Vlastnosti inštalácie a odstránenia stentu močovodu. Inštrumentálna diagnostika ureterálneho poškodenia

Chirurgický prístup k močovodu

Všetky prevádzkové prístupy k močovodu možno rozdeliť do troch skupín: extra-požehnaný, transabdominálny a kombinovaný. Voľba prevádzkový prístup Močovod závisí od lokalizácie patologického procesu a objemu údajnej chirurgickej intervencie (obr. 12-333). Na chirurgický zákrok na bedrových a iliakálnych častiach močovodu zvyčajne používajú rezy Fedorov A Izrael, a odhaliť spodné močoviny - rezy Pirogov, Tsulukidze A Keya.

Prístup Fedorov začína pod rebrom XII,

Najprv sa priblíži k okraju svalu iliakálneho ribu (t. iliocostalis) a potom na úrovni prednej axilárnej čiary prechádza k prednej stene brucha rovnobežne s inguinálnym (Poparova) Ligament. Potom sa vystrihne vonkajšia tretina brušného svalu rectus ochlpenie. Tento rez poskytuje široký prístup k bedrovej, iliakálnej a panvovej časti močovodu (obr. 12-333, 1).

Incízia Pirogov Začnite od úrovne prednej časti

vynikajúca iliakálna chrbtica a olovo 4 cm nad inguinálny záhyb paralelne s ňou cez šikmé a priečne svaly na vonkajšie

Ryža. 12-333. Škrty na vystavenie močovodom. 1 -

rez Fedorová, 2 - sekcia Izrael, 3 - sekcia Pirogova, 4 -Output Tsulukidze, 5 - sekcia Keya.(Od: Chukhrienkod.p., Lucolo A.V. Atlas operácií na orgánoch genitourinárneho systému. - M., 1972.)

Okraj rectusového svalu. Potom sa vypreparuje priečna fascia brucha, pobrušnica sa vytlačí hore a knutri sa odkryje močovod. Zároveň môže byť prístup k močovodu mobilizovaný na samom mieste jeho pádu do močového mechúra (obr. 12-333, 3).

Incízia Breh Začnite na dvoch priečnych

prst pod úrovňou pupku z bodu umiestnil jeden priečny prst smerom von z bočného okraja svalu rekta brucha. Rez sa postupne blíži k svalu rectusu a pozdĺž bočného okraja jeho strany sa dosahuje pred čelnou stranou. Horná časť rezu je konvexná dovnútra a spodná časť je smerom von. Po prerezaní kože subkutánnym tkanivom sa aponeuróza rozrezáva vonkajším šikmým, vnútorným šikmým a priečnymi svalmi brucha a prenikne do retroperitoneálneho tkaniva. Vonkajší okraj rezu spolu s široké svaly vytiahnuté von tupými háčikmi. S hlúpym, prikrývka pobrušnice je olúpané vnútri, po ktorom preniknú do iliaca jamky, a potom do sub-uctievanie malej panvy (obr. 12-333, 4).

Incízia Kayya 10-12 cm dlhé sa vykonávajú pozdĺž stredovej čiary nad symfýzou. Po preparácii kože, podkožia a aponeurózy sa oddelia priame brušné svaly tupými háčikmi a vypreparuje sa priečna fascia. Pobrušnica sa odlupuje tupo nahor až k rozdvojeniu arteria iliaca communis, kde sa nachádza a mobilizuje ureter (obr. 12-333, 5).

Ak sa počas operácie plánuje vykonať revíziu obličky, Derevianko odporúča použiť rez pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu od rebrového oblúka k pubickému tuberkulu (obr. 12-334).

Na odhalenie panvového močovodu

ka široké využitie získal prístup Hovnatanyan, podobne ako prístup podľa Pfannenstiel(prístup cez Hovnatanyan vykonávané 1 cm nad pubis a prístup pozdĺž Pfannenstiel - Podľa prirodzeného priečneho kožný záhyb 3-4 cm nad prsiami). Horlivý rez s dĺžkou 15-18 cm nad predstihom rozoberie kožu a podkožie. Podľa kožného rezu sa aponeuróza vypreparuje a jej horná chlopňa sa odlúpne smerom nahor od priamych svalov. Ďalej sú priame a pyramídové svaly tupo oddelené. Pobrušnica je odlúpnutá -

Ryža. 12-334. Rezy na odhalenie panvových močovodov. 1 - s revíziou obličky Derevianko, 2 - prístup Hovnatanyan.(Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V.

presahujú smerom nahor a smerom k stredovej čiare (obr. 12-335). Výhodou tohto rezu je nízka traumatizácia a možnosť manipulácie s oboma uretermi. IN V poslednej dobe Na priblíženie hornej a dolnej časti močovodu sa začali používať menej traumatické šikmé variabilné rezy bez kríženia svalov.

RESEKCIA A SÚTURA URETRU

Technika. Do zodpovedajúceho močovodu sa najskôr zavedie ureterálny katéter. Jeden z prístupov opísaných vyššie odhaľuje

existuje retroperitoneálny priestor. Pomocou katétra sa močovod ľahko nájde a jeho zúžená časť sa izoluje od okolitých tkanív. Ak je zúžená oblasť malá, prereže sa pozdĺž prednej steny v pozdĺžnom smere a zošije sa v priečnom smere (pozri obr. 12-335).

V prípadoch, keď v mieste zúženia močovodu existujú zmeny jazvy, postihnuté miesto sa resekuje. Najprv skontrolujte, či je možné spojiť distálny a proximálny koniec močovodu bez napätia. Mäkká svorka sa aplikuje na proximálny koniec močovodu a zúžená oblasť sa vyreže v zdravom tkanive. Potom začnú šiť močovod. Pred šitím sa do proximálneho konca močovodu zavedie ureterálny katéter, ktorý bol predtým zavedený endoskopicky. Ureter sa umiestni na miesto, jeho konce sa priblížia k sebe a zošijú sa koniec na koniec cez adventíciu a svalovú vrstvu (obr. 12-336, a). V oblasti takejto sutúry, s normálnym lúmenom močovodu, sa môže následne vyvinúť zúženie, preto na zošitie koncov močovodu od konca ku koncu môže byť močovod rozrezaný nie priečne, ale v šikmom smere (Obr. 12-336, b).

Na vloženie proximálneho konca močovodu do distálneho je možné použiť steh. V takýchto prípadoch sa koniec distálneho segmentu močovodu pozdĺž jeho prednej steny vypreparuje 1 cm v pozdĺžnom smere. Predná a zadná stena proximálneho segmentu močovodu, odstupujúca od okraja o 1-1,2 cm, sú zošité stehmi v tvare U. Ich voľné konce prechádzajú cez bočné steny distálneho segmentu močovodu (obr. 12-337, a).

Ryža. 12-335. Rozšírenie zúženej časti močovodu, a - disekcia zúženia v pozdĺžnom smere, b - sutúra preparovanej oblasti v priečnom smere. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas orgánových operácií genitourinárny systém. - M., 1972.)

Ryža. 12-336. Rozšírenie zúženej časti močovodu, a - šitie úsekov močovodu od konca ku koncu, b - na zvýšenie lúmenu sa močovod vyreže v šikmom smere. (Od: Chukhrienkod.p., Lucolo A.V. Atlas operácií na genitourinárnom systéme. - M., 1972.)

Stehy sa utiahnu a stredný koniec močovodu sa zavedie do periférneho. Na anastomózu sa aplikujú ďalšie prerušované stehy.

Na zošitie konca močovodu na stranu sa koniec dolného segmentu močovodu podviaže a jeho predná stena sa pozdĺžne rozreže. Koniec horného segmentu je zošitý stehmi v tvare U, ktorých voľné konce prešívajú steny distálneho segmentu močovodu cez rez (obr. 12-337, b). Nite sú utiahnuté a zviazané, pričom sa centrálny segment močovodu ponorí do distálneho. Okraje rezu sú prišité k stene invaginovaného segmentu.

Pri anastomóze nabok sú konce oboch segmentov močovodu podviazané, ich bočné steny v pozdĺžnom smere sú rozrezané o 1 cm, uzlové švy okraja proximálneho segmentu močovodu sú zošité okrajmi ureteru. distálna rana (obr. 12-337, c).

Výber spôsobu zošívania úsekov močovodu súvisí s lokalizáciou poškodenia, jeho rozsahom, stavom obličky a podmienkami vykonania operácie. Operácia je ukončená umiestnením drenážnej trubice na miesto šitia a zašitím rany. Viacerí autori odporúčajú drenáž moču pyelonefrostómiou až do zahojenia ureterálnej rany.

držiaky nad a pod kameňom. Na stranách údajného rezu sú aplikované dva lekarenské švy a medzi nimi je pozdĺžna stena močovodu. Keďže ureterálne kamene sú takmer vždy sprevádzané periuretritídou, rez nie je vedený nad kameňom, ale nad alebo pod ním (obr. 12-338). Po odstránení kameňa sa kontroluje priechodnosť močovodu. Po uistení sa, že je priechodná, sa na okraje rezu umiestnia prerušované stehy. bez zachytenia sliznice. Po šití sa močovod umiestni na miesto. Na miesto chirurgického zákroku sa umiestni drenážna trubica a rana sa zašije. Aby sa predišlo preležaninám a perforácii iliakálnych ciev, drenážna trubica je od nich izolovaná pomocou gázového vývodu.

Ak je slabá priechodnosť terminálneho močovodu, vykoná sa dolná intubačná ureterotómia.

Technika. Pred operáciou, ak je to možné, katetrizujte močovod. Po ureterolitotómii sa koniec katétra vytiahne do ureterotomickej incízie a polyetylénová hadička sa pretiahne antegrádnou. Proximálny koniec trubice sa prevlečie do močovodu) nad miestom jej rezu.Distálny koniec sa vyberie cez vonkajší otvor močovej trubice a nechá sa 5-6 dní.

Ureterotómia

Technika. Pomocou jedného z vyššie opísaných prístupov sa otvorí retroperitoneálny priestor. Nájdu močovod, izolujú ho od tkaniva a priložia gázu alebo gumu

Ryža. 12-337. Šitie močovodu, a - sutúra močovodu so zavedením proximálneho segmentu do distálneho ako drenážna trubica, b - end-to-side anastomóza močovodu; c - side-to-side anastomóza močovodu. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na genitourinárnom systéme. - M., 1972.)

