Obdobia cholery. Príčiny cholery
je akútna črevná infekcia, ku ktorej dochádza, keď je človek infikovaný Vibrio cholerae. Cholera sa prejavuje silnými častými hnačkami, profúznym opakovaným vracaním, ktoré vedie k výraznej strate tekutín a dehydratácii organizmu. Medzi príznaky dehydratácie patrí suchosť koža a slizníc, znížený turgor tkanív a zvrásnenie kože, zostrenie čŕt tváre, oligoanúria. Diagnózu cholery potvrdzujú výsledky bakteriologickej kultivácie výkalov a zvratkov a sérologické metódy. Liečba zahŕňa izoláciu pacienta s cholerou, parenterálnu rehydratáciu a liečbu tetracyklínovými antibiotikami.
Cholera sa prenáša z domácností ( špinavé ruky, predmety, náčinie), potraviny a vodou fekálno-orálnym mechanizmom. V súčasnosti hrajú muchy osobitnú úlohu pri prenose cholery. Vodná cesta (kontaminovaný zdroj vody) je najbežnejšia. Cholera je infekcia s vysokou citlivosťou, infekcia sa najľahšie vyskytuje u ľudí s hypoacidózou, nejakou anémiou, infikovaných helmintmi a u ľudí, ktorí zneužívajú alkohol.
Príznaky cholery
Inkubačná doba infekcie Vibrio cholerae trvá niekoľko hodín až 5 dní. Nástup ochorenia je akútny, zvyčajne v noci alebo ráno. Prvý príznak je intenzívny bezbolestné nutkanie k defekácii, sprevádzané nepríjemným pocitom v bruchu. Spočiatku má stolica skvapalnenú konzistenciu, no zachováva si fekálny charakter. Pomerne rýchlo sa frekvencia stolice zvyšuje, dosahuje 10 alebo viackrát denne, zatiaľ čo stolica sa stáva bezfarebnou a vodnatou. Pri cholere zvyčajne stolica na rozdiel od iných nezapácha infekčné chorobyčrevá. Zvýšená sekrécia vody do lúmenu čreva prispieva k výraznému zvýšeniu vylučovaného množstva výkaly. V 20-40% prípadov stolica nadobudne konzistenciu ryžovej vody. Stolica sa zvyčajne javí ako zelenkastá tekutina s bielymi, voľnými vločkami podobnými ryži.
Často sa objavuje škvŕkanie, kypenie v žalúdku, nepohodlie a transfúzia tekutín v črevách. Postupná strata tekutín v tele vedie k príznakom dehydratácie: sucho v ústach, smäd, následne pocit chladu v končatinách, zvonenie v ušiach, závraty. Tieto príznaky naznačujú významnú dehydratáciu a vyžadujú núdzové opatrenia obnoviť homeostázu voda-soľ v tele.
Diagnóza cholery
Ťažká cholera sa diagnostikuje na základe klinického obrazu a fyzikálneho vyšetrenia. Konečná diagnóza sa stanoví na základe bakteriologickej kultivácie výkalov alebo zvratkov, črevného obsahu (sekčná analýza). Materiál na siatie musí byť doručený do laboratória najneskôr do 3 hodín od prijatia, výsledok bude pripravený za 3-4 dni.
Existujú sérologické metódy na detekciu infekcie Vibrio cholerae (RA, RNGA, vibrocídny test, ELISA, RCA), ale nie sú dostatočné na konečnú diagnózu, pretože sa považujú za metódy na urýchlenú predbežnú identifikáciu patogénu. Zrýchlené metódy na potvrdenie predbežnej diagnózy možno považovať za luminiscenčnú sérologickú analýzu, mikroskopiu vibriónov imobilizovaných O-sérom v tmavom poli.
Liečba cholery
Keďže hlavným nebezpečenstvom cholery je progresívna strata tekutín, hlavným cieľom liečby tejto infekcie je jej doplnenie v tele. Liečba cholery sa vykonáva na špecializovanom infekčnom oddelení s izolovaným oddelením (boxom) vybaveným špeciálnym lôžkom (Philips lôžko) s váhami a pomôckami na zber fekálií. Pre presná definícia stupeň dehydratácie sa pravidelne zaznamenáva ich objem, pravidelne sa stanovuje hematokrit, hladina iónov v sére a acidobázický indikátor.
Primárne rehydratačné opatrenia zahŕňajú doplnenie existujúceho nedostatku tekutín a elektrolytov. V závažných prípadoch sa to robí intravenózne podanie polyiónové roztoky. Potom sa vykoná kompenzačná rehydratácia. Zavedenie tekutiny prebieha v súlade s jej stratami. Výskyt zvracania nie je kontraindikáciou pokračujúcej rehydratácie. Po obnovení rovnováhy voda-soľ a zastavení vracania sa začína antibiotická liečba. Pri cholere je predpísaný priebeh tetracyklínových liekov a pri opakovanej izolácii baktérií chloramfenikol.
Špecifická diéta na choleru neexistuje, v prvých dňoch možno odporučiť tabuľku č.4 a po odznení závažné príznaky a obnovenie činnosti čriev (3-5. lenivosť liečby) - výživa bez akýchkoľvek špeciálnych vlastností. Tým, ktorí mali choleru, sa odporúča zvýšiť vo svojej strave potraviny obsahujúce draslík (sušené marhule, paradajky a pomarančový džús, banány).
Prognóza a prevencia cholery
Pri včasnej a úplnej liečbe dochádza po potlačení infekcie k zotaveniu. V súčasnosti moderné drogyúčinne pôsobí na Vibrio cholerae a rehydratačná terapia pomáha predchádzať komplikáciám.
Špecifická prevencia cholery spočíva v jednorazovom očkovaní toxínom cholery pred návštevou regiónov s vysoký stupeňšírenie tejto choroby. V prípade potreby sa preočkovanie vykoná po 3 mesiacoch. Nešpecifické opatrenia Prevencia cholery zahŕňa dodržiavanie sanitárnych a hygienických noriem v obývaných oblastiach, v potravinárskych zariadeniach a v oblastiach, kde sa zbiera voda pre potreby obyvateľstva. Individuálna prevencia spočíva v dodržiavaní hygieny, varení vody, umývaní jedla a jeho správnej príprave. Keď sa zistí prípad cholery epidemiologické zameranie podlieha dezinfekcii, pacienti sú izolovaní, všetky kontaktné osoby sú pozorované 5 dní, aby sa zistila možná infekcia.
Cholera(zo starogréčtiny χολή „žlč“ a ῥέω „tok“) - akútna črevná saprozoonotická infekcia spôsobená baktériami druhu Vibrio cholerae. Charakterizované fekálno-orálnym mechanizmom infekcie, poškodením tenkého čreva, vodnatou hnačkou, vracaním, rýchlou stratou tekutín a elektrolytov organizmom s rozvojom rôznej miere dehydratácia až hypovolemický šok a smrť.
3.2 Etiológia
Pôvodca Vibrio cholerae má viac ako sto séroskupín. Objavil ho Koch v 19. storočí a má tvar čiarky. Vibrio cholerae môže prežiť na povrchoch produkty na jedenie a vo varenom jedle až 5 dní, možno skladovať vo vode, uchovávať vo vriacej vode 1 minútu.
Infekcia má antroponotický a epidemický charakter. Osobitný význam v epidemiológii ochorenia majú zdraví nosiči, to znamená ľudia infikovaní Vibrio cholerae bez klinických príznakov ochorenia a schopní infikovať iných ľudí. Najväčším nebezpečenstvom z hľadiska nákazy cholerou je pitie nedezinfikovanej vody a konzumácia kontaminovaných potravín, vrátane tých, ktoré neprešli tepelnou úpravou. Možný je aj kontaktný prenos v domácnosti. Epidemické nebezpečenstvo predstavujú stojaté útvary teplej vody, do ktorých prúdi splaškové odpady, pretože vytvárajú priaznivé podmienky pre šírenie patogénov cholery.
3.3 Epidemiológia
Svetová zdravotnícka organizácia odhaduje, že v roku 2010 bolo na celom svete 3 až 5 miliónov prípadov cholery a 100 000 až 130 000 úmrtí. Tieto ochorenia sa vyskytovali najmä v rozvojových krajinách. Na začiatku 80. rokov sa odhadovalo, že úmrtnosť prekročí 3 milióny ročne. Presný počet prípadov je ťažké odhadnúť, pretože mnohé nie sú hlásené kvôli obavám, že prepuknutie cholery by mohlo mať vplyv negatívny efekt na prílev turistov do týchto krajín. V súčasnosti je cholera naďalej epidémia a endemická v mnohých regiónoch sveta.
Všetky spôsoby prenosu cholery sú variantmi fekálno-orálneho mechanizmu. Zdrojom nákazy je človek s cholerou a zdravý (prechodný) nosič vibria, uvoľňujúci Vibrio cholerae do okolia s výkalmi a zvratkami.
Zdravé vibrionosiče majú veľký význam pre šírenie choroby. Pomer nosič/pacient môže dosiahnuť 4:1 s variantom Vibrio cholerae O1 a 10:1 s non-O1 Vibrio cholerae (NAG vibrios).
