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NEUMONÍA DEL RECIÉN NACIDO.

Etiología y patogénesis.

El desarrollo de neumonía en los recién nacidos se ve facilitado por diversos factores dañinos pre, intra y posnatales. La neumonía en un recién nacido puede ser una enfermedad primaria o una complicación de la sepsis o ARVI.

Clasificación

Según las condiciones de infección, la neumonía se divide en extrahospitalario(nacional) y nosocomial(hospital, hospitalario), en recién nacidos - en intrauterino(congénito) y postnatal(adquirida), esta última también puede ser adquirida en la comunidad y nosocomial.

Según la naturaleza del cuadro clínico y radiológico, se distinguen: focal, focal-confluente, compartido (lobar), segmentario Y intersticial neumonía.

Además, se distinguen la neumonía leve y grave. La gravedad del curso clínico de la neumonía está determinada por la presencia y gravedad de insuficiencia cardíaca pulmonar y toxicosis, así como por la presencia de complicaciones. A su vez, las complicaciones se dividen en pulmonares - pleuresía, destrucción pulmonar (abscesos, ampollas, neumotórax, pioneumotórax) y extrapulmonares - shock séptico.

La neumonía de los recién nacidos (incluidos los prematuros) en la gran mayoría de los casos es causada por la infección con la microflora patógena del tracto genital de la madre durante el parto o la aspiración de líquido amniótico infectado, aunque también es posible la infección intrauterina hematógena. La neumonía particularmente grave es causada por patógenos como los bacilos gramnegativos de la familia de las bacterias intestinales, Pseudomonas aeruginosa, los estreptococos del grupo B (S. agalactiae) y D (enterococos) y Staphylococcus aureus (que pueden ser resistentes a la meticilina). La neumonía causada por clamidia, ureaplasma y citomegalovirus ocurre durante mucho tiempo (durante semanas) y generalmente sin un aumento de la temperatura corporal.

También es posible el papel etiológico de los hongos del género Candida y, con menor frecuencia, Aspergillus. La neumonía por cándida es mucho más común en quienes han estado conectados a ventilación pulmonar artificial (ALV) durante mucho tiempo, especialmente en bebés prematuros. Las asociaciones bacterianas-virales y bacterianas-fúngicas son comunes.

Los agentes etiológicos directos de la neumonía son diversos microorganismos, virus, neumocistis, hongos y micoplasmas; en el 65-80% de los casos se observa neumonía de etiología mixta: viral y bacteriana.

En la estructura de la infección viral que causa neumonía en los recién nacidos, predominan los adenovirus (26-30% de los casos), los virus de la influenza tipo A2 y B (25-30%), la parainfluenza se observa en el 18-20%, la misma proporción. de la infección viral respiratoria sincitial. Con una infección bacteriana, el 50-60% de los niños enfermos tienen estafilococos (generalmente aureus), el 30-60% - neumococo, el 16-20% - estreptococo viridans. En los últimos años, ha aumentado la proporción de Kleb Siella, Escherichia coli, Proteus y otros microorganismos gramnegativos en la etiología de la neumonía (25-40%).

Según el momento de aparición, se distingue la neumonía intrauterina y posnatal. La mayoría de los investigadores creen que la neumonía intrauterina ocurre en el 10-11% de todos los casos de neumonía en recién nacidos, generalmente tiene un origen bacteriano por aspiración y se manifiesta clínicamente en las primeras 24 a 48 horas de vida del niño.

Sin embargo, la verdadera neumonía intrauterina ocurre con mucha menos frecuencia: en el 2-4% de los casos, principalmente con infecciones intrauterinas específicas (listeriosis, citomegalia); La mayoría de las neumonías (incluidas las que aparecen en los dos primeros días de vida) se desarrollan después del nacimiento.

El agente infeccioso puede ingresar al cuerpo del recién nacido por vía transplacentaria o mediante aspiración de líquido amniótico, pero la vía de infección más común es la transmisión aérea.

Cuando se infecta en el útero, los trastornos respiratorios se detectan en los primeros minutos de vida. Como regla general, hay asfixia. Incluso si la primera respiración aparece a tiempo, dificultad para respirar, respiración ruidosa, aumento de temperatura durante los primeros 2-3 días, aumento de los síntomas de insuficiencia respiratoria (palidez con un tinte grisáceo, cianosis), letargo, regurgitación, debilidad muscular, disminución de los reflejos. , debilidad cardíaca, agrandamiento del hígado y del bazo, pérdida de peso corporal. Junto a esto, se identifican signos característicos de una infección específica. Si está infectado en el momento del nacimiento, el estado del recién nacido puede ser satisfactorio; La dificultad respiratoria y el aumento de la temperatura se notan solo en los días 2-3. A menudo, diarrea (diarrea), conjuntivitis purulenta (inflamación de la membrana mucosa de los párpados y globos oculares), con menos frecuencia: lesiones cutáneas pustulosas. La sepsis, una enfermedad infecciosa general del cuerpo, representa una grave amenaza para la vida; Una preocupación razonable es causada por diversas inflamaciones: el oído medio (otitis), las articulaciones (artritis), el periostio (osteomielitis), uno de los senos paranasales (etmoiditis), las meninges (meningitis), los pulmones (neumonía). En caso de infección después del parto, la enfermedad comienza de forma aguda, con secreción nasal, aumento de la temperatura corporal y un mayor desarrollo de trastornos respiratorios. Las sibilancias, a diferencia de las formas anteriores de la enfermedad, no siempre se escuchan. En los primeros días de la enfermedad, los niños están inquietos, excitados, regurgitan, no aumentan bien de peso, luego se ponen pálidos, letárgicos, tienen dificultad para respirar, cianosis, aumento de la frecuencia cardíaca y aumentan los ruidos cardíacos apagados. Síntomas y curso según el patógeno. En la neumonía causada por una infección respiratoria sincitial (un tipo de virus), la dificultad para respirar es común; en infección por adenovirus- conjuntivitis, secreción nasal, tos húmeda, sibilancias excesivas; con la influenza, el sistema nervioso se ve afectado; con infección herpética: sangrado, insuficiencia renal y hepática aguda (agrandamiento del hígado, intoxicación: palidez, letargo, falta de apetito, vómitos, disminución y luego ausencia de la micción, depresión del conocimiento, signos de deshidratación); cuando está infectado con estafilococos: abscesos (úlceras) de los pulmones, lesiones pustulosas de la piel, herida umbilical, osteomielitis; cuando se ve afectado por Klebsiella: enteritis (inflamación de la mucosa intestinal), menishitis, pielonefritis (inflamación de la pelvis renal). Complicaciones. El pronóstico depende de la gravedad de la afección y de la presencia de enfermedades concomitantes. Con un tratamiento adecuado y la ausencia de otras patologías, la condición mejora en 2-3 semanas: los signos de insuficiencia respiratoria disminuyen, se restablece el apetito, el sistema nervioso se normaliza, pero en algunos casos la neumonía se prolonga. Las complicaciones más comunes son otitis media, atelectasia pulmonar (ver arriba), desarrollo de abscesos (focos purulentos), a menudo en los pulmones; acumulación de pus y aire en el tórax (niopneumotórax), dilatación de los bronquios con estancamiento del esputo en ellos y aparición de procesos inflamatorios (bronquiectasias), anemia (anemia), insuficiencia suprarrenal aguda, encefalitis (inflamación del cerebro), meningitis (inflamación meninges), sepsis, enterocolitis secundaria (inflamación de la mucosa intestinal). Tratamiento. Incluye cuidadoso cuidado infantil. Evite el enfriamiento excesivo y el sobrecalentamiento; controle la higiene de la piel, cambie con frecuencia la posición del cuerpo, alimente solo con un cuerno o mediante un tubo. La aplicación en el pecho sólo se permite si la condición es satisfactoria, es decir. con la desaparición de la insuficiencia respiratoria y la intoxicación. La terapia con antibióticos debe realizarse con fármacos que actúen sobre diferentes grupos Flora microbiana (antibióticos de amplio espectro). También se prescriben terapia vitamínica (vitaminas C, B1, B2, B3, B6, B15), mostaza y envolturas calientes 2 veces al día, fisioterapia (microondas y electroforesis), transfusiones de plasma sanguíneo y el uso de inmunoglobulinas. Los niños que han tenido neumonía son propensos a enfermedades recurrentes, por lo que después del alta deben someterse a ciclos repetidos de terapia vitamínica (ver arriba) y tomar biorreguladores (extracto de eleuterococo, aloe, etc.) durante 3 a 4 meses. El niño está bajo observación del dispensario durante 1 año.

Con la neumonía en los recién nacidos, se forma un "círculo vicioso": las alteraciones respiratorias provocan alteraciones de la homeostasis, lo que a su vez agrava las alteraciones de la respiración externa. Normalmente, la neumonía en los recién nacidos se caracteriza por hipoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria o mixta.

En la patogénesis de la neumonía en los recién nacidos, la regulación insuficiente de los mecanismos de respiración y el intercambio de gases, la inmadurez y la indiferenciación del tejido pulmonar (más pronunciada en los bebés prematuros) desempeñan un papel importante. Los niños con lesiones cerebrales perinatales y atelectasia pulmonar tienen más probabilidades de desarrollar neumonía.

La propagación del proceso inflamatorio puede ocurrir tanto a través de los bronquios y vasos linfáticos como por vía hematógena (en caso de sepsis).

Cuadro clinico.

Al comienzo de la enfermedad, los trastornos generales (toxicosis, negativa a comer, insuficiencia respiratoria) prevalecen significativamente sobre los signos físicos. El cuadro clínico es especialmente malo en los bebés prematuros. En los bebés nacidos a término, el inicio de la enfermedad suele ser agudo, mientras que en los prematuros es gradual.

Los primeros síntomas principales de la neumonía son dificultad para respirar (cambios en la frecuencia, profundidad y forma de la respiración) e hinchazón de las alas de la nariz. Una disminución de la profundidad de la respiración conduce a una disminución de la ventilación alveolar, lo que conduce a una deficiencia de oxígeno respiratorio, la acumulación de productos poco oxidados y el desarrollo de acidosis.

La hiperventilación de los pulmones se acompaña de toxicosis por deficiencia de agua y, en consecuencia, hiperelectrolitemia. La alteración de la homeostasis y el CBS durante la neumonía en bebés prematuros agrava significativamente el curso de la enfermedad subyacente. Con la deficiencia de oxígeno (hipoxia), los sistemas más sensibles se ven especialmente afectados: el sistema nervioso central, el sistema cardiovascular y el hígado.

El efecto de la hipoxemia sobre el sistema nervioso central se manifiesta en su irritación inicial y posterior depresión. El miocardio de los recién nacidos es menos sensible a la deficiencia de oxígeno que el de los niños mayores, lo que se explica por el contenido excesivo de la enzima redox (glutatión), un automatismo significativo y un menor desgaste muscular. Por el contrario, las células de los centros bulbares son extremadamente sensibles a la hipoxemia. Esto explica las formas peculiares de dificultad para respirar en la neumonía de los recién nacidos y el colapso vascular rápido con una función cardíaca satisfactoria. En los niños pequeños, la hipoxemia, por regla general, se convierte en falta de oxígeno en los tejidos: hipoxia, lo que conduce a alteraciones importantes de todo tipo de metabolismo. Una disminución de la actividad de los procesos oxidativos se acompaña de una deficiencia de todas las enzimas respiratorias, incluida la vitamina B.

La hipovitaminosis A se manifiesta con bastante claridad (descamación y piel seca), lo que se asocia con la adición de complicaciones purulentas a la neumonía: otitis, pioderma, pielitis, etc.

Así, debido a características anatómicas, fisiológicas e inmunobiológicas, la inmadurez de los sistemas individuales (respiratorio y nervioso) bebé prematuro Además de la inferioridad de los mecanismos de protección y la ligera alteración de las barreras tisulares, el cuadro clínico de la neumonía en los recién nacidos, especialmente los prematuros, es bastante peculiar. En primer lugar, no son los fenómenos pulmonares locales los que pasan a primer plano, sino los cambios en el estado general del niño.

Con la neumonía intrauterina, se observa hipo o arrefexia; hipotensión, color de piel gris pálido, signos de insuficiencia respiratoria. Cuando intenta alimentarse, se producen vómitos o regurgitaciones, después de 2-3 días de paresia intestinal. En los pulmones hay estertores húmedos, finos, burbujeantes o crepitantes. Se caracteriza por una gran pérdida inicial de peso corporal (15-30%) y una recuperación lenta. La duración de la enfermedad es de 3 a 4 semanas. Hay una alta tasa de mortalidad. Los niños se vuelven letárgicos, somnolientos, dejan de succionar, desarrollan cianosis, dificultad para respirar, tos de intensidad variable, a veces secreción espumosa de la boca y se escuchan finas sibilancias en los pulmones. La insuficiencia respiratoria es grave. Hay 3 grados de insuficiencia respiratoria: I grado: ligero aumento de la respiración, retracción moderada de los espacios intercostales, cianosis perioral leve, observada en un estado de calma;

II grado: los músculos auxiliares participan en la respiración, taquipnea en reposo, cianosis perioral y periorbitaria pronunciada; III grado: frecuencia respiratoria superior a 70 por minuto con alteración del ritmo, apnea prolongada, participación pronunciada de los músculos auxiliares en la respiración, movimiento de cabeza al compás de los movimientos respiratorios, cianosis generalizada persistente. Casi siempre hay signos de insuficiencia cardiovascular. Los signos de insuficiencia respiratoria en niños con bajo peso corporal no siempre corresponden a la gravedad del proceso. Se detecta acidosis metabólica o mixta, con menos frecuencia alcalosis. A menudo hay hinchazón severa causada por paresia intestinal. En niños que pesan más de 2000 g se observan formas tóxicas de neumonía con neurotoxicosis, hipertermia y hemorragias pulmonares masivas. Sangre periférica- leucocitosis o leucopenia, un desplazamiento de la fórmula hacia la izquierda en combinación con neutropenia, pero en algunos bebés prematuros, incluso con una forma grave de la enfermedad, el cuadro sanguíneo corresponde a la norma de edad. El diagnóstico se basa en el historial médico, los síntomas clínicos y los resultados de las radiografías.