Ryža. 12-338. Ureterotómia. Močovod sa umiestni na podpery a otvorí sa pozdĺžne. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na genitourinárnom systéme. - M., 1972.)

Metóda URETHOROSTOMIE Matizena

Technika. Vystrihnúť Fedorov Otvorí sa retroperitoneálny priestor a izoluje sa horná časť močovodu. Potom sa prereže stena močovodu a okraje jeho rany sa prišijú k bedrovým svalom a koži (obr. 12-339). Cez ranu močovodu sa do panvy zavedie katéter a rana sa zašije. Keď sa aplikuje dočasná ureterálna fistula, okraje rany nie sú prišité ku koži.

OPERÁCIA TRANSPLANTÁCIE URETERU

Transplantáciu močovodu (ureterocystoneostómiu) možno vykonať do kože, močového mechúra a čreva. Dojímavé rôzne metódy ureterocystoneostómii je potrebné indikovať, že pri sutúre močovodu so sliznicou močového mechúraČasto sa tvoria striktúry. Aby sa predišlo tejto komplikácii, je potrebné, aby distálny koniec močovodu zasahoval 1,5 – 2 cm do dutiny močového mechúra, prípadne bol šikmo prerezaný alebo rozštiepený ako rybie ústa.

Podstata operácie Matizena je vystrihnúť obdĺžnikový tvar chlopňa zo steny močového mechúra, ktorá sa zloží do dutiny močového mechúra a umiestni sa do nej močovod. Centrálny koniec močovodu pozdĺž jeho prednej steny je narezaný a fixovaný zriedkavými stehmi k vytvorenej chlopni. Defekt v močovom mechúre je zošitý, čím sa vytvorí ústie močovodu vo forme bradavky (obr. 12-340). Moč sa odvádza cez suprapubickú fistulu.

spôsob Hilla

Hill upravili zariadenie Matizena.

Po prekročení močovodu sa do jeho centrálneho konca zavedie ureterálny katéter (obr. 12-341. a), adventitia a muscularis sa vyrežú na vzdialenosť 1-2 cm (obr. 12-341, b). Zostávajúca sliznica je evertovaná a vytvára bradavku (obr. 12-341, c). Vsuvka sa prevlečie cez otvor vytvorený v močovom mechúre do močového mechúra a prišije sa k vnútornému povrchu jeho steny (obr. 12-341, d). Na odtok moču sa do močového mechúra zavedie permanentný katéter alebo sa aplikuje cystostómia.

spôsob Boari

Technika. Po mobilizácii zodpovedajúcej polovice močového mechúra a panvového močovodu sa tento pretína v zdravom tkanive. Jeho distálny koniec je obviazaný. Do centrálneho konca je vložená tenká drenážna trubica, ktorá

Ryža. 12-340. Ureterocystoneostómia podľa Matizen. 1 -

linka na vyrezanie chlopne z močového mechúra, 2 - koniec centrálneho segmentu močovodu je umiestnený v chlopni močového mechúra a fixovaný, 3 - vytvorená bradavka v dutine močového mechúra. (Od: Chukhrienko D.P., Lyulko A.V. Atlas operácií na genitourinárnom systéme. - M., 1972.)

Ryža. 12-341. Ureterocystoneostmia podľa Hill(vysvetlenie v texte).

fixované k močovodu prerušovanými stehmi na jeho samom okraji (obr. 12-342, a). Potom pozdĺž anterolaterálneho povrchu zodpovedajúcej polovice močového mechúra pre 2,5-3 cm v priečnom smere vyrežte chlopňu, ktorej noha leží na zadnej stene bubliny. Klapka sa otočí nahor, upraví sa jej dĺžka a nasadí sa na jej okraj a zafixuje močovod. Potom sa chlopňa zroluje do rúrky a zošije sa uzlovými ketgutovými švami (obr. 12-342, b). Defekt močového mechúra sa zošíva prerušovanými katgutovými stehmi v pozdĺžnom smere, prechádza cez všetky vrstvy steny močového mechúra. Drenážna trubica sa ponechá v močovode 10-12 dní. U žien sa jeho distálny koniec odstráni cez močovú trubicu, u mužov - cez ďalší rez na prednej stene močového mechúra.

S plastickou chirurgiou Boari pomocou chlopne močového mechúra je možné vymeniť až 6-7 pozri terminálny močovod. Nevýhody tejto operácie spočívajú v tom, že pri všití močovodu do chlopne močového mechúra sa navzájom dostávajú do kontaktu odlišné tkanivá: sliznica močového mechúra a adventícia močovodu. Na základe toho množstvo autorov (Frum-kin, Kahn a pod.) sa odporúča odstrániť sliznicu voľného konca chlopne nad 1-1,5 cm Močovod sa položí na demukózne lôžko a jeho okraj sa prišije k sliznici močového mechúra tak, aby sliznica močovod sa zhoduje so sliznicou močového mechúra.

Prevádzka Demelya

Technika. Panvová časť zodpovedajúceho močovodu je odkrytá a prerezaná v zdravom tkanive. Potom sa vykoná jedna z nižšie opísaných metód pop-riotonizáciou močového mechúra a jeho disekciou v priečnom smere (obr. 12-343, a). Koniec centrálneho segmentu močovodu je rozdelený a implantovaný do vrchná časť močového mechúra. Rez močového mechúra sa pozdĺžne zošije (obr. 12-343, b). Moč sa odvádza z močového mechúra cez ďalší otvor na prednej stene močového mechúra. Defekt prednej steny sa uzavrie bežným spôsobom.

Chirurgia je už dávno efektívna technika obnoviť integritu a funkčnosť vnútorné orgány. Ureteroplastika je jednou z tých operácií, kedy môžete obnoviť správne fungovanie močového systému. Aké metódy intervencie existujú, ako sa pripraviť a ako absolvovať rehabilitačný kurz?

Indikácie a kontraindikácie

Dnes má plastická chirurgia niekoľko dôležitých indikácií:

• plastická operácia sa vykonáva pri obštrukcii (prekážkach) odtoku moču z obličky;
• poškodenie močovodov počas chirurgických zákrokov;
• poškodenie po onkologické ochorenia genitourinárny systém a ich liečba.

Poškodenie sa najčastejšie pozoruje u žien počas porúch pracovná činnosť, odstránenie maternicových fibroidov. Za absolútny ukazovateľ plastickej chirurgie považujú lekári aj hydronefrózu a hydroureteronefrózu. Pri hydronefróze sa zvyšuje tlak vo vnútri obličiek. Vykonáva sa plastická chirurgia ureteropelvického segmentu. Ak sa operuje ureteropelvický segment, potom intervencia zahŕňa vyšetrenie celej oblasti a drvenie kameňov.

Hydroureteronefróza je indikáciou pre plastickú chirurgiu.

Hydroureteronefróza je charakterizovaná prekážkou odtoku moču v oblasti zberného systému a v samotnom močovode. Patológia (striktúra) sa vyskytuje pri zablokovaní močovodu. Ďalšou indikáciou pre plastickú operáciu sú fistuly. Vyskytujú sa pri poranení močovodov počas brušných zásahov.

Kontraindikácie akéhokoľvek zásahu sú nasledujúce patológie a choroby:

• porucha zrážanlivosti krvi;
• neliečené infekcie;
• tehotenstvo;
• cukrovka;
• ochorenia kardiovaskulárneho systému.

Okrem uvedených kontraindikácií môže byť postup odmietnutý aj z iných dôvodov. Preto je dôležité absolvovať vyšetrenie a správne sa naň pripraviť. Počas tohto obdobia lekár zohľadňuje všetky faktory, berie do úvahy výsledky výskumu a rozhoduje. Ak je rozhodnutie kladné, začína prípravné obdobie.

Chirurgická intervencia

Postup zahŕňa nahradenie časti vylučovacej trubice autotransplantátom. Vykonáva sa len v závažných prípadoch, keď iné liečebné metódy nepriniesli očakávané výsledky. Výber metódy intervencie sa vyberá v súlade s individuálnymi charakteristikami pacienta, ktoré sú identifikované počas prípravy.

Príprava na plastickú chirurgiu

Dešifrovanie testu zrážanlivosti krvi je nevyhnutné na diagnostiku ochorenia a vykonanie ureteroplastiky.

Chirurgický zákrok na močovodov vyžaduje, aby ho vykonal lekár dôkladné vyšetrenie zdravotný stav pacienta. To zahŕňa identifikáciu infekcií genitourinárneho systému. Ak sa zistia, lekár predpíše vhodnú liečbu. Okrem toho musí pacient podstúpiť krvný test na koaguláciu a ďalšie indikátory. Dôležitý krok vyšetrenie je identifikovať alergické reakcie na určité lieky, ktoré sa môžu použiť počas intervencie a počas rehabilitačného obdobia. Ďalšou etapou je bakteriologická štúdia. Ak sú testy a vyšetrenia úspešné, infekcie sú vyliečené, lekár určí termín operácie.

Prevádzka a spôsoby jej vykonávania

Zákrok sa vykonáva v celkovej anestézii, takže anestéziológ vyšetrí pacienta a zvolí dávku anestézie, skontroluje reakciu pacienta na určité lieky. Lekári tiež inštalujú katéter, ktorý uľahčí odstraňovanie moču počas intervencie a niekoľko dní po nej. A až potom lekár začne pracovať s močovodom.

Dnes sa intervencia vykonáva niekoľkými spôsobmi:

• močovod je nahradený črevným tkanivom;
• náhradné tkanivo sa odoberie z močového mechúra;

Je možná aj technika šitia močové cesty po odstránení postihnutej časti. Táto metóda je možná len odstránením malej časti poškodených močových ciest. Ak je poškodenie v spodnej časti, potom lekár spája zdravé tkanivo močovodu s močovým mechúrom.

Črevná plastická chirurgia (čiastočná a úplná náhrada) močovodu

Chirurgický zákrok je indikovaný, ak je potrebné úplne nahradiť poškodenú oblasť.

