Tehotenstvo s aplastickou anémiou s klonom PNG. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria (PNH)

Súvisí s poruchami hematopoézy- charakterizovaný prítomnosťou akútny priebeh a rýchle zhoršenie celkovej pohody pacienta. Dôvodom je nedostatočnosť hematopoetického systému, ktorá sa vyvíja v dôsledku prekonaných a komplikovaných chorôb s použitím silných liekov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažná získaná patológia zo skupiny hemolytickej anémie. Markiafava-Mikeliho choroba alebo Strübing-Marchiafawa choroba, iné názvy pre túto patológiu, spôsobuje deštrukciu červených krviniek. Choroba je veľmi zriedkavá, pre 500 tisíc obyvateľov sa s touto patológiou môže stretnúť 1 osoba.

Aby sme sa nebáli o vývoj možné komplikácie a dôsledky patológie, mali by ste vedieť, čo predstavuje diagnóza paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie, príznaky a liečba patológie.

Príčiny hemoglobinúrie

Ako už bolo uvedené vyššie, paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je veľmi zriedkavé ochorenie, navyše sa patológia najčastejšie vyskytuje u ľudí vo veku 20 až 40 rokov. Známe sú aj prípady vývoja ochorenia u starších ľudí alebo u detí lekárska prax, ale tvoria zanedbateľné percento.

Za príčinu paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) sa považuje mutačná reakcia génu kmeňových buniek (PIG-A), ktorý je súčasťou chromozómu X v kostnej dreni, v reakcii na vystavenie nedefinovaným ovplyvňujúcim faktorom. Niektoré zdroje tvrdia, že príčiny, ktoré spôsobujú mutáciu génu, nie sú známe.

Iní tvrdia, že hemoglobinúria sa môže vyvinúť na pozadí infekčných ochorení, pneumónie, traumy, intoxikácie, hypotermie a popálenín a dokonca aj silného fyzického preťaženia.

Jednomyseľný názor na etiológiu patológie však ešte nebol stanovený.

Bola odhalená jasná súvislosť medzi vývojom diagnózy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie ako symptómu sprievodných patológií. Lekárske štúdie ukázali, že PNH sa v 30 % prípadov vyvíja v dôsledku aplastickej anémie a iných patológií cievneho systému.

Známym argumentom je, že aj jediná zmutovaná bunka môže viesť k rozvoju ťažkej formy. patologický stav. Pri tvorbe červených krviniek, ktorá sa uskutočňuje v kostnej dreni, sa kmeňové bunky delia, dozrievajú a uvoľňujú sa do krvného obehu. Jeden modifikovaný gén sa rozdelí na pár a tie na pár atď. To znamená, že jedna bunka sa sama reprodukuje a postupne napĺňa krv poškodenými červenými krvinkami.

Podstata poškodenia erytrocytov spočíva v neúplnej alebo chýbajúcej bielkovinovej membráne, ktorá slúži na ochranu buniek pred imunitným systémom. Pri najmenšom defekte v bunke ju imunita tela zničí, v dôsledku čoho sa takáto diagnóza vyvinie ako intravaskulárna deštrukcia erytrocytov, ktorá sa vyznačuje uvoľňovaním čistého hemoglobínu do krvi.

Rovnaký proces sa vyskytuje pri chronickej hemolytickej anémii, takže paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je jej analógom alebo, ako často hovoria praktici, jej akútnou získanou formou. Hlavným a jediným rozdielom medzi týmito patológiami je princíp ich vývoja.

Hemolytická anémia je vrodená patológia, hemoglobinúria - získaná. Defekt erytrocytov sa môže rozšíriť aj na iné pevné prvky cievnej tekutiny: leukocyty a krvné doštičky.

Príznaky nočnej hemoglobinúrie

Symptómy Markjafava-Micheliho choroby závisia od kauzálnej klasifikácie patológie. Ako sa zistilo, ochorenie môže byť nezávislé, podľa toho sa rozlišuje idiopatická forma PNH. V dôsledku vývoja patológie na pozadí aplastickej anémie má paroxyzmálna nočná hemoglobinúria formu syndrómu. Najvzácnejšia je idiomatická forma PNH, ktorá sa vyskytuje na pozadí hematopoetickej hypoplázie.

Nie je možné vyčleniť zreteľné symptómy pre ktorúkoľvek z foriem ochorenia, pretože je veľmi variabilná. Priebeh ochorenia môže byť navonok asymptomatický, v tomto prípade možno patológiu zistiť iba laboratórnou diagnostikou. Ďalší pacienti majú ťažký anemický syndróm.

Vo všeobecnosti je možné určiť malé zovšeobecnenie všetkých možných prejavov nočnej hemoglobúrie, čím sa zvýrazní hlavný symptomatický obraz.

• Proces hemolýzy (deštrukcia červených krviniek a hemoglobínu) sa vyskytuje hlavne v noci (nočná hemoglobinúria), preto pri rannom močení nadobudne farba moču tmavohnedý odtieň. počas dňa a večerný časžiadne takéto znamenie nie je pozorované.
• V dôsledku kvantitatívneho poklesu erytrocytov v krvi sa pozoruje anemický syndróm. Jeho prejavy priamo súvisia s hladovanie kyslíkom orgánov a tkanív. Preto môže pacient pociťovať bolesti hlavy, závraty, blikajúce čierne bodky pred očami, všeobecná slabosť, únava, záchvaty angíny a.

• Pri sprievodných infekčných ochoreniach, krvácaní, fyzickej aktivite a pod., môže vzniknúť hemolytická kríza, ktorá sa prejaví skok môže sa objaviť množstvo hemoglobínu v cievnej tekutine, ako aj ťažká nevoľnosť, horúčka, bolesť kostí, zožltnutie kože a stredne závažná splenomegália (zväčšenie sleziny).
• Hemoglobinúria je sprevádzaná porušením koncentrácie oxidu dusnatého v plazme, čo na pozadí kríz aj pri ťažkej patológii spôsobuje erektilnej dysfunkcie u mužov.
• V dôsledku defektu krvných doštičiek ( krvné bunky, zodpovedný za zrážanie krvi), môže dôjsť k trombóze, ktorá sa najčastejšie pozoruje v žilách. Rovnaký proces môže vyvolať látku, ktorá sa uvoľňuje počas deštrukcie pevných krviniek. Volá to zvýšená zrážanlivosť cievna tekutina, od ktorej závisí sklon k trombóze. Takéto porušenia môžu viesť k smrteľný výsledok.

Najvýraznejšie symptómy paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie možno získať laboratórnou diagnostikou. Štúdie ukážu hladinu hemoglobínu v krvi, stav buniek, prítomnosť trombopénie a hladinu železa a iných stopových prvkov atď. Úplná a presná diagnóza hemoglobinúrie trvá dlho, pretože toto ochorenie môže byť starostlivo skryté pod rúškom iných patológií.

Preto najviac racionálnym spôsobom včasné odhalenie Markyafava-Micheliho choroba, bude pravidelné preventívne vyšetrenie.

Liečba paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie

Obdobie detekcie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie určuje nevyhnutné lekárske metódy a stanovuje prognózu výsledku patológie, ktorá je vo väčšine prípadov nepriaznivá. Je to spôsobené nedostatkom konkrétnej príčiny vývoja a nemožnosťou jej odstránenia. Preto neexistuje žiadna špecifická liečba PNH.

