İzole üriner sendrom. Mezanjioproliferatif glomerülonefrit İnce bazal membran hastalıkları bilimsel çalışma

Ülkemizde kronik böbrek yetmezliğinin ana nedenlerinden biri, seyri ve prognozu, modern kavramlara göre, böbrek dokusuna verilen hasarın immün-inflamatuar mekanizmalarına bağlı olan glomerülonefrittir. Glomerüllerin mesanjiyumunda immünoglobulinler A (IgA) içeren immün komplekslerin baskın olarak birikmesiyle, sözde IgA nefropatisi (IgAN) veya Berger hastalığı gelişir. Bu tip glomerülonefrit, 100.000 nüfus başına tahmini 5 vaka insidansı ile dünyada en yaygın olanıdır. Avrupa, Kuzey Amerika ve Avustralya popülasyonlarında, sıklığı tüm glomerülonefritlerin %10-12'sine ve Asya'da %30'a kadar ulaşır. IgA nefropatisi, tüm glomerülonefrit vakalarının %50'sini oluşturduğu Japonya'da en yaygın olanıdır.

IgA nefropatisi ilk olarak 1968'de Berger ve Hinglais tarafından "mezangiumda idiyopatik IgA birikimi" olan 55 nefropati vakasına dayalı olarak "interkapiller IgA-IgG birikintileri" adı altında tanımlanmıştır. Bu çalışmada açıklanan vakalar, nadir görülen arteriyel hipertansiyon ve böbrek yetmezliği gelişimi ile nispeten olumlu bir seyir ile karakterize edildi. Seçilen Berger ve ark. patoloji, bu nefrit grubunun heterojenliğini ve hastalığın şiddetli ve hızlı ilerleyen bir seyri olasılığını gösterdi.

Hastalığın başlangıcı genç yaşta daha sık görülür. Hastalar arasında kadın ve erkek oranı 2:1, Japonya'da 6:1 olarak kabul edilmektedir.

Sürekli ve dikkatli çalışmalara rağmen Berger hastalığının etiyolojisi ve patogenezi tam olarak açık değildir. İdiyopatik formlarla birlikte, IgA nefropatisi, gastrointestinal sistem hastalıklarında (öncelikle çölyak hastalığı, ayrıca inflamatuar bağırsak hastalığı, karaciğer hastalığı), sistemik hastalıklarda (sistemik lupus eritematozus (SLE), romatoid artrit, Bechterew hastalığı), sedef hastalığı, sedef hastalığı, sarkoidoz vb. Olası etiyolojik faktörler olarak bulaşıcı (hepatit B virüsleri, herpes virüsleri, E. koli, mantarlar, Koch basili, vb.), Gıda (gluten, alfa-laktalbümin, beta-laktalbümin, kazein vb.) ve endojen antijenler (lenfoid doku tümörleri için - lenfogranülomatoz, lenfoma). Berger hastalığını geliştirmek için genetik bir yatkınlığa dair kanıtlar da vardır. IgA nefropatisinin 6q22-23 kromozomunun otozomal dominant mutasyonları ile ilişkisi gösterilmiş, IgA nefriti ile HLA BW35 ve HLA-DR-4 antijeni arasındaki ilişki anlatılmıştır. IgA nefropatisinin ilerlemesi ile anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) geninin polimorfizmi arasında bir bağlantı ortaya çıktı.

patogenez

IgA nefropatisinde, hem antikor üretimindeki bir artışın hem de bunların temizlenmesinin ihlalinin bir sonucu olarak IgA içeren bağışıklık komplekslerinin konsantrasyonunda bir artış olduğu bilinmektedir. Şu anda yaygın olan ana patogenez hipotezi, anormal IgA içeren immün komplekslerin glomerüllerde birikmesi, lökositlerin aktivasyonu ve bir inflamatuar kaskad ile IgA'nın anormal glikozilasyonu ve polimerizasyonudur. Normal olarak monomerik IgA insan serumunda dolaşırken, mukoza zarları tarafından salgılanan polimerik formlar pratik olarak dolaşıma girmez. Bu hipotez bir dizi çalışma tarafından desteklenmektedir. 2003 yılında Haddad E. ve ark. IgA nefropatisinde mukoza zarlarında monomerik IgA sentezinde bir azalma ve kemik iliğinde polimerik IgA üretiminde bir artış gösterdi. Kar Neng Lai ve ark. Galaktoz ve sialik asitlerde kusurlu serum IgAl'nin muhtemelen mukozal lenfoid hücreler tarafından üretildiği öne sürülmüştür, ancak bunun kana transfer mekanizması bilinmemektedir.

IgA molekülünün yapısındaki bir değişikliğin bir sonucu olarak, karaciğer hücreleri tarafından temizlenmesi bozulur - asialoglikoprotein reseptörü ASGPR, galaktozun son kalıntılarını tanıyan ve IgA'yı ​​katabolize eden karaciğer hücrelerinde eksprese edilir. Ek olarak, Fc reseptörü ile etkileşim nedeniyle de dahil olmak üzere antijen-antikor kompleksinin oluşum süreci zarar görür. Deglikosillenmiş IgA, hücre dışı proteinler - fibronektin, laminin, tip IV kollajen için polimerleşir ve afinite kazanır. IgAl molekülü üzerindeki C3-bağlanma bölgesindeki bir değişiklik sonucunda kompleman sisteminin aktivasyon süreci bozulur. Yetersiz glikosile edilmiş IgA, bir antijen olarak hareket etmeye başlar - yetersiz glikosile edilmiş IgA'ya karşı IgA ve IgG üretimi artar. Ek olarak, IgA nefropatili hastaların yetersiz galaktosile edilmiş IgA'sının, sağlıklı IgA'ya kıyasla mezangial hücreler tarafından apoptozu ve NO sentezini önemli ölçüde arttırdığı gösterilmiştir. Renal glomerulusun mesanjiyal hücreleri tarafından IgA birikintilerinin oluşumu ile immün komplekslerin bağlanması, kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açar, böbrek ve dolaşımdaki hücreler tarafından çeşitli sitokinlerin ve büyüme faktörlerinin sentezini tetikler, bu da karakteristik histopatolojik belirtilere yol açar.

IgA nefropatisi, kompleman sisteminin aktivasyonunun ve sitokinlerin üretiminin neden olduğu proinflamatuar ve profibrotik değişikliklerin esas olarak glomerüler mesanjiumda lokalize olduğu mesangioproliferatif glomerülonefriti, yani nefriti belirtir. Bu değişiklikler, renal glomerüllerin mezanjiyal hücrelerinin proliferasyonu, mesanjiumun genişlemesi, mezangial glomerülde ve subendotelyal olarak immün komplekslerin birikmesi ile karakterize edilir. Bu, bir grup hastalık varyantını birleştiren, kronik glomerülonefritin en yaygın morfolojik şeklidir.

Klinik bulgular

Hastaların yaklaşık %50'sinde Berger hastalığının klinik belirtileri, sinfarenjit makrohematüridir, yani. ateşli solunum yolu hastalıklarının arka planında ortaya çıkan makrohematüri (genellikle çıplak gözle görülebilir). UV maruziyetinin hematüriyi şiddetlendirdiği bilinmektedir ve ayrıca aşılar, bağırsak enfeksiyonları veya yorucu egzersizlerden sonra da ortaya çıkabilir. Bazı hastalar lomber bölgede donuk ağrı bildirir. Belki de kan basıncında (BP) kalıcı veya geçici bir artış. Geçici akut böbrek yetmezliği (ARF) nadirdir ve muhtemelen RBC alçılarının tübüler obstrüksiyonundan kaynaklanır. Çoğu zaman, zamanla böbrek fonksiyonu tamamen geri yüklenir.

Çok daha yaygın olan IgA nefropatisinin latent seyrinde, genellikle küçük (günde 0,5 gramdan az) proteinüri (PU) ile birlikte mikrohematüri (yani, görüş alanı başına 3-4 eritrositten daha fazla eritrositüri) gözlenir. Bazı hastalarda artralji, miyalji, Raynaud sendromu, polinöropati, hiperürisemi vardır.

Nefrotik sendromun gelişmesiyle (3 g / gün üzerinde PU, hipoalbüminüri, hiperlipidemi), bazen asit ve anasarca, hipovolemi gelişimine kadar artan hipoonkotik ödem vardır. Bu gibi durumlarda, komplikasyonların önlenmesi ön plana çıkar - karın ağrısı ve erizipel benzeri cilt eritemi, hipovolemik şok, tromboz, şiddetli enfeksiyonlar ve dolaşım yetmezliği ile nefrotik (kinin) kriz.

Tanı ve ayırıcı tanı

Teşhis, klinik belirtiler ve laboratuvar teşhis sonuçları (öncelikle makro veya mikrohematüri varlığı) temelinde yapılır. Hastaların önemli bir kısmında, kan serumundaki IgA içeriği, polimerik formlarının baskınlığı ile artar. Çoğu araştırmacıya göre, artış derecesi nefropati aktivitesinin derecesini yansıtmaz ve prognozu etkilemez. Bununla birlikte, hastalığın latent seyrinde biyopsi verilerinin yokluğunda, kan serumundaki IgA seviyesinin 3.15 g/l'nin üzerine çıkması, IgA nefropatisi için bir tanı kriteri olarak kabul edilir. IgA içeren immün komplekslerin yüksek titreleri de vardır. Kompleman seviyeleri genellikle normaldir.

Ana tanı yöntemi, biyopsinin morfolojik bir çalışmasına sahip bir böbrek biyopsisidir. Preparatın ışık mikroskobu, mesangiumdaki hücre sayısında bir artış ve mesangial hücre dışı matris miktarında bir artış olduğunu ortaya koymaktadır. İmmünohistokimyasal inceleme, IgA'nın, genellikle C3 ve IgG ile kombinasyon halinde, birbirleriyle birleşen bireysel granüller şeklinde mesangiumda birikimini ortaya çıkarır (Şekil).

Ayırıcı tanı öncelikle hematürinin eşlik ettiği ürolojik patoloji ile gerçekleştirilir: ürolitiyazis, böbrek ve idrar yolu tümörleri, üriner sistemin tüberkülozu, vb. Bu hasta kategorisi için sistoskopi, tanı değeri olmasına rağmen tanının "altın standardı" olmaya devam etmektedir. genç hastalarda (40 yaşına kadar) düşüktür, çünkü bu yaş grubunda mesane kanseri riski ihmal edilebilir düzeydedir. Modern radyasyon tanı yöntemleri - ultrason taraması, X-ışını veya manyetik rezonans bilgisayarlı tomografi, yalnızca üst idrar yolunu değil, aynı zamanda mesaneyi de iyi görüntülemenize izin verir ve tolere edilebilirlik ve hasar riski açısından sistoskopiye göre şüphesiz avantajlara sahiptir. alt idrar yolu. Bununla birlikte, mesane tümörünü tamamen dışlamazlar ve gelişme riski yüksek olan hastalarda sistoskopi ile desteklenmelidir.

Sedimentte eritrosit dökümlerinin görünümü ile birlikte PU varlığı (0,3 g/l'den fazla), glomerüler, tübüler veya böbrek dışı hastalığın göstergesidir. IgA nefropatisini benzer belirtilerle ortaya çıkan diğer nefropatilerden (ince bazal membran hastalığı, Alport sendromu vb.) ayırmak bazen sadece morfolojik olarak mümkündür. Bu nedenle, otozomal dominant bir şekilde kalıtılan ince bazal membran hastalığı durumunda, böbrek dokusunda IgA birikintilerinin yokluğunda, elektron mikroskobu ile ölçülen glomerüler bazal membranda önemli bir incelme vardır. Kalıtsal, X'e bağlı Alport sendromu lehine, sensörinöral işitme kaybı, lens deformitesi, leiomyomatozis gösterebilir.

IgA nefropatisinin iki ana formunu ayırt etmek gelenekseldir: birincil IgA nefropatisi veya Berger hastalığı ve diğer hastalıkların bir sonucu olan ikincil IgA nefropatisi. IgA nefropatisinin hemorajik vaskülit (Schonlein-Genoch purpura) ile ilişkisi belirsizdir, böbreklerde benzer bir morfolojik tablo, serum IgA nefropatisinde bir artış ile birlikte gözlenir, bununla bağlantılı olarak bazı yazarlar IgA nefropatisinin bir monoorganik hemorajik vaskülit formu .

Böbreklerde IgA birikimi ile ilişkili yaklaşık 30 hastalık vardır:

• Shenlein-Henoch purpurası;
• subklinik formlar dahil çölyak hastalığı;
• spesifik olmayan ülseratif kolit;
• Crohn hastalığı;
• herpetiform dermatit;
• sedef hastalığı;
• kistik fibroz;
• sarkoidoz;
• akciğer kanseri;
• bağırsak tümörleri;
• monoklonal IgA gammapatisi;
• Hodgkin olmayan lenfomalar;
• pankreas kanseri;
• Mycoplasma'nın neden olduğu enfeksiyonlar;
• toksoplazmoz;
• karaciğer sirozu;
• kronik hepatit;
• Hepatit B;
• akciğerlerin hemosiderozu;
• kriyoglobulinemi;
• polisitemi;
• Sjögren sendromu;
• romatizmal eklem iltihabı;
• skleroderma;
• multipil myeloma;
• Behçet hastalığı;
• ankilozan spondilit (Bekhterev hastalığı).

