana nosiocem abnormalnih stabilnih hemoglobina C, D, E
Uobičajeni oblici stabilnih hemoglobina su C, D, E. U HbC je glutaminska kiselina na poziciji 6 zamijenjena lizinom, što dovodi do njezine kristalizacije; u HbE, glutaminska kiselina na poziciji 26 zamijenjena je lizinom; u HbD, glutaminska kiselina na poziciji 121 je zamijenjena glutaminom. Heterozigotni oblici javljaju se bez kliničkih manifestacija.

U homozigota su klinički simptomi uzrokovani anemijom: karakteristična je blaga hemolitička anemija, žutica i splenomegalija. Anemija je normocitne prirode; u krvi ima mnogo ciljnih stanica. Postoji tendencija kristalizacije molekula hemoglobina. Kombinacija sva 3 tipa hemoglobinopatija s talasemijom daje tešku kliničku sliku.

Hemolitička anemija uzrokovana nosiocem abnormalnih nestabilnih hemoglobina
Supstitucija aminokiselina u HbA u a- ili b-lancima uzrokuje pojavu abnormalnog nestabilnog hemoglobina. Pomicanje na mjestu vezanja hema uzrokuje molekularnu nestabilnost koja dovodi do denaturacije i taloženja hemoglobina unutar crvenih krvnih stanica. Istaloženi hemoglobin se veže za membranu eritrocita, što dovodi do razaranja eritrocita, pojave Heinz-Ehrlichovih tjelešaca, a elastičnost i propusnost stanične membrane je narušena. Dok crvena krvna zrnca prolaze kroz slezenu, gube dio svoje membrane i zatim se uništavaju.

Klinička slika. Hemolitička anemija opažena je od djetinjstva. Krize mogu biti uzrokovane lijekovima ili infekcijom. U krvi se vidi nizak hemoglobin, ciljna crvena krvna zrnca, bazofilna punktacija, polikromazija, retikulocitoza, Heinz-Ehrlichova tjelešca i povećan sadržaj eritrokariocita. Osmotski otpor crvenih krvnih stanica je normalan ili blago povećan. Studija primarne strukture patološki hemoglobin omogućuje određivanje vrste nestabilnog hemoglobina. Abnormalni hemoglobin čini 30-40% ukupnog hemoglobina.

Hemolitička anemija odnosi se na bolesti karakterizirane kao anemija. Najčešći nasljedni oblik bolesti, koji se može razviti čak i kod novorođenčadi. Općenito, ova krvna bolest može se naći kod ljudi bilo koje dobi (pa čak i kod domaćih životinja, kao što su psi) i ima prirođenu i stečenu etiologiju. Zbog svoje štetne sposobnosti, hemolitička anemija je vrlo opasna bolest i teško se liječi, dugotrajno iu bolničkim uvjetima.

Osobito je opasna hemolitička kriza, koja uzrokuje oštro pogoršanje stanja bolesnika i zahtijeva hitne mjere. Uznapredovali oblici bolesti dovode do kirurške intervencije, što ukazuje na potrebu pravovremenog otkrivanja i učinkovitog liječenja.

Suština bolesti

Hemolitička anemija uključuje čitavu skupinu anemija s povećanom hemolizom eritrocita, povećanom razinom produkata razgradnje eritrocita u kombinaciji s prisutnošću reaktivno pojačane eritropoeze. Suština bolesti je pojačano razaranje krvi zbog značajnog smanjenja životnog ciklusa crvenih krvnih zrnaca zbog činjenice da se njihovo razaranje događa brže od stvaranja novih.

Eritrociti (crvena krvna zrnca) krvne su stanice odgovorne za vrlo važna funkcija- prijenos kisika do unutarnjih organa. Nastaju u crvenoj koštanoj srži, a nakon sazrijevanja ulaze u protok krvi te se zajedno s njim širi po cijelom tijelu. Životni ciklus Ove stanice traju oko 100-120 dana, njihova dnevna smrt doseže 1% ukupnog broja. To je ta količina koja se zamjenjuje novom, koja održava normalna razina eritrocita u krvi.

Kao rezultat patologije u perifernim žilama ili slezeni, dolazi do ubrzanog uništavanja crvenih krvnih stanica, a nove stanice nemaju vremena za razvoj - njihova ravnoteža u krvi je poremećena. Refleksno, tijelo aktivira stvaranje crvenih krvnih stanica u koštanoj srži, ali one nemaju vremena za sazrijevanje, a mlade nezrele crvene krvne stanice - retikulociti - ulaze u krv, što uzrokuje proces hemolize.

Patogeneza bolesti

Patogeneza hemolitičke anemije temelji se na razaranju crvenih krvnih stanica uz difuziju hemoglobina i stvaranje bilirubina. Proces razaranja crvenih krvnih stanica može se odvijati na dva načina: unutarstanični i intravaskularni.

