Purpura trombotik trombositopenik. Trombotik trombositopenik purpura ve hemolitik üremik sendrom: nedir, tedavisi, belirtileri, tanı, belirtiler, nedenleri

Kan dolaşım sistemiİnsan vücudu oldukça karmaşıktır. O saldırıya uğrayabilir çeşitli hastalıklar insan yaşamı ve sağlığı için tehdit oluşturanlar dahil. Dahası, bu tür birçok rahatsızlığın nedenleri bilim adamları tarafından hala bilinmemektedir ve uzmanlar, yalnızca semptomlara ve iddia edilen gelişim mekanizmalarına odaklanarak düzeltmelerini gerçekleştirmektedir. Sadece bu tür hastalıklar, hasarın meydana geldiği Moshkovich hastalığını içerir. küçük gemiler diğer sağlık sorunları ile birlikte. Bu hastalık ayrıca doktorlar tarafından semptomları ve tedavisi biraz daha ayrıntılı olarak tartışılacak olan trombotik trombositopenik purpura olarak sınıflandırılır.

Trombotik trombositopenik purpura ile hasta küçük damarları etkiler (mikroanjiyopati olarak sınıflandırılır) ve ayrıca hemolitik anemi, intravasküler pıhtılaşma, trombositopeni, purpura, böbrek hasarı (akut böbrek yetmezliği genellikle hala oluşur) ve ayrıca gelişir gergin sistem. Benzer bir rahatsızlık oldukça nadirdir, çoğu zaman genç kadınlarda sabittir. Ancak doktorlar çözemiyor kesin nedenler gelişimi.

Trombotik trombositopenik purpura belirtileri

Çoğu durumda trombotik trombositopenik purpura, akut bir başlangıç ​​ile karakterizedir. Bazı durumlarda, ilk semptomların ortaya çıkmasından önce solunum veya diğer bulaşıcı hastalıklar ve ayrıca hoşgörüsüzlük gelir. ilaçlar.

Hastalığın ilk belirtileri baş ağrısı, halsizlik hissi ve baş dönmesidir. Hasta mide bulantısının kusmaya dönüşmesinden ve ayrıca ağrı karın içinde.

Zamanla, hemorajik sendromun eşlik ettiği trombositopeni gelişir. Hastanın cildinde petichias (mor veya kırmızı renkte noktasal kanamalar) ve ekimoz (cilt altında çapı üç ila beş santimetreye ulaşan büyük kanamalar düzensiz desenli bir şekle sahiptir) görülür. Ayrıca retina kanaması görülür, Sindirim sistemi kanaması, rahim ve burun kanamaları.

Patolojik süreçler hemolitik anemi gelişimine yol açar, bu da solukluğa ve hafif sarılığa neden olur.

Zamanla, trombotik trombositopenik purpura, nöbetler, felç ile temsil edilen bir dizi nörolojik bozukluğa neden olur. kafa sinirleri, hemipleji (kol ve bacağın tek taraflı tam felç) ve konuşma bozuklukları. Bazı durumlarda koma gelişebilir. Psikotik davranış sıklıkla gözlenir, deliryum, sersemlik ve kafa karışıklığı mümkündür.

Ayrıca trombotik trombositopenik purpura böbrek hasarına yol açarak mikro ve makrohematüriye, proteinüriye, azotemiye, hipertansiyona ve sıklıkla akut Karaciğer yetmezliği.

Moshkovich hastalığının yaygın belirtileri ayrıca taşikardi, dörtnala ritmi, hepato- ve splenomegali ve lenfadenopatiyi içerir.

Trombotik trombositopenik purpura dalgalı bir seyir ile karakterizedir. Çoğu durumda hastalık birkaç hafta veya ay sonra hastanın ölümüyle son bulur. Bazen hastalık fulminan bir biçimde ortaya çıkar, ayrıca kronikleşebilir.

Trombotik trombositopenik purpura nasıl düzeltilir, etkili tedavisi nedir?

Trombotik trombositopenik purpura tedavisinin temeli, plazmaferez ile gerçekleştirilen plazma değişiminin yürütülmesinde yatmaktadır. Ayrıca, böyle bir prosedürün sıklığı doğrudan klinik etki. Çoğu durumda, hastaların ihtiyaç duyduğu günlük bir veya iki plazmaferez. Çıkarılan plazma hacimleri (bir buçuk ila üç litre) hatasız taze donmuş ile doldurun bağış malzemesi bir trombosit agregasyon faktörü inhibitörü içerir.

Trombosit sayısında artış, laktat dehidrogenaz aktivitesinde azalma ve ayrıca şistosit sayısında bir azalma ile gösterildiği gibi, bir hastanın bu tür bir tedaviye olumlu bir tepki vermesi durumunda, doktorlar plazmaferez sıklığını azaltabilir. Ancak böyle bir işlem birkaç hafta hatta aylar içinde gerçekleştirilmelidir.

Trombotik trombositopenik purpuralı hastalara glukokortikoidler reçete edilir. Nabız tedavisi tekniğinin kullanımı uygulanmaktadır - hastaya kısa bir süre için bu tür ilaçların ultra yüksek dozları verilir. Tercih edilen ilaç metilprednizolondur (üç gün boyunca intravenöz olarak günde 1 g). Oral prednizolon da kullanılabilir - günde vücut ağırlığının kilogramı başına 1 mg.

Trombotik trombositopenik purpura tedavisi çoğunlukla trombosit agregasyonunu (trombüs oluşumu) önleyen antiplatelet ilaçların kullanımını içerir. Ancak, bu tür ilaçların etkinliği kanıtlanmamıştır. Antiagreganlardan dipiridamol sıklıkla kullanılır - günde 300-400 mg.

