Лечение на системен лупус еритематозус. Системен лупус еритематозус и други системни заболявания на съединителната тъкан, как да се разграничат

Следните се използват за лечение на SLE:

1.Основни методи патогенетична терапия,

2. Методи за интензивно лечение,

3. Допълнителни методи на патогенетична терапия,

4. Помощни средства.

За повечето пациенти със СЛЕ съвременна терапияви позволява да намалите общите признаци на системно възпаление, да потиснете повечето симптоми и синдроми, да възстановите функцията отделни органии системи.

Целта на лечението трябва да бъде постигане на индуцирана ремисия, което предполага липсата на каквито и да е клинични прояви на СЛЕ (в този случай може да има признаци, възникнали в резултат на увреждане на определен орган или система по време на предишни обостряния), на цитопеничен синдром, а при имунологични изследвания титрите на антинуклеарните антитела са минимални или не се определят.

A. Оценка на активността на SLE:

1. Оценка на общата активност на заболяването: скали SLAM, SLEDAL (резултат въз основа на тежестта на клиничните прояви и лабораторните данни)

2. Активността на нефрита се оценява, като се вземат предвид: нивото на дневната протеинурия, уринарната утайка, гломерулната филтрация.

Б. Оценка на увреждането на вътрешните органи и системи:

1. SLICC/ACR Damage Index (резултат за тежестта на признаците на заболяването)

2. Бъбречно увреждане: прогресия на нефрита до стадия на хронична бъбречна недостатъчност, изискваща диализа; удвояване на серумния креатинин, индекс на хроничност при хистологично изследване на бъбречна тъкан.

B. Оценка на нежелани лекарствени реакции.

Основни лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероидиза перорално и интравенозно приложение

Имуносупресори

Аминохинолинови производни

Глюкокортико° Стероидиабсолютно показан, когато:

Висока възпалителна активност,

Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,

Увреждане на централната нервна система

Хематологични нарушения.

Най-често използваните лекарства в ревматологичната практика са: преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон, полукортолон.

Предписването на адекватна доза GC позволява да се потискат повечето от симптомите на заболяването в рамките на 2-3 седмици от началото на терапията. Освен това началната доза на GC трябва да бъде най-малко 40-60-80 mg преднизолон на ден - от 0,75 до 2 mg / (kg ден). Предписването на по-малка доза от лекарството, дори при леки прояви на SLE, не позволява постигане на положителен резултат. При активен лупус могат да се използват по-високи дози преднизолон (80-120 mg). Най-ефективна е употребата на GC орално, като дозата се разпределя през целия ден, както следва: през първата половина на деня, 2/3 от избраната доза, а вечерта, 1/3. Веднага след като се наблюдава регресия на основните симптоми на заболяването, дозата на GC започва да се намалява, но постепенно, като правило, се преустановява 1/2 таблетка седмично. Дългосрочната употреба на поддържащи дози GC (обикновено 5-15 mg преднизолон на ден) осигурява клинична и лабораторна ремисия на заболяването в продължение на много месеци и дори години. GC обаче не могат да се използват при лечението на леки форми на SLE.

Много странични ефекти на GC са добре известни. Най-често и най-рано могат да се появят оплаквания от стомашно-чревния тракт - болки в горната част на корема, причинени от развитие на гастрит, дуоденит. GCs могат да причинят образуването на язви в лигавицата на стомаха или дванадесетопръстника. В тази връзка на пациентите се препоръчва да приемат GC след хранене и да измиват таблетките с мляко или желе. При спазване на тези прости правила рискът от развитие на язва значително намалява. Язвите на стомашно-чревния тракт могат да станат източник на вътрешно кървене. В такива ситуации се наблюдават разхлабени, катранени изпражнения, което изисква незабавна медицинска помощ.

Дългосрочната употреба на GC може да доведе до развитие на синдром на Иценко-Кушинг, когато има селективно повишено отлагане на мазнини в тазовия пояс и на лицето в областта на бузите и лицето придобива лунообразна форма. Поради преразтягане на кожата по страничните повърхности на корема се появяват розови или синкави белези, така наречените стрии.

При хора в напреднала и средна възраст приемането на GC може да доведе до развитие на индуциран от стероиди диабет. В зависимост от нивото на хипергликемия се препоръчва диета с ограничаване на храни, съдържащи рафинирани въглехидрати, или допълнително приложение на перорални хипогликемични лекарства. По правило преминаването към поддържащи дози GC помага за нормализиране на кръвната захар.

Известно е, че глюкокортикоидите могат да причинят остеопороза, когато настъпва загуба на костна маса и се увеличава рискът от фрактури. Това усложнение може да бъде избегнато, ако, за да се предотврати остеопения, едновременно с предписването на GCs започнете да приемате комбинирани препарати с калций и витамин D.

Аминохинолинови лекарства

Хидроксихлорохин (плаквенил)е лекарството на избор при лечението на SLE, който протича без увреждане на жизненоважни органи. Начална доза от 400 mg на ден е ефективна за обръщане на симптоми като умора, артралгия и кожни лезии. В същото време хидроксихлорохинът помага за намаляване на нивата на триглицеридите и VLDL. Необходимо е пациентите да се наблюдават на тримесечие с помощта на прорезна лампа.

Цитотоксични имуносупресори

При липса на очаквания ефект от употребата на GC на фона на прогресията на заболяването, с увреждане на жизненоважни органи (сърце, бъбреци, бели дробове, централна нервна система), въпросът за предписване на лекарства от втора линия при лечението на SLE - цитостатични имуносупресори - повишава се. Най-често използваните цитостатици са: азатиопринили имуран, циклофосфамид(1-2,5 mg на kg телесно тегло на ден). По време на терапията с тези лекарства подобрение настъпва при повече от половината пациенти със СЛЕ. Лечението с имуносупресори дава по-добри резултати, когато се комбинира с GC.

Продължават дискусиите относно ефективността на преднизолон като монотерапия, преднизолон в комбинация с циклофосфамид или азатиоприн при лупусен нефрит. Понастоящем за III и IV морфологични класове на лупусен гломерулонефрит се счита за препоръчително да се използва метилпреднизолонв комбинация с циклофосфамид.Освен това циклофосфамид трябва да се прилага ежемесечно под формата на пулсова терапия в доза от 1,0 g интравенозно през първите 6 месеца. В бъдеще, когато се постигне ремисия, циклофосфамид се прилага по-рядко (веднъж на всеки 2-3 месеца).

Трябва да се помни, че при лечение с цитостатици са възможни различни видове усложнения - развитие на левкопения, агранулоцитоза, анемия, тромбоцитопения. Всички тези прояви са свързани с токсичния ефект на тази група лекарства върху хемопоетичните органи. Необходимо е внимателно хематологично наблюдение - по-специално провеждане на кръвен тест веднъж на всеки 3-4 седмици. Основният начин за облекчаване на тези нежелани реакции е временно спиране на лекарството или намаляване на дозата.

През последните години са проведени редица клинични проучвания за употребата на микофенолат мофетилпри лечение на лупусен нефрит. Също така, ефективността на микофенолат мофетил е демонстрирана при група пациенти със СЛЕ с други екстраренални симптоми на заболяването. Основният ефект на лекарството е свързан с блокадата на синтеза на гуанозин, което води до инхибиране на пролиферацията на Т и В лимфоцитите. Лекарството се предписва 1000 mg 2 пъти на ден. За разлика от други цитостатици, mycophenolate mofetil се понася по-добре.

При липса на признаци на бъбречно увреждане е възможно да се използва метотрексатв малки дози (7,5-15 mg на седмица). Метотрексат може да се използва и ако антималарийните лекарства не се повлияват добре.

Окуражаващи резултати при лечението на SLE са получени с помощта на нецитотоксичен имуносупресор - циклоспорин А,който се предписва в доза 2,5-3 mg/(kg-ден) перорално в продължение на 6 месеца. Въпреки това, употребата му може да бъде ограничена при развитие на артериална хипертония, причинена от нефропатия.

