Vagotómia. Etapy a technika selektívnej proximálnej vagotómie

VAGOTOMIA(lat., vagus + gréčtina, tome rez, disekcia) - operácia kríženia vagusových kmeňov alebo ich konárov. Je to jedna z metód chirurgickej liečby peptického vredu; Zvyčajne sa používa v kombinácii s operáciou žalúdka.

Teoretickými predpokladmi pre V. boli experimentálne práce školy I. P. Pavlova (1889) a práca Cannona (N. B. Cannon, 1906), ktoré preukázali úlohu blúdivých nervov v regulácii sekrečných a motorických funkcií. žalúdka.

V. tlmí žalúdočnú sekréciu ako odpoveď na imaginárne kŕmenie a jej vyprázdňovanie v prvom období po operácii je oveľa pomalšie. Bolo tiež zaznamenané, že priesečník vagusových kmeňov na úrovni bránice nevedie k žiadnym vážnym poruchám dýchania a srdcovej činnosti.

Prvý pokus použiť V. na liečbu žalúdočných vredov na klinike urobili Exner a Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

V 20-30 rokoch 20. stor. V. nebol medzi chirurgmi obľúbený, problematika operačnej techniky a jej výsledkov sa však v literatúre pravidelne rozoberala, avšak na relatívne malom počte pozorovaní. Záujem o túto operáciu výrazne vzrástol po prácach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) a kol., ktorí predložili celkom presvedčivé patofyziologické zdôvodnenia V. a rozsiahly klinický materiál. Experimentálne štúdie ukázali, že priesečník vagusových kmeňov vedie k výraznému zníženiu produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tiež zabraňuje vzniku experimentálnych peptických vredov u zvierat. Klinické výskumy odhalil prudký pokles po V. 12-hodinovej nočnej sekrécie solí (tzv. bazálna sekrécia) u pacientov s vredmi. Postupné zvyšovanie tvorba kyseliny, niekedy pozorovaná po tejto operácii, priamo súvisí so zhoršenou evakuáciou z vagotomizovaného žalúdka, čo vedie k sekundárnej stimulácii fázy hormonálnej sekrécie. V dôsledku toho sa pozorujú závažné dyspeptické symptómy, nedostatočné hojenie alebo dokonca relaps vredu. Z tohto dôvodu väčšina autorov považuje samotný V. bez sprievodných drenážnych (uľahčujúcich evakuačných) zásahov na žalúdku za operáciu, ktorá neposkytuje spoľahlivý efekt, a preto je neprijateľná na liečbu peptického vredu.

V. v kombinácii s drenážnymi operáciami žalúdka (pyloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostómia) je od 60. rokov pomerne rozšírená ako operácia, ktorá výrazne znižuje sekréciu žalúdka a vytvára podmienky na hojenie vredov s minimálnym operačným rizikom.

V. a ekonomická gastrektómia (hemigastrektómia, anthrumektómia) sa používa ako jedna z metód chirurgickej liečby komplikovaných vredov. dvanástnik. Touto operáciou sa vo väčšine prípadov nielen eliminuje patologické ložisko, ale vytvárajú sa podmienky na spoľahlivé potlačenie sekrécie žalúdka tak v prvej (nervoreflexnej), ako aj v druhej (humorálnej) fáze.

V praxi chirurgickej liečby peptických vredov má každá spomínaná operácia svoje indikácie; môže poskytnúť správna metóda maximálny účinok vo vzťahu k hojeniu vredov s minimálnymi nežiaducimi následkami chirurgická intervencia.

Zásadne existujú rôzne varianty V. v závislosti od anatomických detailov operácie a dosiahnutého stupňa orgánovej denervácie. brušná dutina. Pri kmeni (truncular) V. sa vagusové kmene pred rozvetvením zvyčajne prekrížia na úrovni bránice, čo vedie k vagovej denervácii nielen žalúdka, ale aj iných orgánov. zažívacie ústrojenstvo. Selektívna (selektívna) V. spočíva v krížení všetkých žalúdočných vetiev vagusových kmeňov, pričom funkčne dôležité vetvy smerujúce do pečene resp. solar plexus.

Zachovanie viscerálne vetvy blúdivého nervu smerujúceho do čriev, pankreasu a žlčových ciest, by teoreticky mal zabrániť vzniku takých nežiaduce následkyúplné V., ako sú hnačky, dysfunkcia pankreasu, žlčníka a žlčových ciest. Napokon s tzv proximálny žalúdočný V. vetvy vagusových nervov sa selektívne pretínajú len do horných častí žalúdka. Touto operáciou sa dosiahne čiastočná denervácia žalúdka len v oblasti distribúcie kyselinotvorných (parietálnych) buniek sliznice, a preto ju niektorí autori nazývajú „selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek“ [Amdrup a Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Zachovanie vagovej inervácie antra žalúdka je zabezpečené podľa Holleho a Harta (F. Holle, N. Hart., 1967), Millera (B. Miller) a kol. (1971), nielen jeho normálnu motorickú funkciu, ale aj jeden z dôležitých inhibičných mechanizmov žalúdočnej sekrécie.

Indikácie

Indikáciou na použitie V. sú podľa väčšiny chirurgov vredy dvanástnika, ktoré sú komplikované alebo tvrdohlavo odolné voči konzervatívnej liečbe, ako aj pooperačné peptické vredy. Ako už bolo zdôraznené, V. by sa mal spravidla kombinovať s chirurgickým zákrokom na samotnom žalúdku (drenážne operácie alebo ekonomická resekcia). Zároveň pri komplikovaných dvanástnikových vredoch (stenóza, penetrácia) treba vykonať ekonomickú resekciu, pri nekomplikovaných vredoch napr. rôzne druhy pyloroplastika.

Pri žalúdočných vredoch sa V. spravidla neindikuje, v týchto prípadoch sa používa resekcia žalúdka v rôznych modifikáciách (pozri operácie Billroth).

Domáci a zahraniční chirurgovia študujú možnosti využitia V. v urgentnej chirurgii - pri perforovaných a krvácajúcich vredoch dvanástnika. Excízia perforovaného alebo krvácajúceho vredu s následnou pyloroplastikou a V. sú patogeneticky založené chirurgické výkony, ktoré sú sprevádzané výrazne nižším operačným rizikom ako resekcia žalúdka. Posledná okolnosť je najdôležitejšia, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných ochorení.

Technika prevádzky

Príprava na operáciu sa nijako nelíši a pozostáva z prvkov, ktoré zabezpečujú realizáciu chirurgického zákroku na gastrointestinálnom trakte. trakte. Úľava od bolesti - všeobecná.

Transperitoneálna vagotómia. Najpohodlnejší prístup do subfrenického priestoru poskytuje horná stredná incízia. Pažerákový hiatus bránice je otvorený na prezeranie po stiahnutí ľavého laloka pečene dlhým retraktorom, čo je uľahčené mobilizáciou laloka prerezaním trojuholníkového väziva pečene.

Trunálna vagotómia. Na vykonanie kmeňa V. je potrebné izolovať nervové kmene tesne nad bránicou, ešte predtým, ako sa rozdelia na vetvy. Po disekcii vrstvy pobrušnice pokrývajúcej bránicu na okraji otvoru pažeráka chirurg tupo izoluje predný a zadný kmeň blúdivých nervov od perizofageálneho tkaniva. Natiahnutie žalúdka uľahčuje nájdenie nervových kmeňov, ktoré môžu byť často viacnásobné.

Najprv sa prekríži predný a potom zadný kmeň vagusu (obr. 1), pričom na zabránenie regenerácie sa vyrežú úseky nervu dlhé 1,5-2 cm a oba konce sa podviažu ligatúrami. Chirurg si musí byť istý, že všetky vetvy vagusových nervov prebiehajúce na tejto úrovni sú skrížené, pretože účinnosť operácie závisí od úplnosti V.

Po starostlivej hemostáze sa rez bránicového pobrušnice zošije niekoľkými prerušovanými stehmi.

