Liečba chronických porúch priechodnosti dvanástnika. Príčiny, symptómy, diagnostika chronickej obštrukcie dvanástnika

Chronická obštrukcia dvanástnika (CDN, duodenostáza, megaduodenum, chronická porucha obštrukcie dvanástnika) je ochorenie, ktorého hlavným klinickým príznakom je spomalenie motoricko-evakuačnej funkcie dvanástnika z vrodených alebo získaných príčin.

Historický odkaz. Prvú správu o chronickej obštrukcii dvanástnika urobil Boernus (1752). Glenard (1889) a Albrecht (1899) opísali klinické prejavy kompresie dvanástnika, pričom jej vývoj spojili s čiastočnou kompresiou čreva mezenterickými cievami. Navrhli tiež použitie duodenoenterostómie pri chirurgii chronickej obštrukcie dvanástnika. bola úspešne vykonaná v Stavely v roku 1908. Od roku 1942 Bergeret na liečbu chronickej obštrukcie dvanástnika používal metódu transekcie duodena mezenterickými cievami s následnou aplikáciou terminolaterálnej duodenoenteroanastomózy. Sloan (1923) a Strong (1958) opísali techniku prerezania Treitzovho väzu a zmenšenia duodenojejunálneho uhla.

Prevalencia. Porucha priechodnosti dvanástnika sa vyskytuje u 15-50% pacientov s peptickým vredovým ochorením, u 10-35% - s patológiou žlčových ciest, pankreasu, u 2-15% - po vagotómii. V 0,1-0,3% všetkých prípadov Röntgenové vyšetrenie arteriomesenterická kompresia dvanástnika je diagnostikovaná v hornom gastrointestinálnom trakte.

Príčiny chronickej obštrukcie dvanástnika sú polyetiologické. U 3-10% pacientov je porušenie priechodnosti dvanástnika spôsobené faktormi mechanickej povahy: vrodenými a získanými. Tie obsahujú:

ja Kompresia dolnej horizontálnej vetvy čreva hornou mezenterickou artériou v dôsledku: a) pôvodu artérií z aorty pod uhlom ostrejším ako normálne (30-50% prípadov); b) anomálie vo vývoji tepien a prítomnosť ďalších ciev; c) tesné spájkovanie vrchnej časti mezenterická tepna s prednou stenou dvanástnika; d) lordóza v dolnej časti hrudníka a bedrové oblasti chrbtica; e) napätie koreňa mezentéria tenkého čreva s visceroptózou; e) vyčerpanie pacientov, ktoré je sprevádzané relaxáciou väzivový aparát brušné orgány a úbytok tukového tkaniva mezentéria, ktoré chráni dvanástnik pred kompresiou hornou mezenterickou artériou; g) slabosť svalov prednej brušnej steny.

II. Narušenie obvyklého anatomického stavu miesta prechodu dvanástnika do počiatočnej slučky jejuna, t.j. duodenojejunálneho uhla. Často sa v tejto oblasti nachádza: a) vrodená vysoká poloha duodenojejunálnej zóny; b) získaný jazvovo-adhezívny proces, ktorý vedie k ohybu, torzii a zúženiu duodenálno-jejunálneho spojenia. Jeho rozvoj je spojený s periduodenitídou, perijeunitídou, peptickým vredom, zápalom retroperitoneálneho tkaniva, nádorovými procesmi a operáciami na brušných orgánoch.

III. Kompresia dvanástnika prstencovým pankreasom, vrodené filmy v oblasti duodenojejunálneho spojenia, abnormálne povrazce medzi parietálnym peritoneom laterálneho kanála a pečeňou, žlčník, priečny tračník, jeho pečeňové ohyby (Laddove povrazce), mezentérie priečneho a sigmoidálneho hrubého čreva (Mauova šnúra), nádory a cysty pankreasu, zväčšené lymfatické uzliny mezenterický koreň atď.

V. Chyby pri vykonávaní resekcie žalúdka podľa Billrotha-2, vagotómie a drenážne operácie žalúdka (stáza v pahýľi dvanástnika po gastrektómii, gastroenteroanastomóza a pod.).

V 90-97% prípadov je chronická duodenálna obštrukcia spojená so zmenami stavu intramurálneho nervového aparátu dvanástnika. Najčastejšie má funkčnú povahu a vyskytuje sa pod vplyvom patologických impulzov pochádzajúcich z ložísk zápalu v žalúdku a dvanástniku (peptický vred, gastritída), pankrease (), žlčových cestách (cholelitiáza), v dôsledku poranení dvanástnika. , metabolické poruchy v organizme s diabetes mellitus, hypotyreóza, hypovitaminóza, ochorenia centrálneho nervového systému, nedostatočná tvorba pohlavných hormónov, toxické vplyvy. Menej často je duodenostáza spôsobená vrodenou aganglionózou.

Patogenéza. V dôsledku zníženia rýchlosti vyprázdňovania dvanástnika v ňom po dlhú dobu zostávajú masy potravy, čo postupne vedie k zväčšeniu jeho veľkosti. Zároveň sa spomaľuje vyprázdňovanie žalúdka a odtok žlče a pankreatickej šťavy. V dôsledku zvýšenia intraduodenálneho tlaku je obsah dvanástnika vrhnutý do žalúdka, to znamená, že vzniká duodenogastrický reflux a potom často gastroezofageálny reflux. To je sprevádzané zmenou štruktúry žalúdočnej sliznice: jej enterolizácia, ulcerácia, metaplázia. Výsledkom prebiehajúcich procesov je rozvoj alkalickej refluxnej gastritídy, peptického vredu a niekedy aj rakoviny. Tvorba vredov je tiež uľahčená zvýšenou produkciou gastrínu O-bunkami antra žalúdka v dôsledku duodenálnej a antrálnej stázy.

Vstup infikovaného duodenálneho obsahu do žlčových ciest a pankreatického vývodu spôsobuje akútne a chronické procesy v týchto orgánoch. Vyvíja sa chronická intoxikácia tela. V dôsledku neustáleho vracania a pacientovho obmedzenia príjmu potravy je narušený metabolizmus vody, soli a bielkovín.

Patologická anatómia. Duodenum je rozšírené s duodenostázou. Jeho priemer je 2-4 krát väčší ako bežný priemer, ktorý je bežne 3-4 cm.Črevo je atonické, jeho stena je stenčená, niekedy však zhrubnutá. Spodná horizontálna časť čreva je najviac zväčšená. Pylorický zvierač sa rozprieči. Žlčník je napätý, slabo vyprázdňuje obsah (Schmiedenov príznak) alebo sa naopak ľahko uvoľňuje, ale rýchlo sa plní (Spasokukotského symptóm). Pri sekundárnej duodenostáze je existujúci makroskopický obraz doplnený príznakmi ochorenia, ktoré ho spôsobilo, jazvovitým procesom v duodenojejunálnej zóne, abnormálnym umiestnením arteria mezenterica superior atď. atrofické zmeny v slizniciach a svalových membránach čreva, reaktívne a degeneratívne zmeny vo vláknach a neurónoch.

Klasifikácia chronickej obštrukcie dvanástnika. Na základe pôvodu rozlišujú primárnu a sekundárnu duodenostázu, spôsobenú organickými zmenami v iných orgánoch. IN klinický priebeh Každá z nich sa vyznačuje tromi fázami (stupňami) vývoja - kompenzácia, subkompenzácia a dekompenzácia, ako aj obdobia pokoja a exacerbácie. Kompenzačná fáza je charakterizovaná prítomnosťou duodenálnej hypertenzie. V subkompenzačnej fáze sa pozoruje hypomotilita duodena a duodenogastrický reflux. Pre fázu dekompenzácie je okrem hypomotility a atónie typické výrazné rozšírenie čreva.

Podľa formy sa rozlišuje funkčná psychopatologická chronická duodenálna obštrukcia, ktorá sa vyvíja u pacientov s duševná patológia; funkčné somatogénne, pozorované v dôsledku dlhodobého somatického ochorenia v orgánoch horného poschodia brušnej dutiny; mechanické vrodené, spôsobené anomáliou vo vývoji duodena a mezenterických ciev; mechanické získané - s kompresiou dvanástnika v dôsledku komplikovaného priebehu somatické choroby orgánov, ktoré k nemu priliehajú (Yu. A. Nesterenko et al., 1990).

Príznaky chronickej obštrukcie dvanástnika. CDN je charakterizovaná absenciou patognomických symptómov. Dlho Vrodená aj získaná duodenostáza je asymptomatická. Následne sa objavia príznaky, ktoré sa konvenčne delia na žalúdočnú a intoxikáciu. Medzi žalúdočné symptómy patrí pocit ťažoby, nadúvanie v epigastrickej oblasti alebo vpravo od pupka, pálenie záhy, grganie, vracanie žlče alebo jedla zjedeného deň predtým, nestabilná stolica a znížená chuť do jedla. Príznaky intoxikácie sú spôsobené stagnáciou obsahu v dvanástniku. Pacienti majú zvýšená únava, znížený výkon, .

Postupom času, v závislosti od štádia vývoja ochorenia, sa intenzita symptómov duodenostázy zvyšuje, pričom najväčšiu závažnosť dosahuje v období exacerbácie a vyhladzuje sa v období pokoja. Na zmiernenie stavu pacienti vyvolávajú grganie alebo zvracanie. Zaujmite nútenú polohu: predkloňte trup a zatlačte rukami na prednú brušnú stenu v oblasti projekcie bolesti; ležať na pravej strane a priniesť dolné končatiny do žalúdka; zaujmite polohu kolena a lakťa. Svetlých priestorov je postupne čoraz menej. Chronická obštrukcia dvanástnika postupuje pomaly. Jedenie hrubého a bohatého jedla, prejedanie sa a ťažká práca vyvolávajú exacerbáciu duodenostázy. Objavujú sa príznaky naznačujúce zapojenie susedných orgánov gastrointestinálneho traktu do procesu. K existujúcim klinickým prejavom duodenostázy sa pripájajú znaky charakteristické pre akútnu alebo chronickú pankreatitídu, cholecystitídu, refluxnú gastritídu, refluxnú ezofagitídu, žalúdočné a dvanástnikové vredy.

Diagnóza chronickej obštrukcie dvanástnika. U osôb s ťažkou duodenostázou sa upozorňuje na nízku telesnú hmotnosť, bledosť a suchosť kože a zníženie jej turgoru. Pri vyšetrení brucha sa zistí nadúvanie v epigastrickej oblasti, niekedy okom viditeľná peristaltika a palpáciou - bolesť, špliechanie. Príznaky Koenig, Gayes a Kellogg sú často identifikované. Podstatou Koenigovho symptómu je tlmenie bolesti po dunení v črevách vľavo a nad pupkom (spojené s prekonaním prekážky obsahom dvanástnika). Gayesovým príznakom je zlepšenie pohody pacienta po tlaku ruky na oblasť koreňa mezentéria. Kelloggov príznak znamená prítomnosť bolesti v bode napravo od pupka na vonkajšom okraji pravého priameho svalu (bod zodpovedá lokalizácii horizontálnej časti dvanástnika).

Pre inštrumentálna diagnostika chronická obštrukcia dvanástnika, RTG kontrastné vyšetrenie žalúdka a dvanástnika pomocou relaxačnej duodenografie, echografický skríning brušných orgánov, fibrogastroduodenoskopia, selektívna mezenterická artéria superior, manometria tráviaceho traktu poschodie, duodenokinezigrafia, stanovenie zložiek žlče v obsah žalúdka (celkové žlčové kyseliny, bilirubín, lyzolecitín, pankreatické enzýmy, alkalická fosfatáza a jej frakcie). K hlavnému rádiografické príznaky chronická obštrukcia dvanástnika zahŕňa zadržiavanie suspenzie bária v dvanástniku v kompenzovanom štádiu ochorenia do 1-1,5 minúty, subkompenzované - do 1,5-8 minút, dekompenzované - viac ako 8 minút; rozšírenie lumenu čreva a žalúdka, atónia ich stien, prítomnosť veľkého množstva tekutiny v nich na prázdny žalúdok. Často sa určujú príznaky dvoch úrovní, pri ktorých sa súčasne zisťujú úrovne kontrastu v rozšírenom žalúdku a dvanástniku.

