Deštruktívna (kavernózna) tuberkulóza. Deštruktívna tuberkulóza Deštrukcia pľúcneho tkaniva pri tuberkulóze
Začiatkom 90. rokov sa vo svete vyvinula nepriaznivá epidemická situácia pre tuberkulózu. Platí to pre rozvinuté aj rozvojové krajiny. WHO považuje tuberkulózu za globálny problém spôsobujúci obrovské ekonomické a biologické škody. V roku 1993 Svetová zdravotnícka organizácia oznámila, že TBC je mimo kontroly a je „v kritickom stave na celom svete“.
V Rusku to bolo spôsobené zásahom troch silných destabilizujúcich faktorov do epidemického procesu tuberkulózy: sociálno-ekonomická kríza, zníženie aktivity protituberkulóznych aktivít a šírenie infekcie HIV. V ďalších rokoch začali narastať negatívne trendy – preventívne prehliadky klesli na 63 – 65 % a na tomto pozadí sa zvýšil podiel deštruktívnych foriem tuberkulózy.
Podľa R.Sh. Valijev (1987) medzi pacientmi registrovanými na novodiagnostikovanú tuberkulózu bol zistený rozpad pľúcneho tkaniva v 35,8%, bakteriálna exkrécia - v 67,1%.
Za desaťročné obdobie sa výskyt deštruktívnych foriem tuberkulózy zvýšil takmer 2-2,5-krát - z 12,3 na 100 tisíc obyvateľov v roku 1992 na 35,2 v roku 2004 a výskyt tuberkulózy s bakterioexkréciou zo 14,0 v roku 1992 na 35,2 100 000 obyvateľov v roku 2004
Efektívnosť liečby novodiagnostikovaných pacientov podľa kritéria uzavretia hnilobných dutín v roku 1998 bola 63,4 %, podľa kritéria zastavenia bakteriálnej exkrécie - 73,2 %, čo je o 15 % menej ako v roku 1992.
Pokles týchto ukazovateľov je spôsobený celou skupinou objektívnych aj subjektívnych faktorov, od nedostatku liekov až po zmenu sociálneho zloženia pacientov smerom k prevahe nepracujúcich ľudí, ich negatívny postoj k liečbe, zvýšenie počtu pacientov s akútne progresívnymi formami tuberkulózy, kazeóznou pneumóniou s bohatým vylučovaním baktérií.
Počiatočná masívnosť bakteriálnej exkrécie spôsobuje vážne ťažkosti pri liečbe tuberkulóznych zmien, pretože plne odráža prevalenciu pľúcnej tuberkulózy s mnohopočetnými deštrukciami a oneskorenou involúciou špecifického procesu. Nedostatočná účinnosť liečby pacientov s rôznymi formami deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy priamo súvisí s poruchou imunity v dôsledku rôznych endogénnych a exogénnych faktorov a nedostatočnou ich pozitívnou dynamikou v priebehu chemoterapie, ako aj s liekovou rezistenciou Mycobacterium tuberculosis (MBT ).
K problému deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy.
Epidemiologická situácia tuberkulózy v ktoromkoľvek regióne závisí od rezervoáru tuberkulóznej infekcie cirkulujúcej v ľudskom prostredí a environmentálnych faktorov. Rezervoár infekcie súvisí s počtom pacientov vylučujúcich tuberkulózne mykobaktérie, t.j. chorých, najmä s deštruktívnymi formami pľúcnej tuberkulózy. Možnosť zníženia rezervoáru infekcie závisí od vyliečenia takýchto pacientov. Preto štúdium epidemiológie deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, jej klinického priebehu v závislosti od imunologického a psychologického stavu organizmu, liekovej rezistencie Mycobacterium tuberculosis (MBT), ako aj environmentálnych a geochemických faktorov, ktoré ich ovplyvňujú v moderných sociálno-ekonomických podmienkach a zdokonaľovanie metód jej liečby sa javí ako relevantné.úloha ftizeológie.
Na účely diferencovanej liečby pľúcnej tuberkulózy podľa kvalitatívnej charakteristiky bolo dlho zvykom rozdeliť sa na malé formy bez rozpadu, rozšírené bez rozpadu a deštruktívne.
Všetka deštruktívna pľúcna tuberkulóza s takýmto rozdelením procesov podľa kvalitatívnej charakteristiky je zaradená do jednej kategórie a podľa toho sa odporúča jednotný spôsob jej liečby. Medzitým sú deštruktívne procesy v pľúcach extrémne heterogénne. Existujúca literatúra neposkytuje kritériá na rozlíšenie medzi opísanými kategóriami procesov, alebo sú uvedené kritériá, ktoré sú veľmi heterogénne a bez náležitého zdôvodnenia, niekedy sa neberie do úvahy ani tak počet a veľkosť dutín, ako skôr prevalencia infiltračných a fokálnych zmeny.
Otázka rozdelenia deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy do skupín podľa kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík pred začatím jej štúdia pracovníkmi nášho oddelenia bola teda len v štádiu nastolenia problému. To je dôležité nielen pre diferencovanú liečbu, ale aj pre porovnávacie hodnotenie účinnosti rôznych komplexných terapeutických režimov navrhnutých rôznymi autormi na implementáciu z pohľadu medicíny založenej na dôkazoch. Podrobný rozbor vtedajšej literatúry nám však neumožnil ich komparatívnym spôsobom zhodnotiť a identifikovať z nich najefektívnejšie.