Bu tanı ile trombosit transfüzyonunun kategorik olarak kontrendike olduğuna dikkat edilmelidir, çünkü benzer prosedür trombüs oluşumunu artırabilir.

Modern yöntemler trombotik trombositopenik purpura tedavisi iyileşme sağlayabilir önemli miktar hastalarda (% 80'e kadar), ancak yalnızca erken tedavi ile.

Halk ilaçları

Yöntem yok maalesef Geleneksel tıp trombotik trombositopenik purpuranın seyrini durdurmaya, iyileştirmeye veya gelişimini engellemeye yardımcı olmaz Bu hastalık. Bununla birlikte, birçok şifalı bitki ve ev ilaçları, böyle bir hastalığı olan hastaların iyileşmesine yardımcı olacaktır.

Bu nedenle, böyle bir rahatsızlığın neden olduğu anemi ile, civanperçemi çiçeklerinden ve yapraklarından, kuru salatalık kirpiklerinden ve ayrıca eşit paylardan oluşan bir koleksiyon hazırlayabilirsiniz. çoban çantasıçimen. Ortaya çıkan koleksiyondan bir çorba kaşığı yarım litre kaynar su ile demleyin. Kapağın altında beş ila altı saat ısrar edin, sonra süzün. Bitmiş ilacı yemekten yaklaşık yirmi dakika önce günde üç kez yüz elli mililitre alın.

Geleneksel tıbbı kullanmanın fizibilitesi mutlaka doktorla tartışılmalıdır.

Purpura trombotik trombositopenik

ICD-10: D69.4

Genel bilgi

Purpura trombotik trombositopenik(Moshkovich hastalığı) - cilt kanamaları şeklinde hemorajik sendrom ve iskemiye yol açan artmış trombüs oluşumu ile karakterize bir hastalık iç organlar.

epidemiyoloji
Nadiren oluşur. Baskın yaş 40-60'tır. Baskın cinsiyet kadındır (10:1).

etiyoloji
Kesinleşmedi. Hastalık, Mycoplasma pneumoniae ile enfeksiyondan sonra, bir aşının (grip önleyici, kombine vb.) ilaçlar(örn. penisilin, difenin). ile trombotik trombositopenik purpuraya benzeyen durumlar ortaya çıkabilir. meningokok enfeksiyonu, malign neoplazmalar yanı sıra sistemik lupus eritematozusta, romatizmal eklem iltihabı, Sjögren sendromu. En iyilerinden biri olası nedenler trombotik trombositopenik purpura oluşumu - spontan trombüs oluşumuna neden olan bir trombosit agregasyon faktörü inhibitörünün akut (örneğin, enfeksiyonun arka planında) eksikliği.

patogenez
Trombotik trombositopenik purpuranın patogenezinde, birkaç faktör ayırt edilir: bir mikroorganizma veya endotoksinin neden olduğu genelleştirilmiş Schwartzmann fenomeni, genetik bir yatkınlık ve antiplatelet özelliklere sahip maddelerin eksikliği (örneğin, prostasiklin). Patogenezdeki ana bağlantı, trombosit granülleri ve sitoplazmalarının düşük bir fibrin içeriğine sahip bileşenlerinden oluşan hiyalin trombüs tarafından küçük arterlerin ve arteriyollerin yoğun trombozudur. Trombotik trombositopenik purpurada hemolitik anemi ve trombositopeni, mekanik imha eritrositler ve trombosit tüketimi. Genellikle etkilenen arteriyollerin mikroanevrizmaları vardır.

sınıflandırma

Akut ve arasında ayrım yapın kronik seyir.

Teşhis

Hastalığın ileri evresi genellikle zayıflıktan önce gelir, baş ağrısı, mide bulantısı, kusma, karın ağrısı (benzer bir tabloya kadar) Akut karın), görme bozuklukları, ciltte morluk ve peteşi görünümü, nadir durumlar olası rahim, mide ve diğer kanamalar.
Trombotik trombositopenik purpuranın ileri aşaması şu özelliklerle karakterize edilir: ateş, hemorajik peteşiyal döküntü, serebral ve fokal nörolojik semptomlar(ataksi, hemiparezi ve hemipleji, görme bozukluğu, konvülsif sendrom), bazen oluşur zihinsel bozukluklar, hemolitik sarılık. iskemik lezyon böbreklere proteinüri, hematüri, silindirüri eşlik eder. Mezenterik damarların trombozu ile karın ağrısı (nadiren). Miyokardiyal hasar (aritmiler, boğuk tonlar). artralji.

Zorunlu laboratuvar testleri
- Genel kan analizi: trombositopeni, anemi, lökositoz, kan pıhtılarından geçişleri nedeniyle kırmızı kan hücrelerinin parçalanması (kask şeklinde, kırmızı kan hücrelerinin üçgen şekli), retikülositoz;
- biyokimyasal analiz kan:üre ve kreatinin içeriğinde artış; dolaylı ve doğrudan bilirubin fraksiyonlarının artan konsantrasyonları; artan laktat dehidrojenaz konsantrasyonu; kandaki fibrinojen bozunma ürünlerinin konsantrasyonunda bir artış, kriyofibrinojenemi (nadiren);
- genel analiz idrar: proteinüri, hematüri;
-miyelogram: megakaryosit sayısında azalma, eritroid hücrelerin çoğalmasında artış.

Ayırıcı tanı
İdiyopatik trombositopenik purpura, hepatorenal sendrom, azalmış trombosit üretimi ile ilişkili trombositopeni, özellikle metastazlarla gerçekleştirilir. malign tümörler kemik iliğinde, aplastik anemi, lezyonlar kemik iliği, örneğin iyonlaştırıcı radyasyona maruz kalmanın neden olduğu; Henoch-Schonlein hastalığı, multipl miyelom, hemolitik-üremik sendrom.