K infekcii dochádza najmä pitím nedezinfikovanej vody, požitím vody pri plávaní v kontaminovaných vodných plochách, pri umývaní a tiež pri umývaní riadu kontaminovanou vodou. K infekcii môže dôjsť konzumáciou potravín kontaminovaných počas varenia, skladovania, umývania alebo podávania, najmä tepelne neupravených potravín (kôrovce, krevety, sušené a jemne nasolené ryby). Možný kontaktný prenos v domácnosti (prostredníctvom kontaminovaných rúk). Okrem toho môžu Vibrio cholerae prenášať muchy.
Významnú úlohu pri šírení choroby zohrávajú zlé sanitárne a hygienické podmienky, preľudnenosť a veľká migrácia obyvateľstva. Tu je potrebné poznamenať endemické a importované ohniská cholery. V endemických oblastiach (juhovýchodná Ázia, Afrika, Latinská Amerika) je cholera zaznamenaná počas celého roka. Importované epidémie sú spojené s intenzívnou migráciou obyvateľstva. V endemických oblastiach deti častejšie ochorejú, pretože dospelá populácia už má prirodzene získanú imunitu. Vo väčšine prípadov sa počas teplej sezóny pozoruje zvýšenie výskytu.
U približne 4 – 5 % vyliečených pacientov sa v žlčníku vyvinie chronické nosenie vibria. To platí najmä pre starších ľudí. Po chorobe sa v tele tých, ktorí sa z choroby vyliečili, vytvorí imunita, ktorá nevylučuje infekciu inými sérotypmi Vibrio cholerae.
Klinický obraz (príznaky a znaky). Inkubačná doba sa pohybuje od niekoľkých hodín do 5 dní, častejšie 2-3 dni. Existuje niekoľko klinických foriem cholery: enterická, gastroenterická, algidová. Existuje aj žalúdočná forma cholery, kedy hnačke predchádza o. Nástup choroby je akútny – s náhlym, nekontrolovateľným nutkaním ísť dole s výdatným výtokom z čriev. Najprv je výtok tekutý, fekálny, potom vodnatý, bez zápachu. Farba výtoku sa tiež mení: najprv sa podobá fazuli, hrášku, potom mliečna polievka, neskôr ryžová voda. Stolica môže niekedy obsahovať hlien, nestrávené zvyšky jedla a krv. Táto prvá fáza - cholera, cholera alebo hnačka - trvá niekoľko hodín až 1-2 dni. Niekedy sa choroba môže obmedziť len na tieto javy.
Následne sa vyvinie cholerová gastroenteritída - druhá fáza. Opakované a hojné zvracanie prebieha bez nevoľnosti. Hnačka pokračuje. Obrovské straty tekutín (až 10% a viac telesnej hmotnosti pacienta) vedú k dehydratácii, strate sodných solí a pod. Pacientov stav je mimoriadne vážny, je vyčerpaný neustálym vracaním a hnačkami. Jazyk je pokrytý bielym povlakom a je suchý. Neznesiteľný smäd. Intoxikačné javy narastajú. hluchý, krvný tlak prudko klesá. Pozoruje sa akrocyanóza. Produkcia moču klesá alebo sa úplne zastaví. Žalúdok je prepadnutý. Niekedy je mierna bolesť v bruchu, častejšie - pocit ťažkosti. Keď sa v črevách zistí veľké množstvo tekutiny. V tomto období sa objavujú bolestivé a bolestivé klonické, tonické alebo zmiešané príznaky.
Tretia fáza je algid. Pacient je v útlme, ukrutný smäd, chrapľavý hlas (exikóza), až afónia. Vedomie je zachované. Akrocyanóza postupuje. Črty tváre sú ostrejšie, lícne kosti vyčnievajú, oči sú vpadnuté, skléry sú matné a vstreknuté. Pokožka sa stáva tenšou – ľahko sa skladá, zvráskavie, je na dotyk studená a je pokrytá lepkavým potom. Teplota sa prudko zníži (na 35-34 ° a menej). ďalej. Objaví sa bolestivé štikútanie. Pulz je vláknitý a častý. Srdcové zvuky sú tlmené, krvný tlak sa nedá určiť. Prúd moču sa môže úplne zastaviť (cholerová anúria). V dôsledku zahusťovania krvi sa množstvo zvyšuje na 6-8 miliónov alebo viac na 1 mm3. Leukocytóza do 10 000-15 000 a viac. Algická fáza prechádza do asfyxickej fázy (štvrtá fáza), počas ktorej dochádza k dýchavičnosti. Vedomie sa zatemní a kŕče sa zintenzívnia. S javmi zvyšujúcej sa dýchavičnosti a kolapsu pacient umiera.
Popísané fázy (formy) cholery nie sú pozorované u všetkých pacientov. Miernejšie (enterické, gastroenterické) formy sú bežnejšie, najmä pri cholere spôsobenej biotypom El Tor. Opisuje sa bleskurýchla a „suchá“ smrť, kedy smrť nastáva z náhlej intoxikácie ešte pred rozvojom hnačky a zvracania.
Klinický obraz a priebeh
Trvanie inkubačnej doby sa pohybuje od niekoľkých hodín do 6 dní (zvyčajne 2-3 dni), menej často o niečo dlhšie. Nástup choroby je akútny, s náhlym nutkaním ísť dole, často sa objavuje najskôr v noci. Nutkanie je nekontrolovateľné, s hojným výtokom. Defekácia zvyčajne prebieha bez bolesti alebo tenesmy. Výtok je spočiatku tekutý, fekálny a potom po niekoľkých pohyboch čriev nadobudne riedku vodnatú konzistenciu a stratí zápach. Mení sa aj farba uvoľnených hmôt; Najprv vyzerajú ako fazuľová polievka, potom ako mliečna polievka a neskôr ako ryžová voda. Stolica niekedy obsahuje hlienovité hmoty, nestrávené zvyšky potravy a veľmi zriedkavo krv.
Celkový stav pacienta v tejto prvej fáze - cholerová enteritída, cholerová hnačka alebo hnačka - je mierne narušený, ochorenie sa prenáša na nohy, čo z epidemiologického hľadiska predstavuje veľkú hrozbu pre ostatných. Pacienti zaznamenávajú všeobecnú slabosť, smäd a nedostatok chuti do jedla. Teplota nie je zvýšená alebo je horúčka nízkeho stupňa. Trvanie prvého obdobia je 1-2 dni (G. P. Rudnev, A. G. Podvarko). Niekedy sa choroba môže obmedziť len na tieto javy.
Ako choroba pokračuje, rozvinie sa druhá fáza - cholerová gastroenteritída. Objavuje sa vracanie, opakované a vo veľkých častiach, bez predbežnej nevoľnosti, hnačka pokračuje. Vibrios cholera sa ľahko zistí vo výkaloch a zvratkoch (Z. V. Ermolyeva, N. N. Žukov-Verezhnikov, L. M. Yakobson). Pacient je takpovediac prirovnaný k „fontáne infekcie“, veľmi nebezpečnej z epidemiologického hľadiska (G.P. Rudnev). V dôsledku hojnej hnačky a opakovaného vracania dochádza k postupnej dehydratácii.
Pri relatívne krátkom trvaní tohto obdobia (36-48 hodín) niektorí pacienti stratia až 7 litrov tekutín zvratkami a až 30 litrov stolicou (N.K. Rosenberg). Tekutina sa odstráni z tela veľká kvantita proteín a množstvo solí (najmä chlorid sodný).
Stav pacienta sa stáva vážnym, vyčerpáva ho neustále vracanie a hnačky. Zvratky, ktoré spočiatku obsahujú potravinové nečistoty, sa potom stávajú vodnatými. Jazyk je pokrytý bielym povlakom a je suchý. Mám obavy zo smädu. Intoxikačné javy narastajú. Srdcové zvuky sú tlmené arteriálny tlak znížená, objavuje sa akrocyanóza a znižuje sa množstvo moču. Brucho je mäkké a vpadnuté. Teplota je normálna alebo výrazne klesá. V tomto období ochorenia sa objavujú bolestivé a mučivé kŕče klonického, tonického alebo zmiešaného charakteru.
Hnačka, vracanie, dehydratácia (strata solí), kŕče sú hlavnými príznakmi v ambulancii cholerovej gastroenteritídy. Avšak žalúdočné príznaky (nevoľnosť, vracanie) s cholerou môžu niekedy predchádzať objaveniu sa hnačky (I. D. Ionin). To sa uvádza aj v súvislosti s rozšírené používanie antibiotiká a na choleru spôsobenú variantom El Tor Vibrio.
Tretia fáza je algidová s dominantnými klinickými dôsledkami druhej periódy (G. P. Rudnev). Pacient je v útlme, ukrutný smäd, hlas je zachrípnutý (exikóza) až do úplnej afónie. Vedomie je zachované.
