Paličky na nechty. Paličky

Hippokratove prsty (príznak paličiek) je charakteristický príznak mnohé choroby. Táto patológia sa tiež nazýva "hodinkové okuliare", pretože prsty na končatinách získavajú nepravidelný tvar. V posledných častiach sa stávajú konvexnými, zahusťujú sa a nechtová platnička je zaoblená. Najčastejšie u starších ľudí možno vidieť prsty - paličky, ale vývoj ochorenia nie je spojený s vekom pacienta.

Kľúčovým mechanizmom je hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Tento jav je bezbolestný a nespôsobuje nepríjemné pocity, ale je takmer nemožné vrátiť prsty do ich obvyklého tvaru. Aj keď je liečba základného ochorenia úspešná, spätný vývoj nedeje sa.

Definícia a všeobecné informácie

Syndróm je pomenovaný po lekárovi, ktorý ho prvýkrát opísal a spojil so vznikom chorôb. dýchací systém: tuberkulóza, empyém, abscesy a rôzne neoplazmy. Zmena tvaru falangov prstov sprevádzala hlavné príznaky chorôb alebo predchádzala ich vývoju. Hippokratove prsty sa dnes považujú za príznak hypertrofickej osteoartropatie, ochorenia, pri ktorom sú narušené mechanizmy tvorby okostice, resp. veľké množstvo kostného tkaniva.

Diagnózu možno vykonať, keď sú súčasne prítomné dva príznaky:

• "okuliare na hodinky" - nechtová platňa sa stáva okrúhlou a zväčšuje sa;
• „paličky“ – zahusťovanie distálne falangy prsty.

Hippokratické prsty sa môžu vytvoriť v priebehu niekoľkých týždňov. Tento proces je možné zastaviť liečbou základnej patológie, ale opačný vývoj sa takmer nikdy nedosiahne.

Príčiny a mechanizmus vývoja

Hlavným spúšťačom tvorby Hippokratových prstov je hypoxia, teda nedostatok kyslíka v tkanivách. Nedalo sa to podrobne preštudovať, no lekári majú viacero predpokladov. Takže zníženie rýchlosti prívodu krvi do periostu a nedostatočný príjem živín spôsobuje jeho deformáciu. Počas hypoxie sa aktivujú kompenzačné reakcie, dochádza k expanzii malé plavidlá. To vyvoláva zrýchlené delenie buniek spojivového tkaniva, ktoré je základom tvorby Hippokratových prstov.

Ochorenie je častejšie diagnostikované súčasne na horných a dolných končatinách, ale jeho príznaky sa objavujú iba na rukách alebo nohách. Predpokladá sa, že rýchlosť vývoja ochorenia závisí od úrovne nedostatku životne dôležitých plynov vrátane kyslíka: čím nižšia je jeho dodávka do tkanív, tým rýchlejšia je deformácia falangov prstov.

Pôvodne boli príčiny patológie považované za chronické pľúcne infekcie, ktoré sa vyskytujú s príznakmi hnisavého zápalu a všeobecnej hypoxie. Dnes sa však objavilo veľké množstvo chorôb, ktoré sa môžu prejaviť ako symptóm paličky. Zvyčajne sú klasifikované podľa umiestnenia postihnutého orgánu.

1. Choroby dýchacieho systému, ktoré vyvolávajú výskyt Hippokratových prstov, sú ťažké patológieživot ohrozujúce pre pacienta. Patria sem rakovina, chronická progresívna hnisavé procesy tuberkulóza, tvorba bronchiektázií (lokálne rozšírenia priedušiek), abscesy, empyém (hromadenie hnisu v pleurálna dutina) a ďalšie. Všetky sa tiež objavujú respiračné zlyhanie všeobecná hypoxia, bolesť v hrudnej dutine a celkové zhoršenie pohody.
2. Choroby srdca a krvných ciev sú ďalšou skupinou patológií, ktoré sa vyskytujú pri hypoxii. Hippokratické prsty môžu byť znakom vrodených srdcových chýb modrého typu. Dostali svoje meno, pretože pacienti majú modrastý odtieň kože (Fallotova choroba, atrézia trikuspidálnej chlopne, drenáž pľúcnych žíl, mitrálna transpozícia, časté truncus arteriosus). A tiež syndróm môže sprevádzať pomalé zápalové ochorenia membrán srdca infekčnej povahy.
3. Choroby gastrointestinálny trakt môže byť tiež základom vývoja Hippokratových prstov. Patrí medzi ne cirhóza pečene, ulcerózna kolitída(zápal sliznice hrubého čreva), Crohnova choroba (zápalový proces autoimunitného pôvodu, ktorý sa môže prejaviť v ktorejkoľvek časti tráviaceho traktu), rôzne enteropatie.

Boli zistené aj iné patológie, pri ktorých je charakteristická zmena tvaru distálnych falangov prstov horných a dolných končatín. Nie sú spojené s infekčnými agens alebo hypoxiou. Tie obsahujú:

Normálne by medzi základňou dvoch nechtov, na úrovni kutikuly, mala byť medzera - jej absencia naznačuje syndróm bubienkových paličiek.

Hippokratické prsty sa vo väčšine prípadov objavujú súčasne na horných a dolných končatinách. V niektorých prípadoch však možno pozorovať jednostrannú formáciu. Môže to byť spôsobené niekoľkými vecami:

• Pancoastov nádor je špecifický novotvar, ktorý je lokalizovaný v hornej časti pľúc;
• lymfangitída - zápalové procesy v stenách lymfatických ciev;
• atriovenózna fistula - spojenie medzi tepnou a žilou, môže byť umelo vytvorená na čistenie krvi hemodialýzou pre pacientov s ťažkými formami zlyhania obličiek.

Hippokratické prsty sú často jedným z príznakov komplexu Marie-Bamberger. Ide o syndróm, ktorý sa prejavuje množstvom charakteristických znakov. U pacientov dochádza k zvýšeniu periostu súčasne vo viacerých oblastiach, najčastejšie sú postihnuté distálne falangy prstov na rukách a nohách. A zápalové reakcie sa pozorujú aj v oblasti koncových úsekov dlhých tubulárne kosti(holenná, ulna a rádius), čo sa prejavuje bolestivou reakciou. Príčiny syndrómu Marie-Bambergerovej sú ochorenia pľúc, srdca a krvných ciev, tráviaceho traktu a iné špecifické patológie. Pri radikálnom (chirurgickom) odstránení základnej príčiny ochorenia existuje možnosť spätného vývoja. V niektorých prípadoch sa stav periostu v priebehu niekoľkých mesiacov vrátil do normálu.