Intracelularna ili ekstravaskularna hemoliza razvija se u makrofagima slezene, rjeđe u koštanoj srži i jetri. Destruktivni proces je uzrokovan patologijom membrane eritrocita ili ograničenjem njihove sposobnosti promjene oblika, što je uzrokovano kongenitalnom morfološkom i funkcionalnom inferiornošću ovih stanica. U krvi se značajno povećava koncentracija bilirubina i smanjuje sadržaj haptoglobina. Glavni predstavnici ove varijante patogeneze su autoimune hemolitičke anemije.

Intravaskularna hemoliza nastaje izravno u krvnim kanalima pod utjecajem vanjskih čimbenika, kao što su mehanička trauma, toksične lezije, transfuzija nekompatibilne krvi itd. Patologija je popraćena oslobađanjem slobodnog hemoglobina u krvnu plazmu i hemoglobinuriju. Kao rezultat stvaranja methemoglobina, krvni serum prima smeđa nijansa, događa se nagli pad razina haptoglobina. Hemoglobinurija može uzrokovati zatajenje bubrega.

Oba mehanizma patogeneze opasna su zbog svoje ekstremne manifestacije - hemolitičke krize, kada hemoliza eritrocita postaje široko rasprostranjena, što dovodi do oštre progresije anemije i pogoršanja stanja osobe.

Klasifikacija bolesti

Uzimajući u obzir etiologiju bolesti, hemolitička anemija podijeljena je u dva glavna tipa: stečena i kongenitalna; također u medicini postoje rjeđi specifične vrste. Kongenitalne ili nasljedne hemolitičke anemije uključuju sljedeće glavne oblike bolesti:

1. Membranopatija: anemija uzrokovana nedostacima u strukturi crvenih krvnih stanica. Mikrosferocitne, ovalocitne i akantocitne varijante.
2. Enzimopenični oblik: patologija je uzrokovana nedostatkom različitih enzima - klase pentoza fosfata, glikolize, oksidacije ili redukcije glutationa, ATP-a, sinteze porfirina.
3. Hemoglobinopatije: bolesti povezane s poremećenom sintezom hemoglobina, sorte i talasemija.

Stečena hemolitička anemija ima sljedeće karakteristične oblike:

1. Imunohemolitički tip: izoimuna i hemolitička autoimuna anemija.
2. Stečene membranopatije: noćna paroksizmalna hemoglobinurija i tip spur stanica.
3. Na temelju mehaničkog oštećenja stanica: marš hemoglobinurija, mikroangiopatski tip (Moshkovicheva bolest) i anemija kao posljedica ugradnje protetskih srčanih zalistaka.
4. Toksične vrste: glavni tip je anemija uzrokovana lijekovima i izloženost hemolitičkom otrovu.

Uz dva glavna oblika bolesti, razlikuju se specifične vrste patologije.

Konkretno, hemolitička anemija u djece može biti teška hemolitička žutica novorođenčadi.

U ovom slučaju, oštećenje crvenih krvnih stanica uzrokovano je destruktivnim učincima majčinih protutijela.

Česta vrsta bolesti je idiopatska anemija, uključujući sekundarni oblik uzrokovan limfomom.

Uzroci hemolitičke anemije

Uzroci patologije mogu se podijeliti na vanjske i unutarnje, ovisno o čimbenicima utjecaja. Kongenitalna anemija se generira unutarnji razlozi na genetskoj razini: nasljeđivanje abnormalnog gena od jednog ili oba roditelja; manifestacija spontane mutacije gena tijekom razvoja fetusa u maternici.

Najopasnija patologija je homozigotni oblik, kada je abnormalni gen prisutan na oba kromosoma iz istog para. Takve hemolitičke anemije kod djece imaju izrazito pesimističnu prognozu razvoja.

U etiologiji stečenih oblika bolesti mogu se identificirati sljedeći glavni uzroci: izloženost otrovima (arsenik, zmijski otrov, otrovne gljive, olovo itd.); preosjetljivost na određene kemikalije i lijekove; zarazna lezija(malarija, hepatitis, herpes, infekcije hranom itd.); opekline; transfuzija krvi nekompatibilne po skupini i Rh faktoru; neuspjeh u imunološkom sustavu, što dovodi do proizvodnje antitijela na vlastite crvene krvne stanice; mehanička oštećenja eritrociti (kirurški učinak); nedostatak vitamina E; prekomjerni unos određenih lijekova (antibiotici, sulfonamidi); sistemske bolesti vezivnog tkiva (eritematozni lupus, reumatoidni artritis).

Simptomi bolesti

Bez obzira na vrstu bolesti, mogu se identificirati opći karakteristični simptomi hemolitičke anemije: bljedilo ili žutost kože, oralne sluznice, očiju; tahikardija, slabost i kratkoća daha, povećanje slezene i jetre, znakovi žutice, vrtoglavica, groznica, moguće zamagljenje svijesti i konvulzije; povećanje viskoznosti krvi, što dovodi do tromboze i poremećaja opskrbe krvlju.

Ovisno o mehanizmu patogeneze, bilježe se specifični simptomi.

S intravaskularnom hemolizom pojavljuju se sljedeći znakovi: povišena temperatura, promjena boje urina (crvena, smeđa ili pocrnjela), otkrivanje bilirubina u krvi, indeks boje u rasponu od 0,8-1,1.

