Poškodenie centrálneho nervového systému. Organické poškodenie centrálneho nervového systému Liečba poranení centrálneho nervového systému

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Existujú traumatické poranenia mozgu a poranenia chrbtice.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Traumatické poranenia mozgu sú uzavreté (CTBI), keď je zachovaná celistvosť kože a dura mater, alebo sú rany mäkkých tkanív bez poškodenia aponeurózy (široký väz pokrývajúci lebku). Traumatické poranenia mozgu s poškodením kostí, ale so zachovaním celistvosti kože a aponeuróza sú tiež klasifikované ako uzavreté. Otvorené traumatické poranenia mozgu (OTBI) vznikajú pri poškodení aponeurózy. Úrazy, pri ktorých dochádza k úniku mozgovomiechového moku, sú v každom prípade klasifikované ako otvorené. Otvorené traumatické poranenia mozgu sa delia na penetrujúce, kedy je tvrdá plena poškodená, a nepenetrujúca, kedy tvrdá plena zostáva neporušená.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a rany mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

 Otras mozgu (commotio cerebri).

 Kontúzia mozgu (contusio cerebri) mierna, stredne závažná a závažná

3. Traumatické intrakraniálne krvácania (stlačenie mozgu – kompresia):

 Extradurálna (epidurálna).

 Subdurálny.

 Subarachnoidálny.

 Intracerebrálne.

 Intraventrikulárne.

4. Kombinované poranenia lebky a mozgu:

 Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s poranením mozgu a jeho membrán.

 Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (modrina, otras mozgu), jeho membrán a ciev.

 Zlomeniny kostí spodiny lebečnej v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri mechanickom, tepelnom, radiačnom alebo chemickom vystavení.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom lézie je otras mozgu . Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase poranenia spravidla dochádza k strate vedomia na niekoľko sekúnd alebo minút. Je možné vyvinúť takzvanú retrográdnu amnéziu na udalosti predchádzajúce momentu zranenia. Pozoruje sa vracanie.

Po obnovení vedomia sú najtypickejšie tieto sťažnosti:

 Bolesť hlavy.

 Celková slabosť.

 Tinnitus.

 Hluk v hlave.

 Nával krvi do tváre.

 Spotené dlane.

 Poruchy spánku.

 Bolesť pri pohybe očných bulbov.

Neurologický stav odhaľuje labilnú, miernu asymetriu šľachových reflexov, nystagmus malého kalibru a môže sa vyskytnúť mierna stuhnutosť krčných svalov. Stav sa úplne uvoľní v priebehu 1-2 týždňov. U detí sa otras mozgu môže vyskytnúť v troch formách: mierny, stredný a ťažký. Pri miernych formách dochádza na niekoľko sekúnd k strate vedomia. Ak nedôjde k strate vedomia, môže sa vyskytnúť adynamia a ospalosť. Nevoľnosť, vracanie a bolesť hlavy pretrvávajú 24 hodín po poranení. Stredný otras mozgu sa prejavuje stratou vedomia do 30 minút, retrográdnou amnéziou, vracaním, nevoľnosťou, týždeň trvajúcou bolesťou hlavy. Ťažký otras mozgu je charakterizovaný dlhotrvajúcou stratou vedomia (od 30 minút do niekoľkých dní). Potom sa objaví stav strnulosti, letargie a ospalosti. Bolesť hlavy pretrváva 2-3 týždne po poranení. Neurologický stav odhaľuje prechodné poškodenie n. abducens, horizontálny nystagmus, zvýšené šľachové reflexy a prekrvenie očného pozadia. Tlak mozgovomiechového moku stúpne na 300 mmH2O.

Kontúzia mozgu Na rozdiel od otrasu mozgu sa vyznačuje poškodením mozgu rôznej závažnosti.

U dospelých je mierna kontúzia mozgu charakterizovaná stratou vedomia po poranení od niekoľkých minút do hodiny. Po nadobudnutí vedomia sa postihnutý sťažuje na bolesti hlavy, závraty, nevoľnosť a dochádza k retrográdnej amnézii. Neurologický stav odhaľuje rôzne veľkosti zreníc, nystagmus, pyramídovú insuficienciu a meningeálne symptómy. Symptómy ustúpia do 2-3 týždňov.

Stredne ťažké poranenie mozgu je sprevádzané stratou vedomia na niekoľko hodín. Vyskytuje sa retrográdna a antegrádna amnézia. Bolesti hlavy sú zvyčajne silné. Opakované zvracanie. Krvný tlak sa buď zvyšuje alebo znižuje. V neurologickom stave sa vyskytuje výrazný syndróm škrupiny a výrazné neurologické symptómy vo forme nystagmu, zmien svalového tonusu, objavenia sa paréz, patologických reflexov a zmyslových porúch. Možné sú zlomeniny kostí lebky a subarachnoidálne krvácania. Tlak cerebrospinálnej tekutiny sa zvýši na 210-300 mmH2O. Symptómy ustúpia do 3-5 týždňov.

Ťažká kontúzia mozgu je charakterizovaná stratou vedomia na obdobie niekoľkých hodín až niekoľkých týždňov. Rozvíjajú sa závažné poruchy vitálnych funkcií tela. Bradykardia menej ako 40 úderov za minútu, arteriálna hypertenzia viac ako 180 mm Hg, prípadne tachypnoe viac ako 40 úderov za minútu. Môže dôjsť k zvýšeniu telesnej teploty.

Vyskytujú sa závažné neurologické príznaky:

 Plávajúce pohyby očných buliev.

 Paréza pohľadu nahor.

 Tonický nystagmus.

 Mióza alebo mydriáza.

 Strabizmus.

 Problémy s prehĺtaním.

 Zmena svalového tonusu.

 Znížte strnulosť.

 Zvýšené alebo znížené reflexy šliach alebo kože.

 Tonické kŕče.

 Reflexy orálnej automatiky.

 Paréza, paralýza.

 Konvulzívne záchvaty.

Pri ťažkých modrinách sa spravidla vyskytujú zlomeniny kostí klenby a spodnej časti lebky, masívne subarachnoidálne krvácania. Fokálne symptómy ustupujú veľmi pomaly. Tlak lúhu stúpne na 250-400 mmH2O. Spravidla zostáva motorická alebo duševná chyba.

V detstve je kontúzia mozgu oveľa menej častá. Je sprevádzaná pretrvávajúcimi fokálnymi príznakmi so zhoršenými pohybmi, citlivosťou, zrakovými, koordinačnými poruchami na pozadí závažných cerebrálnych symptómov. Často sú ohniskové príznaky jasne viditeľné iba v dňoch 2-3 na pozadí postupného znižovania mozgových symptómov.

Ak je mozgová kontúzia sprevádzaná subarachnoidálnym krvácaním, potom sa v klinickom obraze jasne prejavuje meningeálny syndróm. V závislosti od miesta nahromadenia rozliatej krvi sa vyskytujú buď psychomotorické poruchy (vzrušenie, delírium, halucinácie, motorická dezinhibícia), alebo poruchy hypotalamu (smäd, hypertermia, oligúria), prípadne hypertenzný syndróm. Pri podozrení na subarachnoidálne krvácanie je indikovaná lumbálna punkcia. Alkohol má hemoragickú povahu alebo má farbu mäsovej kaše.

Kompresia mozgu nastáva, keď sa tvoria intrakraniálne hematómy a depresívne zlomeniny lebky. Rozvoj hematómu vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta a zvýšeniu príznakov fokálneho poškodenia mozgu. Vo vývoji hematómov existujú tri obdobia:

pikantné s traumatickými účinkami na lebku a mozog;

latentný– „svetlé“ obdobie po zranení. Je najtypickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A skutočné obdobie kompresie alebo vytvorený hematóm.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na postihnutej strane a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu v dôsledku kompresie mozgu patria:

 Zhoršené vedomie.

 Bolesť hlavy.

 Opakované vracanie.

 Psychomotorická agitácia.

 Hemiparéza.

 Fokálne epileptické záchvaty.

 Bradykardia.

Medzi ďalšie príčiny kompresie mozgu patrí hydroma. K jeho vzniku dochádza vtedy, keď sa vytvorí malý subdurálny hematóm, do ktorého sa zastaví krvácanie, no postupne sa dopĺňa tekutinou z likvoru. V dôsledku toho sa zvyšuje objem a príznaky sa zvyšujú podľa typu pseudotumoru. Od okamihu zranenia môže uplynúť niekoľko týždňov. Často s tvorbou hematómu dochádza k subarachnoidálnemu krvácaniu.

U detí je klinický obraz intrakraniálnych hematómov trochu odlišný. Závažnosť prvej fázy môže byť minimálna. Trvanie svetelného intervalu závisí od intenzity krvácania. Prvé príznaky hematómu sa objavia, keď je jeho objem 50-70 ml. Vysvetľuje sa to elasticitou mozgového tkaniva dieťaťa, jeho väčšou schopnosťou napínania a širokými cestami cerebrospinálnej tekutiny a venózneho obehu. Mozgové tkanivo má veľkú schopnosť stláčať a stláčať.

Diagnostika kraniocerebrálne poranenia zahŕňajú komplex metód:

 Dôkladné neurologické vyšetrenie.

 Röntgenové vyšetrenie kostí lebky môže odhaliť zlomeniny a preliačiny kostí.

 Vyšetrenie likvoru nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná v prípade hematómov, pretože Zaklinenie mozgovej substancie môže nastať do foramen magnum alebo do zárezu tentoria cerebellum.

 Elektroencefalografia umožňuje identifikovať lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, stupeň hĺbky ich zmien.

 Echoencefalometria je na prvom mieste pri podozrení na hematóm, nádor alebo mozgový absces.

 CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré nám umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvárania kostí lebky.

 Štúdium biochemických parametrov má pomocný význam, pretože akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. To sa prejaví zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia sa zdá, že aktivita sympatiko-nadobličkového systému je znížená, často sa vráti na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé následky TBI patria:

 Hydrocefalus.

 Traumatická encefalopatia.

 Traumatická epilepsia.

 Paréza.

 Paralýza.

 Poruchy hypotalamu.

Vznikajúca autonómna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom predchádzajúceho poranenia hlavy.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Ak dôjde k depresívnej zlomenine alebo hematómu, pacient je podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

V iných prípadoch je liečba konzervatívna. Je indikovaný pokoj na lôžku. Symptomatická liečba sa vykonáva: analgetiká, dehydratácia a na zvracanie - Eglonil, Cerucal. Pri poruchách spánku - prášky na spanie. Na psychomotorickú agitáciu - trankvilizéry, barbituráty, antipsychotiká. Pri ťažkej intrakraniálnej hypertenzii sú predpísané diuretiká (Lasix, manitol, zmes glycerínu). Pri subarachnoidálnych krvácaniach sú indikované opakované lumbálne punkcie.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, sledovanie činnosti panvových orgánov a predchádzanie komplikáciám.

Počas obdobia zotavenia je indikovaná fyzikálna terapia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom a psychológom.

Otvorené poranenia hlavy sa delia na penetrujúce a nepenetrujúce v závislosti od poškodenia dura mater. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože existujú príležitosti na preniknutie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho traumatického poranenia mozgu je únik cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Otvorené prenikajúce poranenia mozgu sú spôsobené dopravnými nehodami a strelnými poraneniami. Posledne menované sú obzvlášť nebezpečné, pretože sa vytvára slepý kanál rany s vysokým stupňom infekcie. To ešte viac zhoršuje stav pacientov.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení sa môžu vyskytnúť tieto prejavy:

 Závažné cerebrálne symptómy s bolesťou hlavy, vracaním, závratmi.

 Príznaky škrupiny.

 Ohniskové príznaky poškodenia mozgovej substancie.

 Príznak okuliarov sa vyvíja, keď sa zlomia kosti spodnej časti lebky.

 Krvácanie z rán.

 Liquororrhea.

 Pri poranení stien komôr mozgu vzniká hnisavá ependymatitída s mimoriadne ťažkým priebehom.

Diagnostika sa vykonáva rovnakým spôsobom ako v prípade traumatického poranenia mozgu. V krvi sa pozorujú zápalové zmeny. Zvyšuje sa tlak cerebrospinálnej tekutiny. Vo funduse sú charakteristické javy preťaženia.

Liečba Otvorené kraniocerebrálne poranenia sa vykonávajú chirurgicky. Odstráni sa rozdrvené mozgové tkanivo, úlomky kostí a krvné zrazeniny. Následne sa robí plastická operácia kostného defektu lebky. Medikamentózna liečba zahŕňa predpisovanie antibiotík, protizápalových liekov a diuretík. Predpísané sú antikonvulzíva, cvičebná terapia, masáže a fyzioterapia.

Poranenia chrbtice a miechy

Poranenia chrbtice môžu byť uzavreté - bez poškodenia kože a priľahlých mäkkých tkanív, otvorené - s ich poškodením. K penetračným poraneniam chrbtice dochádza, keď je narušená integrita stien miechového kanála a je možná infekcia. Možné sú poranenia chrbtice bez dysfunkcie miechy, dysfunkcia miechy bez poškodenia chrbtice a kombinované poranenia.

Poranenia chrbtice zahŕňajú:

 Zlomeniny.

 Dislokácie stavcov.

 Vyvrtnutie a natrhnutie väzivového aparátu.

 Porušenie integrity medzistavcových platničiek.

Poškodenie miechy sa vyskytuje nasledovne:

 Otras mozgu.

 Roztrhnutie.

 Hematomyélia vzniká pri krvácaní do miechy. V tomto prípade vo väčšej miere trpí sivá hmota mozgu.

 Meningeálne krvácanie do chrbtice (hematorachis) sa vyskytuje, keď krv vstúpi nad alebo pod tvrdú plenu, subarachnoidálne krvácanie sa vyskytuje, keď krv vstúpi pod pavučinovú membránu.

Medzi príčinami poranení stavcov a miechy je na prvom mieste doprava (úrazy autom) a pády z výšky.

Klinický obraz Poranenia chrbtice zahŕňajú nasledujúce príznaky:

 Lokálna bolesť.

 Svalové napätie.

 Otras mozgu v akútnom štádiu sa často vyskytuje s javmi priečneho poškodenia miechy, ktoré prechádzajú opačným vývojom. Tento jav sa nazýva diaschíza alebo difúzna inhibícia v mieche alebo miechový šok. Vyskytuje sa s inhibíciou funkcií miechy pod úrovňou lézie a dysfunkciou panvových orgánov. Trvanie tohto stavu sa líši v rôznych medziach. Obnova funkcií miechy nastáva v priebehu niekoľkých týždňov až 1 mesiaca.

 Pri kontúzii miechy (modrina) dochádza k deštruktívnym zmenám mozgovej substancie. Štádium diaschízy trvá dlhšie, zotavenie je pomalšie a neúplné. Môžu sa vyskytnúť preležaniny. Vývoj komplikácií vo forme pyelonefritídy, urosepsy.

 Poškodenie chrbtice nezodpovedá úrovni poškodenia miechy. To sa vysvetľuje zvláštnosťami prívodu krvi do mozgu. Na zistenie stupňa poškodenia chrbtice má mimoriadny význam spondylografia – rádiografia chrbtice.

Liečba pri poraneniach chrbtice ide o znehybnenie pacienta, polohovanie na chrbtovej doske, trakciu, sledovanie činnosti panvových orgánov a prevenciu preležanín.

Ak sa zistí kompresia miechy, je potrebná chirurgická liečba. Lieková terapia sa vykonáva symptomaticky. V období obnovy funkcií má osobitný význam liečba sanatória a bahenná terapia.

Poranenia periférneho nervového systému sa vyskytujú pri traumatických poraneniach mozgu, zlomeninách kľúčnej kosti, končatín, strelných poraneniach, poraneniach nožom.

Traumatické pretrhnutie nervu sa nazýva neurotéma. V tomto prípade dochádza k porušeniu motorických, senzorických a trofických funkcií poskytovaných týmito nervami.

Reverzibilné poruchy sú možné s otrasom alebo modrínou nervu. V tomto prípade môže dôjsť k fenoménu neuropraxie, keď nervový axón zostáva neporušený, dochádza k zmenám na úrovni mikrotubulov a bunkových membrán. Axoteméza zahŕňa ruptúru axónu pri zachovaní Schwannových buniek, epi-, peri- a endoneuria. Keď sa axón pretrhne, distálny segment nervu podstúpi Wallerovu degeneráciu a centrálny segment sa začne regenerovať.

Obnovenie funkcie nervu nastáva po 2-3 týždňoch, keď je otras mozgu alebo pomliaždeniny, pri axoteméze dochádza k zotaveniu súbežne s regeneráciou nervu. Rýchlosť rastu nervu je 1 mm/deň. Keď sa konce prerušeného nervu rozchádzajú, obnovenie nenastane úplne. K tomu sa uchýlia k operácii neurorrhaphy - šitie nervu. Vykonáva sa v prípadoch, keď v priebehu 2-3 mesiacov nedôjde k obnove nervovej funkcie. Ak sa operácia nevykoná, na konci prerušeného nervu sa vytvorí neuróm, ktorý môže spôsobiť fantómovú bolesť. Prítomnosť veľkého počtu autonómnych vlákien v poškodenom nerve spôsobuje prítomnosť kauzalgickej pálivej bolesti. Pacient zažije úľavu ponorením končatín do studenej vody alebo ich obalením handrou namočenou vo vode.

Liečba poranenia nervov zahŕňajú chirurgickú liečbu v akútnom období podľa indikácií. Protizápalové, anticholínesterázové, analgetické lieky. Fyzioterapia, masáže. Po 1,5-2 mesiacoch sa odporúča bahenná terapia, balneoterapia a kúpeľná liečba.

Poranenia nervového systému

Názov parametra	Význam
Téma článku:	Poranenia nervového systému
Rubrika (tematická kategória)	Psychológia

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Existujú traumatické poranenia mozgu a poranenia chrbtice.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a rany mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

· Otras mozgu (commotio cerebri).

Kontúzia mozgu (contusio cerebri) mierna, stredná a ťažká

3. Traumatické intrakraniálne krvácania (stlačenie mozgu – kompresia):

· Extradurálny (epidurálny).

· Subdurálny.

· Subarachnoidálny.

· Intracerebrálne.

· Intraventrikulárne.

4. Kombinované poranenia lebky a mozgu:

· Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s traumou mozgu a jeho membrán.

· Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (modrina, otras mozgu), jeho membrán a ciev.

· Zlomeniny kostí spodiny lebečnej v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, krvných ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri mechanickom, tepelnom, radiačnom alebo chemickom vystavení.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom lézie je otras mozgu . Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase poranenia spravidla dochádza k strate vedomia na niekoľko sekúnd alebo minút. Je možné vyvinúť takzvanú retrográdnu amnéziu na udalosti predchádzajúce momentu zranenia. Pozoruje sa vracanie.

Po obnovení vedomia sú najtypickejšie tieto sťažnosti:

· Bolesť hlavy.

· Celková slabosť.

· Hluk v ušiach.

· Hluk v hlave.

· Nával krvi do tváre.

· Spotené dlane.

· Poruchy spánku.

· Bolesť pri pohybe očných bulbov.

Neurologický stav odhaľuje labilnú, miernu asymetriu šľachových reflexov, nystagmus malého kalibru a miernu stuhnutosť krčných svalov. Stav sa úplne uvoľní v priebehu 1-2 týždňov. U detí sa otras mozgu môže vyskytnúť v troch formách: mierny, stredný a ťažký. Pri miernych formách dochádza na niekoľko sekúnd k strate vedomia. Ak nedôjde k strate vedomia, môže sa vyskytnúť slabosť a ospalosť. Nevoľnosť, vracanie, bolesť hlavy pretrváva 24 hodín po úraze. Stredný otras mozgu sa prejavuje stratou vedomia do 30 minút, retrográdnou amnéziou, vracaním, nevoľnosťou, týždeň trvajúcou bolesťou hlavy. Ťažký otras mozgu je charakterizovaný dlhotrvajúcou stratou vedomia (od 30 minút do niekoľkých dní). Potom sa objaví stav strnulosti, letargie a ospalosti. Bolesť hlavy pretrváva 2-3 týždne po poranení. Neurologický stav odhaľuje prechodné poškodenie n. abducens, horizontálny nystagmus, zvýšené šľachové reflexy a prekrvenie očného pozadia. Tlak mozgovomiechového moku stúpne na 300 mmH2O.

Kontúzia mozgu Na rozdiel od otrasu mozgu sa vyznačuje poškodením mozgu rôznej závažnosti.

Vyskytujú sa závažné neurologické príznaky:

· Plávajúce pohyby očných buliev.

· Paréza pohľadu nahor.

· Tonický nystagmus.

· Mióza alebo mydriáza.

· Strabizmus.

· Problémy s prehĺtaním.

· Zmeny svalového tonusu.

Znížte tuhosť.

· Zvýšené alebo potlačené šľachové alebo kožné reflexy.

· Tonické kŕče.

· Reflexy ústneho automatizmu.

· Paréza, paralýza.

· Konvulzívne záchvaty.

Ak je cerebrálna kontúzia sprevádzaná subarachnoidálnym krvácaním, potom sa v klinickom obraze jasne prejavuje meningeálny syndróm. Vzhľadom na závislosť miesta nahromadenia vyliatej krvi dochádza buď k poruchám psychomotoriky (vzrušenie, delírium, halucinácie, motorická dezinhibícia), alebo k poruchám hypotalamu (smäd, hypertermia, oligúria), prípadne k hypertenznému syndrómu. Pri podozrení na subarachnoidálne krvácanie je indikovaná lumbálna punkcia. Alkohol má hemoragickú povahu alebo má farbu mäsovej kaše.

pikantné s traumatickými účinkami na lebku a mozog;

latentný– „ľahký“ interval po zranení. Je najtypickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A skutočné obdobie kompresie alebo vytvorený hematóm.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na postihnutej strane a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu v dôsledku kompresie mozgu patria:

· Zhoršené vedomie.

· Bolesť hlavy.

· Opakované vracanie.

· Psychomotorická agitácia.

· Hemiparéza.

· Fokálne epileptické záchvaty.

· Bradykardia.

U detí je klinický obraz intrakraniálnych hematómov trochu odlišný. Závažnosť prvej fázy by mala byť minimálna. Trvanie svetelného intervalu závisí od intenzity krvácania. Prvé príznaky hematómu sa objavia, keď je jeho objem 50-70 ml. Vysvetľuje sa to elasticitou mozgového tkaniva dieťaťa, jeho väčšou schopnosťou napínania a širokými cestami cerebrospinálnej tekutiny a venózneho obehu. Mozgové tkanivo má veľkú schopnosť stláčať a stláčať.

Diagnostika kraniocerebrálne poranenia zahŕňajú komplex metód:

· Dôkladné neurologické vyšetrenie.

· Röntgenové vyšetrenie kostí lebky môže odhaliť zlomeniny a preliačiny kostí.

· Vyšetrenie likvoru nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná v prípade hematómov, pretože Zaklinenie mozgovej substancie môže nastať do foramen magnum alebo do zárezu tentoria cerebellum.

· Elektroencefalografia umožňuje identifikovať lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu, stupeň hĺbky ich zmien.

· Echoencefalometria je výskumnou metódou číslo jeden pri podozrení na hematóm, nádor alebo mozgový absces.

· CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré nám umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvárania kostí lebky.

· Štúdium biochemických parametrov má pomocný význam, pretože akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. To sa prejaví zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia sa zdá, že aktivita sympatiko-nadobličkového systému je znížená, často sa vráti na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé následky TBI patria:

· Hydrocefalus.

· Traumatická encefalopatia.

· Traumatická epilepsia.

· Paréza.

· Paralýza.

· Poruchy hypotalamu.

Vznikajúca autonómna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom predchádzajúceho poranenia hlavy.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Ak dôjde k depresívnej zlomenine alebo hematómu, pacient je podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, sledovanie činnosti panvových orgánov a predchádzanie komplikáciám.

Počas obdobia zotavenia je indikovaná fyzikálna terapia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom a psychológom.

Otvorené poranenia hlavy sa na základe poškodenia dura mater delia na penetrujúce a nepenetrujúce. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože existujú príležitosti na preniknutie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho traumatického poranenia mozgu je únik cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení sa vyskytujú tieto prejavy:

· Závažné cerebrálne javy s bolesťou hlavy, vracaním, závratmi.

· Symptómy lastúry.

· Ohniskové príznaky poškodenia mozgovej substancie.

· „Príznak okuliarov“ sa rozvinie, keď sa zlomia kosti spodnej časti lebky.

· Krvácanie z rán.

Liquororrhea.

· Pri poranení stien mozgových komôr dochádza k purulentnej ependymatitíde s mimoriadne ťažkým priebehom.

Diagnostika sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri traumatickom poranení mozgu. V krvi sa pozorujú zápalové zmeny. Zvyšuje sa tlak cerebrospinálnej tekutiny. Vo funduse sú charakteristické javy preťaženia.

Poranenia nervového systému - pojem a druhy. Klasifikácia a vlastnosti kategórie "Poranenia nervového systému" 2017, 2018.

Trauma nervového systému je jednou z najbežnejších ľudských patológií. Existujú traumatické poranenia mozgu a poranenia chrbtice.

Traumatické poškodenie mozgu predstavuje 25-45% všetkých prípadov traumatických poranení. Je to spôsobené vysokou mierou zranení pri dopravných nehodách alebo dopravných nehodách.

Klasifikácia uzavretých kraniocerebrálnych poranení:

1. Modriny a rany mäkkých tkanív lebky bez otrasu mozgu a pomliaždeniny mozgu.

2. Skutočne uzavreté poranenia mozgu:

Otras mozgu (commotio cerebri).

Kontúzia mozgu (contusio cerebri) mierna, stredná a ťažká

3. Traumatické intrakraniálne krvácania (stlačenie mozgu – kompresia):

Extradurálny (epidurálny).

Subdurálny.

Subarachnoidálny.

Intracerebrálne.

Intraventrikulárne.

4. Kombinované poranenia lebky a mozgu:

Modriny a poranenia mäkkých tkanív lebky v kombinácii s traumou mozgu a jeho membrán.

Uzavreté zlomeniny kostí lebečnej klenby v kombinácii s poškodením mozgu (modrina, otras mozgu), jeho membrán a krvných ciev.

Zlomeniny kostí spodnej časti lebky v kombinácii s poškodením mozgu, membrán, krvných ciev a hlavových nervov.

5. Kombinované poranenia pri mechanickom, tepelnom, radiačnom alebo chemickom vystavení.

6. Difúzne axonálne poškodenie mozgu.

7. Kompresia hlavy.

Najčastejším typom poranenia je otras mozgu. Ide o najľahší typ poškodenia mozgu. Je charakterizovaný vývojom miernych a reverzibilných zmien v činnosti nervového systému. V čase poranenia spravidla dochádza k strate vedomia na niekoľko sekúnd alebo minút. Je možné vyvinúť takzvanú retrográdnu amnéziu na udalosti predchádzajúce momentu zranenia. Pozoruje sa vracanie.

Po obnovení vedomia sú najtypickejšie tieto sťažnosti:

Bolesť hlavy.

Všeobecná slabosť.

Hluk v ušiach.

Hluk v hlave.

Návaly krvi do tváre.

Spotené dlane.

Porucha spánku.

Bolesť pri pohybe očných bulbov.

Pomliaždenie mozgu, na rozdiel od otrasu mozgu, je charakterizované poškodením mozgu rôznej závažnosti.

Vyskytujú sa závažné neurologické príznaky:

Plávajúce pohyby očných buliev.

Paréza pohľadu nahor.

Tonický nystagmus.

Mióza alebo mydriáza.

Strabizmus.

Porucha prehĺtania.

Zmeny svalového tonusu.

Znížte tuhosť.

Zvýšené alebo potlačené reflexy šliach alebo kože.

Tonické kŕče.

Reflexy orálnej automatiky.

Paréza, paralýza.

Konvulzívne záchvaty.

Kompresia mozgu nastáva, keď sa tvoria intrakraniálne hematómy a depresívne zlomeniny lebky. Rozvoj hematómu vedie k postupnému zhoršovaniu stavu pacienta a zvýšeniu príznakov fokálneho poškodenia mozgu. Vo vývoji hematómov existujú tri obdobia:

Akútne s traumatickými účinkami na lebku a mozog;

Latentný – „ľahký“ interval po poranení. Je najtypickejšia pre epidurálne hematómy a závisí od pozadia, na ktorom sa hematóm tvorí: otras mozgu alebo pomliaždenie mozgu.

A skutočné obdobie kompresie alebo vytvoreného hematómu.

Najcharakteristickejšie pre hematóm je rozšírenie zrenice na postihnutej strane a hemiparéza na opačnej strane (Knappov syndróm).

Medzi ďalšie príznaky poškodenia mozgu v dôsledku kompresie mozgu patria:

Zhoršené vedomie.

Bolesť hlavy.

Opakované zvracanie.

Psychomotorická agitácia.

Hemiparéza.

Fokálne epileptické záchvaty.

Bradykardia.

Diagnóza traumatického poškodenia mozgu zahŕňa súbor metód:

Dôkladné neurologické vyšetrenie.

Röntgenové snímky kostí lebky môžu odhaliť zlomeniny a depresie kostí.

Vyšetrenie cerebrospinálnej tekutiny nám umožňuje hovoriť o prítomnosti subarachnoidálneho krvácania. Jeho implementácia je kontraindikovaná v prípade hematómov, pretože Zaklinenie mozgovej substancie môže nastať do foramen magnum alebo do zárezu tentoria cerebellum.

Elektroencefalografia umožňuje identifikovať lokálne alebo difúzne zmeny v bioelektrickej aktivite mozgu a stupeň hĺbky ich zmien.

Echoencefalometria je hlavnou metódou výskumu pri podozrení na hematóm, nádor alebo mozgový absces.

CT a MRI sú najinformatívnejšie moderné výskumné metódy, ktoré nám umožňujú študovať štruktúru mozgu bez otvárania kostí lebky.

Štúdium biochemických parametrov má pomocný význam, pretože akýkoľvek traumatický účinok na telo bude sprevádzaný aktiváciou sympaticko-nadobličkového systému. To sa prejaví zvýšeným uvoľňovaním metabolitov adrenalínu a katecholamínov v akútnom období úrazu. Na konci akútneho obdobia sa zdá, že aktivita sympatiko-nadobličkového systému je znížená, často sa vráti na normálnu úroveň až 12 alebo 18 mesiacov po traumatickom poranení mozgu.

Medzi dlhodobé následky TBI patria:

Hydrocefalus.

Traumatická encefalopatia.

Traumatická epilepsia.

Paréza.

Paralýza.

Poruchy hypotalamu.

Vznikajúca autonómna dystónia je symptómom súčasného traumatického procesu a nie dôsledkom predchádzajúceho poranenia hlavy.

Liečba traumatického poranenia mozgu

Ak dôjde k depresívnej zlomenine alebo hematómu, pacient je podrobený okamžitej neurochirurgickej liečbe.

Pri ťažkých poraneniach mozgu sú indikované resuscitačné opatrenia, sledovanie činnosti panvových orgánov a predchádzanie komplikáciám.

Počas obdobia zotavenia je indikovaná fyzikálna terapia, fyzioterapia, masáže, regeneračné lieky, triedy s logopédom a psychológom.

Otvorené kraniocerebrálne poranenia sa v závislosti od poškodenia dura mater delia na penetrujúce a nepenetrujúce. Zranenia s poškodením dura mater sú oveľa ťažšie, pretože existujú príležitosti na preniknutie infekcie do lebečnej dutiny a rozvoj meningitídy, encefalitídy a abscesu. Bezpodmienečným znakom otvoreného penetrujúceho traumatického poranenia mozgu je únik cerebrospinálnej tekutiny z nosa a ucha.

Na klinike otvorených kraniocerebrálnych poranení sa môžu vyskytnúť tieto prejavy:

Závažné cerebrálne javy s bolesťou hlavy, vracaním, závratmi.

Príznaky škrupiny.

Ohniskové príznaky poškodenia mozgovej substancie.

„Symptóm okuliarov“ sa vyvíja, keď sa zlomia kosti spodnej časti lebky.

Krvácanie z rán.

Liquororrhea.

