Crisis con hemoglobinuria paroxística nocturna. Causas y tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

A LAS 12- anemia por deficiencia(enfermedad megaloblástica, perniciosa, de Addison-Biermer) es una enfermedad caracterizada por una alteración del proceso hematopoyético debido a una deficiencia de vitamina B12 en el cuerpo. Se manifiesta principalmente por patologías. médula ósea, sistema nervioso Y tracto gastrointestinal.

¿Por qué se desarrolla la enfermedad?

La hemoglobina es la proteína que forma los glóbulos rojos. Su función es transportar oxígeno a las células y excretar. dióxido de carbono. Con una falta de glóbulos rojos y una función deprimida de la hemoglobina, se desarrolla anemia.

Según el factor etiológico y las manifestaciones clínicas, son diferentes. Anemia megaloblástica (también conocida como anemia perniciosa) ocurre debido a la falta de vitamina B12 o ácido fólico, sustancias que toman Participación activa en la síntesis de nuevos glóbulos rojos en el cuerpo. El mecanismo de desarrollo de esta enfermedad se manifiesta por un cambio en la forma y un aumento en el tamaño de los glóbulos rojos.

Causas de la anemia por deficiencia de B12:

Síntomas y cómo detectar la enfermedad.

La anemia provoca una disminución del suministro de oxígeno a las células. Esto provoca fatiga rápida, debilidad, mareos y desmayos, zumbidos en los oídos, palidez de la piel y las membranas mucosas, dificultad para respirar, palpitaciones, disminución del apetito y del peso corporal.

Existen tres síndromes principales, que incluyen los principales síntomas de la anemia megaloblástica:

• . Se manifiesta por debilidad, mareos, desmayos, tinnitus, "manchas" parpadeantes en los ojos, dificultad para respirar, taquicardia, hormigueo en el pecho.
• Síndrome gastroenterológico. Se caracteriza por disminución del apetito y del peso, náuseas, vómitos, estreñimiento, sensación de ardor y decoloración (frambuesa) de la lengua (glositis).
• Síndrome neurológico. Incluye síntomas de daño al sistema nervioso periférico, como entumecimiento y hormigueo en las extremidades, inestabilidad al caminar, debilidad muscular. Con una deficiencia prolongada y grave de vitamina B12, se pueden desarrollar daños en la médula espinal y el cerebro, que se manifiestan en pérdida de la sensibilidad a las vibraciones en las piernas y convulsiones.

tipos

Según la clasificación internacional de enfermedades (CIE-10) existen los siguientes tipos:

• D51.0: deficiencia del factor intrínseco Castle, que conduce a la anemia de Addison-Biermer ( anemia perniciosa);
• D51.1 - malabsorción en combinación con excreción de proteínas en la orina (proteinuria);
• D51.2 - anemia perniciosa, cuyos síntomas son entumecimiento u hormigueo en las extremidades (como resultado de la deficiencia de transcobalamina II);
• D51.3 - anemia asociada a alimentos;
• D51.8 - otros tipos de deficiencia de B12 con anemia;
• D51.9: anemia megaloblástica, no especificada.

Grados

Los signos clínicos de anemia por deficiencia de B12 son una indicación de análisis de sangre de laboratorio.

El criterio principal para clasificar la anemia según su gravedad es el contenido de hemoglobina en la sangre. Dependiendo del nivel de hemoglobina, se distinguen los siguientes grados:

• leve (contenido de hemoglobina en sangre de 90 a 110 g/l);
• moderado (hemoglobina de 90 a 70 g/l);
• grave (hemoglobina inferior a 70 g/l).

Normalmente, el nivel de hemoglobina en sangre es de 130-160 g/l en los hombres y de 120-150 g/l en las mujeres. Un contenido de hemoglobina de 110 a 120 g/l es un nivel intermedio entre lo normal y la anemia.

Es posible que los síntomas de la anemia por deficiencia de B12 aún no aparezcan, mientras que las anomalías ya son visibles en la sangre. El diagnóstico de anemia megaloblástica se realiza principalmente mediante el análisis sanguíneo.

Medidas de diagnóstico

La anemia perniciosa tiene una serie de síntomas clínicos específicos y cambios en Pruebas de laboratorio, por lo que su diagnóstico no resulta muy difícil para un hematólogo.

Si se detecta una tríada típica de síndromes anémicos, gastrointestinales y neurológicos, se prescribe un estudio de hemograma y mielograma.

EN Sangre periférica con esta enfermedad ocurre lo siguiente cambios característicos:

• índice de color superior a 1,0 (hipercrómico);
• la cantidad de glóbulos rojos se reduce en mayor medida que el nivel de hemoglobina;
• aumenta el contenido y la concentración de hemoglobina en los eritrocitos;
• macrocitosis: se detectan grandes glóbulos rojos hipercrómicos en el frotis de sangre;
• anisopoiquilocitosis: se detectan glóbulos rojos de forma alterada (en forma de gotita);
• granularidad basófila de los eritrocitos;
• glóbulos rojos que contienen cuerpos de Jolly, cuerpos de Cabot;
• anisocitosis plaquetaria;
• hipersegmentación de núcleos de neutrófilos;
• eritrocariocitos individuales, megaloblastos;
• disminución del número de reticulocitos;
• La mayoría de los pacientes experimentan leucopenia y trombopenia, una disminución en la cantidad de leucocitos y plaquetas.

En la médula ósea roja se encuentran los siguientes: cambios patologicos:

• hiperplasia del brote rojo con hematopoyesis de tipo megaloblástico;
• promegaloblastos, megaloblastos;
• maduración asincrónica del núcleo: el citoplasma es oxifílico, el núcleo es inmaduro;
• división celular (mitosis);
• Cuerpos de Cabot y cuerpos de Jolly en eritrocitos;
• cambios en la serie de granulocitos: metamielocitos gigantes y células en banda.

Una sola administración de vitamina B12 conduce a una transformación completa del tipo de hematopoyesis megaloblástica en normoblástica, por lo que no se recomienda prescribir el curso terapéutico antes de una punción esternal, de lo contrario el examen de la médula ósea no será informativo.

Pruebas adicionales que pueden ayudar a realizar el diagnóstico de anemia por deficiencia:

• determinar el nivel de bilirrubina en la sangre: se detecta un aumento bilirrubina indirecta;
• nivel de lactato deshidrogenasa - aumentado;
• FEGDS con biopsia - gastritis atrófica;
• Para controlar la eficacia de la terapia y el diagnóstico diferencial, la cantidad de reticulocitos en la sangre se vuelve a determinar entre el día 6 y 7 de la terapia (debe observarse un aumento en su cantidad: "crisis de reticulocitos", que es un indicador de la eficacia y corrección del diagnóstico).

Es necesario distinguir en primer lugar esta enfermedad de la anemia por deficiencia de folato. Estas dos patologías tienen tales similitudes en las manifestaciones clínicas y de laboratorio que anteriormente la anemia perniciosa (enfermedad de Addison-Birmer) se denominaba deficiencia de folato B12.

El diagnóstico de anemia por deficiencia de folato se puede confirmar o refutar inmediatamente determinando el nivel de folato en el suero sanguíneo. Su disminución sirve de base para establecer este diagnóstico. Pero muchas instituciones no disponen de investigaciones de este tipo. Por lo tanto, a menudo recurren a la táctica de la administración gradual de vitamina B12 y ácido fólico.

Tratamiento

El tratamiento de la enfermedad se puede realizar tanto de forma ambulatoria como en un hospital, dependiendo de la gravedad del estado del paciente.