El diagnóstico diferencial incluye neumopatía, defectos congénitos de los pulmones y el corazón y aspiración. El tratamiento es complejo y tiene en cuenta la forma, la gravedad, el estado del niño y sus características individuales. Son importantes un cuidado adecuado del niño, una buena ventilación de las habitaciones, pañales holgados, una posición elevada con la cabeza ligeramente echada hacia atrás, la succión de la mucosidad de la boca y la nariz y la prevención de las flatulencias. Los antibióticos están indicados para cualquier neumonía. Si la enfermedad progresa a pesar de los medicamentos prescritos, entonces es necesario reemplazar el antibiótico. En el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis, se prescribe pentamidina - 4 mg/(kg ─ día) bajo control de los niveles de azúcar en sangre, Daraprim - 1 mg/(kg ─ día), quinina - 0,25 mg/(kg ─ día). Etazol se usa en una dosis de 0,05 a 0,15 g 4 veces al día en combinación con sampicilina, tetraoleano y ceporina. Para cualquier forma de neumonía, son necesarios oxígeno y aeroterapia. La aeroterapia se utiliza en niños mayores de 3 semanas con un peso corporal superior a 1700-2000 g. Para la desintoxicación, se realiza una terapia de infusión: solución de glucosa al 10%, cocarboxilasa (0,5-1 ml), vitamina B al 0,02%. solución, solución de vitamina C al 5% (1-2 ml), aminofilina (0,15-0,2 ml de solución al 2,4%). En caso de acidosis descompensada es necesario administrar una solución de bicarbonato de sodio. Cantidad total de líquido en inyección a chorro 10-12 ml/kg, con administración por goteo el volumen total de líquido no supera los 80-100 ml. Para insuficiencia cardiovascular: estrofantina o korglykon, digoxina, sulfocamphocaína. Para los síndromes tóxicos y asmáticos, están indicados los glucocorticoides y la terapia sintomática adecuada. El pronóstico con tratamiento oportuno es favorable. La prevención consiste en prevenir enfermedades de la madre durante el embarazo, toxicosis, asfixia y aspiración durante el parto, asegurando cuidado apropiado para el niño.

En la práctica, la mayoría de las veces nos encontramos con neumonía focal pequeña y, con menor frecuencia, con neumonía intersticial. Durante la neumonía hay varios períodos: inicial; temprano o preinflamatorio; altura, estabilización de síntomas, desarrollo inverso del proceso (resolución de la neumonía).

Cabe señalar que en los bebés prematuros esta división del curso de la neumonía se complica por la escasez de manifestaciones clínicas. El diagnóstico es difícil y una historia prenatal detallada del desarrollo del niño a menudo ayuda a identificar la neumonía.

Pequeña neumonía focal.

Los signos iniciales de neumonía en bebés prematuros son oligosintomáticos y borrados, a menudo oscurecidos por manifestaciones de otras enfermedades (encefalopatía perinatal, cardiopatías congénitas, deformidades), especialmente en los primeros 7-8 días de vida.

La inmadurez de los centros de termorregulación explica la falta de respuesta de la temperatura. Sin embargo, la apariencia y el comportamiento del niño cambian, se vuelve letárgico, duerme inquieto, se niega a mamar o mama con mucha lentitud y se cansa con facilidad. Los bebés prematuros no sólo succionan más débilmente, sino que también tragan peor. La piel de un niño enfermo se vuelve pálida, aparece cianosis alrededor de la boca y, en casos más graves, el color de la piel adquiere un tinte grisáceo. Como regla general, un niño así regurgita y hay una disminución del peso corporal.

Los primeros y más valiosos signos de diagnóstico son el aumento de la respiración y el ensanchamiento de las alas de la nariz. La tos en recién nacidos y bebés prematuros es leve y en las formas graves de neumonía está ausente. Sin embargo, a veces, más a menudo con la neumonía intersticial, se expresa una tos seca y debilitante, y la cianosis alrededor de la boca aumenta con el menor esfuerzo. Hay una retracción notable de las partes "flexibles" del tórax al inhalar. La respiración es gemida, superficial, acelerada a 80-90 por minuto o más. Los datos de percusión no son lo suficientemente convincentes: el acortamiento del sonido de percusión en la neumonía focal pequeña se detecta en un área limitada del espacio interescapular. Los estertores húmedos de burbujas finas se escuchan en pequeñas cantidades y se diferencian de los estertores atelectásicos en la sonoridad, pero el pulmón puede estar, por así decirlo, "relleno" de estertores. Las sibilancias se escuchan con mayor claridad en el momento álgido de la inspiración y al llorar. A veces es posible detectar crepitación. En el apogeo del desarrollo de la neumonía, a medida que aumenta la toxicosis, se observa una disminución de la turgencia de los tejidos, una disminución del peso corporal, hipotensión e hiporreflexia. La flatulencia aparece como manifestación de una paresia intestinal incipiente, lo que supone un signo de pronóstico desfavorable. La paresia conduce a una movilidad alta y limitada del diafragma, lo que contribuye al desarrollo de congestión en la vena porta y el sistema hepático, y esto a su vez complica el funcionamiento del corazón. La debilidad y la congestión muscular provocan debilidad del ventrículo derecho y contribuyen al desarrollo de edema pulmonar. Los ruidos cardíacos se vuelven amortiguados.

El curso de la neumonía puede ser violento en algunos casos, con dificultad respiratoria grave, ensanchamiento de las alas de la nariz, abundancia de estertores húmedos, etc. (es decir, se notan todos los síntomas descritos anteriormente), en otros, lento (esto dificulta el diagnóstico), asintomático. Valiosos en este caso son los síntomas inconsistentes: hinchazón de los labios al exhalar y saliva espumosa. Por lo general, no hay tos y, a veces, sólo se pueden escuchar estertores finos, húmedos y crepitantes cuando el niño respira profundamente.

Las características del curso de la neumonía dependen de la reacción individual del niño al factor etiológico, la naturaleza y virulencia del patógeno, el grado de bacteriemia, la gravedad de la intoxicación, el enfriamiento y otros factores.

Los datos del hemograma para la neumonía en bebés prematuros no son constantes: un retraso en el "cruce" de neutrófilos y linfocitos, un nuevo aumento de neutrófilos después del "cruce" siempre indica que el niño está infectado.

Desfavorable es el aumento en el desplazamiento de la fórmula de leucocitos hacia la izquierda hacia los mielocitos con una disminución simultánea en el número total de leucocitos. La velocidad de sedimentación globular (VSG) puede aumentar, pero a menudo permanece normal.

La temperatura corporal en los bebés prematuros puede variar desde cifras normales e incluso subnormales hasta 39-40 °C (especialmente en la neumonía intersticial de etiología viral).

Los datos de un examen de rayos X de los pulmones en la mayoría de los casos permiten aclarar el diagnóstico y la localización del foco neumónico; sin embargo, los datos negativos de la investigación no proporcionan motivos para rechazar el diagnóstico de neumonía si el cuadro clínico así lo indica.

El tratamiento de la neumonía en los recién nacidos siempre se lleva a cabo en un hospital, los antibióticos generalmente se administran por vía parenteral. Teniendo en cuenta el papel principal de los patógenos gramnegativos y la listeria, se recomienda una combinación sinérgica de ampicilina (como el antibiótico más activo contra la listeria) y gentamicina (muy activa contra la microflora gramnegativa; las combinaciones de todos los betalactámicos con aminoglucósidos tienen un efecto pronunciado Se prescribe un efecto antibacteriano sinérgico) y la duración promedio del tratamiento es de 10 a 14 días.

Si dicho tratamiento es ineficaz, es más probable que el papel etiológico de los patógenos intracelulares, para combatir los cuales se prescribe eritromicina por vía oral durante al menos 14 días en una dosis diaria de 40 a 50 mg/kg, dividida en 4 dosis (si hay alta probabilidad de patógenos intracelulares, se prescribe inmediatamente en paralelo con la combinación ampicilina + gentamicina) o espiramicina por vía oral, 375.000 UI 2 a 3 veces al día.

Para combatir la infección por citomegalovirus (que debe confirmarse mediante el aislamiento del virus del líquido obtenido mediante lavado broncoalveolar), se prescribe ganciclovir ( dosis diaria el primer día se administra 10 mg/kg, los días siguientes - 5 mg/kg), foscarnet (dosis diaria el primer día 180 mg/kg, los días siguientes - 90 mg/kg) e inmunoglobulina.

Etiología

La elección del fármaco inicial depende de la sensibilidad del patógeno más probable, la edad del niño, la situación que precede a la enfermedad y el cuadro clínico.

La neumonía intrauterina es causada con mayor frecuencia por estreptococos del grupo B ( Streptococcus agalactiae) y bacterias gramnegativas - Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, con menos frecuencia - Estafilococo aureus, Listeria monocytogenes. Posibles asociaciones con citomegalovirus, virus del herpes simple y hongos del género cándida.

El significado etiológico de microorganismos intracelulares como micoplasma hominis Y Ureaplasma urealyticum, no ha sido probado firmemente y es objeto de investigación. En bebés prematuros, en casos raros, se puede causar neumonía. Pneumocystis carinii.

Los patógenos más comunes son los virus (sincitial respiratorio, parainfluenza, etc.), E. coli y otra microflora intestinal gramnegativa, estafilococos. La neumonía adquirida en la comunidad es aún menos común causada por Moraxella catarrhalis Y Bordetella pertussis. Neumococos y Haemophilus influenzae a esta edad rara vez están aislados (alrededor del 10%).

El principal agente causante de la neumonía atípica es Chlamydia trachomatis. Infección C. trachomatis ocurre durante el parto. La primera manifestación de la infección por clamidia es la conjuntivitis en el primer mes de vida del niño, y los síntomas de neumonía aparecen después de 6 a 8 semanas de vida.

En la primera mitad de la vida, la neumonía puede ser la primera manifestación de fibrosis quística e inmunodeficiencias primarias, lo que justifica un examen adecuado. Un porcentaje importante de la neumonía se asocia a la aspiración habitual de alimentos (reflujo gastroesofágico, disfagia). En su etiología, el papel principal lo desempeñan las bacterias gramnegativas del grupo intestinal y los anaerobios que no forman esporas.

Neumonía nosocomial Se diferencian de la neumonía adquirida en la comunidad en las siguientes características.

1. Espectro de patógenos. En la etiología de la neumonía hospitalaria influyen tanto la microflora hospitalaria, normalmente resistente a los antibióticos, como la automicroflora del paciente. Entre los patógenos más comunes. E. coli, K. neumonía, Proteo especies, enterobacteria especies, Pseudomonas aeruginosa, con menos frecuencia - S. aureus. A menudo, la infección por bacterias gramnegativas ocurre durante procedimientos terapéuticos y de diagnóstico (aspiración de esputo, cateterismo, broncoscopia, toracocentesis). La naturaleza de la microflora depende del perfil del hospital y del régimen antiepidémico.

Cuando se infecta con automicroflora, la naturaleza del patógeno y su sensibilidad están determinadas en gran medida por la terapia que se llevó a cabo el día anterior.

2. Resistencia múltiple de patógenos a los antibióticos.

3. La gravedad y frecuencia de las complicaciones.

4. Alta mortalidad.

Sensibilidad de los patógenos a los antibióticos.

S. neumonía . En Rusia, la mayoría de las cepas de neumococo son sensibles a la penicilina, lo que permite el uso de penicilinas y macrólidos en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Más de 1/3 de las cepas de neumococo son resistentes al cotrimoxazol.

Los neumococos son completamente resistentes a la gentamicina y otros aminoglucósidos, por lo que el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad con antibióticos de este grupo es inaceptable.

S. pyogenes (estreptococo beta-hemolítico del grupo A),S. galactiae (estreptococo del grupo B) Siempre sensible a las penicilinas y cefalosporinas. Los betalactámicos protegidos con inhibidores no tienen ninguna ventaja porque los estreptococos no producen betalactamasas.

H.influenzae . La mayoría de las cepas H.influenzae sensible a aminopenicilinas (amoxicilina, ampicilina), azitromicina, cefalosporinas de generaciones II-IV. Haemophilus influenzae puede desarrollar resistencia a las aminopenicilinas debido a la producción de betalactamasas, pero persiste una alta sensibilidad a las penicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam) y cefalosporinas de generaciones II-IV.

catarrhalis . La mayoría de las cepas catarrhalis producir betalactamasas. Son resistentes a la ampicilina y la amoxicilina, pero sensibles a las aminopenicilinas, cefalosporinas y macrólidos protegidos por inhibidores.

S. aureus . Se mantiene la sensibilidad de las cepas de estafilococos adquiridas en la comunidad a la oxacilina, las penicilinas protegidas con inhibidores, las lincosamidas (clindamicina y lincomicina), la cefazolina, los macrólidos y los aminoglucósidos. Las infecciones resistentes a la meticilina están muy extendidas en muchos hospitales. S. aureus(SARM).

Anaerobios que no forman esporas. La gran mayoría de los anaerobios son sensibles a las penicilinas protegidas con inhibidores, metronidazol, carbapenémicos y cloranfenicol.

Agentes causantes de la neumonía atípica.. Clamidia ( C. trachomatis, C. neumonía) y los micoplasmas siempre son sensibles a macrólidos y tetraciclinas. No existen datos fiables sobre la resistencia adquirida de los microorganismos a estos antibióticos.

La sensibilidad de los patógenos de la neumonía nosocomial depende de la situación epidemiológica del hospital y de la naturaleza de la terapia antibacteriana.

Tratamiento de la neumonía

El tratamiento de la neumonía en un recién nacido casi siempre se realiza en un hospital. Los antibióticos se administran por vía parenteral.