Tedavi

Ana tedavi yöntemi, plazmaferez kullanılarak gerçekleştirilen plazma değişimidir. Plazma değişiminin sıklığı klinik etkiye bağlıdır. Çoğu hasta her gün, hatta günde 2 kez plazmafereze ihtiyaç duyar. Bu durumda, çıkarılan plazmanın hacmi (1,5 ila 3 litre) taze donmuş plazma ile doldurulmalıdır. bağışlanan plazma bir trombosit agregasyon faktörü inhibitörü içerir. Tedaviye bir yanıt varsa (trombosit sayısında artış, laktat dehidrojenaz aktivitesinde azalma ve şizosit sayısında azalma ile gösterilir), prosedürlerin sıklığı azaltılabilir, ancak birkaç hafta daha devam ettirilmelidir. ve hatta aylar.
Glukokortikosteroidler reçete edilir: nabız tedavisi (ardışık 3 gün boyunca intravenöz olarak metilprednizolon 1 g / gün) veya oral prednizolon 1 mg / kg / gün. Antiplatelet ajanlar (etkinliği kanıtlanmamıştır) - dipiridamol 300-400 mg / gün.
Trombüs oluşumunu artırabileceğinden trombosit transfüzyonu kontrendikedir.

Tahmin etmek
Zamanında teşhis ve aciliyete bağlıdır. tıbbi önlemler. Merkezi sinir sistemi, miyokardın şiddetli iskemisi ile yaşam için prognoz elverişsizdir.

Werlhof hastalığı olarak da bilinen trombositopenik purpura, küçük arterlerde çoklu kan pıhtılarının oluşumuna yol açan bir kan hastalığıdır.

Trombositopenik purpura nedir?

Werlhof hastalığı ile kandaki trombosit sayısı keskin bir şekilde azalır, çünkü tüm bunlar kan hücreleri küçük damarların trombozuna karışırlar. Vücudun tüm ana sistemlerinin iskemik doğasının bir yenilgisi vardır: dolaşım, sinir, idrar, vb.

Purpura, koagülopati ile ilişkilidir ve çocuklarda (bebekler dahil) ve yetişkinlerde ortaya çıkabilir.

Bu hastalığın etiyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. Viral ve otoimmün nedenler hakkında çeşitli hipotezler var, ancak bunların hiçbiri henüz kanıtlanmadı.

Trombositopenik purpura (TTP) iki ana forma sahiptir:

• Heteroimmün - virüslere ve antijenlere maruz kalmanın bir sonucu olarak ortaya çıkar. Akuttur, çoğu zaman çocuklar hastalanır. Sebep ortadan kalktıktan sonra hastalık hızla ve sonuçsuz geçer.
• Otoimmün - kendi otoantikorlarının ve antijenlerinin trombosit hücrelerine maruz kalmasının bir sonucu olarak ortaya çıkar. Etiyoloji bilinmemektedir. Sürekli nükslerle kronik olarak ilerler.

Werlhof hastalığının seyri:

• Akut (altı aya kadar);
• Kronik (nadir veya sürekli nükslerle altı aydan fazla).

Hastalığın aşamaları:

• Krizler (alevlenme dönemleri);
• Remisyonlar (belirtilerin olmaması).

Şiddet dereceleri:

• hafif (cilt belirtileri varlığında);
• Ortalama ( cilt sendromu ve kanama, kan testlerinde trombosit sayısı 50 ila 100 x 109 / l);
• Şiddetli (deri sendromu ve aşırı kan kaybı, anemi, kan testlerinde trombosit sayısı 30–50 x 109/l).

Werlhof hastalığının kronik seyrini tetikleyen risk faktörleri:

• Belirgin bir sebep olmaksızın krizlerin gelişmesi;
• tekrarlayan enfeksiyonların varlığı;
• Ergen kızlarda hastalığın tezahürü.

İdiopatik trombositopenik purpura

İdiopatik trombositopenik purpura (ITP) en sık çocukları etkiler. Çocuğun semptomlarının başlamasından 3-21 gün önce viral bir enfeksiyon geçirdiği kaydedildi.

Bilim adamları, ITP'nin sahip olduğunu düşünme eğilimindedir. bağışıklık nedenleri. Hasta bir ITP'nin kan transfüzyonu ile bir deney yapıldı. sağlıklı kişi ve deneğin trombosit sayısı azaldı. Daha sonra, bunun insan trombositlerine karşı aktivite geliştiren bir immünoglobulin faktörü olduğu ortaya çıktı.

Bazen ITP, vücudun olumsuz bir reaksiyonunun oluştuğu antijenin ilaçla birleşmesi ile de açıklanabilen ilaçların kullanımıyla ortaya çıkar.

Trombotik trombositopenik purpura

Trombotik trombositopenik purpura (TTP), sinir sistemi ve böbreklerde hasar, ödem ve fibrozis ile karakterizedir.

Tahrik edici faktörler, kanda toksik bileşiklerin varlığı, hastalığa kalıtsal bir yatkınlık veya tanımlanamayan mikroorganizmaların varlığı olabilir.

TTP ile böbrek yetmezliği gelişir. Werlhof hastalığının belirtileri arasında hemolitik kökenli anemi, trombositopeni ve ateşli durum. Görünebilir nörolojik belirtiler. Bunların arasında - bilinç depresyonu, epilepsi, görme bozukluğu. Merkezi sinir sisteminin hasar görmesi komaya neden olabilir.

TTP genellikle gebelik, edinilmiş immün yetmezlik sendromu ve skleroderma ile ilişkilidir. Ayrıca TTP'nin nedenleri arasında metastazlar da vardır. onkolojik hastalıklar ve kemoterapi.