Medicamentos

El tratamiento de la anemia megaloblástica de origen no especificado comienza con la administración de vitamina B12. Se inyecta una solución de cianocobalamina en dosis diaria 500 mcg por vía intramuscular al día durante 2 semanas. Si no se produce una “crisis de reticulocitos” al final de la primera semana, lo más probable es el diagnóstico de anemia por deficiencia de folato.

Si el resultado es positivo, después de 2 semanas se cambia a una pauta posológica de cianocobalamina 500 mcg una vez por semana. La terapia continúa hasta que se normalicen los parámetros de los glóbulos rojos: hemoglobina, porcentaje de reticulocitos, número de glóbulos rojos.

Considerando que, según ideas modernas, La anemia de Addison se refiere a Enfermedades autoinmunes(La gastritis atrófica autoinmune conduce al cese de la síntesis del factor Castle), el tratamiento de la anemia perniciosa solo permite lograr una remisión hematológica estable. Para mantener la remisión y prevenir recaídas de la enfermedad, se recomienda a los pacientes que administren cianocobalamina una vez al mes en una dosis de 500 mcg de por vida. Estos pacientes están sujetos a observación clínica por parte de un hematólogo.

Pacientes con severa desórdenes neurológicos la dosis de cianocobalamina debe aumentarse en un 50% durante los primeros seis meses de tratamiento.

En en estado grave paciente - síntomas de hipoxia, insuficiencia cardiovascular, coma precario - está indicada una transfusión de emergencia de glóbulos rojos.

Remedios caseros

En 1926, se propuso por primera vez un método para tratar la anemia megaloblástica mediante la prescripción dieta especial que contiene hígado de ternera crudo.

Para ello, lo más adecuado es el hígado de ternera crudo bajo en grasas, que se debe picar dos veces y tomar 200 g antes de cada comida.

Algunos otros remedios caseros pueden ayudar a aliviar los síntomas de la enfermedad. Algunos:

• con debilidad severa, tome 1 cucharada. l. ajo con miel antes de cada comida;
• decocción de inflorescencias de trébol rojo, tome 1 cucharada. l. 3 veces al día;
• Tomar 1 vaso de decocción de rosa mosqueta 3 veces al día después de las comidas como bebida caliente.

En las condiciones modernas, la enfermedad de Addison-Birmer es altamente tratable drogas sinteticas vitamina B12, que son bien toleradas y económicas. Por tanto, la medicina tradicional tiene sólo un valor auxiliar. Puede recibir tratamiento para un diagnóstico de anemia B12 con cualquier receta popular solo después de consultar a un hematólogo.

Posibles consecuencias y pronóstico.

El término "anemia perniciosa", como se mencionó anteriormente, sólo tiene un significado histórico. El pronóstico de la enfermedad es favorable. A pesar de que la anemia megaloblástica ocurre con mayor frecuencia de forma crónica y requiere un curso terapéutico de mantenimiento de por vida, la calidad de vida de los pacientes en remisión se ve poco afectada. Estas personas pueden liderar imagen activa vida.

Un pronóstico importante sigue siendo en pacientes con una forma avanzada de anemia, acompañada del desarrollo de hipoxia, insuficiencia cardíaca pulmonar y coma. Estas condiciones requieren el inicio inmediato de cuidados intensivos, cuyo retraso puede llevar a desenlace fatal.

La enfermedad de Addison tiene otro nombre: enfermedad de bronce. Esto significa una violación del funcionamiento de las glándulas suprarrenales. A su vez, esto viola equilibrio hormonal Como resultado, la síntesis de glucocorticoides disminuye o desaparece por completo.

La enfermedad de Addison-Biermer presenta una gran cantidad de síntomas, que surgen principalmente de la afectación de la mayor parte de la corteza. La causa de esta enfermedad puede ser diferente. En 8 de cada 10 casos, la enfermedad de Addison-Birmer se desarrolla debido a un proceso autoinmune en el organismo.

Pero a veces la enfermedad puede ir acompañada de tuberculosis, que afecta las glándulas suprarrenales. La patología puede ser congénita y hereditaria. tipo autoinmune La enfermedad es más común en la mitad femenina de la población.

Los síntomas más comunes de la enfermedad de Addison son dolor, alteraciones del funcionamiento del tracto gastrointestinal e hipotensión. La patología puede conducir a trastornos metabólicos. Esta enfermedad también se puede tratar con la ayuda de la medicina tradicional, que fortalecerá el funcionamiento de las glándulas suprarrenales y también ayudará en la lucha contra los microbios y la inflamación.

Características generales de la enfermedad.

La enfermedad de Addison, cuyas fotografías muestran claramente el área afectada, puede ser primaria o secundaria. falla secundaria. Como mucha gente sabe, la patología afecta a las glándulas endocrinas, que son responsables de la producción de algunos de los más hormonas importantes en el cuerpo humano. Estos órganos tienen 2 zonas:

• corteza;
• materia cerebral.

Cada zona se encarga de sintetizar diferentes tipos de hormonas. EN médula Se producen noradrenalina y adrenalina. Son especialmente necesarios para las personas en situación estresante, estas hormonas ayudarán a utilizar todas las reservas del cuerpo.

Otras hormonas también se sintetizan en la corteza.

• Corticosterona. Es necesario para el equilibrio del metabolismo del agua y la sal en el cuerpo y también es responsable de la regulación de los electrolitos en las células sanguíneas.
• Desoxicorticosterona. Su síntesis también es necesaria para metabolismo agua-sal Además, afecta la eficiencia y duración del uso de los músculos.
• El cortisol es responsable de la regulación del metabolismo del carbono, así como de la producción de recursos energéticos.

La glándula pituitaria tiene una gran influencia en la corteza suprarrenal, es una glándula que se encuentra en la zona del cerebro. La glándula pituitaria produce una hormona especial que estimula las glándulas suprarrenales.

Como se mencionó anteriormente, la enfermedad de Addison-Biermer tiene dos tipos. La primaria es la enfermedad en sí, cuando el funcionamiento de las glándulas suprarrenales está completamente alterado debido a factores negativos. La secundaria implica una disminución en la cantidad de ACTH sintetizada, lo que, a su vez, altera el funcionamiento de las glándulas endocrinas. En una situación en la que la glándula pituitaria produce una cantidad insuficiente hormonas durante un período prolongado: pueden comenzar a desarrollarse procesos degenerativos en la corteza suprarrenal.

Causas de la enfermedad

La forma primaria de la enfermedad de Addison-Biermer es bastante rara. Se puede encontrar con igual probabilidad tanto en hombres como en mujeres. En la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en personas de entre 30 y 50 años.

También existe una forma crónica de la enfermedad. Este desarrollo de patología es posible debido a varios procesos negativos. En casi todos los casos, concretamente en el 80%, la causa de la enfermedad de Addison-Biermer es una enfermedad autoinmune del organismo. En 1 de cada 10 casos, la causa de la patología es el daño a la corteza suprarrenal por una enfermedad infecciosa, por ejemplo, la tuberculosis.

Para el 10% restante de los pacientes, las causas pueden variar:

• esto puede verse afectado por el uso prolongado de medicamentos, en particular glucocorticoides;
• tipos de infección por hongos;
• lesión de las glándulas endocrinas;
• amilosis;
• tumores de naturaleza tanto benigna como maligna;
• infecciones bacterianas con un sistema inmunológico humano debilitado;
• disfunción pituitaria;
• predisposición genética a la enfermedad.

La enfermedad de Addison también puede provocar otros síndromes, como la crisis suprarrenal, que se produce cuando la concentración de hormonas suprarrenales es demasiado baja.

Estas son las causas más probables de la crisis:

• condición de estrés severo;
• violaciones en la dosis al elaborar un curso de tratamiento con medicamentos hormonales;
• la infección de la corteza suprarrenal puede agravar la enfermedad;
• lesión de la glándula suprarrenal;
• Problemas circulatorios, como coágulos de sangre.