Symptómy

Prsty Hippokrata spoznáte už pri vstupnom vyšetrení. Keďže zmeny sú viditeľné voľným okom, diagnostika je zameraná na objasnenie príčiny symptómu. Proces vytvárania prstov pripomínajúcich paličky nie je sprevádzaný bolestivými pocitmi a vyskytuje sa postupne, takže mnohí pacienti preskočia prvé štádiá jeho vývoja.

V budúcnosti môže byť diagnóza stanovená na základe niekoľkých charakteristických znakov:

• zhutnenie a proliferácia spojivového tkaniva na distálnych falangách prstov, čo vedie k vymiznutiu Lovibondovho uhla (tvorí ho základňa nechtu a okolité tkanivá);
• symptóm Shamroth - absencia medzery medzi základňami dvoch nechtov, ak ich pripojíte k sebe;
• rast nechtovej platničky;
• mäkké tkanivá nachádzajúce sa na dne nechtového lôžka sú príliš mäkké a uvoľnené;
• klincovanie - pri stlačení na nechtovú platničku sa stáva elastickým a absorbuje.

Všetky merania je možné vykonať doma. Malo by byť zrejmé, že vzhľad prstov Hippokrata - nebezpečný príznak a sprevádza choroby, ktoré ohrozujú život pacienta. Ak máte podozrenie na jeden z charakteristických znakov, mali by ste okamžite vyhľadať lekársku pomoc. zdravotná starostlivosť pre urgentná diagnostika a liečby, napriek bezbolestnosti priebehu procesu.

Formy ochorenia

Tvar falangov prstov závisí od typu hypoxie a individuálnych charakteristík pacient. Častejšie sa zmeny vyskytujú symetricky a postihujú horné aj dolné končatiny. Jednostranné poškodenie je charakteristické pre špecifické patológie srdca a pľúc, pri ktorých iba jedna polovica tela trpí hypoxiou. Existuje teda niekoľko druhov Hippokratových prstov v závislosti od ich vzhľadu:

• "Zobák papagája" - spojený s rastom horných častí koncových falangov prstov;
• "hodinkové okuliare" - vznikajú, keď spojivové tkanivo rastie okolo nechtovej platničky, v dôsledku čoho sa stáva okrúhlym a širokým;
• "paličky" - distálne falangy sa rovnomerne zahusťujú a zväčšujú objem.

Zhrubnutie prstov je bezbolestný proces, ale patologické zmeny môže viesť k zápalovým zmenám a bolestivej reakcii v perioste.

Diagnostické metódy

Diagnózu „prstov Hippokrata“ možno stanoviť jednoduchým vyšetrením. Primárna diagnóza zahŕňa potvrdenie hlavných znakov syndrómu. Ak tečie izolovane od komplexu Marie-Bamberger, musia sa stanoviť tieto aspekty:

• absencia normálneho Lovibondovho uhla - to je možné skontrolovať naklonením prednej časti digitálnej falangy o akýkoľvek plochý povrch, ako aj diagnostikovaním symptómu Shamroth;
• zvýšená elasticita nechtovej platničky - pri stlačení vyššia časť nechtu spadne do mäkkých tkanív a potom sa postupne vyrovná;
• zvýšenie pomeru medzi objemom terminálnej falangy prsta v oblasti kutikuly a interfalangeálneho kĺbu, ale tento príznak sa neobjavuje u všetkých pacientov.

Na určenie príčiny vzhľadu Hippokratových nechtov, úplné vyšetrenie. Zahŕňa röntgenové snímky pľúc, ultrazvuk srdca a orgánov brušná dutina, klinické a biochemické analýzy krvi a moču. V prípade potreby môžete stav jednotlivých orgánov preskúmať na MRI alebo CT – tieto diagnostické metódy sa považujú za najspoľahlivejšie.

Vzhľad Hippokratových prstov môžete určiť sami, ale viac podrobná diagnostika a liečba sa musí vykonávať iba v zdravotníckom zariadení.

Liečba a prognóza

Metódy terapie sa vyberajú individuálne v závislosti od príčiny výskytu Hippokratových prstov. Môže ísť o antibiotickú terapiu, špecifické lieky, ktoré potláčajú autoimunitné reakcie, protizápalové lieky a iné lieky. V niektorých prípadoch je to zobrazené chirurgická intervencia(odstránenie novotvarov). Prognóza závisí od úspešnosti liečby základného ochorenia, veku pacienta a individuálnych charakteristík.

Hippokratické prsty na nohách sú príznakom, ktorý sa môže objaviť až v dospelosti. Môže postupovať pomaly a nerušiť pacienta niekoľko rokov, ale v niektorých prípadoch sa vyskytuje rýchlo. Je možné stanoviť diagnózu, a to aj doma, ale určiť príčinu tohto príznaku je možné len na základe dodatočných štúdií. Ďalšia liečba sa tiež líši a závisí od výsledkov kompletnej diagnózy.

Symptóm hodinového skla (Hippokratov klinec)- charakteristická deformácia nechtových platničiek vo forme hodinových sklíčok s baňovitým zhrubnutím koncových článkov prstov na rukách a nohách pri chronických ochoreniach srdca, pľúc, pečene. Zároveň uhol, ktorý tvorí zadný záhyb nechtov a nechtovú platničku, pri pohľade zboku presahuje 180°. Tkanivo medzi nechtom a podkladovou kosťou nadobúda hubovitý charakter, vďaka čomu pri stlačení na základňu nechtu vzniká pocit pohyblivosti nechtovej platničky. U pacienta s príznakom hodinových okuliarov, keď sa porovnávajú nechty na opačných rukách, medzera medzi nimi zmizne (Shamrothov príznak).

Tento príznak zjavne prvýkrát opísal Hippokrates, čo vysvetľuje jeden z názvov symptómu okuliarov - Hippokratov klinec.

Klinický význam

Keď sa tento príznak objaví, je potrebné úplné a dôkladné vyšetrenie pacienta, aby sa zistila príčina jeho výskytu.

