II. Imunitné hemolytické anémie

IN klinickej praxi Je obvyklé rozlišovať niekoľko foriem hemolytickej anémie, z ktorých každá bude mať konkrétne dôvody pre formáciu. Hlavný vedúci faktor vrodená anémia Bude existovať dedičnosť, niekedy je rozpad červených krviniek spôsobený genetickým defektom v membráne samotnej bunky. Genetické defekty môžu zahŕňať aj poruchy v štruktúre samotného hemoglobínu, v tomto prípade hovoria o hemoglobinopatii.

Dozrievanie červených krviniek sa vyskytuje v červenej kostnej dreni a ich predčasná deštrukcia môže nastať pod rôznymi negatívnych dopadov na tele alebo pri určitých patológiách.

Anémia môže byť tiež spojená s porucha vlastné imunitnú obranu. Začína sa tvorba protilátok proti vašim vlastným krvinkám, ktoré sú zničené. Tento mechanizmus tvorby je typický pre autoimunitné ochorenia, zhubné nádory krv a lymfatické tkanivo.

Červené krvinky môžu byť zničené v veľké množstvá v slezine, s rozsiahlymi obojstrannými ochoreniami pečene, pri výmene normálne tkanivo zjazviť sa. Plný životčervených krviniek nemôže byť úplný bez dostatočné množstvo vitamín E a pri jeho nedostatku aj sila buniek v do značnej miery klesá.

Symptómy

Prvé príznaky anémie nie sú špecifické a často sa ignorujú. Rýchla únava, podráždenosť a plačlivosť dieťaťa sa pripisuje stresu, nadmernej emocionalite alebo charakterovým vlastnostiam. Deti s diagnózou hemolytická anémia sú náchylné na infekčné choroby, často sú takéto deti zaradené do skupiny často chorých ľudí.

Výskyt príznakov, ako je bledosť alebo žltosť kože, očí a slizníc, vás núti vyhľadať pomoc od špecialistov. Deti sa môžu sťažovať kardiopalmus a dýchavičnosť, mierny nárast telesná teplota, závraty. Pri vyšetrení u lekára sa diagnostikuje zväčšená pečeň a slezina.

Diagnóza hemolytickej anémie u detí

Stanovenie diagnózy začína rozhovorom s dieťaťom a rodičmi. Lekár sa bude zaujímať o nástup príznakov, s čím súviseli a aké opatrenia boli prijaté. Lekár sa opýta na zdravotný stav rodičov a na to, či existujú nejaké choroby, ktoré sú dedičné. Systematizácia týchto informácií pomôže urobiť predpokladanú diagnózu a predpísať ďalší výskum.

IN povinné testy sú predpísané:

• krv - nízky hemoglobín a výrazné zníženie počtu červených krviniek;
• cielené štúdium tvaru červených krviniek;
• stanovenie koncentrácie bilirubínu - produktu rozpadu červených krviniek (pri zvýšených koncentráciách sa farba kože zmení na žltú);
• vykonávanie špeciálnych testov na stanovenie protilátok proti červeným krvinkám; takéto stavy sú typické pre Rhesus konflikty alebo transfúzie nekompatibilné skupiny krvi.

Ultrazvuk orgánov je povinný brušná dutina s určením veľkosti pečene a sleziny. Často sa vykonáva punkcia kostná dreň, čo vám umožní posúdiť stav hematopoetického systému. Pri diagnostike ochorenia a ďalšia liečba V závislosti od základnej príčiny môžu byť zapojení viacerí špecialisti – hematológovia, imunológovia atď.

Komplikácie

Následky hemolytickej anémie môžu ohroziť nielen zdravie dieťaťa, ale aj jeho život. Ale včas prijaté opatrenia A kvalifikované ošetrenie možno ich znížiť na minimum. Hemolytická anémia môže byť predisponujúcim faktorom pre rozvoj kardiovaskulárnych a zlyhanie obličiek. Nie je možné vylúčiť vznik diseminovanej intravaskulárnej koagulácie (DIC) - intravaskulárnej koagulácie s následným krvácaním. Často sa vyvinie ťažká žltačka, ktorá sa dá včas zastaviť.

Liečba

Čo môžeš urobiť

Hlavnou úlohou je diagnostikovať ochorenie včas a vyhľadať pomoc od špecialistu. Ak viete, že patológia môže byť dedičná, musíte byť obzvlášť opatrní na zdravie dieťaťa.

Čo robí lekár

Liečba anémie sa nezaobíde bez medikamentózna terapia, špecifický liečebný režim závisí od mechanizmu vzniku anémie. Vyžadujú sa protizápalové lieky. O autoimunitná príčina tvorba, lieky sú predpísané na potlačenie imunitných reakcií.

Niekedy môže byť liečba chirurgická - slezina sa odstráni, keď dedičná forma choroby. Práve v tomto orgáne dochádza k masívnej smrti červených krviniek.