La elección de antibióticos en el tratamiento de la neumonía en recién nacidos.

Guías clínicas: Neumonía congénita. Neumonía en niños

RCHR (Centro Republicano para el Desarrollo de la Salud del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán)
Versión: Protocolos clínicos Ministerio de Salud de la República de Kazajstán - 2017

Neumonía viral, no clasificada en otra parte (J12), Neumonía sin especificar el agente causal (J18), Neumonía causada por haemophilus influenzae [bacilo de Afanasyev-Pfeiffer] (J14), Neumonía causada por klebsiella pneumoniae (J15.0), Neumonía causada por pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa), Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae (J13), Neumonía causada por otros agentes infecciosos, no clasificados en otra parte (J16), Neumonía causada por otros estreptococos (J15.4), Neumonía causada por estafilococos (J15.2)

Pediatría, Neumología Pediátrica

información general

Breve descripción

Aprobado
Comisión Mixta de Calidad servicios médicos
Ministerio de Salud de la República de Kazajstán
de fecha 5 de octubre de 2017
Protocolo N° 29

La neumonía es una enfermedad inflamatoria de los pulmones, diagnosticada por el síndrome de dificultad respiratoria y/o hallazgos físicos en presencia de cambios infiltrativos en una radiografía.

PARTE INTRODUCTORIA

Código(s) ICD-10:

CIE-10
	Nombre
	Neumonía viral, no clasificada en otra parte
	Neumonía causada por Streptococcus pneumoniae
	Neumonía causada por Haemophilus influenzae [bacilo Afanasyev-Pfeiffer]
	Neumonia bacterial, no clasificado en otra parte
	Neumonía causada por Klebsiellapneumoniae
	Neumonía causada por Pseudomonas (Pseudomonas aeruginosa)
	Neumonía causada por estafilococos.
	Neumonía causada por otros estreptococos.
	Neumonía causada por otros agentes infecciosos, no clasificados en otra parte
	Neumonía sin especificar el patógeno.

Fecha de desarrollo/revisión del protocolo: 2013 (revisado en 2017)

Abreviaturas utilizadas en el protocolo:

OSSN	-	cardiaco agudo insuficiencia vascular
HIELO	-	coagulación intravascular diseminada
pararrayos	-	fallo renal agudo
AIEPI	-	introducción integrada de enfermedades infantiles
APS	-	primeros auxilios
DN	-	insuficiencia respiratoria
bos	-	síndrome broncoobstructivo
UAC	-	análisis general sangre
SRB	-	Proteína C-reactiva
PCT	-	procalcitonina
ECA	-	aleatorio investigaciones clínicas
Ventilacion mecanica	-	ventilación artificial
identificación	-	estados de inmunodeficiencia
PCR	-	reacción en cadena de la polimerasa
ARVI	-	infecciones virales respiratorias agudas

Usuarios del protocolo: médicos generales, pediatras, neumólogos pediátricos, infectólogos pediátricos, cirujanos pediátricos.

Escala de nivel de evidencia:

A	Un metanálisis de alta calidad, una revisión sistemática de ECA o ECA grandes con una probabilidad muy baja (++) de sesgo, cuyos resultados puedan generalizarse a una población adecuada.
EN	Revisión sistemática de alta calidad (++) de estudios de cohortes o de casos y controles o estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad (++) con muy bajo riesgo de sesgo o ECA con bajo (+) riesgo de sesgo, los resultados de que puede generalizarse a la población relevante.
CON	Estudio de cohorte o de casos y controles o ensayo controlado sin aleatorización con bajo riesgo de sesgo (+), cuyos resultados puedan generalizarse a la población relevante o ECA con muy bajo o bajo riesgo de sesgo (++ o +), cuyos resultados no pueden distribuirse directamente a la población pertinente.
D	Serie de casos o estudio no controlado u opinión de expertos.
PPG	Mejores prácticas clínicas.

Clasificación

Clasificación

Clasificación clínica de la neumonía.:
Por lugar de infección (ocurrencia):

· extrahospitalario (sinónimos: domiciliario, ambulatorio);
· hospital (sinónimos: nosocomial, intrahospitalario);
La neumonía adquirida en el hospital ocurre dentro de las 48 horas posteriores a la estadía del niño en el hospital o dentro de las 48 horas posteriores al alta.
· neumonía por aspiración en niños con encefalopatías.

Según formas morfológicas.(la naturaleza imagen de rayos x):
· focales;
· focalmente - drenaje;
· segmentario;
· lobulares;
· intersticial.
La neumonía intersticial es una forma rara de neumonía, que se diagnostica con daño combinado principalmente al intersticio y, en menor medida, al parénquima pulmonar, cuya inflamación es causada por ciertos patógenos (atípicos): neumocistis, clamidia o rickettsia.

Por gravedad:
· no pesado;
· grave (con síntomas graves, toxicosis, insuficiencia cardíaca respiratoria o pulmonar y presencia de complicaciones).

Con el flujo:
Agudo (que dura hasta 6 semanas);
· prolongada (que dura de 6 semanas a 6-8 meses desde el inicio de la enfermedad).

Complicaciones de la neumonía:
pulmonar: pleuresía, destrucción pulmonar(absceso, bulla, neumotórax, pioneumotórax);
extrapulmonar: shock infeccioso-tóxico, síndrome de coagulación intravascular diseminada, síndrome de dificultad respiratoria tipo adulto.

Neumonía asociada a ventilador (nosocomial):
Ocurre en pacientes sometidos a ventilación artificial pulmones (ventilador):
a) temprano: los primeros 5 días con ventilación mecánica;
b) tarde: después de 5 días con ventilación mecánica.

Neumonía en pacientes con estados de inmunodeficiencia(IDS)
Neumonía de recién nacidos:
a) intrauterina/congénita (ocurre en los primeros 3 a 6 días después del nacimiento);
b) posnatal/adquirido:
· fuera del hospital/domiciliario (observado en recién nacidos a término después de 3 a 6 semanas de vida, en bebés prematuros, después de 1,5 a 3 meses de vida);
· hospitalario/nosocomial (ocurre en recién nacidos a término de 3-6 días a 3-6 semanas de vida, en bebés prematuros - de 3-6 días a 1,5 - 3 meses de vida).
Complicaciones:
· insuficiencia respiratoria (DN I-III), pulmonar (pleuresía, absceso, bullas, neumotórax, piopneumotórax) y extrapulmonar (toxicosis, neurotoxicosis, OSHF, DIC, insuficiencia renal aguda), edema pulmonar y atelectasia.

Diagnóstico

MÉTODOS, ENFOQUES Y PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Criterios de diagnóstico

Quejas y anamnesis:
· tos;
Negarse a beber y comer;
dificultad para respirar;
· debilidad.

Examen físico:
apnea, respiración rápida o difícil (niños menores de 2 meses frecuencia respiratoria ≥60 por minuto; de 2 meses a 1 año ≥50 por minuto; 1-5 años ≥40 por minuto; mayores de 5 años >20 por minuto);
· retracción de los espacios intercostales o parte inferior del tórax; fiebre; respiración con gruñidos (en bebés);
· alteración de la conciencia;
Signos auscultatorios (respiración debilitada o bronquial, sibilancias, ruido de fricción pleural, alteración de la resonancia vocal).
NÓTESE BIEN.! Un fuerte debilitamiento de la respiración durante la auscultación y un acortamiento del sonido de percusión aumentan la probabilidad de neumonía complicada. pleuresía exudativa, y son indicación de hospitalización (UD-B).

Investigación de laboratorio:
· análisis de sangre generales- leucocitosis con desplazamiento neutrofílico hacia la izquierda, leucopenia, VSG acelerada;
· determinación de la concentración de proteína C reactiva o la concentración de procalcitonina sérica;
pruebas de neumonía por Mycoplasma y neumonía por Chlamydia ( PCR, ELISA- según indicaciones).
NÓTESE BIEN.! Pruebas serológicas para virus respiratorios, Mycoplasma pneumonia y Chlamydia pneumonia realizadas en etapa aguda y en etapa de convalecencia (UD-V).

· examen bacteriológico esputo sobre la flora y la sensibilidad.
NÓTESE BIEN.! En la presencia de líquido pleural, debe estar dirigido a microscopía, cultivo bacteriológico, detección de antígeno neumocócico o PCR (UD-S).

Estudios instrumentales:
Oximetría de pulso.

Radiografía de pecho:
· si se sospechan complicaciones: derrame pleural, empiema, neumotórax, neumatocele, neumonía intersticial, derrame pericárdico;

Radiografía de tórax (una proyección)
· para lesiones lobares, polisegmentarias, atelectasias pulmonares, en dinámica - 2 semanas después del tratamiento.
NÓTESE BIEN.! La radiografía de tórax no debe utilizarse de forma rutinaria en niños con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad (NAC).
NÓTESE BIEN.! A los niños con síntomas de neumonía leve que no han sido hospitalizados no se les debe realizar una radiografía de tórax.
Indicaciones de consulta especializada (UD-V).
NÓTESE BIEN.! Indicadores Fase aguda No son clínicamente útiles para distinguir las infecciones virales de las infecciones bacterianas y no debe realizarse con este fin (UD-V).

Indicaciones de consulta con especialistas:
· consulta con un cirujano - en caso de desarrollo de complicaciones destructivas.

Algoritmo de diagnóstico:(diagrama-1)

Algoritmo de diagnóstico:(diagrama-2)

Diagnóstico diferencial

Diagnóstico diferencialy justificación investigación adicional :

Diagnóstico	Justificación del diagnóstico diferencial	Encuestas	Criterios de exclusión del diagnóstico
Fibrosis quística	La presencia de sombras infiltrativas en Tejido pulmonar.	- Cloruros en el líquido del sudor; - Análisis genético; - Heces para la determinación de elastasa pancreática; - Coprograma	- Ictericia neonatal prolongada - Sabor salado de la piel - Retraso en el desarrollo físico. -Recurrente o crónica síntomas respiratorios - Heces informes, copiosas, aceitosas y malolientes. -Indicadores normales Cloruros en el líquido sudoroso.
Bronquiolitis	Insuficiencia respiratoria grave. Respiración gemida. Hallazgos físicos: disminución de la respiración o crepitación.	-Radiografía del sistema respiratorio. -Oximetría de pulso. -ABC de la sangre. -KT OGK -PCR para infección por EM	-Primer caso de respiración asmática a la edad de 3-6 meses. -Respuesta débil o nula a los broncodilatadores. -presencia de signos insuficiencia respiratoria
Tuberculosis	Tos crónica(> 30 días); -Pobre desarrollo/pérdida de peso o pérdida de peso;	- Prueba de Mantoux - Diaskintest -Bacterioscopia de esputo para MBT y método Gextert. -Signos radiológicos.	-Reacción de Mantoux negativa; - Diaskintest negativo - Ausencia de Mycobacterium tuberculosis en el examen de esputo en niños.

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Tratamiento

Medicamentos (ingredientes activos) utilizados en el tratamiento.

Azitromicina
amikacina
amoxicilina
ampicilina
Anfotericina B
aciclovir
vancomicina
ganciclovir
josamicina
zanamivir
Ibuprofeno
imipenem
Inmunoglobulina contra el citomegalovirus humano
Bromuro de ipratropio
itraconazol
Ácido clavulanico
clindamicina
Linezolid
Lincomicina
meropenem
metronidazol
oseltamivir
ofloxacina
Paracetamol
piperacilina
Salbutamol
Espiramicina
Sulbactam
Sulfametoxazol
tazobactam
ticarcilina
trimetoprima
fenoterol
cloranfenicol
cefaclor
Cefepima
cefoperazona
Cefotaxima
ceftazidima
Ceftriaxona
cefuroxima
Eritromicina

Grupos de fármacos según ATC utilizados en el tratamiento

Tratamiento (clínica ambulatoria)

TÁCTICAS DE TRATAMIENTO AMBULATORIO
En los niños, la neumonía puede desarrollarse de forma aguda debido a la reducción de la capacidad de reserva. sistema inmunitario. El tratamiento de la patología debe realizarse en primeras etapas enfermedades para evitar consecuencias nefastas y muerte. La terapia etiotrópica requiere tener en cuenta el agente causante de la enfermedad. La terapia antibacteriana se inicia inmediatamente cuando diagnóstico establecido neumonía, así como si se sospecha neumonía en un paciente gravemente enfermo (UD-C).
En niños de edad<2 лет, с проявлением легких симптомов инфекции нижних tracto respiratorio No suele haber neumonía y no necesitan tratamiento con antibióticos, pero se debe evaluar si los síntomas persisten. La historia de la vacunación neumocócica conjugada es más convincente sobre la exactitud de esta decisión (UD-C).

NÓTESE BIEN.! Las familias de niños que puedan recibir tratamiento en casa deben recibir información sobre cómo prevenir la deshidratación, controlar la fiebre y reconocer cualquier condición que empeore (EL-D).

Tratamiento no farmacológico:

· fomento de la lactancia materna y de una nutrición adecuada según la edad;
· cumplimiento del régimen sanitario e higiénico (ventilación de los locales, exclusión del contacto con pacientes infecciosos).
NÓTESE BIEN.! <92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92%. Para realizar la oxigenoterapia, se recomienda dotar a las clínicas y equipos médicos de urgencia de oxímetros de pulso y concentradores de oxígeno (UD-B).
NÓTESE BIEN.!