Zničenie pľúcneho tkaniva nie je len komplikáciou choroby, je indikátorom kvalitatívne odlišnej formy tuberkulózneho procesu, ktorého výskyt a priebeh je zjavne určený primárnou imunodeficienciou. Uskutočnenie posledne menovaného pri chorobe tuberkulózy závisí od rôznych príčin, známych ako rizikové faktory. Vzniknuté nedeštruktívne formy ochorenia zriedka progredujú a zisťujú sa pri preventívnych fluorografických vyšetreniach populácie. Medzi dvoma fluorografickými vyšetreniami sa v krátkom čase vytvorí deštruktívna tuberkulóza, ktorá sa prejavuje príznakmi. Častejšie sa diagnostikuje na klinikách pri kontakte s lekárom. Medzi deštruktívnymi formami existujú varianty, ktoré sa líšia rýchlosťou progresie. Preto pojmy malá a počiatočná (skorá) tuberkulóza nie sú totožné. Pri hodnotení sa hodnotí predovšetkým miera výskytu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy na 100 000 obyvateľov, ako aj počet pacientov, ktorí zomreli do jedného roka od prepuknutia choroby, a počet novo chorých na bakteriologicky pozitívnu tuberkulózu. epidemiologickej situácii tuberkulózy. Ukazovateľ všeobecného výskytu tuberkulózy v populácii by sa mal považovať za doplnkový a nie hlavný.
Analýza ukázala, že napríklad frekvencia detekcie deštruktívnej tuberkulózy pri frekvencii fluorografického vyšetrenia raz ročne bola v roku 1994. - 33,1 %, postupne klesala a dosiahla v roku 1998. - 32,2 %. To naznačuje, že aj pri pravidelných každoročných vyšetreniach populácie sa deštruktívna tuberkulóza zistí v každom treťom prípade; nejde o zanedbanie prípadu, ako sa predtým verilo, ale o originalitu priebehu tuberkulózy. Pri hodnotení prechodu fluorografie medzi pacientmi identifikovanými obchodovateľnosťou sa zistilo, že u tých, ktorých posledné fluorografické vyšetrenie bolo menej ako 1 rok, bol výskyt deštruktívnej tuberkulózy 41,1 % -53,4 %, čo opäť potvrdzuje možnosť vzniku deštrukcie v krátkom časovom období. Zároveň medzi tými, ktorí neboli vyšetrení viac ako 5 rokov alebo sa nepodrobili fluorografickému vyšetreniu, bola frekvencia zničenia 66,7% -73,8%. Výsledky nami získaných údajov tvorili základ regulačných dokumentov na určenie frekvencie preventívnych prehliadok na tuberkulózu v závislosti od rizikových faktorov a odbornej príslušnosti, schválených nariadením vlády Ruskej federácie č.892 z 25.12. 2001.
Vykonané štúdie nám umožňujú uvažovať, že použitie miery výskytu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy na 100 000 ľudí pomohlo objektivizovať údaje o epidemiologickej situácii tuberkulózy v Tatárskej republike aj v Rusku, pretože od roku 2005 je zahrnutá v oficiálnych štatistikách Ministerstva zdravotníctva a sociálneho rozvoja Ruskej federácie.
Deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu sme sa pokúsili rozdeliť do skupín na základe hlavného príznaku – načasovania hojenia hnilobných dutín konvenčnou chemoterapiou a niektorých ďalších liečebných režimov. Potom sa posúdili ďalšie príznaky klinického priebehu ochorenia, ktoré potvrdili existenciu kvalitatívnych rozdielov v skupinách identifikovaných podľa hlavného znaku (tabuľka 1).
stôl 1
Podmienky uzavretia rozpadových dutín v percentách pre rôzne typy deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy
Počet pozorovaní | 12 mesiacov a viac |
|||||
| Minimálna deštruktívna tuberkulóza | ||||||
| Obmedzená deštruktívna tuberkulóza: s jednou dutinou 2-4 cm | ||||||
| s dvoma kavernami 2-4 cm. | ||||||
| Rozšírená deštruktívna tuberkulóza so systémom kaverien 2-4 cm | ||||||
| s veľkými kavernami (5-11 cm) |
V zátvorke - intenzívna komplexná liečba
Podrobná analýza výsledkov liečby umožnila identifikovať nasledujúce varianty deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, ktoré sa zreteľne líšili z hľadiska doby hojenia kazových dutín:
1. Pľúcna tuberkulóza s minimálnou deštrukciou (MDT). Patria sem prípady, keď bola fáza rozpadu diagnostikovaná nepriamymi znakmi (47 pozorovaní) a prípady, keď sa vyskytli rozpadové dutiny menšie ako 2 cm (zvyčajne do 1,5 cm), jednotlivé (135 pozorovaní) alebo viaceré (73 pozorovaní). Analýza ukázala, že načasovanie uzavretia kazových dutín, vrátane viacerých, je vo všetkých týchto prípadoch približne rovnaké a výrazne sa líši od načasovania hojenia väčších dutín. Už po 2 mesiacoch liečby sa v tretej časti prestali určovať kazové dutiny a po 4 mesiacoch - u dvoch tretín pacientov. Vo väčšine prípadov, kde už dutiny neboli zachytené, bolo neskôr možné konštatovať, že v oblastiach infiltrácie pľúcneho tkaniva sa nachádzali kazeózne ložiská s ich čiastočným natavením, od ktorých závisela pomalá dynamika. U niektorých z týchto pacientov sa počas liečby vyvinuli typické tuberkulózy.