Liečba anémie je dosť vážna a zdĺhavá a zahŕňa použitie špeciálneho vybavenia, takže sa často vykonáva v stenách nemocnice. Dieťaťu je predpísaná plazmaferéza, ktorá umožňuje odstránenie toxické látky a metabolických produktov. Zavedú sa darcovské červené krvinky, ktoré najskôr prejdú špeciálnou liečbou a sú úplne zbavené cudzích bielkovín. Ak je to indikované, môže sa vykonať transplantácia kostnej drene.

Prevencia

Ochoreniu sa dá predchádzať dodržiavaním zásad zdravý imidžživot, ktorý je obzvlášť dôležitý pre deti. Držte sa zásad správna výživa. Strava dieťaťa by mala byť čo najvyváženejšia. Vyhnite sa spracovaným, vyprážaným, korenistým a konzervovaným jedlám. Po konzultácii s odborníkom absolvujte s celou rodinou sezónny kurz multivitamínov.

Prevencia anémie začína počas tehotenstva, včasné odhalenie Rhesus konflikt a prijatie potrebné opatrenia atď.

II. Imúnna hemolytická anémia

A. Poškodenie červených krviniek sa prejavuje hemolýzou. Normálne je životnosť červených krviniek asi 120 dní. Pri hemolýze sa skracuje. Príčiny hemolýzy môžu byť defekty červených krviniek a vonkajšie vplyvy. Imunitná hemolýza je spôsobená tvorbou protilátok proti antigénom erytrocytov s následnou deštrukciou erytrocytov v dôsledku fagocytózy alebo aktivácie komplementu. Imunitnú hemolýzu môžu spôsobiť alo- aj autoprotilátky. Medzi ďalšie príčiny hemolýzy, ktoré je potrebné zvážiť, patria: odlišná diagnóza imunitná hemolytická anémia, treba poznamenať: 1) vrodené chyby membrány červených krviniek; 2) mechanickému poškodeniučervené krvinky, napríklad pri mikroangiopatii; 3) infekcia; 4) vrodený nedostatok enzýmov erytrocytov; 5) splenomegália; 6) hemoglobinopatie. Existuje extravaskulárna a intravaskulárna imunitná hemolýza. Efektormi extravaskulárnej imunitnej hemolýzy sú makrofágy a efektormi intravaskulárnej imunitnej hemolýzy sú protilátky. Makrofágy nesú receptory pre Fc fragment IgG 1 a IgG 3, takže červené krvinky potiahnuté týmito protilátkami sa viažu na makrofágy a sú zničené. Čiastočná fagocytóza erytrocytov vedie k vzniku mikrosférocytov - charakteristický znak extravaskulárna hemolýza. Pretože makrofágy tiež nesú receptor pre C3b, červené krvinky potiahnuté C3b tiež podliehajú extravaskulárnej hemolýze. Najvýraznejšia deštrukcia červených krviniek sa pozoruje, keď sú na ich membránach súčasne prítomné IgG aj C3b. Protilátky, ktoré spôsobujú extravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú tepelné protilátky, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov (zvyčajne Rh, menej často MNS) pri 37 °C. Efektory intravaskulárnej hemolýzy sú vo väčšine prípadov IgM. Väzbové miesta komplementu umiestnené na Fc fragmentoch molekuly IgM sú umiestnené v krátkej vzdialenosti od seba, čo uľahčuje fixáciu komponentov komplexu membránového útoku (pozri kapitolu 1, odsek IV.D.3) na povrchu erytrocytov. Tvorba komplexu membránového útoku vedie k opuchu a deštrukcii červených krviniek. Protilátky, ktoré spôsobujú intravaskulárnu hemolýzu, sa nazývajú studené protilátky, pretože sa najúčinnejšie viažu na antigény erytrocytov pri 4 °C. IN v ojedinelých prípadoch intravaskulárna hemolýza je spôsobená IgG. Porovnávacie charakteristiky extra- a intravaskulárna imunitná hemolýza je uvedená v tabuľke. 16.1. Produkcia autoprotilátok proti červeným krvinkám môže byť spôsobená nasledujúcimi dôvodmi.

1. Fixácia hapténu, ako je liek, alebo antigénov s vysokou molekulovou hmotnosťou, ako sú bakteriálne, na povrchu červených krviniek.

2. Zhoršená funkcia T-supresora.

3. Zmeny v štruktúre antigénov erytrocytov.

4. Krížové reakcie medzi bakteriálnymi a erytrocytovými antigénmi.

5. Zhoršená funkcia B-lymfocytov, zvyčajne s hematologickými malignitami a kolagenózami.

B. Závažné transfúzne reakcie. Tieto reakcie sa vyskytujú pri transfúzii červených krviniek, ktoré sú nekompatibilné podľa systému ABO. Závažné transfúzne reakcie spôsobujú IgM protilátky proti erytrocytovým antigénom A a B. Interakcia protilátok s erytrocytmi spôsobuje aktiváciu komplementu a intravaskulárnu hemolýzu, ktorá je sprevádzaná uvoľňovaním voľného hemoglobínu do plazmy, tvorbou methemalbumínu (hnedý pigment) a hemoglobinúria.

