Hyperparatyreóza - príznaky, liečba, príčiny, odporúčania. Moderné prístupy k diagnostike a liečbe primárnej hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristické príznaky a príznaky v dôsledku zvýšenej produkcie parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH-indukovanej kostnej resorpcie a narušeného metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1.Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5x častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

- primárna HPT;

- sekundárna značka GPT;

- terciárna HPT;

- pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

- manifestná forma;

- oligosymptomatická (ľahká) forma;

- asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) je podľa rôznych autorov od 0,0022 do 0,52 %. Významný rozdiel v miere výskytu je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skoré formy PHPT, prítomnosť normo- a hypokalcemických foriem, úroveň diagnózy PHPT, prítomnosť alebo absencia skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PHPT 2-krát častejšia u žien, v veková skupina nad 60 rokov, pomer dosahuje 1:3 (trpí približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).

Etiológia

PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo PTG rakoviny. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PHPT je PTG adenóm (80-85% prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15-20%, výskyt rakoviny PTG je podľa rôznych zdrojov 1-5%.

Patogenéza

Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu l,25(OH) 2 D 3 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.

Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje resorpciu kosti a tvorbu kosti prostredníctvom aktivácie osteoblastov a indukcie osteoklastov sprostredkovanej cytokínmi. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory pre PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevládajú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kostí, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémia spôsobujúce rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku gastrointestinálnych lézií je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH, zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Spolu s hyperkalcémiou, nadbytkom množstvo PTH ovplyvňuje vznik nasledovných patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie. Pri dlhodobej hyperkalcémii sa kalcifikácia pozoruje v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchové vrstvy rohovka a predná hraničná platnička oka.

Počiatočné obdobie:

- všeobecná slabosť;

- malátnosť;

- strata chuti do jedla;

- dyspeptické javy;

- polydipsia;

- polyúria, hypoizostenúria;

- adynamia;

- Bolesť svalov a kostí;

- mentálne poruchy;

- zhoršenie pamäti.

Kostná forma PHPT:

a) osteoporotické:

- progresívny pokles kostnej hmoty;

- porušenie mikroarchitektoniky kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pagetoid.

Visceropatická forma PHPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

- anorexia;

- zápcha;

- nevoľnosť;

- plynatosť;

- strata váhy;

- peptické vredy žalúdka a/alebo dvanástnik;

- pankreatitída;

- pankreatická kalkulóza;

- pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

- arteriálna hypertenzia;

- arytmie;

- hypertrofia ľavej komory;

- kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych tepien;

c) poškodenie obličiek:

- nefrolitiáza;

- nefrokalcinóza;

- progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PHPT

Hyperkalcemická kríza(náhle sa rozvinie):

- nevoľnosť;

- neodbytné zvracanie;

- akútna bolesť v bruchu;

- bolesť svalov a kĺbov;

- vysoká horúčka;

- kŕče;

a) kontrola:

- v závažných prípadoch - deformácia kostry;

- "kačacia" chôdza;

- patologické zlomeniny kostí;

- uvoľnenie a strata zubov;

- deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

- radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

- stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

– stanovenie hladiny fosforu a aktivity celk alkalický fosfát(AP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity ALP o 1,5-6 krát);

- stanovenie PTH v krvi;

- analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

- stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-telopeptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

c) inštrumentálne metódy:

- rádiografia rôznych oblastí kostry;

— Röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

– neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI;

- invazívne metódy: PTG punkcia pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH;

- intraoperačné metódy: zavedenie farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

- zhubné novotvary;

— sekundárne a terciárne RPV.

a) spôsob výberu: chirurgické odstránenie patologicky zmenené PTG;

b) konzervatívna deštrukcia PTG:

- zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej PTG;

- injekcia látky nepriepustnej pre žiarenie do parenchýmu PTG;

- perkutánna ablácia etanolom;

c) lieková terapia:

- fosfáty;

- estrogény (monoterapia / v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT vo včasnej postmenopauze;

- bisfosfonáty;

- kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým systémom skríningových štúdií) po ťažké lézie kostného tkaniva, CRF, pankreatitídu, depresiu a fenomény hyperkalcemickej krízy.

V súčasnosti existujú nasledujúce klinické formy PHPT:

kosť:

- osteoporotické;

- fibrocystická osteitída;

- pagetoid;

b) visceropatické:

- obličkové;

- gastrointestinálny;

- neuropsychiatrické;

V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50% prípadov stanovená v prípade náhodne zistenej hyperkalcémie. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

- kosť;

- obličkové;

- neuromuskulárne;

- gastrointestinálny;

- diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT majú spravidla nasledujúce sťažnosti:

- zapnuté všeobecná slabosť;

- malátnosť;

- strata chuti do jedla;

- dyspeptické javy;

- polydipsia;

- polyúria (často sprevádzaná hypoisostenúriou);

- adynamia;

- neurčitá bolesť svalov a kostí;

- duševné poruchy, až depresívne stavy a pokusy o samovraždu

- zhoršenie pamäti.

Záležiac ​​na klinická forma prevládajú ťažkosti pohybového aparátu (svalová slabosť, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologického (akútna bolesť v epigastriu, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologického charakteru.

V prípade asymptomatickej alebo nízkosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú malú dynamiku v priebehu času.

Renálne symptómy je najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), je charakterizovaný rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózy (druhá zvyčajne vedie k progresívnej zlyhanie obličiek).

Významné kostné zmeny, ako je fibrocystická osteitída, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy, sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, fibrocystická osteitída a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšené riziko ich zlomenín z minimálnej traumy a dokonca aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na nechutenstvo, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatalkulóza a pankreatikalcinóza. Priebeh peptického vredu pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami, syndrómom silnej bolesti.

V poslednom období mnohí autori venovali osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sa pozorujú aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.

Hyperkalcemická kríza je závažná komplikácia PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie, príjmu vstrebateľných antacíd (napríklad uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle s nasledujúcim:

- nevoľnosť;

- neodbytné zvracanie;

- akútna bolesť v bruchu;

- bolesť svalov a kĺbov;

- vysoká horúčka;

- kŕče;

- zmätenosť, stupor, kóma.

Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60 %.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT v skorom postmenopauzálnom období v porovnaní s rovnakou skupinou bez PHPT.

Diagnostika PHPT začína predovšetkým stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa obsah celkového vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika by sa nemalo zabúdať na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou detekcie normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä v prípade relatívne malej masy PTG adenómu, zlyhania obličiek, vstrebávania vápnika v čreve, vit. Nedostatok D, skoré štádium PHPT.

Na rozdiel od celkového vápnika hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnené sexuálnym a vekové faktory. Pri normokalciémii v dôsledku hypoproteinémie bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. Pre PHPT je charakteristická hypofosfatémia a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy o 1,5-6 krát.

Priame indikátory hyperfunkcie PTG zahŕňajú stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšinu - asi 80 % - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15 % - intaktný PTH, 5 % - N-koncový fragment . Spoľahlivo dôležitou diagnostickou hodnotou je v prvom rade detekcia intaktnej molekuly PTH, pričom senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s adenómom PTG blíži 100 %. Najvyššia diagnostická citlivosť je charakteristická pre imunorádiometrickú resp enzýmový imunotest Odhady PTH boli 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použitie vysoko citlivej (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickej metódy. Vo väčšine prípadov na stanovenie diagnózy PHPT postačuje súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Analýza moču pri PHPT zvyčajne odhalí hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Výrazne zvýšené hladiny osteokalcínu, N- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu v manifestných formách PHPT, čo naznačuje vysoká rýchlosť výmena kostí.

Na detekciu kostných porúch pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov s PHPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristickým znakom PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze inej genézy. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu, proximálne stehenná kosť. Jeho výrazne nižší pokles pozorujeme v driekovej chrbtici.

PHPT sa vyznačuje určitou röntgenovou semiotikou. Strata kostí v periférne oddelenie kostry sa najskôr detegujú v koncových úsekoch tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy. Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, častejšia v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri závažnej PHPT sa dá zistiť subperiostálna resorpcia, charakteristická najmä pre falangy prstov, a akroosteolýza terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Iné punc v dlhých kostiach sa môžu objaviť oblasti osvietenia, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu tvoriť vzor mydlovej peny s veľkými bublinami (spravidla vo vyjadrených neskorých štádiách HPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza, patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, deformácii kostí hrudníka, chrbtice, vznikajú radikulárne poruchy vedúce k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézie.

Na predoperačné topická diagnostika PTG ochorenia, používajú sa mnohé moderné metódy, ktoré možno podmienene rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie tejto alebo tej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia PTG), lokalizačné znaky zmeneného PTG, primárny chirurgický zákrok alebo recidíva PHPT.

Senzitivita ultrazvuku je od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu v ultrazvuková diagnostika, hmotnosť PTG (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva pomocou tália 201 T1 alebo technécia technecistanu 99m Tc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze aj vo zväčšených PTG. Jeden z najnovšie metódy je scintigrafia pomocou technetrilu-99m Tc (99m Tc-sestamibi-scintigrafia) - komplexu 99m Tc a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa scintigrafia s technetrilom-99m Tc vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. K dnešnému dňu je scintigrafia s technetrilom-99m Tc efektívna metóda predoperačná lokalizácia adenómov s hmotnosťou viac ako 1 g, lokalizovaných na typických a atypických miestach.

Senzitivita CT metódy je od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a lokalizácie PTG). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov napodobňujúcich PTG.

Niektorí autori považujú MRI za jednu z najúčinnejších metód vizualizácie PTG. Ale kvôli vysokým nákladom a dĺžke času potrebného na získanie obrazu nie je široko používaný. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú PTG punkciu pod ultrazvukovou kontrolou, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: zavedenie farbív, stanovenie hustoty odstránené tkanivo. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy PHPT alebo po neúspešnej revízii PTG pri zachovaní znakov PHPT.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri malignancii môže byť spôsobená nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného PTH-like (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí pri PHPT je znázornený na obr. 1.

Liečba

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatíva k chirurgickej liečbe bola navrhnutá konzervatívna deštrukcia PTG. nasledujúce metódy: zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny privádzajúcej krv do PTG, cez angiografický katéter alebo pod ultrazvukovou kontrolou priamo do PTG parenchýmu; perkutánna ablácia etanolom. Tieto metódy neboli prijaté. rozšírené kvôli vysokej frekvencii komplikácií, najmä kvôli nemožnosti presného dávkovania etanolu a jeho uvoľňovania do okolitých tkanív s tvorbou ochrnutia hlasiviek, fibrózy v okolí PTG a pomerne nízkej účinnosti v porovnaní s konvenčnými metódami ( 66-86 %).

Otázka, či všetci pacienti s diagnózou PHPT potrebujú operáciu, je stále predmetom diskusie. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a USA vyspelé prísne indikácie Pre chirurgická liečba PHPT, keďže približne 50-60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

- hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol / l;

- vylučovanie vápnika močom za deň viac ako 400 mg;

- prítomnosť nefrolitiázy, fibróznej osteitídy, recidivujúcich vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;

- zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa Z-kritéria;

- zníženie klírensu kreatinínu pri absencii iných príčin, s výnimkou PHPT;

- vek menej ako 50 rokov.

Napriek absolútnej prevahe (95 – 98 %) jednostranných lézií PTG a niektorým výhodám jednostranného prístupu (zníženie frekvencie pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie), väčšina výskumníkov má tendenciu vyžadovať povinnú bilaterálnu revíziu PTG pretože existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo recidivujúcu PHPT.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

K tým najbežnejším pooperačné komplikácie týkať sa:

- poškodenie vráteného tovaru laryngeálny nerv;

- prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

- hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba liekom je spravidla predpísaná po neúspešnej operácii s kontraindikáciami na chirurgickú intervenciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Pri medikamentóznej liečbe sa využívajú fosfáty, ktoré dokážu odstrániť hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná pri renálnej insuficiencii, koncentrácii celkového vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l, dehydratácii. Použitie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže prispieť k tvorbe kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou PHPT vo včasnej postmenopauze.

bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda môže normalizovať hladiny vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov. Bisfosfonáty (kyselina alendronová vnútri nalačno 10 mg 1 r / deň alebo 70 mg 1 r / týždeň alebo kyselina pamidronová 60 mg 1 krát za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrola BMD 1x ročne, biochemické ukazovatele (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) 1x za 3 mesiace. Bisfosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno v schéme medikamentózna liečba GPT bola predstavená nová trieda lieky- takzvané kalcimimetiká, ktoré výrazne potláčajú hladinu PTH u jedincov s primárnou a sekundárnou HPT. Receptory citlivé na vápnik sa nachádzajú na povrchu hlavných buniek PTG, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti senzorického receptora vápnika na extracelulárny vápnik. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou au 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významné zníženie hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20 % pôvodnej hodnoty, absencia recidívy peptického vredu a nefrolitiázy. K normalizácii hladín vápnika a PTH dochádza ihneď po chirurgickej liečbe, k normalizácii obsahu fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov s manifestnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo poukazuje na radikálnosť operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika do 3 mmol/l, aktivita ALP do 300 U/l (rýchlosťou 0-270), stabilizácia BMD (pokles o 3-4 % v rôznych častiach skeletu v priebehu r. pozorovanie), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznorodosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi pri opakovanom peptickom vrede, urolitiáza, syndróm diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sú na ňu dlhodobo liečení, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D. podstupujú chirurgickú liečbu.

Predpoveď

Väčšina klinických príznakov PHPT po úspešnej operácii prechádza regresiou. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH nastáva pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Takže hladina vápnika v krvi sa po niekoľkých hodinách (maximálne po niekoľkých dňoch) po operácii vráti do normálu. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (i viac), vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a prípravkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90 % pacientov s nefrolitiázou sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie pozorované z kostrového systému. Do roka po vyradení PHPT dochádza k výraznému zvýšeniu BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšok pacientov z kategórie pacientov s osteoporózou sa presúva do tzv. kategória ľudí s osteopéniou. Schopnosť pracovať sa obnoví, ak pred liečbou neboli žiadne výrazné deformácie kostry alebo vážne poškodenie obličiek, ktoré by viedlo k CRF.

Sekundárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Etiológia

SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízky level kalcitriol. Toto všetko prebieha pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Iní, viac zriedkavé príčiny SHPT - malabsorpcia diétny vápnik s patológiou gastrointestinálneho traktu, nedostatkom vitamínu D alebo poruchou metabolizmu, vysokým vylučovaním vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalciémia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH PTG. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v PTG, ktorých počet a citlivosť klesá. S nárastom chronického zlyhania obličiek sa vyskytuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a počet receptorov pre kalcitriol v PTG klesá. V dôsledku toho je oslabený supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a dochádza k rezistencii skeletu na kalcemické pôsobenie, ktoré je tiež sprevádzané hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia navyše stimuluje produkciu PTH, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii a deštrukcii kostí. Predĺžená stimulácia PTH vedie k hyperplázii PTG.

Klinické príznaky a symptómy

Sekundárna hyperparatyreóza

Formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT:

a) Fibrózna osteitída:

- dlhodobo asymptomatický;

- bolesť v kostiach;

- svrbenie kože;

- myopatia;

- difúzna kalcifikácia;

- kalcifylaxia;

- anémia;

- zlomeniny kostí;

- deformácie kostí;

— hladina PTH > 500 ng/ml;

- vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;

- hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

- porušenie mineralizácie;

prudko spomalená prestavba kostného tkaniva;

- intenzívna ossalgia;

- časté patologické zlomeniny;

- poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a útlaku hematopoézy).

Terciárna hyperparatyreóza:

- prebieha ako výrazná forma SHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

— markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

- markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

- osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);

- Röntgenové vyšetrenie.

c) vizualizácia PTG:

— rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnej osteodystrofie:

- kostná biopsia s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením na hliník.

e) Prechod SGPT na TGPT:

- spontánna zmena hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

- primárna HPT;

- sekundárna značka GPT;

- obmedzenie príjmu fosforu s jedlom;

- prípravky vápnika;

- antacidá viažuce fosfáty;

- aktívne metabolity vitamínu D;

- kalcimimetiká;

- lieky viažuce fosfáty.

S neefektívnosťou konzervatívna terapia:

— chirurgický PTE;

— nechirurgické PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastického PTG pod ultrazvukovou kontrolou).

Terciárna hyperparatyreóza:

- chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavné formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT sú fibrózna osteitída a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Choroba dlho je asymptomatická. S progresiou ochorenia sa môžu objaviť bolesti kostí, pruritus, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, pri ťažkej hyperparatyreóze sa zhoršuje anémia z fibrózy kostnej drene, dochádza ku zlomeninám kostí, deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng / ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy, hyperfosfatémiou.

Osteomalácia charakterizované predovšetkým poruchou mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v r. počiatočné štádiá HPN. Počas hemodialýzy má ďalší nepriaznivý účinok na kostru akumulácia hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri neobsahujúcom hliník. voda z vodovodu používané na hemodialýzu. Hliníková genéza osteomalácie je v súčasnosti zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou ossalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s léziami CNS – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.

Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi.Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu vápnika a fosforu, ich orientáciu, sú povinné pre výber terapeutickej taktiky a kontrolu terapie. SHPT má miernu hypokalciémiu alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, porúch acidobázickej rovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CRF, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi s SHPT spôsobený CRF je často zvýšený. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo nízka.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápnikového metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

— markery tvorby kostí(osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, kolagénový propeptid typu I) sú pri terminálnom chronickom zlyhaní obličiek vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná ALP;

— markery kostnej resorpcie, stanovené v krvi - kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-terminálne kolagénové telopeptidy typu I - sa stanovujú vo výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek. Ich štúdia má zatiaľ len teoretickú hodnotu.

Metódy, ktoré zisťujú poruchy kostí:

—osteodenzitometria odhaľuje pokles hustota kostí s úbytkom kostnej hmoty 3-5%, je skorým diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

— röntgenové vyšetrenie- rádiografia rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak pri diferenciálnej diagnostike renálnej osteodystrofie v štádiu klinických prejavov.

PTG vizualizácia ak je podozrenie na ich hyperpláziu alebo terciárnu hyperparatyreózu, vykonáva sa pomocou ultrazvukových, CT, MRI, rádionuklidových metód.