Pri poranení stien komôr mozgu dochádza k purulentnej ependymatitíde s mimoriadne závažným priebehom.

Diagnóza sa vykonáva rovnakým spôsobom ako pri traumatickom poranení mozgu. V krvi sa pozorujú zápalové zmeny. Zvyšuje sa tlak cerebrospinálnej tekutiny. Vo funduse sú charakteristické javy preťaženia.

Liečba otvorených kraniocerebrálnych poranení sa vykonáva chirurgicky. Odstráni sa rozdrvené mozgové tkanivo, úlomky kostí a krvné zrazeniny. Následne sa robí plastická operácia kostného defektu lebky. Medikamentózna liečba zahŕňa predpisovanie antibiotík, protizápalových liekov a diuretík. Predpísané sú antikonvulzíva, cvičebná terapia, masáže a fyzioterapia.

PORANENIA LEBEKY A MOZGU

Epidemiológia

Pacienti s poranením lebky a mozgu tvoria najväčšiu časť neurochirurgických pacientov. Lekár záchrannej služby každý deň vyšetruje a rozhoduje o hospitalizácii obetí s poranením lebky a mozgu. Až 50 % návštev traumatického centra je pre pacientov s traumatickým poranením mozgu. Štatistiky ukazujú, že s rozvojom priemyslu a dopravy narastá počet a závažnosť traumatických poranení mozgu. Rastie počet kombinovaných poranení hlavy s pohybovým aparátom, brušnými orgánmi a hrudníkom.

Napriek významnému pokroku v neurotraumatológii, neuroanesteziológii a resuscitácii je úmrtnosť medzi obeťami s ťažkým traumatickým poranením mozgu až 70 – 85 %. Priaznivý výsledok do značnej miery závisí od núdzovej diagnózy a včasnej chirurgickej liečby pacientov, u ktorých dochádza k stlačeniu mozgu.

V tomto ohľade znalosť klinického obrazu traumatických poranení mozgu, symptómov mozgovej kompresie a hlavných patogenetických mechanizmov ich vývoja, ako aj schopnosť diagnostikovať závažnosť traumatického poranenia mozgu a intrakraniálnych hematómov, predpísať potrebné terapeutické opatrenia a identifikovať indikácie pre núdzové chirurgické operácie zamerané na odstránenie kompresie mozgu, sú povinné pre lekára akejkoľvek špecializácie.

Klasifikácia

Na výber taktiky liečby je potrebná jasná znalosť klasifikácie poranení lebky a mozgu. Existujú izolované,

kombinované (pôsobenie mechanickej energie spôsobuje dodatočné extrakraniálne poškodenie) a kombinované (kombinovaný účinok mechanickej energie a iných faktorov - teplotná expozícia, žiarenie, chemické poškodenie atď.) traumatické poranenia mozgu.

Traumatické poranenie mozgu (TBI) môže byť uzavreté (neexistuje priame spojenie medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím) a otvorené (existuje spojenie medzi lebečnou dutinou a vonkajším prostredím). Otvorené TBI sú zase neprenikavé a penetračné. Pri penetrujúcom otvorenom TBI dochádza k poškodeniu všetkých integumentov vrátane dura mater, kostí a mäkkých tkanív v obmedzenej oblasti (strelné rany, otvorené depresívne zlomeniny atď.). Pri nepenetrujúcom poranení nedochádza k poškodeniu mozgových blán. Otvorené traumatické poranenie mozgu by malo zahŕňať zlomeniny spodiny lebečnej bez viditeľného poškodenia mäkkých tkanív, sprevádzané únikom mozgovomiechového moku z nosových priechodov (nazarorea) alebo vonkajšieho zvukovodu (otorrhea).

V závislosti od závažnosti poškodenia mozgu sa rozlišuje otras mozgu, pomliaždenie rôznej závažnosti (ľahké, stredné, ťažké) a kompresia kompresívnymi faktormi (hematóm, hydroma, miesto rozdrvenia, depresívna zlomenina, pneumocefalus, cudzie teleso). V posledných rokoch bol identifikovaný koncept difúzneho axonálneho poškodenia mozgu.

Na základe závažnosti existujú tri stupne TBI:

Mierne (otras mozgu a mierne pomliaždenie mozgu);

Stredná závažnosť (stredná kontúzia mozgu);

Závažné (závažná kontúzia mozgu, kompresia a difúzne axonálne poškodenie mozgu).

Formy ťažkej kontúzie mozgu:

extrapyramídový;

diencefalický;

Mesencephalic;

Mesencefalobulbárny;

Cerebrospinálna. Kompresia mozgu:

Intrakraniálny hematóm;

Subdurálna hydroma;

Ohniská poranenia mozgu rozdrvením;

Depresívna zlomenina kostí lebky;

Pneumocephalus;

Edém (opuch) mozgu.

Plán vyšetrenia pre pacienta s traumatickým poranením mozgu

Hlavným určujúcim bodom pre stanovenie správnej diagnózy a vypracovanie adekvátnej taktiky liečby je klinické vyšetrenie, ktoré začína objasnením anamnézy, typu a charakteru expozície traumatickému agens. Treba pripomenúť, že zdravotnú dokumentáciu takýchto pacientov najčastejšie potrebujú ako právne dokumenty forenzné inštitúcie a orgány činné v trestnom konaní. Pri zisťovaní podrobností o udalostiach úrazu je potrebné všímať si samostatné správanie obete (kto bol nablízku, či vstal, vystúpil z auta, ako bol prevezený do zdravotníckeho zariadenia a pod.). ). Z príbehu o okolnostiach zranenia a podrobnostiach konania samotného obete lekár robí záver o stave vedomia v prvých minútach zranenia. Na priamu otázku: "Došlo k strate vedomia?" - obeť často odpovedá: „Nebolo“ kvôli amnézii. Ak nie je kontakt s pacientom, tieto informácie možno získať od príbuzných, svedkov a zdravotníckych pracovníkov. Dôležitými informáciami bude trvanie straty vedomia, prítomnosť konvulzívneho syndrómu a správanie obete po obnovení vedomia. Na posúdenie úrovne poruchy vedomia u pacienta sa používa Glasgow Coma Scale (Tabuľka 8-1).

Tabuľka 8-1. Glasgowská stupnica kómy

■ Mierne TBI. Jasné vedomie alebo mierna strnulosť (13-15 bodov):

otras mozgu;

Mierna kontúzia mozgu.

■ Stredná TBI. Hlboké omráčenie, stupor (8-12 bodov):

Stredná kontúzia mozgu.

■ Ťažká TBI. Kóma 1 (4-7 bodov):

Ťažká kontúzia mozgu;

Difúzne axonálne poškodenie;

Akútna kompresia mozgu.

Ďalej začnú externé vyšetrenie na zistenie charakteru lokálnych zmien a vylúčenie kombinovaných poranení (prítomnosť podkožných a subgaleálnych hematómov, odreniny, rany, deformácie lebky, stanovenie likvorey, poškodenie tvárového skeletu, hrudníka, brušných orgánov, pohybového aparátu , atď. .). Po zhodnotení stavu vitálnych funkcií a ich dynamiky (srdcová frekvencia, krvný tlak, primeranosť vonkajšieho dýchania a jeho rytmus) sa pristupuje k dôkladnému neurologickému vyšetreniu. Je vhodné vyšetrovať pacienta podľa skupín neurologických príznakov: mozgové, ložiskové, meningeálne. Osobitná pozornosť by sa mala venovať identifikácii symptómov dislokácie (stupeň poruchy vedomia, okulomotorické poruchy, anizokória, reakcia zreníc na svetlo, závažnosť rohovkových reflexov, hemiparéza, obojstranné patologické príznaky chodidiel, bradykardia, arteriálna hypertenzia). Ďalej sa na objasnenie diagnózy používajú ďalšie vyšetrovacie metódy. Nevyhnutným minimom je kraniografia (nutne v dvoch projekciách, v prípade potreby predné alebo zadné semiaxiálne snímky) a echoencefaloskopia (na určenie laterálneho posunu stredočiarových štruktúr mozgu intrakraniálnymi hematómami, rozdrvenými léziami a pod.).

V súčasnosti sú najinformatívnejšími metódami vyšetrenia pacientov s neurotraumou CT a MRI. V 96 % sa týmito metódami zisťuje typ a lobárna lokalizácia intrakraniálnych lézií, stav komorového systému, bazálnych cisterien, oblastí edémov, ischémie atď. EEG metóda na diagnostiku závažnosti poškodenia mozgu v akútnom období TBI má výrazne nižšie diagnostické možnosti a nie je pre pacientov povinná.

Informatívnou diagnostickou metódou je PET, avšak vzhľadom na vysoké náklady na štúdiu a nedostatok dostatočného počtu prístrojov je jej použitie u pacientov v akútnom období TBI extrémne obmedzené.

Otras mozgu

Otras mozgu je najbežnejšou formou TBI; je charakterizovaná funkčne reverzibilnými zmenami v mozgu, ktoré sa vyvinú bezprostredne po vystavení traumatickému faktoru. Klinicky je otras mozgu jedinou formou bez rozdelenia na stupne.

Patogenéza porúch vyskytujúcich sa v mozgu v tejto forme zahŕňa javy dysfunkcie a discirkulácie. Po približne 2-3 týždňoch, ak pacient dodržiava režim, tieto poruchy vymiznú a obnoví sa normálne fungovanie mozgu.

Klinický obraz

Pacienti s touto závažnosťou poranenia sú charakterizovaní stratou vedomia od niekoľkých sekúnd do niekoľkých minút. Po obnovení vedomia sa pacienti najčastejšie sťažujú na nevoľnosť, bolesti hlavy, závraty, všeobecnú slabosť a stratu chuti do jedla. V niektorých prípadoch neexistujú žiadne sťažnosti. Často je možné krátkodobo stratiť pamäť na udalosti počas, pred a po úraze (kontra-, retro-, anterográdna amnézia). Možné autonómne poruchy vo forme potenia, pocit návalu krvi do hlavy, pocit búšenia srdca, labilita pulzu a krvného tlaku. Neurologický stav často prezrádza drobný nystagmus pri pohľade do strany, slabosť konvergencie, mierne vychýlenie jazyka do strany, miernu asymetriu hlbokých reflexov a poruchy koordinácie. Všetky tieto ohniskové prejavy by spravidla s otrasom mozgu mali zmiznúť do začiatku druhého dňa.

Údaje z doplnkových vyšetrovacích metód (kraniografia, echoencefaloskopia, spinálna punkcia, CT) neodhalia patologické zmeny. Je potrebné poznamenať, že pacienti so zlomeninami kostí tvárového skeletu (kosti nosa, jarmovej kosti, hornej a dolnej čeľuste) by mali byť diagnostikovaní s otrasom mozgu, a to aj pri absencii jasného klinického obrazu ochorenia.

Pacienti s otrasom mozgu sú hospitalizovaní, ale nutnosť ústavnej liečby v neurochirurgickom

com alebo neurotraumatologické oddelenie, keďže liečba tejto skupiny obetí je symptomatická a v drvivej väčšine prípadov si nevyžaduje neurochirurgické manipulácie.

Liečba

Vyžaduje sa odpočinok v posteli po dobu 5-7 dní; predpisovanie analgetík, sedatív, antihistaminík a nevyhnutne antikonvulzív. Dehydratačná terapia je predpísaná v prípadoch zvýšeného tlaku cerebrospinálnej tekutiny, ktorý je diagnostikovaný po punkcii chrbtice v nemocnici. Pacienti sú indikovaní na intravenózne podanie a následné podanie nootropných a vazodilatačných liekov ako liečebný cyklus.

Prietok

Počas prvého týždňa pacienti zaznamenajú úplnú regresiu neurologických symptómov a zlepšenie celkového stavu. Dĺžka hospitalizácie je variabilná (zvyčajne 7-14 dní) a závisí od veku pacientov, sprievodnej patológie, poranení mäkkých tkanív hlavy a pridružených poranení. Úplné obnovenie pracovnej kapacity nastane do 3-4 týždňov od okamihu zranenia. Zvyškové vegetatívne prejavy sú však možné ešte 1 mesiac. Po dobu od prepustenia z nemocnice do návratu do práce je vhodné sledovať stav pacientov neurológom. U pacientov so spoľahlivo stanovenou diagnózou otras mozgu, zavedením ochranného režimu, dodržiavaním diéty a adekvátnou liečbou sa spravidla nepozorujú žiadne následky.

ZMAZANIE MOZGU

Klinický obraz

Charakteristické sú funkčné (reverzibilné) a morfologické (ireverzibilné) zmeny. Masívnosť a prevalencia morfologických lézií určuje stupeň poranenia. Teda pri miernej kontúzii mozgu morfologické poškodenie

Majú malú veľkosť, sú obmedzené na povrchové časti jedného alebo viacerých závitov. Pri stredne ťažkom poranení sú oblasti poškodenia lokalizované nielen v kôre, ale aj v bielej hmote dvoch a niekedy aj troch lalokov mozgu. Ťažká kontúzia mozgu, na rozdiel od predchádzajúcich dvoch, je charakterizovaná poškodením takmer všetkých častí mozgu, vrátane mozgového kmeňa. V závislosti od úrovne poškodenia trupu sa rozlišujú tieto formy: extrapyramídová, diencefalická, mezencefalická, mezencefalobulbárna a cerebrospinálna.

Mierna kontúzia mozgu

Mierna cerebrálna kontúzia je v klinických prejavoch podobná symptómom charakteristickým pre otras mozgu. Pacienti však častejšie pociťujú stratu vedomia, vracanie, autonómne poruchy, tachykardiu a arteriálnu hypertenziu. Neurologické symptómy sú reprezentované miernym, rýchlo prechádzajúcim klonickým nystagmom, hladkosťou nasolabiálnej ryhy, anizoreflexiou, niekedy jednostrannými patologickými znakmi chodidla, poruchami koordinácie a miernymi meningeálnymi symptómami. Na rozdiel od otrasu mozgu pri spinálnej punkcii viac ako polovica pacientov vykazuje zvýšený tlak mozgovomiechového moku (až 200 mm H2O), zvyšok má normotenziu alebo až ťažkú hypotenziu. V mozgovomiechovom moku môže byť mierna prímes krvi (subarachnoidálne krvácanie). Na kraniogramoch sa zistia lineárne zlomeniny u 10-15% pacientov, najčastejšie čelových, spánkových alebo temenných kostí (obr. 8-1). CT vyšetrenia často identifikujú oblasti lokálneho edému a zúženia likvorových priestorov.

Pacienti musia byť hospitalizovaní (najlepšie na neurochirurgickom oddelení) a v prípade subarachnoidálneho krvácania a/alebo zlomeniny kalvárie musia byť hospitalizovaní na neurochirurgickom oddelení po dobu asi 2 týždňov. K už opísanej medikamentóznej liečbe sa pridávajú nootropiká (piracetam), cievne látky (vinpocetín, nicergolín, cinnarizín), diuretiká (len pri zvýšenom tlaku likvoru, podľa spinálnej punkcie), sedatíva, mierne trankvilizéry a antikonvulzíva. Posledne menované sú predpísané v noci. Klinické zlepšenie zvyčajne nastáva v prvých 7-10 dňoch. Avšak, po dlhú dobu u niektorých pacientov s neurologickými

Ryža. 8-1. Počítačový tomogram (v kostnom okne). Je viditeľná zlomenina pravej parietálnej kosti. Subgaleálny hematóm nad líniou zlomeniny

Klinické vyšetrenie môže odhaliť mierne fokálne symptómy. Obnovenie pracovnej kapacity zvyčajne nastáva do 2 mesiacov po zranení.

Stredná kontúzia mozgu

Stredná kontúzia mozgu je charakterizovaná výraznejšími lokálnymi deštruktívnymi zmenami v mozgu, najmä v pólovo-bazálnych častiach frontálneho a temporálneho laloku, postihujú nielen kôru, ale aj bielu hmotu.

Pacientom je diagnostikovaná dlhotrvajúca strata vedomia (až niekoľko hodín), amnézia, opakované vracanie, silné bolesti hlavy, letargia, letargia a horúčka nízkeho stupňa. Fokálne neurologické symptómy majú jasnú závislosť od lobárnej lokalizácie prevládajúcich deštruktívnych zmien. Najčastejšie sa vyskytujú duševné poruchy, epileptické záchvaty, okulomotorické poruchy, pyramídová a extrapyramídová nedostatočnosť až po hyperkinézu, poruchy reči a zmeny svalového tonusu. Kraniogramy odhaľujú zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej u polovice pacientov. Pri echoencefaloskopii môže dôjsť k posunutiu mediánu M-echa o 3-4 mm, čo

v dôsledku prítomnosti kontúzneho ohniska a perifokálneho edému. U väčšiny pacientov so stredne ťažkou cerebrálnou kontúziou odhalí spinálna punkcia traumatické subarachnoidálne krvácanie rôznej závažnosti. Údaje CT naznačujú lokálne poškodenie vo forme striedajúcich sa zón malých fokálnych krvácaní s edémom mozgového tkaniva. Niekedy nie sú oblasti krvácania vizualizované.

Pre patogenetickú liečbu je potrebná hospitalizácia obetí na neurochirurgickom oddelení. Od prvého dňa je predpísané parenterálne podávanie nootropík, cievnych a detoxikačných liekov, ako aj liekov, ktoré zlepšujú reológiu krvi. Pri otvorenom poranení hlavy sa pridávajú antibiotiká a podávajú sa až do dezinfekcie mozgovomiechového moku. V závislosti od závažnosti subarachnoidálneho krvácania sa vykonávajú opakované (po 2-3 dňoch) spinálne punkcie až do vyčistenia mozgovomiechového moku. Predpísané lieky, ktoré zlepšujú metabolizmus a reparačné procesy [cholín alfoscerát (gliatilín*), Cerebrozin*, Actovegin*, solcoseryl*]. Na preventívne účely, aby sa znížila pravdepodobnosť vzniku posttraumatickej epilepsie, by pacienti mali dostávať antikonvulzíva pod EEG monitorovaním. Dĺžka ústavnej liečby u pacientov so stredne ťažkou kontúziou mozgu je zvyčajne obmedzená na tri týždne, po ktorých nasleduje rehabilitačná liečba pod dohľadom neurológa. Ak existujú oblasti lokálneho krvácania, je indikované opakované CT vyšetrenie. Úplné obnovenie pracovnej schopnosti je možné, ale obete zamestnané rizikovou prácou a prácou v nočných zmenách sú preradené do ľahších pracovných podmienok na obdobie 6 mesiacov až 1 roka.

Ťažká kontúzia mozgu

Ťažká kontúzia mozgu je charakterizovaná hrubými masívnymi deštruktívnymi zmenami v mozgových hemisférach a povinným poškodením mozgového kmeňa. To spôsobuje dlhodobú stratu vedomia po úraze, pričom prevaha symptómov mozgového kmeňa prekrýva ložiskové hemisférické symptómy. Stav pacientov je spravidla ťažký alebo mimoriadne vážny. Zaznamenáva sa porušenie vitálnych funkcií, ktoré si vyžaduje okamžitú resuscitáciu a predovšetkým vonkajšie dýchanie. Obete sú v stuporóznom alebo komatóznom stave. K znameniam

lézie trupu zahŕňajú plávajúce pohyby očných bulbov, divergentný strabizmus, vertikálne oddelenie očných bulbov (Hertwig-Magendie symptóm), zhoršený svalový tonus až hormetóniu, obojstranné patologické príznaky chodidiel, parézy, paralýzu a generalizované epileptické záchvaty. Takmer vo všetkých prípadoch sa zistia výrazné meningeálne príznaky. Pri absencii príznakov dislokačného syndrómu sa vykonáva lumbálna punkcia, ktorá spravidla odhalí masívne subarachnoidálne krvácanie a často zvýšenie tlaku cerebrospinálnej tekutiny. Kraniogramy odhalia u väčšiny pacientov zlomeniny kostí klenby a spodiny lebečnej.

CT štúdia je veľkou pomocou pri určovaní lobárnej lokalizácie a závažnosti deštruktívnych zmien, čo umožňuje identifikovať fokálne mozgové lézie vo forme zóny heterogénneho zvýšenia hustoty (čerstvé krvné zrazeniny a oblasti edematózneho alebo rozdrveného tkaniva v rovnaká zóna). Najväčšie zmeny sa najčastejšie nachádzajú v pólovo-bazálnych častiach predných a temporálnych lalokov. Často sa nachádzajú viaceré ohniská deštrukcie (obr. 8-2).

Takmer všetci pacienti sú hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde od prvých minút prijatia prebieha intenzívna terapia (zabezpečenie dostatočného dýchania až po tracheálnu intubáciu a umelú ventiláciu, boj s acidózou, udržiavanie objemu cirkulujúcej krvi, mikrocirkulácia, podávanie antibiotík, protolytika enzýmy, lieky na odvodnenie). Obete potrebujú dynamické pozorovanie neurochirurgom, pretože prítomnosť rozdrvených lézií je dôležitým faktorom, ktorý prispieva k rozvoju syndrómu hypertenznej dislokácie, ktorý si vyžaduje urgentný chirurgický zákrok.

Medikamentózna liečba ťažkej kontúzie mozgu je charakterizovaná pomalým reverzným rozvojom fokálnych symptómov. Pacienti však často zostávajú s rôznym stupňom závažnosti hemiparézy, afázie a často sa u nich rozvinie posttraumatická epilepsia. CT vyšetrenie ukazuje postupnú resorpciu patologických zón s tvorbou atrofických zmien v mozgu a cysty na ich mieste. Po ukončení ústavnej špecializovanej liečby (zvyčajne 30-40 dní) je indikovaný kurz

Ryža. 8-2. Počítačový tomogram mozgu. Konvexitné subarachnoidálne krvácanie nad frontálnym a parietálnym lalokom vpravo so stredným edémom pravej hemisféry u pacienta s príznakmi premorbidnej encefalopatie (existuje rozšírenie komorového systému mozgu a subarachnoidálnych trhlín)

rehabilitácia v rehabilitačných centrách. Pacienti, ktorí utrpeli ťažké poranenie mozgu, sú spravidla prevedení do invalidity.

Difúzne axonálne poškodenie mozgu

V posledných rokoch sa začína identifikovať koncept difúzneho axonálneho poškodenia mozgu, ktoré je založené na napätí a ruptúrach axónov v bielej hmote a mozgovom kmeni. Tento typ traumatického poranenia mozgu sa najčastejšie vyskytuje u detí a mladých ľudí zranených pri dopravnej nehode alebo pri pádoch z veľkej výšky (katatrauma). Pacienti zostávajú dlho v komatóznom stave, ktorý vznikol bezprostredne po úraze. Neurologický stav je charakterizovaný jasnou prevahou symptómov mozgového kmeňa: absencia okulocefalického reflexu, rohovkových reflexov, tetraparézy, decerebrátnej rigidity a hormetónie, ktorá môže byť ľahko vyvolaná bolesťou.

podráždenia, meningeálny syndróm. Autonómne poruchy sa často vyskytujú vo forme pretrvávajúcej hypertermie, hypersalivácie a hyperhidrózy. Charakteristickým znakom v prípadoch prežitia pacienta je prechod z kómy do pretrvávajúceho vegetatívneho stavu, ktorý slúži ako znak funkčného alebo anatomického oddelenia mozgových hemisfér a subkortikálnych kmeňových štruktúr mozgu. CT vyšetrenie nezistí viditeľné ložiskové lézie. Môžu sa vyskytnúť príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku (zúženie alebo úplné vymiznutie tretej komory, nedostatok vizualizácie bazálnych cisterien). Dynamická štúdia ukazuje skorý vývoj difúzneho atrofického procesu v mozgu. Prognóza pre túto skupinu obetí je zvyčajne nepriaznivá a závisí od trvania a hĺbky kómy a rozvinutého vegetatívneho stavu. Smrteľné následky sú často spôsobené komplikáciami (pneumónia, vzostupná infekcia močových ciest, preležaniny, kachexia).

Kompresia mozgu

Kompresia mozgu je núdzová neurochirurgická patológia vyžadujúca chirurgickú intervenciu. Kompresný syndróm pri TBI znamená prítomnosť dodatočného objemu intrakraniálneho tkaniva (krvné zrazeniny, oblasti drvenia mozgovej hmoty, fragmenty kostí depresívnej zlomeniny, obmedzená subdurálna akumulácia mozgovomiechového moku atď.), čo vedie k mechanickému vytesneniu mozgových štruktúr vo vzťahu ku kostným útvarom lebky a výrastkom dura mater.mušle. V tomto prípade dochádza nielen k stlačeniu samotného mozgu, ale aj k hrubým sekundárnym poruchám cirkulácie likéru a krvného obehu, najmä v žilovom systéme. Opuchnutý mozog je posunutý pozdĺž osi (axiálne) alebo do strany (pod falx cerebri) a je zovretý v prirodzených otvoroch. Porušenie mozgu môže nastať v záreze tentoria cerebellum, vo foramen magnum a pod falcinálnym procesom. Zatiaľ čo posledný typ posunu je účinne liečený konzervatívne, prvé dva takmer vždy vyžadujú chirurgickú liečbu. Klinicky sa tieto procesy prejavujú nárastom hypertenzno-dislokačného syndrómu. V závislosti od typu mozgovej kompresie má syndróm hypertenznej dislokácie špecifické neurologické prejavy a rôznu rýchlosť vývoja. Najcharakteristickejšie všeobecné znaky tohto syndrómu:

Prehĺbenie poruchy vedomia (omráčenie-stupor-kóma);

Psychomotorická agitácia;

Zvýšená bolesť hlavy;

Opakované časté vracanie;

Symptómy mozgového kmeňa (bradykardia, arteriálna hypertenzia, obmedzenie pohľadu nahor, anizokória, nystagmus, bilaterálne patologické príznaky nohy atď.);

Intenzifikácia fokálnych symptómov (afázia, hemiparéza, mnestické poruchy).

Rozvoju hypertenzno-dislokačného syndrómu často predchádza takzvaný lucidný interval, ktorý nastáva nejaký čas po vystavení poraneniu. Hlavným znakom medzery je obnovenie vedomia medzi počiatočnou a opakovanou stratou. Trvanie a závažnosť svetelnej medzery sú určené nielen typom kompresie mozgu, ale aj stupňom priameho primárneho poškodenia mozgu (čím menšie poškodenie, tým výraznejšia svetelná medzera), anatomickými vlastnosťami mozgu. štruktúra a reaktivita tela obete.

Analýza klinických symptómov rozvíjajúcej sa kompresie mozgového kmeňa nám umožnila identifikovať päť patognomických symptómov.

■ Svetelný interval (u 1/3 pacientov).

■ Anizokória (v 69% prípadov a u 85% pacientov - na strane hematómu, v 15% - na strane opačnej k hematómu).

■ Rozvoj alebo zvýšenie závažnosti hemiparézy s hemihypestéziou.

■ Prítomnosť alebo výskyt epileptických, častejšie primárne generalizovaných záchvatov.

■ Nárast hemodynamických porúch:

1. fáza - bradykardia a hypertenzia;

2. fáza - tachykardia a hypotenzia.

Identifikácia aspoň jedného z týchto príznakov je základom chirurgickej intervencie.

Intrakraniálne hematómy (epidurálne, subdurálne, intracerebrálne, intraventrikulárne) sú najčastejšími príčinami kompresie mozgu pri TBI, po ktorých nasledujú crush lézie, depresívne zlomeniny, subdurálne hydromy a zriedkavo pneumocefalus.

Pred pristúpením k charakterizácii rôznych hematómov je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že intrakraniálne

hematómy, bez ohľadu na ich typ a zdroj krvácania, sa tvoria vo svojom hlavnom objeme do 3 hodín po poranení, možno v priebehu prvých minút alebo hodín. Za hematóm sa považuje krvácanie s objemom 25-30 ml.

Epidurálne hematómy sa vyskytujú u 0,5 – 0,8 % všetkých TBI, sú charakterizované akumuláciou krvi medzi vnútorným povrchom kostí lebky a dura mater. Najobľúbenejšou lokalizáciou epidurálnych hematómov sú časové a priľahlé oblasti. K ich rozvoju dochádza v mieste aplikácie traumatického činidla (úder palicou, fľašou, kameňom alebo pádom na nehybný predmet), keď sú cievy dura mater poranené úlomkami kostí. Najčastejšie je postihnutá stredná meningeálna artéria, najmä oblasť prechádzajúca kostným kanálikom a jej vetvy, menej často sú poškodené žily a dutiny (obr. 8-3). Roztrhnutie steny cievy vedie k rýchlej lokálnej akumulácii krvi (zvyčajne 80-150 ml) v epidurálnom priestore. Vzhľadom na fúziu dura mater s kosťami lebky, najmä v miestach lebečných švov, nadobúda epidurálny hematóm šošovkovitý tvar s maximálnou hrúbkou v strede do 4 cm. To vedie k lokálnej kompresii mozgu a potom k svetlej klinike hypertenzie-dyslo-

Ryža. 8-3. Epidurálny hematóm v okcipitálnej oblasti a zadnej lebečnej jamke, vytvorený v dôsledku poškodenia priečneho sínusu: 1 - dura mater; 2 - zlomenina okcipitálnej kosti; 3 - hematóm; 4 - poškodenie priečneho sínusu

katiónový syndróm. Pomerne často majú pacienti s epidurálnymi hematómami jasné obdobie, počas ktorého sú zaznamenané iba mierne bolesti hlavy, slabosť a závraty. Keď sa kompresia mozgu zvyšuje, stav pacienta sa často náhle a rýchlo zhorší. Často sa vyskytujú epizódy psychomotorického vzrušenia, opakovaného vracania a neznesiteľnej bolesti hlavy, po ktorých dochádza k sekundárnej depresii vedomia od stuporov po kómu. Treba si uvedomiť, že pacienti s epidurálnym hematómom sa vyznačujú rýchlym rozvojom cerebrálneho kompresného syndrómu, takže po relatívne dobrom stave obete môže v priebehu niekoľkých desiatok minút nastať kóma. Objavuje sa bradykardia a zvyšuje sa na 40-50 za minútu, objavuje sa arteriálna hypertenzia, okulomotorické poruchy, anizokória a prehlbujú sa ložiskové symptómy. Kraniogramy odhaľujú zlomeniny spánkovej kosti (s líniou zlomeniny prechádzajúcou ryhou zo strednej meningeálnej tepny, niekedy umiestnenej nad projekciou sagitálnych a priečnych dutín - pri zlomeninách okcipitálnych, parietálnych a čelných kostí). Pri echoencefaloskopii je badateľný laterálny posun stredových štruktúr až o 10 mm alebo aj viac.

Údaje z CT vyšetrenia (ak to závažnosť stavu pacienta umožňuje vyšetrenie) naznačujú prítomnosť hyperdenznej zóny v tvare šošovky priliehajúcej ku kosti a odtláčajúcej tvrdú plenu (obr. 8-4).

Karotická angiografia umožňuje diagnostikovať mozgovú kompresiu v 84% prípadov. Angiografické symptómy kompresie mozgu zahŕňajú posunutie segmentov A2-A3 prednej mozgovej tepny v opačnom smere od miesta hematómu. Prítomnosť „avaskulárnej oblasti“ nad stlačenou mozgovou hemisférou (obr. 8-5).

Po stanovení diagnózy epidurálneho hematómu je indikovaná núdzová chirurgická intervencia. Je potrebné poznamenať, že u pacientov s klinickým obrazom rýchlo rastúceho hypertenzno-dislokačného syndrómu je potrebné operáciu vykonať čo najskôr, pred rozvojom závažných postdislokačných porúch prekrvenia v mozgovom kmeni.

Počas anestézie nie je možné pred odstránením hematómu korigovať arteriálnu hypertenziu liekmi, pretože toto zvýšenie krvného tlaku je kompenzačným ochranným mechanizmom mozgu pred ischémiou pri intrakraniálnych stavoch.