V prípade arteriomesenterickej kompresie sa na röntgenovom snímku zistí kompresia dolnej horizontálnej časti dvanástnika. Oblasť vystavená kompresii zodpovedá projekcii hornej mezenterickej artérie. Je krátky (1,5-2,5 cm), s hladkým, jasným orálnym obrysom alebo líniou evakuačného zlomu. V kompresnej zóne sú záhyby sliznice pozdĺžne preskupené.

V prípade chronickej obštrukcie dvanástnika spôsobenej zápalovými zjazveniami v oblasti koreňa mezentéria tenkého čreva dosahuje dĺžka stlačenej oblasti 3-5 cm alebo viac. Jeho ústna kontúra alebo úniková línia je nevýrazná a vrúbkovaná.

Na zlepšenie vyprázdňovania dvanástnika sa používajú slabé roztoky síranu horečnatého a čistiace klystíry. Pacientom sa odporúča pravidelne zaujímať polohu na pravej strane, na bruchu so zdvihnutým koncom lôžka na nohách a polohu kolena a lakťa. Predpísaná je vysokokalorická, ľahko stráviteľná strava obsahujúca malé množstvo vlákniny. Kŕmenie podvyživených pacientov sa uskutočňuje pomocou hadičky zavedenej do jejuna. Indikovaná je vitamínová terapia (najmä vitamín zvyšujúci tonus čriev), anabolické hormóny atď intravenózna infúzia Rôzne lieky eliminujú poruchy rovnováhy vody a elektrolytov v tele a nedostatok metabolizmu bielkovín. FTL je tiež vhodné. Vykonáva sa liečba drogami sprievodné ochoreniažalúdka a dvanástnika, žlčových ciest, pankreasu atď.

Medzi mnohými metódami chirurgickej korekcie chronickej obštrukcie dvanástnika sa rozlišujú dve skupiny operácií: drenáž dvanástnika a jeho vylúčenie z prechodu potravy.

Z operácií prvej skupiny je najjednoduchšia a najbežnejšia Strongova operácia, ktorej podstatou je disekcia Treitzovho väzu, uvoľnenie a zníženie duodenojejunálneho uhla o 4-6 cm.Často sa používa duodenoenterostómia. Spomedzi jeho modifikácií by sa najlepšie výsledky mali očakávať po operácii Gregory-Smirnov (duodenoenterostómia na Rouxovej vylepšenej slučke jejuna). Povzbudivé výsledky sa dosiahli pomocou Vitebského operácie (transverzálna antiperistaltická duodenoenterostómia).

Z operácií druhej skupiny sa uprednostňuje antrurektómia s gastroenteroanastomózou na Rouxovej vylepšenej kľučke, ktorá, ak je prítomná, dvanástnikové vredy doplnená o truncal vagotómia resp selektívna vagotómia. V prípade prudkej expanzie dvanástnika, jeho ťažkej atónie sa vykonáva antrurektómia podľa Hoffmeister-Finstererovho typu gastrektómie s vytvorením duodenoenteroanastomózy na eferentnej slučke a zošitím aferentnej slučky, aby sa zabránilo refluxnej gastritíde. . U osôb s arteriomezenterickou obštrukciou a uspokojivým stavom steny dvanástnika sa vykonáva Robertsonova operácia - resekcia junkcie duodenum-tenké črevo s obnovením kontinuity gastrointestinálneho traktu spôsobom „end-to-end“.

Článok pripravil a upravil: chirurg

Chronická porucha priechodnosti dvanástnika(CNDP) je komplex klinických symptómov organickej (mechanickej) alebo funkčnej povahy, charakterizovaný zvýšením tlaku v dvanástniku a ťažkosťami pri pohybe (prechode) potravinového tráviaceho traktu cez dvanástnik, čo spomaľuje jeho evakuáciu do základných častí duodena. tenké črevo. Synonymom pre CNDP je chronická duodenálna obštrukcia (CNDP).

Aby bolo možné správne liečiť CNDP, je potrebné najprv zistiť dôvody vedúce k rozvoju tohto komplexu symptómov.

Všetky etiologické faktory CNDP sú rozdelené do dvoch veľkých skupín: organické (mechanické) a funkčné, ktoré sú zase rozdelené na primárne a sekundárne (spojené s inými ochoreniami duodenocholedochoprankreatickej zóny).

Primárna funkčná forma CNDP sa vyvíja v dôsledku porušenia myogénnej, neurogénnej alebo hormonálnej kontroly motility dvanástnika.

Sekundárna funkčná forma CNDP vzniká ako komplikácia dlhodobých a nepriaznivých ochorení duodenocholangio-pankreatickej zóny: vred dvanástnika, chronická cholecystitída, postsolecystoekgomický syndróm, chronická pankreatitída.

Pracovná klasifikácia CNDP (Ya. S. Zimmerman, 1992): A. Podľa etiológie a patogenézy.

I. Mechanická (organická) forma CNDP.

1. Vrodené anomálie (malformácie) dvanástnika
črevá, Treitzove väzy a pankreas:

megaduodenum;

Mobilný (mobilný) dvanástnik;

Atrézia distálnej časti dvanástnika (embryonálna vývojová chyba);

Intermitentný volvulus proximálneho jejuna;

Skrátenie a iné anomálie Treitzovho väzu;

Prstencovitý (prstencový) pankreas, stláčajúci dvanástnik.

2. Extraduodenálne procesy, ktoré stláčajú dvanástnik zvonku
dvanástnik:

Argeriomesengeriálna kompresia dvanástnika
črevá (prerušované a konštantné formy);

Aneuryzma brušnej aorty;

Benígne a malígne nádory a cysty pankreasu;

Nádory retroperitoneálne priestor;

Veľké cysty vaječníkov, obličiek, mezentéria;

Veľká hydatidová cysta;

Vysoká mesengeriálny lymfadenitídu;

adhezívna periduodenitis progenosus a proximálne peri-jednotka s vytvorením „dvojhlavňovej brokovnice“;

Vonkajšie zúženia dvanástnika (masívne lepidlo periproces) v kombinácii s vysokým držaním duodenojejunálny prechod.

3. Intramurálnapatologické procesy v dvanástniku:

Benígne a malígne nádory (kruhová rakovina, rakovina veľkej duodenálnej bradavky);

lymfosarkóm alebo malígny lymfóm;

obštrukčný plazmocytóm(s opakujúcimi sa viacnásobnými myelóm);

Veľký intraluminálny divertikul;

posgbulbárny cikatricko-ulcerózny stenóza;

Crohnova choroba dvanástnika.

4. Obturácia duodenálny lúmen:

Veľký žlčový kameň;

bezoár;

Cudzie telo;

Guľa okrúhlych červov.

5. Dôsledky resekcie žalúdka a gastrojejunostómia:

syndróm adduktorovej slučky;

gastrojejunálny vred, zrasty a vytvorenie „bludného kruhu“ (dôsledok neúspešnej operácie).

II. Funkčná forma KhNDP.

1. Primárna funkcia:

Rodinný (dedičný) viscerálny myopatia;

Primárna lézia intramurálne nervový systém dvanástnika;

Primárne poškodenie niektorých štruktúr mozgu (nádory, encefalitída, krvácanie);

vegetodistonia s prevahou sympatických vplyvov;

Rôzne typy vagogómie;

"farmakologická" vaplomia ( dlhodobé užívanie periférne M-anticholinergiká);

Zvýšená aktivita inhibičného mechanizmu nervu pegasus;

Hyperplázia buniek produkujúcich somatosgatan v kombinácii s nadmernou aktivitou iných neuropeptidov (VIP, neurotenzín, opioidné peptidy enkefalíny);

Somatizovaná duševná depresia.

2. Sekundárne funkčné:

Na dvanástnikový vred;

Priatrofická duodenitída;

Pri chronickej cholecystitíde (najmä calysulosis);

S postsolecisgoekgomickým syndrómom;

Pre chronickú pankreatitídu;

Primixedém.

B. Po etapách.

1. Kompenzovaný (latentný).

2. Podkomplexná.

1. Ľahký.

2. Stredná závažnosť.

3. Ťažký.

Na identifikáciu CNDP sa vykonajú tieto kroky:

Analýza anamnézy a sťažností pacienta (pocit plnosti v epigastrickej oblasti, grganie zjedeného jedla, často zhnité, vracanie, tupá neustála bolesť v epigastriu, pálenie záhy, strata chuti do jedla, zápcha);

Bezsondová a sondová relaxačná duodenografia s dvojitým kontrastom (vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta s miernym otočením doľava sa urobia minimálne dve prieskumné a 4-6 cielených fotografií v rôznych polohách). Táto technika umožňuje zistiť povahu mechanickej obštrukcie v dvanástniku, jej lokalizáciu, narušenie funkcie uzáveru pyloru, prítomnosť a závažnosť duodenogastrického refluxu; v kompenzovanom štádiu CNDP sa evakuácia kontrastu z dvanástnika spomalí na 1-1,5 minúty (normálne - 10-20 sekúnd), jeho lúmen sa rozšíri na 4 cm (normálne - menej ako 3,5 cm), silné okvetné lístky pozoruje sa duodenum, antipetaltické vlny s duodenogastrickým refluxom; v kompenzovanom štádiu CNDP sa kontrast udrží v dvanástniku dlhšie ako 1,5 minúty, jeho lúmen sa rozšíri na 6 cm, pylorus je otvorený, objavuje sa pretrvávajúci duodenogastrický reflux, dilatácia žalúdka a gastroezofageálny reflux; v dekomlenovanej fáze CNDP sa pozoruje atónia a výrazná dilatácia dvanástnika (viac ako 6 cm), kontrast sa pasívne presúva z dvanástnika do rozšíreného a pomaly okvetného žalúdka a späť. Pomocou RTG metódy je možné diagnostikovať artério-mezenterickú obštrukciu, vysokú fixáciu duodenojejunálneho spojenia v dôsledku skrátenia Treitzovho ligamentu následkom zrastov, tumorov, duodenálnych divertikulov a iných príčin CNDP;

Fibrogastroduodenoscopy - odhaľuje nasledujúce endoskopické kritériá pre CNDP: prechod žlče v žalúdku nalačno; reflux žlče z dvanástnika do žalúdka; široký priemer dvanástnika; Dostupnosť antrálna gastritída; refluxná ezofagitída;

Duodenokineziografia - registrácia kontrakcií steny dvanástnika pomocou butlonokymografickej metódy;

Ultrazvuk I - umožňuje posúdiť stav orgánov susediacich s dvanástnikom: žlčníka, spoločného žlčovodu, pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Okrem toho môže ultrazvuk diagnostikovať arteriomesenterickú kompresiu určením vzdialenosti medzi hornou mezenterickou artériou a aortou a uhlom medzi nimi. Pri arteriomesenterickej kompresii je aortomezenterický uhol 20-15° a vzdialenosť je menšia ako 0,5-1 cm;

Mechanické formy vyžadujú chirurgickú liečbu – t.j. Operácia zahŕňa odstránenie mechanických prekážok, ktoré bránia prechodu potravinového chymu, žlče a sekrétu pankreasu cez dvanástnik. Operácia by sa mala vykonať čo najskôr - pred vývojom nezvratné zmeny v susedných orgánoch (hepatobiliárny systém, pankreas, žalúdok) a na sliznici dvanástnika (atrofické duodenitída, degeneratívne zmeny v intramurálne nervové plexy). S CNDP sa vykonávajú operácie,

1. Diétna terapia2. Fyzikálna terapia3. Fyzioterapia

Cieľom tohto smeru v liečbe je stimulácia motoricko-evakuačnej funkcie duodena. Ak to chcete urobiť, použite nasledujúce prostriedky.