Лечение на активни форми на СЛЕ

Програми за лечение активни форми SLE има свои собствени характеристики поради по-агресивния ход на заболяването, което е придружено от:

1) прогресивен курс с развитието на нови симптоми и синдроми, въпреки употребата на високи дози GC за 1-1,5 месеца; 2) лупусен нефрит с образуването на нефротичен синдром;

3) тежко увреждане на централната нервна система (остра психоза, поява на фокални симптоми, напречен миелит, епилептичен статус);

4) развитие на животозастрашаващи усложнения (ексудативен перикардит, пневмонит с нарастваща дихателна недостатъчност, повтаряща се тромбоза и др.).

За получаване терапевтичен ефектизползвани при лечението на пациенти с високо активен SLE преднизолонв доза 2-3 mg/kg телесно тегло на ден през устата, последвано от нейното редуциране.

Употреба на високи дози метилпреднизолонинтравенозно (1,0 g) в продължение на три до пет последователни дни се превърна в стандартен режим на лечение за пациенти с остър активен лупус. Ако се постигне подобрение след пулсова терапия, са възможни повторни курсове (единична доза метилпреднизолон интравенозно до 1 g) на всеки 3-4 седмици в продължение на 18 месеца. При прогресиране на нефрит или васкулит е необходимо допълнително приложение циклофосфамидв доза от 1000 mg интравенозно на първия или последния ден от GC импулсната терапия.

Вливането на лекарства се извършва бавно във физиологичен разтвор - от 30 минути до час. Освен това в някои случаи такава терапия може да се проведе амбулаторно, при наблюдение на пациента в продължение на 2-3 часа.

Някои изследователи са показали, че интравенозното използване на по-ниски дози метилпреднизолон (500 mg) в някои случаи е толкова ефективно, колкото високите дози. Тази разпоредба обаче не се отнася за лечението на лупусен нефрит. Ефективността на пероралния преднизолон във високи дози е сравнима с интравенозната импулсна терапия, но е много по-евтина и в някои случаи не изисква хоспитализация.

Високи дози имуноглобулини.

Обикновено високи дози интравенозен имуноглобулин се използват за тежка тромбоцитопения или имунна неутропения, както и катастрофален антифосфолипиден синдром. Ефективността на използването на имуноглобулини за "нехематологични" прояви на SLE остава под въпрос.

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Екстракорпорални методи за лечение на СЛЕ.

През последните години в комплексното лечение на SLE се използват широко методи на еферентна терапия: плазмафереза, лимфоцитофереза, хемосорбция и др. Методите на сорбция и афереза ​​позволяват отстраняването на клетъчните метаболитни продукти, антитела и имунни комплекси от тялото, което може да бъде отлагат се по стените на кръвоносните съдове и причиняват възпаление. Важен фактор при екстракорпоралните методи за пречистване на кръвта е повишаването на чувствителността на организма към лекарства и на първо място към GC. Плазмаферезата или плазмените обмени са се доказали добре при лечението на SLE, протичащи с криоглобулинемия, автоимунна тромбоцитопенична пурпура и синдром на дисеминирана интраваскуларна коагулация.

При планирането на индивидуалната терапия трябва да се вземе предвид естеството на лупусния процес, засягането на жизненоважни органи, заплахата от усложнения и степента на активност на имуновъзпалителния процес. Лекарят трябва да помни, че лечението на SLE не се ограничава до употребата на GC и цитостатици. В табл са посочени групи лекарства, които могат да се използват за лечение на отделни симптоми на заболяването, както и за целесъобразността от използване на физиотерапия и допълнителна терапия за някои прояви на SLE.

Планиране на лечението на основните клинични прояви на СЛЕ

Прояви на СЛЕ	Аналгетици		Стероиди локално	Съдови лекарства	Аминохинолинови лекарства	Глюкокортикоиди	Цитостатици	Физиотерапия	Допълнителна терапия
Артралгия
синовит
Тендинит
вазоспазъм
Ще хленчи
Тромбоза
Серозит
Пневмонит
невропатия
Цереброваскулит
конвулсии
Цитопения
Сух синдром
Фоточувствителност

Симптоматична терапия

Нестероидните противовъзпалителни средства са добро допълнение към GC, когато се появи умерена артралгия или дозата на последната се намалява.

Изолиран гърчовелекувани с антиконвулсанти. Освен това в някои случаи не е необходимо да се увеличава дозата на GCS.

Ако се открие хроничен DIC синдром, както и тенденция към рецидивираща тромбоза, е показана дългосрочна терапия с директни антикоагуланти (хепарин, фраксипарин).

ДА СЕ допълваща терапиявключват антидепресанти, лекарства за лечение на мигрена, фенотиазини.

При лечението на автоимунна тромбоцитопения се използва интравенозен гамаглобулин.

Ефективността на спленектомията при тежка тромбоцитопения при пациенти със СЛЕ се обсъжда.

Блокерите на калциевите канали (нифедипин) се използват при лечението на синдрома на Рейно.

С развитието на тежка тъканна исхемия са показани вазодилататори с антитромботичен потенциал (интравенозно приложение на простациклин).

Предотвратяване

Превантивни мерки, насочени към предотвратяване на екзацербации:

За пациенти с фоточувствителност, директно слънчеви лъчи;

Редовните упражнения могат да намалят мускулната слабост;

Избягвайте пушенето, злоупотребата с алкохол.

История на изследването системен лупус еритематозусможе да се раздели на три периода: класически, неокласически и модерен. Заболяването е описано за първи път през 12 век от Роджериус, който за първи път използва термина "лупус", за да опише класическия червен обрив по лицето. Следващият етап е пряко свързан с името на Капоши, който през 1872 г. отбелязва присъствието системни прояви(т.е. увреждане на много органи). През 1948 г. са открити лупусни клетки (LE-клетки или LE-клетки в руска транскрипция), втората половина на 20-ти и началото на 21-ви век се превърнаха в период на активно изследване на механизмите на развитие на болестта и огромен напредък в лечението .

Чудя се какво лупусима много общи симптомис порфирии - редки заболяваниясвързани с нарушен пигментен метаболизъм. Смята се, че именно пациентите с порфирия са станали прототип за появата на истории за вампири и върколаци (те често имат фотофобия, червено оцветяване на зъбите, свръхрастежкоса и други „ужасни“ симптоми). Може би пациентите с лупус също са допринесли за формирането на такъв фолклор.

Най-известният пациент със системен лупус еритематозус— Майкъл Джексън, който се разболя през 1984 г.

Обща информация за системен лупус еритематозус

Системен лупус еритематозус (SLE или просто лупус)- хроничен автоимунно заболяване, които могат да засегнат кожата, ставите, бъбреците, белите дробове, нервната система и/или други органи на тялото.

Тежестта на симптомите може да варира. Системен лупус еритематозусЖените са по-често засегнати. Болестта обикновено прогресира чрез редуване на периоди на влошаване и подобрение, но подобрение обикновено настъпва само при правилно лечение.

Трябва да се обърне специално внимание на специални случаилупус, който се различава от системния лупус еритематозус:

• Дискоиден лупус еритематозус (кожен лупус) — хронично заболяванекожата, което води до обрив и впоследствие белези. Обривът може да се появи от няколко дни до няколко години и са възможни рецидиви. Развитието на системен лупус еритематозус се среща само в малък брой случаи.
• Лечебни лупусСимптомите са подобни на системния лупус еритематозус, но бъбреците и мозъкът рядко се засягат. Основната разлика е известна причиназаболяване: свързано е с приема на лекарства. Най-често това са Хидралазин, Изониазид, Метилдопа, Миноциклин и някои други. Когато лекарството се преустанови, заболяването обикновено изчезва от само себе си.
• Неонатален лупуссе развива при новородено, ако в кръвта му попаднат специални антитела от болна майка. Най-често се проявява като кожен обрив, който изчезва от само себе си до 6 месеца. Основното усложнение е нарушение на сърдечния ритъм. Трябва да се помни, че неонатален лупус е рядък. Най-често когато правилно планиранеПо време на бременност жените със системен лупус еритематозус раждат здрави деца.