Trombositopenik purpura: semptomlar

Trombositopenik purpurayı tespit etmeyi sağlayan ana semptom kanama ve kanamadır.

Derideki belirtiler

Kazara ve küçük yaralanmalarla veya enjeksiyon yerlerinde ortaya çıkarlar. en fazlasına sahip olabilir farklı boyut- noktadan kapsamlıya. Çürük, oluşma zamanına bağlı olarak farklı bir renge sahiptir. Aynı zamanda kanama yeri kesinlikle ağrısızdır, şişlik olmaz.

Mukozadaki belirtiler

Ağızda, damakta ve bademciklerde kanamalar görülür. -de şiddetli kurs hastalık, göz beyazlarının ve kulak zarının hasar görmesi mümkündür.

Kanama

Çoğu zaman, özellikle küçük travmalarda diş etleri ve burun mukozası kanar. Böbrekler ve mide bölgesinde de kan kaybı oluşabilir, ancak bunu tanımak oldukça zordur çünkü muayene nadiren iç organların patolojisini gösterir. Çok nadiren dalakta hafif bir büyüme görülür.

Trombositopenik purpurada sıcaklık yükselmez ve normal kalır.

Trombositopenik purpura nedenleri

Çoğu durumda, trombositopenik purpuranın açıklanabilir bir nedeni yoktur. Yüzde kırk, TTP'den önce viral veya bulaşıcı bir hastalık olduğunu belirtti. bakteriyel doğa. Temelde bu bir kayıp solunum sistemi su çiçeği, boğmaca, kızamıkçık, kızamık ve mononükleoz gibi rahatsızlıkların yanı sıra.

Bir komplikasyon olarak TTP, sıtma ve tifo ile ortaya çıkabilir. Aşılamadan sonra trombositopenik purpura vakaları olmuştur.

Barbitüratlar, arsenik, östrojenler ve radyoaktif izotoplara maruz kalma bazlı ilaçlar TTP'yi tetikleyebilir.

Kapsamlı sonra purpura görünebilir cerrahi müdahale veya yaralanma, uzun süreli solarizasyon.

vakalar var kalıtsal form Bu hastalık.

Trombositopenik purpura: tedavi

Werlhof hastalığının her tezahürü tedavi gerektirmez. Semptomlara viral bir enfeksiyon neden oluyorsa, çoğu zaman iyileşme sürecinde geçerler. Son olarak, tüm izler birkaç ay sonra kaybolur. Nadir durumlarda hastalık 6 aya kadar sürer, ancak böyle bir süreden sonra bile iz bırakmadan geçebilir.

TTP'nin kronikleşmesi son derece nadirdir. Bu tür hastaların sürekli doktor kontrolünde olması gerekir, tedavi süreci 5 yıla kadar uzayabilir. Tedavi sırasında herhangi bir aşılama kontrendikedir ve ikamet yerinin değiştirilmesi önerilmez ( iklim bölgesi). Güneşe çıkmamaya çalışmalı ve asetilsalisilik asit içeren ilaçlar almamalısınız.

En ufak bir yaralanmayı önlemek için hasta bir çocuğu spora götürmemek daha iyidir. Basit bir top oyunu bile tehlikeli hale gelebilir. Kan sayımları dikkatle izlenmelidir. yokluğu ile hemorajik semptomlarÇocuğa izin verilebilir mi? aktif görüntü hayat.

TTP tedavisi hastane ortamında gerçekleştirilir. Başlıca tedavi türleri:

• kanın pıhtılaşmasını artıran ilaçlar almak;
• güçlendirme kan damarları(ascorutin, vb.);
• hormon tedavisi;
• Kan ve plazma transfüzyonu;
• fitoterapi ( bitkisel müstahzarlar kanı koyulaştıran).

Ölüm sayısını önemli ölçüde azaltır değişim transfüzyonu donmuş plazma ile kan ve plazmaferez.

Çocuklarda trombositopenik purpura

Çocuklarda, TTP öyküsünden sonra ortaya çıkabilir. viral enfeksiyonlar, şiddetli hipotermi veya güneşte aşırı ısınma.

Karın, göğüs ve uzuvlarda kanama izleri görülür. Kanama burun ve diş etlerinden gelebilir

Belirti iç kanama kan kusabilir veya sıradışı renk idrar ve dışkı. Çocuk karın ve göğüs ağrısından şikayet edebilir.

Yetişkinlerde trombositopenik purpura

Erişkinlerde purpuranın idiyopatik formu nadiren görülür. Temel olarak, trombotik trombositopenik purpura belirtileri gelişir.

Derinin altındaki çoklu kanamalar ona "leopar rengi" verebilir. Pulmoner, mide ve rahim kanaması.

Trombositopenik purpura: tanı

Ana teşhis semptomu Werlhof hastalığı trombositopeni olarak kabul edilir. Trombositlerin boyutu artar, kan pıhtıları uzun süre gevşek kalır.

Ayrıca idrar ve dışkıda kan bulunur, karın ağrısı olur.

TTP ayırt edilmelidir hemorajik hastalıklar trombositopeni ile ilişkili olmayan: hemofili, Glanzmann hastalığı, vaskülit, vb. Bu durumlarda kanama bölgeleri ağrılıdır, ayrıca hemofili ile eklemlere kan akar.

Kurs ve tahmin

Werlhof hastalığı çoğunlukla biter Tam iyileşme birkaç hafta içinde hasta.

Beyin ve iç organlardaki kanama hastalığının seyrini zorlaştırır.

TTP'de varsa kronik, sonra alevlenme ve iyileşme aşamalarını değiştirerek dalgalar halinde ilerler.