Keďže realizácia invazívnej štúdie je náročná, pri diagnostike porúch kostného metabolizmu rádioimunitnou metódou, kostná frakcia alkalickej fosfatázy. Pri jeho hodnote > 27 U/l sa zvyšuje prognostická hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml v diagnostike vysokoobrátkovej kostnej patológie (charakteristika SHPT) z 84 na 94 %.

Účel liečby:

— prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;

- zabránenie alebo spomalenie vývoja cievne komplikácie VGPT;

- dosiahnutie normálnej (v prípade gastrointestinálnej patológie) alebo optimálnej (pri chronickom zlyhaní obličiek) hladiny PTH;

- normalizácia obsahu vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu do 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jeden z dôležité úlohy je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu v strave. Pre produkty obsahujúce veľké množstvo fosfor, zahŕňa mlieko a jeho deriváty, fazuľu, sójové bôby, fazuľu, sójové výrobky, suchý hrach, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, losos, sardinky, tuniak, chlieb a cereálne výrobky (kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého prispieva k zníženiu hladiny fosforu v krvi: vnútri počas jedla alebo po jedle, pitie 200 ml vody, 500-1000 mg 3 r / deň, potom 1250-2500 mg 3 r / deň , na dlhú dobu. Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku - 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Citrát vápenatý a iné lieky obsahujúce citrát by sa nemali užívať, napr podporujú vstrebávanie hliníka v čreve.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s CHRS, ktorí sú na hemodialýze. Okrem toho sevelamer znižuje hladinu celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Môžu byť predpísané fosfátové spojivá antacidá(momentálne zriedkavo používané) s ťažkou hyperfosfatémiou a neúčinnosťou iných liekov po dobu 1 mesiaca.

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

- s hypokalciémiou;

- osteomalácia;

- CRF u detí;

- CRF a antikonvulzívna liečba;

- proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Existujú nasledujúce spôsoby podávania: denné (trvalé), prerušované, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 r / týždeň. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pre ťažké formy Hladiny SHPT a PTH nad 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a dosahujú 1,5 mcg alfakalcidolu s PTH od 260 do 400 pg/ml, s PTH od 400 do 800 pg/ml – 2,5 mcg/týždeň, s zvýšenie PTH o viac ako 800 pg / ml - až 4 mcg / týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri voľbe dávky je potrebné kontrolovať hladinu celkového a ionizovaného plazmatického vápnika a fosforu každé 2 týždne, PTH - 1 krát za 3 mesiace. Titrácia dávky zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeniu hladín vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát, pri závažnej hyperkalciémii - dočasne prerušiť. V procese liečby sa monitorovanie hladiny vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy v plazme vykonáva raz mesačne, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalkalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D 2 - nie sú na Ukrajine registrované.

Kalcimimetiká- modulátory receptorov citlivých na vápnik - účinne znižujú hladinu PTH s menšími zmenami hladiny vápnika a fosforu. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká cez kalciové receptory na kostných bunkách spôsobujú regresiu fibróznej osteitídy. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov s SHPT liečených hemodialýzou preukázali významné zníženie hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je registrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Chirurgia

Ak konzervatívna terapia zlyhá, použije sa SHPT ako chirurgické, a nechirurgické paratyroidektómia(PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických PTG pod ultrazvukovým vedením.

Pri SHTP s rádiografickými kostnými prejavmi a PTG hyperpláziou chirurgická intervencia zobrazené v nasledujúcich prípadoch:

- neustále zvýšená hladina vápnika v krvi (prechod sekundárnej HPT na terciárnu);

- zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v sére na 6-6,9 mmol / l alebo viac v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek závažnému obmedzeniu príjmu fosfátov;

- progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;

- konštantný, bolestivý, nie je prístupný konvenčným metódam liečby svrbenia;

- kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

- optimálna hladina PTH v závislosti od štádia CRF:

a) s poklesom GFR z 50 na 20 ml / min - zvyšuje sa 1-1,5 krát od Horná hranica normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин — повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

- normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v rozmedzí 4-5;

- odstránenie svrbenia, zníženie svalová slabosť;

— stabilizácia BMD podľa denzitometrických údajov a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečby vápnikovou soľou: zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky liečby vitamínom D: hyperkalcémia, zvýšené hladiny močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky používania sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a neprimerané stretnutia

SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu vývoja CKD pred dialýzou, už so znížením klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto nie je menovaný včas preventívna liečba aktívne metabolity vitamínu D.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Neplatná úloha aktívne metabolity vitamínu D(alfakalcidol a kalcitriol) na hyperfosfatémiu a hyperkalciémiu. Súčin vápnika a fosforu by nemal presiahnuť 6 mmol / l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Predpoveď

Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: mizne bolesti kostí, svrbenie, zlepšuje sa kožný trofizmus v miestach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia vyžadujúca kontinuálne podávanie doplnkov vápnika, alfakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40%. operácia neodstráni hlavnú príčinu ochorenia a pri ponechaní čo i len malého množstva tkaniva prištítnych teliesok je možný opätovný rozvoj PTG hyperplázie.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena nízkej resp normálna úroveň vápnika k hyperkalciémii pri SHPT indikuje prechod sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (THPT) obsah PTH v krvi prekračuje normálnu hodnotu 10-20 krát.

Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu na pozadí CKD, vyskytuje hyperkalcémia, ku ktorej dochádza po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentráciu fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšným hyperplastickým PTG a zníženie hladín fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického PTG. Tento proces môže trvať mesiace alebo niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky prebieha SHPT ako výrazná forma SHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, klinické príznaky SHPT progredujú a SHPT sa vyvinie na pozadí CKD, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, PTE je jedinou liečbou.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodný alebo pretrvávajúci vápnik. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a neprimerané stretnutia

Chýbajúce dôkladné vyhľadávanie klinických a laboratórnych príznakov SHPT adenómu alebo hyperplázie PTG neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE potrebného pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (prechod SHPT na SHPT sa nesleduje).

Predpoveď

Priaznivé s včasným PTE.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Nová kniha, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. — M.: Médiá, 2009. — 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinný systém a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. — M.: Litterra, 2006. — S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. že v. Klinická endokrinológia v schémach a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov / Ed. autori Kronenberg H.M., Schlomo M., Polansky K.S., Larsen P.R. // Williamsova učebnica endokrinológie. — 12. vyd. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinológie. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. — 24. vyd. — Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253.

Primárna hyperparatyreóza (PHPT) je ochorenie, ktorého rozvoj je spojený s nadmernou sekréciou parathormónu (PTH) a v dôsledku toho so zvýšením sérového vápnika. PHPT je jednou z príčin hyperkalcémie, metabolickej poruchy prejavujúcej sa zvýšením hladiny vápnika v krvnom sére a sprevádzanej rôznym stupňom klinických prejavov. Okrem PHPT je hyperkalcémia sprevádzaná malígnymi novotvarmi (osteolytické metastázy malígnych nádorov v kostiach); pseudohyperparatyreóza; familiárna izolovaná hyperparatyreóza; terciárna hyperparatyreóza; tyreotoxikóza; chronická nedostatočnosť nadobličiek; feochromocytóm; VIPoma; ochorenia krvného systému (leukémia, lymfóm, myelóm, lymfogranulomatóza); liekmi vyvolaná hyperkalcémia; zlomeniny kostí; predĺžená nehybnosť; akútne zlyhanie obličiek a familiárna hypokalciurická hyperkalciémia.

Epidemiológia PHPT

PHPT je najčastejšou príčinou hyperkalcémie. Výskyt PHPT je približne 25-28 prípadov na 100 000 obyvateľov. Prevalencia PHPT je 0,05-0,1 %, pričom u žien sa vyskytuje 4-krát častejšie ako u mužov. Približne polovica všetkých prípadov ochorenia sa vyskytuje vo vekovej skupine od 40 do 60 rokov, vrchol výskytu je v 60-70 rokoch. V skupine žien starších ako 50 rokov je teda prevalencia hyperparatyreózy 1 – 2 %. Za posledných 50 rokov prešiel klinický obraz tohto ochorenia významnými zmenami. V krajinách západná Európa A Severná Amerika do roku 1965 prevládali manifestné formy PHPT: 60 % - patológia obličiek, 25 % - kostrového systému a len 2 % - asymptomatická forma PHPT. Do roku 1975 sa zistilo, že asi 50 % je obličkových, 15 % kostných a 20 % je asymptomatických alebo oligosymptomatických; do roku 1990 predstavovala patológia obličiek 18 %, kostné prejavy sa znížili na 2 % a podiel asymptomatických a miernych foriem PHPT sa zvýšil na 80 %. V Rusku sa do roku 2000 asymptomatické a mierne formy PHPT prakticky nezisťovali a neliečili, zatiaľ čo manifestné, často ťažké formy PHPT boli diagnostikované v 85 – 90 % prípadov. Podľa predbežných údajov získaných na oddelení neuroendokrinológie a osteopatií federálnej štátnej inštitúcie ERC Rosmedtekhnologii medzi 340 pacientmi pozorovanými pre PHPT je podiel manifestných foriem porovnateľný s podielom asymptomatických. Existuje teda tendencia k zvýšeniu podielu miernych a asymptomatických foriem PHPT v Rusku.

Etiológia a patogenéza PHPT

PHPT je dôsledkom adenómu alebo hyperplázie a menej často karcinómu prištítnych teliesok (PTG). Vo väčšine prípadov sa zistí solitárna paratyreóza (80-89%), menej často - mnohopočetné adenómy (2-3%), hyperplázia (2-6%) a rakovina PTG (0,5-3%). Hyperparatyreóza sprevádzaná PTG hyperpláziou alebo mnohopočetnými adenómami je zvyčajne spojená s dedičnými syndrómami: mnohopočetná endokrinná neoplázia typu 1 (MEN-1), syndróm hyperparatyreózy s nádorom dolnej čeľuste, syndróm familiárneho izolovaného hyperparatyreoidizmu a familiárna hyperkalciúria. Pri sporadických formách je okrem veku a pohlavia významným rizikovým faktorom obnaženie krčnej oblasti na diagnostické alebo terapeutické účely.

PTG adenómy sú zvyčajne benígne. V súlade s aktuálnymi údajmi je vývoj PTG adenómu spojený s dvoma typmi mutácií: typ I - mutácia v mitotickej kontrole a typ II - mutácia v mechanizme konečnej kontroly sekrécie PTH vápnikom. PTG monoklonálne nádory tiež zahŕňajú adenómy pozorované u MEN-1, sporadickú (nefamiliárnu) hyperpláziu a sekundárnu alebo terciárnu PTG hyperpláziu pri chronickom zlyhaní obličiek (CRF) a urémii.

V iných prípadoch pod vplyvom rôznych faktorov (nízka hladina vápnika alebo kalcitriolu) vzniká populácia rýchlo proliferujúcich PTG buniek, ktoré môžu spôsobiť hyperpláziu alebo hyperplastický adenóm. V takýchto prípadoch sa vyvinie polyklonálny adenóm.

Špecifickú úlohu pri mutácii génu kódujúceho PTH má špecifický gén PRAD1, ktorý patrí k protoonkogénom a je lokalizovaný na ramene chromozómu 11q13, ktorý obsahuje aj gén kódujúci PTH, 11p15. Následne sa dokázalo, že onkogén PRAD1 patrí medzi cyklíny – regulátory bunkového cyklu. Cyklín A sa podieľa na regulácii S-fázy a cyklín B sa podieľa na regulácii C2-M fázy bunkového cyklu. Gén proteínu PRAD1 alebo cyklín D1 je nadmerne exprimovaný v adenómoch PTG.

IN posledné roky zistilo sa, že okrem vyššie uvedených faktorov pre vznik PTG nádorov k tomu prispieva nestabilita mikrosatelitov. Mikrosatelity sú krátke tandemové repetície v polymorfných oblastiach DNA (zvyčajne CA repetície). Variácie v počte tandemových opakujúcich sa nukleotidov v nádoroch, ale nie v normálnom tkanive, sa označujú ako mikrosatelitná nestabilita. Nestabilitu mikrosatelitov identifikoval L. A. Loeb ako marker mutagénneho fenotypu pri rakovine. Tento koncept podporuje aj štúdia M. Sarquisa a spol., ktorá po prvý raz ukázala, že sporadický veľký PTG adenóm odstránený dievčaťu vo veku 8,5 roka obsahoval nestabilitu 4 dinukleotidových markerov na troch rôznych lokusoch 1., 10. a 11. chromozómy.

Predpokladá sa, že porušenie fyziologického účinku vitamínu D je jedným z faktorov predisponujúcich k rozvoju PTG adenómu. Tento predpoklad potvrdila aj štúdia T. Carlinga a spol., ktorí sa domnievajú, že hladina mRNA receptora vitamínu D bola významne znížená pri PTG adenómoch alebo hyperplázii (42 ± 2,8 a 44,0 ± 4,0 %) v porovnaní s jej obsahom v r. normálne PTG. Znížená expresia génu receptora vitamínu D pravdepodobne zhoršuje 1,25(OH)2D3-sprostredkovanú kontrolu funkcií prištítnych teliesok, čo je dôležité v patogenéze nielen sekundárnej hyperparatyreózy pri CKD, ale aj PHPT.

Klinický obraz PHPT

Klinicky sa PHPT môže prejaviť ako asymptomatická forma, ľahká forma, klinicky manifestná forma bez komplikácií a klinicky manifestná forma s rozvojom komplikácií.

Rozvoj klinických prejavov PHPT je spôsobený hyperkalcémiou, ktorá je dôsledkom hypersekrécie PTH. Pri asymptomatickej forme je hyperkalcémia zvyčajne mierna a klinické prejavy sú nešpecifické.

Hyperkalcémia sa prejavuje početnými symptómami a príznakmi ochorenia, ktoré môžu byť reprezentované nasledujúcimi skupinami:

1) prejavy systémovej povahy (celková slabosť, dehydratácia, kalcifikácia rohovky, mäkkých a iných tkanív);
2) poruchy centrálneho nervového systému (znížená koncentrácia, depresia, psychóza, zmeny vedomia - od súmraku po kómu);
3) patológia muskuloskeletálneho systému (osteoporóza, hyperparatyroidná osteodystrofia, zlomeniny, proximálna myopatia);
4) poruchy funkcie gastrointestinálneho traktu (nevoľnosť, vracanie, anorexia, zápcha, bolesti brucha pri pankreatitíde a peptickom vrede);
5) zhoršená funkcia obličiek (polyúria, polydipsia, izostenúria, znížená glomerulárna filtrácia, nefrolitiáza, nefrokalcinóza);
6) dysfunkcia kardiovaskulárneho systému (hypertenzia, skrátenie QT intervalu, zvýšená citlivosť na digitalisové preparáty).

Existuje niekoľko klinických (zjavných) foriem PHPT:

• kosť - osteoporotická, fibrocystická osteitída, subjetoidná;
• visceropatické - s primárnou léziou obličiek, gastrointestinálneho traktu, kardiovaskulárneho systému;
• zmiešané.

Poškodenie kostrového systému je jedným z neustálych príznakov hyperparatyreózy. Strata kostnej hmoty v periférnom skelete sa najskôr zistí v koncových úsekoch tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti. V PHPT hrá dominantnú úlohu endosteálna resorpcia. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy. Predtým sa verilo, že jednou z najčastejších lézií kostného systému pri hyperparatyreóze je generalizovaná fibrocystická osteitída, ktorá bola pozorovaná u viac ako 50 % pacientov. V posledných rokoch sa v dôsledku skoršej diagnostiky ochorenia tieto lézie kostného tkaniva zisťujú menej často (10-15%). Cysty a nádory obrovských buniek sa spravidla nachádzajú v dlhých tubulárnych kostiach a zisťujú sa rádiografiou. Cysty sa nachádzajú aj v kostiach zápästia, rebier a panvových kostí. Obrovské bunkové nádory na röntgenových snímkach sieťová štruktúra a charakteristický vzhľad plástu. Histologické vyšetrenie kostných lézií odhaľuje pokles počtu trabekul, nárast viacjadrových osteoklastov a nahradenie bunkových elementov a elementov kostnej drene fibrovaskulárnym tkanivom. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšenému riziku vzniku ich zlomeniny z minimálnej traumy a aj bez nej. Pri PHPT sa často zaznamenáva difúzny pokles kostnej minerálnej hustoty (BMD), ktorý môže byť ťažké odlíšiť od osteoporózy súvisiacej s vekom alebo postmenopauzy. Predpokladá sa, že častejšia detekcia osteoporózy je spojená so skoršou diagnózou hyperparatyreoidizmu, keď sa procesy charakteristické pre fibrocystickú osteitídu ešte úplne nevytvorili. Tieto údaje odrážajú účinok nízkych koncentrácií PTH spôsobujúcich skôr difúznu osteolýzu než lokalizovanú osteoklastickú proliferáciu. Spolu s tým sa u niektorých pacientov zisťuje charakteristická subperiostálna resorpcia kostného tkaniva, najčastejšie lokalizovaná vo falangách prstov. Zároveň prevažuje resorpcia nad osteogenézou, čo sa prejavuje zmenami hladín markerov kostnej resorpcie.

Vo väčšine prípadov sa u pacientov s PHPT vyskytujú zmeny v kostiach chrbtice, charakterizované rôznym stupňom osteoporózy od malej deformity stavcov až po charakteristický „rybí stavec“, niekedy so zlomeninami tiel stavcov. V týchto prípadoch pacienti naznačujú pokles rastu počas choroby. Mnoho pacientov sa sťažuje na bolesti chrbta, ktoré sa potom zhoršujú fyzická aktivita, s dlhým pobytom v jednej polohe (v stoji alebo v sede). Často pri PHPT sa pozoruje poškodenie kĺbov - chondrokalcinóza (ukladanie kryštálov hydrátu fosforečnanu vápenatého).