Črevná plastická chirurgia je hranicou práce na vytvorení časti močových ciest z izolovaného segmentu čreva, využíva sa najmä tenké črevo. Počas práce chirurg používa katéter na vytvorenie močovodu zo segmentu čreva správnu veľkosť a zošije to pyelokalyceálny systém obličky a močového mechúra. Táto technika používa sa, keď je potrebné úplne nahradiť poškodenú oblasť.

Pri čiastočnej plastickej operácii sa použije rovnaký kus izolovaného čreva a prišije sa k zvyšným zdravým častiam močovodu. V tomto prípade sa katéter použitý počas postupu odstráni. Bude slúžiť ako dočasný močovod, kým nedôjde k úplnému zahojeniu všetkých tkanív. Čiastočná plastická chirurgia umožňuje eliminovať nádory alebo zrasty v malých oblastiach. Tento zásah sa využíva aj na odstránenie veľkoplošných poškodení močovodu. Boariho operácia spočíva v rekonštrukcii močovodu pomocou chlopne močového mechúra.

Táto intervenčná technika sa používa na obnovenie integrity močovodov. Podstatou zásahu je, že ureterálna trubica je vytvorená z tkaniva zo stonky močového mechúra. Do močovodu sa vloží a zafixuje plastová hadička. Potom sa zo steny močového mechúra vyreže kúsok tkaniva so šírkou 2–2,5 mm. Dĺžka tohto segmentu by mala byť väčšia ako dĺžka postihnutej oblasti močovodu. Je to nevyhnutné, aby sa zabránilo následnému stlačeniu močovodu.

Boariho operácia naznačuje možnosť plastickej operácie oboch močovodov s obojstrannými léziami. Za týmto účelom vyrežte 2 segmenty alebo 1 široký naraz. Lekár z nich vytvaruje hadičky a prišije ich na miesto postihnutých miest. Oblasť močového mechúra, kde bolo tkanivo odobraté, chirurg pevne zašije. Katéter alebo trubica sa vedie cez močovú trubicu smerom von. Počas zákroku chirurg dodatočne umiestni drenáž do močového mechúra.

Trakcia močového mechúra k psoasovému svalu je vhodnejšia ako rekonštrukcia močovodu pomocou chlopne močového mechúra. Iba v v ojedinelých prípadoch Ukazuje sa, že defekt močovodu je taký veľký, že napnutie močového mechúra nestačí na vytvorenie ureteroneocystoanastomózy. Alternatívnymi intervenciami v takýchto prípadoch sú ureteroureteroanastomóza, redukcia obličiek a autotransplantácia obličiek. Relatívna kontraindikácia na rekonštrukciu močovodu s chlopňou močového mechúra - jeho malý objem, najmä s neurogénnou dysfunkciou.

Pri postihnutí oboch močovodov sa transureteroureterostómia kombinuje s napnutím močového mechúra a jeho fixáciou na m. psoas alebo s rekonštrukciou močovodu chlopňou močového mechúra. Nedostatok dĺžky močovodu možno kompenzovať červovité slepé črevo. Výmena časti močovodu ileum málo používané.

Obr.1. Uretrálny katéter je nainštalovaný a pripojený k nádobe obsahujúcej tekutinu a zabalený do sterilnej plienky.

A. Poloha pacienta je na chrbte. Uretrálny katéter je nainštalovaný a pripojený k nádobe obsahujúcej kvapalinu a zabalený do sterilnej plienky.

Rez sa robí s prihliadnutím na lokalizáciu jaziev po predchádzajúcich operáciách na močovom trakte. Častejšie sa uchyľujú k rezu v strednej čiare alebo priečnemu rezu v dolnej časti brucha.

B. Pobrušnica je posunutá spolu s semenná šnúra alebo okrúhly väz maternice mediálne, obnažujúci nezmenený močovod nad defektom, zvyčajne na úrovni bifurkácie spoločného iliaca artéria alebo vyššie. Močovod sa umiestni na gumený držiak a izoluje sa v smere močového mechúra pozdĺž požadovanej dĺžky.

Pri opakovanom chirurgickom zákroku, keď je močovod obklopený zjazveným tkanivom a existuje vysoké riziko poškodenia iliaca žila pri sťahovaní pobrušnice je výhodné pristupovať k močovodu cez transperitoneálny prístup cez spodnú strednú incíziu. Slepý resp esovité hrubé črevo Zatiahnutím mediálne sa zadná vrstva pobrušnice otvorí pozdĺž laterálneho kanála a ureter sa obnaží nad iliakálnymi cievami v distálnom smere k močovému mechúru.

Pri vyrezávaní chlopne močového mechúra je vhodné uchýliť sa k hydropreparácii na uľahčenie oddelenia pobrušnice od posterolaterálnych stien močového mechúra. Zvyšky urachu sú izolované a pretínajú sa.

Obr.2. V prípade potreby vyrežte postihnutú časť močovodu

Ak je to potrebné, postihnutá časť močovodu sa vyreže a na proximálny nezmenený koniec sa umiestni pobytový steh. Distálny koniec je obviazaný.

Močový mechúr je úplne mobilizovaný, na strane protiľahlej k vyrezanej chlopni sa podviaže horný a v prípade potreby aj dolný nervovocievny zväzok. Neotvorený močový mechúr vo forme trubice sa posunie nahor, aby sa posúdila možnosť jeho utiahnutia a prišitia k psoas svalu. Ak nie je možné dotiahnuť močový mechúr k nezmenenému močovodu, pokračujte vyrezaním chlopne zo steny močového mechúra. Močový mechúr sa naplní tekutinou a pomocou krajčírskeho metra sa určí dĺžka chlopne potrebná na kompenzáciu defektu močovodu – vzdialenosť od zadná stena močového mechúra k proximálnemu koncu prerezaného močovodu.

Šírka hrotu chlopne by mala byť 2 cm alebo 3-násobok priemeru močovodu, aby sa zabránilo stlačeniu močovodu v trubici vytvorenej z chlopne. Šírka chlopne pri základni je minimálne 4 cm Pomer šírky a dĺžky chlopne by mal byť 2:3. Klapka je umiestnená priečne; ak je potrebné kompenzovať značnú dĺžku močovodu, urobí sa šikmý alebo S-tvarovaný rez steny močového mechúra. Obrysy navrhovanej chlopne sú označené špeciálnou značkou.

2 pobytové stehy sú umiestnené vo vzdialenosti 4 cm od seba na zamýšľanej báze chlopne. Čím dlhšia je klapka, tým širšia by mala byť jej základňa. Klapka by nemala obsahovať zjazvené tkanivo steny močového mechúra. Na zamýšľaný koniec chlopne, merané pomocou krajčírskeho metra, sa umiestnia ďalšie 2 fixačné stehy. Potom sú obrysy chlopne označené elektrickým nožom, ktorý umožňuje koaguláciu povrchových ciev steny močového mechúra. Tekutina z močového mechúra je evakuovaná.

Elektrický nôž sa používa na prerezanie steny močového mechúra pozdĺž distálneho obrysu chlopne smerom dovnútra od fixačných stehov. V rohoch chlopne sa umiestnia 2 dodatočné stehy a stena močového mechúra sa odreže k základni chlopne. Malé krvácajúce cievy sú koagulované, veľké sú zviazané tenkou katgutovou niťou. Oblasti s pochybným prísunom krvi sú odrezané. Tenká vinylchloridová trubica sa vloží do kontralaterálneho močovodu. Steny sa umiestnia na stenu močového mechúra distálne od základne chlopne pomocou syntetického vstrebateľného stehu 3-0, čím sa močový mechúr pritiahne smerom k šľache psoas.

Obr.3. Na vytvorenie dostatočne dlhého submukózneho tunela je potrebné, aby sa chlopňa močového mechúra a močovod prekrývali aspoň o 3 cm

Na vytvorenie submukózneho tunela dostatočnej dĺžky je potrebné, aby sa chlopňa močového mechúra a močovod prekrývali aspoň o 3 cm. Ak sa to nepodarí dosiahnuť, močovod sa dodatočne mobilizuje, pričom sa zachová adventícia, v ktorej prechádzajú cievy od obličkovej panvičky. Ak je dĺžka močovodu nedostatočná, tunel sa nevytvorí a koniec močovodu sa prišije k okraju chlopne močového mechúra. Ak dĺžka močovodu na to nestačí, oblička sa zmobilizuje vo vnútri Gerotovej fascie a posunie sa o 4-5 cm nadol. Vo všetkých prípadoch sa treba vyhnúť napätiu na močovod.

Laheyovými nožnicami sa vytvorí podslizničný tunel v dĺžke 3 cm, následne sa koncom nožníc prederaví sliznica. Infiltrácia submukózy soľný roztok uľahčuje tvorbu tunelov. Umiestnite široký koniec tenkej 8F vinylchloridovej trubice na koniec nožníc a prevlečte ju tunelom.

Obr.4. Konce pobytového stehu umiestneného na močovode sa priviažu k trubici a močovod sa vedie tunelom

Konce fixačného stehu umiestneného na močovode sa priviažu k trubici a močovod sa vedie tunelom. Koniec močovodu sa šikmo rozreže a pozdĺžne rozreže.

Obr.5. Koniec chlopne je pripevnený k malému svalu psoas a jeho šľache syntetickou absorbovateľnou niťou

A. Koniec chlopne je pripevnený k malému psoasovému svalu a jeho šľache syntetickým absorbovateľným stehom 3-0 tak, aby nezachytil ilioinguinálny a genitofemorálny nerv v stehu.
B. Koniec močovodu je pripevnený k stene močového mechúra syntetickým vstrebateľným stehom 4-0, pričom sa uchopí submukóza a svalová vrstva steny močového mechúra. Anastomóza sa vytvorí umiestnením ďalších 3-4 prerušovaných stehov na sliznicu.