На нашия уебсайт ще намерите и информация за такова заболяване като фиброзна мастопатия.

Симптоми на системен лупус еритематозус

Симптомите на системен лупус еритематозус са много разнообразни. При това заболяване е възможно увреждане на почти всички органи, а видовете увреждане също са различни. Всеки отделен пациент може да изпита различни комбинации от симптоми. Тежестта на симптомите на системен лупус еритематозус също варира.

• Повишена телесна температура, общо неразположение, загуба на тегло.
• Възпаление на ставите, проявяващо се с болка в тях, подуване и зачервяване.
• Обрив с форма на пеперуда по бузите и моста на носа.
• Обрив по други части на тялото, който се появява или се влошава след излагане на слънце.
• Образуване на язви в устата.
• Косопад.
• Епизоди на загуба на съзнание, дезориентация.
• Недостиг на въздух, болки в мускулите, слабост, сухота в устата и очите и много други.

Симптомите на системен лупус еритематозус могат да се засилят, да изчезнат за известно време или да останат на същото ниво, така че е важно да се подозира възможността за това заболяване предварително и да се проведе правилно допълнително изследване.

Причини за системен лупус еритематозус

Причината за системен лупус еритематозус е неизвестна. В развитието му участват генетични, имунологични, хормонални и външни фактори. При някои пациенти задействащ факторболестите стават вирусни инфекции.
Заболяването се основава на дисфункция имунна система. В резултат на срива имунната система започва да произвежда специални протеини (антитела), които атакуват нормална тъкани органи. В резултат на това в тях се развива възпаление, водещо до увреждане.
Рискови фактори за системен лупус еритематозус

Рискът от системен лупус еритематозус се увеличава, ако роднините имат автоимунни заболявания. Жените са по-често засегнати, особено тези на възраст 20-40 години.

Профилактика на системен лупус еритематозус

Няма ефективни методи за превенция.

Диагностика на системен лупус еритематозус

За диагностицирането на синдрома на Sjögren е от голямо значение правилното разпитване на лекаря, както и кръвните изследвания.
Няма специфични диагностични тестове.
Кръвните тестове оценяват наличието на възпаление и също така определят специални антитела. Повечето характерни промени: повишаване на ESR(скорост на утаяване на еритроцитите), С-реактивен протеин (CRP), антинуклеарен фактор (ANF). Много често се наблюдава намаляване на броя на кръвните клетки (еритроцити и хемоглобин - анемия, левкоцити - левкопения, тромбоцити - тромбоцитопения).
Необходимо е да се изследва състоянието на бъбреците (тестове на урината, да се определи нивото на серумния креатинин), тъй като увреждането на бъбреците представлява сериозна заплахаздраве и живот и налага активна и агресивна терапия.
Често е необходимо да се изследват специфични антитела, които могат да се повишат при системен лупус еритематозус - антитела към ДНК, анти-Ro (анти-ро) и анти-La (анти-ла) антитела, антитела към Sm антигена.
Може да се наложи биопсия на кожата и бъбреците, за да се изясни естеството на органното увреждане.
В зависимост от увреждането на други органи и тъкани, най различни тестовеи изследвания

Лечение на системен лупус еритематозус

Лечението на системен лупус еритематозус може да осигури облекчение и да помогне за предотвратяване на увреждане на вътрешните органи и, ако са увредени, да забави или спре развитието му.
важнопринадлежи към защита от пряка слънчева светлина. Необходимо е да използвате слънцезащитни продукти с висока степен на защита, опитайте се да не сте на слънце дълго време.
IN активна фазазаболявания физическа дейносттрябва да се избягва, по време на ремисия нивото физическа дейностможе да е нормално.
Необходимо е да се избягват инфекции, ваксинации, приемане на различни биологични активни добавки, тъй като те могат да причинят обостряне на заболяването.
Въпросът за предписването на глюкокортикоидни лекарства и цитостатици се решава от лекаря. В повечето случаи те ефективно премахват симптомите на заболяването и предотвратяват развитието на тежки последствия. Въпреки това, страничните ефекти на глюкокортикоидите са много сериозни, въпросът за тяхното предписване, доза и продължителност на лечението се решава от лекаря индивидуално. Често се използват и имуносупресивни лекарства (от хидроксихлорохин до циклофосфамид), които позволяват намаляване на дозата или елиминиране на глюкокортикоидите в бъдеще. Изборът на конкретни лекарства и режим на лечение е много индивидуален.

Системният лупус еритематозус, наричан иначе болест на Лимбан-Сакс, е автоимунно заболяване на съединителната тъкан, което засяга предимно млади и млади жени и деца. Развитието на заболяването се основава на неизправност на Т-лимфоцитите, важни клетки на имунната система. До 90% от всички пациенти са жени на възраст под тридесет години. Системният лупус еритематозус при деца най-често се диагностицира при юношеството(пикът на това заболяване при деца е 11-14 години), по-рядко се среща при деца в първите години от живота. Причинители на заболяването са вирусите на морбили и параинфлуенца. При лупус има и наследствен фактор. Прекомерната инсолация и използването на определени ваксини при дете допринасят за влошаване на заболяването. При жените рискът от развитие на лупус се увеличава след раждане и аборт, което се обяснява с нарушения в производството на хормоните естроген и пролактин. При децата рискът от заболеваемост се увеличава в периоди на активен физически растеж.

Протичането на заболяването системен лупус еритематозус и неговите клинични прояви

Системният лупус еритематозус първоначално има неясни симптоми: треска, главоболие, мускулни спазми, нервност, лош сън, понякога диария. Тогава се появяват специфични характерни кожни и ставни прояви:

• класическият симптом е лупусна "пеперуда" - зачервяване на кожата и обрив по моста на носа и скулите, малко по-рядко по ушните миди, шията и скалпа и още по-рядко по тялото;
• хеморагичен обрив по дланите и върховете на пръстите, причинен от спукване на малки съдове;
• малки болезнени язви в гърлото, носа, устните;
• чупливи нокти и суха коса, косопад на кичури;
• болки в коленете, ръцете, опашната кост и сакрума;
• съединителната ставна тъкан се разрушава и в ставите се появява полиартритно възпаление.

Кожните симптоми на лупус се влошават значително от ниски температури(през зимата) или обратно, при интензивен тен, както и при психо-емоционални сътресения.

Болестта е стабилно прогресираща, така че с течение на времето последствията от нея се разпространяват в цялото тяло. Системното заболяване лупус еритематозус засяга цяла линияоргани и системи на пациента:

1. стави (лупус артрит на ставите на ръцете и глезените);
2. сърдечно-съдова система (перикардит и ендокардит, увреждане на сърдечните клапи, висока вероятност от атеросклероза);
3. стомашно-чревния тракт (кръвоизливи в чревни стени, диспептични разстройства):
4. бъбреци (лупусен нефрит, кръв и високо съдържаниекатерица);
5. нервна система (половината от пациентите страдат от депресия, главоболие и проблеми със съня).

Острата форма на заболяването системен лупус еритематозус започва бързо със скок на температурата и появата на "лупусна" пеперуда на лицето. В рамките на един и половина до два месеца се формира пълна картинаувреждане на вътрешните органи. Прогнозата е неблагоприятна.

Подострата форма на заболяването, системен лупус, не започва внезапно, развива се постепенно и като правило първите оплаквания на пациента са болки в ставите, а след това само кожни обриви. Средно синдромът на системен лупус еритематозус се формира напълно за 1,5-2 години и продължава да прогресира с бързи темпове. Неуспехът на функциите на всеки орган или свързаната с него вторична инфекция, рани от залежаване и трофични язви могат да доведат до смърт.

Хроничният ход на системния лупус еритематозус се проявява с един или два симптома през първите години. Обострянията настъпват рядко, жизнено важни органипрактически не се влияят.

Диагностика

След като заболяването бъде идентифицирано, системният лупус еритематозус се диагностицира доста просто. Диагнозата се поставя въз основа на очевидни симптоми(минимум 4 характерни признаци) И лабораторни изследвания. Основният тест за лупус е тест за „лупусни клетки“ - в кръвта се открива излишък от специфични LE клетки, което директно показва наличието на заболяването. Освен това се изследват клетките на кожата.