Síntomas de la enfermedad.

Los síntomas de la enfermedad de Addison dependen directamente de la alteración de la síntesis de ciertos tipos de hormonas. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden variar. Los factores determinantes son la forma de la patología y su duración.

Las manifestaciones clínicas más comunes de la patología son las siguientes:

• La patología de Addison tiene su nombre de enfermedad de bronce por una razón. El signo más evidente de esta enfermedad es el trastorno de pigmentación. La piel cambia de color. El tono de las membranas mucosas cambia. Se trata de demasiada pigmentación. Con una falta de hormonas suprarrenales, se produce mucho más ACTH, esto se explica por la necesidad de estimular el funcionamiento de las glándulas endocrinas.
• Una de las manifestaciones clínicas comunes de la enfermedad es la hipotensión crónica. Esto puede provocar mareos y desmayo, aumenta la sensibilidad a las bajas temperaturas.
• Si las glándulas endocrinas no funcionan lo suficiente, todo el cuerpo se debilita. Si usted tiene fatiga constante, fatiga, se debe consultar a un médico especialista.
• Con esta patología, a menudo se producen alteraciones en el funcionamiento del tracto gastrointestinal, que puede manifestarse en forma de vómitos, náuseas constantes y diarrea.

• La enfermedad puede afectar el componente emocional. estado depresivo Es una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Addison.
• Los pacientes notaron una mayor sensibilidad a los irritantes. Se mejoran los sentidos del olfato y el oído y la persona siente mejor el sabor de la comida. En la mayoría de los casos, los pacientes prefieren comer alimentos salados.
• Las sensaciones dolorosas en el tejido muscular también pueden ser un síntoma de la patología de Addison. Esto se explica por un aumento en la concentración de potasio en vasos sanguineos.
• Como se mencionó anteriormente, una de las manifestaciones clínicas de la enfermedad es la crisis suprarrenal, que surge como resultado de una fuerte disminución en el nivel de hormonas de las glándulas endocrinas. Los síntomas más populares de una crisis son dolor en el abdomen, presión arterial baja y alteración del equilibrio de sal.

Diagnóstico de la enfermedad.

En primer lugar, los pacientes prestan atención a los cambios en el tono de la piel. Este fenómeno indica una actividad insuficiente de las hormonas suprarrenales. Al contactar a un médico especialista en esta situación, él determina la capacidad de las glándulas suprarrenales para aumentar la síntesis de hormonas.

El diagnóstico de la enfermedad de Addison se produce mediante la administración de ACTH y la medición del contenido de cortisol en los vasos sanguíneos antes de la administración del fármaco y 30 minutos después de la vacunación. Si un paciente potencial no tiene problemas con la función suprarrenal, los niveles de cortisol aumentarán. Si la concentración de la sustancia de prueba no ha cambiado, la persona tiene alteraciones en el funcionamiento de las glándulas endocrinas. En algunos casos, para un diagnóstico más preciso, se mide el contenido de la hormona en la urea.

Tratamiento de patología

Durante el tratamiento se debe prestar especial atención a la dieta. Debe ser variado, debe contener la cantidad necesaria de proteínas, grasas e hidratos de carbono para aportar al organismo. Vale la pena prestar especial atención a las vitaminas B y C. Se pueden encontrar en el salvado, el trigo, las frutas y las verduras. Además, se recomienda al paciente beber más decocciones a base de escaramujo o grosella negra.

Con la enfermedad de Addison, el contenido de sodio en el cuerpo disminuye, por esta razón se recomienda centrarse en alimentos salados. Además, la patología se caracteriza por una mayor concentración de potasio en los vasos sanguíneos, se recomienda no incluir en la dieta alimentos ricos en potasio. Estos incluyen patatas y nueces. Se aconseja a los pacientes que coman con la mayor frecuencia posible. Antes de acostarse, los expertos médicos recomiendan cenar para reducir el riesgo de hipoglucemia por la mañana.

Casi todas las recetas populares tienen como objetivo estimular la corteza suprarrenal. etnociencia tiene un efecto suave, efectos secundarios prácticamente ausente. Solicitud recetas populares no solo mejorará el funcionamiento de las glándulas suprarrenales, sino que también tendrá un efecto positivo en el estado de todo el cuerpo. Con este enfoque, es posible normalizar el funcionamiento del tracto gastrointestinal y contrarrestar los procesos inflamatorios. crónico. Se recomienda utilizar varias recetas por turno, esto evitará que el cuerpo se vuelva adicto.

Prevención y pronóstico

Si la terapia se inició de manera oportuna y se siguieron todas las recomendaciones de un médico especialista, el resultado de la enfermedad será favorable. La enfermedad no afectará de ninguna manera la esperanza de vida. En algunos casos, la enfermedad de Addison se acompaña de una complicación: la crisis suprarrenal. En tal situación, debe consultar inmediatamente a un médico especialista. Una crisis puede ser fatal. La enfermedad de Addison se acompaña de fatiga, pérdida de peso y pérdida de apetito.

Los cambios en el tono de la piel no ocurren en todos los casos, el deterioro en el funcionamiento de las glándulas endocrinas se produce gradualmente, por lo que es difícil para una persona detectarlo por sí solo. En tal situación condición crítica Se desarrolla de forma aguda e inesperada para el paciente. La mayoría de las veces, la razón es algún factor negativo, como estrés, infección o lesión.

Dado que la enfermedad de Addison suele ser de naturaleza autoinmune, prácticamente no existen medidas preventivas. Deberías estar atento a tu sistema inmunitario, evitar el consumo bebidas alcohólicas, fumar. Los expertos médicos recomiendan prestar atención oportuna a las manifestaciones de enfermedades infecciosas, especialmente la tuberculosis.

Hemoglobinuria es un término que combina varios tipos de afecciones sintomáticas en la orina en las que aparece en ella hemoglobina libre (Hb). Cambia la estructura del líquido y lo colorea en colores que van del rosado al casi negro.

Al asentarse, la orina se divide claramente en 2 capas: capa superior no pierde su color, sino que se vuelve transparente, y el inferior permanece turbio, aumenta la concentración de impurezas y cae un sedimento de detritos al fondo.

Con hemoglobinuria, además de Hb, la orina puede contener: metahemoglobina, hemoglobina amorfa, hematina, proteínas, cilindros (hialinos, granulares), así como bilirrubina y sus derivados.

La hemoglobinuria masiva, que provoca la obstrucción de los túbulos renales, puede provocar insuficiencia renal aguda. Con una mayor descomposición crónica de los glóbulos rojos, se pueden formar coágulos de sangre, más a menudo en los riñones y el hígado.

Causas

Normalmente, la hemoglobina libre es persona saludable no circula en la sangre y mucho menos en la orina. Un indicador normal es la detección de trazas de Hb solo en el plasma sanguíneo.

La aparición de esta proteína respiratoria en el líquido sanguíneo, la hemoglobinemia, se observa después de la hemólisis (destrucción de los glóbulos rojos) causada por una serie de enfermedades y factores externos:

• complicaciones durante la transfusión de sangre;
• exposición a venenos hemolíticos;
• anemia;
• el embarazo;
• quemaduras extensas;
• enfermedades infecciosas;
• hemoglobinuria paroxística;
• hemorragias masivas;
• hipotermia;
• lesiones.

Las enfermedades, condiciones y factores anteriores. causando la apariencia La hemoglobina en plasma puede provocar su aparición en la orina. Pero el estado de hemoglobinuria ocurre solo después de que alcanza una cierta concentración. Antes de alcanzar este umbral (125-135 mg%), la Hb no puede cruzar la barrera renal y entrar en la orina.