Ryža. 8-4. TO počítačová tomografia mozgu. Viacnásobné epidurálne hematómy sú viditeľné vo forme hyperdenznej zóny v tvare šošovky priliehajúcej ku kosti nad pravým parietálnym lalokom so známkami dislokácie komorového systému (stlačenie pravej laterálnej komory, posunutie falx cerebri doľava). Nad ľavým predným lalokom sú identifikované dva malé epidurálne hematómy

Ryža. 8-5. Karotická angiografia. Posun (2) prednej cerebrálnej artérie za strednú čiaru v smere opačnom k hematómu. „Avaskulárna zóna“ (1) nad stlačenou cerebrálnou hemisférou

hypertenzia a cerebrálny kompresný syndróm. V takýchto prípadoch zníženie systémového krvného tlaku na „normálnu“ povedie k zhoršeniu hypoxie a ischémie mozgového tkaniva, najmä v oblastiach mozgového kmeňa.

V súčasnosti by sa mala uprednostniť osteoplastická verzia kraniotómie, avšak v prípade rozdrobených zlomenín sa vykoná resekcia kosti, aby sa vytvorilo trepanačné okno dostatočné na adekvátne odstránenie hematómu a hľadanie zdroja krvácania (zvyčajne 6-10 cm v priemer). Je potrebné mať na pamäti, že identifikácia zdroja krvácania, ktorý spôsobuje tvorbu hematómu, výrazne znižuje riziko opakovaných hematómov v operačnej oblasti. Po odstránení krvných zrazenín a ich tekutej časti sa vykoná spoľahlivá hemostáza pomocou koagulácie, peroxidu vodíka, hemostatickej špongie a vosku. Niekedy sa dura mater prišije k periostu pozdĺž okrajov trepanačného okienka. Pri overenom izolovanom epidurálnom hematóme, keď nie je prítomný syndróm dislokácie, nie je potrebné otvárať dura mater. Kostná chlopňa sa umiestni na miesto a fixuje sa periostálnymi stehmi, pričom sa ponechá epidurálna drenáž počas 1-2 dní. V prípadoch urgentnej kraniotómie z dôvodu závažnosti stavu pacienta spôsobeného hypertenzno-dislokačným syndrómom sa po odstránení epidurálneho hematómu urobí lineárny rez dura mater v dĺžke 2-3 cm a subdurálny priestor sa vyšetrí na identifikáciu sprievodných hematómy a oblasti drvenia mozgu. Dura mater u pacientov v tejto skupine nie je zošitá, aby sa vytvorila dekompresia. Pri včasnom a adekvátnom chirurgickom zákroku v pooperačnom období dochádza u pacientov k rýchlej regresii mozgových, fokálnych a dislokačných symptómov. Pri operáciách obetí s akútnym epidurálnym hematómom na pozadí ťažkého dislokačného syndrómu sú výsledky oveľa horšie, úmrtnosť dosahuje 40 % v dôsledku ireverzibilných ischemických postdislokačných zmien v mozgovom kmeni. Existuje teda jasný vzťah medzi výsledkami liečby pacientov s epidurálnymi hematómami a načasovaním chirurgického zákroku.

Pomerne zriedkavo sa vyskytujú subakútne a chronické epidurálne hematómy, keď je trvanie svetelného intervalu niekoľko

dní alebo viac. U takýchto obetí sa syndróm hypertenznej dislokácie vyvíja pomaly, s charakteristickým vlnovitým priebehom traumatického ochorenia v dôsledku zlepšenia stavu po strednej dehydratácii. V týchto prípadoch je takmer vždy možné vykonať úplné neurochirurgické vyšetrenie vrátane CT, MRI a angiografie, ktorých údaje umožňujú jasne určiť polohu a veľkosť hematómu. Tieto obete sú indikované na chirurgickú liečbu – osteoplastickú kraniotómiu, odstránenie epidurálneho hematómu.

Subdurálne hematómy sú najbežnejšou formou intrakraniálneho hematómu, tvoria 0,4 – 2 % všetkých TBI. Subdurálne hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a arachnoidnou mater (obr. 8-6). Zdrojom krvácania sú v týchto prípadoch povrchové cerebrálne žily na ich križovatke s dutinami. Frekvencia tvorby týchto hematómov je približne rovnaká tak v oblasti aplikácie traumatického činidla, ako aj v type protinárazu, ktorý často určuje ich vývoj na oboch stranách. Na rozdiel od epidurálnych hematómov sa subdurálne hematómy spravidla voľne šíria po celom subdurálnom priestore a majú väčšiu plochu. Vo väčšine prípadov je objem subdurálnych hematómov 80-200 ml (niekedy dosahuje 250-300 ml). Klasický variant kurzu s jasným intervalom sa vyskytuje extrémne zriedkavo kvôli výraznému poškodeniu mozgovej substancie v porovnaní s epidurálnymi hematómami. Podľa času vývoja dislokácie

Ryža. 8-6. Subdurálny hematóm v oblasti ľavého parietálneho laloku: 1 - dura mater; 2 - hematóm; 3 - mozog (temenný lalok)

syndróm s kompresiou trupu, akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy. Pri akútnom subdurálnom hematóme sa obraz hypertenzno-dislokačného syndrómu vyvinie častejšie v priebehu 2-3 dní. Pozoruje sa útlm vedomia až stupor a kóma, zvyšuje sa hemiparéza, objavujú sa bilaterálne príznaky chodidiel, epileptické záchvaty, anizokória, bradykardia, arteriálna hypertenzia a poruchy dýchania. Pri absencii liečby sa neskôr objaví hormetónia, stuhnutosť decerebrátu a bilaterálna mydriáza; nedochádza k spontánnemu dýchaniu. Kraniogramy nie vždy odhalia poškodenie kostí klenby a spodnej časti lebky. Údaje z echoencefaloskopie budú pozitívne len pre laterálne lokalizované izolované subdurálne hematómy. CT vyšetrenie odhalí kosákovitú hyperdenznú zónu, ktorá sa zvyčajne tiahne cez dva alebo tri laloky mozgu a stláča komorový systém, predovšetkým laterálnu komoru tej istej hemisféry (obr. 8-7). Mal by

Ryža. 8-7. Počítačový tomogram mozgu. Viditeľný je subdurálny hematóm ľavej frontoparietálnej lokalizácie (hyperdenzná zóna v tvare polmesiaca nad povrchom mozgu od predných frontálnych po zadné časti parietálneho laloku ľavej hemisféry, výrazný posun laterálnych komôr v opačnom smere). Známky kraniotómie sú viditeľné v pravej parietálnej oblasti

Treba poznamenať, že neprítomnosť hyperdenznej zóny podľa údajov CT nie vždy vylučuje subdurálny hematóm, pretože počas jeho vývoja existuje fáza, keď je hustota hematómu a mozgu rovnaká (izodenná zóna). Častejšie sa to stane do desiateho dňa po zranení. Počas tejto fázy možno prítomnosť hematómu posúdiť iba nepriamo podľa posunu komorového systému alebo na základe výsledkov štúdie MRI. Pacienti s overenými subdurálnymi hematómami vyžadujú urgentnú chirurgickú liečbu – osteoplastickú kraniotómiu, odstránenie hematómu, revíziu mozgu. Po zdvihnutí kostnej chlopne sa odhalí modrastá, napnutá tvrdá plena, ktorá neprenáša mozgové pulzácie. Odporúča sa urobiť rez v tvare podkovy spodnou časťou smerom k sagitálnemu sínusu, čo zabezpečí primeraný prístup a zníži pravdepodobnosť hrubého jazvového adhezívneho procesu v trepanačnej oblasti v pooperačnom a dlhodobom období. Po identifikácii hematómu ho začnú odstraňovať vymytím zrazenín a jemným odsatím. Ak je identifikovaný zdroj tvorby hematómu, dôjde k jeho koagulácii a na miesto krvácania sa umiestni malý fragment hemostatickej špongie. Vykonáva sa spoľahlivá hemostáza a kontrola mozgu, najmä pólovo-bazálnych častí predných a temporálnych lalokov (najčastejšia lokalizácia rozdrvených lézií). Zvyčajne sa pri izolovaných subdurálnych hematómoch, v prípadoch včasnej chirurgickej intervencie, pred rozvojom výrazného syndrómu hypertenznej dislokácie, po odstránení zrazenín, zaznamená zreteľná pulzácia mozgu a jeho narovnanie (dobrý diagnostický príznak). . V nemocniciach, kde nie sú špeciálne neuroresuscitačné oddelenia a nie je možné vykonať dynamické CT vyšetrenie, je indikované odstránenie kostného laloku s jeho konzerváciou vo formaldehydovom roztoku alebo implantáciou do podkožného tkaniva brucha alebo anterolaterálneho stehna. . Táto taktika vytvárania vonkajšej dekompresie umožňuje znížiť kompresný účinok edému-opuchu mozgu, ktorý sa zvyšuje v prvých 4-5 dňoch po operácii. Kostný lalok je potrebné odstrániť vždy, ak sa po odstránení subdurálneho hematómu a jeho vydutia do trepanačného defektu zistia súbežné ložiská drvenia mozgu, intracerebrálne hematómy alebo pretrváva hemisférický edém. Títo pacienti sú indikovaní na vnútornú dekompresiu aplikáciou vonkajšej komorovej drenáže podľa Arendtovej až na 5-7 dní. V pooperačnom

Počas normálneho obdobia sú pacienti až do stabilizácie stavu na jednotke intenzívnej starostlivosti, kde dostávajú komplexnú liečbu. Odporúča sa zvýšená poloha hlavy (Fowlerova poloha), ktorá zabezpečuje dostatočné dýchanie a okysličenie (až po predĺženú umelú ventiláciu). V prípadoch rýchlej regresie neurologických symptómov je možná včasná autokranioplastika, zvyčajne 3 týždne po úvodnej operácii, pri absencii mozgových výbežkov. Výsledky subdurálnych hematómov do značnej miery závisia od načasovania a primeranosti chirurgického zákroku, závažnosti poškodenia mozgu, veku a prítomnosti sprievodnej patológie. Pri nepriaznivom priebehu a oneskorenom chirurgickom zákroku dosahuje mortalita 50 – 60 % a veľké percento hlbokej invalidity preživších.

Subdurálne hematómy pomerne často (v porovnaní s epidurálnymi) môžu mať subakútny a chronický priebeh. Subakútne subdurálne hematómy sa vyznačujú pomerne priaznivým stavom pacientov do 2 týždňov od okamihu poranenia. Počas tohto obdobia je hlavnou sťažnosťou pacientov pretrvávajúca bolesť hlavy; Do popredia sa dostávajú ložiskové neurologické symptómy a až pri potlačení kompenzačných reakcií mozgu vznikajú stonkové a dislokačné symptómy. Obete s chronickým subdurálnym hematómom sú zvyčajne schopné pracovať po „ľahkom“ úraze hlavy. Obávajú sa však pravidelných bolestí hlavy, slabosti, únavy a ospalosti. Po 1 mesiaci a viac sa môžu objaviť fokálne príznaky, ktoré sa často považujú za obehovú poruchu ischemického typu (keďže chronické hematómy sa častejšie vyskytujú u ľudí nad 50 rokov). Pacientom je predpísaná patogenetická liečba, ktorá je spravidla neúspešná. Až po dodatočných vyšetrovacích metódach (CT, MRI, echoencefaloskopia a pod.) je stanovená správna diagnóza (obr. 8-8). Ak sa zistia subakútne alebo chronické subdurálne hematómy, urýchlene je predpísaná chirurgická liečba. V súčasnosti okrem klasickej osteoplastickej trefinácie existuje aj endoskopické odstraňovanie hematómov cez otrep, čo výrazne znižuje operačnú traumu s dobrými výsledkami liečby.

Intracerebrálne hematómy sa vyskytujú približne v 0,5 % TBI, sú charakterizované traumatickým krvácaním do mozgu s vytvorením dutiny naplnenej krvou (prípadne s mozgovým detritom).

Ryža. 8-8. Chronický subdurálny hematóm. Šípky označujú avaskulárnu zónu vo forme bikonvexnej šošovky. Predná cerebrálna artéria je posunutá doľava

Najčastejšie k tvorbe intracerebrálnych hematómov dochádza pri poškodení mozgu vo forme šoku v dôsledku prasknutia intracerebrálnych ciev. Hematómy sú lokalizované hlavne v temporálnych a frontálnych lalokoch, často na križovatke s parietálnym lalokom. V okcipitálnom laloku sa takmer nikdy nevyskytujú, čo sa vysvetľuje anatomickými znakmi štruktúry - úlohou tohtorium cerebellum tlmiť nárazy. Objem intracerebrálnych hematómov je 30-150 ml, dutina hematómu má okrúhly tvar. Traumatické hematómy sú lokalizované v bielej hmote hemisfér, zvyčajne subkortikálnej (na rozdiel od intracerebrálnych hematómov cievneho pôvodu, často lokalizovaných centrálne). Pri nepriaznivom vývoji konfluentnej crush lézie je možný vznik intracerebrálneho hematómu (obr. 8-9).

Klinické neurologické prejavy intracerebrálnych hematómov sú rôzne a závisia od ich lokalizácie, objemu, rýchlosti rozvoja hypertenzno-dislokačného syndrómu a závažnosti sprievodného poškodenia mozgu. Za ich hlavný znak sa považuje prítomnosť závažných neurologických symptómov. Svetelný interval sa zvyčajne vymaže. Často sa vyskytuje psychomotorická agitovanosť, paréza tvárových svalov, hemianopsia, hemihypestézia, paréza a paralýza, častejšie v ruke, afázia, niekedy aj talamické bolesti na opačných končatinách. Pri lokalizácii hematómu na póle frontálneho laloku sú fokálne symptómy minimálne a s nárastom kompresného syndrómu (zvyčajne axiálneho) vo frontálnom laloku,

Ryža. 8-9. Intracerebrálny hematóm ľavej hemisféry mozgu

Objavujú sa kmeňové symptómy a rýchlo sa zvyšujúca depresia vedomia až kóma.

Informatívnou diagnostickou metódou na lokalizáciu intracerebrálneho hematómu v temporálnom laloku je echoencefaloskopia, ktorá odhaľuje bočný posun stredných štruktúr a niekedy vizualizuje signál z hematómu. V súčasnosti je však vedúcou výskumnou metódou CT. Tomogramy ukazujú zónu homogénne zvýšenej hustoty zaobleného tvaru s hladkými okrajmi a zónu perifokálneho edému (obr. 8-10). Keď sa v oblasti rozdrvenia vytvorí hematóm, jeho okraje majú nerovnomerné obrysy. Cerebrálna angiografia je veľmi cenná z hľadiska diagnostiky závažnosti a prevalencie vazospazmov, ako aj na vylúčenie arteriálnych aneuryziem a AVM, ktoré často vedú k tvorbe intracerebrálnych hematómov v dôsledku ruptúr cievnych stien. Pacienti majú často kombináciu intracerebrálnych a meningeálnych hematómov, ako aj rozdrvené lézie.

Hlavnou metódou liečby intracerebrálnych hematómov je osteoplastická trefinácia, po ktorej nasleduje encefalotómia nad hematómom identifikovaným punkciou mozgu mozgovou kanylou, evakuáciou hematómu, aspiráciou a umývaním. Medikamentózna liečba tejto patológie je možná, ak je priemer hematómu menší ako 3 cm, absencia závažných symptómov hypertenznej dislokácie a možnosť dynamického CT vyšetrenia. Ak je priebeh na pozadí medikamentóznej liečby priaznivý, zaznamená sa regresia mozgových a meningeálnych symptómov a

Na počítačových tomogramoch sa v mieste hematómu objaví izodenzná zóna a kompresia komôr mozgu klesá. Najzávažnejšou komplikáciou v klinickom vývoji intracerebrálnych hematómov je ich prienik do komorového systému. Prognóza tejto formy TBI závisí od mnohých faktorov (veľkosť a lokalizácia hematómu, závažnosť poškodenia mozgového kmeňa, vek pacientov, prítomnosť sprievodných meningeálnych hematómov a rozdrvených lézií atď.). Množstvo pacientov môže mať po odstránení izolovaných intracerebrálnych hematómov dobré sociálne zotavenie.

Ohniská pomliaždeninových poranení mozgu sú charakterizované deštrukciou drene a pia mater s tvorbou detritu. Zriedkavo sa vyskytujú izolované ložiská pomliaždenia, častejšie sú kombinované s intrakraniálnymi hematómami. Ložiská pomliaždeninového poranenia sa vyvíjajú podľa typu protinárazu, sú lokalizované najmä v pólovo-bazálnych úsekoch predných a temporálnych lalokov (čo je dané anatomickými vlastnosťami kostnej štruktúry

Ryža. 8-10. Počítačový tomogram mozgu. V mieste bazálnej lézie pravého čelného laloku je viditeľný tvoriaci sa intracerebrálny hematóm (mechanizmus poškodenia je podobný protinárazu - pád na ľavý okcipitálny úsek z výšky)

spodina lebky). Najčastejšie dochádza k poškodeniu spánkového laloka (61 %), jeden čelný lalok je poškodený 2x menej často ako susedné nepoškodené kosti. Existujú jednotlivé a viacnásobné lézie poranenia mozgu. Pri jedinej lézii dochádza k poškodeniu jedného z lalokov. Pri viacerých ohniskách dochádza k poškodeniu dvoch alebo viacerých lalokov mozgu. Vo veľkej väčšine prípadov je zaznamenané poškodenie čelných a temporálnych lalokov, parietálny lalok je poškodený v 1/4 prípadov. V dôsledku protinárazového mechanizmu a v mieste aplikácie traumatického faktora sa môžu vytvárať ložiská pomliaždenín (obr. 8-11).

V prvých hodinách a dňoch po poranení sú klinické prejavy crush lézií determinované objemom intrakraniálneho hematómu a sú reprezentované najmä celkovými cerebrálnymi a dislokačnými príznakmi.

Pri poškodení jedného z predných lalokov dochádza k psychomotorickej agitácii (v 62 % prípadov), k zmene svalového tonusu, zisťujú sa reflexy orálneho automatizmu, niekedy sa objavuje motorická afázia. Pri poškodení spánkového laloka vznikajú afázické poruchy, parézy končatín a anizoreflexia. Takéto komplexy symptómov sa nachádzajú u väčšiny pacientov.

Nárast všeobecných cerebrálnych a dislokačných symptómov u pacientov s rozdrvenými léziami sa vysvetľuje patofyziologickými procesmi vedúcimi k rozšíreniu oblasti poškodenia mozgu. Medzi

Ryža. 8-11. Pomliaždenie – rozdrvenie pravého temporálneho laloku. Herniácia mediobazálnych častí ľavého temporálneho laloku do foramen tentoria mozočka

Vedúce miesto v týchto procesoch zaujímajú významné hemodynamické poruchy spôsobené edémom, vazospazmom, mikrotrombózou a endogénnou intoxikáciou. To všetko vedie k nekróze drene s hemoragickou infiltráciou (hemoragický infarkt).

Diagnostika mozgových crush lézií zahŕňa analýzu povahy poranenia, klinický obraz, údaje z kraniografie, echoencefaloskopie, EEG, vyšetrenie oftalmológom, cerebrálnu angiografiu, CT a MRI.

Najinformatívnejšou a najdostupnejšou metódou diagnostiky rozdrvených lézií je CT, ktorá identifikuje oblasti striedavého krvácania a edému, ktoré majú „mozaikový“ vzor. Ak je priebeh nepriaznivý, rozdrvené lézie sa transformujú na intracerebrálne hematómy.

Neurochirurg detekuje rozdrvené oblasti počas operácie po odstránení hematómu v prípadoch, keď sa nachádzajú v oblasti trepanačného defektu. Nepriamym znakom prítomnosti crush lézií na druhej hemisfére môže byť pretrvávanie edému a prolapsu mozgu do trepanačného defektu po odstránení hematómu a revízii mozgu v operačnej oblasti.

Výskum uskutočnený v posledných rokoch ukázal potrebu radikálneho odstránenia rozdrvených lézií počas operácie, aby sa zabránilo ďalšiemu rozširovaniu oblasti poškodenia mozgovej hmoty. Zavedenie tejto taktiky umožnilo znížiť úmrtnosť pacientov s ťažkým TBI o takmer 25 %. Chirurgická intervencia pre malé izolované ložiská mozgovej mŕtvice, najmä so sprievodným subdurálnym hematómom do 30 ml, sa musí vykonať okamžite pri absencii účinku medikamentóznej liečby, objavení sa a nárastu dislokačného syndrómu, premene zdrvenia na intracerebrálny hematóm. Zvyčajne by tieto obdobia pozorovania a liečby liekom nemali byť dlhšie ako 4-6 dní. Výhodná je dekompresívna osteoplastická trefinácia so zachovaním kostnej chlopne. V prítomnosti rozdrvených lézií a intrakraniálnych hematómov v oboch hemisférach sa vykonávajú bilaterálne kraniotómie. Indikácie na odstránenie kostnej chlopne:

Ťažký stav pacienta s prítomnosťou prejavov dislokácie pred operáciou;

Prítomnosť rozdrvených oblastí a cerebrálny edém zistený počas operácie;

Ťažká kontúzia mozgu, bez ohľadu na prítomnosť alebo neprítomnosť protrúzie mozgu do trepanačného defektu.

V pooperačnom období sú indikované okrem podávania cievnych, nootropík, hyperbarická oxygenácia a intrakarotická infúzia liekov ako prevencia sekundárnych cievnych porúch a zápalových prejavov v mozgu.

Pacienti s viacerými rozsiahlymi rozdrvenými léziami sa vyznačujú vysokým percentom úmrtí a invalidity. Avšak pri včasnom chirurgickom zákroku vykonanom v náležitom rozsahu pred rozvojom syndrómu ťažkej dislokácie a s pozitívnym klinickým účinkom liečby drogami obete zažívajú dobré a uspokojivé funkčné zotavenie. Podľa CT štúdií sa z dlhodobého hľadiska v mieste rozdrvených lézií tvoria cystické dutiny. Aby sa zabránilo rozvoju posttraumatickej epilepsie, takýmto pacientom je predpísaná dlhodobá antikonvulzívna liečba pod elektrofyziologickou kontrolou (EEG). Uzavretie defektu kosti lebky je možné vykonať do 3 mesiacov od času poranenia.

Depresívne zlomeniny lebky sú zlomeniny, pri ktorých sú fragmenty kostí posunuté pod povrch priľahlej časti lebečnej klenby. Ide o odtlačkové zlomeniny (úlomky kostí sú spojené so zachovanými oblasťami lebečnej klenby a sú umiestnené pod uhlom k povrchu týchto oblastí) a depresívne zlomeniny (okraje kostných fragmentov sa nachádzajú pod povrchom intaktnej kosti a strácajú spojenie s nimi). Depresívne zlomeniny sa vyskytujú, keď je hlava zasiahnutá predmetom s obmedzeným povrchom (sekera, kladivo, palica atď.). Diagnostika depresívnej zlomeniny nespôsobuje ťažkosti pri obhliadke rany pri jej primárnom chirurgickom ošetrení. Vo všetkých ostatných prípadoch pomáha kraniografia. Neurologické symptómy často zodpovedajú lokalizácii depresie. Pri parasagitálnych lokalizáciách sa však v dôsledku rozvoja porúch prekrvenia (najmä venózneho) často vyskytujú príznaky prolapsu na diaľku. Depresívna zlomenina je indikáciou pre urgentný chirurgický zákrok, pretože úlomky kostí lokálne dráždia kôru

mozgu a vytvoriť jeho kompresiu. Naliehavosť operácie je ešte dôležitejšia pri otvorených depresívnych zlomeninách lebky, pretože cudzie telesá a vlasy sa dostanú do rany, čo môže viesť k rozvoju hnisavých-septických komplikácií.

Metódou voľby pre chirurgickú intervenciu v prípade depresívnych zlomenín by mala byť resekcia depresívnych fragmentov z aplikovaného otrepového otvoru. Odstránenie fragmentov kostí ich extrakciou je veľmi nebezpečné a traumatické, pretože vylučuje vizuálnu kontrolu nad činnosťou chirurga. Osobitná pozornosť sa musí venovať liečbe zlomenín nad prinosovými dutinami a v parasagitálnej oblasti z dôvodu častého poškodenia prinosových dutín, lakún a veľkých žíl úlomkami kostí. Pri poškodení dura mater sa kontroluje subdurálny priestor, odstraňujú sa cudzie telesá, úlomky kostí, vlasy a rozdrvené oblasti mozgu. Operačná rana sa dôkladne premyje roztokom nitrofuránu (furacilín*). Počas chirurgického zákroku sa intravenózne podá 1-2 g ceftriaxónu (Rocephin*) alebo iného cefalosporínového antibiotika s následným pokračovaním v liečbe týmto antibiotikom v pooperačnom období. V prípade otvorenej TBI by sa mala kranioplastika vykonávať až v neskorom poúrazovom období. O problematike kranioplastiky sa rozhoduje individuálne. Pri uzavretých depresívnych zlomeninách sa primárna kranioplastika vykonáva pomocou alobónu alebo polyakrylátov. Mnoho pacientov s depresívnou zlomeninou zažíva dobré funkčné zotavenie.

Subdurálny hydroma je obmedzené nahromadenie mozgovomiechového moku v subdurálnom priestore v dôsledku prasknutia arachnoidálnej membrány bazálnych cisterien, čo spôsobuje kompresiu mozgu. Subdurálne hydrómy sa môžu vyvinúť počas traumatického poranenia mozgu, buď samostatne alebo v kombinácii s intrakraniálnymi hematómami a rozdrvenými léziami. Táto okolnosť určuje polymorfizmus klinických prejavov. Klinický obraz izolovaných subdurálnych hydrómov je podobný ako pri subdurálnom hematóme, len sa u nich pomalšie rozvíja hypertenzno-dislokačný syndróm a nie sú prítomné hrubé poruchy mozgového kmeňa. Echoencefaloskopia často odhalí mierny posun strednej ozveny v opačnom smere od lokalizácie hydromy. CT vyšetrenie umožňuje jeho overenie podľa charakteristickej zóny hypodenzity.

Izolované subdurálne hydrómy, ktoré vedú k stlačeniu mozgu, podliehajú chirurgickej liečbe. Povaha chirurgického zákroku závisí od závažnosti stavu pacienta a závažnosti syndrómu hypertenznej dislokácie. Často stačí evakuovať hydromu cez otvor na otrepy a na zabránenie relapsu nainštalovať aktívnu drenáž subdurálneho priestoru na 2-3 dni.

Pneumocephalus je prenikanie vzduchu do lebečnej dutiny, najčastejšie spôsobené chlopňovým mechanizmom pri poškodení membrán a etmoidnej kosti. Diagnóza sa spresňuje pomocou kraniogramov (profilových snímok) a CT vyšetrenia. Vo väčšine prípadov sa malé množstvo vzduchu v subdurálnom priestore vyrieši, ale môže sa vyvinúť cerebrálny kompresný syndróm. V takýchto prípadoch sa uchyľujú k osteoplastickej trefinácii a uzavretiu defektu dura mater. Hlavným nebezpečenstvom pneumocefalu sú zápalové komplikácie vo forme meningitídy a meningoencefalitídy, čo si vyžaduje predpisovanie antibiotík od prvého dňa. Prognóza je zvyčajne priaznivá.

Pri ošetrovaní obetí s ťažkým traumatickým poranením mozgu, vždy sprevádzaným traumatickým intrakraniálnym krvácaním, je potrebné brať do úvahy faktory sekundárneho poškodenia mozgu, ktoré priamo nesúvisia s mechanizmom primárnej lézie, ale vždy ovplyvňujú priebeh post- traumatické obdobie a výsledok. V prvom rade ide o sekundárne hypoxicko-ischemické poškodenie mozgovej substancie v dôsledku extrakraniálneho (arteriálna hypotenzia, hypoxia a hyperkapnia v dôsledku obštrukcie dýchacích ciest, hypertermia, hyponatrémia, poruchy metabolizmu sacharidov) a intrakraniálneho (intrakraniálna hypertenzia v dôsledku meningeálnej, intracerebrálnej a intraventrikulárne hematómy, traumatické subarachnoidálne krvácanie, epileptické záchvaty, intrakraniálna infekcia) faktory. Všetky terapeutické opatrenia by mali byť zamerané na odstránenie týchto príčin sekundárneho poškodenia mozgu. Ak sa u pacienta vyvinie klinický obraz hypertenzno-dislokačného syndrómu spôsobeného kompresiou mozgu intrakraniálnym hematómom, chirurgický zákrok sa musí vykonať čo najskôr pred rozvojom ireverzibilných postdislokačných ischemických porúch v mozgovom kmeni. V prípadoch, keď nedochádza ku kompresii

V prípade meningeálnych, intracerebrálnych hematómov a rozdrvených lézií sa intenzívna terapia vykonáva za podmienok monitorovanej kontroly intrakraniálneho tlaku. V nemocniciach, kde nie je možnosť 24-hodinového monitorovania a dynamického CT, je sledovanie adekvátnosti liečby založené na hodnotení dynamiky neurologického stavu (stav vedomia, dýchania, motorickej aktivity, reflexnej sféry, zmien na zreničkách). , pohyb očných buliev). Taktika intenzívnej terapie:

Endotracheálna intubácia s umelou ventiláciou pľúc za normálnych ventilačných podmienok (PaCO 2 = 35 mm Hg);

Obnovenie normálneho krvného tlaku (v ideálnom prípade sa priemerný krvný tlak udržiava na úrovni vyššej ako 90 mm Hg, čo zaisťuje primeraný perfúzny tlak nad 70 mm Hg);

Obnovenie normálneho okysličovania;

Zlepšenie venózneho odtoku pomocou zvýšenej polohy hlavy (pod uhlom 15-30%), odstránenie zvýšenia vnútrobrušného a vnútrohrudného tlaku (pri sanitácii priedušnice, kašli, kŕčoch, desynchronizácii s prístrojom) prehĺbením sedácie až do zavedenie svalových relaxancií;

Obnovenie objemu cirkulujúcej krvi, udržiavanie normovolémie;

Podávanie osmotických diuretík (manitol) v úvodnej dávke 1 g/kg telesnej hmotnosti, udržiavacia dávka 0,25 g/kg s intervalom 4-6 hodín (s osmolaritou plazmy nad 340 mOsmol/l, hypovolémiou, artériovou hypotenziou, podávanie osmotických diuretík je kontraindikované);

Vytvorenie hypotermie (teplota by nemala presiahnuť 37,5 ° C);

Externá komorová drenáž (najmä v prípadoch kompresie Sylviovho akvaduktu alebo obštrukcie výtokového traktu likvoru krvnými zrazeninami) po dobu 5-10 dní.

Na potlačenie posttraumatického cerebrálneho vazospazmu a následnej cerebrálnej ischémie sa v posledných rokoch používa kalciový antagonista nimodipín (nimotop*). Liečivo sa podáva intravenózne rýchlosťou 0,5-1,0 mg/h, pri dobrej znášanlivosti sa dávka zvýši na 2 mg/h (perorálne cez sondu, 60 mg každé 4 hodiny).

Použitie hyperventilácie na zníženie intrakraniálnej hypertenzie nie je indikované, pretože pokles PaCO 2 na 25 mm Hg.

vedie k rozvoju vazokonstrikcie a výraznému zníženiu prietoku krvi mozgom, čo zhoršuje sekundárnu totálnu cerebrálnu ischémiu.

Použitie týchto terapeutických opatrení môže znížiť úmrtnosť a znížiť percento invalidity u pacientov s ťažkým traumatickým poranením mozgu.

ABSCESY MOZGU

Mozgový absces je lokalizovaná zbierka hnisu v mozgu obklopená pyogénnou membránou. Absces sa líši od hnisania kanálika rany tým, že nemá pyogénnu membránu. Podľa pôvodu abscesov:

Kontakt;

Metastatické;

traumatické;

Kryptogénne.

Kontaktné mozgové abscesy v čase mieru tvoria 2/3 všetkých abscesov. Častejšie sa vyskytujú pri chronickom purulentnom zápale stredného ucha. Typicky sú príčinou vzniku abscesov v temporálnom laloku epitympanitída alebo mezotympanitída. Mastoiditída spôsobuje abscesy v mozočku. Prenikanie infekcie z otogénneho zamerania do mozgu sa môže vyskytnúť z sigmoidného sínusu postihnutého tromboflebitídou. V tomto prípade je absces lokalizovaný v cerebellum.

Zápalové procesy čelných dutín a etmoidných kostí môžu viesť k abscesom v čelných lalokoch.

