Rýchly prístup do pľúc. Topografia pohrudnice a pľúc

Požiadavkami na chirurgický prístup je anatomická prístupnosť intervenčného objektu a technická realizovateľnosť vykonania všetkých štádií operácie.

Všetky prístupy k orgánom hrudnej dutiny sú rozdelené do dvoch skupín: extrapleurálne a transpleurálne. Pri vykonávaní extrapleurálnych prístupov dochádza k obnaženiu anatomických útvarov mediastína bez odtlakovania pleurálnych dutín. Možnosť vykonania týchto prístupov je určená polohou a vzťahom prednej a zadnej hranice pohrudnice.

Pri transpleurálnych prístupoch sa otvára jedna alebo dve (pri tzv. transbipleurálnych prístupoch) pleurálne dutiny. Transpleurálne prístupy možno použiť pri operáciách na orgánoch mediastína aj na pľúcach.

Na vykonanie pozdĺžnej sternotómie sa urobí kožný rez pozdĺž strednej čiary nad hrudnou kosťou, začínajúc 2–3 cm nad manubrium hrudnej kosti a končiaci 3–4 cm pod výbežkom xiphoid. Potom sa vypreparuje okostice hrudnej kosti a pomocou rašple sa posunie o 2–3 mm do strán od línie rezu. V spodnej časti rany sa na niekoľko centimetrov vypreparuje linea alba brucha a tupo (prstom, tampónom) sa vytvorí tunel medzi zadnou plochou hrudnej kosti a hrudnou časťou bránice. Pri ochrane základných tkanív pomocou Buyalského lopatky (alebo inej metódy) sa vykonáva pozdĺžna sternotómia. Okraje sú široko roztiahnuté pomocou skrutkového navíjača, pričom je potrebné dbať na to, aby nedošlo k poškodeniu mediastinálnej pleury. Po dokončení operácie sa okraje hrudnej kosti porovnajú a zaistia špeciálnymi sponkami alebo pevnými stehmi.

Anterolaterálna incízia na úrovni piateho alebo štvrtého medzirebrového priestoru. Toto je jeden z najbežnejšie používaných „štandardných“ prístupov. Rez začína od parasternálnej línie a pokračuje pozdĺž medzirebrového priestoru a dosahuje zadnú axilárnu líniu. Po disekcii povrchových vrstiev hrudnej steny sa okraje rany odtrhnú pomocou háčikov a odkryjú sa medzirebrové svaly a zodpovedajúce rebrá, po ktorých začnú disekovať medzirebrové svaly a pleuru.

Pri laterálnom prístupe sa hrudná dutina otvára pozdĺž 5. – 6. rebra od paravertebrálnej po strednú kľúčnu líniu.

Na vykonanie posterolaterálneho prístupu. rez mäkkých tkanív začína na úrovni tŕňového výbežku III–V hrudného stavca a pokračuje pozdĺž paravertebrálnej línie až po úroveň uhla lopatky (rebrá VII–VIII). Po zaoblení rohu lopatky zospodu sa urobí rez pozdĺž šiesteho rebra k prednej axilárnej línii. Všetky tkanivá sa postupne oddelia k rebrám. Pleurálna dutina sa otvára pozdĺž medzirebrového priestoru alebo cez lôžko resekovaného rebra. Na rozšírenie chirurgického prístupu sa často uchyľujú k resekcii krčkov dvoch susedných rebier.

Priečna sternotómia sa používa pri potrebe širokej expozície nielen orgánov, ale aj ciev mediastína a okolitých oblastí. Rez sa vedie pozdĺž štvrtého medzirebrového priestoru od strednej axilárnej línie na jednej strane, cez hrudnú kosť až po strednú axilárnu líniu na opačnej strane.

3422 0

Pri chirurgických zákrokoch na pľúcach sa používa niekoľko dobre vyvinutých chirurgických prístupov k orgánom hrudnej dutiny: anterolaterálny (predný) - v polohe pacienta na chrbte, laterálny - v polohe na zdravej strane a posterolaterálny (zadná) - v polohe na žalúdku.