TTP'de ölüm oranı %1'den azdır ve merkezi sinir sistemindeki kanamalar ve şiddetli anemiden kaynaklanır.

İş kapasitesi üzerindeki etki

Klinik iyileşmeden sonra, çalışma yeteneği tam olarak geri yüklenir. İstisnalar ciddi kronik formlar sık kan kaybı ve anemi ile seyreden hastalıklar.

Nefroloji alanında önde gelen uzmanlar.

Profesör Batyushin Mihail Mihayloviç - Rostov Bölgesel Nefroloji Derneği Başkanı, Üroloji ve Nefroloji Araştırma Enstitüsü Müdür Yardımcısı, GOU VPO Rostov Devlet Tıp Üniversitesi Nefroloji Servisi Başkanı, Rostov Devlet Tıp Üniversitesi Nefroloji Anabilim Dalı Başkanı klinik

Bova Sergey İvanoviç - Rusya Federasyonu Onurlu Doktoru, Üroloji Bölümü Başkanı - X-ışını şok dalgası uzaktan böbrek taşlarının kırılması ve endoskopik yöntemler tedavi, GUS " Bölge Hastanesi 2 numara, Rostov-on-Don.

Letifov Gadzhi Mutalibovich - FPC'nin neonatoloji kursu ve Rostov Devlet Tıp Üniversitesi öğretim kadrosu ile Pediatri Anabilim Dalı Başkanı, Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör, Rusya Yaratıcı Pediatrik Nefrologlar Derneği Başkanlığı Üyesi, Üye Rostov Bölgesel Nefrologlar Derneği Yönetim Kurulu, Pediatrik Farmakoloji Beslenme Bülteni Yayın Kurulu Üyesi, en yüksek kategori doktoru.

Sayfa editörü: Semenisty Maxim Nikolaevich.

Trombotik trombositopenik mor (MOSHKOVITCH HASTALIĞI)

Trombotik trombositopenik purpura - nadir hastalık. Görünen ateş, hemolitik anemi, trombositopenik purpura, merkezi sinir sistemi ve böbreklerde hasar.

Hastalık ilk olarak "terminal arterlerin hiyalin trombozlu akut ateşli pleiokromik anemi | 1925'te Aloschcowitz, ateş, akut intravasküler hemoliz ve hemorajik purpura; Hasta, hastalığın başlamasından 2 hafta sonra öldü. Bu bağlamda, "hastalık veya sendrom, Moshkovich" terimi literatürde sıklıkla bulunur. Diğer eş anlamlılar şunlardır: trombotik mikroanjiyopati, trombotik mikroanjiyotromboz, mikroanjiyotrombozlu hemolitik anemi, trombo-hemolitik trombositopenik purpura, vb.

11 yıl sonra Moschcowitz'den sonra, Baehr ve arkadaşları (1936) 4 benzer gözlem tanımlamıştır. 1947'de Singer ve arkadaşları "trombotik trombositopenik purpura" terimini önerdi. Sonraki yıllarda, gözlem sayısı önemli ölçüde arttı. Hill ve Cooper'a göre 1968'de 300'den fazla vaka biliniyordu. Yerli literatürde trombotik trombositopenik purpuralı hastalar anlatılmaktadır. I. 'Geodori, Yu P. Likhachev (1960), E. V. Uranova, M. Ya. Shtyren (1966), B. G. Savkiv, N. I. Golotenko (1960), T. N. Drozd (1970 ).

PATOMORFOLOJİ

Hastalık, trombotik mikroanjiyopati olarak tanımlanan, subendotelyal fibrin birikimi ve amorf eozinofilik materyal tarafından kısmi veya tam vasküler tıkanma ile küçük damarların yaygın bir lezyonuna dayanır. Arteriolo-kapiller bileşke bölgesinde çok sayıda iğ şeklindeki mikroanevrizmalar da karakteristiktir. Hemosiderin birikintileri ile birlikte, bu değişiklikler kalp, adrenal bezler, böbrekler ve pankreas başta olmak üzere hemen hemen tüm organlarda bulunur. Vasküler lezyonlar en çok böbreklerde belirgindir.

Makroskopik olarak, böbrekler genişlemiş ve soluktur. Yüzeyleri çok sayıda peteşiyal kanama ile pürüzsüzdür. -de mikroskobik inceleme bulmak karakteristik lezyon damar duvarlarında fibrinoid nekroz ve lümende eozinofilik nükleer olmayan trombüs ile arteriyoller (genellikle afferent). Bazı kan pıhtıları, organizasyonun farklı aşamalarında olabilir, birçok damarda kan pıhtılarının rekanalizasyonu tespit edilir (bu, açıkça, akışın sıklıkla gözlemlenen dalgalanmasını açıklar). Glomerüllerde (daha sıklıkla doğrudan kılcal lezyonlara bitişik yerlerde), benzer değişiklikler bulunur - glomerüler kılcal damarların duvarlarının fibrinoid nekrozu. Birçok kılcal damarın lümeninde, Weigert'e göre (T. N. Drozd, 1970) boyandığında fibrine pozitif reaksiyon veren nükleer içermeyen eozinofilik, PAS-pozitif, pironinofilik kitleler vardır.

Fibrin, immünohistokimyasal çalışmalarda kan damarlarının duvarlarında ve intravasküler kitlelerde bulunur (Craig, Gitlin, 1957; Feldman ve ark., 1966). Immunoglobulin G, fibrinden çok daha küçük miktarlarda bulunur, kompleman saptanmaz (Feldman ve ark.).

Glomerüllerde, "tel halkalar" ve ardından fibroplastik olanların oluşumuna kadar hem proliferatif hem de membranöz değişiklikler ifade edilebilir.