Napíšte recenziu na článok "Príznak okuliarov hodiniek"

Literatúra

• Strutynsky A. V., Baranov A. P., Roitberg G. E., Gaponenkov Yu. P. Základy semiotiky chorôb vnútorné orgány. - M .: MEDpress-inform, 2004. - S. 66-67. - ISBN 5-98322-012-8.
• Trakhtenberg A. Kh., Chissov V. I. Klinická onko-pulmonológia. - M .: GEOTAR MEDICÍNA, 2000. - S. 109. - ISBN 5-9231-0017-7.
• Chernorutsky M.V. Diagnostika vnútorných chorôb. - Štvrté vydanie, revidované a rozšírené. - L. : MEDGIZ, 1954. - S. 279. - 50 000 výtlačkov.

pozri tiež

Výňatok charakterizujúci Symptóm hodinových okuliarov

- No a teraz vyhlásenie! - povedal Speransky a odišiel z kancelárie. - Úžasný talent! - obrátil sa na princa Andreja. Magnitskij okamžite zaujal pózu a začal rozprávať francúzske humorné verše, ktoré zložil o niektorých slávnych Petrohradčanoch, a niekoľkokrát ho prerušil potlesk. Princ Andrei na konci básní išiel k Speranskému a rozlúčil sa s ním.
- Kam ideš tak skoro? povedal Speransky.
Sľúbil som dnes večer...
Boli ticho. Princ Andrej sa pozorne zahľadel do tých zrkadlových očí, ktoré sa nenechali prejsť, a bolo mu smiešne, ako mohol čokoľvek očakávať od Speranského a od všetkých svojich aktivít s ním spojených a ako mohol pripisovať dôležitosť tomu, čo Speransky robil. Tento úhľadný, smutný smiech neprestal znieť v ušiach princa Andreja ešte dlho potom, čo odišiel zo Speranského.
Keď sa princ Andrei vrátil domov, začal si spomínať na svoj petrohradský život počas týchto štyroch mesiacov ako na niečo nové. Spomenul si na svoje útrapy, pátrania, na históriu svojich návrhov vojenských predpisov, ktoré sa brali do úvahy a o ktorých sa snažili mlčať len preto, že už bola vykonaná iná práca, veľmi zlá, a predložená panovníkovi; spomenul si na zasadnutia výboru, ktorého bol Berg členom; Spomenul som si, ako usilovne a obšírne sa na týchto schôdzach diskutovalo o všetkom, čo sa týkalo formy a priebehu rokovaní výborov, a ako usilovne a stručne sa riešilo všetko, čo sa týkalo podstaty veci. Spomenul si na svoju zákonodarnú prácu, ako úzkostlivo prekladal články rímskeho a francúzskeho zákonníka do ruštiny a cítil sa zahanbený. Potom si živo predstavil Bogucharovo, jeho aktivity na vidieku, jeho cestu do Riazane, spomenul si na roľníkov, prednostu Drona a aplikoval na nich práva osôb, ktoré rozdelil do odsekov, čudoval sa, ako sa mohol zaoberať takýmito nečinná práca tak dlho.

Nasledujúci deň princ Andrei navštívil niektoré domy, kde ešte nebol, vrátane Rostovovcov, s ktorými obnovil známosť na poslednom plese. Okrem zákonov zdvorilosti, podľa ktorých potreboval byť s Rostovmi, chcel princ Andrei vidieť doma toto zvláštne, živé dievča, ktoré mu zanechalo príjemnú spomienku.

Poteyko P.I., Charkov lekárska akadémia Postgraduálne vzdelávanie, Katedra ftizeológie a pneumológie

Už v dávnych dobách, pred 25 storočiami, Hippokrates opísal zmeny tvaru distálnych falangov prstov, ktoré sa vyskytli pri chronických pľúcnych patológiách (absces, tuberkulóza, rakovina, pleurálny empyém), a nazval ich „bubienok“. Odvtedy sa tento syndróm nazýva jeho menom – prsty Hippokrata (PG) (digiti Hippocratici).

Syndróm Hippokratovho prsta zahŕňa dva znaky: "presýpacie hodiny" (Hippokratove nechty - ungues Hippocraticus) a kyjovité deformácie koncových článkov prstov ako "paličky" (Finger clubbing).

V súčasnosti sa PG považuje za hlavný prejav hypertrofickej osteoartropatie (GOA, Marie-Bambergerov syndróm) – mnohopočetná osifikujúca periostóza.

Mechanizmy rozvoja skleníkových plynov nie sú v súčasnosti úplne pochopené. Je však známe, že k tvorbe PH dochádza v dôsledku porúch mikrocirkulácie, sprevádzaných lokálnou hypoxiou tkaniva, poruchou trofizmu periostu a autonómna inervácia na pozadí dlhotrvajúcej endogénnej intoxikácie a hypoxémie. V procese tvorby PG sa najskôr mení tvar nechtových platničiek („hodinkové okuliare“), potom sa mení tvar distálnych falangov prstov do kyjovitého alebo kužeľovitého tvaru. Čím výraznejšia je endogénna intoxikácia a hypoxémia, tým hrubšie sú modifikované koncové falangy prstov na rukách a nohách.

Existuje niekoľko spôsobov, ako určiť zmenu v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek".

Je potrebné identifikovať vyhladenie normálneho uhla medzi základňou nechtu a záhybom nechtov. Zmiznutie "okna", ktoré sa tvorí, keď sa distálne falangy prstov navzájom porovnávajú so zadnými plochami, je najskorším príznakom zhrubnutia koncových falangov. Uhol medzi nechtami normálne nepresahuje nahor viac ako polovicu dĺžky nechtového lôžka. So zhrubnutím distálnych falangov prstov sa uhol medzi nechtovými platničkami stáva širokým a hlbokým (obr. 1).

Na nezmenených prstoch by vzdialenosť medzi bodmi A a B mala presiahnuť vzdialenosť medzi bodmi C a D. Pri „paličkách“ je pomer opačný: C – D sa predĺži ako A – B (obr. 2).

Ďalší dôležitá vlastnosť PG - hodnota uhla ACE. Na bežnom prste je tento uhol menší ako 180°, pri „paličkách“ je to viac ako 180° (obr. 2).