1. Klinický obraz. Bezprostredne po transfúzii nekompatibilných červených krviniek sa objaví horúčka, triaška, bolesti chrbta a hrudníka. Tieto príznaky sa môžu vyskytnúť pri transfúzii aj malého množstva červených krviniek. Väčšina závažných transfúznych reakcií sa vyskytuje v dôsledku chýb pri určovaní krvnej skupiny. Aby sa predišlo týmto chybám, je potrebné starostlivo označiť fľaše obsahujúce daroval krv a určiť krvnú skupinu darcu a príjemcu. V závažných prípadoch sa rozvinie akútne zlyhanie obličiek, syndróm diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a šok. Prognóza závisí od titra protilátok proti antigénom červených krviniek A a B v sére príjemcu a od objemu transfúzovaných červených krviniek.

Liečba

A. Ak sa objavia príznaky transfúznej reakcie, transfúzia červených krviniek sa okamžite zastaví.

b. Vzorky červených krviniek a krvi príjemcu sa odoberajú na mikroskopiu a kultiváciu.

V. Injekčná liekovka s červenými krvinkami sa nevyhadzuje. Do transfúzneho centra sa odosiela spolu so vzorkou krvi príjemcu na priamy Coombsov test, opakované stanovenie antigénov systémov ABO a Rh a individuálnu kompatibilitu.

G. Správanie biochemický výskum krvi.

d. Začnite aktívne infúzna terapia. Po určení krvnej skupiny a testovaní na individuálna kompatibilita pacient dostane transfúziu s ďalšou dávkou červených krviniek.

e. Pri akútnej intravaskulárnej hemolýze je najprv potrebné zachovať diurézu. Na urýchlenie vylučovania hemoglobínu sa moč alkalizuje, aby sa udržal prietok krvi obličkami a glomerulárnej filtrácie podáva sa manitol.

a. V prípade podozrenia na bakteriálnu kontamináciu transfúziou zabalených červených krviniek sa okamžite začne antimikrobiálna liečba.

h. Pri urtikárii je difenhydramín predpísaný IV alebo IM. Pri bronchospazme, laryngospazme resp arteriálna hypotenzia vykonávať rovnakú liečbu ako pri anafylaktickej reakcii (pozri kapitolu 10, odsek VI a kapitolu 11, odsek V).

B. Mierne transfúzne reakcie. Tieto reakcie sú spôsobené protilátkami proti slabým antigénom erytrocytov, ktoré nesúvisia so systémom ABO. Pretože sú zvyčajne spôsobené IgG, je bežná extravaskulárna hemolýza. Vyvíja sa 3-10 dní po transfúzii červených krviniek. Zvyčajne sa pozoruje únava, mierna dýchavičnosť, anémia, mikrosférocytóza, zvýšená hladina v krvi. nepriamy bilirubín a znížené hladiny haptoglobínu v sére.

1. Diagnostika. Keďže mierne transfúzne reakcie sa vyvinú niekoľko dní po transfúzii červených krviniek, nie je možné určiť antigény červených krviniek darcu. Na detekciu protilátok proti antigénom erytrocytov v sére pacienta sa vykonáva nepriamy Coombsov test.

2. Liečba zvyčajne sa nevyžaduje. Následne sa na transfúziu použijú červené krvinky, ktoré neobsahujú antigény, ktoré vyvolali transfúznu reakciu.

D. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou, môže byť primárna (55%) a sekundárna: na hemoblastózu (20%), použitie lieky(20 %), kolagenóza a vírusové infekcie (5 %). Táto forma hemolytickej anémie môže byť veľmi závažná. Úmrtnosť primárnej autoimunitnej hemolytickej anémie nie je vyššia ako 4%. Prognóza sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémie závisí od základného ochorenia.

1. Klinický obraz. Anémia sa často vyvíja nepozorovane. V závažných prípadoch sa pozoruje horúčka, zimnica, nevoľnosť, vracanie a bolesť brucha, chrbta a hrudníka. Možná slabosť a ospalosť. Niekedy sa vyvinie srdcové zlyhanie. 24 hodín po nástupe akútnej masívnej hemolýzy sa objaví žltačka. Fyzikálne vyšetrenie môže odhaliť splenomegáliu.

Diagnostika

A. Všeobecná analýza krvi. Charakterizovaná normochrómnou, normocytárnou anémiou, polychromázou, prekurzormi jadrových erytrocytov, zvýšením počtu retikulocytov, sférocytov a niekedy fragmentovaných erytrocytov.

b. Pri vyšetrovaní moču sa stanovuje urobilinogén a hemoglobín.

V. Diagnóza sa robí na základe výsledkov priameho Coombsovho testu. U 2-4 % pacientov s klinické prejavy autoimunitná hemolytická anémia, priamy Coombsov test je negatívny. Nepriamy Coombsov test je pozitívny u 60 % pacientov s autoimunitnou hemolytickou anémiou. Neexistuje žiadna súvislosť medzi závažnosťou hemaglutinácie počas Coombsovho testu a závažnosťou hemolýzy. Červené krvinky môžu byť potiahnuté iba imunoglobulínmi (v 20-40% prípadov), imunoglobulínmi a zložkami komplementu (v 30-50% prípadov) a iba zložkami komplementu (v 30-50% prípadov). Určenie typu molekúl fixovaných na povrchu červených krviniek niekedy umožňuje objasniť diagnózu. Diagnóza SLE je teda nepravdepodobná, ak sú červené krvinky pokryté iba IgG.