Viscerálna forma s prevládajúcou léziou obličiek sa vyskytuje vo viac ako 60 % prípadov primárnej manifestnej hyperparatyreózy, niekedy môže byť jej jediným prejavom poškodenie obličiek a častejšie sa vyskytuje vo forme urolitiázy. V 13-15% prípadov sa zistia jednotlivé kamene, v 25-30% - viacnásobné a v 30-32% prípadov - kamene v oboch obličkách. V prípade viscerálnych prejavov hyperparatyreózy, napríklad vo forme urolitiázy, chirurgické odstránenie kameňa nevedie k uzdraveniu, kamene sa môžu vytvárať aj v inej obličke, často aj v operovanej. Prognóza urolitiázy po odstránení adenómu PTG je však priaznivá, ak sa CRF nerozvinul. Obličkové kamene pri hyperparatyreóze sú zložené z oxalátu vápenatého alebo fosforečnanu vápenatého.

O viscerálna forma s prevládajúcou léziou kardiovaskulárneho systému je PHPT sprevádzaná hypertenziou, kalcifikáciou koronárnych artérií a srdcových chlopní, hypertrofiou ľavej komory a ukladaním vápenatých solí v srdcovom svale atď. Ukladanie vápenatých solí v srdcovom svale môže spôsobiť nekrózu myokardu s klinickým obrazom akútneho infarktu myokardu. V prospektívnej štúdii T. Stefenelliho a spol. zistili, že PTH ako taký hrá dôležitú úlohu pri udržiavaní hypertrofie myokardu. Po paratyreoidektómii a normalizácii hladín vápnika v sére počas 41 mesiacov autori pozorovali regresiu hypertrofie septa, zadná stena a ľavej komory o 6-21 %.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na nechutenstvo, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, zriedkavo pankreatkulóza a pankreatikalcinóza. Vznik žalúdočného vredu pri hyperkalcémii je spojený so zvýšením sekrécie gastrínu a kyseliny chlorovodíkovej pod vplyvom hyperparatyreózy, ktorá sa po odstránení PTG adenómu vráti do normálu. Priebeh žalúdočného vredu pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom (časté exacerbácie so silnými bolesťami, možná perforácia) ako pri žalúdočnom vrede spôsobenom inými faktormi.

Okrem vyššie opísaných symptómov sa pri PHPT v zriedkavých prípadoch vyskytuje nekróza kože v dôsledku ukladania vápenatých solí, kalcifikácia ušníc, lemová keratitída (lineárna keratopatia), ktorá sa vyvíja v dôsledku ukladania vápenatých solí v kapsule pozoruje sa rohovka oka.

Jednou z vážnych komplikácií PHPT je hyperkalcemická kríza. Zvýšenie obsahu vápnika nad 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) vedie k rozvoju príznakov intoxikácie charakteristických pre hyperkalcémiu.

Hyperkalcemická kríza je závažná komplikácia PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie, príjmu vstrebateľných antacíd (uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle, s nevoľnosťou, neodbytným vracaním, smädom, akútnou bolesťou brucha, bolesťou svalov a kĺbov, vysokou horúčkou, kŕčmi, zmätenosťou, stuporom, kómou. Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60 %. Na pozadí sa objavuje anúria kardiovaskulárne zlyhanie. Ak hyperkalcémia stúpne na 4,99 mmol / l (20 mg / 100 ml), potom je aktivita centrálneho nervového systému inhibovaná s inhibíciou funkcie respiračných a vazomotorických centier a vzniká nezvratný šok.

Diagnóza a diferenciálny PHPT

Diagnóza hyperparatyreózy je založená na anamnéze, sťažnostiach pacientov, klinickom obraze (peptický vred žalúdka, urolitiáza, pankreatitída, chondrokalcinóza, kostné zmeny - osteoporóza, kostné cysty) a výsledkoch laboratórnych vyšetrení.

Laboratórny výskum

V priebehu laboratórnej štúdie je hlavným znakom v prípade podozrenia na PHPT zvýšenie hladiny PTH, ktoré je vo väčšine prípadov sprevádzané hyperkalcémiou. Konštantným znakom hyperparatyreózy je hyperkalcémia; hypofosfatémia je menej konštantná ako zvýšenie sérového vápnika. V krvnom sére je zvýšený obsah alkalickej fosfatázy. Menej častá je hypomagneziémia. Spolu s tým zvýšené vylučovanie vápnika, fosforu v moči.

U niektorých pacientov so zvýšenými hladinami PTH sú hladiny celkového vápnika v sére normálne. Tento stav sa bežne označuje ako normokalcemický variant PHPT.

Príčiny normokalcemického variantu PHPT:

• zlyhanie obličiek (zhoršená tubulárna reabsorpcia vápnika);
• zhoršená absorpcia vápnika v čreve;
• avitaminóza D.

Na rozlíšenie hyperparatyreózy s deficitom vitamínu D a izolovaným deficitom vitamínu D sa vykonáva skúšobná liečba vitamínom D. Hyperkalcémia sa vyskytuje u pacientov s náhradou vitamínu D a normokalcémia sa obnovuje u pacientov s izolovaným deficitom vitamínu D. Prechodná normokalcémia sa môže vyskytnúť na začiatku vývoja PHPT. Na potvrdenie diagnózy hyperparatyreózy u pacientov s recidivujúcou urolitiázou a normokalciémiou sa vykonáva provokatívny test s tiazidovými diuretikami.

Kostné a zmiešané formy PHPT sa vyznačujú výrazným zvýšením kostného metabolizmu so zvýšením frekvencie aktivácií a prevahou resorpčných procesov. S manifestnou formou PHPT priemerná úroveň osteokalcín prekročil normatívne hodnoty 2,6-20-krát a bola zistená významná korelácia medzi aktivitou alkalickej fosfatázy a PTH (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

Účinok PTH na produkciu osteoprotogerínu (OPG) a ligandu aktivátora receptora NF-kappaB (RANKL) u ľudí nebol úplne stanovený. Ukázalo sa, že PTH znižuje produkciu OPG a zvyšuje produkciu RANKL. Pred chirurgickou liečbou hyperparatyreoidizmu sa zistilo, že RANKL a osteoprotogerín korelujú so sérovým osteokalcínom. Pomer RANKL/osteoprotogerín sa po chirurgickej liečbe znížil, čo naznačuje možnosť ich využitia ako markerov stavu kostného tkaniva pri PHPT.

Keď už hovoríme o úlohe N-terminálneho telopeptidu, treba poznamenať, že podľa výskumníkov je vysoká hladina tohto markera faktorom indikujúcim najväčšiu účinnosť chirurgickej liečby.

Diagnóza hyperparatyreózy sa potvrdí stanovením obsahu PTH v krvnom sére. Vyvinuté citlivé metódy na stanovenie PTH v krvi: imunorádiometrická (IRMA) a imunochemiluminometrická (ICMA). Základom diagnózy PHPT je teda pretrvávajúca hyperkalcémia a zvýšenie sérových hladín PTH.

Inštrumentálny výskum

Na zistenie kostných zmien sa vykonáva rádiografia tubulárnych kostí, panvových kostí, hrudnej a driekovej chrbtice, osteodenzitometria bedrových stavcov, proximálneho femuru a rádia.

Objasnenie povahy hyperkalcémie a stanovenie diagnózy hyperparatyreoidizmu by sa malo uskutočniť komplexným spôsobom vrátane štúdií na určenie lokalizácie adenómu alebo hyperplázie PTG: ultrazvuk (ultrazvuk), arteriografia, scintigrafia, selektívna katetrizácia žíl a stanovenie obsah PTH v krvi vytekajúcej zo žľazy, počítačová tomografia (CT), magnetická rezonancia (MRI) .

Ultrazvuk štítnej žľazy. Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 95 %, špecificita dosahuje až 99 %. Výsledky štúdie závisia od skúseností špecialistu v oblasti ultrazvukovej diagnostiky, hmoty PTG (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg, citlivosť je výrazne znížená na 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia. Spravidla sa vykonáva s táliom 201Tl, technéciom technátom 99mTc, ktoré sa hromadia v štítnej žľaze a pri zvýšenom PTG. Jednou z najnovších metód je scintigrafia pomocou Technetrilu-99Tc (99mTc-sestamibi-scintigrafia), komplexu technécia 99m a metoxyizobutylnitrilu. Scintigrafia s Technetrilom-99Tc sa oproti 201Tl vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, senzitivita metódy dosahuje 91 %. Je potrebné poznamenať, že v prítomnosti obrovských bunkových nádorov v kostiach, ktoré sa vyskytujú pri ťažkých formách PHPT a sú detekované rádiograficky, môže akumulácia 99mTc v léziách týchto kostí viesť k falošne pozitívny výsledok topická diagnóza, na ktorú treba pamätať pri vyhodnocovaní údajov PTG scintigrafie, ktoré treba porovnať s výsledkami röntgenového vyšetrenia zodpovedajúcej oblasti skeletu.

CT umožňuje odhaliť PTG adenómy veľkosti 0,2-0,3 cm Senzitivita metódy sa pohybuje od 34 % do 87 %. Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia.

Niektorí autori považujú MRI za jednu z najefektívnejších zobrazovacích modalít PTG, ale vzhľadom na vysoké náklady a čas potrebný na získanie snímky sa veľmi nepoužíva. Existuje názor, že PTG umiestnené v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale so zameraním na najnovšie údaje môžeme predpokladať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50 - 90%).

Medzi invazívne metódy výskumu patrí punkcia PTG pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna arteriografia, katetrizácia žíl a odber krvi vytekajúcej zo žľazy na stanovenie PTH v nej. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy PHPT alebo po neúspešnej revízii PTG pri zachovaní známok PHPT.

Niekedy však napriek použitiu všetkých výskumných metód nie je možné potvrdiť prítomnosť adenómu a priebeh ochorenia neumožňuje pokračovať v konzervatívnej terapii. V týchto prípadoch sa odporúča operácia, počas ktorej sa vykoná audit všetkých PTG. Častejšie (60-75%) sa adenóm nachádza v dolnom PTG a detekcia nádoru v jednom z nich spravidla vylučuje adenóm vo zvyšnom PTG. Je však potrebná revízia zostávajúcich žliaz.

Liečba primárnej hyperparatyreózy. Výber terapie

Výber liečebnej metódy závisí od prítomnosti alebo neprítomnosti PTG adenómu, od závažnosti hyperkalcémie a od prítomnosti komplikácií, ako je nefrokalcinóza, žalúdočný vred atď. V prípade potvrdeného nádoru, hyperkalcémie a komplikácií sa odporúča chirurgický zákrok. Podľa konsenzu o diagnostike a liečbe pacientov s PHPT je chirurgická intervencia indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

1) koncentrácia celkového vápnika v krvnom sére o 0,25 mmol / l (1 mg%) presahuje normu stanovenú v tomto laboratóriu pre túto vekovú skupinu;
2) zníženie rýchlosti glomerulárnej filtrácie o viac ako 30 % v porovnaní s normou stanovenou v tomto laboratóriu pre túto vekovú skupinu;
3) viscerálne prejavy PHPT;
4) denné vylučovanie vápnika viac ako 400 mg;
5) zníženie BMD kortikálnych kostí o viac ako 2,5 SD podľa T-kritéria;
6) vek menej ako 50 rokov.

Chirurgické liečby

Pri operáciách na PTG pre PHPT sa spravidla revidujú všetky štyri PTG, pretože predoperačná lokálna diagnostika nie vždy odhalí mnohopočetné adenómy a hyperpláziu, adenómy prídavných žliaz.

Podľa J. N. Attieho z 1196 pacientov operovaných pre hyperparatyreózu bol pri operácii zistený solitárny adenóm u 1079 pacientov (vrátane jedného pacienta so syndrómom MEN-2); 41 pacientov malo dva adenómy; 4 — tri adenómy; 23 malo primárnu hyperpláziu; 30 majú sekundárnu hyperpláziu; v 6 - terciárna hyperplázia; 12 pacientov malo PTG rakovinu a 1 pacient mal PTG rakovinu v jednom a adenóm v druhom. Pre zaujímavosť, z 1158 pacientov operovaných uvedeným autorom pre PHPT bolo 274 (23,7 %) súčasne diagnostikovaných s ochoreniami štítnej žľazy: u 236 pacientov boli zmeny v tkanivách štítnej žľazy benígne a u 38 pacientov papilárne alebo folikulárne bola zistená rakovina štítnej žľazy.žliaz. Z 38 pacientov so zhubnými nádormi štítnej žľazy boli nádory pred operáciou prehmatané u 26 pacientov; u 2 pacientov boli zistené na ultrazvuku a u 10 náhodne pri operácii na odstránenie PTG adenómu.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

Určité znaky charakterizujú operačnú taktiku vo vzťahu k rakovine PTG. Rakovina PTG je zvyčajne pomaly rastúca a zriedkavo metastázuje. Pri úplnom odstránení žľazy bez poškodenia kapsuly je prognóza priaznivá. V niektorých prípadoch je rakovina PTG agresívnejšia a už pri prvej operácii sa zistia metastázy do pľúc, pečene a kostí. Nie je vždy možné okamžite určiť, že primárny nádor je rakovina; histologické vyšetrenie neinvazívneho nádoru môže odhaliť zvýšenie počtu mitotických útvarov a fibrózu strómy žľazy. Rakovina PTG je často diagnostikovaná retrospektívne. Hyperparatyreóza spôsobená rakovinou PTG je často nerozoznateľná od iných foriem PHPT. Zároveň je známe, že rakovina PTG je často sprevádzaná ťažkou hyperkalciémiou. Preto, keď je hladina vápnika v krvi vyššia ako 3,5-3,7 mmol / l, musí byť chirurg pri odstraňovaní postihnutej žľazy obzvlášť opatrný, aby nepoškodil kapsulu.

Miera komplikácií a mortalita pri chirurgickej liečbe PHPT nie sú vysoké a vo viac ako 90 % prípadov dochádza k uzdraveniu. Pri úspešnej intervencii pooperačné obdobie spravidla prebieha bez komplikácií. Je potrebné určiť obsah vápnika v krvi 2 krát denne; pri jeho rýchlom poklese sa odporúča suplementácia vápnika. Vykonajte neustále monitorovanie EKG.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí: poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia, veľmi zriedkavo hypomagneziémia, u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli ťažkou hyperkalciémiou, sa môže vyvinúť „syndróm hladných kostí“.

Liečba pooperačnej hypokalciémie („syndróm hladných kostí“)

Väčšina klinických príznakov PHPT je po úspešnej operácii reverzibilná. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení nadprodukcie PTH, dochádza k pomerne rýchlej regresii klinických príznakov a biochemických parametrov. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe dochádza v niektorých prípadoch k hypokalciémii vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a prípravkov vápnika. Na odstránenie syndrómu "hladných kostí" pri kostnej forme hyperparatyreózy v pooperačnom období sa predpisujú vápnikové prípravky v dávke 1500-3000 mg (podľa vápnikového prvku) v kombinácii s alfakalcidolom (Etalfa, Alpha D3-Teva ) pri 1,5-3,0 mcg denne a / alebo dihydrotahisterol (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 kvapiek denne. Pri pretrvávajúcej normokalciémii sa dávky postupne znižujú na udržiavacie dávky: 1000 mg vápnika a 1-1,5 μg alfakalcidolu počas 0,5-2 rokov. V našej praxi sa často predpisuje Calcium-D3 Nycomed Forte (v 1 žuvacej tablete 500 mg vápnika a 400 IU vitamínu D3) v kombinácii s alfakalcidolom. Tieto lieky sú dobre tolerované, pohodlné na použitie a bezpečné.

Liečba pacientov s miernymi formami PHPT

Pacientov nad 50 rokov s miernou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a normálnou alebo mierne poškodenou funkciou obličiek možno liečiť konzervatívne. V týchto prípadoch sa odporúča:

• zvýšiť príjem tekutín;
• obmedziť príjem sodíka, bielkovín a vápnika;
• užívať diuretiká;
• užívať lieky, ktoré znižujú rýchlosť resorpcie kostí.

Na základe 10-ročnej prospektívnej štúdie 120 pacientov s PHPT, ktorí podstúpili alebo nepodstúpili chirurgickú liečbu, autori dospeli k záveru, že u neoperovaných pacientov s asymptomatickou a asymptomatickou hyperparatyreózou nie sú signifikantné rozdiely v biochemických parametroch a kostnej minerálnej hustote. Bolo však identifikovaných množstvo pacientov, ktorí mali počas sledovania indikácie na chirurgickú liečbu (vznik alebo progresia urolitiázy, negatívna dynamika kostnej minerálnej denzity, nízkotraumatické zlomeniny). Zároveň, ak u pacientov s PHPT nedôjde k zhoršeniu príznakov ochorenia, je možné upustiť od chirurgickej liečby.

Pri miernych formách PHPT s miernym poklesom BMD u žien počas menopauzy sa odporúča vymenovanie estrogénových alebo bisfosfonátových prípravkov, aby sa zabránilo progresii osteoporózy. V posledných rokoch sa bisfosfonáty predpisujú častejšie. Cieľom dlhodobých bisfosfonátov je úprava osteoporózy, nie zníženie hladiny PTH, ale je možné znížiť hyperkalcémiu. Kyselina pamidronová (Pamidronate medac), risedronát a alendronát sa používajú pri liečbe bisfosfonátmi. S. A. Reasner a kol. používa sa na liečbu pacientov s osteoporózou a PHPT risedronát, ktorý do 7 dní normalizoval hladinu vápnika v krvnom sére a zároveň znížil nielen obsah alkalickej fosfatázy v krvi, ale aj vylučovanie hydroxyprolínu, ako aj zvýšenie pri renálnej tubulárnej reabsorpcii vápnika. Dobré výsledky boli zaznamenané aj pri alendronáte.

Je potrebné zdôrazniť, že účinnosť týchto metód liečby sa značne líši v závislosti od patogenetickej rozmanitosti hyperkalcémie a individuálnej citlivosti pacienta na jeden alebo iný liek. V taktike liečby treba brať do úvahy dynamiku laboratórnych parametrov a možnosť zníženia hyperkalcémie.