Metastatické abscesy vznikajú najčastejšie pri zápalových procesoch v prieduškách (bronchiektázie), v pľúcach (s empyémom, abscesmi), furunkulách, karbunkách a septikopyémii. Pri týchto hnisavých ochoreniach, ako aj pri zápalových procesoch čelných dutín a etmoidných kostí sa abscesy častejšie vyskytujú v čelných lalokoch. Je možné, že sa infekcia rozšíri do lebečnej dutiny a do mozgu cez venózne plexusy chrbtice. V týchto prípadoch majú abscesy najagresívnejší priebeh, pretože schopnosť vytvárať kapsuly je potlačená. Metastatické abscesy sú zvyčajne mnohopočetné a častejšie majú rinogénny charakter. Traumatické metastázy sa zvyčajne tvoria pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení, so strelnými ranami. Abscesy

sa tvoria v období „neskorých komplikácií“ a v reziduálnom období. Vznikajú pozdĺž kanála rany alebo z hnisavého hematómu.

Pôvodcami mozgového abscesu sú najčastejšie Staphylococcus aureus, hemolytické a iné streptokoky (pneumokoky, Proteus vulgaris, Escherichia coli, meningokok). Zriedkavo je mozgový absces spôsobený anaeróbnou infekciou, bacilom tuberkulózy, rôznymi druhmi húb a dyzentérickou amébou. Niekedy je kultúra hnisu sterilná.

Patomorfológia

Patomorfologický obraz vývoja mozgového abscesu postupne prechádza nasledujúcimi zmenami.

■ I. etapa – počiatočná. Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu alebo pri preniknutí infekcie do mozgu vzniká ohnisko meningoencefalitídy (kontaktná cesta infekcie) alebo encefalitídy (metastázy). Na začiatku má encefalitída charakter serózneho alebo hemoragického zápalu, ktorý sa pod vplyvom antibiotík eliminuje alebo sa stáva ohniskom purulentnej encefalitídy. Toto obdobie zvyčajne trvá približne 3 týždne.

■ Štádium II - latentné. Počas tohto obdobia dochádza k hnisavému topeniu postihnutej oblasti mozgu a tvorbe granulačného hriadeľa - pyogénnej membrány. Kapsula abscesu pozostáva z niekoľkých vrstiev. V strede je hnis, umýva vnútornú stenu pozostávajúcu z nekrotického tkaniva. Druhá vrstva je reprezentovaná argerofilnými vláknami, tretia - kolagénom. Táto vrstva obsahuje hrubostenné nádoby. Štvrtou vrstvou je zóna encefalitického topenia. Vďaka poslednej zóne môže byť absces odstránený z mozgu. Prostredníctvom ciev kapsuly je absces v neustálej interakcii s telom. Pri priaznivom priebehu sa encefalolytická zóna zmenšuje na objeme. Kapsula sa stáva hustejšou a v extrémne zriedkavých prípadoch môže dôjsť k samoliečeniu v dôsledku zjazvenia a kalcifikácie abscesu. Dĺžka latentného obdobia je zvyčajne 2-3 týždne. Priebeh abscesu spravidla sleduje cestu dočasného zhutnenia kapsuly, po ktorej nasleduje prepuknutie zápalového procesu. Stena kapsuly sa opäť uvoľní, časť podlieha hnisavému topeniu s tvorbou dcérskych abscesov.

■ Štádium III - manifestné (explicitné). Vyskytuje sa po zväčšení abscesovej dutiny. Zvažujú sa hlavné prejavy v tomto období

fokálne symptómy z dopadu abscesu na priľahlé mozgové štruktúry a syndróm dislokácie sa rozplynú. ■ Etapa IV - terminál. V tomto čase sa absces šíri na povrch mozgu a jeho membrán. Dochádza k prieniku hnisu do komôr mozgu alebo do subarachnoidálneho priestoru, čo má za následok ventrikulitídu alebo meningoencefalitídu, ktorá vo väčšine prípadov vedie k smrti. Čas potrebný na dozretie dostatočne hustej kapsuly sa pohybuje od 10-17 dní až po niekoľko mesiacov. Väčšina autorov sa domnieva, že po 3 týždňoch sa už vytvorí hustá kapsula.

Klinický obraz

Klinický obraz mozgového abscesu pozostáva zo symptómov infekcie, intrakraniálnej hypertenzie a fokálnych symptómov. Počiatočné štádium otogénnych abscesov je najčastejšie reprezentované hnisavou meningitídou alebo meningoencefalitídou. Pri metastázujúcich abscesoch je počiatočné štádium charakterizované krátkym obdobím všeobecnej nevoľnosti, prechladnutia, zimnice, nízkej horúčky a bolesti hlavy. Pri otvorených ranách lebky a mozgu toto obdobie zodpovedá samotnému poraneniu (rane). Počas latentného obdobia všetky javy zmiznú a pacienti po dobu 2-3 týždňov zažívajú imaginárnu pohodu, počas ktorej spravidla nevyhľadávajú lekársku pomoc. V prípade otvorených rán prestane z rany vytekať hnis a v rane sa vytvorí „zástrčka“. Pacient sa postupne stáva inhibovaným, má pomalý kontakt, spí viac dňa a stráca chuť do jedla (anorexia). Niekedy sa vyskytujú bludy a halucinácie, dýchanie môže byť rýchle, pulz je napätý, charakteristická je bradykardia. Neexistujú žiadne meningeálne príznaky. Telesná teplota je normálna alebo častejšie subfebrilná. V krvi nie sú žiadne zmeny, môže dôjsť k zvýšeniu rýchlosti sedimentácie erytrocytov, miernej leukocytóze s posunom doľava; mozgomiešny mok je nezmenený alebo je množstvo bielkovín mierne zvýšené. Prechod do manifestného štádia je akútny alebo postupný, je sprevádzaný zvýšením intrakraniálneho tlaku a výskytom fokálnych symptómov. Patria sem silné bolesti hlavy, vracanie (asi u polovice pacientov), bradykardia (75 %), duševné poruchy – stupor, vyčerpanosť, dezorientácia, motorická a rečová nepokoj, halucinácie. Vyšetrenie fundusu odhalí

kongestívne optické disky. Telesná teplota je zvýšená (od nízkej po 39 °C) a zostáva konštantná alebo periodicky kolíše. V krvi - leukocytóza s posunom leukocytového vzorca doľava, v cerebrospinálnej tekutine - pleocytóza z desiatok na stovky a tisíce buniek na 1 mm 3 so zvýšením bielkovín z 1 g / l na 2 g / l, zvýšený tlak cerebrospinálnej tekutiny. Kultúry CSF sú často sterilné.

Terminálne štádium - výsledok štádia III. Klinický obraz vznikajúcej ventrikulitídy je charakterizovaný náhlym nástupom neznesiteľnej bolesti hlavy, vracaním, rozšírenými zreničkami, sčervenaním tváre, potením, tachykardiou, zrýchleným dýchaním, motorickým nepokojom, po ktorom nasleduje omráčenie. Telesná teplota stúpa na 39-40 °C. 12-36 hodín po prasknutí abscesu nastáva soporózny alebo komatózny stav, ako aj klonicko-tonické kŕče.

Prietok

Schematicky sa rozlišujú tri formy priebehu mozgových abscesov.

■ Typický tvar:

Klinický obraz prechádza všetkými štyrmi štádiami (trvanie - od niekoľkých týždňov až po niekoľko mesiacov);

Kapsula abscesu je hustá.

■ Akútna forma:

Akútny nástup;

Ďalší priebeh podľa typu encefalitídy;

Trvanie do 1 mesiaca;

Výsledok je nepriaznivý;

Kapsula je zle definovaná.

■ Chronická forma:

Pomalý nárast symptómov;

Zvýšený intrakraniálny tlak bez zápalových prejavov;

Prognóza je v porovnaní s predchádzajúcimi formami priaznivejšia.

Diagnostika

Diagnóza mozgového abscesu pozostáva z dôkladnej analýzy anamnestických údajov, analýzy klinických prejavov, laboratórnych údajov, ďalších výskumných metód

výskum: karotická angiografia (dislokácia a deformácia ciev, avaskulárne zóny, kontrastovanie puzdra abscesu), CT a MRI (detekcia mozgových abscesov; obr. 8-12), abscesografia so vzduchom alebo pozitívnym kontrastom.

Ryža. 8-12. CT vyšetrenie. Absces ľavého temporálneho laloku

Pri encefalitíde a mozgovom nádore je potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku.

Liečba

Terapeutická taktika mozgových abscesov zahŕňa podávanie veľkých dávok širokospektrálnych antibiotík, najlepšie najnovšej generácie, ktoré dobre prenikajú cez hematoencefalickú bariéru. V prvom a druhom období vývoja mozgových abscesov, najmä ak sú metastatického charakteru, je indikovaná intrakarotická cesta podávania antibiotík. Endolumbálne podávanie [kanamycín, chloramfenikol (chloramfenikol sukcinát*) v dávke 200 000 – 250 000 jednotiek za deň] možno vo všeobecnosti odporučiť v štádiu I (encefalitickej) tvorby abscesu, pri absencii prekrvenia očného pozadia. Spolu s tým je potrebné podávať ďalšie antibiotiká intravenóznou a intramuskulárnou cestou. Spravidla sa súčasne užívajú 2-4 druhy antibiotík. Celé obdobie protidrogovej liečby bolo kontrolované

určiť dynamiku vývoja abscesu pomocou CT alebo MRI. Identifikácia čírej pyogénnej kapsuly je základom otvorenej transkraniálnej chirurgie. Vykoná sa osteoplastická trepanácia, nájde sa mozgový absces a v kapsule sa úplne odstráni. V prípade prieniku hnisu do komôr sa absces odstráni a nainštaluje sa prílivový systém s nitrofuralom [furacilín *] alebo izotonickým roztokom chloridu sodného a antibiotikom (kanamycín, chloramfenikol) až na 10-12 dní.

V prípade otogénneho abscesu sa chirurgická intervencia najlepšie vykonáva spolu s otochirurgom.

V pokročilých prípadoch alebo v starobe je možná stereotaktická chirurgická liečba.

PORANENIA CHRBTY A CHRBTY

Epidemiológia

V mierových podmienkach predstavujú poranenia chrbtice a miechy 1-4% z celkového počtu všetkých zranení a vo vzťahu k poškodeniu kostí kostry - 6-9%. Závažnosť poranenia miechy a vysoké percento invalidity umožňuje klasifikovať tieto poranenia ako najťažšie a spoločensky významné. V Petrohrade každý rok utrpí poranenie miechy 300-320 ľudí (6-7 prípadov na 100 000 obyvateľov).

Klasifikácia

Všetky poranenia chrbtice a miechy sa delia na uzavreté (bez narušenia celistvosti kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív) a otvorené (s porušením celistvosti kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív: existuje riziko infekcie chrbtice a miecha). Otvorené penetrujúce poranenia zahŕňajú poškodenie integrity dura mater. Existujú nekomplikované (bez dysfunkcie miechy alebo jej koreňov) a komplikované (s narušením funkcie miechy a jej koreňov) uzavreté poranenia chrbtice.

Podľa mechanizmu pôsobenia traumatickej sily môžu byť uzavreté poranenia chrbtice výsledkom:

Ohýbanie;

Kombinácie ohybu a rotácie;

Kompresia pozdĺž dlhej osi;

Rozšírenie.

Na základe povahy uzavretých poranení chrbtice existujú:

Vyvrtnutie a natrhnutie väzivového aparátu;

Poškodenie medzistavcových platničiek;

Subluxácie a dislokácie;

Zlomeniny (stavcové telá, zadný polkruh bez poškodenia tiel, kombinované zlomeniny tiel, oblúkov, kĺbových a priečnych výbežkov, izolované zlomeniny priečnych a tŕňových výbežkov);

Zlomeniny-dislokácie, pri ktorých spolu s posunom v oblasti zlomeniny tela stavca dochádza k skutočnému posunu kĺbových procesov;

Viacnásobné zranenia.

Z hľadiska liečby a metodológie má veľký význam koncept stability a nestability poškodenej chrbtice (spinálneho pohybového segmentu). Stabilita poškodených tiel stavcov a prevencia sekundárneho posunu pri klinových a trieskovo-kompresných zlomeninách tiel bedrových a krčných stavcov je zabezpečená bezpečnosťou intaktných prvkov zadného nosného komplexu (supraspinózne, interspinózne, žlté väzy, artikulácie kĺbových procesov). K nestabilite chrbtice dochádza pri poškodení zadného podporného komplexu, čo sa pozoruje pri všetkých typoch dislokácií a zlomenín-dislokácií. Takéto zranenia sú nebezpečné vývojom sekundárnych posunov fragmentov a vertebrálnych segmentov s kompresiou miechy, najmä na cervikálnej úrovni.

Treba zdôrazniť úlohu vaskulárneho faktora pri vzniku patomorfologických zmien v mieche pri poranení miechy. V dôsledku kompresie funkčnej radikulárnej (radikulomedulárnej) artérie dochádza k infarktu mnohých segmentov miechy.

V akútnom období traumatického poškodenia miechy dochádza v dôsledku porušenia tonika k „miechovému šoku“.

kortikospinálne vplyvy na bunky predných rohov miechy a vznik parabiózy v nich. Trvanie štádia spinálneho šoku je od niekoľkých hodín do mesiaca; toto je charakterizované ochabnutou para-, tetraplégiou (v závislosti od úrovne poškodenia miechy), kondukčnou anestéziou všetkých typov citlivosti pod úrovňou poškodenia, dysfunkciou panvových orgánov (najmä akútna retencia moču).

Klinické syndrómy traumatického poškodenia miechy: otras mozgu, pomliaždenie, drvenie a kompresia.

Otrasom miechy sa rozumie reverzibilné poškodenie jej funkcií pri absencii viditeľných morfologických zmien v štruktúre. K regresii neurologického deficitu dochádza v prvých hodinách a dňoch po poranení bez zvyškového poškodenia.

Pri pomliaždenine a pomliaždení miechy sa odhalia hrubé morfologické zmeny v mozgu s ložiskami krvácania, pretrhnutím prevodových ciest až po úplný anatomický zlom. Kontúzia miechy je často sprevádzaná klinickými prejavmi miechového šoku. V tejto súvislosti je potrebné pri neurologickom vyšetrení v bezprostredných hodinách po úraze v prvom rade zistiť, či má pacient obraz úplnej transverzálnej lézie miechy alebo len čiastočného s neúplnou stratou jej miechy. funkcie. Zachovanie akýchkoľvek prvkov motorickej aktivity alebo citlivosti pod úrovňou poškodenia naznačuje čiastočné poškodenie miechy. Predĺžený priapizmus a skoré trofické poruchy sú zvyčajne charakteristické pre nevratné poškodenie mozgu. Ak pri klinickom obraze kompletnej priečnej lézie nie sú v najbližších hodinách alebo dňoch po poranení badateľné ani nepatrné známky zotavenia, ide o zlý prognostický príznak. Po zotavení z klinického stavu spinálneho šoku sa aktivita spinálneho reflexu zvyšuje so vznikom spastických javov spinálneho automatizmu. Obnova reflexnej aktivity začína distálne od úrovne lézie, stúpa vyššie. Pridaním ťažkých infekčných a septických komplikácií (bronchopneumónia, urosepsa, intoxikácia z preležanín a pod.) môže byť reflexná činnosť chrbtice opäť nahradená areflexiou, pripomínajúcou klinické príznaky spinálneho šoku. V prípade priaznivého priebehu posttraumatického obdobia sa v konečnom štádiu ochorenia pozorujú reziduálne prejavy dysfunkcie miechy.

Kompresia miechy, najmä dlhodobá, je sprevádzaná ischémiou a potom smrťou nervových vodičov. Klinické príznaky sa môžu objaviť v čase úrazu (akútna kompresia), niekoľko hodín po ňom (skorá kompresia) alebo o niekoľko mesiacov až rokov neskôr (neskorá kompresia). Akútna kompresia sa spravidla vyskytuje pod vplyvom kostných okrajov stavcov alebo ich fragmentov alebo prolapsovaného disku; spojené s mechanizmom poranenia. Včasná kompresia miechy nastáva v dôsledku vytvorenia meningeálneho (epi-, subdurálneho) alebo intramiechového hematómu (hematomyélia) alebo sekundárneho vytesnenia kostných fragmentov počas transportu a vyšetrenia. Neskoré stlačenie miechy je výsledkom jazvového adhezívneho procesu a sekundárnej poruchy prekrvenia chrbtice. V prípade zlomenín, dislokácií alebo zlomenín-dislokácií sa u obetí v čase zranenia najčastejšie vyvinie neurologický obraz úplného narušenia vodivosti miechy. Oveľa menej často prevládajú motorické (s prednou kompresiou) alebo senzorické (so zadnou kompresiou) poruchy. Akútna tvorba zadnej strednej herniácie medzistavcovej platničky má za následok predný kompresný syndróm miechy s rozvojom parézy, paralýzy, hyperestézie na úrovni lézie a so zachovaním hĺbkovej a vibračnej citlivosti. Poklep pozdĺž tŕňových výbežkov je bolestivý na úrovni hernie, pohyby v chrbtici sú bolestivé alebo nemožné pre reflexné obojstranné napätie chrbtových svalov. Pri laterálnom posune platničiek sa často vyskytuje radikulárna bolesť, skolióza smerom k hernii a zvýšená bolesť pri kašli a kýchaní. Zriedkavo je poškodená polovica miechy, klinickým prejavom je Brown-Séquardov syndróm. Prejavy kompresie miechy epidurálnym hematómom v dôsledku poškodenia epidurálnych žíl sa zvyčajne vyskytujú po jasnom intervale. Charakteristické znaky: zvýšenie senzorických a motorických porúch, dysfunkcia panvových orgánov, radikulárna bolesť, reflexné napätie paravertebrálnych svalov, meningeálne príznaky. Intramedulárny hematóm, ktorý ničí šedú hmotu a stláča bočné povrazce miechy, spôsobuje rozvoj segmentálnych porúch a porúch vedenia, disociovaných porúch citlivosti.

Klinický obraz

pri rôznych úrovniach poškodenia miechy

Stanovenie úrovne poškodenia miechy je založené na určení hraníc porúch povrchovej a hlbokej citlivosti, lokalizácie radikulárnej bolesti, charakteru motorických a reflexných porúch. Vo všeobecnosti klinický obraz s poškodením miechy pozostáva z periférnych paréz zodpovedajúcich úrovni poranenia myotómov, porúch segmentálnej-radikulárnej citlivosti a porúch vedenia hybnosti (spastická paréza), dysfunkcie panvových orgánov a vegetatívno-trofických porúch pod. poranené segmenty miechy.

Z neurochirurgického hľadiska je dôležité určiť tak úroveň poškodenia segmentov miechy, ako aj stavcov s prihliadnutím na ich nesúlad (obr. 8-13).

Klinický obraz poškodenia horných krčných segmentov miechy v úrovni C 1 - C 1u (trauma horných krčných stavcov, obr. 8-14):

spastická tetraparéza (tetraplegia);

paralýza alebo podráždenie bránice (škytavka, dýchavičnosť); strata všetkých typov citlivosti vodivého typu; poruchy centrálneho močenia (retencia, periodická inkontinencia); bulbárne symptómy (poruchy prehĺtania, závraty, nystagmus, bradykardia, diplopia atď.);

Ryža. 8-13. Korelácia segmentov miechy a stavcov

Ryža. 8-14. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca C p

Môže sa vyskytnúť radikulárna bolesť vyžarujúca do krku, zadnej časti hlavy a tváre.

Klinický obraz poškodenia cervikotorakálnej miechy (cervikálne zhrubnutie - C V -D I):

Horná ochabnutá paraplégia;

Spodná spastická paraplégia;

Strata všetkých typov citlivosti od úrovne poškodenia smerom nadol podľa vodivého typu;

Radikulárna bolesť v rukách;

Bernard-Hornerov syndróm (v dôsledku narušenia ciliospinálneho centra).

Poškodenie krčnej miechy je navyše často komplikované traumatickým šokom s prudkým poklesom arteriálneho a venózneho tlaku, včasnou centrálnou hypertermiou so skreslením zvyčajných pomerov axilárnej a rektálnej teploty a poruchou vedomia. Často sa takýto klinický obraz pozoruje pri poranení „potápača“ (obr. 8-15).

Klinický obraz poranenia hrudnej miechy - D II -D XII (zlomeniny dolných hrudných alebo horných driekových stavcov; obr. 8-16):

Centrálna paréza nohy (dolná paraplégia);

Strata brušných reflexov;

Poruchy citlivosti segmentov a vedenia;

Radikulárna bolesť v oblasti hrudníka alebo brucha;

Poruchy močenia centrálneho typu.

Ryža. 8-15. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca C Vp s kompresiou miechy

Ryža. 8-16. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca Th XII

Ak dôjde k poškodeniu bedrového zväčšenia (L I - S II) umiestneného na úrovni X-XII hrudných stavcov, dochádza k nasledovnému:

Periférne ochrnutie nôh s vymiznutím kolenných (L II - L), Achillových (S I - S II), kremasterických (L I - L II) reflexov;

Strata citlivosti z úrovne inguinálneho záhybu v perineálnej oblasti;

Oneskorené močenie a defekácia. MRI je v tomto prípade informatívna (obr. 8-17). Prejavy kompresie miechového kónusu (segmenty S III - S IV,

umiestnené na úrovni stavcov L I - L II):

Ochabnutá dolná paraparéza;

Bolesť a strata citlivosti v nohách (v dôsledku súčasného stlačenia koreňov cauda equina na tejto úrovni);

Bolesť a strata citlivosti v perineálnej oblasti;

Porucha periférneho močenia (skutočná inkontinencia moču).

Klinický obraz poranenia cauda equina:

Periférna paralýza nôh;

Ryža. 8-17. Magnetická rezonancia. Zlomenina stavca L II

Strata citlivosti v nohách a perineu;

Radikulárna bolesť v nohách;

Poruchy moču, ako je retencia alebo skutočná inkontinencia moču.

Neúplné lézie cauda equina sú charakterizované asymetriou symptómov.

Na určenie rozsahu poškodenia (stlačenia) miechy sa po dĺžke zistí horná a dolná hranica a naprieč jej priemerom sa určí stupeň poškodenia miechy. Horná hranica je určená periférnou parézou myotómu, úrovňou radikulárnej bolesti, hyperestéziou, hypo-, anestéziou. V tomto prípade sa úroveň poškodenia miechy nachádza 1-2 segmenty nad hornou hranicou senzorických porúch. Dolná hranica poškodenia miechy je určená prítomnosťou kožných, hlbokých, ochranných reflexov, úrovňou zachovania reflexného dermografizmu a pilomotorických reflexov.

Pri identifikácii neurologického obrazu poškodenia miechy pomáhajú ďalšie výskumné metódy vyriešiť otázky taktiky liečby, najmä zvoliť metódu chirurgickej intervencie.

V súčasnosti je najbežnejšou metódou doplnkového vyšetrenia pacientov s poranením miechy spondylografia, ktorá umožňuje hodnotiť rôzne traumatické zmeny chrbtice: stabilné a nestabilné zlomeniny, zlomeniny-dislokácie, vykĺbenia stavcov (obr. 8-18). Na objasnenie stupňa deformácie miechového kanála je vhodné vykonať spondylografiu v dvoch projekciách. V neurochirurgickej nemocnici sa široko používa terapeutická a diagnostická lumbálna punkcia na stanovenie subarachnoidálneho krvácania (hematorachis) a kontrolu priechodnosti subarachnoidálneho priestoru pomocou liquorodynamických testov (Queckenstedt, Pussepp, Stukey). Nízky počiatočný tlak likvoru (pod 100 mm vodného stĺpca) môže byť jedným zo znakov zhoršenej priechodnosti subarachnoidálneho priestoru. Kompletnejší obraz o priechodnosti subarachnoidálneho priestoru, úrovni a stupni kompresie miechy možno získať pozitívnou myelografiou s použitím neiónových rádiokontrastných látok [iohexol (omnipaque*), iopromid (ultravist*)]. Na objasnenie poúrazových porúch prekrvenia chrbtice je možné použiť

Ryža. 8-18. CT vyšetrenie. Zlomenina tela stavca Th X

zavedenie selektívnej spinálnej angiografie. Dôležitými doplnkovými diagnostickými metódami pri vyšetrovaní pacientov s poranením miechy na modernej neurochirurgickej klinike sú počítačové a najmä MRI, ktoré umožňujú neinvazívne v priebehu 15-30 minút objasniť podstatu nielen poškodenia kosti, ale aj stupeň poškodenia miechy, typu kompresie.

Liečba poranenia miechy

Terapeutické opatrenia na poranenie miechy majú svoje vlastné charakteristiky. Na mieste incidentu by iní nemali pacientovi poskytnúť žiadnu pomoc, kým nepríde zdravotnícky personál, pretože aj mierna flexia alebo extenzia chrbtice môže viesť k posunutiu úlomkov alebo poškodených segmentov pri nestabilných zlomeninách, obzvlášť nebezpečných na úrovni krčka maternice. Prevoz do nemocnice sa musí uskutočniť na pevných nosidlách, doskách alebo štíte. V prípade poranenia krčnej miechy sledujte adekvátnosť dýchania.

Pohyb pacienta v nemocnici počas vyšetrenia sa vykonáva šetrne, aby sa nezvýšila dislokácia poškodených častí chrbtice.

Liečba pacientov s otrasom alebo pomliaždením miechy pri absencii klinických a inštrumentálnych údajov naznačujúcich prítomnosť kompresie je konzervatívna. Predpisujú sa lieky proti bolesti, odvodnenie, vitamíny skupiny B. Pri ťažkom poškodení miechy je do 8 hodín od momentu poranenia indikované podanie glukokortikoidov v prvý deň (30 mg/kg naraz, následne podanie 5,4 mg/kg za hodinu počas 24 hodín po poranení). Liečba pacientov s dislokáciou alebo zlomeninou-dislokáciou krčných stavcov a poranením miechy by mala byť komplexná. V prvých hodinách po poranení sa aplikuje skeletálna trakcia na parietálne tuberosity pomocou kovovej konzoly alebo na zygomatické oblúky pomocou lavsanu. Spočiatku je hmotnosť nákladu 8-12 kg, do 12 hodín (pri absencii redukcie) sa zvyšuje na 16 kg. Po redukcii (asi 90 % pacientov) sa záťaž zníži na 4-6 kg, nasleduje dlhodobá imobilizácia na 3-5 mesiacov. Pri absencii redukcie je indikovaná otvorená redukcia s fúziou chrbtice.

V prípade diagnostikovanej kompresie miechy je indikovaná včasná chirurgická intervencia zameraná na elimináciu kompresie a stabilizačné operácie. Najkompletnejšie obnovenie funkcií miechy je možné vtedy, keď sa chirurgický zákrok vykoná 4-6 hodín po poranení, čo pomáha predchádzať vzniku posttraumatického edému miechy a znižuje vaskulárne poruchy vyplývajúce z kompresie krvných ciev zásobujúcich miechu. šnúra. Existujú tri hlavné prístupy k oblasti kompresie miechy:

Predné (cez telo stavca alebo medzistavcový disk);

Zadné (cez vertebrálny oblúk);

Kombinovaná strana.

Zadný prístup sa vykonáva dekompresnou laminektómiou (resekujú sa oblúky 2-5 stavcov). Tento prístup je indikovaný na všetkých úrovniach v prípadoch, keď je kompresia spôsobená rozdrvenou zlomeninou vertebrálnych oblúkov, pri redukcii dislokácií a fraktúr-dislokácií. Hlavnou nevýhodou laminektómie je obtiažnosť adekvátnej spinálnej fúzie, čo vedie k rozvoju nestability najmä v cervikotorakálnej a lumbothorakálnej chrbtici.

Predný prístup sa vykonáva cez zničené telo stavca alebo medzistavcovú platničku s prednou kompresiou miechy, najmä na úrovni krčka maternice. Po odstránení zničenej medzistavcovej platničky sa v anestézii a svalovej relaxácii vykonáva prístrojový strečing medzistavcového priestoru. Pre úplnejšiu dekompresiu miechy a revíziu rany sa priľahlé segmenty tiel stavcov resekujú korunkovou frézou a inými nástrojmi. Ak dôjde k významnej deštrukcii tiel stavcov, je indikované odstránenie všetkých fragmentov so susednými diskami a následná predná korporéza s kostnými autotransplantátmi (rebrá, oblasť hrebeňa bedrovej kosti, fibula) alebo aloštepmi. Pri dislokáciách a zlomeninách-dislokáciách sa odporúča predný transorálny prístup. Predný prístup k telieskam Th III - Th X sa používa zriedkavo, pretože zahŕňa potrebu otvorenia pleurálnej dutiny, vyžaduje špeciálne prístrojové vybavenie a je traumatický.

Laterálny prístup v akútnom období poranenia má svoje výhody oproti laminektómii na úrovni hrudníka:

Priame vizuálne sledovanie stavu chrbtice a miechy počas redukcie zlomenín a dislokácií;

Možnosť úplného odstránenia fragmentov kostí a disku v prednej komore miechového kanála;

Možnosť dvojitej fixácie chrbtice pomocou typu kombinovanej spinálnej fúzie.

Pri výbere chirurgickej taktiky v každom konkrétnom prípade poranenia miechy je potrebné dosiahnuť maximálnu dekompresiu miechy a čo najúplnejšiu stabilizáciu oblasti poškodených segmentov chrbtice.

V pooperačnom období sa liečba uskutočňuje s prihliadnutím na prítomnosť motorických a trofických porúch, porúch dýchania a porúch krvného obehu u pacienta. Osobitná pozornosť by sa mala venovať prevencii rozvoja alebo zhoršenia trofických porúch, zápalových lokálnych a celkových komplikácií. Na tento účel sa používajú širokospektrálne antibiotiká parenterálne a endolumbálne (kanamycín), systematické zmeny polohy tela, matrace proti preležaninám, drenáž močového mechúra (katetrizácia, epicystostómia, prílivový systém Monroe). Na zlepšenie prevodových funkcií miechy sa používa neostigmín metylsulfát (prozerín *),

galantamín, bendazol (dibazol *), vitamíny skupiny B, liečebný telocvik, masáž končatín. Na zníženie spasticity sa používa tolperizón (mydocalm *), tizanidín (sirdalud *), termálne procedúry a masáže. Neskôr sa podľa indikácií vykoná frontálna myelotómia alebo priesečník predných miechových koreňov, aby sa spastická paraplégia zmenila na ochabnutú, pri ktorej je jednoduchšie vykonávať protetiku a používať technické zariadenia na pohyb pacienta.

Výsledky liečby pacientov s poranením miechy závisia od stupňa primárneho poškodenia miechy, závažnosti sekundárnych ischemických porúch, včasnosti a primeranosti chirurgického zákroku a priebehu pooperačného obdobia. Treba si uvedomiť, že aj pri anatomickom prerušení miechy po jej chirurgickom odtlakovaní dochádza k poklesu trofických porúch, hojeniu preležanín a obnoveniu automatického močenia. Odstránenie kompresie miechy tiež pomáha normalizovať vzťah medzi miechou a mozgom.

PORANENIA PERIFÉRNYCH NERVOV

Klasifikácia

Existujú uzavreté a otvorené poranenia periférnych nervov.

■ Otras mozgu.

■ Kompresia.

■ Anatomický zlom:

Čiastočné;

In-barrel.

Podľa povahy poškodenia:

Bodnuté, rezané, nasekané, pomliaždené, typ kompresie, ťah;

Chemické;

popáleniny;

Žiarenie.