Tratamiento farmacológico:
La terapia con antibióticos se inicia inmediatamente si se diagnostica neumonía, así como si se sospecha neumonía en un paciente gravemente enfermo. En niños de 2 meses a 5 años, el tratamiento de la neumonía leve y no complicada se realiza de forma ambulatoria. En las formas leves de neumonía aguda, el paciente recibe tratamiento en casa de forma ambulatoria. Los antibióticos se prescriben de forma empírica, preferentemente por vía oral. La selección de agentes antibacterianos en función de la sensibilidad de la flora in vitro se lleva a cabo sólo si las tácticas empíricas resultan ineficaces. Los fármacos de elección son: penicilinas semisintéticas, macrólidos, cefalosporinas II- tercera generación. - amoxicilina 15 mg/kg x 3 veces al día durante 5 días, o penicilinas protegidas (amoxicilina + ácido clavulánico 45 mg/kg 2 veces al día) - azitromicina 10 mg/kg 1 día, 5 mg/kg al día el siguiente 4 días por vía oral o claritromicina - 15 mg por kg en dosis divididas durante 10 a 14 días por vía oral o eritromicina - 40 mg por kg en dosis divididas durante 10 a 14 días - cefuroxima 40 mg/kg/día, en dosis divididas en 2 dosis, 10-14 días por vía oral, para cefuroxima la dosis máxima es niños 1,5 g - ceftazidima* 1-6 g/día No. 10 días. Para el tratamiento y prevención de la micosis durante la terapia antibiótica masiva a largo plazo, itraconazol solución oral a razón de 5 mg/kg/día, para niños mayores de 5 años. En formas prolongadas y graves de neumonía, la terapia con antibióticos se realiza por vía parenteral, principalmente cefalosporinas de 3 a 4 generaciones con pruebas de sensibilidad. - ceftazidima a razón de 80-100 mg/kg por día IV, IM No. 10 días - ceftriaxona hasta 12 años a razón de 50-80 mg/kg por día IV, IM No. 10 - ceftriaxona durante 12 años de edad 1 g cada 12 horas IV, IM No. 10 No se recomienda el uso de antibióticos para la neumonía viral o para la prevención de la neumonía bacteriana. Al prescribir antibióticos empíricamente, se debe tener en cuenta la edad del niño. Neumonía moderada-grave: Antes de recibir los resultados del examen bacteriológico, se prescribe ampicilina por vía intramuscular (100-400/kg/día cada 6-8 horas). Cuando está instalado (siembra)
patógeno, los antibióticos cambian según la sensibilidad del patógeno a ellos. Una vez que la condición del niño mejore, es necesario cambiar a amoxicilina oral (15 mg/kg cada 8 horas) o amoxicilina + ácido clavulánico (45-70 mg/kg 2 veces al día por vía oral). Los antibióticos de primera elección para niños mayores de 5 años son amoxicilina y macrólidos, las alternativas son amoxicilina/clavulanato y cefuroxima axetilo. En niños con tendencia a reacciones alérgicas, es preferible prescribir macrólidos modernos.
La elección de los fármacos se basa en la probabilidad de aparición del patógeno en la edad adecuada para un cuadro clínico y radiológico determinado y, si es posible, teniendo en cuenta la leucocitosis y los niveles de PCR y PCT. Si la terapia se inició por vía parenteral, una vez que se logre el efecto, se debe cambiar a un medicamento oral (método escalonado).

Niños<6 месяцев con neumonía afebril (causada por flora atípica):
Josamicina 20 mg/kg 2 veces al día durante 7 días o
· azitromicina 5 mg/kg una vez al día durante 5 días.

Niños<5 лет con neumonía febril:
· amoxicilina por vía oral 25 mg/kg 2 veces al día durante 5 días
en un grupo de riesgo (recibió un antibiótico antes, visitó un centro preescolar - posible papel de H. influenzae y S. pneumoniae resistentes):
· amoxicilina/clavulanato por vía oral 40-50 mg/kg 2 veces al día durante 5 días o
Cefuroxima axetilo 20-40 mg/kg 2 veces al día durante 5 días
La administración de ceftriaxona (50 mg/kg) por vía intramuscular a niños pequeños como primera dosis, especialmente en niños con vómitos, reduce la incidencia de hospitalización. Si no hay ningún efecto, agregue o reemplace con un macrólido.

Niños mayores de 5 años:
Amoxicilina 25 mg/kg 2 veces al día. Si no produce ningún efecto, agregue o reemplace con un macrólido (ver más abajo).
Para síntomas comparables a los de la neumonía atípica:
· macrólido por vía oral (por ejemplo, josamicina 40 mg/kg/día durante 7 días o azitromicina 10 mg/kg el primer día, luego 5 mg/kg durante 5 días. Si no hay efecto, agregar o reemplazar con amoxicilina 50 mg /kg/día Si la naturaleza de la neumonía no está clara, se permite la administración simultánea de amoxicilina y un macrólido.

Lista de medicamentos esenciales (que tienen una probabilidad de uso del 100%):

grupo de drogas		Modo de aplicación	Nivel de evidencia
Penicilina protegida		45 mg/kg 2 veces al día	A
macrólido		5 mg/kg 1 vez al día	A
macrólido	Espiramicina 1,5 millones de UI o 3,0 millones de UI. (con forma bacteriana)		EN
Cefalosporina			A
Cefalosporina			A

Lista de medicamentos adicionales (menos del 100% de probabilidad de uso):

grupo de drogas	Denominación común internacional del medicamento.	Modo de aplicación	Nivel de evidencia
Antipirético	acitomenofén		A
			EN
broncodilatador inhalado			D
Acetilcisteína - antibiótico IT	Eritromicina para solución inyectable e inhalación, 500 mg completos con disolvente;		D

Intervención quirúrgica: No.

Manejo futuro:
· un nuevo examen por parte del médico local después de 2 días o antes, si el niño ha empeorado o no puede beber ni amamantar, tiene fiebre, respiración rápida o difícil (enseñe a la madre cuándo regresar inmediatamente al médico de KVN de acuerdo con la Instrucción para Padres según la norma AIEPI);
· los niños que han padecido neumonía están bajo observación clínica durante 1 año (los exámenes se realizan al mes, 3, 6 y 12 meses).

· eliminación de los síntomas DN, intoxicación general;
· restauración de la excursión pulmonar;
· alivio del proceso inflamatorio en los pulmones;
· desaparición de la tos, respiración rápida, datos auscultatorios de neumonía;
· mejora del bienestar y del apetito.

Tratamiento (paciente hospitalizado)

TÁCTICAS DE TRATAMIENTO A NIVEL DE HOSPITALIZACIÓN: El tratamiento de niños menores de 1 año con formas típicas se lleva a cabo, por regla general, en un hospital mediante administración parenteral de antibióticos. Todos los niños con un diagnóstico clínico específico de neumonía deben recibir un tratamiento con antibióticos, ya que no se puede garantizar una diferenciación fiable entre neumonía bacteriana y viral (UD-C). La amoxicilina se recomienda como la primera opción de terapia antibiótica oral para todos los niños porque es eficaz contra la mayoría de los patógenos que causan neumonía adquirida en la comunidad y es bien tolerada y económica. Los medicamentos alternativos son co-amoxiclav, cefaclor, eritromicina, azitromicina y claritromicina, espiramicina (UD-B).
Se pueden agregar antibióticos macrólidos a cualquier edad si no hay respuesta al tratamiento empírico de primera línea (UD-D). Se deben utilizar antibióticos macrólidos cuando se sospecha neumonía causada por neumonía por Mycoplasma o neumonía por Chlamydia o en una enfermedad muy grave (UD-D). Los antibióticos orales son seguros y eficaces para los niños, incluso con neumonía adquirida en la comunidad (NAC) grave. Si el paciente presenta signos de septicemia, neumonía grave y no puede tomar el medicamento por vía oral, por ejemplo debido a vómitos, se recomienda administrar antibióticos por vía intravenosa (UD-D). Para formas severas Para la neumonía, se recomiendan los siguientes antibióticos intravenosos: amoxicilina, coamoxiclav, cefuroxima, cefotaxima o ceftriaxona. En el diagnóstico microbiológico y la determinación de la sensibilidad de los antibióticos a los microbios identificados, se pueden racionalizar (UD-D).

Tratamiento no farmacológico:
· mantener condiciones óptimas del aire interior;
· realizar actividades de endurecimiento;
· durante el período de aumento de temperatura - reposo en cama;
Hidratación adecuada (muchas bebidas calientes);
· fomento de la lactancia materna y una nutrición adecuada según la edad.
NÓTESE BIEN.! Pacientes que reciben oxigenoterapia a través de cánulas nasales y cuya saturación de oxígeno en sangre es del 92% o<92%, следует проводить оксигенотерапию через лицевую маску или кислородную палатку для поддержания насыщения кислорода >92% (UD-V).
NÓTESE BIEN.! Debido a la falta de evidencia sobre la efectividad de la fisioterapia torácica, este tipo de tratamiento no debe usarse en niños con neumonía (UD-P).

Tratamiento farmacológico:
Si el tratamiento no produce el resultado esperado dentro de las 48 horas o la condición del niño empeora, cambie el medicamento a cefalosporinas o macrólidos de generación II-III. Por ejemplo, cefotaxima (50 mg/kg cada 6 horas), ceftriaxona (80 mg/kg/día), cefuroxima (100 mg/kg/día) o rovamicina (150.000 UI/kg divididas en 2 dosis orales). Si la condición del niño no mejora dentro de las 48 horas o empeora, el medicamento se cambia a cloranfenicol (25 mg/kg cada 8 horas IM o IV) hasta que la condición mejore. Luego por vía oral durante 10 días: el ciclo completo del tratamiento. En un entorno hospitalario, es recomendable realizar una terapia escalonada. Para la neumonía típica, se recetan amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam y ampicilina parenteral. Los antibióticos alternativos son las cefalosporinas de segunda y tercera generación o la cefazolina en combinación con aminoglucósidos. Los fármacos de elección para las formas atípicas son los macrólidos modernos. Para las infecciones anaeróbicas, las penicilinas protegidas con inhibidores, la lincomicina, la clindamicina, el metronidazol y los carbapenems son eficaces (el meropenem está aprobado para su uso en niños mayores de 3 meses) y, para la infección por pneumocystis, el cotrimoxazol. Si es necesario, para ampliar el espectro de actividad, los antibióticos betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos) se pueden combinar con macrólidos y, en caso de etiología gramnegativa, con aminoglucósidos. En un hospital pediátrico, existe una dependencia bastante clara del tipo de patógeno y su sensibilidad de la terapia previa. La sustitución por un fármaco alternativo se realiza basándose en datos bacteriológicos o empíricamente si el fármaco de primera elección no produce ningún efecto en un plazo de 36 a 48 horas. En las formas graves, es obligatorio administracion intravenosa drogas. En casos seleccionados, para infecciones causadas por microflora gramnegativa o patógenos resistentes (MRSA), y en ausencia de una alternativa, se pueden usar medicamentos del grupo de las fluoroquinolonas (ciprofloxacina, ofloxacina), piperacilina, tazobactam; vancogen; clavulanato de ticarcilina; linezolid. Para la etiología fúngica, se prescriben medicamentos antimicóticos.

Para la neumonía causada por la flora bacteriana, la terapia con antibióticos se prescribe teniendo en cuenta la sensibilidad del microbio aislado. El reemplazo por un medicamento alternativo se realiza sobre la base de datos bacteriológicos o empíricamente si el medicamento de primera elección no produce ningún efecto dentro de las 48 horas. En formas graves: administración de medicamentos por vía intravenosa o intramuscular.

Para la neumonía causada por clamidia, los fármacos de elección son los antibióticos de la clase de los macrólidos (azitromicina, eritromicina, rovamicina). Para la neumonía causada por citomegalovirus, el fármaco de elección es la inmunoglobulina específica anticitomegalovirus. Para la neumonía causada por un virus. Herpes Simple, el fármaco de elección es el aciclovir.

Para la neumonía causada por el virus de la influenza, según la edad, se utilizan los siguientes: zanamivir, oseltamivir. Para la neumonía por Pneumocystis, el fármaco de elección es el cotrimaxazol en dosis altas (8 mg/kg de trimetoprima y 40 mg/kg de sulfametoxazol IV cada 8 h o por vía oral 3 veces al día) durante 3 semanas.

Neumonía por ventilación. En la NAC temprana (sin terapia antibiótica previa), se prescriben penicilinas protegidas con inhibidores (amoxicilina/clavulanato, ampicilina/sulbactam, ticarcilina/clavulanato) o cefuroxima. Las cefalosporinas y los aminoglucósidos de tercera generación son fármacos alternativos. A la hora de elegir un antibiótico se tiene en cuenta la terapia previa. Si la ventilación mecánica se inicia entre el tercer y cuarto día de estancia hospitalaria, la elección del antibiótico está determinada por el algoritmo para prescribirlo para la neumonía nosocomial (ver arriba). En la NAC tardía se prescriben penicilinas anti-pseudomonas protegidas con inhibidores (ticarcilina/clavulanato, piperacilina/tazobactam) o cefalosporinas de generaciones III-IV con actividad anti-pseudomonas (ceftazidima, cefoperazona, cefepima) con aminoglucósidos (netilmicina, amikacina). Los medicamentos alternativos son los carbapenems (imipenem, meropenem).

Neumonía de niños con inmunodeficiencia. Para el tratamiento empírico en personas con neumonía bacteriana, se utilizan cefalosporinas de tercera o cuarta generación o vancomicina en combinación con aminoglucósidos (netilmicina, amikacina). Para la etiología de la neumonía por pneumocystis, el cotrimoxazol se usa en dosis altas, para las infecciones por hongos, medicamentos antimicóticos (anfotericina B), para las infecciones por herpes, aciclovir, para las infecciones por citomegalovirus, ganciclovir. La duración de la terapia es de al menos 3 semanas, para la neumonía protozoaria y fúngica, de 4 a 6 semanas o más.