G. Je dôležité určiť triedu protilátok fixovaných na povrchu červených krviniek. Ak sa zistí len IgG, je s najväčšou pravdepodobnosťou namierený proti antigénom Rh systému. Ak sa zistia protilátky rôzne triedy potom je pacient pravdepodobne senzibilizovaný proti niekoľkým antigénom erytrocytov, čo veľmi sťažuje výber darcu.

3. Liečba(pozri tabuľku 16.2). Pri sekundárnej autoimunitnej hemolytickej anémii sa najskôr lieči základné ochorenie. U detí je táto forma ochorenia zvyčajne spôsobená vírusová infekcia a rýchlo prechádza. V iných prípadoch sa anémia vyskytuje vo vlnách. Počas exacerbácií je možný výrazný pokles hladín hemoglobínu a často je potrebná núdzová starostlivosť.

A. Liečivo voľby - prednison 1-2 mg/kg/deň perorálne v niekoľkých dávkach. U 70% pacientov nastáva remisia po použití lieku počas 3 týždňov. V závažných prípadoch sa prednizón predpisuje v dávke 4-6 mg/kg/deň perorálne počas 3-5 dní. Po zlepšení stavu sa dávka lieku pomaly, počas 6-8 týždňov, znižuje na udržiavaciu. Udržiavacia dávka prednizónu je v priemere 10-20 mg perorálne každý druhý deň.

b. Ak sú kortikosteroidy neúčinné alebo sú na udržanie remisie potrebné vysoké dávky prednizónu (viac ako 20-40 mg/deň perorálne), je indikovaná splenektómia. Účinnosť splenektómie nezávisí od toho, na ktoré antigény erytrocytov sú autoprotilátky namierené. Pozitívne výsledky splenektómia sa pozoruje u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Po operácii možno dávku prednizónu znížiť na 5-10 mg/deň perorálne alebo dokonca vysadiť.

V. Ak splenektómia nevedie k zlepšeniu, predpisujú sa imunosupresíva: cyklofosfamid, 2-3 mg/kg/deň perorálne, alebo azatioprín, 2,0-2,5 mg/kg/deň perorálne. Tieto lieky sa môžu kombinovať s kortikosteroidmi. Počas liečby cyklofosfamidom sa pravidelne stanovuje počet leukocytov v krvi.

G. Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba pri akútnej hemolýze sprevádzanej ťažkou anémiou. Pretože červené krvinky podané transfúziou sú rýchlo zničené, kortikosteroidy sa podávajú súčasne s transfúziou červených krviniek. U pacienta s autoimunitnou hemolýzou môže byť ťažké vybrať masu červených krviniek, najmä ak už dostal viac krvných transfúzií, pretože pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa spolu s autoprotilátkami tvoria aj aloprotilátky. V prítomnosti autoprotilátok je často nemožné určiť antigény, proti ktorým sú aloprotilátky namierené.

d) Kyselina listová. Pri chronickej hemolýze je často nedostatok kyselina listová hranie dôležitá úloha pri erytropoéze. Kyselina listová sa predpisuje v dávke 1 mg/deň perorálne. Ak sa hemolýza zastavila, táto dávka postačuje na kompenzáciu nedostatku kyseliny listovej v tele.

e) Danazol spôsobuje zlepšenie u 70 % pacientov, u ktorých boli kortikosteroidy neúčinné. Mechanizmus účinku nie je známy. Priemerná dávka- 200 mg perorálne 3-krát denne. Zlepšenie nastáva 2-24 mesiacov po začiatku liečby.

a. Autoimunitná hemolytická anémia spôsobená extravaskulárnou hemolýzou je charakterizovaná: periodické exacerbácie. Počas nich sa vykonáva nasledujúce ošetrenie.

1) Zvýšte dávku alebo znovu predpíšte kortikosteroidy. To zvyčajne zastaví hemolýzu.

2) Transfúzia červených krviniek sa vykonáva iba v prípadoch ťažkej anémie.

3) Na intravenózne podanie je predpísaný normálny imunoglobulín, 400-500 mg/kg/deň počas 4-5 dní. Efektívnosť vysoké dávky normálny imunoglobulín pri hemolytickej anémii, možno na základe jeho schopnosti zabrániť fagocytóze červených krviniek. Okrem toho môže liek obsahovať antiidiotypické protilátky, ktoré blokujú protilátky proti antigénom erytrocytov.

4) Vykonáva sa plazmaferéza. Jeho účinnosť pri autoimunitnej hemolytickej anémii sa pripisuje odstraňovaniu autoprotilátok z plazmy. Je však možné, že plazmaferéza má imunomodulačný účinok. Postupy sa vykonávajú každý druhý deň. Odstránená plazma (60-80 ml/kg) sa nahradí 5 % roztokom albumínu. Pri tomto liečebnom režime extravaskulárny IgG postupne prechádza do plazmy a je odstránený. Namiesto plazmaferézy sa niekedy používa plazmatická imunosorpcia pomocou proteínu A (zložka bunkovej steny stafylokokov), ktorý selektívne odstraňuje IgG. Medzi komplikáciami imunosorpcie je potrebné poznamenať anafylaktické a anafylaktoidné reakcie. Ten sa zvyčajne vyskytuje u pacientov užívajúcich inhibítory AChE.