Spolu s "prstami Hippokrata" pri paraneoplastickom syndróme Marie-Bamberger sa objavuje periostitis v oblasti terminálnych úsekov dlhých tubulárnych kostí (často predlaktia a dolných končatín), ako aj kostí rúk a nôh. V miestach periostálnych zmien možno zaznamenať výraznú ossalgiu alebo artralgiu a lokálnu bolesť pri palpácii, röntgenové vyšetrenie deteguje sa dvojitá kortikálna vrstva v dôsledku prítomnosti úzkeho hustého pruhu oddeleného od kompaktnej kostnej substancie svetlou medzerou (príznak „električkových koľajníc“) (obr. 3). Predpokladá sa, že Marie-Bambergerov syndróm je patognomický pre rakovinu pľúc, menej často sa vyskytuje u iných primárnych vnútrohrudných nádorov ( benígne novotvary pľúc, mezotelióm pleury, teratóm, lipóm mediastína). Občas sa tento syndróm vyskytuje pri rakovine tráviaceho traktu, lymfóme s metastázami do lymfatických uzlín mediastína, lymfogranulomatóze. Zároveň sa Marie-Bambergerov syndróm rozvíja aj pri neonkologických ochoreniach - amyloidóza, chronická obštrukčná choroba pľúc, tuberkulóza, bronchiektázie, vrodené a získané srdcové chyby a pod. rozlišovacie znaky tento syndróm pri nenádorových ochoreniach dochádza k dlhodobému (v priebehu rokov) rozvoju charakteristických zmien na osteoartikulárnom aparáte, kým pri malígnych novotvaroch sa tento proces počíta na týždne a mesiace. Po radikálnom chirurgická liečba Rakovinový syndróm Marie-Bambergerovej môže ustúpiť a úplne zmiznúť v priebehu niekoľkých mesiacov.

V súčasnosti sa výrazne zvýšil počet ochorení, pri ktorých sa zmeny na distálnych článkoch prstov označujú ako „paličky“ a nechty ako „hodinkové okuliare“ (tabuľka 1). Výskyt PG často predchádza špecifickejším symptómom. Zvlášť je potrebné pamätať na „zlovestnú“ súvislosť tohto syndrómu s rakovinou pľúc. Preto identifikácia znakov GHG vyžaduje správnu interpretáciu a implementáciu inštrumentálnych a laboratórne metódy vyšetrenia na včasné stanovenie spoľahlivej diagnózy.

Vzťah GHG s chronické choroby pľúca, sprevádzané dlhotrvajúcou endogénnou intoxikáciou a respiračným zlyhaním (RD), sa považujú za zrejmé: ich tvorba sa obzvlášť často pozoruje pri pľúcnych abscesoch - 70-90% (v priebehu 1-2 mesiacov), bronchiektázie - 60-70% (v priebehu niekoľkých rokov ), pleurálny empyém - 40–60 % (3–6 mesiacov a viac) („hrubé“ prsty Hippokrata, obr. 4).

Pri tuberkulóze dýchacích orgánov sa PG tvoria v prípade rozsiahleho (viac ako 3–4 segmentov) deštruktívneho procesu s dlhým alebo chronickým priebehom (6–12 mesiacov a viac) a vyznačujú sa najmä príznakom „sledovať“. okuliare“, zhrubnutie, hyperémia a cyanóza nechtového záhybu („jemné „Hippokratove prsty – 60–80 %, obr. 5).

Pri idiopatickej fibrotizujúcej alveolitíde (IFA) sa PG vyskytuje u 54 % mužov a 40 % žien. Zistilo sa, že závažnosť hyperémie a cyanózy nechtového záhybu, ako aj samotná prítomnosť PG svedčia v prospech nepriaznivej prognózy v ELISA, čo odráža najmä prevalenciu aktívneho poškodenia alveol sklenené plochy zistené počas Počítačová tomografia) a závažnosť proliferácie buniek hladkého svalstva ciev v ložiskách fibrózy. PG je jedným z faktorov, ktorý najspoľahlivejšie indikuje vysoké riziko vzniku ireverzibilnej pľúcnej fibrózy u pacientov s ELISA, s čím súvisí aj zníženie ich prežívania.

O difúzne ochorenia spojivového tkaniva zahŕňajúce pľúcny parenchým PH vždy odráža závažnosť DN a je mimoriadne nepriaznivým prognostickým faktorom.

Pre iné intersticiálne pľúcne ochorenia je tvorba PG menej typická: ich prítomnosť takmer vždy odráža závažnosť DN. J. Schulze a kol. opísali tento klinický jav u 4-ročného dievčaťa s rýchlo progresívnou pľúcnou histiocytózou X. B. Holcomb et al. odhalili zmeny na distálnych článkoch prstov v podobe „paličiek“ a nechtov v podobe „hodinkových okuliarov“ u 5 z 11 vyšetrených pacientov s pľúcnou venookluzívnou chorobou.

S progresiou pľúcnych lézií sa PG objavuje najmenej u 50 % pacientov s exogénnou alergickou alveolitídou. Je potrebné zdôrazniť, že je potrebné zdôrazniť pretrvávajúci pokles parciálneho tlaku kyslíka v krvi a tkanivovú hypoxiu pri rozvoji GOA u pacientov s chronickými pľúcnymi ochoreniami. Takže u detí s cystickou fibrózou sú hodnoty parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi a usilovný výdychový objem za 1 sekundu boli najmenšie v skupine s najvýraznejšími zmenami na distálnych falangách prstov a nechtov.

Existujú ojedinelé správy o výskyte PG pri kostnej sarkoidóze (J. Yancey a kol., 1972). Sledovali sme viac ako tisíc pacientov so sarkoidózou vnútrohrudných lymfatických uzlín a pľúc, vrátane kožné prejavy, a ani v jednom prípade sme neodhalili vznik PG. Preto považujeme prítomnosť/neprítomnosť PG za diferenciálne diagnostické kritérium pre sarkoidózu a iné orgánové patológie. hrudník(fibrotizujúca alveolitída, nádory, tuberkulóza).

Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú často zaznamenané pri chorobách z povolania, ktoré zahŕňajú pľúcne interstícium. Pomerne skorý vzhľad GOA je charakteristická pre pacientov s azbestózou; Táto vlastnosť naznačuje vysoké riziko smrti. Podľa S. Markowitza a kol. , počas 10-ročného sledovania 2709 pacientov s azbestózou s rozvojom PH sa u nich pravdepodobnosť úmrtia zvýšila minimálne 2-krát.
GHG boli zistené u 42 % opýtaných pracovníkov uhoľných baní trpiacich silikózou; niektoré z nich spolu s difúzna pneumoskleróza našli sa ložiská aktívnej alveolitídy. Zmeny v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" a nechtov vo forme "hodinových okuliarov" sú opísané u pracovníkov továrne na zápalky, ktorí boli v kontakte s rodamínom používaným pri ich výrobe.