Záver

Tento prehľad literatúry o etiológii, patogenéze, diagnostike a liečbe PHPT teda naznačuje významné úspechy a množstvo nevyriešených problémov v tejto oblasti. Kvôli ťažkostiam v skorá diagnóza PHPT, normokalcemické varianty PHPT na pozadí nedostatku vitamínu D, absencia rozšíreného stanovenia vápnika v krvi a moči v bežnej klinickej praxi, pacienti s miernymi alebo asymptomatickými formami sú zle detekovaní. Naďalej sa diskutuje o problematike indikácií chirurgickej liečby a konzervatívnej terapie pacientov s miernou PHPT. To všetko si vyžaduje ďalšie štúdium klinických prejavov ochorenia a zlepšenie metód diferenciálnej diagnostiky a optimalizácie liečby pacientov s PHPT.

V prípade záujmu o literatúru kontaktujte redakciu.

L. Ya. Rozhinskaya, Doktor lekárskych vied
ENTS Rosmedtekhnologii, Moskva

Hyperparatyreóza je ochorenie, ktoré postihuje viac ženy ako mužov a vyskytuje sa 2-3 krát častejšie. Toto ochorenie sa týka porúch endokrinného systému a je spôsobené nadmernou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami. Tento hormón vedie k hromadeniu vápnika v krvi, čo ovplyvňuje kosti, ako aj obličky. Pri diagnóze hyperparatyreózy, symptómov a liečby u žien je informácia, ktorá je potrebná pre každého, kto má poruchy štítnej žľazy, najmä ak je dievča ohrozené – vo veku od 25 do 50 rokov.

Príčiny

Zdravá štítna žľaza produkuje normálne množstvo parathormónu, ale keď sa v nej vyskytnú abnormality, množstvo sa môže buď znížiť, alebo výrazne zvýšiť. Práca žľazy je ovplyvnená:

1. Nádory ktoré sa objavili v tkanivách štítnej žľazy alebo lymfatických uzlinách krku. V tomto prípade porušenia spôsobujú malígne aj benígne novotvary.
2. zlyhanie obličiek prešiel do chronického štádia.
3. Dedičný autozomálne dominantný syndróm, ktorý vyvoláva nádory v jednej alebo viacerých endokrinných žľazách. Niekedy choroby spôsobujú hyperpláziu namiesto nádoru.
4. Choroby spojené s gastrointestinálny trakt.
5. Sekundárna hyperparatyreóza na pozadí nedostatku vitamínu D - jeden zo zriedkavých prípadov ochorenia, zvyčajne má chronickú formu, čo vedie k zmenám v tkanivách vnútorných orgánov. Porušenie štítnej žľazy nie je najčastejšie jej jediným príznakom.
6. Alimentárna hyperparatyreóza- ochorenie spôsobené nesprávnou výživou. Môže byť prítomný aj pri pestrej a vyváženej strave, ak telo niektoré živiny neabsorbuje.

V závislosti od príčin, ktoré spôsobili ochorenie, existujú:

1. Primárna hyperparatyreóza je spôsobená poruchami štítnej žľazy. Najčastejšie ide o dedičné poruchy, ktoré sú diagnostikované v ranom veku.
2. Sekundárna – objavuje sa ako reakcia organizmu na dlhodobý nedostatok vápnika spôsobený nedostatkom potravy alebo nedostatkom vitamínu D. Ďalšou príčinou sekundárnej hyperparatyreózy sú ochorenia kostného tkaniva alebo tráviacich orgánov, ako aj pri odobratí vápnika obličkami. z tela príliš rýchlo.
3. Terciárna - objavuje sa iba s dlhým priebehom sekundárnej hyperparatyreózy, ktorá bez náležitej liečby vyvoláva výskyt prištítnych teliesok ach adenómy.

Okrem skutočného ochorenia spôsobeného poruchami v štítnej žľaze existuje pseudohyperparatyreóza spôsobená produkciou látky podobnej funkcii parathormónu. Takáto choroba sa objavuje v dôsledku malígnych nádorov, ktoré produkujú túto látku. V tomto prípade novotvary ovplyvňujú iné žľazy v tele a priamo neovplyvňujú sekréciu parathormónu.

Symptómy

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky nie sú v počiatočných štádiách špecifické a v niektorých prípadoch ochorenie ustúpi bez výraznejších prejavov. Preto je porušenie zriedkavo diagnostikované v miernej forme, ak v tkanivách štítnej žľazy nie sú žiadne významné zmeny.

V počiatočných štádiách sa objavujú:

• Bolesť hlavy a kognitívne poruchy.
• Zvýšená únava.
• Znížený svalový tonus, ktorý vedie k ťažkostiam s pohybom, je pre pacienta obzvlášť ťažké vyliezť po schodoch, dokonca aj do malej výšky.
• Zhoršenie v emocionálna sféra výskyt príznakov neurasténie a niekedy depresie. U ľudí so zníženou imunitou, ako aj u detí a starších ľudí sa môžu objaviť psychické poruchy, ktoré sa nedajú vysvetliť genetickou predispozíciou ani vonkajšími vplyvmi.
• Zmeny farby pleti na bledú a pri dlhšom porušení získava zemitý odtieň.
• Zmena chôdze, ktorá sa stáva kolísavou chôdzou v dôsledku zníženia tonusu panvových svalov alebo zmeny kostnej štruktúry bokov.

V neskoršom štádiu sa vyskytujú poruchy kostného tkaniva:

1. osteoporotické- rozvoj poklesu kostnej hmoty, ako aj porušenie jej štruktúry.
2. Fibrocystická osteitída- zápal v kostiach, ktorý vedie k vzniku cystických nádorov.

V dôsledku porušenia kostnej štruktúry sa zlomeniny často vyskytujú u pacientov s normálnymi pohybmi, ktoré nie sú traumatické. Takže človek si môže zlomiť ruku alebo nohu v posteli. V tomto štádiu ochorenia sa bolesť vyskytuje bez jasnej lokalizácie a najčastejšie je charakterizovaná ako „bolesť kostí“. Zlomeniny, ktoré sa objavia v tomto štádiu, spôsobujú menšiu bolesť ako u zdravého človeka, horšie sa však hoja a sú častejšie sprevádzané komplikáciami. Zlomené kosti často nesprávne zrastú, čo spôsobuje deformáciu končatín.

Problémy so stavbou kostí spôsobujú nielen zlomeniny, ale aj zmeny na chrbtici, kvôli ktorým sa človek môže skrátiť alebo sa mu dramaticky zhorší držanie tela. Častým prípadom je narušenie celistvosti zubov, pri ktorých sa začnú potácať v dôsledku porušenia v alveolárnej kosti a tkanivo ďasien. Často v takýchto prípadoch začnú vypadávať aj zdravé stoličky.

Hyperparatyreóza, ktorej príznaky sú nešpecifické, sa nazýva visceropatická. Je to veľmi zriedkavé. Tento prípad ochorenia sa postupne rozvíja, čo sťažuje diagnostiku. Spočiatku má človek príznaky intoxikácie, často opakované vracanie alebo hnačky, plynatosť ako aj znížená chuť do jedla a rýchly úbytok hmotnosti.

V gastrointestinálnom trakte sa môžu objaviť vredy, ktoré sú sprevádzané krvácaním, zatiaľ čo liečba sliznice je neúčinná, čo spôsobuje časté exacerbácie a relapsy. Možné poškodenie pankreasu, pečene resp žlčníka. A tiež často zvýšenie množstva vylúčeného moču je viac ako denná norma, čo je dôvod, prečo majú pacienti neustály smäd, ktorý nemožno uhasiť. S rozvojom ochorenia sa v tkanivách obličiek ukladajú vápenaté soli, čo spôsobuje ich zmenu a nakoniec zlyhanie obličiek.

Diagnostika

Spočiatku choroba nemá žiadne špecifické príznaky, čo sťažuje diagnostiku. Existuje však množstvo všeobecné analýzy, čo môže vykazovať zvýšenie vápnika v tele:

1. Všeobecná analýza moču - kvapalina sa stáva zásaditejšou, pričom sa v nej nachádzajú vápenaté soli a zvyšuje sa aj množstvo fosforu. Niekedy sa v moči nachádza bielkovina, čo naznačuje zápal v obličkách. Súčasne sa znižuje hustota sekrétov, ale ich počet sa zvyšuje.
2. Biochemický rozbor krvi - umožňuje zistiť zloženie krvi, presne určiť porušenie proporcií. Pri hyperparatyreóze sa zvyšuje množstvo celkového a ionizovaného vápnika v krvi a znižuje sa fosfor.

Konkrétne analýzy:

1. Chemiluminiscenčný imunotest- plot žilovej krvi na stanovenie množstva parathormónu.
2. Ultrazvuk štítnej žľazy- umožňuje určiť zmeny v tkanivách, ako aj zistiť porušenia v lymfatických uzlinách.
3. Rádiografia, CT alebo MRI- vykonáva sa na krku a končatinách, ak sa pacient sťažuje na bolesť, neočakávané zlomeniny alebo zmeny v pohyblivosti.
4. scintigrafia žľazy- umožňuje určiť, ako normálne sú prištítne telieska umiestnené, ako aj to, aké tkanivá sú zahrnuté v ich zložení, či existujú patologické zmeny a ako orgán funguje.

Okrem všeobecných a špecifických testov môže lekár predpísať dodatočný výskum identifikovať príčinu ochorenia. Toto je obzvlášť dôležité, ak je ochorenie sekundárne.

Liečba

Ak sa zistí hyperparatyreóza, liečba by mala byť komplexná, bude závisieť od základnej príčiny ochorenia. Vzhľadom na to, že sú často prítomné nádory alebo iné štrukturálne abnormality štítnej žľazy, za optimálnu sa považuje kombinácia chirurgického zákroku a medikamentóznej terapie.

Pri počiatočnej diagnóze hyperparatyreózy klinické usmernenia lekári najčastejšie obsahujú odstránenie nádoru alebo dysplázie prištítnych teliesok. Ak je veľkosť zmenených tkanív malá, potom sa používa špeciálne endoskopické zariadenie, ktoré znižuje zásah do tela, čo má priaznivý vplyv na rýchlosť zotavenia.

Okrem toho lekári predpisujú rôzne opatrenia, ktoré pomáhajú znižovať vápnik v krvi. Na tento účel sa môže intravenózne podávať roztok chloridu sodného, ​​ako aj furosemid, chlorid draselný a 5% roztok glukózy. Takéto opatrenia sú však potrebné len vtedy vysoký obsah vápnika, čo môže vyvolať krízu. To zvyšuje zaťaženie obličiek, takže všetky lieky by sa mali užívať len pod dohľadom lekára, aby sa znížila pravdepodobnosť patologických zmien.

Ak je ochorenie spôsobené malígnymi nádormi, potom sa po ich odstránení uskutoční priebeh ožarovania alebo chemoterapie, ktorý sa vyberie individuálne v závislosti od priebehu ochorenia.

Ak je choroba diagnostikovaná v skorých štádiách, a nie sú tam žiadne vážne chronické choroby prognóza liečby je celkom priaznivá. Keď choroba začala postihovať kostné tkanivo, ale nezašla príliš ďaleko, terapia trvá 4 až 24 mesiacov. Závažnejším prípadom je poškodenie obličiek v dôsledku patologických zmien v orgánoch.

Pri ochorení hyperparatyreózy sa symptómy a liečba u žien nelíšia od charakteristických pre mužov, ale kvôli nestabilnému hormonálnemu zázemiu sú endokrinné žľazy náchylnejšie na zmeny. Preto je dôležité, aby zrelé ženy sledovali zdravotný stav štítnej žľazy a pravidelne kontrolovali množstvo vápnika v krvi.

Termín "hyperparatyreóza" označuje komplex symptómov, ktorý sa vyskytuje v dôsledku zvýšenej aktivity prištítnych teliesok - ich produkcie nadmerného množstva parathormónu. Existujú 3 formy tejto patológie, ale ktorákoľvek z nich postihuje najmä ženy (v pomere 2-3:1 k mužom) v zrelom veku - 25-50 rokov. O typoch hyperparatyreózy, príčinách a mechanizme jej vývoja, klinických prejavoch, princípoch diagnostiky a taktike liečby tohto stavu sa dozviete čítaním textu nášho článku. Najprv si však povieme, o aký hormón ide – parathormón, a aké funkcie plní v ľudskom tele.

Parathormón: základy fyziológie

Parathormón je produkovaný bunkami prištítnych teliesok (inak - prištítnych teliesok) s poklesom hladiny ionizovaného vápnika v krvi pod normálne hodnoty. Tieto bunky majú špeciálne receptory, ktoré určujú, koľko vápnika je obsiahnuté v krvi, a na základe týchto údajov produkujú viac či menej parathormónu.

Hlavnou funkciou tohto hormónu v ľudskom tele je preto zvýšenie koncentrácie ionizovaného vápnika v krvi. Tento cieľ sa dosahuje tromi spôsobmi:

1. Získať
   aktivácia vitamínu D v obličkách. Tým sa stimuluje tvorba špeciálnej látky z vitamínu - kalcitriolu, ktorá zase urýchľuje vstrebávanie vápnika v črevách, čo znamená, že z potravy sa do krvi dostáva viac tejto makroživiny. Táto cesta je možná len vtedy, ak je obsah vitamínu D v tele v normálnom rozmedzí a nie je znížený.
2. Aktivácia procesu reabsorpcie (reabsorpcie) vápnika z moču v obličkových tubuloch späť do krvného obehu.
3. Stimulácia bunkovej aktivity, ktorej hlavnou funkciou je deštrukcia kostného tkaniva. Nazývajú sa osteoklasty. Takže pod vplyvom parathormónu tieto bunky ničia kosť a vápnik, ktorý sa v tomto prípade tvorí, sa posiela do krvného obehu. Výsledkom takýchto procesov sú krehké kosti, náchylné na zlomeniny a vysoká hladina vápnika v krvi.

Treba poznamenať, že negatívny vplyv parathormónu na kostné tkanivo sa vyskytuje iba pri stálom, dlhotrvajúcom zvyšovaní jeho koncentrácie v krvi. Ak hladina hormónu prekračuje normu len periodicky a krátkodobo, naopak, stimuluje činnosť osteoblastov – buniek zodpovedných za tvorbu kostí, čiže kosti posilňuje. Existuje dokonca aj syntetický analóg parathormónu – teriparatid, ktorý sa používa na liečbu osteoporózy.

Typy, príčiny, mechanizmus rozvoja hyperparatyreózy

V závislosti od príčiny tohto syndrómu sa rozlišujú 3 jeho formy. Uvažujme o každom z nich podrobnejšie.

1. Primárna hyperparatyreóza (Albrightov syndróm, Recklinghausenova choroba, paratyroidná osteodystrofia). Jeho príčinou je spravidla hyperplázia prištítnych teliesok alebo tvorba nádoru v oblasti týchto orgánov. Môžu to byť jednotlivé alebo mnohopočetné adenómy, karcinómy, syndrómy mnohopočetnej endokrinnej insuficiencie (jedným z ich prejavov je hyperplázia prištítnych teliesok). Pri niektorom z týchto ochorení je narušená funkcia receptorov, ktoré sú citlivé na hladinu vápnika – prah ich citlivosti je buď výrazne znížený, alebo úplne chýba. V dôsledku toho bunky prištítnych teliesok produkujú veľké množstvo parathormónu - vzniká hyperparatyreóza.
2. Sekundárna hyperparatyreóza. Považuje sa za kompenzačnú reakciu organizmu na zníženie koncentrácie vápnika v krvi. Vyskytuje sa pri nasledujúcich patológiách:

• ochorenia tráviaceho traktu (patológia pečene, malabsorpčný syndróm a iné), ktoré sú sprevádzané hypovitaminózou D a znížením absorpcie vápnika z čreva do krvi;
• (pokles hladiny vápnika v krvi vzniká v dôsledku zníženia počtu funkčných nefrónov ( konštrukčná jednotka obličkové bunky) a znížená tvorba kalcitriolu obličkami);
• hypovitaminóza D akejkoľvek povahy;
• ochorenia kostného tkaniva (najmä osteomalácia).

Všetky vyššie uvedené ochorenia vedú k (kvôli čomu sa znižuje počet receptorov buniek prištítnych teliesok citlivých na vápnik a miera citlivosti prežívajúcich receptorov) k zníženiu hladiny kalcitriolu (to tiež pomáha znižovať počet receptorov citlivých na vápnik), zníženie absorpcie vápnika z potravy do krvi. Prištítne telieska na to reagujú zvýšením produkcie parathormónu, ktorý spôsobí aktiváciu procesov deštrukcie kostí za účelom zvýšenia koncentrácie vápenatých iónov v krvi a ak podobné porušenia trvať dlho, potom sa vyvinie hyperplázia týchto žliaz.

3. Terciárna hyperparatyreóza. Transformuje sa zo sekundárneho, keď sa adenóm vyvíja na pozadí hyperplastických prištítnych teliesok. To je samozrejme sprevádzané zvýšenou produkciou parathormónu.

Existuje ďalšia klasifikácia hyperparatyreózy, založená na závažnosti a povahe symptómov tejto patológie. Existujú také formy:

• manifestné (viscerálne, kostné, zmiešané formy a hyperkalcemická kríza); charakterizovaný jasným klinickým obrazom;
• asymptomatické (chýbajú klinické prejavy, náhodne sa zistí zvýšenie hladiny parathormónu, následným cieleným vyšetrením sa zistí nádor alebo hyperplázia prištítnych teliesok, ako aj mierny pokles minerálnej hustoty kostí);
• asymptomatické (predstavuje 30 až 40 % prípadov tejto patológie; symptómy sú mierne, hladiny vápnika a parathormónu sú mierne zvýšené, hustota minerálov v kostiach je mierne znížená, nie sú žiadne patologické zlomeniny, ale vyskytujú sa určité pomalé poruchy vnútorných orgánov ).

Symptómy

Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy je zvyčajne jasný. Symptómy sú obzvlášť výrazné pri závažnom priebehu, ktorý je tiež charakterizovaný objavením sa množstva príznakov hyperkalcémie. Hlavnými prejavmi sú poruchy kostí a obličiek, ale existujú aj príznaky patológie z iných orgánov a systémov.

1. Symptómy z pohybového aparátu:

• deformácie kostí, bolesť v nich, časté zlomeniny, dna a pseudogout;
• slabosť vo svaloch, ich atrofia;
• cysty v kostiach;
• v ťažkých formách - pocit plazenia, pálenia, znecitlivenia určitých častí tela (príznaky radikulopatie), paralýza panvových svalov;
• ak sa vyvinie hyperparatyreóza v mladý vek- kýlovitý hrudník, malá dĺžka tubulárnych kostí, deformity chrbtice a rebier, uvoľnenie zubov.

