Infekčná mononukleóza (synonymá: Filatovova choroba, žľazová horúčka, monocytárna tonzilitída, Pfeiferova choroba atď.; infekčná mononukleóza – anglicky; infekčné Mononukleos – nem.) – ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej, charakterizované horúčkou, generalizovanou lymfadenopatiou, tonzilitídou, zväčšením pečene a sleziny, charakteristické zmeny v hemograme, v niektorých prípadoch môžu mať chronický priebeh.

Patogén- Vírus Epstein-Barrovej - je B-lymfotropný ľudský vírus patriaci do skupiny herpetických vírusov (čeľaď - Gerpesviridae, podčeľaď Gammaherpesvirinae). Ide o ľudský herpes vírus typu 4. Do tejto skupiny patria aj 2 typy vírusov herpes simplex, vírus kiahne- zoster a cytomegalovírus. Vírus obsahuje DNA; Virión pozostáva z kapsidy s priemerom 120-150 nm, obklopenej membránou obsahujúcou lipidy. Vírus Epstein-Barrovej má tropizmus pre B-lymfocyty, ktoré majú povrchové receptory pre tento vírus. Okrem infekčnej mononukleózy hrá tento vírus etiologickú úlohu pri Burkittovom lymfóme, pri karcinóme nosohltanu a pri niektorých lymfómoch u imunokompromitovaných jedincov. Vírus môže pretrvávať v hostiteľských bunkách dlhú dobu ako latentná infekcia. Má antigénne zložky spoločné s inými herpetickými vírusmi. Medzi kmeňmi vírusu izolovanými od pacientov s rôznymi klinickými formami mononukleózy nie sú žiadne významné rozdiely.

Zdroj infekcie- chorý človek vrátane pacientov s vymazanými formami choroby. Choroba nie je nákazlivá. K prenosu infekcie dochádza vzdušnými kvapôčkami, ale častejšie slinami (napríklad pri bozkávaní), prenos infekcie je možný prostredníctvom krvných transfúzií. Vírus sa do životného prostredia uvoľní do 18 mesiacov primárna infekcia, čo dokazujú štúdie materiálu odobratého z orofaryngu. Ak sa výtery z orofaryngu odoberú séropozitívnym zdravým jedincom, potom 15 – 25 % má tiež vírus. Pri absencii klinických prejavov sa vírusy pravidelne uvoľňujú do vonkajšieho prostredia. Keď boli dobrovoľníci infikovaní výtermi z hltana pacientov s infekčnou mononukleózou, zaznamenali odlišné laboratórne zmeny charakteristika mononukleózy (stredná leukocytóza, zvýšenie počtu mononukleárnych leukocytov, zvýšenie aktivity aminotransferáz, heterohemaglutinácia), ale rozšírená klinický obraz Ani v jednom prípade sa nevyskytla mononukleóza. Nízka nákazlivosť je spojená s vysokým percentom imúnnych jedincov (nad 50 %), prítomnosťou vymazaných a atypických foriem mononukleózy, ktoré sa väčšinou nezistia. Infikovaných je približne 50 % dospelej populácie dospievania. Maximálna frekvencia infekčnej mononukleózy u dievčat sa pozoruje vo veku 14-16 rokov, u chlapcov - vo veku 16-18 rokov. Veľmi zriedkavo ochorejú ľudia starší ako 40 rokov. Avšak u HIV-infikovaných vírusov Epstein-Barrovej môže dôjsť k reaktivácii v akomkoľvek veku.

Patogenéza. Keď vírus Epstein-Barrovej vstupuje so slinami, orofarynx slúži ako brána infekcie a miesto jej replikácie. Produktívnu infekciu udržujú B-lymfocyty, ktoré sú jediné bunky, ktoré majú povrchové receptory pre vírus. Počas akútnej fázy ochorenia sa špecifické vírusové antigény nachádzajú v jadrách viac ako 20 % cirkulujúcich B-lymfocytov. Po odznení infekčného procesu možno vírusy detegovať len v jednotlivých B-lymfocytoch a epitelové bunky nosohltanu. Časť postihnutých buniek odumrie, uvoľnený vírus infikuje nové bunky. Bunková aj humorálna imunita je narušená. To môže prispieť k superinfekcii a vrstveniu sekundárnej infekcie. Vírus Epstein-Barrovej má schopnosť selektívne ovplyvňovať lymfoidné a retikulárne tkanivo, čo sa prejavuje generalizovanou lymfadenopatiou, zväčšením pečene a sleziny. Zvýšená mitotická aktivita lymfoidných a retikulárne tkanivo vedie k objaveniu sa atypických mononukleárnych buniek v periférnej krvi. Infiltráciu mononukleárnymi prvkami možno pozorovať v pečeni, slezine a iných orgánoch. Hypergamaglobulinémia je spojená s hyperpláziou retikulárneho tkaniva, ako aj so zvýšením titra heterofilných protilátok, ktoré sú syntetizované atypickými mononukleárnymi bunkami. Imunita pri infekčnej mononukleóze je perzistentná, reinfekcia vedie len k zvýšeniu titra protilátok. Klinicky vyjadrené prípady opakovaných ochorení nie sú pozorované. Imunita je spojená s protilátkami proti vírusu Epstein-Barrovej. Infekcia má široké využitie vo forme asymptomatických a vymazaných foriem, keďže protilátky proti vírusu sa nachádzajú u 50 – 80 % dospelej populácie. Dlhodobé pretrvávanie vírusu v organizme spôsobuje pri oslabení imunity možnosť vzniku chronickej mononukleózy a reaktivácie infekcie. V patogenéze infekčnej mononukleózy zohráva úlohu vrstvenie sekundárnej infekcie (staphylococcus aureus, streptokok), najmä u pacientov s nekrotickými zmenami v hltane.

Symptómy a priebeh. Inkubačná doba je od 4 do 15 dní (zvyčajne asi týždeň). Ochorenie zvyčajne začína akútne. Do 2. – 4. dňa choroby horúčka a príznaky všeobecnej intoxikácie dosahujú najvyššiu závažnosť. Od prvých dní sa objavuje slabosť, bolesť hlavy, myalgia a artralgia, o niečo neskôr - bolesť v krku pri prehĺtaní. Telesná teplota 38-40°C. Teplotná krivka je nesprávneho typu, niekedy so sklonom k ​​vlneniu, trvanie horúčky je 1-3 týždne, menej často dlhšie.

Tonzilitída sa objavuje od prvých dní ochorenia alebo sa objavuje neskôr na pozadí horúčky a iných príznakov ochorenia (od 5. do 7. dňa). Môže byť katarálny, lakunárny alebo ulcerózno-nekrotický s tvorbou fibrinóznych filmov (niekedy pripomínajúcich záškrt). Nekrotické zmeny v hltane sú obzvlášť výrazné u pacientov s významnou agranulocytózou.

Lymfadenopatia sa pozoruje takmer u všetkých pacientov. Častejšie sú postihnuté maxilárne a zadné krčné lymfatické uzliny, menej často - axilárne, inguinálne, kubitálne. Postihnuté sú nielen periférne lymfatické uzliny. U niektorých pacientov možno pozorovať pomerne výrazný obraz akútnej mesadenitídy. Exantém je zaznamenaný u 25% pacientov. Načasovanie výskytu a povaha vyrážky sa značne líšia. Častejšie sa objavuje na 3. – 5. deň choroby, môže mať makulopapulárny (morbiliformný) charakter, drobnoškvrnitý, roseolózny, papulózny, petechiálny. Prvky vyrážky trvajú 1-3 dni a zmiznú bez stopy. Nové vyrážky sa zvyčajne nevyskytujú. Pečeň a slezina sú u väčšiny pacientov zväčšené. Hepatosplenomegália sa objavuje od 3. do 5. dňa choroby a trvá až 3 až 4 týždne alebo viac. Zmeny v pečeni sú obzvlášť výrazné pri ikterických formách infekčnej mononukleózy. V týchto prípadoch sa zvyšuje obsah sérového bilirubínu a zvyšuje sa aktivita aminotransferáz, najmä AST. Veľmi často sa aj pri normálnom obsahu bilirubínu zvyšuje aktivita alkalickej fosfatázy.

V periférnej krvi je zaznamenaná leukocytóza (9-10o109 / l, niekedy viac). Počet mononukleárnych elementov (lymfocyty, monocyty, atypické mononukleárne bunky) dosahuje do konca 1. týždňa 80-90 %. V prvých dňoch ochorenia možno pozorovať neutrofíliu s bodnutím. Mononukleárna reakcia (hlavne v dôsledku lymfocytov) môže pretrvávať 3-6 mesiacov a dokonca aj niekoľko rokov. U rekonvalescentov po infekčnej mononukleóze môže byť výrazným zvýšením počtu mononukleárnych prvkov sprevádzané aj iné ochorenie, ako akútna dyzentéria, chrípka a pod.

jednotná klasifikácia klinické formyžiadna infekčná mononukleóza. Niektorí autori identifikovali až 20 rôznych foriem alebo viac. Existencia mnohých z týchto foriem je otázna. Treba mať na pamäti, že môžu existovať nielen typické, ale aj atypické formy ochorenia. Tie sú charakterizované buď absenciou akéhokoľvek hlavného príznaku ochorenia (tonzilitída, lymfadenopatia, zväčšenie pečene a sleziny), alebo prevahou a nezvyčajnou závažnosťou jedného z jeho prejavov (exantém, nekrotizujúca tonzilitída), alebo výskyt neobvyklých symptómov (napríklad žltačka pri ikterickej forme mononukleózy) alebo iných prejavov, ktoré sú v súčasnosti klasifikované ako komplikácie.