2. Obmedzená deštruktívna pľúcna tuberkulóza (ODT). Najprv sme sem zahrnuli iba procesy s jednotlivými rozpadovými dutinami strednej veľkosti (2–4 cm). Zároveň sa ukázalo, že kaverny s priemerom 2 cm, pokiaľ ide o čas zatvárania, zaujímajú medziľahlú polohu medzi dutinami do 1,5 cm a dutinami s veľkosťou 3-4 cm, čo sa týka polohy bližšie k druhým. . Preto sme procesy s takýmito kavernami klasifikovali ako obmedzenú deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu.
Ďalšia analýza ukázala, že v prípadoch, keď existujú 2 dutiny s priemerom 2-4 cm alebo (zriedkavo) kombinácia jednej takejto dutiny s jednou alebo viacerými malými dutinami (do 1,5 cm), je načasovanie uzavretia konvenčnou chemoterapiou rovnaké ako pre jednotlivé dutiny.a výrazne sa líšia od doby hojenia viacerých (systémových) dutín rovnakej veľkosti. To vyvolalo potrebu spojiť obe skupiny procesov do jednej kategórie limitovanej deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy. Uzavretie jaskýň pri takýchto ochoreniach nastáva o 2-4 mesiace neskôr ako pri tuberkulóze s minimálnou deštrukciou.
3. Rozšírená deštruktívna pľúcna tuberkulóza (RDT). Na základe ukazovateľov načasovania a frekvencie hojenia dutín sme do tejto skupiny priradili po prvé procesy s mnohopočetnými rozpadovými dutinami. V ojedinelých prípadoch boli 3 kazy a väčšina pacientov mala systém kazových dutín, ktorých počet sa často nedal spočítať. Po druhé, táto kategória zahŕňa procesy s veľkými a obrovskými kavernami. Asi v polovici týchto prípadov boli takéto dutiny osamelé, u zvyšných pacientov spolu s veľkými dutinami v pľúcach bola jedna alebo viac stredne veľkých dutín (2-4 cm). Hoci hojenie týchto dutín bolo pozorované skôr, k uzatváraniu veľkých dutín dochádzalo tiež neskoro a zriedkavo, ako v prípadoch, keď boli osamelé.
Tabuľka ukazuje, že frekvencia a načasovanie uzavretia kaverny pri rozšírenej deštruktívnej pľúcnej tuberkulóze sa výrazne líši od obmedzených procesov. A hoci sú tieto ukazovatele v prítomnosti veľkých dutín výrazne horšie ako v prípade viacnásobných dutín strednej veľkosti, priradili sme ich do jednej kategórie, pretože v oboch prípadoch je potrebná rovnako intenzívna terapia. Pri klasickej chemoterapii až po 8-12 mesiacoch. frekvencia uzatvárania kavern dosahuje rovnakú úroveň ako pri limitovanej deštruktívnej tuberkulóze po 4 mesiacoch.
Prudký pokles efektivity liečby zo skupiny na skupinu z hľadiska frekvencie a načasovania uzatvárania kaverien sa už sám o sebe javí ako celkom presvedčivý dôkaz o potrebe rozdeliť deštruktívnu pľúcnu tuberkulózu v infiltračných a diseminovaných procesoch do 3 vybraných kategórií. Líšia sa v iných ukazovateľoch klinického priebehu ochorenia. Najmä prevalencia infiltratívnych a fokálnych zmien v pľúcach vo väčšine prípadov zodpovedala počtu a veľkosti dutín. V prípadoch nezrovnalostí záviselo načasovanie uzavretia kavern viac od ich veľkosti ako od infiltračných a fokálnych zmien. Preto sme dospeli k záveru, že je vhodné rozdeliť deštruktívne procesy do kategórií podľa hlavného znaku – počtu a veľkosti rozpadových dutín.
Tento ukazovateľ zvyčajne zodpovedal stupňu závažnosti syndrómu intoxikácie a načasovaniu zlepšenia stavu pacientov, ako aj masívnosti vylučovania bacilov a načasovaniu jeho ukončenia.
Vzhľadom na zvláštnosti dynamiky rozpadových dutín a rozdielov v metódach terapie je pri rozdeľovaní novodiagnostikovanej deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy do kategórií podľa kvalitatívnej charakteristiky potrebné rozdeliť do samostatných skupín pľúcne tuberkulózy s rozpadom a fibrózno-kavernóznymi procesmi .
4. Tuberkulózy s dezintegráciou sme pozorovali u 75 pacientov. V menej ako polovici prípadov boli diagnostikované ihneď po identifikácii pacientov. V iných prípadoch sa vytvorili z infiltračných procesov s rozpadom počas chemoterapie. Pacienti dostávali rôzne druhy liečby, ale nebolo možné vyhodnotiť účinnosť jej jednotlivých schém, pretože. pri rozdelení do skupín každá obsahovala veľmi malý počet pozorovaní. Celková účinnosť konzervatívnej terapie je uvedená v tabuľke. Vidno z nej, že k uzatváraniu rozpadových dutín, niekedy v dôsledku ich vypĺňania, dochádza až v neskoršom termíne.