Súvislosť medzi vznikom PH a hypoxémiou potvrdzuje aj opakovane popisovaná možnosť vymiznutia tohto príznaku po transplantácii pľúc. U detí s cystickou fibrózou charakteristické zmeny na prstoch ustúpili počas prvých 3 mesiacov. po transplantácii pľúc.

Výskyt PH u pacienta s intersticiálnym ochorením pľúc, najmä s dlhou anamnézou ochorenia a pri absencii klinické príznaky aktivita pľúcnych lézií, vyžaduje sústavné pátranie po zhubnom nádore v pľúcne tkanivo. Ukázalo sa, že pri rakovine pľúc, ktorá sa vyvinula na pozadí ELISA, frekvencia GOA dosahuje 95%, zatiaľ čo v léziách pľúcneho interstícia bez známok neoplastickej transformácie sa deteguje zriedkavejšie - u 63% pacientov.

Rýchly vývoj zmeny v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" - jedna z indikácií pre rozvoj rakoviny pľúc a pri absencii prekanceróznych ochorení. V takejto situácii môžu chýbať klinické príznaky hypoxie (cyanóza, dýchavičnosť) a toto znamenie sa vyvíja podľa zákonov paraneoplastických reakcií. W. Hamilton a kol. preukázali, že pravdepodobnosť, že pacient bude mať PH, sa zvýšila 3,9-krát.

GOA je jedným z najčastejších paraneoplastických prejavov rakoviny pľúc, jej prevalencia v tejto kategórii pacientov môže presiahnuť 30 %. Závislosť frekvencie detekcie skleníkových plynov od morfologická forma rakovina pľúc: pri nemalobunkovom variante dosahuje 35 %, pri malobunkovom je toto číslo len 5 %.

Rozvoj GOA pri rakovine pľúc je spojený s hyperprodukciou rastového hormónu a prostaglandínu E2 (PGE-2) nádorových buniek. Parciálny tlak kyslíka v periférnej krvi môže zostať normálny. Zistilo sa, že v krvi pacientov s rakovinou pľúc so symptómami PH hladina transformujúceho rastového faktora β (TGF-β) a PGE-2 výrazne prevyšuje hladinu pacientov bez zmien na distálnych falangách prstov. TGF-p a PGE-2 možno teda považovať za relatívne induktory tvorby PG, relatívne špecifické pre rakovinu pľúc; zrejme sa tento mediátor nepodieľa na rozvoji diskutovaného klinického javu pri iných chronických pľúcnych ochoreniach s DN.

Paraneoplastický charakter zmien „bubienok“ v distálnych falangách prstov jasne demonštruje vymiznutie tohto klinického javu po úspešnej resekcii. pľúcne nádory. Na druhej strane, opätovné objavenie sa tohto klinického príznaku u pacienta, u ktorého bola liečba rakoviny pľúc úspešná, je pravdepodobnou indikáciou recidívy nádoru.

PH môže byť paraneoplastickým prejavom nádorov lokalizovaných mimo oblasť pľúc a môže dokonca predchádzať prvému klinické prejavy zhubné nádory. Ich vznik je popísaný pri malígnom nádore týmusu, rakovine pažeráka, hrubého čreva, gastrinóme, charakterizovanom klinicky typickým Zollinger-Ellisonovým syndrómom, a sarkóme pľúcnej artérie.

Opakovane bola preukázaná možnosť vzniku PH pri malígnych nádoroch mliečnej žľazy, mezotelióme pleury, ktorý nebol sprevádzaný rozvojom DN.

PG sa deteguje pri lymfoproliferatívnych ochoreniach a leukémiách, vrátane akútnych myeloblastických, pri ktorých boli zaznamenané na rukách a nohách. Po chemoterapii, ktorá zastavila prvý záchvat leukémie, príznaky GOA zmizli, ale po 21 mesiacoch sa znova objavili. s recidívou nádoru. V jednom z pozorovaní bola konštatovaná regresia typických zmien na distálnych falangách prstov pri úspešnej chemoterapii resp. rádioterapiu lymfogranulomatóza.

PG, spolu s rôznymi typmi artritídy, erythema nodosum a migrujúca tromboflebitída patrí medzi časté extraorganické, nešpecifické prejavy malígnych nádorov. Možno predpokladať paraneoplastický pôvod zmien na distálnych falangách prstov vo forme „bubienok“ pri ich rýchlej tvorbe (najmä u pacientov bez DN, srdcového zlyhávania a pri absencii iných príčin hypoxémie), ako aj v kombinácii s ďalšími možnými extraorganickými, nešpecifickými príznakmi malígneho nádoru - zvýšenie ESR, zmeny v obraze periférnej krvi (najmä trombocytóza), pretrvávajúca horúčka, kĺbového syndrómu a recidivujúce trombózy odlišná lokalizácia.

Jeden z najviac bežné príčiny vzhľad PG sú považované za vrodené srdcové chyby, najmä "modrý" typ. Medzi 93 pacientmi s pľúcnymi arteriovenóznymi fistulami, pozorovanými na klinike Mauo počas 15 rokov, boli takéto zmeny na prstoch zaregistrované u 19 %; frekvenciou prevyšovali hemoptýzu (14 %), ale boli horšie ako zvuky pľúcna tepna(34 %) a dýchavičnosť (57 %).

R. Khousam a kol. (2005). cievna mozgová príhoda embolického pôvodu, ktorý sa vyvinul 6 týždňov po pôrode u 18-ročnej pacientky. Prítomnosť charakteristických zmien na prstoch a hypoxia, ktorá si vyžadovala podporu dýchania, viedla k hľadaniu anomálie v štruktúre srdca: transtorakálna a transezofageálna echokardiografia odhalila, že dolná dutá žila ústila do dutiny ľavej predsiene.