Medzi chyby a nebezpečenstvá sprevádzajúce operáciu trupu V. treba spomenúť neúplné priesečníky ďalších nervových kmeňov alebo hlavného zadného vagusového kmeňa, poškodenie svalovej a mukóznej membrány pažeráka alebo mediastinálnej pleury pri manipuláciách v mediastíne. v čase mobilizácie pažeráka alebo pri izolácii zadného vagusového kmeňa.

Selektívna vagotómia, ktorá zabezpečuje izolovanú denerváciu žalúdka, je technicky zložitejší zásah. Táto okolnosť, ako aj nedostatočná klinická argumentácia výhod tejto metódy oproti kmeňu V. stále bráni chirurgom v jej rozšírenom používaní.

Na vykonanie selektívnej V. je potrebná dobrá znalosť anatomických detailov rozvetvenia vagových kmeňov a ich vzťahu k cievam menšieho zakrivenia žalúdka, len za tejto podmienky je možné úplne prejsť všetky žalúdočné vetvy a zachovávajú pečeňové vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa, ktorý sa nachádza v menšom omente, a hlavnú vetvu zadnej časti (vpravo), smerujúcu do solárneho plexu.

Na rozdiel od kmeňa V. sa všetky manipulácie na účely kríženia žalúdočných vetiev vagusových kmeňov vykonávajú pod otvorom pažeráka. Najprv sa prekrížia žalúdočné vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa. Pri menšom zakrivení žalúdka sa zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny podviaže a vypreparuje. Pozdĺž zamýšľanej línie, od menšieho zakrivenia k ľavému okraju kardie, sa medzi aplikovanými svorkami vypreparujú úseky seróznej vrstvy, cez ktoré prechádzajú malé cievne a nervové vetvy do menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 2). Všetky vetvy zachytené svorkami sú starostlivo obviazané.

Zadný (pravý) kmeň vagusu sa nachádza za pažerákom a svojou hlavnou vetvou vstupuje do solárneho plexu.

Priesečník žalúdočných vetiev zadného kmeňa je možný, ak je zabezpečená dobrá viditeľnosť tejto oblasti (obr. 2). Po dokončení selektívnej žalúdočnej V. je proximálna časť menšieho zakrivenia žalúdka bez prvkov menšieho omenta peritonizovaná šedo-seróznymi stehmi.

Proximálny selektívna vagotómia. Pri tejto operácii sú zachované nervové kmene prebiehajúce pozdĺž menšieho zakrivenia do rohu žalúdka spolu so zostupnými vetvami ciev (tzv. nervy menšieho zakrivenia Latarget). Distálna hranica skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka je vyznačená vo vzdialenosti 4-6 cm od pyloru, čo zvyčajne zodpovedá hranici medzi kyselinotvornou a antrálnou zónou. Túto hranicu je možné absolútne presne určiť aj pomocou špeciálne metódy(peroperačná pH-metria, supravitálne farbenie).

Najprv všetko prekrížia a opatrne obviažu malé plavidlá a nervové vetvy siahajúce od predného kmeňa k menšiemu zakriveniu (obr. 3). Táto disekcia tkanív menšieho omenta pri menšom zakrivení pokračuje smerom nahor ku kardii a ďalej k fundu žalúdka v jeho spojení s pažerákom (uhol His).

Po napnutí menšieho omenta sa rovnakým spôsobom prekrížia všetky nervové vetvy siahajúce k menšiemu zakriveniu zo zadného kmeňa. Vykonáva sa peritonizácia menšieho zakrivenia.

Prevedenie selektívnej žalúdočnej V. v rôznych modifikáciách vyžaduje od chirurga dobrú znalosť anatómie tejto oblasti a dodržanie najmenších detailov techniky. To všetko zaisťuje úplnosť žalúdočnej dutiny a eliminuje nežiaduce komplikácie.

Pooperačné obdobie u pacientov po operácii žalúdka s použitím V. sa významne nelíši od pooperačného obdobia po klasickej gastrektómii.

Komplikácie vagotómie

Okamžitá komplikácie vagotómie: oneskorená evakuácia zo žalúdka, najmä u operovaných pre vred komplikovaný stenózou vývodného traktu. Krátkodobá drenáž žalúdka pomocou nazogastrickej sondy alebo cez dočasne umiestnenú gastrostomickú sondu zvyčajne tejto komplikácii zabráni alebo ju rýchlo odstráni.

Neskoré komplikácie alebo poruchy spôsobené V. sa redukujú na komplex symptómov, ktorý sa v literatúre nazýva „postvagotomický syndróm“. Sem patrí pomerne široká škála ťažkostí, najčastejšie pocit plnosti v epigastriu, dysfágia (pozri), dumping syndróm (pozri Postgastroresekčný syndróm), hnačka. Podľa viacerých výskumníkov [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], ktorí túto problematiku špecificky skúmali, je výskyt postvagotomického syndrómu po V. v kombinácii s drenážnymi operáciami 10 %. V literatúre neexistujú presvedčivé klinické údaje o závislosti frekvencie rôznych porúch od typu B.

Výsledky použitia V. pre chirurgická liečba peptický vred by sa mal považovať za uspokojivý. Takzvané šetriace operácie na žalúdku v kombinácii s V. dávajú nižšiu mortalitu ako subtotálne resekcie. Úmrtnosť po drenážnych operáciách v kombinácii s V. je podľa domácich a zahraničných chirurgov 0,5-1,0%. Negatívna stránka Tieto operácie zanechávajú podľa J. A. Williamsa a Coxa relatívne vysoké percento recidívy vredov (4 – 8 %).

Vagotómia v experimente

Vagotómia v experimente- hlavná alebo pomocná operácia na štúdium účasti blúdivého nervu na regulácii funkcií vnútorných orgánov.

Disekcia blúdivého nervu na krku teplokrvných zvierat (pes, mačka, králik) sa vykonáva v povrchovej anestézii. Prístup k nervu je vedený rezom (5 cm dlhým) kožou a podkožím medzi sternomastoidným a sternohyoidálnym svalom, v kaudálnom smere od niv. hyoidná kosť. Po roztiahnutí týchto svalov na dne rany, laterálne od priedušnice a 1 cm kaudálne od hrtana, sa nahmatá spoločná krčná tepna, ktorá sa spolu s nervovocievnym zväzkom tupo oddelí od okolitého tkaniva a zdvihne sa ligatúrou . K nemu privarený vago-sympatický kmeň sa odreže z ciev a odoberie sa na ligatúru. Hustá membrána spojivového tkaniva vagosympatického kmeňa u psov sa otvorí pozdĺžnym rezom pomocou ostrého skalpelu oka a odstráni sa z neho nervus vagus, ktorá má bielu farbu s perleťovým odtieňom. Vlákna cervikálneho sympatického nervu zostávajú v hrúbke membrány spojivového tkaniva. U mačiek a králikov sa tieto nervy ľahko rozdelia tupou silou.

Na akútne experimenty, napr. na elektrickú stimuláciu centrálneho alebo periférneho konca krčnej oblasti blúdivý nerv stredná časť vybraná oblasť nervu je prekrížená medzi dvoma ligatúrami.

V semichronických experimentoch sa nerv prereže 1-2 dni po operácii, keď sa zviera úplne zotaví z anestézie a zranenia. Aby sa to dosiahlo, blúdivý nerv sa po prvom prerezaní sternohyoidálneho svalu čo najďalej vypreparuje. Ligatúra sa umiestni pod nerv, nerv a ligatúra sa umiestni pod kožu. Kožná rana zošité. V deň experimentu niekoľko kožné stehy a potiahnite nerv za ligatúru, aby ste ho rýchlo prerezali v správnom momente experimentu. Viacnásobné opakované „fyziologické transekcie“ obnaženého blúdivého nervu sa vykonávajú pomocou studeného bloku.

Pri chronických experimentoch s opakovanými „fyziologickými“ V. sa pripravený blúdivý nerv umiestni na krk vo vnútri kožnej filatovskej stopky. V tomto prípade používajú modifikáciu operácie Van Leersum, ktorá sa zvyčajne používa na odstránenie generála krčnej tepny.