2. Na strane obličiek dochádza k porušeniu ich funkcie, recidivujúcej nefrolitiáze (), kalcifikácii nefrónov.

3. Na strane tráviaceho traktu sa môžu vyskytnúť tieto poruchy:

• príznaky, časté recidívy ich;
• kalcifikácia pankreatických buniek;
• tvorba kameňov v kanáloch pankreasu;
• príznaky dyspepsie (nevoľnosť, vracanie, znížená chuť do jedla, poruchy stolice (zápcha)), ako aj strata hmotnosti.

4. Poškodenie ciev (kalcifikácie v oblasti srdcových chlopní, koronárne cievy cievy očí a mozgu).

5. Zo strany psychiky: depresívnych porúch, podráždenosť, ospalosť, zhoršenie pamäti.

6. Silný smäd, vylučovanie veľkého objemu moču, časté nočné močenie.

8. Zo strany kĺbov - znaky, ukladanie vápnika v kĺbovej chrupavke.

Prejavy sekundárnej hyperparatyreózy sa líšia v závislosti od toho, akým ochorením sú spôsobené. Terciárna hyperparatyreóza zodpovedá z hľadiska klinických prejavov sekundárnej hyperparatyreóze, ktorá jej predchádza - závažná forma tejto patológie. Rozdiel je v tom, že koncentrácia parathormónu v krvi zároveň ďaleko presahuje normálne hodnoty - prekračuje ich 10 alebo dokonca 20-krát.

Komplikácie

Najzávažnejšou komplikáciou hyperparatyreózy je hyperkalcemická kríza. Prispievajte k jeho rozvoju na dlhú dobu pokoj na lôžku pacient, nedostatočný príjem liekov s obsahom vápnika, vitamínu D a tiazidových diuretík.

Kríza nastáva náhle so zvýšením hladiny vápnika v krvi na 3,5-5 mmol / l (norma je 2,15-2,5 mmol / l). Jeho prejavmi sú exacerbácia všetkých príznakov hyperparatyreózy, vysoká telesná teplota, akútna bolesť v žalúdku, ospalosť, vracanie, poruchy vedomia až kóma. Svaly atrofujú. Môžu sa vyvinúť také nebezpečné stavy, ako je pľúcny edém, krvácanie, trombóza a perforácia vredov tráviaceho traktu.

Diagnostické princípy

Diagnostika je založená na zistení zvýšenej hladiny parathormónu v krvi pacienta a ďalšom objasnení príčin tohto stavu.

Koncentrácia parathormónu sa musí stanoviť v nasledujúcich prípadoch:

• ak sa zistia akékoľvek porušenia metabolických procesov v kostnom tkanive;
• pri detekcii zvýšenia alebo zníženia hladiny fosforu a sodíka v krvnom sére;
• ak pacient zaznamená časté zlomeniny kostí, ktoré nie sú spojené so zraneniami;
• ak pacient trpí recidivujúcou urolitiázou;
• ak pacient trpí chronickým zlyhaním obličiek v akomkoľvek štádiu;
• ak sú časté recidívy žalúdočného vredu a dvanástnikového vredu;
• ak pacient trpí srdcovou arytmiou, chronickou hnačkou alebo dlhodobými neuropsychiatrickými poruchami.

Algoritmus na diagnostiku hyperparatyreózy

Podozrenie na hyperparatyreózu je možné v ktoromkoľvek štádiu diagnózy. Uvažujme o každom podrobnejšie.

Odber anamnézy

Ak lekár pri anamnéze zistí, že pacient trpí urolitiázou, ktorá sa často opakuje, alebo chronickým zlyhaním obličiek, mal by okamžite myslieť na to, že pacient má aj hyperparatyreózu. To isté platí pre situácie, keď pacient opisuje časté zlomeniny kostí, ktoré sa objavujú akoby samy od seba, ktorým nepredchádza trauma.

Objektívne vyšetrenie

Jedinci s hyperparatyreózou môžu mať:

• svalová slabosť;
• kačacie prechádzky;
• deformácie v oblasti tvárová lebka, tubulárne kosti a veľké kĺby;
• letargia;
• bledosť, často sivý odtieň kože (zaznamenaný u ľudí so zlyhaním obličiek);
• iné príznaky chorôb, ktoré viedli k hyperparatyreóze.

Laboratórna diagnostika

Hlavným príznakom hyperparatyreózy je zvýšená koncentrácia parathormónu v krvi.

Na určenie príčiny tohto zvýšenia sa vykonávajú tieto štúdie:

• všeobecná analýza krvi;
• analýza moču podľa Zimnitského, stanovenie diurézy;
• stanovenie hladiny kreatinínu a močoviny v krvi, ako aj rýchlosť glomerulárnej filtrácie;
• štúdium hladiny ionizovaného vápnika a fosforu v krvi a moči;
• štúdium hladiny alkalickej fosfatázy v krvi;
• stanovenie koncentrácie hydroxyprolínu, osteokalcínu v krvi.

Inštrumentálna diagnostika

Pacientovi môže byť predpísané:

• Ultrazvuk prištítnych teliesok;
• vlastné počítačové alebo magnetické rezonančné zobrazovanie;
• scintigrafia týchto orgánov tálium-technéciom, oktreotidom alebo inými látkami;
• röntgenové vyšetrenie postihnutých kostí;
• biopsia kostného tkaniva s určením morfologickej štruktúry kosti, farbenie na hliník a tetracyklínový test;
• Ultrazvuk obličiek;
• gastroskopia a iné štúdie.

Odlišná diagnóza

Niektoré ochorenia prebiehajú podobne ako hyperparatyreóza, preto je tu veľmi dôležitá starostlivá diferenciálna diagnostika. Vykonáva sa s:

• zhubné nádory a ich metastázy;
• Pagetova choroba.

Zásady liečby

Ciele liečby sú:

• normalizovať hladinu vápnika a ideálne - parathormón v krvi;
• eliminovať príznaky hyperparatyreózy;
• zabrániť ďalšiemu zhoršovaniu porúch kostí a iných vnútorných orgánov.

Pri sekundárnej hyperparatyreóze je jedným z cieľov liečby aj eliminácia hyperfosfatémie, inými slovami, normalizácia predtým zvýšených hladín fosforu v krvi. Za týmto účelom sa pacientom odporúča dodržiavať diétu: obmedziť používanie potravín s obsahom fosforu (sú to mlieko a výrobky z neho, sója, strukoviny, vajcia, pečeň, sardinky, losos, tuniak, potraviny obsahujúce veľa bielkovín, čokoláda , káva, pivo, orechy a iné).

Medikamentózna liečba primárnej hyperparatyreózy

Asymptomatické a mierne formy patológie u starších pacientov podliehajú konzervatívnej taktike manažmentu. Do 1-2 rokov je pacient pod dohľadom, pravidelne sa podrobuje vyšetreniu. Na základe jeho výsledkov lekár určí, či proces napreduje, či pacient potrebuje liečbu.

Ak nemôžete urobiť bez užívania liekov, pacientovi je predpísané:

• lieky zo skupiny (kyselina alendronová, ibandrónová alebo pamidronová);
• kalcitonín;
• estrogén-gestagénne lieky (u žien po menopauze);
• kalcimimetiká (cinakalcet).

Ak je príčinou hyperparatyreózy rakovina, a chirurgická liečba je to nemožné, pacientom sa predpisujú bisfosfonáty v kombinácii s kalcimimetikami, organizuje sa forsírovaná diuréza a vykonáva sa aj chemoterapia.

Medikamentózna liečba sekundárnej hyperparatyreózy

V závislosti od toho, aká patológia viedla k hyperparatyreóze, môžu byť pacientovi predpísané nasledujúce lieky:

• uhličitan vápenatý (viaže fosfor, čím sa znižuje jeho hladina v krvi);
• sevelamer (viaže fosfor v tráviacom kanáli, normalizuje metabolizmus lipidov);
• metabolity vitamínu D - kalcitriol, parikalcitol alebo alfakalcidiol (prispievajú k zvýšeniu koncentrácie vápnika v krvi a následne k zníženiu hladiny parathormónu v ňom);
• kalcimimetiká (cinakalcet); normalizovať hladiny parathormónu a vápnika v krvi.

Chirurgia

Je indikovaný na terciárnu hyperparatyreózu, ktorá sa vyvinula na pozadí terminálneho chronického zlyhania obličiek s progresiou jeho symptómov. Používa sa aj pri primárnej hyperparatyreóze, ak sú príznaky poškodenia cieľových orgánov. Ďalšia indikácia: nedostatok účinku konzervatívnej liečby sekundárnej formy patológie.

Existujú 2 možnosti intervencie: chirurgická a nechirurgická paratyreoidektómia.

Podstatou nechirurgického je zavedenie do oblasti prištítnych teliesok injekciou kalcitriolu resp. etylalkohol. Postup sa vykonáva pod vedením ultrazvuku. Výsledkom je, že bunky žľazy sa sklerotizujú a jej funkcia je teda narušená. Táto technika sa používa pri recidivujúcej sekundárnej hyperparatyreóze ako alternatíva k chirurgickej intervencii, zatiaľ čo v primárnej forme patológie je neúčinná.

Chirurgická liečba sekundárnej hyperparatyreózy sa môže uskutočniť v inom objeme:

• odstránenie troch žliaz a takmer úplné odstránenie štvrtej žľazy, najmenšej veľkosti (zostáva len asi 50 mg jej tkaniva);
• úplné odstránenie prištítnych teliesok s transplantáciou jedného z nich (ten, ktorý je najzdravší) do predlaktia;
• úplné odstránenie všetkých prištítnych teliesok.

V dôsledku takejto liečby hlavné klinické prejavy patológie spravidla ustupujú. V budúcnosti je pacient pod dispenzárnou registráciou (pravidelne sa podrobuje vyšetreniu) a dostáva konzervatívnu liečbu (na hypokalcémiu - prípravky vápnika a vitamínu D, ako aj glukonát vápenatý).

 a CJ 1^ ® Postgraduálne vzdelávanie

/Postgraduálne vzdelávanie/

Medzinárodný endokrinologický časopis

SYMPÓZIUM "HYPERPARATYROIZA: DIAGNOSTIKA, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE"

Vedie: Doneck National Medical University. M. Gorkij. Odporúča sa pre: endokrinológov, terapeutov, rodinných lekárov.

PANKIV V.I.

Ukrajinské vedecké a praktické centrum pre endokrinnú chirurgiu, transplantáciu endokrinných orgánov a tkanív Ministerstva zdravotníctva Ukrajiny

HYPERPARATYROIZA: DIAGNOSTIKA, KLINICKÉ ZNAKY A SYMPTÓMY, MODERNÉ PRÍSTUPY K LIEČBE

Hyperparatyreóza (HPT) je klinický syndróm s charakteristickými symptómami a znakmi spôsobenými zvýšenou produkciou parathormónu (PTH) prištítnymi telieskami (PTG), PTH-indukovanou kostnou resorpciou a poruchou metabolizmu vápnika a fosforu.

Prevalencia HPT je 1:1000, pomer žien a mužov je 2-3:1.Výskyt stúpa s vekom, ženy po menopauze trpia HPT 5x častejšie ako muži.

Všeobecná klasifikácia HPT podľa etiopatogenetického princípu:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

terciárne HPT;

Pseudohyperparatyreóza.

Klasifikácia HPT podľa závažnosti klinických prejavov:

manifestná forma;

Asymptomatická (mierna) forma;

Asymptomatická forma.

Primárna hyperparatyreóza

Epidemiológia

Výskyt primárnej hyperparatyreózy (PHPT) je podľa rôznych autorov od

0,0022 až 0,52 %. Významný rozdiel v incidencii je spôsobený ťažkosťami pri diagnostike skorých foriem PHPT, prítomnosťou normo- a hypokalcemických foriem, úrovňou diagnózy PHPT, prítomnosťou alebo absenciou skríningu medzi populáciou na prítomnosť hyperkalcémie. Priemerné hodnoty sú 25-28 na 100 000 obyvateľov za rok, vrchol výskytu sa vyskytuje vo veku 40-50 rokov. Zároveň je PHPT 2 krát

častejšie u žien, vo vekovej skupine nad 60 rokov dosahuje pomer 1:3 (trpí približne 190 žien nad 60 rokov na 100 000 ročne).

Etiológia

PHPT sa vyvíja v dôsledku adenómu, hyperplázie alebo PTG rakoviny. Zistilo sa, že najčastejšou príčinou PHPT je PTG adenóm (80-85% prípadov), hyperplázia sa vyskytuje u 15-20%, výskyt rakoviny PTG je podľa rôznych zdrojov 1-5%.

Patogenéza

Pri PHPT je narušený mechanizmus supresie sekrécie PTH v reakcii na hyperkalcémiu. Nadmerná produkcia PTH spôsobuje zníženie renálneho prahu pre reabsorpciu fosfátov, čo vyvoláva rozvoj hypofosfatémie a hyperfosfatúrie. Nadbytok PTH a hyperfosfatúria stimulujú syntézu kalcitriolu 1,25(0H)^03 v obličkových tubuloch, čo výrazne zvyšuje absorpciu vápnika v čreve.

Okrem vyššie opísanej dráhy nadbytok PTH urýchľuje resorpciu kosti a tvorbu kosti prostredníctvom aktivácie osteoblastov a indukcie osteoklastov sprostredkovanej cytokínmi. Tiež sa predpokladá, že zvýšené hladiny PTH spôsobujú zvýšenú proliferáciu prekurzorových buniek osteoklastov (nesúcich receptory PTH). V dôsledku dlhodobej expozície PTH prevažujú procesy kostnej resorpcie nad procesmi tvorby kosti, čo vedie k osteopénii, generalizovanej osteoporóze, fibrocystickej dysplázii, tvorbe hnedých nádorov, osteomalácii a osteodystrofii.

©Pankiv V.I., 2013

© "International Journal of Endocrinology", 2013 © Zaslavsky A.Yu., 2013

Tvorba početných orgánových lézií pri PHPT je založená na hyperkalcémii, ktorá spôsobuje rozvoj nefrolitiázy a nefrokalcinózy. Pri vzniku gastrointestinálnych lézií je okrem hyperkalcémie sprevádzanej aterosklerózou a vaskulárnou kalcifikáciou dôležité zvýšenie hladiny PTH, zvýšená sekrécia kyseliny chlorovodíkovej a pepsínu.

Spolu s hyperkalcémiou ovplyvňuje nadmerné množstvo PTH rozvoj nasledujúcich patologických stavov kardiovaskulárneho systému: arteriálna hypertenzia (AH), hypertrofia ľavej komory (LV), chlopňové, myokardiálne, koronárne kalcifikácie, zvýšená kontraktilita srdcového svalu, arytmie . Pri dlhodobej hyperkalcémii sa kalcifikácia pozoruje v obličkách, svaloch, myokarde, stenách veľkých tepien, povrchových vrstvách rohovky a prednej hraničnej platničky oka.

Klinické príznaky a symptómy

Počiatočné obdobie:

Všeobecná slabosť;

malátnosť;

Strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria, hypoizostenúria;

Adynamia;

Bolesť svalov a kostí;

Mentálne poruchy;

Zhoršenie pamäte.

Kostná forma PHPT:

a) osteoporotické:

Progresívne zníženie kostnej hmoty;

Porušenie mikroarchitektoniky kostného tkaniva;

b) fibrocystickej osteitídy;

c) pagetoid.

Visceropatická forma PHPT:

a) gastrointestinálne príznaky:

anorexia;

nevoľnosť;

plynatosť;

strata váhy;

Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika;

zápal pankreasu;

Kalkulóza pankreasu;

Pankreakalcinóza;

b) poškodenie kardiovaskulárneho systému:

Arteriálna hypertenzia;

arytmie;

Hypertrofia ľavej komory;

Kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií;

c) poškodenie obličiek:

nefrolitiáza;

nefrokalcinóza;

Progresívne zlyhanie obličiek.

Zmiešaná forma PHPT

Hyperkalcemická kríza (náhle sa rozvinie):

nevoľnosť;

neodbytné zvracanie;

Akútna bolesť v bruchu;

Bolesť svalov a kĺbov;

vysoká horúčka;

kŕče;

a) kontrola:

V závažných prípadoch - deformácia kostry;

- "kačacia" chôdza;

Patologické zlomeniny kostí;

Uvoľnenie a strata zubov;

Deformácia kostí hrudníka, chrbtice;

Radikulárne poruchy (príznaky napätia, paralýza svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézia);

b) laboratórna diagnostika:

Stanovenie hladiny celkového a ionizovaného vápnika v krvi;

Stanovenie hladiny fosforu a aktivity celkovej alkalickej fosfatázy (AP) v krvi (hypofosfatémia a zvýšenie aktivity AP o 1,5-6 krát);

Stanovenie PTH v krvi;

Analýza moču: hyper- a normokalciúria, hyperfosfatúria, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP;

Stanovenie hladiny osteokalcínu, N- a C-body peptidov, pyridinolínu, deoxypyridinolínu;

c) inštrumentálne metódy:

Rádiografia rôznych oblastí kostry;

Röntgenová osteodenzitometria;

d) predoperačná lokálna diagnostika:

Neinvazívne metódy: ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI;

Invazívne metódy: PTG punkcia pod ultrazvukovou kontrolou, selektívna angiografia, flebografia, lymfografia, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH;

Intraoperačné metódy: injekcia farbív, stanovenie hustoty odstráneného tkaniva.

Odlišná diagnóza:

Zhubné novotvary;

Sekundárne a terciárne HPT.

a) metóda voľby: chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG;

b) konzervatívna deštrukcia PTG:

Zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do tepny zásobujúcej PTG;

Zavedenie látky nepriepustnej pre žiarenie do parenchýmu PTG;

Perkutánna ablácia etanolom;

c) lieková terapia:

fosfáty;

Estrogény (monoterapia / v kombinácii s gestagénmi) u žien s „miernou“ formou PHPT vo včasnej postmenopauze;

bisfosfonáty;

Kalcimimetiká.