PG môžu „objaviť“ existenciu patologického posunu z ľavého srdca na pravý, vrátane tých, ktoré sa vytvorili v dôsledku kardiochirurgického zákroku. M. Essop a kol. (1995) pozorovali charakteristické zmeny na distálnych falangách prstov a zväčšujúcu sa cyanózu počas 4 rokov po balónovej dilatácii reumatickej mitrálnej stenózy, ktorej komplikáciou bol malý defekt interatriálna priehradka. Za obdobie, ktoré uplynulo od operácie, sa jej hemodynamický význam výrazne zvýšil tým, že sa u pacienta rozvinula aj reumatická stenóza trikuspidálnej chlopne, po úprave ktorej tieto príznaky úplne vymizli. J. Dominik a kol. zaznamenali výskyt PH u 39-ročnej ženy 25 rokov po úspešnej oprave defektu predsieňového septa. Ukázalo sa, že pri operácii bola dolná dutá žila chybne nasmerovaná do ľavej predsiene.

PG sa považuje za jeden z najtypickejších nešpecifických, takzvaných nekardiálnych klinických príznakov infekčnej endokarditídy (IE). Frekvencia zmien v distálnych falangách prstov vo forme "paličiek" pri IE môže presiahnuť 50%. V prospech IE u pacienta s PH svedčí vysoká horúčka so zimnicou, zvýšenie ESR a leukocytóza; často sa pozoruje anémia, prechodné zvýšenie aktivity pečeňových aminotransferáz v sére a rôzne varianty poškodenia obličiek. Na potvrdenie IE je vo všetkých prípadoch indikovaná transezofageálna echokardiografia.

Podľa niektorých klinických stredísk, jednou z najčastejších príčin fenoménu PH je cirhóza pečene s portálnou hypertenziou a progresívnou dilatáciou ciev pľúcneho obehu, čo vedie k hypoxémii (tzv. pľúcno-renálny syndróm). U takýchto pacientov sa GOA spravidla kombinuje s kožnými teleangiektáziami, ktoré často tvoria „polia pavúčie žily» .
Bol stanovený vzťah medzi tvorbou GOA pri cirhóze pečene a predchádzajúcim zneužívaním alkoholu. U pacientov s cirhózou pečene bez súčasnej hypoxémie sa PG spravidla nezistí. Tento klinický jav je charakteristický aj pre primárne cholestatické lézie pečene vyžadujúce jej transplantáciu detstva vrátane vrodenej atrézie žlčových ciest.

Uskutočnili sa opakované pokusy dešifrovať mechanizmy vývoja zmien v distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ pri chorobách, vrátane tých, ktoré sú uvedené vyššie ( chronické choroby pľúc, vrodené srdcové chyby, IE, cirhóza pečene s portálnou hypertenziou), sprevádzané pretrvávajúcou hypoxémiou a hypoxiou tkaniva. Hypoxiou indukovaná aktivácia rastových faktorov tkaniva, vrátane rastových faktorov krvných doštičiek, hrá vedúcu úlohu pri tvorbe zmien v distálnych falangách a nechtoch prstov. Okrem toho sa u pacientov s PH zistilo zvýšenie sérovej hladiny rastového faktora hepatocytov, ako aj vaskulárneho rastového faktora. Spojenie medzi zvýšením jeho aktivity a znížením parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi sa považuje za najzreteľnejšie. Taktiež u pacientov s PH sa zistilo signifikantné zvýšenie expresie faktorov typu 1a a 2a vyvolané hypoxiou.

Vo vývoji zmien na distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" môže mať určitý význam endotelová dysfunkcia spojená s poklesom parciálneho tlaku kyslíka v arteriálnej krvi. Ukázalo sa, že u pacientov s GOA sérová koncentrácia endotelínu-1, ktorého expresia je primárne vyvolaná hypoxiou, výrazne prevyšuje koncentráciu u zdravých ľudí.
Je ťažké vysvetliť mechanizmy tvorby PH u chronických zápalové ochoreniačrevá, pre ktoré nie je typická hypoxémia. Často sa však vyskytujú pri Crohnovej chorobe (nie sú typické pri ulceróznej kolitíde), pri ktorej môže zmena prstov ako „paličky“ predchádzať skutočnému črevné prejavy choroby.

číslo pravdepodobné príčiny, čo spôsobuje zmenu v distálnych falangách prstov podľa typu "hodinkových okuliarov", sa naďalej zvyšuje. Niektoré z nich sú veľmi zriedkavé. K. Packard a kol. (2004) pozorovali tvorbu PG u 78-ročného muža, ktorý užíval losartan 27 dní. Tento klinický jav pretrvával aj po nahradení losartanu valsartanom, čo nám umožňuje považovať ho za nežiaducu reakciu na celú triedu blokátorov receptorov angiotenzínu II. Po prechode na kaptopril zmeny na prstoch úplne ustúpili do 17 mesiacov. .

A. Harris a kol. našli charakteristické zmeny v distálnych falangách prstov u pacienta s primár antifosfolipidový syndróm, zatiaľ čo príznaky trombotického poškodenia pľúc cievne lôžko nebol identifikovaný. Tvorba PG je opísaná aj pri Behcetovej chorobe, aj keď nemožno úplne vylúčiť, že ich výskyt pri tejto chorobe bol náhodný.
PG sa považuje za jeden z možných nepriamych markerov užívania drog. U niektorých z týchto pacientov môže byť ich vývoj spojený s variantom poškodenia pľúc alebo IE, ktorý je charakteristický pre drogovo závislých. Zmeny na distálnych falangách prstov podľa typu „paličiek“ sú popisované u užívateľov nielen intravenóznych, ale aj inhalačných drog, napríklad u fajčiarov hašiša.

S rastúcou frekvenciou (najmenej 5%) sa PG zaznamenáva u ľudí infikovaných HIV. Ich tvorba môže byť založená na rôznych formách pľúcnych ochorení spojených s HIV, ale tento klinický jav sa pozoruje u pacientov infikovaných HIV s intaktnými pľúcami. Zistilo sa, že prítomnosť charakteristických zmien v distálnych falangách prstov pri infekcii HIV je spojená s nižším počtom CD4-pozitívnych lymfocytov v periférnej krvi, navyše sa u takýchto pacientov častejšie zaznamenáva intersticiálna lymfocytová pneumónia. U detí infikovaných HIV je výskyt PH pravdepodobným príznakom pľúcna tuberkulóza, čo je možné aj pri absencii Mycobacterium tuberculosis vo vzorkách spúta.