Štruktúra nervov

Ľudské periférne nervy sú pokračovaním miechových koreňov. Nervy zahŕňajú axóny motorických buniek rohov miechy, dendrity senzorických buniek miechových ganglií a vlákna autonómnych neurónov. Vonkajšia strana nervu je pokrytá epineuriom. Vlákna pokryté endoneurium prechádzajú lumen nervu. Tieto vlákna je možné kombinovať do skupín. Endoneurium oddeľuje vlákna a ich skupiny od seba. Treťou membránou zapojenou do štruktúry nervu je perineurium. Perineurium je spojivové tkanivo obklopujúce zväzky nervových vlákien, ciev a vykonávajúce fixačnú funkciu (obr. 8-19). Perineurálne obaly pozdĺž nervu sa môžu deliť, spájať a opäť deliť, čím vytvárajú fascikulárne plexusy nervu. Počet a relatívne usporiadanie zväzkov v nervovom kmeni sa mení každé 1-2 cm, pretože priebeh nervových vlákien nie je lineárny. Arteriálne vetvy sa približujú k veľkým nervom každých 2-10 cm.Žily sa nachádzajú v epi-, endo- a perineuriu. Vlákna v periférnom nerve sú buď dužinaté alebo nepulpózne. Myelín je prítomný v dužinatých, ale nie v bezdutinových. Rýchlosť prenosu impulzu po vlákne buničiny je 2-4 krát rýchlejšia (60-70 m/s) ako pri vlákne bez buničiny. V vláknitom nervovom vlákne je axón umiestnený v strede. Na jeho povrchu sú Schwannove bunky, vo vnútri ktorých sa nachádza myelín. Odpočúvania

Ryža. 8-19.Štruktúra periférneho nervu (prierez): 1 - tukové tkanivo; 2 - krvná cieva; 3 - nemyelinizované vlákna, hlavne vegetatívne; 4 - myelinizované segmentované vlákna, senzorické alebo motorické; 5 - endoneurálna membrána; 6 - perineurálna membrána; 7 - epineurálna membrána

medzi nimi sa nazývajú uzly Ranvier. Výživa vlákninou sa vyskytuje najmä na týchto miestach.

Nervová bunka v procese svojho vývoja a diferenciácie nakoniec stráca schopnosť regenerácie, ale môže obnoviť svoje stratené procesy alebo periférne zakončenia. K tejto obnove morfologickej štruktúry nervovej bunky môže dôjsť, ak si jej telo zachová životaschopnosť a na ceste klíčenia poškodeného nervu neexistujú žiadne neprekonateľné prekážky rastu regenerujúceho sa axónu.

Pri poškodení periférneho nervu dochádza k zmenám v jeho proximálnom aj distálnom segmente. V proximálnom smere táto oblasť pokrýva niekoľko milimetrov až 2-3 cm od miesta poškodenia a v distálnom smere celý periférny segment poškodeného nervu a nervových zakončení (motorické platničky, Vater-Pacini, Meissner, Dogel telieska) sú zapojené do procesu. Procesy degenerácie a regenerácie v poškodenom nerve prebiehajú paralelne, pričom v počiatočnom období tohto procesu prevládajú degeneratívne zmeny a po odstránení akútneho obdobia začínajú pribúdať regeneračné zmeny. Degeneratívne prejavy možno zistiť 3 hodiny po úraze, sú reprezentované fragmentáciou axiálnych valcov, axónov a myelínu. Vytvárajú sa granuly a stráca sa kontinuita axiálnych valcov. Trvanie tohto obdobia je 4-7 dní v dužinatých vláknach a o 1-2 dni dlhšie v nebuničitých vláknach. Schwannove bunky sa začínajú rýchlo deliť, ich počet sa zvyšuje, zachytávajú zrná, zhluky rozpadajúceho sa myelínu, axóny a podrobujú ich resorpcii. Počas tohto procesu dochádza k hypotrofickým zmenám v periférnom segmente nervu. Jeho prierez sa zníži o 15-20%. V rovnakom období dochádza k degeneratívnym zmenám nielen v periférnej, ale aj centrálnej časti periférneho nervu. Do konca 3 týždňov je periférny segment nervu tunelom Schwannových buniek nazývaným Büngnerov pás. Poškodené axóny proximálneho segmentu periférneho nervu sa zhrubnú a objavia sa axoplazmatické výrastky, ktoré majú rôzne smery. Tie z nich, ktoré preniknú do lumenu periférneho konca poškodeného nervu (do Büngnerovho pruhu), zostávajú životaschopné a rastú ďalej do periférie. Tie, ktoré nedosiahnu periférny koniec poškodeného nervu, sa resorbujú.

Potom, čo axoplazmatické výrastky dorastú do periférnych zakončení, tieto sa opäť vytvoria. Súčasne sa regenerujú Schwannove bunky periférneho a centrálneho konca nervu. Za ideálnych podmienok je rýchlosť rastu axónov pozdĺž nervu 1 mm za deň.

V prípadoch, keď pre prekážky (hematóm, jazva, cudzie teleso, veľká divergencia koncov poškodeného nervu) nemôže prerastať axoplazma do periférneho konca poškodeného nervu, sa objaví zhrubnutie v tvare banky (neuróm). jeho centrálny koniec. Poklepávanie je často veľmi bolestivé. Zvyčajne bolesť vyžaruje do oblasti inervácie poškodeného nervu. Zistilo sa, že po šití nervu 35-60% vlákien vyrastie do periférneho segmentu po 3 mesiacoch, po 6 mesiacoch - 40-85% a po roku - asi 100%. Obnova nervovej funkcie závisí od obnovenia predchádzajúcej hrúbky axónu, požadovaného množstva myelínu v Schwannových bunkách a tvorby periférnych nervových zakončení. Regenerujúce axóny nemajú schopnosť rásť presne tam, kde boli pred poškodením. V tomto ohľade dochádza k regenerácii nervových vlákien heterotopicky. Axóny nerastú presne tam, kde boli predtým a nepribližujú sa k rovnakým oblastiam kože a svalov, ktoré predtým inervovali. Heterogénna regenerácia znamená, že citlivé vodiče rastú namiesto motorických a naopak. Kým nie sú splnené vyššie uvedené podmienky, vedenie pozdĺž poškodeného nervu sa neobnoví. Monitorovanie regenerácie poškodeného nervu sa môže uskutočniť štúdiom elektrickej vodivosti pozdĺž neho. Až 3 týždne po zranení nie je v postihnutých svaloch žiadna elektrická aktivita. Preto nie je vhodné študovať ho pred týmto dátumom. Elektrické potenciály reinervácie sa zisťujú 2-4 mesiace pred objavením sa klinických príznakov ich obnovy.

Klinický obraz lézií jednotlivých nervov

Klinický obraz poškodenia jednotlivých nervov pozostáva z motorických, senzorických, vazomotorických, sekrečných a trofických porúch. Rozlišujú sa nasledujúce syndrómy poškodenia periférnych nervov.

■ syndróm úplnej poruchy nervového vedenia. Vyskytuje sa ihneď po poškodení. Nervová funkcia pacienta je narušená, vznikajú motorické a senzorické poruchy a

reflexy, vznikajú vazomotorické poruchy. Nie je tam žiadna bolesť. Po 2-3 týždňoch je možné zistiť atrofiu a atóniu svalov končatiny a trofické poruchy.

■ Syndróm čiastočného prerušenia vedenia pozdĺž poškodeného nervu. Zaznamenávajú sa zmyslové poruchy rôznej závažnosti (anestézia, hyperpatia, hypoestézia, parestézia). Po určitom čase po zranení môže dôjsť k ochabnutiu svalov a hypotónii. Hlboké reflexy sú stratené alebo znížené. Bolestivý syndróm môže byť závažný alebo môže chýbať. Známky trofických alebo autonómnych porúch sú prezentované stredne.

■ Syndróm podráždenia. Tento syndróm je charakteristický pre rôzne štádiá poškodenia periférnych nervov. Vyskytujú sa bolesti rôznej intenzity, vegetatívne a trofické poruchy.

Príznaky poškodenia brachiálneho plexu

Pri poranení primárnych kmeňov brachiálneho plexu dochádza k slabosti proximálnych častí ramena (Erb-Duchennova obrna). Vyvíja sa pri postihnutí koreňov C V a C. Postihnuté sú axilárne, muskulokutánne a čiastočne radiálne, lopatkové a stredné nervy. V tomto prípade nie je možná abdukcia a rotácia ramena a funkcia flexie predlaktia je stratená. Ruka visí ako bič. Povrchová citlivosť na vonkajšom povrchu ramena a predlaktia je narušená. Poškodenie koreňov C Vsh -D n vedie k paréze distálnych častí ramena (Dejerine-Klumpke obrna). Porušená je funkcia lakťových, vnútorných kožných nervov ramena, predlaktia a čiastočne stredného nervu. Syndróm je charakterizovaný paralýzou malých svalov, flexorov ruky a prstov. Poruchy citlivosti sú pozdĺž vnútorného okraja ramena, predlaktia a ruky. Často je diagnostikovaný Bernard-Hornerov syndróm.

Príznaky poškodenia axilárneho (axilárneho) nervu

Nie je možné zdvihnúť rameno v prednej rovine do horizontálnej úrovne. Zisťuje sa atrofia a atónia deltového svalu. Citlivosť na koži vonkajšej oblasti ramena je narušená (obr. 8-20).

Príznaky poškodenia muskulokutánneho nervu

Ohyb predlaktia je narušený. Zisťuje sa atrofia a atónia m. biceps brachii a anestézia na vonkajšom povrchu predlaktia. Od šľachy tohto svalu nie je žiadny reflex.

Ryža. 8-20. Oblasti senzorického poškodenia v dôsledku poškodenia nervov brachiálneho plexu

Príznaky poškodenia radiálneho nervu (horná tretina predlaktia)

Ruka vyzerá ako „visiaca“ - funkcie predĺženia ruky, prstov, supinácie ruky, abdukcie prvého prsta sú narušené, je odhalená atrofia a atónia extenzorov ruky a prstov, anestézia zapnutá dorzálny povrch predlaktia, čiastočne na ruke (I, II a polovica III prsta).

Príznaky poškodenia ulnárneho nervu

Ruka má „pazúrovitý“ vzhľad – nedochádza k palmárnej flexii ruky, IV, V a čiastočne III prstov, addukcia prvého prsta. Zaznamenáva sa atrofia a atónia ulnárnych flexorov ruky, IV, V prstov, medzikostné a lumbrikálne (III a IV medzikostné priestory), svaly hypothenaru, anestézia ulnárneho okraja ruky, V a stredná polovica IV prstov .

Príznaky poškodenia stredného nervu

Ruka má „opičí“ tvar - je narušená pronácia ruky, palmárna flexia ruky a prstov a extenzia prstov I-III. Zaznamenáva sa atrofia a atónia flexorov ruky, prstov, eminencie thenaru, medzikostných a bedrových svalov I-III medziprstových svalov

priestorov, anestézia na palmárnom povrchu I-III a polovice IV prstov. Na ruke sú výrazné trofické poruchy, najmä v oblasti druhého prsta.

Príznaky poškodenia femorálneho nervu

Extenzia nohy je nemožná, charakteristická je atrofia m. quadriceps femoris, stratí sa kolenný reflex, anestézia sa zistí na dolnej tretine prednej plochy stehna a prednej vnútornej plochy nohy (obr. 8-21 ).

Príznaky poškodenia obturátorového nervu

Je ťažké pridať nohu a otočiť ju smerom von. Charakterizovaná anestéziou na vnútornom povrchu stehna, atrofiou svalov vnútorného povrchu stehna.

Ryža. 8-21. Oblasti zhoršenia citlivosti v dôsledku poškodenia nervov lumbosakrálneho plexu

Príznaky poškodenia sedacieho nervu

Charakterizovaný paralýzou chodidla a prstov, atrofiou a atóniou svalov chodidla a dolnej časti nohy, Achillov reflex zmizne. Existuje anestézia takmer na celej nohe a chodidle, s výnimkou predného vnútorného povrchu nohy. Charakterizované silnou bolesťou v nohe.

Príznaky poškodenia peroneálneho nervu

Je identifikovaná „visiaca“ noha. Nie je možné narovnať chodidlo a prsty, ako aj otočiť chodidlo smerom von. Svaly peroneálnej skupiny sú atrofované, sú atonické. Anestézia je typická na prednom vonkajšom povrchu nohy a dorzu nohy. Pacient nemôže chodiť na pätách.

Príznaky poškodenia tibiálneho nervu

Je identifikovaná „päta“. Prsty sú ostro ohnuté. Charakterizovaná paralýzou flexorových svalov chodidla a prstov, strata Achillovho reflexu, atrofia a atónia svalov zadnej plochy nohy a plantárneho povrchu chodidla. Anestézia na zadnej strane nohy a plantárnom povrchu chodidla. Charakterizované intenzívnou bolesťou.

Liečba poranení periférnych nervov

Keď je pacient prijatý s podozrením na poškodenie periférnych nervov, potrebuje dôkladné vyšetrenie vrátane analýzy poranenia, identifikácie motorických, senzorických a trofických porúch. Veľká pozornosť sa venuje kontrole a palpácii miest poranenia na krku a končatinách. Je možné použiť elektromyografiu a elektrodiagnostiku. Najnovšie metódy výskumu sa zvyčajne používajú v špecializovaných inštitúciách. Pri otvorených poraneniach by sa rana mala počas počiatočnej chirurgickej liečby starostlivo preskúmať. Pri identifikácii porúch motorickej a senzorickej funkcie sa venuje pozornosť korešpondencii rany a projekcii umiestnenia periférneho nervu. V prípade arteriálneho alebo masívneho venózneho krvácania je potrebné starostlivé vyšetrenie tkanív v oblasti rany. Pri excízii okrajov rany sa berie do úvahy priebeh periférneho nervu. Ak sa v rane zistí poškodený nerv, primárna sutúra nervu je možná iba v nasledujúcich prípadoch:

Žiadna infekcia rany;

Oboznámenie chirurga s technikou aplikácie epineurálneho stehu;

Dostupnosť mikrochirurgických nástrojov a materiálu na šitie 5/00-6/00 a 9/00-10/00.

Dostupnosť asistenta a dobré osvetlenie operačnej rany;

Možnosť kľudnej práce.

Existujú primárne a oneskorené chirurgické zákroky na poškodenie periférnych nervov. Tie sú skoré (od 3 týždňov do 3 mesiacov) a neskoré (neskôr ako 3 mesiace).

Typy operácií: neurolýza, sutúra nervu. Pod neurolýzou sa rozumie oddelenie nervu od okolitých jaziev alebo mozoľov, spôsobujúce jeho stlačenie a klinicky sa prejavujúce stratou funkcie a príznakmi podráždenia nervu.

Prístup k poškodenému nervu môže byť projekčný, neprojekčný, kruhový a uhlový na ohyboch. Chirurgické rezy by mali byť spravidla veľké, čo umožňuje, aby boli centrálne a periférne konce poškodeného nervu umiestnené mimo oblasti poškodenia. Chirurg ide dole alebo hore pozdĺž detegovaného nervu a izoluje ho od okolitých tkanív a približuje sa k miestu jeho poškodenia. V tomto prípade je potrebné venovať osobitnú pozornosť zachovaniu svalových vetiev vybiehajúcich z nervu, ktorých poškodenie je prísne zakázané. Po izolácii centrálneho a periférneho konca postihnutého nervu sa vyrežú na úroveň jazvových nezmenených zväzkov. Nerv musí byť prerezaný v jednej rovine kolmej na jeho os. Na dosiahnutie takého rezu je potrebné umiestniť gázovú guľu pod nerv a pomocou svorky zobrať hornú časť epineuria a stiahnuť ju. Existujú dva typy nervových stehov: epineurálne a interfascikulárne. Posledne uvedené sa vykonáva so závitom 10-11/00 pri vysokom (15-20-násobnom) zväčšení. Na prekonanie existujúcej diastázy medzi koncami poškodeného nervu sa používajú tieto techniky:

Ohyb končatiny v kĺboch;

Mobilizácia koncov poškodeného nervu;

Javiskový šev;

Nervový pohyb;

Resekcia kosti;

Použitie kožných nervových vložiek.

Spravidla je najprv potrebné priložiť stehy na opačné konce nervu a postupne ich aplikovať najskôr na vonkajší povrch nervu a potom po jeho prevrátení na chrbát. Zvyčajne sa na každú stranu umiestni 4-6 očiek.

nás. Stehy sa umiestňujú dovtedy, kým sa periférny a centrálny koniec nervu zľahka nedotknú, čím sa dosiahne tesnosť (obr. 8-22).

Ryža. 8-22. Nervová sutúra: a - nite sa ťahajú na atraumatickú ihlu z laterálnej a mediálnej strany nervového kmeňa; b - umiestnenie injekcií a vpichov cez nerv; c - boli aplikované ďalšie stehy; d - rotácia nervu pozdĺž osi na aplikáciu ďalších stehov na zadnom povrchu nervového kmeňa

Končatina musí byť po operácii imobilizovaná sadrovou dlahou na 3 týždne s 2-3 obväzmi. Po odstránení dlahy sa vykonáva parafínová terapia, starostlivá fyzikálna terapia, elektrická stimulácia, podávajú sa nootropiká a vitamíny.

Traumatické poškodenie mozgu (TBI)– jedna z najčastejších príčin invalidity a úmrtnosti v populácii. V Spojených štátoch zomrie na následky TBI ročne asi 50 tisíc ľudí. Výskyt TBI v Rusku je približne 4:1000 populácie alebo 400 tisíc obetí ročne, pričom asi 10% z nich zomrie a rovnaký počet sa stane invalidom.
V čase mieru sú hlavnými príčinami TBI dopravné nehody a domáce zranenia.
Termín „traumatické poranenie mozgu“ znamená kombinované poškodenie lebky a mozgu. Často je však možné ťažké poranenie mozgu bez súčasného poškodenia kostí lebky. Opačná situácia nastáva, keď sú zlomeniny lebky sprevádzané minimálnym poranením mozgu.
Biomechanika traumatického poranenia mozgu. Mechanizmy poškodenia lebečných kostí sú viac-menej zrejmé. Pri lokálnom náraze (náraz ťažkým predmetom, pád na asfalt a pod.) dochádza k deformácii kostí lebečnej klenby a k ich vychýleniu. V dôsledku nízkej elasticity kostí lebky (najmä u dospelých a starších ľudí) dochádza k praskaniu najskôr vo vnútornej kostnej platničke, potom v kostiach klenby v celej hrúbke a vznikajú trhliny. Pri údere veľkou silou sa vytvoria úlomky kostí, ktoré sa môžu premiestniť do lebečnej dutiny, pričom často poškodia mozog a jeho membrány. Od miesta, kde pôsobí sila, sa trhliny môžu šíriť do značnej vzdialenosti, vrátane spodnej časti lebky.
Zlomeniny spodiny lebečnej sú častou súčasťou ťažkého traumatického poranenia mozgu. Napriek masívnosti kostných štruktúr základne sa nelíšia v sile, pretože sú extrémne heterogénne: silné kostné formácie - pyramída spánkovej kosti, hrebeň krídel sfénoidnej kosti sa striedajú s oblasťami, kde kosť sa prudko stenčuje alebo v jej hrúbke sú otvory a trhliny, ktorými prechádzajú krvné cievy a hlavové nervy (horné a dolné orbitálne trhliny, oválne, okrúhle otvory, kanály a dutiny v pyramíde spánkovej kosti atď.). Pri rôznych typoch poranení (pád na zátylok, pád z výšky na nohy a pod.) sa mechanické nárazy prenášajú na kosti základne, čo spôsobuje ich praskanie na mnohých miestach. Trhliny môžu prechádzať cez strechu očnice, kanál zrakového nervu, paranazálne dutiny, pyramídu spánkovej kosti a foramen magnum. V tomto prípade sa pozdĺž priebehu trhliny môžu vyskytnúť defekty v dura mater a sliznici vedľajších nosových dutín, t.j. je narušená celistvosť štruktúr oddeľujúcich mozog od vonkajšieho prostredia.
Mechanizmy poškodenia mozgu pri traumatickom poranení mozgu. Mechanizmy účinku na mozog počas traumatického poranenia mozgu sú rôzne a ešte nie sú úplne pochopené. Zamerajme sa na tie najzrejmejšie.
Pri priamom pôsobení škodlivej sily na mozog, napríklad pri náraze ťažkým predmetom, je náraz iba čiastočne absorbovaný kosťami lebky, takže v mieste pôsobenia sily môže dôjsť k lokálnemu poškodeniu mozgu. Tieto poškodenia sú výraznejšie, ak sa vytvoria úlomky kostí, ktoré preniknú do mozgu, ak do mozgu prenikne zranená zbraň alebo projektil a spôsobí deštrukciu jeho štruktúr.
Zrýchľovanie a spomaľovanie, ku ktorým dochádza pri všetkých typoch mechanických nárazov, ktoré vedú k rýchlemu pohybu hlavy alebo k rýchlemu zastaveniu jej pohybu, môžu spôsobiť vážne a viacnásobné poškodenie mozgu. Ale aj pri fixovanej, nehybnej hlave je traumatický vplyv týchto síl významný, pretože mozog sa v dôsledku určitej pohyblivosti môže posunúť v lebečnej dutine.
Zoberme si prípad, keď pod vplyvom traumatickej sily dôjde k rýchlemu pohybu hlavy pacienta, po ktorom nasleduje rýchle brzdenie (náraz ťažkým predmetom, pád na kamennú podlahu, asfalt atď.). Priamo pod vplyvom traumatickej sily dochádza k poškodeniu (modriny) mozgu na strane nárazu. V momente zrážky s prekážkou, získajúc určitú zotrvačnosť, mozog narazí na vnútorný povrch fornixu, čo vedie k vytvoreniu mozgovej kontúzie na opačnej strane (contre coup). Treba poznamenať, že poškodenie mozgu na opačnej strane k miestu aplikácie sily je jedným z bežných prejavov traumatického poranenia mozgu. Toto si musíme neustále pripomínať. Teda u obete, ktorá spadne na zátylok, treba okrem poškodenia zadných častí mozgu počítať aj s pridruženým poškodením predných lalokov.
Posun mozgu v lebečnej dutine, ktorý je výsledkom traumy, môže sám o sebe spôsobiť viacnásobné poškodenie jeho rôznych častí, predovšetkým trupu a medziľahlého móla.
Sú teda možné modriny mozgového kmeňa na okrajoch foramen magnum a tentorial foramen. Prekážkou v posune mozgu je falx cerebri, pozdĺž jeho okraja je možné pretrhnutie mozgových štruktúr, napríklad vlákien corpus callosum.V hypotalame, ktorý je fixovaný stopkou hypofýzy, môže dôjsť k vážnemu poškodeniu. sella turcica, kde sa nachádza samotná hypofýza. Kôra spodnej plochy predných a najmä spánkových lalokov môže byť vážne poškodená v dôsledku modrín na viacerých kostných výbežkoch spodiny lebečnej: hrebeň krídel sfenoidálnej kosti, pyramída spánkovej kosti, steny zo sella turcica.
V dôsledku heterogenity vnútornej štruktúry mozgu naň pôsobia sily zrýchlenia a brzdenia nerovnomerne, a preto je možné vnútorné poškodenie mozgových štruktúr a prasknutie axónov buniek, ktoré nevydržia deformáciu, ku ktorej dochádza pri traume. Takéto poškodenie dráh prechádzajúcich mozgom môže byť viacnásobné a môže sa stať najvýznamnejším článkom v sérii iných poškodení mozgu (difúzne axonálne poškodenie).
Osobitná pozornosť sa venuje mechanizmom poškodenia mozgu pri traume, ku ktorej dochádza v dôsledku rýchleho pohybu hlavy v predozadnom smere, napríklad keď sa nezafixovaná hlava osoby v aute náhle odhodí späť pri náraze do auta zozadu. V tomto prípade môže pohyb mozgu v predozadnom smere viesť k prudkému napätiu a prasknutiu žíl prúdiacich do sagitálneho sínusu.
Medzi mechanizmami ovplyvňujúcimi mozog pri traumatickom poranení mozgu je nepochybná úloha nerovnomerného rozloženia tlaku v jeho rôznych štruktúrach. Pohyb mozgu v uzavretej dutine dura mater naplnenej cerebrospinálnou tekutinou vedie k vzniku zón prudkého poklesu tlaku s fenoménom kavitácie (podobne ako v pumpe, keď sa pohybuje jej piest). Spolu s tým existujú zóny, kde je tlak prudko zvýšený. V dôsledku týchto fyzikálnych procesov vznikajú v lebečnej dutine vlny tlakového gradientu, čo vedie k štrukturálnym zmenám v mozgu.
Mechanický vplyv traumatického poranenia mozgu sa prenáša do komôr mozgu naplnených cerebrospinálnou tekutinou, v dôsledku čoho vznikajú „vlny tekutiny“, ktoré môžu poškodiť mozgové štruktúry susediace s komorami (mechanizmus hydrodynamického nárazu).
V prípade ťažkého traumatického poranenia mozgu spravidla dochádza k kombinovanému pôsobeniu spomínaných faktorov, čo v konečnom dôsledku podmieňuje obraz jeho viacnásobného poškodenia.
Patomorfologické prejavy traumatického poškodenia mozgu. Patologické prejavy účinkov traumy na mozog môžu byť veľmi rôznorodé. Pri miernom poranení (otras mozgu) dochádza k zmenám na úrovni buniek a synapsií a zisťujú sa len špeciálnymi výskumnými metódami (elektrónová mikroskopia). Pri intenzívnejšom lokálnom dopade na mozog - modrina - dochádza k výrazným zmenám v štruktúre mozgu so smrťou bunkových elementov, poškodením krvných ciev a krvácaním v oblasti modrín. Tieto zmeny dosahujú najväčší rozsah, keď je mozog rozdrvený.
Pri niektorých typoch traumatickej expozície dochádza k štrukturálnym zmenám v samotnej dreni, čo vedie k prasknutiu axónov (difúzne poškodenie axónov). V mieste prasknutia vyteká obsah bunky – axoplazmy a hromadí sa vo forme malých bubliniek (tzv. axonálnych nádobiek).
Následkom traumatického poranenia mozgu je často poškodenie krvných ciev samotného mozgu, jeho membrán a lebky. Tieto vaskulárne zmeny môžu mať extrémne variabilný charakter a závažnosť.
Pri difúznom poškodení mozgu sa pozorujú viaceré petechiálne krvácania, lokalizované v bielej hmote hemisfér, často paraventrikulárne. Takéto krvácanie sa môže vyskytnúť v mozgovom kmeni, čo predstavuje hrozbu pre život pacienta.
V dôsledku rozdrvenia mozgu, prasknutia jeho ciev, tryskajúcej krvi sa môže dostať do subarachnoidálneho priestoru a vznikajú takzvané subarachnoidálne krvácania.
Rovnaké mechanizmy sú základom zriedkavejších intracerebrálnych a ventrikulárnych krvácaní.Mimoriadny význam pri traumatickom poranení mozgu majú meningeálne hematómy, ktoré sa delia na 2 hlavné skupiny: epidurálne a subdurálne hematómy.
Epidurálne hematómy sú lokalizované medzi kosťou a dura mater
Subdurálne hematómy sa nachádzajú v priestore medzi dura mater a mozgom.
Klasifikácia traumatického poranenia mozgu. Traumatické poranenia mozgu sú rozdelené na otvorené a uzavreté.
Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu dochádza k poškodeniu mäkkých tkanív (koža, periosteum).Pri skrytom poranení tieto zmeny chýbajú alebo sú nevýznamné povrchové poškodenia.
Zmyslom takéhoto rozdelenia je toto. že pri otvorenom kraniocerebrálnom poranení je riziko infekčných komplikácií oveľa vyššie.
V skupine otvorených kraniocerebrálnych poranení sa rozlišujú penetrujúce rany, pri ktorých sú poškodené všetky mäkké tkanivá, kosť a dura mater. Nebezpečenstvo infekcie je v týchto prípadoch veľké, najmä ak ranivý projektil prenikne do lebečnej dutiny.
Medzi penetrujúce kraniocerebrálne poranenia by mali patriť aj zlomeniny spodiny lebečnej v kombinácii s zlomeninou stien vedľajších nosových dutín alebo pyramídy spánkovej kosti (štruktúry vnútorného ucha, sluchovej trubice, Eustachovej trubice), ak zlomenina poškodzuje dura mater a sliznice. Jedným z charakteristických prejavov takéhoto poškodenia je únik mozgovomiechového moku – nazálny a ušný likvor.
Osobitnú skupinu tvoria strelné poranenia, z ktorých mnohé sú penetračné. Identifikácia tejto skupiny traumatických poranení mozgu je spôsobená rôznorodosťou moderných strelných zbraní (vrátane rôznych zraňujúcich projektilov – črepiny, vrhacie a výbušné strely, ihly atď.). ). Tieto lézie vyžadujú špeciálne osvetlenie.

