Vagotómia žalúdka: kmeňová, selektívna a selektívna proximálna. Komplikácie po operácii

Vagotómia je chirurgický zákrok v oblasti žalúdka, ktorý zahŕňa prerezanie jednotlivých vetiev alebo celého blúdivého nervu. Prezentovaný typ intervencie sa používa na liečbu žalúdočných a dvanástnikových vredov. Existuje niekoľko typov vagotómie, z ktorých každá má svoje vlastné funkcie.

Podstata operácie

Takže, ako už bolo uvedené, vagotómia je typ chirurgickej operácie, ktorá sa používa na liečbu určitých stavov a chorôb žalúdka. V prvom rade odborníci venujú pozornosť možnosti vylúčenia vredov žalúdka a dvanástnika. okrem toho hovoríme o o zbavenie sa refluxnej ezofagitídy a iných problematických stavov pažeráka. Vagotómia ako operácia zahŕňa priesečník blúdivého nervu alebo niekoľkých jeho vetiev, ktoré stimulujú sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku.

Rozsah zásahu vždy určuje odborník individuálne a závisí od určitých charakteristík stavu pacienta. Určujúcimi charakteristikami môžu byť najmä vek, prítomnosť zápalových a iných ochorení žalúdka. V niektorých prípadoch ide o vagotómiu jediná cesta zbaviť sa určitých chorôb.

Za hlavný cieľ vagotómie treba považovať zníženie tvorby kyslých zložiek v žalúdku. Navyše, práve prezentovaná intervencia zabezpečuje rýchle a zriedkavo sa opakujúce hojenie žalúdočných vredov a vredov súvisiacich s dvanástnikom.

Ako poznamenávajú odborníci, je to vagotómia, ktorá umožňuje znížiť účinok kyseliny na sliznicu pažeráka v dôsledku zníženia stupňa kyslosti obsahu v oblasti žalúdka.

Vzhľadom na to všetko nie je pochýb o tom, prečo je prezentovaný typ chirurgickej intervencie dnes jedným z najpopulárnejších. Je tiež potrebné vziať do úvahy skutočnosť, že existujú určité typy chirurgických zákrokov, ktoré sa používajú v závislosti od diagnózy a existujúceho ochorenia žalúdka. Klasifikácia, s ktorou je spojená vagotómia, bude podrobnejšie diskutovaná nižšie.

Hlavné typy vagotómie

Typy operácií sú klasifikované v závislosti od intervenčného algoritmu; podľa toho môže byť vagotómia troch typov: trupová, selektívna a selektívna proximálna. Chirurgia kmeňa zahŕňa rezanie kmeňov vagusového nervu. Toto sa vykonáva priamo nad oblasťou bránice až po rozvetvenie kmeňov. Truncálna vagotómia v tomto prípade vyvoláva denerváciu všetkých orgánov pobrušnice, zmierňuje zápal a iné negatívne symptómy žalúdka.

Tento typ operácie má významnú nevýhodu. Spočíva v tom, že priesečník celiakálnej a pečeňovej vetvy niektoré zbavuje vnútorné orgány(patrí sem pankreas, pečeň, črevá) špecifická inervácia. To zase ovplyvňuje vznik špecifického syndrómu, a to postvagotomických následkov, ktoré destabilizujú činnosť žalúdka.

Ďalším typom operácie je selektívna vagotómia, ktorá pretína absolútne všetky vetvy žalúdka spojené s vagusovým nervom. Odborníci venujú pozornosť nasledujúce funkcie tento typ zásahu:

1. zachovanie vetiev, ktoré idú do oblasti pečene a solárneho plexu;
2. operácia sa vykonáva výlučne v oblasti pod bránicou pažeráka;
3. sa v porovnaní s inými metódami používa pomerne často, čím sa zabezpečí čo najdlhšie zachovanie a fungovanie oblastí žalúdka.

Je to selektívny typ vagotómie, ktorý umožňuje zachovať normálne fungovanie vagového nervu. Ďalej by som chcel upozorniť na tretí typ chirurgického zákroku, a to selektívnu proximálnu vagotómiu.

V rámci zásahu sa prekrížia len tie vetvy vagusového nervu, ktoré prechádzajú do horných oddelení žalúdka.

Túto možnosť odborníci v súčasnosti hodnotia ako jednu z najvýhodnejších. Vysvetľuje to skutočnosť, že s jeho pomocou je možné zachovať nielen maximálny tvar, ale aj funkcie spojené so žalúdkom. Je potrebné venovať pozornosť skutočnosti, že operáciu je možné vykonať dvoma spôsobmi: mechanickou disekciou pomocou špeciálnych nástrojov a medicínsko-tepelnou križovatkou.

Okrem toho vagotómia niekedy sprevádza iné typy chirurgických zákrokov. Stáva sa to vo veľkej väčšine prípadov počas liečby dvanástnikového vredu. Tradične je operácia sprevádzaná drenážou oblasti žalúdka alebo je sprevádzaná fundoplikáciou. Keď už hovoríme o všetkých črtách vagotómie, nemožno si pomôcť, ale venovať pozornosť tomu, s akými komplikáciami môže byť spojená.

Komplikácie po operácii

U určitého počtu pacientov sa napriek vagotómii po určitom čase obnoví produkcia kyseliny a pepsínu. Dôsledkom toho je, že vredová choroba sa opakuje. Vo všeobecnosti najmenej 4% tých, ktorí podstúpia operáciu, sú identifikovaní so závažnými poruchami motora a evakuácie, ktoré sú spojené s fungovaním žalúdka. Navyše práve to ovplyvňuje vznik ťažkej hnačky.

Takéto procesy môžu byť také agresívne, že niekedy je potrebná dodatočná chirurgická intervencia. U určitého počtu pacientov sa po vykonaní jedného z typov operácií, konkrétne kmeňového typu, o dva až tri roky neskôr v oblasti žlčníka identifikujú kamene (kamene).

Komplikácie, ktoré sa vyvinú po vagotómii, sú do značnej miery určené samotným operačným algoritmom.

Ako sme už uviedli, pri disekcii vagového nervu je narušená parasympatická inervácia. Nie je to len kvôli produkcii kyseliny v oblasti žalúdka, ale ovplyvňuje to aj zvyšok jeho častí. Okrem toho môžu byť zapojené aj iné orgány brušná dutina.

U významné množstvo U pacientov, ktorí podstúpili vagotómiu, sa vytvoril takzvaný „postvagotomický syndróm“. Je spojená s rozvojom porúch evakuačnej funkcie vo vzťahu k obsahu žalúdka. Následne to dosť provokuje ťažké následky, v niektorých prípadoch môže viesť až k smrti.

Vagotómia žalúdka teda je najdôležitejšia operácia, čo vám umožní uložiť normálna prácažalúdka a zbaviť sa určitých patologických zmien. Zákrok môže zároveň vyvolať komplikácie av niektorých prípadoch dochádza k relapsu stavu. V tomto ohľade sa odporúča dodržiavať všetky odporúčania špecialistu a včas sa poradiť s lekárom.

Dôležité!

AKO VÝRAZNE ZNÍŽIŤ RIZIKO RAKOVINY?

Časový limit: 0

Navigácia (iba čísla úloh)

0 z 9 dokončených úloh

Informácie

Urobte si BEZPLATNÝ TEST! Vďaka podrobným odpovediam na všetky otázky na konci testu môžete niekoľkonásobne ZNÍŽIŤ pravdepodobnosť ochorenia!

Test ste už absolvovali. Nemôžete to znova spustiť.

Testovacie načítanie...

Na spustenie testu sa musíte prihlásiť alebo zaregistrovať.

Musíte skončiť nasledujúce testy na spustenie tohto:

výsledky

Čas vypršal

1. Dá sa rakovine predchádzať?
Výskyt ochorenia, akým je rakovina, závisí od mnohých faktorov. Žiadna osoba nemôže zabezpečiť úplnú bezpečnosť pre seba. Ale výrazne znížte šance na výskyt zhubný nádor každý môže.

2.Ako ovplyvňuje fajčenie vznik rakoviny?
Absolútne, kategoricky si zakážte fajčiť. Všetci sú už unavení z tejto pravdy. Ale prestať fajčiť znižuje riziko vzniku všetkých typov rakoviny. Fajčenie je spojené s 30 % úmrtí na rakovinu. V Rusku zabíjajú pľúcne nádory viac ľudí než nádory všetkých ostatných orgánov.
Odstránenie tabaku z vášho života - najlepšia prevencia. Aj keď nefajčíte ani škatuľku denne, ale iba pol dňa, riziko rakoviny pľúc je už teraz znížené o 27 %, ako zistila Americká lekárska asociácia.