Sin embargo, la aparición de hemoglobina en la orina puede ser causada no solo por hemoglobinemia, sino también como resultado de la disolución de los glóbulos rojos en ella que aparecen como resultado de la hematuria. Este tipo de hemoglobinuria se llama falsa o indirecta.

Síntomas y diagnóstico.

Los signos de hemoglobinuria se desarrollan rápidamente: tras un cambio en el color de la orina, piel adquirir un tinte pálido, azulado o ictérico. Se produce artralgia: dolores y dolores articulares "voladores" que no van acompañados de hinchazón, enrojecimiento o limitación de la función.

Un estado febril, semi-delirante, acompañado de un aumento repentino de la temperatura corporal, puede verse agravado por ataques de náuseas y vómitos. El hígado y el bazo están agrandados, es posible que se produzcan dolores en los riñones y/o en la zona lumbar.

Al diagnosticar, es necesario excluir otras afecciones: hematuria, alcaptonuria, melaninuria, porfiria, mioglobinuria. Para confirmar el estado de hemoglobinuria, primero se realizan pruebas para determinar qué partículas tiñeron la orina de rojo: colorantes alimentarios, glóbulos rojos o hemoglobina.

Dependiendo de la gravedad de los síntomas y del estado general del paciente, el médico tratante elige exámenes necesarios y su secuencia a partir de las siguientes pruebas de laboratorio y métodos de diagnóstico funcional:

• pruebas clínicas generales (hemograma) de orina y sangre;
• análisis bioquímico de orina;
• prueba de sulfato de amonio;
• análisis del contenido de hemosederina y detritos en el sedimento;
• “prueba en papel” – electroforesis e inmunoelectroforesis de orina;
• bacteriuria – análisis bacterioscópico del sedimento de orina;
• coagulograma (hemostasiograma) – estudio de la coagulación;
• prueba de Coombas;
• mielograma (punción de la médula ósea del esternón o del ilion);
• Ultrasonido del sistema genitourinario;
• Radiografía de los riñones.

La diferenciación de tipos de hemoglobinuria se basa en la diferencia de factores causalmente significativos.

Enfermedad de Marchiafava-Miceli

Con paroxística hemoglobinuria nocturna hay dificultad y dolor al tragar

La enfermedad de Marchiafava-Miceli o en otras palabras, la hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad adquirida. anemia hemolítica, causada por la destrucción de glóbulos rojos defectuosos dentro de los vasos. Esta es una forma rara de anemia hemolítica (1:500.000), diagnosticada por primera vez entre los 20 y 40 años.

La enfermedad de Marchiafava-Micheli es causada por una mutación somática de un gen en el cromosoma X en una de las células madre que es responsable de desarrollo normal membranas de glóbulos rojos, plaquetas y leucocitos.

La hemoglobinuria paroxística nocturna se distingue por signos característicos especiales y únicos, que incluyen un aumento de la coagulación sanguínea, también en el caso de su curso clásico, tenga en cuenta:

• la destrucción de los glóbulos rojos (Hb) se produce durante el sueño;
• hemólisis espontánea;
• coloración amarillenta o bronceada de la piel;
• dificultad y dolor al tragar;
• Nivel de hemoglobina A – menos de 60 g/l;
• leucopenia y trombocitopenia;
• aumento del número de formas inmaduras de glóbulos rojos;
• resultado negativo de la prueba de antiglobulina;
• Posible dolor abdominal.

La hemoglobinuria paroxística nocturna a menudo puede provocar alteraciones en la percepción y la función cerebral. Si se ignoran los síntomas y no existe un tratamiento adecuado, se produce una trombosis que en el 40% de los casos provoca la muerte.

Para aclarar el diagnóstico de la enfermedad de Marchiafava-Micheli, se utilizan pruebas adicionales: citofluorimetría de flujo, prueba de Hem (prueba de ácido) y prueba de Hartman (prueba de sacarosa). Se utilizan para determinar hipersensibilidad Glóbulos rojos defectuosos de la HPN, que es característico únicamente de este tipo de hemoglobinuria.

En el tratamiento de la enfermedad, se suelen utilizar los siguientes métodos:

1. Realización de una transfusión de eritrocitos lavados 5 veces o descongelados: el volumen y la frecuencia de la transfusión son estrictamente individuales y, además, dependen del estado actual.
2. Administración intravenosa de inmunoglobulina antitimocítica: 150 mg/kg por día, durante un ciclo de 4 a 10 días.
3. Tomando tocoferol, andrógenos, corticosteroides y hormonas anabólicas. Por ejemplo, no rabol: 30 a 50 mg por día durante un ciclo de 2 a 3 meses. Reponer la deficiencia de hierro consiste en tomar medicamentos solo por vía oral y en pequeñas dosis.
4. Terapia anticoagulante: después de intervenciones quirúrgicas.

EN casos extremos Se realiza un trasplante de médula ósea relacionado.

enfermedad del conde

La mioglobinuria paroxística tóxica para la alimentación (enfermedad de Count, Yukov, Sartlan) causa casi todos los signos de hemoglobinuria. Además de los seres humanos, también se ven afectados el ganado, los animales domésticos y cinco especies de peces. Se caracteriza por daños a los músculos esqueléticos, el sistema nervioso y los riñones. Formas severas Las enfermedades conducen a la destrucción del tejido muscular.

La principal causa de enfermedad en humanos y mamíferos es envenenamiento toxico Afectado por los peces de río, especialmente su grasa y entrañas.

¡Importante! La fracción tóxica es particularmente agresiva y resistente al calor. tratamiento térmico, incluida la ebullición durante una hora a 150 °C y/o la congelación prolongada, no neutralizan esta toxina. Se destruye sólo después de un desengrasado especial.

En una persona enferma, el tratamiento tiene como objetivo la intoxicación general, la purificación de la sangre y el aumento del nivel de A-hemoglobina.

Hemoglobinuria paroxística - enfermedad de Harley

Bajo este nombre se esconde todo un grupo que reúne síntomas pronunciados casi idénticos y que a su vez se divide en subtipos según las causas que los provocaron.

Hemoglobinuria paroxística por frío – Síndrome de Donath-Laidsteiner

Esta variedad provoca un enfriamiento prolongado o una hipotermia repentina del cuerpo provocada por estar en agua fría(con menos frecuencia en aire helado). Se diferencia del síndrome de Donothan-Laidsteiner: la aparición en el plasma de hemolisinas bifásicas, que activan el sistema de activación del complemento y provocan hemólisis dentro de los vasos.

La activación del sistema del complemento es el principal mecanismo efector de la inflamación y los trastornos inmunitarios, que comienza con la betaglobulina (componente C3) y, en una cascada creciente, afecta a otras inmunoglobulinas importantes.

La variedad de resfriado, causada por hipotermia, se presenta en ataques. Descripción ataque tipico, que puede ocurrir incluso después de un ligero enfriamiento (ya en<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• escalofríos repentinos y severos – hasta una hora;
• salto de temperatura corporal –> 39°C;
• la orina de color rojo oscuro se excreta a lo largo del día;
• siempre – dolor intenso en la zona de los riñones;
• espasmo de pequeños vasos;
• posible: vómitos, coloración amarillenta de la piel, agrandamiento brusco del hígado y el bazo;

El ataque finaliza con la caída del cuerpo y la liberación de sudor profuso. Los ataques pueden ser graves y frecuentes (en invierno, hasta varias veces por semana).

Cabe señalar que algunos pacientes experimentan ataques con manifestaciones "lentas" de todos los síntomas, arrastrando dolor sordo en las extremidades y pequeños rastros de hemoglobina libre en la orina.