Dočasná „fyziologická“ V. u takýchto psov je spôsobená buď injekciou roztoku novokaínu (2% - 1 ml) do hrúbky kožnej trubice, alebo jej ochladením spolu s vagusovým nervom. Na izolovanú kožnú hadičku je nasadená tenkostenná gumená manžeta, všitá do nylonového obalu, cez ktorú prechádza voda pod tlakom 200 mm Hg. Art., ochladený na G 3-7e alebo zahriaty na 25-30e pre rýchle uzdravenie nervové vedenie (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekcia blúdivého nervu pre chronické experimenty by sa mala robiť mimoriadne opatrne, pretože silné podráždenie často vedie k pľúcnemu edému alebo zápalu pľúc a smrti zvieraťa (A.V. Tonkikh, 1949). Z rovnakého dôvodu zvieratá nemôžu tolerovať súčasnú transekciu oboch vagusových nervov na krku.

Ak je pre chronické pokusy na psoch bilaterálna V. potrebná napríklad na štúdium funkcií orgánov tráviaci trakt, obličky atď., vyrába sa v dvoch fázach.

Pri prvej operácii sa prereže pravý blúdivý nerv v mieste umiestnenom distálne od pôvodu pľúcnych a srdcových vetiev a rekurentného nervu. Rez dlhý 8-10 cm sa vedie pozdĺž spodnej časti laterálneho okraja sternomastoidálneho svalu a pokračuje kaudálnym smerom k veľkému prsnému svalu, ale tak, aby nedošlo k poraneniu podkožne uloženého vonkajšieho svalu. krčná žila. Svaly krku a hrudníka sa oddelia od okolitých tkanív a vytiahnu sa mediálnym smerom. Na dne rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo spoločnej krčnej tepny a vagosympatického kmeňa. Nerv sa podviaže a vytlačí veľký prsný sval nahor a do strany, čím sa vytvorí vstup do hrudnej dutiny. Pomocou dlhých háčikov pri dobrom osvetlení rozšírte ranu a vypreparujte nerv, kým podkľúčová tepna. Tu kardiopulmonálne vetvy odchádzajú z vago-sympatického kmeňa, tvoria podkľúčovú slučku a začína dolný laryngeálny (rekurentný) nerv. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod kmeň blúdivého nervu umiestni ligatúra, ktorá sa nachádza kaudálne k začiatku podkľúčovej slučky. Pokračujte v tupej disekcii kmeňa blúdivého nervu, izolujte ho v čo najväčšej vzdialenosti, nožnicami vystrihnite približne dlhý kus. 1 cm a rana sa zašije po vrstvách. Po 2 až 3 týždňoch, keď sa zviera zotavilo, sa preťal ľavý krčný vagusový nerv na krku.

Pre dlhodobé prežívanie psov s dvomi prerezanými blúdivými nervami je potrebné vykonať transekciu pažeráka na falošné kŕmenie, aplikovať žalúdočnú fistulu a starostlivo sledovať stav zvieraťa.

Transekcia oboch vagusových nervov v dolnom hrudnom pažeráku. Po izolácii suprafrenickej časti pažeráka sa prerežú všetky vetvy blúdivého nervu, ktoré prebiehajú pozdĺž pažeráka; okrem toho je potrebné odstrániť krúžok serózna membrána pokrývajúc túto oblasť pažeráka, snažiac sa neporaniť svalovú vrstvu.

Bibliografia: Imperati L., Natale S. a Marinaccio F. Vagotómia kyselinotvornej zóny žalúdka pri liečbe duodenálneho vredu, Chirurgia, č. 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. a Grinberg A. A. O indikáciách a voľbe metódy chirurgickej liečby vredov žalúdka a dvanástnika v knihe: Khir. Liečba vredov žalúdka a dvanástnika, ed. V. S. Mayata a Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P.I. a H o r k u s E. P. Skúsenosti 1255 hemigastrektómií s vagotómiou, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, s. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. a kol.: Pyloroplastika v kombinácii s vagotómiou pri liečbe perforácie dvanástnikové vredy, tamtiež, t. 109, č. 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek zachovávajúca inerváciu netrénovaného antra, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diafragmatický úsek nervov vagus pri liečbe dvanástnikového vredu, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, s. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Vzájomný vzťah medzi cefalickou a žalúdočnou fázou sekrécie žalúdka, Amer. J. Physiol., v. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotómia a pyloroplastika, Ann. Surg., v. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Päť až osemročné výsledky kontrolovanej štúdie Leeds/york elektívneho chirurgického zákroku pre duodenálny vred, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektómia-vagotómia pre duodenálny vred, N.Y. St. J. Med., v. 63, s. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotómia a pyloroplastika pre perforovaný dvanástnikový vred, Amer. J. Surg., v. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Akad. M6d. (Paríž), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotómia obmedzená na hmotu parietálnych buniek. Arch. Surg., v. 103, s. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia a pyloroplastika v liečbe duodenálneho vredu, Amer. J. Surg., v. 92, s. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia žalúdka a dvanástnika, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Po vagotómii, L., 1969.

V. v experimente- Bryakin M.I. Vagotomy in experiment and Clinic, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operatívna metodika na štúdium tráviacich žliaz, kompletná. zber soch., zväzok 2, s. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonických vplyvov blúdivých nervov na srdce, časopis Physiol. ZSSR, ročník 50, číslo 12, s. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Sprievodca operačná technika vo fyziologickom experimente, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. v experimente).

Vagotómia. Vysoká pooperačná mortalita, veľké percento neuspokojivých výsledkov po gastrektómii, najmä podľa Billrothovej-II metódy, boli dôvodom na vyhľadávanie operácií, ktoré boli menej traumatické a mali lepšie funkčné výsledky.

Vagotómia sa používa najmä na zníženie produkcie kyseliny žalúdočnými žľazami. Vagusové nervy sú sekrečné a motorické nervy žalúdka. Sekrečné vetvy inervujú kyselinotvornú zónu CO tela a fundus žalúdka, motorické vetvy inervujú antral-pylorickú oblasť žalúdka. V tomto ohľade sa v posledných rokoch spolu s resekciou žalúdka začali pri liečbe vredov čoraz viac používať lieky na ochranu orgánov. chirurgické metódy liečba vredov žalúdka a dvanástnika, operácie tráviaceho traktu, pri ktorých je možné vyliečiť vred pri zachovaní celistvosti žalúdka.

Účelom operácií BN je zachovať žalúdok, zabrániť recidíve vredu, znížiť nadmernú sekréciu SC a časť z neho uložiť na trávenie, znížiť život ohrozujúce riziko resekcie žalúdka a frekvenciu jeho komplikácií. Vagotómia, ako patofyziologicky odôvodnená a bezpečná chirurgická intervencia, najúspešnejšie spĺňa hlavné ustanovenia terapeutickej taktiky a poskytuje terapeutický účinok pre chronické vredy ešte pred ich rozvojom. ťažké komplikácie BU a úplne zakonzervuje orgán. Vagotómia s anthrumektómiou podľa metódy Billroth-I alebo Billroth-II má indikácie pre veľké číslo pacienti s vysokou sekréciou žalúdka, u pacientov s komplikáciami v anamnéze, pri absencii závažných sprievodných ochorení, pri ktorých je chirurgické riziko extrémne vysoké.

Vagotómia - anthrumektómia s Roux-en-Y anastomózou je indikovaná, keď sa duodenálny vred kombinuje so závažnými poruchami priechodnosti dvanástnika. V tomto prípade sa dosiahne spoľahlivá drenáž dvanástnika, s výnimkou zriedkavých pozorovaní, keď je jeho ťažká ektázia a dekompenzácia motorickú funkciu vyžadujú dodatočnú drenáž. Iné chirurgické zákroky vykonávané pri neúčinnosti konzervatívnej liečby (vysoká gastrektómia, vagotómia s drenážnymi operáciami žalúdka) nemajú oproti vyššie uvedeným výhodám.

Vagotómia ako metóda liečby vredov sa rozšírila od roku 1943 po práci Dragstedta. V roku 1943 Dragstedt navrhol vagotómiu, t.j. prekročenie BN ako metóda zmeny žalúdočnej sekrécie a motility, čo vedie k hojeniu vredov. Prvá skúsenosť s použitím SV priniesla negatívne výsledky.