Chronická mononukleóza chronické ochorenie spôsobené vírusom Epstein-Barrovej). Dlhodobé pretrvávanie pôvodcu infekčnej mononukleózy v tele nie je vždy asymptomatické, u niektorých pacientov sa vyvinú klinické prejavy. Vzhľadom na to, že na pozadí pretrvávajúcich (latentných) vírusová infekcia sa môže najviac rozvinúť rôzne choroby je potrebné jasne definovať kritériá, podľa ktorých sa prejavy ochorenia pripisujú chronickej mononukleóze. Medzi takéto kritériá patria podľa S.E. Strausa (1988) nasledovné:

I. Odložené najviac o 6 mesiacov závažné ochorenie, diagnostikovaný ako primárne ochorenie infekčná mononukleóza alebo spojená s nezvyčajne vysokými titrami protilátok proti vírusu Epstein-Barrovej (protilátky triedy IgM) proti kapsidovému antigénu vírusu v titri 1:5120 a vyššom alebo proti skorému vírusovému antigénu v titri 1 : 650 a viac.

II. Histologicky potvrdené zapojenie viacerých orgánov do procesu:
1) intersticiálna pneumónia;
2) hypoplázia prvkov kostná dreň;
3) uveitída;
4) lymfadenopatia;
5) perzistentná hepatitída;
6) splenomegália.

III. Zvýšenie množstva vírusu Epstein-Barrovej v postihnutých tkanivách (dokázané antikomplementárnou imunofluorescenciou s jadrovým antigénom vírusu Epstein-Barrovej).

Klinické prejavy choroby u pacientov vybraných podľa týchto kritérií sú dosť rôznorodé. Takmer vo všetkých prípadoch všeobecná slabosť, rýchla únavnosť, zlý sen, bolesť hlavy, bolesť svalov, niektorí majú mierne zvýšenie telesnej teploty, zvýšená lymfatické uzliny, zápal pľúc, uveitída, faryngitída, nevoľnosť, bolesť brucha, hnačka, niekedy vracanie. Nie všetci pacienti mali zväčšenie pečene a sleziny. Niekedy sa objavil exantém, o niečo častejšie sa pozorovala herpetická vyrážka, a to vo forme orálneho (26%) a genitálneho (38%) herpesu. Krvné testy odhalili leukopéniu a trombocytopéniu. Tieto prejavy sú podobné ako pri mnohých chronických infekčných ochoreniach, od ktorých je niekedy ťažké odlíšiť chronickú mononukleózu, navyše sa môžu vyskytovať aj komorbidity.

Na pozadí latentnej infekcie vírusom Epstein-Barr sa môže vyskytnúť infekcia HIV, ktorá je celkom bežná. Infekcia HIV vedie k aktivácii infekcie mononukleózou. Vírus Epstein-Barrovej sa zároveň začína častejšie detegovať v materiáli odobratom z nosohltanu, menia sa titre protilátok na rôzne zložky vírusu. Možnosť výskytu lymfómov u ľudí infikovaných HIV spôsobených vírusom Epstein-Barr je povolená. Avšak generalizácia infekcie s ťažkým poškodením centrálneho nervového systému a vnútorných orgánov, na rozdiel od iných infekcií spôsobených vírusmi herpetickej skupiny, sa zvyčajne pri mononukleóze nepozoruje.

Zhubné novotvary spojené s vírusom Epstein-Barr nemožno pripísať variantom priebehu mononukleózy. Ide o nezávislé nozologické formy, hoci ich spôsobuje rovnaký patogén ako infekčná mononukleóza. Medzi tieto ochorenia patrí Burkittov lymfóm. Ochoria väčšinou staršie deti, ochorenie je charakterizované výskytom intraperitoneálnych nádorov. Aplastický karcinóm nosohltanu je v Číne bežný. Bola preukázaná súvislosť tohto ochorenia s infekciou vírusom Epstein-Barrovej. Tento vírus je spojený s výskytom lymfatické lymfómy u jedincov s oslabenou imunitou.

Komplikácie. Pri infekčnej mononukleóze nie sú komplikácie veľmi časté, ale môžu byť veľmi závažné. Hematologické komplikácie zahŕňajú autoimunitnú hemolytickú anémiu, trombocytopéniu a granulocytopéniu. Jednou z najčastejších príčin smrti u pacientov s mononukleózou je prasknutie sleziny. Neurologické komplikácie sú rôznorodé: encefalitída, paralýza hlavových nervov vrátane Bellovej obrny alebo prozopoplegie (ochrnutie tvárových svalov v dôsledku lézií tvárový nerv), meningoencefalitída, Guillain-Barrého syndróm, polyneuritída, priečna myelitída, psychóza. Môže sa vyvinúť hepatitída, ako aj srdcové komplikácie (perikarditída, myokarditída). Na strane dýchacieho systému sa niekedy pozoruje intersticiálna pneumónia a obštrukcia dýchacích ciest.

Hemolytická anémia trvá 1-2 mesiace. Mierna trombocytopénia sa pri mononukleóze vyskytuje pomerne často a nie je komplikáciou, do druhej by mala patriť len výrazná trombocytopénia, rovnako ako granulocytopénia je častým prejavom ochorenia a len ťažkú ​​granulocytopéniu možno považovať za komplikáciu, ktorá môže viesť pacienta až k smrti. Od neurologické komplikáciečastejšie sa pozoruje encefalitída a paralýza hlavových nervov. Zvyčajne tieto komplikácie spontánne vymiznú. Poškodenie pečene je povinná zložka klinický obraz infekčnej mononukleózy (zväčšenie pečene, zvýšená aktivita sérových enzýmov a pod.). Za komplikáciu možno považovať hepatitídu, ktorá sa vyskytuje pri ťažkej žltačke ( ikterické formy mononukleóza). Zväčšené lymfatické uzliny nachádzajúce sa v hltane alebo v blízkosti tracheálnych lymfatických uzlín môžu spôsobiť obštrukciu dýchacích ciest, ktorá si niekedy vyžaduje chirurgický zákrok. Mononukleózne vírusové pneumónie sa pozorujú veľmi zriedkavo (u detí). Medzi príčiny smrti pri mononukleóze patrí encefalitída, obštrukcia dýchacích ciest a prasknutie sleziny.

Diagnostika a diferenciálna diagnostika. Rozpoznanie je založené na hlavných klinických príznakoch (horúčka, lymfadenopatia, zväčšenie pečene a sleziny, zmeny v periférnej krvi). Veľký význam má hematologické vyšetrenie. Charakteristický je nárast počtu lymfocytov (viac ako 15% v porovnaní s vekovou normou) a výskyt atypických mononukleárnych buniek (viac ako 10% všetkých leukocytov). Diagnostická hodnota by sa však nemala preceňovať. leukocytový vzorec. Zvýšenie počtu mononukleárnych prvkov a výskyt atypických mononukleárnych leukocytov možno pozorovať pri mnohých vírusových ochoreniach (cytomegalovírusová infekcia, osýpky, rubeola, akútne respiračné infekcie atď.).

Od laboratórne metódy použite číslo sérologické reakcie, čo sú modifikácie heterohemaglutinačnej reakcie. Najbežnejšie sú:

Paul-Bunnelova reakcia (test aglutinácie jahňacích erytrocytov), ​​diagnostický titer 1:32 a viac (často dáva nešpecifické výsledky);
- reakcia HD/PBD (Hengenutziu-Deicher-Paul-Bunnel-Davidsonova reakcia) sa považuje za pozitívnu, keď krvné sérum pacienta obsahuje protilátky, ktoré aglutinujú ovčie erytrocyty, a tieto protilátky sa adsorbujú (vyčerpajú) pri ošetrení séra extraktom z bovinných erytrocytov a neadsorbuje sa pri ošetrení srvátky obličkovým extraktom morské prasa;
- Lovrikova reakcia; Na sklo sa aplikujú 2 kvapky séra pacienta; do jednej kvapky sa pridajú natívne baranie erytrocyty, do druhej sa pridajú baranie erytrocyty ošetrené papaínom; ak pacientovo sérum aglutinuje natívne a neaglutinuje erytrocyty liečené papaínom, alebo ich aglutinuje oveľa horšie, potom sa reakcia považuje za pozitívnu;
- Hoffova a Bauerova reakcia - aglutinácia formalizovaných konských erytrocytov (4% suspenzia) krvným sérom pacienta, reakcia sa uskutočňuje na skle, výsledky sa berú do úvahy po 2 minútach;
- Lee-Davidsonova reakcia - aglutinácia formalizovaných ovčích erytrocytov v kapilárach; Bolo navrhnutých množstvo ďalších modifikácií, ktoré však nenašli široké uplatnenie.

Špecifické metódy umožňujú laboratórne potvrdenie primárnej infekcie. Na tento účel je najinformatívnejšie stanovenie protilátok proti vírusovej kapside spojenej s imunoglobulínmi IgM, ktoré sa objavujú súčasne s klinické príznaky a pretrvávajú 1-2 mesiace. Je však technicky náročné ich identifikovať. Táto reakcia je pozitívna u 100 % pacientov. Protilátky proti jadrovým antigénom vírusu Epstein-Barrovej sa objavia až po 3-6 týždňoch od začiatku ochorenia (u 100 % pacientov) a pretrvávajú počas celého života. Umožňujú detekciu sérokonverzie pri primárnej infekcii. Stanovenie protilátok súvisiacich s imunoglobulínmi triedy IgG sa používa najmä na epidemiologické štúdie (objavia sa u každého, kto mal infekciu vírusom Epstein-Barrovej a pretrvávajú počas života). Izolácia vírusu je pomerne náročná, časovo náročná a v diagnostickej praxi sa väčšinou nepoužíva.