Metoklopramid (trucal,

trust sa zdržiava v dvanástniku viac ako 1,5 minúty, jeho lúmen sa rozširuje na 6 cm, pylorus je otvorený, objavuje sa pretrvávajúci duodenogastrický reflux, dilatácia žalúdka a gastroezofageálny reflux; v dekompenzovanej fáze CNDP sa pozoruje atónia a výrazné rozšírenie dvanástnika (viac ako 6 cm), kontrast sa pasívne presúva z dvanástnika do rozšíreného a pomaly okvetného žalúdka a späť. Pomocou RTG metódy je možné diagnostikovať artério-mezenterickú obštrukciu, vysokú fixáciu duodenojejunálneho spojenia v dôsledku skrátenia Treitzovho ligamentu následkom zrastov, tumorov, duodenálnych divertikulov a iných príčin CNDP;

Fibrogastroduodenoscopy - odhaľuje nasledujúce endoskopické kritériá pre CNDP: prechod žlče v žalúdku nalačno; reflux žlče z dvanástnika do žalúdka; široký priemer dvanástnika; prítomnosť antrálnej gastritídy; refluxná ezofagitída;

Sekvenčná manometria poschodie po poschodí (meranie tlaku v dutine pomocou Waldmannovho prístroja v dvanástniku a pridružených častiach gastrointestinálneho traktu) - najprv zmerajte tlak v jejune (normálne 40-60 mm vodného stĺpca), potom v dvanástniku ( vo vodnom stĺpci normálne 80-130 mm), v žalúdku (normálne 60-80 mm vodného stĺpca), v pažeráku (normálne 0-40 mm vodného stĺpca). S rozvojom CNDP sa zvyšuje tlak v dvanástniku a iných častiach gastrointestinálneho traktu;

Duodenokineziografia - registrácia kontrakcií steny dvanástnika pomocou balónovo-kymografickej metódy;

Rádionuklidové metódy na diagnostiku funkcie evakuácie žalúdka;

Ultrazvuk I - umožňuje posúdiť stav orgánov susediacich s dvanástnikom: žlčníka, spoločného žlčovodu, pankreasu a retroperitoneálneho tkaniva. Okrem toho môžem pomocou ultrazvuku diagnostikovať arteriomezenterickú kompresiu určením vzdialenosti medzi mezenterickou artériou superior a aortou a uhlom medzi nimi. Pri arteriomesenterickej kompresii je aortomezenterický uhol 20-15° a vzdialenosť je menšia ako 0,5-1 cm;

Detekcia žlčových kyselín (v koncentrácii viac ako 1-2 mg/ml) a termolabilného alkalického fosfátu v obsahu extrahovanom cez aspiračný kanál pH sondy vo výstupnej časti žalúdka, čo je dôkazom duodenogastrického refluxu.

Liečba CNDP sa uskutočňuje s prihliadnutím na etiologické faktory.

Mechanické formy vyžadujú chirurgickú liečbu – t.j. Operácia zahŕňa odstránenie mechanických prekážok, ktoré bránia prechodu potravinového chymu, žlče a sekrétu pankreasu cez dvanástnik. Operácia by sa mala vykonať čo najskôr - pred rozvojom nezvratných zmien v susedných orgánoch (hepatobiliárny systém, pankreas, žalúdok) a na sliznici dvanástnika (atrofická duodenitída, degeneratívne zmeny v intramurálnych nervových plexusoch). S CNDP sa vykonávajú operácie,

odvodnenie dvanástnika alebo jeho vypnutie z prechodu potravinového tráviaceho traktu. Medzi drenážne operácie najväčšia distribúcia dostali antipetaltickú duodenojejunostómiu podľa Ya.D. Vitebského (1976).

Funkčné formy CNDP, ako aj všetky formy CNDP, sa liečia nasledujúcimi konzervatívnymi metódami, kým sa nestanoví etiológia.

1. Diétna terapia

Odporúča sa jesť delené jedlá (až 5-6 krát denne), s vylúčením extraktívnych látok, vyprážané, solené, nakladané jedlá, alkoholické nápoje a korenené koreniny. Je potrebné obmedziť hrubú rastlinnú vlákninu a obohatiť stravu o vitamíny.

Pri sekundárnej funkčnej forme je diéta určovaná základnými ochoreniami (dvanástnikový vred, cholecystitída, pankreatitída atď.), zvyčajne sa predpisuje tabuľka č.5, č.5p (pankreatická), č.1.

2. Fyzikálna terapia

Hypertenzia v dvanástniku klesá v polohe koleno-lakť, koleno-dlaň, koleno-hrudník, ako aj v horizontálnej polohe na chrbte. Preto väčšina fyzioterapeutické cvičenia sa vykonávajú v týchto pozíciách a dopĺňajú ich cvičeniami zameranými na posilnenie dýchacích svalov a zlepšenie bránicového dýchania, posilnenie brušných svalov a zvýšenie ich tonusu. Cvičebná terapia sa vykonáva 2-krát denne 1,5 hodiny po jedle. Pod vplyvom pohybovej terapie sa zlepšuje priechodnosť a vyprázdňovanie dvanástnika.

3. Fyzioterapia

Odporúča sa transkutánna elektrická pulzná stimulácia duodenálnej motility sínusovými modulovanými prúdmi (SMC) nízkej frekvencie. Používa sa prístroj "Amplipulse-4", ktorý aplikuje bipolárny prúd s frekvenciou 50 Hz s trvaním impulzu 2 ms, prúdovou silou 1 mA a napätím 50-100 V, priebeh liečby je 10 procedúr na 5-10 minút.

Namiesto SMT je možné použiť diadynamické prúdy.

4. Farmakologická korekcia

Cieľom tohto smeru v liečbe je stimulácia motoricko-evakuačnej funkcie duodena. Ak to chcete urobiť, použite nasledujúce prostriedky.

Metoklopramid (Cerucius, raglán) - má nasledujúce vlastnosti:

blokuje prevažne periférne dopamínové receptory; Je známe, že dopamín spôsobuje relaxáciu hladký svalžalúdok, dvanástnik, jejunum; Metoklopramid teda stimuluje motorickú evakuačnú funkciu dvanástnika;

Ovplyvňuje dopaminergné centrá centrálnej spúšťacej zóny nervový systém, odstránenie nevoľnosti a zvracania;

Má slabý cholinergný účinok v dôsledku uvoľňovania acetylcholínu, čím zvyšuje motorickú aktivitu žalúdka, dvanástnika a jejuna a rytmické kontrakcie dvanástnika sa rozprestierajú len v kaudálnom smere;

Zvyšuje tonus pylorického a dolného pažerákového zvierača, čím zabraňuje duodenogastrickému a gastroezofageálnemu refluxu.

Metoklopramid sa predpisuje intramuskulárne v dávke 2 ml (10 mg) 3-krát denne počas 7-10 dní, po čom nasleduje prechod na perorálne podávanie v dávke 10-20 mg (1-2 tablety) 3-krát denne počas 3-4 týždňov. domperidón(Motilium):

Blokuje periférne dopamínové receptory a podobne ako metoklopramid stimuluje motilitu a vyprázdňovanie dvanástnika;

Na rozdiel od markoclopramidu nepreniká hematoencefalickou bariérou, a preto nespôsobuje ospalosť ani letargiu.

Predpísaná 1 tableta (10 mg) 3-4 krát denne počas 3-4 týždňov.

Cisaprid:

uvoľňuje acetylcholín z cholinergných štruktúr gastroduodenálnej zóny v dôsledku aktivácie serotonínových receptorov (5-HT 4 receptory) v nervových plexoch svalovej membrány, a tým stimuluje motilitu žalúdka a dvanástnika a evakuačnú funkciu, zabezpečuje vysoký stupeň koordinácie antroduodenálnej motility;

Zvyšuje tonus pylorického a dolného pažerákového zvierača a zabraňuje duodenogastrickému refluxu.

Cisaprid sa predpisuje 1 tableta (10 mg) 4-krát denne počas 4-6 týždňov.

Prozerin je inhibítor acetylcholínesterázy a má mechanizmus podobný účinku ako cisaprid: stimuluje gastrointestinálnu motilitu. Pôsobí prevažne periférne, keďže nepreniká hematoencefalickou bariérou.

Prozerin sa predpisuje perorálne v dávke 0,01-0,015 g 2-3 krát denne alebo subkutánne v 1 ml 0,05% roztoku 1-2 krát denne počas 3-4 týždňov.

Izobya/shk (guanetidín, ismelín) - zabraňuje hromadeniu noradrenalínu v tkanivách gastroduodenálnej zóny, zabraňuje rozvoju neurogénnej dystrofie sliznice žalúdka a dvanástnika, stimuluje motilitu pylorickej oblasti žalúdka a dvanástnika s počiatočnou hypokinézou, antrálnou a duodenálnou stázou.

Stimulačný účinok izobarínu na motoricko-evakuačnú funkciu žalúdka a dvanástnika sa začína prejavovať až 3-4 dni po začiatku jeho podávania, ale účinok izobarínu pretrváva ešte 5-14 dní po jeho vysadení.

Isobarín sa na začiatku predpisuje v dávke 12,5 mg (Chg tablety) sublingválne 2-krát denne počas 7 dní a potom 1-krát každé 2 dni. Pri takýchto malých dávkach hypotenzný účinok zvyčajne takmer chýba, ale prokinetický účinok na žalúdok a dvanástnik zostáva. Avšak po užití izobarínu, aby sa predišlo ortostatickej arteriálnej hypotenzii, sa odporúča ležať 1,5-2 hodiny.

Vyššie uvedené prokinetické činidlá sú účinné predovšetkým pri funkčných formách CNDP spôsobených hypotenziou a hypokinézou duodena. Ak sa ich užívanie počas 5-7 dní neprejaví, ak dôjde k zvracaniu alebo sa zvýši bolesť, je potrebné ich vysadiť. Pravdepodobne v tomto prípade hovoríme o o mechanickej forme CNDP, pri ktorej prokinetické lieky nedokážu prekonať mechanickú prekážku a len zvyšujú duodenálnu hypertenziu.

V týchto prípadoch je to zobrazené myotropné spazmolytiká(papaverín, no-spa, fenylkaberán) príp periférne M-anticholinergiká v malých dávkach (gastrocepín 50 mg 2-krát denne alebo chlorosil 2 mg 3-krát denne). Tieto lieky spôsobujú dočasné zlepšenie stavu pacientov, pretože znižujú tlak v dvanástniku. Neodporúča sa však dlhodobá liečba týmito liekmi, pretože pri ich používaní sa zvyšuje duodenálna stáza v dôsledku inhibície motorickej funkcie. Predpísanie spazmolytických liekov a M-cholinolytík na CNDP je dočasným opatrením pred radikálnou liečbou.

5. Psychofarmaká

Pri primárnej funkčnej forme CNDP, ktorá sa vyvinula ako prejav somatizovanej depresie (maskovanej alebo zjavnej), sa predpisujú psychofarmaká. Predpísané sú antidepresíva, neuroleptiká, trankvilizéry, nootropiká.

Ak prevažuje úzkostná zložka depresie, predpisuje sa antidepresívum amitriptshshnv kombinácie s eglonchom, ktorý okrem toho, že je antidepresívom, pôsobí aj prokineticky (stimuluje a normalizuje motilitu žalúdka a dvanástnika). V prítomnosti melanchólie, ako prejavu depresie, je účinný pyrosidode alebo kombinácia vynechanie sydnocarbu a piracetamu.

Priebeh liečby týmito liekmi trvá od 2 do 8 mesiacov v individuálne vybraných dávkach.

Pri neurózach, vegetosomatických poruchách a zvýšenej úzkosti sú predpísané trankvilizéry, ktoré znižujú autonómne dysfunkcie, emočná labilita, motorická aktivita gastrointestinálneho traktu.

6. Výplach žalúdka a dvanástnika

U sub- a dekompenzovaných foriem CNDP s častým duodenogastrickým refluxom a opakovaným vracaním žlče sa vykonáva výplach žalúdka a dvanástnika. Vykonáva sa výplach žalúdka slabé riešenie kyseliny chlorovodíkovej a umývanie dvanástnika slabým roztokom sódy alebo nízkomineralizovanými hydrouhličitanovými minerálnymi vodami: „Smirnovskaya“, „Slavyanovskaya“, „Borjomi“.

7. Terapeutické duodenálne sondovanie

Na liečbu CNDP sa odporúča terapeutická duodenálna intubácia (3-4 na kúru, každý druhý deň), s použitím síranu horečnatého (30-50 ml 25% roztoku), xylitolu alebo sorbitolu (25 g na 100 ml vody). ako cholekinetika. Účelom sondovania je vyložiť žlčové cesty a žlčník. Treba však pripomenúť, že duodenálna intubácia a cholekinetika môžu zvýšiť tlak v dvanástniku a zvýšiť duodenogastrický reflux s poškodením žalúdočnej sliznice žlčovými kyselinami. Použitie cholekinetiky je kontraindikované v prípade cholelitiázy.