U detí starších ako 1 rok môže byť získaná hemolytická anémia imunopatologická, autoimunitná alebo heteroimunitná.

U starších detí a dospelých sa často vyskytuje v dôsledku poruchy imunologickej tolerancie k antigénu v dôsledku rôznych chronické choroby(lymfocytová leukémia, nešpecifická ulcerózna kolitída a iné choroby).

Toto je často symptomatická forma.

Protilátky môžu poškodiť červené krvinky periférna krv alebo kostnej drene.

Kvôli rôzne druhy protilátky autoimunitné hemolytické anémie sa delia na:

autoimunitná hemolytická anémia (AIHA) s neúplnými studenými aglutinínmi;

AIHA s úplnými studenými aglutinínmi;

AIHA s tepelnými hemolyzínmi;

AIGA s dvojfázovými hemolyzínmi.

Studené aglutiníny (úplné a neúplné) spôsobujú pri poklese teploty aglutináciu červených krviniek v tele (skúmavka).

V týchto prípadoch sa červené krvinky zlepia a poškodia sa ich membrány. Neúplné protilátky sa viažu na červené krvinky, čo spôsobuje ich zlepenie.

Pri autoimunitnej hemolytickej anémii je kostná dreň v štádiu podráždenia kostného výrastku s vysokou megakoriocytózou, častá je retikulocytóza.

V tomto prípade sa pri štúdiu krvného séra zisťuje zvýšenie obsahu gamaglobulínov, okrem hyperbilirubinémie sa erytrocyty morfologicky nemenia, hladina retikulocytov je vysoká, možno zistiť erytrokarocyty. Krvné nátery ukazujú červené krvinky s „zjedenými“ okrajmi.

Hlavné klinické príznaky

Znižuje výskyt príznakov anemického syndrómu. V prípade fonického priebehu ochorenia sa spolu s anémiou vyskytuje mierne výrazná žltačka. Keď sa v iných prípadoch vyskytne hemolýza, rýchlo sa zvyšuje anémia a žltačka, čo je často sprevádzané zvýšením teploty.

Objaví sa zväčšená slezina.

Vo variante s fenoménom intravaskulárnej koagulácie a autoimunitnej hemolytickej anémie sú červené krvinky poškodené autoprotilátkami absorbované makrofágovými bunkami. S touto formou sa vypúšťa tmavý moč.

V starobe sa môže vyskytnúť autoimunitná anémia. Ak je to spojené s výskytom studených aglutinínov, choroba sa vyvíja na pozadí „ plné zdravie“: náhle sa objaví dýchavičnosť, bolesť v srdci a krížoch, teplota stúpa a objavuje sa žltačka. V iných prípadoch sa choroba prejavuje bolesťou brucha, kĺbov a nízkou horúčkou.

Chronický priebeh má často formu intracelulárnej hemolýzy spôsobenej studenými aglutinínmi, čo je dôsledok náhleho ochladenia.

V takýchto prípadoch pacienti zle znášajú chlad a môže sa vyvinúť gangréna prstov.

Pacienti často pociťujú neznášanlivosť chladu, pri pôsobení chladu zmodrajú prsty, uši a špička nosa, dochádza k bolestiam končatín, zväčšuje sa slezina a pečeň.

Diagnostika

Je založená na znakoch hemolýzy, stagingu sérologické reakcie, rovné a nepriama vzorka Coombs, inkubácia erytrocytov a séra za rôznych teplotných podmienok.

Predpísané sú glukokortikoidy. Ak je liečba steroidmi neúčinná, problém splenektómie je vyriešený. V prípadoch autoimunitnej hemolytickej anémie s kompletnými studenými aglutinínmi sa spolu s kortikosteroidmi predpisujú imunosupresíva (cyklofosfamid, metotrexát atď.). O ťažký priebeh transfúzia krvi alebo „premytých“ (zmrazených) červených krviniek.

Imunitné hemolytické anémie zahŕňajú 4 varianty: izoimunitné, transimunitné, heteroimunitné a autoimunitné.

Izoimunitný variant sa pozoruje v prípadoch, keď príjemca dostane transfúziu červených krviniek a darcovských buniek, ktoré sú nekompatibilné podľa systému ABO. V tomto prípade sú krvinky darcu zničené protilátkami prítomnými u príjemcu a namierenými proti antigénu darcu, t.j. Červené krvinky darcu podliehajú hemolýze v krvi príjemcu (pacienta). Okrem toho je podobná situácia možná s antigénnou nekompatibilitou krvných buniek matky a plodu.

Transimunitná hemolytická anémia sa vyvíja u plodu, ktorý má rovnaké antigény ako matka, ak matka trpí autoimunitnou hemolytickou anémiou; v tomto prípade protilátky matky prenikajú cez placentu do tela plodu a majú deštruktívny účinok na jeho červených krvinkách.