Akrocyanóza postupuje. Črty tváre sú ostrejšie, lícne kosti vyčnievajú, oči sú vpadnuté, skléry sú matné a vstreknuté. Kožný turgor sa stráca, ľahko sa skladá, vráskavie, je na dotyk chladný a pokrytý lepkavým potom. Teplota sa prudko zníži (na 36-35-34 ° a nižšie). Rozšíria sa kŕče, ktoré postihujú svaly paží, brucha, hrudníka, žuvanie a najmä lýtkové svaly. Hnačka sa zastaví, ale zvracanie je stále možné. Objaví sa bolestivé štikútanie ( klonické záchvaty membrána).
Pulz je vláknitý a častý. Srdcové zvuky sú tlmené, arytmia, krvný tlak je prudko znížený. Pri auskultácii dochádza k treciemu hluku pleury a perikardu (exikóza). Prietok moču klesá a môže sa úplne zastaviť (cholerová anúria). V dôsledku zahusťovania krvi sa počet červených krviniek zvyšuje na 6-7-8 miliónov a viac na 1 mm3. Stredná leukocytóza (až 10 000-15 000, niekedy vyššia).
Trvanie algického obdobia je od niekoľkých hodín do 3-4 dní.
Algická fáza prechádza do asfyxickej fázy, počas ktorej sa objavuje dýchavičnosť (až 40-45 dychov za minútu), vznikajú uremické a azotemické stavy. Vedomie stmavne, cyanóza a kŕče sa zintenzívnia. S javmi zvyšujúcej sa dýchavičnosti a kolapsu pacient umiera. Smrť môže nastať aj v algickom období počas záchvat. Úmrtnosť na algidovú formu v posledných rokoch dosiahla 90 %, hoci priemerná úmrtnosť na choleru nie je vyššia ako 50 % a na choleru El Tor je oveľa nižšia.
Opísané fázy nie sú pozorované u všetkých pacientov; Pri včasnej diagnostike a správnej liečbe môže ochorenie prejsť po prvých troch fázach do takzvanej reaktívnej fázy.
Rozdelenie do fáz poslúžilo G. P. Rudnevovi ako základ pre vývoj nasledujúcej klasifikácie klinických foriem typickej cholery.
Klasifikácia klinických foriem cholery
1. Cholerová enteritída
2. Cholerová gastroenteritída
3. Algidové obdobie
Reaktívna fáza Asfyxická fáza
Zotavenie Cholerová kóma
Smrť
Ľahšie sú možné atypické formy cholera, ako aj fulminantná a „suchá“ cholera. Smrť pri týchto formách ochorenia nastáva pri ťažkej intoxikácii ešte pred rozvojom hnačky a zvracania.
Medzi komplikáciami, ktoré sa vyvíjajú obzvlášť často u vážne chorých pacientov, je potrebné poznamenať zápal pľúc, erysipel, flegmónu, abscesy, sepsu atď.
TO špecifické komplikácie choroby zahŕňajú týfusovú choleru, v patogenéze ktorej zohráva určitú úlohu Escherichia coli. Pacienti majú vysokú teplotu, vedomie je zatemnené (stav týfusu), na koži sa objavujú vyrážky roseola. Charakterizované nevoľnosťou, vracaním a zapáchajúcimi hnačkami, ako pri kolitíde s ichoróznou stolicou. Je to ťažké a nebezpečná komplikácia cholera, ktorej úmrtnosť v minulosti dosahovala 80 – 90 %.
Cholera je akútne infekčné ochorenie, ktorého epidemické šírenie sa pozoruje v období leta a jesene. Charakteristické sú rýchla strata tekutín v dôsledku silnej vodnatej hnačky a vracania, porúch rovnováhy vody a elektrolytov. Vzťahuje sa na obzvlášť nebezpečné infekcie.
Etiológia. Pôvodcom je Vibrio cholerae. Ide o gramnegatívnu zakrivenú tyčinku s polárne umiestneným bičíkom, ktorá poskytuje vysokú mobilitu patogénu. Netvorí spóry ani kapsuly. Dlho prežíva na otvorených vodách, je odolný voči nízke teploty, môže prezimovať v zamrznutých vodných zdrojoch. Pri vystavení sa rýchlo deaktivuje dezinfekčné prostriedky a pri varení. Pod vplyvom exotoxínu Vibrio cholera na slizničný epitel tenké črevo dochádza k strate tekutín v tele. Morfologické zmeny nie sú pozorované v epiteliálnych bunkách a základných črevných tkanivách.
Patogenéza, klinika. Inkubačná doba sa pohybuje od niekoľkých hodín do 5 dní. Choroba začína akútne, s výskytom hnačky a následného zvracania. Stolica je častejšia, stolica stráca fekálny charakter a zápach, stáva sa vodnatou. Nutkanie na defekáciu je nevyhnutné; pacienti nemôžu kontrolovať akt defekácie. Výtok z čriev vyzerá ako ryžová voda alebo je tekutina sfarbená do žlta alebo do žlta žlčou. zelená farba. Často výtok obsahuje prímes hlienu a krvi. Zvratky sú podobné v chemické zloženie s črevnými sekrétmi. Je tekutej farby žltá, bez kyslý zápach. Strata tekutín pri vracaní a hnačke rýchlo vedie k dehydratácii organizmu, mení sa vzhľad pacienta, zvýrazňujú sa črty tváre, sliznice sú suché, hlas stráca zvučnosť, znižuje sa normálny kožný turgor, ľahko sa zhromažďuje do záhybov, vzniká cyanóza. Vyskytuje sa tachykardia, dýchavičnosť, srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak klesá a močenie. Často sa objavujú tonické kŕče, ako aj svalové kŕče končatín. Pohmatom brucha sa zistí transfúzia tekutín, zvýšené dunenie a v niektorých prípadoch sa zistí aj zvuk striekajúcej tekutiny. Palpácia je bezbolestná. Telesná teplota je normálna. Progresia ochorenia u pacienta je charakterizovaná ťažkým stavom, ktorý je sprevádzaný poklesom telesnej teploty na 34-35,5 °C, extrémnou dehydratáciou (pacienti schudnú 8-12% telesnej hmotnosti), hemodynamickými poruchami, krátkodobosťou. dychu. Farba kože takýchto pacientov má popolavý odtieň, nie je tam žiadny hlas, oči sú zapadnuté, skléra je matná a pohľad je neaktívny. Brucho je vtiahnuté, nedochádza k vylučovaniu stolice ani moču. V krvi sa v dôsledku zhrubnutia prvkov pozoruje vysoká leukocytóza, zvýšenie obsahu hemoglobínu a červených krviniek, index hematokritu a zvýšenie relatívnej hustoty plazmy.
Diagnóza ochorenia v ohnisku v prítomnosti charakteristických znakov ochorenia nie je náročná. Prvé prípady cholery v oblasti, kde predtým nebola pozorovaná, sú často ťažké a vyžadujú si povinné bakteriologické potvrdenie.
Liečba sa vykonáva v nemocnici, ale v určitých prípadoch naliehavé indikácie dá sa začať aj doma. Pacienti s extrémna dehydratácia a príznaky hypovolemického šoku (pokles krvného tlaku, ťažká tachykardia alebo absencia hmatateľného pulzu, dýchavičnosť, cyanóza, nedostatok moču) nahradiť objem stratenej tekutiny a elektrolytov, ihneď vstreknúť teplo (38-40°C ) sterilná tekutina intravenózne soľný roztok typu "Trisol" (1000 ml sterilnej apyrogénnej vody, 5 g chloridu sodného, 4 g hydrogénuhličitanu sodného, 1 g chloridu draselného). V niektorých prípadoch, ak je venepunkcia náročná, sa vykonáva venesekcia. Počas prvej hodiny liečby sa pacientom s príznakmi hypovolemického šoku podáva fyziologický roztok v množstve rovnajúcom sa 10% telesnej hmotnosti (pre pacienta s hmotnosťou 75 kg - 7,5 litra roztoku) a potom sa pacient prenesie na kvapkanie. podávanie roztoku rýchlosťou 80-100 kvapiek za 1 min. Celkový objem doplneného fyziologického roztoku je určený množstvom tekutiny uvoľnenej počas hnačky a zvracania (napr. ak 2 hodiny po ukončení prúdovej aplikácie roztoku pacient stratil 3 litre tekutiny, je potrebné podané rovnaké množstvo fyziologického roztoku v rovnakom čase). V prípade pyrogénnej reakcie na injikovaný fyziologický roztok (s zimnicou, zvýšenou telesnou teplotou) sa tekutina podáva pomalšie a predpisuje sa intravenóznym infúznym systémom, 1-2 ml 2% roztoku promedolu a 2,5% roztoku pipolfénu alebo 1% roztoku difenhydramínu. Pri závažnejších reakciách sa podáva 30-60 mg prednizolónu intravenózne. Po zastavení zvracania sa pacientom predpisuje tetracyklín 0,3 g perorálne 4-krát denne počas 5 dní. Materiál pre bakteriologický rozbor užívané pred predpísaním antibiotika. Na odstránenie pacientov z hypovolemického šoku pri cholere sa nepoužívajú srdcové glykozidy, presorické amíny, plazma, krvné zložky, koloidné roztoky.
Prognóza včasnej liečby pacientov s cholerou, vrátane tých s mimoriadne ťažkým priebehom, je priaznivá.