Všetky terapeutické opatrenia sú zamerané na elimináciu symptomatických prejavov. jediný efektívnym spôsobom úplné vyslobodenie z mutovaných buniek je transplantácia červenej kostnej drene (miesto, kde sa tvoria krvinky).

S rozvojom hemolytickej krízy, akútnej formy hemolýzy, je pacientovi predpísané viacnásobné transfúzie červených krviniek. Takýchto transfúzií môže byť 5 alebo viac. Počet procedúr a ich frekvencia sa zisťuje opakovanými analýzami a vykonáva sa pri ďalšej reprodukcii defektných erytrocytov.

IN zriedkavé prípady slezina je odstránená. Známky vedúce k splenektómii sú prudké zvýšenie orgánu a prejav rozvoja srdcového infarktu.

Zvyšné terapeutické opatrenia spočívajú v užívaní liekov rôznych skupín, ktoré zmierňujú priebeh patológie. Hlavnými drogami sú drogy skupín steroidné hormóny, cytostatiká, ako aj prípravky železa a kyseliny listovej.

Nerobol

Najčastejšie pri vymenúvaní lekárov na boj symptomatický prejav paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je liek Nerobol. Toto hormonálny liek skupiny anabolické steroidy. Účinok lieku je zameraný:

• stimulovať syntézu bielkovín v tele pacienta, čo nestačí v defektnej membráne erytrocytov;
• má priaznivý vplyv na metabolizmus dusíka;
• oneskoruje stiahnutie draslíka, síry a fosforu, ktoré sú potrebné pre normálnu syntézu bielkovín;
• vyvoláva zvýšenú fixáciu vápnika v kostiach.

Po prijatí tohto liek pacient cíti zvýšenie chuti do jedla, intenzívne zvýšenie svalová hmota, zrýchlenie kalcifikácie kostí, ako aj oveľa lepší celkový stav organizmu.

Užívanie lieku začína 10 g, postupne sa zvyšuje na 30 g, 1-2 dávky denne. Pre deti je dávka lieku 1 tableta každý druhý deň, s ťažkou formou, denne. Kurz terapie Nerobolom je od 2 do 3 mesiacov.

Po ukončení užívania lieku u mnohých pacientov dochádza k zvýšeniu hemolýzy.

Použitie Nerobolu sa môže vykonávať prísne podľa predpisu ošetrujúceho lekára.

heparín

Heparín je priamy antikoagulant - prostriedok na inhibíciu zrážania krvi. Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je predpísaná prevencia trombózy, ktorá komplikuje priebeh ochorenia.

Dávkovanie a frekvencia podávania je úplne individuálna v závislosti od zložitosti patológie a rizika vzniku krvných zrazenín v cievach.

Na konci kurzu heparínu lekár predpisuje antikoagulanciá nepriama akcia na udržanie normálnej hladiny koagulácie.

Eculizumab je liek, ktorý pozostáva z humanizovaných monokanálových protilátok. Princípom účinku lieku je zastaviť intravaskulárnu hemolýzu a priamo odolávať komplimentu krvi. V dôsledku toho sa zastaví prirodzená deštrukcia defektných červených krviniek imunitným systémom tela.

Tento liek je najdrahší liek na svete. Mechanizmus jeho pôsobenia a vývoja možné následky aplikácie nie sú dobre pochopené.

Prípravky železa a kyseliny listovej

Pri poruchách v práci červenej kostnej drene je nedostatok železa a kyseliny listovej, ktoré sú potrebné pre normálnu hematopoézu. Terapeutická terapia PNH zahŕňa užívanie prípravkov z týchto mikroelementov na kompenzáciu patologických strát.

Dávkovanie a spôsob užívania lieku určuje ošetrujúci lekár. Najčastejšie sa predpisujú Sorbifer, Tardiferron, Ferretab, Fenyuls atď.. Tieto lieky zahŕňajú komplex mikroelementov potrebných na normálnu tvorbu pevných krvných častíc v červenej kostnej dreni.

Podpora pečene

Posilnená terapia v boji proti paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii silne ovplyvňuje pečeň. Pri absencii podpornej liečby pečene môže jednoducho odmietnuť. Preto je dôležité užívať hepatoprotektívne lieky. Môžu to byť tieto lieky:

• Maksar;
• heptral;
• Karsil.

Navyše existuje celý riadok produkty, ktoré podporujú obnovu pečeňových buniek. Patria sem tekvica, sušené marhule, kel, olivový olej, mliečne výrobky a ďalšie. Hlavnou vecou nie je zhoršiť to nezdravým jedlom vo chvíľach slabosti pečene.

Po identifikácii choroby lekári dávajú nepresné predpovede. Štatistiky hovoria, že po stanovení diagnózy môže pacient žiť na udržiavacej terapii približne 5 rokov.

Vzhľadom na neznámy pôvod ochorenia a nepresnosti v príčinách jeho vývoja nie je možné zabrániť paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii.

závery

Markjafava-Micheliho choroba alebo paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je závažné ochorenie, ktoré aj pri intenzívna starostlivosť vedie k smrti. Jedinou možnou obnovou je transplantácia červenej kostnej drene, v ktorej sa tvoria krvinky. Okrem toho patológia znamená vývoj sprievodných ochorení, ktoré nie sú menej nebezpečné pre stav pacienta.

Preto lekári jednomyseľne vyhlasujú, že najlepšou metódou prevencie akejkoľvek patológie je pravidelné absolvovanie kompletného lekárskeho vyšetrenia. Možno, ak je choroba len v štádiu formovania, môže byť natrvalo odstránená. S takými vážnych chorôbčas je hlavným problémom. Mali by ste sa starať o seba a svoje telo.

V tejto skupine pacientov nie je prítomná familiárna tendencia k anémii, žiadne pridružené vrodené anomálie a žiadne abnormality v novorodeneckom období. Aplastická anémia sa môže vyskytnúť v akomkoľvek veku u detí a dospelých a niekedy môže byť spojená s špecifická intoxikácia alebo infekcia, ale často k takému vzťahu nedochádza a vtedy sa anémia považuje za „idiopatickú“.

Niektoré lieky, ako je 6-merkaptopurín, metotrexát, cyklofosfamín a busulfán, majú špecifickú, predvídateľnú, od dávky závislú schopnosť stlačiť kostnú dreň. Ak táto inhibícia pokračuje, povedie to k aplázii kostnej drene, ktorá zvyčajne rýchlo zmizne po vysadení lieku. Tieto lieky poškodzujú normálne bunky kostnej drene rovnakým mechanizmom, ako keď inhibujú rast leukemických buniek. Biochemické princípy ich činy sú celkom dobre preštudované. Do tejto kategórie patrí aj radiačné poškodenie kostná dreň.

Iné lieky, ako je chinakrín, chloramfenikol, fenylbutazón a antikonvulzíva, používané v bežných terapeutických dávkach, môžu spôsobiť hlbokú apláziu kostnej drene u veľmi malého počtu ľudí a túto apláziu nemožno vopred predvídať. Často je to nezvratné a asi polovica pacientov zomrie. Do tejto kategórie patrí aj intoxikácia insekticídmi ako DDT a niektorými organickými rozpúšťadlami. Často nie je jasné, či môže byť anémia spojená s konkrétnym liekom. Nevyhnutnou podmienkou takéhoto spojenia je užívanie liekov počas posledných 6 mesiacov. Najznámejším a preštudovaným z nich je chloramfenikol. Tento liek je na vrchole zoznamu známych etiologických agens v skupine pacientov so získanou aplastickou anémiou opísanou Scottom a kol. a v rovnakých skupinách chorých detí v Shahidi. Gurman pozoroval v Sydney 8 rokov 16 prípadov, v ktorých bola choroba podľa očakávania spojená s príjmom chloramfenikolu. Absolútny výskyt fatálnej získanej aplastickej anémie v populáciách bez známej expozície akýmkoľvek nebezpečným liekom a známej expozície rôznym liekom vrátane chloramfenikolu.