Heteroimunitná hemolytická anémia sa líši od predchádzajúcej tým, že protilátky nie sú namierené proti červeným krvinkám, ale proti antigénu fixovanému na červených krvinkách; Počas reakcie antigén-protilátka sú zničené aj červené krvinky. Protilátky môžu byť napríklad namierené proti liek, fixované na erytrocytoch. Hemolytická anémia sa tiež považuje za heteroimunitnú v prítomnosti červených krviniek so zmenenou antigénnou štruktúrou; v týchto prípadoch sa červená krvinka stane pre telo „cudzou“ a imunitný systém cielene organizuje špecifickú ochranu(protilátky sa syntetizujú proti zmenenej antigénnej štruktúre erytrocytu).

O autoimunitnej povahe hemolytickej anémie svedčia len tie prípady, keď sú výsledné protilátky namierené proti vlastným nezmeneným antigénom, konkrétne proti normálnej antigénnej štruktúre buniek erytropoézy: erytrokaryocytom alebo erytrocytom periférnej krvi. Protilátky môžu predstavovať neúplné teplé aglutiníny, teplé hemolyzíny, úplné studené aglutiníny a dvojfázové hemolyzíny.

Patogenéza autoimunitnej hemolytickej anémie. Podstatou autoimunitných procesov je, že v dôsledku oslabenia T-supresorového imunitného systému, ktorý kontroluje autoagresiu, sa aktivuje B-imunitný systém, ktorý syntetizuje protilátky proti nezmeneným antigénom. rôzne orgány. Na realizácii autoagresie sa podieľajú aj zabíjačské T-lymfocyty. Protilátky sú imunoglobulíny (Ig), najčastejšie patriace do triedy G, menej často - M a A; sú špecifické a namierené proti špecifickému antigénu. Medzi IgM patria najmä studené protilátky a dvojfázové hemolyzíny. Erytrocyt nesúci protilátky je fagocytovaný makrofágmi a zničený v nich; je možná lýza erytrocytov za účasti komplementu. Protilátky triedy IgM môžu spôsobiť aglutináciu červených krviniek priamo v krvnom obehu a protilátky triedy IgG môžu ničiť červené krvinky iba v makrofágoch sleziny. Vo všetkých prípadoch dochádza k hemolýze červených krviniek tým intenzívnejšie, čím viac protilátok je na ich povrchu. Bola opísaná hemolytická anémia s protilátkami proti spektrínu.

Klinika autoimunitnej hemolytickej anémie sa líši v závislosti od typu protilátky.

Najbežnejší autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi. Ochorenie môže mať akútny, náhly nástup alebo môže prebiehať okamžite chronický priebeh. V akútnych prípadoch stúpa telesná teplota; koža je viac bledá ako ikterická; periférna krv môže byť mierne zvýšená Lymfatické uzliny, slezina a pečeň. Anemický syndróm je sprevádzaný tachykardiou, dýchavičnosťou, všeobecná slabosť. IN všeobecná analýza krv, závažnosť anémie sa môže líšiť; jeho charakter je zvyčajne normochrómny, stredne regeneračný; V krvnom nátere sa často objavujú normoblasty a počas krízy sa pozoruje leukocytóza (menej často leukopénia) a často trombocytopénia.

IN biochemická analýza krv: mierna hyperbilirubinémia v dôsledku voľnej frakcie; BER je mierne znížená. Rozhodujúce diagnostická hodnota má pozitívny priamy Coombsov test, ktorý zisťuje protilátky fixované na červených krvinkách. Treba mať na pamäti, že s malým množstvom protilátok na červených krvinkách, ako aj po hemolytická kríza pri znížení počtu červených krviniek alebo po užití glukokortikoidných hormónov môže byť Coombsov test negatívny. V týchto prípadoch sa vykonáva modifikovaný test, ktorého podstatou je, že červené krvinky 0(1) Rh pozitívna skupina krv sa navrství na agregované proteíny imunitného séra a pridá sa k umytým erytrocytom pacienta - v prítomnosti protilátok sa erytrocyty zlepia.

Autoimunitná hemolytická anémia s teplými hemolyzínmi vyskytuje oveľa menej často. Títo pacienti, spolu s anemickými, sa sťažujú na bolesť v driekovej oblasti, tmavá farba moč; To sa stáva bolesť brucha spôsobené intravaskulárnou hemolýzou. Coombsov test je často negatívny.