Známa je takzvaná primárna forma GOA, ktorá nie je spojená s chorobami vnútorných orgánov, často má rodinný charakter (Touraine-Solanta-Goleov syndróm). Je diagnostikovaná iba s vylúčením väčšiny príčin, ktoré môžu spôsobiť vzhľad PG. Pacienti s primárnou formou GOA sa často sťažujú na bolesť v oblasti zmenených falangov, nadmerné potenie. R. Seggewiss a kol. (2003) pozorovali primárne GOA zahŕňajúce len prsty dolných končatín. Zároveň pri konštatovaní prítomnosti PG u členov jednej rodiny je potrebné brať do úvahy aj možnosť, že majú dedičné vrodené srdcové chyby (napríklad neuzavretý ductus arteriosus). Tvorba charakteristických zmien na prstoch môže pokračovať asi 20 rokov.

Rozpoznanie príčin zmien v distálnych falangách prstov podľa typu "paličiek" si vyžaduje diferenciálnu diagnostiku rôznych ochorení, medzi ktorými vedúcu pozíciu zaujímajú tie, ktoré sú spojené s hypoxiou, t.j. klinicky manifestovaná DN a/alebo srdcové zlyhanie, ako aj zhubné nádory a subakútna IE. Intersticiálna choroba pľúc, predovšetkým ELISA, je jednou z najčastejších príčin PH; závažnosť tohto klinického javu sa môže použiť na posúdenie aktivity pľúcnej lézie. Rýchla tvorba alebo zvýšenie závažnosti GOA si vyžaduje hľadanie rakoviny pľúc a iných malígnych nádorov. Zároveň treba brať do úvahy aj možnosť výskytu tohto klinického javu pri iných ochoreniach (Crohnova choroba, infekcia HIV), pri ktorých sa môže vyskytnúť oveľa skôr ako špecifické príznaky.

Bubnové palice (Hippokratov klinec, symptóm hodinového skla, raketové klince)- zväčšenie končekov prstov na rukách a nohách v dôsledku bujnenia spojivového tkaniva.
"Paličky" je nebolestivé, zvyčajne sa prejavuje na rukách aj nohách (v menšej miere) zhrubnutím mäkkých tkanív na koncových článkoch prstov bez zmien v kostnom tkanive. Považuje sa za nešpecifický príznak porúch v pľúcach alebo kardiovaskulárnom systéme. Na skoré štádia keď sa objaví tento príznak, zvyčajný uhol 160° medzi základňou nechtu a samotným nechtom sa stane 180°. Ako sa vyvíja, uhol sa zväčšuje a základňa nechtu výrazne napučiava. V posledných fázach zahusťovania falangy nechtov zvyšuje a vyčnievajú o polovicu veľkosti nechtu.
Dôvody
Dôvody, spôsobujúci vzhľad príznaky palíc na bicie môžu byť nasledovné:
1. Pľúcne (bronchogénne rakovina pľúc chronické hnisavé ochorenia pľúc, bronchiektázie, pľúcny absces, pleurálny empyém, cystická fibróza, fibrózna alveolitída)
2. Kardiovaskulárne (infekčná endokarditída, vrodené srdcové chyby modrého typu)
3. Gastrointestinálne (cirhóza, ulcerózna kolitída, Crohnova choroba, celiakia (enteropatia))
4. Iné (dedičné, Gravesova choroba (hypertyreóza))
Skutočné dôvody, prečo sa u dlhodobých fajčiarov, u tých, ktorí trpia pľúcnymi a srdcovými chorobami, vyvíjajú prsty vo forme paličiek, nie sú zatiaľ jasné. Predpokladá sa, že dôvody spočívajú v porušení humorálna regulácia pod vplyvom provokujúcich faktorov, vrátane chronická hypoxia. Provokatéri rozvoja daný príznak môže byť pľúcne ochorenia Kľúčové slová: rakovina pľúc, chronická pľúcna intoxikácia, bronchiektázia, pľúcny absces, fibróza.
Často sa paličky nachádzajú u tých, ktorí trpia cirhózou pečene, Crohnovou chorobou, s nádormi pažeráka, ezofagitída. Lymfóm, myeloidná leukémia, infekčná endokarditída, srdcové chyby a dedičné príčiny môže tiež spôsobiť, že prsty vyzerajú ako paličky.
Prítomnosť paličkovitej alebo cystickej fibrózy v anamnéze u najbližších príbuzných poukazuje na dedičnú povahu ochorenia - príznak paličiek. Približne 15 % pacientov s ochorením z nedostatku lepku má podobné ochorenie u svojich najbližších.
Symptómy
Symptóm paličiek prebieha najprv bez povšimnutia pacienta, pretože nespôsobuje bolesť a nie je také ľahké spozorovať zmeny. Po prvé, mäkké tkanivá sa zahustia na koncových falangách prstov (častejšie ako na rukách). Kosť nezmenené. Ako sa distálne falangy zväčšujú, prsty sa čoraz viac podobajú na paličky a nechty nadobúdajú vzhľad okuliarov.
Znakom paličiek je zmiznutie normálneho uhla medzi základňou prsta a digitálnym záhybom. U pacienta s paličkami, keď sa nechty každej ruky porovnajú, medzera medzi nimi zmizne. Tento príznak sa nazýva Shamrothov príznak. Medzi ďalšie príznaky ochorenia patrí zvýšené zakrivenie nechtových lôžok (vo všetkých smeroch), špongióznosť resp zvýšená mobilita a zväčšenie končeka prsta pripomínajúceho paličku.
Trvanie uchovávania bubnových palíc u pacienta závisí od povahy základného ochorenia. Vzhľad palíc na bubon u pacienta od samého rané detstvo naznačuje dedičnú povahu patológie alebo prítomnosť srdcového ochorenia modrého typu u dieťaťa. Navyše, vývoj paličiek môže byť takým prejavom dedičné choroby ako celiakia (enteropatia) alebo cystická fibróza.
Vychudnutosť pacienta s príznakom paličiek môže byť spôsobená prítomnosťou malígny novotvar chronické pľúcne alebo gastrointestinálne ochorenie.
Pri vyšetrovaní pacienta treba venovať pozornosť farbe slizníc, prítomnosti centrálnej cyanózy, ktorá je znakom vrodená vada modré srdiečka. Pacienti so závažným ochorením pľúc uvedeným vyššie môžu mať tiež výraznú cyanózu.
Afty odhalené pri vyšetrení sa pozorujú pri Crohnovej chorobe a nedostatku lepku.
Zvýšiť štítna žľaza, exoftalmus, oftalmoplégia a chvenie rúk v pokoji sú charakteristické znaky Gravesovej choroby (toxická struma charakterizovaná difúznou hyperpláziou štítnej žľazy).
U pacientov s infekčnou endokarditídou spolu s paličkami, menšie krvácanie Oslerove uzliny (bolestivé uzliny vystupujúce nad kožu na bruškách prstov) a Janewayovej symptóm (malé bezbolestné ploché škvrny na dlaniach a chodidlách).
Zvýšenie telesnej teploty - vlastnosť u pacientov s paličkami, ktoré sa vyvinuli v dôsledku ťažkého hnisavého procesu v pľúcach, infekčná endokarditída, aktívna zápalová léziačrevá.
Diagnostika
Na určenie príčiny výskytu paličiek je potrebná dôkladná štúdia anamnézy. Za účelom objasnenia pravý dôvod vývoj tejto patológie, dôkladné štúdium respiračných, kardiovaskulárnych a tráviace systémy chorý.
Röntgenová a kostná scintigrafia pomôže objasniť, či ide skutočne o prsty v podobe paličiek, a nie o vrodenú dedičnú osteoartropatiu.
Liečba
V prvom rade treba zistiť, kvôli akej chorobe sa syndróm prejavil. bubnové prsty. Na základe anamnézy lekár predpíše vhodnú liečbu.
Predpoveď
Závisí to výlučne od dôvodu, ktorý viedol k jeho vývoju. Ak sa prsty paličiek vyvinuli v dôsledku choroby, ktorá sa dá vyliečiť alebo preniesť do štádia stabilnej remisie, potom je možný opačný vývoj symptómov, vrátane prstov paličiek a nechtov - okuliarov.