So sekundárnymi funkčnými formami CNDP najdôležitejšia úloha je liečba základného ochorenia, ktoré spôsobilo rozvoj CNDP.

Liečba chronickej obštrukcie dvanástnika

Konzervatívna liečba je účinná iba v počiatočných štádiách ochorenia. Zahŕňa diétu (frakčnú, obohatenú a vysokokalorické jedlo bez potravín, ktoré dráždia sliznicu dvanástnika), zavedenie látok, ktoré stimulujú motilitu dvanástnika. Uvádzajú sa zlomkové jedlá (5-6x denne) - tabuľka č.1 alebo 5.

Používajú sa aj fyzioterapeutické metódy. Do komplexu fyzická terapia zahŕňa cvičenia na zlepšenie bránicového dýchania a posilnenie brušných svalov. Používajú sa diadynamické prúdy.

Lieková terapia je zameraná na zvýšenie tonusu pylorických svalov a srdcového zvierača pažeráka.

Ak je konzervatívna liečba neúčinná, vykoná sa chirurgická intervencia.

Lekári klasifikujú chronickú obštrukciu dvanástnika ako K31.5 v Medzinárodnej klasifikácii chorôb ICD-10.

Odborné lekárske publikácie týkajúce sa chronickej obštrukcie dvanástnika

Denisov M.Yu. Pediatrické aspekty chlopňovej gastroenterológie // Skrátený internet - verzia vybranej kapitoly z knihy: Praktická gastroenterológia pre pediatrov. Sprievodca pre lekárov. – 4. vydanie. - M.: Vydavateľ Mokeev. – 2001.

Šabalov N.P. Chronická gastroduodenitída, chronická gastritída (CG, CGD). Z knihy: Detské choroby. Kapitola 10. Choroby tráviaceho systému u starších detí.

Chronická duodenálna obštrukcia (alebo duodenostáza) je stav, pri ktorom dochádza k chronickej poruche pohybu obsahu žalúdka (chýmu) cez dvanástnik a jeho evakuácii do pod ním ležiaceho tenkého čreva. Táto patológia je spôsobená organickými alebo funkčnými faktormi.

V článku získate informácie o dôvodoch vývoja tohto komplexu symptómov, jeho odrodách, štádiách, symptómoch, metódach diagnostiky a liečby.

Podľa rôznych štatistických údajov sa takýto komplex symptómov zistí u približne 15-50% pacientov, 10-35% pacientov s patológiami pankreasu a žlčových ciest a 2-15% ľudí, ktorí podstúpili vagotómiu a gastrektómiu. . Po peptickom vredu je chronická a chronická obštrukcia dvanástnika na štvrtom mieste medzi patológiami tejto časti tráviaceho traktu. Podľa pozorovaní špecialistov sa táto choroba častejšie zisťuje u žien rôzneho veku.

Príčiny a patogenéza

Chronická gastritída a iné gastrointestinálne ochorenia môžu vyvolať rozvoj duodenostázy.

Dôvody, ktoré vyvolávajú vývoj duodenostázy, majú odlišnú povahu.

Vo veľkej väčšine prípadov (90-97%) je táto patológia vyvolaná poruchou nervového systému dvanástnika. Typicky sa chronická obštrukcia dvanástnika vyskytuje z funkčných dôvodov - v dôsledku ložísk zápalu v tráviacom trakte, ktoré začínajú vysielať patologické impulzy. V takýchto prípadoch môže byť chronická duodenostáza vyvolaná nasledujúcimi chorobami a stavmi:

peptický vred;
poranenia dvanástnika;
ochorenia centrálneho nervového systému (mozog);
toxické účinky;
nedostatočná produkcia pohlavných hormónov;
metabolické poruchy s alebo;
hypovitaminóza;
vrodená aganglionóza (v zriedkavých prípadoch).

U približne 3-10% pacientov sa tento stav stáva dôsledkom faktorov mechanickej povahy, vrodených alebo získaných:

stlačenie dolnej horizontálnej vetvy čreva hornou mezenterickou tepnou: s vetvou arteriálne cievy z aorty pod ostrejším uhlom, s abnormálnou stavbou ciev, s fúziou arteria mezenterica superior so stenou čreva, s napätím v koreni mezentéria tenkého čreva, s visceroptózou (prolaps vnútorných orgánov) , s lordózou bedrovej a dolnej hrudnej chrbtice, so slabosťou svalov brušnej steny , s vyčerpaním pacienta vedúcim k uvoľneniu väzov;
zmena obvyklého anatomického stavu spojenia dvanástnika a počiatočnej slučky jejuna;
kompresia dvanástnika žlčníkom, pankreasom, jeho nádormi atď.;
zúženie lúmenu dvanástnika v dôsledku patologických procesov v ňom (zápal, helmintické invázie, cudzie telesá atď.);
chyby počas chirurgických zákrokov (vagotómia, gastrektómia, gastroenteroanastomóza atď.).

S rozvojom duodenostázy sa rýchlosť vyprázdňovania dvanástnika znižuje a potravné hmoty sa v ňom dlhodobo zadržiavajú. Z tohto dôvodu sa črevo tiahne a postupne sa zväčšuje. Súčasne dochádza k oneskoreniu evakuácie chymu zo žalúdka, odtoku žlče a pankreatickej šťavy. Zvýšený tlak v dutine dvanástnika spôsobuje reflux jeho obsahu do žalúdka, následne častý duodenogastrický reflux spôsobuje gastroezofageálny reflux potravinových hmôt.

Vyššie opísané poruchy vedú k zmenám žalúdočnej sliznice. Zapáli sa a ulceruje. Následne sa u pacienta môže vyvinúť alkalický, peptický vred a dokonca. Vstup infikovaného duodenálneho obsahu do žlčových ciest a pankreatického vývodu často vedie k akútnym zápalovým reakciám. Okrem toho sa u pacienta vyvinie všeobecná chronická intoxikácia tela. Neustále sa vyskytujúce zvracanie a pokusy obmedziť príjem potravy vedú k rozvoju porúch metabolizmu bielkovín a vody a soli.

Ako sa mení dvanástnik?

Pri chronickej obštrukcii dvanástnika sa črevo rozširuje a zväčšuje sa priečny rozmer 2-4 krát (normálne je jeho priemer 3-4 cm). Črevná stena sa stáva atonickou a v dôsledku naťahovania sa stenčuje (niekedy zhrubne). Je to horizontálna spodná časť dvanástnika, ktorá prechádza najväčším nárastom veľkosti.

Pri sekundárnej duodenostáze dochádza v črevnej stene v duodenojejunálnej zóne k cikatrickým zmenám. Okrem toho je horná mezenterická artéria umiestnená abnormálne, atrofické zmeny vo svale a slizničná vrstvačriev, degeneratívne a reaktívne poruchy v neurónoch a vláknach.

Odrody

Chronická obštrukcia dvanástnika sa vyskytuje:

primárne - vyvolané patológiami dvanástnika;
sekundárne - vzniká v dôsledku organické zmeny v iných orgánoch.

V klinickom priebehu tohto stavu sa rozlišujú tieto štádiá:

Kompenzované. V tomto štádiu sa zvyšuje peristaltika a zvyšuje sa tlak v dvanástniku. Uzatváracia funkcia pyloru je zachovaná. Doba prechodu bolusu potravy sa zvyšuje.
Subkompenzované. Črevo sa rozširuje, zmeny vedú k duodenogastrickému refluxu. Zväčšuje sa aj žalúdok, ktorého sliznicu poškodzuje žlč a lyzolecitín. V dôsledku tohto účinku sa u pacienta vyvinie refluxná gastritída.
Dekompenzácia. V tomto štádiu je zvýšená peristaltika a hypertenzia v dvanástniku nahradená hypotenziou, atóniou a výrazným rozšírením orgánu. Potravinové masy voľne vstupujú do žalúdka cez otvorený pylorus a späť do črevného lúmenu. V dôsledku dlhšej stagnácie potravy sa u pacienta vyvinie duodenitída s progresívnou atrofiou sliznice (sú na nej ulcerácie a erózie). Ak sa Oddiho zvierač stiahne nedostatočne, črevný obsah sa vrhne do pankreatických a žlčových ciest. Z tohto dôvodu sa vyvíja chronická pankreatitída a cholecystitída, čo zhoršuje priebeh základnej choroby. V niektorých prípadoch pacient začne krvácať, čo je spôsobené prítomnosťou vredov a erózií alebo stagnáciou krvi v pylorických žilách.

Symptómy

Vrodená aj získaná forma chronickej obštrukcie dvanástnika je niekoľko rokov asymptomatická. Potom sa u pacienta objaví množstvo symptómov, ktoré odborníci podmienečne rozdeľujú na žalúdočnú a intoxikáciu.

Žalúdočné príznaky duodenostázy sa prejavujú nasledujúcimi príznakmi:

pocit nepohodlia a ťažkosti v žalúdku;
nudné, neustále a pravidelne sa zvyšujúce;
opuch vpravo od pupka alebo v epigastrickej oblasti;
grganie vzduchu;
vracanie jedla zjedeného deň predtým alebo žlče;
strata chuti do jedla;
nestabilná stolička.

Príznaky všeobecnej intoxikácie tela sú vyvolané dlhotrvajúcou stagnáciou potravy v dvanástniku. Z tohto dôvodu má pacient sťažnosti neustála slabosť, znížená tolerancia cvičenia, bolesti hlavy a zvýšená nervozita.

S progresiou chronickej obštrukcie dvanástnika sa príznaky stávajú výraznejšími. Choroba sa vyskytuje v obdobiach pokoja a exacerbácií. Na zmiernenie stavu si pacient často sám vyvoláva zvracanie alebo grganie.

Nútená poloha tela môže zlepšiť pohodu: trup sa nakloní dopredu a ruky vyvíjajú tlak na oblasť projekcie bolesť. Ďalšie možnosti nútenej polohy spočívajú v tom, že si pacient ľahne na pravú stranu a priloží si nohy k bruchu alebo zaujme polohu kolena a lakťa.

Keď sa patológia zhoršuje, obdobia remisie sa skracujú a skracujú. Jedenie hrubého jedla alebo prejedanie spôsobuje exacerbáciu ochorenia. Okrem toho má pacient sťažnosti naznačujúce zapojenie iných orgánov do patologického procesu a rozvoj pankreatitídy, refluxnej gastritídy, cholecystitídy, peptického vredu atď.

Diagnostika

Pohmatom brucha lekár zistí príznaky potvrdzujúce prítomnosť duodenostázy u pacienta.

Lekár môže mať podozrenie na rozvoj chronickej obštrukcie dvanástnika na základe nasledujúcich príznakov: strata hmotnosti, suchosť a bledosť kože, znížený turgor a časté bolesti v oblasti žalúdka. Pri vyšetrení pacienta odborník identifikuje nadúvanie a vizuálne zistiteľnú peristaltiku. Pri palpácii sa zistí špliechanie. Niekedy sa objavia príznaky:

Gayesa - zlepšenie pohody po stlačení ruky na projekciu mezenterického koreňa;
Koenig - zníženie intenzity bolesti po dunení nad a vľavo od pupka;
Kellogg's - prítomnosť bolesti v oblasti napravo od pupka na vonkajšom okraji priameho svalu.

Na potvrdenie diagnózy a poskytnutie podrobností klinický obraz Pri chronickej obštrukcii dvanástnika môže byť pacientovi predpísané nasledovné: inštrumentálne metódy diagnostika:

Röntgenové kontrastné vyšetrenie dvanástnika a žalúdka s relaxačnou duodenografiou;
echografický skríning brušných orgánov;
manometria gastrointestinálneho traktu po poschodí;
duodenokinezigrafia;
selektívna angiografia hornej mezenterickej artérie;
stanovenie žlčových zložiek v obsahu žalúdka: bilirubín, celkové žlčové kyseliny, alkalická fosfatáza a jej frakcie, pankreatické enzýmy, lyzolecitín.

V kompenzovanom štádiu je oneskorenie prechodu suspenzie bária v dvanástniku počas rádiografie od 1 do 1,5 minúty. V subkompenzovanom štádiu sa suspenzia oneskorí o 1,5 až 8 minút a pri dekompenzácii o viac ako 8 minút.

Liečba

Na liečbu chronickej obštrukcie dvanástnika možno použiť konzervatívne alebo chirurgické metódy. Plán boja proti takejto chorobe sa vypracúva individuálne pre každého pacienta a závisí od jeho štádia.