При съмнение за увреждане на вътрешните органи, рентгеново изследване на болни стави, ултразвук на сърцето и коремна кухина, ЕКГ на сърцето, определи дихателна функциябели дробове. Диагнозата на системния лупус еритематозус трябва да бъде навременна, тъй като е пряко свързана с лечението, което трябва да започне незабавно.

Лечение на системен лупус еритематозус

Лечението на заболяването е ефективно при ранни стадиикогато ясно тежки симптоми. При всяко обостряне пациентът се поставя в стационарни условия. Системният лупус еритематозус включва лечение с различни видове лекарства, в зависимост от преобладаването на определени клинични признаци.

Ако преобладават ставните симптоми, тогава терапията започва със салицилати (Аспирин и Аналгин) и нестероидни противовъзпалителни средства (Ибупрофен, Индометацин), които намаляват възпалението и облекчават болката в ставите. Ако пациентът има предимно кожни симптоми, тогава се предписват лекарства от серията хонолин (хлорохин, резохин, делагил). И двете терапии са дългосрочни, с продължителност най-малко шест месеца. | Повече ▼ дълъг приемТакива лекарства имат много странични ефекти, проявите на които са гадене, повръщане, загуба на апетит и загуба на зрение. Тези странични ефекти обаче са краткотрайни и изчезват след спиране на лекарството.

Глюкокортикоидната терапия е задължителна при системен лупус еритематозус.Използването му е най-оправдано, когато патологията се разпространи в сърцето, бъбреците и нервната система. Преднизолон остава лекарството на избор. Ако тялото на пациента показва резистентност към преднизолон, тогава той се заменя с дексаметазон. Продължително лечениеглюкокортикоиди води до развитие на хипертония, отслабване мускулен тонус. Глюкокортикоидната терапия започва с шок максимални дози, а когато пациентът се почувства по-добре, дозата постепенно се намалява. Усложнение на такава терапия може да бъде стомашно-чревни нарушения, както и появата на пептична язва поради повишена киселинностстомашен сок. Следователно при системен лупус се предписва строга диета с изключение на сосове, подправки, маринати и други дразнещи ястия.

За да се подобри състоянието на съединителната тъкан, на пациентите се показват калиеви препарати, витамини от група В и техните комбинации в комбинация с витамин А и С. Превенцията на остеопорозата се извършва с калциеви препарати заедно с витамин D. Ако има огнища на хронична инфекция, тогава са показани антибиотици. Имуносупресивният ефект се постига чрез използване на системни цитостатици (циклофосфамид, метотрексат, циклоспорин). Предписва се при дълбоко увреждане на бъбреците или нервната система.

За облекчаване на сърбеж по кожата при системен лупус еритематозус хормонални мехлеми(Бетаметазон, Целестодерм). В някои случаи засегнатите кожни участъци се инжектират с хормонални лекарства.

Кожни прояви, зачервяване и сърбеж могат да бъдат облекчени с някои народни начинилечение. Например, те избърсват кожата домашен мехлемприготвя се по следния начин: 200 мл зехтин, 1 супена лъжица билка теменужка и 1 супена лъжица низ се смесват и се оставят на водна баня.

На другите ефективни средствада премахна възпаление на кожатапри лупус се използва отвара от корен от женско биле, тъй като това растение съдържа хормоноподобни вещества.

Прогноза и профилактика на лупус

Системният лупус еритематозус има различна прогноза в зависимост от тежестта на разрушаването на вътрешните органи, продължителността на ремисиите и навременността на лечението. Ето защо навременната диагностика на заболяването е много важна. Лекарствената терапия облекчава добре всички симптоми системен лупуси с правилния режим на лечение, ако е възможно да се постигне персистиращи ремисии, се предвижда пациентът да живее още 8-12 години. въпреки това тежки формисистемен лупус еритематозус са неблагоприятни и пациентът може да умре през първите три години след диагностицирането. Летален изходдопринасят за увреждане на нервната система, бъбреците, мозъка (менингит), както и за появата на белодробни кръвоизливи. Инвалидността при лупус се причинява от съпътстващи патологии в черния дроб (фиброзни лезии) и васкулит на коронарните артерии.

Няма директна профилактика на заболяването. Лекарите съветват по-малко излагане на пряка слънчева светлина, избягвайте контакт с кожата химикали, минимизира травмата на кожата. Ако близки роднини, особено от женска страна, имат лупус, тогава се препоръчва стриктно да се наблюдава детето за най-малко кожни обривии ако се появят, веднага се свържете квалифицирана помощ. При пациенти със системен лупус еритематозус профилактиката е особено важна в периодите на ремисия, насочена към удължаване на тяхната продължителност.

Ребров А.П.
Доктор на медицинските науки Проф., ръководител на катедрата по болнична терапия, Медицински факултет, Саратовски държавен медицински университет (SSMU).

Системен лупус еритематозус е заболяване, което се развива на базата на генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси, водещо до образуване на имунокомплексно възпаление, което води до увреждане на много органи и системи.

Честотата на SLE е 4-250 случая на 100 000 души население годишно. В Съединените щати годишната честота на SLE е 50-70 нови случая на 1 милион население.

Повече от 70 процента Заболяването се проявява на възраст 14-40 години, пикът на заболеваемостта настъпва на 14-25 години. Съотношението жени-мъже е от 8:1 до 10:1, при децата - 3:1.

Етиология

Задействащата роля на РНК-съдържащи и бавни вируси (ретровируси):
1. образуване на антитела срещу вируси, съдържащи ДНК и РНК,
2. наличието на парамиксовирусни цитоплазмени включвания,
3. наличието на тубулоретикуларни структури в епитела и вътре в лимфоцитите,
4. включвания от типа C-oncornovirus в бъбречни и кожни биопсии.

Значение:
1. генетични фактори (HLA-A1, B8, DR2, DR3),
2. ендокринни фактори (ефект на естрогени),
3. фактори на околната среда (ултравиолетова радиация, излагане на бактериални и вирусна инфекция, лекарствени препарати).

Системният лупус еритематозус е имунно комплексно заболяване, което се характеризира с неконтролирано производство на антитела, които образуват имунни комплекси, които причиняват различни знацизаболявания.

CEC се отлагат в субендотелния слой на базалната мембрана на кръвоносните съдове в много органи.

Мястото на фиксиране на отлагания (кожа, бъбреци, хориоиден сплит, серозни мембрани) се определя от такива параметри на антигена или антитялото като размер, заряд, молекулна конфигурация, клас имуноглобулини и др.

Клинична картина
Кожните лезии са много променливи, засягащи 20-25% кожен синдром- началният признак на заболяването, в 60-70% - се появява на различни етапизаболявания.

Има 28 опции кожни променипри SLE от еритематозен пласт до тежки булозни обриви.

Увреждане на ставите и периартикуларните тъкани - артралгия при 100% от пациентите, тендинит, тендовагинит, асептична некрозакости - при 25% от пациентите.

Миалгия - при 35 - 45% от пациентите.

Увреждане на белите дробове:
1. в 50-80% - сух и излив плеврит,
2. васкулит,
3. пневмонит.

Увреждане на сърцето и кръвоносните съдове
1. перикардит - често сух, излив,
2. миокардит,
3. ендокардит - най-често митрална, също аортна, трикуспидна клапа,
4. артерии със среден и малък калибър,
5. аорта и нейните клонове,
6. тромбоза на големите съдове на крайниците,
7. тромбофлебит

Увреждане на стомашно-чревния тракт и черния дроб - в 50% от случаите:

Увреждане на хранопровода - 10-15%, исхемия на стената на стомаха и червата, хепатомегалия - 25-50%.

Бъбречно увреждане

Лупусен нефрит: активни форми
1. бързо прогресиращ,
2. нефрит с нефротичен синдром,
3. нефрит с тежък нефритен синдром

Нефрит с минимален уринарен синдром

Увреждане на нервната система
1. васкулопатия - 65%,
2. тромбоза и истински васкулит - 15%,
3. инфаркти и кръвоизливи,
4. увреждане на антитела и имунен комплекс

Клинични проявления:
1. главоболие,
2. психични разстройства
3. увреждане на черепните и периферните нерви,
4. гърчове,
5. зрителни смущения,
6. преходни мозъчно-съдови инциденти.