Operovaní pacienti mali atóniu žalúdka, hnačku, vredy atď. V tejto súvislosti Dragstedt (1946) navrhol kombináciu vagotómie s drenážnou operáciou GEA. Wineberg (1947) navrhol kombináciu vagotómie s pyloroplastikou, Smithwick et al. (1946) - s resekciou polovice žalúdka, Edwards et al. (1947) - s anthrumektómiou, Lagrot a spol. (1959) - s GDA, Hendry (1961) - s pyloroplastikou podľa Finney, Kirk (1972) - s odstránením hlienu z antra žalúdka.

Na elimináciu nepriaznivé dôsledky SV navrhol SJV, t.j. vagotómia so zachovaním hepatálnych vetiev ľavej a celiakálnej vetvy pravej BN (Jakson, 1947; Franksson, 1948; Barge, 1958). IN V poslednej dobe SPV je široko používaný. Vagotómia sa čoskoro rozšírila a jej okamžité výsledky boli dobré. Pri štúdiu dlhodobých výsledkov sa však ukázalo, že prekročenie BN vedie k spazmu pyloru. Navyše v dôsledku oneskorenia v jedle sa druhá fáza zintenzívnila trávenie žalúdka, čo v niektorých prípadoch viedlo k relapsu. V tomto smere záujem o túto operáciu citeľne klesol.

Avšak v 50. rokoch. opäť sa objavil záujem o vagotómiu, ale v inej verzii. Ukázalo sa, že kombinácia vagotómie s drenážnymi operáciami dáva výrazne najlepšie skóre. Podstatou tejto operácie je denervácia tela a fundu žalúdka, ktorý produkuje SC, a zachovanie inervácie antra žalúdka. PWS znižuje citlivosť hlavných a parietálnych buniek na gastrín bez výrazného ovplyvnenia jeho produkcie. Táto operácia nenarúša inerváciu antra žalúdka a umožňuje udržiavať porciovanú evakuáciu zo žalúdka.

V tomto prípade sa mechanizmus autoregulácie sekrécie SC antrom žalúdka nemení a nie je narušený prirodzený prechod cez dvanástnik. Okrem toho, zachovanie inervácie antra žalúdka robí pyloroplastiku v prípade potreby efektívnejšou. Na rozdiel od SV SPV nenarúša inerváciu brušných orgánov. Vďaka tomu sa málo mení funkcia pečene, žlčníka, pankreasu a uvoľňovanie tráviacich hormónov (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987).

SPV sa široko používa na dvanástnikové vredy, pyloroduodenálne vredy, pyloroduodenálnu stenózu v kombinácii s drenážnou operáciou.

Existujú tri hlavné typy vagotómie:
1) bilaterálne SV;
2) bilaterálne SJV;
3) SPV.

Typy vagotómie:
a - stonka; b - selektívne žalúdočné; c - selektívne proximálne

Trunálna vagotómia.
Existujú tri typy SV:
1) transtorakálny (Dragstedt, 1943);
2) transabdominálny supradiafragmatický (Preri, 1927);
3) transabdominálna subfrenická (Etner, 1911).

Subdiafragmatická vagotómia sa zvyčajne používa brušnou cestou. SV vzniká krížením kmeňov BN, ale celého obvodu pažeráka nad pôvodom pečeňových a celiakálnych vetiev. SV často dáva nechcené negatívne dôsledky(zhoršená motorická funkcia žlčníka a žlčových ciest, dysfunkcia pankreasu, hnačka). V prípade SGV sú všetky žalúdočné vetvy predného a zadného kmeňa BN skrížené, pričom sa zachovávajú vetvy smerujúce do pečene a celiakálneho plexu.

Po prekročení najprv ľavého a potom pravého BN sa pažerák starostlivo vyšetrí, aby sa zistili a prekrížili ďalšie vetvy, ktoré sa pozorujú v 15-20% prípadov. Najčastejšie sa ďalšie vetvy nachádzajú v blízkosti ľavého polkruhu pažeráka. Nakoniec sa prekríži pozdĺžna vrstva svalov pažeráka, cez ktorú prechádzajú itramurálne vetvy BN.

Selektívna vagotómia žalúdka. Existujú tri varianty SJV:
1) predný kmeň, zadný selektívny (Jackson, 1946);
2) predný selektívny, zadný kmeň (Burge, 1964);
3) bilaterálne selektívne (Franksson, 1948).

Kľúčom k úspešnej implementácii gastrointestinálneho traktu je úplné priesečník všetkých žalúdočných vetiev gastrointestinálneho traktu.

Selektívna vagotómia žalúdka:
a — mobilizácia ľavého laloku pečene; b - disekcia pobrušnice pokrývajúcej pažerák; c — priesečník žalúdočných vetiev ľavej BN; d — priesečník žalúdočných vetiev pravej BN

Metóda SPV. V poslednej dobe sa rozšírila ako metóda liečby dvanástnikových vredov. Existuje významné množstvo možnosti vykonania tejto operácie. Ide o čiastočnú denerváciu žalúdka (tela a fundu), t.j. úseky, v ktorých sa nachádzajú parietálne bunky produkujúce kyselinu. Pri takejto vagotómii je zachovaná inervácia antra, čo zabezpečuje jeho normálnu motorickú funkciu. Pri SV a SGV spolu so znížením sekrečnej funkcie žalúdka je narušená jeho motorická funkcia. V tomto ohľade, aby sa zabránilo stagnácii žalúdka, sú doplnené drenážnou operáciou: pyloroplastika, gastroduodenostómia, gastrojejunostómia. Existujú pyloroplastiky podľa Heineke-Mikulicha a Finneyho.

Možnosti SPV (nie pre A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
a - modifikácia A.A. Shalimová; b - podľa Hilla a Barkera; c - podľa Inberga; d - podľa Petropoulosa; d - podľa Taylora; e - podľa Horng-Shi-Chen

Pri všeobecne akceptovanej technike SPV sú zachované oblasti väčšieho zakrivenia sliznice, ktoré vylučujú SC. V tejto súvislosti niektorí autori navrhli vykonať čiastočnú denerváciu väčšieho zakrivenia žalúdka, hlavne v oblasti sínusov, a iní autori (M.I. Kuzin a P.M. Postolov, 1978) navrhli okrem denervácie žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia fundusu, vykonať denerváciu žalúdka pozdĺž väčšieho zakrivenia, prekrížením pravej a ľavej gastroepiploickej artérie vo vzdialenosti 4-5 cm vľavo od pyloru.

SPV sa vyrába nasledovne. Na vyšetrenie srdcovej časti žalúdka a brušnej časti pažeráka sa prekríži ľavé trojuholníkové väzivo a pomocou pečeňového zrkadla sa ľavý lalok pečene posunie doprava. Stiahnutím prednej steny žalúdka prechádzajú cez pobrušnicu (bránicovo-pažerákové väzivo) na prednej stene pažeráka nad pečeňovými vetvami, izolujú kmeň ľavej BN (pri ťahu je prehmataný vo forme šnúry na bruchu) a vezmite ho na držiak. Po otvorení VJ a potiahnutí zadnou stenou žalúdka smerom nadol sa nájde trup pravej BN a uchytí sa na držiak (možno ho nahmatať vo forme šnúry medzi pažerákom, pravou nohou bránice a aorta).

Na určenie priesečníka nervových vetiev, ktorý sa zhoduje s hranicou antra a tela žalúdka, sa používajú anatomické orientačné body a niektoré testy. Potiahnutím žalúdka smerom nadol nájdeme predný Latargetov nerv vo forme bielej tenkej šnúry pod prednou vrstvou pobrušnice malého omenta a jeho vstup do steny žalúdka (zvyčajne 6-7 cm od pyloru) vo forme husieho chodidla, jeho proximálna vetva zodpovedá hranici antra a tela žalúdka pozdĺž menšieho zakrivenia.

Okrem toho sa metóda intragastrickej pH-metrie používa na stanovenie hranice antra a tela žalúdka, pričom sa súčasne vyjasňuje pH v celej kyselinotvornej zóne žalúdka pre následné kontrolné porovnanie s pH po denervácii tohto zónu. Cez okno vytvorené v gastrointestinálnom trakte sa vyšetrí zadná plocha menšieho omenta, nájde sa koniec zadného Latargetovho nervu a určí sa bod, v ktorom sa žalúdočné vetvy tohto nervu začínajú pretínať.