Infekčnú mononukleózu treba odlíšiť od tonzilitídy, lokalizovanej formy záškrtu hltana, cytomegalovírusová infekcia, od počiatočné prejavy Infekcia HIV, anginózne formy listeriózy, vírusová hepatitída (ikterické formy), osýpky (v prítomnosti hojnej makulopapulárnej vyrážky), ako aj krvné choroby sprevádzané generalizovanou lymfadenopatiou.

Okrem toho si tu môžete pozrieť informácie o infekčnej mononukleóze:

• Infekčná mononukleóza

REAKCIA PAULA-BUNNELLA(J. R. Paul, americký lekár, narodený v roku 1893; W. W. Bunnell, americký lekár, narodený v roku 1902; syn. Hanganutsiu - Paul Bunnell reakciu) - nešpecifické laboratórny test rozpoznanie infekčnej mononukleózy na základe detekcie v krvnom sére pacientov pokročilá úroveň aglutiníny na heterogénne erytrocyty (heterohemaglutiníny). Začiatkom 30. rokov. Paul a Bunnell, ktorí študovali heterofilné protilátky nájdené pri reumatizme - test navrhnutý skôr Hanganutsiu (M. Nap-ganutziu), - si všimli, že titer týchto nešpecifických protilátok je najvyšší pri infekčnej mononukleóze. Definícia s diagnostický účel pri infekčnej mononukleóze heterofilných protilátok v krvnom sére dostal meno P. - B. r. Na zvýšenie špecifickosti reakcie Davidson a Walker (I. David-sohn, P. H. Walker, 1935) navrhli použitie krvných sér, ktoré boli predtým adsorbované tkanivom obličiek morčiat a erytrocytmi hovädzieho dobytka. Vo vedeckej literatúre P.-B. r., realizovaný na skle značkovými činidlami, sa nazýva monotest na diagnostiku infekčnej mononukleózy. V ZSSR sa P.-B. R. používa sa najmä v inštitúciách klinického výskumu.

Heterohemaglutiníny patria do systému heterofilných protilátok, ako sú Forssmanove protilátky a studené aglutiníny (pozri Protilátky), ktoré sú neustále prítomné (90-95 % prípadov) v nízkych titroch (1:10, zriedkavo 1:40) v ľudských krvných sérach. Patria do triedy IgG a sú adsorbované na suspenziu tkaniva obličiek morčiat. Protilátky spojené s infekčnou mononukleózou patria do triedy IgM (ich titer je 1: 80 a viac - až 1: 1280) a sú adsorbované iba erytrocytmi hovädzieho dobytka, čo slúži ako test na ich diferenciáciu. Tieto protilátky sa objavujú v krvi v akútnom období ochorenia, počnúc prvým týždňom, t.j. v období, keď nie je vždy možné stanoviť klinickú diagnózu z dôvodu prítomnosti symptómov, ktoré sa často vyskytujú pri iných nozologických formách. (horúčka, zdurenie lymfatických uzlín, katary horných dýchacích ciest a pod.). Heterofilné protilátky sa nachádzajú v 50-80% prípadov infekčnej mononukleózy, takže ich absencia nevylučuje klin, diagnózu ochorenia. Vysoké titre tohto druhu protilátok možno pozorovať aj pri iných ochoreniach (vírusová hepatitída, leukémia, šarlach atď.). Obzvlášť vysoká a pretrvávajúca hladina sa pozoruje pri cirhóze pečene.

Na nastavenie reakcie sa použijú čerstvé ovčie erytrocyty vo forme 2 % suspenzie v izotonickom roztoku chloridu sodného a 10 % suspenzie tkaniva obličiek morčiat. Skladovanie hotových erytrocytov aj počas dňa vedie k zníženiu ich aglutinability.

Reakcia môže byť dodaná v dvoch verziách: hrubá a rozmiestnená. V prvom prípade sa určuje prítomnosť alebo neprítomnosť heterofilných protilátok, v druhom prípade ich titer. V oboch prípadoch sa testované krvné sérum pacienta musí pred štúdiou zahriať na t ° 56 ° počas 30 minút. alebo pri t° 63° počas 3 min. a vyčerpané (adsorbované) tkanivom obličiek morčiat. Predbežne je reakcia nastavená podobne ako reakcia na stanovenie krvných skupín: k jednej kvapke suspenzie ovčích erytrocytov na skle sa pridajú 3 kvapky skúmaného krvného séra a premieša sa pretrepaním pohára. Výskyt konglomerátov erytrocytov v priebehu minúty naznačuje prítomnosť protilátok.

Na stanovenie titra protilátky sa vykoná podrobná reakcia. Na tento účel pripravte dvojnásobné sériové riedenia krvného séra (od 1: 5 do 1: 1280) v izotonickom roztoku chloridu sodného v objeme 0,5 ml. Do každej skúmavky pridajte 0,5 ml 2 % suspenzie baraních erytrocytov, dôkladne pretrepte a umiestnite na 1 hodinu do vodný kúpeľ pri t° 37° a potom cez noc pri t° 4°. Do kontrolnej skúmavky s 2 % suspenziou erytrocytov sa namiesto krvného séra príslušného riedenia pridá 0,5 ml izotonického roztoku chloridu sodného.

Započítanie reakcie sa uskutoční nasledujúci deň, t.j. po uložení erytrocytov. Ak je potrebná rýchlejšia odozva, skúmavky so suspenziou erytrocytov sa 15 minút centrifugujú a potom sa jemne pretrepú. V kontrolnej skúmavke sa pri pretrepaní pozoruje rovnomerná suspenzia erytrocytov a v experimentálnych konglomerátoch erytrocytov rôzna intenzita. Titer protilátok sa považuje za posledné riedenie séra, pričom sú zaznamenané Kromove konglomeráty erytrocytov.

Heterofilné protilátky, stanovené v P. - B. river, dosahujú maximálnu hladinu do konca 4. týždňa. a môže pretrvávať dlhú dobu.

Na diagnostiku infekčnej mononukleózy sa v niektorých krajinách, najmä v USA, vyrábajú testovacie súpravy, väčšina z nich zahŕňa sklenený aglutinačný test, zvyčajne vykonávaný s jedným riedením séra as formalizovanými erytrocytmi; používajú sa aj erytrocyty ošetrené papaínom.

Bibliografia: Ananiev V. A. a kol., Reakcia heterohemaglutinácie pri Botkinovej chorobe, v knihe: Botkinova choroba, ed. E. M. Tareeva a A. K. Shubladze, s. 221, M., 1956; Smernice pre klinický laboratórny výskum, vyd. E. A. Kost a JI. G. Smirnová, p. 876, M., 1964; Davidsohn I. Sérologická diagnostika infekčnej mononukleózy, J. Amer, med. Ass., v. 108, s. 289, 1937; Davi d-sohn I. a. Walker P. H. Povaha heterofilných protilátok pri infekčnej mononukleóze, Amer. J. klin. Path., v. 5, str. 455, 1935; Paul J\ R.a. B u n e 1 1 W. W. Prítomnosť heterofilných protilátok pri infekčnej mononukleóze, Amer. J. med. Sc., y. 183, s. 90, 1932.

V. A. Ananiev.

Infekčná mononukleóza je akútna infekčná choroba, charakterizovaný horúčkovitý vzostup teplota, výrazné zvýšenie lymfatických uzlín, často prítomnosť angíny pectoris a výskyt veľkého počtu zvláštnych mononukleárnych buniek v krvi.

História štúdia. Po prvýkrát bola takáto choroba opísaná v roku 1885 pozoruhodným ruským klinikom - pediatrom N. F. Filatovom. Hovoril o „idiopatickom zápale žliaz ležiacich za sternocleidomastoidným svalom, to znamená pod uchom a mastoidným výbežkom a za rohom mandibula".

V roku 1889 Pfeiffer nezávisle od N. F. Filatova opísal túto bolestivú formu pod názvom glandulárna horúčka. V závažnejších prípadoch Pfeiffer pozoroval zväčšenie pečene a sleziny a viacnásobné zväčšenie lymfatických uzlín.

V roku 1907 Türk pozoroval pacienta trpiaceho tonzilitídou a zdurenými lymfatickými uzlinami so zvláštnymi hematologickými údajmi: leukocytózou (16 800 v 1 mm3) a mononukleózou (84 % mononukleárnych buniek).

Sprent a Ivens v roku 1920 dali dobrý klinický popis túto chorobu, jej hematologickú charakteristiku a navrhol názov: infekčná mononukleóza.

Tidy a Morley porovnali klinický obraz žľazovej horúčky s infekčnou mononukleózou a zistili, že rozprávame sa o tej istej chorobe.

V roku 1932 Paul a Bunnel zistili, že krvné sérum pacientov s infekčnou mononukleózou má tendenciu zlepovať ovčie erytrocyty (Paul-Bunnel, Paul-Bunnel-Davidsonova reakcia).

Etiológia. Etiológia infekčnej mononukleózy nie je úplne objasnená. Dlho sa za pôvodcu ochorenia považovala Listeria monocytogenes hominis, teraz sa však od tohto pohľadu takmer upustilo. Pôvodcom je pravdepodobne špeciálny filtrovateľný vírus (vírus Epstein-Barrovej).