Klinické príznaky a symptómy

Klinické prejavy PHPT sú dosť polymorfné: od takmer asymptomatického prenášania (podľa štúdií uskutočnených v krajinách s rozvinutým systémom skríningových štúdií) po ťažké lézie kostného tkaniva, CRF, pankreatitídu, depresiu a fenomény hyperkalcemickej krízy.

V súčasnosti sa rozlišujú tieto klinické formy PHPT:

kosť:

osteoporotické;

Fibrocystická osteitída;

Pagetoid;

b) visceropatické:

obličkové;

Gastrointestinálne;

neuropsychické;

c) zmiešané.

Niektorí autori trvajú na vyčlenení vzácnejšieho klinické možnosti: kĺbové, kardiovaskulárne, myalgické, kožné alergické, reumatické formy. Hyperkalcemická kríza sa posudzuje samostatne.

V súčasnosti je diagnóza PHPT vo viac ako 50% prípadov stanovená v prípade náhodne zistenej hyperkalcémie. Symptómy PHPT pozostávajú najmä z nasledujúcich syndrómov:

Kosť;

obličkové;

Neuromuskulárne;

Gastrointestinálne;

Diabetes insipidus.

V počiatočnom období ochorenia s atypickým alebo asymptomatickým priebehom sú sťažnosti pacientov nešpecifické a veľmi rôznorodé, čo neumožňuje predpokladať diagnózu PHPT len na tomto základe. Pacienti trpiaci PHPT majú spravidla nasledujúce sťažnosti:

Pre všeobecnú slabosť;

malátnosť;

strata chuti do jedla;

Dyspeptické javy;

polydipsia;

Polyúria (často sprevádzaná hypoisostenúriou);

Adynamia;

Neisté bolesti svalov a kostí;

Duševné poruchy až po depresívne stavy a pokusy o samovraždu;

Zhoršenie pamäte.

V závislosti od klinickej formy prevládajú ťažkosti z pohybového aparátu (svalová slabosť, bolesti kostí, poruchy chôdze), gastroenterologického (akútna bolesť v epigastriu, nechutenstvo, nevoľnosť, niekedy obraz akútneho brucha) alebo urologického charakteru.

V prípade asymptomatickej alebo nízkosymptomatickej PHPT nie sú klinické a laboratórne príznaky PHPT náchylné na progresiu a majú malú dynamiku v priebehu času.

Renálne symptómy sú najčastejším prejavom PHPT (vyskytuje sa v 40-50% prípadov), charakterizované rozvojom nefrolitiázy, oveľa menej často - nefrokalcinózy (druhá zvyčajne vedie k progresívnemu zlyhaniu obličiek).

Významné kostné zmeny, ako je fibrocystická osteitída, nádory obrovských buniek, cysty a epulidy, sa nachádzajú v 5-10 % prípadov. V rámci kostnej formy sa rozlišuje osteoporotický variant, fibrocystická osteitída a pagetoidný variant. Osteoporotický variant je charakterizovaný progresívnym úbytkom kostnej hmoty na jednotku objemu kosti v porovnaní s normálnou hodnotou u osôb zodpovedajúceho pohlavia a veku, porušením mikroarchitektoniky kostného tkaniva, čo vedie k zvýšenej krehkosti kostí a zvýšené riziko ich zlomenín z minimálnej traumy a dokonca aj bez nej.

Gastrointestinálne symptómy sa zisťujú u polovice pacientov s PHPT. Pacienti sa sťažujú na nechutenstvo, zápchu, nevoľnosť, plynatosť, chudnutie. Peptické vredy žalúdka a / alebo dvanástnika sa vyskytujú v 10-15% prípadov, pankreatitída - v 7-12%, menej často - pankreatalkulóza a pankreatikalcinóza. Priebeh peptického vredu pri PHPT je charakterizovaný výraznejším klinickým obrazom, sprevádzaným častými exacerbáciami, syndrómom silnej bolesti.

V poslednom období mnohí autori venovali osobitnú pozornosť poškodeniu kardiovaskulárneho systému pri PHPT. Zmeny ako hypertenzia, arytmie, hypertrofia ĽK a v menšej miere kalcifikácia myokardu, srdcových chlopní a koronárnych artérií sa pozorujú aj u jedincov s minimálnou alebo asymptomatickou PHPT.

Hyperkalcemická kríza je závažnou komplikáciou PHPT, ktorá sa vyskytuje na pozadí zlomenín, infekčných ochorení, tehotenstva, imobilizácie, príjmu vstrebateľných antacíd (napríklad uhličitanu vápenatého). Vyvíja sa náhle s nasledujúcim:

nevoľnosť;

neodbytné zvracanie;

Akútna bolesť v bruchu;

Bolesť svalov a kĺbov;

vysoká horúčka;

kŕče;

Zmätenosť vedomia, stupor, kóma.

Úmrtnosť pri hyperkalcemickej kríze dosahuje 60 %.

Niektorí autori venovali osobitnú pozornosť črtám priebehu PHPT u žien po menopauze. Závažnosť osteoporózy je signifikantne vyššia u žien s PHPT v skorom postmenopauzálnom období v porovnaní s rovnakou skupinou bez PHPT.

Diagnostika PHPT začína predovšetkým stanovením hladiny vápnika v krvi. Bežne sa obsah celkového vápnika pohybuje v rozmedzí 2,5-2,85 mmol/l. Pri stanovení celkového vápnika by sa nemalo zabúdať na závislosť tohto ukazovateľa od koncentrácie celkového proteínu a albumínu. Príčinou detekcie normokalcémie pri PHPT môže byť aj nedostatočná citlivosť metód laboratórneho stanovenia vápnika v krvi, najmä v prípade relatívne malej masy PTG adenómu, zlyhania obličiek, vstrebávania vápnika v čreve, vit. Nedostatok D, skoré štádium PHPT.

Na rozdiel od celkového vápnika je hladina ionizovaného vápnika menej ovplyvnená pohlavím a vekom. Pri normokalciémii v dôsledku hypoproteinémie bude zvýšenie hladiny ionizovaného vápnika spoľahlivo indikovať PHPT.

Z verejne dostupných a informatívnych laboratórnych testov je potrebné poznamenať stanovenie hladiny fosforu a aktivitu celkovej alkalickej fosfatázy v krvi. Pre PHPT je charakteristická hypofosfatémia a zvýšenie aktivity alkalickej fosfatázy o 1,5-6 krát.

Medzi priame indikátory hyperfunkcie PTG patrí stanovenie PTH v krvi. PTH sa stanovuje v krvnej plazme vo forme niekoľkých frakcií: väčšinu - asi 80 % - predstavuje biologicky inertný imunogénny C-koncový fragment, 10-15 % - intaktný PTH, 5 % - K-koncový fragment. Spoľahlivo dôležitou diagnostickou hodnotou je v prvom rade detekcia intaktnej molekuly PTH, pričom senzitivita metód stanovenia sa u pacientov s adenómom PTG blíži 100 %. Najvyššia diagnostická senzitivita je typická pre imunorádiometrickú alebo enzýmovú imunoanalýzu na stanovenie PTH – 95,9 a 97 %. Navrhuje sa tiež použitie vysoko citlivej (viac ako 90 %) imunochemiluminometrickej metódy. Vo väčšine prípadov na stanovenie diagnózy PHPT postačuje súčasné stanovenie PTH a ionizovaného vápnika.

Analýza moču pri PHPT zvyčajne odhalí hyper- alebo normokalciúriu, hyperfosfatúriu, zvýšené vylučovanie hydroxyprolínu a zvýšené hladiny cAMP. Takéto zmeny však nie sú pozorované vo všetkých prípadoch.

Hladiny osteokalcínu, K- a C-telopeptidov, pyridinolínu a deoxypyridinolínu sú signifikantne zvýšené pri manifestných formách PHPT, čo poukazuje na vysokú rýchlosť kostného metabolizmu.

Na detekciu kostných porúch pri PHPT sú hlavnými metódami rádiografia rôznych oblastí skeletu a röntgenová osteodenzitometria, ktorá je potrebná na kvantitatívnu diagnostiku včasného úbytku kostnej hmoty a sledovanie kostnej minerálnej denzity (BMD) počas liečby a rehabilitácie pacientov s PHPT.

Výrazné rozdiely v hustote kortikálneho a hubovitého kostného tkaniva, presahujúce 20 %, sú charakteristickým znakom PHPT a nevyskytujú sa pri osteoporóze inej genézy. BMD pri PHPT je zvyčajne znížená v distálnom rádiu, proximálnom femure. Jeho výrazne nižší pokles pozorujeme v driekovej chrbtici.

PHPT sa vyznačuje určitou röntgenovou semiotikou. Úbytky kostnej hmoty v periférnej časti skeletu sa zisťujú najskôr v koncových častiach tubulárnych kostí v dôsledku prevahy hubovitej kosti tu. Endosteálna resorpcia hrá rozhodujúcu úlohu v PHPT. Výsledkom tohto procesu je rozšírenie medulárneho kanála so stenčovaním kortikálnej vrstvy.

Najčastejším rádiologickým znakom je difúzna osteopénia, častejšia v tubulárnych kostiach - v 65-70% prípadov a oveľa menej často v kostiach chrbtice - v 10-20%. Pri závažnej PHPT sa dá zistiť subperiostálna resorpcia, charakteristická najmä pre falangy prstov, a akroosteolýza terminálnych falangov (najmä stredných a terminálnych). Ďalšou charakteristickou črtou môže byť objavenie sa v dlhých kostiach oblastí osvietenia, ktoré sa nazývajú lytické polia alebo cysty. Cysty v panvových kostiach, ktoré sa spájajú, môžu tvoriť vzor mydlovej peny s veľkými bublinami (spravidla vo vyjadrených neskorých štádiách HPT).

V závažných prípadoch sa vyvinie deformácia kostry, kačacia chôdza, patologické zlomeniny kostí. Dochádza k uvoľňovaniu a vypadávaniu zubov, deformácii kostí hrudníka, chrbtice, vznikajú radikulárne poruchy vedúce k príznakom napätia, ochrnutiu svalov panvového pletenca, dolných končatín, parestézie.

Na predoperačnú lokálnu diagnostiku ochorení PTG sa používajú mnohé moderné metódy, ktoré možno podmienečne rozdeliť na neinvazívne a invazívne. Medzi neinvazívne metódy patrí ultrazvuk, scintigrafia, CT, MRI. Všetky tieto metódy majú svoje výhody aj nevýhody. Použitie tejto alebo tej metódy závisí od situácie: povaha patologického procesu (adenóm, mnohopočetný adenóm, hyperplázia PTG), lokalizačné znaky zmeneného PTG, primárny chirurgický zákrok alebo recidíva PHPT.

Senzitivita ultrazvuku je od 34 do 95 %, špecificita dosahuje 99 %. Výsledky štúdie do značnej miery závisia od skúseností špecialistu v oblasti ultrazvukovej diagnostiky, hmoty PTG (s hmotnosťou žľazy menšou ako 500 mg je citlivosť výrazne znížená - až o 30%). Metóda nie je informatívna pre atypickú lokalizáciu PTG - za hrudnou kosťou, v retroezofageálnom priestore.

Scintigrafia sa zvyčajne vykonáva s táliom 201T1 alebo technéciom technecistanu 99mTc, ktoré sa akumulujú v štítnej žľaze aj zväčšených PTG. Jednou z najnovších metód je scintigrafia s použitím technetrilu-99mTc (99mTc-8eS1at1b1-8s1n^harby), komplexu 99mTc a metoxyizobutylizonitrilu. V porovnaní s T1-201 sa technetrilová-99mTc scintigrafia vyznačuje výrazne nižšou radiačnou záťažou a väčšou dostupnosťou, citlivosť metódy dosahuje 91 %. Scintigrafia s technetrilom-99mTc je doteraz účinnou metódou na predoperačnú lokalizáciu adenómov s hmotnosťou nad 1 g, lokalizovaných v typických a atypických lokalizáciách.

Senzitivita CT metódy je od 34 do 87 % (v závislosti od veľkosti a lokalizácie PTG). Nevýhodou metódy je záťaž vo forme ionizujúceho žiarenia, použitie kontrastných látok, chirurgických svoriek a iných artefaktov napodobňujúcich PTG.

uplatňované pomerne široko. Existuje názor, že PTG lokalizované v tkanivách štítnej žľazy je oveľa ťažšie rozlíšiť pomocou MRI ako pomocou ultrazvuku, ale na základe najnovších údajov môžeme povedať, že MRI je pomerne citlivá metóda (50-90%).

Invazívne diagnostické metódy zahŕňajú PTG punkciu pod ultrazvukovou kontrolou, selektívnu angiografiu, flebografiu, lymfografiu, selektívny a neselektívny odber krvi pri angiografii so stanovením hladiny PTH, ako aj rôzne intraoperačné metódy: zavedenie farbív, stanovenie hustoty odstránené tkanivo. Invazívne metódy sa používajú v prípade recidívy PHPT alebo po neúspešnej revízii PTG pri zachovaní známok PHPT.

Odlišná diagnóza

Vzhľadom na to, že hlavným prejavom PHPT je hyperkalcémia, diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými stavmi sprevádzanými hyperkalcémiou (tabuľka 1). Najčastejšími príčinami hyperkalcémie sú PHPT a malignita. Hyperkalcémia pri malignancii môže byť spôsobená nádorovou produkciou hormónu podobného PTH nazývaného PTH-like (alebo príbuzný) peptid (PTHrP). Diferenciálna diagnostika PHPT so sekundárnou a terciárnou HPT je uvedená v tabuľke. 2. Algoritmus na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku ochorení kostí pri PHPT je znázornený na obr. 1.

Stôl 1. Patologické stavy charakterizované hyperkalciémiou

Stavy sprevádzané rozvojom hyperkalcémie Príčiny stavov sprevádzaných rozvojom hyperkalcémie

Primárne postihnutie prištítnych teliesok Primárna hyperparatyreóza (adenóm, rakovina alebo hyperplázia prištítnych teliesok) Hyperparatyreóza ako súčasť syndrómu mnohopočetnej endokrinnej neoplázie

Zhubné nádory Osteolytické metastázy malígnych nádorov v kosti Pseudohyperparatyreóza s ektopickou sekréciou PTH nádorom Hematologické malígne procesy (mnohopočetný myelóm, lymfóm, leukémia, lymfogranulomatóza)

Renálne zlyhanie Adynamická kostná choroba Terciárna hyperparatyreóza

Choroby endokrinného systému tyreotoxikóza akromegália feochromocytóm chronická adrenálna insuficiencia

Familiárna hypokalciurická hyperkalciémia

Hyperkalcémia vyvolaná liekmi Predávkovanie vitamínmi D a A Lítiové prípravky Tiazidové diuretiká Mliečno-alkalický syndróm

Imobilizačné zlomeniny Somatické choroby pripútanie pacienta na lôžko na dlhú dobu

V súčasnosti existujú chirurgické a terapeutické prístupy k liečbe PHPT. Metódou voľby je chirurgické odstránenie patologicky zmeneného PTG. Účinnosť metódy je 95-98%.

Ako alternatíva k chirurgickej liečbe bola navrhnutá konzervatívna deštrukcia PTG nasledujúcimi metódami: injekcia RTG nepriepustnej látky do tepny zásobujúcej PTG krvou cez angiografický katéter alebo pod ultrazvukovým vedením priamo do PTG parenchýmu; perkutánna ablácia etanolom. Tieto techniky nie sú široko používané z dôvodu vysokej frekvencie komplikácií, najmä z dôvodu nemožnosti presnosti

dávka etanolu a jeho uvoľnenie do okolitých tkanív s tvorbou ochrnutia hlasiviek, fibrózou okolo PTG a pomerne nízkou účinnosťou v porovnaní s konvenčnými metódami (66-86%).

Otázka, či všetci pacienti s diagnózou PHPT potrebujú operáciu, je stále predmetom diskusie. Indikácie na odstránenie PTG zostávajú kontroverzné.

V Európe a USA sú vyvinuté prísne indikácie na chirurgickú liečbu PHPT, keďže približne 50 – 60 % pacientov s PHPT vo vyspelých krajinách má mierny priebeh tohto ochorenia. Chirurgická liečba sa vykonáva u pacientov, ktorí spĺňajú jedno alebo viac z nasledujúcich kritérií:

Tabuľka 2. Koncentrácia PTH, vápnika a fosforu v krvi pri rôznych formách hyperparatyreózy

Hyperparatyreóza PTH Vápnik Fosfor

Primárne tH t i

Sekundárny tt IN tHi

Terciárne ttt t tH

Poznámky: ^ - znížená koncentrácia; H je normálny indikátor; T - zvýšený obsah; TT - výrazné zvýšenie; TTT - prudký nárast (10-20 krát).

mačka; PN; PTH 4-N

Bolesť kostí, patologické zlomeniny

Agraphia polohy panvy, cysty< (по пока зонков, костей эй,черепа заниям)

Myelóm

Kostné metastázy ■ g

R-funkcie

difúzne

osteoporóza

C03t; Cant; PN; M-gradient (krv); Bence-Jonesova bielkovina v moči

Hyperparatyroidná osteodystrofia

Prevýšenie 11; PN; AP N; CaMtN; PTH N

Osteoden-

sitometria

Osteomalácia

mačka; Pi; SHFG; CaMt; mTt

1 Do-g 1,5 SD -1,5-2,5 SD<2 ,£ SD

Pozorovanie Prevencia OP Liečba OP

cai; PtN; SHF; PTH t; majú chronické zlyhanie obličiek

Prevádzka

Aktuálne Aktuálne

Cal]PtN; SHF; Sami; PTHtCatN; PN; I4®t; CaMNt; PTH N

Liečba vitamínom D + Ca

bisfosfonáty,

kalcitonínu

Prevádzka

Konzervatívny aktívny

metabolitová liečba

podľa vitamínu O

Obrázok 1. Schéma algoritmu na diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku kostnej formy primárnej hyperparatyreózy s inými osteopatiami

Hladina celkového vápnika v krvi je viac ako 3 mmol / l;

Vylučovanie vápnika v moči za deň viac ako 400 mg;

Prítomnosť nefrolitiázy, fibróznej osteitídy, opakujúcich sa vredov žalúdka alebo dvanástnika a iných viscerálnych prejavov PHPT;

Pokles BMD kortikálnych kostí o viac ako 2 SD podľa /-kritéria;

Znížený klírens kreatinínu pri absencii iných príčin ako PHPT;

Vek menej ako 50 rokov.