Prevencia. Ak existuje podozrenie na choleru, pacienti by mali byť okamžite hospitalizovaní. Ak sú takíto pacienti identifikovaní doma, v hoteloch a za iných okolností, lekár musí pred ich hospitalizáciou prijať opatrenia na izoláciu chorých od ostatných a urýchlene nahlásiť ochorenie vedúcemu lekárovi svojho ústavu. Vedúci lekár upovedomí hygienicko-epidemiologickú stanicu a odbor (mesto, okres) zdravotnej starostlivosti o prípade ochorenia. Zároveň sa zostavuje zoznam osôb, ktoré boli s pacientom v kontakte a po hospitalizácii pacienta by mali byť umiestnené na kontaktnom oddelení. Po hospitalizácii sa vykonáva záverečná dezinfekcia v miestnosti, v ktorej sa pacient s cholerou nachádzal.
2. Tyfoparatýfusové ochorenia
Tyfoparatýfus (týfus, paratýfus A a B) sú skupinou akútnych infekčných ochorení s fekálno-orálnym prenosom, ktorých klinickým obrazom sú baktérie Salmonella a podobné. Prejavujú sa horúčkou, celkovou intoxikáciou, bakteriémiou, zväčšením pečene a sleziny, enteritídou a zvláštnym postihnutím črevného lymfatického systému. Sú klasifikované ako črevné antroponózy. Chronické bakteriálne nosiče salmonely sa v poslednom čase považujú za hlavný zdroj infekcie.
Etiológia. Pôvodcami ochorenia sú viaceré druhy salmonely - Salmonella typhi, S. Paratyphi A, S. schottmulleri. Patogény sú citlivé na chloramfenikol a ampicilín. Infekčná dávka sa pohybuje od 10 000 000 do 1 000 000 000 mikrobiálnych buniek.
Patogenéza. Patogén sa dostáva do tenkého čreva, kde vyvoláva obraz špecifickej enteritídy. Proces zahŕňa lymfatické formácie tenkého čreva a mezenterické Lymfatické uzliny. Od prvých dní choroby môžu byť patogény izolované z krvi. Pri rozklade salmonely sa uvoľňuje endotoxín, ktorý spôsobuje príznaky celkovej intoxikácie a zohráva úlohu pri dôležitá úloha v genéze vredov tenkého čreva, leukopénie a môže spôsobiť rozvoj infekčno-toxického šoku.
POLIKLINIKA. Inkubačná doba trvá od 1 do 3 týždňov. Ochorenie sa vyvíja postupne s typickým priebehom. Príznaky sa objavujú a zvyšujú: slabosť, bolesť hlavy, príznaky intoxikácie, telesná teplota neustále stúpa, pričom najvyššie hodnoty dosahuje do 7.-9. dňa choroby. Zadržiavanie stolice a plynatosť sú bežnejšie. Pri paratýfuse sa v počiatočnom období môžu objaviť príznaky akútnej gastroenteritídy. Paratýfus A môže spôsobiť príznaky kataru dýchacieho traktu. Vo vrchole choroby pacienti pociťujú letargiu, bolesti hlavy, stratu chuti do jedla, mierny kašeľ. Pri vyšetrení sa odhalí typický týfusový exantém. Vyjadruje sa v jednej roseole s priemerom do 3-6 mm, plus tkanivo má jasné hranice. Po 3-5 dňoch exantém zmizne bez stopy. Pravidelne sa môžu objavovať nové lézie. Zaznamenáva sa relatívna bradykardia a dikrotia pulzu, znížený krvný tlak a tlmené srdcové ozvy. Pri auskultácii je počuť roztrúsený suchý chrapot. Jazyk je suchý a má hustý hnedastý povlak. Okraje a špička jazyka sú čisté, so stopami zubov. Brucho je opuchnuté, v oblasti céka sa objavuje drsné dunenie a bolesť v pravej bedrovej oblasti. Pečeň a slezina sú zväčšené. Vo výške ochorenia sa počet leukocytov v periférna krv najmä neutrofily a eozinofily. ESR je mierne zvýšená (do 20 mm/h). Analýza moču ukazuje stopy bielkovín. Komplikácie: perforácia črevných vredov a črevné krvácanie. Je možná pneumónia, infekčná psychóza, akútna cholecystitída a menej často iné komplikácie. K perforácii čreva môže dôjsť u 0,5 – 8 % pacientov v období od 11. do 25. dňa choroby. V posledných rokoch došlo k poškodeniu čriev v dôsledku normálna teplota a pohodu pacienta, často s dilatáciou motorická aktivita. Začiatok perforácie je akútny: bolesť brucha, svalové napätie, príznaky podráždenia pobrušnice, voľná plynatosť v brušnej dutine, zmenšenie veľkosti otupenosť pečene. Títo počiatočné prejavy perforácie sa môžu líšiť. V dôsledku toho vznikajú diagnostické ťažkosti skoré štádium. Ak sa operácia nevykoná počas prvých 6 hodín, rozvoj difúzna peritonitída. Jeho znaky: časté vracanie, zvýšená plynatosť, zvýšená telesná teplota, zrýchlený pulz, zvýšené príznaky peritoneálneho podráždenia, objavenie sa voľnej tekutiny v brušnej dutine, leukocytóza. Črevné krvácanie sa môže časovo zhodovať s perforáciou črevný vred a diagnostikuje sa vtedy, keď sa v stolici objaví prímes zmenenej krvi alebo podľa klinického obrazu akútne sa rozvíjajúcej vnútorné krvácanie. Opakovanie je možné v niektorých prípadoch 1-2 týždne po normalizácii telesnej teploty. Chronické bakteriálne nosičstvo zostáva u 3-5 % uzdravených pacientov. Diagnostika počiatočné obdobie diagnostika týfusových paratýfusov je ťažká, najmä v miernych a atypických prípadoch. V tomto období je dôležité identifikovať prítomnosť patogénov v krvi (detekcia pomocou kultúry v žlčovom bujóne, imunofluorescenčná metóda). Pri typickom klinickom obraze nie je diagnostika zložitá. V neskorších obdobiach možno použiť kultúry stolice a sérologické metódy(Vidalova reakcia, RNGA).
Liečba. Predpísaná je antibakteriálna liečba (chloramfenikol 0,5-0,75 g 4-krát denne do 10.-12. dňa normálnej teploty). Pri ťažkých formách sa antibiotická terapia kombinuje s krátkou kúrou (5-7 dní) glukokortikoidmi (prednizolón 30-40 mg/deň). Využíva sa patogenetická terapia (vitamíny, oxygenoterapia, podanie vakcíny). Pokoj na lôžku by sa mal dodržiavať do 7-10 dňa normalizácie teploty. V prípade črevného krvácania je pacientovi predpísaný prísny pokoj na lôžku, chlad na žalúdku, Vicasol (1 ml 1% roztoku), kyselina aminokaprónová (200 ml 5% roztoku). V prípade perforácie čreva - pohotovosť chirurgický zákrok zabrániť črevné krvácanie a súvisiace komplikácie. Liečba chronického nosičstva baktérií nebola vyvinutá.
Prognóza je priaznivá, ak sa liečba začne včas. Pri ťažkých formách a prítomnosti komplikácií (najmä perforácia čreva) je prognóza horšia. Pracovná kapacita sa obnoví po 1,5-2 mesiacoch od začiatku ochorenia.
Prevencia. Hygienický dozor nad zásobovaním potravinami a vodou. Rekonvalescenti sú prepustení po trojnásobnom negatívnom bakteriologickom vyšetrení stolice a moču a jednorazovom vyšetrení žlče (porcie B a C).
Tí, ktorí sa zotavili z choroby, sú registrovaní na sanitárno-epidemiologickej stanici 2 roky (pracovníci potravinárskych podnikov - 6 rokov). Izolácia pacientov sa zastaví od 21. dňa normálnej telesnej teploty. Podľa indikácií sa vykonáva špecifická imunizácia. Krb podlieha konečnej dezinfekcii.
Cholera (cholera) - akútna antroponotika infekčná choroba s fekálno-orálnym prenosovým mechanizmom patogénu, ktorý je charakterizovaný masívnymi hnačkami s rýchlym rozvojom dehydratácie. Pre možnosť masového šírenia sa zaraďuje medzi karanténne ochorenie nebezpečné pre človeka.
ICD kódy -10 A00. Cholera.
A00.0. Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar cholerae.
A00.1. Cholera spôsobená Vibrio cholerae 01, biovar eltor.
A00.9. Cholera nešpecifikovaná.
Etiológia (príčiny) cholery
Pôvodca cholery Vibrio cholerae patrí do rodu Vibrio z čeľade Vibrionaceae.
Vibrio cholerae reprezentujú dva biovary, podobné morfologickými a farbiacimi vlastnosťami (samotný biovar cholera a biovar El Tor).
Pôvodcami cholery sú krátke, zakrivené gramnegatívne tyčinky (1,5–3 µm dlhé a 0,2–0,6 µm široké), vysoko pohyblivé v dôsledku prítomnosti polárne umiestneného bičíka. Netvoria spóry ani tobolky, sú umiestnené paralelne, v maze pripomínajú kŕdeľ rýb, pestujú sa v alkalických živných médiách. Cholera vibrios El Tor na rozdiel od klasických biologické varianty, sú schopné hemolyzovať ovčie červené krvinky.