Spôsob chirurgického prístupu pri rakovine pľúc je určený najmä charakteristikou plánovanej chirurgickej intervencie a rozsahom patologických zmien. Pri rozšírených resekciách pľúc pre rakovinu je najťažšou a najzodpovednejšou časťou operácie odstránenie regionálneho lymfatického systému vrátane jeho častí umiestnených v mediastíne. Bezpečnosť a dostupnosť rozšírenej chirurgickej intervencie a jej radikalita do značnej miery závisí od pohodlia a spoľahlivej vizuálnej kontroly všetkých chirurgických zákrokov vykonávaných v mediastíne, v tejto topograficky, anatomicky a fyziologicky zložitej oblasti hrudnej dutiny. Stavy sa citeľne skomplikujú pri operáciách pacientov v pokročilom štádiu ochorenia.

Počas mnohých rokov vývoja tohto problému na klinike prešli prístupy a postoje k výberu a hodnoteniu rôznych chirurgických prístupov používaných pri rozšírených pľúcnych resekciách určitými zmenami. V prvých rokoch práce bola uprednostňovaná anterolaterálna torakotómia. V tom čase sa tento prístup zdal byť pre pacienta najbezpečnejší, a to z hľadiska anestézie aj chirurgického zákroku. Hlavným typom chirurgického zákroku pri rakovine pľúc bolo v tom čase odstránenie celých pľúc - rozšírená pneumonektómia.

Na objasnenie indikácií, rozsahu a znakov mediastinotómie so širokou lymfadenektómiou boli použité podrobné klinické a morfologické štúdie. V polovici 60. rokov rozšírené pneumonektómie pre rakovinu pľúc zaujali miesto v chirurgickej liečbe tohto ochorenia. V tých rokoch na našej klinike, podobne ako v rade popredných hrudných nemocníc a ústavov v krajine, zdieľali postoj k potrebe rozsiahleho odstránenia lymfatických uzlín a mediastinálneho tkaniva pri nádorovom ochorení, riadili sa unikátnym pravidlom. Bolo to tak, že pri rakovine pľúc by sa mala vo všetkých prípadoch vykonať pneumonektómia, pretože iba taký objem resekcie poskytuje možnosť širokého odstránenia regionálneho lymfatického aparátu pľúc v mediastíne so zjavnými aj potenciálnymi metastázami. To zabezpečuje onkologický radikalizmus chirurgickej intervencie.

Ďalší vývoj problému, túžba zachovať časti pľúc nezasiahnuté blastomatóznym procesom bez zníženia hraníc mediastinálnej lymfadenektómie a bez kompromisov v onkologických princípoch, podnietili revíziu operačného prístupu. Vykonaním rozšírených lobárnych resekcií pľúc bola zabezpečená prípustnosť chirurgickej liečby pre väčší počet pacientov s rakovinou pľúc, najmä u ľudí vo vyššom veku, ako aj u osôb so zníženými funkčnými a rezervnými schopnosťami organizmu. V mnohom sa tento problém podarilo vyriešiť spolu s formovaním a následným rozvojom anestéziológie a resuscitácie, zavádzaním nových techník do chirurgickej praxe, vrátane rekonštrukcie a plastiky priedušiek.

Na vykonávanie rozšírených lobárnych resekcií pľúc pre rakovinu sa začala používať torakotómia z laterálneho prístupu. V porovnaní s anterolaterálnym prístupom je tento prístup traumatickejší, predstavuje riziko pretečenia patologického obsahu z priedušiek postihnutých pľúc do zdravých, sú potrebné špeciálne podmienky a režim umelej ventilácie pri úľave od bolesti, vrátane zohľadnenia polohové obmedzenie pohyblivosti opačnej strany hrudníka. V súčasnosti však pri modernej úrovni anestézie, ktorá sa neustále zdokonaľuje, tieto nedostatky nepredstavujú vážne nebezpečenstvo.

Laterálny prístup zároveň výrazne rozširuje možnosti operačného pôsobenia na mediastinálne orgány pri operačných výkonoch pri karcinóme pľúc, najmä u pacientov s pokročilými štádiami ochorenia. Zabezpečuje úplnú dostupnosť preparátu regionálnych lymfatických uzlín pľúc v interlobárnej štrbine, v každom jej laloku, v oblasti koreňa a mediastína. Ak je potrebné vykonať bronchoplastickú operáciu, laterálny prístup na to vytvára najvhodnejšie podmienky. Laterálny prístup pri rakovine pľúc by sa mal považovať za najvhodnejší na vykonanie všetkých možností radikálnych rozšírených chirurgických zákrokov u veľkej väčšiny pacientov s pokročilými štádiami ochorenia.