Intracelularni mehanizam dovodi do simptoma kao što su žutilo kože i sluznica, smanjenje razine hemoglobina i crvenih krvnih stanica u krvi, broj retikulocita veći od 2%, povećanje sadržaja neizravnog bilirubina, veliki količina urobilina u mokraći i sterkobilina u fecesu.

Uobičajeni klinički oblici

U klinička manifestacija Postoji nekoliko uobičajenih oblika hemolitičke anemije:

1. Minkowski-Choffardova anemija (nasljedna mikrosferocitoza) karakterizirana je abnormalnom propusnošću membrane eritrocita kroz koju prolaze natrijevi ioni. Bolest ima autosomno dominantnu nasljednu prirodu. Razvoj je valovit: izmjenjuju se stabilna razdoblja i hemolitičke krize. Glavni znakovi: smanjenje osmotske rezistencije eritrocita, prevladavanje promijenjenih eritrocita - mikrosferocita, retikulocitoza. U slučaju složenog tijeka bolesti potrebna je kirurška intervencija (uklanjanje slezene).
2. Talasemija uključuje brojne bolesti slične prirode koje imaju nasljednu osnovu. Bolest je povezana s poremećenom proizvodnjom hemoglobina. Glavni znakovi: povećana slezena, rascjep usne, toranj lubanje, hipokromni indeks boja, promijenjen oblik crvenih krvnih stanica, retikulocitoza, povećana razina bilirubina i željeza u krvi. Kada se otkrije takva hemolitička anemija, liječenje se provodi davanjem crvenih krvnih stanica i folne kiseline.
3. Anemija srpastih stanica je najčešći tip hemoglobinopatije. Karakterističan znak: Crvena krvna zrnca poprimaju oblik srpa, zbog čega zapinju u kapilarama, uzrokujući trombozu. Hemolitičke krize popraćene su ispuštanjem crnog urina s tragovima krvi, značajnim smanjenjem hemoglobina u krvi i groznicom. Pronađen u koštanoj srži odličan sadržaj eritrokariocita. Tijekom liječenja bolesniku se daje povećana količina tekućine, provodi se terapija kisikom i propisuju antibiotici.
4. Porfirije su nasljedni oblik bolesti i uzrokovane su kršenjem stvaranja porfirina - komponenti hemoglobina. Prvi znak je hipokromija, postupno dolazi do taloženja željeza, mijenja se oblik crvenih krvnih stanica, au koštanoj srži se pojavljuju sideroblasti. Porfirija se može dobiti i zbog trovanja otrovima. Liječenje se provodi davanjem glukoze i hematita.
5. Autoimuna hemolitička anemija karakterizirana je uništavanjem crvenih krvnih stanica protutijelima na njihovu membranu i limfocite. U liječenju prevladava primjena steroidnih hormona (prednizolon, deksametazon i citostatici). Ako je potrebno, provodi se kirurško liječenje- splenektomija.

Predmet: Hemolitička anemija - urođena i stečena .

Svrha studija: upoznati studente s pojmom hemolitičke anemije, razmotriti različite kliničke varijante hemolitičke anemije, dijagnozu, diferencijalnu dijagnozu, komplikacije. Proučiti promjene krvne slike u različitim kliničkim varijantama hemolitičke anemije.

Ključni pojmovi:

Hemolitička anemija;

hemoliza;

mikrosferocitoza;

Membrano- i fermentopatija;

talasemija;

Anemija srpastih stanica;

Hemolitička kriza

Plan proučavanja teme:

Pojam hemolitičke anemije;

Klasifikacija nasljednih hemolitičkih anemija;

membranopatije;

Minkowski-Choffardova bolest;

Enzimopatije;

Anemija povezana s nedostatkom G-6-PD crvenih krvnih stanica;

Hemoglobinopatije;

talasemija;

Anemija srpastih stanica;

Klasifikacija stečenih hemolitičkih anemija;

Opći principi dijagnostike i liječenja hemolitičke anemije.

Prezentacija edukativnog materijala:

Anemija, u kojoj proces razaranja crvenih krvnih stanica prevladava nad procesom regeneracije, naziva se hemolitička.

Prirodna smrt eritrocita (erythrodierez) događa se 90-120 dana nakon njegova rođenja u vaskularnim prostorima retikulohistiocitnog sustava, uglavnom u sinusoidima slezene, a znatno rjeđe izravno u krvotoku. S hemolitičkom anemijom opaža se prerano uništavanje (hemoliza) crvenih krvnih stanica. Otpornost eritrocita na različite utjecaje unutarnjeg okoliša rezultat je i strukturnih proteina stanične membrane (spektrin, ankirin, protein 4.1, itd.) I njegovog enzimskog sastava, osim toga, normalnog hemoglobina i fizioloških svojstava krvi i druge sredine u kojima cirkulira eritrocit . Kada se svojstva eritrocita poremete ili se promijeni njegova okolina, on se prijevremeno razara u krvotoku ili u retikulohistiocitnom sustavu raznih organa, prvenstveno slezene.