Liečba chloramfenikolom zvyšuje pravdepodobnosť vzniku aplastickej anémie 13-krát, ale je tiež zrejmé, že toto zvýšenie je malé. Pri iných liekoch je riziko ešte menšie. Britský výbor pre bezpečnosť liekov však odporúča systémový chloramfenikol pre všetky choroby okrem brušného týfusu a meningitídy hemophilus influenzae až po dôkladnom klinickom a zvyčajne laboratórnom vyšetrení, ktoré naznačuje, že iné antibiotikum nebude postačujúce. Nikdy by sa nemal používať systémovo pri banálnej infekcii.

Mechanizmus vzniku aplastickej anémie pod vplyvom chloramfenikolu je nejasný. Výskyt aplastickej anémie nesúvisí s dávkou a trvaním liečby, ani ho nemožno vysvetliť nedostatočným vylučovaním u citlivých jedincov. In vitro supresiu syntézy nukleových kyselín v normálnych bunkách kostnej drene možno preukázať, ale len pri koncentrácii liečiva, ktorá prevyšuje koncentráciu použitú in vivo. Existujú špekulácie, že malé množstvá chloramfenikolu môžu byť prijaté do mlieka od kráv liečených na mastitídu, že tieto malé množstvá môžu senzibilizovať kostnú dreň na následne aplikované terapeutické dávky. Bolo tiež navrhnuté, že existuje doteraz neobjavený synergizmus s inými liekmi, ktoré sú pravdepodobne neškodné, keď sa používajú samostatne. Pri diskusii o etiológii pancytopenickej letálnej aplázie spôsobenej chloramfenikolom je potrebné poznamenať, že významná časť pacientov užívajúcich tento liek má úplne inú, reverzibilnú a na dávke závislú supresiu kostnej drene. U 10 z 22 pacientov liečených chloramfenikolom sa našli viaceré veľké vakuoly v skorých erytroblastoch kostnej drene, čo bolo často sprevádzané poklesom počtu erytrocytov a retikulocytov. Tieto zmeny vymiznú týždeň po vysadení lieku. Ich vývoj je zjavne uľahčený zvýšenými dávkami, oneskoreným klírensom z plazmy a zrýchlenou erytropoézou. Rovnaké vakuoly možno pozorovať pri nedostatku fenylalanínu alebo riboflavínu.

S ohľadom na etiológiu iných aplázií vyvolaných liekmi bolo vždy lákavé predpokladať pôsobenie imunitných mechanizmov, možno typu liek-haptén. Tieto mechanizmy však neboli nikdy preukázané. Iba v jednom klinická situácia, a to pri reakcii štepu proti hostiteľovi u imunologicky nekompetentných dojčatá ktorí dostali transfúzie, sa zistil imunologický pôvod aplastickej anémie. Vývoj výraznej anafylaktoidnej reakcie po náhodnom opätovnom vystavení DDT u citlivého pacienta tiež naznačuje imunitný mechanizmus. Neuwig ponúkol tri vysvetlenia aplázie vyvolanej liekmi: a) priama a toxický účinok na bunkách kostnej drene, napríklad po chronickom priemyselnom kontakte s benzénom; b) pravá alergia, ktorých prejavy sa vyskytujú rýchlo po kontakte s malou dávkou; c) dlhodobý kontakt s veľké dávky, teda "alergia na vysoké dávky". Toto je najbežnejšia forma. Autor to vysvetľuje predovšetkým poškodením bunkových membrán. Môže sa tiež predpokladať genetická predispozícia, čo naznačuje prípad krvnej dyskrázie po kontakte s chloramfenikolom u jednovaječných dvojčiat. Nedávno zverejnené prehľadové články o liekmi vyvolanej aplastickej anémii od Neuwiga v časopise Lancet.

Podobné problémy vznikajú v súvislosti s vírusovou infekciou, ktorá predchádza rozvoju aplastickej anémie. Tento jav bol dobre študovaný pri infekčnej hepatitíde. Aplastická anémia u 5 pacientov vo veku 4 až 19 rokov sa vyvinula 1-7 týždňov po nástupe hepatitídy. Bolo opísaných niekoľko podobných prípadov, vrátane 3 prípadov od Schwartza a kol. Títo autori poznamenali, že pri infekčnej hepatitíde často dochádza k dočasnému zníženiu počtu granulocytov, krvných doštičiek a hemoglobínu a že progresívne zmeny vedúce k aplázii kostnej drene u veľmi malého počtu pacientov môžu predstavovať pokračovanie celého procesu, pravdepodobne v závislosti od genetická predispozícia. Tu môžete vidieť analógiu s intoxikáciou chloramfenikolom. Pancytopénia s dočasnou hypopláziou kostnej drene bola tiež opísaná v súvislosti s množstvom infekcií spôsobených RNA vírusmi, vrátane mikrovírusov rubeoly a chrípky, vírusov parainfluenzy, mumpsu a vírusov osýpok. Dve experimentálne vírusové infekcie u myší, tj MVH-3 a trinidadský kmeň venezuelskej konskej encefalitídy, spôsobujú pancytopéniu a hypopláziu kostnej drene a vírus možno izolovať z kostnej drene. Rovnako ako pri iných príčinách aplastickej anémie existuje podozrenie na autoimunitný proces.

Približne v polovici prípadov získanej aplastickej anémie nie je možné zistiť žiadnu anamnézu závažnej predchádzajúcej infekcie alebo expozície toxickým látkam. Wolf publikoval veľký materiál, vrátane 334 prípadov získanej pancytopénie a v 191 prípadoch, teda 57,2 %, bola anémia uznaná za idiopatickú.

V Gurmanovom materiáli bol relatívny počet pacientov s idiopatickou anémiou nižší, t. j. 28 zo 104, ktorí trpeli získanou apláziou. V 5 zo 17 prípadov podľa Shahidiho materiálu a v 5 z 9 prípadov podľa Despositovho materiálu bola anémia idiopatická. Zatiaľ nie je jasné, či sú ochorenia v týchto prípadoch spôsobené infekciou neidentifikovaným vírusom. Zdá sa, že aspoň niektoré z idiopatických prípadov sú špeciálna skupina, čo by sa dalo nazvať preleukémia alebo leukémia v aplastickej fáze.

Mehlhorn et al opisujú 6 detí, ktorým bola diagnostikovaná aplastická anémia vo veku od 1 roka 11 mesiacov do 6 rokov na základe silných, nepopierateľných dôkazov, ale u všetkých týchto detí sa neskôr o 9 týždňov až 20 mesiacov neskôr vyvinula akútna lymfoblastická leukémia. Týchto 6 pacientov malo jedného spoločný znak- rýchlejšie ako zvyčajne terapeutický účinok v porovnaní s aplastickou anémiou počiatočná terapia kortikosteroidy. To isté zaznamenal aj Gurman a tento efekt sme pozorovali aj v jednom prípade, kedy sa akútna lymfoblastická leukémia rozvinula po 3 mesiacoch. Táto rýchla odpoveď pancytopénie na liečbu samotnými kortikosteroidmi sa výrazne líši od obvyklej nedostatočnej odpovede v iných prípadoch aplastickej anémie. Je potrebné poznamenať, že bola opísaná podobná leukemická transformácia aplastickej anémie vyvolanej benzénom a chloramfenikolom.