3. Má to vplyv nadváhu na rozvoj rakoviny?
Pozerajte sa na váhy častejšie! Kilá navyše sa prejavia nielen na vašom páse. Americký inštitút pre výskum rakoviny zistil, že obezita podporuje vznik nádorov pažeráka, obličiek a žlčníka. Faktom je, že tukové tkanivo slúži nielen na uchovávanie energetických zásob, má aj sekrečnú funkciu: tuk produkuje bielkoviny, ktoré ovplyvňujú vznik chronického zápalového procesu v organizme. A na pozadí zápalu sa objavujú onkologické ochorenia. V Rusku WHO spája 26 % všetkých prípadov rakoviny s obezitou.

4. Pomáha cvičenie znižovať riziko rakoviny?
Tréningu venujte aspoň pol hodiny týždenne. Šport je pri prevencii rakoviny na rovnakej úrovni ako správna výživa. V Spojených štátoch sa tretina všetkých úmrtí pripisuje skutočnosti, že pacienti nedodržiavali žiadnu diétu alebo nevenovali pozornosť fyzickému cvičeniu. American Cancer Society odporúča cvičiť 150 minút týždenne miernym tempom alebo polovičným, ale intenzívnym tempom. Štúdia publikovaná v časopise Nutrition and Cancer v roku 2010 však ukazuje, že aj 30 minút môže znížiť riziko rakoviny prsníka (ktorá postihuje každú ôsmu ženu na celom svete) o 35 %.

5.Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?
Menej alkoholu! Alkohol bol obviňovaný z toho, že spôsobuje nádory úst, hrtana, pečene, konečníka a mliečnych žliaz. Etanol sa v tele rozkladá na acetaldehyd, ktorý sa potom pôsobením enzýmov mení na kyselinu octovú. Acetaldehyd je silný karcinogén. Alkohol škodí najmä ženám, pretože stimuluje tvorbu estrogénov – hormónov, ktoré ovplyvňujú rast prsného tkaniva. Nadbytok estrogénu vedie k tvorbe nádorov prsníka, čo znamená, že každý dúšok alkoholu navyše zvyšuje riziko ochorenia.

6.Ktorá kapusta pomáha v boji proti rakovine?
Milujte brokolicu. Zelenina nie je len súčasťou zdravá diéta, pomáhajú aj v boji proti rakovine. To je dôvod, prečo odporúčania pre Zdravé stravovanie obsahujú pravidlo: polovica denná dávka by mala byť zelenina a ovocie. Užitočná je najmä krížová zelenina, ktorá obsahuje glukozinoláty – látky, ktoré pri spracovaní získavajú protirakovinové vlastnosti. K tejto zelenine patrí kapusta: bežná kapusta, ružičkový kel a brokolica.

7. Červené mäso ovplyvňuje rakovinu ktorého orgánu?
Čím viac zeleniny zjete, tým menej červeného mäsa si dáte na tanier. Výskum potvrdil, že ľudia, ktorí jedia viac ako 500 g červeného mäsa týždenne, majú vyššie riziko vzniku rakoviny hrubého čreva a konečníka.

8.Ktorý z navrhovaných prostriedkov chráni pred rakovinou kože?
Zásobte sa opaľovacím krémom! Ženy vo veku 18 – 36 rokov sú obzvlášť náchylné na melanóm, najnebezpečnejšiu formu rakoviny kože. V Rusku len za 10 rokov vzrástol výskyt melanómu o 26 %, svetové štatistiky ukazujú ešte väčší nárast. Ako opaľovacie zariadenia, tak aj slnečné lúče. Nebezpečenstvo možno minimalizovať jednoduchou tubou opaľovacieho krému. Štúdia z roku 2010 v časopise Journal of Clinical Oncology potvrdila, že ľudia, ktorí sa pravidelne natierajú špeciálnym krémom, majú polovičný výskyt melanómu ako tí, ktorí takúto kozmetiku zanedbávajú.
Treba si vybrať krém s ochranným faktorom SPF 15, nanášať ho aj v zime a dokonca aj v zamračenom počasí (zákrok by sa mal zmeniť na rovnaký zvyk ako čistenie zubov) a tiež ho nevystavovať slnečným lúčom od 10. ráno do 16:00

9. Myslíte si, že stres ovplyvňuje vznik rakoviny?
Stres sám o sebe rakovinu nespôsobuje, ale oslabuje celé telo a vytvára podmienky pre rozvoj tohto ochorenia. Výskum ukázal, že neustály strach mení aktivitu imunitných buniek zodpovedných za spustenie mechanizmu boja a úteku. Výsledkom je, že v krvi neustále cirkuluje veľké množstvo kortizolu, monocytov a neutrofilov, ktoré sú zodpovedné za zápalové procesy. A ako už bolo spomenuté, chronické zápalové procesy môžu viesť k tvorbe rakovinových buniek.

ĎAKUJEM ZA TVOJ ČAS! AK BOLI INFORMÁCIE POTREBNÉ, MÔŽETE ZANECHAŤ SPÄTNÚ VÄZBU DO KOMENTÁROV NA KONCI ČLÁNKU! BUDEME VÁM VĎAČNÍ!

1. S odpoveďou
2. So značkou pohľadu

Úloha 1 z 9

Dá sa rakovine predchádzať?

1. Úloha 2 z 9

   Ako fajčenie ovplyvňuje vznik rakoviny?

2. Úloha 3 z 9

   Ovplyvňuje nadváha vznik rakoviny?

3. Úloha 4 z 9

   Pomáha cvičenie znižovať riziko rakoviny?

4. Úloha 5 z 9

   Ako alkohol ovplyvňuje rakovinové bunky?

5. Úloha 6 z 9

   Ktorá kapusta pomáha v boji proti rakovine?

Selektívna proximálna vagotómia- operácia, jedna z možností operácií vagotómia, ktorá spočíva v priesečníku blúdivého nervu (vagus) alebo jeho jednotlivých vetiev, stimulujúcich sekréciu kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku. Selektívna proximálna vagotómia, podobne ako iné možnosti vagotómie, sa používa na liečbu vredov žalúdka a dvanástnika, refluxnej ezofagitídy a iných ochorení súvisiacich s kyselinou. Kód selektívnej proximálnej vagotómie (bez drenáže) A16.16.018.002.

Selektívna proximálna vagotómia v porovnaní s inými možnosťami vagotómie spôsobuje minimálny počet komplikácií. V moderných podmienkach sa často vykonáva v kombinácii s inými operáciami na gastrointestinálnom trakte, vrátane minimálne invazívneho prístupu, laparoskopicky, ako aj medicínsko-tepelnými metódami.

Rozdiel medzi selektívnou proximálnou vagotómiou a inými typmi vagotómie

Dôležitou nevýhodou klasickej verzie vagotómie je, že prerezané vagové nervy inervujú nielen polia žalúdka produkujúce kyselinu, ale aj jeho ďalšie oblasti a iné orgány. zažívacie ústrojenstvo. Preto po ich denervácii často vzniká tzv. postvagotomický syndróm, spočívajúci v poruche motility žalúdka a iných orgánov, prejavujúcej sa často vo forme ťažkých hnačiek, ale aj iných závažné komplikácie.

Aby sa znížil efekt denervácie oblastí žalúdka, ktoré neobsahujú parietálne bunky vylučujúce kyselinu, bola vyvinutá operácia selektívnej proximálnej vagotómie, pri ktorej sa parasympatická denervácia vykonáva len v zónach produkujúcich kyselinu - fundus žalúdka. a telo žalúdka. Je dôležité zachovať inerváciu antra žalúdka, aby nedošlo k narušeniu mechanizmu regulácie neutralizácie kyseliny.

Obmedzenia selektívnej proximálnej vagotómie

Nálezy selektívnej proximálnej vagotómie obmedzené použitie pri chirurgickej liečbe „komplexných“ vredov bulbu dvanástnika, pretože takíto pacienti majú zriedkavo kombináciu všetkých nevyhnutné podmienky: absencia výraznej hypersekrečnej aktivity žalúdka (do 30 mmol/l); prítomnosť nezmenenej sliznice antra a fundusu žalúdka; absencia sub- a dekompenzovaných foriem duodenostázy. Selektívna proximálna vagotómia musí byť doplnená odstránením vredu a duodenoplastikou, ak nedochádza k organickému zlyhaniu pylorického zvierača, alebo pyloroplastikou, ak je organické alebo funkčné zlyhanie pylorického zvierača (V.V. Sacharov).