Klasifikacija hemolitičkih anemija

Obično se razlikuju nasljedne i stečene hemolitičke anemije, jer imaju različite mehanizme razvoja i razlikuju se u pristupu liječenju. Rjeđe se hemolitičke anemije klasificiraju prema prisutnosti ili odsutnosti imunopatologije, pri čemu se razlikuju autoimune i neimune hemolitičke anemije, koje uključuju kongenitalne hemolitičke anemije, stečene hemolitičke anemije u bolesnika s cirozom jetre, kao i u prisutnosti umjetnih srčanih zalistaka i takozvana marš hemoglobinurija.

Hemolitička anemija Imaju niz karakteristika koje ih razlikuju od anemija drugog podrijetla. Prije svega, to su hiperregenerativne anemije, koje se javljaju s hemolitičkom žuticom i splenomegalijom. Visoka retikulocitoza kod hemolitičke anemije posljedica je činjenice da se tijekom razgradnje crvenih krvnih stanica stvaraju svi potrebni elementi za izgradnju nove crvene krvne stanice i u pravilu nema manjka eritropoetina, vitamina B 12 , folna kiselina i željezo. Uništavanje crvenih krvnih stanica popraćeno je povećanjem sadržaja slobodnog bilirubina u krvi; kada njegova razina prijeđe 25 µmol/l, pojavljuje se histerija bjeloočnice i kože. Povećanje slezene (splenomegalija) posljedica je hiperplazije njezinog retikulohistiocitnog tkiva, uzrokovane pojačanom hemolizom crvenih krvnih stanica. Ne postoji općeprihvaćena klasifikacija hemolitičke anemije.

Nasljedna hemolitička anemija.

A. Membranopatije zbog poremećaja strukture membrane eritrocita:

Kršenje proteina membrane eritrocita: mikrosferocitoza; eliptocitoza; stomatocitoza; piropoikilocitoza.

Poremećaji lipida membrane eritrocita: akantocitoza, nedostatak aktivnosti lecitin-kolesterol aciltransferaze (LCAT), povećan sadržaj lecitina u membrani eritrocita, infantilna piknocitoza.

B. Enzimopatije:

Nedostatak enzima pentozofosfatnog ciklusa.

Nedostatak aktivnosti glikolitičkog enzima.

Nedostatak aktivnosti enzima metabolizma glutationa.

Nedostatak aktivnosti enzima uključenih u korištenje ATP-a.

Nedostatak aktivnosti ribofosfat pirofosfat kinaze.

Poremećena aktivnost enzima uključenih u sintezu porfirina.

U. Hemoglobinopatije:

Uzrokovana anomalijom u primarnoj strukturi hemoglobina

Uzrokovan smanjenjem sinteze polipeptidnih lanaca koji čine normalni hemoglobin

Uzrokovano dvostrukim heterozigotnim stanjem

Abnormalnosti hemoglobina koje nisu popraćene razvojem bolesti

Stečena hemolitička anemija

A. Imune hemolitičke anemije:

Hemolitičke anemije povezane s izlaganjem protutijelima: izoimune, heteroimune, transimune.

Autoimuna hemolitička anemija: s nepotpunim toplim aglutininima, s toplim hemolizinima, s potpunim hladnim aglutininima, povezana s dvofaznim hladnim hemolizinima.

Autoimuna hemolitička anemija s antitijelima protiv normocitnog antigena koštane srži.

B. Hemolitička anemija povezana s promjenama membrane uzrokovane somatskom mutacijom: PNH.

B. Hemolitička anemija povezana s mehaničkim oštećenjem membrane eritrocita.

D. Hemolitička anemija povezana s kemijskim oštećenjem crvenih krvnih stanica (olovo, kiseline, otrovi, alkohol).

D. Hemolitička anemija zbog nedostatka vitamina E i A.

Hemolitička anemija je skupina bolesti koje se razlikuju po prirodi, kliničkoj slici i principima liječenja, ali ih ujedinjuje jedna značajka - hemoliza crvenih krvnih stanica. Među bolestima krvi hemolitičke anemije čine 5%, a među svim anemijama hemolitičke anemije sudjeluju s 11%. Glavni simptom hemolitičkih stanja je hemoliza - skraćenje životnog vijeka crvenih krvnih stanica i njihova povećana razgradnja.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. Fiziološka norma za životni vijek crvenih krvnih stanica kreće se od 100 do 120 dana. Crvena krvna zrnca imaju snažan metabolizam i nose ogromno funkcionalno opterećenje. Pružanje funkcija eritrocita određeno je očuvanjem strukture i oblika stanica i procesa koji osiguravaju metabolizam hemoglobina. Funkcionalna aktivnost osigurava se procesom glikolize, pri čemu dolazi do sinteze ATP-a koji opskrbljuje crvena krvna zrnca energijom. Strukturni integritet i normalan metabolizam hemoglobina osigurava strukturni protein tripeptid glutation. Oblik održavaju lipoproteini u membrani eritrocita. Važno svojstvo crvenih krvnih stanica je njihova sposobnost deformacije, što osigurava slobodan prolaz crvenih krvnih stanica pri ulasku u mikrokapilare i pri izlasku iz sinusa slezene. Deformabilnost crvenih krvnih stanica ovisi o unutarnjim i vanjskim čimbenicima. Unutarnji čimbenici: viskoznost (osigurana normalnom koncentracijom hemoglobina u srednjem dijelu eritrocita) i onkotski tlak unutar eritrocita (ovisi o onkotskom tlaku krvne plazme, prisutnosti kationa magnezija i kalija u eritrocitu). S visokim onkotskim tlakom plazme, njegovi elementi žure u eritrocit, deformira se i puca. Normalan sadržaj magnezija i kalija ovisi o radu membranskog transportnog mehanizma, koji pak ovisi o pravilnom omjeru proteinskih komponenti i fosfolipida u membrani, odnosno je li neki dio genetskog programa eritrocita poremećen ( sinteza transportnih ili membranskih proteina), tada dolazi do poremećaja ravnoteže unutarnjih čimbenika, što dovodi do odumiranja crvenog krvnog zrnca.