Napriek absolútnej prevahe (95 – 98 %) jednostranných lézií PTG a niektorým výhodám jednostranného prístupu (zníženie frekvencie pooperačných komplikácií, relatívne skrátenie doby operácie), väčšina výskumníkov má tendenciu vyžadovať povinnú bilaterálnu revíziu PTG pretože existuje riziko chýbajúcich bilaterálnych alebo mnohopočetných adenómov, hyperplázie a tým vystavenie pacienta reoperácii pre pretrvávajúcu alebo recidivujúcu PHPT.

Ak je PHPT diagnostikovaná počas tehotenstva, paratyreoidektómia je prijateľná v druhom trimestri tehotenstva.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patria:

Poškodenie recidivujúceho laryngeálneho nervu;

Prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia;

hypomagneziémia (veľmi zriedkavé);

- „syndróm hladných kostí“ (môže sa vyvinúť u pacientov, ktorí pred operáciou trpeli závažnou hyperkalciémiou).

Konzervatívna liečba

Liečba liekom je spravidla predpísaná po neúspešnej operácii s kontraindikáciami na chirurgickú intervenciu. Môže sa vykonať aj u pacientov nad 50 rokov so stredne ťažkou hyperkalciémiou, normálnou alebo mierne zníženou kostnou hmotou a mierne zhoršenou funkciou obličiek, navyše v prípade rozhodného odmietnutia operácie pacientom.

Pri medikamentóznej liečbe sa využívajú fosfáty, ktoré dokážu odstrániť hyperkalcémiu a zabrániť tvorbe obličkových kameňov zo šťavelanu vápenatého a hydroxyapatitu. Táto liečba je kontraindikovaná pri renálnej insuficiencii, koncentrácii celkového vápnika v sére vyššej ako 3 mmol/l, dehydratácii. Použitie fosfátov často zvyšuje hladiny PTH a môže prispieť k tvorbe kalciumfosfátových kameňov. Na Ukrajine sa fosfáty nepoužívajú na korekciu hyperparatyreózy.

Estrogény v kombinácii s gestagénmi alebo ako monoterapia sa používajú u žien s miernou PHPT vo včasnej postmenopauze.

Bisfosfonáty inhibujú kostnú resorpciu. Jednorazové intravenózne podanie kyseliny pamidronovej teda môže normalizovať hladiny vápnika až na niekoľko týždňov u 80 – 100 % pacientov.

Bisfosfonáty (kyselina alendronová vnútri nalačno 10 mg 1 r / deň alebo 70 mg 1 r / týždeň alebo kyselina pamidronová 60 mg 1 krát za 4-6 týždňov) sa užívajú dlhodobo, 2-5 rokov, pod kontrola BMD 1x ročne, biochemické ukazovatele (vápnik, fosfor, aktivita alkalickej fosfatázy, kreatinín) 1x za 3 mesiace. Bifosfonáty neznižujú hladiny PTH, ale zabraňujú progresii osteoporózy a vzniku nových zlomenín kostí.

Relatívne nedávno bola do režimu medikamentóznej liečby HPT zavedená nová trieda liekov, takzvané kalcimimetiká, ktoré významne potláčajú hladinu PTH u ľudí s primárnou a sekundárnou HPT. Receptory citlivé na vápnik sa nachádzajú na povrchu hlavných buniek PTG, ktoré sú hlavným regulátorom sekrécie PTH. Mimetiká vápnika priamo potláčajú hladiny PTH zvýšením citlivosti senzorického receptora vápnika na extracelulárny vápnik. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne u 1 000 pacientov so sekundárnou HPT liečených hemodialýzou au 10 pacientov s karcinómom PTG preukázali významné zníženie hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov ešte nebola zaregistrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Hodnotenie účinnosti liečby

Po chirurgickej liečbe. Vymiznutie alebo zníženie bolesti kostí v priebehu 3-6 mesiacov, zvýšenie BMD po 6-12 mesiacoch o 3-20% počiatočnej hodnoty, bez recidívy peptického vredu a nefrolitiázy. Normalizácia hladín vápnika, PTH nastáva ihneď po chirurgickej liečbe, normalizácia obsahu fosforu a aktivity alkalickej fosfatázy – do 6 mesiacov po operácii. U 70 % pacientov s manifestnými formami PHPT sa po odstránení paraadenómov pozoruje hypokalciémia vyžadujúca príjem vápnika a vitamínu D, čo nepriamo poukazuje na radikálnosť operácie.

Na pozadí konzervatívnej liečby miernych foriem PHPT u ľudí stredného a staršieho veku. Stabilizácia hladín vápnika do 3 mmol/l, aktivita ALP do 300 U/l (rýchlosťou 0-270), stabilizácia BMD (pokles o 3-4 % v rôznych častiach skeletu v priebehu r. pozorovanie), absencia nových netraumatických zlomenín kostí.

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca hypokalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Hlavné chyby v diagnostike PHPT sú spojené s rôznorodosťou klinického obrazu a nedostatočnou dostupnosťou metód na stanovenie úrovne ionizácie.

kúpeľ vápnika a fosforu v krvi s recidivujúcim peptickým vredom, urolitiázou, syndrómom diabetes insipidus. Pomerne často u starších pacientov nie je PHPT diagnostikovaná v prítomnosti difúznej osteoporózy, pacienti sú na ňu dlhodobo liečení, bezdôvodne dostávajú doplnky vápnika a vitamínu D. liečby.

Väčšina klinických príznakov PHPT po úspešnej operácii prechádza regresiou. Po chirurgickej liečbe PHPT, t.j. po odstránení hyperprodukcie PTH nastáva pomerne rýchly reverzný vývoj klinických symptómov a biochemických parametrov. Takže hladina vápnika v krvi sa po niekoľkých hodinách (maximálne po niekoľkých dňoch) po operácii vráti do normálu. Po adekvátne vykonanej chirurgickej liečbe dochádza vo väčšine prípadov k hypokalciémii počas 6-12 mesiacov (i viac), vyžadujúcej použitie vitamínu D alebo jeho aktívnych metabolitov a prípravkov vápnika. Hypofosfatémia a vysoká aktivita alkalickej fosfatázy sa normalizujú v priebehu 6-8 mesiacov. U 90% pacientov, ktorí mali nefrolitiázu, sa tvorba kameňov zastaví. Výrazné zlepšenie je pozorované zo strany kostrového systému. Do roka po vyradení PHPT dochádza k výraznému zvýšeniu BMD (o 14-25 %), u tretiny pacientov sa tieto ukazovatele znormalizujú a zvyšok pacientov z kategórie pacientov s osteoporózou sa presúva do tzv. kategória ľudí s osteopéniou. Schopnosť pracovať sa obnoví, ak pred liečbou neboli žiadne výrazné deformácie kostry alebo vážne poškodenie obličiek, ktoré by viedlo k CRF.

Sekundárna hyperparatyreóza

Etiológia

SHPT je charakterizovaná nadmernou sekréciou PTH v reakcii na hypokalciémiu, hyperfosfatémiu a nízke hladiny kalcitriolu. Toto všetko prebieha pri chronickom zlyhaní obličiek, ktoré je najčastejšou príčinou SHPT. Ďalšími, zriedkavejšími príčinami SHPT sú malabsorpcia vápnika z potravy pri gastrointestinálnej patológii, nedostatok vitamínu D alebo porucha metabolizmu a vysoké vylučovanie vápnika obličkami.

Patogenéza

Zníženie hmotnosti aktívnych nefrónov pri chronickom zlyhaní obličiek vedie k hyperfosfatémii sprevádzanej poklesom iónov vápnika v krvi. Hypokalcium

émia a hyperfosfatémia stimulujú syntézu PTH PTG. Vápnik ovplyvňuje procesy syntézy PTH prostredníctvom vápnikových receptorov prítomných v PTG, ktorých počet a citlivosť klesá. S nárastom chronického zlyhania obličiek sa vyskytuje nedostatok kalcitriolu syntetizovaného v obličkách a počet receptorov pre kalcitriol v PTG klesá. V dôsledku toho je oslabený supresívny účinok kalcitriolu na syntézu a sekréciu PTH a dochádza k rezistencii skeletu na kalcemické pôsobenie, ktoré je tiež sprevádzané hypersekréciou PTH. Nedostatok kalcitriolu znižuje vstrebávanie vápnika v čreve, čo vedie k hypokalciémii a rozvoju osteomalácie. Hypokalciémia navyše stimuluje produkciu PTH, čo prispieva k zvýšenej kostnej resorpcii a deštrukcii kostí. Predĺžená stimulácia PTH vedie k hyperplázii PTG.

Klinické príznaky a symptómy Sekundárny hyperparatyreoidizmus Formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT:

a) Fibrózna osteitída:

Dlhé asymptomatické;

Bolesť v kostiach;

Svrbenie kože;

myopatia;

Difúzna kalcifikácia;

kalcifylaxia;

zlomeniny kostí;

Deformácie kostí;

hladina PTH > 500 ng/ml;

Vysoká aktivita alkalickej fosfatázy;

Hyperfosfatémia

b) Osteomalácia (s chronickým zlyhaním obličiek, hemodialýza):

Poruchy mineralizácie;

Dramaticky spomalená prestavba kostného tkaniva;

Intenzívna ossalgia;

Časté patologické zlomeniny;

Poškodenie centrálneho nervového systému (až do dialyzačnej demencie a útlaku hematopoézy).

Terciárna hyperparatyreóza:

Prebieha ako výrazná forma SHPT.

Stanovenie hladiny fosforu, ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi:

a) Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí: osteokalcín, alkalická fosfatáza;

Markery kostnej resorpcie.

b) Metódy zisťovania porúch kostí:

Osteodenzitometria (röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia);

Röntgenové vyšetrenie.

c) vizualizácia PTG:

rádionuklidové metódy.

d) Zlatý štandard pre diagnostiku renálnej osteodystrofie:

Biopsia kosti s morfometriou, tetracyklínovým testom a farbením hliníkom.

e) Prechod SGPT na TGPT:

Spontánna zmena hyponormocalcémie na hyperkalcémiu;

Odlišná diagnóza:

Primárne HPT;

Sekundárne HPT;

Sekundárna hyperparatyreóza:

Obmedzenie príjmu fosforu v strave;

Vápnikové prípravky;

antacidá viažuce fosfáty;

Aktívne metabolity vitamínu D;

kalcimimetiká;

Lieky viažuce fosfáty.

Pri neúčinnosti konzervatívnej terapie:

chirurgická PTE;

Nechirurgické PTE (perkutánne injekcie kalcitriolu/etanolu do hyperplastických PTG pod ultrazvukovým vedením).

Terciárna hyperparatyreóza:

Chirurgický PTE.

Klinické príznaky a symptómy

Hlavné formy renálnej osteodystrofie spojené s rozvojom SHPT sú fibrózna osteitída a osteomalácia.

Fibrózna osteitída. Ochorenie je dlhodobo asymptomatické. S progresiou ochorenia sa môžu objaviť bolesti kostí, pruritus, myopatia, difúzna kalcifikácia, kalcifylaxia, pri ťažkej hyperparatyreóze sa zhoršuje anémia z fibrózy kostnej drene, dochádza ku zlomeninám kostí, deformáciám kostí. Charakterizovaná vysokou hladinou PTH (viac ako 500 ng / ml), vysokou aktivitou alkalickej fosfatázy, hyperfosfatémiou.

Osteomalácia je charakterizovaná predovšetkým poruchou mineralizácie, procesy prestavby kostného tkaniva sú prudko spomalené. SHPT dosahuje maximálnu závažnosť u pacientov, ktorí sú dlhodobo na hemodialýze, pričom prvé príznaky osteomalácie sa objavujú už v počiatočných štádiách chronického zlyhania obličiek. Počas hemodialýzy má ďalší nepriaznivý účinok na kostru akumulácia hliníka v tele, ktorý sa tam dostáva pri užívaní gélov s obsahom hliníka, niektorých roztokov a pri neobsahujúcom hliník.

voda z vodovodu používaná na hemodialýzu. Hliníková genéza osteomalácie je v súčasnosti zriedkavá. Klinický obraz je charakterizovaný intenzívnou ossalgiou, častými patologickými zlomeninami v kombinácii s léziami CNS – od asymptomatických zmien na elektroencefalograme až po dialyzovanú demenciu a útlm krvotvorby.

Stanovenie hladín fosforu, celkového a ionizovaného vápnika, alkalickej fosfatázy, PTH v krvi. Štúdie umožňujú posúdiť závažnosť porúch metabolizmu vápnika a fosforu, ich orientáciu, sú povinné pre výber terapeutickej taktiky a kontrolu terapie. SHPT má miernu hypokalciémiu alebo normálne hladiny celkového vápnika. Vzhľadom na možnosť hypoproteinémie, porúch acidobázickej rovnováhy pri ochoreniach vedúcich k SHPT (CRF, malabsorpčný syndróm a pod.) je vhodné študovať hladinu ionizovaného vápnika. Obsah fosforu v krvi s SHPT spôsobený CRF je často zvýšený. Pri SHPT spôsobenom gastrointestinálnou patológiou je hladina fosforu v krvi normálna alebo nízka.

Dôležitým ukazovateľom kompenzácie fosforovo-vápnikového metabolizmu a prognózy SHPT je súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu, ktorý by za normálnych okolností mal byť pod 4,5 mmol/l.

Najinformatívnejšie na predpovedanie závažnosti SHPT je stanovenie PTH a alkalickej fosfatázy, ako aj súčin koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v krvi.

Stanovenie ukazovateľov kostného metabolizmu:

Markery tvorby kostí (osteokalcín, alkalická fosfatáza a jej kostný izoenzým, propeptid kolagénu typu I) sú pri terminálnom CRF vždy zvýšené. Najinformatívnejším markerom vhodným na hodnotenie dynamiky kostných zmien je kostná ALP;

Markery kostnej resorpcie, stanovené v krvi – kyslá tartrát-rezistentná fosfatáza, karboxy- a amino-terminálne kolagénové telopeptidy typu I – sa stanovujú vo výrazne zvýšených koncentráciách u pacientov s terminálnym zlyhaním obličiek. Ich štúdia má zatiaľ len teoretickú hodnotu.

Metódy, ktoré zisťujú poruchy kostí:

Osteodenzitometria odhaľuje zníženie hustoty kostí so stratou kostnej hmoty o 3-5%, je včasným diagnostickým testom. Najinformatívnejšia je dvojenergetická röntgenová absorpciometria s meraním BMD v proximálnom femuru a kostiach predlaktia, t.j. v oblastiach kostry s prevahou kortikálneho kostného tkaniva;

Röntgenové vyšetrenie - rádiografia rúk, panvových kostí, stavcov, tubulárnych kostí

stey - umožňuje identifikovať príznaky HPT, osteoporózy alebo osteomalácie a pomáha tak v diferenciálnej diagnostike renálnej osteodystrofie v štádiu klinických prejavov.

Vizualizácia PTG s podozrením na ich hyperpláziu alebo terciárny hyperparatyreoidizmus sa vykonáva pomocou ultrazvukových, CT, MRI, rádionuklidových metód.

Keďže je ťažké vykonať invazívnu štúdiu, kostná frakcia ALP sa pri diagnostike porúch kostného metabolizmu stanovuje rádioimunitnou metódou. Pri jeho hodnote > 27 U/l sa zvyšuje prognostická hodnota zvýšenia PTH o viac ako 260 pg/ml v diagnostike vysokoobrátkovej kostnej patológie (charakteristika SHPT) z 84 na 94 %.

Účel liečby:

Prevencia alebo spomalenie rozvoja kostných komplikácií SHPT;

Prevencia alebo spomalenie rozvoja vaskulárnych komplikácií SHPT;

Dosiahnutie normálnych (s gastrointestinálnou patológiou) alebo optimálnych (s chronickým zlyhaním obličiek) hladín PTH;

Normalizácia obsahu vápnika a fosforu v krvi, produkt koncentrácie vápnika a fosforu do 4,5.

Liečba hyperfosfatémie pri chronickom zlyhaní obličiek

Jednou z dôležitých úloh je prevencia a liečba hyperfosfatémie.

Obmedzenie príjmu fosforu v strave. Medzi potraviny bohaté na fosfor patrí mlieko a jeho deriváty, fazuľa, sójové bôby, fazuľa, sójové výrobky, suchý hrach, šošovica, zeleninové zmesi, bielkovinové produkty, vajcia, pečeň, pečeň, lososové ryby, sardinky, tuniak, chlieb a obilninové výrobky (kukuričný chlieb, jačmeň, otruby, vafle, chlieb s otrubami), niektoré nápoje (pivo, cola, káva), čokoláda, orechy.

Okrem toho príjem uhličitanu vápenatého prispieva k zníženiu hladiny fosforu v krvi: vnútri počas jedla alebo po jedle, pitie 200 ml vody, 500-1000 mg 3 r / deň, potom 1250-2500 mg 3 r / deň , na dlhú dobu. Dávka sa môže zvyšovať každé 2-4 týždne pod kontrolou hladiny fosforu na optimálnu dávku - 4 g / deň (maximálna dávka - 6 g / deň). Citrát vápenatý a iné lieky obsahujúce citrát by sa nemali užívať, napr podporujú vstrebávanie hliníka v čreve.

Novým liekom viažucim fosfáty je sevelamer. Jeho mechanizmom účinku je viazanie fosfátov v gastrointestinálnom trakte. Vďaka tomu sa znižuje obsah fosforu v krvi pacientov s CHRS, ktorí sú na hemodialýze. Okrem toho sevelamer znižuje hladinu celkového cholesterolu a cholesterolu lipoproteínov s nízkou hustotou. K dnešnému dňu nebol sevelamer na Ukrajine zaregistrovaný.

Pri ťažkej hyperfosfatémii a neúčinnosti iných liekov je možné na obdobie 1 mesiaca predpísať antacidá viažuce fosfáty (v súčasnosti používané zriedka).