Už ste niekedy videli také nezvyčajné prsty? Vyzerá to ako zhrubnutie končekov prstov a zaoblenie nechtov. Zároveň sa na dotyk zdá, že necht dobre nedrží a trochu „pláva“. Sú to paličky na prsty alebo, ako sa tiež nazývajú, "hodinkové okuliare". V anglickej literatúre je najrozšírenejší výraz „clubbing“. Ich historický názov je „prsty Hippokrata“. Pravdepodobne ste ich videli u starších mužov, ale niekedy sa vyskytujú v tvárach mladý vek. Existuje názor, že ich vývoj je spojený s ťažkým fyzická práca Tento predpoklad je však mýtus.

Hlavným dôvodom tohto javu je tkanivová hypoxia. Ale dodnes nie je jasné, prečo príroda prišla s takou zvláštnou reakciou na hypoxiu – akú má funkciu. Navyše nie je celkom jasné, prečo sa u všetkých chorôb spojených s hypoxiou takýto stav nevyvinie.

Bežnou mylnou predstavou je, že trvá roky, kým sa daný symptóm rozvinie. V skutočnosti sa prsty paličky môžu vytvoriť už za pár týždňov. Žiaľ, v tomto prípade prakticky nedochádza k spätnému vývoju (ani po vyliečení základnej choroby).

Tu je zoznam najbežnejších príčin týchto záhadných prstov:

Srdcové chyby . Nie však drobné vývojové anomálie, ako napríklad otvorené oválne okno, a skutočne vážne neresti, väčšinou „modrého typu“.

Infekčná endokarditída - zápal vnútornej výstelky srdca, často sprevádzaný tvorbou získaných srdcových chýb.

Choroby pľúc. Najčastejšie toto Chronická bronchitída fajčiar alebo iný variant CHOCHP (chronická obštrukčná choroba pľúc). Ak sa však objavia prsty, znamená to, že je najvyšší čas začať liečbu vrátane inhalačnej terapie atď. To zahŕňa všetky typy rakoviny pľúc, intersticiálne ochorenia vrátane alveolitídy.

Patológia gastrointestinálneho traktu: celiakia, Crohnova choroba, ulcerózna kolitída.

Cirhóza.

Hypertyreóza.

HIV.

Hypertrofická osteoartropatia.

A dlhý zoznam zriedkavých dôvodov.

Pri mnohých chorobách vzniká prirodzená otázka: kde je hypoxia? Pravdepodobne väčšina z nich je spojená s systémový zápal a javy tkanivovej hypoxie sekundárne k metabolickým poruchám.

Hlavná vec!

Prstové paličky, až na zriedkavé výnimky, nie sú takmer nikdy samostatnou jednotkou a vždy poukazujú na vážne ochorenia. Preto detekcia tohto príznaku vyžaduje dobrú diagnostiku a identifikáciu skutočnej príčiny!

A na záver malý prípad z osobnej praxe.

Už ako kardiológ som si na jednej z rodinných osláv všimol prítomnosť prstov v podobe paličiek od jedného z mojich príbuzných. Vedelo sa, že ako dieťa podstúpil operáciu srdca. Potom som si s jeho mamou vyjasnil, že v detstve chlapcovi diagnostikovali "defekt komorového septa" a vo veku cca. tri roky bol operovaný. Defekt komorového septa je vrodená vada„modrej“ farby, ktorá by mala byť v krátkom čase uzavretá.

Všetko sa mi zišlo v hlave! nízky vzrast, nízky svalová hmota, modré pery, prsty - paličky. To znamená, že defekt je uzavretý neskoro a pľúcna hypertenzia zostáva alebo, čo je ešte horšie, defekt nie je úplne zošitý.

Mimochodom, po operácii nebola nikdy vykonaná echokardiografia. A z nejakého dôvodu nebol chlapec zaregistrovaný u kardiológa.

AT úplná dôveraže na echokardiografii bude niečo zlé, poslal som ho na výskum ... A nič! Žiadna zvyšková chyba, nie zvyškové účinky, zverák je dobre uzavretý a srdce vyzerá skvele!

Ďalšie vyšetrenie však odhalilo inú patológiu - ťažkú ​​CHOCHP na pozadí dlhoročné skúsenosti fajčenie.

Tento príklad na jednej strane potvrdzuje súvislosť opísaného symptómu s hypoxiou a CHOCHP a na druhej strane ilustruje, že niekedy sa stáva, že najviac zrejmý dôvod nie je vždy pravda.