Infekčná mononukleóza dokázala nakaziť makaky tak, že im do krvného obehu vstrekli kašu z lymfatických uzlín ľudí s týmto ochorením. Weezing uskutočnil prechod vírusu z opice na opicu. Jeden z jeho asistentov sa nešťastnou náhodou bodol nožom kontaminovaným kašou z lymfatických uzlín z infikovanej opice. Po 7 dňoch tento asistent ochorel: objavila sa adenopatia, mononukleóza, pozitívna Paul-Bunnelova reakcia.

Pozitívna Paul-Bunnelova reakcia sa pozoruje aj u infikovaných opíc.

Prevažujúca lézia cervikálnych lymfatických uzlín, častá tonzilitída dáva dôvod sa domnievať vstupná brána infekcia je zvyčajne ústna dutina a hltan.

Epidemiológia. Zdá sa, že častejšie sa vyskytujú ojedinelé sporadické prípady. N. F. Filatov pozoroval túto chorobu iba raz u dvoch sestier súčasne. Popísané sú prípady malých endemitov a epidémií. Zaujímavosťou je, že počas druhej svetovej vojny boli v armáde a v tyle pozorované len sporadické prípady infekčnej mononukleózy.

Podľa správ sa toto ochorenie vyskytuje častejšie v jarných mesiacoch. Podľa všetkého nie je zaručený vek proti infekcii. Zdá sa, že tínedžeri a deti sú častejšie chorí. Po 40 rokoch je infekčná mononukleóza zriedkavá.

Infekčná mononukleóza sa podľa všetkých údajov prenáša z človeka na človeka ústami pri priamom kontakte.

Symptómy. Je dosť ťažké hovoriť o dĺžke inkubácie pri tejto chorobe. Ako je uvedené vyššie, lekár infikovaný injekciou kontaminovaného noža ochorel na 7. deň. Verí sa, že inkubačná doba sa pohybuje od 5 do 12 dní, hoci Hoagland to považuje za 33-45 dní. Ochoreniu niekedy niekoľko dní predchádza malátnosť, často sprevádzaná bolesťou hlavy.

Teplota stúpa buď postupne, alebo zriedkavejšie okamžite dosahuje 39-40 °. Často je zvlnený s dvoma alebo tromi vlnami oddelenými niekoľkodňovými subfebrilnými teplotami. Trvanie horúčky je často 2-3 týždne. V prípadoch, ktoré opísal N. F. Filatov, jeho trvanie bolo 5-7-10 dní. Môže to trvať až 4 týždne. Existujú dôvody domnievať sa, že môžu existovať prípady mierna infekcia s malou alebo žiadnou febrilnou reakciou.

Jedným z hlavných príznakov infekčnej mononukleózy sú opuchnuté lymfatické uzliny. Najčastejšie ide o uzly umiestnené pod uhlom dolnej čeľuste, krčné, okcipitálne.

Zvyčajne sú postihnuté na oboch stranách. N. F. Filatov ich videl z jednej strany krku. Na jednej strane (častejšie vľavo) je nárast výraznejší. Uzliny sú bolestivé, nie sú spájkované medzi sebou a ku koži, nehnisajú. Ich hodnota dosahuje hodnotu orech, holubie vajce.

Lymfatické uzliny v iných oblastiach sa môžu tiež zväčšiť. Toto zvýšenie môže byť všeobecné, zovšeobecnené.

Pozorovaná niekedy bolesť brucha, pravdepodobne spojená s léziami mezenterických uzlín. Sú opísané prípady, keď choroba začala s inguinálnou lymfadenitídou.

Vo viac ako polovici prípadov je slezina zväčšená a hmatateľná. Niekedy vychádza spod okraja rebier o 2-3 priečne prsty. Jeho bicie rozmery dosahujú 18x12 cm (dĺžka a priemer). Pomerne často býva zväčšená aj pečeň. Niekedy dochádza k zažltnutiu kože.

Na koži sa niekedy pozorujú vyrážky, pripomínajúce vyrážku s osýpkami, rubeolou. Opisuje sa roseolózna vyrážka, nie je hojná, tlakom miznúca, na nerozoznanie od týfusovej roseoly.

Existuje konjunktivitída.

krvný obraz. Hlavné zmeny sa pozorujú na strane leukocytov. Niektoré leukocytózy sú bežné - 10 000-25 000 v 1 mm3. Na strane neutrofilov dochádza k posunu jadrového vzorca doľava. Existujú aj myelocyty. Výrazne znížené percento neutrofilov. Ich absolútny počet sa zvyčajne neznižuje. Zo strany eozinofilov a bazofilov nie sú zaznamenané žiadne špeciálne kvantitatívne a kvalitatívne zmeny. Zvláštnosť obrazu leukocytov závisí od veľkého relatívneho a absolútneho počtu mononukleárnych buniek, ktoré tvoria hlavné pozadie zafarbeného krvného náteru pri infekčnej mononukleóze. Typické zrelé lymfocyty s charakteristickým jadrom, charakteristickým pomerom nukleárnych buniek vo výške ochorenia klesá ich počet. Spolu s nimi existuje veľa buniek, ktoré majú veľkosť lymfocytu, ich jadrá sú často cinquefoil alebo reniform, štruktúra jadra je voľnejšie. Cytoplazma je buď viac alebo menej bazofilná. Jeho stupeň bazofílie sa môže blížiť bazofílii plazmatických buniek. Vakuoly sa nachádzajú v tele buniek, ktoré im dodávajú vzhľad „spenených“. V náteroch tieto bunky nie sú zaoblené, ako bežné lymfocyty, ale trochu predĺžené. Boli opísané ako lymfomonodity, ako leukocytoidné lymfocyty. Všetko sa dá nájsť prechodné formy od retikulárnych buniek lymfatickej uzliny cez opísané bunky až po obvyklý lymfocyt. Nebude chybou pripisovať ich bunkám retikuloendotelového systému.

typické monocyty normálna krv s infekčnou mononukleózou zmizne alebo takmer zmizne. Vo vrchole ochorenia, asi do 10-12 dňa, v krvných náteroch v veľké percento(do 60) sú veľké bunky veľkosti monocytu, s oválnym, niekedy fazuľovitým alebo pazúrovitým jadrom. Ich protoplazma je slabo bazofilná, často sa v nej pozorujú vakuoly. Okolo jadra je zvyčajne ľahká perinukleárna zóna. Tieto bunky patria k bunkám retikuloendoteliálneho systému (veľké a stredné histiocyty). Podobné bunky s ostro bazofilnou protoplazmou sa nachádzajú v blízkosti.

Ako je uvedené vyššie, v prvých dňoch ochorenia prevládajú veľké a stredné histiocyty, na konci procesu ich počet rýchlo klesá, namiesto nich sa nachádzajú malé histiocyty a nakoniec typické lymfocyty. Počas obdobia zotavenia, ako pri iných infekciách, sa zvyšuje počet typických monocytov.

Počet erytrocytov, hemoglobín sa zvyčajne výrazne nemení. Neexistujú ani žiadne výrazné zmeny z hľadiska kvantity a morfológie. krvných doštičiek. Existuje len určitá anizotrombocytóza s výskytom veľkých platničiek. Dosky sa dobre prilepia.

Malo by sa však poznamenať, že existujú samostatné nedávne pozorovania naznačujúce pokles počtu platničiek na 100 000 - 90 000 v 1 mm3 a pokles počtu erytrocytov na 3,6 - 2 milióny.Takéto pozorovania sú stále zriedkavé.

Biopsia, ako aj punkcia lymfatických uzlín pri infekčnej mononukleóze, ukazujú významnú hyperpláziu retikulárnych buniek aj lymfocytov.

V závažných prípadoch typická štruktúra folikulov s reprodukčným centrom zmizne.

Obraz uzliny pripomína štruktúru lymfatickej uzliny pri lymfatickej leukémii, ale pri mononukleóze štruktúra uzliny zvyčajne úplne nezmizne a nedochádza k klíčeniu buniek puzdra. Medzi bunkami pozorovaná bazofília rôzneho stupňa.

Pri punkcii sleziny sa zistilo zvýšenie (ster z bodkovaného) percentá mononukleárnych buniek do 43 % (namiesto 10 % normy) a „mladých lymfocytov“ do 19 % (namiesto 2 – 4 %).

Podľa M. G. Abramova sa v punkciách lymfatických uzlín a sleziny pri tomto ochorení nachádza veľké množstvo veľkých retikuloendoteliálnych buniek, ktoré nie sú charakteristické pre bunkové zloženie bodkovaná normálna slezina a lymfatické uzliny.

Prítomnosť takýchto buniek dosahuje najvyšší stupeň počas prvého týždňa a niekedy počas druhého týždňa choroby a prevyšuje ich výskyt v významné množstvo v krvi.

Bodka obsahuje veľa buniek v stave mitózy.

Pri punkcii kostnej drene Weyl zistil zvýšenie počtu mononukleárnych buniek (až o 18 %) a zreteľnú plazmocytickú reakciu.

Zaujímavé myelogramy pri infekčnej mononukleóze, čo vedie Nordensen. Pri tomto ochorení našiel v bodkovanej kostnej dreni priemerne 28 % retikuloendotelových elementov, z toho 7 % v kostnej dreni zdravého človeka. Medzi nimi sú veľké histiocyty 12 %, malé 58 %, plazmatické bunky 26 %, fagocytárne 4 %. Preto pri mononukleóze existuje jasná reakcia histiocytov a plazmatických buniek.