Príznaky získanej aplastickej anémie

Newman a spoluautori opísali 14 detí s idiopatickou pancytopéniou a poznamenali, že okrem troch hlavných príznakov – anémie, horúčky a purpury, sú dôležité negatívne znaky t.j. žiadna hepatosplenomegália, lymfadenopatia, vredy v ústach a žltačka. Možno však pozorovať purpuru ústnej sliznice a krvácanie z ďasien. Niekedy sa môže vyskytnúť zápalová lymfadenopatia spojená s lokálnou sepsou.

Ak má dieťa červený moč, potom treba predpokladať vývoj paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie.

Laboratórna diagnostika

Aminaciduria, pozorovaná asi u polovice pacientov s konštitučnou formou, chýba a nedochádza k oneskoreniu kostného veku.

Viac ako polovica dospelých pacientov s týmto ochorením má lymfopéniu a hypogamaglobulinémiu so subnormálnymi hladinami IgG.

Pridružená hemolýza, vrátane paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie. U niektorých pacientov s aplastickou anémiou je životnosť erytrocytov skrátená. To naznačuje, že defekt v erytrocytoch je niekedy nielen kvantitatívny, ale aj kvalitatívny. Súčasne možno pozorovať zvýšenú sekvestráciu v slezine. Retikulocytóza, ktorá by v tomto prípade mala byť, je zvyčajne vylúčená kvôli aplázii kostnej drene. V niektorých prípadoch je obsah haptoglobínu znížený. Jednou z príčin hemolýzy pri tejto chorobe je nezvyčajný syndróm kombinácie paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie (PNH) a aplastickej anémie. Tento syndróm treba predpokladať, ak má pacient s aplastickou anémiou zvýšený bilirubín alebo spontánnu retikulocytózu. Diagnóza je potvrdená testom sérovej kyslej hemolýzy (SHA) na PNH, ako aj testami na hemosiderinúriu. V niektorých prípadoch možno PNH zistiť len vyšetrením najcitlivejšej populácie erytrocytov, t.j. retikulocytov a mladých erytrocytov, získanej opatrným pipetovaním vrstvy pod zrazeninou leukocytov a krvných doštičiek po odstredení 20-35 ml krvi pri 500 G.

Zvyčajne sa pri tomto syndróme zisťuje PNH na pozadí aplastickej anémie, často po tom, čo sa erytropoéza do určitej miery obnoví. V niekoľkých prípadoch bola pozorovaná opačná sekvencia, t. j. na pozadí PNH sa vyvinulo závažné alebo fatálne zlyhanie kostnej drene. Lewis a Days systematicky testovali všetkých svojich pacientov s aplastickou anémiou a zistili, že 7 zo 46 (15 %) malo laboratórne kritériá pre PNH. U dvoch z nich sa následne vytvoril typický obraz PNH. Pri prístupe k tejto problematike z iného uhla pohľadu autori zistili, že najmenej 15 zo 60 pacientov s PNH malo spočiatku známky aplázie. PNH je zvyčajne ochorenie dospelých mužov. Zdá sa však, že forma, ktorá sa vyskytuje pri aplázii, sa nachádza vo viacerých mladý vek a môže postihnúť deti. Gardner pozoroval 11 takýchto pacientov, vrátane 6 až 25-ročných, 2 pacienti mali 7 a 9 rokov. Títo dvaja boli chlapci. Mali aplastickú anémiu predtým, ako diagnóza PNH trvala 2 roky a 5 rokov.

Zaujímavosťou tohto kombinovaného syndrómu je, že aplastická anémia môže byť Fanconiho typu, môže sa získať po kontakte s chloramfenikolom, trankvilizérmi, insekticídmi, herbicídmi a inými látkami a môže byť idiopatická. Lewis a Days veria, že hlavné spojenie existuje medzi apláziou kostnej drene a PNH, a nie medzi nimi etiologické faktory ktoré spôsobili poškodenie kostnej drene a PNH. Obaja títo autori, ako aj Gardner a Bloom, naznačujú, že počas obdobia aplázie dochádza k somatickej mutácii kmeňových buniek kostnej drene, čo vedie k vzniku sekundárneho klonu patologické erytrocyty vlastné PNH, ktoré sa začínajú produkovať pri následnej regenerácii kostnej drene. Je potrebné dodať, že hoci je charakteristický defekt v PNH koncentrovaný v erytrocytoch, granulocyty sú tiež zmenené. Metóda "kožného okna" ukazuje pokles ich fagocytárnej aktivity a aktivity alkalický fosfát. Naproti tomu pri nekomplikovanej aplastickej anémii je aktivita alkalickej fosfatázy v granulocytoch zvyčajne zvýšená.

Liečba

Podporné opatrenia zahŕňajú aj krvné transfúzie, kým je anémia dostatočne závažná na to, aby spôsobila symptómy, zvyčajne pri hladine hemoglobínu 4-6 g%. Erytrocytová hmota sa používa nielen na liečbu zjavného krvácania, ale treba sa snažiť zvýšiť hladinu na 8-9 g%. Viac vysoký stupeň hemoglobínu vedie k prudšej inhibícii erytropoézy. Trombocytopenické krvácanie sa lieči rýchlymi infúziami plazmy bohatej na krvné doštičky alebo koncentrátov krvných doštičiek (4 jednotky/m2). Intramuskulárne injekcie treba sa vyhnúť. Pri všetkých procedúrach je nutné dôsledne dodržiavať asepsu a rázne liečiť infekcie baktericídnymi antibiotikami. Keďže neutropénia je zvyčajne obzvlášť hlboká pri získaných formách aplastickej anémie, počas neutropenickej fázy môžete použiť špeciálny neutropenický režim: vyplachovanie úst 0,1% roztokom gibitanu 4-krát denne po jedle (vyrobené z čistého antiseptika bez detergentov a farbivá); mazanie nosných dierok naseptínovou masťou 3 krát denne; kúpeľ denne. Mazanie ďasien 1% zubným gélom gibitan 2x denne (namiesto čistenia zubov). Keď sú pacienti v nemocnici, je potrebný určitý druh izolácie s reverzibilnou bariérou, aby sa znížilo riziko infekcie nemocničnou mikroflórou. Profylaktická systémová antibiotická liečba by mala byť absolútne odmietnutá, pretože zvyšuje náchylnosť na plesňové infekcie a infekcie rezistentné na antibiotiká. Začínajúca infekcia sa môže prejaviť zvýšeným sklonom ku krvácaniu. S infekciou sa znižuje nielen počet krvných doštičiek, ale zvyšuje sa aj tendencia ku krvácaniu dané číslo krvných doštičiek.

androgény. Špecifická terapia androgény + kortikosteroidy sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri konštitučných formách, t.j. oxymetalón vo vnútri - 4-5 mg / kg denne + prednizolón 5 mg 2-krát denne u detí s hmotnosťou do 20 kg, 5 mg 3-krát denne a deň pri telesnej hmotnosti 20 až 40 kg a 4-krát denne pri telesnej hmotnosti nad 40 kg. Rozdiel je v tom, že pri získaných formách anémie sa efekt dosiahne u menšieho percenta pacientov, odpoveď na liečbu je pomalšia, ale remisia u pacientov, ktorí reagujú na liečbu, pokračuje aj po vysadení androgénov a kortikosteroidov. Pri Fanconiho anémii sa zlyhanie kostnej drene rýchlo opakuje po prerušení tejto liečby. Dokonca sa poukázalo na to, že túto okolnosť možno využiť v zložitých prípadoch pri odlíšení získanej formy od ústavnej.