IgA nefropatisi olan hastaların yönetimi

IgA nefropatisinin ikincil formlarının seyri ve prognozu çoğunlukla altta yatan hastalığın aktivitesine bağlıdır ve bunun üzerindeki kontrol, nefropatinin seyrini kontrol etmenizi sağlar.

İdiyopatik IgA nefropatisinin prognozu nispeten olumludur. 15 yıl içinde hastaların %15-30'unda gelişen böbrek yetmezliği yavaş ilerler. Prognozu kötüleştiren faktörler şunlardır:

• erkek cinsiyeti;
• belirgin PU (1 g / gün'den fazla);
• böbrek yetmezliği (serum kreatinin 150 µmol/l'nin üzerinde);
• hematürinin şiddeti (p / sp'de 50-100'den fazla);
• arteriyel hipertansiyon;
• biyopsideki morfolojik değişikliklerin ciddiyeti (glomerüloskleroz, hilal varlığı, sineşi, kılcal halkalarda immün birikintiler, proliferasyonun şiddeti, tubulointerstitiumdaki değişiklikler: tübüler atrofi, interstisyel fibroz, vb.);
• metabolik bozukluklar (hiperürisemi, hiperlipidemi);
• yaş;
• kalıtım (ACE geninin DD polimorfik markör I/D'sinin taşınması).

Hastalığın başlangıcındaki ileri yaş, daha belirgin sklerotik ve tubulointerstisyel değişikliklerle ilişkilidir. Ailesel Berger hastalığı vakalarında (otozomal dominant mutasyonlar 6q22-23, beta2-glikoprotein 1 polimorfizmi, ICAM-1 genleri, bir nesilde nefropati gelişimi) prognozu kötüleştiren faktörler de açıklanmaktadır.

Vakaların %20-50'sinde böbrek nakli sonrası tekrarlayabilir. Bu durumda diğer nefropatilere göre daha iyi bir greft sağkalımı vardır. Berger hastalığı ile yakın akrabalardan nakil önerilmez.

IgAN'ın klinik ve patofizyolojik belirtilerinin değişkenliği, hastalığın tedavisine yönelik genel kabul görmüş bir yaklaşımın bulunmasına hala izin vermemektedir. Her bir hastanın prognozu, yerleşik klinik ve morfolojik prognostik faktörler dikkate alındığında bile, her zaman açık olmaktan uzaktır.

Enfeksiyon odaklarının (tonsillektomi, apendektomi) ortadan kaldırılmasının uygunluğu konusunda bile tek bir yaklaşım yoktur. Geleneksel olarak tonsillektominin brüt hematüri ataklarının sayısını ve hatta bazen PU ve serum IgA seviyesini azalttığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, birçok saygın araştırmacı, ciddi metodolojik hatalara sahip oldukları ve modern kanıta dayalı tıp ilkelerine uymadıkları için tonsillektominin etkinliğini iddia eden eski çalışmaların sonuçlarını sorgulamaktadır. Çoğu yazar, tonsillektominin Berger hastalığının ilerlemesi üzerindeki olası olumlu etkisine ilişkin verilerin mevcut düzeyde kapsamlı bir çalışma ve doğrulama gerektirdiği konusunda hemfikirdir.

Akut solunum yolu veya gastrointestinal enfeksiyonlar hematürinin ortaya çıkmasına veya şiddetlenmesine neden olursa, tercihen olası patojenin duyarlılığını dikkate alarak bir antibiyotik tedavisi kürü yürütmek uygun kabul edilir.

Arteriyel hipertansiyonun, tercihen ACE inhibitörlerinin (ACE inhibitörleri) veya anjiyotensin II reseptör antagonistlerinin (ARB'ler) kullanımıyla tam kontrolüne duyulan ihtiyaç artık şüphe götürmez. Kan basıncını 130/80 mm Hg'nin altında tutmak gerekir. Sanat. Hipertansiyonu kontrol etmenin yanı sıra, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri (ARB'ler) ayrıca antiproteinürik ve antifibrotik etkilere sahiptir. ACE inhibitörleri ve ARB'ler ile kombinasyon tedavisi, hipotansif ve antiproteinürik etkileri arttırmak mümkündür.

Küçük bir PU ve stabil böbrek fonksiyonu ile kombinasyon halinde izole veya sinfaranjit hematürisi ile immünosupresif tedavi endike değildir. ACE inhibitörleri, ARB'ler ve dipiridamol nefroprotektif amaçlar için kullanılabilir. Dipiridamol, antiplatelet, antiplatelet etkisi nedeniyle nefrolojik hastaların tedavisi için önerilmiştir. Ayrıca, dipiridamolün PU ve hematüriyi orta derecede azaltma ve ayrıca böbrek fonksiyonunun bozulmasını önleme kabiliyeti gösterilmiştir. Son yıllarda, antioksidan etkisi de dahil olmak üzere dipiridamolün yeni nefroprotektif özellikleri, çalışmanın konusu haline gelmiştir.

Daha belirgin ilerleme ile, PU 1 g / gün'den fazla, hipertansiyon, normal veya orta derecede azalmış böbrek fonksiyonu, bununla birlikte glukokortikosteroidler (GCS) reçete edilebilir: 3 ay boyunca alternatif bir rejime göre prednizolon 60 mg / gün, ardından aktivitenin değerlendirilmesi ve etkinlikle birlikte dozda kademeli bir azalma. Bununla birlikte, hastalığın yavaş ilerleyen formlarının seyri üzerinde immünosupresanların etkisi kanıtlanmamıştır. İdeal olarak, aktif inflamasyonun klinik ve histolojik belirtilerinin kanıtlanmış bir kombinasyonu olduğunda (örneğin, böbreklerin glomerüllerinde proliferatif ve nekrotizan değişikliklerle birlikte şiddetli hematüri) kortikosteroidler reçete edilmelidir.

Sadece yüksek progresyon riskinde (PU 1-3.5 g/gün'ün üzerinde) alternatif modda kortikosteroid uygulanması PU'da bir azalmaya ve böbrek fonksiyonunun stabilizasyonuna neden olmuştur. Bu tür Berger hastalığının tedavisi için sitostatik tedavinin etkinliği kanıtlanmıştır. Ultra yüksek dozlarda siklofosfamid (CFA) ile nabız tedavisi, hastalık aktivitesi açısından her iki rejimin aynı etkinliği ile, oral uygulamaya göre önemli ölçüde daha az toksisite gösterdi.

3.5 g / gün'den fazla PU veya ileri nefrotik sendrom ile, ultra yüksek dozlar da dahil olmak üzere sitostatiklerle kombinasyon halinde prednizolon ile aktif tedavi gereklidir - CFA nabız tedavisi vücut yüzeyinin 1 g / m2 dozunda 1 kez gerçekleştirilir 3 haftada 2 g veya daha fazla prednizolon ile kombinasyon halinde 0.5-1 mg/kg/gün, tedavinin etkinliği üzerinde dinamik kontrol ile.

Siklosporin, 5 mg/kg vücut ağırlığı/gün dozunda önceki protokol etkisiz olduğunda kullanılabilir. Çoğu durumda kullanımı PU, serum IgA konsantrasyonunu düşürmeye izin verir ve nefrotik sendromlu GCS'ye dirençli veya bağımlı glomerülonefritte remisyon elde etmede etkilidir.

Mikofenolat mofetil, Berger hastalığı olan hastaların tedavisinde henüz geniş bir uygulama alanı bulamamıştır, bu nedenle, bugüne kadar, indüksiyon ve monoterapide ve ayrıca önemli bir düşüşe sahip hastaların tedavisinde etkinliğini değerlendirmek için henüz yeterli veri toplanmamıştır. böbrek fonksiyonunda. Ancak kortikosteroid ve/veya CFA ile tedaviye devam edilemiyorsa, bu ilaç 1-2 yıl süreyle günde 2000 mg başlangıç ​​dozunda ve günde 1000 mg idame dozu 2 dozda kullanıldığında iyi sonuç verdi. belirgin bir antiproteinürik etki ve böbreklerin fonksiyonel durumunun stabilizasyonu ile tolerans.

Balık yağının etkinliği henüz kanıtlanmamıştır, ancak birçok seçkin klinik (Mayo Clinic ve diğerleri) hastalarının tedavisinde uzun süre yüksek dozlarda çoklu doymamış yağ asitleri içerir. Omega-3 yağ asitlerinin PU'yu azaltamayacağı kanıtlanmıştır, ancak IgAN'ın ilerlemesini yavaşlatıp yavaşlatamayacakları henüz belirlenmemiştir.

Statinler, kronik böbrek hastalığı olan hastalarda artmış kardiyovasküler riski azaltmak ve ayrıca nefroprotektif amaçlar için yaygın olarak kullanılmaktadır. Böbrek sürecinin ilerlemesi üzerindeki etkileri, sadece böbrek interstisyumunun modifiye edilmiş lipidler ile infiltrasyonunda bir azalma ve sklerotik süreçlerin inhibisyonu ile hipolipidemik etki nedeniyle değil, aynı zamanda çoklu pleiotropik etkiler (antiplatelet, anti -inflamatuar, sitostatik, antiproteinürik, vb.).

Diyet önerileri, belirli bir kişide nefropati seyrinin özellikleri dikkate alınarak bireysel olarak geliştirilir. Tuz alımının (günde 3-5 g'a kadar) ve ekstraksiyon maddelerinin katı kısıtlaması önerileri evrenseldir. Filtrasyon fonksiyonunda bir azalma (glomerüler filtrasyon hızı (GFR) 60 ml / dak / 1.73 m2'den az), orta derecede protein kısıtlaması gösterilir - 0,8-0,6 g / kg vücut ağırlığı / gün'e kadar, nefrotik sendromlu protein alımı yapılmalıdır. 1 gr/kg canlı ağırlık/gün. Obezite, düşük karbonhidrat toleransı, hiperlipidemisi olan hastalar, hazır karbonhidratları ve hayvansal yağları sınırlamalıdır. Sigarayı bırakma konusu tartışılmıyor. Fiziksel aktivite, travmatik sporlarla uğraşların sınırlandırılmasını içerir ve aksi takdirde, kontrolsüz hipertansiyon, nefrotik sendrom veya süzme işlevinde hızla ilerleyen bir azalmanın yokluğunda sınırlı değildir.

Terapinin etkinliği şu şekilde kanıtlanmıştır:

• böbreklerin nitrojen atılım fonksiyonunun stabilizasyonu ve normalleşmesi;
• kan basıncının normalleşmesi;
• idrar testlerinin normalleşmesine kadar PU ve hematüride azalma;
• yüksek PU ile - 0,5-1 g / gün'den daha az bir azalma;
• nefrotik sendromlu - remisyona ulaşmak.

Hastalık remisyonu sağlandıktan sonra dahi hastalar yılda en az 2-4 kez ve araya giren hastalıklarda temel göstergelerin kontrolü ile bir nefrolog ve terapist gözetiminde olmalıdır.

Edebiyat

1. Atkins R.J. Glomerülonefrit // Nefroloji ve diyaliz. 2000; 2; 4:225-229.
2. Berger J., Hinglais N. IgA-IgG // J Urol Nephrol'un interkapiller birikintileri. 1968; 74:694-695.
3. Malkoch A.V., Belmer S.V.Çölyak hastalığında nefropati. Kitapta: Çocuklarda Çölyak hastalığı (S. V. Belmer ve M. O. Revnova'nın editörlüğünde). M.: Medpraktika-M, 2010, s. 264-268.
4. Haddad E., Moura I.C., Arcos-Fajardo M., Macher M.-A., Baudouin V., Alberti C., Loirat C., Monteiro R.C., Peuchmaur M. Berger Hastalığı ve Henoch-Schnnlein Nefritinde CD71 Mesangial IgAl Reseptörünün Geliştirilmiş Ekspresyonu: CD71 Ekspresyonu ve IgA Birikimleri Arasındaki İlişki // J Am Soc Nephrol. 2003; 14:327-337.
5. Kar Neng Lai, Loretta Y.Y. Chan, Sydney C.W. Tang, Anita W.L. Tsang, Hong Guo, Kai Chung Tie, Terrance Yip, Joseph C.W. Leung. IgA Nefropatisinde Lökositlere Polimerik R-IgA Bağlanmasının Özellikleri // J Am Soc Nephrol. 2002; 13:2309-2319.
6. Barratt J., Feehally J., Smith A.C. IgA nefropatisinin patogenezi // Nefrolojide Seminer. 2004; 24; 3: 197-217.
7. Varshavsky V.A., Proskurneva E.L., Gasanov A.L., Severgina L.O., Shestakova L.A. Kronik glomerülonefritin klinik ve morfolojik sınıflandırmasının iyileştirilmesi hakkında // Nefroloji ve diyaliz. 1999; bir; 2-3: 100-106.
8. D'Amico G.İdiyopatik IgA nefropatisinin doğal öyküsü ve hastalık sonucunu öngören faktörler // Semin Nephrol. 2004; 24:179-196.
9. Mark Haas, M. Hafizur Rahman, Richard A. Cohn, Sahar Fathallah-Shaykh, Adeel Ansari, Sharon M. Bartosh.Çocuklarda ve yetişkinlerde IgA Nefropatisi: histolojik özelliklerin ve klinik sonuçların karşılaştırılması.
10. Nefrolojide akılcı tedavi. Ed. N.A. Mukhina, L.V. Kozlovskoy, E.M. Shilova. M.: Littera, 2006.
11. Itoh A., Iwase H., Takatani T., Nakamura I., Hayashi M., Oba K., Hiki Y., Kobayashi Y., Okamoto M. IgA nefropati hastalarının serumunda olası bir hipoglikosillenmiş IgAl kaynağı olarak tonsiller IgAl // Nephrol Dial Transplant. 2003; 18(6): 1108-1114.
12. Francesco Locatelli, Claudio Pozzi, Simeone Andrull. NDT. Cilt 21.
13. Coppo R., Peruzzi L., Amore A. et al. IgACE: IgA nefropatisi ve orta derecede proteinürisi olan çocuklarda ve gençlerde anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerinin plasebo kontrollü, randomize bir denemesi // J Am Soc Nephrol. 2007; 18: 1880-1888.
14. Tang S., Leung G.S. Mikofenolat mofetil, IgA nefropatisinde kalıcı proteinüriyi alliviate eder // Böbrek Int. 2005; 68:8802.