Je veľmi zaujímavé, že podľa Nordensena je obraz krvi a kostnej drene bodkovaný pri rubeole mimoriadne podobný zloženiu krvi a kostnej drene pri infekčnej mononukleóze. To môže naznačovať príbuznosť vírusov, ktoré spôsobujú tieto ochorenia.

Bang a Wansher prepichli pečeň a odsali jej tkanivo v 4 prípadoch infekčnej mononukleózy komplikovanej žltačkou. Zistili fenomény parenchýmu a intersticiálny zápal s proliferáciou v sínusoidoch lymfoidných buniek retikuloendotelového pôvodu.

Existujú pokusy o izoláciu jednotlivé formy infekčná mononukleóza prevlád klinické príznaky. Môžeme teda hovoriť o forme s prevahou zväčšenia lymfatických uzlín (žľazová forma Filatova-Pfeiffera), o anginóznej forme ("monocytárna angína") s prevahou lézií v hltane, o febrilno-týfusovej forme.

Kurz a predpoveď. Pred klinickým zotavením trvá 3-4 týždne alebo viac. Predpoveď je priaznivá: infekčná mononukleóza je koniec choroby úplné zotavenie. Zloženie krvi sa tiež vráti do normálu.

Napriek tomu je potrebné poznamenať, že z 500 prípadov infekčnej mononukleózy pozorovaných v rokoch 1927-1939 dánski autori zaznamenali 6 prípadov, ktoré skončili smrťou. V 2 prípadoch nasledovala smrť na pridružený zápal pľúc, v 4 ďalších smrť by sa mali považovať za spojené s mononukleózou ako takou. Autori poznamenali, že pacienti zomreli s príznakmi respiračnej paralýzy.

Extrémne zriedkavé, ale veľmi závažná komplikácia pri infekčnej mononukleóze – prasknutie sleziny. Bol pozorovaný 4., 29. a 34. deň choroby. S včasnou diagnózou a včasná prevádzka(splenektómia) zotavenie.

Diagnóza. V závažných prípadoch nie je rozpoznanie infekčnej mononukleózy ťažké. Charakteristický obraz akútneho horúčkovitého ochorenia, zväčšenie lymfatických uzlín na krku, citlivé na tlak na ne, nespájané, nehnisavé, prítomnosť boľavého hrdla s ľahko odstrániteľnými filmami. Diagnóza je potvrdená krvným testom: malá leukocytóza s výraznou mononukleózou v neprítomnosti zmien (kvantitatívnych a kvalitatívnych) z erytrocytov a platničiek. Dôležitým potvrdením je prítomnosť pozitívnej Paul-Bunnelovej reakcie.

Krvné sérum pacientov s infekčnou mononukleózou má tendenciu zlepovať ovčie erytrocyty pri relatívne vysokom titri riedenia séra (Paul-Bunnelova reakcia). Tento titer sa pohybuje od 1:56 (1:112) do 1:7168.Reakcia sa stáva pozitívnou na začiatku ochorenia. Do 12. – 114. dňa po zotavení uvádza hodnoty zriedenia až do 1: 112 (v priemere na 56. deň posledné hodnoty vysokého titra). Do 50. – 296. dňa po zotavení (v priemere do 119. dňa) sa titer aglutinácie zníži na 1:56 a menej, t.j. vráti sa do normálu.

Titer reakcie 1:224 u osoby, ktorá v nedávnej minulosti nedostala injekcie konského (imunitného) séra, ktorá má klinické a hematologické príznaky infekčnej mononukleózy, umožňuje s dostatočnou pravdepodobnosťou diagnostikovať toto ochorenie. Reakcia s týmto titrom sa považuje za pozitívnu, ak pacient počas štúdie netrpí. sérová choroba alebo nevydržal len jeden.

V prípadoch s prevahou bežné javy (teplo, pomerne ťažký všeobecný stav), môže vzniknúť otázka o prítomnosti brušný týfus, septické ochorenie, akútna leukémia. Najčastejšie je potrebné odlíšiť leukémiu, najmä preto, že neskúseného laboranta môže zvláštny krvný obraz zmiasť.

Proti diagnóze akútnej leukémie hovorí povaha obvykle prítomnej angíny (hyperémia, absencia nekrotických javov v hrdle a ďasnách), ako aj charakteristická lokalizácia postihnuté lymfatické uzliny a prítomnosť ich bolestivosti, čo sa pri leukémii nestáva. O diagnóze rozhoduje starostlivá štúdia hematologických údajov a výsledok Paul-Bunnelovej reakcie.

Vyšetrenie krvi a kostnej drene ukazuje prevahu zvláštnych buniek opísaných vyššie. Myeloblasty a hemocytoblasty typické pre akútnu leukémiu sa v krvi nedajú zistiť. Pri infekčnej mononukleóze nie je pozorovaný vývoj anémie a hemoragických javov. Napokon, stav pacientov s akútnou leukémiou býva ťažký, pri infekčnej mononukleóze trpí neporovnateľne menej. Treba mať na pamäti, že bolestivosť lymfatických uzlín pri tomto ochorení môže pretrvávať pomerne dlho (niekedy aj niekoľko mesiacov).

V prípadoch s prevahou javov z hltana - tonzilitída s prítomnosťou filmov - vzniká otázka o prítomnosti záškrtu. Často s touto diagnózou je pacient poslaný do nemocnice. Je potrebné študovať nátery z hltana na bacil záškrtu.

V prípadoch s prevahou zväčšených lymfatických uzlín na krku vzniká otázka mumps(mumps), o tuberkulóznej lymfadenitíde. V prípade potreby môže problém vyriešiť štúdium bodiek lymfatických uzlín.

Ťažko diagnostikovať prípady ostré bolesti v bruchu (zväčšené mezenterické lymfatické uzliny). V týchto prípadoch vzniká otázka o apendicitíde, o tuberkulóze mezenterických žliaz.

Je potrebný dôkladný krvný test.

Liečba. Liečba je čisto symptomatická. Vo zvyčajne aktuálnych prípadoch je najlepšie zdržať sa akéhokoľvek druhu terapie (okrem alkalické výplachy alebo kloktať roztokom gramicidínu 1:50). S komplikáciami v dôsledku pristúpenia streptokokovej infekcie, používanie penicilínu je povinné. Používa sa pri flegmonóznej tonzilitíde, pri zápale stredného ucha po bolesti hrdla, ktorá sprevádza infekčnú mononukleózu.

Užívanie penicilínu nemá terapeutický účinok na priebeh infekčnej mononukleózy, ako aj iných ochorení vírusového charakteru, avšak preventívne (na prevenciu sekundárnej infekcie) sa zvyčajne podáva 600 000 jednotiek penicilínu denne. . Môže sa podávať v dávke 100 000 IU každé 4 hodiny alebo 2-krát denne v dávke 200 000 – 300 000 IU spolu s ecmolínom.

Injekcie akýchkoľvek sér sú kontraindikované.

Čo sa týka užívania adrenokortikotropného hormónu, napriek indikáciám priaznivého účinku (30 IU 2-krát denne) sa nám v 9 nami pozorovaných prípadoch nepodarilo potvrdiť prerušujúci účinok tohto hormónu na priebeh ochorenia.

Ženský časopis www.. Tushinsky

INFEKČNÁ MONONUKLEÓZA

Vyrobil študent lekárskej fakulty

Špeciality

"Liek"

Kurz: 508 p / g

Amirmetova Elvira Shamil kyzy

Nalčik

Infekčná mononukleóza (mononukleóza infectiosa, Filatovova choroba, monocytárna tonzilitída, benígna lymfoblastóza)- akútne vírusové ochorenie, ktoré sa vyznačuje horúčkou, léziami hltana, lymfatických uzlín, pečene, sleziny a zvláštnymi zmenami v zložení krvi.

Príbeh

Na infekčnú povahu tohto ochorenia upozornil N. F. Filatov v roku 1887, ktorý ako prvý upozornil na horúčkovité ochorenie so zväčšovaním lymfatických uzlín a nazval ho idiopatický zápal lymfatických uzlín. Opísaná choroba dlhé roky niesla jeho meno - Filatovova choroba. V roku 1889 nemecký vedec Emil Pfeiffer (nem. Emil Pfeiffer) opísal podobný klinický obraz choroby a definoval ju ako žľazovú horúčku s poškodením hltana a lymfatického systému. Zavedením hematologického výskumu do praxe charakteristické zmeny zloženie krvi pri tomto ochorení, podľa ktorého americkí vedci T. Sprant a F. Evans nazvali ochorenie infekčnou mononukleózou. V roku 1964 M. A. Epstein a I. Barr izolovali z buniek Burkittovho lymfómu vírus podobný herpesu, pomenovaný podľa nich vírus Epstein-Barrovej, ktorý bol neskôr s veľkou stálosťou nájdený pri infekčnej mononukleóze.