El diagnóstico se aclara mediante la prueba de laboratorio de Donothan-Laidsteiner: se determina la presencia de hemolisina, cuyo amboceptor se une a los glóbulos rojos solo a bajas temperaturas, y la presencia de anticuerpos DL específicos del antígeno del grupo sanguíneo P.

La prueba de Rosenbach puede ser especialmente valiosa: al sumergir las manos (en ambos hombros a lo largo del torniquete) en agua helada, en un caso positivo, después de 10 minutos, se observa y es posible la aparición de Hb en el suero (> 50%). breve ataque hemoglobinuria.

El tratamiento consiste en evitar estrictamente la exposición al frío. La terapia inmunosupresora se lleva a cabo únicamente según lo prescrito por un médico.

Como antípodas de las variedades frías, existen anemias hemolíticas autoinmunes causadas por hemolisinas calientes.

Paroxístico infeccioso hemoglobinuria fría Puede ser causado por enfermedades infecciosas como la influenza.

Un síntoma que surge en el contexto de una serie de enfermedades infecciosas:

• gripe;
• monoculosis;
• sarampión;
• paperas;
• malaria;
• septicemia.

Esto también incluye la hemoglobinuria sifilítica aislada por separado (hemoglobinuria sifilítica). Cada tipo de infección tiene sus propias particularidades, por ejemplo, la presencia de hemoglobina en la orina causada por el enfriamiento en la sífilis terciaria, a diferencia de la "variante fría" habitual, no va acompañada de la presencia de aglutinas "frías" en el plasma sanguíneo.

Debido a las tendencias de la globalización, la fiebre hemoglobinúrica está ganando popularidad.

El tratamiento se lleva a cabo según la enfermedad subyacente. El diagnóstico se aclara para excluir otras patologías.

Cabe señalar que con la enfermedad de Harley, la historia de todos los pacientes casi siempre contiene indicaciones de lues y una reacción RW positiva, y para la hemoglobinuria fría, se han descrito casos de transmisión hereditaria del síntoma en luetics.

hemoglobinuria de marzo

Una paradoja que no se comprende del todo. Se cree que se basan en cargas aumentadas en los pies, que, en presencia de lordosis espinal, provocan alteraciones de la circulación renal. hemoglobinuria de marzo puede ocurrir por las siguientes razones:

• después de correr maratones;
• caminar u otra actividad física prolongada e intensa (con énfasis en las piernas);
• paseos a caballo;
• lecciones de remo;
• durante el embarazo.

En los síntomas, además de lordosis lumbar, la ausencia siempre se nota estado febril, y cuando investigación de laboratorio Se detecta una reacción positiva a la bencidina y la ausencia de glóbulos rojos en la orina.

La hemoglobinuria de marzo no causa complicaciones y desaparece por sí sola. Se recomienda tomar un descanso de (otras) actividades deportivas.

Hemoglobinuria traumática y transitoria.

Para establecer tal diagnóstico, es determinante la presencia de fragmentos destruidos de glóbulos rojos en la sangre. forma inusual. Al aclarar el diagnóstico, es importante saber por qué, cuáles son los motivos y dónde se produjo la destrucción de los glóbulos rojos:

• síndrome de choque: compresión prolongada;
• hemoglobinuria de marzo;
• estenosis de la válvula cardíaca aórtica;
• defectos de válvulas cardíacas artificiales;
• hipertensión arterial maligna;
• Daño mecánico a los vasos sanguíneos.

La hemoglobinuria transitoria ocurre en pacientes que toman medicamentos que contienen hierro. Si se detecta, es necesaria una consulta para ajustar las dosis y el régimen de tratamiento a la enfermedad subyacente.

Si nota el síntoma principal de la hemoglobinuria: orina roja, debe consultar a un terapeuta o hematólogo.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Miceli, enfermedad de Strübing-Marchiafava) es una anemia hemolítica adquirida asociada con la destrucción intravascular de glóbulos rojos defectuosos.

La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad rara adquirida causada por una violación de la membrana de los eritrocitos y caracterizada por anemia hemolítica crónica, hemoglobinuria y hemosiderinuria intermitentes o constantes, fenómenos de trombosis e hipoplasia de la médula ósea. La hemoglobinuria paroxística nocturna es una de las formas raras de anemia hemolítica. Hay 1 caso de esta enfermedad por cada 500.000 personas sanas. Esta enfermedad generalmente se diagnostica por primera vez en personas. grupo de edad 20-40 años, pero también puede ocurrir en personas mayores.

Qué provoca la hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Miceli): La hemoglobinuria paroxística nocturna es una enfermedad adquirida, aparentemente causada por una mutación somática inactivante en una de las células madre. El gen mutante (PIGA) se encuentra en el cromosoma X; la mutación altera la síntesis de glicosilfosfatidilinositol. Este glicolípido es necesario para la fijación en membrana celular varias proteínas, incluida CD55 (un factor que acelera la inactivación del complemento) y protetina.

Hasta la fecha, se ha descubierto que los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna carecen de unas 20 proteínas en sus células sanguíneas. Además del clon patológico, los pacientes también tienen células madre y células sanguíneas normales. La proporción de células patológicas difiere en diferentes pacientes e incluso en el mismo paciente en diferentes momentos.

También se supone que la hemoglobinuria paroxística nocturna se produce debido a la proliferación de un clon defectuoso de células madre de la médula ósea; un clon de este tipo da lugar a al menos tres poblaciones de eritrocitos que difieren en su sensibilidad a los componentes activados del complemento. La mayor sensibilidad al complemento es más característica de los eritrocitos circulantes jóvenes.

En la hemoglobinuria paroxística nocturna, los leucocitos y plaquetas, al igual que los eritrocitos, también se caracterizan por defectos estructurales en sus membranas. La ausencia de inmunoglobulinas en la superficie de estas células sugiere que la hemoglobinuria paroxística nocturna no pertenece a enfermedades autoagresivas. Los datos acumulados indican la presencia de dos poblaciones independientes de eritrocitos: patológica (que no sobrevive hasta la madurez) y sana. La uniformidad del daño a las membranas de eritrocitos, leucocitos y plaquetas es un argumento a favor del hecho de que más probable La información patológica es recibida por la célula precursora común de la mielopoyesis. El papel principal en la génesis de las complicaciones trombóticas pertenece a la destrucción intravascular de los glóbulos rojos y a la estimulación del proceso de coagulación por factores liberados durante su descomposición.

Patogenia (¿qué sucede?) durante la hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Micheli): Debido a la ausencia de dos proteínas, el factor acelerador de la descomposición (CD55) y la protectina (CD59, inhibidor del complejo de ataque a la membrana), aumenta la sensibilidad de los eritrocitos a la acción lítica del complemento. El factor acelerador de la desintegración destruye las convertasas C3 y C5 de las vías clásica y alternativa, y la protetina impide la polimerización del componente C9, catalizada por el complejo C5b-8, y, por tanto, interrumpe la formación del complejo de ataque a la membrana.
Las plaquetas también carecen de estas proteínas, pero su vida útil no se acorta. Por otro lado, la activación del complemento estimula indirectamente la agregación plaquetaria y aumenta la coagulación sanguínea. Probablemente esto explique la tendencia a la trombosis.

Síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Micheli): Existe una forma idiopática de hemoglobinuria paroxística nocturna y hemoglobinuria paroxística nocturna en forma de síndrome que acompaña a varias enfermedades. También es rara una variante única de la hemoglobinuria nocturna paroxística idiomática, cuyo desarrollo está precedido por una fase de hipoplasia hematopoyética.