I.B. Kolina, Tıp Bilimleri Adayı

İlk MGMU onları. I.M. Sechenov, Moskova

Geniş anlamda, idrardaki tüm nicel ve nitel değişiklikleri ve daha dar anlamda - idrar tortusundaki değişiklikleri içerir: proteinüri, hematüri, lökositi. Bu idrar bileşenlerinin bu veya bu kombinasyonları daha sık görülür (lökositüri ile proteinüri, hematüri ile proteinüri, vb.), Daha az sıklıkla diğer belirtiler olmadığında veya hafifçe ifade edildiğinde "izole" bir proteinüri veya hematüri vardır. .

Üriner sendrom, özünde laboratuarda kanıtlanmış (statik olarak güvenilir) ve idrar bileşimi normundan açık bir sapma olan idrar sistemindeki olası bozuklukların en önemli belirtilerinden biri olarak kabul edilir.

Üriner sendromun ayırıcı tanısındaki zorluklar, esas olarak patolojik sürecin tek tezahürü olduğunda ortaya çıkar. Bu sendrom böbrek hastalığının tek belirtisi haline gelirse, bu gibi durumlarda bir teşhis konur - izole idrar sendromu. İzole üriner sendrom, birincil ve diğer böbrek hastalıkları ile birlikte ortaya çıkabilir.

hematüri

İzole glomerüler hematüri, birincil ve ikincil glomerülonefrit, renal vasküler hastalık, tubulointerstisyel hastalık ve renal papiller nekroz ile ortaya çıkabilir. Böbrek ve idrar yollarının malign tümörleri, böbrek kistleri, prostat adenomu ile gelişen tübüler ve ekstrarenal hematüri vardır. Hematüri, IgA nefropatisinde, ince membran hastalığında ve Alport sendromunda daha az sıklıkla görülür.

IgA nefropatisi

Crohn hastalığı, mide ve kolon adenokarsinomu, bronşit obliterans, dermatitis herpetiformis, fungal mikoz, ankilozan spondilit ve glomerüllerde iltihaplanma olmayan Sjögren sendromu ile IgA nefropatisi gelişebilir. Patognomonik işaret, mesangiumdaki C3 tortuları ile birleşebilen IgA tortularıdır.

IgA nefropatisinin klinik belirtileri minimaldir. Boğaz ağrısı, gastrointestinal enfeksiyon ve ağır fiziksel efordan 24-48 saat sonra ortaya çıkan brüt hematüri, nefropatinin ana belirtisidir. Bazı hastalarda rutin muayene sırasında mikrohematüri tespit edilir. Arteriyel hipertansiyon hastaların %20-30'unda ve %10'unda görülür.

IgA nefropatisi yıllarca akar. Hastaların %30-50'sinde 20 yıl içinde terminal böbrek yetmezliği gelişir. Prognoz, yüksek proteinüri, erken böbrek yetmezliği, glomerüloskleroz ve arteriyol hiyalinozu olan yaşlı erkeklerde daha kötüdür. Mikroskopik incelemede böbrekte IgA ve C3 birikintileri, matriks birikimine bağlı mezangial genişleme ve glomerüler hücre sayısında artış, ciddi vakalarda hilal, interstisyumda inflamatuar infiltrasyon ve glomerüloskleroz odakları görülür.

Tedavisi yoktur. Şiddetli vakalarda (hızlı ilerleyen seyir, nefrotik ve), IgA nefropatisinin gelişmesine yol açan altta yatan hastalığın zorunlu olarak dikkate alınmasıyla yüksek dozlarda immünosupresanlar önerilir.

ince zar hastalığı

Otozomal dominant kalıtsal bir hastalık olan ince membran hastalığı, genellikle çocuklukta başlar ve akut solunum yolu enfeksiyonlarından sonra kalıcı veya aralıklı hematüri ile kendini gösterir. Morfolojik bir özellik - ince bir bazal membran (çocuklarda 275 nm'den az ve yetişkinlerde 300 nm'den az) - elektron mikroskobu ile tespit edilir. Prognoz iyidir.

Alport sendromu

Alport sendromu kalıtsal bir nefropatidir. Kalıtım türü baskındır ve X kromozomuna bağlıdır. Erkeklerde daha sık gelişir ve hematüri, proteinüri ve ilerleyici böbrek yetmezliği ile karakterizedir. Böbrek hasarına ek olarak, hastaların %60'ında sensörinöral sağırlık ve göz hasarının %15-30'unda bilateral anterior lentikonus vardır. Heterozigot kadınlarda hastalık, böbrek yetmezliği olmaksızın hafif bir biçimde ortaya çıkar. Mikroskopi, mezangial proliferasyon, fokal segmental nefroskleroz, tübüler atrofi ve köpük hücrelerini ortaya çıkarır. Elektron mikroskobu, deforme olmuş ve kalınlaşmış bir bazal membranı ortaya çıkarır. Erkeklerde sendromun ilerlemesi, diyalizin ve endike olduğu gelişmeye yol açar.

İzole proteinüri

Herhangi bir böbrek hastalığı olmayan izole proteinüri, popülasyonun %1-10'unda bulunur. İyi huylu veya kalıcı olabilir.

İyi huylu izole proteinüri

İyi huylu izole proteinüri aşağıdaki varyantlara sahip olabilir:

• Geçici idiyopatik proteinüri - önleyici muayeneler sırasında tek bir idrar testi olan gençlerde tespit edilir (kural olarak tekrarlanan proteinde zaten yoktur).
• Fonksiyonel proteinüri - ateş, hipotermi, duygusal aşırı zorlama, kalp yetmezliği (muhtemelen artan intraglomerüler basınç ve glomerüler filtre geçirgenliği nedeniyle) ile ortaya çıkar.
• Ortostatik proteinüri - uzun süre ayakta durma nedeniyle (genellikle 2 g / günü geçmez).

Benign izole proteinürinin tüm varyantlarında, biyopsi ya herhangi bir değişiklik göstermez ya da mesangium ve podositlerde küçük değişiklikler ortaya çıkarır. Prognoz olumludur.

Kalıcı izole proteinüri

Kalıcı izole proteinüri, dış koşullar ve deneğin durumundan bağımsız olarak idrarda sürekli protein varlığı ile karakterize edilir. Bir biyopsi, herhangi bir glomerülonefritin morfolojik bir resmini ortaya çıkarır. En yaygın olanları mesangioproliferatif glomerülonefrit ve fokal segmental glomerülosklerozdur. Bu sendromun prognozu, benign izole proteinüriden daha az elverişlidir. 20 yıl içinde hastaların %20-30'unda kronik böbrek yetmezliği gelişir, ancak genellikle son aşamaya ulaşmaz.

Mezanjioproliferatif glomerülonefrit, mezanjiyal hücrelerin proliferasyonu, mezanjiyal genişleme, mezanjiyalde ve endotel altında immün komplekslerin birikmesi ile karakterizedir.

Mezanjioproliferatif glomerülonefrit, immünoinflamatuar bir hastalık olarak glomerülonefrit için tüm kriterleri (önceki seçeneklerden farklı olarak) karşılayan oldukça yaygın bir morfolojik glomerülonefrit türüdür. Mesangioproliferatif glomerülonefritin ana semptomları şunlardır: proteinüri, hematüri, bazı durumlarda - nefrotik sendrom, arteriyel hipertansiyon. Mesangioproliferatif glomerülonefritin seyri nispeten elverişlidir. Erken gözlemlerimizde, 10 yıllık sağkalım oranı (son dönem böbrek hastalığının başlangıcından önce) %81 idi. Şu anda, glomerüler birikintilerde hakim olan immünoglobulinlerin sınıfına bağlı olarak çeşitli klinik ve morfolojik varyantları izole etme eğilimi vardır.

IgA nefropatisinin nedenleri ve patogenezi

IgA nefropatisinin nedenleri ve patogenezi yoğun bir şekilde araştırılmaktadır. Bir hipotez, IgA'nın anormal glikozilasyonunu, glomerülde birikmesine ve lökosit aktivasyonunu ve bir inflamatuar kaskadı tetiklemesine yol açtığını öne sürer.

Viral (ve diğer bulaşıcı), gıda ve endojen antijenler olası etiyolojik faktörler olarak tartışılmaktadır. Virüsler arasında solunum yolu virüsleri, sitomegalovirüs ve Epstein-Barr virüsünün olası rolü araştırılmaktadır. Bademciklerin UHF ışınlaması (muhtemelen ARVI'yi uyarır), özellikle gros hematüri öyküsü olan hastalarda idrar testlerinde bozulmaya neden olur.

Mikotoksinin etiyolojik rolüne dair raporlar var. Bağırsaklara giren ve mukoza zarının bağışıklık sisteminin işlevini bozan mikotoksinin insanlarda IgA-H'ye neden olabileceğine inanılmaktadır.

Bazı hastalarda gıda antijenleri arasında glütenin rolü kanıtlanmıştır. IgA-H'li hastaların serumunda, IgA-AT'nin gliadin ve diğer gıda proteinlerine titreleri yükselir. Hit-shock proteinleri dahil olmak üzere endojen antijenlerin rolü mümkündür.

Genetik faktörler de rol oynar. lgA nefriti ile HLA-BW35 ve ayrıca HLA-DR4 antijeni arasındaki ilişkiler tarif edilmiştir. Aile vakaları mümkündür. IgA-H progresyonu ile ACE gen polimorfizmi arasında bir ilişki olduğuna dair göstergeler vardır.

Böbrek tutulumu, fokal veya yaygın mesangioproliferatif glomerülonefrit veya diğer proliferatif glomerülonefrit tipleri ile karakterizedir. Şu anda, IgA-H ve böbreklerde IgA birikimi olan diğer morfolojik glomerülonefrit türlerine atıfta bulunma eğilimi vardır. Morfolojik olarak, IgA-H'nin aktivitesi, diğer morfolojik tiplerin aktivitesi ile aynı kriterlere göre değerlendirilir.

IgA Nefropatisinin Belirtileri

IgA nefropatisinin semptomları genç yaşta, daha sık olarak erkeklerde gelişir. Hastaların% 50'sinde, diğer hastalıklar, aşılama veya ağır fiziksel efordan sonra daha az sıklıkla, hastalığın ilk günlerinde veya hatta saatlerinde ateşli solunum yolu hastalıkları ile ortaya çıkan tekrarlayan gros hematüri gözlenir (“sinfarenjit makrohematüri”). Çoğunlukla, brüt hematüriye, alt sırtta yoğun olmayan donuk ağrı, geçici hipertansiyon ve bazen ateş eşlik eder. Büyük hematüri epizodları, muhtemelen tübüllerin eritrosit atımları tarafından tıkanmasından kaynaklanan geçici oligürik akut böbrek yetmezliği ile olabilir.

Çoğu durumda, bu ataklar iz bırakmadan geçer, ancak akut böbrek yetmezliğinden sonra böbrek fonksiyonunun tam olarak düzelmediği hastalar tanımlanmıştır.

Diğer hastalarda, IgA nefriti, genellikle hafif proteinüri ile birlikte mikrohematüri ile latenttir. Daha sonraki aşamalarda hastaların %15-50'sinde (genellikle yaşlı ve/veya mikrohematüri olan) nefrotik sendrom (hastaların %25'inde bizim gözlemlerimize göre), %30-35'inde arteriyel hipertansiyon katılabilir. Mikrohematürisi olan hastalarımız arasında sistemik belirtiler sıklıkla not edildi: artralji, miyalji, Raynaud sendromu, polinöropati, hiperürisemi.

IgA nefropatisi

Mesangioproliferatif glomerülonefrit varyantları arasındaki ana yer, glomerüllerde immünoglobulin A birikimi ile glomerülonefrit tarafından işgal edilir - IgA nefriti, IgA nefropatisi (IgA-H), Berger hastalığı. J. Berger ve diğerleri tarafından tarif edilmiştir. 1967'de tekrarlayan iyi huylu hematüri olarak. Daha sonraki yıllarda, uzun süreli takip ile erişkin hastaların %20-50'sinde böbrek fonksiyonunun zamanla kötüleştiği bulundu. Artık kalıcı veya yavaş ilerleyen bir hastalık olarak kabul edilmektedir.