Po určení miesta začiatku vagotómie sa uchopí niekoľko neurovaskulárnych zväzkov, ktoré sa prekrížia a potom sa podviažu spolu s úsekmi prednej a zadnej vrstvy pobrušnice menšieho omenta na samom okraji menšieho zakrivenia žalúdka. Dva držiaky prechádzajú cez jeden spoločný otvor a svorky sa aplikujú medzi stenu žalúdka pozdĺž jeho menšieho zakrivenia a menšie omentum. Ľahké potiahnutie držiakov žalúdka nadol a doľava a malého omenta nahor a doprava uľahčuje ďalšie oddelenie malého omenta od žalúdka. Pri priblížení sa k srdcovej časti žalúdka by sme nemali stratiť zo zreteľa Latargetov nerv, aby nedošlo k jeho poškodeniu.

Po dosiahnutí srdcovej časti žalúdka sú pažerákovo-srdcové nervové vetvy vychádzajúce z ľavej BN starostlivo prerezané. Držiak je umiestnený za pažerákom na úrovni srdcového otvoru. Zdvihnutím hlavného kmeňa pravej BN a pažeráka s držiakmi prekrížia viacero nervových kmeňov smerujúcich do srdcovej časti žalúdka, pažeráka, skeletujú pažerák vo vzdialenosti aspoň 5-6 cm nad srdcovým otvorom.

Pri starostlivom skúmaní ľavého okraja srdcovej časti žalúdka a pažeráka sú prekrížené všetky priame nervové vetvy. Za účelom úplnejšej denervácie sa pozdĺžna svalová vrstva pažeráka kruhovo prereže 1,5-2 cm nad srdcovým otvorom.

Pre úplnejšiu denerváciu tela žalúdka a zachovanie inervácie jeho antrálnej časti sa navrhuje (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987) nerozširovať denerváciu krížením žalúdočných vetiev n. Latarget distálne, ale priečne. prejsť cez všetky vrstvy steny žalúdka k malému zakriveniu SB cez " vrana noha» s prechodom na prednú a zadnú stenu žalúdka o 1,5-2 cm; potom sa okraje rezu pozdĺžne zošijú a na menšie zakrivenie sa umiestnia samostatné peritonické stehy. Na prevenciu refluxu sa vykonáva Nissenova ezofagofundoplikácia.

Na intraoperačné monitorovanie úplnosti vagotómie bolo navrhnutých mnoho metód: I) test metylénovou modrou (Lee, 1969); 2) intragastrická pH-metria (Grassi, 1970); 3) test s konžskou červeňou (Saik a kol., 1976); 4) test s neutrálnou červenou (Cole, 1972); 5) test s deoxy-D-glukózou (Frank, 1968); 6) test elektrickej stimulácie (Burge a kol., 1958); 7) elektrogastromyografická metóda (A.A. Shalimov et al., 1979) atď.

Vagotómia s drenážnou operáciou. V súčasnosti sa PPV dopĺňa drenážnou operáciou pri pyloroduodenálnej stenóze. Správne vykonaná drenážna operácia eliminuje stagnáciu žalúdka, nadmernú stimuláciu buniek produkujúcich gastrín, zvýšená sekrécia gastrín a tým podporuje hojenie vredu a zabraňuje jeho opätovnému vzniku. GEA, pyloroplastika a GDA sa používajú ako drenážne operácie po vagotómii.

GEA ako drenážna operácia sa vykonáva pri ťažkých deformitách a zápalových infiltráciách dvanástnika, kedy nie je možná pyloroplastika.

Pyloroplastika sa zvyčajne vykonáva v neprítomnosti veľkých zápalových infiltrátov v dvanástniku. Všetky metódy pyloroplastiky, v závislosti od charakteristík lokalizácie vredu a techniky prevedenia, sú rozdelené do dvoch skupín: 1) s excíziou vredu a 2) s opustením vredu.
V súčasnosti sa ako drenážne operácie široko používajú rôzne metódy.

S pyloroplastikou podľa Finneyhožalúdok pozdĺž väčšieho zakrivenia a dvanástnika sa zošijú v dĺžke 4-6 cm, takže vrátnik je umiestnený v hornej časti. Potom sa otvorí lúmen oboch orgánov rezom prechádzajúcim z väčšieho zakrivenia žalúdka cez pylorus do zostupnej časti dvanástnika. Tvar rezu pripomína obrátené písmeno „i“. Potom sa na zadný okraj anastomózy aplikuje kontinuálny prekrývajúci sa katgutový steh a na predný okraj anastomózy sa aplikuje skrutkovacia kožušinová sutúra alebo Connelova sutúra a potom sa sivoserózne stehy v tvare U.

GDA pre Zhabule(Jaboulay). Po mobilizácii duodena podľa Kochera sa privedie na prednú stenu prepylorického žalúdka. Prvý rad serózno-svalových stehov sa aplikuje v dĺžke 4-5 cm, lúmeny čreva a žalúdka sa otvoria vo vzdialenosti 0,5 cm od serózno-seróznych stehov a zadný ret anastomózy sa zošije kontinuálny katgutový steh. Na prednú peru anastomózy sa aplikuje aj kontinuálny katgutový steh, submerzný kožušinový steh alebo Connel sutúra. Potom sa aplikujú šedo-serózne stehy. Tak sa získa anastomóza zo strany na stranu medzi antra žalúdka a zostupnou časťou dvanástnika mimo zóny ulceróznej infiltrácie črevnej steny.

Vagotómia s anthrumektómiou indikované pri pyloroduodenálnych vredoch s prudko zvýšenou sekréciou SA a pri duodenostáze. Pri tejto operácii je veľmi dôležité určiť rozsah antra žalúdka. Na tento účel sa využívajú rôzne indikátorové metódy a využíva sa transiluminačná chemotopografická antrurektómia, ako aj intragastrická pH-metria, EI a selektívna intraarteriálna gastrochromoskopia s neutrálnou červenou. Ak nie je možné určiť hranice antra, vyberte priesečník žalúdka: pozdĺž menšieho zakrivenia - nie nižšie ako druhá žila pozdĺž prednej steny žalúdka a pozdĺž väčšieho zakrivenia - na úrovni križovatka gastroepiploickej artérie.

Niektorí chirurgovia (A.A. Shalimov, V.F. Saenko, 1987; Hariuns, Wyhes, 1963) kombinujú vagotómiu s úplné odstránenie CO z antra žalúdka - zdroj gastrínu, eliminujúci oba mechanizmy stimulácie sekrécie, iní (Holle, 1968) považujú čiastočné odstránenie CO pri zachovaní inervácie zvyšnej časti za postačujúce, pretože sa domnievajú, že tieto opatrenia v kombinácii s primeranou drenážou žalúdka sú dostatočné na zníženie sekrécie žalúdka.

Varianty pyloroplastiky (podľa A.A. Shalimova, V.F. Saenka):
1 - podľa Heineke-Mikulicha; 2 — podľa Finneyho; 3 - podľa Judda-Horsleyho; 4 - podľa Webera-Braitseva; 5 - podľa Straussa; 6 - podľa Routa; 7 - podľa Deaver-Burdena; 8 - podľa Weinberga; 9 - podľa Mochela; 10 - podľa Aust; 11 - Judd Tanaka; 12 — podľa Ballingera — Solankeho; 13 - podľa Imparto-Hauson; 14 - podľa Burryho. kopec; 15— žiadny Ovist

Široko používané sú pyloroplastiky podľa Finneyho a GDA podľa Jabouleta, ktoré vytvárajú podmienky pre drenáž najnižšie položených oblastí žalúdka a zachovávajú kontinuitu tráviaceho traktu.

Pyloroplastika podľa Heineke-Mikulicha pozostáva z pozdĺžnej disekcie stien žalúdka a dvanástnika proximálne a distálne od pyloru o 2 cm a zošitia okrajov rezu v priečnom smere.