Technika vykonávania laterálneho prístupu do IV alebo V medzirebrového priestoru je podrobne opísaná v mnohých príručkách o pľúcnej chirurgii. Treba poznamenať, že na zabezpečenie čo najpohodlnejšieho prístupu k hlboko položeným častiam regionálneho lymfatického kolektora pľúc v rámci mediastína: pri vykonávaní širokej lymfadenektómie je vhodné použiť dva retraktory. V ťažkých situáciách: s výraznými adhéziami v pleurálnej dutine, zmenami parakankrózy atď. Je prípustné pretínať chrupavky jedného alebo dvoch rebier, ako sa to robí pri anterolaterálnej torakotómii. To poskytuje dobrý prehľad o anatomických formáciách a orgánoch mediastína, čo vytvára príležitosť, bez rizika pre pacienta, vykonať rozsiahle odstránenie lymfatických uzlín a mediastinálneho tkaniva pri zachovaní väčšiny pľúcneho tkaniva nezasiahnutého nádorom.

Vo vzťahu k vykonávaniu rozšírených kombinovaných pľúcnych resekcií má každý z operačných prístupov svoje výhody a nevýhody, ktoré môžu buď skomplikovať alebo výrazne uľahčiť realizáciu chirurgického zákroku.

Hlavné výhody anterolaterálneho prístupu sú: možnosť širokého pohľadu na celú prednú a bočnú plochu pľúc, najlepší prístup k cievam koreňa pľúc, hornej dutej žile, menšia traumatizácia, možnosť rozšírenie chirurgického prístupu pretínaním chrupaviek nad alebo pod spodnými rebrami. Vytvára najlepšie prevádzkové podmienky, keď predná plocha osrdcovníka rastie a predná alebo anterolaterálna stena hornej dutej žily alebo pľúcnej tepny je zapojená do nádorového procesu. Medzi hlavné nevýhody prístupu patria manipulačné ťažkosti pri lokalizácii nádoru v posteromediálnych častiach pľúc s inváziou orgánov zadného mediastína, zadnej plochy osrdcovníka a pľúcnych ciev, nemožnosť operovať priedušky pred ligáciou pľúcnych ciev, obtiažnosť vykonania mediastinálnej lymfadenektómie, ktorá si vyžaduje neustálu trakciu srdca. Určité nepríjemnosti vznikajú, keď nádor prerastie do bránice.

Laterálny prístup najlepšie vyhovuje cieľom chirurgickej liečby pokročilých štádií rakoviny pľúc. Poskytuje široký pohľad na takmer všetky časti hrudnej dutiny, je možné manipulovať so zadným aj predným povrchom pľúcneho koreňa, ktorý zabezpečuje prístup k pľúcnym cievam a prieduškám. Z bočného prístupu je vhodné vykonať resekciu steny priedušnice a z pravej strany - tiež bifurkáciu. Poskytuje široký prístup k orgánom zadného mediastína a je najpohodlnejší a najbezpečnejší pri podozrení na nádorovú léziu descendentnej aorty.

Pri laterálnom prístupe je široký prístup k hlavnej interlobárnej štrbine a výrazne zjednodušuje výkon mediastinálnej lymfadenektómie. Za hlavnú nevýhodu treba považovať vysokú traumatickú povahu laterálneho prístupu, pretože to vyžaduje široký priesečník svalov bočného a zadného povrchu hrudníka. Možnosti jemného prístupu, pri ktorom sa široký chrbtový sval neprekríži, ale natiahne sa pomocou retraktora, nie sú praktické pri vykonávaní rozšírených kombinovaných resekcií pľúc, pretože manipulácie na koreni pľúc sa musia vykonávať vo veľkej hĺbke, v úzkom chirurgickom poli, čo pri zapojení veľkých ciev a steny srdca do nádorového procesu výrazne zvyšuje riziko operácie.