Konzervatívna terapia zahŕňa súbor opatrení: odstránenie exacerbácie a následkov narušenia normálnej črevnej priechodnosti, vytvorenie priaznivých podmienok na prechod potravy a obnovenie sily pacienta. Pacientom s týmto ochorením sa odporúča, aby sa menej často ohýbali, spali so zdvihnutým čelom postele a vyhýbali sa ťažkej fyzickej námahe (najmä prácam, ktoré zahŕňajú ohýbanie tela).

Pacienti s chronickou obštrukciou dvanástnika by sa mali vyhýbať faktorom, ktoré zvyšujú duodenálny tlak. Patria sem: výskyt plynatosti, zápchy, nosenie tesného oblečenia, korzetov alebo opaskov.

Všetci pacienti by sa mali vyhýbať prejedaniu. Po jedle by ste si nemali ľahnúť a určite sa 40 minút prechádzať. Medzi jedlami sa neodporúča piť tekutiny. Večera by sa mala konať najmenej 2-3 hodiny pred spaním.

Okrem toho by pacienti nemali užívať lieky, ktoré uvoľňujú dolný pažerákový zvierač. Patria sem: nitráty, teofylín, trankvilizéry a betablokátory, inhibítory vápnikových kanálov, prostaglandíny. Všetko vyššie uvedené konzervatívne opatrenia v čísle klinické prípady umožňujú dosiahnuť zníženie intenzity prejavov duodenostázy alebo zabrániť rozvoju refluxu potravy z dvanástnika do žalúdka.

Strava všetkých pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika by mala byť vysokokalorická, pestrá a vyvážená. Diéta by mala obsahovať jedlá, ktoré poskytujú chemické, mechanické a tepelné šetrenie žalúdočnej sliznice a receptorov tráviaceho traktu. Počas dňa by mal pacient jesť aspoň 6-krát (to znamená v zlomkových jedlách).

Jedlo by sa malo do tela dostávať v tekutej alebo kašovitej forme a malo by mať vysokú energetickú hodnotu.

Diéta môže zahŕňať bujóny, maslo, želé, kaša, želé, peny, mäsové suflé, vajcia, tvaroh, kyslá smotana a mlieko, ovocné šťavy Niektorí pacienti neznášajú čerstvé mliečne výrobky (mlieko, kyslá smotana, maslo a tvaroh) a spôsobujú u nich reflux. V takýchto prípadoch ich môžete skúsiť zaviesť do stravy v kombinácii s tými potravinami, s ktorými sa ľahšie vstrebávajú a nespôsobujú nežiaduce príznaky.
Aby sa zabránilo vzniku refluxu, mali by sa zo stravy pacientov s chronickou obštrukciou dvanástnika vylúčiť tučné jedlá, alkoholické nápoje, omáčky, omáčky, čokoláda, citrusové plody, paradajky a káva. Nemali by ste zaraďovať potraviny, ktoré sú bohaté na hrubú vlákninu resp rastlinná vláknina. Patria sem niektoré druhy zeleniny a ovocia, ražný chlieb, strukoviny, koža z hydiny, cestoviny a vláknité mäso.

Oslabení pacienti sú kŕmení hadičkou zavedenou do jejuna.

Pri chronickej obštrukcii dvanástnika sa duodenum premyje cez sondu, ktorá je do neho zavedená. Takéto postupy sa môžu vykonávať počas exacerbácií aj počas remisie. Teplé roztoky antibiotík resp dezinfekčné prostriedky. Okrem toho sa pacientom s touto patológiou odporúča, aby pravidelne stáli v polohe kolena a lakťa alebo ležali na pravej strane alebo na bruchu so zdvihnutými nohami. Všetkým pacientom s duodenostázou sú predpísané terapeutické cvičenia zamerané na posilnenie brušných svalov a zvýšenie všeobecný tón telo.

Na zníženie agresivity tráviace šťavy pacientom sa predpisujú antacidá: Maalox, Megalac, Magalfil atď. Zvyčajne sa takéto lieky na báze hydroxidu horečnatého alebo hydrogénuhličitanu, hydroxidu hlinitého užívajú trikrát denne, jeden balíček 40 minút po jedle a 1 balíček pred spaním.
Na odstránenie zápalových procesov sú pacientom s duodenostázou predpísané produkty na báze kyseliny algínovej (napríklad Topaal alebo Topalkan). Tento liek tvorí antacidovú suspenziu, ktorá zostáva na povrchu žalúdočného obsahu a pri vstupe do pažeráka vytvára ochranný film, ktorý má terapeutický účinok.
V prípade chronickej obštrukcie dvanástnika sa na zníženie sekrécie predpisujú lieky ako ranitidín (alebo Raniberl) a famotidín (alebo Kvamatel). Takéto lieky sa predpisujú iba v prítomnosti gastroezofageálneho refluxu, vysoká kyslosťžalúdočnej šťavy a rozvoj chronickej, najmä peptickej ezofagitídy.
Na stabilizáciu funkcie motorickej evakuácie žalúdka sa pacientom odporúča užívať centrálny blokátor dopamínových receptorov (napríklad Metoklopramid, Reglan, Eglonil, Cerucal). Takéto lieky zvyšujú tón dolného pažerákového zvierača, znižujú intragastrický tlak a urýchľujú evakuáciu potravinovej hmoty zo žalúdka.
Teraz plán liekovej terapie chronickej obštrukcie dvanástnika začal zahŕňať liek, ako je Motilium (aktívna zložka je domperidón), ktorý je antagonistom periférnych dopamínových receptorov. Je účinnejší ako metoklopramid a nemá takmer žiadne vedľajšie účinky.
Ak sa zistia poruchy rovnováhy voda-soľ, bielkoviny a minerály, ktoré sa vyvíjajú v dôsledku zvracania a zhoršenej absorpcie potravy, pacientom sa predpisuje intravenózne podávanie proteínových prípravkov, soľných roztokov a vitamínov.
Na zlepšenie tónu črevných stien je potrebné predpísať dodatočný úvod vitamín B1. Táto terapia pomáha obnoviť silu a odstraňuje príznaky intoxikácie.
Oslabeným pacientom sa predpisujú anabolické steroidy (Nerobol, Retabolil) a zmesi aminokyselín na 3 týždne.

Ak sú konzervatívne metódy liečby duodenostázy neúčinné, odporúča sa to pacientovi chirurgická operácia. Na nápravu patológií je možné vykonať dve skupiny zásahov: drenáž dvanástnika alebo jeho vylúčenie z prechodu potravinovej hmoty.

Definícia
Chronická obštrukcia dvanástnika je funkčný alebo organický syndróm rôznej etiológie a patogenézy, charakterizovaný ťažkým pohybom (tranzitom) obsahu dvanástnikom, jeho pomalým vyprázdnením do spodných častí tenkého čreva s rozvojom chronickej duodenálnej stázy.

Na označenie syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika sa používajú aj iné výrazy: chronické poruchy obštrukcie dvanástnika; chronická duodenálna stáza; chronická obštrukcia dvanástnika; chronická duodenálna dyskinéza a v nemeckých publikáciách - ZwolffingerdarmverschluP.

Termín „chronický duodenálny ileus“ navrhol D.P.D. Wilkie. Syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika je rozšírený a je jedným zo 4 najčastejších patologických procesov v dvanástniku.

Ťažkosti s diagnostikou syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika a nedostatok patognomických klinických príznakov však bránia získaniu presných informácií o jeho prevalencii. Všeobecní lekári dobre poznajú rádiologickú diagnózu: „duodeno(bulbo)stáza“, ale jej podstata, klinické znaky, priebeh a možné následky zvyčajne sú neznáme. Nie náhodou monografie o probléme chronickej obštrukcie dvanástnika píšu najmä chirurgovia.

Vo všeobecnosti je význam problému chronickej obštrukcie dvanástnika lekármi podceňovaný, a preto špeciálny medikamentózna terapia na jeho korekciu sa najčastejšie pacientom nepredpisuje, čo vedie časom k závažné komplikácie, čo výrazne znižuje kvalitu života a vyžaduje vo významnej časti prípadov chirurgická intervencia. Celková dĺžka dvanástnika nepresahuje 28-30 cm.

Z troch strán v tvare podkovy pokrýva hlavu pankreasu, ktorá je takmer po celej dĺžke pevne pripevnená k dvanástniku vláknitými povrazmi. Anatomicky je dvanástnik rozdelený na 4 časti: horná horizontálna (na úrovni LI), klesajúca (na úrovni L), dolná horizontálna, pretínajúca chrbticu na úrovni L a vzostupná, ktorá pred duodenojejunálnym spojením robí mierny obrat nahor. Miesto duodenojejunálneho spojenia je fixované k bránici Treitzovým ligamentom; na tomto mieste sa vytvorí ohyb (uhol) rôznej závažnosti.

Dvanástnik sa nachádza na zadnej brušnej stene, väčšinou retroperitoneálne. Horšie, dvanástnik susedí s spodný povrch pečeň, prechod cez spoločnú pečeňovú artériu a spoločný pečeňový kanál; zostupná časť je v kontakte s krkom žlčníka a hlavou pankreasu.

Hepatoduodenálne väzivo obsahuje spoločný žlčovod, spoločnú pečeňovú tepnu a žilu.

Spoločný žlčovod sa nachádza medzi zostupnou časťou dvanástnika a hlavou pankreasu, cez ktorú prechádza jeho distálny úsek smerujúci do dvanástnika. V stene dvanástnika sa zlučujú spoločné žlčové a hlavné pankreatické kanály a vytvárajú spoločný kanál a ampulku, ktorá sa otvára v oblasti veľkej duodenálnej papily. Nachádza sa tu Oddiho zvierač, ktorý reguluje tok žlče a pankreatickej šťavy v dvanástniku. Veľká duodenálna papila je lokalizovaná v zostupnej časti dvanástnika na jeho zadnej stene.

V dvanástniku sú 4 membrány: mukózna, submukózna, svalová a serózna. Sliznica dvanástnika je vystlaná jednovrstvovým prizmatickým epitelom a obsahuje významné množstvo pohárikové bunky. Na povrchu sliznice dvanástnika je veľa makroklkov, ktoré sú pokryté okrajovým epitelom. Na jeho apikálnom povrchu je veľké množstvo(až 3000) mikroklkov tvoriacich „kefkový okraj“. Medzi makroklkami sú črevné krypty (Lieberkühnove žľazy), ktoré produkujú črevné enzýmy vrátane enterokinázy („enzým enzýmu“), ktorý aktivuje trypsinogén a ďalšie proteolytické enzýmy pankreasu. Črevné enzýmy„zabudované“ do mikroklkov; Tu dochádza k parietálnemu tráveniu a absorpcii produktov hydrolýzy. Na dne krýpt v submukóznej vrstve sú lokalizované Brunnerove žľazy produkujúce mukoidy a na ich dne sú apikálne granulárne bunky (Paneth). IN povrchové vrstvy sliznica dvanástnika (v kryptách a na klkoch) sú črevné bunky hormonálny systém, kde dochádza k syntéze hormonálne aktívnych peptidov. Najdôležitejšie z nich sú: sekretín, cholecystokinín-pankreozymín, somatostatín, motilín, vazoaktívny črevný peptid, žalúdočný inhibičný peptid, pankreatický peptid, neurotenzín, enkefalín a i. Niektoré hormóny sa tvoria aj v nervových pletencoch dvanástnika, v centrálnej nervového systému a sú vylučované šťavou z pankreasu (somatostatín), čo má nielen hormonálny, ale aj lokálny (parakrinný) účinok na orgány a tkanivá.

Hormóny motilín a somatostatín sa priamo podieľajú na regulácii motility dvanástnika: motilín stimuluje motorickú aktivitu dvanástnika a somatostatín ju inhibuje. Okrem toho somatostatín inhibuje tvorbu niektorých črevných hormónov.

Inerváciu dvanástnika zabezpečujú vetvy blúdivý nerv, prevažne pravý, pravý bránicový nerv, ako aj sympatické vlákna z plexusov celiakie, horného mezenterického a pečeňového nervu. Stimulácia vagusového nervu zvyšuje tonus a motorickú aktivitu dvanástnika a sympatický nerv naopak spôsobuje relaxáciu prvkov hladkého svalstva. Nervus vagus zabezpečuje vonkajšiu inerváciu dvanástnika a obsahuje hlavne aferentné vlákna, eferentné vlákna pochádzajú z dorzálneho jadra nervu vagus v centrálnom nervovom systéme.