Para neumonía grave: Tos o dificultad para respirar combinada con al menos uno de los siguientes signos indica neumonía muy grave: cianosis central, el bebé no puede amamantar ni beber o vomita después de cualquier comida o bebida, convulsiones, alteración de la conciencia, dificultad respiratoria grave. Además, pueden presentarse otros signos clínicos de neumonía. Se debe realizar una radiografía de tórax para identificar derrame pleural, empiema, neumotórax, neumatocele, neumonía intersticial y derrame pericárdico. Cefalosporinas según el esquema de reducción, II - III generaciones (cefotaxima 50 mg/g cada 6 horas, ceftriaxona 80 mg/kg/día, cefixima granulada 30 g para la preparación de una suspensión 100 mg\5 ml + 2 veces al día por vía oral, ceftazidima 1-6 g/día-10 días) + gentamicina (7,5 mg/kg IM 1 vez al día) durante 10 días; Para el tratamiento y prevención de la micosis durante la terapia antibiótica masiva a largo plazo, itraconazol solución oral a razón de 5 mg/kg/día, para niños mayores de 5 años.

Lista de medicamentos esenciales (que tienen una probabilidad de uso del 100%):

grupo de drogas	Medicamentos	Modo de aplicación	Nivel de evidencia
Penicilina protegida	Amoxicilina + ácido clavulánico, suspensión oral 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 veces al día	A
macrólido	Azitromicina, polvo para suspensión 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 vez al día	A
macrólido		150 - 300 mil UI por 1 kg de peso corporal por día en 2-3 dosis	D
Cefalosporina	Cefuroxima en polvo d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg para administración IM, IV; polvo para suspensión 125 mg/5 ml, comprimidos 125 mg; 250 mg, 500 para administración IM, IV;	A los niños se les recetan 30-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. A los recién nacidos y a los niños de hasta 3 meses se les recetan 30 mg/kg/día en 2 a 3 dosis. Por vía oral 250 mg 2 veces 7-14 días.	A
Cefalosporina	Ceftriaxona en polvo d/i 500 mg, 1 g para administración IM, IV;	50-80 mg/kg 1-2 veces al día.	A
Acetilcisteína - antibiótico IT	Eritromicina para solución inyectable e inhalación, 500 mg completos con disolvente; endobronquial	- dosis hasta 2 años - 125 mg 2 veces al día, 3-6 años - 250 mg 2 veces al día, 7-12 años - 250 mg 3 veces al día, mayores de 12 años - 500 mg 2-3 veces al día día; Dosis 125-250 mg - 1 vez al día	D

Lista de medicamentos adicionales (menos del 100% de probabilidad de uso):

*grupo de drogas*	*Medicamentos*	*Modo de aplicación*	*Nivel de evidencia*
broncodilatador inhalado	Bromuro de ipratropio/fenoterol 20 ml 4 veces al día en una dosis específica para la edad;	Hasta 1 año - 10 gotas, hasta 3 años - 15 gotas, hasta 7 años - 20 gotas, a partir de 12 años - 25 gotas.	B
broncodilatador inhalado	Salbutamol, dosis medida en aerosol de 100 mcg o solución para inhalación en una dosis específica para la edad	Por vía oral como broncodilatador para adultos y niños mayores de 12 años: 2-4 mg 3-4 veces al día, si es necesario, la dosis se puede aumentar a 8 mg 4 veces al día. Niños de 6 a 12 años: 2 mg 3-4 veces al día; niños de 2 a 6 años: 1-2 mg 3 veces al día.	D
Antipirético	Acitominofeno	Dosis orales únicas para niños: 10-15 mg/kg. La dosis única promedio para uso rectal es de 10 a 12 mg/kg.	A
	Ibuprofeno, suspensión, 100 mg/5 ml 100 ml	Niños de 6 a 12 meses (7-9 kg) 3 a 4 veces 2,5 ml durante el día; Niños de 1 año a 3 años (10-15 kg) 3 veces 5 ml durante el día; Niños de 3 a 6 años (16-20 kg) 3 veces 7,5 ml durante el día; Niños de 6 a 9 años (21-29 kg) 3 veces 10 ml durante el día; Niños de 9 a 12 años (30-40 kg) 3 veces 15 ml durante el día;	A
Penicilina protegida	Amoxicilina + ácido clavulánico, suspensión oral 125 mg/5 ml.	45 mg/kg 2 veces al día	A
macrólido	Azitromicina, polvo para suspensión 100 mg/5 ml (200 mg/5 ml).	5 mg/kg 1 vez al día	A
macrólido	Espiramicina, 1,5 millones de UI o 3,0 millones de UI. (con forma bacteriana)	150 - 300 mil UI por 1 kg de peso corporal por día en 2-3 dosis	B
Cefalosporina	Cefuroxima en polvo d/i 250 mg; 750 mg; 1500 mg para administración IM, IV; polvo para suspensión 125 mg/5 ml, comprimidos 125 mg; 250 mg, 500 para administración IM, IV;	A los niños se les recetan 30-100 mg/kg/día en 3-4 dosis. A los recién nacidos y a los niños de hasta 3 meses se les recetan 30 mg/kg/día en 2 a 3 dosis. Por vía oral 250 mg 2 veces 7-14 días.	A
Cefalosporina	Ceftriaxona en polvo d/i 500 mg, 1 g para administración IM, IV;	50-80 mg/kg 1-2 veces al día durante 7-14 días.	A
Cefalosporina	Ceftazidima en polvo d/i 500 mg, 1 g para administración IM, IV;	50-80 mg/kg 2 veces al día durante 7-14 días.	D
Cefalosporina	Cefepima en polvo d/i 1 g para administración IM, IV;	50 mg/kg 2 veces al día durante 7-14 días.	D
Cefalosporina	Cefaperazona + sulbactam 2 g por vía IV, IM.	40-100 mg/kg 2 veces al día 7-14 días	D
Carbopenem	Meropenem en polvo por 1 g	10-20 mg\kg cada 8 horas	D
medicamento antiviral	oseltamivir tapas. 30, 45, 75 mg o polvo para preparados. suspensión 30 mg/1g.	Niños mayores de 12 años 75 mg 2 veces al día	D

Intervención quirúrgica:
con el desarrollo de pleuresía, complicaciones destructivas, neumotórax, pioneumotórax para la instalación de un tubo de drenaje según Bulau.

Manejo futuro:
· los niños con neumonía grave, empiema y abscesos pulmonares o síntomas persistentes deben someterse nuevamente a exámenes radiológicos (R-R);
· todos los niños, sin excepción, que han padecido neumonía, están bajo observación del dispensario por un médico local durante 1 año (los exámenes se realizan después de 1, 3, 6 y 12 meses) (UD-D).

Indicadores de efectividad del tratamiento:
· desaparición de la retracción de la parte inferior del pecho;
· normalización de la frecuencia respiratoria;
· normalización de la temperatura corporal;
· percusión positiva y dinámica ascultativa;
· desaparición de la intoxicación;
· sin complicaciones.

Hospitalización

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN, INDICANDO EL TIPO DE HOSPITALIZACIÓN

Indicaciones de hospitalización planificada:
· niños menores de 5 años con signos generales de peligro según la norma AIEPI en el nivel primario de atención de salud;
· falta de efecto de la terapia ambulatoria.

Indicaciones de hospitalización de emergencia:
presencia de complicaciones;
· formas graves y prolongadas de neumonía (más de 10 a 12 semanas);
· aumento de la insuficiencia respiratoria con retracción de la parte inferior del tórax y aumento de la respiración;
dificultad respiratoria grave (malestar respiratorio evidente o dificultad para amamantar, dificultad para comer o beber, o dificultad para hablar);
· todos los niños menores de 2 meses.

Información

Fuentes y literatura

Actas de las reuniones de la Comisión Conjunta sobre la Calidad de los Servicios Médicos del Ministerio de Salud de la República de Kazajstán, 2017
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Información

ASPECTOS ORGANIZATIVOS DEL PROTOCOLO

Lista de desarrolladores de protocolos con información de calificación:
1) Nauryzalieva Shamshagul Tulepovna - candidata de ciencias médicas, jefa del departamento de neumología de la Empresa Pública Estatal Republicana en el Centro Científico de Pediatría y Cirugía Infantil de Almaty.
2) Sadibekova Leila Danigalievna - candidata de ciencias médicas, consultora residente senior del departamento de pediatría del CF "UMC" "Centro Científico Nacional para la Maternidad y la Infancia", Astana
3) Zhanuzakova Nazgul Taupikhovna, médica residente principal del Departamento de Neumología de la Empresa Pública Estatal Rusa en el Centro Científico de Pediatría y Cirugía Infantil de Almaty.
4) Tabarov Adlet Berikbolovich - jefe del departamento de gestión innovadora de la RSE en el "Hospital del Centro Médico de la Administración del Presidente de la República de Kazajstán" de la RSE, farmacólogo clínico.

Indicación de que no hay conflicto de intereses: No. La base de datos más completa de clínicas, especialistas y farmacias en todas las ciudades de Kazajstán.

La elección de los medicamentos y su posología debe discutirse con un especialista. Sólo un médico puede prescribir el medicamento adecuado y su dosis, teniendo en cuenta la enfermedad y el estado del cuerpo del paciente.

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^ NEUMONÍA DEL RECIÉN NACIDO (PN) – una enfermedad infecciosa aguda causada por diversos microorganismos, principalmente etiología bacteriana, caracterizado por daño focal a las partes respiratorias de los pulmones, la presencia de exudación intraalveolar detectada mediante examen físico o instrumental y diversos grados de gravedad de los síntomas de inflamación sistémica.

Epidemiología. La incidencia de NP es aproximadamente del 1% entre los recién nacidos a término y alrededor del 10% entre los recién nacidos prematuros. En los recién nacidos que reciben ventilación mecánica, la incidencia de neumonía nosocomial puede alcanzar el 40%.

^ Factores de riesgo

Enfermedades infecciosas de la madre;

Amenaza de aborto espontáneo;

Precocidad;

Hipoxia intrauterina del feto, asfixia;

Violación de los procesos de adaptación neonatal;

Medidas de reanimación;

Trastornos de enfermería (hipotermia, sobrecalentamiento);

Manipulaciones que faciliten la infección (ventilación, cateterismo vascular, etc.).

^ Etiología y patogénesis. El desarrollo de la NP se ve facilitado por una gran cantidad de factores desfavorables que actúan sobre el cuerpo fetal en los períodos ante, intra y posnatal. La NP puede ser una enfermedad primaria o uno de los focos de sepsis o una infección viral generalizada.

Los agentes etiológicos directos de la NP son diversas bacterias, virus, neumocistis, hongos y micoplasmas. Hasta finales de los 80. En el siglo XX, entre los agentes causantes de la neumonía predominaban los microorganismos grampositivos, principalmente Staphylococcus aureus. En la última década, según datos de las maternidades de Stavropol, ha aumentado el papel de los estafilococos en la estructura de la etiología de la neumonía congénita en los recién nacidos; Gravedad específica bacterias gramnegativas: Escherichia coli, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa, etc. Hay casos esporádicos de PN por clamidia y micoplasma. En algunos casos, la NP tiene una etiología mixta.

El patógeno puede ingresar al cuerpo del recién nacido por vía transplacentaria o por aspiración. líquido amniótico, pero la vía de infección más común es la transmisión aérea. En la patogénesis de la NP, la imperfección de la regulación central de la respiración, la inmadurez del tejido pulmonar, más pronunciada en los bebés prematuros, y la imperfección del sistema inmunológico desempeñan un papel importante.

Con el desarrollo de la NP, se forma un "círculo vicioso" en el cuerpo: desórdenes respiratorios provocar trastornos de la hemostasia, lo que a su vez agrava los trastornos de la respiración externa. Normalmente, la NP se caracteriza por hipoxia, hipercapnia, acidosis respiratoria o mixta.

Según el momento de aparición, se distingue la NP congénita (que se manifiesta en las primeras 72 horas después del nacimiento) y posnatal. La NP congénita ocurre en aproximadamente el 10-20% de los casos de lesiones pulmonares infecciosas en recién nacidos. Al mismo tiempo, la proporción relativa de anomalías congénitas en los bebés prematuros es significativamente mayor. La NP congénita suele asociarse con aspiración de líquido amniótico infectado. En algunos casos, la NP congénita es un componente de infecciones intrauterinas generalizadas, como la citomegalia o la clamidia. El principal factor que predispone al desarrollo de NP después del nacimiento de un niño es actualmente la ventilación mecánica (NP “asociada a ventilador”).

Clasificación

- por momento de ocurrencia: congénito (intrauterino, que se manifestó en las primeras 72 horas de vida) y posnatal (neonatal temprano y tardío);

- por prevalencia del proceso: focal, segmentaria, lobular, unilateral, bilateral.

-con el flujo: agudo (hasta 6 semanas), subagudo (1,5-3 meses), prolongado (más de 3 meses).

- ventilación– se desarrolla en pacientes bajo ventilación mecánica: temprano – en los primeros 5 días y tarde – después de 5 días de ventilación mecánica;

Investigación. Análisis general de sangre y orina, radiografía de tórax en etapa temprana con un intervalo de 24 a 72 horas hasta que la condición se estabilice, ecografía del cerebro y órganos internos; Estudio Doppler de hemodinámica central y regional en caso de ventilación mecánica; determinación de indicadores CBS, composición de gases en sangre; diagnóstico etiológico: examen bacteriológico (aspirado traqueal y bronquial, esputo, hemocultivo), determinación de títulos de anticuerpos contra virus, micoplasmas, clamidia, PCR.

Monitorización no invasiva: frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial, temperatura corporal.

Clínica. En la NP congénita se observan signos de insuficiencia respiratoria y cardiovascular desde las primeras horas de vida. Hay tendencia a la hipotermia, palidez y veteado de la piel, alteración de la función motora. tracto gastrointestinal(a menudo un cuadro clínico de obstrucción intestinal dinámica), síndrome hepatolienal. Auscultación sobre los pulmones: en las primeras horas de vida la respiración se debilita, en las horas siguientes se escuchan estertores húmedos de pequeño calibre, cuya localización y prevalencia depende de la madurez de los pulmones y de la naturaleza de la IC. Con la NP posnatal, al inicio de la enfermedad, se detectan alteraciones generales en el estado del niño (palidez, rechazo de los senos o disminución de la tolerancia a la nutrición enteral, tendencia a la hipertermia, insuficiencia respiratoria). Después de 1 a 3 días, se revelan cambios físicos en los pulmones, similares a los característicos de la NP congénita. En los recién nacidos a término, la enfermedad suele desarrollarse de forma más aguda que en los bebés prematuros.