S razvojem hemolitičke anemije, životni vijek crvenih krvnih stanica smanjuje se na 12-14 dana. Patološka hemoliza se dijeli na intravaskularnu i intracelularnu. Intravaskularnu hemolizu karakterizira povećani unos hemoglobina u plazmu i izlučivanje urinom u obliku hemosiderina ili nepromijenjenog. Intracelularna hemoliza karakterizirana je razgradnjom crvenih krvnih stanica u retikulocitnom sustavu slezene, što je popraćeno povećanjem sadržaja frakcije slobodnog bilirubina u krvnom serumu, izlučivanjem urobilina u fecesu i urinu, te tendencijom na kolelitijazu i koledoholitijazu.

Minkowski-Choffardova bolest (nasljedna mikrosferocitoza).

Minkowski-Choffardova bolest je nasljedna bolest koja se nasljeđuje autosomno dominantno.

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA. U praksi se svaki četvrti slučaj ne nasljeđuje. Očito, ovaj tip se temelji na nekoj spontano nastaloj mutaciji, nastaloj kao rezultat djelovanja teratogenih čimbenika. Genetski naslijeđeni defekt u proteinu membrane eritrocita dovodi do viška natrijevih iona i molekula vode u eritrocitima, što rezultira stvaranjem patoloških oblika eritrocita koji imaju sferični oblik (sferociti). Za razliku od normalnih bikonkavnih crvenih krvnih stanica, one se ne mogu deformirati kada prolaze kroz uske žile slezenskih sinusa. Zbog toga se napredovanje u sinusima slezene usporava, dio crvenih krvnih stanica se odcijepi i nastaju male stanice - mikrosferociti, koji se brzo uništavaju. Ostatke crvenih krvnih stanica hvataju makrofagi slezene, što dovodi do razvoja splenomegalije. Povećano izlučivanje bilirubina sa žučom uzrokuje razvoj pleiokromije i kolelitijaze. Kao posljedica pojačane razgradnje crvenih krvnih stanica, povećava se količina slobodne frakcije bilirubina u krvnom serumu, koji se izlučuje iz crijeva fecesom u obliku sterkobilina i djelomično mokraćom. U Minkovsky-Shoffardovoj bolesti, količina oslobođenog sterkobilina premašuje normalne razine za 15-20 puta.

PATOLOŠKO-ANATOMSKA SLIKA. Zbog eritroidnog izdanka, koštana srž u cjevastim i ravnim kostima je hiperplastična, a primjećuje se eritrofagocitoza. U slezeni se uočava smanjenje broja i veličine folikula, hiperplazija endotela sinusa i izraženo krvavljenje pulpe. Hemosideroza se može otkriti u limfnim čvorovima, koštanoj srži i jetri.