5. Fibrózno-kavernózny proces sme pozorovali u 32 novodiagnostikovaných pacientov. Keďže kaverny pri tomto ochorení už nie sú detekované veľmi zriedkavo, výsledky liečby nie sú uvedené v tabuľke 1.
Výsledky pľúcnej tuberkulózy sú ďalším dôležitým ukazovateľom kvalitatívnych charakteristík deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy. Pozorovanie pacientov počas 2 a viac rokov ukázalo, že konečné výsledky závisia od mnohých faktorov: vek pacientov, sprievodné ochorenia, tolerancia chemoterapie, lieková rezistencia patogénu atď. Ale predovšetkým závažnosť a prevalencia ochorenia, spôsob a trvanie liečby v nemocnici a disciplína pacientov vo vzťahu k liečbe v ambulantnom štádiu ovplyvnili výsledky ochorenia. Tabuľka 1 za každých okolností ukazuje zreteľné rozdiely vo výsledkoch ochorenia podľa vybraných kategórií deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy, čo opäť potvrdzuje oprávnenosť takéhoto delenia a spoľahlivosť vypracovaných kritérií.
Bolo teda dokázané, že deštruktívna pľúcna tuberkulóza u ľudí, ktorí ako prví ochoreli z hľadiska kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík, by sa mala rozdeliť do 5 kategórií, aby sa vyvinuli diferencované metódy liečby. To umožnilo vykonávať diferencovanú liečbu pacientov, zvýšiť účinnosť liečby ťažkých foriem ochorenia vrátane kazeóznej pneumónie a znížiť liekovú záťaž pacientov s relatívne malými tuberkulóznymi procesmi v pľúcach. Vývoj zásad pre diferencovanú liečbu pacientov v závislosti od kvalitatívnych a kvantitatívnych charakteristík deštruktívneho procesu v pľúcach je novým smerom vo vývoji chemoterapie tuberkulózy.
Pri testovaní nových metód liečby s cieľom vyvinúť pre ne indikácie a aby boli výsledky štúdií rôznych autorov porovnateľné, je vhodné hodnotiť účinnosť samostatne pre každú kategóriu deštruktívnej pľúcnej tuberkulózy.
Na základe dlhodobého sledovania pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou sa navrhujú nové prístupy k posudzovaniu včasnosti ich záchytu.
Na základe porovnávacej efektivity ústavnej a ambulantnej liečby pacientov s deštruktívnou pľúcnou tuberkulózou sme ukázali, že značnú časť z nich je možné preložiť do ambulantnej liečby alebo do denného stacionára bez čakania na uzavretie kazových dutín, krátko po ukončení liečby bakteriálnej exkrécie a výraznej resorpcie zápalových zmien v pľúcach, čo výrazne znižuje finančné náklady.
R.Sh. Valijev
ctený doktor Ruskej federácie, ctený doktor Tatarskej republiky,
prednosta Kliniky ftizeológie a pneumológie KSMA,
doktor lekárskych vied, profesor
Z prejavu 22. apríla 2009 na rozšírenom zasadnutí Akademickej rady Kazanskej štátnej lekárskej akadémie Roszdrav
„ZLEPŠENIE METÓD DIAGNOSTIKY, LIEČBY A PREVENCIE TUBERKULÓZY PĽÚC V PODMIENKACH SOCIÁLNO-EKONOMICKÝCH TRANSFORMÁCIÍ A ŠÍRENIA INFEKCIE HIV“
Popis:
Cavernózne pľúca sú formou pľúcnej tuberkulózy, v ktorej sa nachádzajú dutiny. Vyvíja sa v tých prípadoch, keď progresia iných foriem (primárna komplexná, fokálna, infiltračná, hematogénna diseminovaná tuberkulóza) vedie k vytvoreniu dutiny, to znamená pretrvávajúcej dutiny rozpadu pľúcneho tkaniva. Prebieha bez ložísk výpadkov a bez rozvoja perifokálneho zápalu.
Pri tomto ochorení je dutina patologická dutina, ohraničená trojvrstvovým puzdrom, ktorého vnútornú vrstvu tvoria neodtrhnuté kazeózne hmoty, stredná vrstva je vrstva špecifických granulácií, vonkajšia vrstva je vláknitá vrstva .
Symptómy:
Pre kavernóznu tuberkulózu je typickým komplexom symptómov „syndróm fázy rozpadu“:
* so spútom,
* sipot v pľúcach,
* hemoptýza,
* bakteriálne vylučovanie.