2 ila 4 aylık bir hastalık süresi olan T. N. Drozd'un gözlemlerinde, glomerüllerin çoğunun boyutu küçüldü, avuç şeklindeydi, kılcal halkalar ile Shumlyansky-Bowman kapsülü arasında sineşi görüldü.

Ekstrarenal değişiklikler arasında büyük damarların trombozu ve siğil endokardit.

Trombotik trombositopenik purpuranın patogenezinde şüphesiz immünolojik bozukluklar başroldedir. Şu anda, fibrinojen türevlerinden oluşan hücresiz Materyalin birikmesi ve ardından trombüs oluşumu ile vasküler endotele birincil hasar kavramı en yaygın olanıdır. İmmünohistokimyasal ve elektron mikroskobik çalışmalar, trombositopenik purpuranın damarların hem duvarlarında hem de lümeninde fibrinin çökeldiği akut vasküler lezyonlarla seyreden bir hastalık olduğunu doğrulamıştır.

Fibrin önce subendotelyal olarak biriktirilir, buna endotelin şişmesi, damarların lümeninin daralması eşlik eder. Eritrositlerin daralmış kapiller lümenden geçişi, eritrositlerin patolojik olarak değişmiş damarlarla tekrar tekrar teması eritrositlerin parçalanmasına ve intravasküler hemolize yol açar.

İngiliz hematolog Dacie (1962, 1967), trombotik trombositopenik purpuradaki hemolitik anemi mekanizmasını, protez kalp kapağı olan bazı hastalarda eritrositlerin mekanik olarak hasar görmesine dayanan hemoliz mekanizmasıyla birleştirir. Fırsat mekanik hasar Eritrositler, Bull ve diğerleri (1968) tarafından eritrositlerin gevşek fibrin trombüsünden veya hatta fibrin olmayan liflerden oluşan bir ağdan zorla geçişiyle yapılan in vitro deneylerde kanıtlanmıştır. Dacie, benzer bir mekanizmaya sahip hemolitik anemileri, patern dikkate alınarak hemolitik mikroanjiyoatik anemiler grubuna sınıflandırmayı önermektedir. Periferik kan oldukça tipik. Vasküler endotele hasar ve eritrositlerin yıkımı, doku ve hücresel tromboplastinlerin salınmasına yol açar, ardından trombin içeriğinde, trombosit agregasyonunda ve intravasküler pıhtılaşmada artış olur. Etkilenen damarların içinde plakaların birikmesi, ikincil bir fenomen olan yapıştırılmaları trombositopeniye yol açar.

Öncelik açısından vasküler değişiklikler Distenfeld ve Oppenheim'ın (1966) gözlemlerinden biri ilgi çekicidir. Trombotik trombositopenik purpura gelişmeden çok önce hastaya kolesistektomi yapıldı. Safra kesesi preparasyonuna ilişkin retrospektif bir çalışma, trombotik trombositopenik purpuraya özgü vasküler değişiklikleri ortaya çıkardı.

Bazı yazarlar trombotik trombositopenik 'purpurayı otoimmün kökenli hemopatiye bağlar ve akut hemoliz ve trombositopeni gelişimini anti-eritrosit ve anti-trombosit antikorların etkisiyle ve hasarla açıklar. damar duvarı ikincil olarak kabul edilir, tromboz ve vazospazm ile ilişkilidir. Bununla birlikte, bu yalnızca bir varsayımdır, çünkü spesifik antikorlar yalnızca bireysel gözlemlerde bulunur. Ritz ve ortak yazarlar (1956), literatür verilerinin analizine dayanarak, 1956'dan önce açıklanan 55 hasta arasında sadece 2 Coombs testinin pozitif olduğunu bulmuşlardır.

Etkilenen damarların duvarlarında, glomerüler bazal membranda ve damar içi trombüslerde kompleman bulunmaması, lezyonlarda immünoglobulin G olmadan sadece fibrinin sıklıkla saptanması (Feldman ve ark.), açıkça antijen-antikor reaksiyonunun rolünü dışlar hastalığın tetikleyicisi olarak.

Literatür, trombotik trombositopenik purpura ve sistemik lupus eritematozusun bazı benzer morfolojik özelliklerine dikkat çekmektedir: kan damarlarının ve glomerüler kılcal damarların duvarlarında fibrinoid nekroz, kalınlaşma bodrum zarı"tel halkalar" şeklinde glomerüler kılcal damarlar, siğil endokardit vb. Trombotik trombositopenik purpura ve sistemik lupus eritematozus kombinasyonunun ayrı gözlemleri de vardır. Böylece Levine ve Shearn (1964), 117 purpura vakası ve bunun sistemik lupus eritematozus ile kombinasyon halinde olduğu 34 vaka hakkındaki literatür verilerini özetledi. Bunu varsayıyorlar vasküler lezyonlar sistemik lupus eritematozus ile purpura gelişimine yol açabilir. Bu bakış açısı, kombinasyonu ortaklıkla açıklama girişiminden daha doğru görünüyor. patogenetik mekanizmalar adı verilen hastalıklar Bununla birlikte, sistemik lupus eritematozuslu 268 hastayı gözlemlerken, trombotik trombositopenik purpura gelişimini asla not etmeyi başaramadık.

Hastalık genç ve orta yaşta daha sık gelişir, erkekleri ve kadınları eşit sıklıkla etkiler.