Лабораторни изследвания
1. LE клетки - 50-80%,
2. антинуклеарни антитела,
3. антитела към двойноверижна ДНК - 50%,
4. антитела към едноверижна ДНК - 60-70%.
Нормоцитна и нормохромна анемия, левкопения, лимфоцитопения, тромбоцитопения.

Класификация на SLE
Вариант на протичане: остър, подостър, хроничен,

Степен на активност: I - минимална, II - умерена, III - висока

Критерии за диагностициране на системен лупус еритематозус (Американска асоциация по ревматология, 1982 г.).

Еритема по бузите, над зигоматичните издатини, дисковидни лезии на лупус, фоточувствителност, язви в устата или носа, неерозивен артрит, плеврит или перикардит, персистираща протеинурия повече от 0,5 g на ден или промени в уринарния седимент, гърчове и психози , Хемолитична анемияили левкопения или тромбоцитопения, наличие на LE клетки или антитела срещу ДНК или SM антитела или фалшиво положителна реакция на Васерман, наличие на ANF.

Наличието на 4 признака прави диагнозата надеждна.

За установяване на диагнозата SLE, млада възраст, женски пол, персистираща треска, значителна и бърза загубателесно тегло, повишен косопад.

Лечение на системен лупус еритематозус

Системният лупус еритематозус (SLE) е автоимунно заболяване, чиято патогенеза се основава на дефекти в имунорегулацията, водещи до неконтролирана хиперпродукция на автоантитела към компонентите на собствените тъкани и развитие на хронично възпаление, засягащо много органи и системи.

Следните се използват за лечение на SLE:
1. Основни методи на патогенетична терапия,
2. Методи на интензивна терапия,
3. Допълнителни методи на патогенетична терапия,
4. Помощни средства

Абсолютни показания за лечение с глюкокортикостероиди на SLE:
1. Висока възпалителна активност,
2. Увреждане на вътрешните органи, предимно нефрит,
3. Увреждане на централната нервна система,
4. Хематологични нарушения.

Преобладаващата доза преднизолон е 1-1,5 mg/kg на ден, средно около 60 mg/ден, за 4-8 седмици с постепенно намаляване до поддържаща доза от 5-10 mg/ден, която се приема продължително време. време, често за цял живот, преходът от доза преднизолон 60 mg/ден към доза 35-40 mg/ден отнема 3 месеца, а към доза 15-20 mg/ден - 6 месеца.

Основни лекарства за лечение на СЛЕ

Глюкокортикостероиди за перорално приложение . Най-често се използват преднизолон, метилпреднизолон (метипред, медрол), рядко се използват или като алтернатива триамсинолон.

Глюкокортикостероиди за интравенозно приложение (пулсова терапия). Най-често използваните са метилпреднизолон (метипред, солумедрол, урбазон).

Имуносупресори. Най-често използваните са циклофосфамид (циклофосфамид), азатиоприн (имуран). Рядко използвани или като алтернатива - хлорамбуцил (хлорбутин), метотрексат, циклоспорин А (Сандиммун).

Аминохинолинови производни . Най-често използваният е хидроксихлорохин (Plaquenil). Използват се рядко или като алтернатива - хлорохин (Delagil).

Схеми за използване на основни лекарства за лечение на SLE

Преднизолон перорално.
1. супресивна терапия - 1-1,5 mg/kg/ден (средно 50-60 mg/ден) 4-8 седмици,
2. поддържаща терапия - 5-10 mg/ден (10-15 години, често доживотно).

Метилпреднизолон интравенозно.
1. супресивна терапия - 500-1000 mg в съответствие с режима на интензивно лечение,
2. поддържаща терапия - 500-1000 mg веднъж месечно (до 24 месеца).

Циклофосфамид интравенозно.
1. супресивна терапия - 500 mg веднъж седмично в продължение на 4 седмици или 1000 mg 1-2 пъти с комбинирана терапия или 200 mg през ден 10 пъти (до обща доза от 2000 mg на месец).
2. поддържаща терапия - 1000 mg веднъж месечно в продължение на 6 месеца, след това 200 mg веднъж седмично с увеличаване на интервала между инжекциите (до 5 години).

Азатиоприн.
1. супресивна терапия - 100-150 mg / ден,
2. поддържаща терапия - 50-100 mg/ден (до 5 години).

Хидроксихлорохин.
1. супресивна терапия - 600 mg/ден,
2. поддържаща терапия - 200-400 mg/ден (продължително, често доживотно).

Интензивна терапия на системен лупус еритематозус

Основни показания за използване на импулсна терапия:

Активен лупусен нефрит (особено с нефротичен синдром, артериална хипертония, бързо покачванениво на креатинин), остро тежко увреждане на централната нервна система (менингоенцефалит, енцефаломиелополирадикулоневрит, напречен миелит), Хематологична криза, дълбока тромбоцитопения, Улцеративна некротика кожен васкулит, белодробен васкулит, Висока активностзаболявания, устойчиви на терапия.

Основният метод за интензивна терапия на системен лупус еритематозус - пулсова терапия - се провежда с метилпреднизолон в доза 500-1000 mg / ден интравенозно.

Прилагат се дози под 1000 mg метилпреднизолон дневно с повишен риск от странични ефекти - при пациенти в напреднала възраст, при наличие на висока артериална хипертония, тежка сърдечна недостатъчност и др.

Дексаметазон се използва по-рядко в средна доза от 100-150 mg на ден според различни схеми.

Препоръчително е да използвате следните схеми:

Месечен прием на 1000 mg метилпреднизолон за 1 година, Комбинирана (с добавяне на 1000 mg циклофосфамид) импулсна терапия, както тридневна, така и програмна за една година.

Най-често срещаните техники за интензивно лечение:

Класическа пулсова терапия от 1000 mg метилпреднизолон на ден интравенозно в продължение на 3 последователни дни (3000 mg на курс), IV приложение на намалени дози метилпреднизолон (250-500 mg/ден) до достигане на обща доза от около 3000 mg на курс, Месечно интравенозно приложение на 1000 mg метилпреднизолон за 6-12 месеца, Комбинирана пулсова терапия IV 1000 mg метилпреднизолон 3 дни подред + 1000 mg циклофосфамид на 1-ви или 2-ри ден (метилпреднизолон и циклофосфамид се прилагат последователно), Ежемесечно i.v. приложение на 1000 mg метилпреднизолон + 1000 циклофосфамид за 12 месеца, месечно интравенозно приложение на 1000 mg циклофосфамид за 12 месеца.

Не се препоръчва да се намалява дозата на пероралния преднизолон веднага след пулсова терапия с глюкокортикостероиди (възможен е синдром на временно отнемане).

Допълнителни методи за патогенетична терапия на SLE

Плазмаферезата е метод на избор при остри състояния и изключително висока активност на заболяването и резистентност към терапия.

Плазмаферезата се провежда в курс от 3-6 процедури през ден или 2 пъти седмично, както и програмно - веднъж месечно всеки месец в продължение на една година или повече и, за да се избегне синдромът на "рикошет", винаги комбинирано с последващо интравенозно приложение на глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Синхронна интензивна терапия: курс на плазмафереза ​​(3-6 процедури), последван от комбинирана пулсова терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид.

Веднага след първата процедура на плазмафереза ​​се извършва последователно приложение на 1000 mg метилпреднизолон и 1000 mg циклофосфамид; след многократни сесии на плазмафереза, по време на курса на лечение, само метилпреднизолон се прилага интравенозно в доза от 500-1000 mg.

Синхронна интензивна терапия може да се провежда и ежемесечно в продължение на 12 месеца или повече.