Şu anda, IgA-H'nin kapsamı önemli ölçüde genişlemektedir. Bazı araştırmacılar, glomerüllerde IgA'nın tespit edildiği diğer nefrit türlerini de bu gruba dahil etmektedir. Aynı zamanda, "IgA nefriti" veya daha sık olarak "IgA nefropatisi" terimleri, yavaş yavaş "Mezanjioproliferatif glomerülonefrit" terimi ile değiştirilmektedir, ancak IgA-H'nin, glomerülonefriti içeren büyük bir mesangioproliferatif nefrit grubunu ifade ettiğinden bahsedilmektedir. C3 ve IgG birikintileri ve IgM birikintileri ile glomerülonefrit.

Sorun, IgA-H ve hemorajik vaskülit (Schoenlein-Genoch purpura) arasındaki ilişkinin, serum IgA içeriğinin de arttığı ve böbreklerde IgA birikintilerinin bulunduğu belirsizliği nedeniyle karmaşıktır ve bu nedenle, IgA'nın olduğu varsayılmaktadır. -H, hemorajik vaskülitin monoorganik bir formudur.

Diğer glomerülonefrit türleri arasında IgA nefrit sıklığı Asya'da yaklaşık %30 ve Avrupa ve Avustralya'da %10-12'dir. Bazı ülkelerde (Japonya), tüm kronik glomerülonefrit vakaları arasında IgA nefriti (%25-50) baskın olmaya başladı. Kliniğimize göre, morfolojik olarak doğrulanmış 1218 glomerülonefrit vakasının %12.7'sinde (tüm biyopsilerin %8.5'i) tespit edilmiştir.

IgA Nefropati Tanısı

Hastaların% 35-60'ının kan serumunda IgA içeriği artar, polimerik formları baskındır. IgA artışının derecesi hastalığın klinik seyrini yansıtmaz ve prognozu etkilemez. Serum ayrıca, bazı durumlarda bakteriyel, viral ve gıda antijenlerine karşı antikorlar içeren IgA içeren immün komplekslerin yüksek titrelerini ortaya çıkarır. Serum komplemanı genellikle normaldir.

IgA nefropatisinin ayırıcı tanısı ürolitiyazis, böbrek tümörleri, hemorajik vaskülitli IgA nefriti ve Alport sendromu, ince bazal membran hastalığı ile gerçekleştirilir.

İnce bazal membran hastalığı (iyi huylu ailesel hematüri) mikrohematüri ile ortaya çıkan iyi seyirli bir hastalıktır; genellikle otozomal dominant bir şekilde kalıtsaldır; böbreklerde IgA birikimi yoktur; Teşhisin kesin olarak doğrulanması için, GBM'nin kalınlığının elektron mikroskobu ile ölçülmesi gerekir; bu, ince membran hastalığı için 191 nm ve IgA-H için 326 nm'dir.

IgA-H'nin seyri, özellikle gros hematürisi olan hastalarda nispeten olumludur. Hastaların %15-30'unda 10-15 yıl sonra böbrek yetmezliği gelişir, yavaş ilerler.

IgA nefropatisinin prognozunu kötüleştiren faktörler:

• şiddetli mikrohematüri;
• şiddetli proteinüri;
• arteriyel hipertansiyon ;
• böbrek yetmezliği;
• morfolojik değişikliklerin şiddeti (glomerüler skleroz, interstisyum);
• periferik damarların duvarlarında IgA birikmesi;
• erkek cinsiyeti;
• başlangıç ​​yaşı daha büyük.

L. Frimat ve ark. (1997) ileriye dönük bir çalışmada kötü prognoz için 3 ana klinik faktör belirlemiştir: erkek cinsiyet, günlük proteinüri düzeyi 1 g'ın üzerinde ve serum kreatinin düzeyi 150 mmol/l'nin üzerinde.

IgA-H, alıcıların %50'sinde 2 yıl içinde greftte sıklıkla tekrarlar. Ancak kadavra böbrek naklinde greft sağkalımı diğer böbrek hastalıklarına göre daha iyidir. HLA uyumlu kardeşlerden transplantasyon önerilmez.

Mesangioproliferatif glomerülonefrit ve lgA nefropatisinin tedavisi

Şu anda mesangioproliferatif glomerülonefrit ve IgA nefropatisinin tedavisi geliştirilmemiştir. Bu, kısmen hastalık sonuçlarının yüksek değişkenliği (terminal böbrek yetmezliği sadece bazı hastalarda ve farklı oranlarda gelişir) ve önceden belirlenmiş klinik ve morfolojik prognostik faktörleri hesaba katarak bile her bir hastada prognozu tahmin etmenin zorluğu ile açıklanabilir. . Bugüne kadar gerçekleştirilen ve terapi ile proteinürinin azaldığı veya fonksiyonun stabilize olduğu sonucuna varan çalışmaların çoğu, ya bireysel gözlemlere ya da verilerin geriye dönük analizine dayanmaktadır.

Enfeksiyon odaklarının ortadan kaldırılması, tonsillektomi

Enfeksiyonun alevlenmesini önlemeye yönelik diğer önlemlerin etkinliği, yani enfeksiyon kaynağının ortadan kaldırılması (tonsillektomi) ve uzun süreli antibiyotik tedavisi halen tartışılmaktadır. Tonsillektomi, brüt hematüri ataklarının sayısını ve bazen de proteinüri ve serum IgA seviyelerini azaltır. Bademcik ameliyatının böbrek sürecinin ilerlemesi üzerinde olası bir engelleyici etkisinin olduğuna dair kanıtlar vardır. Bu bağlamda, bademcik iltihabının sık alevlenmesi olan hastalara bademcik ameliyatı önerilebilir.

Glukokortikosteroidler ve sitostatikler

Hastalığın yavaş ilerleyen formlarının seyri üzerinde immünosupresanların (glukokortikoidler veya bunların sitostatiklerle kombinasyonları) önemli bir etkisi olduğuna dair bir kanıt yoktur.

Yüksek progresyon riski olan hastalarda glukokortikoidlerin (alternatif rejim) etkinliğini değerlendiren çok merkezli büyük bir İtalyan çalışması - proteinüri seviyeleri 1-3.5 g / gün, proteinüride bir azalma ve böbrek fonksiyonunun stabilizasyonunu doğruladı.

Gözlemlerimizde sitostatik tedavi, mesangioproliferatif glomerülonefritli hastaların %59'unda etkiliydi. Randomize prospektif bir çalışmada, siklofosfamid puls tedavisinin etkinliği, oral uygulama ile aynıydı, ancak önemli ölçüde daha az yan etki vardı.

Siklofosfamid, dipiridamol, varfarin (fenilin)

Singapur'dan yapılan kontrollü bir çalışmada bu üç bileşenli yöntem (6 ay siklofosfamid, 3 yıl kalan 2 ilaç) proteinüriyi azalttı ve böbrek fonksiyonunu stabilize etti. Bununla birlikte, Singapur Çalışmasında hastaların 5 yıllık yeniden değerlendirilmesi, tedavi edilen ve edilmeyen hastalarda böbrek yetmezliğinin ilerleme hızında bir fark ortaya koymadı.

Randomize bir çalışmada 5 mg/kgxd dozunda siklosporin proteinüriyi, serum IgA konsantrasyonunu ve T hücreleri üzerinde interlökin-2 reseptörlerinin ekspresyonunu azaltmıştır. V. Chabova ve ark. (1997) proteinürisi 3.5 g/gün'den fazla (ortalama 4.66 g/gün) ve kreatinin düzeyi 200 umol/l'den az olan IgA nefropatisi olan siklosporin A6 hastalarıyla tedavi edildi; proteinüri 1 ay sonra 1.48'e ve 12 ay sonra 0.59 g/gün'e düştü. Komplikasyonlar: hipertansiyon (4 hasta), hipertrikoz (2 hasta), kusma (1 hasta). Çalışmamızda nefrotik sendromlu steroide dirençli veya steroide bağımlı MPGN'li 6 hastanın 4'ünde siklosporin A remisyona neden olmuştur.

SÜREKLİ LİSANS PROGRAMI ISSN 1561-6274. Nefroloji. 2008. Cilt 12. Sayı 3. NEFROLOJİ EĞİTİMİ

© I.G.Kayukov, A.M.Esayan, A.V.Smirnov, V.G.Sipovsky ve A.G.Kucher, 2008 UDC 616.61-002-02:612.6.05

I.G. Kayukov1, A.M. Yesayan1, A.V. Smirnoe2, V.G. Sipoesky3, A.G. Kucher2

"YETİŞKİN" NEFROLOJİST UYGULAMASINDA NADİR HASTALIKLAR: Herediter Nefrit (ALPORT SENDROMU), İNCE BAZLI MEMBRAN HASTALIĞI, OLİGOMEGANEPHRONİ

I.G. Kayukov, A.M. Essaian, A.V. Smirnov, V.G. Sipovsky, A.G. Kucher

"ERİŞKİN" NEFROLOJİSTLERİN UYGULAMALARINDA NADİR HASTALIKLAR: Kalıtsal Nefrit (ALPORT SENDROMU), İNCE BAZ MEMBRAN HASTALIĞI, OLİGOMEGANEPHRONİ

Nefroloji ve Diyaliz Bölümleri, 2İç Hastalıkları Propaedeutiği, 3Nefroloji Bilimsel Araştırma Enstitüsü, St. Petersburg Tıp Üniversitesi. acad. I.P. Pavlova, Rusya

Anahtar kelimeler: kalıtsal nefrit, Alport sendromu, ince bazal membran hastalığı, oligomeganefroni, tanı, tedavi.

Anahtar kelimeler: Kalıtsal nefrit, Alport sendromu, ince bazal membran hastalığı, oligomeganefroni, tanı, tedavi.

Şu anda, “yetişkin” nefrolojisinde oldukça ilginç bir durum gelişiyor. Bu uzmanlığın doktorları, yakın zamana kadar esas olarak çocuk doktorlarının ayrıcalığı olan ve uygulamalarında oldukça nadiren gözlemlenen hastalık vakalarıyla (genellikle genetik veya doğuştan gelen) giderek daha fazla karşı karşıya kalmaktadır. Bu birçok faktörden kaynaklanmaktadır. İlk olarak, pediatrik nefrologların hastalarına "yetişkin" uzmanların gözetimi altında geldikleri yaşa kadar "uzlaşmalarını" sağlayan tedavinin kalitesi iyileştirildi. İkincisi, teşhis yetenekleri önemli ölçüde genişledi, bu da daha yaygın hastalıkların maskeleri altında daha önce görüntülenen veya gözlemlenen patolojik varyantları tanımlamayı mümkün kılıyor. Üçüncüsü, modern nefrolojinin genel teorik seviyesi önemli ölçüde büyümüştür. "Yetişkin" nefrologların çoğunun eğitiminin de önemli ölçüde arttığına inanmak için sebepler var, bu da onlara pek standart olmayan durumlara daha ayrıntılı olarak "yakından bakma" fırsatı veriyor. Son olarak, dördüncüsü, tamamen açık olmayan nedenlerden dolayı, bir takım kalıtsal ve doğuştan gelen hastalıkların gerçekten daha ileri yaşlarda ortaya çıkmaya başlaması mümkündür.

Kayukov I.G. 197022 St.Petersburg, st. L. Tolstoy 17, St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi. acad. I.P. Pavlova, Nephrocorpus, tel.: 812-3463926; faks: 812-2349191; E-posta: [e-posta korumalı]

Öyle ya da böyle, yukarıdakilerin tümü açısından "yetişkin" nefrologların gereksinimleri değişiyor. Çok daha fazla miktarda bilgi ve bu bilgiyi kendilerine her zaman aşina olmayan klinik durumlara uygulama becerisi gerektirirler. Aynı zamanda, özellikle "yetişkin" uzmanlara yönelik olarak gündeme getirilen konular hakkındaki bilgiler son derece sınırlıdır. Bu bağlamda, öncelikle Lisansüstü Eğitim Fakültesi Nefroloji ve Diyaliz Anabilim Dalı'ndaki uzun yıllara dayanan öğretim deneyimimize dayanarak, bir dizi hastalığın teşhis ve tedavisine yönelik modern yaklaşımlar hakkında bir dizi küçük metodolojik kılavuz hazırlamaya karar verdik. pratikte nispeten nadir görülen durumlar ve böbrek hastalıkları, ancak bir nefrolog karşılaşabilir.

Bu kılavuz bu serinin ilk kitabıdır ve sadece nefrologları uygulamak için değil, aynı zamanda son sınıf öğrencileri, stajyerler ve terapötik uzmanlıkların klinik asistanları için de yararlı olacağını umuyoruz.

Kalıtsal nefrit (Alport sendromu) Tanım ve terminoloji. Alport sendromu, klinik olarak glomerüler bazal membranda (GBM) ultrastrüktürel değişiklikler ile karakterize, genetik olarak heterojen, kalıtsal (sıklıkla X'e bağlı) bir hastalıktır.

hematüri ile birlikte nefritik sendrom ile kendini gösterir ve sıklıkla sensörinöral sağırlık ve görme organı lezyonları ile ilişkilidir. Şu anda, Alport sendromunun kalıtsal nefritin varyantlarından biri olarak kabul edilip edilmeyeceği veya bu terimlerin eş anlamlı olarak kabul edilip edilmeyeceği konusunda tam bir anlaşma yoktur. Bu iletişimin yazarları, materyalin daha sonraki sunumunda ikinci bakış açısına bağlı kalacaktır.