Los síntomas de la hemoglobinuria paroxística nocturna son muy variables, desde leves y benignos hasta graves y agresivos. En la forma clásica, la hemólisis ocurre mientras el paciente duerme (hemoglobinuria nocturna), lo que puede deberse a ligera disminución por la noche pH sanguíneo. Sin embargo, la hemoglobinuria se observa sólo en aproximadamente el 25% de los pacientes y en muchos de ellos no durante la noche. En la mayoría de los casos, la enfermedad se manifiesta con síntomas de anemia. Pueden producirse brotes hemolíticos después de una infección grave actividad física, cirugía, menstruación, transfusiones de sangre y administración de suplementos de hierro con fines terapéuticos. La hemólisis suele ir acompañada de dolores óseos y musculares, malestar general y fiebre. Los signos característicos incluyen palidez, ictericia, coloración bronceada de la piel y esplenomegalia moderada. Muchos pacientes se quejan de dificultad o dolor al tragar y a menudo ocurren hemólisis intravascular espontánea e infecciones.

La hemoglobinuria paroxística nocturna suele acompañar a la anemia aplásica, la preleucemia, las enfermedades mieloproliferativas y la leucemia mieloide aguda. La detección de esplenomegalia en un paciente con anemia aplásica debe servir como base para el examen para identificar la hemoglobinuria paroxística nocturna.
La anemia suele ser grave, con niveles de hemoglobina de 60 g/l o menos. Son frecuentes la leucopenia y la trombocitopenia. En un frotis de sangre periférica, por regla general, se observa una imagen de normocitosis, pero con hemosiderinuria prolongada, se produce deficiencia de hierro, que se manifiesta por signos de anisocitosis y la presencia de eritrocitos hipocrómicos microcíticos. El recuento de reticulocitos está elevado a menos que haya insuficiencia de la médula ósea. La médula ósea al inicio de la enfermedad suele ser hiperplásica, pero posteriormente puede desarrollarse hipoplasia e incluso aplasia.

Nivel fosfatasa alcalina en los neutrófilos se reduce, a veces hasta el punto de su total ausencia. Pueden estar presentes todos los signos de hemólisis intravascular, pero generalmente se observa hemosiderinuria grave, que conduce a deficiencia de hierro. Además, la hemosiderinuria crónica provoca depósito de hierro en los túbulos renales y disfunción de sus partes proximales. prueba de antiglobulina, por regla general, es negativo.

La trombosis venosa ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes y es la principal causa de muerte. Las venas de la cavidad abdominal (hepática, porta, mesentérica y otras) suelen verse afectadas, lo que se manifiesta por síndrome de Budd-Chiari, esplenomegalia congestiva y dolor abdominal. La trombosis de los senos durales es menos común.

Diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Micheli): El diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna debe sospecharse en pacientes con anemia hemolítica, acompañada de orina negra, leucocitopenia y trombocitopenia y complicaciones trombóticas. Importante tiene microscopía del sedimento de orina teñido para detectar hierro para detectar hemosiderinuria, una prueba de orina de Gregersen bencidina positiva.

Se detecta anemia normocrómica en la sangre, que luego puede volverse hipocrómica. El número de reticulocitos aumenta ligeramente. Se reduce el número de leucocitos y plaquetas. El contenido plasmático de hemoglobina libre aumenta. En algunos casos, hay una disminución del hierro sérico y un aumento de los niveles de bilirrubina. Se pueden detectar niveles de proteínas y hemoglobina en la orina.

El mielograma suele mostrar signos de aumento de la eritropoyesis. En una biopsia de médula ósea, hay hiperplasia del tejido hematopoyético debido a un aumento en el número de eritro y normoblastos, acumulación de eritrocitos hemolizados en la luz de los senos dilatados y áreas de hemorragia. Puede haber un aumento en el número de células plasmáticas y mastocitos. El número de granulocitos y megacariocitos suele estar reducido. En algunos pacientes, se pueden detectar campos de devastación, representados por estroma edematoso y células grasas. Se detecta un aumento notable del tejido adiposo en la médula ósea cuando la enfermedad se acompaña del desarrollo de hipoplasia hematopoyética.

Específicas para la hemoglobinuria paroxística nocturna son la prueba de Hem (prueba de ácido) y la prueba de Hartman (prueba de sacarosa), ya que se basan en el rasgo más característico de esta enfermedad: la mayor sensibilidad de los eritrocitos con HPN defectuosa al complemento.

La hemoglobinuria paroxística nocturna puede comenzar con una hipoplasia previa de la hematopoyesis, a veces ocurre en etapas posteriores. Al mismo tiempo, se conocen casos con aparición de signos de hemólisis intravascular en distintas etapas de la enfermedad, con pruebas de ácido y azúcar positivas. En tales casos, se habla de síndrome de HPN o anemia hipoplásica. Describimos a pacientes que desarrollaron leucemia mieloblástica aguda y eritromielosis en el contexto de hemoglobinuria paroxística nocturna, síndrome transitorio de hemoglobinuria paroxística nocturna con leucemia mieloblástica aguda, osteomielosclerosis y metástasis de cáncer en la médula ósea. En la anemia diseritropoyética hereditaria con normoblastos multinucleados, se puede detectar una prueba de Hem positiva.

En algunos casos es necesario realizar diagnóstico diferencial entre la hemoglobinuria paroxística nocturna y la anemia hemolítica autoinmune con hemolisinas calientes, cuando una prueba de sacarosa puede dar un resultado falso positivo. Diagnóstico correcto Una prueba cruzada de sacarosa que utiliza el suero sanguíneo del paciente y los glóbulos rojos del donante ayuda, revelando la presencia de hemolisinas. En la prueba de sacarosa, la activación del complemento está garantizada por la baja fuerza iónica de la solución de incubación. Esta prueba es más sensible pero menos específica que la prueba de Ham.

El método más sensible y específico es la citofluorimetría de flujo, que permite determinar la ausencia de protetina y factor que acelera la inactivación del complemento en eritrocitos y neutrófilos.

El diagnóstico diferencial se lleva a cabo con algunas formas de anemia hemolítica autoinmune, que se presentan con hemólisis intravascular, enfermedad renal (con proteinuria grave), anemia aplásica e intoxicación por plomo. En caso de anemia grave, están indicadas las transfusiones de glóbulos rojos lavados con solución isotónica de cloruro de sodio; para la prevención y el tratamiento de la trombosis - terapia anticoagulante. Para la deficiencia de hierro, se prescriben suplementos de hierro. Son útiles las preparaciones de tocoferol, así como las hormonas anabólicas (nerobol, retabolil).

Tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna (enfermedad de Marchiafava-Micheli): El tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna es sintomático, ya que no existe una terapia específica. El principal método de tratamiento para pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna es la transfusión de glóbulos rojos lavados (al menos 5 veces) o descongelados, que, por regla general, son bien tolerados por los pacientes durante mucho tiempo y no causan isosensibilización. Las transfusiones de sangre entera o glóbulos rojos recién preparados con una vida útil inferior a 7 días están contraindicadas debido a la posibilidad de un aumento de la hemólisis y el desarrollo de crisis de hemoglobinuria debido a la presencia de leucocitos en estos medios de transfusión, lo que conduce a la formación. de anticuerpos antileucocitos y activación del complemento.

El volumen y la frecuencia de las transfusiones dependen del estado del paciente, la gravedad de la anemia y la respuesta a la terapia de transfusión de sangre. En pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna con transfusiones frecuentes Se pueden producir anticuerpos antieritrocitos y antileucocitos.
En estos casos, la masa de glóbulos rojos se selecciona mediante la prueba de Coombs indirecta y se lava repetidamente con solución salina.