KLINIKA. U tijeku bolesti izmjenjuju se razdoblja remisije i egzacerbacije (hemolitička kriza). Pogoršanje kronične infekcije, interkurentne infekcije, cijepljenje, mentalna trauma, pregrijavanje i hipotermija predisponiraju razvoj hemolitičke krize. U ranoj dobi bolest se obično otkriva ako je slična bolest prisutna kod rođaka. Prvi simptom koji bi vas trebao upozoriti je žutica koja je dugotrajna. Najčešće se prve manifestacije bolesti otkrivaju kod adolescenata ili odraslih, jer se pojavljuju više provocirajućih čimbenika. Izvan razdoblja egzacerbacije, pritužbe mogu biti odsutne. Razdoblje egzacerbacije karakterizira pogoršanje zdravlja, vrtoglavica, slabost, umor, lupanje srca i povišena tjelesna temperatura. Žutica (limun žuta) glavni je i može dugo biti jedini znak bolesti. Jačina žutice ovisi o sposobnosti jetre da konjugira slobodni bilirubin s glukuronskom kiselinom i o jačini hemolize. Za razliku od mehaničke i parenhimske žutice hemolitičkog porijekla, nije karakterizirana pojavom diskoloriranih fecesa i urina boje piva. Bilirubin se ne otkriva u testu urina, budući da slobodni bilirubin ne prolazi kroz bubrege. Stolica postaje tamnosmeđa zbog povišene razine sterkobilina. Moguće je da se kolelitijaza može manifestirati na pozadini sklonosti stvaranju kamenaca s razvojem akutnog kolecistitisa. Kod začepljenja zajedničkog žučnog voda kamencem (holedokolitijaza) klinička slika je praćena znacima opstruktivne žutice (svrbež kože, bilirubinemija, prisutnost žučnih pigmenata u mokraći i dr.). Karakterističan znak nasljedne mikrosferocitoze je splenomegalija. Slezena se palpira 2-3 cm ispod rebrenog luka. S produljenom hemolizom izražena je splenomegalija, koja se manifestira težinom u lijevom hipohondriju. Jetra, u nedostatku komplikacija, obično je normalne veličine; rijetko, u nekih bolesnika s dugim tijekom bolesti, može se povećati. Uz žuticu i splenomegaliju, može se primijetiti širenje granica relativne srčane tuposti, sistolički šum i prigušeni tonovi. Tijekom pregleda mogu se uočiti patologije kostiju (smetnje u rastu i položaju zuba, visoko nepce, sedlasti nos, tornjasta lubanja s uskim očnim dupljama) i znakovi zaostatka u razvoju. Razine hemoglobina obično su nepromijenjene ili umjereno snižene. Oštar porast anemije opaža se tijekom hemolitičkih kriza. U starijih osoba mogu se uočiti teško zacjeljivi trofični ulkusi nogu, uzrokovani raspadom i aglutinacijom crvenih krvnih stanica u perifernim kapilarama ekstremiteta. Hemolitičke krize pojavljuju se u pozadini stalne hemolize i karakterizirane su naglim porastom kliničkih manifestacija. Istodobno, zbog masivnog raspada crvenih krvnih zrnaca, raste tjelesna temperatura, javljaju se dispepsija, bolovi u trbuhu, pojačava se intenzitet žutice. Trudnoća, hipotermija i interkurentne infekcije izazivaju razvoj hemolitičke krize. U nekim slučajevima hemolitičke krize se ne razvijaju tijekom bolesti.

HEMATOLOŠKA SLIKA. Krvni razmaz pokazuje mikrocitozu i veliki broj mikrosferocita. Povećan je i broj retikulocita. Broj leukocita i trombocita je u granicama normale. Tijekom hemolitičke krize opaža se neutrofilna leukocitoza s pomakom ulijevo. Hiperplazija eritroidne loze opaža se u koštanoj srži. Bilirubinemija nije izražena. Razina neizravnog bilirubina u prosjeku je 50-70 µmol/l. Povećava se sadržaj sterkobilina u izmetu i urobilina u mokraći.

DIJAGNOZA. Dijagnoza nasljedne mikrosferocitoze postavlja se na temelju kliničke slike i laboratorijskih pretraga. Obvezno je ispitati rođake na znakove hemolize i mikrosferocitoze bez kliničkih manifestacija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA. U novorođenačkom razdoblju Minkowski-Choffardovu bolest potrebno je razlikovati od intrauterine infekcije, bilijarne atrezije, kongenitalnog hepatitisa i hemolitičke bolesti novorođenčeta. U djetinjstvu - s hemosiderozom, leukemijom, virusnim hepatitisom. Akutna eritromijeloza često se miješa s hemolitičkom krizom, praćenom anemijom, leukocitozom s pomakom ulijevo, splenomegalijom i hiperplazijom eritroidne loze u koštanoj srži. Diferencijalna dijagnoza nasljedne mikrosferocitoze s autoimunom hemolitičkom anemijom uključuje provođenje Coombsovog testa koji omogućuje određivanje protutijela fiksiranih na eritrocite, karakterističnih za autoimunu anemiju. Potrebno je razlikovati skupinu nesferocitnih hemolitičkih anemija od nasljedne mikrosferocitoze. Ove bolesti karakterizira nedostatak enzima u eritrocitima, odsutnost sferocitoze, normalna ili blago povećana osmotska rezistencija eritrocita, pojačana autohemoliza i hiperglikemija koja se ne može korigirati. Često se za diferencijalnu dijagnozu koristi Price-Jonesova krivulja (krivulja koja odražava veličinu crvenih krvnih zrnaca), duž koje u nasljednoj mikrosferocitozi postoji pomak prema mikrosferocitima.

LIJEČENJE. Splenektomija je jedina 100% učinkovita metoda liječenja bolesnika s nasljednom mikrosferocitozom. Unatoč činjenici da smanjenje osmotske rezistencije i mikrosferocitoze u eritrocitima i dalje postoji, fenomeni hemolize su zaustavljeni, budući da je kao rezultat splenektomije uklonjena glavna odskočna daska za uništavanje mikrosferocita, a sve manifestacije bolesti nestaju. Indikacije za splenektomiju su česte hemolitičke krize, teška anemija u bolesnika i infarkt slezene. Često, ako pacijent ima kolelitijazu, kolecistektomija se izvodi istodobno. U odraslih bolesnika s blagim tijekom bolesti i kompenzacijom procesa, indikacije za splenektomiju su relativne. Prijeoperacijska priprema uključuje transfuziju crvenih krvnih zrnaca, osobito u slučajevima teške anemije, te vitaminsku terapiju. Primjena glukokortikoidnih lijekova u liječenju nasljedne mikrosferocitoze nije učinkovita.