16.1.1. Uzavreté poranenie hlavy

Existujú tri hlavné formy uzavretých kraniocerebrálnych poranení: otras mozgu (commotio), modrina (contusio) a kompresia mozgu (compressio cerebri). Táto klasifikácia existovala viac ako 200 rokov a prešla len malými zmenami.
V poslednom čase sa okrem spomínaných foriem začína zisťovať aj difúzne axonálne poškodenie spôsobené rotáciou hlavy s prudkým zrýchlením a spomalením.
V závislosti od povahy a závažnosti poranenia môže byť celkový účinok na mozog zložitý a difúzne poškodenie mozgu (otras mozgu, poškodenie axónov) sa môže kombinovať s modrinami rôznej závažnosti.
V tejto súvislosti sa v klasifikácii uzavretého kraniocerebrálneho poranenia prijatej v našej krajine v závislosti od prevahy konkrétneho poškodzujúceho mechanizmu rozlišujú nasledujúce formy.
Otras mozgu. Toto je najbežnejšia forma uzavretého poranenia hlavy (70-80%). Je charakterizovaná krátkodobou (niekoľkominútovou) stratou vedomia, zhoršenou pamäťou na udalosti predchádzajúce poraneniu (retrográdna amnézia) alebo udalosti, ktoré sa udiali počas samotného poranenia alebo po ňom (kon- a anterográdna amnézia). Môže byť pozorované vracanie, bolesť hlavy, závraty, krátkodobé poruchy okulomotoriky, kolísanie krvného tlaku, zmeny pulzu a rad ďalších rýchlo prechádzajúcich symptómov.
Zmeny v mozgu sú určené iba mikroskopickým vyšetrením vo forme porúch v štruktúre neurónov. Elektrónová mikroskopia odhaľuje zmeny v bunkových membránach, mitochondriách a iných organelách.
Strata vedomia a výskyt množstva neurologických symptómov sú do značnej miery spôsobené narušením interakcie mozgovej kôry s inými štruktúrami mozgu a celkovým rozpadom nervovej aktivity. Nepochybná je úloha retikulárnej formácie, ktorej funkcia je s najväčšou pravdepodobnosťou jednou z prvých, ktorá je pri otrase mozgu narušená.
Kontúzia mozgu. V závislosti od povahy a závažnosti poranenia môžu byť miestne poškodenia mozgu a modriny extrémne rôznorodé: od relatívne miernych až po mnohopočetné, postihujúce životne dôležité štruktúry. Morfologické zmeny v oblasti modrín sú tiež mimoriadne variabilné: od bodových krvácaní, odumieranie jednotlivých bunkových skupín, lokálny edém až po ťažké rozsiahle zmeny s úplnou deštrukciou mozgového tkaniva (rozdrvenie). prasknutie ciev, krvácanie do zničeného tkaniva, závažné príznaky edému, šíriace sa do veľkých oblastí mozgu, niekedy do celého mozgu. Zmeny v objemových intrakraniálnych vzťahoch často vedú k dislokácii mozgu, herniácii a zovretiu mozgového kmeňa v tentorial a foramen magnum.
Morfologické zmeny sú sprevádzané aj rôznymi funkčnými poruchami, ako je poškodenie mechanizmov samoregulácie cerebrálnej cirkulácie, narušenie metabolických procesov (procesy anaeróbnej glykolýzy začínajú prevládať nad aeróbnou oxidáciou typickou pre funkciu normálneho mozgu), a intrakraniálny tlak sa môže prudko zvýšiť. Pri modrínách hypotalamickej oblasti a trupu sú poškodené centrálne mechanizmy regulujúce vodu-soľ, bielkoviny, uhľohydráty a iné typy metabolizmu; Rozvíjajú sa centrálne respiračné a kardiovaskulárne poruchy, ktoré môžu viesť k smrti pacienta. Existuje dysfunkcia iných orgánov: pľúc, obličiek, pečene atď.
Neurologické symptómy, ktoré možno pozorovať pri pomliaždeninách mozgu, sú tiež v rovnakej miere polymorfné. Ide predovšetkým o poruchy vedomia trvajúce od niekoľkých minút až po dlhotrvajúce komatózne stavy.
Pri ľahkých a stredne ťažkých poraneniach hemisféry sa môže zistiť slabosť protiľahlých končatín, poruchy zmyslového vnímania, afázické poruchy a epileptické záchvaty.
Pri bazálnych modrinách, ktoré často sprevádzajú zlomeninu lebečnej bázy, sú zaznamenané príznaky poškodenia hlavových nervov: zrakové - so zlomeninami prechádzajúcimi kanálom zrakového nervu, pri zlomenine pyramídy, hluchote a paralýze VII. môže sa vyvinúť pár hlavových nervov.
Najnebezpečnejšie sú pomliaždeniny trupu a podkôrových štruktúr, ktoré sa môžu prejaviť ako ochrnutie končatín, hormetonické kŕče, decerebračná rigidita v kombinácii so život ohrozujúcimi autonómnymi poruchami.
Obraz odhalený počítačovou tomografiou a magnetickou rezonanciou je tiež variabilný: od malých lokálnych oblastí zníženej hustoty mozgového tkaniva až po mnohopočetné ložiská so známkami pomliaždeniny, so sprievodnými zmenami charakteristickými pre kompresiu mozgu.
V závislosti od závažnosti poranenia sú modriny mierne, stredné a ťažké.
Ľahká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po poranení od niekoľkých minút až po desiatky minút. Po zotavení sú typickými ťažkosťami bolesť hlavy, závraty, nevoľnosť atď. Spravidla sa zaznamenáva retro-, kon-, anterográdna amnézia, vracanie a niekedy aj opakované. Vitálne funkcie sú zvyčajne bez výrazných porúch, môže sa vyskytnúť stredne závažná bradykardia alebo tachykardia, niekedy aj arteriálna hypertenzia. Dýchanie a telesná teplota bez výrazných odchýlok. Neurologické symptómy sú zvyčajne menšie (nystagmus, anizokória, príznaky pyramídovej insuficiencie, meningeálne symptómy atď.) a ustúpia do 2-3 týždňov. Na rozdiel od otrasu mozgu sú možné zlomeniny lebečných kostí a subarachnoidálne krvácanie.
Stredne ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po úraze trvajúcou až niekoľko desiatok minút až hodín. Vyjadruje sa kon-, retro-, anterográdna amnézia. Bolesť hlavy je často silná. Môže sa vyskytnúť opakované zvracanie. Vyskytujú sa duševné poruchy. Možné prechodné poruchy vitálnych funkcií, bradykardia alebo tachykardia, zvýšený krvný tlak, tachypnoe bez porúch rytmu dýchania a priechodnosti tracheobronchiálneho stromu; horúčka nízkeho stupňa. Meningeálne symptómy sú často výrazné. Zaznamenávajú sa aj symptómy mozgového kmeňa: nystagmus, disociácia meningeálnych symptómov, svalový tonus a reflexy šliach pozdĺž osi tela, bilaterálne patologické reflexy. Jasne sa prejavujú ložiskové symptómy, determinované lokalizáciou pomliaždeniny mozgu: poruchy zreníc a okohybných orgánov, parézy končatín, poruchy citlivosti, reči atď. Tieto fokálne príznaky sa postupne (do 2-5 týždňov) vyhladia, ale môžu pretrvávať aj dlhší čas. Často sa pozorujú zlomeniny kostí klenby a základne lebky, ako aj výrazné subarachnoidálne krvácanie.
Ťažká kontúzia mozgu je klinicky charakterizovaná stratou vedomia po poranení, ktorá trvá niekoľko hodín až niekoľko týždňov. Motorická agitácia je často výrazná. Pozorujú sa závažné, ohrozujúce poruchy vitálnych funkcií; často dominujú kmeňové neurologické symptómy (plávajúce pohyby očných buliev, paréza pohľadu, mnohopočetný nystagmus, poruchy prehĺtania, bilaterálna mydriáza alebo mióza, divergencia očí pozdĺž vertikálnej alebo horizontálnej osi, meniaci sa svalový tonus, hormegónia, obojstranné patologické reflexy chodidiel atď. ), ktoré sa v prvých hodinách alebo dňoch prekrývajú s fokálnymi hemisférickými príznakmi. Možno zistiť parézy končatín (až ochrnutie), subkortikálne poruchy svalového tonusu, reflexy ústneho automatizmu atď. Niekedy sa pozorujú generalizované alebo fokálne epileptické záchvaty. Fokálne symptómy pomaly ustupujú: bežné sú hrubé reziduálne účinky, predovšetkým poruchy v motorickej a mentálnej sfére. Ťažká kontúzia mozgu je často sprevádzaná zlomeninami klenby a spodiny lebečnej, ako aj masívnym subarachnoidálnym krvácaním.
Subarachnoidálne krvácania vznikajú ako dôsledok prasknutia ciev pia mater, žíl ústiacich do prínosových dutín a vnútrokôrových ciev, najmä pri pomliaždeninách mozgu, menej často v dôsledku prasknutia ciev a sínusov dura mater. Ich príznaky sú rôzne. Skoré obdobie je charakterizované javmi podráždenia mozgovej kôry (epileptické záchvaty, psychomotorická agitácia: pacienti kričia, pokúšajú sa vstať, mávajú rukami), meningeálne a radikulárne symptómy. Klinický obraz sa vyvíja akútne alebo postupne. V druhom prípade sa pacienti sťažujú na bolesti hlavy a chrbta. Ich lokalizácia závisí od miesta poškodenia membrán: najčastejšie prevláda bolesť v okcipitálnej alebo parietálnej oblasti, menej často v cervikálno-okcipitálnej oblasti s ožiarením do očí: často sa vyskytuje radikulárna bolesť v chrbtici. Zaznamenávajú sa závraty, tinitus a blikajúce škvrny pred očami. Častejšie sa subarachnoidálne krvácanie prejaví akútne, bez varovných príznakov, bezprostredne po úraze: náhle sa objaví ostrá bolesť hlavy, včasné prejavy meningeálnych príznakov, psychomotorická agitácia, delírium, dezorientácia v čase a priestore, eufória. Vzrušenie vystrieda stupor. Reakcia na podráždenie u pacienta v bezvedomí pretrváva. Pri subarachnoidálnom krvácaní, lokalizovanom na báze mozgu, sa objavuje ptóza, strabizmus a dvojité videnie; Reakcia žiakov na svetlo je často znížená. Šľachové reflexy sú spočiatku animované, neskôr redukované. Pulz pomalý. Pozoruje sa hypertermia. Tlak mozgovomiechového moku býva zvýšený, nachádza sa v ňom prímes krvi. Akútne meningeálne javy sa prejavujú v priebehu niekoľkých dní a postupne sa znižujú. Priebeh je priaznivý, ak sa podarí zastaviť krvácanie.
Difúzne axonálne poškodenie. Zvyčajne sa vyznačuje dlhotrvajúcou stratou vedomia, rôznymi príznakmi vážneho poškodenia mozgu, parézou končatín, zhoršeným tonusom, decerebračnými javmi, poruchami okulomotoriky, respiračnými a kardiovaskulárnymi poruchami. Vyšetrenie počítačovou tomografiou odhaľuje difúzne zmeny charakteristické pre zvýšenie objemu mozgu - kompresiu komôr a subarachnoidálnych cisterien. Na tomto pozadí možno zistiť malé fokálne krvácania v bielej hmote mozgu.
Kompresia mozgu. Pozoruje sa u 3-5% obetí s traumatickým poranením mozgu. Vyznačuje sa rýchlym nárastom symptómov poškodenia mozgu, predovšetkým v jeho kmeňových častiach, a predstavuje bezprostrednú hrozbu pre život pacienta. Najčastejšie je kompresia mozgu spôsobená tvorbou intrakraniálnych hematómov: meningeálnych (epi- a subdurálnych) a intracerebrálnych. Ďalšími príčinami kompresie mozgu môžu byť edém mozgu, akútne narušenie odtoku mozgovomiechového moku z komôr mozgu, subdurálne hygromy, depresívna zlomenina a niektoré ďalšie.
S rozvojom syndrómu kompresie mozgu je potrebné včasné rozpoznanie a núdzový, zvyčajne chirurgický zákrok.
V tomto ohľade budú hlavné typy kompresie mozgu diskutované v časti o chirurgickej liečbe.
Posúdenie stavu pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, má veľký význam pri určovaní výsledku a možných následkov.
Najvýznamnejším integrálnym príznakom odrážajúcim závažnosť poškodenia mozgu je porucha vedomia. Môže to byť jasné u pacientov, ktorí utrpeli menšiu traumu. Pri závažnejších zraneniach sa pozoruje omráčenie (stredné alebo hlboké); stupor (pacient reaguje len na silné bolestivé podnety) a kóma (úplná strata vedomia), ktorá môže byť stredne ťažká, hlboká a terminálna (chýbajú všetky známky reflexnej aktivity).
Glasgow Coma Scale sa široko používa na posúdenie závažnosti stavu pacienta. Poskytuje skóre pre množstvo najvýznamnejších symptómov. Čím vyššie skóre, tým lepší stav pacienta: 15 bodov zodpovedá čistému vedomiu a dobrej orientácii pacienta v priestore a čase, 7 bodov alebo menej – ťažká forma traumatického poranenia mozgu.
Diagnostika. Na rozpoznanie povahy lézie pri traumatickom poranení mozgu je potrebné použiť komplex metód. V tomto prípade je najdôležitejšie dodržiavať zásadu dynamického monitorovania pacienta. Stav pacienta, ktorý utrpel traumatické poranenie mozgu, obzvlášť ťažké, sa môže rýchlo zmeniť, predovšetkým s rozvojom symptómov kompresie mozgu.V týchto prípadoch je kľúčové neustále neurologické hodnotenie stavu pacienta.
Spomedzi moderných výskumných metód má nepochybné výhody počítačová tomografia a magnetická rezonancia. Tieto metódy umožňujú získať úplné informácie o stave mozgu (prítomnosť modrín, intrakraniálne krvácanie, príznaky dislokácie mozgu, stav komorového systému atď.).
Kraniografia nestratila svoju diagnostickú hodnotu, ktorá umožňuje odhaliť zlomeniny lebky a kovové cudzie telesá.
Za určitých podmienok, najmä keď nie je možné vykonať počítačovú tomografiu, nadobúdajú veľký význam metódy, ako je echoencefalografia (určenie zmiešania strednej ozveny) a vyhľadávanie dier.
Lumbálna punkcia je obzvlášť dôležitá, pretože umožňuje rozpoznať subarachnoidálne krvácanie a posúdiť intrakraniálnu hypertenziu. Treba však poznamenať, že lumbálna punkcia je kontraindikovaná u pacientov s intrakraniálnymi procesmi zaberajúcimi priestor, ktoré spôsobujú kompresiu a dislokáciu mozgu.
Pri ťažkom traumatickom poranení mozgu je dôležité kontrolovať intrakraniálny tlak, aby sa zamerala vhodná terapia a zabránilo sa najnebezpečnejším komplikáciám. Na tento účel sa na meranie tlaku používajú špeciálne snímače, ktoré sa inštalujú do epidurálneho priestoru nanášaním otrepov. Na ten istý účel sa vykonáva katetrizácia laterálnych komôr mozgu.
Lekár, ktorý vyšetruje pacienta s traumatickým poranením mozgu, stojí pred úlohou určiť typ poranenia (uzavreté, otvorené, penetrujúce) a povahu poškodenia mozgu (otras mozgu, modrina, kompresia, difúzne axonálne poškodenie), objasniť príčinu kompresia (hematóm, depresívna zlomenina), určenie závažnosti stavu pacienta; posúdiť povahu poškodenia kostí.
Liečba. Prvé opatrenia pri poskytovaní prvej pomoci pacientom s traumatickým poranením mozgu na mieste nehody by mali byť zamerané na normalizáciu dýchania a zabránenie vdýchnutia zvratkov a krvi, ktoré sa zvyčajne vyskytuje u pacientov v bezvedomí. Za týmto účelom položte obeť na bok alebo tvár nadol. Úlohou záchrannej služby je vyčistiť dýchacie cesty od hlienu, krvi, zvratkov, v prípade potreby vykonať intubáciu a pri nedostatočnom dýchaní zabezpečiť dostatočné vetranie. Súčasne sa prijímajú opatrenia na zastavenie krvácania (ak existuje) a udržanie kardiovaskulárnej aktivity. Pacient s ťažkým traumatickým poranením mozgu s vhodnou imobilizáciou by mal byť urýchlene prevezený do špecializovanej nemocnice.
Princípy konzervatívnej liečby traumatického poranenia mozgu Objem a povaha liečebných opatrení sú určené klinickou formou a závažnosťou stavu pacienta s TBI. závažnosť edému mozgu a intrakraniálnej hypertenzie, poruchy cerebrálnej cirkulácie a cirkulácie likvoru, ako aj pridružené komplikácie a vegetatívne viscerálne reakcie, vek postihnutého, premorbidné a iné faktory.
V prípade otrasu mozgu sa vykonáva konzervatívna liečba, ktorá zahŕňa analgetiká, sedatíva a hypnotiká; Pokoj na lôžku sa odporúča 2-5 dní. Pri miernych až stredne ťažkých pomliaždeninách mozgu sa predpisuje aj stredná dehydratačná terapia (furosemid, Lasix, Diacarb) a antihistaminiká (Suprastin, Tavegil). Pri subarachnoidálnom krvácaní sa vykonáva hemostatická terapia (glukonát alebo chlorid vápenatý, dicinón, askorutín). Lumbálna punkcia na terapeutické účely (na sanitáciu mozgovomiechového moku sa používa iba vtedy, keď nie sú žiadne známky kompresie a dislokácie mozgu.
Trvanie pokoja na lôžku pri miernom poranení mozgu je 5-7 dní, pri stredne ťažkom poranení - až 2 týždne. v závislosti od klinického priebehu a výsledkov inštrumentálnych štúdií.
V prípade otvoreného traumatického poranenia mozgu a rozvoja hnisavých zápalových komplikácií sa používajú antibiotiká, ktoré prenikajú cez hematoencefalickú bariéru (semisyntetické analógy penicilínu, cefalosporínov, fluorochinolónov, aminoglykozidov, linkomycínu atď.). Pri tržných a pomliaždených ranách mäkkých tkanív hlavy je nutné primárne chemické ošetrenie a povinná profylaxia tetanu (podáva sa tetanový toxoid a antitetanové sérum). Kompresia mozgu v dôsledku epidurálneho, subdurálneho alebo intracerebrálneho hematómu, subdurálneho hygromu, ako aj depresívnych zlomenín kostí lebky sú indikáciou na chirurgickú intervenciu - osteoplastickú alebo dekompresívnu kraniotómiu a odstránenie substrátu stláčajúceho mozog.
Resuscitačné opatrenia pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom poruchou vitálnych funkcií začínajú v prednemocničnom štádiu a pokračujú v nemocničnom prostredí. Pre normalizáciu dýchania zaistite voľnú priechodnosť horných dýchacích ciest (oslobodenie od krvi, hlienu, zvratkov, zavedenie vzduchovodu, tracheálna intubácia, tracheostómia), inhaláciu zmesi kyslíka a vzduchu, príp. umelé vetranie.
Na psychomotorickú agitáciu a kŕčové reakcie sa používajú sedatíva a antikonvulzíva (seduxen, barbituráty atď.). V prípade šoku je potrebné odstrániť bolestivé reakcie, doplniť deficit cirkulujúceho objemu krvi atď. Vykonávanie terapeutických a diagnostických manipulácií, a to aj u pacientov v kóme, by sa malo vykonávať za podmienok blokovania bolestivých (nociceptívnych) reakcií , pretože spôsobujú zvýšenie objemového prietoku krvi mozgom a intrakraniálneho tlaku.
Pri edéme mozgu a intrakraniálnej hypertenzii sa používajú saluretiká, osmotické a koloidno-osmotické lieky, umelá ventilácia v režime hyperventilácie a pod.. Saluretiká (Lasix v dávke 0,5 - 1 mg/kg denne) sa predpisujú prvý deň po r. poranenia (súčasne sa na prevenciu hypokaliémie podáva panangín a chlorid draselný). S rozvojom klinického obrazu zvyšujúcej sa intrakraniálnej hypertenzie, dislokácie a kompresie mozgu v dôsledku jeho edému sa používajú osmotické diuretiká (manitol, glycerín) v dávke 0,25-1 g / kg. Opakované alebo dlhodobé užívanie saluretík a osmotických diuretík si vyžaduje starostlivé sledovanie a normalizáciu rovnováhy vody a elektrolytov. Postoj k používaniu kortikosteroidov ako dekongestantnej terapie je veľmi zdržanlivý, a to aj z dôvodu hrozby vnútorného krvácania a iných komplikácií pri ich používaní. Zníženie intrakraniálneho tlaku napomáha umelá ventilácia v režime hyperventilácie zmesou kyslík-vzduch, ktorá zároveň zabezpečuje prevenciu a liečbu hypoxie mozgu a jej následkov. Pre zlepšenie venózneho odtoku z lebečnej dutiny a zníženie intrakraniálneho tlaku je vhodné uložiť pacienta do polohy so zdvihnutou hlavou. V prípadoch, keď tieto metódy neodstraňujú intrakraniálnu hypertenziu, pretrvávajúce konvulzívne a závažné vegetoviscerálne reakcie a výsledky klinických a inštrumentálnych štúdií umožňujú vylúčiť prítomnosť intrakraniálnych hematómov, sa na oddeleniach intenzívnej starostlivosti špecializovaných nemocníc používajú barbituráty alebo hydroxybutyrát sodný. používa sa na pozadí mechanickej ventilácie so starostlivým sledovaním intrakraniálneho a arteriálneho krvného tlaku.tlak.
Pri ťažkých pomliaždeninách a pomliaždeninách mozgu so silným opuchom sa používajú antienzýmové lieky - inhibítory proteáz (contrical, gordox atď.). Vhodné je aj užívanie antioxidantov – inhibítorov peroxidácie lipidov (alfa-tokoferol, emoxypín a pod.). V prípade ťažkého a stredného traumatického poškodenia mozgu sa podľa indikácií predpisujú vazoaktívne lieky (aminofylín, Cavinton, Sermion atď.). Intenzívna terapia zahŕňa aj udržiavanie metabolických procesov pomocou enterálnej (tube) a parenterálnej výživy, korekciu acidobázickej a vodno-elektrolytovej nerovnováhy, normalizáciu osmotického a koloidného tlaku, hemostatického systému, mikrocirkuláciu, termoreguláciu, prevenciu a liečbu zápalových a trofických komplikácie.
Na normalizáciu a obnovenie funkčnej aktivity mozgu sa predpisujú psychotropné lieky vrátane nootropík a GABAergných látok (piracetam, gammalon, pyriditol, pantogam atď.), Ako aj Cerebrolysin a lieky, ktoré normalizujú metabolizmus neurotransmiterov (galantamín levodopa, nacom, madopar atď.).
Opatrenia na starostlivosť o pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňajú prevenciu preležanín, hypostatickej pneumónie (systematické otáčanie pacienta, baňkovanie, masáže, starostlivosť o pokožku a pod.), pasívnu gymnastiku na prevenciu vzniku kontraktúr v kĺboch paretických končatín. U pacientov s útlmom vedomia až stuporom alebo kómou, zhoršeným prehĺtaním alebo zníženým kašľovým reflexom je potrebné starostlivo sledovať priechodnosť dýchacích ciest, odsávaním uvoľniť ústnu dutinu od slín alebo hlienov a v prípade tracheálna intubácia alebo tracheostómia, dezinfikujte lúmen tracheobronchiálneho stromu a starostlivo kontrolujte fyziologické funkcie, urobte potrebné opatrenia na ochranu rohovky pred vysychaním u pacientov v kóme (kvapkajte vazelínový olej do očí, zatvorte očné viečka lepiacou náplasťou, atď.). Je dôležité pravidelne čistiť ústa.
Pacienti s traumatickým poranením mozgu sú dlhodobo sledovaní. Obnovujúce ošetrenie sa vykonáva podľa indikácií. Spolu s metódami fyzikálnej terapie, fyzioterapie a pracovnej terapie metabolické (piracetam, gammalon, pyriditol, Cerebrolysin atď.), vazoaktívne (Cavinton, Sermion, Stugeron atď.) lieky, biostimulanty (aloe, sklovec. FiBS), lidáza, vitamíny (B1, B6, B15, C, E atď.).
Na liečbu epileptických záchvatov v dôsledku poranenia hlavy. terapia sa vyberá individuálne, berúc do úvahy povahu a frekvenciu epileptických paroxyzmov, ich dynamiku, vek, premorbiditu a celkový stav pacienta. V prípade traumatického poranenia mozgu (berúc do úvahy jeho závažnosť, charakteristiky poškodenia mozgu a EEG údaje) môže byť indikované profylaktické podávanie antiepileptických liekov.
Chirurgia. Chirurgická liečba pacientov s traumatickým poranením mozgu zahŕňa primárnu chirurgickú liečbu otvorených poranení, zastavenie krvácania, odstránenie kompresie mozgu a odstránenie likvorey. Chirurgická intervencia sa využíva aj pri následkoch traumatického poranenia mozgu: hnisanie mozgovej rany a abscesy, traumatický hydrocefalus, epileptický syndróm, rozsiahle kostné defekty, cievne komplikácie (karotidno-kavernózna anastomóza) a mnohé iné.

16.1. 1. 1. Traumatické intrakraniálne krvácanie

Epidurálne hematómy. Príčinou epidurálnych hematómov je najčastejšie ruptúra vetiev strednej meningeálnej tepny, ktorá sa po výstupe z foramen spinosum nachádza v hlbokom žliabku alebo kanáliku v hrúbke spánkovej kosti. Keď trhliny prechádzajú týmto kanálom, tepna praskne. Krv vytekajúca z tepny sa odlupuje z dura mater od kosti a vytvára hematóm, ktorý môže v priebehu niekoľkých hodín po poranení viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tohtoriálneho foramenu.
Epidurálne hematómy môžu byť spôsobené krvácaním zo sínusov dura mater, keď je poškodená jej vonkajšia stena.
Je tiež možné vytvárať epidurálne hematómy v dôsledku krvácania z diploických ciev s rozsiahlym poškodením kostí lebky. Väčšina epidurálnych hematómov sa nachádza v časovej oblasti.
Klinické prejavy. Je dôležité poznamenať, že vo významnom percente prípadov sa epidurálne hematómy vyskytujú v dôsledku úderov relatívne nízkej sily. V tomto ohľade mnohí pacienti vôbec nestrácajú vedomie alebo zaznamenávajú relatívne krátku stratu vedomia - na niekoľko minút, zvyčajne menej ako hodinu (približne v 40% prípadov). Po návrate vedomia nastáva obdobie svetla a až po určitom čase sa stav pacienta začne opäť zhoršovať. Objaví sa omráčenie a ospalosť, po ktorých nasleduje stupor a kóma. Odhalia sa známky herniácie mozgu do tohtoriálneho foramenu, jedným z prvých príznakov je rozšírenie zrenice, zvyčajne na postihnutej strane; Môže sa vyvinúť paréza opačných končatín. Neskôr sa objavia príznaky decerebrácie. Vyskytujú sa kardiovaskulárne poruchy - bradykardia, zvýšený krvný tlak. Ak obetiam nie je poskytnutá núdzová pomoc, zomierajú s narastajúcimi príznakmi kompresie mozgového kmeňa a zvýšeným intrakraniálnym tlakom.
Pri hodnotení klinických príznakov je potrebné vziať do úvahy, že v dôsledku dislokácie mozgu je možná kompresia mozgového kmeňa na opačnom okraji tohtoriálneho foramenu, čo môže mať za následok hemiparézu na strane, kde sa nachádza hematóm.
Pri primárnom ťažkom poranení mozgu (kontúzia mozgu s dlhotrvajúcou stratou vedomia) chýba lucidný interval, pacient pociťuje neustále progresívne zhoršovanie stavu s pribúdajúcimi známkami kompresie mozgového kmeňa.
Diagnostika. Charakteristická postupnosť vývoja symptómov a prítomnosť svetelnej medzery naznačuje s významnou mierou pravdepodobnosti vývoj epidurálneho hematómu u pacienta
Na objasnenie diagnózy má veľký význam kraniografická štúdia: detekcia trhlín v spánkovej kosti zodpovedajúcich projekcii strednej meningeálnej artérie a jej zložiek potvrdzuje predpoklad epidurálneho hematómu.
Štúdie počítačovej tomografie a MRI odhaľujú typický obraz epidurálneho hematómu, ktorý má charakteristický lentikulárny tvar. Tieto štúdie zároveň umožňujú identifikovať stupeň dislokácie mozgu a príznaky tentoriálnej herniácie. Ak nie je možné na diagnostiku použiť počítačovú tomografiu, cenné informácie možno získať ultrazvukovým vyšetrením mozgu: zmiešaním M-echo môžeme určiť stranu lézie.
Liečba. Keďže pomoc pacientovi s podozrením na epidurálny hematóm by mala byť poskytnutá za akýchkoľvek podmienok, ukladanie dier na vyhľadávanie, predovšetkým v bazálnych častiach temporofrontálnej oblasti, podľa projekcií strednej meningeálnej artérie stále nestratilo svoj význam. význam
Technika odstraňovania epidurálnych hematómov. Na vykonanie operácie možno použiť priamy rez mäkkých tkanív v predných častiach spánkovej oblasti a resekciu šupín spánkovej kosti rozšírením otrepového otvoru. Ak sa pred operáciou zisťuje lokalizácia a veľkosť hematómu pomocou počítačovej tomografie alebo zobrazovania magnetickou rezonanciou, uprednostňuje sa osteoplastická trefinácia rezom mäkkých tkanív v tvare podkovy. Samotné odstránenie hematómu nie je ťažké: zrazeniny sa odsajú, odstránia sa pinzetou a premyjú sa izotonickým roztokom chloridu sodného. Je dôležité zistiť zdroj krvácania. Poškodená meningeálna artéria sa koaguluje alebo podviaže zošitím dura mater v mieste, kde artéria prechádza. Krvácanie zo sínusu sa zastaví vyššie opísaným spôsobom (pozri časť 9.2). Pri krvácaní z diploických žíl sú okraje úlomkov kostí potiahnuté voskom. Po odstránení hematómu, ktorého objem často dosahuje 70-100 ml, sa mozog narovná a objaví sa jeho pulzácia. Pri osteoplastickej trepanácii sa po zastavení krvácania kosť umiestni na miesto a rana sa zošije po vrstvách.
Subdurálne hematómy. Subdurálne hematómy sa nachádzajú medzi dura mater a povrchom mozgu. Zdrojom ich vzniku môžu byť žily, najčastejšie v parasagitálnej oblasti, poškodené v dôsledku úrazu, krvácania z prínosových dutín a ciev mozgu pri pomliaždenine a mäknutí.
Existujú akútne, subakútne a chronické subdurálne hematómy.
Akútny subdurálny hematóm. Zvyčajne sa vyskytuje pri ťažkom traumatickom poranení mozgu sprevádzanom pomliaždeninou a rozdrvením mozgu. Akútny subdurálny hematóm sa klinicky prejaví počas prvých troch dní. Krvácanie vzniká z poškodených mozgových ciev v oblasti modrín a z natrhnutých žíl. Častejšie sú hematómy lokalizované na konvexnom povrchu mozgu. V 10-20% prípadov môžu byť obojstranné.
Najvýznamnejším je, že akútny subdurálny hematóm je jedným z prejavov ťažkého poranenia mozgu. Vyvíja sa na pozadí straty vedomia a iných príznakov masívneho poškodenia mozgu. V tomto ohľade sa často nezistí jasný priestor, taký charakteristický pre epidurálne hematómy. Klinicky je možné podozrenie na vznik akútneho subdurálneho hematómu na základe nárastu symptómov dislokácie a kompresie mozgu.
Rovnako ako pri epidurálnych hematómoch je pre diagnostiku subdurálnych hematómov rozhodujúca počítačová RTG alebo magnetická rezonancia mozgu.
Dôležité informácie možno získať pomocou karotickej angiografie, ktorá odhalí veľkú avaskulárnu zónu v tvare šošovky a ostrý posun mozgových ciev.
V závislosti od situácie možno na rozpoznanie hematómov použiť echoencefalografiu a aplikáciu vyhľadávacích dier.
Detekcia subdurálneho hematómu odôvodňuje indikácie na chirurgickú intervenciu, pretože odstránenie hematómu je nevyhnutnou podmienkou na odstránenie život ohrozujúcej dislokácie a kompresie mozgu. Zároveň treba vždy počítať so sprievodným poškodením mozgu, ktorého závažnosť môže byť rozhodujúca pre prognózu, ktorá je pri akútnych subdurálnych hematómoch často nepriaznivá, mortalita dosahuje 40 – 50 %.
Bezprostredne po poranení, keď obsah hematómu pozostáva hlavne z tekutej krvi, je možné ho vyprázdniť cez otvory. Osteoplastická trefinácia poskytuje skvelú príležitosť na odstránenie tekutých aj organizovaných častí hematómu, ako aj na kontrolu sprievodného poškodenia mozgu. Ak dôjde k jeho rozdrveniu, je vhodné odsať odumreté mozgové tkanivo a zastaviť krvácanie.
Napriek odstráneniu hematómu môže zostať tlak v lebečnej dutine vysoký, mozog začne prolapsovať do rany, a preto nie je možné umiestniť kostný lalok. V tomto prípade je dôležité vykonať plastickú operáciu membrány a starostlivo uzavrieť ranu.
Subakútny subdurálny hematóm sa vyvíja v priebehu 4-14 dní po poranení, je spôsobená menej intenzívnym krvácaním a často je sprevádzaná poraneniami menšej závažnosti. Subakútny subdurálny hematóm je charakterizovaný príznakmi zvyšujúcej sa kompresie mozgu už v období, keď akútne prejavy traumatického poranenia mozgu začínajú ustupovať, vedomie pacienta sa vyjasňuje a fokálne príznaky začínajú miznúť. Prognóza subakútnych subdurálnych hematómov je priaznivejšia a úmrtnosť je 15-20%. Pri ich rozpoznávaní pomocou počítačovej tomografie treba pamätať na to, že hustota hematómu sa nemusí líšiť od hustoty mozgu a iba posunutie stredových štruktúr nepriamo naznačuje prítomnosť hematómu.
Chronické subdurálne hematómy sa líšia od akútnych a subakútnych prítomnosťou reštriktívnej kapsuly, ktorá určuje znaky ich klinického priebehu. Sú diagnostikované týždne, mesiace alebo (menej často) roky po úraze. Často sa vyskytujú po drobných poraneniach, ktoré si pacient nevšimne. Ide o jedinečný typ patológie. V patogenéze chronických subdurálnych hematómov majú veľký význam zmeny súvisiace s vekom, sprievodná vaskulárna patológia, alkoholizmus a diabetes mellitus. Častejšie sa chronické hematómy vyskytujú u starších ľudí (60 rokov a viac).
Chronické subdurálne hematómy sa prejavujú bolesťami hlavy, psychickými poruchami, prejavujú sa zmenami charakteru, poruchou pamäti, nevhodným správaním. Výskyt týchto príznakov je často dôvodom hospitalizácie pacientov s chronickými subdurálnymi hematómami v psychiatrických ústavoch. Môžu sa zistiť príznaky lokálneho poškodenia mozgu: hemiparéza, afázické poruchy. Charakteristický je zvlnený priebeh ochorenia.
Chronické subdurálne hematómy majú spravidla dobre tvarovanú kapsulu s vlastnou vaskulárnou sieťou. Patologické cievy kapsuly môžu byť zdrojom opakovaného krvácania do dutiny hematómu a viesť k exacerbácii ochorenia. Objem hematómu sa môže meniť v dôsledku filtrácie tekutiny cez semipermeabilnú stenu hematómu.
Chronické hematómy často dosahujú obrovské veľkosti a pokrývajú väčšinu konvexitného povrchu od čela po zadnú časť hlavy. Ich hrúbka môže dosiahnuť niekoľko centimetrov a ich celkový objem presahuje 200 ml. Zväčšenie objemu hematómu môže viesť k dislokácii mozgu a jeho zaklineniu do tohtoriálneho foramenu.
V 10-20% prípadov sa pozorujú bilaterálne chronické subdurálne hematómy.
Počítačová tomografia a magnetická rezonancia sú najlepšie metódy používané na rozpoznanie chronických subdurálnych hematómov.
Chirurgia. Pretože väčšina chronických subdurálnych hematómov obsahuje tekutú lyzovanú krv, odporúča sa vyprázdniť ich cez otvory. Šetrnú techniku zdôvodňuje aj veľký objem hematómu a vyšší vek pacientov. Radikálne odstránenie hematómu spolu s kapsulou je nebezpečnejšie.
Na vyprázdnenie hematómu je vhodné použiť katétre s hermeticky spojenými nádobami, kde sa zhromažďuje obsah hematómu.
Katéter sa má zaviesť do hematómu cez malý rez v kapsule, aby sa zabránilo vniknutiu vzduchu do hematómovej dutiny. Obsah samotného hematómu by mal prúdiť do drenážneho systému, keď sa mozog narovná. Nútené vyprázdňovanie hematómu môže vyvolať stiahnutie mozgu, prasknutie krvných ciev a rozvoj intrakraniálneho krvácania.
V niektorých prípadoch je vhodné umyť obsah hematómu. Je lepšie to urobiť cez dva frézovacie otvory pomocou jedného katétra na zavedenie roztoku do dutiny hematómu a druhého na jeho vyprázdnenie.
Aby sa zabránilo infekcii hematómu, sú potrebné osobitné opatrenia.
Pri bilaterálnych hematómoch sa drenáž musí vykonávať súčasne, aby nedošlo k náhlej dislokácii mozgu.
Ak sa dodržia vyššie uvedené opatrenia, vyprázdnenie hematómov vo väčšine prípadov vedie k zotaveniu pacientov.
Subdurálne hematómy novorodencov.Častejšie spojené s traumou hlavy počas pôrodu, najmä pri extrakcii plodu kliešťami. Prejavujú sa nepokojom dieťaťa, zvracaním, rýchlym nárastom veľkosti hlavy. Fontanela je napätá. Vyprázdnenie hematómu sa vykonáva buď punkciou cez fontanelu, alebo kraniotómiou s radikálnym odstránením hematómu spolu s puzdrom.
Intracerebrálne hematómy. Pri ťažkých pomliaždeninách mozgu, ktoré spôsobujú vaskulárnu arózu, sa môžu v hrúbke mozgu vytvárať hematómy. Ich výskyt zhoršuje fokálne a cerebrálne symptómy spôsobené modrinou. Ich rozpoznanie je možné najmä pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie.
Ich odstránenie sa vykonáva kraniotómiou, ktorá umožňuje nielen odstrániť krv nahromadenú v hrúbke mozgu, ale aj skontrolovať miesto mozgovej kontúzie a odhaliť zdroj krvácania.
Subdurálne hygromy. Príčinou kompresie mozgu môže byť akútne nahromadenie mozgovomiechového moku nad mozgovou hemisférou v dôsledku pretrhnutia arachnoidálnej membrány. Prejavy takýchto hygromov sa málo líšia od znakov subdurálnych hematómov.
Liečba spočíva v otvorení kapsuly hygromy (zhrubnutá pavučinová membrána) a jej vyprázdnení.
V niektorých prípadoch môže byť syndróm kompresie mozgu spôsobený akumuláciou vzduchu v subarachnoidálnom priestore (pneumocefalus).