En el tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna, Nerobol se utiliza en una dosis diaria de 30 a 50 mg durante al menos 2 a 3 meses. Sin embargo, en varios pacientes, después de suspender el medicamento o durante el tratamiento, se observa un rápido aumento de la hemólisis. En ocasiones, la ingesta de fármacos de este grupo se acompaña de cambios en las pruebas de función hepática, que suelen ser reversibles.

Para combatir la hipoplasia de la médula ósea se suele utilizar inmunoglobulina antitimocítica, como en la anemia aplásica. Se prescribe una dosis total de 150 mg/kg por vía intravenosa durante 4 a 10 días.

En pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna, debido a la pérdida constante de hierro, a menudo se desarrolla deficiencia de hierro en el cuerpo. Dado que a menudo se observa un aumento de la hemólisis al tomar suplementos de hierro, estos deben usarse por vía oral y en pequeñas dosis. Los anticoagulantes están indicados después de la cirugía, pero no deben administrarse durante mucho tiempo. Hay una serie de informes sobre desarrollo repentino Hemólisis después de la administración de heparina.

Se ha informado que algunos pacientes buen efecto dado corticosteroides en dosis altas; El uso de andrógenos puede resultar útil.

La hipoplasia y la trombosis de la médula ósea, especialmente en pacientes jóvenes, son indicaciones para el trasplante de médula ósea compatible con HLA de hermano o hermanas (si las hay) que ya se encuentran en una etapa temprana de la enfermedad. Para destruir el clon patológico de células, es suficiente la quimioterapia preparatoria convencional.

No se ha establecido la eficacia de la esplenectomía y los pacientes no toleran bien la operación en sí.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara (huérfana) con una variedad de cuadro clinico. La pérdida de la proteína GPI-AP, debido a una mutación somática en la superficie celular, es un vínculo principal en la patogénesis. Las manifestaciones clínicas características son hemólisis, trombosis y citopenias. El estándar de oro para el diagnóstico es la citometría de flujo. El trasplante de células madre y el agente biológico eculizumab son las opciones de tratamiento más modernas.

Métodos modernos de diagnóstico y tratamiento de la hemoglobinuria paroxística nocturna.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (APG) es una enfermedad rara (huérfana) con presentación clínica variada. La pérdida de la proteína GPI-AP, debido a una mutación somática en la superficie celular, es la protagonista principal de la patogénesis. Los síntomas característicos son hemólisis, trombosis y citopenia. El estándar de oro del diagnóstico es la citometría de flujo. El trasplante de células madre y el agente biológico ekulizumab son los métodos de tratamiento más modernos.

La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad rara (huérfana). La tasa de mortalidad por HPN es aproximadamente del 35% dentro de los 5 años posteriores al inicio de la enfermedad. Lamentablemente, la mayoría de los casos siguen sin diagnosticarse. Las manifestaciones clínicas son variadas y se pueden observar pacientes con diagnósticos como anemia aplásica, trombosis. etiología desconocida, anemia hemolítica, anemia refractaria (síndrome mielodisplásico). La edad promedio de los pacientes es de 30 a 35 años.

El eslabón principal en la patogénesis es la pérdida, debido a una mutación somática, de la proteína GPI-AP (proteína ancla de glicosilfosfatidilinositol) en la superficie celular. Esta proteína es un ancla; si se pierde, algunas proteínas importantes no pueden unirse a la membrana. Muchas proteínas pierden su capacidad de unirse, lo que se utiliza para diagnosticar la HPN mediante inmunofenotipado (eritrocitos CD59 -, granulocitos CD16 -, CD24 -, monocitos CD14 -). Las células con signos de ausencia de las proteínas estudiadas se denominan clon PNH. Todas estas proteínas deben interactuar con proteínas del sistema del complemento, en particular con C3b y C4b, destruyendo los complejos enzimáticos de las vías clásica y alternativa del complemento y deteniendo así la reacción en cadena del complemento. La ausencia de las proteínas anteriores conduce a la destrucción celular cuando se activa el sistema del complemento.

Hay tres síndromes clínicos principales en la HPN: hemolítico, trombótico y citopénico. Cada paciente puede tener uno, dos o los tres síndromes. La forma “clásica” es la manifestación de la enfermedad en forma de hemólisis ± trombosis severa; en esta forma la médula ósea es hipercelular. Existe una forma separada de combinación de HPN e insuficiencia de la médula ósea (HPN + anemia aplásica, HPN + síndrome mielodisplásico), cuando no hay manifestaciones clínicas pronunciadas, pero hay signos de laboratorio indirectos de hemólisis. Finalmente, existe una tercera forma, subclínica, en la que no existen alteraciones clínicas ni signos de laboratorio hemólisis, pero hay insuficiencia de la médula ósea y un pequeño clon de HPN (≤ 1%).

La hemólisis se asocia en gran medida con la ausencia de la proteína CD59 (inhibidor de membrana de la lisis reactiva (MIRL)) en la superficie de los glóbulos rojos. La hemólisis en la HPN es intravascular, por lo que puede aparecer orina oscura (hemosiderinuria) y severa debilidad. En el laboratorio se detecta una disminución de la haptoglobina (reacción protección fisiológica con hemólisis), un aumento de la lactato deshidrogenasa (LDH), una prueba positiva de hemoglobina libre en la orina (hemosiderinuria), una disminución de la hemoglobina con un aumento posterior de los reticulocitos, un aumento de la fracción de bilirrubina libre. La prueba de Hem (hemólisis de los glóbulos rojos mediante la adición de unas gotas de ácido a una muestra de sangre) y la prueba de sacarosa (la adición de sacarosa activa el sistema del complemento) se utilizan para diagnosticar la HPN.

Actualmente se cree que la hemólisis ocurre casi constantemente, pero tiene períodos de intensificación. Un gran número de la hemoglobina libre desencadena una cascada de manifestaciones clínicas. La hemoglobina libre se une activamente al óxido nítrico (NO), lo que provoca una regulación alterada del tono del músculo liso, la activación y agregación plaquetaria (dolor abdominal, disfagia, impotencia, trombosis, hipertensión pulmonar). La hemoglobina libre que no está unida a la haptoglobina daña los riñones (tubulonecrosis aguda, nefropatía pigmentaria) y después de unos años puede provocar insuficiencia renal. La orina oscura de la mañana se debe a la activación del sistema del complemento debido a la acidosis respiratoria durante el sueño. La ausencia de orina oscura en algunos pacientes en presencia de otros signos de laboratorio de hemólisis (aumento de LDH) no contradice el diagnóstico y se explica por la unión de la hemoglobina libre a la haptoglobina y al óxido nítrico, la reabsorción de hemoglobina en los riñones.

La trombosis se diagnostica en el 40% de los pacientes y es la principal causa de muerte; son más frecuentes la trombosis de las propias venas del hígado (síndrome de Budd-Chiari) y la embolia pulmonar. La trombosis en la HPN tiene sus propias características: suele coincidir con episodios de hemólisis y se produce a pesar del tratamiento anticoagulante y de un pequeño clon de HPN. La base fisiopatológica de la trombosis analiza la activación plaquetaria debido a la deficiencia de CD59, la activación endotelial, la fibrinólisis alterada, la formación de micropartículas y la liberación de fosfolípidos en la sangre como resultado de la activación del sistema del complemento. Varios autores señalan un aumento de los dímeros D y el dolor abdominal como principales predictores de trombosis.

La patogénesis del síndrome de insuficiencia de la médula ósea en la HPN no está clara. En la médula ósea coexisten células madre normales (GPI+) y células con una mutación (GPI-). La aparición de un pequeño clon de HPN (menos del 1%) se observa a menudo en pacientes con anemia aplásica y síndrome mielodisplásico.