Príčiny výskytu:
Vo väčšine prípadov je táto forma ochorenia dôsledkom infiltratívnej tuberkulózy. Spočiatku infiltrát zahŕňa ohnisko zápalu, v strede ktorého sú kazeózne hmoty (nekrotické pľúcne tkanivo) a v perifokálnom infiltráte - veľké množstvo lymfocytov, leukocytov a makrofágov. V dôsledku smrti týchto buniek sa uvoľňuje veľké množstvo proteáz, ktoré ľahko roztavia kazeózu. Cez drenážny bronchus začne vytekať tekutá kazeóza a vytvorí sa rozpadová dutina. V tomto prípade sa diagnostikuje infiltračná tuberkulóza vo fáze rozpadu. V priebehu liečby sa perifokálna infiltrácia okolo zóny rozpadu začína rozpúšťať a zostáva dutina, v blízkosti ktorej sú vždy prvky produktívneho zápalu, ktoré sa neustále transformujú na kazeózne tkanivo. Dutina vzniká pri resorpcii perifokálneho zápalu a fibrózy.
Ďalším variantom patogenézy je transformácia do dutiny.
Vzhľad dutiny mení charakteristiky tuberkulózneho procesu v nepriaznivom smere. Vytvárajú sa podmienky pre bronchogénny drift infikovaného spúta z dutiny cez drenážny bronchus do zdravých častí pľúc. Hojenie dutiny je náročné z toho dôvodu, že elastický spätný ráz pľúc alebo zápalové zhutnenie v jej obvode narúša hojenie dutiny a zadržiavajú v nej prítomnosť vzduchu, ktorý sa pod tlakom dostáva cez drenážny bronchus pri hlboké nádychy a kašeľ. Nosič dutiny vylučuje tuberkulózne mykobaktérie so spútom.
Röntgenové vyšetrenie v prípade kavernóznej tuberkulózy sa nachádza osvietenie okrúhleho tvaru s jasnými hranicami, ktoré sa nachádza medzi fokálnymi tkanivami, v strede tieňa infiltrátu alebo v kapsule bývalého tuberkulózy, v závislosti od formy tuberkulózy predchádzal vzhľad dutiny. Menej často sa dutina určuje izolovane, na čistom pľúcnom poli, bez prítomnosti iných tuberkulóznych zmien v pľúcach. Stáva sa to vtedy, keď sa kazeóza tuberkulózy úplne odštiepi z izolovaného tuberkulózy alebo keď sa izolovaný infiltrát úplne rozpadne.
KAVERNÓZNA TUBERKULÓZA PĽÚC
Kavernózna pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou vytvorenej dutiny, ktorá na röntgenovom snímku vyzerá ako izolovaný krúžok ako výrazný tieň v pľúcach. Existencia tejto formy bola možná iba počas obdobia antibiotickej terapie, keď existencia tuberkulóznej dutiny nie je sprevádzaná výsevom alebo silnou infiltráciou. K tvorbe dutiny dochádza pri infiltratívnej alebo diseminovanej pľúcnej tuberkulóze.
Syndróm rozpadovej fázy prejavuje sa kašľom so spútom, vlhkými šelestami v pľúcach, hemoptýzou a vylučovaním baktérií.
Vytvorená dutina nedáva závažné príznaky. Je jasne viditeľný na pozdĺžnom alebo počítačovom tomograme. Podľa doterajších predstáv kavernózna forma existuje do 2 rokov, počas ktorých sa vylieči (vrátane resekcie pľúc), prejde do fibrózno-kavernóznej tuberkulózy, prípadne sa skomplikuje mykotickou superinfekciou.
Pľúcne dutiny môžu pretrvávať aj napriek účinnej chemoterapii. Títo dutiny sa môžu stať zdrojom pľúcneho krvácania, najmä ak tuberkulóza postupuje.
Prítomnosť koncových pľúcnych artérií vo vnútri dutín vytvára riziko profúzneho pľúcneho krvácania z takzvaných aneuryziem Rasmussen.
Ďalšou príčinou krvácania je vznik aspergilómu v trvalej tuberkulóznej dutine (vrátane sanovaných dutín). V tomto prípade nie je krvácanie spojené s progresiou tuberkulózy.
Prienik tuberkulóznej dutiny do pleurálnej dutiny môže viesť aj k tuberkulóznemu empyému a bronchopleurálnej fistule.
Odlišná diagnóza
syndróm prstencový tiene v pľúcach vyžaduje diferenciálnu diagnostiku s pľúcnym abscesom. Absces je zvyčajne sprevádzaný akútnym nástupom, vysokou telesnou teplotou, zimnicou, kašľom s hojným hnisavým spútom, očkovaním virulentným patogénom a dokonca hemoptýzou. Negatívne tuberkulínové reakcie svedčia proti kavernóznej tuberkulóze, absencia M. tuberculosis v spúte prudko zvýšená ESR, výrazná leukocytóza. Absces je častejšie lokalizovaný v dolných častiach a má horizontálnu hladinu tekutiny v dutine.
Rakovina pľúc. Diferenciálna diagnostika by sa mala vykonávať s rozpadajúcimi sa periférnymi nádormi pľúc. Na tento účel sa skúma spúta atypické bunky. Rakovina je charakterizovaná prítomnosťou širokej zóny perikavitárnej infiltrácie v dôsledku rastu nádoru do okolitého tkaniva. Vnútorný obrys dutiny vytvorenej počas kolapsu nádoru je často nerovný, charakterizovaný širokým pletom trať ku koreňu pľúc. Zväčšené lymfatické uzliny možno nájsť v koreni pľúc. Optimálna metóda rádiologického vyšetrenia pacienta s kavitárnymi formáciami je CT, umožňuje starostlivo preskúmať stav pľúc aj mediastína.