Obr.6. Pozdĺž močovodu do obličkovej panvičky sa zavedie tenká vinylchloridová hadička

Pozdĺž močovodu do obličkovej panvičky sa zavedie tenká vinylchloridová hadička, ktorá sa fixuje katgutovým závitom 3-0 na sliznicu chlopne distálne od anastomózy. Voľný koniec trubice je vyvedený cez protiotvor v stene močového mechúra a prednej časti brušnej steny, pripevnený k pokožke hodvábnou niťou 2-0. Cez ďalší protiotvor v brušnej stene a stene močového mechúra sa zavedie suprapubický katéter Maleko alebo Foley, ktorý sa prišije ku koži.

Chlopňa sa zošije vo forme hadičky s kontinuálnym stehom pomocou katgutovej nite 4-0 bez zapojenia sliznice a rovnakým spôsobom sa zošije aj defekt steny močového mechúra. Druhý rad prerušovaných stehov pomocou syntetickej absorbovateľnej nite 4-0 sa používa na zošitie adventície a svalovej vrstvy steny močového mechúra. Niekoľko ďalších stehov spája koniec chlopne močového mechúra s adventíciou močovodu. Je potrebné zabezpečiť, aby bol močový mechúr na dne trubice pevne pripevnený k psoasovej šľache. Drenážna trubica je inštalovaná do retroperitoneálneho priestoru cez ďalší protiotvor. Ak sa použil laparotomický prístup, peritoneum sa zašije, ale drenážne hadičky sa extraperitoneálne odstránia. Ureterálny stent sa odstráni na 8. deň po operácii a po ďalších 2 dňoch, ak nedochádza k výtoku z rany, sa odstráni suprapubický katéter.

POOPERAČNÉ KOMPLIKÁCIE

Poškodenie opačného močovodu možno podozrievať pri bolesti a horúčka nízkeho stupňa. Ak chcete objasniť diagnózu, vykonajte vylučovacia urografia a ultrazvuk.

Po odstránení ureterálneho stentu sa môže vyvinúť infekcia močové cesty s vysoká teplota. V takýchto prípadoch sú predpísané antibiotiká. Ak infekcia pretrváva, čo naznačuje obštrukciu anastomózy, vykoná sa ultrazvuk a perkutánna punkčná nefrostómia. K úniku moču zvyčajne dochádza skôr z netesnej rany močového mechúra ako z anastomózy. V tomto prípade sa suprapubický katéter neodstráni, kým sa nezastaví únik. Ak stále pokračuje, vykoná sa cystografia a vylučovacia urografia na určenie miesta úniku a príčiny. Ak stehy anastomózy zlyhajú, močovod sa intubuje pod kontrolou cystoskopu; Ureterálny stent sa ponechá na mieste 5-10 dní. V niektorých prípadoch môže byť potrebná nefrektómia. Vzhľadom na proces zjazvenia je možná neskorá striktúra, pri ktorej je indikovaná chirurgická revízia a pri oddialení diagnózy je indikovaná nefrektómia.

Operatívny prístup k obličkám. Operačné prístupy k orgánom retroperitoneálneho priestoru (obličky, močovody) sa delia na transperitoneálne a extraperitoneálne.

Transperitoneálne prístupy zahŕňajú strednú a pararektálnu laparotómiu.

Všetky extraperitoneálne prístupy sú rozdelené na vertikálne (rez Simona), horizontálne (rez Peanov) a šikmé (rez Fedorov, Bergmann-Izrael atď.). Vertikálne a horizontálne rezy sa používajú zriedkavo, pretože neposkytujú široký prístup (obr. 25).

Pri strelných poraneniach a uzavretých poraneniach obličiek možno použiť dorzolumbálny rez Nagamatsu, torakoabdominálny rez a Frumkinov rez.

Ryža. 25. Operačné prístupy k obličke a močovodu.

1 – Šimonova sekcia; 2 – Peanova sekcia; 3 – úsek Bergmann – Izrael; 4 – úsek Fedorov.

Simonov strih sa vedie pozdĺž vonkajšieho okraja m. erector spinae, od rebra XII po krídlo bedrovej kosti. vzpriamovací sval chrbtice.

Sekcia Bergmann – Izrael začínajú mierne nad mediálnym uhlom tvoreným vonkajším okrajom m. erector spinae a XII rebrom a vedú pozdĺž osy tohto uhla šikmo nadol a dopredu, pričom prechádzajú 3 - 4 cm nad anterosuperiornou iliakálnou chrbticou a dosahujú strednú alebo dokonca mediálna tretina inguinálneho väzu . Prístup umožňuje prístup do močovodu po celej jeho dĺžke a do spoločnej bedrovej tepny.

Sekcia podľa Fedorova kombinuje možnosti intraperitoneálneho a extraperitoneálneho prístupu. Začína na vonkajšom okraji m. erector spinae, na úrovni XII rebra a je nesený v šikmom priečnom smere k prednej stene brucha k vonkajšiemu okraju priameho svalu a končí na úrovni pupka. alebo nad ním. Prístup je indikovaný pri nádoroch obličiek, rozsiahlych poraneniach obličiek a kombinovaných poraneniach brušných orgánov.

Prístup pozdĺž Nagamatsu Ide o priečny rez siahajúci takmer v pravom uhle paravertebrálne na úroveň X rebra. Pri tomto prístupe sa bližšie k miestu ich úponu vykonáva čiastočná resekcia (do 3 cm) rebier X, XI, XII (obr. 26). Tým sa otvárajú široké možnosti priblíženia sa k vysoko položenému hornému pólu obličky, ale nebezpečenstvo poškodenia pohrudnice je vysoké.

Ryža. 26. Prístup k obličke podľa Nagamatsu.

Po vykonaní rezu na koži, podkožnom tkanive a fascii sa prerežú tri vrstvy svalov. Prvú vrstvu tvoria dva svaly: hore je široký sval chrbtový, dole vonkajší šikmý brušný sval. Druhou vrstvou sú serratus posterior inferior a vnútorné šikmé brušné svaly. Tretiu vrstvu tvorí jeden sval – priečny brušný sval. Po vypreparovaní svalov a fascie (thorakolumbálna fascia, m. quadratus lumborum) sa parietálne peritoneum spolu s retroperitoneálnym tukovým tkanivom tupo mediálne a anteriorne odlúpne. Potom je viditeľná lesklá retroperitoneálna fascia. Prostredníctvom nej sa palpuje oblička, obklopená tukovým tkanivom a kapsulou. Retroperitoneálna fascia je narezaná. Oblička je izolovaná až po bránu a dislokovaná do rany.

Operatívne prístupy k močovodu. Všetky chirurgické prístupy k močovodu možno rozdeliť do troch skupín: extraperitoneálne, transabdominálne a kombinované. Výber chirurgického prístupu k močovodu závisí od lokalizácie patologického procesu a rozsahu navrhovanej chirurgickej intervencie. Na chirurgickú intervenciu na lumbálnej a iliakálnej časti močovodu sa zvyčajne používajú rezy Fedorov a Israel a na obnaženie spodnej časti močovodu sa používajú rezy Pirogov, Tsulukidze a Keya (obr. 27).

Ryža. 27. Rezy na odhalenie močovodov.

1 – úsek Fedorov; 2 – Izraelský úsek; 3 – úsek Pirogov; 4 – sekcia Tsulukidze; 5 – časť Keya.

Fedorovov prístup začína pod XII rebrom, ide najskôr bližšie k okraju iliokostálneho svalu a potom na úrovni prednej axilárnej línie prechádza na prednú stenu brucha rovnobežnú s inguinálnym (pupartovým) väzom. Potom sa priečne prereže vonkajšia tretina priameho brušného svalu a pozdĺž nej sa urobí rez až po lonovú kosť. Tento rez umožňuje široký prístup do lumbálnych, iliakálnych a panvových močovodov.

Pirogovov rez začína od úrovne predného horného iliaca chrbtice a prebieha 4 cm nad inguinálnym záhybom rovnobežne s ním cez šikmé a priečne svaly k vonkajšiemu okraju priameho svalu. Potom sa vypreparuje priečna fascia brucha, pobrušnica sa zatlačí nahor a dovnútra a odkryje sa močovod. S týmto prístupom môže byť močovod mobilizovaný až do bodu, kde vstupuje do močového mechúra.

Rez Tsulukidze začína dvoma priečnymi prstami pod úrovňou pupka z bodu umiestneného jedným priečnym prstom smerom von od laterálneho okraja priameho brušného svalu. Smerom nadol sa rez postupne približuje k priamemu svalu a pozdĺž jeho bočného okraja dosahuje pubický tuber na zodpovedajúcej strane. Horná časť rezu je konvexná smerom dovnútra a spodná časť je konvexná smerom von. Po prerezaní kože s podkožným tkanivom sa aponeuróza vypreparuje vonkajším šikmým, vnútorným šikmým a priečnym brušným svalom a prenikne do retroperitoneálneho tkaniva. Vonkajší okraj rezu spolu so širokými svalmi je vytiahnutý von tupými háčikmi. Tupým spôsobom sa parietálna vrstva pobrušnice odlupuje dovnútra, potom preniká do ilickej jamky a potom do subperitoneálnej časti malej panvy.

Pozdĺž stredovej čiary nad symfýzou sa vedie Keyov rez dlhý 10–12 cm. Po preparácii kože, podkožia a aponeurózy sa oddelia priame brušné svaly tupými háčikmi a vypreparuje sa priečna fascia. Pobrušnica sa odlupuje nahor tupým spôsobom k rozdvojeniu spoločnej bedrovej tepny, kde sa nachádza a mobilizuje ureter.

Ak sa počas operácie plánuje revízia obličky, Derevianko odporúča použiť rez pozdĺž vonkajšieho okraja priameho brušného svalu od rebrového oblúka po pubický tuberkul.

Na odhalenie panvového močovodu sa rozšíril Hovnatanyanov prístup, podobný Pfannenstielovmu prístupu (Hovnatanyanov prístup sa vykonáva 1 cm nad pubisou a Pfannenstielov prístup sa vykonáva pozdĺž prirodzeného priečneho kožného záhybu 3 – 4 cm nad pubis). Oblúkový rez 15–18 cm dlhý nad symfýzou pubis sa používa na prerezanie kože a podkožného tkaniva. Podľa kožného rezu sa aponeuróza vypreparuje a jej horná chlopňa sa odlúpne smerom nahor od priamych svalov. Ďalej sú priame a pyramídové svaly tupo oddelené. Pobrušnica sa odlupuje smerom nahor a smerom k stredovej čiare. Výhodou tohto rezu je nízka traumatizácia a možnosť manipulácie s oboma uretermi. V poslednej dobe sa na priblíženie hornej a dolnej časti močovodu používajú menej traumatické šikmé variabilné rezy bez kríženia svalov (obr. 28).