El estándar de oro para diagnosticar la HPN es el inmunofenotipado de las células de la sangre periférica para detectar la presencia del clon de HPN. La conclusión del estudio indica el tamaño del clon de HPN en eritrocitos (CD 59 -), granulocitos (CD16 -, CD24 -) y monocitos (CD14 -). Otro método de diagnóstico es FLAER (toxina aerolisina inactiva marcada con fluorescencia), una toxina bacteriana aerolisina marcada con etiquetas fluorescentes que se une a la proteína GPI e inicia la hemólisis. La ventaja de este método es la capacidad de analizar todas las líneas celulares en una muestra, la desventaja es la imposibilidad de realizar pruebas con un número muy bajo de granulocitos, lo que se observa en la anemia aplásica.

El tratamiento se puede dividir en terapia de mantenimiento, prevención de trombosis, inmunosupresión, estimulación de la eritropoyesis, trasplante de células madre y tratamiento con agentes biológicos. La terapia de mantenimiento incluye transfusiones de glóbulos rojos, administración de ácido fólico, vitamina B12 y suplementos de hierro. La mayoría de los pacientes con la forma "clásica" de HPN dependen de transfusiones de sangre. La hemocromatosis, con daño al corazón y al hígado, rara vez se observa en pacientes con HPN, ya que la hemoglobina se filtra en la orina. Se han descrito casos de hemosiderosis de los riñones.

La prevención de la trombosis se lleva a cabo con warfarina y heparina de bajo peso molecular, el INR debe estar en el nivel de 2,5-3,5. El riesgo de trombosis no depende del tamaño del clon de HPN.

La inmunosupresión se realiza con ciclosporina e inmunoglobulina antitimocítica. Durante la hemólisis aguda, la prednisolona se usa en un ciclo corto.

El trasplante de células madre es el único método que ofrece una oportunidad cura completa. Desafortunadamente, las complicaciones y dificultades en la selección de donantes asociadas con el alotrasplante limitan el uso de este método. La tasa de mortalidad de los pacientes con HPN después de un alotrasplante es del 40%.

Desde 2002, el fármaco eculizumab, que es un agente biológico, se utiliza en todo el mundo. El fármaco es un anticuerpo que bloquea el componente C5 del sistema del complemento. La experiencia con su uso ha demostrado una mayor supervivencia, una disminución de la hemólisis y la trombosis y una mejor calidad de vida. .

Caso clínico de la variante “clásica” de HPN.

Paciente D., 29 años. Quejas de debilidad, esclerótica amarilla, orina oscura por la mañana, algunos días la orina es amarilla, pero turbia, con un olor desagradable. En mayo de 2007 apareció por primera vez orina oscura. En septiembre de 2007, fue examinada en el Centro de Investigación en Hematología (HSC) de Moscú. Basado en la presencia de una prueba de Hem positiva y una prueba de sacarosa, detección en la sangre del 37% (norma - 0) de un clon de eritrocitos con el inmunofenotipo CD55-/CD59-, hemosiderinuria, anemia, reticulocitosis en la sangre hasta 80 % (norma - 0,7-1%), hiperbilirrubinemia Debido a la bilirrubina indirecta, se realizó el diagnóstico: HPN, folato secundario y anemia por deficiencia de hierro.

La hemólisis se intensificó durante el embarazo en 2008. En junio de 2008, a las 37 semanas, un cesárea debido al desprendimiento parcial de placenta y la amenaza de hipoxia fetal. El postoperatorio se complicó por agudos. insuficiencia renal, hipoproteinemia grave. En el contexto de la terapia intensiva, la insuficiencia renal aguda se resolvió al cuarto día, los recuentos sanguíneos volvieron a la normalidad y se alivió el síndrome del edema. Una semana después, la temperatura sube a 38-39 ° C, debilidad, escalofríos. Se realizó el diagnóstico de metroendometritis. La terapia resultó ineficaz, se realizó la extirpación del útero y las trompas. El postoperatorio se complicó por insuficiencia hepática con síndromes de colestasis, citólisis, inflamación mesenquimatosa, hipoproteinemia grave y trombocitopenia. Según datos ecográficos, se diagnosticó trombosis de las propias venas del hígado y Vena porta. Terapia antibacteriana y anticoagulante, administración de hepatoprotectores, prednisolona, terapia de reemplazo PFC, EMOLT, tromboconcentrado.

Fue reingresada al Centro de Investigaciones del Estado por trombosis de las venas porta y nativas del hígado, trombosis de pequeñas ramas. arteria pulmonar, desarrollo complicaciones infecciosas, con ascitis de rápido crecimiento. La terapia anticoagulante intensiva y la terapia con antibióticos condujeron a una recanalización parcial de la vena porta y de las propias venas del hígado, y se observó una disminución de la ascitis. Posteriormente, al paciente se le administró heparina de bajo peso molecular (Clexane) durante un largo tiempo.

Actualmente, según los indicadores de laboratorio, el paciente continúa teniendo hemólisis: una disminución de la hemoglobina a 60-65 g/l (normal 120-150 g/l), reticulocitosis hasta un 80% (normal - 0,7-1%), una aumento del nivel de LDH hasta 5608 U/ l (normal -125-243 U/l), hiperbilirrubinemia hasta 300 µmol/l (normal - 4-20 µmol/l). Inmunofenotipado de sangre periférica: el valor total del clon de eritrocitos HPN es 41% (normal - 0), granulocitos - FLAER-/CD24- 97,6% (normal - 0), monocitos - FLAER-/CD14- 99,3% (normal - 0 ). La terapia de reposición continua se realiza con glóbulos rojos lavados (2-3 transfusiones cada 2 meses), ácido fólico, suplementos de hierro y vitamina B12. Dado el altísimo riesgo trombogénico, se realiza tratamiento con warfarina (INR – 2,5). El paciente fue inscrito en el registro nacional de PNG para planificación de tratamiento con eculizumab.

Caso clínico de combinación de anemia aplásica y HPN.

Paciente E., 22 años. Quejas de debilidad general, tinnitus, encías sangrantes, hematomas en el cuerpo, pérdida de peso de 3 kg, aumento de la temperatura corporal a 38 grados.

El inicio de la enfermedad es gradual, alrededor de 1 año, cuando comienzan a aparecer hematomas en el cuerpo. Hace seis meses comenzó a sangrar las encías y aumentó la debilidad general. En abril de 2012 se registró una disminución de la hemoglobina a 50 g/l. En el Hospital del Distrito Central la terapia con suplementos de vitamina B12 y hierro no produjo efectos positivos. En el departamento de hematología del Hospital Clínico Republicano: anemia grave, HB - 60 g/l, leucopenia 2,8 × 10 9 / l (normal - 4,5-9 × 10 9 / l), trombopenia 54 × 10 9 / l (normal - 180-320 × 10 9 /l), aumento de LDH - 349 U/l (normal 125-243 U/l).

Según la biopsia por aspiración de médula ósea, hay una disminución del linaje de megacariocitos. Inmunofenotipado de sangre periférica: el valor total del clon de eritrocitos HPN es 5,18%, granulocitos - FLAER-/CD24- 69,89%, monocitos - FLAER-/CD14- 70,86%.

El paciente recibió tres transfusiones de glóbulos rojos. Actualmente se está considerando la posibilidad de un alotrasplante de células madre o una terapia biológica.

AV. Kosterina, A.R. Akhmadeev, M.T. savinov

Universidad Médica Estatal de Kazán

Hospital Clínico Republicano del Ministerio de Salud de la República de Tartaristán, Kazán

Anna Valentinovna Kosterina – asistente del Departamento de Terapia Hospitalaria de KSMU

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