Hikaye. Birkaç kuşakta hematüri vakalarının gözlendiği bir ailenin ilk tanımı L. Guthrie'ye (1902) aittir. A. Hurst, bu aileyi izlemeye devam ederek, bazı üyelerinde üremi gelişiminin izini sürdü (1923). 1927'de A. Alport, aynı aileden birkaç akrabada işitme kaybı olduğunu ve üreminin erkeklerde kadınlara göre daha erken geliştiğini kaydetti.

yaygınlık. Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Alport sendromunun sıklığı, Rusya'da 1:5.000 ila 1:10.000 arasında değişmektedir - çocuk nüfusun 17:100.000'i. Alport sendromu, çocukların %2,5'inde ve yetişkinlerin %0,3'ünde (Avrupa, Hindistan veya Amerika Birleşik Devletleri'ndeki tüm SDBY hastalarının %0,3-2,3'ü) son dönem böbrek hastalığının (SDBY) nedenidir.

Etiyoloji ve patogenez. Hastalık genellikle GBM'nin bir parçası olan tip IV kollajen patolojisine yol açan genetik bir kusura dayanır. Diğer bazı proteinleri kodlayan genlerin patolojisi de mümkündür, örneğin kas dışı miyozinin ağır zincir IIA'sı (Epstein ve Fechtner sendromları - aşağıya bakınız).

Tip IV kollajen altı alfa zinciri (alfa-1 - alfa-6) içerebilir ve her kollajen molekülü bu tür üç zincirden oluşur. Yetişkin insanın glomerüler bazal membranları (GBM'ler) esas olarak tip IV kollajenin a3a4a5 trimerini içerir. C-terminal uçlarıyla birbirine bağlanan a3a4a5-trimerler, her biri sırayla N-terminal bölgesinde üç benzer olanla ilişkilendirilen çiftler oluşturur. Sonuçta, GBM'nin özelliklerini büyük ölçüde belirleyen bir tür ağ oluşur. Dördüncü tip kollajenin aynı izoformu, distal tübüllerin bazal membranlarında ve toplama kanallarında, alveolar bazal membranlarda ve göz ve kokleanın spesifik membranlarında bulunur. GBM'deki embriyonik dönemde ve nefronun diğer tüm bazal zarlarında, a1a1a2-a1a1a2 kollajen ağlarının baskın olması, doğumdan sonra GBM'de yavaş yavaş a3a4a5-a3a4a5 ağları ile değiştirilmesi ilginçtir. a1a1a2-a5a5a6 ağları da Bowman'ın kapsülündedir (ancak GBM değil),

toplama kanallarının bazal zarları, epidermis ve düz kaslar.

Altı tip IV kollajen geni, üç kromozom üzerinde okuma yönünün tersine çiftler halinde bulunur. COL4A1 COL4A2 genleri 13. kromozomda bulunur. 2. kromozomda COL4A3 ve COL4A4 genleri. X kromozomunun uzun kolundaki COL4A5 ve COL4A6 genleri (Xq21.3 lokusu) X'e bağlı Alport sendromu, COL4A5 lokusundaki bir mutasyonla ilişkilidir. Otozomal çekinik veya otozomal dominant tipte kalıtım gösteren Alport sendromu, 2. kromozomda yer alan COL4A3 ve COL4A4 lokuslarındaki mutasyonlarla ilişkilidir (Tablo 1).

Sınıflandırma.

Tip I, etkilenen erkeklerin çocuk sahibi olamayacağı, işitme kaybı olan, baskın olarak kalıtsal bir genç nefrit türüdür. Soyağacı analizi, X'e bağlı kalıtımı otozomal dominant kalıtımdan ayırt etmek için bilgilendirici değildir. Tip I geçici bir kategoridir ve revize edilmesi gerekir çünkü renal replasman tedavisi üreme fonksiyonunu eski haline getirebilir ve yeni genetik yöntemler kusurlu genlerin kromozomal yerlerini belirleyebilir.

İşitme kaybı ve baskın, X'e bağlı kalıtımla (tip IV kollajen bazal membran zincirinin COL4A5 alfa-5 genindeki bir mutasyonun neden olduğu) tip II jüvenil nefrit tipi.

Tip III, işitme kaybı ve baskın, X'e bağlı kalıtım (COL4A5 genindeki bir mutasyonun neden olduğu) olan "yetişkin" bir nefrit türüdür.

Tip IV, baskın, X'e bağlı kalıtım (COL4A5 genindeki bir mutasyonun neden olduğu) olan "yetişkin" bir nefrit türüdür. Hemodiyaliz ve böbrek transplantasyonunun ortaya çıkmasından önce, etkilenen ailelerin ciddi işitme kaybı olduğu düşünülmüyordu, ancak şimdi, başladıktan kısa bir süre sonra veya renal replasman tedavisinin on yılı içinde ortaya çıktıkları biliniyor.

İşitme kaybı ve trombositopatili tip V otozomal dominant nefrit (Epstein sendromu). Bu hastalık 12 ailede ve 4 sporadik vakada tanımlanmıştır, kusurun bulaşması erkekten erkeğe gerçekleşir. Genetik kusurun doğası yakın zamana kadar bilinmiyordu. Şimdi, kas dışı miyozinin ağır zincir IIA'sını kodlayan MYH9 geninin patolojisi ile ilişkilidir (bkz. Tablo 1).

tablo 1

Alport sendromunun ana genetik varyantları

İsim OMIM Kodu* Genomik Genetik

lokus kusuru

X'e bağlı Alport sendromu 301050 Xq22.3 COL4A5 (303630)

Diffüz leiomyomatozisli Alport sendromu 308940 Xq22.3 COL4A5 (303630),

Makrotrombositopenili Alport sendromu (Epstein sendromu) 153650 22q11.2 MYH9 (160775)

Makrotrombositopenili Alport sendromu

ve lökosit kapanımları (Fechtner sendromu) 153640 22q11.2 MYH9 (160775)

Otozomal dominant Alport sendromu 104200 2q35-q37 (?) COL4A3 (120070)

Otozomal çekinik Alport sendromu 203780 2q36-q37 COL4A3 (120070)

Zeka geriliği olan Alport sendromu,

yüz dismorfisi ve eliptositoz 300195 Xq22.3 COL4A5 (303630)FACL4

*OMIM - İnsanda Çevrimiçi Mendel Doğası; ** FACL4 (300157) - uzun bir asil-CoA sentetaz zincirini kodlayan gen.

Tip VI - işitme kaybı ve otozomal dominant kalıtımı olan jüvenil tip nefrit (vakaların en azından bir kısmında, tip IV bazal membran kollajeninin COL4A3 ve COL4A4 alfa-3 ve alfa-4 genlerindeki bir mutasyondan kaynaklanır, ancak hasara neden olur) diğer genler için dışlanmaz).

Jüvenil nefrit tipi, 31 yaşından küçükken tezahürü olarak kabul edilir.

Yukarıdaki şemaya göre tip I-VI olarak sınıflandırılamayan başka ara Alport sendromu türleri de vardır. Özellikle, X kromozomu üzerindeki bitişik genler COL4A5 ve COL4A6'yı ve muhtemelen diğer genleri birleştiren önemli bir delesyonun neden olduğu leiomyomatozis ve diğer durumlarla ilişkili Alport sendromu, "bitişik gen sendromu" ("bitişik gen sendromu" gelişimine yol açar). ) ”) (bkz. Tablo 1).

Öyle ya da böyle, Alport sendromunun bir dizi genetik varyantı şimdi tanımlanmıştır (Tablo 1).

Morfoloji. Işık mikroskobu ile değişiklikler spesifik değildir. Küçük çocuklarda (< 5 лет) биоптаты могут выглядеть нормальными или близкими к норме (возможно выявление недоразвитых клубочков, расположенных поверхностно и/ или пенистых клеток в интерстиции).

Daha büyük yaşta - mezangial proliferasyon, bazal membranların kalınlaşması ve tabakalaşması, glomerüllerin segmental ve global sklerozu, tübüler atrofi, interstisyel fibroz, tübüllerin bazal membranlarının lokal kalınlaşması, interstisyumda köpük hücrelerinin varlığı.

İlerleme ilerledikçe, özellikle nefrotik düzeyde proteinüri ile birlikte, hyalinosis varlığında fokal segmental veya global glomerülo skleroz resmi oluşur.

İmmünofloresan çalışma,

genellikle olumsuz. Bazen, çeşitli lokalizasyonlarda C3 ve IgM birikintileri ortaya çıkar. Hastaların küçük bir kısmında, glomerüler kılcal damarların bazal membranlarına karşı antikorlar bulunur.

Tip IV kollajen alt birimleri için antiserum kullanımı, X'e bağlı nefritli erkek hastaların glomerüler bazal membranlarında alfa-1 zincirinin korunduğunu ve alfa-5 ve alfa-3 zincirlerinin olmadığını ortaya koymaktadır. Alport hastalığının otozomal resesif formları olan hastalarda GBM'de genellikle alfa-3 zincirleri yoktur, ancak Bowman kapsülünde, toplama kanallarında ve deride alfa-5 zincirlerinin immünoreaktivitesini korur.

Elektron mikroskobu. Hastalığın ilk aşamalarında, ince bazal membran hastalığındaki değişikliklerden pratik olarak ayırt edilemeyen sadece GBM'nin incelmesi tespit edilebilir (aşağıya bakınız).

Daha sonraki aşamalarda GBM'nin kalınlaşması, incelmesi, katmanlaşması, ayrılması karakteristik olarak kabul edilir. Ancak bu değişiklikler yeterince spesifik değildir ve ailede nefrit öyküsü olmayan kişilerde ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, ebeveynlerde kusurlu bir genin varlığı veya yeni bir mutasyonun ortaya çıktığı varsayılabilir.

GC endotelyumu genellikle sağlamdır. GBM'ye zarar veren bölgede podositlerin pedikül süreçlerinin bir füzyonu olabilir. Mesangium genellikle erken evrelerde değişmez, ancak hastalık ilerledikçe, genişlemesi ve kılcal damarların duvarlarına girmesi ve ayrıca mezangial hücrelerin proliferasyonu saptanabilir.

Klinik. Hastalık genellikle çocuklukta veya genç erişkinlerde kendini gösterir. atakları olan kalıcı mikrohematüri ile karakterizedir.

Tablo 2

X'e Bağlı Alport Sendromunda Böbrek Nakli Bağışı Endikasyonları/Kontrendikasyonları

Potansiyel donörün cinsiyeti Hematüri Donörün progresyon riskinin artması var mı?

Erkek Evet Evet (bağış için mutlak kontrendikasyon)

Erkek Hayır Hayır (bağış için kontrendikasyon yok)

Zor Evet Evet (bağış için göreceli kontrendikasyonlar)*

Zor Hayır** Hayır (bağış için kontrendikasyon yok)

* 45-60 yaş arası kadınlardan başka canlı verici yokluğunda böbrek alınabilir. Sadece izole mikrohematürisi, normal böbrek fonksiyonu, proteinüri yokluğu ve işitme bozukluğu olan kadınlar donör olarak kabul edilebilir. Böbrek örneklemesinden önce nefrobiyopsi yapılması arzu edilir. Alport sendromunun belirgin bir morfolojik resminin varlığı, bağış için bir kontrendikasyondur. **Heterozigot kadınların %5-7'si asemptomatiktir.

Ailede hematüri öyküsü veya ailede CRF'den ölüm;

Ailede hematüri ve (veya) proteinüri;

Elektron mikroskobu sırasında glomerüler kılcal damarların BM'sinde spesifik değişiklikler;

hematüri (genellikle fiziksel efor veya SARS arka planına karşı görünür). Gros hematüri ataklarının arka planına karşı karın ağrısı oluşabilir.

Başlangıçta hafif olan proteinüri yaşla birlikte ilerler. Belki de nefrotik sendromun gelişimi.

Hipertansiyon genellikle hastalığın geç evrelerinde tespit edilir.

Erkeklerde böbrek yetmezliği genellikle yavaş ilerler ve 16-35 yaşlarında son aşamaya ulaşır. 45-65 yaşlarında terminal böbrek yetmezliğinin (SDBY) elde edilmesiyle çok yavaş ilerleme vakaları tarif edilmektedir.

Hastalık, X'e bağlı Alport sendromundaki kusurlu genin bazı taşıyıcıları da dahil olmak üzere, yalnızca bazı kadınlarda kendini gösterir, genellikle erkeklerden daha kolay ilerler, ancak aynı zamanda ESRD gelişebilir (bkz. ince bazal membran hastalığı).

Nörosensoriyel sağırlığın saptanma sıklığı %30-50'dir. İşitme bozukluğuna her zaman böbrek patolojisi eşlik eder. İşitme bozukluğunun şiddeti değişkendir (sadece odyogramdaki değişikliklerden tam sağırlığa kadar). Genellikle vestibüler aparatta belirgin bir bozukluk yoktur.

Görme organının patolojisi% 1530'da tespit edilir. En karakteristik ihlal, ön lentikonus'tur (merceğin orta kısmının ön kapsüle çıkıntısı).

Ayrıca şunları da görebilirsiniz:

Keratokonus

sferofaki

retinitis pigmentoza

Katarakt

Amaurosis ve diğerleri

Teşhis.

Aşağıdaki beş özellikten üçü gereklidir:

Odyografiye göre işitme kaybı;

Konjenital görme patolojisi.

Alport sendromunun genetik taraması, çok sayıda mutasyonun varlığı ve "sıcak noktalar" ("sıcak noktalar" - genomun değişikliklere en duyarlı bölümleri) olmaması nedeniyle zordur. Ayırıcı tanı - bkz. ince bazal membran hastalığı.