Najmenej opodstatnené je použitie posterolaterálneho prístupu na vykonávanie rozšírených kombinovaných resekcií pľúc. Jeho výhodou je ľahká manipulácia na hlavných prieduškách a z pravostranného prístupu na rozdvojenie priedušnice. To však sťažuje prístup k cievam koreňa pľúc, hornej dutej žily, laterálneho a predného povrchu perikardu, bránice a aorty. Vykonať mediastinálnu lymfadenektómiu z posterolaterálneho prístupu je technicky náročné, najmä pri ľavostrannej torakotómii.

Obojstranný anterolaterálny prístup s transverzálnou sternotómiou sa zvyčajne nepoužíva pri pokročilých štádiách rakoviny pľúc. V ojedinelých prípadoch, hlavne s rozvojom komplikácií, je potrebné rozšíriť operačný prístup pri anterolaterálnej torakotómii o transverzálnu sternotómiu.

Bisenkov L.N., Grishakov S.V., Shalaev S.A.

Operácie pľúc.

Prístup k orgánom hrudnej dutiny môže byť pleurálny a extrapleurálny. Intrapleurálne prístupy poskytujú dobrú expozíciu, ale existuje nebezpečenstvo prenikania hnisu do pohrudnice a rozvoj retropulmonálneho šoku. Extrapleurálne prístupy tieto nevýhody nemajú, ale ich kritériá sú v porovnaní s prvými výrazne obmedzené a je ťažké ich dosiahnuť.

Pulmonektómia.

Indikácie: rakovina pľúc, mnohopočetné abscesy, rozšírená bronchiektázia, pľúcna tuberkulóza.

Prístup: anterolaterálny, posterolaterálny.

Technika: Torakotómia sa vykonáva pomocou laterálneho prístupu pozdĺž 5. medzirebrového priestoru, zadného prístupu pozdĺž 6. medzirebrového priestoru alebo predného prístupu pozdĺž 4. alebo 5. medzirebrového priestoru. Pľúca sú úplne izolované, pľúcne väzivo je podviazané a vypreparované. Dorzálne k bránicovému nervu a paralelne s ním je mediastinálna pleura vypreparovaná nad koreňom pľúc. Pri pravostrannej pneumonektómii po disekcii mediastinálnej pleury sa v hornej časti pľúcneho koreňa objaví predný kmeň pravej pľúcnej tepny. V mediastinálnom tkanive sa nájde a izoluje pravá pľúcna artéria, spracuje sa, podviaže sa šitím a prereže. Horné a dolné pľúcne žily sú tiež liečené a rozdelené. Pravý hlavný bronchus sa izoluje od priedušnice, zašije sa UO prístrojom a prereže. Línia stehu je pleurizovaná pomocou mediastinálnej pleury. Pri ľavostrannej pneumonektómii sa po disekcii pohrudnice mediastína okamžite izoluje, spracuje a pretne ľavá pľúcna artéria a potom horná pľúcna žila. Potiahnutím dolného laloka laterálne sa dolná pľúcna žila izoluje, lieči a pretína. Bronchus je vytiahnutý z mediastína a izolovaný do tracheobronchiálneho uhla, spracovaný a prerezaný. Nie je potrebné pleurizovať pahýľ ľavého hlavného bronchu, pretože ide do mediastína pod oblúkom aorty.

Lobektómia. Video-riadená torakoskopia (VTK) – nový prístup v hrudnej chirurgii .

Indikácie. Nemožnosť vykonania radikálnej operácie a periférna lokalizácia nádoru o veľkosti menšej ako 4 cm, tuberkulózne dutiny, echinokokové a bronchogénne cysty. Kontraindikácie zahŕňajú neznášanlivosť pacienta na kolaps pľúc, prerastanie nádoru do hrudníka, inváziu nádoru proximálne k lobárnemu bronchu, závažné pleurálne zrasty, kalcifikáciu alebo závažné zápalové zmeny v lymfatických uzlinách.

Prístup: anterolaterálne s priesečníkom 5. a 6. rebra.