Počas liečby sa treba vyhnúť rozvoju hypofosfatémie.

Aktívne metabolity vitamínu D sú zobrazené:

S hypokalciémiou;

osteomalácia;

chronické zlyhanie obličiek u detí;

chronické zlyhanie obličiek a antikonvulzívna liečba;

proximálna myopatia.

Dávky aktívnych metabolitov vitamínu D závisia od závažnosti SHPT, výskytu nežiaducich účinkov a vyberajú sa individuálne. Používa sa alfakalcidol aj kalcitriol. Rozlišujú sa tieto spôsoby podávania: denná (permanentná), prerušovaná, pulzná terapia - týždenná dávka lieku sa podáva 1-2 r / týždeň. Pulzná terapia sa môže uskutočňovať s použitím perorálnych foriem aj liekov na intravenózne podanie. Podľa rôznych autorov sú kontinuálne a prerušované liečebné režimy rovnako účinné pri znižovaní hladín PTH. Intravenózna pulzná terapia je najúčinnejšia pri ťažkých formách hladín SHPT a PTH nad 600 ng/ml.

Efektívne týždenné dávky na dosiahnutie optimálnej hladiny PTH závisia od počiatočnej hladiny PTH a dosahujú 1,5 mcg alfakalcidolu s PTH od 260 do 400 pg/ml, s PTH od 400 do 800 pg/ml – 2,5 mcg/týždeň, s zvýšenie PTH o viac ako 800 pg / ml - až 4 mcg / týždeň.

Na začiatku liečby alfakalcidolom alebo kalcitriolom a pri voľbe dávky je potrebné kontrolovať hladinu celkového a ionizovaného plazmatického vápnika a fosforu každé 2 týždne, PTH - 1 krát za 3 mesiace. Titrácia dávky zvyčajne trvá 4-8 týždňov, počas ktorých je zaznamenaný trend k zvýšeniu hladín vápnika v plazme.

Ak sa vyskytne stredne závažná hyperkalcémia, dávka aktívnych metabolitov vitamínu D sa má znížiť 2-krát, pri závažnej hyperkalciémii - dočasne prerušiť. V priebehu liečby sa monitoruje hladina vápnika, fosforu, alkalickej fosfatázy v plazme raz za mesiac, PTH - raz za 6 mesiacov.

Nové prípravky vitamínu D - 22-hydroxykalcitriol, parikalkalcitriol, 1a-hydroxyvitamín D2 - nie sú na Ukrajine registrované.

Kalcimimetiká – modulátory vápnikových receptorov – účinne znižujú hladinu PTH s menšími zmenami hladiny vápnika a fosforu. V pokusoch na zvieratách sa ukázalo, že kalcimimetiká cez kalciové receptory na kostných bunkách spôsobujú regresiu fibróznej osteitídy. Vykonané placebom kontrolované štúdie cinakalcetu v dávke 30 až 180 mg denne

U 1000 pacientov s SHPT liečených hemodialýzou došlo k významnému zníženiu hladiny PTH a vápnika v krvi. Táto trieda liekov nie je registrovaná na Ukrajine na klinické použitie.

Chirurgia

Keď je konzervatívna liečba SHPT neúčinná, používa sa chirurgická aj nechirurgická paratyreoidektómia (PTE). Nechirurgická PTE zahŕňa perkutánne injekcie kalcitriolu alebo etanolu do hyperplastických PTG pod ultrazvukovým vedením.

V prípade VGTP s rádiografickými kostnými prejavmi a hyperpláziou PTG je chirurgická intervencia indikovaná v nasledujúcich prípadoch:

Neustále zvýšené hladiny vápnika v krvi (prechod sekundárnej HPT na terciárnu);

Zvýšenie súčinu koncentrácie vápnika a koncentrácie fosforu v sére na 6-6,9 mmol / l alebo viac v kombinácii s progresívnou kalcifikáciou mäkkých tkanív, napriek prísnemu obmedzeniu príjmu fosfátov;

Progresívne poškodenie kostry spôsobené SHPT;

Konštantná, bolestivá, neprístupná konvenčným metódam liečby svrbenia;

Kalcifylaxia.

Hodnotenie účinnosti liečby

Optimálna hladina PTH v závislosti od štádia CRF:

a) s poklesom GFR z 50 na 20 ml / min - zvyšuje sa 1-1,5 krát od hornej hranice normy;

b) s poklesom GFR< 20 мл/мин - повышается в 1,5-2 раза;

c) počas hemodialýzy alebo peritoneálnej dialýzy - zvyšuje sa 2-3 krát;

Normalizácia hladín vápnika a fosforu v krvi a produkt koncentrácie vápnika koncentráciou fosforu v rámci 4-5;

Odstránenie svrbenia, zníženie svalovej slabosti;

Stabilizácia BMD podľa denzitometrie a absencia nových patologických zlomenín kostí.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Vedľajšie účinky liečby vápnikovou soľou:

zápcha, exacerbácia urolitiázy, zriedkavo - hyperkalcémia.

Vedľajšie účinky terapie prípravkami vitamínu D: hyperkalcémia, zvýšená hladina močoviny alebo kreatinínu, poruchy stolice, nevoľnosť, ospalosť.

Vedľajšie účinky sevelameru: nadúvanie, zápcha, bolesť brucha, nevoľnosť, alergické reakcie.

Chyby a neprimerané stretnutia

SHPT môže začať v pomerne skorom štádiu vývoja CKD pred dialýzou, už so znížením klírensu kreatinínu (rýchlosť glomerulárnej filtrácie) pod 60 ml/min; to mnohí internisti podceňujú, a preto profylaktická liečba aktívnymi metabolitmi vitamínu D nie je načas ordinovaná.

Detekcia len PTG hyperplázie so stredne zvýšenými hodnotami PTH, ktoré je možné regulovať terapiou aktívnymi metabolitmi vitamínu D, nie je indikáciou pre PTE.

Je neprijateľné predpisovať aktívne metabolity vitamínu D (alfakalcidol a kalcitriol) s hyperfosfatémiou a hyperkalciémiou. Súčin vápnika a fosforu by nemal presiahnuť 6 mmol / l, inak sa prudko zvyšuje riziko metastatickej kalcifikácie.

Prognóza SHPT závisí od priebehu, trvania a adekvátnosti terapie základného ochorenia. Včasná a adekvátna liečba SHPT s dobre organizovaným monitorovaním môže zlepšiť kvalitu života pacientov a zabrániť rozvoju zlomenín kostí.

Prognóza po PTE je priaznivá: mizne bolesti kostí, svrbenie, zlepšuje sa kožný trofizmus v miestach ischemickej nekrózy v dôsledku kalcifylaxie. Komplikácie: hypokalciémia vyžadujúca kontinuálne podávanie doplnkov vápnika, al-fakalcidolu alebo kalcitriolu; zriedkavo - pooperačné krvácanie, poškodenie vratného nervu, infekcia. Miera recidívy SHPT po PTE sa pohybuje od 15 do 40%. operácia neodstráni hlavnú príčinu ochorenia a ak zostane čo i len malé množstvo tkaniva prištítnych teliesok, môže dôjsť k opätovnému rozvoju PTG hyperplázie.

Terciárna hyperparatyreóza

Etiológia a patogenéza

Spontánna zmena z nízkych alebo normálnych hladín vápnika na hyperkalcémiu pri SHPT naznačuje prechod zo sekundárnej HRPT na terciárnu. Pri terciárnej HPT (THPT) obsah PTH v krvi prekračuje normálnu hodnotu 10-20 krát.

Zriedkavo sa u pacientov s SHPT, ktorí mali hypokalciémiu na pozadí CRF, vyskytuje hyperkalcémia po transplantácii obličky. Dobre fungujúca nová oblička normalizuje koncentráciu fosforu, čo vedie k zvýšeniu hladiny vápnika. Okrem toho, v reakcii na zvýšenie hladín PTH zvyšným hyperplastickým PTG a zníženie hladín fosforu, nová oblička aktívne produkuje kalcitriol. V priebehu času spravidla dochádza k involúcii hyperplastického PTG. Tento proces môže trvať mesiace alebo niekedy aj roky.

Klinické príznaky a symptómy

Klinicky prebieha SHPT ako výrazná forma SHPT.

Ak sa zvýšené hladiny vápnika a PTH nenormalizujú, klinické príznaky SHPT progredujú a SHPT sa vyvinie na pozadí CKD, peritoneálnej dialýzy alebo hemodialýzy, PTE je jedinou liečbou.

Komplikácie a vedľajšie účinky liečby

Medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí poškodenie laryngeálneho nervu, prechodná alebo pretrvávajúca kalciémia. Pooperačné krvácanie sa vyskytuje zriedkavo.

Chyby a neprimerané stretnutia

Chýbajúce dôkladné vyhľadávanie klinických a laboratórnych príznakov SHPT adenómu alebo hyperplázie PTG neumožňuje včasné a adekvátne vykonanie PTE potrebného pre tento stav.

Pokračovanie v terapii aktívnymi metabolitmi vitamínu D s pretrvávajúcou tendenciou k hyperkalcémii a hyperfosfatémii (prechod SHPT na SHPT sa nesleduje).

Priaznivé s včasným PTE.

Bibliografia

1. Endokrinológia / Ed. P.N. Bodnár. - Vinnitsa: Nová kniha, 2007. - 344 s.

2. Dedov I.I., Melničenko G.A., Fadeev V.V. Endokrinológia: Učebnica. - 2. vyd. - M.: Media, 2009. - 432 s.

3. Racionálna farmakoterapia chorôb endokrinného systému a metabolických porúch / Ed. I.I. Dedová, G.A. Melničenko. - M.: Literra, 2006. - S. 406-428.

4. Čerenko S.M. Primárna hyperparatyreóza: základy patogenézy, diagnostika a chirurgická liečba. - K., 2011.

5. Shved M.I., Pasechko N.V., Martinyuk L.P. že v. Klinická endokrinológia v schémach a tabuľkách. - Ternopil: TDMU "Ukrmedkniga", 2006. - 344 s.

6. Pracovná skupina AACE/AAES pre primárnu hyperparatyreózu. Americká asociácia klinických endokrinológov a Americká asociácia endokrinných chirurgov stanovujú stanovisko k diagnostike a manažmentu primárnej hyperparatyreózy // Endocr Pract. - 2005. - Zv. 11. - S. 49-54.

7. Bringhurst F.R., Demay M.B., Kronenberg H.M. Hormóny a poruchy metabolizmu minerálov/Vyd. od Kronenberg H.M., Schlo-mo M, Polansky K.S., Larsen PR //Williamsova učebnica endokrinológie. - 12h vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 28.

8. Eastell R. Diagnóza asymptomatickej primárnej hyperparatyreózy: zborník z tretieho medzinárodného workshopu / R. Eastell, A. Arnold, M.L. Brandi // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 2009. - Zv. 94(2). - S. 340-350.

9. Nussey S.S., Whitehead S.A. endokrinológie. Integrovaný prístup. - BIOS Scientific Publishers Limited, 2001. - 358 s.

10. Wysolmerski J.J., Insogna K.L. Prištítne telieska, hyperkalcémia a hypokalciémia / Ed. od Goldman L., Schafer A.I. // Cecil Medicine. - 24. vyd. - Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2011: kap. 253. P

Drahí kolegovia!

Do 31.12.2013 môžete odpovedať na testové úlohy sympózia iba online na www.mif-ua.com a získať certifikáty účastníkov.

Otázky pre sympózium č. 83 Hyperparatyreóza: diagnostika, klinické príznaky a symptómy, moderné prístupy k liečbe

TESTY

1. Nedostatok parathormónu je charakterizovaný prítomnosťou:

□ a) tonické kŕče;

□ b) zvýšená teplota;

□ c) hnačka;

□ d) smäd;

□ e) zvýšená konvulzívna aktivita mozgu.

2. Primárna hyperparatyreóza je charakterizovaná:

□ a) zníženie vápnika v krvnom sére;

□ b) zvýšenie vápnika v krvnom sére;

□ c) zvýšený fosfor v krvnom sére;

□ d) zníženie fosforu vylučovaného obličkami;

□ e) znížená aktivita alkalickej fosfatázy.

3. Primárna hyperparatyreóza sa vyvíja:

□ a) v prítomnosti adenómu prištítnych teliesok;

□ b) aplázia prištítnych teliesok;

□ c) nádorové metastázy v prištítnej žľaze;

□ d) amyloidóza prištítnych teliesok;

□ e) krvácania v prištítnej žľaze.

4. V kostiach s hyperparatyreózou sú zaznamenané všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) cysty;

□ b) osteoporóza;

□ c) rednutie kortikálnej vrstvy kosti;

□ d) zúženie medulárneho kanála;

□ e) zlomeniny.

5. Sekundárna hyperparatyreóza sa vyskytuje pri všetkých nasledujúcich stavoch okrem:

□ a) syndróm črevnej malabsorpcie;

□ b) chronické zlyhanie obličiek;

□ c) laktácia;

□ d) Itsenko-Cushingova choroba;

□ e) dvanástnikový vred.

6. Pri primárnej hyperparatyreóze sú najčastejšie postihnuté všetky uvedené systémy a orgány, okrem:

□ a) kostrový systém;

□ b) obličky;

□ c) pankreas;

□ d) žalúdok;

□ e) pečeň.

7. Hyperparatyreóza sa najčastejšie objavuje vo veku:

□ a) do 20 rokov;

□ b) od 20 do 50 rokov;

□ c) 60 až 65 rokov;

□ d) 70 až 75 rokov;

□ e) 80 až 85 rokov

8. Najviac skoré príznaky Hyperparatyreóza zahŕňa všetky nasledujúce okrem:

□ a) celková svalová slabosť;

□ b) rýchla únava;

□ c) zníženie nervovosvalovej excitability a rozvoj hypotenzie v oddelených skupinách

□ d) objavenie sa bolesti v nohách;

□ e) zlomeniny kostí.

9. V dôsledku rozvoja hyperparatyreózy môžu pacienti pociťovať všetky nasledovné, okrem:

□ a) vyčerpanie;

□ b) drsná, suchá, drsná pokožka;

□ c) zakrivenie chrbtice;

□ d) zvonovitá hruď;

□ e) zväčšené brucho v dôsledku nahromadenia tekutiny v ňom.

10. Poškodenie kostí u pacientov s hyperparatyreózou možno röntgenovým vyšetrením zistiť len vtedy, ak úbytok kostnej hmoty nie je menší ako:

11. Renálna forma hyperparatyreózy je charakterizovaná všetkými týmito príznakmi okrem:

□ a) tvorba bilaterálnych kameňov;

□ b) opakujúca sa tvorba kameňov;

□ c) vylučovanie kameňov;

□ d) klinické prejavy hyperkalcémie;

□ e) absencia hyperkalcemických kríz.

12. Hlavným príznakom sekundárnej hyperparatyreózy je:

□ a) hyperkalcémia;

□ b) hyperfosfatémia;

□ c) hyperkaliémia;

□ d) hypernatriémia;

□ e) hyperchlorémia.

13. Sekundárna hyperparatyreóza sa môže vyskytnúť pri všetkých nasledujúcich ochoreniach okrem:

□ a) krivica;

□ b) mnohopočetný myelóm;

□ c) kostná sarkoidóza a rakovinové metastázy v kostiach;

□ d) akútne a chronické zlyhanie obličiek;

□ e) difúzna toxická struma.

14. Účinnosť liečby primárnej hyperparatyreózy môže byť preukázaná:

□ a) vymiznutie smädu;

□ b) zastavenie nevoľnosti a vracania;

□ c) normalizácia metabolizmu fosforu a vápnika;

□ d) vymiznutie bolesti kostí;

□ e) prírastok hmotnosti.

15. Poškodenie kostrového systému pri hyperparatyreóze sa prejavuje všetkými uvedenými príznakmi okrem:

□ a) bolesť kostí;

□ b) predĺžené hojenie zlomenín;

□ c) bolestivé zlomeniny;

□ d) deformácie kostí v dôsledku nerovnomerného spojenia zlomeniny;

□ e) viacnásobné dislokácie kostí.

16. Pri hyperparatyreóze sa najčastejšie pozorujú všetky nasledujúce renálne symptómy, okrem:

□ a) zníženie koncentračnej schopnosti obličiek;

□ b) oxalatúria;

□ c) smäd a polyúria;

□ d) uraturia;

□ e) fosfatúria.

17. Pacienti s hyperparatyreoidizmom môžu mať všetky nasledujúce ťažkosti gastrointestinálneho traktu, okrem:

□ a) nevoľnosť;

□ b) vracanie;

□ c) znížená chuť do jedla;

□ d) zápcha;

□ e) gastrointestinálne krvácanie.

18. Externé vyšetrenie pacientov s hyperparatyreózou môže odhaliť všetky nasledujúce skutočnosti okrem:

□ a) zlomeniny alebo deformity končatín a chrbtice;

□ b) prítomnosť ložísk krvácania v mäkkých tkanivách krku;

□ c) epulidy hornej a dolnej čeľuste;

□ d) šedo-zemitá farba koža;

□ e) nesúlad hmotnosti pacienta s normami výšky a hmotnosti.

19. U pacienta s hyperparatyreózou ukazujú röntgenové snímky kostrového systému všetky nasledujúce zmeny okrem:

□ a) dostupnosť systémová osteoporóza;

□ b) prítomnosť jamiek na terminálnych falangách prstov, subperiostálna resorpcia hlavného a

stredné falangy prstov;

□ c) prítomnosť jemne jamkovej štruktúry lebky;

□ d) stenčenie kortikálnej vrstvy dlhých tubulárnych kostí, ich zlomeniny, prítomnosť cýst a

hnedé nádory;

□ e) sklerotické zmeny kostí so zmenšením ich veľkosti.

20. Najhodnotnejšie testy v diagnostike hyperparatyreózy sú všetky nasledujúce, s výnimkou stanovenia:

□ a) hyperkalcémia v kombinácii s hyperfosfatémiou;

□ b) hyperkalciúria, hypoizostenúria na pozadí polyúrie;

□ c) vysoké hladiny 17-KS a 17-OKS;

□ d) zvýšená aktivita alkalickej fosfatázy;

□ e) charakteristický röntgenový obraz kostrového systému.