Epidemiológia

Epidemiologický obraz infekčnej mononukleózy je nasledujúci: choroba je fixovaná všade a spravidla ide o epizodické prípady alebo jednotlivé prepuknutia infekcie. Heterogenita klinických prejavov, často vznikajúce problémy s diagnózou naznačujú, že oficiálne údaje o incidencii nezodpovedajú skutočnému obrazu šírenia infekčnej mononukleózy. Najčastejšie trpia touto chorobou dospievajúci a dievčatá ochorejú skôr - vo veku 14-16 rokov, chlapci neskôr - v 16-18. Z tohto dôvodu sa rozšíril ďalší názov choroby - „choroba študentov“. Ľudia, ktorí prekročili štyridsaťročný míľnik, nebývajú často chorí, no nositelia infekcie HIV sú vystavení riziku aktivácie spiacej infekcie počas celého života. Ak sa človek nakazí infekčnou mononukleózou v ranom veku, potom sa choroba podobá infekcii dýchacích ciest, ale čím je pacient starší, tým je pravdepodobnejšie, že nebudú žiadne klinické príznaky. Po tridsiatich rokoch majú takmer všetci ľudia protilátky proti pôvodcovi infekčnej mononukleózy, a preto sú zjavné formy ochorenia u dospelých zriedkavé. Výskyt takmer nezávisí od ročného obdobia, o niečo menej prípadov je zaznamenaných v lete. Faktory, ktoré zvyšujú riziko infekcie, sú zhlukovanie, používanie bežných domácich potrieb, neporiadok v domácnosti.

Epidemiológia

zdroj infekcie je chorý človek a nosič vírusu.

Prenos vzniká vzdušnými kvapôčkami. Vzhľadom na to, že infekcia sa prenáša najmä slinami (bozkávaním), je ochorenie tzv "choroba z bozkávania". Prenosový mechanizmus infekcie - aerosól. Prenos infekcie krvnou transfúziou je možný. Zhlukovanie chorých a zdravých ľudí spôsobuje rizikovú skupinu v takých miestach pobytu, ako sú ubytovne, internáty, škôlky, tábory atď.

Maximálny výskyt IM u dievčat sa pozoruje vo veku 14-16 rokov, u chlapcov 17-18 rokov. Spravidla do 25-35 rokov sa u väčšiny ľudí pri vyšetrení zisťujú v krvi protilátky proti vírusu MI. Stojí za zmienku, že u ľudí infikovaných HIV môže obnovenie aktivity vírusu nastať v akomkoľvek veku.

Etiológia.

Pôvodcom infekcie je vírus Epstein-Barrovej obsahujúci DNA. Tento vírus sa dokáže replikovať v B-lymfocytoch a na rozdiel od iných herpetických vírusov aktivuje bunkovú proliferáciu.

Virióny vírusu Epstein-Barrovej zahŕňajú špecifické antigény (AG):

Capsid AG (VCA)

Nukleárna hypertenzia (EBNA)

Včasná AH (EA)

Membrane AG (MA)

V krvi pacientov s infekčnou mononukleózou sa najprv objavia protilátky proti kapsidovému antigénu (VCA). Protilátky v membránových (MA) a skorých (EA) antigénoch sú produkované neskôr. Pôvodca infekcie nie je odolný voči vonkajšiemu prostrediu a pri sušení, vplyvom vysokej teploty a dezinfekčných prostriedkov, rýchlo odumiera. Vírus Epstein-Barrovej môže tiež spôsobiť Burkittov lymfóm a nazofaryngeálny karcinóm.

Patogenéza.

Prienik vírusu do horných dýchacích ciest vedie k poškodeniu epitelu a lymfoidného tkaniva orofaryngu a nosohltanu. Všimnite si opuch sliznice, zvýšenie mandlí a regionálnych lymfatických uzlín. S následnou virémiou patogén napadne B-lymfocyty; keďže je v ich cytoplazme, šíri sa po celom tele. Šírenie vírusu vedie k systémovej hyperplázii lymfoidných a retikulárnych tkanív, v súvislosti s ktorými sa v periférnej krvi objavujú atypické mononukleárne bunky. Rozvíja sa lymfadenopatia, edém sliznice turbinátov a orofaryngu, zvyšuje sa pečeň a slezina. Histologicky zistená hyperplázia lymforetikulárneho tkaniva vo všetkých orgánoch, lymfocytárna periportálna infiltrácia pečene s malými dystrofickými zmenami v hepatocytoch.

Replikácia vírusu v B-lymfocytoch stimuluje ich aktívnu proliferáciu a diferenciáciu na plazmatické bunky. Posledne menované vylučujú imunoglobulíny s nízkou špecifickosťou. Súčasne v akútne obdobie ochorenia sa zvyšuje počet a aktivita T-lymfocytov. T-supresory inhibujú proliferáciu a diferenciáciu B-lymfocytov. Cytotoxické T-lymfocyty ničia vírusom infikované bunky rozpoznávaním antigénov vyvolaných membránovým vírusom. Vírus však zostáva v tele a pretrváva v ňom počas celého ďalšieho života, čo spôsobuje chronický priebeh ochorenia s reaktiváciou infekcie s poklesom imunity.

Závažnosť imunologických reakcií pri infekčnej mononukleóze nám umožňuje považovať ju za chorobu imunitný systém, preto patrí do skupiny chorôb komplexu spojených s AIDS.

POLIKLINIKA.

Inkubačná doba sa pohybuje od 5 dní do 1,5 mesiaca. Je možné prodromálne obdobie bez špecifických symptómov. V týchto prípadoch sa choroba vyvíja postupne: v priebehu niekoľkých dní subfebrilná telesná teplota, malátnosť, slabosť, únava, katarálne javy v hornej časti dýchacieho traktu- upchatý nos, hyperémia sliznice orofaryngu, zväčšenie a hyperémia mandlí. S akútnym nástupom ochorenia telesná teplota rýchlo stúpa na vysoké čísla. Pacienti sa sťažujú na bolesť hlavy, bolesť hrdla pri prehĺtaní, zimnica, zvýšené potenie, bolesti tela. V budúcnosti môže byť teplotná krivka iná; trvanie horúčky sa pohybuje od niekoľkých dní do 1 mesiaca alebo viac. Do konca prvého týždňa choroby nastáva obdobie výšky choroby. Výskyt všetkých hlavných klinických syndrómov je charakteristický: všeobecné toxické účinky, tonzilitída, lymfadenopatia, hepatolienálny syndróm. Zdravotný stav pacienta sa zhoršuje, je zaznamenaná vysoká telesná teplota, zimnica, bolesť hlavy a tela. Nosová kongescia s ťažkosťami pri nazálnom dýchaní, môže sa objaviť nosový hlas. Lézie v krku sa prejavujú zvýšenou bolesťou hrdla, rozvoj angíny v katarálnej, ulcerózno-nekrotickej, folikulárnej alebo membranóznej forme. Hyperémia sliznice nie je výrazná, na mandlích sa objavujú voľné žltkasté, ľahko odstrániteľné plaky. V niektorých prípadoch môžu nálety pripomínať záškrt. Na sliznici mäkkého podnebia sa môžu objaviť hemoragické prvky, zadná stena hltana je ostro hyperemická, uvoľnená, zrnitá, s hyperplastickými folikulmi. Vyvíja sa od prvých dní lymfadenopatia. Zväčšené lymfatické uzliny možno nájsť vo všetkých oblastiach prístupných palpácii; charakteristická je symetria ich lézií. Najčastejšie sa pri mononukleóze zväčšujú okcipitálne, submandibulárne a najmä zadné krčné lymfatické uzliny na oboch stranách pozdĺž sternocleidomastoidných svalov. Lymfatické uzliny sú zhutnené, pohyblivé, bezbolestné alebo mierne bolestivé pri palpácii. Ich veľkosti sa líšia od hrachu po vlašský orech. Podkožné tkanivo okolo lymfatických uzlín môže byť v niektorých prípadoch edémové. U väčšiny pacientov počas výšky ochorenia je zaznamenané zvýšenie pečene a sleziny. V niektorých prípadoch sa vyvíja ikterický syndróm: dyspepsia (znížená chuť do jedla, nevoľnosť) sa zintenzívňuje, moč stmavne, objavuje sa ikterus skléry a kože, zvyšuje sa obsah bilirubínu v krvnom sére a zvyšuje sa aktivita aminotransferáz. Niekedy sa vyskytuje makulopapulárny exantém. Nemá špecifickú lokalizáciu, nie je sprevádzaná svrbením a rýchlo zmizne bez liečby, pričom na koži nezostanú žiadne zmeny. Nasleduje obdobie výšky ochorenia, ktoré trvá v priemere 2-3 týždne obdobie rekonvalescencie. Zdravotný stav pacienta sa zlepšuje, telesná teplota sa normalizuje, tonzilitída a hepatolienálny syndróm postupne miznú. V budúcnosti sa veľkosť lymfatických uzlín normalizuje. Dĺžka obdobia rekonvalescencie je individuálna, niekedy subfebrilná telesná teplota a lymfadenopatia pretrvávajú aj niekoľko týždňov. Ochorenie môže trvať dlho, so striedajúcimi sa obdobiami exacerbácií a remisií, vďaka čomu sa jeho celkové trvanie môže oddialiť až o 1,5 roka. Klinické prejavy infekčnej mononukleózy u dospelých pacientov sa líšia v mnohých znakoch. Ochorenie často začína postupným vývojom prodromálnych javov, horúčka často pretrváva viac ako 2 týždne, závažnosť lymfadenopatie a hyperplázie krčných mandlí je menšia ako u detí. Zároveň sa u dospelých častejšie pozorujú prejavy ochorenia spojené so zapojením do procesu pečene a rozvojom ikterického syndrómu. Komplikácie.

Najčastejšou komplikáciou je pridanie bakteriálnych infekcií spôsobených Staphylococcus aureus, streptokokmi atď. Možné sú aj meningoencefalitídy, obštrukcia. horné divízie dýchacie cesty so zväčšenými mandľami. V zriedkavých prípadoch je zaznamenaná bilaterálna intersticiálna infiltrácia pľúc s ťažkou hypoxiou, ťažkou hepatitídou (u detí), trombocytopéniou a ruptúrou sleziny. Vo väčšine prípadov je prognóza ochorenia priaznivá.