Laparoskopická selektívna proximálna vagotómia metódou skeletonizácie je zdĺhavá, technicky zložitá, nákladná chirurgická intervencia a možno ju úspešne vykonať v špecializovaných zdravotníckych zariadení(O.V. Oorzhak).

Kontrola úplnosti vagotómie

Keďže účelom operácie selektívnej proximálnej vagotómie je potlačiť vagové vlákna smerujúce do kyslých polí žalúdka a neprechádzať cez zvyšok, kontrola úplnosti vagotómie je najdôležitejšou zložkou operácie. Tímy lekárov a inžinierov pod vedením člena korešpondenta. RAMS Yu.M. Pantsyreva a akad. RAS A.N. Devyatkov vyvinul zariadenie a metódu na monitorovanie úplnosti vagotómie pomocou intraoperačnej intragastrickej pH-metrie. Pre intraoperačnú pH-metriu sa používa špeciálna pH sonda s kanálom na odsávanie žalúdočného obsahu a intraoperačný acidogastrometer. Z predoperačnej prípravy sú vylúčené lieky, ktoré ovplyvňujú sekréciu žalúdka. Po laparotómii a revízii brušnej dutiny sa intravenózne podáva pentagastrín v dávke 0,006 mg na kg hmotnosti pacienta alebo histamín v dávke 0,024 mg/kg. Na pozadí stimulácie sekrécie sa merajú počiatočné hodnoty pH v žalúdku. Pri stanovení hypo- a prekyslenia sa test považuje za neinformatívny a nevykonáva sa. 3-45 minút po podaní pentagastrínu (histamínu) pokračuje stimulácia sekrécie počas celej operácie. Počas vagotómie a po jej ukončení sa vykonáva starostlivé odsatie obsahu žalúdka cez sondu. Po vykonaní selektívnej proximálnej vagotómie chirurg zmeria kyslosť sliznice pritlačením antimónovej elektródy na stenu žalúdka bez nadmerného tlaku pozdĺž štyroch hlavných línií - menšie a väčšie zakrivenie, predná a zadná stena. V prítomnosti sekrečných polí sa vykonáva dodatočný prienik intaktných nervových vlákien a opakovaná kontrola vagotómie. Vagotómia sa považuje za úplnú, keď sa pH na celom povrchu žalúdočnej sliznice zvýši na 5 alebo viac (Yu.M. Pantsyrev, S.A. Chernyakevmch, I.V. Babkova, 1999).
		Intraoperačná pH sonda s lícnym kalomelom referenčná elektróda a kanál na aspiráciu obsahu žalúdka

Odborné lekárske publikácie venujúce sa problematike selektívnej proximálnej vagotómie

• Stanulis A.I., Kuzeev R.E., Goldberg A.P., Naumov P.V., Kuzina O.A. Nová metóda selektívnej proximálnej vagotómie pri liečbe duodenálneho vredu // Zdravotnícka a medicínska technika. – 2004. – č.4. – s. 22-23.

VAGOTOMIA(lat., vagus + gréčtina, tome rez, disekcia) - operácia kríženia vagusových kmeňov alebo ich konárov. Je to jedna z metód chirurgickej liečby peptický vred; Zvyčajne sa používa v kombinácii s operáciou žalúdka.

Teoretické predpoklady V. boli experimentálna prácaškola I. P. Pavlova (1889) a práca Cannona (N. V. Cannon, 1906), ktorá dokázala úlohu blúdivých nervov v regulácii sekrečných a motorických funkcií žalúdka.

V. tlmí žalúdočnú sekréciu ako odpoveď na imaginárne kŕmenie a jej vyprázdňovanie v prvom období po operácii je oveľa pomalšie. Bolo tiež poznamenané, že priesečník vagusových kmeňov na úrovni bránice nevedie k žiadnej závažné porušenia dýchanie a činnosť srdca.

Prvý pokus použiť V. na liečbu žalúdočných vredov na klinike urobili Exner a Schwarzmann (A. Exner, E. Schwarzmann, 1912).

V 20-30 rokoch 20. stor. V. nebol medzi chirurgmi obľúbený, problematika operačnej techniky a jej výsledkov sa však v literatúre pravidelne rozoberala, avšak na relatívne malom počte pozorovaní. Záujem o túto operáciu výrazne vzrástol po prácach Dragstedta (L. R. Dragstedt, 1943, 1945, 1950, 1952) a kol., ktorí predložili celkom presvedčivé patofyziologické zdôvodnenia V. a rozsiahly klinický materiál. Experimentálne štúdie ukázali, že priesečník vagusových kmeňov vedie k výraznému zníženiu produkcie kyseliny chlorovodíkovej v žalúdku a tiež zabraňuje vzniku experimentálnych peptických vredov u zvierat. Klinické výskumy identifikované prudký pokles po V. 12-hodinová nočná sekrécia solí (tzv. bazálna sekrécia) u pacientov s vredmi. Postupné zvyšovanie produkcie kyseliny, niekedy pozorované po tejto operácii, priamo súvisí s narušením evakuácie z vagotomizovaného žalúdka, čo má za následok sekundárnu stimuláciu hormonálnej fázy sekrécie. V dôsledku toho sa pozorujú závažné dyspeptické symptómy, nedostatočné hojenie alebo dokonca relaps vredu. Z tohto dôvodu väčšina autorov považuje samotný V. bez sprievodných drenážnych (uľahčujúcich evakuačných) zásahov na žalúdku za operáciu, ktorá neposkytuje spoľahlivý efekt, a preto je neprijateľná na liečbu peptického vredu.

V. v kombinácii s drenážnymi operáciami žalúdka (pyloroplastika, gastroduodeno-, gastrojejunostómia) sa teší veľkej obľube už od 60. rokov. široké využitie ako operácia, ktorá výrazne znižuje sekréciu žalúdka a vytvára podmienky na hojenie vredu s minimálnym chirurgickým rizikom.

V. a ekonomická gastrektómia (hemigastrektómia, anthrumektómia) sa využívajú ako jedna z metód chirurgickej liečby komplikovaných vredov dvanástnika. Touto operáciou sa vo väčšine prípadov nielen eliminuje patologické ložisko, ale vytvárajú sa podmienky na spoľahlivé potlačenie sekrécie žalúdka tak v prvej (nervoreflexnej), ako aj v druhej (humorálnej) fáze.

V praxi chirurgickej liečby peptických vredov má každá spomínaná operácia svoje indikácie; môže poskytnúť správna metóda maximálny účinok vo vzťahu k hojeniu vredu s minimálnymi nežiaducimi následkami samotného chirurgického zákroku.

Zásadne existujú rôzne možnosti V. v závislosti od anatomických detailov operácie a dosiahnutého stupňa denervácie brušných orgánov. Pri kmeni (truncular) V. sa vagusové kmene pred rozvetvením zvyčajne prekrížia na úrovni bránice, čo vedie k vagovej denervácii nielen žalúdka, ale aj iných orgánov tráviaceho systému. Selektívna (selektívna) V. pozostáva z kríženia všetkých žalúdočných vetiev vagusových kmeňov, pričom funkčne dôležité vetvy smerujúce do pečene a solar plexu zostávajú nedotknuté.

Zachovanie viscerálnych vetiev blúdivého nervu vedúcich do čriev, pankreasu a žlčových ciest by teoreticky malo zabrániť vzniku takýchto nežiaduce následkyúplné V., ako sú hnačky, dysfunkcia pankreasu, žlčníka a žlčových ciest. Napokon s tzv proximálny žalúdočný V. vetvy vagusových nervov sa selektívne pretínajú len do horných častí žalúdka. Touto operáciou sa dosiahne čiastočná denervácia žalúdka len v oblasti distribúcie kyselinotvorných (parietálnych) buniek sliznice, a preto ju niektorí autori nazývajú „selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek“ [Amdrup a Griffith (V.M. Amdrup, S.A. Griffith) 1969]. Zachovanie vagovej inervácie antra žalúdka je zabezpečené podľa Holleho a Harta (F. Holle, N. Hart., 1967), Millera (B. Miller) a kol. (1971), nielen jeho normálnu motorickú funkciu, ale aj jeden z dôležitých inhibičných mechanizmov žalúdočnej sekrécie.