Technika: Pacient je umiestnený na ľavej strane. Pľúca by mali byť úplne zrútené. Prvý trokar je inštalovaný v medzirebrovom priestore VII pozdĺž prednej axilárnej línie.Pre hornú, strednú alebo dolnú lobektómiu sa robia rezy v medzirebrových priestoroch IV-V pozdĺž zadnej axilárnej línie. 6-7 cm dlhá torakotómia sa vykonáva od strednej axilárnej línie smerom k prednej ploche hrudníka. V 5. medzirebrovom priestore pozdĺž zadnej axilárnej línie sa urobí rez s dĺžkou 1,5 cm.Na inštaláciu drenážnej trubice po operácii môže byť potrebný ďalší trokar, ktorý sa zavedie cez 7. medzirebrový priestor pozdĺž zadnej axilárnej línie. Pomocou trokarov a torakotómie sa hrudník vyšetruje na prítomnosť pleurálnej diseminácie, metastáz v lymfatických uzlinách a pľúcnych uzlinách.

Pravá horná lobektómia. Pľúca sú stiahnuté späť, bránicový nerv je držaný na držiaku. Po dvojitej ligácii sa horná pľúcna žila podviaže a rozdelí. Predný kmeň pľúcnej tepny sa podviaže a prekríži spredu, pod azygos žilu sa vloží držiak a žila sa stiahne späť, po čom sa vykoná ligácia a priesečník. Po podviazaní a izolácii pľúcnej tepny sa bronchus horného pľúcneho laloka odoberie na držiak a zákrok sa ukončí šitím. Oblasť okolo bronchu sa identifikuje, držiak sa prevlečie spodnou štrbinou a oddelí sa klipsovým plicátorom. Izolácia bronchu sa vykonáva spolu s disekciou lymfatických uzlín.

Stredná lobektómia. Operácia sa vykonáva s ligáciou a priesečníkom žily stredného laloka, potom sa vykoná disekcia pľúcnej tepny a bronchu stredného laloku spolu s koreňovými lymfatickými uzlinami umiestnenými okolo bronchu stredného laloku.

Horná lobektómia vľavo. Po odbere bránicového nervu sa operácia začína podviazaním a rozdelením pľúcnej žily. Ak má pľúcna žila krátky kmeň, je oddelene podviazaná a rozdelená. Je možné aplikovať steh pomocou staplera, ak môže prejsť pod cievu, inak sa používajú svorky.

Dolná lobektómia. Pri pravostranných a ľavostranných operáciách sa zvyčajne vykonáva dvojitá ligácia, po ktorej nasleduje rozdelenie pľúcnej tepny cez interlobárnu štrbinu.

Segmentektómia.

Indikácie: tuberkulózne dutiny, echinokokové a bronchogénne cysty v rámci segmentu.

Prístup: v závislosti od umiestnenia postihnutého segmentu.

Technika: Používa sa ultrazvukový skalpel. Thorakoporty sú umiestnené rovnako ako pri lobektómii, mediastinálna pleura je otvorená pozdĺž predného polkruhu koreňového laloku, ale distálnejšie ako pri lobektómii. Identifikuje sa centrálna segmentálna žila, ošetrí sa svorkami a prereže sa. Potom je segmentálna artéria izolovaná. Po odstrihnutí a rozdelení tepny sa izoluje segmentálny bronchus, ktorý sa dočasne upne mäkkou endoskopickou svorkou. Malým nádychom s Ambu vakom do bronchiálneho kanála endotracheálnej trubice sa sleduje správna izolácia bronchu a hranica odstráneného segmentu. Bronchus sa zošije pomocou zošívačky Endo-GIA 2 Roticulator, následne sa vytvorí trakcia segmentu bronchom smerom nahor a medzisegmentálna rovina sa oddelí ultrazvukovým skalpelom.Výhodou je úplne utesnená medzisegmentová rovina, nie sú potrebné detailné topografická orientácia v intersegmentálnych žilách, pretože Pri delení medzisegmentovej roviny ultrazvukovým skalpelom sa pretínajú len žily pochádzajúce z odstraňovaného segmentu.

Nebezpečenstvá a komplikácie: do krvácajúca, n neschopnosť bronchiálneho pahýľa, pneumotorax , P neumpleuritída.