Prvé výsledky liečby androgénmi a steroidmi boli veľmi pôsobivé. Zo 17 detí so získanou aplastickou anémiou (toxická u 12, idiopatická u 5) malo 10 perzistujúcu retikulocytózu, ktorá vyvrcholila na 5-15 % po 1-7 mesiacoch kombinovanej liečby androgénmi a kortikosteroidmi. Z týchto detí 9 prežilo a následne sa im zvýšil obsah hemoglobínu. U 3 detí sa pozorovala prechodná retikulocytóza bez iných reakcií. Rozdiel medzi načasovaním výskytu retikulocytózy a zvýšením hemoglobínu u týchto pacientov sa vysvetlil hemolýzou. Okrem toho erytrocyty, ktoré sa tvoria v skoré štádium regenerácia kostnej drene, hypochrómna s normálna úroveňželeza v sére a zvýšený obsah voľného protoporfyrínu v erytrocytoch, čo poukazuje na bunkový blok v syntéze hemoglobínu. Maximálne zvýšenie hemoglobínu sa pozorovalo 2-15 mesiacov po začatí liečby androgénmi. Pri štúdiu dynamiky kostnej drene v ranom štádiu liečby boli nájdené skupiny retikulárne bunky, ktoré dozrievajú a menia sa na erytroidné ložiská, u tých pacientov, u ktorých sa následne vyvinie odpoveď na liečbu. U všetkých pacientov so zvýšením hemoglobínu bol tiež pozorovaný nárast počtu segmentovaných buniek na viac ako 1500 v 1 μl, avšak reakcia trombocytov bola menej výrazná a dosiahli len 25 000 – 90 000 v 1 μl. Zvyčajne sa počet segmentovaných neutrofilov zvyšoval pomalšie ako hladina hemoglobínu, počet krvných doštičiek sa zvyšoval ešte pomalšie. Celková dĺžka liečby androgénmi sa u týchto pacientov pohybovala od 2 do 15 mesiacov, po ukončení liečby zostali v remisii na neurčito. 2 pacienti, ktorí reagovali pozitívne na liečbu, mali idiopatickú apláziu, 8 malo toxickú apláziu. Spomedzi pacientov, ktorí nereagovali, mali 3 idiopatickú a 4 toxickú formu aplázie. Autori to predpokladali dlhodobá liečba vysoké dávky kortikosteroidov môžu zhoršiť funkciu kostnej drene v dôsledku zvýšenia množstva tukového tkaniva v kostnej dreni.

Podobné výsledky získali Desposito a kol. s použitím androgénov + steroidov. U 5 z 9 detí so získanou aplastickou anémiou došlo k výraznému hematologickému zlepšeniu, ktoré sa ukázalo ako stabilné. 2 deti mali idiopatickú formu a 3 toxickú formu. (Z pacientov, ktorí nereagovali na liečbu, mali 3 idiopatickú a 1 toxickú anémiu.) Boli pozorované podobné pomery časovania. Počet krvných doštičiek sa výrazne zvýšil až po 9-17 mesiacoch od začiatku liečby a aj vtedy dosiahol len 50 000 u jedného pacienta a 100 000 v 1 μl u 2 pacientov, pričom hemoglobín a segmentované bunky boli v norme. Liečba bola ukončená po 7-11 mesiacoch; u 4 z 5 pacientov hladina hemoglobínu dočasne klesla na 1-3 mesiace. Pacienti boli sledovaní od 1 do 3 rokov. Počas tejto doby nemali žiadne recidívy.

Podľa týchto dvoch správ o niečo viac ako polovica detí reagovala pozitívne a liečba bola účinná pri idiopatickej aj toxickej forme aplastickej anémie. Medzi pacientmi s toxické formy frekvencia reakcií bola možno o niečo vyššia.

Kým sa neobjavil posledný z týchto článkov, panoval dojem, že bez liečby androgénmi pacienti len zriedka prežijú. Zvýšené prežitie zaznamenané v dvoch najnovších správach sa pripisuje úspechu symptomatická terapia vrátane antibiotík a transfúzií krvných doštičiek. Najmä materiál Heina a kol Nový svet na prirodzený tok a zdá sa, že vypĺňa medzeru medzi pacientmi liečenými androgénmi a pacientmi bez androgénov (u 30 z 33 pacientov bola etiológia anémie skôr toxická ako idiopatická, čo môže vysvetľovať priaznivejšiu prognózu). Gurman v prehľade 104 chorých detí so získanou aplastickou anémiou z Bostonu a Sydney uvádza, že celkové prežitie bolo 34 % s kombinovaná liečba androgénov a kortikosteroidov a 19 % pri samotných kortikosteroidoch alebo podpornej starostlivosti.

V novších správach, vrátane výsledkov z tej istej Bostonskej detskej nemocnice, sú údaje menej uspokojivé. Úmrtnosť bola 70 – 80 % napriek androgénom, kortikosteroidom a podpornej starostlivosti. Krivka prežitia je dvojfázová. Mnoho pacientov zomiera predčasne na infekcie a krvácanie počas prvých 6 mesiacov. V súčasnosti je účinnosť androgénov u pacientov s ťažkou získanou apláziou spochybňovaná.

Prognostické príznaky. Podľa Gurmanovej práce sa prognóza javí ako horšia pri aplastickej anémii po infekciách, najmä infekčná hepatitída alebo po jednej krátkej kúre chloramfenikolu. Prognóza je lepšia v idiopatických prípadoch, ako aj u pacientov s anémiou, ktorú možno vysvetliť užívaním antikonvulzív alebo opakovanými kúrami chloramfenikolu. Predpokladá sa, že kostná dreň dieťaťa, u ktorého sa rozvinie aplastická anémia po jednom krátkom cykle, je často depresívnejšia ako u dieťaťa, ktorého pancytopénia je spôsobená iba opakovanými cyklami liekov. Je známe, že u detí s ťažkou hypocelularitou kostnej drene je obzvlášť ťažká prognóza indikovaná počtom lymfocytov viac ako 85 % v kostnej dreni, počtom neutrofilov menej ako 200 na 1 μl alebo krvných doštičiek menej ako 20 000 na 1 μl. Na základe týchto údajov Hamitt et al navrhli, že ťažká aplázia po hepatitíde by sa mala považovať za indikáciu pre včasnú transplantáciu kostnej drene, vzhľadom na to, že len asi 10 % pacientov tohto rodu prežíva na udržiavacej terapii + androgény a steroidy.