16.1.2. Zlomeniny kostí lebky

Zlomeniny kostí lebky je vhodné rozdeliť na konvexálne a bazálne, pričom treba pamätať na to, že v prípade ťažkého traumatického poranenia mozgu sa trhliny začínajúce v oblasti lebečnej klenby môžu rozšíriť až do jeho základne.
Podľa charakteru zlomeniny sa rozlišujú trhliny, rozdrobené zlomeniny, zlomeniny s kostným defektom - perforované zlomeniny.
Pri traumatickom poranení mozgu môže dôjsť k dehiscencii stehu, čo v podstate nie je zlomenina. Trhliny v kalvárii nevyžadujú špeciálne ošetrenie. V priebehu niekoľkých týždňov sú defekty v oblasti trhliny vyplnené spojivovým tkanivom a neskôr kostným tkanivom.
Pri poraneniach štiepanej kosti sú indikácie na operáciu, ak dôjde k deformácii lebky s premiestnením úlomkov do jej dutiny - depresívnej zlomenine.
Pri depresívnych zlomeninách často dochádza k súbežnému poškodeniu dura mater a mozgu. Operácia je indikovaná takmer vo všetkých prípadoch, aj keď nie sú žiadne neurologické príznaky. Na odstránenie depresívnej zlomeniny sa kožný rez urobí tak, aby sa miesto zlomeniny široko odkrylo a zachovalo sa dobré prekrvenie kostnej chlopne. Ak úlomky ležia voľne, možno ich zdvihnúť pomocou výťahu. V niektorých prípadoch je v blízkosti miesta zlomeniny umiestnená diera, cez ktorú je možné vložiť výťah na mobilizáciu úlomkov depresie.
Keď dôjde k ruptúre dura mater a súčasnému poškodeniu mozgu, defekt v maternici sa rozšíri do veľkosti, ktorá umožňuje revíziu mozgu. Krvné zrazeniny a detritus mozgu sú odstránené. Vykonáva sa starostlivá hemostáza. Ak mozog nevyčnieva do rany, treba tvrdou plenu mater zašiť (defekty v nej možno uzavrieť pomocou aponeurózy). Kostné fragmenty sa umiestnia na miesto a fixujú sa k sebe a k okrajom kostného defektu drôtenými (alebo silnými ligatúrnymi) stehmi.
Ak v dôsledku vysokého intrakraniálneho tlaku mozog začne prolapsovať do rany, nie je možné zašiť dura mater. V týchto prípadoch je vhodné vykonať jej plastickú operáciu pomocou periostálnej aponeurotickej chlopne, fascia lata stehennej kosti, prípadne umelých náhrad dura mater. Úlomky kostí sa odstránia.Aby sa predišlo možnej likvorei, musia sa mäkké tkanivá opatrne zošiť po vrstvách.
Ak je rana kontaminovaná, je vhodné odstrániť úlomky kostí kvôli riziku osteomyelitídy a po niekoľkých mesiacoch vykonať kranioplastiku.
V prípade starých depresívnych zlomenín nie je možné eliminovať deformáciu lebky pomocou opísanej metódy v dôsledku silnej fúzie fragmentov medzi sebou as okrajmi kostného defektu. V týchto prípadoch je vhodné vykonať osteoplastickú trepanáciu pozdĺž okraja zlomeniny, oddeliť fragmenty, dať im normálnu polohu a potom ich pevne fixovať kostnými stehmi.
Zlomeniny kostí spodnej časti lebky. Zlomeniny kostí spodiny lebečnej, ako už bolo uvedené, sú zvyčajne sprevádzané pomliaždeninami bazálnych častí mozgu, mozgového kmeňa a príznakmi poškodenia hlavových nervov.
Zlomeniny lebečnej základne majú zvyčajne podobu prasklín, ktoré často prechádzajú cez paranazálne dutiny, sella turcica a pyramídu spánkovej kosti. Ak sa súčasne s kosťou poškodí membrána a sliznica vedľajších nosových dutín, hrozí nebezpečenstvo infekcie mozgu, pretože dochádza ku komunikácii medzi mozgomiešnymi priestormi a paranazálnymi dýchacími cestami (takéto poškodenie je považovaný za prenikavý).
Klinické prejavy. Obraz zlomeniny kostí spodiny lebečnej zahŕňa celkové cerebrálne symptómy, príznaky porúch drieku, poškodenie hlavových nervov, krvácanie a liquorrhea z uší, nosa, úst, nosohltana, ale aj meningeálne symptómy. Krvácanie z vonkajšieho zvukovodu (s fraktúrou pyramídy spánkovej kosti v kombinácii s ruptúrou bubienka), nosa (s fraktúrou etmoidálnej kosti), úst a nosohltanu (s fraktúrou klinovej kosti) je často pozorované. Liquorrhea alebo únik krvi s obsahom mozgovomiechového moku poukazuje na prítomnosť okrem ruptúr slizníc a zlomenín kostí spodiny lebečnej aj na poškodenie dura mater. Krvácanie z nosa a uší nadobúda diagnostický význam iba v prípadoch, keď je kombinované s neurologickými príznakmi a ak je možné vylúčiť ruptúru slizníc pri pomliaždenine alebo bubienku pod vplyvom tlakovej vlny ako príčinného faktora. Takéto krvácanie je malé a ľahko sa zastaví. Silné a dlhotrvajúce krvácanie zvyčajne naznačuje prítomnosť zlomeniny.
Pri zlomeninách v oblasti prednej lebečnej jamky sa často vyskytujú modriny v očných viečkach a periorbitálnom tkanive („okuliare“). Môže ísť aj o modrinu v dôsledku lokálnej kontúzie mäkkého tkaniva. Pre zlomeniny kostí spodnej časti lebky je typický výrazný a symetrický charakter modrín vo forme „okuliarov“, niekedy s ich neskorým vývojom a exoftalmom. Pri zlomeninách v oblasti strednej lebečnej jamky je možná tvorba hematómu pod temporálnym svalom, čo je určené palpáciou vo forme cestovitého nádoru. Pri zlomeninách v zadnej lebečnej jamke sa môžu vyskytnúť modriny v mastoidnej oblasti.
Znakom klinických prejavov zlomenín lebečnej bázy je poškodenie hlavových nervov. Častejšie dochádza k poškodeniu tvárového a sluchového nervu, menej často okulomotorického, abducenského a trochleárneho nervu, ako aj čuchového, zrakového a trojklanného nervu. V zriedkavých prípadoch so zlomeninami v zadnej lebečnej jamke sa pozoruje poškodenie koreňov glossofaryngeálneho, vagusového a hypoglossálneho nervu. Najčastejšou kombináciou je poškodenie tvárových a sluchových nervov.
Priebeh a výsledok. Zlomeniny spodiny lebečnej, ak sú sprevádzané hrubým poškodením bazálnych častí mozgu, môžu bezprostredne po poranení alebo v blízkej budúcnosti viesť k smrti. Niektorí pacienti sú dlhodobo vo vážnom stave (poruchy dýchania a srdcovej činnosti, zmätené vedomie), často sú nepokojní a úzkostliví. Nebezpečnou komplikáciou raného obdobia, kedy je narušená celistvosť dura mater, je hnisavá meningitída. Pretrvávajúce bolesti hlavy (v dôsledku hydrocefalu, jazvovitých zmien na membránach), poškodenie hlavových nervov a pyramídové symptómy zostávajú ako trvalé následky.
Hlavnými komplikáciami takýchto zlomenín lebečnej bázy sú únik cerebrospinálnej tekutiny (CSF) a pneumocefalus.
Existuje nazálna a ušná liquorrhea. Nazálny likvorea sa vyvíja v dôsledku poškodenia čelného sínusu, hornej steny etmoidálneho labyrintu (v oblasti perforovanej platničky), s trhlinami prechádzajúcimi cez sella turcica a sfénoidný sínus.
Pri poškodení pyramídy spánkovej kosti môže dôjsť k úniku mozgovomiechového moku cez vonkajší zvukovod alebo cez sluchovú (Eustachovu) trubicu do nosohltanu (aurikulárna likvorea).
V akútnom štádiu traumatického poranenia mozgu môže dôjsť k úniku mozgovomiechového moku s veľkou prímesou krvi, a preto nemusí byť likvorea okamžite zistená.
Liečba. V akútnom štádiu je liečba zvyčajne konzervatívna. Pozostáva z opakovaných lumbálnych punkcií (alebo lumbálnej drenáže), dehydratačnej terapie a profylaktického užívania antibiotík. Vo významnom počte prípadov je možné týmto spôsobom zvládnuť likvoreu.
U niektorých pacientov však únik mozgovomiechového moku pokračuje aj týždne a mesiace po úraze a môže spôsobiť opakovanú meningitídu. V týchto prípadoch existujú indikácie na chirurgické odstránenie likvorových fistúl. Pred operáciou je potrebné presne určiť umiestnenie fistuly. Dá sa to urobiť rádioizotopovým výskumom so zavedením rádioaktívnych liečiv do mozgovomiechového moku alebo pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie, najmä ak sú tieto štúdie kombinované so zavedením špeciálnych kontrastných látok do mozgovomiechového moku.
Pri nazálnej likvoree sa zvyčajne používa trepanácia frontálnej oblasti. Prístup k umiestneniu fistuly mozgovomiechového moku sa môže uskutočniť extra- aj intradurálne. Je potrebné starostlivo uzavrieť durálny defekt šitím alebo reparáciou pomocou aponeurózy alebo fascie.
Kostný defekt býva uzavretý kúskom svalu.
Ak je zdrojom likvorey poškodenie steny sfénoidného sínusu, zvyčajne sa používa transnazálny prístup s tamponádou sínusového svalu a hemostatickou špongiou.
Pri trhlinách v kostiach spodiny lebečnej prechádzajúcich vzduchovými dutinami sa okrem úniku mozgovomiechového moku môže do lebečnej dutiny dostať aj vzduch. Tento jav sa nazýva pneumocefalus. Dôvodom je vznik akéhosi chlopňového mechanizmu: pri každom vdýchnutí sa z vedľajších nosových dutín dostane do lebečnej dutiny určité množstvo vzduchu, ktoré sa však nemôže vrátiť späť, pretože pri výdychu sa pláty roztrhnutej sliznice alebo dura mater. držať pohromade. V dôsledku toho sa v lebke nad mozgovými hemisférami môže nahromadiť veľké množstvo vzduchu, čo spôsobuje príznaky zvýšeného intrakraniálneho tlaku a dislokácie mozgu s rýchlym zhoršením stavu pacienta. Vzduch nahromadený v lebke sa dá odstrániť prepichnutím cez otvor. V zriedkavých prípadoch je potrebné chirurgicky uzavrieť fistulu rovnakým spôsobom ako pri likvorei.
Pri zlomeninách spodiny lebečnej prechádzajúcej kanálom zrakového nervu môže dôjsť k slepote v dôsledku pomliaždeniny alebo stlačenia nervu hematómom. V týchto prípadoch je opodstatnená intrakraniálna intervencia s otvorením kanála a dekompresiou zrakového nervu.
Kranioplastika. Následkami traumatického poranenia mozgu môžu byť rôzne, často rozsiahle defekty lebky. Vznikajú v dôsledku rozdrvených zlomenín; ak nie je možné zachrániť kostný lalok pre vysoký vnútrolebečný tlak a prolaps mozgu do operačnej rany. Defekty kostí môžu byť spôsobené osteomyelitídou, ak sa rana infikuje.
Pacienti s veľkými kostnými defektmi reagujú na zmeny atmosférického tlaku. Vývoj procesu jazvy-adhezíva pozdĺž okrajov kostného defektu môže spôsobiť bolestivé syndrómy. Okrem toho vždy existuje nebezpečenstvo poškodenia oblastí mozgu, ktoré nie sú chránené kosťou. Dôležité sú aj kozmetické faktory, najmä pri frontobazálnych defektoch.
Tieto dôvody odôvodňujú indikácie na kranioplastiku.
Defekty v konvexitných častiach lebky sa dajú uzavrieť pomocou protéz z rýchlotvrdnúceho plastu - styracryl, galacost. Kým je tento polymér v polotekutom stave, vytvorí sa z neho doštička zodpovedajúca defektu lebky. Aby sa zabránilo hromadeniu krvi a exsudátu medzi dura mater a plastovou doskou, je v nej vytvorených niekoľko otvorov. Štep je pevne fixovaný stehmi k okrajom defektu. Tantalové platničky a sieťka sa tiež používajú na uzavretie kostných defektov.
V poslednej dobe sa na kranioplastiku používa kosť samotného pacienta. Na tento účel sa odkryje symetrická oblasť lebky a vyreže sa kostný fragment zodpovedajúci veľkosti kostného defektu. Pomocou špeciálnych oscilačných píl sa kostná chlopňa rozdelí na dve platne. Jeden z nich je umiestnený na mieste, druhý sa používa na uzavretie kostného defektu.
Dobrý kozmetický efekt možno dosiahnuť použitím špeciálne spracovanej kadaveróznej kosti na kranioplastiku, avšak v poslednej dobe sa od tejto metódy upúšťa kvôli riziku infekcie vírusom pomalých infekcií.
Najťažšia kranioplastika je pri parabazálnych poraneniach, vrátane čelných dutín a stien očnice. V týchto prípadoch je nevyhnutná zložitá operácia na rekonštrukciu lebky. Pred operáciou je potrebné starostlivo preštudovať rozsah a konfiguráciu poškodenia kosti. Veľkou pomocou môže byť objemová rekonštrukcia lebky a mäkkých tkanív hlavy pomocou počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Na obnovenie normálnej konfigurácie lebky sa v týchto prípadoch používajú vlastné kosti lebky a plastové materiály.

16.1.3. Otvorené traumatické poškodenie mozgu.

Pri otvorenom traumatickom poranení mozgu ovplyvňujú mozog rovnaké škodlivé faktory ako pri uzavretom poranení. Rozdiel spočíva v riziku infekcie, najmä pri penetrujúcich ranách.
Liečba. Taktika liečby pacientov s otvorenými zraneniami je primárne určená úlohou predchádzať infekcii rany.
Primárna chirurgická liečba.Po určení povahy poškodenia pomocou predtým uvedených diagnostických štúdií sa hlava pacienta oholí a pokožka sa dôkladne dezinfikuje. Rozdrvené, neživotaschopné oblasti mäkkého tkaniva sa vyrežú. Kožná rana sa v prípade potreby rozširuje, aby sa odhalili poškodené oblasti lebky. Uvoľnené úlomky kostí a cudzie telesá sa opatrne odstránia. Rozdrvené oblasti kosti sa resekujú pomocou klieští. Ak je dura mater neporušená a nie sú žiadne známky intrakraniálneho hematómu, je lepšie ju neotvárať.Rana je pevne šitá vo vrstvách. Ak je škrupina poškodená, jej okraje sa vyrežú na 1-2 mm. Otvára sa ďalšími rezmi, aby sa obnažil mozog. Úlomky kostí, vlasy, cudzie telesá sa opatrne odstránia spolu s mozgovým úlomkom a krvnými zrazeninami, rana sa dôkladne umyje izotonickým roztokom chloridu sodného a dezinfekčnými roztokmi (furacilín, dioxidín). Na zastavenie krvácania možno použiť hemostatickú fibrínovú špongiu obsahujúcu antibiotikum.
Ak to podmienky dovoľujú (nedochádza k prolapsu mozgu), je potrebné membránu hermeticky zošiť. Mäkké tkanivá sú starostlivo zošité vo vrstvách. Pri významných kostných defektoch možno vykonať primárnu kranioplastiku.
Pri vyklenutí drene je potrebné vykonať plastickú operáciu dura mater pomocou aponeurózy alebo periostu. Uzavretie defektu membrány v týchto prípadoch zabráni ďalšiemu vydutiu mozgu a jeho zovretiu v kostnom foramen. Indikované je lokálne a parenterálne podávanie širokospektrálnych antibiotík. Primárna chirurgická liečba rany sa vykonáva počas prvých troch dní (včasná chirurgická liečba).
Ak z nejakého dôvodu nebola pomoc obetiam poskytnutá v tomto časovom rámci, je opodstatnené takzvané odložené primárne ošetrenie (3-6 dní po zranení).
Následky a komplikácie traumatického poranenia mozgu. Mnohí pacienti, ktorí utrpeli ťažké traumatické poranenie mozgu, zostávajú ťažko zdravotne postihnutí v dôsledku duševných porúch, straty pamäti, pohybových porúch, porúch reči, posttraumatickej epilepsie a iných dôvodov.
Komplikácie vo forme amnézie, zníženej výkonnosti, pretrvávajúcich bolestí hlavy, autonómnych a endokrinných porúch možno pozorovať u veľkého počtu pacientov, ktorí utrpeli ľahké až stredne ťažké traumatické poranenie mozgu.
Tieto symptómy môžu byť založené na atrofických procesoch v mozgu, zápalových zmenách v jeho membránach, poruche cirkulácie likérov a krvného obehu a mnohých ďalších.
Niektoré následky traumatického poranenia mozgu vyžadujú chirurgickú liečbu: poúrazové hnisavé komplikácie (abscesy, empyémy), aresorpčný hydrocefalus, ťažký epileptický syndróm, karoticko-kavernózna anastomóza a množstvo ďalších,
Mozgový absces sa prepichne cez otrep, potom sa pomocou katétra zavedeného do abscesu odstráni hnis, premyje sa jeho dutina a podajú sa antibiotiká. Drenáž abscesu sa vykonáva počas niekoľkých dní pod kontrolou opakovaných CT štúdií, kým sa nezastaví výtok z jeho dutiny. Zapuzdrené abscesy možno úplne odstrániť spolu s kapsulou.
Príčinou hydrocefalusu u pacientov, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je často porušenie resorpcie cerebrospinálnej tekutiny. Ak je ťažká ventrikulomegália sprevádzaná periventrikulárnym edémom, môžu existovať indikácie na operáciu skratu na odvedenie cerebrospinálnej tekutiny do brušnej dutiny (lumbo- alebo ventrikuloperitoneálna drenáž) alebo do predsiene (ventrikuloatriostómia).
Jednou z nebezpečných komplikácií zlomeniny kostí spodiny lebečnej môže byť poranenie krčnej tepny.
Pri trhlinách prechádzajúcich stenou sfénoidného sínusu môže dôjsť k mimoriadne nebezpečnému opakovanému krvácaniu z nosa, ak dôjde k prasknutiu krčnej tepny.
Ak sa pacientovi neposkytne okamžitá pomoc, môže zomrieť na akútnu stratu krvi. Liečba spočíva v uzavretí krčnej tepny v mieste prasknutia pomocou oklúzneho balónika.
Ak dôjde k prasknutiu krčnej tepny v mieste, kde prechádza kavernóznym sínusom, objavia sa charakteristické symptómy karotidno-kavernóznej anastomózy. Chirurgická liečba je endovazálna oklúzia kavernózneho sínusu alebo krčnej tepny.
Pracovná schopnosť. Klinická a pôrodná prognóza traumatického poškodenia mozgu do určitej miery závisí od správneho riešenia problematiky vyšetrenia dočasnej invalidity. Pri otrase mozgu trvá ústavná liečba v priemere 5-7 dní, dočasná invalidita trvá 2-3 týždne; pre miernu kontúziu mozgu - 10-14 dní a 4-5 týždňov; pre stredne závažnú kontúziu mozgu – 2-3 týždne a 1,5-2 mesiace; v prípade ťažkej kontúzie mozgu, často so zlomeninou lebečných kostí, kompresiou mozgu, masívnym subarachnoidálnym krvácaním môže byť doba hospitalizácie 1-2 mesiace, niekedy aj oveľa dlhšie.
Ak je klinická prognóza pravdepodobne priaznivá, praktizuje sa následná liečba pacientov s predĺžením obdobia dočasnej invalidity.
Obete, ktorých klinická a pôrodná prognóza zostáva napriek komplexu vykonaných liečebných, rehabilitačných a sociálno-preventívnych opatrení nepriaznivá, sú odosielané na zdravotno-pracovné vyšetrenie na registráciu zdravotného postihnutia: pretrvávajúca ťažká dysfunkcia, remitujúci alebo progresívny priebeh traumatického ochorenia. choroba.
Kritériá na stanovenie skupiny postihnutia III sú stredne ťažké vegetatívno-vaskulárne, vestibulárne, liquorodynamické, epileptické, diencefalické, somatické poruchy, mentálne dysfunkcie, motorické poruchy a poruchy reči so stacionárnym alebo pomaly progresívnym a remitujúcim priebehom so zriedkavými exacerbáciami a dlhými obdobiami stabilnej kompenzácie v kombinácii so sociálnymi faktormi v každom konkrétnom prípade.
Kritériom na stanovenie skupiny postihnutia II je progresívny alebo remitujúci priebeh traumatického ochorenia mozgu s častými a dlhými obdobiami dekompenzácie, výraznými organickými zmenami, duševnými poruchami, vestibulárnymi, liquorodynamickými, autonómno-vaskulárnymi, metabolicko-endokrinnými poruchami, poruchami motorických funkcií. a reč, zrak, s parkinsonizmom a inými závažnými klinickými prejavmi
Kritériá na vytvorenie skupiny postihnutia I sú pretrvávajúce ťažké poruchy motoriky končatín (hemiplégia, ťažká hemiparéza), reči (totálna, senzorická, motorická afázia), psychiky (traumatická demencia), poruchy koordinácie, ktoré bránia pohybu, epileptický kŕčový syndróm s častými záchvatmi, dlhotrvajúcimi stavmi vedomia za súmraku, psychoorganickým syndrómom a výraznými intelektuálno-mnestickými poruchami, výraznými prejavmi parkinsonizmu, zbavujúcimi pacientov schopnosti sebaobsluhy.
Jedným z dôležitých prepojení v komplexnom systéme rehabilitácie zdravotne postihnutých, ktorí utrpeli traumatické poranenie mozgu, je odborná rehabilitácia, ktorá pozostáva z psychologického zamerania zdravotne postihnutého na pracovnú činnosť indikovanú u neho zo zdravotných dôvodov, pracovné odporúčania pre racionálne zamestnanie , odborné vzdelávanie a rekvalifikácia.

16.2. Poranenie chrbtice a miechy. Chirurgia

Poškodenie miechy a jej koreňov je najnebezpečnejšou komplikáciou poranenia chrbtice.Pozoruje sa u 10-15% tých, ktorí utrpeli poranenie chrbtice: 30-50% obetí zomiera na komplikácie spôsobené poškodením miechy. Väčšina tých, ktorí prežili, sa stane invalidom s vážnymi pohybovými poruchami, dysfunkciou panvových orgánov a bolestivými syndrómami, ktoré pretrvávajú mnoho rokov, často celý život. Poranenia chrbtice a miechy sa delia na otvorené, pri ktorých je narušená celistvosť kože a pod ňou ležiacich mäkkých tkanív, a uzavreté, pri ktorých tieto poranenia chýbajú. V čase mieru je uzavretá trauma prevládajúcim typom poranenia chrbtice a miechy.
Poranenia chrbtice sprevádzané poškodením miechy a jej koreňov sa nazývajú komplikované.