Problémy s výberom prevádzkový prístup, podľa nášho názoru nie sú zvlášť dôležité, hoci určujú postupnosť štádií operácie na koreni pľúc. Tu by som rád zdôraznil, že pri použití laterálneho chirurgického prístupu je ošetrenie pahýľa priedušky prístrojmi UKL alebo UKB spojené s možnosťou nebadateľného pretrhnutia jeho centrálnej časti s ostrým ohybom bronchu. Pozorovali sme podobný prípad. Hlavným a určujúcim faktorom je podľa nášho názoru hĺbka oddelenia hlavného bronchu, ktorý by mal byť oddelený až po okraj priedušnice.

V tomto prípade musia byť zviazané a prekrížené všetky neurovaskulárne spojenia. Pri úplnej izolácii a úplnej amputácii toho hlavného strácajú všetky diskusie o jeho prekrvení a trofizme steny jeho pňa akýkoľvek zmysel.

V špeciálnom literatúre Dlhé roky sa podrobne diskutuje o výhodách rôznych typov stehov, vrátane hardvérových, používaných na zošívanie pahýľa hlavného bronchu (okraj priedušnice!). Používali sme predovšetkým tri zásadne odlišné typy stehov na okraji bronchu alebo priedušnice: pomocou zariadení UKL-60 (UKL-40), zariadení UKB-25 (UKB-16) a stehy ruky cez vrstvy okraja priedušnice. bronchus (priedušnica) podľa Sweet.

Približne v 24 % operácií mechanický šev bol doplnený o samostatné švy podľa Sweeta. Pri použití prístrojov UKL, UKV a Sweet sme nedokázali zaznamenať žiadne významné rozdiely vo výskyte tvorby bronchopleurálnej fistuly.

V súčasnosti podľa nás názor, kontraindikácie aplikácie prístroja UKL-60 na celý koreň pľúc by sa mali prepracovať na novú úroveň. Nie je to ani tak operačnou technikou, ako taktikou pľúcneho chirurga pri náročných a traumatických operáciách. V tomto prípade po mobilizácii pľúc a deštrukcii pľúcneho väziva sa ako prvý stupeň aplikuje UKL aparát do koreňa pľúc.

Po šití bránových látok pľúc, odrezaním a odstránením pleury postihnutých pľúc z dutiny sa vytvoria optimálne podmienky nielen pre revíziu dutiny a hemostázu, ale aj pre okamžitú realizáciu druhej etapy operácie: čiastočnú deštrukciu sponkového stehu tantalu. a oddelená izolácia a reamputácia hlavného bronchu. Za týmto účelom je medzi kmeňom hlavného bronchusového pahýľa a hlavným kmeňom pľúcnej tepny operovanej strany za líniou svoriek UKL vytvorený malý tunel. Ďalej sa pod kontrolou prsta aplikujú 2-3 držiaky stehov na okraj bronchu za svorkami a silná svorka cez líniu svoriek na okraj pľúcnej tepny.

Nožnice prestrihnú čiaru spinky a uvoľnite okraje bronchu. Následne po reamputácii pahýľa hlavného bronchu pozdĺž okraja priedušnice sa buď atraumatickými stehmi zošije narezaný okraj pľúcnice, alebo sa aplikuje neutrálna ligatúra na steh UKL, prípadne celý, teraz mäkký a. poddajný, steh UKL sa nasunie na fixačné stehy a vytiahnutím stehu UKL smerom von sa zariadenie UKL druhýkrát aplikuje na blok ciev pľúcneho koreňa centrálne k prvému stehu, ktorý sa potom môže odrezať.

Aplikácia takýchto techniky Odporúčame pri vykonávaní pneumonektómie alebo pleuropulmonektómie u pacientov s pľúcami, ktoré po mobilizácii nekolabujú (bežná azbestová pneumónia s „oplodnením“ pľúcneho parenchýmu, ojedinelé prípady kazeóznej pneumónie), s ťažkým pleurálnym empyémom vrátane po parciálnych resekciách pľúc a najmä pri operáciách týkajúcich sa profúzneho pľúcneho krvácania, kedy je hlavnou úlohou chirurga rýchlo izolovať zdroj krvácania z bronchiálneho stromu protiľahlých pľúc (prevencia aspirácie).