VLÁKNINOVA KAVERNÓZNA TUBERKULÓZA PĽÚC
Najnepriaznivejšie finálny, konečný v progresívnom priebehu deštrukcie, hyperchronický forma - fibrózno-kavernózna pľúcna tuberkulóza. Je charakterizovaná hrubostennými fibróznymi, často deformovanými dutinami, hrubými fibróznymi zmenami v pľúcnom tkanive, bronchiálnou deformitou, posunom mediastinálnych orgánov, konštantným alebo opakujúcim sa vylučovaním bacilov multirezistentných kmeňov. M. tuberculosis, bronchogénny ohniskové skríningy, komplikácie v podobe hemoptýzy a pľúcneho krvácania, amyloidózy s rozvojom urémie, ireverzibilnej LSN, spontánneho pneumotoraxu, intrakavernóznej aspergilózy a i. Pacienti s fibrózno-kavernóznou pľúcnou tuberkulózou predstavujú najväčšiu hrozbu pre zdravú populáciu, vyžadujú izoláciu a dlhodobú chemoterapiu. Predpokladá sa, že v jednej dutine je 10 10 -10 12 mykobaktérií tuberkulózy.
Prietok
Vláknitá-kavernózna tuberkulóza môže byť lokálna a má pomerne stabilný prietok. Pomocou chemoterapie môžete často úplne stabilizovať proces a potom pacienta dezinfikovať odstránením postihnutej oblasti pľúc. Ak pacient užíva tuberkulózu nepravidelne, zneužíva alkohol alebo sa zle stravuje, progresia procesu je nevyhnutná.
progresívny typ Priebeh tejto formy tuberkulózy sa môže vyskytnúť od samého začiatku ochorenia, v tomto prípade progresia často pokračuje aj napriek chemoterapii, pretože mykobaktérie vyvíjajú polyrezistenciu na chemoterapeutické lieky. Uzavretie fibróznej dutiny konzervatívnou terapiou je nepravdepodobné. Pri jednostrannom procese môžu chirurgovia navrhnúť operáciu napriek aktivite procesu.
Predpoveď s touto formou tuberkulózy je často nepriaznivá. Progresia nevyhnutne vedie ku komplikáciám, na ktoré pacient postupne alebo náhle zomiera.
v Rusku v rokoch 1991 až 1996. podiel pacientov s fibrózno-kavernóznou tuberkulózou sa zvýšil o 42,9 %.
Odlišná diagnóza. Problém diferenciálnej diagnostiky fibrózno-kavernóznej tuberkulózy je zriedkavý. Bakteriálne vylučovanie v kombinácii s typickým röntgenovým snímkom odstraňuje mnohé otázky. U oligobacilárnych pacientov môžu byť pochybnosti o diagnóze, vtedy sa berie do úvahy chronický absces, vrodené vzduchové cysty pľúc, bulózne útvary, obmedzené hromadenie vzduchu v pleurálnej dutine s empyémom.
Pri polycystických prstencových tieňoch rovnakého typu a viacerých nie sú žiadne pleuropulmonálne povrazce charakteristické pre dutiny a trať ku koreňu pľúc.
Pre buly je typická viacnásobnosť útvarov, hranatosť, vrúbkosť, diskontinuita obrysov v dôsledku viackomorového charakteru týchto útvarov.
Akákoľvek forma tuberkulózy môže byť komplikovaná roztavením kazeózy, uvoľnením kazeóznych hmôt cez priedušky a vytvorením dutiny, to znamená prechodom procesu do deštruktívnej formy. Keď sa kazeóza topí pozdĺž okraja tuberkulózneho ohniska, kazeózne hmoty sa môžu oddeliť podľa typu sekvestra. Takáto dutina sa nazýva sekvestrácia. Pri tavení masy kazeózy typom autolýzy má dutina charakter autolytika. Vytvorená dutina sa vyznačuje trojvrstvovou štruktúrou stien: vnútorná kazeózno-nekrotická vrstva smeruje k lúmenu dutiny; po nej nasleduje vrstva špecifických granulácií obsahujúcich epiteloidné, lymfoidné a obrovské Pirogov-Langhansove bunky; vonkajšia vláknitá vrstva hraničí s okolitým pľúcnym tkanivom a pozostáva z vlákien spojivového tkaniva infiltrovaných lymfoidnými bunkami a obsahujúcich viac alebo menej krvi a lymfatických ciev. Kazeózno-nekrotické hmoty a tuberkulózne granulácie zo stien kaverien prechádzajú na steny drenážnych priedušiek. Intenzita zápalových zmien v prieduškách klesá, keď sa vzďaľujú od lúmenu dutiny, a v oblasti lobárnych a hlavných priedušiek sa zvyčajne pozoruje iba lymfoidná infiltrácia do tuberkul epiteloidných obrovských buniek v submukóznej vrstve.