Alport sendromunun tedavisi yoktur. Renoproteksiyon önlemleri (düşük proteinli diyet, ACE inhibitörleri, anjiyotensin II AT1 reseptör blokerleri, arteriyel hipertansiyonun düzeltilmesi) uygun kabul edilir, ancak bu tür bir tedavinin etkinliğine dair bir kanıt yoktur. ESRD'ye ulaşıldığında, renal replasman tedavisi (hemodiyaliz, böbrek nakli) gereklidir.

Ancak Alport sendromlu hastalarda böbrek nakli yapılırken bu duruma özgü iki sorun vardır. İlki, birçoğu, hastalığın genetik yapısından dolayı, kendileri de muzdarip olan veya en azından kusurlu genin taşıyıcıları olan canlı akraba donörlerden böbrek nakli ile ilişkilidir. Açıkçası, böyle bir durumda böbreğin çıkarılması donörde KBH'nin ilerlemesini hızlandıran önemli bir risk faktörü olabilir. Bu nedenle, ilgili donörleri seçerken dikkatli nefrolojik muayene ve nihai karara dengeli bir yaklaşım gereklidir.

Şu anda, X'e bağlı Alport sendromunda böbrek bağışı için aşağıdaki endikasyonların/kontrendikasyonların bulunduğuna inanılmaktadır (Tablo 2).

Otozomal resesif Alport sendromunda, kusurlu COL4A3 ve COL4A4 genlerinin asemptomatik taşıyıcıları ve yokluğunda ince bazal membran hastalığının klinik ve morfolojik bir resmi olan temsilciler.

arteriyel hipertansiyon ve proteinüri.

Otozomal dominant Alport sendromunda hematürisi olan akrabalardan transplantasyon kontrendikedir.

İkinci önemli sorun ise Alport sendromlu hastalarda nakil sonrası %3-5 oranında anti-bazal membran antikorları ile glomerülonefrit gelişmesidir, bu da vakaların %90'ında greft kaybına yol açar. Bu mümkündür, çünkü sağlıklı bir böbrekte alfa-3 - alfa-5 kollajen tip IV zincirleri vardır ve bunlardan biri Alport sendromunun ilgili genetik varyantında bulunmayabilir. Bu nedenle vücut, antikorların üretildiği yabancı bir antijen gibi bir zinciri algılamaya başlar. Bu durum, alfa-3 zincirinin patolojisinin not edildiği Goodpasture sendromunu biraz andırıyor.

Transplantasyon sonrası anti-GBM nefriti, hastalığın diğer varyantlarında ortaya çıkabilmesine rağmen, X'e bağlı Alport sendromlu erkeklerde daha sık görülür.

Nispeten düşük bir Anti-GBM nefrit geliştirme riski şu durumlarda oluşur:

X'e bağlı Alpor sendromu olan kadınlar

GBM'de tip IV kollajen a3a4a5 trimerlerinin en azından kısmi ifadesini koruyan hastalar

Alport sendromunun X'e bağlı varyantı olan, işitme kaybı olmayan ve 40 yaşın üzerinde SDBY gelişen erkekler.

Deney şimdi hücresel terapiler (kök hücre nakli), statinler, metalloproteinaz inhibitörleri ve kemokin-1 reseptörlerinin bloke edilmesi olasılığını araştırıyor.

İnce bazal membran hastalığı (TBM; "iyi huylu ailesel hematüri")

Tanım. GBM, klinik olarak izole hematüri ile kendini gösteren elektron mikroskobunda GBM'nin incelmesi ile karakterize bir durum olarak kabul edilir.

Hikaye. TBM ilk olarak yaklaşık 80 yıl önce "hemorajik nefritin tedavi edilebilir bir formu" olarak tanımlandı. Gelecekte, çeşitli isimler altında iyi prognozlu birçok konjenital hematüri gözlemi sunuldu. Tekrarlayan iyi huylu derneği

GBM'nin incelmesi ile hematüri ilk olarak 1973'te nefrobiyopsi örneklerinin elektron mikroskobik incelemesi sırasında gösterildi.

Etiyopatogenez. Genetik çalışmalar, GBM'nin, Alport sendromunda nadiren görülen, otozomal dominant bir paternde daha yaygın olarak kalıtılan genetik olarak heterojen bir hastalık olduğunu düşündürmektedir.

En azından bazı durumlarda (%40), TBM, COb4A3/COb4A4 genlerindeki mutasyonlarla ilişkili olabilir ve bu da kolajen tip IV hastalıklar grubuna dahil edilmesini sağlar. Aynı zamanda Alport sendromunun aksine glomerüler kılcal damarların bazal membranlarında, incelmelerine rağmen, genellikle orada bulunan tüm tip IV kollajen alfa zincirlerinin, alfa-3 ve alfa-5 dahil olmak üzere varlığı immünohistokimyasal olarak tespit edilir.

Pek çok uzman, Alport sendromu ile ince zar hastalığı arasında kesin olarak net bir çizgi çizmenin şu anda imkansız olduğuna inanmaktadır. Prensip olarak, aynı genin mutasyonlarının, örneğin COb4A3'ün, bazı durumlarda, diğerlerinde - Alport sendromunun otozomal varyantları olan bir GBM resminin gelişmesine neden olduğu çok açık değildir. Her durumda, karşılık gelen genin belirli bir mutasyon türü ile fenotip arasında bir bağlantı bulma girişimleri henüz çok başarılı olmamıştır. Alport sendromu ile MTBD arasında aşılmaz bir sınırın olmadığı konusundaki görüş, diğer bazı tıbbi genetik araştırmaların sonuçlarıyla da doğrulanmaktadır. Örneğin GBMD belirtileri olan hastalar, aynı kromozom 2 üzerinde bozuk COb4A3 veya COb4A4 genlerine sahip heterozigot olarak kabul edilebilirler. Bu anlamda, Alport sendromunun otozomal çekinik varyantı için hasarlı genin taşıyıcılarıdırlar. Benzer bir rol, hasarlı bir COb4A5 genine sahip olan ve bunu erkek torunlarına aktarabilen ve bu durumda X'e bağlı Alport sendromu geliştiren kadınlar tarafından oynanabilir. Aynı zamanda, kadın taşıyıcıların çoğunda mikrohematüri (%95), bazal membranların incelmesi ve yaklaşık %30'unda böbrek fonksiyonunda ilerleyici bir azalma ile Alport sendromunun klinik ve morfolojik bir tablosu gelişebilir. İkincisinin görünümü, Fabry hastalığının klinik tablosunun gelişmesiyle kadınlarda da ortaya çıkan normal X kromozomunun kısmi inaktivasyonu fenomeni ile ilişkilidir - aşağıya bakınız. Bu gibi durumlarda, normal bir gen bazı hücrelerde "çalışabilir" ve bazılarında hasar görmüş bir gen. Bu, örneğin,

immünohistokimyasal çalışmalarda tip IV kollajenin ilgili alfa zincirlerinin "mozaik" ifadesinin ortaya çıkmasına neden olur. Son olarak, otozomal dominant Alport sendromu olan aile üyelerinin gözlemleri ilgi çekicidir. Bu hastalar COL4A3/COL4A4 mutasyonları için heterozigottur ve hastalığın bu kusurun tüm taşıyıcılarında gelişmesi gerektiği görülmektedir. Bununla birlikte, bu tür ailelerin bazı temsilcilerinde, gerçekten de, genellikle şiddetli bir seyir ile karakterize edilen otozomal dominant Alport sendromunun klinik ve morfolojik bir tablosunun oluştuğu, diğerlerinde ise klinik ve morfolojik belirtilerin korelasyon gösterme olasılığının daha yüksek olduğu bulunmuştur. TBMD ile.

Yukarıdaki bilgilerle bağlantılı olarak, “gerçek” TBMD'nin (bazı COL4A3 / COL4A4 mutasyonları türleri) ve TBMD'yi taklit eden Alport sendromu vakalarının (X'e bağlı Alport sendromunda kusurlu genin taşıyıcısı olan kadınlar) izole edilmesi önerilmektedir. Bu hastalığın otozomal formları olan erkekler ve kadınlar). Böyle bir ayrımın teorik temelleri, görünüşe göre, tam olarak kanıtlanmamıştır, ancak şu anda en azından bir tanı formüle etme açısından bazı pratik faydalar sağlayabilir (bkz. tanı ve ayırıcı tanı). Uygulamada, uzun süreli takip ile, MTBD tanısı bazen Alport sendromu tanısı lehine revize edilmelidir.

yaygınlık. İzole hematürisi olan hastalarda biyopsinin elektron mikroskobik incelemesindeki bulguları olguların %0.8-11'inde saptanabildiğinden TBM çok nadir görülen bir hastalık gibi görünmemektedir. Tüm nefrobiyopsi numuneleri elektron mikroskobik analize tabi tutulduğundan, BTBP'nin gerçek frekansının büyük ölçüde hafife alındığına inanmak için her türlü neden vardır. Bazı tahminlere göre toplumda TBM prevalansı %1'e hatta %10'a (!) ulaşabilmektedir.

Klinik. Hastalar genellikle bebeklikten yaşlılığa kadar farklı yaşlarda tespit edilebilen izole mikrohematüriye sahiptir. Tüm araştırmalar bu eğilimi desteklemese de, bu bozukluk kadınlarda erkeklerden daha yaygın gibi görünmektedir. Soyağacı analiz edildiğinde, vakaların yaklaşık üçte ikisinde akrabalardan en az birinde hematürinin tespit edilebileceği ortaya çıktı. Kalan üçte birlik kısımda, bir de novo mutasyonun geliştiği veya diğerlerinde kusurlu genin penetrasyonunun olmadığı varsayılabilir.

diğer aile üyeleri.

Nadiren, sıklıkla solunum yolu enfeksiyonları veya aşırı fiziksel eforla ilişkili brüt hematüri atakları olabilir.

Proteinüri ya yoktur ya da minimaldir (< 0,5 г/сут). Причем она чаще встречается у взрослых пациентов, чем у детей.

Ekstrarenal bulguların olmaması BTM izolasyonunun koşullarından biri olmasına rağmen, uzun süreli takiplerde bu patolojiye sahip hastaların %30-35'inde arteriyel hipertansiyon saptanabilir. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda temel bir niteliği olması mümkündür.

Hastalığın seyri genellikle iyi huyludur, ancak bazen böbrek fonksiyonunda yavaş bir düşüş meydana gelebilir.

Morfoloji. Işık mikroskobu altında, böbrekler genellikle sağlam görünür (bazen tübüllerin lümeninde eritrosit silindirleri tespit edilir). İmmünofloresan negatiftir. Elektron mikroskobu GBM incelmesini ortaya koyuyor< 200 нм. При толщине ГБМ >200< 250 нм результаты считаются сомнительными.

Tanı ve ayırıcı tanı. Alport sendromu ve MTBP teşhisinde öncelikle aile öyküsü dikkate alınmalıdır. Gizli formları belirlemek için, akrabaların en azından temel nefrolojik muayenesi (mikrohematri, proteinüri, böbrek fonksiyonunun durumu) yararlıdır. Yukarıda belirtildiği gibi, hem hasarlı genin penetrasyonunun olmaması hem de yeni bir mutasyonun gelişimi ile ilişkilendirilebilecek bu hastalıkların sporadik vakalarının da gözlemlenebileceğini unutmamalıyız.

Bir göz doktorunun ve bir kulak burun boğaz uzmanının konsültasyonlarının yanı sıra bir odyogram gereklidir.

Daha geniş bir ayırıcı tanı planında, Alport sendromu ve BTBM'nin genellikle diğer glomerüler hematüri varyantlarından ayırt edilmesi gerekir: IgA nefropatisi, enfeksiyon sonrası glomerülonefrit, mebran-proliferatif glomerülonefrit ve lupus nefriti. Bu tür teşhisler, nefrobiyopsi örneklerinin zorunlu immünofloresan veya immünohistokimyasal incelemesi ile modern klinik, immünolojik ve morfolojik araştırma yöntemlerinin sonuçlarına dayanarak gerçekleştirilir. Bu yaklaşımı kullanırken, yukarıda açıklanan glomerüler hematürinin nedenlerinin belirlenmesi genellikle özellikle zor değildir.

Şu anda, sadece sendromu ayırt etmeye izin vermeyen en erişilebilir yöntem

Tablo 3 Erişkinlerde şüpheli Alport sendromu ve GBM vakalarının* ayırıcı tanısı

Aile öyküsü

Ailede ilerleyici böbrek yetmezliği, şiddetli proteinüri, işitme kaybı veya göz hasarı kanıtı olmaksızın hematüri öyküsü Ailede hematüri/proteinüri, böbrek yetmezliği, işitme kaybı ve göz hasarı öyküsü

BTBM

Alport sendromu (otozomal çekinik, otozomal dominant, X'e bağlı)

*Klinik tablo izole mikrohematüri ile temsil edilir ve nefrobiyopsi materyalinin elektron mikroskobik incelemesi sadece GBM'de incelme gösterir.