Indikácie

Indikácie na použitie V. sú podľa väčšiny chirurgov komplikované alebo tvrdohlavo neriešiteľné konzervatívna liečba dvanástnikové vredy, ako aj pooperačné peptické vredy. Ako už bolo zdôraznené, V. by sa mal spravidla kombinovať s chirurgickým zákrokom na samotnom žalúdku (drenážne operácie alebo ekonomická resekcia). Zároveň pri komplikovaných dvanástnikových vredoch (stenóza, penetrácia) treba vykonať ekonomickú resekciu, pri nekomplikovaných vredoch napr. rôzne druhy pyloroplastika.

Pri žalúdočných vredoch sa V. spravidla neindikuje, v týchto prípadoch sa používa resekcia žalúdka v rôznych modifikáciách (pozri operácie Billroth).

Domáci a zahraniční chirurgovia študujú možnosti využitia V. v urgentnej chirurgii - pri perforovaných a krvácajúcich vredoch dvanástnika. Excízia perforovaného alebo krvácajúceho vredu s následnou pyloroplastikou a V. sú patogeneticky založené chirurgické výkony, ktoré sú sprevádzané výrazne nižším operačným rizikom ako resekcia žalúdka. Posledná okolnosť je najdôležitejšia, najmä u starších pacientov a v prítomnosti sprievodných ochorení.

Technika prevádzky

Príprava na operáciu sa nijako nelíši a pozostáva z prvkov, ktoré zabezpečujú realizáciu chirurgického zákroku na gastrointestinálnom trakte. trakte. Úľava od bolesti - všeobecná.

Transperitoneálna vagotómia. Najpohodlnejší prístup do subfrenického priestoru poskytuje horná stredná incízia. Pažerákový hiatus bránice je otvorený na prezeranie po stiahnutí ľavého laloka pečene dlhým retraktorom, čo je uľahčené mobilizáciou laloka prerezaním trojuholníkového väziva pečene.

Trunálna vagotómia. Na vykonanie kmeňa V. je potrebné izolovať nervové kmene tesne nad bránicou, ešte predtým, ako sa rozdelia na vetvy. Po rozrezaní plátu pobrušnice pokrývajúceho bránicu na okraji prestávka, chirurg tupo izoluje predný a zadný kmeň blúdivých nervov od periezofageálneho tkaniva. Natiahnutie žalúdka uľahčuje nájdenie nervových kmeňov, ktoré môžu byť často viacnásobné.

Najprv sa prekríži predný a potom zadný kmeň vagusu (obr. 1), pričom na zabránenie regenerácie sa vyrežú úseky nervu dlhé 1,5-2 cm a oba konce sa podviažu ligatúrami. Chirurg si musí byť istý, že všetky vetvy vagusových nervov prebiehajúce na tejto úrovni sú skrížené, pretože účinnosť operácie závisí od úplnosti V.

Po starostlivej hemostáze sa rez bránicového pobrušnice zošije niekoľkými prerušovanými stehmi.

Medzi chyby a nebezpečenstvá sprevádzajúce operáciu trupu V. treba spomenúť neúplné priesečníky ďalších nervových kmeňov alebo hlavného zadného vagusového kmeňa, poškodenie svalovej a mukóznej membrány pažeráka alebo mediastinálnej pleury pri manipuláciách v mediastíne. v čase mobilizácie pažeráka alebo pri izolácii zadného vagusového kmeňa.

Selektívna vagotómia, ktorá zabezpečuje izolovanú denerváciu žalúdka, je technicky zložitejší zásah. Táto okolnosť, ako aj nedostatočná klinická argumentácia výhod tejto metódy oproti kmeňu V. stále bráni chirurgom v jej rozšírenom používaní.

Na vykonanie selektívnej V. je potrebná dobrá znalosť anatomických detailov rozvetvenia vagových kmeňov a ich vzťahu k cievam menšieho zakrivenia žalúdka, len za tejto podmienky je možné úplne prejsť všetky žalúdočné vetvy a zachovávajú pečeňové vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa, ktorý sa nachádza v menšom omente, a hlavnú vetvu zadnej časti (vpravo), smerujúcu do solárneho plexu.

Na rozdiel od kmeňa V. sa všetky manipulácie na účely kríženia žalúdočných vetiev vagusových kmeňov vykonávajú pod otvorom pažeráka. Najprv sa prekrížia žalúdočné vetvy predného (ľavého) vagusového kmeňa. Pri menšom zakrivení žalúdka sa zostupná vetva ľavej žalúdočnej tepny podviaže a vypreparuje. Pozdĺž zamýšľanej línie, od menšieho zakrivenia k ľavému okraju kardie, sa medzi aplikovanými svorkami vypreparujú úseky seróznej vrstvy, cez ktoré prechádzajú malé cievne a nervové vetvy do menšieho zakrivenia žalúdka (obr. 2). Všetky vetvy zachytené svorkami sú starostlivo obviazané.

Zadný (pravý) kmeň vagusu sa nachádza za pažerákom a svojou hlavnou vetvou vstupuje do solárneho plexu.

Priesečník žalúdočných vetiev zadného kmeňa je možný, ak je zabezpečená dobrá viditeľnosť tejto oblasti (obr. 2). Po dokončení selektívnej žalúdočnej V. je proximálna časť menšieho zakrivenia žalúdka bez prvkov menšieho omenta peritonizovaná šedo-seróznymi stehmi.

Proximálna selektívna vagotómia. Pri tejto operácii sú zachované nervové kmene prebiehajúce pozdĺž menšieho zakrivenia do rohu žalúdka spolu so zostupnými vetvami ciev (tzv. nervy menšieho zakrivenia Latarget). Distálna hranica skeletonizácie menšieho zakrivenia žalúdka je vyznačená vo vzdialenosti 4-6 cm od pyloru, čo zvyčajne zodpovedá hranici medzi kyselinotvornou a antrálnou zónou. Túto hranicu je možné absolútne presne určiť aj pomocou špeciálne metódy(peroperačná pH-metria, supravitálne farbenie).

Najprv všetko prekrížia a opatrne obviažu malé plavidlá a nervové vetvy siahajúce od predného kmeňa k menšiemu zakriveniu (obr. 3). Táto disekcia tkanív menšieho omenta pri menšom zakrivení pokračuje smerom nahor ku kardii a ďalej k fundu žalúdka v jeho spojení s pažerákom (uhol His).

Po napnutí menšieho omenta sa rovnakým spôsobom prekrížia všetky nervové vetvy siahajúce k menšiemu zakriveniu zo zadného kmeňa. Vykonáva sa peritonizácia menšieho zakrivenia.

Prevedenie selektívnej žalúdočnej V. v rôznych modifikáciách vyžaduje od chirurga dobrú znalosť anatómie tejto oblasti a dodržanie najmenších detailov techniky. To všetko zaisťuje úplnosť žalúdočnej dutiny a eliminuje nežiaduce komplikácie.

Pooperačné obdobie u pacientov po operácii žalúdka s použitím V. sa významne nelíši od pooperačného obdobia po klasickej gastrektómii.

Komplikácie vagotómie

Okamžitá komplikácie vagotómie: oneskorená evakuácia zo žalúdka, najmä u operovaných pre vred komplikovaný stenózou vývodného traktu. Krátkodobá drenáž žalúdka pomocou nazogastrickej sondy alebo cez dočasne umiestnenú gastrostomickú sondu zvyčajne tejto komplikácii zabráni alebo ju rýchlo odstráni.

Neskoré komplikácie alebo poruchy spôsobené V. sa redukujú na komplex symptómov, ktorý sa v literatúre nazýva „postvagotomický syndróm“. Sem patrí pomerne široká škála ťažkostí, najčastejšie pocit plnosti v epigastriu, dysfágia (pozri), dumping syndróm (pozri Postgastroresekčný syndróm), hnačka. Podľa viacerých výskumníkov [Cox (A. G. Sokh), 1968; Goligher (J. S. Goligher) et al., 1968], ktorí túto problematiku špecificky skúmali, je výskyt postvagotomického syndrómu po V. v kombinácii s drenážnymi operáciami 10 %. V literatúre neexistujú presvedčivé klinické údaje o závislosti frekvencie rôznych porúch od typu B.