Vibriá obsahujú termostabilné O-antigény (somatické) a termolabilné H-antigény (bičíkové). Posledne menované sú skupinové a podľa O-antigénov sa cholerové vibriá delia na tri sérologické typy: Ogawa (obsahuje antigénnu frakciu B), Inaba (obsahuje frakciu C) a stredný typ Gikoshima (obsahuje obe frakcie - B aj C). Vo vzťahu k cholerovým fágom sa delia na päť hlavných typov fágov.
Faktory patogenity:
· mobilita;
chemotaxia, pomocou ktorej vibrio prekonáva vrstva slizu a interaguje s epitelovými bunkami tenkého čreva;
· adhézne a kolonizačné faktory, pomocou ktorých vibrio priľne k mikroklkom a kolonizuje sliznicu tenkého čreva;
· enzýmy (mucináza, proteáza, neuraminidáza, lecitináza), ktoré podporujú adhéziu a kolonizáciu, keďže ničia látky tvoriace hlien;
· exotoxínové cholerogény - hlavným faktorom, ktorý určuje patogenézu ochorenia, a to, rozpoznáva enterocytový receptor a viaže sa naň, vytvára intramembránový hydrofóbny kanál na prechod podjednotky A, ktorý interaguje s nikotínamid adenín dinukleotidom, spôsobuje hydrolýzu adenozíntrifosfátu s následnou tvorbou cAMP;
· faktory, ktoré zvyšujú priepustnosť kapilár;
· endotoxín je termostabilný LPS, ktorý nezohráva významnú úlohu pri vzniku klinických prejavov ochorenia. Protilátky tvorené proti endotoxínu s výrazným vibriocídnym účinkom - dôležitý komponent postinfekčná a postvakcinačná imunita.
Vibrios cholerae dobre prežívajú pri nízkych teplotách; skladované v ľade až 1 mesiac, v morská voda- do 47 dní, v riečna voda- od 3 do 5 dní do niekoľkých týždňov, v pôde - od 8 dní do 3 mesiacov, vo výkaloch - do 3 dní, surová zelenina- 2-4 dni, na ovocí - 1-2 dni. Cholera vibrios zomrie pri 80 ° C za 5 minút, pri 100 ° C - okamžite; vysoko citlivý na kyseliny, sušenie a priame slnečné lúče pod vplyvom chloramínu a iných dezinfekčných prostriedkov odumierajú za 5–15 minút, dobre a dlho sa uchovávajú a dokonca sa rozmnožujú aj v otvorených vodách a Odpadová voda ach, bohaté na organickú hmotu.
Epidemiológia cholery
Zdroj infekčného agens- človek (chorý a nosič vibria).
Zvlášť nebezpečné sú tie, ktoré šetria spoločenská aktivita pacientov s vymazanými a miernymi formami ochorenia.
Mechanizmus prenosu infekcie- fekálno-orálny. Cesty prenosu: voda, výživa, kontakt a domácnosť. Vodná cesta má rozhodujúce pre rýchle šírenie epidémie a pandémie cholery. Zároveň nielen pitnú vodu, ale aj jej použitie na domáce potreby (umývanie zeleniny, ovocia atď.), Plávanie v infikovanej nádrži, ako aj jedenie rýb, rakov, kreviet, ustríc, ktoré sa tam ulovili a neprešli. tepelné spracovanie, môže viesť k cholerovej infekcii.
Náchylnosť na choleru je univerzálna. Ľudia so zníženou kyslosťou žalúdočnej šťavy sú najviac náchylní na ochorenie (chronická gastritída, zhubná anémia hlísty, alkoholizmus).
Po ochorení vzniká antimikrobiálna a antitoxická imunita, ktorá trvá 1 až 3 roky.
Epidemický proces je charakterizovaný akútnymi výbuchmi výbušnín, skupinovými ochoreniami a individuálnymi importovanými prípadmi. Vďaka širokému dopravnému napojeniu sa cholera systematicky dostáva na územie krajín bez nej. Bolo opísaných šesť pandémií cholery. V súčasnosti prebieha siedma pandémia spôsobená Vibrio El Tor.
Klasická cholera je bežná v Indii, Bangladéši, Pakistane, El Tor cholera je bežná v Indonézii, Thajsku a ďalších krajinách juhovýchodnej Ázie. V Rusku sú zaznamenané prevažne importované prípady. Za posledných 20 rokov bolo zaznamenaných viac ako 100 prípadov dovozu v siedmich regiónoch krajiny. Hlavným dôvodom je cestovný ruch (85 %). Medzi cudzími občanmi sa vyskytli prípady cholery.
Najťažšia epidémia cholery bola v roku 1994 v Dagestane, kde bolo zaregistrovaných 2 359 prípadov. Infekciu priniesli pútnici vykonávajúci hadždž do Saudskej Arábie.
Ako pre každého črevné infekcie, cholera v krajinách s miernym podnebím sa vyznačuje letnou a jesennou sezónnosťou.
Opatrenia na prevenciu cholery
Nešpecifická prevencia
Zamerané na poskytovanie kvalitnej pitnej vody obyvateľstvu, dezinfekciu odpadových vôd, sanitárne čistenie a zveľaďovanie obývaných oblastí a informovanie obyvateľstva. Zamestnanci systému epidemiologického dozoru vykonávajú práce na zabránenie zavlečenia patogénu a jeho šírenia po celej krajine v súlade s pravidlami sanitárnej ochrany územia, ako aj plánovanú štúdiu vody v otvorených nádržiach na prítomnosť Vibrio. cholerae v pásmach hygienickej ochrany odberných miest, verejných kúpalísk, prístavných vôd atď. d.
Vykonáva sa analýza údajov o výskyte cholery, vyšetrenie a bakteriologické vyšetrenie (podľa indikácií) občanov prichádzajúcich zo zahraničia.
Podľa medzinárodných epidemiologických pravidiel sa osoby prichádzajúce z krajín postihnutých cholerou podrobujú päťdňovému pozorovaniu s jediným bakteriologickým vyšetrením.
V ohnisku sa vykonáva komplexný plán protiepidemických opatrení vrátane hospitalizácie chorých a nosičov vibrácií, izolácie kontaktov a lekársky dohľad sledovali ich 5 dní s 3-násobným bakteriologickým vyšetrením. Vykonajte aktuálnu a konečnú dezinfekciu.
Núdzová prevencia zahŕňa použitie antibakteriálne lieky(Tabuľka 17-9).
Tabuľka 17-9. Schémy na použitie antibakteriálnych liekov pre núdzová prevencia cholera
| Droga | Jedna dávka perorálne, g | Frekvencia aplikácie za deň | Denná dávka, g | Kurzová dávka, g | Trvanie kurzu, dni |
| Ciprofloxacín | 0,5 | 2 | 1,0 | 3,0–4,0 | 3-4 |
| doxycyklín | 1. deň 0,2, potom 0,1 | 1 | 1. deň 0,2, potom 0,1 | 0,5 | 4 |
| tetracyklín | 0,3 | 4 | 1,2 | 4,8 | 4 |
| Ofloxacín | 0,2 | 2 | 0,4 | 1,6 | 4 |
| pefloxacín | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
| Norfloxacín | 0,4 | 2 | 0,8 | 3,2 | 4 |
| Chloramfenikol (chloramfenikol) | 0,5 | 4 | 2,0 | 8,0 | 4 |
| Sulfametoxazol/biseptol | 0,8/0,16 | 2 | 1,6 / 0,32 | 6,4 / 1,28 | 4 |
| Furazolidón + kanamycín | 0,1+0,5 | 4 | 0,4+2,0 | 1,6 + 8,0 | 4 |
Poznámka. Keď sa izolujú vibrios cholerae, ktoré sú citlivé na sulfametoxazol + trimetoprim a furazolidón, tehotným ženám sa predpisuje furazolidón, deťom - sulfametoxazol + trimetoprim (Biseptol).
Špecifická prevencia
Na špecifickú prevenciu sa používa vakcína proti cholere a toxín cholery. Očkovanie sa vykonáva podľa epidemických indikácií. Vakcína s obsahom 8–10 vibriónov na 1 ml sa vstrekuje pod kožu, prvýkrát 1 ml, druhýkrát (po 7–10 dňoch) 1,5 ml. Deťom vo veku 2–5 rokov sa podáva 0,3 a 0,5 ml, 5–10 ročným - 0,5 a 0,7 ml, 10–15 ročným - 0,7–1 ml. Cholerogénny toxoid sa podáva raz ročne prísne pod kožu pod uhlom lopatky. Revakcinácia sa vykonáva podľa epidemických indikácií najskôr 3 mesiace po primárnej imunizácii.
Dospelí potrebujú 0,5 ml lieku (na preočkovanie aj 0,5 ml), deti od 7 do 10 rokov - 0,1 a 0,2 ml, 11 - 14 rokov - 0,2 a 0,4 ml, 15 - 17 rokov - 0,3 a 0,5 ml. ml. Medzinárodný preukaz o očkovaní proti cholere je platný 6 mesiacov po očkovaní alebo preočkovaní.