Los primeros síntomas de la NP son dificultad para respirar (cambios en la frecuencia, profundidad y ritmo de la respiración) e hinchazón de las alas de la nariz. Una disminución de la profundidad de la respiración conduce a una disminución de la ventilación alveolar, lo que conduce a una deficiencia de oxígeno respiratorio, la acumulación de productos poco oxidados y el desarrollo de acidosis. La alteración de la homeostasis y del estado ácido-base durante la NP en bebés prematuros agrava significativamente el curso de la enfermedad subyacente. La NP focal pequeña ocurre con mayor frecuencia, la NP intersticial es mucho menos común.

Hay varios períodos de desarrollo de la NP: pico inicial, temprano (o preinflamatorio), estabilización de los síntomas, desarrollo inverso del proceso (resolución de la neumonía).

^ Ventilación mecánica - neumonía posnatal asociada

La neumonía asociada al ventilador en los recién nacidos es particularmente difícil de tratar.

Si la ventilación mecánica se inicia inmediatamente después de la hospitalización del recién nacido, la etiología de la neumonía que se desarrolla durante las primeras 72 horas probablemente estará representada por la autoflora del paciente. A partir del cuarto día de ventilación mecánica, los agentes causantes de la neumonía cambian a microorganismos gramnegativos (pseudomonas, serración, Klebsiella, etc.). En los casos en que la ventilación mecánica se inicia después de 3 a 5 días de estancia hospitalaria del niño, el riesgo de desarrollar neumonía aumenta en presencia de pseudomanas en el aspirado en 12,5 veces, acinetobacter en 13,4 veces y flora gramnegativa no fermentadora en 9,3 veces (I.G. Khamin, 2205). Un lugar especial en el desarrollo de la neumonía tardía asociada a la ventilación mecánica lo ocupa Pseudomonas aeruginosa.

Las manifestaciones clínicas de la neumonía asociada a ventilación mecánica en recién nacidos están determinadas por la naturaleza del patógeno, la presencia de prematuridad y su grado, la naturaleza y características de las enfermedades concomitantes.

Diagnóstico neumonía congénita. Se utilizan dos grupos de criterios diagnósticos: principales y auxiliares.

Básico:

Sombras focales y/o infiltrativas en la radiografía;

Siembra de canal del parto flora idéntica de la madre y del tracto respiratorio o de la sangre del niño;

La presencia de NP según examen patológico, en caso de fallecimiento del niño antes de cumplir los tres días de vida.

Auxiliar:

Leucocitosis superior a 25·10 9 /l, banda > 11% (cuando se realiza un análisis de sangre el primer día de vida);

Dinámica negativa en los análisis de sangre el segundo día de vida;

Una prueba de procalcitonina positiva en las primeras 48 horas de vida o un aumento en los niveles séricos de proteína C reactiva en las primeras 72 horas de vida;

La presencia de esputo purulento durante la primera intubación del niño en los días 1 a 3 de vida (debe confirmarse mediante el resultado de la baciloscopia);

Aumento del patrón broncovascular y/o disminución local de la transparencia en la radiografía;

Líquido en las cavidades pleurales desde el 1er día de vida (en ausencia de HDN);

Hepatomegalia > 2,5 cm o bazo palpable (en ausencia de cefalea tensional);

Trombocitopenia
- presencia de otros purulentos enfermedades inflamatorias en los primeros tres días de vida;

Cambios inflamatorios en la placenta detectados por histología.

Los indicios de una enfermedad infecciosa en la historia de la madre, un embarazo complicado y una rotura prematura del líquido amniótico (>12 horas) tienen cierto valor diagnóstico.

Durante la aspiración de meconio, la aparición de sombras focales o infiltrativas en una radiografía dentro de las 72 horas de vida indica NP por aspiración.

Detección de IIU.

^ Diagnóstico diferencial La NP debe realizarse en el síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido, síndrome de aspiración de meconio, síndrome de “fuga de aire”, anomalías del sistema broncopulmonar, defectos cardíacos congénitos, trastornos del sistema nervioso central. .

Mesa 2.33. Diagnóstico diferencial de neumonía en recién nacidos con síndrome de dificultad respiratoria.

Firmar	Neumonía de recién nacidos.	Síndrome de dificultad respiratoria
datos de rayos x	Sombras focales y/o infiltrativas en una radiografía.	Broncogramas aéreos, disminución de la neumatización, límites pulmonares poco claros
Resultados del examen bacteriológico.	Aislamiento de patógeno	Negativo
Esputo purulento en la primera intubación.	Característica	No típico
Trombocitopenia	Característica	No típico
Cambios inflamatorios en la sangre.	Normalmente (desde el primer día de vida)	No típico (en el primer día de vida)
Aumento de los niveles de IgM en sangre de cordón	Característica	No típico
Cambios inflamatorios en la placenta.	Posible	No típico

^ Tratamiento, objetivos del tratamiento: erradicación del patógeno. Ahuecando el principal manifestaciones patologicas enfermedades.

Régimen de tratamiento: tratamiento obligatorio: terapia de trastornos respiratorios, terapia antibacteriana y de inmunorreemplazo dirigida, régimen, dieta.

^ Tratamiento auxiliar: Terapia de apoyo y sindrómica.

Indicaciones de hospitalización.: Todos los recién nacidos con NP o con sospecha de tenerla deben ser hospitalizados.

^Modo. Bebés prematuros y recién nacidos. en estado grave necesita soporte de temperatura (couvez, SRO).

Dieta. La naturaleza de la nutrición (enteral, parcialmente parenteral, parenteral completa, trófica mínima, tubárica) está determinada por el grado de prematuridad, la gravedad de la afección, la madurez, la capacidad de mantener la nutrición enteral, la presencia de condiciones patológicas que requieren cambios en la nutrición (intestinal). paresia, necrótico colitis ulcerosa y etc.).

Terapia de oxigeno– inhalación de una mezcla de aire y oxígeno humidificada y calentada (hasta 34 0 C) (40-50%) bajo el control de la saturación de O 2 en la sangre. A medida que avanza la DN, está indicado el traslado del niño a ventilación mecánica.

^ Terapia antibacteriana – la base para el tratamiento de la NP . Hasta que los resultados estén disponibles investigación microbiológica sangre y aspirado endotraqueal, la terapia antibacteriana empírica en los primeros 3 días se realiza con una combinación de betalactámicos y aminoglucósidos de tercera generación.

Mesa 2.34 Antibióticos para la neumonía en recién nacidos.(Pautas clínicas para la neumonía, 2009)

^ Forma de neumonía	Etiología	Drogas de elección	Drogas alternativas
Congénito. Temprana (0-3 días) asociada a ventilación mecánica)	Estreptococos del grupo B, con menos frecuencia enterococos, K. pneumoniae, listeria, estafilococos	Ampicilina o amoxicilina/clavulanato + aminoglucósido	Cnfotaxima o vancomicina + aminoglucósido, meropenem
	espiroqueta pálida	Penicilina
Tarde (>4 días), asociado a ventilación mecánica)	Pseudomonas, Serratia, K. pneumoniae, hongos Candida, estafilococos	Ceftozidima, cefeperazona + aminoglucósido	Carbopenem, vancomicina, fluconazol

Para la NP causada por una cepa de cocos grampositivos resistente a la meticilina, se prescribe vancomicina. Linezolid se utiliza como alternativa. Todos los antibióticos se administran mejor por vía intravenosa.

Para la clamidia y la micoplasmosis, se prescribe eritromicina intravenosa.

Por motivos de salud se utilizan combinaciones: imipenem + cilastatina o meropenem + vancomicina.

La duración de la terapia antibacteriana está determinada por la dinámica de las manifestaciones clínicas, eliminación. signos radiológicos NP y restauración de trastornos hematológicos. Para la NP no complicada, la duración de la terapia antibacteriana es de 2 semanas, y para las variantes complicadas, de hasta 3-4 semanas o más. La terapia antibacteriana masiva y a largo plazo debe combinarse con el uso de probióticos y medicamentos antimicóticos (Diflucan).

^ Terapia inmunocorrectora: inmunoglobulina específica (antiestafilocócica), inmunoglobulinas. Para patógenos gramnegativos de NP, está indicada la administración de pentaglobina. Algunos autores recomiendan el uso de Viferon-1.

^ Corrección de CBS En caso de NP sin determinación de laboratorio de los indicadores, la CBS sólo se puede realizar en presencia de hipoxia grave, enfermedad terminal, ataque prolongado de apnea o paro cardíaco. En estos casos se administra por vía intravenosa una solución de bicarbonato de sodio al 2% a razón de 4ml/kg al 4%. Antes de administrar refrescos, es necesario asegurar una respiración (ventilación) adecuada.

^ Terapia de infusión con NP es un problema complejo. El volumen de líquido intravenoso administrado se calcula en función de requerimiento diario cuerpo en líquido, que se determina según tablas especiales o el nomograma de Aberdeen. Del volumen calculado se restan la nutrición y la porción de líquido consumido. Para los recién nacidos, un peligro particular es la administración intravenosa rápida de grandes volúmenes de líquido, que provoca edema, insuficiencia circulatoria y trastornos electrolíticos. El volumen diario calculado debe administrarse durante 24 horas; la velocidad de perfusión y, por tanto, el volumen diario, pueden modificarse teniendo en cuenta la tolerabilidad del goteo.

Prevención PN es detección oportuna y tratamiento de enfermedades infecciosas en la madre durante el embarazo.

El éxito en la prevención de la NP nosocomial depende del estricto cumplimiento del régimen sanitario y epidemiológico, el uso de desechables consumibles, optimizando el trabajo del personal de enfermería y reduciendo los casos de prescripción empírica injustificada de antibióticos.

Pronóstico. La mortalidad con NP es del 5-10%. El pronóstico para los recién nacidos a término que han sufrido NP bacteriana es favorable. Los bebés muy prematuros corren el riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar. Desarrollo infección hospitalaria en una unidad de cuidados intensivos empeora el resultado y el pronóstico de la enfermedad subyacente.

^ Preguntas para el examen. Neumonía de los recién nacidos. Etiología. Patogénesis. Clasificación. Cuadro clinico. Características de la neumonía congénita y posnatal. Ventilación mecánica - neumonía posnatal asociada. Diagnóstico. Diagnóstico diferencial. Tratamiento. Prevención.

^ INFECCIONES INTRAuterinas (IIU) - un grupo de enfermedades infecciosas e inflamatorias del feto y del recién nacido, causadas por diversos patógenos, en las que el feto fue infectado en el período prenatal o intranatal.

El término “infección intrauterina”, cuando se utiliza en la práctica clínica como diagnóstico, debe especificarse no sólo por la etiología, sino también por el período de infección y las características del daño a ciertos órganos internos.

El término “síndrome TORCH” también se puede utilizar para referirse a la IIU; este término se refiere a enfermedades infecciosas congénitas cuya etiología aún no se ha descifrado. Este término formado por las primeras letras de los nombres latinos de las IUI verificadas con mayor frecuencia: t- toxoplasmosis (toxoplasmosis), R- rubéola (Rubéola), CON- citomegalia (citomegalia), h-herpes (Herpes) Y ACERCA DE- otras infecciones (Otro). Estos últimos incluyen sífilis, listeriosis, hepatitis viral, clamidia, infección por VIH, micoplasmosis, etc.

Epidemiología. La verdadera incidencia de la IIU aún no se ha establecido; sin embargo, según varios autores, su prevalencia entre recién nacidos y niños en los primeros meses de vida puede alcanzar el 10-15%.

^ Etiología y patogénesis. Las IIU ocurren como resultado de una infección intrauterina (antenatal o intraparto) del feto. En la gran mayoría de los casos, la fuente de infección del feto es la madre. Uso métodos invasivos diagnóstico y tratamiento prenatal (amniocentesis, punción de vasos del cordón umbilical, etc.) y inserción intrauterina productos sanguíneos a través de los vasos del cordón umbilical (transfusión de glóbulos rojos al feto durante enfermedad hemolítica) El incumplimiento de las normas de asepsia, así como la prolongación del embarazo por rotura prematura de membranas, predispone a la infección intrauterina iatrogénica del feto. La infección prenatal es más típica por virus (CMV, rubéola, Coxsackie, etc.), toxoplasma y micoplasma, mientras que la transmisión vertical de la infección puede realizarse por vía transovárica, transplacentaria y caminos ascendentes. La contaminación intranatal es más típica de bacterias y hongos y depende en gran medida de las características del paisaje microbiano de las membranas mucosas del canal del parto de la madre. Muy a menudo, durante este período, el feto se infecta con microorganismos como estreptococos del grupo B, enterobacterias, Escherichia coli, así como virus del herpes simple, VIH, micoplasma, ureaplasma, clamidia, etc.

El riesgo de infección aumenta significativamente en presencia de enfermedades inflamatorias del tracto urogenital en la madre, curso desfavorable del embarazo (gestosis severa, amenaza de aborto espontáneo, condición patológica de la barrera uteroplacentaria, enfermedades infecciosas), prematuridad, RCIU, daño perinatal a el sistema nervioso central, curso patológico período intranatal o neonatal temprano.

La infección se llama primario, si el cuerpo de la madre se infecta con este patógeno por primera vez durante el embarazo, es decir, Se detectan AT específicas (IgM, IgG) en una mujer previamente seronegativa. Secundario la infección se desarrolla como resultado de la activación de un patógeno que previamente estaba en estado latente en el cuerpo de la madre (reactivación), o debido a reinfección(reinfección). Muy a menudo, la infección del feto y el desarrollo de formas graves de IIU se observan en los casos en que una mujer sufre una infección primaria durante el embarazo.