Ryža. 28. Rezy na odhalenie panvového močovodu.

1 – s revíziou obličky podľa Derevianka; 2 – Hovtanyanský prístup.

Nefrektómia. Indikácie: rozdrvená oblička, nádory, ťažká pyonefróza.

Poloha pacienta: na strane zdravého boku s podložkou umiestnenou pod krížom, ruka je uložená za hlavou, noha na zdravej strane je pokrčená, na bolestivej strane je fixovaná v narovnanej polohe.

Úľava od bolesti: anestézia.

Je potrebné zvoliť prístup, ktorý najlepšie zabezpečí prístup k obličke alebo močovodu s menším poškodením svalov, ciev a nervov. V tomto smere sú najlepšie prístupy šikmé rezy podľa Pirogov – Bergmann – Izrael. Ak je potrebné odkryť močovod, pokračuje sa v reze do strednej alebo aj mediálnej tretiny inguinálneho väzu (L. Israel) alebo sa zabezpečí prístup do spodnej časti močovodu (N.I. Pirogov). V tomto prípade rez pokračuje 4 cm nad inguinálnym väzom a rovnobežne s ním, cez šikmé aj priečne brušné svaly až po priamy sval.

Operačný príjem. Samostatne sa rozlišujú prvky obličkového hilu (močovod, tepna a žila).

Močovod je izolovaný čo najnižšie od obličkovej panvičky. Dve ligatúry sa umiestnia pod každú z obličkových ciev pomocou Deschampsovej ihly alebo pomocou zakrivenej svorky Fedorovovho typu. Najprv sa podviaže tepna, potom žila. Najprv sa zviažu ligatúry umiestnené najbližšie k chrbtici. Potom sa vo vzdialenosti 1 cm od prvých ligatúr naviažu druhé ligatúry (zabezpečí spoľahlivosť) na oboch cievach. Fedorovova svorka sa aplikuje vo vzdialenosti 1 cm od druhých ligatúr. Cievy sú prekrížené medzi Fedorovovou svorkou a obličkovým hilom. Otvorením Fedorovovej svorky skontrolujte, či sa neobjavilo krvácanie. Ak nedôjde ku krvácaniu, svorka sa odstráni a začne sa liečba močovodu. Svorka sa aplikuje 2–3 cm distálne od ureterického otvoru. Pod svorkou sa podviaže močovod. Pod svorkou medzi ňou a ligatúrou sa oblička odreže a odstráni. Ureterálny pahýľ sa ošetrí alkoholovým roztokom jódu, ligatúra sa odreže a ponorí sa do mäkkého tkaniva.

V oblasti obličkového lôžka sa vykonáva starostlivá hemostáza, umiestni sa tubulárna drenáž a tampón. Rana sa zošíva po vrstvách až po drenáž.

Nefrotómia. Indikácie: cudzie telesá, kamene.

Poloha pacienta: ako pri nefrektómii.

Prístup k obličke. Používa sa rez Bergmannovho typu.

Operačný príjem. Po odkrytí obličky 1 cm dozadu od stredu jej konvexného okraja sa pozdĺž jej dlhej osi urobí malý rez (zle vaskulárna zóna) so zameraním na polohu cudzie telo. Cez rez sa zavedie úzka kliešťa a cudzie teleso sa vyberie (obr. 29). Po dokončení manipulácie sa aplikujú hemostatické uzatváracie stehy z vstrebateľných nití. Stehy sú umiestnené na fasciálnej kapsule. Vytvorte hemostázu. Lubotomická rana sa zošíva po vrstvách.

Ryža. 29. Nefrotómia s odstránením kameňa z obličkovej misky.

Operácie poškodenia obličiek. Indikácie: rany a prasknutia obličiek.

Online prístup. Pri izolovanom poškodení obličiek je optimálny prístup šikmý lumbálny rez podľa Bergmanna-Israela, pri kombinovanom poškodení brušných orgánov sa používa stredná laparotómia.

Operačný príjem. Pri povrchových ruptúrach obličky sa aplikujú prerušované stehy, nite sa prevlečia cez parenchým, aby sa neprerezali. Keď oblička praskne v blízkosti panvy, stehy sa umiestnia cez najhlbší bod rany a významnú časť parenchýmu, čím sa zachytí oblasť na strane orgánu oproti prasknutiu.

Ak sú panva a miska poškodená, zavedie sa nefrostómia pomocou Foleyho katétra. Za týmto účelom urobte samostatný rez cez strednú a dolnú misku mimo oblasti stehov parenchýmu a vložte zakrivenú svorku alebo disektor do panvy. Parenchým je perforovaný a odhaľuje „nos“ nástroja pod fibróznym puzdrom obličky a puzdro je rozrezané nad ním. Katéter sa pretiahne a jeho hrot sa umiestni do stredu obličkovej panvičky. Katéter je pripevnený k kapsule obličky pomocou dvoch stehov. Rez panvy je hermeticky zošitý.

Ak dôjde k rozdrveniu pólu obličky bez poškodenia jej hilu, vykoná sa resekcia pólu obličky. V tomto prípade sa na obličkový pedikel aplikuje gumový turniket alebo mäkká cievna svorka. Nad resekčnou líniou sa vypreparuje puzdro obličky a posunie sa smerom nadol (obr. 30). Renálny parenchým sa klinovito resekuje. Dočasným uvoľnením turniketu sa nájdu a podviažu silne krvácajúce cievy. Dutinný systém obličky sa utesní umiestnením prerušovaných stehov na jej parenchým blízko otvorenej misky tak, aby vlákna neprenikli do lúmenu dutinový systém. Rana obličkového parenchýmu sa zošije prerušovanými stehmi v tvare písmena U tesne jeden k druhému. Vysunutá fibrózna kapsula sa posunie na novovytvorený pól obličky a jej okraje sa zošijú prerušovanými stehmi (obr. 30, c).

Ryža. 30. Resekcia obličiek.

Keď sa ruptúra ​​obličky rozšíri do jej hilu alebo keď úplné zničenie obličky vykonávajú nefrektómiu. Brány obličky sú odkryté. Svorka typu Fedorov sa aplikuje na obličkové cievy čo najbližšie k parenchýmu obličiek. Renálna artéria a renálna žila sú rozdelené 0,5 cm distálne od svorky. Ďalšia svorka sa aplikuje distálne na renálnu artériu a svorka na obličkovú žilu. Samostatne obviazané renálna artéria a žily, odstráňte distálne svorky. Celý obličkový pedikul sa znovu obviaže a Fedorovova svorka sa odstráni. Vytiahnutím obličky sa izoluje celá dĺžka močovodu. Močovod sa podviaže a odreže v mieste, kde vstupuje do močového mechúra. Oblička sa odstráni.

Dokončenie operácie. Lubotomický rez je pevne zošitý.

Počas operácií šetriacich orgány sa perinefrický priestor vyprázdni a nefrostomický katéter sa odstráni samostatným rezom.

Chyby a nebezpečenstvá:

1) masívna strata krvi pri resekcii obličkového pólu (na jej prevenciu sa najskôr aplikuje turniket na obličkový pedikel);

2) ruptúra ​​močovej trubice (katetrizácia je v tomto prípade nebezpečná z dôvodu prehĺbenia poškodenia a infekcie parauretrálneho tkaniva, močový mechúr sa vyprázdni suprapubickou punkciou alebo sa aplikuje epicystostómia).

Operácie paranefritídy. Retroperitoneálny flegmón v oblasti obličiek sa nazýva paranefritída. Hnis sa môže hromadiť priamo v tukovom tkanive okolo obličiek. Môže byť lokalizovaná ako pred obličkou, tak aj za ňou. Relatívnou prekážkou jeho šírenia môžu byť zodpovedajúce vrstvy perinefrickej fascie. Vredy v subperitoneálnom tkanive môžu byť umiestnené pozdĺž bedrovej a iliacus sval a v oblasti hrubého čreva.

Aby sa zabezpečila spoľahlivá drenáž abscesovej dutiny, vykoná sa chirurgická intervencia. Na diagnostiku a dočasnú drenáž je možné vykonať endovideo operáciu. Do dutiny abscesu sa zavedie port, cez ktorý sa zavedie hadička na dočasnú alebo trvalú drenáž podľa príslušných indikácií na elimináciu akútnych zápalových javov.

Chirurgická intervencia. Poloha pacienta: na zdravej strane s veľkým vankúšom v bedrovej oblasti.

Úľava od bolesti: anestézia.

Prístup: Bergmannov-Izraelský rez, ktorý začína od konca XII rebra, 4-5 cm od línie tŕňových výbežkov.

Ak sú abscesy umiestnené pozdĺž močovodu alebo pozdĺž lumboiliakálneho svalu, rez pokračuje smerom nadol, ako pri prístupe podľa N.I. Pirogov. V procese disekcie a oddelenia svalov sa približujú k zdroju zápalu. Absces sa otvorí (bezpečnejšie - tupým koncom nástroja) a hnis sa uvoľní. Rez sa smerom dole rozšíri, dutina sa vyčistí a vyšetrí, aby nezostali nevyprázdnené vrecká alebo netesnosti. ( Pozor! Mostíky v dutine nie sú pretrhnuté, pretože môže dôjsť k silnému krvácaniu). Dutina sa vypustí jednou alebo dvoma hrubými hadičkami a voľne pomocou gázových tampónov. Gumové drény sú pripevnené k kožnej rane pomocou silných závitov. Okraje rany sú na niektorých miestach zúžené niekoľkými stehmi. Priložte obväz.

Resekcia a sutúra močovodu. Technika. Do zodpovedajúceho močovodu sa najskôr zavedie ureterálny katéter. Pomocou jedného z vyššie opísaných prístupov sa exponuje retroperitoneálny priestor. Pomocou katétra sa močovod ľahko nájde a jeho zúžená časť sa izoluje od okolitých tkanív. Ak je zúžená oblasť malá, vypreparuje sa pozdĺž prednej steny v pozdĺžnom smere a zošije sa v priečnom smere (obr. 31).