Patogenéza cholery
Vstupný bod pre infekciu je tráviaci trakt. Ochorenie sa rozvinie až vtedy, keď patogény prekonajú žalúdočnú bariéru (väčšinou to pozorujeme v období bazálnej sekrécie, keď sa pH obsahu žalúdka blíži k 7), dostanú sa do tenkého čreva, kde sa začnú intenzívne množiť a vylučovať exotoxín. Enterotoxín alebo cholerogény určujú výskyt hlavných prejavov cholery. Cholerový syndróm je spojený s prítomnosťou dvoch látok v tomto vibriu: proteínového enterotoxínu - choleragénu (exotoxínu) a neuraminidázy. Cholerogén sa viaže na špecifický enterocytový receptor – gangliozid. Pôsobením neuraminidázy sa z gangliozidov vytvára špecifický receptor. Komplex receptorov špecifických pre choleragén aktivuje adenylátcyklázu, ktorá iniciuje syntézu cAMP.
Adenozíntrifosfát reguluje vylučovanie vody a elektrolytov z bunky do lúmenu čreva prostredníctvom iónovej pumpy. V dôsledku toho začne sliznica tenkého čreva vylučovať obrovské množstvo izotonickej tekutiny, ktorá sa v hrubom čreve nestihne vstrebať – vzniká izotonická hnačka. S 1 litrom výkalov telo stratí 5 g chloridu sodného, 4 g hydrogénuhličitanu sodného, 1 g chloridu draselného. Pridanie zvracania zvyšuje objem stratenej tekutiny.
V dôsledku toho sa zmenšuje objem plazmy, zmenšuje sa objem cirkulujúcej krvi a dochádza k jej zahusťovaniu. Tekutina sa redistribuuje z intersticiálneho do intravaskulárneho priestoru. Vyskytujú sa hemodynamické poruchy a poruchy mikrocirkulácie s následkom dehydratačného šoku a akútneho zlyhania obličiek. Rozvíja sa metabolická acidóza, ktorá je sprevádzaná kŕčmi. Hypokaliémia spôsobuje arytmiu, hypotenziu, zmeny v myokarde a črevnú atóniu.
Klinický obraz (príznaky) cholery
Inkubačná doba od niekoľkých hodín do 5 dní, častejšie 2–3 dni.
Klasifikácia cholery
Podľa závažnosti klinických prejavov rozlišujú vymazané, mierne, stredné, ťažké a veľmi ťažká forma cholera, určená stupňom dehydratácie.
IN AND. Pokrovsky identifikuje nasledujúce stupne dehydratácie:
· I. stupňa, keď pacienti stratia objem tekutín rovnajúci sa 1–3 % telesnej hmotnosti (vymazané a mierne formy);
· II. stupeň - straty dosahujú 4–6 % (stredná forma);
· III stupeň - 7–9 % (ťažké);
· IV stupeň dehydratácie so stratou nad 9 % zodpovedá veľmi ťažkému priebehu cholery.
V súčasnosti sa dehydratácia I. stupňa vyskytuje u 50–60 % pacientov, II. u 20–25 %, III u 8–10 %, IV u 8–10 % (tab. 17-10).
Tabuľka 17-10. Hodnotenie závažnosti dehydratácie u dospelých a detí
| Podpísať | Stupeň dehydratácie, % straty telesnej hmotnosti | |||
| opotrebované a ľahké | stredná závažnosť | ťažký | veľmi ťažký | |
| 1–3 | 4–6 | 7–9 | 10 alebo viac | |
| Stolička | Až 10-krát | Až 20-krát | Viac ako 20-krát | Žiadny účet |
| Zvracať | Až 5-krát | Až 10-krát | Až 20-krát | Opakované (neodbytné) |
| Smäd | slabý | Mierne vyjadrené | Ostro vyjadrené | Nenásytný (alebo neschopný piť) |
| Diuréza | Norm | Znížený | Oligúria | Anúria |
| Kŕče | Nie | Lýtkové svaly, krátkodobo | Dlhotrvajúce a bolestivé | Generalizovaná klonika |
| Štát | Uspokojivé | Mierne | Ťažký | Veľmi ťažký |
| Očné buľvy | Norm | Norm | Potopený | Prudko potopené |
| Sliznice úst, jazyka | Mokrý | Suchý | Suché | Suché, prudko hyperemické |
| Dych | Norm | Norm | Stredná tachypnoe | Tachypnoe |
| Cyanóza | Nie | Nasolabiálny trojuholník | Akrocyanóza | Ostro vyjadrené, rozptýlené |
| Kožný turgor | Norm | Norm | Znížená (kožná riasa sa narovná > 1 s) | Výrazne zmenšené (kožná riasa sa narovná > 2 s) |
| Pulz | Norm | Až 100 za minútu | Až 120 ot./min | Nad 120 za minútu, ako vlákno |
| BPsyst., mm Hg. | Norm | Až 100 | 60–100 | Menej ako 60 |
| pH krvi | 7,36–7,40 | 7,36–7,40 | 7,30–7,36 | Menej ako 7,3 |
| Zvuk hlasu | Uložené | Uložené | Zachrípnutie hlasu | Afónia |
| Relatívna hustota plazmy | Norma (do 1025) | 1026–1029 | 1030–1035 | 1036 alebo viac |
| Hematokrit, % | Normálne (40 – 46 %) | 46–50 | 50–55 | Nad 55 |
Hlavné príznaky a dynamika ich vývoja
Choroba začína akútne, bez horúčky alebo prodromálnych javov.
najprv klinické príznaky sú náhle nutkanie na stolicu a prechod kašovitej alebo vodnatej stolice od samého začiatku.
Následne sa tieto imperatívne nutkania opakujú. Stolica stráca svoj fekálny charakter a často má vzhľad ryžovej vody: priesvitná, zakalená biela farba, niekedy s plávajúcimi vločkami sivá, bez zápachu alebo so zápachom sladkej vody. Pacient zaznamená dunenie a nepohodlie v pupočnej oblasti.
U pacientov s mierna forma cholera defekácia sa opakuje nie viac ako 3-5 krát denne, všeobecné zdravie zostáva uspokojivý, menšie pocity slabosti, smädu, sucha v ústach. Trvanie ochorenia je obmedzené na 1-2 dni.
Pre strednú závažnosť(dehydratácia druhého stupňa) choroba postupuje, hnačka je sprevádzaná vracaním, frekvencia sa zvyšuje. Zvratky majú rovnaký ryžovo-vodný vzhľad ako stolica. Typické je, že zvracanie nesprevádza žiadne napätie ani nevoľnosť. S pridaním zvracania exikóza rýchlo postupuje. Smäd sa stáva bolestivým, jazyk je suchý, s „kriedovým povlakom“, koža, sliznice očí a orofaryngu blednú, kožný turgor sa znižuje. Stolica je až 10x denne, výdatná a objem sa nezmenšuje, ale zväčšuje. vznikajú jednotlivé kŕče lýtkové svaly, ruky, nohy, žuvacie svaly, nestabilná cyanóza pier a prstov, zachrípnutie hlasu.
Rozvíja sa mierna tachykardia, hypotenzia, oligúria a hypokaliémia.
Choroba v tejto forme trvá 4-5 dní.
Ťažká forma cholery(III. stupeň dehydratácie) sa vyznačuje výraznými príznakmi exikózy v dôsledku hojnej (až 1–1,5 litra na stolicu) stolice, ktorá sa tak stáva od prvých hodín choroby, a rovnakého hojného a opakovaného zvracania. Pacientov trápia bolestivé kŕče svalov končatín a brucha, ktoré postupom ochorenia prechádzajú zo zriedkavých klonických na časté a ustupujú až tonickým kŕčom. Hlas je slabý, tenký, často sotva počuteľný. Kožný turgor sa znižuje, zložená koža sa dlho nevyrovná. Pokožka rúk a nôh je vráskavá („ruka umývačky“). Tvár nadobúda vzhľad charakteristický pre choleru: zaostrené črty, vpadnuté oči, cyanóza pier, uši, ušné lalôčiky, nos.
Pri palpácii brucha sa zisťuje transfúzia tekutín cez črevá a zvuk striekajúcej tekutiny. Palpácia je bezbolestná. Objaví sa tachypnoe, tachykardia sa zvýši na 110–120 za minútu. Pulz je slabo naplnený („vláknitý“), srdcové ozvy sú tlmené, krvný tlak postupne klesá pod 90 mm Hg, najprv maximum, potom minimum a pulz. Telesná teplota je normálna, močenie sa znižuje a čoskoro sa zastaví. Zahustenie krvi je mierne. Ukazovatele relatívnej hustoty plazmy, indexu hematokritu a viskozity krvi sú zapnuté Horná hranica normálne alebo mierne zvýšené. Výrazná hypokaliémia plazmy a erytrocytov, hypochlorémia, stredná kompenzačná hypernatriémia plazmy a erytrocytov.