Diagnostika.

Infekčnú mononukleózu treba odlíšiť od lymfogranulomatózy a lymfocytovej leukémie, kokálnej a inej angíny, záškrtu orofaryngu, ako aj vírusovej hepatitídy, pseudotuberkulózy, rubeoly, toxoplazmózy, chlamýdiovej pneumónie a ornitózy, niektorých foriem adenovírusovej infekcie, CMV infekcie, primárne prejavy HIV infekcie. Infekčná mononukleóza sa vyznačuje kombináciou piatich hlavných klinických syndrómov: všeobecné toxické javy, bilaterálna tonzilitída, polyadenopatie (najmä s poškodením lymfatických uzlín pozdĺž sternocleidomastoideus svalov na oboch stranách), hepatolienálny syndróm, špecifické zmeny v hemograme. V niektorých prípadoch sa môže vyskytnúť žltačka a (alebo) makulopapulárny exantém. Laboratórna diagnostika

Najcharakteristickejším znakom sú zmeny v bunkovom zložení krvi. Hemogram odhaľuje strednú leukocytózu, relatívnu neutropéniu s posunom leukocytového vzorca doľava, výrazné zvýšenie počtu lymfocytov a monocytov (celkovo viac ako 60 %). V krvi sú atypické mononukleárne bunky - bunky so širokou bazofilnou cytoplazmou, ktoré majú iný tvar. Ich prítomnosť v krvi určila moderný názov choroby. Diagnostický význam má zvýšenie počtu atypických mononukleárnych buniek so širokou cytoplazmou najmenej o 10-12%, hoci počet týchto buniek môže dosiahnuť 80-90%. Je potrebné poznamenať, že absencia atypických mononukleárnych buniek s charakteristickými klinickými prejavmi ochorenia nie je v rozpore s navrhovanou diagnózou, pretože ich výskyt v periférnej krvi môže byť oneskorený až do konca 2-3 týždňa ochorenia. V období rekonvalescencie sa počet neutrofilov, lymfocytov a monocytov postupne normalizuje, pomerne často však dlhodobo pretrvávajú atypické mononukleárne bunky. Virologické diagnostické metódy (izolácia vírusu z orofaryngu) sa v praxi nepoužívajú. PCR dokáže detekovať vírusovú DNA v plnej krvi a sére. Na stanovenie protilátok rôznych tried proti kapsidovým (VCA) antigénom boli vyvinuté sérologické metódy. Antigény IgM až VCA v sére možno detegovať už počas inkubačnej doby; v budúcnosti sa zisťujú u všetkých pacientov (to slúži ako spoľahlivé potvrdenie diagnózy). Antigény IgM až VCA zmiznú len 2-3 mesiace po zotavení. Po ochorení sa antigény IgG až VCA uchovávajú doživotne. Pri absencii možnosti stanovenia anti-VCA-IgM sa stále používajú sérologické metódy na detekciu heterofilných protilátok. Vznikajú v dôsledku polyklonálnej aktivácie B-lymfocytov. Najpopulárnejšie sú Paul-Bunnelova reakcia s baranými erytrocytmi (diagnostický titer 1:32) a citlivejšia Hoff-Bauerova reakcia s konskými erytrocytmi. Nedostatočná špecifickosť reakcií znižuje ich diagnostickú hodnotu. Všetkým pacientom s infekčnou mononukleózou alebo pri podozrení na ňu treba podať 3x (v akútnom období, potom po 3 a 6 mesiacoch) laboratórne vyšetrenie na protilátky proti antigénom HIV, keďže v štádiu primárnych prejavov infekcie HIV je možný aj syndróm podobný mononukleóze.

odlišná diagnóza.

Pri typickom priebehu infekčnej mononukleózy jej diagnóza nespôsobuje veľké ťažkosti a je založená na klinickom vyšetrení a výsledkoch analýzy, berúc do úvahy epidemiologické údaje a výsledky sérologickej štúdie. Často je potrebné ho odlíšiť od chorôb, pri ktorých dochádza k poškodeniu mandlí, lymfadenitíde, horúčke.

Pomerne často na začiatku ochorenia s infekčnou mononukleózou je stanovená diagnóza angíny. K tomu vedie akútny začiatok s horúčkou a reakciou lymfatických uzlín. Ale na rozdiel od infekčnej mononukleózy u pacientov s angínou je hlavnou sťažnosťou bolesť hrdla, zápalové zmeny v palatinových mandlích sa prejavujú od 1. dňa, vzniká regionálna lymfadenitída a nie rozšírená lymfadenopatia. Diagnostické pochybnosti sú vyriešené detekovateľnou neutrofilnou leukocytózou.

V prípadoch infekčnej mononukleózy môže byť mylné podozrenie na záškrt hrdla. Ťažké následky sa vyskytujú, keď sa záškrt hltana vezme na infekčnú mononukleózu, a preto sa nevykonáva vhodná liečba. Pre obe infekcie je charakteristická kombinácia angíny s celkovou intoxikáciou, horúčkou a lymfadenitídou. Ale s diftériou hltanu sa do konca 1. dňa na zväčšených, stredne hyperemických mandlích nachádza sivobiely alebo špinavo sivý fibrinózny plak vyčnievajúci nad povrch sliznice. Keď sa ho pokúsite odstrániť, dôjde ku krvácaniu. Teplota je subfebrilná alebo vysoká, všeobecná intoxikácia, stúpajúca, s prechodom lokalizovanej formy na rozšírenú alebo vyjadrená od samého začiatku toxickou záškrtom. Regionálne lymfatické uzliny sú mierne zväčšené, bolestivé, obklopuje ich mäkký, nebolestivý opuch podkožia. U pacientov s infekčnou mononukleózou v prvých dňoch ochorenia je zaznamenané len mierne začervenanie a opuch mandlí a sliznice hltana, ktorá ich obklopuje. Tonzilitída sa vyvíja v rôznych časoch, ale častejšie v neskoršom období, plak sa môže rozšíriť aj za mandle, ale je ľahko odstrániteľný a jeho farba je žltkastá. Zväčšujú sa nielen regionálne, ale aj vzdialenejšie lymfatické uzliny, často sa vyskytuje generalizovaná lymfadenitída, hepato- a splenomegália. Všeobecná intoxikácia je mierna. V krvi prevládajú lymfocyty a monocyty, zvyšuje sa počet mononukleárnych buniek. ESR normálne na rozdiel od zrýchleného pri záškrte.

Pre konečnú diagnózu sú veľmi dôležité výsledky bakteriologickej štúdie filmov na prítomnosť pôvodcu záškrtu, údaje Paul-Bunnelovej reakcie a štúdium epidemiologickej situácie.

Adenovírusová infekcia, ktorá sa vyskytuje pri syndróme tonzilitídy, je v mnohých ohľadoch podobná infekčnej mononukleóze. Pri oboch nosologických formách je možná polyadenitída, hepatolienálny syndróm, mierna intoxikácia, dlhotrvajúca horúčka a príznaky poškodenia dýchacích ciest. Posledné sú výraznejšie pri adenovírusovej infekcii, výrazná je exsudatívna zložka, vo výteroch z nosovej časti hltana sa imunofluorescenciou zisťuje adenovírusový antigén. Niekedy na stanovenie diagnózy pomáha typická kombinácia symptómov a údaje z epidemiologickej anamnézy o šírení infekcie v skupine detí alebo mládeže so značným počtom konjunktivitíd medzi pacientmi. U pacientov s adenovírusovou infekciou všeobecná analýza krv bez výrazných zmien, na rozdiel od typického obrazu hemogramu pri infekčnej mononukleóze;

Rubeola môže byť zamenená za infekčnú mononukleózu s ťažkou lymfadenopatiou a malým exantémom. V takýchto prípadoch je potrebné vziať do úvahy prevládajúci nárast okcipitálnych a zadných krčných lymfatických uzlín, mierne zvýšenie teploty, absenciu patologických zmien v hltane, krátke trvanie ochorenia, prítomnosť leukopénie, lymfocytózu, plazmatické bunky, ako aj negatívna Paul-Bunnel-Davidsonova reakcia.

Pri epidemickej parotitíde, zvyčajne sprevádzanej teplotnou reakciou, príznakmi všeobecnej intoxikácie a deformácie v príušnej a submandibulárnej oblasti, je niekedy najprv potrebné vykonať diferenciálnu diagnostiku s infekčnou mononukleózou. Dôležitými rozlišovacími znakmi sú lokalizácia, charakter lokálnych zmien a všeobecná reakcia. Zjavným znakom pri mumpse je poškodenie slinných žliaz, najmä príušných, niekedy submandibulárnych a sublingválnych s typickou deformitou medzi ušným lalôčikom a vzostupnou vetvou dolnej čeľuste, častejšie z dvoch, menej často z jednej strany. Zároveň je vždy zaznamenaný edém okolitého podkožia, jeho hranice sú nezreteľné, konzistencia je cestovitá, je bolestivá pri palpácii. Pri otváraní úst, rozprávaní a žuvaní sa objavuje bolesť pri ožiarení do ucha, je kombinovaná so suchom v ústach. Lymfatické uzliny v tejto oblasti sú nevýrazné alebo mierne zväčšené. Intoxikácia je vyjadrená od prvých dní, často sa určuje meningeálny syndróm. Pozitívne príznaky Filatova (bolesť za ušným lalôčikom) a Mursona (infiltrácia a hyperémia príušného kanálika). S infekčnou mononukleózou; zisťujú sa zväčšené lymfatické uzliny, hlavne generalizovaná lymfadenopatia. Bolesť pri prehĺtaní nie je kombinovaná so suchom v ústach, Mursonov príznak je negatívny. Prítomnosť zmien atypických pre infekčnú mononukleózu v krvnom obraze leukocytov a epidemiologické údaje riešia diagnostické pochybnosti.