Podľa genézy môžu byť kaverny pneumoniogénne, vznikajúce v mieste ohniska tuberkulóznej pneumónie, bronchogénne, vznikajúce v mieste priedušiek postihnutých tuberkulózou, hematogénne, vznikajúce z hematogénnej diseminovanej tuberkulózy. V závislosti od štruktúry stien, závažnosti vláknitej vrstvy môžu byť dutiny elastické, ľahko sa rúcajúce, so slabo vyvinutou fibrózou a tuhé s hustými vláknitými stenami. Vo veľkosti sa rozlišujú malé jaskyne - do 2 cm v priemere, stredné - od 2 do 4 cm, veľké - od 4 do 6 cm a obrovské - viac ako 6 cm, ako aj proliferácia granulácií a fibróza. V konečnom dôsledku sa na mieste dutiny môže vytvoriť jazva, v strede ktorej je niekedy malá zvyšková dutina vystlaná epitelom a obsahujúca číru tekutinu.
V procese hojenia dutiny môže dôjsť k vymazaniu lúmenu drenážnych priedušiek; v tomto prípade sa v mieste dutiny vytvorí zapuzdrené ohnisko kazeózy typu tuberkulómu (pozri vyššie). Za nepriaznivých podmienok môže kazeóza v takomto ohnisku opäť prejsť tavením s otvorom; lumen bronchu a opäť sa vytvorí dutina, preto tento typ. liečenie je podradné.
Tuhé dutiny sa počas hojenia najčastejšie transformujú na dutinu podobnú cyste. V týchto prípadoch dochádza k odmietnutiu kazeózno-nekrotickej vrstvy a nahradeniu vrstvy špecifických granulácií nešpecifickým spojivovým tkanivom. Jaskyňa sa mení na cystovitú dutinu. Tento proces je zdĺhavý a v stenách tohto druhu jaskýň môžu dlho zostať oblasti špecifického granulačného tkaniva.
V dynamike dutiny počas vývoja liečebných procesov v nej má veľký význam stav krvného a lymfatického obehu v jej stenách. Dokonca V. G. Shtefko (1938) zdôraznil úlohu lymfodrenáže pri odstraňovaní produktov rozpadu a čistení dutiny. Veľká pozornosť sa v súčasnosti venuje procesom mikrocirkulácie v stene dutiny počas jej progresie alebo hojenia.
Okolo dutiny sa často vytvára zóna perifokálneho zápalu, vyjadrená s rôznou intenzitou. Táto zóna predstavuje oblasti polymorfnej pneumónie a lymfocytárnej infiltrácie. S vymedzením dutiny, stabilizáciou patologického procesu, najmä s použitím špecifických liekov proti tuberkulóze, sa pľúcne oblasti vyriešia. Súčasne rastú vláknité zmeny vo forme prameňov kolagénových vlákien, ktoré sa tiahnu z vláknitej vrstvy steny dutiny do okolitého pľúcneho tkaniva. V takejto dutine sa zvyčajne zistí veľké množstvo lymfocytových nahromadení a uzlín až po výskyt typických lymfoidných folikulov, ktoré sa nachádzajú ako medzi vláknami spojivového tkaniva puzdra, tak najmä na hranici vláknitej steny dutiny a okolitého pľúcneho tkaniva. Tieto lymfocytové uzliny a infiltráty sú v súčasnosti, ako už bolo spomenuté, považované za prejavy imunitných reakcií organizmu, ktoré zrejme zohrávajú veľkú úlohu v procese hojenia.
Progresia deštruktívnej tuberkulózy sa prejavuje zvýšením kazeózno-nekrotickej vrstvy, ktorá môže prejsť do vrstvy špecifických granulácií a fibrózy. V okolitom pľúcnom tkanive sa pozoruje perifokálny zápal, vytvárajú sa ohniská špecifického zápalu pľúc. Zmeny postupujú aj v prieduškách s výskytom ložísk akútnej bronchogénnej diseminácie.
Kavernózna pľúcna tuberkulóza je charakterizovaná prítomnosťou izolovanej vytvorenej dutiny bez výrazných vláknitých zmien v jej stenách a okolitom pľúcnom tkanive. Najčastejšie sa dutina nachádza v jednom bronchopulmonálnom segmente, priamo pod pleurou alebo v hlbších častiach pľúc. Kazeózno-nekrotická vrstva v jej stenách je tenká. Hlavnou časťou steny je granulačná vrstva, bohato infiltrovaná lymfoidnými bunkami; cievy sú v ňom dobre zastúpené, často prenikajú celou hrúbkou granulácií a dosahujú vnútorný povrch. Je možné mierne rozšírenie procesu pozdĺž priedušiek, spravidla obmedzené na hranice postihnutého segmentu (obr. 13). Takáto dutina v dôsledku absencie výraznej fibrózy v jej stenách môže pod vplyvom liečby ustúpiť a zahojiť sa ako jazva. Ak sa dutina nachádza priamo pod pohrudnicou, s ktorou sa jej vonkajšia stena spája, môže dôjsť k hojeniu typom čistenia vnútorného povrchu dutiny a jej prechodom do cystovitej dutiny.