Başlangıç ​​genellikle akuttur. Bazen hastalıktan önce solunum veya diğer bulaşıcı hastalıklar, ilaç intoleransı (penisilin, sülfonamidler, iyot preparatları). Hamilelik sırasında trombotik trombositopenik purpura gelişimi vakaları açıklanmaktadır. İlk belirtiler genellikle halsizlik, baş ağrısı, baş dönmesi, mide bulantısı, kusma ve karın ağrısıdır. Yakında trombositopeni, hemorajik sendrom (peteşi, ekimoz, retinal kanamalar, gastrointestinal, nazal *, uterus kanaması) ve hemolitik anemi (solgunluk, hafif sarılık) ile gelişir. deri), daha sonra nörolojik bozukluklar birleşir - kasılmalar, kranial sinir felçleri, hemipleji, konuşma bozuklukları, bazen koma, psikotik davranış, deliryum, stupor, karışık bilinç. Taşikardi, galop ritmi, hepatomegali, splenomegali ve lenfadenopati nadir değildir.

Periferik kanda lökositoz (genellikle sola kayma ile), tek trombositler, artan retikülositoz ile hemolitik anemi not edilir. Özellikle karakteristik, eritrositlerin şeklindeki keskin bir değişikliktir - anizositoz, poikilositoz, eritrosit parçaları ve Dacie'ye göre tam olarak mikroanjiyopatik hemolitik anemiyi karakterize eden kask şeklindeki eritrositler. Bilirubin içeriği keskin bir şekilde artmaz, kanama süresi uzar, retraksiyon kan pıhtısı yavaşladı, Coombs reaksiyonu genellikle negatiftir.

Hastaların büyük çoğunluğunda proteinüri, mikro veya makrohematüri, silindirüri, azotemi ve bazen hipertansiyon ile kendini gösteren böbrek hasarı gözlenir. Bazı durumlarda, anüri ile akut böbrek yetmezliği gelişir. Hastalığın seyri dalgalıdır ve genellikle ölümle sonuçlanır. böbrek yetmezliği birkaç hafta veya ay içinde. Yıldırım ve kronik formlar anlatılmaktadır.

Prognoz son derece elverişsizdir. Yani, Hill Cooper'a göre, 1925'ten 1968'e kadar literatürde tanımlanan 300'den fazla hastadan sadece 20'si hayatta kaldı.

TEŞHİS

Teşhis yapılırken, karakteristiğe ek olarak klinik tablo biyopsi yardımcı olabilir Lenf düğümleri, cilt, kas, böbrek, trefin biyopsisi ile tipik vasküler değişikliklerin saptanması.

Ayırıcı tanı sistemik eritematozus, lupus, periarteritis nodosa, romatizma, uzamış septik endokardit, hemorajik vaskülit Shenlein-Genoch hastalığı Werlhof hastalığı, hemolitik anemi, gebelik nefropatisi vb.

Ana tedavi seçenekleri kortikosteroidler, splenektomi, diyaliz (hemo- veya peritoneal) ve antikoagülanlardır. İmmünolojik bozuklukların öncü rolünün kabulüne dayanarak, başvurulmalıdır büyük dozlar kortikosteroid hormonları. Bununla birlikte, tek başına kortikosteroid tedavisi nadiren olumlu sonuçlar verir. Masif kortikosteroid tedavisi ve splenektomi kombinasyonu ile remisyona ulaşmak biraz daha sıklıkla mümkündür.

Hill ve Cooper, masif kortikosteroid tedavisi ve splenektomi sonrası 3 hastada iyileşme gözlemlediler. Literatürü incelerken, hayatta kalan hastaların yarısından fazlasının benzer tedavi gördüğünü kaydettiler. Yazarlar, hastalığın sıklıkla fulminan seyri nedeniyle tanı konulduktan hemen sonra steroid tedavisine başlanması ve splenektomi yapılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Akut böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle hemodiyaliz veya periton diyalizi belirtilir.

Bazı durumlarda, antikoagülanlar etkilidir (bu tür tedavilerin bariz paradoksal doğasına rağmen) hemorajik sendrom), esas olarak heparin. Heparinin etki mekanizması tam olarak açık değildir: heparin trombosit agregasyonunu önler, fibrinolitik bir etkiye sahiptir.

Trombotik trombositopenik purpuralı 7 hastayı heparinle tedavi eden Brain ve ortak yazarların (1968) gözlemleri oldukça inandırıcıdır; Hastalığın ilk 10 gününde heparin tedavisine başlanan 4 hasta iyileşti (sadece 2 tanesine periton diyalizi uygulandı); Daha sonra (18-31 günlük hastalık) tedaviye başlayan 3 hastadan sadece biri hayatta kaldı ve böbrek fonksiyonları tam olarak düzelmedi.

Allanby ve ortak yazarlar (1966), pıhtılaşma süreçlerinde magnezyum ve kalsiyum antagonizması varsayımına dayanarak, heparin ve magnezyum tuzlarının (magnezyum sülfat, magnezyum karbonat) tedavisinde hastanın iyileşmesini sağlamıştır.

Monnens ve Schretlen (1968), deneysel verilere dayanarak ters gelişme Sanarelli-Schwartzman fenomeninde böbrek hasarı (ile histolojik resim, trombotik trombositopenik purpura benzer) streptokinaz etkisi altında, streptokinaz bir hastada başarıyla kullanıldı.

Son olarak, Giromini ve Laperronza'nın gözlemi ilgi çekicidir.<1969), описавших 23-летнюю больную тромботической тромбоцитопени­ческой пурпурой с синдромом злокачественной гипертонии, безуспешно леченную кортикостероидами, гепарином и гемодиализом. Лишь после спленэктомии и двусторонней нефрэктомии исчезли гемолиз и гиперто­нический синдром.