Výsledky použitia V. pri chirurgickej liečbe peptických vredov treba považovať za uspokojivé. Takzvané šetriace operácie na žalúdku v kombinácii s V. dávajú nižšiu mortalitu ako subtotálne resekcie. Úmrtnosť po drenážnych operáciách v kombinácii s V. je podľa domácich a zahraničných chirurgov 0,5-1,0%. Negatívna stránka Tieto operácie zanechávajú podľa J. A. Williamsa a Coxa relatívne vysoké percento recidívy vredov (4 – 8 %).

Vagotómia v experimente

Vagotómia v experimente- hlavná alebo pomocná operácia na štúdium účasti blúdivého nervu na regulácii funkcií vnútorných orgánov.

Disekcia blúdivého nervu na krku teplokrvných zvierat (pes, mačka, králik) sa vykonáva v povrchovej anestézii. Prístup k nervu je vedený rezom (5 cm dlhým) kožou a podkožím medzi sternomastoidným a sternohyoidálnym svalom, v kaudálnom smere od niv. hyoidná kosť. Po roztiahnutí týchto svalov na dne rany, laterálne od priedušnice a 1 cm kaudálne od hrtana, sa nahmatá spoločná krčná tepna, ktorá sa spolu s nervovocievnym zväzkom tupo oddelí od okolitého tkaniva a zdvihne sa ligatúrou . K nemu privarený vago-sympatický kmeň sa odreže z ciev a odoberie sa na ligatúru. Hustá membrána spojivového tkaniva vagosympatického kmeňa u psov sa otvorí pozdĺžnym rezom ostrým očným skalpelom a odstráni sa z nej blúdivý nerv, ktorý je bielej farby s perleťovým odtieňom. Cervikálne vlákna sympatický nerv zároveň zostávajú v hrúbke membrány spojivového tkaniva. U mačiek a králikov sa tieto nervy ľahko rozdelia tupou silou.

Na akútne experimenty, napr. na elektrickú stimuláciu centrálneho alebo periférneho konca cervikálneho blúdivého nervu, stredná časť vybraná oblasť nervu je prekrížená medzi dvoma ligatúrami.

V semichronických experimentoch sa nerv prereže 1-2 dni po operácii, keď sa zviera úplne zotaví z anestézie a zranenia. Aby sa to dosiahlo, blúdivý nerv sa po prvom prerezaní sternohyoidálneho svalu čo najďalej vypreparuje. Ligatúra sa umiestni pod nerv, nerv a ligatúra sa umiestni pod kožu. Kožná rana zošité. V deň experimentu sa pred experimentom odstráni niekoľko kožných stehov a nerv sa vytiahne ligatúrou, aby sa rýchlo prerezal v správnom okamihu experimentu. Viacnásobné opakované „fyziologické transekcie“ obnaženého blúdivého nervu sa vykonávajú pomocou studeného bloku.

Pre chronické experimenty s opakovanými „fyziologickými“ V. sa pripravený blúdivý nerv umiestni na krk vo vnútri kožnej Filatovho stopky. V tomto prípade používajú modifikáciu operácie Van Leersum, ktorá sa zvyčajne používa na odstránenie generála krčnej tepny.

Dočasná „fyziologická“ V. u takýchto psov je spôsobená buď injekciou roztoku novokaínu (2% - 1 ml) do hrúbky kožnej trubice, alebo jej ochladením spolu s vagusovým nervom. Na izolovanú kožnú hadičku je nasadená tenkostenná gumená manžeta, všitá do nylonového obalu, cez ktorú prechádza voda pod tlakom 200 mm Hg. Art., ochladený na G 3-7e alebo zahriaty na 25-30e na rýchle obnovenie nervového vedenia (I. Ya. Serdyuchenko, 1964).

Disekcia blúdivého nervu pre chronické experimenty by sa mala robiť mimoriadne opatrne, pretože silné podráždenie často vedie k pľúcnemu edému alebo zápalu pľúc a smrti zvieraťa (A.V. Tonkikh, 1949). Z rovnakého dôvodu zvieratá nemôžu tolerovať súčasnú transekciu oboch vagusových nervov na krku.

Ak je pre chronické pokusy na psoch bilaterálna V. potrebná napríklad na štúdium funkcií orgánov tráviaci trakt, obličky atď., vyrába sa v dvoch fázach.

Pri prvej operácii sa prereže pravý blúdivý nerv v mieste umiestnenom distálne od pôvodu pľúcnych a srdcových vetiev a rekurentného nervu. Rez dlhý 8-10 cm sa vedie pozdĺž spodnej časti laterálneho okraja sternomastoidálneho svalu a pokračuje kaudálnym smerom k veľkému prsnému svalu, ale tak, aby nedošlo k poraneniu podkožne uloženého vonkajšieho svalu. krčná žila. Svaly krku a hrudníka sa oddelia od okolitých tkanív a vytiahnu sa mediálnym smerom. Na dne rany sa nachádza neurovaskulárny zväzok pozostávajúci zo spoločnej krčnej tepny a vagosympatického kmeňa. Nerv sa odoberie s ligatúrou a pohybuje sa nahor a do strany prsný sval, mierne otvorte vchod do hrudnej dutiny. Pomocou dlhých háčikov pri dobrom osvetlení rozšírte ranu a vypreparujte nerv, kým podkľúčová tepna. Tu kardiopulmonálne vetvy odchádzajú z vago-sympatického kmeňa, tvoria podkľúčovú slučku a začína dolný laryngeálny (rekurentný) nerv. Pomocou Deschampsovej ihly sa pod kmeň blúdivého nervu umiestni ligatúra, ktorá sa nachádza kaudálne k začiatku podkľúčovej slučky. Pokračujte v tupej disekcii kmeňa blúdivého nervu, izolujte ho v čo najväčšej vzdialenosti, nožnicami vystrihnite približne dlhý kus. 1 cm a rana sa zašije po vrstvách. Po 2 až 3 týždňoch, keď sa zviera zotavilo, sa preťal ľavý krčný vagusový nerv na krku.

Pre dlhodobé prežívanie psov s dvomi prerezanými blúdivými nervami je potrebné vykonať transekciu pažeráka na falošné kŕmenie, aplikovať žalúdočnú fistulu a starostlivo sledovať stav zvieraťa.

Transekcia oboch vagusových nervov v dolnom hrudnej oblasti pažeráka. Po izolácii suprafrenickej časti pažeráka sa prerežú všetky vetvy blúdivého nervu, ktoré prebiehajú pozdĺž pažeráka; okrem toho je potrebné odstrániť krúžok serózna membrána pokrývajúc túto oblasť pažeráka, snažiac sa neporaniť svalovú vrstvu.

Bibliografia: Imperati L., Natale S. a Marinaccio F. Vagotómia kyselinotvornej zóny žalúdka pri liečbe duodenálneho vredu, Chirurgia, č. 10, s. 93, 1972; Mayat V. S., P a n c y p e v Yu. M. a Grinberg A. A. O indikáciách a voľbe metódy chirurgickej liečby vredov žalúdka a dvanástnika v knihe: Khir. Liečba vredov žalúdka a dvanástnika, ed. V. S. Mayata a Yu. M. Pan-tsyreva, s. 117, M., 1968; Norknas P.I. a H o r k u s E. P. Skúsenosti 1255 hemigastrektómií s vagotómiou, Vestn, hir., t. 104, JVe 1, s. 73, 1970; Pantsyrev Yu. M. a kol.: Pyloroplastika v kombinácii s vagotómiou pri liečbe perforácie dvanástnikové vredy, tamtiež, t. 109, č. 7, s. 20, 1972; A m d g u p E. a. Jensen H. Selektívna vagotómia hmoty parietálnych buniek zachovávajúca inerváciu netrénovaného antra, Gastroenterology, v. 59, s. 522, 1970; Dragstedt L. R. a. Owens F. M. Supra-diafragmatický úsek nervov vagus pri liečbe dvanástnikového vredu, Proc. Soc. exp. Biol. (N.Y.), v. 53, s. 152, 1943; Dragstedt L.R.a. o. Vzájomný vzťah medzi cefalickou a žalúdočnou fázou sekrécie žalúdka, Amer. J. Physiol., v. 171, s. 7, 1952; Farris J. M. a. S m i t h G. K. Vagotómia a pyloroplastika, Ann. Surg., v. 152, s. 416, 1960; G o 1 i g h e r J. C. a. o. Päť až osemročné výsledky kontrolovanej štúdie Leeds/york elektívneho chirurgického zákroku pre duodenálny vred, Brit. med. J., v. 2, str. 781, 1968; Herrington J. L. Antrektómia-vagotómia pre duodenálny vred, N.Y. St. J. Med., v. 63, s. 2489, 1963; H ins haw D. B. a. o. Vagotómia a pyloroplastika pre perforovaný dvanástnikový vred, Amer. J. Surg., v. 115, s. 173, 1968; Latarjet A. RSsection des nerfs de l’estomac, Bull. Akad. M6d. (Paríž), t. 87, s. 681, 1022; M i 1 1 e g V. a. O. Vagotómia obmedzená na hmotu parietálnych buniek. Arch. Surg., v. 103, str. 153, 1971; Weinberg J. A. a. o. Vagotómia a pyloroplastika v liečbe duodenálneho vredu, Amer. J. Surg., v. 92, s. 202, 1956; Welch S. E. Chirurgia žalúdka a dvanástnika, Chicago, 1966; Williams J. A. a. C ox A. G. Po vagotómii, L., 1969.