Ryža. 31. Etapy šitia na zúženie močovodu.

V prípadoch, keď sú v mieste zúženia močovodu zmeny jazvy, je postihnutá oblasť resekovaná. Najprv skontrolujte, či je možné spojiť distálny a proximálny koniec močovodu bez napätia. Mäkká svorka sa aplikuje na proximálny koniec močovodu a zúžená oblasť sa vyreže v zdravom tkanive. Potom začnú šiť močovod. Pred šitím sa predtým endoskopicky zavedený ureterálny katéter vloží do proximálneho konca močovodu. Močovod sa umiestni na miesto, jeho konce sa priblížia k sebe a koniec na koniec sa zošije cez adventíciu a svalovú vrstvu. V oblasti takejto sutúry s normálnym lúmenom močovodu sa môže v budúcnosti vyvinúť zúženie, preto na zošitie koncov močovodu od konca k druhému je možné močovod rozrezať nie priečne, ale v šikmý smer.

Na vloženie proximálneho konca močovodu do distálneho je možné použiť steh. V takýchto prípadoch sa koniec distálneho segmentu močovodu pozdĺž jeho prednej steny vypreparuje 1 cm v pozdĺžnom smere. Predná a zadná stena proximálneho segmentu močovodu, odstupujúca od okraja o 1-1,2 cm, sú zošité stehmi v tvare U. Ich voľné konce prechádzajú cez bočné steny distálneho segmentu močovodu (obr. 32).

Operácie fimózy a parafimózy. fimóza – nemožnosť premiestnenia predkožka hlavou penisu.

Poloha pacienta: na chrbte.

Anestézia: lokálna infiltračná anestézia pozdĺž strednej čiary dorzálneho povrchu penisu.

Technika prevádzky. Drážkovaná sonda je vložená pod predkožku pozdĺž zadnej časti penisu. Obidve vrstvy predkožky sú prerezané cez sondu, ktorá presahuje hlavu penisu. V hornej časti rezu sa podľa Rosera vyreže trojuholníková chlopňa a prišije sa v hornom rohu kožnej rany (obr. 32). Okraje oboch listov vypreparovanej predkožky zošijeme prerušovanými stehmi. Priložte obväz.

Ryža. 32. Roserová operácia pre fimózu.

Parafimóza– zovretie žaluďa penisu, je často komplikáciou fimózy, ktorá je výsledkom núteného premiestnenia zúženej predkožky za žaluď penisu.

Uskutočňuje sa pokus o zníženie hlavy v anestézii a na pozadí svalovej relaxácie. Ak neoperačné metódy nevedú k úspechu, potom je nevyhnutná urgentná operácia.

Zvierací krúžok na zadnej strane penisu sa vypreparuje (obr. 33) a jeho hlava sa premiestni. Keď zápalový proces ustúpi, vykoná sa kruhová obriezka predkožky.

Ryža. 33. Gaek-Roshalova operácia pre parafimózu.

Operácie hydrokély semenníka. Indikácia: zvýšenie testikulárnej hydrokély.

Anestézia: lokálna alebo celková.

Winkelmannova chirurgická technika. Prístup. Pozdĺž vonkajšieho okraja miešku nad miestom nahromadenia tekutiny sa urobí kožný rez dlhý 6–8 cm. Rez začína od okraja miešku. Spermatická šnúra je obnažená vrstva po vrstve a semenník je posunutý do operačnej rany ťahom za šnúru.

Všetky membrány sú pozdĺžne rozrezané nad konvexnosťou až po svoju vlastnú. V druhom sa urobí rez, okraje sa uchopia svorkami a kvapalina sa uvoľní. Membrána sa pozdĺžne rozreže (obr. 34). Prebytočná časť škrupiny sa odstráni. Zostávajúca časť je otočená seróznym povrchom smerom von a protiľahlé okraje membrány sú zašité za semenným povrazcom.

Semenník je umiestnený späť do miešku. Vytvorte dôkladnú hemostázu. Rana je pevne zašitá vo vrstvách.

Aby sa zabránilo opuchu miešku, nosenie suspenzora je predpísané niekoľko dní.

Striktúry močovodu (močovodu) sú patologické zúženie jeho lúmenu, do jedného alebo druhého stupňa rušivé odtok moču z panvy. Toto zúženie môže byť vrodené alebo získané.

Ureterálne striktúry môžu byť asymptomatické a viesť k závažnému poškodeniu obličiek. Najčastejšie je zúženie močovodu komplikované sekundárnou infekciou (recidivujúca pyelonefritída, pyelitída atď.) a tvorbou kameňov.

Pri malých striktúrach je možné umiestnenie stentu do močovodu, balóniková dilatácia a endoureterotómia. Pozrime sa podrobnejšie na príčiny striktúr močovodu a typy operácií používaných na liečbu tejto patológie.

• Ukázať všetko

  1. Klasifikácia striktúr

  Klasifikačné kritérium	Typy striktúr	Popis
  Podľa času výskytu	Vrodené
  	Kúpené
  Kvôli obštrukcii	Vonkajšie
  	Domáce
  Od prírody	Láskavý
  	Malígny
  Podľa etiológie	Iatrogénny	Ureteroskopia. Ožarovanie. Transplantácia obličky.
  	Neniatrogénny
  V závislosti od lokality	Proximálny
  	Priemerná
  	Distálny

  Tabuľka 1 - Klasifikácia ureterálnych striktúr

  2. Epidemiológia

  Široká aplikácia endoskopické štúdie horná časť ureter viedol k zvýšeniu počtu iatrogénnych striktúr.

  Možnosť obštrukcie močovodu po endoskopická liečbačo sa týka kameňov je 3-11%. Podľa najnovší výskum, pri použití vláknových endoskopov s menším priemerom, laserovej litotrypsie a menších nástrojov pri liečbe urolitiázy sa výskyt striktúr močovodu znižuje a je nižší ako 1 %.

  Rizikovými faktormi pre vznik striktúr je aj čas zaklinenia kameňa do steny močovodu a perforácia močovodu pri endoskopickom ošetrení.

  Faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť zúženia močovodu po ureteroskopii:

  1. 1 Vláknový endoskop s veľkým priemerom.
  2. 2 Dlhodobé pretrvávanie kameňa v lúmene močovodu.
  3. 3 Klinovanie kameňa.
  4. 4 Veľký rozmer kameňa.
  5. 5 Proximálna lokalizácia kameňa.
  6. 6 Perforácia močovodu počas ureteroskopie.
  7. 7 Aplikácia intrakorporálnej litotrypsie.

  Zúženie môže byť komplikáciou vonkajšej a vnútornej drenáže močovodu. Výskyt tvorby striktúry ureterointestinálnej anastomózy je 3-5%.

  Poškodenie močovodu môže nastať pri akomkoľvek chirurgická intervencia na panvových orgánoch alebo retroperitoneálnom priestore. Na akciu gynekologické operácie predstavuje 75 % iatrogénnych ureterálnych poranení.

  3.

  Močovod (ureter) je svalová trubica, zvnútra vystlaná prechodným epitelom, spájajúca obličkovú panvičku s močovým mechúrom. Po celej svojej dĺžke je močovod umiestnený v retroperitoneálnom priestore.

  Jeho dĺžka je 20-30 cm a často závisí od výšky človeka. Priemer lúmenu normálneho močovodu je 4-10 mm a mení sa v celom rozsahu (fyziologické zúženie).

  Dve najdôležitejšie zúženia močovodu sú ureteropelvické a ureterovezikálne. Najužšia časť močovodu sa nachádza v mieste jeho prechodu do malej panvy (ureterotpelvické spojenie): v tomto bode je močovod prehodený cez bifurkáciu spoločnej bedrovej tepny.

  U mužov a žien prechádza močovod za gonadálnymi cievami a pred m. iliopsoas, prechádza cez spoločné iliakálne cievy (tepna a žila) a pod ním prechádza do panvovej dutiny.

  U mužov prechádza vas deferens okolo močovodu vpredu predtým, ako vstúpi do močového mechúra. U žien sa močovod nachádza za cievami maternice v blízkosti krčka maternice a prechádza nižšie do intramurálneho úseku v stene močového mechúra.

  

  Obrázok 1 - Anatómia močovodu. Zdroj ilustrácie -

  Prívod krvi do močovodu je zabezpečený z viacerých zdrojov. V hornej tretine je močovod zásobovaný krvou vetvami vychádzajúcimi z renálnych a gonadálnych artérií. IN stredná tretina Prívod krvi je zabezpečený malými vetvami z aorty. V panvovej oblasti je stena močovodu zásobovaná vetvami iliakálnych, vezikálnych, maternicových a hemoroidných artérií.

  4. Patofyziológia

  Proces tvorby striktúry sa najčastejšie vyskytuje na pozadí ischémie, ktorej výsledkom je proliferácia spojivové tkanivo v stene močovodu.

  Rozliehať sa vláknité tkanivo môže nastať ako odpoveď na traumu (napr. prechod kameňom) alebo chronický zápal(chronická tuberkulóza, lokálna zápalová reakcia na šijací materiál).

  Patohistologický rozbor ureterálnych striktúr odhaľuje neusporiadané ukladanie kolagénových vlákien, fibrózu a rôzne štádiá zápalu (v závislosti od etiologického faktora a času od nástupu zápalovej odpovede).

  Výsledná ureterálna obštrukcia môže byť mierna, s asymptomatickou progresiou, proximálnou dilatáciou ureteru a hydronefrózou, alebo môže byť závažná, spôsobujúca úplnú obštrukciu so stratou funkcie jednej z obličiek.

  5. Klinický obraz patológie

  U niektorých pacientov nie sú striktúry sprevádzané žiadnymi príznakmi. Klinika sa často objavuje iba v čase močenia alebo pri výskyte renálnej koliky.

  Závažnosť symptómov dobre nekoreluje so stupňom obštrukcie ureterálneho lúmenu. Niekedy ani tá najzávažnejšia obštrukcia nie je sprevádzaná klinickými príznakmi.