Transplantácia kostnej drene. Z dôvodu zlyhania liečby androgénmi pri ťažkých získaných aplastických anémiách sa vedci obrátili na možnosti perspektívy transplantácie kostnej drene. Po intravenóznych infúziách kostnej drene identických dvojčiat v 5 z 10 prípadov, rýchle zotavenie funkcie kostnej drene. Ak nie sú k dispozícii darcovia identických dvojčiat, potom je vážnou prekážkou možné odmietnutie štepu alebo, ak sa zakorení, choroba štep proti hostiteľovi. Avšak medzi normálnymi súrodencami existuje šanca jedna ku štyrom, že sa nájde histokompatibilný darca, zodpovedajúci typizácii HL-A a zmiešanej lymfocytovej kultúre, aby sa odhalili zostávajúce lokusy histokompatibility. Tieto preventívne opatrenia znižujú problém nekompatibility štepu, ale úplne ho neriešia. Aby sa znížila alebo eliminovala možnosť odmietnutia, je potrebná ďalšia imunosupresívna liečba, ako sú vysoké dávky cyklofosfamidu pred transplantáciou kostnej drene a liečba metotrexátom po transplantácii. Pred pokusom o toto lekárske opatrenie, je nevyhnutné realizovať masívnu udržiavaciu terapiu vrátane ošetrovania pacienta v sterilnom prostredí, transfúzie leukocytov a krvných doštičiek počas kritických prvých dní, ako aj prítomnosť lekárskeho tímu s bohatými skúsenosťami. Thomas a kol., opisujú techniky odberu, spracovania a infúzie kostnej drene. 24 pacientov (vrátane 8 mladších ako 14 rokov) s ťažkou aplastickou anémiou (14 prípadov idiopatická anémia, 4 prípady anémie po hepatitíde, 4 - medikamentózna, 1 - PNH, 1 - Fanconiho anémia), ktorí nereagovali na konvenčnú liečbu, dostali transplantáty od súrodencov identických v HL-A. U 21 pacientov bola pozorovaná rýchla regenerácia kostnej drene, ktorá bola vo väčšine prípadov stanovená pomocou genetické markery, bol kvôli darcovským bunkám. U 4 pacientov bol štep odmietnutý a zomreli. Štyria pacienti zomreli na sekundárne ochorenie, 11 ľudí žije s fungujúcimi transplantáciami. Obdobie pozorovania bolo od 141 dní do 823 dní. Desať pacientov sa vrátilo do normálu aktívny obrázokživota. Tieto výsledky, ktoré získala skupina výskumníkov zo Seattlu, povzbudili ostatných, aby túto metódu používali. Na obr. 25 ukazuje výsledok transplantácie v prvom prípade v Spojenom kráľovstve tímom pre transplantáciu kostnej drene v Royal Marsden Hospital. Možno to tak pôjde ďalšia liečba jednotlivých pacientov so zlými prognostickými príznakmi pri prvej návšteve pomoci.

Rôzne druhy liečby. U pacientov, ktorí nie sú prístupní inej liečbe, s celulárnou kostnou dreňou je indikovaná splenektómia. Očakávaný efekt tejto operácie sa však v analýze nepotvrdil veľká skupina a keďže splenektómia je u týchto pacientov s trombocytopéniou dosť nebezpečná, vo všeobecnosti sa neodporúča. Možnou výnimkou sú pacienti s prvkom hemolýzy a so zistenou sekvestráciou erytrocytov v slezine. Ukázalo sa, že splenektómia zvyšuje prežitie krvných doštičiek u pacientov s apláziou, ktorým už nepomáha transfúzia krvných doštičiek.

Pri aplastickej anémii bol navrhnutý intravenózny fytohemaglutinín, ale doteraz zozbierané údaje nepodporujú názor, že táto metóda je užitočná. Liečba železom je kontraindikovaná, rovnako ako liečba kobaltom, ktorý spôsobuje nevoľnosť, vracanie a zväčšenie štítnej žľazy. Kyselina listová a vitamín B12 sú neúčinné aj u pacientov s megaloblastickými zmenami.

Ženský časopis www.

Marchiafava-Micheliho choroba je pomerne zriedkavá forma získanej hemolytickej anémie.

Etiológia. Klonálne ochorenie spôsobené mutáciou v géne PIG umiestnenom na X chromozóme. V dôsledku mutácie pacienti strácajú schopnosť produkovať glykozylfosfatidylinozitolovú kotvu na bunkovej membráne a znižujú expresiu proteínov inaktivujúcich komplement, ktoré sú spojené s GPI, čo vedie k zvýšenej citlivosti buniek na komplement. Charakteristickým znakom takýchto erytrocytov je zvýšená citlivosť na zmeny pH média na kyslú stranu, prokoagulanty, properdín a komplement. Tieto znaky sú zjavne spôsobené porušením štruktúry membrány erytrocytov. Proces hemolýzy nadobúda trvalý charakter, ale aktivuje sa najmä v noci, ktorá je charakteristická jednak aktiváciou prokoagulantov a jednak posunom pH na kyslú stranu. To vysvetľuje nočnú hemoglobinúriu. Štúdie ukázali, že defekt v štruktúre membrány sa vyskytuje nielen v erytrocytoch, ale aj v leukocytoch a krvných doštičkách, čo spôsobuje zníženie ich počtu. Napriek zníženému počtu krvných doštičiek môže byť priebeh ochorenia komplikovaný trombózou. Stav hyperkoagulability určuje tromboplastín erytrocytov, ktorý sa dostáva do krvného obehu pri masívnej deštrukcii erytrocytov. Hemolýza sú hlavne retikulocyty bohaté na prokoagulanty.

klinický obraz. Choroba začína postupne.Objavuje sa slabosť, závraty, dýchavičnosť pri námahe, bolesti hlavy. Tieto sťažnosti odrážajú prítomnosť anémie. Anemické ťažkosti sú kombinované s výskytom žltačky. Priebeh ochorenia je chronický. Názornejšie sú hemolytické krízy. Počas krízy sa celkový stav zhoršuje najmä v dôsledku nárastu anémie. Hladina hemoglobínu sa môže znížiť o 30-50 g/l. Anémia je normochromická. Kríza môže byť sprevádzaná bolesťou brucha, nevoľnosťou a vracaním. Zdá sa, že bolesť brucha je spôsobená trombózou malých mezenterických ciev. Tiež charakterizované zvýšením telesnej teploty, pridelenie tmavého moču, najmä ráno. V moči sa stanovuje hemosiderín a voľný hemoglobín. Na vrchole krízy sa zisťuje proteinúria, pozitívny Gregersenov test a detritus krvi. Proteinúria je spôsobená hemoglobinúriou. Môže sa vyskytnúť bolesť chrbta v dôsledku zablokovania renálnych tubulov. Pri miernej hemolýze sa hemoglobinúria nevyvíja. Počet leukocytov a krvných doštičiek je znížený. Pri vyšetrovaní kostnej drene púta pozornosť podráždenie erytroidného zárodku. Významné zvýšenie počtu retikulocytov nie je pozorované.

Hemoglobinurické krízy sú nahradené relatívne pokojným stavom, v ktorom sa znižuje stupeň hemolýzy. Úplné obnovenie obrazu periférnej krvi však spravidla nenastane. Hladina hemoglobínu u takýchto pacientov, dokonca aj počas remisie, zriedka prekračuje 100 g/l. Nízky obsah hemoglobínu a v kombinácii s hyperbilirubinémiou v dôsledku voľného bilirubínu potvrdzuje trvalý charakter deštrukcie patologického klonu erytrocytov. Postupom času sa pečeň a slezina zväčšujú. Možné komplikácie vo forme cholelitiázy a trofických vredov dolnej časti nohy.

Diagnóza Marchiafava-Micheliho choroby je založená na prítomnosti charakteristického klinického obrazu choroby a výsledkov testov na zvýšenú citlivosť erytrocytov na komplement za optimálnych podmienok na aktiváciu komplementu. Ide o Hema test (darcovské sérum ako zdroj komplementu + erytrocyty pacienta pri pH 6,4), sacharózový test (s prídavkom sacharózy). Presnejšou analýzou je štúdia s monoklonálnymi protilátkami proti GPI kotviacim proteínom na povrchu krviniek.