Veľmi ťažká forma cholery(predtým nazývaný algid) sa vyznačuje svojou búrlivosťou náhly vývoj ochorenie, ktoré sa začína masívnym nepretržitým vyprázdňovaním a hojným vracaním. Po 3–12 hodinách sa u pacienta rozvinie ťažký stav algidy, ktorý je charakterizovaný poklesom telesnej teploty na 34–35,5 °C, extrémnou dehydratáciou (pacienti stratia až 12 % telesnej hmotnosti – dehydratácia IV. stupňa), malátnosťou dychu, anúrie a hemodynamických porúch typu hypovolemický šok. V čase, keď sú pacienti prijatí do nemocnice, sa u nich vyvinie paréza svalov žalúdka a čriev, v dôsledku čoho pacienti prestávajú zvracať (nahradené kŕčovitými škytavkami) a hnačkami (rozostupný konečník, voľný tok „črevnej vody“ z konečníka ľahkým tlakom na prednú brušnú stenu). Hnačka a vracanie sa opäť objavia počas rehydratácie alebo po nej. Pacienti sú v stave vyčerpanosti. Dýchanie je časté, plytké a v niektorých prípadoch je pozorované Kussmaulovo dýchanie.
Farba kože u takýchto pacientov získava popolavý odtieň (úplná cyanóza), objavujú sa „tmavé okuliare okolo očí“, oči sú vpadnuté, skléra je matná, pohľad je bez žmurkania a nie je počuť žiadny hlas. Pokožka je na dotyk studená a vlhká, ľahko sa vráskavá a dlho(niekedy do hodiny) sa nevyrovná („cholerový záhyb“).
Ťažké formy sa častejšie pozorujú na začiatku a na vrchole epidémie. Na konci ohniska a v medziepidemickom čase sa pľúca a vymazané formuláre na nerozoznanie od foriem hnačky inej etiológie. U detí do 3 rokov je cholera najzávažnejšia: horšie znášajú dehydratáciu. Okrem toho deti pociťujú sekundárne poškodenie centrálneho nervového systému: pozoruje sa adynamia, klonické kŕče, poruchy vedomia a dokonca aj rozvoj kómy. Je ťažké určiť počiatočný stupeň dehydratácie u detí. V takýchto prípadoch sa nemožno spoliehať na relatívnu hustotu plazmy kvôli veľkému extracelulárnemu objemu tekutiny. Preto je vhodné pacientov pri prijatí zvážiť, aby sa čo najspoľahlivejšie určil stupeň dehydratácie. Klinický obraz cholery u detí má niektoré znaky: často stúpa telesná teplota, výraznejšia je apatia, adynamia a tendencia k epileptiformným záchvatom v dôsledku rýchleho rozvoja hypokaliémie.
Trvanie ochorenia sa pohybuje od 3 do 10 dní, jeho následné prejavy závisia od primeranosti substitučnej liečby elektrolytmi.
Komplikácie cholery
V dôsledku porúch hemostázy a mikrocirkulácie u starších pacientov vekových skupín pozoruje sa infarkt myokardu, mezenterická trombóza, akútne zlyhanie cerebrálny obeh. Je možná flebitída (pri venóznej katetrizácii), u ťažko chorých pacientov sa často vyskytuje zápal pľúc.
Diagnóza cholery
Klinická diagnóza
Klinická diagnóza za prítomnosti epidemiologických údajov a charakteristického klinického obrazu (začiatok ochorenia s hnačkou, po ktorej nasleduje vracanie, absencia syndróm bolesti a horúčka, povaha zvratkov) nie je komplikovaná, avšak mierne, vymazané formy ochorenia, najmä ojedinelé prípady, sú často prehliadané. V týchto situáciách je kritická laboratórna diagnostika.
Špecifická a nešpecifická laboratórna diagnostika
Hlavné a rozhodujúca metóda laboratórna diagnostika cholery je bakteriologické vyšetrenie. Ako materiál sa používajú výkaly a zvratky, výkaly sa skúmajú na vibrionos; Osobám, ktoré zomreli na choleru, sa odoberá podviazaný úsek tenkého čreva a žlčníka.
Pri vykonávaní bakteriologickej štúdie je potrebné dodržať tri podmienky: · čo najrýchlejšie kultivačný materiál od pacienta (Vibrio cholerae pretrváva vo výkaloch krátky čas); · nádoby, v ktorých sa materiál odoberá, by sa nemali dezinfikovať chemikáliami a nemali by obsahovať ich stopy, pretože Vibrio cholerae je na ne veľmi citlivý; · vylúčiť možnosť kontaminácie a infekcie iných osôb.
Materiál musí byť dodaný do laboratória počas prvých 3 hodín; ak to nie je možné, použite konzervačné médiá (alkalická peptónová voda atď.).
Materiál sa zhromažďuje v jednotlivých nádobách, vymýva sa od dezinfekčných roztokov, na dno ktorých je umiestnená menšia nádoba alebo listy pergamenového papiera, dezinfikované varom. Pri expedícii je materiál umiestnený v kovovom kontajneri a prepravovaný v špeciálnom vozidle so sprevádzajúcou osobou.
Každá vzorka je opatrená štítkom s uvedením mena a priezviska pacienta, názvu vzorky, miesta a času odberu, zamýšľanej diagnózy a mena osoby, ktorá materiál odobrala. V laboratóriu sa materiál naočkuje na tekuté a tuhé živné médiá, aby sa izolovala a identifikovala čistá kultúra.
Výsledky expresnej analýzy sa získajú po 2-6 hodinách (indikatívna odpoveď), zrýchlená analýza - po 8-22 hodinách (predbežná odpoveď), úplná analýza - po 36 hodinách (konečná odpoveď).
Sérologické metódy majú pomocnú hodnotu a možno ich použiť najmä na retrospektívnu diagnostiku. Na tento účel možno použiť mikroaglutináciu vo fázovom kontraste, RNGA, ale lepšie je stanoviť titer vibriocidných protilátok alebo antitoxínov (protilátky proti cholerogénu sa stanovujú ELISA alebo imunofluorescenčnou metódou).
Odlišná diagnóza
Diferenciálna diagnostika sa vykonáva s inými infekciami, ktoré spôsobujú hnačku. Diferenciálne vlastnosti sú uvedené v tabuľke. 17-11.
Tabuľka 17-11. Odlišná diagnóza cholera
| Epidemiologické a klinické príznaky | Nozologická forma | ||||
| cholera | PTI | úplavica | vírusová hnačka | cestovateľská hnačka | |
| Kontingent | Obyvatelia endemických regiónov a návštevníci z nich | Žiadne špecifiká | Žiadne špecifiká | Žiadne špecifiká | Turisti do rozvojových krajín s horúcim podnebím |
| Epidemiologické údaje | Pitie nedezinfikovanej vody, umývanie zeleniny a ovocia v nej, plávanie v znečistených vodách, kontakt s chorou osobou | Konzumácia potravín pripravovaných a skladovaných v rozpore s hygienickými normami | Kontakt s chorým človekom, konzumácia najmä produktov kyseliny mliečnej, porušenie osobnej hygieny | Kontakt s pacientom | Spotreba vody, potravín zakúpených od pouličných predajcov |
| Ohniskosť | Často na základe všeobecných epidemiologických charakteristík | Často medzi tými, ktorí použili rovnaký podozrivý produkt | Možné medzi kontaktnými osobami, ktoré konzumovali podozrivý produkt | Často medzi kontaktnými osobami | Možné na základe všeobecných epidemiologických charakteristík |
| Prvé príznaky | Uvoľnená stolica | Bolesť v epigastriu, vracanie | Bolesť brucha, riedka stolica | Bolesť v epigastriu, vracanie | Bolesť v epigastriu, vracanie |
| Následné príznaky | Zvracať | Uvoľnená stolica | Tenesmus, falošné nutkania | Uvoľnená stolica | Uvoľnená stolica |
| Horúčka, intoxikácia | žiadne | Často súčasne s dyspeptickým syndrómom alebo pred ním | Často súčasne alebo pred dyspeptickým syndrómom | Často mierne vyjadrené | Charakteristické súčasne s dyspeptickým syndrómom |
| Charakter stoličky | Bez vodného kameňa, vodnatý, bez charakteristického zápachu | Fekálne, tekuté, páchnuce | Fekálne alebo nefekálne („rektálne pľuvance“) s hlienom a krvou | Fekálne, tekuté, penivé, kyslo zapáchajúce | Tekutá stolica, často s hlienom |
| Žalúdok | Nafúknutý, nebolestivý | Nafúknutý, bolestivý v epi- a mezogastrium | Zatiahnutý, bolestivý v ľavej bedrovej oblasti | Nafúknuté, mierne bolestivé | Stredne bolestivé |
| Dehydratácia | II-IV stupne | I-III stupne | Možno I-II stupne | I-III stupne | I-II stupne |
Príklad formulácie diagnózy
A 00.1. Cholera (koprokultúra Vibrio eltor), ťažký priebeh, dehydratácia tretieho stupňa.
Indikácie pre hospitalizáciu
Všetci pacienti s cholerou alebo s podozrením na ňu podliehajú povinnej hospitalizácii.