PROGNOZA. Tijek nasljedne mikrosferocitoze rijetko je težak, a prognoza je relativno povoljna. Mnogi pacijenti dožive starost. Supružnici, od kojih jedan ima nasljednu mikrosferocitozu, trebaju biti svjesni da je vjerojatnost pojave mikrosferocitoze kod njihove djece nešto manja od 50%.

Nasljedna hemolitička anemija povezana s nedostatkom enzima (enzimopatije).

Skupina nasljednih nesferocitnih hemolitičkih anemija nasljeđuje se recesivno. Karakterizirani su normalnim oblikom eritrocita, normalnom ili povećanom osmotskom rezistencijom eritrocita, bez učinka splenektomije. Nedostatak enzimske aktivnosti dovodi do povećane osjetljivosti crvenih krvnih stanica na učinke lijekova i tvari biljnog podrijetla.

Akutna hemolitička anemija povezana s nedostatkom glukoza-6-fosfat dehidrogenaze (G-6-PDG).

Najčešći je, prema WHO-u, oko 100 milijuna ljudi u svijetu ima manjak glukoza-6-fosfat dehidrogenaze. Nedostatak G-6-FDG utječe na sintezu ATP-a, metabolizam glutationa i stanje tiolne zaštite. Najrašireniji je među stanovnicima mediteranskih zemalja Europe (Italija, Grčka), Afrike i Latinske Amerike.

PATOGENEZA. U eritrocitima sa smanjenom aktivnošću G-6-PD smanjuje se stvaranje NADP-a i vezanje kisika, smanjuje se brzina redukcije methemoglobina i smanjuje otpornost na djelovanje različitih potencijalnih oksidansa. Oksidirajuća sredstva, uključujući i lijekove, u takvom eritrocitu reduciraju reducirani glutation, što pak stvara uvjete za oksidativnu denaturaciju enzima, hemoglobina i sastavnih komponenti membrane eritrocita i povlači za sobom intravaskularnu hemolizu ili fagocitozu. Poznato je da više od 40 lijekova, ne računajući cjepiva i viruse, mogu izazvati akutnu intravaskularnu hemolizu kod osoba s nedovoljnom aktivnošću G6PD. Hemoliza takvih crvenih krvnih zrnaca također može biti uzrokovana endogenim intoksikacijama i nizom biljnih proizvoda.

Primjeri lijekova i proizvoda koji potencijalno mogu uzrokovati hemolizu: kinin, delagil, streptocid, bactrim, promizol, furatsilin, furazolidon, furagin, izoniazid, kloramfenikol, aspirin, askorbinska kiselina, kolhicin, levodopa, nevigramon, metilensko modrilo, biljni proizvodi (faba grah , poljski grašak, muška paprat, borovnice, borovnice).

PATOLOŠKO-ANATOMSKA SLIKA. Opaža se ikterus kože i unutarnjih organa, spleno- i hepatomegalija, umjereno oticanje i povećanje bubrega. Mikroskopija otkriva odljevke koji sadrže hemoglobin u tubulima bubrega. U slezeni i jetri detektira se reakcija makrofaga s prisutnošću hemosiderina u makrofazima.

KLINIKA. Nedostatak G6PD uglavnom se opaža kod muškaraca koji imaju jedan X kromosom. U djevojčica se kliničke manifestacije uočavaju uglavnom u slučajevima homozigotnosti.

Odaberite 5 klinički oblici nedostatak G-6-PD u eritrocitima:

akutna intravaskularna hemoliza je klasičan oblik nedostatka G-6-PD. Nalazi se posvuda. Razvija se kao posljedica uzimanja lijekova, cijepljenja, dijabetičke acidoze, u vezi s virusnom infekcijom;

favizam povezan s jedenjem ili udisanjem peludi određenih mahunarki;

hemolitička bolest novorođenčadi, koja nije povezana s hemoglobinopatijom, s nekompatibilnošću skupine i Rh;

nasljedna kronična hemolitička anemija (nesferocitna);

asimptomatski oblik.