V. v experimente- Bryakin M.I. Vagotomy in experiment and Clinic, Alma-Ata, 1969, bibliogr.; Pavlov I.P. Operatívna metodika na štúdium tráviacich žliaz, kompletná. zber soch., zväzok 2, s. 536, M.-JI., 1951, bibliogr.; Serdyuchenko I. Ya O asymetrii tonických vplyvov blúdivých nervov na srdce, časopis Physiol. ZSSR, ročník 50, číslo 12, s. 1450, 1964, bibliogr.; Speranskaya E.N. Sprievodca operačnými metódami vo fyziologických experimentoch, D., 1948.

Yu M. Pantsyrev; N. K. Saradzhev (V. v experimente).

Keď sa objaví peptický vred, kyslosť vylučovanej tekutiny sa zvyšuje tráviace šťavy. Tento stav je dosť nebezpečný a vedie k vážnym zdravotným problémom. Vred môže postupovať, takže keď sa táto patológia objaví, odborníci odporúčajú vykonať operáciu nazývanú vagotómia. Toto chirurgická procedúra, počas ktorej dochádza k ich vyrezaniu, v dôsledku čoho sa stimuluje tvorba kyseliny chlorovodíkovej.

Vatotómia a pyloroplastika

Stojí za to podrobnejšie zvážiť vlastnosti chirurgickej intervencie. Vagotómia je operácia, počas ktorej je excidovaný vagus (vagusový nerv). Pyloroplastika je chirurgický zákrok, ktorý zväčšuje priemer pyloru (oblasť, kde sa žalúdok stretáva s dvanástnikom). Vďaka tomu je možné zlepšiť proces uvoľňovania gastrointestinálneho traktu. Veľmi často sa tieto dve operácie vykonávajú spoločne.

Spravidla sú tieto postupy predpísané, ak pacient trpí chronickým stupňom duodenálneho vredu alebo v prípade exacerbácie patológie. Vagotómia je tiež jedinou liečebnou metódou, ak žiadne iné terapeutické opatrenia neprinášajú viditeľné výsledky dlhšie ako 2 roky.

Stojí za zmienku, že tento typ vredov sa prejavuje vo forme skôr nepríjemných symptómov. U pacientov sa objavia štandardné dyspeptické symptómy, ktoré sa prejavujú vo forme nevoľnosti, vracania, pálenia záhy a grgania. Okrem toho sa môže objaviť nadúvanie a problémy s vyprázdňovaním. Vysvetľuje to skutočnosť, že v ľudskom tele dochádza k porušeniu základných nervových a hormonálnych mechanizmov.

To sa môže stať na pozadí mnohých faktorov. Mnoho ľudí verí, že vredmi trpia iba ľudia, ktorí pijú príliš veľa alkoholu. Avšak podobná patológia sa môže vyvinúť aj na pozadí zlá výživa alebo pri poruche endokrinného systému.

Za pozornosť stojí aj fakt, že hladina kyseliny chlorovodíkovej závisí aj od inervácie, ku ktorej vedie blúdivý nerv. Môže tiež negatívne ovplyvniť pohyblivosť orgánov. Vyrezaním celého nervu alebo jeho jednotlivých vetiev je možné normalizovať množstvo uvoľnenej kyseliny chlorovodíkovej, takže patológiu je možné vyliečiť znížením agresívnych účinkov žalúdočnej šťavy.

Ak je pacientovi diagnostikovaná obštrukcia dvanástnika, potom sa v tomto prípade nedá urobiť bez resekcie žalúdka, počas ktorej sa vytvorí takzvaná bypassová cesta.

Pre koho je operácia určená?

• Nehojenie, aj keď sa vezme do úvahy priebeh konzervatívnej terapie, peptické vredy.
• Príliš veľa časté recidívy choroba.
• Výskyt orgánových vredov gastrointestinálny trakt po absolvovaní operácie.
• Refluxná ezofagitída.
• oddelenie.

Vagotómia s pyloroplastikou sa tiež môže odporučiť, ak je pacientovi diagnostikovaný vred nielen dvanástnika, ale aj žalúdka. Preto sa postup často vykonáva pri stenóze, perforácii a krvácaní.

Pred operáciou je však potrebné prejsť všetkým potrebné vyšetrenia a poradiť sa s odborníkom o vhodnosti takýchto podujatí.

Kontraindikácie

Existuje niekoľko situácií, v ktorých nie je možné vykonať žalúdočnú vagotómiu. Napríklad vykonávanie takejto operácie je zakázané, ak pacient trpí:

• Chronické chorobyčo môže ovplyvniť rôzne orgány a systémy v stave dekompenzácie.
• Akútna infekčné patológie.
• Obezita.
• Onkologické ochorenia.
• Črevná atónia.
• Cukrovka.
• Patológie zrážania krvi.

Prípravné postupy

Pred vykonaním vagotómie žalúdka je potrebné pripraviť sa na takýto postup. V tomto prípade nie sú potrebné žiadne špeciálne pokyny ani prípravné postupy. Vagotómia sa vykonáva rovnakým spôsobom ako iné typy operácií vykonávaných na gastrointestinálnom trakte. Tento typ zákroku sa vykonáva v celkovej anestézii.

Avšak, aj keď tento typ operácie nie je zložitá operácia, pred jej vykonaním musí pacient povinné prejsť laboratórne vyšetrenie. V prvom rade kompletný biochemická analýza krv a tiež moč. Okrem toho je potrebné skontrolovať úroveň zrážania tekutín. Počas operácie by nemalo dôjsť k žiadnym prekvapeniam. Preto sa vykonávajú aj ďalšie inštrumentálne manipulácie. Je potrebné podstúpiť EKG, röntgen pľúc a iných oblastí, ak má lekár podozrenie, že pacient môže trpieť rôzne patológie.

Nebolo by zbytočné dodatočne vyšetrovať celú oblasť, je to potrebné, aby sa zabránilo otvoreniu uzlín počas operácie (vagotómia), čo by mohlo skomplikovať výkon. Na tento účel sa spravidla najskôr vykoná fibrogastroduodenoscopy. Vďaka tomuto vyšetreniu je možné vyhodnotiť sekrečnú a motorickú funkciu, ako aj stav, v ktorom sa nachádza sliznica orgánov.

V niektorých situáciách sa vykonáva röntgenové vyšetrenie, počas ktorého špeciálna kontrastná látka. Pomocou výsledného obrazu odborník presne určí nielen lokalizáciu lézie, ale aj hĺbku ulcerózneho defektu.

Pomocou pH-metrie je možné objasniť úroveň kyslosti štiav vylučovaných do žalúdka. Po operácii sa podobná štúdia opakuje. Lekár porovnáva úrovne ukazovateľov. Dynamické monitorovanie údajov pred a po operácii je možné. Vďaka týmto údajom môžete vyhodnotiť, nakoľko je operácia efektívna.

Typy žalúdočnej vagotómie

Dnes existuje niekoľko typov takýchto postupov. Každá odroda má svoje vlastné charakteristiky. Výber jedného alebo druhého typu vagotómie vykonáva lekár. Špecialista podrobne študuje anamnézu pacienta, jeho zdravotný stav a mnoho ďalších funkcií. Musí dbať na to, aby človek počas operácie ani po nej netrpel vážnymi komplikáciami.

Na základe získaných údajov môže byť pacientovi predpísaná truncal vagotómia, selektívna (selektívna) alebo selektívna proximálna.