TTP, "alışılmadık derecede büyük" von Willebrand faktörü (ULvWF) multimerlerini parçalayan plazma metaloproteinaz ADAMTS 13'e yönelik otoantikorların varlığından kaynaklanan TMA'dır. ADAMTS 13'ün önemli ölçüde azalmış aktivitesi, trombositlerin yüzeyindeki glikoproteinlere bağlanan ve bunların agregasyonuna yol açan ULvWF'nin plazmada görünmesine yol açar. Bunun sonucunda damar içi trombüs ve tüketim trombositopenisi oluşur. Mikrosirkülasyon bozuklukları nedeniyle, hemolitik anemi ve çeşitli organların iskemi semptomları, çoğunlukla merkezi sinir sistemi gelişir. Klinik semptomlar genellikle enfeksiyon veya gebelik gibi ek bir faktörden sonra ortaya çıkar.

KLİNİK GÖRÜNTÜ VE DOĞAL YOL Hastalığın başlangıcı ani, çoğunlukla daha önce sağlıklı olan genç bir yetişkin hastada. Trombositopenik hemorajik diyatezi ve hemoliz (anemi ve sarılık) semptomları, CNS iskemisi semptomları (hastaların ≈%65'inde; sıklıkla iyi huylu, örneğin amenti ve baş ağrısı gibi), geçici fokal semptomlar [görme bozukluğu ve parestezi, afazi], daha az sıklıkla nöbetler, inme, koma), ateş, karın ağrısı (sıklıkla), nadiren göğüs ağrısı, böbrek yetmezliği.

Tedavi edilmeyen hastalarda mortalite %90'dır. Düşük ADAMTS-13 aktivitesi olan genç hastalarda daha yaygın olan TTP tekrarlayabilir.<5–10 %) и антителами анти ADAMTS-13, сохраняющимися после достижения ремиссии.

Ek araştırma yöntemleri

1. Periferik kanın genel analizi: normositik anemi, yaymada eritroblastlar ve şistositler, artan sayıda retikülosit, önemli trombositopeni.

2. Biyokimyasal kan testi: serbest bilirubin ve LDH aktivitesinin yüksek seviyeleri, haptoglobin konsantrasyonunun azalması; bazı hastalarda böbrek fonksiyon bozukluğu belirtileri vardır.

3. İdrar tahlili: proteinüri, hematüri ve sedimentte silindirler (bazı hastalarda).

4. Kan pıhtılaşma sisteminin incelenmesi: DIC belirtileri → (%15, özellikle artan hemoliz döneminde veya sepsis durumunda).

5. Diğerleri: ADAMTS-13 seviyeleri ve aktivitesi genellikle önemli ölçüde azalır (<10 %), определяются антитела к ADAMTS-13; отрицательные пробы Кумбса.

Teşhis kriterleri Tanı genellikle klinik bulgular temelinde konur. MAHA'nın (şistositlerin varlığı ile) ve görünürde başka bir neden olmaksızın trombositopeninin doğrulanması yeterlidir. ADAMTS-13'ün azaltılmış aktivitesinin ve ADAMTS-13'e karşı antikorların varlığının saptanması yararlıdır.

Ayırıcı tanı

Diğer trombotik mikroanjiyopatiler → yukarıdaki, Evans sendromu.

TTP ön tanısından ve ADAMTS-13 aktivite testi için hastanın kan örneğinden hemen sonra başlayın.

1.  Birinci basamak tedavi:

1) günde 1-1,5 plazma hacmi miktarında plazmaferez değişimi, ADAMTS-13 eksikliğini telafi eder ve anti-ADAMTS-13 otoantikorlarını ortadan kaldırır. Plazmaferez hazırlığında, TDP'yi 30 ml/kg/gün dozunda transfüze edin. Nörolojik belirtiler gerileyene, trombosit sayısı ve LDH aktivitesi normalleşene kadar tedaviye devam edin. Trombosit sayısı >150.000/mcL'den sonra 2 gün daha plazmaferez kullanın.

2) GCS (plazmaferez ile kombinasyon halinde) - ≥5 gün boyunca prednizon 1 mg / kg / gün p / o ve tam remisyonun olmadığı durumlarda - 3-4 hafta bile olsa veya içinde metilprednizolon 1 g / gün / gün 3 gün;

3) rituksimab - 375 mg/m2 i.v. 1×/hafta. 4 hafta içinde, özellikle ciddi klinik seyri olan ve/veya tedaviye hızlı yanıt vermeyen hastalarda plazmaferez ve kortikosteroidlerle tedaviyi düşünün.

2. Dirençli ve tekrarlayan hastalığın tedavisi:

1) MAHA ve trombositopeninin diğer nedenlerini (enfeksiyon, ilaçlar) araştırın;

2) plazmaferez değişimine devam edin veya yeniden başlatın (direnç durumunda, değiştirilen plazma hacmini günde 1,5 L'ye veya günde 2 tedaviye çıkarmayı düşünün);

3) GKS - metilprednizolon 1 g/gün IV, 3 gün;

4) rituximab - 375 mg/m2 intravenöz 1×/hafta. 4 hafta içinde;

5) yukarıdaki yöntemlere direnci olan hastalarda splenektomi, immünosüpresif ilaçlar (siklosporin, siklofosfamid, vinkristin, mikofenolat mofetil), deneysel tedavi (bortezomib, asetilsistein, kaplacizumab, rekombinant ADAMTS-13 ve reaktif olmayan varyantı) düşünün;

3. Nüksün önlenmesi:

1) rituximab - kalıcı düşük ADAMTS-13 aktivitesi olan post-TTP öyküsü olan hastalarda düşünün;

2) splenektomi - ilk nüksetmeden sonra remisyonda düşünün.

4.  Destekleyici bakım:

1) anemi → EO transfüzyonları;

2) TM transfüzyonları sadece yaşamı tehdit eden kanamalarda;

3) terapötik dozlarda heparin kontrendikedir; trombosit sayısı >50.000/mcL ise profilaktik dozlarda DMAH'yi düşünün.