Tablo 4

C hastasının kanının klinik analizinin göstergeleri

Göstergeler 09.01.04 04.02.04

Hemoglobin, g/l 150 152

Eritrositler, x1012/l 4,6 4,6

Trombositler, x109/l 322 248

Lökositler, x109/l 6,2 8,0

ESR, mm/sa 2 6

C hastasının idrarının genel analizinin göstergeleri

Göstergeler 09.01.04 13.01.04 19.01.04

Protein, g/l 0,3 0,2 Hayır

Lökositler, p/sp. Tek 0-1 1

Eritrositler, p/sp. Tek 3-4 10-15, değiştirilmiş

Hiyalin silindirler, p / sp. Hayır Tek Hayır

Tablo 6

Hasta C'de böbrek fonksiyonunun durumunun biyokimyasal parametreleri ve özellikleri

Göstergeler

Serum kreatinin konsantrasyonu, mmol/l Serum üre konsantrasyonu, mmol/l Serum potasyum konsantrasyonu, mmol/l Serum sodyum konsantrasyonu, mmol/l Serum toplam kalsiyum konsantrasyonu, mmol/l Kreatinin klerensi, ml /dk/1.73 m2 Günlük proteinüri, g/ gün Günlük diürez, l

Alport ve BTBM'yi başka bir glomerüler patolojiden ayırmakla birlikte, bu koşulları birbirinden az çok güvenilir bir şekilde ayırt etmek, nefrobiyopsilerin elektron mikroskobik incelemesi olmaya devam etmektedir. Alport sendromunun erken evrelerinde, elektron mikroskobik resimde TBM'den ayırt edilemediğinde sorunlar ortaya çıkar. Bu gibi durumlarda, immünohistokimya yardımcı olabilir.

alfa-3, alfa-4 ve alfa-5 kollajen tip IV zincirlerini, tercihen sadece GBM'de değil, aynı zamanda tübüllerin ve Bowman kapsülünün bazal zarlarında da tanımlamak için nefrobiyopsi örneklerinin klinik çalışması. Alport sendromunun X'e bağlı varyantları teşhis edilirken, deri biyopsi örneklerinin immünohistokimyasal incelemesi (tip IV kollajenin alfa-5 zincirinin ekspresyonunun olmaması) ile ek bilgi sağlanabilir.

Moleküler genetik analiz, Alport sendromunun veya MTBP'nin varlığını doğrulamak için onları ayırt etmekten daha olasıdır.

Ne yazık ki, hem immünohistokimyasal hem de moleküler genetik yöntemler hala çok az mevcuttur.

Diğer bir konu, benign ailesel hematüri kisvesi altında ortaya çıkan "gerçek" TBM ve Alport sendromunun varyantlarının ayırıcı tanısıdır. Şu anda, pratikte, kanaatimizce, yetişkinlerde şüpheli durumlarda Alport sendromu ve MTBP'nin ayırıcı tanısında aşağıdaki yaklaşımlar tarafından yönlendirilebiliriz (Tablo 3).

Alport sendromu ve MTBP tanısında ortaya çıkan sorunlar aşağıdaki kendi gözlemi ile gösterilmiştir.

1987 doğumlu hasta S., 01/08/2004 - 02/06/2004 tarihleri ​​arasında klinikteydi.

Başvuru sırasındaki şikayetler: fiziksel aktivite ile net bir bağlantı olmadan, daha sık akşamları epizodik baş dönmesi. Kan basıncında 150 mm/Hg'ye kadar epizodik artışlar, subjektif olarak tatmin edici bir şekilde tolere edilir. Hastalığın anamnezi: 1 yaşından itibaren mikrohematüri vardır (p / zr'de 1-6). 14 yaşından itibaren, hematüride p / sp'de 40-50 eritrosit artışı. Hastanın annesinde, kız kardeşinde ve erkek kardeşinde hematüri kaydedildi. Akrabaların hiçbirinde görme ve işitme organlarının ihlali kaydedilmedi. Hastanın erkek kardeşi (d. 1984) daha önce 2002 yılında St. Petersburg Devlet Tıp Üniversitesi Nefroloji Kliniğinde muayene edilmişti. Nefrobiyopsi yapıldı ve mezangial proliferasyonlu ince membran hastalığı tanısı konuldu.

Fizik muayene bulguları: özellik yok.

Laboratuvar araştırmalarının sonuçları. Klinik kan testi ve genel idrar tahlili göstergeleri tablo 4 ve 5'te sunulmaktadır.

Kan serumundaki biyokimyasal parametreler ve hastadaki böbreklerin fonksiyonel durumunun özellikleri normdan sapmadı (Tablo 6). Kulüp hızı

Tablo 5

değerler

4.9 142.0 2.55 106.02 İzler 1.90

Pirinç. 1. Hasta S.'nin nefrobiyoptatın elektron mikroskobik incelemesinin sonuçları.

MBNAO formülüne göre varil filtrasyonu (GFR) 97.4 ml/dak/1.73 m2 vücut yüzey alanıydı.

nefrobiyopsi

Işık mikroskobu. Kesitlerde, 22'ye kadar glomerül sayısına sahip medulla ve kortikal tabaka. Glomerüller, ince katlanmamış halkalarla orta büyüklüktedir. Bazı glomerüllerde, mezanjiyal hücrelerin hafif bir fokal proliferasyonu ve mezanjiyal matriste bir artış vardır. Glomerüler kılcal damarların taban zarları incedir. Sadece mesangiumda fuksinofilik birikintiler. Tübüllerin epitelinin distrofisi önemsiz, granülerdir. Tübüllerin lümeninde taze eritrositler bulunur. Stroma incedir, sadece perivasküler skleroz izlenir. Gemiler değiştirilmez. Kongo ağzı ile reaksiyon (-).

İmmünofloresan çalışması. Böbreğin glomerül ve tubulointerstisyel sisteminde immünoglobulin ve kompleman bileşenlerinin tortuları bulunmadı.

Elektron mikroskobu. Glomerüler kılcal damarların bazal zarları incedir, hatta konturları vardır. Membranlarda elektron yoğun birikintiler bulunmadı (Şekil 1).

Çözüm. Hafif mezanjiyal proliferasyon ile ince zar hastalığı.

Mezanjiyal proliferasyon ile ince bazal membran hastalığı. Korunmuş böbrek fonksiyonu.

Bu olguda hasta ve en yakın erkek ve kadın akrabalarında hematüri saptanırken, nefrobiyoptatın elektron mikroskobik incelemesinde kardeşte GBM'de incelme saptandı. Ancak hiçbirinde ciddi proteinüri, böbrek yetmezliği vakaları, işitme ve görme organlarında patoloji yoktu. Bu nedenle, böbrek hasarının çok spesifik olmayan bir işareti olan mezanjiyositlerin hafif proliferasyonunun saptanmasına rağmen, TBM tanısında durmak için her neden vardı. Hematürinin olması önemlidir.

etsya hastanın annesinden, abisinden ve ablasından. Bu durumda, annede bir COL4L3 veya COL4L4 mutasyonunun varlığı (sporadik veya ebeveynlerinden alınmış - ne yazık ki, bu ailenin bu nesli hakkında bilgi elde etmek mümkün değildi) varsayılabilir. GPMD'nin en karakteristik özelliği olan otozomal dominant yoldaki herkes çocuklarıma. Bir alternatif, dört aile üyesinin tümünde otozomal resesif Alport sendromunda kusurlu genin taşınması olabilir. Bununla birlikte, hasarlı genin anneden tüm çocuklarına geçmesi olası değildir. İkinci koşul nedeniyle, Alport sendromunun X kromozomuna bağlı varyantı reddedilebilir (prensipte tamamen dışlanamamakla birlikte). Ayrıca, bu durumda, en azından bu ailenin erkek temsilcilerinde, hastalığın daha şiddetli klinik belirtileri beklenebilir.

Oligomeganefroni (oligonefrik displazi, oligonefrik hipoplazi)

Tarihçe, tanım, etyopatogenez. Oligomeganefroni ilk olarak 1962'de tanımlanmıştır. Oligomeganefroni, gerçek renal hipoplazinin formlarından biridir. Bu durumun bir özelliği, nefron sayısının değişmediği basit hipoplazinin aksine nefron sayısındaki azalmadır.

Oligomega nefronideki nefron sayısındaki azalma, kalıtsal değil, doğuştan olarak kabul edilir. Birçok açıdan hamile kadınların yetersiz beslenmesi ile ilişkili olduğu varsayımı vardır. İlginç bir şekilde, oligomeganefroni ile tam süreli gebelik arasında, bu patolojinin oluşumunu intrauterin gelişimin oldukça erken bir aşamasında gösterebilecek hiçbir ilişki bulunamadı. Ancak son yıllarda, oligomeganefroni gelişimine genetik yatkınlığı gösteren bilgiler ortaya çıkmıştır. Bu durumda, RLX2 transkripsiyon faktörü ile ilgili bir mutasyon olasılığı bulundu. Bir başka aday gen, hepatosit nükleer faktör 1-beta (H#11) genidir. Ancak, bu veriler daha fazla doğrulama gerektirir.

Oligomeganefroni, kronik böbrek hastalığı ilerlemesinin hemodinamik mekanizmasının klasik bir modelidir.

Morfoloji. Bu durumdaki böbrekler genellikle küçüktür (çocuklarda her iki böbreğin kütlesi 20 g'dan azdır), genellikle bir veya daha fazla lobdan oluşur. Klasik durumlarda, nefron popülasyonu % 20'yi geçmez.

normlar. Aynı zamanda, glomerüllerin çapı yaklaşık iki katına, alan olarak beş kat ve hacim olarak on iki kat daha büyüktür. Proksimal tübüller daha da büyümüştür. Uzunlukları normalden dört kat daha fazladır ve hacim normal on yedi katı aşabilir. Bütün bunlar genellikle jukstaglomerüler aparatın genişlemesi ile birleştirilir ve tübüllerde genellikle küçük divertiküller not edilir. Bu değişiklikler, işleyen nefronların kütlesindeki keskin bir düşüşü telafi etme girişimi olarak kabul edilir ve nihayetinde şiddetli glomerüler skleroz, interstisyel fibroz ve tübüler atrofi gelişimine yol açar. Daha sonraki aşamalarda, histolojik tabloya göre oligomeganefroni, şiddetli skleroz aşamasında glomerülonefrit veya piyelonefritten ayırt etmek zordur. Nadiren diğer idrar yolu anomalileri ile de ilişkilidir.

Klinik. Klasik versiyonda, oligomega-ganefroni, kural olarak, yaşamın ilk veya ikinci yıllarında zaten çocuklarda tespit edilir. Bu yaşta poliüri, polidipsi, ishal, kusma ve akut dehidratasyon ile kendini gösterir. Hastalar, bozulmuş sodyum geri emilimi, azalmış kreatinin klirensi, azalmış HCO3- ve artmış serum Cl- ile metabolik asidoz, orta fakat sürekli ilerleyen proteinüri ve idrar sedimentinde hiç veya çok az değişiklik ile başvururlar. Böbrek disfonksiyonu 10-15 yıl içinde gelişir ve muhtemelen böbreklerin kütlesine bağlı olarak toplam vücut ağırlığındaki artış, glomerüler skleroz gelişimi, tübüler atrofi ve interstisyel skleroz ile ilişkilidir. Arteriyel hipertansiyon, terminal böbrek yetmezliği aşamasında ortaya çıkar.

Bununla birlikte, giderek daha sık olarak, oligomeganefroninin ilk tezahürü ergenlerde veya genç erişkinlerde görülür. Bazı kalıtsal böbrek hastalıkları (örneğin Gitelman sendromu) da bazen ilk kez yetişkinlikte ve hatta yaşlılıkta ortaya çıksa da, bu, bir dereceye kadar, bu patolojinin kalıtsal doğasından ziyade doğuştan geldiği hakkındaki görüşe karşılık gelir. Nefron sayısında nispeten ılımlı bir azalma ile ilişkili olabilen oligomeganefroni'nin geç tezahürü vakalarında, nefron eksikliğine bağlı olarak toplam vücut ağırlığı arttıkça klinik ve laboratuvar semptomları ortaya çıkabilir.

Kendi gözlemimizi sunuyoruz.

Hasta M., 20 yaşında, öğrenci belirlenemeyen şikayetlerle 3 Şubat 2004 tarihinde planlı bir şekilde kliniğe başvurdu.

bel bölgesinde kalıcı, aralıklı rahatsızlık.

Hastalığın anamnezinden, 14-15 yaşlarında, kazara idrar tahlili (profos-motr) sırasında proteinüri (1.0 g/l) tespit edildiği bilinmektedir. Öznel olarak, şikayet etmedi. Hipertansiyon, ödem veya dizürik bozukluk yoktu. 2000 yılında idrar testinden geçerken proteinüri (1.0 g/l'den fazla), p/c'de tek eritrositler, hafif lökositüri ve silindirüri tekrar tespit edildi. Aynı yıl nefroloji bölümünde kalıcı muayenesi yapıldı ancak nefrobiyopsi yapılmadı. Böbreklerin gelişiminde bir anomali bulundu: sağlam böbrek fonksiyonu ile sol böbreğin iki katına çıkması. Kronik glomerülonefrit varlığı sorusu tartışıldı. 2001 yılında yatarak muayenesi yapılmış ve yine hasta ve yakınları tanısal nefrobiyopsi yapmayı reddetmiştir. Daha sonra böbrek bilgisayarlı tomografisi (BT) çekildi. Nefroskleroz tipine göre her iki böbreğin parankimindeki yaygın değişikliklerin bir BT resmi bulundu. Toplu işlem için veri alınmadı. Periyodik idrar tahlili, genellikle 1.0 g/gün düzeyinde oldukça kalıcı proteinüri ortaya çıkardı. Ocak 2004'te idrar testlerinde protein 1.1-3.3 g/l, lökositler 0-1 p/c, tek eritrositler idi. Günlük proteinüri (SP) düzeyi 3.6 g/gün idi. Bu bağlamda, tanıyı netleştirmek için tekrar hastaneye kaldırıldı.