Paroxysmálne studená hemoglobinúria a autoimunitná hemolytická anémia s úplnými studenými aglutinínmi vyznačujúci sa tým, že u pacientov antierytrocytové protilátky vykazujú svoje aglutinačné alebo hemolyzačné vlastnosti, keď sú ochladené. V prvej fáze sa fixácia protilátok na erytrocytoch pozoruje pri teplote 0-15 ° C; v druhom prípade dochádza k intravaskulárnej hemolýze pri teplote 37 °C. Studené aglutiníny v nízkych titroch sú prítomné v 95 % zdravých ľudí. Protilátky proti chladu patria do triedy IgM; aktivujú krvný komplement v distálnych častiach končatín, pretože v nich je spravidla nižšia teplota ako v iných častiach tela - vzniká Raynaudov syndróm. Hemolytická kríza je najčastejšie spojená s mykoplazmatickou infekciou (je známe napr., že mykoplazmatická pneumónia môže byť komplikovaná autoimunitnou hemolytickou anémiou), vírus Epstein-Barr. Klinický obraz zodpovedá príznakom intravaskulárnej hemolýzy. Po hemolytickej kríze sa môže vyvinúť chronická forma hemolytickej anémie. Primárna chronická hemolytická anémia s chladovými aglutinínmi sa niekedy vyvíja u starších ľudí s chronická lymfocytová leukémia alebo paraproteinemická leukémia; má intravaskulárny charakter. Červené krvinky naložené studenými protilátkami sú zničené v pečeni.

Paroxyzmálna studená hemoglobinúria (Donath-Landsteinerov syndróm) charakterizované prítomnosťou protilátok triedy IgG, ktoré sú aktívne v chladnom prostredí a pri teplote 37°C sú schopné aktivovať komplement. Tento variant hemolytickej anémie je spojený s neskoré štádium syfilis a iné infekcie, ale môžu byť spustené aj lokálnym ochladením, napríklad užívaním studená voda. Klinický obraz je charakteristický pre intravaskulárnu hemolýzu; patognomický syndróm - bolesť v driekovej oblasti a moč farby mäsovej šupky alebo tmavohnedej farby. Hemoglobín a hemosiderín sa nachádzajú v moči. Anémia je normochrómna, regeneračná; Podľa laboratórnych a klinických údajov existujú príznaky syndrómu diseminovanej intravaskulárnej koagulácie a zlyhania obličiek. Zvyšuje sa obsah voľnej frakcie bilirubínu v krvi.

Paroxysmálne nočná hemoglobinúria Marchiafava-Micheli je spôsobená získaným defektom membrány erytrocytov, ktorá sa v podmienkach acidózy stáva citlivou na normálny krvný komplement. Defekt v membráne červených krviniek je výsledkom somatickej mutácie v skoré štádia bunkovej diferenciácie, čo je potvrdené súčasnou trombocyto- a leukopéniou v dôsledku menejcennosti ich membrány. Klinika paroxyzmálnej nočnej hemoglobinúrie je charakterizovaná krízami: objavujú sa po spánku (fyziologická acidóza sa vyskytuje v noci), vyskytujú sa s výrazným syndróm bolesti v driekovej oblasti výtok čierneho moču, v ktorom sa pri vyšetrení zisťuje hemosiderín, voľný hemoglobín a železo. Možné trombotické komplikácie: trombóza periférnych žíl, portálna žila, pečeňové žily (Budd-Chiariho syndróm), ako aj mezenterické a cerebrálne žily. Paroxyzmálna nočná hemoglobinúria môže byť spojená s leukémiou a aplastickou anémiou. Krízy niekedy spúšťa infekcia alebo užívanie doplnkov železa. Laboratórne znaky: normo- alebo hypochrómna anémia, stredne závažná leuko- a trombocytopénia. Hladina voľného bilirubínu v krvi je zvýšená, obsah železa v sére je znížený (v dôsledku jeho straty močom, čo spôsobuje hypochrómiu erytrocytov) alebo zostáva v norme. Testy kyslej stability erytrocytov (Hemov test) a hemolýza s prídavkom glukózy (Harmanov sacharózový test) odhaľujú zníženú stabilitu erytrocytov, čo je patognomické pre paroxyzmálnu nočnú hemoglobinúriu.

Hemolytická anémia spôsobená mechanické faktory , je spojená s deštrukciou červených krviniek, keď prechádzajú cez zmenené cievy alebo cez umelé chlopne. Zmeny cievneho endotelu pri vaskulitíde, malígne arteriálnej hypertenzie; Súčasne sa aktivuje adhézia a agregácia krvných doštičiek, ako aj systém zrážania krvi a tvorba trombínu. Rozšíri sa stáza krvi a malá trombóza cievy(DIC syndróm) s traumatizáciou červených krviniek, v dôsledku čoho dochádza k ich fragmentácii; V krvnom nátere sa nachádzajú početné fragmenty červených krviniek (schistocyty). Červené krvinky sú tiež zničené, keď prechádzajú cez umelé chlopne (častejšie pri multichlopňovej korekcii); bola opísaná hemolytická anémia na pozadí senilného kalcifikátu aortálnej chlopne. Diagnóza je založená na príznakoch anémie, zvýšení koncentrácie voľného bilirubínu v krvnom sére, prítomnosti schistocytov v nátere periférnej krvi a symptómoch základného ochorenia, ktoré spôsobilo mechanickú hemolýzu.

Pozorované v prípadoch antigénnej inkompatibility génov matky a plodu ( hemolytická choroba novorodenci) alebo pri vstupe erytrocytov inkompatibilných so skupinovými antigénmi (transfúzia nekompatibilná krv), čo vedie k reakcii séra darcu s červenými krvinkami príjemcu.