Интравенозно приложение на имуноглобулин (сандоглобулин, нормален човешки имуноглобулин): Блокада на FC рецептори и FC-зависим синтез на автоантитела, Антиидиотипна активност, Модулация на Т-лимфоцитната активност и синтеза на цитокини, Промяна в структурата и разтворимостта на циркулиращите имунни комплекси.

Използването на имуноглобулини интравенозно е метод на избор при тежка персистираща тромбоцитопения и резистентност към терапията на лупусния нефрит. Препоръчва се лекарството да се прилага в доза 400-500 mg/kg на ден в продължение на 3-5 последователни дни. след това веднъж месечно в продължение на 6-12 месеца.

Циклоспорин А - механизмът на действие при SLE е свързан с инхибирането на синтеза на интерферон-алфа и е в състояние да потисне експресията на CD40 лиганда върху Т-лимфоцитната мембрана.

При SLE се използват ниски дози циклоспорин А (по-малко от 5 mg/kg/ден, по-често 2-2,5 mg/kg/ден). Доказано е ефективен при лупуснефрит (изразен антипротеинурен ефект) и тромбоцитопения. анемия и левкопения, кожни прояви на SLE, полисерозит и артрит, рефрактерен на терапия. По време на лечението с циклоспорин А нивото на антикардиолипиновите и антиагрегантните антитела намалява.

Циклоспорин А - алтернативно лекарствовтора линия при непоносимост и неефективност на глюкокортикостероиди и цитостатици. Циклоспорин А може да се предписва по време на бременност.

Миофетил Микофелат(Cellcept) е селективен имуносупресор. Активното съединение, микофеноловата киселина, е неконкурентен инхибитор на ензима, който ограничава скоростта на синтеза на гуазин нуклеатиди и проявява по-скоро цитостатична, отколкото цитотоксична активност.

По-изразен антипролиферативен ефект срещу Т- и В-лимфоцитите, има антипролиферативен ефект срещу мезангиалните клетки на бъбреците и потиска образуването на антитела.

При пациенти със СЛЕ с бъбречно увреждане е алтернатива на азатиоприн и циклофосфамид с по-добра поносимост.

"Биологични агенти" - антиидиотипни моноклонални антитела, интравенозен имуноглобулин, моноклонални антитела към IL-10.

Автоложна трансплантация на стволови клетки.

СИСТЕМЕН ЛУПУС ЕРИТЕМАТОЗУС- хронично полисиндромно заболяване на съединителната тъкан и кръвоносните съдове, развиващо се във връзка с генетично обусловено несъвършенство на имунорегулаторните процеси.

Етиология.Предполага се значението на вирусна инфекция на фона на генетично обусловени имунни нарушения.

Патогенеза:образуването на циркулиращи автоантитела, от които антинуклеарните антитела са с най-важно диагностично и патогенетично значение; образуването на циркулиращи имунни комплекси, които, отложени върху базалните мембрани на различни органи, причиняват тяхното увреждане и възпаление. Това е патогенезата на нефрит, дерматит, васкулит и др. Тази хиперреактивност хуморален имунитетсвързани с нарушения на клетъчната имунорегулация. Напоследък се придава значение на хиперестрогенемията, придружена от намаляване на клирънса на циркулиращите имунни комплекси и др. Доказана е семейна генетична предразположеност. Боледуват предимно млади жени и тийнейджърки. Провокиращи фактори са: излагане на слънце, бременност, аборт, раждане, начало на менструация, инфекции (особено при юноши), лекарствени или следваксинални реакции.

Симптоми, курс.Заболяването започва постепенно с рецидивиращ полиартрит и астения. По-рядко е острото начало (висока температура, дерматит, остър полиартрит). Впоследствие се отбелязва рецидивиращ курс и характерен полисиндромен характер.

Полиартрит, полиартралгия- най-често срещаните и ранен симптомзаболявания. Засегнати предимно малки ставиръце, китки, глезени, по-рядко коленни стави. Характерен е неерозивен тип полиартрит, дори при наличие на деформация на интерфалангеалните стави, която се развива при 10-15% от пациентите с хроничен ход. Еритематозен обрив по кожата на лицето под формата на "пеперуда", в горната половина гръден кошпод формата на „деколте“, също и на крайниците често срещан симптомсистемен лупус еритематозус. Полисерозитът се счита за компонент на диагностичната триада заедно с дерматит и полиартрит. Наблюдава се при почти всички пациенти под формата на двустранен плеврит и (или) перикардит, по-рядко перихепатит и (или) периспленит.

Характерно е поражението на сърдечно-съдовата система. Обикновено се развива перикардит, последван от миокардит. Сравнително често се наблюдава верукозен ендокардит Libman-Sachs с увреждане на митралната, аортната и трикуспидалната клапа. Признаци на съдово увреждане са включени в картината на увреждане на отделните органи. Все пак трябва да се отбележи възможността за развитие на синдрома на Рейно (много преди типичната картина на заболяването), увреждане както на малки, така и големи съдовесъс съответните клинични симптоми.

Белодробни лезииможе да бъде свързано с основно заболяване под формата на лупус пневмонит, характеризиращо се с кашлица, задух и недоловими влажни хрипове в долните части на белите дробове. Рентгеновото изследване при такива пациенти разкрива укрепване и деформация на белодробния модел в базалните части на белите дробове; Понякога могат да бъдат открити фокални тонове. Тъй като пневмонитът обикновено се развива на фона на продължаващ полисерозит, описаните рентгенови симптоми се допълват от висока позиция на диафрагмата с признаци на плевродиафрагмални и плевроперикардни сраствания и дисковидна ателектаза (линейни сенки, успоредни на диафрагмата).

При изследване на стомашно-чревния трактафтозен стоматит, диспептичен синдром и анорексия. Болезнено абдоминален синдромможе да се свърже както с включването на перитонеума в патологичния процес, така и със самия васкулит - мезентериален, слезков и др. Сегментарният илеит се развива по-рядко. Увреждането на ретикулоендотелната система се изразява в увеличение във всички групи лимфни възли- много чест и ранен признак за системен характер на заболяването, както и уголемяване на черния дроб и далака. Самият лупусен хепатит се развива изключително рядко. Въпреки това, уголемяването на черния дроб може да се дължи на сърдечна недостатъчност с панкардит или тежък ефузивен перикардит, както и на развитие на мастен черен дроб.

Лупусен дифузен гломерулонефрит(лупусен нефрит) се развива при половината от пациентите, обикновено в периода на генерализиране на процеса. Среща различни опцииувреждане на бъбреците - уринарен синдром, нефритни и нефротични. За разпознаване на лупусен нефрит е от голямо значение интравиталната пункционна биопсия с имуноморфологично и електронномикроскопско изследване на бъбречна биопсия. Развитие на бъбречна патология при пациенти с рецидивиращ ставен синдром, треска и персистираща повишена ESRизисква изключване на лупусен нефрит. Трябва да се помни, че почти всеки пети пациент с нефротичен синдром има системен лупус еритематозус.

Увреждане на нервно-психическата сферасе среща при много пациенти във всички фази на заболяването. В началото на заболяването - астеновегетативен синдром, впоследствие се развиват признаци на увреждане на всички части на централната и периферната нервна система под формата на енцефалит, миелит, полиневрит. Характерно увреждане на нервната система е под формата на менингоенцефаломиелополирадикулоневрит. Епилептиформните припадъци са по-редки. Възможни са халюцинации (слухови или зрителни), налудни състояния и др.

Лабораторните данни имат диагностична стойност: определение голямо число LE клетки, високи титри на антитела към ДНК, особено към нативна ДНК, към дезоксирибонуклеопротеин, Sm-антиген.

В острите случаи лупусният нефрит се открива след 3-6 месеца, често като вид нефротичен синдром. В подострия ход има ясно изразена вълнова картина с участието на различни органи и системи в патологичния процес и характерна полисиндромна картина. Хроничният ход на заболяването за дълго време се характеризира с рецидиви на полиартрит и (или) полисерозит, дискоиден лупус и синдром на Рейно; Едва към 5-10-ата година постепенно се развива характерна полисиндромия. В съответствие с клиничните и лабораторни характеристики се разграничават три степени на активност на процеса; висока (III степен), умерена (II степен) и минимална (I степен).