V prvom prípade hovoríme o zákroku, pri ktorom sa exciduje vagový kmeň v oblasti nachádzajúcej sa nad bránicou, do miesta, kde sa žily rozvetvujú na menšie výbežky. Vďaka tomu je možné súčasne zmierniť zápal z niekoľkých orgánov tráviaceho systému. Navyše počas procesu trunálnej vagotómie je tento nerv zbavený inervácie, na pozadí ktorej dochádza k desynchronizácii postihnutých orgánov. V prvom rade sa to, samozrejme, týka žalúdka.

Po prvé, chirurg musí identifikovať a vyrezať prednú a zadnú vetvu blúdivého nervu. Obvykle sa postup začína predným kmeňom, ktorý inervuje pečeň a žalúdok. Potom sa chirurg presunie do zadnej časti nervový kmeň, ktorý sa nachádza za pažerákom. Táto časť je zodpovedná za inerváciu čriev a pankreasu. Ak je to potrebné, môže sa vykonať truncal vagotomy s pyloroplastikou. V tomto prípade sa vrátnik dodatočne zväčší.

Ak hovoríme o selektívnom type postupu, je trochu odlišný od predchádzajúcej metódy. Prebieha selektívna vagotómia Malé vetvy nervu, ktoré idú do žalúdka, sú vyrezané. V tomto prípade sa manipulácie vykonávajú pod membránou. Týmto postupom je možné zachovať inerváciu orgánov zahrnutých v tráviacom systéme.

Najčastejšie však lekári vykonávajú selektívnu proximálnu vagotómiu. Počas tohto chirurgického zákroku sa vyrežú nervové vlákna, ktoré sú nasmerované do hornej časti žalúdka. V tomto prípade je možné zachovať evakuačnú funkciu postihnutého orgánu. To robí selektívnu proximálnu vagotómiu najoptimálnejším riešením. Takáto operácia sa najčastejšie predpisuje, ak pacient trpí neustálymi relapsmi peptického vredu.

Pri vysoko selektívnom postupe sa vyrežú iba vagové vlákna, ktoré sú zodpovedné za výživu buniek produkujúcich kyselinu.

Spôsoby vykonávania operácie

Dnes sa v chirurgii využíva takzvaný otvorený prístup (laparotómia), ktorý je traumatickejší, a možnosť endoskopická.

Ak hovoríme o metóde excízie nervových vlákien, potom je možné použiť chirurgický nástroj (skalpel) aj metódu medikamentózno-tepelnej liečby (koagulácia). Ak lekár uprednostňuje druhú metódu, potom vetvy vagusového nervu majú deštruktívny účinok pomocou špeciálnych liekov (napríklad to môže byť hyperionická zmes alkohol-vokaín).

Okrem toho existuje kombinovaná metóda. Okrem štandardných nástrojov používajú špecialisti riešenia chemických látok. Tento typ postupu sa považuje za optimálny, pretože v tomto prípade je možné minimalizovať zranenia vnútorné dutiny telo. Tento spôsob má však aj jednu nevýhodu. Faktom je, že podobný postup zaberie viac času. Operácia trvá o 10-20 minút dlhšie.

Stojí za zváženie, že pri vykonávaní štandardnej operácie, počas ktorej sa používajú nástroje, je potrebné sledovať úroveň kyslosti žalúdočných štiav. Bez toho je veľmi ťažké posúdiť úplnosť vykonávanej denervácie.

Stojí však za zváženie, že aj pri vykonávaní najšetrnejších a efektívny postup, zostáva vysoké riziko, že sa znova objavia problémy s kyslosťou žalúdočnej šťavy. Podľa štatistík je v 50% prípadov u pacientov diagnostikovaný relaps peptického vredu. Ochorenie sa však po nejakom čase vráti na dlhú dobu. Preto je stále možné dočasne zmierniť stav pacienta.

Nevýhody postupu

Ak sa liečba peptického vredu vykonáva pomocou vagotómie, musíte to v tomto prípade vedieť parasympatická inervácia bude zlomený. To negatívne ovplyvňuje nielen tie oblasti, kde je kyslosť vysoká, ale aj iné orgány gastrointestinálneho traktu.

U 4% operovaných pacientov nielen relapsy patológie, ale aj vážne problémy motorické evakuačné funkcie žalúdka. To znamená, že takýto postup môže viesť k tomu, že pacient bude trpieť ťažkou hnačkou, ktorá bude tiež vyžadovať chirurgický zákrok. Preto by sa pri rozhodovaní o podstúpení chirurgického zákroku mala uprednostniť selektívna proximálna vagotómia pre peptický vred. V tomto prípade je oveľa väčšia šanca vyhnúť sa takýmto komplikáciám.

Ak hovoríme o postupe kmeňového typu, potom v tomto prípade môžu vzniknúť ďalšie ďalšie problémy. Mnohí pacienti napríklad zistili, že majú žlčníkové kamene niekoľko rokov po operácii.

Okrem toho sa môže objaviť takzvaný komplex komplexných symptómov. V tomto prípade sa pacienti, ktorí podstúpili operáciu, sťažujú na zvýšenú slabosť a zrýchlený tep. Po jedle môžete pociťovať žalúdočnú nevoľnosť.

Niektorí ľudia majú duodenogastrický reflux. To znamená, že obsah dvanástnika sa začne hádzať späť do žalúdka. To vedie k veľmi nepríjemným príznakom. Pacienti pociťujú bolesť brucha, zvracajú žlč, neustály pocit horkosť v ústna dutina a rýchly úbytok hmotnosti.

Trvanie hospitalizácie

Ak bola operácia vykonaná obvyklý spôsob pomocou nástrojov sa po zákroku aplikujú stehy. Pacient by mal byť v pokoji a pohybovať sa čo najmenej. Asi po týždni sa stehy vyberú. Potom však musí pacient zostať v nemocnici pod dohľadom lekára 1-2 týždne. To je dosť dlhá doba, najmä ak vezmeme do úvahy, že po prepustení pacienta čaká dlhá obdobie zotavenia. Plná pracovná kapacita sa pacientovi vráti až po niekoľkých mesiacoch.

Ak hovoríme o modernejších postupoch, tak pri laparoskopii sa aplikujú aj stehy, ktoré však netreba odstraňovať. Pacient môže byť prepustený z nemocnice 2-5 dní po operácii. Potom bude potrebovať asi 10-20 dní na zotavenie. Teda určiť, ako dlho bude trvať, kým sa pacient vráti normálny život, treba brať do úvahy typ postupu.

Po operácii

Hneď ako sa pacient preberie z anestézie, musí byť vyšetrený lekárom. Musí sa uistiť, že pacient je v uspokojivom stave. Prvý deň by mal pacient zostať v posteli a nič nejesť. Je zakázané otáčať sa a opustiť miestnosť. Večer môžete vypiť trochu tekutiny. Pacient sa nechá prevrátiť.

Na druhý deň si môže sadnúť na posteľ alebo sa pokúsiť prejsť po oddelení. Podáva sa mu aj malé množstvo polotekutej stravy. V tomto režime pacient strávi približne týždeň. Potom musí pacient dodržiavať špeciálnu diétu.

Ak bola okrem vagotómie vykonaná aj pyloroplastika, potom v tomto prípade budú prísnejšie obmedzenia v strave. Pacient potrebuje dodržiavať diétu asi 2-3 týždne.

Ak hovoríme o obvyklých postupoch, potom v prvých týždňoch musíte byť pri výkone mimoriadne opatrní hygienické opatrenia. Ak sa pacient dostane do sprchy, potom je nevyhnutné ošetriť telo 5% roztokom manganistanu draselného. Je to potrebné, aby sa zabránilo rozvoju infekcie.

Konečne

Samozrejme, každý chirurgický zákrok je pre človeka nebezpečný. Počas postupu môže odborník urobiť chybu alebo nezohľadniť prítomnosť ďalších patológií u pacienta.

Niektorí ľudia to tiež zle znášajú celková anestézia. Preto pred rozhodnutím o chirurgickom zákroku musí lekár skontrolovať prácu kardiovaskulárneho systému pacient. Odmietnutie operácie je však nebezpečné aj vo svojich dôsledkoch. Ak pripustíme ďalší vývoj choroba, ktorú pacient môže potrebovať urgentná hospitalizácia a vážnejšie chirurgické zákroky.

V tejto kapitole sa zameriame na hlavné typy operácií spojených s priesečníkom blúdivých nervov (obr. 1) a využívaných pri liečbe ochorení tráviaceho systému. Problematika patofyziologického zdôvodnenia použitia vagotómie v chirurgickej gastroenterológii, ako aj historické referencie týkajúce sa tejto operácie nie sú zahrnuté v samostatnej kapitole, ale sú zahrnuté v príslušných častiach knihy tak, ako je uvedený materiál.