La penetración del patógeno en el cuerpo fetal durante la embriogénesis a menudo conduce a abortos espontáneos y al desarrollo de malformaciones graves incompatibles con la vida.

La infección del feto en el período fetal temprano conduce al desarrollo de un proceso inflamatorio infeccioso, que se caracteriza por el predominio del componente alterativo de la inflamación y la formación de deformaciones fibroescleróticas en los órganos dañados, así como la aparición frecuente de primaria. insuficiencia placentaria, acompañada de hipoxia fetal intrauterina crónica y desarrollo de RCIU simétrica. El proceso infeccioso que se desarrolla al final del período fetal se acompaña de daño inflamatorio a órganos y sistemas individuales (hepatitis, carditis, meningitis o meningoencefalitis, coriorretinitis, daño a los órganos hematopoyéticos con desarrollo de trombocitopenia, anemia, etc.) y daño orgánico generalizado.

Arroz. 2.4.Diagrama de la relación entre la infección y las consecuencias de la infección fetal.(usando el ejemplo de CMVI)

Clínica. En caso de infección prenatal del feto, el embarazo, por regla general, termina en un parto prematuro y los síntomas clínicos de una enfermedad infecciosa aparecen al nacer (infección congénita). En caso de infección intranatal del feto, la manifestación de infección intrauterina puede ocurrir no solo en las primeras semanas de vida (en la mayoría de los casos), sino incluso en el período posneonatal. Es extremadamente importante diferenciar entre infección intrauterina, que se desarrolló como resultado de una infección intraparto, y una infección nosocomial.

Infecciones por antorcha de diversas etiologías en la gran mayoría de los casos tienen similares manifestaciones clínicas: RCIU, hepatoesplenomegalia, ictericia, exantema, trastornos respiratorios, insuficiencia cardiovascular grave desórdenes neurológicos, trombocitopenia, anemia e hiperbilirrubinemia desde los primeros días de vida.

Diagnóstico. Credibilidad diagnóstico etiológico Según los datos clínicos, las infecciones por TORCH no superan el 10% (Bazalamakh A.G., Serebur F.E., 1988). Si existen datos clínicos y anamnésicos que indiquen la probabilidad de IIU en un recién nacido, la verificación de la enfermedad debe realizarse mediante métodos de investigación "directos" e "indirectos". Los métodos de diagnóstico "directos" incluyen métodos virológicos, bacteriológicos y de biología molecular (PCR, hibridación de ADN) e inmunofluorescencia. De los métodos de diagnóstico "indirectos", ELISA es el más utilizado.

EN Últimamente Para identificar patógenos en material biológico, el método PCR se utiliza cada vez más. El material de investigación puede ser cualquier entorno biológico del cuerpo (sangre de cordón umbilical, saliva, orina, hisopos traqueales, orofaríngeos, frotis conjuntivales, hisopos uretrales, etc.). El período activo de la IIU se confirma mediante la detección de IgM específica y de IgG AT específica de baja avidez con un aumento de sus títulos con el tiempo. En este caso, es necesario comparar los datos obtenidos con los resultados de un examen serológico paralelo de la madre. Debe recordarse que la detección de IgM específica o un aumento en el título de AT poco ávido en la sangre del cordón umbilical indica contacto intrauterino del feto con el microorganismo correspondiente, pero no prueba que este microorganismo sea la causa de la enfermedad infecciosa. .

Para aclarar la fase y gravedad del proceso infeccioso, se recomienda realizar estudio serológico Método ELISA con determinación cuantitativa de clases AT específicas IgM, IgG y evaluación de su nivel de avidez. La avidez es un concepto que caracteriza la velocidad y fuerza de unión de Ag a AT, signo indirecto actividad funcional EN. En el período agudo de la infección, primero se forman Abs específicos contra IgM y luego Abs específicos de baja avidez contra IgG. Por tanto, estos anticuerpos pueden considerarse un marcador del período activo de la enfermedad. A medida que disminuye la gravedad del proceso, aumenta la avidez de AT por IgG y aparecen inmunoglobulinas de alta avidez, que reemplazan casi por completo la síntesis de IgM.

Por tanto, el papel de los marcadores serológicos de la fase aguda del proceso infeccioso lo desempeñan la IgM y la IgG de baja avidez. Si los títulos de AT específica a IgG en un niño al nacer son iguales a los maternos y, tras un nuevo examen, se observa una disminución, entonces existe una alta probabilidad de que sean de origen materno.

Mesa 2.35. Interpretación de los resultados del examen de laboratorio de la madre y el niño en caso de sospecha de IIU.(A.A. Kishkun, 2007)

^ Resultado de la investigación	Evaluación y recomendaciones
Detección de anticuerpos en madre e hijo contra el mismo patógeno.	La presencia de anticuerpos IgM indica una infección congénita. Si el título de AT IgG aumenta, es necesario realizar un estudio de AT dinámico después de 1 a 2 meses. Si es necesario, se deben utilizar métodos de detección directa del patógeno (PCR, detección de antígenos por RIF o ELISA)
Detección de anticuerpos en la madre y su ausencia en el recién nacido si tiene un cuadro clínico de la enfermedad, así como durante el examen de un niño nacido de una madre infectada.	Utilice métodos de detección directa del patógeno (PCR, detección de antígeno mediante RIF o ELISA) en un niño o estudie el título de anticuerpos a lo largo del tiempo durante el primer año de vida, ya que no se puede excluir la infección (puede haber tolerancia inmunológica durante la síntesis de anticuerpos). no se produce)
Detección de títulos elevados de anticuerpos IgG en un niño poco después del nacimiento	Un nivel elevado de anticuerpos IgG indica inmunidad pasiva recibida de la madre y no una infección congénita. Para aclarar la situación, es necesario estudiar el título de IgM AT o controlar la dinámica de IgG AT (si el niño no está infectado, su título disminuye drásticamente a la edad de 4 a 6 meses).
Detección de AT y/o patógenos (AG) en un niño en ausencia de AT en la madre	Infección intrauterina o infección durante el parto; Es posible que un niño se infecte a través de la leche materna o mediante una transfusión de sangre de sus componentes; en algunos casos, no se puede descartar la infección por parte del personal médico. La situación es posible en mujeres que han sido tratadas por una infección, si el embarazo se produce durante el tratamiento o en los primeros meses después del mismo.
El título de anticuerpos IgG específicos en el suero sanguíneo del niño excede el título de anticuerpos similares en la madre (en ausencia de IgM e IgA)	Los resultados del estudio no pueden indicar que el niño esté infectado. Es necesario estudiar el título de anticuerpos a lo largo del tiempo y utilizar métodos de detección directa del patógeno (PCR, detección de anticuerpos por RIF o ELISA).
Presencia de anticuerpos IgM y/o IgA (para clamidia)	Indica que el niño está infectado (los anticuerpos IgM no atraviesan la placenta)
La aparición de anticuerpos IgM y/o IgA (contra clamidia) junto con anticuerpos IgG o solo IgG en un niño previamente seronegativo (seroconversión)	Indica una infección primaria.

Tratamiento. Para la IIU utilizan los siguientes tipos terapia (Tabla 2.35).

Mesa 2.36. Tratamiento para infecciones intrauterinas

(Baranov A.A., 2007)

Tipos de terapia	Nota
Inmunoterapia: ig polivalente	Inmunoglobulina humana normal (“Intraglobina”, “Sandoglobulina”, “Octagam”), inmunoglobulina humana normal (IgG + IgA + IgM) – “Pentaglobina”
- Ig específico	Inmunoglobulina contra citomegalovirus (Cytotect)
Inmunomoduladores (interferones)	No específico
Terapia antiviral (medicamentos dirigidos)	Aciclovir, Ganciclovir
Terapia antibacteriana: antibióticos amplia gama comportamiento Macrólidos (para infecciones por clamidia y micoplasma)	Cefalosporinas de tercera generación, aminoglucósidos, carbopenémicos. Azitromicina, roxitromicina, midecamicina, claritromicina, espiramicina, eritromicina IV

Neumonía - inflamación infecciosa Tejido pulmonar. Se diagnostica en aproximadamente el 1% de los recién nacidos a término y hasta en el 10-15% de los recién nacidos prematuros. |en

Etiología. Desde el punto de vista de la etiología, se distinguen las siguientes variantes de neumonía:
1) transplacentario congénito (el patógeno ingresó de la madre a través de la placenta);
2) prenatal intrauterino, causado por patógenos que penetraron en el pulmón fetal desde el líquido amniótico;
3) intranatal, causada por microorganismos de la madre que llegaron al niño al ingresar por el canal del parto infectado;
4) neumonía posnatal, en la que la infección se produjo después del nacimiento en una maternidad, en el departamento de patología neonatal (nosocomeal) o en el domicilio.
p "Los patógenos más comunes de la neumonía son infecciones por rubéola, citomega-I, herpes simple, listeriosis, toxoplasmosis (con transplacentaria congénita); he-(Tal micoplasmas, estreptococos de los grupos B y O, Haemophilus influenzae y bacilos de tuberculosis, |etheria (con anteparto e intraparto); estreptococos B, clamidia, citomegalovirus, virus del herpes tipo II, hongos del género Candida, etc. (en caso de intraparto); Klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, estafilococos, Proteus, etc. ( en caso de neumonía adquirida nosocomial), así como mezcla bacteriana-bacteriana, viral-bacteriana
La neumonía adquirida en el hogar a menudo ocurre en el contexto de una infección respiratoria aguda (ARVI) causada por adenovirus y otros.
Secundario neumonía, es decir, al ser una manifestación o complicación del síndrome de aspiración, la sepsis, por regla general, es causada en los recién nacidos por estafilococos, estreptococos y flora gramnegativa.

Factores predisponentes a la aparición de neumonía en recién nacidos:

Complicado por somático o patología obstétrica el curso del embarazo en la madre conduce a hipoxia intrauterina crónica del feto y asfixia, supresión de la reactividad inmunológica del niño;
asfixia con síndrome de aspiración;
un largo período anhidro, especialmente en un niño con hipoxia intrauterina;
exámenes digitales frecuentes de una mujer durante el parto;
Disponibilidad procesos infecciosos en la madre (en el área genitourinaria - predisponente a la infección durante el parto, tracto respiratorio - infección posnatal);
- neumopatía, defectos del desarrollo y enfermedades pulmonares hereditarias;

A nosocomios y domésticos. neumonía predisponer: hospitalización a largo plazo, a largo plazo enfermedades graves, hacinamiento y hacinamiento de salas, escasez de personal de enfermería, deficiencias en el lavado de manos del personal, procedimientos invasivos (por ejemplo, cirugía traqueal), etc.

Patogénesis. La infección penetra en los pulmones a través de gotitas hematógenas, broncogénicas y transportadas por el aire. El principal factor en la patogénesis de la neumonía desarrollada es la insuficiencia respiratoria, que provoca hipoxemia, hipoxia, hipercapnia y acidosis mixta. La gravedad de estos procesos también se debe a cambios hemodinámicos. " Todos los pacientes desarrollan hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca energético-dinámica con sobrecarga del corazón derecho, a menudo síndrome edematoso y anemia. El cerebro del recién nacido es el más sensible a la hipoxemia y la hipoxia. Se produce una inhibición difusa en el sistema nervioso central, que se manifiesta se manifiesta en adinamia, apatía, hipotensión muscular flácida e hiporreflexia. La violación de las funciones del sistema nervioso central conduce a una disminución de la profundidad de la respiración, trastornos del ritmo respiratorio (ataques de apnea, inhalación paso a paso, irregular amplitud, asincronía en la actividad de los músculos respiratorios torácicos y diafragmáticos, participación de músculos adicionales en el acto de respirar, periodicidad de la respiración (Cheyne-Stokes, etc.). La causa de los trastornos del sistema nervioso central es la hipercapnia, la toxicosis, los efectos reflejos de las áreas afectadas de los pulmones, los trastornos de la reología sanguínea y la hemodinámica.
La toxicosis por endotoxinas más grave en los recién nacidos ocurre con la neumonía causada por estreptococos de los grupos B y A, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella. En tales casos, la enfermedad se acompaña de un estado de shock sin manifestaciones claras de insuficiencia respiratoria.