Gastrojejunostómia. Ako operácia na drenáž žalúdka sa vykonáva najmä pri zápalových infiltráciách, hrubých jazvovitých zmenách na dvanástniku a pri nízko uložených vredoch, kedy nie je možné vykonať pyloroplastiku. Je to spôsobené tým, že samotná GEA často spôsobuje množstvo komplikácií (stagnácia v aferentnej slučke, obštrukcia anastomózy, biliózne vracanie atď.).

Po vagotómii s pyloroplastikou je mortalita 0,25-0,6 % (M.I. Kuzin, M.A. Chistova, 1987). Pridanie vagotómie s operáciou gastrickej drenáže vedie podľa autorov v niektorých prípadoch k rozvoju dumpingového syndrómu v dôsledku nekontrolovaného vypúšťania obsahu žalúdka do žalúdka a deštrukcia pyloru alebo aplikácia GDA vytvára podmienky pre rozvoj duodenogastrického refluxu.

O dvanástnikové vredy výberová operácia sa považuje za SPV. Ak nie je stenóza, táto operácia sa vykonáva bez operácie na drenáž žalúdka. Po PPV sa zriedkavo pozoruje duodenogastrický reflux a rozvoj dumpingového syndrómu, mortalita je 0,3 % (V.I. Oskretkov a kol., 1998; V.P. Petrov a kol., 1998). Klinické výsledky po nej (po 5 rokoch): výborné a dobré u 79 %, uspokojivé u 18 %, neuspokojivé u 2,6 % pacientov (M.I. Kuzin, 1987). Pri liečbe duodenálneho vredu u pacientov s chronická obštrukcia Vagotómia sa vykonáva v kombinácii s ekonomickou gastrektómiou a aplikáciou Roux-en-Y GEA (anastomóza v tvare U).

Po ekonomickej gastrektómii (pyloroantrumektómia, hemigastrektómia) sa postgastroresekčné syndrómy vyvíjajú relatívne menej často ako po rozsiahlej distálnej gastrektómii. Úmrtnosť po takýchto operáciách je 1,6%.

Selektívna proximálna vagotómia- operácia, jedna z možností operácií vagotómia, ktorá spočíva v priesečníku blúdivého nervu (vagus) alebo jeho jednotlivých vetiev, stimulujúcich sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné možnosti vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód selektívnej proximálnej vagotómie (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie spôsobuje minimálny počet komplikácií. IN moderné podmienkyčasto vykonávané v kombinácii s inými operáciami na gastrointestinálnom trakte, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky, ako aj medicínsko-tepelnými metódami.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitá nevýhoda klasická verzia Vagotómia spočíva v tom, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány tráviaceho systému. Preto po ich denervácii často dochádza k takzvanému postvagotomickému syndrómu, ktorý spočíva v poruche motility žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často vo forme silných hnačiek, ako aj iných závažných komplikácií.

Aby sa znížil efekt denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus hl. žalúdka a tela žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby nedošlo k narušeniu mechanizmu regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Selektívna proximálna vagotómia nachádza obmedzené využitie pri chirurgickej liečbe „komplexných“ vredov duodenálneho bulbu, pretože u takýchto pacientov je pomerne zriedkavé mať kombináciu všetkých nevyhnutných stavov: absencia výraznej hypersekrečnej aktivity žalúdka (až do 30 mmol/l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia metódou skeletonizácie je zdĺhavá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a možno ju úspešne vykonať v špecializovaných zdravotníckych zariadení(O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie selektívnej proximálnej vagotómie je potlačiť vagové vlákna smerujúce do kyslých polí žalúdka a neprechádzať cez zvyšok, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením člena korešpondenta. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas vagotómie a po jej ukončení sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií - menšie a väčšie zakrivenie, predná a zadná stena. V prítomnosti sekrečných polí sa vykonáva dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú, keď sa pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice zvýši na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperačná pH sonda s lícnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na aspiráciu obsahu žalúdka

Odborné lekárske publikácie venujúce sa problematike selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravotnícka a medicínska technika. – 2004. – č.4. – s. 22-23.

Vagotómia žalúdka je zásah používaný pri ochoreniach tráviaceho systému spôsobených nadmernou tvorbou kyseliny chlorovodíkovej, ktorá je súčasťou žalúdočnej šťavy.

K syntéze kyseliny chlorovodíkovej dochádza v bunkách žalúdočnej sliznice a do značnej miery závisí od inervácie poskytovanej vagusovým nervom. Je zodpovedný nielen za reguláciu sekrécie žalúdočnej šťavy, ale aj za pohyblivosť orgánu.

Priesečník nervového kmeňa alebo jednotlivých vetiev normalizuje uvoľňovanie kyseliny chlorovodíkovej, čo spôsobuje ulcerózna lézia sliznice tráviaceho traktu. Znižuje sa agresívny účinok žalúdočnej šťavy, čo podporuje hojenie erozívneho a ulcerózneho povrchu.

Častejšie sa metóda používa ako prvok chirurgickej intervencie. Vykonáva sa v kombinácii s minimálnou resekciou orgánu. V posledných rokoch odborníci považovali za efektívnejšie kombinovať priesečník vlákien vagusového nervu s odstránením oblasti sliznice postihnutej vredom.

Operácia je nízkotraumatická a spôsobuje iba 1% úmrtí, preto je široko používaná u starších ľudí s množstvom sprievodných ochorení.

Ciele operácie sú teda nasledovné:

• znížená produkcia kyseliny chlorovodíkovej;
• regenerácia slizníc postihnutých kyselinou;
• zníženie pravdepodobnosti relapsu peptického vredu.

Tento typ operácie má nevýhody. V dôsledku denervácie sa motilita spomaľuje, takže potrava sa do dvanástnika presúva pomalšie. Na urýchlenie jeho trávenia dochádza k sekundárnemu uvoľňovaniu kyseliny chlorovodíkovej. V dôsledku toho sa vred pomaly hojí a u 10 % operovaných pacientov dochádza k relapsu.

Indikácie a kontraindikácie

Operácia na pretínanie prvkov vagusového nervu má svoje vlastné indikácie. Patria sem nasledujúce okolnosti:

• nehojenie na pozadí konzervatívnej terapie;
• časté recidívy peptického vredu;
• komplikované vredy žalúdka a dvanástnika (stenóza, perforácia, žalúdočné alebo črevné krvácanie);
• pooperačné vredy gastrointestinálneho traktu;
• hiátová hernia, komplikovaná voj.

Pri urgentnej chirurgii sa používa kmeňová metóda operácie. Vykonáva sa rýchlejšie, pretože je vo vzťahu k nemu jednoduchšia chirurgická technika. Pri plánovanom prístupe sa uprednostňuje selektívna proximálna metóda.

Tento typ intervencie je kontraindikovaný v nasledujúcich prípadoch:

• chronické ochorenia rôznych orgánov a systémov v stave dekompenzácie;
• onkologické ochorenia;
• akútna infekčná patológia;
• obezita;
• črevná atónia;
• patológia zrážania krvi.

Príprava

Prípravná fáza na operáciu nemá žiadne špeciálne vlastnosti. Vykonáva sa podľa rovnakých lekárskych kánonov ako pri iných zásahoch do orgánov gastrointestinálneho traktu, ktoré sa vykonávajú v celkovej anestézii.

Pacient musí podstúpiť kompletné laboratórne vyšetrenie, ktoré zahŕňa:

• všeobecné testy krvi a moču;
• biochémia krvi;
• krvný test na zrážanlivosť.

Vykonávajú sa inštrumentálne manipulácie: EKG, röntgenové vyšetrenie pľúc.

Vykonávajú sa aj špecializované vyšetrenia tráviaceho systému. Patrí medzi ne fibrogastroduodenoscopy, prostredníctvom ktorej sa hodnotia sekrečné a motorické funkcie a stav slizníc orgánov. Okrem toho sa odporúča röntgenové vyšetrenie so zavedením kontrastnej látky do žalúdka, ktoré pomáha určiť veľkosť a hĺbku ulceróznych defektov.

PH-metria ukazuje stupeň kyslosti žalúdočnej šťavy. Jeho dynamické sledovanie pred a po operácii sa stane indikátorom účinnosti intervencie.