V stene dvanástnika na rôzne úrovne Existujú 3 nervové plexusy: submukózne (Meissneri), intermuskulárne (Auerbachi) a subserózne, ktoré obsahujú vlákna spájajúce ich navzájom a s prvkami hladkého svalstva dvanástnika, ako aj s ich zväzkami v jeho sliznici.

Pohyblivosť dvanástnika je tiež regulovaná peptidergizmom. nervový mechanizmus, ktorý je lokalizovaný v intermuskulárnom nervovom plexu a keďže je súčasťou vonkajšieho nervového systému, nepatrí ani do jeho parasympatického ani sympatického oddelenia. PNM má regulačný (hlavne inhibičný) účinok na motorickú aktivitu dvanástnika pomocou regulačných neuropeptidov. Za určitých podmienok môže PNM spôsobiť relaxáciu duodena, hypertrofiu a segmentáciu jeho hladkého svalstva a chronickú obštrukciu dvanástnika. Svalová vrstva dvanástnika pozostáva z 2 vrstiev: vnútornej (kruhovej) a vonkajšej (pozdĺžnej); medzi nimi je Auerbachov nervový plexus. Kruhová vrstva zabezpečuje pohyb obsahu cez dvanástnik v dôsledku propulzívnych peristaltických kontrakcií, ktoré sú založené na elektrických javoch, ktoré sa vyskytujú pri frekvencii 10-12/min. Pozdĺžna vrstva spôsobuje segmentové kontrakcie, ktoré premiešajú obsah dvanástnika a pritlačia ho na sliznicu, čím sa vytvorí priaznivé podmienky na hydrolýzu stien živín a ich vstrebávanie. Elektrický kardiostimulátor sa nachádza v blízkosti duodenálnej žiarovky.

Počas interdigestívnej fázy je motilita dvanástnika regulovaná migrujúcim myoelektrickým komplexom, stimulujúcim cyklickú motorickú aktivitu, ktorá sa opakuje každé 1-3 hodiny a šíri sa z dvanástnika do ileum. Myoelektrický komplex zohráva úlohu „čističa“ (hospodárky), oslobodzuje tenké črevo od zvyškov potravinového tráviaceho traktu a zabraňuje jeho kontaminácii bakteriálnou mikroflórou. Jedenie spôsobuje konštantnú kontraktilnú aktivitu dvanástnika počas 3-4 hodín, pokiaľ potravinový chýmus naďalej prúdi zo žalúdka do dvanástnika. Na regulácii motility dvanástnika sa podieľajú neurotransmitery a mediátory vyšších nervových útvarov, ako aj sérotonínový signalizačný systém. Na dne krýpt v dvanástniku sú enterochromafínne bunky, ktoré produkujú serotonín; interagujú s intramurálnymi nervovými plexusmi a ich receptormi, pričom menia peristaltickú aktivitu dvanástnika a intraduodenálny tlak.

U zdravých ľudí je lumen dvanástnika
V submukóznej vrstve dvanástnika sa koncentrujú nahromadenia lymfatického tkaniva (Peyerove pláty). Lymfatický systém dvanástnika je súčasťou lymfatického systému orgánov, ktoré ho obklopujú. Dvanástnik úzko interaguje so žalúdkom, pečeňou, žlčníkom, žlčovými cestami a pankreasom, čím tvorí jeden gastroduodenocholangio-pankreatický systém.

Vzhľadom na kľúčovú úlohu, ktorú zohráva dvanástnik pri regulácii činnosti tráviacich orgánov, A.M. Ugolev to obrazne nazval „hypotalamo-hypofyzárny systém brušnej dutiny“. Klasifikácia syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika. Existujú organické a funkčné formy chronickej obštrukcie dvanástnika a bežnejšia je funkčná chronická obštrukcia dvanástnika - primárna a sekundárna. Až donedávna neexistovala komplexná klasifikácia organických a funkčných foriem syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie. Najkompletnejšiu klasifikáciu organickej chronickej duodenálnej obštrukcie navrhol H.L. Bockus; uvádza a systematizuje príčiny organickej chronickej obštrukcie dvanástnika, vrátane zriedkavých, ktoré autor sumarizuje do 5 skupín.

Vrodené chyby dvanástnika, jeho fixácia a rotácia, ako aj anomálie Treitzovho väzu a pankreasu.
- Megaduodenum (vrodená chyba).
- Mobilný dvanástnik.
- Atrézia distálnej časti dvanástnika (embryonálna vývojová chyba).
- Vrodená cysta a vrodená stenóza dvanástnika.
- Intermitentný volvulus proximálnej časti jejuna - Skrátenie Treitzovho väzu a iné anomálie jeho vývoja.
- Prítomnosť vrodených membrán (mostíkov) v lúmene dvanástnika.
- Anulárny pankreas a aberantný pankreas nachádzajúci sa v dvanástniku.
- Enteroptóza s extrémnym stupňom prolapsu dvanástnika.

Extraduodenálne patologické procesy, ktoré stláčajú dvanástnik zvonku.
- Arteriomesenterická kompresia dvanástnika - prerušovaná a konštantná.
- Aneuryzma brušnej aorty.
- Benígne a malígne nádory žalúdka, pankreasu a retroperitonea.
- Veľké cysty a pseudocysty pankreasu, spoločného žlčovodu, mezentéria, obličiek, vaječníkov; hydatidová cysta.
- Vysoká mezenterická lymfadenitída.
- Vonkajšie zúženia dvanástnika (v dôsledku masívneho adhezívneho procesu v kombinácii s vysokou fixáciou duodenojejunálneho spojenia).

Intramurálne patologické procesy v dvanástniku.
- Benígne a malígne nádorové procesy v dvanástniku.
- Malígny lymfóm a lymfosarkóm dvanástnika.
- Obštrukčný plazmocytóm dvanástnika.
- Veľký intraluminálny divertikul dvanástnika.
- Postbulbárna cikatrická ulcerózna stenóza dvanástnika.
- Crohnova choroba dvanástnika, komplikovaná jeho stenózou.

Dôsledky resekcie žalúdka (pre vredy alebo rakovinu).
- syndróm „addukčnej slučky“.
- Gastrojejunálny vred, komplikovaný zrastami, s tvorbou „bludného kruhu“ (následky neúspešnej operácie).

Väčšina foriem organickej chronickej obštrukcie dvanástnika je zriedkavá, a preto si vyžaduje aspoň ich stručný popis.

Megaduodenum je vývojová anomália a vyznačuje sa prudkým nárastom veľkosti dvanástnika, jeho predĺžením a prolapsom, čo sťažuje evakuáciu obsahu dvanástnika do jejuna; niekedy sa megaduodenum kombinuje s megakolónom. Patologická pohyblivosť dvanástnika (normálne je dvanástnik pevne fixovaný a nehybný) vytvára podmienky pre jeho abnormálnu rotáciu doprava so zúžením priesvitu dvanástnika a zadržiavaním jeho obsahu. Boli opísané prípady intermitentného volvulu proximálnej časti jejuna, ako aj vrodenej atrézie distálnej časti dvanástnika, brániacej jeho vyprázdneniu. Veľmi zriedkavé prípady vrodenej stenózy a vrodená cysta duodenum, čo vedie k chronickej obštrukcii dvanástnika. Embryonálny vývojový defekt je prítomnosť úzkych mostíkov (membrán) v lúmene dvanástnika, ktoré čiastočne blokujú jeho lúmen na 1-5 mm. Častejšie je vrodené skrátenie Treitzovho väzu, ktoré spôsobuje vytvorenie „akútneho uhla“ v oblasti duodenojejunálneho spojenia, čo bráni voľnému prechodu obsahu z dvanástnika do jejuna.

Z anomálií pankreasu, ktoré vedú k rozvoju chronickej obštrukcie dvanástnika, treba menovať pankreas v tvare prstenca (pancreas anularis), ktorý stláča dvanástnik takmer po celom obvode v hornej, resp. stredná tretina jeho zostupná vetva na 2-3 cm, ako aj aberantný pankreas, lokalizovaný v dvanástniku a čiastočne blokujúci jeho lúmen. Popísané ojedinelé prípady podkovovitá oblička (vrodená anomália spájajúca obe obličky), stláčanie dvanástnika zvonku a sťažujúce jeho vyprázdňovanie.

Medzi príčinami organického syndrómu chronickej duodenálnej insuficiencie, spôsobeného patologickými procesmi v orgánoch a tkanivách obklopujúcich dvanástnik, treba predovšetkým spomenúť chronickú arteriomesenterickú kompresiu dvanástnika. Presnejšie hovoríme o stlačení spodnej horizontálnej časti dvanástnika celým koreňom mezentéria. Pri prechode dvanástnika cez trojuholník tvorený brušnou aortou, mezenterickou artériou superior a koreňom mezentéria dochádza v určitých polohách k stlačeniu dvanástnika a upchatiu jeho lúmenu.

Arteriomesentrálna kompresia dvanástnika sa vyskytuje prevažne u žien. Predisponujúce faktory sú: astenická postava s výrazným bedrová lordóza; ochabnuté brucho a visceropóza; predĺžená nútená horizontálna poloha tela v dôsledku závažného organického ochorenia; vyčerpanie (u obéznych žien sa spravidla nevyskytuje arteriomesentrálna kompresia a syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika); krátky kmeň hornej mezenterickej tepny a prítomnosť ďalších vetiev; jeho odchod z aorty v ostrom uhle; krátke mezentérium.

Na klinike sa stretávame s intermitentnou aj konštantnou formou arteriomesentrálnej obštrukcie dvanástnika. V niektorých prípadoch môže byť príčinou syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika veľká aneuryzma brušnej aorty, stláčajúca dvanástnik zvonku, ako aj zhubné a nezhubné nádory dvanástnika alebo pankreasu, postihujúce jeho hlavu, priamo susediace s dvanástnikom .

Vývoj syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie je možný aj pri nádorových procesoch v retroperitoneálnom priestore; s veľkou cystou vaječníkov, pravej obličky, mezentéria; pre veľké pankreatické pseudocysty u pacientov s chronickou pankreatitídou; pri hydatidová cysta. Je opísaný prípad chronickej obštrukcie dvanástnika spôsobenej obštrukciou dvanástnika plazmocytómom, ktorý sa stal prvým prejavom mnohopočetného myelómu.

Syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika sa niekedy vyskytuje pri vysokej mezenterickej lymfadenitíde v dôsledku kompresie dvanástnika zvonku zväčšenými lymfatickými uzlinami; s rozvojom vonkajších zúžení dvanástnika v dôsledku adhezívneho procesu (chronická adhezívna stenotická periduodenitída; proximálna perijejunitída, vyskytujúca sa s čiastočným splynutím dvanástnika a jejuna a vytvorením „dvojhlavňovej pištole“, ktorá bráni evakuácii duodenálneho obsahu do spodných častí tenkého čreva). Napnutie prednej steny dvanástnika v oblasti duodenálneho spojenia vedie k špirálovej rotácii vzostupnej časti dvanástnika s jeho deformáciou a zúžením.

Občas sa vyskytujú intramurálne patologické procesy, ktoré zužujú lúmen dvanástnika: kruhová rakovina dvanástnika a rakovina veľkej duodenálnej papily, ako aj malígny lymfóm a lymfosarkóm dvanástnika. Príčinou syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika môže byť veľký duodenálny divertikul; postbulbárna jazva-ulcerózna stenóza dvanástnika, ktorá sa vyvinula u pacientov s extrabulbóznym vredom dvanástnika, ako aj Crohnova choroba so zriedkavou lokalizáciou v dvanástniku, komplikovaná jeho stenózou.Prípady obštrukcie dvanástnika s preniknutým veľkým žlčovým kameňom do nej pozdĺž cholecystózy sú extrémne zriedkavé.dvanástniková fistula; bezoár ( cudzie telo obsahujúce nehydrolyzované zvyšky potravy) alebo klbko škrkaviek.