Liečba. Neexistuje žiadna patogenetická liečba PNH. Varenie je založené na infúzii umytých červených krviniek. Infúzia čerstvej krvi alebo koncentrovaných erytrocytov môže vyvolať hemolytickú krízu, ktorej príčinou je vysoká citlivosť erytrocytov pacienta na proteín properdin. Infúzia suspenzie erytrocytov skladovaných viac ako 7 dní, t. j. so zničeným properdínom, je z hľadiska účinnosti horšia ako použitie premytých erytrocytov. Na prevenciu trombózy sa používajú nepriame antikoagulanciá. Užívanie steroidov neovplyvňuje priebeh ochorenia.

Hemoglobinúria je termín, ktorý v sebe spája niekoľko druhov symptomatického stavu moču, pri ktorom sa v ňom objavuje voľný hemoglobín (Hb). Mení štruktúru tekutiny a farbí ju vo farbách od ružovkastej až po takmer čiernu.

Pri usadzovaní sa moč jasne rozdelí na 2 vrstvy: vrchná vrstva nestráca farbu, ale stáva sa priehľadným, pričom spodná zostáva zakalená, zvyšuje koncentráciu nečistôt a na dne sa zráža sediment z detritu.

Pri hemoglobinúrii môže moč okrem Hb obsahovať: methemoglobín, amorfný hemoglobín, hematín, proteín, odliatky (hyalínové, granulované), ako aj bilirubín a jeho deriváty.

Masívna hemoglobinúria spôsobujúca blokádu renálnych tubulov môže viesť k akút zlyhanie obličiek. Pri chronickom zvýšenom rozpade červených krviniek sa môžu vytvárať krvné zrazeniny, častejšie v obličkách a pečeni.

Príčiny

Normálne voľný hemoglobín u zdravého človeka necirkuluje v krvi a ešte viac v moči. Normálny indikátor zvažuje sa detekcia stôp Hb len v krvnej plazme.

Výskyt tohto respiračného proteínu v krvnej tekutine - hemoglobinémia, sa pozoruje po hemolýze (zničenie červených krviniek) spôsobenej množstvom chorôb a vonkajších faktorov:

• komplikácie pri transfúzii krvi;
• požitie hemolytických jedov;
• anémia;
• tehotenstva
• rozsiahle popáleniny;
• infekčné choroby;
• paroxyzmálna hemoglobinúria;
• masívne krvácanie;
• hypotermia;
• zranenia.

Vyššie uvedené choroby, stavy a faktory, spôsobujúci vzhľad hemoglobínu v plazme môže viesť k jeho objaveniu sa v moči. Stav hemoglobinúrie sa však vyskytuje až po dosiahnutí určitej koncentrácie. Kým sa nedosiahne takýto prah (125 – 135 mg %), Hb nemôže prejsť cez renálnu bariéru a dostať sa do moču.

Vzhľad hemoglobínu v moči však môže byť spôsobený nielen hemoglobinémiou, ale môže sa vyskytnúť aj v dôsledku rozpustenia erytrocytov v ňom, ktoré sa objavilo v dôsledku hematúrie. Tento typ hemoglobinúrie sa nazýva falošná alebo nepriama.

Symptómy a diagnostika

Príznaky hemoglobinúrie sa vyvíjajú rýchlo – po zmene farby moču, koža byť bledý, modrastý alebo ikterický. Objavuje sa artralgia – bolesti a „lietajúce“ bolesti kĺbov, ktoré nie sú sprevádzané opuchom, začervenaním alebo obmedzením funkcie.

Horúčkový, semi-delirantný stav, sprevádzaný náhlym zvýšením telesnej teploty, môže byť zhoršený záchvatmi nevoľnosti a vracania. Pečeň a slezina sú zväčšené, bolesť v obličkách a / alebo dolnej časti chrbta je možná.

Pri diagnostike je potrebné vylúčiť ďalšie stavy - hematúria, alkaptonúria, melaninúria, porfýria, myoglobinúria. Na potvrdenie stavu hemoglobinúrie sa v prvom rade robia testy, ktoré zisťujú, ktoré častice zafarbili moč na červeno - potravinárske farbivo, červené krvinky alebo hemoglobín.

V závislosti od závažnosti príznakov a Všeobecná podmienka pacienta, vyberie ošetrujúci lekár potrebné vyšetrenia a ich poradie z nasledujúcich laboratórnych štúdií a metód funkčnej diagnostiky:

• všeobecné klinické analýzy (hemogram) moču a krvi;
• biochemická analýza moču;
• test na síran amónny;
• analýza na obsah hemosedrínu a detritu v sedimente;
• "papierový test" - elektroforéza moču a imunoelektroforéza;
• bakteriúria - bakterioskopická analýza močového sedimentu;
• koagulogram (hemostasiogram) - štúdium koagulácie;
• Coombas test;
• myelogram (punkcia kostnej drene z hrudnej kosti alebo ilium);
• Ultrazvuk genitourinárneho systému;
• rádiografia obličiek.

Diferenciácia odrôd hemoglobinúrie je založená na rozdiele v kauzálne významných faktoroch.

Marchiafava-Micheliho choroba

Pri paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrii je prehĺtanie ťažké a bolestivé.

Marchiafava-Micheliho choroba alebo inými slovami paroxyzmálna nočná hemoglobinúria je získaná hemolytická anémia spôsobená deštrukciou defektných červených krviniek vo vnútri ciev. Ide o zriedkavú formu hemolytickej anémie (1:500 000), ktorá sa prvýkrát diagnostikuje vo veku 20 až 40 rokov.

Marchiafava-Micheliho choroba je spôsobená somatickou mutáciou génu na chromozóme X v jednej z kmeňových buniek, ktorá je zodpovedná za normálny vývoj membrány erytrocytov, krvných doštičiek a leukocytov.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria sa vyznačuje špeciálnou, len pre ňu charakteristickou, charakteristické znaky, medzi ktoré patrí zvýšenie zrážanlivosti krvi, aj v prípade jej klasického priebehu, pozn.

• počas spánku dochádza k deštrukcii červených krviniek (Hb);
• spontánna hemolýza;
• žltosť alebo bronzové sfarbenie kože;
• ťažkosti a bolesť pri prehĺtaní;
• hladina A-hemoglobínu - menej ako 60 g / l;
• leukopénia a trombocytopénia;
• zvýšenie počtu nezrelých foriem erytrocytov;
• negatívny výsledok antiglobulínového testu;
• možná bolesť brucha.

Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže často viesť k zhoršeniu vnímania a funkcie mozgu. V prípade ignorovania symptómov a nedostatku adekvátnej liečby dochádza k trombóze, ktorá sa v 40% prípadov stáva príčinou smrti.

Na objasnenie diagnózy Marchiafava-Micheliho choroby sa používajú doplnkové testy – prietoková cytometria, Hemov test (kyslý test) a Hartmanov test (sacharózový test). Používajú sa na určenie precitlivenosť PNH-defektné červené krvinky, čo je charakteristické len pre tento typ hemoglobinúrie.