Vláknito-kavernózna tuberkulóza. Typická pre túto formu je prítomnosť v jednej (zvyčajne pravých) alebo oboch pľúcach dutiny alebo dutín umiestnených medzi fibrózne zmeneným pľúcnym tkanivom. V stenách kavern je na rozdiel od kavernóznej tuberkulózy vláknitá vrstva ostro vyjadrená a prevažuje nad kazeózno-nekrotickou a granulačnou (obr. 14). Tvar dutiny je iný. Viacnásobné rozpadové dutiny môžu tvoriť komunikujúci systém dutín. Vnútorný povrch dutín je zvyčajne nerovný v dôsledku nerovnomerne vyjadrenej kazeózno-nekrotickej vrstvy. Niekedy sa na ňom nachádzajú „lúče“, čo sú základy vymazaných krvných ciev prechádzajúcich „dutinou. V blízkosti jaskýň sa zvyčajne nachádzajú acinárne alebo lobulárne ložiská bronchogénneho šírenia, zapuzdrené alebo čerstvé, bez puzdra. Keď proces progreduje, v stene kaverien prevláda exsudatívno-nekrotická reakcia a prejavuje sa bronchogénna diseminácia, ktorá má apiko-kaudálnu distribúciu, najintenzívnejšiu v strednej časti a klesajúcu do dolných častí pľúc. Charakteristickým znakom bronchogénnych diseminácií súčasnej doby je ich jasné ohraničenie od okolitého tkaniva, čo zabraňuje presunu procesu do alveol. Avšak aj v moderných podmienkach môže proces nadobudnúť akútne progresívny charakter s výskytom ložísk typu polymorfnej pneumónie, kazeózou stien priedušiek, tvorbou akútnych rozpadových dutín s tenkými, zle vytvorenými stenami a veľkým perifokálnym reakciu.
Vláknito-kavernózna tuberkulóza sa líši vlnovitým priebehom a počas obdobia stabilizácie alebo remisie procesu sa javy fibrózy a deformácie pľúcneho tkaniva zvyšujú. Vláknito-kavernózna tuberkulóza prechádza hojením oveľa horšie ako kavernózna. Fibróza bráni cirkulácii krvi a lymfy v stenách takýchto dutín, s nárastom fibrózy v tuberkulóznych granuláciách sa znižuje reakcia makrofágov a fibrotické zmeny v koreni pľúc, pohrudnici a okolitom pľúcnom tkanive zabraňujú kolapsu a zjazveniu. dutiny. Preto sa s rozvojom jazvy môžu zahojiť iba malé vláknité kaverny. Veľké vláknité kaverny sa často hoja typom čistenia ich stien a tvorbou cysty podobnej dutiny.
Cirhotická pľúcna tuberkulóza charakterizovaný vývojom v pľúcnom tkanive hrubého, deformujúceho orgánu sklerózy (cirhózy), bronchiektázie, postkavernózneho typu cýst dutín, emfyzematóznych buly alebo kaverien bez známok stresu. Medzi jazvami možno určiť ohniská rôznych veľkostí a štruktúr. Cirhotické zmeny v pľúcach sú jednostranné a obojstranné, segmentové, lobárne alebo zaberajú celé pľúca. Cirhotické pľúca sú ostro deformované, zmenšené v objeme, husté. Pleura je zhrubnutá, niekedy výrazne, pancierovaním pokrýva celé pľúca, môže v nej dôjsť k osifikácii. V dôsledku masívnych vláknitých pásov sa prudko znižuje vzdušnosť pľúcneho tkaniva, oblasti atelektázy sa striedajú s oblasťami emfyzému. Bronchiálny strom je ostro deformovaný, existujú bronchiektázie rôznych veľkostí a tvarov. V krvných cievach dochádza k reštrukturalizácii s rekalibráciou ich lúmenu, objaveniu sa ciev uzatváracieho typu a k mnohým zozerným arteriovenóznym anastomózam (obr. 15).
Medzi výraznou fibrózou možno určiť tuberkulózne ložiská s rôzne vyjadrenými znakmi aktivity procesu. Často sa tvoria v stenách ektasických priedušiek alebo sa tvoria v mieste kavern pri obliterácii drenážnych priedušiek. V stenách rozšírených priedušiek, bronchiektázových dutinách a vyčistených kavernách je zvyčajne vyjadrený nešpecifický zápal. Pri významnej skleróze a absencii aktívnych tuberkulóznych zmien v nej dochádza k cirhóze pľúc ako dôsledok tuberkulózy.
Posttuberkulózna pneumoskleróza označuje reziduálne zmeny po vyliečenej tuberkulóze. Reziduálne zmeny sú charakterizované prítomnosťou v orgánoch predtým postihnutých tuberkulózou, jazvami rôznej dĺžky, kalcifikovanými ložiskami, cystickými dutinami. Hojenie tuberkulóznych ložísk alebo kaverien, v akomkoľvek orgáne, v ktorom sú lokalizované, vedie k zvýšenému rozvoju spojivového tkaniva, ktoré nahrádza tuberkulózne granulácie. V tomto prípade sa pozoruje deformácia postihnutého orgánu. Pri posudzovaní cikatrických zmien v pľúcach je potrebné rozlišovať medzi fibrózou, sklerózou a cirhózou. Pneumofibróza je všeobecný pojem pre vývoj spojivového tkaniva v pľúcach. Pod sklerózou rozumieme vývin kolagénových vlákien, rozsahovo obmedzený, ale nevedúci k väčšej deformácii priedušiek a pľúcneho tkaniva. Cirhóza sa chápe ako výrazné sklerotické zmeny s deformáciou priedušiek a pľúcneho tkaniva, zmenšením jeho veľkosti.