  Keď sú striktúry lokalizované na oboch stranách (s retroperitoneálnou fibrózou, retroperitoneálnou lymfadenopatiou), chronické zlyhanie obličiek, azotémia. Možnosť obnovenia funkcie obličiek závisí od času, ktorý uplynul od obštrukcie a jej stupňa.

  Najcharakteristickejšie príznaky:

  • Bolesť v dolnej časti chrbta (bolesť môže byť tupá, otravná, s kolikou je bolesť paroxysmálna, akútna, vyžarujúca pozdĺž močovodu do slabín).
  • Horúčka.
  • Zvýšené / znížené močenie.
  • Krv v moči.

  6. Vyšetrenie pacienta

  6.1. Laboratórny výskum

  1. 2 s určením citlivosti infekčného agens.
  2. 3 Biochemický krvný test (hodnotenie funkcie obličiek na základe hladiny elektrolytov, močoviny, kreatinínu).

  6.2. Inštrumentálne štúdie

  • Ultrasonografia. Ultrazvuk je často prvý inštrumentálne vyšetrenie, čo vám umožňuje identifikovať zmeny v lumen močovodu, príznaky hydronefrózy.

  Štúdia je neinvazívna, nemá žiadne kontraindikácie a nevyžaduje podávanie kontrastných látok. Hlavným obmedzením ultrasonografie je zlá vizualizácia močovodu po jeho dĺžke, najmä u obéznych pacientov.

  Tiež ultrazvuk môže posúdiť iba anatomický stav močovodu a neposkytuje názor na funkčný stav obličiek alebo stupeň obštrukcie.

  • CT vyšetrenie. CT možno použiť u pacientov s akútna bolesť v bedrovej oblasti a často sa používa u pacientov s urolitiázou v anamnéze.

  Výsledky CT majú vysoká citlivosť a špecifickosť pri stanovení hydroureteronefrózy a miesta dilatácie močovodu, pričom sa hodnotí hrúbka steny močovodu.

  Podľa údajov CT je možné posúdiť prítomnosť impaktovaných, zaklinených kameňov a podozrenie na extravazáciu moču.

  Použitie intravenózneho kontrastu umožňuje posúdiť stupeň obštrukcie a získať informácie o vzťahu susedných anatomických štruktúr.

  Použitie kontrastnej látky sa musí zvážiť vzhľadom na jeho nefrotoxicitu. CT vyšetrenie s kontrastnou injekciou je najlepšia metóda hodnotenia vonkajšie dôvody striktúra, onkologický proces a jeho metastázy.

  • Intravenózna pyelografia. Donedávna bola intravenózna pyelografia metódou voľby na posúdenie stupňa obštrukcie. Od rozšíreného zavedenia CT s kontrastom sa intravenózna pyelografia stala zriedkavou.

  

  Obrázok 2 - Ťažká striktúra distálneho pravého močovodu. Intravenózna pyelografia vykonaná u pacientky 4 týždne po hysterektómii pre endometriózu. Poranenie močovodu bolo identifikované počas operácie a opravené. Zdroj ilustrácie -

  

  Obrázok 3 – Intravenózna pyelografia u toho istého pacienta. Stav po kombinovanej ante- a retrográdnej laserovej endureterotómii striktúry s následnou dilatáciou balónikovým katétrom a stentovaním. U pacienta došlo k ústupu symptómov a vymiznutiu známok obštrukcie 3 mesiace po endoureterotómii a umiestnení stentu. Zdroj ilustrácie -

  • Retrográdna pyelografia. Štúdia má vysokú hodnotu, pretože nám umožňuje posúdiť stav močovodu bez systémového podávania nefrotoxického kontrastu. Retrográdna pyelografia vám umožňuje rozhodnúť o výbere metódy liečby.

  

  Obrázok 4 – Retrográdna pyelografia. Vpravo, v strednej časti močovodu, je určená striktúra. Pacient má v anamnéze chirurgickú liečbu (pred 3 rokmi) - aortobifemorálny bypass pre obliterujúcu aterosklerózu. Pri vyšetrení bola u pacientky biochemickým krvným testom zistená zvýšená hladina močoviny a podľa ultrasonografie obojstranná hydronefróza. Zdroj ilustrácie -

  • Intraluminálna ultrasonografia. Medzi hlavné výhody metódy patrí možnosť posúdiť stupeň obštrukcie močovodu a stav priľahlých štruktúr. Hlavnou nevýhodou je invazívnosť štúdie, ako aj nemožnosť hodnotenia v prípade úplnej obštrukcie lumen močovodu.
  • Scintigrafia. Metóda umožňuje posúdiť funkčný stav obličiek, zmerať klírens rádiofarmaka a vypočítať prietok krvi obličkami.

  6.3. Histologické charakteristiky

  Ak existujú pochybnosti o povahe striktúry, pred chirurgickou liečbou sa vykoná ureteroskopia s biopsiou z miesta obštrukcie.

  • Histológia benígnych striktúr je nešpecifická: tvorba jazvy s ukladaním kolagénových vlákien, obklopujúca striktúru zápalovým infiltrátom.
  • Striktúry vytvorené počas radiačnej terapie sa líšia nízky obsah bunkové elementy v mieste zúženia, hypertrofia ciev s acelulárnou matricou.
  • Malígne striktúry obsahujú bunkové prvky charakteristické pre nádory (strata/zníženie diferenciácie buniek, jadrová atypia, invázia nádoru do základných vrstiev). Karcinóm z prechodných buniek sa najčastejšie zisťuje v močovode.

  7. Chirurgická liečba

  V súčasnosti neexistujú žiadni špecialisti všeobecný názor pokiaľ ide o výber hlavnej metódy liečby pacientov so striktúrami močovodov. Chirurgické zákroky na striktúru zahŕňajú:

  1. 1 Balónová dilatácia.
  2. 2 Endoureterotómia.
  3. 3 Stentovanie (intraluminálny stent v močovode).
  4. 4 Otvorené operácie.
  5. 5 Minimálne invazívne laparoskopické a robotické operácie (náhrada otvorené metódy liečba).

  

  Obrázok 5 – Možnosti endoskopickej korekcie ureterálnych striktúr. Zdroj ilustrácie - www.nature.com

  7.1. Indikácie a kontraindikácie pre chirurgickú liečbu

  Indikácie pre intervenciu u pacientov so striktúrou môžu zahŕňať:

  1. 1 Bolestivý syndróm.
  2. 2 Chronická recidivujúca pyelonefritída.
  3. 3 Ťažká ureterálna obštrukcia, ktorá môže viesť k nezvratné poškodenie funkcie obličiek.
  4. 4 Hematúria.
  5. 5 Tvorba kameňa proximálne od miesta obštrukcie.

  Kontraindikácie chirurgickej liečby:

  1. 1 Hlavnou kontraindikáciou chirurgickej liečby (otvorenej aj endoskopickej) je aktívna fáza infekčný proces.
  2. 2 Ťažké poruchy koagulačného systému, ktoré sa nedajú napraviť.

  Pri plánovaní chirurgickej liečby sa berie do úvahy veľa faktorov. V terminálnom štádiu onkológie, dekompenzácia chronické choroby, starší pacienti majú značné riziko komplikácií z chirurgickej liečby.

  V tejto situácii je potrebné zvážiť dlhodobé umiestnenie stentu do močovodu. Podľa Chunga sa v 41 % prípadov po stentovaní príznaky obštrukcie vrátia do jedného roka.

  U 30 % pacientov bola potrebná externá nefrostomická trubica do 40 dní od inštalácie ureterálneho stentu. Prediktory zlých výsledkov stentovania: striktúry v dôsledku onkologického procesu, hladina kreatinínu nad 13 mg/l.

  Pri úspore menej ako 25 % z normálna funkcia dilatácia obličkovým balónikom a endoureterotómia s vysokou pravdepodobnosťou nebudú mať požadovaný terapeutický účinok.

  V tomto prípade bude potrebná otvorená operácia (až po nefrektómiu). Funkčný stav obličky sa môže po odstránení obštrukcie výrazne zlepšiť (čím menej času uplynie od obštrukcie, tým väčší je efekt operácie).

  Ak zostáva menej ako 10 % normálnej funkčnej kapacity obličky, zvažuje sa možnosť nefrektómie, pretože úplné zotavenie Funkcia obličiek na strane obštrukcie by sa nemala očakávať.

  7.2. Pred operáciou

  1. 1 Hodnotenie anatomické vlastnosti striktúry podľa CT s kontrastom, retrográdna pyelografia.
  2. 2 Posúdenie stupňa obštrukcie a funkcie obličiek (na posúdenie funkčného stavu obličiek sa používa scintigrafia).
  3. 3 U pacientov s malígna patológia anamnézu, je potrebné pred operáciou získať biopsiu z miesta zúženia.
  4. 4 Aby sa znížilo riziko pooperačnej infekcie, pacient by mal mať pred operáciou k dispozícii sterilné vzorky moču.
  5. 5 Pri plánovaní črevnej interpozície pacient deň pred zákrokom absolvuje mechanickú a antibakteriálnu prípravu čreva.
  6. 6 Antibakteriálna profylaxia (podanie cefalosporínu 2. generácie 1,0 - 1,5 g 1-2 hodiny pred operáciou).
  7. 7 Anestézia: vo väčšine prípadov sa volí endotracheálna anestézia.

  8. Balónová dilatácia

  Prvým krokom na uvoľnenie obštrukcie je zvyčajne balóniková dilatácia, po ktorej nasleduje umiestnenie dočasného ureterálneho stentu v oblasti striktúry na 4 až 6 týždňov.

  Pravdepodobnosť konečného úspechu z tejto kombinácie je 55%. Najlepšie výsledky z balónovej dilatácie možno získať pre neischemickú krátkodobú obštrukciu.

  Prognózu ovplyvňujú nasledovné faktory: dĺžka trvania striktúry (optimálne do 3 mesiacov), malý rozsah zúženia.

  Komplikácie balónovej dilatácie sú:

  • 1 Infekcia.
  • Nedostatok účinku zásahu.