Hemolitičku krizu mogu potaknuti analgetici, neki antibiotici, sulfonamidi, antimalarici, nesteroidni protuupalni lijekovi, lijekovi za kemoterapiju (PASK, furadonin), biljni proizvodi (mahune, mahunarke) i vitamin K, kao i hipotermija i infekcije. Manifestacije hemolize ovise o dozi hemolitičkih sredstava i stupnju nedostatka G-6-FDG. 2-3 dana nakon uzimanja lijekova raste tjelesna temperatura, povraćanje, slabost, bolovi u leđima i trbuhu, lupanje srca, otežano disanje, a često se razvija i kolaps. Mokraća postaje tamna (čak i crna), što je posljedica intravaskularne hemolize i prisutnosti hemosiderina u mokraći. Karakterističan znak intravaskularne hemolize je hiperhemoglobinemija, pri stajanju krvni serum postaje smeđi zbog stvaranja methemoglobina. Istodobno se opaža i hiperbilirubinemija. Povećava se sadržaj žučnih pigmenata u duodenalnom sadržaju i fecesu. U teškim slučajevima dolazi do začepljenja bubrežnih tubula produktima razgradnje hemoglobina, smanjenja glomerularne filtracije i razvoja akutnog zatajenja bubrega. Fizikalnim pregledom uočava se ikterus kože i sluznica, splenomegalija i, rjeđe, povećanje jetre. Nakon 6-7 dana hemoliza prestaje bez obzira da li se lijek nastavlja ili ne.

HEMATOLOŠKA SLIKA. Tijekom prva 2-3 dana hemolitičke krize u krvi se otkriva teška normokromna anemija. Razina hemoglobina se smanjuje na 30 g / l i niže, opaža se retikulocitoza i normocitoza. Mikroskopija crvenih krvnih stanica otkriva prisutnost Heinzovih tjelešaca (grudice denaturiranog hemoglobina). S izraženom krizom dolazi do izraženog pomaka leukocitne formule ulijevo, do juvenilnih oblika. U koštanoj srži otkriva se hiperplastična eritroidna klica sa simptomima eritrofagocitoze.

DIJAGNOZA. Dijagnoza se postavlja na temelju karakteristične kliničke i hematološke slike akutne intravaskularne hemolize, laboratorijskih podataka koji pokazuju smanjenje enzimske aktivnosti G-6-FDG te utvrđivanja povezanosti bolesti s primjenom hemolitičkih sredstava. .

LIJEČENJE. Prije svega treba ukinuti lijek koji je izazvao hemolizu. U slučaju blage hemolitičke krize propisuju se antioksidansi i koriste sredstva za povećanje glutationa u eritrocitima (ksilitol, riboflavin). Istovremeno se daje fenobarbital 10 dana.

U teškim slučajevima s izraženim znakovima hemolize potrebna je prevencija akutnog zatajenja bubrega: provodi se infuzijska terapija i transfuzija krvi. Koriste se lijekovi koji poboljšavaju bubrežnu prokrvljenost (aminofilin IV) i diuretici (manitol). U slučaju DIC sindroma propisana je heparinizirana krioplazma. Splenektomija se ne koristi za ovu vrstu hemolitičke anemije.

Hemoglobinopatije

Hemoglobinopatije su nasljedne abnormalnosti u sintezi ljudskih hemoglobina: očituju se ili promjenom primarne strukture ili kršenjem omjera normalnih polipeptidnih lanaca u molekuli hemoglobina. U tom slučaju uvijek dolazi do oštećenja crvenih krvnih zrnaca, najčešće uz sindrom kongenitalne hemolitičke anemije (anemija srpastih stanica, talasemija). U isto vrijeme, postoje brojni slučajevi latentnog nošenja abnormalnog hemoglobina. Hemoglobinopatije su najčešće monogene nasljedne bolesti u djece. Prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji (1983), postoji oko 240 milijuna ljudi diljem svijeta koji pate i od strukturnih (kvalitativnih) i od kvantitativnih (talasemija) hemoglobinopatija. Svake godine u svijetu se rađa i umire 200 tisuća bolesnih ljudi. Značajna prevalencija hemoglobinopatija u Zakavkazju, središnjoj Aziji, Dagestanu, Moldaviji, Baškiriji. Poznato je da se normalno hemoglobin odrasle osobe sastoji od nekoliko frakcija: hemoglobin A, koji čini glavninu, hemoglobin F, koji čini 0,1-2%, hemoglobin A 2-2,5%.

talasemija.

Ovo je heterogena skupina nasljedno uzrokovanih hipokromnih anemija različite težine, koje se temelje na kršenju strukture globinskih lanaca. U nekih bolesnika glavni genetski defekt je abnormalno funkcioniranje tRNA u stanicama, dok u drugih pacijenata dolazi do brisanja genetskog materijala. U svim slučajevima dolazi do smanjenja sinteze polipeptidnih lanaca hemoglobina. Različite vrste talasemija s različitim kliničkim i biokemijskim manifestacijama povezane su s defektom u bilo kojem polipeptidnom lancu. Za razliku od hemoglobinopatije, kod talasemije nema poremećaja u kemijskoj strukturi hemoglobina, ali postoje poremećaji u kvantitativnom omjeru hemoglobina A i hemoglobina F. Promjene u strukturi hemoglobina ometaju normalan tijek metaboličkih procesa u eritrocitu, tj. potonji se ispostavlja funkcionalno neispravnim i uništava se u stanicama retikuloendotelnog sustava. Kod talasemije se smanjuje sadržaj HLA u eritrocitima. Ovisno o stupnju smanjenja sinteze pojedinog polipeptidnog lanca molekule hemoglobina, razlikuju se dva glavna tipa talasemije: a i b.