Clasificación de la neumonía en recién nacidos (Sotnikova K.A., 1985)

Ejemplo de diagnóstico:
Postnatal, bilateral, polisegmental neumonía, etiología bacteriana, curso agudo, sin complicaciones, DN I. Clínica
1. La neumonía transplacentaria congénita suele ser una manifestación de una infección generalizada. Por tanto, los síntomas clínicos son variados y reflejan disfunción de muchos sistemas.
Los niños suelen nacer en un estado de asfixia grave y en los primeros minutos u horas aparecen dificultad para respirar, letargo, ataques de cianosis y apnea y regurgitación. La piel es de color gris pálido con un tinte ictérico. Hipotonía muscular, hiporreflexia, síndrome hemorrágico, esclerema, secreción espumosa de la boca, hepatomegalia. El DEG es típico el primer día.
Se revelan cambios claros en los pulmones: timpanitis acortada en las zonas de las raíces o sonido de percusión acortado en partes inferiores pulmones, abundancia de sibilancias crepitantes, burbujeantes finas; por parte del corazón: tonos apagados, expansión de los límites del relativo embotamiento cardíaco, pulso débil, a veces filiforme, disminución de la presión arterial, etc.
2. La neumonía intraparto se manifiesta en 2 variantes. La primera es que la neumonía se desarrolla en un niño nacido con asfixia y con síntomas de traumatismo intracraneal al nacer. El cuadro clínico corresponde al característico de la neumonía prenatal. La puntuación de Silverman es de 4 a 6 puntos. La hipoxemia y la hipercapnia son pronunciadas.
La segunda opción se caracteriza por la presencia de un intervalo "brillante" después del nacimiento, cuando no se observan trastornos respiratorios. Después de unas horas, aparecen signos de insuficiencia respiratoria que aumentan rápidamente: dificultad para respirar, ataques de apnea, cianosis, ansiedad, agitación, inclinación de la cabeza, regurgitación, disminución de la actividad de succión, aumento de la temperatura corporal en bebés nacidos a término. Puede haber diarrea y secreción espumosa de la boca. los datos físicos sobre los pulmones son bastante informativos: acortamiento del tono de percusión, muchos estertores finos burbujeantes y crepitantes; desde fuera del sistema cardiovascular- taquicardia, expansión de los límites del relativo embotamiento cardíaco hacia la derecha, embotamiento de los tonos, suave soplo sistólico, palidez, hinchazón de la parte inferior del abdomen.
3. La neumonía neonatal temprana se diagnostica en los primeros días de vida, basándose inicialmente en la apariencia. síntomas comunes(letargo, negativa a succionar, hiporreflexia, disminución tono muscular, aumento de la temperatura corporal, etc.). Los signos de daño aparecen más tarde. Sistema respiratorio- dificultad para respirar, apnea, cianosis y los mismos cambios físicos característicos en los pulmones.
4. La neumonía neonatal tardía a menudo comienza con síntomas de infecciones virales respiratorias agudas (rinitis, fiebre, otitis media, intoxicación, ansiedad, regurgitación, etc.), en cuyo contexto se producen trastornos respiratorios y síntomas típicos neumonía.
Características de la clínica de neumonía en bebés prematuros:
a) predominio en la clínica de síntomas generales de insuficiencia respiratoria y toxicosis. Hay una mayor gravedad de la hipoxemia e hipercapnia, acidosis, más aparición temprana cianosis periorbitaria y perioral, signos de depresión del sistema nervioso central (letargo, adinamia, etc.). Caracterizado por arritmias respiratorias, ataques de apnea, respiración tipo Cheyne-Stokes;
b) no siempre hay fiebre, es posible la hipotermia;
c) una alta frecuencia de complicaciones, tanto pulmonares (atelectasia, neumotórax, pleuresía) como extrapulmonares (otitis media, paresia intestinal, síndrome DIC, síndrome hemorrágico, esclerema, insuficiencia suprarrenal);
d) la neumonía por aspiración ocurre con más frecuencia que en los bebés a término debido a su tendencia a regurgitar;
e) la siguiente secuencia de desarrollo no es infrecuente e incluso típica: DEG - neumonía- sepsis, a diferencia del término;
g) más tiempo que en los pacientes a término, la duración del estado clínico inestable de los pacientes y el curso de la enfermedad.
Fluir. El período agudo de la enfermedad en recién nacidos a término sin patología concomitante dura de 1 a 2 semanas, después de lo cual la afección mejora gradualmente, los síntomas de insuficiencia respiratoria disminuyen, mejora el apetito y se restablece el estado del sistema nervioso central. El período de recuperación, sin embargo, dura al menos de 2 a 4 semanas. En bebes prematuros periodo agudo la neumonía puede durar de 3 a 4 semanas.
Las características del curso de la neumonía en recién nacidos incluyen más desarrollo frecuente condiciones críticas y complicaciones - insuficiencia respiratoria Grados P-III, otitis, neumotórax, atelectasia, abscisión, hipertensión pulmonar, anemia, desnutrición, meningitis, osteomielitis, sepsis, etc.
Diagnóstico y diagnóstico diferencial.
El diagnóstico se realiza con base en la anamnesis, laboratorio clínico y resultados radiográficos exámenes.
La neumonía intrauterina ocurre solo en niños que tienen factores de alto riesgo de infección de la madre, la neumonía neonatal tardía ocurre en condiciones epidemiológicas desfavorables (ARVI, infecciones en la madre después del parto, etc.).
Los datos a favor de la neumonía son: la presencia de estado catarral, signos de insuficiencia respiratoria, toxicosis, datos característicos de percusión y auscultación en los pulmones, etc. Peribronquial disperso infiltración focal, en lugares sombras confluentes o focales en el contexto de un patrón broncovascular mejorado y enfisema.
Si se sospecha neumonía se requiere lo siguiente: radiografía de tórax en 2 proyecciones; análisis clínico sangre; composición del gas sangre (tensión de oxígeno, dióxido de carbono); indicadores de la CSB; número de hematocrito; estudios virológicos y bacteriológicos (para | detección de virus en frotis y cultivos de moco de garganta, nariz, contenido bronquial, sangre, etc.); análisis de orina, así como el estudio de inmunoensayos enzimáticos y pruebas de ADN polimerasa 1 para detectar antígenos microbianos en sangre y otros materiales biológicos. [La actividad de la inflamación en los pulmones se evalúa indirectamente en función de los resultados del estudio de la fagocitosis, el proteinograma, la proteína C reactiva, las inmunoglobulinas en el suero sanguíneo, etc. Se diferencia de la neumonía.
- SDR (ver sección sobre neumopatía);
- síndrome de aspiración de meconio, que se caracteriza por nacimiento con asfixia, tinción de uñas, piel, cordón umbilical, etc. con meconio;
- taquipnea transitoria recién nacidos (que se manifiesta por dificultad para respirar desde los primeros minutos de vida, espasmos de las alas de la nariz, retracción de los espacios intercostales y del esternón, cianosis, ruidos respiratorios, etc. Este es un síndrome de retención de líquido pulmonar intrauterino, página de los pulmones );
- atelectasia (el resultado de la aspiración de líquido amniótico, meconio, contenido del estómago, regurgitación, vómitos y se manifiesta clínicamente por el síndrome de aspiración durante el parto y con el desarrollo de dificultad para respirar, cianosis, respiración debilitada en el lado afectado, etc.);
- síndrome de fuga de aire (el aire, después del daño a las vías respiratorias en la base de los alvéolos, penetra en el intersticio de los pulmones y se propaga hacia el mediastino y se manifiesta por un debilitamiento de los ruidos respiratorios, hinchazón del pecho, disminución de su excursión, hipoxemia, hipercapnia, acidosis, bradicardia; aumento radiológico de la neumatización del tejido pulmonar, patrón de malla, etc.).
Con un curso prolongado de neumonía, abundancia de esputo y presencia de fenómenos obstructivos, la neumonía se diferencia de la fibrosis quística y la tos ferina.
Tratamiento
1. Un recién nacido es hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos.
2. La organización de la lactancia tiene como objetivo crear un régimen terapéutico y protector: la madre está con el niño, envolverlo libremente, iluminación óptima, ventilación regular, prevención del enfriamiento y sobrecalentamiento, cuidado de la piel y las mucosas, cambios frecuentes de cuerpo. posición, etc
3. Bebés prematuros neumonía necesitan permanecer en una incubadora con un subsidio de oxígeno de hasta el 35-40% y una regulación adecuada de la temperatura y la humedad.
4. El tipo de alimentación y la cantidad de alimento vendrán determinados por: la edad y madurez del paciente; la presencia o ausencia de trastornos metabólicos intestinales e insuficiencia cardíaca; Tolerancia del tracto gastrointestinal a los alimentos.
Se debe evitar la nutrición enteral en caso de patología concomitante grave, condiciones con descompensación de las funciones de órganos y sistemas vitales que requieran medidas de reanimación, en ausencia de succión y reflejos de deglución. En estos casos, se realiza terapia de infusión (compensatoria).
5. La cantidad de líquido administrado por vía intravenosa se determina en función del requerimiento diario de líquido (tabla)

Necesidad diaria de líquidos de los recién nacidos (Polyakova G.P.)

A la cantidad diaria de líquido añadir 10 ml/kg para fiebre por cada grado de aumento de la temperatura corporal por encima de 37°C, para diarrea - 10 ml/kg y vómitos - 10 ml/kg, dificultad para respirar - 10 ml/kg por día por cada 15 respiraciones por 1 minuto más de 50. El líquido se administra a través de un infusor de manera uniforme a lo largo del día o se divide en 4 partes, cada una de las cuales se infunde después de 6 horas (la tasa óptima es de 2 a 4 gotas por 1 minuto).Sobrecarga con líquido provoca edema general, edema pulmonar, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, trastornos electrolíticos y coma hiperosmolar.
6. La acidosis se corrige con bicarbonato de sodio. Se administra con base en la fórmula: BE x peso corporal x 0,3 = Cantidad (ml) de solución de bicarbonato de sodio al 4%. Incondicional y indicaciones urgentes Para la administración de bicarbonato de sodio son: estado terminal, hipoxia profunda, cese de los latidos del corazón o ataque de apnea durante más de 20 s, durante los cuales se pueden infundir 5-7 ml/kg de solución de bicarbonato de sodio al 4% (sin esperar pruebas de laboratorio). confirmación de acidosis).
7. Las indicaciones de nutrición enteral son: ausencia de vómitos y regurgitaciones. hinchazón, descompensación circulatoria, insuficiencia respiratoria de grados III y II. Se comienza con 7 a 8 tomas por día, de 10 ml cada una, con adición gradual.
Reducir la cantidad de leche (5-10 ml) para alimentar todos los días. El bebé se aplica al pecho sólo cuando alcanza un estado de compensación.
8. Oxigenoterapia.
9. Terapia con antibióticos. Si la causa no está clara, el tratamiento comienza con ampicilina y gentamicina. En el futuro, cuando se aclare la etiología, se prescribe lo siguiente: para infecciones estreptocócicas y estafilocócicas: oxacilina en combinación con amiglicósidos; para Klebriella: azlocilina o piperacilina con ceftoxima (claforan) o aminoglucósidos; para la neumonía por pseudomonas: ticarcilina o ceftazidima (Fortum) en combinación con aminoglucósidos. El curso de la terapia con antibióticos es de 2 semanas, con neumonía complicada, de 3 a 4 semanas. Al final del tratamiento con antibióticos, se prescriben eubióticos internamente: bifidumbacterina, lactobacterina para prevenir la disbiosis intestinal.

Dosis de ciertos antibióticos (mg/kg de peso corporal) para recién nacidos y frecuencia de su administración (Academia Estadounidense de Pediatría, 1991)

Aantibiótico	Método de administración	Niños en la primera semana de vida.			Niños mayores de 1 semana
Aantibiótico	Método de administración	El peso corporal es menor. 2000 GRAMO.	El peso corporal es superior a 2000 g.		El peso corporal es menor. 2000 GRAMO.	El peso corporal es superior a 2000 g.
Aminoglucósidos
Amikacilo	IV, v/m	7.5 a 12 en punto	7,5 a las 12 del mediodía		7.5-10 a 8 en punto		10 mil 8 horas
gentamicina	IV, v/m	2,5 a 12 h	2,5 a las 12 del mediodía		2,5 a 8 h	2,5 mil h
tmarcostsYnorte	IV, v/m	2 mil 12h	21; 12"		2 a 8 h	2k h
Cefalosporinas
Tsefotoxim	IV, v/m	50 a 12 h	50 a las 8-12 en punto		50 a 8 h	50 mil 6-12 horas
ceftazidima	IV, v/m	50 a 12 h	30 a 8 h		30 mil 8	30 mil 8 horas
C dormir	IV, v/m	50 a 24 h	50 a 24 h		50 yo 24-		50.751A
macrólidos
Eritromicina	adentro	10 a 12 h		A"	1(1.]5 y]2.		10-15 mil
clindamicina	i.v., im, dentro	51112h		a las 8.	5 a 8"	5k
penicilinas	vA,v/m	25 a 12 h:		I"!	25 a 8 en punto
ACERCA DExacilina	i.v., im.	25 X 12 h		a las 8.	25 a 8-	251
mafcilina	IV, v/m	25 "C h		por 8-	25 a 8-	25 mil
ampicilina	IV, v/m	101) a 12 h	100 a 8"		100 a 8-	1V"k
carbenicilina	IV	10 X 12-	10 a 12-		10 a 8":	10 yo
vancomicina	IV	25por 24h	25 a 24h		50 a 24h	50 mil 24 horas

Abreviaturas: i/v - por vía intravenosa, i/m - por vía intramuscular, k - cada, h - horas.

Régimen de tratamiento con antibióticos para niños. con peso corporal hasta 1000 g:
1) vancomicina 15 mg/kg 1 vez al día, por vía intravenosa durante una hora, para niños que pesan entre 1000 y 1500 g - 10 mg/kg por vía intravenosa 2 veces al día;
2) la gentamicina y la tobramicina se prescriben por vía intravenosa durante 0,5 horas en la primera semana de vida a una dosis de 2,5 mg/kg una vez al día, en la segunda semana, 3 mg/kg; para niños que pesan entre 1000 y 1500 g en la primera semana de vida, 3 mg/kg 1 vez al día, para personas mayores: 2,5 mg/kg 2 veces al día;
3) cefotaxima (claforan): 50 mg/kg IV o IM 1 vez al día.
10. Inmunoterapia pasiva. Para neumonía grave, indicado inmunoglobulinas específicas- antiestafilocócicos, antipseudomonas, antiherpéticos, antiinfluenza, etc. (las dosis y el ritmo de administración los presenta el fabricante en los paquetes).
11. Terapia local:
- instilación de interferón en las fosas nasales cada 2 horas, alternando con la instilación de una solución de protargol al 1%;
- para pulmones "húmedos" - inhalación de oxígeno, para esputo viscoso - aerosoles con una solución de bicarbonato de sodio al 2%, una solución de acetilcisteína al 10%, una solución de tripsina al 0,1% junto con antibióticos 1-2 veces al día;
- Microondas en el pecho durante 5 a 7 sesiones, luego electroforesis con aminofilina, novocaína y preparaciones de calcio durante 7 a 10 sesiones;
- terapia de distracción - envoltura de mostaza pecho;
- saneamiento regular del árbol traqueobronquial o broncoscopia con enjuague de los bronquios con soluciones antisépticas.
Prevención: eliminación de factores predisponentes al desarrollo de neumonía, cumplimiento de las normas sanitarias y epidemiológicas en la maternidad, en los departamentos hospitalarios para recién nacidos.

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