  9. Endoureterotómia

  Operácia sa zvyčajne vykonáva pri benígnych striktúrach a má lepšie výsledky liečby v porovnaní s balónikovou dilatáciou.

  Požadovaný efekt operácie možno dosiahnuť u 78 – 82 % pacientov so striktúrami močovodu. Slabý efekt operácie môže nastať, ak je znížená funkčná kapacita obličiek (pod 25 % normy), dĺžka striktúry viac ako 1 cm alebo výrazné zúženie lúmenu močovodu (menej s priemerom väčším ako 1 mm).

  Existujú dve možnosti operácie:

  1. 1 Antegrádna endoureterotómia.
  2. 2 Retrográdna endoureterotómia.

  Retrográdna endoureterotómia nevyžaduje kožný rez a je menej invazívna v porovnaní s antegrádnou endoureterotómiou.

  Pri excízii striktúry sa používa technika studeného noža, elektrokoagulácia alebo laser.

  V mieste zúženia sa urobí rez do celej hĺbky steny, nástroj dosiahne tkanivo obklopujúce močovod. Rez by mal začínať 1-2 cm distálne a končiť proximálne od miesta zúženia.

  Disekcia steny sa vykonáva pod kontrolou endoskopu zavedeného do močovodu cez močovú rúru a močový mechúr. Po zákroku sa na 4-6 týždňov umiestni dočasný stent s priemerom 7F-14F.

  Možné komplikácie:

  1. 1 Infekcia.
  2. 2 Poškodenie priľahlých štruktúr (cievy, črevá).

  10. Umiestnenie stentu do močovodu

  Intraluminálne stenty sa častejšie používajú pri liečbe malígnej striktúry u pacientov, ktorí nepodstupujú otvorenú/minimálne invazívnu chirurgickú liečbu (so závažnou sprievodná patológia, dekompenzácia chronickej patológie).

  Odstránenie stentu z močovodu môže byť ťažké. Niekedy dochádza k spontánnej migrácii stentu.

  Podľa Liatsikosovej sa priechodnosť močovodu obnovila v 66 % prípadov. Po 1 roku bola priechodnosť lúmenu pozorovaná u 37,8 % pacientov, po 4 rokoch u 22,7 % pacientov. Stenty je možné vymeniť každých 6-12 mesiacov.

  11. Otvorené operácie

  Otvorené operácie na obnovenie lúmenu močovodu:

  1. 1 záves Psoas.
  2. 2 kančia klapka.
  3. 3 Ureteroneocystostómia - excízia striktúry a reimplantácia proximálnej časti močovodu do močového mechúra.
  4. 4 Ureteroureterostómia – vytvorenie anastomózy medzi nezmenenými úsekmi močovodu (operácia je možná, ak je striktúra malá a ureter pohyblivý).
  5. 5 Ureteropyelostómia - anastomóza medzi nezmenenou časťou močovodu a obličkovou panvičkou (operácia je možná pri krátkych proximálnych striktúrach). Pri cikatrických deformitách panvy je možné vykonať ureterokalikostómiu (anastomóza medzi močovodom a obličkovou miskou).
  6. 6 Črevná interpozícia.

  Pravdepodobnosť trvalého vymiznutia obštrukcie počas otvorenej operácie je 90 %.

  Možné komplikácie:

  1. 1 Dynamická črevná obštrukcia.
  2. 2 Tvorba urinómu (pararenálna močová pseudocysta).
  3. 3 Únik moču z miesta anastomózy.
  4. 4 Iatrogénne poškodenie črevnej steny.
  5. 5 Zhoršený funkčný stav močového mechúra (s psoas závesom, techniky Boariho laloku).

  Voľba chirurgickej možnosti je určená lokalizáciou a rozsahom striktúry. Striktúry terminálneho močovodu možno eliminovať ureteroneocystostómiou, psoasovým závesom.

  Pri proximálnej lokalizácii striktúry je možné použiť Boariho techniku, ktorá umožňuje protetiku distálnych 10-15 cm močovodu.

  Pri krátkodobých striktúrach strednej časti močovodu možno vykonať ureteroureterostómiu. Pre úspešnosť tejto operácie je dôležité vytvorenie anastomózy s minimálnym napätím, čo si vyžaduje primeranú mobilizáciu močovodu po celú dobu.

  

  Obrázok 6 – Vznik ureteroureteroanastomózy. Zdroj ilustrácií - Medscape.com

  Proximálne striktúry je možné eliminovať vykonaním ureteropyelostómie (ak to dĺžka močovodu dovoľuje). Na zníženie napätia v anastomóze je možné operáciu doplniť mobilizáciou obličky.

  Pri jazvovej deformácii panvy je možné vytvoriť anastomózu s ureterálnym pahýľom a obličkovým kalichom (ureterokalikostómia). Operácie striktúr proximálneho močovodu možno vykonávať rôznymi prístupmi (laparotómia, lumbotómia).

  11.1. Psoas záves

  Metóda sa používa pri liečbe striktúr distálneho močovodu (posledné 3-4 cm močovodu).

  

  Obrázok 7 – Schéma činnosti psoas závesu. Zdroj ilustrácie - http://cursoenarm.net

  Fázy prevádzky:

  1. 1 Kožný rez (Pfannenstielov priečny rez alebo inferomediálny vertikálny rez).
  2. 2 Mobilizácia močového mechúra
  3. 3 Fixácia močového mechúra k m. psoas nevstrebateľnými stehmi.
  4. 4 Excízia striktúry a replantácia močovodu do kupoly močového mechúra.
  5. 6 Umiestnenie cystostómie mimo kupoly močového mechúra (na obrázku je znázornená zošitá cystostómia).

  11.2. Boari klapka

  Indikácie:

  1. 1 Rozšírená striktúra močovodu.
  2. 2 Neschopnosť dostatočne mobilizovať močovod na vytvorenie ureterovezikálnej anastomózy bez napätia.

  

  Obrázok 8 – Schéma činnosti Boariho klapky. Zdroj ilustrácie - www.researchgate.net

  Fázy prevádzky:

  1. 1 Prístup (stredná laparotómia).
  2. 2 Excízia zúženého úseku močovodu.
  3. 3 Vystrihnutie chlopne zo steny močového mechúra.
  4. 4 Odrezaná chlopňa sa privedie k ureterálnemu pahýlu, aby sa vytvorila anastomóza.
  5. 5 Táto metóda umožňuje vytvoriť chlopňu dlhú 12-15 cm a aplikovať ureterovezikálnu anastomózu bez napätia.
  6. 5 Umiestnenie dočasného stentu počas hojenia anastomózy (10-21 dní).
  7. 7 Umiestnenie drenáže do oblasti anastomózy.

  Kontraindikácie pri vykonávaní psoas a boariho chlopne:

  1. 1 Scvrknutý močový mechúr so zníženou rozťažnosťou.
  2. 2 Obmedzená pohyblivosť močového mechúra.
  3. 3 Ureterálne striktúry umiestnené nad panvovým vstupom.

  11.3. Črevná interpozícia

  Princípom operácie je nahradenie postihnutého močovodu slučkou tenkého čreva.

  Operácia sa vykonáva, keď:

  1. 1 Rozšírené striktúry močovodu.
  2. 2 Proximálna lokalizácia striktúry.
  3. 3 Neschopnosť dostatočne mobilizovať močovod a močový mechúr.

  Kontraindikácie:

  1. 1 Chronické zlyhanie obličiek (hladina kreatinínu v plazme viac ako 20 mg/l).
  2. 2 Obštrukcia v ceste odtoku moču z močového mechúra.
  3. 3 Chronický zápalové ochoreniačrevá ( ulcerózna kolitída, Crohnova choroba).
  4. 4 Enteritída v dôsledku vystavenia žiareniu.

  

  Obrázok 9 – Schéma črevnej interpozície. Zdroj ilustrácie - www.icurology.org

  Fázy prevádzky:

  1. 1 Prístup (stredná, dolná stredná laparotómia).
  2. 2 Resekcia močovodu so striktúrou.
  3. 3 Mobilizácia slučky tenkého čreva (pri mobilizácii je mimoriadne dôležité zachovať dostatočné prekrvenie slučky) a jej odrezanie dvoma lineárnymi staplerom.
  4. 4 Vloženie mobilizovanej slučky (črevná slučka slúži ako vodič moču z proximálneho pahýľa močovodu do močového mechúra): tvorba ureterointestinálnych a vezikointestinálnych anastomóz.
  5. 7 Umiestnenie drenáže do oblasti anastomózy.

  11.4. Laparoskopia a robotické operácie

  Čoraz častejšie sa pri liečbe striktúr využívajú minimálne invazívne techniky. Otvorené operácie nahrádza laparoskopia.

  Hlavné výhody laparoskopie a robotických operácií (systém Da Vinci):

  • Minimálne invazívne.
  • Vylepšená vizualizácia operačného poľa vďaka viacnásobnému zväčšeniu.
  • Menšia šanca na pooperačné komplikácie.
  • Včasná mobilizácia pacienta po operácii.
  • Menej doby hospitalizácie a viac krátkodobý rehabilitácia.

  12. Pooperačné obdobie

  1. 1 Antibakteriálna terapia pokračuje až do odstránenia pooperačných drénov.
  2. 2 Odtoky sa odstraňujú pri malom množstve výtoku (menej ako 30 ml/deň), pri absencii vylučovania moču drenážou (hodnotenie hladiny kreatinínu vo výtoku; pri vylučovaní moču sa hladina kreatinínu zníži byť niekoľkonásobne vyššia normálna úroveň kreatinínu v krvnej plazme).
  3. 3 U pacientov podstupujúcich endoureterotómiu sa stenty nechajú na mieste 4–6 týždňov.
  4. 4 U pacientov s novovytvorenými anastomózami sa stenty nechajú na mieste 2-3 týždne.
  5. 5 V závislosti od spôsobu liečby sa môže doba rehabilitácie líšiť. Pri otvorených operáciách a nekomplikovaných pooperačných obdobiach zostáva pacient v nemocnici 4-10 dní. Pri minimálne invazívnych zákrokoch (laparoskopia, endoureterotómia) sa dĺžka hospitalizácie skracuje na niekoľko dní.

  Hlavné body článku