Лечение.Пациентите се нуждаят от непрекъснато многогодишно комплексно лечение. Най-добри резултати с развитието на стабилна клинична ремисия са при ранно лечение. При хронични и подостри случаи и I степен на активност са показани нестероидни противовъзпалителни средства и аминохинолинови производни. Първите се препоръчват за ставен синдром. Важно е да изберете лекарство, като вземете предвид неговата индивидуална ефективност и поносимост: волтарен (ортофен) 50 mg 2-3 пъти на ден, индометацин 25-50 mg 2-3 пъти на ден, бруфен 400 mg 3 пъти на ден, хингамин (хлорохин, делагил) 0,25-0,5 g/ден за 10-14 дни, а след това 0,25 g/ден за няколко месеца. С развитието на дифузен лупусен нефрит, Plaquenil 0,2 g се използва успешно 4-5 пъти на ден за дълго време под контрола на динамиката на уринарния синдром.

При острите случаи от самото начало, а при подострите и хроничен ходпри III, II степен на активност на патологичния процес са показани глюкокортикостероиди.Началната доза на тези лекарства трябва да бъде достатъчна за надеждно потискане на активността на патологичния процес. Преднизолон в доза от 40-60 mg / ден се предписва при остро и подостро протичане с III степен на активност и наличие на нефротичен синдром или менингоенцефалит. При същите варианти на курса с II степен на активност, както и при хроничен ход с III и II степен на активност, супресивната доза трябва да бъде 30-40 mg, а при I степен на активност - 15- 20 mg/ден. Лечението с преднизолон в по-голяма доза се провежда до постигане на изразен клиничен ефект (според намаляване на клиничните и лабораторни показатели на активност). След постигане на ефекта дозата на преднизолон бавно се намалява, като се фокусира върху предложения режим (Таблица 7).

Таблица 7. Приблизителна диаграманамаляване на дозите на преднизолон при постигане на терапевтичен ефект

Доза							Седмица
преднизолон, мг	1-во	3-то	4-ти	5-ти	6-ти	7-ми	8-ми
75	70	60	50
50	47,5	45	42,5	42,5	40
40	37,5	35	35	32,5	32,5	30	30
30	27,5	25	25	22,5	22,5	29	20*
* След това много бавно - половин таблетка (2,5 mg) на всеки 1-3 месеца (според показателите общо състояниеи лабораторни данни).

Един от най-важните задачии ключът към ефективността на терапията е изборът на най-малката доза, която позволява поддържане на клинична и лабораторна ремисия. Преднизолон в поддържаща доза от 5-10 mg / ден се предписва в продължение на няколко години.

За намаляване страничен ефектПрепоръчва се тази терапия да се комбинира с калиеви добавки, анаболни стероиди, диуретици и антихипертензивни лекарства, транквиланти, противоязвени средства. Най-сериозните усложнения: стероидна язва, септични инфекции, туберкулоза, кандидоза, психоза.

При агресивен ход на заболяването, висок титър на автоантитела и имунни комплекси успешно се прилага плазмафереза.

Ако глюкокортикоидите са неефективни, се предписват имуносупресори (алкилиращи серии или азатиоприн). Показания за употребата на цитотоксични лекарства (обикновено в комбинация с умерени дози кортикостероиди) са както следва:

1) 1 степен на активност при юноши и менопауза;

2) нефротични и нефритни синдроми;

3) необходимостта от бързо намаляване на супресивната доза преднизолон поради тежестта на страничен ефект(бързо и значително наддаване на тегло, прекомерно артериална хипертония, стероиден диабет, тежка остеопороза с признаци на спондилопатия);

4) необходимостта от намаляване на поддържащата доза преднизолон, ако надвишава 15-20 mg / ден.

Най-често се използват азатиоприн (имуран) и циклофосфамид (циклофосфамид) в доза 1-3 mg/kg (100-200 mg/ден) в комбинация с 30 mg преднизолон. При тази доза лекарството се предписва за 2-2,5 месеца, обикновено в болница, след което се препоръчва поддържаща доза (50-100 mg на ден), която се прилага в продължение на няколко месеца и дори 1-2 години или повече.

За да се гарантира безопасността на лечението, е необходимо внимателно проследяване на кръвната картина за предотвратяване на панцитопения; присъединяването трябва да се избягва инфекциозни усложнения, диспептични усложнения; Когато приемате циклофосфамид, рискът от развитие на хеморагичен цистит може да бъде намален чрез предписване на пийте много течности(2 литра течност или повече на ден).

Тъй като пациентите се нуждаят от дългогодишно лечение след изписване от болницата, те трябва да бъдат под наблюдението на терапевт или ревматолог в клиника. За подобряване на поносимостта на продължителна кортикостероидна терапия в амбулаторни условия се препоръчва делагил 0,25 g/ден и витамини от група В, аскорбинова киселинапод формата на пролетно-есенен курс. Пациентите са показани за лечение в местни санаториуми (кардиологични, ревматологични). Климатологичното и физиотерапевтичното лечение е противопоказано, тъй като ултравиолетовото облъчване, слънчевата светлина и хидротерапията могат да предизвикат обостряне на заболяването.

СКЛЕРОДЕРМА СИСТЕМНА- хронично системно заболяване на съединителната тъкан и малките съдове с широко разпространени фибросклеротични промени в кожата и стромата на вътрешните органи и симптоми на облитериращ ендартериит под формата на системен синдром на Рейно.

Етиологиянеизвестен. Провокира се от охлаждане, нараняване, инфекция, ваксинация и др.

В патогенезата водеща роля играе нарушението на метаболизма на колагена, свързано с функционалната хиперактивност на фибробластите и гладкомускулните клетки на съдовата стена. Не по-малко важен факторпатогенезата е нарушение на микроциркулацията, причинено от увреждане на съдовата стена и промени във вътресъдовите агрегатни свойства на кръвта. В известен смисъл системната склеродермия е типично колагеново заболяване, свързано с прекомерно образуване на колаген (и фиброза) от функционално по-ниски фибробласти и други колагенообразуващи клетки. Семейната генетична предразположеност има значение. Жените боледуват 3 пъти по-често от мъжете.

Симптоми, курс.Обикновено заболяването започва със синдром на Рейно (вазомоторни нарушения), трофични нарушения или постоянна артралгия, загуба на тегло, повишена телесна температура и астения. Започвайки с един симптом, системната склеродермия постепенно или доста бързо придобива характеристиките на мултисиндромно заболяване.

Кожни лезии- патогномоничен признак на заболяването. Това е обикновен плътен оток, който по-късно води до удебеляване и атрофия на кожата. Най-големите променикожата на лицето и крайниците претърпява; Често кожата на цялото тяло се оказва плътна. В същото време се развива фокална или разпространена пигментация с области на депигментация и телеангиектазия. Характерни са язви и пустули по върховете на пръстите, които не зарастват дълго време и са изключително болезнени, деформация на ноктите, косопад до плешивост и други трофични нарушения.

Често се развива фиброзиращ интерстициален миозит. Мускулен синдромпридружено от миалгия, прогресивно втвърдяване, след това мускулна атрофия, намалена мускулна сила. Само в в редки случаисе наблюдава остър полимиозит с болка, подуване на мускулите и др. Фиброзиращите промени в мускулите са придружени от фиброза на сухожилията, което води до мускулно-сухожилни контрактури - една от причините за сравнително ранната инвалидизация на пациентите. Увреждането на ставите е свързано главно с патологични процеси в периартикуларните тъкани (кожа, сухожилия, ставни капсули, мускули). Артралгията се наблюдава при 80-90% от пациентите, често придружена от тежка деформация на ставите поради пролиферативни промени в периартикуларните тъкани; Рентгеновото изследване не разкрива значителна деструкция. Важен диагностичен признак е остеолизата на терминала, а в тежки случаи на средните фаланги на пръстите на ръцете и по-рядко на пръстите на краката. Отлагане на калциеви соли в подкожна тъканлокализирани главно в областта на пръстите и периартикуларните тъкани, изразени под формата на болезнени неравномерни образувания, понякога спонтанно отварящи се с отхвърляне на ронливи варовити маси.