Typy a fázy realizácie

Bolo vyvinutých niekoľko typov chirurgických zákrokov, z ktorých každý má svoje vlastné indikácie. Ktorý z nich si vybrať, rozhoduje špecialista, pričom zohľadňuje vek pacienta, trvanie a závažnosť ochorenia, všeobecný stav zdravie.

Hlavné typy vagotómie:

• stonka;
• selektívne;
• selektívne proximálne.

Truncálna vagotómia je priesečník vagových kmeňov nad bránicou, kým sa nerozvetvujú na malé vetvy. Tento zásah radikálne rieši problém zápalov vo viacerých orgánoch tráviaceho systému. Zároveň ich však operácia zbavuje inervácie, čo prispieva k desynchronizácii a nestabilite orgánových funkcií, čo sa týka predovšetkým.

Najprv sú izolované a rozdelené predné a zadné vetvy vagusového nervu. Chirurgovia začínajú vetvami predného kmeňa, ktoré inervujú žalúdok a pečeň. Potom prechádzajú na zadný kmeň, ktorý prechádza za pažerákom a podieľa sa aj na inervácii pankreasu a čriev.

Selektívna excízia nervových vetiev smerujúcich do žalúdka sa vykonáva pod úrovňou bránice. Inervácia ostatných tráviacich orgánov je zachovaná.

Ale najčastejšie používaná je selektívna proximálna vagotómia - operácia na prerezanie nervových vlákien smerujúcich do horných častí žalúdka. Jeho výhodou je zachovanie evakuačnej funkcie orgánu.

Ide o vysoko selektívnu operáciu, pretože sa prerušia iba vagové vlákna inervujúce bunky produkujúce kyselinu. Môže sa použiť v prítomnosti neustále sa opakujúceho peptického vredu tráviacich orgánov.

Chirurgovia používajú nasledujúce prístupy: otvorená (laparotómia) - najtraumatickejšia metóda, endoskopická možnosť.

Nervové vlákna prelínajú sa rôznymi spôsobmi:

• mechanické (skalpel);
• tepelné (koagulácia);
• kombinované (vrátane použitia roztokov chemikálií).

Počas intervencie sa pomocou špeciálnych zariadení monitoruje kyslosť žalúdočnej šťavy. To je potrebné na kontrolu úplnosti denervácie určitých oblastí slizníc.

Rehabilitácia

Obdobie zotavenia zahŕňa nasledujúce činnosti:

• Správna výživa. Vlastnosti - zlomkové (každé 2-3 hodiny), v malých porciách s výnimkou teplých, studených, vyprážaných a korenených jedál. Prijateľné sú iba varené, dusené a dusené jedlá. Používajú sa obalové, ľahko stráviteľné a výživné potraviny. Diéta sa rozširuje veľmi postupne.
• Všeobecné zdravotné aktivity - prechádzky na čerstvom vzduchu, studená a horúca sprcha, dostatočný spánok.
• Fyzioterapeutické procedúry - tonická masáž, bahenné aplikácie na brušnú oblasť, magnetoterapia, elektroliečba.
• Odstránenie fyzického a nervového preťaženia.

Komplikácie

Negatívne dôsledky sú spôsobené poruchami parasympatickej inervácie tráviaceho traktu. Existujú skoré a neskoré komplikácie.

Medzi skoré komplikácie patria:

• poškodenie pažeráka, pleurálnych vrstiev počas operácie (počas modifikácie drieku);
• stenóza otvoru spájajúceho žalúdok a dvanástnik;
• stagnácia potravy v žalúdku v dôsledku denervácie.

Na zlepšenie drenážna funkcia vykonáva sa pyloroplastika.

V lekárskej literatúre existuje pojem ako „postvagotomický syndróm“. Vzťahuje sa na neskoré komplikácie, ktoré sa vyskytujú niekoľko rokov po operácii.

Tento patologický stav je charakterizovaný nasledujúcimi prejavmi:

• nestabilná stolica s prevahou hnačky;
• ťažkosti s prehĺtaním;
• dusenie pri jedle;
• pocit nepohodlia a plnosti v žalúdku;
• grganie vzduchu alebo zjedeného jedla.

Tento syndróm je spôsobený poruchami motility a trávenia, metabolizmom žlčových kyselín, zmenami črevnú flóru. V tomto prípade jedlo stagnuje v žalúdku a dvanástniku. V tráviacich orgánoch je možný vývoj fermentačných a hnilobných procesov, ktoré môžu viesť k smrti.

Častý je aj dumpingový syndróm – rýchle uvoľnenie potravy zo žalúdka s narušením jeho trávenia.

Niekoľko rokov po operácii kmeňa sa niekedy diagnostikuje cholelitiáza, ktorá si vyžaduje chirurgickú liečbu. Je to spôsobené stagnáciou žlče. Relapsy peptického vredového ochorenia a vývoj sú pravdepodobné.

cena

Ceny za operáciu sú určené mnohými faktormi:

• región Ruska;
• povesť kliniky;
• moderné vybavenie;
• kvalifikácia chirurgov;
• úprava prevádzky;
• komfort pobytu, kvalita prípravy pacienta a pooperačná starostlivosť;
• typ anestézie.

Okrem toho starší pacienti vyžadujú starostlivejšiu pozornosť a použitie rôznych lieky v spojení s sprievodné ochorenia. Preto pre nich môže byť pobyt na dobrej klinike drahší.

Náklady na zásah sa pohybujú od 20 do 130 tisíc rubľov.

Operácia prerezania vlákien blúdivého nervu je málo traumatická a šetria orgány. Zvyčajne zbaví pacienta žalúdočného vredu a jeho charakteristických nepríjemných symptómov. Osoba sa vracia do aktívneho života. Ale včasný kontakt so špecialistami a kompetentná terapeutická liečba eliminujú zásah chirurga.

Užitočné video o vagotómii

Vagotómia je chirurgický proces, zásah do dutiny žalúdka pri vredoch, poruchách pažeráka a dvanástnika. Operácia znižuje nadmernú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej. Zásobník žalúdka je zachovaný úplne alebo čiastočne, ako aj dostatočné množstvo kyseliny pre normálne trávenie.

Vagotómia zahŕňa odrezanie vetiev blúdivého nervu (vagus), ktorý je zodpovedný za stimuláciu sekrécie žalúdočnej šťavy. Vďaka operácii sa znižuje tvorba kyslej šťavy v žalúdku, znižuje sa vplyv na sliznicu čreva, hoja sa vredy.

Liečba vredu sa uskutočňuje podľa niekoľkých schém. Existuje kmeňová, selektívna a selektívna proximálna vagotómia.

Operácia trupu je proces, pri ktorom sa vagový kmeň pretína nad oblasťou bránice k miestu rozdelenia kmeňov. Vedie k poruche inervácie, k narušeniu celistvosti spojení medzi orgánmi, tkanivami a nervovým systémom. Nemožné bez následných drenážnych manipulácií.

Selektívna metóda spočíva v prerezaní žalúdočných vetiev a zachovaní ich časti smerujúcej do oblasti pečene a solárneho plexu. Rez sa robí pod pažerákovým hiátom bránice.

Proximálna selektívna metóda umožňuje prekrížiť časti vagu smerujúce do hornej časti žalúdočného rezervoáru, čím sa v najväčšej miere zachová pôvodný žalúdočný a tráviaci trakt. Proximálna vagotómia postihuje oblasti obsahujúce bunky produkujúce kyselinu. Pri tomto type nie je potrebné uchyľovať sa k drenážnej operácii.

Výber spôsobu operácie

Morfológia ulcerózneho zápalu, lokalizácia a parametre gastrointestinálneho traktu a sekrécia ovplyvňujú výber operačného postupu:

• ak vred zasahuje priamo do žalúdka, vykoná sa resekcia dvoch tretín alebo troch štvrtín žalúdka;
• v prípade ochorenia dvanástnika sa vykonáva vagotómia na vylúčenie zvýšenej sekrécie neuro-reflexnej fázy;
• v prípade akútnych komplikácií vredu sa uprednostňuje operácia stonky;
• elektívne operácie zahŕňajú selektívnu metódu postupu s najmenšou denerváciou.