Boli opísané prípady syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie po subtotálnej alebo totálnej gastrektómii u pacientov s peptickým vredom alebo karcinómom žalúdka s gastrojejunostómiou ako dôsledok neúspešnej operácie. V tomto prípade sa u pacientov rozvinie syndróm aferentnej slučky, ktorý narúša tranzit obsahu z aferentnej črevnej slučky do eferentnej slučky s jeho retenciou v dvanástniku. Niekedy pooperačné obdobie komplikuje gastrojejunálny vred a zrasty s tvorbou „bludného kruhu“, ktorý bráni vyprázdneniu dvanástnika.

Sú možné kombinácie dvoch alebo viacerých príčin rozvoja organickej chronickej obštrukcie dvanástnika. Je teda opísaný prípad anulárneho pankreasu v kombinácii s rakovinou veľkej duodenálnej papily. Pri funkčných formách syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika (pseudoobštrukcia dvanástnika) nie je stáza dvanástnika spôsobená mechanickými prekážkami prechodu obsahu cez duodenum, ale poruchami myogénnej, neurogénnej a/alebo hormonálnej kontroly motoriky. evakuačná funkcia dvanástnika.

Patogenéza funkčných foriem syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika je stále predmetom diskusie. Ešte v rokoch 1988-1992. Navrhli sme vlastnú verziu klasifikácie funkčných foriem syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie.

Navrhuje sa rozlišovať:
Primárna funkčná forma syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie, ktorá zahŕňa:
- familiárna (dedičná) viscerálna myopatia;
- primárna lézia intramurálny nervový aparát dvanástnika;
- primárne poškodenie určitých štruktúr centrálneho nervového systému zodpovedných za reguláciu motorickej funkcie horných čriev vrátane dvanástnika;
- autonómna dystónia s prevahou sympatických vplyvov - „farmakologická blokáda“ vonkajšieho nervového systému;
- nadmerná aktivita peptidergného inhibičného mechanizmu dvanástnika;
- dysfunkcia hormonálneho systému čreva s prevahou inhibičných účinkov (hyperplázia D-buniek produkujúcich somatostatín) v kombinácii s poruchou aktivity iných črevných hormónov;
- somatizovaná depresia s inhibíciou motorickej funkcie dvanástnika.

Sekundárne funkčné formy syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie.
- Na dvanástnikový vred, najmä s postbulbárnou lokalizáciou vredu.
- Dôsledky rôznych chirurgických zákrokov pri vredovej chorobe žalúdka (resekcia, rôzne typy vagotómií).
- Pri chronickej atrofickej duodenitíde.
- Pri chronickej cholecystitíde (kalkulóznej a akalkulóznej) a postcholecystektomickom syndróme.
- Pri chronickej pankreatitíde.
- Pri hypotyreóze.
- Pri iných ochoreniach (systémová sklerodermia, amyloidóza atď.) lokalizovaných v dvanástniku.

Familiárna autonómna viscerálna myopatia je vrodená neuromuskulárna patológia charakterizovaná vakuolizáciou a atrofiou hladkých svalov, oslabením motoricko-evakuačnej funkcie dvanástnika, stagnáciou obsahu dvanástnika a oneskorením jeho evakuácie do jejuna. Pacienti pociťujú: duodenálnu dysrytmiu, zníženie frekvencie, rýchlosti a pravidelnosti šírenia kontrakcií peristaltického hladkého svalstva dvanástnika, ako aj zmeny v iných orgánoch (atónia pažeráka a dolného pažerákového zvierača; hypotenzia a dilatácia žalúdka , atď.).

Jeden z bežné dôvody Primárna funkčná chronická duodenálna obštrukcia je poškodenie intermuskulárneho nervového plexu dvanástnika. V týchto prípadoch histologické vyšetrenie duodenálnych biopsií odhalí degeneratívne zmeny v jeho neurónoch a v prijímacích oblastiach M1 3-cholinergných nervov. Reaktívne zmeny v neurónoch Auerbachovho nervového plexu sa predpokladá, že sa vyvíjajú v dôsledku predĺžených patologických reflexných účinkov.

So syndrómom sa vyskytujú aj funkčné formy chronickej obštrukcie dvanástnika vegetatívna dystónia s prevahou sympatických inhibičných vplyvov; po rôzne druhy vagotómia, najmä stonková vagotómia; pri dlhodobom nekontrolovanom používaní M1-anticholinergík a blokátorov ganglií („farmakologická vagotómia“). Rozvoj primárnych funkčných foriem chronickej obštrukcie dvanástnika je možný so zvýšenou aktivitou peptidergného inhibičného mechanizmu s nadmernou tvorbou neuropeptidov, ktoré inhibujú prvky hladkého svalstva dvanástnika.

V zriedkavých prípadoch sa pozoruje funkčná chronická duodenálna obštrukcia v dôsledku pokročilé vzdelanie niektoré črevné hormóny, predovšetkým somatostatín, ktorý inhibuje motorickú aktivitu dvanástnika, žalúdka a žlčníka. W.J. Rossowski et al zistili zmeny v miestach somatostatínových receptorov pri chronickej obštrukcii dvanástnika. Okrem toho boli zistené poruchy v pomere hormonálnych buniek gastrínu a somatostatínu (v prospech buniek somatostatínu), ktorý je normálne 8:1. Nadmerná tvorba somatostatínu vedie k pseudoobštrukcii duodena. Iné črevné hormóny a opioidné peptidy (enkefalín) majú tiež inhibičný účinok na motoricko-evakuačnú funkciu dvanástnika.

V niektorých prípadoch sa vyvinú funkčné formy chronickej obštrukcie dvanástnika s organické lézie centrálnych štruktúr vonkajšieho nervového systému a mozgu (nádorové procesy, parkinsonizmus, roztrúsená skleróza, mŕtvica atď.), zodpovedné za motorickú aktivitu horných častí tenkého čreva. V patogenéze funkčnej chronickej duodenálnej obštrukcie pôsobia nervové a hormonálne inhibičné vplyvy často kooperatívne ako synergisti. Výskum založený na dôkazoch potvrdil možnosť rozvoja funkčný syndróm chronická obštrukcia dvanástnika so somatizovanou depresiou, často maskovaná (bez zjavných klinických príznakov depresívneho stavu). Somatizovaná depresia môže byť založená na psychogénnych aj endogénnych vplyvoch. Endogénna depresia je charakterizovaná každodennými výkyvmi v blahobyte a nezávisí od vonkajších vplyvov prostredia, zatiaľ čo psychogénna depresia sa rozvíja a zvyšuje s psycho-emocionálnym stresom v zložitých situáciách. životné situácie. Sekundárny funkčný syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika sa vyvíja v dôsledku patologických viscero-viscerálnych reflexov, ako komplikácia iných ochorení, ako aj s cukrovka, hypotyreóza atď. Ak nie je možné zistiť príčinu funkčnej chronickej obštrukcie dvanástnika, diagnostikuje sa idiopatická pseudoobštrukcia dvanástnika.

Klinický obraz
Klinický obraz syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika je nešpecifický a mení sa v závislosti od štádia. Rozlišujú: kompenzované, subkompenzované a dekompenzované štádiá chronickej duodenálnej obtiažnosti.

V kompenzovanom štádiu je zaznamenaná intraduodenálna hypertenzia (bazálny tlak stúpa na 130-150 mm vodného stĺpca), zväčšenie priemeru dvanástnika (až 3,5-4 cm); kompenzačná hypertrofia steny dvanástnika. Súčasne sa zvyšuje amplitúda peristaltických vĺn a vzniká reflexný pylorický spazmus. Pacienti sú obťažovaní pocitom ťažkosti, plnosti v epigastriu vpravo po jedle; mierna, takmer konštantná bolesť a nevoľnosť.

V štádiu subkompenzácie sa hypertenzia v lúmene dvanástnika zvyšuje (až na 160-220 mm vodného stĺpca) a jeho priemer sa zvyšuje (až 4-5 cm); Pravidelne sa objavujú epizódy antiperistaltiky a duodenogastrického refluxu a potom gastroezofageálneho refluxu. Intenzita bolestivého syndrómu sa zvyšuje, bolesť nadobúda kŕčovitý charakter; objavuje sa grganie s horkou chuťou a zvracanie zmiešané s žlčou, ktoré prináša úľavu; pálenie záhy a sitofóbia. Pretrvávajúca hypertenzia v dvanástniku a duodenostáza vedú k stagnácii žlče v extrahepatálnych žlčových cestách a pankreatickej šťavy v kanáloch pankreasu; pretečenie a distenzia žlčníka, prispievajú k prenikaniu bakteriálnej infekcie do dvanástnika a žlčníka, k rozvoju chronickej cholecystitídy a pankreatitídy. V dekompenzovanom štádiu dochádza k vyčerpaniu rezervných schopností nervovosvalového aparátu dvanástnika, následkom čoho je hypotenzia (pokles tlaku na 50-70 mm vodného stĺpca) a dilatácia (až 5-6 cm) dvanástnika, „rozotvorovanie“ vrátnika a voľný pohyb rozvíja obsah dvanástnika do žalúdka a späť do dvanástnika. Duodenálna stáza sa prudko zvyšuje. Pacienti sú obťažovaní pocitom ťažkosti a plnosti v epigastriu; dunenie a špliechanie; anorexia; zmena zápchy a hnačky, progresívna strata hmotnosti. Súčasne sa zaznamenáva expanzia, prolaps a atónia žalúdka, nedostatočnosť dolného pažerákového zvierača, hypotenzia Oddiho zvierača s rozvojom duodenobiliárneho a duodenopankreatického refluxu. V niektorých prípadoch je chronická obštrukcia dvanástnika komplikovaná chronickou bakteriálnou cholecystitídou a chronickou cholecystitídou (spolu s duodenálnou šťavou preniká enzým enterokináza do pankreatických vývodov, pričom aktivuje trypsinogén a iné proteolytické enzýmy v samotnej pankrease, čo spôsobuje pankreatickú nekrózu).

V prípade chronickej obštrukcie dvanástnika sa opisuje „syndróm dvanástnikovej migrény“: objavenie sa záchvatov pulzujúcej bolesti hlavy v kombinácii s bolestivou nevoľnosťou a hojným (300 – 400 ml) vracaním s uvoľňovaním stagnujúcej tmavej (žltozelenej) žlče, ktorá prináša úľavu; Pozorujú sa vazomotorické poruchy.

Objektívne údaje pre syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika sú vzácne a neinformatívne. Palpácia v epigastriu odhaľuje: letargiu, slabosť brušných svalov; visceroptóza; stredná difúzna bolesť na pravej strane, dunenie a špliechanie. Niekedy sa pozoruje silná peristaltika viditeľná cez brušnú vrstvu. Postupne sa objavujú a pribúdajú príznaky endogénnej intoxikácie (celková slabosť, únava, podráždenosť, depresia) a dehydratácie (chudnutie, suchá koža a znížený turgor). Pri očkovaní obsahu dvanástnika sa zisťuje mikrobiálna kontaminácia; plynatosť sa zvyšuje. Keď je syndróm chronickej duodenálnej obštrukcie komplikovaný chronickou cholecystitídou a chronickou pankreatitídou, určujú sa znaky týchto ochorení. Pri aretriomesentrálnej kompresii duodena sa klinické príznaky chronickej obštrukcie dvanástnika zvyšujú vo vertikálnej polohe pacienta a zmierňujú sa v polohe koleno-lakť.

Inštrumentálne a laboratórne diagnostické metódy
Pri diagnostike chronickej obštrukcie dvanástnika zostáva dôležitá röntgenová metóda. V kompenzovanom a subkompenzovanom štádiu chronickej obštrukcie dvanástnika dochádza k oneskoreniu kontrastu v duodene (1-1,5 min.