Увреждане на сърдечно-съдовата системанаблюдава се при почти всички пациенти: засегнати са миокардът и ендокардът, рядко перикардът. Склеродермичната кардиосклероза клинично се характеризира с болки в сърдечната област, задух, екстрасистоли, приглушени тонове и систоличен шумна върха, като сърцето се разширява наляво. Рентгеновото изследване разкрива отслабване на пулсацията и гладкост на контурите на сърцето, рентгеновата кимография разкрива безшумни зони в области на широкофокална кардиосклероза; а в най-тежките случаи се образува сърдечна аневризма поради подмяна мускулна тъканвлакнеста. ЕКГ обикновено показва намаляване на напрежението, нарушения на проводимостта до атриовентрикуларен блок; Инфарктоподобна ЕКГ възниква с развитието на масивни огнища на фиброза в миокарда. Ако процесът е локализиран в ендокарда, е възможно развитие на склеродермия и увреждане на париеталния ендокард. Обикновено страда митрална клапа. Склеродермичната сърдечна болест се характеризира с доброкачествен курс. Сърдечна недостатъчност се развива рядко, главно с широко разпространено увреждане на сърдечния мускул или трите му мембрани.

Увреждане на малки артерииартериоли причинява такива периферни симптоми на склеродермия като синдром на Рейно и гангрена на пръстите. Увреждането на кръвоносните съдове на вътрешните органи води до тежка висцерална патология - кръвоизливи, исхемични и дори некротични променис клинична картинатежък висцерит (разпадане на белодробна тъкан, „истински склеродермичен бъбрек“ и др.). Съдова патологияопределя бързината на процеса, неговата тежест и често изхода от заболяването. В същото време е възможно увреждане на големи съдове с клиничната картина на облитериращ тромбангиит; развиват се исхемични явления, а често и гангрена на пръстите на краката, мигриращ тромбофлебит, строфични язви в областта на стъпалата и краката и др.

Увреждане на белия дробпод формата на дифузна или фокална пневмофиброза, главно на базалните части на белите дробове, обикновено се придружава от емфизем и бронхиектазии и често адхезивен плеврит. Недостиг на въздух, затруднено поеми си дълбоко въздух, затруднено дишане, хрипове по време на аускултация на белите дробове, квадратен нюанс на перкуторния звук, намаляване на жизнения капацитет до 40-60% от нормалното, двустранно усилване и деформация на белодробния модел, понякога с фина мрежеста структура (“ Медена пита"); Рентгеновото изследване показва признаци, които обикновено характеризират склеродермичната пневмофиброза. Увреждането на бъбреците най-често се проявява чрез фокален нефрит, но е възможен дифузен гломерулонефрит с хипертензивен синдром и бъбречна недостатъчност. С бързо прогресиращо протичане системна склеродермияЧесто се развива "истински склеродермичен бъбрек", причинен от увреждане на бъбречните съдове, което води до фокална некроза на кората и бъбречна недостатъчност. Увреждането на хранопровода, проявяващо се с дисфагия, дилатация, отслабена перисталтика и ригидност на стените с бавен бариев пасаж по време на рентгеново изследване, се наблюдава много често и има важна диагностична стойност. Често в долната част на ригидния хранопровод се образуват образувания. пептични язви. Поради съдово увреждане е възможно развитие на язви, кръвоизливи, исхемична некроза и кървене в храносмилателния тракт.

Увреждане на нервната системапроявява се с полиневрит, вегетативна нестабилност (нарушено изпотяване, терморегулация, вазомоторни реакции на кожата), емоционална лабилност, раздразнителност, сълзливост и мнителност, безсъние. Само в редки случаи се появява картина на енцефалит или психоза. Симптомите на склероза на мозъчните съдове са възможни във връзка с техните склеродермични лезии, дори при индивиди млад. Има увреждане на ретикулоендотелната (попиадения, а при някои пациенти хепатоспленомегалия) и ендокринната (плюригландуларна недостатъчност или патология на една или друга жлеза). вътрешна секреция) системи.

По-често има хроничен ход, заболяването продължава десетилетия с минимална активностпроцес и постепенно разпространение на лезиите към различни вътрешни органи, чиято функция не е нарушена дълго време. Такива пациенти страдат главно от увреждане на кожата, ставите и трофични разстройства. В рамките на хроничната системна склеродермия се разграничава синдромът на CRST (калциноза, синдром на Рейно, склеродактилия и телеангиектазия), характеризиращ се с дългосрочен доброкачествен курс с изключително бавно развитие на висцерална патология. В подострия ход заболяването започва със сартрапгия, загуба на тегло, висцералната патология бързо се увеличава и заболяването придобива стабилно прогресиращ курс с разпространението на патологичния процес в много органи и системи. Смъртта обикновено настъпва 1-2 години от началото на заболяването.

Лабораторните данни не са типични. Обикновено се наблюдават умерена нормо- или хипохромна анемия, умерена левкоцитоза и еозинофилия и преходна тромбоцитопения. СУЕ е нормална или умерено повишена при хронични случаи и значително повишена (до 50-60 mm/h) при подостри случаи.

Лечение:използването на противовъзпалителни и възстановителни средства, възстановяване на загубени функции на опорно-двигателния апарат.

Активната противовъзпалителна терапия с кортикостероиди е показана предимно при подостри случаи или в периоди на изразена активност на процеса при хронични случаи. Преднизолон 20-30 mg се прилага в продължение на 1-1,5 месеца до постигане на изразен терапевтичен ефект, след което се намалява много бавно, поддържаща доза (5-10 mg преднизолон) се използва дълго време, докато се постигне траен ефект. По време на периода на намаляване на дозите на хормоналните лекарства могат да се препоръчат нестероидни противовъзпалителни средства. D-пенициламинът се предписва 150 mg 3-4 пъти на ден с постепенно увеличаване до 6 пъти на ден (900 mg) за дълго време, поне една година; особено показан при бързо прогресиране на заболяването; повечето сериозно усложнение- нефротичен синдром, изискващ незабавно спиране на лекарството; Диспептичните разстройства намаляват с временно спиране на лекарството; промените във вкуса могат да бъдат коригирани чрез предписване на витамин В6. Аминохинолиновите лекарства са показани за всички варианти на курса. Delagil (0,25 g 1 път на ден) или Plaquenil (0,2 g 2 пъти на ден) могат да се предписват дълго време, в продължение на години, особено при водещ ставен синдром.

През последните години масово се прилагат блокерите на калциевите канали - Corinfar (nifedipine) 30-80 mg/ден, месеци с добра поносимост. За „истински склеродермичен бъбрек“ - плазмафереза, продължителна употребакаптоприл 400 mg на ден (до 1 година или повече).

При хронични случаи се препоръчва лидаза (хиалуронидаза), под въздействието на която намалява сковаността и се увеличава подвижността в ставите, главно поради омекване на кожата и подлежащите тъкани. Лидазата се прилага през ден при 64 UE в 0,5% разтвор на новокаин подкожно (12 инжекции на курс). След 1-2 месеца курсът на лечение с лидаза може да се повтори (общо 4-6 курса годишно). При изразен ангиоспастичен компонент (синдром на Рейно) са показани повторни курсове на ангиотрофин (1 ml подкожно, 30 инжекции на курс), депо каликреин и андекалин (1 ml интрамускулно, 30 инжекции на курс).

При всички варианти на хода на заболяването се препоръчва активна витаминна терапия и АТФ. При хронични случаи е показано балнеолечение (иглолистни, радонови и сероводородни вани), парафинови и кални апликации, електрофореза с хиалуронидаза, апликации с 30-50% разтвор на диметилсулфоксид (20-30 сесии) върху засегнатите крайници. Физиотерапията и масажът са важни. При подостри случаи се препоръчва сутрешна хигиенна гимнастика и активна позиция в леглото; при хронични - упорито и продължително използване на лечебна тмнастика в комбинация с масаж и различни трудови процеси (ваене от топъл парафин, тъкане, рязане и др.) .