Hemolytická choroba novorodencov je najčastejšie spojená s inkompatibilitou krvi matky a plodu pre RhD antigén, menej často pre antigény A B O a ešte menej často pre antigény C, C, Kell a iné. Protilátky, ktoré prechádzajú placentou, sú fixované na fetálnych červených krvinkách a následne eliminované makrofágmi. Intracelulárna hemolýza sa vyvíja s tvorbou nepriameho bilirubínu, toxického pre centrálny nervový systém, s kompenzačnou erntroblastózou, tvorbou extramedulárnych ložísk hematopoézy.

Transimunitná hemolytická anémia

Spôsobené transplacentárnym prenosom protilátok od matiek trpiacich autoimunitnou hemolytickou anémiou; protilátky sú namierené proti spoločnému antigénu červených krviniek matky aj dieťaťa. Transimunitná hemolytická anémia u novorodencov vyžaduje systematickú liečbu, berúc do úvahy polčas materských protilátok (IgG) 28 dní. Použitie glukokortikoidov nie je indikované.

Heteroimunitná hemolytická anémia

Súvisí s fixáciou liečivého, vírusového, hapténu na povrchu erytrocytu. bakteriálneho pôvodu. Erytrocyt je náhodná cieľová bunka, na ktorej prebieha reakcia haptén-protilátka (telo vytvára protilátky proti „cudzie“ antigénom). V 20% prípadov imunitnej hemolýzy možno identifikovať úlohu liekov.

Autoimunitné hemolytické anémie

O túto možnosť hemolytická anémia, telo pacienta produkuje protilátky namierené proti vlastným nezmeneným antigénom červených krviniek. Vyskytuje sa v každom veku.

Autoimunitná hemolytická anémia sa považuje za jedinečný stav „disimunity“ spojený s nedostatkom populácie supresorových buniek odvodených od týmusu, poruchou spolupráce buniek v procese imunitnej odpovede a objavením sa klonu autoagresívnych imunocytov (proliferácia „nelegálny“ klon imunologicky kompetentných buniek, ktoré stratili schopnosť rozpoznávať svoje vlastné antigény). Zníženie počtu T-lymfocytov v krvi je sprevádzané zvýšením počtu B- a nulových lymfocytov v periférnej krvi.

Autoimunitné hemolytické anémie spojené s teplými protilátkami

Klinické prejavy ochorenia sú rovnaké pri idiopatickej aj symptomatickej forme. Autor: klinický priebeh sú rozdelené do 2 skupín. Prvú skupinu predstavuje akútny prechodný typ anémie, ktorý sa pozoruje hlavne u detí nízky vek a často sa objavuje po infekcii, zvyčajne dýchacích ciest. Klinicky má táto forma známky intravaskulárnej hemolýzy. Začiatok ochorenia je akútny, sprevádzaný horúčkou, vracaním, slabosťou, závratmi a bledosťou. koža, ikterus, bolesti brucha a krížov, hemoglobinúria. Táto skupina pacientov má akúkoľvek závažnú systémové ochorenia neviditeľný.

Autoimunitná hemolytická anémia spojená s „chladnými“ protilátkami

Protilátky červených krviniek, ktoré sa stávajú aktívnejšími pri nízkych telesných teplotách, sa nazývajú „chladné“ protilátky. Tieto protilátky patria do triedy IgM, na prejavenie ich aktivity je potrebná prítomnosť komplementu, IgM aktivuje komplement v končatinách (ruky, nohy), kde je teplota nižšia ako v iných častiach tela; Kaskáda komplementu sa preruší, keď sa červené krvinky presunú do teplejších oblastí tela. U 95% zdravých ľudí sa prirodzené chladové aglutiníny nachádzajú v nízkych titroch (1:1, 1:8, 1:64).

Autoimunitné hemolytické anémie s neúplnými tepelnými aglutinínmi

Autoimunitná hemolytická anémia s neúplnými tepelnými aglutinínmi je najviac spoločná forma u dospelých a detí, hoci v druhom prípade sa podľa niektorých údajov paroxyzmálna studená hemoglobinúria vyskytuje nie menej často, ale je menej často diagnostikovaná. U detí je najčastejšie idiopatická autoimunitná hemolytická anémia s nekompletnými teplými aglutinínmi, najčastejšie sú to syndrómy imunodeficiencie a SLE. bežné dôvody sekundárna autoimunitná hemolytická anémia. U dospelých táto forma autoimunitnej hemolytickej anémie často sprevádza iné autoimunitné syndrómy, CLL a lymfómy.

Autoimunitná hemolytická anémia s úplnými studenými aglutinínmi (ochorenie studených aglutinínov) u detí sú oveľa menej časté ako iné formy. U dospelých sa toto ochorenie často zistí: táto forma je buď sekundárna k lymfoproliferatívnym syndrómom, hepatitíde C, infekčná mononukleóza alebo idiopatické. Pri idiopatickej forme anémie sa však preukázala aj prítomnosť klonálnej expanzie populácie morfologicky normálnych lymfocytov produkujúcich monoklonálny IgM.