Sérová choroba sa prejavuje niektorými klinickými príznakmi, ktoré sa pozorujú aj pri infekčnej mononukleóze: vyrážka, horúčka, polyadenitída, leukocytóza alebo leukopénia s lymfomonocytózou. Dôležité pri riešení problému sú informácie o podávaní sérových prípravkov pacientovi; vyrážka je často žihľavka, svrbí, často sa vyskytuje bolesť a opuch kĺbov, eozinofília pri nedostatku mononukleárnych buniek v krvi. Keďže pri sérovej chorobe, ako aj pri infekčnej mononukleóze, Paul-Bunnelova reakcia dokáže odhaliť heterofilné protilátky, na účely diferenciálnej diagnostiky by sa mala použiť Paul-Bunnel-Davidsonova reakcia.

Niekedy je potrebné rozlišovať medzi lymfogranulomatózou v počiatočnom období a infekčnou mononukleózou, najmä v prípade primárnej lokalizácie procesu na krku. Na rozdiel od infekčnej mononukleózy pri lymfogranulomatóze dosahujú lymfatické uzliny veľké veľkosti, sú najprv nebolestivé, elastické, následne sa stávajú hustými, navzájom sa spájajú a vytvárajú nádorovité konglomeráty, ktoré nie sú prispájkované ku koži. V priebehu času sú do procesu zapojené všetky nové lymfatické uzliny. Sú zmeny v vnútorné orgány. Porážka lymfatických uzlín na pozadí horúčky je kombinovaná so zvýšeným potením a svrbením kože, čo tvorí triádu symptómov charakteristických pre Hodgkinovu chorobu. V krvi, častejšie na pozadí leukocytózy, na rozdiel od infekčnej mononukleózy, sa určuje lymfopénia a posun leukocytového vzorca doľava na bodnutie neutrofilných granulocytov; niekedy mladé a myelocyty. V počiatočnom štádiu a počas exacerbácie sa často určuje eozinofília. Charakteristickým hematologickým znakom lymfogranulomatózy je významné zvýšenie ESR, na rozdiel od stredného stupňa pri infekčnej mononukleóze; V zložitých prípadoch sa o konečnej diagnóze rozhoduje s prihliadnutím na sérologické údaje a výsledky histologického vyšetrenia lymfatických uzlín alebo bodiek.

Infekčná nízkosymptomatická lymfocytóza je málo známe, zriedkavé ochorenie. Na rozdiel od infekčnej mononukleózy sa zisťuje u detí, menej často u dospelých pri preventívnych prehliadkach, vyznačuje sa miernou zmenou pohody, absenciou zväčšenia lymfatických uzlín, pečene a sleziny, nie je sprevádzaná horúčkou, krátkou -termínový subfebrilný stav je zriedkavo zaznamenaný. Diagnostické pochybnosti rieši krvný obraz. Pri infekčnej lymfocytóze sa určuje zvýšenie počtu lymfocytov s monomorfným zložením v kombinácii s hyperleukocytózou a eozinofíliou. Obsah malých a stredných lymfocytov dosahuje 0,8-0,95, zatiaľ čo pri infekčnej mononukleóze; do popredia sa dostáva bunkový polymorfizmus, zaznamenáva sa zvýšený obsah všetkých typov mononukleárnych buniek, znižuje sa počet malých lymfocytov.

Ťažký priebeh infekčnej mononukleózy niekedy klinicky pripomína leukémiu. Podobnosť spočíva v prítomnosti tonzilitídy, horúčky, leukocytózy, zväčšených lymfatických uzlín a sleziny. Leukemické mononukleárne bunky možno zameniť za atypické. Nedostatok cyklickosti vo vývoji ochorenia, progresívne zhoršovanie Všeobecná podmienka, bledosť slizníc a kože, mierna horúčková reakcia, krvácania poukazujú na leukémiu. V klinickom obraze ochorenia zároveň neprevažuje zvýšenie lymfatických uzlín. Leukocytóza je spravidla významná (až 100 x 109 / l alebo viac), zaznamenáva sa anémia a trombocytopénia. Údaje o punkcii hrudnej kosti riešia otázku diagnózy.

Pri viscerálnych formách infekčnej mononukleózy často vznikajú diagnostické ťažkosti. Respiračné formy ochorenia, ktoré sa vyskytujú ako chrípka alebo vo forme zápalu pľúc, len na základe anamnézy a objektívnych údajov je ťažké odlíšiť od chrípky, iných akútnych respiračných infekcií a komplikovaných akútny zápal pľúc formulárov. S infekčnou mononukleózou; s rozvojom syndrómov eado-, myo- alebo perikarditídy, tráviacich foriem (mezoadenitída, apendikulárny syndróm, pankreatitída atď.), Ako v prípadoch s prevládajúcou léziou nervový systém(meningitída, meningoencefalitída a pod.), klinické prejavy sú totožné s menovanými syndrómami inej etiológie. Pečeňové formy, prejavujúce sa žltačkou, môžu byť ťažko odlíšiteľné od vírusovej hepatitídy.

Dôležitým znakom pri klinickom rozpoznaní viscerálnych foriem infekčnej mononukleózy je generalizovaná lymfadenopatia, ktorá nie je charakteristická pre vymenované syndrómy inej etiológie, najmä pre jej kombináciu s poškodením mandlí. ale rozhodujúce zároveň patrí k charakteristickým hematologickým parametrom (nárast počtu mononukleárnych bunkových elementov) a výsledkom sérologických štúdií. Je dôležité mať na pamäti, že u pacientov s vírusovou hepatitídou, ako pri infekčnej mononukleóze, je možné v krvnom sére detegovať heterofilné protilátky. Preto v prípadoch, ktoré sú náročné na diferenciálnu diagnostiku, by sa mala zo sérologických reakcií použiť Paul-Bunnel-Davidsonova reakcia, ktorá umožňuje objasniť pôvod detekovaných heterofilných protilátok.

Liečba.

K dnešnému dňu neexistuje žiadna špecifická liečba infekčnej mononukleózy u detí, neexistuje jediný terapeutický režim a neexistuje žiadne antivírusové liečivo, ktoré by účinne potláčalo aktivitu vírusu. Zvyčajne sa choroba lieči v nemocnici, v závažných prípadoch sa odporúča iba pokoj na lôžku. Existuje niekoľko smerov na liečbu mononukleózy u detí:

Terapia je zameraná najmä na zmiernenie príznakov infekčnej mononukleózy.

Patogenetická liečba vo forme antipyretiká pre deti (Ibuprofen, Paracetamol v sirupe)

Antiseptické lokálne prípravky na zmiernenie angíny, ako aj lokálna nešpecifická imunoterapia, sú predpísané lieky Imudon a IRS 19.

Desenzibilizačné činidlá

Všeobecná posilňujúca terapia - vitamínová terapia vrátane vitamínov skupiny B, C a P.

Ak sa zistia zmeny vo funkcii pečene, predpisuje sa špeciálna strava, choleretické lieky, hepatoprotektory

Najväčší účinok majú imunomodulátory spolu s antivírusovými liekmi. Je možné predpísať Imudon, Detský Anaferon, Viferon, ako aj Cycloferon v dávke 6-10 mg / kg. Niekedy má pozitívny účinok metronidazol (Trichopolum, Flagyl).

Keďže sa často spája sekundárna mikrobiálna flóra, sú indikované antibiotiká, ktoré sa predpisujú len v prípade komplikácií a intenzívneho zápalového procesu v orofaryngu (okrem antibiotík radu penicilínov, ktoré v 70% prípadov spôsobujú ťažké alergické reakcie s infekčnou mononukleózou). )

Pri antibiotickej terapii sa súčasne predpisujú probiotiká (Acipol, Narine, Primadophilus pre deti atď. pozri celý zoznam probiotických prípravkov s cenami a zložením)

Pri ťažkom hypertoxickom priebehu je indikovaná krátkodobá liečba prednizolónom (20-60 mg denne počas 5-7 dní), používa sa pri riziku asfyxie

Inštalácia tracheostómie a prechod na umelú pľúcnu ventiláciu sa vykonáva so silným opuchom hrtana a dýchacími ťažkosťami u detí

Ak hrozí prasknutie sleziny, vykoná sa núdzová splenektómia.

Prevencia.

Špecifická imunoprofylaxia proti infekčnej mononukleóze (očkovanie) neexistuje. Keďže cesta infekcie je vzdušná, všetky preventívne opatrenia sú podobné preventívnym opatreniam pri akútnych respiračných ochoreniach. Je dôležité si uvedomiť, že vírus nebude schopný „prekvitať“ v organizme so silnou imunitou, takže svoje úsilie musíte zamerať na posilnenie obranyschopnosti. Je potrebné dodržiavať pravidlá osobnej hygieny, vyhýbať sa náhodným sexuálnym vzťahom.

Po kontakte dieťaťa s pacientom je potrebné vykonať núdzovú profylaxiu vo forme vymenovania imunoglobulínu. Tam, kde sú pacienti, sa vykonáva neustále mokré čistenie a dezinfekcia osobných vecí pacienta.