Liečba cholery
Režim. Diéta pre choleru
U pacientov s cholerou nie je potrebná žiadna špeciálna diéta.
Medikamentózna terapia
Základné princípy terapie: · nahradenie straty tekutín a obnovenie elektrolytického zloženia organizmu; · vplyv na patogén.
Liečba sa musí začať v prvých hodinách od začiatku ochorenia.
Patogenetické činidlá
Terapia zahŕňa primárnu rehydratáciu (nahradenie strát vody a soli pred liečbou) a korekčnú kompenzačnú rehydratáciu (korekciu prebiehajúcich strát vody a elektrolytov). Rehydratácia je vnímaná ako resuscitačná udalosť. Na pohotovosti musí pacient počas prvých 5 minút zmerať pulz pacienta, krvný tlak, telesnú hmotnosť, odobrať krv na stanovenie hematokritu alebo relatívnej hustoty krvnej plazmy, obsahu elektrolytov, acidobázického stavu, koagulogramu a následne začať tryskové vstrekovanie soľné roztoky.
Objem roztokov podávaných dospelým sa vypočíta pomocou nasledujúcich vzorcov.
Cohenov vzorec: V = 4 (alebo 5) × P × (Ht 6 – Htн), kde V je stanovený deficit tekutín (ml); P - telesná hmotnosť pacienta (kg); Ht 6 - hematokrit pacienta; Htn - normálny hematokrit; 4 je koeficient pre rozdiel hematokritu do 15 a 5 pre rozdiel väčší ako 15.
Phillipsov vzorec: V = 4(8) × 1000 × P × (X – 1,024), kde V je stanovený deficit tekutín (ml); P - telesná hmotnosť pacienta (kg); X je relatívna hustota plazmy pacienta; 4 je koeficient pre hustotu plazmy pacienta do 1,040 a 8 pre hustotu nad 1,041.
V praxi sa stupeň dehydratácie a teda aj percento úbytku telesnej hmotnosti zvyčajne určuje podľa vyššie uvedených kritérií. Výsledný údaj sa vynásobí telesnou hmotnosťou, aby sa získal objem straty tekutín. Napríklad telesná hmotnosť 70 kg, stupeň III dehydratácia (8 %). Preto je objem strát 70 000 g 0,08 = 5600 g (ml).
Polyiónové roztoky, predhriate na 38–40 °C, sa podávajú intravenózne rýchlosťou 80–120 ml/min pri II–IV stupni dehydratácie. Na ošetrenie sa používajú rôzne polyiónové roztoky. Najfyziologickejšie sú Trisol® (5 g chloridu sodného, 4 g hydrogenuhličitanu sodného a 1 g chloridu draselného); acesol® (5 g chloridu sodného, 2 g octanu sodného, 1 g chloridu draselného na 1 liter apyrogénnej vody); Chlosol® (4,75 g chloridu sodného, 3,6 g octanu sodného a 1,5 g chloridu draselného na 1 liter apyrogénnej vody) a roztok Laktasol® (6,1 g chloridu sodného, 3,4 g laktátu sodného, 0,3 g hydrogénuhličitanu sodného, 0,3 g chlorid draselný, 0,16 g chloridu vápenatého a 0,1 g chloridu horečnatého na 1 liter apyrogénnej vody).
Jet primárna rehydratácia sa vykonáva pomocou katetrizácie centrálnych alebo periférnych žíl. Po doplnení strát, zvýšení krvného tlaku na fyziologické normy, obnovení diurézy a zastavení záchvatov sa rýchlosť infúzie zníži na požadovanú úroveň, aby sa kompenzovali pretrvávajúce straty. Podávanie roztokov je kľúčové pri liečbe ťažko chorých pacientov. Spravidla 15–25 minút po začiatku podávania sa začína určovať pulz a krvný tlak a po 30–45 minútach dýchavičnosť zmizne, cyanóza sa zníži, pery sa zohrejú a objaví sa hlas. Po 4–6 hodinách sa stav pacienta výrazne zlepší a začne piť sám. Každé 2 hodiny je potrebné monitorovať hematokrit krvi pacienta (alebo relatívnu hustotu krvnej plazmy), ako aj obsah elektrolytov v krvi, aby sa korigovala infúzna liečba.
Chyba pri zadávaní veľké množstvá 5% roztok glukózy®: to nielenže neodstraňuje nedostatok elektrolytov, ale naopak znižuje ich koncentráciu v plazme. Krvné transfúzie a krvné náhrady tiež nie sú indikované. Je neprijateľné používať koloidné roztoky na rehydratačnú terapiu, pretože prispievajú k rozvoju intracelulárnej dehydratácie, akútneho zlyhania obličiek a syndrómu šokových pľúc.
U pacientov s cholerou, ktorí nevracajú, je potrebná perorálna rehydratácia.
Expertný výbor WHO odporúča nasledovné zloženie: 3,5 g chloridu sodného, 2,5 g hydrogénuhličitanu sodného, 1,5 g chloridu draselného, 20 g glukózy, 1 l prevarená voda(roztok je orálny). Pridanie glukózy® podporuje vstrebávanie sodíka a vody v čreve. Odborníci WHO tiež navrhli ďalší rehydratačný roztok, v ktorom je hydrogénuhličitan nahradený stabilnejším citrátom sodným (Rehydron®).
V Rusku bol vyvinutý liek glucosolan®, ktorý je identický s glukózo-fyziologickým roztokom WHO.
Terapia vodou a soľou sa zastaví po objavení sa fekálnej stolice v neprítomnosti zvracania a prevahe množstva moču nad množstvom výkalov za posledných 6-12 hodín.
Etiotropná terapia
antibiotiká - dodatočný opravný prostriedok terapie, neovplyvňujú prežívanie pacientov, ale skracujú trvanie klinických prejavov cholery a urýchľujú očistu organizmu od patogénu. Odporúčané lieky a režimy ich použitia sú uvedené v tabuľke. 17-12, 17-13. Použite jeden z uvedených liekov.
Tabuľka 17-12. Schémy päťdňového kurzu antibakteriálnych liekov na liečbu pacientov s cholerou (I-II stupeň dehydratácie, bez zvracania) vo forme tabliet
| Droga | Jednorazová dávka, g | Priemerná denná dávka, G | Kurzová dávka, g | |
| doxycyklín | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
| Chloramfenikol (chloramfenikol®) | 0,5 | 4 | 2 | 10 |
| Lomefloxacín | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
| Norfloxacín | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
| Ofloxacín | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
| pefloxacín | 0,4 | 2 | 0,8 | 4 |
| Rifampicín + trimetoprim | 0,3 0,8 |
2 | 0,6 0,16 |
3 0,8 |
| tetracyklín | 0,3 | 4 | 1,2 | |
| 0,16 0,8 |
2 | 0,32 1,6 |
1,6 8 |
|
| Ciprofloxacín | 0,25 | 2 | 0,5 | 2,5 |
Tabuľka 17-13. Schémy 5-dňového kurzu antibakteriálnych liekov na liečbu pacientov s cholerou (prítomnosť vracania, III-IV stupeň dehydratácie), intravenózne podanie
| Droga | Jednorazová dávka, g | Frekvencia aplikácie, za deň | Priemerná denná dávka, g | Kurzová dávka, g |
| amikacín | 0,5 | 2 | 1,0 | 5 |
| Gentamicín | 0,08 | 2 | 0,16 | 0,8 |
| doxycyklín | 0,2 | 1 | 0,2 | 1 |
| kanamycín | 0,5 | 2 | 1 | 5 |
| Chloramfenikol (chloramfenikol®) | 1 | 2 | 2 | 10 |
| Ofloxacín | 0,4 | 1 | 0,4 | 2 |
| sizomycín | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
| Tobramycín | 0,1 | 2 | 0,2 | 1 |
| Trimetoprim + sulfametoxazol | 0,16 0,8 |
2 | 0,32 1,6 |
1,6 8 |
| Ciprofloxacín | 0,2 | 2 | 0,4 | 2 |
Klinické vyšetrenie
Pacienti s cholerou (vibrionosiči) sú prepustení po uzdravení, ukončení rehydratácie a etiotropnej liečby a prijatí tri negatívne výsledky bakteriologického vyšetrenia.
Po prepustení z nemocníc môžu tí, ktorí trpeli cholerou alebo vibriou, pracovať (študovať) bez ohľadu na povolanie, sú evidovaní na územných odboroch epidemiologického dohľadu a ambulanciách klinického zdravia v mieste bydliska. Dispenzárne pozorovanie sa vykonáva počas 3 mesiacov.
Tí, ktorí mali choleru, sa podrobujú bakteriologickému vyšetreniu na choleru: v prvom mesiaci sa bakteriologické vyšetrenie stolice vykonáva raz za 10 dní, potom raz za mesiac.
Ak sa u rekonvalescentov zistí vibrionos, sú hospitalizovaní na ošetrenie v infekčná nemocnica, po ktorom sa obnoví ich dispenzárne pozorovanie.
Tí, ktorí mali choleru alebo sú nosičmi vibrácií, sú vyradení z dispenzárnej registrácie, ak vibriá cholery nie sú izolované počas dispenzárneho pozorovania.