16.2.1. Uzavreté poranenia chrbtice a miechy

Poranenia chrbtice. Uzavreté poranenia chrbtice sa vyskytujú pod vplyvom flexie, rotácie, extenzie a axiálnej kompresie. V niektorých prípadoch je možná kombinácia týchto účinkov (napríklad pri tzv. metličkovom poranení krčnej chrbtice, kedy po flexii chrbtice nasleduje jej extenzia).
V dôsledku vplyvu týchto mechanických síl sú možné rôzne zmeny v chrbtici:
- podvrtnutie a pretrhnutie väzov;
- poškodenie medzistavcových platničiek;
– subluxácie, dislokácie stavcov;
- zlomeniny stavcov;
- zlomeniny-dislokácie.
Rozlišujú sa tieto typy zlomenín stavcov:
– zlomeniny tiel stavcov (kompresné, úlomkové, výbušné);
- zlomeniny zadného polkruhu;
– v kombinácii so súčasnou zlomeninou tiel, oblúkov, kĺbových a priečnych procesov;
– izolované zlomeniny priečnych a tŕňových výbežkov.
Zvlášť dôležitý je stav stability chrbtice. Jeho nestabilita je charakterizovaná patologickou pohyblivosťou jeho jednotlivých prvkov. Nestabilita chrbtice môže spôsobiť ďalšie vážne poškodenie miechy a jej koreňov.
Je ľahšie pochopiť príčiny nestability chrbtice, ak sa obrátime na Denisov koncept, ktorý identifikuje 3 podporné systémy (stĺpy) chrbtice: predný podporný komplex (stĺpec) zahŕňa predný pozdĺžny väz a predný segment tela stavca; stredný stĺpec spája zadné pozdĺžne väzivo a zadný segment tela stavca a zadný stĺpec - kĺbové výbežky, oblúky so žltými väzmi a tŕňové výbežky s ich väzivovým aparátom. Porušenie integrity dvoch z uvedených podporných komplexov (pilierov) spravidla vedie k nestabilite chrbtice.
Poranenia miechy. Príčiny, ktoré vedú k poškodeniu miechy v dôsledku poranenia miechy, sú rôzne. Môžu to byť poranenia miechy a jej koreňov úlomkom kosti, vykĺbený stavec následkom vykĺbenia, vyhřeznutá medzistavcová platnička, hematóm vytvorený v mieste zlomeniny a pod.
Trauma môže viesť k prasknutiu dura mater a priamemu poraneniu miechy fragmentom kosti.
Podobne ako traumatické poranenie mozgu, traumatické poranenie miechy zahŕňa otras mozgu, pomliaždenie a kompresiu. Najťažšou formou lokálneho poškodenia miechy je jej úplné anatomické prerušenie s diastázou koncov v mieste poškodenia.
Patomorfológia. V patogenéze poranenia miechy majú veľký význam obehové poruchy, ktoré vznikajú pri poranení. Môže ísť o ischémiu veľkých oblastí miechy v dôsledku kompresie alebo prasknutia radikulárnych artérií, prednej artérie miechy. Možné sú krvácania do hmoty samotnej miechy (hematomyélia) alebo tvorba meningeálnych hematómov.
Častým a nebezpečným dôsledkom poranenia miechy je opuch. Zväčšenie objemu miechy v dôsledku edému môže viesť k zvýšenej kompresii, sekundárnemu poškodeniu prekrvenia a vzniká začarovaný kruh patologických reakcií, ktoré môžu viesť k nezvratnému poškodeniu v celom priemere miechy.
Okrem uvedených morfologických štruktúrnych zmien. Vyskytujú sa aj ťažké funkčné poruchy, ktoré v akútnom štádiu úrazu môžu viesť až k úplnému zastaveniu motorickej činnosti a reflexnej činnosti, strate citlivosti – spinálny šok.
Príznaky miechového šoku môžu pretrvávať týždne alebo dokonca mesiace.
Klinické prejavy poškodenia miechy pri traume chrbtice. Klinické príznaky komplikovanej zlomeniny chrbtice sú determinované množstvom dôvodov, predovšetkým úrovňou a stupňom poškodenia miechy.
Existujú syndrómy úplných a čiastočných transverzálnych lézií miechy.
Pri syndróme úplnej priečnej lézie miechy pod úrovňou lézie chýbajú všetky vôľové pohyby, pozoruje sa ochabnutá paralýza, nevyvolávajú sa šľachové a kožné reflexy, chýbajú všetky typy citlivosti, kontrola nad funkciami dochádza k strate panvových orgánov (mimovoľné močenie, poruchy defekácie, priapizmus), trpí autonómna inervácia (zhoršuje sa potenie a regulácia teploty). Ochabnuté svalové ochrnutie môže byť časom nahradené spasticitou, hyperreflexiou a často sa vytvárajú automatizmy vo funkciách panvových orgánov.
Charakteristiky klinických prejavov poranenia miechy závisia od úrovne poškodenia. Ak je poškodená horná krčná časť miechy (CI-IV na úrovni I-IV krčných stavcov), vzniká tetraparéza alebo spastická tetraplégia so stratou všetkých typov citlivosti od zodpovedajúcej úrovne. Ak dôjde k súčasnému poškodeniu mozgového kmeňa, potom sa objavia bulbárne poruchy (dysfágia, afónia, respiračné a kardiovaskulárne poruchy).
Poškodenie cervikálneho zhrubnutia miechy (CV - ThI - na úrovni V-VII krčných stavcov) vedie k periférnej paraparéze horných končatín a spastickej paraplégii dolných. Poruchy vedenia všetkých typov citlivosti sa vyskytujú pod úrovňou lézie. V ramenách môže byť radikulárna bolesť. Poškodenie ciliospinálneho centra spôsobuje objavenie sa symptómu Bernard-Horner, znížený krvný tlak a spomalený pulz.
Poranenie hrudnej časti miechy (ThII-XII na úrovni I-IX hrudných stavcov) vedie k dolnej spastickej paraplégii s absenciou všetkých typov citlivosti, strate brušných reflexov: horných (ThVII - ThVIII), stredné (ThIX - ThX) a nižšie (ThXI - ТhXII).
Pri poškodení bedrového zhrubnutia (LI-SII na úrovni X-CP hrudných a I bedrových stavcov) dochádza k periférnej obrne dolných končatín, k anestézii hrádze a nôh smerom nadol od inguinálneho (pupartového) väzu a vypadne kremasterický reflex.
V prípade poranenia miechového kónusu (SIII-V na úrovni I-II bedrových stavcov) je v perineálnej oblasti „sedlovitá“ anestézia.
Poškodenie cauda equina je charakterizované periférnou paralýzou dolných končatín, anestéziou všetkých typov v perineu a nohách a ostrou radikulárnou bolesťou v nich.
Poranenia miechy na všetkých úrovniach sú sprevádzané poruchami močenia, defekácie a sexuálnych funkcií. Pri priečnom poškodení miechy v krčnej a hrudnej časti dochádza k dysfunkcii panvových orgánov, ako je syndróm „hyperreflexného neurogénneho mechúra“. Najprv po úraze dochádza k zadržiavaniu moču, ktoré môže trvať veľmi dlho (mesiace). Citlivosť močového mechúra sa stráca. Potom, ako sa segmentálny aparát miechy dezinhibuje, retencia moču je nahradená spinálnou automatikou močenia. Pri hyperreflexnom močovom mechúre dochádza k nedobrovoľnému močeniu, keď sa v ňom mierne hromadí moč. Pri poškodení konusovej miechy a koreňov cauda equina trpí segmentálny aparát miechy a vzniká syndróm „hyporeflexného neurogénneho mechúra“. Je charakterizovaná retenciou moču s príznakmi paradoxnej ischúrie. Poruchy defekácie v podobe retencie stolice alebo fekálnej inkontinencie sa zvyčajne vyvíjajú súbežne s poruchami močenia.
Poškodenie miechy v ktorejkoľvek časti je sprevádzané otlakmi, ktoré sa vyskytujú v oblastiach so zhoršenou inerváciou, kde sú kostné výbežky umiestnené pod mäkkými tkanivami (krížová kosť, iliakálne hrebene, päty). Preležaniny vznikajú obzvlášť skoro a rýchlo pri ťažkom (priečnom) poškodení miechy na úrovni krčnej a hrudnej oblasti. Preležaniny sa rýchlo infikujú a spôsobujú rozvoj sepsy.
Pri určovaní úrovne poškodenia miechy je potrebné vziať do úvahy vzájomnú polohu stavcov a segmentov chrbtice. Je jednoduchšie porovnať umiestnenie segmentov miechy s tŕňovými výbežkami stavcov (s výnimkou dolnej hrudnej oblasti). Na určenie segmentu pridajte 2 k číslu stavca (takže na úrovni tŕňového výbežku tretieho hrudného stavca bude umiestnený piaty segment hrudníka).
Tento obrazec mizne v dolnej hrudnej a hornej driekovej oblasti, kde na úrovni ThXI-XII – LI je 11 segmentov miechy (5 driekových, 5 krížových a 1 kostrč).
Existuje niekoľko syndrómov čiastočného poškodenia miechy.
Syndróm polovičnej lézie miechy (Brown-Séquardov syndróm) je ochrnutie končatín a poškodenie hlbokých typov citlivosti na postihnutej strane so stratou bolesti a teplotnej citlivosti na opačnej strane. Je potrebné zdôrazniť, že tento syndróm je vo svojej „čistej“ forme zriedkavý, zvyčajne sú identifikované jeho jednotlivé prvky.
Syndróm prednej chrbtice – bilaterálna paraplégia kombinovaná so zníženou citlivosťou na bolesť a teplotu. Dôvodom vývoja tohto syndrómu je porušenie prietoku krvi v prednej chrbticovej tepne, ktorá je zranená fragmentom kosti alebo prolapsom disku.
Centrálny miechový syndróm (častejšie sa vyskytuje pri náhlej hyperextenzii chrbtice). Charakterizuje ju najmä paréza rúk, slabosť nôh je menej výrazná, rôzne stupne porúch citlivosti pod úrovňou lézie a retencia moču.
V niektorých prípadoch, najmä pri traume sprevádzanej ostrým ohnutím chrbtice, sa môže vyvinúť syndróm poškodenia zadných povrazov miechy - strata hlbokých typov citlivosti.
Poškodenie miechy (najmä pri úplnom poškodení jej priemeru) je charakterizované poruchami regulácie funkcií rôznych vnútorných orgánov: poruchy dýchania s poškodením krčka maternice, črevná paréza, dysfunkcia panvových orgánov, trofické poruchy s rýchlym vývojom preležanín.
V akútnom štádiu poranenia sa často pozorujú poruchy kardiovaskulárnej aktivity a pokles krvného tlaku. V prípade zlomeniny stavca externé vyšetrenie pacienta a identifikácia takých zmien, ako je súčasné poškodenie mäkkých tkanív, reflexné svalové napätie, ostrá bolesť pri tlaku na stavce a nakoniec vonkajšia deformácia chrbtice (napríklad kyfóza s kompresívna zlomenina v hrudnej oblasti) môže mať určitý význam pri jej rozpoznaní. ).
Otras mozgu. Je charakterizovaná poškodením miechy funkčného typu pri absencii zjavného štrukturálneho poškodenia. Makro- a mikroskopicky sa zvyčajne zistí opuch mozgovej hmoty a jeho membrán a jednobodové krvácanie. Klinické prejavy sú spôsobené neurodynamickými zmenami a prechodnými poruchami hemo- a liquorodynamiky. Pozoruje sa krátkodobá, mierne vyjadrená paréza, parestézia, senzorické poruchy a dysfunkcia panvových orgánov. Cerebrospinálny mok nie je zmenený, priechodnosť subarachnoidálneho priestoru nie je narušená. Otrasy miechy sú zriedkavé. Oveľa bežnejším a závažnejším zranením je pomliaždenie miechy.
Pomliaždenie miechy. Najčastejší typ lézie pri uzavretých a nepenetrujúcich poraneniach miechy. Modrina vzniká pri zlomenine stavca s jeho posunutím, prolapsom medzistavcovej platničky alebo vertebrálnou subluxáciou. Pri kontúzii miechy vždy dochádza k štrukturálnym zmenám v substancii mozgu, koreňov, membrán a ciev (fokálna nekróza, mäknutie, krvácanie). Poškodenie mozgového tkaniva je sprevádzané šokom chrbtice. Povaha motorických a senzorických porúch je určená lokalizáciou a rozsahom poranenia. V dôsledku pomliaždeniny miechy vzniká paralýza, poruchy citlivosti, funkcií panvových orgánov a autonómnych funkcií. Trauma často vedie k vzhľadu nie jednej, ale niekoľkých oblastí zranenia. Sekundárne obehové javy môžu spôsobiť rozvoj ložísk myelomalácie niekoľko hodín alebo dokonca dní po poranení. Kontúzie miechy sú často sprevádzané subarachnoidálnym krvácaním. V tomto prípade sa v mozgovomiechovom moku zistí prímes krvi. Priechodnosť subarachnoidálneho priestoru zvyčajne nie je narušená.
V závislosti od závažnosti poranenia dochádza k obnove narušených funkcií v priebehu 3-8 týždňov. Pri ťažkých modrinách s úplným anatomickým prerušením miechy sa však stratené funkcie neobnovia.
Kompresia miechy. Vyskytuje sa pri zlomenine stavca zmiešaním fragmentov alebo pri dislokácii alebo herniácii medzistavcovej platničky. Klinický obraz kompresie miechy môže nastať ihneď po úraze alebo môže byť dynamický (zvyšuje sa pohybmi chrbtice), ak je nestabilný a existujú pohyblivé úlomky kostí.
Dochádza k takzvanému hyperextenznému poraneniu krčnej chrbtice (poranenie krčnej chrbtice), ku ktorému dochádza pri autonehodách, potápaní, páde z výšky. Mechanizmom tohto poranenia miechy je prudká hyperextenzia krku, presahujúca anatomické a funkčné možnosti tohto úseku a vedúca k prudkému zúženiu miechového kanála s rozvojom ischémie alebo kompresie miechy. Klinicky sa hyperextenzné poškodenie prejavuje syndrómami lézie miechy rôznej závažnosti – radikulárna, čiastočná dysfunkcia miechy, úplná transverzálna lézia, syndróm prednej spinálnej artérie.
Krvácanie v mieche. Krvácanie sa najčastejšie vyskytuje pri prasknutí krvných ciev v oblasti centrálneho kanála a zadných rohov na úrovni bedrových a krčných zhrubnutí. Klinické prejavy hematomyélie sú spôsobené stláčaním zadných rohov miechy tryskajúcou krvou, šíriacou sa na 3-4 segmenty. V súlade s tým akútne vznikajú segmentálne disociované poruchy citlivosti (teplota a bolesť), lokalizované na tele vo forme bundy alebo polobundy. Keď sa krv rozšíri do oblasti predných rohov, zistí sa periférna ochabnutá paréza s atrofiou. Keď sú ovplyvnené bočné rohy, pozorujú sa vegetatívne-trofické poruchy. Veľmi často sa v akútnom období pozorujú nielen segmentové poruchy, ale aj poruchy citlivosti vedenia, pyramídové symptómy v dôsledku tlaku na bočné povrazy miechy. Pri rozsiahlych krvácaniach vzniká obraz úplnej priečnej lézie miechy. Cerebrospinálny mok môže obsahovať krv.
Hematomyélia je charakterizovaná regresívnym priebehom. Neurologické symptómy začínajú klesať po 7-10 dňoch. Obnova poškodených funkcií môže byť úplná, ale častejšie zostávajú neurologické poruchy.
Krvácanie do priestorov obklopujúcich miechu. Môže byť buď epidurálny alebo subarachnoidálny. V dôsledku epidurálnych krvácaní (z venóznych plexusov) vzniká epidurálny hematóm, ktorý postupne utláča miechu. Epidurálne hematómy sú zriedkavé.
Klinické prejavy. Epidurálne hematómy sú charakterizované asymptomatickým obdobím po poranení. Niekoľko hodín po ňom sa objavuje radikulárna bolesť s rôznym ožiarením v závislosti od lokalizácie hematómu. Potom sa objavia príznaky priečnej kompresie miechy a začnú sa zvyšovať.
Klinický obraz intratekálneho (subarachnoidálneho) krvácania pri poranení miechy je charakterizovaný akútnym rozvojom symptómov podráždenia membrán a miechových koreňov. Objavujú sa intenzívne bolesti chrbta a končatín, stuhnutosť krčných svalov, prejavy Kerniga a Brudzinského. Veľmi často sú tieto príznaky sprevádzané parézami končatín, poruchami vedenia vzruchu a poruchami panvy v dôsledku poškodenia alebo stlačenia miechy tryskajúcou krvou. Diagnóza hemorrhachis je overená lumbálnou punkciou: cerebrospinálny mok je intenzívne zafarbený krvou alebo xantochromický. Priebeh hemorrhachis je regresívny a často dochádza k úplnému zotaveniu. Krvácanie v oblasti cauda equina však môže byť komplikované rozvojom adhezívnej alebo cystickej arachnoiditídy.
Diagnostika. Pre určenie charakteru poranenia chrbtice a miechy a výber adekvátnej liečebnej metódy sú kľúčové röntgenové vyšetrovacie metódy vrátane počítačovej tomografie a magnetickej rezonancie. Tieto štúdie sa musia vykonávať s určitou opatrnosťou, aby nedošlo k ďalšiemu poškodeniu miechy.
Pri podozrení na zlomeninu 1. a 2. stavca sa robia fotografie so špeciálnym polohovaním pacienta – fotografie cez ústa.
Na identifikáciu nestability chrbtice sa robí séria snímok s postupnou (5-10°) flexiou a extenziou, čo umožňuje identifikovať počiatočné príznaky nestability a nespôsobiť zhoršenie stavu pacienta.
Počítačová tomografia, špecificky vykonávaná na úrovni suspektného poranenia, poskytuje kompletnejšie informácie o poškodení kostných štruktúr, medzistavcových platničiek a stave miechy a jej koreňov.
V niektorých prípadoch sa používa myelografia s kontrastom rozpustným vo vode, čo umožňuje objasniť povahu poškodenia miechy a jej koreňov a určiť prítomnosť bloku v subarachnoidálnom priestore. V akútnom štádiu poranenia sa musí táto štúdia vykonávať s veľkou opatrnosťou, pretože zavedenie kontrastu môže zvýšiť kompresiu miechy v oblasti bloku.
V týchto prípadoch je vhodnejšie použiť magnetickú rezonanciu, ktorá poskytuje najúplnejšie informácie o stave miechy a miechových štruktúr.
Liečba. So všetkými obeťami, ktoré utrpeli ťažkú traumu, sa musí zaobchádzať, ako keby trpeli možným poškodením miechy a chrbtice, najmä v prípadoch poruchy vedomia. ak sa objavia príznaky respiračnej tiesne alebo charakteristické príznaky poškodenia chrbtice (parézy končatín, poruchy citlivosti, priapizmus, deformácia chrbtice a pod.).
Prvá pomoc na mieste nehody spočíva predovšetkým v znehybnení chrbtice: krčný golier, štít. Pri presúvaní a preprave pacienta je potrebná osobitná opatrnosť.
V prípade ťažkých zranení sa vykonáva súbor intenzívnych terapeutických opatrení zameraných na udržanie krvného tlaku a normalizáciu dýchania (v prípade potreby umelá ventilácia).
Pacienti s poškodením chrbtice a miechy by mali byť podľa možnosti hospitalizovaní v špecializovaných ústavoch.
V nemocnici pokračuje intenzívna protišoková terapia. Kým sa neobjasní povaha lézie a nezvolí sa adekvátna liečebná metóda, imobilizácia sa zachováva.
Rôznorodosť patofyziologických mechanizmov a klinických prejavov poranenia miechy určuje prístup k medikamentóznej terapii, ktorý závisí od charakteru a úrovne poškodenia.
Akútne obdobie môže byť sprevádzané (okrem príznakov poškodenia miechy) šokovými reakciami s poklesom krvného tlaku a poruchou mikrocirkulácie, čo si vyžaduje protišokovú terapiu pod kontrolou hladiny elektrolytov, hemoglobínu, hematokritu a krvi bielkoviny.
Na prevenciu sekundárnych zmien na mieche spôsobených rozvojom edémov a porúch prekrvenia v akútnom období niektorí autori považujú za opodstatnené použitie veľkých dávok glukokortikoidných hormónov (dexametazón, metylprednizolón).
Poškodenie miechy na úrovni segmentov ThII – ThVII môže spôsobiť srdcovú arytmiu, zníženú funkčnú kapacitu myokardu a zmeny na EKG. V týchto prípadoch je indikované podanie srdcových glykozidov.
Na zlepšenie mikrocirkulácie, prevenciu trombózy a zníženie vaskulárnej permeability sú predpísané angioprotektory, antikoagulanciá a vazodilatanciá.
Pri poruchách metabolizmu bielkovín, kachexii a zlom hojení rán je indikované použitie anabolických hormónov. Všetkým obetiam sú predpísané nootropiká, najmä v akútnom období zranenia.
Prevencia a liečba zápalových komplikácií sa uskutočňuje zavedením antibakteriálnych látok, berúc do úvahy citlivosť mikroflóry.
V akútnom, ako aj v nasledujúcich obdobiach je potrebné pacientom predpisovať sedatíva, trankvilizéry a antipsychotiká.
Prevencia komplikácií. Dysfunkcia plynových orgánov je jednou z najčastejších komplikácií poranenia miechy.
Pri úplnej priečnej lézii miechy v akútnom období (v podmienkach rozvoja miechového šoku) je zaznamenaná paralýza detruzora, spazmus zvierača močového mechúra a absencia jeho reflexnej aktivity. Dôsledkom toho je retencia moču (atónia a nadmerné roztiahnutie močového mechúra).
Aby sa predišlo dysfunkcii panvových orgánov, už od prvých hodín pobytu v nemocnici je potrebné jasne určiť stav močenia a zabezpečiť dostatočné vylučovanie moču. V prvých týždňoch po poranení sa musí zaviesť permanentný katéter. Následne sa vykoná 4-krát periodická katetrizácia močového mechúra so súčasným preplachovaním aseptickými roztokmi. Manipulácie musia byť sprevádzané prísnym dodržiavaním pravidiel asepsie a antiseptík.
Keď pominú fenomény miechového šoku, reflexná aktivita močového mechúra sa obnoví: po naplnení sa automaticky vyprázdni.
Ťažšie poruchy močenia s absenciou alebo potlačením jeho reflexnej aktivity a inkontinenciu moču môžeme pozorovať pri poškodení miechových centier panvových orgánov (ThXII - LI) alebo pri poškodení koreňov cauda equina. V týchto prípadoch je v prítomnosti veľkého množstva zvyškového moču indikovaná periodická katetrizácia močového mechúra.
Jednou z hlavných úloh pri liečbe pacientov s poranením miechy je rozvoj reflexných mechanizmov, ktoré zabezpečia automatické vyprázdnenie močového mechúra pri jeho naplnení. Použitie elektrickej stimulácie močového mechúra môže pomôcť dosiahnuť tento cieľ.
Porucha defekácie, ktorá sa vždy vyvíja s poranením miechy, môže spôsobiť horúčku nízkeho stupňa a intoxikáciu. Na obnovenie rektálnej funkcie sa odporúča predpísať diétu, rôzne preháňadlá, čapíky, v niektorých prípadoch aj čistiaci klystír.
Pre včasnú a úspešnú rehabilitáciu pacientov je nanajvýš dôležitá prevencia preležanín v oblasti krížovej kosti, sedacích hrbolčekov, veľkých trochanterov stehenných kostí a päty. Je potrebné zvoliť racionálnu polohu pre pacienta pomocou polohy na žalúdku a bokoch. Neodmysliteľnou podmienkou je hygienická údržba lôžka, jemné otáčanie (každé 2 hodiny), utieranie pokožky etylalkoholom, gáforom alebo salicylalkoholom. Účinné sú špeciálne matrace. zabezpečujúce automatické prerozdelenie tlaku na povrch tela. Na zabezpečenie fyziologickej alebo nevyhnutnej polohy trupu a končatín v konkrétnom prípade sa odporúčajú rôzne podložky.
Na prevenciu kontrakcií končatín, paraartikulárnych a paraoseálnych osifikácií má veľký význam správne polohovanie končatín, masáže a terapeutické cvičenia.
V akútnom a včasnom období, najmä pri léziách krčnej miechy, má prevencia zápalových pľúcnych komplikácií veľký význam. Je potrebné normalizovať funkcie vonkajšieho dýchania a odsávať sekréty z dýchacích ciest. Užitočné sú aerosólové inhalácie liekov, aktívna a pasívna gymnastika. Pri absencii poranenia hrudníka a pľúc sa odporúča baňkovanie a horčicové náplasti. Predpísaná je vibromasáž, ultrafialové ožarovanie a elektrická stimulácia bránice.
Na prevenciu preležanín sa používa ultrafialové ožarovanie krížov, krížov, zadku a päty v suberytémových dávkach.
V prípade syndrómu bolesti sa používajú diadynamické prúdy (DDT), sínusovo modulované prúdy (SMT), ozokerit alebo aplikácie bahna v kombinácii s elektroforézou analgetík, cvičebnou terapiou a masážou.
Liečba pacientov s poranením miechy alebo jeho následkami by mala byť vždy komplexná. Dôležitými podmienkami pre zvýšenie účinnosti liečby u týchto pacientov sú adekvátna rehabilitácia a sanatórium-rezortná liečba.
Liečba komplikovaných zlomenín chrbtice. Hlavnými cieľmi, ktoré sa sledujú pri poskytovaní starostlivosti pacientom s komplikovanou zlomeninou chrbtice, je eliminácia kompresie miechy a jej koreňov a stabilizácia chrbtice.
V závislosti od povahy zranenia možno tento cieľ dosiahnuť rôznymi spôsobmi:
chirurgická metóda;
pomocou vonkajšej imobilizácie a repozície chrbtice (trakcia, krčné goliere, korzety, špeciálne fixačné pomôcky).
Imobilizácia chrbtice.Zabraňuje možnej dislokácii stavcov a dodatočnému poškodeniu miechy; vytvára podmienky na odstránenie existujúcej deformácie chrbtice a hojenie poškodených tkanív v polohe blízkej normálu.
Jednou z hlavných metód imobilizácie chrbtice a eliminácie jej deformácie je trakcia, ktorá je najúčinnejšia pri traume krčka maternice.
Trakcia sa vykonáva pomocou špeciálneho zariadenia pozostávajúceho z držiaka pripevneného k lebke a systému blokov, ktoré vykonávajú trakciu.
Crutchfieldova svorka je pripevnená k parietálnym hrbolčekom pomocou dvoch skrutiek s ostrým hrotom. Trakcia pomocou závaží sa vykonáva pozdĺž osi chrbtice. Trakcia zvyčajne začína s malým zaťažením (3-4 kg) a postupne sa zvyšuje na 8-12 kg (v niektorých prípadoch viac). Zmeny v deformácii chrbtice pod vplyvom trakcie sa sledujú pomocou opakovaného röntgenu.
Ak je poškodená krčná chrbtica, imobilizácia chrbtice sa môže vykonať pomocou špeciálneho zariadenia pozostávajúceho zo špeciálneho korzetu typu vesty, kovovej obruče, ktorá je pevne pripevnená k hlave pacienta, a tyčí spájajúcich obruč s vestou (svätožiara vesta). V prípadoch, keď pri poraneniach krčnej chrbtice nie je potrebná úplná imobilizácia, sa používajú mäkké a tvrdé obojky. Korzety špeciálnej konštrukcie sa používajú aj pri zlomeninách hrudnej a driekovej chrbtice.
Pri použití vonkajších imobilizačných metód (trakcia, korzety) trvá dlho (mesiace) odstránenie deformity chrbtice a zahojenie poškodených štruktúr v potrebnej polohe.
V mnohých prípadoch je tento spôsob liečby neprijateľný, najmä ak je potrebné okamžite uvoľniť kompresiu miechy. V takejto situácii je potrebná chirurgická intervencia.
Účelom operácie je eliminovať kompresiu miechy, korigovať deformitu chrbtice a spoľahlivo ju stabilizovať.
Chirurgia. Používajú sa rôzne typy operácií: približovanie miechy zozadu cez laminektómiu, zboku alebo spredu s resekciou tiel stavcov. Na stabilizáciu chrbtice sa používajú rôzne kovové platne, kostné skrutky a drôty. Resekované vertebrálne fragmenty sú nahradené úlomkami kostí odobranými z ilia alebo holennej kosti pacienta, špeciálnymi kovovými a keramickými protézami a kosťou odobratou z mŕtvoly.
Indikácie pre operáciu pri poranení chrbtice a miechy.
Pri určovaní operačných indikácií je potrebné brať do úvahy, že k najnebezpečnejším poraneniam miechy dochádza bezprostredne v čase úrazu a mnohé z týchto poranení sú nezvratné. Takže ak má obeť bezprostredne po poranení klinický obraz úplnej priečnej lézie miechy, potom prakticky neexistuje žiadna nádej na naliehavú operáciu, ktorá môže zmeniť situáciu. V tejto súvislosti mnohí chirurgovia považujú chirurgickú intervenciu v týchto prípadoch za neopodstatnenú.
Výnimkou môže byť prítomnosť príznakov úplného prerušenia koreňov miechy. Napriek závažnosti poškodenia je v týchto prípadoch chirurgický zákrok opodstatnený predovšetkým z toho dôvodu, že je možné obnoviť vodivosť pozdĺž poškodených koreňov a ak dôjde k ich pretrhnutiu, čo je zriedkavé, pozitívny výsledok možno dosiahnuť mikrochirurgickým zošitím koreňa. konce poškodených koreňov.
Ak sú čo i len najmenšie známky zachovania niektorej z funkcií miechy (mierny pohyb prstov, schopnosť určiť zmenu polohy končatiny, vnímanie silných bolestivých podnetov) a zároveň sú príznaky kompresie miechy (prítomnosť bloku, posunutie stavcov, úlomky kostí v miechovom kanáli a pod.), potom je indikovaná operácia.
V neskorom období úrazu je operácia opodstatnená, ak kompresia miechy pretrváva a príznaky jej poškodenia progredujú.
Operácia je indikovaná aj pri ťažkej deformácii a nestabilite chrbtice, a to aj v prípadoch úplnej priečnej lézie miechy. Účelom operácie je v tomto prípade normalizácia podpornej funkcie chrbtice, ktorá je dôležitou podmienkou úspešnejšej rehabilitácie pacienta.
Výber najvhodnejšej liečebnej metódy – trakcia, vonkajšia fixácia, operácia, kombinácia týchto metód je do značnej miery daná lokalizáciou a charakterom poranenia.
V tomto ohľade je vhodné samostatne zvážiť najtypickejšie typy poranenia chrbtice a miechy.
Poranenie krčnej chrbtice. Najnáchylnejšia na poškodenie a najzraniteľnejšia je krčná chrbtica. Asi 40-60% všetkých poranení chrbtice sa vyskytuje v krčnej oblasti, poranenia krčka maternice sú obzvlášť časté u detí, čo možno vysvetliť slabosťou krčných svalov, výraznou rozťažnosťou väzov a veľkou veľkosťou hlavy.
Treba poznamenať, že trauma krčných stavcov je častejšie ako iné časti chrbtice sprevádzaná poškodením miechy (40-60% prípadov).
Poškodenie krčnej chrbtice vedie k najťažším komplikáciám a častejšie ako pri poraneniach iných častí chrbtice k smrti pacienta: 25 – 40 % obetí s lokalizovaným poranením na úrovni troch horných krčných stavcov zomrieť na mieste nehody.
Jedinečná štruktúra a funkčný význam 1. a 2. krčného stavca si vyžadujú samostatné posúdenie ich poškodenia. Prvý krčný stavec (atlas) môže byť poškodený samostatne alebo spolu s druhým stavcom (40 % prípadov). Najčastejšie v dôsledku zranenia praskne krúžok atlasu v jeho rôznych častiach. Pri poškodení druhého krčného stavca (epistrofia) zvyčajne dochádza k zlomenine a posunutiu odontoidného výbežku. U obesených ľudí sa pozoruje zvláštna zlomenina druhého stavca na úrovni kĺbových procesov („zlomenina obeseného“).
CV-ThI stavce predstavujú viac ako 70 % úrazov - zlomenín a vykĺbení zlomenín so sprievodným ťažkým, často nezvratným poškodením miechy.
Pri zlomeninách prvého krčného stavca sa zvyčajne úspešne používa trakcia rigidnou vonkajšou stabilizáciou halo vestou s následným použitím krčných golierov. Pri kombinovaných zlomeninách 1. a 2. krčného stavca sa okrem týchto metód využíva chirurgická stabilizácia stavcov, ktorú je možné dosiahnuť stiahnutím oblúkov a tŕňových výbežkov prvých troch stavcov drôtom alebo ich fixáciou skrutkami v oblasť kĺbových procesov.
V niektorých prípadoch na odstránenie kompresie miechy a predĺženej miechy zlomeným zubom druhého krčného stavca možno použiť predný prístup cez ústnu dutinu.
Chirurgická fixácia je indikovaná pri zlomeninách-dislokáciách CIII-ThI stavcov. V závislosti od charakteristík poranenia sa môže vykonať zadným prístupom s fixáciou stavcov pomocou drôtu alebo iných kovových štruktúr oblúkmi a tŕňovými výbežkami. Pri prednej kompresii miechy úlomkami rozdrveného stavca, prolapsom platničky alebo hematómom je vhodné použiť predný prístup s resekciou postihnutých tiel stavcov a stabilizáciou chrbtice pomocou kostného štepu. Chirurgická technika je podobná tej, ktorá sa používa pri prolapse stredných krčných platničiek.
Trauma hrudnej a driekovej chrbtice. Pri poraneniach hrudnej a bedrovej chrbtice sa často vyskytujú kompresné zlomeniny s tvorbou Urbanovho klinu. Častejšie tieto zlomeniny nie sú sprevádzané nestabilitou chrbtice a nevyžadujú chirurgickú intervenciu.
Pri rozdrvených zlomeninách je možná kompresia miechy a jej koreňov. V tomto prípade môžu vzniknúť indikácie na operáciu. Na uvoľnenie kompresie a stabilizáciu chrbtice môžu byť potrebné komplexné laterálne a anterolaterálne prístupy, vrátane transpleurálnych prístupov.
Liečba pacientov s následkami poranenia miechy. Jedným z častých následkov poranenia miechy je prudké zvýšenie tonusu svalov nôh a trupu, čo často komplikuje rehabilitačnú liečbu.
Na odstránenie svalovej spasticity pri neúčinnej medikamentóznej liečbe je v niektorých prípadoch nutné vykonať operáciu miechy (myelotómiu), ktorej účelom je oddelenie predných a zadných rohov miechy na úrovni segmentov LI - SI (myelotómia podľa Bischofa, Rothballera atď.).
Pri syndrómoch pretrvávajúcej bolesti, ktoré sa častejšie vyskytujú pri poškodení koreňov a vzniku zrastov, môžu vzniknúť indikácie na operáciu na dráhach aferentácie bolesti.
Pri vzniku preležanín sa vyreže odumreté tkanivo a použijú sa lieky na urýchlenie čistenia a hojenia rany (solcoseryl). Účinné je lokálne ultrafialové alebo laserové ožarovanie.
Pracovná schopnosť. Klinická a pracovná prognóza závisí od úrovne a stupňa poškodenia miechy. Všetci prežívajúci pacienti s úplným anatomickým prerušením miechy na akejkoľvek úrovni sú teda postihnutí skupinou I, ale niekedy môžu pracovať v individuálne vytvorených podmienkach. V prípade otrasu miechy sú duševne chorí pracovníci dočasne postihnutí na 3-4 týždne. Osoby vykonávajúce fyzickú prácu potrebujú uvoľnenie z práce aspoň na 5-8 týždňov, po ktorých nasleduje uvoľnenie zo zdvíhania ťažkých bremien až na 3 mesiace. To je spôsobené tým, že k poraneniu miechy dochádza vo väčšine prípadov pri premiestnení stavcov, čo znamená pretrhnutie alebo natiahnutie väzivového aparátu.
Pri ľahkej kontúzii miechy sa práceneschopnosť predlžuje až do obnovenia funkcie, menej často je vhodné preradiť pacienta do skupiny III.
V prípade stredne ťažkého poranenia je žiaduce predĺžiť dočasnú invaliditu a potom prejsť do skupiny postihnutia III, ale nie do skupiny II, pretože to nebude stimulovať klinickú a pôrodnú rehabilitáciu pacienta.
Pri ťažkých pomliaždeninách, kompresii a hematomyélii, ischemickej nekróze miechy je racionálnejšie previesť pacientov do invalidity a pokračovať v liečbe a rehabilitácii s následným opätovným vyšetrením s prihliadnutím na neurologický deficit.
Osobitný význam majú problémy lekárskej a sociálnej rehabilitácie. Úlohou lekára je naučiť pacienta maximálne využiť zostávajúce motorické schopnosti na kompenzáciu defektov, ktoré vznikli po úraze. Napríklad u pacientov s dolnou paraparézou môžete použiť systém na tréning svalov trupu a ramenného pletenca. Mnohí pacienti potrebujú dohľad psychológov, ktorí im pomôžu nájsť nové podnety v živote. Náročnou úlohou je návrat pacientov do práce: to si zvyčajne vyžaduje rekvalifikáciu pacientov, vytváranie špeciálnych podmienok pre nich a podporu spoločnosti.

KATEGÓRIE

POPULÁRNE ČLÁNKY

	Negácia nie so slovesami (v osobnom tvare, v infinitíve, v tvare gerundia) sa píše samostatne: nebrať, nebol, nevedel, pomaly
	Prezentácia, správa o hlavných črtách filozofie obrodenia
	Štýl beletrie
	Deti zeme Prezentácia Sme deti zeme pre materskú školu
	Prezentácia na tému bariéry v komunikácii, prácu dokončili žiaci Bez komunikácie sa zomkneme do seba

2023 „kingad.ru“ - ultrazvukové vyšetrenie ľudských orgánov