Hayatın anamnezinden. Elista'da doğdu. Kalıtım yükü yoktur, doğum ağırlığı 3.100 kg. 2000'den beri St. Petersburg'da yaşıyor. Çocuklukta yaşam koşulları iyidir. Orduda hizmet etmedi.

Çocukken kızamık geçirdim. 1999 yılında varikosel ameliyatı oldu. Yetişkinlikte, sadece ARVI acı çekti. Herhangi bir gıda veya ilaç alerjisi belirtisi yoktu. Anne sağlıklı. Babası veya diğer akrabaları hakkında bilgi alınamadı.

Başvuru sırasında hastanın durumu tatmin edici, bilinci açık, normostenik, boyu 187 cm, vücut ağırlığı 73 kg, derisi temiz, eklemleri değişmemiş. Özellikleri olmayan iç organların ve sistemlerin yanından.

Hastanede yatış sırasındaki kan serumu analizi: toplam protein - 71,0 g/l (albümin - %56,8, globulinler - %43.2: %ar2,3, a2-11,3, b-15,0%, g-14,6) kreatinin - 0.18 mmol/l, üre - 10.0 mmol/l, ürik asit - 0.44 mmol/l, C-reaktif protein (-), kolesterol - 5.4 mmol / l, glukoz - 4.3 mmol / l, bilirubin - 9.8 μmol / l, AST - 0.48, ALT - 0.54, Na - 141 mmol / l, K - 5.0 mmol / l, Ca (iyonize) - 1.16 mmol / l, Fe -10.0 μmol / l.

01/03/2001'den itibaren boşaltım ürografisinde genellikle böbrek gölgeleri bulunur. Sağda kontrast atılımı 3. dakikadan itibaren yavaşladı, sol böbreğin kaviter sistemi ikiye katlandı. Karın sistemlerinin tonusu azalır Üreterlerin tonusu azalır. Böbreklerin boyutları sağda 10x4.5 cm, solda 11x5 cm'dir.

07.12.2001'den böbrek sonografisi: Solda böbrek indeksinde azalma, solda renal kan akımında azalma, solda pelvikalisiyel sistemin iki katına çıkması.

Zimnitsky'nin testi: gece diürezi - 810 ml, gündüz diürezi - 1000 ml, idrarın bağıl yoğunluğu 10081013.

İdrar tahlili: 02/06/2004. Renk - s / w, reaksiyon -

Pirinç. 2. Mezanjiyal matriksin proliferasyonu ve genişlemesi olmaksızın genişlemiş bir ince halkalı glomerulus (PAS reaksiyonu, büyütme x 400).

Pirinç. 3. Mezanjiyal matriste genişleme ve hücre proliferasyonu olmaksızın ince bazal membranlı genişlemiş glomerulus. Shumlyansky-Bowman kapsülünün orta derecede sklerozu (Jones-Mowry'ye göre gümüşleme, büyütme x400).

asidik, bağıl yoğunluk - 1010, protein - 0.74 g/l, p / c'de L - 0-2, p / c'de Örn - 0-1. İdrarın genel analizi 10.02. 2004. Renk - s / w, reaksiyon - asidik, bağıl yoğunluk - 1002, protein - 1.0 g / l, p / c'de L - 0-1, p / c'de Eg - 0-1. İdrarın genel analizi 13.02. 2004 Renk - s/g, reaksiyon - ekşi, bağıl yoğunluk - 1012, protein - 1,04 g/l, L - 0-1 v/s, Örn - 0-1 v/s, tekli hiyalin silindirler.

Böbreklerin fonksiyonel çalışması. Serum konsantrasyonları: kreatinin - 0.18 mmol / l, üre - 10.6 mmol / l, kreatinin klirensi (CC) - 51.1 ml / dak, günlük protein kaybı (SPB) - 2.51 g / gün. MBK07 denklemine göre hesaplanan hesaplanan glomerüler filtrasyon hızı (eGFR) 42.4 ml/dk'dır.

Böylece, böbreklerin fonksiyonel muayenesinin sonuçlarına göre, aşağıdaki bozukluklar belirlendi: başlangıç ​​azotemi, GFR'de bir azalma, hem kreatinin klirensi hem de MNR formülü ile tahmin edildi. Ek olarak, Ca klerensinde (0.47 ml/dak) bir azalma ve atılan sodyum (EBN), klor (EPC1), inorganik fosfor (EBr) - 1.60 fraksiyonlarında düzenli bir artış vardı; 2.28; sırasıyla %26.96. Yüksek bir günlük amonyak ve ürik asit atılımı vardı. Bu tür değişiklikler kronik böbrek hastalığına karşılık gelir.

yetmezlik (CRF) IIA Art. veya kronik böbrek hastalığı (KBH) 3 yemek kaşığı.

Nefrobiyopsi. Işık mikroskopisi (8 standart leke), 2'si tamamen sklerotik olan 11'e kadar glomerül içeren kortikal bir tabaka ortaya çıkardı. Birim alan başına glomerül sayısında iki kat azalma vardır. Glomerüllerin boyutu 4 kat arttı. Glomerüller, hücre proliferasyonu belirtileri ve mezanjiyal matrikste bir artış olmaksızın ince bir şekilde ilmeklidir. Glomerüler kapsüller biraz kalınlaşmıştır. Glomerüler kılcal damarların taban zarları incedir. Fuksinofilik tortular belirlenmemiştir. Bir glomerülde, addüktör arterin hiyalinozu. Tübüllerin epitelinin distrofisi orta, granülerdir. Stromanın birkaç fokal skleroz alanı; skleroz bölgesinde birçok köpük hücresi vardır. Orta kalibreli arterler değişmez. Kongo-Rot ile reaksiyon negatiftir (Şekil 2.3).

Çözüm. Işık mikroskobuna göre: orta derecede şiddetli olimeganefroni belirtileri olan glomerülonefrit lehine veri yoktur.

Biyopsinin immünofloresan incelemesi (anti-Ig, anti-IgG, anti-IgM, anti-IgA, anti-Clg, anti-C3 antiserumları) glomerüllerde ve tubolointerstisyel sistemde immünoglobulin birikintisi göstermedi.

Sonuç - oligomeganefroni

Klinik tanı: oligomeganefroni, sol böbreğin iki katına çıkması, izole idrar sendromu, CKD 3 st., CKD IIA st.

Terapi. Şu anda ESRD'nin geliştirilmesinde RRT'ye indirgenmiştir. Arteriyel hipertansiyon varlığında, antihipertansif tedavi reçete edilir. Yukarıda bahsedildiği gibi, oligomeganefroni, kronik böbrek hastalığının ilerlemesi için neredeyse saf bir hemodinamik yolun bir örneği olduğundan, düşük proteinli bir diyet, ACE inhibitörleri ve anjiyotensin II AT1 reseptör blokerlerinin atanmasından belirli sonuçlar beklenebilir. Ne yazık ki, şu anda oligomeganefroni için bu tür bir tedavinin etkinliği hakkında bilgi bulunmamaktadır.

REFERANSLAR

1. OMİM. Man Online Mendel Inherence. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez

2. Ignatova MS, Veltishchev YuE. Pediatrik Nefroloji. L., Tıp, 1989; 445

3. Appel GB, Radhakrishnan J, D "Agati V. İkincil glomerüler hastalık. İçinde: Brenner BM, ed. The Kidney, altıncı baskı, 2000, W.B. Saunders, Philadelphia ve diğerleri; 1350-1448

4. Güller MC. Glomerüler bazal membranın kalıtsal hastalıkları. Nat Clin Pract Nephrol 2008;4(1): 24-37

5. Clifford E, Kashtan MD, Alfred F, Michael MD. Alport sendromu: Başucundan genoma, başucuna. Ben J Böbrek Dis 1993; 5:627-640

6. Heath KE, Campos-Barros A, Toren A ve ark. Kas dışı miyozin ağır zincir IIA mutasyonları, otozomal dominant makrotrombositopenilerin bir spektrumunu tanımlar: May-Hegglin anomalisi ve Fechtner, Sebastian, Epstein ve Alport benzeri sendromlar. Ben J Hum Genet 2001; 69:1033-1045

7. Kaştan CE. Alport sendromu ve X kromozomu: Kadınlarda Alport sendromu tanısının etkileri.

Nefrol Kadran Nakli 2007; 22:1499-1505

8. Kaştan C.E. Alport sendromlu hastalarda böbrek nakli. Pediatrik Transplantasyon 2006; 10:651-657

9. Tryggvason K, Patrakka J. İnce bazal membran nefropatisi. J Am Soc Nephrol 2006; 17:813-822

10. Welling LW, Granthem JJ. Böbreğin kistik ve gelişimsel hastalıkları. İçinde; Brenner BM, ed. Brenner & Rektör. Kydney 4. baskı. Saunderas, Philadelphia ve diğerleri, 1998: Cilt 2, Bölüm. 38

11. Çömlekçi EL. Böbreğin normal ve anormal gelişimi. Tıbbi Yayıncılar, Chicago, 1972

12. Schwarz RD, Stephens FD, Cussen LJ. Renal displazi patogenezi. III. Tam ve eksik idrar tıkanıklığı. Yatırım Urol 1981;19: 101-105

13. Salomon R, Tellier AL, Bitach TA. Oligomeganephronide PAX2 mutasyonları. Böbrek Uluslararası 2001; 59:457-461

IgA nefropatisi (Berger hastalığı). SARS'ın arka planına karşı torpid mikrohematüri ve kalıcı makrohematüri ile karakterizedir. Ayırıcı tanı ancak ışık mikroskobu ve immünofloresan ile böbrek biyopsisi ile yapılabilir. IgA nefropatisi, mezanjiumdaki IgA birikintilerinin mesanjiosit proliferasyonunun arka planına karşı granüler fiksasyonu ile karakterize edilir.

Membranoproliferatif GN (MPGN) (mezangiokapiller). Nefritik sendrom ile ortaya çıkar, ancak daha belirgin ödem, hipertansiyon ve proteinüri ile birlikte kandaki kreatinin konsantrasyonunda önemli bir artış eşlik eder. MPGN'de, akut poststreptokokal GN'de komplemanın C3 bileşenindeki geçici düşüşün aksine kandaki komplemanın C3 bileşeninin konsantrasyonunda uzun süreli (>6 hafta) bir azalma vardır. MPGN tanısı için nefrobiyopsi gereklidir.

İnce bazal membran hastalığı. Korunmuş böbrek fonksiyonlarının arka planına karşı bir aile doğasının torpid mikrohematürisi ile karakterizedir. Bir biyopsi böbrek dokusunda glomerüler bazal membranda yaygın tek tip incelme (glomerüler kapillerlerin %50'sinden fazlasında ‹200-250 nm) şeklinde tipik değişiklikleri ortaya koymaktadır.

kalıtsal nefrit. İlk olarak ARVI veya brüt hematüri dahil olmak üzere streptokok enfeksiyonundan sonra ortaya çıkabilir. Bununla birlikte, kalıtsal nefrit ile nefritik sendromun gelişimi tipik değildir ve hematüri kalıcıdır. Ek olarak, hasta aileleri genellikle aynı tip böbrek hastalığına, kronik böbrek yetmezliği vakalarına, sensörinöral işitme kaybına sahiptir. Kalıtsal nefritin en yaygın X'e bağlı baskın kalıtım türü, otozomal resesif ve otozomal baskın varyantlar daha az yaygındır. Bir soyağacı analizi temelinde olası bir teşhis yapılır.

Kalıtsal nefrit teşhisi, 5 işaretten 3'ünün varlığını gerektirir:

1. birkaç aile üyesinde hematüri;

2. Ailede kronik böbrek yetmezliği olan hastalar;

3. nefrobiyoptatın elektron mikroskobu ile glomerüler bazal membranın (GBM) yapısının incelmesi ve/veya bozulması (bölünmesi);

4. odyometri ile belirlenen iki taraflı sensörinöral işitme kaybı;

5. ön lentikonus şeklinde konjenital görme patolojisi (Rusya'da nadirdir).

Kalıtsal nefritte özellikle erkek çocuklarda hastalık seyrinde proteinüri ilerler, hipertansiyon ortaya çıkar ve GFR düşer. Bu, üriner sendromun kademeli olarak kaybolması ve böbrek fonksiyonunun restorasyonu ile ortaya çıkan akut streptokok sonrası GN için tipik değildir.

Kollajen tip 4 genindeki (COL4A3 ve COL4A4) bir mutasyonun tanımlanması, hastalığın ilgili semptom kompleksi ile kalıtsal nefrit tanısını doğrular.

Hızlı ilerleyen glomerülonefrit. Akut poststreptokokal GN'nin arka planına karşı böbrek yetmezliğinin gelişmesiyle birlikte, kısa bir süre ve NS boyunca kandaki kreatinin konsantrasyonunda ilerleyici bir artış ile kendini gösteren hızlı ilerleyen GN'yi (RPGN) dışlamak gerekir. Akut post-streptokok GN'de akut böbrek yetmezliği kısa ömürlüdür ve böbrek fonksiyonu hızla eski haline döner. Mikroskobik polianjit ile ilişkili RPGN, kanda sistemik patoloji ve ANCA belirtileri ile karakterizedir.