V každom konkrétnom prípade je výber kmeňa alebo selektívnej metódy veľmi kontroverzný. Kmeňový okruh je ľahšie vykonateľný, ale menej fyziologický ako selektívny chirurgický zákrok. Pokiaľ ide o urgentný chirurgický zákrok pri akútnom vrede, uprednostňuje sa trunkálna vagotómia ako núdzovejšia metóda. Postbulbárna peptická vredová choroba, operovaná a komplexná súvisiaca s vekom sprievodné choroby sa považujú za dôvod povinnej drenážnej operácie.

Nízko položený žalúdočný vred bude indikáciou na antrálnu resekciu. Operácia sa vykonáva chirurgickým prerezaním vagusu a medicinálno-tepelnou deštrukciou vetvy vagusového žalúdočného nervu kombináciou alkoholovo-vokaínového hyperiónového roztoku a elektrotermálnych elektrokoagulačných reakcií.

Nevýhody schém vagotómie

Všetky tri možnosti liečby vredov majú nedostatky, moderná medicína ustupuje od schematickej liečby vredov a uprednostňuje individuálny prístup v závislosti od rozumných indikácií pacienta.

Prax ukazuje, že pri kmeňových operáciách dochádza k prelínaniu pečeňovej a celiakálnej vetvy vagu, dôsledkom je prejav postvagotomického syndrómu, absencia kvalitných spojení medzi pečeňou a pankreasom a centrálnym nervovým systémom. Vyhnúť sa negatívne dôsledky operácie, okrem bežných otvorená metóda používa sa laparoskopická vagotómia.

Technika vykonávania vagotómie pre vredy

Minimálne invazívne chirurgické metódy sú čoraz populárnejšie a nahrádzajú ich klasické typy prevádzkové. Úspech terapeutický účinok s minimálnou traumou a poškodením susedných orgánov a tkanív je hlavnou úlohou moderná liečba vredy Vysoko presné nástroje a chirurgické prístroje rozšírili laparoskopiu.

Operácia pomocou laparoskopie sa vykonáva tak, že pacient leží na chrbte, nohy sú roztiahnuté a koniec stola je zdvihnutý od hlavy. Chirurg stojí medzi nohami operovaného, ​​jeho asistent stojí vpravo od pacienta.

Laparoskopia používa:

• chirurgické nožnice;
• disektor;
• traumatické svorky;
• elektrochirurgické háčiky;
• aplikátor klipov;
• navíjače nôh bránice.

Lekárske trokary sú umiestnené podľa anatomických bodov. Päť centimetrov nad ľavou stranou od pupočnej dutiny je inštalovaná desaťmilimetrová optika trokaru 30. Trokary na manipuláciu sa vkladajú pod výbežok xiphoid, päť až šesť centimetrov vpravo a nad pupočnú dutinu pod ľavý oblúk rebra na strednom pásiku kľúčnej kosti.

Po dokončení kontroly anatomická poloha, sa vykonáva prvá časť operácie na drieku - zadná vagotómia.

Zadná trunkálna vagotómia

Ľavá časť pečene sa stiahne zo subxiphoidného trokaru pomocou retraktora. Na ľavej strane hypochondria sa vloží svorka, ktorá sa vychyľuje pod brušnú časť pažeráka. Trakcia srdcového oddelenia sa vykonáva pozdĺž osi pažeráka, aby nedošlo k poškodeniu ciev menšieho zakrivenia žalúdka. Pobrušnica sa narovnáva spolu s vláknom z hornej časti omenta.

Bránicová pravá noha menšieho omenta je otvorená a natiahnutá kolmo a Pravá strana omentálne burzy v blízkosti hepatogastrických nervových zakončení.

Cieľmi postupu transekcie zadného kmeňa sú pravá crura bránice a Spigelov lalok pečene. V tomto procese sa natiahne pobrušnica okolo pažeráka, v dôsledku čoho je možné dosiahnuť tkanivá gastrointestinálneho traktu.

V tomto štádiu operácie sa zreteľne objavuje belavá svetlá čiara - blúdivý nerv, ktorý je zachytený svorkou a oddelený od ciev koagulačným chirurgickým háčikom s disektorom.

Medzi klipmi sa vyreže asi centimeter vagusu, ktorý sa potom odošle na histologické laboratórne vyšetrenie.

Selektívna disekcia žalúdočných vetiev predného vagusu

Druhou etapou je selektívne rezanie vetiev žalúdka predného vagusu. Antitraumatická svorka sa používa na vyšetrenie omenta nižšie do rohu žalúdka do miesta „vranie nohy“ - terminálnej vetvy predných nervov žalúdka.

Odhalené v v najväčšej miere lebečnej časti vranej nohy, žalúdočná časť nervu je prekrížená smerom nahor blízko žalúdka. Každý nerv dodávaný do antra a pyloru zostáva nedotknutý.

Pobrušnica je posunutá vyššie a pobrušnica je prerezaná, po čom sa obnaží svalová časť menšieho zakrivenia.

V mieste kardie sa disekcia odchyľuje doľava smerom nadol od predchádzajúcej línie a v brušnej časti pažeráka sa urobí rez. extrémny bod rez - vrchol uhla. Hlavnou úlohou je prestrihnúť všetky vlákna, ktoré sa rozvetvujú v ľavej časti vagusu.

V niektorých prípadoch sa vykonáva peritonizácia menšieho zakrivenia alebo sa vykonáva jednoduchšia verzia selektívneho chirurgického zákroku - lineárna séromyotómia pomocou mechanického stehu. V tomto prípade je starostlivá pitva vylúčená. Vo vzdialenosti 6-7 cm od miesta pyloru je predná stena žalúdka pripevnená lineárnym šijacím zariadením k pažeráku. Šev prebieha 2-3 cm rovnobežne s menším zakrivením.

Laparoskopická vagotómia pre peptický vred je nielen účinná, ale umožňuje aj najmenšie poškodenie tela v dôsledku absencie veľkých rezov a rýchlej obdobie zotavenia, kde vysoká cena nástroje na šitie a kazety to robí dosť drahým.

Účinnosť vagotómie

Po operácii sa peptický vred môže opakovať. Sekrécia kyselín a enzýmu žalúdočnej sliznice (pepsín) má tendenciu sa časom obnoviť v rovnakom objeme. 4 % operovaných sa sťažujú na nevoľnosť, nadúvanie a hnačku spojenú s poruchou motorickej funkcie gastrointestinálneho traktu. Časté pálenie záhy, vracanie, grganie a pocit predčasnej sýtosti sú znakmi, že môže byť potrebná reoperácia.

Niektorí z pacientov, ktorí podstúpili trunkálna vagotómia, kontaktovali zdravotnícke zariadenia s kameňmi, ktoré vznikli v r žlčníka 2-3 roky po operácii. Recidíva ulcerácie sa najčastejšie vyskytuje po operácii stonky. Nedostatočne dokončená operácia alebo zlyhanie stehov môže viesť k pooperačným herniám.

Kontrola úplnosti vagotómie

Relapsy a komplikácie môžu byť spojené s nedostatočnou účinnosťou a úplnosťou zákroku. Jednou z hlavných etáp operácie peptického vredu je kontrola úplnosti vykonanej vagotómie. Táto kontrola sa vykonáva niekoľkými spôsobmi. Najúčinnejšia je pH-metria, čo je meranie úrovne kyslosti žalúdka. Hlavnou úlohou takéhoto testu je zistiť, či sú všetky vagové vlákna potlačené a či sa v ňom nenachádzajú bunky produkujúce kyselinu.

Sledovanie kyslosti a úplnosti vagotómie sa vykonáva na konci operácie meracou elektródou pritlačenou k stene žalúdka pozdĺž línií:

• veľké zakrivenie;
• malé zakrivenie;
• predná stena;
• malá stena.

Ak sa zistí oblasť s tvorbou kyseliny, vagové vlákna sa dodatočne odrežú a znova sa skontroluje úplnosť vagotómie. Operácia sa považuje za úspešnú, ak je pH celej žalúdočnej sliznice aspoň 5.

Moderné pohotovosti často využívajú kmeňový laparoskopický výkon a drenážnu chirurgickú intervenciu v kombinácii na dosiahnutie maximálnej eliminácie následných komplikácií.