Pri liečbe choroby sa spravidla používajú tieto metódy:

1. Uskutočnenie transfúzie 5x premytých alebo rozmrazených erytrocytov - objem a frekvencia transfúzie sú prísne individuálne a navyše závisia od aktuálneho stavu.
2. Intravenózne podávanie antitymocytového imunoglobulínu - 150 mg / kg denne, priebeh 4 až 10 dní.
3. Príjem tokoferolu, androgénov, kortikosteroidov a anabolických hormónov. Napríklad nerabol - 30 50 mg denne počas 2 až 3 mesiacov. Doplnenie nedostatku železa – užívanie liekov len perorálne a v malých dávkach.
4. Antikoagulačná liečba - po chirurgických zákrokoch.

IN extrémne prípady vykoná sa súvisiaca transplantácia kostnej drene.

Grófova choroba

Alimentárne toxická paroxyzmálna myoglobinúria (Countova, Yukovova, Sartlanova choroba) spôsobuje takmer všetky príznaky hemoglobinúrie. Okrem ľudí, hospodárskych zvierat, domácich zvierat je chorých päť druhov rýb. Vyznačuje sa poškodením kostrového svalstva, nervového systému a obličiek. ťažké formy choroby vedú k deštrukcii svalového tkaniva.

Primárnou príčinou chorôb u ľudí a cicavcov je toxická otrava zasiahnutý riečna ryba, najmä jej tuk a vnútornosti.

Dôležité! Toxická frakcia je obzvlášť agresívna a odolná voči teplu - tepelná úprava vrátane hodinového varu pri 150°C a/alebo dlhodobé hlboké mrazenie tento toxín nezneutralizuje. Zrúti sa až po špeciálnom odmastení.

U chorého človeka je liečba zameraná na celkovú intoxikáciu, čistenie krvi a zvýšenie hladiny A-hemoglobínu.

Paroxyzmálna hemoglobinúria - Harleyova choroba

Pod týmto názvom sa skrýva celá skupina, spájajúca sa takmer identicky, ostro závažné príznaky, a ktorý je navyše rozdelený na poddruhy v závislosti od dôvodov, ktoré ich spôsobili.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria - Donath-Laidsteinerov syndróm

Táto odroda spôsobuje dlhodobé ochladzovanie alebo prudké podchladenie tela spôsobené pobytom v studenej vode (menej často mrazivý vzduch). Odlišuje sa v Donotan-Laidsteinerovom syndróme - objavení sa v plazme dvojfázových hemolyzínov, ktoré spúšťajú systém aktivácie komplementu a spôsobujú hemolýzu vo vnútri ciev.

Aktivácia komplementového systému je hlavným efektorovým mechanizmom zápalu a imunitnej dysfunkcie, ktorá začína betaglobulínom (zložka C3) a v rastúcej kaskáde ovplyvňuje ďalšie významné imunoglobulíny.

Studená odroda spôsobená hypotermiou prebieha paroxysmálne. Popis typický útok, ktoré môže nastať aj po miernom ochladení (už pri<+4°C воздуха) открытых частей тела:

• náhla a silná zimnica - až jednu hodinu;
• telesný t skok –> 39°C;
• tmavočervený moč sa vylučuje počas dňa;
• Vždy - silná bolesť v oblasti obličiek;
• kŕč malých ciev;
• možné - vracanie, žltosť kože, prudké zvýšenie pečene a sleziny;

Útok končí pádom tela a uvoľnením výdatného potu. Útoky môžu byť silné a časté (v zime - až niekoľkokrát týždenne).

Treba poznamenať, že niektorí pacienti majú záchvaty s "pomalými" prejavmi všetkých symptómov, ťahaním tupých bolestí končatín a malými stopami voľného hemoglobínu v moči.

Diagnózu spresňuje Donotan-Laidsteinerov laboratórny test - zisťuje sa prítomnosť hemolyzínu, ktorého amboceptor sa viaže na erytrocyty až pri nízke teploty a prítomnosť DL protilátok špecifických pre antigén P-krvnej skupiny.

Zvlášť cenný môže byť Rosenbachov test – pri ponorení rúk (na obe ramená pozdĺž škrtidla) do ľadová voda, v pozitívnom prípade sa po 10 minútach objaví v sére Hb (> 50 %) a možno krátky útok hemoglobinúria.

Liečba spočíva v prísnom vylúčení vystavenia chladu. Imunosupresívna liečba sa vykonáva iba podľa predpisu lekára.

Ako antipódy studených odrôd existujú autoimunitné hemolytické anémie spôsobené tepelnými hemolyzínmi.

Infekčné paroxysmálne studená hemoglobinúria môžu byť spôsobené infekčnými chorobami, ako je chrípka

Symptóm, ktorý sa vyskytuje na pozadí mnohých infekčných chorôb:

• chrípka;
• monokulóza;
• osýpky;
• mumps;
• malária;
• sepsa.

Patrí sem aj samostatne izolovaná hemoglobinúria syfilitická (haemoglobinuria syphilitica). Každý typ infekcie má svoje špecifiká, napríklad prítomnosť hemoglobínu v moči spôsobená ochladením terciárnym syfilisom, na rozdiel od bežného „studeného variantu“, nie je sprevádzaná prítomnosťou „studených“ aglutínov v krvi. plazma.

V dôsledku globalizačných trendov sa hemoglobinúrová horúčka aktualizuje.

Liečba sa vykonáva podľa základného ochorenia. Objasnenie diagnózy sa vykonáva s cieľom vylúčiť iné patológie.

Treba si uvedomiť, že pri Harleyovej chorobe sú v anamnéze všetkých pacientov takmer vždy náznaky lues a pozitívnej RW reakcie a pri studenej hemoglobinúrii sú popisované prípady dedičného prenosu symptómu u luetík.

Pochodová hemoglobinúria

Paradox, ktorý nie je úplne pochopený. Predpokladá sa, že je založená na zvýšenom zaťažení chodidiel, ktoré s povinnou prítomnosťou lordózy chrbtice spôsobujú porušenie obehu obličiek. Pochodová hemoglobinúria môže nastať z nasledujúcich dôvodov:

• po bežeckých maratónoch;
• turistika alebo iná dlhá a ťažká fyzická námaha (s dôrazom na nohy);
• jazdenie na koni;
• lekcie veslovania;
• počas tehotenstva.

V príznakoch, okrem bedrovej lordózy, je vždy absencia horúčkovitého stavu a s laboratórny výskum zisťuje sa pozitívna benzidínová reakcia a neprítomnosť erytrocytov v moči.

Pochodová hemoglobinúria nespôsobuje komplikácie a prechádza sama. Odporúča sa oddýchnuť si od športových (iných) aktivít.

Traumatická a prechodná hemoglobinúria

Na stanovenie takejto diagnózy je rozhodujúca prítomnosť zničených fragmentov červených krviniek neobvyklého tvaru v krvi. Pri objasňovaní diagnózy je dôležité zistiť, kvôli čomu, aké sú dôvody a na akom mieste došlo k zničeniu červených krviniek:

• crash syndróm - predĺžené stláčanie;
• pochodujúca hemoglobinúria;
• stenóza aortálnej srdcovej chlopne;
• defekty umelej srdcovej chlopne;
• malígna arteriálna hypertenzia;
• mechanické poškodenie krvných ciev.

U pacientov užívajúcich sa vyskytuje prechodná hemoglobinúria prípravky s obsahom železa. Ak sa zistí, je potrebná konzultácia na úpravu dávok a liečebného režimu základného ochorenia.

Ak nájdete v sebe hlavný príznak hemoglobinúrie - červený moč, musíte kontaktovať terapeuta alebo hematológa.