Trunkálna subfrenická vagotómia

Technika subdiafragmatickej vagotómie trupu bola vyvinutá celkom dobre a spomedzi všetkých operácií spojených s priesečníkom vagusových nervov je najjednoduchšia. Bola to vagotómia trupu s operáciami, ktoré odľahčili žalúdok v mnohých krajinách, najmä v Spojenom kráľovstve, ktoré sa stali štandardným zákrokom pri chronickom dvanástnikovom vrede.

My, ako väčšina chirurgov, používame horný stredový rez v prednej brušnej stene. Na rozdiel od niektorých autorov nevidíme potrebu šikmých transverzálnych prístupov a nedopĺňame strednú incíziu o resekciu xiphoidálneho výbežku hrudnej kosti. Niektorí chirurgovia pre pohodlie chirurgického zákroku mobilizujú ľavý lalok pečene prekrížením jeho trojuholníkového väzu [Shalimov A. A., Saenko V. F., 1972; Tanner N., 1966], avšak v niektorých individuálnych prípadoch vzniká potreba takejto techniky , častejšie Vo väčšine prípadov stačí rozhýbať ľavý lalok pečene pomocou retraktora. V zložitých prípadoch používame špeciálne vyrobené zrkadlo, ktoré sa od štandardných navíjačov líši širšou (96 cm) a predĺženou (160 cm) čepeľou, ako aj zakrivením pracovného konca smerom dovnútra do uhla 25° (obr. 2, a).

Peritoneum a diafragmaticko-pažeráková fascia sa vypreparujú na 2-3 cm v priečnom smere v úrovni ich prechodu z bránice do pažeráka. Pre zjednodušenie prevádzky

Ryža. L Schéma vetvenia vagusových nervov v oblasti menšieho zakrivenia žalúdka.

Z predného vagusového nervu (a) odchádzajú žalúdočné a pečeňové vetvy, zo zadného (c) - žalúdočné a celiakálne vetvy.

chirurg dlaňou ľavej ruky stiahne žalúdok nadol pozdĺž jeho menšieho zakrivenia, pričom súčasne fixuje pažerák s hrubým pažerákom vloženým do lúmenu žalúdočná sonda medzi nechtovými falangami tretieho a štvrtého prsta. Pomocou gázovej podložky sa vypreparované pobrušnice a fascia posunú nahor. Rovnaký tupper sa používa na čistenie bočných stien pažeráka a jeho svalová vrstva, na ktorej je umiestnený predný vagusový nerv, je jasne viditeľná. Nerv, na rozdiel od pažeráka, nie je príliš flexibilný na natiahnutie, a keď sa srdcová časť žalúdka posunie dole a doľava, je vložený do steny pažeráka vo forme napnutej šnúry, ktorá vytvára zreteľne viditeľná drážka. Táto technika uľahčuje vyhľadávanie nielen hlavného, ​​ale aj ďalších kmeňov predného vagusového nervu. Nervový kmeň je izolovaný pomocou disektora alebo špeciálneho háku (obr. 2, c), pretínaný alebo vyrezaný na 2 cm medzi svorkami. Aby sa zabránilo regenerácii nervu a zabránilo krvácaniu zo sprievodných ciev, konce nervu sú zviazané niťou vyrobenou zo syntetických vlákien.

Ryža. 2. Nástroje, ktoré uľahčujú vykonávanie subdiafragmatickej vagotómie trupu.

a - navíjač; b - špachtľa; c - háčik na izoláciu blúdivého nervu.

Zadný blúdivý nerv je oveľa hrubší ako predný, najpohodlnejšie ho nahmatáte tretím prstom ľavej ruky v priestore medzi pažerákom a pravou nohou bránice priamo na aorte. V tomto mieste prechádza zadný vagusový nerv na úrovni pravého obrysu pažeráka, nie je s ním spojený a je od neho oddelený pomerne hustou fasciálnou vrstvou. Niekedy je vhodnejšie posunúť pažerák doľava pomocou Buyalského špachtle alebo špeciálnej špachtle (obr. 2.6). Nerv sa izoluje disektorom alebo vyššie uvedeným háčikom, prekríži sa a jeho konce sa zviažu ligatúrou. Počas izolácie zadného vagusového nervu, aby sa zabránilo poškodeniu steny pažeráka, je koniec disektora nasmerovaný na pravú nohu bránice. Na tento účel aj jemná metóda privedenia blúdivého nervu do prístupnejšieho a bezpečná zóna pomocou gázových tuferov [Postolov P. M. et al.,

Pri hľadaní blúdivého nervu sa treba všetkými možnými spôsobmi vyhnúť napätiu žalúdka pozdĺž jeho väčšieho zakrivenia, pretože v tomto prípade dochádza k natiahnutiu gastrosplenického väzu, čo môže viesť k prasknutiu slezinnej kapsuly.

Operácia pod bránicou je ukončená zošitím defektu v diafragmaticko-pažerákovej fascii a pobrušnici. Niektorí autori na zabránenie vzniku posuvnej hiátovej hernie a korekciu obturátorovej funkcie srdcového zvierača zošívajú nohy bránice pred alebo za pažerákom 2-3 stehmi, iní modelujú uhol His alebo vykonávajú zložitejšie intervencie vo forme fundoplikácie Nissen. O tejto problematike sa konkrétne hovorí v kap. 4.

Trunálna vagotómia ako primárna operácia je vždy kombinovaná s drenážnymi zásahmi na žalúdku alebo s anthrumektómiou.

Pri vykonávaní subfrenickej vagotómie trupu je potrebné pamätať na to, že predný vagusový nerv na úrovni brušného pažeráka prechádza jedným kmeňom iba u 60-75% a zadný vagusový nerv u 80-90% pacientov. V iných prípadoch sú tu tieto nervy reprezentované dvoma alebo viacerými kmeňmi [Ivanov N. M. et al., 1988; Scheinin T., Inberg M., 1966]. Ponechanie ďalších kmeňov vagusového nervu neprekrížené môže negovať výsledky operácie.

Obrovské množstvo prác sa venuje chirurgickej anatómii nervov vagus a takmer každá nová štúdia odhaľuje predtým neznáme črty parasympatickej inervácie žalúdka. Počet variantov vetvenia blúdivých nervov na úrovni žalúdka a dolnej tretiny pažeráka je v súčasnosti nepočítateľný, preto niektorí autori navrhujú doplniť priesečník hlavného a prídavného kmeňa blúdivého nervu rôznymi technickými trikmi. , najmä skeletonizácia nad 5-6 cm brušného pažeráka a dokonca kruhové priesečníky jeho svalovej vrstvy na tejto úrovni. Čo sa týka skeletonizácie pažeráka, má to zmysel, keďže táto technika umožňuje odhaliť a prekrížiť niektoré malé vetvy blúdivého nervu a tým zvýšiť efektivitu operácie. Kruhové pretínanie svalovej vrstvy pažeráka je nebezpečný a hlavne zbytočný zásah, pretože je dokázané, že ani úplné pretnutie pažeráka pod bránicou a deštrukcia periezofageálnych tkanív nevylučuje vagovú stimuláciu žalúdka. Podráždenie blúdivého nervu na krku v týchto prípadoch spôsobuje kontrakciu žalúdka (JeffepsonN.etal., 1967). Oveľa dôležitejšie je poznať všetky tie miesta v oblasti srdcovej časti žalúdka a pažeráka, kde môžu prejsť ďalšie vetvy blúdivého nervu.Takýmito miestami sú tkanivo za pažerákom, kadiaľ môže prechádzať vetva zadného blúdivého nervu a priestor vľavo od pažeráka, kde niekedy „kriminálna“ vetva G. Grassi ( 1971) odchádza zo zadného nervu do fornixu žalúdka. Okrem toho sa zistilo, že ako súčasť nervového plexu sprevádzajúceho pravú tepnu gastrointestinálneho traktu - nic, prechádzajú parasympatické nervové vlákna (Kogut B.M. et al. , 1980]. Preto niektorí autori [Kuzin N.M., 1987] na zvýšenie účinnosti truncal vagotómie navrhujú kombinovať ju s mobilizáciou žalúdka pozdĺž veľkých krí

visna a priesečník pravých gastroepiploických ciev. Existujú operačné testy na vyhľadávanie a identifikáciu vetiev blúdivého nervu, o ktorých sa bude diskutovať v kapitole 3.