A viac), rozšírenie jeho lúmenu (až 4-6 cm), energická peristaltika s epizódami antiperistaltiky a duodenálno-žalúdočného refluxu. V dekompenzovanom štádiu sa zisťuje atónia a dilatácia dvanástnika (>6 cm) s horizontálnou hladinou bublín kvapaliny a plynu nad ním; „rozostup“ pyloru a pasívny pohyb kontrastu z dvanástnika do žalúdka a späť. Počas sondovej relaxačnej duodenografie s dvojitým kontrastom (vo vertikálnej a horizontálnej polohe pacienta s miernym otočením doľava) sa zhotovuje niekoľko prieskumných a cielených snímok v rôznych polohách. Táto metóda umožňuje zistiť príčinu, lokalizáciu a povahu mechanickej obštrukcie dvanástnika. Diagnózu arteriomesenterickej kompresie dvanástnika je ľahšie určiť pri ďalšej epizóde chronickej obštrukcie dvanástnika: „prerušenie“ kontrastu v dolnej horizontálnej vetve dvanástnika pozdĺž miechovej línie a jeho výrazná dilatácia nad kompresnou drážkou, ako aj ako zvýšená peristaltika s antiperistaltickými vlnami. V polohe kolena a lakťa pacienta sa obnoví priechodnosť dvanástnika. Diagnózu arteriomezenterickej kompresie dvanástnika možno potvrdiť aortomezenterikografiou, ktorá sa vykonáva v laterálnej projekcii; sú možné komplikácie (krvácanie, hematóm, trombóza).

Pri prstencovom pankrease sa v zostupnej časti dvanástnika s hladkými obrysmi určuje zúženie (2-3 cm). Rakovina hlavy pankreasu a pseudotumor („hlava“) chronická pankeratitída spôsobujú stenózu dvanástnika pozdĺž jeho vnútorného obrysu; v prípade rakoviny má oblasť zúženia nerovný obrys a zmenený (malígny) reliéf sliznice v dôsledku klíčenia steny dvanástnika nádorom. Rakovina veľkej duodenálnej papily mierne zužuje lúmen dvanástnika v jeho zostupnej časti. Duodenálny divertikul je zvyčajne oválny alebo kužeľovitý, s jasnými obrysmi a úzkym vstupným kanálom (istmus). Spôsobuje čiastočné zúženie duodena vo významnej miere. Pri skrátení Treitzovho ligamentu sa určí vysoká fixácia duodenojejunálneho spojenia a jeho ostrý ohyb, ktorý bráni postupu kontrastu do jejuna.

Endoskopické (vizuálne) metódy diagnostiky syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika v kombinácii s cielenou biopsiou a histologickým vyšetrením bioptického materiálu umožňujú diagnostikovať duodenálnu stázu; odhaliť a určiť povahu mechanických prekážok v lúmene dvanástnika (veľký žlčový kameň, bezoár atď.); zvážiť a histologicky potvrdiť prítomnosť cirkulárnej rakoviny dvanástnika, rakoviny veľkej duodenálnej papily; identifikovať mostíky (membrány), ktoré blokujú jeho lúmen; Crohnova choroba dvanástnika, komplikovaná jej stenózou, ako aj stlačenie lúmenu dvanástnika zvonku.

Zaznamenáva sa intraduodenálny tlak rôzne metódy. Metóda podlahovej manometrie, ktorá sa vykonáva pomocou Waldmannovho prístroja, je jednoduchá a dostupná. Okrem toho sa odporúča vykonať duodenodebitometriu, ktorá určuje množstvo tekutiny, ktoré prejde katétrom v dvanástniku za jednotku času (1 min): čím vyšší je intraduodenálny tlak, tým menší je objem tekutiny vstupujúcej do dvanástnika. Bol vyvinutý miniatúrny tlakomer (priemer 2 mm), umiestnený na distálnom konci flexibilného katétra s dĺžkou 1,5 m, vo forme meracieho hrotu, ktorý funguje ako citlivý prvok piezorezistívneho kremíkového vodiča (čipu). Proximálny koniec katétra má tvar objímky adaptéra a je pripojený k biomonitoru s elektronickou zaťahovacou jednotkou. Prístroj nepretržite zaznamenáva tlak a pohyblivosť v dvanástniku, žalúdku a jejune.

Elektrogastroduodenografia sa používa na posúdenie motorickej funkcie žalúdka a dvanástnika. Balónografická metóda so silikónovými tenzometrami a grafickým záznamom duodenálnych kontrakcií je menej presná a ťažkopádna. Na zaznamenávanie motility dvanástnika sa používajú aj tenzometre a elektropotenciometre. Denná pH-metria dolnej tretiny pažeráka, žalúdka a dvanástnika umožňuje určiť zmeny hladín pH v r. horné časti gastrointestinálny trakt. Je známa rádiotelemetrická metóda na meranie intrakavitárnej hladiny pH a tlaku v rôzne oddelenia gastrointestinálneho traktu pomocou voľne pohyblivých kapsúl, ako aj metódou ionomanometrie, ktorá súčasne zisťuje hladinu pH a tlak v žalúdku a dvanástniku.

Ultrasonografia a počítačová tomografia môžu identifikovať patologické procesy v orgánoch a tkanivách obklopujúcich dvanástnik. O laboratórna diagnostika určiť kontamináciu dvanástnika bakteriálnou mikroflórou; prítomnosť žlčových kyselín (>1-2 mg/ml) a tepelne labilnej alkalickej fosfatázy v žalúdku. Na hodnotenie vegetatívneho a psychického stavu pacientov s chronickým syndrómom obštrukcie dvanástnika sa používajú špeciálne metódy. Kvalita života sa zisťuje pomocou originálneho dotazníka.

Zásady liečby
Veľký význam pri liečbe chronickej obštrukcie dvanástnika má diéta a dodržiavanie prísnej, individuálne zvolenej diéty. Potrebujete zlomkové jedlá (5-6x denne) v malých porciách, hlavne ľahko stráviteľné jedlá a jedlá obohatené o vlákninu a vitamíny, ako aj dostatočné množstvo tekutín (1-1,5 litra denne).

Je dôležité vyhnúť sa konzumácii hrubých jedál, nakladaných uhoriek, marinád a údených jedál, vyprážaných a mastných jedál, horúcich korenín (ocot, chren, reďkovka, horčica, korenie atď.). Pri sekundárnych funkčných formách chronickej obštrukcie dvanástnika, komplikujúcich priebeh chronickej cholecystitídy a pod., je predpísaná diéta v rámci liečebnej tabuľky č. 5 alebo 5-p (pankreatický) a pri dvanástnikových vredoch diéta č. 1 a jej varianty. Určite je potrebné vzdať sa zlých návykov (fajčenie, zneužívanie alkoholu). Farmakoterapia je účinná hlavne len pri funkčných formách chronickej obštrukcie dvanástnika.

Patogeneticky opodstatnené je predpisovanie prokinetík, ktoré stimulujú a normalizujú motoricko-evakuačnú funkciu pažeráka, žalúdka, dvanástnika a jejuna. Odporúčané: metoklopramid a domperidón, čo sú blokátory dopaminergných receptorov. Z nich je výhodnejšie motilium, pretože slabo preniká cez hematoencefalickú bariéru, a preto má malý vplyv na centrálne dopaminergné štruktúry. Dávka cerucal a motilium je 10 mg 3-4 krát denne, 4-6 týždňov. IN V poslednej dobe bolo syntetizované nové prokinetické činidlo - itoprid hydrochlorid - kombinované liečivo, ktoré má nielen antidopaminergnú, ale aj anticholínesterázovú aktivitu. Dávka: 50-100 mg 3-krát denne; 8 týždňov

V kompenzovaných a subkompenzovaných štádiách chronickej duodenálnej obštrukcie, keď je pozorovaná závažná intraduodenálna hypertenzia, sa odporúča pred začatím liečby prokinetikami vykonať krátky cyklus (3-5 dní) užívania myotropných spazmolytických liekov alebo M1 3-cholinergných blokátorov zníženie intraluminálneho tlaku v duodene s následným prechodom na liečbu prokinetikami . V tomto smere osobitnú pozornosť si zaslúži debridát - antagonistu opiátových receptorov, ktorý pôsobí na enkefalínergný regulačný systém, má modulačný účinok na motorickú funkciu dvanástnika a jejuna pri všetkých formách motorických porúch. Dávka: 100-200 mg 3-krát denne; 3-4 týždne

Ako symptomatickú terapiu možno predpísať moderné antacidá, ktoré nielen neutralizujú kyslý obsah žalúdka, ale aj stimulujú jeho evakuačnú funkciu, akoby ho „zametali.“ Menej opodstatnené je podľa nás použitie blokátorov H2 receptorov ( ranitidín, famotidín) a inhibítory protónová pumpa(omeprazol a jeho analógy). Niektorí autori navrhujú liečbu chronickej duodenálnej obštrukcie dalargínom, syntetickým opioidným peptidom zo skupiny enkefalínu, intravenózne alebo intramuskulárne: 2 mg 2-krát denne, 10-14 dní.

Vývoj chronickej duodenálnej obštrukcie pri somatizovanej depresii odôvodňuje predpisovanie Eglonilu v takýchto prípadoch - atypické antipsychotikum s prokinetickou aktivitou: 50 mg 2-3x denne, 3-4 týždne, ako aj moderné vyvážené antidepresíva.

Pri mikrobiálnej kontaminácii dvanástnika je predpísaný krátky priebeh liečby (3-5 dní) črevné antiseptiká(Intetrix - 2 kapsuly 2x denne) alebo rifaximín (200 mg 3x denne; 5-7 dní) s následným podaním probiotík. Pri chronickej obštrukcii dvanástnika, ktorá skomplikovala priebeh chronickej pankreatitídy, sa odporúčajú multienzýmové lieky. V dekompenzovanom štádiu chronickej obštrukcie dvanástnika bol zaznamenaný účinok intraduodenálneho výplachu špeciálnou duodenálnou sondou nízkomineralizovanou alkalickou minerálnou vodou, ako je Slavyanovskaya (Zheleznovodsk), ale nie viac ako 4 krát za mesiac.

Stimulovať motoricko-evakuačnú funkciu dvanástnika v dekompenzovanom štádiu chronickej obštrukcie dvanástnika, avšak pomocou zvukových vĺn, ktoré sa dobre šíria v tkanivách. Zvuková stimulácia motility dvanástnika sa uskutočňuje pomocou prístroja Fonokor-1 originálnej konštrukcie, ktorý generuje pravouhlé bipolárne elektrické oscilácie, ktoré sa zosilňujú a premieňajú na zvukové vlny(frekvencia 2-3 kHz; intenzita zvukového toku 0,57-0,73 W/cm2; amplitúda 60-100 decibelov). Prostredníctvom žiariča inštalovaného v projekcii dvanástnika sa zvukové vlny prenášajú do tela pacienta. Relácie sa vykonávajú 2-krát denne; 8-10 dní. Mimo exacerbácie sa pri liečbe chronickej obštrukcie dvanástnika používajú špeciálne komplexy fyzikálnej terapie; hardvérová fyzioterapia, ako aj balneoterapia.

Pri sekundárnych funkčných formách chronickej obštrukcie dvanástnika (peptický vred, chronická cholecystitída a pankreatitída atď.) sa na liečbu základného ochorenia predpisujú farmakologické látky, ktoré ho dopĺňajú symptomatická terapia syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika.

Organické formy syndrómu chronickej duodenálnej obštrukcie vyžadujú vo väčšine prípadov chirurgickú liečbu na odstránenie mechanickej obštrukcie v dvanástniku a obnovenie priechodnosti gastrointestinálneho traktu.

V štádiu subkompenzácie sa odporúčajú drenážne operácie: Roux-en-Y duodenojejunostómia v kombinácii s mobilizáciou duodenojejunálneho spojenia a disekciou zrastov jazvy, Treitzovho ligamentu a redukciou duodenojejunálneho spojenia (Strongova operácia). V dekompenzovanom štádiu sa najčastejšie vykonávajú operácie zamerané na zastavenie pasáže potravného chýmu cez dvanástnik, v niektorých prípadoch v kombinácii s Roux-en-Y antrurektómiou, mobilizáciou duodenojejunálnej junkcie a aplikáciou duodenojejunálnej anastomózy.

Syndróm chronickej obštrukcie dvanástnika je jedným z naliehavých problémov gastroenterológie, ktorého riešenie si vyžaduje dobre naplánované multicentrické kolaboratívne štúdie patofyziológov, terapeutov a chirurgov. Len tak bude možné zdôvodniť a vyvinúť účinné metódy konzervatívnej a chirurgickej liečby syndrómu chronickej obštrukcie dvanástnika. Súčasný stav problematiky chronickej obštrukcie dvanástnika nás nemôže uspokojiť, o čom svedčí najmä predložený bibliografický zoznam: obsahuje málo serióznych publikácií z posledných rokov, ktoré by mohli prispieť k jeho riešeniu.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov